Амурский медицинский журнал

Современные амурские технологии –
путь к успеху!
Амурская компания «Аметис» с декабря 2003 года занимается глубокой
переработкой древесины лиственницы
даурской. На заводе в Благовещенске выпускают ценнейшие продукты под торговой маркой «Лавитол», которые находят
применение в фармакологии, пищевой,
косметической промышленностях, сельском хозяйстве.
Используя запатентованную технологию, ЗАО «Аметис» получает уникальную
субстанцию - дигидрокверцетин. Кроме
того, предприятие выпускает арабиногалактан, лиственничное масло и смолу. На
основе собственного сырья ЗАО «Аметис» производит БАД «Лавиокард+» и
БАД «ВитаЛАГ». В 2012 году компания зарегистрировала новую биологически активную добавку к
пище «Лавиокард Экстра» для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в состав которой
входит дигидрокверцетин самой высокой степени очистки – более 99%.
Высокое качество продукции ЗАО «Аметис» подтверждает целый ряд сертификатов, в том числе
и международных. Так, компания прошла сертификацию системы менеджмента качества по стандартам серии ISO 9001:2008 и НАССР, что свидетельствует о строгом соблюдении и выполнении
компанией международных требований.
Компания «Аметис» не стоит на месте и активно развивается как на российском, так и на международных рынках, совершенствует технологию производства, внедряя ноу-хау, с целью получения
качественного, высокоэффективного, природного продукта. Компания «Аметис» добилась успехов
в получении сверхчистых уникальных препаратов здесь, в Амурской области. Специалистами компании «Аметис» освоена новая система фильтрации. Если раньше получали вещество со степенью
очистки от 70 до 95%, то сейчас удалось выделить из даурской лиственницы практический чистый
дигидрокверцетин с чистотой до 99,5%. Сверхчистое сырье имеет наибольшую активность, лучше
усваивается организмом, что существенно облегчило амурским производителям процедуру оформления своих препаратов уже как лекарства.
Дигидрокверцетин, производства ЗАО «Аметис» в 2012 году, зарегистрирован в Минздраве РФ
как фармацевтическая субстанция, что позволяет применять его при производстве уже не только
биологически активных добавок, но и лекарственных средств. Стоит также отметить, что регистрация собственного лекарственного средства на стадии завершения.
Для компании это новая ступень развития, впервые на территории Амурской области будет создано фармпроизводство.
Сегодня ЗАО «Аметис» — крупнейший производитель дигидрокверцетина во всем мире, на чью
долю приходится более 80% от общего объема выпуска данного продукта. Производственная мощность предприятия – 13 тонн дигидрокверцетина и 60 тонн арабиногалактана в год.
ЗАО «Аметис»
г. Благовещенск, ул. Набережная, 68,
тел.: (4162)33-34-42
www.ametis.ru, market@ametis.ru
Амурский медицинский журнал
№1(1) 2013
Amur Medical Journal
Ежеквартальное научно-практическое издание
• Передовая статья
• Оригинальные исследования
• Случаи из практики
• Обзор литературы
• История медицины
Главный редактор
Т.В. Заболотских, д. м. н., профессор
Заместитель главного редактора
С.С. Целуйко, д. м. н., профессор
Ответственный секретарь
В. В. Войцеховский, д. м. н., доцент
Редакционная коллегия
А.Ф. Бабцева, д. м. н., профессор; А.А. Блоцкий, д. м. н., профессор;
Т.А. Баталова, д. б. н., доцент; Е.А. Бородин, д. м. н., профессор; И.В. Борозда,
д. м. н., доцент; Т.С. Быстрицкая, д. м. н., профессор; Е.А. Ванина, д. ф.-м. н.,
профессор; Л.Н. Войт, д. м. н., профессор; Н.П. Володченко, д. м. н., доцент;
В.П. Гордиенко, д. м. н., профессор; Н.Р. Григорьев, д. м. н., профессор;
А.А. Григоренко, д. м. н., профессор; В.А. Доровских, д. м. н., профессор;
И.И. Дудин, д. м. н., доцент; Ю.С. Ландышев, д. м. н., профессор;
И.Г. Меньшикова, д. м. н., профессор; С.В. Нарышкина, д. м. н., профессор;
А.Л. Штилерман, д. м. н., профессор; В.В. Яновой, д. м. н., профессор.
Благовещенск
Редакционный совет
Н.Л. Тезиков, заместитель председателя правительства Амурской области министр здравоохранения (Благовещенск); М.Т. Луценко, академик РАМН,
профессор (Благовещенск); С.И. Колесников, академик РАМН, профессор
(Москва); В.П. Колосов, д. м. н., профессор, член-корр. РАМН (Благовещенск);
Ю.М. Перельман, д. м. н., профессор (Благовещенск); В.Б. Шуматов, д. м. н.,
профессор (Владивосток); В.А. Невзорова, д. м. н., профессор (Владивосток);
В.П. Молочный, д. м. н., профессор (Хабаровск); Н.А. Капитоненко, д. м. н.,
профессор (Хабаровск); Куан Хэй Щюе, профессор (КНР, Харбин); Лю Цзичэн,
профессор (КНР, Цицикар); А.А. Малаев, главный врач Амурской областной
детской клинической больницы (Благовещенск); А.К. Пак, главный врач
Амурской областной клинической больницы (Благовещенск).
Учредитель
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Амурская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Журнал зарегистрирован Управлением федеральной службы по надзору в сфере
связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Амурской
области г. Благовещенск. Свидетельство о регистрации ПИ №ТУ 28-00246 от
12.04.2013.
Адрес редакции: Россия, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.
С полной версией журнала можно ознакомиться на сайте www.amursma.ru
Выпускающий редактор В. П. Кобзарь
Сдано в набор …….. Подписано к печати…… Формат …. Бумага
Амурский медицинский
журнал
№1(1) 2013
Содержание
Contents
Приветственное слово главного редактора
Т. В. Заболотских
Greetings from the Editor-in-Chief
T. V. Zabolotskikh
9»
Итоги научно-исследовательской работы
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» за 2012 год
С. С. Целуйко
Results of the Scientific Research Work of the
Amur State Medical Academy in 2012.
S.S. Tseluyko
11 »
Передовая статья
Ю.С. Ландышев, Ю.В. Вахненко
Функциональное состояние
внутрисекреторного аппарата поджелудочной
железы и гипофизарно-надпочечниковой
системы у больных бронхиальной астмой при
лечении глюкокортикоидами
Editorial
Functional Condition of the Endocrine Apparatus
of the Pancreas and Hypophyseal Adrenal
System in Patients with Bronchial Asthma in
Glucocorticoid Treatment.
Yu.S. Landyshev, Yu.V. Vahnenko
Оригинальные исследования
Original Contributions
Внутренние болезни
Internal Diseases
19 »
И.Г. Меньшикова, Е.В. Магаляс,
И.В. Скляр Оценка клинико-экономической
эффективности комплексной терапии больных
артериальной гипертонией
Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of
the Complex Therapy of Patiens with Arterial
Hypertension. I.G. Menshikova, E.V. Magalyas,
I.V. Sklyar
22 »
Н.А. Щербань, Ю.С. Ландышев, Д.В. Путинцев
Патология бронхолегочной системы при
хронической болезни почек
Pathology of Bronchopulmonary System in
Chronic Kidney Disease. N.A. Scherban,
Yu.S. Landishev, D.V.Putintsev
26 »
О.Б. Приходько, Ю.С. Ландышев, А.Ф. Бабцева,
Е.Б. Романцова, Е.И.Смородина,
Т.А. Лучникова Особенности клинического
течения бронхиальной астмы у беременных и
ее влияние на потомство
Features of the Chronic Course of Bronchial
Asthma in Pregnant Women and its Influence on
the Newborns O.B. Prihodko, Yu.S. Landishev,
A.F. Babtseva, E.B. Romantsova, E.I. Smorodina,
T.A. Luchnikova
29 »
О.Ю. Лакоценина Особенности легочносердечной гемодинамики у больных
хронической обструктивной болезнью легких
Features of Cardiopulmonary Hemodynamics in
Patients with Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. O.Yu. Lakotsenina
31 »
О.М. Гончарова, О.Ю. Лакоценина,
Е.В. Лобанова Эффективность лечения и
реабилитации больных внебольничной
пневмонией
Treatment Efficiency and Rehabilitation of
Patients with Community-Acquired Pneumonia.
O.M. Goncharova, O.Yu. Lakotsenina,
E.B. Lobanova
34 »
О. В. Кулаковская Применение
пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у
больных ХОБЛ
Use of Pneumococcal Vaccine “Pneumo-23” in
Patients with COPD. O.V. Kulakovskaja
стр.
8»
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
5
Содержание
Contents
Онкология
Oncology
Е.А. Ванина, А.А. Молоков, М.Н. Поликутина,
Е.В. Сивов, В.Л. Коваленко, А.Ч. Вон.
Применение позитронно-эмиссионной
томографии при проведении прецизионной
лучевой терапии
Use of Positron Emission Tomography in
Carrying out Precision Radiotherapy.
E.A. Vanina, A.A. Molokov, M.N. Polikutina,
E.V. Sivov, V.L. Kovalenko, A.Ch. Von
46 »
В.В. Войцеховский, Т.В. Есенина,
Е.А. Филатова, Н.С. Скрипкина
Ретроспективный анализ результатов
лечения больных множественной миеломой в
Амурской области
Retrospective Analysis of Results of Treatment
of Patients with Multiple Myeloma in Amur
Region.
V.V. Voitsehovskiy, T.V. Esenina, E.A. Filatova,
N.S. Skripkina
50 »
А.А. Снегирев, А.А. Григоренко
Морфология яичникового аппарата женщин
больных раком молочной железы
Morphology of Ovarian Apparatus in Women
with Cancer of the Mammary Glands.
A.A. Snegiriev, A.A. Grigorenko
53 »
Е.А. Филатова, А.А. Григоренко,
О.В. Демура Особенности эндобронхиальной
микрогемоциркуляции у больных
идиопатическим миелофиброзом
Features of Endobronchial Microhemocirculation
in Patients with Idiopathic Myelofibrosis.
E.A. Filatova, A.A. Grigorenko, O.V. Demura
57 »
А.А. Синюк
Диагностика и лечение пневмоний у
больных гемобластозами при развитии
миелотоксического агранулоцитоза
Diagnosis and Treatment of Pneumonia in
Patients with Hemoblastosis in the Development
of Myelotoxic Agranulocytosis.
A.A. Sinyuk
61 »
С. В. Ходус, В. В. Яновой, К. В. Пустовит,
Ю. В. Доровских
Использование препаратов янтарной
кислоты у больных колоректальным раком,
осложнившимся синдромом эндогенной
интоксикации
Use of Preparations of Succinic Acid in Patients
with Colorectal Cancer Complicated With the
Syndrome of Endogenic Intoxication.
S.V. Hodus, V.V. Janovoy, K.V. Pustovit,
Yu.V. Dorovskikh
Хирургия
Surgery
65 »
В.В. Яновой, А.А. Мазуренко, А.В. Заваруев
Результаты эндоваскулярного лечения
окклюзий первого сегмента подключичной
артерии
Results of Endovascular Treatment of Occlusions
of the First Segment of the Subclavian Artery.
V.V. Janovoy, A.A. Masurenko, A.V. Zavaruev
67 »
О.С. Олифирова, С.В. Кналян, Т.Е. Тальченкова,
Н.Н. Трынов, М.В.Шибанова, Т.В. Тарараева,
О. И. Киридон. Новые перспективы в
предоперационной дифференциальной
диагностике узловых заболеваний
щитовидной железы
New Prospects in Preoperative Differential
Diagnosis of Nodular Thyroid Diseases
O.S. Olifirova, S.V. Knaljan, T.E. Talchenkova,
N.N. Trynov, M.V. Shibanova, T.V. Tararaeva,
O.I. Kiridon
69 »
А.А. Блоцкий, А.А. Григоренко, В.В. Антипенко
Морфологические изменения небных
миндалин при хроническом неспецифическом
тонзиллите
Morphological Changes of the Palatine Tonsils
in Chronic Nonspecific Tonsillitis.
A.A. Blotskiy. A.A. Grigorenko, V.V. Antipenko
73 »
В.В. Алексеевнина, О.С. Олифирова,
А.А. Лебедь, О. И. Киридон. Возможности
оптимизации лечения гнойной хирургической
инфекции в условиях сельской районной
больницы
Possibilities of Treatment Optimization of
Purulent Surgical Infection in the Conditions of a
Rural District Hospital.
V.V. Alekseevnina, O.S. Olifirova, A.A. Lebed,
O.I. Kiridon
стр.
39 »
6
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Содержание
Contents
Травматология
Traumatology
И.В. Борозда, С.С. Сластин, В.А. Доровских
Комплексное лечение пациентов с
сочетанными и множественными
дезинтегрирующими повреждениями таза
Complex Treatment of Patients with the
Associated and Multiple Disintegrative Injuries
of the Pelvis.
I.V. Borozda, S.S. Slastin, V.A. Dorovskokh
Д.А. Оразлиев, А.А. Стукалов, Г.В. Реснянская,
А.О. Соколов, В.С. Дудкин
Лечение травматических повреждений костей
предплечья в клиниках города Благовещенска
Treatment of Traumatic Injuries of the Forearm
Bones in the Clinics of Blagoveshchensk.
D.A. Orazliev, A.A. Stukalov, G.V. Resnjanskaja,
A.O. Sokolov, V.S. Dudkin
Случаи из практики
Clinical Case Reports
83 »
Т.В. Заболотских, Г.В. Григоренко,
С.В. Нарышкина, С.В. Медведева,
О.В. Казакова, М.В. Харченко,
А.С. Киреева, И.Л. Пидан
Синдром Иценко-Кушинга как следствие
адренокортикального рака надпочечников
Icenko-Cushing Syndrome as a Result of
Adrenocortical Cancer of the Adrenal Glands.
T.V. Zabolotskikh, G.V. Grigorenko,
S.V. Narishkina, S.V. Medvedeva,
O.V. Kazakova, M.V. Harchenko, A.S. Kireeva,
I.L. Pidan
85 »
И.Л. Шестопалова
Лечение грибовидного микоза с
использованием комбинированной терапии
алемтузумабом и тотальным облучением
кожи
Treatment of Mycosis with the Use of the
Combined Therapy with Alemtuzumab and with
Total Skin Electron Irradiation.
I.L. Shestopalova
90 »
Т.В. Есенина, А.В. Пивник, В.Е. Егорков,
Т.А. Асташева, В.В. Войцеховский
Два случая генерализованной
Т-лимфобластной лимфомы
Two Cases of Generalized T-lymphoblastic
Lymphoma.
T.V. Esenina, A.V. Pivnik, V.E. Egorkov,
T.A. Astasheva, V.V. Voitsehovskiy
Обзор литературы
Literature Review
В.В. Войцеховский
Рекомбинантный активированный фактор
VII – универсальный препарат для лечения
кровотечений различной этиологии
Recombinant Activated Factor VII is the
Universal Preparation for the Treatment of
Hemorrhages of Different Etiology.
V.V. Voitsehovskiy
История медицины
History of Medicine
В.П. Кобзарь
Лечебное учреждение областного масштаба
(из истории Благовещенской городской
клинической больницы). Из доклада о
научной командировке в Европейскую
Россию и за границу ординатора городской
больницы д-ра А. К. Перлина.
Medical Establishment of the Regional Value
(from the History of the City Clinical Hospital of
Blagoveshchensk). From the Resident of the City
Hospital Dr. A.K. Perlin’s Report on the Scientific
Business Trip to European Russia and Abroad.
V.P. Kobzar
Правила публикации в «Амурском
медицинском журнале»
Instructions for Authors of the “Amur Medical
Journal”
стр.
75 »
80 »
94 »
99 »
108 »
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
7
Уважаемые читатели!
Т. В. Заболотских,
ректор ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России,
доктор медицинских наук, профессор,
главный редактор журнала.
Во все времена коллеги щедро делились опытом друг с другом. Не являются исключением и люди науки
и творчества, живущие в Амурской
области. Цель нашего издания - возрождение этих традиций, а главная
задача - предоставление возможности для размещения научных работ
докторов региона. В нашем журнале планируется публикация оригинальных и обзорных статей, которые
представляют клинический интерес,
отвечают научным критериям, заслуживают внимания врачей Дальнего Востока, России и зарубежья.
Помимо научных статей, отражающих результаты исследовательской
деятельности, мы планируем публиковать случаи из практики, работы,
освещающие историю амурской
медицины. Особое внимание будет
уделяться публикациям молодых
ученых, только начинающих свой
путь в науке. Кроме вопросов клинической и экспериментальной медицины, планируется освещение
медико-биологических, экологических и других проблем, значимых
для сохранения и укрепления здоровья населения.
Мы надеемся, что «Амурский медицинский журнал» повысит уровень
информированности специалистов
и позволит использовать новые знания во благо наших пациентов.
8
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Итоги научноисследовательской работы
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
в 2012 году
С.С. Целуйко,
проректор по научно-исследовательской
работе ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России, доктор медицинских наук,
профессор, заместитель главного
редактора журнала
Сегодня в Амурской ГМА трудится 47 докторов
медицинских и биологических наук, из них 30
профессоров, 137 кандидатов медицинских наук.
В академии работает член-корреспондент РАМН
и три заслуженных деятеля наук России. В настоящее время в академии выполняется 67 научных
тем, включая 8 комплексных научно-исследовательских работ, имеющих прикладное значение. Всего
в 2008-2012 годах защищено 56 кандидатских и
13 докторских диссертаций. Лидеры по защите кафедры госпитальной и факультетской терапии,
акушерства и гинекологии, фармакологии. В 2012
году защищено 2 докторских и 14 кандидатских
диссертаций.
Подготовка аспирантов осуществляется по трем
отраслям науки: медицина, биология, философия
и история. Лицензирование имеется по 19 специальностям. Подготовка докторов медицинских
наук ведется по 9 специальностям: фармакология,
физиология, гистология, пульмонология, внутренние болезни, глазные болезни, судебная медицина,
акушерство и гинекология, инфекционные болезни.
В очной аспирантуре обучается 17 человек, аспирантов заочной формы обучения - 40.
Академия активно включилась в международное научное сотрудничество: в сентябре 2012
года представители Амурской ГМА участвовали в
9-й международном биомедицинском форуме в
Харбине; 22-23 мая 2013 г. в Благовещенске, на
базе Амурской ГМА прошел 5 съезд врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока с международным участием, в сентябре этого же года состоится
10-й российско-китайский биомедицинский форум,
который так же пройдет в Благовещенске, в ГБОУ
ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России. В академии обучаются студенты из стран ближнего и дальнего зарубежья; студенты и молодые ученые академии участвуют в международном обмене с вузами
Японии и Китая.
В 2011-2012 учебном году в Амурской ГМА проведено 49 специализированных научных и студенческих конференций, межвузовская конференция «Молодежь XXI века». Студенты В. Кушнарев и
А. Дарчиева (руководители проф. Е.А. Бородин,
проф. В.Г Ярцев) успешно участвовали в международном конкурсе «Молодежная инновационная
медицина XXI века - 2012» в Москве.
Академия - соучредитель «Дальневосточного
медицинского журнала». В 2012 году преподавателями, аспирантами и членами студенческого
научного общества Амурской ГМА в журнале было
опубликовано 46 научных статей. Редакция газеты
«Амурская медицина» регулярно информирует
читателей о работе СНО, изобретениях, научных
достижениях преподавателей. С 2012 года началась подготовка пилотного выпуска научно-практического медицинский издания Амурской ГМА
«Амурский медицинский журнал».
Фонд научной литературы в библиотеке
Амурской ГМА составляет 187016 тыс. экземпляров,
выписывается более 250 наименований научных
периодических изданий. Посещаемость библиотеки в 2012 г. составила около 70 тысяч посещений,
книговыдача − 130 тысяч экземпляров.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
9
Итоги научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России в 2012 году
С 2008 по 2012 г. преподавателями академии
опубликована 2981 статья в центральных и местных
научных журналах и сборниках. Из них 2171 в журналах, рекомендованных ВАК. Издано 39 монографий,
173 учебных и учебно-методических пособия. В 2012
году сотрудниками академии издано 9 монографий
и 25 методических пособий. Ученые академии за
пятилетний период приняли участие в 437 региональных, всероссийских и международных конференциях и симпозиумах. За этот же период была
подана 181 заявка на изобретение, получено 112
патентов, зарегистрировано 315 рационализаторских предложений. В 2012 г. заявлено 36 патентов
и 14 заявок на изобретения. По данным Роспатента
33% от всех заявок на изобретения, подаваемых
организациями Амурской области, представляет
Амурская ГМА. В практическое здравоохранение
внедрено 34 рационализаторских предложения, 14
из которых подано совместно с врачами.
В Амурской ГМА развиваются 5 проблемных научных направлений: «Адаптация человека
в различных географических, климатических
российских научно-исследовательских организаций 455 из 1924. В 2012 году администрация академии заключила договор о сотрудничестве с научной электронной библиотекой eLIBRARY.RU. Решен
вопрос о бесплатном доступе к ресурсам издательства Elsevier, Scopus, платформам Sceince Direct
Freedum Сollection на 2013 год за счет средств
Дальневосточного федерального университета.
В 2012 году много работы проведено в связи с
получением нашей академией лицензии на проведение доклинических и клинических исследований
новых лекарственных препаратов. При финансовой
поддержке руководства академии 10 преподавателей получили соответствующие сертификаты для
практической работы. Академия должна в короткое время нарастить компетенции и исследовательские мощности, обеспечивающие позицию ведущих
площадок для аутсорсинга исследовательских работ
для практической медицины. С этой целью в 2012
году проведены переговоры и подписаны договоры
о совместной деятельности с Дальневосточным
научным центром физиологии и патологии дыхания
Aкадемия опубликовала за 5 лет
354 статьи, среднее число публикаций в расчете на одного автора
составило 5,62, индекс Хирша - 11,
число авторов публикаций – 238,
место в рейтинге 584.
и производственных условиях» (координаторы
проф. Е.А. Бородин, проф. С.С. Целуйко, проф.
В.А. Доровских), «Физиология и патология сердечно-сосудистой системы» (координатор - проф. И.Г.
Меньшикова), «Патология органов дыхания» (координатор - проф. Ю.С. Ландышев), «Научные основы
охраны здоровья женщины, матери, плода, новорожденного» (координаторы - проф. Т.С. Быстрицкая
и проф. А.Ф. Бабцева), «Хирургия заболеваний
и повреждений органов и систем» (координатор
проф. В.В. Яновой).
По данным РИНЦа (2012 г.) академия опубликовала за 5 лет 354 статьи, среднее число публикаций в расчете на одного автора составило 5,62,
индекс Хирша - 11, число авторов публикаций –
238, место в рейтинге 584. Позиция в рейтинге
10
СО РАМН, ДАЛЗНИВИ ВАСХНИЛ, ЗАО «Аметис».
В 2012 году создан молодежный научно-организационный инновационный медицинский центр
Амурской ГМА. Совет молодых ученых активно
участвует в Федеральной программе «Научные
и научно-педагогические кадры инновационной
России» (2009-2013 годы).
Амурская ГМА активно участвует в разработке
биофармацевтического, космического и соевого
кластеров Правительства Амурской области.
В прошедшем году значительно возросла
финансовая поддержка НИР со стороны академии.
Если в предшествующие годы на финансирование
НИР затрачивалось до 700 тыс. рублей, то в 2012
году эта сумма составила более 60 млн. рублей.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
УДК 616.248:616.45
Ю.С. Ландышев, Ю.В. Вахненко
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ
ВНУТРИСЕКРЕТОРНОГО
АППАРАТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ И ГИПОФИЗАРНОНАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ
У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ
Литературные данные о взаимодействии между гипофизарно-надпочечниковой системой и внутрисекреторной функцией поджелудочной железы при бронхиальной астме весьма
немногочисленны и противоречивы (Мавраев Д.Э., 1983;
Вытрищак В.В.; 1992, Акмаев И.Г., 2003). В тоже время указанные эндокринные железы синтезируют ряд адаптивных гормонов прямого (АКТГ, кортизол, глюкагон) и обратного (инсулин)
действия, взаимоотношения между которыми определяют
характер эндокринно-адаптационного синдрома и, следовательно, особенности течения бронхиальной астмы. Их приспособительные эффекты во многом определяются участием в
поддержании энергетического гомеостаза, одним из показателей которого является содержание в периферической
Резюме
Данные о взаимодействии между гипофизарно-надпочечниковой системой и внутрисекреторной функцией поджелудочной железы
при бронхиальной астме в настоящее время
весьма немногочисленны и противоречивы. В
публикации на основании данных литературы
и анализа результатов исследований, проведенных сотрудниками кафедры госпитальной
терапии Амурской государственной медицинской академии, приводятся сведения о
функциональном состоянии внутрисекреторного аппарата поджелудочной железы и
гипофизарно-надпочечниковой системы у
пациентов с бронхиальной астмой на фоне
терапии глюкокортикоидными гормонами.
Ключевые слова: бронхиальная астма, поджелудочная железа, гипофизарно-надпочечниковая система, глюкокортикоиды.
крови глюкозы и транспортных форм эндогенного жира.
В специализированном пульмонологическом отделении Амурской областной клинической больницы комплексно
обследовано 132 больных бронхиальной астмой (75 женщин
и 57 мужчин в возрасте от 17 до 65 лет). Бронхиальная астма
легкой степени диагностирована у 8, среднетяжелая у 58 и
тяжелого течения у 66 человек. Контрольная группа состояла
из 10 практически здоровых лиц аналогичных по возрастному
и половому составу.
О функциональном состоянии гипофизарно-надпочечниковой системы и эндокринного аппарата поджелудочной
железы судили по содержанию в периферической крови АКТГ,
кортизола, иммунореактивного инсулина и глюкагона, определяемому радиоиммунологическим методом. При изучении состояния углеводного обмена использовался тест толерантности к глюкозе, содержание которой определялось в
капиллярной крови ортотолуидиновым методом. При оценке
гликемических кривых придавалось значение гипергликемическому коэффициенту Бодуэна и гипогликемическому
коэффициенту Рафальского. Интерпретация результатов
теста толерантности к глюкозе проводилась согласно рекомендациям комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету
(Женева, 1981). Содержание холестерина в сыворотке крови
определялось при помощи метода Илька. Уровень β-липопротеидов изучался методом Бурштейна и Самай (Колб В.Г.;
Камышников В.С., 1976; Генри М. Кроненберг, 2010).
Для определения активности внутрисекреторного аппарата поджелудочной железы изучалось содержание иммунореактивного инсулина и глюкагона в периферической крови
больных с различной степенью тяжести и длительности течения бронхиальной астмы. У представителей всех клинических
групп средний уровень инсулинемии в приступный период
заболевания оказался достоверно ниже нормальных величин, что можно считать одним из проявлений адаптивных
реакций организма к приступам удушья, сопровождающих
Functional Condition of the Endocrine Apparatus of
the Pancreas and Hypophyseal Adrenal System in
Patients with Bronchial Asthma in Glucocorticoid
Treatment.
Yu.S. Landyshev, Yu.V. Vahnenko
Abstract
Nowadays there are few and controversial data on interaction between hypophysealadrenal system and endocrine function of a pancreas in bronchial asthma. The
publication based on scientific literature and results of
the researches conducted by the staff of Department of
Hospital Therapy of the Amur State Medical Academy
provides data on a functional condition of the endocrine
apparatus ofthe pancreas and hypophysealadrenalsystem in patients with bronchial asthma against the background of therapy by glucocorticoid hormones.
Key words: bronchial astma, pancreas, hipophyseal-adrenal system, glucocorticoid.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
11
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
обострение бронхиальной астмы. Это объясняется принадлежностью инсулина к адаптивным гормонам обратного
действия, приспособительная роль которых тем выше, чем
ниже их содержание в крови (Васильев Г.Ф., Медведев Ю.А.,
Хмельницкий О.К., 1974; Генри М. Кроненберг, 2010).
Положительная сущность гипоинсулинемии при бронхиальной астме, по-видимому, заключается еще и в том, что
инсулин через ц-ГМФ вызывает эффекты, противоположные
катехоламинам и глюкокортикоидам, в том числе и бронхоконстрикторный (Сидоренко Е.Н., 1991; Старкова Н.Т., 1991;
Шапорова Н.Л., 2001). Кроме того, угнетая аденилатциклазу и
стимулируя фосфодиэстеразу, инсулин препятствует действию
на клетки указанных гормонов (Бехтерева Н.П. и соавт., 1979;
Пирузян Л.А., 1987; Шапорова Н.Л., 2001).
Нельзя не учитывать и того, что инсулин в нормальных
концентрациях оказывает прооксидантное действие и способствует повреждению клеточных мембран, а также вызывает
экспрессию мускариновых рецепторов гладких мышц бронхов, делая их более чувствительными к парасимпатическим
влияниям, что способствует развитию бронхоспазма (Иванов
В.В. и соавт., 1990; Саланикова Л.А., Мусатов Н.В., 1990, Yang
C.M., 1991; Казначеев В.А., 2004). В тоже время гипоинсулинемия, по-видимому, имеет и отрицательную сторону, так
как инсулин стимулирует секрецию легочного сурфактанта
(Коваленко Л.В. и соавт., 1991; Гавриленко Т.И. и соавт., 1992).
Существует мнение и о том, что лечение инсулином приводит к увеличению количества β-адренорецепторов. В связи с
этим, можно предположить, что не только генерализованная
блокада последних способствует развитию гипоинсулинемии,
но и снижение концентрации данного гормона играет определенную роль в формировании β-адреноблокады (Littley M.D.,
Yibson S, White A, Shalet S.M., 1989; van Jits LJ.H, Dant A, Banch
H.J, 1990; Генри М. Кроненберг, 2010).
Кроме того, инсулин через рецепторы на поверхности иммунокомпетентных клеток оказывает регулирующее
влияние на их рост и пролиферативную активность. Поэтому
можно предположить, что гипоинсулинемия является одним
из факторов снижения иммунологической реактивности у
больных бронхиальной астмой, что нашло подтверждение в
работе сотрудника кафедры госпитальной терапии Амурской
ГМА И.В. Прищепа. Согласно полученным результатам, между
уровнем инсулинемии и показателями клеточного иммунитета обнаружена прямая корреляция. При достижении клинической ремиссии уровень инсулинемии значительно возрастал, не достигая при этом контрольных величин.
Выявленная нами обратная корреляция между средним
уровнем инсулина в периферической крови и степенью тяжести бронхиальной астмы находит ряд объяснений. Во-первых,
по мере нарастания степени тяжести заболевания уменьшалась абсолютная концентрация в крови эндогенного кортизола. В данных условиях гипоинсулинемия способствовала
формированию относительного гиперкортицизма и преобладанию системных эффектов глюкокортикоидов, в частности, обеспечению организма энергетическими субстратами
(Панин Л.Е., 1981; Виру А.А., 1981; Генри М. Кроненберг,
2010). Во-вторых, с увеличением степени тяжести заболевания уменьшалось содержание в крови катехоламинов и
усугублялась генерализованная блокада β-адренорецепторов, через которые указанные гормоны стимулируют синтез
инсулина в β-клетках островков Лангерганса (Трофимов
В.И., 1992; Федосеева О.С., 1994; Lonbatieres A., 1971; Генри
М. Кроненберг, 2010). Помимо этого снижение уровня инсулина при утяжелении течения бронхиальной астмы могло
быть вызвано гипоксемией и повреждающим действием на ее
структуры продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ),
активация которых характерна для бронхиальной астмы и
стресса вообще (Иванов В.В. с соав., 1990; Колесник Ю.М,
1992; Robertison R.P, Porte D, 1973; Юлдашева И.А., 2002).
Принимая во внимание, что выраженность системных
эффектов какого-либо гормона определяется не только его
абсолютной
концентрацией в крови, а и соотношением с другими гормонами
(Панин Л.Е., 1981; Мавраев
Д.Э., 1983; Генри М.
Кроненберг, 2010), а также
противоположностью
метаболических
эффектов кортизола и инсулина,
нами была изучена динамика изменения коэффициента, отражающего
соотношение процентных
величин данных гормонов в зависимости от
степени тяжести и длительности течения бронхиРис.1 Показатели коэффициента кортизол/инсулин у больных бронхиальной астмой в альной астмы. За 100%
принималось содержание
зависимости от степени тяжести и фазы заболевания.
12
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
кортизола и инсулина в
крови здоровых людей.
Установлено, что соотношение
кортизол/инсулин
было максимальным у
больных с доброкачественным и непродолжительным
течением
заболевания,
как правило, не требующим включения в терапию
глюкокортикоидных препаратов. Наименьшие значения данного коэффициента
зарегистрированы у больных, длительно страдающих
тяжелой стероидозависимой бронхиальной астмой.
Рис.2 Показатели коэффициента кортизол/инсулин в зависимости от длительности
При достижении клинитечения бронхиальной астмы.
ческой ремиссии описанная
корреляция сохранялась (рис. 1 и 2), хотя значения соотноше- 2010). Описанные закономерности касались изменений
ния существенно уменьшались по сравнению с приступным средних концентраций глюкагона для каждой клинической
группы. Вместе с тем, в пределах каждой группы нами обнарупериодом заболевания.
Описанные закономерности отражали общую тенденцию жены пациенты с нормальным (49,4-50,0 нмоль/л), умеренно
изменений данного коэффициента в динамике развития пато- (51,0-65,0 нмоль/л) и значительно повышенным (65,0-110,0
нмоль/л), а также со сниженным (менее 49,4 нмоль/л) содерлогического процесса у больных бронхиальной астмой.
Анализ полученных данных значения соотношения жанием глюкагона в периферической крови. При этом уделькортизол/инсулин свидетельствует о том, что между эффек- ный вес больных астмой с повышенным уровнем глюкагонетивностью эндокринно-адаптационной реакции на пери- мии возрастал, в то время как с нормальным и пониженным
одически повторяющиеся приступы удушья, вызывающие убывал при увеличении степени тяжести и длительности течеразличные по глубине метаболические изменения, и величи- ния заболевания, что подтверждало рассмотренную выше
ной коэффициента, отражающего соотношения процентных общую тенденцию.
При достижении ремиссии содержание глюкагона в перивеличин кортизола и инсулина, существует прямая корреляция. Это позволяет считать данный коэффициент одним из ферической крови снижалось по сравнению с приступным
прогностических критериев характера течения бронхиальной периодом заболевания. Учитывая различную направленность
системного действия инсулина и глюкагона и, в частности,
астмы.
Определенное значение в патогенезе бронхиальной их противоположное влияние на сократительную активность
астмы имеет глюкагон. При изучении его содержания в бронхов, были изучены соотношения их молярных величин
периферической крови у больных астмой была установлена на различных стадиях развития патологического процесса.
тенденция к повышению его уровня, возрастающего по мере При этом была установлена корреляция между значениувеличения степени тяжести бронхиальной астмы. По ряду ями указанного соотношения, с одной стороны, и степенью
тяжести и длительностью течения заболевания, с другой. Эта
причин данное явление можно считать компенсаторным.
Во-первых, глюкагон увеличивает чувствительность корреляция имела место в фазу обострения и в фазу ремисβ-адренорецепторов, опосредующих влияние катехолами- сии бронхиальной астмы. Однако, в первом случае величины
нов, что особенно актуально при бронхиальной астме, так как коэффициента инсулин/глюкагон были минимальными, что
с утяжелением ее течения прогрессирует блокада указанных свидетельствовало о ведущей роли глюкагона и преобладарецепторов (Чучалин А.Г. с соавт., 1992; Шапорова Н.Л., 2000). нии инициируемых им катаболических процессов над анабоВо-вторых, глюкагон повышает чувствительность к стимуля- лическими. При достижении клинической ремиссии устраняции катехоламинами клеточной аденилатциклазы, реали- лись патологические факторы, уменьшалась потребность в
зующий эффекты адреналина и норадреналина на уровне энергетических субстратах, на этом фоне существенно возрасразличных тканей, в том числе, их бронхолитический эффект. тали значения изучаемого соотношения. Учитывая, что самые
В-третьих, обладая гликолитической активностью, стимулируя высокие величины соотношения инсулин/глюкагон были
глюконеогенез, глюкагон обеспечивает организм энергетиче- зарегистрированы у лиц с легким и непродолжительным теческими ресурсами, потребность в которых возрастает по мере нием бронхиальной астмы, а самые низкие у лиц с длительутяжеления течения бронхиальной астмы (Старкова Н.Т., 1991; ным и тяжелым течением заболевания, можно сделать предLaey RJ., Berrow N.S., Searpello J.H., 1990; Генри М. Кроненберг, положение, что значение коэффициента, представляющего
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
13
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
собой соотношение молярных величин инсулина и глюкагона
в периферической крови, может являться еще одним прогностическим критерием течения бронхиальной астмы.
Анализ гликемических кривых, полученных при проведении стандартного глюкозотолерантного теста у пациентов с
различной степенью тяжести и продолжительностью течения
заболевания, показал, что средний уровень гликемии натощак у абсолютного большинства больных достоверно не отличался от контрольных показателей. Вместе с тем он находился
в прямой зависимости от степени тяжести и длительности течения бронхиальной астмы, что, вероятно, было обусловлено
увеличением в том же направлении соотношения молярных
величин инсулина и глюкагона и, следовательно, преобладанием метаболических эффектов последнего. Отсутствие
же достоверной разницы было связано с тем, что в пределах
каждой клинической группы выявлялись больные с приближающейся к нижней границе нормы (3,3-4,0 ммоль/л), средней (4,01-5,7 ммоль/л), и к верхней границе нормы (5,71
ммоль/л и более) концентрации глюкозы. Возрастание удельного веса последних с утяжелением течения и увеличением
продолжительности заболевания и обусловлено формирование описанной выше зависимости.
О характере гипергликемической и гипогликемической
фаз сахарной кривой судили по коэффициентам Бодуэна и
Рафальского. При этом мы учитывали, что реакция каждого
больного на нагрузки глюкозой была индивидуальной. Это
позволило нам выделить в каждой клинической группе пациентов с нормальными (1,35-1,6 и 1,0), пониженными (< 1,35 и
< 1,0) и повышенными (>1,6 и >1,0) значениями названных коэффициентов, соответственно. При этом с утяжелением течения
бронхиальной астмы удельный вес больных с нормальным и
повышенным коэффициентом Бодуэна снижался, в то время
как с пониженным возрастал. Полученные результаты исследования возможно объяснить следующим образом. Известно,
что формирование гипергликемической фазы сахарной
кривой начинается с рефлекторной стимуляции симпатикоадреналовой системы, гормоны которой через β-адренорецепторы активируют гликогенолиз в печени и повышают
продукцию глюкокортикоидов надпочечниками (Шалимов
А.А. и соавт.; 1987, Marfaing P, Ktorza A, Bertanet M.F., 1991;
Генри М. Кроненберг, 2010). В дальнейшем по мере увеличения степени тяжести бронхиальной астмы функциональная активность симпатико-адреналовой системы снижается,
параллельно прогрессирует генерализованная блокада
β-адренорецепторов (Федосеева О.С., 1994) и наступают явления глюкокортицизма (Ландышев Ю.С., 1994). Все это в совокупности и обусловило снижение коэффициента Бодуэна по
мере прогрессирования бронхиальной астмы. Мнение в отношении снижения гипергликемического коэффициента из-за
нарушения всасывания глюкозы в кишечнике не подтвердилось сотрудником кафедры С.К. Самсоновой, которая проводила тесты с внутривенным введением глюкозы больным бронхиальной астмой. Были получены результаты, аналогичные
тесту с пероральной сахарной нагрузкой. Противоположные
14
данные получены нами в отношении изменения коэффициента Рафальского в динамике развития патологического
процесса. В частности, с угнетением течения заболевания
удельный вес пациентов с нормальным и пониженным гипогликемическим коэффициентом уменьшался, в то время как
с повышенным - возрастал. Этому способствовало, с одной
стороны, снижение уровня инсулинемии, а, с другой, увеличение уровня глюкагонемии по мере увеличения степени тяжести астмы. В результате этого нарушалась утилизация глюкозы
печенью и мышцами, ингибировались ферменты гликолиза,
активировался гликогенолиз и глюконеогенез (Балаболкин
М.И., 1989; Старкова Н.Т., 1991; Рощин С.Н. 2002). Все это
препятствовало возвращению глюкозы к исходному уровню.
Явные нарушения углеводного обмена, проявившиеся в
снижении толерантности к глюкозе и формировании диабетических сахарных кривых, выявлены нами у крайне незначительного числа обследованных больных. Их частота тесно
коррелировалась с тяжестью и длительностью течения бронхиальной астмы.
Стероидный диабет имел место у двух больных, у которых
в различные периоды от начала регулярного приема глюкокортикоидов регистрировались диабетические сахарные
кривые. Характер последних нормализовался после снижения доз преднизолона. В анамнезе этих больных не было
кетоацидотических состояний. На момент обследования у них
выявлено снижение толерантности к глюкозе. Уровень иммунореактивного инсулина при этом был снижен по сравнению с
нормальным в приступный период заболевания, но при достижении клинической ремиссии приближался к контрольным
величинам. Уровень кортизола в крови у обоих пациентов был
умеренно снижен.
Исследование состояния жирового обмена путем определения содержания в периферической крови больных
бронхиальной астмой транспортных форм эндогенного жира
на разных стадиях развития заболевания дало следующие
результаты. С увеличением степени тяжести и длительности
течения астмы повышался средний уровень холестеринемии
и липидемии. Одновременно в каждой клинической группе
возрастал удельный вес лиц с близкими к верхней границе
нормы и превышающими ее значениями данных показателей. Это свидетельствовало о том, что при утяжелении течения
бронхиальной астмы возрастали энергетические потребности
организма, а в качестве основного источника энергии использовался эндогенный жир.
Наши исследования позволили уточнить механизмы его
мобилизации. Ими оказались, во-первых, повышение уровня
глюкагонемии на фоне уменьшения концентрации инсулина
при увеличении степени тяжести и длительности течения заболевания, во-вторых, прогрессирующая в том же направлении
гипоксемия, в-третьих, регулярный прием глюкокортикоидных препаратов.
Литературные данные свидетельствуют о том, что холестерин повышает адаптивные возможности организма не только
участвуя в энергетических реакциях. Являясь структурным
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
компонентом клеточных мембран, он выполняет роль антиок- аппарат поджелудочной железы.
Анализ полученных данных свидетельствует о том, что
сиданта (Яворский В.Я., 1974; Доровских В.А., 2001), активирует синтез ферментов, участвующих в метаболизме белков, средний уровень инсулинемии при курсовом, а также при
оказывает стимулирующее влияние на фагоцитоз, в том числе непродолжительном регулярном приеме глюкокортикоидов
в легких (Луценко М.Т., 1975), выполняет метаболическую достоверно превышал соответствующий показатель в группе
функцию, являясь продуктом синтеза стероидных гормонов больных, не получавших данные препараты. Это могло быть
и сурфактанта (Рыжавский Б.Я., 1973). Так как все перечис- обусловлено следующими причинами. Во-первых, увеличеленные сферы действия холестерина являются составными нием под влиянием эндогенных глюкокортикоидов уровня
частями патогенеза бронхиальной астмы, не исключено, что гликемии, которая является одним из ведущих факторов
повышение его уровня в крови при этом заболевании носит и повышения инсулярной активности поджелудочной железы;
во-вторых, повышением содержания в крови катехоламинов,
приспособительный характер.
Комплексные исследования функционального состояния которые через β-адренорецепторы β-клеток поджелудочной
системы «гипофиз-надпочечники-поджелудочная железа» и железы увеличивают продукцию инсулина; в-третьих, повыизучение влияния на нее различных методов лечения глюко- шением чувствительности самих β-адренорецепторов инсукортикоидными препаратами свидетельствуют о том, что лоцитов под влиянием курсовых доз глюкокортикоидных
курсовое лечение глюкокортикоидами в большинстве случаев препаратов (Бехтерева Н.П. и соавт., 1979; Федосеева О.С.,
не оказывало угнетающего влияния на синтез АКТГ и корти- 1994; Леви Дж., 1979; Казначеев В.А., 2004). Однако, с увеличением продолжительности регулярного гормонального
зола и у многих пациентов стимулировало данные процессы.
Возможно, одной из причин описанного явления явля- лечения содержание инсулина в периферической крови у
лось повышение функциональной активности симпатико- больных бронхиальной астмой прогрессивно снижалось.
адреналовой системы при данном методе глюкокортикоид- Это могло быть связано с увеличением степени гипоксиченой терапии (Федосеева О.С., 1994; В.А. Казначеев, 2004). ской гипоксемии, неблагоприятно влияющей на энергетичеПротивоположные результаты были выявлены нами при ское обеспечение синтетической активности поджелудочной
комплексном обследовании больных, регулярно принимав- железы, в частности, на энергозависимый процесс конверсии
ших данные препараты. Они заключались в резком сниже- проинсулина в инсулин. Кроме того, уменьшению концентрании среднего уровня кортизолемии относительно контроль- ции инсулина, вероятно, способствовало уменьшение функных показателей и существенном увеличении удельного веса циональной активности симпатико-адреналовой системы
пациентов с очень низкими концентрациями кортизола в при продолжительном приеме глюкокортикоидов. Нельзя
периферической крови по сравнению с предыдущей клини- не учитывать и того, что данные препараты при длительном
ческой группой. Кроме того, у подавляющего большинства применении снижают активность РНК-полимеразы, обеспепациентов регистрировались второй и третий типы взаимоот- чивающей первый этап синтеза видоспецифических белков,
ношений между гипофизом и надпочечниками, суть которых в том числе и инсулина (Балаболкин М.И., 1989; Старкова Н.Т.,
выражалась либо в угнетении функций коры надпочечников 1991; В.А.Казначеев, 2004).
при сохраненной активности
гипофиза, либо в отсутствии
ответной реакции на воздействие патологических факторов со стороны обеих желез.
Одновременно с этим
тормозящее влияние на стероидогенез оказывали экзогенные
глюкокортикоиды,
которые помимо этого посредством механизма «отрицательной обратной связи»
угнетали и продукцию АКТГ,
чем, по-видимому, замыкали
сформировавшийся «порочный круг». Описанные изменения прогрессировали с
увеличением
длительности
постоянной системной гормональной терапии. В процессе
такого лечения не оставался Рис.3 Показатели отношения кортизол/инсулин у больных бронхиальной астмой в
интактным и эндокринный
зависимости от метода глюкокортикоидной терапии.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
15
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
Значение
соотношения процентных величин кортизола и инсулина
были максимальными у
пациентов, не получающих
глюкокортикоидные препараты или принимающие
их короткими курсами в
период обострения заболевания. При формировании стероидозависимости указанные значения
существенно уменьшались.
Подобная обратная корреляция отмечена нами и
между величиной соотношения кортизол/инсулин и
продолжительностью регулярного приема преднизолона (рис.3 и рис.4).
Снижение
коэффициента кортизол/инсулин
Рис.4 Коэффициент отношения кортизол/инсулин у больных бронхиальной астмой в
при увеличении длительзависимости от длительности регулярного приема глюкокортикоидов.
ности регулярного приема
глюкокортикоидов, кроме того могло носить компенсатор- секрецию глюкагона. Вероятно, имеет значение и снижение
ный характер и было обусловлено тормозящим влиянием на симпатико-адреналовой системы у стероидозависимых больстероидогенез нарастающих концентраций в крови липопро- ных. Не исключено, что экзогенные глюкокортикоиды угнетали
теидов низкой плотности (Панин Л.Е., 1981; Виру А.А., 1983; продукцию глюкагона и через подавление РНК-полимеразы,
Погребная М.В., 1990; Рощин С.Н., 2002). Сущность данного обеспечивающей, как уже отмечалось выше, первый этап
явления заключалась в попытке предотвратить дальнейшее синтеза всех видоспецифических белков (Балаболкин М.И.,
объединение в депо белков, жиров и углеводов и направить 1989).
Для уточнения характера влияния гормонов поджелуих преимущественно на пластические процессы.
При изучении влияния глюкокортикоидной терапии дочной железы на метаболические процессы у стероидозана функциональную активность альфа-клеток островков висимых больных бронхиальной астмой изучены изменения
Лангерганса было обнаружено ее повышение по сравне- молярных соотношений инсулина и глюкагона при различнию с контрольными показателями во всех рассматривае- ной продолжительности регулярного приема глюкокортикомых клинических группах. При этом уровень глюкагонемии идов. Снижение величины данного соотношения, свидетельу пациентов, принимающих глюкокортикоиды курсами, был ствующее о возрастании роли глюкагона, при увеличении
несколько выше, чем у стероидозависимых больных (р < 0,05). длительности гормональной терапии могло быть явлением
Среди вероятных причин этого можно назвать стимулиру- компенсаторным. Суть его, вероятно, заключалась в усилении
ющее влияние курсовых доз гормональных препаратов на энергетических, бронхолитических и других эффектов глюкаβ-адренорецепторы альфа-клеток поджелудочной железы, гона на фоне снижения содержания в крови другого адаптивчерез которые катехоламины стимулируют синтез глюкагона. ного гормона – кортизола.
Обнаруженные в процессе исследования скрытые и
Помимо этого, при данном методе лечения возрастает содержание в крови самих катехоламинов (Бехтерева Н.П. и соавт., явные нарушения углеводного обмена у пациентов, получающих глюкокортикоидную терапию, по-видимому, являлись
1979; Федосеева О.С., 1994 и др., Рощин С.Н., 2002).
Выявленное прогрессирующее снижение уровня глюка- следствием описанных выше эндокринных взаимодействий.
гонемии при формировании стероидозависимости, а также Наибольшее число этих нарушений зарегистрировано у стеропри увеличении сроков приема глюкокортикоидов может идозависимых пациентов. Выявлена прямая зависимость
быть обусловлено рядом причин. Одной из них, по-види- между частотой их встречаемости и длительностью регулярмому, является нарастание содержания глюкозы транспорт- ного приема глюкокортикоидов. В то же время обращало на
ных форм эндогенного жира в периферической крови, что, себя внимание то обстоятельство, что, несмотря на гипоинсусогласно литературным данным (Шамрай Е.Ф., Пащенко А.Е., линемию, выявленную нами у абсолютного большинства боль1970; Старкова Н.Т., 1991, Юлдашева И.А., 2002), тормозит ных бронхиальной астмой, наклонность к гиперглюкагонемии,
16
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
а также прием экзогенных глюкокортикоидных препаратов,
явные нарушения углеводного обмена (снижение толерантности к глюкозе и сахарный диабет) были обнаружены нами
у незначительного числа обследованных. Причины этого
явления остаются до конца невыясненными. Не исключено,
что имеет значение снижение функциональной активности
симпатико-адреналовой системы и коры надпочечников при
прогрессировании заболевания, а также повышение энергетической роли эндогенного жира, что проявляется увеличением содержания в крови его транспортных форм.
При изучении особенностей липидного обмена при
различных методах и сроках глюкокортикоидной терапии
были получены следующие результаты. Изменение метаболизма жиров, проявляющееся повышением уровней холестерина и β-липопротеидов, было минимальным при курсовом и
максимальным при регулярном приеме глюкокортикоидов.
Из этого следует, что курсовые дозы глюкокортикоидов оказывали минимум побочных явлений на данную сторону гомеостаза. Это могло быть обусловлено влиянием глюкокортикоидов на повышение чувствительности β-адренорецепторов
инсулоцитов к стимулирующему влиянию катехоламинов и,
следовательно, возрастанием уровня инсулинемии, способствующего уравновешиванию катаболических и анаболических процессов.
Усугубляющийся при формировании стероидозависимости жиромобилизующий эффект эндогенных глюкокортикоидов, прогрессирующая в том же направлении гипоинсулинемия приводили к увеличению содержания в крови этих
больных транспортных форм эндогенного жира. Описанные
изменения липидного обмена прогрессировали с увеличением продолжительности регулярной глюкокортикоидной терапии. Однако, выявленные среди обследованных
12,6% пациентов с гиперлипопротеинемией второго типа по
Д.С. Фридериксону делают потенциально возможным развитие у них атеросклеротических изменений. Поэтому анализ
полученных данных свидетельствует о необходимости постоянного контроля за показателями липидного обмена и проведения соответствующей корригирующей терапии у больных
стероидозависимой бронхиальной астмой.
Заключение
В заключении необходимо отметить, что эндокринноадаптационный синдром при бронхиальной астме имеет
индивидуальный характер и представлен несколькими
типами взаимоотношений между инсулином и контринсулярными гормонами. Величины данных соотношений закономерно изменяются по мере прогрессирования заболевания и
могут являться прогностическими критериями характера его
течения.
У больных бронхиальной астмой установлены достоверные корреляции между продукцией АКТГ, кортизола, инсулина, глюкагона и степенью тяжести, длительностью течения
заболевания и используемым методом лечения глюкокортикоидами.
У больных стероидозависимой бронхиальной астмой
тяжелого течения наиболее выраженные нарушения
углеводного и липидного обмена, обусловленные, прежде
всего, особенностями глюкокортикоидной терапии, ее
продолжительностью и индивидуальной чувствительностью
больного.
Литература
1. Абросимов В.Н., Порядин В.Г. – Воспаление и гиперреактивность дыхательных путей при бронхиальной астме. //
Терапевтический архив − 1994 − №11 − стр.60-64.
2. Акмаев И.Г., Гриневич В.В. Нейроиммуноэндокринология
гипоталамуса // М.: Медицина − 2003. – 165 с.
3. Анаев Э.Х. – Эозинофилы и морфологические и функциональные свойства при лечении бронхиальной астмы. //
Пульмонология, 1996 − №3 − стр − 54-58.
4. Балаболкин И.И. – Современные подходы к терапии тяжелой бронхиальной астмы у детей и подростков. Труды XVIII
Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва − 2011 г − стр.12-19.
5. Беляков И.М. – Иммунная система слизистых. //
Иммунология − 1997 − №4 − стр.7-13.
6. Бережная Н.М. – Иммунологические исследования в
клинике: состояние вопроса. // Иммунология, 2006, №1, стр.
18-23.
7. Вахненко Ю.В. Функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы и поджелудочной железы у
больных бронхиальной астмой при лечении глюкокортикостероидами: автореф. дис. …. канд. мед. наук. – Благовещенск.,
1995. – 22 с.
8. Визель А.А. – Возможности современной комбинированной терапии хронической обструктивной болезни легких и
бронхиальной астмы. // Казанский медицинский журнал −
2005 − №5 − стр. 351-353.
9. Гелебицкий Е.В., Кириялов С.М., Ломоносов А.В. –
Заболеваемость пищеварительной системы у больных бронхиальной астмой. // Клиническая медицина − 2000 − №3 −
стр. 54-57.
10. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски,
П. Рид Ларсен; пер. с англ. под ред. И. И. Дедова, Г. А.
Мельниченко. — М. : ООО «Рид Элсивер» − 2010. — 472 с.
11. Григоренко А.А., Степанов С.А., Ушаков Н.А., Макаров И.Ю.,
Рощин С.Н., Чижиков О.П. – Патоморфологические изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у
больных бронхиальной астмой, погибших в астматическом
статусе. // Архив патологии − №2 − стр. 7-10.
12. Доровских В.А. – Антиоксиданты в профилактике и коррекции холодового стресса. Благовещенск, 2001. – 183с.
13. Земсков А.М., Земсков В.М., Золоедов В.И. –
Иммунокоррекция при заболеваниях легких. // Иммунология
− 1998 − №4 − стр. 40-45.
14. Земсков А.М., Земсков В.М., Золоедов В.И. – М.,
Международное информационное агентство − 1999 − 604 −
стр. 51.
15. Казначеев В.А. [и др.]. – Роль полиморфизма генов цитокинов и их рецепторов в развитии атопической бронхиальной
астмы // Астма − 2004. – Т. 5, №1. – С. 73-84.
16. Караулов А.В. Вторичные и иммунодефицитные состояния:
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
17
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
молекулярно-биохимические механизмы развития и методы
коррекции. // Аллергия, астма и клиническая иммунология −
2000 − №1 − стр. 24-25.
17. Клинико-иммунологические особенности хронических
заболеваний органов дыхания у жителей Приморского края.
– Н.В. Козявина: дис. канд. мед. наук, Владивосток, 2004,
142 с.
18. Клиническая иммунология и аллергология. Текст: учебное
пособие/под ред. А.В. Караулова М: Медицинское информационное агентство − 2002 − 651 с.
19. Ландышев Ю.С. Бронхиальная астма (нейроэндокринная система, иммунитет, клиника, диагностика, лечение).
Благовещенск, АГМА − 2006 − 169 с.
20. Ландышев Ю.С., Григоренко А.А., Нарышкина С.В. –
Клинико-функциональная морфология эндокринных желез и
бронхов у больных бронхиальной астмой при различных патогенетических методах лечения. − Благовещенск «Полисфера»
− 1997 − 240 с.
21. Ландышев Ю.С. Руководство для практических врачей по
современным методам диагностики, лечения и профилактики
бронхиальной астмы. − Благовещенск − 2001 − 89 с.
22. Маев И.В., Воробьева Л.П., Бугарова Г.А. Состояние органов пищеварения при хроническом бронхите, бронхиальной
астме и эмфиземе легких. // Пульмонология − 2002 − №4 −
стр. 85-91.
23. Маянский Д.Н. Патогенез бронхиальной астмы //
Терапевтический архив − 1995 − №12 − стр. 77-80.
24. Невзорова В.А. Динамика биохимических маркеров
воспаления в оценке эффективности базисной терапии при
бронхиальной астме. // Терапевтический архив − 2001 − Т.73
− №3 − стр. 24-27.
25. Погребная М.В. Особенности нарушений липидного
обмена у больных бронхиальной астмой и его коррекция
лекарственными средствами: автореф. дис. … канд. мед. наук.
– Благовещенск., 1990. – 22 с.
26. Прищепа И.В. Особенности клеточного и гуморального
иммунитета у больных стероидозависимой и стероидорезистентной бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд. мед.
наук. – Благовещенск − 1995. – 20 с.
27. Рощин С.Н., Чижиков О.П. Патоморфологические изменения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы
у больных бронхиальной астмой, погибших в астматическом
статусе // Архив патологии. – 2002. – №2. – С. 7–10.
28. Самсонова С.К. Углеводный обмен у больных бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Благовещенск.,
1980. – 19 с.
