МРТ В диагностике доброкачественных образований яичников

МРТ В ДИАГНОСТИКЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ
ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ
Логинова Е.С., врач-рентгенолог, ООО «МРТ-Эксперт-Т», г. Тула
Ведущее значение в диагностике доброкачественных образований
яичников принадлежит компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Их результаты позволяют гинекологам исключить злокачественный характер
процесса и выбрать оптимальную стратегию лечения. На сегодняшний день
лапароскопия постепенно вытеснила открытые доступы, и трудно переоценить
значение предоперационной визуализации патологических изменений
яичников. Несмотря на то, что методы лучевой диагностики в большинстве
случаев не позволяют установить гистологический диагноз, выявление или
исключение признаков злокачественного характера процесса позволяет
выбрать соответствующую тактику ведения пациента.
Физиологические кисты яичников. Кисты яичников диаметром менее 3 см
принято считать физиологическими. К ним относятся фолликулы на разных
стадиях развития, кисты желтого тела и псевдокисты брюшины.
Физиологические кисты можно разделить на две группы: функциональные, т.е.
продуцирующие гормоны, и нефункциональные. Как правило, кисты
развиваются в репродуктивном возрасте, реже — после наступления
менопаузы. Диаметр функциональных кист редко превышает 5 см, однако
некоторые кисты могу достигать 8–10 см. Функциональные кисты яичников
подвергаются спонтанной инволюции.
Фолликулярные кисты и кисты желтого тела. Наиболее часто
встречаются фолликулярные кисты яичников, они формируются, когда не
происходит нормального разрыва или инволюции граафова фолликула. Вне
беременности кисты желтого тела формируются при отсутствии его инволюции
или кровоизлияния. В подавляющем большинстве случаев функциональные
кисты яичников протекают бессимптомно. Кисты желтого тела могут
продуцировать прогестерон, что иногда приводит к задержке очередной
менструации и появлению атипичных кровотечений. Достигая крупных
размеров, кисты могут вызывать боли в животе за счет повышения
внутрибрюшного давления или в пояснице. Разрыв кисты, кровоизлияние в нее
или перекрут сопровождаются развитием синдрома острого живота.
При МРТ большинство кист характеризуется изо- или гипоинтенсивным
сигналом на Т1-ВИ и ярким гиперинтенсивным — на Т2-ВИ за счет наличия
простого жидкостного содержимого. Тонкая стенка кисты дает сигнал низкой
интенсивности на Т2-ВИ, на постконтрастных Т1-ВИ она выглядит
гиперинтенсивной по сравнению со стромой яичников. Геморрагические кисты
и кисты желтого тела на T1-ВИ дают гипер-, а на Т2-ВИ изо- или
гиперинтенсивный MP-сигнал.
Для кист желтого тела по сравнению с фолликулярными кистами типично наличие более толстой стенки с более выраженным контрастным
усилением за счет лютеинизирующих клеток, которые формируют внутренний
слой стенки.
Эндометриоидные кисты. Составляют примерно четверть всех кист
яичников и могут быть как небольших размеров (до 5 см), так и достигать 15–
20 см в диаметре. В трети случаев они бывают двусторонними. Стенки кист,
первоначально тонкие, со временем утолщаются за счет фиброзных изменений.
При избыточном накоплении содержимого в стенках возникают
микроперфорации, приводящие к проникновению содержимого в окружающие
ткани и развитию перифокального спаечного процесса.
МРТ способна выявлять малые формы эндометриоза. Критерием служит
наличие в проекции яичников гиперитенсивных точек по Т1-ВИ. Однако
далеко не редкими вариантами являются сигналы высокой интенсивности на
Т1-ВИ и очень низкой на Т2-ВИ (называемые так же затемнением).
Параовариальные
(параовариальные)
кисты.
Формируются
из
рудиментарного вольфова протока в области короткой складки брюшины. Как
правило, они выявляются случайно и чаще встречаются у женщин среднего
возраста. По данным оперативных вмешательств такие кисты составляют 10–
20% всех объемных образований яичников. Они имеют округлую или овальную
форму, тонкую стенку и одну камеру, размер кист варьирует от 1 до 12 см, в
ряде источников описаны параовариальные кисты диаметром до 28 см. В
редких случаях они могут содержать внутренние перегородки. По возможным
осложнениям такие кисты не отличаются от фолликулярных. Вторичная
трансформация в доброкачественные или злокачественные опухоли
наблюдается крайне редко.
При КТ и МРТ они ничем не отличаются от кист яичников, но
локализуются отдельно от яичника с одноименной стороны.
