С. Костюченко. Анальгезия при остром панкреатите

www.reanimatolog.ucoz.ru
Костюченко С. С.
Анальгезия при остром панкреатите
Эпидуральная анальгезия
Показания для эпидуральной анальгезии:
Купирование болевого синдрома, а также как компонент в комплексном лечении
илеуса и анестезиологическом пособии при оперативном лечении [2].
Эпидуральная анальгезия (ЭА) позволяет адекватно купировать болевой синдром
при остром панкреатите (ОП), активировать перистальтику кишечника и улучшить
кровоток в поджелудочной железе (ПЖ) [9]. ЭА восстанавливает микроциркуляцию,
предотвращает развитие некроза тканей и развитие системных осложнений. Таким
образом, ЭА должна рассматриваться как один из компонентов терапии,
направленной на предотвращение перехода отечного ОП в некротический ОП [1].
ЭА уменьшает легочную дисфункцию, уменьшает легочное шунтирование, улучшает
газообмен и снижает синтез NO в легких. Положительный эффект на газообмен
достигается в основном за счет купирования болевого синдрома и вызванного им
ограничения экскурсии диафрагмы. Более того, ЭА частично восстанавливает
рецептор-зависимую легочную вазоконстрикцию (ангиотензин II) и гипоксическую
легочную вазоконстрикцию [3]. ЭА обладает реологическим, энтеропротекторным
действием и является эффективным мероприятием по профилактике
абдоминального компартмент-синдрома [4]
Противопоказания к ЭА [11, 12]:
Абсолютные:
 Отказ пациента
 Невозможность обеспечить неподвижность пациента во время манипуляции
 Увеличенное внутричерепное давление
 Аллергические реакции на используемые местные анестетики
 Инфекции в месте пункции
 Сепсис (бактериемия: риск возникновения эпидурита и менингита)
 Прием антикоагулянтов (варфарин или гепарин), нарушения гемостаза: МНО
>1.5, ПТИ <70%, тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 50 000 в 1
мкл)
 Не корригированная тяжелая гиповолемия (гипотония)
 Активная неврологическая болезнь
 Нестабильные переломы позвоночника
Относительные:
 Сопутствующие неврологические заболевания в стадию компенсации (напр.
невропатия нижних конечностей)
 Выраженная деформация позвоночника, ламинэктомия, метастазы в
позвоночник
 Пациент плохо доступен контакту
1
www.reanimatolog.ucoz.ru

Нестабильная гемодинамика (необходимость в вазоактивных препаратах – с
осторожностью, если польза превышает риск)
Симпатическая
иннервация
поджелудочной
железы
обеспечивается
преганглионарными волокнами Th5 - Th10. Дополнительные панкреатические
симпатические волокна идут в составе n. splanchnicus minor из Th9 - Th11 сегментов
спинного мозга [5]. Следовательно, для купирования болевого синдрома при
деструктивном панкреатите уровень постановки катера должен соответствовать Th 7
–Th 8 сегментам спинного мозга, что достигается посредством пункции в промежутке
между Th 8 и Th 9 позвонками. Глубина продвижения катетера в эпидуральном
пространстве должна составлять 3-5 см, что минимизирует риск образования узлов,
вхождения в эпидуральную вену, пункции твердой мозговой оболочки, выхода
катетера через межпозвоночное отверстие и обвития катетера вокруг корешка
спинномозгового нерва [15]. Правильное расположение катетера обеспечивает
блокаду сегментов Th5-Th11 [5].
Рис. 1. Область распространения боли при панкреатите спереди (А) и сзади (В).
Темным цветом выделены зоны наибольшей болезненности ПЖ, светлым – область
кожной гипералгезии, часто связанной с болью [5].
Таблица 1. Режимы введения анестетика [8, 10].
