Перспективы применения мелатонина при депрессивных

Обзоры и клинические исследования
Перспективы применения мелатонина
при депрессивных расстройствах
(обзор литературы)
Ю.В.Быков, Р.А.Беккер, М.Э.Григорьев
ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Минздрава России
Актуальность и особенность обзора
Депрессивные расстройства (ДР) на сегодняшний день
занимают в мировой популяции 4-ю позицию среди
всех причин заболеваемости, инвалидизации и смертности и, согласно многочисленным данным, к 2020 г. выйдут на 2-е место, уступив лишь кардиальной патологии
(ишемическая болезнь сердца) [H.Nan и соавт., 2012].
По некоторым данным, в каждый момент времени до
10% всего населения страдают депрессией, и до 45%
людей хоть раз в жизни перенесли депрессивный эпизод (H.Gershenfeld и соавт., 2005). Несмотря на успехи
современной психофармакотерапии, эффективность
антидепрессантов все еще оставляет желать лучшего
(I.Hickie, N.Rogers, 2011; Ю.В.Быков и соавт., 2013). Так,
около 1/3 всех пациентов не реагируют на лечение
первым назначенным антидепрессантом, причем вне
зависимости от выбранного класса препарата (Г.Э.Мазо, Н.Г.Незнанов, 2012), другие же 1/3 больных дают
лишь частичное улучшение при лечении антидепрессантами из разных классов (M.Baueretal, 2003). Как результат – только 20–30% больных с ДР выходят в полную ремиссию при назначении антидепрессантов
1-й линии выбора (А.С.Аведисова, 2011).
На фоне столь неутешительной статистики внимание
исследователей в последнее время все чаще обращается
в сторону альтернативных гипотез ДР и спектра фармакологических агентов, не обладающих прямым эффектом на моноаминергические процессы в головном мозге (Ю.В.Быков и соавт., 2013). В частности, уже достаточно давно развивается хронобиологическая модель ДР, в
основе которой лежит гипотеза о десинхронизации
циркадианных ритмов (ЦР) и нарушении секреции гормона пинеальной железы (эпифиза) мелатонина как
причины депрессий (E.Lamont и соавт., 2007, 2010).
Хронобиологическая теория ДР
ЦР и депрессия. В последние десятилетия наблюдается растущий интерес к изучению взаимоотношений
между ЦР и аффективными расстройствами (S.Naismith и соавт., 2012). В числе наиболее перспективных
мишеней воздействия антидепрессантов уже давно
рассматривают систему циркадианной регуляции биологических ритмов (С.В.Иванов, 2008). В пользу хронобиологической природы депрессий свидетельствуют
3 основные гипотезы (Э.Б.Арушанян, 2006):
1) явная цикличность в клинической картине депрессии и наличие инсомнии;
2) возможность успешного лечения депрессии хронобиологическими методами (депривация сна, светотерапия);
3) существование хронобиотропной активности у
многих классов антидепрессантов.
Прогресс в изучении фундаментальных связей между хронобиологией и аффективными расстройствами,
а также в разработке новых препаратов, нацеленных
на ЦР, изменил приоритеты в области аффектологии
(I.Hickie, N.Rogers, 2011). Как было показано ранее, для
аффективных расстройств по сравнению с другими
формами психопатологии характерны ярко выражен-
90 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9 | www.con-med.ru |
ная периодичность течения заболевания и признаки
десинхроноза ЦР и других внутренних функций организма (Э.Б.Арушанян, В.А.Батурин, 1990). Имеются основания полагать, что нарушения сна и/или циркадианные нарушения могут быть причинно связаны с возникновением и течением аффективных расстройств
(A.Harvey и соавт., 2006; K.Wulff и соавт., 2010). Кроме
того, показана роль мелатонина в развитии психосоматических заболеваний, в том числе и на фоне ДР
(Д.Б.Колесников и соавт., 2010).
В последние годы в научной литературе появилось
описание так называемой двойной теории депрессии,
согласно которому для возникновения депрессии необходимо наличие двух предпосылок: с одной стороны, внешних и внутренних нарушений в системе регуляции ЦР, с другой – нейробиологической уязвимости,
в основном в виде снижения серотонинергической
функции (С.Н.Стрельник, 2009).