29. Трофимов В.И., Шапорова Н.Л., Долгодворов А.Ф. Роль
изменения эндокринной системы в формировании обструкции бронхов. /Бронхиальная астма: Библиотека врача общей
практики. Т2/ Под ред. Г.Б. Федосеева СПб: Медицинское
информационное агенство − 1996 − стр. 70-78.
30. Трофимов В.И., Шапорова Н.Л., Лебедева Д.П. и др.
Нарушение гормональной активности коры надпочечников и
яичников у больных бронхиальной астмой. // Терапевтический
архив − 1991 − Т. 63 − №10, стр. 75-79.
18
31. Федосеев Г.Б. Механизм воспаления бронхов и легких и
противовоспалительная терапия. – СПб Нормедиздат − 1998
− 688 с.
32. Федосеева О.С. Функциональное состояние симпатоадреналовой системы и β-адренорецепции у больных бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Благовещенск.,
1994. – 19 с.
33. Христич Т.Н. – К вопросу о патогенезе сочетанных заболеваний органов пищеварения и бронхолегочной системы //
Укр. тер. журнал − 2006 − №2 − стр. 88-91.
34. Шапорова Н.Л. Механизмы формирования и методы
коррекции кортикозависимости и стероидрезистентности у
больных бронхиальной астмой // Ученые записки СПбГМУ им.
акад. И.П. Павлова. – 2001. – Т. VIII, No 1. – С. 56-60.
35. Шапорова Н.Л. Роль мембрано-рецепторного комплекса в
формировании нарушений чувствительности клеток к глюкокортикоидным гормонам у больных бронхиальной астмой
// Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. –
2000. – Vol. 6, No 3-4. – P. 36-42.
36. Шмушкович Б.И. – Воспалительная природа морфологических и биохимических изменений дыхательных путей
(неспецифической гиперреактивности) у больных бронхиальной астмой. /Бронхиальная астма/. Под ред. акад. РАМН А.Г.
Чучалина Т1. М. Агар − 1997 − стр.199-242.
37. Юлдашева И.А. Изменение иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных бронхиальной астмой //
Иммунология. –2002. – №2. – С. 107-109.
38. Юлдашева И.А. – Изменение иммунного статуса и перекисного окисления липидов у больных бронхиальной астмой
// Иммунология. –2002. – №2. – С. 107-109.
39. Barnes P.S. Asthma as axon reflex. /Lancet − 1986 − №1, Р.
242-245.
40. Barnes P.S. New drugs for asthma. /Nature Rev. Drag.
Discovery − 2004 − vol.3 − P. 831-844.
41. Braunstahi G.J. – Biological and therapeuric implication of
the united airways concept. /Breathe − 2006v − vol.2 − №3 − P.
231-235.
42. Dudina O., Trofimov V., Shaporova N. – Blood celic sensitivity
to the cortisol and its changes under intal influence /Eur. Allergy
Clin. Immunol − 1996 − vol.51 − №32 − P. 57.
43. Gordard Ph Asthma Epidemiologique, Physiopatologue,
diagnostic, evolution et prognostic. /Rev. Prat − 1990 − vol.40 −
№1 − P. 65-76.
44. Holgata S.T. – Asthma mechanism determinants of severity
and treatment. / J. Allergy. clin. immunol − 1996 − vol.98 − №5
− P. 1-2/.
45. Holla A.D., Endotoxin, atopy and asthma. /Curr. Opin. Allergy.
clin. immunol − 2002 − №2 − P. 141-145/.
Координаты для связи
Ландышев Юрий Сергеевич, заслуженный деятель науки РФ,
профессор, доктор мед. наук, заведующий кафедрой госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава
России, 675000, Амурская область, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
УДК 616.12-008.331.1:615.036.8
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внутренние болезни
И.Г. Меньшикова, Е.В. Магаляс,
И.В. Скляр
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
ОЦЕНКА КЛИНИКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ
ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ
Резюме
С целью изучения клинико-экономической эффективности
комплексной терапии больных гипертонической болезнью (ГБ)
с учетом стадии заболевания обследовано 245 больных, из них
149 пациентов на фоне традиционной антигипертензивной
терапии обучались в школе здоровья, остальные 96 больных
получали только антигипертензивное лечение. Эффективный
контроль АД, регулярный прием гипотензивных препаратов
позволили к 12-му месяцу наблюдения у больных, прошедших
обучение в школе здоровья, добиться улучшения показателей
внутрисердечной гемодинамики. У пациентов, не проходивших
обучение, изменения данных показателей были статистически
незначимыми. Анализ «минимизации затрат» показал, что реализация программы обучения пациентов позволила сократить
расходы на ГБ в среднем на 56,02%. Максимальная экономия
средств бюджета на 72,53% получена у пациентов со II стадией
заболевания, минимальная − на 43,73% – у больных ГБ с III стадией. У пациентов с I стадией прямые и косвенные затраты на
лечение ГБ сократились на 55,77%. Анализ «стоимость-эффективность» выявил, что использование обучающих программ
в лечении больных ГБ характеризуется меньшими затратами
на единицу эффективности. Наиболее эффективным является
обучение пациентов со II стадией заболевания. На основании
выделенных прогностически значимых переменных суммарных
затрат получены регрессионные уравнения, позволяющие без
навыков экономического анализа прогнозировать ожидаемые
суммарные расходы на терапию ГБ у конкретного больного
до и после обучения в школе здоровья. Таким образом, комплексное лечение больных ГБ, включающее медикаментозную
терапию и обучающие программы, является обоснованным
с позиции клинической эффективности и экономической целесообразности. При этом значительное экономическое преимущество имеет комплексное лечение больных со II стадией
заболевания.
Ключевые слова: артериальная гипертония, гипертоническая болезнь, анализ «минимизации затрат», анализ «стоимость-эффективность», прогнозирование.
Артериальная гипертония (АГ) является одним из
ведущих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Это связано с тем, что АГ характеризуется широкой распространенностью и в то же время
отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции [1, 3]. Несмотря на определенные успехи в лечении
АГ, связанные с появлением современных антигипертензивных препаратов, в России по-прежнему отсутствует
эффективный контроль АГ, что связано с низкой приверженностью больных к выполнению рекомендаций
врачей [1, 5]. Установлено, что повысить приверженность пациентов АГ к выполнению врачебных назначений возможно путем их обучения в школе здоровья [3].
В современных социально-экономических условиях
для обоснования использования лечебных программ в
комплексном лечении больных АГ необходим анализ их
эффективности [2, 4].
Целью нашего исследования явилось изучение
клинико-экономической эффективности комплексной
терапии больных гипертонической болезнью с учетом
стадии заболевания.
Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of the
Complex Therapy of Patiens with Arterial Hypertension
I.G. Menshikova, E.V. Magalyas, I.V. Sklyar
ABSTRACT
245 patients were examined in order to study the clinical and
cost-effectiveness of the treatment of patients with arterial
hypertension (AH) taking into account the stage of the disease.
From them 149 patients on the background of traditional
antihypertensive therapy were taught at a Health School, the
remaining 96 patients received only antihypertensive treatment.
Effective control of blood pressure, regular use of antihypertensive
medications allowed us to receive the improved indices of
intracardiac hypodynamics to the 12th month of the followup in the patients having been taught at the Health School. In
patients who were not taught the changes of these indices were
statistically insignificant. Cost-minimization analysis showed that
the introduction of the program of patients training had reduced
the cost of treatment of the patients with AH on the average of
56.02%. Maximum reduction of the budget of 72.53% was obtained
while treating the patients with the 2nd stage of the disease,
the minimum of 43.73% while treating the patients with the 3rd
stage. In patients with the 1st stage direct and indirect costs in
treating AH were decreased by 55.77%. The cost-effectiveness
analysis revealed that the introduction of training programs in
the treatment of patients with AH had been characterized by a
lower cost per unit of effectiveness. The most effective was the
training of patients with the 2nd stage of the disease. On the
base of the selected prognostically significant variables of total
costs regression equations were developed allowing us without
the economic analysts’ skills to predict the expected total costs of
treatment of a patient with AH before and after the training at the
Health School. Thus, the complex treatment of patients with AH,
including both drug therapy and training programs was justified
from the standpoint of clinical efficacy and cost-effectiveness.
Besides the complex treatment of patients with the 2nd stage of
the disease had a considerable economic advantage.
Key words: arterial hypertension, hypertension, a costminimization analysis, a cost-effectiveness analysis, prediction.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы и методы
В условиях ГБУЗ АО «Благовещенская городская
клиническая больница» и ГБУЗ АО «Городская поликлиника № 1» г. Благовещенск обследовано 245 больных гипертонической болезнью (ГБ) I-III стадий, с
последующим проспективным наблюдением за ними
в течение 12 месяцев. По половому признаку преобладали женщины – 65,7%, мужчин было 34,3%.
Средний возраст обследованных больных составил
48,6±1,8 лет. Всем пациентам в динамике проводилось
комплексное клинико-инструментальное исследование, включающее суточное мониторирование артериального давления (АД), эходопплеркардиографию
в M-, B- и допплеровском режимах. Экономическая
эффективность комплексной терапии больных ГБ
изучалась с использованием основных видов клинико
экономического анализа: «стоимость заболевания»,
«минимизация затрат», «стоимость-эффективность» с
определением коэффициента «затраты-эффективность»
– CEA [4]. Обучение в школе здоровья проводилось
согласно информационно-методическому пособию для
врачей «Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» под редакцией Р.Г. Оганова (2008).
Все больные получали адекватную антигипертензивную
терапию. В зависимости от методов лечения и стадии ГБ
пациенты были рандомизированы на 6 групп: 1-я (n=23),
2-я (n=75) и 3-я (n=51) группы представлены пациентами с I, II и III стадиями соответственно, обучавшимися
в школе здоровья. В 4-ю (n=12), 5-ю (n=55) и 6-ю (n=29)
группы отнесены больные с I, II и III стадиями соответственно, не участвующие в образовательной программе.
Статистическая обработка результатов исследования
проводилась с использованием пакетов программ Excel
(Microsoft) и STATISTICA (data analysis software system),
версия 6.0 (StatSoft, Inc., 2001, http: //www.statsoft.com).
Результаты и обсуждения
После обучения в школе здоровья у пациентов 1-й
(Wilcoxon Matched Pairs T Test, p=0,0001), 2-й (Wilcoxon
Matched Pairs T Test, p=0,0001) и 3-й групп (Wilcoxon
Matched Pairs T Test, p=0,001) увеличились степень осведомленности о наличии ГБ, уровень информированности
о факторах риска ГБ, число больных, регулярно принимающих антигипертензивные препараты. У больных 4-й,
5-й и 6-й групп на фоне традиционной терапии наблюдалось статистически значимое повышение уровня осведомленности о наличии ГБ (Wilcoxon Matched Pairs T Test,
p=0,01), хотя информированность пациентов о факторах
риска развития заболевания (Wilcoxon Matched Pairs T
Test, p=0,06) и количество больных, регулярно принимающих гипотензивные препараты, оставались низкими
(Wilcoxon Matched Pairs T Test, p=0,1). К 6-му месяцу
наблюдения у всех пациентов 1-й и 2-й групп отмечалось
Рис. 1. Анализ эффективности и стоимости терапии больных
гипертонической болезнью
20
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
достижение целевого уровня АД. В 3-й группе выявлялось статистически значимое снижение среднего уровня
систолического и диастолического АД с достижением
целевого уровня АД у 76,5% больных. У пациентов 4-й,
5-й и 6-й групп снижение средних значений систолического и диастолического АД было недостоверным.
К 12 месяцу наблюдения стойкое и длительное
поддержание целевых уровней АД у пациентов, получающих комплексную терапию, привело к регрессу гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) с улучшением показателей диастолической функции ЛЖ (Wilcoxon Matched
Pairs T Test, p=0,001). При этом более выраженное улучшение данных показателей регистрировалось во 2-й
группе больных с умеренной гипертрофией ЛЖ (Wilcoxon
Matched Pairs T Test, p=0,0001). У больных, не проходивших обучение в школе здоровья, статистически значимых
изменений показателей внутрисердечной гемодинамики
не наблюдалось.
Анализ «минимизации затрат» показал, что при
использовании обучающих программ в лечении больных расходы на ГБ достоверно сократились на 55,77%
в 1-й группе, на 72,53% – во 2-й и на 43,73% – в 3-й
группе. У больных, не участвовавших в образовательной программе, финансовые затраты на ГБ увеличились
на 20,35% в 4-й, на 34,73% – в 5-й и на 49,46% – в 6-й
группах. Следует отметить, что максимальная экономия
средств бюджета получена во 2-й группе больных ГБ II
стадии. При проведении анализа «стоимость-эффективность» через 12 месяцев лечения в 1-й, 2-й и 3-й группах больных получена достоверно высокая клиническая эффективность в сравнении с пациентами 4-й, 5-й
и 6-й групп (рис.1). Максимальная клиническая эффективность отмечена во 2-й группе больных ГБ (86,7%).
Стоимость одного эффективно пролеченного больного в
1-й группе оказалась в 2,2 раза ниже, чем в 4-й группе,
во 2-й группе в 4,5 раза ниже, чем в 5-й группе, и в 3-й
группе в 2,5 раза меньше, чем в 6-й группе (рис.1).
Коэффициент «затраты-эффективность» составил в
1-й группе 301,87 р., во 2-й группе – 139,09 р., в 3-й группе
– 599,63 р. и был достоверно ниже по сравнению с пациентами 4-й, 5-й и 6-й групп (CEA=1194,36 р., CEA=4256,80
р., CEA=11836,46 р. соответственно).
Результаты анализа «стоимость-эффективность»
свидетельствуют о том, что использование обучающих
программ в лечении больных ГБ характеризуется меньшими затратами на единицу эффективности. При этом
наиболее эффективным следует признать обучение больных со II стадией заболевания с низким коэффициентом
затратной эффективности.
С помощью методов парной и множественной
корреляции выделены прогностически значимые переменные суммарных затрат, учет которых необходим для
определения клинико-экономической эффективности
комплексной терапии ГБ: возраст, уровень общего холестерина крови, гемодинамические показатели (толщина
задней стенки ЛЖ в диастолу, время изоволюмического расслабления ЛЖ), параметры качества жизни по
шкалам физической и социальной активности. Получены
регрессионные уравнения, отражающие зависимость
суммарных затрат на ГБ от клинико-анамнестических
данных, лабораторных показателей, параметров внутрисердечной гемодинамики, качества жизни, которые
позволяют без навыков экономического анализа прогнозировать ожидаемые суммарные расходы на терапию
ГБ у конкретного больного до и после обучения в школе
здоровья.
Выводы
Таким образом, комплексное лечение больных
гипертонической болезнью, включающее медикаментозную терапию и обучающие программы, является
обоснованным с позиции клинической эффективности
и экономической целесообразности, что подтверждается методами клинико-экономического анализа. При
этом значительное экономическое преимущество имеет
комплексное лечение больных со II стадией заболевания.
Литература
1. Кобалова Ж.Д., Виллевальде С.В., Исикова Х.В. –
Повышение приверженности и мотивации к антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией
с помощью образовательных программ и рационального применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла. Результаты исследования
ПРИЗИМА. // Кардиология. – 2010. № 11. – С. 17–26
2. Косарев В.В., Баранов С.А. – Фармакотерапия
артериальной гипертензии: место комбинированных
препаратов. // РМЖ. – 2012. № 4. – С. 148–156
3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Колтунов И.Е.
– Необходимые условия для профилактики сердечнососудистых и других неинфекционных заболеваний в
Российской Федерации. // Кардиоваскулярная терапия
и профилактика. – 2010. № 6. – С. 4–9
4. Прикладная фармакоэкономика: учебное пособие для вузов / под ред. В.И. Петрова. – Владивосток:
Медицина ДВ, 2006. – 71 С.
5. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии: итоги международной
программы КЛИП-АКОРД. // Consilium medicum. – 2009.
Т. 11, № 5. – С. 12–15
Координаты для связи
Меньшикова Ирина Георгиевна, заслуженный врач
России, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой
пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Амурская
ГМА» Минздрава России, 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95, e-mail: iraidamenshikova@mail.ru
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
21
УДК 616.61
Н.А. Щербань , Ю.С. Ландышев ,
Д.В. Путинцев3
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внутренние болезни
1
2
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский ГМУ
имени академика И. П. Павлова»
Минздрава России1
г. Санкт-Петербург
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России2
г. Благовещенск
ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая
больница»3
г. Благовещенск
ПАТОЛОГИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ
СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Состояние бронхолегочной системы у больных хронической болезнью почек (ХБП) остается предметом изучения
до настоящего времени, что обусловлено незначительной
выраженностью клинических проявлений бронхопульмональных осложнений при ХБП, а также сложностью проведения инвазивных и неинвазивных методов исследования органов дыхания у нефрологических больных [10].
Выполнение больным ХБП эндобронхиального исследования затруднено из-за наличия сопутствующей патологии,
связанной с поражением сердечно-сосудистой системы
[2]. Кроме того, снижение выделительной функции почек
обусловливает сложность в проведении местной анестезии при фибробронхоскопии, в связи с более частым
развитием осложнений при введении анестетиков и трудностью подбора минимальной эффективной дозы препарата. Рентгенологические методы исследования органов
грудной клетки позволяют выявлять изменения только на
поздних стадиях заболевания, а применение компьютерной томографии для диагностики бронхопульмональной
патологии у больных ХБП, не имеющей клинических проявлений, представляется экономически необоснованным [1].
Тем не менее, наиболее информативным методом
Резюме
В статье представлены результаты исследования
клинико- функционального состояния респираторной системы у 176 пациентов на всех стадиях хронической болезни почек (ХБП). Для комплексной
оценки функции легких использовались клинические, спирографические и современные рентгенологические методы. Были выявлены характерные
особенности поражения бронхолегочной системы
на разных стадиях заболевания, оценено их влияние на вентиляционную функцию легких у больных
ХБП.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек,
бронхолегочная система.
22
исследования органов дыхания является использование
высокоразрешающей компьютерной томографии, позволяющей выявить ателектазы у 79,7% больных хронической почечной недостаточностью (ХПН), кардиомегалию
(59,3%), легочный фиброз (50%), плевральный выпот
(45,3 %) и интерстициальные изменения легочной ткани по
типу «матового стекла» (45,3 %) [8, 9].
Наиболее частым состоянием при ХПН является развитие отека легких, которое описывается как «уремическое
легкое», «нефрогенный отек легких» [6].
Другим не менее распространенным легочным осложнением у нефрологических больных является развитие
плеврального выпота. В большинстве случаев плевральный
выпот представлен транссудатом и его образование является следствием выраженной гиперволемии или застойной
сердечной недостаточности. При нефротическом синдроме
чаще встречается двусторонний выпот с сублегочной локализацией, обусловленный гипопротеинемическим состоянием [13].
У 0,5% пациентов с нефротическим синдромом и у
0,6% диализных больных с тромбозом артериовенозной
фистулы выявляется тромбоэмболия ветвей легочной артерии [7].
Признаки легочной гипертензии, свидетельствующие
об имеющейся легочной патологии, наблюдаются у 29,7 %
больных ХПН [3].
Одним из факторов, приводящим к нарушению
вентиляционной функции легких у больных ХПН, является легочный кальциноз [12]. Частота поражения легких
кальцинатами варьируется в различных исследованиях.
Метастатический кальциноз обнаруживают у более 80%
больных ХПН, находящихся на программном гемодиализе
[4]. Ухудшение вентиляционной функции легких происходит
по мере распространения кальциноза и характеризуется
снижением объемных показателей и нарушением диффузионной способности легких [11].
Тяжелые водно-электролитные нарушения, иммунологические сдвиги, сниженная резистентность организма,
вторичное поражение дыхательных путей продуктами
азотистого обмена при ХПН являются предрасполагающими факторами для развития вторичных инфекционных
Pathology of Bronchopulmonary System in Chronic Kidney
Disease.
N.A. Scherban, Yu.S. Landishev, D.V.Putintsev
ABSTRACT
The results of a study of clinicofunctional condition of the
respiratory system in 176 patients in all stages of chronic kidney
disease (CKD) were described. For a comprehensive evaluation
of the potential lung function the clinical, spirographic,
modern roentgenologic methods were used. Typical features
of bronchopulmonary lesions at different stages of the disease
were revealed and their impact on the function of pulmonary
ventilation in patients with CKD was assessed.
Key words: chronic kidney disease, bronchopulmonary
system
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
осложнений [5].
Многообразие описанных в литературе бронхолегочных осложнений при ХПН требует их систематизации с
учетом предложенных в 2002 году Национальным почечным фондом США (National Kidney Foundation, NKF) стадий
ХБП.
Целью исследования являлось изучение клинико-функционального состояния системы органов дыхания у
больных ХБП на разных стадиях заболевания.
Материалы и методы
Обследовано 176 больных ХБП, находившихся на лечении в нефрологическом отделении Амурской областной
клинической больницы в 2005-2009 гг.
Все, включенные в исследование пациенты, были
распределены по группам согласно классификационным
критериям ХБП, предложенным NKF.
I группа сформирована из пациентов с сохраненной
функцией почек (клиренс креатинина составил ≥ 90 мл/
мин.) – 33 человека.
II группа (клиренс креатинина 89-60 мл/мин.) – 38 человек.
III группа (клиренс креатинина 59-30 мл/мин.) – 42 человека.
IV группа (клиренс креатинина 29-15 мл/мин.) – 31 человек.
V группа (клиренс креатинина менее 15 мл/мин.) – 32
пациента.
Контрольную группу составили 20 практически здоровых
лиц.
Среди обследованных пациентов 55,1% составили мужчины, 44,9% – женщины. Нозологическая
структура ХБП была представлена хроническим
гломерулонефритом – 71,6% (n=126), хроническим пиелонефритом – 6,3% (n=11), диабетической нефропатией
– 3,9% (n=7), врожденными и наследственными нефропатиями – 6,3% (n=11), гипертоническим нефроангиосклерозом – 5,7% (n=10), аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек – 3,9% (n=7), волчаночным нефритом
– 1,1% (n=2), подагрической нефропатией – 1,1% (n=2).
Функцию внешнего дыхания (ФВД) оценивали на
спирографе FUCUDA (Япония) по стандартной методике.
Компьютерная томография выполнялась на односрезовом
спиральном компьютерном томографе SOMATOM Emotion
SIEMENS AG (Германия).
Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи программы Statistica v.6.0. (StatSoft
Inc., 1984-2001). Наличие связи между явлениями устанавливалось с помощью коэффициента ранговой
корреляции Спирмена (r).
Результаты исследования
При проведении комплексного клинико-функционального обследования 176 больных на разных стадия ХБП, у
62,5% пациентов были выявлены изменения в респираторной системе (таблица 1).
У 5 пациентов I группы на фоне выраженного нефротического синдрома развились отек легких, двусторонний
гидроторакс с формированием компрессионного ателектаза легких, сопровождавшиеся дыхательной недостаточностью, клиническими проявлениями которых явились
одышка, кашель, тяжесть в грудной клетке, эпизоды затрудненного дыхания. Интенсивность указанных изменений
коррелировала с уровнем протеинурии (rs=0,57; р<0,05) и
гипопротеинемии (r=0,64, р<0,05). У 2 пациентов с нефротическим синдромом была диагностирована пневмония,
Таблица 1. Структура бронхолегочных осложнений при хронической болезни почек
Бронхолегочные
осложнения
I группа
(n=33)
III
группа
(n=42)
2
IV
группа
(n=31)
2
V
группа
(n=32)
15
Всего
(n=176)
Абс.
%
27
15,3
Отек легких
5
II
группа
(n=38)
3
Плевральный выпот
4
3
1
6
7
21
11,9
Пневмония
2
2
1
4
5
14
7,9
Интерстициальные
изменения легких
Кальциноз легких
-
-
7
16
14
37
21
-
-
-
-
5
5
2,8
Фиброателектазы
-
-
-
2
3
5
2,8
Пневмофиброз
-
-
-
5
13
18
10,2
Эмфизема
-
-
-
3
8
11
6,3
Дыхательная
недостаточность
Уремический
плеврит
5
3
10
24
30
72
40,9
-
-
-
-
3
3
1,7
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
23
Внутренние болезни
Таблица 2. Частота нарушений функции внешнего дыхания у больных ХБП
Типы нарушения
ФВД
Норма, %
Рестриктивный тип
нарушений, %
Обструктивный тип
нарушений, %
Смешанный тип
нарушений, %
I группа
(n=33)
II группа
(n=38)
III группа
(n=42)
IV группа
(n=31)
V группа
(n=32)
Всего
(n=176)
84,8
76,3
73,8
45,1
6,2
59
-
-
9,5
19,4
9,4
7,4
15,2
23,7
7,1
16,1
12,5
14,8
-
-
9,5
19,4
что клинически проявлялось лихорадкой, болью в грудной
клетке, кашлем, одышкой.
У 2 больных III группы с сохраняющейся высокой
активностью хронического гломерулонефрита и прогрессирующей утратой почечных функций наблюдалось развитие отека легких, сочетающегося с плевральным выпотом.
Диагностической находкой явилось выявление интерстициальных изменений легочной ткани по типу «матового
стекла» у 7 больных ХБП, сопровождающихся развитием
умеренно выраженной гипоксемии.
В IV группе у 4 больных отмечалось бессимптомное
течение гидроторакса. Рентгенологические признаки поражения бронхолегочной системы выявлялись у 26 (83,9%)
больных 4 стадии ХБП, тогда как клинические проявления
дыхательной недостаточности имелись только у 12 (38,7%)
пациентов. У 80,6% больных при физикальном исследовании дыхательной системы патологии не выявлено.
Структура бронхолегочных осложнений ХБП в 5 стадии
заболевания на додиализном и диализном этапах была
различна. Основные изменения в дыхательной системе
в додиализном периоде были обусловлены выраженной гипергидратацией, что проявлялось отеком легких и
массивным плевральным выпотом, а также уремическим
поражением плевры, которое у 2 пациентов сочеталось
с уремическим перикардитом. Уремическое поражение
плевры и перикарда характеризовались выраженным
болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, цианозом,
шумом трения перикарда и плевры, прогрессивным ухудшением состояния, завершившимся летальным исходом. У
11 (73,3%) больных имела место тяжелая легочно-сердечная
недостаточность, которая развивалась на фоне значительной гипергидратации и проявлялась системными отеками,
влажными мелкопузырчатыми хрипами или крепитацией,
симметричным притуплением легочного звука в нижних
отделах легких. У 3 больных левожелудочковая недостаточность проявлялась приступами сердечной астмы.
Информативность рентгенологического исследования
органов дыхания до начала проведения заместительной
почечной терапии (ЗПТ) была значительно снижена из-за
развития нефрогенного отека легких. У 1/5 больных уремическое поражение легких осложнилось присоединением
24
71,9
18,8
пневмонии, характеризовавшейся затяжным течением,
резистентностью к проводимой антибактериальной терапии и тяжелым клиническим течением.
В 83,3% случаев возникновению пневмонии способствовали застойные изменения в легких. Воспалительный
процесс в легких у 66,7% пациентов осложнился дыхательной и сосудистой недостаточностью и характеризовался
более длительным, по сравнению с больными пневмонией
без ХБП, течением (23,8±3,6 дня и 17,4±2,5 дней соответственно, р<0,05).
У пациентов, получающих ЗПТ методом программного
гемодиализа (ПГД), поражение бронхолегочной системы
сопровождалось значительными нарушениями функции
внешнего дыхания. При этом клинические признаки, указывающие на развитие респираторных осложнений ХПН,
проявлялись в виде одышки только у 7 больных. Кашель
беспокоил 2 пациентов, у которых течение ХБП осложнилось присоединением нозокомиальной пневмонии.
Развитие у 1 больного отека легких явилось следствием
легочно-сердечной декомпенсации с последующим летальным исходом.
Исследование ФВД у всех больных проводилось после
купирования неотложных состояний, таких как отек легких,
сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония.
При исследовании ФВД у больных ХБП нарушение
вентиляционной функции легких было выявлено у 40,9%
пациентов (таблица 2).
На I-II стадиях ХБП обструктивные нарушения выявлены у 1/5 больных, при этом клинические проявления
бронхиальной обструкции отсутствовали. Начиная с 3-ей
стадии ХБП выявлялись рестриктивные нарушения ФВД,
выраженность которых возрастала по мере прогрессирования почечной недостаточности (rs=-0,83; р<0,001).
Наиболее значительные нарушения вентиляционной функции легких отмечались у пациентов IV и V групп,
которые преимущественно характеризовались снижением
показателей ЖЕЛ, ОФВ1 и МОС25.
Обсуждение
Существует несколько механизмов поражения
респираторной системы при почечной недостаточности.
Одним из них является непосредственное воздействие на
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
бронхолегочную ткань патологических факторов, играющих
ключевую роль в прогрессировании ХПН. Опосредованное
влияние на развитие легочных дисфункций оказывают
сердечно-сосудистая система при ухудшении сократительной способности миокарда и анемический синдром, приводящий к ухудшению насыщения гемоглобина кислородом.
Формирование бронхообструктивного синдрома
на ранних стадиях ХБП, вероятнее всего, является следствием двух основных причин: гипергидратации, развивающейся при снижении выделительной функции почек, и
отека бронхиальной стенки, вызванного повреждающим
действием выделяющихся через нее продуктов азотистого
обмена. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в этот период выявляются интерстициальные изменения в легочной ткани, локализующиеся
преимущественно в базальных и кортикальных отделах.
Клинические симптомы при этом, в большинстве случаев,
отсутствуют. Но именно на этих стадиях начинается морфологическая перестройка интерстициальной ткани легких,
приводящая впоследствии к развитию пневмофиброза.
Структурные нарушения аэрогемодинамического барьера
обусловливают снижение диффузионной способности
легких и усугубление гипоксического состояния больных
ХБП, связанного с формирующейся почечной анемией. На
более поздних стадиях заболевания клиническая симптоматика чаще всего манифестирует с развития «уремического легкого». Кроме того, у больных, находящихся на
программном гемодиализе, существенный вклад в формирование легочной патологии вносит развитие легочного
кальциноза, выраженность которого достигает существенных величин. Локализация метастатических кальцинатов
весьма разнообразна. Наиболее часто метастатические
кальциевые включения располагаются в альвеолярных
перегородках, легочных сосудах и бронхиальных стенках,
а также в базальной мембране кровеносных капилляров.
Несмотря на то, что течение кальциноза легких чаще всего
бессимптомное, его развитие приводит к значительному
ухудшению вентиляционной функции легких и легочного
газообмена.
Заключение
На основании полученных данных, можно сделать
вывод о том, что поражение системы органов дыхания у
больных ХБП – это прогрессирующий процесс, выраженность которого возрастает по мере усугубления почечной
недостаточности.
Бронхолегочные осложнения при ХБП начинают
формироваться на ранних стадиях заболевания, когда они
носят обратимый характер и не оказывают существенного
влияния на функцию внешнего дыхания. Прогрессирующая
утрата почечных функций инициирует запуск каскада патологических механизмов, характерных для почечной недостаточности, приводящих к формированию необратимых
изменений в легочной ткани. В результате этого, под воздействием длительной уремии происходит морфофункциональная реорганизация ткани легкого, характеризующаяся развитием фиброзных изменений, обусловливающих
нарушение вентиляционно-перфузионных механизмов.
Литература
1. Бикбов Б.Т., Кирхман В.В., Ушакова А.И. и др.
Предикторы летального исхода у больных на гемодиализе
// Нефрология и диализ − 2004 − №2 − С. 154–163.
2. Сторожаков Г.Л., Гендлин Е.Е., Шилов В.Ю. и др.
Сердечная недостаточность у больных с хронической
почечной недостаточностью // Сердечная недостаточность
− 2005 − Т. 6, №3. С. 100-105.
3. Abassi Z., Nakhoul F., Khankin E et al. Pulmonary
hypertension in chronic dialysis patients with arteriovenous
fistula: pathogenesis and therapeutic prospective // Curr.
Opin. Nephrol. Hypertens ― 2006 ― Vol. 15 ― No 4 ― P.
353-360.
4. Beyzaei A., Francis J., Knight H. et al. Metabolic lung
disease: diffuse metastatic pulmonary calcifications with
progression to calciphylaxis in end-stage renal disease // Adv.
Perit. Dial ― 2007 ― No 23 ― P. 112-117.
5. Chen C.H., Hsu W.H., Chen H.J. et al. Different
bacteriology and prognosis of thoracic empyemas between
patients with chronic and end-stage renal disease // Chest ―
2007 ― Vol. 132 ― No 2 ― P.532-539.
6. Chen S.C., Liu W.C., Lee C.H. et al. Nephrotic syndrome
complicated by life-threatening pulmonary embolism in an
adult patient // Kaohsiung J. Med. Sci ― 2010 ― Vol. 26 ― No
2 ― P. 89-95.
7. Daneschvar H.L., Seddighzadeh A., Piazza G. et al.
Deep vein thrombosis in patients with chronic kidney disease
// Thromb. Haemost ― 2008 ― Vol. 99 ― No 6 ― P.1035-1039.
8. Horita Y., Noguchi M., Miyazaki M. et al. Prognosis
of patients with rounded atelectasis undergoing long-term
hemodialysis // Nephron ― 2001 ― Vol. 88 ― No 1 ― P. 87-92.
9. Lakadamyali H., Ergun T. Thorax CT findings in
symptomatic hemodialysis patients // Transplant. Proc ―
2008 ― Vol. 40 ― No1 ― P.71-76.
10. Słomian M., Mosiewicz J., Myśliński W. Lung function
in chronic uremia // Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska Med
― 2000 ― No 55 ― P.147-153.
11. Thurley P.D., Duerden R., Roe S. et al. Case report:
Rapidly progressive metastatic pulmonary calcification:
evolution of changes on CT // Br. J. Radiol ― 2009 ― Vol. 82 ―
No 980 ― P. 155-159.
12. Yasuo M., Tanabe T., Komatsu Y. et al. Progressive
pulmonary calcification after successful renal transplantation
// Intern. Med ― 2008 ― Vol. 47 ― No 3 ― P. 161-164.
13. Yoshii C., Morita S., Tokunaga M. et al. Bilateral
massive pleural effusions caused by uremic pleuritis // Intern.
Med ― 2001 ― Vol. 40 ― No 7 ― P. 646-649.
Координаты для связи
Щербань Наталья Анатольевна, доктор мед. наук, ассистент кафедры пульмонологии факультета послевузовского образования врачей Санкт-Петербургского ГМУ
имени академика И.П. Павлова Минздрава России,
197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, e-mail:
scherbann@mail.ru
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внутренние болезни
УДК 616.248 – 084:618.2 – 06
О.Б. Приходько, Ю.С. Ландышев,
А.Ф. Бабцева, Е.Б. Романцова,
Е.И.Смородина, Т.А. Лучникова
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО
ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
У БЕРЕМЕННЫХ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА
ПОТОМСТВО
Бронхиальная астма (БА) в последние десятилетия
является одной из наиболее актуальных проблем пульмонологии, при этом постоянный рост числа больных, в том
числе и детородного возраста, объясняет возрастающий
интерес к проблеме БА у беременных во всем мире [4].
Данные эпидемиологических исследований последних
лет свидетельствуют об увеличении распространенности БА у беременных частота которой составляет от 1 до
13,8% [1]. По мнению ряда авторов, данные цифры соответствуют официальному, а не фактическому статистическому показателю по распространенности БА среди беременных и свидетельствуют о низком качестве первичной
диагностики БА легкого течения в общей лечебной сети.
Согласно данным ретроспективных исследований, у трети
больных течение БА в гестационном периоде ухудшается,
у трети – становится менее тяжелым, у трети – не изменяется [4]. Большинство авторов рассматривают беременность и БА как взаимовлияющие состояния, при неблагоприятном течении которых наблюдается взаимное
отягощение [1, 2, 3].
Резюме
Целью исследования явилось изучение особенностей клинического течения бронхиальной астмы
в различные периоды беременности и ее влияние
на потомство. Определена динамика течения БА во
время беременности: у 51 (17,6%) больной – улучшение, у 98 (33,8%) – без существенной динамики,
у 141 (48,6%) – ухудшение. Доказана взаимосвязь
неконтролируемого течения бронхиальной астмы с
частотой развития гестационных осложнений (ранний токсикоз, гестоз, угроза прерывания беременности, хроническая плацентарная недостаточность,
внутриутробная инфекция плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода), заболеваниями новорожденного.
Ключевые слова: бронхиальная астма, беременность, новорожденный.
26
Материалы и методы
Проанализированы клинико-функциональные
особенности течения, исходы беременности, родов и
состояние новорожденных у 290 больных БА. Группу
сравнения при этом составили 70 беременных, не страдающих аллергическими заболеваниями. Использованы
клинико-анамнестические данные, интегральный мониторинг клинических синдромов, включающий ежедневную самостоятельную оценку пациентками основных
симптомов заболевания, тестирование с помощью
формализованного Теста по контролю над астмой
(АСТТМ), исследование вентиляционной функции легких
с изучением обратимости бронхиальной обструкции, суточный мониторинг показателей бронхиальной
проходимости. Адаптивные возможности организма
изучались по адаптационным реакциям лейкоцитарной формулы (компьютерная программа «Антистресс»).
Статистический анализ осуществлялся с использованием
программного пакета Statistica 6.0. Различия считались
достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
Легкое течение БА (БАЛТ) отмечалось у 180 (62,1%)
пациенток, среднетяжелое (БАСТ) – у 86 (30,6%), тяжелое (БАТТ) – у 24 (8,3%). У 181 (62,4%) больной диагностирована аллергическая форма БА, у 30 (10,4%) – неаллергическая, у 79 (27,2%) – смешанная.
Наблюдаемые пациентки были зрелого детородного
возраста - 26,38±3,0 лет, в группе сравнения – 24,2±2,5
лет. Наследственная отягощенность по аллергическим
заболеваниям прослежена у 118 (40,7%) женщин, при
этом по БА – у 103 (35,5%), из них по материнской линии
– у 61 (59,2%). У 15 больных БА отмечена в трех поколениях. Впервые во время беременности БА диагностирована у 38 пациенток (13,1%), средний возраст которых
составил 27,2±2,5 года, с преобладанием аллергической формы БА (63%). У 2/3 их них еще до беременности
Features of the Chronic Course of Bronchial Asthma
in Pregnant Women and its Influence on the Newborns
O.B. Prihodko, Yu.S. Landyshev, A.F. Babtseva, E.B.
Romantsova, E.I. Smorodina, T.A. Luchnikova
ABSTRACT
The aim of research was to study features of the
clinical course of bronchial asthma in different
periods of pregnancy and its influence on the fetus
and the newborns. The course dynamics of bronchial
asthma during the pregnancy was the following: in
51 patients (17.6%) – improvement, in 98 (33.8%) no great dynamics, in 141 (48.6%) - impairment. The
correlation between uncontrolled course of bronchial
asthma and the occurrence of the development of
gestosis complications (early gestosis, threat of
miscarriage, chronic placental insufficiency, prenatal
infection of the fetus, chronic fetal hypoxia), the
newborns diseases was observed.
Key words: bronchial asthma, pregnancy, newborn.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
имелись сопутствующие заболевания атопического
круга внелегочной локализации. Продолжительность БА
у большинства больных (79,3%) была свыше 5 лет.
Среди специфических причинно-значимых факторов чаще отмечались поливалентная сенсибилизация к
эпидермальным, лекарственным и пыльцевым аллергенам, из неспецифических – ОРВИ, психоэмоциональное
и физическое напряжение, воздействие метеоусловий.
Внелегочные заболевания атопического круга
наблюдались у 214 больных, из них у 125 (69,1%) – с
БАЛТ, у 68 (79,1%) – с БАСТ, у 21 (87,5%) – с БАТТ. В их
структуре отмечены: крапивница – у 57 (19,7%), атопический дерматит – у 27 (9,3%), поллиноз – у 125 (43,1%),
аллергический ринит – у 148 больных (51%). Сочетание
аллергического ринита (АР) с атопической БА наблюдалось у 148 (51%) больных, при этом у 59 (39,9%) из них АР
предшествовал БА, у 89 (60,1%) – манифестировал одновременно с дебютом БА. У 143 (66,8%) пациенток с БА
имелись сочетанные внелегочные проявления аллергии.
Частота сопутствующей экстрагенитальной патологии
среди наблюдаемых беременных с БА была достоверно
выше, чем в группе сравнения (р<0,01).
Обострение БА во время беременности наблюдалось у 218 пациенток (75,2 %), при БАЛТ – у 124
(68,8 %) больных, при БАСТ – у 70 (81,4%), при БАТТ –
у 24 (100%). Обострение в одном триместре было у 120
(55%) , в 2-х триместрах – у 83(38,1%), на протяжении
всех 3-х триместров – у 15 (6,9%), то есть, у 98 из 218
(45%) беременных отмечены повторные обострения БА.
При помощи статистического исследования ранговых значений показателей по группам динамики течения БА во время беременности выявлены показатели,
максимально различные в группах больных БА. Среди
клинических параметров наибольшую значимость
продемонстрировали: тяжесть и длительность течения
БА, отягощенная наследственность, наличие аллергического ринита, хронических воспалительных заболеваний
ЛОР-органов, ОРВИ, степень приверженности к лечению
(возможность контролируемости БА), состояние адаптационных возможностей организма. Отмечено, что наличие аллергического ринита, ОРВИ, хронических заболеваний ЛОР-органов во время беременности являются
предикторами утяжеления течения БА.
В целом динамика течения БА во время беременности выглядела следующим образом: у 51 (17,6%) больной
– улучшение, у 98 (33,8%) – без существенной динамики,
у 141 (48,6%) – ухудшение. В структуре динамики с улучшением течения БА преобладающей была аллергическая
форма заболевания, тогда как при ухудшении более чем
у ½ больных отмечались неаллергическая и смешанная
формы.
Отягощенный акушерский анамнез наблюдался у
151 (52,1%) больной БА, при этом его частота нарастала с
тяжестью заболевания (р<0,001). Только у 3,4% больных
БА не отмечалось осложненного течения беременности
(р<0,05). Ранний токсикоз у больных БА развивался в 2,2
раза чаще, чем в группе сравнения, угроза прерывания
беременности – в 1,6 раза, хроническая плацентарная
недостаточность (ПН) – в 3 раза, хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВУГ) – в 4,3 раза, гестоз – в 2,1
раза (p<0,05). Гестационные осложнения чаще отмечались у пациенток с неконтролируемой БА (p<0,01).
При контролируемом течении БА во время гестационного периода реже развивались осложнения беременности и родов (ранний токсикоз - в 2,9 раза, угроза
прерывания – в 2 раза, гестоз – в 2 раза, инфекции
амниотической полости и плодных оболочек – в 3 раза,
анемия – в 1,9 раза), показатели которых приближались к уровню группы сравнения, достоверно отличаясь
от больных с неконтролируемым течением заболевания
(p<0,01).
У большинства беременных роды наступили в срок,
преждевременные роды отмечались у 28 (9,6%) из них.
Осложненное течение родов наблюдалось у 217 (74,8%)
больных БА, что в 2,6 раза превышало показатель группы
сравнения – у 20 (28,6%). Кесарево сечение проведено
108 (37,2%) пациенткам, в структуре акушерских показаний к которому преобладали: длительное бесплодие,
возраст первородящей, отсутствие готовности родовых
путей, несостоятельность рубца на матке, тазовое предлежание крупного плода и клинически узкий таз. У 13
беременных при сроках 36-38 недель, кроме акушерских
показаний (нарастание тяжести гестоза, слабость родовой деятельности), наблюдалось выраженное утяжеление симптомов БА с прогрессированием дыхательной
недостаточности, что потребовало оперативного родоразрешения в экстренном порядке.
Обсуждение полученных данных
Таким образом, выраженность симптомов БА при
неконтролируемом ее течении, в сочетании, как правило,
с низким уровнем адаптационных возможностей, ухудшали состояние больных и определяли высокую степень
риска развития таких осложнений беременности как
угроза прерывания, гестоз, хроническая ПН и ХВУГ.
Последние, в свою очередь, предопределяют развитие
осложнений у новорожденного, что требует улучшения
качества перинатальной помощи, ранней диагностики
утяжеления бронхолегочной патологии и коррекции
нарушения адаптивных возможностей организма для
предупреждения неблагоприятных перинатальных исходов.
Из 290 детей, рожденных от матерей с БА, удовлетворительное состояние было у 84 новорожденных
(28,9%), у 156 (53,8%) – средней степени тяжести, у 50
(17,2%) – тяжелое. В группе сравнения эти показатели
были, соответственно, 75,7% и 24,3%, тяжелого состояния не отмечалось. Средняя масса тела новорожденных
снижалась по мере нарастания тяжести течения БА. У
136 (46,9%) новорожденных от матерей с БА физическое
развитие признано гармоничным, у 154 (53,1%) – дисгармоничным, что свидетельствовало о снижении у них
адаптационных процессов, тогда как в группе сравнения,
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
27
Внутренние болезни
соответственно, 41 (58,6%) и 29 (41,4%). Следует отметить, что дисгармоничное развитие чаще отмечалось у
новорожденных матери которых получали системные
глюкокортикоиды, в то время как при приеме ингаляционных глюкокортикоидов во время беременности не
отмечалось такой закономерности.
В структуре выявленных заболеваний новорожденных от матерей с БА первые ранговые места занимают
церебральная ишемия, внутриутробное инфицирование (ВУИ) (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек), нарушение периода адаптации, причем,
уровень заболеваемости выше у детей от матерей с
БАТТ. Поражения ЦНС у новорожденных от матерей с
БА относительно группы сравнения преобладали в 2,3
раза, ВУИ (инфекционные заболевания кожи и слизистых оболочек) – в 2,2 раза, задержка внутриутробного
развития плода (ЗВРП) – в 6,9 раз, синдром дыхательных
расстройств (СДР) – в 3,9 раза.
Частота патологических состояний новорожденных
связана с тяжестью течения БА у матерей, с уровнем ее
контроля, динамикой процесса в периоде гестации и
выраженностью нарушений компенсаторно-приспособительных реакций беременных. При неудовлетворительной адаптации организма беременных выявлено увеличение частоты церебральной ишемии (в 2 раза), ЗВРП
(в 6 раз), ВУИ (в 2,2 раза), СДР (в 6 раз) по сравнению с
удовлетворительной адаптацией (р<0,05). При ухудшении
течения БА у беременных у новорожденных чаще отмечено тяжелое состояние и более высокий уровень таких
заболеваний как церебральная ишемия, СДР, ЗВРП,
влияющих на состояние здоровья детей и адаптивные
возможности в последующие возрастные периоды.
Наблюдение в катамнезе, в раннем и позднем онтогенезе проведено у 180 детей в возрасте от 1 месяца до 14
лет, рожденных от матерей с БА. Из них 90 детей наблюдали в возрасте от 1 месяца до 1 года и 90 – от 1 года до
14 лет. Оценено влияние на состояние здоровья детей I
года жизни степени контролируемости течения БА у матерей во время беременности. Выявлено, что среди детей
от матерей с контролируемым течением БА во время
беременности по сравнению с его отсутствием, реже
отмечены ишемическая гипоксия мозга (в 2 раза), в том
числе, в сочетании с ВУИ (в 1,7 раза), синдром вегето-висцеральной дисфункции (в 2 раза), постгипоксическая
кардиопатия (в 3 раза), задержка физического развития
(в 1,9 раза), напряжение адаптационных процессов (в 1,7
раза).
Наиболее часто встречающейся формой аллергической патологии у детей на I году жизни был атопический
дерматит, отмеченный у каждого второго ребенка – у 47
(52,2%) от матерей с БА и у каждого четвертого ребенка
– у 8 (26,7%) из группы сравнения, что подтверждает
возможное формирование атопического фенотипа уже в
перинатальном периоде.
28
Наблюдалась тесная корреляционная связь между
контролируемым течением БА у матери в период гестации и частотой аллергических заболеваний (атопический дерматит, бронхиальная астма) у детей (r=0,7-0,82,
р<0,01).
При сравнении показателей аллергической патологии в раннем и позднем онтогенезе, отмечено преобладание в раннем возрасте атопического дерматита (49%),
в более позднем – респираторной аллергии – БА (34,3%)
и аллергического ринита (28,6%). При этом, последовательность появления у больных симптомов БА вслед
за развитием атопического дерматита, аллергического
ринита и крапивницы, обозначенная как «аллергический (атопический) марш», выявлена у 12 (40%) детей.
В целом дети, рожденные от матерей с БА, отличались большей частотой нарушений физического развития, высокой заболеваемостью, в том числе аллергической патологией, полиорганностью поражения
различных систем относительно детей от матерей группы
сравнения.
Заключение
Полученные данные диктуют необходимость первичной профилактики БА, предусматривающей ограничение
воздействия факторов риска ее развития в перинатальном периоде (антигенной нагрузки, обострения аллергических заболеваний, развитие гестоза, анемии, ХВУГ,
хронической ПН), на первом году жизни (исключение
риска развития ВУИ, церебрального, бронхообструктивного синдромов), профилактику пищевой, бытовой,
эпидермальной, лекарственной сенсибилизации, что
позволит снизить манифестацию ранней астмы и отсрочить влияние средовых факторов на формирование
заболевания в более поздние периоды детства.
Литература
1. Лаврова О.В. – Клинико-диагностические и организационные подходы к ведению беременных женщин,
страдающих бронхиальной астмой, как основа первичной профилактики аллергических заболеваний их детей:
автореф. дис. … доктора мед. наук – СПб, 2009. – 38 с.
2. Приходько О.Б., Ландышев Ю.С., Романцова Е.Б.
Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в различные периоды беременности //
Пульмонология ― 2005 ― №1. ― С.74-76.
3. Трофимов В.И. Особенности течения и лечения
бронхиальной астмы у беременных женщин //Новые
Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2009 –
№2. – С. 34-37.
4. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy
for asthma management and prevention. ― 2011. ― 108 р.
Координаты для связи
Приходько Ольга Борисовна, доктор мед. наук, ассистент
кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Амурская
ГМА» Минздрава России, 675000, Амурская область,
г. Благовещенск, ул. Горького, 95, e-mail: prik0806@mail.ru
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внутренние болезни
УДК 616.13:616.24 – 008.4
О.Ю. Лакоценина
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
ОСОБЕННОСТИ ЛЕГОЧНОСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ
ОБСТРУКТИВНОЙ
БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) – одна из важнейших проблем здравоохранения. Она занимает 4 место по уровню болезненности
и смертности в США. В России ХОБЛ по этим показателям находится на 7 месте. В некоторых российских
регионах распространенность ХОБЛ среди населения
значительно выше, чем в других странах [3,5]. В России
заболевания органов дыхания занимают первое
место среди причин временной нетрудоспособности и
3-4 среди причин инвалидности и смертности [1,11,4].
Длительный анамнез ХОБЛ, низкая эффективность
проводимой терапии являются прогностически неблагоприятными факторами, приводящими к инвалидизации больных вследствие формирования хронического легочного сердца (ХЛС) [9,12,13].
Современные представления о развитии ХЛС
дополнены в настоящее время результатами исследований на клеточно-молекулярном уровне, а именно
структурно-функциональной перестройкой биологических мембран. Гипоксия, ацидоз и полиглобулия приводят к нарушению микроциркуляции, а при
Резюме
Изучены параметры ремоделирования
и диастолической функции правого желудочка у 48 больных ХОБЛ (28 мужчин и
20 женщин) в возрасте 51,3 ± 1,1 года со II
и III стадиями заболевания (GOLD, 2006)
в фазе ремиссии. Выявлены структурные
изменения правых отделов сердца, легочная гипертензия, нарушение диастолической функции правого желудочка. Ранняя
диагностика и коррекция легочной гипертензии позволит замедлить развитие ХЛС и
улучшить качество жизни больных ХОБЛ.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, легочная гипертензия, диастолическая функция правого
желудочка.
дополнительном воздействии цитокинов и свободных
радикалов – к нарушению кислородного режима организма, что еще более усиливает гипоксическое состояние. Эти процессы способствуют развитию легочной
гипертензии и нарушению внутрисердечной гемодинамики [6,7]. Диастолическая дисфункция миокарда
правого и левого желудочков сердца может быть
одним из наиболее ранних проявлений ХЛС у больных
ХОБЛ [8].
Своевременная диагностика легочной гипертензии, нарушения систолической и диастолической
функций правого желудочка у этой группы больных
позволяет своевременно назначить адекватную терапию, что улучшит течение заболевания, улучшит качество жизни и реабилитационный прогноз больных.
Целью настоящего исследования явилось изучение параметров ремоделирования степени нарушения диастолической функции правого желудочка (ПЖ)
и уровня легочной гипертензии больных ХОБЛ.
Материалы и методы
В исследование включено 48 пациентов (28
мужчин и 20 женщин) с II и III стадиями ХОБЛ в фазе
ремиссии. Диагноз и степень тяжести ХОБЛ устанавливали на основании рекомендаций GOLD (2006).
Средний возраст составил 51,3 ± 1,1 года. Длительность
заболевания составила 13 ± 1,8 года. Среди обследованных пациентов 17 человек являлись инвалидами
III группы и 9 - инвалидами II группы. Пациенты были
разделены на 2 группы в зависимости от степени тяжести заболевания. В первую группу вошли 32 пациента
с II стадией ХОБЛ (50% < ОФВ1 > 80% от должных величин), во вторую группу - 17 больных с III стадией ХОБЛ
(30% < ОФВ1 > 50% от должных величин). В исследование не включались больные ХОБЛ с тяжелой артериальной гипертензией, ИБС, сахарным диабетом,
активные курильщики. Контрольная группа состояла
из 20 человек, репрезентативных по полу и возрасту, без наличия хронических заболеваний легких и
Features of Cardiopulmonary Hemodynamics in Patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease.
O.Yu. Lakotsenina
ABSTRACT
The remodeling and right ventricular diastolic function parameters were
studied in 48 patients with the second and third stages of COPD (GOLD,
2006) (male 28 and female 20). The mean age of patients was 51.3±1.1
years old. All patients were in the remission phase. The structural changes
of the right heart, pulmonary hypertension and disturbance of right
ventricular diastolic function were revealed. Early diagnosis and correction
of pulmonary hypertension allowed us to inhibit the development of COPD
and improve the quality of life in patients with COPD.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary
hypertension, diastolic function of the right heart.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
29
Внутренние болезни
Таблица 1. Показатели гемодинамики у больных ХОБЛ
I группа (№ = 32)
II группа (№ = 17)
контрольная группа
(№ =20)
ПЖ, см
2,50± 0,24*
2,87 ± 0,32*
2,03 ± 0,27
ПСПЖ, см
0,68± 0,06*
0,75 ± 0,09*
0,46 ± 0,08
ВТПЖ, см
3,17 ± 0,31*
3,46 ± 0,29*
2,54 ± 0,22
ЛА, см
2,62 ± 1,1**
2,77 ± 0,38**
2,04 ± 0,18
СДЛА
34,47 ± 7,1**
46,67 ± 11,24**
21,28 ± 3,36
ЕТ, см/сек
37,9 ± 4,1
41,2 ± 8,3
43,8 ± 4,7
АТ, см/сек
52,9 ± 8,8
53,1 ± 11,3
48,28 ± 4,7
ЕТ/АТ
0,74 ± 1,08**
0,71 ± 4,01**
0,94 ± 0,81
Dт, мс
209,6 ± 42,01
212,3 ± 43,5
192, 2 ± 21,5
Показатель
Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,001
сердечной недостаточности.
Всем пациентам выполнялось эхокардиографическое исследование на стационарной ультразвуковой сканирующей системе Аcuson – 128 ХР-10 (США) с
использованием секторного датчика с частотой 2,5-3,5
МГц по стандартной методике в М-, В- и допплеровском режиме. Исследование систолической функции
ПЖ производилось в М- и В-режимах в парастернальной позиции по длинной оси сердца, по короткой оси
сердца на уровне корня аорты, в апикальной и субкостальной позициях. Изучались следующие параметры:
диаметр ПЖ в диастолу (ДПЖ), выходной тракт ПЖ,
толщина передней стенки ПЖ в диастолу (ТПСПЖ),
диаметр легочной артерии (ДЛА) и ее ветвей, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА).
Диастолическая функция оценивалась при исследовании трикуспидального потока методом допплерэхокардиографии. Изучались: максимальная скорость
кровотока раннего диастолического наполнения ПЖ
– ЕТ (м/сек.), скорость кровотока позднего диастолического наполнения желудочков – АТ (м/сек.),
отношение скоростей кровотока раннего и позднего
наполнения (ЕТ/АТ) [7].
Статистическая обработка данных производилась
с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0
(Stat Soft, Inc), Biostat, Microsoft Excel с применением
параметрических и непараметрических критериев.
Результаты и обсуждение
Легочная гипертензия была диагностирована у
89% больных ХОБЛ и 12% − в контрольной группе.
Выявлена зависимость показателей СДЛА от тяжести заболевания у всех больных ХОБЛ. В первой
группе этот показатель составил 34,47±7,1, во второй
– 42,67±11,24, что достоверно превышало СДЛА в
30
контрольной группе – 21,28±3,66 (р<0,001). Легочная
гипертензия в большинстве случаев носила умеренный характер, лишь у 6 пациентов (35,3%) из III группы
этот показатель превышал 50 мм рт. ст. Данные представлены в таблице 1.
При сравнении показателей ПЖ в обеих группах
больных выявлены достоверные признаки гипертрофии передней стенки ПЖ – 0,68±0,06 и 0,75±0,09
соответственно, а в контрольной группе – 0,46±0,08
(р<0,001). У 28 (58,3%) больных выявлено расширение
диаметра ПЖ. Более значительные изменения выявлены у пациентов II группы. Размер выходного тракта
правого желудочка (ВТПЖ) превышал нормальные
показатели у 56% больных. Диаметр ЛА увеличен в
обеих группах больных ХОБЛ (2,62±1,1 и 2,77±0,38), в
группе контроля этот показатель составил 2,04 ±0,18
(p<0,001).
Таким образом, у больных ХОБЛ выявлены существенные структурные изменения по сравнению с
пациентами из контрольной группы. Диагностирована
гипертрофия и дилатация ПЖ, расширение легочной
артерии и легочная гипертензия. Процессы ремоделирования ПЖ у больных ХОБЛ происходят даже при
умеренной легочной гипертензии, что согласуется с
данными других авторов [2].
При исследовании диастолической функции ПЖ
у больных ХОБЛ выявлено статистически значимое
снижение соотношения скоростей ЕТ/АТ в первой
(0,74±1,08) и во второй группе больных (0,71±4,01)
по сравнению с контрольной (0,94±0,81); р<0,001.