Имплантационные кисты брюшины. Псевдокисты брюшины (синоним:
спаечные кисты) представляют собой скопления продуцируемой яичниками
жидкости между спайками брюшины. Они преимущественно выявляются у
пациенток, перенесших операции, воспалительные заболевания малого таза, а
также на фоне эндометриоза. Размер таких кист вариабелен, зачастую они
фиксированы к прилежащим органам за счет спаек. Для псевдокист характерна
неправильная форма, так как их наружная стенка не является истинной, а
образована прилежащими структурами. Такие кисты могут проявляться
сдавлением соседних органов, болями или протекать бессимптомно.
Псведокисты брюшины принимают форму занимаемого ими пространства,
смещая рядом расположенные анатомические структуры. Яичники и маточные
трубы могут располагаться внутри стенки кисты или быть подпаянными к ней
и нередко ошибочно принимаются за солидный компонент кистозного
образования. Внутренняя структура кисты зависит от ее содержимого. В
большинстве случаев они содержат простую серозную жидкость,
гиперинтенсивную на Т2-ВИ и гипоинтенсивную на Т1- ВИ. Кровоизлияние в
кисту с последующими отложениями гемосидерина приводит к усилению
интенсивности MP-сигнала на Т1-ВИ и понижению на Т2-ВИ.
Лютеиновыми
называются
кисты
яичника,
выстланные
лютеинизирующими тека-клетками. Они развиваются на фоне высокого уровня
сывороточного хорионического гонадотропина и встречаются не так часто, как
другие кисты яичников. Факторами риска развития лютеиновых кист являются
множественные беременности, трофобластическая болезнь, беременности,
осложненные водянкой плода, а также синдром гиперстимуляции яичников.
Лютеиновые кисты обычно представляют собой крупные двусторонние
многокамерные кисты яичников, заполненные серозной жидкостью. Они могут
вызывать увеличение яичников до 10-20 см. На Т2-ВИ, постконтрастных Т1ВИ в таких кистах нередко выявляется утолщение стенки.
Синдром поликистоза яичников (синдром Штейна—Левенталя) — это
сложный эндокринологический симптомокомплекс, характеризующийся
нарушением секреции гонадотропного гормона и в результате — хронической
ановуляцией. Данный синдром встречается примерно у 5–10% женщин
репродуктивного возраста и у 50% женщин с бесплодием.
Классическими проявлениями синдрома Штейна—Левенталя является
аменорея, гирсутизм, ожирение и склеротические изменения яичников, однако
на практике клиническая симптоматика при данном заболевании весьма
вариабельна. Только у 25-50% пациенток наблюдаются все классические
симптомы. Основным проявлением синдрома поликистоза яичников является
бесплодие.
Учитывая тот факт, что нормальные яичники с большим числом фолликулов могут ничем не отличаться от поликистозных, диагноз синдрома
поликистоза яичников основывается на совокупности изменений гормонального статуса, клинической симптоматики и данных лучевой диагностики.
Методом выбора при подозрении на поликистоз яичников является
трансвагинальное УЗИ. МРТ используется для дополнения результатов УЗИ, а
также для исключения опухоли яичника. При поликистозе яичников
выявляется небольшое увеличение размеров обоих яичников (до 5 см) с
наличием в них аномально большого числа фолликулов, преимущественно
расположенных по периферии. По меньшей мере, присутствует 10 фолликулов
размерами от 2 до 8 мм, окружающих строму яичника, сигнал от которой при
этом диффузно понижен. Выделить доминантный фолликул обычно не
удается. В редких случаях один из яичников может быть не изменен. Яичники
при этом окружены утолщенной склерозированной капсулой, MP-сигнал от
стромы на Т1- и Т2-ВИ понижен.
Доброкачественные опухоли яичников
Около 80% всех новообразований яичников имеет доброкачественную
природу. Описано множество типов доброкачественных опухолей яичников,
однако большая часть из них различается только по гистологической
структуре. Большинство авторов отдают первое место по частоте встречаемости цистаденомам и тератомам. В исследовании большой популяции
наибольшее число доброкачественных образований яичников приходилось на
тератомы (58%), затем шли серозные цистаденомы (25%) и муцинозные
цистаденомы (12%), доброкачественные стромальные опухоли (фибромы и
фибротекомы) (4%) и опухоли Бреннера (1%) [1,2].
