Лабораторная диагностика нарушений фосфорно
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ КАФЕДРА КАРДИОЛОГИИ И РЕВМАТОЛОГИИ Алехнович Л.И., Руденко Э.В., Степанова Ю.И., Камышников В.С. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА В ОРГАНИЗМЕ Учебно-методическое пособие МИНСК, БелМАПО, 2011 УДК 612.015.3:616-074(075.9) ББК 53.4я7 Л12 Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской медицинской академии последипломного образования протокол № 5 от 13.09.2011 Учреждение-разработчик Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра клинической лабораторной диагностики, кафедра кардиологии и ревматологии Авторы: к.м.н., доцент Алехнович Л.И., д.м.н., профессор Руденко Э.В., к.м.н., доцент Степанова Ю.И., д.м.н., профессор Камышников В.С. Рецензенты: заведующий клинико-диагностической лабораторией РНПЦ неврологии и нейрохирургии, к.б.н., врач высшей квалификационной категории, Матусевич Л.И. клинико-диагностическая больница» лаборатория УЗ «1-ая городская клиническая Алехнович Л.И. Лабораторная диагностика нарушений фосфорно-кальциевого обмена в организме /Л.И. Алехнович, Э.В. Руденко, Ю.И.Степанова, В.С.Камышников – Минск: БелМАПО, 2011. - В учебно-методическом пособии, подготовленном сотрудниками кафедры клинической лабораторной диагностики и кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО Алехнович Л.И., Руденко Э.В., Степановой Ю.И., Камышниковым В.С., приведены современные сведения по патофизиологии фосфорно-кальциевого обмена, механизмы гормональной регуляции обмена кальция, фосфора и магния в организме, а также лабораторные методы и критерии оценки нарушений минерального обмена. Учебно-методическое пособие предназначено для слушателей курсов повышения квалификации БелМАПО, специалистов клинической лабораторной диагностики, врачей других специальностей, а также студентов медицинских университетов СОДЕРЖАНИЕ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА 4 КАЛЬЦИЯ………………………………..................................................... Краткая характеристика кальция.…………………………………………. 4 Метаболизм кальция………………………………………………………… 7 Нарушения метаболизма кальция………………………………………….. 11 Лабораторно-диагностические тесты оценки нарушений метаболизма 15 кальция ………………………………………………………………………. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА 16 ФОСФОРА……………………………….................................................... Краткая характеристика фосфора …………………………………………. 16 Метаболизм фосфора……………………………………………………….. 17 Нарушения метаболизма фосфора…………………………………………. 19 Лабораторно-диагностические тесты оценки нарушений метаболизма 23 фосфора………………………………………………………………………. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА 24 МАГНИЯ………………………………...................................................... Краткая характеристика магния …………………………………………… 24 Метаболизм магния…………………………………………………………. 25 Нарушения метаболизма магния…………………………………………… 25 Лабораторно-диагностические тесты оценки нарушений метаболизма 28 магния………………………………………………………………………… ЛИТЕРАТУРА ………………………………………………………………. 29 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА КАЛЬЦИЯ Краткая характеристика кальция Кальций (Ca2+) является основным минералом человеческого скелета и самым распространенным катионом организма. Общее содержание кальция в человеческом организме 1000 – 1500 г или 20 – 25 г/кг ткани, свободной от липидов. Кальций в строго определенных количествах необходим для жизнедеятельности всех клеток организма млекопитающих. Основное количество кальция в виде гидроксиапатита находится в костной ткани и зубах (около 99%), а примерно 1%, выявляется во внутри- и внеклеточной жидкости. В организме постоянно происходит обмен кальцием между костной тканью и внеклеточной жидкостью. Концентрация внутриклеточного кальция в 1000-2000 раз ниже, чем вне клетки (10-6–10-7 и 10-2 моль соответственно). Поскольку мембрана клеток характеризуется низкой проницаемостью для кальция, перемещение трансмембранных потоков Са2+ требует существования мощных энергозатратных механизмов. По оценкам различных исследователей, на обеспечение работы кальциевых насосов в клетках целого организма в условиях основного обмена необходимы затраты от 4 до 8% от общего количества синтезируемой клетками АТФ. В плазме крови концентрация общего кальция относительно постоянна и составляет 2,15-2,50 ммоль/л. Кальций в плазме распределен в трех формах: свободный ионизированный кальций (46 - 50%); кальций, связанный с органическими и неорганическими кислотами (5-10%); кальций, связанный с белками (35-50%), преимущественно с альбумином (рис.1). Биологически активной формой является только ионизированный кальций, концентрация которого составляет 1,15-1,27 ммоль/л. Именно при изменении содержания ионизированного кальция могут возникнуть тяжелые метаболические расстройства. Поэтому даже небольшие колебания ионизированного кальция в плазме крови сопровождаются многочисленными гормональными реакциями, направленными на поддержание его стабильной концентрации. При низкой концентрации ионизированного кальция в экстрацеллюлярной жидкости проницаемость клеточных мембран увеличивается, что способствует повышению возбудимости клеток в центральной и периферической нервной системе. Высокий уровень кальция сопровождается снижением мембранной проницаемости, проявляющейся в уменьшении рефлекторной активности клеток. Кальций, фиксированный в костной ткани, действует как буферная система, предотвращая колебания его концентрации в экстрацеллюлярной жидкости. Ионизированный и связанный с органическими кислотами кальций составляют фильтруемую в почках фракцию кальция. Рис. 1 Распределение кальция в плазме крови Влияние альбумина на концентрацию кальция. 1 г альбумина связывает примерно 0,7 мг кальция. Связывание кальция альбумином действует как буфер при резком увеличении или снижении концентрации кальция в крови. Поэтому изменение концентрации альбумина всегда будет влиять на содержание общего кальция в крови, в то время как уровень ионизированного Са2+ останется неизмененным в результате регуляции его гомеостаза паратиреоидным гормоном и кальцитонином. Так, гиперальбуминемия приведет к увеличению содержания общего кальция в крови, а гипоальбуминемия – к его снижению (рис.2). При отклонении уровня альбумина от нормальных значений состояние обмена кальция можно оценить либо путем прямого измерения концентрации Са2+ с помощью ионно-селективных электродов, либо путем вычисления скорректированного содержания общего кальция по следующим формулам: В случае, если содержание альбумина менее 40 г/л Са скорректированный (ммоль/л) = Са измеренный + 0,02 х (40 – альбумин); В случае, если содержание альбумина более 45 г/л Са скорректированный (ммоль/л) = Са измеренный - 0,02 х (альбумин - 45) Данные формулы не рекомендуется использовать при нарушениях КОС. В этих случаях всегда следует проводить измерение ионизированного кальция. Рис. 2. Влияние концентрации альбумина на уровень общего кальция в сыворотке крови. Влияние рН на концентрацию кальция. Наиболее важным фактором, влияющим на связывание кальция альбумином, является рН крови. При рН крови 7,4 примерно 46% кальция находится в ионизированной форме, т.