Опыт применения препарата «Гепа Мерц» в лечении больных с

WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
КОРПОРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
Опыт применения препарата «Гепа Мерц» в лечении
больных с острой хирургической патологией, осложненной развитием алкогольного делирия.
Бутров А.В., Борисов А.Ю.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ№64, Москва.
Алкогольный делирий - самый частый
вид алкогольных психозов и развивается,
как правило, у лиц, страдающих II – III
стадией алкоголизма. Развитию тяжелого
алкогольного делирия предшествует длительная, но не всегда массивная алкоголизация. Чаще всего делирий развивается
на 2 – 3-и сутки (через 48 – 72 ч) после
прекращения употребления алкоголя.
Среди больных с алкогольным делирием
в 5 раз больше мужчин, чем женщин. По
данным некоторых авторов средний возраст начала делирия 42-43 года. Более
чем 25% хирургических больных, лечащихся в отделении реанимации, имеют
отягощенный алкогольный анамнез, и
потенциально опасны в плане развития
алкогольного делирия. В послеоперационном периоде развитие этого состояния
обусловлено снижением уровня эндогенного алкоголя вследствие истощения его
источников в печени и желудочнокишечном тракте, резким прекращением
поступления экзогенного этанола, так и
провоцирующими факторами (эндогенная
интоксикация, гиповолемия, электролитные и метаболические нарушения и др.).
Достаточно часто у больных с острой абдоминальной патологией отмечается развитие делирия смешанного генеза (особенно часто у больных с выраженной эндогенной интоксикацией на фоне перитонита,
деструктивного панкреатита, а так же с
большой кровопотерей и постгеморрагической анемией, при которой
возможно развитие послеоперационного
«делирия
гемического
генеза»[Marcantonio E. и др]). Имеются
данные, что летальность хирургических больных выше в случаях обнаруже-
ния у них признаков делирия по сравнению со смертностью больных без признаков делирия, что, как правило, обусловлено
метаболическим стрессом, развитием отека
мозга и нарушением функций ЦНС.
При алкогольном делирии выделяют три
основных синдрома:
1. Синдром органического поражения
мозга - проявляется снижение памяти,
дезориентация, сенсорная сверхчувствительность, психомоторная возбудимость, нарушение сна, аффективная
лабильность (эйфория, депрессия или
страхи), изменение уровня сознания
(вплоть до развития комы), эпилептические припадки. Эти симптомы вызываются первичным снижением
ГАМК-эргического контроля и холинергической недостаточностью.
2. Психотический синдром - проявляется иллюзиями, зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями, повышенной внушаемостью.
Симптомы отражают в основном допаминовую гиперреактивность.
3. Синдром вегетативной дисрегуляции
- проявляется гиперреактивностью
симпатико-адреналовой системы и
парасимпатической
недостаточностью. Характерны гипертермия до 38
– 38,5°С (более высокая лихорадка
характерна скорее для инфекции); артериальная гипертензия до 180/110
мм.рт.ст. (более выраженная гипертензия заставляет искать другую причину); тахикардия, тремор, потливость, усиление сухожильных рефлексов.
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
1
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
КОРПОРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
Ведущими патогенетическими факторами алкогольного делирия являются нарушение обменных и нейровегетативных
процессов, а также повреждение печени,
следствием является увеличение содержания в циркулирующей крови аммиака.
Аммиак проникает через гематоэнцефалический барьер, под его влиянием уве-
личивается транспорт ароматических
аминокислот в головной мозг и усиливается синтез ложных нейротрансмиттеров
и серотонина. Аммиак признают одним
из основных эндогенных нейротоксинов.
В физиологических условиях аммиак
утилизируется с участием орнитина и
аспартата (Рис. 1).
Рисунок 1. Орнитиновый цикл мочевинообразования Кребса
Эффект L-орнитина-L-аспартата, способствующий снижению концентрации аммиака благодаря усилению синтеза мочевины, послужил основанием для изучения возможности применения препарата
«Гепа Мерц» в интенсивной терапии
больных с острой абдоминальной патологией, осложненной развитием алкогольного делирия.
Кроме того, содержащиеся в этом препарате L-аргинин и L-орнитин обладают
анаболическим действием, модулируя
действие гормона роста. При этом Lорнитин стимулирует выделение инсулина и помогает инсулину действовать в
качестве анаболического гормона. Lаргинин, гидролизующийся до мочевины
и орнитина, при стрессе становится незаменимой аминокислотой и является субстратом для образования оксида азота,
положительно влияющего на секрецию
ряда полипептидных гормонов (инсулин,
СТГ, пролактин, глюкагон). Дополнительное назначение этих нутриентов может способствовать коррекции метаболических нарушений, имеющих место как
при «чистом» алкогольном делирии, так
и при делирии смешанного генеза, и
улучшению результатов лечения.
Цель исследования: изучить эффективность препарата «Гепа Мерц» в комплексной терапии больных с острой хирургической патологией, осложненной
развитием алкогольного делирия.
