Министерство Здравоохранения Чувашской Республики

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Государственное образовательное учреждение
"Институт усовершенствования врачей"
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БЕСПЛОДИЯ
Конспект лекции
Чебоксары 2004
УДК 618.17-008.8
Составители: А.В. Самойлова,
И.Ю. Долгова
Лабораторная диагностика бесплодия: Конспект лекции/Сост.
Самойлова А.В., Долгова И.Ю.; ИУВ. - Чебоксары, 2004. – 82 с.
В настоящем учебном пособии изложены современные методы
лабораторной диагностики повреждений репродуктивной системы.
Пособие
рекомендовано практическим врачам акушерамгинекологам, андрологам, эмбриологам, врачам – лаборантам, урологам, клиническим ординаторам, студентам медицинских вузов.
Ответственный редактор: к.м.н. Герасимова Л.И.
Утверждено Методическим советом Института.
© Составление. Самойлова А.В.,
Долгова И.Ю. 2004
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................. 5
Тиреотропный гормон................................................................................... 5
Трийодтиронин общий.................................................................................. 6
Тироксин общий ............................................................................................. 8
Тироксин свободный .................................................................................... 9
Антитела к тиреоглобулину ....................................................................... 11
Антитела к тиреоидной пероксидазе ....................................................... 12
17-α-ОН-Прогестерон.................................................................................. 13
17- Кетостероиды ......................................................................................... 14
Кортизол ......................................................................................................... 17
Прогестерон ................................................................................................... 18
Тестостерон общий ...................................................................................... 20
Тестостерон свободный .............................................................................. 22
Пролактин ...................................................................................................... 23
Фолликулостимулирующий гормон........................................................ 25
Лютеинизирующий гормон ....................................................................... 26
Эстрадиол ....................................................................................................... 28
β- Хорионический гонадотропин.............................................................. 30
Дегидроэпиандростерон-сульфат ............................................................. 31
2. ДИАГНОСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА 32
Антитела к кардиолипину .......................................................................... 33
Волчаночный антикоагулянт ..................................................................... 34
3. ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОГО БЕСПЛОДИЯ............. 35
Антиовариальные антитела........................................................................ 35
Антитела к Zona pellucida ........................................................................... 36
Антиядерные антитела ................................................................................ 37
3
4. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЯКУЛЯТА.......... 39
Инструкция по получению и доставке
эякулята в лабораторию .............................................................................. 39
Макроскопическое исследование эякулята ............................................ 40
Микроскопическое исследование эякулята ........................................... 43
Определение подвижности сперматозоидов.......................................... 50
Определение концентрации сперматозоидов ........................................ 51
Определение «живых» и «мѐртвых» сперматозоидов......................... 51
Биохимическое исследование эякулята .................................................. 52
Иммунологическое исследование эякулята ........................................... 54
Диагностическое значение исследования эякулята.............................. 58
Образец бланка анализа эякулята (спермограмма).............................. 59
Нормы безопасности для персонала лаборатории
при работе с эякулятом................................................................................ 60
5. TORCH – ИНФЕКЦИИ .......................................................................... 61
Токсоплазмоз ................................................................................................. 61
Урогенитальный хламидиоз ...................................................................... 65
Сифилис.......................................................................................................... 68
Краснуха ......................................................................................................... 72
Цитомегаловирус.......................................................................................... 74
Вирус простого герпеса............................................................................... 76
6. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ...................................................... 78
Микоплазменная инфекция ....................................................................... 78
Уреаплазменная инфекция ......................................................................... 80
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ................................ 82
4
1. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Тиреотропный гормон
Характеристика
Тиреотропный горомон (ТТГ) – гликопротеин с молекулярной массой около 28 кДа, который выделяется аденогипофизом. ТТГ действует главным образом на щитовидную железу,
стимулируя синтез Т3 и Т4 и выделение их в кровь. Определение
концентрации ТТГ в сыворотке используется при диагностике
гипер- и гипофункции щитовидной железы, в мониторинге лечения щитовидной железы гормонами. Секреция ТТГ имеет пульсирующий характер, который подчиняется циркадному ритму с
максимальным выбросом гормона в ночные часы. Циркадные
изменения секреции ТТГ незначительны, но иногда необходимо
повторное проведение анализа, если результаты не соответствуют параметрам других исследований по клинической картине. В
случае, когда концентрация ТТГ находится в диапазоне от 0,1 до
0,3 или от 4 до 10 мМЕ/л, необходимо провести анализ свободных фракций тиреоидных гормонов. Патологический уровень
ТТГ (< 0,1 или > 10 мМЕ\л) параллельно с повышенными уровнями Т4 (сТ4) и/или Т3 (сТ3) имеют место при гипертиреозе, пониженный уровень Т4 (сТ4) подтверждает наличие гипотиреоза.
Концентрация ТТГ увеличивается во время беременности;
оральные контрацептивы и менструальный цикл не влияют на
динамику ТТГ.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильно липемические или гемолизированные образцы. В ходе заместительной терапии кровь для анализа следует брать через 24 ч после
последнего приѐма препарата.
Метод определения – иммуноферментный анализ (ИФА).
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 100 мкл.
5
Время анализа – 3 ч.
Нормальные величины – 0,3- 4 мМЕ/л.
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых наиболее часто выявляют изменения концентрации ТТГ в крови.
Повышение концентрации:
- первичная гипофункция щитовидной железы;
- подострый тиреоидит;
- тиреоидит Хашимото;
- опухоль гипофиза;
- эндемический зоб;
- воспаление щитовидной железы;
- состояние после йодотерапии;
- эктопическая секреция при опухолях лѐгкого, молочной железы;
- рак щитовидной железы.
Снижение концентрации:
- первичная гиперфункция щитовидной железы;
- опухоль гипофиза;
- травма гипофиза;
- послеродовой некроз гипофиза;
- гипоталамо-гипофизарная недостаточность;
- приѐм гормонов щитовидной железы;
- синдром Иценко-Кушинга;
- приѐм гепарина, ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов.
Трийодтиронин общий
Характеристика
Трийодтиронин (Т3) – тироидный гормон с молекулярной
массой 651 Да. Он является одним из гормонов, синтезируемых
щитовидной железой. Определение Т3 информативно при Т3тиреотоксикозе, так как в ряде случаев уровень Т4 существенно
не изменяется, а концентрация Т3 резко увеличивается. При миеломе, продуцирующей большое количество IgG, а также при тя6
жѐлых заболеваниях печени регистрируют ложно повышенные
значения Т3. У людей пожилого возраста, а также у больных,
страдающих тяжѐлыми общесоматическими заболеваниями, нередко наблюдается в сыворотке крови снижение уровня Т3 при
нормальном содержании Т4. Синдром низкого Т3 у данного контингента лиц не является признаком гипотиреоза. У женщин во
время беременности концентрация Т3 не повышается так значительно, как концентрация Т4.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильно липемические или гемолизированные образцы.
Метод определения – иммуноферментный анализ (ИФА).
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 1 ч. 30 мин.
Нормальные величины 0,8 - 2 нг/мл.
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых наиболее часто выявляют изменения концентрации Т3 в крови.
Повышение концентрации:
- тиреотоксикоз;
- Т3 – тиреотоксикоз;
- недостаток йода;
- эндемический зоб;
- синдром Пендреда;
- состояние после лечения препаратами радиоактивного
йода;
- приѐм эстрогенов, пероральных контрацептивов, метадона, героина.
Снижение концентрации:
- послеоперационные состояния и тяжѐлые заболевания;
- гипофункция щитовидной железы;
7
-
острый и подострый тиреоидит;
приѐм андрогенов, дексаметазона, пропранолола, салицилатов, производных кумарина.
Тироксин общий
Характеристика
Тироксин (Т4) – тиреоидный гормон с молекулярной массой 777 Да, является основным гормоном щитовидной железы.
Его концентрация превышает уровень Т3 в 60 раз. В большинстве случаев при клинически выраженном гипертиреозе содержание Т4 в крови повышено, а при гипотиреозе снижено. Вместе с
тем в ряде случаев уровень Т4 в крови не отражает функционального состояния щитовидной железы, например состояния,
при которых изменяется уровень тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильно липемические или гемолизированные образцы.
Метод определения – иммуноферментный анализ (ИФА).
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
время анализа – 1 ч 30 мин.
Нормальные величины 40 - 120 нг/мл.
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых наиболее часто выявляют изменения концентрации Т4 в крови.
Повышение концентрации:
- гипертиреоз;
- острый тиреоидит;
- беременность;
- лечение тироксином;
- ожирение;
- гепатит;
8
- приѐм эстрогенов, героина, тиреоидных препаратов.
Снижение концентрации:
- гипофункция щитовидной железы;
- синдром Иценко-Кушинга;
- приѐм андрогенов;
- значительный дефицит йода;
- физическая нагрузка;
- потеря белка через ЖКТ;
- приѐм кортикостероидов, резерпина, сульфаниламидов, пенициллина, йодида калия.
Тироксин свободный
Характеристика
В сыворотке крови тироксин в основном находится в связанном состоянии. Основными тироксинсвязывающими белками
сыворотки являются: тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ),
тироксинсвязывающий преальбумин (ТСПА) и альбумин. Концентрация гормона, не связанного с белками (свободный Т4 –
сТ), очень мала – приблизительно 0,03 % от концентрации общего циркулирующего гормона. Считается, что биологически активным является именно свободный гормон. Концентрация свободного Т4 не зависит от уровня связывающих белков и остаѐтся
в пределах нормы как при повышенных (врождѐнная патология,
беременность, использование оральных эстрогенов и контрацептивов), так и при пониженных уровнях ТСГ (врождѐнная патология, использование андрогенов или салицилатов, почечная недостаточность), а также в случае понижения связывающей способности белков (использование салицилатов). Таким образом,
уровень свободного Т4 отражает истинный тироидный статус.
Его концентрация повышает уровень нормы при гиперфункции
щитовидной железы или в результате употребления препаратов,
содержащих тироксин. Уровень сТ4 находится ниже нормы при
гипофункции щитовидной железы.
Исследуемый материал.
9
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+80 С не более 2 дней; при необходимости более длительного хранения – при температуре –
200 С и ниже. Избегать повторных циклов замораживанияразмораживания.
Метод определения – иммуноферментный анализ (ИФА).
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 20 мкл.
Время анализа – 1 ч 30 мин.
Нормальные величины - 10 – 23,2 пмоль/л
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых наиболее часто выявляют изменения концентрации Т4 в крови.
Повышение концентрации:
- гипертиреоз;
- острый тиреоидит;
- беременность;
- лечение тироксином;
- ожирение;
- гепатит;
- приѐм эстрогенов, героина, тиреоидных препаратов;
- лечение гепатином, имидазолом.
Снижение концентрации:
- гипофункция щитовидной железы;
- повышенная потеря белка (почечный синдром);
- синдром Иценко-Кушинга;
- приѐм андрогенов;
- значительный дефицит йода;
- потеря белка через ЖКТ;
- пангигопитуитаризм;
- физическая нагрузка;
- приѐм кортикостероидов, резерпина, сульфаниламидов, пенициллина, йодида калия;
- резекция щитовидной железы;
- рак щитовидной железы;
- передозировка тиреостатиками.
10
Антитела к тиреоглобулину
Характеристика
Антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ) – это антитела к
предшественнику гормонов щитовидной железы. Они связывают
тиреоглобулин, нарушая синтез гормонов и вызывая тем самым
гипотиреоз.
АТ к ТГ относятся в основном к иммуноглобулинам класса G,
реже – к иммуноглобулинам классов А и М. В сыворотке крови
здоровых лиц АТ к ТГ могут содержаться в концентрации до 100
МЕ/мл. Превышение этого порога свидетельствует об аутоиммунном процессе. Определение АТ к ТГ необходимо как при гипертиреоидных, так и при гипотиреоидных состояниях для постановки диагноза и определения степени аутоиммунного поражения щитовидной железы.
Одним из показаний для выполнения скрининга на АТ к
ТГ является беременность. Серопозитивные случаи, выявляемые
на ранних сроках беременности, впоследствии угрожаемы по
формированию послеродовой депрессии и послеродового тиреоидита. С развивающимися у таких беременных дефицитом тиреоидных гормонов связывают феномен индекса интеллекта у
детей. Определение АТ к ТГ также даѐт возможность прогнозировать нарушение функции щитовидной железы у больных с
другими аутоиммунными эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, болезнь Аддисона и др.) и формировать группы
риска по аутоиммунной тиреоидной патологии. Количественное
определение АТ к ТГ имеет большое значение для проведения
контроля за эффективностью лечения. Например, при тиреоидите Хашимото основным признаком результативности лечения
является снижение уровня АТ к ТГ.
Исследуемый материал.
Сыворотка крови. Образцы сыворотки могут храниться
при +2…+80С до 24 ч или замороженными до – 200С или ниже
до 2 лет в герметично закрытом контейнере. Избегать повторных
11
циклов замораживания-размораживания образцов. Не использовать для анализа гемолизированные или липемические образцы.
Метод определения – иммуноферментный анализ (ИФА).
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 1 ч 30 мин.
Нормальные величины - до 100 МЕ/мл.
Диагностическое значение
Повышение концентрации:
- идиопатическая микседема;
- тиреоидит Хашимото;
- болезнь Грейвса;
- рак щитовидной железы.
Антитела к тиреоидной пероксидазе
Характеристика
Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) относятся
в основном к иммуноглобулинам класса G, реже – к иммуноглобулинам класса М. Тиреопероксидаза - гликопротеид- фермент,
прочно связана с гранулярной эндоплазматической сетью эпителиальных клеток фолликулов щитовидной железы. Она окисляет йодиды в фолликулах до «активного» йода и йодирована тирозина. В
ходе дальнейшего окисления пероксидазой происходит сопряжение моно- и дийодтирозинов с образованием различных йодтиронинов, из которых в количественном отношении преобладает тетрайодтиронин. В сыворотке крови здоровых лиц АТ к ТПО могут
содержаться в концентрации до 30 Ед/мл. Превышение этого порога свидетельствует об аутоиммунном процессе, как правило, приводящем к нарушению функции щитовидной железы, в основном,
за счѐт снижения секреции тироксина. Определение АТ к ТПО используется для диагностики аутоиммунных тиреоидных заболеваний. Обнаружена корреляция между содержанием АТ к ТПО в сыворотке и степенью уменьшения эхогенности тканей щитовидной
железы при ультразвуковом исследовании, то указывает на наличие диффузной лимфоидной ткани. АТ к ТПО присутствуют в
крови 5% здоровых мужчин и 10% здоровых женщин в возрасте
12
до 50 лет. Уровни АТ к ТПО и АТ к ТГ варьируются независимо друг от друга, у одних пациентов может наблюдаться повышение только уровня АТ к ТГ, у других – только уровня АТ к
ТПО.
Исследуемый материал.
