Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение
реклама
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА На правах рукописи Николенко Николетта ОПТИМИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ МЫШЕЧНЫМИ ДИСТРОФИЯМИ 14.03.11 – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: профессор, доктор медицинских наук Гончарова Ольга Викторовна Москва 2014 2 СОДЕРЖАНИЕ СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ................................................................ 4 ВВЕДЕНИЕ ..................................................................................................................... 5 ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ .............................................................................. 12 1.1. Современные подходы к диагностике прогрессирующих мышечных дистрофий (ПМД) ...................................................................................................... 12 1.1.1 Особенности этиологии, патогенеза и клинической картины форм ПМД, обуславливающие различные подходы в реабилитации детей ............................. 12 1.1.2. Современные методы диагностики прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) – самой распространенной формы ПМД ............... 16 1.1.3. Особенности состояния здоровья детей с МДД ........................................... 18 1.2. Современные подходы к реабилитации детей с МДД .................................... 22 1.2.1. Медикаментозные методы терапии детей с МДД ........................................ 22 1.2.2. Немедикаментозные методы реабилитации детей с МДД .......................... 24 1.3. Эффективность систем виртуальной реальности (ВР) в реабилитации взрослых и детей с различными заболеваниями..................................................... 29 1.3.1. Игровые системы ВР в педиатрической практике ....................................... 31 1.4. Совершенствование системы раннего выявления и реабилитации детей с ПМД ............................................................................................................................. 34 1.4.1. Существующие подходы к раннему выявлению детей с отклонениями в развитии как маркеру ПМД ...................................................................................... 38 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .................................. 41 2.1. Организация исследования ................................................................................ 41 2.2 Материалы исследования .................................................................................... 43 2.3 Методы исследования .......................................................................................... 47 ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ВИРТУАЛЬНОЙ РЕАЛЬНОСТИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ МЫШЕЧНЫМИ ДИСТРОФИЯМИ .......................................................................................................... 55 3.1. Состояние здоровья детей с ПМД ..................................................................... 55 3.1.1. Особенности генеалогического, биологического анамнеза у детей с ПМД ...................................................................................................................................... 55 3.1.2 Клиническая характеристика детей с ПМД ................................................... 59 3 3.1.3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований детей с ПМД ............................................................................................................................. 61 3.2. Эффективность реабилитации детей с ПМД с использованием cистемы ВР ...................................................................................................................................... 66 3.2.1 Шкалы МFM, Vignos и Brooke как критерии оценки эффективности систем ВР в реабилитации детей с ПМД и МДД ................................................................ 69 Глава IV. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ МЫШЕЧНЫМИ ДИСТРОФИЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ВЕРСИИ KIDШКАЛЫ (НА ПРИМЕРЕ г. МОСКВЫ) ..................................................................... 77 4.1. Особенности нервно-психического развития детей с ПМД ........................... 77 4.2. Влияние биологических и социальных факторов на нервно-психическое развитие детей первого года жизни, участвующих в исследовании по раннему выявлению маркеров ПМД ....................................................................................... 80 4.3. Результаты оценки нервно-психического развития детей первого года жизни с использованием компьютерной версии KID-опросника..................................... 88 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 95 ВЫВОДЫ .................................................................................................................... 110 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................ 111 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 112 ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................................ 134 Приложение 1 ........................................................................................................... 134 Приложение 2 ........................................................................................................... 135 Приложение 3 ........................................................................................................... 140 Приложение 4 ........................................................................................................... 142 Приложение 5 ........................................................................................................... 143 Приложение 6 ........................................................................................................... 145 Приложение 7 ........................................................................................................... 150 Приложение 8 ........................................................................................................... 150 Приложение 9 ........................................................................................................... 151 Приложение 10 ......................................................................................................... 153 Приложение 11 ......................................................................................................... 154 Приложение 12 ......................................................................................................... 159 4 СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ 2D/3D – двухмерное/трёхмерное MLPA – Multiplex ligation-dependent АЛТ – аланинаминотрансфераза probe amplification АСТ – аспартатаминотрансфераза БЦЖ – бацилла Кальметта – Герена ВОЗ – всемирная организация МРТ – магнитно-резонансная томография ОЭСР – организация экономического сотрудничества и развития здравоохранения ПИП – пиковый инспираторный поток ВР – виртуальная реальность ПМД – прогрессирующие мышечные ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДЦП – детский церебральный паралич ЖЕЛ – жизненная емкость легких ЖЕЛвд – жизненная емкость легких вдоха ЖЕЛвыд – жизненная емкость легких выдоха КID – Kent Infant Development КТ – компьютерная томография КФК – креатинфосфокиназа ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛФК – лечебная физическая культура МДД – мышечная дистрофия Дюшенна Mdx – muscular dystrophy-x MFM – Motor Function Measure дистрофии ПЦР – полимеразная цепная реакция РАС – расстройством аутистического спектра СDI – Child Development Inventory СДВГ – синдромом дефицита внимания с гиперактивностью УЗИ – ультразвуковое исследование ФВД – функция внешнего дыхания ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиография ЭМГ – электромиография ЭНМГ– электронейромиография ЭХО-КГ– эхокардиография ЭЭГ – Электроэнцефалография 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Будущее нации определяется, прежде всего, здоровьем детского населения [17, 24, 34]. В последнее десятилетие в Российской Федерации, несмотря на проводимые комплексные мероприятия, отмечается его ухудшение. По данным В.И. Стародубова (2005), «статистические результаты системы диспансеризации свидетельствуют, что здоровье детей в последнее время ухудшается. Это связано с большой умственной и физической нагрузкой, с уменьшением престижа здорового поведения ребенка в подростковой среде» [27]. Рост удельного веса тяжелых хронических болезней, в том числе наследственных и врожденных, в структуре заболеваемости детей способствует увеличению частоты таких неблагоприятных социальная последствий, недостаточность [17, как ограничения 24]. Это жизнедеятельности выражается в и соматической ослабленности, наличии органической патологии, появлении тенденции к увеличению распространенности отклонений в развитии детей, что свидетельствует об актуальности проблемы совершенствования медицинской, социально-психологической и педагогической помощи детям, испытывающим трудности в развитии с самого раннего детства. По данным Минздрава России (2010), отклонения в состоянии здоровья имеются у каждого четвёртого новорождённого [23]. Общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет за последние 10 лет выросла на 9,3% [23]. Согласно данным Е.Е. Ачкасова (2010), «к 2015 году доля здоровых новорожденных может сократиться до 15-20% от общего числа детей. Функциональные отклонения выявляются у 33-50% новорожденных, из них у 70% детей имеются начальные признаки патологии опорно-двигательного аппарата; у 30% детей наблюдается функциональная неполноценность кардиореспираторной системы» [6]. В настоящее время «диагностическое пространство» наводнено разного рода схемами обследования, методиками для парциального и комплексного изучения 6 развития детей: это таблицы диагностики развития (К.П. Печора, Э.Л. Фрухт, Г.В. Пантюхина) [22]; методика оценки психического развития детей от рождения до 3х лет (Е.О. Смирнова, Л.Н. Галиузова, Т.В. Ермолаева, С.Ю. Мещерякова) [26]; шкалы психомоторного развития А. Гезелла (появились в 1925 году) [8] и др. Однако, по большей части эти «пакеты» довольно громоздки, весьма слабы концептуально, требуют длительного времени для изучения ребенка, фактически непригодны для скринингового исследования. Кроме того, многие из предлагаемых материалов в большинстве своем утратили свою диагностическую ценность. Оценку развития ребенка обычно проводит специалист, наблюдающий за поведением ребенка в течение длительного времени (час или более). Известны трудности проведения эксперимента, особенно с маленькими детьми, часто приходится проводить повторные обследования, поэтому стоимость услуг по оценке нервно-психического развития младенцев высока [36]. Преимущество метода тестирования родителей заключается в быстроте сбора данных и – при успешно проведенном тестировании – полученной полноте картины развития ребенка [36]. Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) – группа наследственных заболеваний, с дебютом в большинстве случаев в детстве, характеризующаяся мышечной слабостью, атрофиями мышц и прогрессирующим течением вследствие прогрессирующей дегенерации мышечных волокон [64]. На данный момент не существует препаратов для полного излечения мышечных дистрофий, назначают только поддерживающую терапию. Реабилитационные методы лечения, включающие упражнения с движениями всего тела и при этом направленные на развитие мелкой моторики, важны для профилактики осложнений и улучшения качества и продолжительности жизни у пациентов с ПМД [119]. Этим требованиям соответствует игровая система виртуальной реальности (ВР), сочетающая элементы трудотерапии и социальной психологии. Технология ВР предоставляет 7 возможность индивидуализировать потребности лечения, сохраняя доступность и качество реабилитационного лечения. Совершенствование этапной системы реабилитации детей с ПМД, начиная с периода первого года жизни, когда на основе компьютерной версии KID-опросника можно выявить маркеры ПМД и начать раннюю реабилитацию; и – продолжая в дошкольном и школьном возрасте с применением новых реабилитационных технологий в виде игровой системы ВР, является актуальной проблемой. Цель исследования: прогрессирующими разработка мышечными комплекса дистрофиями реабилитации на основе детей с скринингового выявления маркеров заболевания с помощью компьютерной версии KID-шкалы и внедрения современных технологий игровой виртуальной реальности. Задачи исследования: 1. Выявить особенности состояния здоровья детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями, с учетом данных генеалогического, биологического анамнеза и результатов клинического обследования. 2. Разработать методику применения и оценить эффективность игровой системы виртуальной реальности в реабилитации детей с ПМД. 3. Определить возможность использования, на примере г. Москвы, способа раннего, на первом году жизни, скринингового выявления детей с отставаниями в нервно-психическом развитии как маркерами прогрессирующих мышечных дистрофий, с помощью KID-опросника. 4. Выявить основные линии отклонений в развитии детей и установить их зависимость от биологических и социальных факторов. Научная новизна исследования Выявлены особенности состояния здоровья детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями, и установлена зависимость их типов от пола, отягощённости анамнеза по нейромышечным заболеваниям, мышечной силы, уровней креатинфосфокиназы в сыворотке крови. показателей 8 Впервые, с учетом существующих принципов реабилитации детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями, научно обоснована, разработана и доказана эффективность методики применения игровой виртуальной реальности, позволяющей улучшить состояние двигательных функций, качество жизни и доступность реабилитации. Впервые, на примере г. Москвы, показана целесообразность проведения скринингового исследования, с использованием компьютерной версии KIDопросника, по выявлению отставаний в нервно-психическом развитии детей первого года жизни по основным линиям как маркеров прогрессирующих мышечных дистрофий. Показано, что из 545 детей г. Москвы у 48,6% детей общее развитие соответствует возрасту; 21,9% детей отстают в развитии; 29,5% опережают возрастные показатели развития. Установлена зависимость показателей общего развития детей первого года жизни от биологических и социальных факторов. На все показатели развития детей влияет срок беременности, на котором произошли роды. Показатели общего соматического здоровья детей влияют на когнитивное, моторное и социальное развитие детей; а место воспитания ребенка влияет на когнитивное и речевое развитие. Практическая значимость Методика применения игровой системы виртуальной реальности, разработанная с учетом выявленных особенностей состояния здоровья детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями, может быть рекомендована для внедрения в центры реабилитации и детские поликлиники. Разработанные критерии оценки эффективности игровой системы виртуальной реальности с использованием шкал Vignos, Brooke, MFM, могут использоваться в практическом здравоохранении для анализа состояния крупной и мелкой моторики детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями. 9 Проведение скрининг-диагностики развития детей для выявления маркеров прогрессирующих мышечных дистрофий, на первом году жизни, с использованием компьютерной версии KID-опросника, позволит вовлечь родителей в процесс реабилитации через овладение навыками стимуляции тех областей, по которым получены отклонения в развитии. Разработанная система тестирования развития детей может быть внедрена в детских поликлиниках и центрах реабилитации для детей. Основные положения, выносимые на защиту 1. Различные формы прогрессирующих мышечных дистрофий зависят от пола детей, отягощённости анамнеза по нейромышечным заболеваниям, показателей мышечной силы, уровней креатинфосфокиназы в сыворотке крови детей. 2. Игровая система виртуальной реальности (Microsoft Xbox 360 Kinect – Microsoft Corporation; Redmond, Washington, USA) является эффективной реабилитационной технологией для детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями в дошкольном и школьном возрасте. Ее применение способствует улучшению неврологического статуса по показателям двигательной функции, определяемым с помощью шкал Vignos, Brooke, MFM. 3. Система скрининг-диагностики развития детей первого года жизни с применением компьютерной версии KID-опросника помогает выявить отставания в нервно-психическом развитии детей как маркеры прогрессирующих мышечных дистрофий. Степень достоверности и апробация результатов. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 21. Для характеристики исследуемых показателей вычислялось среднее арифметическое (М). Показателем варьирования полученных результатов служило среднее квадратичное отклонение (σ) и m – статистическая погрешность среднего по группе. Для анализа характера распределения рассчитывались коэффициенты асимметрии и эксцесса. Оценка статистической достоверности различия средних по подгруппам изучали при помощи дисперсионного анализа. Достоверность 10 различия распределения по подгруппам оценивали при помощи критерия Колмогорова-Смирнова, достоверность различия частот – при помощи критерия χ2 (для таблиц 2 на 2 – в точном решении Фишера). Доверительные границы к частоте рассчитывали на основании биномиального распределения. Для определения изменения среднего значения показателя в динамике рассчитывали величину его изменения и сравнивали с нулем при помощи критерия Стьюдента. Для анализа связи непрерывных истинно числовых показателей использовали корреляционный анализ. Различия считались достоверными (статистически достоверными) при р<0,05. Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на: Proceedings of the International conference on recent advances in neurorehabilitation (Valencia, Spain, 2013); Первой телеконференции в рамках цикла научно-просветительских мероприятий «Здравоохранение будущего» – «Новые технологии в оздоровлении школьников Российской Федерации» (г. Москва, 2013); IX научно-практической конференции «Биомедицина и биомоделирование» (г. Москва, 2013); 29th International Congress of the Medical Women’s International Association (Seoul, Korea, 2013); научно-практической конференции c международным участием «Реабилитация и профилактика – 2013» (г. Москва, 2013). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, 3 из которых рекомендованы ВАК. Объём и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 159 страницах текста Times New Roman №14 (Microsoft Word), иллюстрирована 14 таблицами, 3 рисунками и 10 диаграммами. Список литературы включает 211 источников (37 работы отечественных и 174 иностранных авторов). Работа выполнена на базе кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова 11 Минздрава России, на базе Научно-исследовательского института педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также на базе городских детских поликлиник г. Москвы (№ 24 – Северо-Восточный административный округ), № 118, 138, 221 – Юго-Западный административный округ), № 106 – ЮгоВосточный административный округ) в период с 2011 по 2014 гг. Выражаю глубокую благодарность сотрудникам кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, коллективу психоневрологического отделения №2 Научно-исследовательского института педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России за содействие в реализации данной работы. Искренне благодарна моему научному руководителю – профессору, д.м.н. Гончаровой Ольге Викторовне и заведующему кафедрой лечебной физкультуры и спортивной медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России – профессору, д.м.н. Ачкасову Евгению Евгеньевичу за повседневную помощь при проведении научной работы. 12 ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Современные подходы к диагностике прогрессирующих мышечных дистрофий (ПМД) 1.1.1 Особенности этиологии, патогенеза и клинической картины форм ПМД, обуславливающие различные подходы в реабилитации детей Прогрессирующие мышечные дистрофии (ПМД) (от греческого «дис» – нарушение/ненормальное/больное, «трофе» – питание/развитие) – группа наследственных заболеваний, начинающихся в большинстве случаев в детстве, реже – позже и характеризующихся мышечной слабостью, атрофиями мышц и прогрессирующим течением вследствие прогрессирующей дегенерации мышечных волокон [64]. Некоторые исторические сведения о диагностике ПМД. Первые изображения мышечных дистрофий в форме псевдогипертрофии конечностей появились с 2800-2500 годов до н.э. на древнеегипетских рельефных изображениях, отражавших множество скелетно-мышечных деформаций (полиомиелит, карликовость, болезнь Потта и др.) [83]. Изображения мышечных дистрофий можно увидеть и на картинах периода Ренессанса (бесноватый мальчик в картине Рафаэля «Преображение» (1518-1520), по мнению Duchenne G.B., имел псевдогипертрофическую мышечную дистрофию) [83], (рис.1). Рис.1. Картина Рафаэля «Преображение» (1518-1520) 13 Клиническая картина ПМД была описана в конце XIX-го века многими учеными: Ч. Белл (Англия, 1830) [83] и E. Meryon (Англия, 1851) [81], L. Gioja (Италия, 1834) и G. Conte (Италия, 1836) [83, 160], W. Griesinger (Германия, 1865) [64], F. Aran (Франция, 1850) [64], G.B. Duchenne (Франция, 1861) [80], L. Landouzy и J. Dejerine (1884) [72] и др. J.N. Walton и F.J. Nattrass (1954) впервые предложили классификацию, включавшую не только клинические, но и генетические критерии [205]. А в 60-х – 70-х годах XX века были разработаны методы лабораторной диагностики на основе определения в сыворотке крови альдолазы и активности креатинкиназы (КФК), а также – гистохимического анализа биопсии мышцах [64]. Развитие молекулярной генетики в конце 80-х годов XX века стало прорывом в направлении новых методов диагностики и терапии ПМД. В 1986 году был найден ген в локусе Хр21, отвечающий за развитие ПМД Дюшенна (МДД) и Беккера [83]. Год спустя L.M. Kunkel картировал белок дистрофина [133]. Ген Хсцепленного рецессивного варианта заболевания эмерин был картирован Bione и соавторами в 1996 году [53]. В течение последних 30-ти лет было картировано большое количество генов, вызывающих ПМД, что дало возможность многим ученым разработать новые концепции лечения ПМД. Классификация ПМД. В зависимости от типа наследования ПМД делятся на клинические формы [64]: – Х-сцепленный тип наследования: – мышечная дистрофия Дюшенна / Беккера; – мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса; – аутосомно-доминантный тип наследования: – плече-лопаточно-лицевая мышечная дистрофия Ландузи-Дежерина; – окулофарингеальная мышечная дистрофия; – миотоническая дистрофия Куршмана-Штейнерта-Баттена; – аутосомно-рецессивный тип наследования: – поясно-конечностная мышечная дистрофия Эрба-Рота; – врожденная мышечная дистрофия. 14 Некоторые особенности этиологии, патогенеза и клинической картины различных форм ПМД могут влиять на подходы к реабилитации детей с ПМД. Мышечная дистрофия Беккера наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Ген, вызывающий мышечную дистрофию Беккера, является аллельным по отношению к МДД. Клинические проявления мышечной дистрофии Беккера схожи с прогрессирующей МДД, однако у детей с дистрофией Беккера в большей степени поражаются сердечные мышцы, ее начало более позднее (в возрасте 15-30 лет), течение доброкачественное, с длительной компенсацией двигательных функций, редким поражением гладкой мускулатуры и отсутствием у детей задержки умственного развития [11]. Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса (Emery-Dreifuss muscular dystrophy) наследуется чаще по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Начало заболевания отмечается в дошкольном возрасте. Обращают внимание на атрофию мышц лопаточно-плече-перонеальной группы [9]. У детей с этой формой ПМД отмечают ранее формирование контрактур локтевых и голеностопных суставов. Характерно тяжелое поражение скелетных, гладких мышц и сердечной мышцы, что часто приводит к развитию сердечной и/или дыхательной недостаточности [28]. Для этих детей нехарактерны гипертрофия мышц, гипомимия, миотония, снижение интеллекта, что отличает мышечную дистрофию Эмери-Дрейфуса по клинической картине от других типов ПМД. С учетом особенностей течения этой формы, в реабилитации детей особое значение придается ортопедической коррекции. Плече-лопаточно-лицевая мышечная дистрофия Ландузи-Держина (Landouzy-Dejerine Facioscapulohumeral muscular dystrophy) наследуется чаще по аутосомно-доминантному типу, прогрессирует медленно и протекает относительно доброкачественно. Начинается заболевание чаще с 10-20 лет, при этому девочек клинические проявления выявляют раньше, чем у мальчиков [16]. Характерны слабость мышц лица и плечевого пояса (затруднение подъема рук над головой), гипомимия, слабая выраженность носогубных складок, невозможность 15 плотного закрывания глаз, «крыловидные» лопатки [16], реже – поражение мышц нижних конечностей. Миотоническая дистрофия Куршмана-Штейнерта-Баттена (Myotonic muscular dystrophy) наследуется по аутосомно-доминантному типу и имеет неблагоприятный прогноз. Начинается заболевание с 5-35 лет [21]. Первыми симптомами являются атрофия и слабость лицевых мышц (гипомимия), в дальнейшем присоединяются атрофия мышц туловища и конечностей, снижение зрения и формирование катаракты [21, 195]. Поражается эндокринная система, что приводит в дальнейшем к грубым нарушениям – ранней менопаузе, половому инфантилизму [195]. Эти особенности указывают на необходимость раннего наблюдения детей у офтальмолога и эндокринолога. Поясноконечностная muscular dystrophy) мышечная – группа дистрофия генетически Эрба-Рота (Limb-Girdle гетерогенных заболеваний, отличающихся по распространённости и тяжести заболевания, но имеющих общую клиническую картину: прогрессирующую проксимальную мышечную слабость, гипотрофию, симптомы «крыловидных лопаток», «утиную походку», поясничный гиперлордоз [9, 29]. У детей чаще встречается ювенильная форма заболевания (LGMD2A) [29]. Врожденная мышечная дистрофия (Congenital muscular dystrophy) – группа мышечных дистрофий, характеризующаяся различным генов, при которых отмечают тяжелое поражение при рождении, обычно с последующим «неожиданно доброкачественным» исходом [195]. Для детей характерен диффузная гипотония, атрофия мышц туловища и конечностей, умеренная гипомимия, дисфагия, затруднение удерживания головы, гипо-/арефлексия, сформированные контрактуры [195]; часто развивается кардиомиопатия, сердечная недостаточность, микроцефалия, умственная и физическая отсталость [195]. Дети нуждаются в комплексной реабилитации, особенно в двигательной и неврологической сферах. Окулофарингеальная мышечная дистрофия (Oculopharyngeal muscular dystrophy) наследуется по аутосомно-доминантному типу и отличается от других 16 форм тем, что обычно проявляется в среднем возрасте людей (пятое десятилетие): обращают внимание на прогрессирование птоза и слабость мышц глазного яблока; а в поздние сроки – на дисфагию и проксимальную слабость конечностей [18]. 1.1.2. Современные методы диагностики прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна (МДД) – самой распространенной формы ПМД Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) – самая распространенная форма ПМД, с частотой 1:3600-6000 новорожденных мальчиков [65]. МДД имеет Х-сцепленный рецессивный характер наследования. МДД вызывается мутацией на Х-хромосоме человека в гене дистрофина на локусе Хр21, который кодирует белок дистрофин, расположенный на цитоплазматической поверхности мышечной сарколеммы [88]. Ген дистрофина – один из самых длинных в человеческом организме (занимает примерно 0,08% от всего генома человека и 2% от Х-хромосомы) [189]. Дистрофин – важный структурный компонент мышечной ткани, обеспечивающий структурную устойчивость к дистрофин-ассоциированному гликопротеиновому комплексу (ДАГ-комплекс) клеточной мембраны. При дефекте или отсутствии дистрофина, отмечаемых у детей с ПМД, мышечные волокна становятся хрупкими, что приводит к разрыву мембран, увеличению их проницаемости при сокращении мышц [88] и выходу из клеток растворимых ферментов (креатинкиназы) «в обмен» на ионы кальция. Это некроз миоцитов [40]. Возможно увеличение внутриклеточного кальция может вызываться и изменениями активности ферментов (фосфолипазы А2), что также ведет к повышению проницаемости клеточных мембран. Увеличение активных форм кислорода дополнительному (АФК) на повреждению ранней мембран стадии заболевания вследствие способствует усиления процессов перекисного окисления липидов [40]. В конечном итоге, при отсутствии/недостатке дистрофина происходит необратимая вазаконстрикция и ишемия мышц [199]. 17 В диагностике МДД имеют значение биохимический анализ крови, биопсия мышц и ДНК-диагностика. Биохимический анализ крови характеризуется повышением концентрации ферментов, находящихся в мышечных клетках: креатинфосфокиназы (КФК), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) из-за активного цитолиза миоцитов [64]. Исследование этих ферментов используют для скрининга нейромышечных заболеваний, но не как диагностическое исследование, так как их уровень зависит от многих факторов [64]. Для МДД характерно чрезмерное повышение сывороточной КФК (в 20-100 раз), что отличает ее от других форм ПМД с нормальным/умеренным повышением КФК. У пациентов с МДД при повреждении миоцитов также наблюдается умеренное повышение АЛТ и АСТ (в 9-10 раз) [64]. Биопсия мышц. Для МДД характерно наличие очагов острого некроза мышечных волокон с фагоцитозом и регенерацией, что наиболее выражено на ранней стадии заболевания (на поздних стадиях характерна замена мышечных волокон на жировую и соединительную ткани) [124]. Биопсия мышц необязательна, если диагноз подтверждён при генетическом анализе. ДНК диагностика. Это самый точный метод для определения наличия мутаций в гене дистрофина у пациентов с МДД. В России с помощью мультиплексной ПЦР можно исследовать только 18 из 79 участков гена [10]. Но существует метод MLPA, с помощью которого можно обнаружить не только крупные делеции, но и дубликации по всему гену дистрофина [65]. Согласно зарубежным данным, 61% из всех мутаций в гене дистрофина – это крупные делеции и 13% – крупные дубликации [196]. При отсутствии мутации, определяемой с помощью мультиплексной ПЦР и MLPA, но в тоже время при наличии изменений по данным биопсии мышц, назначают секвенирование гена дистрофина [65], являющегося самым точным, но наименее распространенным методом ДНК-диагностики, с помощью которого определяется нуклеотидная последовательность определенного фрагмента ДНК, позволяющая обнаружить 18 даже мелкие мутации, в том числе точечные делеции в гене дистрофина, которые занимают 26% из всех мутаций в гене дистрофина [2, 12, 19, 65, 196]. Но в 5-10% случаев изменения могут быть не обнаружены даже при использовании метода секвенирования ДНК, и диагноз ставится по наличию сведений о заболевании, клинической картине, отягощённому семейному анамнезу по нервномышечным заболеваниям и характерным изменениям, обнаруженным при биопсии мышц[144]. Скрининг-диагностика МДД в раннем возрасте. Мать не является носителем заболевания в 1/3 из всех случаев МДД, но она может иметь гонадный мозаицизм, характерный для этой болезни [196, 191]. В этом случае велика вероятность болезни и у последующих детей [197]. В настоящее время отсутствуют методы скрининг-диагностики на наличие гонадного мозаицизма у женщин до рождения первого ребенка с этим заболеванием, в большинстве случаев матери узнают о наличие гонадного мозаицизма только при рождении ребенка с МДД. Учитывая, что клинические симптомы заболевания замечают обычно к 5 годам, вероятность рождения второго и третьего ребенка с этим же заболеванием в течение этого промежутка очень велика. Многие страны (США, Германия, Кипр, Великобритания и т.д.) осуществляли реализацию пилотных программ скрининг-диагностики МДД у новорожденных с помощью определения КФК в первые дни жизни [127, 159, 197]. При этом отмечали как ложно положительные результаты (например, 3,36% во Франции, 0,02% в Великобритании и Нидерландах, так как КФК повышается и при других мышечных патологиях), так и ложно отрицательные результаты (например, 16,7% случаев в Великобритании) [197]. 1.1.3. Особенности состояния здоровья детей с МДД Важно отметить, что в большинстве случаев симптомы задержки моторного и речевого развития в раннем возрасте у детей уже имеются, но родители обычно не обращают на них внимания. Врачи, не связывая нарушения с ПМД, обычно ставят «диагноз»: «вялый ребенок» [167]. 