Диссертация Хижняк И.И.
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации На правах рукописи Хижняк Ирина Игоревна ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ГИДРОКСОАПАТИТКОЛЛАГЕНОВОГО КОМПОЗИТА «ЛИТАР» ДЛЯ ЛИКВИДАЦИИ ОСТАТОЧНЫХ ПОЛОСТЕЙ В ПЕЧЕНИ 14.01.17- Хирургия 03.03.04- Клеточная биология, цитология, гистология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич заслуженный деятель науки РФ, доктор биологических наук, профессор Стадников Александр Абрамович Оренбург- 2015 Оглавление Введение………………………………………………………………………….3 Глава 1.Закрытие остаточных полостей печени: проблемы и пути решения (обзор литературы): 1.1.Современное состояние вопроса о способах коррекции остаточных полостей печени……………………...............................................................................11 1.2. Пластические материалы, применяемые при закрытии остаточных полостей печени…………………………………………………………………………...18 1.3. Регенерация печени и способы оптимизации репаративных процессов………………………………………………………………….........23 Глава 2. Материал и методы исследования…………………………..…..32 Глава 3. Результаты собственных исследований: 3.1. Создание остаточной полости в печени………………………………...37 3.2.Пломбировка остаточной полости печени гидроксоапатитколлагеновым композитом «ЛитАр» ……………… ………………………………………..51 3.3.Пломбировка остаточной полости «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина………………………………………………………………….….60 3.4.Пломбировка остаточной полости «ЛитАр», инфицированной Kl.pneumoniaе………………………………………………………………….68 3.5.Пломбировка инфицированной ОПП композитом «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина ……………………………………….……………....76 3.6. Пломбировка инфицированной ОПП композитом «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина и антибиотиком.……………………………………..79 Глава 4. Обсуждение полученных результатов…………….…………....84 Выводы………………………………………………………………………....94 Практические рекомендации………………………………………………..95 Литература………………………………………………………………..……97 2 Введение Актуальность темы. Закрытие остаточных полостей печени (ОПП) является одной из наиболее актуальных проблем современной реконструктивной хирургии (Бобров А.А., 1894; Разумовский В.И., 1901; Помелов В.С. с соавт.1995; Гринцов А.Г. с соавт., 1996; Назыров Ф.Г. с соавт.,1997; Альперович Б.И.,1999; Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С.,1999; Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А.,1999; Нечитайло М.Е. с соавт., 2001; Колкин Я.Г. с соавт., 2011). Остаточные полости в печени возникают в результате хирургического лечения различных кистозных образований, в том числе непаразитарной и паразитарной этиологии (эхинококкоз), опухолей, абсцессов печени и посттравматических образований. Так по данным ряда авторов, чаще всего (до 80%) при эхинококкозе поражается печень (Дейнека И.Я,1968; Аскерханов Р.П., 1976; Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1985; Ferrari А.,1995).Часто образующиеся в результате хирургического лечения очаговых заболеваний печени остаточные полости, таят в себе угрозу развития грозных осложнений: кровотечения, формирование гнойных и желчных свищей, нагноение и прорыв инфицированной полости в желчеотводящие поддиафрагмальное и пути, в брюшную полость, в подпеченочное пространства (Аскерханов Р.П.,1984; Чернышев В.Н., Иванов С.А., 2005). Для ликвидации остаточных полостей печени, в частности, после эхинококкэктомии предлагались различные методики. Наиболее известной и часто применяемой является капитонаж полости путем сближения кисты рядом внутренних швов (по Дельбе). Применяется и инвагинация выступающей над печенью фиброзной капсулы в просвет полости кисты с последующей фиксацией ее узловыми кетгутовыми швами (способ Боброва-2). Для тампонады остаточной полости печени использовали лоскут прямой мышцы живота (Noussians L.,1966), а также сальник на сосудистой ножке (Березкин Н.Ф.,1946; Аскерханов Р.П. с соавт.,1976). Предлагались и другие способы заполнения остаточной полости после эхинококкэктомии, например, 3 физиологическим раствором (способ Бобров-1,1894), рассасывающейся губчатой желатиной (Гостищев В.К. с соавт., 1995), концентратом тромбоцитов (Колкин Я.Г. с соавт., 2011). В последние годы активно разрабатываются пункционный и пункционнодренажный методы лечения полостных образований печени под контролем УЗИ или КТ с последующим введением в полость склерозирующего раствора. Однако данные методики показаны при небольших солитарных кистах печени, но и они не исключают возможности осложнений – нагноения и рецидивов. Так, количество осложнений после такого пункционного лечения составляет от 3,5 до 20,5% (Хрыщанович В.Я. с соавт., 2009). В 18,8-36,8% наблюдений после пункционного лечения непаразитарных кист из-за возникновения рецидива приходится выполнять открытую операцию (Митасов В.Я.,1990; Ильхамов В.А., Вахидов Ф.А., 1998; Ferrari, A., 1995; Voros D. Et al., 1999; Petri А et al., 2002; Buttenschoen K. et al., 2004). Вполне очевидно, что результаты применения этих методов не могут удовлетворять хирургов, т.к. ни один из них не решает проблемы устранения инфицирования полости и формирования послеоперационных кист (Вишневский В.А. с соавт., 2002). Имеются единичные сообщения об эффективном использовании деминерализованной костной губки в качестве пластического материала для ликвидации остаточных полостей печени (Климушкин А.В., 2003). Однако имплантированная в остаточную полость костная губка подвергается выраженному фиброзированию, а не замещению ее полноценными тканевыми структурами печени. Одним из путей решения этой проблемы, на наш взгляд, является использование для пломбировки ОПП синтетических материалов на основе коллагена. Как известно, наноразмерный гидроксоапатитколлагеновый биополимерный композит «Лит-Ар» в настоящее время используется для замещения дефектов в челюстно-лицевой хирургии, травматологии и 4 ортопедии, урологии и гинекологии, для ликвидации остаточных полостей в пульмонологии (Литвинов С.Д., Буланов С.И., 2001; Марков И.И. с соавт., 2003; Литвинов С.Д., Рахимов Р.И., 2005; Литвинов С.Д. с соавт., 2006; Литвинов С.Д с соавт., 2006; Литвинов С.Д., Чигарина С.Е., 2007). Нанотехнология – это универсальный метод, который лежит или может лежать в основе широкого класса технологий и, как следствие, еще более широкого класса товаров. Этот метод, при применении которого уникальные свойства продукции получаются на основе манипулирования отдельными атомами и молекулами. Нанопродукция - это макрообъекты, состоящие из наноразмерных структур. Композит «ЛитАр» получен путем направленной диффузии ионов кальция, гидроксиионов и фосфатионов в пространство полимерных волокон. На 70% «ЛитАр» имеет пористую структуру, тем самым способствуя интенсивному васкулогенезу и обеспечивая короткое время его биотрасформации. В работе С.П.Селякина (2002) автор указывает на более быстрое закрытие экспериментальных туберкулезных каверн в легких собак грануляционной тканью, которая развивается на месте полностью биодеградированного имплантата «ЛитАр», предотворащая тем самым развитие грубоволокнистой соединительной ткани. Размер частиц в композите составляет 45-48 нм. Однако, несмотря на обширность применения «ЛитАр», сведения о применении коллагенового композита при реконструктивных операциях на печени в доступной нам литературе отсутствуют. Высокая толерантность микрофлоры желчных путей к антибиотикам широкого спектра диктует необходимость поиска новых препаратов, обладающих антимикробными свойствами и более эффективных способов местного антибактериального и регенераторного воздействия на ткани висцеральных органов. В последние годы в схемы местной антибактериальной терапии при различных гнойно-воспалительных процессах стали вводить антибиотики 5 совместно с окситоцином, целесообразность использования которого обоснована экспериментально-гистологическими исследованиями (Курлаев П.П., 2001; Климушкин А.В., 2003; Абрамзон О.М., 2004; Стадников Б.А., 2005; Сивожелезов К.Г., 2005; Стадников Б.А., 2002; Кочкина Н.Н. с соавт., 2008; Третьяков А.А. с соавт., 2009; Чумаков А.М., 2010; Стадников А.А., Бухарин О.В., 2013; Волков Ю.О., 2014). При этом показано, что положительный эффект от применения окситоцина связан не только с оптимизацией репаративного гистогенеза, но и с антимикробным воздействием данного пептида на прокариотические клетки путем включения механизмов антибактериального воздействия на бактериальные структуры расположенные как вне, так и внутриклеточно (Стадников А.А., 1995, 2001; Стадников Б.А., Шеина Е.А., 2008; Стадников А.А. с соавт., 2010; Бобылев А.А., 2011). Таким образом, очевидна необходимость дальнейшего изучения возможности использования гидроксоапатитколлагенового композита «Лит-Ар» для пломбировки ОПП, а также выяснения роли окситоцина - одного из гипоталамических нонапептидов, в регуляции репаративных процессов, происходящих в паренхиме печени после имплантации «Лит-Ар». Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось экспериментально-гистологическое использования композитного материала обоснование «Лит-Ар» для возможности пломбировки и ликвидации ОПП, в том числе в условиях местного применения окситоцина. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработать модель формирования остаточной полости печени в экспериментальных условиях (на крысах). 2. Изучить состояние пломбировочного материала и особенности репаративных гистогенезов в ОПП и окружающих его тканях печени при имплантации «Лит-Ар». 6 3. Исследовать в эксперименте влияние окситоцина на процессы приживления коллагенового композита при пломбировке ОПП, в том числе и в условиях инфицирования. Научная новизна экспериментальной работы. модели Впервые формирования на основе ОПП, оригинальной включая условия инфицирования, установлены гисто - и органотипические особенности структурно - функциональной реорганизации тканевых элементов печени экспериментальных животных при пломбировке ОПП гидроксиапатитколлагеновым композитом «ЛитАр». На основе гистологических и иммуноцитохиических исследований получены новые данные о позитивном влиянии композита «ЛитАр» на процессы репаративных гистогенезов в гистоструктурах печени и холангиолах в условиях моделирования ОПП. Впервые установлено, что введение окситоцина при пломбировке ОПП «ЛитАром» в том числе в условиях инфицирования, приводит к замещению ее органотипическим регенератом. Совместное применение комплекса «ЛитАра», окситоцина и антибиотика в моделируемых условиях лимитируют реализацию апоптотической дифферона, доминанты что приводит гепатоцитов к и клеток фибробластического структурно-функциональной перестройке фиброзной капсулы ОПП (в плане ее дедифференцировки, с образованием клеточных и межклеточных элементов, характерных для малодифференцированной волокнистой соединительной ткани, включающей сосуды микроциркуляторного русла). Теоретическая и практическая значимость. Полученные результаты могут быть полезны в клинической практике абдоминальной хирургии (в частности, гепатобилиарной хирургии), решающей актуальные вопросы эффективной ликвидации ОПП, в том числе в условиях инфицирования. Материалы исследования существенны для понимания закономерностей репаративных гистогенезов тканей печени при использовании композита «ЛитАр», включая механизмы пролиферации, дифференцировки и 7 программированной клеточной гибели (апоптоза), реализуемые под влиянием гипоталамических нонапептидов, секретируемых крупноклеточными ядрами гипоталамуса. Установлено, что использование окситоцина в условиях инфицирования ОПП лимитирует развитие гнойно-некротических процессов, отграничивает зоны некроза от жизнеспособных тканей, стимулирует репаративные органотипические и органобластические потенции тканей печени как в самой ОПП, так и в пограничных с ней зонах органа, приводит к замещению полости органотипическим регенератом, что имеет важное значение для абдоминальной хирургии. Фундаментальный аспект работы определяется полученными новыми данными, касающихся иммуноцитохимической гистогенезов печени в условиях замещения оценки репаративных ОПП композитом «ЛитАр», что вносит существенный вклад в учение о биологии тканей и их гисто - и органотипических свойств. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Применение в экспериментально-гистологических исследованиях композита «ЛитАр» для пломбировки остаточной полости печени (ОПП) приводит к частичному элементами и заполнению дефекта соединительнотканными органотипическими структурами (новообразованными печеночными клетками и холангиоцитами) без компрессии желчеотводящих путей, но не лимитирует развитие гнойно-некротических процессов в условиях инфицирования ОПП, способствуя гипертрофическим изменениям тканевых элементов фиброзной капсулы. 2. Использование в моделируемых условиях окситоцина обеспечивает реализацию адекватных репаративных гистотипических и органобластических потенций тканей печени, как в самой ОПП (при резорбции композита, структурно-функциональной механизмы активизации реорганизации клеток фиброзной макрофагального капсулы звена, через развитии малодифференцированной соединительной ткани), так и в пограничных с ОПП 8 зонах органа (гепатоциты, холангиоциты, кровеносные сосуды микроциркуляторного русла). 3. Вводимый окситоцин способен модулировать основные биологические процессы репаративных гистогенезов в печени: пролиферацию, цитодифференцировку паренхиматозных и стромальных элементов органа при замещении ОПП «ЛитАром», в том числе через механизмы, включающие процессы апоптоза (экспрессия про - и антиапоптотических генов и синтеза протеина Ki-67), а также потенцирует действие антибиотика в условиях инфицирования ОПП. Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургского государственного медицинского университета. Апробация работы. Результаты диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Морфология человека в норме и при патологии», посвященной 80-летию Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2012); на Ежегодной Областной молодежной научно-практической конференции, (Оренбург, 2012); в рамках VII Всероссийской итоговой студенческой конференции» (Самара, 2013); в рамках 67 Международного научно-практического конгресса студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы современной медицины» (Киев, 2013); на 88–й Всероссийской научно-практическая конференции студентов и молодых ученых, посвящённая 200-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2014); на Международном научнопрактическом форуме студентов и молодых ученых, посвященному 70-летию ОрГМА «Наука и культура» (Оренбург, 2014). 9 Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 8 статей и материалов в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материалов и методов, результатов собственных исследований и указателя литературы, включающего 279 источников, в том числе 221 работы на русском и 58 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 36 рисунками и 4 таблицами. 10 Глава 1 Закрытие остаточных полостей печени: проблемы и пути решения (обзор литературы). 1.1. Современное состояние вопроса о способах коррекции остаточных полостей печени. Ликвидация остаточных полостей печени является одной из наиболее актуальных проблем современной реконструктивной хирургии (Петровский Б.В. с соавт., 1985; Рубахов В.И. с соавт., 1996; Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С., 1999; Кузин Н.М., 1996; Хамидов А.И. с соавт., 2000; Tasev V., 1998; Goksoy E., Duren M., 2000). Часто образующиеся в результате хирургического лечения очаговых заболеваний печени остаточные полости таят в себе угрозу развития различных грозных осложнений: кровотечения, формирование гнойных и желчных свищей, нагноение и прорыв инфицированной полости в желчные пути, в брюшную полость, в поддиафрагмальное и подпеченочное пространства (Аскерханов Р.П., 1984; Помелов В.С. с соавт., 1995; Сударев А.М. с соавт., 2000; Насыров М.Я. с соавт., 2001, 2002; Kaul V. et al., 2000; Goksoy E., Duren M., 2000). Довольно часто остаточные полости являются хроническим очагом инфекции в организме (Альперович Б.И., 1999; Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С., 1999; Багаудинов Г.М., 2001; Marvik R. Et al., 1993). Для ликвидации остаточных полостей после эхинококкэктомии предлагаются различные способы. Наиболее известным из них и часто применяемым печени, в том числе, является капитонаж полости путем сближения кисты рядом внутренних швов (по Дельбе) и инвагинация выступающей над печенью фиброзной капсулы в просвет полости кисты с последующей фиксацией ее узловыми кетгутовыми швами (способ Боброва-2) [Афендулов С.А. с соавт.,1996; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Журавлев В.А. с соавт., 2004]. Нередко для тампонады остаточной полости печени используют лоскут прямой мышцы живота (Trinkl W. еt al., 1985), а также сальник на сосудистой ножке (Березкин Н.Ф., 1946; Аскерханов Р.П., 1976). Однако клиникоэкспериментальные исследования показали, что сальник на сосудистой ножке, в 11 последующем превращается в рубцовую соединительную ткань (Милонов О.Б., 1972; Мулдашев Э.Р. с соавт., 1991) или вовсе секвестрируется (Cirenei A., Bertoldi I., 2001). В.Г.Гостищевым с соавт. (1995) был предложен способ коррекции остаточной полости печени после эхинококкэктомии путем рассечения фиброзной капсулы по всему периметру. После удаления хитиновой оболочки кисты и эхинококковой жидкости, исследователями проводилась обработка стенок фиброзной капсулы 80% водным раствором глицерина, 20-30 % раствором натрия хлорида, 76% спиртом или настойкой йода. Далее фиброзная капсула иссекалась по всему периметру, включая здоровую паренхиму печени размером до 1-3 мм. При этом края фиброзной оболочки вворачивались вовнутрь узловыми швами. Авторы считают, что данный способ снижает травматичность операции, предупреждает образование вторичных непаразитарных кист в послеоперационном периоде, а резецированная здоровая паренхима органа создает условия для стимуляции репаративной регенерации гистологических структур органа. Известно, что как капитонаж, так и тампонаду остаточной полости печени можно выполнять только в тех случаях, когда полость кисты не сообщается с желчными протоками. В противном случае неизбежно скопление желчи и образование желчного свища или абсцесса (Рудаков В.Н., Полуэктов Л.В., 1995; Рахимов Б.М., Лескин А.С., 1996; Мустафин А.Х., 2000; Нечитайло М.Е. с соавт., 2001; Нартайлаков М.А. с соавт., 2008; Klinger P.J. et al., 1997). Поэтому продолжает уделяться большое внимание поиску эффективного ушивания внутрипеченочных желчных протоков, открывающихся в полость кисты (Ванцян Э.Н., 1990; Веронский Г.И. с соавт., 2000; Агаев Р.М., 2001; Абдуллаев А.Г с соавт., 2005). Для выявления мелких желчных протоков, открывающихся в полость, М.Я.Насыров с соавт. (2001, 2002) применили интраоперационный способ их обнаружения с помощью метаванадата аммония. С помощью этого метода у 12 больных (из 28 обследованных) обнаружены невидимые глазом желчные свищи 12 в фиброзной капсуле, которые были ликвидированы П-образными швами, что приводило к снижению частоты образования наружных желчных свищей в послеоперационном периоде. Сочетанная обработка остаточной полости хлоргексидином и низкоэнергетическим лазером во время операции приводит к двукратному снижению ее обсемененности патогенными микроорганизмами и снижению частоты нагноения полости. Следует подчеркнуть, что обработка остаточной полости методом капитонажа или вворачивающимися швами небезопасна в условиях воспаления и деструкции фиброзной оболочки или невозможна из-за ригидности стенок кисты (Медведев В.Е. с соавт., 1994; Бирюков Ю.