Хирургическое лечение опухолей головного мозга с
advertisement
1 В инструкции по применению описан метод хирургического удаления первичных и рецидивных внутримозговых опухолей головного мозга (ОГМ) 1-4 степеней злокачественности и аденом гипофиза с интраоперационным использованием фотодинамической терапии, а также порядок отбора пациентов для оперативного лечения, даны клинические рекомендации по ведению пациентов в пред- и послеоперационном периодах. Инструкция на метод предназначена для специалистов, занимающихся лечением пациентов с первичными внутримозговыми опухолями и аденомами гипофиза (нейрохирургов, эндокринологов, неврологов). Уровень внедрения – республиканский. 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АКТГ – адренокортикотропный гормон ВОГМ – высокозлокачественная опухоль головного мозга ГУ – государственное учреждение КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография ОГМ – опухоль головного мозга ПМО – первично-мозговая опухоль СТГ – соматотропный гормон ТТГ – тиреотропный гормон ФДТ – фотодинамическая терапия ФС - фотосенсибилизатор ЭКГ – электрокардиограмма 3 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Современный этап развития нейроонкологии характеризуется высоким уровнем внедрения прогрессивных технологий, совершенствованием методов диагностики и лечения опухолей центральной нервной системы, проведением целенаправленных биомедицинских исследований. Первично-мозговые опухоли головного мозга представлены более чем 100 различными разновидностями, отличающимися по биологической структуре и клиническим исходам. Значительную часть из них составляют глиомы головного мозга, происходящие из астроцитов, олигодендроцитов или клеток эпендимы [БМЭ, 2002]. В соответствии с общепринятой международной классификацией Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ, 1993, 2000) и учетом агрессивности роста, ВОГМ подразделяются на 2 большие группы: медленно-растущие (“Low-grade gliomas”, LGG) и быстро-растущие (‘’Highgrade gliomas”, HGG). По классификации Daumas-Duport et al (1988) выделяют 4 степени злокачественности ВОГМ: 1-2 относятся к LGG, 3-4 – к HGG. В основе учитывается 4 критерия злокачественности: ядерный атипизм, митотический индекс, пролиферация эндотелия и некрозы. Существует два основных варианта роста глиальных ОГМ: 1. Узловой (экспансивный, четко отграниченный от прилегающей мозговой ткани, перифокальная зона содержит незначительное число опухолевых клеток). 2. Инфильтративный (диффузный) – характеризуется визуальным отсутствием границ опухолевого роста, перифокальной инфильтрацией опухолевыми клетками на значительном расстоянии от основного узла, распространением опухолевого процесса в отдаленные мозговые структуры, в том числе, на противоположное полушарие. Следует отметить, что при любом варианте роста глиальной первично-мозговой опухоли (ПМО) в ткани мозга остается прогностически значимая часть опухолевых клеток, диссеминированных на значительном (24 4 см) расстоянии от основного опухолевого узла, которые механически удалить невозможно. Следовательно, сохраняется популяция клеток неоплазмы, которая является ядром дальнейшего продолженного роста и опухолевой экспансии. Отсутствие патологического кровоснабжения в этих зонах “клеточных опухолевых клонов” возможно и является продромом радио- и химиорезистентности и более того, может способствовать формированию все более злокачественной гистологической формы опухоли в дальнейшем течении опухолевого процесса. Определяющей чертой как LGG, так и HGG является постепенное приобретение ими в ходе прогрессирующего течения опухолевого процесса более злокачественных признаков, которые появляются не зависимо от используемых технологий стандартного комбинированного лечения. Комплексное лечение высокозлокачественных опухолей головного мозга (ВОГМ) включает хирургическое вмешательство, лучевую терапию и антибластическую химиотерапию, которые могут сочетаться с иммунной терапией, а в перспективе - с генной терапией. Первая