Цистаденома. В репродуктивном возрасте цистаденомы по разным
данным составляют от 37% до 50% всех доброкачественных образований
яичников. Частота их встречаемости возрастает пропорционально возрасту, и
после менопаузы достигает 80%. Опухоли данного типа представляют собой
тонкостенные одно- или многокамерные кисты, заполненные серозным, слизистым или геморрагическим содержимым. В редких случаях в стенке кисты
имеются сосочковые разрастания, их наличие свидетельствует о возможной
малигнизации опухоли.
По патоморфологии, течению и прогнозу различают серозную и
муцинозную цистаденомы.
Серозные цистаденомы составляют около 40% доброкачественных
опухолей яичников. Пик встречаемости приходится на возраст 30-40 лет, в 20%
случаев поражаются оба яичника. На долю муцинозных цистаденом
приходится 20-25% доброкачественных новообразований яичников, и только в
2%-3% случаев процесс является двусторонним. Оба типа опухолей имеют
кистозный тип строения и серозное содержимое с различным содержанием
белка. Типичным признаком серозных цистаденом является наличие
обызвествленных псаммозных телец. Для муцинозных цистаденом характерно
наличие вязкого желатинозного содержимого; на момент выявления эти
опухоли, как правило, достигают больших размеров, чем серозные
цистаденомы. В отличие от серозных, для муцинозных цистаденом типично
многокамерное строение, с наличием множества мелких ячеек, разделенных
тонкими перегородками; соседние камеры при этом нередко различаются по
характеру содержимого. Разрыв муцинозной цистаденомы может привести к
формированию псевдомиксомы брюшины.
При МРТ эти опухоли имеют вид кистозных образований с четкими
контурами и тонкими стенками, накапливающими контрастный препарат, в
структуре кист могут выделяться отдельные перегородки. И стенки, и
внутренние перегородки характеризуются гладкими контурами и равномерной
толщиной не более 3 мм. Сосочковые разрастания в доброкачественных
цистаденомах встречаются редко и, как правило, имеют небольшие размеры.
Камеры серозных цистаденом обычно заполнены простой серозной
жидкостью, которая дает гиперинтенсивный MP-сигнал на Т2-ВИ и
гипоинтенсивный на Т1-ВИ. Для муцинозных цистаденом, напротив,
характерно отличие содержимого различных камер кисты, которое может быть
простым серозным, белковым и геморрагическим. Вязкое слизистое
содержимое характеризуется на Т2-ВИ более высоким MP-сигналом, чем
серозная жидкость, а на Т1-ВИ, соответственно, более низким. При
кровоизлиянии в кисту МРТ позволяет дифференцировать продукты
деградации крови. Для муцинозных цистаденом типично наличие
множественных мелких камер, заполненных различным содержимым. В редких
случаях новообразования этого типа имеют вид простых кист.
На момент выявления муцинозные цистаденомы обычно имеют многокамерное строение и большие размеры, чем серозные. Их средний размер
образований составляет 10 см, однако описаны образования диаметром до 30
см.
Цистаденофиброма. Опухоли этого типа составляют примерно 1,7% всех
доброкачественных новообразований яичников и имеют вид кистозных
образований с фиброзной стромой различной степени выраженности. В ряде
случаев на изображениях цистаденофибромы выглядят как простые кисты,
наличие стромального компонента может выявляться только при гистологическом исследовании. Контуры опухоли, как правило, четкие и ровные.
Эндокринная активность для этих новообразований не характерна.
Семиотика цистаденофибром неспецифична и может встречаться при
злокачественных и переходных новообразованиях. В зависимости от выраженности фиброзной стромы опухоли этого типа могут выглядеть как
простые кисты или сложные кистозные образования с одним и более солидным
компонентом.
Опухоли из зародышевых клеток [2,3]
Доброкачественная тератома. Среди всех доброкачественных опухолей
яичников тератомы чаще всего встречаются у женщин моложе 45 лет и
составляют 70% всех новообразований данной локализации у девушек младше
17 лет. Данные опухоли происходят из зародышевых клеток; выделяют три
типа тератом (зрелые, монодермальные зрелые и незрелые), из которых 99%
приходится на зрелые кистозные тератомы.
Дермоидная киста, или зрелая кистозная тератома, состоит из тканей
как минимум двух из трех основных зародышевых листков: эктодермы,
мезодермы и эндодермы. Как правило, данная опухоль является односторонней, билатеральное поражение яичников наблюдается только в 10-15%
случаев. В большинстве случаев (88%) дермоидные кисты являются
однокамерными и заполнены жировым содержимым. Патогномоничным
признаком таких кист является наличие в их стенке выступающего в просвет
кисты утолщения, так называемого узелка Рокитанского или дермоидной
бляшки. В нем содержится нескольких типов тканей, включая жир и отложения
кальция, представляющие собой зубы или примитивную кость. Жировая ткань
в дермоидной кисте выявляется более чем в 90% случаев, зубы — в 31% и
участки обызвествления стенки — в 56% случаев. В 8% доброкачественных
тератом жировая ткань не обнаруживается вовсе.
