Моновирусные гепатиты

лин–16,6+1,3 мкЕд/мл, С-пептид–2,7+0,21 мкг/л, соматотропный гормон (СТГ)–1,47+0,1 мкг/л, глюкагон–170,2+16 нг/л.
Запись «Т4» подразумевает не только химическую формулу
лика роль неинвазивных лабораторных и инструментальных методов обследования больных ВГ и лиц с высоким риском инфицирования возбудителями ВГ.
Определение конечных устойчивых метаболитов NО в моче –
неинвазивный метод исследования. Кроме того, он более адекватно
(по сравнению с определением метаболитов NО в крови) позволяет
дать оценку скорости синтеза NО в целом организме.
Газообразный NО, содержащий атомы азота N15, вводился во
внутреннюю среду организма ингаляционно. Атомы азота N15 нерадиоактивны, их количество определяли не счетчиками радиоактивности, а масс-спектрометрическим методом. Через двое суток после
ингаляции N15-меченного NО более 90% атомов азота N15 оказывались в моче в составе анионов NO2– и NO3– [Kelm 1999]. Эти исследования подтвердили, что NO2– и NO3– – конечные устойчивые
метаболиты NO (конечные устойчивые продукты обмена NO в организме), и что мочевая экскреция NO2– и NO3– отражает количество NО, образующееся во внутренней среде организма.
Во многих публикациях, посвященных обмену NO, можно
встретить запись «NОx», которой обозначают пул, составленный из
анионов NO2– и NO3– – конечных устойчивых метаболитов NO.
Окисление NO кислородом (с последующей гидратацией солеобразующих окислов азота или без нее) не изменяет количество азота в
азотсодержащих веществах. Единицей измерения конечных устой-
чивых метаболитов NО (сокращенно – NОx) мы избрали весовое
количество азота (в миллиграммах), содержащееся в NОx.
Сохранность молекулы NО во внутренней среде организме ограничена временем и анатомическим пространством. От нескольких
секунд до нескольких десятков секунд – период времени, в течение
которого молекула NО в живых тканях сохраняет свою химическую устойчивость и биохимическую активность. Если вести отсчет от места синтеза молекулы NО во внутренней среде организма, то радиус химической устойчивости и биохимической активности молекулы NО в живых тканях не будет превышать 0,5 мм
[Porterfield 2001], в нервной ткани – не более 0,2 мм [Demchenko 2000].
NОx (в отличие от молекул NО) растворимы в воде. NОx из-за
своей химической устойчивости и растворимости в воде мигрируют вместе с жидкостями организма до анатомически отдаленных
органов, клеток и тканей. NО и NОх легко пересекают стенки кровеносных капилляров, поэтому концентрация NОx в крови не отражает общее количество NО и метаболитов NО, присутствующее
в целом организме. Более 90% атомов азота, входящих в состав
молекул NО, находящихся во внутренней среде организма, оказываются затем в моче в составе NОx [Kelm 1999], поэтому мочевая
экскреция NОx – более репрезентативный индикатор скорости
синтеза NО в целом организме, чем концентрация NОx в крови.
Из белков крови могут образоваться азотсодержащие веществаисточники ложноположительных реакций с распознавателями NОx,
что может произойти в процессе определения концентрации NОx в
крови. Ложноотрицательные результаты также возможны, т.к. белки
и другие высокомолекулярные соединения, присутствующие в крови, могут взаимодействовать с аналитическими реагентами, препятствуя участию последних в химико-аналитических реакциях с NOх.
Если у больного имеется асцит и/или гидроторакс, то метаболиты NO проникают в асцитическую и/или в плевральную жидкость,
из-за чего NОх выводятся почками в меньшем количестве, поэтому при асците и гидротораксе мочевая экскреция NOх не является
репрезентативным индикатором синтеза NO в целом организме.
Воспалительные заболевания мочевыводящих путей, как правило, сопровождаются ускоренным синтезом NO стенками мочевыводящих путей, из которых NOх могут напрямую поступать в
мочу, минуя другие (кроме мочевыводящих путей) органы и ткани
и не подвергаясь разведению в других (кроме мочи) жидких средах
организма, поэтому при прямом поступлении NOх из стенок мочевыводящих путей в мочу величины мочевой экскреции NOх ока-
78
79
тетрайодтиронина (тироксина), но и общее количество тироксина,
содержащееся в крови обследуемого больного (тироксина, как связанного, так и не связанного с транспортными белками крови).
Аналогична и запись «Т3», означающая не только химическую
формулу трийодтиронина, но и общее количество трийодтиронина, содержащееся в крови обследуемого больного (трийодтиронина, как связанного, так и не связанного с транспортными белками
крови). Записи «FТ3» и «FТ4» (F – free – свободный) означают
концентрации в крови свободных фракций трийодтиронина и тироксина, не связанных с транспортными белками крови.
Обоснование ме тода определения конечных
ус тойчивых ме таболи тов NO в моче
Вирусные гепатиты (ВГ) – антропонозы, что делает невозможным создание экспериментальных моделей ВГ на лабораторных животных, кроме некоторых пород обезьян. В этой связи ве-
зываются завышенными. Больных с воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей в состав обследованных не включали.
Прижизненный качественный и полуколичественный анализ
NО, NО+ и NO– в жидких средах организма (в том числе, и в живых клетках) возможен при помощи NО-чувствительных и NОспецифичных микроэлектродов-сенсоров (наносенсоров, ультрамикросенсоров). Эти измерительные датчики имеют тончайший
диаметр, с помощью манипулятора под микроскопом их вводят в
цитоплазму клетки сквозь клеточную мембрану, и при этом жизнедеятельность клетки не прекращается. Такие сенсоры используются для исследований обмена NO на уровне клетки, но не на
уровне целого организма [Kozak 2005; Funovic 2008; Hallstrom 2008].
Физические взаимодействия и химические реакции между жидкостями и погруженными в них электродами происходят только на
месте соприкосновения электрода (твердого тела) и жидкости, но
не равномерно по всему объему жидкости (раствора). Твердое тело,
не подключенное к электропитанию (стержень) и подключенное
(электрод), как правило, играет роль аналитического реактива, а
раствор – распознаваемого вещества. Химические реакции, протекающие на месте соприкосновения твердого тела и жидкости (в отличие от реакций в растворах), не сопровождаются диффузным
проникновением реагирующих веществ друг в друга и не предусматривают вовлечение в реакцию максимально возможного количества молекул, присутствующих, как в растворе, так и в твердом
теле. Вероятность обнаружения присутствующей(щего) в жидкости молекулы (иона) анализируемого (распознаваемого) вещества
с помощью электрода (стержня, датчика, сенсора) возрастает с увеличением площади соприкосновения между измерительным электродом (стержнем, датчиком, сенсором) и жидкостью (раствором).
Задача, которую мы решаем при постановке количественной
химико-аналитической реакции, состоит в максимально возможном вовлечении молекул или ионов распознаваемого (анализируемого) вещества в химико-аналитическую реакцию. Максимальному вовлечению в реакцию способствует выполнение трех условий:
1) распознаваемое вещество и аналитический реактив растворены
до отдельных молекул или ионов, 2) распознаваемое вещество и
аналитический реактив растворены в одном и том же растворе,
3) раствор аналитического реактива берется в избытке.
Условия 1), 2) и 3) оказываются невыполнимыми, если в роли
аналитического реактива выступает твердый реагент, представляющий собой твердое тело в форме стержня.
Тем не менее, можно найти выход из ситуации, когда безальтернативной химико-аналитической реакцией оказывается реакция не раствор-раствор, а между твердым телом и жидкостью.
Предварительное мероприятие перед постановкой количественной
химико-аналитической реакции между твердым реагентом и жидкостью – увеличение площади поверхности твердого реагента, который измельчают или изначально получают в мелкодисперсном
виде (выпадение мелкокристаллического осадка).
Механическое измельчение твердых тел в непромышленных
(т.е. в лабораторных) условиях не всегда осуществимо из-за опасности загрязнения воздуха пылевидными частицами, поэтому в условиях лаборатории предпочтительнее получение мелкодисперсного твердого реагента путем осадочной реакции. Если твердый
реагент – металл, то его химическую активность можно повысить
пропусканием электрического тока. Однако пропускание электрического тока через порошкообразный металл вызывает склеивание
частиц металлического порошка и уменьшает площадь реакционной поверхности металлического порошкообразного реагента.
Если для проведения количественного анализа растворенного
вещества неизбежна химико-аналитическая реакция, протекающая
на границе твердое тело/жидкость, и роль аналитического реактива
может исполнять только твердый реагент, то некоторые авторы
предлагают следующий метод. Тестируемым раствором заполняют
цилиндрическую емкость известного диаметра и высоты. В тестируемый раствор, уже находящийся в этой цилиндрической емкости, погружают стержень, имеющий также цилиндрическую форму. Материал (вещество), из которого изготовлен этот стержень,
является твердым реагентом, который играет роль аналитического
реактива. Казалось бы, можно стандартизировать соотношение
объема раствора и площади твердого реагента, т.к. изначально известны объем тестируемого раствора в цилиндрическом сосуде и
площадь поверхности стержневого реагента, но после постановки
первой же химико-аналитической реакции поверхность стержня
перестанет быть идеально ровной (гладкой), из-за чего изменится
площадь поверхности стержня. Возможно и образование пленки,
покрывающей поверхность стержня. Эта пленка может изменить
химические свойства поверхности стержня и может стать механическим препятствием взаимодействию стержня с тестируемым раствором. Чтобы в описанном методе поддерживать воспроизводимость результатов, надо использовать одноразовые стержни (геометрически стандартные), что повышает себестоимость метода.
80
81
Для изготовления кадмиевого редуктора гранулы металлического цинка помещали в чашку Петри и заливали 2% раствором
CdSO4. Образующийся на поверхности гранул цинка металлический кадмий в виде рыхлой пористой пленки снимали тонким шпателем и переносили в стакан с водой. Полученный пористый кадмий промывали водой, измельчали в фарфоровой ступке до получения частиц размером 0,3–0,8 мм и вновь промывали водой. После этого кадмий омедняли, встряхивая его в 5% растворе CuSO4.
Омедненный кадмий промывали дистиллированной водой для
удаления избытка меди, затем 0,1 М раствором HCl (0,1 М HCl =
0,1 N HCl) промывали для растворения и удаления Cd(OH)2. После этого металлический образец опять тщательно промывали дистиллированной водой и заполняли им реакционную колонку.
Дальнейшее изложение методики – на страницах 188–193, на
которых дано описание Патента РФ на изобретение № 2159435.
Каждый из обследуемых (больные гепатитами и циррозом печени, практически здоровые лица контрольной группы) собирал
мочу с 7 часов вечера до 7 часов утра, измерялся ее объем. Образец
на исследование брался из общего объема мочи, собранной в течение 12-часового ночного периода с 7 часов вечера до 7 часов утра.
Определения NОx в моче были выполнены 38-ми практически
здоровым, 19 женщинам и 19 мужчинам в возрасте 17–72 лет, у
которых концентрация NОx в моче колебалась 5,7–20,8 мг/л. Содержание NОx в общем объеме мочи, выделенной в течение 12-часового ночного периода (с 7 часов вечера до 7 часов утра), колебалось от 4,5 до 12,0 мг/12 часов. Средняя концентрация NОx в 12часовых ночных порциях мочи у лиц контрольной группы –
14,2+0,85 мг/л. Средняя величина мочевой экскреции NОx за 12часовой ночной период у лиц контрольной группы – 8,5+0,65
мг/12 часов (или 0,607+0,464 ммолей NОx за 12 часов), что соответствует данным, полученным зарубежными авторами у здоровых лиц [Sasajima 1996].
В контрольной группе практически здоровых достоверно не различались между собой средние величины NOx (мг/л и мг/12 часов),
рассчитанные в подгруппах моложе 40 лет и старше 40 лет. В контрольной же группе достоверно не различались между собой и средние NOx (мг/л и мг/12 часов) между женщинами и мужчинами.
Таким образом, концентрация NOx в моче (мг/л) и 12-часовая
ночная мочевая экскреция NOx (мг/12 часов) среди практически
здоровых лиц контрольной группы не зависела ни от возраста, ни
от пола обследованных.
Больным кишечными инфекциями из-за диареи не удавалось
провести адекватное измерение объема мочи, выделенной за 12часовой ночной период, поэтому этим больным определяли только
концентрацию NОx в моче (мг/л).
Критерии Стьюдента (t) и Фишера (р) использовались для
статистической обработки результатов исследований. На основе
корреляций Бравэ-Пирсона (r) рассчитывались сводные коэффициенты корреляции (R) и степени взаимовлияния между изучаемыми признаками (коэффициенты λ – лямбда).
82
83
Ранее упоминавшиеся внутриклеточные ультрамикросенсоры
применимы для качественного и полуколичественного, но не для
количественного анализа. Этими ультрамикросенсорами оценивают количество NО, NО+ и NО– в исследуемой клетке. Мочевая
экскреция конечных устойчивых метаболитов NО (NОх) отражает количество NО, NО+ и NО– в целом организме (при отсутствии жидкости в серозных полостях).