Помимо нарушения выработки пинеального гормона мелатонина для аффективных нарушений характерен десинхроноз таких ЦР, как суточная динамика температуры тела, уровня кортизола, тиреотропного гормона, пролактина, гормона роста (Э.Б.Арушанян,
В.А.Батурин, 1995; M.Zupancic, C.Guilleminault, 2006;
V.De Los Reyes, C.Guilleminault, 2007; I.Hickie, N.Rogers,
2011). Кроме того, нарушения циркадианной ритмики
лежат в основе многих соматических симптомов, которые присущи больным с ДР (I.Hickie и соавт., 2001).
Давно известно, что восстановление нормальной
ритмики этих процессов приводит к купированию депрессивной симптоматики (E.Souetre и соавт., 2009).
Такая тактика называется «хронобиологическая терапия». В последние годы появляется все больше литературы о безопасности и эффективности хронобиологических подходов в повседневной психиатрической
практике, что дает основание рассматривать такие методики как терапию 1-й линии для больных с депрессиями (S.Dallaspezia, F.Benedetti, 2011).
Нарушения сна и депрессия. Нарушения фазовой
структуры сна характерны для всех основных представителей ДР: большого ДР, сезонного аффективного расстройства и биполярного аффективного расстройства.
Известно, что бессонница, будучи по своей сути внешним проявлением десинхронизации суточных (циркадианных) биоритмов, увеличивает риск начала депрессии, а длительные инсомнические нарушения (ИН) связаны с 40-кратным увеличением ее риска (G.Verster,
2009). Кроме того, бессонница увеличивает риск рецидива депрессии (К.Солдатос, Х.Толеритис, 2010). По данным этих авторов, бессонница может способствовать
ухудшению ряда симптомов, например, таких как раздражительность и когнитивные нарушения. По другим
источникам, от 40 до 95% пациентов с депрессией имеют
ИН разной степени тяжести (A.Wade, 2009), а от депрессии страдают около 20% пациентов с ИН (К.Солдатос,
Х.Толеритис, 2010). Депривация сна, которая, как известно, также дает хороший антидепрессивный эффект, может быть подходящей стратегией для лечения даже
устойчивых форм депрессии (R.Howland, 2011).
Обзоры и клинические исследования
Предпосылки для использования мелатонина
в качестве антидепрессанта
Многими исследованиями доказана роль эпифиза в
развитии депрессии и сезонных аффективных расстройств (О.Чистякова, 2005), а также нарушения выработки мелатонина при ДР (Я.А.Кочетков, 2007). Несмотря на то, что о месте мелатонинергической системы в развитии ДР на сегодняшний день известно уже
достаточно много (A.Sumegi, C.Somoskovi, 2010; Catena-Dell'Osso и соавт., 2012), данные о роли самого мелатонина при ДР все еще достаточно противоречивы.
Одной из причин этого может являться тот факт, что
концентрация мелатонина в слюне или крови и его основного метаболита 6-сульфатомелатонина в моче
имеет значительные колебания у депрессивных пациентов в острой фазе заболевания (V.Srinivasan и соавт.,
2006).
Так, существует информация о синдроме низкой
концентрации мелатонина при аффективных расстройствах (A.Lewy, R.Sack, 1988; B.Claustrat, 1992;
K.Petrie и соавт., 1993; C.Pacchierotti и соавт., 2001; S.Malhotra и соавт., 2004), в том числе при депрессии (S.Naismith и соавт., 2012; S.Khaleghipour, 2012). Показано,
что пик выработки мелатонина у депрессивных больных смещен на 3–5 ч утра в отличие от нормального
2-часового ночного пика у здоровых людей (R.Rubin и
соавт., 1992). Помимо того, установлена корреляция
между низкой ночной концентрацией мелатонина и
баллами шкалы Гамильтона (E.Souetre и соавт., 1989).
Приводятся также прямо противоположные данные
о том, что для депрессивных больных характерна
именно высокая концентрация мелатонина в ночные и
ранние утренние часы (A.Szymanska, 2001; M.Crasson и
соавт., 2004; D.Kripke и соавт., 2011). Причем показано,
что в определенные часы ночи (но не в течение всей
ночи) концентрация мелатонина у больных с депрессией резко повышена по сравнению со здоровыми
добровольцами (M.Lader, 2008). Было высказано мнение, что по содержанию мелатонина в плазме невозможно определить тяжесть ДР или факт нахождения
пациента в ремиссии (A.Szymanska, 2001). Есть данные,
что изменение ночной концентрации мелатонина у
депрессивных пациентов происходит только при тяжелых формах депрессий (L.Carvalho и соавт., 2006).