Дермоиды, как правило, протекают бессимптомно и имеют тенденцию к
медленному росту. К осложнениям зрелых тератом относятся разрыв и
малигнизация, в 16% случаев наблюдается перекрут кисты. Злокачественная
трансформация дермоидных кист наблюдается не более чем в 2% случаев и
обычно приходится на 6-7-е десятилетие жизни, источником злокачественного
роста, как правило, является дермоидная бляшка. К факторам риска
малигнизации относят размер образования более 10 см и постменопаузальный
период.
Разрыв дермоидной кисты может сопровождаться развитием синдрома
острого живота, так как излитие в полость таза жиросодержащей жидкости
нередко сопровождается развитием гранулематозного перитонита. В редких
случаях тератомы достигают гигантских размеров, заполняя полость таза с
выходом в брюшную полость.
При МРТ дермоидные кисты характеризуются округлой или овальной
формой, четкими контурами, гиперинтенсивным сигналом на Т1-ВИ и гипо- на
Т1-ВИ с подавлением сигнала от жира. Жировой компонент в кисте может
иметь вид жировых включений в ее стенке или содержимом, сальной жидкости
либо уровня между жидкостью и жиром в просвете кисты, что морфологически
соответствует наличию волос, взвешенных в жидком содержимом.
На Т2-ВИ MP-сигнал от дермоидной кисты может быть вариабельным,
чаще он изоинтенсивен подкожной жировой клетчатке. Наличие в стенке кисты
и дермоидной бляшке отложений кальция на MP-изображениях можно не
увидеть за счет низкого интенсивности сигнала от них на Т1- и Т2-ВИ.
При развитии на фоне дермоида синдрома острого живота наличие в
брюшной полости жиросодержащей жидкости является признаком разрыва
кисты.
Монодермальная тератома. Особенность монодермальных тератом
заключается в том, что они состоят преимущественно или исключительно из
одного типа ткани. К данной группе опухолей относятся яичниковый зоб
(struma ovarii), карциноидные новообразования и опухоли с нейрональной
дифференцировкой.
Наиболее часто встречается яичниковый зоб, на долю которого приходится до 3% всех зрелых тератом. Данная опухоль представлена дифференцированной тканью щитовидной железы, она характеризуется смешанной
морфологией с наличием ацинусов, заполненных гормональным коллоидом,
участков фиброза, кровоизлияний и некроза. В редких случаях яичниковый зоб
вызывает развитие тиреотоксикоза.
Карциноидные опухоли часто сочетаются со зрелыми кистозными тератомами или муцинозными цистаденомами. В отличие от большинства
зрелых кистозных тератом для них типично развитие после наступления
менопаузы. Данные новообразования обычно характеризуются относительно
доброкачественным течением, в редких случаях дают метастазы.
Паранеопластический синдром на этом фоне развивается редко.
При МРТ яичниковый зоб представляет собой сложное образование с
неоднородной структурой. Опухоль содержит кистозный компонент или имеет
вид
многокамерной кисты, содержимое некоторых камер дает
гиперинтенсивный MP-сигнал, других – гипоинтенсивный сигнал на Т1- и Т2ВИ. Жировой ткани в структуре опухоли не выявляется.
Карциноидные опухоли имеют солидную структуру и не отличаются
злокачественных солидных новообразований яичников.
Доброкачественные опухоли стромы половых тяжей
Данная группа объединяет новообразования, состоящие из гранулезных
клеток, тека-клеток и их лютеинизированных дериватов, включая клетки
Сертоли—Лейдига, а также фибробласты стромы полового тяжа. Подгруппа
фибром и тека-клеточных опухолей характеризуется наличием фиброзного
компонента и включает фибромы, фибротекомы, цистаденофибромы и
опухоли Бреннера [2,3].
Фибромы и фибротекомы представляют собой солидные опухоли, составляющие 3-4% всех новообразований яичников и 10% всех солидных
новообразований данной локализации. Для них типично одностороннее
расположение и развитие чаще пери- и постменопаузальном периоде.
В основном фибромы состоят из фибробластов, веретеновидных клеток и
большого количества коллагена. Для них не характерна гормональная
активность. В 15% случаев они вызывают развитие асцита, в 1% - с наличием
сопутствующего плеврального выпота.