е. Са2+ = 0,46 х Са общий При алкалозах ионы водорода высвобождаются из альбумина, и способность альбумина связывать кальций увеличивается. В результате доля связанного кальция повышается, а концентрация ионизированного кальция снижается. Появляются клинические признаки гипокальциемии, хотя концентрация общего кальция не изменена. Уменьшение количества ионизированного кальция приводит к нарушению минерализации костной ткани, рахиту и остеомаляции, снижению и утрате мышечного тонуса, повышенной возбудимости двигательных нейронов и тетаническим судорогам. При ацидозах, наоборот, растет содержание ионизированного кальция. Данную зависимость между пулом ионизированного кальция и изменением рН крови можно представит в виде следующего уравнения: Са2+скорректированный (ммоль/л) = Са2+ +0,5 х (7,4 – рН измеренный), где Са2+ = 0,46 х Са общий Это означает, что увеличение рН крови на 0,1 единицу приводит к снижению пула ионизированного кальция на 0,05 ммоль/л, а снижение рН крови на 0,1 единицу ведет к увеличению содержания ионизированного кальция на 0,05 ммоль/л. В организме кальций выполняет следующие физиологические функции: является пластическим материалом для формирования скелета; участвует в сокращении мышечных волокон; обеспечивает сопряжение гуморального сигнала и биохимических процессов; регулирует активность внутриклеточных ферментов; оказывает влияние на проницаемость биологических мембран; участвует в процессах свертывания крови; участвует в регуляции ритма сердца, возбудимости нервных волокон и мышц; участвует в обеспечении почечных канальциевых механизмов концентрации мочи; оказвает влияние на развитие плода во время беременности; оказвает влияние на лактацию; играет ключевую роль в проведении управляющих сигналов пролиферации, дифференцировки, апоптоза клеток. Метаболизм кальция Баланс кальция в плазме (сыворотке) крови складывается из соответствующего равновесия между поступлением, депонированием и его выведением (рис. 3). В плазму крови кальций поступает следующими путями: посредством всасывания в кишечнике реабсорбци в почечных канальцах, а также в процессе резорбции из костной ткани. Всасывание кальция в кишечнике обеспечивается активным и пассивным транспортом, включающим три стадии: • транспорт кальция из просвета кишечника в клетку; • продвижение кальция в пределах клетки; • перенос кальция из клетки в плазму крови в обмен на ионы натрия. Всасывание кальция в виде солей фосфорной кислоты происходит в тонком кишечнике при обязательном присутствии желчных кислот. На абсорбцию кальция в кишечнике влияет обеспеченность организма активной формой витамина D3 - кальцитриолом [1,25(OH)2D3] Этот витамин нужен для нормального функционирования систем транспорта кальция в кишечнике. Кроме того, всасыванию кальция способствуют белки пищи, лимонная кислота и лактоза. Стимулирующее действие белков обусловлено тем, что выделяющиеся при их гидролизе аминокислоты образуют с кальцием хорошо растворимые комплексы. Аналогичен механизм действия лимонной кислоты. При сбраживании лактозы в кишечнике уменьшается рН среды, что препятствует образованию нерастворимых фосфорно-кальциевых солей. Рисунок 3. Суточный баланс и обмен кальция, фосфора и магния с участием желудочно-кишечного тракта, почек и костной ткани в организме. К факторам, затрудняющим абсорбцию кальция и в определенных условиях нарушающих его утилизацию, относится избыточное содержание в пище фитиновой кислоты, неорганических фосфатов, жирных и щавелевой кислот. Эти соединения связывают кальций в нерастворимые формы. Фитиновой кислотой особенно богаты злаки - рожь, пшеница, овес, однако при ферментации теста под действием содержащейся в дрожжах ферментов фитиновая кислота расщепляется. Оптимальным для всасывания кальция является его соотношение с фосфором, равное 1:1. Щавелевая кислота содержится в овощах и фруктах и, как правило, существенного влияния на всасывание кальция не оказывает. Более реальна опасность избыточного потребления животных жиров, при переваривании которых высвобождаются насыщенные жирные кислоты, способные связывать кальций, образуя с ним нерастворимые соли. При этом с калом могут выводиться значительные количества кальция. Этим объясняется развитие остеомаляции у людей с нарушением всасывания жиров (стеаторея). Желчные кислоты, способствуя всасыванию жирных кислот, улучшают утилизацию кальция. При соблюдении оптимальных условий кальций пищи всасывается достаточно полно. Особенно хорошо утилизируется кальций молока и молочных продуктов. Наряду с этим кальций хорошо утилизируется из фосфатов, лактата, глюконата, карбоната и других его солей. К нарушению всасывания кальция ведут воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, атрофический гастрит, сниженная секреция желчных кислот, а также генетически обусловленные нарушения обмена кальция. Процессы депонирования и мобилизации кальция из костной ткани находятся под жестким гуморальным контролем. Механизмы регуляции баланса кальция связаны с действием трех гормонов - паратиреоидного (ПТГ), кальцитриола [1,25(OH)2D3] и кальцитонина, которые влияют на процессы всасывания кальция в кишечнике, реабсорбции в почках и обмена в костной ткани. Другие гормоны - пролактин, гормон роста, инсулин, тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды и половые стероиды - влияют на кальциевый гомеостаз при определенных физиологических состояниях и рассматриваются как вторичные регуляторы. При снижении концентрации ионизированного кальция в плазме крови ниже допустимой границы (менее 1,1 ммоль/л) увеличивается секреция ПТГ паращитовидными железами. Однако повышение секреции ПТГ при гипокальциемии возможно только в присутствии ионов Mg++ . Это приводит к повышению реабсорбции кальция в почечных канальцах и снижению реабсорбции фосфата (рис. 4). Параллельно активируется синтез кальцитриола, что ведет к увеличению всасывания кальция в кишечнике. В костной ткани под влиянием ПТГ инициируются реакции мобилизации кальция вследствие резорбции кости остеокластами, опосредованные действием кальцитриола. Таким образом, сочетанное действие ПТГ и кальцитриола приводит к нормализации уровня кальция и соответственно доли