В. , Стреляева А.В., 2000; Вишневский В.А. с соавт., 1990, 1992,2002, 2007). Оперативное поддиафрагмальном лечение эхинококковых пространстве, является кист, особенно расположенных сложной в задачей. Нередко после оперативных вмешательств в этой области образуются непаразитарные кисты (Альперович Б.И., Митасов В.Я., 1990; Гаврилин А.В. с соавт., 2008). При поддиафрагмальной локализации кисты (7-8-й сегменты) после эхинококкэктомии так же выполняют капитонаж по Дельбе или закрытие остаточной полости по А.Т.Пулатову (1983). В тех случаях, когда остаточную полость невозможно герметично ушить и в случае прорыва кисты ряд авторов (Аскерханов Р.П. 1976; Мовчун А.А. с соавт., 1997; Алиев М.А.с соавт. 1999) прибегали к полузакрытому методу оментопластики, при котором рядом с ножкой сальника в остаточную полость печени вводилась полиэтиленовая дренажная трубка. Однако, тампонаду остаточной полости печени, расположенную на верхней или верхнезадней поверхности печени, не всегда возможно осуществить у людей с дефицитом массы тела, из-за атрофичного сальника и в связи с анатомическими особенностями его строения, а также у пациентов, перенесших различные операции на органах брюшной полости (Абдуллаев А.Г., 1990; Белоконев В.И. с соавт., 2000; Журавлев В.А. с соавт., 1986, 2004; Mentes A., Yuzer Y., 1993; Taratuto A.L., Venturiello S. M., 1997). 13 При выборе способа и объема оперативного вмешательства имеет значение локализация кисты и взаимоотношение ее с крупными сосудами и желчными протоками (Вишневский В.А., 1990; Альперович Б.И.,1999; Борисов А.Е. с соавт., 2002). В последние годы при оперативном лечении эхинококкоза печени стал паразитарной преобладать кисты радикальный (Вишневский В.А. подход с к соавт., фиброзной капсуле По мнению 2003). В.А.Вишневского с соавт. (2002) наиболее приемлемой, обеспечивающей надежную профилактику послеоперационного образования остаточной полости печени, и позволяющей радикально излечивать эхинококкоз печени с локализацией в поддиафрагмальных сегментах, а также при расположении кист вблизи крупных сосудов в воротах печени и в устье печеночных вен, является субтотальная перицистэктомия или фенестрация стенок кисты. Тотальная же перицистэктомия, по мнению этих авторов, при такой локализации противопоказана. В качестве дополнительной обработки полости применяются физические методы воздействия - низкочастотный ультразвук, высокоэнергетический лазер, криовоздействие, ультразвуковой кавитатор, плазменно - аргоновый коагулятор (Айдемиров А.Н., 2002; Чернышев В.Н., Иванов С.А., 2005; Нартайлаков М.А. с соавт., 2008; LinT.Y., 1968; Davis C.K. et al., 1981). Тем не менее, данные методические приемы не обеспечивают эффективную ликвидацию остаточных полостей печени. Осложнения, возникающие при оперативном лечении остаточных полостей печени, составляют до 48,5%, а летальность колеблется от 3,2% в случае не нагноившихся полостей, до 12,2-17,4% при абсцессах печени (Зиневич В.П., 1989; Вишневский В.А., 1990; Скипенко О.Г. с соавт., 2011, 2012). В последние годы активно разрабатываются пункционный и пункционнодренажный методы лечения полостных образований печени под контролем УЗИ или КТ. Однако данная методика показана при небольших солитарных кистах печени и также не исключает возможности осложнений. Так количество 14 осложнений после пункционного лечения составляет от 3,5 до 20,5% (Новиков К.В., Горохов В.Н., 1982; Вишневский В.А. с соавт., 1992; Кузин Н.М., 1996; Атмурзаев М.М. с соавт., 2000; Ким В.Л. с соавт., 2000; Кубышкин В.А. с соавт., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2002). В 18,8-36,8% наблюдений после пункционного лечения приходится выполнять открытую операцию. Одной из ключевых проблем хирургического лечения эхинококкоза печени является отношение хирургов к фиброзной капсуле, формирующейся вокруг кисты (Павлюк Г.В. с соавт., 2011). Долгие годы наиболее распространенными методами оперативных вмешательств на печени были эхинококкэктомия с полной или частичной ликвидацией остаточной полости при помощи капитонажа, тампонады сальником на сосудистой ножке, а также марсупиализация кисты (Силаев Ю.С., Третьяков А.А., 1975; Вафин А.З.. 1993; Гаврилин А.В. с соавт., 2008; Журавлев В.А. с соавт., 2004; Kaul V.V. et all., 2000). Эти операции широко используются и в настоящее время в эндемичных регионах в отделениях общехирургического профиля. Основным аргументом в пользу сохранения фиброзной капсулы авторы считают технические трудности удаления последней, сопряженные с возможностью повреждения крупных сосудов и желчных протоков (Альперович Б.И., 1999; Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С., 1999; Белоконев В.И. с соавт., 2000; Вишневский В.А., 2002, 2007). В последние годы, в связи с внедрением в клиническую практику современных методов диагностики, оснащением операционных блоков высокотехнологичной аппаратурой, позволяющей выполнять различные по объему операции на печени с минимальной кровопотерей и травматизацией ткани, наметился переход от традиционных вмешательств с сохранением фиброзной капсулы к радикальной перицистэктомии и резекции структур печени (Мовчун А.А. с соавт., 1997; Буланов К.И., 2000; Cirenei A., Bertoldi I., 2001). Удаление фиброзной капсулы, по мнению авторов, обосновано как с точки зрения радикализма, т.к. удаляется стенка кисты, в которой могут сохраняться сколексы и тем самым предотвращается рецидив заболевания, так и с точки зрения профилактики образования остаточной полости печени 15 (Кубышкин В.А. с соавт., 2002; Вишневский В.А. с соавт., 2002; Каримов Ш.И. с соавт., 2008; Курбонов К.М. с соавт., 2011; Agaoglu N. et al., 2003). Весьма сложной задачей для хирурга является выбор оптимального способа закрытия или ликвидации остаточной полости печени, образовавшейся после ранее перенесенной эхинококкэктомии или операции по поводу непаразитарной кисты печени. Закрытие остаточных полостей при повторных операциях намного сложнее, из-за ранее перенесенных операций и вызванных ими морфологических и топографических изменений (Щербаткин Д.Д. с соавт., 1983; Назыров Ф.Г. с соавт., 1997, 1999; Емельянов С.И., Хамидов М.А., 2000; Хамидов М.А. с соавт., 2000; Чиган А.В., 2006; Tasev V., 1998). Оптимальным вариантом повторных операций при ригидной фиброзной капсуле многие хирурги считают частичную или тотальную перицистэктомию и резекцию печени (Вишневский В.А. с соавт., 2002; Кахаров М.А. с соавт., 2003; Jeng K.S. et al., 1995; Kjossev K.T. et al., 2000; Natarajan A., Rozario A., 2002; Petri A., 2002; Yorganci K., Sayek I., 2002). За последние годы число больных с непаразитарными кистами печени заметно увеличилось. Они составляют 11,8% от числа всех пациентов с очаговыми заболеваниями печени с сохранением тенденции к увеличению частоты этой патологии (Шалимов С.А. с соавт., 1977;Кузин Н.М., 1996; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2006; Nelson L., Davidson D., 1992). Отсутствие общепринятой интраоперационной тактики относительно выбора оптимального способа оперативного лечения истинных кист печени, высокий процент рецидивов заболевания, как после традиционных, так и после пункционных методов лечения, ставит лечебную коррекцию этой патологии в ряд актуальных проблем современной хирургии. Прогноз при солитарных кистах печени небольших размеров (от 7 до 10 см) в целом благоприятный, особенно после выполнения радикальных операций из традиционных доступов (Косых А.А., 1992; Мовчун А.А., с соавт., 1997; Рудаков В.А. с соавт., 1998; Коваленко П.П. с соавт., 2000; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2004; Колкин Я.Г., 2011; Roemer C.E. et al., 1981; Sever M., Skapin S., 1995; Seven R. et al., 2000;Tiseo D. et al., 2004). 16 При больших непаразитарных кистах печени (более 10 см) и поликистозе печени оптимальной методики ликвидации остаточных полостей пока не существует, что подтверждается нередко возникновением рецидивов, как после традиционных оперативных вмешательств (Аскерханов Р.П. с соавт., 1976; Вишневский В.А., 1990; Гранов А.М., 1994; Олещук Н.В. с соавт., 1996; Хайлобеков Р.К., 1997; Белоконев В.И. с соавт., 2000; Ильхамов Ф.А., Икрамов А.И., 2000; Ершов К.Г., Веронский Г.И., 2000; Кислицин Д.П. с соавт., 2011; Kaul V. Et al., 2000), так и лапароскопических (Атмурзаев М.М. с соавт., 2000; Емельянов С.И., Хамидов М.А., 2000; Alper A. et al., 1996; Hansen P. et al., 1997). Авторы связывают это с глубоким расположением кист, техникой неполного разрушения свода кисты, неполной деэпителизацией и расположением кист в правом заднем сегменте печени (Ищенко И.Н., 1966; Олейник В.С., 1978; Долгор П., 1979; Геллер И.Ю., 1989; Мовчун А.А. с соавт., 1997; Помелов В.С. с соавт., 1995; Гилевич М.Ю., 2000; Мухиддинов Н.Д., 2000; Зияев Р.А. с соавт., 2007; Гергенретер Ю.С., 2011; Прудков М.И. с соавт., 2011). И все же, проведя большой анализ собственного опыта и литературных данных, австрийские хирурги считают, что широкое разрушение свода кисты лапароскопическим методом может стать методом выбора у больных с непаразитарными кистами печени при тщательном отборе пациентов (Klingler P.J. et. al., 1997). Мнение хирургов относительно выбора способа лечения непаразитарных кист печени в значительной степени сместилось в пользу щадящих эндоскопических методов с введением в полость кисты склерозирующих веществ. С накоплением опыта эндоскопических операций на печени и других органах и появлением в хирургии паренхиматозных органов новых способов обработки полости кисты (деэпителизация) с помощью лазерных технологий, сверхнизких температур, ультразвуковой кавитации диапазоны щадящих малоинвазивных операций на печени расширились. По мнению ряда авторов (Бабаджанов Б.Р., Хусаинов Б.Р., 1994; Габитов В.Х. с соавт., 2000; Емельянов С.И., Хамидов М.А., 2000; Чикотеев С.П. с соавт., 2001; Байрамкулов М.Д., 17 2004; Готье С.В. с соавт., 2008; Мерзликин Н.В. с соавт., 2011; Noussians L.,1966; Libutti S.K., Starker P.M., 1994), лапароскопические операции с применением плазменных и лазерных технологий позволяют достичь хороших результатов, не прибегая к полной энуклеации остаточной полости печени и, тем самым избежать наиболее опасные интра - и послеоперационные осложнения, такие как кровотечения и желчеистечения. Таким образом, решение вопроса о выборе способа и возможности иссечения фиброзной оболочки зависит от локализации, размеров и инфицированности остаточной полости, а также наличия современной аппаратуры и опытного специалиста, владеющего технологиями резекции печени. При наличии этих условий предпочтение следует отдавать радикальным вмешательствам. При оперативном лечении непаразитарных кист печени следует отдавать предпочтение эндовидеохирургическим методам, которые позволяют осуществлять адекватный объем вмешательств в гораздо менее травматичных условиях, чем при выполнении традиционной лапаротомии (Брегадзе И.Л., 1962; Бордуновский В.Н., 1992; Манильчук А.В., 1994; Белоконев В.И. с соавт., 2000; Вишневский В.А. с соавт., 2002; Журавлев В.А. с соавт.,2004; Гаврилин А.В. с соавт., 2008; Лотов А.Н. с соавт., 2011). 1.2.Пластические материалы, применяемые при закрытии ОПП. Поскольку в настоящее время отсутствуют способы оперативного вмешательства при эхинококкозе печени, надежно предотвращающие образование остаточных полостей, актуальной остается проблема их закрытия, что создает почву для поиска и внедрения в клиническую практику различных материалов, способствующих замещению остаточных полостей печени тканеспецифическими элементами данного органа. Для закрытия ОПП предлагались различные пластические материалы, которыми заполняли остаточную полость, например, после эхинококкэктомии – 18 рассасывающейся губчатой желатиной (Вишневский В.А, 1990; Гостищев с соавт. 1995), концентратом тромбоцитов (Колкин Я.Г. с соавт., 2011). В 60-е годы 20 –го столетия активно разрабатывались клеевые методы ликвидации остаточной полости печени–капитонажно - клеевой, оменто-клеевой (Митьков Г.В, 1970; Милонов О.Б., 1972; Митасов В.Я, 1990; Галимов И.И., 1999). Однако, вследствие реакции отторжения инородного тела и распада клея, происходило нарушение герметизма клеевого соединения уже в первые сутки после операции (Назыров Ф.Г. с соавт., 1997, 1999, 2002). Имеются единичные сообщения об эффективном использовании деминерализованной костной губки в качестве пластического материала для ликвидации остаточной полости печени (Климушкин А.В.,2003). Однако имплантированная костная губка в ОПП подвергается фиброзированию, а не замещению органоспецифическими элементами органа. Для оптимизации репаративного процесса в раневом дефекте печени и ускорения фиксации данного материала в полость вместе с губкой вводился окситоцин гуморальным - гипоталамический фактором, нейропептид, стимулирующим являющийся репаративные важным гистогенезы (Стадников А.А., 1995, 2001, 2010, 2013; Гавриленко В.Г., 2000; Курлаев П.П. с соавт., 2001; Климушкин А.В., 2003; Чумаков А. М., 2010; Стадников А. А., Бухарин О.В., 2013). Окситоцин оптимизировал регенераторные процессы и в тканях поджелудочной железы (Стадников Б.А., 2002, 2008), а также в системе желчевыводящих путей (Чумаков А.М. с соавт., 2008, 2010). При расположении остаточной полости глубоко в ткани печени возникает ситуация, когда невозможна полная ликвидация ее путем капитонажа или другими методами. В этих случаях ряд авторов предлагают сочетать частичный капитонаж полости с заполнением ее труднодоступные «карманы» гемостатической губкой или аналогичными композициями ( Noussians L., 1966). В последнее время широкое распространение для этих целей получили раневые покрытия на основе производных белков и их композиций. Одним из таких раневых покрытий является препарат «Гемасепт», который применяется в 19 качестве местного гемостатического средства при диффузном кровотечении, а также в качестве биологического покрытия раневой поверхности и заполнения остаточной полости. Однако, данный препарат не является материалом, оптимизирующим репаративные процессы в печени (Иванов С.А., 2002; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2002). В эксперименте было установлено, что после резекции печени в резецированной культе органа, укрытой пленкой «Аллогем», возникают активные репаративно-восстановительные процессы (Шаймухаметов А.Р., 2010). Но, данных, говорящих за образование органотипических элементов печени нет. По данным Нартайлакова М.А. (1995), разработанные пластические материалы серии «Аллоплант» и «Биоплант» для замещения дефектов печени, показали хорошие пластические свойства, возможность сочетания их с различными лекарственными препаратами. В эксперименте было доказано, что пористоячеистая структура алломатериалов позволяет депонировать в них антибиотики и активаторы свертывания крови. Однако в последующие сроки отмечается постепенная резорбция аллогенного материала с замещением его тонким соединительнотканным рубцом. Несмотря на многочисленные виды пластических материалов, применяемых для закрытия ОПП, результаты применения вышеописанных методов ликвидации остаточной полости печени не могут удовлетворить хирургов, т.к. ни один метод не решает проблемы инфицирования полости, формирования послеоперационных кист, повреждения кровеносных сосудов и желчных протоков (Вишневский В.А., 1990; Помелов В.С. с соавт., 1995; Салдава Л.А. с соавт., 1998; Peacock E.W., 1970). В реконструктивной хирургии печени, по нашему мнению, может быть применен гидроксоапатитколлагеновый композит «ЛитАр», используемый для замещения костной ткани в челюстно-лицевой хирургии, ликвидации остаточных полостей в пульмонологии, применяемый в травматологии и ортопедии, гинекологии и урологии, характерной особенностью которого является высокая степень биотрансформации и способность к замещению 20 полноценной органотипической тканью (Марков И.И. с соавт., 2003; Краснов А.Ф. с соавт., 2004; Селякин С.П., с соавт., 2005; Литвинов С.Д. с соавт., 2006; Литвинов С.Д., Чигарина С.Е., 2007; Чигарина С.Е., Жданов И.П., 2007; Савельев С.Н., 2008; Дубровин В.Н., Литвинов С.Д., 2005; Неттов Г.Г., 2009; Митрошин А.Н. с соавт., 2013). В своем научном исследовании Селякин С.П. говорит о том, что «при имплантации «ЛитАр» в экспериментально созданные туберкулезные каверны в легких собак, происходит их более быстрое закрытие, на месте имплантации композита развивается грануляционная ткань, а происходящее интенсивное формирование в новообразованной грануляционной ткани микрососудистого русла предотвращает развитие грубоволокнистой соединительной ткани и индуцирует репаративную регенерацию легочной паренхимы». Исследования Литвинова С.Д. по синтезу и свойствам имплантационных материалов на основе биополимеров и гидроксофосфатов кальция, магния представлены в более чем 350-х публикациях, в том числе и монографии «Наноразмерный композитный материал «ЛитАр» - универсальный имплантат» (ISBN 978-5-91568-011-0, Самара, 2007. -250 с). Максимальный срок биодеградации «ЛитАра» составляет от 5 до 25 сут. Преимущестом композита является отсутствие опасности заражения ВИЧ и гепатитов, возможность инъекционного введения, он не поддерживает инфекционный процесс в ране изза высокого содержания солевого компонента (80-85%), не требует моделирования в ране, длительный срок годности (5 лет) и удобство хранения. Несмотря на широкую область применения данного композита, сведений об его использовании при реконструктивных операциях на печени в литературе не имеется. Очевидна использования необходимость дальнейшего гидроксоапатитколлагенового изучения композита возможности «Лит-Ар» для пломбировки ОПП с целью ее лечебной коррекции, что и являлось предметом нашего исследования. Таким образом, неудовлетворенность хирургов результатами лечебной коррекции остаточных полостей печени, несмотря на 21 поток предложений об использовании новых пластических материалов для этих целей, определяет очевидную необходимость дальнейших исследований по данной проблеме. В последние годы резко возрос интерес исследователей к изучению роли и значимости, гипоталамических нонапептидов, в частности окситоцина, в обеспечении тканевого и клеточного гомеостаза. К настоящему времени достаточно четко и обоснованно формулируется положение о том, что филогенетически более древняя и главная функция гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы состоит в обеспечении защитно-приспособительных реакций организма и в целом «биологического прогресса вида (видовые адаптации по Гербильскому)» (Поленов А.Л., 1968, 1993, 1994). В гипоталамусе осуществляется многосложная координация регуляции вегетативной и эндокринной деятельности, и происходят значительные морфофункциональные реорганизационные изменения, крайне необходимые для приспособления организмов к разнообразным, в том числе и экстремальным воздействиям внешней среды, т.е. для адекватного поддержания постоянства их внутренней среды (Михайлусов С.В., 1998). На основании многочисленных комплексных исследований был сформулирован вывод о том, что окситоцин может рассматриваться как межсистемный регулятор элементарных процессов гистогенезов, в частности процессов пролиферации, роста и цитодифференцировок тканей различного генеза (Стадников А.А., Бухарин О.В., 2013). Чрезвычайно актуальным также является поиск более эффективных способов стимуляции репаративного гистогенеза в печени в условиях лечебной коррекции остаточной полости, обеспечивающих оптимальные условия для ускоренного приживления трансплантата в остаточную полость и замещения его нативной тканью (Нартайлаков М.А. с соавт., 2008). 