Тема лекции: Ожирение.
реклама
Тема лекции: Ожирение. • Хроническое заболевание обмена веществ, которое характеризуется избыточным отложением жира в организме • Требует длительного и пожизненного лечения • Основная причина - избыточное потребление жира с пищей • Нередко сочетается с сопутствующими заболеваниями и факторами риска: сахарным диабетом 2 типа артрозом артериальной гипертензией дислипидемией ИБС • Связано со значительными экономическими затратами Артериальная гипертензия в 2.9 раз чаще, чем у лиц без ожирения Гиперхолестеринемия у молодых в 2.1 раза чаще, чем у лиц без ожирения Нарушения углеводного обмена, включая сахарный диабет в 2.9 раз чаще, чем без ожирения Онкологические заболевания часто встречающиеся при ожирении: гормональнозависимые рак эндометрия рак предстательной железы рак яичников рак молочной железы рак шейки матки рак почки гормональнонезависимые рак поперечноободочной и прямой кишок рак желчного пузыря рак поджелудочной железы рак печени Другие заболевания, часто с опутствующие ожирению деформирующий остеоартроз синдром апноэ во сне бесплодие деформации стопы заболевания печени и желчного пузыря тромбоэмболии ИМТ = Масса тела в килограммах (Рост в метрах) 2 Классификация массы тела (Международная группа по ожирению (IOTF) ИМТ, кг/м2 Недостаточная масса тела . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . <18.5 Нормальный диапазон массы тела . . . . . . . . . . . . . . . 18.5 - 24.9 Избыточная масса тела (предожирение) . . . . . . . . .. . .25.0 - 29.9 I степень (ожирение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30.0 - 34.9 II степень (резко выраженное ожирение) . . . . . . . . 35.0 - 39.9 III степень (очень резко выраженное ожирение) . . . 40.0 и более Связь между общей смертностью и индексом массы тела относительный риск смертности 2.5 2.0 «Оптимальная зона» 1.5 1.0 0 0 20 25 30 35 40 индекс массы тела (кг/м2) АНДРОИДНОЕ И ГИНОИДНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИРА Центральное ожирениенакопление жира в области талии (форма яблока) в основном за счет висцеральной жировой ткани Андроидное распределение жира Накопление жира в нижней части тела (форма груши) в основном за счет подкожной жировой ткани Гиноидное распределение жира Гиноидное распределение жира Талия /бедро Андроидное распределение жира Талия/ бедро Метаболические отличия андроидного и феминного типов ожирения Феминный (глютеофеморальный) • • • • Андроидный (висцеральный) • Выраженная Умеренно выраженная инсулинорезистентность инсулинорезистентность • Высокая активность 17Высокая активность гидроксистероиддегидроге ароматазы жировой назы жировой ткани ткани • Снижение уровня ПССГ Нет нарушения • Выраженный синтеза ПССГ гиперкортизолизм Умеренный гиперкортизолизм Окружность талии - косвенный показатель количества висцерального жира ОКРУЖНОСТЬ ТАЛИИ (ОТ) МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ > 94 см > 80 см Высокий риск развития сопутствующих заболеваний Табл. Зависимость риска развития осложнений ожирения ( СД типа 2, сердечно-сосудистые заболевания) от окружности талии ( ВОЗ,1997). Риск развития осложнений ПОЛ Повышенный Высокий Мужчины ОТ>=94 см ОТ>=102 см Женщины ОТ>=80 см ОТ>=88 см По характеру течения ожирение может быть: • Стабильным • Прогрессирующим • Резидуальным (остаточные явления после стойкого снижения веса) Этиопатогенетическая классификация ожирения 1. 2. Экзогенно-конституциональное ожирение (первичное, алиментарноконституциональное): 1.1 гиноидное (ягодично-бедренное, нижний тип) 1.2 андроидное (адоминальное, висцеральное, верхний тип) Симптоматическое (вторичное) ожирение: 2.1 с установленным генетическим дефектом ( в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением) 2.2 церебральное (адипозогенитальная дистрофия, синдром БабинскогоПехкранц-Фрелиха): 2.2.1. опухоли головного мозга 2.2.2. диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания 2.2.3. на фоне психических заболеваний 2.3 эндокринное: 2.3.1. гипотиреоидное 2.3.2. гипоовариальное 2.3.3. заболевания гипоталамо-гипофизарной