ионизированного кальция в плазме крови. При увеличении концентрации ионизированного кальция в щитовидной железе активируется секреция гормона кальцитонина. Его воздействие на почечный эпителий стимулирует реабсорбцию фосфата, но практически мало влияет на реабсорбцию кальция. Однако кальцитонин способствует минерализации кальция в костях, стимулируя и инициируя активность остеобластов, что в итоге нормализует содержание кальция в плазме крови (рис. 5). Рисунок 4. Эффекты паратиреоидного гормона Рисунок 5. Влияние на метаболизм кальция паратиреоидного гормона и кальцитонина. Несмотря на активное всасывание, большая часть кальция выводится с калом, так как в кишечнике происходит не только абсорбция этого элемента, но и его секреция с пищеварительными соками: за день в просвет кишечника взрослого человека выделяется до 400 мг кальция. Кроме того, часть кальция попадает в просвет кишечника вместе со слущивающимся эпителием слизистой оболочки тонкого кишечника. Поэтому общая потеря кальция с калом составляет примерно 800 мг. Выведение кальция из организма осуществляется также почками. При этом за сутки фильтруется примерно 10 г кальция. Однако около 60% профильтровавшегося кальция реабсорбируется. В целом с мочой у взрослого человека выделяется 100 - 200 мг кальция в сутки, причем у женщин несколько меньше, чем у мужчин. Из организма кормящей женщины с молоком выходит 150-300 мг кальция в день. У здорового взрослого человека, получающего сбалансированный рацион питания, обычно количество кальция, теряемое с калом и мочой, примерно эквивалентно его поступлению с пищей. У детей этот баланс, как правило, положительный, т.е. наблюдается постоянная задержка кальция для роста и образования новой костной ткани. Нарушения метаболизма кальция Нарушения обмена кальция в организме могут характеризоваться снижением уровня кальция – гипокальциемией (ниже 2,1 ммоль/л), или увеличением уровня кальция в крови – гиперкальциемией (выше 2,5 ммоль/л). Гипокальциемия Гипокальциемия характеризуется нарушениями обмена кальция, которые приводят к преходящему или устойчивому понижению уровня его ионизированной части в плазме крови. Гипокальциемия наступает вследствие: недостаточного поступления и (или) всасывания кальция; повышенного выделения кальция с мочой; дефектов гормональной регуляции; активного связывания кальция. Недостаточное поступление и (или) всасывание кальция Недостаток кальция в пище редко приводит к гипокальциемии. Ведущей составляющей нарушения всасывания кальция является дефицит в организме витамина D, который может быть связан с его недостаточным содержанием в пище или затрудненным всасыванием при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (острый панкреатит, синдром мальабсорбции). Дефицит витамина D в организме нарушает компенсаторный механизм мобилизации кальция из костного депо и приводит к глубокой гипокальциемии. Повышенное выделение кальция с мочой Подобное состояние при нормальной функции почек имеет, как правило, преходящий характер. Одним из наиболее частых механизмов избыточного выведения кальция является гипергидратация и последующий форсированный диурез. Возникающая при этом компенсаторная секреция паратиреоидного гормона с последующей активацией витамина D и его воздействием на костную ткань позволяет достаточно быстро восстановить уровень кальция в крови. Дефекты гормональной регуляции Недостаточная продукция или отсутствие паратиреоидного гopмона – наиболее часто встречающаяся причина гипокальциемии. Снижение уровня паратиреоидного гормона в крови может быть связано с заболеваниями паращитовидных желез, недостатком или избытком магния. Магний необходим для процесса секреции паратиреоидного гормона. Магний стимулирует секрецию паратиреоидного гормона, когда его концентрация в крови соответствует физиологически оптимальной (0,65-0,99 ммоль/л). Если же уровень магния в крови выше или ниже физиологически оптимального секреция паратиреоидного гормона угнетается. Недостаток ПТГ приводит к снижению уровня кальцитриола, вследствие его сниженного образования в почках из-за падения активности 1α-гидроксилазы - фермента, индуцируемого действием ПТГ. Таким образом, гипокальциемия при гипопаратиреозе имеет комплексный механизм, будучи следствием сниженного поступления, избыточной экскреции или недостаточной мобилизации кальция из депо. На поздних стадиях почечной недостаточности выявляется снижение синтеза активной формы витамина D - кальцитриола в клетках почечного эпителия вследствие резистентности рецепторов почечного эпителия к действию паратиреоидного гормона и стойкому снижению активности 1α-гидроксилазы. Резистентность рецепторов почечного эпителия к действию ПТГ может сочетаться с аналогичным феноменом со стороны рецепторов клеток костной ткани. Активное связывание кальция Механизм развития гипокальциемии может быть связан с быстрым образованием слабо диссоциирующих комплексов. Фосфаты, цитрат, ЭДТА и другие вещества обладают высоким сродством к ионам кальция. Связывание ионизированного кальция может наблюдаться вследствие: избыточного уровня фосфатов в крови (поздние стадии почечной недостаточности, алиментарная нагрузка фосфатами и др.); переливания больших количеств цитратной крови (при операциях на открытом сердце, заместительном переливании крови у онкологических больных и др.); проведения терапии хелатирующими средствами (внутривенное введение ЭДТА, пеницилламина и др.). Таким образом, снижение концентрации кальция в крови отмечается в следующих случаях: дефицит витамина D (отсутствие в пище, нарушение всасывания, отсутствие ультрафиолета); нарушение метаболизма (активации) витамина D (почечная недостаточность); (аплазия паращитовидных желез, гипопаратиреоз хирургическое вмешательство); острый панкреатит; гипоальбуминемия; ложное снижение уровня кальция (взятие крови с ЭДТА, цитратом натрия). Выраженная гипокальциемия может сопровождаться умеренным ацидозом, компенсаторной реакцией, направленной на увеличение фракции ионизированного кальция. Гиперкальциемия Гиперкальциемия характеризуется нарушениями обмена кальция, которые приводят к преходящему или устойчивому повышению его уровня в плазме крови более 2,5 ммоль/л. Гиперкальциемия развивается вследствие: избыточного всасывания кальция при интоксикации витамином D, саркоидозе, приеме в качестве антацида карбоната кальция; избыточной мобилизации кальция из костного депо при онкологических заболеваниях, гиперпродукции паратиреоидного гормона, интоксикации витаминами D и А, иммобилизации, почечной патологии, гипертиреозе; недостаточной почечной экскреции кальция. Избыточное всасывание кальция Наблюдается при интоксикации витамином D и саркоидозе. При