22 1.3. Регенерация печени и способы оптимизации репаративных процессов. В современном учении о тканях различают два вида регенерации: физиологическая и репаративная. Физиологическая регенерация обеспечивает функционирование тканей и клеток в обычных условиях. В случаях различных повреждений и воздействии патогенных факторов в тканях осуществляется репаративная регенерация (Саркисов Д.С., 1962, 1965, 1977; 1987, 1990; Лиознер Л.Д., 1975; Струков А.И., 1983; Муслимов С.А., 2000; Feroldi J., Mallet G., 1979; Furnus C.C. et al., 2010). Как известно, печень относится к тем органам, в которых физиологическая регенерация протекает медленно. В нормальных условиях к делению способны лишь единичные гепатоциты, располагающиеся непосредственно у печеночных триад. В то же время печень обладает высокой способностью к репаративной регенерации. О высоких потенциальных возможностях репарации печени свидетельствуют многочисленные эксперименты с многократными резекциями органа, при которых общая масса удаленной ткани в 2-4 раза превышает массу нормального органа (Солопаев Б.П., 1980; Клишов А.А., 1984; Урываева И.В., Фактор В.М., 1988; Woodington M.K., Wough P.H., 1963;Egington S. Sidell., 1989). У крыс печень после резекции восстанавливается через 2 недели. Печень человека также способна сравнительно быстро регенерировать после травм и обширных резекций (Саркисов Д.С., 1962; Солопаев Б.П. с соавт., 1981, 1985; Садовникова В.В. с соавт., 1998, 1999; Дунаев П.В. с соавт., 1998; Popper H., 1977; Zachar P.Y., Woll E., 1987; Slack J.M., 2003). К настоящему времени разработано регенерации печени, множество которые в способов основном стимуляции сводятся к репаративной дозированному повреждению ткани печени или коррекции обменных процессов с помощью хирургических, физиотерапевтических или медикаментозных средств. Частичная резекция печени как наиболее распространенный метод стимуляции более эффективен в начальной стадии процесса и при удалении до 23 30% объема данного органа (Саркисов Д.С., Рубецкой Л.С., 1965; Солопаев Б.П., 1980; Ахунджанов Б.А., 1991; Sherman I.A. et. al., 1990). При резекции 33% и 70% печени регенерация у животных с циррозом происходила в меньшем объеме, чем та же резекция у интактных животных (Солопаев Б.П., 1980; Солопаев Б.П., Бобылева Н.А., 1980; Сафин И.А., 2008; Chen M.F., Hwang T.L., 1994). Авторы установили, что после резекции цирротически измененной печени истончение фиброзных тяжей не заканчивается их полной инволюцией (Солопаев Б.П. с соавт., 1981; Сакута Г.А., Кудрявцев Б.Н., 1996). Регенерация печени представляет собой сложно регулируемый, но крайне эффективный процесс восстановления повреждений. В отличие от большинства органов и тканей, где регенерация осуществляется за счёт специальных камбиальных элементов, регенерация печени обеспечивается пролиферацией всех существующих популяций клеток, образующих интактный орган (Хлопин Н.Г., 1946; Карлсон Б., 1986; Завадская Е.Э., 1989; Серов В.В., Лапиш К., 1989; Ахунджанов Б.А., 1991; Садовникова В.В. с соавт. 1990, 1998; Гарбузенко Д.В., Попов Г. К., 2001; Чикотеев С.П. с соавт., 1996, 2001; Фролов Б.А., 2006; George K. Michalopoulos, Marie C., 1997). В репаративный процесс включаются гепатоциты – основные функциональные клетки, билиарные эпителиальные клетки, выстилающие билиарные протоки, фенестрированные эндотелиальные клетки синусоидных капилляров, звездчатые макрофаги (клетки Купфера), липоциты (клетки Ито). Все эти клетки пролиферируют, восстанавливая потерю печеночной ткани. Гепатоциты пролиферируют первыми, причем процессы пролиферации начинаются с периферии дольки, постепенно распространяясь на ее центральные отделы. Показано, что потенциальная способность гепатоцитов к делению крайне высока. В зависимости от различных факторов время между повреждением печени и началом синтеза ДНК в гепатоцитах будет различаться. У крысы оно составляет в среднем от 10 до 12 часов (Гарбузенко Д.В., Попов Г.К, 2001), у человека этот процесс происходит в течение первых суток. Остальные клетки включаются в процесс регенерации через 24 часа, а пик синтеза ДНК происходит через 48 часов. 24 Гепатоциты вырабатывают факторы пролиферацию других клеток печени. роста, которые запускают В настоящее время выделено и идентифицировано более 10 факторов, влияющих на пролиферацию клеток печени. Среди них наиболее изучены гепатопоэтины (ГПТ), эпидермальный [EGF], трансформирующий [TGF], тромбоцитарный [PDGF], инсулиноподобный [IGF] и гепатоцитарный факторы роста [HGF]. Успехи последних десятилетий в области молекулярной биологии и фундаментальной иммунологии дали мощный толчок в изучении регуляции регенерации на молекулярном уровне. В первую очередь это относится к цитокинам (Шапиро И.Я., Фролов А.И.,2010). Было доказано, что такие цитокины, как фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкин-6, эпидермальный фактор роста запускают каскад ранних регенераторных реакций в печени в ответ на повреждение печеночной ткани. Стимулирующий эффект с частичной обратимостью цирротических изменений получен в эксперименте и клинике при воздействии на ткань печени электро - и термокоагуляцией (Алимов В.А., 1970; Дунаев П.В. с соавт., 1998, 1999), постоянного электротока и магнитного поля (Садовникова В.В., 1990; Дунаев П.В. с соавт., 1998; Солопаев Б.П. с соавт., 1985), а также низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (Байбеков И.М. с соавт., 1992). Авторы установили усиление пролиферативной активности гепатоцитов, уменьшение таких явлений, как отек, зернистая и жировая дистрофия гепатоцитов и некоторое усиление внутриклеточной регенерации (Садовникова В.В., 1990; Ахунджанов Б.А., 1991; Байбеков И.М. с соавт. 1992; Дунаев П.В. с соавт., 1999). Положительное влияние на регенераторную активность паренхимы печени кроликов при токсическом циррозе оказывает оротовая кислота, пиримидиновые производные (метоцил, пентоксил) и гормоны (преднизолон, хориогонин, хорионический гонадотропин, пролактин) [Жданова Т.Ф. с соавт., 1980; Солопаева И.М., 1990; Солопаева И.М., Солопаев Б.П., 1991; Зимин Ю.В., Солопаева И. М., 1994; Сакута Г. А., 1997; Шаляпина В.Г., Шабанов П.Д., 2005]. 25 При применении этих препаратов авторы наблюдали признаки усиления регенераторной активности паренхимы, что выражалось в интенсивной пролиферации органелл гепатоцитов, в нормализации большого числа морфометрических показателей ультраструктур гепатоцитов (через 2 месяца после начала стимуляции), в частичной обратимости патологических изменений, в регрессии соединительной ткани. Однако полного восстановления дольковой структуры печени не происходит. Одним из способов коррекции патологического процесса при хроническом гепатите и циррозах печени посредством воздействия на регенерацию печеночных клеток является применение диспергированного биоматериала «Аллоплант», созданного в лаборатории консервации тканей Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, возглавляемой профессором Э.Р. Мулдашевым (1978, 1995). При экспериментально созданном циррозе печени изучалась возможность регенерации ткани печени и инволюция соединительной ткани с помощью аллогенного диспергированного биоматериала «Аллоплант» в дозе 0,2-0,3 мл суспензии на каждую долю печени кролика (Мусина Л.А.,1999). Доказано, что при циррозе данный алломатериал вызывает многогранную ответную реакцию со стороны системы мононуклеарных фагоцитов, паренхимы печени и соединительной ткани, которая приводит к восстановлению структуры печени путем усиления пролиферации гепатоцитов и внутриклеточной регенерации, снижение количества высокоплоидных гепатоцитов, увеличивающихся при развитии цирроза. Соединительная ткань печени при этом после введения диспергированного биоматериала «Аллоплант» подвергается инволюции путем активации макрофагов печени и пролиферации гепатоцитов (Мингазов с соавт., 1999). Авторы говорят о выраженном истончении фиброзных прослоек через 30 суток эксперимента, а через 90 суток об обнаружении единичных фиброзных прослоек. По данным некоторых авторов из клиники Э.Р. Мулдашева (Нартайлаков М.А. с соавт., 2004) наиболее полная инволюция цирротических 26 изменений получена при сочетанном применении диспергированного биоматериала «Аллоплант» и фетальной ткани человека. Такое сочетание оказывает выраженное стимулирующее влияние на регенерацию печени при ее цирротическом поражении и приводит к восстановлению структуры печени. В последние годы многочисленными работами доказан положительный эффект нейропептидного гормона - окситоцина на репарацию различных тканей. Окситоцин является пептидным гормоном и состоит из пентапептидного цикла и боковой цепи из остатков трех аминокислот. В настоящее время данный нейропептид получают синтетическим путем. Форма выпуска: в ампулах по 1 или 2 мл. содержащих по 5 или 10 ЕД окситоцина. Оскитоцин продуцируется в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса, депонируется в задней доле гипофиза, откуда и поступает в кровоток. Нейропептиды гипоталамического происхождения, являясь филогенетически более древними, обеспечивают тканям различного генеза реализацию их компенсаторных и приспособительных свойств при многообразных воздействиях на макроорганизм, в том числе и патогенных микробов (Стадников А.А., 2001; Стадников А.А. с соавт., 2010). Окситоцин, главным образом, продуцируется в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса, депонируется в задней доле гипофиза, откуда и поступает в кровоток через аксовазальные комплексы (Шеина Е.А., 2004). Гипоталамическая область является высшим подкорковым центром интеграции вегетативных, эмоциональных и моторных компонентов сложных адаптивных реакций животных и человека, ведущим структурно- функциональным образованием поддержания их гомеостаза, симпатического и парасимпатического тонуса и трофотропных состояний адаптивного поведения (Бобылев А.А., 2011). Первоначально окситоцину отводилась роль в стимулировании сократительной функции матки при родах и воздействии на лактацию во время кормления грудью. Но подобные клетки окситоцинэргических нейронов были 27 найдены в гипоталамусе, как женщин, так и мужчин, что позволяет говорить о более широких функциях, которые несет окситоцин, чем было указано выше. Фактически, рецепторы к окситоцину широко представлены в нескольких органах, что говорит о его более широком физиологическом значении (Asad M. et all., 2001; Gimpl, G., Fahrenholz, F., 2001; Chaouat G., Ledee-Bataille N., 2007; Blaise G., Gutkowska J., 2009). Гипоталамической нейроэндокринной системе организма отводится важнейшая роль в поддержании гомеостаза, обеспечении процессов адаптации и компенсации нарушенных функций (Поленов А.Л., 1968, 1993; Поленов А.Л. с соавт., 1994; Войткевич А.А, 1972; Акмаев И.Г., 1997; Бухарин О.В. с соавт., 1981; Стадников А.А., 1995, 2001; Гарлов, П.Е., 2002; Козлова А.Н. с соавт., 2004; Гарлов П.Е., 2005; Чумаков А.М. с соавт., 2008). В последнее время интерес к роли окситоцина стали проявлять и зарубежные исследователи. Так, выявлено, что окситоцин играет определенную роль в воспалительном ответе организма на внедрение вредоносных факторов (Dubinsky P., 1998; Dusunceli F. et al., 2008). Ряд работ показали противовоспалительное действие окситоцина у животных в эксперименте и у человека. Доказано, что он уменьшает отек и нейтрофильную реакцию (Горбанева Г.А., Стадников А.А., 2006; Petersson М. et all., 2001). Противовоспалительные эффекты окситоцина были показаны и при экспериментально вызванной язве желудка и клите у крыс и морских свинок (Asad М. et all., 2001). Кроме того, было выявлено протективное действие окситоцина при синдроме системной воспалительной реакции в виде уменьшения развития полиорганной недостаточности (Iseri S.O. et all., 2005). Введение окситоцина хомякам ускоряет заживление их ран (Banks P.A., Gerzov S.G., 1993). Интересно, что введение экзогенного окситоцина стимулирует действие эндогенного нейропептида. При применении окситоцина Т-лимфоциты (CD 4+ и CD 8+) экспрессирует рецепторы окситоцина лимфоцитов, что указывает на важную роль данного нейропептида в воспалительном процессе (Ndiaye К. et all., 2008). Учитывая тот факт, что Т-лимфоциты усиливают моноцитарно-макрофагальную 28 реакцию (Cassoni P. et al., 2006;Cattaneo M.G., Chini B., 2008), окситоцин, воздействуя на них, уменьшает последнюю, то есть проявления синдрома системной воспалительной реакции (Brown R.E.., 2000). С другой стороны, присутствие рецепторов окситоцина в моноцитах и макрофагах предполагает, что эти клетки - непосредственные клетки-мишени окситоцина при воспалении (Szeto А. et all, 2008; Ndiaye К. et all., 2008). Рядом авторов отмечено, что окситоцин, с одной стороны, стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов и ангиогенез (Ашмарин И.П., Каменская М.А.,1988; Thibonnier M. et all., 1999; Gutkowska J., Jankowski M., 2009), а с другой – рецепторы окситоцина, которые являются структурно идентичны маточным рецепторам и принадлежат к семье рецепторов, связанных с протеином G- (GPCR), были выявлены в эндотелиальных клетках сосудов человека, через которые окситоцин и вызывает пролиферативный ответ (Thibonnier M. et all., 1999; Gimpl G., Fahrenhdz F., 2001; Cassoni P. et all., 2006; Cattaneo M.G. et all., 2008). Позитивная роль окситоцина продемонстрирована при лечении острого деструктивного панкреатита, острого гнойного холангита, абдоминального сепсиса, диабетической стопы, нагноительного процесса эпителиального копчикового хода, челюстно-лицевой области, легких и плевры (Стадников А.А., 1995, 2001; Курлаев П.П. с соавт., 2001; Стадников Б.А., 2002; Абрамзон О.М., 2004; Барков В.Н., 2004; Шеина Е.А., 2004; Сивожелезов К.Г., 2005; Кретинин С.В., 2008; Третьяков А.А. с соавт., 2009; Чумаков А.М., 2010; Синельщиков Е.А., 2011; Стадников А.А., Бухарин О.В., 2013). При этом показано, что положительный эффект от применения окситоцина связан не только со стимуляцией репаративного гистогенеза, но и с антимикробным воздействием данного пептида на прокариотические клетки путем включения механизмов антибактериального воздействия на бактериальные структуры расположенные как вне -, так и внутриклеточно (Курлаев П.П., 2001). Было доказано, что применение окситоцина корригирует фибриллогенез, создает оптимальные условия для приживления композитных материалов, 29 стимулирует ДНК гепатоцитов, холангиоцитов, - синтетическую и клеток репродуктивную способность фибробластического дифферона, макрофагов и васкулогенез (Гавриленко В.Г., 2000; Климушкин А.В., 2003; Пышкин С.А. с соавт., 2004; Чумаков А.М., 2010). Рядом авторов (Курлаев П.П., 2001; Абрамзон О.М., 2004; Третьяков А.А. с соавт., 2009; Чумаков А.М., на 2010) основании экспериментальных исследований установлено ингибирующее влияние окситоцина на персистирующие свойства возбудителей. По данным этих авторов нейропептид, потенцируя антимикробный эффект антибиотика, способствует более быстрой элиминации возбудителя из гнойного очага. Интересно, что введение экзогенного окситоцина стимулирует действие эндогенного нейропептида. Рядом авторов отмечено, что окситоцин, с одной стороны, стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов и ангиогенез (Алешин Б.В., 1974; Абельсон Ю.О., 1994; Акмаев И.Г., 1997; Thibonnier M. et all., 1999; Gutkowska J. et all., 2009), а с другой, рецепторы окситоцина, которые являются структурно идентичны маточным рецепторам и принадлежат к семье рецепторов, связанных с G- протеином, были выявлены в эндотелиальных клетках сосудов человека, через которые окситоцин и вызывает пролиферативный ответ (Багров Я.Ю., 1993; Стадников А.А. с соавт., 2010; Thibonnier M. et all., 1999; Cassoni P. еt all., 2006; Cattaneo M.G. et all., 2008). Многими авторами (Бухарин О.В., 1999; Курлаев П.П., 2001; Климушкин А.В., 2003; Абрамзон О.М., 2004; Чумаков А.М., 2010) доказано положительное влияние местного применения окситоцина в эксперименте на воспалительные процессы в зоне пролиферативные повреждения, процессы, оптимизирующее активность воздействие эндотелиоцитов, на фибробластов, миосимпластов, на функциональную деятельность макрофагов. Таким образом, подводя итог обзору литературы, следует отметить актуальность и сложность проблемы в связи с отсутствием эффективных и надежных способов закрытия ОПП, высоким процентом рецидивов и других 30 осложнений, которые часто являются показанием к повторным сложным реконструктивным операциям. Вопросы хирургической тактики и выбора способа оперативного лечения остаточных полостей печени (традиционные, пункционные, эндоскопические, замещение ОПП тканеспецифическими материалами) требуют дальнейшего исследования с целью разработки четких дифференцированных показаний к различным методам их закрытия и поиска эффективных способов стимуляции репаративного гистогенеза. 31 Глава 2 Материалы и методы исследований Работа выполнена на 69 животных – лабораторных белых крысах – самцах линии Вистар массой 280-300 г (табл. 1). Таблица 1. Распределение животных по сериям эксперимента. Наименование серий Количество животных Сроки 3 сут наблюдений 7 сут 14 сут 30 сут 1.Моделирование ОПП 2.Имплантация«ЛитАр» в сформированную ОПП 3.Имплантация «ЛитАр»,пропитанным раствором окситоцина (1 МЕ) в ОПП 4.Имплантация «ЛитАр»в предварительно инфицированную Kl.pneumoniaе ОПП 5.Имплантация «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина (1МЕв предварительно инфицированную Kl.pneumoniaе ОПП. 6.Имплантация «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина, (1МЕ)в предварительно инфицированную Kl.pneumoniaе ОПП, введение антибиотика цефоперазона в/м по 50 мг/кг 2 раза в сутки и экзогенно 1 раз в сутки 9 3 3 3 12 3 3 3 3 12 3 3 3 3 12 3 3 3 3 12 3 3 3 3 12 3 3 3 3 32 Содержание и выведение животных из эксперимента соответствовало «Правилам проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденным Приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г., а также положениям «Европейской конвенции по защите позвоночных, используемых для экспериментальных и иных научных целей». Проведение исследований разрешено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО ОрГМА МЗ России от 15.09.11 г. Из медицинского силикона вырезались шарики диаметром 6-9 мм (рис1). Затем шарики подвергались стерилизации автоклавированием в паровом стерилизаторе ГК100-3М при температуре +120 градусов по Цельсию при давлении в 1,1 атм, и затем хранились в растворе 0,5% хлоргексидинового спирта. Перед операцией шарик вынимали из спирта, отмывали стерильным физиологическим раствором и методом туннелизации имплантировали в правую долю печени экспериментального животного. Все операции проводили под эфирным масочным наркозом при соблюдении правил асептики и антисептики. Рану брюшной полости зашивали наглухо. Животных выводили из опыта путем передозировки эфира через 3,7,14 и 30 сутки от начала эксперимента. Силиконовый шарик изымался из печени, после чего орган подвергался однотипной гистологической обработке. Гидроксоапатитколлагеновый композит «ЛитАр» представляет из себя смесь гидроксоапатита и ксеноколлагена с высоким уровнем взаимной структурной интеграции. Данный композит является цитоактивным наноразмерным материалом, предназначенным для восполнения дефектов тканей. Средние размеры кристаллов апатита в материале «ЛитАр» - 43-45 нм. На данный материал выдано регистрационное удостоверение 11 июня 2010 года № ФСР 2010/07994 и сертификат соответствия № 9398-001-64938703-2010. Было проведено 6 серий опытов. В 1-ой серии была создана модель остаточной полости печени путем имплантации в правую долю органа силиконового шарика диаметром 6-9 мм на срок 14 сут., после чего шарик изымался из печени. Во 2-ой серии полость, сформированная по вышеописанной методике диаметром около 8-9 мм, на стадии 14 суток 33 эксперимента заполнялась композитом «ЛитАр» размером 0,25 см 3 , другого лечения не проводилось. В 3-й серии опытов сформированная таким же образом полость, на стадии 14 суток опыта заполнялась «ЛитАром», который затем пропитывался раствором окситоцина (1 МЕ), при этом после пломбировки в течение 10 дней экзогенно к месту имплантации ежедневно подводился раствор окситоцина (1МЕ) через установленную в ОПП хлорвиниловую трубку. В 4 –ой серии эксперимента сформированная по вышеописанной методике полость, перед заполнением предварительно инфицировалась культурой Klebsiella pneumoniaе, штамм ГИСК № 278; затем полость заполнялась композитным материалом. В 5-ой серии аналогичная полость, инфицированная культурой Kl.pneumoniaе штамм № 278, пломбировалась «ЛитАром», пропитанным раствором окситоцина (1 МЕ) и в течение 10 дней экзогенно к месту имплантации ежедневно подводился раствор окситоцина (1 МЕ). В 6 –ой серии опытов инфицированная полость заполнялась композитным материалом «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина (1 МЕ), в течение 10 дней после операции внутримышечно вводился антибиотик цефоперазон 2 раза в сутки по 50 мг/кг и экзогенно к месту пластики подводился раствор окситоцина (по 1 МЕ ежедневно) и цефоперазона. Все животные выводились из эксперимента через 3, 7, 14 и 30 сут путем эвтаназии под эфирным наркозом. Участок имплантации в печень композитного материала «ЛитАр» иссекался для последующего изучения на светооптическом, иммуноцитохимическом (идентификация экспрессии синтеза про - и антиапоптотических генов р 53, Bcl-2, caspasa-3, пролиферативного протеина Ki-67) и электронномикроскопическом уровнях. Для гистологического исследования материал фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, жидкостях Буэна и Карнуа, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в целлоидин-парафин. Депарафинированные срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, метиленовым зеленым и пиронином по Браше. Визуализация гистологических структур осуществлялась под стереоскопическим бинокулярным микроскопом МБС-2. 