Сыворотка крови. Образцы сыворотки могут храниться
при +2…+80 С до 24 ч либо замороженными до – 200 С или ниже до 2 лет в герметично закрытом контейнере. Избегать повторных циклов замораживания-размораживания образцов. Не
использовать для анализа гемолизированные или липемические
образцы.
Метод определения – иммуноферментный анализ (ИФА).
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 2 ч 30 мин.
Нормальные величины - до 30 Ед/мл.
Диагностическое значение
Повышение концентрации:
- идиопатическая микседема;
- тиреоидит Хашимото;
- диффузный токсический зоб.
17-α-ОН-Прогестерон
Характеристика
17-α-ОН-Прогестерон (17-α-ОНП) – стероид, предшественник кортизола; вырабатывается в надпочечниках, яичниках,
яичках и плаценте. 17-α-ОНП в результате гидроксилирования
превращается в кортизол. Период полураспада 17-α-ОНП – несколько минут, он метаболизируется печенью и выделяется в
мочу в виде прегнантриола. Уровень 17-α-ОНП в сыворотке
крови имеет АКТГ-зависимый суточный ритм с пиковым значением утром и самым низким уровнем ночью. Яичниковая продукция 17-α-ОНП возрастает во время лютеиновой фазы менструального цикла, пoэтому уровень 17-α-ОНП в лютеиновую фазу намного выше, чем во время фолликулярной фазы.
Показания при определении 17-α-ОНП в крови:
13
- дефицит фермента, обусловливающий врожденную гиперплазию надпочечников;
- заболевание у новорожденных с дефицитом 21-гидроксилазы;
- частично или поздно проявившаяся нехватка 21-гидроксилазы;
- дифференциальная диагностика бесплодия.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Образцы сыворотки могут храниться
при +2…+80 С до 24 ч либо замороженными до – 200 С или ниже до 2 лет в герметично закрытом контейнере. Избегать повторных циклов замораживания-размораживания образцов. Не
использовать для анализа гемолизированные или липемические
образцы.
Метод определения – иммуноферментный анализ (ИФА).
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 2 ч 30 мин.
Нормальные величины, нг/мл:
Мужчины (20-53 года)
0,61 – 3,34
Женщины:
- фолликулиновая фаза
0,40 – 1,02
- лютеиновая фаза
1,26 – 4,28
- на фоне приѐма оральных контрацептивов
0,14 – 1,11
- постменопауза
0,23 – 1,36
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых наиболее часто выявляют изменения концентрации 17-α-ОНП в крови.
Повышение концентрации:
- при адреногенитальном синдроме.
Снижение концентрации:
- у мужчин при болезни Аддисона.
17- Кетостероиды
Характеристика
17-Кетостероид (17-КС) в моче представляют совокупность соединений, образующихся в коре надпочечников, и про14
дуктов тестостерона – гормона семенников. У мужчин около 2/3
совокупного количества 17-КС поступает из надпочечников и
1/3 из яичек. У женщин источником 17-КС практически исключительно являются надпочечники, лишь небольшие количества
поступают из яичников. Определение 17-КС в моче используется для оценки общей функциональной активности коры надпочечников. Выделение 17-КС несколько выше в часы бодрствования, чем в часы сна. Всякого рода состояния напряжения характеризуются возрастанием экскреции 17-КС. Динамическое наблюдение за больными с помощью этого теста позволяет составить представление о повышении или понижении функции коры
надпочечников под влиянием болезни или лечебных мероприятий. Однако получить точное представление о глюкокортикоидной или андрогенной функции с помощью этого теста нельзя. В
настоящее время в качестве маркера продукции андрогенов надпочечниками предпочитают определить ДГЭА-С в крови, а не 17-КС.
Исследуемый материал.
Моча. Пациент при обычном питьевом режиме собирает в
течение 24 ч. Для этого он должен в 6 ч утра опорожнить мочевой пузырь (эту порцию мочи выливаем в емкость). Затем в течение суток пациент собирает мочу в одну емкость. В 6 ч утра в понедельник опорожнить мочевой пузырь (эту порцию мочи выливаем в ту же емкость) и закончить собирать мочу. Моча доставляется в лабораторию в полном объеме, так как объем мочи входит в расчет результатов анализа.
Во время сбора мочи на анализ пациент не должен испытывать стрессы, за 2 недели до обследования отменить гормональные препараты. Кроме того, мешают исследованию мепробомат, элениум, либриум, нолудар, паральдегид, ацетоламид,
фенанзопиридин, хлорпромазан, апрезолин, декамфетамин, диамокс, дигитоксин, хлортиазид, тестостерон. За 2-3 дня исключить из питания: cвеклу, морковь, поливитамины – все, что окрашивает мочу.
Метод определения – реакция с метадинитробензолом в щелочной среде.
Объѐм мочи – 20 мл.
15
Нормальные величины:
Женщины
6,4 – 18,02 мг/сут или 22,2 – 62 мкмоль/сут
Мужчины
6,6 – 23,4 мг/сут или 22,9 – 82 мкмоль/л
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых может
изменяться концентрация 17-КС в моче.
Повышение концентрации:
- синдром Иценко-Кушинга;
- анрогенитальный синдром;
- андрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечников;
- опухоли яичек;
- синдром Штейна-Левенталя;
- аденома и рак надпочечников;
- вирилизирующие опухоли коры надпочечников;
- синдром эктопической продукции АКТГ;
- приѐм анаболических стероидов, производных фенотиазина, мепробомата, пенициллина, производных наперстянки, спиронолактона, кортикотропина, гонадотропина, метирапона, цефалоспоринов, тестостерона.
Снижение концентрации:
- болезнь Адиссона;
- гипофункция гипофиза;
- повреждение паренхимы печени;
- гипопитуитаризм;
- гипотиреоз;
- нефроз;
- кахексия;
- приѐм резерпина, производных бензодиазепина;
- дексаметазона, эстрогенов, пероральных контрацептивов, кортикостероидов.
16
Кортизол
Характеристка
Кортизол – стероидный гормон с молекулярной массой
362 Да, выделяемый корой надпочечников. Он составляет 7590% кортикоидов, циркулирующих в крови, метаболизируется в
печени. Период полураспада составляет 80 – 100 мин. Кортизол
фильтруется в почечных клубочках и удаляется с мочой. Суточная секреция кортизола составляет 10 – 20 мг, достигая максимума между 7-9 и 16-18 часами (это оптимальное время для взятия проб крови). Концентрация кортизола в крови обычно отражает совокупную концентрацию кортикоидов. Кортизол в крови
главным образом связан с глобулином – транскортином и альбумином. Менее 5% циркулирующего в крови кортизола биологически активно. Кортизол является стрессовым гормоном, который защищает организм от любых резких изменений физиологического равновесия, воздействуя на метаболизм углеводов,
белков, липидов, электролитный баланс. При беременности может повышаться концентрация кортизола и нарушаться суточный ритм выделения.
Исследуемый материал.
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильно липемические или гемолизированные образцы.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 1 ч 30 мин.
Нормальные величины - 150 – 660 нмоль/л.
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых наиболее часто выявляют изменения концентрации кортизола в крови.
Увеличение концентрации:
- синдром Иценко-Кушинга;
- гипотиреоз;
17
цирроз печени;
терминальные состояния;
некомпенсированный сахарный диабет;
астматические состояния;
состояние алкогольного опьянения у непьющих людей;
- приѐм синтетических аналогов глюкокортикоидов
(преднизон и преднизолон), эстрогенов, амфемина.
Снижение концентрации:
- первичная гипофункция коры надпочечников;
- нарушения функции гипофиза.
-
Прогестерон
Характеристика
Прогестерон – женский стероидный гормон с молекулярной массой 314 Да, способствует пролиферации слизистой оболочки матки, облегчает имплантацию оплодотворѐнного яйца,
синтезируется жѐлтым телом. После оплодотворения главным
его источником становится плацента. Измерение концентрации
прогестерона в крови позволяет:
- оценивать состояния репродуктивной функции
- диагностировать врождѐнную патологию надпочечников
- осуществлять контроль за течением беременности
- оценивать состояние пациентов с угрожающим абортом
- наблюдать за пациентами, у которых овуляция индуцирована хорионическим гонадотропином, менопаузальным гонадотропином, люлиберином
- проводить мониторинг заместительного лечения прогестероном.
Для проявления прогестероном своего физиологического
эффекта в женском организме требуется предварительное воздействие эстрогенов. Главным органом-мишенью прогестерона
является матка. Прогестерон вызывает секреторную трансфор18
мацию пролиферативно утолщѐнного эндометрия, тем самым
обеспечивая его готовность к имплантации оплодотворѐнной
яйцеклетки. Прогестерон несѐт важную контрольную функцию в
системе гонадотропины – гонадные стероиды и вызывает стимуляцию теплового центра. Это повышает температуру тела на 0,50
С в лютеиновую фазу менструального цикла после овуляции.
В крови прогестерон находится как в свободном, так и в
связанном со связывающими белками (альбумин и транскортин)
состояниях. Период полураспада прогестерона составляет несколько минут. 2/3 прогестерона метаболизируется в печени и
секретируется в мочу в виде свободного прегнандиола, глюкуронида прегнандиола и сульфата прегнандиола.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильно липемические или гемолизированные образцы.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 1 ч 30 мин.
Нормальные величины, нмоль/л:
Мужчины
0 – 5,2
Женщины:
- фолликулиновая фаза
0–6
- лютеиновая фаза
10 – 89
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых наиболее часто выявляют изменения концентрации прогестерона в
крови.
Увеличение концентрации:
- беременность;
- опухоли надпочечника и яичек;
- липидоклеточная опухоль яичника;
- текалютеиновая киста;
- пузырный занос;
19
- хорионэпителиома яичника;
- лекарственные препараты (прогестерон, аналоги).
Снижение концентрации:
- угроза выкидыша;
- синдром галактореи-аменореи;
- приѐм ампициллина, динопроста, трометацина, эстрадиола, пероральных контрацептивов.
Тестостерон общий
Характеристика
Тестостерон – стероидный гормон с молекулярной массой
288,4 Да. Это основной андроген, вырабатываемый, главным образом, если не полностью, клетками Лейдига семенников у мужчин, а у женщин – корой надпочечников и яичниками, является
продуктом периферического метаболизма. Тестостерон циркулирует в крови как в свободном, так и в связанном с белками
плазмы – сексгормонсвязывающим глобулином и альбумином,
состояниях. В тканях-мишенях он превращается в более эффективный дегидротестостерон. Его инактивация в 17-КС завершается в печени.
Тестостерон поддерживает сперматогенез, стимулирует
рост и функционирование добавочных половых желѐз, развитие
полового члена и мошонки. Тестостерон обладает анаболическим эффектом, главным образом в отношении костей и мышц.
За счѐт непосредственного воздействия на костный мозг, а также путѐм активации синтеза эритропоэтина в почках тестостерон
стимулирует эритропоэз. Тестостерон необходим для поддержания либидо и потенции. Синтез гормона контролируется лютеинизирующим гормоном передней доли гипофиза. У мужчин это
главный андроген, обусловливающий достижение половой зрелости. Концентрация тестостерона в крови увеличивается после
физической нагрузки.
У мужчин существует суточный ритм выделения тестостерона; пик выделения приходится – на 6, минимум – на 20 часов, однако при дневном сне вновь происходит его подъѐм. У
20
женщин концентрация тестостерона зависит от фазы менструального цикла, максимальное образование гормона происходит в
лютеиновой фазе и в период овуляции.
У женщин необходимо также определять уровень ДГЭАС в крови, который обладает сходным с тестостероном действием. У мужчин измерение ДГЭА-С является вспомогательным
средством при исследовании тестостерона.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильно липемические или гемолизированные образцы.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 2 ч.
Нормальные величины, нмоль/л
Мужчины 12,1 – 38,3
Женщины 0,5 – 4,3
Диагностическое значение
Важно обратить внимание на то, чтобы пациентка в течение месяца до исследования не принимала оральных контрацептивов, так как их приѐм более чем в 4 раза снижает концентрацию тестостерона. Это может ввести врача в заблуждение, поскольку после отмены приѐма контрацептива концентрация тестостерона вновь возрастает.
Основные заболевания и состояния у мужчин и женщин,
при которых может меняться концентрация тестостерона в крови.
Увеличение концентрации:
- мужчины с кариотипом XYY;
- опухоли коры надпочечников;
- экстрагонадные опухоли у мужчин;
- идиопатический гирсутизм;
- синдром Штейна-Левенталя;
- синдром феминизирующих яичек;
21
преждевременное половое созревание мальчиков;
вирилизирующая лютеома;
лекарственные препараты (барбитураты, кломифен,
гонадотропин, пероральные контрацептивы, эстрогены).
Снижение концентрации:
- синдром Клайнфелтера;
- синдром Каллмана;
- крипторхизм;
- первичный и вторичный гипогонадизм;
- уремия;
- миотоническая дистрофия;
- печѐночная недостаточность;
- приѐм андрогенов, дексаметазона, дигоксина, диэтилстильбэстрола,этанола, галотана.
-
Тестостерон свободный
Характеристика
Определение свободной фракции тестостерона предложено как способ определения биологически активного гормона. У
женщин уровень свободного тестостерона повышается при гиперандрогении, связанной с гирсутизмом, с наличием или отсутствием поликистоза яичника. Свободный (не связанный с белком) тестостерон независим от изменений в концентрации основного транспортного белка тестостерона – связывающего половые гормоны глобулина (SHBG). При тех ситуациях, когда
SHBG часто повышен (например, гипертиреоидизм, состояния
гиперэстрогении, в том числе беременность, приѐм пероральных
контрацептивов, а также введение противоэпилептических
средств) или снижен (например, гипотиреоидизм, избыток андрогенов, ожирение), измерение свободного тестостерона обычно
более целесообразно, чем измерение общего тестостерона.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Хранить при +2…+80 С в течение 24 ч
или до 2 месяцев при – 200 С и ниже. Не использовать для анали22
за гемолизованные или хилезные образцы. Избегать повторных
циклов замораживания и размораживания образцов.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 2 ч 15 мин.
Нормальные величины
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния у мужчин и женщин,
при которых может меняться концентрация свободного тестостерона в крови.
Увеличение концентрации:
- гирсутизм;
- вирилизирующая опухоль надпочечника;
- синдром поликистозных яичников;
- резистентность к андрогенам.
Снижение концентрации:
- гипогонадизм;
- дефицит фермента р-450с17;
- в пожилом возрасте у мужчин возрастает концентрация связывающего половые гормоны глобулина
(SHBG) и происходит снижение свободного тестостерона в плазме.
Пролактин
Характеристика
Пролактин – полипептидный гормон гипофизарного происхождения с молекулярной массой около 23 000 Да. При циркуляции в крови пролактин может присутствовать в двух формах: мономерной и полимерной. Количественные соотношения
этих двух форм изменяются при различных патологических состояниях. Полупериод биологической жизни пролактина составляет 15-20 минут. Пролактин секретируется эозинофилами передней доли гипофиза. У женщин пролактин нужен для развития
грудных желез и лактации, у мужчин функция его неизвестна.