19 Клинические проявления МДД обычно замечают к 3-5 годам жизни: изменяется походка по типу «утиной», отмечаются запинания при ходьбе, мальчики испытывают проблемы во время бега, прыжков и активных игр с ровесниками, а также сложности при подъёме по ступенькам [65]. К 5 годам мышечная слабость выявляется при мышечных тестах, наблюдается вставание «лесенкой». В 6-летнем возрасте отмечаются контрактуры ахилловых сухожилий и подвздошно-большеберцовых трактов походка на передних отделах стоп, гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника, слабость проксимальных мышц ног и таза. Затем эта слабость распространяется на руки, шею, другие области, появляется затруднение при стоянии без посторонней помощи или неспособность подняться по лестнице [65]. Ранние признаки могут включать псевдогипертрофию мышц и низкую выносливость. По мере прогрессирования состояния миоциты испытывают истощение и постепенно замещаются жировой и фиброзной тканью. К 8-10 годам могут потребоваться костыли при ходьбе, к 12 годам большинство пациентов прикованы к инвалидной коляске [65]. Контрактуры становятся необратимыми, часто возникает и прогрессирует сколиоз, вызывающий боль. Происходит деформация грудной клетки и ухудшение функции легких, которая и без того нарушена вследствие ослабления дыхательной мускулатуры. В 16-18 лет большинство пациентов легко подвергаются тяжелым респираторным инфекциям, нередко с летальным исходом [65]. Другие причины смерти – аспирация пищи и острое расширение желудка. Нарастает кардиомиопатия, хотя летальный исход от острой сердечной недостаточности встречается редко [195]. Средняя продолжительность жизни пациентов составляет примерно 25 лет [195]. Особенности изменений костной системы при МДД. Снижение подвижности, прогрессирующая мышечная слабость, прием препаратов и другие факторы способствуют развитию патологических изменений со стороны костной системы у пациентов с МДД. Вероятность развития сколиоза у пациентов с МДД, которые не принимают стероидную терапию, равна 90% [187, 191]. Но в 20 дальнейшем у пациентов с МДД, которые принимают стероидную терапию [57, 193], возрастает риск развития остеопороза и перелома позвоночника. Для оценки «костного здоровья» определяют уровень кальция, фосфата, щелочной фосфатазы (ЩФ) и витамина D в сыворотке крови и – кальция, натрия и креатинина в моче [66]. Детям с МДД, принимающим стероидную терапию, назначают рентгенологическое исследование левого запястья (раз в год) для выявления риска развития cиндрома Иценко-Кушинга [66]; а при первичном назначении стероидной терапии более 3-х лет – денситометрию [66]. Сердечно-сосудистая система при МДД. Дефицит дистрофина поражает не только скелетные, но и сердечные мышцы, что приводит к кардиомиопатии, аритмии, сердечной недостаточности [42]. Кардиомиопатия – самое частое осложнение МДД, отмечаемое у 90% пациентов и являющееся причиной смерти у 20% пациентов [84]. Обычно кардиомиоциты поражаются позже, чем скелетные мышцы. При биопсии миокарда отмечают гипертрофию, атрофию и фиброз миокарда [155]. Для контроля за состоянием здоровья назначают ЭКГ и ЭХО-КГ, при нарушении ритма – суточное мониторирование ЭКГ [84]. Респираторная система при МДД. Отсутствие дистрофина при МДД влияет на состояние мышц, участвующих в акте дыхания. Самая распространенная причина смерти у пациентов с МДД – дыхательная недостаточность. У ходячих пациентов респираторная функция длительно остаётся нормальной или умеренно сниженной [4,66]. У неходячих пациентов дыхательная функция снижается быстрее и развивается дыхательная недостаточность по рестриктивному типу, так как способность легочной ткани к расширению и спаданию ограничена из-за мышечной слабости, деформации позвоночника, контрактур и ожирения [66]. Для контроля за состоянием дыхательной системы назначают спирометрию, определяют уровень сатурации кислородом капиллярной крови с помощью пульсоксиметра, пиковый поток кашля с помощью метра пикового потока каждые 6 месяцев [66]. У неходячих пациентов с подозрением на гиповентиляцию 21 используют неинвазивную вентиляцию легких, при ЖЕЛ <50% обычно назначают дополнительно капнографию для определения уровня углекислоты [66]. Пищеварительная система при МДД. Для пациентов с МДД характерно недоедание или переедание в некоторые периоды жизни, и/или недостаточность калорий, белков и других незаменимых элементов пищи, воды [66]. В наиболее поздних стадиях атрофии поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, слабость мышц диафрагмы и глотки приводят к гастроэзофагеальному рефлюксу, дисфагии, сильной потере веса, при которой необходимо зондовое питание [66, 139]. В последние годы, в связи с увеличением продолжительности жизни пациентов с МДД, отмечают новые осложнения: расширение желудка и кишечника, замедленное опорожнение желудка и непроходимость кишечника [66]. Для диагностики гастроэзофагальной рефлюксной болезни пациентам с МДД назначают: суточное мониторирование водородного показателя в нижней трети пищевода, рентгенологическое и/или эндоскопическое исследование пищевода, манометрическое исследование пищеводных сфинктеров, сцинтиграфию и импедансометрию пищевода. При хронических запорах проводят колоноскопию, анректальную манометрию и электрогастроэнтерографию [66]. Изменения со стороны нервной системы. Прием стероидов, а также социальные факторы, связанные с инвалидностью (изоляция и др.) влияют на эмоциональную сферу пациентов с МДД [65], формируя повышенную тревожность, «взрывоопасный характер» [169]; а отсутствие дистрофина, влияя на мозговое развитие [65], вызывает проблемы в когнитивной, вербальной сферах [65], социальном взаимодействии [65]. Для детей с МДД характерны отставание в речевом развитии, ограничение словарного запаса, краткосрочной вербальной памяти и фонологической обработки [169]. J.G. Hendriksen и J.S. Vles доказали, что у детей с МДД чаще встречаются синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), аутизм и обсессивно-компульсивные расстройства [104, 105]. Исследования V.J. Hinton и соавт. подтвердили наличие серьёзных нарушений внимания у детей с МДД [109]. 22 1.2. Современные подходы к реабилитации детей с МДД 1.2.1. Медикаментозные методы терапии детей с МДД В связи с тем, что МДД неизлечима, для продления жизни пациентов важны профилактика и своевременное лечение осложнений заболевания (особенно со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем). С учетом того, что состояние пациентов с МДД меняется на каждой стадии заболевания, также меняются и требования к лечению на каждой стадии (прил. 1). В 1989 году были проведены первые клинические исследования по эффективности глюкокортикостероидов у детей с МДД [83]. Многие исследователи показали, что стероидная терапия отсрочивает появление кардиомиопатий [181], дыхательной недостаточности [44, 51], оказывает положительное влияние на мышечную силу [141, 156], продляет двигательные способности пациентов (в среднем на 3 года) [106], замедляет патологические изменения со стороны костно-мышечной системы (сколиоз) [110, 132]. E.K. Henricson и соавт. доказали, что дети, принимающие стероидную терапию, теряют способность поднять руку ко рту с 10-18 лет жизни, а дети, принимающие стероидную терапию, теряют эту способность с 10-25 лет [106]. В настоящее время для лечения МДД чаще всего применяют Преднизолон (в среднем 0,75 мг/кг в день) или Дефлазакорт (0,9 мг/кг) [44, 141, 156], при этом Дефлазакорт вызывает меньше побочных явлений [44, 52, 55, 141, 156]. Детям с МДД при назначении стероидной терапии на длительный срок важно проводить профилактику ее побочных явлений (ожирение, синдромокомплекс Иценко-Кушинга, гипергликемия, остеопороз, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, повышение свёртываемости крови, нарушение баланса половых гормонов, изменения в эмоциональной сфере и т.д.) [20]. Многие исследователи рекомендуют для лечения МДД использовать ингибиторы специфической фосфодиэстеразы типа 5, L-карнитин, коэнзимQ, аминокислоты (глютамин и аргинин), противовоспалительные препараты и антиоксиданты [65]. 23 Проведены исследования, направленные на создание новых технологий для лечения больных МДД: введение гена дистрофина, замещение дистрофина, ''игнорирование'' стоп-кодона гена дистрофина, клеточные трансплантации, воздействие на кальциевые каналы мышц, восстановление мышечных мембран, подавление дистрофического процесса, стимуляция мышечной регенерации [35]. Обязательной является медикаментозная коррекция сопутствующих изменений со стороны органов и систем. Так для профилактики и лечения нарушений со стороны костной системы детям с МДД назначают диету и препараты кальция и витамина D [66]; при переломах позвоночника – внутривенное введение бифосфонатов [66]. С целью выпрямления и профилактики деформаций позвоночника, устранения болей при переломе позвоночника, замедления прогрессирования дыхательной недостаточности назначается оперативное лечение (спондилодез) [191, 198]. Спондилодез показан пациентам, принимающим стероидную терапию, независимо от степени скелетной зрелости, только в случае прогрессирования сколиоза с наличием переломов позвонков и боли [66]. Для коррекции изменений со стороны сердечно-сосудистой системы назначают ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, хотя β-блокаторы и диуретики также эффективны [42]. Эффективность лечения повышается при назначении препаратов до появления клинических признаков нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы [66]. Для лечения изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, например, гастроэзофагальной болезни, назначают антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды, наблюдение у диетолога. При приеме стероидных препаратов или бисфосфонатов ребенку с МДД рекомендуют антисекреторные средства для профилактики гастрита [66]. 24 1.2.2. Немедикаментозные методы реабилитации детей с МДД Социально-психологическая поддержка. Дети с МДД и их родители испытывают психологические проблемы, зависящие от стадии заболевания [28], в связи с чем важным направлением в реабилитации становится психотерапия (групповая, семейная терапия и т.д.) [65]. При нарушении речи, гипотрофии оральной мускулатуры а также с целью профилактики дисфагии назначают оральные моторные упражнения и артикуляционную терапию [73]. Двигательная реабилитация ранее была направлена на предотвращение деформаций нижних конечностей с целью продления способности детей передвигаться. Учитывая, что продолжительность жизни у пациентов с МДД возрастает, увеличивается и важность функций верхних конечностей, но при этом существуют единичные научные работы, направленные на оценку эффективности реабилитационных методов улучшения функций именно верхних конечностей [121]. М. Jansen и соавт. доказали, что именно реабилитационные методы, направленные на улучшение функции верхних и нижних конечностей, играют большую роль в улучшении качества жизни пациентов [119]. Профилактика развития и лечение контрактур. У всех пациентов с МДД из-за фибротических изменений мышечной ткани, снижения подвижности суставов развиваются контрактуры [45, 62, 112, 122, 123, 192], поэтому современные реабилитационные методы направлены на снижение их темпа развития [78, 79, 87, 147, 185, 201]. A.R. Gomes с соавторами при исследовании морфологического эффекта пассивных растяжек на неподвижную (камбаловидную) мышцу у здоровых крыс отметили, что пассивные растяжки индуцировали повреждение мышечных волокон. По мнению авторов, пассивные растяжки осторожностью назначаться пациентам с МДД [93]. должны с особой Но К. Bushby и соавт. рекомендуют комплекс активных и/или пассивных растяжек детям с нервномышечными расстройствами, которые, по мнению авторов, должны выполняться для предотвращения или уменьшения контрактур минимум 4-6 раз в неделю [66]. 25 Всем пациентам с МДД рекомендуются растяжки коленных, бедренных и голеностопных суставов [66]. Неходячим пациентам дополнительно назначают растяжки верхних конечностей, в том числе сгибателей пальцев, локтевых и плечевых суставов [66]. В 2011 году был создан фильм «Комплекс реабилитационных мероприятий для людей с миодистрофией Дюшенна», где родителей обучали применению растяжек и ортопедических укладок в домашних условиях [3]. Ортезы. Для профилактики развития и прогрессирования контрактур также используют голеностопные и голеностопно-коленные ортезы [66]. С целью замедления прогрессирования контрактур в поздней ходячей и в ранней неходячей стадиях используют коленно-голеностопные ортезы с заблокированным коленным суставом, позволяющие людям с МДД легче принимать вертикальное положение для передвижения [176], но при этом они плохо переносятся пациентами во время сна [45]. Использование дневных ортезов ходячим пациентам не рекомендуется (они лимитируют компенсаторные движения), у неходячих – дневные ортезы используются [66]. У неходячих пациентов, при прогрессировании слабости верхних конечностей, используют шины-иммобилизаторы лучезапястного сустава с отведением большого пальца [66]. Все ортезы необходимо изготавливать индивидуально, с целью достижения максимального эффекта и комфорта пациента. Однако у всех пациентов, страдающих МДД, не смотря на активную реабилитацию и использование ортезов, развиваются контрактуры суставов, для лечения которых используют оперативное вмешательство (чаще на ранней и средней ходячей стадиях для продления активного образа жизни, и реже – на поздней ходячей и ранней/поздней неходячей стадиях для купирования болевого синдрома, связанного с деформацией в суставах [66]. При этом эффективность оперативного вмешательства на голеностопных и коленных суставах выше, чем на тазобедренных [66]. Вертикализаторы. В поздней ходячей и ранней неходячей стадиях, при отсутствии контрактур тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, 26 рекомендуют применение вертикализаторов (простых или как дополнение к электроколяске) с целью профилактики негативных последствий длительного пребывания в сидячем и лежачем положениях. Использование вертикализаторов в поздней неходячей стадии рекомендуется при их легкой переносимости и при отсутствии грубых контрактур [151]. Вспомогательные устройства. Существуют устройства, способствующие улучшению качества жизни пациентов с МДД: в ранней ходячей стадии родители используют прогулочные коляски [66], а для передвижения в поздней ходячей стадии – легкие мануальные ортопедические инвалидные коляски [66]. В ранней неходячей стадии используют инвалидные коляски с механическим приводом или электрическим приводом, без/или с вертикализатором, с индивидуально подобранным анатомическим сидением [66]. В поздней неходячей стадии, при полной утрате вспомогательные функций верхних интерфейсы конечностей, управления используют специальные техническими средствами передвижения, например, джойстиком с помощью языка, инфракрасным портом, дыханием и взглядом [168, 203, 204]. Также в поздней неходячей стадии используют устройства для адаптации пациента в быту: столик и кровать с электрическим управлением, мобильные подъемники с электрическим приводом, скользящие простыни и т.д. [66]. Спортивные игры. Особенностью детей с МДД является тот факт, что в ранней и поздней ходячей стадиях им противопоказаны занятия спортом, так как сильная физическая нагрузка может привести к повреждениям мышечных волокон. Существуют несколько видов спорта, которыми могут заниматься дети с МДД в неходячей стадии заболевания, с целью улучшения качества жизни. Например, детям показаны игры в футбол на инвалидных колясках с электрическим приводом в категории PF1 (игры для пациентов, не владеющих способностью к контролю положения тела в пространстве, согласно правилам Международной Федерации Футбола на Колясках с Электроуправлением [85], и Бочча (игра на точность с мячом, близкая к боулингу) в категории ВС3 (игроки с очень серьезными 27 нарушениями опорно-двигательного аппарата во всех четырех конечностях церебрального или нецеребрального характера) и ВС4 (игроки с серьезными нарушениями опорно-двигательного аппарата во всех четырех конечностях, с плохим контролем владения мышцами тела нецеребрального или церебрального характера) согласно правилам Международного Параолимпийского Комитета [31]. Лечебная физкультура при МДД. Согласно рекомендациям Британского Кардиологического Фонда, все дети должны заниматься физкультурой с умеренной интенсивностью (3-4 уровень по шкале Борга) не менее одного часа в день [61], но многие исследователи скептически относятся к включению лечебной физкультуры в схему лечения пациентов с МДД, считая эффективность этих методов недоказанной, особенно по параметрам интенсивности, частоты, времени и типу упражнений [142]. По мнению R.W. Grange и J.A. Call, упражнения, используемые для увеличения мышечной силы и выносливости у здоровых людей, могут усугубить повреждение мышц при дистрофиях [96]. S. Kimura и соавт. при клиническом описании пациентов с МДД и «Spina bifida» отметил факт повреждения активных мышц (m. Biceps brachii) намного больше, чем неактивных (m. Gastrocnemius) [130]. A. Mokhtarian и соавт. на модели (mdx-мыших) показали, что неподвижность мышц уменьшает некроз мышечных волокон в дистрофин-дефицитных мышцах, и что мышечные сокращения играют важную роль в дегенерации скелетных мышц [154]. T.P. Gaiad и соавт. при исследовании модели собак породы «золотистый ретривер» с мышечной дистрофией обнаружили, что физические упражнения негативно влияют на мышечный коллаген типа I и способствуют уменьшению скорости походки [89]. С другой стороны, C.M. McDonald предположил, что для улучшения качества жизни пациенты должны иметь некоторую физическую активность с целью профилактики атрофии мышц и осложнений вследствие прогрессирования заболевания, а также для развития мелкой моторики [146]. Кроме того, согласно исследованиям B.S. Gordon и соавт., физические 28 упражнения могут способствовать выработке утрофина (гомолог дистрофина), который увеличивает функцию дистрофин-дефицитных мышц [94]. Так, Т. Gaiad с со авторами обнаружили, что у собак породы «золотистый ретривер» с мышечной дистрофией, выполнявших частые упражнения низкой интенсивности (свободная прогулка), было отмечено улучшение тарзального диапазона движения, что свидетельствует о положительном влиянии частых упражнений низкой интенсивности на профилактику осложнений [90]. Исследования J.T. Selsby и соавт. показали, что регулярные физические упражнения на протяжении длительного времени могут ухудшить функцию диафрагмы, но улучшить сердечную функцию и функцию подошвенных сгибателей [183]. А R.M. Landish и соавт. пришли к выводу, что форсированные упражнения повреждают дистрофин-дефицитные мышцы намного больше, чем добровольные упражнения [134]. T. Marqueste и соавт., исследуя под контролем МРТ попытки бега mdx-мышей в колесе с наклоном вниз, показали, что эксцентрические упражнения индуцируют повреждение мышц больше, чем другие виды упражнений. При этом не все мышцы повреждаются одинаково, что зависит от их анатомических свойств. Также обнаружено, что выполнение физических упражнений на низкой частоте и интенсивности меньше влияет на повреждение мышц и даже может уменьшить вероятность фиброза в дистрофин- дефицитных мышцах [143]. T. Khafagy и соавт., показали, что ежедневные домашние физические упражнения (ЛФК дома) оказывали положительный эффект на функцию дистрофин-дефицитных мышц со сравнению с изокинетическими упражнениями (на BiodexIII) [128]. Также доказано, что детям с МДД показаны упражнения на протяжении длительного времени на велотренажерах для верхних и нижних конечностей, способствующие уменьшению темпа дегенераций мышц [120]. Таким образом, согласно результатам исследований, данной категории детей рекомендуется избегать силовых тренировок высокой интенсивности и эксцентричных упражнений для предотвращения дальнейшего повреждения 29 мышечных волокон [86]. Но пациенты должны регулярно выполнять субмаксимальную функциональную укрепляющую деятельность, например, йога или упражнения в бассейне в сочетании с ежедневными занятиями ЛФК 2 раза в день по 12-15 минут с минимальной физической нагрузкой для предотвращения атрофии мышц [88, 179]. Плавание рекомендуется всем ходячим и неходячим пациентам (при отсутствии медицинских противопоказаний); появление мышечных болей или миоглобулинурии в течение суток после физической нагрузки являются признаками перенапряжения и в этом случае рекомендуется уменьшить интенсивность физических упражнений [74]. 1.3. Эффективность систем виртуальной реальности (ВР) в реабилитации взрослых и детей с различными заболеваниями В последние десятилетия XX-го века системы виртуальной реальности (ВР) стали активно внедряться в медицинскую реабилитацию. Наиболее доступными и популярными среди детей и подростков становятся игры ВР, основанные на движениях всего тела, которые можно использовать не только для развлечений, но и для реабилитации. Системы ВР делят на две основные группы в зависимости от степени погружения в виртуальную среду: системы с погруженной ВР и непогруженной ВР [177]. В системах с погруженной ВР пользователь использует шлем-дисплей для погружения в трехмерную виртуальную среду, с которой он может взаимодействовать только движениями головы [177]. В системах с непогруженной ВР виртуальная среда воспроизводится на двумерном плоском экране, а взаимодействие осуществляется с помощью различных внешних датчиков движения [177]. Системы с непогруженной ВР (Xbox 360 Kinect (Microsoft; Redmond, Washington, USA), NintendoWii (Nintendo; Kyoto, Japan), Sony EyeToy (Sony Computer Entertainment; Tokyo, Japan) более доступны и распространены, чем системы с погруженной ВР [177]. В системе NintendoWii движения пользователя определяются с помощью беспроводных сенсоров, содержащих в своем составе акселерометры, позволяющие получать информацию о перемещении сенсора, 30 фиксированного на конечности [207]. Посредством данного устройства можно регистрировать движения конечности и передавать их в игровую виртуальную среду. Таким образом, используется биологическая обратная связь о перемещении конечности. В системах Xbox 360 Kinect и Sony EyeToy движения определяются при помощи цветной видеокамеры, которая позволяет игровой системе получать полное трёхмерное распознавание движений тела; также на датчике встроен микрофон, с помощью которого можно передавать игровой системе дополнительные голосовые команды [131]. Зарубежные исследования показали эффективность таких игровых систем ВР в реабилитации лиц с ампутированными конечностями, при рассеянном склерозе, гемиплегии, гемипарезах, инсульте, болезни Паркинсона и т.д. По мнению A.A. Rizzo, система ВР на данный момент не может полностью заменить другие методы реабилитации, но является эффективным дополнением [177]. Так, исследования J.H. Kim и соавт. [129], Y-R Yang и соавт. [210], A. Mirelman и соавт. [153], D.L. Jaffe и соавт. [117] доказали, что у пациентов, перенесших инсульт, страдающих гемипарезом и использующих в реабилитации игровую систему ВР, эффективность реабилитации значительно повышается со сравнению с контрольной группой, получающей базисную реабилитацию [129, 140]. У пациентов, использующих лечебную гимнастику на беговой дорожке с ВР, двигательные функции также восстанавливаются значительно быстрее [153, 210]. Существенное улучшение походки наблюдали у пациентов, использовавших виртуальные парадигмы шага, по сравнению с пациентами с реальными парадигмами шага [117]. C.J. Bohil и соавт. показали эффективность систем ВР в реабилитации больных с психическими болезнями, в купировании боли [54]. ВР играет большую роль в восстановлении мышечного контроля после инсульта, активируя первичные и вторичные моторные зоны [46, 39]. Системы ВР могут обеспечить обратную связь через мультимодальную стимуляцию в обход поврежденных участков головного мозга [47, 48]. Доказана эффективность системы ВР в реабилитации больных с 31 церебральным параличом (спастическим тетрапарезом) в виде улучшения координации и мелкой моторики верхних конечностей и пр. [77], у пациентов с болезнью Паркинсона [200], рассеянным склерозом [161]. Упражнения для верхних конечностей с помощью ВР стимулируют зрительные, слуховые реакции [103, 149]. Системы ВР эффективны в реабилитации больных ожирением и сахарным диабетом [186]. При этом M.J. Coons и соавт. предположили, что ВР может способствовать повышению мотивации для потери веса при ожирении [71]. Многие игры созданы с целью адаптации людей с ограниченными возможностями в обществе [184]. Так, D. Rand и соавт. создали «виртуальный супермаркет» (VMall) для стимуляции моторных, когнитивных функций и овладения навыками, необходимыми в повседневной жизни (шоппинг) [172-174]. Существуют аналогичные программы: «виртуальная кухня», «виртуальный продуктовый магазин CAREN», «виртуальный банкомат» и т.д. [184]. На основе этой концепции Министерство обороны США, совместно с Институтом креативных технологий университета Южной Калифорнии, создали экспериментальную программу, использующую мультисенсорную ВР для психологической поддержки и лечения ветеранов войн с посттравматическим стрессовым расстройством [178, 182]. 1.3.1. Игровые системы ВР в педиатрической практике Применение игровых систем ВР у детей для выполнения физических упражнений может осуществляться в условиях стационара и на дому, что позволяет преодолеть барьер территориальной недоступности реабилитационных услуг. Игры оказывают на детей положительное эмоциональное воздействие, и они не воспринимают игровые движения как обязательные физические упражнения, что помогает сохранять уровень мотивации [150]. Игровые приставки ВР позволяют включить родителей и других членов семьи в реабилитационный процесс, что дополнительно повышает уровень мотивации детей [165]. Телереабилитация также помогает специалистам дистанционно контролировать процесс реабилитации и проводить международные консультации в режиме реального времени. 32 Учитывая, что игровые приставки ВР имеют соединение через сеть Интернет, это обеспечивает связь пациента с другими пользователями: все пользователи создают личные виртуальные образы («аватары»), через которые общаются с другими детьми в условиях, приближенных к реальной жизни (например, на игровой площадке), что способствует социализации детей; они перестают чувствовать себя изолированными от общества. S.H. You и соавт. выявили улучшение «нейропластичности» у детей с ДЦП (под контролем МРТ), которое они связали с улучшением моторной функции детей в процессе реабилитации с помощью ВР [211]. T. Ахутина и соавт. показали эффективность нахождения детей с ДЦП в виртуальной среде, способствующей, согласно результатам тестирования по методике Лурия-Выготского, улучшению когнитивных функций [5]. Множество исследователей отметили что системы ВР способствуют улучшению моторной функции и мелкой моторики, координации, силы и качества жизни детей с ДЦП [68, 69, 76, 92, 95, 113, 118, 136, 138, 194, 208] (прил. 2). Игровые системы ВР как метод реабилитации детей с расстройством аутистического спектра (РАС) (прил. 3). К расстройствам аутистического спектра относят аутизм (синдром Каннера), синдром Аспергера, детское дезинтегративное расстройство, неспецифическое первазивное нарушение развития (атипичный аутизм) [38]. В зарубежных работах доказана эффективность систем ВР как метода реабилитации детей с РАС. F. Ke и соавт. разработали виртуальные среды, в которых дети с аутизмом могли приобретать навыки социализации с помощью моделирования различных ситуаций (общение с аватарами в школьном кафетерии, на вечеринке по случаю дня рождения и пр.) [126]. S. Parsons и соавт. показали, что использование виртуальной способствовало повышению среды участниками вербального с (ВКИ) синдромом Аспергера и производительного коэффициентов интеллекта (ПКИ) [164]. D.C. Strickland и соавт. доказали целесообразность применения программы JobTIPS у детей с РАС, обучающей навыкам собеседования [190]. N. Josman и соавт. с помощью технологий ВР 33 обучали детей с РАС правилам перехода через дорогу и пр.[125], а G. Herrera и соавт. используя в своей работе «виртуальный гипермаркет», доказали преимущество систем ВР для обучения ролевым играм и развитию воображения у детей с РАС [107]. Игровые системы ВР как метод реабилитации детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (прил. 4). Согласно исследованиям M.A. Хан и соавт., немедикаментозные методы реабилитации детей СДВГ должны включать: а) повышение двигательной активности (упражнения для улучшения двигательной импульсивности); б) координации, снижения психолого-педагогическую гиперактивности, коррекцию; в) семейную психотерапию; д) релаксационные методики (вызывают мышечное расслабление) [33]. Исследователи также оценили эффективность системы ВР в психологопедагогической коррекции СДВГ. Так, B-H Cho и соавт. отметили улучшение когнитивных функций и внимания у детей с СДВГ с помощью ВР [70]. S.Othmer и соавт. оценили, по показателям ЭЭГ, эффективность ВР в условиях 3D и 2D у детей с СДВГ, эпилепсией, расстройствами настроения [162]. Игровые системы ВР как метод реабилитации детей с различными неврологическими нарушениями (прил. 5). L.S. Padgett и соавт. использовали игры ВР в качестве образовательной системы для детей с Фетальным Алкогольным Синдромом, позволяющей им обучаться технике безопасности в виртуальном мире [163]; а Y-P Wuang и соавт. отметили улучшение моторной, визуальной и сенсорной функций у детей с синдромом Дауна, занимающихся с системами ВР [209].Также улучшились показатели моторной функции при использовании системы ВР RE-ACTION в реабилитации детей с гемиплегией и – показатели моторной функции, восприятия движения и эмоционального состояния – у детей с диспраксией, получавших ЛФК с помощью систем ВР [98, 100]. Возможности использования игровых систем ВР в реабилитации детей с ПМД. С учетом вышесказанного, очевидно, что игровые системы ВР могут быть рекомендованы детям с ПМД, так как упражнения с помощью ВР соответствуют 34 общепризнанным подходам в реабилитации для детей с данной группой заболеваний. В процессе игры/ упражнения на игровой приставке дети выполняют движения всем телом, при этом движения и их повторение являются добровольными и выполняются физиологично, интенсивность и темп упражнений определяется индивидуальными возможностями, что соответствует требованиям, предъявляемым к детям с ПМД, при составлении реабилитации. При выполнении упражнений на игровой приставке не применяются силовые тренировки высокого сопротивления и эксцентричные упражнения, которые могут привести к повреждению мышц детей с ПМД. Игры ВР направлены на развитие не только крупной, но и мелкой моторики, оказывающей большой эффект на качество жизни пациентов. При использовании игр в реабилитационном процессе у детей можно повысить уровень мотивации, что может иметь значение для успешной реабилитации детей с ПМД, особенно с МДД. Кроме того, ограниченность реабилитационных услуг для детей с ПМД в силу территориальной и транспортной недоступности может быть частично компенсирована с помощью игровых приставок ВР, используемых в реабилитации. Специалисты смогут регулярно общаться с детьми с ПМД, консультировать их родителей, давать рекомендации по реабилитационному лечению и т.д., что позволит избежать ошибок. В целом, телереабилитация способна оказать значительное влияние на качество и продолжительность жизни детей с ПМД, что и обуславливает актуальность исследования по оценке эффективности системы ВР у детей с ПМД. 1.4. Совершенствование системы раннего выявления и реабилитации детей с ПМД В России, по данным 2011 г., зарегистрировано около 500 тысяч детейинвалидов [1]. Уровень детской инвалидности выше в регионах Сибири, Дальнего Востока и на юге страны, ниже – в центральной части, в Поволжье, на Урале [1]. Поданным Росстата, заболеваемость детей двигательными нарушениями 35 различного генеза (болезни нервной, костно-мышечной систем, врожденные аномалии) а также ассоциированная инвалидность на протяжении последнего времени постоянно растет (диагр.1 и 2) [30]. Всего, тыс. человек 1200 1000 800 600 400 200 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Года болезни нервной системы болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения Диагр.1. Заболеваемость детей с 0-14 лет по двигательным нарушениям различного генеза (зарегистрировано больных с диагнозом, установленным впервые в жизни) (Данные Минздрава России, расчет Росстата). Всего, человек 20000 15000 10000 5000 0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Года болезни нервной системы болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения Диагр.2. Распределение впервые признанных инвалидами детей в возрасте до 18 лет по двигательным нарушениям различного генеза (данные Минтруда России). Доля детей с ограниченными возможностями (инвалидов) в детской популяции на протяжении несколько лет также имеет тенденцию к росту. В 2012 году впервые были признаны инвалидами 71347 детей. Основные нарушения, приводящие к инвалидности: 22% – врожденные аномалии (пороки развития, деформации и хромосомные нарушения), 20% – психические расстройства и 36 расстройства поведения, 20% – болезни нервной системы [30]. При этом проблемы, с которыми сталкиваются семьи с детьми-инвалидами (малообеспеченность, социальная и психологическая изоляция, недоступность реабилитационных услуг в полном объеме), еще далеки от своего решения. В настоящее время в России существует ряд Федеральных и региональных законов и программ, направленных на социальную поддержку детей-инвалидов [14]. Но услуги, которые получают семьи с детьми-инвалидами, недостаточны для удовлетворения основных потребностей, приобретения специальной техники и оборудования и т.д. По данным проекта «Система реабилитационных услуг для людей с ограниченными возможностями в РФ – Программа сотрудничества Европейского Союза и РФ, 2009», 44% семей оплачивают лечение детей, при этом только 1,2% семей могут позволить себе платное лечение ребенка и одновременно удовлетворение основных потребностей [15]. По данным E. Grant и C.Wood, семьи, в которых есть инвалиды, тратят сравнительно больше, в то же время имея худшие жилищные условия в сравнении со здоровыми семьями [97]. Тяжелое материальное положение семей может приводить к отказу от реабилитационного лечения, что влечет тяжелые последствия не только для жизни ребенка, но и для его семьи [97]. Согласно Федеральному закону от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», право на ее получение в виде комплекса социальных услуг имеют, в том числе, и инвалиды (ст. 6.1 закона о социальной помощи) [13]. Но дефицит реабилитационных ресурсов, организационная и территориальная недоступность социальных услуг являются основной проблемой для детей с ограниченными возможностями. В 2012 году число учреждений для детейинвалидов, в том числе реабилитационных центров, уменьшилось до 132, при этом места в них уменьшились до 25000 [30]. Отделения реабилитации детей-инвалидов функционируют в центрах для взрослых инвалидов, а также в комплексных центрах социального обслуживания населения или в специализированных центрах для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации [32]. Но количество учреждений не удовлетворяет потребности в реабилитационных 37 услугах на всей территории Российской Федерации. По данным ВОЗ, число специалистов по реабилитации и трудотерапии в пересчете на 10 000 населения для Российской Федерации было самым низким среди 49 стран, представленных во Всемирной Федерации Трудотерапии [206]. Социальная и психологическая изоляция детей инвалидов и их семей от общества также является важной проблемой. По данным зарубежных авторов, в странах, в которых развиты программы интеграции детей-инвалидов в обществе (например в США и Великобритании), наблюдается боле высокое качество и продолжительность жизни этих детей. Согласно данным из доклада ВОЗ (2011) «Инвалидность в мире», в России количество потерянных лет трудоспособной жизни (Years Lived with Disability) составило 10 лет на 100 человек в 2004 году, со сравнению с 7,2 лет у стран ОЭСР-34 [206]. В России средняя продолжительность жизни у лиц с МДД составляет в среднем от 20 до 25 лет (отсутствуют достоверные данные для уточнения этого показателя), при этом в Швейцарии 85% лиц с МДД доживали до 30 лет [206]. Транспортные и материальные барьеры, территориальная недоступность и недостаточная обеспеченность лечебно-реабилитационными услугами ограничивают права на реабилитацию значительного числа детей, включая детей с ПМД, а реабилитационные методы для пациентов с ПМД недостаточно изучены и имеют много особенностей, которые необходимо учитывать при составлении программ реабилитации. В доступной литературе и других информационных источниках мы не обнаружили сведений о количестве специализированных центров для детей с нейромышечными заболеваниями, в том числе с ПМД, в России. Есть отдельные сведения о наличии таких центров в некоторых крупных регионах, поэтому большинство детей с ПМД обращаются в реабилитационные центры широкого профиля, что может приводить к ухудшению их здоровья из-за недостаточно профессионального подхода к реабилитации детей с данной группой заболеваний. 