Направление для сайта

НАПРАВЛЕНИЕ В ЛАБОРАТОРИЮ
Ф.И.О пациента
Дата рождения
☐мужской
Пол
☐женский
Телефон /e-mail
Срок беремен-ти
День
менструал.цикла
ЛПУ
Ф.И.О врача
Подпись пациента
Репродуктивная панель
☐Фолликулостимулирующий гормон
☐Лютеинизирующий гормон
☐Пролактин
☐Эстрадиол
☐Эстрадиол(беременность более
10-ти недель)
☐Прогестерон
☐Прогестерон(беременность более
10-ти недель)
☐Тестостерон
☐Тестостерон свободный
☐Дегидроэпиандростерон-сульфат
☐Бета-Хорионический гонадотропин
(для установления беременности)
☐Бета-Хорионический гонадотропин
(беременность более 3-х недель)
☐Эстриол
☐Антиспермальные антитела
(количественный)
☐17-оксипрогестерон
☐Секс-связывающий глобулин
☐Антимюллеров гормон
Аллергологическая панель
☐Общий иммуноглобулин Е
☐Аллергопанель IgE универсальная
(кол-е определение 36 аллергенов)
☐Аллергопанель IgE пищевая
(кол-е определение 30 аллергенов)
☐Аллергопанель оптимальная IgE
(колич. определение 20 аллергенов)
Панель остеопороза
☐25 ОН-витамин D3
☐Паратгормон
☐Фосфор
☐Кальцитонин
☐Кальций ионизированный
Тиреоидная панель
☐Тиреотропный гормон
☐Т4 свободный
☐Т3 свободный
☐Антитела к тиреоглобулину
☐Антитела к тиреопероксидазе
☐Антитела к тиреопероксидазе
(при значении >800)
☐Тиреоглобулин
☐Антитела к ТТГ-рецептору
☐Паратгормон
☐Йод в моче
☐Кальцитонин
Паразитарная панель
☐Лямблии-антитела общие
☐Лямблии IgM
☐Аскариды IgG
☐Токсокары IgG
☐Трихинеллы IgG
☐Амебы IgG
☐Свиной цепень IgG
☐Стронгилоиды IgG
☐Эхинококк IgG
☐Описторхии IgG
☐Соскоб на демодекс. Только в ЦМК !
Прочие гормоны
☐Кортизол
☐Кортизол в моче**
☐Соматотропный гормон
«С правилами условий подготовки и перечнем исследований ознакомлен и согласен»
Онкологическая панель
☐Альфа-фетопротеин
☐Хорионический гонадотропин
☐Раково-эмбриональный антиген
☐Онкомаркер яичников СА125
☐Онкомаркер яичников НЕ 4
☐Онкомаркер яичников ( СА-125+НЕ 4),
индекс Рома
☐Онкомаркер молочной железы СА15-3
☐Онкомаркер поджелудочной железы СА19-9
☐Онкомаркер желудка СА72-4
☐Антиген плоскоклеточной карциномы SCC
☐Простат-специфический антиген общий
☐ПСА общ.,ПСА св.,% соотношение
ПСА св./ПСА общ.
☐Ферритин
☐Кальцитонин
Аутоиммунная панель
☐Антитела к фосфолипидам IgG+IgM
☐Антитела к кардиолипину IgG+IgM
☐Антитела к нативной (двухспиральной) ДНК
☐Антиядерные (антинуклеарные) антитела
☐Антитела к глиадину IgА
☐Антитела к глиадину IgG
☐Антитела Ig А к тканевой трансглутаминазе
☐Антитела Ig G к тканевой трансглутаминазе
☐Антитела к Sсl-70 (системная склеродермия)
☐Сывороточный иммуноглобулин А
☐Сывороточный иммуноглобулин М
☐Сывороточный иммуноглобулин G
☐Общий иммуноглобулин Е
☐Секреторный иммуноглобулин А слюна)
☐Вирус герпеса, тип 6 (ПЦР) (кровь)
☐Токсоплазма IgG
☐Токсоплазма IgМ
☐Токсоплазма гондии (ПЦР) (кровь)
☐Краснуха IgG
☐Краснуха IgM
Липидный обмен
☐Триглицериды
☐Холестерин
☐Холестерин ЛПВП
☐Холестерин ЛПНП
☐Липидограмма (триглицериды, холестерин,
ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, коэфф. атерогенности)
Исследование мочи
☐Йод в моче (полуколичественный)**
☐Общий развернутый анализ мочи
(29 параметров)
☐Глюкоза в моче (количественный)
☐Моча по Нечипоренко
☐Микроальбумин в моче
☐Кортизол в моче
Панель минерального обмена
☐Магний
☐Фосфор
☐Натрий
☐Железо
☐Кальций ионизированный
☐Кальций
☐Водно-солевой обмен (рН-крови,
калий,натрий, кальций ионизированный)
Диагностика гепатитов
Биохимические исследования
☐Билирубин (общий, прямой, непрямой)
☐Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
☐Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
☐Холинэстераза
☐Щелочная фосфатаза (ЩФ)
☐Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)
☐Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
☐Альфа-амилаза
☐Мочевина
☐Креатинин
☐Мочевая кислота
☐Общий белок
☐Белковые фракции (альбумин, α-1 альбумин,
α-2 альбумин, β,γ- глобулины)
Кардио-ревматологическая панель ☐Липаза
крови
☐Ревмофактор (количественный)
☐Креатинкиназа МВ-фракция
☐С-реактивный белок (количественный)
☐Альбумин
☐Антистрептолизин-О (количественный)
☐Серомукоиды
Гематологическая панель
☐Тропонин 1 (количественный)
☐Общий развернутый анализ крови
Только в ЦМК !