Местный анестетик
Ропивакаин (Наропин) 0,2 % (2 мг/мл)
Бупивакаин 0,1-0,2 % (1-2 мг/мл)
Лидокаин 1% (10 мг/мл) + адреналин
1:200 000 (5 мкг/мл)
2
Скорость введения
6-14 мл/час
6-14 мл/час
8-15 мл/час
www.reanimatolog.ucoz.ru
Способ приготовления 1% р-ра лидокаина с адреналином:
1. В 50 мл шприц набирается 5 мл 10% р-ра лидокаина + 45 мл 0,9% NaCl. Получаем
1% р-р лидокаина.
2. В 10-ти мл шприц набирается 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида (в связи с
разницей в относительной молекулярной массе 0,1 р-р адреналина гидрохлорида
эквивалентен 0,18% р-ру адреналина гидротартрата) + 9 мл 0,9% NaCl. 2,5 мл
этого раствора (250 мкг адреналина) добавляется в 50 мл шприц с 1% р-ром
лидокаина.
Тест-доза
Осложнения, связанные с ЭА, включают в себя непреднамеренное внутрисосудистое
или интратекальное размещение катетера, что приводит к системной токсичности и
тотальному спинальному блоку соответственно. Для предотвращения данных
осложнений традиционно используется тест-доза – небольшой объем местного
анестетика с адреналином. В качестве тест-дозы может использоваться бупивакаин,
наропин и лидокаин. Лидокаин обладает преимуществом благодаря быстрому началу
и короткой продолжительности действия, что имеет критическое значение при
случайном интратекальном расположении катетера. Для проведения тест-дозы
используется 45-60 мг лидокаина + 10-15 мкг адреналина (3 мл р-ра анестетика,
содержащего адреналин 5 мкг/мл (1:200 000) [15, 39, 40].
Способ приготовления тест-дозы:
В 10-ти мл шприц набирается 1 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида (в связи с
разницей в относительной молекулярной массе 0,1 р-р адреналина гидрохлорида
эквивалентен 0,18% р-ру адреналина гидротартрата) + 9 мл 0,9% NaCl. 9 мл
полученного р-ра уничтожается, к оставшемуся 1 мл добавляется 2 мл 0,9 % р-ра NaCl.
0,5 мл этого р-ра ( ≈ 15 мкг) добавляют к 2,5 мл 2% р-ра лидокаина. Таким образом
получаем раствор объемом 3 мл, содержащий 50 мг лидокаина и 15 мкг адреналина.
При проведении тест-дозы необходим постоянный мониторинг гемодинамики – ЭКГ,
SpO2, нАД. Результат тест-дозы оценивается через 4 минуты (моторный компонент),
сосудистый компонент оценивается через 45 секунд. Положительной тест-доза
считается при наличии моторного блока нижних конечностей: невозможность
поднять ноги, ощущении тепла и тяжести в ногах (интратекальное расположение
катетера) и при увеличении ЧСС ≥ 10 ударов в мин или увеличении систолического
АД ≥ 15 мм рт ст (внутрисосудистое размещение катетера) [39,40]. Достоверность
тест-дозы адреналина может быть низкой у пожилых людей, пациентов, получающих
бета-блокаторы, у пациентов под общей анестезией и у рожениц [42].
После постановки катетера и отрицательной тест-дозе вводится болюсный раствор
анестетика. Доза местного анестетика варьирует в зависимости от возраста пациента
и составляет в среднем 8-12 мл (1,5 мл на сегмент, см. таблицу 2) [14]. Для анальгезии
3
www.reanimatolog.ucoz.ru
при остром панкреатите используются более низкая концентрация анестетика, чем
при хирургической анестезии (см. табл.1). Это позволяет получить достаточную
анальгезию без развития моторного блока [16]. Добавление адреналина в разведении
1:200 000 к анестетику при эпидуральной анальгезии не продлевает анестезию при
использовании бупивакаина и ропивакаина, но существенно удлиняет действие
лидокаина [47]. Обусловленная адреналином вазоконстрикция снижает количество
анестетика, подвергнувшегося системной абсорбции, уменьшая риск токсичности
[41]. Учитывая факт, что общая доза местного анестетика при эпидуральной
анальгезии у пациентов ОП как правило не приводит к системной токсичности,
добавление адреналина не является обязательным и имеет практический смысл при
использовании лидокаина. В комбинации с местными анестетиками часто
используются опиоиды (морфин 2-5 мг или фентанил (50-100 мкг)), что позволяет
снизить дозу местного анестетика и уменьшить нежелательные гемодинамические
эффекты. Введенные эпидурально опиоиды имеют свои негативные стороны:
депрессия дыхания, тошнота, кожный зуд при использовании морфина, что
ограничивает их использование при ЭА [41].