38 Реабилитационные программы для детей с ПМД назначают на длительное время, что, в большинстве случаев приводит к снижению мотивации у детей и может привести к отказу от таких услуг. Дети не понимают пользу от реабилитации и быстро теряют интерес, упражнения становятся скучными и бессмысленными, недобровольными / форсированными, что, как было отмечено выше, является противопоказанием при ПМД, особенно у детей с МДД, так как такие упражнения повреждают дистрофин-дефицитные мышцы намного больше, чем добровольные упражнения. Таким образом, с учетом особенностей в состоянии здоровья детей с ПМД, нерешенных проблем комплексной реабилитации детей, актуальна проблема разработки новых подходов в реабилитации с использованием системы ВР. 1.4.1. Существующие подходы к раннему выявлению детей с отклонениями в развитии как маркеру ПМД Детская инвалидность – одна из острейших медико-социальных проблем современного общества, имеющая государственное значение. Родители и специалисты (врачи, психологи, учителя и т.д.) все более становятся активными участниками процесса диагностики отклонений в развитии детей и реабилитации. В большинстве случаев родители начинают замечать проблемы в двигательном развитии ребенка примерно в 3-х летнем возрасте [58], когда ребёнок начинает посещать детское дошкольное учреждение, и у них появляется возможность сравнить двигательное развитие своего ребёнка с окружающими детьми. Это приводит к поздней диагностике ПМД и позднему установлению диагноза, и, как следствие, к позднему началу реабилитации, что вызывает осложнения, остающиеся на всю жизнь. Учитывая, что о наличии генетического заболевания родители узнают поздно, в этот период они могут зачать второго ребенка без необходимых мер профилактики, что повышает риск заболевания и у второго ребенка. В то же время выявить отклонения в развитии ребенка можно уже на первом году жизни при участии самих родителей. 39 В настоящее время разработано много шкал, позволяющих определить уровень развития ребёнка. Шкалы развития позволяют распределить детей для оценки развития по возрастным категориям, например, ранний, дошкольный, школьный возраст и т.д. [36, 37, 41, 43, 49, 59]. С помощью шкал обычно оценивают самые важные области развития детей – когнитивную, двигательную, речевую, социальную, самообслуживание (адаптацию) [60, 75, 91, 101, 102, 108] (прил. 6). И если с целью постановки диагноза обычно используют шкалы, направленные на оценку конкретной области развития, то с целью скрининга используют шкалы, направленные на оценку многих областей развития [111, 114, 115, 137, 148, 145, 152]. Шкалы делят на количественные и/или качественные [157, 158, 166, 170, 171, 175, 180]. Количественные – обычно используют для скрининга, так как они состоят из стандартных вопросов, направленных на сравнение развития детей с их ровесниками. Качественные шкалы используют для мониторирования развития детей, так как они оценивают сильные и слабые стороны ребенка в динамике. Для работы с качественными шкалы необходим специалист, прошедший специальное обучение. В связи с этим возникают проблемы, связанные с зависимостью результатов оценки от человеческого фактора, территориальной недоступностью для всех детей, нехваткой специалистов. Количественные шкалы являются экономически и территориально доступными, так как они могут быть заполнены родителями даже через Интернет. Сравнительная характеристика между наиболее популярными международными шкалами нами представлена в Приложении 6. В Российской Федерации, в отличие от других западных стран, рассчитывать на значительное и постоянное бюджетное финансирование скрининговых программ по выявлению детей с отклонениями в развитии, не приходится, поэтому необходимы недорогие, но эффективные способы выявления отстающих детей с целью ранней реабилитации. Наиболее оптимальными шкалами в данном случае, для выявления детей группы риска по ПМД, являются шкалы KID и CDI [36, 37]. 40 Ранняя диагностика нарушений в развитии детей, например, в моторном и, как следствие, в областях «самообслуживание», «социализация», часто являющимися первыми проявлениями ПМД, чрезвычайно необходима, так как ранняя реабилитация ребенка может не только компенсировать дефект, но в некоторых случаях – предупредить вторичные нарушения развития. Если оценку развития ребенка проводит специалист, наблюдающий за поведением ребенка в течение длительного времени (час или более), то стоимость услуг по такой оценке нервно-психического развития младенцев высока, например – в штате Флорида США она составляет 750 $ [36]. Преимущество метода тестирования родителей заключается в быстроте сбора данных и – при успешно проведенном тестировании – полноте картины развития ребенка. Таким образом, родительские опросники имеют ряд преимуществ перед другими средствами оценки развития ребенка, причем они дают более полноценные сведения, так как родители наблюдают за ребенком в обычной ситуации, а не в незнакомом ему месте, где он может быть заторможен или испуган и позволяют выявить первые признаки болезней, в частности, ПМД, и начать раннюю реабилитацию. Таким образом, актуальность исследования заключается в совершенствовании системы ранней, на первом году жизни, скрининг-диагностики отклонений в развитии детей, в частности, вследствие ПМД, и разработке новых, с использованием системы ВР, подходов к реабилитации детей на этапе выраженных клинических проявлений, что будет способствовать оптимизации реабилитации детей с ПМД в Российской Федерации. 41 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Организация исследования Отмечаемый в настоящее время рост тяжелых хронических болезней, в том числе наследственных и врожденных, в структуре заболеваемости детей и подростков способствует увеличению частоты неблагоприятных последствий в виде нарушений физического развития, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности [17, 24]. Это свидетельствует об актуальности организации исследования по проблеме внедрения современных методов и совершенствования системы комплексной реабилитации, в частности, детей с ПМД, включая раннюю диагностику, медицинскую, социально-психологическую и педагогическую помощь детям, испытывающим проблемы в развитии с самого раннего детства [23]. Исследование проводили в несколько этапов на базе кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, на базе Научно-исследовательского института педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также на базе городских детских поликлиник г. Москвы: № 24 (Северо-Восточный административный округ), № 118, 138, 221 (Юго-Западный административный округ), №106 (Юго-Восточный административный округ) в период с 2011 по 2014 гг. Исследование проводили в четыре этапа. I этап – с целью научного обоснования применения новых подходов и методов физической реабилитации детей с ПМД, проводили комплексную оценку состояния здоровья (72 ребенка) с использованием клинических, лабораторных, инструментальных методов обследования. II этап – оценивали эффективность новых методов реабилитации для детей с ПМД (72 ребенка: 42 – основная группа/I и 30 – контрольная/II), на базе НИИ 42 педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Оценка эффективности проведенных мероприятий осуществлялась на основании динамики состояния клинического статуса, специальных тестов, лабораторных показателей. III этап – разрабатывали и внедряли методику раннего, скринингового выявления детей с отклонениями в развитии и диагностическими признаками ПМД, на основе использования компьютерной версии KID-опросника для родителей (545 детей) (на базе детских городских поликлиник г. Москвы). IV этап – проводили анализ результатов оценки развития 545 детей г. Москвы с помощью компьютерной версии KID-опросника по шкалам: двигательная, речевая, когнитивная, социальная и самообслуживание (табл. 1). Таблица 1 Этапы Этапы и схема исследования 1 Задачи Выявление особенностей состояния здоровья детей с ПМД, с учетом данных генеалогического, биологического анамнеза и результатов обследования. Объект исследования Методы обследования/сбора информации Объем наблюдений • 72 ребенка • Дети 4-12 лет с • выкопировка данных из ПМД историй болезни детей; • медицинские • анализ данных истории генеалогического, • Медицинские болезни – 72 истории болезни биологического и шт. детей социального анамнеза; • оценка физического развития; • оценка уровня нервнопсихического развития; • оценка функционального состояния организма детей; • клиническое наблюдение; • лабораторные; • инструментальные • статистические 43 Этапы Таблица 1 (продолжение) 2 3 4 Задачи Объем наблюдений шкала Vignos шкала Brooke шкала MFM клиническое исследование; уровень КФК в крови, статистические 72 ребенка Дети от 1,3 • месяцев до 16 месяцев жизни, наблюдающиеся в детских городских поликлиниках г. Москвы анкетный опрос родителей с помощью компьютерной версии KID-опросника 545 детей Дети от 1,3 • месяцев до 16 месяцев жизни, наблюдающиеся • в детских городских поликлиниках г. Москвы анкетный опрос родителей с помощью KID-опросника; статистические 545 детей Разработка методики Дети 4-12 лет с применения и оценка ПМД эффективности игровой системы ВР в реабилитации детей с ПМД. Определение возможности использования, на примере г. Москвы, способа раннего, на первом году жизни, скринингового выявления детей с отклонениями в нервно-психическом развитии как маркерами ПМД, с помощью KIDопросника. Выявление основных линии отклонений в развитии детей и установление их зависимости от биологических и социальных факторов Методы обследования/сбора информации Объект исследования • • • • • • (42 ребенка – основная/I группа, 30 – контрольная/II группа) 2.2 Материалы исследования Общая клиническая характеристика больных с ПМД. В настоящей работе обобщены результаты исследования и лечения 72-х детей в возрасте от 4-х до 12 лет с ПМД, находившихся на лечении в НИИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России г. Москвы в период с 2011 по 2014 г. Из исследования были исключены дети, имеющие грубые когнитивные нарушения, судороги, отмечаемые в течение 3-х лет до поступления в клинику, 44 распространённую слабость в верхних конечностях (при выполнении тестов дети не могли поднять руки до уровня рта), дети, принимающие участие в других клинических исследованиях, а также дети, которым был назначен прием стероидной терапии за менее чем 6 месяцев до госпитализации. В исследовании на первом этапе приняли участие 72 ребенка с ПМД. Из них наибольшее количество составляли дети с МДД, далее, в убывающей последовательности: ПМД Эрба-Рота, врожденная ПМД, ПМД неуточнённой формы, ПМД Эмери-Дрейфуса, ПМД Ландузи-Дежерина (диагр.3). Возраст детей с ПМД составил от 4-х до 12-ти лет (средний возраст 7,56±2,0 лет). Средний возраст детей с разными типами представлен на диагр.4. 2,8% 11,1% 56,9% МДД ПМД Ландузи–Дежерина Врожденная ПМД 9,7% 13,9% 5,6% ПМД Эрба-Рота ПМД Эмери-Дрейфуса ПМД не уточнённой формы Диагр.3. Распределение детей с ПМД в зависимости от диагноза (n=72). Средный возраст детей в годах 10,00 МДД ПМД Ландузи–Дежерина 8,00 Врожденная ПМД 6,00 ПМД Эрба-Рота 4,00 ПМД Эмери-Дрейфуса 2,00 ПМД не уточнённой формы ,00 Типы ПМД Диагр.4. Распределение детей по возрасту при разных формах ПМД (n=72). 45 Распределение детей с ПМД по группам в зависимости от программ реабилитации. C учетом того, что ПМД характеризуется мышечной слабостью, атрофиями мышц и прогрессирующим течением вследствие прогрессирующей дегенерации мышечных волокон [64], вся лечебная тактика была направлена на предотвращении прогрессирования симптомов самого заболевания и его осложнений. Всем детям с ПМД назначали базисную терапию, направленную на лечение гипотрофии мышц, тугоподвижности и контрактур суставов верхних и нижних конечностей, улучшение клеточного метаболизма и коррекцию сопутствующих заболеваний; назначалась энерготропная терапия препаратами, содержащими Коэнзим Q 10 , карнитин, а также противовоспалительными препаратами и антиоксидантами. В курс лечения детей с МДД включали Преднизолон (в среднем 0,75 мг/кг в день) или Дефлазакорт (0,9мг/кг в день). Для коррекции изменений со стороны сердечно-сосудистой системы назначали ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, (иАПФ), и при их непереносимости – препараты β-блокаторов и диуретики; для профилактики и лечения нарушений со стороны костной системы – диету с высоким содержанием кальция и витамина D, препараты кальция и витамина D; для лечения изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, в том числе гастроэзофагальной болезни назначали антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды, наблюдение у диетолога. В случаях приема детьми стероидных препаратов назначали антисекреторные средства для профилактики гастрита. В процессе исследования и оценки результатов реабилитации всех больных детей распределили на группы (табл. 2). Достоверно значимых различий между группами I и IIи типами ПМД в группах обнаружено не было, вследствие чего группы больных, получавших разное лечение, можно было корректно сравнивать в динамике реабилитации. 46 Таблица 2 Распределение детей с ПМД на группы в зависимости от программ медицинской реабилитации (n=72) Программы медицинской реабилитации Основная группа (I) Контрольная Диагноз Всего Базисная терапия и ЛФК группа (II) с помощью системы ВР Базисная терапия МДД 21 (51,2%) 20 (48,8) 41 ПМД Ландузи-Дежерина 2 (100%) 0 (0%) 2 Врожденная ПМД 4 (50,0%) 4 (50,0%) 8 ПМД Эрба-Рота 8 (80,0%) 2 (20,0%) 10 ПМД Эмери-Дрейфуса 3 (75,0%) 1 (25,0%) 4 ПМД не уточненной формы 4 (57,1%) 3 (42,9%) 7 Всего 42 (58,3%) 30 (41,7%) 72 При оценке эффективности реабилитации детей с помощью системы ВР отдельно были выделены группы детей с МДД (III и IV группы) – самой распространенной формой ПМД – так как при этой форме ПМД повышение сократимости поврежденных мышц при ЛФК может спровоцировать еще большую дегенерацию мышечных волокон [89], вследствие чего дети нуждаются в особом, осторожном подходе при проведении ЛФК. В группу III вошло 21 (51,2%) детей с МДД, получающих базисную терапию и ЛФК с помощью системы ВР; в группу IV – (контрольную группу детей с МДД) – 20 (48,8%) детей, получающих только базисную терапию. Характеристика детей раннего возраста, принимающих участие в исследовании по выявлению маркеров ПМД. В настоящей работе обобщены результаты анкетирования, с помощью KID-шкалы (русская версия Кентской шкалы оценки развития младенцев (Kent Infant Development Scale; KID Scale), родителей 545 детей в возрасте от 2 до 16 месяцев (средний возраст 8,95±3,69 месяцев), наблюдающихся в городских детских поликлиник г. Москвы: № 24, 118, 138, 221, 106 в период с 2011 по 2014 гг. В исследовании был применен метод сплошной выборки. 47 Проведенный в процессе исследования статистический анализ результатов тестирования 545 детей показал, что 285 (52,3%) составляли мальчики (95% доверительный интервал для доли мальчиков – от 48,2% до 56,4%). Таким образом, доля мальчиков достоверно не отличалась от доли девочек, а также от доли мальчиков, рождаемых в г. Москве. 2.3 Методы исследования Комплексная оценка состояния здоровья детей с ПМД включала: анализ билогического, генеалогического и социального анамнеза; данные клинического осмотра по общепринятой схеме обследования; уровень нервно-психического развития; уровень функционального состояния организма (оцениваемый с помощью инструментальных и лабораторных исследований). Клинические методы исследования детей с ПМД включали: – теоретический анализ, обзор и обобщение данных научной и методической литературы по исследуемой проблеме. Были изучены монографии, диссертации, статьи в журналах, сборниках, содержащие результаты ранее проведенных исследований в направлении реабилитации детей с ПМД; – сбор анамнеза у родителей детей с ПМД; – выкопировка данных из историй болезни детей. Для выяснения особенностей состояния здоровья детей с ПМД были разработаны протоколы исследования, включающие сведения о дате поступления/выписки ребенка из клинического центра, данные генеалогического, биологического и социального анамнеза, сведения о нозологической форме заболевания; – клинический осмотр (проводился совместно с детским неврологом). Все дети обследовались при температуре окружающего воздуха 23-25 °C, в спокойном состоянии, не ранее чем через 40 минут после кормления. Оценивали физическое, нервно-психическое развитие, выявляли особенности поведения, а также состояние основных органов и систем (особое внимание обращали на состояние кожных покровов, костно-мышечной системы, внутренних органов, наличие следовой реакции от вакцинации БЦЖ, наличие врожденных пороков и 48 аномалий развития). Большое внимание уделяли оценке неврологического статуса с определением степени задержки развития детей, наличия двигательных расстройств, состояния мышечного тонуса, рефлексов, координаторных нарушений. Лабораторные методы исследования детей с ПМД включали клинические анализы крови и мочи, определение кислотно-основного состава крови, биохимических (общий белок и фракции, билирубин и фракции, электролиты и др.), иммунологические анализы (иммуноглобулины классов G, A, M, E и др.), по показаниям осуществляли вирусологические исследования и бактериологические посевы крови, мочи, ротоглоточного секрета и др. Для оценки «костного здоровья» определяли уровень кальция, фосфата, щелочной фосфатазы и витамина D в сыворотке крови и – кальция, натрия и креатинина в моче. Обязательными для детей с ПМД являлись: определение активности биохимического фермента креатинфосфокиназы (КФК) которое проводили стандартными методами в сыворотке крови. Нормальными показатели активности креатинфосфокиназы считались при значениях от 15 до 190 Ед/л. Из инструментальных методов исследования состояния здоровья детям с ПМД проводили: ЭХО-КГ исследования на аппарате «LOGIQ 400MD» (США); ЭКГ исследования на 6-канальном электрокардиографе «Bioset-6000» (Германия); при нарушении ритма – суточное мониторирование ЭКГ. Для контроля за состоянием дыхательной системы назначали спирометрию, определяли уровень сатурации кислородом капиллярной крови с помощью пульсоксиметра, пиковый поток кашля – с помощью метра пикового потока. Для исследования органов брюшной полости и малого таза назначали УЗИ с помощью аппарата Aloka-SSD-650 (Япония). Детям, принимающим стероидную терапию, назначали рентгенологическое исследование левого запястья для выявления риска развития синдрома Иценко-Кушинга; а при первичном назначении стероидной терапии более 3-х лет – денситометрию. По показаниям, детям проводили МРТ мышц, КТ головного мозга, ЭЭГ и ЭНМГ. 49 Специальные методы диагностики у детей с ПМД состояли из биопсии мышечной ткани, проводимой под местным обезболиванием раствором лидокаина 2%-3 мл. В асептических условиях выполняли разрез кожи длиной 2 см в средней трети правой голени по передне-наружной поверхности. Послойно обнажалась m. tibialis anterior. После выполнения биопсии мышечной ткани проводился контроль гемостаза, послойное наложение швов на рану и асептической повязки. К методам исследования биоптата скелетной мышцы включали световую микроскопию (окраска гематоксилином-эозином и модифицированным методом Гомори замороженных срезов, окраска по Коссу, гистохимическое выявление сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы и липидов, двойное окрашивание на сукцинатдегидрогеназу и цитохромоксидазу, морфометрия, окраска гематоксилином-эозином и фосфорно-вольфрамовой кислотой-гематоксилином парафиновых срезов, гистохимическое выявление гликогена по Шабадашу) и иммуногистохимическое исследование. Для анализа ДНК дети сдавали кровь (до 10 мл) в лаборатории НИИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России г. Москвы. Кровь доставляли с помощью курьера в специальные лаборатории для проведения анализа ДНК. Программы реабилитации детей с ПМД. Базисная программа реабилитации детей с ПМД в I и II группах: – легкий ручной массаж с целью укрепления мышц спины, груди, живота, поясницы, ягодиц, верхних и нижних конечностей, включающий поглаживание, растирание, разминание, вибрацию и потряхивания (курс – 10 сеансов по 15 минут в день); – курс ортопедических укладок (10 сеансов, по 15 минут в день для каждой группы суставов) для профилактики и лечения тугоподвижности и контрактур суставов верхних и нижних конечностей детям назначали; – ЛФК, с целью профилактики и лечения гипотрофий мышц и контрактур суставов верхних и нижних конечностей, получали все дети с ПМД с помощью 50 велотренажеров MOTOmed viva2, MOTOmed gracile 12. Курс ЛФК включал 10 сеансов по 30 мин в день (15 минут для верхних конечностей и 15 минут для нижних конечностей). Для улучшения сосудистой микроциркуляции, иммунокоррекции и регенерации мышечных волокон в базисный комплекс реабилитации включали 10 сеансов физиотерапии (магнитотерапия и электростимуляция мышц верхних и нижних конечностей). Магнитотерапию проводили на приборе фирмы «Business line Magnetomed 2000», электростимуляцию – на приборе фирмы «MYOMED 932» с обратной связью по току ЭМГ (программа А). Реабилитация детей с ПМД с помощью систем ВР. Новой реабилитационной технологией для детей с ПМД, эффективность которой оценивали в процессе реабилитации в I группе, по сравнению со II группой, являлась игровая система ВР (Microsoft Xbox 360 Kinect; Microsoft Corporation; Redmond, Washington, USA), используемая для обеспечения процесса формирования основных движений у детей с ПМД (рис.2). Для оптимизации мотивации детей предлагался большой выбор игр. Для детей от 4 до 7 лет использовали коммерческие игры: «Sesame Street: Once upon a monster» или «Kinectimals». Для детей старше 7 лет предлагались игры: «Kinect Disneyland Adventures», «Kinect Adventures» или «Kinect Rush: A Disney Pixar Adventure» (рис.2). Занятия с детьми с ПМД проводили в отдельном кабинете площадью 15 м2. Влажность воздуха и температуры поддерживали в пределах 70-80% и 20-24˚С соответственно. Количество сеансов на курс реабилитации – 10, кратность проведения – ежедневно, с перерывом на воскресные дни, в одни и те же дневные часы (c 15:00-18:00), в промежутках между кормлениями детей. Длительность процедуры составляла от 20 до 30 минут, при этом длительность активной фазы составляла строго 15 минут и неактивной фазы от 5 до 15 минут в зависимости от выбранной игры. 51 Рис.2. Система виртуальной реальности Microsoft Xbox 360 Kinect и коммерческие игры, которые прилагались для ребилитации детей с ПМД В процессе игры/упражнений на игровой системе ВР дети выполняли движения всем телом, при этом движения и их повторение являлись добровольными и выполнялись физиологично, интенсивность и темп упражнений определялся индивидуальными возможностями, что соответствует подходам к реабилитации детей с ПМД. При выполнении упражнений на игровой приставке исключено применение силовых тренировок высокой интенсивности и эксцентричных упражнений, которые могут привести к повреждению мышц детей с ПМД. Игры ВР направлены на развитие не только крупной, но и мелкой моторики, что важно для детей с ПМД, так как мелкая моторика влияет на качество жизни пациентов (дети могут дольше сохранять двигательную самостоятельность). Также при использовании игр в реабилитационном процессе у детей удавалось сохранить уровень мотивации, что, как было отмечено выше, имеет существенное значение для успешной реабилитации детей с ПМД. Оценку эффективности игровой системы ВР проводили с помощью специально подобранных шкал, отражающих динамику крупной и мелкой моторики в процессе реабилитации детей с ПМД. Шкала Vignos. С помощью этой шкалы проводили оценку способности к передвижению для нижних конечностей (Vignos P.J., 1960) [202] (прил. 7). По этой шкале пациенты распределялись по 10 функциональным классам, согласно их способности к передвижению. 52 Шкала Brooke. С помощью этой шкалы проводили оценку способности к передвижению для верхних конечностей (Brooke, 1981) [63] (прил. 8). По этой шкале пациенты распределялись по 6 функциональным классам, согласно их способности к передвижению. Шкала MFM. Эта шкала – это общая оценка двигательных способности больных с нервно-мышечными заболеваниями (Motor Function Measure, 2003/2005) [50] (прил. 9). Шкала MFM позволяет провести комплексную оценку проксимальных, дистальных и осевых моторных нарушений. Шкала MFM содержит 32 пункта, которые включают статические и динамические оценки, разделены на три измерения (Dimentions): измерение 1 (D1) – «стоять и двигаться» (13 пунктов), измерение 2 (D2) – «осевая и проксимальная моторная слабость» (12 пунктов), измерение 3 (D3) – «дистальная моторная слабость» (7 пунктов, 6 из нихверхние конечности). Шкалы являются полезным инструментом для широкого спектра нервномышечных заболеваний и адаптированы для пациентов, которые могут ходить, а также с частичными или полными нарушениями функции ходьбы. Для шкалы MFM32 (для детей старше 6 лет) использовали все пункты; для шкалы MFM20 (для детей меньше 6 лет) – только пункты 1, 3-7, 9-12, 14, 18, 21-25, 27, 30, 32. Используется балльная система оценок: 0 = не может начать задачу или не может встать; 1 = частично выполняет задачу; 2 = не выполняет полностью задачу, или выполняет ее полностью но не идеально; 3 = полностью выполняет задачу. Все баллы по шкале MFM трансформируются в проценты (табл. 3). В таблице – шкале MFM (прил. 9) показаны элементы, соответствующие измерениям и расположенные в логической последовательности, в порядке проведения экзамена. Для контроля безопасности медицинской реабилитации измеряли в динамике (до и после реабилитации) уровень КФК в крови, так как этот фермент повышается при повреждении мышечной ткани, а также определяли наличие/отсутствие болей в мышцах в течение 24 часов после реабилитации. 53 Таблица 3 Расчет баллов по шкале MFM Расчет баллов Для MFM 32 (для детей старше 6 лет): Для MFM 20 (для детей меньше 6 лет) D1= Сумма баллов D1 /39 х 100%=____% D1= Сумма баллов D1 /24 х 100%=____% D2= Сумма баллов D2 /36 х 100%=____% D2= Сумма баллов D2 /24 х 100%=____% D3= Сумма баллов D3 /21 х 100%=____% D3= Сумма баллов D3 /12 х 100%=____% ВСЕГО= Сумма баллов D1+D2+D3/ 96=___% ВСЕГО= Сумма баллов D1+D2+D3/ 60=___% Оценка показателей нервно-психического развития детей раннего возраста г. Москвы. Компьютерная версия KID-опросника предназначена для комплексной оценки нервно-психического развития детей от 2 до 16 месяцев на основе ответов родителей (или тех, кто повседневно ухаживает за младенцем); состоит из 252 пунктов (прил. 6). Пункты по содержанию отнесены к 5 областям: «когнитивная», «двигательная» (крупная и мелкая моторика), «речевая» (в основном доречевые вокализации, включает также понимание речи), «самообслуживание» и «социальная». В России используется адаптированная в 1996 г. версия зарубежной KID Scale, разработанная профессором Кентского (штат Огайо, США) Университета Ж. Рейтер, и используемая в настоящее время в ряде стран Западной и Восточной Европы [26]. При заполнении анкеты (прил. 10-11) родители обводили одну из цифр (1, 2, 3), руководствуясь следующим правилом: – обводили цифру 1, если пункт описывал действие, которое ребенок начал выполнять в течение последнего месяца; – обводили цифру 2, если пункт описывал действие, которое ребенок уже выполнял месяц назад или ранее; – обводили цифру 3, если пункт описывал действие, не совершаемое ребенком до сих пор, потому что он не дорос, не может его выполнить или только пробует. 54 С помощью специальной программы проводили компьютерную обработку данных и получали результаты фактического (а не календарного) возраста развития ребенка, с учетом недоношенности (при наличии таковой), (прил. 12). Статистический анализ. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 21. Для характеристики изучаемых показателей вычислялась среднее арифметическое (М). Показателем варьирования полученных результатов служило среднее квадратичное отклонение (σ) и m – статистическая погрешность среднего по группе. Для анализа характера распределения рассчитывали коэффициенты асимметрии и эксцесса. Оценка статистической достоверности различия средних по подгруппам изучали при помощи дисперсионного анализа. Достоверность различия распределения по подгруппам оценивали при помощи критерия Колмогорова-Смирнова, достоверность различия частот – при помощи критерия χ2 (для таблиц 2 на 2 – в точном решении Фишера). Доверительные границы к частоте рассчитывали на основании биномиального распределения. Для определения изменения среднего значения показателя в динамике рассчитывали величину его изменения и сравнивали с нулем при помощи критерия Стьюдента. Для анализа связи непрерывных истинно числовых показателей использовали корреляционный анализ. Различия считались достоверными (статистически достоверными) при р<0,05. 55 ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ВИРТУАЛЬНОЙ РЕАЛЬНОСТИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ МЫШЕЧНЫМИ ДИСТРОФИЯМИ 3.1 . Состояние здоровья детей с ПМД 3.1.1. Особенности генеалогического, биологического анамнеза у детей с ПМД Исследование состояния здоровья детей с ПМД на первом этапе включало анализ особенностей онтогенеза, определяемых по данным генеалогического, биологического и социального анамнеза. При сборе анамнеза незначительная часть данных оказалась недоступной, так как во многих случаях в клинике находились родственники второй линии, в т.ч. бабушка, приемные родители, которые не смогли предоставить часть данных, в других случаев родители не могли ответить на некоторые вопросы, и также были случаи, когда родители не хотели предоставлять некоторые данные по собственному желанию, что, с этической точкой зрения, допустимо при проведении исследования. Говоря о здоровье ребенка, необходимо рассматривать эту проблему в совокупности со здоровьем его родителей, поэтому особое внимание уделялось генеалогическому анамнезу: собирались сведения о трех-четырех поколениях. Анализ родословных детей представлен на диаграмме 5. Из представленных на диаграмме данных следует, что наибольшая отягощенность анамнеза по нейромышечным заболеваниям обнаружена в группе МДД (87,5%), 12,5% приходится на другие формы ПМД (различия достоверны, p=0,004). При проведении исследования уделялось внимание данным акушерского анамнеза до наступления настоящей беременности. Все дети с ПМД (n=72) родились в среднем от 2,44±2,31 беременности матери (данные представляются в виде M±σ, или среднее арифметическое ± среднеквадратичное отклонение). % детей с ПМД 56 100% 80% 60% 40% 20% 0% отягощён не отягощён МДД 21 20 ПМД врожденная ПМД ЭрбаЛандузи– ПМД Рота Дежерина 0 0 1 2 8 9 ПМД ЭмериДрейфуса 2 2 ПМД не уточнённой формы 0 7 Диагр.5. Распределение детей с ПМД в зависимости от наличия отягощенного анамнеза по нейромышечным заболеваниям (n=72) Средний возраст 58 матерей детей с ПМД на момент родов составил 27,36±5,59 лет. У 67 детей с ПМД в среднем было 0,85±0,78 родных братьев и сестер. Общее число родов у 69 матерей до момента госпитализации детей составляло в среднем 1,78±0,76. Среднее число абортов у 68 матерей составляло 0,65±1,58и среднее число выкидышей у 67 матерей – 0,33±0,77. По данным опроса 71 матерей детей с ПМД, у 19 (26,76%) матерей наблюдались отклонения в течении беременности (анемия, угроза выкидыша, токсикоз, инфекции и др.). У 33 (48,5%) из 68 матерей детей роды были физиологичные, 20 (29,4%) детей родились с помощью кесарева сечения, у 11 (16,2%) детей роды были со стимуляцией и 4 (5,9%) детей родились с помощью выдавливания. У 9 (12,5%) из 72 детей с ПМД установлена родовая травма в анамнезе. Наибольший процент 2 (25%) родовой травмы обнаружен в группе детей с врожденной ПМД, у 1 (25%) ребенка с ПМД Эмери-Дрейфуса и у 6 (14,6%) детей с МДД. Из 72 детей с ПМД 13 (18,1%) перенесли асфиксию во время родов. Асфиксия была отмечена среди 3 (30%) детей с ПМД Эрба-Рота, среди 2 (25%) детей с врожденной ПМД и среди 8 (19,5%) детей с МДД. Дети с ПМД родились в среднем с массой тела 3427,71± 559,81 грамм, длиной тела 52,00±2,82 см. Средняя оценка по Апгар-1 при рождении у 60 из исследуемых 57 детей составила 6,88±1,59 балл, и по Апгар-2 – 8,15±1,10 балл. Средний срок кормления грудным молоком у 63 детей составил 8,50±11,13месяцев. Анализ сопутствующей патологии у 71 ребенка с ПМД показал, что у 16 (22,5%) в анамнезе была желтуха новорожденных. По данным анамнеза детей о перенесенных инфекциях установлено, что 30 (55,5%) из 72 детей с ПМД не болели детскими инфекциями; 30 (41,7%) детей с ПМД перенесли ветряную оспу; 1 (1,4%) – ветряную оспу и скарлатину и 1 (1,4%) детей болели коклюшем. Из 72 детей с ПМД у 59 (81,9%) других заболеваний из анамнеза не выявлено (за исключением детских инфекций). 