линия в комплексном лечении ВОГМ представлена хирургическим удалением опухоли. Первоочередной его задачей является получение опухолевого материала для патогистологического исследования, определяющего в совокупности с рядом других факторов (возраст, локализация, динамика опухолевого процесса и др.) весь дальнейший спектр взаимодополняющего комплексного лечения. Выполнение хирургической операции направлено на максимально обоснованное удаление опухолевой ткани и преодоление факторов, вызывающих компрессию и дислокацию мозговых структур. Цель операции – улучшение качества и продолжительности жизни пациента, устранение неврологического дефицита и препятствование развитию новых выпадений, обеспечение проведения следующих этапов комплексного лечения опухолевого процесса. Успешное выполнение хирургического этапа лечения ограничено рядом факторов, определяемых характером роста ПМО. 5 Согласно общепринятым принципам, стандартами в хирургии ПМО является применение микрохирургической техники и операционной оптики; выполнение костно-пластической краниотомии; герметическое закрытие твердой мозговой максимально оболочки, возможное при необходимости, удаление ткани опухоли с ее для пластикой; разрешения внутричерепной гипертензии и уменьшения выраженности неврологического дефицита; обеспечение получения достаточного количества морфологического материала. Применение стандартизированных методик в совокупности способствует статистически значимому снижению периоперационной летальности при HGG и LGG (определяемой как смертность в период до 4 недель после операции) с 17,8% в конце 80-х годов до 8,2% в настоящее время. Новый подход в лечении злокачественных глиом головного мозга обеспечивает метод ФДТ, который в настоящее время проходит клиническую апробацию в ряде стран мира. Данная технология может использоваться для улучшения результатов оперативного лечения первичных и рецидивных злокачественных ОГМ супра- и субтенториальной локализации, а также макроаденом гипофиза, особенно в случаях, когда их радикальное удаление вследствие характера инвазивного роста в окружающие структуры, нецелесообразно либо невозможно по техническим причинам. Потребность в разработке подобного способа обусловлена особой актуальностью проблемы лечения опухолей головного мозга, ограниченной возможностью радикального удаления подобных опухолей, склонностью их к рецидивированию и продолженному росту даже при строгом соблюдении общепринятых стандартов лечения, включающего хирургическое удаление опухоли, лучевую и химиотерапию. Метод основан на использовании эффекта избирательной лазерной фотодеструкции предварительно сенсибилизированной опухолевой ткани фотосенсибилизирующим препаратом. ФДТ применяют в сочетании с хирургическим удалением основной массы опухоли. 6 Суммируя вышеизложенное, ФДТ - двухкомпонентный метод лечения. Одним компонентом является фотосенсибилизатор, накапливающийся в опухоли и задерживающийся в ней дольше, чем в нормальных тканях. Другим компонентом ФДТ является световое воздействие. При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотохимическая фотосенсибилизатора, реакция с в образованием опухоли синглетного начинается кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое действие на опухолевые клетки. Опухоль резорбируется и постепенно замещается соединительной тканью. Локальность фотодинамического повреждения опухоли обеспечивается селективностью накопления фотосенсибилизатора в опухолевой ткани и направленным, локальным, четко ограниченным лазерным облучением. ПЛАНИРОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА С КУРСОМ ИНТАОПЕРАЦИОННОГО ФДТ Планирование этапа хирургического вмешательства с курсом ФДТ складывается из ряда взаимодополняющих факторов: -адекватная комплексная оценка исходного функционального состояния пациента; -правильная трактовка полученных параклинических результатов обследования; -соответствующая предоперационная подготовка; -своевременность принятия решения о тактике и методике хирургического