Эстрогены обычно увеличивают секрецию пролактина. Опухоли
23
из пролактин-секретирующих клеток вызывают у женщин аменорею и галакторею. Гиперпролактинемия бывает причиной
бесплодия и нарушения функции гонад у мужчин и женщин.
Пролактин у женщин сдерживает секрецию стероидов в яичниках, дозревание жѐлтого тела и секрецию ЛГ и ФСГ, у мужчин сдерживает секрецию тестостерона. Концентрация пролактина в
крови увеличивается во время сна, физических упражнений, гипогликемии, лактации, беременности, стрессе (операции).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильнолипемические или гемолизированные образцы.
Существует суточный ритм секреции пролактина с повышением на фоне еды и сна, поэтому забор крови рекомендуют
проводить утром (8-10 часов) и в спокойной обстановке (т.к.
пролактин может повышаться в ответ на стресс).
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 20 мкл.
Время анализа – 1 ч 30 мин.
Нормальные величины
Мужчины
105 – 540 мМЕ/л
Женщины
67 – 726 мМЕ/л
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых может
меняться концентрация пролактина в крови.
Увеличение концентрации:
- пролактинпродуцирующие опухоли гипофиза;
- гипофункция щитовидной железы;
- почечная недостаточность;
- повреждение грудной клетки;
- травма, хирургическое вмешательство;
- опоясывающий лишай;
24
идиопатическая гиперлактинемия (у женщин – нарушение менструаций и бесплодие, у мужчин – импотенция);
- приѐм производных фенотиазина, галоперидола, имизина, -метилдофа, больших доз эстрогенов, пероральных контрацептивов, гистаминных препаратов, аргинина, опиатов, постинсулиновая гипогликемия.
Снижение концентрации:
- рентгенотерапия;
- лечение бромкриптином;
- приѐм тироксина;
- хирургическое удаление гипофиза;
- факторы, вызывающие гипергликемию.
-
Фолликулостимулирующий гормон
Характеристика
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – гликопротеиновый гормон с молекулярной массой около 30 000 Да, состоящий из двух субъединиц – альфа и бета. ФСГ выделяется
передней долей гипофиза под влиянием релизинг-фактора гипоталамуса. У женщин ФСГ контролирует рост фолликулов до наступления их зрелости и готовности к овуляции. Синергическое
взаимодействие ФСГ и ЛГ стимулирует синтез гранулезными
клетками эстрадиола. У мужчин ФСГ контролирует рост и
функцию семенных канальцев, особенно сперматогенез в клетках Сертоли. ФСГ определяется в целях диагностики нарушений
генеративных органов (аменорея, олигоменорея, гипогонадизм,
бесплодие у мужчин и женщин, нарушение полового развития
детей).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильнолипемические или гемолизированные образцы.
25
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимый для анализа – 50 мкл.
Время анализа – 2 ч 30 мин.
Нормальные величины, мМЕ/мл:
Мужчины
1 – 11,8
Женщины:
- фолликулиновая фаза
1,8 – 11,3
- овуляторный пик
4,9 – 20,4
- лютеиновая фаза
1,1 – 9,5
- постменопауза
31 – 130
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых может
меняться концентрация ФСГ в крови.
Увеличение концентрации:
- менопауза, вызванная нарушением функции яичников;
- первичная гипофункция гонад;
- синдром Клайнфелтера;
- синдром Шерешевского-Тернера;
- кастрация;
- эктопические опухоли;
- семинома;
- ранняя фаза гиперфункции гипофиза;
- приѐм кломифена, леводопа.
Снижение концентрации:
- первичная гипофункция гипофиза;
- приѐм лекарственных препаратов эстрогенов, прогестерона, фенотиазина.
Лютеинизирующий гормон
Характеристика
Лютеинизирующий гормон (ЛГ) – гликопротеиновый
гормон с молекулярной массой около 30 000 Да, состоящий из
двух субъединиц – альфа и бета. ЛГ выделяется передней долей
гипофиза под влиянием релизинг-гормонов гипоталамуса. ЛГ
26
активирует синтез тестостерона в клетках Лейдига семенников у
мужчин. Мишенями ЛГ у женщин являются клетки оболочки
яичника и жѐлтое тело. ЛГ стимулирует овуляцию и активизирует в клетках яичников синтез эстрогенов и прогестерона. Выделение ЛГ носит пульсирующий характер и зависит у женщин от
фазы овуляционного цикла. Концентрация ЛГ в крови максимальна за 12-24 часа перед овуляцией и удерживается в течение
всего дня, достигая концентрации в 10 раз большей по сравнению с неовуляторным периодом. В случае нерегулярных овуляционных циклов для определения овулярности цикла кровь для
установления ЛГ следует брать каждый день между 8-18 днем
перед предполагаемой менструацией.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильнолипемические или гемолизированные образцы.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 2 ч 30 мин.
Нормальные величины, мМЕ/мл:
Мужчины
0,8 – 8,4
Женщины:
- фолликулиновая фаза
1,1 – 8,7
- овуляторный пик
13,2 – 72
- лютеиновая фаза
0,9 – 14,4
- постменопауза
18,6 - 72
Исследуемый материал
Моча. Образец мочи следует брать 1 раз в день, приблизительно в одно и то же время, между 10 и 20 часами. Нельзя использовать первую утреннюю мочу. Можно хранить несколько
часов при комнатной температуре или до 48 часов в холодильнике. Образцы мочи от беременных женщин, а также от женщин, получающих гормональные препараты, содержащие ХГЧ,
не пригодны для данного анализа.
27
Метод определения – иммунохромотографический тест для качественного обнаружения ЛГ в моче для определения времени
овуляции у женщины.
Объѐм материала – 1 мл
время анализа – 10 мин.
Нормальные величины
Тест даѐт положительный результат при концентрации ЛГ в моче > 30 мМЕ/мл.
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых может
меняться концентрация ЛГ в крови.
Увеличение концентрации:
- дисфункция гипофиза;
- первичная гипофункция гонад;
- аменорея;
- синдром Штейна-Левенталя;
- приѐм кломифена, спиронолактона.
Снижение концентрации:
- синдром галактореи-аменореи;
- синдром Каллмана;
- невротическая анорексия;
- задержка роста и полового созревания;
- нарушение функции гипофиза или гипоталамуса;
- атрофия гонад у мужчин после воспаления яичек
вследствие свинки, гонореи, бруцеллеза;
- приѐм мегестрола, фенотиазина, прогестерона, эстрогенов, дигоксина.
Эстрадиол
Характеристика
Эстрадиол (Е2) – главный представитель эстрогенов, обладает наивысшей биологической активностью. Эстрадиол – это
половой стероидный гормон с молекулярной массой 272,4 Да. У
женщин он синтезируется в яичниках, оболочке и гранулезных
клетках фолликулов. В лютеиновую фазу менструального цикла
28
Е2 синтезируется исключительно клетками оболочки фолликула,
в то время как гранулезные клетки лютеинизируются и переключаются на синтез прогестерона. При наступлении беременности массированная продукция эстрогенов осуществляется
плацентой. Определение концентрации Е2 необходимо для оценки функции яичников. Содержание Е2 фиксируют в комплексе с
исследованием секреции гонадотропинов и прогестерона. Достоверных подтверждений наличия секреции эстрогенов в мужском организме не обнаружено.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильнолипемические или гемолизированные образцы.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 25 мкл.
Время анализа – 2 ч 30 мин.
Нормальные величины, пг/мл:
Мужчины
15 - 60
Женщины:
- фолликулиновая фаза
30 - 120
- овуляторный пик
130 - 370
- лютеиновая фаза
70 - 250
- постменопауза
15 - 60
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых может
меняться концентрация эстрадила в крови.
Увеличение концентрации:
- гинекомастия;
- маточные кровотечения в период менопаузы;
- цирроз печени;
- феминизация у детей;
- маточные кровотечения в период менопаузы;
- приѐм гонадотропинов, кломифена, эстрогенов.
Снижение концентрации:
29
-
синдром Тернера;
первичный и вторичный гипогонадизм;
лекарственные препараты (стильбен, эстрогены).
β- Хорионический гонадотропин
Характеристика
β- Хорионический гонадотропин (β-ХГЧ) – гликопротеин
с молекулярной массой около 37 000 Да, состоит из двух нековалентно связанных субъединиц: α и β. Только β – субъединица
иммунологически специфична для ХГЧ, поэтому определяют
только количество β-ХГЧ. Период биологической полужизни – 5
суток. ХГЧ выделяется синтициальным слоем трофобласта во
время беременности. ХГЧ поддерживает активность и существование жѐлтого тела, стимулирует развитие эмбриобласта. ХГЧ
выделяется с мочой. Обнаружение ХГЧ в сыворотке или моче
служит методом ранней диагностики беременности и патологии
развития беременности. ХГЧ используют для диагностики в онкологии в качестве опухолевого маркера.
Исследуемый материал
Моча. Еѐ следует собирать в любую чистую сухую ѐмкость и не
добавлять консервантов. Можно пользоваться образцами, собранными в любое время суток, однако следует иметь в виду, что
утренняя порция мочи обычно содержит наибольшее количество
ХГЧ. Допускается хранение мочи при +2…+80 С в течение не
более, 72 часов.
Метод определения – иммунохроматографический тест.
Ограничения метода:
c очень разбавленной мочой (приѐм большого количества жидкости) результат анализа может быть отрицательным на ранних
сроках беременности
- тест не различает нормально протекающую беременность и внематочную
- инъекции гормональных препаратов, содержащих
ХГЧ, могут привести к ложным положительным результатам.
30
Объѐм мочи, необходимой для анализа, – 100 мкл.
Время анализа – 5 мин.
Диагностическое значение
Увеличение концентрации:
- беременность;
- пузырный занос;
- хорионэпителиома;
- диагностика чистоты аборта;
- трофобластическая опухоль;
- тератома яичка;
- многоплодная беременность;
- менопауза;
- эндокринные нарушения;
- семинома;
- пороки развития нервного канала плода, синдром
Дауна у зародыша.
Снижение концентрации относительно фазы беременности свидетельствует о:
- внематочной беременности;
- повреждении плаценты во время беременности;
- угрожающем выкидыше.
Дегидроэпиандростерон-сульфат
Характеристика
Дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) синтезируется в надпочечниках и яичниках, выделяется с мочой. Уровень
ДГЭА-С понижается у новорожденных во время первых трѐх
недель жизни, в дальнейшем он повышается с 6-летнего возраста
до 13 лет, достигая уровня взрослых. Появлению типичных признаков половой зрелости предшествует повышение активности
надпочечников, отражающееся на концентрации ДГЭА-С. Начиная с момента полового созревания и до 45-50 лет концентрация
ДГЭА-С в крови остаѐтся неизменной, затем постепенно понижается. Если у женщины наблюдается повышенная концентрация тестостерона, то с помощью определения ДГЭА-С можно
31
установить, связано ли это с заболеванием яичников или с болезнью надпочечников. Секреция ДГЭА-С не связана с циркадными ритмами. Определение концентрации ДГЭА-С в крови позволяет отказаться от определения 17-КС в моче.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильнолипемические или гемолизированные образцы.
Метод определения - ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Время анализа – 1 ч 30 мин.
Диагностическое значение
Основные заболевания и состояния, при которых может
меняться концентрация ДГЭА-С в крови.
Увеличение концентрации:
- повреждевременное половое созревание;
- у женщин с гирсутизмом;
- синдром поликистоза яичников;
- врожденная гиперплазия надпочечников;
- болезнь Кушинга.
Снижение концентрации:
- задержка полового созревания;
- недостаточность надпочечников.
2. ДИАГНОСТИКА АНТИФОСФОЛИПИДНОГО
СИНДРОМА
Антифосфолипидный синдром (АФС) – это венозные
и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской
патологии (привычное невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, преждевременные роды, тяжѐлые формы
гестоза, задержка внутриутробного развития плода в сочетании
и без симптомов гестоза, тяжѐлые осложнения послеродового
32
периода), тромбоцитопения, а также неврологические, кожные,
сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. У одних
больных антифосфолипидный синдром проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других – инсультом, у третьих
– акушерской патологией или тромбоцитопенией. Наиболее часто в клинике для антифосфолипидного синдрома используют
определение антикардиолипиновых антител, антител к фосфолипидам, обнаружение волчаночного антикоагулянта.
Клинические и лабораторные критерии диагностики антифосфолипидного синдрома:
Критерии
Клинические
Признаки
Венозный тромбоз
Артериальный тромбоз
Привычное невынашивание беременности
Тромбоцитопения
Лабораторные АТ к кардиолипину IgM (умеренный или высокий уровень)
АТ к кардиолипину IgG (умеренный или высокий уровень)
ВА-тест – положительный
Условия поПациенты с АФС должны иметь, по крайней мере, один
становки ди(любой) клинический и один (любой) лабораторный приагноза АФС
знак
Антифосфолипидные тесты должны быть положительны
не менее 2 раз в течение 3 мес.
В течение последующих 5 лет рекомендуется проверка
на развитие СКВ или другие аутоиммунные заболевания
Антитела к кардиолипину
Характеристика
Антитела к кардиолипину – это антитела к фосфолипидам (кардиолипину) клеточных мембран. Определѐнный уровень
антител к кардиолипину присутствует в крови и здоровых людей, но при повышении этого уровня появляется качественно
новая реакция в системе гемостаза. Эти антитела направлены на
33
тромбоциты и эндотелии сосудов и, вызывая их разрушение, ведут к тромбозам и тромбоэмболиям. Пациенты с повышенным
уровнем антител к кардиолипину относятся к группе риска по
возникновению тромбозов при различных заболеваниях. При
беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты возможны гибель плода, выкидыш, отслойка
плаценты, гипотрофия и гипоксия плода. Антитела к кардиолипину определяются у 2-10 % здоровых лиц.
Исследуемый материал
Сыворотка крови.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 5 мкл.
Время анализа – 1 ч.
Нормальные величины
Определение суммарных антител (IgA, IgM, IgG):
Индекс пробы < 0,9 (результат отрицательный).
Индекс пробы = 0,91 – 1,09 (результат сомнительный).
Индекс пробы > 1,1 (результат положительный).
Волчаночный антикоагулянт
Волчаночный антикоагулянт (ВА) относится к иммуноглобулинам класса G и представляет собой антитела против отрицательно заряженных фосфолипидов. Своѐ название он получил в связи с тем, что оказывает влияние на фосфолипидзависимые коагуляционные тесты и впервые был выявлен у больных с
СКВ.