Таблица 2. Количество болюсного введения анестетика, мл/сегмент [14].
Возраст пациента, годы
20
30
40
60
70
80
Мл/сегмент
1.5
1.4
1.3
1.0
0.9
0.7
Мониторинг при проведении продленной эпидуральной анальгезии
При проведении ЭА необходим тщательный контроль гемодинамики сразу после
инсталляции катетера и введения тест-дозы и в течение первых 4 часов – контроль
АД, ЧСС, ЧД, интенсивности болей по VRS или ВАШ, диурез, уровень сенсорного и
моторного блока ежечасно. В дальнейшем – контроль АД, ЧСС, интенсивность боли по
ВАШ или VRS, уровень сенсорного и моторного блока – через 4 часа.
4
www.reanimatolog.ucoz.ru
Рис 2. Алгоритм действий в случае неэффективности ЭА [16]
Рис. 3. Оценка моторного блока и алгоритм действий при проведении ЭА [16]
5
www.reanimatolog.ucoz.ru
Уход за эпидуральным катетером
Эпидуральный катетер должен быть четко обозначен соответствующей маркировкой
для предотвращения случайного введения лекарственных препаратов.
Ежедневная проверка и уход:
1. Перевязка места пункции и контроль положения катетера (идентификация
смещения).
2. Контроль признаков инфекции. Допускается небольшое покраснение кожи
вокруг катетера.
3. Проверка соединения для обнаружения утечек:
a) тщательная проверка соединения, повторное затягивание винтовой линии
вокруг фильтра
b) отсоединение. Если отсоединение кратковременно и без видимой
контаминации, допускается обработка конца катетера не содержащим
алкоголь антисептиком и присоединение к новому фильтру. Если
отсоединение длительное или контаминированное, необходимо удалить
катетер и использовать другой вид анальгезии
c) поврежденный либо треснувший фильтр. Фильтр может быть заменен на
новый с соблюдением стерильности.
Еженедельно необходима замена фильтра с соблюдением стерильности (перчатки и
водный раствор хлоргексидина).
Длительность нахождения эпидурального катетера составляет не более 7 дней.
Эпидуральный катетер не может оставаться в одном месте более 7 дней, так с
каждым днем экспоненциально возрастает риск развития инфекционных
осложнений [6, 14].
Антикоагулянты и эпидуральная анестезия [16, 6, 21].
Прием антикоагулянтов и нарушения свертываемости значительно увеличивают
риск развития эпидуральной гематомы при установке эпидурального катетера [7, 11,
16, 17, 18]. В то же время есть данные, свидетельствующие о том, что наличие
коагулопатии не является абсолютным противопоказанием для проведения ЭА [12,
19]. Следуя общепринятым протоколам, для снижения риска возникновения
эпидуральных гематом, мы рекомендуем воздержаться от проведения ЭА у
пациентов, получающих НМГ и НФГ.