Попыткой примирить разные гипотезы можно считать
предположение, что смещение фазы секреции мелатонина – одна из основных черт большого ДР, в то время
как низкий уровень гормона характерен для обычной
депрессии (В.К.Датиева и соавт., 2013).
С другой стороны, исследователями было показано,
что вальпроевая кислота – мощный нормотимик, анксиолитик и антиманик – обладает способностью повышать количество и чувствительность MT1/MT2-мелатониновых рецепторов (L.Niles и соавт., 2012), и это
может быть одним из механизмов ее нормотимической, антиманиакальной и анксиолитической активности.
Столь противоречивые результаты можно объяснить
многими факторами, среди которых ведущими, очевидно, являются неоднородность обследуемого контингента (пациенты в депрессии) и различия в методических подходах (что конкретно измерялось: содержание мелатонина в плазме, его метаболитов в моче, слюне, когда, через какие промежутки времени и т.п.). Однако, без сомнения, учитывая живой интерес к этому
нейрогормону, можно смело утверждать, что приведение всех фактов в единое соответствие – дело уже не
столь далекого будущего.
Применение в неврологии
Помимо роли главного нормализатора (регулятора)
суточных биоритмов, в клинической медицине известны и другие свойства мелатонина, в частности анти-
оксидантное, противовоспалительное, анальгетическое, анксиолитическое и нейропротекторное (M.Maldonado, 2009). Уникальность его свойств дополняют и
выдающиеся фармакокинетические характеристики,
например, быстрота и легкость проникновения через
большинство биологических барьеров (особенно, через гематоэнцефалический), что в сочетании с липотропностью молекулы делает его неповторимым среди
большинства прочих препаратов, активно применяемых в сфере психоневрологии.
В настоящее время к мелатонинергическим средствам относят целый ряд препаратов, среди которых –
собственно мелатонин (в России присутствует как
Мелаксен), агомелатин, мелатонин пролонгированного высвобождения (циркадин), рамелтеон и тасимелтеон. Следует упомянуть, однако, что последние два
(рамелтеон и тасимелтеон) пока не зарегистрированы
в РФ, агомелатин, будучи агонистом мелатониновых
рецепторов, одновременно является и антагонистом
серотониновых (5-HT2C) со всеми плюсами и минусами, вытекающими из этой комбинации, а широкое
применение циркадина сильно ограничено его официальной инструкцией (краткосрочное назначение
по рецепту только лицам старше 55 лет с диагнозом
«первичная инсомния»). Вследствие такого положения, чтобы не утерять связь с рутинной практикой и
многочисленным контингентом пациентов с депрессией, авторы данной публикации оставили за собой
право сделать акцент именно на самом мелатонине
(Мелаксене).
В настоящее время признано, что Мелаксен (мелатонин) в рекомендуемых производителем дозировках
(1,5–6 мг/сут) является хорошим, физиологичным, эффективным и безопасным снотворным препаратом
(В.К.Датиева и соавт., 2013). Известно, что мелатонин,
назначенный в дозе 3–6 мг на ночь, приводит к физиологическому засыпанию. По образному выражению
известного российского сомнолога Я.И.Левина, он
«способствует открытию ворот сна». Показано также,
что многие современные гипнотики, в частности залеплон, повышают ночную секрецию мелатонина
(A.Morera и соавт., 2009).
В современной научной литературе также активно
обсуждается снотворный эффект некоторых пищевых продуктов, содержащих мелатонин природного
происхождения. Например, было показано, что во
многих популярных сортах пива, вина наряду с алкоголем присутствует достаточное количество растительного мелатонина, предположительно и вызывающего при вечернем употреблении всем известный
снотворный эффект (A.Molfino и соавт., 2009; M.Iriti и
соавт., 2010). В качестве безопасного средства для
борьбы с бессонницей растущим спросом у западных
производителей пользуется и коровье молоко ночной
или ранней утренней дойки (под названием «Nachtmilch»), содержащее в разы больше мелатонина, чем
молоко обычной, дневной дойки (K.Peuhkuri и соавт.,
2012).