Текомы состоят из тека-клеток и фиброзного компонента различной
степени выраженности, в редких случаях в них обнаруживаются кальцинаты. В
отличие от фибром 60% теком обладают эстрогенной активностью и могут
вызывать маточные кровотечения. Примерно в 20% случаев на фоне данных
новообразований развивается рак эндометрия.
Фибромы и фибротекомы небольших размеров представляют собой солидные опухоли, по МРТ-семиотике не отличающиеся от миом матки без
признаков дегенерации. При МРТ они характеризуются изо- или
гипоинтенсивным MP-сигналом на Т1-ВИ, и гипоинтенсивным сигналом с
наличием изоинтенсивных включений на Т2-ВИ. Для опухолей крупных
размеров характерна неоднородная структура с появлением гиперинтенсивных
включений, соответствующих участкам отека или кистозной дегенерации. Для
фибром (особенно больших размеров) характерно наличие аморфных
обызвествлений. При МРТ выявить отложения кальция затруднительно, ввиду
низкой интенсивности MP-сигнала от них на Т2-ВИ. Для фибром и фибротеком
характерно умеренное или отсроченное контрастное усиление. На их фоне
нередко развивается асцит, однако даже большой объем выпота не является
признаком малигнизации опухоли.
Опухоль Бреннера относится к редко встречающимся новообразованиям
яичников; преимущественно болеют женщины в возрасте 50-60 лет. По
большей части опухоли Бреннера являются доброкачественными, менее 2% из
них относятся к пограничным или злокачественным. Как правило, это
односторонние солидные образования небольших размеров, в 60% случаев их
диаметр не превышает 2 см. В структуре опухоли могут присутствовать
выраженные обызвествления. В редких случаях они продуцируют эстрогены,
вызывая утолщение эндометрия. При наличии кистозного компонента опухоли
могут сочетаться с цистаденомами яичников. До 20% опухолей Бреннера
сочетается муцинозными цистаденомами или другими эпителиальными
новообразованиями.
Для опухолей Бреннера типичны небольшие размеры и МР-сигнал очень
низкой интенсивности на Т2-ВИ. Сочетание многокамерной кисты яичника с
солидным компонентом, характеризующимся MP-сигналом очень низкой
интенсивности на Т2-ВИ или наличием обширных отложений кальция, следует
рассматривать
как
сочетание
опухоли
Бреннера
с
кистозным
новообразованием, например, цистаденомой.
Андробластомы развиваются из элементов мужской ганады (клеток
Сертоли-Лейдига). Они составляют около 1,5-2% новообразований яичников,
злокачественные варианты – около 0,2% всех раковых поражений. На
томограмме их описывают как солидные или мультилокулярные кистозные
образования с варьирующим по интенсивности МР-сигналом.
Склерозирующие опухоли стромы яичника
Склерозирующие опухоли стромы яичников относятся к редкой подгруппе опухолей стромы половых тяжей. Это доброкачественные
новообразования, которые встречаются преимущественно у молодых девушек
и женщин младше 30 лет, гораздо раньше, чем основная группа опухолей
стромы половых тяжей. Они могут продуцировать эстрогены, реже –
андрогены, что выражается расстройствами менструального цикла. В редких
случаях на фоне данных новообразований развивается асцит.
Склерозирующие опухоли стромы яичников преимущественно имеют
вид многокамерных кист или гетерогенных образований яичников,
окруженных хорошо выраженной капсулой.
На Т1- и Т2-ВИ капсула имеет вид тонкого гипоинтенсивного кольца. На
Т2-ВИ центральный отдел опухоли дает гиперинтенсивный МР-сигнал и имеет
узловую структуру, по периферии он окружен гипоинтенсивным кольцом с
неровными контурами. При динамическом контрастировании капсула не
накапливает KB, сама опухоль демонстрирует раннее накопление контраста
периферическими отделами с центростремительным усилением на
отсроченных изображениях.
Таким образом, МРТ позволяет с достаточной точностью выявить
опухолевидное образование в малом тазу (в том числе, в области яичников),
его локализацию, размеры, связь с окружающими тканями, а также характер
патологического процесса, что определяет метод терапии и объем
хирургического вмешательства.
Библиографический список
1. Труфанов Г.Е., Панов В.О. Лучевая диагностика в гинекологии // Руководство для
врачей. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2008.
2. Щетинин В.В., Зыкин Б.И., Пулик А.В. Лучевая диагностика опухолей и
опухолевидных заболеваний яичников//Прак. руководство. – М: Реал, 2005.
3. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.В. Магнитно-резонансная томография в
гинекологии // Атлас. – М., 1999.