вмешательства; -медикаментозная подготовка пациента; -проведение наркоза в соответствии с современными достижениями нейроанестезиологии; -тщательное выполнение хирургического минимизацией дополнительной травмы мозга; 7 вмешательства с -контроль послеоперационного состояния больного. Выбор при ВОГМ лечебной тактики в отношении дозового режима ФС, мощности и плотности светового воздействия определяется предполагаемым характером злокачественности ВОГМ, планируемым объемом ее удаления, исходным функциональным показаний/противопоказаний к состоянием применению пациента данного с метода. учетом Расчет вводимых доз ФС производится в мг/кг веса пациента. В ходе введения ФС и проведении сеанса ФДТ производится хронометраж. Дозовый диапазон ФС составляет 1,0-2,5 мг/кг веса пациента. При ВОГМ необходимо применять дозы ФС выше 2,0 мг/кг веса пациента. ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ И ИНСТРУМЕНТАРИЯ 1. Операционный микроскоп или налобная лупа. 2. Лазерный аппарат с волоконным световодом и длиной волны 670+10нм и диапазоном мощности на выходе 0,5-3 Вт. 3. Комплект микроинструментов для микронейрохирургии. 4. Ультразвуковой дезинтегратор. 5. Гемостатические материалы для локального применения. 6. Автоматический шприц для внутривенного введения ФС. 7. Владение навыками работы с операционным микроскопом и эндоскопом. 8. Адекватная обеспеченность нейроанестезиологическим оборудованием. АППАРАТУРА ДЛЯ ФДТ Наиболее важными характеристиками лазерных установок являются выходная мощность, время выхода на рабочий режим, гарантированное число часов работы при генерации указанной мощности (при превышении указанного времени мощность генерации постепенно падает). 8 В этом отношении неоспоримыми преимуществами обладают диодные лазеры. Они портативны, экономичны, не требуют водяного охлаждения, питаются от обычной электрической сети с напряжением 220 вольт (В), имеют гарантированный длительный период работы без всяких замен. Необходимое условие для лазера при проведении ФДТ является длина волны 670+10 нм, выходная мощность 0,5-3,0 Вт. Для подведения света от лазерной установки к опухоли используются кварцевые моноволоконные световоды длиной 1.5-3 метра, диаметром 400-600 мкм. Для повышения эффективности курса светового облучения световоды лазера рекомендуется оснащать следующими опциями: микролинзой; цилиндрическим диффузором длиной 0.5; 1.0; 2.0; 3.0; 4.0 см; различными вариантами бокового отражения света (длиной 0.5; 1.0; 2.0; 4.0 см); сферическим диффузором, модель 4402. ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМЫХ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ 1. Владение навыками выполнения микрохиругрического удаления опухолей головного мозга, в том числе транссфеноидальным эндоскопическим доступом при хирургии аденом гипофиза. 2. Владения навыками выполнения оперативных вмешательств на различных структурах головного мозга. 3. Владение навыками работы с операционным микроскопом и эндоскопом. 4. Владение навыками работы с ультразвуковым диссектором/аспиратором. 5. Владение навыками работы с лазерными установками. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОГМ На уровне районных, городских, межрайонных поликлиник при подозрении у пациента на наличие объемного образования головного мозга 9 показана консультация невролога, терапевта, офтальмолога (исследование остроты зрения, полей зрения, глазного дна), эндокринолога, КТ/МРТ головного мозга с внутривенным контрастным усилением. После выявления объемного образования головного мозга на МРТ (КТ) пациенту показано выполнение общеклинических анализов, исследование гликемического профиля, ЭКГ, консультация окулиста. При отсутствии показаний для срочной или экстренной операции, после выполнения перечисленных исследований с изложением в направлении их результатов, пациент должен быть направлен для нейрохирургического обследования в профильное нейрохирургическое отделение или нейрохирургический консультативный центр. При наличии показаний для оперативного