Нитриты, содержащиеся в порции мочи, взятой для анализа,
быстро окисляются до нитратов. Методы прямого определения
нитратов в биологических жидкостях предусматривают проведение реакций в жестких химических условиях, что не всегда осуществимо. Альтернативой прямому определению нитратов может
стать предварительное восстановление нитратов в нитриты и идентификация нитритов реактивом Грисса. Количественный результат
реакции Грисса регистрируется спектрофотометрией.
Фермент нитрат-редуктаза, синтезируемый многими одноклеточными организмами, может быть получен генно-инженерным
путем. Этот фермент катализирует превращение NO3– в NO2– в
присутствии реципиентов кислорода. Дороговизна высокоочищенных нитрат-редуктазы и биоорганических веществ-реципиентов
атомов кислорода ограничивает их применение для измерения концентрации анионов NО3– в жидких средах организма.
Металлический мелкодисперсный порошкообразный кадмий
(Cd) – альтернатива вышеописанного дорогостоящего набора реактивов. Порошкообразный Cd получали в осадочной реакции:
Zn+CdSO 4 =ZnSO 4 +Cd
Кадмий восстанавливает NO3– в NO2–, превращаясь в аммиакат в присутствии аммиачного буфера:
Cd+NO 3 – + 4 NH 4 + + 2 ОН – =Cd(NH 3 ) 4 2+ +NO 2 – + 3 H 2 O
Выполнение метода определения NOx в моче
3.1.1. Краткая характеристика больных гепатитом А
Обследованы 110 больных острым вирусным гепатитом А
(ОВГ-А) среднетяжелого течения, возраст 15–58 лет, 24 женщины и 86 мужчин. Больные до 40 лет преобладали среди женщин
(87%) и среди мужчин (90%).
Преджелтушный период: диспептический (23%), гриппоподобный (57%), смешанный (20%), длился не более недели (86%).
Наблюдение за больными начиналось с момента их госпитализации. Субиктеричность или видимая на глаз желтушность кожи и склер и умеренное увеличение печени – у всех больных при
их поступлении, увеличение селезенки – только у 53% больных.
Наибольшие проявления интоксикации приходились на 1-ю неделю пребывания в стационаре. Тошнота и рвота отмечались или в
преджелтушном периоде, или (реже) в первые дни желтухи. Боли
в правом подреберье были непродолжительными и были обусловлены не только гепатитом, но и дискинезией желчных путей.
В течение всего периода наблюдения за госпитализированными
больными ОВГ-А у них, как правило, не отмечалось нарастания
признаков интоксикации и усиления видимой на глаз желтухи, и
была характерна положительная динамика: исчезали слабость,
адинамия, улучшались сон и аппетит.
Максимум АлТ и АсТ приходился на 1-ю неделю болезни, а в
ее последующие сроки АлТ и АсТ монотонно снижались (таблица
6). Протромбиновый индекс (ПТИ) был умеренно сниженным в 1–
2 недели болезни и составлял в среднем 82%. Общее число лейкоцитов крови за время наблюдения за больными ОВГ-А сохранялось в пределах нормы. В 1–2 недели болезни отмечен палочкоядерный сдвиг до 430–570 клеток/мм3. Другие показатели лейкограммы в эти же сроки болезни от нормы не отклонялись.
Т аблица 6
Динамика NOx, АКТГ, корти золемии, АлТ, АсТ,
билирубинемии (мкмоль/л), ГГТП и ЩФ при ОВГ-А
недели бол езни
контроль
П АРАМ ЕТ РЫ
1
2
3
4 – 5 6 и норма
NOx (мг/12час.) 16,76* 15,31* 11,46 10,88 9,7 8,5+0,65
АКТГ (пг/мл)
67,8* 89* 87,8* 103,7* 48,9 29,9+3,4
кортизол (нмоль/л) 480* 488* 627* 558*
334+20,1
АлТ (нмоль/л·сек.) 1650
1345
657
477
50
АсТ (нмоль/л·сек.) 1503
862
542
333
50
общий билирубин 131
117
109
65
20,5
ГГТП (ед/л)
219
176
148
127
50
ЩФ (ед/л)
430
413
397
357
150
* – достов ерн о выше контроля
Изменения в общем анализе мочи были незначительными и не
отражали нарушения выделительной функции почек.
3.1.2. Выведение NO x с мочой при гепатите А .
Средняя NOx за весь период наблюдения за всеми больными
ОВГ-А составила 13,2 мг/12 часов, что превышало контроль
(р<0,001). Однако различия между средними NOx (мг/12час.), рассчитанными за весь период наблюдения за больными ОВГ-А, женщинами и мужчинами, были недостоверными. Различия между средними NOx (мг/12час.) у женщин и мужчин контрольной группы также не были достоверными (глава II ), поэтому величины NOx
(мг/12час.) при ОВГ-А рассматривались без учета пола больных.
Острому гепатиту А свойственен максимум клинических и лабораторных проявлений болезни в начале желтушного периода болезни с последующей положительной динамикой. Та же закономерность прослеживалась при наблюдении за величинами 12-часовой ночной мочевой экскреции NOx у больных ОВГ-А: средняя
величина NOx на 1-й неделе болезни была больше чем на 2-й, на
2-й неделе была больше чем на 3-й, на 3-й неделе была больше
чем на 4–5 неделях (таблица 6).
Вироцидное действие NO позволяет думать об отрицательной
корреляции между величинами NOх и теми биохимическими показателями крови, повышение которых свидетельствует о повреждении паренхимы печени и/или нарушении экскреторной функции
печени. Однако корреляции между величинами NOx (мг/12 час.)
и активностью АлТ в крови, билирубинемией и холестеринемией,
хотя и были отрицательными, но не были сильными.
84
85
Глав а III. МОНОВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.
Монооксид азота (NO) подавляет репликацию вирусов-возбудителей гепатитов, проникших во внутреннюю среду организма
человека. Бактерицидные свойства NO предотвращают транслокацию кишечных микроорганизмов за пределы кишечника. Вазодилятационные и антикоагулянтные свойства NO усиливают печеночный кровоток. Отсутствие серийных животных моделей вирусных гепатитов А, В, С и D побудила нас провести неинвазивное динамическое наблюдение за показателями скорости синтеза
NO в организме больных гепатитами А, В, С и D и за содержанием гормонов в крови названных больных.
3.1. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ Г ЕПАТИ Т А.
Лейкоциты крови и NO. Повышение абсолютного числа палочкоядерных нейтрофилов крови в 1,4–1,9 раз выше верхней
границы нормы сопровождалось почти 2-кратным повышением
мочевой экскреции NOх. Рассчитанные у больных ОВГ-А корреляции между лейкоцитами крови (в абсолютных цифрах в 1 мм3) и
NOх (мг/12час.): r[NOx–эозиноф.]=+0,55, R[NOx-(пал.ядерн.–
сегм.ядерн.)]=0,86, R[NOx-(лимфоц.–моноц.)]=0,52 подтверждают тесную взаимосвязь между обменом NO и состоянием белой крови на примере больных ОВГ-А.
NO и α-амилаза. Физиологические концентрации NO в ацинарных клетках поджелудочной железы (ПЖ) стимулируют экзоцитоз гранул зимогена. Избыточные концентрации NО способствуют гибели ацинарных клеток. Ввиду вазодилятационных, антикоагулянтных и бактерицидных свойств NO, синтез NО клетками ПЖ
облегчает кровоток в ПЖ и препятствует транслокации кишечной
флоры в ПЖ. Вышесказанное позволяет думать о корреляционной
связи между величинами мочевой экскрецией NOx и активности αамилазы в моче, которая при ОВГ-А была повышенной в 1–3 недели болезни (1092–3500 мкг/л∙сек., норма до 1000). Рассчитанная у
больных ОВГ-А корреляция r[NOx–α-амилаза]=+0,4 подтверждает тесную взаимосвязь между системой L-аргинин–NO и активностью α-амилазы, а положительный знак этой корреляции можно
объяснить тем, что оба показателя – активность α-амилазы в моче
и величина мочевой экскреции NOx – превышали значения в
контроле в одни и те же сроки болезни.
3.1.3. Изменения гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы и их связь с
обменом NO при гепатите А
Адренокортикотропный гормон (АКТГ) определяли в крови 48-ми больным ОВГ-А (2 женщинам и 46 мужчинам). На протяжении 1–5 недель болезни АКТГ был выше контроля (р<0,001).
АКТГ в крови при ОВГ-А повышался ступенеобразно: на 1-й неделе болезни – превышение над контролем в 2,27 раза, на 2–3-й
неделях – более чем в 2,9 раза, на 4–5-й неделях – более чем 3,45
раза. Начиная с 6-й недели болезни, АКТГ в крови начинает снижаться. На 6-й неделе АКТГ еще превышал контроль, но различия
с контролем уже не были достоверными (таблица 6 стр.85).
Кортизол в крови определяли 42-м больным ОВГ-А (4 женщинам и 38 мужчинам). Гиперкортизолемию (р<0,001) отмечали
в период 1–5 недель болезни. Нарастание кортизола в крови при
ОВГ-А происходило ступенеобразно (таблица 6 стр.85). На про-
тяжении 1–2 недель болезни кортизолемия превышала контроль
более чем в 1,4 раза, на 3-й неделе болезни – более чем в 1,8 раза.
После 3-й недели кортизолемия снижалась. На 4–5-й неделях болезни кортизолемия превышала контроль в 1,67 раз. В более поздние сроки острого гепатита А кортизол в крови не определяли.
Кортизол и NO. В период 1–3 недель болезни при ОВГ-А
кортизолемия нарастала, а величины NOх (мг/12 часов) убывали,
начиная с 1-й недели болезни, и до конца периода наблюдения за
больными ОВГ-А. Начиная с 4-й недели болезни, кортизолемия и
величины NOх (мг/12 час.) убывали (таблица 6 стр.85). Описанные несовпадения возрастания/убывания NOx и кортизола в 1–3
недели болезни могут быть объяснимы ингибирующим действием
кортизола на NOS-зависимый синтез NO.
Кортизол и АКТГ. Сравнивая динамику АКТГ и кортизола в
крови у больных ОВГ-А, следует отметить нарастание АКТГ до
4–5-й недель болезни, а кортизола – только до 3-й недели болезни
(таблица 6 стр.85), т.е. убывание кортизола началось раньше, чем
убывание АКТГ. Описанные несовпадения возрастаний/убываний
кортизола и АКТГ после 3-й недели болезни – возможное следствие отрицательной обратной связи кортизол–АКТГ, которая у
больных ОВГ-А, вероятно, проявилась и в том, что корреляции (r)
у АКТГ и у кортизола с одними и теми же биохимическими
показателями крови имели противоположные знаки:
86
87
r [кортизол–общ.белок]=–0,33 r [АКТГ–общ.белок]=+0,45
r [кортизол–ЩФ] = +0,56
r [АКТГ–ЩФ] = –0,66
r [кортизол–ГГТП] = +0,59
r [АКТГ–ГГТП] = –0,39
Корреляция R[NOх-(АКТГ-кортизол)]=0,69, рассчитанная у
больных ОВГ-А, отражает многочисленные связующие звенья
между гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системой и
системой L-аргинин–NO (подавление кортизолом NOS-зависимого синтеза NO, повреждающее действие NO на молекулы глюкокортикоидных рецепторов, NO как нейромедиатор ЦНС и др.).
Среди больных ОВГ-А рассчитывали корреляции r между биохимическими (АлТ, АсТ, протеинемия, билирубинемия, ГГТП,
ЩФ) и гормональными (АКТГ, кортизол, Т3, Т4, СТГ, инсулин, Спептид) показателями крови. На основании полученных коэффициентов r рассчитывали коэффициенты λ (в %). Последние отражают степени влияния каждого из биохимических показателей на
гормональные и каждого из гормональных показателей на биохимические. Больные ОВГ-А характеризовались более высокими λ (лям-
Тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ) определялся в крови
25-ти больным ОВГ-А. В течение 1–3 недель болезни ТСГ превышал контроль с достоверностью р<0,01, а на 4–5 неделях болезни – с достоверностью p<0,05. В более поздние сроки болезни
ТСГ в крови не отличался достоверно от контроля (таблица 7).
Тироксин (тетрайодтиронин или Т4) определяли в крови
52-м больным ОВГ-А. В 1–3 недели болезни была тенденция к
повышению Т4 над контролем (0,05<р<0,1). На 4–5 неделях болезни тироксинемия при ОВГ-А сравнялась с контролем. Соотно-
шение концентраций Т4 и ТСГ в крови (Т4/ТСГ) рассматривают
как косвенный индикатор содержания в крови свободной фракции
тироксина, фракции, не связанной с транспортным белком. Метаболически активна именно свободная фракция Т4 (FT4). Одновременное повышение в крови больных ОВГ-А, как ТСГ, так и Т4 –
косвенные признаки отсутствия повышения FT4 в крови, а результаты прямого определения концентрации FT4 в крови больных
ОВГ-А в 1–3 недели болезни были чуть ниже верхней границы
нормы или немного превышали ее (таблица 7 стр.88).