системы 2.3.4. заболевания надпочечников 2.4. ятрогенное (обусловленное приемом ряда лекарственных препаратов) 2. Факторы окружающей среды 3. Особенности пищевого поведения Ожирение 1. Эндокринная система 4. Генетическая предрасположенность Центральные звеньяцентр голода (грелин) центр насыщения (лептин) Периферические звеньяжировая ткань эндокринные железы Центральные звенья: Моноамины и пептиды, воздействующие на регуляцию аппетита: Орексигенные эффекты Анорексигенные эффекты Норадреналин (α2-рецепторы) Норадреналин (α1-β2-рецепторы) Нейропептид Y Серотонин β-эндорфин Холецистокинин Соматолиберин Меланоцитстимулирующий гормон Галанин Кортиколиберин Грелин Лептин Соматостатин Энтеростатин Глюкогон Тиролиберин Вазопрессин Бомбезин Грелин: • Гормон пептидной природы • Вырабатывается клетками желудка и гипоталамуса • Усиливает секрецию СТГ • Сигнализирует о голодании (повышается аппетит и увеличивается продолжительность приема пищи) • Увеличивает массу тела • Секреция увеличивается перед приемом пищи и снижается после еды • Максимально в ночные часы Жировая ткань – это скопление жировых клеток, встречающееся во многих органах: • Белая жировая ткань • Бурая жировая ткань Отложения жировой ткани у человека бывают подкожные и висцеральные. Белая жировая ткань располагается под кожей, особенно в нижней части брюшной стенки, на ягодицах и бедрах, в сальнике, брыжейке и ретроперитонеальной области Бурая ткань развита у новорожденных, а у взрослых сохраняется вокруг жизненноважных органов 1. Жиры накапливают энергию, необходимую нам для жизни 2. Депо воды 3. Регуляция фосфорно-кальциевого обмена 4. Жиры участвуют в образовании многих гормонов, в т.ч. половых 5. Жировая ткань сохраняет в организме тепло 6. Жировая ткань защищает от травм и смягчает удары 7. Место синтеза лептина – гормона стройности 8. Ряд жизненно важных витаминов образуется при обязательном участии жиров Бурая жировая ткань: • Получила свое название из-за высокого содержания в клетках цитохрома и других окислительных ферментов • Является одним из основных источников термогенеза • В митохондриях этих клеток окисление и фосфолирирование не являются сопряженными процессами, поэтому вся энергия, которая образуется при окислении рассеивается в виде тепла и лишь незначительная часть запасается в виде АТФ Белая жировая ткань: • Основное место синтеза гормона лептина Функции лептина: • Рецепторы во всех органах и тканях • Регулятор чувства насыщения – адаптация к голоду, снижение аппетита и потребления пищи, увеличение физической активности • Увеличение липолиза и окисления жирных кислот, уменьшение запасов жира • Снижение нейропептида Y в головном мозге • Увеличение выделения КА, ТГ,СТГ, половых гормонов, усиление секреции и действия ИН, снижение ГКС • Ускорение полового созревания, увеличение плодовитости • Стимуляция иммунных реакций Механизм действия лептина Кора головного мозга мозжечок Таламус Гипоталамус Гипофиз Средний мозг Варолиев мост Продолговатый мозг Спинной мозг Повышение тонуса СНС Секреция лептина Усиление термогенеза Белая жировая ткань Бурая жировая ткань NP -Y Потребление пищи Значение уровня лептина в патологии: • При избытке – липодистрофия • Дефицит лептина и/или рецепторов способствует ожирению, резистентности к инсулину, задержке полового созревания, бесплодию • Особенности питания (избыточная калорийность пищи)употребление 1 лишнего бутерброда с сыром в день приведет к увеличению массы тела на 10 кг за 10 лет • Снижение физической нагрузкисиндром «трех кресел», автоматизация процессов ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЕ РАВНОВЕСИЕ Потребление энергии: Прием пищи Расход энергии: 1. уровень обмена веществ 2. термогенез (теплопродукция) 3. физическая активность Бессен Д.