Исследуемый материал
Кровь для исследования забирают из локтевой вены в
пластиковую пробирку, содержащую 3,8 % раствор цитрата натрия (соотношение объѐмов крови и цитрата натрия 9: 1). Не допускается анализ плазмы пациентов, содержащей гепарин,
имеющей сгустки, гемолиз и полученной более 2 ч назад, а также замороженной плазмы крови.
Нормальные величины
34
У здоровых людей и больных с разными видами патологии гемостаза, но без наличия в плазме крови ВА, показатель NR
(отношение, которое количественно оценивает гипокоагуляционный эффект ВА) равен 0,79 – 1,19. Диапазон NR = 1,2 – 1,3 –
является сомнительным результатом и требует повторного обследования. Если NR > 1,3 – определяют наличие ВА.
3. ДИАГНОСТИКА АУТОИММУННОГО БЕСПЛОДИЯ
Причины нарушения фертильности неизвестной этиологии вызываются антиспермальными антителами, антителами к
Zona pellucida или антиовариальными антителами. Выявление
этих антител может быть причиной гормональных нарушений и
связанных с этим нарушений менструального цикла. Есть данные о том, что в процедурах ЭКО у женщин, имеющих аутоантитела – низка частота имплантации по сравнению с женщинами, у которых они не обнаружены. Для уточнения диагноза аутоиммунного бесплодия необходимо провести скрининг на наличие антиядерных, антитиреоидных и антифосфолипидных антител.
Антиовариальные антитела
Характеристика
Антиовариальные антитела (АОА) – это антитела к тканям яичника. Антитела, направленные против овариальных антигенов и обнаруживаемые в сыворотке, могут быть одной из
причин бесплодия. Этот тест рекомендован для наблюдений нарушений фертильности и преждевременной яичниковой недостаточности. Частота нахождения АОА у женщин с ПЯК – 35-69
% в зависимости от изучаемой группы пациентов. Среди женщин с бесплодием, у которых доказана аутоиммунная патология
яичников, исход процедуры ЭКО хуже, чем у женщин без аутоиммунной патологии. У женщин с АОА ответ на стимуляцию
гонадотропинами уменьшен и частота наступления беременности ниже. Рекомендуется проводить исследование не менее 3 раз
35
в течение 8-12 недель для выявления иммунологического бесплодия, так как результаты однократного определения АОА не
обладают достаточной диагностической ценностью, поскольку
возможны значительные изменения уровня антител в течение
определѐнного времени.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Образцы могут храниться при температуре +2…+80 С до 2 суток. Для более длительного хранения образцы следует заморозить до –200 С. Не допускать повторных
циклов заморозки-оттаивания. Не использовать липемические и
гемолизированные сыворотки, а также образцы пациентов с заболеваниями печени. Такие патологические состояния, как полии моноклональная гаммапатия, аутоиммунные заболевания, могут негативно влиять на результаты анализа.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 5 мкл.
Время анализа – 3 ч.
Нормальные величины, Е/мл:
­ нормальные значения
0 – 10
­ пограничные значения
11 – 20
­ повышенные значения
более 20
Антитела к Zona pellucida
Характеристика
Антизоновые антитела могут являться причиной бесплодия у
женщин. Частота присутствия анти-ZP достигает 29 % для бесплодных женщин. У каждой десятой пациентки с эндометриозом
обнаруживают антизоновые антитела. Тест рекомендуют для использования у пациенток с нарушениями фертильности и ПЯН.
Рекомендуется проводить исследование не менее 3 раз в течение
8-12 недель для выявления иммунологического бесплодия, так
как результаты однократного определения АОА не обладают
достаточной диагностической ценностью, поскольку возможны
значительные изменения уровня антител в течение определѐнного времени.
36
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Образцы могут храниться при температуре +2…+80 С до 2 суток. Для более длительного хранения образцы следует заморозить до –200 С. Не допускать повторных
циклов заморозки-оттаивания. Не использовать липемические и
гемолизированные сыворотки, а также образцы пациентов с заболеваниями печени. Такие патологические состояния, как полии моноклональная гаммапатия, аутоиммунные заболевания, могут негативно влиять на результаты анализа.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 5 мкл.
Время анализа – 3 ч.
Нормальные величины, Е/мл:
- нормальные значения
0 – 10
- промежуточные значения
11 – 20
- повышенные значения
более 20
Антиядерные антитела
Характеристика
При подозрении на аутоиммунные нарушения первым
диагностическим тестом является скрининговый анализ на антиядерные антитела (АЯА) (антигены: RNP-70, RNP|Sm, Sm, SS-A,
SS-B, Scl-70, центромер В, Jo-1). Эти антитела направлены против структур цитоплазмы и ядра клетки. Антитела против различных ядерных антигенов является весьма важным диагностическим признаком для мониторинга и диагностики таких заболеваний, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка
(СКВ), смешанные заболевания соединительной ткани, синдром
Шегрена, дерматозы, полимиозиты, склеродерма. Примерно в 24 случаев антиядерные антитела обнаруживаются у здоровых
людей.
Антитела к RNP-70 – обнаруживаются у больных при
СКВ, однако у них наблюдаются своеобразные клинические
формы еѐ течения.
37
Антитела к RNP/70 – обнаруживаются при смешанном
заболевании соединительной ткани, реже при СКВ и других аутоиммунных ревматических заболеваниях.
Антитела к Sm – обнаруживаются у 30-40 % больных с
СКВ. Эти антитела редко встречаются при других заболеваниях
соединительной ткани.
Антитела к SS-A – обнаруживаются наиболее часто при
синдроме Шегрена, болезни Шегрена и при СКВ. Присутствие
этих антител в крови беременных увеличивает риск развития неонатального волчаночноподобного синдрома у новорожденного.
Поэтому все беременные с подозрением на смешанные заболевания соединительной ткани должны быть обследованы для выявления группы риска врожденной волчанки.
Антитела к SS-В – обнаруживаются при болезни и синдроме Шегрена. Присутствие этих антител при СКВ чаще встречается в начале болезни, развивающейся в пожилом возрасте, и
ассоциируется с низкой частотой развития нефрита.
Антитела к Scl-70 и антитела к центромеру В – их определение имеет значение при системной склеродермии.
Антитела к Jo-1 – обнаруживаются у пациентов с полимиозитами и дерматомиозитами.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Образцы могут храниться при температуре +2…+80 С до 5 суток. Для более длительного хранения, до 6
месяцев, образцы следует заморозить до –200 С. Не допускать
повторных циклов заморозки-оттаивания. Ни билирубин, ни гемолиз не оказывают существенного влияния на анализ.
Метод определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 10 мкл.
Время анализа – 1 ч.
Нормальные величины
Скрининг антиядерных антител (антигены: RNP-70, RNP|Sm,
Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, центромер В, Jo-1):
Индекс значения < 1 (результат отрицательный).
Индекс значения = 1-1,2 (результат сомнительный).
Индекс значения > 1,2 (результат положительный).
38
4. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЯКУЛЯТА
Инструкция по получению и доставке
эякулята в лабораторию
1.
2.
3.
4.
5.
Каждому обследуемому пациенту должна быть дана ясная
письменная или устная инструкция по получению и при
необходимости доставке эякулята.
Эякулят должен быть получен, как минимум, после 3 дней,
но не более 7 дней полового воздержания. Период воздержания должен быть по возможности одинаковым для снижения колебаний в показателях спермограммы. В бланке
анализа эякулята должны быть указаны: фамилия мужчины, период воздержания, дата и время получения образца,
не потеряна ли часть эякулята, имелись ли затруднения при
его получении, интервал между временем получения и анализом эякулята.
Для первичной оценки эякулята следует провести 2 исследования с интервалом не менее 7 дней и не более 3 недель.
Если результаты двух исследований значительно отличаются друг от друга, следует провести дополнительный анализ, так как у одного и того же пациента показатели эякулята могут варьировать в значительной степени.
Эякулят желательно получать в изолированной комнате
(расположенной рядом с лабораторией), которая может
быть оснащена телевизором и видеомагнитофоном. Если
это невозможно, эякулят следует доставить в лабораторию
в течение 1 часа после его получения. При транспортировке
контейнер с эякулятом следует оберегать от резких перепадов температуры.
Эякулят получают путем мастурбации и собирают в чистую стеклянную или пластмассовую ѐмкость с широким
горлышком. Не рекомендуется для получения эякулята использовать обычные презервативы, так как они могут повлиять на жизнеспособность сперматозоидов. Для получе39
6.
7.
ния эякулята не рекомендуется прибегать также к прерванному половому акту, так как первая порция эякулята, в которой концентрация сперматозоидов обычно бывает наибольшей, может быть утеряна. Более того, в образце могут
оказаться клеточные и бактериальные примеси, а кислая
реакция жидкости влагалища может оказать отрицательное
влияние на подвижность сперматозоидов.
Чтобы получить правильный анализ, мужчина должен
знать несколько правил - за 2 недели до сдачи эякулята рекомендуется:
- исключить алкоголь (даже пиво), баню, сауну, горячую
ванну (рекомендуется принимать только душ);
- уменьшить потребление никотина;
- не есть жирную пищу;
- не принимать лекарственные препараты;
- не болеть заболеваниями, сопровождающимися повышением температуры тела;
- избегать физического переутомления, психических
стрессов.
За 3-5 дней до сдачи эякулята не рекомендуется проводить
массаж семенных пузырьков и предстательной железы.
Макроскопическое исследование эякулята
После доставки в лабораторию эякулят тотчас же помещают в термостат при температуре + 370 С. Только что полученная сперма очень вязкая, непрозрачная, в виде белого или серовато-белого сгустка, который может иметь кислый или резкий
запах. Через 10-20 мин сгусток спонтанно разжижается и превращается в полупрозрачную, до мутной, вязкую жидкость, умеренно щелочную, с рН=7,7. При врожденной аплазии семявыносящих протоков или семенных пузырьков сперма может иметь
слабокислую реакцию. Различная степень мутности не имеет
существенного значения, кроме тех случаев, когда повышенная
мутность обусловлена увеличенным содержанием лейкоцитов
при воспалительном процессе в какой-либо части репродуктив40
ной системы. Все вышеперечисленные параметры должны быть
проверены в каждой доставленной пробе.
а. Разжижение
В норме при комнатной температуре образец эякулята
должен разжижаться в течение 60 мин, но обычно это происходит в течение 15 мин. Иногда в течение 60 мин не наступает
полного разжижения эякулята. Этот факт должен быть непременно зарегистрирован. Важно отличать стойкое повышение
вязкости от замедления разжижения. В норме эякулят может содержать желеобразные гранулы (желатиновые тельца), которые
не разжижаются. Эти гранулы не имеют никакого клинического
значения. Время разжижения учитывают от момента семяизвержения до полного разжижения, то есть когда сперма становится
совершенно гомогенной, что определяется при размешивании ее
стеклянной палочкой.
б. Вязкость
Вязкость всегда определяют после полного разжижения:
стеклянной палочкой тщательно размешивают сперму, затем ее
постепенно извлекают. Если нить, тянущаяся от поверхности
жидкости, за палочкой до разрыва составляет 1-5 мм, то это
нормальная вязкость, если короче 1 мм – пониженная вязкость,
если длиннее 5 мм – повышенная вязкость и характерна при наличии большого количества сперматозоидов. При азоспермии и
олигоспермии – вязкость уменьшена. Повышенная вязкость часто сочетается с увеличением времени разжижения и наличием
большого количества слизи, которая появляется при воспалении
предстательной железы. Повышение вязкости может препятствовать подвижности сперматозоидов.
в. Цвет
Эякулят исследуют сразу после разжижения либо в течение часа с момента эякуляции, начав с визуальной оценки образца. В норме эякулят должен быть гомогенным, серовато- беловатого цвета, слегка опалесцирующим. Если в эякуляте присутствуют эритроциты, образец приобретает красноватокоричневый оттенок, а при желтухе и приеме некоторых вита41
минов – желтоватый. Желтый цвет появляется при гнойном
процессе в предстательной железе.
г. Объѐм
Объем эякулята измеряют с помощью градуированной
пробирки. Не следует использовать пластмассовые шприцы, так
как они могут повлиять на подвижность сперматозоидов. Нормальный объем спермы в среднем составляет 3,5, с колебаниями
от 1,5 до 5 мл. Большое количество эякулята обладает высокой
оплодотворяющей способностью только при высокой концентрации в ней сперматозоидов. При большом объеме эякулята
(более 10 мл) и малой концентрации сперматозоидов - оплодотворения обычно не происходит. При аспермии, вызванной атрофией яичек, количество эякулята очень мало (0,5-1 мл).
Уменьшение объема может привести к затрудненному проникновению сперматозоидов сквозь цервикальную слизь. Объем
спермы практически не изменяется в связи с половым воздержанием.
д. Мутность
В эякуляте с резко выраженной молочно-белой мутностью, как правило, много сперматозоидов, а в стекловиднопрозрачном эякуляте сперматозоидов мало.
е. Запах
Запах нормальной свежевыпущенной семенной жидкости
обусловлен наличием в ней спермина из предстательной железы
и напоминает запах цветов каштана. Отсутствие специфического
запаха указывает на отсутствие или уменьшение секрета предстательной железы, что наблюдается при закупорке ее выводных протоков.
ж. Реакция (рН)
рН следует измерять в течение часа после эякуляции. Каплю эякулята равномерно наносят на индикаторную бумажную
полоску. Через 30 сек. поверхность полоски должна быть равномерно окрашена. Сравнивают цвет окрашенной бумаги с калибровочными стандартами.
В норме реакция эякулята слабощелочная (рН= 7,2-7,6),
но в результате активного фруктолиза и накопления молочной
42
кислоты при стоянии – рН снижается. Резкощелочная реакция
указывает на гипоспермию или азоспермию и на большее количество плазмы семенной жидкости. Кислая реакция при одновременном отсутствии фруктозы свидетельствует о непопадании
щелочного секрета семенных пузырьков в эякулят. В таких случаях плазма семенной жидкости состоит в основном из секрета
предстательной железы, рН которого равна 6,6 – 6,8. Оплодотворяющая способность такой семенной жидкости резко снижена из-за недостаточности щелочного резерва для нейтрализации
кислого содержимого влагалища (в кислой среде сперматозоиды
теряют способность двигаться и гибнут).
Микроскопическое исследование эякулята
1. Приготовление препарата для микроскопического исследования спермограммы
Не позднее, чем через 1 ч после эякуляции проводят микроскопическое исследование эякулята (рис. 1). Объем наносимого на предметное стекло эякулята и размеры покровного стекла
должны быть всегда стандартными. Фиксированный объем эякулята (10 мкл) наносят на чистое предметное стекло и накрывают покровным стеклом. Под тяжестью покровного стекла эякулят равномерно распределяется по поверхности предметного
стекла, что обеспечивает оптимальный обзор. Следует избегать
образования и попадания пузырьков воздуха между предметным
и покровным стеклами. Свежеприготовленный препарат оставляют приблизительно на 1 мин для стабилизации. Предпочтительно проводить оценку подвижности сперматозоидов при температуре 370 С на предметном стекле с подогревом, так как температура сильно влияет на подвижность и скорость движения
сперматозоидов. Исследование можно проводить и при комнатной температуре, но тогда следует поддерживать постоянную
температуру в лаборатории, иначе это приведет к искажению
результатов оценки подвижности сперматозоидов.