Материал и методы: Проведен анализ
результатов лечения двух групп больных
с острой абдоминальной патологией
(острый отечный панкреатит, панкреонекроз, острая кишечная непроходимость), осложненной алкогольным делирием, у которых диагноз был подтвержден специалистом-психиатром. У всех
пациентов госпитализации предшествовал алкогольный эксцесс различной про-
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
2
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
КОРПОРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
должительности. Развитие алкогольного
делирия отмечалось на 2-3 сутки от момента поступления в стационар.
Все больные получали базовую интенсивную терапию, направленную на лечение основного заболевания (инфузионную, антибактериальную, аналгетическую, нутритивную поддержку).
Основные принципы лечения алкогольного
делирия включали в себя: коррекцию гиповолемии и восстановление водно - электролитного баланса; профилактику и лечение
гипоксии и отека головного мозга; антиоксидантную
терапия;
купирование
психомоторного возбуждения (бензодиазепины, нейролептики, барбитураты); адекватное обезболивание; дезинтоксикационную терапию; витаминотерапию; адекватную нутритивную поддержку (искусственное лечебное питание начинали с проведения парентерального питания, в последующем переходили на смешанное парентерально-энтеральное питание с применение полуэлементных смесей, и затем на
энтеральное питание); гемокоррекцию по
показаниям для достижения уровня
Нв>90 г/л, Ht>25, и нормальных показателей гемокоагулограммы; профилактику и
лечение инфекционных осложнений; терапию дыхательной недостаточности, нарушений деятельности сердечно- сосудистой системы.
В контрольную группу, получавшую вышеуказанную терапию было включено 20
больных.
Основную группу больных, дополнительно к базовой интенсивной терапии
назначали препарат «Гепа Мерц» по 50
мл внутривенно капельно (в качестве
растворителя использовали 0,9% раствор
NaCl) в течение 2-3 суток, составили 20
человек. Все больные – мужчины в возрасте 19-58 лет.
В процессе проведения комплексной интенсивной терапии мониторировали течение основного заболевания, тяжесть
соматического
состояния,
клиникобиохимические лабораторные показате-
ли, оценка уровня нарушения сознания,
состояние психического статуса больного
– возможность продуктивного вербального контакта, беспокойность, миниисследование умственного состояния
(тест MMSE) для оценки памяти, внимания и ориентации больных.
Результаты: на фоне проводимого лечения с использованием препарата «Гепа
Мерц» у больных основной группы отмечалось более спокойное поведение в процессе проводимой терапии, более раннее
купирование симптомов делирия - в
среднем около 3-4 суток, более быстрое
восстановление когнитивных функций,
требовалось введение меньшего количества седативных препаратов, по сравнению с пациентами в контрольной группе,
в которой продолжительность делирия
составляла в среднем 5-6 суток, они были
более беспокойны, требовали введения
больших доз седативных препаратов, более длительного интенсивного наблюдения и фиксации. У пациентов в основной
группе отмечалась более быстрая нормализация биохимических показателей, в
том числе печеночных проб; кроме того,
у этих больных обратила на себя внимание более адекватная коррекция нарушений белкового обмена по сравнению с
пациентами контрольной группы, что
может подтверждать анаболический эффект препарата.
Во всех случаях препарат хорошо переносился, и не вызывал побочных эффектов.
Выводы: У больных с острой абдоминальной патологией, осложненной алкогольным делирием назначение препарата
«Гепа Мерц» представляется патогенетически обоснованным. При назначении Lаргинина - L-орнитина отмечается более
быстрая стабилизация психического и
соматического статуса, восстановление
когнитивных
функций
центральной
нервной системы (внимания, памяти,
ориентации во времени, пространстве и
личности), нормализация биохимических
показатели крови, в том числе и белково-
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
3
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
КОРПОРАТИВНА ІНФОРМАЦІЯ
го обмена; сокращаются сроки лечения в
ОРИТ.
Литература:
1. А.О. Буеверов Печеночная энцефалопатия как основное проявление недостаточности
функции печени // Русский Медицинский Журнал, Том 9 № 12, 2001.
2. Н.М.Федоровский, Н.В.Сачков, Н.В.Шкуратова Профилактика и купирование алкогольного делирия в послеоперационном периоде // Вестник интенсивной терапии, №6,
2005.
3. Т.В. Ермолова, А.В. Шабров, С.Ю. Ермолов, В.В. Олейник Изучение эффективности
L-орнитина-L-аспартата (Гепа Мерц) в профилактике послеоперационных осложнений
у больных хроническими заболеваниями печени.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, №3, 2005.
4. Бутров А.В., Борисов А.Ю, Онегин М.А. Применение препарата «Гепа-Мерц» в интенсивной терапии больных с острой абдоминальной патологией, осложненной развитием
алкогольного делирия // Материалы 2 съезда Ассоциации анестезиологовреаниматологов ЦФО «Экстренная анестезиология и интенсивная послеоперационного
периода», Москва, Ноябрь 2005.
5. Kircheis G, Nilius R, Held C: Therapeutic efficacy of L-ornithine-L-aspartate infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled, double-blind
study. Hepatology 1997 Jun; 25(6): 1351- 60fMedlinel.
6. Stahl J: Studies of the blood ammonia in liver disease. Its diagnostic, prognostic
and therapeutic significance. Ann Intern Med 1963; 58: 1-24.
WWW.CHIL.COM.UA - Национальный медицинский Интернет-конгресс
4