Есть данные, что электросудорожная терапия
(ЭСТ), используемая в лечении пациентов с депрессией, достоверно повышает концентрацию мелатонина в крови, что может служить одним из механизмов терапевтического эффекта ЭСТ и объяснять быструю, нередко с первых дней, нормализацию ЦР, купирование ИН и вегетативных нарушений в ходе
курса ЭСТ (T.Chang и соавт., 2011). С другой стороны,
у мелатонина возможно наличие антиконвульсивной
активности (M.Banach и соавт., 2011), а назначение
экзогенного мелатонина на ночь перед сном, понижая утренне-дневную секрецию мелатонина, способно снизить судорожный порог (подобно тому, как
это делают светотерапия и депривация сна) и повысить эффективность ЭСТ (T.Chang и соавт., 2011).
| www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9 | 91
Обзоры и клинические исследования
Мелатонин как моноантидепрессант
Клинические данные о применении экзогенного мелатонина в качестве фармакологического агента с психотропным эффектом пока еще до конца не систематизированы. Если говорить о положительной точке
зрения, то данных в его пользу все же большинство.
Многими исследователями продемонстрирована эффективность мелатонина при депрессии (E.SanchezBarcel, 2010). Так, известно, что экзогенный мелатонин
оказывает некоторые, подобные антидепрессантам,
эффекты на моделях у животных (N.Rogers и соавт.,
2003). Кроме того, ежедневное введение мелатонина
компенсирует неблагоприятные эффекты хронического стресса у мышей (C.Kopp и соавт., 1999).
Что касается практических аспектов применения экзогенного мелатонина у депрессивных больных, то рекомендации относительно его терапевтических дозировок все еще достаточно размыты. Например, по некоторым данным, антидепрессивный эффект может
быть достигнут при назначении сверхмалых доз мелатонина (0,25–0,3 мг/сут). По другим данным, мелатонин в дозе 6 мг/сут может быть полезным для лечения
большого ДР, препарат в этом исследовании зарекомендовал себя как безопасный фармакологический
агент и хорошо переносился (M.Serfaty, 2010). В другом
исследовании Мелаксена 1,5 мг/сут в течение 2 нед
снижали уровень депрессии (E.Arushanian и соавт.,
2012). В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании было доказано, что экзогенный мелатонин в дозе 5 мг/сут может ослаблять депрессивную симптоматику (S.Rahman и соавт., 2010).
В еще одной работе было показано, что 5–10 мг/сут
мелатонина эффективны при депрессии, резистентной к традиционной терапии (E.Dalton и соавт., 2000).
Клинические испытания применения мелатонина в
сверхвысоких дозах (50–100 мг/сут) также давали положительные результаты (D.Cardinali и соавт., 2012).
В отечественных исследованиях последних лет
Мелаксен изучался как препарат, восстанавливающий
цикл «сон–бодрствование» при разных патологических состояниях, его нарушающих, т.е приводящих к
хроническому десинхронозу. Наряду с этим основным
регулирующим эффектом параллельно исследовалось
и антидепрессивное действие препарата. Было обнаружено, что у пациентов с болезнью Паркинсона Мелаксен в дозе 3 мг/сут оказывает положительное влияние
на уровень тревоги и депрессии (Н.В.Федорова и соавт.,
2012; И.В.Литвиненко и соавт., 2012). Российское многоцентровое исследование Мелаксена (3 мг/сут), проведенное среди более 2 тыс. пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, также установило выраженный антидепрессивный и противотревожный эффекты уже через 2 нед его регулярного приема (М.Г.Полуэктов и соавт., 2012).
Применительно к нашей стране весьма актуальны
данные о результатах применения Мелаксена у пациентов с алкогольной зависимостью, особенно при коррекции ИН (Ю.В.Быков, 2005; Ю.В.Быков, В.А.Батурин,
2004, 2005). Помимо нормализации ночного сна было
выявлено достоверное антидепрессивное и анксиолитическое действие Мелаксена в дозах 3 и 6 мг/сут уже
начиная со 2-й недели приема (О.Ф.Ерышев и соавт.,
2013). Оценивая эти результаты, следует обязательно
принимать во внимание и соматическую составляющую указанных патологий: исследуемый контингент,
помимо депрессивных нарушений, имел выраженные
физиологические отклонения, при которых назначение классических антидепрессантов было не всегда
возможным, и Мелаксен показал себя с наилучшей стороны в плане высокой безопасности и благоприятных
лекарственных взаимодействий.