Г., Кушнер Р., Избыточный вес и ожирение, Москва, Бином, 2004, стр.16 • Экстернальное пищевое поведение Вид пищи, реклама пищевых продуктов, вид жующего человека, еда «за компанию», человек принимает пишу всегда, когда он ее видит, когда она ему доступна. • Эмоциогенное пищевое поведение Избыточный прием пищи на стресс, эмоциональное переедание, «пищевое пьянство», синдром «ночной еды», синдром «ночной выпивки», синдром «зимней депрессии». • Ограничительное пищевое поведение Слишком строгая диета, приводящая к «диетической» депрессии, эмоциональной нестабильности, неверию в свои силы, отказу от дальнейших попыток снизить вес. Ожирение детства переходит в ожирение зрелого возраста Ожирение детства - мощный предиктор ожирения зрелого возраста, особенно когда им страдает один или оба родителя Частота ожирения взрослых Возраст Родители без ожирения Хотя бы один из родителей имеет ожирение 3 - 5 лет 24% 62 % 10 - 14 лет 64% 79% НАШЕ ДЕТСТВО… НАШИ ДЕТИ… Просмотр телевизора Компьютерные игры Домашнее задание/ чтение книг 2,3 ч. в день 1,2 ч. в день 2,6 ч. в день ВЛИЯНИЕ ОЖИРЕНИЯ НА РАЗЛИЧНЫЕ ПАРАМЕТРЫ: Физические параметры Психологические параметры % заболеваемости и смертности. Онкозаболевания. Самооценка ССС: АГ, дислипидемия, СД 2 типа, ИБС, инсульты Восприятие собственного тела Органы дыхания: Sleep - apnoea Социальная адаптация и респираторные проблемы Костно-суставная система: остеоартриты Настроение: депрессия и тревожность Качество жизни: ограничение двигательной активности Кошелек: около 30 млрд. в год тратится на веса с помощью пищевых добавок, диеты и препаратов растительного происхождения Осмотр пациента: • • • • • • • Рост Вес ИМТ ОТ ОБ ОТ/ОБ Тип ожирения Оценка соматического статуса (поиск спутников ожирения): • ИБС • Гипертоническая болезнь • СД 2 типа • ХСН • Легочное сердце (синдром Пиквика) • Остеоартроз • Желчно-каменная болезнь Лабораторное и инструментальное обследование: • • • • • • • липидограмма коагулограмма гликемия УЗИ КТ МРТ двухэнергетическая рентгеновская абсорциометрия Метаболический синдром: • Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия • Диагноз "метаболический синдром" в МКБ - 10 (ВОЗ, 1998) отсутствует - рубрицированы лишь ЭАГ (ГБ) - код I 10 и ожирение - код E 66.9, в диагнозе может быть либо двойная кодировка (I 10 и E 66.9), в зависимости от превалирования тот или иной код ставится на первое место. • В диагностических заключениях описываются все составляющие данного симптомокомплекса СИНОНИМЫ • • • • • • • метаболический трисиндром (Camus J.,1966) полиметаболический синдром (Avogaro P., 1965) синдром изобилия (Mehnert A.,1968) метаболический синдром (Hanefeld М.,1991) синдром Х (Reaven G., 1988) смертельный квартет (Kaplan J., 1989) гормональный метаболический синдром (Bjorntorp Р., 1991) • синдром инсулинорезистентности (Haffner S., 1992) • смертельный секстет (Enzi G., 1994) • метаболический сосудистый синдром (Hanefeld M., 1997) Составляющие метаболического синдрома: • • • • • • • • • • Абдоминально-висцеральное ожирение Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия Дислипидемия Артериальная гипертензия Нарушение толерантности к углеводам или СД 2 типа ИБС Нарушение гемостаза Гиперурикемия и подагра Микроальбуминурия и подагра Гиперандрогения КРИТЕРИИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА МЕЖДУНАРОДНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ (ОТ 94 см у мужчин и 80 см – у женщин) плюс любые два из следующих 4-х факторов: 1. повышенный уровень триглицеридов (>1.7 ммоль/л) или проведение специфического лечения 2. сниженный холестерин липопротеинов низкой плотности: (<1.0 ммоль/л у мужчин и <1.3 ммоль/л у женщин) или проведение специфического лечения· 3. повышенное артериальное давление: (систолическое АД 130 или диастолическое АД 85 мм рт.ст.) или проведение лечения 4. повышенный уровень глюкозы в плазме натощак (>5.6 ммоль/л) или ранее диагностированный диабет типа 2 Примеры диагностических заключений • Диагноз: Ожирение I степени (ИМТ=33). Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертония 2 степени, риск 2 (умеренный),ФК 2, ХСН 0. • Диагноз: Ожирение III степени (ИМТ=41). Нарушение толерантности к глюкозе. Артериальная гипертония 1 степени, риск 3 (высокий), ФК2, ХСН 0. Лечение метаболического синдрома: 1. Коррекция инсулинорезистентности: - метформин (сиофор) 1700 - 2000 мг/сут. 2. Коррекция дислипидемии: -статины (розувастатин) 10 мг/сут. -фибраты (трайкор) 3. Коррекция артериальной гипертензии: -все группы препаратов 4. Коррекция ожирения: -орлистат -меридиа Лечение ожирения как хронического заболевания Ожирение - хроническая болезнь обмена веществ, которую нельзя излечить Лечение ожирения следует проводить пожизненно Залог успеха - хорошая и длительно поддерживаемая информированность пациентов Тело – багаж, который Несешь всю жизнь. Чем он тяжелее, тем короче путешествие. Арнольд Глазгоу ЦЕЛИ СНИЖЕНИЯ ВЕСА эстетические (лучше выглядеть, стать стройнее, возможность носить облегающие модные наряды, высокие каблуки, получать комплименты) возможность улучшить или изменить личную жизнь лучше чувствовать себя и легче переносить физические нагрузки повысить трудоспособность избавиться от чувства вины от переедания получать удовлетворение от употребления полезных для здоровья продуктов возможность избежать тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы и СД И.Е.Чазова,В.Б.Мычка Медикаментозное лечение ожирения Consilium medicum Том 04/N 1/2004 КАК НОРМАЛИЗОВАТЬ ВЕС? ОПТИМАЛЬНЫЙ ПОДХОД К КОНТРОЛЮ МАССЫ ТЕЛА СНИЖЕНИЕ КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ДИЕТА/ПИТАНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ МАССЫ ТЕЛА Цель лечения ожирения должна быть реальной ДА - умеренному уменьшению массы тела в год НЕТ - стремлению к достижению идеальной массы тела Оценка результатов терапии • отсутствие дальнейшей прибавки массы тела - удовлетворительно • уменьшение массы тела на > 5% и поддержание на этом уровне - хорошо • уменьшение массы тела на > 10% и поддержание на этом уровне - отлично (!) Основные компоненты пищи и их энергетическая ценность Количество килокалорий в 1 г Жиры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Алкоголь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Белки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Углеводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Витамины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 Вода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0 Роль жиров в возникновении ожирения 1. Исследования более 200 000 лиц с лишним весом показали: чем больше % жиров в пище, тем больше масса тела (!) 2. Жиры способствуют перееданию: • в процессе эволюции человек стал предрасположен к избыточному потреблению пищи с большим содержанием жира • калории из жиров легче откладываются “про запас“, чем из углеводов • наличие “скрытых“ жиров 3. Почему жиры способствуют перееданию? высокая калорическая плотность жиров жиры вызывают более слабое чувство насыщения жиры придают пище более приятный вкус Научно обоснованный подход к снижению веса Умеренно гипокалорийное, низкожировое питание • уменьшение жиров. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . до < 30% от суточной калорийности • потребление углеводов (преимущественно медленноусвояемых и неусвояемых) . . . . . . . . . 55 - 60% от суточной калорийности • суточный дефицит калорийности . . . . . . . . . . . 500 - 600 ккал • содержит все необходимые питательные вещества и может соблюдаться долго Содержание жиров в пище Соотношение белков, жиров и углеводов Обычное питание Рекомендуемое питание 20% БЕЛКИ 20% 40% жиры < 30% 40% углеводы 50% Жиры Животные жиры - сливочное и топленое масло, сало, жирное мясо, птица, рыба, колбасы, молочные продукты - содержат насыщенные жирные кислоты, холестерин Растительные жиры - растительные масла, оливки, орехи, семечки - содержат преимущественно ненасыщенные жирные кислоты - не повышают уровень холестерина в крови Рекомендации: - избегать не только «явных», но и “скрытых“ жиров - заменить большую часть животных жиров растительными Углеводы 1. Неусвояемые (клетчатка) - не всасываются в кишечнике, не влияют на массу тела, дают сытость (овощи, зелень, фрукты, ягоды, крупы, мука грубого помола) 2. Усвояемые а) быстроусвояемые (простые сахара) - быстро всасываются в кровь (сахар, мед, кондитерские