лечения после дообследования пациента необходимо направить в нейрохирургический стационар областного или республиканского уровня с указанием в направлении заключения невролога, нейрохирурга, результатов обследования и рекомендаций. В нейрохирургическом стационаре республиканского уровня с целью решения вопроса о госпитализации для оперативного лечения пациенту должны быть произведены консультация нейрохирурга, нейроофтальмолога, по показаниям – отоневролога. Пациент должен быть безотлагательно госпитализирован в профильный нейрохирургический стационар республиканского или областного уровня для хирургического лечения при наличии показаний для срочной или экстренной операции. В предоперационном периоде пациенту показан стандартный перечень необходимых обследований. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ 1. Наличие у пациента злокачественного новообразования головного мозга, включая первично-мозговые и рецидивные (Grade 1-4) ОГМ. 2. Наличие письменного Информированного согласия. 3. Возраст пациента старше 18 лет. 4. Общий статус пациента 0-2 балла по шкале ECOG или >50 баллов по 10 шкале Карновского. 5. Размеры опухолевых очагов свыше 2х2 см, их количество – до 2. 6. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, адекватная функция печени, почек, сердца, костного мозга. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ 1. Индивидуальная непереносимость исследуемого препарата; 2. Полиаллергия в анамнезе; 3. Беременность и период лактации (у женщин детородного возраста необходимо проводить скрининговое исследование на наличие беременности). 4. Почечная, печеночная или сердечная недостаточность в стадии декомпенсации. 5. Наличие тяжелых декомпенсации. сопутствующих заболеваний в стадии Показания для оперативного лечения пациента с ВОГМ с применением метода интраоперационной ФДТ и выбор хирургического доступа и предполагаемого нейрохирург, объема имеющий удаления опухолевой соответствующую массы подготовку. определяет Учитываются клинико-неврологические данные, МРТ головного мозга, результаты церебральной ангиографии, нейроофтальмологического, лабораторного обследований с обязательным определением показаний/противопоказаний для проведения выбранной методики лечения. Выбор доступа следует проводить исходя из топографии и конфигурации опухоли. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФДТ Фотолон разводится непосредственно перед внутривенным введением, ex tempore. Препарат применяется в диапазоне доз 1.0-2.5 мг на кг массы тела больного. Для получения рабочего раствора во флакон с препаратом, завернутый в светонепроницаемую бумагу, не нарушая стерильности, вводится 30 мл физиологического раствора. Флакон встряхивается и выдерживается 3-5 минут для осаждения пены. Рассчитанное количество 11 фотосенсибилизатора вводится внутривенно с использованием шприцевого программируемого дозатора. Одновременно с началом инфузии включается таймер. Длительность введения Фотолона составляет 10 минут. При ФДТ опухолей головного мозга лазерное облучение проводится полуконтактным методом (использование дистанционного и контактного методов воздействия ФДТ при ОГМ не изучено) через 15-20 минут от начала введения Фотолона в рассчитанном отрезке времени и мощности излучения до достижения экспозиционной плотности энергии 50-250 Дж/см2 в зависимости от размеров опухоли, предполагаемой злокачественности и полноты ее удаления. При выполнении светового воздействия следует учитывать высокую поглощаемость лазерной энергии компонентами крови и жидкости, находящимися в зоне воздействия, облучаемая полость должна быть, по возможности, сухой. В качестве источника излучения рекомендуется использование терапевтического лазера для ФДТ с длиной волны, соответствующей Фотолон максимуму (665±5 нм), с спектрального поглощения препарата мощностью на выходе 06-2,5 Вт при экспозиционной плотности энергии в диапазоне 50-250 Дж/см2. Средства индивидуальной защиты при применении ФДТ должны соответствовать требованиям ГОСТ 12.4.011-89 «Система стандартов безопасности труда. Средства защиты работающих. Общие требования и классификация» и маркироваться в соответствии с ГОСТ 12.4.115-82 «Система стандартов безопасности труда. Средства индивидуальной защиты работающих. Общие требования к маркировке». Средства индивидуальной защиты включают в себя средства защиты глаз - очки защитные, средства защиты рук, специальную одежду. ДОЗА СВЕТОВОЙ ЭНЕРГИИ И РАСЧЕТ ВРЕМЕНИ ОБЛУЧЕНИЯ При использовании лазера для проведения ФДТ производства «ЛЭМТ», РБ показатели мощности, 12 размеры светового пучка и экспозиционной плотности энергии отображаются на мониторе, что таким образом облегчает выполнение процедуры. Для лазеров, не имеющих подобных функций, длительность светового воздействия при ФДТ рассчитывается исходя из заданной, эмпирически подобранной эффективной дозы световой энергии (Е) в Дж/см2. В зависимости от клинической формы, гистологической структуры и локализации опухоли эта доза составляет от 50 до 250 Дж/см2. Решающим параметром фотодинамического повреждения опухоли является плотность мощности излучения (Ps), измеряемая в Вт/см2. Плотность мощности рассчитывается путем деления величины мощности на выходе световода, определяемой дозиметром, на площадь поля облучения, то есть светового пятна: где Ps - плотность мощности излучения (Вт/см2), Рв - мощность лазерного излучения на выходе световода (Вт), S - площадь светового пятна (см2). Длительность облучения Т (в секундах) определяется путем деления заданной величины плотности энергии (Е), которую необходимо подвести к опухоли на рассчитанную плотность мощности (Ps): т = А. Для облегчения расчетов имеется таблица плотности мощности (Ps) в зависимости от выходной мощности на конце световода (Рв) и размеров светового пятна (приложение). ПРИНЦИПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОГМ С ПРИМЕНЕНИЕМ ФДТ - комплексная предоперационная нейровизуализация (СКТ, МРТ, ПЭТ, трактография и др.) с учетом типирования функционально-значимых областей на основе картирования проводящих путей, пространственных соотношений мозговых структур, верификации “зоны активного опухолевого процесса”, степени и распространенности отека-дислокации вещества мозга, проекции “зоны интереса” при планировании адекватного хирургического доступа; 13 - предоперационная консервативная профилактика интраоперационного отека головного мозга (в частности, применение глюкокортикостероидов) и коррекция внутричерепного давления, затрудняющих ориентировку хирурга и выполнение манипуляций вследствие пролабирования мозгового вещества в трепанационное окно и искажающих топографию опухоли; - выполнение хирургического трепанационного доступа, обеспечивающего проведение необходимых манипуляций по обоснованному удалению патологической ткани с использованием интраоперационно нейронавигации, ультрасонографии, электро - кортико\субкортикографии, вызванных потенциалов. Размеры трепанации черепа должны соответствовать размерам узла опухоли и предполагаемой выраженности послеоперационного отека головного мозга; - внедрение малоинвазивных нейрохирургических технологий, в том числе, навигационно-ассистирующей микрохирургии с использованием минимального доступа при удалении ПМО у пациентов старшего возраста, что делает вмешательство более безопасным и подходящим для данной категории пациентов. - применение “щадящих” манипуляций в ходе удаления опухоли, основанных на использовании биполярной коагуляции, ультразвукового дезинтегратора, хирургического лазера; - удаление опухолевой массы предпочтительно производить по границе “опухоль–перитуморозная ткань”, чем снижается вероятность интраоперационного отека мозга вследствие механической травмы непосредственно опухоли и трудно контролируемого кровотечения из патологически измененных опухолевых сосудов; - ассоциированное фотосенсибилизатора и по хронометражу последующего светового запланированным дозовым и световым параметрам; 14 выполнение введения воздействия по - герметизация дефекта твердой мозговой