Временной показатель DT статистически недостоверно увеличен в обеих группах больных ХОБЛ. Это
свидетельствует об ухудшении диастолической функции ПЖ при повышении степени тяжести заболевания.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Координаты для связи
Лакоценина Ольга Юрьевна, канд. мед. наук,
доцент, заведующая кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95, e-mail:
agma@amur.ru
УДК 616.24-002.153/.58
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внутренние болезни
Выводы
1. У больных ХОБЛ при умеренном повышении
давления в легочной артерии происходит ремоделирование ПЖ.
2. Диастолическая дисфункция ПЖ прогрессирует
при нарастании степени ЛГ и тяжести ХОБЛ.
3. Коррекция легочной гипертензии на ранних
стадиях позволит замедлить развитие ХЛС и улучшить
качество жизни больных ХОБЛ.
Литература
1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь
легких: руководство для практических врачей. М.:
Изд. «Атмосфера» ― 2006.
2. Богданова Ю.В. Внутрисердечная и легочная
гемодинамика у больных бронхиальной астмой в
процессе оптимизирующей вазоактивной терапии:
Дисс. … канд. мед. наук. Самара ― 2000.
3. Добрых В.А., Маренин С.М., Гнатюк О.П. и др. //
Дальнев. мед. журнал ― 2008 ― №1 ― С. 5-7.
4. Ковалева Л.И., Куликов Ю.В. // Дальнев. мед.
журнал ― 2008 ― №1 ― С. 13-16.
5. Краснова Ю.Н., Дзизинский Е.В., ГримайловаЕ.В.
// Атмосфера ― 2006 ― №1 ― С. 54-56.
6. Ландышева И.В., Ландышев Ю.С. Хроническое
легочное сердце. Благовещенск ― 2001 ― 140с.
7. Ландышева И.В., Ландышев Ю.С., Григоренко
А.А., Дубяга А.П. Клинико-функциональные, метаболические и морфологические особенности формирования хронического легочного сердца у больных
ХОБЛ. Благовещенск ― 2008 ― 146 с.
8. Меньшикова И.Г., Лоскутова Н.В., Сундукова
Е.А. //Дальнев. мед. журнал ― 2008 ― №1 ― С. 17-19.
9. Овчаренко С.И., Лещенко И.В. // Рус. мед.
журнал ― 2003 ― Т.11 ― №4 ― С. 160-163.
10. Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю.
Методические аспекты применения допплерэхокардиографии в диагностике диастолической функции
левого желудочка. Сердечная недостаточность ― 2000
― 1(2) ― С.66-70.
11. Чучалин А.Г. //Пульмонология ― 2004 ― №1 ―
С.7-34.
12. Anto J.M., Vermeire P., Vestbo J. at al. / /Eur.
Respir.‑J ― 2001 ― Vol. 17 ― №5 ― Р. 982-994.
13. Weitzenblum E., Hirlb C., Ducolone A. et al.
Prognosic value of pulmonary artery pressure in chronic
obstructive pulmonary disease. Tborax ― 1981 ― №36 ―
р.752-803
О.М. Гончарова, О.Ю. Лакоценина,
Е.В. Лобанова
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Внебольничная пневмония (ВП) представляет
одну из важнейших проблем современной медицины. Эпидемиологическими исследованиями
установлено, что более 25% случаев обращений
к врачам связано с заболеваниями дыхательных
путей. В структуре болезней органов дыхания на
долю пневмонии приходится более 60%. В России
среднестатистические показатели заболеваемости ею составляют 10-15%. Дальневосточный федеральный округ в целом относится к регионам со
средним уровнем распространенности пневмоний.
Заболеваемость пневмонией составляет от 3 до
15 случаев на 1000 населения и отличается определенной цикличностью. Пневмония – одно из
наиболее распространенных и в то же время плохо
диагностируемых заболеваний органов дыхания.
При обращении к врачу в амбулаторных условиях, только у одной трети пациентов с пневмонией устанавливается правильный диагноз, а у
остальных заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится.
Летальность при пневмониях достигает 5% и
более, среди лиц пожилого возраста она возрастает до 15–20%. Пневмония занимает шестое место
среди всех причин смертности заболевания [1,2].
Наиболее тяжело протекает пневмония у социально дезадаптированных лиц (безработных, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками). У этой
группы больных частыми осложнениями являются
абсцедирование, инфекционно - токсический шок
и т.д). Возраст старше 60 лет рассматривается как
один из факторов неблагоприятного исхода пневмонии [4,5].
Решение о госпитализации пациента или лечении его в домашних условиях является, возможно,
наиболее важным клиническим заключением,
принимаемым врачом в течение всей болезни. Это
решение имеет непосредственное отношение к
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
31
Внутренние болезни
определению места, оценке лабораторных исследований, выбору антибактериальной терапии и
стоимости лечения. Между тем, ранняя диагностика пневмонии и своевременно начатое лечение
во многом определяют прогноз заболевания.
В современных условиях достаточно большая
часть больных внебольничной пневмонией легкого
и среднетяжелого течения лечится в амбулаторных
условиях, поэтому своевременная диагностика,
правильная организация лечения и наблюдения
имеют большое значение в исходе пневмонии и
дальнейшей реабилитации реконвалесцентов.
В настоящее время принцип обязательной
госпитализации всех пациентов с пневмонией
утратил свое значение. Появление в клинической
практике антибактериальных препаратов с оптимальным спектром действия, достигающих высоких концентраций в легочной ткани при пероральном приеме, позволяет осуществлять лечение
большинства пациентов в амбулаторных условиях. [3] Немаловажна и экономическая сторона
такой переориентации тактики лечения, так как
известно, что госпитализация значительно его
удорожает. В международных исследованиях отмечается, что стоимость лечения пневмонии в стационаре в 20 раз дороже, чем стоимость лечения в
домашних условиях.
Цель исследования: оценка качества лечения
Резюме
Актуальность. Внебольничная пневмония (ВП) представляет одну из важнейших проблем современной
медицины. В современных условиях достаточно большая часть больных внебольничной пневмонией легкого и среднетяжелого течения лечится в амбулаторных условиях, поэтому своевременная диагностика,
правильная организация лечения и наблюдения имеют большое значение в исходе пневмонии и дальнейшей реабилитации реконвалесцентов. Цель. Оценка
качества лечения больных внебольничной пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях. Материалы и методы. Амбулаторные карты, выписные
эпикризы. Результаты. Проанализировано 68 случаев лечения больных пневмонией в поликлиниках за
трехлетний период, в возрасте от 20 до 70 лет, мужчин
– 38,женщин – 30. В группу стационарного лечения
вошли 56 больных (мужчин-36,женщин-20),средний
возраст составил 40,1 лет. Существенных различий в
антибактериальной терапии при амбулаторном и стационарном лечении нами не выявлено. Сроки временной нетрудоспособности в группе стационарного
лечения были меньше, чем в поликлинике. Один из
возможных путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в амбулаторных условиях - внедрение
в практику диагностических и лечебных стандартов.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, лечение, реабилитация.
32
больных внебольничной пневмонией в амбулаторных и стационарных условиях.
Материалы и методы
Амбулаторные карты, выписные эпикризы.
Результаты исследования
Проанализировано 68 случаев лечения больных пневмонией в поликлиниках за трехлетний
период, в возрасте от 20 до 70 лет, мужчин – 38,
женщин – 30. Лиц старше 60 лет -22 (32,3%).
В первые 3 дня обращения пневмония диагностирована у 47 (69,1%). Рентгенологическое исследование назначено и проведено в первые 2 дня у
43 (63,2%) больных. В 5 (7,3%) случаях рентген-диагностика проведена поздно – на 6-10 день.
Клинический анализ крови проведен у 95%
больных, анализ мокроты – у 44,2%,спирографическое исследование – у 26%. Микробиологическое
исследование выполнено у 12,2% больных.
У 63 (92,6%) больных было легкое лечение,
у 3 (4,4 %)- средней степени тяжести, у 2 (2.9%)затяжное течение.
Диагноз пневмонии является безусловным
показанием к назначению антибактериальной
терапии. Лечение больных пневмонией подразделяется на этиотропное и патогенетическое. Роль
патогенетической терапии согласно большинству исследований не доказана, поэтому основой лечения согласно рекомендациям различных
Treatment Efficiency and Rehabilitation of Patients with
Community-Acquired Pneumonia.
O.M. Goncharova, O.Yu. Lakotsenina, E.B. Lobanova
ABSTRACT
Topicality. Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the
most important problems of modern medicine. In modern conditions
a large number of patients with community-acquired pneumonia of
mild and moderate severity of the disease are treated in outpatient
departments, so timely diagnosis, proper treatment and follow-up
are important in the outcome of pneumonia and further rehabilitation
of individuals in reconvalescent stage. Aim. Evaluation of quality
of treatment of patients with community-acquired pneumonia in
out-patient and inpatient departments. Materials and methods.
Case histories, epicrises. Results. Treatment of 68 patients with
pneumonia in hospitals during the three-year period at the age
of 20-70 years (male – 38, female – 30) have been analyzed. 56
individuals (male - 36, female-20), mean age - 40.1 were treated
in the inpatient departments. Significant differences in antibiotic
therapy in outpatient and inpatient treatment were not revealed.
The terms of temporary disability in individuals being treated in
the inpatient departments were shorter than in those being treated
in outpatient ones. One of the possible ways of optimizing the
diagnosis and treatment of pneumonia in outpatient departments
was introduction of standards for diagnosis and treatment in
practical work.
Key words: community-acquired pneumonia, treatment,
rehabilitation.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
респираторных обществ, а также существующих
приказов, является этиотропная терапия. Как
известно, важнейшим фактором, определяющим
исход ВП, является адекватность антибактериальной терапии. В связи с тем, что своевременная этиологическая диагностика ВП затруднена,
основу противомикробной пневмонии составляет эмпирический выбор антибиотиков с учетом
наиболее вероятной чувствительности наиболее
вероятных возбудителей. Больным, не имеющим
факторов риска с ВП легкой и средней степени
тяжести, чаще всего назначались аминопенициллины и макролиды, при легком течении ВП антибиотики назначались внутрь. Для лиц с ВП, имеющих дополнительные факторы риска, препаратами
выбора являются защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II и III поколения, макролиды. В реальных условиях этиотропная терапия
практически всегда является эмпирической, так
как обычная микробиологическая диагностика
недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального
препарата [1].
В случаях амбулаторного лечения антибактериальная терапия участковыми врачами назначалась
эмпирически с учетом клинических проявлений, не
дожидаясь рентгенологического подтверждения
диагноза. Своевременно антибиотики назначены
в 90,8% случаев, преимущественно в виде монотерапии. Наиболее часто назначались бета-лактамные аминопенициллины (амоксициллин); в 8
(11,7%) случаях – цефалоспорины. Антибиотики из
группы макролидов назначены 6 (8,8%) больным.
Некоторые больные получали жаропонижающие препараты (анальгин, аспирин). Назначение
этих средств без специальных показаний нежелательно, так как они угнетают иммунитет, снижают
активность антибиотиков, что может способствовать затяжному течению заболевания. В комплексную терапию, практически во всех случаях были
включены симптоматические средства: отхаркивающие, витамины, по показаниям – бронхолитики,
физиопроцедуры, ЛФК.
Сроки временной нетрудоспособности (в абсолютных цифрах) составили при легком течении –
20,1 дня, среднетяжелом ― 28,9 дня.
Согласно
общепринятым
рекомендациям,
лица, перенесшие пневмонию, подлежат диспансерному наблюдению в течение полугода при
неосложненном течении и 12 месяцев при тяжелом течении, наличии осложнений. Своевременно
взяты на диспансерный учет 60 (88,2%) больных.
Не взяты на диспансерный учет 6 (8,8%) реконвалесцентов,2 (2,9%)–отказались от наблюдения, 9
(13,2%) пациентов, несмотря на неоднократные
приглашения, на осмотр в поликлинику не явились.
Сроки наблюдения и осмотров соответствуют
методическим рекомендациям в 65,2% случаях.
Несвоевременно сняты с диспансерного учета 3
(4,4%) пациента. Имеются случаи снятия с диспансерного наблюдения без предшествующего рентгенологического контроля. Случаев повторного
заболевания пневмонией в течение последующих
2 лет не выявлено.
В группу стационарного лечения вошли 56
больных (мужчин-36,женщин-20), средний возраст
составил 40,1 лет. Лиц старше 60 лет было 15,8%.
56 больных (76,8%) начинали лечение в стационарных условиях, но спустя 2-5 дней были госпитализированы. 13 пациентов (23,2%) доставлены в стационар скорой медицинской помощью,
к врачам поликлиник они не обращались.
Пневмония диагностирована в первые 3 дня у 45
больных (83,3 %) обратившихся в поликлинику.
Своевременное рентгенологическое исследование проведено в 82,7% случаев. У 64,8% больных
имело место среднетяжелое течение пневмонии.
Антибактериальная терапия всем больным
назначалась в день поступления. В 25 (44,6%) выписках из историй болезни есть указания на исследование мокроты на микрофлору и чувствительность
к антибиотикам. Однако существенных различий
в спектре антибактериальных средств, назначаемых в стационаре и поликлинике, нами не выявлено. Предпочтение отдавалось амоксициллину.
В единичных случаях назначались макролиды,
цефалоспорины, линкомицин, канамицин, рифампицин. 16 (28,6%) больных получали комбинированную антибиотикотерапию. Продолжительность
пребывания больных в стационаре зависела как от
тяжести клинико-рентгенологических проявлений
болезни, так и от присоединившихся осложнений.
Сроки временной нетрудоспособности больных при легком течении составили 16,8 дней, среднетяжелом -24,3 дня, то есть на 4-5 дней меньше,
чем при лечении больных в амбулаторных условиях.
Критерием выписки на работу являлась
полная нормализация клинико-рентгенологической картины, лабораторных данных, показателей функционального состояния бронхолегочной
и сердечнососудистой системы, хотя у некоторых
больных сохранялись остаточные явления в легочной ткани в виде незначительного усиления легочного рисунка при рентгенологическом исследовании, которое считалось нормой (3,9% и 3,4%
соответственно).
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
33
Выводы
Существенных различий в антибактериальной
терапии при амбулаторном и стационарном лечении нами не выявлено: антибиотики назначались
преимущественно эмпирически, использовались
одинаковые группы препаратов.
Согласно данным национального исследования ПеГАС-1 (2000 г.) частота выделения штаммов S. Pneumoniae, устойчивых к пенициллину,
составляет 11%, резистентных к эритромицину 6%.
Антибиотикорезистентность - глобальная проблема.
Необоснованное
назначение
лекарственных
средств ведет к повышению устойчивости бактериальных патогенов к антибиотикам, усугубляет течение заболевания, ведет к росту числа госпитализаций и приводит к неблагоприятным прогнозам.
В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо иметь данные по резистентности.
Результаты микробиологического исследования и
определения резистентности к антибиотикам могут
служить основой для выбора препаратов в качестве
эмпирической терапии пневмококковых инфекций
и, в целом для разработки региональной и национальной политики.
Сроки временной нетрудоспособности в группе
стационарного лечения были меньше, чем в поликлинике. Однако, учитывая сравнительную стоимость лечения больного в стационаре и поликлинике, можно предположить, что конечные
экономические затраты при амбулаторном лечении
будут меньше.
Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения пневмонии в амбулаторных условиях - внедрение в практику диагностических и
лечебных стандартов.
Литература
1. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии. Вестник семейной
медицины 2006 ― №8 ― с.20-26.
2. Ландышев Ю.С., Леншин А.В. Руководство по
пульмонологии. Благовещенск ― 2003.
3.Поликлиническая
терапия.
Под
ред.
Б.Я. Барта. М. ― 2005 ― 400c.
4. Сильверстов В.П. Принципы восстановительного лечения больных острой пневмонией// Тер.
архив ― 2005 ― №8 ― с.43-48
5. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония в пожилом возрасте. // Клиническая геронтология ― 2004 ― №4 ― с. 32-39
Координаты для связи
Лакоценина Ольга Юрьевна, канд. мед. наук,
доцент, заведующая кафедрой поликлинической
терапии ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава
России, 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95,
e-mail: agma@amur.ru
34
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внутренние болезни
Внутренние болезни
УДК
616.24-036-616.08-039.71 (615.371./372)
О. В. Кулаковская
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
ПРИМЕНЕНИЕ ПНЕВМОКОККОВОЙ
ВАКЦИНЫ «ПНЕВМО-23»
У БОЛЬНЫХ ХОБЛ
Современные эпидемиологические исследования
демонстрируют неуклонный рост заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) во всем мире.
В настоящее время ХОБЛ – одна из основных и значимых
проблем в здравоохранении, которая, как ожидается, к
2020 году станет третьей по причине смерти в общей заболеваемости и пятой по причине инвалидизации в мире
[1, 11]. Несмотря на значительные достижения в последние
десятилетия в разработке базисной терапии, до настоящего
времени некоторые вопросы этого заболевания остаются
спорными, в связи с чем современная клиника не располагает лекарственными препаратами, которые предупредили
бы угрозу неизбежного прогрессирования заболевания
[13].
Как показали недавно проведенные исследования,
одним из наиболее важных факторов, определяющих
течение заболевания и качество жизни больных, является
частота обострений [2, 6].
В настоящее время доказана роль бактериальной
инфекции в качестве ведущей причины обострений и
прогрессирования ХОБЛ, что в результате приводит к
формированию основных клинических и морфологических
проявлений болезни [5,6].
Доминирующим микроорганизмом, который обнаруживается в мокроте больных ХОБЛ, и наиболее вероятной
причиной обострений является Streptococcus pneumoniae,
удельный вес которого, по данным разных исследований, составляет 26-47%. При этом данный возбудитель
характеризуется большой выраженностью воспаления
и степенью дисрегенераторных изменений в эпителии
бронхов [6, 7, 13].
В связи с этим несомненный интерес представляет
профилактическое применение полисахаридных пневмококковых вакцин для уменьшения частоты и выраженности
инфекционных обострений ХОБЛ. В настоящее время международные эксперты и правительства большинства стран
как наиболее доступный и экономически эффективный
способ снижения частоты обострений ХОБЛ и смертности
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
от пневмококковой инфекции рассматривают вакцинопрофилактику, которая включена в стандарты COLD с 2003
года [4, 14].
Важность имуннопрофилактики особенно подчеркивается распространением среди пневмококков штаммов с
высокой резистентностью к традиционным антибиотикам,
что существенно усложняет лечение. По результатам бактериологического исследования мокроты и бронхиальных
смывов установлено, что резистентность пневмококков к
пенициллину достигает 60% и ассоциируется с устойчивостью к цефалоспоринам 1 и 2 поколений и макролидам [5].
Вакцинация у больных ХОБЛ является, с одной
стороны, мерой профилактики обострений заболевания,
а с другой оказывает противовоспалительное действие в
периоде ремиссии вследствие подавления колонизации,
персистенции микроорганизмов и хронического воспаления в респираторной системе, так как доказано, что даже
в фазу клинической ремиссии продолжается активный
воспалительный процесс в легких [1,12].
Эксперты Европейского респираторного общества считают, что адекватная профилактика инфекционных обострений может значительно повысить качество и
продолжительность жизни больных ХОБЛ.
Однако до настоящего времени отсутствуют сведения
об эффективности включения 23-валентной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в комплексную терапию пациентов ХОБЛ с различной степенью тяжести. Целью настоящего
исследования явилось изучение эффективности полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в профилактике обострений хронической обструктивной болезни
легких и удлинении сроков ремиссии.
Материалы и методы
Диагностика степени тяжести заболевания проводилась согласно рекомендациям Европейского респираторного общества, при этом учитывали выраженность клинических симптомов ХОБЛ, значения объема форсированного
выдоха за 1-ю се-кунду (ОФВ1), отношение ОФВ1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) – индекс Вотчала–Тиффно.
Вакцинация пациентам с ХОБЛ проводилась в фазу
ремиссии заболевания, однократно 0,5 мл внутримышечно
Резюме
В статье представлены результаты применения вакцины «Пневмо-23» у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) различной степени
тяжести. В течение 12 месяцев были повторно обследованы 98 пациентов основной и 20 контрольной
групп. Эффективность вакцинации оценивалась по
динамике медико-социальных показателей. Полученные результаты применения «Пневмо-23» у пациентов легкой и среднетяжелой степени заболевания позволяют рекомендовать внедрение пневмококковой
вакцинации в комплексную терапию ХОБЛ.
Ключевые слова: «Пневмо-23», хроническая обструктивная болезнь легких, пневмококковая инфекция, вакцинация.
или подкожно на фоне стандартной терапии.
С учетом получаемой терапии больные были распределены на 2 группы: (I) основную группу исследования составили 98 пациентов с ХОБЛ, которым помимо стандартной
терапии была проведена вакцинация «Пневмо-23». В Ia
подгруппу включено 27 человек с легким течением заболевания; в Ib подгруппу – 57 человек со средней тяжестью, и
в Iс подгруппу – 14 пациентов с тяжелым течением ХОБЛ.
Контрольную группу (II) составили 20 больных ХОБЛ,
получавшие только стандартное лечение согласно международным рекомендациям (GOLD 2007). Больные ХОБЛ
обеих групп были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим показателям (таб. 1).
Всем больным проводилось стандартное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включавшее физикальные данные, клинический анализ крови
с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический
анализ крови, цитологическое и бактериологическое
исследование мокроты, исследование вентиляционной
функции легких. Для исследования обратимости бронхиальной обструкции использовались пробы с ингаляционными бронхолитиками; проводилась оценка медико-социальных показателей, отражающих характер заболевания.
Статистический анализ данных осуществлялся с
использованием программного пакета STATISTICA (версия
6.1). Выбор критериев для оценки достоверности различий
в группах зависел от типа данных, нормальности распределения и количества сравниваемых групп. Количественные
данные описаны в зависимости от параметров распределения. Средние выборочные значения количественных
признаков при нормальном распределении приведены в
тексте в виде М±m, где М – средне выборочное, m – стандартное отклонение. Центральные тенденции и дисперсии
количественных признаков, не имеющих нормального
распределения, описаны медианой (Ме) интеквартильным
размахом (25-й процентиль – 75-й процентиль).
Сравнение двух независимых групп при нормальном
распределении данных проводился с помощью t-критерия
Стьюдента для независимых групп. При наличии отличий
от нормальности использовался критерий Манна-Уитни.
Use of Pneumococcal Vaccine “Pneumo-23” in Patients
with COPD.
O.V. Kulakovskaja
ABSTRACT
The article presents the results of the vaccine "Pneumo-23"
use in patients with chronic obstructive pulmonary disease
(COPD) of different degrees of severity. During 12 months
98 patients of the experimental group and 20 patients of
control one were followed up. Vaccination efficacy was
assessed according to the dynamics of health and social
indicators. The results obtained using "Pneumo-23" in
patients with mild and moderate severity of the disease
allowed us to recommend the introduction of pneumococcal
vaccination in the complex therapy of COPD.
Key words: COPD, pneumococcal vaccine.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
35
Внутренние болезни
Таблица 1. Характеристика обследованных групп больных ХОБЛ (²М±m)
Диагноз
ХОБЛ основная
группа n=98
Пол
Мужчины
Женщины
Возраст
Длительность заболевания (года)
Курение (процент в группе)
70¹
28¹
58,5±2,72²
13±3,2²
90¹
ХОБЛ группа
сравнения n=20
16¹
4¹
55,6±2,48²
9,42±1,59²
92¹
Примечание: - ¹данные представлены в абсолютных числах; ² учитывая нормальное распределение, данные
представлены в виде средней арифметической величины, где М – среднее выборочное, m – стандартное
отклонение.
Сравнение двух зависимых выборок при нормальном
распределении данных производилось с помощью t-критерия для зависимых выборок, а при отклонении от нормального – критерий Вилкоксона.
При нормальном распределении при сравнении трех
и более независимых групп количественных признаков
использовался однофакторный дисперсионный анализ.
При отклонении от нормального распределения применялся непараметрический критерий Краскэла-Уоллиса с
использованием поправки Бонферонни с учетом числа
сравнений (n) 0,05/n. При сравнении трех и более зависимых групп использовался ранговый дисперсионный анализ
по Фридману, при уровне значимости (p<0,05) применялся
критерий Вилкоксона с поправкой Бонферонни.
Исследование имело проспективный характер.
Контрольные точки выбирались с учетом оптимального
периода для оценки влияния вакцины: исходные данные и
через 12 месяцев после вакцинации.
Результаты исследования
Нами было проанализировано число случаев и число
дней ВН у работающих пациентов; количество и длительность обострений у неработающего контингента; среднее
количество и продолжительность госпитализаций; количество вызовов СМП и динамика стойкой утраты трудоспособности у больных ХОБЛ основной и контрольной групп.
В течение 12 месяцев после вакцинации среднее
количество и продолжительность госпитализаций у пациентов основной группы уменьшилось в 2,7 и в 2,97 раз
соответственно (таб. 2). Необходимо отметить, что число и
длительность госпитализаций в большей степени сократилось у больных с легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ,
тогда как у пациентов с тяжелым течением заболевания
не удалось достичь подобных результатов ввиду тяжести,
длительности и необратимости патологического процесса
в легких.
При изучении динамики временной нетрудоспособности больных во время обострений основного заболевания выявлено достоверное снижение числа случаев (в 2,7)
и дней ВН (в 1,29 раз) среди пациентов основной группы.
36
Наибольший эффект удалось достигнуть среди больных с
легким течением ХОБЛ у большинства из которых в течение
12 месяцев после вакцинации не было зарегистрировано
обострений ХОБЛ (таб. 3).
При изучении динамики обострений среди неработающих пациентов обращал на себя внимание тот факт,
что их частота и длительность достоверно не отличались в
основной группе до и после вакцинации (таб. 4). Вероятнее
всего, данные результаты связаны с преобладанием в
группе неработающих больных пациентов с длительным и
тяжелым течением заболевания (80%), что препятствовало
улучшению данного показателя. Среди больных средней
степени тяжести частота обострений сократилась к концу
наблюдения в 1,67 раз.
При оценке количества вызовов СМП выявлены следующие статистические закономерности. До начала исследования количество вызовов СМП в группах было примерно
одинаковым (р=0,43). В течение 12 месяцев после вакцинации у пациентов основной группы количество вызовов СМП
не достигло достоверной разницы (р=0,41) по сравнению с
исходными значениями, но отмечалась четкая тенденция к
уменьшению данного показателя среди пациентов основной группы (от 1,15±0,3 до 0,98±0,15).
При этом следует обратить внимание на тот факт, что до
и после начала исследования СМП чаще вызывали в осенне-весенний период. В течение 12 месяцев после вакцинации «Пневмо-23» наряду с тенденцией к уменьшению
данного показателя сохранялось преобладание количества
вызовов в вышеуказанный период.
До и после вакцинации на одного пациента с тяжелым течением ХОБЛ в среднем приходилось 3 вызова СМП.
Вероятно, характер течения заболевания и степень выраженности патологических изменений у больных с тяжелой
формой ХОБЛ не позволили им полностью исключить или
сократить потребность в оказании экстренной медицинской помощи.
Обсуждение полученных данных
Анализ наиболее значимых медико-социальных
факторов эффективности вакцинации позволил установить
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Таблица 2. Динамика количества госпитализаций и среднего количества койко-дней у больных,
получивших «Пневмо-23»¹ (М±m)
Исходно
Через 12 месяцев
Показатели
IIIc
IIIc
Iа
IIb
Iа
IIb
Количество
госпитализаций
0,25±0,09
1,7±3,17
2,06±2,4
-*
0,33±4,1
***
2,12±4,8
Среднее количество
койко-дней
14,8±1,26
24,7±1,14
28,9±1,9
-**
14±2,8
****
27,6±2,1
Примечание: на одного больного;¹ учитывая нормальное распределение, данные представлены в виде средней
арифметической величины, где М – среднее выборочное; m – стандартное отклонение. Достоверность различий
в группах в связи с нормальным распределением показателей высчитывалась с помощью однофакторного
дисперсионного анализа, а далее для попарного сравнения использовался критерий Шефе; *р=0,032; **р=0,029;
***р=0,014;****р=0,012 – по сравнению с исходными значениями.
наличие четкой зависимости на протяжении года между
применением «Пневмо-23» и течением ХОБЛ.
По данным отечественных ученых [12,13], использование пневмококковой вакцины «Пневмо-23» у пациентов с
хроническими заболеваниями легких приводит к уменьшению количества госпитализаций, вызовов СМП, степени
выраженности и длительности обострений.
Нами были подсчитаны среднее количество и продолжительность одной госпитализации по поводу обострения основного заболевания, количество и длительность
обострений, среднее количество посещений в связи с ухудшением состояния; случаи временной утраты трудоспособности по болезни, дни временной утраты трудоспособности
по болезни, среднее количество вызовов СМП, динамика
стойкой утраты трудоспособности.
В проведенном исследовании выявлено положительное влияние «Пневмо-23» на большинство медико-социальных показателей течения заболевания, что согласовывается с большинством работ по данной теме [13].
В течение 12 месяцев после вакцинации среднее количество и продолжительность госпитализаций у пациентов
основной группы уменьшилось в 2,7 и в 2,97 раз соответственно. Предполагаемым явился тот факт, что число и
длительность госпитализаций в большей степени сократилось у больных с легкой и средней степенью тяжести ХОБЛ,
тогда как у пациентов с тяжелым течением заболевания
не удалось достичь подобных результатов ввиду тяжести и
длительности патологического процесса в легких.
При изучении динамики временной нетрудоспособности больных при обострениях основного заболевания
выявлено достоверное снижение числа случаев (в 2,7) и
дней ВН (в 1,29 раз) среди пациентов основной группы.
Наибольший эффект удалось достигнуть среди больных с
легким течением ХОБЛ, у большинства из которых в течение 12 месяцев после вакцинации не было зарегистрировано ни одного случая обострения. В группе контроля изменения носили обратный характер.
При изучении динамики обострений среди неработающих пациентов обращает на себя внимание тот факт, что
количество и длительность обострений в основной группе
до и после вакцинации не достигло достоверной разницы,
наметилась лишь тенденция к снижению количества
обострений. Вероятнее всего, данные результаты связаны
с преобладанием в группе неработающих больных, пациентов с длительным и тяжелым течением заболевания,
что препятствовало улучшению данного показателя. При
анализе данных, в зависимости от степени тяжести, отмечается сокращение частоты обострений в 1,67 раз среди больных среднетяжелой ХОБЛ.
Количество посещений пульмонологических приемов в основной и контрольной группах осталось прежним.
Возможно, это свидетельствует о том, что посещение больными амбулаторных приемов связано не только с обострениями ХОБЛ, но и включает плановые визиты к врачу для
коррекции проводимой терапии.
При оценке количества вызовов СМП выявлены
Таблица 3. Динамика числа случаев и числа дней ВН у больных, получивших «Пневмо-23»¹ (М±m)
Показатели
Количество случаев ВН
Количество дней ВН
Исходно
Iа
1,2±0,09
7±1,26
IIb
1,5±3,17
13,1±1,14
Через 12 месяцев
IIb
0,5±4,1
-*
***
7,8±2,8
-**
****
Iа
Примечание: на одного больного;¹ учитывая нормальное распределение, данные представлены в виде средней
арифметической величины, где М – среднее выборочное; m – стандартное отклонение. Достоверность различий в
группах в связи с нормальным распределением показателей изучалась с помощью однофакторного дисперсионного
анализа, а далее для попарного сравнения использовался критерий Шефе; *р=0,0082; **р=0,027; ***р=0,043;
****р=0,028 – по сравнению с исходными значениями.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
37
Внутренние болезни
Таблица 4. Динамика частоты обострений ХОБЛ и посещений больными врача – пульмонолога ¹ (М±m)
Показатели
Количество
обострений
Количество
посещений
Длительность одного
обострения
Основная группа
До
После
1,79±0,32
1,6±0,26*
4,75±0,13
4,88±0,11*
16,9±1,2
17,4±0,09*
Контрольная группа
До
После
2,73±0,17
1,89±0,16
5,15±0,32
5,23±0,79
18,4±0,7
17,9±1,2
Примечание ¹: на одного неработающего больного. Учитывая нормальное распределение, данные представлены в
виде средней арифметической величины, где М – среднее выборочное; m – стандартное отклонение. Достоверность
различий в группах в связи с нормальным распределением показателей высчитывалась с помощью t-критерия для
зависимых выборок; * р>0,05 – по сравнению с исходным значениями.
следующие статистические закономерности. До начала
исследования количество вызовов СМП в группах было
примерно одинаковым (р=0,43). В течение 12 месяцев
после вакцинации у пациентов основной группы количество
вызовов СМП не достигло достоверной разницы (р=0,41) по
сравнению с исходными значениями, но отмечалась четкая
тенденция к уменьшению данного показателя среди пациентов основной группы (от 1,15±0,3 до 0,98±0,15).
При этом следует обратить внимание на то, что до и
после начала исследования СМП чаще вызывали в осенне-весенний период. В течение 12 месяцев после вакцинации «Пневмо-23», наряду с тенденцией к уменьшению
данного показателя, сохранилось преобладание количества вызовов в вышеуказанный период.
До и после вакцинации на одного пациента с тяжелым течением ХОБЛ в среднем приходилось 3 вызова СМП.
Вероятно, характер течения заболевания и степень выраженности патологических изменений у больных с тяжелой
формой ХОБЛ не позволили им полностью исключить или
сократить потребность в оказании экстренной медицинской помощи.
В литературных источниках мы не встретили информацию о влиянии «Пневмо-23» на стойкую утрату трудоспособности вследствие ХОБЛ. Тем актуальнее было включить
данный раздел в исследование, которое показало, что количество больных основной группы, имеющих стойкую утрату
трудоспособности, осталось относительно стабильным в
течение года после вакцинации. Тогда как в контрольной
группе на 25 % увеличилось количество пациентов с инвалидизирующими формами ХОБЛ.
Выводы
1. Включение 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины «Пневмо-23» в стандарты базисной
терапии ХОБЛ способствует сокращению частоты обострений, снижению количества и длительности госпитализаций
в 2,7 и 2,97 раз соответственно, числа дней ВН в 1,29 раз,
числа случаев ВН в 2,7 раз.
2. Доказано, что значимый клинический эффект при
использовании «Пневмо-23» наиболее выражен у пациентов при легкой и среднетяжелой ХОБЛ.
3. В комплексную программу лечения и реабилитации
больных ХОБЛ наряду со стандартной патогенетической и
симптоматической терапией в стадии ремиссии заболевания целесообразно включать вакцинацию «Пневмо-23»
как способ профилактики обострений и улучшения течения
заболевания.
4. Применение «Пневмо-23» на фоне стандартной
патогенетической терапии у пациентов с ХОБЛ с учетом
разработанных критериев отбора больных, может быть
рекомендовано для лечения ХОБЛ в амбулаторно-поликлинических условиях как эффективный и безопасный метод.
Литература
1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь
легких как системное заболевание // Пульмонология. –
2007. – №2. – С.104 – 106.
2. Белевский А.С. Реабилитация больных с патологией
легких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. –
2009. – №4. – С. 14 – 17.
3. Белоусов Ю.Б и др. Фармакоэкономика лечения
инфекций нижних дыхательных путей в амбулаторных
Таблица 5. Динамика вызовов скорой медицинской помощи у пациентов
основной и контрольной групп¹ (М±m)
Группы пациентов
Основная группа
Контроль
До начала исследования
1,15±0,3
096±0,14
Через 12 месяцев после
вакцинации «Пневмо-23»
0,98±0,15*
0,97±0,17**
Примечание ¹: на одного больного; учитывая нормальное распределение, данные представлены в виде средней
арифметической величины, где М – среднее выборочное; m – стандартное отклонение. Достоверность различий в
группах в связи с нормальным распределением показателей высчитывалась с помощью t-критерия для зависимых
выборок; *р=0,41; **р=0,59 по сравнению с исходным значениями.
38
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
УДК 616-006.61
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Онкология
условиях // Пульмонология. – 2000. – №3. – С. 77 – 79.
4. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и
профилактика хронической обструктивной болезни легких.
Доклад рабочей группы Национального института сердца,
легких и крови и Всемирной организации здравоохранения: Краткое изложение – Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких: Пер. с англ. Под ред. А.Г. Чучалина. М.:
2007.
5. Гучев И.А. Чувствительность пневмококка к антибактериальным препаратам // Лечащий врач. – 2009. – № 9.
– С. 14 – 18.
6. Дворецкий Л.И. Инфекционное обострение ХОБЛ: от
своевременной диагностики к адекватной антибиотикотерапии // Справочник поликлинического врача. – 2008. –
№ 9. – С.28 – 31.
7. Дворецкий Л.И. Инфекция и ХОБЛ. Consilium
Medicum – 2001 – №3 – С.28 – 31.
8. Добрых В.А. Заболеваемость хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких и смертность от ХОБЛ среди городского населения Приамурья //
Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. – №2. –
С. 6 – 8.
9. Емельянов А.В. Актуальные вопросы лечения ХОБЛ
стабильного течения // РМЖ. – 2005. – № 21. – С. 1012 –
1018.
10. Клинические рекомендации. Стандарты ведения
больных – Выпуск 2. –М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – С. 13 –
76. С. 587 – 584.
11. Синопальников А.И., Воробьев А. В. Эпидемиология
ХОБЛ: современное состояние актуальности проблемы //
Пульмонология. – 2007. – №6. – С. 76-86.
12. Синопальников
А.И.,
Романовских
А.Г.
Инфекционное обострение хронической обструктивной
болезни легких: современные подходы к диагностике и
терапии // Справочник поликлинического врача. – 2007. –
№11. – С. 54 – 58.
13. Чучалин А.Г., Овчаренко С. И. Современный взгляд
на хроническую обструктивную болезнь легких // Врач. –
2007. – №10. – С. 22 – 26.
14. Centers for Disease Control. Pneumococcal
polysaccharide vaccine: recommendations of the
Immunization. Practices Advisory Committee (ACIP). Morb.
Mortal Wkly Ren. – 2003.
15. Jackson L.A. et al. Effectiveness of pneumococcal
polysaccharide vaccine in older adults. //.N Engl. J Med –
2005. – V. 348 – P.1747 – 1755.
Координаты для связи
Кулаковская Ольга Владимировна, ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России, 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95, e-mail: kulakovskay15@rambler.ru
Е.А. Ванина1, А.А. Молоков2,
М.Н. Поликутина2, Е.В. Сивов2 ,
В.Л. Коваленко2, А.Ч. Вон2
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России1
г. Благовещенск
КГБУЗ «Краевой клинический
центр онкологии»2
г. Хабаровск
ПРИМЕНЕНИЕ ПОЗИТРОННОЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЕЦИЗИОННОЙ
ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
Эффективность лечения, прежде всего наиболее
распространенных, тяжелых, социально-значимых (кардиологических, онкологических, психоневрологических)
заболеваний, в значительной степени зависит от своевременной и точной диагностики. С помощью ПЭТ можно
оценить состояние перфузии и метаболизма в различных
органах и тканях, выявить функциональные и морфологические изменения патологического процесса на ранних
этапах развития, осуществить на основе анализа полученных данных диагностику, обосновать и своевременно
назначить адекватное лечение. Многочисленные исследования, вне всяких сомнений, доказывают, что ПЭТ/КТ при
раке легкого, поражении лимфатических узлов и отдаленных метастазах значительно лучше, чем любой другой неинвазивный метод визуализации. Однако применение ПЭТ/КТ
не ограничивается только диагностикой, особое значение
ПЭТ/КТ имеет для определения облучаемого объема при
планировании лучевой терапии и оценки результатов лечения. Развитию данного направления и посвящена данная
публикация.
Физические принципы метода позитронно-эмиссионной томографии
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (или
двухфотонная эмиссионная томография) – это томографический радионуклидный метод лучевой диагностики
внутренних органов, который основан на способности
тканей накапливать радиоактивный изотоп, испускающий
позитроны. При позитронно-эмиссионной томографии
измеряется локальная концентрация следового количества
радионуклида, который ввели в объект в составе радиофармпрепарата (РФП). Измерение производится при помещении изучаемого объекта в поле зрения ПЭТ-камеры.
Основы ПЭТ были заложены в 70-х годах ХХ-го века
как логическое продолжение компьютерной томографии.
Первые модели таких томографов были созданы в начале
70-х годов, тогда же появились первые коммерческие томографы, однако аппараты, позволявшие получать качественные изображения, стали применяться в медицинской практике только в начале 80-х.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
39
Онкология
Первоначально считалось, что основной областью
применения ПЭТ будет кардиология. Однако сегодня метод
используют в основном для диагностики и исследования
онкологических заболеваний.
Основой ПЭТ-исследования является спонтанное излучение (эмиссия) позитронов ядрами некоторых неустойчивых ультракороткоживущих радионуклидов. Эмиссионный
позитрон аннигилирует с электронами окружающей среды.
При аннигиляции возникает пара гамма-квантов (1),
которую можно зарегистрировать с помощью детекторного блока измерительного кольца (гентри) ПЭТ-сканера.
Детекторный блок собран из нескольких кристаллов, сопряженных с группой фотоумножителей в едином корпусе.
Взаимодействие γ-кванта с кристаллом приводит к образованию фотона –сцинтилляции. Позитроны образуются
в результате распада радионуклида ((2) – (5)), входящего
в состав радиофармпрепарата, который вводится в организм пациента перед исследованием внутривенно, или же
вдыхается в виде газа.
Резюме
Представленная работа основана на анализе результатов радикальной лучевой терапии рака носослезного канала. При составлении дозиметрического плана
первоочередной задачей является определение облучаемого объема. В отличие от других методов визуализации (КТ, МРТ и др.), которые используются для определения объема облучения, ПЭТ/КТ дает информацию
о функционально активном объеме опухоли. Совмещение данных исследования ПЭТ с данными рентгеновской КТ по специально разработанному алгоритму позволяет с высокой точностью определить облучаемый
объем, тем самым снизить лучевую нагрузку на окружающие нормальные ткани. При реализации дозиметрического плана облучения, необходимо использовать
оборудование и технологии, позволяющие подвести
предписанную дозу облучения с прецизионной точностью. Использование радиохирургического комплекса
Elekta Axesse (Англия) позволяет в полной мере реализовать прецизионный план облучения. Проведенный
анализ результатов лечения указывает на эффективность и необходимость использования ПЭТ при планировании лучевой терапии и оценке лечения.
Ключевые слова: позитронно-эмиссионная терапия,
прецизионная лучевая терапия.
40
Вследствие неустойчивости ядра, в котором количество протонов превышает количество нейтронов, ультракороткоживущий изотоп при переходе в устойчивое состояние излучает позитрон, свободный пробег которого
(зависящий от плотности ткани и энергии изотопа-метки,
равный в среднем 3-4 мм и, в общем случае, не превышающий 8 мм) заканчивается столкновением с электроном
и их аннигиляцией. Аннигиляция сопровождается образованием двух γ-квантов с энергией 511 кэВ, разлетающихся
под углом 180о±0.4o, которые и регистрируются датчиками
камеры. Датчики организованы в несколько плотно упакованных колец с минимальным расстоянием, как между
датчиками, так и между кольцами. Если пара детекторов,
расположенных диаметрально, одновременно зарегистрируют сигнал (т. е. происходит так называемое «совпадение»), можно утверждать, что точка аннигиляции находится
на прямой, соединяющей детекторы. Это позволяет отказаться от использования для определения направления
вылета γ-квантов свинцовых коллиматоров (используются
в однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ)), которые существенно ослабляют эффективность детектирования за счет уменьшения числа доступных для регистрации
направлений движения γ-квантов. Способ регистрации
сигнала, реализованный в позитронных томографах, получил название «электронная коллимация». Данный способ,
по сравнению с ОФЭКТ, на несколько порядков более
чувствительный, что дает возможность корректно измерять
быстротекущие биохимические процессы.
Селективный отбор незначительного числа γ-квантов, отклонившихся от прямой траектории вследствие
Use of Positron Emission Tomography in Carrying out
Precision Radiotherapy.
E.A. Vanina, A.A. Molokov, M.N. Polikutina,
E.V. Sivov, V.L. Kovalenko, A.Ch. Von
ABSTRACT
Analysis of the results of radical radiotherapy of cancer of the
nasolacrimal canal was made. In developing a dosimetric plan
the urgent task was to identify the irradiated volume. Unlike
any other methods of visualization (CT, MRT, and etc.) used
to determine irradiated volume PET / CT provided information
on the functionally active tumor volume. Combination of the
results of the studies conducted both with PET and X-ray CT
according to a specially developed algorithm, allowed us to
determine the irradiated tumor volume with high precision
and to reduce radiation dose on the surrounding normal
tissues. In implementing the dosimetric treatment plan, it was
necessary to use equipment and technologies allowing us to
give the prescribed dose of radiation with high precision. The
use of radiosurgery complex Elekta Axesse (UK) allowed us
to implement the precision plan of irradiation completely.
The analysis of the results of studies indicated the efficacy
of treatment and the necessity of PET use while planning
radiotherapy treatment and making its assessment.
Key words: Positron Emission Tomography, Precision
Radiotherapy.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
рассеяния на ядрах других атомов, а также случайных
совпадений, происходит во время предварительной обработки данных путем задания энергетического и временного
окон регистрации.
ПЭТ позволяет изучать состояние перфузии и метаболизма в различных органах и тканях, происходящие в организме именно с помощью подходящего для конкретного
исследования РФП. Важнейшим направлением в развитии позитронно-эмиссионной томографии является разработка новых РФП [1].
В основном для позитронно-эмиссионной томографии применяют ультракороткоживущие изотопы - 18F, 11C,
13N и 15O с периодами полураспада 109, 20, 10 и 2 минуты
соответственно. Использование ультракороткоживущих
изотопов для метки РФП, вводимых пациенту, имеет два
основных преимущества по сравнению с другими видами
радиоизотопной диагностики. Во-первых, метка именно
этими изотопами (в отличие от используемых в ОФЭКТ
изотопов 99Tc или 123I) не изменяет химических свойств
РФП, следовательно, они являются функциональными
аналогами естественных метаболитов, и распределение в
организме выбранных РФП адекватно отражает параметры исследуемого биохимического процесса и/или функционального состояния организма. Во-вторых, короткий
период полураспада применяемых изотопов позволяет
проводить многократные исследования (например, при
использовании РФП, меченных 15O – каждые 15 минут) [1].
В настоящее время применяют множество различных РФП для ПЭТ, что позволяет по праву рассматривать этот метод как инструмент для изучения биологических процессов in vivo. Так, например, аналоги
природной глюкозы 18F-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ),
[1-11C]-D-глюкоза – используются для оценки скорости
метаболизма глюкозы, меченная [15O] вода применяется
для оценки мозгового кровотока, [15O2] – для оценки метаболизма кислорода, [11C]-метил-L-метионин, [11C]-лейцин,
[18F]-тирозин, 18F-фторхолин – для определения уровня
метаболизма и транспорта аминокислот и синтеза белков,
18F-фтортимидин – для оценки скорости пролиферации
опухолевых клеток, 18F-фтормизонидазол – для выявления
тканевой гипоксии. [β-11С]-L-3,4-дигидроксифенилаланин
([11С]-L-DOPA), 18F-DOPA и [О-метил-11C]-раклоприд используются для изучения пре- и постсинаптических процессов
в дофаминэргической системе, а (18F) – флюмазенил – в
бензодиазепиновой [1].
Таким образом широкий спектр существующих РФП
позволяет выбрать оптимальный вариант в зависимости от целей исследования для наиболее адекватной
ПЭТ-методики. В последние годы успешно применяется
18F-холина и 11С-ацетата в исследованиях рака предстательной железы и опухолей мозга, 18F-DOPA – для исследования
нейроэндокринных и гломусных опухолей, феохромоцитомы рака щитовидной железы, 11С-метионина – опухолей
головы и шеи, легких, молочной железы. Однако в медицинской практике используется ограниченное количество
РФП, а в подавляющем большинстве клиник применяется
18F-ФДГ.
Оснащение диагностического ПЭТ-центра зависит
от поставленных задач, определяет его возможность и
пропускную способность. В структуру ПЭТ-центра входят
медицинский циклотрон, радиохимическая лаборатория по
производству РФП и один или несколько ПЭТ-томографов.
Следует подчеркнуть, что один циклотронный комплекс
способен обслуживать несколько томографов или различных отделений. Практика доставки РФП из одного крупного
циклотронного комплекса в несколько различных диагностических центров широко применяется в мире. В любом
случае возможность клинических исследований в каждом
центре в первую очередь обусловлена доступностью
конкретных РФП.
Применение ПЭТ для планирования лучевой
терапии (ЛТ)
Точная визуализация злокачественных опухолей
в процессе планирования лучевой терапии является
основной задачей в определении облучаемого объема.
Использование ПЭТ привело к революции в визуализации многих распространенных видов рака. По мере того,
как ПЭТ все более широко применяется для планирования
лучевой терапии, данный метод исследования становится
применим как рутинный. Для планирования лучевой терапии, как правило, используется фтор-18-фтордезоксиглюкоза (18F-ФДГ) в качестве радиофармпрепарата (РФП). В
сочетании с изображениями, полученными методом КТ
(компьютерной томографии), ПЭТ имеет наиболее точную
информацию о распространении опухолевого процесса.
В 2006 году, под эгидой МАГАТЭ, экспертами в области
ядерной медицины и лучевой диагностики в онкологии
были рассмотрены доказательства использования ПЭТ для
планирования ЛТ. В результате дискуссии был опубликован
отчет [2]. Данный отчет отражает текущее состояние знаний
в области использования ПЭТ для планирования лучевой
терапии. Суть применения ПЭТ для планирования лучевой
терапии заключается в определении четких границ функционально активных опухолевых клеток по концентрации
радиофармпрепарата в патологической области накопления. Многие опухоли преимущественно используют
глюкозу в качестве энергетического субстрата, что позволяет использовать 18F-ФДГ, аналог глюкозы, для определения аномальной метаболической активности в организме.
Внедрение ПЭТ в трехмерное планирование лучевой терапии является технически сложным и требует большого
внимания к деталям. Каждая технология должна быть
тщательно продумана и последовательно осуществлена. По
мнению экспертов МАГАТЭ на сегодняшний день нет убедительных данных, доказывающих преимущество лечения
пациентов с использованием ПЭТ при планировании лучевой терапии в сравнении с использованием рутинных методов. Для этого необходимы рандомизированные исследования. Однако планирование лучевой терапии должно
быть основано на самых точных оценках распространения
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
41
Онкология
опухоли [2]. Совместное использование ПЭТ и КТ данных
обеспечивает структурную и функциональную информацию об опухоли, которая должна быть оценена и проанализирована. Сочетание анатомического (КТ) и функционального (ПЭТ) методов диагностики может дать информацию не
только о распределении и физических размерах опухоли,
но и о метаболическом уровне ее активности [3].
Клиническое наблюдение рака носослезного канала
Пациентка 53 лет считает себя больной с 2010 года,
когда впервые стала отмечать появление уплотнения во
внутреннем углу правого глаза. В течение года беспокоило слезотечение. Получала консервативную терапию
амбулаторно в поликлинике по месту жительства – без
эффекта, рекомендовано оперативное лечение. В октябре 2011 года выполнена операция – дакриоцисториностомия. Гистологически – плоскоклеточный рак носослезного
канала правого глаза.
С целью уточнения локализации и распространенности
процесса, а также выработки дальнейшей тактики лечения,
больной рекомендовано ПЭТ- исследование. В начале июля
2012 года ей было проведено комплексное обследование,
в том числе:
ПЭТ/КТ. Цель - исследование образования на медиальном участке правой глазной щели, а также околоушной
железы справа (с целью исключения метастазов). В качестве РФП – 18F-ФДГ. Заключение: злокачественное образование в правом глазу в средней части (рис. 1) с возможными метастазами в околоушном лимфатическом узле с
той же стороны.
Компьютерная томография до и после введения
контрастного вещества в глазное яблоко. Заключение:
состояние после дакриоцисториностомии правого глаза.
Данные за злокачественную кожную опухоль вокруг участка
медиального угла глазной щели правого глаза с прорастанием в слезный мешок правого глаза. В области ипсилатеральной околоушной слюнной железы увеличенный
лимфоузел, возможно, метастаз.
Общая компьютерная томография шеи. Заключение:
неспецифическая, вероятно, реактивная, лимфоаденопатия в правой околоушной железе.
Была госпитализирована в ККЦО. При поступлении
осмотрена окулистом – глазная щель справа деформирована, щелевидная, подтянута к внутреннему углу, глазное
яблоко смещено дистально за счет наличия на нижнем
веке у внутреннего угла фасолевидного плотного образования, при пальпации безболезненного. На верхнем веке
у внутреннего угла плотное образование размером 1,5 см в
диаметре, спаянное с подлежащей тканью, безболезненное
при пальпации. Отмечается слезотечение. Движения глазного яблока сохранены в полном объеме. Слезное мясцо
отсутствует. Конъюнктива у внутреннего угла увеличена,
гиперемирована. Имеются рубцовые изменения кожи
внутреннего угла правого глаза. Глазное дно без видимой
42
патологии (рис. 2).
Диагноз при поступлении: рак носослезного соустья
T4N0M0. Состояние после дакриоцисториностомии.
Консультирована отоларингологом. Заключение: рак
носослезного соустья, синехии верхних отделов правой
половины полости носа, распространение опухоли на
верхний отдел полости носа, передние клетки решетчатого
лабиринта справа.
25.07.2012 г. начат 1-й этап дистанционной лучевой
терапии. Область облучения – образование носослезного
канала справа. Лечение осуществлялось на радиохирургическом комплексе Elekta Axesse (рис. 3) методом динамического фракционирования в режиме 5 раз в неделю:
разовая доза 4 Гр – 4 фракции, суммарная доза 16 Гр,
разовая доза 2 Гр – 15 фракций, суммарная доза 30 Гр,
общая суммарная доза за 1й этап ДЛТ - 46 Гр.
Для иммобилизации головы пациентки использовалась термопластическая маска с IMRT перфорацией (рис. 4).
При проведении сеанса ЛТ использовалась роботизированная коррекция положения пациента под визуальным рентгеновским контролем коническим пучком. Погрешность
позиционирования пациента при этом была не более 0,2
мм. Благодаря этому при планировании ЛТ минимизируется отступ от облучаемого объема на неопределенность
укладки и, следовательно, уменьшается объем облучения
нормальных тканей. Поэтому данную методику проведения
ЛТ можно считать прецизионной.
При планировании ЛТ использовались МРТ и ПЭТ/
КТ-изображения для точного определения облучаемого
объема. Дозиметрическое планирование выполнено на
системе XiO. При планировании ЛТ была поставлена задача
адекватного подведения предписанной дозы в патологический очаг при минимальной нагрузке на критические структуры (хрусталик, глазное яблоко, зрительный нерв, хиазма,
ствол головного мозга). Поскольку опухоль интимно прилежала к глазному яблоку, поставленная задача носила
нетривиальный характер: необходимо было создать высокий градиент дозы в области соприкосновения глазного
яблока и опухоли. Поэтому лечебные поля расставлялись
вдоль сагиттальной плоскости (рис. 5).
В месте соприкосновения глазного яблока и опухоли
критическая структура экранировалась лепестками коллиматора (рис. 6). За счет применения многопольного облучения (11 лечебных полей) и экранирования лепестками
коллиматора критической структуры с каждого лечебного поля удалось добиться высокого градиента дозы со
стороны глазного яблока (рис.7). При этом предписанная
доза покрывала 96,25% облучаемого объема (tumor на
диаграмме доза/объем DVH) (рис. 8).
По окончании 1-го этапа пациентка выписана на перерыв с целью купирования лучевого эпителиита и получения отсроченного объемного эффекта от ЛТ. 25.09.2012
начат 2-й этап дистанционной лучевой терапии. Для
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
определения объема облучения проведено повторное МРТ-сканирование и КТ-топометрическая разметка.
Планирование ЛТ произведено на системе XiO по тем же
критериям, что и на первом этапе. Лечение продолжено на
радиохирургическом комплексе Elekta Axesse с роботизированной коррекцией положения пациента, методом классического фракционирования в режиме 5 раз в неделю:
разовая доза 2 Гр – 10 фракций, суммарная доза 20 Гр,
общая суммарная доза за два этапа лучевой
терапии 66 Гр.
Через месяц после окончания лучевой терапии пациентка повторно осмотрена окулистом: отмечена положительная динамика – на нижнем веке у внутреннего угла
глаза на месте первоначальной опухоли рубцовая ткань
до 0,7 см в диаметре, опухоль лизировалась. Увеличился
размер глазной щели. Движения глазного яблока в полном
объеме; дистальное смещение, наблюдаемое до лечения,
отсутствовало. Глазное дно без патологии. Улучшилась
острота зрения на одну строчку.
12.02.2013 г. в Краевом клиническом центре онкологии выполнена контрольная ПЭТ/КТ с целью оценки динамики ЛТ. В качестве РФП – F18-ФДГ. Заключение: состояние
после радикального курса ДЛТ по поводу рака носослезного соустья, в правой проекции половины полости носа,
передних ячеек решетчатого лабиринта на фоне физиологического накопления по ходу глазодвигательных мышц и
n.opticus очагов патологической гиперфиксации не визуализируется. Убедительных данных за рецидив, прогрессирование не выявлено (рис.9).
Выводы
Пациентке, при раке носослезного канала T4N0M0,
удалось провести радикальный курс прецизионной ЛТ в
суммарной дозе 66 Гр на патологический объем. При этом
данные ПЭТ/КТ использовались для:
постановки дифференциального диагноза,
планирования ЛТ, определения облучаемого объема,
оценки результатов лучевого лечения.
По данным ПЭТ/КТ-исследования от 12.03.2013 г.
(через 5 месяцев после ЛТ) в зоне проведения лучевого
лечения данных за рецидив, прогрессирование опухоли не
выявлено (рис. 9; 10). Наблюдается хороший косметически
эффект (рис. 2).
Таким образом, ПЭТ-метод имел решающую роль при
определении объема облучения и оценке результатов ЛТ.