При приеме НФГ (низкие дозы обычного гепарина):
 эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не
ранее, чем через 2 часа с момента последней в/в инъекции гепарина или 4 часа
после подкожной инъекции гепарина
 Следующую инъекцию гепарина следует произвести через 4 часа после
эпидуральной пункции или удаления эпидурального катетера
6
www.reanimatolog.ucoz.ru
При приеме НМГ (фрагмин, фраксипарин, клексан)


эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не
ранее, чем через 12 часов после последней инъекции НМГ в профилактической
дозе или через 24 часа при назначении терапевтической дозы
следующая доза НМГ должна назначаться через 4 часа после эпидуральной
пункции или удаления эпидурального катетера
При приеме фондапаринукса (арикстра):


эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не
ранее, чем через 36 часов после последней инъекции
следующая доза арикстры должна назначаться через 12 часов после
эпидуральной пункции или удаления эпидурального катетера
При приеме варфарина:

у пациентов с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений
(механические клапаны, рецидивирующая ТЭЛА и пр.) немедленная
постановка эпидурального катетера для лечения острого панкреатита не
рекомендуется. Время, необходимое для коррекции МНО после отмены
варфарина, составляет 4-5 дней с последующим переходом на НФГ. После
нормализации МНО эпидуральную пункцию можно проводить не раньше, чем
через 6 часов после последнего подкожного введения гепарина. До этого
момента производится анальгезия НПВС и опиоидами.
Прием НПВС, включая аспирин, не увеличивают риск развития эпидуральных
гематом [16,20,22]
В любом случае, эпидуральная пункция и установка катетера должны производиться
на фоне лабораторно подтвержденной нормокоагуляции и при наличии достаточного
количества тромбоцитов. Имеющие рекомендации большей частью предостерегают
от проведения ЭА при количестве тромбоцитов менее 100 000 в 1 мкл [16, 23, 24].
Другие имеющиеся исследования свидетельствуют о том, что умеренная
тромоцитопения не увеличивает риск развития эпидуральных гематом и допускают
минимальное количество тромбоцитов до 50 000 в 1 мкл. [25, 26, 27, 28].
Следовательно, для проведения ЭА при ОП количество тромбоцитов не должно быть
менее 50 000 в 1 мкл.
Оценка эффективности ЭА
Боль является субъективным критерием и не имеет объективной оценки. Оценка
эффективности ЭА проводится по шкале вербальной оценки боли (VRS – verbal rating
7
www.reanimatolog.ucoz.ru
scale) или по визуальной аналоговой шкале, ВАШ (VAS – visual analogue scale), что
имеет определенные неточности, зависящие от особенностей восприятия боли
пациентом. При использовании VRS пациентам предлагается описать словами
характер и интенсивность боли, после проводится соответствующая оценка боли по
шкале от 0 до 3. Согласно VRS: 0 – нет боли, 1 – слабая боль, 2 – боль средней
интенсивности, 3 – тяжелая боль [6] . Правильно проводимая ЭА должна обеспечить
0-1 баллов по VRS.
Шкала ВАШ (VAS) имеет значения при оценке терапии боли в динамике.
Анальгезия НПВС
Ввиду выраженного болевого синдрома НПВС могут оказаться недостаточно
эффективными для купирования болевого синдрома при остром панкреатите и могут
использоваться в компоненте мультимодальной анальгезии вместе с опиоидами [35].
НПВС могут снижать потребность в опиоидах до 20%.
В качестве анальгетиков при ОП практически одинаково эффективны метамизол
(анальгин), парацетамол (перфалган, панадол), кеторолак (кеторол) и кетопрофен
(кетонал) [50,51]. Несмотря на скептическое отношение к анальгину и частые
упоминания о его токсичности, метамизол натрия (анальгин) на сегодняшний день
является эффективным и достаточно безопасным анальгетиком и с успехом
используется во многих странах, хотя и не применяется в США [44, 45, 46, 47].
К монотерапии высокими дозами НПВС при ОП следует относиться осторожно. Более
того, использование НПВС может спровоцировать развитие острого панкреатита [29].
Использование неселективных НПВС значительно увеличивает риск развития стрессязв желудка и желудочного кровотечения, что обусловлено ингибированием ЦОГ-1 и
снижением синтеза защитных простагландинов (PGE2 и PgI2) [31]. У пациентов с
факторами риска (гиповолемия) НПВС посредством угнетения синтеза
простагландинов уменьшают клубочковый кровоток и могут ухудшить функцию
почек, вызывая острый интерстициальный нефрит и даже ОПН [32, 33, 34, 36].
Селективность НПВС не оказывает влияния на частоту развития почечных
осложнений.