Трийодтиронин (Т3). Его содержание в крови определялось
50-ти больным ОВГ-А. Концентрация Т3 в крови была ниже контроля в 1–3 недели болезни (р<0,001) и на 4–5 неделях болезни
(p<0,01). На 6-й неделе болезни Т3 в крови по-прежнему был ниже
контроля, но различие уже не было (0,05<p<0,1) достоверным
(таблица 7). Косвенный индикатор содержания в крови свободной
фракции Т3 (FТ3), не связанной с транспортными белками крови –
отношение концентраций Т3 и ТСГ (Т3/ТСГ). Метаболически активен именно FT3. Достоверное повышение ТСГ и достоверное
снижение Т3 – косвенные признаки сниженной концентрации FТ3
в крови обследованных больных ОВГ-А. Отношение концентраций Т3 и Т4 в крови (Т3/Т4) – косвенный индикатор скорости дейодизации Т4 в гормонально активный Т3. Отмеченные при ОВГ-А
снижение Т3 в сочетании с нормальным или повышенным Т4 –
признак снижения скорости дейодизации Т4 в Т3 в организме больных ОВГ-А. Ускорение синтеза NO – одна из причин снижения
синтеза Т3 из-за замедления дейодизации Т4 в Т3 вследствие конкурентных отношений между атомами йода и двухатомными NOгруппами и/или ингибирующего действия NO на 5'-дейодиназу,
катализирующую дейодизацию Т4 в Т3.
Наиболее продолжительными при ОВГ-А (по сравнению с другими показателями, характеризующими гипоталамо-гипофизарнотиреоидную систему) были изменения Т3 в крови: в 1–5 недель болезни Т3 был достоверно снижен, на 6-й неделе была тенденция к
снижению Т3 в сравнении с контролем. Снижение Т3 – неспецифический, но чувствительный гормональный показатель все еще продолжающейся болезни. Снижение Т3 в крови при ОВГ-А, казалось
бы, должно было повлечь за собой компенсаторное повышение ТТГ
по механизму отрицательной обратной связи. Однако ТТГ в крови
больных ОВГ-А был также сниженным. Одновременное снижение
ТТГ и Т3 объяснимо выявленной у больных ОВГ-А гиперкортизолемией и, возможно, ингибирующим действием IL-1 и IL-6 на ин-
88
89
бда) для АКТГ и кортизола, чем для Т3 и Т4: АКТГ – 16,62%, кортизол – 22,96%, Т3 – 12,59%, Т4 – 11,76%, инсулин – 6,61%, Спептид – 19,6%, СТГ – 9,86% (в сумме – 100%).
3 . 1 . 4 . Изменения гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной
системы и их связь с обменом NO при гепатите А .
Тиреотропный гормон (ТТГ). Его содержание в крови определялось у 50-ти больных ОВГ-А. Концентрация ТТГ в крови при
ОВГ-А была ниже, чем в контроле в течение 1–3 недель болезни
(p<0,01). На 4–5 неделях болезни содержание ТТГ в крови больных ОВГ-А приблизилось к контролю (таблица 7).
Т аблица 7
Горм оны крови и NOx в моче при ОВГ -А
недели болезни
контроль
и норма
1–3
4–5
6
к ортиз ол нмол ь/л
495,3* 558*
334,0+20,1
АКТ Г пг/мл
75,9* 103,7* 48,9
29,9+3,4
Т 3 нмоль/л
1,57* 1,76*
1,85
2,2+0,05
Т 4 нмоль/л
131,5 113,3
113,4+4,38
ТТ Г мЕд/л
2,68*
3,43
4,75 3,61+0,24
Т СГ мкмоль/л
0,552* 0,451* 0,331 0,4+0,02
Т 3 /Т 4
0,012 0,015 0,019
0,0194
Т 3 /Т СГ
0,0028 0,0039 0,0055
0,0055
Т 4 /Т СГ
0,24
0,25
0,27
0,2835
FТ 4 пмоль/л
23,3
9,0–23,9
антитела к ТГ МЕ/мл
66,25
до 100
С-пептид м кг/л
1,7* 1,53*
2,7+0,21
инсулин мкЕД/мл
22,7* 24,3*
16,6+1,3
глюкагон нг/л
238,3* 189,3
170,2+16,0
СТ Г мкг/л
2,98
1,47+0,1
NOx в моче мг/12 час. 13,9* 10,88
9,7
8,5+0,65
* – достов ерные ра зличия с контролем
ГОРМОНЫ
крецию ТТГ. Изменения со стороны гипоталамо-гипофизарно-тиреоидных гормонов при ОВГ-А не сопровождались клиническими
признаками тиреотоксикоза или гипотиреоза. Эти изменения могут
быть охарактеризованы как «псевдодисфункция» щитовидной железы. Корреляция R[NOх-(ТТГ-Т3)]=0,63 подтверждает тесную
взаимосвязь между гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системой
и обменом NO на примере больных ОВГ-А, которые также характеризовались относительно низкими коэффициентами λ для Т3
(12,59%) и Т4 (11,76%), но более высокими λ для АКТГ (16,62%)
и кортизола (22,96%).
3 . 1 . 5 . Изменения С-пептида, инсулина и глюкагона
гликемии указывали на инсулиновую резистентность.
Стимуляция физиологическими концентрациями NO экзоцитоза β-клетками проинсулин-содержащих гранул, угнетение избыточными концентрациями NO синтеза проинсулина β-клетками –
все это указывает на тесную взаимосвязь между обменом NO и
биосинтезом и метаболизмом инсулина, что подтверждается на
примере больных ОВГ-А, у которых сводный коэффициент корреляции R[NOх-(инсулин–С-пептид)]=0,4.
Глюкагон определяли в крови 32-м больным ОВГ-А. Гиперглюкагонемия (р<0,001) была отмечена в 1–3 недели болезни. В
ее последующие сроки была тенденция к повышению глюкагона в
крови, но различия с контролем не были достоверными.
3.1.6. Соматотропный гормон (СТГ) п ри ОВГ-А.
СТГ определяли в крови у 8 больных ОВГ-А в 1–3 недели болезни. В течение этого времени уровень СТГ в крови не отличался
достоверно от контроля (таблица 7 стр.88). Сильная положительная корреляция r[СТГ–инсулинемия]=+0,94, вероятно, отражает способность СТГ вызывать инсулиновую резистентность (на
примере больных ОВГ-А).
3.1.7. Острый вирусный гепатит А – резюме.
Острый гепатит А сопровождался ускоренным синтезом NO в
целом организме, на что указывало повышение 12-часовой ночной
мочевой экскреции конечных устойчивых метаболитов NO (NOх).
Периоды мочевой гиперэкскреции NOх у больных ОВГ-А сопровождались повышениями в крови биохимических маркеров цитолиза и нарушения экскреторной функции печени.
Одновременное повышение АКТГ и кортизола и снижение
ТТГ, Т3, коэффициента Т3/Т4 и С-пептида на фоне признаков инсулиновой резистентности косвенно указывали на развитие стресссиндрома у больных ОВГ-А.
Среди исследованных нами показателей, характеризующих у
больных ОВГ-А гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему,
наиболее чувствительным лабораторным признаком все еще продолжающейся болезни оказалась концентрация Т3 в крови.
Вырабатываемый печенью NO – одна из причин гибели клеток печени при гепатите А [Pinto 2000]. Измерение мочевой экскреции NOx – неинвазивный метод определения синтеза NO в
целом организме – может быть включен в перечень лабораторных
методов, применяемых для динамического наблюдения за больными ОВГ-А и переболевшими этой болезнью.
Возможность перехода ОВГ-А в аутоиммунный гепатит
[G.Singh 2007] указывает на необходимость диспансерного наблюдения за перенесшими острый гепатит А.
Расчеты степеней взаимовлияния между биохимическими и
гормональными показателями крови (коэффициент λ) выявили у
больных ОВГ-А более высокие значения λ для АКТГ и кортизола по сравнению с Т3 и Т4 (см. также значения коэффициентов λ в
таблице 14 на стр.116 и в таблице 21 на стр.124).
3.2. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕП АТИ Т В .
3.2.1. Общая характеристика больных острым гепатитом В
Обследовано 170 больных острым вирусным гепатитом В
(ОВГ-В) среднетяжелого течения: 65 женщин и 105 мужчин, возраст 16–74 лет. Старше 60 лет были только 3% больных ОВГ-В.
Преджелтушный период: 65 больных – астенический синдром,
41 больной – диспептические явления, 23 больных – боли в суставах, 15 больных – гриппоподобное течение, 10 больных – сочетание астенического и диспептического синдромов, 10 больных –
латентное течение. После начала болезни желтуха появилась спустя 1–7 дней у 122 больных, спустя 8 дней – у 37 больных и позднее 8 дней – у 11 больных. В течение 1-й недели болезни госпи-
90
91
и их связь с обменом NO при гепатите А.
В крови больных утром натощак определялись концентрации
глюкозы, инсулина, С-пептида и глюкагона (таблица 7 стр.88).
Гликемия у всех обследованных нами больных ОВГ-А была в
пределах нормы.
С-пептид в крови определялся 27-ми больным ОВГ-А. По
сравнению с контролем С-пептид был сниженным в 1–3 недели
болезни (р<0,01) и на 4–5 неделях болезни (р<0,05).
Инсулинемия определялась 50-ти больным ОВГ-А. Гиперинсулинемия (р<0,05) была отмечена в период 1–5 недель болезни.
Сочетание гиперинсулинемии, снижения С-пептида и нормо-
* – достоверно выше контроля
Все больные ОВГ-В поступали в стационар с повышением активности АлТ, АсТ, ЩФ и ГГТП и повышением обеих фракций
билирубина в крови. В 1–5 недели болезни происходило безрецидивное снижение АлТ с 1533 до 539 и АсТ с 1201 до 401. В период 3–5 недель болезни общий билирубин снизился в 1,84 раза. В
период 4–5 недель болезни активность ЩФ снизилась в 1,47 раз,
почти достигнув нормы (таблица 8). Однако на 6-й неделе болезни
(по сравнению с 5-й неделей) на фоне предшествовавшего снижения АлТ, АсТ, ЩФ и билирубинемии произошло повышение обе-
их фракций билирубина в крови и повышение активности АлТ в
1,1 раз, АсТ в 1,34 раза и ЩФ в 1,2 раза. На 7-й неделе возобновилось снижение билирубинемии и активности АлТ, АсТ и ЩФ в
крови. Абсолютное число палочкоядерных нейтрофилов в крови в
1–3 недели болезни превышало верхнюю границу нормы в 1,7–
2,7 раза. Вероятные причины такого повышения – развитие некрозов в печени и/или во внепеченочных очагах, и, возможно, холангит. Изменения в общем анализе мочи были незначительными
и не отражали нарушения выделительной функции почек.
Среди обследованных больных ОВГ-В злоупотребляли алкоголем 8 человек, употребляли наркотики – 12 человек. Злоупотреблявшие алкоголем и наркоманы при исследовании обмена NO
рассматривались отдельно от остальных больных ОВГ-В.
3.2.2. Выведение NOх с мочой при остром гепатите В
Обследовано 112 больных ОВГ-В (57 женщин и 55 мужчин), не
употреблявших наркотики и не злоупотреблявших алкоголем, возраст 15–78 лет, 102 больных моложе 40 лет. Средняя NOх за весь
период наблюдения за всеми названными больными ОВГ-В (14,19
мг/12час.) превышала контроль (р<0,001) и превышала среднюю
NOх за весь период наблюдения за всеми больными ОВГ-А
(р<0,001). Внутри названной группы больных ОВГ-В не было достоверных различий между средними NOx у женщин и мужчин, как и
не было достоверных различий между средними NOx у больных
ОВГ-В до 40 и старше 40 лет. Величины NOx (мг/12час.) в контрольной группе (глава II) также не зависели от возраста и пола обследованных, поэтому величины NOx (мг/12час.) при ОВГ-В рассматривались без учета возраста и пола больных ОВГ-В. Первые
6 недель болезни при ОВГ-В следует разделить на два 3-недельных
периода: 1–3 и 4–6 недели. В 1–3 недели болезни отмечались менее
высокие NOх (12,1–13,1 мг/12час.), но выраженная гипербилирубинемия (144–161 мкмоль/л). В 4–6 недели болезни – более высокие NOх (16,3–16,9 мг/12час.), но менее выраженная гипербилирубинемия (88,4–108 мкмоль/л). После 6-й недели болезни (таблица 8
стр.92) начинается снижение NOх, АлТ, АсТ, билирубина, ЩФ и
ГГТП. Средняя NOх за 4–6 недели болезни превышала среднюю
NOх за 1–3 недели (р<0,05). Отмеченные реципрокные отношения
между величинами NOх и билирубинемией позволяют предположить существование тесных корреляций между NOх и биохимическими показателями крови, повышение которых указывает на цитолиз или нарушение экскреторной функции печени. Корреляции у
больных ОВГ-В при неотягощенном наркологическом анамнезе:
92
93
тализировали 89% заболевших. Через 1–3 дня после появления
желтухи госпитализировали 119 больных, через 4–5 дней – 34
больных, позднее 7 дня – 15 больных. Выраженные явления холестаза диагностированы у 10 больных.
Больные при поступлении отмечали слабость. Моча у всех
была темной, стул – обесцвеченным. Температура тела у 71%
больных была субфебрильной, у остальных – нормальной. Увеличение печени и тяжесть в области печени отмечали 3/4 больных, увеличение селезенки – половина больных.