Перспективы использования ПЭТ для ЛТ
Многочисленные исследования, вне всяких сомнений, доказывают, что ПЭТ/КТ при раке легкого, поражении
лимфатических узлов и отдаленных метастазах значительно
лучше, чем любой другой неинвазивный метод визуализации. Если учесть тот факт, что большинство опухолей легких
имеют приблизительно сферическую форму и что объем
сферы 4/3πr3, где r-радиус сферы, то уменьшение радиуса на половину фактически уменьшает объем опухоли
в восемь раз. Возможно, увеличение дозы облучения на
меньший объем потенциально увеличит гибель опухолевых клеток [4]. ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ включена в практические
рекомендации для 21 вида злокачественных опухолей
(США) [5].
Таким образом, применение ПЭТ для планирования
прецизионной ЛТ при использовании современных средств
фиксации пациента и методик подведения дозы облучения
(IMRT, VMAT) с роботизированной корректировкой положения пациента при визуальном контроле с помощью КТ коническим пучком, позволяет подвести большую дозу облучения в меньший объем опухоли, в сравнении с другими
методиками визуализации, что, в конечном счете, приводит
к увеличению эффективности проведения ЛТ и снижению
объема облучения нормальных тканей.
Заключение
Социальное значение открытия ПЭТ-центра в дальневосточном регионе.
В 2008 году около 13 миллионов новых случаев рака
были диагностированы во всем мире. Прогнозы показывают, что к 2030 году будет диагностироваться около 21
млн новых случаев ежегодно и около 13 млн случаев смерти
от рака [3]. В то время как уровень заболеваемости раком
увеличился, увеличилась и эффективность лечения рака
вследствие улучшения диагностических процедур, которые
позволяют обнаруживать заболевание на ранней стадии.
8 ноября 2012 года в КГБУЗ «Краевой клинический
центр онкологии» открыт ПЭТ-центр – это медицинский
комплекс для оказания высокотехнологичной диагностической помощи жителям Дальневосточного федерального
округа с производством ультракороткоживущих радионуклидов и радиофармпрепаратов на основе фтора-18,
углерода-11 (в будущем азота-13, кислорода-15), который
позволяет решать вопросы диагностики онкологических,
сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний у
жителей ДВФО на качественно новом уровне.
Литература
1. Рудас М.С., Насникова И.Ю., Матякин Г.Г.
Позитронно-эмиссионная томография в клинической практике. Учебно-методическое пособие. ЦКБ УДП РФ. Москва.
2007. 45с.
2. «The Role of PET/CT in Radiation Treatment Planning
for Cancer Patient Treatment» (IAEA-TECDOC-1603, October
2008).
3. PET/CT Radiotherapy Planning, Part 3, A Technologist
Guide, EANM, 2012.
4. Eakin R, Foster J, Hanna, G, Hounsell A, Lynch T,
McAleese J, McNally O, Page W, Stewart D. The Role of PET/CT
in Radiotherapy Planning. Oncology News Volume 1, Issue 6:
April/May 2007.
5. Delbeke D. Integrated FDG-PET and PET/CT: clinical
application and impact on patient care.2009.
Координаты для связи
Ванина Елена Александровна, доктор физ.мат. наук, профессор кафедры медицинской физики
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России,
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95. e-mail:
evanina@yandex.ru
Иллюстрации к статье см. на цветной вкладке.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
43
Иллюстрации к статье «Применение позитронно-эмиссионной томографии при проведении прецизионной
лучевой терапии»
Рис.1.
а) Совмещенное ПЭТ/КТ
изображение пациента «С».
в) ПЭТ изображение
пациента «С».
Рис. 2. Фотография патологической области
а) до лечения
b) после лечения.
Рис. 4. Иммобилизация пациентки с помощью термопластической
маски с IMRT перфорацией.
Рис. 5. Расположение 11 лечебных полей в дозиметрическом плане.
44
Рис. 3. Радиохирургический комплекс
«Axesse», Elekta.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Рис. 6. Экранирование лепестками
коллиматора критической структуры
(глазное яблоко).
Иллюстрации к статье «Применение позитронно-эмиссионной томографии при проведении прецизионной
лучевой терапии»
Рис. 7. Дозное распределение на плане облучения в трех плоскостях и 3D реконструкции.
Рис. 8. Гистограмма доза/объем (DVH)
дозиметрического плана, tumor – облучаемый
объем (мишень); od – правое глазное яблоко
(критическая структура); stem – ствол головного
мозга (критическая структура); os – левое
глазное яблоко (критическая структура); los –
хрусталик левого глаза (критическая структура);
lod – хрусталик правого глаза (критическая
структура); nod – зрительный нерв правого глаза
(критическая структура); nos – зрительный нерв
левого глаза (критическая структура); chiasm –
хиазма (критическая структура).
Рис. 9. ПЭТ изображения пациентки после ЛТ. Курсором
показано максимальное значение накопления РФП.
Рис.10. Сравнение ПЭТ изображений до лечения
слева и после лечения справа.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
45
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Онкология
УДК 616 – 006.448 – 07/08
В.В. Войцеховский1, Т.В. Есенина2,
Е.А. Филатова2, Н.С. Скрипкина2.
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГБУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»2
г. Благовещенск
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ
РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ В
АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ
Множественная миелома (ММ) – злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального
иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и
остеолитическими поражениями костей [7]. В течение 4 последних десятилетий прошлого столетия
«золотым стандартом» лечения этого гемобластоза
являлась комбинация мелфалана с преднизолоном (МР) [2, 3, 4]. Попытки увеличить продолжительность жизни больных с помощью различных
схем полихимиотерапии в то время не увенчались
успехом [2, 3, 4]. Введение в практику лечения ММ
в начале XXI столетия бортезомиба, талидомида и
леналидомида улучшило эффективность терапии и
увеличило продолжительность жизни таких пациентов [1, 11, 12]. Однако MM по прежнему остается
неизлечимым заболеванием. Наиболее эффективным методом лечения ММ считается высокодозная химиотерапия с последующей пересадкой
Резюме
Проведен анализ заболеваемости множественной миеломой в Амурской области за 1995-2012.
За 18 лет на учете состояло 194 пациента c ММ.
По распространенности ММ находится на 4 месте
в общей структуре гемобластозов. Среднегодовая
заболеваемость составляет 1,4 на 100 тыс. населения. В последние годы отмечается рост заболеваемости ММ. Средний возраст больных на момент
постановки диагноза — 57 ± 5,8 лет. Отмечается
незначительное преобладание мужчин над женщинами. Проведен анализ различных иммунохимических и клинико-анатомических вариантов
ММ. Проанализированы данные об эффективности
лечения больных с различными вариантами ММ.
Установлены прогностически неблагоприятные
факторы.
Ключевые слова: множественная миелома,
лечение.
46
аутологичных стволовых клеток (АутоТСК) [8, 9,
10]. Однако, учитывая пожилой возраст большинства больных и осложненный соматический статус,
этот метод применим далеко не у всех. Поэтому для
большой когорты больных ММ, даже в экономически развитых странах, стандартная терапия остается методом выбора.
Целью исследования явилось изучение клиникоэпидемиологических особенностей и анализ результатов лечения больных ММ в Амурской области.
Материалы и методы исследования
Изучены истории болезни и амбулаторные
карты 194 больных ММ, находившихся на лечении
в гематологическом отделении Амурской областной клинической больницы (АОКБ) в 1995 – 2012.
Статистические расчеты проводились с помощью
программного пакета Statistica 6,0 (Stat Soft).
Продолжительность жизни больных оценивалась по
методу Кaplan – Мeier.
Результаты исследования
По распространенности ММ находится на 4-м
месте и занимает 11,5% в общей структуре гемобластозов. С середины 90-х годов отмечается увеличение случаев впервые выявленной ММ (рис. 1).
Если в 1994 г. заболеваемость ММ составляла 0,5
на 100 тыс. населения, то в 2011 г. она составила 2,2
на 100 тыс. Среднегодовая заболеваемость ММ за
изученный период составила 1,4 на 100 тыс. населения. Средний возраст больных составил 57 ± 5,8 лет.
Отмечено незначительное преобладание мужчин
над женщинами – 52 и 48% соответственно.
Анализируя
иммунохимические
варианты
ММ отмечено, что наиболее часто регистрируется
миелома G – 120 человек (61,8% от общего количества больных ММ), реже миелома А – 36 человек (18,5%), миелома Бенс-Джонса – 20 человек
(10,3%), не секретирующая миелома – 18 пациентов
Retrospective Analysis of Results of Treatment of Patients
with Multiple Myeloma in Amur Region.
V.V. Voitsehovskiy, T.V. Esenina, E.A. Filatova,
N.S. Skripkina
ABSTRACT
The analysis of multiple myeloma (MM) incidence in the
Amur Region for the period from 1995 to 2012 has been
made. 194 patients with MM were registered during 18
years. MM took the fourth place in the general structure of
hemoblastosis. Average annual morbidity in MM was 1.4
per 100000 people. The number of cases of MM increased.
The mean age of patients was 57 ± 58. Predominance of men
over women was marked. Different immunochemical and
clinico-anatomical types of MM were analyzed. The analysis
of data on treatment efficacy of patients with various types
of MM was made. The prognostically adverse factors of MM
were revealed.
Key words: multiple myeloma, treatment.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Рис. 1. Заболеваемость множественной миеломой в
Амурской области
– (9,4%).
Исследование клинико-анатомических особенностей миеломы показало, что наиболее часто
встречаются диффузно-очаговая (134 человека –
69%,) диффузная (30 человек – 15,5%) и множественно-очаговая (19 человек – 9,8%) формы ММ.
Солитарная миелома диагностирована у 10 (5,2%)
больных. Диагноз преимущественно висцеральной
формы ММ выставлен 1 пациенту (0,5%).
На момент выявления заболевания у 32 больных
(16,4%) была диагностирована IА, у 15 (7,7%) – IIА, у
92 (47,4%) – IIIА стадии ММ. У 55 больных на момент
постановки диагноза была выявлена миеломная
нефропатия, осложнившаяся хронической почечной недостаточностью: IБ стадия диагностирована у
3 (1,4%), IIБ – у 5 (2,9%), IIIБ – у 47 (24,2%) пациентов. Стадирование проводилось по классификации
В. Durie и S. Salmon.
Для лечения солитарной миеломы применяли
радикальное хирургическое и/или лучевое лечение, химиотерапия в данной ситуации не проводилась. В дальнейшем у 5 пациентов отмечена генерализация солитарной миеломы. Пятеро больных
находятся на диспансерном учете и каких либо
данных о возможной генерализации плазмоцитомы
в настоящее время у них нет.
У 20 пациентов с «тлеющей» миеломой (10,3%
от общего числа больных ММ) длительно преобладала выжидательная тактика. При появлении
признаков нарастания опухолевой массы (нарастание сывороточного и/или мочевого парапротеина,
появление анемии и т.д.) назначалась цитостатическая терапия. Продолжительность жизни больных с
«тлеющей» миеломой составляла от 10 до 17 лет.
Среди пациентов, лечение которых при первичной диагностике ММ в 1995 – 2005 гг. было начато по
протоколу МР у 60% была достигнута фаза «плато».
С назначения курсов полихимиотерапии 1-й линии
(М2-VBMCP, AVBMCP, VMCP/VBAP и др.) начиналось
лечение больных с первично диагностированной
ММ при наличии у них патологических переломов,
массивных опухолевых разрастаний, значительного
ограничения движений. Полихимиотерапия 1-й
линии проводилась всем пациентам с первичной и
вторичной резистентностью к протоколу МР. Фазу
«плато» удалось достичь у 68% пациентов, взятых
на лечение первично, у 59% больных с первичной
и у 50% пациентов со вторичной резистентностью
к протоколу МР. При отсутствии эффекта от вышеуказанных протоколов или при вторичной резистентности к ним лечение проводилось по протоколам полихимиотерапии резерва (VAD, VAMP, VCAD,
CEVAD, пульс-терапия дексаметазоном). Для пациентов с IА стадией медиана выживаемости равнялась 79 месяцам. В группе пациентов со IIА стадией
медиана выживаемости составила: для больных,
леченных по протоколу МР, – 47,6 месяцев, для
больных, леченных по протоколам полихимиотерапии 1-й линии, – 53 месяца. В группе пациентов с
IIIА стадией медиана выживаемости составила: для
больных, леченных по протоколу МР, – 33,9 месяцев, для больных, леченных по протоколам полихимиотерапии 1-й линии, – 50 месяцев. Так как протоколы полихимиотерапии резерва проводились
больным с агрессивным течением ММ, больным с
первичной и вторичной резистентностью к другим
протоколам, выживаемость таких больных редко
превышала 36 месяцев.
С весны 2006 г. для лечения рецидивирующих и
резистентных форм ММ бортезомиб стал использоваться в гематологическом отделении АОКБ. В качестве второй линии терапии лечение этим препаратом было проведено 20 пациентам с ММ. В 13
случаях имел место рецидив заболевания, у 7 пациентов констатирована первичная резистентность к
проводимой терапии. Миелома G диагностирована
у 12 больных, миелома А у 5, миелома Бенс-Джонса
у 1, несекретирующая миелома у 2 пациентов. В
17 случаях имела место IIIА, в 3 случаях IIIB стадия
(по классификации B. Durie и S. Salmon, 1975).
Продолжительность заболевания пациентов, взятых
на лечение бортезомибом, составила от семи лет до
шести месяцев. В зависимости от возраста и соматического статуса больных препарат назначался
как в качестве монотерапии, так и в комбинации с
другими цитостатиками (протоколы VMP, Velc+dexa,
PAD). У 4 пациентов констатирован летальный исход
вследствие прогрессирования основного заболевания. У 10 больных удалось достигнуть фазы «плато».
У 6 пациентов достигнута полная ремиссия заболевания. Особенно обнадеживало то, что полную
ремиссию удалось добиться у больных с длительностью заболевания более 5 и 7 лет.
С июня 2008 г. в гематологическом отделении
АОКБ бортезомиб используется в качестве первой
линии терапии в комбинации с другими препаратами
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
47
Онкология
(протоколы VMP, Velc+dexa, PAD). По этим протоколам пролечено 60 больных с ММ впервые выявленной в 2008 – 2012 гг. Миелома G диагностирована у
40, А – у 10, миелома Бенс-Джонса – у 6 и несекретирующая миелома – у 4 пациентов. 48 пациентов в
подстадии А и 12 с наличием хронической почечной
недостаточности. Полная ремиссия достигнута у 20
и частичная ремиссия у 27 человек, минимальный
ответ – у пяти больных. У восьми пациентов отмечена прогрессия заболевания. Таким образом, у 47
больных (78%), получавших протоколы, содержащие бортезомиб в качестве первой линии терапии,
отмечена полная либо частичная ремиссия заболевания, что является очень хорошим результатом по
сравнению с эпохой «до бортезомиба». Медиана
выживаемости пациентов, получавших терапию с
включением бортезомиба, составила 56 месяцев.
У всех больных отмечено два побочных действия
бортезомиба: периферическая сенсорная нейропатия 2-й и 3-й степеней и тромбоцитопения. Развитие
периферической сенсорной нейропатии 2-й степени
требовало снижения дозы препарата и проведения
специфической терапии. Периферическая нейропатия 3-й степени встречалась гораздо реже, в
этом случае введение велкейда приостанавливалось, проводилась необходимая терапия, после
исчезновения симптомов токсичности возобновлялось лечение с учетом коррекции дозы бортезомиба. Тромбоцитопения не сопровождалась
опасными для жизни кровотечениями и не требовала трансфузии концентрата тромбоцитов. Реже
были диагностированы парез кишечника, обострение хронического панкреатита, снижение остроты
зрения. У всех пациентов отмечены общие побочные эффекты химиотерапии – слабость, снижение
аппетита, повышенная утомляемость. Необходимо
отметить, что все вышеперечисленные осложнения поддавались коррекции, и была возможность
продолжить терапию велкейдом.
При высоком содержании белка в сыворотке
крови применяли плазмоферез. При глубокой
анемии очень эффективными оказались рекомбинантные эритропоэтины [5,6]. Для предупреждения
и лечения гиперкальциемии, улучшения репарации
костных деструкций применяли бисфосфонаты.
Результаты и обсуждение
После широкого использования в Российской
Федерации с 2005 г. протоколов химиотерапии,
со-держащих бортезомиб, благодаря Федеральной
программе обеспечения этим дорогостоящим
препаратом, продолжительность жизни пациентов с ММ увеличилась, а ее качество улучшилось.
Однако по-прежнему множественная миелома
48
остается неизлечимым заболеванием. Рано или
поздно у всех таких больных развивается рецидив. Однако в Росийской Федерации по-прежнему
недостаточно центров, где этим больным выполняется АутоТСК. Существенной проблемой является
отсутствие возможности проведения АутоТСК как в
Амурской области, так и на всем Дальнем Востоке
и в Восточной Сибири. Другой проблемой является
высокая стоимость иммуномодуляторов – талидомида и ленолидамида, и отсутствие федеральных программ по обеспечению ими больных ММ с
первичной или вторичной резистентностью.
Ретроспективный анализ медицинской документации не выявил зависимости по продолжительности жизни между различными иммунохимическими
вариантами ММ. Продолжительность жизни больных в первую очередь зависела от чувствительности
к химиотерапии и от стадии на момент диагностики
заболевания. Крайне неблагоприятным прогностическим фактором являлась миеломная нефропатия, осложнившаяся ХПН. Медиана выживаемости
таких больных составила 16 месяцев. Отмечена
значительно меньшая выживаемость пациентов, у
которых на момент постановки диагноза отмечался
высокий плазмоцитоз (> 40%) в костном мозге при
незрелой плазмобластной морфологии плазматических клеток. Неблагоприятными прогностическими факторами являлись тяжелая панцитопения
и миелемия (резкий левый сдвиг в лейкоцитарной
формуле), диагностированные в дебюте заболевания. В данном исследовании миелемия в дебюте
заболевания диагностирована у 8 пациентов (7%):
у этих больных была отмечена полирезистентность
опухоли ко всем протоколам цитостатической терапии, выживаемость таких пациентов не превышала
12 месяцев. К неблагоприятным прогностическим
факторам мы отнесли возраст больных старше 70
лет. Лечение пациентов в этой возрастной группе
значительно затруднено из-за тяжелой сопутствующей патологии, плохой переносимости курсов
полихимиотерапии. Анализируя данные различных
лабораторных показателей, плохой прогноз имели
пациенты с высоким уровнем лактатдегидрогеназы
(> 300 МЕ/л), β2 – микроглобулина (> 60 мг/л) в
сыворотке крови.
Основной причиной смерти в большинстве
случаев являлось наличие миеломной нефропатии
и ХПН. Реже смерть наступала вследствие присоединения инфекционных осложнений, геморрагического, анемического синдромов, наличия у
больных ММ сопутствующей сердечно-сосудистой
патологии.
Выводы
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
1. Последнее десятилетие в Амурской области
отмечается рост заболеваемости ММ. Из иммунохимических вариантов преобладает миелома G. У
большинства пациентов заболевание диагностируется в IIIА стадии.
2. Применение протоколов, содержащих бортезомиб, значительно улучшило результаты лечения
ММ. У 78% больных удается достичь полной или
частичной ремиссии заболевания.
3. Неблагоприятными прогностическими факторами при ММ являются ХПН в дебюте заболевания,
высокий плазмоцитоз (> 40%) в костном мозге при
незрелой плазмобластной морфологии плазматических клеток, миелемия, возраст пациентов старше
70 лет, высокий уровень лактатдегидрогеназы
(> 300 МЕ/л), β2 – микроглобулина (> 60 мг/л) в
сыворотке крови.
4. Значительными проблемами являются отсутствие возможности проведения на Дальнем Востоке
АутоТСК и отсутствие федеральных программ по
обеспечению пациентов талидомидом и ленолидамидом.
Литература
1.
Абдулкадыров
К.М.,
Волошин
С.В.,
Шмидт А.В., Шуваев В.А. Эффективность бортезомиба при лечении больных рецидивирующей и
рефрактерной множественной миеломой (Анализ
Российских данных исследования eVOBS) //
Гематология и трансфузиология. – 2012. – №3. – С.
22 – 25.
2. Андреева Н.Е. Множественная миелома
(прошлое, настоящее, будущее) // Гематология и
трансфузиология. – 1998. – № 3. – С. 4–11.
3.
Андреева
Н.Е,
Балакирева
Т.В.
Парапротеинемические
гемобластозы
//
Руководство по гематологии / под ред. А. И.
Воробьева. – 3-е изд., перераб. и доп. – М., 2003. –
Т. 2. – С. 151–184.
4. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М.
Множественная миелома. – СПб. : Диалект, 2004. –
446 с.
5. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Есенин
В.В. и др. Применение рекомбининтных эритропоэтинов для лечения анемии у больных гемобластозами // Дальневосточный медицинский журнал. –
2009. – № 3 – С. 27 – 30.
6. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С. Лечение
анемии у больных гемобластозами // Новые СанктПетербургские врачебные ведомости, №3, 2009. –
с. 28-38.
7. Вотякова О.М., Демина Е.А. Множественная
миелома // Клиническая онкогематология /
под редакцией М.А. Волковой, издание второе
переработанное и дополненное. М ― 2007. ― с.
847-871.
8. Менделеева Л.П., Покровская Л.П. Протокол
диагностики и лечения множественной миеломы //
Программное лечение заболеваний системы крови
/ под ред. В.Г. Савченко. – М., 2012. – С. 515 – 578.
9.
Рукавицин
О.А.,
Сидорович
Г.И.
Множественная миелома и родственные заболевания – М. : БИНОМ ― 2006. – 212 с.
10.
Рукавицин
О.А.,
Сидорович
Г.И.
Парапротеинемические гемобластозы – М. ГЭОТАРМедиа, 2008. – 304 с.
11. Offidani M, Corvatta L, Piersantelli MN, et
al. Thalidomide, dexamethasone, and pegylated
liposomal doxoru-bicin (ThaDD) for patients older than
65 years with newly diagnosed multiple myeloma. //
Blood ― 2006;108:2159-2164
12. Rajkumar SV, Jacobus S, Callander NS, et al.
Lenalidomide plus high – dose dexamethasone versus
Lenalido-mide plus low – dose dexamethasone as
initial therapy for newly diagnosed multiple myeloma:
an open – label randomized controlled trial. // Lancet
Oncol ― 2009.
Координаты для связи
Войцеховский Валерий Владимирович, доктор
мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России,
675000, г. Благовещенск, Амурской области,
ул. Горького 95, e-mail: voitsehovsckij@yandex.ru
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
49
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Онкология
УДК 618.19 – 006 : 616.651.1
А.А. Снегирев, А.А. Григоренко
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
МОРФОЛОГИЯ ЯИЧНИКОВОГО
АППАРАТА ЖЕНЩИН БОЛЬНЫХ
РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В последние годы отмечен повышенный интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных
желез, обусловленный увеличением частоты развития доброкачественных и злокачественных заболеваний этой локализации
[3, 6, 9, 10]. Общепризнано, что гормональный фактор является
первопричиной возникновения опухолей в гормон-зависимых
органах и тканях [2, 7, 8, 12].
При оценке эндокринной функции яичников у женщин с
различными состояниями молочных желез получены данные,
которые свидетельствуют о том, что наиболее выраженные
гиперпластические изменения молочных желез возникают
на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении.
Пролиферативный эффект гормона может привести к переходу от нормального клеточного деления в органе к гиперплазии, вплоть до неоплазии. Согласно этой модели, риск рака
молочной железы (РМЖ) можно определить по кумулятивному
воздействию эстрогенов на ткань молочной железы [5, 8, 13].
Резюме
Проводя анализ изменений в яичниках у женщин
группы контроля и больных раком молочной железы, выявлено, что морфологические характеристики
яичников основной группы достоверно отличаются
от таковых в группе сравнения. Для интерпретации
полученных данных учитывалась возрастная инволюция яичников группы контроля, что, несмотря на
это, позволило обнаружить связь патоморфоза гонад при наличии рака молочной железы. У женщин с
опухолями молочных желез чаще встречаются такие
структурные изменения как наличие фолликулярных
кист, гиперплазии и атрофии тека-ткани, утолщение
белочной оболочки, количественные отличия в фолликулярном аппарате и степени кровоснабжения
органа. Данный патоморфоз объясняет гиперфункцию яичников, что проявляется повышением уровня
эстрогенов в крови, способствуя быстрой прогрессии
опухоли и раннему метастазированию.
Ключевые слова: рак молочной железы, яичники,
фолликулярные кисты.
50
На половые органы эстрогены действуют в зависимости от
дозы. Так, малые и средние дозы оказывают стимулирующее
влияние на развитие яичников и созревание фолликулов, большие – подавляют овуляцию, очень большие – вызывают атрофические процессы в яичниках. Рядом исследователей показано,
что при гистологическом исследовании яичников, удаленных у
больных раком молочной железы, в 33–94% случаев обнаруживаются разнообразные морфологические изменения: фолликулярные кисты, гиперплазия тека-ткани, кисты желтого тела,
склероз стромы и другие [1, 4, 7, 8, 11].
Цели и задачи. Дать структурную оценку изменений яичникового аппарата женщин, больных РМЖ, в различные возрастные периоды.
Материалы и методы
В работе использованы яичники 84 женщин больных
РМЖ после одномоментной или отсроченной овариоэктомии в возрасте 30-60 лет (средний возраст 43,86±5,76 лет).
Отбирались только те больные, у которых имелись инфильтрирующие формы карцином молочной железы.
При анализе материала учитывались возрастные изменения яичникового аппарата. Все больные были разделены
на 3 основных группы: I – от 30 до 40 лет – поздний репродуктивный возраст, n=25 (36,48±2,83 лет); II – от 41 до 50 лет
– преклимактерический возраст n=47 (45,7±2,2 лет); III – от 51
до 60 лет – климактерический возрастной период n=12 (52±1,6
лет). Группой сравнения послужили 30 практически здоровых
женщин, погибших от травм, несовместимых с жизнью, и острых
интоксикаций. Контрольная группа разделена на соответствующие возрастные группы.
Кусочки фиксировались в 10% формалине и заключались в
парафин по общепринятой методике. Окраска срезов производилась гематоксилин- эозином, методом ван Гизона и Мэллори.
Morphology of Ovarian Apparatus in Women with Cancer
of the Mammary Glands
A.A. Snegiriev, A.A. Grigorenko
ABSTRACT
Having analyzed the changes in the ovaries in women
of the control group and patients with breast cancer it
was revealed that the morphological characteristics of
the ovaries of the experimental group were significantly
different from those in the control one. To interpret the
obtained data the aging changes of the ovaries of the
control group were taken into the account that allowed us
to detect the connection of pathomorphism of gonads with
breast cancer. In women with breast-tumors such structural
changes as the presence of follicular cysts, hyperplasia
and atrophy of the fatty tissue, thickening of the tunica
albuginea, as well as the quantitative differences in the
ovarian follicular apparatus and the degree of blood filling
of the organ were more often revealed.
This pathomorphosis resulted from hyperfunction of the
ovaries, which might be manifested as the increased blood
estrogens levels, contributing to rapid tumor progression
and early metastasis.
Key words: breast cancer, ovaries, follicular cysts.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Таблица 1. Сравнительная характеристика яичникового аппарата женщин контрольной группы и больных раком
молочной железы в различные возрастные периоды (M±m)
Примечания: * - р<0,001; ** - р<0,05; *** - р<0,01, по сравнению с группой контроля.
Результаты и обсуждение
Для оценки морфологических изменений в яичниках
использовались такие показатели как наличие фолликулярных
кист, гиперплазии и атрофии (склероз стромы) тека-ткани, средняя толщина белочной оболочки, толщина наружной и внутренней теки, общее количество третичных фолликулов, количество
примордиальных фолликулов на 1 мм коркового слоя, количество и фазы желтых тел, а так же морфологические изменения
желтого тела, степень кровенаполнения и количество сосудов
коркового и мозгового слоев (таблица 1).
Как видно из таблицы морфологические изменения яичникового аппарата женщин, больных РМЖ, достоверно отличаются от таковых в группе сравнения во всех возрастных периодах. В частности, фолликулярные кисты, гиперплазия тека-ткани
и атрофические процессы в яичниках в основной группе превалировали над группой контроля (р<0,001).
Было отмечено достоверное увеличение толщины белочной оболочки как по сравнению с группой контроля, так и в
различные возрастные периоды (р<0,05). Данный факт может
свидетельствовать о нарушении овуляторной функции с формированием фолликулярных кист и развитием склерокистозных
яичников.
Происходит снижение количества первичных фолликулов
на 1 мм коркового слоя с 0,84±0,12 в 30-40 лет (гр. контроля
1,62±0,24) до 0,06±0,02 в 51-60 лет (гр. контроля 0,17±0,04)
(р<0,01). Отмечено отсутствие третичных фолликулов и пролиферирующих желтых тел в возрастных группах 41-50 и 51-60 лет,
что согласуется с клиническими данными о нарушении у таких
больных менструальной функции и более молодом возрасте
климактерия. В группе женщин, больных РМЖ, 30-40 лет происходит снижение частоты встречаемости третичных фолликулов
(р<0,05). В то же время отмечается утолщение наружной и
внутренней теки (р>0,05). Фолликулы выглядят «замурованными» в капсулу, что вызывает значительные пролиферативные
изменения гранулезных клеток в них, являющихся активными
продуцентами эстрогенов.
Достоверной разницы в количестве желтых тел обнаружено не было (р>0,05). Установлено, что желтые тела находились в различных фазах своего патоморфоза. Так, в возрастной
группе 30-40 лет, большая часть обнаруженных желтых тел находилась в фазе пролиферации и васкуляризации, тогда как в
группах 41-50 лет и 51-60 лет желтые тела были в фазе обратного
развития с разрастанием в них волокон соединительной ткани,
наличием кист и кровоизлияний. Данное наблюдение свидетельствует о значительно быстрее протекающих изменениях в
самом желтом теле с развитием прогестерон дефицитных состояний. В группе контроля такой зависимости в фазах желтых тел
обнаружено не было.
Степень кровенаполнения сосудов, как в группе контроля,
так и у больных раком молочной железы, с возрастом увеличивается, причем, в основной группе этот показатель был достоверно выше (р<0,05).
При подсчете количества сосудов коркового и мозгового
слоя яичников женщин группы контроля обнаружено, что с
возрастом происходит возрастание их количества. Это можно
объяснять тем, что происходит «оголение» сосудов в результате возрастных атрофических процессов в паренхиме, а также
расширение их в результате повышения кровенаполнения и,
тем самым, более хорошей визуализации. С другой стороны,
неоваскулогенез может объясняться непосредственным системным действием опухолевых факторов, а также повышенной
гормональной активностью самих яичников. У больных РМЖ
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
51
Онкология
Рис. 1. Резкое утолщение белочной оболочки, гиперплазия тека-ткани. Окр. гематоксилин-эозин. Х 100
Рис. 2. Атрофия и склероз стромы, фолликулярные
кисты. Окр. гематоксилин-эозин. Х 40.
отмечается достоверное изменение количества сосудов мозгового слоя. В группах больных 41-50 лет и 51-60 лет отклонения
в количестве сосудов коркового слоя не обнаружено (р>0,05),
тогда как в группе 30-40 лет отмечается увеличение их количества по сравнению с группой контроля (р<0,001).
Выводы
1. Изменения в морфологии яичников говорят об их высокой гормональной активности, что подтверждается наличием
фолликулярных кист, гиперплазии тека-ткани, утолщением
белочной оболочки, повышением количества и степенью кровенаполнения сосудов. Повышенная концентрация эстрогенов в
крови способна не только вызывать опухоли молочных желез,
но и влиять на их поведение, в частности, способности к метастазированию и пролиферации эпителия.
2. Раковая опухоль, являясь гормон-продуцирующим
образованием, влияет на яичниковый аппарат, вызывая в нем
склеротические и атрофические процессы, способствует нарушению менструальной функции, а также подавляет прогестерон-синтетическую активность.
Литература
1. Андреева Е.Н. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза синдрома поликистозных яичников. // Проблемы репродукции – 2007. - №6. – С.29-35.
2. Антонова Е.Г. Особенности гормональной функции
яичников при фиброзно-кистозной мастопатии у женщин
репродуктивного возраста // Материалы V Российского форума
«Мать и дитя»: тезисы докладов, М., 6-10 октября 2003 г. - М.,
2003. - С.287.
3. Берштейн Л.М. Рак гормонзависимых тканей в системе
неинфекционных заболеваний человека.// СПб.: Эскулап –
2009. – 180 с.
4. Видео-лапароскопические операции на матке и ее
придатках у больных раком молочной железы. / Комаров И.Г.,
Комов Д.В., Слетина С.Ю. [и др.] // М.: «Триада-Х» - 2007 – С.7-17.
5. Вторушин С.В., Завьялова М.В. Морфологические
особенности рака молочной железы при возникновении рецидивов заболевания у больных с разным состоянием менструальной функции. // Сибирский онкологический журнал – 2010.
- №1. – С.40-44.
6. Вторушин С.В., Завьялова М.В. Синхронное и метахронное развитие локальных рецидивов и метастазов у больных
раком молочной железы. // Сибирский онкологический журнал
– 2011. - №1. – С.27-37.
7. Жуковец И.В. Состояние яичников у женщин с
дисфункцией гипоталамуса в репродуктивном возрасте. //
Дальневосточный медицинский журнал – 2011. - №3. – С.41-43.
8. Ирд Е.А. Роль фолликулярных кист яичников в развитии
мастопатии и опухолей молочной железы // Материалы симпозиума по генезу и гормонотерапии рака молочной железы. - Л.,
1963. - С.9-11.
9. Летягин, В.П. Практическая маммология // М.:
Практическая медицина-2007.
10. Семиглазов В.Ф., Айламазян Э.К. Профилактика рака
молочной железы у больных пролиферативными процессами
репродуктивной системы // Вопросы онкологии, - 2006. - Т.52.
- № 3. - С.247-255.
11. Тахтамыш, А.Н. Диагностика генитальной патологии у
больных раком молочной железы // Мат. региональной науч.практ. конф. НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, 19-20 сентября 2002. - С.92.
12. Hartmann L.C., Sellers T.A. Benign Breast Disease and the
Risk of Breast Cancer // NEJM. - 2005. - Vol.353, N 3. - P.229-237.
Hormones and breast cancer // Hum. Reprod. Update. - 2004.
-Vol.10, N 4. - P.281-293.
Координаты для связи
52
Снегирев Андрей Александрович, аспирант
кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Амурская
ГМА» Минздрава России, 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95, e-mail: A89246754712@mail.ru
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
УДК 616-006.448-06:616.233-005-021
Е.А. Филатова , А.А. Григоренко ,
О.В. Демура1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Онкология
1
2
ГБУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»1
г. Благовещенск
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России2
г. Благовещенск
ОСОБЕННОСТИ
ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ
МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ У
БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ
МИЕЛОФИБРОЗОМ
Идиопатический миелофиброз (ИМФ) относится к
группе хронических миелопролиферативных новообразований, связан с трансформацией полипотентной стволовой клетки, повышенной продукцией миелоидных и
стромальных клеток, ранним и значительным развитием
фиброза костного мозга и появлением экстрамедулярных
очагов патологического гемопоэза [4, 12].
Заболеваемость составляет 0,3 - 0,7 случаев на
100000 населения [3, 4]. Мужчины болеют несколько чаще
женщин. Средний возраст, в котором отмечается максимальная заболеваемость, составляет 50 -70 лет [1, 3, 10].
Заболевание протекает в 2 стадиях: миелопролиферативной и костномозговой недостаточности с миелофиброзом
Резюме
Изучены особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных идиопатическим миелофиброзом (ИМФ). Диагностировано снижение основных
показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии
в процессе опухолевой прогрессии ИМФ. Важными
причинами нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции при этом гемобластозе являются анемический синдром, гипретромбоцитоз, дисфункция
эндотелия, при развитии бластного криза гиперлейкоцитоз. Компенсаторной реакцией, с целью улучшения микроциркуляторного кровотока, является
артериальная вазодилатация. Вследствие изменений микроциркуляторного русла бронхов при ИМФ
развиваются нарушение трофики тканей, тканевая
гипоксия, местное нарушение обмена веществ, в результате чего в слизистой бронхов имеют место атрофические изменения, способствующие тяжелому и
затяжному течению воспалительного процесса в легких и бронхах и повышению давления в малом круге
кровообращения.
Ключевые слова: идиопатический миелофиброз,
эндобронхиальная микрогемоциркуляция.
и остеосклерозом. Ведущими клиническими проявлениями ИМФ являются значительно выраженная спленомегалия и анемический синдром. Продолжительность
заболевания различная – от года до двух десятилетий.
Непосредственными причинами летального исхода при
ИМФ являются бластный криз, тяжелый анемический
синдром, присоединение инфекционных осложнений,
прежде всего со стороны бронхолегочной системы.
Как и для всех гемобластозов, для ИМФ характерен выраженный вторичный иммунодефицит, который
усиливает проводимая химио- и лучевая терапия [1, 10].
Морфологические изменения бронхолегочной системы
при ИМФ хорошо изучены на аутопсийном материале:
это специфическая лейкемическая инфильтрация ткани
легкого и бронхов, у пациентов с высоким лейкоцитозом
и в стадии бластного криза – лейкоцитарные стазы в сосудах легких, в клетоточную фазу – тромбоцитарные стазы в
сосудах микроциркуляторного русла [6, 7]. Специфической
особенностью ИМФ является то, что среди элементов
миелоидного ряда, развивающихся метапластически во
внутренних органах довольно часто (в 2/3 случаев) отмечается большое содержание нормобластов, этот признак
позволяет отличить ИМФ от хронического миелолейкоза,
где определяются в основном гранулоциты и мегакариоциты [6]. Описаны случаи развития диффузного пневмофиброза у больных ИМФ [5, 6]. У больных ИМФ в эритремической стадии заболевания, которая диагностируется
у 30% больных [2], также, как и у больных с истинной
полицитемией [14], имеет место сладж-синдром в сосудах
микроциркуляторного русла легких вследствие наличия
эритроцитарных и тромбоцитарных агломератов.
В тоже время, у больных ИМФ до настоящего времени
Features of Endobronchial Microhemocirculation in
Patients with Idiopathic Myelofibrosis
E.A. Filatova, A.A. Grigorenko, O.V. Demura
ABSTRACT
The features of endobronchial microhemocirculation in
patients with idiopathic myelofibrosis (IMF) were studied.
The decrease of main endobronchial microhemocirculation
indices was marked according to Laser Doppler Flowmetry
(LDF) during tumour progression. The important reasons
of endobronchial microhemocirculation impairments in
this hemoblastosis were the following: anemic syndrome,
hyperthrombocytosis, endothelial dysfunction and in
the development of blast crisis – hyperleukocytosis.
Compensatory reaction to improve microcirculatory
blood flow was artery vasodilation. Due to changes of the
microcirculatory bed of the bronchi in IMF the disturbances
of tissue trophicity, tissue hypoxia, and local disturbance
of metabolism took place. As a result of these symptoms
in the bronchial mucous the atrophic changes causing
severe and prolonged inflammation process in the lungs
and bronchi and the rise of pressure in the pulmonary
circulation occurred
Key words: idiopathic myelofibrosis, endobronchial
microhemocirculation.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
53
Онкология
с использованием фибробронхоскопа
«Olympus» (Япония). Для определения
интенсивности воспаления слизистой
оболочки трахеи и бронхов использовали критерии Lemoine в модификации Г.И. Лукомского, М.Г. Орлова, С.И.
Овчаренко и соавт. Эндобронхиальная
лазерная доплеровская флоуметрия
проводилась на лазерном анализаторе капиллярного кровотока ЛАКК-02
(«ЛАЗМА», г. Москва, регистрационное удостоверение Минздрава России
№ 29/03020703/5555-03 от 11.09.2003)
[11]. После визуального осмотра бронхиального дерева световодный зонд
прибора с длинной волны лазерного
излучения 0,63 мкм проводили через
биопсийный канал фибробронхоскопа и
под контролем зрения устанавливали на
слизистой оболочке на 1,5 см дистальнее
шпоры правого верхнедолевого бронха.
Производили запись допплерограмм в
течение 3 минут при помощи прикладной
компьютерной программы (LDF, версия
2.20.0 507WL). Оценивали показатели:
ПМ - параметр микрогемоциркуляции, σ
– среднее квадратичное отклонение ПМ,
Кv – коэффициент вариации, А – амплитуды колебаний, Аэ – в эндотелиальном,
Ан – в нейрогенном, Ам – в миогенном,
Ад – в дыхательном, Ас – в кардиальном
диапазонах, рассчитываемых с помощью непрерывного Вейвлет-преобразования. [9, 11].
При проведении исследования соблюдены все этические нормы. Статистический анализ результатов производился при помощи программы Statistica v. 6.1. (StatSoft
Inc., 1984-2001). Вид распределения количественных
признаков устанавливался согласно критерию ШапироУилка. Определение значимых различий между двумя
независимыми выборками проводилось по U-критерию
Манна-Уитни. Для сравнения двух зависимых выборок
применяли тест согласованных пар Уилкоксона. Наличие
связей между явлениями устанавливалось с помощью
коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs).
Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий групп был принят
равным 0,05.
Результаты обследования
Диагностическая фибробронхоскопия (ФБС) с эндоброхиальной ЛДФ проведена всем 24 больным ИМФ. У
8 пациентов I группы диагностирована бронхоскопическая картина нормального трахеобронхиального дерева,
у 4 больных был диагностирован двусторонний диффузный эндобронхит, ИВ I степени. Клинических проявлений
бронхита у этих больных не было. У 5 пациентов II группы
Таблица 1. Основные клинико-лабораторные показатели больных ИМФ
не изучены закономерности нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции, несмотря на то, что система
микрогемоциркуляции играет основополагающую роль в
развитии и прогрессировании воспалительного процесса
в бронхах и легких.
В связи с вышеизложенным целью настоящего исследования явилось изучение особенностей эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ИМФ.
Материалы и методы исследования
Обследовано 24 больных ИМФ. Пациенты разделены
на 2 группы в зависимости от фазы заболевания: I группа
– больные в клеточной фазе заболевания (у всех уровень
гемоглобина был выше 100 г/л) – n=12, II группа – больные ИМФ в стадии миелофиброза и остеосклероза (у всех
содержание гемоглобина в крови менее 100 г/л) – n=12.
Пациенты с эритремической фазой ИМФ исключались из
исследования. Основные характеристики двух групп больных ИМФ приведены в таблице 1.
Контрольная группа состояла из 20 человек без гематологической, бронхолегочной и кардиологической патологий, по полу и возрасту соответствующих больным ИМФ
и обследованных аналогично им.
Диагностическая фибробронхоскопия проводилась
54
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
патологических изменений со стороны трахеобронхи- заболевания. При анализе показателей колебаний кровоального дерева не выявлено. У 7 пациентов II группы был тока выявлено повышение амплитуд колебаний в эндодиагностирован двусторонний диффузный эндоброн- телиальном и нейрогенном диапазонах как у больных в
хит, ИВ I – II степеней (5 и 2 человека, соответственно). клеточной фазе заболевания, так и в стадии миелофиУ 5 пациентов II группы выявлено полнокровие сосудов. броза. Диагностически достоверное повышение амплиТаким образом, при проведении фибробронхоскопиче- туд колебаний в миогенном диапазоне отмечено только в
ского исследования у 50% больных ИМФ диагностиро- клеточной фазе ИМФ. Повышение амплитуд колебаний в
вано латентное течение хронического необструктивного Э-диапазоне косвенно свидетельствует об эндотелиальной
бронхита.
дисфункции у больных ИМФ. Увеличение амплитуд коле10 пациентам (5 из I и 5 из II группы) была выпол- баний в Н-диапазоне свидетельствует о снижении перинена эндобронхиальная биопсия слизистой оболочки ферического сопротивления артериол и развитии артебронхов. Топика взятия биоптатов – на 1,5 см дисталь- риолярной вазодилатации, которая больше выражена в
нее шпоры правого верхнедолевого бронха. У больных стадии миелофиброза. Увеличение амплитуд миогенных
обеих групп при гистологическом исследовании биопта- колебаний в I группе свидетельствовало о расслаблении
тов определяли дилатацию сосудов микроциркуляторного прекапиляров микроциркуляторного русла. Достоверных
русла, признаки хронического воспаления, отек, атрофию изменений в Д- и С-диапазонах ни в одной группе не выявслизистой оболочки бронхов, под базальной мембраной лено, несмотря на их снижение у 4 больных с бластным
выявляли очаговую инфильтрацию гранулоцитами V и VI кризом. Таблица 2.
классов разной степени выраженности. У 4 пациентов I
Важной причиной нарушения эндобронхиальной
группы с уровнем тромбоцитов более 400×109/л диагно- микрогемоциркуляции у больных ИМФ в стадии миелостировали агрегаты тромбоцитов в мелких артериях и фиброза является анемический синдром. Снижение покакапиллярах. У двух пациентов I группы с уровнем лейко- зателей микрогемоциркуляции может быть обусловлено
цитов в периферической крови 30 – 40 ×109/л в просве- изменением количества форменных элементов крови и
тах сосудов микроциркуляторного русла диагностировали скорости их движения в микрососудах зондируемой облалейкостазы. У пациентов II группы агрегатов из лейкоци- сти [8]. У всех пациентов II группы диагностирован анемитов и тромбоцитов в сосудах микроциркуляторного русла ческий синдром, уровень гемоглобина в среднем составбронхов выявлено не было, т.к. в анализах крови у них лял 74 ± 4,2 г/л, эритроцитов – 2,3 ± 0,2±1012/л. Лечение
отмечалась лейкопения и тромбоцитопения. У этих боль- анемического синдрома проводилось трансфузиями
ных были диагностированы дистрофические изменения эритроцитсодержащих сред, реже эффект наступал при
стенки сосудов, их дилатация и периваскулярный склероз. использовании эритропоэтинов. При достижении уровня
С целью изучения микрогемоциркуляции в прокси- гемоглобина более 100 г/л и эритроцитов более 3×1012/л
мальных отделах бронхиТаблица 2. Сравнительная характеристика показателей ЛДФ в проксимальных отдеального дерева всем боль- лах бронхов у здоровых лиц и больных ИМФ.
ным ИМФ была выполнена
эндобронхиальная лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Показатель ПМ
как у больных в клеточной
фазе, так и в стадии миелофиброза был значительно
снижен по сравнению с
показателем контрольной
группы. При этом у больных II группы ПМ был достоверно ниже аналогичного в
I группе (Р<0,05). Значения
σ у больных всех групп
были повышены по сравнению с показателем группы
контроля. Показатель Кv
был значительно повышен
во всех группах по сравнению с контрольной груп- Примечание: Р1 – достоверность различий между показателями больных ИМФ и контрольной
пой и увеличивался по групп; Р2 – достоверность различий между показателями ЛДФ больных ИМФ в клеточной фазе и
мере
прогрессирования в фазе миелофиброза; Р3-достоверность различий между показателями II подгруппы до и после
купирования анемического синдрома.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
55
Онкология
эндобронхиальную ЛДФ проводили повторно. Отмечалось
некоторое улучшение основных показателей ЛДФ, но их
полной нормализации не отмечено ни в одном случае, что
обусловлено многофакторностью нарушений микроциркуляторного русла (табл. 2).
У четырех пациентов II группы в данном исследовании был диагностирован бластный криз, у всех имел место
значительный лейкоцитоз (81±5,6×109/л). У всех имела
место выраженная тромбоцитопения, поэтому им не
выполняли эндобронхиальную биопсию слизистой бронхов, но всем была выполнена эндобронхиальная ЛДФ. У
данной когорты пациентов отмечены наибольшие нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции, в частности, снижение ПМ (30,4±2,4 ПЕ; по сравнению с контролем
Р<0,001) и повышение амплитуд колебаний в эндотелиальном (7,8±0,4 ПЕ; Р<0,001) и нейрогенном (7,5±0,3 ПЕ;
Р<0,001) диапазонах. У этих больных, в отличие от других
пациентов II группы, отмечено достоверное снижение
амплитуд колебаний в дыхательном и сердечном диапазонах (2,3±0,3 ПЕ; Р<0,05 и 2,1±0,25 ПЕ; Р<0,05). Снижение
ПМ в данном случае, помимо анемического синдрома
и склеротических изменений сосудистой стенки, может
быть обусловлено наличием лейкостазов, вероятность
которых всегда существует при уровне лейкоцитов более
50×109/л [13], этим же обусловлено нарушение притока
крови в микроциркуляторное русло и его оттока в венулы
(снижение Ас и Ад).
В группе больных в клеточной фазе ИМФ установлена достоверная обратная корреляционная связь
между снижением ПМ и тромбоцитозом (r = - 0,60,
Р <0,01). Выявлена прямая корреляционная зависимость
межу тромбоцитозом и амплитудами колебаний в Э-, Н- и
Д-диапазонах (r = 0,48, Р<0,05; r = 0,54, Р<0,05; r = 0,53,
Р<0,05, соответственно). Корреляционной связи между
уровнем тромбоцитов и амплитудой колебаний в М- и
С-диапазонах не установлено. Не установлено корреляционных связей между уровнем лейкоцитов в периферической крови и ПМ, амплитудами колебаний во всех диапазонах.
В группе больных ИМФ в фазе миелофиброза выявлены статистически значимые корреляционные связи
между уровнем гемоглобина, тромбоцитопенией, размерами селезенки и показателями ЛДФ. Выявлена достоверная прямая связь между снижением уровня гемоглобина и снижением показателя ПМ (r = 0,85, Р<0,001),
обратная связь между снижением уровня гемоглобина
и повышением амплитуд колебания в Э-, Д-диапазонах
(r = -0,73, Р<0,01, r = -0,87, Р<0,001, соответственно).
Корреляционных связей с нарушениями в других диапазонах не выявлено. Достоверных корреляционных связей
между уровнем лейкоцитов и показателями ЛДФ не установлено. Достоверной корреляционной связи между
амплитудами колебаний во всех диапазонах и уровнем
тромбоцитов, лейкоцитов не выявлено.
56
Обсуждение полученных результатов
На основании полученных данных можно сделать
заключение о том, что у больных ИМФ имеются значительные нарушения в системе эндобронхиальной микрогемоциркуляции и они нарастают по мере прогрессирования
заболевания. Нарушения в системе микрогемоциркуляции
у пациентов I группы (клеточная фаза) в первую очередь
могут быть обусловлены гипертромбоцитозом. По нашему
мнению одной из причин развития артериальной вазодилатации и расслабления тонуса прекапиляров у больных
ИМФ в клеточной фазе является необходимость лучшего
кровоснабжения тканей при наличии полнокровия и
тромбоцитарных стазов. Артериальная вазодилатация у
больных II группы может быть обусловлена опухолевой
интоксикацией и анемическим синдромом, а в стадии
бластного криза еще и необходимостью улучшения тока
крови при наличии лейкостазов.
Снижение амплитуд колебаний в кардиальном и дыхательном диапазонах отмечается только у больных в стадии
бластного криза, когда в сосудах микроциркуляторного
русла бронхов развиваются лейкостазы при высоком
лейкоцитозе, что способствует нарушению притока крови
в мироциркуляторное русло и его оттоку в венулы. Для
остальных больных ИМФ высокий лейкоцитоз не характерен и изменений сердечных и дыхательных амплитуд не
отмечается.
Анемический синдром оказывает большое влияние
на нарушение микроциркуляторного кровотока при ИМФ
в фазе миелофиброза. После купирования анемического
синдрома отмечается улучшение основных показателей ЛДФ, но их полной нормализации не происходит, что
обусловлено многофакторностью нарушений микроциркуляторного русла.
Выводы
1. У больных ИМФ диагностировано снижение основных показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции по данным ЛДФ.
2. Важными причинами нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ИМФ являются анемический синдром, гипертромбоцитоз, дисфункциия эндотелия, при развитии бластного криза – гиперлейкоцитоз.
3. Компенсаторной реакцией, с целью улучшения
микроциркуляторного кровотока, является артериальная
вазодилатация.
4. Следствием изменений микроциркуляторного
русла бронхов при ИМФ являются нарушение трофики
тканей, тканевая гипоксия, местное нарушение обмена
веществ, в результате чего в слизистой бронхов развиваются атрофические изменения, способствующие тяжелому и затяжному течению воспалительного процесса в
легких и бронхах и повышению давления в малом круге
кровообращения.
Литература
1. Богданов А.Н., Мазуров В.И. Клиническая гематология.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Координаты для связи
Филатова
Екатерина
Александровна,
врач
гематологического отделения ГБУЗ АО «Амурская
областная клиническая больница», аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Амурская
ГМА»
Минздрава
России,
675027,
Амурская
область, г. Благовещенск, ул. Воронкова, 26, e-mail:
Ekaterina.gladun.86@mail.ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Онкология
– СПб.: Фолиант, 2008. – 484 с.
2. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Целуйко С.С.,
Лысенко А.В. Лейкемоидные реакции и эритроцитозы.
Благовещенск. ПКИ «Зея». 2013. – 231 с.
3. Волкова М.А. Клиническая онкогематология. Издание
второе переработанное и дополненное. М.: Медицина, –
2007. – 1119 с.
4. Воробьёв А.И. Руководство по гематологии. Издание
третье в 3-х т. – М.: Ньюдиамед, 2003.
5. Даштаянц Г.А. Клиническая гематология / - Киев.
Здоровье. – 1978. – 288 с.
6. Дульцин М.С., Кассирский И.А., Раушенбах М.Ю.
Дульцин М.С. Лейкозы, этиология, патогенез, клиника,
лечение. М.: Медицина, 1965. – 430 с.
7. Кассирский И. А., Алексеев Г. А. Клиническая гематология - М.: Медицина, 1970 – 720 с.
8. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская
флоуметрия микроциркуляции крови. – М.: Медицина,
2005. – 254 с.
9. Ландышев Ю.С., Войцеховский В.В., Щербань Н.А и др.
Эндобронхиальная микрогемоциркуляция при заболеваниях внутренних органов // Дальневосточный медицинский журнал. – 2012. – с. 6 – 12.
10. Мамаев Н.Н., Рябов С.И. Гематология. – СПб.: СпецЛит,
– 2008. – 543 с.
11. Пат. 2281684 Российская Федерация. Способ диагностики микроциркуляторных расстройств в слизистой
оболочке бронхов у больных бронхиальной астмой /
Ландышев Ю.С., Красавина Н.П., Кравец Е.С., Ткачева
С.И., Каленбет Л.И., Ким Гын Ен; заявитель и патентообладатель Амурская государственная медицинская академия. – № 2005117772/14; заявл. 08. 06. 2005.; опубл. 20.
08. 2006, Бюл. № 23 (II ч) – С. 4.
12. Савченко В.Г. Программное лечение заболеваний
системы крови. – М. Практика, - 2012. – 1052с.
13. Соколов А.Н., Галстян Г.М., Савченко В.Г.
Гематологические заболевания // Респираторная медицина: рук. для врачей / под ред. А.Г. Чучалина. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – Т.2. – С. 605 – 619.
14. Филатова Е.А., Войцеховский В.В., Григоренко А.А.
Особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции
у больных истинной полицитемией //Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2013. – Выпуск 47. – с.53 – 58.
УДК 616.24-002+616.155.392+616.155.394.5
А.А. Синюк
ГБУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»
г. Благовещенск
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
ПНЕВМОНИЙ У БОЛЬНЫХ
ГЕМОБЛАСТОЗАМИ ПРИ
РАЗВИТИИ МИЕЛОТОКСИЧЕСКОГО
АГРАНУЛОЦИТОЗА
Современная терапия гемобластозов позволяет добиваться длительных ремиссий у многих больных злокачественными заболеваниями системы крови. Но этот результат
достигается путем интенсификации курсов химиотерапии.
При использовании таких протоколов возможно развитие
многих осложнений, в первую очередь миелотоксического
агранулоцитоза. Агранулоцитоз (снижение количества
лейкоцитов < 1,0× 109/л, гранулоцитов < 0,5 - 0,75 × 109/л в
периферической крови) способствует возникновению тяжелых инфекционных осложнений. Особенностями пневмоний, развившихся на фоне агранулоцитоза, является их
атипичное, тяжелое и затяжное течение, часто осложняющееся сепсисом и бактериально-токсическим шоком. При
нейтропении диагностика и лечение пневмоний имеет ряд
особенностей. Снижение числа нейтрофилов значительно
усугубляет уже и так существенно подавленный опухолевым
процессом иммунный ответ организма [1, 8, 9]. Нередко это
не позволяет развиться характерным клиническим проявлениям. Кашель и аускультативные хрипы развиваются в
несколько раз реже, а результаты рентгеновского исследования легких у этих больных в период агранулоцитоза могут
быть негативными, что затрудняет своевременную диагностику [5, 6, 7]. Поэтому рекомендуется при наличии лихорадки в период нейтропении выполнять компьютерную томографию легких независимо от аускультативной картины и
без предварительной рентгенографии [3, 4, 5]. Гипертермия
часто является единственным признаком инфекционного
процесса, достаточным для назначения адекватной антибактериальной терапии [2, 5, 7].
Согласно критериям Американского общества инфекционных заболеваний [10], используется термин «фебрильная
нейтропения», которым обозначают повышение температуры тела выше 38˚С не менее двух раз в сутки или однократное повышение температуры выше 38,3˚С у больных с содержанием нейтрофилов менее 0,5 × 109/л, либо менее 1,0 × 109/л
с тенденцией к быстрому снижению. Принципы антибактериальной терапии «фебрильной нейтропении» следующие
[2, 5, 8]. 1. Немедленное начало антибактериальной терапии
после установления диагноза. 2. Выбор первого препарата
осуществляется эмпирически, в зависимости от клинической
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
57
Онкология
и эпидемиологической ситуации. 3. После микробиологической идентификации бактериальной инфекции производится
коррекция антибактериальной терапии. 4. Оценка правильности выбора антибиотика осуществляется по истечении 3
дней после его назначения, основным критерием эффективности считается положительная динамика лихорадки и
интоксикации, в противном случае производят замену антибиотика в соответствии с результатами бактериологического
исследования мокроты или используют резервные препараты. 5. С целью адекватного перекрытия всех потенциальных возбудителей инфекции больным с фебрильной нейтропенией целесообразно назначение эмпирической терапии,
которая может состоять из монотерапии антибиотиками
широкого спектра действия (цефалоспорины III – IV поколения, карбапенемы) или из комбинации двух – трёх антибиотиков. Обязательным считается использование препаратов,
направленных против опасных грамотрицательных возбудителей (синегнойная палочка) ввиду остроты и тяжести инфекционных осложнений, вызванных этими патогенами.