Анальгезия опиоидами
Морфин в экспериментальных моделях вызывает сокращение сфинктера Одди и
поэтому часто не рекомендуется для купирования болевого синдрома при ОП [35].
Однако ряд исследований показал, что в клинических условиях использование
морфина не влияет на частоту развития панкреатитов и не усугубляет течение
болезни, что вновь делает морфин «золотым стандартом» анальгезии [48, 49].
Наилучшее качество анальгезии достигается при длительном в/в введении морфина.
Доза морфина составляет 1-5 мг/час после болюсной нагрузочной дозы 0,1 мг/кг.
Следует помнить, что начало действия морфина наступает через 10-20 минут [36].
Альтернативой морфину является меперидин (промедол – тримепередин, схожий по
химическому строению с меперидином). Мепередин имеет ряд побочных эффектов –
8
www.reanimatolog.ucoz.ru
тремор, судороги, миоклонии вследствие накопления метаболита нормепередина,
ингибирующего обратный захват серотонина. Использование меперидина не
рекомендуется, если пациент принимает ингибиторы МАО или ингибиторы
обратного захвата серотонина (SSRI). После приема конкурирующих препаратов
должно пройти не менее 2-3 недель. Дополнительные побочные эффекты
меперидина включают в себя тахикардию, гипотензию и эритему вследствие
высвобождения гистамина из тучных клеток и антимускаринового действия [37].
Вследствие накопления метаболитов, длительность терапии меперидином
ограничена несколькими днями.
Также возможна анальгезия смешанными агонистами-антагонистами опиоидных
рецепторов: налбуфин, пентазоцин или частичными агонистами опиоидных
рецепторов – бупренорфин, трамадол. Трамадол, назначаемый в большой дозе
внутривенно, приводит к возникновения тошноты.
Анальгезия кетамином
Продленная инфузия кетамином может рассматриваться как эффективный
компонент мультимодальной анестезии. Субанестетические болюсные дозы
кетамина (0,1-0,5 мг/кг в/в) оказывают анальгетический эффект без нежелательных
психомиметических эффектов, а также снижают потребность в опиоидах. Введение
кетамина со скоростью 4 мкг/кг/мин эквивалентно морфину (2 мг/час в/в) по
качеству анальгезии [15, 38].
Заключения по анальгезии при ОП:
1. Эпидуральная анальгезия является анальгезией выбора при ОП
2. НПВС должны назначаться в комбинации с опиоидами для снижения дозы
последних
3. Оптимальный способ опиоидной анальгезии – длительная внутривенная инфузия
морфина.
4. Для снижения толерантности к опиоидам и уменьшения потребности в них
возможна продленная инфузия кетамина.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
9
Epidural anaesthesia restores pancreatic microcirculation and decreases the severity of acute pancreatitis.
Demirag A, Pastor CM, Morel P, Jean-Christophe C, Sielenkämper AW, Güvener N, Mai G, Berney T, Frossard JL,
Bühler LH, World J Gastroenterol. 2006 Feb 14;12(6):915-20.
Using epidural anesthesia in patients with acute pancreatitis--prospective study of 121 patients. Bernhardt A,
Kortgen A, Niesel HCh, Goertz A. Anaesthesiol Reanim. 2002;27(1):16-22.
The role of thoracic epidural analgesia in receptor-dependent and receptor-independent pulmonary
vasoconstriction in experimental pancreatitis, Stefan Lauer, Hendrik Freise, Lars G. Fischer et all, Anest Analg
2007; 105:453-9
Продленная эпидуральная анестезия как метод профилактики компартмент-синдрома у больных
острым тяжелым панкреатитом, А. А. Васильев, Украинский журнал хирургии, №1, 2010
Bonica's Management of Pain, edited by John D. Loeser, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001
Epidural analgesia in acute pain management, edited by Carolyn Middleton, Whurr publishers limited, 2006
www.reanimatolog.ucoz.ru
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
10
Pain Medicine and management, just the facts, Mark S. Wallase, MD, Peter S. Staats, MD, MBA, McGraw-Hill,
2005
Post-operative pain management – good clinical practice. General recommendations and principles for
successful pain management. European society of Regional Anesthesia and pain therapy, Narinder Rawal,
2005, www.anaesthesia-az.com
PRACTICAL MANAGEMENT of PAIN, P. Prithvi Raj 2002 W. B. Saunders.