оболочки с использованием аутотканей или искусственных материалов при соблюдении принципа обеспечения декомпрессии. Вопрос обеспечения декомпрессии за счет удаления костного лоскута до настоящего времени остается дискутабельным; - верификация полноты и степени удаления опухоли, уточнение степени выраженности послеоперационного послеоперационного кровоизлияния отека мозга, проводится на исключение основе КТ/МРТ головного мозга с внутривенным усилением в раннем послеоперационном периоде (24 -72 часа). Общепринята целесообразной оценка полноты удаления ПМО в процентах от ее исходного объема: биопсия, парциальное (<50), субтотальное (75-95%) и тотальное. При планировании и выполнении этапа светового воздействия ФДТ необходимо строго соотносить объем удаляемой опухоли с ее локализацией, исходным и прогнозируемым послеоперационным статусом пациента и обеспечением максимального ответа на проводимое лечение. Качество хирургического вмешательства и его объем должны обеспечить равный исходному или более высокий функциональный статус пациента, обеспечив этим своевременный переход к дальнейшему этапному лечению в зависимости от биологической и гистологической структуры опухоли. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФДТ Оперативное лечение с применением ФДТ планируется с учетом нейровизуализационных признаков злокачественности ВОГМ, характера ее роста, локализации, степени заинтересованности функционально-значимых структур мозга, технических возможностей полноты удаления ВОГМ. Оперативное лечение с применением ФДТ показано в следующих случаях: 15 - При ВОГМ без инфильтрации, которые возможно удалить радикально, в пределах отечной ткани мозга, не имеющих видимых признаков высокой злокачественности (Grade 1-2). При облучении прилегающих слоев доза световой энергии составляет 50-150 Дж/см2, с дозой ФС 1,0-2,0 мг/кг веса в зависимости от выраженности перифокального отека. - При ВОГМ с инфильтрацией (grade 3-4), а также в случаях возможности лишь парциального удаления ВОГМ или ее биопсии (при ВОГМ c меньшей предполагаемой степенью злокачественности). Рекомендованная доза световой энергии – до 250 Дж/см2, с использованием максимальной мощности лазерного излучения и дозой ФС 1,0-2,0 мг/кг веса. - При рецидивах или продолженном росте ВОГМ. Хирургическое лечение с применением метода ФДТ должно осуществляться в нейрохирургическом стационаре республиканского и областного уровня. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ Абсолютные противопоказания: -сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; -заболевания печени и почек в стадии декомпенсации; -системная красная волчанка; -кахексия; -поливалентная аллергия в анамнезе; -непереносимость по данным анамнеза ФС. Относительные противопоказания: -аллергические заболевания; -отдаленные и регионарные метастазы. При анализе предоперационного состояния пациента в отношении показаний и противопоказаний к ФДТ лучшим критерием является индивидуальный подход с комплексной оценкой самого опухолевого 16 процесса, возможностей риска традиционных методов лечения, тяжести сопутствующих заболеваний и возможных осложнений. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В послеоперационном периоде проводится стандартный комплекс противоотечной и противовоспалительной антиконвульсанты, назначение сосудорегулирующие анальгетиков, использование антиоксидантов терапии, назначаются препараты. Допускается и кортикостероидов и по показаниям других препаратов с целью лечения сопутствующих заболеваний Не допускается использование препаратов со специфической фармакологической активностью, аналогичных по действию препарату Фотолон. Не допускается назначение препаратов, влияющих на фоточувствительность (антибиотики тетрациклинового и фторхинолонового рядов и других препаратов с известной фотосенсибилизирующей активностью). Ведение пациентов с ВОГМ в раннем послеоперационном периоде осуществляется в соответствии с общими принципами ведения пациентов нейрохирургического профиля. Дополнительно