Материалы и методы исследования
Изучены истории болезни 50 пациентов с нозокомиальными пневмониями, развившимися на фоне миелотоксического агранулоцитоза после проведения цитостатического
лечения. В эту группу включено 30 больных с острыми лейкозами, 10 больных с множественной миеломой и 10 с неходжкинскими лимфомами.
Резюме
Изучены клинические и морфологические особенности течения пневмонии у больных гемобластозами на фоне агранулоцитоза, развившегося
после проведения цитостатической терапии. Особенностями пневмоний у этих пациентов является
их атипичное, тяжелое и затяжное течение, часто
осложняющееся сепсисом и бактериально-токсическим шоком. Во всех случаях больные отмечали
лихорадку, тахипноэ и одышку. Кашель имел место у 50 % больных. В 40% случаев заболевание
дебютировало клиникой бактериально-токсического шока. Только у незначительного количества
больных в период агранулоцитоза удалось выслушать характерную аускультативную картину, хотя
у большинства определялось притупление легочного звука над очагом поражения. Ни у одного пациента при традиционном рентгенологическом исследовании не удалось выявить инфильтративных
или очаговых изменений в легких. В диагностике
пневмоний, протекающих на фоне нейтропении,
значительную помощь оказывала КТ. Предложены
критерии эмпирической антибактериальной терапии воспалительного процесса в легких у больных
гемобластозами при развитии миелотоксического
агранулоцитоза. Ключевые слова: пневмония, гемобластозы,
агранулоцитоз.
58
Результаты исследования
Для этих пациентов в период агранулоцитоза характерным являлось преобладание внелегочных проявлений пневмонии над легочными. Во всех случаях пневмония начиналась с повышения температуры тела от 38 до 40˚С. У всех
больных отмечалось тахипноэ: в среднем частота дыхания
составляла 31,8 ± 6,4 в 1 минуту. Кашель со скудноотделяемой
мокротой отмечали 25 больных (50%). Жалобы на одышку
предъявляли все пациенты. Лишь у десяти больных в период
агранулоцитоза удалось выслушать мелкопузырчатые хрипы
над зоной поражения. В остальных случаях при аускультации
легких в зоне поражения выслушивалось только ослабленное дыхание. У большинства пациентов определялось притупление легочного звука над очагом поражения. Ни у одного
из этих больных в период снижения количества лейкоцитов
менее 1,0 × 109/л при традиционном рентгенологическом
исследовании не удалось выявить инфильтративных или
очаговых изменений. В диагностике пневмоний, протекающих на фоне нейтропении, значительную помощь оказывала
КТ. При проведении КТ удавалось диагностировать инфильтраты даже очень маленьких размеров. При отсутствии
возможности выполнить КТ диагноз пневмонии выставляли
только по клиническим проявлениям. У 20 пациентов (40%)
воспалительный процесс в легких дебютировал развернутой
клинической картиной бактериально-токсического шока с
развитием полиорганной недостаточности.
Diagnosis and Treatment of Pneumonia in Patients
with Hemoblastosis in the Development of Myelotoxic
Agranulocytosis
A.A. Sinyuk
ABSTRACT
Clinical and morphological features of the course of
pneumonia in patients with hemoblastosis against the
background of agranulocytosis developed after carring
out cytostatic therapy were investigated. The features of
these pneumonias in these patients were the following:
atypical, lingering and long-term course of the disease
often accompanied by sepsis and bacterial toxic shock. All
patients had fever, tachypnea, dyspnea. 50% of patients
had cough. In 40% of cases the onset of the disease was
accompanied by bacterial toxic shock syndrome. Only in
some patients in the period of agranulocytosis it became
possible to hear typical auscultatory sounds and in most
patients dullness of the lung sound over the focus of
the lesion was noted. In no one in traditional roentgen
examination it became possible to reveal infiltrative or
focal changes in the lungs. In pneumonia diagnosing
against the background of neutropenia CT scanning was
very useful. The criteria of the empirical antibacterial
therapy of the inflammatory process in the lungs in
the patients with hemoblastosis in the development of
myelotoxic agranulocytosis were suggested.
Key words: pneumonia, hemoblastosis,
agranulocytosis.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Рис. 1 А. Пневмония у больного ММ, с количеством лейкоцитов в периферической крови – 12,9×109/л. Окр.
гематоксилином и эозином. Ув. × 240.
Рис. 1 Б. Пневмония у больного ММ, на фоне агранулоцитоза. Окр. гематоксилином и эозином. Ув. × 240
Возбудителями пневмонии у больных с агранулоцитозом являлись S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae,
Escherichia coli, Enterobakter spp., H. influenzae, P. aeruginosa,
дрожжеподобные грибы. Моноинфекция имела место в 20
случаях, ассоциации микроорганизмов были выделены в 14
случаях. У 16 больных (32%) возбудителя выявить не удалось,
несмотря на использование современных методов лабораторной диагностики.
В период до выявления возбудителя и определения
его чувствительности к антибиотикам, а также в тех ситуациях, когда установить этиологический диагноз пневмонии
не представлялось возможным, использовали антибиотики
широкого спектра действия: 1. в качестве монотерапии карбапенемы или цефоперазон/сульбактам; 2. комбинированная терапия - цефалоспорины III-IV поколений (цефтазидим, цефоперазон, цефтриаксон, цефепим, цефоперазон/
сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (амикацин,
тобрамицин, нетилмицин) при отсутствии почечной недостаточности, или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). При подозрении на р. аeruginosa
использовали антипсевдомонадный β-лактам (цефтазидим,
цефепим, имипенем, меропенем, дорипенем) в сочетании
с ципрофлоксацином или аминогликозидом. При ухудшении состояния больного или появлении новых очагов на
рентгенограммах дополнительно назначались ванкомицин,
амфотерицин В или флуконазол. Проводили противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию. Применяли
препараты гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующих факторов.
При повышении уровня лейкоцитов более 1,0 × 109/л
состояние больных улучшалось: купировалась лихорадка,
становились менее выраженными симптомы интоксикации,
начинала отделяться мокрота и т.д. В тоже время в данный
период в легких начинала появляться классическая аускультативная картина пневмонии (жесткое дыхание, влажные
разнокалиберные хрипы) и определялась полисегментарная инфильтрация на традиционных рентгенограммах.
Клинические и рентгенологические особенности
пневмоний при агранулоцитозе объясняются значительным
снижением количества нейтрофилов в этот период, в результате чего в легких не формируется плотный воспалительный
фокус, дающий четкую физикальную и рентгенологическую
картину. При увеличении количества нейтрофилов, в легких
возникают проявления воспалительной клеточной реакции,
в результате чего появляется характерная аускультативная
и рентгенологическая картина пневмонии. У всех больных
с агранулоцитозом пневмония носила тяжелое и затяжное
течение.
Особенностью пневмоний у больных гемобластозами
является длительная рентгенологическая динамика. После
выхода из агранулоцитоза и купирования основных клинических проявлений пневмонии на рентгенограммах длительно
сохранялась инфильтрация, которая разрешалась очень
медленно несмотря на активную антибактериальную терапию. Это заставляло лечащего врача проводить дифференциальную диагностику между воспалительной и лейкозной
инфильтрацией лёгочной ткани. Провести дифференциальный диагноз в данной ситуации было очень трудно, даже
используя современные бронхоскопические и рентгенологические методики. Диагностике помогло рентгенологическое исследование в динамике, во всех случаях воспалительный инфильтрат на фоне антибактериальной терапии со
временем разрешился.
У 10 пациентов с агранулоцитозом был констатирован
летальный исход. При аутопсии у таких больных в легких
преобладала экссудация, без формирования воспалительного вала. В альвеолах выявляли содержимое серозного или
геморрагического характера в сочетании с разрастанием
колоний микробов, реже – мицелия грибов, альвеолярные
макрофаги и очень незначительное количество гранулоцитов (в ряде случаев гранулоциты вообще отсутствовали)
(рис. 1).
Результаты и обсуждение
Особенностями пневмоний, развившихся на фоне
агранулоцитоза, является их атипичное, тяжелое и
затяжное течение, часто осложняющееся сепсисом и
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
59
Онкология
бактериально-токсическим шоком. В период агранулоцитоза в легких вследствие дефицита нейтрофилов не формируется плотный воспалительный инфильтрат, дающий
четкую клиническую и рентгенологическую картину пневмонии. Поэтому у таких больных часто отсутствует характерная аускультативная картина пневмонии, при традиционном
рентгенологическом исследовании выявить инфильтрацию
в легких также не представляется возможным. У этих больных при наличии лихорадки следует выполнять компьютерную томографию легких независимо от аускультативной
картины и без предварительной рентгенографии, тем более
что при агранулоцитозе необходимо ограничивать лучевую
нагрузку. С целью адекватного лечения пневмонии у больных с агранулоцитозом, в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам,
а также для тех ситуаций, когда установить этиологический
диагноз пневмонии не представляется возможным, предложен алгоритм эмпирической антибактериальной терапии,
которая может состоять из монотерапии карбапенемами,
цефоперазоном/сульбактамом или комбинированной
терапии – цефалоспоринами III-IV поколений (цефтазидим,
цефоперазон, цефтриаксон, цефепим, цефоперазон/сульбактам) в комбинации с аминогликозидами (амикацин,
тобрамицин, нетилмицин) при отсутствии почечной недостаточности, или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин). При отсутствии эффекта или
при появлении новых очагов на рентгенограммах к проводимой терапии необходимо добавить ванкомицин, амфотерицин В или флуконазол. При подозрении на р. аeruginosa
назначается антипсевдомонадный β-лактам (цефтазидим,
цефепим, имипенем, меропенем, дорипенем) в сочетании
с ципрофлоксацином или аминогликозидом. Обязательно
применение препаратов гранулоцитарного и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего факторов. При повышении количества лейкоцитов более 1 × 109/л
отмечается положительная динамика основных клинических
симптомов пневмонии.
Выводы
1. Особенностями пневмоний у больных гемобластозами в
стадии миелотоксического агранулоцитоза является их атипичное, тяжелое и затяжное течение, часто осложняющееся сепсисом и бактериально-токсическим шоком.
2. Для этих пациентов в период агранулоцитоза характерным
является преобладание внелегочных проявлений пневмонии
над легочными. В 40% случаев заболевание дебютирует клиникой бактериально-токсического шока. В большинстве случаев
больные отмечают лихорадку, тахипноэ и одышку. Кашель имеет
место у 50% больных. Только у незначительного количества
больных в период агранулоцитоза удается выслушать характерную аускультативную картину, хотя у большинства определялось
притупление легочного звука над очагом поражения.
3. Ни у одного пациента при традиционном рентгенологическом исследовании не удалось выявить инфильтративных
или очаговых изменений в легких. В диагностике пневмоний,
60
протекающих на фоне нейтропении, значительную помощь
оказывает КТ.
4. Причиной атипичного, тяжелого и затяжного течения
пневмоний у этих больных является отсутствие плотного воспалительного инфильтрата в легких, дающего четкую клиническую
и рентгенологическую картину пневмонии, вследствие дефицита
нейтрофильных гранулоцитов. В легких у таких пациентов преобладает экссудация без формирования воспалительного вала. В
альвеолах выявляется содержимое серозного или геморрагического характера в сочетании с разрастанием колоний микробов,
реже – мицелия грибов, альвеолярные макрофаги.
5. Предложены критерии эмпирической антибактериальной терапии воспалительного процесса в легких у больных
гемобластозами при развитии миелотоксического агранулоцитоза. Литература
1. Асаулюк И.К., Бойчак М.П., Бышук В.А. О пневмониях на
фоне вторичной иммунологической недостаточности // Труды
8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. –
М., 1998. – № XVI.3. – С. 184.
2.
Бессмельцев
С.С.,
Абдулкадыров
К.М.
Множественная миелома. – СПб. : Диалект, 2004. –
446 с.
3. Войцеховский В.В., Ландышев Ю.С., Григоренко А.А.
Бронхолегочные осложнения хронического лимфолейкоза и
множественной миеломы. Благовещенск. ПКИ «Зея». 2010. –
258 с.
4. Клясова Г.А., Сперанская Л.Л., Миронова А.В.
Возбудители сепсиса у иммунокомпрометированных больных:
структура и проблемы антибиотикорезистентности (результаты
многоцентрового исследования) // Гематология и трансфузиология. – 2007. – № 1. – С. 11–18.
5. Клясова Г.А. Протокол антибиотической терапии у больных гемобластозами // Программное лечение лейкозов / под
ред. В.Г. Савченко. – М., 2008. – Т. 1. – С. 400 – 424.
6. Птушкин В.В., Багирова Н.С., Волкова М.А. Лечение
инфекций у больных с нейтропенией [Обзор литературы с
привлечением собственных данных] // Тер. архив. – 1998. –
№ 7. – С. 83–87.
7. Птушкин В.В. Инфекционные осложнения у больных с
онкогематологическими заболеваниями // Клиническая онкогематология / под ред. М. А. Волковой. – М., 2007. – С. 1001–1024.
8. Савченко В.Г. Программное лечение заболеваний
системы крови. – М. Практика, - 2012. – 1052 с.
9. Riccardi A., Gobi P.G., Ucci G., et al. Changing clinical
presentation of multiple myeloma // Eur. J. Canser 1991 ― 27 14011405.
10. Bodey J.P., Bueltmann B., Duguid W. An international
autopsy survey // Eur. J. Microbiol. Infekt. Dis. – 1992. – Vol. 15. –
P. 99–109.
Координаты для связи
Синюк Анастасия Андреевна, врач иммунолог-лаборант
ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», 675027,
г. Благовещенск, ул. Воронкова, 26, e-mail: asya-amur@mail.ru
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Онкология
УДК 616 – 089; 617.5
С. В. Ходус, В. В. Яновой,
К. В. Пустовит, Ю. В. Доровских
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
Использование препаратов
янтарной кислоты у больных
колоректальным раком,
осложнившимся синдромом
эндогенной интоксикации
На сегодняшний день отмечается непрерывный рост
числа больных колоректкальным раком, особенно старших возрастных групп [2,12]. Данная патология зачастую
осложняется развитием синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), различных форм дыхательной недостаточности [7, 9, 10, 13, 14, 15]. Наличие СЭИ приводит к развитию
нарушений системы гемостаза, гемодинамическим нарушениям, сопровождающимся снижением уровня доставки
кислорода к тканям, развитию нарушений энергетического обмена в клетке и, как следствие, развитию тканевой гипоксии, метаболического ацидоза [1,4,13]. В то же
время в современной литературе нет достаточных данных,
раскрывающих механизм развития дыхательных нарушений у данной категории больных, не описывается связь
нарушений показателей кислородного статуса с наличием у пациентов симптомов СЭИ. В настоящее время, в
практику широко внедряется использование расчетных
гематологических показателей, характеризующих выраженность симптомов эндогенной интоксикации (ЭИ) [5,11].
Оценка данных показателей не требует специальных методов обследования пациентов и доступна уже на догоспитальном этапе. Все это, наряду с наличием возможности
патогенитически обоснованной коррекции имеющихся
нарушений диктует необходимость улучшения качества
Резюме
Выявление симптомов эндогенной интоксикации у пациентов с опухолями толстой кишки является сложной задачей и не должно включать лишь
оценку количественных изменений клинического
анализа крови и другие общепринятые методы.
Адекватная предоперационная подготовка с коррекцией имеющихся нарушение позволяет снизить риск периоперационных осложнений у данной категории больных.
Ключевые слова: эндогенная интоксикация,
предоперационная подготовка, янтарная кислота, дыхательные расстройства.
предоперационной подготовки больных с опухолями
толстой кишки [3,6,8].
Цель исследования. Улучшение результатов предоперационной подготовки больных раком толстой кишки,
осложнившимся СЭИ, путем коррекции выявленных дыхательных расстройств.
Материалы и методы исследования
Исследование проведено у 85 пациентов, оперированных в региональном центре колопроктологии
Амурской областной клинической больницы в 2010-2011,
из них 38 мужчин (44,7%) и 47 женщин (55,3%). Средний
возраст пациентов составил 62±4 года. Больные страдали
раком толстой кишки различной локализации: восходящая ободочная кишка – 11 человек (12,94%), поперечная ободочная кишка – 4 (4,71%), нисходящая ободочная
кишка – 9 (10,59%), сигмовидная кишка – 17 (20%), прямая
кишка – 44 пациента (51,76%).
На первом этапе исследования всем пациентам при
поступлении в стационар проводилась оценка симптомов
эндогенной интоксикации на основе изучения клинического анализа крови и расчета следующих показателей:
модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИм, В. К. Островский, 1983 г.), индекс соотношения
лейкоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ), лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ), общий индекс (ОИ), представляющий
сумму ИЛГ и ИЛСОЭ, индекс резистентности организма
(ИРО), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ,
Кальф-Калиф, 1941 г.), гематологический показатель
интоксикации (ГПИ, С.В. Васильев, В.И. Комар, 1983 г.)
Клинический анализ крови проводили на аппарате DREW
D3 (Великобритания). На основании изменений ЛИИм
были сформированы две группы: 1 – пациенты (n=42), у
которых зарегистрировано повышение данного индекса, 2
– пациенты (n=43), у которых ЛИИм находился в пределах
нормы. В 1-ой группе методом слепой выборки были сформированы две подгруппы: «А» –пациентам наряду со стандартной предоперационной подготовкой в течение трех
суток до операции проводили инфузию комбинированного
метаболического препарата Цитофлавин® (ООО «НТФФ
ПОЛИСАН») в состав которого входят кислота янтарная,
никотинамид, рибофлавин и рибоксин, по 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия
Using Succinic Acid In Colorectal Cancer Cases With
Endogenous Intoxication Syndrome
Amur state medical academy, Blagoveshchensk
S.V. Khodus, V.V. Yanovoy, K.V. Pustovyit, Y. V. Dorovskikh
Summary
The detection of the endogenous intoxication symptoms
by colorectal cancer patients represents a difficult problem
that has to be solved not only by blood count quantitative
investigation but by other standard methods. It has been
shown that adequate patients’ preoperative preparation
with respiratory disorders correction let us to decrease the
risk of the perioperative complications in described cases.
Key words: endogenous intoxication, preoperative
preparation, succinic acid, respiratory disorders
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
61
Онкология
Таблица 1. Показатели кислородного гомеостаза у пациентов 1 и 2 групп до начала предоперационной подготовки.
Примечание: n – количество пациентов в группе, * - различия достоверны
дважды в сутки через 12 часов; «В» – пациенты получали
стандартную предоперационную подготовку, включающую
коррекцию водно-электролитных нарушений, антибактериальную терапию по показаниям. На этапах исследования
у пациентов подгрупп «А» и «В» проводили анализ показателей кислородного гомеостаза организма. Для этого
производили забор артериальной крови из бедренной
артерии, забор венозной крови проводился из подключичной вены после ее катетеризации. Анализ газов крови,
включающий определение парциального давления кислорода артериальной крови (PaO2), парциального давления
кислорода венозной крови (PvO2), парциального давления
углекислого газа артериальной крови (PaCO2), парциального давления углекислого газа венозной крови (PvCO2),
сатурации гемоглобина артериальной крови кислородом
(SaO2), сатурации гемоглобина венозной крови кислородом (SvO2), альвеолоартериального градиента кислорода
(DA-aO2) производился на газоанализаторе AVL-995HB
(Австрия). Расчет параметров кислородного статуса
проводился по соответствующим формулам, согласно
ранее предложенному в нашей клинике алгоритму
(Низельник О. Л., рац. предложение №1268, утв. БРиз
АГМА 09.12.2000 г.). Рассчитывались такие показатели
как индекс оксигенации (ИО), вентиляционно – перфузионное отношение (V/Q), доставка кислорода к тканям
(DO2), потребление кислорода тканями (VO2), коэффициент утилизации кислорода (КУО2), содержание кислорода
в артериальной крови (СaO2) и сердечный выброс (СВ,
Старр, 1954 г., модификация Заболотских И.Б., Станченко
И.А., Скопец А.А., 2002 г.)
Контроль эффективности предоперационной подготовки проводили путем изучения показателей клинического анализа крови, расчетных индексов интоксикации и
параметров кислородного статуса организма после проведенной терапии и на первые сутки после оперативного
вмешательства.
Статистическая обработка полученных данных
62
проводилась с применением программ Microsoft Office
Excel 2007 и SPSS Statistics 17.0 с вычислением среднего
значения, стандартного отклонения, критерия МаннаУитни, 95% доверительного интервала.
Результаты и их обсуждение
В результате предоперационной оценки показателей клинического анализа крови у пациентов с опухолями
толстой кишки абсолютное число лейкоцитов находилось
в пределах нормы и составило 7,2±0,77 * 109 в литре, при
этом увеличение количества лейкоцитов наблюдалось
только у восьми пациентов, что составляет 9,4% от общего
числа больных.
Средний уровень СОЭ, с учетом половых различий, превышал норму почти в два раза и составил у
мужчин и женщин соответственно 27,79±8 мм/час и
21,97±5,1 мм/час. После расчета индексов интоксикации
выявлено увеличение ЛИИм до 2,97±0,52, что свидетельствует о наличии симптомов интоксикации. Повышение
данного показателя зарегистрировано у 42 пациентов
(49,4%), при этом у 26-ти пациентов (30,6%) уровень
ЛИИм соответствовал – I, у 14-ти пациентов (16,47%) – II и
у 2-х пациентов (2,35%) – III степени эндогенной интоксикации. Кроме того, у данных пациентов выявлено снижение ИЛГ до 2,78±0,48 (при норме 4,2–5) и ОИ до 5,7±0,64
(норма 6,5–7), нормальный уровень ИЛСОЭ (2,29±0,72) и
ЯИИ (0,063±0,024), значение ИРО находилось на нижней
границе нормы и составило 50,83±6,72 при норме 50–100.
При этом ЛИИ оставался в пределах нормы (1,29±0,39), а
при его пересчете на уровень СОЭ и количество лейкоцитов (ГПИ) был увеличен до 2,2±0,71.
Полученные нами данные свидетельствовали о наличии у пациентов с опухолями толстой кишки гематологических симптомов эндогенной интоксикации (повышение
ЛИИм, ГПИ) преимущественно неинфекционного генеза
(снижение показателей ИЛГ, ОИ), приводящих к снижению общей неспецифической резистентности организма к
инфекционным агентам (снижение ИРО).
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Таблица 2. Гематологические показатели интоксикации в подгруппах «А» и «Б»
на различных этапах исследования
Примечания: * - различия достоверны по отношению к подгруппе «А» ** - различия достоверны внутри подгруппы на различных
этапах исследования
Далее был проведен анализ параметров кислородного статуса организма у пациентов с опухолями толстой
кишки. При этом наша задача заключалась в том, чтобы
провести сравнительную оценку параметров кислородного гомеостаза у пациентов с наличием гематологических
симптомов ЭИ и не имеющих таковых.
При оценке показателей легочного газообмена у
пациентов 1 группы выявлена более выраженная гипоксемия артериальной крови, меньший уровень SaO2, ИО,
более высокий показатель DA-aO2 за счет увеличенного
процента шунтирования крови в легких по сравнению с
пациентами 2 группы, и, как следствие, зарегистрированы
более низкие значения CaO2 (табл. 1).
Как видно из таблицы, уровень потребления кислорода тканями в 1 группе составил 154,7±76,9 л/мин./м2,
во второй 106,5±58,8 л/мин./м2, КУО2 превышал норму в
обеих группах: в первой – 44,5±15%, во второй – 35,1±14,5.
Полученные результаты подтверждают наше предположение о повышенном уровне утилизации тканями кислорода,
а, соответственно, и о повышенной потребности в нем у
больных раком толстой кишки, причем, эта потребность
выше у пациентов с симптомами ЭИ. Показатель доставки
кислорода к тканям составил в первой группе 352,4±85
л/мин./м2, во второй - 287,1±66,6 л/мин./м2, различие
данного показателя также является статистически значимым (р=0,03). В обеих группах показатель DO2 был ниже
нормы (Marino P. L., Krasner J., 1986). При расчете данного
параметра учитываются не только показатели газообмена
в легких, количество и качество гемоглобина, но также
и параметры функционирования ССС, которые в нашем
исследовании мы определяли расчетными методами.
Необходимо отметить, что провести качественную и количественную оценку показателей гемодинамики, используя
только лишь неинвазивные методы измерения параметров и расчет показателей, не представляется возможным.
Нашей задачей было провести сравнительную оценку
параметров кислородного статуса и, соответственно, показателей гемодинамики в исследуемых подгруппах для
дальнейшего контроля проводимой предоперационной
подготовки. Поэтому, по нашему мнению, данные методы
расчета вышеупомянутых показателей являются наиболее
доступными для практикующего врача, не требуют применения специальных методик и удовлетворяют условиям
поставленной задачи.
В результате проведенной предоперационной
подготовки в подгруппе «А» показатель ЛИИм снизился
с 3,27±1,38 до 2,34±0,85 (p = 0,006) , ЛИИ с 3,45±1,39 до
2,5±0,9 (p = 0,006). Полученные значения расчетных
индексов интоксикации представлены в таблице 2.
В подгруппе пациентов, получавших в предоперационном периоде препарат Цитофлавин®, отмечается снижение выраженности дыхательных расстройств.
Уровень PaO2 составил 77,8±6,7 мм рт.ст., PaCO2 41±4 мм
рт. ст., ИО 379±31,3. Показатели DA-aO2 и Qs/Qt снизились
по сравнению с исходными данными. Также зарегистрировано снижение VО2 и КУО2, нормализация показателей СВ
и DO2. В подгруппе «B» наблюдается прогрессирование
артериальной гипоксемии за счет увеличения DA-aO2 и
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
63
Онкология
Таблица 3. Показатели кислородного статуса в подгруппах «А» и «Б» на различных этапах исследования
Примечание: * - различия достоверны по отношению к подгруппе «А» (p<0,05)
Qs/Qt, показатели VO2 и КУО2 также увеличились по сравнению с исходными значениями (табл. 3).
Через сутки после оперативного вмешательства сохраняется положительный эффект проведенной предоперационной подготовки, заключающийся в менее выраженном
нарушении показателей кислородного гомеостаза у пациентов подгруппы «А». Уровень парциального давления
кислорода в артериальной крови у данных больных был
выше (72,8±12,2 мм рт. ст. против 64,3±12,8 мм рт. ст.), что
обусловлено меньшим процентом шунтирования крови в
легких: 12,9±6,3% у пациентов подгруппы «А» и 22,2±11,4%
у пациентов подгруппы «Б» (p = 0,04), и меньшим показателем DA-aO2 – 23,8±10,8 и 36,3±11,2 мм рт. ст. соответственно (p=0,01). Оценивая доставку и потребление
кислорода, нами были получены следующие данные: показатель VO2 в подгруппе пациентов со стандартной предоперационной подготовкой не изменился по сравнению
с исходным значением и превышал таковой у пациентов,
получающих Цитофлавин®. DO2 в подгруппе «А» составил
312±50,65 мл/мин.*м2, в подгруппе «Б» – 289±57,56 мл/
мин.*м2, КУО2 35,4±8,12%, и 48,93±10,3% (p=0,04) соответственно, что говорит о недостаточной тканевой оксигенации, вызванной несоответствием между повышенным
потреблением кислорода тканями и его сниженной доставкой. Значения ЛИИ составили в подгруппе «А» 4,2±2,25
в подгруппе «Б» – 7,9±7,2 (p=0,027), ЛИИ 4,46±2,37 и
8,44±8,15 (p=0,022).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное нами предоперационное исследование гематологических показателей интоксикации у больных с опухолями толстой кишки подтверждает
наличие симптомов интоксикации, преимущественно
I-II степени, у 49,4% данных пациентов, несмотря на
64
отсутствие количественного изменения уровня лейкоцитов
и других известных клинических проявлений СЭИ. Расчет
гематологических показателей дает более полную картину
выраженности патологического процесса, сопровождающегося интоксикацией. Наличие и ее степень напрямую
связаны с симптомами дыхательной недостаточности и
тканевой гипоксии, что является неблагоприятным фактором, влияющим на течение периоперационного периода.
Включение в программу предоперационной подготовки
комбинированного препарата Цитофлавин® помогает
снизить выраженность симптомов эндогенной интоксикации, улучшить параметры кислородного статуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альес В.Ф., Степанова Н.А., Гальди О.А.
Патофизиологические механизмы нарушений доставки,
потребления, экстракции кислорода при критических
состояниях. Методы их интенсивной терапии // Вестн.
Интенс. терапии.—1998. - №2.— С.8-13.
2. Велибекова М. Ч., Керимов А. Х. Результаты лечения больных раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью // Хирургия. – 2012. - №9. – С.75-77.
3. Гафтон Г. И., Щербаков А. М., Егоренков В. В.,
Гельфонд В. М. Нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта// Практическая онкология. – 2006 – Т.7,
№2 – С. 77 – 83.
4. Гирш А. О., Малков О. А., Лукач В. Н. О сопряженности показателей эндотоксикоза, иммунореактивности,
центральной гемодинамики и транспорта кислорода у
больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом// Интенсивная терапия. – 2005 - №3 – С. 75-78.
5. Гусак В. К., Фисталь Э. Я., Сперанский И. И. и др.
Оценка тяжести эндогенной интоксикации и выбор метода
детоксикационной терапии у обожженных по данным
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
лейкоцитограммы и биохимического мониторинга.//
Клин. лаб. диагностика. – 2000. - №10. – С. 36.
6. Дунаевский И. В., Гельфонд В.М. Подготовка больных, оперируемых по поводу колоректального рака//
Практическая онкология. – 2005 – Т.6,№2. – С. 127 - 131.
7. Зитта Д. В., Субботин В. М., Терехина Н. А. Влияние
механической предоперационной подготовки кишечника и течение раннего послеоперационного периода.//
Колопроктология. – 2010 - №3(33). – С.14-19.
8. Лукьянова Л. Д., Германова Э. Л., Цыбина Т. А.,
Чернобаева Г. Н. Энерготропное действие сукцинатсодержащих производных 3-оксипиридина.// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2009 – Т.148,№10.
– С. 388-392.
9. Малков О. А. Нарушения метаболизма и их коррекция при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа: Автореферат. дис. канд. мед. наук –
М.,2009. – 15с.
10. Низельник О. Л.Респираторная поддержка и антиоксидантная терапия после радикальных операций по
поводу осложненного рака толстой кишки: дис. …канд.
мед. наук. – Иркутск, 2001. С. – 57-112с.
11. Островский В. К., Родионов П. Н., Макаров С. В.
Оценка тяжести течения и определения прогноза у больных острым панкреатитом.// Хирургия. – 2011. - №8. – С.
58-60.
12. Пророков В. В., Николаев А. В., Власов О. А.,
Бурлаков М. В. Отдаленные результаты хирургического
лечения рака ободочной кишки.// Хирургия. – 2011. - №3.
– С. 41 – 43.
13. Смолякова Р. М. Оценка эндогенной интоксикации
и прогнозирование гнойно-воспалительных осложнений у
онкологических больных по лабораторным показателям
крови: Автореферат дис. канд. мед. наук – Минск, 2005 ―
19с.
14. Ходус С. В., Яновой В. В., Пустовит К. В.
Предоперационная коррекция симптомов эндогенной
интоксикации и дыхательных расстройств у пациентов с
опухолями толстой кишки.// Бюллютень ВСНЦ СО РАМН,
2012, №4(86), Часть 1. – С. 139 – 142.
15. Шано В.П., Кучер Е.А.. Синдром эдогенной интоксикации// Острые и неотложные состоянии в практике
врача. – 2011 - №1(25) - Режим доступа: http://urgent.com.
ua/article/361.html (дата обращения 10.12.2012).
Координаты для связи
Ходус Сергей Васильевич, ассистент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО
«Амурская ГМА» Минздрава России, 675000, Амурская
область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95, e-mail:
s.khodus@yandex.ru.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургия
УДК 616.13
В.В. Яновой, А.А. Мазуренко,
А.В. Заваруев
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИЙ ПЕРВОГО
СЕГМЕНТА ПОДКЛЮЧИЧНОЙ
АРТЕРИИ
Атеросклеротические окклюзии и стенозы первой
порции подключичной артерии занимают одно из
первых мест среди всех поражений брахиоцефальных
артерий, которые требуют обязательной хирургической
коррекции. Окклюзии первого сегмента подключичной артерии приводят к ишемии не только ипсилатеральной верхней конечности, но и являются причиной
возникновения так называемого стил-синдрома или
синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО). В результате развития данного синдрома
возникает ишемия головного мозга, а именно вертебро-базиллярная недостаточность (ВБН), иногда приводящая к самым тяжелым последствиям – ишемическому
инсульту. Хорошей доказанной коррекцией СППО является реконструктивная операция, заключающаяся в
шунтировании места окклюзии, либо в восстановлении проходимости артерии. Среди всех хирургических
методик коррекции СППО в настоящее время большое значение придают эндоваскулярным технологиям.
Во-первых, эндовазальные вмешательства являются
минимально инвазивными и малотравматичными, не
требуют применения наркозного оборудования и дорогостоящих лекарств, значительно сокращают количество койко-дней. Во-вторых, частота достижения положительного клинического результата при применении
эндоваскулярных процедур довольно высока.
Материалы и методы
На базе отделения сосудистой хирургии Амурской
областной клинической больницы с 2010 по 2013 гг.
оперировано 19 больных с окклюзией первого сегмента
подключичной артерии эндоваскулярным способом.
Результаты исследования
Операции выполнялись на современном ангиографе Siemens AXIOM Artis. Клинически распределение
дооперационной ишемии верхней конечности по классификации А.В. Покровского выглядело следующим
образом: I стадия – 7 пациентов (37%), II стадия – 12
(63%). Сочетанное поражение каротидного бассейна
и вертебро-базиллярного бассейна встретилось в 50%
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
65
Хирургия
случаев, что не могло не сказаться на распределении
ишемии головного мозга, которое по классификации
А.В. Покровского выглядело так: I стадия – 10 пациентов (53%), II стадия – 2 (10,5%), III стадия – 6 (31,5%),
IV стадия – 1 (5%). В начале операции всем пациентам
выполнена артериография позвоночно-подключичной
зоны с оценкой анатомии и проходимости подключичной артерии и её ветвей. Правостороннее поражение
встретилось у 6 (30%) пациентов, левостороннее – у 12
(65%) и комбинированное – у 1 (5%). Всего выполнено
20 операций, из них 19 (95%) стентирований и 1 (5%)
баллонная ангиопластика. В 80% случаев стенты были
самораскрывающимися и в 20% раскрываемые путем
баллонной дилатации.
Обсуждение полученных данных
Все варианты эндовазальных пособий были выполнены успешно, во всех случаях ликвидирован СППО
и восстановлен магистральный кровоток в верхнюю
конечность, что подтверждено клинически и контрольным ультразвуковым исследованием. Уже в раннем
послеоперационном периоде все больные отметили
субъективное улучшение, появился пульс на всех уровнях руки, исчезли чувства онемения и похолодания,
появилась возможность выполнять физическую работу
без быстрой утомляемости мышц верхней конечности.
Ближайших осложнений проведенных операций зарегистрировано не было. Пациенты были выписаны на
четвертые сутки. Единственным осложнением отдаленного послеоперационного периода стал рестеноз зоны
стентирования через 2 месяца после вмешательства.
Заключение
Эндоваскулярное лечение патологии подключичных артерий является высокоэффективным методом, обеспечивающим восстановление кровотока
по подключичным артериям и появление антеградно
направленного кровотока по позвоночным артериям
при наличии синдрома позвоночно-подключичного
обкрадывания, исчезновение симптомов брахиальной
Резюме
Проблема хирургического лечения вертебро-базиллярной недостаточности, обусловленной окклюзионно-стенотическим поражением позвоночно-покдлючичной зоны на сегодняшний день является одной из
важнейших в хирургии ишемической болезни головного мозга. Высокая эффективность оперативного лечения таких больных не вызывает сомнения. Многочисленными исследованиями установлено, что острые
нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне (ВББ) клинически протекают тяжелее, чем в каротидном, а смертность при инсульте в ВББ
в 2 раза превышает таковую при инсульте в каротидном
(Антонов И.П., Гиткина Л.С., 1987; Гусев Е.И., Скворцова
В.И., 2001).
Ключевые слова: подключичная артерия, синдром
позвоночно-подключичного обкрадывания.
66
ишемии и вертебро-базиллярной недостаточности как
в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном
периоде.
Необходимо отметить, что помимо основной
группы оперированных больных, 20 пациентам не
удалось выполнить эндоваскулярную реканализацию
в виду выраженного атеросклеротического процесса,
что явилось показанием к проведению шунтирующей
операции. Данный факт не лишает эндоваскулярные
технологии перечисленных преимуществ перед открытыми операциями, однако, исключать возможность
проведения шунтирующих вмешательств полностью
нельзя. Тем не менее, операцией выбора при СППО
является, в первую очередь, установка стента в подключичную артерию.
Литература
1. Заваруев А.В. Выбор метода хирургического
лечения синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания // Материалы XIV-ой регионарной научно-практической конференции с межрегиональным и
международным участием. Благовещенск, 2013 ― Т 5.
― С. 61-62.
2. Галактионов Д.М. Хирургическое лечение вертебро-базиллярной недостаточности при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания: автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук ― Москва ― 2012 ― С. 20-21.
3. Перухин Д.С. Диагностика и рентгенэндоваскулярное лечение патологических состояний подключичных артерий: автореферат диссертации на соискание
ученой степени кандидата медицинских наук. Москва
― 2013. С. 20-21.
Координаты для связи
Заваруев Артём Владимирович, ассистент
кафедры госпитальной хирургии с курсом детской
хирургии ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России
675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95, e-mail:
Zavdoc@mail.ru
Results Of Endovascular Treatment Of First Segment
Occlusions Subclavian Artery
V.V. Janovoy, A.A. Masurenko, A.V. Zavaruev
ABSTRACT
The problem of surgical treatment of the vertebrobasilar
insufficiency (VBI) caused by occlusive-stenotic affection of
the vertebral and subclavian area today is one of the most
important in surgery of cerebrovascular diseases. High
efficiency of surgical treatment of such patients doesn't
raise doubts. It has been established by researchers, that
acute violations of cerebral circulation in the vertebrobasilar
pool (VBP) clinically proceed heavier, than in carotid, and
mortality in ischemic stroke in the VBP exceeds that in
ischemic stroke in carotid.
Keywords: subclavian artery, subclavian-vertibral steal
syndrome.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
УДК 616.441-006.6-07
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургия
О.С. Олифирова1, С.В. Кналян1,
Т.Е. Тальченкова2, Н.Н. Трынов1,
М.В. Шибанова2, Т.В. Тарараева2,
О. И. Киридон2
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГБУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»2
г. Благовещенск
НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ
В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Актуальность проблемы дооперационной дифференциальной диагностики узловых заболеваний
щитовидной железы (ЩЖ) не вызывает сомнений.
Существенные трудности возникают в оценке доброкачественного или злокачественного характера структуры узловых образований небольшого размера, соответствующих ранним стадиям рака ЩЖ (T1–T2) [4].
Совершенствование методов лабораторной диагностики открывает новые возможности в комплексном
выявлении злокачественных заболеваний за счет
определения серологических опухолеассоциированных маркеров [2].В настоящее время специфичные
серологические онкомаркеры (ОМ) для диагностики
высокодифференцированного рака ЩЖ (РЩЖ) не
предложены. Информация о диагностической значимости уже применяемых ОМ (тиреоглобулин, раково-эмбриональный антиген - РЭА) противоречива [3,
Резюме
Исследованы онкомаркеры (галектин-3, РЭА, тиреоглобулин) в сыворотке крови больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы методом иммуноферментного анализа в предоперационном периоде. Средние
значения галектина-3 и РЭА при раке щитовидной железы были достоверно выше, чем при доброкачественных
заболеваниях. Полученные данные позволяют предположить возможность определения галектина-3 и РЭА в качестве дополнительных тестов для комплексной дифференциальной диагностики высокодифференцированного
рака щитовидной железы.
Ключевые слова: опухолевые маркеры, диагностика
рака щитовидной железы
6]. В иммуноцитохимическом и иммуногистохимическом исследованиях патологии ЩЖ эффективным ОМ
зарекомендовал себя галектин-3 [1, 5, 7, 8], однако
данные о серологическом исследовании галектина-3
отсутствуют. Благодаря созданию новых наборов
серологических ОМ, в том числе и галектина-3, появилась возможность оценить перспективы использования ОМ для дифференциальной диагностики узловых
заболеваний ЩЖ.
Цель исследования: определить ОМ (галектин-3,
РЭА, тиреглобулин) методом иммуноферментного
анализа у больных с доброкачественными узловыми
заболеваниями ЩЖ и высокодифференцированным
РЩЖ и оценить их диагностическую значимость.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов обследования 44
больных с узловыми заболеваниями ЩЖ. Из них 43
(97,7%) женщины и 1 (2,3%) мужчина. Средний возраст
– 51,5 ± 2,1 лет.
В комплекс диагностических методов входили
исследование гормонов ЩЖ, УЗИ ЩЖ, цветное
допплеровское картирование (ЦДК) ЩЖ, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) под
контролем УЗИ, сканирование ЩЖ при тиреотоксикозе, послеоперационное гистологическое исследование ЩЖ. ОМ (галектин-3, тиреоглобулин, РЭА) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с
использованием автоматизированного анализатора
«Multicon EX» (Финляндия). Галектин-3 исследовали
с помощью иммуноферментного набора для количественного определения человеческого галектина-3
(human Galectin-3 ELISA) фирмы Bender MedSystems
(Австрия), предназначенного для исследовательских целей (норма 0,62 – 6,25 нг/мл). Для определения тиреоглобулина применяли набор реагентов
ТироидИФА-ТТГ-1 (норма до 55 нг/мл) и РЭА –набор
реагентов ОнкоИФА – РЭА (норма < 5 нг/мл).
Всем больным были выполнены операции по
поводу заболеваний ЩЖ. Показаниями к операциям явились РЩЖ (9), фолликулярная опухоль (17),
компрессия органов шеи (13), неэффективность
New Perspectives Of Differential In The Preoperative
Diagnostic Evaluation Of Thyroid Thyroid Disease
O.S. Olifirova, S.V. Knalyan, T.E.Talchenkova,
N.N.Trynov, M.V.Shibanova, T.V.Tararaeva, O.I. Kiridon
ABSTRACT
Investigated tumor markers (galectin-3, CEA, thyroglobulin)
in the serum of patients with nodular thyroid disease by
enzyme immunoassay in the preoperative period. The mean
values of galectin-3 and CEA in cancer of the thyroid gland
were significantly higher than in benign diseases. The data
suggest the possibility of determining galectin-3 and CEA
as additional tests to complex differential diagnosis of welldifferentiated thyroid cancer.
Keywords: tumor markers, thyroid cancer diagnosis
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
67
Хирургия
консервативной терапии тиреотоксикоза (5).
Из общего числа больных у 18 (40,9%) был морфологически верифицирован РЩЖ, коллоидный зоб – у
14 (31,8), фолликулярные аденомы у 11 (25%), аутоиммунный тиреоидит (АИТ) – у одного больного (2,3%).
Больные РЩЖ (18) распределились следующим образом: T1N0M0 – 12 (66,6%), T2N0M0 – 3 (16,7%), T3N0M0
– 3 (16,7%). В среднем диаметр опухоли составлял 2,7
± 0,7 см.
Математическую обработку результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ
STATISTICA 6.0. Степень отличий считали значимой
при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Галектин-3 был обнаружен в сыворотке крови у
всех больных РЩЖ (100%). Содержание галектина-3
также было установлено при ДЗЩЖ, но в меньшем
числе наблюдений (69,2%). Галектин-3 отсутствовал в
сыворотке крови у 7 (26,9%) больных ДЗЩЖ. Значения
галектина-3 находились в диапазоне 0,1– 0,9 нг/мл
(медиана 0,8 нг/мл) в 100% наблюдений в 1-й группе
и в диапазоне 0 – 0,8 нг/мл (медиана 0,47 нг/мл) – в
69,2% наблюдений ДЗЩЖ. В среднем уровень галектина-3 сыворотки крови был значимо выше у больных
РЩЖ (0,72 ± 0,1 нг/мл), чем у больных ДЗЩЖ (0,42 ±
0,1 нг/мл). Полученные данные согласуются с информацией, что продукция галектина-3 возрастает при
неоплатических процессах в ЩЖ [7, 8].
Содержание РЭА было обнаружено в 94,4% (17)
наблюдений при РЩЖ и 69,2% (18) – при ДЗЩЖ
(р<0,05). Показатели РЭА в сыворотке крови больных
РЩЖ находились в диапазоне 0 – 6,7 нг/мл (медиана
2,8 нг/мл), а ДЗЩЖ – в диапазоне 0 – 3,5 нг/мл (медиана 0,4 нг/мл). Средний уровень РЭА (3,04 ± 0,5 нг/мл)
в группе больных РЩЖ был достоверно выше, чем в
группе больных ДЗЩЖ (0,7 ± 0,2 нг/мл).
Исследование тиреоглобулина в сыворотке крови
этих же больных показало, что уровень его содержания находился в диапазоне 2,1 – 407 нг/мл (медиана
45,4 нг/мл) у больных РЩЖ и 3,7 – 397,5 нг/мл (медиана 179 нг/мл) – у больных ДЗЩЖ. Значимых различий в средних значениях тиреоглобулина в сыворотке
крови больных РЩЖ (116,3 ± 36,0 нг/мл) и больных
ДЗЩЖ (181 ± 26,4 нг/мл) не установлено. Очевидно,
этот факт объясняется тем, что тиреоглобулин, являясь основным компонентом коллоида фолликулов
ЩЖ, зависит от массы ЩЖ и гормональной активности. В среднем объем ЩЖ у больных РЩЖ составил
31,1 ± 6,9 см3, а у ДЗЩЖ – 55,1 ± 14,3 см3.
Корреляционной зависимости между уровнем
содержания галектина-3, РЭА и тиреоглобулина в
сыворотке крови больных обеих групп не обнаружено.
Заключение
Проведенные исследования выявили различия
в количественном содержании галектина-3 и РЭА у
68
больных РЩЖ и ДЗЩЖ. Средние значения галектина-3
и РЭА в сыворотке крови у больных РЩЖ были достоверно выше, чем у больных ДЗЩЖ. Значимых различий в уровне содержания тиреоглобулина при РЩЖ и
ДЗЩЖ не выявлено. Полученные данные свидетельствуют о перспективности дальнейшего исследования
методом ИФА галектина-3 и РЭА в качестве онкомаркеров для комплексной предоперационной дифференциальной диагностики узловых заболеваний ЩЖ.
Литература
1. Коган Е.А., Петунина Н.А., Чернышова Т.В.,
Лукьянченко Т.Г. Определение экспрессии галектина-3 в ткани фолликулярных опухолей щитовидной
железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2011. – Т.7 – №1. – С. 45–49.
2. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., Овчинникова
Л.К., Дигаева М.А. Молекулярные маркеры опухолей
// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2009. –Т. 148 – №8. – С. 199–208.
3. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А.
Диагностика заболеваний щитовидной железы. – М.:
Медицина, 2005. – 192 с.
4. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В.,
Саенко В.А. Рак щитовидной железы: Современные
подходы к лечению. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. –
448 с.
5. Семенов Д.Ю., Зарайский М.И., Колоскова Л.Е.,
Борискова М.Е. и др. Комбинированный анализ выявления мутации гена Braf и экспрессии галектина-3
в дооперационной диагностике рака щитовидной
железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2011. – №2. – С. 49–56.
6. Скударнова Н.М., Соболева Н.В., Мычка Н.В.
Гормоны щитовидной железы. – Кольцово: ЗАО
«Вектор-Бест», 2006. – 32 с.
7. Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Абесадзе И.А.,
Юшков П.В. и др. Роль молекулярных маркеров в
дифференциальной диагностике фолликулярных
опухолей щитовидной железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. – 2006. – Т.2, №2. –
С. 22–26.
8. Bartolazzi A., Orlandi F., Saggiorato E, Volante
M. et al. Galectin-3-expression analysis in the surgical
selection of follicular thyroid nodules with indeterminate
fine-needle aspiration cytology: a prospective
multicentre study // Lancet Oncol. – 2008. – V. 9. N6.
– P. 508–510.
Координаты для связи
Олифирова Ольга Степановна, доктор мед. наук,
доцент, заведующая кафедрой хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ
ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России, 675000
г. Благовещенск, ул. Горького, 95, е-mail:
оlif.ос@mail.ru
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургия
А.А. Блоцкий, А.А. Григоренко,
В.В. Антипенко
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ НЕБНЫХ
МИНДАЛИН ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ТОНЗИЛЛИТЕ
Хроническое воспаление миндалин может сопровождаться различными видами патологоанатомических изменений. Варианты таких изменений при
хроническом тонзиллите описаны отечественными
учеными – отоларингологом В.Н. Заком и патологоанатомом В.Т. Талалаевым [3]. Классификация включает:
- лакунарную форму, при которой максимум
воспалительных изменений находится в стенках и
содержимом лакун;
- паренхиматозную, при которой лакуны могут и
не содержать детрита, а основные очаги воспаления
располагаются в паренхиме миндалины;
- лакунарно-паренхиматозный воспалительный
процесс локализуется как в лакунах, так и в лимфаденоидной ткани миндалин;
- склерозирующую (паратонзиллярную) форму,
при которой определяется обильное разрастание
соединительной ткани в миндалинах и окружающих их
тканях.
Согласно современным представлениям, лимфоидная ткань небных миндалин прорезана глубокими ветвящимися инвагинатами покровного многослойного плоского эпителия, образующего систему
разветвленных крипт [2, 4]. По ходу крипт, как и по
РЕЗЮМЕ
На фоне проводимого лазерофореза дигидрокверцетина небных миндалин отмечены наибольшие положительные эффекты в ткани последних
при морфологическом исследовании по сравнению с традиционным лечением. Что проявлялось
упорядочиванием эпителиального пласта, уменьшением степени его метаплазии, снижением лейкоцитарной инфильтрации эпителия и лимфоидной ткани, уменьшением степени полнокровия
сосудов.
Ключевые слова: хронический неспецифический тонзиллит, морфологические изменения миндалин.
ходу люминарного эпителия, располагаются лимфатические фолликулы, образуя морфофункциональную
единицу органа – криптолимфон [2]. Криптальный
эпителий инфильтрирован лимфоцитами и образует
зону лимфоэпителиального симбиоза или зону ретикуляции эпителия – место межклеточных взаимодействий лимфоцитов с эпителиоцитами. Считается, что
здесь происходит представление антигенов эпителиальными М-клетками лимфоцитам и запускается дальнейший каскад иммунологического ответа [1].
На современном этапе развития оториноларингологии существуют различные способы консервативной терапии хронического тонзиллита [5], однако,
морфофункциональные изменения, происходящие в
тканях миндалин, остаются до сих пор мало изученными.
Нами была поставлена задача изучить морфофункциональные изменения в небных миндалинах,
происходящие на фоне консервативной терапии
хронического неспецифического тонзиллита.
Материалы и методы
Проводилось исследование биоптатов миндалин
до и после лечения в двух группах: первая – пациенты, получающие комплексное лечение, наряду с
традиционной терапией (санация лакун с растворами
антисептиков) лазерофорез антиоксиданта – 0,5%
раствора дигидрокверцетина; вторая группа – пациенты, получающие только традиционное лечение.
Исследуемый материал фиксировался в 10%
нейтральном формалине, обезвоживался в спиртах восходящей крепости и заливался по стандартной методике. Изготовленные парафиновые срезы
толщиной до 5 мкм окрашивались гематоксилином
и эозином. Показатели криптолимфона подвергнуты
количественной оценке с использованием методики
морфометрического исследования и статистической
обработки.
Обсуждение и результаты
Анализ результатов морфологического исследования биопсионного материала при хроническом
тонзиллите до лечения показал наличие выраженных
признаков хронического воспаления, на уменьшение
Morphological Changes Of The Tonsils In Chronic Nonspecific
Tonsillitis.
A.A. Blotskii, A.A. Grigorenko, V. Antipenko
SUMMARY
On the background of the lazeroforeza dihydroquercetin
tonsils marked the largest positive effects in tissue by
morphological study of the past as compared to conventional
treatment. Which was manifested by the ordering of the
epithelial layer, reducing its degree of metaplasia, decreased
leukocyte infiltration of the epithelium and lymphoid tissue,
decreasing degree of plethora of blood vessels.
Key words: chronic nonspecific tonsillitis, morphological
changes of the tonsils.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
69
Хирургия
Рис. 1. Биоптат миндалины в период ремиссии, до лечения
а - щелевидная лакуна с пролиферацией многослойного плоского
эпителия, окраска гематоксилин-эозин, увел.× 100
б – просвет кистозно-расширенной
лакуны, заполненный тканевым
детритом, лейкоцитами, кокково-бациллярной флорой, окраска
гематоксилин-эозин, увел.× 400.
Рис. 2. Биоптат миндалины в период
ремиссии, до лечения. Диффузная
лимфоидно- и плазмоклеточная инфильтрация эпителия лакуны, окраска гематоксилин-эозин, увел.× 400.
Рис. 3. Биоптат миндалины в период ремиссии, до лечения. Атрофия
лимфоидных фолликулов с полями
склероза и слабо выраженной лимфоидной инфильтрацией, окраска
гематоксилин-эозин, увел.× 100.
Рис. 4. Биоптат миндалины в период ремиссии, до лечения. Резкое
сужение просвета сосудов за счет
разрастания соединительной ткани, окраска гематоксилин-эозин,
увел.× 400.
Рис. 5. Биоптат миндалины в период
ремиссии, до лечения. Резкое полнокровие сосудов с кровоизлияниями, окраска гематоксилин-эозин,
увел. × 400.
которых было направлено предлагаемое нами лечение. При морфологическом исследовании биопсионного материала от больных в состоянии ремиссии
до лечения особое внимание уделялось состоянию
покровного эпителия, собственно лимфатической
ткани, представленной фолликулами и межфолликулярной лимфоидной тканью, микроциркуляторному
руслу.
Лакуны миндалин на срезах представлялись
как щелевидными (рис.1 а), так и кистозно-расширенными. Просвет их заполнен тканевым детритом,
лейкоцитами, кокково-бациллярной флорой (рис.1 б).
Эпителий крипт представлен многослойным плоским
неороговевающим эпителием. На отдельных его участках наблюдались явления пролиферации и гиперкератотических процессов с десквамацией, особенно в
зоне крипт, что вело к затруднению дренажной функции. Местами наблюдались участки эрозий.
Базальная мембрана люминарного эпителия
сохраняла линейный характер, местами встречались небольшие явления акантоза. Эпителий лакун в
70
отдельных участках обильно инфильтрирован клетками лимфоидно-плазмоцитарного ряда, особенно
в нижней трети пласта, где лимфоциты находятся в
ячейках, образованных ретикулярным эпителием. Это
делает нечеткой границу между эпителием и подлежащей лимфоидной тканью (рис.2). Ретикуляция криптального эпителия здесь более выражена, распространяясь вертикально, она захватывает две трети
эпителиального пласта, местами доходя до поверхностного слоя.
В исследуемых препаратах выявлены поствоспалительные явления лимфоидной ткани в виде обширных полей фиброза с хронической воспалительной
инфильтрацией, стирающих нормальное строение
небных миндалин (рис.3). Кроме того, в подэпителиальной области за счёт выраженной лейкоцитарной
инфильтрации отсутствовала четкая граница между
лимфоидными фолликулами и межфолликулярной
лимфоидной тканью.
В подэпителиальной области участки разрастания соединительной ткани носили как очаговый, так
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Рис. 7. Биоптат миндалины в период ремиссии, после лечения лазерофорезом дигидрокверцетина. Увеличение количества и степени кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла, окраска гематоксилин-эозин,
увел. × 400.
счет выраженной лейкоцитарной
инфильтрации в подэпителиальной области – стираются границы
между фолликулами и межфолликулярной лимфоидной тканью.
Нарушение
функционирования микроциркуляторного русла
опосредованы изменениями в
клеточном составе соединительной
ткани, сопровождающиеся резкой
пролиферацией
фибробластов,
и диффузный характер. В собственной пластинке приводящих к склерозированию подслизистой обласлизистой содержится большое количество коллаге- сти.
новых волокон и эластических элементов, различПрименение в качестве метода лечения лазероных по толщине и плотности. Здесь морфологически фореза дигидрокверцетина, сочетая в себе два полоотмечалось также утолщение стенок сосудов микро- жительных момента – применение гелий-неонового
циркуляторного русла за счет нарастания количества лазера и антиоксиданта, дало выраженные измеколлагеновых и эластических волокон, облитерация нения в морфологической перестройке в сторону
их просвета (рис.4). Отмечалось большое количество уменьшения воспалительных проявлений в слизикле-точных элементов соединительной ткани, в основ- стой оболочке. Форма лакун на срезах становилась
более правильной. Кистозно-измененных и чрезном фибробластов.
Сосуды микроциркуляторного русла выглядели мерно расширенных форм не встречалось. В просвете
полнокровными, местами с кровоизлияниями (рис. 5), содержался детрит в небольшом количестве. Толщина
с утолщенными стенками вследствие как пролифера- эпителиального пласта многослойного плоского
ции эндотелия, так и его набухания. В основном эти неороговевающего эпителия уменьшилась за счет
изменения касались капилляров и посткапиллярных уменьшения гиперкератотических и гиперпролифевенул. Встречались участки периваскулярного скле- ративных процессов в эпителии. Эрозий на просмороза (рис. 6).
тренных нами препаратах выявлено не было. В целом
При
длительном
течении
воспалительного люминарный эпителий выглядел равномерно, клетки
процесса в небных миндалинах происходит резкая в его пластах располагались упорядоченно, состояния
дезинтеграция эпителиального пласта слизистой баллонной дистрофии среди них выявлено не было.
оболочки с развитием дисплазии. Нарушается В сравнении с препаратами, взятыми до лечекартина нормального строения небных миндалин за ния, также отмечается значительное уменьшение
Рис. 6. Биоптат миндалины в период
ремиссии, до лечения. Периваскулярный склероз, окраска гематоксилин-эозин, увел. × 400.