этом увеличивается концентрация биологически активной формы витамина D гормона кальцитриола, индуцирующего всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте. При саркоидозе отмечена также сенсибилизация рецепторов энтероцитов к витамину D. Гиперкальциемия развивается в случае алиментарной нагрузки определенными соединениями. Так, гидрокарбонат кальция Са(НСО3)2, принимаемый как антацидное средство, обладает умеренной нейтрализующей способностью, что требует приема значительных количеств препарата. Некоторые больные принимают его до 20 и более граммов в сутки. Образующийся в результате связывания соляной кислоты растворимый хлорид кальция диссоциирует, и ион кальция активно всасывается в кишечнике. Гиперпродукция соляной кислоты сопряжена с увеличением в крови гидрокарбоната (НСО3-), который снижает интенсивность минерализации кости. Экскреция избытка гидрокарбоната приводит к ощелачиванию мочи, что увеличивает реабсорбцию кальция. Сочетание приема карбоната кальция с особенностями его метаболизма при гиперацидных заболеваниях желудка может сопровождаться выраженной гиперкальциемией. Избыточная мобилизация кальция из костного депо Избыточная мобилизация кальция из костного депо при различных по своей природе заболеваниях имеет сходный механизм, связанный с дисбалансом гуморальной регуляции обмена кальция Гиперкальциемия при онкологических заболеваниях обусловлена действием специфических факторов, секретируемых опухолевыми клетками, на костную ткань. Их воздействие на остеокласты подобно влиянию паратиреоидного гормона. Клетки карциномы легкого из эпидермоидных плоских клеток и карциномы почек секретируют соединение, по структуре гомологичное паратиреоидному гормону. Гиперкальциемия при гиперпаратиреозе связана с избыточной, физиологически неадекватной продукцией паратиреоидного гормона. Гиперпродукция этого гормона может сочетаться с избыточным поступлением или образованием витамина D. Последнее сочетание характерно для успешной трансплантации почки, которая начинает синтезировать кальцитриол вследствие низкого уровня фосфатов в крови (послеоперационная фосфатурия) и стимуляции клеток почечного эпителия паратиреоидным гормоном. Интоксикация витамином D также усиливает процессы резорбции кости (за счет стимуляции остеокластов). Подобной, но слабовыраженной активностью обладает и витамин А. Умеренная гиперкальциемия развивается при иммобилизации, особенно у тех пострадавших, которые в силу своего общего состояния вынуждены длительное время находиться без нагрузки. Еще одной причиной гиперкальциемии является тиреотоксикоз. Увеличение уровня кальция при тиреотоксикозе связано с преобладанием катаболических процессов практически во всех тканях, в том числе и костной. Тиреоидные гормоны сенсибилизируют рецепторы остеокластов к действию паратиреоидного гормона за счет увеличения их количества. Недостаточная почечная экскреция кальция Умеренная гиперкальциемия развивается при длительном приеме тиазидных диуретиков, которые увеличивают реабсорбцию кальция почками. Не исключено, что подобное действие диуретиков тиазидного ряда связано с сенсибилизацией рецепторов клеток почечного эпителия к действию паратиреоидного гормона. Состояние гипертонической дегидратации связано с относительным увеличением количества кальция и не требует специального лечения. Таким образом, повышение концентрации кальция в крови отмечается в следующих случаях: опухолевые процессы в костной ткани; первичный гиперпаратиреоз; тиреотоксикоз; интоксикации витамином D и А; передозировка тиазидным диуретиками; саркоидоз, другие гранулематозные заболевания; акромегалия; недостаточность надпочечников; диуретическая стадия острой почечной недостаточности Острая тяжелая гиперкальциемия (при уровне кальция выше 3,0 ммоль/л) опасна для жизни. Уровень фосфатов плазмы крови при гиперкальциемии понижен (менее 0,8 ммоль/л), а выведение фосфатов и натрия с мочой повышено. Гиперкальциемия, приводящая к повреждению почечной паренхимы, сопровождается повышением уровня ренина и снижением концентрационной активности почек. Лабораторно-диагностические тесты оценки нарушений метаболизма кальция Определение уровня альбумина в сыворотке крови – для оценки и коррекции уровня общего кальция. Определение уровня общего кальция в сыворотке крови (скоррегированного по альбумину). Определение ионизированного кальция в сыворотке крови. Определение показателей кислото-основного состояния (КОС) – для оценки и коррекции уровней общего и ионизированного кальция. Определение активности щелочной фосфатазы – для оценки метаболизма костной ткани (повышение активности щелочной фосфатазы на фоне снижения уровня кальция свидетельствует об активизации остеобластов, участвующих в формировании костной ткани). Определение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови – для оценки функции почек. Общий анализ крови, электрофорез белковых фракций, исследование онкомаркеров – с целью исключения гиперкальциемии в результате онкологического заболевания. Определение ПТГ, кальцитриола в сыворотке крови – для оценки гормональной регуляции уровня кальция в крови. Определение уровня кальция в моче – диагностическая ценность данного показателя относительно невелика, так как уровень кальция в моче зависит от суточного потребления и функции почек. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА ФОСФОРА Краткая характеристика фосфора В организме содержится 500 – 800 г неорганических и органических фосфатов. Из них примерно 85 – 88% находятся в костной ткани, остальные 12 – 15% приходятся на внутриклеточное и отчасти на внеклеточное пространства. В костной ткани фосфаты находятся в виде кристаллической структуры – гидроксиапатита и в аморфной форме, представленной в основном трикальцийфосфатом и гидрофосфатом кальция. Концентрация неорганического фосфора в плазме (сыворотке) крови составляет 0,87 – l,45 ммоль/л. Фосфаты находятся в сыворотке преимущественно в виде свободных моно- и полимерных ионов. Часть фосфатов сыворотки (менее 15%) связана с белком. Биологическая роль фосфора в организме заключается в следующем: • регулирует синтез 2,3-дифосфоглицерата, определяющего кислород-транспортную способность гемоглобина; • входит в состав фосфопротеинов, нуклеиновых кислот, фосфолипидов клеточных мембран, коферментов; • фосфорилирует углеводы, делая их доступными для метаболических процессов; • является компонентом макроэргических соединений (неорганические формы – полифосфаты разной длины цепи; органические формы – АТФ, АДФ, ГТФ , креатинфосфат и др.); • вместе с кальцием образует нерастворимые фосфаты костной ткани: 3Саз(РО4)2 х 7Са(ОН)3 и 3Саз(РО4)2 х 7Са СОз х 7Н2О; • формирует фосфатные буферные