6 (8,3%) детей болели ангиной, 2 (2,8%) детей – бронхитом, 2 (2,8%) детей – ангиной и бронхитом, 2 (2,8%) детей перенесли цитомегаловирусную инфекцию и 1 (1,4%) ребенок болел циститом. У 11 (15,5%) детей из 71 детей с ПМД (21,2% детей с МДД и 20% детей с ПМД Эрба-Рота), изза повышения уровня трансаминаз в крови (что было связано с наличием у них нейромышечного заболевания), был поставлен ошибочный диагноз – гепатит. Среди 69 детей с ПМД у 9 (13,0%) детей выявлялась аллергия на продукты питания и у 9 (13,0%) – аллергические реакции на лекарственные препараты. Среди 72 детей 64 (88,9%) детей были привиты по возрасту, у 8 (11,1%) – медицинский отвод. Особое внимание уделяли анализу нервно-психического развития детей с ПМД, так как отклонения в развитии могли быть первыми клиническими признаками ПМД. Анамнез заболевания детей с ПМД. Важным, в связи с существующими проблемами ранней диагностики ПМД у детей, представлялся анализ времени появления первых клинических признаков заболевания. Впервые родители 68 детей с ПМД стали отмечать признаки заболевания у детей в среднем в возрасте 3,44±1,95 лет (табл. 4). Из 61 детей с ПМД впервые отмечены изменения в походке в среднем в 3,56±1,80 лет. У детей с ПМД ЛандузиДежерина изменения в походке и проблемы с подъемом по лестнице или с пола отсутствовали, так как у них в детском возрасте редко развивается слабость нижних 58 конечностей. Из 56 детей с ПМД впервые отмечены трудности при подъеме по лестнице и от пола в среднем в 4,36±1,96 лет. В 66 случаях детям с ПМД впервые был выставлен диагноз «ПМД» в среднем в 4,85±2,26 лет. 4 (6,0%) из 67 детей с ПМД к моменту госпитализации прошли оперативное лечение контрактур суставов нижних конечностей и 1 (1,5%) – спондилодез. Таблица 4 Распределение детей с ПМД по возрасту в зависимости от появления первых клинических признаков болезни Диагноз Впервые Впервые Впервые Впервые отмечены отмечены родители поставлен изменение в трудности по отметили диагноз походки подъёме по признаков (лет) (лет) лестнице и заболевания из пола (лет) (лет) M 3,62 4,46 3,73 5,13 МДД N 39 37 40 39 σ 1,68 1,966 1,867 2,408 M 2 5 ПМД нет нет ЛандузиN 2 2 изменений изменений Дежерина σ 0 0 M 2 2 1,33 3,5 Врожденная N 4 4 6 6 ПМД σ 1,414 1,414 1,506 2,588 M 3,3 4,11 3 4,7 ПМД ЭрбаN 10 9 10 10 Рота σ 1,767 1,691 1,764 1,636 M 2,25 4 2,75 4,5 ПМД ЭмериN 4 2 4 2 Дрейфуса σ 0,5 0 0,957 2,121 6,5 5,33 4,71 ПМД не M 6,5 уточнённой N 4 4 6 7 формы σ 0,577 0,577 1,862 2,36 M 3,56 4,36 3,44 4,85 Всего N 61 56 68 66 σ 1,803 1,958 1,95 2,255 р 0,001 0,022 0,005 0,734 59 3.1.2 Клиническая характеристика детей с ПМД Одним из критериев состояния здоровья детей является уровень физического развития и степень его гармоничности. По данным Т.В. Русовой (1996) [25], установлена зависимость темпов физического и интеллектуального развития учащихся в школьном возрасте от гармоничности физического, интеллектуального развития, биологического созревания и моторной зрелости на момент начала обучения, поэтому важным для нас является анализ этих показателей. Средний рост 61 детей составил 122,41±11,95 и средний вес 25,63±10,61 кг. У детей с МДД средний рост был 121,82±11,08 см (n=34) и средний вес 26,73±11,77кг (n=36). Важным являлся анализ клинических данных, специфичных для данного заболевания. Выявлена зависимость наличия псевдогипертрофии мышц от типов ПМД (различия достоверны, p<0,001). Выявлено, что псевдогипертрофии икроножных мышц наиболее подвержены дети с МДД – из всех детей она определена в этой подгруппе в 38 (97,4%) детей, в 6 (66,7%) случаев среди детей с ПМД Эрба-Рота и в 2 (28,6%) случаев среди детей с ПМД неуточнённой формы. Из 68 детей с ПМД, у 22 (32,4%) не наблюдали псевдогипертрофию икроножных мышц (у всех детей с ПМД Ландузи-Дежерина, врожденной ПМД, ПМД ЭмериДрейфуса псевдогипертрофии не обнаружено). Учитывая частые изменения по стороны костно-мышечной системы у детей с ПМД (как вследствие самого заболевания, так и вследствие стероидной терапии), нами был проведен анализ частоты встречаемости нарушений со стороны этой системы. Из 67 детей с ПМД, у 5 (7,5%) детей не отмечали патологии со стороны позвоночника; у 27 (40,3%) детей был выявлен сколиоз; у 12 (17,9%) детей – кифоз и у 23 (34,3%)детей – гиперлордоз позвоночника. Анализ силы мышц конечностей, рефлексов и наличия/отсутствия контрактур представлял большую ценность для решения вопроса о назначении реабилитации и, в частности, лечебной физкультуры с помощью системы ВР, детям с ПМД. 60 В среднем сила мышц верхних конечностей у 66 детей с ПМД по 5-бальной системе составляла 3,64±0,8 балла, сила мышц нижних конечностей – 3,0±0,86 балл и сила ягодичных мышц – 2,73±0,87 балл (табл. 5). Таблица 5 Распределение детей с ПМД в зависимости от силы мышц верхних, нижних конечностей и ягодичных мышц M N σ M N σ M N σ M N σ M N σ Сила мышц верхних конечностей 3,61 38 0,823 3,5 2 0,707 3,13 8 0,641 4 9 0 3,67 3 0,577 Сила мышц нижних конечностей 2,87 38 0,875 4 2 0 2,38 8 0,916 3,22 9 0,441 3,33 3 0,577 Сила ягодичных мышц 2,63 38 0,875 3 2 0 2,13 8 0,835 2,89 9 0,601 3,33 3 0,577 M 4 3,83 3,5 N σ M N σ 6 1,265 3,64 66 0,797 0,259 6 0,408 3 66 0,859 0,008 6 0,837 2,73 66 0,865 0,042 Диагноз МДД ПМД ЛандузиДежерина Врожденная ПМД ПМД Эрба-Рота ПМД ЭмериДрейфуса ПМД не уточнённой формы Всего р 61 3.1.3. Результаты лабораторных и инструментальных исследований детей с ПМД По данным биохимического анализа повышение АЛТ обнаружено у 77,1% детей, АСТ – у 88,6%, КФК – у 92,9%, ЩФ – у 2,0%, ЛДГ – у 90,0%, неорганический фосфор – у 4,7%, общий белок – у 1,4%. Общий кальций был ниже нормы у 6,2% детей и в пределах нормы у 93,8% детей (диагр.6). Общий белок Неорг. фосфор Общий Кальций ЛДГ ЩФ КФК АСТ АЛТ 0 Выше нормы Норма Ниже нормы 10 20 30 40 АЛТ АСТ КФК ЩФ ЛДГ 54 16 0 62 8 0 65 5 0 1 49 0 63 7 0 50 60 Общий Неорг. Кальций фосфор 61 2 0 41 4 0 70 Общий белок 1 68 0 Диагр.6. Результаты биохимического анализа у детей с ПМД Была установлена зависимость результатов биохимического анализа крови от различных форм ПМД. Так, уровень повышения КФК в крови зависел от типа ПМД (корреляционная связь достоверна, р=0,001). Самый высокий уровень КФК в крови было отмечен у детей с МДД (в среднем 15631,25±13422,80 Ед/л). На втором месте – дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 5097,00±7035,99 Ед/л), далее – ПМД Эрба-Рота (в среднем 4081,40±6041,95 Ед/л), ПМД Ландузи-Дежерина (в среднем 908,0±83,44 Ед/л), ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 679,00±167,05 Ед/л) и врожденная ПМД (в среднем 515,25±507,93 Ед/л). Согласно данным литературы, чрезмерное повышение КФК обычно встречается при МДД и при нескольких 62 формах ПМД Эрба-Рота (LGMD 1C, LGMD 2A, LGMD 2B). [116] При остальных видах ПМД обычно отмечается нормальный уровень или умеренное повышение КФК [116]. Было установлено, что уровень АСТ (корреляционная связь достоверна, р<0,001), АЛТ (корреляционная связь достоверна, р<0,001) и ЛДГ (корреляционная связь достоверна, р<0,001) в крови также связан с типом ПМД. Самый высокий уровень АСТ в крови отмечен у детей с МДД (в среднем 193,98±69,80 МЕ/л). За этим – последовали дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 207,86±122,31 МЕ/л), ПМД Эрба-Рота (в среднем 96,30±61,39 МЕ/л), ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 69,67±26,65 МЕ/л), ПМД Ландузи-Дежерина (в среднем 53,00±11,31 МЕ/л) и врожденная ПМД (в среднем 36,25±18,13 МЕ/л). Самый высокий уровень АЛТ в крови был также отмечен у детей с МДД (в среднем 229,12±81,82 МЕ/л). За этим (по мере понижения) следовали дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 172,49±108,15 МЕ/л), ПМД Эрба-Рота (в среднем 132,10±103,98 МЕ/л), ПМД Ландузи-Дежерина (в среднем 42,50±13,43 МЕ/л), врожденная ПМД (в среднем 34,23±13,74 МЕ/л) и ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 32,67±4,51 МЕ/л). Самый высокий уровень ЛДГ в крови был отмечен также у детей с МДД (в среднем 1512,55±549,41 Ед/л). На втором месте (по мере понижения) – дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 1184,29±620,50 Ед/л), ПМД Эрба-Рота (в среднем 1006,40±520,49 Ед/л), ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 674±235,06 Ед/л), ПМД Ландузи-Дежерина (в среднем 635±363,45 Ед/л) и врожденная ПМД (в среднем 586,88±214,28 Ед/л). По данным литературы, чрезмерное повышение АСТ, АЛТ и ЛДГ бывает при МДД [116]. При остальных видах ПМД обычно отмечается нормальный уровень или умеренное повышение АСТ, АЛТ и ЛДГ [116]. При анализе данных ЭКГ и ЭХО-КГ было установлено, что из 67 детей с ПМД у 28 (42,0 %) детей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы было не обнаружено. У 17 (25,4%) детей были признаки кардиомиопатии, у 22 (33,0%) детей наблюдалась кардиопатия (различия достоверны, p=0,002). 63 По данным УЗИ и/или гастроскопии было установлено что, из 67 детей 16 (23,9%) имели патологию со стороны желудочно-кишечного тракта. По данным исследования ФВД, проведенного 53 детям с ПМД, у 18 (34,0%) детей были отмечены легкие реструктивные нарушения, у 21 (39,6%) детей наблюдались умеренные реструктивные нарушения и у 11 (20,8%) детей – выраженные нарушения. Среднее значение ЖЕЛвд у детей с ПМД составлял 66,77±15,13, средний ЖЕЛвыд у детей с ПМД составлял 81,47±16,58 и средний ПИП у детей с ПМД составлял 50,91±47,61. По данным денситометрии, у 59 детей с ПМД, проблемы с минеральной плотностью костной ткани на период обследования не были обнаружены. У 7 (9,7%) детей отмечали остеопороз и у 1 (1,4%) ребенка – остеопению. При анализе полученных статистических данных о состоянии здоровья детей с ПМД, были выявлены следующие особенности: – корреляционная зависимость между типом ПМД и полом детей (различия достоверны, р<0,001). Все дети с МДД и ПМД Эмери Дрейфуса были мальчиками. Все дети с ПМД Ландузи-Дежерина были девочками. В группе врожденной ПМД и ПМД Эрба-Рота присутствовали оба пола. Этот факт можно объяснить тем, что МДД и ПМД Эмери-Дрейфуса наследуются по рецессивному, сцепленному с Ххромосомой типу, и при этом типе заболевания болеют чаще мальчики и очень редко девочки [7]. ПМД Ландузи-Дежерина наследуется чаще по аутосомнодоминантному типу, при котором болеют обычно оба пола, хотя и, по данным литературы, у девочек это заболевание отмечается раньше, чем у мальчиков [16]. Врожденная ПМД и ПМД Эрба-Рота наследуются чаще по аутосомнорецессивному типу наследования, при котором оба пола болеют одинаково [167, 188]; – выявлена зависимость диагноза ПМД от наличия отягощённого анамнеза по нейромышечным заболеваниям (различия достоверны, р=0,004). Наличие отягощённого анамнеза по нейромышечным заболеваниям встречается чаще среди детей с типами ПМД, которые наследуются по рецессивному, сцепленному с Х- 64 хромосомой типу (МДД и с ПМД Эмери-Дрейфуса), чем среди детей с другими видами ПМД; – способ диагностики/подтверждения заболевания зависит от типа ПМД (различия достоверны, р<0,001). У большинства детей с МДД подтверждение диагноза происходило с помощью биопсии мышц и ДНК-диагностики. У детей с ПМД Ландузи-Дежерина диагноз подтверждался при клиническом осмотре. У большинства детей с ПМД Эмери-Дрейфуса, врожденной ПМД, ПМД Эрба-Рота и ПМД неуточнённой формы диагноз подтверждался с помощью биопсии мышц. При всех видах ПМД (при неотягощённом семейном анамнезе) проводили в первую очередь биопсию мышц и, при получении данных в пользу ПМД, проводили ДНК-диагностику. У детей с МДД после биопсии проводили экспрессДНК диагностику методом мультиплексной ПЦР, при которой можно диагностировать самые распространенные делеции в гене дистрофина (обычно до 70-90% случаев) [2]. Характерная клиническая симптоматика при ПМД ЛандузиДежерина (заболевание обычно «распространяется» на верхнюю часть тела и реже – ниже) позволяет подтверждать диагноз клинически, без проведения биопсии и ДНК-диагностики. При ПМД Эмери-Дрейфуса подтверждение диагноза в большинстве случаев проводили по результатам биопсии мышц, так как примерно в 64% случаев ДНК-диагностика не помогает в определении точной мутации в генах EMD, FHL1 и LMNA [99]. При врожденной ПМД и ПМД Эрба-Рота редко можно подтверждать диагноз с помощью ДНК-диагностики, так как мутации происходят в большом количестве генов [82]; – тип ПМД связан с наличием патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (различия достоверны, р=0,002). Проблемы со стороны сердечнососудистой системы были диагностированы у 32 (84,2%) детей с МДД, у 1 (33,3%) ребенка с ПМД Эмери-Дрейфуса, у 2 (28,6%) детей с ПМД неуточнённой формы, у 2 (25,0%) детей с врожденной ПМД, у 2 (22,2%) детей с ПМД Эрба-Рота и не обнаружены у детей с ПМД Ландузи-Дежерина. По данным литературы, при ПМД Ландузи-Дежерина редко встречаются проблемы с этой системой [135]. У детей с 65 МДД, ПМД Эрба-Рота, и ПМД Эмери-Дрейфуса проблемы с сердечно-сосудистой системой бывают очень часто и зависят от возраста ребенка, от темпа прогрессирования заболевания и т.д. [56, 167]. При врожденной ПМД проблемы отмечаются при нескольких субтипах заболевания [188]; – была выявлена зависимость силы мышц нижних конечностей от типов ПМД (корреляционная связь достоверна, р=0,008). Дети с врожденной ПМД имеют самую низкую силу мышц среди всех детей с ПМД (в среднем 2,38±0,92 балл). На втором месте (по мере повышения силы мышц) находятся дети с МДД (в среднем 2,87±0,88 балл), на третьем (по мере повышения силы) – дети с ПМД Эрба-Рота (в среднем 3,22±0,44 балл), дети с ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 3,33±0,58 балл) и дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 3,83±0,41 балл). Дети с ПМД Ландузи-Дежерина имеют самую высокую оценку силы мышц среди всех детей с ПМД (в среднем 4,00±0,00 балл); – выявлена связь между различными формами ПМД и силой ягодичных мышц (корреляционная связь достоверна, р=0,042). Среди всех детей с ПМД самую низкую силу ягодичных мышц имели дети со врожденной ПМД (в среднем 2,13±0,835 балл). На втором месте – дети с МДД (в среднем 2,63±0,88 балл), далее: дети с ПМД Эрба-Рота (в среднем 2,89±0,60 балл), дети с ПМД Ландузи-Дежерина (в среднем 3,00±0,00 балл), дети с ПМД Эмери-Дрейфуса (в среднем 3,33±0,58 балл) и дети с ПМД неуточнённой формы (в среднем 3,50±0,84 балл). Очевидно, что полученные результаты также обусловлены особенностями клинической картины при различных формах ПМД. Так, врожденная ПМД считается одной из наиболее злокачественных типов ПМД из-за ранней прогрессирующей мышечной слабости и гипотонии (чаще с рождения), нарастания контрактур суставов верхних и нижних конечностей и деформации позвоночника. Дети при врожденной ПМД обычно отстают в развитии и в многих случаев не ходят с рождения [188]. При МДД мышечная слабость нижних конечностей отмечается в среднем с 5 лет и прогрессирует во всем теле по мере взросления ребенка [82]. При ПМД Эрба-Рота вначале нарастает мышечная слабость и атрофия мышц тазового 66 пояса и проксимальных мышц нижних конечностей [167]. При ПМД ЛандузиДежерина и ПМД Эмери-Дрейфуса мышечная слабость и атрофии касаются в первую очередь плечевого пояса и проксимальных отделов рук [56, 135]. На основе анализа результатов исследования состояния здоровья детей с ПМД и литературных данных нами была составлена таблица (табл. 6), помогающая в установлении диагноза ПМД, определении ее вида и выборе способа диагностики/подтверждения диагноза [56, 82, 99, 116, 135, 167, 188]. 3.2. Эффективность реабилитации детей с ПМД с использованием cистемы виртуальной реальности (ВР) Все дети с ПМД (n=72), находящие под наблюдением, были разделены на основную (58,3% детей) (группа I), в которой дети получали базисную медикаментозную терапию и реабилитацию, в которой дополнительно использовали систему ВР – игровую приставку (рис. 3) и – контрольную группу (41,7%), получающую только базисную терапию (группа II). Все дети основной и контрольной групп были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим характеристикам. Характеристика базисной медикаментозной терапии в основной и контрольной группах. Все дети получали симптоматическую терапию. Стероидную терапию принимали только дети с МДД и с ПМД неуточнённой формы. Из всех детей в подгруппе с МДД 15 (38,5%) принимали стероидную терапию в течение более 6 месяцев до госпитализации. Из всех детей в подгруппе с ПМД неуточнённой формы 7 (28,6%) принимали стероидную терапию в течение более 6 месяцев до госпитализации. 67 Таблица 6 Дифференциальный диагноз между типами ПМД Дебют заболевания Частота заболевания Генетика ПМД МДД ПМД ЛандузиДежерина Наследование по рецессивному, сцепленному Ххромосомой типу (Xp21) Наследование чаще по аутосомнодоминантному типу (D4Z4), реже по дигенническому типу (D4Z4, SMCHD1) 1 на 3600 мальчиков 4-10 на 100 000 населения 3-7 лет Обычно до 20 лет Врожденная ПМД ПМД ЭрбаРота ПМД Эмери-Дрейфуса Наследование чаще по аутосомно-рецессивному (LAMA2, дистрогликанопатии, SEPN1), реже по аутосомнорецессивному или аутосомно-доминантному типу (COL6A1, COL6A2, COL6A3), по аутосомнодоминантному типу LMNA). 2 на 100 000 населения Наследование чаще по аутосомнорецессивному (LGMD2C, 2D, 2E, и 2F: саркогликанопат ии; LGMD2I: мутация гена FKRP; 19q) 1-2 на 100 000 населения Наследование чаще по рецессивному, сцепленному Х-хромосомой типу (Xq28 на EDMD1, Xq26 на EDMD6) и аутосомно-доминантному типу (EDMD2; LMNA ген на 1q21). Реже по аутосомнорецессивному типу (EDMD3; ген LMNA на 1q21) С рождением Варьируется – от Обычно от 10-20 лет раннем детстве до взрослом возрасте 1 на 100 000 населения 68 Таблица 6 (продолжение) МДД Врожденная ПМД ПМД ЭрбаРота ПМД Эмери-Дрейфуса Лечение Диагностика Другие органы Мышечное поражение ПМД ПМД ЛандузиДежерина Суставы (контрактуры), мозг, мышцы гортани и глотки, сердце, ЖКТ, позвоночник Чрезмерное повышение КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ. Мышечная биопсия. ДНК-анализ. МРТмышц. Симптоматическая терапия, стероидная терапия, реабилитация Глаза, слуховой аппарат, сердце Суставы (контрактуры), Суставы Суставы (контрактуры), деформация позвоночника, (контрактуры), сердце, позвоночник легочные патологии, сердце, патологии сердца, патологии позвоночник ЦНС, офтальмологические патологии Нормальный уровень или умеренное повышение КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ. Мышечная биопсия. ДНКанализ. МРТ-мышц. Симптоматическая терапия, реабилитация 69 Рис.3. ЛФК у детей с ПМД с помощью системы ВР – Xbox 360 Kinect 3.2.1 Шкалы МFM, Vignos и Brooke как критерии оценки эффективности систем ВР в реабилитации детей с ПМД и МДД Обследование детей по шкалам до начала реабилитации. Дети основной и контрольной групп были обследованы с помощью шкал МFM, Vignos и Brooke, позволяющих оценивать развитие крупной и мелкой моторики. Учитывая, что ПМД – это неизлечимая патология, при которой, несмотря на проводимую поддерживающую терапию, отмечается прогрессирование (ухудшение) клинической симптоматики по основным органам и системам, наиболее актуальным, для оценки эффективности новой реабилитационной технологии, представлялся анализ показателей двигательной активности (крупной и мелкой моторики) до и после реабилитации. 70 Было установлено, что средняя оценка по общему измерению (D – общее моторное развитие) по типам ПМД до лечения составляла 77,11±19,25% (корреляционная связь достоверна, р=0,001 – между шкалой D и типов ПМД), по первому измерению (D1 – «Стоять и двигаться») – 58,61±30,70% (корреляционная связь достоверна, р<0,001), по второму измерению (D2 – «Осевая и проксимальная моторная слабость») – 90,06±14,11% (корреляционная связь достоверна, р=0,018), по третьему измерению (D3 – «Дистальная моторная слабость») – 88,31±14,58% (корреляционная связь достоверна, р=0,017) (табл. 7). Средняя оценка по шкале Vignos всех обследованных (n=72) детей до лечения составила 2,92±2,58 баллов (корреляционная связь достоверна, р=0,001) и по шкале Brooke – 1,53±1,11 баллов (корреляционная связь достоверна, р=0,007). Очевидно, что результаты показателей шкал во многом определяются клинической картиной различных типов ПМД. Так, было установлено, что дети с ПМД Ландузи-Дежерина имеют наиболее высокие (лучшие) показатели моторного развития по всем шкалам (исключение – D2), на втором месте – дети с ПМД Эмери-Дрейфуса (исключение – D2, D3), далее: дети с ПМД Эрба-Рота (исключение – D2, D3), дети с МДД и дети с ПМД неуточнённой формы. Дети с врожденной ПМД имели самые низкие показатели моторного развития по всем шкалам среди всех детей с ПМД. Проведенный анализ состояния двигательных функций после применения системы ВР показал, что, по данным шкалы МFM, средняя оценка по измерению D у детей с ПМД после реабилитации составила 78,89±19,02% (корреляционная связь достоверна, р=0,001), по D1 – 60,68±31,17% (корреляционная связь достоверна, р<0,001), по D2 – 91,51±13,39% (корреляционная связь достоверна, р=0,020), по D3 – 90,57±14,10% (корреляционная связь достоверна, р=0,014). Средняя оценка по шкале Vignos среди 72 детей после лечения составила: 2,88±2,59 балл (корреляционная связь достоверна, р=0,001) балл и по шкале Brooke: 1,50±1,10 балл (корреляционная связь достоверна, р=0,012) (табл. 7). 71 Таблица 7 Результаты оценки показателей моторного развития детей с ПМД с помощью шкал MFM, Vignos и Brooke в зависимости от разных типов ПМД в динамике реабилитации с использованием системы ВР Диагноз МДД Шкала MFM Шкала MFM Шкала MFM Шкала MFM Vignos Brooke D1 D2 D3 D До После До После До После До После До После До После М 52,387 53,941 90,987 92,003 87,157 90,04 74,68 76,038 3,2 3,15 1,44 1,44 N 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41 σ 29,088 29,304 12,383 12,011 11,062 10,815 17,743 17,607 2,619 2,632 1,001 1,001 4,543 4,577 1,934 1,876 1,728 1,689 2,771 2,750 0,409 0,411 0,156 0,156 m М 96,17 96,17 91,67 93,07 100 100 2 2 2 2 2 2 ПМД Ландузи- N Дежерина σ 1,7961 1,7961 3,9174 1,9375 0 0 m 1,27 1,27 2,77 1,37 0 0 М 28,693 31,215 74,656 77,614 74,564 76,188 N 8 8 8 8 8 8 Врожденная σ 29,151 33,625 25,36 24,203 28,781 28,506 ПМД m 10,307 11,888 8,966 8,557 10,175 10,078 ПМД Эрба-Рота 95,315 95,835 1 2 2 2 2,2132 1,4779 0 1,565 1,045 0 56,146 58,885 5,88 8 8 8 24,372 25,69 2,949 8,617 9,083 1,043 1 1 2 2 0 0 0 0 5,88 2,88 8 8 2,949 1,808 1,043 0,639 1 2 0 0 2,75 8 1,832 0,648 М 79,363 82,542 97,114 98,609 96,902 99,167 89,939 92,257 1,4 N 10 10 10 10 10 10 10 10 10 σ 16,672 16,467 2,9215 2,7 3,5144 2,6342 6,9009 6,9736 0,516 5,272 5,207 0,924 0,854 1,111 0,833 2,182 2,205 0,163 m 1,3 1,1 10 10 0,483 0,316 0,153 0,100 1 10 0 0,000 72 Таблица 7 (продолжение) Шкала MFM D1 Диагноз До После М 86,54 90,398 4 4 ПМД Эмери- N σ 11,911 9,6667 Дрейфуса 5,956 4,833 m ПМД неуточнённой формы М 72,89 75,456 88,291 89,889 91,837 93,194 83,189 85,714 N σ 7 25,12 9,495 1,57 1,57 7 7 7 17,19 12,499 0,976 6,497 4,724 0,369 7 7 0,976 0,976 0,369 0,369 7 0,976 0,369 М 58,608 60,679 90,057 91,513 88,306 90,574 77,113 78,888 2,92 72 72 72 72 72 72 72 72 72 N σ 30,704 31,167 14,108 13,393 14,584 14,102 19,247 19,016 2,577 3,619 3,673 1,663 1,578 1,719 1,662 2,268 2,241 0,304 m 2,88 1,53 72 72 2,589 1,113 0,305 0,131 1,5 72 1,101 0,130 m Всего р Шкала MFM Шкала MFM Шкала MFM Vignos Brooke D2 D3 D До После До После До После До После До После 95,97 98,61 94,048 94,048 92,188 94,268 1,25 1,25 1 1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2,5 1,605 11,905 11,905 6,049 6,049 0,5 0,5 0 0 1,250 0,803 5,953 5,953 3,025 3,025 0,250 0,250 0,000 0,000 7 7 7 21,65 11,457 9,1563 8,183 4,330 3,461 <0,001 <0,001 0,018 0,02 7 7 13,39 9,8689 5,061 3,730 0,017 0,014 0,001 0,001 1,57 1,57 0,001 0,001 0,007 0,012 73 Обследование моторной функции детей с ПМД по шкалам в динамике реабилитации. При сравнении распределения величин показателей шкал MFM D2, (D1, тестом D3 и D), Колмогорова-Смирнова Vignos и статистически Brooke непараметрическим достоверных различий в расределении между основной и контрольной группами детей обнаружено не было. Группы были сопоставимы по показателям шкал. Для определения изменения моторной функции в процессе реабилитации нами были рассчитаны значения 6-ти показателей в динамике (разность межу значением после и до реабилитации). Из таблицы 8 следует, для показателей шкалы MFM (D, D1, D2 и D3) в динамике выявили статистически значимые изменения средней величины, причем во всех случаях при занятиях ЛФК в группе I в динамике и по сравнению с группой II: • изменение показателя D1 в динамике у детей с ПМД в группе I составило в среднем 3,43±4,64%, по сравнению с 2,07±3,9% у детей в группе II. При этом различия достоверны как между значениями в динамике (p <0,001), так и между двумя методами реабилитации (p <0,001); • изменение показателя D2 у детей с ПМД в группе I составило в среднем 2,17±2,99%, по сравнению с 0,46±1,8% у детей в группе II. Различия достоверны между значениями в динамике (p=0,007) и между двумя методами реабилитации (р=0,007); • изменение показателя D3 у детей с ПМД в группе I составило в среднем 3,32±4,22% со сравнению 0,79±3,56% у детей в группе II. Различия достоверны между значениями в динамике (p=0,009) и между двумя методами реабилитации (р=0,009); • изменение показателя D у детей с ПМД в группе I составило в среднем 2,75±3,43% по сравнению с 0,42±1,56% у детей в группе II. Различия достоверны в динамике (р<0,001) и между двумя методами реабилитации (р=0,001). 74 Обследование моторной функции детей с МДД по шкалам в динамике реабилитации. Была проанализирована динамика изменения моторной функции также у детей с МДД в процессе реабилитации (группы III и IV). Основная и контрольная группы также были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Для определения изменений моторной функции в процессе реабилитации были рассчитаны изменения 6 показателей (как разность между значением после лечения и значением до лечения). Из таблицы 9 следует, что для показателей шкалы MFM (D, D1 и D3) наблюдалось статистически значимое изменение средней величины показателей, причем в группе III увеличение статистически достоверно больше, чем в группе IV: • изменение показателя D1 в динамике реабилитации у детей с МДД составило в среднем 2,91±3,67% в III группе по сравнению с 0,13±0,63% у детей в группе IV. При этом различия достоверны как в динамике (p=0,002), так и между двумя методами (p =0,002); • изменение показателя D2 в динамике у детей с МДД составило в среднем 1,32±2,58% у детей в группе III по сравнению с 0,7±1,8% в группе IV. Различия достоверны между значениями в динамике (p =0,009). Но между двумя методами по данному показателю достоверность отсутствует (р=0,405); • изменение показателя D3 у детей с МДД составило 4,5±4,5% у детей в группе III по сравнению 1,19±3,56% в группе IV. Различия достоверны между значениями в динамике (р<0,001) и между двумя методами (р=0,022); • изменение показателя D у детей с МДД составило в среднем 2,105±2,718% у детей в группе III по сравнению с 0,57±1,56% в группе IV. Различия достоверны как между значениями в динамике (р<0,001), так и между двумя методами (р=0,044). Таким образом, в группе детей с ММД, по сравнению с группой с ПМД, отсутствует достоверность различий между методами реабилитации после ее 75 завершения по показателю D2 шкалы MFM. Этот факт можно объяснить тем, что клинические изменения при ММД являются более выраженными, по сравнению с другими типами ПМД. Изменения по показателям других шкал (Vignos и Brooke) в группах I, II, III, IV не были достоверны. Эти шкалы лучше использовать только для оценки состояния крупной моторики у детей с ПМД. Для оценки эффективности новых технологий у детей с ПМД целесообразно применение шкалы MFM, с помощью которой можно оценить крупную и мелькую моторику. Контроль безопасности реабилитационного лечения. У 5% (n=2) детей в группах I/III было отмечено повышение КФК и боли в мышцах со сравнению с 3,33% (n=1) среди детей группе II/IV. На фоне этого, были временно прекращены занятия по ЛФК (3 дня), а также была снижена интенсивность и нагрузка упражнений, после чего боли перестали беспокоить детей и уровень КФК в крови стал постепенно снижаться. У одного ребенка из группы I было отмечено ухудшение по шкалам, но данный факт был связан с тем, что в день исследования двигательной функции (после реабилитации) ребенок находился в инкубационном периоде гриппа (менее чем через 8 часов стали отмечаться симптомы гриппа). Очевидно, что выявленные особенности генеалогического, биологического анамнеза детей, особенности состояния здоровья детей с ПМД, данные лабораторных и инструментальных исследований могут способствовать ранней диагностики ПМД, предотвращению врачебных ошибок, а применение новой технологии – системы ВР в реабилитации детей с ПМД будет способствовать повышению их качества жизни. 76 Таблица 8 Показатели моторной функции детей с ПМД в динамике в I и II группах Группа лечение Группа I (n=42) M D1 D2 D3 D Vignos Brooke 3,432 2,165 3,323 2,745 –0,071 –0,048 σ 4,636 2,991 4,221 3,434 0,261 0,216 Группа II (n=30) Всего (n=72) m M σ m M σ m 0,715 0,461 0,651 0,530 0,040 0,033 0,164 0,463 0,794 0,417 0,000 0,000 0,626 1,798 3,556 1,563 0,000 0,000 0,114 0,328 0,649 0,285 0,000 0,000 2,070 1,456 2,269 1,775 –0,042 –0,028 3,899 2,683 4,126 3,024 0,201 0,165 0,460 0,316 0,486 0,356 0,024 0,020 р (между двумя методами лечения) <0,001 0,007 0,009 0,001 0,139 0,231 p (достоверное изменение в динамике) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,083 0,159 Таблица 9 Показатели моторной функции детей с МДД в динамике в III и IV группах Группа лечение Группа III (n=42) Группа IV (n=30) Всего (n=72) M σ m M σ m M D1 D2 D3 D Vignos Brooke 2,911 1,324 4,496 2,105 –0,095 0,000 3,670 2,580 4,501 2,718 0,301 0,000 0,801 0,563 0,982 0,593 0,066 0,000 0,129 0,695 1,191 0,573 0,000 0,000 0,626 1,798 3,556 1,563 0,000 0,000 0,114 0,328 0,649 0,285 0,000 0,000 0,575 2,183 4,336 1,897 0,000 0,000 р (между двумя методами σ m лечения) 0,129 1,554 0,002 0,488 1,017 0,405 0,970 2,883 0,022 0,424 1,358 0,044 0,000 –0,049 0,165 0,000 0,000 – p (достоверное изменение в динамике) 0,002 0,009 <0,001 0,001 0,160 – 77 Глава IV СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ МЫШЕЧНЫМИ ДИСТРОФИЯМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ВЕРСИИ KID-ШКАЛЫ (НА ПРИМЕРЕ г. МОСКВЫ) 4.1. Особенности нервно-психического развития детей с ПМД В настоящее время, в связи с переходом России на новые критерии живорождения, при росте детской заболеваемости, актуальна проблема раннего выявления и коррекции отклонений в состоянии здоровья и развития детей. Особое значение это представляет для детей с ПМД, многие формы которой сопровождаются задержкой в моторном, когнитивном, речевом развитии. Чем раньше начинается целенаправленная работа с ребенком с ПМД, тем более эффективными являются коррекция и компенсация дефекта, а в некоторых случаях возможно и предупреждение вторичных нарушений развития. С целью выявления маркеров ПМД и разработки системы раннего их выявления был проведен анализ показателей состояния нервно-психического развития детей с ПМД (n=72) на первом году жизни, начиная с периода рождения (табл. 10). Была выявлена зависимость значений оценки статуса ребенка по шкале Апгар-1 (6,88±1,59 балл) от видов ПМД (корреляционная связь достоверна, р=0,448), и по шкале Апгар-2 (8,15±1,59 баллов), корреляционная связь достоверна, р=0,162). Также установлена зависимость сроков формирования основных показателей развития от типов ПМД. Дети с ПМД стали самостоятельно держать голову в среднем с 2,50±1,18 месяцев (корреляционная связь достоверна, р=0,012). Анализ показателей развития в зависимости от форм ПМД показал, что дети с ПМД Эмери-Дрейфуса стали держать голову раньше всех детей с ПМД; на втором месте – дети с ПМД Ландузи-Дежерина и дети с 78 ПМД Эрба-Рота, далее: дети с ПМД неуточнённой формы и дети с МДД. Дети со врожденной ПМД стали держать голову последними среди всех детей с ПМД. Таблица 10 Показатели раннего нервно-психического развития детей с разными формами ПМД Диагноз М N МДД σ m М ПМД N Ландузиσ Дежерина m М Врожденная N ПМД σ m М ПМД Эрба- N Рота σ m М ПМД N Эмериσ Дрейфуса m М ПМД не N уточнённой σ формы m М N Всего σ m р Апгар Апгар 1 2 (баллы) (баллы) 6,848 33 1,716 0,299 8,000 2 0,000 0,000 6,500 8 1,309 0,463 7,625 8 0,744 0,263 5,500 2 0,707 0,500 6,714 7 2,059 0,778 6,883 60 1,585 0,205 0,448 8,182 33 1,286 0,224 9,000 2 0,000 0,000 8,000 8 0,756 0,267 8,625 8 0,518 0,183 6,500 2 0,707 0,500 7,857 7 0,690 0,261 8,150 60 1,102 0,142 0,162 Самостоятельно держит голову (мес) 2,526 38 1,033 0,168 2,000 2 0,000 0,000 4,000 6 2,191 0,894 2,000 9 0,707 0,236 1,500 2 0,707 0,500 2,143 7 0,378 0,143 2,500 64 1,182 0,148 0,012 Самостоя- Самостоя- Фразовая тельно тельно речь сидит (мес) ходит (мес) (мес) 6,725 40 1,648 0,261 6,000 2 0,000 0,000 15,857 7 19,634 7,421 6,778 9 1,302 0,434 6,000 2 0,000 0,000 5,857 7 0,378 0,143 7,552 67 6,718 0,821 0,027 14,195 41 4,406 0,688 11,000 2 0,000 0,000 18,800 5 6,573 2,939 13,333 9 2,784 0,928 12,000 2 0,000 0,000 11,286 7 3,546 1,340 13,955 66 4,446 0,547 0,067 24,025 40 9,652 1,526 21,000 2 0,000 0,000 22,833 6 11,125 4,542 19,714 7 7,274 2,749 16,000 2 2,828 2,000 25,714 7 14,580 5,511 23,281 64 9,858 1,232 0,748 79 Дети с ПМД самостоятельно стали сидеть с 7,55±6,72 месяцев (корреляционная связь достоверна, р=0,027). Было установлено, что дети с ПМД неуточнённой формы раньше всех детей с ПМД стали самостоятельно сидеть, на втором месте – дети с ПМД Ландузи-Дежерина и дети с ПМД Эмери-Дрейфуса, далее: дети с МДД и дети с ПМД Эрба-Рота. Дети с врожденной ПМД также стали самостоятельно сидеть последними среди всех детей с ПМД. Дети с ПМД стали самостоятельно ходить с 13,96±4,45 месяцев (корреляционная связь достоверна, р=0,067). Было установлено, что дети с ПМД Ландузи-Дежерина раньше всех детей с ПМД стали самостоятельно ходить, на втором месте – дети с ПМД неуточнённой формы и дети с ПМД Эмери-Дрейфуса, далее: дети с ПМД Эрба-Рота, дети с МДД. Дети с врожденной ПМД также стали самостоятельно ходить последними среди всех детей с ПМД. Фразовая речь у детей с ПМД развивалась в среднем с 23,28±9,86 месяцев (корреляционная связь достоверна, р=0,748). У детей с ПМД ЭмериДрейфуса раньше всех детей с ПМД стало развиваться фразовая речь, на втором месте – дети с ПМД Эрба-Рота и дети с ПМД Ландузи-Дежерина, далее: дети с врожденной ПМД, дети с ПМД неуточнённой формы. Дети с МДД стали развивать фразовую речь последними среди всех детей с ПМД. Очевидно, что результаты показателей шкал во многом определяются клинической картиной различных типов ПМД. При проведении сравнительного анализа развития детей с ПМД, по сравнению с нормативными показателями [67], было выявлено, что 24 (37,5%) детей с ПМД самостоятельно начали держать голову позже, чем их здоровые ровесники; 40 (62,5%) дети стали держать голову одновременно со здоровыми ровесниками (различия достоверны, р=0,059). Чаще отстают по данному показателю дети с МДД (42,1%) и с врожденной ПМД (83,3%). 80 Из всех детей с ПМД 10 (14,9%) начали самостоятельно сидеть позже, чем их ровесники; 57 (85,1%) детей стали самостоятельно сидеть одновременно со сверстниками (различия достоверны, р=0,659). Наибольший процент отстающих выявлен среди детей с МДД (17,5%) и с врожденной ПМД (28,6%). Из всех детей с ПМД 5 (7,6%) начали самостоятельно ходить позже, чем их ровесники. 