Чтобы сохранить максимальную объективность,
приведем и работы, демонстрирующие неудовлетво-
92 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9 | www.con-med.ru |
рительную оценку мелатонина в качестве антидепрессанта. Так, есть сообщения, что мелатонин неэффективен при лечении депрессии (J.Carman и соавт., 1976;
E.Dalton, 2000; V.Srinivasan и соавт., 2006; К.Солдатос,
Х.Толеритис, 2008). В другом исследовании 10 мг/сут
мелатонина в течение 12 нед не показали эффективности в отношении депрессивной симптоматики и коррекции нарушения сна у пациентов с биполярным расстройством (E.Leibenluft и соавт., 1997). По данным некоторых авторов, мелатонин даже утяжеляет проявления депрессии (J.Carman, 1976).
Тем не менее, несмотря на противоречия, общее клиническое впечатление от использования мелатонина в
качестве антидепрессанта можно признать позитивным: число работ, указывающих на положительный
эффект, в последние годы резко возросло.
Мелатонин как потенцирующий агент
(аугментатор)
Аугментацией, или потенцированием, называют сочетание какого-либо лекарственного препарата (в нашем случае антидепрессанта) с другим препаратом
или препаратами, не относящимися к тому же классу,
но обладающими свойством усиливать (аугментировать, потенцировать) основное фармакологическое
действие исследуемого препарата (Г.Э.Мазо, Г.Н.Незнанов, 2012; Ю.В.Быков и соавт., 2013). В то же время сочетание двух препаратов одного класса даже при различии механизмов их действия (например, сочетание
двух антидепрессантов разных групп или сочетание
опиоидного анальгетика с нестероидным противовоспалительным средством) принято называть сочетанной или комбинированной терапией, а не потенцированием или аугментацией. Сочетание лекарственных и нелекарственных методов воздействия (например, лекарств и светотерапии или депривации
сна) принято называть мультимодальной комбинированной терапией.
Есть исследования, демонстрирующие, что длительное лечение классическими антидепрессантами изменяет в головном мозге соотношение MT1/MT2-рецепторов, поэтому дополнительное введение экзогенного
мелатонина на фоне лечения антидепрессантами может повысить эффективность терапии (E.Hirsch-Rodriguez и соавт., 2007). Известно, что уровень мелатонина возрастает по ходу лечения антидепрессантами
(C.Pacchierotti и соавт., 2001; L.Carvalho и соавт., 2009;
В.К.Датиева и соавт., 2013). Поэтому неудивительно,
что добавление к современным антидепрессантам
хронобиологических препаратов, таких как мелатонин, может повысить эффективность терапии депрессии (E.Hirsch-Rodriguez и соавт., 2007; A.Wirz-Justice,
2009). Есть исследования, показывающие, что флувоксамин увеличивает секрецию мелатонина (S.Hartter и
соавт., 2001). Другие авторы показали, что 5–10 мг/сут
мелатонина в сочетании с флуоксетином дали положительный терапевтический эффект при назначении
этой комбинации в течение 4 нед (O.Tzischinsky и соавт., 1992). Также мелатонин (6 мг/сут), назначенный
на фоне лечения флуоксетином в течение 4 нед, купировал у больных инсомнию (O.Dolberg и соавт., 1998).
Есть данные, что дезипрамин и мапротилин стимулируют синтез мелатонина за счет блокады обратного захвата норадреналина, что приводит к стимуляции адренорецепторов эпифиза (С.В.Иванов, 2008). А вот
флуоксетин, наоборот, понижает концентрацию мелатонина в крови, что связывают с блокадой обратного
захвата серотонина под воздействием этого антидепрессанта (С.В.Иванов, 2008). С другой стороны, флувоксамин повышает концентрацию мелатонина в крови в связи с тем, что мелатонин метаболизируется с
участием изофермента цитохрома CYP450A2, который
и блокирует флувоксамин (С.В.Иванов, 2008).