Principles & Practice of Pain Medicine , 2nd Edition CAROL A. WARFIELD MD, ZAHID H. BAJWA MD, 2004
McGraw-Hill
Epidural Analgesia Guidelines, Dartford and Gravesham, NHS, 2005
Miller’s Anesthesia, 7th edition, edited by Ronald D. Miller, Elsevier, 2009
Clinical Anesthesiology, 4th Edition G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray, 2006 McGrawHill
Анестезиология, Райнер Шефер, Матиас Эберхардт, ГЭОТАР-медиа, 2009
Handbook of Clinical Anesthesia, 6th Edition, Barash, Paul G.; Cullen, Bruce F.; Stoelting, Robert K.; Cahalan,
Michael K.; Stock, M. Christine, 2009 Lippincott Williams & Wilkins
Jayr C. “ Analgesie peridurale postoperatoire, indications et surveillance “. Communications scientifiques
MAPAR 2000, 263-273
Delayed Epidural Catheter Removal: The Impact of Postoperative Coagulopathy, Author:Tsui, S L; Yong, B H;
Ng, K F J; Yuen, T S T; Et al, Anaesthesia and Intensive Care, Oct 1, 2004
When to remove an epidural catheter in a parturient with disseminated intravascular coagulation, Sprung J,
Cheng EY, Patel S, Reg Anesth. 1992 Nov-Dec;17(6):351-4
Oral anticoagulant prophylaxis and epidural catheter removal, Wu CL, Perkins FM, Reg Anesth. 1996 NovDec;21(6):517-24
Epidural Anaesthesia, Leon Visser, update in anesthesia, Issue 13 (2001) Article 11
Risks and complications of neuraxial anesthesia and the use of anticoagulation in the surgical patient, Douglas
J. Allen, DO, Sang H. Chae-Kim, MD, and Devin M. Trousdale, MD, Proc (Bayl Univ Med Cent). 2002 October;
15(4): 369–373
Low-dose aspirin in nulliparous women: Safety of continuous epidural block and correlation between bleeding
time and maternal-neonatal bleeding complications, Baha M. Sibai et all, American Journal of Obstetrics &
Gynecology, Volume 172, Issue 5 , Pages 1553-1557, May 1995
Epidural anaesthesia and thrombocytopenia, Hew-Wing P, Rolbin SH, Hew E, Amato D, Anaesthesia. 1989
Sep;44(9):775-7
Epidural anesthesia in pregnant patients with low platelet counts, Rolbin SH, Abbott D, Musclow E, Papsin F,
Lie LM, Freedman J, Obstet Gynecol. 1988 Jun;71(6 Pt 1):918-20
Safe epidural analgesia in thirty parturients with platelets count between 69,000 and 98,000 mm -3, Yaakov
Beilin, Jeffrey Zahn, Michele Comeford, Anesth Analg 1997;85:385-8
van der Veen et al in the correspondence section of the British Journal of Haematology (Br J Haematol, 2004:
127, 233-234)
Boulton et al (Br J Haematol, 2004, 127, 234-235)
Dzik WH 'Component therapy before bedside procedures' in Transfusion Therapy: Clinical Principles and
Practice (ed Mintz PD), AABB Press, 2004
NSAID and acute pancreatitis: a systematic review, Raffaele Pezzilli, Antonio Morselli-Labate, pharmaceuticals,
March 10, 2010
Fortnightly review : Acute pancreatitis, Klaus Mergener, BMJ 1998; 316 : 44
Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why Doesn't the Stomach Digest Itself? John L.