изделия, варенье, соки, сладкие напитки, фрукты и ягоды, жидкие молочные продукты) б) медленноусвояемые (сложный углевод - крахмал) - всасывается медленнее (изделия из злаков - мука, хлеб, макаронные изделия, крупы, кукуруза; картофель) Рекомендации: - отдавать предпочтение медленноусвояемым углеводам - овощи и фрукты - 3-4 раза в день Белки 1. Животные белки: - мясо, рыба, молочные продукты, яичный белок - содержат незаменимые аминокислоты 2. Растительные белки - соя, фасоль, горох, грибы, злаки - содержат много клетчатки Суточная потребность в белках 1.5 г/кг веса • Рекомендации: - заменить некоторое количество животных белков на растительные, а из животных отдавать предпочтение морепродуктам Увеличить потребление низкокалорийных продуктов “Полезные продукты“: Продукты, содержащие много воды наполняют желудок, но не прибавляют вес: - минеральная вода - кофе и чай (без сахара) - все виды зелени и овощей (кроме картофеля и бобовых) Наполовину уменьшить потребление продуктов средней калорийности “Пригодные продукты“: 1/ 2 1) Продукты, содержащие мало жира и много белка - нежирная рыба - нежирное мясо - молоко, творог, кефир (лучше обезжиренные) - нежирные сорта сыра 2) Продукты, богатые крахмалом и клетчаткой - картофель - каши - бобовые - все сорта хлеба - макаронные изделия - фрукты и ягоды (кроме сухофруктов и оливок) Исключить высококалорийные продукты “Вредные продукты“: 1) Содержащие много жира или легкоусвояемые углеводы: - растительное и сливочное масло, маргарин, майонез - орехи, семечки, оливки - жирная рыба - жирное мясо и колбаса - жирная птица - копчености, консервы (особенно в масле) - сливки, сметана - жирные сорта сыра (>30% жира - голландский, эмментальский) - сахар и сахаросодержащие сладости - “диабетические“ конфеты, шоколад, торты и джемы 2) Алкогольные напитки Дневники питания 1. Запись всей! съеденной пищи за сутки с указанием количества 2. Дневник питания: - помогает оценить пищевые привычки - помогает сформировать осознанное отношение к изменению питания - помогает проводить коррекцию в случае неуспеха мероприятий по снижению массы тела 3. Низкие показатели калорийности в дневниках питания могут быть получены по следующим причинам: - сознательно и бессознательно приуменьшают количество и качество съеденной пищи Рассчитайте физиологический суточный расход энергиидля женщин: 18-30 лет:(0,0621*вес в кг+2,0357)*240 31-60 лет:(0,0342*вес в кг+3,5377)*240 старше 60:(0,0377*вес в кг+2,7546)*240 для мужчин: 18-30 лет:(0,0630*вес в кг+2,8957)*240 31-60 лет:(0,0484*вес в кг+3,6534)*240 старше 60:(0,0491*вес в кг+2,4587)*240 Если ПАЦИЕНТ ВЕДЕТ малоподвижный образ жизни, полученную величину умножайте на 1,1. При умеренных нагрузках – на 1,3. При тяжелых – на 1,5. Для снижения веса из полученной величины отнимите 20% (500-600 ккал) 1. Мясной (250—300 г отварного постного мяса, огурцы свежие). 2. Творожный (500 г нежирного творога, 250 г кефира или 2 стакана чаю без сахара). 3. Молочный (кефирный, простоквашный, 1,5 л). 4. Рыбный (300 г нежирной рыбы с овощами). 5. Фруктово-ягодный, яблочный, 1,5 кг в день. • • • • • Завтрак (около 300 ккал): Кофе или чай с бескалорийным сахарозаменителем 1 кусок хлеба (грубого помола) очень тонко намазанного маслом, с творогом 1 печенье 1 небольшое яблоко 2 Завтрак ( около 50 ккал): Стакан молока или кефира 0,5 % жирности • • • • • Обед (около 500 ккал): Небольшая порция снятых щей на мясном бульоне (300 мл) 250 г любой капусты без масла 2 небольших варенных картофелины 1 куриная ножка без кожи Минеральная вода (сколько угодно) Полдник: • 1 апельсин • • • • Ужин (около 350 ккал): Пол – тарелки любой каши без масла (варить лучше на молоке 0,5 % жирности или 1,5% жирности, разведенном водой) 1 помидор 1 огурчик Чай с 1 карамелькой Принципы рационального питания: резюме 1. Основное мероприятие - ограничение калорийности 2. Гипокалорийность за счет ограничения жиров, а не углеводов 3. Ограничение углеводов - только в особых случаях (СД) 4. Отрицательное отношение к резким ограничениям калорийности - не помогают