Обследованным больным ОВГ-В не всегда был свойственен
максимум клинических и лабораторных проявлений болезни в
начале желтушного периода. В последующие дни желтушного
периода могли нарастать интоксикация, диспептические явления,
усиливаться боли и/или чувство тяжести в правом подреберье,
могло становиться более ярким желтушное окрашивание кожи и
склер. Клинические симптомы и признаки болезни во многих
случаях ОВГ-В носили волнообразный характер, а отдельные
биохимические показатели крови характеризовались чередованием периодов возрастаний и убываний.
Т аблица 8
Динамика NO x, АК Т Г, ко р тизол емии, АлТ , АсТ , б ил ир убинемии, ГГТ П, ЩФ и α -амил азур ии пр и О ВГ -В
Паранедели болезни
контроль
метры
и норма
1
2
3
4
5
6
7
NOx
12,9* 13,1* 12,1* 16,3* 16,9* 16,5* 14,2* 8,5+0,65
АКТГ
80,9* 97,7* 87,8* 80,3* 91,4* 69
101 29,9+3,4
кортизол 401* 458* 439* 307 445* 547* 441 334+20,1
АлТ
1533 1263 1092 779 538 582 219 до 50
АсТ
1201 1176 826 613 401 537 113 до 50
общ.билир. 155 144 161 108 87,6 88,4 52,4 до 20,5
ГГТП
138 148 145 136 157 95,8 25,0 до 50
ЩФ
384 394 349 410 279 330 237 до 150
α-амилаза 1312 1055 1400 837 298 768
до 1000
r[NOх–АлТ]=–0,93, r[NOх–АсТ]=–0,87, r[NOх–ЩФ]=–0,5,
r[NOх–ГГТП]=–0,41, r[NOх–общ.билирубин]=–0,92. Знаки
«минус» у этих корреляций – косвенный признак благотворного
влияния ускоренного синтеза NO в целом организме на течение
ОВГ-В при неотягощенном наркологическом анамнезе. Вироцидные и бактерицидные свойства NO, вероятно, ускоряли нормализацию биохимических показателей крови у больных ОВГ-В.
Динамику величин 12-часовой ночной мочевой экскреции NOх
и других лабораторных показателей рассмотрим на примере
больного А. 65 лет с холестатической формой ОВГ-В среднетяжелого течения (в крови HBsAg+ и анти-HBcor-IgM+). Болен с
27.10 – изжога, боли в эпигастрии, тошнота, пропал аппетит, с
29.10 – кожный зуд и темная моча, с 05.11 – желтушность кожи и
склер, госпитализирован 05.11.
При поступлении: состояние средней тяжести. Кожа и склеры
желтушны. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Частота дыханий – 16 в 1 мин. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны
сердца ясные. Пульс ритмичный, 64 в 1 мин. АД 140/90 мм рт.ст.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот несколько увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает изпод реберного края на 3 см, мягкая, селезенка не пальпируется.
Стул один раз в сутки, оформленный. Моча темная. Мочеиспускание безболезненное. С-м поколачивания в поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена. Сознание ясное. Менингеальных знаков нет.
Лабораторные исследования при поступлении: билирубин
общий–394, конъюгированный–278,4, неконъюгированный–125,6,
АлТ–1027, АсТ–1480, общий белок–84 г/л, альбумины–45,3%, α1–
7,4%, α2–8,4%, β–13,7%, γ–25,2%; Нb–156 г/л, L–6,8, п–15%, с–
55%, л–22%, м–6%, СОЭ–4 мм/час. Анализ мочи: удельный вес–
1015, белок–0,05‰, лейкоциты–2-3 в поле зрения.
20-й день болезни: кожный зуд сохраняется, общий билирубин–384, конъюгированный–240, неконъюгированный–144, ЩФ–
202, ГГТП–228, на этом фоне снизились АлТ до 363 и АсТ до 410.
32-й день болезни: общий билирубин снизился до 124,2,
конъюгированный до 67,0, неконъюгированный до 57,2, АлТ до
220 и АсТ до 240, но осталась повышенной ЩФ–375.
50-й день болезни: общий билирубин снизился до 72,0, конъюгированный до 38,4, неконъюгированный до 33,6, нормализовалась АлТ (45 нмоль/л·сек.), но остается повышенной ЩФ–305.
Величина NOх изменялась у больного волнообразно: периоды
1,5–2-кратного превышения NOх над контролем (3-я, 4-я и 6-я не-
94
дели болезни) сменялись периодами 2,6–3-кратного превышения
NOх над контролем на 5-й (22мг/12час.) и на 7-й (25мг/12час.) неделях болезни. Можно предполагать, что повышение синтеза NO
в организме больного в период 1–7 недель болезни содействовало снижению билирубинемии в 5,5 раз и нормализации АлТ к 8-й
неделе болезни. Данный пример показывает благоприятное
влияние повышенного синтеза NO в целом организме (с учетом
вирулицидности NO) на течение холестатической формы ОВГ-В.
Гемоглобин и NO. Выявленная у больных ОВГ-В отрицательная корреляция r[NOх–гемоглобинемия]=–0,48 объяснима
подавлением монооксидом азота роста и пролиферации клеток
(включая кроветворные), подавлением монооксидом азота синтеза
гема и белков (включая белковую часть гемоглобина), а также
тем, что избыток NO может вызвать деградацию гемоглобина.
Лейкоциты крови и NO. Повышение палочкоядерных нейтрофилов сопровождалось гиперэкскрецией NOx. Корреляции между
NOx (мг/12час.) и показателями белой крови (абсолютные цифры в
1 мм3), рассчитанные у больных ОВГ-В: R[NOx-(пал.ядерн.–сегм.
ядерн.)]=0,66, R[NOx-(лимфоц.–моноц.)]=0,34 и r[NOх–эозинофилы]=–0,3, подтверждают тесную взаимосвязь между обменом
NO и состоянием белой крови на примере больных ОВГ-В.
NO и α-амилаза. В 1–3 недели болезни α-амилаза превышала
верхнюю границу нормы (чаще среди мужчин). Начиная с 4-й недели болезни (таблица 8 стр.92), активность α-амилазы, как правило, не превышала верхнюю границу нормы. Повышение α-амилазы
в 1–3 недели болезни совпадало по срокам болезни с относительно
сниженной экскрецией NOx (12,1–13,1 мг/12час.), а нормализация α-амилазы к 4–6 неделям болезни совпадала по срокам болезни с относительно повышенной экскрецией NOx (16,3–16,9
мг/12час.). Снижение α-амилазы до нормы могло произойти вследствие NO-обусловленного угнетения белок-синтетической функции ацинарных клеток поджелудочной железы (ПЖ), вследствие
NO-обусловленного (прямого или косвенного) влияния на активность α-амилазы и/или вследствие вироцидного действия NO на
вирус гепатита В, проникший в клетки ПЖ. Клетки ПЖ – потенциальные внепеченочные мишени вируса гепатита В.
NO и наркомания. Острые вирусные гепатиты у наркоманов
характеризуются затяжным течением. Страдающим наркоманией
12-ти больным ОВГ-В и 112-ти больным ОВГ-В, не употреблявшим наркотики и не злоупотреблявшим алкоголем, рассчитывали
средние NOx за весь период наблюдения за больными в стациона95
ре. Средняя NOx у больных ОВГ-В, не употреблявших наркотики
и не злоупотреблявших алкоголем (14,19 мг/12час.), превышала
(p<0,001) среднюю NOx у наркоманов, больных ОВГ-В (12,75
мг/12час.). Сниженная мочевая экскреция NOx у наркоманов с
ОВГ-В – свидетельство замедления синтеза NO в организме этих
больных, что, вероятно, является одной из причин (с учетом вироцидных свойств NO) затяжного течения гепатита В у наркоманов.
Отрицательная корреляция r[NOx–АлТ]=–0,93 у больных ОВГВ, не употреблявших наркотики и не злоупотреблявших алкоголем
– признак благотворного влияния синтезируемого организмом NO
на течение ОВГ-В (возможность NO реализовать свои вироцидные свойства). Положительная корреляция r[NOx–АлТ]=+0,4 у
страдающих наркоманией больных ОВГ-В – одно из возможных
проявлений затяжного течения гепатита В (невозможность NO
реализовать свои вироцидные свойства).
Сравнивались средние NOx (мг/12час.) у больных ОВГ-В, злоупотреблявших алкоголем в прошлом (4 человека), в настоящем (4
человека), и у больных ОВГ-В, не употреблявших наркотики и не
злоупотреблявших алкоголем. Различия не были достоверными изза прекращения приема алкоголя в период нахождения в стационаре или из-за небольшого числа обследованных больных ОВГ-В,
злоупотреблявших алкоголем (только 8 человек).
Больной С. был выписан в удовлетворительном состоянии с
диагнозом ОВГ-В среднетяжелого течения. После выписки домой
больной вновь употреблял алкоголь, что вызвало обострение болезни, и больной был повторно госпитализирован. Мочевая экскреция NOx при повторной госпитализации почти в 10 раз превышала контроль – 81,2 мг/12 час. – подобных цифр мочевой экскреции NOx (мг/12 часов) мы ни разу не встречали при обследовании больных вирусными гепатитами. Повышение NOx у больного С. – возможное следствие не только обострения ОВГ-В, но и,
вероятно, результат стимулирующего действия этанола на эндогенный синтез NO. Ввиду ингибирующего действия NO на ацетальдегиддегидрогеназу (фермент детоксикации при алкогольной
интоксикации) повышение эндогенного синтеза NO усугубляет
токсическое действие этанола.
Мы наблюдали 2-х других больных ОВГ-В, выписанных в удовлетворительном состоянии и употреблявших алкоголь после выписки. У них развился рецидив болезни, и потребовалась повторная госпитализация, во время которой была отмечена мочевая гиперэкскреция NOx (30–40 мг/12час.), что послужило основанием для исследований обмена NO при алкогольном гепатите (см.главу VI).
96
3.2.3. Гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная
система и ее связь с обменом NO у больных ОВГ-В
Гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система исследовалась определением АКТГ и кортизола в крови у 6 женщин и
54 мужчин в возрасте 17–57 лет, 85% больных моложе 40 лет.
Кортизол. Кривая кортизолемии в группе больных ОВГ-В без
сопутствующей наркомании и алкоголизма имела две волны: 1–4 и
4–7 недели болезни, что объяснимо обострениями болезни. В течение 1–3 и 5–6 недель болезни кортизолемия достоверно превышала контроль. В период 3–4 недель болезни мочевая экскреция NOx
выросла в 1,35 раз, а кортизол снизился в 1,43 раза. В период 4–6
недель болезни мочевая экскреция NOx не подвергалась сильным
колебаниям и была почти постоянной (16,3–16,9 мг/12час.), а за
это время кортизолемия выросла в 1,78 раз. В период 6–7 недель
болезни экскреция NOx снизилась в 1,16 раз, а кортизолемия снизилась в 1,24 раза. На 7-й неделе болезни кортизолемия уже не отличалась достоверно от контроля, а мочевая экскреция NOx попрежнему достоверно превышала контроль (таблица 8 стр.92).
Реципрокные взаимоотношения между NOx и кортизолом и
отрицательная корреляция r[NOx–кортизол]=–0,51 объяснима
свойством кортизола подавлять NOS-зависимый синтез NO.
АКТГ в крови больных ОВГ-В был повышенным в течение всего периода наблюдения. Динамика АКТГ и кортизола в 1–5 недель
болезни была во многом сходной: нарастание концентраций обоих
гормонов до 2-й недели болезни, их одновременное снижение в период 2–4 недель болезни, а затем их возрастание в течение 4–5 недель болезни (таблица 8 стр.92). В период 5–7 недель болезни изменения АКТГ и кортизола в крови носили реципрокный характер: в
период 5–6 недель болезни АКТГ снизился в 1,33 раза, а кортизол
повысился в 1,23 раза, в период 6–7 недель болезни АКТГ повысился в 1,46 раз, а кортизол снизился в 1,24 раза.
Реципрокные взаимоотношения между АКТГ и кортизолом и
противоположные знаки у корреляций r[NOx–кортизол]=–0,51
и r[NOx–АКТГ]=+0,47 соответствуют представлениям об отрицательной обратной связи между тропным гормоном (АКТГ) и
периферическим гормоном (кортизолом).
Степени взаимовлияния между биохимическими и гормональными показателями крови (коэффициент λ) рассчитывались у больных ОВГ-В с учетом билирубинемии, АлТ, АсТ, ГГТП, ЩФ,
протеинемии и гормонов: АКТГ, кортизола, Т3, Т4, СТГ, инсулина и С-пептида. Больные ОВГ-В характеризовалась более высо-
97
кими λ для АКТГ и кортизола, чем для Т3, Т4 и других гормонов:
АКТГ–18,1%, кортизол–23,77%, Т3–10,54%, Т4–13,65%, инсулин–8,01%, С-пептид–14,16%, СТГ–11,77% (в сумме – 100%).
Корреляция R[NOx–(АКТГ–кортизол)]=0,68 подтвердила взаимосвязь между системой L-аргинин–NO и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системой на примере больных ОВГ-В.
3.2.4 . Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная сис-
тема и ее связь с обмен ом NO у больных ОВГ-В.
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система исследовалась
определением концентраций ТТГ, ТСГ, Т3, Т4, FT4 и антител к тиреоглобулину (а–ТГ) в крови. Обследовано 65 больных (64 мужчины и 1 женщина), возраст 16–59 лет, 90% больных моложе 40 лет.
Тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ). Тирониновые гормоны циркулируют в крови, будучи связанными с транспортными
белками крови. Около 80% содержащегося в крови Т4 связано с
ТСГ [Лавин 1999]. ТСГ в крови при ОВГ-В был достоверно повышен в 1–3 недели болезни (таблица 9). На 4–5 неделях болезни
отмечалась только тенденция к повышению ТСГ над контролем.
Повышение ТСГ в крови при вирусных гепатитах объяснимо ускорением синтеза ТСГ в регенерирующих гепатоцитах и/или высвобождением ТСГ из поврежденных гепатоцитов.
Тироксин (Т4) в крови в 1–3 недели болезни достоверно превышал контроль в 1,3 раза (таблица 9). На 4–5 неделях болезни Т4
имел только тенденцию к повышению над контролем, а на 6-й недеТ аблица 9
Горм оны крови п ри ОВГ-В в динамике болезни
недели болезни
контроль
ГОРМОНЫ
и норма
1–3
4–5
6
7
Т 3 нмоль/л
1,73* 1,85* 1,8*
2,2+0,05
Т 4 нмоль/л
143,2* 142,7 107,1
113,4+4,38
ТТ Г мЕд/л
2,59* 3,27
3,62
3,61+0,24
ТСГ мкмоль/л 0,553* 0,5* 0,425
0,4+0,02
Т 3 /Т 4
0,0132 0,015 0,017
0,019
Т 3 /Т СГ
0,0031 0,0037 0,0042
0,0055
Т 4 /Т СГ
0,259 0,286 0,252
0,28
FТ 4 пмоль/л
17,55
9,0–23,9
а–ТГ МЕ/мл
65,79
0–100
С-пептид мкг/л
1,53* 1,49*
2,7+0,21
инсулин мкЕД/мл 22,88* 20,5
19,3 26,1 16,6+1,3
глюкагон нг/л
216,9* 218,5*
170,2+16
СТ Г мкг/л
1,73
1,47+0,1
–
д
о
с
т
о
в
е
р
н
ы
е
р
а
з
л
и
ч
и
я
с
к
о
н
т
ролем
*
98
ле болезни Т4 в крови уже не отличался от контроля. Циркулирующий в крови ТСГ связывает Т4, поэтому повышение ТСГ уменьшает содержание в крови FT4 (свободной фракции T4). Повышение
общего Т4 в крови (гипертироксинемия) объяснимо как компенсаторная реакция в ответ на повышение ТСГ в крови, реакция, направленная на поддержание постоянства свободного T4 в крови.
Циркулирующий в крови FT4 может связаться с антителами к тиреоглобулину (а–ТГ), и в присутствии а–ТГ содержание FT4 в крови
снижается. Содержание а–ТГ в крови у больных ОВГ-В в 1–3 недели болезни: в пределах нормы (65,79+11,34 МЕ/мл) – у 14-ти
больных ОВГ-В (норма до 100 МЕ/мл), превышение нормы – только у 4-х больных ОВГ-В (119–137 МЕ/мл), т.е. повышение общего
Т4 в крови при ОВГ-В не было компенсаторной реакцией в ответ на
повышение содержания в крови антител к тиреоглобулину.
Свободный тироксин. Обозначение FT4 применимо, если свободную фракцию Т4 выявляют моноклональными антителами к Т4.
Сокращение FT4 не применяется, если свободный Т4 определяется
косвенно через соотношение концентраций Т4 и ТСГ. FT4 определяли в крови 13-ти больным ОВГ-В в 1–3 недели болезни. FT4 ненамного превысил верхнюю границу нормы (норма 9–23 пмоль/л)
только у одной больной (24,27 пмоль/л). FT4 у остальных больных
был в пределах нормы. Средняя FT4 в крови при ОВГ-В в 1–3 недели болезни составила 17,55+1,13 пмоль/л (таблица 9 стр.98).
Трийодтиронин (Т3) в крови при ОВГ-В был достоверно снижен в 1–6 недель болезни (таблица 9 стр.98). Отношение концентраций Т3/Т4 – косвенный индикатор скорости дейодизации Т4→Т3.
Снижение Т3 на фоне неизмененных или повышенных Т4 и FT4
свидетельствует против сниженной инкреции Т4 и указывает на замедление дейодизации Т4 в Т3. Гормональная активность, обусловленная Т3, зависит не столько от общего количества синтезируемого
организмом Т3, сколько от концентрации свободного Т3 (FT3) в
крови. Повышение ТСГ в крови увеличивает связывание циркулирующего в крови свободного Т3 и уменьшает его концентрацию.
Гормональная активность, обусловленная Т3, снижена при ОВГ-В
вследствие уменьшения концентрации Т3 и увеличения концентрации ТСГ в крови больных ОВГ-В.
Тиреотропный гормон (ТТГ) в крови больных ОВГ-В был
сниженным (р<0,02) в сравнении с контролем в 1–3 недели болезни. На 4–5 неделях болезни ТТГ оставался сниженным, но уже не
отличался достоверно от контроля. К 6-й неделе болезни ТТГ в крови достиг нормальных величин (таблица 9 стр.98). Отмеченные при
99
ОВГ-В изменения ТТГ, Т3 и Т4 не укладываются в картину первичного ни гипер-, ни гипотиреоза. Сниженный ТТГ отмечают при
первичном гипертиреозе, при котором концентрации Т3 и Т4 в крови повышены. Первичному гипотиреозу присуще снижение Т3 и Т4
в крови в сочетании с повышенным ТТГ в крови. Одновременное
снижение ТТГ и Т3 в крови может быть следствием гиперкортизолемии, выявленной у больных ОВГ-В (см.главу 3.2.3). Снижение
ТТГ с одновременным повышением кортизола и АКТГ объяснимо
развитием стресс-синдрома у больных ОВГ-В. Сочетание сниженных ТТГ и Т3, нормальных или повышенных Т4 и FT4 в крови
больных ОВГ-В без сопутствующих эндокринных заболеваний
Несмотря на повреждения и некрозы гепатоцитов (депонирующих гликоген), у всех обследованных больных ОВГ-В гликемия
натощак была в пределах нормы. Результаты исследований панкреатических гормонов у больных ОВГ-В представлены в таблице
9 (стр.98).
С-пептид в крови определяли 46-ти больным ОВГ-В. С-пептид был достоверно снижен в 1–5 недель болезни, что указывает
на снижение скорости синтеза проинсулина β-клетками островков
поджелудочной железы (ПЖ). Отрицательная корреляция r[NOx–
С-пептид]=–0,68 – возможное следствие противонаправленности
отклонений от контроля средней NOх (повышение) и средней концентрации С-пептида (снижение) у больных ОВГ-В.
Инсулин и С-пептид образуются в эквимолекулярных количествах, поэтому при ОВГ-В из-за сниженного С-пептида была ожидаема гипоинсулинемия. Однако у 52-х больных ОВГ-В в 1–3 недели
болезни была отмечена гиперинсулинемия. В последующие сроки
болезни инсулинемия имела тенденцию к превышению над контролем, но различия не были достоверными.
Гликемия натощак у всех обследованных больных ОВГ-В была в пределах нормы, т.е. гиперинсулинемия не приводила к гипогликемии. Следовательно, ткани больных ОВГ-В отличались от
тканей здорового человека утратой чувствительности к повышенной концентрации инсулина в крови, т.е. ткани оказались резистентными к инсулину. Свидетельством замедленной утилизации
инсулина тканями было сочетание гиперинсулинемии и сниженного С-пептида: инсулин оказывался повышенным, несмотря на замедление его инкреции в кровь. Поскольку скорость деградации
молекулы инсулина в печени не снижена даже при циррозе печени
[Antoniello 1989], то замедление деградации инсулина в печени
нельзя считать причиной гиперинсулинемии у больных ОВГ-В.
Одной из причин инсулиновой резистентности могла быть гиперкортизолемия, т.к. развитие инсулиновой резистентности – одно из
побочных действий синтетических кортикостероидов. Уменьшение внутриклеточной концентрации кортизола восстанавливает
сниженную чувствительность клеток к инсулину.
Величина рассчитанного у больных ОВГ-В сводного коэффициента корреляции R[NOх-(инсулин–С-пептид)]=0,53 подтверждает тесную взаимосвязь инкреции инсулина, инсулиновой
резистентности и обмена NO на примере больных ОВГ-В.
Глюкагон инкретируют α-клетки островков поджелудочной
железы. Их инкреторную функцию ингибирует инсулин, но это ингибирующее действие реализуется только теми молекулами инсулина, которые присутствуют в межклеточном веществе, окружающем α-клетки. Снижение С-пептида в крови – признак замедления
продукции проинсулина β-клетками. Концентрация инсулина в
межклеточном веществе, окружающем α-клетки, зависит, вероятно,
в большей степени от секреторной активности β-клеток, чем от содержания инсулина в крови. Гиперинсулинемия, развившаяся у
больных ОВГ-В, вероятно, не препятствует инкреторной функции
α-клеток. И, действительно, в 1–5 недель болезни глюкагон в крови
у 24-х больных ОВГ-В был повышенным (таблица 9 стр.98).
Взаимовлияние кортизола и глюкагона включает в себя стимуляцию кортизолом инкреции глюкагона и «разрешительное»
(permissive) действие кортизола по отношению к глюкагону, т.е.
благодаря присутствию кортизола глюкагон реализует свои свойства стимулировать гликогенолиз и глюконеогенез.
100
101
можно интерпретировать как «псевдодисфункцию» щитовидной
железы, развившуюся у больных ОВГ-В.
Больные ОВГ-В характеризовались более низкими λ для Т3
(10,54%) и Т4 (13,65%) по сравнению с АКТГ (18,1%) и кортизолом (23,77%). Корреляция r[NOx–кортизол]=–0,51 была отрицательной, но у тех же больных ОВГ-В в те же сроки болезни положительными были r[NOx–ТТГ]=+0,7, r[NOx–Т3]=+0,9 и r[NOx–
Т4]=+0,48. Противоположные знаки корреляций [NOx–кортизол]
и [NOx–тиреоидные гормоны], возможно, обусловлены свойством кортизола подавлять инкрецию ТТГ и Т3 в кровь.
Взаимосвязь между обменом NO и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системой на примере больных ОВГ-В подтверждается
рассчитанной при ОВГ-В корреляцией R[NOx–(ТТГ–Т3)]=0,52.
3.2.5. Гормоны поджелудочной железы и их
связь с обменом NO у больных ОВГ -В.
3.2.6. Соматотропный гормон (СТГ) п ри ОВГ-В.
СТГ определяли в крови у 13 больных ОВГ-В в 1–3 недели
болезни. В течение этого времени СТГ в крови не отличался достоверно от контроля (таблица 9 стр.98). Сильная положительная
корреляция r[СТГ–инсулинемия]=+0,9, вероятно, отражает
способность СТГ вызывать инсулиновую резистентность.
3.2.7. Острый вирусный гепатит В – резюме.
Острый гепатит В сопровождался повышенным синтезом NO в
целом организме, на что указывает увеличение 12-часовой ночной
мочевой экскреции NOх у больных ОВГ-В.
Отмеченные у больных ОВГ-В (без сопутствующей наркомании и алкоголизма) сильные отрицательные корреляции между
NOх и билирубинемией, между NOх и АлТ, АсТ, ГГТП и ЩФ
– косвенный признак благотворного влияния ускоренного синтеза
NO в организме больных ОВГ-В на течение болезни. Знаки «минус» у корреляций означают, что повышение синтеза NO в организме больных ОВГ-В способствуют нормализации перечисленных биохимических показателей крови.
Страдающие наркоманией больные ОВГ-В характеризовались сниженным синтезом NO по сравнению с больными ОВГ-В,
не употреблявшими наркотики. Снижение синтеза NO – одна из
вероятных причин затяжного течения гепатита В у наркоманов, у
которых положительная корреляция r[NOх–АлТ]=+0,4 косвенно свидетельствует о высоком риске хронизации гепатита.
Если у больных ОВГ-В величины активности α-амилазы в
моче и величины мочевой экскреции NOх (мг/12часов) рассматривать в динамике болезни, то можно отметить реципрокный характер взаимоотношения между этими величинами.
Одновременные повышения в крови АКТГ и кортизола и снижения ТТГ, Т3, коэффициента Т3/Т4 и С-пептида, а также признаки инсулиновой резистентности косвенно указывают на развитие стресс-синдрома у больных ОВГ-В.
Проведенные больным ОВГ-В расчеты степеней взаимовлияния между биохимическими и гормональными показателями крови (коэффициент λ) выявили более высокие значения λ для АКТГ
и кортизола по сравнению с Т3, Т4 и другими гормонами.
Ингибирующая роль кортизола по отношению к NOS-зависимому синтезу NO проявилась отрицательной корреляцией между
экскрецией NOх и кортизолемией. Эта корреляция приходилась
на период одновременного повышения кортизолемии и NOх.
Можно предложить гипотезу о двух взаимоисключающих вариан-
тах ответной реакции организма заболевшего ОВГ-В: либо с преобладанием гиперкортизолемии, либо с преобладанием повышенного синтеза NO в организме.