Первоначально следует исследовать препарат при 100кратном совокупном увеличении (например, объектив х 10 и
43
окуляр х 10). При этом мы получаем общее представление о
формировании нитей слизи, агрегации и равномерности распределения сперматозоидов на стекле. Затем препарат исследуют
при 400-кратном совокупном увеличении (10 х 40).
Если число сперматозоидов в каждом отдельном поле
зрения колеблется в значительной степени, это свидетельствует
о том, что образец негомогенен. В этих случаях эякулят следует
еще раз тщательно перемешать. Негомогенность может быть
также следствием патологической консистенции и разжижения
образца, агрегации сперматозоидов в волокнах слизи или их агглютинации. Эти данные следует зафиксировать в протоколе анализа.
Все образцы, при анализе которых под микроскопом не
было обнаружено сперматозоидов, должны быть подвергнуты
центрифугированию 15 минут при 3000 об/мин, чтобы выявить
наличие сперматозоидов в осадке. Постановка диагноза «азооспермия» правомочна, только если после полного изучения ресуспензии осадка не удается обнаружить сперматозоиды в эякуляте.
1
2
Микросокпия спермы: 1-сперматозоид; 2-лецитиновые зерна
44
2. Клеточные элементы спермы
Обычно эякулят содержит не только сперматозоиды, но и
другие клетки – эпителиальные клетки мочеиспускательного канала, клетки предстательной железы, незрелые половые клетки и
лейкоциты.
а. лейкоциты
В большинстве случаев в эякуляте содержатся единичные лейкоциты, в основном нейтрофилы. Повышенное содержание лейкоцитов может свидетельствовать о наличии инфекции. Число лейкоцитов не должно превышать 1 х 10 /мл. Отсутствие лейкоцитов не исключает наличия инфекции придаточных
половых желез.
б. эритроциты
В норме эритроциты отсутствуют или бывают единичными в препарате.
в. клетки эпителия
В нормальном эякуляте можно обнаружить единичные
клетки.
г. клетки сперматогенеза – это клетки, которые не имеют
хвоста, процесс их развития не завершен. Они дифференцируются морфологически и по характеру окрашивания. Обычно при
окраске по Брайану-Лейшману ядра этих клеток окрашиваются в
цвета от фиолетового до пурпурного, цитоплазма окрашивается
в серый цвет:
- cперматогонии (диаметр ядра 6-7 мкм. Клетки этого
типа обычно содержат 1 или 2 ядрышка, расположенных у края ядерной оболочки в характерном кольце);
- cперматоциты первого порядка (диаметр ядра 8-9
мкм. Окрашенная клетка имеет большое сферическое
темно-фиолетовое ядро. Цитоплазма окрашивается в
серый цвет. Ядро обычно гомогенно, иногда в нем определяются нити хроматина);
- сперматоциты второго порядка (диаметр ядра 7 мкм.
Клетка окрашивается так же, как и сперматоциты пер45
вого порядка. Ядро сперматоцита, в отличие от лимфоцитов, имеет сферическую форму);
- сперматиды (клетки диаметром 4-5 мкм, имеют сферическую форму. В цитоплазме может одновременно
находиться несколько сперматидов. Сперматиды иногда могут содержать слитые акросомы. По форме могут напоминать сперматозоид без хвоста).
Схематическое изображение клеток сперматогенеза представлено на рис. 2.
Рис. 2. Развитие сперматозоида
46
3. Неклеточные элементы эякулята
а) бесцветные семенные кристаллы Беттхера - представляют
собой фосфорнокислую соль спермина, имеют форму вытянутых
ромбов. Большое количество их свидетельствует о простатореи;
б) лецитиновые зѐрна – мелкие матовые частицы. В норме
содержатся в большом количестве. При простатите их количество в сперме незначительно;
в) амилоидные тельца имеют овальную форму и мелкозернистую центральную часть;
г) слизь в нормальной сперме отсутствует. Слизь обволакивает сперматозоиды и они становятся неподвижными, что ведѐт к
значительному снижению оплодотворяющей способности эякулята.
4. Определение агглютинации
Под агглютинацией сперматозоидов подразумевают склеивание подвижных сперматозоидов между собой головками, хвостами или головок с хвостами. Склеивание неподвижных сперматозоидов друг с другом или подвижных сперматозоидов с нитями слизи,
другими клетками или остатками клеток следует регистрировать не
как агглютинацию, а как неспецифическую агрегацию.
Наличие агглютинации может указывать на иммунологический фактор бесплодия, однако ее нельзя считать доказательством последнего. Агглютинацию следует оценивать во время
исследования подвижности сперматозоидов. Следует регистрировать тип агглютинации, т. е. головками, хвостами или смешанный вариант. Можно использовать полуколичественный метод оценки степени агглютинации от «-» (отсутствие агглютинации) до «+++» (тяжелая степень, при которой все сперматозоиды
подвержены агглютинации).
5. Оценка морфологии сперматозоидов
Для морфологического анализа необходимо правильно
приготовить мазок из свежей спермы. Предметное стекло должно быть обезжирено. Для приготовления мазков можно использовать метод «размазывания стеклом» (каплю эякулята распределяют тонким слоем по поверхности предметного стекла краем
второго стекла, однако следует проследить, чтобы мазок не получился слишком толстым. Этот метод пригоден для эякулята с
47
низкой вязкостью. В качестве альтернативы можно поместить
каплю эякулята посередине предметного стекла и накрыть сверху вторым предметным стеклом, чтобы образец растекся между
стеклами. Затем стекла осторожно отделяют друг от друга и делают 2 мазка одновременно. Мазок высушивается на воздухе и
фиксируется смесью, содержащей равные части 95 % этанола и
эфира. Препараты окрашиваются по методу Папаниколау. Благодаря этому методу достигается хорошее окрашивание сперматозоидов и других клеток:
- головка сперматозоида в акросомной области окрашивается в бледно-синий, а в постакросомной – в
темно-синий цвет;
- средняя часть сперматозоида может окрашиваться в
красный цвет;
- хвост – в синий или красноватые оттенки;
- цитоплазматические капли - в зеленоватый цвет.
Можно проводить окраску мазков по Паппенгейму: на
мазок наносят краску-фиксатор Май-Грюнвальда на 3 минуты,
затем ополаскивают водой и заливают рабочим раствором краски Романовского. Время экспозиции – 5 минут. Мазок промывают водой, высушивают и микроскопируют.
При исследовании окрашенных препаратов под микроскопом с иммерсией используют объектив с увеличением х 100 с
ярко освещенным полем зрения и окуляр с увеличением не менее х 10. Морфологическую оценку проводят в нескольких последовательно выбранных участках мазка. По мере того как препарат систематически просматривают от одного поля зрения к
другому, производят оценку и подсчет всех нормальных сперматозоидов, а также отмечают все их дефекты. Не учитывают
сперматозоиды, наслоившиеся друг на друга и с головками, лежащими на ребре. Производят последовательный подсчет 200
сперматозоидов.
Учитываются следующие формы сперматозоидов (рис. 3):
- Нормальные сперматозоиды: имеют головку овальной формы с гладкими очертаниями, акросома занимает более 1/3 поверхности головки, длина головки 348
-
-
-
-
5 мкм; ширина 2-3 мкм; средняя часть тонкая, составляет 1/3.
Патология головки: большие, маленькие, конические,
грушевидные, круглые и аморфные головки, головки с
вакуолями (более 20 % площади головки заполнена
неокрашенными вакуолями), головки с маленькой акросомной областью (менее 40 % площади головки) и с
двойными головками или любая их комбинация.
Патология шейки и средней части: «склонѐнная»
шейка, асимметричное прикрепление средней части к
головке, утолщѐнная или неравномерная средняя
часть, патологически тонкая средняя часть или любая
их комбинация.
Патология хвоста: короткие, множественные, в виде
шпильки, сломанные, наклонные (угол больше 90), с
неравномерной толщиной или любая их комбинация.
Цитоплазматическая капелька: цитоплазматическая
капелька прикреплена к головке сперматозоида; головка имеет патологический внешний вид, и ее можно
классифицировать как аморфную.
49
Рис. 3. Схематическое изображение нормальных (А) и патологических
(Б) форм сперматозоидов.
Определение подвижности сперматозоидов
Кинезисграмма – это процентное соотношение сперматозоидов с различной подвижностью. Определение подвижности
сперматозоидов является главным критерием при оценке их
полноценности. Пользуясь окошком Фонио, подсчитывают в нативном препарате 100 сперматозоидов, отмечая, сколько из них с
нормальной подвижностью (нормокинезис), сколько с ослабленной (гипокинезис) и сколько неподвижных (акинезис).
Нормокинезис – сперматозоиды совершают поступательные движения со значительной скоростью.
Гипокинезис – поступательные движения медленные.
50
Акинезис – неподвижные.
Дискинезис – отсутствие поступательных движений
(сперматозоиды совершают колебательные движения или вертятся на месте). В норме не наблюдается.
Число сперматозоидов каждой категории подсчитывают с
помощью лабораторного счѐтчика.
Определение концентрации сперматозоидов
Обездвиженные сперматозоиды подсчитываются в камере
Горяева. Растворы для обездвиживания сперматозоидов: а) 1 %
раствор формалина или б) 1 мл формалина, 5 г углекислого натрия, вода до 100 мл.
В пробирку вносят 0,4 мл 1 % раствора формалина + 0,02
мл спермы. Полученное разведение спермы условно принимается равным 1:20. Эякулят в пробирке перемешивают и заполняют
камеру Горяева. Подсчет ведется в 5 больших квадратах сетки
Горяева, причем сосчитывают только сперматозоиды, которые
расположены в указанных квадратах своими головками. Количество сперматозоидов высчитывают по формуле: Х = а x100000,
где X – количество сперматозоидов в 1 мл эякулята, а – количество сперматозоидов, сосчитанных в 5 больших квадратах.
Для простоты подсчета следует помнить, что найденное
количество сперматозоидов в 5 больших квадратах камеры Горяева будет составлять количество сперматозоидов в миллионах
в 1 мл эякулята (млн/мл).
Определение «живых» и «мѐртвых» сперматозоидов
Оценка жизнеспособности служит контролем точности
оценки подвижности сперматозоидов, поскольку процент «мертвых» клеток не должен превышать процента неподвижных
сперматозоидов.
1 способ. На предметном стекле смешать 1 каплю эякулята с каплей 5 % водного раствора эозина К и исследовать через
30 с под световым микроскопом при увеличении х 400. Оценку
51
препарата проводят немедленно. Считают 100 клеток и определяют процентное соотношение белых («живых») и красных
(«мѐртвых»).
2 способ. Смешать на предметном стекле 1 каплю эякулята и 2 капли 5 % водного раствора эозина К. Через 30 с добавить 3 капли 10 % водного раствора нигрозина и перемешать.
Нанести каплю полученной смеси на предметное стекло и в течение 30 с после добавления нигрозина приготовить тонкий мазок. Высушить мазок на воздухе и исследовать под световым
микроскопом под увеличением х 1000. Считают 100 клеток и
определяют соотношение «живых» (белых) и «мѐртвых» (красных) сперматозоидов. Сперму можно окрашивать только эозином, но морфология сперматозоидов будет видна менее отчѐтлива.
Нормальный эякулят содержит не менее 50 % «живых»
сперматозоидов.
Биохимическое исследование эякулята
О функциональной активности добавочных желез судят
по уровню ряда таких биохимических показателей, как, например, лимонная кислота, цинк, γ-глутамилтрансфераза и кислая
фосфатаза – для предстательной железы; фруктоза и простагландины – для семенных пузырьков; свободный L-карнитин и αглюкозидаза – для эпидидимуса.
Пониженная секреторная функция отражается в снижении выработки специфического маркера (или маркеров), следовательно, определение их уровня можно применять для оценки
секреторной функции добавочных желез. Инфекционные заболевания иногда могут вызывать значительное снижение секреторной функции, однако, несмотря на это, общее количество
маркера (или маркеров) в сперме может находиться в пределах
нормы, причем пределы нормы достаточно широки. Инфекционные заболевания также могут вызывать необратимые изменения секреторного эпителия, так что даже после проведенного
лечения секреция может оставаться на низком уровне.
52
Содержание цинка и лимонной кислоты в сперме может
служить надежным показателем секреторной способности предстательной железы. Существует достоверная корреляция между
уровнями цинка, лимонной кислоты и активностью кислой фосфатазы.
1) Определение фруктозы – основного углевода, содержащегося в сперме; в норме 13 ммоль/л и более. Уменьшение уровня фруктозы в сперме коррелирует с недостатком андрогенов. Низкая концентрация фруктозы – результат низкого
уровня тестостерона или недостаточности семенных пузырьков.
Обнаружение нормального уровня фруктозы подтверждает наличие семенных пузырьков и исключает врожденное отсутствие
семявыносящих протоков или редко встречающуюся обструкцию эякуляторного протока. Метод определения фруктозы имеет важное значение для определения азооспермии, так как низкие уровни фруктозы могут указывать на наличие врожденного
дисгенеза семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Если у пациента отсутствуют проявления синдрома Клайнфельтера, то необходимо определить концентрацию фруктозы в сперме
и ФСГ в сыворотке. Если ФСГ выше верхней границы нормы в
1,5 раза, то дальнейшее обследование проводить нет необходимости из-за высокой вероятности невосстановимого повреждения канальцев. В этом случае рекомендуется провести вазографию (оценка эякуляторных путей) и биопсию текстикул (оценка
наличия сперматогенеза).
2) Определение лимонной кислоты – маркера секрета
предстательной железы; в норме 10 ммоль/л и более. Лимонная
кислота способствует разжижению спермы, активации гиалуронидазы, которая способствует проникновению сперматозоидов в
яйцеклетку. Низкую концентрацию лимонной кислоты определяют у мужчин с воспалением генитальной сферы. Оценка простатической функции позволяет определить субклинические варианты простатита, которые снижают мужскую фертильность.
3) Определение специфического белка альфа-2микроглобулина фертильности (АМГФ).