Обзоры и клинические исследования
В одной работе комбинация 15 мг/сут буспирона и
3 мг/сут мелатонина показала хорошую антидепрессивную активность в двойном слепом рандомизированном
контролируемом исследовании (M.Fava, 2012). Было высказано мнение, что эффективность антидепрессантов
из группы селективных ингибиторов обратного захвата
серотонина может быть ниже у пожилых пациентов
именно за счет снижения выработки мелатонина в старческом возрасте (D.Graham, A.McLachlan, 2001; T.Kakiuchi и соавт., 2001). Но, по другим данным, у пожилых
пациентов связь между выраженностью ДР и секрецией
мелатонина очень слаба (M.Lader, 2008).
Отмечено, что в некоторых случаях, когда мелатонин
не давал эффекта в общепринятых дозах, оказывались
эффективными высокие дозы – 30–100 мг/сут (C.Weberetal., 2013). Также можно найти указание на то, что сочетание мелатонина с L-триптофаном или 5-HTP (являющимися предшественниками как серотонина, так и
мелатонина в биосинтезе), а также сочетание мелатонина с литием, увеличивающим биосинтез эндогенных серотонина и мелатонина, может оказаться более эффективным, чем применение мелатонина или 5-HTP/Lтриптофана в отдельности (C.Weberetal, 2013).
Известно, что ДР нередко сопровождаются астенической симптоматикой, причем астения является одним
из наиболее трудноустранимых состояний, сопутствующих депрессии, и часто сохраняется у пациентов
в течение длительного времени даже после купирования таких симптомов, как подавленность, тоска, тревога (H.Akiskal, 1989). Известно также, что причинами
длительного сохранения астенической симптоматики
являются упорная хроническая бессонница или нарушения фазовой структуры и ритмики сна, десинхроноз
ЦР, особенно у биполярных пациентов (L.Sylvia и соавт., 2012). Астенизирующее действие оказывает и хроническая гиперкортизолемия, нередко сохраняющаяся у пациентов и в состоянии ремиссии, о чем может
свидетельствовать патологический дексаметазоновый
тест (R.Mossner и соавт., 2007). Вынужденное недосыпание провоцирует проявление астенических симптомов и у многих здоровых лиц. Мелатонин, нормализуя
сон, циркадианную ритмику и фазовую структуру сна и
способствуя снижению суточной секреции кортиколиберина, адренокортикотропного гормона и кортизола, может помочь и с устранением остаточной астенической симптоматики.
Есть также данные и о том, что Мелаксен способен
купировать астенический синдром не только депрессивного генеза. Так, в последнее десятилетие появились работы о положительном влиянии экзогенного
мелатонина на астению как осложнение химиотерапии у больных с онкологической патологией (P.Lissoni,
2002; D.Seely и соавт., 2012).
Мелатонин как компонент мультимодальной
комбинированной терапии
В ряде работ было показано, что сочетание приема
6 мг/сут экзогенного мелатонина перед сном с утренними сеансами светотерапии (10 тыс. люкс полного
спектра в течение 30 мин) увеличивает эффективность
терапии по сравнению с применением каждого из методов в отдельности (C.Weberetal., 2013). Также известно, что сочетание депривации сна с назначением экзогенного мелатонина перед сном в дни, свободные от
депривации сна, эффективнее, чем раздельное применение этих двух методов (C.Weberetal, 2013). Теоретической предпосылкой для такого комбинирования является тот факт, что и мелатонин, и светотерапия, и депривация сна, активно воздействуя на ЦР организма,
способствуют их нормализации. Известно, что светотерапия, действуя на эпифиз через оптикохиазмальный рефлекс, подавляет утренне-дневную секрецию
мелатонина и устраняет дневную сонливость – частый
94 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9 | www.con-med.ru |
спутник сезонного ДР. К тому же эффекту снижения утренне-дневной секреции мелатонина, нормализации
сна и уменьшения дневной сонливости приводит и назначение экзогенного мелатонина перед сном. Сочетание же этих методов приводит к взаимному потенцированию эффекта.
Выводы
1. Мелаксен (мелатонин), обладая широким терапевтическим диапазоном, хорошей переносимостью, низкой токсичностью и уникальным спектром фармакологической активности, сочетающим положительное
хронобиотропное, снотворное, анксиолитическое, антидепрессивное, аналгезирующее, антистрессовое и
нейропротекторное действие, представляет собой
важное дополнение к терапевтическому арсеналу врача, занимающегося терапией ДР.