Чем объяснить снижение Т3 в крови больных ОВГ-В?
1. Учитывая роль печени, почек и других внутренних органов
в процессе дейодизации Т4→Т3, можно предполагать, что скорость превращения Т4 в Т3 в печени и в других органах снижается вследствие повреждений клеток печени и клеток других внутренних органов, которые вызваны острым гепатитом В.
2. Острый гепатит В сопровождается гиперпродукцией NO в
организме больных. Активность селеносодержащей 5'-дейодиназы, катализирующей дейодизацию Т4→Т3, угнетается в результате присоединения атома азота NO к атому селена 5'-дейодиназы.
3. Острый гепатит В сопровождается гиперкортизолемией, а
кортизол и его производные замедляют дейодизацию Т4 в Т3.
4. Гиперглюкагонемия – один из кофакторов, способствующих замедлению синтеза Т3 при нетиреоидных болезнях, в том
числе и при болезнях печени. В крови обследованных нами больных ОВГ-В концентрация глюкагона была достоверно повышенной или имела тенденцию к повышению над контролем.
102
103
3.3. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИ Т С.
3.3.1. Краткая характеристика больных гепатитом С
Моновирусный гепатит С среднетяжелого течения диагностирован 25-ти больным, направленным в стационар с диагнозом
«вирусный гепатит», которым в стационаре впервые установили
моновирусную этиологию гепатита. В эту группу не включались
больные, госпитализированные по поводу гепатита С повторно.
Преджелтушный период: астенический синдром (9 больных),
диспептические явления (9 больных), гриппоподобные симптомы
и признаки (5 больных), артралгии (2 больных). Желтушное окрашивание кожи и слизистых – у всех больных. Печень была увеличенной у 20 больных (80%), селезенка – у 15 больных (60%). Билирубинемия и активность ГГТП, ЩФ, АлТ и АсТ в крови были
повышенными. Биохимические показатели крови характеризовались в динамике болезни волнообразными изменениями (таблица
10 стр.104). Изменения общего анализа мочи были незначительными и не отражали нарушений выделительной функции почек.
Больные не получали ни глюкокортикоиды, ни интерфероны.
В отличие от больных ОВГ-А и ОВГ-В среди больных вирусным гепатитом С (ВГ-С) отмечались более частые случаи госпитализации в поздние сроки болезни и более частые случаи
преждевременного окончания пребывания в стационаре на фоне
еще сохраняющихся гипербилирубинемии и гиперферментемии.
Этим можно объяснить, почему колебания средних величин биохимических показателей крови, рассчитанных в разные сроки болезни в группе больных ВГ-С (таблица 10), могли заметно отличаться от колебаний этих же биохимических показателей в разные сроки болезни у отдельных больных ВГ-С, находившихся
под наблюдением в течение всего желтушного периода.
3.3.2. Выведение NO х с мочой при ВГ -С
Средняя NOх, рассчитанная за весь период наблюдения за всеми
больными ВГ-С, указанными в главе 3.3.1. (17,57 мг/12час.), превышала контроль (р<0,001) и превышала среднюю NOх (р<0,02), рассчитанную за весь период наблюдения за всеми больными ОВГ-А. В
группе больных ВГ-С, указанных в главе 3.3.1., недостоверными были различия NOх между женщинами и мужчинами и между больными до 40 и старше 40 лет, что позволяет анализировать величины
NOх при ВГ-С без учета возраста и пола больных ВГ-С (таблица 10).
В 1–3 недели болезни NOх нарастала, на 4-й неделе NOх временно
снизилась, но, начиная с 5-й недели, нарастание NOх возобновилось,
и величина NOх оказалась выше, чем в 1–3 недели болезни. Максимум билирубинемии и активности ЩФ и АлТ приходился на 3-ю неделю болезни. В последующие сроки билирубинемия, ЩФ и АлТ изменялись волнообразно, но не достигали прежнего максимума, что,
вероятно, произошло не без участия повышенного синтеза NO, начиная с 5-й недели болезни. Средняя NOх на 1-й неделе была в 2,35 раз
ниже (p<0,05), чем в период времени, начиная с 8-й недели и в более
поздние сроки болезни. Высокие NOх при ВГ-С не препятствуют
хронизации ВГ-С (главы 3.3.7. и 5.7.). Среди больных ВГ-С, указанных в главе 3.3.1., корреляции r между величинами NOх (мг/12час.)
Т аблица 10
Динамика NOx ( мг/12час . ), билирубинем ии, АлТ,
АсТ, ГГТП, ЩФ и амилазурии у больных ВГ -С
паранедели болезни
контроль
метр
1
2
3
4
5
6
7 ≥8 и норма
NОх
10,6 14,6 16,6 11,2 20,1
23,35
24,9 8,5+0,65
общ.билир. 55,2 48,6 165,5 72,8 68,6 33,5 24,7
20,5
АлТ
745,5 680,7 1263 232,2 232,5 510,5 185,3
50
АсТ
763,8 512,3 758,3 223,7 307,8 385,3 152,7
50
ГГТП
244 50,4 164 120,2 123,3 94,7 112,9
50
ЩФ
394,8 151,7 440,7 267,8 290,8 366 228,9
150
α-амилаза 1448 693 1000 1703 1136 700
1000
и биохимическими показателями крови, повышение которых указывает на цитолиз или нарушение экскреторной функции печени, не
всегда были отрицательными: r[NOх–ГГТП]=+0,44, r[NOх–
ЩФ]=+0,73, r[NOх–АсТ]=–0,74, r[NOх–общий билирубин]=–0,43. Положительные (а не отрицательные) значения корреляций r[NOх–ЩФ] и r[NOх–ГГТП] и слабая корреляция r[NOх–
АлТ]=0,01, вероятно, и отражают тенденцию перехода гепатита С
в хроническое течение. В отличие от больных ВГ-С при ОВГ-В были отмечены отрицательные корреляции между NOх (мг/12 час.) и
всеми биохимическими показателями крови (глава 3.2.2).
Несмотря на свойства NO как антикоагулянта, при ВГ-С отмечена положительная корреляция r[NOx–протромбиновый индекс]=+0,59. Положительный знак этой корреляции объясним
благотворным действием NO на течение болезни у больных ВГ-С,
что, вероятно, обусловлено вироцидными свойствами NO.
Лейкоциты крови и NO. Сопоставление по срокам болезни
показателей белой крови и NOx: в 1–3 недели болезни лейкоциты
крови и NOx нарастали, на 4-й неделе (в сравнении с 3-й) лейкоциты крови и NOx снизились, на 6-й неделе лейкоциты и NOx повысились вновь. Почти одновременные повышения/снижения лейкоцитов и NOx позволяют предположить, что NO-синтетическая активность лейкоцитов – одна из причин ускоренного синтеза NO в
организме больных ВГ-С. Рассчитанные при ВГ-С корреляции
между NOх (мг/12час.) и показателями белой крови (абсолютные
цифры в 1 мм3) R[NOx-(лимф.-моноц.)]=0,77 и r[NOx-эозинофилы]=+0,75 подтверждают взаимосвязь между обменом NO и
состоянием белой крови на примере больных ВГ-С.
NO и α-амилаза. Сопоставление активности α-амилазы в
моче и величин NOx (мг/12часов) в одни и те же сроки болезни позволяет обнаружить, что более высокая активность α-амилазы
совпадала с периодами относительного снижения NOx и, наоборот, относительное снижение α-амилазы приходилось на периоды
повышения NOx. Реципрокные отношения между NOx и α-амилазой нашли свое отражение в отрицательной корреляции r[NOx–αамилаза]=–0,56. Знак «минус» у корреляции NOx–α-амилаза может быть отражением вироцидных свойств NO по отношению к
проникшему в клетки поджелудочной железы (ПЖ) вирусу гепатита С и отражением ингибирующего действия NO на синтез ферментных молекул α-амилазы экзокринными клетками ПЖ. Нельзя
исключить способность NO подавлять (прямо или косвенно) ферментную активность уже синтезированной α-амилазы.
104
105
3.3.3 . Гипотал амо -гипофизарно- ад реноко ртик альная
систем а и ее свя зь с обм еном NO у больных ВГ -С.
Гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система оценивалась определением в крови ее тропного (АКТГ) и периферического (кортизол) гормонов у 8 больных мужского пола (таблица
11). В 1–3 недели болезни АКТГ превышал контроль в 1,64 раза
(p<0,05), а кортизол превышал контроль в 1,34 раза (p<0,05).
Т аблица 11
Гормоны в крови у больных ВГ-С в 1–3 недели болезни
ГОРМОНЫ
ВГ-С
к онтр оль
кортизол нмоль/л 448,9 * 334,0 + 20,1
АКТГ пг/мл
46,43 * 29,9 + 3,4
Т 3 нмоль/л
1,45 * 2,2 + 0,05
Т 4 нмоль/л
99,2
113,4 + 4,38
ТТГ мЕд/л
2,42 * 3,61 + 0,24
Т 3/Т 4
0,0146 0,019
FТ 4 пмоль/л
15,4
N(9,0–23,9)
а–ТГ МЕ/мл
82,56
N(0–100)
С-пептид
1,73 * 2,7 + 0,21
инсулин м кЕД/мл 19,66 16,6 + 1,3
СТГ мкг/л
0,96
1,47 + 0,1
–
дост
ов
ерны
е
различия
с
контр ол ем
*
Степени взаимовлияния между биохимическими и гормональными показателями крови (коэффициент λ) рассчитывались у
больных ВГ-С с учетом билирубинемии, АлТ, АсТ, ГГТП, ЩФ,
протеинемии и гормонов: кортизола, Т3, Т4, СТГ и инсулина.
Больные ВГ-С характеризовалась более высокими λ для Т3 и Т4,
но не для кортизола: кортизол–14,38%, Т3–28,69%, Т4–17,61%,
инсулин–20,16%, СТГ–19,16% (в сумме–100%). В отличие от
ВГ-С у больных ОВГ-А и ОВГ-В величины λ были наибольшими
для кортизола, но не для Т3 и Т4. Более высокие λ для кортизола
при ОВГ-А и ОВГ-В и меньшие λ для кортизола при ВГ-С, вероятно, обусловлены различиями в остроте начала болезни при гепатитах А, В и С. Ответная реакция со стороны гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы на неэндокринные болезни
включает в себя повышения в крови кортико-релизинг-гормона,
АКТГ и кортизола. Повышения этих гормонов в крови оказываются более заметными в случаях острого начала болезни. В 1–3
недели болезни содержание АКТГ в крови при ВГ-С было в 1,63
раза ниже, чем при ОВГ-А (p<0,05) и в 1,8 раза ниже, чем при
ОВГ-В (p<0,05), и при этом следует учитывать, что все обследованные больные гепатитами А, В и С – среднетяжелого течения.
Отрицательная корреляция r[NOx–кортизол]=–0,91 у больных при ВГ-С объяснима ингибирующим действием кортизола на
NOS-зависимый синтез NO в организме больных ВГ-С, у которых
сводный коэффициент корреляции R[NOx–(АКТГ–кортизол)]=0,87 указывает на тесную взаимосвязь между обменом NO
и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системой.
3.3.4. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная сис-
106
107
тема и ее связь с обменом NO у больных ВГ -С
Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система исследовалась
определением в крови ее тропного (ТТГ) и периферических (Т3 и
Т4) гормонов и антител к тиреоглобулину. В 1–3 недели болезни
ТТГ был в 1,49 раз ниже контроля (p<0,05), Т3 – в 1,52 раза ниже
контроля (p<0,001), Т4 практически отличался от контроля, поэтому коэффициент Т3/Т4 (индикатор скорости дейодизации
Т4→Т3) был на 25% ниже контроля. FT4 находился в пределах
нормальных значений, антитела к тиреоглобулину (а–ТГ) не превышали верхней границы нормы (таблица 11 стр.106).
Снижения ТТГ и Т3 в крови, как и снижение коэффициента
Т3/Т4 на фоне нормальных значений Т4 и FT4 и отсутствия клинических признаков гипотиреоза или тиреотоксикоза объяснимы
«псевдодисфункцией» щитовидной железы (ЩЖ).
В 1–3 недели болезни Т4 в крови при ВГ-С был в 1,33 раза
меньший, чем при ОВГ-А (p<0,02), в 1,44 раз меньший, чем при
ОВГ-В (p<0,01). Концентрации ТТГ и Т3 в крови в 1–3 недели
болезни при ОВГ-А, ОВГ-В и ВГ-С практически не отличались
друг от друга (таблицы 7, 9 и 11). Паренхима ЩЖ секретирует в
кровь Т4. Различия по Т4 между гепатитами А, В и С объяснимы
тем, что гепатит С нередко осложняется поражением стромы и
паренхимы ЩЖ, которое при гепатите С встречается более часто, чем при ОВГ-В. В доступной литературе мы не встретили
сведений о поражении паренхимы ЩЖ как об осложнении, характерном для ОВГ-А (без предшествующей болезни ЩЖ).
Среди исследованных при ВГ-С показателей, характеризующих
гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему, самым чувствительным лабораторным признаком все еще продолжающейся болезни
оказалась концентрация Т3 в крови, которая в 1–3 недели болезни
отличалась от контроля с большей достоверностью (p<0,001) по
сравнению с другими гормональными показателями, характеризующими гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему.