61 (92,4%) дети стали самостоятельно сидеть одновременно со здоровыми ровесниками (различия достоверны, р=0,758). Чаще отстают дети с ПМД неуточнённой формы (14,3%) и с врожденной ПМД (20%). Речевое развитие у 45 (70,3%) детей с ПМД соответствовало возрасту; но 19 (29,7%) детей с ПМД отставали по данному показателю от здоровых ровесников (различия достоверны, р=0,615). Дети с ПМД неуточнённой формы (42,9%) и с врожденной ПМД (50%) составили наибольшее количество среди всех отстающих с ПМД. Учитывая наличие отклонений в нервно-психическом развитии детей с ПМД по основным шкалам уже на первом году жизни, позднюю диагностику этого заболевания и обнаружена высокая частота врачебных ошибок при постановке диагноза ПМД, очевидна эффективность разработки и внедрения скрининговой системы раннего выявления детей с отклонениями в популяции как маркеров ПМД. 4.2. Влияние биологических и социальных факторов на нервнопсихическое развитие детей первого года жизни, участвующих в исследовании по раннему выявлению маркеров ПМД Преимущество метода тестирования родителей для оценки развития детей заключается в быстроте сбора данных и – при успешно проведенном тестировании – полученной полноте картины развития ребенка [36]. С этой целью в исследовании использовали компьютерную версию KID-опросника, представляющую собой 252 вопроса для родителей. 81 Перечень основных показателей анкетирования родителей 545 детей, наблюдающихся в детских городских поликлиниках г. Москвы, с помощью KID-опросника, представлен в таблице 11. Возраст 545 детей составлял от 2-х до 16-ти месяцев, средний возраст детей составил 8,95 ±3,69 месяца. Таблица 11 Основные показатели анкетирования родителей 545 детей, наблюдающихся в детских городских поликлиниках г. Москвы, с помощью KID-опросника Исследуемые показатели N Min Max M m σ 0,158 3,693 Коэф фици ент эксце сса –0,010 – 0,983 Коэфф ициент ассимм етрии Возраст детей в месяцах Срок гестации 545 1,3 545 28 44 39,340 0,069 1,601 –2,874 Число детей в семье 545 1 6 1,410 0,029 0,686 2,210 14,08 3 7,778 Возраст матери 540 12,03 57,23 27,827 0,223 5,184 0,637 1,397 Возраст отца 459 15,03 58,40 30,909 0,300 6,417 1,024 1,610 Когнитивное развитие Моторное развитие 545 –6,40 8,10 –0,328 0,088 2,060 0,344 1,303 545 –5,80 8,20 0,018 0,075 1,741 0,639 2,138 Вербальное развитие 545 –8,00 6,70 –0,547 0,092 2,150 0,110 0,708 Самообслуживание 545 –11,4 6,40 –0,259 0,089 2,070 –0,402 2,113 Социальное развитие 544 –9,10 8,90 –0,427 0,089 2,075 0,294 1,686 Общее развитие 545 –5,80 7,30 –0,130 0,078 1,824 0,453 1,618 оценить не только Использование 16,0 8,948 KID-опросника позволяет особенности нервно-психического развития детей, но и выявить особенности биологического и социального анамнеза детей в популяции и их влияние на показатели развития. Респондентами тестов в 519 (95,2%) случаев из 545 выступили матери, отцы в 11 (2,0%) случаев, бабушки в 13 (2,4%) (n=13), 2 (0,4%) были родственниками. Из 545 детей 459 (84,2%) воспитывались матерью, 5 (0,9%) – 82 отцом, 4 (0,7%) бабушкой, 57 (10,5%) матерью с отцом, 7 (1,3%) – матерью/отцом/бабушкой, 12 (2,2%) – матерью с бабушкой и 1 (0,2%) няней. 532 детей (97,6%) были воспитаны дома и 13 (2,4%) детей из 545 были воспитаны в яслях и дома.536 детей (98,3%) из 545 знали один язык и 9 детей (1,7%) – два языка. Средний возраст 545 матерей на момент родов – 27,83±5,18 лет (табл. 11). У 372 (68,3%) детей возраст матери меньше 30 лет, у 173 (31,7%) детей возраст матери больше 30 лет. Средний возраст 462 отцов составил 30,91±6,42 год (табл. 11). У 235 (50,8%) детей возраст отца меньше 30 лет, у 227 (49,2%) детей возраст отца больше 30 лет. Среднее число детей в семье составило 1,41±0,69 лет (табл. 11). Из 545, 367 (67,3%) семей состояли из одного ребенка, 142 (26%) семей состояли из 2 детей, 30 (5,5%) – из трех детей, 4 (0,7%) семей состояли из четверо детей, и 2 (0,4%) из шестеро детей. Образование исследуемых 536 матерей (не все ответили на данный вопрос) в 349 (65,1%) случаев было высшее, 11 (2,1%) – незаконченное высшее, 44 (8,2%) – среднее специальное, 130 (24,3%) – среднее, 2 (0,4%) – начальное. Образование 461 исследуемых отцов в 286 (62,0%) случаев было высшее, 10 (2,2%) – незаконченное высшее, 35 (7,6%) – среднее специальное, 126 (27,3%) – среднее, 4 (0,9%) – начальное. Экономическое положение 544 семей было описано как плохое в 10 случаев (1,8%), среднее в 347 случаев (63,8%) и хорошее в 187 случаев (34,4%). Большое внимание уделяли течению анте- и интранатального периодов, влияющих на состояние здоровья и показатели развития детей. В виду того, что распределение по сроку беременности и по числу детей достаточно неоднородно, имеют большой коэффициент эксцесса при их анализе, с учетом количества изучаемых групп, используются как параметрические, исследования. так и непараметрические статистические методы 83 Согласно анализу полученных данных, средний срок беременности матерей (n=545) составлял 39,34±1,60 недель (табл. 11); 522 (95,8%) детей были доношенными (дети, родившиеся с 37 по 42 неделю); 22 (4,0%) недоношенных детей (дети, родившиеся с 28 по 36 неделю включительно); 1 (0,2%) переношенный ребенок (родившиеся после 42 недели), (диагр. 7 и 8). Количество исследуемых детей 300 200 100 0 28 30 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 44 Срок беременности в неделях Диагр.7. Распределение детей г. Москвы (n=545) в зависимости от срока беременности матерей Количество исследуемых детей 600 500 400 300 200 100 0 <37 37-42 Степень доношенности >42 Диагр.8. Распределение детей (n=545) в зависимости от сроков гестации Анализ раннего неонатального периода показал, что из 545 детей, 446 (80,9%) детей родились без каких-либо осложнений во время родов, в 31 (5,63%) случаев были «осложнения только для ребенка», в 44(8,0%) случаев были «осложнения только для матери», в 24 (4,36%) случаев наблюдались «осложнения для ребенка и для матери» (диагр. 9). Из 545 детей, 523 или 94,9% детей, со слов тестируемых, во время опроса были «абсолютно здоровы», 2 (0,4%) – «физически больны», 7 (1,3%) – «недавно выздоровели после тяжелой болезни», 13 (2,4%) – «физически 84 ослаблены» (диагр. 10). У 7 детей из 545, или 1,3%, были отмечены судороги. 98,7% доверительный интервал для детей для доли детей судорогами 0,64% до 2,38%. % исследуемых детей 100% 80% 60% 40% 20% 0% Норма осложнения для матери осложнения для ребенка Течение родов осложнения для обоих Диагр.9. Распределение детей г. Москвы (n=545) в зависимости от течения родов матерей % исследуемых детей 100% 80% 60% 40% 20% 0% Здоров Ослаблен Выздоровил Состояние здоровья Болен Диагр.10. Распределение детей г. Москвы (n=545) в зависимости от состояния здоровья Полученные в результате анкетирования данные позволили определить влияние биологических и социальных факторов на показатели развития детей. Установлено, что течение родов имеет сильную связь со сроком беременности. Случаи осложнений во время родов у матери, ребенка и у обоих чаще выявляются при сроке беременности меньше 37 недель (табл.12). Осложнения во время родов были в 59,1% случаев преждевременных родов по сравнению с 16,3% родов, которые были в срок (различия достоверны, p<0,001). Также срок беременности оказывает влияние на состояние здоровья детей (табл. 12): у недоношенных детей чаще наблюдаются проблемы со здоровьем, чем у детей, родившихся в срок. Проблемы со здоровьем выявили 85 у 36,4% недоношенных детей по сравнению с 2,7% детьми, родившимися в срок (различия достоверны, p<0,001). Возраст матери также оказывает влияние на срок беременности, при котором происходят роды, так как у 63,6% недоношенных детей возраст матери был старше 30 лет по сравнению с 36,4% недоношенных детей, у которых возраст матери меньше 30 лет (различия достоверны, p=0,004), (табл.13). Средний возраст матерей, у которых наблюдались преждевременные роды, составляет 31,7±5,43 лет; средний возраст матерей, у которых роды были в срок, составляет 27,66±5,12 лет (корреляционная связь достоверна, p=0,002). При анализе течения интранатального периода было выявлено, что нормальное течение родов зависит от возраста матери, так как случаи осложнений у матери, ребенка и у обоих значительно возрастают у матерей в возрасте более 30 лет. Роды без осложнений встречались у 70,8% матерей менее 30 лет и у 29,2% матерей старше 30 лет (различия достоверны, p=0,019), (табл. 13). Средний возраст матерей, у которых роды протекали без осложнений, составлял 27,51±5,11 лет, что гораздо меньше по сравнению с матерями, у которых роды протекали с осложнения для них самих (средний возраст 28,48±5,26 лет), с осложнениями для ребенка (средний возраст 31,19±5,30 лет) и с осложнениями для обоих (средний возраст 28,23±4,85 лет), корреляционная связь достоверна, р=0,001. У здоровых детей средний возраст матерей составляет 27,65±5,14 лет (корреляционная связь достоверна, р<0,001). У 76,9% «ослабленных детей» возраст матери превышал 30 лет (средний возраст матерей с ослабленным ребенком составляет 33,08±4,04 лет). У 71,4% детей, которые «недавно болели», возраст матерей также превышал 30 лет (средний возраст матерей с больным ребенком составляет 31,08±4,57 лет). У 50% больных детей возраст матери превышал 30 лет (средний возраст матерей с больным ребенком составляет 29,35±5,32 лет), (табл. 13). 86 Таблица 12 Срок гестации в неделях Связь между сроком беременности, течением родов у матерей и здоровьем детей г. Москвы (n=545) Течение родов Осложнения для матери Кол Кол% % -во во <37 9 40,9 2 9,10 37-42 437 83,7 41 7,90 >42 0 0,0 1 100 Всего 446 81,8 44 8,10 Норма Осложнения для ребенка Кол% во 7 31,8 24 4,6 0 0,0 31 5,7 Здоровье детей Осложнения для обоих Кол% во 4 18,2 20 3,8 0 0,0 24 4,4 Всего Кол -во 22 522 1 545 % 100 100 100 100 Здоровый Ослаблен Выздоровел Колво 14 508 1 523 Колво 4 9 0 13 Кол -во 3 4 0 7 % 63,6 97,3 100 96,0 % 18,2 1,7 0,0 2,4 % 13,6 0,8 0,0 1,3 Болен Колво 1 1 0 2 Всего Кол -во 22 522 1 545 % 4,5 0,2 0,0 0,4 % 100 100 100 100 Таблица 13 Связь между возрастом матерей детей г. Москвы (n=545) и сроком беременности, течением родов и здоровьем детей Возраст матери Кол-во % Кол-во ≥30 % Всего Кол-во % <30 Срок беременности в неделях 3237Всего Норма Осложнения >42 36 42 для матери 8 360 1 369 313 28 36,4 69,6 100 68,3 70,8 63,6 14 157 0 171 129 16 63,6 30,4 0,0 31,7 29,2 36,4 22 517 1 540 442 44 100 100 100 100 100 100 Роды Осложнения для ребенка 14 45,2 17 54,8 31 100 Здоровье детей Осложнения для обоих 14 60,9 9 39,1 23 100 Всего Здоровый ОслабленВыздоровел 369 363 3 2 68,3 70,1 23,1 28,6 171 155 10 5 31,7 29,9 76,9 71,4 540 518 13 7 100 100 100 100 Болен Всего 1 50,0 1 50,0 2 100 369 68,3 171 31,7 540 100 87 С возрастом матери связано также число детей: у молодых матерей меньше детей (корреляционная связь достоверна, р<0,001) и место воспитания детей: у более молодых матерей (средний возраст которых составляет 27,9±5,15 лет) дети воспитываются в яслях и дома, у более старших матерей (средний возраст которых составляет 24,7±5,61 лет) дети воспитываются только дома (корреляционная оценка достоверна, р=0,028). Была отмечена связь между возрастом отцов, течением родов и здоровьем детей. Рождение детей у более молодых отцов чаще протекает без осложнений или с осложнениями для матери и ребенка, но у более старших отцов чаще встречаются осложнения только у матери или только у детей. Средний возраст отцов, у которых рождение детей протекало без осложнений, составляет 30,40±6,10 лет; у отцов, у которых рождение детей протекало с осложнениями для супруги – 33,73±8,04 лет; у отцов, у которых рождение детей протекало с осложнениями для ребенка – 34,85±6,76 лет, и с осложнениями и у супруги и у ребенка – средний возраст отцов составляет 29,75±5,54 лет (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). Также было отмечено, что у молодых отцов чаще рождаются здоровые дети. Средний возраст отцов со здоровым ребенком составляет 30,70±6,34 лет. Средний возраст отцов с больным ребенком составляет 40,85±18,76 лет (корреляционная оценка достоверна, р=0,005). При анализе данных о месте воспитания детей, было установлено, что дети из многодетных семей (среднее количество детей в семье 2,00±1,35) чаще воспитаются в яслях и дома; дети из малодетных семей (среднее количество детей в семье 1,40±0,66) чаще воспитываются дома (корреляционная оценка достоверна, р=0,002). Также наблюдается связь между числом детей в семье и образованием матерей. Матери с большим количеством детей чаще менее образованы, чем матери с меньшим количеством детей (корреляционная оценка достоверна, р=0,015). Была выявлена взаимосвязь между течением родов и состоянием здоровья детей (табл. 14). У здоровых детей осложнения во время родов были реже по сравнению с детьми, у которых были проблемы со здоровьем. Осложнения во 88 время родов были у 16,3% здоровых детей, у 76,9% ослабленных детей, у 42,9% недавно выздоровевших детей и у 50% больных детей (различия достоверны, р<0,001). Полученные данные о показателях нервно-психического развития детей с ПМД, о влиянии и взаимосвязи многих факторов биологического анамнеза указывают на высокую значимость этих показателей в ранней диагностике ПМД. Таблица 14 Соотношение между характером течения родов и здоровьем детей Течение родов Норма Осложнения для матери Осложнения для ребенка Осложнения для обоих Сумма Всего % Всего % Всего % Всего % Всего % Здоровый 438 83,7 44 8,4 20 3,8 21 4 528 100 Здоровье детей Всего Ослаблен Выздоровел Болен 3 4 1 446 23,1 57,1 50 81,8 0 0 0 44 0 0 0 8,1 8 2 1 31 61,5 28,6 50 5,7 2 1 0 24 15,4 14,3 0 4,4 523 13 7 2 100 100 100 100 4.3. Результаты оценки нервно-психического развития детей первого года жизни с использованием компьютерной версии KID-опросника На основании анализа полученных при анкетировании родителей детей данных, было установлено, что у 265 (48,6%) детей г. Москвы общее развитие соответствовало возрасту. 119 (21,9%) детей отстают в развитии, из них 66 (12,1%) отстают на месяц, 25 (4,6%) отстают на 2 месяца, 13 (2,4%) отстают на 3 месяца, 6 (1,1%) отстают 4 месяца, 6 (1,1%) отстают на 5 месяцев, 2 (0,4%) отстают на 6 месяцев, 1 (0,2%) отстают на 7 месяцев. Возрастные показатели развития опережали 161 (29,5%) ребенок, из них 93 (17,0%) опережали на месяц, 36 (6,6%) опережали на 2 месяца, 33 (4,2%) – на 3 месяца, 7 (1,3%) – на 4 месяца, 2 (0,4%) – на 5 месяцев. 89 Установлена зависимость показателей общего развития детей от срока беременности, на котором произошли роды. Так, отставание в развитии чаще наблюдали у детей, родившихся на сроке беременности до 38 недель (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). Недоношенные дети отстают в развитии в среднем на 0,8±1,9 месяца, в отличие от детей, родившихся в срок (корреляционная оценка достоверна, р=0,037) (в компьютерной версии KIDопросника при обработке данных учитывается поправка на степень недоношенности). Данный факт подтверждает необходимость особого внимания и разработки программ компексной реабилитации, включая развивающую терапию для недоношенных детей. При сравнении показателей общего развития детей и показателей их здоровья отмечено, что в среднем здоровые дети опережают сверстников по показателям развития на 0,18±1,8 месяцев; «недавно выздоровевшие дети» – на 0,03±1,01 месяца, «дети с проблемами в здоровье» отстают от показателей развития на 0,2±0,1 месяца, «ослабленные дети» отстают на 1,9±2,2 месяцев (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). Очевидно, что соматическая ослабленность ребенка влияет на показатели развития. Отмечена связь между общим отставанием в развитии и «типом воспитания детей». Дети, имеющие нескольких воспитателей (совместно мать, отец и/или бабушка), опережают возрастные показатели на 0,47±1,32 месяца детей, воспитываемых одним воспитателем: 0,02±1,54 месяца (корреляционная оценка достоверна, р=0,015). Анализ когнитивного развития детей показал, что у 237 (43,5%) детей когнитивное развитие соответствует возрасту. 112 (20,5%) детей отстают по показателям когнитивного развития. Из них 55 (10,1%) отстают на месяц, 22 (4,0%) отстают на 2 месяца, 16 (2,9%) – на 3 месяца, 11 (2,0%) – на 4 месяца, 4 (0,7%) – на 5 месяцев, 3 (0,6%) – на 6 месяцев, 1 (0,2%) – на 8 месяцев. 196 (36,0%) детей опережают сверстников по когнитивному развитию. Из них 93 (17,1%) опережают когнитивный возраст на месяц, 55 (10,1%) – на 2 месяца, 28 90 (5,1%) – на 3 месяца, 12 (2,2%) – на 4 месяца, 6 (1,1%) – на 5 месяцев, 2 (0,4%) – на 6 месяцев. При анализе результатов когнитивного развития детей выявлена его зависимость от срока беременности, состояния здоровья детей, возраста матери и места воспитания. Отставание в когнитивном развитии чаще наблюдали у детей, родившихся в срок беременности до 38 недель, причем с поправкой показателей на степень недоношенности (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). Очевидно, что преждевременные роды уже сами по себе свидетельствовуют о перенесенной ребенком перинатальной внутриутробной гипоксии, к которой наиболее чувствительны клетки головного мозга плода, что отражается на показателях когнитивного развития детей уже в период с 2 до 16 месяцев. Опережение в когнитивном развитии отметили у здоровых детей – на 0,38±2,05 месяца. «Недавно выздоровевшие дети» отстают в когнитивном развитии в среднем на 0,23±1,50 месяца, а «ослабленные дети» отстают в когнитивном развитии в среднем на 1,57±2,05 месяца (корреляционная оценка достоверна, р=0,007). Таким образом, соматическая ослабленность детей влияет на их когнитивные функции. Выявлена зависимость отставания в когнитивном развитии детей от возраста матери. Дети у наиболее молодых матерей обычно опережают сверстников в когнитивном развитии, но по мере увеличения возраста матерей опережение в развитии детей уменьшается. У детей с возрастом матери >40 лет отмечается отставание в когнитивном развитии (корреляционная оценка достоверна, р=0,002). Полученные данные свидетельствуют о необходимости наблюдения детей от матерей >40 лет у педиатра и невролога и ранней медикаментозной (ноотропная, метаболическая терапия) и немедикаментозной коррекции (стимуляция когнитивных функций) выявленных изменений. Также выявлена связь между показателями когнитивного развития детей и местом их воспитания: дети, воспитанные в яслях и дома, опережали в развитии 91 сверстников в среднем на 1,66±2,59 месяца, по сравнению с детьми, воспитанными только дома, которые опережалив среднем на 0,3±2,04 месяца (корреляционная оценка достоверна, р=0,018). По области «моторное развитие» у 282 (51,7%) детей оно соответствует возрасту. 127 (23,3%) детей отстают в моторном развитии. Из них 72 (13,1%) отстают на месяц, 25 (4,6%) отстают на 2 месяца, 12 (2,2%) отстают на 3 месяца, 7 (1,3%) отстает на 4 месяца, 8 (1,5%) отстает на 5 месяцев, 2 (0,4%) отстает на 6 месяца, 1 (0,2%) отстает на 8 месяцев. В моторном развитии 116 (25,0%) детей опережают остальных. Из них 77 (14,1%) опережают моторный возраст на месяц, 39 (7,2%) – на 2 месяца, 15 (2,8%) – на 3 месяца, 4 (0,7%) – на 4 месяца, 1 (0,2%) – на 5 месяцев. При анализе результатов тестирования родителей отмечена связь между сроком беременности и состоянием моторного развития детей. Выявлена связь между отставанием детей в моторном развитии и сроком беременности. Выраженное отставание наблюдали у детей, родившихся в наиболее ранний срок беременности (недоношенные отставали в моторном развитии в среднем на 1,0±1,78 месяц – корреляционная оценка достоверна, р=0,027) в отличие от детей, родившиеся в наиболее поздний срок беременности (≥40 недель беременности), которые опережали сверстников по показателям моторного развития (корреляционная оценка достоверна, р=0,002). Здоровые дети обычно опережали сверстников по показателям моторного развития (в среднем на 0,04±1,71 месяца) по сравнению с детьми с проблемами со здоровьем, которые обычно отстают в моторном развитии. «Больные дети» отставали в моторном развитии в среднем на 0,2±0,28 месяца; «недавно выздоровевшие дети» отставали по показателям моторного развития в среднем на 0,63±0,97 месяца. Наиболее выраженное отставание в моторном развитии отмечено у «ослабленных детей», которые в среднем отставали на 1,95±2,2 месяца (корреляционная оценка достоверна, р=0,001). 92 Очевидно, что выявленные дети с выраженным отставанием в моторном развитии нуждаются в углубленном обследовании, так как причинами такого отставания могут быть различные болезни и состояния: перинатальные поражения ЦНС травматического, гипоксического, инфекционного или дисметаболического генеза, врожденная или приобретенная гипотрофия, рахит, ПМД и пр. Речевое развитие у 214 (39,3%) детей соответствует возрасту. 113 (20,7%) детей отстают от своих сверстников по данному показателю. Из них 55 (10,0%) отстают на месяц, 26 (4,8%) – на 2 месяца, 17 (3,1%) – на 3 месяца, 8 (1,5%) – на 4 месяца, 6 (1,1%) – на 5 месяцев, 1 (0,2%) – на 6 месяцев. У 218 (40%) детей выявлено опережение по показателям речевого развития. Из них 88 (16,1%) опережают детей на месяц, 64 (11,7%) – на 2 месяца, 42 (7,7%) – на 3 месяца, 12 (2,2%) – на 4 месяца, 8 (1,5%) – на 5 месяцев, 1 (0,2%) – на 6 месяцев, 2 (0,4%) опережает на 7 месяцев, 1 (0,2%) опережает на 8 месяцев. Выявлена связь между показателями речевого развития детей и сроком беременности, возрастом матерей и местом воспитания. Дети, родившиеся на раннем сроке беременности, отстают гораздо больше по показателям «речевого развития» по сравнению с детьми, родившимися в более поздний срок беременности (корреляционная оценка достоверна, р=0,009). Полученные данные свидетельствуют о необходимости стимуляции речевого развития через увеличение общения с родителями, логопедический массаж и другие реабилитационные мероприятия. Определяется зависимость между речевым развитием детей и возрастом матерей, так как дети у более молодых матерей обычно опережают уровень вербального развития по сравнению с детьми от более старших (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). Вербальное развитие также зависит от места воспитания детей: дети, воспитывающиеся в яслях и дома,опережают показатели речевого развития намного больше (на 1,9±3,65 месяца), чем дети, воспитивающиеся только дома (на 0,51±2,09 месяца) (корреляционная оценка достоверна, р=0,021). 93 По показателю «социальное развитие» у 235 (43,0%) детей установлено соответствующее возрасту развитие. 106 (19,6%) детей отстают от сверстников по данному показателю. Из них 48 (8,8%) отстают на месяц, 21 (3,9%) – на 2 месяца, 21 (3,9%) – на 3 месяца, 8 (1,5%) – на 4 месяца, 5 (0,9%) – на 5 месяцев, 2(0,4%) – на 6 месяцев, 1 (0,2%) – на 8 месяцев. Возрастные показатели по данному показателю опережали 203 (37,4%) детей. Из них 87 (16,0%) опережали социальное развитие на месяц, 65 (11,9%) – на 2 месяца, 34 (6,3%) – на 3 месяца, 8 (1,5%) – на 4 месяца, 5 (0,9%) – на 5 месяцев, 3 (0,6%) – на 6 месяцев, 1 (0,2%) – на 9 месяцев. Выявлена связь между показателями «социализации» и сроком беременности, состоянием здоровья детей и возрастом матерей. Дети, родившиеся на раннем сроке беременности, больше отставали в области «социализации» по сравнению с детьми, родившимися в более поздний срок беременности (корреляционная оценка достоверна, р=0,009). Здоровые и недавно выздоровевшие дети опережают по уровню социализации больных и ослабленных детей (корреляционная оценка достоверна, р=0,003): здоровые в среднем на 0,47±2,06 месяца; недавно выздоровевшие – на 1,04±1,06 месяца. Дети более молодых матерей опережают показатели социализации по сравнению с детьми более старших матерей (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). По уровню развития области «самообслуживание» у 250 (45,7%) детей установлено соответствие возрасту. 130 (24.0%) детей отстают от возрастных показателей. Из них 69 (12,7%) отстают на месяц, 34 (6,2%) – на 2 месяца, 15 (2,8%) – на 3 месяца, 7 (1,3%) – на 4 месяца, 3 (0,6%) – на 5 месяцев, 2 (0,4%) – на 6 месяцев. Данный показатель опережают 165 (30,3%) детей. Из них 68 (12,5%) опережают детей на месяц, 46 (8,4%) – на 2 месяца, 28 (5,1%) – на 3 месяца, 12 (2,2%) – на 4 месяца, 8 (1,5%) – на 5 месяцев, 2 (0,4%) – на 7 месяцев, 1 (0,2%) – на 11 месяцев. 94 Отмечена связь между развитием самообслуживания у детей и сроком беременности матерей. Дети, родившиеся в наиболее ранний срок беременности, обычно отстают в развитии самообслуживания по сравнению с детьми, которые родились в наиболее поздний срок беременности (корреляционная оценка достоверна, р<0,001); а недоношенные дети отстают в среднем на 1,34±1,92 месяца по сравнению с детьми, родившимися в срок (корреляционная оценка достоверна, р=0,001). То есть срок беременности, на котором произошли роды, оказывает влияние даже на показатель «самообслуживание», который, на первый взгляд, зависит от привития ребенку навыков. Но, очевидно, что, при наличии нарушений, например, в когнитивном или моторном развитии, ребенок не может своевременно овладеть навыками самообслуживания, несмотря на работу с ним родителей/воспитателей. Таким образом, тестирование с помощью компьютерной версии KIDопросника позволяет: получать данные о развитии детей (при этом отставания в развитии детей могут являться маркерами ПМД и дети нуждаются в дообследовании); установить зависимость отдельных показателей нервнопсихического развития детей от срока беременности, на котором произошли роды, от показателей общего соматического здоровья детей, места воспитания детей. 95 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Прогрессирующие мышечные дистрофии – группа наследственных заболеваний, начинающихся в большинстве случаев в детстве (реже – позже) и характеризующаяся мышечной слабостью, атрофиями мышц и прогрессирующим течением вследствие прогрессирующей дегенерации мышечных волокон. В настоящее время не существует препаратов для полного излечения мышечных дистрофий, назначают только поддерживающую терапию. Интенсивные физические нагрузки детям с ПМД противопоказаны, в связи с чем актуальна проблема разработки новых реабилитационных технологий, с учетом выявленных особенностей в состоянии здоровья детей с ПМД и совершенствование системы раннего выявления факторов риска ПМД. Исследование проводили в несколько этапов на базе кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, на базе НИИ педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, а также на базе городских детских поликлиник № 24, 118, 138, 221, 106 г. Москвы в период с 2011 по 2014 гг. На первом этапе проводили комплексную оценку состояния здоровья (72 ребенка в возрасте от 4-х до 12 лет) с анализом данных генеалогического, биологического и социального анамнеза; оценкой физического и нервнопсихического развития; данных клинического осмотра, лабораторных, инструментальных методов обследования. На втором этапе оценивали эффективность новых методов реабилитации с использованием системы ВР (72 ребенка: 42 – I группа и 30 – II). Оценка эффективности проведенных мероприятий осуществлялась на основании динамики состояния клинического статуса, специальных тестов (шкала Vignos, Brooke и MFM), лабораторных показателей (уровень КФК в крови). На третьем – на основе полученных данных об отклонениях в нервнопсихическом развитии детей с ПМД в раннем возрасте (первый год жизни), разрабатывали и внедряли методику раннего, скринингового выявления детей с 96 отставаниями в развитии, с использованием компьютерной версии KID-опросника для родителей (545 детей в возрасте от 2 месяцев до 1,5 лет жизни; на базе детских городских поликлиник г. Москвы). На четвертом этапе проводили анализ результатов оценки развития 545 детей г. Москвы с помощью компьютерной версии KID-опросника по шкалам: двигательная, речевая, когнитивная, социальная и самообслуживание. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics 21. На первом этапе исследования дети с ПМД были распределены на подгруппы в зависимости от типа ПМД: наибольшее количество составляли дети с МДД – 41 (56,9%), 10 (13,9%) – дети ПМД Эрба-Рота, 2 8 (11,1%) – врожденная ПМД, и 7 (9,7%) – ПМД неуточнённой формы, 4 (5,6%) – ПМД Эмери-Дрейфуса (2,8%) – ПМД Ландузи-Дежерина. Лабораторные методы исследования детей с ПМД включали клинические анализы крови и мочи, биохимических, иммунологических анализов, по показаниям – вирусологические исследования и бактериологические посевы биологических жидкостей. Для оценки «костного здоровья» определяли уровень кальция, фосфата, щелочной фосфатазы и витамина D в сыворотке крови и – кальция, натрия и креатинина в моче. Обязательными для детей с ПМД являлись: определение КФК, биопсия мышечной ткани; по показаниям – анализ ДНК. На основании анализа данных генеалогического, биологического анамнеза, клинических осмотров были выявлены особенности состояния здоровья детей с различными типами ПМД и установлена корреляционная зависимость: – типов ПМД от пола детей (различия достоверны, р<0,001). Так, все дети с МДД и ПМД Эмери-Дрейфуса были мальчиками; а все дети с ПМД ЛандузиДежерина были девочками. В группе с врожденной ПМД и ПМД Эрба-Рота присутствовали оба пола. Это можно объяснить тем, что МДД и ПМД ЭмериДрейфуса наследуются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу, поэтому болеют чаще мальчики. ПМД Ландузи-Дежерина наследуется чаще по 97 аутосомно-доминантному типу, при котором болеют обычно оба пола, хотя у девочек это заболевание отмечается раньше, чем у мальчиков. Врожденная ПМД и ПМД Эрба-Рота наследуются чаще по аутосомно-рецессивному типу наследования, при котором оба пола болеют одинаково; – типов ПМД от наличия отягощённого анамнеза по нейромышечным заболеваниям (различия достоверны, р=0,004). Отягощённый анамнез встречается чаще среди детей с наследуемыми по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типами (МДД и с ПМД Эмери-Дрейфуса); – способ диагностики/подтверждения заболевания зависит от типа ПМД (различия достоверны, р<0,001). У большинства детей с МДД подтверждение диагноза происходит с помощью биопсии мышц и ДНК-диагностики. У детей с ПМД Ландузи-Дежерина диагноз подтверждается при клиническом осмотре; с ПМД Эмери-Дрейфуса, врожденной ПМД, ПМД Эрба-Рота и ПМД неуточнённой формы – с помощью биопсии мышц. При всех видах ПМД, при неотягощённом семейном анамнезе, проводится в первую очередь биопсия мышц и, при получении данных в пользу ПМД – ДНК-диагностика. У детей с МДД, после проведения биопсии, необходима ДНК диагностика. Характерная клиническая симптоматика при ПМД Ландузи-Дежерина позволяет подтверждать диагноз клинически, без проведения биопсии и ДНК-диагностики. При ПМД Эмери-Дрейфуса подтверждение диагноза в большинстве случаев возможно по результатам биопсии мышц. При врожденной ПМД и ПМД Эрба-Рота редко можно подтверждать диагноз с помощью ДНК-диагностики, так как мутации происходят в большом количестве генов; – при сравнении силы мышц нижних конечностей в зависимости от типов ПМД также была выявлена корреляционная связь (различия достоверны, р=0,008). Дети со врожденной ПМД имеют самую низкую силу мышц среди всех детей с ПМД (в среднем 2,38±0,92 балл). На втором месте (по мере повышения силы мышц) находятся дети с МДД (2,87±0,88 балл), на третьем (по мере повышения силы) – дети с ПМД Эрба-Рота, с ПМД Эмери-Дрейфуса и с ПМД неуточнённой 98 формы. Дети с ПМД Ландузи-Дежерина имеют самую высокую оценку силы мышц среди всех детей с ПМД. Очевидно, что полученные результаты обусловлены особенностями клинической картины различных типов ПМД. Так, врожденная ПМД считается одной из наиболее злокачественных типов ПМД из-за ранней прогрессирующей мышечной слабости и гипотонии (чаще с рождения), нарастания контрактур суставов верхних и нижних конечностей и деформации позвоночника; дети с врожденной ПМД обычно отстают в развитии и в многих случаев не ходят с рождения; при МДД мышечная слабость нижних конечностей отмечается в среднем с 5 лет и прогрессирует во всем теле по мере взросления ребенка; при ПМД Эрба-Рота вначале нарастает мышечная слабость и атрофия мышц тазового пояса и проксимальных мышц нижних конечностей; а у детей с ПМД Ландузи-Дежерина и ПМД Эмери-Дрейфуса мышечная слабость и атрофии касаются в первую очередь плечевого пояса и проксимальных отделов рук. Было установлено, что тип ПМД связан с наличием патологии со стороны сердечно-сосудистой системы (различия достоверны, р=0,002). Проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы были диагностированы у 32 (84,2%) детей с МДД, у 1 (33,3%) – с ПМД Эмери-Дрейфуса, у 2 (28,6%) – с ПМД неуточнённой формы, у 2 (25,0%) – с врожденной ПМД, у 2 (22,2%) – с ПМД Эрба-Рота и не обнаружены у детей с ПМД Ландузи-Дежерина. Кроме того, была выявлена зависимость результатов биохимического анализа крови от типов ПМД. Так, уровень повышения КФК в крови зависел от типа ПМД (корреляционная связь достоверна, р=0,001). Чрезмерное повышение КФК отмечен у детей с МДД, а при остальных формах ПМД отмечен нормальный уровень или умеренное повышение КФК. – установлено, что уровень АСТ (корреляционная связь достоверна, р<0,001), АЛТ (корреляционная связь достоверна, р<0,001) и ЛДГ (корреляционная связь достоверна, р<0,001) в крови также связан с типом ПМД. Чрезмерное повышение 99 АСТ, АЛТ, ЛДГ отмечен у детей с МДД, а при остальных формах ПМД отмечен нормальный уровень или умеренное повышение АСТ, АЛТ, ЛДГ. Выявленные особенности генеалогического, биологического анамнеза детей, особенности состояния здоровья детей с ПМД, данные лабораторных и инструментальных исследований могут способствовать ранней диагностике и реабилитации детей с ПМД, повышению их качества жизни, предотвращению осложнений; а также помогут избежать врачебных ошибок. Важным в выявлении особенностей состояния здоровья детей с ПМД являлась оценка двигательных функций, которую проводили с помощью составленного комплекса шкал: с помощью шкалы Vignos проводили оценку способности к передвижению для нижних конечностей (прил. 7); с помощью шкалы Brooke оценивали способность к передвижению для верхних конечностей (прил. 8); с помощью шкалы MFM – давали общую оценку двигательных способностей (прил. 9). Средняя оценка по шкале Vignos (до начала реабилитации) детей с ПМД составила 2,92±2,58 баллов; по шкале Brooke – 1,53±1,11 баллов. По шкале MFM измерение D (общее моторное развитие) составляло 77,11±19,25% (корреляционная зависимость показателя D от типов ПМД достоверна, р=0,001), по измерению D1 («стоять и двигаться») – 58,61±30,70% (корреляционная связь достоверна, р<0,001), по D2 («осевая и проксимальная моторная слабость») – 90,06±14,11% (корреляционная связь достоверна, р=0,018), по D3 («дистальная моторная слабость») – 88,31±14,58% (корреляционная связь достоверна, р=0,017). Результаты показателей шкал определялись клинической картиной различных типов ПМД. Так, дети с ПМД Ландузи-Дежерина имели наиболее высокие (лучшие) показатели моторного развития по всем шкалам (исключение – D2 шкалы MFM), на втором месте – дети с ПМД Эмери-Дрейфуса (исключение – D2, D3 шкалы MFM), далее: дети с ПМД Эрба-Рота (исключение – D2, D3), дети с МДД и дети с ПМД неуточнённой формы. Дети с врожденной ПМД имели самые низкие показатели моторного развития по всем шкалам среди всех детей с ПМД. 100 Составленный набор шкал для оценки двигательных функций детей представлялось целесообразным использовать при оценке эффективности