53
АМГФ – димерный гликопротеин, молекулярная масса
которого, по данным разных авторов, 42-56 000 в зависимости от
источника и способа выделения. В сперме АМГФ составляет до
2,5 % общего белка. Этот белок является специфическим белком
репродуктивной системы человека и мощным иммуносупресором. У мужчин АМГФ синтезируется в эпителии семенных пузырьков. Уровень АМГФ в нативной сперме не зависит от качественных и количественных показателей сперматограммы и
варьирует от 4 500 до 250 000 нг/мл. В рамках программы ЭКО
уровень АМГФ в нативной сперме влияет на частоту оплодотворения in vitro и наступления беременности. Наибольшее число
беременностей наступает при концентрации АМГФ в сперме 50
000 – 200 000; при содержании АМГФ менее 22 000 и более 200
000 нг/мл случаев беременности не регистрировали. Предполагается, что при естественном оплодотворении уменьшение содержания АМГФ в эякуляте отрицательно влияет на выживание
и подвижность сперматозоидов в половых путях женщины и
снижает вероятность оплодотворения.
Исследуемый материал Сперма. Для более длительного хранения образцы следует заморозить до –200 С.
Методы определения – ИФА.
Объѐм спермы, необходимой для анализа, – 20 мкл.
Время анализа – 2 ч 30 мин.
Нормальные величины 22 000 – 200 000 нг/мл.
Иммунологическое исследование эякулята
Исследование проводят для выявления причин бесплодия
у супружеских пар полностью всесторонне обследованных и
признанных андрологами и гинекологами способными к деторождению.
1. Посткоитальный тест
Целью посткоитального теста (ПКТ) являются определение числа активно подвижных сперматозоидов в цервикальной
слизи и оценка выживаемости и поведения сперматозоидов
спустя много часов после полового акта. Наиболее подходящим
является время овуляции, или близкое к этой дате время. Каж54
дую супружескую пару инструктируют о правилах проведения
этого теста. Необходимо соблюдать сексуальное воздержание в
течение 2-3 дней и время после коитуса от 9 до 24 часов. Важно,
чтобы каждая лаборатория проводила исследования через стандартный промежуток времени.
Каплю цервикальной слизи помещают на подогретое
0
(до 25 С) предметное стекло, накрывают покровным стеклом.
Подсчитывают под микроскопом количество подвижных, неподвижных и колеблющихся сперматозоидов в процентах. Исследовать цервикальную слизь необходимо сразу после еѐ взятия.
ПКТ можно оценить:
- «отличный» – если обнаруживается более 10 активно подвижных сперматозоидов, а процент сперматозоидов с колебательными движениями менее 25 процентов.
- «удовлетворительный» – если активно подвижных сперматозоидов 6-10 и колеблющихся менее 25 %.
- «сомнительный» – если число активно подвижных сперматозоидов менее 5, а колеблющихся более 25 %. В этом случае
необходимо ещѐ раз провести ПКТ. И при повторном сомнительном результате исследуют сыворотку крови супругов и
эякулят на наличие антиспермальных антител.
- «отрицательный» – сперматозоиды отсутствуют. В этом случае необходимо убедиться, попал ли эякулят во влагалище.
Отрицательный ПКТ может быть при неправильном выборе
времени исследования.
2. Тест контакта спермы мужа (или донора) с цервикальной слизью жены (или здоровой женщины)
ТКСЦС используют для качественной оценки взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. В день овуляции
получают у обследуемой женщины цервикальную слизь, наносят
еѐ на предметное стекло и покрывают покровным стеклом. Возле края покровного стекла наносят каплю эякулята, причѐм так,
чтобы эякулят соприкасался с краем покровного стекла и под
действием капиллярной силы проникал под него. Препарат помещают в чашку Петри (влажная камера) и инкубируют в термостате при температуре 370 С в течение 30 минут. На границе
55
двух сред появляются пальцевидные выступы, на верхушках которых происходит пенетрация сперматозоидов в цервикальную
слизь. Во многих случаях один сперматозоид проделывает дорожку и вслед за ним в цервикальную слизь проникает то или
иное число сперматозоидов. Подсчитывается по микроскопом
количество сперматозоидов в двух рядом расположенных полях
зрения в цервикальной слизи рядом с границей соприкосновения
двух сред.
ТКСЦС можно оценить:
- «отличный» – когда сперматозоиды пенетрируют в слизь и
более 90 % из них имеют активную подвижность;
- «плохой» - сперматозоиды пенетрируют в слизь, но большинство не продвигается дальше, чем на 500 мкм;
- «отрицательный» – пенетрация сперматозоидов в слизь не
происходит. Пальцевидные выступы не образуются или могут и образоваться, но сперматозоиды скапливаются вдоль
границы соприкосновения с цервикальной слизью;
- «сомнительный» – сперматозоиды пенетрируют в слизь, но
быстро теряют подвижность или их движения становятся
«колебательными». Необходимо провести исследование цервикальной слизи и эякулята на наличие антиспермальных антител.
3. Антиспермальные антитела (АСАТ)
Значительную часть бесплодных супружеских пар составляют пары с бесплодием неясного генеза, у которых даже
современный уровень диагностики не позволяет выявить причину бесплодия. Благодаря успехам молекулярной и клеточной
биологии процент таких пациентов удается снизить за счет выделения группы с иммунологическим бесплодием. К этой группе
относятся те пациенты, мужчины и женщины, у которых выявляются специфические антитела к поверхностным белкам сперматозоидов. АСАТ в зависимости от класса и места локализации
могут нарушать функциональную активность сперматозоидов:
обездвиживать сперматозоиды или приводить к их гибели, препятствовать проникновению сперматозоидов через цервикальный канал, а также нарушать взаимодействие сперматозоидов и
56
яйцеклетки. Своевременное выявление АСАТ при бесплодии
является задачей черезвычайно важной. В случае бесплодия неясной этиологии рекомендуется проводить исследование на наличие антител к сперме обоим супругам. Тесты на выявление
антител к сперме применяются также для контроля за проводимой терапией.
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Допускается хранение исследуемой
сыворотки при температуре +2…+100 С в течение 24 ч либо в
течение 3 месяцев при температуре – 200 С. Избегать повторных
циклов заморозки и оттаивания. Не использовать сильно липемические или гемолизированные образцы.
Методы определения – ИФА.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 10 мкл
Время анализа – 3 ч.
Нормальные величины суммарные (IgM, IgA, IgG) АСАТ до 75
Е/мл.
4. Смешанный антиглобулиновый тест
Так как антитела к IgA почти никогда не встречаются без
антител к IgG, анализ на выявление последних можно считать
вполне исчерпывающим рутинным скрининг-методом. Прямой
МАР-тест проводится следующим образом.
На предметное стекло наносят 3 капли:
- 1 каплю свежей спермы;
- 1 каплю латексных частичек, покрытых человеческим
IgG;
- 1 каплю антисыворотки к человеческому IgG.
Cначала перемешивают каплю пробы и каплю латексных
частичек, покрытых IgG, затем к ним присоединяют каплю антисыворотки. Смесь накрывают покровным стеклом. Препарат
рассматривают под световым или фазово-контрастным микроскопом при увеличении 400x или 600x. Препарат изучают через
2-3 мин после соединения всех трех компонентов, а затем через
10 минут.
57
Латекс Сперма Антисыворотка
Смесь латексов Антисыворотка
и спермы
Рис. 4. Схема выполнения МАР – теста
Если сперматозоиды не покрыты антителами, они свободно плавают между частичками, склеившимися между собой.
Если сперматозоиды покрыты антителами и перемещаются в препарате, они притягивают к себе частички латекса и
склеиваются с ними. Сначала вокруг подвижного сперматозоида
группируется несколько частичек. Постепенно агглютинаты становятся настолько массовыми, что сперматозоиды могут только
колебаться на месте.
Высчитывается процент сперматозоидов, к которым прикреплены латексные частички, покрытые IgG. В прямом МАРтесте диагноз иммунологического бесплодия предполагается,
если 10-39 % подвижных сперматозоидов покрыты латексом. В
случае более 40 % - вероятность этого диагноза крайне высока.
Прямой тест используется только при наличии подвижных
сперматозоидов, так как образцы с плохой подвижностью могут
показать ложный результат.
Диагностическое значение исследования эякулята
Рассмотренные отдельные показатели эякулята, как правило, взаимосвязаны и приобретают диагностическое значение
при сопоставлении как друг с другом, так и симптоматикой, выявленной при общем обследовании пациента.
Как и в отношении любого анализа, каждой лаборатории
рекомендуется установить собственные пределы нормы для каждого показателя спермы. Для получения нормальных величин
58
пробы спермы следует брать у мужчин, чьи партнерши недавно
забеременели.
Образец бланка анализа эякулята (спермограмма)
Кабинет № _____________
№ амб. карты ______________
ГУЗ “Республиканский перинатальный центр” МЗ ЧР
г. Чебоксары, ул. Ярославская, 48
АНАЛИЗ ЭЯКУЛЯТА № _____
Ф.И.О. ___________________________ Возраст ___________ ________
Время воздержания _____________________ ________________дней
Количество спермы ______________мл
Цвет ____________ _______
Вязкость ___________________ мм рН спермы __________________
Время разжижения _______________мин
Концентрация сперматозоидов ______________________ _____млн/мл
Живые _____________________________________%
Мертвые ___________________________________%
Нормокинезис ________________________________ %
Акинезис ____________________________________ %
Гипокинезис _________________________________ %
Дискинезис __________________________________ %
Нормальные сперматозоиды _________________ %
Патология головки _________________________ %
Патология шейки и средней части_____________ %
Патология хвоста __________________________ %
Старые формы _____________________________ %
Юные формы ______________________________ %
Клетки сперматогенеза _______________________
Спермагглютинация __________________________
Лейкоциты __________________________________
Эритроциты _________________________________
Эпителий ___________________________________
Лецитиновые зерна ___________________________
Фруктоза _________________________ ммоль\л
Лимонная кислота __________________ммоль\л
МАР-тест __________________________________
Дата ____________________
Врач КЛД ______________________________
59
Номенклатура вариантов показателей спермы:
1) Нормозооспермия – нормальный эякулят.
2) Олигозооспермия – концентрация сперматозоидов ниже 20
млн/мл.
3) Астенозооспермия – менее 50 % сперматозоидов с поступательным движением или менее 25 % с более быстрым линейным
поступательным движением.
4) Тератозооспермия – менее 50 % сперматозоидов с нормальной
морфологией.
5) Олигоастенотератозооспермия – наличие нарушений подвижности, концентрации, морфологии сперматограммы.
6) Азооспермия – сперматозоиды в эякуляте отсутствуют, но
есть клетки сперматогенеза, из которых происходит образование
сперматозоидов.
7) Аспермия – нет в эякуляте ни клеток сперматогенеза, ни
сперматозоидов.
Нормы безопасности для персонала лаборатории
при работе с эякулятом
-
-
-
К таким жидким средам человека, как эякулят следует относиться как к потенциально инфицированным, поэтому работать с ними и утилизировать их следует со специальными
мерами предосторожности.
Эякулят может содержать патогенные микроорганизмы.
Особо опасны ВИЧ и вирус гепатита В.
Весь персонал, работающий в лаборатории, должен быть
вакцинирован против гепатита В.
Строгие меры предосторожности должны быть применены
для того, чтобы избежать случайного ранения инструментами, которые были в контакте с эякулятом и контакта эякулята с незащищенной кожей, а также порезами, ссадинами или
повреждением на коже.
Одноразовые предметы (перчатки, контейнеры для эякулята)
следует собирать для утилизации.
60
-
-
-
-
-
-
Инфицирование в лаборатории может произойти, если пролить или разбрызгать инфицированные образцы эякулята.
Следует принять меры по предотвращению этого и уборке
пролитого эякулята.
В лаборатории должно быть в наличии дезинфицирующее
мыло или антисептическое моющее средство. Персонал должен регулярно мыть руки (перед уходом из лаборатории, при
работе с образцами и после снятия перчаток и халата).
Если внешняя сторона контейнера для сбора эякулята загрязняется, то ее следует обрабатывать дезинфицирующим раствором.
Герметичные рабочие поверхности в лаборатории следует
незамедлительно обрабатывать дезинфицирующим раствором, если пролилась любая биологическая жидкость, а также
каждый день после окончания работы.
Для манипуляции с жидкостями в лаборатории используют
механические пипетки. Ни в коем случае нельзя отсасывать
жидкость через пипетку ртом.
В лаборатории всегда должны быть средства для промывания
глаз.
Реагенты и химикаты токсической природы следует хранить
в вытяжном шкафу.
В лаборатории запрещается есть, пить, курить, хранить пищу
и т.д.
5. TORCH – ИНФЕКЦИИ
Токсоплазмоз
Характеристика
Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, вызываемое
простейшим Toxoplasma gondii, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения процесса – от здорового бессимптомного носительства до тяжелых летальных форм болезни. Toxoplasma gondii - облигатный внутриклеточный паразит, относящийся к про61
стейшим (класс споровики), имеет сложный цикл развития.
Окончательным хозяином его является домашняя кошка, а также
дикие представители семейства кошачьих. Для токсоплазмоза
характерна значительная пораженность всего населения. При
этом большинство форм течет в виде бессимптомного носительства. Поражается в основном нервная система, мышцы, миокард,
глаза, увеличиваются печень и селезенка. Инкубационный период – от 3 до 10 дней.
Пути заражения токсоплазмозом:
1) Пероральный - заражение цистами может произойти при
употреблении полусырого мяса. Примечательно, что среди зараженных токсоплазмозом значительно больше женщин, чем
мужчин. Исследователи полагают, что это связано, в частности,
с тем, что хозяйки, готовя пищу, часто пробуют сырой фарш.
Заражение цистами происходит при контакте с кошками
через грязные руки. Больная кошка загрязняет своими испражнениями почву, газоны, детские песочницы, а в сельской местности – приусадебные участки, огороды. В организм человека
возбудитель токсоплазмоза может проникнуть с овощами, ягодами, зеленью, если их есть немытыми.
2) Контаминационный – заражение через слизистые и поврежденную кожу – возможен у детей и взрослых при тесном контакте с больными животными, а также у взрослых, имеющих профессиональный контакт с животными (например, работники мясокомбинатов).
3) Трансплантационная передача токсоплазмоза – при пересадке
органов от донора с токсоплазменной инфекцией.
4) Конгенитальный – внутриутробное заражение плода от матери
через плаценту.
Показания обследования на токсоплазмоз:
а) Подозрение на приобретѐнный токсоплазмоз вызывают:
- лимфадениты, особенно шейный, затылочный
- острое лихорадочное заболевание с сыпью неясной этиологии
- длительный субфебрилитет
- подострый или хронический энцефалит, арахноидит
- миокардит
62
хориоретинит, увеит.
Подозрение на врождѐнный токсоплазмоз вызывает:
желтуха новорожденных
гепатоспленомегалия новорожденных
судороги, гидро- или микроцефалия
микрофтальм, хориоретинит
кальцификаты в головном мозге, признаки внутричерепной гипертензии
- олигофрения в сочетании с симптомами поражения глаз
- эпилептиформный синдром.
Чтобы избежать заражения токсоплазмозом, следует тщательно выполнять элементарные правила:
- Мыть руки перед едой, после работы в саду и огороде.