(22 параметра)
☐Креатинкиназа МВ-фракция
☐Антитела к циклическому цитруллиновому ☐СОЭ
☐Группа крови + резус-фактор
пептиду (АЦЦП)
☐Антирезусные антитела
☐Коагулограмма (фибриноген, протромбиноТORCH-инфекции
вое время, АЧТВ, тромбиновое время, МНО)
☐Цитомегаловирус IgG
☐МНО (международное нормализованое
☐Цитомегаловирус IgM
отношение)
☐Цитомегаловирус (ПЦР) (кровь)
☐Протромбиновый индекс
☐Цитомегаловирус (ПЦР) (слюна)
☐D-димер (количественный)
☐Цитомегаловирус (ПЦР)*
☐Витамин В12
☐Вирус простого герпеса IgG, тип 1/2
☐Ненасыщенная железосвязывающая
☐Вирус простого герпеса IgG, тип 1
способность (НЖСС)
☐Вирус простого герпеса IgG, тип 2
☐Трансферрин
☐Вирус простого герпеса IgМ, тип 1/2
☐Ферритин
☐Вирус простого герпеса, тип 1/2 (ПЦР)*
☐Вирус простого герпеса,тип 1/2(ПЦР)(кровь)
☐Вирус герпеса, тип 6 (ПЦР)*
☐Гепатит А антитела IgM
☐Гепатит А антитела IgG
☐Гепатит В HBsAg
☐Гепатит В анти-HBs
☐Гепатит В (ПЦР) (качественный)
☐Гепатит В анти-HBcor антитела IgМ
☐Гепатит В анти-HBcor антитела IgG
☐Гепатит В НВеAg
☐Гепатит В анти-НВе
☐Гепатит С анти-НСV общие антитела
☐Гепатит С (ПЦР) (качественный)
☐Гепатит С (ПЦР)(количественный) Real-time
Информационная служба , забор крови на дому: тел.: 381-11-85; моб.: (099) 044-15-03
1
paster.dn.ua; e-mail: [email protected]
Прочие инфекции
☐Антитела IgG к борррелии
☐Антитела IgМ к коклюшу
☐Антитела IgG к коклюшу
☐Антитела IgG к туберкулёзу
☐Антитела IgG к хеликобактеру
☐Антитела IgМ к хеликобактеру
☐Антитела IgG к ядерному антигену EBNA
☐Антитела IgМ к капсидному антигену VCA
☐Вирус Эпштейн-Барра (ПЦР)*
☐Вирус Эпштейн-Барра(ПЦР) (кровь)
☐Вирус Эпштейн-Барра(ПЦР) (слюна)
☐Антитела IgG к хламидии пневмонии
☐Хламидия пневмония (ПЦР) (слюна)
☐Антитела IgG к микоплазме пневмонии
☐Микоплазма пневмония (ПЦР) (слюна)
☐Эшерихия коли (uropathogenis) (ПЦР)*
☐Аденовирус (ПЦР) (слюна)
☐Энтеровирус (ПЦР) (кровь)
Панель сахарного диабета
☐Инсулин
☐С-пептид
☐Глюкоза крови
☐Глюкоза в моче
☐Гликозилированный гемоглобин
☐Лептин
☐Адипонектин
☐Микроальбумин в моче
Урогенитальные инфекции
☐Антитела IgG к хламидии трахоматис
☐Хламидия трахоматис (ПЦР)*
☐Серодиагностика сифилиса-трепонемные
антитела (ТРНА)
☐Гистологическое исследование биопсии
гортани, глотки
☐Гистологическое исследование биопсии
кожи
☐Гистологическое исследование биопсии
трахеи, бронхов
☐Гистологическое исследование
геморроидальных узлов
☐Гистологическое исследование кисты
яичника (в капсуле)
☐Гистологическое исследование материала
после конизации ш/м
☐Антитела к ВИЧ 1+2 (HIV Ag-Ab)
☐Цитологическое исследование (PAP-тест)
☐Микроскопия У/Г мазка (женский)
☐Микроскопия У/Г мазка (мужской)
☐Спермограмма. Только в ЦМК !