системы крови и мочи; • необходим для внутриклеточного переваривания бактерий. Метаболизм фосфора Баланс фосфатов в плазме крови складывается из соответствующего равновесия между поступлением, депонированием и выведением (рис. 3). С обычной диетой за сутки в организм поступает приблизительно 1 г фосфора, 70% которого всасывается, а остальная часть выводится с калом. Всасывание фосфатов происходит во всей тонкой кишке, однако в тощей оно интенсивнее, чем в двенадцатиперстной, а в подвздошной – минимально. Продвижение фосфатов через эпителий кишечника осуществляется двумя механизмами – активным транспортом и диффузией между клетками через парацеллюлярные «шунты». Особенностью активного транспорта является то, что при нейтральных значениях рН он проходит по механизму котранспорта с натрием (котранспорт – форма активного транспорта, при которой молекула-транспортер связывает два вида транспортируемых молекул, в отдельности она их не перемещает). При значениях рН около 6 и ниже поглощение фосфатов не сопряжено с транспортом натрия и осуществляется путем межклеточной диффузии. Ключевую роль в регуляции всасывания фосфатов играет кальцитриол, стимулирующий всасывание посредством кальций-зависимого механизма в двенадцатиперстной кишке, и через систему, не зависящую от кальция – в подвздошной кишке. Поступление фосфатов во внутриклеточное пространство опосредованно регулируется инсулином, действие которого приводит к потреблению клетками глюкозы и, соответственно, фосфатов, которые необходимы для образования фосфорилированных углеводных соединений и неорганических полифосфатов. Неорганические полифосфаты (полиР) – это линейные полимеры из десятков фосфатных остатков, связанных высокоэнергетическими фосфоангидридными связями. Полифосфаты образуются в реакции, катализируемой ферментом полифосфаткиназой: АТФ + полиРп D АДФ + полиРп+1 Освобождение неорганического фосфата из полиР осуществляется в результате следующих ферментативных реакций: катализирует реакцию освобождения Полифосфатгидролаза ионизированного монофосфата (Рi): полиРп + Н2О D полиРп-1+ Р i катализирует реакцию Полифосфат-АМФ-фосфотрансфераза переноса фосфатной группы на АМФ: полиРп+ АМФ D полиРп-1 + АДФ А синтезируемый АДФ может быть использован в аденилаткиназной реакции синтеза АТФ: АДФ + АДФ " АТФ + АМФ Таким образом, реакции, катализируемые полифосфат-АМФ-фосфотрансферазой и аденилаткиназой, обеспечивают трансформацию энергии фосфоангидридной связи полифосфата в энергию АТФ. Концентрация фосфора в плазме крови во многом определяется максимальной реабсорбционной способностью почек. Приблизительно 98% общего количества фосфатов плазмы крови фильтруется, при этом 80-90% реабсорбируется обратно, а остальная часть выводится с мочой. Реабсорбция фосфатов осуществляется путем активного котранспорта с натрием в отношении 1:2 преимущественно в проксимальном (60-70%) и дистальном канальцах (10-20%). Реабсорбция фосфата почками подвержена регуляторному влиянию паратиреоидного гормона, кальцитонина, глюкокортикоидов, гоpмона роста и отчасти витамина D3. Количество реабсорбируемого фосфата зависит от концентрации ионов водорода, кальция, глюкозы. Действие паратгормона распространяется на все отделы нефрона, реабсорбирующие фосфаты. Регуляторный эффект паратгормона реализуется через цАМФ и приводит к снижению реабсорбции фосфата. Реабсорбцию фосфата также снижают кальцитонин и глюкокортикоиды. Напротив, действие на клетки почечного эпителия гормона роста и витамина D3 увеличивает количество реабсорбируемых фосфатов. Ионы водорода вне диапазона физиологического оптимума увеличивают фосфатурию. При ацидозе повышается мобилизация фосфатов и кальция из костного депо. Увеличение количества фильтруемого фосфата выше пороговых величин реабсорбции и снижение реабсорбционных возможностей почек при ацидозе приводят к фосфатурии. При алкалозе снижается концентрация кальция в крови, что стимулирует секрецию паратиреоидного гормона, угнетающего реаборбцию фосфата и приводящего к фосфатурии. Состояние гиперкальциемии, не обусловленное эффектами паратиреоидного гормона, стимулирует реабсорбцию фосфата вследствие того, что избыток кальция подавляет продукцию ПТГ и, соответственно, снижается депрессивное действие последнего на реабсорбцию фосфатов. Регуляторные механизмы, включающиеся при низком и избыточном поступлении фосфатов, представлены на рисунках6 и 7. Рисунок 6. Регуляторные механизмы при гипофосфатемии (по Карпищенко А.И., 2001 с изменениями) Нарушения метаболизма фосфора Как избыток, так и недостаток фосфатов в организме влекут за собой серьезные расстройства здоровья. Избыток фосфатов в первую очередь приводит к расстройствам гуморальной регуляции уровня кальция, увеличению интенсивности его отложения в сосудистой стенке и различных тканях. Недостаток фосфатов отражается практически на каждой клетке организма, так как фосфат-ион необходим для образования АТФ. При недостатке фосфатов структурно-функциональные изменения в той или иной степени затрагивают все системы организма. Расстройства обмена фосфатов, приводящие к увеличению их уровня в крови, определяют как гиперфосфатемию, а снижение их уровня – гипофосфатемию. Рисунок 7. Регуляторные механизмы при гиперфосфатемии (по Карпищенко А.И., 2001 с изменениями) Гиперфосфатемия Гиперфосфатемия характеризуется нарушениями обмена фосфатов, которые приводят к преходящему или устойчивому повышению в плазме крови неорганического фосфата более l,5 ммоль/л. Гиперфосфатемия развивается при: повышенном поступлении фосфатов во внеклеточную жидкость; недостаточной почечной экскреции фосфатов при заболеваниях (поражениях) почек или дефектах в системе гуморальной регуляции выделения фосфатов. Причины повышенного поступления фосфатов во внеклеточную жидкость разнообразны и связаны с приемом пищи, богатой фосфатами, введением фосфатных солей, лечением витамином D3, онкологическими заболеваниями, повышенным катаболизмом и пр. Гиперфосфатемия в большинстве случаев носит преходящий характер, так как почки способны достаточно эффективно удалять избыток фосфатов. Исключение составляют онкологические заболевания, терапия которых может привести к устойчивой гиперфосфатемии. Например, при лимфобластном лейкозе уровень фосфата в крови может превышать нормальные значения в 5 – 7 раз. Источником неорганического фосфата в этом случае являются трансформированные лимфобласты, содержащие в 4 – 5 раз больше неорганических и органических фосфатов, чем нормальные клетки. Чувствительность почечного эпителия к деструктивному действию химиотерапевтических средств снижает функциональные возможности почечного механизма стабилизации фосфатов в крови. Избыток фосфатов