34 Рис.1 Силиконовый шарик для создания ОПП в эксперименте. Материал для ультрамикроскопического исследования последовательно фиксировали при + 4С в 2,5% растворе глютарового альдегида и постфиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия по G.Millonig [1961], обезвоживали в ацетонах возрастающей концентрации и заливали в ЭПОН-812 и аралдита (Wikly, 1975). Полутонкие срезы (1 мкм) окрашивались метиленовым синим и основным фуксином по методике Sato T., Shamoto M. (1973). Ультратонкие срезы (40-60 нм) подвергались двойному контрастированию растворами уранилацетата и цитрата свинца по Reynolds E.S. [1963]. Исследование ультратонких срезов и их фотографирование производили в электронном микроскопе ЭВМ 100 АК при увеличениях от 4000 до 40000. Иммуноцитохимические исследования проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 5-6 мкм, помещенных на адгезивные стекла, покрытые полилизином (Menzel- Ylasser, Германия). Иммуноморфологический анализ осуществляли непрямым иммунопероксидазным методом с помощью реактивов, рекомендованных фирмой - изготовителем. Для идентификации экспрессии синтеза проапоптотического белка р 53, caspasa-3, антиапаптотического протеина bcl-2, а также маркера пролиферации –Ki- 67 35 гистосрезы инкубировали с соответствующими моноклональными антителами (фирма «Дако», Дания) в рабочих разведениях. Для визуализации структур использовали стрептавидин-биотиновый пероксидазный метод («Дако»), LSAB Kit, Дания) с дополнительной окраской ядер клеток гематоксилином Майера. Необходимая количественная информация получена в ходе морфометрических исследований парафиновых срезов с помощью винтового окуляр-микрометра МОВ-1-15х У4.2. и сетки Г.Г. Автандилова (1986, 1990). Полученные в работе количественные данные подвергнуты статистической обработке в соответствии с рекомендациями Рокицкого П.Ф. (1973) и Автандилова Г.Г. (1990). Для изучения параметров определяли: -среднюю арифметическую: М= 1⁄𝑛 ∑ х𝑖, где х𝑖 -значение отдельных вариант, n- объем выборки; -среднее квадратическое отклонение: S=√ ∑ 𝑛𝑖(𝑥𝑖−𝑀)2 𝑛−1 , Где ni- частота появления значения xi; -ошибку средней арифметической: M= 𝑆 √ 𝑛−1 , при (𝑛 < 30). Достоверность различий между величинами определяли с учетом tкритерия Стьюдента по формуле: Т= (М1−М2) √ (м1) 2+ (м2) 2, где М1 и М2- средние арифметические величины; m1 и m2-ошибки средних арифметических величин. Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости р≤ 0,05 (95%), если t> ta. Значение ta устанавливали по таблице (Г.Г. Автандилова, 1990); при определении нужного значения учитывали число степеней свободы: f= n1+ n 2-2 (Рокицкий П.Ф., 1973). 36 Результаты статистической обработки полученных данных представлены по ходу изложения материала в соответствующих таблицах и рисунках. 37 Глава 3. Результаты собственных исследований. 3.1. Создание остаточной полости в печени. Согласно поставленным задачам нашего исследования, были проведены разработка и обоснование техники моделирования остаточной полости в печени, и ее последующая ликвидация гидроксоапатитколлагеновым композитом «ЛитАр». В соответствующих условиях эксперимента у белых беспородных крыс самцов массой 280-320 г линии «Вистар» была создана модель остаточной полости в печени. Формирование модели остаточной полости в печени осуществлялось следующим образом. Перед операцией силиконовый шарик промывался стерильным физиологическим раствором. С соблюдением правил асептики и антисептики под масочным эфирным наркозом у крыс выполнялась верхнесрединная лапаротомия. Правая доля печени выводилась в операционную рану. Тупым и острым путем в правой доле формировался туннель, в который погружали силиконовый шарик на стерильной нитке, которую затем завязывали для фиксации шарика в печени (рис.2). Место погружения укрывалось большим сальником. Печень с имплантированным в нее силиконовым объектом погружали в брюшную полость, а операционная рана послойно ушивалась наглухо. Животные выводились из эксперимента путем эвтаназии передозировкой эфирного наркоза на 3,7,14 и 30 сут. Перед гистологическим исследованием силиконовый шарик изымался из печени. Участок, куда погружался шарик, экстирпировали для дальнейшего гистологического изучения через 3, 7, 14 и 30 сут. Создание остаточной полости было подтверждено визуально (рис. 3). 38 А Рис.2 Печень экспериментального животного. Силиконовый шарик, погруженный в печень (А) на стадии 14 сут эксперимента. 1 серия. 39 Рис. 3 Остаточная полость в печени (указана стрелкой) экспериментального животного после извлечения силиконового шарика на стадии 14 сут эксперимента. 1 серия. Через 3 сут после имплантации вокруг силиконового шарика наблюдалось небольшое количество геморрагического экссудата. В эти сроки эксперимента вокруг капсула. имплантированного Через 7 сут объекта формируется эксперимента вокруг соединительнотканная шарика пролонгируется формирование соединительнотканной капсулы, а внутри полости небольшое количество светлого экссудата. К 14 суткам имеется наблюдается сформированная полость, стенки которой представлены плотной белесоватой тканью. На основании анализа гистологических препаратов было показано, что через 3 сут опыта по краю имплантированного объекта формируется выраженный демаркационно-некротический вал, включающий в себя макрофаги, лимфоциты и полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы и 40 эозинофилы). Данные клетки располагаются в отечном межклеточном веществе стромы печени (рис.4) вблизи резко расширенных гемокапилляров. Зона некротических изменений существенно нарастала к 7 сут и являлась пролонгированным «раздражителем», обеспечивающим развитие воспалительных реакций в тканях печени, вплоть до 14 сут эксперимента. Наши экспериментально-гистологические исследования долек печени, прилежащие к фиброзной капсуле, моделируемой ОПП, показали выраженное развитие цитолитических некрозов гепатоцитов по механизму чрезмерной гидропии к 7 сут эксперимента (рис 5). При этом, как правило, поражаются группы печеночных клеток центральных (перивенулярных) зон. Эти клетки в большинстве своем мелкоочаговыми подвергаются скоплениями разрушению, лимфоцитов и инфильтрируются макрофагов. При этом регистрируются очаги геморрагических некрозов периферических зон долек печени (рис.6), что отражает существенные нарушения сосудистой микроциркуляции органа в моделируемых условиях. Одновременно мы отметили появление гепатоцитов с яркой ацидофилией их цитоплазмы и пикнотически измененными ядрами (рис 7). Подобные клетки давали позитивное иммунопероксидазное окрашивание с моноклональными антителами р 53 и caspasa 3, что свидетельствовало об активации процессов апоптоза (табл 2). Таблица 2 Изменение экспрессии синтеза проапоптотических гепатоцитов (в %). Стадия: 7 сут эксперимента. Иммуноцитохимические Контроль (интактные Опыт показатели протеинов у крысы) Р 53 0,32± 0,02 0,75± 0,12 Caspasa-3 0,28±0,01 0,56±0,08 41 А Б В Рис. 4 Фрагмент ОПП через 3 сут эксперимента. 2 серия. Фиксация:10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. Об. 8, ок. 10. А-долька печени, Б- формирование фиброзной капсулы, В- остаточная полость 42 А А Рис. 5 Гидропические изменения гепатоцитов (А) в условиях формирования ОПП. 1 серия, 7 сут эксперимента. Фиксация: спирт-формалин. Окраска: перйодат-Шифф-реакция по МакМанусу. Ув. об. 40, ок. 10. 43 А А Рис.6 Участок геморрагического некроза периферической зоны дольки печени через 14 сут моделирования ОПП (А). 1 серия. Фиксация: спирт-формалин. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 8, ок. 10. 44 А А Рис. 7 Гепатоциты с ацидофильной цитоплазмой (А) в пограничной с ОПП зоне. 1 серия. Стадия: 14 сут эксперимента. Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 20, ок. 10. 45 Известно (В.В.Серов, В.С.Пауков, 1995), что апоптоз гепатоцитов, как физиологический путь завершения («ареста») клеточного цикла вполне может быть пусковым механизмом из повреждения. В этой связи мы полагаем, что формирование ОПП создает неблагоприятные условия, с точки зрения цитофизиологии печеночных клеток, лимитируя их регенеративные потенции, потенцируя апоптозные процессы. Вместе с тем, мы отмечаем, что в описываемых зонах долек печени гепатоциты имели выраженный гетероморфный характер: набухшие клеточные формы, фрагментированные, сохранные гипертрофированные, двуядерные клетки. Одновременно мы регистрировали мелкоочаговые портопортальные некрозы, связанные с формированием в синусоидных капиллярах и внутриорганных ветвях воротной вены фибриновых тромбов. С другой стороны, в сосудах микроциркуляторного русла фиброзной капсулы ОПП отмечались сосуды, сладжированные форменными элементами крови (рис.8). Следует отметить, что скопления клеток воспалительного инфильтрата, главным образом, отмечены в портальных трактах (лимфоциты, моноциты, плазмоциты, гранулоциты, включая эозинофилы). При этом холангиолы были расширены с признаками перипортального фиброза. Одновременно отмечены очаги внутридолькового фиброза, в местах, поврежденных гепатоцитов, который связан с коллагеногенезом перисинусоидальных пространств и участков долек печени, где локализованы центральные вены. В этой связи, полученные нами результаты могут свидетельствовать о том, что моделируемая ОПП создает условия для перспективной хронизации воспалительного процесса в органе с переходом в цирроз печени. Таким образом, гистологически установлено, что через 7 сут опыта в ОПП присутствуют явления дисрегенерации паренхиматозных структур органа, что проявляется в интенсивном фибриллогенезе, опережающем пролиферацию гепатоцитов. Деструкция, некробиотические изменения гепатоцитов сопровождались полиморфноклеточной инфильтрацией вокруг печеночных 46 триад и погибших гепатоцитов. Процессы гибели гепатоцитов (в краевой зоне) нарастали к 14 сут. При этом отмечается разрастание соединительной ткани не только по краю полости, но и в зонах печеночных долек (рис 9). Размеры печеночных долек в области ООП существенно уменьшены. Среди гепатоцитов регистрируются клетки, утрачивающие включения гликогена, имеющие признаки ультраструктурных повреждений мембранных компартментов таких как, митохондрий, эндоплазматического ретикулума, пластинчатого комплекса Гольджи (рис 10). В зоне формирования фиброзной капсулы нами не отмечены явления репаративных гистогенезов гепатоцитов и холангиоцитов, что в свою очередь свидетельствовало о нарушениях гистиотипических межтканевых коррелятивных связей репаративного характера и, несомненно, ограничено в связи с формированием фиброзной капсулы остаточной полости. К 14 сут опыта соединительная ткань фиброзной капсулы, сформированной ОПП, начинает врастать в пограничные с полостью участки паренхимы печени. Поэтому зона организации теряет вид «ободка». В различных участках препаратов эта зона составляет от 311,5± 11,9 до 219,4± 8,7 мкм. При этом ее образование связано не только с пролиферацией фибробластов, но и с их высокой синтетической активностью и усилением коллагеногенеза. Ряд фибробластов и фиброцитов, которые находясь в тесном окружении коллагеновых волокон, подвергаются деструктивным изменениям (их плазмолеммы и мембранные органеллы). Мы полагаем, что новообразованные соединительнотканные элементы в области моделированной остаточной полости в печени можно отнести к атипичным разрастаниям, из-за отсутствия пролиферации гепатоцитов и эпителиальных клеток холангиол в зоне формирования фиброзной капсулы. Данное заключение полностью согласуется с мнением Саркисова Д.С., Втюрина Б.В., Струкова А.И. (1967), которые детально изучали закономерности пролиферации клеток при регенерации тканей различного генеза и образовании рубца. 47 А Рис. 8 Расширенная венула (А) в демаркационной зоне ОПП. Стадия: 14 сут эксперимента. Фиксация: спирт-формалин. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 20, ок. 10. 48 А Рис. 9 Разрастание рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани в демаркационной зоне ОПП (А). Стадия: 14 сут эксперимента. Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 8, ок. 10. 49 Рис.10 Фрагмент гепатоцита из пограничной с ОПП зоны. 1 серия, 14 сут эксперимента. Электронограмма. Ув. х 28000 А- ядро Б-митохондрии В - эндоплазматический ретикулум Г-единичные включения гликогена 50 Мы еще раз отмечаем, что при создании модели остаточной полости печени не наблюдается признаков инволюции рубцовых структур, которые испытывают на себе длительное механическое воздействие со стороны имплантированного в печень силиконового шарика. Все это свидетельствует о развитии стойкого фиброза участков печеночной ткани, которые контактировали с инородным телом (силиконовым шариком). Мелкоклеточные инфильтраты, которые мы наблюдали в данной серии эксперимента, были представлены полиморфноядерными лейкоцитами, а клеток, относящихся к иммунной системе (плазмоциты и лимфоциты) было незначительное количество. Наблюдалась и значительная реорганизации сосудов микроциркуляторного русла. В пограничной с остаточной полостью зоне доминирующими клетками являются фибробласты и фиброциты, которые располагаются в зрелой волокнистой соединительной ткани. Все вышеописанное говорит о развитии стойкого склерозирования участков печени, которые контактировали с инородным объектом. В своей совокупности, полученные нами данные свидетельствуют о том, что экспериментально моделируемая ОПП приводит к развитию воспалительной реакции в тканях печени с тенденцией к ее хронизации и создает условия к реализации цирротических изменений в органе. 3.2. Пломбировка остаточной полости печени гидроксоапатитколагеновым композитом «ЛитАр» Использование в качестве лечебного средства «ЛитАр» для ликвидации ООП показало, что через 3 сут эксперимента визуально при клиническом осмотре данный объект разбухает и начинает заполнять все пространство остаточной полости (рис 11). К 7 сут эксперимента разбухая, композит не выходит за пределы сформированной полости, и заполняя ее целиком, интимно сращен со стенками ОПП, в нем видны новообразованные сосуды (рис.12). 51 Б А Рис. 11 Сформированная ОПП, заполненная композитом «ЛитАр» через 3 сут эксперимента. А - композит Б-фиброзная капсула. Фиксация: спирт-формол. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 8, ок. 10. 52 А Рис.12 Вид композита «ЛитАр» (А), интимно сращенного со стенками ОПП и интенсивным васкулогенезом. 2 серия. 7 сутки эксперимента. В данных условиях эксперимента показано, что к 3 сут экссудативный компонент воспаления в тканях печени полностью нивелируется. При этом имплантируемые структуры подвергаются лизису макрофагами (рис 13). Важно подчеркнуть, что при этом появляются многоядерные клетки (так называемые «клетки инородных тел», по Н.Г.Хлопину, 1946), являющиеся активными фагоцитирующими элементами соединительной ткани. Вместе с тем создаются условия для активной пролиферации малодифференцированной соединительной ткани (грануляционной) уже к 7 сут эксперимента, когда остается незначительное содержание имплантата (рис.14). Данный процесс пролонгирован, и наблюдался нами и через 14 сут эксперимента, когда регистрируется полная биорезорбция имплантационного материала. Следует особо отметить быструю резорбцию композита в ОПП, по 53 сравнению с ранее изученными случаями использования «ЛитАр» для замещения дефектов костной ткани, которая обычно наблюдалась через 1-2 мес экспериментальных и клинических наблюдений (Косулин А.Н. с соавт., 1998; Краснов А.Ф. с соавт., 2004). При этом выявлены гипертрофия большей части гепатоцитов в зоне, прилегающей к ООП, их митотическая активность в 2-2,5 раза была повышена (рис. 15) в сравнении с нелеченнными животными (из 1 серии). Это обеспечивает не только частичное заполнение ООП соединительнотканными элементами, но и органотипическими структурами (новообразованные холангиолы и печеночные клетки, формирующие атипические балки) [рис.16]. Гистоструктура долек печени, расположенных на отдалении от полости, полностью сохраняет свою фенотипическую структурную организацию, как на светооптическом, так и ультраструктурном уровнях. Следует лишь отметить, что среди гепатоцитов, локализованных в этих участках органа, отмечается резкий полиморфизм клеток и особенно их ядер (возрастает число двуядерных элементов, крупных клеток с большими деконденситрованными, либо пикнотизированными ядрами). стороны, мы наблюдали морфологические признаки С другой региональной реканализации желчеотводящих путей (в той части печени, где формировалась ООП с заполнением ее «ЛитАром»). Имели место прорастания соединительнотканных септ на территорию неповрежденных долек печени. В этих участках регистрировался значительный полиморфизм гепатоцитов, а также возрастание на 30% (по сравнению с нелеченными животными) двуядерных печеночных клеток. Синусоидные и желчные капилляры, как правило, сохраняли свои просветы и не имели признаков нарушений микроциркуляции крови и оттока желчи. В результате биотрансформация наших «ЛитАра» гистологических в рыхлую исследований волокнистую показана неоформленную соединительную ткань с новообразованными сосудами. Следует отметить, что одновременно происходило значительное утолщение соединительнотканной 54 капсулы ОПП (рис. 17) к 14 сут эксперимента. К 30 сут (рис.18) эксперимента макроскопически сформированной моделируемая остаточная полость печеночной тканью, визуально не заполнена вновь отличающейся от паренхимы печени по цвету и по консистенции. Так же в ОПП обнаруживались пучки эластических волокон, аморфный матрикс, клетки фибробластического ряда, которые ориентировались по ходу волокнистых структур биоматериала. Б А А Рис. 13 Макрофаги (А) в ОПП, заполненной композитом «ЛитАр» через 3 сут эксперимента. 