новой реабилитационной технологии – системы ВР – у детей с ПМД. На следующем этапе исследования дети с ПМД были разделены на группы: I (основная) – 42 (58,3%) детей, получающих базисную терапию и ЛФК с помощью системы ВР и II (контрольная), включающая 30 (41,7%) детей, получающих базисную терапию. Достоверно значимых различий между группами I и II группами по поло-возрастным характеристикам, данным клинико-лабораторных исследований, шкалам MFM, Vignos и Brooke, выявляемых непараметрическим тестом Колмогоров-Смирнова, обнаружено не было, вследствие чего их можно было корректно сравнивать в динамике реабилитации. При оценке эффективности системы ВР отдельно была выделена группа детей с МДД (III группа) – самой распространенной формой ПМД, так как при этой форме ПМД повышение сократимости поврежденных мышц при ЛФК могут спровоцировать еще большую дегенерацию мышечных волокон, вследствие чего дети нуждаются в особом, осторожном подходе при проведении ЛФК, но в то же время умеренные физические нагрузки им необходимы. В группу III вошло 21 (51,2%) детей с МДД, получающих базисную терапию и ЛФК с помощью системы ВР; в группу IV – (контрольную группу детей с МДД) – 20 (48,8%) детей, получающих базисную терапию. Группы детей также были сопоставимы по основным характеристикам. Базисная терапия для всех детей с ПМД была направлена на предотвращение прогрессирования симптомов заболевания и его осложнений: лечение гипотрофии мышц, тугоподвижности и контрактур суставов верхних и нижних конечностей (ручной массаж, курс ортопедических укладок, ЛФК с помощью велотренажеров, физиотерапия в виде магнитотерапии и электростимуляции мышц верхних и нижних конечностей), симптоматическая терапия. Новой реабилитационной технологией являлась система ВР (Microsoft Xbox 360 Kinect – Microsoft Corporation; Redmond, Washington, USA), используемая для 101 обеспечения процесса формирования основных движений у детей с ПМД. Для оптимизации мотивации детей от 4 до 7 лет использовали игры: «Sesame Street: Once upon a monster» или «Kinectimals»; для детей старше 7 лет – игры: «Kinect Disneyland Adventures», «Kinect Adventures» или «Kinect Rush». Занятия с детьми с ПМД проводили в отдельном кабинете. Количество сеансов на курс реабилитации – 10, кратность проведения – ежедневно, с перерывом на воскресные дни, в одни и те же дневные часы (c 15:00-18:00), в промежутках между кормлениями детей. Длительность процедуры: от 20 до 30 минут, при этом длительность активной фазы составляла строго 15 минут и неактивной фазы от 5 до 15 минут в зависимости от выбранной игры. В процессе игры/упражнений на игровой системе ВР дети выполняли движения всем телом, при этом движения являлись добровольными и выполнялись физиологично, интенсивность и темп упражнений определялись индивидуальными возможностями, что соответствует подходам к реабилитации детей с ПМД. При выполнении упражнений на игровой приставке исключено применение силовых тренировок высокой интенсивности и эксцентричных упражнений, которые могут привести к повреждению мышц детей с ПМД. Игры ВР направлены на развитие не только крупной, но и мелкой моторики. Для контроля безопасности новой реабилитационной технологии в динамике реабилитации измеряли уровень КФК в крови детей, так как содержание этого фермента повышается при повреждении мышечной ткани, а также определяли наличие/отсутствие болей в мышцах в течение 24 часов после реабилитации. При анализе моторной функции детей с ПМД в процессе реабилитации по показателям шкалы MFM (D, D1, D2 и D3) были выявлены статистически значимые изменения средней величины, причем во всех случаях при занятиях ЛФК в группе I по сравнению с группой II: – изменение показателя D1 в динамике у детей с ПМД в группе I составило в среднем 3,43±4,64%, по сравнению с 2,07±3,9% у детей в группе II. При этом 102 различия достоверны как между значениями в динамике (p <0,001), так и между двумя методами реабилитации (p <0,001); – изменение показателя D2 у детей с ПМД в группе I составило в среднем 2,17±3,0%, по сравнению с 0,46±1,8% у детей в группе II. Различия достоверны между значениями в динамике (p=0,007) и между двумя методами реабилитации (р=0,007); – изменение показателя D3 у детей с ПМД в группе I составило в среднем 3,32±4,22% со сравнению 0,79±3,56% у детей в группе II. Различия достоверны между значениями в динамике (p=0,009) и между двумя методами реабилитации (р=0,009); – изменение показателя D у детей с ПМД в группе I составило в среднем 2,75±3,43% по сравнению с 0,42±1,56% у детей в группе II. Различия достоверны в динамике (р<0,001) и между двумя методами реабилитации (р=0,001). Также было проведено исследование моторной функции у детей в группах с МДД по шкалам в динамике реабилитации (группа III – основная и IV – контрольная). Группы также были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. Были выявлены следующие изменения в динамике реабилитации: – изменение показателя D1 в динамике реабилитации у детей с МДД составило в среднем 2,91±3,67% в III группе по сравнению с 0,13±0,63% у детей группы IV. Различия достоверны в III группе в динамике (p=0,002) и между двумя методами реабилитации в III и IV группах (p=0,002); – изменение показателя D2 у детей с МДД составило 1,32±2,58% у детей в группе III со сравнению с 0,7±1,8% в группе IV. Различия достоверны между значениями в динамике (p=0,009). Но между двумя методами по данному показателю достоверность отсутствует (р=0,405); – изменение показателя D3 у детей с МДД составило 4,5±4,5% у детей в группе III со сравнению 1,19±3,56% в группе IV. Различия достоверны между значениями в динамике (р<0,001) и между двумя методами (р=0,022); 103 – изменение показателя D у детей с МДД составило в среднем 2,11±2,72% у детей в группе III со сравнению с 0,57±1,56% в группе IV. Различия достоверны между значениями в динамике (р<0,001) и между двумя методами (р=0,044). Таким образом, в группе детей с ММД, по сравнению с группой с ПМД, отсутствует достоверность различий между методами реабилитации по показателю D2 шкалы MFM. Это можно объяснить тем, что клинические изменения при ММД являются более выраженными, по сравнению с другими типами ПМД и под влиянием реабилитации регресс симптомов происходит более медленными темпами, по сравнению с другими типами ПМД. Изменения по показателям шкал Vignos и Brooke в группах I, II, III, IV не были достоверны. Это можно объяснить тем, что эти шкалы в большей степени характеризуют состояние крупной моторики, которая под влиянием системы ВР не может достоверно меняться, в отличие от показателей шкалы MFM, характеризующих тонкую моторику. Эти шкалы целесообразно использовать только для оценки состояния моторной функции детей с ПМД; для оценки эффективности новых технологий у детей с ПМД предпочтение отдается шкале MFM. Контроль безопасности реабилитационного лечения проводился всем детям с ПМД в динамике реабилитации. У 2 (5%) детей в группах I/III (основных) было отмечено повышение КФК и боли в мышцах со сравнению с 1 (3,33%) среди детей групп II/IV (контрольных). На фоне этого были временно прекращены занятия по ЛФК (3 дня) и была снижена интенсивность и нагрузка упражнений, после чего боли перестали беспокоить детей и отмечалось постепенное снижение КФК. У одного ребенка из группы I было отмечено ухудшение двигательной функции по шкалам, но данный факт был связан с инкубационным периодом гриппа (менее чем через 8 часов стали отмечаться симптомы гриппа). По данным анализа медицинской документации, было выявлено, что для детей с ПМД характерна поздняя диагностика заболевания (впервые диагноз выставляют в 4,85±2,26 лет) и высокий процент ошибочных диагнозов (у 15,5% 104 детей из 71 детей с ПМД был выставлен ошибочный диагноз (гепатит) из-за обнаруженного повышения уровня трансаминаз в крови). Среди ошибочных диагнозов 21,2% составили дети с МДД, и 20% – дети с ПМД Эрба-Рота. На следующем этапе исследования, с целью выявления маркеров ПМД и разработки системы их раннего выявления, был проведен анализ анамнеза детей с ПМД (n=72) по показателям нервнопсихического развития на первом году жизни. Анализ показателей в зависимости от форм ПМД показал, что дети с ПМД стали самостоятельно держать голову в среднем с 2,50±1,18 месяцев (корреляционная связь достоверна, р=0,012). Дети с ПМД Эмери-Дрейфуса стали держать голову раньше всех детей с ПМД (лучшие показатели); на втором месте – дети с ПМД Ландузи-Дежерина и дети с ПМД Эрба-Рота, далее: дети с ПМД неуточнённой формы и дети с МДД и дети со врожденной ПМД. Дети с ПМД самостоятельно стали сидеть с 7,55±6,72 месяцев (корреляционная связь достоверна, р=0,027). Дети с ПМД неуточнённой формы раньше всех детей с ПМД стали самостоятельно сидеть, на втором месте – дети с ПМД Ландузи-Дежерина и дети с ПМД Эмери-Дрейфуса, далее: дети с МДД, с ПМД Эрба-Рота и с врожденной ПМД. Дети с ПМД стали самостоятельно ходить с 13,96±4,45 месяцев (корреляционная связь достоверна, р=0,067). Дети с ПМД Ландузи-Дежерина раньше всех детей с ПМД стали самостоятельно ходить, на втором месте – дети с ПМД неуточнённой формы и с ПМД Эмери-Дрейфуса, далее: с ПМД Эрба-Рота, с МДД и с врожденной ПМД. Фразовая речь у детей с ПМД развивалась в среднем с 23,28±9,86 месяцев (корреляционная связь достоверна, р=0,748). У детей с ПМД Эмери-Дрейфуса раньше всех детей с ПМД стало развиваться фразовая речь, на втором месте – дети с ПМД Эрба-Рота и дети с ПМД Ландузи-Дежерина, далее: дети с врожденной ПМД, дети с ПМД неуточнённой формы. Дети с МДД стали развивать фразовую речь последними среди всех детей с ПМД. 105 Таким образом, результаты показателей шкал во многом определяются клинической картиной различных типов ПМД. Наибольший процент отставаний обнаружен у детей с врожденной ПМД и МДД. При сравнении с нормативными показателями, было выявлено, что 24 (37,5%) ребенка с ПМД самостоятельно начали держать голову позже, чем их здоровые ровесники; 40 (62,5%) дети стали держать голову одновременно со здоровыми ровесниками (различия достоверны, р=0,059). Чаще отстают по данному показателю дети с МДД (42,1%) и с врожденной ПМД (83,3%). Среди детей с ПМД 10 (14,9%) детей самостоятельно начали сидеть позже, чем их ровесники; 57 (85,1%) детей стали самостоятельно сидеть одновременно со сверстниками (различия достоверны, р=0,659). Наибольший процент отстающих выявлен среди детей с МДД (17,5%) и с врожденной ПМД (28,6%). Из детей с ПМД 5 (7,6%) самостоятельно начали ходить позже, чем их ровесники (различия достоверны, р=0,758). Чаще отстают дети с ПМД неуточнённой формы (14,3%) и с врожденной ПМД (20%). Речевое развитие у 45 (70,3%) детей с ПМД соответствовало возрасту; но 19 (29,7%) детей с ПМД отставали по данному показателю от здоровых ровесников (различия достоверны, р=0,615). Дети с ПМД неуточнённой формы (42,9%) и с врожденной ПМД (50%) составили наибольшее количество среди всех отстающих с ПМД. Учитывая: наличие отклонений в нервно-психическом развитии детей с ПМД по основным шкалам уже на первом году жизни; позднюю диагностику этого заболевания и обнаруженный высокий процент врачебных ошибок при постановке диагноза ПМД, становится очевидной необходимость разработки и внедрения скрининговых методов раннего выявления детей с задержкой, как маркеров ПМД. С этой целью в исследовании использовали компьютерную версию KIDопросника, состоящую из 252 вопросов для родителей и позволяющую не только выявить отклонения в развитии, но и особенности биологического и социального анамнеза детей в популяции и их влияние на развитие. С помощью программы проводили компьютерную обработку данных и получали результаты фактического 106 (а не календарного) возраста развития ребенка, с учетом недоношенности (при наличии таковой) по 5 шкалам развития (прил.13). Анализ нервно-психического развития 545 детей первого года жизни г. Москвы показал, что у 265 (48,6%) детей общее развитие соответствовало возрасту. 119 (21,9%) детей отстают в развитии, опережают – 161 (29,5%) ребенок. Была установлена зависимость показателей общего развития детей от срока беременности, на котором произошли роды. Отставание в развитии чаще наблюдали у детей, родившихся на сроке беременности до 38 недель (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). Недоношенные дети отстают в развитии в среднем на 0,8±1,9 месяца, в отличие от детей, родившихся в срок (корреляционная оценка достоверна, р=0,037) (в компьютерной версии KIDопросника при недоношенности). обработке Данный данных факт учитывается подтверждает поправка необходимость на степень разработки программ компексной реабилитации, направленных на стимуляцию развития, включая развивающую терапию для недоношенных детей. На показатели развития влияет соматическое состояние ребенка. Здоровые дети опережают сверстников по показателям развития на 0,18±1,8 месяцев; «недавно выздоровевшие дети» – на 0,03±1,01 месяца, «дети с проблемами со здоровьем» отстают от показателей развития на 0,2±0,1 месяца, «ослабленные дети» отстают на 1,9±2,2 месяцев (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). Дети, имеющие нескольких воспитателей (совместно мать, отец и/или бабушка), опережают возрастные показатели на 0,47±1,32 месяца детей, воспитываемых одним воспитателем: 0,02±1,54 месяца (корреляционная оценка достоверна, р=0,015). Анализ когнитивного развития детей показал, что у 237 (43,5%) детей когнитивное развитие соответствует возрасту. 112 (20,5%) детей отстают по показателям когнитивного развития, 196 (36,0%) – опережают. Выявлена зависимость «когнитивного развития» от срока беременности, состояния здоровья детей, возраста матери и места воспитания. Так, отставание в 107 когнитивном развитии чаще наблюдали у детей, родившихся в срок беременности до 38 недель, причем с поправкой показателей на степень недоношенности (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). Очевидно, что преждевременные роды уже сами по себе свидетельствуют о перенесенной ребенком перинатальной внутриутробной гипоксии, к которой наиболее чувствительны клетки головного мозга плода, что отражается на показателях когнитивного развития детей уже в период с 2 до 16 месяцев. Также выявлена зависимость отставания в когнитивном развитии детей от возраста матери. Дети у наиболее молодых матерей обычно опережают сверстников в когнитивном развитии, но по мере увеличения возраста матерей опережение в развитии детей уменьшается. У детей с возрастом матери >40 лет отмечается отставание в когнитивном развитии (корреляционная оценка достоверна, р=0,002). Полученные данные свидетельствуют о необходимости наблюдения детей от матерей >40 лет у педиатра и невролога и ранней медикаментозной и немедикаментозной выявленных изменений. Также выявлена связь между показателями когнитивного развития детей и местом их воспитания: дети, воспитанные в яслях и дома, опережали в развитии сверстников в среднем на 1,66±2,59 месяцев, по сравнению с детьми, воспитанными только дома, которые опережали в среднем на 0,3±2,04 месяца (корреляционная оценка достоверна, р=0,018). По области «моторное развитие» у 282 (51,7% детей) оно соответствует возрасту. 136 (25,0%) детей опережают остальных. 127 (23,3%) детей отстают в моторном развитии, 136 (25,0%) – опережают. Выявлена связь между сроком беременности и состоянием моторного развития детей. Выраженное отставание наблюдали у детей, родившихся в наиболее ранний срок беременности (недоношенные отставали в моторном развитии в среднем на 1,0±1,78 месяц) (корреляционная оценка достоверна, р=0,027) в отличие от детей, родившиеся в наиболее поздний срок беременности 108 (≥40 недель беременности), которые опережали сверстников по показателям моторного развития (корреляционная оценка достоверна, р=0,002). «Здоровые дети» обычно опережали сверстников по показателям моторного развития (в среднем на 0,04±1,71 месяца) по сравнению с детьми с «проблемами со здоровьем», которые обычно отстают в моторном развитии. «Больные дети» отставали в моторном развитии на 0,2±0,28 месяца; «недавно выздоровевшие» отставали по показателям моторного развития в среднем на 0,63±0,97 месяца. Наиболее выраженное отставание в моторном развитии отмечено у «ослабленных детей» (на 1,95±2,2 месяца, корреляционная оценка достоверна, р=0,001). Очевидно, что выявленные дети с выраженным отставанием в моторном развитии нуждаются в углубленном обследовании, так как причинами такого отставания могут быть различные болезни и состояния, включая ПМД. Речевое развитие у 214 (39,3%) детей соответствует возрасту. 113 (20,7%) детей отстают от своих сверстников по данному показателю, 218 (40%) детей – опережают. Выявлена связь между показателями речевого развития детей и сроком беременности, возрастом матерей и местом воспитания. Дети, родившиеся на раннем сроке беременности, отстают гораздо больше по показателям «речевого развития» по сравнению с детьми, родившимися в более поздний срок (корреляционная оценка достоверна, р=0,009). Полученные данные свидетельствуют повышение о общения необходимости с стимуляции родителями, речевого логопедический развития массаж и через другие реабилитационные мероприятия. Определяется зависимость между речевым развитием детей и возрастом матерей: у более молодых матерей обычно опережают уровень вербального развития по сравнению с детьми от более старших (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). Дети, воспитывающиеся в яслях и дома,опережают показатели речевого развития намного больше (на 1,9±3,65 месяца), чем дети, воспитывающиеся только дома (на 0,51±2,09 месяца, корреляционная оценка достоверна, р=0,021). 109 По показателю «социальное развитие» у 235 (43,0%) детей установлено соответствующее возрасту развитие. 106 (19,6%) детей отстают от сверстников по данному показателю, 203 (37,4%) – опережают. Дети, родившиеся на раннем сроке беременности, больше отставали в области «социализации» по сравнению с детьми, родившимися в более поздний срок беременности (корреляционная оценка достоверна, р=0,009). «Здоровые» и «недавно выздоровевшие» дети опережают по уровню социализации «больных» и «ослабленных» детей (корреляционная оценка достоверна, р=0,003): «здоровые» в среднем на 0,47±2,06 месяца; «недавно выздоровевшие» – на 1,04±1,06 месяц. Дети более молодых матерей опережают показатели социализации по сравнению с детьми старших матерей (корреляционная оценка достоверна, р<0,001). По линии «самообслуживание» у 250 (45,7%) детей установлено соответствие возрасту. 130 (24,0%) дети отстают от возрастных показателей, 165 (30,3%) – опережают. Отмечена связь между развитием самообслуживания у детей и сроком беременности матерей. Дети, родившиеся в наиболее ранний срок беременности, обычно отстают в развитии самообслуживания по сравнению с детьми, которые родились в наиболее поздний срок беременности (корреляционная оценка достоверна, р<0,001); а недоношенные дети отстают в среднем на 1,34±1,92 месяц по сравнению с детьми, родившимися в срок (корреляционная оценка достоверна, р=0,001). То есть срок беременности, на котором произошли роды, оказывает влияние даже на показатель «самообслуживание», который, в большей степени, зависит от привития ребенку навыков. Но, очевидно, что, при наличии нарушений, например, в когнитивном или моторном развитии, ребенок не может своевременно овладеть навыками самообслуживания, несмотря на работу с ним родителей/воспитателей. Таким образом, на основе полученных данных об особенностях анамнеза, состояния здоровья детей с ПМД, показателях их раннего нервно-психического 110 развития, были разработаны предложения по совершенствованию и внедрена этапная система раннего выявления маркеров ПМД и реабилитации детей с ПМД: – на первом году жизни – это выявление маркеров ПМД с использованием компьютерной версии KID-опросника; – в дошкольном и школьном периоде – это применение системы виртуальной реальности у детей дошкольного и школьного возраста, способствующей улучшению показателей двигательных функций и улучшению качества жизни. ВЫВОДЫ 1. Типы прогрессирующих мышечных дистрофий зависят от пола детей, отягощённости анамнеза по нейромышечным заболеваниям, показателей мышечной силы, уровней креатинфосфокиназы в сыворотке крови детей. Для детей с мышечной дистрофией Дюшенна характерны низкие показатели силы мышц (2,87±0,875 балла), моторного развития, определяемые по шкалам Vignos, Brooke, MFM, самые высокие показатели креатинфосфокиназы в крови (15631,25±13422,80 Ед/л) и частоты болезней сердечно-сосудистой системы (84,2%). 2. Эффективной реабилитационной технологией для детей с прогрессирующими мышечными дистрофиями дошкольно-школьного возраста является игровая система виртуальной реальности (Хbox 360 Kinect). Ее применение способствует улучшению двигательной функции по шкале MFM. Целесообразно ее применение у детей с мышечной дистрофией Дюшенна. 3. Выявленные в 15,5% случаев ошибки при постановке диагноза ПМД и поздняя диагностика (впервые свидетельствуют Применение о диагноз устанавливают необходимости компьютерной версии их ранней в 4,85±2,255 лет) скрининг-диагностики. KID-опросника помогает выявить отставание в развитии детей как маркера дистрофий: самая большая доля детей 111 с отставанием (из 545 детей г. Москвы) обнаружена в областях «моторное развитие» (23,3%) и «самообслуживание» (24,0%). «Речевое» развитие отстает у 20,7%, «когнитивное» – у 20,5%; «социальное» – у 19,6%; «самообслуживание» – у 24,0%. 4. Первое место по степени влияния на все показатели нервно-психического развития детей занимает срок беременности. На втором – соматическое здоровье детей, влияющее на когнитивное, моторное и социальное развитие детей, на третьем – место воспитания ребенка, влияющее на когнитивное и речевое развитие. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В программы реабилитации детей дошкольного и школьного возраста с прогрессирующими мышечными дистрофиями можно включать новую технологию: игровую систему виртуальной реальности (Хbox 360 Kinect), занятия с которой следует проводить по 20-30 минут ежедневно, минимальный курс 10 сеансов. 2. Комплекс дополнительных мышечными дистрофиями исследований с помощью детей шкал с прогрессирующими Vignos, Brooke, MFM рекомендуется использовать при обследовании детей для оценки их двигательных функций (состояние крупной и мелкой моторики). 3. Для раннего, на первом году жизни, выявления детей с отставаниями в нервнопсихическом развитии как маркере прогрессирующих мышечных дистрофий, необходима скрининг-диагностика с помощью компьютерной версии KIDопросника, позволяющая оценить развитие по линиям: «когнитивное», «речевое», «моторное», «самообслуживание». 4. Врачам необходимо своевременно обследовать детей с выявленными отклонениями, родители должны активно вовлекаться в процесс реабилитации с целью овладения методами стимуляции нервно-психического развития детей раннего возраста. 112 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Заседание президиума Госсовета и комиссии по нацпроектам, посвящённое 1. детскому здравоохранению [Электронный ресурс] // Администрация Президента РФ. 2011. 30 мая. URL: http://state.kremlin.ru/state_council/11396 (дата обращения 18.02.2014). 2. Амелина С.С., Рымашевский Н.А. Геномные технологии в медицине. Учебное пособие. Ростов–на–Дону, 2011. 57 с. 3. Артемьева С.Б., Витальевна С.М., Ивановна Ш.Н. Комплекс реабилитационных мероприятий для людей с миодистрофией Дюшенна [Видеозапись] / М. : Видеостудия «ГАООРДИ», 2011. 4. Артемьева С.Б., Сиранчиева О.Н, Лобов М.А., Массарыгин В.В. Состояние системы внешнего (предварительные дыхания у больных результаты) // материалы миодистрофией научной Дюшенна программы II Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация», 20 21 сентября 2005 г., Москва. 5. Ахутина T., Foreman N., Krichevets A., et al. Improving spatial functioning in children with cerebral palsy using computerized and traditional game tasks // Disabil Rehabil. 2003. Vol. 25(24). P. 1361–74. 6. Ачкасов Е.Е. Оздоровление нации через духовное здоровье / Всероссийский форум «Пироговская неделя» к 200–летию Н.И. Пирогова. «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения // Труды Пятой Всероссийской научно–практической конференции с международным участием 25–27.11.2010. с. 9-12. 7. Бадалян Л.О., Таболин В.А., Вельтищев Ю.Е. Наследственные болезни у детей. М.: Медицина, 1971. 374 с. 8. Бурлачук Л.Ф. Словарь–справочник по психодиагностике. Изд. 3-е. СПб.: Питер, 2007. 689 с. 113 9. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Наследственные болезни нервной системы. М.: Медицина, 1998. 496 с. 10. Генотек. В России смогут выявлять мутации в гене дистрофина с точностью до 99,97% [Электронный ресурс]. Генотек. 2011. URL: https://www.genotek.ru/news/?show=203251 (дата обращения 18.03.2014). 11. Герасимова М.М. Нервные болезни: Учебник для студентов медицинских вузов и врачей– неврологов. Изд. 2-е. Тверь.: Триада, 2003. 512 с. 12. Горбунова В.Н., Баранов В.С. Введение в молекулярную диагностику и генотерапию наследственных заболеваний. СПб.: Специальная литература, 1997. 286 с. 13. Ельцин Б. Федеральный закон Российской Федерации от 17 июля 1999. N 178– ФЗ URL: г. Москва [Электронный ресурс] // Российская http://www.rg.ru/1999/07/23/socpomosch–dok.html газета. (дата 1999. обращения 18.03.2014). 14. Информация о мероприятиях по социальной защите инвалидов в Санкт– Петербурге [Электронный ресурс] // Администрация Санкт-Петербурга. 2013. URL:https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&cad= rja&uact=8&ved=0CCgQFjAB&url=http%3A%2F%2Fgov.spb.ru%2Fstatic%2Fwrita ble%2Fckeditor%2Fuploads%2F2013%2F11%2F28%2Fsprevka–invalid– 2013_.doc&ei=TzHcU9WIDbTB7Aazm4DYDw&usg=AFQjCNFCHmH79nwtc1FBs XvnRO_0gZfNyQ&sig2=7Abf6EHkDS_7n9V4ePqP9Q&bvm=bv.72197243,d.ZGU (дата обращения 18.03.2014). 15. Итоговый сборник материалов проекта «Система реабилитационных услуг для людей с ограниченными возможностями в Российской Федерации». М.: Папирус, 2009. С. 248. 16. Кириллова Л.Г., Шевченко А.А., Яковлева С.М. и соавт. Лицелопаточно– плечевая миодистрофия Ландузи — Дежерина в клинике нейропедиатрии // Здоровье Ребенка. 2011. Т. 1, вып. 28. С. 124–28. 114 17. Коромыслов А.В., Маргазин В.А. Роль организованной двигательной активности в формировании показателей физического развития студенток за время обучения в вузе // Спортивная медицина: наука и практика. 2013. N 1. C. 36–39. 18. Максимова Н.Р., Николаева И.А., Коротов М.Н. и соавт. Клинико– генеалогическая и молекулярно–генетическая характеристика окулофарингеальной дистрофии в республике Саха (Яуктия) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2008. Т. 108, вып. 6. С. 52-60. 19. Максимова Н.П. Курс лекций по Генотерапии. Ч. 5 [Электронный ресурс] // Белорусский государственный университет. [б.г.]. URL:http://www.bio.bsu.by/genetics/files/gene_therapy_maksimova_05.pdf (дата обращения 24.05.2014) 20. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Т.2. Изд. 3-е. Харьков.: Торсинг, 1997. 592 с. 21. Миотоническая дистрофия Куршмана–Штейнерта–Баттена. Признаки и причины миотонической [Электронный дистрофии ресурс]. Куршмана–Штейнерта–Баттена Medicalplanet. [б.г.] URL:http://medicalplanet.su/genetica/199.html (дата обращения 24.02.2014) 22. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Методы диагностики детей раннего возраста. М., 1996. 159 с. 23. Приоритетный национальный проект "Здоровье" [Электронный ресурс] // Федеральная URL: служба по надзору в сфере здравоохранения. http://www.roszdravnadzor.ru/gos_programs/health (дата 2010. обращения 20.01.2014) 24. Руненко С.Д., Ачкасов Е.Е., Таламбум Е.А. и соавт. Оценка функционального состояния и адаптационных резервов организма студентов–медиков с помощью современных аппаратно–программных комплексов // Спортивная медицина: наука и практика. 2011. N 3. C.11–25. 115 25. Русова Т.В., Жданова Л.А., Шиляев Р.Р. Состояние здоровья младших школьников с различным умственным и физическим развитием // Школа здоровья 1996. N 2. C. 5-12. 26. Смирнова Е.О., Галигузова Л.Н., Ермолова Т.В., Мещерякова С.Ю. Диагностика психического развития детей от рождения до 3 лет: Методическое пособие для практических психологов. Изд. 2-е. СПб.: ДЕТСТВО-ПРЕСС, 2005. 144 с. 27. Стародубов В.И., Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Концепция Федерального атласа "Региональные факторы и особенности состояния детского населения Российской Федерации" // Здравоохр. Рос. Федерации. 2004. N 6. C.3–5. 28. Темин П.А., Белозеров Ю.М., Никанорова М.Ю. и соавт. Прогрессирующая мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса. В кн.: Наследственные болезни нервной системы. Под ред. Ю.Е. Вельтищева, П.А. Темина. М: Медицина, 1998. 496 c. 29. Умаханова З.Р., Жилина С. С., Мутовин Г. Р. Клинический полиморфизм прогрессирующей мышечной дистрофии Эрба – Рота. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. Т. 9, вып. 105. С. 48-51 30. Федеральная служба государственной статистики. [Электронный ресурс]. 2014. URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/ rosstat/ru/statistics/population/healthcare/ (дата обращения 20.04.2014) 31. Федерация Бочча лиц с поражением опорно–двигательного аппарата. [Электронный ресурс] // [б.г.] URL: http://bocciarus.ru/page/24 (дата обращения 6.04.2014) 32. Фонд поддержки детей находящихся в трудной жизненной ситуации. Дети в трудной жизненной ситуации: новые подходы к решению проблем, 2010г. Доклад. [Электронный ресурс]. 2010. URL: http://www.rfdeti.ru/files/1296588517_gord.pdf (дата обращения 12.01.2014) 33. Хан М.А., Гончарова О.В., Никонова Л.С. и соавт. Состояние здоровья и принципы реабилитации детей с синдромом дефицита внимания гиперактивностью // Вестник восстановительной медицины. 2012. N 2. С. 45-49. с 116 34. Харламов Е.В., Попова Н.М., Лысенко С.В. Типы реакций срочной адаптации лиц юношеского возраста в зависимости от соматотипа // Спортивная медицина: наука и практика. 2011. N 3. C. 19–23. 35. Цаерегородцев А.В., Сухоруков В.С. Проблемы и перспективы таргетной терапии наследственных болезней у детей // Рос вестн. Перинатологии и педиатр. 2013. N 4. C. 6–13. 36. Чистович И., Рейтер Ж., Шапиро Я. Руководство по оценке развития младенцев до 16 месяцев на основе русифицированной шкалы KID. Изд. 2-е. СПб.: Институт раннего вмешательства, 2000. 61 c. 37. Шапиро Я., Чистович И. Руководство по оценке уровня развития детей от 1 года 2 месяцев до 3 лет 6 месяцев по русифицированной шкале RCDI. СПб.: Институт раннего вмешательства, 2000. 58 c. 38. Autism spectrum disorder fact sheet [Электронный ресурс]. American Psychiatric Publishing. 2013. URL: http://www.dsm5.org/Documents/Autism%20Spectrum% 20Disorder%20Fact%20Sheet.pdf (дата обращения 06.04.2014) 39. Adamovich S.V., Fluet G.G., Mathai A., et al. Design of a complex virtual reality simulation to train finger motion for persons with hemiparesis: a proof of concept study // J Neuroeng Rehabil. 2009. Vol. 6(28). 40. Allen D.G., Whitehead N.P. Duchenne muscular dystrophy––what causes the increased membrane permeability in skeletal muscle? // Int J Biochem Cell Biol. 2011. Vol. 43(3). P. 290–294. 41. Alpren G. Developmental Profile –3 (DP–3) [Электронный ресурс] // WPS. 2007. URL: http://www.wpspublish.com/store/p/2743/developmental–profile–3–dp–3 (дата обращения 06.02.2014) 42. American Academy of Pediatrics Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Cardiovascular health supervision for individuals affected by Duchenne or Becker muscular dystrophy // Pediatrics. 2005. Vol. 116. P. 1569–73. 43. Ammer J., Bangs T. Birth to Three Assessment and Intervention System: A Parent– Teacher Interaction Program. 2nd edition [Электронный ресурс] // PRO–ED. 2000. 117 URL: http://www.proedinc.com/customer/productView.aspx?ID=1689 (дата обращения 06.03.2014) 44. Angelini C. The role of corticosteroids in muscular dystrophy: a critical appraisal // Muscle Nerve. 2007. Vol. 36. P. 424–35. 45. Archibald K.C., Vignos P.J. Jr. A study of contractures in muscular dystrophy // Arch Phys Med Rehabil. 1959. Vol. 40. P. 150–57. 46. August K., Lewis J.A., Chandar G., et al. FMRI analysis of neural mechanisms underlying rehabilitation in virtual reality: activating secondary motor areas // Paper presented at the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society. 2006. 47. Baram Y., Lenger R. Virtual reality visual feedback cues for gait improvement in children with gait disorders due to cerebral palsy // J Neurol. 2009. Vol. 256. P.55–56 48. Baram Y., Miller A. Virtual reality cues for improvement of gait in patients with multiple sclerosis. // Neurology. 2006. Vol. 66(2). P. 178–181 49. Battelle Developmental Inventory, Second Edition (BDI–2). [Электронный ресурс] // The Riverside Publishing Company. 2004. URL: http://www.riverpub.com/products/bdi2/index.html (дата обращения 6.04.2014) 50. Bérard C., Payan C., Hodgkinson I. et al. A motor function measure for neuromuscular diseases. Construction and validation study // Neuromuscul Disord. 2005. Vol. 15(7). P. 463–70. 51. Biggar W.D., Harris V.A., Eliasoph L. et al. Long–term benefits of deflazacort treatment for boys with Duchenne muscular dystrophy in their second decade // NeuromusculDisord. 2006. Vol. 16. P. 249–55. 52. Biggar W.D., Politano L., Harris V.A. et al. Deflazacort in Duchenne muscular dystrophy: a comparison of two different protocols // NeuromusculDisord. 2004. Vol. 14. P. 476–82. 53. Bione S., D’Adamo P., Maestrini E. et al. A novel X–linked gene, G4.5. is responsible for Barth syndrome // Nat Genet. 1996. Vol. 12(4). P. 385–9. 54. Bohil C.J., Alicea B., Biocca F.A. Virtual reality in neuroscience research and therapy // Nat Rev Neurosci. 2011. Vol. 12(12). P. 752–762 118 55. Bonifati M.D., Ruzza G., Bonometto P. et al. A multicenter, double–blind, randomized trial of deflazacort versus prednisone in Duchenne muscular dystrophy // MuscleNerve. 2000. Vol. 23. P. 1344–47. 56. Bonne G., Leturcq F., Ben Yaou R. Emery–Dreifuss Muscular Dystrophy. [Электронный ресурс] // GeneReviews. 2013 URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK1436/ (дата обращения 09.09.2014). 57. Bothwell J.E., Gordon K.E., Dooley J.M. et al. Vertebral fractures in boys with Duchenne muscular dystrophy // ClinPediatr. 2003. Vol. 42. P. 353–56. 58. Brian H., Kern J., Geier D. et al. Methodological Issues and Evidence of Malfeasance in Research Purporting to Show Thimerosal in Vaccines Is Safe // BioMed Research International. Vol. 2014. 8 p. doi:10.1155/2014/247218 59. Bricker D., Capt B., Johnson J. et al. Assessment, Evaluation and Programming System for Infants and children. 2nd edition. [Электронный ресурс] // Paul H. Brookes Publishing Co., Towson. 