может в этих условиях привести к кальцификации тканей в том числе и почечной, что в итоге еще более усугубляет расстройства фосфатного обмена. Недостаточная почечная экскреция фосфатов при заболеваниях почек. При хронической почечной недостаточности гиперфосфатемия развивается, в случае, когда скорость клубочковой фильтрации снижается до 25 мл/мин (в норме 120 мл/мин), что связано с уменьшением количества функционально полноценных нефронов. Компенсаторные возможности функционирующих при хронической почечной недостаточности нефронов обусловлены увеличением количества экскретируемых фосфатов в расчете на один нефрон. При острой почечной недостаточности гиперфосфатемия варьирует в значительных пределах. При благоприятном разрешении процесса почечные функции восстанавливаются в полном объеме. Недостаточная почечная экскреция фосфатов при дефектах в системе гуморальной регуляции. Недостаток паратиреоидного гормона, секреция аномального ПТГ, резистентность клеток почечного эпителия к нему — все эти причины, обособленно или в сочетании, могут приводить к гиперфосфатемии вследствие увеличения реабсорбции фосфатов в почечных канальцах. Избыточная секреция гормона роста и (или) повышенная чувствительность к нему рецепторов почечного эпителия также приводят к увеличению реабсобции фосфата и развитию гиперфосфатемии. Таким образом, причинами гиперфосфатемии являются: гипопаратиреоз; псевдогипопаратиреоз; почечная недостаточность; акромегалия; гипервитаминоз D; избыточное введение фосфатов; распад тканей (при голодании, диабетическом ацидозе, синдроме лизиса опухоли); физиологическая гиперфосфатемия у детей раннего возраста. Гипофосфатемия характеризуется нарушениями обмена фосфатов, которые приводят к преходящему или устойчивому снижению в плазме крови неорганического фосфата менее 0,87 ммоль/л. Развивается гипофосфатемия вследствие: недостаточного поступления фосфатов во внеклеточную жидкость; избыточного удаления фосфатов, которое может наблюдаться при заболеваниях (поражениях) почек или дефектах в системе гуморальной регуляции выделения фосфатов. Недостаточное поступление фосфатов во внеклеточную жидкость обычно наблюдается при употреблении пищи, бедной фосфатами, хронических заболеваниях (поражениях) желудочно-кишечного тракта, лечении препаратами алюминия, расстройствах обмена витамина D. Недостаточное количество фосфатов в пище, затрудненное их всасывание – причины, каждая из которых сама по себе или в сочетании не вызывает выраженной гипофосфатемии, так как при этом возрастает почечная реабсорбция фосфатов. Использование препаратов алюминия в качестве антацидных средств имеет своим недостатком образование с фосфатами нерастворимых соединений. Длительное применение солей алюминия способно привести к глубокой гипофосфатемии. Витамин D и его метаболиты являются активными регуляторами всасывания и минерализации фосфатов. Недостаточное поступление витамина D в организм, расстройства его метаболизма, резистентность рецепторов клеток кишечника и (или) костной ткани – причины, которые самостоятельно или в сочетании друг с другом приводят к выраженной гипофосфатемии. Избыточное удаление фосфатов при заболеваниях почечного эпителия Заболевания (поражения) почечного эпителия могут приводить как к изолированному дефекту транспорта фосфатов, так и к его сочетанию с расстройством реабсорбции других метаболитов. Гипофосфатемия при дефекте канальцев носит, как правило, устойчивый характер. Исключением является гипофосфатемия при ОПН. Уровень фосфатов сыворотки нормализуется при благоприятном разрешении процесса. Избыточное удаление фосфатов при дефектах в системе гуморальной регуляции их выделения Дисбаланс в системе гуморальной регуляции уровня фосфатов связан в основном с избыточной продукцией паратиреоидного гормона и (или) сенсибилизацией к его воздействию клеток эпителия почечных канальцев. Избыточная активность ПТГ снижает всасывание фосфатов в кишечном тракте и их реабсорбцию почками. При трансплантации почек избыток паратиреоидного гормона является ведущей причиной гипофосфатемии. Алкалоз приводит к гипофосфатемии посредством снижения уровня кальция в крови, что стимулирует секрецию паратиреоидного гормона, снижающего в свою очередь реабсорбцию фосфата. Гипофосфатемия при диабетическом кетоацидозе связана с избыточным удалением фосфатов почками. Лечение диабетического кетоацидоза инсулином приводит к перемещению фосфатов во внутриклеточное пространство вслед за глюкозой. Подобные механизмы гипофосфатемии имеют место у больных хроническим алкоголизмом в период постоянного потребления алкоголя и при его отмене, когда фосфатурия сменяется перемещением фосфата во внутриклеточное пространство. Плохое питание, соответственно, сниженное поступление фосфатов при алкоголизме усугубляют состояние гипофосфатемии. Таким образом, причинами гипофосфатемии являются: дефицит витамина D; первичный и вторичный гиперпаратиреоз; диабетический кетоацидоз (фаза восстановления); почечная тубулярная недостаточность; перераспределение фосфора в клетки при лечении гипотрофии, ожогов; алкогольный делирий; синдром мальабсорбции, рвота, понос; применение фосфат-связывающих веществ (соли магния, алюминия); алкалоз; гипомагниемия; синдром Фанкони. Лабораторно-диагностические тесты оценки нарушений метаболизма фосфора Определение в сыворотке крови уровня неорганического фосфора. Определение уровня кальция в сыворотке крови: гипофосфатемия и гиперкальциемия чаще отмечаются при гиперфункции паращитовидных желез или онкологических заболеваний; гипофосфатемия и гипокальциемия чаще наблюдаются при вторичном и третичном гиперпаратиреозе. Определение уровня магния в сыворотке крови: недостаток магния является причиной гипофункции паращитовидных желез и может привести к гипофосфатемии. Определение показателей кислото-основного состояния (КОС): респираторный алкалоз может быть причиной острой гипофосфатемии. Определение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови – для оценки функции почек. Определение ПТГ, кальцитриола в сыворотке крови – для оценки гормональной регуляции уровня фосфора в крови. Определение уровня фосфора в моче – уровень фосфора в моче менее 3,0 ммоль/л может свидетельствовать о внепочечных причинах гипофосфатемии. Определение фракционного выделения фосфора (ФВ Фнеорг ). Исследование проводится в разовой порции мочи, где определяется уровень фосфора и креатинина, параллельно исследуется уровень фосфора и креатинина в сыворотке крови. ФВ Фнеорг рассчитывается по следующей формуле: ФВ Фнеорг менее 20% фильтруемого количества указывает на внепочечные причины гипофосфатемии ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА МАГНИЯ Краткая характеристика магния По содержанию в организме магний занимает четвертое место среди катионов и второе место после калия среди внутриклеточных элементов. Количество общего магния составляет 24–28 г. Около 1 % магния находится во внеклеточной жидкости, приблизительно 60% и 20%локализовано в костной и мышечной ткани соответственно. Остальные 20% приходятся на другие ткани организма, причем большая часть этого количества сосредоточена в клетках печени. В плазме (сыворотке) крови концентрация магния составляет 0,65–0,99 ммоль/л. Из этого количества 55–65% магния плазмы находится в ионизированной форме, а 15% связано с органическими и неорганическими кислотами. Эти две фракции составляют ультрафильтруемый магний. 