2 серия. Б - резорбируемый композит «ЛитАр». Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 20, ок. 10. 55 Б А Рис. 14 Композит «ЛитАр» в ОПП через 7 сут эксперимента (А). 2 серия. Б - демаркационная зона. Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 8, ок. 10. 56 Б А Рис. 15 Пограничная зона ОПП (А), заполненная композитом «ЛитАр» через 7 сут эксперимента. 2 серия. Б - резорбируемый композит «ЛитАр». Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 20, ок. 10 57 А А А Рис.16 Новообразованные печеночные клетки (А). 2 серия, 14 сут эксперимента. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув.об.40,ок.10. Стрелками показаны эозинофилы. 58 А Рис. 17.Участок печени экспериментального животного. Вид ОПП на 14 сут эксперимента. 2 серия. А - композитный материал с новообразованными сосудами. 59 Рис. 18 Вид ОПП на 30 сут эксперимента. 2 серия. Стрелкой указана ОПП после ее лечебной коррекции композитным материалом «ЛитАр». 3.3. Пломбировка остаточной полости «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина Операции в этой серии эксперимента проводились по однотипной и ранее описанной методике. Отличием являлось то, что подготовленный композит «ЛитАр» перед пломбировкой остаточной полости в печени пропитывался раствором окситоцина («Гедеон Рихтер» 1 МЕ), а после операции в заполненную композитом ОПП на протяжении 10 сут ежедневно подводился раствор окситоцина путем инъекции через хлорвиниловую трубку, установленную в ОПП экспериментального животного. 60 Включение в комплекс лечебных мероприятий окситоцина позволило нам получить дополнительную информацию о биотрансформации «ЛитАра» в моделируемой ОПП. Прежде всего, мы отметили пролонгированное формирование малодифференцированной соединительной ткани в области имплантированного композита (до 14 сут) с признаками интенсивного васкулогенеза. При этом малодифференцированных вся полость фибробластов, заполнялась скоплениями миофибробластов (рис 19), гемокапилляров, коллагеновыми и эластическими волокнами, межклеточным аморфным веществом, содержащим преимущественно несульфатированные гликозаминогликаны (типа гиалуроновой кислоты). Указанные клеточные элементы (фибробласты, эндотелиоциты) давали позитивную окраску на идентификацию экспрессии синтеза протеина Кi- 67, при лимитировании экспрессии синтеза белка caspasa 3. Подобные изменения мы наблюдали и в капсулярной зоне ОПП, которая претерпевала гистологическую трансформацию из грубоволокнистого состояния в хорошо васкуляризованную рыхлую волокнистую соединительную ткань. В этих случаях, признаки гранулематозного воспаления не наблюдались. Отсутствовали также признаки портального, перипортального и внутридолькового фиброза. Эти факты мы расцениваем как позитивное влияние окситоцина на предотвращение хронизации воспалительного процесса в печени и развитие фиброза в тканях органа. При этом выявлены гипертрофия большей части гепатоцитов в зоне, прилегающей к ОПП, возрастание их митотической активности (в 2,5-3 раза превышающую у интактных особей), а также повышенную экспрессию синтеза протеина Ki- 67 (в 3 раза, по сравнению с нелеченными животными) уже к 7 сут. Это обеспечивает не только частичное заполнение ОПП соединительнотканными элементами, но и органотипическими структурами (новообразованные холангиолы и печеночные клетки, формирующие атипические балки) [рис 20]. 61 Увеличение массы гепатоцитов происходило за счет интенсивного синтеза белка, динамическое равновесие между процессами анаболизма и катаболизма в клетках изменялось в сторону выраженности первого. В доказательство этому явилось уменьшение аутофагических вакуолей, ламеллярных телец и лизосом в цитоплазме печеночных клеток. Наблюдалась гипертрофия ядрышка, увеличение протяженности канальцев эндоплазматического ретикулума и увеличение количества гранул гликогена (рис 21). Особо ярко процессы регенерации наблюдались в перипортальных зонах. Здесь регистрировались островки пролиферации холангиоцитов и гепатоцитов уже на 14 сут опыта (рис 22). При применении окситоцина замедляется разрастание внутридольковых прослоек волокнистой соединительной ткани. Напротив, по краям остаточной полости (300-400 мкм) и внутри ее формируется малодифференцированная соединительная ткань с сосудами микроциркуляторного русла. Здесь формируются эпителиальные тяжи, островки гепатоцитов, трубочки, кистозные структуры. Таким образом, сформированная остаточная полость заполняется тканевыми элементами органотипического регенерата (печеночные балки, окруженные гемокапиллярами). Электронномикроскипические исследования показали, что гепатоциты имели структурно - функциональную характеристику, свойственную нормальному цитологическому статусу (рис 23). Гистоструктура долек печени, расположенных на отдалении от полости полностью сохраняет свою фенотипическую структурную организацию, как на светооптическом, так и ультраструктурном уровнях. Следует лишь отметить, что среди гепатоцитов, локализованных в этих участках органа, отмечается резкий полиморфизм клеток и особенно их ядер (возрастает число двуядерных элементов, крупных клеток с большими деконденситированными, либо пикнотизированными ядрами). 62 А Рис. 19 Малодифференцированные фибробласты (А) в ОПП. 3 серия. Стадия: 7 сут эксперимента. Электронограмма. Ув. х 28000 Б А Б Рис. 20 Органотипический регенерат в ОПП. Новообразованные холангиолы (А) и печеночные клетки (Б), формирующие атипические балки. 3 серия. Стадия: 14 сут. 63 Б А В Рис. 21 Фрагмент гепатоцита из пограничной зоны ОПП. Электронограмма. Ув.х 28000. А- ядро Б- эндоплазматический ретикулум В-включения гликогена 14 сут. А Рис. 22 Новообразованная долька печени (А) в ОПП. 3 серия. Стадия: 14 сут. Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 20, ок. 10. 64 Рис. 23 Фрагмент цитоплазмы гепатоцита в зоне органотипического регенерата ОПП. 14 сут. Электронограмма. Ув. х 28000 А - митохондрии Б-включения гликогена В-канальцы эндоплазматического ретикулума 65 С другой стороны, мы наблюдали морфологические признаки региональной реканализации желчеотводящих путей (в той части печени, где формировалась ОПП). Источником образования соединительнотканной капсулы, фиброзных структур ОПП являлись клетки фибробластического дифферона, входящие в состав перипортальных трактов. Имели место прорастания соединительнотканных септ на территорию неповрежденных долек печени. В этих участках регистрировался значительный полиморфизм гепатоцитов, а также возрастание на 30% (по сравнению с нелеченными животными) двуядерных печеночных клеток. Синусоидные и желчные капилляры, как правило, сохраняли свои просветы и не имели признаков нарушений микроциркуляции крови и оттока желчи. Мы особенно подчеркиваем то обстоятельство, что в серии опытов с добавлением к «ЛитАр» окситоцина были отмечены существенные отличия в течении репаративного процесса у гепатоцитов, холангиоцитов и в ходе реорганизации клеточных элементов соединительно-тканной капсулы ОП в органе. Иммуноцитохимические исследования паренхиматозных структур печени показали, что применение окситоцина в условиях пломбировки ОПП композитом «ЛитАр» приводит к существенным изменениям экспрессии синтеза про- (р 53, caspasa -3) и антиапоптотических (bcl-2) белков, а также протеина Ki-67, продукция которого инициирует фазу пролиферации в ходе репаративных гистогенезов органа. Достоверно понижалась апоптозная доминанта у гепатоцитов (в 1,5-2 раза уменьшалась экспрессия синтеза протеина р 53) с одновременным возрастанием у них экспрессии пролиферативного гена Ki-67 (табл.3). Таким образом, использованный гипоталамический нонапептид (окситоцин) достоверно понижал апоптотическую доминанту (по показателю р 53), свидетельствующего об «аресте» клеточного цикла [Зайцева Н.С., 2014] и развитие программированной клеточной гибели (по показателям экспрессии caspasa-3) у гепатоцитов, локализованных вблизи ОПП во всех сериях эксперимента. 66 Таблица 3. Изменение экспрессии про- и антиапоптотических протеинов и Ki-67 у гепатоцитов в пограничной зоне ОПП. 3 серия. Стадия: 7 сут. % ОПП ОПП+ ОПП+ «ЛитАр» «ЛитАр» окситоцин Р 53 0,86±0,06 1,12±0,03 0,77±0,12 Bsl-2 0,11±0,01 0,23±0,04 0,41±0,07 Caspasa3 0,68±0,04 1,45±0,06 0,98±0,04 0,12±0,01 0,18±0,06 0,66±0,03 Ki-67 С другой стороны клетки печеночных балок демонстрировали активацию синтеза протеина Кi-67, что свидетельствовало об оптимизации регенераторных потенций гепатоцитов. Кариометрические исследования гепатоцитов и холангиоцитов показали достоверное увеличение размеров ядер клеток и их цитоплазмы, по сравнению с аналогичными показателями, полученными в серии опытов, когда окситоцин не применялся. Эти данные могут быть оценены как проявление регенерационной гипертрофии, инициированной введением окситоцина. При ультраструктурном анализе в цитоплазме гепатоцитов отмечены: снижение аутофагических вакуолей, ламеллярных телец и лизосом; нарастание числа свободных рибосом (полисом), увеличение протяженности канальцев гладкого эндоплазматического ретикулума, размеров митохондрий. Имели место также гипертрофия ядрышек нуклеолонемного строения и возрастание запасов включений гликогена. Особо ярко процессы регенерации наблюдались в перипортальных зонах. Здесь регистрировались островки пролиферации холангиоцитов. При применении окситоцина замедляется разрастание внутридольковых прослоек волокнистой соединительной ткани. Таким образом, 67 ОПП заполняется тканевыми элементами органотипического регенерата (печеночные балки, окруженные гемокапиллярами). 3.4. Пломбировка остаточной полости «ЛитАр», инфицированной Kl.pneumoniaе. В отличие от позитивных результатов, полученных в серии (2-я), где «ЛитАр» применялся для ликвидации стерильной ОПП, использование этого композита в качестве лечебного средства для ликвидации инфицированной ОПП, не обеспечивает лимитирует реализации развитие гнойно-некротического адекватной репаративной процесса, гистотипической не и органобластической потенции ткани печени. Нарастали явления апоптоза гепатоцитов на фоне понижения у них экспрессии синтеза протеина Ki-67. В этой серии имели место массивные панлобулярные некрозы уже к 3 сут эксперимента (рис 24). В синусоидальных капиллярах, септальных и междольковых венах определялись стазы форменных элементов крови и фибриновые тромбы (рис. 25). Панлобулярные некрозы замещаются фиброзной соединительной тканью на фоне выраженного нарушения сосудов микроциркуляторного русла к 14 сут эксперимента (рис. 26). Тем не менее, пространственные взаимоотношения портальных трактов существенно не изменялись. В данной серии опытов получили морфологические сведения о том, что сформированная остаточная полость печени и окружающие ее структуры органа демонстрировали признаки развития не только картины гнойно-некротического воспаления, но и морфологические картины развития воспалительных инфильтратов, свойственных гепатиту уже на 7 сут. При этом на «поле воспаления» основными компонентами являлись нейтрофилы (рис. 27), макрофаги и плазмоциты (рис. 28) с формированием очагов гранулематозного воспаления. 68 В эпителиоидно-клеточных гранулемах очень часто регистрировались гигантские клетки (клетки инородных тел - макрофаги), фагоцитирующие имплантированный материал и окружающие ОПП паренхиматозные и стромальные структуры печени. В данных структурах были обнаружены очаговые скопления ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера) и фагоцитов мононуклеарного генеза. В этих структурах мы идентифицировали большие скопления лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов (рис.29, 30). Подобные гранулемы нами обнаружены и в портальных трактах, что сочеталось с выраженным диффузным воспалением долек печени. А Рис. 24 Цитолитические некрозы гепатоцитов (А) в области центральной вены дольки печени. 4 серия. Стадия: 3 сут эксперимента. Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. 69 А А А Рис.25Фибриновые тромбы (А) в гемокапиллярах синусоидов дольки печени. 4 серия. Стадия: 7 сут эксперимента. Электронограмма. Ув. х 22500. А А Рис. 26 Гнойно-некротические изменения (А) гистологических структур ОПП. 4 серия. Стадия: 14 сут. Фиксация: спирт-формалин. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 8,ок. 10. Окраска: перйодат –Шифф-реакция по Мак Манусу. Ув. об. 20, ок.10 70 Рис. 27 Клетки воспалительного инфильтрата печени при формировании ОПП в условиях инфицирования. Стадия: 7 сут эксперимента. Электронограмма. А - нейтрофил Б - эритроцит 71 А Рис. 28 Плазмоцит (А) из зоны воспалительного инфильтрата печени при формировании ОПП в условиях инфицирования. 4 серия. Стадия: 7 сут. Электронограмма. Ув. х 26500. 72 А Рис. 29 Воспалительный инфильтрат печени (А) при формировании ОПП в условиях инфицирования. Стадия: 14 сут. Фиксация: спирт- формалин. Окраска: гематоксилин-эозин. Ув. об. 20, ок. 10. Рис. 30 Скопление лимфоцитов (указано стрелкой) в синусоидных капиллярах дольки печени. Стадия: 14 сут эксперимента. 4 серия. Фиксация: спирт-формол. Окраска: перйодат - Шифф - реакция по Мак Манусу Ув. об. 90, ок. 10 73 Описанные нами факты свидетельствуют о том, что в моделируемых условиях развивается морфологическая картина лобулярного и перипортального гепатита. Следует особо отметить, что в условиях эксперимента портальные тракты были особенно расширенными с выраженной перипортальной воспалительной инфильтрацией и формированием лимфоидных фолликулов с герминативными центрами. При этом клетки инфильтратов распространяются на перипортальные зоны, вызывая некробиотические и некротические процессы гепатоцитов и клеток синусоидных капилляров долек печени (рис. 31). А Рис. 31 Участок некробиотических изменений (А) дольки печени. 4 серия. Стадия: 14 сут. Фиксация: 10% раствор нейтрального формалина. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Ув. об. 40, ок. 10. 74 При этом преимущественно воспалительный в мелких процесс желчных в холангиолах протоках. Он локализуется характеризуется деструкцией желчных ходов с формированием эпителио-клеточных гранулем, включающих в свой состав лимфоциты, эозинофильные гранулоциты и макрофаги, преимущественно в септальных и междольковых желчных протоках. В подобных гранулемах всегда обнаруживается фагоцитированный материал - продукты распада гепатоцитов. Морфологический анализ гепатоцитов долек печени, холангиол, локализованных по краям ОПП не показал достоверных признаков их репаративной регенерации на фоне цитолитических некрозов гепатоцитов (особенно в перивенулярной зоне), очаговых скоплений лимфоцитов и макрофагов в центральных отделах печеночных долек. Вместе с тем мы особо подчеркиваем, что при моделировании ОПП, а также при замещении ее «ЛитАром» в условиях инфицирования всегда нарастали явления апоптоза гепатоцитов на фоне понижения у них экспрессии синтеза протеина Ki-67 (табл.3). Это, в свою очередь, коррелировало с вышеописанными нами гистологическими данными о дистрофических и некробиотических изменениях печеночных клеток и холангиолоцитов, что вполне возможно трактовать как зависимое от формирования ОПП торможение пролиферативных (репаративных) процессов в тканях печени. Несмотря на морфологические изменения, происходящие в ткани печени и в ОПП, визуального отторжения, имплантированного в инфицированную полость композитного материала ни в одном случае не наблюдалось. К 14-м и 30-м суткам участок печени, в который погружался «ЛитАр», визуально имел обычный цвет, мягко-эластическую плотность, без фибринозного налета на поверхности. На разрезе этот участок имел однородную структуру, темновишневого цвета, без признаков инфицирования (без очагов скопления гноя). Фрагменты композитного материала отсутствовали (рис.32). 75 Рис. 32 Участок печени экспериментального животного. Вид ОПП (указаны стрелками) на 30 сут эксперимента. 4 серия эксперимента. 3.5.Пломбировка инфицированной ОПП композитом «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина. При включении в комплекс лечебных мероприятий окситоцина при лечебной коррекции заранее инфицированной ОПП, создаются условия для адекватной пролиферации малодифференцированной ткани, формирование которой зарегистрировано, как в области имплантированного композита, так и в капсулярной зоне ОПП. Полость заполнялась скоплениями малодифференцированных фибробластов, миофибробластов, гемокапилляров, коллагеновыми и эластическими волокнами (рис.33). Установлено, что использование окситоцина в условиях инфицирования ОПП лимитирует развитие гнойно-некротических процессов, отграничивает 76 зоны некроза от жизнеспособных тканей, стимулирует репаративные и органотипические потенции тканей печени, как в самой полости, так и в пограничных с ней зонах органа, приводит к замещению полости орагнотипическим регенератом. К 30 сут ОПП заполняется визуально гистиотипической тканью печени, которая не отличается по цвету и консистенции от окружающей паренхимы (рис.34). Указанные клеточные элементы давали позитивную окраску на идентификацию экспрессии синтеза протеина Ki-67 при лимитировании экспрессии синтеза белка caspasa-3. Подобные изменения мы наблюдали и в капсулярной зоне ОПП, которая претерпевала гистологическую трансформацию из грубоволокнистого состояния в хорошо васкуляризованную соединительную ткань. В этих случаях признаки гранулематозного воспаления, отмеченные нами в серии опытов, где для заполнения инфицированной полости применяли только «ЛитАр», отсутствовали. Иммуноцитохимические исследования паренхиматозных структур печени показали, что применение окситоцина в условиях пломбировки композитом инфицированной полости приводит к существенным изменениям экспрессии про-и антиапоптотических протеинов и пролиферативного гена Ki-67 у гепатоцитов в пограничной зоне ОПП: к понижению экспрессии синтеза про - (р 53, caspasa-3) и повышению антиапоптотических (bcl-2) белков, а также протеина Ki -67, продукция которого инициирует фазу пролиферации в ходе репаративных гистогенезов органа (табл.4). 77 Рис. 33 Фрагмент гепатоцита в ОПП. Электроннограмма. 5 серия.14 сут Ув.х 3000. А-митохондрии Б-гликоген 78 Рис. 34 Вид ОПП на 30 сут эксперимента, 5 серия. 3.6. Пломбировка инфицированной ОПП композитом «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина и антибиотика. Следует особо использование подчеркнуть окситоцина с то обстоятельство, антибиотиком что существенно сочетанное потенцирует позитивные антиапоптотический и пролифератогенный эффекты, реализуемые паренхиматозными элементами печени. Описанные соответствующих нами явления морфометрических имели тенденцию показателей к сохранению иммуноцитохимических маркеров и через 14 сут наблюдений (табл. 3). В данной серии эксперимента (в сравнении с 5 серией), где антибиотик не применялся, отмечено более выраженное проапоптотических показателей (р 53 и снижение синтеза caspasa-3) и повышение синтеза антиапоптотического белка (bcl-2) и протеина Ki-67. 79 Таблица 4 Изменение экспрессии про-, антиапоптотических протеинов и Ki-67 у гепатоцитов в пограничной зоне ОПП. Стадия: 14 сут. ОПП % ОПП+ ОПП+ ОПП+ ОПП+ «ЛитАр» «ЛитАр»+ «ЛитАр»+ «ЛитАр»+ инфиц. инфиц.+ инфиц.+ окситоцин антибиотик Р 53 0,99±0,02 1,14±0,01 2,81±0,12 0,81±0,22 0,61±0,11 Bsl-2 0,13±0,04 0,25±0,03 0,39±0,20 0,46±0,06 0,51±0,11 Caspasa 3 0,72±0,03 1,56±0.03 2,91±0,11 1,11±0,11 0,70±0,01 Ki-67 0,13±0,02 0,22±0,09 0,13±0,01 0,79±0,04 0,80±0,06 Электронномикроскипические исследования показали, что гепатоциты имели структурно - функциональную характеристику, свойственную нормальному цитологическому статусу (увеличивается размер митохондрий, становятся видны кристы в них [рис. 35], удлиняется протяженность канальцев гладкого ЭПР, увеличивается содержание гранул гликогена) [рис.36]. Отмечен резкий полиморфизм гепатоцитов и особенно их ядер, что говорит о процессе пролиферации и делении клеток. 