2003. URL: http://aepsinteractive.com/index.htm (дата обращения 02.01.2014). 60. Brigance A. Brigance Diagnosis Inventory of Early Development–2 (IED–2). [Электронный ресурс] // Curriculum Associates, Inc. 2004. URL:http://www.curriculumassociates.com/products/detail.aspx?title=BrigIED2 (дата обращения 20.04.2014). 61. British Heart Foundation. Keeping children active [Электронный ресурс] // 2012 URL:http://www.bhf.org.uk/heart–health/prevention/tips–for–parents/keeping– children–active.aspx (дата обращения 28.05.2014). 62. Brooke M.H., Fenichel G.M., Griggs R.C. et al. Duchenne muscular dystrophy: patterns of clinical progression and effects of supportive therapy // Neurology. 1989. Vol. 39. P. 475–81. 63. Brooke M.H., Griggs R.C., Mendell J.R., et al. Clinical trial in Duchenne dystrophy. The design of the protocol // Muscle Nerve. 1981. Vol. 4. P. 186–97. 64. Bushby K., Anderson L.V.B. Muscular dystrophy: methods and protocols. HumanaPrInc. 2001. 458 p. 119 65. Bushby K., Finkel R., Birnkrant D.J. et.al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 1: diagnosis, and pharmacological and psychosocial management // The Lancet Neurology. 2010. Vol. 9(1). P. 77–93. 66. Bushby K., Finkel R., Birnkrant D.J. et.al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care // The Lancet Neurology. 2010. Vol. 9(2). P. 177–89. 67. Centers for Disease Control and Prevention. Developmental Milestones. [Электронный ресурс] // CDC. 2014. URL:http://www.cdc.gov/ncbddd/ actearly/milestones/index.html (дата обращения 20.04.2014) 68. Chen Y–P, Kang L–J, Chuang T–Y et al. Use of virtual reality to improve upper– extremity control in children with cerebral palsy: a single–subject design // Phys Ther. 2007. Vol. 87(11). P.1441–57. 69. Chiu H–C, Ada L, Lee H–M. Upper limb training using Wii Sports ResortTM for children with hemiplegic cerebral palsy: A randomized, single–blind trial // Clin Rehabil. 2014. Vol. 28(10). P. 1015–1024 70. Cho B–H, Ku J, Jang DP, Kim S, Lee YH, Kim IY, et al. The effect of virtual reality cognitive training for attention enhancement // Cyberpsychol Behav. 2002. Vol. 5(2). P. 129–37. 71. Coons M.J., Roehrig M., Spring B. The Potential of Virtual Reality Technologies to Improve Adherence to Weight Loss Behaviors // J Diabetes Sci Technol. 2011. Vol. 5(2). P. 340–4. 72. Cooper D., Upadhhyaya M. Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy (FSHD): Clinical Medicine and Molecular Cell Biology // Garland Science. 2004. P. 432. 73. Cyrulnik S.E., Fee R.J., De Vivo D.C., et.al. Delayed developmental language milestones in children with Duchenne’s muscular dystrophy // JPediatr 2007. Vol. 150. P. 474–78 74. Darras B.T., Miller D.T., Urion D.K. Dystrophinopathies [Электронный ресурс] // GeneReviews. 2014. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1119/ (дата обращения 21.09.2014). 120 75. DeGangi G., Poisson S., Sickel R. et al. Infant/Toddler Symptom Checklist A Screening Tool for Parents. [Электронный ресурс] // Pearson Education, Inc. Texas. 1995. URL: http://www.pearsonclinical.com/therapy/products/100000257/ infanttoddler–symptom–checklist–a–screening–tool–for–parents.html#tab–details (дата обращения 08.04.2014). 76. Deutsch J.E., Borbely M., Filler J. et.al. Use of a low–cost, commercially available gaming console (Wii) for rehabilitation of an adolescent with cerebral palsy // Phys Ther. 2008. Vol. 88(10). P. 1196–207. 77. Diez Alegre M.I., Cano de la Cuerda R. Empleo de un video juego como herramienta terapéutica en adultos con parálisis cerebral tipo tetraparesia espástica. Estudio piloto // Fisioterapia. 2012. Vol. 34(1). P. 23–30. 78. Dubowitz V. Prevention of deformities // Isr J Med Sci. 1977. Vol. 13. P. 183–88. 79. Dubowitz V. Progressive muscular dystrophy: prevention of deformities // ClinPediatr (Phila). 1964. Vol. 12. P. 323–28. 80. Duchenne G.B.A. De l’électrisationlocaliséeet de son application à la pathologieet à la thérapeutique. 2. éd. Paris: J.–B. Baillièreetfils. 1861. 81. Emery A.E., Emery M.L. Edward Meryon (1809–1880) and muscular dystrophy // J Med Genet. 1993. Vol. 30(6). P. 506–11. 82. Emery A.E. The muscular dystrophies // The Lancet. 2002. Vol. 359(9307). P.687– 95. 83. Emery A.E.H., Emery M.L.H. The history of a genetic disease: Duchenne muscular dystrophy or Meryon’s disease. Oxford [England]: Oxford University Press. 2011. 84. Finsterer J., Stöllberger C. The heart in human dystrophinopathies // Cardiology. 2003. Vol. 99(1). P. 1–19. 85. FIPFA Classification [Электронный ресурс] // Fipfa – Fédérationinternationale de Powerchair Football Association. [б.г.] URL:http://fipfa.org/wp– content/uploads/2011/04/Classification–Rulebook.pdf (дата обращения 20.04.2014) 121 86. Fowler W.M. Jr., Taylor M. Rehabilitation management of muscular dystrophy and related disorders: I. The role of exercise // Arch Phys Med Rehabil. 1982. Vol. 63 (7). P. 319–21. 87. Fowler W.M. Jr. Rehabilitation management of muscular dystrophy and related disorders: II. Comprehensive care // Arch Phys Med Rehabil. 1982. Vol. 63. P. 322–28. 88. Gaiad T., Araujo K., Caromano F. et al. Duchenne Muscular Dystrophy: Experimental models on Physical Therapy. In: Hegde M, editor. Muscular Dystrophy [Электронный ресурс] // InTech. 2012. URL:http://www.intechopen.com/ books/muscular–dystrophy/duchenne–muscular–dystrophy–experimental–models–on– physical–therapy (дата обращения 20.04.2014) 89. Gaiad T.P., Araujo K.P.C., Serrão J.C. et al. Motor physical therapy affects muscle collagen type I and decreases gait speed in dystrophin–deficient dogs // PLoS ONE. 2014. Vol. 9(4). DOI: 10.1371/journal.pone.0093500 90. Gaiad T.P., Miglino M.A., Zatz M., et al. Effect of physical therapy on joint range of motion and muscle collagen deposition in the golden retriever muscular dystrophy (GRMD) model // Rev Bras Fisioter. 2009. P. 244–51 91. Glover E., Preminger J.L., Sanford A.R. Early Learning Accomplishment Profile (E–LAP™). [Электронный ресурс]. Kaplan Early Learning Company, Lewisville. 2002. URL:http://www.kaplanco.com/product/13649/early–learning–accomplishment– profile–e–lap–kit (дата обращения 20.04.2014). 92. Golomb M.R., Barkat-Masih M., Rabin B. et al. Eleven Months of home virtual reality telerehabilitation – Lessons learned // Virtual Rehabilitation International Conference. 2009. P. 23–8. 93. Gomes A.R., Cornachione A., Salvini T.F. et al. Morphological effects of two protocols of passive stretch over the immobilized rat soleus muscle // J Anatomy. 2007. Vol. 210(3). P. 328–335. 94. Gordon B.S., Lowe D.A., Kostek M.C. Exercise increases utrophin protein expression in the mdx mouse model of Duchenne muscular dystrophy // MuscleNerve. 2014. Vol. 49(6). P. 915–8. 122 95. Gordon C., Roopchand–Martin S., Gregg A. Potential of the Nintendo WiiTM as a rehabilitation tool for children with cerebral palsy in a developing country: a pilot study // Physiotherapy. 2012. Vol. 98(3). P. 238–42. 96. Grange R.W., Call J.A. Recommendations to define exercise prescription for Duchenne Muscular Dystrophy // Exercise and Sport Sciences Review. 2007. Vol. 35(1). P. 12–17. 97. Grant E., Claudia W. The most effective way to tackle disability poverty is by reducing costs. Counting the cost. The disability in austerity study [Электронный ресурс] // Demos. 2010. URL:http://www.demos.co.uk/files/Counting_the_Cost_– _web.pdf?1292598960 (дата обращения 20.04.2014). 98. Green D., Wilson P.H. Use of virtual reality in rehabilitation of movement in children with hemiplegia––a multiple case study evaluation // Disabil Rehabil. 2012. Vol. 34(7). P. 593–604. 99. Gueneau L., Bertrand A.T., Jais J–P. et al. Mutations of the FHL1 Gene Cause Emery–Dreifuss Muscular Dystrophy // Am J Hum Genet. 2009. Vol. 85(3). P. 338–53. 100. Hammond J., Jones V., Hill E.L. et al. An investigation of the impact of regular use of the Wii Fit to improve motor and psychosocial outcomes in children with movement difficulties: a pilot study // Child Care Health Dev. 2014. Vol. 40(2). P. 165–75. 101. Harrison P., Kaufman A., Kaufman N. et al. Early Screening Profiles [Электронный ресурс] // Pearson Education, Inc. Texas. 1990. URL:http://www.pearsonclinical.com/education/products/100000089/early–screening– profiles–esp.html#tab–details (дата обращения 20.04.2014) 102. Hawaii Early Learning Profile (HELP) [Электронный ресурс] // VORT Corporation. 1995. URL: http://www.vort.com/HELP–0–3–years–Hawaii–Early– Learning–Profile/ (дата обращения 20.04.2014). 103. Henderson A., Korner–Bitensky N., Levin M. Virtual reality in stroke rehabilitation: a systematic review of its effectiveness for upper limb motor recovery // Top Stroke Rehabil. 2007. Vol. 14(2). P. 52–61 123 104. Hendriksen J.G., Vles J.S. Are males with Duchenne muscular dystrophy at risk for reading disabilities? // PediatrNeurol. 2006. Vol. 34. P. 296–300. 105. Hendriksen J.G., Vles J.S. Neuropsychiatric disorders in males with duchenne muscular dystrophy: frequency rate of attention–deficit hyperactivity disorder (ADHD), autism spectrum disorder, and obsessive–compulsive disorder // J Child Neurol. 2008. Vol. 23. P. 477–81 106. Henricson E.K., Abresch R.T., Cnaan A., et al. The cooperative international neuromuscular research group Duchenne natural history study: Glucocorticoid treatment preserves clinically meaningful functional milestones and reduces rate of disease progression as measured by manual muscle testing and other commonly used clinical trial outcome measures // Muscle Nerve. 2013. Vol. 48(1). P. 55–67. 107. Herrera G., Alcantud F., Jordan R., et al. Development of symbolic play through the use of virtual reality tools in children with autistic spectrum disorders: two case studies // Autism. 2008. Vol. 12(2). P.143–57. 108. High/Scope Child Observation Record for Infants and Toddlers (HSCOR) [Электронный URL: ресурс] // HighScope Foundation. http://www.highscope.org/Content.asp?ContentId=85 (дата 1992. обращения 20.04.2014). 109. Hinton V.J., Nereo N.E., Fee R.J., et al. Social behavior problems in Duchenne muscular dystrophy // J DevBehavPediatr. 2006. Vol. 27(6). P. 470–6 110. Houde S., Filiatrault M., Fournier A., et al. Deflazacort use in Duchenne muscular dystrophy: an 8–year follow–up // PediatrNeurol. 2008. Vol. 38. P. 200–06. 111. Hresko W., Miguel S., Sherbenou R. Developmental Observation Checklist System (DOCS) [Электронный ресурс] // PRO–ED. Texas. 1994. URL: http://www.proedinc. com/customer/productView.aspx?ID=826 (дата обращения 20.04.2014) 112. Hsu J.D., Furumasu J. Gait and posture changes in the Duchenne muscular dystrophy child // ClinOrthopRelat Res. 1993. Vol. 288. P. 122–25. 113. Huber M., Rabin B., Docan C., et al. PlayStation 3–based tele–rehabilitation for children with hemiplegia // Virtual Rehabilitation. 2008. P. 105–12. 124 114. Indicators of Individual Growth and Development for Infants and Toddlers (IGDI's) [Электронный ресурс] // Juniper Gardens Children's Project. Kansas City. URL: http://www.igdi.ku.edu/contactus.htm (дата обращения 12.04.2014) 115. Ireton H. Child Development Inventory (CDI) [Электронный ресурс] // Pearson Education, Inc. Texas. 1992. URL: http://www.pearsonclinical.com/ education/products/100000589/child–development–inventory–cdi–cdi.html#tab– details (дата обращения 20.03.2014) 116. Jackson C.E. A clinical approach to muscle diseases // Semin Neurol. 2008. Vol. 28. P. 228–240. 117. Jaffe D.L., Brown D.A., Pierson–Carey C.D., et al. Stepping over obstacles to improve walking in individuals with poststroke hemiplegia // J Rehabil Res Dev. 2004. Vol. 41(3A). P. 283–292 118. Jannink M.J.A, van der Wilden G.J., Navis D.W., et al. A low–cost video game applied for training of upper extremity function in children with cerebral palsy: a pilot study // Cyberpsychol Behav. 2008. Vol. 11(1). P. 27–32. 119. Jansen M., de Groot I.J., van Alfen N., et.al. Physical training in boys with Duchenne Muscular Dystrophy: the protocol of the No Use is Disuse study // BMC Pediatr. 2010. Vol. 10. P. 55 120. Jansen M., van Alfen N., Geurts A.C.H., et al. Assisted bicycle training delays functional deterioration in boys with duchenne muscular dystrophy: the randomized controlled trial “no use is disuse.” //Neurorehabil Neural Repair. 2013. Vol. 27(9). P. 816–27. 121. Janssen M., Bergsma A., Geurts A.C.H., et al. Patterns of decline in upper limb function of boys and men with DMD: an international survey // J Neurol. 2014. Vol. 261 (7). P. 1269–88. 122. Johnson E.R., Fowler W.M. Jr, Lieberman J.S. Contractures in neuromuscular disease // Arch Phys Med Rehabil. 1992. Vol. 73. P. 807–10. 123. Johnson E.W., Walter J. Lecture: pathokinesiology of Duchenne muscular dystrophy: implications for management //Arch Phys Med Rehabil.1977.Vol.58. P.4–7. 125 124. Johnson M.A. Histopathological Diagnosis of Muscular Dystrophies. Muscular Dystrophy [Электронный ресурс] // New Jersey: Humana Press; 2001. p.15–30. URL: http://link.springer.com/protocol/10.1385/1-59259-138-8%3A15 (дата обращения 18.03.2014). 125. Josman N., Ben–Chaim H.M., Friedrich S., et al. Effectiveness of virtual reality for teaching street–crossing skills to children and adolescents with autism // Int. J. Disabil. Hum. Dev. 2011. Vol. 7. P. 49–56. 126. Ke F., Im T. Virtual–reality–based social interaction training for children with high– functioning autism // J. Educ. Res. 2013. Vol. 106. P. 441–461. 127. Kemper A.R., Wake M.A. Duchenne muscular dystrophy: issues in expanding newborn screening // CurrOpinPediatr. 2007. Vol. 19(6). P. 700–4. 128. Khafagy T., Ragaai El–Helow M., Saleh H.A.H. Effect of Isokinetic Rehabilitation Program: On Patients with Duchenne Muscular Dystrophy. LAP Lambert Academic Publishing. 2011. P. 144. 129. Kim J.H., Jang S.H., Kim C.S., et al. Use of virtual reality to enhance balance and ambulation in chronic stroke: a double–blind, randomized controlled study. // Am J Phys Med Rehabil. 2009. Vol. 88(9). P. 693–701 130. Kimura S., Kesawa M., Nomura K., et al. Immobility reduces muscle fiber necrosis in dystrophin deficient muscular dystrophy // Brain & Development. 2006. Vol. 28(7). P. 473–476. 131. Kinect [Электронный ресурс] // Википедия. 2014 URL:http://ru.wikipedia.org /w/index.php?title=Kinect&oldid=64203029 (дата обращения 03.08.2014) 132. King W.M., Ruttencutter R., Nagaraja H.N., et al. Orthopedic outcomes of long– term daily corticosteroid treatment in Duchenne muscular dystrophy // Neurology. 2007. Vol. 68. P. 1607–13. 133. Kunkel L.M. Cloning of the DMD Gene // Am J Hum Genet. 2005. Vol. 76(2). P. 205–14. 126 134. Landisch R.M., Kosir A.M., Nelson S.A. et al. Adaptative and nonadaptative responses to voluntary wheel running by mdx mice // Muscle Nerve. 2008. Vol. 38. P. 1290–1303. 135. Lemmers R.J., Miller D.G., van der Maarel S.M. Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy [Электронный ресурс] // GeneReviews. 2014. URL:http://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK1443/ (дата обращения 20.04.2014) 136. Li W., Lam–Damji S., Chau T., et al. The development of a home–based virtual reality therapy system to promote upper extremity movement for children with hemiplegic cerebral palsy // Technol Disabil. 2009. Vol. 21. P. 107–113. 137. Linder T.W., Anthony T.L., Bundy A.C., et al. Transdisciplinary Play Based Assessment 2nd edition (TPBA2) [Электронный ресурс] // Paul H. Brookes Publishing Co., Towson. 2008. URL:http://products.brookespublishing.com/ Transdisciplinary– Play–Based–Assessment–Second–Edition–TPBA2–P215.aspx (дата обращения 20.04.2014) 138. Luna–Oliva L., Ortiz–Gutiérrez R.M., Cano–de la Cuerda R., et al. Kinect Xbox 360 as a therapeutic modality for children with cerebral palsy in a school environment: a preliminary study // NeuroRehabilitation. 2013. Vol. 33(4). P. 513–21. 139. Lunshof L., Schweizer J.J. Acute gastric dilatation in Duchenne’s muscular dystrophy // NedTijdschrGeneeskd. 2000. Vol. 144(46). P. 2214–7. 140. Management of Stroke Rehabilitation Working Group. VA/DOD clinical practice guideline for the management of stroke rehabilitation // J Rehabil Res Dev. 2010. Vol. 47(9). P. 1–43 141. Manzur A.Y., Kuntzer T., Pike M., et al. Glucocorticoid corticosteroids for Duchenne muscular dystrophy // Cochrane Database Syst Rev. 2008. Vol. 1: CD003725. 142. Markert C.D., Ambrosio F., Call J.A. et.al. Exercise and Duchenne muscular dystrophy: toward evidence–based exercise prescription // Muscle Nerve. 2011. Vol. 43(4). P. 464–478. 127 143. Marqueste T., Giannesini B., Fur Y.L., et al. Comparative MRI analysis of T2 changes associated with single and repeated bouts of downhill running leading to eccentric–induced muscle damage // J Appl Physiol. 2008. Vol. 105. P. 299–307. 144. Mathews K.D., Cunniff C., Kantamneni J.R., et al. Muscular Dystrophy Surveillance Tracking and Research Network (MD STARnet): case definition in surveillance for childhood–onset Duchenne/Becker muscular dystrophy // J Child Neurol. 2010. Vol. 25(9). P. 1098–102 145. McCarney S., Athaud T. Preschool Evaluation Scale–Second Edition (PES–2) [Электронный ресурс]. 1992. Hawthorne. Columbia. URL:http://www.hawthorne– ed.com/pages/early%20childhood/ec1.html (дата обращения 20.04.2014) 146. McDonald C.M. Physical activity, health impairments, and disability in neuromuscular disease// AmerJ Physical Med & Rehabil. 2002. Vol. 81(11). P.108–120. 147. McDonald C.M., Abresch R.T., Carter G.T., et al. Profiles of neuromuscular diseases. Duchenne muscular dystrophy // Am J Phys Med Rehabil. 1995. Vol. 74 (suppl). P. 70–92. 148. Meisels S., Marsden D., Dombro A.M., et.al. The Ounce Scale [Электронный ресурс] // Pearson Education, Inc. Texas. 2003. URL:http://www.pearsonclinical.com/ education/products/100000403/ounce–scale–the.html#tab–details (дата обращения 20.04.2014). 149. Merians A.S., Poizner H., Boian R., et al. Sensorimotor training in a virtual reality environment: does it improve functional recovery poststroke? // Neurorehabil Neural Repair 2006. Vol. 20(2). P. 252–267 150. Meyer LJ. The Impact of Virtual Reality–enhanced Exercise Equipment on Adherence to Daily Step Goals. ProQuest. 2008. 169 p. 151. Miller G., Dunn N. An outline of the management and prognosis of Duchenne muscular dystrophy in Western Australia // AustPaediatr J. 1982. Vol. 18. P. 277–82. 152. Miller L. Screening Test for Evaluating preschoolers [Электронный ресурс] // Pearson Education, Inc. Texas. 1993. URL:http://www.pearsonclinical.com/ 128 childhood/products/100000471/firststep–screening–test–for–evaluating–preschoolers– firststep.html#tab–details (дата обращения 15.03.2014) 153. Mirelman A., Bonato P., Deutsch J.E. Effects of training with a robot–virtual reality system compared with a robot alone on the gait of individuals after stroke // Stroke. 2009. Vol. 40(1). P. 169–174 154. Mokhtarian A., Lefaucheur J.P., Even P.C. et al. Hind limb immobilization applied to 21–day–old mdx mice prevents the occurrence of muscle degeneration // J Appl Physiol. 1999. Vol. 86 (3). P. 924–931. 155. Moriuchi T., Kagawa N., Mukoyama M., et al. Autopsy analyses of the muscular dystrophies // Tokushima J Exp Med. 1993. Vol. 40. P. 83–93. 156. Moxley R.T. 3rd, Ashwal S., Pandya S., et al. Practice parameter: corticosteroid treatment of Duchenne dystrophy: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society // Neurology. 2005. Vol. 64. P. 13–20. 157. Mullen E.M. Mullen Scales of Early Learning (MSEL) [Электронный ресурс] // Pearson Education, Inc. Texas. 1996. URL:http://www.pearsonclinical.com/ education/products/100000306/mullen–scales–of–early–learning.html#tab–details (дата обращения 20.04.2014) 158. Nancy B. Bayley Scales of Infant and Toddler Development. 3rd edition [Электронный ресурс] // Pearson Education, Inc. Texas. 2005. URL:http://www.pearsonclinical.com/education/products/100000123/bayley–scales– of–infant–and–toddler–development–third–edition–bayley–iii.html#tab–details (дата обращения 20.04.2014). 159. Newborn Screening for Duchenne Muscular Dystrophy Workgroup: Lay Report. Atlanta (GA): US Centers for Disease Prevention and Control. 2004. 160. Nigro G. One–hundred–seventy–five years of Neapolitan contributions to the fight against the muscular diseases // ActaMyol. 2010. Vol. 29(3). P. 369–91. 161. Ortiz–Gutierrez R., Cano–de–la–Cuerda R., Galan–del–Rio F., et al. A Telerehabilitation Program Improves Postural Control in Multiple Sclerosis Patients: A 129 Spanish Preliminary Study // Int J Environ Res Public Health. 2013. Vol. 10(11). P. 5697–710. 162. Othmer S., Kaiser D. Implementation of Virtual Reality in EEG Biofeedback // CyberPsychology & Behavior. 2000. Vol. 3(3). P. 415–20. 163. Padgett L.S., Strickland D., Coles C.D. Case study: using a virtual reality computer game to teach fire safety skills to children diagnosed with fetal alcohol syndrome // J Pediatr Psychol. 2006. Vol. 31(1). P. 65–70. 164. Parsons S., Mitchell P., Leonard A. The use and understanding of virtual environments by adolescents with autistic spectrum disorders // J Autism Dev Disord. 2004. Vol. 34 (4). P. 449–66. 165. Parsons T.D., Rizzo A.A., Rogers S., et al. Virtual reality in paediatric rehabilitation: a review // Dev Neurorehabil. 2009. Vol. 12(4). P. 224–38. 166. PEDSTest.com. Parents’ Evaluation of Development Status (PEDS) [Электронный ресурс] // PEDSTest.com. Nolensville. URL:http://www.pedstest.com/Home.aspx (дата обращения 20.04.2014) 167. Pegoraro E., Hoffman E.P. Limb–Girdle Muscular Dystrophy Overview [Электронный ресурс]. GeneReviews. 2012. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK1408/ (дата обращения 09.08.2014) 168. Pellegrini N., Guillon B., Prigent H., et al. Optimization of power wheelchair control for patients with severe Duchenne muscular dystrophy // NeuromusculDisord. 2004. Vol. 14. P. 297–300. 169. Poysky J. Behavior patterns in Duchenne muscular dystrophy: Report on the Parent Project Muscular Dystrophy behavior workshop 8–9 of December 2006, Philadelphia, USA // Neuromuscular Disorders. 2007. Vol. 17. P. 986–994 170. Provence S., Apfel N.H. Infant–Toddler and Family Instrument (ITFI) [Электронный ресурс] // Paul H. Brookes Publishing Co., Towson. 2001. URL:http://products.brookespublishing.com/Infant–Toddler–and–Family–Instrument– ITFI–P531.aspx (дата обращения 02.03.2014) 130 171. Provence S., Erikson J., Vater S., et al. Infant/ Toddler Developmental Assessment (IDA) [Электронный ресурс] // The Riverside Publishing Company. 1995. URL:http://riversidepublishing.com/products/ida/index.html (дата обращения 20.04.2014) 172. Rand D., Katz N., Shahar M., et al. The virtual mall: a functional virtual environment for stroke rehabilitation // Annu Rev Cyberther Telemed. 2005. Vol. 3. P. 193–8 173. Rand D., Katz N., Weiss P.L. Intervention using the VMall for improving motor and functional ability of the upper extremity in post stroke participants // Eur J Phys Rehabil Med. 2009. Vol. 45. P. 113–21 174. Rand D., Weiss P.L., Katz N. Training multitasking in a virtual supermarket: a novel intervention after stroke // Am J Occup Ther. 2009. Vol. 63. P. 535–42 175. Reuter J., Katoff L., Gruber C. Kent Infant Development Scale (KID) [Электронный ресурс] // WPS. California. 1996. URL:http://www.wpspublish.com /store/p/2832/kent–inventory–of–developmental–skills–kids (дата обращения 20.02.2014) 176. Rideau Y., Duport G., Delaubier A., et al. Early treatment to preserve quality of locomotion for children with Duchenne muscular dystrophy // SeminNeurol. 1995. Vol. 15. P. 9–17. 177. Rizzo A.A. Interfacing with virtual rehabilitation // International Conference of Recent Advances in Neurorehabilitation. 2013. 178. Rizzo, A.A., Lange, B., Buckwalter, J.G., et al. An Intelligent Virtual Human System for Providing Healthcare Information and Support // Studies in Health Technology and Informatics. 2011. Vol. 143. P. 503–509. 179. Rodrigues R.M., Carvalho C.R.F., Santanella D.F. et al. Effects of yoga breathing exercises on pulmonary function in patients with Duchenne muscular dystrophy: an exploratory analysis // J Bras Pneumol. 2014. Vol. 40(2). P. 128-133. 180. Roid G.H., Sampers J.L. Merrill–Palmer–Revised Scales of Development Revised (M–P–R) [Электронный ресурс] // WPS. California. 2004. 131 URL:http://www.wpspublish.com/store/p/2743/developmental–profile–3–dp–3 (дата обращения 20.04.2014) 181. Schram G., Fournier A., Leduc H., et al. All–Cause Mortality and Cardiovascular Outcomes With Prophylactic Steroid Therapy in Duchenne Muscular Dystrophy // J Am CollCardiol. 2013. Vol. 61(9). P. 948–54. 182. Scurfield R.M., Platoni K.T. Healing War Trauma: A Handbook of Creative Approaches. Routledge. 2013. 346 p. 183. Selsby J.T., Acosta P., Sleeper M.M., et al. Long–term wheel running compromises diaphragm function but improves cardiac and plantarflexor function in the mdx mouse // J ApplPhysiol. 2013. Vol. 115(5). P. 660–6. 184. Selzer M., Clarke S., Cohen L. Textbook of Neural Repair and Rehabilitation. Cambridge University Press. 2014. 749 p. 185. Siegel I.M., Weiss L.A. Postural substitution in Duchenne’s muscular dystrophy. JAMA. 1982. Vol. 247. 584 p. 186. Skip Rizzo A., Lange B., Suma E.A. et al. Virtual reality and interactive digital game technology: new tools to address obesity and diabetes // J Diabetes Sci Technol. 2011. Vol. 5(2). P. 256–64. 187. Smith A.D., Koreska J., Moseley C.F. Progression of scoliosis in Duchenne muscular dystrophy // J Bone Joint Surg Am. 1989. Vol. 71. P. 1066–74. 188. Sparks S., Quijano–Roy S., Harper A., et al. Congenital Muscular Dystrophy Overview [Электронный ресурс] // GeneReviews. 2012. URL: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/books/NBK1291/ (дата обращения 09.06.2014) 189. Strachan T, Read AP. Human Molecular Genetics. 2nd edition [Электронный ресурс] // Cell–based DNA cloning. 1999. (дата обращения 20.04.2014) URL:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7579/ 190. Strickland D.C., Coles C.D., Southern L.B. JobTIPS: A transition to employment program for individuals with autism spectrum disorders // J. Autism Dev. Disord. 2013. Vol. 43. P. 2472–2483. 132 191. Sussman M. Duchenne muscular dystrophy // J Am AcadOrthopSurg. 2002. Vol. 10. P. 138–51. 192. Sutherland D.H., Olshen R., Cooper L., et al. The pathomechanics of gait in Duchenne muscular dystrophy // Dev Med Child Neurol. 1981. Vol. 23. P. 3–22. 193. Talim B., Malaguti C., Gnudi S., et al. Vertebral compression in Duchenne muscular dystrophy following deflazacort // NeuromusculDisord. 2002. Vol. 12. P. 294–95. 194. Tarakci D., Ozdincler A.R., Tarakci E., et al. Wii–based Balance Therapy to Improve Balance Function of Children with Cerebral Palsy: A Pilot Study // J Phys Ther Sci. 2013. Vol. 25(9). P. 1123–7. 195. Tinsley R.H. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw–Hill. 2001. 2629 p. 196. Tuffery–Giraud S., Beroud C., Leturcq F., et al. Genotype– phenotype analysis in 2405 patients with dystrophinopathy using the UMD–DMD database: a model of nationwide knowledgebase // Hum Mutat. 2009. Vol. 30(6). P. 934–45. 197. UK National Screening Committee. Newborn screening for Duchenne Muscular Dystrophy. External review against programme appraisal criteria for the UK National Screening Committee. Version 4. BazianLtd. 2011. 198. Velasco M.V., Colin A.A., Zurakowski D., et al. Posterior spinal fusion for scoliosis in Duchenne muscular dystrophy diminishes the rate of respiratory decline // Spine 2007. Vol. 32. P. 459–65. 199. Verhaert D., Richards K., Rafael–Fortney J.A., et al. Cardiac Involvement in Patients With Muscular Dystrophies Magnetic Resonance Imaging Phenotype and Genotypic Considerations // CircCardiovascImaging. 2011. Vol. 4(1). P. 67–76. 200. Vieira G.D.P., Araujo D.F.G.H. de, Leite M.A.A., et al. Virtual reality in physical rehabilitation of patients with Parkinson’s disease // Journal of Human Growth and Development. 2014. Vol. 24(1). P. 31–41. 201. Vignos P.J. Jr. Physical models of rehabilitation in neuromuscular disease // Muscle Nerve. 1983. Vol. 6. P. 323–38. 133 202. Vignos P.J., Archibald K.C. Maintenance of ambulation in childhood muscular dystrophy // J Chron Dis. 1960. Vol. 12. P. 273–290. 203. Wagner M.B., Vignos P.J. Jr, Carlozzi C. Duchenne muscular dystrophy: a study of wrist and hand function // Muscle Nerve. 1989. Vol. 12. P. 236–44. 204. Wagner M.B., Vignos P.J. Jr, Carlozzi C., et al. Assessment of hand function in Duchenne muscular dystrophy // Arch Phys Med Rehabil. 1993. Vol. 74. P. 801–80. 205. Walton J.N., Nattrass F.J. On the classification, natural history and treatment of the myopathies // Brain. 1954. Vol. 77(2). P. 169–231. 206. WHO. World report on disability [Электронный ресурс] // WHO. 2011. URL:http://www.who.int/disabilities/world_report/2011/en/ (дата обращения 20.04.2014) 207. Wii Remote [Электронный ресурс] // Википедия. URL:http://ru.wikipedia.org/w/index.php?title=Wii_Remote&oldid=59028046 2014. (дата обращения 03.04.2014) 208. Winkels D.G.M., Kottink A.I.R, Temmink R.A.J., et al. WiiTM–habilitation of upper extremity function in children with cerebral palsy. An explorative study // Dev Neurorehabil. 2013. Vol. 16(1). P. 44–51. 209. Wuang Y–P, Chiang C–S, Su C–Y, et al. Effectiveness of virtual reality using Wii gaming technology in children with Down syndrome // Research in Developmental Disabilities. 2011. Vol. 32(1). P. 312–21. 210. Yang Y–R, Wang R–Y, Chen Y–C, et al. Dual–task exercise improves walking ability in chronic stroke: a randomized controlled trial // Arch Phys Med Rehabil. 2007. Vol. 88(10). P.1236–1240 211. You S.H., Jang S.H., Kim Y–H, et al. Cortical reorganization induced by virtual reality therapy in a child with hemiparetic cerebral palsy // Developmental Medicine & Child Neurology. 2005. Vol. 47(9). P. 628–35. 134 ПРИЛОЖЕНИЯ Примерные схемы терапии на каждом этапе развития МДД у детей Приложение 1 135 Приложение 2 Сравнительная характеристика основных методов реабилитации с применением ВР для детей с ДЦП Виртуальная среда и другие настольные задачи по методу ЛурияВыготского Виртуальная среда направлена на улучшение пространственной ориентации у детей, имеющих сложные двигательные нарушения, ограничивающие движения. Курс лечения 4 недели (20 занятий) Игры направлены на улучшение мобильности, силы и диапазона движений в суставах 6-8 занятий IREX Длительность занятия Вмешательство 5 занятий по 60 мин в неделю Система ВР н/д Исследование индивидуального случая Исследование между субъектами Условия ДЦП с гемиплегией Диагноз Описание терапии ДЦП Возраст 8 лет н/д Пол М–1 н/д Кол-во пациентов 1 21 (из них 3 бросили исследования) Ахутина T [3] You et al [211] Источник Характеристика детей с ДЦП Результаты терапии Терапия системами ВР вызывает заметные неврологические изменения вследствие влияния на сенсомоторные зоны коры. При этом изменения выражаются в улучшении соответствующих возрасту двигательных навыков в пораженной конечности. Исследования показали улучшение двигательных функций «дотягиваться», «самостоятельно есть» и «одеваться» – тех моторных функций, которые не были возможны до вмешательства. Было отмечено значительное улучшение по шкалам BOTMP, FMA. Виртуальные среды на основе пространственного обучения эффективны для детей со сложными недостатками, особенно в комбинации с обучением, что исправляет когнитивные недостатки. 136 Приложение 2 (Продолжение) Игры направлены на улучшение диапазона движений в суставах верхних конечностей ДЦП со спастической гемиплегией (1), тетраплегией (7), диплегией (2) Игры направлены на улучшение диапазона движений в суставах верхних конечностей Исследование Sony между Playstation группами EyeToy (основная n=5, контрольная n=5) Курс лечения 3 месяца ДЦП с Исследование Sony гемиплегией между Playstation EyeToy группами 10 занятий Игры ВР, на основе телереабилитации, направлены на улучшение скорости и диапазона движений верхних конечностей 6 недель (12 занятий) ДЦП с Исследование Playstation 3 гемиплегией взаимодейств с 5DT Ultraий между перчатками субъектами Длительность занятия Вмешательство 30 мин в день Система ВР 30 мин в день Условия 2 занятия по 30 мин в неделю Возраст Диагноз Описание терапии Подростки 8,1 лет (средний возраст) 7–16 лет Пол н/д М–4, Ж–1 М–9, Ж–1 Кол-во пациентов 3 5 10 Jannick et al [118] Li et al. [136] Huber et al. [113] Golomb et al. [92] Источник Характеристика детей с ДЦП Результаты терапии (1) У большинства детей отмечено улучшение в выполнении задач повседневной жизни. (2) Jebson тест для функций руки: отмечено значительное улудшение. (3) Тест BOTMP: значительное улучшение отмечено только у одного ребенка (1) Все дети выполнили все целевые движении (2) Дети исполнили в среднем 13 движений в минуту (3) Дети играли в среднем по 19 мин на каждом занятии Шкала MAUULF: Значительное улучшение отмечено у двух детей из основной группы и у одного ребенка из контрольной группы 137 Приложение 2 (Продолжение) Курс лечения 4 недели (11 занятий) 6 недели (12 занятий) (1) Шкала TVPS–3: улучшение по всем пунктам, кроме визуальной памяти (2) Анализатор осанки: увеличилось напряжение на нижних конечностях и уменьшилась зависимость от ходунков (3) Функциональная мобильность: значительное улучшение подвижности с помощью костылей. У всех детей отметилось улучшение по шкале GMFM. 12 недели (24 занятия) 1 занятие по 60–90 мин 2 занятия по 45 мин Длительность занятия Результаты терапии 2 занятия по 40 мин в Система ВР Nintendo Wii Игры направлены на улучшение осанки, функциональной мобильности, и визуального восприятия ДЦП со спастической гемиплегией (5), диплегией (7) и дискинизией (2) Исследование между субъектами 13 лет 10,6 лет (средний возраст) 12.07 ± 3.36 лет (средний возраст) M–1 М–4, Ж–3 М–11, Ж–3 ДЦП со спастической гемиплегией (2), тетраплегией (2), диплегией (3) Исследование индивидуального случая Условия Возраст Пол Кол-во пациентов 7 (из них 1 бросил исследова ния) 1 ДЦП со спастической диплегией Вмешательство Описание терапии Диагноз 14 Tarakci et al [194] Gordon et al [95] Deutsch et al [76] Источник Характеристика детей с ДЦП У всех детей отметилось улучшение по шкалам GMFCS–E&R и MAS. Также наблюдалось улучшение по параметрам Wii 138 Курс лечения 6 недель 6 недель 8 недель Длительность занятия 1 занятие по 30 мин 3 занятия в неделю н/д Вмешательство Игры направлены на улучшение осанки, функциональной мобильностью, и визуального восприятие Система ВР Kinect Xbox 360 Nintendo Wii Исследование между субъектами Исследование между группами (основная n=32, контрольная n=30) Исследован ие между субъектами н/д ДЦП н/д Описание терапии Условия Возраст ДЦП со спастической гемиплегией (6), тетраплегией или диплегией (8). Атактический тип ДЦП (1) ДЦП с спастической гемиплегией 6–13 лет 8,9 лет (средний возраст) Пол М–12, Ж–3 н/д 62 15 Кол-во пациентов Характеристика детей с ДЦП Диагноз 11 Luna–Oliva [138] Chiu et al [69] Winkels et al [208] Источник Приложение 2 (Продолжение) Результаты терапии У всех детей отметили улучшение функциий верхних конечностей по шкале ABILHAND–Kids. Результаты исследования не позволили доказать эффективность по шкале MAUULF. Результаты исследования не позволили доказать эффективность систем ВР по влиянию на координацию (по данным специфических задач), силу (по данным динамометра) или функцию рук (по шкале Nine–hole Peg Test и Jebsen–Taylor Test of Hand Function). По шкале Functional Use Survey отмечено, что дети в основной группе стали «использовать» верхние конечности чаще, чем дети из контрольной группы У детей было отмечено улучшение баланса и активности в повседневной жизни по шкалам Friedman и Wilcoxon 139 Приложение 2 (Продолжение) Тесты/ Шкалы: QUEST = Quality of upper extremity skills test; BOTMP =Bruininks–Oseretsky test of motor proficiency; APAS = average percentage accuracy score; COPM = Canadian Occupational Performance Measure; SACND =Sitting assessment for children with neuromotor dysfunction; TOP = test of playfulness; SPPC= Self–Perception profile for children; PMAL = Paediatric motor activity log; FMA = Fugl–Meyer assessment; PDMS–2= Peabody Developmental Motor Scales, second edition; MAUULF= Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function; TVPS–3= Test of Visual Perceptual Skills, third edition; GMFM= Gross Motor Function Measure; GMFCS–E&R= Gross Motor Function Classification System, expanded and revised version; MAS= Modified Ashworth Scale; ABILHAND–Kids= Measure of manual ability for children with upper limb impairments 140 Сравнительная характеристика основных методов реабилитации ВР для детей с РАС Курс лечения Длительность занятия 6–9 5 занятияй Virtual City of the Life Skills Project; Virtual Café JobTIPS Игры направлены на обучение навыкам повседневной жизни людей с общими трудностями в обучении Программа, которая обучает, как устроиться на работу 4 недели Исследование между группами (Синдром Аспергера n=12, BКИ n=12, ПКИ=12) Исследова ние между группами (основная n=11, контрольн ая=11) Игры направлены на обучение социальному взаимодействию 2–3 занятия по Синдром Аспергера РАС Вмешательство макс 2 часа н/д в день Система ВР 13–18 лет 16–19 лет Second Life Условия Диагноз М–30, Ж–6 Исследова ние между субъектам и 9–10 лет н/д Описание терапии М Синдром Аспергера Возраст Пол Кол-во пациентов 4 36 22 Strickland и соавт. [190] Parsons и соавт. [164] Ke и соавт.