2. По имеющимся данным, Мелаксен особенно эффективен при сезонных аффективных расстройствах,
но может быть полезен и при депрессиях другой нозологической принадлежности. С учетом наличия у
Мелаксена снотворной, анксиолитической и анальгетической активности он особенно показан при депрессиях, сопровождающихся выраженными ИН или
сочетающихся с тревогой, мигренью и другими хроническими болевыми синдромами.
3. Мелаксен способен потенцировать действие антидепрессантов, лития, L-триптофана или 5-HTP и хорошо сочетается с ними, а также может корректировать
нередко возникающие при терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и
норадреналина ИН.
4. Назначение Мелаксена перед сном способно потенцировать как антидепрессивное, так и положительное хронобиотропное и вегетотропное действие ЭСТ
и снизить судорожный порог за счет снижения утренней секреции мелатонина.
5. Назначение Мелаксена перед сном рекомендуется
сочетать с утренней светотерапией (10 тыс. люкс полного спектра в течение 30 мин) и/или с депривацией
сна по графику, так как совместное применение этих
методов взаимно усиливает их антидепрессивное и
хронобиотропное действие.
6. Имеющиеся данные позволяют авторам рекомендовать при ДР применение Мелаксена в дозе
3–6 мг/сут перед сном в сочетании с антидепрессантами и/или ЭСТ, депривацией сна, светотерапией. В некоторых случаях при отсутствии эффекта могут быть
испробованы более высокие дозы (30 мг/сут и более).
7. Мелаксен в дозе 3–6 мг/сут перед сном можно рекомендовать в качестве одного из средств устранения
остаточной астенической симптоматики при депрессиях. Несомненными достоинствами препарата можно
также признать его физиологичность и высокую
безопасность, подтвержденные как многочисленными
исследованиями, так и безрецептурным статусом отпуска в аптеках.
Список использованной литературы
1. Аведисова А.С. Новая стратегия повышения эффективности
терапии депрессивных расстройств, определяемая первичным
ответом. Психиатрия и психофармакотерапия. 2011; 1 (13):
12–8.
2. Арушанян Э.Б. Уникальный мелатонин (биологические свойства
и фармакология). Ставрополь: СтГМА, 2006; с. 400.
3. Арушанян Э.Б., Батурин В.А. Депрессия, антидепрессанты и
биологические часы. Журн. неврологии и психиатрии
им. С.С.Корсакова. 1995; 3 (95): 85–9.
4. Арушанян Э.Б., Батурин В.А. Хронофармакология
антидепрессантов. Фармакология и токсикология. 1990; 2 (53):
70–5.
5. Быков Ю.В., Беккер Р.А., Резников М.К. Депрессии и
резистентность (практическое руководство). М.: ИНФРА-М, 2013.
6. Быков Ю.В. Новые возможности в лечении нарушений сна у
больных хроническим алкоголизмом. Клиническая
Обзоры и клинические исследования
фармакология – от теории к практике. Сб. науч. трудов. Под ред.
проф. В.А.Батурина. Ставрополь, 2005; с. 117.
7. Быков Ю.В. Хронобиологический подход к коррекции
алкогольного абстинентного синдрома с использованием
экзогенного мелатонина. Дис. ... канд. мед. наук. Волгоград, 2005.
8. Быков Ю.В., Батурин В.А. Коррекция мелатонином
инсомнических расстройств у больных с синдромом зависимости
от алкоголя. Тезисы докладов XI Российского национального
конгресса «Человек и лекарство». М., 2004; с. 79–80.
9. Быков Ю.В., Батурин В.А. Применение мелатонина для терапии
алкогольного абстинентного синдрома. Методические
рекомендации. Ставрополь: СтГМА, 2005; с. 8.
10. Датиева В.К., Васенина Е.Е., Левин О.С. Перспективы
применения мелатонина в клинической практике. Соврем.
терапия в психиатрии и неврологии. 2013; 1: 47–51.
11. Ерышев О.Ф., Анипченко А.В., Андреева Н.Э., Андрианов Ф.В.
Результаты открытого несравнительного исследования
эффективности и безопасности препарата мелаксен при
лечении нарушений сна у пациентов с алкогольной зависимостью
в период воздержания от употребления алкоголя. Журн.
неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2013; 6 (Вып. 2):
47–53.