- Обязательно мыть фрукты, овощи, ягоды, зелень.
- Есть только хорошо проваренное и прожаренное мясо, так как
установлено, что уже при 560С токсоплазмы погибают через
10 минут.
- Не следует давать сырых мясных продуктов и домашним животным.
- Строго соблюдать правила содержания в квартире домашних
животных. Заболевание токсоплазмозом у кошек может проявляться прежде всего отсутствием аппетита, рвотой, поносом,
повышением температуры. Если вы это заметите – обращайтесь
к ветеринару.
- Для профилактики врожденного токсоплазмоза проводится активное выявление женщин, заразившихся в период беременности. Обнаружение в крови беременной специфичных IgM и нарастание титров IgG подтверждает первичное заражение токсоплазмозом. Такие беременные, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений, подлежат срочному лечению в целях профилактики заражения плода.
- Необходима санитарно-просветительная работа среди детей и
их родителей в целях популяризации сведений об основных источниках заражения токсоплазмозом.
б)
-
63
Риск внутриутробного поражения плода и исходы при остром токсоплазмозе у матери в зависимости от срока беременности,
показаны в таблице:
Cрок беременности, недели
0–8
8 – 18
8 – 24
> 24
% риска заражения
17
25
65
80
Исходы
Аномалии развития глаз
Поражение мозга, печени
Функциональные нарушения
различных органов
Методы определения – ИФА (IgM и IgG).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Можно хранить при температуре
+2…+100 С в течение 1 недели при условии микробной контаминации либо заморозить при температуре -200 С в течение 3 месяцев. Не допускать повторных циклов заморозки-оттаивания. Не
использовать образцы с выраженной гиперлипидемией
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 15 мкл.
Интерпретация результатов
При токсоплазмозе следует различать: токсоплазмаинфекцию (инфицированность, носительство) и токсоплазменное
заболевание (токсоплазмоз). Поэтому основным в диагностике токсоплазмоза является не сам факт обнаружения положительного
иммунологического ответа (как правило антител), а уточнение
характера течения процесса – носительство или болезнь. В крови определяют иммуноферментным методом антитела классов
IgM и IgG. Антитела IgM к токсоплазме в сыворотке в норме отсутствуют. Присутствие в крови IgM –антител предполагает, но
не доказывает острый токсоплазмоз, поскольку IgM могут персистировать в крови в течение многих месяцев.
Если уровень IgG в анализируемом образце 25 МЕ/мл и
ниже, результат оценивают как отрицательный (отсутствие иммунитета).
Если уровень IgG выше 40 МЕ/мл, результат оценивают
как положительный. В этом случае важно определить срок ин64
фицирования (исключить острый токсоплазмоз). Для этого направляют на анализ на IgM:
- При отрицательном результате на IgM и положительном на
IgG беременные относятся к «спокойной» группе (имеющей
иммунитет к токсоплазмозу) и в дальнейшем без клинических показаний в обследовании на токсоплазмоз не нуждаются.
- В случае положительного результата на IgM и положительном IgG сыворотку крови пациента оставляют в замороженном виде (образец № 1). Через 2-3 недели повторно делают
забор крови (образец № 2) и ставят анализ на IgG обоих образцов крови в сравнении. Если концентрация IgG в образце
№ 2 увеличилась, по сравнению с концентрацией IgG в образце № 1, в 3 раза и более, то ставят диагноз острого токсоплазмоза.
При концентрации IgG от 25 до 40 МЕ/мл результат считают промежуточным (уровень IgG не обеспечивает иммунитет
к токсоплазме). Промежуточный результат может свидетельствовать о начале развития иммунного ответа при острой стадии
заболевания. Поэтому сыворотки с промежуточным результатом
на IgG необходимо исследовать как потенциально положительные.
В случае отрицательного и промежуточного результатов
беременные относятся к группе риска (не имеющие иммунитет к
токсоплазме) и каждые 3 месяца должны обследоваться на токсоплазмоз.
Урогенитальный хламидиоз
Характеристика
Chlamydia trachomatis относится к наиболее распространенным возбудителям урогенитальных инфекций. Хламидии являются основной причиной уретритов, сальпингитов, простатитов, цервицитов, эпидидимитов, проктитов и других заболеваний. Хламидиозы приводят к повышению антенатальной смертности плода, увеличению частоты преждевременных родов, бесплодию. У новорожденных хламидии вызывают трахомоподоб65
ные конъюнктивиты и интерстициальные пневмонии. Инфицирование новорожденных происходит во время родов у асимптомотично болеющих матерей или носителей. Хламидии являются
внутриклеточными энергетическими паразитами слизистой оболочки человека и животных и родственны с грамотрицательными бактериями. Цикл развития хламидий состоит из двух форм:
- элементарное тельце – форма внутриклеточного существования паразита;
- ретикулярное тельце – форма внеклеточного существования
паразита.
В виду общности путей передачи возбудителей ЗППП, хламидии
часто обнаруживаются в ассоциации с другими микроорганизмами, такими как гонококки, тоихомонады, ураеплазмы, гарднереллы.
Метод определения – РИФ.
Исследуемый материал
Первым и самым ответственным этапом при диагностике
инфекционного процесса является забор материала у пациента.
а) забор материала из уретры у мужчин:
- пациент не должен мочиться 1 ч до забора материала;
- ввести одноразовый зонд, имеющий ватный тампон с
повышенной адсорбцией, или пластиковый зонд с синтетическим ворсом в уретру на 2-4 см, повернуть тампон на
3600 и вынуть его;
- сразу после забора материала поместить тампон на
предметное стекло и, вращая тампон вдоль предметного
стекла, равномерно распределить материал по его поверхности;
- высушить мазок на воздухе и доставить в лабораторию;
б) забор материала из цервикального канала:
- удалить ватой или тампоном слизь;
- ввести щѐточку в цервикальный канал и повернуть еѐ
на 3600, вынуть, не касаясь поверхности влагалища;
66
- поместить щѐточку на предметное стекло и, вращая
тампон вдоль предметного стекла, равномерно распределить материал по его поверхности;
- высушить мазок на воздухе и доставить в лабораторию;
в) приготовление мазков с конъюнктивы:
- нанести местный анестетик на один или оба глаза;
- используя малый тампон, осторожно протереть им
внутреннюю поверхность нижнего, а затем верхнего века;
при заборе материала с обоих глаз вначале протирают
менее поражѐнный глаз;
- поместить тампон на предметное стекло и, вращая тампон вдоль предметного стекла, равномерно распределить
материал по его поверхности;
- высушить мазок на воздухе и доставить в лабораторию.
Метод определения – ИФА (IgM, IgA и IgG).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Можно хранить при температуре
+2…+100 С не более 5 суток либо заморозить при температуре 200 С не более 1 мес. Нельзя использовать проросшие, гиперлипидные сыворотки или подвергавшиеся многократному замораживанию и оттаиванию.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 50 мкл.
Интерпретация результатов
При хламидийной инфекции очень важно выявлять не
только IgG, но и IgA. В крови IgA появляются через 1-2 недели
после начала заболевания, чуть опережая по времени IgG. Комплекс IgA-антиген активирует комплемент только в присутствии
лизоцима, проявляя антибактериальную и нейтрализующую активность. IgA не проходят плаценту и не фиксируются в тканях.
Интерпретация возможной комбинации результатов проверки на
IgG и IgA:
67
IgA
+
+
IgG
+
-
-
+
-
Интерпретация результатов
Хроническая форма или острое заболевание
Ранняя стадия заболевания или реинфекция, также на
ранней стадии
Прошедшая (проходящая) инфекция
Отрицательный результат (при наличии клиники
проверить через 1-2 недели)
Для мониторинга иммунного профиля пациента сравнивают образцы сыворотки в острой и конвалесцентной стадиях
заболевания.
Сифилис
Характеристика
Сифилис - инфекция, передаваемая половым путем, характеризующаяся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и нервной системы. Без лечения сифилис длится
в течение многих лет и может привести к летальному исходу.
Возбудитель сифилиса - бледная спирохета (трепонема) Treponema pallidum.
Заражение происходит:
- во время незащищенного полового акта с партнером, который в свою очередь был инфицирован кем-то другим;
- от матери к ребенку во время беременности; в момент родов
– при прохождении плода через инфицированные родовые
пути матери.
Симптомы сифилиса:
Болезнь развивается постепенно, и первичные симптомы,
особенно у женщин, часто остаются незамеченными. Бледная спирохетта может внедриться куда угодно, в любые части тела, в зависимости от того, какой вид сексуальной активности использовался.
Это могут быть половые органы, слизистая оболочка полости рта,
язык, задний проход и т.д. Там, где она проникла в организм, через
3-4 недели появляются первичные проявления болезни в виде так
называемого твердого шанкра – небольшой круглой безболезнен68
ной язвы с плотным основанием. Лимфатические узлы вблизи язвы
увеличиваются. На поверхности твердого шанкра при исследовании обнаруживается большое количество спирохет. Шанкр рубцуется сам по себе через 3-4 недели. С момента появления первичных
высыпаний человек становится заразным.
Вторичная стадия заболевания начинается через 2-4 месяца после заражения, когда чаще всего появляется так называемая розеолезная сыпь – симметричные высыпания на теле, ладонях, подошвах и слизистых оболочках. Появление высыпаний
может сопровождаться подъемом температуры, головной болью,
недомоганием, увеличением лимфатических узлов и специфической ангиной. Возможно также образование папул (округлые
образования красного цвета с шелушением по краю) на туловище, ладонях и подошвах, сифилитических кондилом, выпадение
волос, ухудшение зрения, изменение голоса. Перечисленные
симптомы исчезают сами по себе через 2-6 недель, после чего
сифилис входит в латентный (бессимптомный) период. Период
отсутствия симптомов чередуется с рецидивами - периодическим повторным проявлением признаков вторичного сифилиса.
Повторные высыпания обычно менее заметны, чаще представлены папулами, располагающимися на ладонях и подошвах, в
складках кожи, в области половых органов. При отсутствии лечения сифилис может перейти в третичную стадию и вызвать
разрушительные явления в нервной системе, костях и внутренних органах. Возможно поражение спинного и головного мозга.
Метод определения – ИФА (IgM и IgG).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Можно хранить при температуре
+2…+100 С в течение 24 ч, либо заморозить при температуре 200 С в течение 3 месяцев.
Интерпретация результатов
Выявление антител IgM говорит о наличии у больного
первичного, вторичного или врождѐнного сифилиса. Антитела
IgM выявляются в сыворотке крови со 2-й недели после заражения. В процессе лечения уровень IgM у больного снижается. После успешного лечения уровень IgM снижается до отрицатель69
ных результатов. Антитела класса IgG появляются в острый период заболевания и могут сохраняться у вылечившихся пациентов до 20 лет и более.
Метод определения – РПГА (определение антител к Treponema
pallidum в реакции пассивной гемагглютинации)
Исследуемый материал Сыворотка крови. Нельзя использовать
гемолизированные, проросшие или хилѐзные образцы. Не использовать плазму крови. Хранить сыворотку при – 200 С, но не
более 4-6 недель.
Учѐт результатов:
Резкоположительный - клетки полностью покрывают дно лунки.
Слабоположительный – клетки покрывают около 1/3 дна лунки.
Сомнительный – в расположении клеток виден открытый центр.
70
Отрицательный – клетки собираются в компактную пуговичку
на дне лунки.
Метод определения – RPR (быстрое определение реагинов
плазмы при сифилисе). Следует иметь в виду, что могут наблюдаться ложноположительные результаты у больных другими заболеваниями. Поэтому любой положительный результат в RPRтесте должен быть проконтролирован с помощью методов РПГА
или ИФА.
Объѐм материала, необходимого для анализа, – 50 мкл.
Исследуемый материал
Сыворотка или плазма крови. Нельзя использовать гемолизированные, проросшие или хилѐзные образцы. Пробы можно
хранить при – 200 С максимум 4-6 недель.
Нормальные величины. Отрицательный результат.
.
71
Краснуха
Характеристика
Краснуха – острое вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся кратковременным лихорадочным
состоянием, пятнистой сыпью и припуханием задне-шейных
и затылочных лимфатических узлов, поражением плода у
беременных.
Краснуха передается непосредственно при контакте или воздушно-капельным путем из носоглотки инфицированных лиц.
Пик заболеваемости – поздняя зима или ранняя весна.
Наиболее часто краснуха встречается в детском и подростковом
возрасте. Однако до 20 % женщин детородного возраста не
имеют иммунитета к вирусу краснухи, так как не болели краснухой в детском возрасте, и входят в группу риска по заболеванию
краснухой во время беременности и внутриутробному инфицированию плода. Наиболее тяжелые последствия для плода вызывает врожденная краснуха. Краснушный синдром плода возникает в результате вертикальной передачи вируса от заболевшей
матери к плоду. Самые серьезные осложнения формируются при
заражении плода в ранние сроки беременности, особенно в 1
триместре. В это время происходит дифференцировка жизненно
важных органов и развитие плода, а репликация вируса приводит к нарушению этого процесса и формированию врожденных
аномалий развития. Вирус обычно беспрепятственно распространяется по организму плода и практически может поражать
любой формирующийся орган. Результатом внутриутробного
поражения плода может быть его смерть, и как следствие самопроизвольное прерывание беременности, или могут сформироваться транзиторные или стабильные дефекты. Наиболее характерные поражения глаз для врожденной краснухи:
- катаракта;
- микрофтальмия;
- микрокорнеа (роговица чрезмерно малого диаметра).
Врожденная краснуха характеризуется также:
72
кардиоваскулярными дефектами (незаращение артериального протока, сужение легочной артерии, дефекты сердечных
перегородок);
- глухотой (как результат поражения слухового нерва);
- неврологическими осложнениями (хронический менингоэнцефалит, микроцефалия, задержка психомоторного развития);
- пренатальной и постнатальной задержкой роста;
- широким спектром дополнительных нарушений (тромбоцитопеническая пурпура, гепатит, пневмония, миокардит, гепатоспленомегалия и т.д.).
Риск внутриутробного поражения плода и исходы при
краснухе у матери в зависимости от срока беременности:
-
Cрок беременности, неделя
0 – 12
Риск заражения, %
80 – 90
12 - 16
> 16
50
30 - 35
Исход
20 % - cамопроизвольное прерывание беременности
90 % - уродство плода.
20 % - глухота
Функциональные
нарушения
различных органов
Методы определения – ИФА (IgM и IgG).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Можно хранить при температуре
+2…+100 С в течение 1 недели при условии микробной контаминации либо заморозить при температуре -200 С в течение 3
месяцев. Не допускать повторных циклов заморозки-оттаивания.
Не использовать образцы с выраженной гиперлипидемией.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 20 мкл.