Wallace, Physiol Rev October 2008 vol. 88 no. 4 1547-1565
Effects of NSAIDs on the kidney, Murray MD, Brater DC, Prog Drug Res. 1997;49:155-71
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of ARF in the general population, Huerta C, Castellsague J,
Varas-Lorenzo C, Garc?a Rodr?guez LA, Am J Kidney Dis. 2005;45(3):531-9
Renal toxicity of the nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Murray MD, Brater DC, Annu Rev Pharmacol
Toxicol. 1993;33:435-65
Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine, 6th Edition, Irwin, Richard S.; Rippe, James M., 2008 Lippincott
Williams & Wilkins
www.reanimatolog.ucoz.ru
36. ICU book, the, 3rd edition, Marino Paul L., 2007 Lippincott Williams & Wilkins
37. Meperidine (pethidine) outdated as analgesic in acute pancreatitis, van Voorthuizen T, Helmers JH, Tjoeng MM,
Otten MH, Ned Tijdschr Geneeskd. 2000 Apr 1;144(14):656-8.
38. Ketamine for pain relief in acute pancreatitis, Mahesh Chaudhari, Shefali Chaudhari, S. Mather, Acute Pain,
Volume 9, Issue 2 , Pages 83-86, June 2007
39. The Epidural Test Dose: A Review, Joanne Guay, MD, FRCPC, A & A March 2006 vol. 102 no. 3 921-929
40. Diagnostic accuracy of an intrathecal test dose in epidural analgesia, Colonna-Romano P, Padolina R, Lingaraju
N, Braitman LE, Can J Anaesth. 1994 Jul;41(7):572-4.
41. Epidural Anaesthesia, Bruce McCormick, Update in Anaesthesia, June 1, 2001
42. Reliability of the epidural test dose, C V Rosenstock, J B Dahl, geskrift for laeger. 01/07/1998; 160(25):3699704.
43. Регионарная анестезия, Рафмелл Дж, Нил Дж, Вискоуми Кр, МЕДпресс-информ, Москва, 2007
44. Efficacy and safety of metamizol vs acetylsalicylic acid in patients with moderate episodic-tension headache: a
randomized, double-blind, placebo- and active-controlled, multicentre study, P. Martı'nez-Martı'n, E. Raffaelli et
al, Cephalalgia, 2001, 21:5
45. Safety of metamizole and paracetamol for acute pain treatment, Zukowski M, Kotfis K, Anestezjol Intens Ter.
2009 Jul-Sep;41(3):170-5.
46. Update on the Incidence of Metamizole Sodium-induced Blood Dyscrasias in Poland, Basak, G.W; DrozdSokołowska, J; Wiktor-Jedrzejczak, W., The Journal of International Medical Research, Volume 38, Number 4
47. The incidence of metamizole sodium-induced agranulocytosis in Poland, Maj S, Lis Y., J Int Med Res. 2002 SepOct;30(5):488-95.
48. Efficacy and Tolerance of Metamizole versus Morphine for Acute Pancreatitis Pain, A.M. Peiró, J. Martíneb, E.
Martínez, E. de Madaria, P. Llorens, J.F. Horga, M. Pérez-Mateo, Pancreatology 2008;8:25-29 (DOI:
10.1159/000114852)
49. Effect of tramadol and morphine on pain and gastrointestinal motor function in patients with chronic
pancreatitis, Wilder-Smith CH, Hill L, Osler W, O'Keefe S, Dig Dis Sci 1999 Jun; 44(6):1107-16
50. Paracetamol versus metamizol in the treatment of postoperative pain after breast surgery: a randomized,
controlled trial, Ohnesorge, Henning; Bein, Berhold; Hanss, Robert; Francksen, Helga; Mayer, Laura; Scholz,
Jens; Tonner, Peter H, European Journal of Anaesthesiology: August 2009 - Volume 26 - Issue 8 - p 648-653
51. The Efficacy of the Non-Opioid Analgesics Parecoxib, Paracetamol and Metamizol for Postoperative Pain Relief
After Lumbar Microdiscectomy, Ulrich Grundmann, MD, Clemens Wörnle, MD et al, A & A July 2006 vol. 103 no.
1 217-222
11