назначаются глюкокортикоиды из расчета 20-30 мг преднизолона в сутки, по показаниям – синтетические аналоги десмопрессина. После выписки из стационара пациенту показано наблюдение в онкологических диспансерах, консультация радиолога ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и радиационной медицины», наблюдение по месту жительства невролога и окулиста с кратностью 1 раз в 3 месяца (исследование остроты зрения, полей зрения, глазного дна), проведение контрольных МРТ головного мозга в раннем послеоперационном периоде, через 3, 12 месяцев после операции и далее – по показаниям. Для более достоверного сравнения в динамике МРТ должна выполняться на одном и том же оборудовании. При наличии данных за рецидив или продолженный рост опухоли, а также в других случаях по показаниям 17 пациент должен быть направлен в нейрохирургический стационар республиканского уровня для консультации нейрохирурга. ПЕРЕЧЕНЬ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 1. Гематома ложа опухоли. Профилактика – выполнение тщательного гемостаза в ходе операции с использованием гемостатических материалов для локального применения. Лечение в большинстве случаев консервативное, при его неэффективности или наличии большой гематомы, сдавливающей окружающие структуры с ухудшением состояния пациента – хирургическое удаление. 2. Внутрижелудочковое кровоизлияние. Лечение – консервативное, постановка вентрикулярного дренажа, по показаниям – хирургическое удаление. 3. Назальная ликворея. Профилактика – пластика дна турецкого седла. Лечение – дегидратационная терапия, повторные люмбальные пункции, при неэффективности – хирургическое закрытие ликворного свища. 4. Вторичный менингит. Профилактика – соблюдение принципов асептики и антисептики, применение антибактериальных препаратов во время операции и послеоперационном периоде. Лечение – антибактериальная терапия. 5. Отек головного мозга. Профилактика и лечение – дегидратационная терапия. 6. Развитие язв желудочно-кишечного тракта. Профилактика – назначение ингибиторов Н-К-АТФазы или блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Лечение в соответствии с общими принципами терапии язвенной болезни ЖКТ. 7. Нарушения мозгового кровообращения. Профилактика и лечение – в соответствии с общими принципами ведения пациентов при операциях на головном мозге. 8. Диэнцефальные нарушения. Профилактика – щадящая техника 18 при удалении опухоли. Лечение - заместительное применение гормонов, регуляция мотивационной среды, поведенческая терапия в виде организации двигательного режима, приема пищи и воды. 9. Отсутствие заживления или инфицирование послеоперационной раны. Профилактика – соблюдение принципов асептики и антисептики, применение антибактериальных послеоперационном периоде. препаратов Лечение – во время операции своевременные и перевязки, антибактериальная терапия. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ФДТ Так как Фотолон в минимальной концентрации попадает в кожу и длительно задерживается в ней, сразу после внутривенного введения фотосенсибилизатора необходимо соблюдение больным ограниченного светового режима в течение 1 недели. В домашних условиях следует поддерживать сниженную освещенность помещения. Для профилактики осложнений, связанных с повышенной кожной светочувствительностью, рекомендуется с первых дней после внутривенного введения Фотолона применять солнцезащитные кремы и мази, содержащие вещества, фильтрующие и задерживающие солнечные лучи, особенно в зоне пика поглощения Фотолона - 400 нм. С 5-7-х суток после сеанса ФДТ, когда основные механизмы фотодинамического повреждения опухоли уже сработали и идет реализация эффекта, рекомендуется прием внутрь антиоксидантов, прежде всего, бетакаротина, витаминов С и Е. Профилактика осложнений, связанных с самим фотодинамическим повреждением опухоли и окружающих здоровых тканей, состоит в правильном выборе экспозиционной плотности энергии. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ФДТ В качестве конечных точек исследования рассматривается: 19 - 1-годичная выживаемость пациентов с ВОГМ, -2-3 годичная с выживаемость пациентов с низкозлокачественными ОГМ, - продолжительность жизни, - длительность безрецидивного периода течения болезни после проведения комбинированного лечения с применением адьювантной интраоперационной ФДТ с фотосенсибилизатором Фотолоном. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФДТ 1. Радикальность удаления опухоли по данным МРТ головного мозга. 2. Стабилизация гормонального статуса при гормонально активных аденомах гипофиза. 3. Регресс зрительных расстройств или стабилизация зрительных функций. 4. Регресс или стабилизация неврологических нарушений. 5. Отсутствие послеоперационных осложнений. 6. Положительная динамика функционального статуса после операции или отсутствие ухудшения предоперационного уровня. Кроме того, эффективность лечения оценивается на основании результатов нейровизуализации зоны опухолевого роста после проведения хирургической операции с сеансом ФДТ, субъективных данных о состоянии больного, объективных данных об общем статусе пациента в процессе лечения (индекс Карновского). Заключительная оценка эффективности интраоперационной ФДТ с Фотолоном дается альтернативно с использованием следующих критериев: «Удовлетворительная» статуса пациента, - достоверное увеличение улучшение объективного продолжительности жизни и длительности безрецидивного периода заболевания. «Неудовлетворительная» объективного жизни и статуса отсутствие пациента, длительности достоверного увеличения продолжительности безрецидивного 20 улучшения периода заболевания. Приложение Определение плотности мощности (Ps) в зависимости от размеров светового пятна и мощности по вертикали при проведении фотодинамической терапии ОГМ* D(см)** S (см2) Рв (Вт) 0.1 Вт 0.15 Вт 0.2 Вт 0.25 Вт 0.3 Вт 0.35 Вт 0.4 Вт 0.45 Вт 0.5 Вт 0.55 Вт 0.6 Вт 0.65 Вт 0.7 Вт 0.75 Вт 0.8 Вт 0.85 Вт 0.9 Вт 0.95 Вт 0.5 0.18 0.7 0.37 1.0 0.78 1.5 1.76 1.8 2.54 2.0 3.14 0.55 0.83 1.1 1.38 1.66 1.94 2.22 2.5 2.77 3.05 3.33 3.61 3.88 4.16 4.44 4.72 5.0 5.27 0.27 0.4 0.54 0.64 0.81 0.94 1.08 1.21 1.35 1.48 1.62 1.75 1.89 2.02 2.16 2.29 2.43 2.56 0.12 0.19 0.25 0.32 0.38 0.44 0.51 0.57 0.64 0.70 0.77 0.83 0.89 0.96 1.02 1.08 1.15 1.21 0.05 0.08 0.11 0.14 0.17 0.19 0.22 0.25 0.28 0.31 0.34 0.37 0.39 0.42 0.45 0.48 0.51 0.53 0.039 0.05 0.07 0.09 0.11 0.13 0.15 0.17 0.19 0.21 0.23 0.25 0.27 0.29 0.31 0.33 0.35 0.37 0.032 0.04 0.06 0.07 0.09 0.11 0.12 0.14 0.16 0.17 0.19 0.20 ^0.22 0.23 0.25 0.27 0.28 0.30 2.5 4.90 3.0 7.07 3.5 9.61 4.0 12.56 4.5 15.84 5.0 19.63 5.5 23.76 6.0 28.26 0.31 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.1 0.11 0.12 0.13 0.14 0.15 0.16 0.17 0.18 0.19 * * 0.028 0.03 0.042 0.049 0.05 0.06 0.07 0.077 0.08 0.091 0.099 0.1 0.11 0.12 0.127 0.134 * * * 0.026 0.031 0.036 0.041 0.046 0.052 0.057 0.062 0.067 0.072 0.078 0.083 0.088 0.093 0.098 * * # * * 0.027 0.031 0.035 0.039 0.043 0.047 0.051 0.055 0.059 0.063 0.067 0.071 0.075 * * * * * * 0.025 0.028 0.031 0.034 0.037 0.041 0.044 0.047 0.05 0.053 0.056 0.059 * * * * * * * * 0.025 0.028 0.030 0.033 0.035 0.038 0.040 0.043 0.045 0.048 * * * * * * * * * * 0.025 0.027 0.029 0.031 0.033 0.035 0.037 0.040 * * * * * * * * * * * * * 0.026 0.028 0.030 0.031 0.033 21 1.0 Вт 1.1 Вт 1.2 Вт 1.3 Вт 1.4 Вт 1.5 Вт 5.55 6.1 6.6 7.2 7.7 8.3 2.70 3.0 3.2 3.5 3.7 4.0 1.28 1.41 1.54 1.66 1.79 1.92 0.56 0.63 0.68 0.73 0.80 0.85 0.39 0.43 0.47 0.51 0.55 0.59 0.31 0.35 0.38 0.41 0.45 0.48 0.20 0.22 0.24 0.27 0.29 0.30 0.141 0.15 0.17 0.18 0.20 0.21 0.104 0.114 0.125 0.135 0.146 0.156 0.079 0.088 0.096 0.104 0.111 0.119 0.063 0.069 0.076 0.082 0.088 0.095 0.050 0.056 0.061 0.066 0.071 0.076 0.042 0.046 0.05 0.055 0.059 0.063 0.035 0.039 0.042 0.046 0.05 0.053 * Ввиду того что плотность энергии, необходимая для возбуждения фотодинамической реакции, равна 0.025 Дж/см2, значения ниже этой величины в таблице не приводятся. **D - диаметр и S - площадь по горизонтали, Рв - мощность по вертикали. 22