25-30% магния связано с белками, преимущественно с альбумином. В эритроцитах содержится 3,4–5,8 мг магния на 100 мл эритроцитной массы. В суточном количестве мочи уровень магния (в миллиграммах) следующий: у детей грудного возраста – 20–40, у детей 1–5 лет – 40–60, у взрослых – 100–300 (3,0–5,0 ммоль/сут). В спинномозговой жидкости содержится 1,1–1,5 ммоль/л. Биологически активной формой является только ионизированный магний, концентрация которого в плазме составляет 0,45-–0,75 ммоль/л. Магний выполняет следующие функции: • является составной частью минерального вещества костной ткани; •участвует в формировании биоэлектрического потенциала как антагонист кальция (курареподобное действие); • регулирует проницаемость биологических мембран; • активирует фибринолиз; • является кофактором многих ферментов, связанных с обменом АТФ. Велика также роль магния в поддержании иммунного статуса организма: • осуществляется зависимый от антител цитолиз клеток-мишеней; • происходит связывание IgM на мембране лимфоцитов; • осуществляется контактное взаимодействие Т-лимфоцитов-хелперов с В-лимфоцитами, продуцирующими антитела; • от содержания магния зависит ответ макрофагов на лимфокины в среде взаимодействия; • дефицит магния приводит к атрофии вилочковой железы, а также к развитию хронических грибковых и вирусных инфекций, аллергическим реакциям и аномальной активации комплемента. Метаболизм магния При обычной диете поступление магния с пищей составляет около 300 мг, из которых 30–40% всасывается. Большая часть магния всасывается в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, при этом в отличие от кальция он в основном всасывается за счет ионной диффузии и механизма «solvent drug» вследствие тока воды. Небольшое количество магния секретируется с пищеварительными соками (рис. 3). ПТГ и кальцитриол, усиливающие всасывание кальция, оказывают подобное действие и на всасывание магния, однако значительно менее выраженное. Почки фильтруют около 2 г магния из которых 95% реабсорбируется, а 5% – экскретируется с мочой. В реабсорбции магния основную роль играет восходящее колено петли Генле, где этому процессу подвергается более 60% от количества профильтровавшегося магния . Механизм пассивной реабсорбции магния сопряжен с реабсорбцией хлора. Уровень хлора в канальцевой жидкости возрастает вследствие функциональной активности механизмов реабсорбции гидрокарбоната. Ионы хлора диффундируют через межклеточный шунт. Возникает диффузионный потенциал и электрическое поле, в котором могут перемещаться с током воды ионы магния. Механизм активного транспорта ионов магния, вероятно, является общим с ионом кальция. Введение одного из этих элементов снижает реабсорбцию другого. Выделение магния почками возрастает при действии минералокортикоидов и алкоголя, аналогично действует глюкоза при внутривенном введении. Нарушения метаболизма магния Нарушения баланса магния не всегда отражаются на концентрации магния крови вследствие его незначительного внеклеточного количества. Определение общей концентрации магния и особенностей его количественного распределения по фракциям в определенной степени позволяет оценить глубину расстройств магниевого обмена. Расстройства магниевого обмена могут приводить к увеличению уровня магния в крови – гипермагниемии или, напротив, к снижению его уровня – гипомагниемии. Гипермагниемия встречается относительно редко и характеризуется нарушениями обмена магния, которые приводят к преходящему или устойчивому повышению уровня (более 2,5 ммоль/л) в плазме крови. Выраженная гипермагниемия ведет к торможению нервно-мышечной передачи, снижению нервной и мышечной возбудимости, что связано с уменьшением внутриклеточного содержания К+ и Са2+, увеличением уровня Mg2+ во внеклеточной жидкости и обусловливает: • угнетение высшей нервной деятельности, вплоть до потери сознания («магнезиальный сон»); • снижение альвеолярной вентиляции в результате угнетения активности нейронов дыхательного центра; • мышечную гипотонию, гипокинезию, снижение дыхательных рефлексов, иногда параличи. • артериальную гипотензию. Гипермагниемия развивается вследствие: перераспределения магния из клеток в межклеточную жидкость и кровь; избыточного поступления магния в организм; недостаточной почечной экскреции магния. Перераспределение магния из клеток в межклеточную жидкость и кровь наблюдается на фоне диабетического ацидоза в отсутствие адекватной терапии, при гипотиреозе, рахите, гипертонической болезни. Избыточное поступление магния в организм отмечается после приема магнийсодержащих антацидов и слабительных, внутривенного введения растворов солей магния. Применение лекарственной и даже слабительной клизм с солями магния может привести к резкой гипермагниемии вследствие активного всасывания магния в сигмовидной кишке. Гипермагниемия алиментарного происхождения при нормальной функции почек – это быстро проходящее явление. Недостаточная почечная экскреция магния. Основной причиной гипермагниемии является почечная недостаточность. Следует, однако, отметить, что гипермагниемия является поздним проявлением почечной недостаточности, когда скорость клубочковой фильтрации составляет не более 5 мл/мин (в норме 120 мл/мин). Повышение уровня магния в крови от 2,5 до 5,0 ммоль/л приводит к задержке проведения импульсов по проводящей системе сердца; при уровне 5,0-6,5 ммоль/л наблюдается утрата глубоких сухожильных рефлексов; свыше 7,0 ммоль/л развивается паралич дыхания, а более 12,0 ммоль/л – остановка сердца в диастолу. Гипомагниемия характеризуется нарушениями обмена магния, которые приводят к преходящему или устойчивому понижению его уровня в организме в целом. При дефиците магния в организме в целом, в плазме крови могут определяться нормальные или даже повышенные его количества. Гипомагниемия развивается вследствие: недостаточного поступления магния с пищей и (или) его всасывания в кишечнике; чрезмерной почечной экскреции магния. Дефицит магния провоцирует