Таблица 1. Морфометрические показатели криптолимфона до и после лечения
p1 – показатель сравнения со второй группой до лечения; p2 – показатель сравнения со второй группой после лечения.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
71
Хирургия
лейкоцитарной инфильтрации. Граница между эпителием крипт и подлежащей лимфоидной тканью становилась более четкой. В паренхиме миндалин также
отмечается значительное уменьшение инфильтрации. Фолликулы приобретают более четкие границы
с межфолликулярной лимфоидной тканью, уменьшилось количество гиперплазированных фолликулов.
Положительный эффект имеется в состоянии
микроциркуляторного русла: большинство сосудов в
подэпителиальной области имели нормальное строение. Полнокровие сосудов отмечалось в основном за
счет венул. В склеротических формах хронического
тонзиллита возрастало количество сосудов микроциркуляторного русла на единицу площади в подэпителиальной области (рис.7).
При изучении морфофункционального состояния
небных миндалин пациентов второй группы, получавших традиционную терапию, установлены малозначимые изменения. Лакуны миндалин на срезах сохраняли свою щелевидную и кистозно-расширенную
форму. Однако, в просвете их тканевого детрита,
лейкоцитов либо кокково-бациллярной флоры не
определялось. Эпителий крипт представлен многослойным плоским неороговевающим эпителием. На
отдельных его участках сохранялись явления пролиферации и гиперкератотических процессов с десквамацией. Местами наблюдались участки эрозий и
небольшие явления акантоза. Эпителий лакун в
отдельных участках инфильтрирован клетками лимфоидно-плазмоцитарного ряда, особенно в нижней трети
пласта. Сохранялись и поствоспалительные явления
со стороны лимфоидной ткани в виде обширных полей
фиброза с хронической воспалительной инфильтрацией, стирающих нормальное строение небных
миндалин. Кроме того, в подэпителиальной области
за счёт выраженной лейкоцитарной инфильтрации
стирались границы между лимфоидными фолликулами и межфолликулярной лимфоидной тканью.
Сохранились поля склероза, которые носили как
очаговый, так и диффузный характер. Отмечалось
утолщение стенок сосудов микроциркуляторного
русла за счет нарастания количества коллагеновых
и эластических волокон, облитерация их просвета.
Сосуды микроциркуляторного русла выглядели полнокровными, местами с кровоизлияниями, с утолщенными стенками вследствие как пролиферации эндотелия, так и его набухания. В таблице 1 представлены
морфометрические показатели криптолимфона до и
после лечения, из которых видна достоверная разница
изменений, происходящих в результате комплексной
терапии, по сравнению с традиционной.
Заключение
На фоне лечения традиционными методами в
небных миндалинах сохранялись дезинтеграция
72
эпителиального пласта слизистой оболочки с метаплазией, лейкоцитарная инфильтрация в подэпителиальной области - стираются границы между фолликулами и межфолликулярной лимфоидной тканью,
нарушение функционирования микроциркуляторного
русла, участки склерозирования различной площади
в подслизистой области. Однако, имелись улучшения
гистологической картины: в просвете лакун тканевого детрита, лейкоцитов либо кокково-бациллярной флоры не определялось. Применение лазерофореза дигидрокверцетина зафиксировало наибольшие
положительные эффекты в ткани небных миндалин
при морфологическом исследовании. Что проявлялось как упорядочиванием эпителиального пласта, так
и уменьшением степени его метаплазии, снижением
лейкоцитарной инфильтрации эпителия и лимфоидной ткани. Достоверно сокращалась площадь участков фиброза (p2<0,001). Кроме того, эффект затронул
и микроциркуляторное русло, что характеризовалось
уменьшением степени полнокровия сосудов.
Литература
1. Беляков И.М. Иммунная система слизистых.//
Иммунология. – 1997. – №4. – С.7 – 13.
2. Быкова В.П. Морфофункциональная организация небных миндалин как лимфоэпителиального
органа. // Вестник оториноларингологии 1998. – №1.
– С.41 – 45.
3. Овчинников Ю.М., Гамов В.П. Болезни носа,
глотки, гортани и уха.- М.: Медицина, 2003. – 320 с.
4. Пальчун В.Т.,Лучихин Л.А., Крюков А.И.
Воспалительные заболевания глотки. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. – 288 с.
5. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Романова О.Н.
Лечебно-диагностические подходы к проблеме хронического тонзиллита // Вестник оториноларингологии.
– 2001. – №1. – С. 4 – 7 .
Координаты для связи
Блоцкий Александр Антонович, доктор мед. наук,
профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России,
675000, Амурская область, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95, e-mail: blotskiy@gmail.com
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Хирургия
УДК 616.74-001-002.3
В.В. Алексеевнина1,
О.С. Олифирова1, А.А. Лебедь2,
О.И. Киридон2
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГБУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»2
г. Благовещенск
ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ
ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ В
УСЛОВИЯХ СЕЛЬСКОЙ РАЙОННОЙ
БОЛЬНИЦЫ
Гнойно-воспалительные заболевания различной
локализации до настоящего времени остаются одной
из актуальных проблем современной медицины, что
обусловлено их распространенностью, тенденцией к
хроническому течению и недостаточной эффективностью традиционных методов лечения [1, 3]. Несмотря
на достигнутые успехи, результаты лечения больных с гнойной хирургической инфекцией не вполне
удовлетворяют хирургов. В настоящее время тактика
хирургического лечения гнойных ран определена,
однако методы дополнительного воздействия на
хирургическую инфекцию постоянно развиваются
и совершенствуются. Это обусловлено усилением
вирулентности и возрастающей резистентностью
микрофлоры к большинству общепринятых антимикробных препаратов, снижением общего и местного иммунитета [3]. В практике врача-хирурга сельской районной больницы гнойная хирургическая
инфекция составляет 70-80% от всей хирургической
патологии, что подчеркивает остроту поставленной
проблемы. Современные средства лечения хирургической инфекции, включающие специальные устройства и раневые покрытия, являются дорогостоящими
и малодоступными для оказания помощи этой группе
больных в сельской местности. В связи с этим заслуживает внимания применение электроактивированных водных растворов, обладающих одновременно антисептическим, противовоспалительным,
РЕЗЮМЕ
Проведено лечение 46 больных с гнойной хирургической инфекцией с использованием электроактивированных водных растворов. Сравнительная оценка с
группой больных (41), получавших общепринятое лечение, показала клиническую и экономическую эффективность их применения в условиях сельской районной
больницы.
Ключевые слова: гнойная хирургическая инфекция,
лечение.
противоотечным, дезинтоксикационным, репаративным эффектами [1,2,4,5].
Цель исследования: оптимизировать лечение
больных с острой гнойной хирургической инфекцией в условиях сельской районной больницы путем
применения электроактивированных водных растворов.
Задачи исследования
1. Применить у больных с острой гнойной
хирургической инфекцией в первую фазу раневого
процесса нейтральный анолит и во вторую фазу –
нейтральный католит.
2. Провести клиническую оценку местного
применения электроактивированных водных растворов по сравнению с общепринятыми методами лечения.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов лечения 87 пациентов с гнойно-воспалительными процессами мягких
тканей различной локализации, находившихся в
хирургическом отделении МБУ «Магдагачинская
центральная районная больница» Амурской области
(2010-2011). Из них мужчин – 50 (57,4%) и 37 (42,6%)
женщин в возрасте от 1 года до 76 лет (в том числе
14 мальчиков и 8 девочек). Большинство больных
(48; 55%) были трудоспособного возраста (19-60
лет). Основную группу (ОГ) составили 46 больных,
получавших местное лечение нейтральными анолитом и католитом. В группу клинического сравнения
(ГКС) вошел 41 больной. Им проводилось общепринятое комплексное лечение, включающее традиционные антисептические средства (0,1-0,5% раствор
хлоргексидина, 0,02% раствор фурацилина, 0,5%
раствор диоксидина) в первой фазе и мазевые (левомиколь) – во второй фазе раневого процесса. Обе
группы больных сопоставимы по возрасту, полу. По
характеру патологии больные распределись следующим образом: флегмона верхних и нижних конечностей – 38, абсцесс мягких тканей – 2, парапроктит
– 7, инфицированная язва нижних конечностей – 8,
рожистое воспаление – 12, карбункул – 7, остеомиелит – 2, одонтогенная флегмона – 9, лактационный
мастит – 1, нагноившаяся киста копчика – 1. В местном лечении больных с гнойно-воспалительными
заболеваниями мягких тканей использовали электроактивированные водные растворы (нейтральный
Possibilities of treatment optimization of purulent surgical
infection in the conditions of a rural district hospital.
V.V. Alekseevnina, O.S. Olifirova, A.A. Lebed, O.I. Kiridon
ABSTRACT
46 patients with purulent surgical infection were treated with
the use of electroactivaded water solutions. And 41 patients
were treated traditionally. Comparative analysis of the results
of research showed their clinical and economical value.
Key words: purulent surgical infection, treatment.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
73
Хирургия
анолит рН 7,3 и нейтральный католит рН 8,6), полученные в установке СТЭЛ – 10Н – 120 – 01 путем
электрохимической обработки раствора хлорида
натрия в водопроводной воде. В связи с выраженным антисептическим и противоспалительным
эффектом нейтральный анолит применяли сразу же
после хирургического вмешательства в первую фазу
раневого процесса, а затем с ним же производили
ежедневные перевязки до полного очищения раневой поверхности. В фазу регенерации выполняли
перевязки с католитом, способствующим процессам
репарации.
Результаты и их обсуждение
Сравнительная оценка методов лечения в ОГ и
ГКС заключалась в ежедневном наблюдении за состоянием больных и ранами. Объективными клиническими критериями течения раневого процесса являлись: наличие гнойного отделяемого; инфильтрация
тканей раны; сроки очищения, появления грануляций и эпителизации; изменения линейных размеров
и объема ран. Болевой синдром, обусловленный
воспалением и операционной травмой, снижался
у больных ОГ на 2–3 сутки за счет быстрого уменьшения отека тканей и активного очищения ран от
некротизированных масс, а у больных ГКС – только
на 5–7 сутки. После оперативного вмешательства
температурная реакция у больных ОГ достигала
нормальных показателей на 2–3 сутки, а в ГКС – на
6 сутки, что на 3–4 суток продолжительнее, чем в
ОГ. Отмечено, что после 2–3 обработок раны анолитом количество гнойного отделяемого у больных ОГ
значительно уменьшалось, а к концу третьих-четвертых суток после операции рана очищалась практически полностью. У больных ГКС гнойная экссудация
была продолжительнее – до 6–7суток даже при наличии признаков регенерации. Средние сроки очищения от гнойно-некротических тканей составили
3,4±0,3 дня в ОГ и 6,5±0,6 дня – в ГКС. Появление
грануляций отмечено на 4,4±0,4 день, а эпителизации – на 6,8±0,5 день; аналогичные показатели в ГКС
составили 8,3±0,2 и 12,6±0,6 дней соответственно.
Каких-либо неприятных ощущений и аллергических
реакций, связанных с применением электроактивированных водных растворов, больные не испытывали. Сравнительный анализ клинических критериев воспаления показал эффективность санаций
гнойных ран у больных ОГ с применением электроактивированных растворов анолита и католита. При
использовании нейтрального анолита воспалительные явления со стороны ран купировались в 2 раза
быстрее в ОГ, чем у больных ГКС, получавших традиционное лечение. Применение католита способствовало активному росту грануляций, эпителизации и
формированию рубца.
74
Таким образом, быстрая ликвидация гнойного
воспаления за счет применения электроактивированных растворов снижает опасность развития гнойно-септических осложнений и способствует ранней
стабилизации общего состояния организма, что
позволяет сократить сроки стационарного лечения.
Средняя длительность койко-дня составила 11,02
в ГКС, а в ОГ – 6,4 койко-дня, т.е. стационарный
период лечения пациентов ОГ был в 2 раза меньше,
чем в ГКС. Стоимость местного лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей с использованием электроактивированных водных растворов
обходится в 25 раз дешевле на одного больного, чем
использование традиционно применяемых препаратов.
Выводы
1. Электроактивированные водные растворы
эффективны в местном лечении острой гнойной
хирургической инфекции мягких тканей по сравнению с общепринятыми препаратами.
2. Применение электроактивированных водных
растворов позволяет оптимизировать лечение больных с острой гнойной хирургической инфекцией
и является экономически выгодным для оказания
помощи в условиях сельской районной больницы.
Литература
1. Гридин А.А. Применение электроактивированных водных растворов лечении больных с гнойными
ранами: автореф. дис. …канд. мед. наук.- Воронеж,
2005. - 15 с.
2. Девятов, В.А. Применение в хирургии электрохимически акгивированных водных растворов и
лекарственных средств на их основе. // Врач. - 2000.
- №5. - С. 30-31.
3. Заривчацкий, М.Ф. Гнойные раны мягких
тканей. – Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера
Росздрава, 2008. - 304 с.
4. Лобышев В.И., Попова И.Ю., Киселев В.И.
Электрохимическая активация воды // Слабые и
сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине: труды второго международного конгресса. С-Пб, 2000. - С. 15-18.;
5. Приб А.Н. Лечение нагноившихся случайных ран активированной электрохимическим методом водой-анолитом в амбулаторных условиях. //
Травматология и ортопедия России. - 2000. - № 2-3.
- С. 11- 14.
Контакты для связи
Олифирова Ольга Степановна, доктор мед.
наук, профессор, заведующая кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Амурская
ГМА» Минздрава России, 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького 95, е-mail: оlif.ос@mail.ru
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Травматология
УДК: 616.718.1-001.514:615.273/.33
И.В. Борозда, С.С. Сластин,
В.А. Доровских
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННЫМИ
И МНОЖЕСТВЕННЫМИ
ДЕЗИНТЕГРИРУЮЩИМИ
ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА
В структуре современной статистики повреждений
опорно-двигательного аппарата человека доля переломов
костей таза у больных с политравмой составляет от 20%
до 52% [1, 9]. Показатели летальности у пострадавших с
тяжелыми сочетанными и множественными травмами таза
остаются стабильно высокими (от 35% до 70%), несмотря
на очевидный прогресс, произошедший в комплексном
лечении травматической болезни в последние 25 лет [3, 7,
9, 12].
Сроки выполнения окончательного остеосинтеза
таза находятся в прямой зависимости от эффективности
противошокового лечения пострадавших в первый период
травматической болезни, что делает актуальным поиск
новых средств лечения критических состояний в хирургии
повреждений [6, 8].
Наиболее
выраженным
антиоксидантным
и
Резюме
В настоящей статье представлен анализ результатов
лечения 56 пациентов с сочетанными и множественными дезинтегрирующими повреждениями таза в период
с 2008 по 2011 г. На основании исследований, проведенных с помощью клинического, рентгенологического,
биохимического и статистического методов, авторами
доказывается научная гипотеза об эффективности применения антиоксиданта реамберина в комплексе лечения больных с травмой таза. Проведенное с использованием реамберина комплексное лечение пациентов
с тяжелыми сочетанными и множественными дезинтегрирующими повреждениями тазового кольца улучшает
показатели активности антиоксидантной системы крови, ускоряет процесс стабилизации общего состояния
организма, снижает риск возникновения и комбинации
общих осложнений: синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, жировой эмболии, полиорганной недостаточности, тромбоза вен нижних конечностей, а также сокращает сроки предоперационного
лечения, госпитализации и реабилитации пострадавших.
Ключевые слова: дезинтегрирующие повреждения
таза, лечение.
антигипоксантным действием обладают производные
янтарной кислоты [4]. Представителем этой группы препаратов является реамберин, положительный эффект которого наблюдается при лечении практически всех критических состояний и хирургических заболеваний [2, 4, 6, 11].
Целью проведенного исследования было улучшение
результатов лечения больных с сочетанными и множественными дезинтегрирующими переломами тазового
кольца путем применения в комплексной терапии реамберина и остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.
Материалы и методы
Материал исследования основан на анализе результатов лечения 56 больных с повреждениями таза, которые
находились на лечении в ЛПУ Амурской области с 2008 по
2011 г. Все пострадавшие получили травму в результате
автодорожного происшествия. У каждого травмированного
были выявлены сочетанные и множественные повреждения. Классификацию проводили согласно рекомендуемой АО/ASIF классификации повреждений таза [8,10].
Соответственно этому анализировались данные пациентов,
у которых травма привела к нарушению стабильности тазового кольца (Тип В и С по классификации АО/ASIF) и была
осложнена повреждением других анатомических областей
или множественной скелетной травмой. Тяжесть состояния
пациентов при поступлении оценивалась с помощью интегративной шкалы ISS (табл. 1).
Основная группа (n=26) включала больных, при
лечении которых использовали реамберин. 400 мл 1,5%
раствора реамберина вводили в/в 1 раз в сутки начиная с
1-х по 10-е сутки после травмы.
При лечении больных, объединенных в группу сравнения (n=30), реамберин не применяли. Для выбора оптимальной тактики диагностики и лечения всех пациентов
была использована компьютерная программа поддержки
Complex Treatment of Patients with the Associated and
Multiple Disintegrative Injuries of the Pelvis
I.V. Borozda, S.S. Slastin, V.A. Dorovskokh
ABSTRACT
Analysis of the results of treatment of 56 patients with the
associated and multiple disintegrative injuries of the pelvis
from 2008 to 2011 was made. On the base of studies carried
out with the use of clinical, roentgenologic, biochemical
and statistical methods, the researchers proved a scientific
hypothesis concerning the effectiveness of antioxidant
reamberine application in the complex treatment of
patients with pelvic trauma. The carried out complex
reamberine treatment of patients with the associated and
multiple disintegrative injuries of the pelvic ring improved
the indices of antioxidant activity of blood, accelerated
the stabilization of the general condition of the body,
and reduced the risk of complications and a combination
of common complications: syndrome of disseminated
intravascular coagulation, fat embolism, organ failure,
thrombosis of the veins of the lower extremities and also
reduced the time of preoperative treatment, hospitalization,
and rehabilitation of the injured.
Key words: disintegrative injuries of the pelvis, treatment.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
75
Травматология
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от вида и тяжести
сопутствующих повреждений
Таблица 2. Динамика показателей перекисного окисления липидов и
антиоксидантной системы
Примечание: p1, 10 – значение критерия достоверности различия между показателями ПОЛ и АОС на 1-й и
10-й день исследования.
76
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
принятия решений при диагностике сочетанных повреждений таза (свидетельство об официальной регистрации
программы для ЭВМ №2006612850).
Противошоковая стабилизация аппаратом внешней
фиксации (АВФ) собственной конструкции (патенты на
изобретение №2159091, №2234277) проводилась в первые
30 минут – 2 часа с момента поступления больного в стационар.
Результаты клинического обследования, инструментальных и лабораторных методов исследования оценивались в динамике с помощью интегративных шкал APACHE
II и SAPS II.
Биохимические исследования заключались в исследовании динамики изменений показателей перекисного
окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы
(АОС) плазмы крови пациентов основной группы и группы
сравнения. Анализировались следующие данные: значения показателей гидроперекисей липидов (ГЛ), диеновых
коньюгатов жирных кислот (ДК), малонового диальдегида
(МДА), церулоплазмина (ЦП) и витамина Е.
Динамику клинико-лабораторных показателей сравнивали с динамикой показателей ПОЛ и АОС. После чего
делали вывод о стабилизации показателей гомеостаза и
готовности больного к проведению плановых оперативных вмешательств на опорно-двигательном аппарате.
Соответственно этим данным оценивали срок предоперационной подготовки в койко-днях.
Для выбора способа оперативной стабилизации
использовали «Алгоритм остеосинтеза нестабильных
повреждений таза (тип С по АО/ASIF), рационализаторское
предложение №1837 от 12.03.2012 г. После чего выполняли
плановый остеосинтез костей таза по одной из собственных технологий. Для чего использовали «Способ комбинированного остеосинтеза нестабильного повреждения таза
с разрывом крестцово-подвздошного сочленения» (патент
на изобретение №2306895), «Способ чрескостного остеосинтеза односторонних нестабильных повреждений таза»
(патент на изобретение №2457805), «Устройство для репозиции и стабилизации заднего отдела таза при переломах
крестца и разрывах крестцово-подвздошного сочленения»
(приоритетная справка №2011100924).
Ближайшие результаты лечения оценивали, анализируя число соматических осложнений, сроки предоперационного, стационарного лечения и реабилитации. Отдаленные результаты оценивали через 1 год после травмы.
Результаты исследования и обсуждение
Включение реамберина в комплексную терапию
больных основной группы сопровождалось антиоксидантным эффектом, проявлявшимся достоверным снижением
содержания продуктов ПОЛ (ДК, ГП и МДА) в плазме крови
и возрастанием содержания антиоксидантов (церулоплазмин, витамин Е) к окончанию лечения (табл. 2).
У больных группы сравнения такового эффекта не
наблюдалось.
Динамика клинико-лабораторных показателей у
пациентов основной группы отражала более быструю
стабилизацию состояния уже к 4 суткам лечения, в отличие от больных группы сравнения, у которых стабилизация
состояния наступала лишь на 10 сутки лечения (табл. 3).
Использование реамберина в комплексном лечении
пациентов с тяжелыми сочетанными и множественными
дезинтегрирующими повреждениями таза способствовало
снижению общего числа соматических осложнений на 36%
у пациентов основной группы, но и уменьшению числа их
комбинаций (табл. 4).
Комплексное лечение с применением реамберина
способствовало сокращению сроков предоперационной
подготовки в среднем на 5 суток (нестабильные переломы),
стационарного лечения на 3 и 11 суток, реабилитации на 6
и 30 суток в зависимости от степени нестабильности тазового кольца (табл. 5).
Анатомические и функциональные результаты оценивали через 1 год после травмы по шкале Majeed (1989)
(табл. 6).
Общее количество хороших результатов лечения
больных с нестабильными повреждениями таза в основной группе (10, или 83,3%) было на 19% выше, чем в группе
сравнения (9, или 64,3%). Плохие результаты лечения у
пациентов основной группы отмечены не были, в то время,
как в группе сравнения подобный результат был в 1 случае
(7,1%).
Анатомические и функциональные результаты лечения у больных основной группы были также достоверно
лучше, чем в группе сравнения (табл. 6).
Заключение
Таким образом, использование реамберина в
комплексном лечении пациентов с тяжелыми сочетанными
и множественными дезинтегрирующими повреждениями
тазового кольца улучшает показатели активности антиоксидантной системы крови, ускоряет процесс стабилизации
общего состояния организма, снижает риск возникновения и комбинации общих осложнений. А также позволяет
сократить длительность предоперационной подготовки к
окончательной репозиции отломков тазового кольца при
его нестабильных повреждениях, что сокращает сроки
предоперационного лечения, госпитализации и реабилитации пострадавших. Применение предложенного малоинвазивного способа остеосинтеза, металлоконструкции для
его осуществления и алгоритма остеосинтеза нестабильных повреждений таза позволяет улучшить анатомические
и функциональные результаты лечения этих пациентов.
Литература
1. Бондаренко А.В., Смазнев К.В. Чрескостный остеосинтез в реабилитации пациентов с повреждениями таза
и вертлужной впадины при политравме // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2006. – № 4. –
С. 18-24.
2. Волчегорский И.А., Местер К.М. Влияние производных 3-оксипиридина и янтарной кислоты на динамику
вертебрологической симптоматики после удаления грыж
межпозвоночных дисков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – №3. – С. 19-24.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
77
Травматология
Таблица 3. Динамика клинико-лабораторных показателей
Примечание: p1, 4 – значение критерия достоверности различия между показателями APACHE II и
SAPS II на 1-й и 4-й день исследования, p1, 8 – значение критерия достоверности различия между
показателями APACHE II и SAPS II на 1-й и 8-й день исследования, p1, 10 – значение критерия
достоверности различия между показателями APACHE II и SAPS II на 1-й и 10-й день исследования.
Таблица 4. Частота и структура соматических осложнений
Таблица 5. Сроки лечения
Примечание: p1, 2 – значение критерия достоверности различия между показателями в основной
группе и группе сравнения.
78
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Таблица 6. Результаты лечения
Примечание: p1, 2 - значение критерия достоверности различия между показателями в основной группе и группе
сравнения.
3. Лазарев А.Ф. Оперативное лечение повреждений
таза: дис. д-ра мед. наук. – М., 1992. – 243 с.
4. Оболенский С.В. Реамберин – новое средство для
инфузионной терапии в практике медицины критических
состояний // Метод. рекомендации. – СПб., 2002. – 23 с.
5. Розенфельд А.Д. Регуляция сукцинатом вклада
митохондрий в поддержание pH при АТФ-азных нагрузках:
Автореферат. дис. канд. мед. наук. – М., 1983. – 21 с.
6. Розинов В.М., Кешишян Р.А., Савельев О.Н.
Изолированные и сочетанные механизмы травмы. –
Пермь: Пермское книжное издательство, 1993. – 232с.
7. Стэльмах К.К. Лечение нестабильных повреждений
таза: Автореферат. дис. д-ра мед. наук. – Курган, 2005. –
52 с.
8. Черкес-Заде Д.И. Повреждения таза //
«Травматология и ортопедия»: руководство для врачей /
под редакцией член–корр. РАМН Ю.Г. Шапошникова – М.:
Медицина, 1997. – Т. 2. – С. 249-268.
9. Шаповалов В.М., Гуманенко Е.К., Дулаев А.К.,
Танин В.Н. Хирургическая стабилизация таза у раненных и
пострадавших. – СПб.: МОРСАР АВ, 2000. – 240 с.
10. Eastridge B.J., Starr A., Minei J.P., O'Keefe G.E., Scalea
T.M. The importance of fracture patterning using therapeutic
decision-making in patients with hemorrhagic shock and
pelvic ring disruptions // Journal of Trauma-Injury Infection &
Critical Care. – 2002. – Vol. 53. – № 3. – P. 446-450.
11. Simpson T., Kreig J., Heuer F., Bottlang M. Stabilization
of pelvic ring disruptions with a circumferential sheet //
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. – 2002. –
Vol. 52. – P. 158-161.
12. Tscherny H., Regel G. Care of the polytraumatised
patient // Journal of Bone and Joint Surgery. – 1996. – Vol.
78-B. – № 5. – P. 840-852.
Координаты для связи
Борозда Иван Викторович, доктор мед. наук, доцент,
заведующий кафедрой травматологии, ортопедии с курсом
стоматологии ГБОУ ВПО «Амурская ГМА» Минздрава
России, 675000, Амурская область, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95, e-mail: bivdok@mail.ru.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
79
УДК 616.717.5/.6-001.5-0.89.84
Д.А. Оразлиев , А.А. Стукалов ,
Г.В. Реснянская1, А.О. Соколов2,
В.С. Дудкин2
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Травматология
1
1
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГБУЗ АО «Амурская областная
детская клиническая больница»2
г. Благовещенск
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ В КЛИНИКАХ ГОРОДА
БЛАГОВЕЩЕНСКА
Проведен анализ лечения повреждений костей предплечья в клиниках Амурской области за 2011 год. В основном
лечение повреждений предплечья проводилось оперативным
способом.
В травматологической практике переломы костей предплечья составляют от 11,5 до 30,5% по отношению к общему
числу закрытых повреждений и относятся к тяжёлым и сложным
повреждениям [1, 2]. Они могут быть самыми разнообразными,
и многое зависит от механизма травмы, от приложенной силы
и локализации [3, 4, 5]. И уже, отталкиваясь от этого вопроса,
проводится адекватное лечение.
Анализ 284 историй болезни больных с переломами костей
предплечья (рис.1), лечившихся в 2011 году в травматолого-ортопедических отделениях Амурской областной клинической
больницы, Амурской областной детской клинической больнице, в 1-ом и 2-ом корпусах городской клинической больницы
г. Благовещенска, показал, что: в 74% (209 больных) случаев
Резюме
Проанализировано 284 случая заболевания с травмами предплечья. Случаи были отдифференцированы по локализации переломов и методу лечения.
Большее количество случаев (196) было зарегистрировано в детской областной клинической больнице.
При изолированных переломах или переломах без
смещения чаще всего применялись консервативные
методы лечения – различные виды лонгетных и циркулярных гипсовых повязок. При переломах обоих
костей предплечья на разных уровнях, а также при переломах со смещениями. часто применялось оперативное лечение. Чаще встречались переломы диафизов обеих костей предплечья различного характера.
В основном применялись погружной комбинированный остеосинтез и комбинированный напряженный
остеосинтез по Барабашу и Соломину. У больных,
которым были применены выше названные способы,
контрактур смежных суставов не наблюдали.
Ключевые слова: повреждение костей предплечья,
лечение.
80
пострадавшие лечились консервативно; было оперировано
различными способами 26% (75) больных. Одним из способов
консервативного лечения является применение гипсовых повязок.
Консервативное лечение применяли в 15 (3,1%) случаях
при переломах локтевого отростка без смещения с небольшим диастазом (не более 3 мм). В таких случаях иммобилизации применяли гипсовую повязку от верхней трети плеча до
пястно-фаланговых суставов на 3 – 4 недели в среднем положении между пронацией и супинацией и в положении сгибания предплечья в локтевом суставе под углом 90 – 110°. Со 2-го
дня назначали ЛФК для пальцев кисти, а с 3-го – для плечевого
сустава. Затем повязку переводили в съемную на 7 –10 суток с
разработкой движений в локтевом суставе. Движения восстанавливались в полном объеме, как правило, через 1,5-2 месяца
во всех случаях.
В 11 (1,7%) случаях при переломах головки и шейки лучевой кости без смещения или с небольшим смещением и наклоном головки до 20°, проводилось консервативное лечение: на
2 – 3 недели накладывали гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до середины плеча в положении сгибания в
локтевом суставе до 90 – 100° и среднем между супинацией и
пронацией положении. Трудоспособность восстанавливалась
через 6 – 8 недель.
При изолированном переломе диафиза локтевой кости
без смещения, типа «зеленная веточка», или со смещением
отломков не более чем на половину диаметра кости, которые встречались в 31 (7,7%) случаях переломов, накладывали
гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети
плеча. Предплечью придавали положение сгибания в локтевом суставе до 90°, фиксировали в положении, среднем между
пронацией и супинацией. Иммобилизация продолжалась в
течение 10 –12 недель.
При изолированных переломах дистального метаэпифиза
лучевой кости («луча в типичном месте») в 69 (12,6%) случаях
производилась закрытая ручная репозиция с последующей
Treatment of Traumatic Injuries of the Forearm Bones in
the Clinics of Blagoveshchensk.
D.A. Orazliev, A.A. Stukalov, G.V. Resnjanskaja, A.O.
Sokolov, V.S. Dudkin
ABSTRACT
284 cases of injuries to the forearm were analyzed. The
cases were differentiated according to the localization of
fractures and method of treatment. A larger number of cases
(196) were registered in the Regional Children's Clinical
Hospital. In isolated fractures or non-displaced fractures a
conservative treatment - different types of splint and circular
plaster casts was most often carried out. In fractures of both
bones of the forearm at different levels, as well as in fractures
with displacement a surgical treatment was often conducted.
Generally the forearm diaphyses fractures of different
character were revealed. Mainly the combined immersion
osteosynthesis and the combined intense osteosynthesis
according to Barabash and Solomin were applied. In patients
who were treated with the above mentioned methods,
adjacent joints contractures were not observed.
Key words: injuries to the forearms, treatment.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Способы лечения переломов предплечья в больницах города.
Рис.1
Количество травм предплечья от общего числа
травм за 2011 год
Рис.2
фиксацией в гипсовой лонгете. Учитывая смещение, кисть
фиксировалась в разных положениях в течение 3 недель, после
была назначена восстановительная терапия. При переломах
нижней трети диафиза, 12 (4,2%) случаев, накладывали повязку
от нижней трети плеча. Иммобилизацию осуществляли в течение 8 –10 недель. В иммобилизационный и постиммобилизационный периоды назначалось ЛФК и ФТЛ. Трудоспособность
восстанавливалась через 10 –12 недель.
Консервативное лечение предпринималось при переломе
обеих костей предплечья без смещения отломков или после
закрытой репозиции в 61(11%) случае: накладывалась лонгетно-циркулярная гипсовая повязка от головок пястных костей
до середины плеча при согнутом локтевом суставе до прямого
угла. Кисть устанавливали в положении тыльного сгибания под
углом 25 – 35°. Со 2–3-го дня производились активные движения пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8 – 10
нед., после чего назначали дозированные движения в локтевом
суставе и физио-терапевтические процедуры. Трудоспособность
восстанавливалась через 10 – 12 нед. В каждом отдельно взятом
случае проводился этапный рентгенологический контроль.
Сгибательные переломы Монтеджи встречались в 12
случаях (4,2%), разгибательные переломы Монтеджи в 24
случаях (5%), отломки локтевой кости удавалось обычно
довольно хорошо репонировать под внутривенным обезболиванием. После репозиции конечность фиксировали гипсовой лонгетой в разогнутом положении руки с супинированным
предплечьем от пястно-фаланговых сочленений до верхней
трети плеча. Со 2 – 3-го дня назначали активные движения пальцев кисти и в плечевом суставе. Срок иммобилизации – 10 – 12
нед. К концу второго месяца глухую повязку заменяли на съемную для осторожной разработки движений в локтевом и лучезапястном суставах. Трудоспособность восстанавливается через
12 – 16 недель.
После снятия гипсовой повязки во всех случаях была отмечена атрофия мышц предплечья (уменьшение диаметра окружности на уровне средней трети сегмента 4±1 см) и голени (уменьшение длины окружности на уровне средней трети сегмента 3±1
см). Отмечено снижение мышечной силы предплечья и плеча.
Кроме этого, у некоторых больных данной группы развилась
контрактура локтевого сустава.
Оперативное лечение при переломах локтевого отростка с
расхождением более 5 мм применялось в 21 случае, проводился
остеосинтез восьмиобразной стягивающей проволочной петлей
по Веберу или комбинированный напряженный остеосинтез
по Барабашу-Соломину. Трудоспособность восстанавливалась
через 1,5–2 мес. При длительной иммобилизации локтевого
сустава наблюдались нестойкие контрактуры локтевого сустава.
При диафизарных переломах обеих костей предплечья в 53 (16%) случаях отломки костей фиксировались комбинированным способом (накостным и внутрикостным): в 24
случаях применялся чрескостный остеосинтез по Илизарову, в
39 случаях – комбинированный напряженный остеосинтез по
Барабашу-Соломину.
В первом случае после операции остеосинтеза на руку,
согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывали гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети
плеча. Иммобилизацию продолжали 6 – 8 недель. В остальных
случаях на ранних стадиях после операции иммобилизацию не
применяли, использовали только лечебную гимнастику с целью
увеличения объема движения в смежных суставах.
После заживления послеоперационной раны больным
рекомендовано с целью профилактики контрактуры разрабатывать объем движения в локтевом суставе.
На стационарном лечении больные находились в течение
14±6 дней. В дальнейшем больные находились на амбулаторном лечении под наблюдением травматолога по месту жительства.
В Амурской областной детской клинической больнице
(рис.2) за 2007 год было зарегистрировано всего 746 травм
конечностей, из них 196 - это травмы предплечья.
Анализируя основные показатели работы травматолого-ортопедического отделения городской клинической больницы г. Благовещенска (рис. 3) за 2011 год, нужно отметить, что
всего было зарегистрировано 574 (94%) случая поступления
экстренных больных в травматологическое отделение. Из них с
переломами предплечья было 36 (6%) человек от общего числа
больных.
В травматологическом отделении АОКБ (рис. 4) за 2011 год
лечилось 836 больных с различными травмами, из них 32 с травмами предплечья.
При
сравнительном
анализе
больниц
города
Благовещенска (рис.5), отмечается большое количество детских
травм предплечья. По сравнению со взрослым травматизмом
этого сегмента конечностей детский травматизм почти в 2,5
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
81
Травматология
Травмы предплечья от общего количество травм за 2011 год
Рис.3
раза превышает взрослый. Это можно объяснить количеством
профильных отделений города. Амурская областная детская
клиническая больница принимает больных г. Благовещенска и
из других населённых пунктов области. При этом все взрослые
травмы разделяют между собой 1-й и 2-й корпуса городской
клинической больницы г. Благовещенска и одна областная.
На графике (рис.6) видно, что примерно одинаковое
число оперативных вмешательств было произведено в первом
корпусе городской клинической больницы г. Благовещенска
и в детской областной клинической больнице. Чуть меньше
в Амурской областной клинической больнице. Меньше всех
операций было выполнено во 2-ом корпусе городской клинической больницы г. Благовещенска.
Заключение
В наше время, когда высокие технологии уже прочно
вошли в быт, человеческий организм по-прежнему хрупок
перед воздействием агрессивных факторов окружающей
среды. Организм не совершенен. Хотя изменились условия
труда, многие вещи стали более автоматизированы и легки,
тело человека по-прежнему периодически выходит из строя.
В рассмотренных лечебных учреждениях нами было представлено в общей сложности 284 случая заболевания с травмами предплечья. Случаи были отдифференцированы по локализации переломов и методам лечения. Интересно заметить,
что больше всего случаев было зарегистрировано в детской
областной клинической больнице (196 случаев).
В случаях изолированных переломов или переломов без
смещения чаще всего применялись консервативные методы
лечения. Различные виды лонгетных и циркулярных гипсовых
повязок.
Сравнительная характеристика количества случаев переломов
предплечья в больницах г. Благовещенска за 2011 год.
Рис.5
82
Доля травм предплечья в общей патологии
Рис.4
При переломах обоих костей предплечья на разных уровнях, а также, переломах со смещением часто применялось
оперативное лечение. Чаще встречались переломы диафизов обеих костей предплечья различного характера. В основном применялись погружной комбинированный остеосинтез и
комбинированный напряженный остеосинтез по Барабашу и
Соломину. У больных, которым были применены выше названные способы, контрактур смежных суставов не наблюдали.
Литература
1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф.
Травматология и ортопедия – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 400 с.
2. Краснов А.Ф., Котельников Г. П., Чернов А.П. Патент
№ 2230507. Сухожильно-мышечная пластика в травматологии и
ортопедии. Самара 1999г.
3. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. – М.
«ГЭО-ТАР-Медиа», 2006. – 512 с.
4. Филимонов В.И., Шилкин В.В., Степанков А.А., Чураков
О.Ю. Атлас лучевой анатомии человека. – М.: ГЭОТАР-Медиа.
2010 – 452 с.
5. Миронов С.П., Котельников Г.П. Ортопедия.
Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа 2008 – 944 с.
Координаты для связи
Оразлиев Джумамырад Аманмурадович, канд. мед. наук,
доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО
«Амурская ГМА» Минздрава России, 675000, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95, e-mail: juma@bk.ru
Количество оперативных вмешательств при переломах
предплечья.
Рис.6
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
УДК
616.453-006.6-039.5-07:616.453-008.61-06
Случаи из практики
Т.В. Заболотских1, Г.В. Григоренко1,
С.В. Нарышкина1, Г.В. Медведева2,
О.В.Казакова2, М.В. Харченко1,
А.С. Киреева2, И.Л. Пидан2
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России1
г. Благовещенск
ГБУЗ АО «Амурская областная
детская клиническая больница»2
г. Благовещенск
СИНДРОМ ИЦЕНКОКУШИНГА КАК СЛЕДСТВИЕ
АДРЕНОКОРТИКАЛЬНОГО РАКА
НАДПОЧЕЧНИКОВ
Синдром Иценко–Кушинга – клинический синдром,
обусловленный эндогенной гиперпродукцией или длительным
экзогенным приемом кортикостероидов [1]. Впервые клиническая картина эндогенного гиперкортицизма была описана в
1912 году Гарвеем Кушингом (1864 – 1939 гг.). Гипофизарный
АКТГ-зависимый синдром Кушинга традиционно обозначается
термином «болезнь Кушинга» как нейроэндокринное заболевание, патогенетической основой которого является формирование кортикотропиномы или гиперплазии кортикотрофов
гипофиза, сочетающееся с повышением порога чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к ингибирующему влиянию кортизола, что приводит к нарушению суточной динамики
секреции АКТГ с развитием двусторонней гиперплазии коры
надпочечников.
Этиология синдрома Иценко–Кушинга, обусловленная
кортизолпродуцирующей опухолью надпочечника, неизвестна
[2]. В данном случае речь идет о гиперпродукции кортизола,
которая не зависит от АКТГ и абсолютно автономна. Несмотря
на порой значительную гиперпродукцию кортизола, последний не подавляет продукцию АКТГ, как это происходит в норме.
Таким образом , имеется нарушение механизма отрицательной
Резюме
В статье представлены краткий обзор литературы по проблеме синдрома Иценко-Кушинга и клиническое наблюдение случая этого заболевания у пациентки 17 лет из личной
практики авторов. Клинические проявления данного заболевания позволили заподозрить болезнь Иценко-Кушинга. При
проведении специальных лабораторных и инструментальных
исследований были диагностированы опухоль правого надпочечника и микроаденома гипофиза. После проведения оперативного лечения – односторонней адреналэктомии справа, у
пациентки отмечается положительная динамика.
Ключевые слова: синдром Иценко-Кушинга, рак надпочечников.
обратной связи секреции кортизола.
В клинической картине заболевания обращают на себя
внимание жалобы на общую слабость, головную боль, боли в
костях и суставах, избыточную массу тела, изменение внешности, нарушение менструального цикла (у женщин), половая
слабость (у мужчин), сухость кожи, выпадение волос на голове,
избыточное оволосение на лице и теле, нарушение сна. При
этом подкожная жировая клетчатка преимущественно избыточно определяется в области плечевого пояса, шейного отдела
позвоночника, груди, живота, лица. В то же время руки и ноги
остаются тонкими, а ягодицы уплощенными. На коже выражены
стрии – широкие полосы растяжения кожи красновато-фиолетового цвета в подмышечных впадинах, в области грудных
желез, бедер, нижних и боковых отделах живота. Могут быть
петехии и кровоподтеки на коже плеч, предплечий, на передней
поверхности голеней.
Вследствие артериальной гипертензии появляются
головные боли, головокружение, снижение зрения, увеличение границ сердца влево (гипертрофия левого желудочка).
Развивается миокардиодистрофия, тоны сердца приглушены,
негромкий систолический шум над верхушкой сердца, акцент
II тона над аортой. В последующем появляются и нарастают
признаки нарушения кровообращения. Часто развивается
стероидный остеопороз, поражается позвоночник (боли, патологические переломы, снижение роста) и другие суставы.
Диагностика синдрома Иценко–Кушинга основана на определении содержания кортизола в моче и плазме крови, определении концентрации АКТГ в плазме крови, а также на диагностических тестах для определения локализации патологии (пробы
с дексаметазоном, кортиколиберином и АКТГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) для выявления аденомы гипофиза,
компьютерной томографии (КТ) или МРТ брюшной полости для
выявления опухоли надпочечников.
Лечение: хирургическое – удаление опухоли надпочечника.
Дальнейшая тактика определяется после получения
результатов морфологического исследования.
Прогноз. При отсутствии адекватного лечения смертность
при синдроме Кушинга в первые 5 лет от начала заболевания
достигает 30-50% пациентов [3]. Прогноз наиболее благоприятен при синдроме Кушинга, вызванном доброкачественной кортикостеромой, хотя восстановление функции второго
Cushing’s Syndrome A Result Adrenocortical Cancer Of The Adrenal
(CASE)
Zabolotskikh T., V. Grigorenko, Narishkina S.V., Medvedev S.V., O.V.
Kazakova, Kharchenko, M, V., Kireyeva A.S., I.L. Pidan
ABSTRACT
The article presents a brief review of the literature on the problem of
Cushing's syndrome and clinical follow-up cases of the disease in patients
17 years of personal practice of the authors. Clinical manifestations of the
disease possible suspect Cushing's disease. During special laboratory
and instrumental investigations were diagnosed tumor of the right
adrenal gland and pituitary microadenoma. After the surgery - ipsilateral
adrenalectomy on the right, the patient noted a positive trend.
Key words: Cushing’s syndrome, cancer of the adrenal.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
83
Случаи из практики
надпочечника происходит не у всех пациентов (80%). Наиболее
неблагоприятен прогноз при распространенном метастазировании злокачественной кортикостеромы (5-летняя выживаемость составляет до 20-25%; средняя продолжительность жизни
пациента –14 месяцев).
Представляем наблюдение
Девочка, 17 лет, поступила в отделение эндокринологии Амурской областной детской клинической больницы с
жалобами на повышенный аппетит, избыточную массу тела
(за последние 4 месяца прибавила 7 кг), отечность щек, шеи,
нижних конечностей, боли в коленных суставах.
Из анамнеза заболевания: девочка больна в течение
последних 6 месяцев, когда постепенно развились вышеперечисленные жалобы. При амбулаторном обследовании уровень
кортизола повышен до 1491 нмоль/л, при УЗИ надпочечников
выявлено объемное образование в проекции правого надпочечника размерами 59 х 39 х 50 мм с участками кальциноза и
с кровотоком.
Состояние при поступлении: средней степени тяжести.
Активная. Гиперстенического телосложения. Подкожная жировая клетчатка преимущественно избыточно определяется в
области плечевого пояса, шейного отдела позвоночника, лица
(«лунообразное» круглое лицо) (рис. 1, 2, 3).
Кожный покров бледно-розового цвета, сухой. Отмечается
гиперемия щек и гиперкератоз локтей. На бедрах узкие
темно-багровые стрии (рис. 4). На спине и на ягодицах явления
фолликулита. Отеки отсутствуют. Периферические лимфатические узлы единичные, безболезненные, подвижные, эластичной
консистенции.
Костно-мышечная система. Суставы не изменены, движения в полном объеме. Нарушение осанки.
Органы дыхания. Носовое дыхание не затруднено. Зев
розовый. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный
звук легочный. Аускультативно в легких дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Число дыханий 20 в 1 минуту.
Органы кровообращения. Область сердца визуально
не изменена. Границы сердца в пределах нормы. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 65 в мин. АД
140/100 мм рт. ст.
Органы пищеварения. Язык влажный, чистый.
Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень у края реберной дуги, мягко эластичной консистенции, безболезненная. Селезенка не пальпируется.
Стул оформленный, регулярный.
Мочевыделительная система. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное.
Моча прозрачная. Цвет соломенно-желтый. Суточный
диурез адекватный.
Эндокринологический статус. Паспортный возраст
17 лет. Хронологический возраст 17,4 лет. Вес 63500 г.
Рост 156 см. Физическое развитие на 13,5 лет. Избыток
массы тела 37. ИМТ 26,09 кг/ м2.
84
Щитовидная железа. До о степени (ВОЗ), консистенция эластичная, узлов нет. Наружные половые органы
сформированы по женскому типу, правильно. Оценка
полового развития Ах 3, Ма 4, Pb 4, Ме +.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Лабораторные обследования: клинический и
биохимический анализы крови в норме; в клиническом
анализе мочи протеинурия – белок – 0,45 (в норме до
0,12), эритроциты в большом количестве, аморфные
фосфаты умеренно, остальные показатели в пределах
нормы.
Гормональные исследования
Кортизол – 1241 нМоль/л (при норме 150 – 660
нМоль/л). В динамике сохраняются высокие показатели
кортизола (1230 нМоль/л, 1274 нМоль/л, 1243 нМоль/л,
1228 нМоль/л.).
АКТГ 179 пг/мл (норма 8,3 – 57,8).
Гликемический профиль: в пределах нормы.
Глюкозотолерантныйтест в пределах нормы.
17 – ОН Прогестерон –в пределах нормы.
УЗИ внутренних органов. Без особенностей.
УЗИ надпочечников. Новообразование правого
надпочечника. В проекции правого надпочечника определяется гипоэхогенное, неоднородное образованиеразмерами около 64 х 48 х 54 мм (объем 86,7 куб. см)
Контуры неровные, бугристые. Эхоструктура неоднородная: имеет узловое строение, в центральных отделах
определяется гиперэхогенный компонент. При ЦДК и
ЭДК кровоток не определяется.
РЭГ повышение пульсового кровенаполнения.
Комбинированный тип нарушения гемодинамики –
признаки артериального гипертонуса 3ст в сочетании с
признаками затруднения венозного оттока (косвенные
признаки внутричерепной гипертензии). На гиперветиляцию реакция сосудистой стенки снижена.
СМАД за время суточного мониторирования АД
зарегистрированы частые эпизоды артериальной гипертензии за счет САД, преимущественно в ночное время.
КТ брюшной полости. Образование правого надпочечника (размер 66 х49, неоднородной плотности).
МРТ головного мозга. Микроаденома гипофиза.
МРТ надпочечников от 13.03.2013 г. (рис. 5). Правый
надпочечник. Определяется объемное образование
размерами 50 х 60 х 70 мм с четкими неровными краями,
МР-сигнал гипоинтенсивный по Т1-ВИ и Т2-ВИ несколько
неоднородного характера, образование оттесняет
книзу правую почку без признаков ее инфильтрации.
Левый надпочечник. Положение, форма и размеры
(31 х 5 мм) не изменены, контуры его ровные и четкие,
структура однородная, изменения МР-сигнала не
выявлено. Паранефральная клетчатка не изменена.
Заключение: МР-признаки объемного образования
правого надпочечника.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Ребенку установлен диагноз: синдром Иценко –
Кушинга. Кортикостерома злокачественная правого
надпочечника.
21.03.2013 г. в хирургическом отделении АОДКБ
проведена операция: односторонняя адреналэктомия
справа лапаротомным доступом.
Результат гистологического исследования от
29.03.2013 № 1786 – адренокортикальный рак. Проведен
референс гистологических препаратов в г. Хабаровске и
г. Санкт-Петербурге. Заключение: иммуногистологическое исследование больше соответствует адренокортикальной опухоли с неопределенным злокачественным
потенциалом.
Мазок на цитологию от 23.03.2013 г. Заключение:
цитограмма злокачественной кортикостеромы. Через
2 месяца после оперативного лечения девочка обследована в онкогематологическом отделении АОДКБ,
установлен диагноз: адренокортикальный рак правого
надпочечника. Т1N0M0. Состояние после оперативного лечения. Миокардиодистрофия, стойкая. ВСД по
смешанному типу, перманентное течение. Ангиопатия по
ангиоспастическому типу.
При гормональном исследовании после операции
снижение кортизола до 641.64 нМоль/л, что соответствует норме.
Осмотрена эндокринологом: отмечается положительная динамика — улучшилось самочувствие, нормализовалось АД, похудела на 4 кг.
Состояние больной компенсированное, по внутренним органам без патологии, данных о продолженном
росте опухоли не выявлено. Кортизол в пределах нормы.
Продолжает наблюдаться в эндокринологическом и
онкогематологическом отделениях АОДКБ.
Литература
1. Дедов И.И., Петеркова В.А. Руководство по детской
эндокринологии/ – М.: Универсум Паблишинг, 2006. –
с. 274 – 281.
2. Руководство по детской эндокринологии/ под ред.
Чарльза Г. Д. Брука, Розалинд С. Браун: пер. с англ. Под
ред. В.А. Петерковой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009, с. 152
– 162.
3. Скворцов В.В. Диагностика и лечение болезни
Иценко – Кушинга . Тер. арх., 2012 ― №5 ― стр. 15.
Координаты для связи
Заболотских Татьяна Владимировна, ректор ГБОУ
ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России, доктор мед.
наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО
«Амурская ГМА» Минздрава России, 675000, Амурская
область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95, e-mail:
amurgma@list.ru
Иллюстрации к статье см. на цветной вкладке.
Случаи из практики
УДК 616-006.448-08
И.Л. Шестопалова
КГБУЗ «Краевая клиническая
больница №1
им. проф. С.И. Сергеева»
г. Хабаровск
ЛЕЧЕНИЕ ГРИБОВИДНОГО МИКОЗА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
АЛЕМТУЗУМАБОМ
И ТОТАЛЬНЫМ ОБЛУЧЕНИЕМ КОЖИ
Грибовидный микоз (ГМ) – это злокачественная опухоль
кожи, возникающая из Т-лимфоцитов [1, 2]. Свое название
опухоль получила из-за появления на коже «грибовидных»
образований, поражающих различные участки кожного
покрова. Этиология и патогенез заболевания полностью не
изучены. ГМ – это редкая форма неходжкинских лимфом,
составляет всего 2 – 3% от всех вариантов лимфом [6].
Болеют чаще мужчины в зрелом и пожилом возрасте [5, 6].
Различают три формы ГМ: типичную (трехстадийную), эритродермическую и обезглавленную. В развитии типичной
формы выделяют эритематозную, бляшечную и опухолевую
стадии. В эритематозной стадии гистологическая картина
характеризуется неспецифическим воспалением. В бляшечной стадии полиморфно-клеточная инфильтрация проникает вглубь дермы, а также в эпидермис, где образуются
микроабсцессы Потрие – очаговые скопления лимфоцитов
и гистиоцитов. Среди клеток дермального инфильтрата обнаруживаются характерные для этого заболевания атипичные
лимфоциты с крупными церебриформными ядрами (микозные клетки). В опухолевой стадии пролиферат, состоящий
из незрелых и атипичных лимфоцитов, занимает всю толщу
дермы и проникает в подкожную клетчатку; в эпидермисе
выявляются микроабсцессы Потрие, состоящие из атипичных лимфоцитов.
Клиническая картина в эритематозной стадии характеризуется разнообразными высыпаниями, чаще эритематосквамозными пятнами различной величины и формы желтовато-розоватого или красно-синюшного цвета. Обычно они
располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, лице. Некоторые из них отечны, несколько
возвышаются над поверхностью кожи, слегка мокнут,
покрыты мелкими корочками. Характерны многочисленные
экскориации. Разрастаясь и сливаясь между собой, очаги
поражения могут занять значительную часть кожи. У некоторых больных первые проявления болезни напоминают
экзему. Иногда высыпания носят уртикарный или везикулезный характер. Все виды высыпаний сопровождаются интенсивным зудом, нередко нестерпимым. В отдельных случаях
зуд может быть единственным признаком болезни, возникающим задолго до появления высыпаний. Высыпания могут
спонтанно исчезать, но через несколько месяцев появляться
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
85
Случаи из практики
Иллюстрации к статье «Синдром Иценко-Кушинга как следствие адренокортикального
рака надпочечников»
Рис. № 3 Избыточное отложение подкожно-жировой
клетчатки в области верхнего плечевого пояса.
Рис. № 1 Внешний вид больной до заболевания
Рис. № 4 Багровые стрии в области бедер.
Рис. № 2 Внешний вид больной при поступлении в
стационар.
Рис. № 5 Опухоль правого надпочечника по данным МРТ
Рис. 3. Внешний вид больной после лучевой терапии, май 2010 г.
Рис. 1. Внешний вид больной, май 2009 г.
Рис. 4. Внешний вид больной после проведения протокола «FluCam»,май 2010 г
Рис 2. Прогрессирование заболевания, ноябрь 2009 г.
Иллюстрации к статье «Лечение грибовидного микоза с использованием комбинированной терапии алемтузумабом и
тотальным облучением кожи»
Случаи из практики
вновь. Длительность этой стадии — от нескольких месяцев до
многих лет.
Со временем эритематозная стадия переходит в
бляшечную. Пятна постепенно инфильтруются и превращаются в бляшки различной величины синюшно-красного
цвета. Поверхность их лихенифицирована, иногда влажная. Такие же бляшки появляются и на неизмененной коже.
Образование бляшек сопровождается сильным зудом, следствием которого являются многочисленные экскориации. В
результате неравномерного роста или частичного разрешения некоторые бляшки имеют дугообразную или кольцевидную форму.
Третья стадия характеризуется формированием опухолей, как на месте бляшек, так и на непораженной коже.
Опухоли имеют различную величину. Первоначально цвет
их ярко-красный с желтоватым оттенком затем становится
синюшно-красным, поверхность гладкая, блестящая. На
высоте развития болезни опухоли крупные, насыщенно-красного цвета, полушаровидные, дольчатые, с несколько суженным основанием (напоминают помидоры — «томатные»
опухоли), но могут быть плоскими, как бы приплюснутыми, с
суженным основанием (имеют сходство со шляпкой гриба).
Консистенция опухолей мягкая или тестоватая. Достигнув
определенной величины, они распадаются с образованием
глубоких язв. На поздних стадиях заболевания в патологический процесс могут вовлекаться внутренние органы и лимфоузлы. В периферической крови могут отмечаться лейкоцитоз,
моноцитоз, эозинофилия, повышенние СОЭ. Больные предъявляют жалобы на слабость, недомогание, повышение температуры тела.
Еще в конце прошлого столетия программного лечения
этой опухоли разработано не было. Прогноз заболевания в
большинстве случаев был крайне неблагоприятный. Ситуация
изменилась с появлением в арсенале онкологов и гематологов биологических препаратов (онтак, «Ontak»), анти-CD-52
гуманизированное моноклональное антитело (алемтузумаб, «Сampath»), новых аналогов пуриновых оснований
(флударабин), ретиноидов, ингибиторов гистон деацетилазы
(дипсипептид) [3, 9, 10]. В лечении грибовидного микоза в
настоящее время с успехом используются различные методы
Резюме
В статье представлена краткая информация о современных методах диагностики и лечения Т-клеточной
лимфомы кожи – грибовидного микоза. Приведен случай успешного лечения этого заболевания у пациентки
с длительным анамнезом заболевания и частым рецидивированием. Несмотря на продолжительный анамнез
и предлеченность больной, удалось добиться ремиссии
заболевания при использовании комбинированного лечения алемтузумабом и тотальным облучением кожи.
Ключевые слова: грибовидный микоз, лечение
88
лучевой терапии [3, 4, 15]. На ранних стадиях, при локальных
изменениях кожи эффективна PUVA-терапия [11-13]. В ряде
случаев по-прежнему может с успехом применяться терапия
рекомбинантными α2-интерферонами, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими методами [3, 14].
В качестве примера приводим собственный случай
успешного лечения кожной лимфомы с использованием
комбинированной терапии алемтузумабом и тотальным
облучением кожи.
Больная Ж., 1948 г. р., считает себя больной с 1992 года,
когда на коже появился первичный очаг – бляшка. В течение 2-х лет отмечалось распространение элементов по всей
поверхности кожи. Лечилась у дерматолога с диагнозом
«нейродермит», получала местное лечение гормональными
мазями, эффекта не было. В 1994 г. впервые была осмотрена
гематологом, высказано предположение о грибовидном
микозе. Диагноз был верифицирован на основании биопсии
кожи от 25.02.1994 г.: «кусочек ткани покрыт многослойным
плоским эпителием в различных отделах которого видны
образования, напоминающие «микроабсцессы Потрие»;
в подлежащих отделах дермы видны небольшие лимфогистоцитарные инфильтраты; заключение: подобная картина
наблюдается на ранних этапах развития грибовидного
микоза». После верификации диагноза получала лечение
лейкераном 18 мг в неделю, интерфероном-альфа (реаферон) 9 млн МЕ в неделю, затем 4 курса ПХТ по схеме СHOР
в 2007 году. Эффект кратковременный. Ухудшение самочувствия с весны 2009 года: выраженное покраснение и шелушение кожи, появление изъязвлений на коже — резко болезненных и зудящих.