12. Иванов С.В. Эффекты флувоксамина и других
антидепрессантов на метаболизм мелатонина. Психиатрия и
психофармакотерапия. 2008; 5 (10): 28–30.
13. Колесников Д.Б., Вознесенская Л.А., Рапопорт С.И. Роль
мелатонина в развитии психосоматических заболеваний. Клин.
медицина. 2010; 1 (88): 5–9.
14. Кочетков Я.А. Мелатонин и депрессия. Журн. неврологии и
психиатрии. 2007; 6: 79–83.
15. Литвиненко И.В., Красаков И.В., Тихомирова О.В. Расстройства
сна при неосложненной деменцией болезни Паркинсона:
результаты контролируемого сравнительного исследования
применения мелатонина и клоназепама. Журн. неврологии и
психиатрии им. С.С.Корсакова. 2012; 12: 26–30.
16. Мазо Г.Э., Незнанов Н.Г. Терапевтически резистентные
депрессии. СПб.: Береста, 2012.
17. Полуэктов М.Г., Левин Я.И., Бойко А.Н. и др. Результаты
российского мультицентрового исследования эффективности и
безопасности мелаксена (мелатонин) для лечения нарушений
сна у пациентов с хронической церебральной сосудистой
недостаточностью. Журн. неврологии и психиатрии
им. С.С.Корсакова. 2012; 9: 26–31.
18. Солдатос К., Толеритис Х. Улучшение цикла
«сон–бодрствование» для достижения терапевтической
ремиссии при депрессиях. Рос. психиатр. журн. 2010; 5: 85–93.
19. Стрельник С.Н. Экологическая и эндогенная составляющая в
регуляции биоритмов при депрессивных расстройствах:
мелатониновая гипотеза. Известия Самарского научного центра
Российской академии наук, 2009; 11 (1) [5]: 1043–146.
20. Федорова Н.В., Никитина А.В., Губанова Е.В. Роль мелатонина в
терапии первичных нарушений сна у пациентов с болезнью
Паркинсона. Cons. Med. Неврология/Ревматология. (Прил.). 2012; 2:
84–90.
Полный список литературы находится в редакции.
Индекс лекарственного препарата:
Мелатонин: Мелаксен® (Юнифарм Инк.)
Болезни костно-мышечной системы в практике
2102 врачей разных специальностей: структура
патологии и мнение специалистов
об эффективности НПВП
(предварительные данные эпидемиологического
исследования КОРОНА-2)
А.Е.Каратеев
ФГБУ НИИ ревматологии им. В.А.Насоновой РАМН, Москва
К
ачественное лечение болезней костно-мышечной системы (БКМС) – одна из важнейших задач
современной медицины. Старение населения,
связанное с повышением уровня жизни и эффективности здравоохранения, неизбежно приводит к росту
числа больных с «дегенеративной» патологией, прежде
всего остеоартрозом (ОА) и хронической болью в
области спины (дорсалгия). Эти пациенты составляют
весьма значительную и постоянно возрастающую долю лиц, обращающихся за медицинской помощью [1].
Пациенты с БКМС требуют существенного внимания.
Их основные жалобы определяются острой или хронической мышечно-скелетной болью (МСБ), существенно
снижающей качество жизни и ограничивающей социальные возможности. Хорошо известно, что МСБ является одной из главных причин стойкой утраты трудоспособности [2, 3]. Более того, хроническая боль, способствуя прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшает продолжительность жизни пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника [4–6].
Поэтому при ведении больных с БКМС особое значение придается адекватной анальгетической терапии –
достижение быстрого и максимально полного обезболивания следует считать приоритетной задачей. Однако
ее решение возможно лишь при хорошем знании патогенеза МСБ и комплексном применении препаратов с
разным механизмом анальгетического действия [2, 7, 8].
В частности, до настоящего времени наиболее широко
используемым инструментом для контроля боли
остаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – эффективные и удобные в практическом
использовании средства, обладающие рядом характерных для всего класса побочных эффектов. Повышение
эффективности и снижение риска осложнений при использовании этого класса анальгетиков – одна из насущных проблем реальной медицинской практики [9, 10].
Эффективность медицинской помощи пациентам с
БКМС, соответственно, определяется хорошей организацией, четкими знаниями лечащего врача и наличием
детально продуманных клинических рекомендаций.
| www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 9 | 95