Гиперкортизолемия – индикатор остро начавшейся болезни
или ее остро начавшегося обострения. Низкий Т3 в крови – инди-
катор продолжающейся болезни и незавершенного выздоровления.
Больные ВГ-С характеризовались более низкой λ для кортизола–
14,38%, но более высокой λ для Т3–28,69% и Т4–17,61%. Величины λ для Т3 и Т4 при ВГ-С были выше, чем λ для Т3 и Т4 при
ОВГ-А и ОВГ-В. Низкие λ для кортизола при ВГ-С объяснимы
постепенным началом болезни при ВГ-С. Высокие λ для Т3 и Т4
при ВГ-С объяснимы высокой частотой поражения паренхимы
ЩЖ при ВГ-С и высоким риском хронизации гепатита С.
Отрицательная корреляция r[NOx–Т3]=–0,93 при ВГ-С объяснима тем, что у больных ВГ-С мочевая экскреция NOx превышала контроль (даже в большей степени, чем при ОВГ-А и ОВГ-В), а
Т3 в крови при ВГ-С по сравнению с контролем снижался. В то же
время корреляция r[NOx–Т4]=+0,9 при ВГ-С была положительной. Разнонаправленность корреляций Т3 и Т4 с одним и тем же лабораторным показателем (в данном случае с NOх) объяснимо неодинаковыми изменениями со стороны Т3 и Т4 вследствие замедления дейодизации Т4→Т3. Тесные корреляции [NOx–Т3] и [NOx–
Т4] – косвенный признак вовлечения ЩЖ в болезненный процесс
при гепатите С. Корреляция R[NOx–(ТТГ–Т3)]=0,58 подтверждает тесную взаимосвязь между обменом NO и гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системой на примере больных ВГ-С.
3.3.5. Гормоны поджелудочной железы (ПЖ) и
1,56 раз в сравнении с контролем (p<0,05), инсулинемия превышала контроль в 1,18 раз (недостоверно). Гликемия натощак – в
пределах нормы. Более высокая молярная концентрация инсулина
в сравнении с С-пептидом в одни и те же сроки болезни на фоне
нормогликемии – признак инсулиновой резистентности.
Скорость синтеза NO при ВГ-С характеризуется более высокими цифрами NOх (мг/12час.) по сравнению с ОВГ-А и ОВГ-В,
поэтому можно предполагать, что роль NO во внутриклеточных
процессах при ВГ-С более значима, чем при ОВГ-А и ОВГ-В.
Отрицательная корреляция r[NOx–инсулинемия]=–0,58
при ВГ-С объяснима ингибирующим действием повышенных
внутриклеточных концентраций NO на синтез пептидных гормонов клетками островков ПЖ, и возможно, что избыточные концентрации NO препятствуют синтезу проинсулина β-клетками ПЖ.
Рассчитанный у больных ВГ-С сводный коэффициент корреляции R[NOx-(инсулин–С-пептид)]=0,77 подтверждает тесную
взаимосвязь инкреции инсулина, инсулиновой резистентности и
биосинтеза и метаболизма NO на примере больных ВГ-С.
3.3.6 . Соматотропный гормон у больных ВГ -С.
В 1–3 недели болезни у 8 больных ВГ-С определяли концентрацию СТГ в крови (таблица 11 стр.106). Она была в 1,53 раза
ниже контроля (недостоверно) и в 3,1 раза меньше, чем в тот же
период болезни при ОВГ-А (p<0,001). Корреляция между инсулинемией и содержанием СТГ в крови у больных ВГ-С составила
r=+0,72. Полученная величина r подтверждает контринсулярные свойства СТГ на примере больных ВГ-С.
3.3.7. Вирусный гепатит С – резюме.
Мочевая экскреция NOх (мг/12часов) при ВГ-С была выше по
сравнению с ОВГ-А и ОВГ-В, что указывало на ускоренный синтез NO организмом больных ВГ-С, но это не предотвращает (несмотря на антивирусные свойства NO) высокий риск перехода гепатита С в хроническое течение. Естественны три вопроса:
1) в одинаковой ли степени NO подавляет репликацию вирусов-возбудителей гепатитов А, В и С, или чувствительность этих
вирусов к вироцидному действию NO неодинакова?
2) в полной ли мере NO реализует свои вироцидные свойства
во внутренней среде организма больных вирусными гепатитами?
3) всегда ли усиливается вироцидное действие NO с повышением общего количества NO, синтезируемого в организме больного?
Непротиворечивый ответ на первый вопрос мы дать не можем, а
на второй и третий вопросы следует дать отрицательные ответы.
Вирусные гепатиты сопровождаются некрозами с последующей регенераторной пролиферацией клеток паренхимы и стромы
печени, клеток других пораженных органов и тканей и пролиферацией клеток, мигрирующих в очаг воспаления. Имеются экспериментальные доказательства угнетения NOS-зависимого синтеза
NO в митотически делящихся клетках и в соседних с ними клетках
(см.обзор литературы стр.61–66), т.е. зона регенераторной пролиферации клеток есть «зона, свободная от эндогенного NO». Малый
радиус химической устойчивости NO и биохимической активности NO в живых тканях организма (0,2–0,5 мм) означает, что в зоне дефицита NO недостающее количество NO не компенсируемо
усиленным биосинтезом NO в отдаленных анатомических областях – в органах и тканях, анатомически отдаленных от зоны дефицита NO. Таким образом, регенераторная пролиферация клеток
неизбежно приводит к дефициту NO в том самом анатомическом
локусе, в котором регенераторная пролиферация происходит.
108
109
их связь с обменом NO у больных ВГ -С.
Инсулин и С-пептид определяли в крови у 7 больных ВГ-С
(таблица 11 стр.106). В 1–3 недели болезни С-пептид снижался в
Угнетение NOS-зависимого синтеза NO в митотически делящихся клетках и в соседних с ними клетках есть защитная р еакция , предотвращающая соприкосновение NO, NO+ и NO– с
ДНК. Митоз клеток сопровождается освобождением двойных спиралей ДНК от окружающего их защитного слоя белка, а сами двойные спирали раскручиваются до одиночных цепей (для последующей репликации). Молекулы NO опасны для двойной спирали
ДНК, а ионы NO+ и NO– опасны для одиночных цепей ДНК.
Если воспалительная пролиферация клеток происходит на фоне присутствия возбудителя в очаге поражения, то возбудитель
может оказаться в «зоне, свободной от эндогенного NO», и NO
не станет соучастником сопротивления пребыванию возбудителя
во внутренней среде организма.
3.4. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ D.
Обследовано 5 больных острым гепатитом D: из них у 4-х –
острый гепатит D-суперинфекция и у 1-го – коинфекция вирусами
В и D. Течение болезни у 4-х больных гепатитом D-суперинфекцией расценивалось как среднетяжелое, а у больного коинфекцией
вирусами В и D – как тяжелое. Больные гепатитом D не получали
ни гормональных препаратов, ни препаратов интерферона.
3 . 4 . 1 . Острый вирусный гепатит D-суперинфекция.
Преджелтушный период длился 2–3 дня (3 больных), 7 дней (1
больная). Артралгии в преджелтушном периоде – 1 больной, проявления астенического синдрома – 2 больных, диспептические явления – 1 больной. На 1–2 дни желтухи все 4 больных были госпитализированы, при поступлении они отмечали слабость, снижение
аппетита, нарушения сна. Увеличение печени отмечено у всех больных, увеличение селезенки – у 2-х больных. На 1–3 недели болезни
приходился максимум активности АлТ и АсТ в крови. На 3-ю неделю болезни приходился максимум билирубинемии (таблица 12
стр.111). Больные выписывались из стационара с умеренной гипербилирубинемией и с умеренно повышенными АлТ, АсТ и
ЩФ. Палочкоядерный сдвиг мог достигать 2800 клеток/мм3.
Максимум NOх (мг/12час.) приходился на 4–5 недели болезни
(в 2,8–3 раза выше контроля), а перед выпиской из стационара величины NOх приближались к контролю. Средняя NOх (19,4 мг/12час.)
за весь период наблюдения за больными ОВГ-D-суперинфекцией
превышала контроль (p<0,001) и превышала средние NOx, рассчитанные за весь период наблюдения за больными ОВГ-А (p<0,01) и
ОВГ-В (p<0,02). Период нарастания NOх (мг/12час.) в 1–3 недели
болезни сопровождался нарастанием билирубинемии, АлТ и АсТ.
110
На 4-й неделе болезни NOх (мг/12час.) продолжал нарастать, но билирубинемия, АлТ и АсТ начали снижаться. Нормализация величин NOх (мг/12час.) опережала по срокам болезни нормализацию
билирубина, АлТ, АсТ и ЩФ (таблица 12).
Т аблица 12
Динамика NOх, билирубинемии, АлТ, АсТ и ЩФ
у больных ОВГ-D- суперинфекцией
недели бол езни
контроль
параметры
1
2
3
4
5
6–7 и норма
NOx
10,2 13,7 20,6 23,9* 25,8* 9,6 8,5+0,65
общ.билируб. 72 158 359 131 128 76
20,5
АлТ
1560 1398 1268 720,2 456,5 245,3
50
АсТ
1654 1518 1522 643,2 563 339,3
50
ЩФ
497 470 372 428 289 327
150
* – дост ов ерн о выше к онтр оля
Высокий риск хронизации гепатита D – возможная причина положительных корреляций r[NOх–АсТ]=+0,93 и r[NOх–общ.билируб.]=+0,85. Корреляции r[NOх–эозиноф.]=–0,33, R[NOx–
(пал.ядерн.–сегм.ядерн.)]=0,78 и R[NOx–(лимф.–моноц.)]=0,9
отражают тесную взаимосвязь между состоянием белой крови и обменом NO на примере больных ОВГ-D-суперинфекцией.
3.4.2. Острый гепатит -коинфекция В и D.
Острый вирусный гепатит-коинфекция В и D диагностирован у
больного 62-х лет с тяжелым течением болезни, осложнившейся
печеночной энцефалопатией I–II степени. Наиболее вероятной
причиной одновременного инфицирования больного вирусами В и
D были гемотрансфузии и/или другие вмешательства – больной
перенес операцию аортокоронарного шунтирования. Ультразвуковые исследования, выполненные на фоне уже развившегося острого вирусного гепатита, не обнаружили асцита и гидроторакса, поэтому мочевая экскреция NOx у больного коинфекцией В и D отражала скорость синтеза NO в целом организме.
На 3-й неделе болезни NOx составила 5,7 мг/12 часов (в 1,5
раза ниже контроля), и это снижение NOx предшествовало развитию печеночной энцефалопатии. После купирования энцефалопатии величины NOx повысились и составляли: на 6-й неделе болезни – 10,8 мг/12 часов, на 7-й неделе болезни – 9 мг/12 часов (в 1,8–
2,1 раза ниже, чем при ОВГ-D-суперинфекции, в 1,6–2 раза ниже,
чем при ВГ-С). С учетом противовирусных свойств NO тяжелое
течение острого гепатита-коинфекции В и D на фоне сниженной
мочевой экскреции NOх следует считать неслучайным.
111
3.4.3. Вирусный гепатит D – резюме.
Мы не располагаем непротиворечивыми данными о сравнении
чувствительности вируса-возбудителя гепатита В и вирусной ассоциации В+D к воздействию со стороны NO на разных этапах жизненного цикла вирусов, поэтому не можем ответить на вопрос, является или нет более низкая чувствительность вирусной ассоциации В+D к вироцидному действию NO (по сравнению с чувствительностью к NO вируса-возбудителя гепатита В) одной из причин
перехода гепатита D в хроническое течение. Неучастие NO (или
неполное участие NO) в элиминации вирусов В и D из организма
можно объяснить низкими концентрациями NO или отсутствием
NO в месте нахождения вирусов (см.главу 3.3.7.).
3.5. Роль этиологии гепатитов в регуляции синтеза NO и в
изменениях со стороны нейроэндокринной системы при
острых моновирусных гепатитах А, В и D и гепатите С
Повышение экскреции NOx с мочой было отмечено у больных
острыми моновирусными гепатитами А, В и D и гепатите С. Величины NOx не зависели ни от возраста, ни от пола больных вирусными гепатитами (ВГ) и также не зависели ни от возраста, ни
от пола лиц контрольной группы. Анализ величин NOx проводился поэтому без учета возраста и пола больных ВГ.
Периоды повышенной (по сравнению с контролем) мочевой экскреции NOх, отмеченные у больных ВГ, как правило, совпадали по
срокам болезни с периодами гипербилирубинемии и с периодами повышенной активности АлТ, АсТ, ЩФ и ГГТП в крови больных ВГ.
Улучшение самочувствия и состояния больных ВГ и нормализация у
них биохимических показателей крови обычно сопровождались снижением мочевой экскреции NOх до уровня в контрольной группе.