В связи с прогрессированием заболевания в апреле
2009 года впервые проведено обследование и лечение
в гематологическом отделении краевой больницы №1
Хабаровска. Состояние (апрель 2009 г.) средней степени
тяжести. Статус ECOG-1. Нормотермия. Субтотальное поражение кожного покрова: пятнистые, сливные высыпания
красно-синюшного цвета с очагами мокнутия и шелушения, сопровождаемые кожным зудом (рис. 1). Слизистые
оболочки чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система, суставной аппарат без
Treatment of Mycosis with the Use of the Combined
Therapy with Alemtuzumab and with Total Skin Electron
Irradiation
I.L. Shestopalova
ABSTRACT
Modern methods of diagnosis and treatment of the
T-cell lymphoma of the skin –mycosis were shown. A case
of successful treatment of this disease in a patient with
the long-term anamnesis of the disease and a frequent
recurrence was described. Despite the long-term anamnesis
and previous unsuccessful treatment of the patient, disease
remission was achieved when using the combined treatment
with alemtuzumab and with total skin electron irradiation.
Key words: mycosis fungoides, threatment
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
грубых деформаций. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений – 82 удара в минуту. Артериальное давление
120 и 80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка пальпаторно не определяется. Стул, диурез в норме.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 146 г/л,
эритроциты – 4,4 ×1012/л, тромбоциты – 240 ×109/л, лейкоциты - 3,2 ×109/л, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные –
51%, эозинофилы – 3%, базофилы – 2%, лимфоциты – 31%,
моноциты – 7%, СОЭ – 18 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65 г/л,
мочевина – 3,4, креатинин – 0,08, мочевая кислота – 0,16
ммоль/л, билирубин – 16 мкмоль/л, АЛТ – 4,1 МЕ/л, АСТ – 7,4
МЕ/л (в норме до 11,4 МЕ/л), щелочная фосфотаза – 92 МЕ/л,
глюкоза – 5,7 ммоль/л, тимоловая 1 ед.
Маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ – отрицательные.
Иммунограмма: абс. лимфоциты 33%-1,49 тыс./мкл,
Т-лимфоциты тотальные 62%-0,92 тыс./мкл, Т-лимфоциты
активные 33%-0,49 тыс./мкл, Т8-лимфоциты 12%-0,18 тыс./
мкл, Т4-лимфоциты 46%-0,69 тыс./мкл. Соотношение Т4/
Т8=3,83 (N=1,8-3,0). Иммуноглобулины класса А, M, G - N.
Криоглобулины +++.
Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови: CD 34+ 2%. Экспрессия CD5 снижена. Нарушение
соотношения CD4/CD8 с преобладанием Т-лимфоцитов с
цитотоксическим потенциалом (CD3+,CD8+) на фоне общего
снижения популяции Т-лимфоцитов-33% (N=55-80%).
Миелограмма: лимфоидный росток – 36 %.
Трепанобиоптат подвздошной кости: признаков поражения костного мозга в исследуемом материале не выявлено.
ПЦР CMV– отрицательная.
По данным КТ грудной и брюшной полостей – лимфоузлы в пределах нормы, селезенка – 11,0 × 5,0 см.
Проведено лечение: алемтузумаб (кэмпас) подкожно с
эскалацией дозы 3мг – 10мг –30 мг подкожно через 1-2 дня с
23.04. по 23.06.2009 г., всего № 26 инъекций на курс с премедикацией супрастин + парацетамол, валтрекс 500 мг 2 раза в
сутки, бисептол 960 мг 2 раза в сутки через день.
Переносимость курса удовлетворительная, отмечался
положительный эффект в виде регресса кожных элементов.
В клинических анализах крови без отрицательной динамики.
Профилактический прием валтрекса 500 мг/сутки и бисептола 960 мг х 2 р./день через день проводился еще в течение
2 месяцев амбулаторно.
Ухудшение самочувствия отмечает с сентября 2009
года: выраженное покраснение и шелушение кожи, появление изъязвлений на коже, резко болезненных. Состояние
удовлетворительное. До 70% кожных покровов покрыто
эритематозно-бляшечными элементами, местами сливными,
с шелушением, зудящего характера. На передней поверхности брюшной стенки и пояснице участки изъязвления до 10 см
в диаметре, а также очаги гипо- и гиперпигментации различных сроков давности (рис 2.). Периферические лимфоузлы не увеличены. Печень и селезенка не пальпируются.
Физиологические отправления не нарушены.
По поводу прогрессирования лимфомы кожи проведен
2-й курс химиотерапии алемтузумабом (кэмпас) 30 мг х 3
раза в неделю подкожно с 25.11.2009 г. № 29.
В ФГУ «РНЦ РХТ Росмедтехнологий» г. Санкт-Петербурга
в марте 2010 года проведено тотальное облучение кожи
электронным пучком энергией 4 МэВ с 2-х противоположных
полей (блоки на глаза). Облучение кожи век с применением
индивидуальных блоков, РОД 2Гр, до СОД=10 Гр. Отмечалось
уменьшение кожного зуда и очагов на коже, эпителизация
очагов мокнутия.
В мае 2010 года в связи с появлением свежих единичных эритематозных очагов на коже, преимущественно на
боковых поверхностях туловища (рис. 3), проведен курс
химиотерапии по протоколу «FluCam»: алемтузумаб 30 мг
в сутки подкожно 17-19.05.2010 г., флудара 60 мг в сутки
17-19.05.2010 г.
После курса химиотерапии отмечается полный регресс
кожных элементов - исчезли бляшечные очаги, зуда нет,
шелушение в стадии эпителизации (рис. 4).
Рестадирование: в миелограмме лимфоциты составляют 21%. Иммунофенотипирование клеток костного мозга:
клетки с иммунофенотипом CD 3+5+4+7+ составляют 16%.
В настоящее время за больной проводится динамическое наблюдение, проводится местная мазевая (индифферентная) терапия.
Заключение
Таким образом, учитывая результаты мирового опыта и
собственного наблюдения, а также ограниченные возможности химиотерапии при данной патологии, можно констатировать высокую эффективность алемтузумаба в лечении
ГМ. Комбинированная терапия алемтузумабом и тотальное
облучение кожи позволили добиться ремиссии у пациентки
с длительным течением заболевания и непрерывным рецидивированием.
Лучевая терапия в объеме тотального облучения
кожного покрова является оптимальным методом воздействия, позволяющим получить регресс опухолевых поражений кожи. Возможно проведение повторной лучевой терапии
локально на очаги остаточной болезни. Комбинация тотального облучения кожи с терапией моноклональными антителами (алемтузумаб) значительно повышает эффективность
лучевой терапии.
Необходимо отметить, что во время всего процесса
лечения необходим тщательный мониторинг цитомегаловирусной инфекции, реактивация которой регистрируется в
15-20% случаев. В нашем случае профилактическое назначение противовирусных препаратов оказалось весьма эффективным.
Литература
1. Воробьёв А.И. Руководство по гематологии. Издание
третье в 3-х т. – М.: Ньюдиамед, 2003.
2. Богданов А.Н., Мазуров В.И. Клиническая гематология. – СПб. : Фолиант − 2008. – 484 с.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
89
Случаи из практики
90
УДК 616-006.441-08
Случаи из практики
3. Виноградова Ю.Е., Цыба Н.Н., Гилязитдинова Е.А и
др. Опыт лечения грибовидного микоза и синдрома Сезари в
зависимости от стадий заболевания. Результаты собственных
исследований и обзор литературы // Клиническая онкогематология. – 2009. – №4. – С. 326 – 333.
4. Ильин Н.В., Николаева Е.Н. Виноградова Ю.Н. и др.
Применение лучевой терапии электронным пучком в лечении первичных лимфом кожи // Клиническая онкогематология. – 2009. – №4. – С. 27 – 31.
5. Мамаев Н.Н., Рябов С.И. Гематология. – СПб. :
СпецЛит, – 2008. – 543 с.
6. Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы //
Клиническая онкогематология / под редакцией М.А.
Волковой, 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 2007. – С.
724 – 770.
7. Zackheim H.S., Vonderheid E.C., Ramsay D.L. et
al. Relative frequency of various forms of primary cutaneus
lymphomas. J. Am. Acid. Dermatol − 2000; 43: 793-6.
8. Willemze R., Jaffe E. S., Burg G. et al. WHO-EORTC
classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105: 376885.
9. Vonderheid E.C., Bernengo M. G., Burg G. et al. Update
on erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma: report of the
international Society for Cutaneous Lymphomas. J. Am. Acid.
Dermatol. 2002; 46: 95-106.
10. Willemze R., Beljaards R. C. Spectrum of primary
cutaneous CD30 (Ki-1)-positive lymphoproliferative disorders. A
proposal for classification and guidelines for management and
treatment. J. Am. Acad. Dermatol. 1993; 28: 973-80.
11. Gilchrest B.A., Parrish J.A., Tanenbaum L.et al. Oral
methoxsalen photochemotherapy of mycosis fungoides. Cancer,
1976; 38:693-98.
12. Roenigk H.H. Photochemotherapy for mycosis
fungoides: long-term follow-up study. Cancer Treat Rep,1979;
63;669-73.
13. Roupe G., Sandtrom M.H., Kjellstrom C. PUVA in early
mycosis fungoides may give long-term remission and delay
extracutaneous spread. Acta Dermatol Venereol (Stockh), 1996;
76;475-8.
14. Willemze R. Primary cutaneous lymphomas. Curr.
Opin. Oncol. 2000; 12: 419-25.
15. Jones G. W., Barry M. et al. Total skin electron radiation
in the management of mycosis fungoides: Concensus of the
European Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC) Cutaneous Lymphoma Project Group. J. Am. Acad.
Dermatol − 2002; 47: 364-70.
Координаты для связи
Шестопалова Инна Леонидовна, врач-гематолог
КГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф.
С.И. Сергеева», 680009 г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9,
e-mail: inna_sh@pochta.ru
Иллюстрации к статье см. на цветной вкладке
Т.В. Есенина1, А.В. Пивник2,
В.Е. Егорков3, Т.А. Асташева1,
В.В. Войцеховский4
ГБУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница»1
г. Благовещенск
Медицинский центр
«Генотехнология»2
г. Москва
НУЗ «Центральная клиническая
больница №2 РЖД им. Семашко
ОАО РЖД»3
г. Москва
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России4
г. Благовещенск
ДВА СЛУЧАЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ
Т-ЛИМФОБЛАСТНОЙ ЛИМФОМЫ
Неходжкинские лимфомы (НХЛ) – это гетерогенная
группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей,
отличающаяся по биологическим свойствам, морфологическому строению, клиническим проявлениям, ответу на лечениеипрогнозу[6,7].Лимфобластнаялимфома–этоопухольиз
Т- или В-клеточных предшественников [10, 12]. Основную
часть лимфобластных НХЛ составляют Т-клеточные опухоли
(80%), с пре- и интратимической стадиями Т-клеточной
дифференцировки [6]. Наличие НХЛ из В-клеточных
клеток-предшественников встречается значительно реже
(20%) [6]. Это отличает лимфобластную лимфому от острого
лимфобластного лейкоза, при котором отмечается значительное преобладание В-клеточных предшественников [2, 3].
При Т-лимфобластной лимфоме опухолевый процесс часто
развивается в cpeдостении (70%) с выпотом в плевральной
полости или перикарде [3, 6, 9]. Могут поражаться периферические лимфатические узлы (50 – 80%) и экстранодальные ткани [3, 6]. Закономерно поражение костного мозга,
селезенки, печени и ЦНС [5, 7]. Один из важных прогностических факторов для больных со злокачественными опухолями – распространенность опухоли. В последнее время
при определении стадии заболевания у больных злокачественными опухолями, наряду с традиционными методами
обследования (трепанобиопсия, рентгеновская компьютерная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия и др.), применяется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – на сегодняшний день, наиболее специфический
и чувствительный метод визуализации [1, 4].
Т-лимфобластные лимфомы являются злокачественными опухолями, но в настоящее время появилась возможность достижения длительных ремиссий у таких пациентов
при использовании высокодозной химиотерапии [3, 6, 8]. У
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
больных с агрессивными лимфомами приоритет в лечении
принадлежит высокодозной блоковой терапии, в частности,
при лечении Т-лимфобластных лимфом – «Hyper CVAD» c
поддерживающим лечением высокими дозами метотрексата и цитозара. После завершения полного курса лечения
проводится ПЭТ, в случае сохранения остаточной опухоли
проводится аутологичная трансплантация стволовых гемопоэтических клеток [11].
Приводим два случая диагностики и лечения генерализованной Т-лимфобластной лимфомы в гематологическом
отделении Амурской областной клинической больницы
(АОКБ).
Больной К. 1985 г. р. с весны 2011 г. отметил периодическое появление субфебрильной температуры, малопродуктивного кашля, одышки. В июне 2011 г. ухудшение состояния: нарастание одышки, кашля. Выполнена КТ органов
грудной полости. Выявлены увеличенные лимфоузлы средостения. В гемограмме – умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз. В июле 2011 г. пациент обследовался в Республике
Корея (Сеул). С 02.08.2011 по 09.11.11 находился на лечении
в гематологическом отделении ЦКБ №2 РЖД им. Семашко
(Москва). С декабря 2011 г. пациенту проводилась химиотерапия в гематологическом отделении Амурской областной
клинической больницы (Благовещенск).
Данные обследования от июля 2012 г. Жалобы на выраженную слабость, боли в костях, суставах, субфебрильную
температуру, потливость. Состояние тяжёлое. Сознание
ясное. Кожный покров чистый, обычной окраски, геморрагический синдром отсутствует. Периферические лимфоузлы
– 0,5 - 0,7см, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, справа под углом лопатки ослабленное. Тоны сердца
громкие, ритмичные, ЧСС 74 в мин. Артериальное давление
– 120 и 80 мм рт. ст. Нижний край печени пальпируется на
3см ниже реберной дуги, плотный, болезненный. Селезёнка
– нижний полюс пальпируется на 3 см ниже края реберной
дуги.
Клинический анализ крови от 29.07.2011 г.: гемоглобин – 145 г/л, эритроциты – 4,65×1012/л, лейкоциты –
42,79×109/л, тромбоциты – 128×109 г/л, сегментоядерные –
29%, мон – 5%, лимф – 64%, миелоциты – 2%.
Биохимический анализ крови от 29.07.2011 г.: альбумин – 35 г/л, билирубин – 0,39-0,13, мочевина – 15,1 мг/дл,
АСТ – 52 МЕ/л, АЛТ – 54 МЕ/л, ЛДГ – 1337 МЕ/л.
Резюме
В настоящее время появилась возможность достижения стойких и длительных ремиссий у пациентов со злокачественными лимфомами, в том
числе и лимфобластными. Приоритет в лечении
агрессивных лимфом принадлежит высокодозной блоковой терапии, в частности, при лечении
Т-лимфобластных лимфом – Hyper CVAD. В статье
приведены два случая успешного лечения генерализованной Т-лимфобластной лимфомы с лейкемизацией.
Ключевые слова: Т-лимфобластная лимфома,
лечение
Пункционная биопсия паравертебральной плевры под
контролем КТ от 19.07.2011 г.: проведена иммуногистохимия CD3 – положительно, CD 20 – отрицательно, Cyclin D1
– отрицательно, Ki-67 – 80%, TdT – положительно, Pax-5 –
отрицательно.
Гистологическое
заключение:
злокачественная
лимфома, лимфобластная, Т-клеточная.
Миелограмма от 5.08.2011 г.: гиперплазия костного
мозга. Бласты – 90%. Цитохимическое исследование:
миелопероксидаза – отрицательная, гликоген – гранулярная, альфа нафтил ацетатэстераза +/-, подавление Na/F – не
подавляется. Заключение: лимфобластный вариант.
Под УЗИ-контролем выполнено дренирование
плевральной полости. Удалено 900 мл выпота. Взята цитология. Малигнизации не выявлено. Множество зрелых лейкоцитов и несколько мезотелиальных клеток.
Компьютерная томография (КТ) ОГК от 19.07.2011
г.: на КТ в переднем средостении определяется большое
мягкотканное умеренно контрастируемое образование,
инфильтрируемое среднее и заднее средостение. Все средостенные структуры окружены инфильтрирующим мягкотканным образованием. Отмечается сдавление правой верхней
легочной вены, верхней полой вены, правой легочной артерии и общее бронхиального ствола. Мягкотканная инфильтрафия средостения, правой и левой паравертебральной и
парастернальной плевры, ретрокавальной области и ретроперитонеально. На КТ определяется умеренная лимфаденопатия правой и левой надключичной областей. Небольшое
количество перикардиального выпота. Катетер введён в
правую плевральную полость для оттока выпота, небольшое
количество выпота в правой грудной полости. Признаки
ателектазов средней доли правого легкого и нижней доли
правого лёгкого, возможно связаны с компрессией выпотом. Заключение: лимфома (рис. 1).
Позитронно-эмиссионная томография от 25.07.2011г.:
в переднем средостении и передней грудной клетке определяется мягкотканное образование со слабо выраженным
накоплением радиоизотопа. На КТ определяется инфильтрирующее мягкотканное образование, распространяющееся на нижнюю, переднюю и диафрагмальную области.
Умеренно выраженное накопление радиоизотопа плеврой, плевральный выпот. Состояние после дренирования правой плевральной полости. Небольшое количество
Two Cases of Generalized T-lymphoblastic Lymphoma.
T.V. Esenina, A.V. Pivnik, V.E. Egorkov, T.A. Astasheva,
V.V. Voitsehovskiy
ABSTRACT
At present there is an opportunity to achieve stable and longterm remissions in patients with malignant lymphomas, including
lymphoblastic. The priority in treatment of aggressive lymphomas
belongs to high dose block therapy in particular in the treatment of
T-lymphoblastic lymphoma it belongs to “Hyper CVAD”. In the article
two cases of successful treatment of generalized T-lymphoblastic
lymphoma with leukemization are described.
Key words: T-lymphoblastic lymphoma, threatment
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
91
Случаи из практики
Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной полости больного К.
перикардиального выпота. Лимфатические узлы нижней и
средней частей внутренней ярёмной лимфатической цепи
слева, задние шейные цепи лимфатических узлов билатерально, надключичная цепь лимфатических узлов билатерально, левая внутренняя грудная цепь, лимфатические
узлы перипортальной, портокавальной и ретрокавальной
областей. В подкожной клетчатке крестцовой области определяется накопление радиоизотопа, изменений плотности
ткани не выявлено. Увеличение радиоизотопа красным костным мозгом. Заключение: распространение лимфомы на
средостение, стенку грудной клетки, обе паравертебральные области, плевру билатерально; признаки плеврального
выпота; подкожную клетчатку крестцовой области (проведение дифференциального диагноза с воспалением):
лимфатические узлы нижней и средней частей внутренней
ярёмной лимфатической цепи слева, задние шейные цепи
лимфатических узлов билатерально, надключичная цепь
лимфатических узлов билатерально, левая внутренняя
грудная цепь, лимфатические узлы перипортальной, портокавальной и ретрокавальной областей; небольшой объём
перикардиального выпота; диффузная гиперплазия красного костного мозга.
Окончательный диагноз: Т-клеточная лимфобластная
лимфома генерализованная с лейкемизацией.
Тактика лечения больного. С августа по ноябрь лечение
в гематологическом отделении ЦКБ №2 РЖД им. Семашко
(Москва). Проведено 4 курса высокодозной полихимиотерапии по протоколу «Hyper CVAD». Проводилась профилактика нейролейкемии по общепринятой методике. На фоне
проводимой терапии была отмечена положительная динамика в виде нормализации температуры, исчезновения
выпота в плевральных полостях. 15.08.2011 г. был удален
дренаж из правой плевральной полости. После четвертого
блока химиотерапии отмечено исчезновение бластов из
гемограммы и нормализация показателей миелограммы.
Но «образование» в средостении, по данным КТ, сохранялось, хотя и уменьшилось в размерах.
В гематологическом отделении АОКБ проведены 5 – 8
курсы терапии по этому протоколу. Химиотерапия завершена в феврале 2012 г. Течение заболевания осложнялось
92
присоединением глубокой миелотоксической панцитопении, агранулоцитоза. Проводилась гемокомпонентная,
антибактериальная, противогрибковая, дезинтоксикационная терапия, вводились препараты гранулоцитарного
колониестимулирующего фактора (ГКСФ). Продолжали
проводить профилактику нейролейкемии по общепринятой методике. В мае 2012 г. по данным клинико-лабораторного обследования, ПЭТ и трепанобиопсии костного мозга
констатирована полная клинико-гематологическая ремиссия.
В настоящее время проводится поддерживающая
химиотерапия 6 меркаптопурином 100 мг в сутки ежедневно
и метотрексат 25 мг 1 раз в неделю. По данным ПЭТ (выполнялась в Республике Корея, в клиниках Москвы и СанктПетербурга), стернальной пункции и трепанобиопсии,
выполненных с определенной периодичностью, полная
клинико-гематологическая ремиссия сохраняется по настоящее время.
Больная М., 25 лет. В мае 2012 г. почувствовала одышку,
чувство нехватки воздуха, повышение температуры тела до
38°С. При обследовании диагностировано значительное
увеличение лимфоузлов средостения. Периферические,
абдоминальные, забрюшинные лимфоузлы, печень и селезенка не были увеличены.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 115 г/л,
эритроциты – 4,01×1012/л, лейкоциты – 5,5×109/л, тромбоциты – 220×109/л, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные
– 67%, лимфоциты – 25%, моноциты – 3%, СОЭ – 45 мм/ч.
Биохимический анализ крови без изменений.
Выполнена трансторакальная биопсия увеличенного
лимфоузла средостения. Гистологическое заключение –
лимфосаркома. На консультацию к гематологу больная не
направлялась. Иммуногистохимическое исследование не
проводилось. Проведено 6 курсов лечения по протоколу
R-CHOP. По данным КТ лимфатические узлы средостения
уменьшились в размерах.
В декабре 2012 г. отметила повышение температуры
тела, беспричинные синяки на коже, сильную головную
боль. Увеличились лимфатические узлы всех периферических групп. В январе 2013 г. выполнен клинический анализ
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
крови: гемоглобин – 50 г/л, эритроциты – 2,1×1012/л, лейкоциты – 80×109/л, тромбоциты – 10×109/л, бласты – 45%,
сегментоядерные – 15%, лимфоциты – 30%, моноциты –
10%, СОЭ – 60 мм/ч. В ликворе цитоз – 80 клеток в 1 мм3.
Анализы крови на ВИЧ, гепатиты, RW – отрицательные.
На повторных томограммах вновь отмечено увеличение лимфоузлов средостения, увеличены внутрибрюшинные и забрюшинные лимфоузлы.
В январе 2012 г. впервые поступила в гематологическое
отделение АОКБ. Состояние больной расценено как тяжелое. Периферические лимфоузлы всех групп увеличены
до 3 – 4 см в диаметре, плотные, безболезненные. На коже
выраженный геморрагический синдром. Кровоточивость
слизистых оболочек. Рецидивирующие носовые кровотечения. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушивались. Тахикардия до 120 ударов в минуту. Артериальное
давление – 90 и 60 мм рт ст. Нижний край печени пальпировался на 4 см ниже края реберной дуги. Нижний полюс
селезенки пальпировался на 3 см ниже края реберной дуги.
В стернальном пунктате: бласты – 80%, реакции на
миелопероксидазу и липиды – отрицательные, PAS-реакция
положительная в гранулярной форме. Были выполнены иммуногистохимическое исследование материала
биопсии внутригрудного лимфоузла и иммунофенотипирование бластов в периферической крови. Заключение:
Т-лимфобластная лимфома.
Выставлен диагноз: Т-клеточная лимфобластная
лимфома генерализованная с лейкемизацией. Начато лечение по протоколу Hyper CVAD, лечение нейролейкемии по
общепринятой схеме. После проведения второго курса по
этому протоколу достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия. Нейролейкемия купирована. Проводится
гемокомпонентная, антибактериальная, противогрибковая,
дезинтоксикационная терапия, вводятся препараты ГКСФ. В
настоящее время лечение продолжается.
Заключение
Таким образом, в настоящее время появилась возможность достижения стойких и длительных ремиссий у пациентов со злокачественными лимфомами, в том числе и
лимфобластными. Однако это возможно при условии
полного выполнения комплекса исследований с целью
точной верификации диагноза, включая иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани и в случае
лейкемизации – иммунофенотипирование мононуклеаров
периферической крови. Для установления распространенности опухоли и стадии заболевания крайне желательно
выполнение ПЭТ. Однако это исследование недоступно
большинству населения Российской Федерации вследствие
недостаточного количества ПЭТ-центров. На территории
Дальневосточного федерального округа в настоящее время
есть только один ПЭТ-центр – в Хабаровске. У больных с
агрессивными лимфомами приоритет в лечении принадлежит высокодозной блоковой терапии, в частности, при
лечении Т-лимфобластных лимфом - Hyper CVAD. А, следовательно, в гематологических и онкологических стационарах,
где находятся такие больные, должен быть создан соответствующий режим, они должны быть хорошо оснащены
препаратами вспомогательной терапии (ГКСФ, гемокомпанентная терапия, современные антибактериальные, антимикотические препараты и т.д.)
Литература
1. Асланиди И.П., Мухортова О.В., Шурупова И.В. и др.
Позитронно-эмиссионная томография: уточнение стадии
болезни при злокачественных лимфомах // Клиническая
онкогематология. – 2010. – №2. – С. 119 – 129.
2. Богданов А.Н., Мазуров В.И. Клиническая гематология. – СПб. : Фолиант, 2008. – 484 с.
3. Воробьёв А.И. Руководство по гематологии. Издание
третье в 3-х т. – М.: Ньюдиамед, 2003.
4. Ильин Н.В., Тлостанова М.С., Ходжибекова М.М. и
др. Клиническая оценка значения позитронно-эмиссионной томографии всего тела с 18F-ФДГ при злокачественных
лимфомах (обзор литературы) // Клиническая онкогематология. – 2010. – №2. – С. 130 – 137.
5. Мамаев Н.Н., Рябов С.И. Гематология. – СПб. :
СпецЛит, – 2008. – 543 с.
6. Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы //
Клиническая онкогематология / под редакцией М.А.
Волковой, 2-е изд. перераб. и доп. – М.: Медицина, 2007. –
С. 724 – 770.
7. Пивник А.В. Лечение злокачественных лимфом //
Русский медицинский журнал. – 1999. – № 10. – С 465 – 469.
8. Савченко В.Г. Программное лечение заболеваний
системы крови. – М. Практика, - 2012. – 1052 с.
9. Шавлохов В.С., Карагюлян С.Р., Пивник А.В. и др.
Хирургическое лечение остаточных опухолей средостения и
легких у больных лимфогранулематозом и лимфосаркомой
// Российский онкологический журнал. – 2004. – №3. – С.24
– 28.
10. Daum S., et al. Intestinal non-Hodgkin’s lymphoma: a
multicencer prospective clinical study from the German Study
Group on intestinal non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol
2003; 21:2740.
11. Khouri I.F., et al. Hyper-CVAD and high-dose
methotrexate/cytarabine followed by stem-cell transplantation:
an active regimen for aggressive mantle-cell lymphoma. J Clin
Oncol 1998; 16:3803.
12 Jaffe E.S., Harris N.L., Stein H., et al. World Health
Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics
of tumors of hematopoieticand lymphoid tissue. Lyon, France:
IARC, 2011.
Координаты для связи
Есенина Татьяна Владимировна, заведующая гематологическим отделением ГБУЗ АО «Амурская областная
клиническая больница», 675027, г. Благовещенск,
ул. Воронкова, 26, e-mail: esenina-09@mail.ru
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
93
УДК: 616 – 005.1 – 08 (615.373.34)
В.В. Войцеховский
Обзор литературы
ГБОУ ВПО «Амурская ГМА»
Минздрава России
г. Благовещенск
РЕКОМБИНАНТНЫЙ
АКТИВИРОВАННЫЙ ФАКТОР VII
– УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Последнее десятилетие рекомбинантный активированный фактор VII (rFVIIa) нашел широкое применение во
многих отраслях медицины с целью остановки кровотечений различной этиологии. Фактор rVIIa был разработан
для лечения больных гемофилией, у которых возникали
ингибиторы факторов VIII или IX. Впервые этот препарат был синтезирован фирмой Ново Нордиск (Дания) и
получил название эптаког альфа (НовоСевен). Однако
впоследствии его стали широко использовать для лечения других кровотечений, не связанных с гемофилией.
Эффективность гемостатического действия rFVIIa при
кровотечениях различного генеза позволило использовать
его как универсальный гемостатический препарат.
Значительная эффективность данного препарата
обусловлена важной ролью фактора VII в системе гемостаза.
В физиологических условиях фактор VIIa одним из первых
запускает механизм гемостаза [29, 35]. Повреждение
стенки сосуда способствует секреции в кровь тканевого
фактора (ТФ), который связывается с фактором VIIa c образованием активного комплекса ТФ:VIIa, который в свою
очередь трансформирует фактор Х в активную форму Ха.
Комплекс ТФ:VIIa всегда связан с поверхностью клеток, т.к.
ТФ является интегральным мембранным белком. Фактор
Ха, оставаясь на поверхности субэндотелиальных клеток,
вместе со своим кофактором – фактором Vа – образует
протромбиназу. Протромбиназа расщепляет протромбин,
в результате чего образуется тромбин. В физиологических условиях под воздействием комплекса ТФ:VIIa образуется очень небольшое количество тромбина, которое не
Резюме
Представлен обзор литературы по применению препаратов рекомбинантного активированного фактора VII в
клинической практике. Обобщены как большой опыт использования оригинального препарата НовоСевен, так и
опыт применения отечественного дженерика Коагил-VII
для остановки кровотечений любой этиологии.
Ключевые слова: рекомбинантный активированный
фактор VII, кровотечение, гемостаз.
94
способно трансформировать фибриноген в достаточное
для остановки кровотечения количество фибрина. Однако
это малое количество тромбина существенно для последующей активации факторов свертывания V, VIII, IX, XI и
тромбоцитов. На поверхности активированных тромбоцитов развивается мощная активация фактора X, которая и
приводит к образованию больших количеств тромбина,
способствующих превращению фибриногена в фибрин
в зоне повреждения. В отличие от условий активации
фактора Х на клетках, несущих ТФ, на тромбоцитах этот
процесс вызывает теназный комплекс, который состоит из
активных форм факторов VIII и IX. Одновременно активируется ингибитор фибринолиза – тромбин-активируемый
ингибитор фибринолиза (tissue factor pathway inhibitor,
TAFI), защищающий фибриновый сгусток от лизиса плазмином.
Экспериментальным путем было установлено, что
добавление rFVIIa в дозе от 50 до 150 нМ к активированным тромбоцитам в присутствии фактора Х способствовало усилению образования фактора Ха и образованию
достаточного количества тромбина вне зависимости от
наличия ТФ и факторов VIII и IX [30]. Доказано, что количество фактора Ха напрямую зависит от количества добавленного rFVIIa. При введении избыточного количества
rFVIIa больному, он продолжает активировать фактор Х в
течение всего времени существования в организме, и весь
образующийся при этом фактор Ха включается в протромбиновый комплекс. Сделано заключение о том, что высокие уровни rFVIIa могут вернуть генерацию тромбина практически к норме, при условии сохранности фактора Х на
поверхности тромбоцитов, даже в отсутствие факторов VIII
и IX [28].
Фактор rFVIIa действует только в месте повреждения
сосудистой стенки и не вызывает системной активации
процессов коагуляции.
При гемофилии А и В в плазме содержится нормальное количество фактора VII и образование малого базисного количества тромбина, на поверхности клеток несущих
ТФ, не нарушено. Но у этих больных вследствие снижения
содержания в крови фактора VIII (гемофилия А) или IX
(гемофилия В), необходимых для активации фактора Х
на поверхности активированных тромбоцитов, образование гемостатически значимого количества тромбина
Recombinant Activated Factor VII is the Universal
Preparation for the Treatment of Hemorrhages of Different
Etiology.
V.V. Voitsehovskiy
ABSTRACT
A review of the literature on the use of drug of recombinant
activated factor VII in clinical practice was done. Both a
great experience of use of original drug NovoSeven and
the first results of clinical application of domestic generic
Coagil-VII were summarized.
Key words: recombinant activated factor VII, hemorrhage,
hemostasis.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
значительно замедлено, а, следовательно, замедлен
процесс превращения фибриногена в фибрин и снижена
устойчивость фибринового сгустка к фибринолитическому
воздействию. Все это способствует развитию кровотечений у данной категории больных. При ингибиторной
форме гемофилии ингибиторы нейтрализуют активность
факторов VIII или IX, соответственно снижается образование достаточного количества тромбина, способствующего
превращению фибриногена в фибрин, и устойчивость
фибринового сгустка к лизису плазмином. Фактор rVIIa
увеличивает генерацию тромбина на тромбоцитах вне
зависимости от наличия факторов VIII или IX, чем обусловлена его высокая эффективность при гемофилии, в том
числе и ее ингибиторной форме, когда лечение обычными
дозами дефицитного фактора невозможно [10, 20, 28].
Эффективно используется rFVIIa с целью гемостаза у пациентов с ингибиторной формой гемофилии при проведении
оперативных вмешательств, в том числе ортопедических
реконструктивно-восстановительных операций [12, 13].
При всех видах патологии тромбоцитов введение
rFVIIa способствует купированию и предотвращению
тяжелых кровотечений [26, 33, 37]. Введенный пациенту
с тромбоцитопенией или тромбоцитопатией фактор rVIIa
обеспечивает дополнительный синтез тромбина на клетках, несущих ТФ, за счет увеличения количества активных
комплексов ТФ:VIIa [10]. Тромбин усиливает активацию
тромбоцитов, компенсируя их недостаточное участие в
активации гемостатических реакций. В присутствии высоких доз rFVIIa, кроме того, усиливается генерация тромбина на тромбоцитах, за счет связывания большого числа
молекул фактора Х [10]. Однако при аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре данный препарат используется
только как средство «экстренной помощи», поскольку он
не оказывает непосредственного влияния на количество
тромбоцитов [7].
Результаты применения rFVIIa позволили сделать
заключение о том, что данный препарат, обладая выраженным гемостатическим эффектом, является важным
фактором при купировании массивного акушерского
кровотечения. При возникновении акушерского кровотечения, угрожающего жизни пациентки, необходимо на
этапе его консервативного лечения наряду с интенсивной
и инфузионно-трансфузионной терапией начать введение
rFVIIa в дозе 90 – 120 мг/кг [34, 36]. Использование указанных доз препарата, его своевременное введение значительно снижают частоту и тяжесть акушерских кровотечений, позволяя реализовать органосохраняющую тактику
и сохранять репродуктивную функцию женщины [34,
36]. Однократное применение rFVIIa в указанных дозировках не всегда приводит к окончательной остановке
кровотечения, что требует повторных его введений через
определенные интервалы времени [16, 42]. Для предотвращения развития полиорганной недостаточности и
летальных исходов на фоне массивных акушерских кровотечений необходимо более раннее применение rFVIIa, что
позволяет использовать меньшие дозы препарата [24, 42].
Применение rFVIIa для лечения маточного кровотечения
у девочек в пубертатном периоде позволило повысить
эффективность применения консервативной, комплексной терапии и избежать выскабливания слизистой полости
матки [5]. Особенно важно применение rFVIIa при маточных кровотечениях у пациенток с различными врожденными и приобретенными геморрагическими заболеваниями [17, 31].
Кровотечение является одним из наиболее частых
и опасных осложнений при различных хирургических
вмешательствах. Риск возникновения массивных геморрагий при сложных операциях зависит от ее вида и длительности, степени гипотермии и гемодилюции, которая
способствует разведению плазменных факторов свертывания, а также от нарушения тромбоцитарного звена гемостаза и активации фибринолиза. В то время как хирургическое кровотечение в большинстве случаев может быть
контролируемо хирургом, лечение коагулопатического
кровотечения весьма затруднено, а иногда и невозможно.
Введение эффективного гемостатического агента, который
действует только в месте повреждения сосудистой стенки
и не вызывает системной активации процессов коагуляции, позволяет улучшить контроль гемостаза и уменьшить
смертность от рефрактерных к терапии кровотечений [3,
25, 32]. Применение препарата фактора rVIIa позволило
значительно снизить риск развития тяжелых кровотечений
при проведении больших операций, в том числе и у онкологических и кардиохирургических больных [4, 11, 23]. В
научной литературе появляется все больше сообщений об
успешном использовании препарата как эффективного и
безопасного универсального гемостатического средства
в клинических ситуациях, когда применение традиционных гемостатиков не дает желаемого результата [11, 14,
27]. Так, описаны случаи успешного использования rFVIIa
для остановки профузных внутренних кровотечений после
хирургических вмешательств – резекции кишечника при
болезни Крона и лимфоме кишечника у пациентов, у которых ранее не отмечалось нарушений системы свертывания крови [40].
Препарат rFVIIa в качестве заместительной терапии с
успехом применяется при лечении кровотечений у пациентов с врожденными и приобретенными коагулопатиями. Из наследственных коагулопатий следует отметить
врожденный дефицит фактора VII и болезнь Виллебранда
[38, 41]. В группе приобретенных коагулопатий rFVIIa
наиболее эффективен при лечении кровотечений на
фоне тяжелых заболеваний печени и при передозировке
непрямых антикоагулянтов (антагонистов витамина К),
поскольку в данных ситуациях имеет место выраженный
дефицит фактора VII [7, 10]. При этих нозологиях на стадии
инициации свертывания крови образуется недостаточное количество тромбина, и не обеспечиваются условия
для последующего распространения реакций активации
тромбоцитов и свертывания крови. Последнее время
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
95
Обзор литературы
появились рекомендации по применению данного препарата при отравлениях родентицидами, содержащими
непрямые антикоагулянты (т.н. суперварфарины), при
наличии у таких пациентов тяжелых кровотечений [19, 44].
Свою эффективность rFVIIa доказал при купировании тяжелых кровотечений при гемобластозах [22, 39].
В то же время на поздних стадиях ДВС-синдрома
введение rFVIIa часто оказывается малоэффективным
из-за развившейся почечной или легочно-сердечной недостаточности. В таких случаях кровотечение удается остановить, однако больной может погибнуть от уже развившейся полиорганной недостаточности [18, 21]. Поэтому
применение этого препарата при ДВС-синдроме ни в коем
случае не исключает необходимости других воздействий,
используемых в терапии данной патологии, – от введений
свежезамороженной плазмы и гепарина до использования
управляемого дыхания и гемодиализа [1, 2].
При определении программы лечения препаратом rFVIIa необходимо помнить, что он имеет достаточно
короткий период полужизни – около 2,9 часа, что требует
его частых введений: через 2 – 3 часа после предыдущей
инъекции. В большинстве случаев стандартной рекомендуемой дозой является 60 – 120 мкг/кг; в среднем - 4,5 КЕД
(90 мкг)/кг; внутривенно в виде болюсной инъекции (2 – 5
мин). В ряде ситуаций используются большие и меньшие
дозы препарата. С целью лабораторного мониторинга терапии rFVIIa в большинстве случаев используют определение
протромбинового времени и активности фактора VII. Для
оценки гемостатического действия препарата рекомендуется использовать тромбоэластографическое исследование. Главным преимуществом rFVIIa является возможность
его введения в экстренных ситуациях без установленного гемостазиологического диагноза. Это возможно,
поскольку данный препарат усиливает образование тромбина исключительно на клетках, несущих ТФ, и активированных тромбоцитах, что ограничивает его действие в
пределах зоны повреждения. Побочные действия препарата крайне редки. Это – жар, головная боль, рвота, изменение артериального давления, зуд, покраснение кожи,
очень редко – уменьшение числа тромбоцитов и уровня
фибриногена, появление продуктов деградации фибрина
и Д-димера, тромботические осложнения. Беспокойство
по поводу увеличения частоты тромбозов и ДВС-синдрома,
которое существовало около 10 лет тому назад, не оправдалось [8].
Таким образом, первый препарат фактора rVIIa –
НовоСевен – на протяжении последнего десятилетия
широко использовался с гемостатической целью у пациентов с патологией системы гемостаза (гемофилия и другие
врожденные и приобретенные коагулопатии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии), с профузными кровотечениями из желудочно-кишечного тракта или других органов в
результате дисфункции печени, а также в тех случаях, когда
массивные кровотечения после травм и хирургических
96
вмешательств не прекратились после использования механических методов гемостаза.
В настоящее время в Российской Федерации синтезирован первый отечественный фактор свертывания крови
(ФСК) препарат Коагил-VII, полученный с помощью современной рекомбинантной ДНК-технологии и предназначенный для лечения больных с ингибиторной формой гемофилии. В Гематологическом научном центре (ГНЦ) Минздрава
России (г. Москва) было проведено клиническое исследование терапевтической эффективности и безопасности
данного препарата [15]. Проведено сравнение гемостатического действия отечественного rFVIIa с его зарубежным
аналогом при их использовании у пациентов с ингибиторной формой гемофилии. Применение обоих препаратов
приводило к сопоставимому повышению в плазме активности FVII, которое достигало пика через 15 минут и сохранялось в течение 1 суток. Под действием обоих препаратов
происходило сопоставимое уменьшение протромбинового
времени, сохранявшееся в течение 2 часов. По данным
тромбоэластограммы (ТЭГ) оба препарата также оказали
сопоставимое гемостатическое действие. Измерения
эндогенного тромбинового потенциала (ЭТП) по данным
ТГТ показали, что введение обоих препаратов приводит
к увеличению количества образовавшегося тромбина,
статистически значимые различия (р<0,05) по сравнению с исходным значением были выявлены на 15-й и 60-й
минутах после введения отечественного ФСК, а после
введения его зарубежного аналога – во всех временных
точках, вплоть до 12 часов введения. В результате сравнительного исследования гемостатического действия обоих
препаратов у больных ингибиторной формой гемофилии
были сделаны следующие выводы: они в равной степени
повышают активность FVII в плазме крови и, по данным
ТЭГ и ТГТ, оказывают сходное гемостатическое действие.
Наблюдение за пациентами с ингибиторной формой гемофилии показало идентичность клинического эффекта
при введении зарубежного и отечественного препаратов
фактора rVIIa. [15]. При хирургических вмешательствах у
больных гемофилией А с высокими титрами ингибитора
(эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов, реампутация правого бедра) во всех случаях использования препарата Коагил-VII был достигнут эффективный
гемостаз [9].
Отечественный rFVIIa оказался эффективен у детей с
тромбастенией Глянцмана для остановки кровотечения из
лунки удаленного зуба и купирования рецидивирующего
носового кровотечения [6].
Наблюдение за пациентами с наследственным дефицитом фактора VII показало идентичность клинического
эффекта при введении зарубежного и отечественного
rVIIa: в результате проведенного лечения купированы
профузные кровотечения, нежелательных явлений на
введение обоих препаратов не наблюдалось, была показана возможность проведения лечения в домашних
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
условиях [15]. Исходя из проведенных фармакокинетических исследований и достигнутого клинического эффекта,
был выбран оптимальный режим введения препарата при
наследственном дефиците FVII: при меноррагиях – во 2, 3 и
4-й дни менструации в дозе 20 мкг/кг каждые 6 часов, при
носовых кровотечениях – в дозе 30 мкг/кг каждые 2 часа
до остановки кровотечения (в среднем 2-3 введения) [15].
Таким образом, вышеизложенное позволяет заключить, что рекомбинантный активированный фактор VII –
эптаког альфа (зарегистрированные в России препараты
- НовоСэвен и Коагил-VII) в клинических ситуациях, когда
применение традиционных гемостатиков не дает желаемого результата, является эффективным и безопасным
универсальным гемостатическим средством. Его преимуществом является действие только в месте повреждения сосудистой стенки и отсутствие системной активации
процессов свертывания крови. Однако, на поздних стадиях
ДВС-синдрома введение rFVIIa оказывается недостаточным из-за уже развившихся полиорганных поражений и не
исключает необходимости других воздействий, необходимых при данной патологии.
Литература
1. Баркаган З.С., Мамаев А.Н., Морозова Л.Н., Мамаева
И.В. Опыт успешного применения рекомбинантного активированного фактора VII в терапии острого ДВС синдрома
// Омский научный вестник. 2005. № 30 (№ 1). С. 85–86.
2. Баркаган З.С., Мамаев А.Н., Морозова Л.Н., и др.
Опыт успешного применения рекомбинантного фактора
VIIа (НовоСевен) в терапии терминальных акушерских
кровотечений // Новые медицинские технологии в акушерстве, гинекологии и неонаталогии / Клинические лекции,
тезисы докладов. М., 2005. С. 21–23.
3. Баркаган З.С., Мамаев А.Н., Ходоренко С.А. и др.
Опыт применения препарата НовоСевен в терапии терминальных кровотечений // Омский научный вестник. – 2005.
№ 30 (№ 1). С. 86–87.
4. Баркаган З.С., Мамаев А.Н., Цывкина Л.П. и др.
Опыт использования рекомбинантного фактора VIIa в
терапии кровотечений после хирургического лечения
онкологических заболеваний // Современные технологии
в онкологии. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. 2005. Т. 2. С. 263.
5. Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В.,
Сашкина А.Е. Лечение профузных маточных кровотечений
пубертатного периода // Медицина критических состояний, 2010.-N 1.-С.51-53.
6. Вдовин В.В., Наместников Ю.А., Свирин П.В. и
др. Тест генерации тромбина в лабораторном контроле
эффективности терапии тромбастении Гланцманна препаратом Коагил-VII // Вопросы гематологии, онкологии и
иммунопатологии в педиатрии. 2010. №3. С. 41 – 44.
7. Воробьёв А.И. Руководство по гематологии.
Издание третье в 3-х т. – Т. 3. – М.: Ньюдиамед, 2005. –
400с.
8. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А.,
Гладышева В.Г. К вопросу о безопасности и эффективности использования рекомбинантного активированного
фактора VIIа при лечении массивных неконтролируемых
кровотечений // Вестник интенсивной терапии, 2005.-N
4.-С.84 – 86.
9. Зоренко В.Ю., Полянская Т.Ю., Галстян Г.М., и др.
Опыт применения препарата Коагил-VII при ортопедических операциях у больных с ингибиторной гемофилией А
// Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в
педиатрии. 2010. №3. С. 35 – 40.
10. Папаян Л.П. Универсальный гемостатический
препарат – рекомби-нантный фактор VIIa // Terra Medika.
Педиатрия. №3. 2005. С.
11. Плющ О.П., Копылов К.Г., Городецкий В.М. и др.
Новая технология остановки и профилактики кровотечений в клинической практике // Вопросы гематологии,
онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2003. Т. 2.
№ 2. С. 83 – 87.
12. Плющ О.П., Андреев Ю.Н., Городецкий В.М. и др.
Рекомбинантный активированный фактор VII в клинической практике. Пособие для врачей-гематологов. М.:
МаксПресс, 2004. 12 с.
13. Плющ О.П., Андреев Ю.Н., Городецкий В.М. и др.
Рекомбинантный активированный фактор VII в клинической практике // Проблемы гематологии и переливания
крови. 2004. № 1. С. 5 – 10.
14. Румянцев А.Г., Бабкова Н.В., Чернов В.М.
Применение рекомбинантного активированного фактора
коагуляции VII в клинической практике. Обзор литературы
// Гематология и трансфузиология. 2002. № 5. С. 36 – 41.
15. Тарасова И.С. Медицинская помощь больным с
ингибиторной формой гемофилии // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2010. №1.
С. 3 – 9.
16. Федорова Т.А., Стрельникова Е.В., Рогачевский
О.В. Анализ многоцентрового применения рекомбинантного коагуляционного фактора VIIА (Новосэвен) в лечении массивных акушерских кровотечений // Акушерство и
гинекология, 2008.-N 4.-С.48 – 52.
17. Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Федорова Т.А.,
Рогачесвский О.В. Опыт применения рекомбинантного
фактора коагуляции VIIа (Новосэвен) в комплексной терапии массивного кровотечения у родильницы с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой // Акушерство и
гинекология, 2007.-N 1.-С.65-67.
18. Bianchi A. Jackson D., Maitz P., Thanakrishnan
G. Treatment of bleeding with factor VIIa in patients with
extensive burns. Thromb. Haemost., 2004, 91:203–204.
19. Bruno G.R., Howland M.A., McMeeking A., Hoffman
RS. Long-acting anticoagulant overdose: brodifacoum
kinetics and optimal vitamin K dosing. Ann Emerg Med. 2000;
36: 262-267.
20. Butenas S., Brummel K.E., Brand D.F. et al. Mechanism
of factor VIIa-dependent coagulation in hemophilia blood //
Blood. 2002. Vol. 99. P. 923–930.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
97
Обзор литературы
21. Chuansumrit A., Chantrarojanasiri T., Isarangkura
P. et al. Recombinant activated factor VII in children with
acute bleeding resulting from liver failure and disseminated
intravascular coagulation. Blood Coagul. Fibrinolysis, 2000,
11, suppl.1:101–103.
22. Citak F.E., Akkaya E., Ezer D. et al. Recombinant
activated factor VII for severe gastrointestinal bleeding after
chemotherapy in children with leukemia /Turkish J. Haematol.
2005. V. 22. Suppl. Abstr. 338. P. 155.
23. Citak F.S., Uysal Z., Estem N. et al. Successful use
of recombinant FVIIa (NovoSeven) in the management of
cardiac surgery under cardiopulmonary bypass in a patient
with congenital FVIIa deficiency / Turkish J. Haematol. 2005.
V. 22. Suppl. Abstr. 346. P. 157
24. Frank W. Bouwraeester. Successful Treatment of
Life-Threatening Postpartum Hemorrhage With Recombinant
Activated Factor VII Departments of Obstetrics and
Gynecology a nd Hematology, Vrije Universiteit Medical
Center, Amsterdam, The Netherlands 1174. Vol. 101. № 6.
JUNE 2003 0029–7844/03/.
25. Friederich P.W., Henny C.P., Messeline E.J. et al.
Effect of recombinant activated factor VII on perioperative
blood loss in patients undergoing retropubic prostatectomy: a
double-blind placebo-controlled trial. Lancet, 2003, 361:201–
205.
26. Gertziafas G.T., Zervas K., Arzoglou P. et al. On the
mechanism of action of recombinant activated factor VII
administered to patients with severe thrombocytopenia and
life-threatening hemorrhage: focus on prothrombin activation
// Br. J. Haematology. 2002. Vol. 117. P. 705–708.
27. Gilmaz S., Irken G., Türker M. et al. Use of
recombinant activated factor VII in postoperative life threating
intraabdominal bleeding in a case with amiloidosis / Turkish
J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr. 361. P. 162–163.
28. Hedner U., Erhardtsen E. Potential role for rFVIIa
in transfusion medicine // Transfusion. 2002. Vol. 42. P.
114–124.
29. Hoffman M., Monroe D.M. A cell-based model of
hemostasis // Thromb. Haemost. 2001. Vol. 85. P. 958–965.
30. Hoffman M., Monroe D.M. The action of high-dose
factor VIIa (FVIIa) in a cell-based model of hemostasis //
Semin. Hematol. 2001. Vol. 38. N 4 ( Suppl 12). P. 6–9.
31. Jimftnez-Yuste V., Villar A., Morado M. et al.
Continuous infusion of recombinant activated factor VII during
caesarean section delivery in a patient with congenital factor
VII deficiency // Haemophilia. 2000. Vol. 6. P. 588–590.
32. Kenet G., Walden R., Eldad A., Martinovitz U.
Treatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa
// Lancet, Nov. 1999. Vol. 354. P. 1879.
33. Monroe D.M., Hoffman M., Allen G.A., Roberts
H.R. The factor VII – platelet interplay: effectiveness of
recombinant factor VIIa in the treatment of bleeding in severe
thrombocytopathia // Semin. thrombosis and hemostasis.
2000. Vol. 26. P. 373–377.
98
34. Moscardo F., Perez F., De La Rubia J. et al. Successful
treatment of severe intra-abdominal bleeding associated with
disseminated intravascular coagulation using recombinant
activated factor VII // British Journal of Haernatology. 2001.
Vol. 113. P. 174–176.
35. Roberts H.R., Monroe D.M., Oliver J.A. et al. Newer
concepts of blood coagulation // Haemophilia. 1998. Vol. 4.
P. 331–334.
36. Sacioglu Z., Aydogan G., Acici F. et al. rVIIA in our
cases of coagenital factor VII deficiency / Turkish J. Haematol.
2005. V. 22. Suppl. Abstr. 343. P. 25.
37. Sarper N., Zengin E., Corapcioglu F. Successful tooth
extraction with two doses of RFVIIA in a patient with BernardSoulier syndrome / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl.
Abstr. 364. P. 363.
38. Savic I., Drosovic I., Popovic S. Use of recombinant
factor VIIA (NovoSeven) in the treatment of patient with type
I von Willebrand's disease with refractory gastrointestinal
bleeding / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl. Abstr.
362. P. 163.
39. Simsir I.Y., Sohin F., Sinetir A. et al. Effective use
of high dose recombinant factor VIIA in the treatment of
hemorrhagic cystitis induced by cyclophosphamide in a
patient with CLL / Turkish J. Haematol. 2005. V. 22. Suppl.
Abstr. 738. P. 303–304.
40. White B., McHale G., Ravi N. et al. Successful use of
recombinant factor VIIa in the management of post-surgical
intra-abdominal haemorrhage. Br.J.Haematol. 1999, 107
(3):677–678.
41. White B., O'Connor H., Smith O. P. Successful use
of recombinant Vila (Novoseven) and endometrial ablation
in a patient with intractable menorrhagia secondary to FVII
deficiency // Blood Coagul. Fibrinolysis. 2000. Vol. 11 (2). P.
155–157.
42. Yilmaz D., Kavaka K., Balkan E. Use of recombinant
factor VIIA for severe bleeding episodes in children without
congenital hemorrhagic disorders / Turkish J. Haematol.
2005. V. 22. Suppl. Abstr. 360. P. 162.
43. Zafer S., Gönoül A., Akici F. et al. r VIIA use in our
patients with glanzman thrombastenia / Turkish J. Haematol.
2005. V. 22. Suppl. Abstr. 353. P. 159–160.
44. Zupancic-Salek S, Kovacevic-Metelko J, Radman i.
Successful reversal of effect of anticoagulant superwarfarin
poisoning with recombinant activated factor VII. Blood Coagul
Fibrinolysis.2005;16: 239-44.
Координаты для связи
Войцеховский Валерий Владимирович, доктор
мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ
ВПО «Амурская ГМА» Минздрава России, 675000,
Амурская область, г. Благовещенск, ул. Горького, 95,
e-mail-voitsehovsckij@yandex.ru.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
История медицины
Валентина Кобзарь,
член Союза журналистов России
Городская больница
Благовещенска −
Лечебное учреждение
областного масштаба
Больница для гражданского населения была открыта в
Благовещенске в 1896 году. Содержалась она на средства города, но, по сути, много лет была лечебным учреждением областного масштаба. В 1905 году купец и
золотопромышленник Г. П. Ларин передал в дар городу
построенное на его средства здание хирургического
отделения, а через два года – здание психиатрического
отделения и купальню для больных.
В первые годы существования в больнице работали
доктора А.Е. Поздеев, В.А. Павлов, А.А. Орлов, фельдшеры
Корольков и Оголихин. В 1903-1905 гг. старшим врачом
больницы был П.И. Бенедиктович,
с 1905 – М.П. Чердынцев. Позднее
отделениями больницы руководили опытнейшие врачи: терапевты Е.Г. Ефимова (Постникова)
и А.К. Перлин, хирург В.Л. Борман,
психиатр Н.И. Старокотлицкий,
врач амбулатории А. Никольский.
Сохранились отчеты заведующих отделениями городской
больницы за 1910 и 1911 годы. Эти документы содержат
интереснейшие данные об организации здравоохранения начала ХХ века, заболеваемости населения, методах
лечения, в них есть и любопытные детали, которые дают
представление о жизни Благовещенска тех времен.
Из отчета доктора А. К. Перлина по женскому терапевтическому отделению за 1910 год.
«В прошлом отчетном году женское терапевтическое отделение жило в рамках той же обстановки и той
же действительности, как и в предыдущий год, – пишет
доктор. – Отрадным явлением в области многих насущных нужд является устройство лаборатории и приобретение хорошего микроскопа… Другим желанным фактором является моя командировка в Европейскую Россию
и за границу с научной целью». Дореволюционный
Благовещенск был городом не только богатым, но и
продвинутым, как теперь говорят. В 1911 году, например, попечительский совет больницы по настоятельной
просьбе доктора Бормана приобрел рентгеновский аппарат – новейшее оборудование того времени (прошло
всего 16 лет как В. К. Рентген зарегистрировал затемнение фотопластинки под действием рентгеновского излучения). Поездку доктора Перлина в Европу оплачивала,
по всей видимости, городская казна, которая содержала
больницу, т. к. отправили доктора как ординатора, проработавшего в больнице дольше других. Это была первая и,
надо полагать, не последняя из подобных командировок
– такой была в те годы система повышения квалификации врачей.
…Все заведующие отделениями пишут в отчетах о
нуждах больницы с надеждой на то, что «так или иначе,
раньше или позже» необходимые реформы и улучшения будут произведены. Вот что, по мнению доктора
Перлина, необходимо сделать для улучшения положения терапевтического отделения. «В первую очередь в
сметы будущего года должны быть поставлены штукатурка и окраска деревянных стен с их пазами и щелями
постоянно полными пыли и насекомых. Так как без физических методов лечения терапия в настоящее время
обходиться не может, нужно приобрести целый ряд аппаратов, как-то «Минимакс», термогрелки и т. д., непосредственно включаемых в электрическую сеть, оказывающих
огромное влияние на лечение некоторых заболеваний
и значительно разгружающих арсенал фармакологических средств. Необходимо переменить старые койки на
новые, завести новые одеяла,
обновить и увеличить буфетную
посуду; установить месячный
отдых в году для низшего персонала, всегда перегруженного
работой и дежурствами; улучшить
больничный стол – вопрос, который многократно возбуждался
врачами больницы и обсуждался
Попечительным Советом; ввести
довольствие для дежурных фельдшеров, остающихся в
дежурные дни без стола, хотя бы за плату». Проблемы
финансирования, когда нужд больше, чем денег, и из
списка неотложных трат необходимо выбрать самое
важное, и сто лет назад были теми же, что сегодня.