пища, бедная белком или богатая кальцием. Сочетание недостаточного поступления магния с заболеваниями ЖКТ (панкреатиты, закупорка желчевыводящих путей) провоцирует развитие гипомагниемии. Потеря кишечного содержимого при диарее также приводит к развитию гипомагниемии. Почечные механизмы реабсорбции магния способны на определенное время компенсировать его недостаточное поступление. Независимо от количества магния в организме устойчивым остается процесс его секреции в кишечник, который в итоге существенно снижает возможности задержки магния в организме. Хронический прием алкоголя приводит к гипомагниемии вследствие увеличения выведения магния почками, недостаточного его поступления с пищей из-за скудного питания и ограниченного всасывания по причине пролиферативно-воспалительных процессов в кишечнике. Поражения почек, Чрезмерная почечная экскреция магния. затрагивающие канальцевый аппарат, действие факторов, блокирующих реабсорбцию хлоридного иона, увеличивают экскрецию магния, расстраивая механизм его диффузии, сопряженной с хлором. Повышенный диурез различного генеза удаляет до 20–30% профильтровавшегося магния. Экскреция магния почками возрастает на фоне лечения кетоацидоза инсулином. Состояние гипермагниемии пре кетоацидозе сменяется гипомагниемией после лечения инсулином. Избыток альдостерона и АДГ, а также гипопаратиреоз, гиперфункция щитовидной железы стимулируют удаление магния почками. Описаны случаи гипомагниемии при лечении гентамицином, который вызывает не канальцевый некроз и гипермагниемию, а канальцевый дефект, приводящий к гипермагниурии и соответственно к гипомагниемии. После отмены препарата гипермагниурия может сохраняться в течение нескольких недель. Таким образом, причинами гипомагниемии являются: сидром мальабсорбции; длительная диарея, голодание; алкоголизм, цирроз печени; применение диуретиков; недостаточность тубулярного аппарата почек; сердечно-сосудистые заболевания; состояние после операций; гипопаратиреоз, тиреотоксикоз, хронический избыток минералокортикоидов. При гипомагниемии уровень магния в плазме крови составляет ниже 0,65 ммоль/л. При снижении количества магния в суточной моче менее 1,5 ммоль/л можно с большой вероятностью предполагать его дефицит в организме. Учитывая особенности распределения магния в организме, определение eго количества в мышечной и костной тканях, вероятно, было бы лучшим критерием дефицита. Однако практически этот подход неприменим. При гипомагниемии затруднено поступление калия в клетку, так как магний является основным эффектором в регуляции активности Na+/К+-АТФазы - фермента, ответственного за активный транспорт калия в клетку. Вследствие этого возрастает экскреция калия с мочой, что в итоге приводит к гипокалиемии. С учетом зависимости обмена кальция от обмена магния (дефицит магния снижает интенсивность секреции ПТГ и приводит к снижению чувствительности рецепторов клеток костной ткани к его действию) у больных развивается гипокальциемия. Дефицит магния ускоряет экскрецию фосфатов, что приводит к умеренной гипофосфатемии. Лабораторно-диагностические тесты оценки нарушений метаболизма магния Определение в сыворотке крови уровня магния. Определение уровня кальция в сыворотке крови: хроническая гиперкальциемия может служить причиной увеличения потери магния с мочой, что приодит к гипомагниемии. Определение уровня калия в сыворотке крови: гипокалиемия может свидетельствовать о первичном гиперальдостеронизме, что может являться причиной гипоманиемии. Определение уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови – для оценки функции почек. Определение ПТГ, кальцитриола в сыворотке крови – для оценки гормональной регуляции уровня кальция, фосфора и магния в крови. Определение уровня магния в моче – с целью оценки причины гипомагниемии. Уровень магния в моче более 0,5 ммоль/сутки может свидетельствовать о почечных причинах гипомагниемии, потеря магния с мочой менее 0,5 моль за сутки указывает на внепочечные причины гипомагниемии. ЛИТЕРАТУРА 1. Аксенов С. И. Вода и ее роль в регуляции биологических процессов. — М.: Наука, 1990.— 117 с. 2. Горн М.М., Хейтц У. И., Сверинген П.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной балланс. Пер. с англ. — СПб. — М.: Невский диалект, Издательство Бином, 1999. — 320 с. 3. Долгов В.В., Ермкова И.П. Лабораторная диагностика нарушений обмена минералов заблеваний костей. – М.,: РМАПО, 1998. – 60 с. 4. Долгов В.В., Эмануэль В.Л., Ройтман А.П. Лабораторная диагностика нарушений водно-электролитного обмена и функционального состояния почек. – СПб.: «Витал Диагностикс СПб», 2002. – 96 с. 5. Ермакова И.П. Биохимические маркеры обмена костной ткани и их клиническое использование // Лаборатория. – 2001. – № 1. – С.3 – 5. 6. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: В 2 т. Т. 2. – Мн.: Беларусь, 2000. – 463 с. 7. Карпищенко А. И., Антонов В. Г. Лабораторно-диагностическая оценка водно-электролитного обмена: Учебное пособие. — СПб.: Изд-во ВМедА, 1996. — 56 с. 8. Клиническая биохимия / Под. ред. Дернеpa: Пер. с нем. — М.: Мир, 2001. — 480 с. 9. Кутецкая 3. И., Лебедев О. Е. Механизмы Ca2+ сигнализации в клетках // Цитология. — 2001.— Т.43, № 1. — С.5 — 34. 10.Марри Р., Тренер Д., Мейес П., Родуел 3, Биохимия человека. Пер. с англ.; —.М.: Мир, 1993. — 799 с. 11.Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). Справочник/ Под редакцией профессора А.И. Карпищенко, С.-Петербург, Интермедика, 2001, 544 с. 12.Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система. – Киев, 2004. – 512 с. 13.Почки и гомеостаз в норме и при патологии: / Под. ред. С. Клара — М.: Медицина, 1987. — 448 с. 14.Риггз Б.Л., Мелтон 111Л.Дж. Остеопороз. Пер. с англ. М. — Спб.: 3AO Издательство БИНОМ, Невский диалект, 2000. — 560 с. 15.Рожинская Л.Я. Остеопороз: Диагностика нарушений метаболизма костной ткани и кальций-фосфорного обмена // Клин. лаб. Диагностика. – 1998. – № 5. – С. 25 – 32. 16. Рыбина И.Л., Камышников В.С., Зубовская Е.Т., Вощула В.И. Лабораторные методы диагностики метаболических нарушений при мочекаменной болезни: Учебно-методическое пособие. — Минск: БелМАПО, 2005. — 29 с. 17.Снегиревская Е. С., Комиссарчик Я. Ю. Аквапорины плазматических мембран эпителиальных клеток // Цитология. — 1999. — Т. 41, 10. — С. 864 — 870. 18.Шейман Д. А. Патофизиология почки. Пер. с англ. — М.: Восточная Книжная Компания, 1997. — 224 с. 19.Шредер Х. С., Курц Л., Мюллер В. Е. Г., Лоренц В. Полифосфаты костной ткани // Биохимия. — 2000. — Т 65, Вып. 3. — С. 353 — 361. 20.Эмануель В.Л. Осмометрия в клинической и лабораторной диагностике. — СПб.: Изд. СПбГМУ, 1995. — 31 с. 21.Карlаn А. et al. Clinical chemistry.— London. — 1995. — 576 с.