Наблюдения за госпитализированными в стационар больными
гепатитом А и парентеральными гепатитами обнаруживали различия в продолжительности болезни, в ее клинической картине и в
динамике биохимических показателей крови. Больные ОВГ-А с
момента госпитализации характеризовались устойчивой положительной динамикой клинических симптомов и признаков: уменьшением интенсивности желтушного окрашивания кожи, склер и
слизистых, уменьшением интоксикации и диспептических явлений. Активность АлТ и АсТ в крови при ОВГ-А непрерывно снижалась. В первую неделю пребывания в стационаре больные гепатитами В, D, В+С, С+D (в отличие от больных ОВГ-А) нередко
отмечали нарастание желтухи и интоксикации. Кривая билирубинемии и активности АлТ и АсТ в крови при парентеральных гепа-
титах носила, как правило, волнообразный характер. Различия динамики NOх (мг/12час.) при ОВГ-А и парентеральных гепатитах во
многом напоминали различия клинико-биохими-ческой картины
между ОВГ-А и парентеральными гепатитами. Если при ОВГ-А
максимум NOх (мг/12час.) приходился на начало болезни, а в ее последующие сроки величина NOх монотонно снижалась, то величина NOх при парентеральных гепатитах поначалу нарастала (до 5–6
недель от начала болезни), а затем либо NOх сни-жалась (как при
ОВГ-В и ОВГ-D), либо NOх сохранялась повышенной (как при
ВГ-С). По сравнению с больными ОВГ-А при парентеральных гепатитах превышение NOх над контролем длилось на несколько недель дольше. Средние NOх (мг/12час.), рассчитанные за весь период
наблюдения за больными ОВГ-А, ОВГ-В и ВГ-С, возрастали от
гепатита А к гепатиту С, т.е. NOх при ВГ-С превышал NOх при
ОВГ-В, а NOх при ОВГ-В превышал NOх при ОВГ-А. Динамическое наблюдение за величинами NOх у больных ОВГ, не получающих глюкокортикоиды, интерфероны и другие препараты,
влияющие на синтез NO, позволяет в некоторых случаях высказать
предположения об этиологии ОВГ.
Вероятность диагноза ОВГ-А повышают
- более низкие цифры NОx,
- быстрое достижение NОx своего максимума (1-я неделя болезни),
- последующее монотонное (не волнообразное) снижение NОx,
- гиперэкскреция NОx в течение 3–5 недель от начала болезни.
Вероятность диагноза парентерального гепатита повышают
- более высокие цифры NОx
- постепенное (реже волнообразное) нарастание NОx до максимума,
- чередования периодов повышения и снижения экскреции NОx,
- гиперэкскреция NОx в течение 6–8 недель от начала болезни
- гиперэкскреция NОx при ВГ-С сохраняется при его переходе
в хроническое течение.
Больные ОВГ на догоспитальном этапе отмечали снижение
умственной и физической работоспособности. Возможной причиной их быстрой утомляемости был повышенный синтез NO в организме и им обусловленный сниженный синтез макроэргических
соединений митохондриями (стр.47 внизу страницы). Повышение
синтеза NO в целом организме означает повышенные концентрации NO во многих клетках организма, а повышенные внутриклеточные концентрации NO угнетают синтез АТФ клетками. Можно
обратить внимание на, вероятно, неслучайное совпадение: период
слабости был наименее продолжителен при ОВГ-А (в сравнении с
112
113
парентеральными гепатитами), период повышенной мочевой экскреции NOх (индикатор повышенного синтеза NO в целом организме) наименее продолжительным оказался также при ОВГ-А.
Естественны вопросы, почему более высокие цифры NOх (т.е.
более высокая скорость синтеза NO в целом организме) отмечены
не при ОВГ-А, а при парентеральных гепатитах, которые склонны
к переходу в хроническое течение, почему повышенный синтез
монооксида азота, обладающего вироцидными свойствами, не
предотвращает хронизацию парентеральных гепатитов?
Ответы на эти вопросы не в количестве NO, вырабатываемом в
целом организме, а в концентрации NO в местах репликации вирусов. Воспалению в местонахождении возбудителей обычно сопутствует некроз. По его периферии происходит регенераторная пролиферация клеток, подавляющая NOS-зависимый синтез NO в самих
делящихся клетках и в соседних с ними клетках. Угнетение NOS-зависимого синтеза NO в присутствии митотически делящихся клеток
подтверждается в опытах с митогенами [Deetjen 1999; Squadrito
1999; X.Q.Wang 1999] и в наблюдениях за регенерирующими ранами. Митоз клеток повышает уязвимость ДНК по отношению к
мутагенному действию NO. Предполагают, что митотически делящиеся клетки защищаются от мутагенного действия NO тем, что во
время митоза и/или на этапах подготовки к нему клетки выделяют в
межклеточное пространство 1) ингибиторы транскрипции и/или
трансляции генов NOS, 2) ингибиторы ферментной активности уже
синтезированных молекул NOS, 3) ингибиторы транспорта молекул
L-arg в клетки, в которых происходит NOS-зависимый синтез NO,
4) активаторы ферментов-аргиназ, катализирующих разрушение аминокислоты L-arg. Химическая структура вышеописанных паракринных активаторов и ингибиторов еще не распознана [J.Reichner 1999].
Сравнение величин NOx (мг/12час.) у больных ОВГ-В, употреблявших и не употреблявших наркотики, выявило достоверное
снижение NOx (мг/12час.) у больных-наркоманов, у которых снижение синтеза NO в организме – одна из возможных причин затяжного течения гепатита В (с учетом вироцидных свойств NO).
Сравнение сводных коэффициентов корреляции R между величинами NOx (мг/12час.) и показателями белой крови при гепатитах
А, В, С и D (таблица 13 стр.115) обнаружило у больных ОВГ-А и
ОВГ-В более высокий коэффициент R[NOx-(пал.ядерн.-сегм.
ядерн.)] по сравнению с R[NOx-(лимфоц.-моноц.)], а у больных ВГС и ОВГ-D более высокий коэффициент R[NOx-(лимфоц.-моноц.)]
по сравнению с R[NOx-(пал.ядерн.-сегм.ядерн.)].
114
Т аблица 13
Сводные коэффициенты корреляции R между NOx (мг/12час.) и
показателями белой крови при ОВГ-А, ОВГ-В, ОВГ-D и гепатите С
сводные коэффициенты
этиология гепатита
корреляции
ОВГ-А ОВГ-В ВГ-С ОВГ-D
R[NOx-(пал.ядерн.-сегм.ядерн.)] 0,86
0,66 0,17 0,78
R[NOx-(лимфоц.-моноц.)]
0,52
0,34 0,77
0,9
Естественен вопрос о роли нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов в патогенезе вирусных гепатитов различной этиологии, об
NO-синтетической активности клеток белой крови и влиянии уже
синтезированного NO на лейкопоэз и на картину периферической
крови. Тесная корреляция между величинами NOx и лейкоцитарными показателями объяснима 1) участием различных ростков
белой крови в эндогенном синтезе NO, 2) NO-обусловленным
угнетением роста и пролиферации клеток белой крови.
Ввиду подавления кортизолом NOS-зависимого синтеза NO и
ввиду прямого и/или опосредованного влияния NO на биосинтез и
метаболизм многих гормонов мы дополнили исследования мочевой
экскреции NOх (мг/12час.) определением в крови больных концентраций гормонов гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной и
гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной систем, соматотропного гормона (СТГ), инсулина, С-пептида и глюкагона. Больные ОВГ характеризовались повышением АКТГ и кортизола, снижением
ТТГ, Т3 и коэффициента Т3/Т4, повышением тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), нормо- или гиперинсулинемией, снижением
С-пептида. Эти гормональные изменения сопровождались нормогликемией, гипербилирубинемией и повышенной активностью
АлТ, АсТ, ГГТП и ЩФ в крови больных.
Улучшение самочувствия и состояния больных и нормализация биохимических показателей крови, как правило, сопровождались нормализацией концентраций гормонов в крови – их приближением к значениям в контроле. Нормализация концентрации Т3 в
крови наступала позже всех других гормональных показателей.
Динамика АКТГ и кортизола в крови зависела от этиологии вирусного гепатита (как и динамика величин NOx мг/12 часов). Кривые концентраций АКТГ и кортизола при ОВГ-А были одноволновыми – они имели один максимум, для АКТГ – 4–5 недели болезни, для кортизола – 3-я неделя болезни (таблица 6 стр.85). Кривые
концентраций АКТГ и кортизола в крови при ОВГ-В были многоволновыми (таблица 8 стр.92), что было следствием обострений
115
гепатита. Кроме того, период времени, в течение которого АКТГ и
кортизол превышали контроль, при ОВГ-В был более продолжительным, чем при ОВГ-А. Кортизолемия при ОВГ-В достоверно
превышала контроль до 7-й недели болезни, т.е. на 2 недели дольше, чем при ОВГ-А.
Гиперкортизолемия при ОВГ – следствие повышения инкреции кортизола в кровь, а не снижения катаболизма кортизола в печени, что подтверждает обратная зависимость кортизолемии от тяжести течения ОВГ, выявленная при сравнении средних величин
кортизолемии в группах больных ОВГ, составленных в зависимости от тяжести течения ОВГ, но не от этиологии ОВГ [Вахрушев
1992]. Обратную зависимость кортизолемии от тяжести болезни
подтверждают наблюдения за больными отделений реанимации и
интенсивной терапии [Finlay 1982].
Течение вирусных гепатитов (ВГ) не сопровождалось клиническими признаками тиреотоксикоза или гипотиреоза. Концентрации
ТТГ, Т3 и Т4 в крови больных ВГ не укладывались в картину ни
первичного гипотиреоза, ни первичного гипертиреоза, т.к. отмечалось одновременное снижение, как ТТГ, так и Т3. Первичному гипотиреозу свойственно снижение Т3 и Т4 и повышение ТТГ в крови.
Первичному гипертиреозу свойственно повышение Т3 и Т4 и снижение ТТГ в крови. Описанные изменения лабораторных показателей, характеризующих гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему, можно интерпретировать как «псевдодисфункцию» щитовидной железы (ЩЖ) [Лавин 1999]. Одновременное снижение ТТГ и
Т3 может быть следствием гиперкортизолемии.
Коэффициент λ (в %) отражает степень влияния каждого из
гормонов при расчетах множественных внутригрупповых корреляций между биохимическими и гормональными показателями крови (таблица 14).
АКТГ и кортизола при ОВГ-А и ОВГ-В (по сравнению с ВГ-С)
объяснимы острым началом болезни при ОВГ-А, значительно более высокой частотой острого начала болезни при ОВГ-В (по сравнению с ВГ-С) и реакцией гипоталамо-гипофизарно-адренокорти-
вительный индикатор острого начала болезни. Более высокие λ для
кальной системы на острые неэндокринные болезни: одновременные повышения АКТГ и кортизола в крови.
Более низкие λ для АКТГ и кортизола при ВГ-С (по сравнению с ОВГ-А и ОВГ-В) объяснимы тем, что начало болезни при
ВГ-С постепенное (не острое), и тем, что для ВГ-С (как и для других хронических неэндокринных болезней) нехарактерны значительные повышения и значительные колебания концентраций
АКТГ и кортизола в крови.
Снижение Т3 – чувствительный индикатор продолжающейся
болезни и незавершенного выздоровления. Высокие значения λ
для Т3 и Т4 при ВГ-С объяснимы склонностью гепатита С к вовлечению ЩЖ в болезненный процесс, и тем, что длительно протекающим и/или хроническим болезням (ВГ-С к ним относится)
свойственно длительное снижение Т3 в крови.
Склонность гепатита С к поражению паренхимы ЩЖ, возможно, проявилась и более низкой тироксинемией при ВГ-С по сравнению с больными ОВГ-А (р<0,02) и ОВГ-В (р<0,01).
Ультразвуковые исследования (УЗИ) Hedegus (1986) применил для измерения объема ЩЖ у не злоупотреблявших алкоголем
больных ОВГ (без сведений об этиологии ОВГ): в остром периоде
болезни объем ЩЖ превышал контроль в 1,65 раз (р<0,001). Через полгода после выздоровления объем ЩЖ у тех же больных
уменьшился в 1,56 раз (р<0,001) по сравнению с острым периодом болезни. Увеличение объема ЩЖ у больных ОВГ, у которых
отсутствуют данные о перенесенных или сопутствующих болезнях
ЩЖ, можно интерпретировать как следствие вовлечения стромы
и/или паренхимы ЩЖ в болезненный процесс.
К сожалению, УЗИ щитовидной железы выполняются больным ОВГ реже, чем больным хроническими гепатитами и циррозом печени. Этим можно объяснить, почему в доступной литературе мы не находим сведений о взаимосвязи между этиологией
ОВГ и данными УЗИ щитовидной железы.
Снижение С-пептида в крови больных вирусными гепатитами
указывало на замедление инкреции проинсулина, чему способствовали контринсулярные гормоны и повышенная концентрация
NO в островках поджелудочной железы. Синтез пептидных гормонов в присутствии повышенных концентраций NO угнетается.
116
117
Т абл ица 14
Степ ени взаимо вл ия ния меж д у г ор мо нальными и
био химическими по казател я ми кр о ви ( λ в %)
пр и о стр ых г епатита х А и В и г епатите С
АКТГ кортизол Т3 Т4 инсулин С-пептид СТГ сумма
ОВГ-А 16,62 22,96 12,59 11,76 6,61
19,6 9,86 100%
ОВГ-В 18,1 23,77 10,54 13,65 8,01
14,16 11,77 100%
ВГ-С
14,38 28,69 17,61 20,16
19,16 100%
Нарастание концентраций АКТГ и кортизола в крови – чувст-