Отчитываясь о собственно лечебной работе отделения, доктор Перлин, как и другие заведующие, отмечает,
что количество больных постоянно увеличивается (в
женском отделении лечились в 1908 г. – 346 чел., в 1909
г. – 457 чел., в 1910 – 496 чел.).
В те времена статистика учитывала больных по
нескольким параметрам. По сословиям и месту происхождения пациентками женского терапевтического
отделения в 1910 году были крестьянки Амурской области (63), крестьянки других губерний (213), мещанки
г. Благовещенска (130), мещанки других городов (61),
казачки Амурской области (13), казачки других мест
(4), дворянки (3), иностранки (4), гражданки неизвестного звания (5), ссыльно-каторжные (1). По роду занятий
пациентки распределились так: домашние хозяйки (268),
чернорабочие (60), прислуга (102), прачки (7), няньки
(5), шитницы (швеи) (9), горничные (5), учительницы (1),
ученицы (4), без занятия (20), приказчицы (1), кухарки
Общая стоимость
содержания больного
(средняя цифра)
составила 1 рубль 67
копеек
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
99
История медицины
(1), чулочницы (1), проститутки (9), акушерки (1), белошвейки (1), шансонетки (1). Грамотных среди пациенток
было 109, неграмотных – 387.
«Каждая больная провела в среднем в больнице
14,6 дней. Из 496 больных умерло 51 чел, т. е. 10,2%.
Смертность на 2% ниже прошлого года при значительно
большем числе больных. Как и прежде, – отмечает
доктор Перлин, - наибольшее число больных лежало в
возрасте от 20 до 30 лет – 149 чел., а наибольшая смертность падает на больных от 60 до 80 лет; наибольшее
количество больных падает на брюшной тиф (36 чел.) и
туберкулез легких (21 чел.)».
Из отчета доктора Е. Г. Ефимовой по мужскому
терапевтическому отделению за 1911 год.
Среди больных этого отделения не только амурские
казаки, мещане г. Благовещенска, китайцы, корейцы, но
оказался даже черногорец. «Сравнивая число больных
по месту происхождения, как и в прошлые годы, отмечаем, что контингент пришлый преобладает над жителями Амурской области, – пишет доктор
Ефимова. – Последних
всего 201 чел., жителей
других мест 637 чел.,
т.е. 75% общего числа
больных. Мещан же
город Благовещенска
145 чел, т. е. 14,6%».
Эти данные еще раз
подтверждают тот факт,
что городская больница
работала как областная.
«В тот год в Благовещенске наблюдалось развитие нескольких эпидемий: оспа, скарлатина, дифтерит, брюшной тиф, – продолжаем читать отчет доктора.
– Заболевает тифом в большей части люд приезжий,
едущий на заработки из Европейской России. Борьба
с этим бичом города будет безуспешна до тех пор, пока
Благовещенск не обогатится водопроводом, т. е. пока не
будет в городе правильного водоснабжения.
Оспа впервые появилась в октябре и к концу года
приняла характер настоящей эпидемии, в виду этого
Городским Самоуправлением была временно открыта
специально оспенная больница в Чумном городке.
При развитии эпидемии скарлатины и дифтерита
принимали только тех больных, которым деваться было
некуда. Город не имеет заразной больницы, между тем
потребность последней ощущалась в нынешнем году
остро. Туберкулез легких, как и в прошлые годы, дал
ужасающий процент смертности (61%). Больные поступали в последней стадии болезни».
В одном из разделов этого отчета говорится об условиях, на которых больница оказывала помощь. Она была
платной: по квитанции больничного сбора или по одному
рублю в сутки, и бесплатной. Без оплаты лечили «труднобольных», «за старостью», «за малолетством», «заразно-больных», «как служащих городской управы», по
распоряжению управы. Платно лечилось в этом отделении в 1910 году только 39% больных.
Из отчета доктора В.Л. Бормана по хирургическому
отделению за 1911 год.
За 1911 год в отделении пролечилось 264 мужчин
и 70 женщин (средняя цифра за 1908-1911 годы – 346
больных). Наибольшее число заболевших падает на
возраст от 20 до 40 лет. «Это легко объяснимо, – пишет
доктор Борман, – ведь в этом периоде жизни проявляется наибольшая работоспособность. У мужчин – рабочая пора с ее бедами, невзгодами по нашим данным
наибольшей интенсивности достигает в возрасте 30-40
лет, у женщин весь этот период передвигается на 10 лет
назад (от 20 до 30 лет)».
За год в хирургическом отделении проведена 251
операция: вскрытие гнойников (43), паховые грыжесечения (17), расщепление
свищей (15), ампутации
разные (13), трепанации черепа и выскабливание свищей (по
11), удаление зубов (7),
удаление червеобразного отростка (4), рак
желудка (2), удаление
сарком и других опухолей (8), пластические
операции (2), блуждающая почка (пришивание), гнойник печени (вскрытие),
пункция спинного мозга (по одному случаю) и др.
Некоторые, по мнению доктора Бормана, интересные случаи, он описывает подробно. Приведем один из
них.
«Скорбный лист №190. Принята была в больницу 3/VIII в крайне тяжелом состоянии крестьянка
Томской губернии Т. Т. около 30 лет от рода. На голове
пять широких ран, видимо, нанесенных топором.
Полубессознательное состояние, сильно выраженные
коммоциальные симптомы. В затылочной области определяется повреждение кости в глубине кожной раны.
15/VIII операция. К этому времени больная немного
окрепла, пульс стал полнее, прояснилось сознание, больная настоятельно стала требовать оперативной помощи,
надеясь, что таковая ее избавит от невыносимой головной боли. Под хлороформ-морфий наркозом извлечено
несколько крупных осколков, что составило дефект в
кости черепа овальной формы 6х3 снт. не менее, твердая оболочка была вскрыта – пульсации мозга нет, пункция его = 0. После операции быстрый поворот на улучшение. 18/IX оперированная была выписана с небольшой
грануляционной поверхностью при полном психическом
За 1911 год было
израсходовано: марли
гигроскопической 35800 аршин,
ваты гигроскопической
30 фунтов, ваты простой
2 пуда 38 фунтов
100
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
и телесном благополучии».
Вернёмся к общим данным отчёта. В течение 1911
года в хирургическом отделении было проведено 12458
перевязок (в 1909 году – 5241 перевязка, в 1910 – 4650).
«Обращаю внимание на огромное увеличение числа
перевязок, – даёт пояснения доктор Борман. – Это произошло по двум причинам: во-первых, через отделение
продефилировало больше больных, чем в прошлые
годы, а, во-вторых, многие больные долечивались амбулаторно».
Отдельной строкой говорится о перевязочном материале. За 1911 год было израсходовано: марли гигроскопической 35800 аршин, ваты гигроскопической 30
фунтов, ваты простой 2 пуда 38 фунтов (аршин = 0,711
метра, 1 русский фунт = 0,4095 кг, пуд = 16,38 кг – прим.
авт.). Общая стоимость перевязочного материала составила 3141 руб. 80 коп. Приблизительная стоимость перевязочного материала, израсходованного на одного больного, 25,8 копеек.
Любопытно познакомиться с некоторыми хозяйственными расходами. Общая стоимость содержания
больного (средняя цифра) составила 1 рубль 67 копеек.
Прокорм больного в сутки с добавочным довольствием
– 30 копеек. Шесть человек прислуги получали по 25
рублей в месяц, за год – 1800 рублей. Прокорм прислуги
– по 25 копеек в день на человека.
Отопление корпуса – особая арифметика: «18 печей
считая в год по 8 саженей дров; на каждую печь (по 8
рублей за сажень) 134 сажени – 1072 рубля (из 18 печей –
две – ванные колонки, для них считаем на обе 6 саженей
дров на год)». Освещение отделения – 150 рублей. На
содержание отделения в чистоте (зелёное мыло, швабры,
тряпки, наём поденщиц и т. д.) – 100 рублей. Расходы по
стерилизации перевязочного материала (спирт, денатурат, керосин, спички, шпагат, пломбы) – 300 рублей…
Итого за год на содержание хирургического отделения
израсходовано 13860 рублей 5 копеек.
«Хирургический больной вообще должен обходиться дороже больных других отделений, – подводит
итог подсчетам доктор Борман. – Но это ещё не всё. К
смете по отделению нужно еще присоединить содержание врачу 3000 рублей и двум фельдшерам (один –
массажист) по 900 рублей, и стоимость их содержания».
Городская больница г. Благовещенска постоянно
расширялась и совершенствовалась. По состоянию на
1912 г. она насчитывала 65 терапевтических, 30 хирургических, 25 венерологических и 30 психиатрических коек.
Материал написан на основе отчетов заведующих отделениями городской клинической больницы
Благовещенска, изданных типографским способом в
1911 и 1912 гг. Фотокопии отчетов предоставил главный
врач ГБУЗ АО «Благовещенская городская больница» С.
В. Петрухин.
Май 2013 г.
Из доклада о научной командировке
в Европейскую Россию и за границу
ординатора городской больницы
Благовещенска доктора А. К. Перлина
в 1910 году
«Поездка моя в Европейскую Россию и за границу
является в нашей молодой больничной жизни первым
опытом научных врачебных командировок, сделавшихся
в России уже давно правилом всякого городского больничного учреждения.
Говорить здесь о том, что следить за бесконечно
быстрым ростом успехов медицины по одним только
литературным источникам было бы, конечно, наивно.
Ни одна книга, ни одно руководство не заменят живого
слова преподавателя и практического изучения вопроса
у постели больного или в лаборатории. Есть, наконец,
целые отделы медицины, где только упорный труд и
постоянные упражнения под руководством опытных
товарищей ведут к успехам и усвоению.
Последние годы как раз выдвинули несколько таких
проблем, без широкого понимания которых становится
уже совсем тесно даже в узких рамках наших медвежьих
углов, где и в других сферах человеческого знания все
идет черепашьим шагом.
К Благовещенску, являющемуся по своему географическому положению городом исключительным, совершенно непреложны те нормы отпусков и командировок,
которые установлены повсюду в России. Обычно врачам,
ввиду отсутствия в течение года каких-либо праздничных или свободных дней, дается ежегодный месячный
отпуск, который врачи и утилизируют как хотят: одни
отдыхают, другие приноравливают их ко времени съездов, заседаний и проч. Кроме того, через каждые три
года выдается трехмесячный отпуск с сохранением
содержания и особым пособием для научных командировок. Конечно, это возможно в местах, где дорога к
научному центру отнимает дни, а не недели, где круглый
год есть сообщение, а не приходится даже и летом, как
у нас, думать о кружных путях. Естественно, что командировки из Благовещенска затягиваются на многие
месяцы, если принимать во внимание, что путь туда и
обратно с небольшим отдыхом отнимает два месяца и
много времени тратится на ориентировку. За долгие
годы отсутствия связи с научными учреждениями рвутся,
в них появляются новые лица, создаются новые порядки
и невольно теряется некоторое время на выбор клиники,
больницы или преподавателя.
Перед отъездом, наметив себе программу, я имел
в виду не только узкую практическую сторону дела в
пределах тех требований, которые ставятся заведываемыми мною отделениями, но счел себя обязанным знакомиться и с теми новыми общими данными биологии,
без которых совершенно пропадает дальнейшее, уже
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
101
История медицины
здесь на месте возможное, наблюдение за поступательным движением медицины. К таким запросам времени
принадлежит знакомство с новыми данными об иммунитете, то есть, учении об особенной сопротивляемости, невосприимчивости организма. Учение это является
теперь краеугольным камнем почти всех запросов медицины и усвоить весь новый дух его необходимо. Это же
учение является основой и многих практических, реальных новшеств, в числе которых значатся и, так называемая реакция Вассермана, речь о которой будет ниже.
Выехав 10 октября я, благодаря ледоставу и перемене железнодорожного расписания, прибыл в Москву
лишь 1 ноября, тотчас приступив к выполнению своих
задач. На Москве я сначала остановился, потому что
там получил свое медицинское образование и мне она
наиболее знакома по своим медицинским учреждениям.
С первых же дней прибытия я записался на курсы
бактериологического института Блюменталя (1) для
изучения специально Вассермановской реакции.
Реакция эта всецело основана на том учении об иммунитете, о котором говорилось выше, почему и знакомство с ней я поставил на первый план. Сущность этой,
теперь чрезвычайно важной, реакции состоит в том, что
из крови, добываемой из вены человека, с помощью
очень сложной работы удается более или менее точно
узнать имеется ли у данного субъекта в настоящее время
сифилитическое начало. Эта реакция приложима, при
применении других манипуляций, ко многим заболеваниям, но главным образом ею пользуются при сифилисе.
Реакция эта в особенности важна теперь, когда тысячи
людей стремятся к лечению новым средством Эрлиха.
Чрезвычайно важна эта реакция и при выборе кормилиц, и при вступлении в брак, и при многих других вопросах диагностики, где необходимо решить вопрос о сифилитическом заболевании.
Изучение этой реакции отняло у меня месяц
времени, но приложимость ее в Благовещенске, к сожалению, пока весьма затруднительна. Этому препятствует
главным образом то, что для ее выполнения необходимо много специальных реактивов о добывании которых здесь на месте не может быть и речи: нужны животные (морские свинки, кролики и т. д.), нужна свежая
сифилитическая печень младенца, а главным образом
нужен специалист-бактериолог, посвятивший себя всему
этому делу, делу, требующему беспрерывной в течение
дня работы, громадного опыта в специальной лаборатории. Врачи небольших городов обходят этот вопрос тем,
что, обрабатывая полученную кровь известным образом, отсылают ее в научные центры. К сожалению, за
дальностью расстояния мы лишены этой возможности,
т. к. обработанная кровь выдерживает в пути, много, в
несколько дней.
Но уже в настоящее время появилось упрощение
этой сложной реакции, и, может быть, недалеко то время,
102
когда выполнение её возможно будет повсюду. Уже
теперь применяется одна модификация, предложенная
доктором Дунгерном, правда, также требующая подготовки в ясном понимании начал иммунитета и многих
проверочных испытаний, но все же несколько приближающая нас к решению сложных запросов диагностики.
Необходимые для этой цели реагенты привезены мною и
для больницы.
Другими боевыми вопросами в области изучения того же страшного врага, сифилиса, являлись:
знакомство с применением нового препарата Эрлиха –
«Сальварсана» («606») и умение с помощью микроскопа
находить недавно открытого возбудителя этой болезни
«бледную спирохэту».
Во многих сомнительных случаях сифилиса, а их
в ежедневной больничной работе немало, там, где нет,
или мало доказательна реакция Вассермана, на помощь
приходит микроскопическое исследование содержимого язв, папул, кожных сыпей и желез. Нахождение
этих истинных возбудителей сифилиса, спирохэт, после
известного изучения и навыка, в смысле техники, не
представляет особых трудностей и вполне применимо в
лаборатории нашей больницы.
Когда я приехал в Москву в ноябре прошлого
года, «Сальварсан» еще не имелся в общей продаже и
Эрлих выдавал свое средство лишь больницам и научным учреждениям. Главная масса опытов была поставлена в Москве, в громадной Мясницкой (2) больнице.
Специально сифилитич., куда для изучения съезжались со всех концов России врачи. О применении
«Сальварсана» с помощью вливания во все вены еще
только говорили, в ходу же был подкожный и мышечный способ. Но через некоторое время обнаружилось,
что упоминаемые способы чрезвычайно тяжелы для
больных с одной стороны, а с другой стороны стали появляться возвраты сифилиса вскоре же после впрыскивания «606». Стали меньше думать о чудодейственном
средстве, больше наблюдать за дальнейшим ходом его
применения и искать выход в каком-либо новом удобном
и безболезненном способе. И только в одной Басманной
(2) больнице для чернорабочих доктор Ремизов, первый
в Москве, применил внутривенный способ инвазии на
массе больных с возвратным тифом. Здесь действительно результат превзошел все ожидания. Болезнь
ограничивалась одним приступом, и больные выписывались втрое или вчетверо скорее. Разумеется, и в нашей
городской больнице, где нередки у нас случаи возвратного тифа, они пройдут под лечением «Сальварсана».
В Басманной больнице мне и удалось впервые познакомиться с чрезвычайно подкупающим в свою пользу
внутривенным способом, требующим опыта, навыка и
упражнения.
В Москве, в противоположность Петербургу, нет ни
специальных курсов для врачей, ни организации для
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
помощи приезжающим врачам. В будущих командировках врачей это обстоятельство придется учитывать.
В Москве, например, трудно совершенствоваться по
мочеполовым болезням. В этой области там нет ни одного
выдающегося имени или школы. Пришлось знакомиться
по вопросам этой специальности в частной лечебнице
доктора Давыдова, правда, образцово поставленной и
приемлющей все новое в этой области. В особенности
в ней хорошо разработаны способы лечения электричеством старых затяжных заболеваний мочеиспускательного канала (сужения) и предстательной железы. С
получением нашей больницей нового электрического
аппарата «Мультостата» стало возможным и у нас широкое применение электричества в этой области.
В Москве же познакомился с новыми веяниями в
лечении чахотки и борьбы с нею. Взгляд на чахотку и
на ее лечение коренным образом изменился в последние годы благодаря все тому же новому направлению
в учении о сопротивляемости организма (иммунитету).
Туберкулин, открытый Кохом, и интересовавший общество не менее средства Эрлиха «606», а затем забытый,
теперь стал вновь широко применяться, но уже на новых
основаниях. Чтобы лечить чахотку туберкулином, нужны
долгий опыт, тщательное изучение вопроса в специальных учреждениях и пытливое наблюдение. Попутно с
новыми направлениями лечения чахотки, в силе остались и старые истины о свете, воздухе и питании, без
чего нет исцеления туберкулеза, а потому и знакомство с
санаториями я поставил в число своих задач.
Интерес в борьбе с чахоткой у врачей и общества
за последние годы сильно возрос. Стали основываться
всюду союзы и лиги для борьбы с этим бедствием. О
материальных, а, главным образом моральных успехах
праздников «Белого цветка» (3), вы, конечно, слыхали.
Такого сплоченного, общего, неподдельного интереса,
пока еще ни к одному из других широких начинаний не
наблюдалось. Этот интерес пробуждается в настоящее
время и в Благовещенске.
В Москве лечение туберкулезных больных на
новых началах производится в Бахрушинской и СтароЕкатериниской больницах (2). В первой туберкулезные
больные помещаются в особо выстроенном на пожертвованные средства павильоне, оборудованном по всем
современным требованиям гигиены и архитектуры.
Такого рода павильоны требуют больших средств, сложного оборудования, специальных врачей и вмещают в
себя только определенное количество больных. К нашей
больнице все это пока неприложимо. Приемы же лечения туберкулезных больных Старо-Екатериниской больницы применимы и у нас. Там туберкулезный барак на
42 койки помещается в отдельном, довольно старом,
отремонтированном здании, несколько приспособленном для определенных целей. Наша больница, как и
Старо-Екатериниская, расположена за городом, следовательно, как и там у нас вполне возможно широкое,
постоянное и разумное пользование свежим воздухом. И
у нас так же нетрудно при минимальных затратах построить на солнечной стороне терапевтического отделения
крытую теплую стеклянную веранду для постоянного
пребывание больных, установить повышенное питание,
ввести строгое индивидуальное лечение туберкулином,
должный режим, взвешивание, туберкулезные резекции,
термометрирование, ингаляции, гимнастику и прочее.
Заведывающий таким отделением Старо-Екатериниской
больницы доктор Лапшин показывал мне больных с
большим поражением легких, всего несколько месяцев
пролежавших в больнице, и выписывавшихся с громадным улучшением, а, главное, способными к труду.
Из отчета легочного отделения Старо-Екатериниской
больницы интересно остановиться на трех цифрах: 1)
с улучшением выписываются 64% больных, 2) средняя
продолжительность пребывания в больнице равна трем
месяцам, 3) на довольствие легочного больного отпускается только 21 копейка в день. Прибавьте к этому, что
выписавшиеся больные, проходя в отделении хорошую
школу борьбы со своим недугом, вносят в окружающую
среду разумные взгляды на сущность туберкулезного
заболевания. Продолжая в дальнейшем периодически
посещать легочное отделение, больные привыкают чутко
относиться к запросам своего здоровья, всегда оставаясь под наблюдением лечащего врача. Понятным становится, почему такие туберкулезные отделения являются
необходимыми при больницах, оставаясь живым звеном
между населением и городской больничной организацией.
В деле борьбы с чахоткой раннее распознавание
болезни не менее важно, чем лечение. Для этой цели
применяются в настоящее время новые методы распознавания в особенности удачные у детей. Наибольшее
распространение получила так называемая кожная
туберкулезная реакция по своей простоте вполне доступная в применении в нашей больнице. Эти так называемые реакции Перкета широко поставлены в легочном
отделении Бахрушинской больницы, где я изучал их на
большом материале при любезном содействии заведующего отделением доктора Настюкова.
С 12 по 17 декабря я участвовал в Москве на чрезвычайно интересном и многолюдном съезде врачей
по борьбе с туберкулезом, где горячо обсуждались все
вопросы о борьбе с этим недугом.
На этом съезде широко проводилась мысль, что
само общество в лице городов, земств и т.д. должно
сплотиться в борьбе с бичом человечества – чахоткой.
Помимо многих чисто научных докладов, вызвавших
чрезвычайно интересные прения, мне хотелось бы остановить ваше внимание на результативной части вопроса
о призрении и лечении чахоточных специально в городах. Постановлено: «Специально оборудованные больницы в городах, доступные для лечения больных во всех
периодах развития чахотки и построенные на окраинах
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
103
История медицины
города, при меньших затратах могут давать приблизительно одинаковые результаты, что и в дорогих санаториях».
На этом же съезде выработана одинаковая для всей
Империи карточка для регистрации чахоточных больных, значительно облегчающая собирание статистических данных о туберкулезе в России и позволяющая в
будущем всесторонне узнать и изучить врага. А ведь в
знании врага кроется и победа над ним. Такую карточку
предполагается вести с 1 января будущего года и в нашей
больнице.
18 декабря я выехал из Москвы с тем, чтобы 19-го
декабря быть на Всероссийском съезде терапевтов.
Боясь утомить вас перечнем всех докладов, скажу
лишь, что в особенности останавливали на себе внимание доклады о новых данных по чрезвычайной трудности диагностики заболеваний поджелудочной железы, о
новых весьма удачных опытах лечения холеры внутривенным вливанием громадных количеств раствора поваренной соли, о лечении острого воспаления легких новой
пневмококковой сывороткой, о новых данных Базедовой
болезни (зоба) и т. д.
При съезде была организована широкая и интересная выставка медицинских инструментов, пособий,
фармацевтических препаратов. Многое из выставленного, как, например, некоторые электрические аппараты для лечения горячим воздухом, светом, новейшие
приспособления по микроскопической технике и т.д.
возможно будет предложить больнице приобрести из
сметы будущего года.
По окончании терапевтического съезда я принял
участие с 3-го по 8-е января в съезде бактериологов,
эпидемиологов и деятелей по борьбе с проказой. Мне
пришлось выступить на этом съезде по вопросу о санитарном состоянии Благовещенска и Амурской области в
связи с ожидаемым появлением чумы и нарисовать всю
безотрадную картину нашей оторванности и беспомощности. По приглашению правления съезда я участвовал затем в комиссии под председательством главного
медицинского инспектора о мерах борьбы с чумой на
Дальнем Востоке, где также давал объяснения о подготовленности нашей области.
Заслуживают внимания на этом съезде и доклады по
борьбе с холерой, в особенности же что должно интересовать нас, амурцев, холерою на водных путях сообщения. Теперь еще тверже, чем прежде, установлено, что
водные пути являются главными артериями, по которым
движется холерная эпидемия. Холерные вибрионы были
найдены, например, в воде судовых трюмов.
На этом же съезде было установлено, что проказа,
свившая себе гнездо и невдалеке от нас – в Николаевске,
заразительна. Все главные очаги заразы в России
имели на съезде своих представителей за исключением
Приморской области, вероятно, в силу той же оторванности края от центра. На съезде бактериологов о проказе
104
сделано чрезвычайно важное сообщение: доктору
Кедровскому удалось экспериментально вызвать
проказу у животных и, следовательно, есть надежда в
будущем приготовлять сыворотку против этого заболевания. Тут же впервые было сделано сообщение огромной важности о вновь открытом возбудителе сыпного
тифа, болезни, с которой мы здесь, к счастью, пока редко
встречаемся.
Я не имею ввиду загромождать отчет всеми чрезвычайно ценными резолюциями съезда о чахотке, чуме,
холере, малярии, водоснабжении, очистке сточных вод,
резолюциями, с которыми, в виде их компетенции считаются общественные и правительственные сферы, скажу
лишь, что в ожидании осуществления в Благовещенске
в недалеком будущем правильно поставленного санитарного дела и устройства водопровода, знакомство с
руководством в постановлении этого съезда должно быть
положено в основание всей нашей санитарной организации.
С 10 января я записался на курсы Еленинского(4)
клинического института в Петербурге, учреждению, которому могли бы позавидовать и другие государства и на
устройстве которого следует остановить ваше внимание. Институт представляет собою громадное научно-вспомогательное учреждение, прекрасно оборудованное, с отделениями для всевозможных заболеваний
и с амбулаториями специально обслуживающими интересы врачей, приезжающих в Петербург совершенствоваться в новостях медицины. При этом же институте
функционирует Общество взаимопомощи врачей, которое помимо института установило связи со всеми научными и больничными учреждениями Петербурга, открыв
всюду и везде доступ интересующимся. А так как все
занятия и лекции оплачиваются известным гонораром,
то возможно и предъявление требований к лекторам и
заявителям, чего нельзя достичь в Москве, где все делается из любезности. Не вдаваясь в подробности преподавания, могущие интересовать лишь специалистов,
позволю себе перечислить курсы и занятия мною прослушанные и проделанные.
По внутренним болезням я занимался в отделении
профессора Явейна, где систематические занятия хотя и
имели интересный характер, но далеко не дали того, чего
можно и должно от них ожидать. Объясняется это тем, что
профессор Явейн первый лишь год читает лекции, а для
врачей, прошедших уже известную школу, разумеется,
нужны больший опыт и большая подготовленность.
Из отдельных глав внутренней медицины меня интересовали болезни желудочно-кишечного тракта и их
современная диагностика, для чего я брал особые курсы
у ассистента профессора Явейна Бачунского, занимаясь
добыванием и исследованием желудочного сока, кишечных отделений и реакциями для распознавания болезней поджелудочной железы.
По кафедре физических методов лечения водой,
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
электричеством, светом, рентгеновскими лучами и т.д.,
имеющими в настоящее время громадное приложение,
я посещал профессора Штанге, где наблюдал новые
способы пользования горячим воздухом, быстро сменяемыми горячими и холодными ваннами, душами, электризацией и т. д. Больницей получен и уже установлен
универсальный аппарат «Мультостат», с помощью которого многое по электротерапии может быть проведено и у
нас. О широком же применении в нашей больнице водолечения говорить пока не приходится. Осуществление
более неотложных нужд отодвигает устройство водолечебницы на второй план.
По заболеваниям мочеиспускательного тракта я
посещал амбулаторные приемы доцентов Михайлова
и фон Валя, причем у последнего вынес чрезвычайно
много по методам исследования гонококков, возбудителей триппера. Эти новые методы позволяют обнаружить
заболевание там, где раньше оно оставалось совершенно скрытым. Но главным образом по названным
выше заболеваниям я с большим интересом и успехом
занимался у очень талантливого доктора Хольцова, заведывающего андрологическим отделением Обуховской
больницы (5). Громадный материал, единственный в
России, равный которому имеется лишь в Париже, у
профессора Альбарана, участливое внимание к запросам практикующих врачей и великолепно поставленная
диагностическая часть, многому научили занимавшихся
по этому отделению врачей. Здесь я впервые познакомился с уретроскопией, цитоскопией и катетеризацией
мочеточников, т. е. со способами, позволяющими с помощью особых электрических аппаратов не только освещать и осматривать мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, но и проникать в каждую почку отдельно,
добывая оттуда мочу, и т. д., словом, легко и точно ориентироваться в распознавании всевозможных заболеваний
названной области. Курсы по этим вопросам я с тремя
товарищами врачами брал частным образом у ассистента отделения доктора Лейкумовича. Умение владеть
этими способами необходимо для одного лишь заведываемого мной венерического отделения, но нередко
оно нужно и для целей хирургии. Инструменты для этих
исследований мною приобретены, и они применяются на
больных в нашей больнице.
Из новых способов терапии в этой же области
следует упомянуть об успешном лечении водянки яичка с
помощью аутосеротерапии, т. е. введением той же водяночной жидкости под кожу больного, о впрыскиваниях
в спиномозговой канал солевого раствора при недержании мочи, половой слабости и т. д. Чтобы закончить
с этой частью отчета, скажу еще о новом методе лечения трипперных заболеваний, преимущественно в запущенных формах, гонококковой сывороткой и вакциной.
Применение данного способа я наблюдал в широком
масштабе в клинике доктора Соловьева при Институте
экспериментальной медицины (6). В особенности хорошие результаты получаются при трипперном воспалении
суставов и при заболеваниях женской половой сферы
(яичников, труб).
В той же Обуховской больнице я посещал барак,
знакомый всем врачам в Петербурге, заведываемый
доктором Штернбергом. Барак этот по своему устройству далеко уступает нашему терапевтическому отделению и предназначен исключительно для чахоточных,
но благодаря энергии и знанию талантливого доктора
Штернберга десятки врачей заняты изучением имеющегося там материала. Все, что есть нового и оригинального в области лечения туберкулеза и его диагностики,
там применяется. Интересные же лекции на больничном
материале приковывают еще большее внимание к этому
с виду убогому зданию Обуховской больницы. Там впервые мною наблюдался новый способ лечения поражения
легких т. н. искусственным пневмотораксом, т. е. введением в ткани легких газа азота. Благодаря этому способу
болезненные очаги совершенно запустевают и уплотняются и этим останавливают дальнейшее развитие недуга.
На совершенствовании в кожных болезнях я нигде
не мог остановиться ни в Москве, ни в Петербурге и
отложил изучение их до поездки за границу.
Применение препарата Эрлиха «606» в Петербурге
наблюдал в Обуховской больнице у доктора Иверсена,
впервые в России прибегнувшего к внутривенному
способу лечения, и у профессора Петерсена в клиническом институте. О моих личных по этому вопросу взглядах
скажу ниже, теперь же упомяну лишь, что в Петербурге,
в феврале месяце применялся преимущественно внутривенный способ вливания и увлечение «Сальварсаном»
стало несколько проходить.
Детскими болезнями
за неимением времени
пришлось интересоваться сравнительно немного, посещая лекции по педиатрии доктора Блюменау по воскресеньям в богатой материалом детской больнице принца
Ольденбургского (7) и останавливаясь главным образом
на лечении воспаления мозговых оболочек, т. н. спинно-мозговыми проколами.
Современный рост бактериологии заставил все
остающееся время посвятить занятиям в этой области.
Группа в числе десяти товарищей в течение трех недель
в разные свободные от лекций часы брала специальные
курсы у бактериолога Грана. Здесь следует остановить
ваше внимание на изучении нового, так называемого
антиформинного способа отыскания в мокроте чахоточных туберкулезных палочек. Метод этот в четыре-пять
раз чувствительнее других способов, а потому дает
возможность отыскать бактерии чахотки там, где другие
способы дают отрицательный результат. Применение его
у нас в больнице вполне возможно. На этих же занятиях
мне удалось познакомиться и с умением распознавать
возбудителя триппера (гонококков) по их росту на питательной среде (желатин, бульон). Способ этот важен там,
где идет речь о скрытой форме триппера.
В Еленинском же институте мною был прослушан
курс применения, так называемого Бировского метода
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
105
История медицины
(искусственная задержка кровообращения). К сожалению, он мало внес нового в те приемы, которые уже
давно применяются у нас в больнице с переменным успехом.
С постановкой лечения проституток я познакомился на обходах профессора Кульнева на обходах в
Калинкинской больнице (8). То немногое новое, что мне
удалось отметить, разумеется, введено будет и у нас в
больнице.
Из научных экскурсий, сделанных мною в
Петербурге, следует упомянуть осмотр чумного форта,
где приготовляется чумная сыворотка, осмотр повивального института профессора Отта (9), биологической станции сточных вод в Царском селе, водопроводной озонной
станции, общества «Капля молока» (10), в дезинфекционной камере при барачной больнице Боткина (11). Все
данные, формы и образцы отчетности, справки и т. д. об
этой камере привезены мною и будут использованы при
установке нашей камеры, дела у нас совершенно нового
и мало знакомого.
Закончив занятия в Петербурге, я выехал за границу
в Бреславль к профессору Нейсеру, где занимался
исключительно заболеваниями мочеполовой сферы.
Из новостей, введенных в этой клинике, следует остановиться на эктролизе – лечении сужений мочеиспускательного канала электричеством. В остальном все
методы и способы оказались мне знакомы по моим
прежним посещениям этой клиники в 1903 году.
В виду приближения заграничных пасхальных каникул я поспешил уехать в Берлин, где много занимался
над вопросом о применении «606» в новой, большой,
великолепно оборудованной Вирховской больнице у
профессора Вексельмана, главного и горячего инициатора лечения «Сальварсаном». Профессор Вексельман
любезно разрешает сотням врачей, съезжающихся со
всех концов мира, широко пользоваться материалом
его клиники. Вексельман первый получил от Эрлиха его
препарат и применяет его на тысячах больных. Нечего и
говорить, что у Вексельмана преобладает внутривенный
способ. Наряду с успешными, часто поразительными успехами лечения «Сальварсаном», необходимо упомянуть о
редких случаях возврата болезни после его применения.
Подводя итоги, следует сказать, что в «Сальварсане» мы
имеем не чудодейственное, но крайне могучее средство,
в особенности помогающее там, где не оказывают пользу
ни ртуть, ни йод.
Еще рано думать о том, чтобы отвергать и сдавать
в архив старые способы лечения. Требуются еще
годы опытов, чтобы вывести окончательное решение.
Применение же «606» теперь, после того, как оставлен
варварский, крайне болезненный метод подкожного
и мышечного впрыскивания и возможно применение
легкого, удобного и безболезненного способа внутривенного вливания, должно быть широко рекомендовано. Нужен лишь опыт для умения пользоваться этим
106
безболезненным методом. Неоценимые же преимущества «Сальварсана» состоят в следующем: 1) «Сальварсан»
быстро, иногда в день-два уничтожает видимое проявление заболевания и этим поразительно успокаивающе
действует на психику больного, 2) при применении «606»
больные не худеют, не истощаются, не страдают воспалением десен, не теряют в весе, как при ртутном лечении,
а наоборот приобретают большой аппетит, прекрасное
самочувствие и быстрое нарастание веса, 3) больные в
заразительном периоде при применении «606» быстро,
в несколько дней, становятся безопасными для окружающих, 4) лечение «606» общедоступно, дает громадную
экономию во времени сравнительно с длительным изнуряющим ртутным методом и скоро возвращает больных
членов общества в ряды его работников, и, наконец, 5)
в запущенных случаях и там, где ртуть и йод не помогли,
«606» верный способ излечения. Прибавьте к этому,
что круг противопоказаний применения «Сальварсана»
с каждым днем сужается и заболевания сосудистой
системы, глаз и т. д. не ставятся уже препятствием к его
применению, то все величие открытия Эрлиха делается
еще шире и рельефнее. Все необходимые аппараты для
применения «Сальварсана» привезены мною для больницы.
По кожным болезням в Берлине я занимался в клиниках военно-медицинской академии, так называемом
«Шаритэ», у профессора Томашевского. Громаднейший
материал и талантливое изложение помогают многому
научаться. Одним из могучих средств лечения кожных
болезней является теперь свет, применение которого
возможно и у нас в больнице после того как будут удовлетворены другие более насущные нужды. Другим
важным новым методом лечения служат пользования
радиоактивными грязями, получение которых возможно
и у нас».
Доклад доктора Перлина был издан отдельной
брошюрой
в благовещенской типографии газеты
«Амурский край» в 1912 году. Его фотокопия, сделанная
неизвестно где, когда и кем, к сожалению, обрывается
на 13 странице.
Примечания
1. В 1891 г. в Москве, в помещении аптеки Келлера
на Мясницкой был открыт частный химико-микроскопический и бактериологический кабинет, преобразованный позднее в Частный химико-бактериологический
институт доктора Ф.М. Блюменталя. В 1904 г. в этом
институте открывается отделение для выработки лечебных сывороток, а позднее выделяется самостоятельный
антигенный (вакцинный) отдел. Вскоре институт насчитывает уже 100 сотрудников и занимает в России ведущее
место по количеству и ассортименту выпускаемых препаратов. При институте организуются курсы для практического обучения земских врачей методикам химико-бактериологических и клинических исследований. Сегодня
это государственное учреждение «НИИ эпидемиологии и
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи
РАМН». Сайт НИИ.
2. В 1843 г. в ведении приказа общественного
призрения была учреждена больница для чернорабочего класса людей на 500 кроватей. Позднее, в трех
частях города были открыты ее отделения, ставшие со
временем самостоятельными больницами - Яузская,
Басманная и Мясницкая, а сама больница для чернорабочих получила название Старо-Екатерининской. Сайт
Московской психиатрической клинической больницы
им Н. А. Алексеева.
3. Впервые день борьбы с туберкулезом (День
белого цветка, День белой ромашки) был устроен в
Швеции 1 мая 1908 года. Продажа белого цветка как
эмблемы борьбы с туберкулезом привлекла внимание
населения и приносила противотуберкулезным организациям доход. В России Всероссийская лига по борьбе с
туберкулезом была организована в 1910 году. В 1913 году
в состав Лиги входило 126 самостоятельных отделений,
59 самостоятельных обществ; общее число членов доходило до 30 тысяч.
В 1911 году на борьбу с туберкулезом по всей стране
было собрано полмиллиона рублей, а в 1912 - около
миллиона. В эти годы открывались бесплатные лечебницы в крупных городах России. Нуждающимся выдавались денежные пособия на улучшение жилья, выезда в
деревню или на дачу. Значительная часть больных получала помощь в виде продуктов питания. Википедия.
4. Первый в России Институт для усовершенствования врачей был создан по инициативе известных
профессоров медицины ХIХ века Н. И. Пирогова, Н. Ф.
Здекауера, профессора Медико-хирургической академии и первого директора Института Э. Э. Эйхвальда
в Санкт-Петербурге в 1885 г. Назван в честь великой
княгини Елены Павловны. Она вместе с дочерью великой княгиней Екатериной Михайловной были высочайшими покровительницами института. Сегодня это СанктПетербургская медицинская академия последипломного
образования. Электронная энциклопедия СПб.
5. Обуховская больница — одна из первых городских больниц России была открыта в Санкт-Петербурге
в 1779 году. Сегодня здесь располагаются клиники
Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.
Энциклопедия СПб.
6. Институт экспериментальной медицины основан принцем А. П. Ольденбургским в 1890 году.
Ольденбургский Александр Петрович (1844, СПб. 1932), принц, государственный деятель и благотворитель, генерал от инфантерии (1895), сенатор (1914), член
Государственного совета (1896). На его средства основаны Женские фельдшерские курсы при общине сестер
милосердия Св. Георгия, Петербургская пастеровская
станция (1886), Институт экспериментальной медицины
(ИЭМ). Электронная энциклопедия СПб.
7. «Детская больница принца Петра Ольденбургского»
(официальное название данное больнице рескриптом
Александра II) была открыта в 1869 г. Принц, возглавлявший ведомство императрицы Марии, выступил инициатором строительства этой крупнейшей в XIX в. детской
больницы Петербурга призванной «обеспечить недостаточному населению столицы верный способ к лечению его детей». Для строительства были привлечены
личные средства принца и средства некоторых благотворительных фондов. В 1876 году планы здания и образцы
оборудования были представлены на Брюссельской
международной выставке, где ведомству императрицы
Марии Федоровны была присуждена высшая награда Почетный диплом за лучшую детскую больницу. В 1878
году на Всемирной выставке в Париже больница была
удостоена большой золотой медали и ее взяли за эталон
при строительстве других детских больниц в России.
Медико-биологический информационный портал.
8. Калинкинская больница Санкт-Петербурга была
учреждена как полицейско-исправительное заведение
«для непотребных жен и девок» (1762), позднее – больница для лиц обоего пола с венерическими заболеваниями, и была старейшим в России медицинским учреждением такого профиля. В настоящее время в здании
бывшей больницы располагается НИИ антибиотиков и
ферментов. Электронная энциклопедия СПб.
9. Научно-исследовательский акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН основан в 1797 по инициативе императрицы Марии Федоровны как Повивальный
институт (с 1828 - Императорский). С 1828 первое научно-лечебное учреждение для повышения квалификации
врачей. В 1910 здесь состоялся 10-й Международный
съезд акушеров-гинекологов, на котором Повивальный
институт признан лучшим в своей области. Электронная
энциклопедия СПб.
10. Благотворительное общество «Капля молока»
на частные пожертвования организовывало пункты
раздачи молока грудным детям, по разным причинам
лишенным питания. Общество появилось в России в
1901 году, к 1909 году по разным городам насчитывалось около 40 пунктов общества. При пунктах бесплатно
работали врачи, проводились консультации по уходу за
грудными детьми; неимущим бесплатно раздавались
пеленки, одеяла, детская одежда. Электронная энциклопедия СПб.
11. В связи с неблагополучной эпидемиологической
ситуацией в Санкт-Петербурге, под давлением общественности Городская дума выделила в 1880 году деньги
на строительство временной инфекционной больницы
барачного типа на 300 коек. Больница состояла из 22
одноэтажных бараков, построенных в русском стиле.
По просьбе Городской думы попечителем больницы
стал выдающийся терапевт С. П. Боткин. После смерти
доктора в 1889 году больница была переименована и
стала называться Городской барачной в память С. П.
Боткина больницей.
К печати подготовила Валентина Кобзарь.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
107
ПРАВИЛА ПУБЛИКАЦИИ В «АМУРСКОМ
МЕДИЦИНСКОМ ЖУРНАЛЕ»
Вниманию авторов!
Редакционная коллегия «Амурского медицинского
журнала» обращает внимание на необходимость соблюдения
при подготовке статей изложенных ниже правил.
Статья должна иметь визу руководителя учреждения, в котором выполнена работа, и сопроводительное письмо на бланке
организации с круглой печатью. Следует указать фамилию, имя,
отчество, точный почтовый адрес, адрес электронной почты и
телефон автора, с которым при необходимости редакция будет
вести переписку. Статья должна быть собственноручно подписана всеми авторами с указанием фамилий, имен, отчеств,
ученых степеней, званий и мест работы (с почтовым адресом)
каждого из них.
Статья должна быть напечатана в двух экземплярах на
одной стороне стандартного листа формата А4. Текст печатается 14 шрифтом, на одной стороне листа, полуторный интервал.
Поля: левое – 3см, верхнее и нижнее – 2 см, правое – 1,5 см.
К статье прилагается компакт­диск с набором, выполненным в
общеупотребительном текстовом редакторе.
Объем оригинальных статей не должен превышать 8 страниц (за исключением таблиц, иллюстраций, списка литературы
и резюме). Объем обзорных статей и лекций до 10 страниц,
описаний случаев из практики до 6 страниц. Объем и структура
передовых статей согласовывается с редакцией. Минимальный
объем статьи (без учета таблиц, иллюстраций, списка литературы и резюме) – 4 страницы. В начале первой страницы указываются: индекс УДК, инициалы и фамилии авторов, название
статьи, учреждение (без сокращения), организация, в которойвыполнена работа, ее полный почтовый адрес, а также ключевые
слова (не более четырех); выравнивание по центру. Основной
текст статьи и список используемой литературы – выравнивание
по ширине.
Все цитаты, химические формулы, таблицы и дозировки
препаратов, приводимые в статьях, должны быть тщательно
выверены и подписаны на полях автором.
Сокращение слов, имен и названий (кроме общепринятых)
без расшифровки не допускается. Единицы измерения даются
по системе СИ.
Оригинальная статья должна иметь следующие рубрики
(IMRAD format).
«Введение», в котором кратко излагается современное
состояние вопроса и обосновывается актуальность исследования.
«Материал и методы» с кратким описанием процедур получения результатов (в экспериментальных работах необходимо
ссылаться на «Правила проведения работ с использованием
экспериментальных животных», указывать способы обезболивания и выведения животных из опыта). При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и
приводить наименования показателей.
«Результаты исследования», где приводится сжатое и
обоснованное изложение конкретных результатов работы без их
обсуждения.
«Обсуждение полученных данных» не должно повторять
108
«результаты исследования», но представлять итоги их анализа,
возможно с привлечением данных литературы.
В конце статьи следует суммировать основные положения −
формулировать «выводы» или «заключение».
Количество
иллюстраций
(фотографий,
рисунков,
диаграмм, графиков) не должно превышать 6. Все иллюстрации предоставляются в электронном виде. Каждая иллюстрация
должна иметь подпись, которую автор хочет увидеть в тексте
статьи. К каждой диаграмме и графику предоставляются цифры
для их построения. Фотографии могут быть черно-белыми или
цветными, прямоугольными и контрастными, рисунки – четкими,
диаграммы и графики выполнены на компьютере. На обороте
второго экземпляра фотографии мягким карандашом указываются ее номер, фамилия первого автора, название статьи,
обозначаются верх и низ. Фотоматериалы представляютсяразмером 9×12 см. Замена фотографий их ксерокопиями не допускается. В подписях к микрофотографиям (на отдельных листах)
указывают метод окраски и увеличение. Рисунки, диаграммы,
графики и подписи к ним приводятся на отдельных листах. Место
в тексте, где должна быть иллюстрация, следует пометить квадратом на левом поле. В квадрате указывается номер иллюстрации.
Иллюстрации представляются в электронном виде, они
должны быть приложены в виде отдельных файлов в формате
TIFF (расширение для РС – *.tif) или JPEG с минимальной компрессией (расширение *.jpg) в натуральную величину с разрешением
600 ppi (точек на дюйм).
Таблицы должны приводиться на отдельных листах, быть
наглядными, озаглавленными и пронумерованными, заголовки
граф – соответствовать их содержанию. Цифры, приведенные
в таблицах, не должны повторяться в тексте. Внутри таблиц и в
примечаниях к ним использовать 10 размер шрифта. Место в
тексте, где должна быть таблица, следует пометить прямоугольником на левом поле. В прямоугольнике указывается «таблица
№….»
Библиографические ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках, по номерам – в соответствии с пристатейным
списком литературы. Библиография должна содержать как
отечественные, так и иностранные работы за последние 10–15
лет. Лишь в случае необходимости допустимы ссылки на более
ранние труды. В оригинальных статьях цитируются не более
15 источников, в передовых статьях и обзорах – не более 50.
Авторы несут ответственность за правильность библиографических данных.
Пристатейная литература оформляется в со¬ответствии с
ГОСТ Р 7.0.5–2008. Источники нумеруются и указываются в алфавитном порядке (сначала работы отечественных авторов, затем
– иностранных) в оригинальной транскрипции. Работы отечественных авторов, опубликованные на иностранных языках,
помещаются среди работ иностранных авторов, а работы
иностранных авторов, опубликованные на русском языке, –
среди работ отечественных авторов. Если авторов статьи более
4, то указываются первые три фамилии, а далее ставится «и др.».
Ссылки на статьи из журналов и сборников оформляютсяследующим образом. Автор (фамилия, и., о.). Название // Название
журнала или сборника. Место издания, год. С. (страницы) от–
до. Ссылки на монографии оформляются следующим образом.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
Автор. Название книги. Место издания: название издательства,
год, (кол-во страниц) с. Монография, написанная коллективом
более 4 человек, помещается в списке по заглавию книги. Через
косую черту после заглавия указываются фамилии трех авторов,
а далее ставится «и др.». При оформлении работ, опубликованных в Интернете, после библиографической записи указывается
URL (Uniform Resource Locator) и дата последнего обращения
(день, месяц, год). В конце статьи указываются координаты для
связи с автором (авторами): ф., и., о., научное звание, должность, e-mail, телефон.
К статье прилагается резюме на русском и английском
языках объемом до 0,5 страницы в 2 экземплярах. В резюме на
английском языке необходимо указать ф.и.о. авторов, название
статьи.
Автор гарантирует, что статья оригинальная: ни статья,
ни рисунки к ней не были опубликованы в других журналах.
Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять
рукописи. Корректура авторам не высылается. Авторский
гонорар не выплачивается. Поступление статьи в редакцию
подтверждает полное согласие автора с правилами журнала. Не
принятые к опубликованию работы авторам не возвращаются.
Работы направлять по адресу:
675000 г. Амурская область, г. Благовещенск,
ул. Горького, 95.
Амурская государственная медицинская академия,
редакция «Амурского медицинского журнала».
E-mail: agma@nm.ru
Телефон: (4162) 319-020
Пример оформления заголовка статьи
УДК
А.В. Иванов1, П.Б. Сидоров2
1
Научно­исследовательский институт питания РАМН (109240
г. Москва, Устьинский проезд, 2/14), 2 Московская медицинская
академия им. И.М. Сеченова (119991 г. Москва, ул. Трубецкая,
8/2)
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБЕСПЕЧЕНИЮ КАЧЕСТВА И
БЕЗОПАСНОСТИ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ДОБАВОК К ПИЩЕ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Ключевые слова: биологически активные добавки к пище,
качество, безопасность.
[Резюме на русском и английском языках]
Сидоров Петр Борисович – канд. мед. наук, доцент кафедры гигиены питания и токсикологии медико¬профилактического факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова: тел.: 8 (495) 298-20-21;
e-mail: sidorov@mail.ru.
[Текст статьи]
Примеры оформления списка литературы:
Статьи и тезисы
Тутельян В.А. Биологически активные добавки к пище:
прошлое, настоящее, будущее // Вопросы питания. 1996. № 6.
С. 3–11.
Лактионов К.К., Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. и др.
Прогностические и предсказывающие факторы у больных
немелкоклеточным раком легкого // Практическая онкология.
2006. Т. 7, № 3. С.145–153.
Кокошин И.А. Роль простагландинов в воспалительной
реакции // PC Week. 2008. № 2. URL: http://www.pcweek.ru/
themes/detail (дата обращения 17.04.2008).
Grossi F., Loprevite M., Chiaramondia M. et al. Prognostic
significance of K¬ras, p53, bcl¬2, PCNA, CD34 in radically resected
non¬small cell lung cancers // Eur. J. Cancer. 2003. Vol. 39, No. 9.
P. 1242–1250.
Монографии
Пилат Т.Л., Иванов А.А. Биологически активные добавки к
пище. М.: Авалон, 2002. 710 с.
Пирс Э. Гистохимия / пер. с англ. М.: Иностранная литература, 1962. 944 с.
Содержание фонда компьютерных знаний о клиническом
течении пневмоний / Петряева М.В., Кулаков Ю.В., Клещев А.С.,
Черняховская М.Ю. Владивосток: ИАПУ ДВО РАН, 1999. 44 с.
Политика здорового питания: федеральный и региональный уровни / Покровский В.И., Романенко Г.А., Княжев В.А. и др.
Новосибирск: Изд-во Сибирского ун-та, 2002. 344 с.
Другие источники
Биохимические исследования в токсикологическом эксперименте / под ред. М.Ф. Савченкова, В.М. Прусакова. Иркутск:
Изд-во Иркутского ун-та, 1990. 216 с.
Каленик Т.К., Федянина Л.Н., Танашкина Т.В. Товароведение
и экспертиза пищевой продукции, полученной из генетически
модифицированных источников. Качество и безопасность: учебное пособие. Владивосток: Изд-во ТГЭУ, 2006. 192 с.
Арутюнян А.В., Дубинина Е.Е., Зыбина Н.Н. Методы оценки
свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы
организма: методические рекомендации. СПб.: Наука, 2000.
198с.
Прокопенко А.В. Системный анализ структурных проявлений компенсаторно-приспособительных реакций нижних дыхательных путей: дис. … канд. мед. наук. Благовещенск, 2000.
238 с.
Гапаненко Е.В. Медико­биологическая оценка нового
продукта питания на основе березового гриба чаги: автореф.
дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 1995. 20 с.
Гинцбург А.Л., Шагинян И.А. Роль молекулярно-генетических технологий в повышении качества диагностики инфекционных заболеваний // Внутриутробные инфекции плода и новорожденного: материалы Всероссийской конференции. Саратов,
2000. С. 47–49.
Клинические проявления, диагностика и лечение отравлений спиртосодержащей жидкостью, осложнившихся токсическим поражением печени: информационное письмо / Остапенко
Ю.Н., Хонелидзе Р.С., Рожков П.Д. и др. М., 2006. 6 с.
Kleschev A.S., Moskalenko F.M., Chernyakhovskay M.Yu.
An idea of a computer knowledge bank on medical diagnostics
// Proceedings of the XIII International Conference «Knowledge–
Dialog–Solution». Bulgaria, Sofia: FOI ITHEA, 2007. Vol. 2. P.
365–373.
Амурский медицинский журнал №1(1) 2013
109
реклама
ИЗБРАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ
АСМАНЕКС® ТВИСТХЕЙЛЕР® (мометазона фуроат)
Показания: Бронхиальная астма (БА) любой степени тяжести; хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) от умеренной степени тяжести до очень тяжелой.
Способ применения и дозы: В виде ингаляций. Рекомендуемые дозы зависят от тяжести заболевания и составляют при БА от 200 мкг до 800 мкг в сутки, при ХОБЛ 800 мкг/сут. Большинство пациентов могут принимать всю дозу один раз в сутки вечером. Для некоторых пациентов более эффективно применение препарата
по 400 мкг 2 раза в сутки.
Противопоказания: Детский возраст (до 12 лет), установленная повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Применять с осторожностью: Активный или латентный туберкулез легких, грибковые, актериальные или системные вирусные инфекции, герпетическое поражение глаз (Herpes simplex), беременность, период лактации.
Особые указания: Асманекс® Твистхейлер® не предназначен для быстрого купирования бронхоспазма. Пациента
следует предупредить, что для этой цели следует использовать ингаляционные бронхолитики быстрого действия. Пациента следует предупредить о необходимости немедленного обращения к врачу в случае, если на фоне
терапии Асманексом® приступы бронхоспазма не удается купировать применением бронхолитиков. В этих случаях может потребоваться повышение дозы Асманекса® (вплоть до максимальной рекомендуемой суточной) или/и
назначение системных ГКС. Следует объяснить пациенту необходимость постоянного применения Асманекса®
(даже при отсутствии симптомов заболевания) и недопустимость резкого прекращения ингаляций. При переходе
с системных ГКС на ингаляции Асманекса® требуется особая предосторожность из-за возможного риска развития
надпочечниковой недостаточности. После отмены системных ГКС для восстановления функции ГГНС требуется
несколько месяцев. Во время стрессовых ситуаций (травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания или тяжелый приступ БА) пациентам, ранее получавшим системные ГКС, требуется дополнительное
назначение короткого курса системных ГКС, которые затем, по мере стихания симптомов, постепенно отменяют.
Таким пациентам следует рекомендовать носить при себе небольшое количество ГКС для приема внутрь вместе
с предостерегающей карточкой. На ней следует обозначить необходимость применения при стрессовых ситуациях системных ГКС и их рекомендуемые дозы. У этой категории пациентов необходимо регулярно контролировать
функцию надпочечников (в частности, утреннее содержание кортизола в плазме крови).
При переходе с системных ГКС на Асманекс® возможно проявление сопутствующих аллергических заболеваний, симптомы которых ранее подавлялись системной ГКС терапией. В этот период у некоторых пациентов
возможно появление признаков отмены системных ГКС, включая боль в мышцах и/или суставов, депрессию,
чувство усталости, несмотря на то, что показатели функции легких при этом стабильны или даже улучшаются.
Таких пациентов следует убеждать в необходимости продолжения терапии Асманексом®, но при этом тщательно контролировать их состояние в связи с возможным развитием недостаточности коры надпочечников.
Если возникают признаки недостаточности надпочечников, следует временно увеличить дозу системных ГКС,
и в дальнейшем их отмену проводить более плавно. Пациентам, получающим ГКС или другие иммунодепрессанты, следует посоветовать избегать контактов с больными некоторыми инфекциями (ветряная оспа, корь)
обязательно проконсультироваться с врачом в случае, если такой контакт произошел (особенно важно при
применении у подростков (старше 12 лет).
Для поддержания низкого потенциала подавления ГГНС не следует превышать рекомендованные дозы,
и у каждого пациента дозу Асманекса® следует титровать, добиваясь минимальной эффективной. При назначении Асманекса® врачу следует учитывать, что воздействие препарата на продукцию кортизона может
варьировать у разных пациентов. Данных о том, что применение Асманекса® в дозах, превышающих рекомендуемые, приводит к усилению его терапевтического эффекта, не имеется. Возникновение кандидоза может потребовать проведения соответствующей противогрибковой терапии или прекращения применения
Асманекса®.
Побочное действие: Наиболее часто: кандидоз полости рта, фарингит, дисфония, головная боль. Редко: сухость во рту и в горле, диспепсия, прибавка массы тела, сердцебиение. При применении ингаляционных ГКС
для лечения астмы возможно развитие бронхоспазма и увеличение количества хрипов в легких сразу после
ингаляции; могут возникать также системные побочные эффекты (особенно при применении в высоких дозах
и в течение продолжительного времени). Эти эффекты включают в себя угнетение функции коры надпочечников, задержку роста у детей и подростков, деминерализацию костной ткани, глаукому, повышение внутриглазного давления, развитие катаракты.
Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по применению,
предоставляемой компанией-производителем.
ООО «МСД Фармасьютикалс»
Россия, 115093, Москва, ул. Павловская, 7, Tел.: +7 (495) 916-71-00, факс: +7 (495) 916-70-94, www.merck.com
Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., подразделение Merck & Co., Inc., Уайтхаус Стейшн, Нью-Джерси, США. Все права защищены
RESP-1044455-0004 08.2012
реклама