80 А А А Рис.35 Фрагмент цитоплазмы гепатоцита в регенерате ОПП. Электронограмма. 6 серия, 7 сутки. А - митохондрии с кристами 81 Г А В Б Рис.36 Фрагмент цитоплазмы гепатоцита в регенерате ОПП. Электронограмма. 6 серия, 14 сутки А-ядро Б-канальца гладкого эндоплазматического ретикулума В-гликоген Г-митохондрии 82 Объяснить однозначно полученные результаты пока затруднительно, даже с позиций, установленных для окситоцина «антибиотикоподобных» эффектов (Курлаев П.П., 2001; Кочкина Н.Н., с соавт., 2008; Стадников А.А., Бухарин О.В., 2013). Но, на наш взгляд, можно высказать предположение о том, что окситоцин в наших экспериментально - гистологических условиях запускает определенные защитные вне- и внутриклеточные механизмы, которые приводят с одной стороны, к антимикробному эффекту, а с другой - стимулируют репаративные процессы в месте его приложения. Таким образом, применение коллагенового композита «ЛитАр» в сочетании с окситоцином и антибиотиком при пломбировке ОПП оказывает максимально позитивное влияние на процессы репаративного гистогенеза в гистоструктурах печени и холангиолах ОПП, в том числе в условиях инфицирования полости, обеспечивая оптимальные условия для активной пролиферации малодифференцированной ткани, регенерационной гипертрофии гепатоцитов в зоне, прилегающей к ОПП, повышения их митотической активности и заполнения остаточной полости как соединительнотканными элементами, так и органотипическими структурами. 83 Глава 4. Обсуждение полученных результатов. Проблема лечебной коррекции остаточных полостей печени (ОПП), образующихся при оперативном лечении паразитарных и непаразитарных кист этого органа, остается актуальной, поскольку существующие методы их закрытия далеко не всегда приносят удовлетворительные клинические результаты и сопровождаются рядом осложнений (рецидивы, желчные свищи, поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы), которые часто являются показаниями к повторным сложным реконструктивным операциям (Аскерханов Р.П., 1976, 1984; Альперович Б.И. с соавт., 1990; Ванцян Э.Н., 1990; Вишневский В.А., 1990; Белоконев В.И. с соавт., 2000; Бирюков Ю.В., Стреляева А.В., 2000; Агаев Р.М., 2001, 2002; Вишневский В.А. с соавт., 2002; Абдуллаев А.Г. с соавт., 2005). Как показывают данные литературы, среди хирургов нет единого мнения в вопросе выбора оптимальной методики ликвидации остаточных полостей после эхинококкэктомии (Гайбатов С.П., Гайбатов Р.С., 1999; Чернышев В.Н., Иванов С.А., 2005; Klingler P.J. et all., 1997; Noussians Z., 1966; Mentes A. et all., 1993; Lin T. Y., 1968; Libutti S. K., 1994). Для ликвидации ОПП предлагаются различные способы: капитонаж путем сближения стенок рядом внутренних швов, тампонада прядью сальника на сосудистой ножке и лоскутом прямой мышцы живота, заполнение полости солевым изотоническим раствором, обработка полости йодом, глицериновой эмульсией, клеевые методы, пломбировка ОПП рассасывающимся материалом (Милонов О.Б., 1972; Аскерханов Р.П., 1976; Афендулов С.А. с соавт., 1996; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Журавлев В.А. с соавт., 2004; Trinkl W.,1985; Watson D.I., Jamieson G.G., 1995; Utkan N.Z. et al., 2001). Однако, результаты применения этих методов не могут удовлетворить хирургов, поскольку ни один из них не позволяет избежать инфицирования полости и формирования 84 послеоперационных кист (Помелов В.С. с соавт., 1995; Нечитайло М.Е. с соавт., 2001; Чернышев В.Н., Иванов С.А., 2005; Petri A et all., 2007). Последние годы активно разрабатывается пункционный метод лечения полостных образований печени. Тем не менее, частота осложнений после пункционного лечения ОПП варьирует от 0,5 до 30,5%, а летальность –от 4,5 до 12,5 % (Вишневский В.А. с соавт., 1992; Кузин Н.М., 1999; Кубышкин В.А. с соавт., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2002). В 18,8-35,6% наблюдений после пункционного лечения приходится выполнять открытую операцию (Бирюков Ю.В., Стреляева А.А., 2000; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2006). Известно, что при выборе способа и объема оперативного вмешательства имеет значение локализации кисты и взаимоотношения ее с крупными сосудами и желчными протоками (Вишневский В.А., 1990; Борисов А.Е. с соавт., 2002). Часто возникающие ситуации, когда выполнить радикальную операцию не представляется возможным из-за отсутствия соответствующих условий (глубокое расположение кисты больших размеров в верхне-задних или центральных сегментах печени, сращения фиброзной капсулы с крупными сосудами, гнойно-воспалительные осложнения, тяжелое состояние больного, отсутствие технических возможностей, хирург не владеет техникой резекции печени), создают почву для поиска и внедрения в клиническую практику различных пластических материалов, способствующих замещению ОПП тканеспецифическими элементами данного органа (Иванов С.А., 2002; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 2002; Шаймухаметов А.Р., 2010). В течение последнего десятилетия в литературе появились сообщения, обосновывающие возможность замещения различных дефектов ткани с помощью резорбируемых и нерезорбируемых биоматериалов по строению подобных аутотрансплантантам, т.е. лишенных антигенных свойств. Особое внимание привлекает уникальный наноразмерный композитный материал «ЛитАр», представляющий собой цитоактивный биополимер, который успешно применяется для восполнения дефектов тканей в различных областях медицины (травматология и ортопедия, челюстно-лицевая хирургия и стоматология, 85 урология и гинекология). Одной из главных особенностей данного композита является возможность замещения области дефекта нативной тканью органа (Марков И.И., 2002, 2003; Краснов А.Ф. с соавт., 2004; Литвинов С.Д. с соавт., 2006; Шилин В.А., Сафронов А.А., 2014). применении коллагенового композита Тем не менее, «ЛитАр» при сведений о реконструктивных операциях на печени в литературе нет. В последние годы резко возрос интерес исследователей к изучению роли и значимости, гипоталамических нонапептидов, в частности окситоцина в обеспечении тканевого и клеточного гомеостаза (Стадников А.А.,Бухарин О.В.,2013). На основании комплексных исследований был сформулирован вывод о том, что окситоцин может рассматриваться как межсистемный регулятор элементарных процессов гистогенезов, в частности процессов пролиферации, роста и цитодифференцировок тканей (Стадников А.А., 2001). Экспериментально-гистологическими исследованиями обоснована целесообразность использования этого нейропептида в комплексном лечении различных гнойно-воспалительных процессов (Курлаев П.П., 2001; Абрамзон О.М., 2004; Сивожелезов К.Г., 2005; Стадников Б.А., 2002; Кочкина Н.Н. с соавт., 2008; Третьяков А.А. с соавт., 2009; Стадников А.А., Бухарин О.В., 2013). Положительный эффект от применения окситоцина в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов связан не только с оптимизацией репаративного гистогенеза, но и с антимикробным воздействием данного пептида на прокариотические клетки путем включения механизмов антибактериального воздействия на бактериальные структуры, расположенные как вне, так и внутриклеточно (Стадников А.А., 2001; (Курлаев П.П., 2001; Абрамзон О.М., 2004; Сивожелезов К.Г., 2005 Чумаков А.М., 2010). В этой связи целью нашего исследования явилось экспериментальногистологическое обоснование возможности применения композита «ЛитАр» для 86 ликвидации остаточных полостей печени в условиях применения окситоцина в эксперименте, в том числе и в условиях инфицирования. В данной главе мы в обобщенном виде излагаем основные результаты проведенного экспериментально-гистологического исследования и их сопоставление с имеющимися сведениями литературы. Настоящая работа включает в себя экспериментально-гистологические исследования, касающиеся двух основных научных направлений: -изучения структурно-функционального состояния пломбировочного материала и особенностей репаративных гистогенезов в ОПП и окружающих коллагеновый композит тканях печени; -установления гисто- и органотипических эффектов влияния окситоцина на процессы вживления коллагенового композита при пломбировке ОПП, в том числе в условиях инфицирования. Оба направления преследуют единую цель: обосновать и предложить для клинического применения новый эффективный способ ликвидации остаточной полости печени, не требующий травматичного оперативного вмешательства, используя для этих целей уникальный коллагеновый композит «ЛитАр». Выполнено 6 серий опытов на беспородных белых лабораторных крысахсамцах линии Вистар массой 280-300 г. В первой серии была создана модель остаточной полости печени путем имплантации силиконового шарика диаметром 0,5-0,8 см в паренхиму печени. Во второй серии сформированная ОПП (через 14 суток) заполнялась композитом «ЛитАр», другого лечения не проводилось. В 3-й серии выполнялась пломбировка ОПП композитным материалом, пропитанным раствором окситоцина («Гедеон - Рихтер 1 МЕ). При этом после пломбировки в течение 10 дней экзогенно (пункционно) к месту пластики ежедневно подводился раствор окситоцина. В 4-серии эксперимента сформированная по вышеописанной методике полость предварительно инфицировалась культурой Klebsiellaе pneumonia с последующим заполнением композитным материалом «ЛитАр». В 5-ой серии инфицированная полость пломбировалась «ЛитАром» и в течение 10 дней местно к месту имплантации 87 ежедневно подводился раствор окситоцина. В 6-ой серии опытов инфицированная полость заполнялась композитным материалом «ЛитАр», пропитанным раствором окситоцина (1 МЕ), в течение 10 дней после операции внутримышечно вводился антибиотик цефоперазон 2 раза в сутки по 50 мг/кг и экзогенно к месту пластики подводился раствор окситоцина (по 1 МЕ ежедневно) и цефоперазон. Все животные выводились из эксперимента через 3, 7, 14 и 30 суток. Участок пломбировки печени композитным материалом иссекался для последующего морфологического иммуноцитохимическом изучения (идентификация на экспрессии светооптическом, синтеза про - и антиапоптотических генов р 53, Bcl, пролиферативного протеина Ki- 67) и электронномикроскопическом уровнях. При гистологическом исследовании в 1-й серии опытов к 3-м суткам эксперимента визуально вокруг силиконового шарика начинает формироваться рыхлая соединительнотканная капсула. В образовавшейся полости после удаления шарика содержалось небольшое количество геморрагического экссудата. К 14-м суткам эксперимента в области имплантированного шарика образуется плотная белесоватая капсула. Морфологически через 3 суток эксперимента по краю имплантированного объекта формируется выраженный демаркационно-некротический вал, включающий в себя макрофаги, лимфоциты и полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы изменений и полиморфноядерные нарастала к 7 суткам эозинофилы). и являлась Зона некротических пролонгированным «раздражителем», обеспечивающим воспалительные реакции в тканях печени, вплоть до 14 суток опыта. Отмечается разрастание соединительной ткани не только по краю полости, но и в зоне расположения печеночных триад с формированием широких междольковых перегородок. К 14-м суткам опыта соединительная ткань фиброзной капсулы начинает врастать в пограничные с полостью участки паренхимы печени. 88 Следует отметить, что в зоне формирования капсулы не отмечены явления репаративных гистогенезов гепатоцитов и холангиоцитов, что свидетельствует о нарушениях гистиотипических межтканевых коррелятивных связей репаративного характера. К 14 и 30-м суткам отсутствовали признаки инволюции рубцовых структур, что являлось свидетельством развития стойкого фиброза участков печеночной ткани. В этой связи, полученные нами результаты могут свидетельствовать о том, что моделируемая ОПП создает условия для хронизации воспалительного процесса в прилежащих к ОПП участков печени с переходом в очаговый цирроз печени. В своей совокупности, полученные нами данные в этой серии опытов свидетельствуют о возможности экспериментально-гистологического моделирования ОПП, что соответствует формированию подобной структуры в печени, образующейся в результате хирургического лечения очаговых заболеваний данного органа (Верин В.К., 1977; Губский Ю.И., 1984; Петровский Б.В. с соавт.,1985; Косых А.А., 1992; Антонова Е.И., 1999; Кузин Н.М.,1999; Ильин Д.А., Майбородин И.В., 2003; Гарбузенко Д.В., 2008). Использование в качестве лечебного средства «ЛитАр» для ликвидации ОПП показало, что к 7-м суткам экссудативный компонент нивелируется. При этом создаются условия для активной пролиферации малодифференцированной соединительной ткани (грануляционной). Данный процесс пролонгирован и наблюдался и через 14 суток эксперимента. При этом выявлена гипертрофия большей части гепатоцитов в зоне, прилегающей к ОПП, их митотическая активность (в 2,5-3 раза превышающая у интактных особей), а также повышенная экспрессия синтеза протеина Ki-67 (в 3 раза по сравнению с нелеченными животными). В итоге, на фоне резорбции композита, происходило лишь частичное заполнение Сопоставляя полученные ОПП соединительнотканными нами гистологические сведения, элементами. мы можем заключить, что наноразмерный гидроксиапатитколлагеновый биополимерный композит «ЛитАр» стимулирующий может рассматриваться репарацию тканей как мезенхимного немаловажный генеза фактор (волокнистых 89 соединительных, хрящевых и костных тканей). Об этом имеются убедительные доказательства по эффективному использованию данного композита для замещения дефектов в практике челюстно-лицевой хирургии, травматологии и ортопедии, гинекологии и урологии, пульмонологии (Марков И.И., 2003; Краснов А.Ф. с соавт., 2004; Литвинов С.Д. с соавт., 2006; Шилин В.А., Сафронов А.А., 2014). Нами было установлено, что гистоструктура долек печени, расположенных на отдалении от полости, в основном, сохраняет свою фенотипическую структурную организацию. Вместе с тем, среди гепатоцитов в участках, прилежащих к пломбированной ОПП отмечается резкий полиморфизм клеток и особенно их ядер (возрастание числа двуядерных элементов). С другой стороны, мы наблюдали морфологические признаки региональной реканализации желчевыводящих путей, в той части печени, где формировалась ОПП с заполнением ее «ЛитАром». В серии опытов с добавлением к композиту «ЛитАр» окситоцина были отмечены существенные отличия в течение репаративного процесса. Прежде всего, мы отметили пролонгированное и раннее (к 3 сут) формирование малодифференцированной соединительной ткани в области имплантированного композита с признаками интенсивного васкулогенеза. Заполнившие ОПП малодифференцированные фибробласты и миофибробласты давали позитивную окраску на идентификацию экспрессии синтеза протеина Ki-67. Капсулярная зона ОПП претерпевала гистологическую трансформацию из грубоволокнистого волокнистую состояния соединительную в хорошо ткань. васкуляризованную Отсутствовали также рыхлую признаки портального, перипортального и внутридолькового фиброза. Эти факты мы расценивали как позитивное влияние окситоцина на предотвращение воспалительного процесса в печени и развитие фиброза в тканях органа. В зоне, прилежащей к ОПП, выявлена гипертрофия большей части гепатоцитов, возрастание в 2,5-3 раза их митотической активности, повышения экспрессии синтеза протеина Ki-67. По краям остаточной полости и внутри ее 90 формируется малодифференцированная соединительная ткань с сосудами микроциркуляторного русла. При этом здесь формируются эпителиальные тяжи, островки гепатоцитов (атипичные дольки печени), трубочки (типа новообразованных холангиол) и кистозные структуры. Таким образом, органотипического сформированная регенерата: ОПП печеночными заполняется балками, элементами окруженными гемокапиллярами. Электронномикроскопические исследования показали, что гепатоциты имели структурно-функциональную характеристику, свойственную нормальному цитологическому статусу. Достоверно понижалась апоптотическая доминанта у гепатоцитов (в 1,5-2 раза уменьшалась экспрессия синтеза протеина р 53) с одновременным возрастанием у них экспрессии пролиферативного гена Ki-67. Кариометрические исследования гепатоцитов и холангиоцитов показали достоверное увеличение размеров ядер клеток и их цитоплазмы по сравнению с аналогичными показателями, полученными в серии опытов, когда окситоцин не применялся. Эти данные могут быть оценены как проявление регенерационной гипертрофии, инициированной введением окситоцина. Особо ярко процессы регенерации наблюдались в перипортальных зонах. Здесь регистрировались островки пролиферации холангиоцитов. При применении окситоцина замедляется разрастание внутридольковых прослоек волокнистой соединительной ткани. Таким образом, при пломбировке ОПП «ЛитАром», пропитанным раствором окситоцина, создаются адекватные условия для заполнения ее тканевыми элементами органотипического регенерата (печеночные балки, окруженные гемокапиллярами), а капсулярная зона претерпевает гистологическую трансформацию из грубоволокнистого состояния в хорошо васкуляризованную соединительную ткань. В этой связи мы подчеркиваем то обстоятельство, гипоталамический нонапептид (окситоцин) может рассматриваться как важный гуморальный регуляторный фактор, обеспечивающий оптимизацию репаративных гистогенезов структур печени. Это согласуется с научной концепцией об адаптогенном значении 91 эволюционно древних гипоталамических нонапептидов, реализуемых в тканях различного генеза (Стадников А.А.,2001; Стадников А.А.,Бухарин О.В.,2013). В серии опытов с инфицированием ОПП мы получили морфологические сведения о том, что сформированная остаточная полость печени и окружающие ее структуры органа демонстрировали признаки развития гнойно- некротического воспаления. Основными компонентами являлись нейтрофилы, макрофаги и плазмоциты с формированием очагов гранулематозного воспаления. Подобные гранулемы нами обнаружены и в портальных трактах, что сочеталось с выраженным диффузным воспалением долек печени. Описанные нами факты свидетельствуют о том, что в моделируемых условиях развивается морфологическая картина лобулярного и перипортального гепатита (Хрыщанович В.Я. с соавт., 2009; Petri A. Et al., 2002). Вместе с тем мы особо подчеркиваем, что при моделировании ОПП, а также замещении ее «ЛитАром» в условиях инфицирования всегда нарастали явления апоптоза гепатоцитов на фоне понижения у них экспрессии синтеза протеина Ki-67, что коррелировало с описанными нами гистологическими данными о дистрофических и некробиотических изменениях печеночных клеток и холангиоцитов. В то же время, у животных этой серии ни в одном случае не наблюдалось отторжение имплантированного в инфицированную полость композитного материала. Визуально участок печени, в который погружался «ЛитАр», имел обычный цвет во все сроки наблюдения, мягкоэластическую плотность. На разрезе имел однородную структуру, темно-вишневый цвет, был хорошо васкуляризирован, без гнойных очагов. При пломбировке инфицированной полости композитным материалом, пропитанным окситоцином, создаются лучшие условия для адекватной пролиферации малодифференцированной ткани, формирование которой зарегистрировано, как в области имплантированного композита, так и в капсулярной зоне ОПП. 92 Фибробласты и миофибробласты, заполнявшие ОПП, давали позитивную окраску на идентификацию экспрессии синтеза протеина Ki-67, при лимитировании экспрессии синтеза белка caspasa-3. Отмечена трансформация соединительной ткани в капсулярной зоне ОПП из грубоволокнистого состояния в хорошо васкуляризованную. Установлено, что использование окситоцина в условиях инфицирования ОПП лимитирует развитие гнойно-некротических процессов, отграничивает зоны некроза от жизнеспособных тканей, стимулирует органотипические и органобластические потенции тканей печени, как в самой полости, так и в пограничных с ней зонах. Применение окситоцина в условиях заполнения композитом инфицированной полости приводит к существенным изменениям экспрессии про-и антиапоптотических протеинов - к понижению синтеза про (р 53, caspasa-3) и повышению антиапоптотических (bcl-2) белков, а также протеина Ki-67. Следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что сочетанное применение окситоцина с антибиотиком существенно потенцирует позитивные антиапоптотические и пролиферативные эффекты, реализуемые паренхиматозными элементами печени. Эти данные подтверждают ранее полученные результаты исследователей (Стадников Б.