☐Секрет предстательной железы**
☐Микоплазма/уреаплазма DUO
☐Уреаплазма уреалитикум (ПЦР)
(качественный)*
Уреаплазма уреалитикум (ПЦР)
(качественный)*(ликвор)
☐Уреаплазма уреалитикум (ПЦР)
(количественный)*
☐Уреаплазма уреалитикум+
чувствительность к антибиотикам
☐Микоплазма гоминис (ПЦР)*
☐Микоплазма гениталиум (ПЦР)*
☐Гонококк (ПЦР)*
☐Гарднереллы (ПЦР)*
☐Трихомонады (ПЦР)*
☐Кандида альбиканс (ПЦР)*
☐Кандида альбиканс (ПЦР)*(ликвор)
☐Стрептококк агалактиа (ПЦР)*
☐Фемофлор-16 (оценка биоценоза
урогенитального тракта)
☐Фемофлор Скрин (оценка биоценоза
урогенитального тракта)
☐Папилломавирус высокий риск (ПЦР)
(качественный)*
☐Папилломавирус высокий риск (ПЦР)
(количественный)*
☐Папилломавирус низкий риск (ПЦР)
(качественный)*
☐Папилломавирус низкий риск (ПЦР)
(количественный)*
Гистологические исследования
☐Гистологическое исследование опухоли
мягких тканей (липома, фиброма,
гемангиома и т.д.)
☐Гистологическое исследование биопсия
других тканей
☐Гистологическое исследование полипа
цервикального канала, соскоба цервикального канала, соскоба полости матки
( 3 флакона) (от одной больной)
☐Гистологическое исследование полипов
носа, пазух носа
☐Папилломавирус высокий риск (16,18)
(ПЦР)(качественный)*
☐Папилломавирус высокий риск (16,18)
(ПЦР)(количественный)*
Бактериологические
исследования
☐Бак. посев урогенитального тракта
+ антибиотикограмма (влагалище/уретра)
☐Бак. посев на гонорею + антибиотикограмма
☐Бак. посев из зева+ антибиотикограмма
☐Бак. посев отделяемого из носа
+ антибиотикограмма
☐Бак. посев мокроты+ антибиотикограмма***
☐Бак. посев желчи+ антибиотикограмма***
☐Бак. посев мочи+ антибиотикограмма
☐Бак. посев крови на стерильность
+ антибиотикограмма
☐Бак. посев кала на дисбактериоз
+ чувствительность к бактериофагам***
☐Бак. посев на грибы рода Candida
+ антимикотикограмма
☐Бак. посев секрета простаты
+ антибиотикограмма***
☐Бак. посев из раны+ антибиотикограмма
☐Бак. посев из уха+ антибиотикограмма
☐Бак. посев из глаз+ антибиотикограмма
☐Бак. посев грудного молока
+ антибиотикограмма***
☐Бак. посев на носительство стафилококка
+ антибиотикограмма или чувствительность
к бактериофагам
☐Гистологическое исследование соскоба
полости матки
☐Гистологическое исследование соскоба
цервикального канала
☐Гистологическое исследование биопсии
молочной железы
☐Гистологическое исследование биопсии
желудка, кишечника
☐Гистологическое исследование шейки
матки
Комплексные исследования
☐ Печеночный комплекс минимальный
☐Печеночный комплекс минимальный
☐Печеночный комплекс оптимальный
☐Почечный комплекс
☐Биохимия крови оптимальный
☐Биохимия крови минимальный
☐Ревматологический комплекс
☐Диагностика сахарного диабета ☐Диагностика анемии
☐Хочу стать мамой ☐Мужчина 40+
☐Онкориск мужской (предстательная железа)
☐Онкориск женский (шейка матки)
☐Женщина элегантного возраста
☐Щитовидная железа оптимальный
☐Щитовидная железа минимальный
☐Госпитализация в хирургический стационар ☐TORCH — инфекции
☐TORCH -IgG
☐TORCH -IgМ ☐Диагностика ВИЧ, Сифилис, Гепатиты В и С
☐Секс в большом городе (диагностика УГИ) оптимальный ☐Секс в большом городе (диагностика УГИ) минимальный
☐Лишний вес
☐Паразитарный комплекс оптимальный
Примечание:
*Соскоб или моча
**Материал доставить в ЦМК г.Донецка (центральный манипуляционный кабинет) в течение 2-х часов
*** Материал для исследования доставляется в бак.лабораторию : г.Донецк ( ул. Калинина, 107 Б) в течение 2-х часов
(до 12:00 Пн.-Чт.)
**** Забор материала для исследования проводится лечащим врачом, материал доставляется в Лабораторию или
МК во флаконе с формалином и направлением на исследование.
Информационная служба , забор крови на дому: тел.: 381-11-85; моб.: (099) 044-15-03
2