[126] Источник Характеристика детей с РАС Приложение 3 Результаты терапии По результатов вопросника SSQ, теста APEFEPC и интервью отмечено ускорение реагирования, инициации, приветствия, совершенствование социальной компетентности после вмешательства. По результатам теста BADS и коэффициента полезного действия (время и ошибки) отмечено, что использование виртуальной среды участниками с синдромом Аспергера было на одном уровне с их ВКИ–подобранными ровестниками. Также отмечено, что у большинства группы имелось общее представление о виртуальной среде в качестве репрезентации реальности. По результатам тестов ISRI, RDS, SRS отмечено, что у детей, которые занимались на программе ВР, значительно увеличился вербальный компонент, по сравнению с детьми, которые не занимались по программе. 141 Курс лечения 10 занятий Исследование между группами (основная n=6, контрольная=6) Исследование инд ивидуального случая Сенсорный экран Игры направлены на развитие воображения 28 занятий РАС РАС 9–16 лет 8–15 лет М 2 н/д Josman и соавт. [125] Herrera и соавт. [107] IREX Программа, которая обучает людей, как правильно перейти дорогу 1 занятие по 30 мин в день Вмешательство 3 занятия по 30 мин в неделю Система ВР Длительно сть занятия Описание терапии Условия Диагноз Возраст Пол Кол-во пациентов Характеристика детей с РАС 12 Источник Приложение 3 (Продолжение) Результаты терапии Анализ контрольного списка безопасности пешеходов по данным видеозаписей детей показал, что дети смогли выучить, как использовать систему ВР. У всех детей в основной группе было отмечено значительное улучшение способности перейти дорогу в виртуальном мире по сравнению с контрольной группой. У 3 из 6 детей в основной группе было отмечено улучшение способности перейти дорогу в реальном мире. Отмечено улучшение функционального использования объектов, понимания, воображения и понимания "магии" у детей. Также, по результатам TPP, у детей улучшились структурированные и неструктурированные сценарии и количество свободных игровых образцов. У одного ребенка улучшились показатели согласно тестам символической игры. СДВГ= Синдром дефицита внимания и гиперактивности , BКИ= Вербальный коэффициент интеллекта, ПКИ=12 Производительный коэффициент интеллекта, SSQ= Social Skills Questionnaire: Parent and Pupil Forms; APEFEPC= Assessment of Perception of Emotion from Facial Expression and Posture Cues, BADS= Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome; ISRI= Interview Skills Rating Instrument; RDS= Response Delivery Scale; SRS= Social Responsiveness Scale; TPP= Test of pretend play 142 Приложение 4 Сравнительная характеристика основных методов реабилитации ВР для детей с СДВГ Курс лечения 20 занятий Компьютерны й экран с биологической обратной связью 30 мин в день н/д н/д 46 Исследование между группами – нерандомизир ованные Результаты терапии Группа ВР получила более высокие оценки за решение задач, чем группа без ВР. У детей в группе ВР отмечено значительное улучшение по результатам СРТ в точности реагирования, восприятия чувствительности и ошибках в ответах по сравнению с группой без ВР и контрольной группой. У детей из группы 3D отмечено значительное улучшение по тестам SDMT, WFT, ICT по сравнению с детьми из группы 2D. Дети из 3D группы завершили больше сеансов, чем дети из 2D группы. Биологически обратная связь с интегрированной обратной связью с помощью ВР для повышения целевого сигнала ЭЭГ СРТ= Continuous Performance Task; SDMT= Symbol Digit Modality test; WFT= Word fluency test; ICT=Impulse control test Othmer и соавт. [162] СДВГ, эпилепсия или проблемы настроения 8 занятий (2 недели) Вмешательство Проблемы с Исследование Шлем ВР, игра– Игры направлены поведением между виртуальная на развитие группами внимания у детей и школа социальные (группа ВР в школе проблемы n=8, группа без ВР= 9, контрольная= 9) 20 мин в день Система ВР Длительность занятия Описание терапии Условия Диагноз Возраст 14–18 Пол М Кол-во пациентов 26 (из них 6 бросили исследования) Cho и соавт. [70] Источник Характеристика детей с СДВГ 143 Приложение 5 Сравнительная характеристика основных методов реабилитации ВР для детей с различными заболеваниями Курс лечения Вмешательство Длительность занятия Условия Система ВР Диагноз Возраст Пол Кол-во пациентов Описание терапии 2 занятия 24 занятия Игры направлены на улучшение мобильности, силы и диапазона движений в суставах 1 месяц н/д 1 занятие по 60 мин в неделю Компьютерн ый экран Игры направлены на улучшение осанки, функциональной мобильности, и визуального восприятия 3 занятия по 10 мин в неделю Синдром Дауна диспраксия н/д Исследование между группами (группа ВР n=10, контрольная=8) Nintendo Wii 3–12 лет н/д Исследование между группами (группа ВР n=105, контрольная=50) Игры направлены на обучение навыков повседневной жизни Nintendo Wii ФАС 4–7 лет М–4, Ж–1 н/д 155 Исследование между субьектами (терапия ВР и базисная) 18 Hammond и соавт. [100] Wuang и соавт. [209] Padgett и соавт. 163] 5 Источник Характеристика детей Результаты терапии По результатам вербальных тестов и воспроизведению изображений отмечено, что дети смогли запомнить все навыки пожарной безопасности, изученные в виртуальном мире По результатам BOTMP, VMI, TSIF отмечено улучшение моторной, визуальной и сенсорной функций у детей, которые занимались с системами ВР по сравнению с детьми контрольной группы. Отмечено улучшение моторной функции, восприятия движений и эмоционального состояния у детей, которые проходили ЛФК с помощью систем ВР по сравнению с детьми контрольной группы. 144 Приложение 5 (Продолжение) RE– ACTION Игры направлены на улудшение мобильности, силы и диапазона движений в суставах Курс лечения 9–19 занятий Исследование индивидуального случая Вмешательство 1 занятие по 30 мин Условия Длительность занятия Описание терапии Система ВР Диагноз Гемиплигия Возраст н/д Пол н/д Кол-во пациентов 4 Green и соавт. [98] Источник Характеристика детей Результаты терапии По результатам ICF и стандартизированных тестов отмечено улучшение моторной функции детей. BOTMP =Bruininks–Oseretsky test of motor proficiency; VMI= Developmental Test of Visual Motor Integration Test; TSIF= Test for Sensory Integration Function; ICF= International Classification of Functioning 145 Социальное Самообслуживание Х Х Х Х Х Х Х X X X X X X X X X Специалист (врач, психолог т.д.) Кол. Специалист (врач, психолог т.д.) Кол. Birth to Three Assessment and Intervention System: A Parent–Teacher Interaction Program. 2nd edition. (BTAIS–2). 2000. [43] 0–36 0–36 Bayley Scales of Infant and Toddler Development. 3rd edition. (BSID–III) 2005. [158] Родители заполняют анкету через Интернет/ леч. врач дает заключение Специалист (врач, психолог т.д.) Тип шкалы* Вербальное Х Кач. Когнитивное Х Заполняет/ дает заключение Кач. и кол. Моторное Battelle Developmental Inventory. 2nd edition (BDI–2) 2004. [49] Х 0–36 Assessment, Evaluation and Programming System for Infants and children (AEPS). 2nd edition, 2003. [59] 0–95 Шкала Возраст в месяцах Сравнительная характеристика основных шкал для оценки развития детей Приложение 6 Описание Шкала основана на оценке учебных навыков детей, со стороны родителей (дома или в любом месте) в течение 2-х недель. Предлагает стратегии вмешательства, соответствующие возрасту ребенка. Шкала помогает оценивать этапы развития раннего детства в течение 60–90 мин. Предлагает стратегии вмешательства. Заключение дается в виде процентов ранга среди ровесников, стандартные оценки и возрастные эквиваленты. Специалист оценивает моторную, вербальную и когнитивную функцию с помощи специального набора игрушек в течение 60–90 мин. Родители оценивают социальное, адаптационное развитие с помощью опросника. Заключение дается в виде процентов ранга среди ровесников, стандартные оценки и возрастные эквиваленты. Специалист оценивает развитие ребенка с помощью специального набора игрушек. Заключение дается в виде процентов ранга среди ровесников, стандартные оценки и возрастные эквиваленты. 146 X X Специалист (врач, психолог т.д.) X X X X X Родители заполняют X X X X X X X X X Родители заполняют X X X X X Специалист (врач, психолог т.д.) Early Screening (ESP). 1990. [101] Profiles 0–155 Profile-3 24–36 Developmental (DP–3). 2007 [41] Шкала используется для скрининг-оценки развития детей. Заключение дается в виде скрининг–индекса и стандартных баллов; процентилях, возрастных эквивалентах. Родители заполняют Кол. 0–72 Developmental Observation Checklist System (DOCS) 1994 [111] Специалист оценивает развитие ребенка с помощью специального набора игрушек. Заключение дается в виде процентов ранга среди ровесников и возрастные эквиваленты. Родители заполняют опросник (300 вопросов). Заключение дается в виде граф по отношению к развитию других ровестников и отмечается, если ребенок отстаёт в развитии (или нет). Существует русифицированный вариант. Шкала состоит из трех частей: контрольной системы для оценки детей раннего возраста по отношению к общему развитию, оценки поведения, и родительской «поддержки». Заключение дается в виде процентов ранга среди ровесников, стандартных оценок и возрастных эквивалентов. Родители заполняют опросник (180 вопросов. Заключение в виде стандартных баллов, процентилей, возрастных эквивалентов и описательных диапазонов. Кол. 15–72 Child Development Inventory (CDI). 1992 [37] [115] Тип шкалы* Самообслуживание X Кач.и кол. Социальное X Описание Кол. Вербальное X Заполняет/ дает заключение Кол. Когнитивное Brigance Diagnosis Inventory of Early Development–2 (IED–2). 2004 [60] Моторное Шкала 0–36 Возраст в месяцах Приложение 6 (Продолжение) 147 X X X X X X X X X X X X 33–36 Специалист (врач, психолог т.д.) X Специалист (врач, психолог т.д.) Родители заполняют анкет/ Специалист дает заключение Специалист (врач, психолог т.д.) Тип шкалы* X Кач. X Кол. Самообслуживание X Специалист (врач, психолог т.д.) Кач. Социальное X Кач. Вербальное X Заполняет/ дает заключение Кач. Когнитивное X 0–36 Моторное High/ Scope Child Observation Record for Infants and Toddlers. (HSCOR). 1992. [108] Individual Growth and Development for Infants and Toddlers (IGDI's) [114] X 0–36 Hawaii Early Learning Profile (HELP). 1995 [102] X 1.5–36 Early Learning Accomplishment Profile for Developmentally Young Children (E–LAP) 2002 [91] FirstSTEp: Screening Test for Evaluating preschoolers. 1993. [152] 0–36 Шкала Возраст в месяцах Приложение 6 (Продолжение) Описание Специалист оценивает развитие ребенка с помощью специального набора игрушек. Шкала оценивает развитие детей с помощью 12 суб– тестов. Определение детей, нуждающихся в углубленном диагностическом тестировании уровня развития. Заключение в виде стандартных оценок. Шкала включает 685 навыков развития и поведения детей раннего возраста, обеспечивает всеобъемлющую основу для постоянной оценки, планирования и отслеживания прогресса. Родители записывают замечания из повседневной жизни ребенка, которые анализируются для оценки уровня развития детей. IGDI разработаны для повторной, в динамике, оценке "темпов роста" каждого ребенка в течение долгого времени. Преимущество этого подхода заключается в том, что информация может быть использована для разработки и реализации вмешательства по разумным уровням подготовки, времени и по стоимости. 148 X X X X Специалист (врач, психолог т.д.) X X X X X Родители заполняют X X X X X Специалист (врач, психолог т.д.) X X Специалист (врач, психолог т.д.) Тип шкалы* X Кач. Специалист (врач, психолог т.д.) Кач. Самообслуживание X Кол. Социальное X Кач.и кол. Вербальное X Заполняет/ дает заключение Кол. Early 1996. 0–68 Mullen Scales of Learning (MSEL). [157] Когнитивное Merrill–Palmer–Revised Scales of Development Revised (M–P–R) 2004. [180] Моторное Infant/Toddler Symptom Checklist A Screening Tool for Parents (ITSC). 1995. [75] X 0–36 Infant/ Toddler Developmental Assessment (IDA). 1995 [171] X 7–30 Infant–Toddler and Family Instrument (ITFI). 2001 [170] 0–78 Шкала 6–36 Возраст в месяцах Приложение 6 (Продолжение) Описание Шкала помогает специалистам оценить сильные и слабые стороны ребенка. Она состоит из интервью воспитателя, карты развития, контрольного списка для оценки «заботы», плана для ребенка и семьи. Шкала состоит из 6 этапов: направление и сбор данных, первичный родительский опрос, отзыв о здоровье ребенка, наблюдение и оценка развития, интеграция и синтез, обмен результатов, завершение и отчет. Заключение в виде процента отставания среди ровесников. Шкала состоит из списка симптомов, который используется для скрининга сенсорных и регуляторных расстройств. Специалист оценивает развитие ребенка с помощью специального набора игрушек. Заключение дается в виде стандартных оценок, процентилей, возрастных эквивалентов и «оценки роста», которые отражают даже небольшие изменения в развитии. Шкала определяет сильные и слабые стороны ребенка, оценивает раннее интеллектуальное развитие и готовность к школе, обеспечивает основу для успешной деятельности Заключение - в виде T оценок, процентилей, возрастных эквивалентов, стандартных оценок. 149 Социальное X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Родители заполняют Кач. Кол. Кол. Кач. X Родители заполняют Кол. 0–72 0–96 2–16 Kent Infant Development Scale (KID), 1996. [36,175] Специалист (врач, психолог т.д.) Родители заполняют Специалист (врач, психолог т.д.) 0–72 Preschool Evaluation Scale– Second Edition (PES–2). 1992. [145] Parents’ Evaluation of Development Status (PEDS) [166] Transdisciplinary Play Based Assessment 2nd edition. (TPBA2) 2008 [137] Тип шкалы* Вербальное Самообслуживание Когнитивное X Заполняет/ дает заключение 0–42 The Ounce Scale Assessment System. 2003. [148] Моторное Шкала Возраст в месяцах Приложение 6 (Продолжение) * Кач. – Качественная шкала развития. Кол – Количественная шкала развития Описание Шкала зависит от замечаний родителей в повседневной деятельности с детьми. Используя стандарты в качестве руководства для оценки развития, родители могут отмечать особенности развития ребенка, а затем выносить «решения» о темпах развития ребенка. Шкала зависит от «отмечаний» специалистов показателей развития детей. Заключение в виде стандартных оценок, процентилей. Шкала зависит от «отмечаний» родителей показателей развития детей. Заключение в виде стандартных оценок, процентилей. Комплексный подход к оценке и вмешательству на основе исследований, показывающих, что игра развивает детские навыки мышления, коммуникации и языковые способности, движения, знания и социально– эмоциональное развитие. Родители заполняют опросник (272 вопросов) через компьютер или без. Заключение дается сразу в виде стандартных баллов, процентилей, возрастных эквивалентов и описательных диапазонов. Существует русифицированный вариант. 150 Приложение 7 Функциональная шкала двигательной активности нижних конечностей по P.J. Vignos Баллы Описание 1 Идет и поднимается по лестнице без помощи 2 Идет и поднимается по лестнице, держась за поручни 3 Идет и поднимается по лестнице медленно, держась за поручни (4 стандартных ступеньки более 12 секунд) 4 Ходит и поднимается с кресла самостоятельно, но не может подниматься по лестнице 5 Ходит самостоятельно, но не может встать с кресла и подниматься по лестнице 6 Ходит с поддержкой или ходит самостоятельно с использованием протезных изделий 7 Ходит в протезах, но требуется поддержка для поддержания баланса 8 Стоит в протезах, не может ходить даже с поддержкой 9 Сидит в кресле 10 Лежит в кровати Приложение 8 Функциональная шкала двигательной активности верхних конечностей по Brooke Баллы Описание 1 Поднимает руки через стороны вверх над головой, поднимает вес 2 кг до уровня глаз 2 Поднимает руки через стороны вверх над головой только с согнутыми в локтях руками, не поднимает вес 2 кг 3 Не поднимает руки над головой, но способен поднять стакан с водой (180 мл) до рта. 4 Поднимает руки до рта, но не удерживает стакан с водой (180 мл) 5 Не поднимает руки ко рту, но держит в руках ручку и может взять карандаш со стола 6 Не использует руки 151 Приложение 9 Шкала MFM (Motor Function Measure) № Описание 1 Лежа на спине, голова в средней позиции: держит голову в течение 5 сек в средней позиции и поворачивает полностью 0,1,2,3 2 Лежа на спине: поднимает и держит голову в течение 5 сек 0,1,2,3 3 Лежа на спине: сгибает бедро и колено больше чем на 90 градусов с поднятием стоп 0,1,2,3 4 Лежа на спине, экзаменатор поддерживает ноги, ноги согнуты под 90 градусов в т/б и коленном суставе: движение тыльного и подошвенного сгибания не менее 90 градусов 5 Лежа на спине: поднимает руку и старается дотронуться противоположного плеча 6 Лежа на спине с полусогнутыми ногами с упором стоп на столе, поднимает таз и удерживает в течение 5 сек в одну линию 7 Лежа на спине, переворачивается на живот без помощи рук 8 Лежа на спине, садится без опоры на руки 9 Сидя на полу, самостоятельно без упора в течение 5 сек и сохраняет позицию в контакте с двумя руками в течение 5 сек 0,1,2,3 10 Сидя на полу, без упора наклоняется вперед, дотрагивается до мяча и садится обратно 0,1,2,3 11 Сидя на полу, встает без помощи рук 0,1,2,3 12 Стоя, без упора верхних конечностей, садится на стуле с ногами слегка в стороны 0,1,2,3 13 Сидит на стуле, без опоры и без поддержки, в течение 5 сек в средней позиции 0,1,2,3 14 Сидя на кресле (можно с поддержкой) с согнутой головой, поднимает голову без опоры и держит 5 сек 0,1,2,3 15 Сидя на кресле, предплечье на столе, но не локти: поднимает обе руки на голову без наклона 0,1,2,3 D1 D2 D3 0,1,2,3 0,1,2,3 0,1,2,3 0,1,2,3 0,1,2,3 152 № Описание 16 Сидя на кресле, достает карандаш, лежащий на столе на расстоянии вытянутой руки 17 Сидя на кресле, собирает и удерживает 10 монет за 20 сек 0,1,2,3 18 Сидя на кресле за столом, держит палец в центре CD: делает круг пальцем, не притрагиваясь рукой к столу 0,1,2,3 19 Сидя на кресле, рисует в прямоугольной рамке (4 на 1 см) петли без остановки от низа до верха карандашом 0,1,2,3 20 Сидя на кресле, держит листок бумаги, складывает вчетверо и рвет 0,1,2,3 21 Сидя на кресле, поднимает теннисный мяч одной рукой и поворачивает ладошкой вверх 0,1,2,3 22 Сидя на кресле, палец в центре квадрата: поднимает палец и дотрагивается до 8 рисунков 0,1,2,3 23 Сидя на кресле с вытянутыми вниз руками перед столом, кладет обе руки одновременно на стол 24 Сидя на кресле, встает без поддержки со слегка расставленными ногами 0,1,2,3 25 Стоит, держась за что–либо: может стоять не держась до 5 сек в прямой позиции 0,1,2,3 26 Стоит, держась за край стула: не держась руками поднимает ногу на 10 сек 0,1,2,3 27 Стоит без поддержки, наклоняется, достает пол одной рукой и встает обратно. 0,1,2,3 28 Стоит без поддержки, делает 10 шагов вперед на пятках 0,1,2,3 29 Стоит без поддержки, делает 10 шагов вперед по линии 0,1,2,3 30 Стоит без поддержки, бегает 10 метров 0,1,2,3 31 Стоит без поддержки, прыгает 10 раз на месте 0,1,2,3 32 Стоит без поддержки, может сделать 2 приседания без помощи 0,1,2,3 Всего баллов D1= D1 D2 D3 0,1,2,3 0,1,2,3 D2= D3= 153 Приложение 10 Демографические вопросы анкетирования для KID 154 Приложение 11 Вопросник KID 1 Питается от груди или из бутылочки 2 Стаскивает шапочку со своей головы 3 Берет пищу с ложки 4 Играет в прятки (в "ку–ку": "прячет" лицо за ладонями) 5 Плачет, когда отбирают игрушку 6 С удовольствием открывает и закрывает крышку коробочки 7 Подражает покашливанию, мычанию, цоканью, другим звукам 8 Берет маленькие предметы двумя пальцами 9 Может самостоятельно сесть, даже если до этого лежал(а) на животе 10 Подпрыгивает, если поддерживать подмышки 11 Может самостоятельно сесть, если перед этим стоял(а) 12 Помогает одеванию, просовывая руки в рукава 13 Смотрит на людей и успокаивается (затихает) 14 Тянется к знакомому человеку 15 Может один(одна) играть с игрушками в течение 15 минут 16 Трясет погремушкой, если ее вложить в руку 17 Черкает карандашом по собственной инициативе 18 Преодолевает препятствия, чтобы достать нужную вещь 19 Произносит звуки "ммм" или "ссс" 20 Машет ручкой "пока–пока" в подходящий момент 21 Держит свою бутылочку, снова берет ее, если выпустит из рук 22 Может начать ползти, если перед этим сидел(а) 23 Обхватывает бутылочку руками, когда сосет из нее 24 Пытается привлечь внимание взрослого лепетом и улыбками 25 Дает игрушку, если вы протянете за ней руку 26 Избегает предметов, которые могут причинить боль 27 Берет предметы и рассматривает их 28 "Разговаривает" на своем языке ("гулит") 29 Четко произносит одно слово 30 Хлопает в ладоши, когда попросят 31 Сжимает руку, когда на ладошку положат игрушку 32 Пытается заполучить игрушку, находящуюся вне пределов досягаемости 33 Проглатывает жидкость, не поперхнувшись 34 Предпочитает есть самостоятельно 35 Пытается привлечь внимание взрослого тем, что тянется к нему и протягивает руки 36 Протягивает взрослому игрушку, но не отдает ее 37 Ищет игрушку, которую спрятали на его(ее) глазах 38 Интересуется фотографиями (рассматривает, когда показывают) 39 Подражает знакомым действиям матери 40 Пользуется голосом для выражения эмоций (не только плачет) 41 Имитирует "ма–ма" или "да–да" 42 Раскрывает кулак, если к нему прикасаются игрушкой 43 Пальцем тычет в предметы, или толкает их, или трет, или катает 155 44 Становится ногами на пол, если держать в стоячем положении 45 Приподнимает грудь с кровати, когда лежит на животе 46 Тянет предметы в рот 47 Глотает мягкую (протертую) пищу 48 Приходит в возбуждение (радуется), когда взрослый берет на руки 49 Любит ронять игрушки, чтобы взрослый их подбирал 50 Реагирует на звук колокольчика или погремушки 51 Сразу же замечает предмет, помещенный перед ним(ней) 52 Играет с куклами 53 Хнычет или плачет, когда ругают 54 Называет маму "ма–ма" (осмысленно) 55 Пытается схватить расположенные рядом маленькие предметы 56 Рвет бумагу двумя руками 57 Стоит, если поддерживать подмышки 58 Делает движения ползания 59 Может самостоятельно поднести бутылочку ко рту 60 Выказывает ревность 61 Двигается под музыку 62 Улыбается при звуке погремушки или колокольчика 63 Роняет и поднимает игрушки 64 Катает мячик со взрослым 65 Уберет тряпочку, если ею закрыть его(ее) лицо 66 Реагирует, услышав свое имя 67 Произносит по крайней мере два разных звука 68 Держит игрушку 69 Устойчиво держит голову, когда тянут за руки, чтобы принял(а) сидячее положение 70 Открывает рот при виде бутылки или груди 71 Ест новую пищу без капризов, когда ее предлагают в первый раз 72 Понимает "пока–пока" ("до свидания") 73 Похоже, что понимает смысл слов "вверх" и "вниз" 74 Следит глазами за движением рук 75 Изменяет положение тела, чтобы лучше видеть что–то 76 Улыбается, услышав свое имя 77 Отчетливо произносит три или четыре слова 78 Указывает на предмет, который хочет 79 Опускает разные предметы в коробки и бутылки 80 Свободно вертит головой, когда сидит или когда держат в вертикальном положении 81 Сидит на корточках 82 Перелезает через препятствия 83 Ест размятую твердую обычную пищу, когда ею кормят 84 Издает звуки во время кормления и купания 85 Любит купаться в ванне и брызгаться 86 Сопротивляется, когда взрослый или ребенок пытается отобрать игрушку 87 Поднимает подбородок, лежа на животе 88 Интересуется своим отражением в зеркале 89 Заглядывает за угол, когда что–нибудь потерялось 90 Останавливается, когда вы говорите "нельзя" 91 Произносит звуки, похожие на "ма–ма", "ба–ба", "ла–ла" 92 Пытается повторять слова 93 Реагирует на "иди ко мне", поднимая ручки 94 Тянется за игрушкой, которую близко поднесли 95 Вытаскивает игрушки из коробки 96 Поднимает голову, когда лежит на спине 156 97 Подтягивается и встает, держась за край кроватки 98 Выдвигает ящики шкафчика 99 Жует пищу 100 Ест обычную твердую пищу 101 Лепечет, когда с ним(ней) заговаривают 102 Радуется, когда его(ее) подкидывают, возятся с ним(ней) 103 Поворачивается, услышав свое имя 104 Намеренно не слушается 105 Улыбается отражению в зеркале 106 Передвигается, чтобы достать предмет, до которого не дотянуться 107 Останавливается, когда вы кричите "нельзя" 108 Быстро поворачивает голову на знакомый голос 109 Берет предметы одной рукой 110 Одновременно играет с двумя или более предметами 111 Сидит у вас на коленях 112 Быстро ползает на четвереньках 127 Находит частично спрятанные предметы 128 Узнает материнский голос 129 Тянется за всем, что попадает в поле зрения 130 Похоже, что понимает "пока–пока" ("до свидания") 131 Издает звуки то громкие, то тихие 132 Переворачивает страницы книжки, по две–три сразу 133 Сидит с некоторой поддержкой, при этом держит голову 134 Стоит, если держат за обе руки 135 Легко перекатывается со спины на живот 136 Может осторожно положить игрушку 137 Улыбается 138 Играет один с игрушками 139 Огорчается, если оставляют одного(одну) в комнате 140 Громко хохочет, когда щекочут 113 Узнает бутылку и тянется за нею 114 Держит, кусает и жует пирожок или печенье 115 Одним людям улыбается, а другим – нет 116 Имитирует игру в "ладушки–ладушки" 141 Обнимает отца и показывает, что любит его 142 Внимательно смотрит на предметы и успокаивается (затихает) 143 Реагирует на игру в прятки ("ку–ку") 144 Имитирует действия взрослых через большой интервал времени после того, как они произошли 117 Открывает рот, когда приближается ложка 118 Издает звуки, когда с ним(ней) говорят 119 Останавливается, услышав свое имя 120 Держит предмет двумя руками 145 Повторяет слова, когда попросят 146 Трясет погремушкой 147 Пытается приподняться и сесть, когда держат за руку 148 Перекатывается с живота на спину 121 Помогает переворачивать страницы в книжке 122 Стоит, держась за мебель 123 Переворачивается со спины на бок 124 Пытается открыть дверь 149 Одной рукой держит игрушку, а другой с ней играет 150 Пытается взять пищу ложкой 151 Узнает наиболее знакомых взрослых 152 Машет рукой "пока–пока", когда скажут 125 Кладет кусочки пищи в рот 126 Обнимает маму и показывает свою любовь к ней 153 Обнимает куклу или медведя и показывает любовь к ним 154 Бросает игрушки и смотрит, как они 157 падают 155 Протягивает игрушку матери, если она попросит 156 Может копировать звуки 157 Сидя, катает мячик 158 Самостоятельно стоит 159 Может переворачиваться (со спины на бок, с бока на живот и т.п.), когда оставляют лежать на полу 160 Трогает свои ноги руками 161 Берет ложку за ручку 162 Проглатывает пищу, не поперхнувшись, не подавившись, не закашлявшись 163 Машет ручкой "пока–пока" в нужное время и без просьбы взрослого 164 Ощупывает лицо, волосы, бусы или одежду взрослого 165 Целует взрослого, когда попросят 166 Копирует простые действия 167 Сидит, опираясь на руки 168 Выполняет простые указания, например, "иди ко мне" 169 Многократно повторяет одни и те же звуки 170 Хохочет 171 Берет одной рукой две маленькие игрушки 172 Сидит самостоятельно в течение нескольких секунд 173 Устойчиво стоит самостоятельно 174 Забирается на стулья или мебель для того, чтобы достать нужную вещь 175 Наклоняется и подбирает игрушку с пола 176 Держит ложку и доносит пищу до рта 177 Обсасывает и мусолит во рту печенье и сухари 178 Различно реагирует на посторонних людей и на знакомых 179 Улыбается своему отражению в зеркале 180 Подражает другому ребенку 181 Вздрагивает от неожиданных голосов или шумов 182 Издает звуки, когда взрослый улыбается или щекочет 183 Ходит, держась за мебель 184 Ползет вверх по лестнице 185 Улыбается, если взрослый делает смешную гримасу 186 Играет своими руками 187 Улыбается при виде любимой игрушки 188 Играет одновременно с двумя игрушками 189 Качает головой в знак отрицания 190 Подбирает маленькие предметы размером с горошину 191 Бросает мяч 192 Сидит самостоятельно в течение долгого времени 193 Ходит, если держат за обе руки для равновесия 194 Держит чашку и пьет из нее 195 Стаскивает носки 196 Пьет из чашки, которую держит взрослый 197 Держит в течение секунды вложенную в руку ложку 198 Смеется, если взрослый делает смешную гримасу 199 Тянется к отражению в зеркале и похлопывает его 200 Играет своими ногами 201 Тянется за игрушками, которые расположены довольно близко, но нельзя их прямо схватить 202 Бросает одну из двух игрушек, которые держит, чтобы взять третью 203 Улыбается при виде новой игрушки 204 С удовольствием смотрит в окно 205 Лепечет, когда находится один(одна) в кроватке 206 Распознает названия знакомых 158 предметов 207 Перекладывает предметы из одной руки в другую 208 Стоя, кидает мяч 209 Ходит, когда держат за одну руку 210 Сидя, наклоняется вперед, чтобы достать нужный предмет 211 Трет глаза 212 Пьет из чашки, которую держит взрослый, не расплескивая питье 213 Пытается ходить по дому за мамой 214 Помнит, где в доме хранятся некоторые вещи 215 Сжимает куклу или игрушку, чтобы они издали звук 216 Хнычет или плачет 217 Держит одновременно два предмета, по одному в каждой руке 218 Черкает карандашом, если показать, как это делается 219 Сидит самостоятельно и играет с игрушками 220 Проходит несколько шагов без помощи взрослого 221 Переворачивается и приподнимается, чтобы сесть 222 Отворачивает голову, когда пытаются вытереть нос 223 Пытается поднять к своим волосам гребенку или щетку 224 Пытается привлечь внимание взрослого хныканием или плачем 225 Подражает выражению лица взрослого 226 Наклоняется и ищет упавший предмет 227 Использует корзинку, сумку или ящик для того, чтобы переносить вещи 228 Достает и носит знакомые предметы 229 Достает предмет одной рукой 230 Может без помощи взрослого сесть, если лежал(а) перед этим на спине 231 Хорошо ходит самостоятельно 232 Держит предмет величиной с куклу 233 Играет с губкой или с игрушками в ванне 234 Ест бутерброд, разрезанный на четыре части 235 Смотрит телевизор 236 Пытается дотронуться до движущихся предметов 237 Визжит 238 Стучит игрушками по столу или по полу 239 Когда сидит, может лечь на спину без посторонней помощи 240 Поднимается с пола, ни за что не держась, и самостоятельно идет 241 Встает самостоятельно из сидячего положения 242 Когда сидит, поворачивается в сторону или назад, чтобы взять нужный предмет 243 Удерживает пищу во рту 244 Просовывает ноги в штаны 245 Старается схватить движущийся предмет 246 Разворачивает завернутую или прикрытую чем–нибудь игрушку 247 Может ходить боком 248 Поднимает ноги, когда меняют подгузник 249 Любит вынимать предметы из ящика (коробки) и класть их обратно 250 Поднимает чашку двумя руками 251 Пытается мыться губкой в ванне 252 С помощью взрослого зачерпывает небольшое количество пищи ложечкой 159 Приложение 12 Пример заключения обработки анкетных данных с помощью компьютерной версии KID <R> ОЦЕНКА РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА ПО ТЕСТУ KID<R> (до 16 мес.) ФИО ******** ****** (тел. …, Заполняет – мать) Дата рождения 16/07/04 (на 32–й неделе беременности) Дата тестиров. 05/05/09 (возраст 9.6 мес.) ──────────────────────────────────────────────────────────── Область Расчетный возраст развития (мес.) ──────────────────────────────────────────────────────────── Когнитивная 7.5 Движения 6.5 Язык 7.1 Самообслуживание 5.0 Социальная 6.1 ──────────────────────────────────────────────────────────── Полная шкала: 6.3 (отстает от 99% здоровых ровесников) (С поправкой на недоношенность отставание легкое) З А К Л Ю Ч Е Н И Е *************** отстает в развитии. Мальчику может помочь развивающее обучение. Администратор теста посоветует, к каким специалистам обратиться. Идя на прием, возьмите с собой это заключение и медицинскую карту сына. Через 2 месяца следует снова оценить развитие по шкале KID. ******* ******** возраст календарный Возраст развития 9.6 мес. 6.3 мес. % ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ ответов ПО ВОЗРАСТАМ 100─ 80─ 60─ 40─ 20─ 0─ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ▄ ▄▀ │ ▄▀ ▄ │ ▄ ▀ ▄ ▀ ▀ ▀ ▄ ▀▀ │ ▄ ▀ ▀ ~~▄▄~~~~~~~~~▀▀▄▀~~~~~~▀~~~▀▀~~~~~▄~▄▄▄▄▀▀▄~~▀~▄▀~~~~▀▄~~~▀▀~~~~~~~~ ▄ ▄ │ ▀ ▄ ▄▄▄▄▀ ▀ ▄ ▀ │ ▄ │ ▀ ▀ │ ▀ │ │ │ │ │ │ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 мес.