А., 2002; Сивожелезов К.Г.,2005; Кочкина Н.Н. с соавт., 2008; Чумаков А.М., 2010; Волков Ю.О.,2014) доказывающих необходимость включения окситоцина и антибиотиков для оптимизации репаративных гистогенезов, в том числе в условиях гнойнонекротических ран. Совокупность полученных нами результатов и их всесторонний анализ позволяет сделать следующие обобщения: - при экспериментальной имплантации в печень силиконового объекта структурно - функциональные особенности формирования полости в органе характеризуются интенсивным фибриллогенезом краевых участок, гетероморфизмом гепатоцитов, холангиоцитов и сосудов микроциркуляторного русла. 93 - введение композита «ЛитАр» в ОПП оптимизирует эпителиальносоединительнотканные взаимоотношения в краевой зоне, что в пролиферативную фазу создает предпосылки для замещения стромальных элементов печени без компрессии желчеотводящих путей. - при добавлении к композиту «ЛитАр» окситоцина ОПП заполняется тканевыми элементами органотипического регенерата и в более короткие сроки. Выводы 1. Структурно - функциональные особенности формирования остаточной полости в паренхиме печени при экспериментальной имплантации в нее силиконового объекта характеризуются интенсивным фибриллогенезом краевых участков и лимитировании репаративных процессов тканевых и клеточных элементов печени, гетероморфизмом гепатоцитов, холангиоцитов и сосудов микроциркуляторного русла. 2. Имплантация и последующая соединительнотканная фиксация силиконового объекта в остаточную полость печени не исключает структурно- функциональной дезорганизации паренхимы печени. Интенсивное разрастание соединительной ткани усугубляет дистрофические изменения в гепатоцитах, холангиоцитах и сосудах микроциркулярного русла. 3. Имплантация гидроксиапатитколлагенового композита «Литар» в остаточную полость печени стимулирует процессы репаративных гистогенезов в пограничных зонах органа и в области имплантации композита, что приводит к частичному заполнению дефекта соединительнотканными элементами и органотипическими структурами (новообразованными печеночными клетками и холангиоцитами), но не лимитирует развитие гнойно-некротичеких процессов в условиях инфицирования остаточной полости печени. 4. Применение окситоцина при пломбировке ОПП «ЛитАром» обеспечивает адекватные условия для реализации гисто - и органотипических потенций 94 паренхиматозных и стромальных структур, как в области имплантированного композита, так и в пограничных с ОПП зонах печени (гепатоциты, холангиоциты, кровеносные сосуды микроциркуляторного русла), что приводит к полному замещению полости органотипическим регенератом. 5. Использование окситоцина в условиях инфицирования ОПП лимитирует развитие гнойно-некротических процессов, ограничивает зоны некроза от жизнеспособных тканей, оптимизирует репаративные органотипические и органобластические потенции тканей печени, приводит к замещению полости органотипическим регенератом. Данный морфофункциональный эффект наиболее отмечен при совместном применении окситоцина и антибиотика. 6. Под воздействием пролиферации окситоцина происходит малодифференцированной значительная ткани, как в активация области имплантированного композита, так и в краевой зоне ОПП, которая претерпевает гистологическую трансформацию из грубоволокнистого состояния в хорошо васкуляризованную соединительную ткань. 7. Применение окситоцина как в условиях заполнения «ЛитАром» стерильной остаточной полости печени, так и инфицированной приводит к существенному понижению апоптотической доминанты (по показателям экспрессии синтеза р 53 и caspasa-3) и повышению антиапоптотического белка (bcl-2), а также синтеза протеина Ki-67, продукция которого инициирует фазу пролиферации в ходе репаративных гистогенезов органа. 8. Проведенные экспериментально-гистологические исследования позволяют рекомендовать способ коррекции остаточных полостей печени гидроксоапатитколлагеновым композитом для апробации и внедрения в работу отделений общехирургического профиля и гепатологических центров. Практические рекомендации. 1. Модель остаточной полости печени может быть использована в экспериментальной морфологии, в том числе, при изучении нейроэндокринной 95 регуляции репаративных процессов в печени, в прикладном отношении при изучении закономерностей лечебной коррекции остаточных полостей печени и их ликвидации в хирургической гепатологии. 2.При создании модели остаточной полости в печени животным в правую долю органа путем туннелизации рекомендуется имплантировать силиконовый шарик сроком на 14 сут на стерильный нитке, с последующей фиксацией и укрытием силиконового объекта сальником. 3.К месту имплантации силиконового шарика, для дальнейшего местного введения окситоцина и антибиотика подводится тонкая хлорвиниловая трубочка, которая фиксируется к коже животного. 4.Применение нейропептида –окситоцина можно рекомендовать как эффективный способ стимуляции регенеративной регенерации тканей печени в условиях применения композита «ЛитАр». 5.Результаты исследования целесообразно использовать в учебном процессе на кафедрах хирургии, гистологии и НИИ морфологического и клинического профилей, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий. 96 Литература. 1.Абдуллаев А.Г. Возможности современных методов диагностики и хирургического лечения кист печени / А.Г.Абдуллаев // Хирургия.- 1990. -№8. С.157-163. 2.Абдуллаев А.Г. Хирургическая тактика при эхинококкозе печени с поражением желчных протоков / М.А. Алиев, А.А. Мовчун, Р.М. Агаев// Хирургия. - 2005. - № 2.- С.38-42. 3.Абельсон Ю.О. Метаболическое действие гипоталамических нонапептидов / Ю.О. Абельсон. – СПб: Изд-во РАН, 1994.- С. 259-283. 4.Абрамзон О.М. Биологические свойства возбудителей и их коррекция при острых гнойных заболеваниях легких и плевры: автореф. дис. … д-ра мед. наук / О.М. Абрамзон.- Оренбург, 2004. – 18 с. 5.Агаев Р.М. Диагностика и хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени с поражением желчных путей / Р.М. Агаев // Хирургия.- 2002. - № 9. - С. 58–63. 6.Агаев Р.М. Хирургическое лечение эхинококкоза печени и его осложнений/ Р.М. Акмаев // Хирургия. - 2001. - №2. - С.32-36. 7.Айдемиров А.Н. Эхинококкэктомия из печени с применением лазерных технологий /А.Н. Айдемиров // Анналы хирургии. - 2002.- № 5.- С.35-39. 8.Акмаев И.Г. Взаимодействие основных регулирующих систем (нервной, эндокринной и иммунной) и клиническая манифестация их нарушений / И.Г. Акмаев // Клиническая медицина. -1997.- № 11.- С. 8-13. 9.Алешин Б. В. Механизмы гипоталамической регуляции аденогипофизарных функций / Б.В. Алешин// Успехи физиологических наук. -1974.-Т. 5, № 1.- С. 4881. 10.Алиев М.А. Эхинококкоз печени и его хирургическое лечение / М.А. Алиев, М.А. Сейсембаев, С.О. Ордабеков // Хирургия. -1999. - №3.- С. 15-17. 97 11.Алимов В.А. Проблема регенерации патологически измененных органов и обратимости патологических изменений / В.А.Алимов // Труды ГМИ. -1970.Вып.32.- С.129. 12.Альперович Б.И. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени / Б.И. Альперович, В.Я. Митасов // Вестник хирургии им. Грекова. - 1990.- Т.144, № 6. - С.17-21. 13.Альперович Б.И. Оперативные вмешательства при эхинококкозе, их классификация / Б.И. Альперович // Анналы хирургической гепатологии. -1999.№ 1.- С.104-106. 14.Антонова Е.И. Гисто-энзиматические корреляции печени при действии на организм крыс повреждающих факторов: автореф. дис. … канд. биол. наук / Е.И. Антонова. - Омск,1999. - 22 с. 15.Аскерханов Р.П. Ближайшие и отдаленные результаты лечения эхинококкоза печени / Р.П. Аскерханов, Г.С. Саидов, М.М. Махатилов // Вестник хирургии. 1976. -Т.116, № 6. - С. 41-46. 16.Аскерханов Р.П. Диагностика и лечение эхинококковой болезни / Р.П. Аскерханов. - Ставрополь,1984. – 213 с. 17.Аскерханов Р.П. Хирургия эхинококкоза / Р.П. Аскерханов. - Махачкала: Дагестанское книжное издательство,1976. - 371 с. 18.Атмурзаев М.М. Видеолапароскопическая эхинококкэктомия печени / М.М. Атмурзаев, Б.И. Байчаров, Т.Н. Межгихов // Проблемы эхинококкоза.- 2000. - № 6.- С.19. 19. Ахунджанов Б.А. Медикаментозное стимулирование процессов регенерации резерцированной здоровой и цирротически измененной печени / Б.А. Ахуджанов // Хирургическое лечение цирроза печени с использованием стимуляторов регенерации. - Ташкент: изд.им. Ибн Сины, 1991. - Ч. 2. - С.32-38. 20.Ашмарин И.П. Нейропептиды в синаптической передаче/ И.П.Ашмарин, М.А. Каменская // Физиология человека и животных. – Омск, 1988. - Т. 34.С.112-119. 98 21.Бабаджанов Б.Р. Плазменные скальпели в хирургии эхинококкоза печени / Б.Р. Бабаджанов, Б.Р.Хусаинов // Хирург. -1994. - № 4. - С.84-91. 22.Багаудинов Г.М. Лечение тяжелых форм осложненного эхинококкоза печени: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Г.М. Багаутдинов.- М., 2001.- 25 с. 23.Багров Я.Ю. Химическая характеристика гипоталамических нейрогормонов, их биосинтез и механизм действия / Ю.Я. Багров, И.А. Красновская // Нейроэндокринология. - СПб.: Изд-во РАН, 1993. - Ч. 1. - С. 89-95. 24.Байбеков И.М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на ультраструктуру и пролиферацию клеток печени при экспериментальном циррозе и гепатите / И.М. Байбеков, В.М. Ворожейкин, Ш.Н. Артыков // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1992. № 4. - С. 424-427. 25.Байрамкулов М.Д. Клинико - морфологическая характеристика плазменной технологии эхинококкэктомии из печени: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.Д. Байрамкулов. - М., 2004. - 22 с. 26.Барков В.Н. Экспериментально-морфологическое обоснование применения нейропептидов и деминерализованного костного матрикса при лечении больных с кистами челюстей: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Н. Барков.- Оренбург, 2004. -19 с. 27.Березкин Н.Ф. Хирургия / Н.Ф. Березкин. - М.,1946.- 128 с. 28.Бирюков Ю.В. Обработка полости кист при гидатидозном эхинококкозе / Ю.В. Бирюков, А.В. Стреляева // Хирургия. - 2000. - № 5. - С. 27-28. 29.Бобров А.А. Хирургическая летопись / А.А. Бобров. - М.,1894. - 372 с. 30.Бобылев А.А. Экспериментально-гистологическое применение окситоцина для профилактики функциональной недостаточности печени в комплексном лечении острого панкреатита: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Бобылев. Оренбург, 2011.- 23 с. 31.Бордуновский В.Н. Пластическая хирургия селезенки и печени (Экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.Н. Бордуновский. - Пермь, 1992. - 24 с. 99 32.Брегадзе И.Л. Непаразитарные кисты печени / И.Л. Брегадзе. - М.: Медицина,1962. - 216 с. 33.Буланов К.И. Современные аспекты хирургического лечения эхинококкоза печени / К.И. Буланов // Клиническая хирургия. - 2000. - № 3.-С. 51-53. 34.Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий / О. В. Бухарин. - М.: Медицина, 1999. - 367 с. 35.Бухарин О.В. Гормоны задней доли гипофиза. Окситоцин и вазопрессин как медиаторы иммуногенеза / О.В. Бухарин, Е.П. Володина, Н.В. Васильев // Морфогенез и регенерация покровных и железистых эпителиев в онтогенезе и в условиях эксперимента. - Оренбург: Изд-во ОГМА, 1981. - С. 59- 64. 36.Ванцян Э.Н. Наружные и внутренние свищи / Э.Н. Ванцян. – М.: Медицина,1990. -222 с. 37.Вафин А.З. Хирургическое лечение рецидивного и резидуального эхинококка печени: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.З. Вафин. - Ставрополь, 1993. – 32 с. 38.Верин В. К. Патология митозов печени при экспериментальном гепатозе и циррозе / В. К. Верин // Успехи современной биологии.- Рига, 1977. - С.111 -119. 39.Веронский Г.И. Билиарные свищи как осложнения эхинококкоза печени/ Г.И. Веронский, К.Г. Ершов, А.И. Попов // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т. 5, № 2. – С. 302. 40.Видеолапароскопическая эхинококкэктомия печени / В.Л. Ким [и др.] // Проблемы эхинококкоза. – Махачкала, 2000. - С. 71. 41.Вишневский В.А. Операции на печени: руководство для хирургов / В.А. Вишневский, В.А. Кубышкин, Р.З. Икрамов. – М.: Медицина, 2002. -271 с. 42.Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.А. Вишневский. – М.,1990. - 31 с. 43.Войткевич А.А. Ультраструктурные основы гипоталамической нейросекреции / А.А. Войткевич, И.И. Дедов. - М.: Медицина, 1972. - 192 с. 44.Волков Ю.О. Экспериментально - морфологическое обоснование применения окситоцина для оптимизации репаративных гистогенезов при 100 костной аутопластике дефектов нижней челюсти (экспериментально- гистологическое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю.О. Волков. - Оренбург, 2014. - 23 с. 45.Габитов В.Х. Многокомпонентная сочетанная детоксикация и лимфотропная терапия у больных с эхинококкозом печени / В.Х. Габитов, Б.К. Амиров, М.С. Любарский // Морфология. - 2000. - № 3. - С. 33-34. 46.Гавриленко В.Г. Клиническое обоснование применения окситоцина в комплексном лечении диабетических гнойно-некротических поражений стоп: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.Г. Гавриленко. - Оренбург, 2000. - 25 с. 47.Гаврилин А.В. Непаразитарные кисты печени / А.В. Гаврилин, В.А. Вишневский, О.И. Жаворонкова // Медицинская газета. - 2008. - № 4. - С. 8-9. 48.Гайбатов С.П. Ликвидация остаточных полостей печени при множественном эхинококкозе печени / С.П.Гайбатов, Р.С. Гайбатов // Хирургия. - 1999. - № 1. С. 29-31. 49.Галимов И.И. Клинико-морфологическое обоснование стимуляции регенерации печени при обширных резекциях у больных с доброкачественными образованиями: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.И. Галимов. - Уфа, 2009. 23 с. 50.Гарбузенко Д.В. Механизмы компенсации структуры и функции печени при ее повреждении и их практическое значение / Д.В. Гарбузенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – Т. 18, № 6. – С.14-21. 51.Гарбузенко Д.В. Механизмы регуляции регенерации печени / Д.В. Гарбузенко, Г.К. Попов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2001. - Т. 11, № 1. - С. 21-25. 52.Гарлов П.Е. Морфофункциональная основа пластичности нейросекреторных клеток / П.Е. Гарлов // Цитология. - 2002.- Т. 44, № 8.- С. 747- 767. 53.Гарлов П.Е. Эволюционные аспекты нейроэндокринологии: основы нейроэндокринологии / П.Е. Гарлов, В.В. Кузик, А.Л. Поленов. - СПб.: ЭлбиСПб, 2005. - С.403-417. 101 54.Геллер И.Ю. Эхинококкоз / И.Ю. Геллер. - М.: Медицина,1989. - 206 с. 55. Гемангиомы и кисты печени / А.Е. Борисов [и др.]. - СПб.: Нева, 2002.-144 с. 56.Гергенретер Ю.С. Хирургическое лечение при эхинококкозе печени // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2011. - Т.1, № 1. 57.Гилевич М.Ю. Клинико-морфологическое обоснование выбора метода операции при хирургическом лечении эхинококка печени // Здоровье и болезнь как состояние человека. – Ставрополь, 2000. - С. 689-692. 58.Горбанева Г.А. О возможности применения окситоцина в комплексе лечебной коррекции экспериментального острого гайморита / Г.А. Горбанева, А.А. Стадников // Актуальные проблемы учения о тканях: материалы науч. конф. - СПб.: Изд-во Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, 2006. - С. 35-37. 59.Готье С.В. Трансплантация печени / С.В. Готье, Б.А. Константинов, О.М. Цирульникова. - М.: Медицинское информационное издательство, 2008. - 248 с. 60.Гранов, А. М. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени / А. М. Гранов, Л. В. Анфилова // Вестник хирургии. - 1994. - № 5. - С. 46–50. 61.Губский Ю.И. Молекулярные механизмы повреждения мембран гепатоцитов при экспериментальном поражении печени: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Киев, 1984. - 33 с. 62.Дейнека И.Я. Эхинококкоз человека / И.Я. Дейнека. - М.: Медицина,1968. 420 с. 63.Диагностика и лечение кист печени / С.А. Афендулов, Н.В. Лебедев, В.Е. Жилин, В.С. Мамонов // Анналы хирургической гепатологии. -1996.- Т. 1. С.194. 64.Диагностика и малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист печени / Н. М. Кузин [и др.] // Хирургия. - № 5. -1999.- С. 16–20. 65.Диагностика и пункционное лечение непаразитарных кист печени / А.Г. Гринцов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т.1. - С. 216. 66. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени / А. А. Мовчун [и др.] // Хирургия. -1997. - № 2. - С. 28-30. 102 67.Долгор П. Диагностика и лечение эхинококкоза печени поддиафрагмальной локализации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1979.-26 с. 68.Дунаев П.В. Органоспецифические особенности реакции гепатоцитов в экстремальных условиях воздействия / П.В. Дунаев, Л.П. Туровина, О.Ф. Истомина // Российские морфологические ведомости. - 1999. - № 1-2. - С. 32. 69.Емельянов С.И. Эндовидеохирургия гидатидных кист и остаточных полостей при эхинококкозе печени / С.И. Емельянов, М.А. Хамидов // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 1. - С.13-15. 70.Емельянов С.И. Эндовидеохирургия эхинококковых кист печени / С.И. Емельянов, М.А. Хамидов // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 5. - С. 4043. 71.Ершов К.Г. Опыт хирургического лечения непаразитарных кист печени. К.Г. Ершов, Г.И. Веронский // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 80-летию Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2000. 72.Жданова Т.Ф. Стимуляция внутриклеточной регенерации гепатоцитов хорионическим гонадотропином (морфометрическое исследование) / Т.Ф. Жданова, И.М. Солопаева, Г.В. Малюгин // Заболевания органов пищеварения: сб. науч. тр. / Центр. ин-т гастроэнтерологии. - М., 1980. -№12/3. - С. 55-61. 73.Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени / В.А. Журавлев. - Саратов,1986. - С.14-18. 74.Журавлев В.А. Гидатидозный эхинококкоз печени. Вопросы хирургического лечения / В.А. Журавлев, В.М. Русинов, Н.А. Щербакова // Хирургия. - 2004. Т. 4. - С. 51-54. 75.Завадская Е. Э. Цитологические механизмы репаративного роста печени в условиях ее хронического повреждения и частичной гепатэктомии: автореф. дис. … канд. биол. наук. - Л., 1989. - 22с. 76.Зимин Ю.В. Влияние хорионического гонадотропина на активность лактатдегидрогеназы и алькогольдегидрогеназы патологически измененной печени / Ю.В. Зимин, И.М. Солопаева // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1994. - № 6. - С. 590-591. 103 77.Зиневич В.П. Непаразитарные кисты печени / В.П. Зиневич // Вестник хирургии. - 1989. - № 10. - С. 46-48. 78.Зияев Р.А. Инвагинационный метод ликвидации полости при эхинококкэктомии печени / Р.А. Зияев, О.С. Хакимов, Т.М. Кобулов // Науки о человеке: сб. материалы VIII конгресса молодых ученых и специалистов / под ред. Л.М. Огородовой, Л.В. Капилевича. - Томск: СибГМУ, 2007. - 273 с. 79.Иванов С.А. Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2002. - С.14. 80.Ильин Д.А. Формирование рубца в печени / Д.А. Ильин, И.В. Майбородин // Морфология. - 2003. - Т.123, № 1. - С. 80-84. 81.Ильхамов Ф.А. Ликвидация нагноившихся остаточных полостей после эхинококкэктомии из печени / Ф.А. Ильхамов, А.