изменить стереотип питания на длительное время - не учитывают пищевого стереотипа человека - способствуют компенсаторному снижению скорости основного обмена и, следовательно, быстрой повторной прибавке массы тела 5. Витаминопрофилактика на усмотрение врача • Ходите в магазин только сытыми • Делайте покупки по ранее написанному списку • Перед тем, как что-то съесть, задумайтесь, голодны ли ВЫ • Покупайте постное мясо • Убирайте видимый жир с мяса и кожу с птицы • Сократите, лучше исключите, потребление копченого мяса, бекона, салями и др. колбасных изделий • Ешьте мясо 1 раз в день • Используйте минимум масла при приготовлении пищи, даже растительного • Для приготовления пищи пользуйтесь грилем, пароварками, микроволновой печью. Тушение – лучший способ приготовления пищи • Приготовьте бульон для супа вечером, чтобы после охлаждения снять жир • Для улучшения вкуса мяса используйте маринад (специи, зелень, вино, сок) • Ограничить «скрытые» жиры – сыр, кокос, авокадо, выпечка, печенье, колбасные изделия • При приготовлении тортов, пирожных замените крем на нежирный йогурт • Исключить майонез, заменить 10% сметаной • Включите в рацион питания обезжиренные молочные продукты • Ешьте овощи 3-4 раза в день в сыром и приготовленном виде, минимум – 300-400 г. Каждый прием пищи начинайте с овощного салата • Ешьте медленно, тщательно пережевывая пищу • В свою порцию салата добавляйте только 1 ч.л. растительного масла • Устраивайте вегетарианские дни 2-3 раза в неделю • Обязательны фрукты, но не более 2-3 штук в день • Никогда не бойтесь оставить еду на тарелке • Не отказывайтесь от хлеба грубого помола, макарон, круп (за 1 раз можно съесть 1 кусок хлеба, 4-6 столовых ложек отварного риса, гречки, пшена или макарон) • Избегайте сладкого • Утоляйте жажду водой, а не фруктовыми соками или сладким чаем. Лучше есть натуральные фрукты и овощи, чем пить соки, лишенные клетчатки. • Разбавляйте фруктовые соки содовой или минеральной водой • Занятия на свежем воздухе • Нагрузки не должны быть тяжелыми • Главное – занятия должны быть регулярными • Начинать понемногу – 3 раза в неделю по 15 минут, до 30-40 минут в день • Ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, лыжи и т.д. • Во время нагрузок следите за пульсом и АД Подъем по лестнице Мытье окон и полов Работа в саду Мытье машины Ходьба 2,8 км (со скоростью 5 км/час) Ходьба 3,6 км (со скоростью 7 км/час) Езда на велосипеде 8 км Бег 2,4 км Быстрые танцы 15 минут 45-60 мин. 30-45 мин. 45-60 мин. 35 минут 30 минут 30 минут 15 минут 30 минут Плавание 20 минут Аквааэробика 30 минут • • • • Пациентам моложе 18 лет Лицам старше 65 лет При беременности и лактации При некомпенсированных психических и тяжелых соматических заболеваниях Показания к лекарственной терапии с ИМТ>30: • Снижение массы тела менее чем на 5% за 3 месяца • Длительный анамнез ожирения с большим количеством попыток • Наследственная предрасположенность к СД типа 2, середчно-сосудистым заболеваниям • Наличие факторов риски и/или сопутствующих заболеваний Ксеникал действует местно, всасывается минимально Ксеникал ингибирует действие желудочнокишечной липазы Ксеникал не оказывает влияния на ЦНС 30% съеденного жира не переваривается и не всасывается Ксеникал действует в просвете желудка и тонкого кишечника • Местное действие1,2 • Минимальное лекарственное • >96% препарата выводится взаимодействие1,3,4 с калом1 1. Guerciolini. Int J Obes Relat Metab Disord 1997; 21 (Suppl. 3): S12-S23; 2. Hollander et al. Diabetes Care 1998; 21: 1288-1294; 3. Muls et al. Int J Obes Metab Disord 2001; 25: 1713-1721; 4. Hauptman. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22 (Suppl. 