Интерпретация результатов
Постановка лабораторного диагноза краснухи у инфекционных больных не представляет труда. Для этого применяется
иммуноферментный метод выявления антител классов IgM и
IgG. Антитела IgM и IgG к вирусу краснухи в норме отсутствуют. Наличие антител класса IgM к краснухе является надежным
73
индикатором острого заболевания. Ложноположительные результаты могут показать сыворотки, содержащие ревматоидный
фактор класса М. При обнаружении у беременных антител к
краснухе класса IgM рекомендуется прерывание беременности.
Для подтверждения инфицированности вирусом краснухи используют количественное определение антител класса IgG (поскольку заболевание практически с первого дня сопровождается
их увеличением). На первом году жизни у детей с врожденной
краснухой часто обнаруживают антитела класса IgM, они могут
исчезнуть на 3-м или 4-м году жизни. Специфические антитела
класса IgG появляются в период реконвалесценции и у переболевших сохраняются до 10 лет и более.
Если кровь взята у больного в начале острой фазы заболевания, то IgM в сыворотке крови могут отсутствовать, поэтому при подозрении на наличие инфекции (контакт, клинические
проявления) рекомендуется исследовать сыворотку, взятую у
пациента через 10-15 дней, на наличие IgM повторно.
Цитомегаловирус
Характеристика
Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к семейству Herpesviridave и роду Cytomegalovirus часто вызывает внутриутробное
и перинатальное заражение. Цитомегаловирусом на определѐнном этапе может заразиться любой человек, однако у иммунокомпетентных индивидуумов инфекция протекает без клинических симптомов. ЦМВ может проявляться в двух формах – врожденной или приобретенной. Пути заражения: антенатальный,
интернатальный, постнатальный, воздушно-капельный, контактный, половой, трансмиссивный. ЦМВ – очень распространѐнная
инфекция. Большинство лиц заражаются ЦМВ в постнатальном
периоде. При высокой частоте встречаемости ЦМВ неудивительно, что многие беременные женщины являются носителями
его ещѐ до наступления беременности или инфицируются им во
время беременности. Клинические проявления ЦМВ у новорожденных весьма разнообразны – патология сердца, печени, пнев74
мония, задержка в росте, желтуха, заболевания ЦНС, микроцефалия и др.
Метод определения – РНИФ.
Исследуемый материал
- Кровь. Для исследования используют мазок форменных
элементов крови.
- Моча, секреты половых желез, смывы с бронхов, лаважная жидкость.
- Материал, полученный при диагностических пункциях,
биопсии, аутопсии.
- Соскобы. Исследуемый материал должен содержать
возможно большее количество эпителиальных клеток и
минимальное количество слизи, экссудата. Соскобы из
влагалища, шейки матки, цервикального канала берут
после удаления слизистой пробки. Для соскобов используют одноразовые стерильные зонды с ватным
тампоном, «щѐточки» или ложки Фолькмана. Непосредственно после взятия материала готовят мазокотпечаток, касаясь поверхности лунки предметного
стекла. Клетки в мазке должны располагаться в один
слой. Высушенный мазок фиксируют в охлажденном 96
%-ном этаноле. Стекло с фиксированным мазком может
храниться при температуре +40 С в течение суток или
при -200 С – в течение 3 месяцев.
Методы определения – ИФА (IgM и IgG).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Можно хранить при температуре
+2…+100 С в течение 1 недели при условии микробной контаминации либо заморозить при температуре -200 С в течение 3
месяцев. Не допускать повторных циклов заморозки-оттаивания.
Не использовать образцы с выраженной гиперлипидемией.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 20 мкл.
Интерпретация результатов
Факт обнаружения IgM к ЦМВ в сыворотке крови может
расцениваться как показатель текущего заболевания. Ложнопо75
ложительные результаты могут показать сыворотки, содержащие ревматоидный фактор класса М. Выявление IgM у новороженного показывает перенесѐнное внутриутробное инфицирование, так как IgM, в отличие от IgG, не передаются плоду от матери.
Сам факт обнаружения IgG к ЦМВ в сыворотке крови не
может расцениваться как показатель текущего заболевания. Для
подтверждения диагноза необходимо исследовать титр сывороток, полученных в острую и рековалесцентную стадии болезни.
Диагностически значимым результатом является более чем 4кратное увеличение уровня антител в парных образцах сыворотки.
Вирус простого герпеса
Характеристика
Вирусы простого герпеса (ВПГ) типа 1 (ВПГ-1) и типа 2
(ВПГ-2) характеризуются эффективным разрушением зараженных клеток, относительно коротким репродуктивным циклом и
способностью пребывать в латентной форме в ганглиях нервной
системы. Ранее считалось, что ВПГ-1 вызывает преимущественно назолабильный герпес, а ВПГ-2 – генитальный. В настоящее
время есть данные, что оба возбудителя могут быть агентами
одних и тех же заболеваний герпетической этиологии. ВПГ передаѐтся контактным, воздушно-капельным и вертикальным (от
матери к плоду) путями, но также возможны трансфузионный и
парентеральный пути передачи. Заболевания, вызываемые ВПГ,
представляют значительную проблему для миллионов людей во
всѐм мире. Проявление инфекции варьирует от простой болезненности горла и болезненных пузырьков на коже и слизистых
до тяжѐлых поражений нервной системы. Первичное инфицирование ВПГ, как правило, происходит в раннем детстве. Далее
ВПГ сохраняется в организме в течение всей жизни, находясь в
латентном состоянии. Вторичная герпетическая инфекция возникает обычно на фоне болезней, снижающих иммунитет. Во
время беременности первичное инфицирование или вторичное
76
проявление ВПГ наиболее опасны для плода, так как приводят к
самопроизвольным выкидышам, мертворождению, формированию пороков развития плода.
Метод определения – РНИФ.
Исследуемый материал
Забор материала производится из очагов поражения. На
наличие ВПГ исследуют везикулярную жидкость, соскобы с основания везикул, слѐзную жидкость, спинно-мозговую жидкость. У женщин материал забирают со слизистых уретры, шейки матки и заднего свода влагалища. У мужчин забор материала
производится со слизистой уретры. Для получения материала со
слизистых используется одноразовый зонд, имеющий ватный
тампон с повышенной адсорбцией или синтетический ворс. Материал собирают вращательным движением тампона. После взятия материала готовят мазок-отпечаток, касаясь поверхности
предметного стекла. Клетки в мазке должны располагаться в
один слой. Несоблюдение этого требования может привести к
появлению артефактов. Приготовленный мазок высушивают на
воздухе. Высушенный мазок фиксируют в охлажденном 96 %ном этаноле. Стекло с фиксированным мазком может храниться
при температуре +40 С в течение суток или при – 200 – в течение
3 месяцев.
Метод определения – ИФА (IgM и IgG).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Можно хранить при температуре
+2…+100 С в течение 1 недели при отсутствии микробной контаминации либо заморозить при температуре -200 С в течение 3
месяцев. Не допускать повторных циклов заморозки-оттаивания.
Не использовать образцы с выраженной гиперлипидемией.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 20 мкл.
Интерпретация результатов
Факт обнаружения IgM к ВПГ в сыворотке может расцениваться как показатель текущего заболевания. Ложноположительные результаты могут показать сыворотки, содержащие
ревматоидный фактор класса М. Обязательно обследование беременных на наличие IgM.
77
Сам факт обнаружения IgG к ВПГ в сыворотке крови не
может расцениваться как показатель текущего заболевания. Для
подтверждения диагноза необходимо исследовать титр сывороток, полученных в острую и рековалесцентную стадии болезни.
Диагностически значимым результатом является более чем 4кратное увеличение уровня антител в парных образцах сыворотки.
IgG обнаруживаются начиная с 3-4 недели после инфицирования, их концентрация повышается в течение 6-8 недель до
максимального уровня. К этому времени IgM обнаруживаются в
малых титрах или не регистрируются совсем. В случае рецидивирующей инфекции титр IgG начинает нарастать в более ранние сроки.
6. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Микоплазменная инфекция
Характеристика
Микоплазмы относятся к классу Mollicutes семейства Mycoplasmataceae. Микоплазмы лишены клеточной стенки и имеют
только клеточную мембрану. Вторым их отличием является минимальное количество генетического материала. Это обусловливает определѐнную ограниченность в самостоятельном синтезе
необходимых для жизни органических веществ. Микоплазмоносительство широко распространено среди разных групп населения, их обнаруживают не только у больных, но и у практически
здоровых людей. M. hominis могут быть причиной таких заболеваний, как негонококковый уретрит, простатит, орхоэпидидимит, кольпит, эндоцервицит, цистит, болезнь Рейтера; обнаруживаются при спонтанных абортах и выкидышах, постабортной
и послеродовой лихорадки, при мертворождениях, при мужском
и женском бесплодии. M. hominis колонизирует урогенитальный
тракт взрослых, детей, в том числе новорожденных. Микоплазмы обладают опасным для организма женщины свойством – они
могут прикрепляться к сперматозоидам и с их помощью быстро
78
распространяться в вышерасположенные отделы детородной
системы, вызывая развитие эндометрита или сальпингита.
Внешнее расположение микоплазм на поверхности инфицированных клеток делает их более уязвимыми к действию антибиотиков, по сравнению с хламидиями.
Метод определения – РНИФ.
Исследуемый материал
Забор материала производится со слизистых уретры, парауретральных ходов (при их выраженности), влагалища, цервикального канала. Для получения материала со слизистых используется одноразовый зонд, имеющий ватный тампон с повышенной адсорбцией. Материал собирают вращательным движением
тампона. Непосредственно после взятия материала готовят мазок-отпечаток, касаясь поверхности предметного стекла.
Образцы спермы, секрет предстательной железы, центрифугат мочи наносится на предметное стекло с помощью микропипетки. Предметное стекло заранее маркируют, указывая фамилию больного и дату взятия пробы. Приготовленный мазок
высушивают на воздухе. Высушенный мазок фиксируют в 96 %ном этаноле. Стекло с фиксированным мазком может храниться
при температуре + 40 С в течение 10 суток.
Метод определения – ИФА (IgM и IgG).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Можно хранить при температуре
+2…+100 С не более 5 суток при отсутствии микробной контаминации, либо заморозить при температуре -200 С в течение 1
месяца. Не допускать повторных циклов заморозки-оттаивания.
Не использовать образцы с выраженной гиперлипидемией.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 30 мкл.
Интерпретация результатов
Сам факт обнаружения IgM может расцениваться как показатель острого текущего заболевания. Для мониторинга иммунного профиля пациента сравнивают сыворотки в острой и
конвалесцентной стадиях заболевания. Окончательный диагноз
ставят на основании анализа данных клинических, серологических и эпидемиологических исследований.
79
Уреаплазменная инфекция
Характеристика
Уреаплазма человека – Ureaplasma urealyticum впервые
была выделена М.С.Shepard в 1945 году от больного негонококковым уретритом. Наиболее характерными биологическими
свойствами, отличающими уреаплазмы от остальных представителей класса Mollicutes, является их способность гидролизовать
мочевину до аммиака и их относительно быстрый рост. Статистически достоверных данных о распространѐнности уреаплазм
среди различных групп населения в разных странах мира очень
мало. Есть данные о наличии уреаплазменного бессимптомного
носительства среди клинически здоровых лиц. Доказана важная
роль уреаплазм в развитии воспалительных процессов мочеполового тракта у лиц обоего пола. Уреаплазма может передаваться половым путѐм, а также возможен вертикальный путь передачи, приводящий в некоторых случаях к развитию внутриутробной инфекции плода.
Метод определения – РНИФ.
Исследуемый материал
Забор материала производится со слизистых уретры, парауретральных ходов (при их выраженности), влагалища, цервикального канала. Для получения материала со слизистых используется одноразовый зонд, имеющий ватный тампон с повышенной адсорбцией. Материал собирают вращательным движением
тампона. Непосредственно после взятия материала готовят мазок-отпечаток, касаясь поверхности предметного стекла.
Образцы спермы, секрет предстательной железы, центрифугат мочи наносится на предметное стекло с помощью микропипетки. Предметное стекло заранее маркируют, указывая фамилию больного и дату взятия пробы. Приготовленный мазок
высушивают на воздухе. Высушенный мазок фиксируют в 96 %ном этаноле. Стекло с фиксированным мазком может храниться
при температуре + 40 С в течение 10 суток.
80
Метод определения – ИФА (IgM и IgG).
Исследуемый материал
Сыворотка крови. Можно хранить при температуре
+2…+100 С не более 5 суток при отсутствии микробной контаминации либо заморозить при температуре -200 С в течение 1
месяца. Не допускать повторных циклов заморозки-оттаивания.
Не использовать образцы с выраженной гиперлипидемией.
Объѐм сыворотки, необходимой для анализа, – 30 мкл.
Интерпретация результатов
Сам факт обнаружения IgM не может расцениваться как
показатель текущего заболевания. Диагностическим признаком
уреаплазменной инфекции является 4-кратное увеличение титра
исследуемой сыворотки при сравнении титра парных сывороток,
полученных с интервалом не менее 7 дней. Окончательный диагноз ставят на основании анализа данных клинических, серологических и эпидемиологических исследований.
81
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Иргашев Д.С., Тухтаева Р.А., Шакирова Р.М. Клиниколабораторная диагностика мужского бесплодия: Методические рекомендации. Ташкент, 1998.
2. Карпищенко А.И. Справочник «Медицинские лабораторные технологии». Т.1. СПб: Интермедика, 1998.
3. Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная
диагностика. СПб: Гиппократ, 1997.
4. Под ред. проф. Норберта У. Тица. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. М.: Лабинформ, 1997.
5. Шевченко В.В. Клиническое значение белков, ассоциированных с беременностью, при лечении бесплодия методом ЭКО: Автореферат. М.: 1996.
6. Липатова Н.А. Клиническая лабораторная диагностика.
1998. № 5. С. 11-15.
7. Липатова Н.А. Клиническая лабораторная диагностика.
1998. № 2. С. 15-16.
8. Здановский В.М., Шевченко В.В., Макаров О.В. и др./
Проблемы репродукции. 1996. № 3. С. 18-21.
9. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. 4-е изд. 1999.
10. Таранов А.Г., Селиванов Е.В., Звягинцев Е.Н. Лабораторная диагностика в клинике. Гинекология и акушерство.
Барнаул: Алтай, 1998.
11. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных
исследований. М.: Медицина,
2000.
82
Учебное издание
Самойлова Алла Владимировна
Долгова Ирина Юрьевна
Лабораторная диагностика бесплодия
Конспект лекции
Подписано в печать 23.02.2004 г. Формат 60 х 84/16.
Бумага офсетная. Гарнитура “Таймс”. Печать оперативная.
Усл. печ. л. 4,88. Уч.-изд. л 4,8. Тираж 100 экз. Заказ № 5.
ГОУ “Институт усовершенствования врачей” МЗ ЧР
428003, Чебоксары, Красная площадь, 3.
Отпечатано в ГОУ «Институт усовершенствования врачей» МЗ ЧР
428003, Чебоксары, Красная площадь, 3.
83