3): P678 ОРЛИСТАТ (КСЕНИКАЛ) ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: • Возможно: маслянистые выделения из прямой кишки, метеоризм, "жирный" стул, частая дефекация, императивные позывы на дефекацию, недержание кала ОРЛИСТАТ (КСЕНИКАЛ) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: • Синдром хронической мальабсорбции, повышенная чувствительность к орлистату МЕРИДИА: ДВОЙНОЕ ДЕЙСТВИЕ ИНГИБИРОВАНИЕ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА И НОРАДРЕНАЛИНА серотонин -нормализует пищевое поведение норадреналин -повышение расхода энергии Ускоряет наступление насыщения Ускоряет метаболизм Продлевает насыщение, позволяя Усиливает термогенез Увеличивает расход энергии откладывать следующий прием пищи Уменьшает количество съеденной пищи на 19% МЕРИДИA – ИНГИБИТОР ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА И НОРАДРЕНАЛИНА Пре-синаптическое нервное окончание Синаптическая щель Пост-синаптическое нервное окончание Блок обратного захвата моноамина Блок обратного захвата моноамина Рецептор Везикулы с моноамином моноамина Меридиа Нервный импульс МЕРИДИА (СИБУТРАМИН) ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: Со стороны нервной системы и органов чувств: > 10% - бессонница; 110% - головная боль, головокружение, беспокойство, парестезия, изменение вкуса; в единичных случаях - судорожные припадки (0,1%); острый психоз (у одного пациента с шизоаффективным нарушением) Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): 1-10% - тахикардия, сердцебиение, повышение АД, вазодилатация (гиперемия кожи с ощущением тепла); тромбоцитопения Со стороны органов ЖКТ: > 10% - сухость во рту, потеря аппетита, запор, диарея; 1-10% - тошнота, обострение геморроя Со стороны мочеполовой системы: в единичных случаях - острый интерстициальный нефрит, мезангиокапиллярный гломерулонефрит Прочие: 1-10% - потливость; увеличение в сыворотке концентраций АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтрансферазы, ЛДГ, щелочной фосфатазы, билирубина (менее 1,6% случаев) МЕРИДИА (СИБУТРАМИН) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Повышенная чувствительность к сибутрамину Наличие органических причин ожирения Психические заболевания Ишемическая болезнь сердца, декомпенсированная сердечная недостаточность, врожденные пороки сердца, инсульт Одновременный прием или период в течение 2 недель после отмены ингибиторов МАО, антидепрессантов, нейролептиков Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 145/90) Тяжелые нарушения функции печени и почек Гипертиреоз, феохромоцитома, закрытоугольная глаукома Беременность и период кормления грудью Возраст менее 18 и более 65 лет ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Препараты должны назначаться только в качестве составной части комплексной долгосрочной программы снижения массы тела Программа должна включать также Изменение питания Изменение образа жизни Увеличение физической активности Хирургическое лечение ожирения (бариатрическая хирургия): • • • • Применяется только для пациентов с морбидным ожирением (2-6%) Баллонирование желудка (intragastric ballons) Бандажирование желудка (gastric banding) Рестриктивные операции Шунтирующие операции Баллонирование желудка: - баллоны из силикона (объем 400-700 мл) - эндоскопическая методика - более раннее насыщение - при ИМТ=30-40 - лечение 6 месяцев - обязателен прием блокаторов протонной помпы ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1. эрозии и язвы 2. оперативные вмешательства 3. грыжи 4. беременность 5. прием антикоагулянтов, НВПС, ГКС, зависимость, цирроз, нарушения психики Бандажирование желудка: • Уменьшение объема желудка при помощи синтетической обертки («песочные часы») • Манжета из 2 частей: внутренняя, раздуваемая – соединена с помощью силиконовой трубки со специальным устройством – портом, имплантируемым под кожу (система LapBand, формирование «виртуального желудочка») Шунтирующие операции: • Гастрошунтирование (желудок делят на 2 части – большую выключают из пассажа пищи, а малую непосредственно соединяют с тонкой кишкой) • Билиопанкреатическое шунтирование (субтотальная резекция желудка + соединение его проксимальной части с каудальной частью тонкой кишки + оральный конец кишки соединяется с подвздошной кишкой) «…если бы наше поколение использовало свой ум и ноги больше, а будильники и свой желудок меньше, то у нас было бы меньше случаев коронарной болезни сердца» Поль Уайт, 1940 г.