И. Икрамов // Проблемы эхинококкоза: материалы междунар. науч. - практ. конф. - Махачкала, 2000. 82.Ильхамов Ф.А. Малоинвазивные чрескожные вмешательства при нагноившихся остаточных полостях в печени после эхинококкэктомии / Ф.А. Ильхамов, А.В. Вахидов // Хирургия. -1998. - № 12. - С. 30-32. 83.Использование материала «ЛитАр» в замещении постостеомиелитных дефектов длинных костей / А.Ф. Краснов [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Пирогова. - 2004. - № 4. - С. 75-79. 84. Ищенко И.Н. Операции на желчных путях и печени / И.Н. Ищенко. - Киев: Здоровье,1966. - 473 с. 85.К вопросу о хирургической тактики при очаговых поражениях печени / О.И. Рубахов [и др.] //Анналы хирургической гепатологии. -1996. -Т.1, № 5.-С. 245. 86.Карлсон Б. Регенерация / Б. Карлсон. - М.: Наука, 1986. - 295 с. 87.Кислицин Д.П. Повторные операции на печени при очаговых ее поражениях / Д.П. Кислицин, В.В. Хрячков, В.П. Ионин // Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы 18 Междунар. Конгресса хирурговгепатологов стран СНГ (Москва,14-16 сентября, 2011г.). – М., 2011. - С. 99-100. 104 88.Климушкин А.В. Экспериментально-морфологическое обоснование применения деминерализованной костной губки для ликвидации остаточных полостей печени: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Климушкин. Оренбург,2003. - 25 с. 89.Клинико-экспериментальное обоснование стимуляции регенерации печени при хронических активных гепатитах и циррозах / С.А.Муслимов [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 3: Новые технологии в хирургии. – С. 211-212. 90.Клишов А.А. Гистогенез и регенерация тканей / А.А. Клишов. - Л.: Медицина, 1984. - 220 с. 91.Козлова А.Н. Гипоталамические нонапептиды как модуляторы гомеостазиса про - и эукариот / В.А. Козлова, А.А. Стадников, Л.В. Ковбык // Морфологические ведомости. - 2004. - №1-2. - С. 99-100. 92.Колкин Я.Г. Модифицированный способ ликвидации остаточной полости после операций на печени / Я.Г. Колкин // Украинский журнал хирургии. -2011. - № 2. - С. 257-259. 93.Косулин А.Н. Краниопластика коллаген-апатитовым имплантатом с применением моделирующей пластины / А.Н. Косулин, А.Ф. Краснов, С.Д. Литвинов // Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов: материалы III междунар. конф. - М., 1998. - С. 127-134. 94.Косых А.А. К вопросу о механизме резорбции фиброза печени в условиях регенерации // Регенерация печени. Регенерационная терапия болезней печени: сб. науч. тр. / Горьк. мед. ин-т. - Горький, 1985. - С. 18-24. 95.Косых А.А. Соединительная ткань печени в норме, при хроническом гепатите и циррозе в условиях регенерации. (Морфофункциональные исследования): автореф. дис. … д-ра наук. - М., 1992. - 31 с. 96.Кочкина Н.Н. Реактивность и пластичность тканей при экспериментальном моделировании сквозных дефектов челюстно-лицевой области 105 (нейробиологические аспекты) / Н. Н. Кочкина, С. Б. Северинова, В. Н. Барков // Морфология. - 2008. - Т. 133, № 3. - С. 57-58. 97.Кретинин С.В. Экспериментальное обоснование сочетанного применения антибиотика и окситоцина в лечении абдоминального сепсиса: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Оренбург,2008. - 26 с. 98.Кубышкин В.А. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени / В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский, М.А. Кахаров // Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т. 7, № 1. - С.18-22. 99.Кузин Н.М. Диагностика и малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист печени / Н.М. Кузин // Хирургия. - 1996. - № 5. - С.16-20. 100.Курбонов К.М. Диагностика и лечение нагноившегося эхинококкоза печени / К.М. Курбонов, Н.М. Даминова, Ф.И. Махмадов //Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - № 2. - С. 62-67. 101.Курлаев П.П. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний: метод. рекомендации / П.П. Курлаев, О.М. Абрамзон, О.В. Бухарин. - Челябинск, 2001. - 14 с. 102.Лечение гидатидного эхинококка / С.А. Дадвани [и др.] // Хирургия. -2000. Т. 8. - С. 27-32. 103.Лечение непаразитарных кист печени / Н.В. Олещук [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 1996.- Т.1. - С. 238. 104.Лиознер Л.Д. Основные проблемы учения о регенерации / Л.Д. Лиознер. М.: Наука, 1975. - 191 с. 105.Литвинов С.Д. Композит «ЛитАр» в лечении пульпита / С.Д. Литвинов, С.Е. Чигарина // Институт Стоматологии. - 2007. - № 4. - С.14-17. 106. Литвинов С.Д. Применение композита «ЛитАр» в случае замедленной консолидации перелома и ложного сустава / С.Д. Литвинов, А.Ф. Краснов, А.Н. Куликов //Бюллетень ВСНЦ со РАМН. - 2006. - Т. 51, № 5. - С. 122-127 107.Литвинов С.Д. Фиксация зачатка зуба материалом «ЛитАр» / С.Д. Литвинов, Р.И. Рахимов //Стоматология. - 2005. - №2. - С. 13-19. 106 108.Литвинов, С. Д. Коллаген-апатитовый материал при замещении дефектов костной ткани челюсти [Текст] / С. Д. Литвинов, С. И. Буланов // Стоматология. - 2001. – Т. 80, № 3. - С. 7-12. 109.Лотов А.Н. Сберегающая хирургия при эхинококкозе печени / А.Н. Лотов, Н.Р. Черная, С.А. Бугаев // Анналы хирургической гепатологии. -2011.-Т. 16, №4. - С.11-18. 110.Манильчук А.В. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени с использованием ультразвукового аспиратора / А.В. Манильчук // Нижегородский медицинский журнал. - 1994. - № 3. - С. 53-55. 111.Марков И.И. Имплантационный материал «ЛитАр» индуцирует ангиогенез / И.И. Марков, С.Д. Литвинов, А.И. Марков // Морфологические ведомости. 2003. - № 1-2. - С. 74-76. 112.Материал «ЛитАр» и большие дефекты костной ткани / А.Н. Митрошин [и др.] //Фундаментальные исследования. - 2013.- № 9. - С. 1061-1065. 113.Медведев, В.Е. Хирургическое лечение непаразитарной кисты печени / В.Е. Медведев, М.Е. Нечитайло, А.В. Бойко // Клиническая хирургия. -1994. -№ 11.С.18-24. 114.Милонов О.Б. Гидатидный эхинококкоз печени / О. Б. Милонов // Хирургическая гепатология / под ред. Б. В. Петровского. - М., Медицина,1972. С. 258-269. 115.Минимально инвазивные вмешательства в лечении гнойных осложнений эхинококкоза печени /Ф.Г.Назыров [и др.]// Анналы хирургической гепатологии. - 2002. - Т. 2, № 1. - С. 18–21. 116.Митасов В.Я. Диагностика и лечение кист печени: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Я. Митасов. - Томск, 1990. - 18 с. 117.Митьков Г.В. Особенности клеевого метода соединения тканей в хирургии легких (экспериментальное исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. – М.,1970. - 15 с. 107 118.Михайлусов С.В. Щадящие методы лечения под контролем ультразвука в ургентной абдоминальной хирургии: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 1998. - 25 с. 119.Модифицированный способ ликвидации остаточной полости после операций на печени / Я.Г. Колкин [и др.] // Хирургия. - 2011. - № 2. - С. 257-259. 120.Морфологические аспекты регенерации патологически измененной печени / В. В. Садовникова [и др.] // Морфология. - 1998. - № 3. - С. 105. 121.Мусина Л.А. Цирроз печени и его коррекция с применением биоматериала Аллоплант (Экспериментально-морфологическое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. - Уфа, 1999. 122.Муслимов С.А. Морфологические аспекты регенеративной хирургии / С.А. Муслимов. - Уфа, 2000. - 165 с. 123.Мустафин А.Х. Совершенствование хирургического лечения очаговых заболеваний и повреждений печени. (Клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. … д-ра мед. наук / А. Х.Мустафин. - Уфа, 2000. 48 с. 124. Мухиддинов Н.Д. Оптимизация хирургической тактики при эхинококкозе печени в зависимости от локализации кисты: автореф. дис. … кан. мед. наук / Н.Д. Мухиддинов. - Душанбе, 2000. - 21 с. 125.Назыров Ф.Г. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени / Ф.Г. Назыров, Ф.А. Ильхамов // Анналы хирургической гепатологии. -1999. - № 1. - С.11-16. 126. Нартайлаков М.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения аллогенных трансплантантов и медицинских лазеров при хирургическом лечении больных с очаговыми заболеваниями и повреждениями печени: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / М.А. Нартайлаков. – М.,1995. 127.Нартайлаков М.А. Новые технологии при хирургическом лечении эхинококкоза печени / М.А. Нартайлаков, И.А. Сафин, Д.Р. Мушарапов //Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.11, № 3. - С. 52. 108 128.Насыров М.Я. Пути улучшения результатов лечения эхинококкоза печени / М.Я. Насыров, Д.М. Панахов, Г.Х. Ахмедов // Анналы хирургической гапатологии. -2002. - Т. 7, № 1. - С. 23-26. 129.Насыров М.Я. Хирургическое лечение осложненного эхинококкоза печени/ М.Я. Насыров, Д.М. Панахов, Г.С. Мамедханов // Анналы хирургической гепатологии. - 2001. -Т.6, № 2.- С.54-56. 130.Неттов Г.Г. Лечение внутрикостных опухолей костей кисти с использованием композита "Литар" / Г. Г. Неттов // Самарский Вестник. - 2009 . - № 5. - С. 742-743 . 131.Новиков К.В. Ликвидация полости эхинококковой кисты печени с помощью дренирования проточно-аспирационным методом / К.В. Новиков, В.Н. Горохов // Вестник хирургии. - 1982. - Т.129, № 7. - С. 84-85. 132. Новые возможности лечения поражений печени / М.А. Нартайлаков [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 12, № 3. – С. 138–139. 133.Обоснование удаления фиброзной капсулы при эхинококкэктомии из печени / М.А. Кахаров [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 1.- С. 31-35. 134.Олейник В.С. Травматическая киста печени / В. С. Олейник // Хирургия. 1978. - № 1. - С. 120. 135.Остаточная фиброзная полость, как причина выполнения реконструктивных операций после эхинококкэктомий печени / Г.В. Павлюк [и др.]// Актуальные проблемы хирургической гепатологии: материалы 18 Междунар. Конгресса хирургов - гепатогов стран СНГ. – М.,2011. - С.111-112. 136.Ошибки и опасности хирургического лечения эхинококкоза печени / Э. Р. Мулдашев [и др.] // Хирургия. -1991.- № 11. - С.113-117. 137.Первый опыт лечения эхинококковых кист печени пункционным чрескожным дренированием / В.А. Вишневский [и др.] // Хирургия. - 1992.-№ 1. - С.22-26. 138.Перспективы применения материала "ЛитАр" для восстановления хрящевой перегородки носа у детей [Текст] / С.Д. Литвинов [и др.] // Российская оториноларингология. – 2006. – № 3(22). – С. 66 - 70. 109 139.Петровский Б.В. Хирургия эхинококкоза / Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, П.Г. Дееничин. – М.: Медицина,1985. - 486 с. 140.Повторные операции при очаговых заболеваниях печени / Н.В. Мерзликин [и др.] // Хирургия. - 2011. - № 8. - С. 51-57. 141. Поленов А. Л. Гипоталамо-гипофизарный нейроэндокринный комплекс /А. Л. Поленов, М. С. Константинова, П. Е. Гарлов // Нейроэндокринология. СПб.,1994. - Ч. 2.- С. 139-186. 142.Поленов А.Л. Нейроэндокринология / А.Л. Поленов. СПб.: Изд-во РАН, 1993. -Ч. 1. -229 с. 143.Поленов, А.Л. Гипоталамическая нейросекреция/А.Л. Поленов. - Л.: Наука. 1968.-159 с. 144.Послеоперационная инволюция остаточных полостей в печени после закрытой эхинококкэктомии / A.M. Сударев [и др.] // Проблемы эхинококкоза: материал междунар. науч. - практ. конф. - Махачкала, 2000. 145.Применение гемостатической губки в хирургии / М.Ф. Заривчацкий [и др.] // Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 70летию Российского научно-исследовательского института гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 18-20 июня 2002 г. – СПб., 2002. 146.Применение коллаген - гидроксиапатитового материала «ЛитАр» в условиях репаративной регенерации легочной ткани / С.П. Селякин [и др.]// Успехи современного естествознания. - 2005. - № 12. - С. 91-92. 147.Применение фетальных и биологических материалов в лечении хронических гепатитов и циррозов печени / Р.С. Мингазов [и др.]; Башкирский государственный медицинский университет. – Уфа: Республиканский центр хирургической гепатологии,1999. 148.Принципы лечения непаразитарных кист печени / М.Ф. Заривчацкий [и др.] // Вестник хирургии. - 2006. - Т. 165, № 4. - С. 31-33. 149.Проблема регенерации патологически измененных органов, и стимуляция репаративного процесса / В. В. Садовникова [и др.] // Российские морфологические ведомости. -1999.- № 1-2. - С. 128. 110 150.Проблемы и перспективы хирургического лечения больных эхинококком печени и легкого / Ш.И. Каримов [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. -2008. - № 1. - С. 56-60. 151.Проблемы хирургического лечения больных с эхинококкозом / В.И. Белоконев [и др.] // Проблемы эхинококкоза. – СПб., 2000. - С.28-29. 152.Прорыв эхинококковой кисты в желчные протоки, осложненный холедоходуоденальным свищом / О.Г. Скипенко [и др.] // Хирургия. - 2012. -№ 7. - С. 80-82. 153.Прудков М.И. Операции из минидоступа в хирургическом лечении эхинококкоза печени / М.И. Прудков, Ш.Ш. Амонов, О.Г. Орлов // Анналы хирургической гепатологии. - 2011. - № 4. - С.40. 154.Пулатов А.Т. Хирургия эхинококкоза у детей / А.Т. Пулатов. - Л.: Медицина,1983. - 368 с. 155.Радикальное лечение эхинококкоза печени. Современное состояние проблемы / В.А. Вишневский [и др.] // Бюллетень сибирской медицины.-2007. № 3. 156.Разумовский В.И. Летопись русской хирургии / В.И. Разумовский. М.,1901. - 260 с. 157.Рахимов Б.М. Хирургическое лечение объемных образований печени / Б.М. Рахимов, А.С. Лескин // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. -Т.1. – С. 244. 158. Реакция тканей печени на воздействия экстремальных факторов / П.В. Дунаев [и др.] // Морфология. - 1998. - № 3. - С.45. 159.Рокицкий П.Ф. Биологическая статистика / П.Ф. Рокицкий. - Минск: Высшая школа, 1973. - 318 с. 160.Роль эктраорганных артерий и микрососудистого русла органов в формировании гистологических барьеров / И.И. Марков [и др.] //Морфологические ведомости. – 2002. - № 1-2. - С. 75 -78. 111 161.Рудаков В.А. Тактика и технология, используемые в хирургическом лечении кист печени / В.А. Рудаков, Г.Н. Охотина, В.Ю. Рубаник // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Т. 3, № 3. - С. 277. 162.Рудаков В.Н. Криохирургия в лечении эхинококкоза и непаразитарных кист печени / В. Н. Рудаков, Л.В. Полуэктов // Анналы хирургической гепатологии. 1995. - Т. 2, № 5. - С. 20-24. 163.Савельев С.Н. Лечение костных кист у детей с применением апатит- коллагенового композита "ЛитАр": автореф. дис. … канд. мед. наук / С.Н. Савельев. – Ижевск, 2008. - 14 с. 164.Садовникова В.В. влияние импульсного магнитного поля на репаративные процессы в патологически измененной печени / В. В. Садовникова // Регенерация, адаптация, гомеостаз: сб. науч. тр. / под ред. Б.П. Солопаева. Горький, 1990. - С. 30-36. 165.Сакута Г.А. Клеточные механизмы регенерации циррозной печени крыс / Г.А. Сакута, Б.Н. Кудрявцев // Цитология. - 1996. - Т. 38, № 11. - С. 1158- 1170. 166. Сакута Г.А. Клеточные механизмы регенерации цирротически измененной печени: автореф. дис. … канд. биол. наук / Г. А. Сакута. – СПб., 1997. -18 с. 167. Салдава Л.А. Фибропластические реакции в патологии печени / Л.А. Салдава, О.Я. Карташова, В.К. Залцмане // Архив патологии. - 1998. - № 3. - С. 39-45. 168.Саркисов Д.С. О формах регенераторной реакции / Д.С. Саркисов // Экспериментальная хирургия и анестезиология. - 1962. - № 2. - С. 3-7. 169.Саркисов Д.С. Очерки по структурным основам гомеостаза / Д.С. Саркисов. – М.: Медицина, 1977. - 352 с. 170.Саркисов Д.С. Приспособительные и компенсаторные процессы / Д.С. Саркисов, В.П. Туманов // Общая патология человека. - 2-е изд. – М.: Медицина, 1990. -Т. 2. - С.199-322. 171.Саркисов Д.С. Пути восстановления цирротически измененной печени / Д.С. Саркисов, Л.С. Рубецкой. - М., 1965. - 139 с. 112 172.Саркисов Д.С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Д.С. Саркисов. – М.: Медицина, 1987. - 448 с. 173.Сафин И.А. Хирургическое лечение хронических гепатитов и циррозов печени / И.А. Сафин. - М.: Медицина, 2008. -168 с. 174.Селякин С.П. Морфофункциональная характеристика иммунокомпетентных структур внутренних органов при использовании биомодуляторов «Спорофтивин» и «ЛитАр» в условиях инфекционно-аллергического процесса: автореф. дис. … д-ра мед. наук / С.П. Селякин. - Саранск, 2002. - 34 с. 175. Серов В. В. Морфологическая диагностика заболеваний печени / В. В. Серов, К. Лапиш. - М.: Медицина, 1989. - 336 с. 176.Сивожелезов К.Г. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти: автореф. дис. … канд. мед. наук. / К.Г.Сивожелезов. - Самара, 2005. - 29 с. 177.Силаев Ю.С. Хирургическое лечение нагноившегося гидатидозного эхинококка печени / Ю.С. Силаев, А.А. Третьяков // Вестник хирургии. -1975. Т.114, № 4. - С. 33-36. 178.Синельщиков Е.А. Экспериментально-морфологическое обоснование применение препарата окситоцин в лечении гнойных ран при сахарном диабете: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е. А. Синельщиков. – Б.м., 2011. - 25 с. 179.Современные подходы к хирургическому лечению рецидивного распространенного гидатидного эхинококкоза печени / Ф.Г. Назыров [и др.] // Хирургия Казахстана. - 1997. - Вып. 1-2. - С. 26-29. 180. Солопаев Б.П. Влияние импульсного и постоянного магнитных полей на пролиферацию гепатоцитов регенерирующей печени / Б.П. Солопаев, В.В. Садовникова, В.С. Ларин // Регенерация печени: сб. науч. тр. / Горьковский Медицинский институт.- Горький,1985. - С. 5-10. 181.Солопаев Б.П. Новые экспериментальные данные о регенерации нормальной и патологически измененной печени / Б.П. Солопаев, И.Ф. Колпащикова, Л.С. Палигина // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: сб. тр. - М.,1981. - № 13. - С. 48-58. 113 182. Солопаев Б.П. Регенерация нормальной и патологически измененной печени / Б.П. Солопаев. - Горький: Волго-Вятское кн. изд-во, 1980. - 240 с. 183.Солопаев Б.П. Регенерация печени с экспериментальным циррозом после четырехкратной резекции / Б.П. Солопаев Н.А Бобылева // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -1980. - № 10. - С. 433-485. 184.Солопаева И.М. Стимуляция регенерации патологически измененной печени и хорионический гонадотропин / И.М. Солопаева, Б.П. Солопаев. - Н. Новгород, 1991. 185.Солопаева И.М. Хорионический гонадотропин как стимулятор регенерации печени и перспективы его использования / И.М. Солопаева // Регенерация, адаптация, гомеостаз / под ред. Б.П. Солопаева. - Горький, 1990. - С.14-21. 186.Способ коррекции остаточной полости печени при эхинококкэктомии у взрослых / В.К. Гостищев [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. - 1995. № 5. - С. 63-71. 187.Стадников А.А. Морфологические основы влияния гипоталамической нейросекреции на структурно-функциональный гомеостаз, про-и эукариот / А.А. Стадников, О.В. Бухарин // Морфология. - 2013.- Т.144, вып. 5. - С.16-20. 188.Стадников А.А. Нейробиологические аспекты регуляции репаративных гистогенезов / А. А. Стадников // Морфология. -1995. - Т. 108, вып. 2. - С.16-19. 189.Стадников А.А. О реализации апоптозной доминанты нейросекреторных клеток крупноклеточных ядер гипоталамуса млекопитающих в условиях инфицирования организма [Текст] / А.А. Стадников, Н.Н. Шевлюк, А.Н. Козлова // Сборник научных трудов 8-й Всероссийской научной конференции по патологии клетки. - М.: МДВ, 2010. - С. 238-240. 190.Стадников А.А. Роль гипоталамических нейропептидов во взаимодействии про-и эукариот (структурно-функциональные аспекты) / А.А. Стадников. – Екатеринбург: УрО РАН, 2001. -244 с. 191.Стадников Б.А. Репаративные потенции тканей поджелудочной железы при экспериментальном инфицированном панкреонекрозе / Б.А. Стадников, Е.А. Шеина, А.А. Третьяков // Морфология. - 2008. - Т. 134, № 5. - С. 29-32. 114 192.Стадников Б.А. Роль гипоталамических нонапептидов в регуляции репаративных процессов в поджелудочной железе / Б.А. Стадников //Морфология. - 2002. -Т.121, вып. 2-3. - С. 149-150. 193.Стимуляция регенерации в лечении хронических гепатитов и циррозов печени / С.А. Пышкин [и др.] //Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9, № 1. - С. 60-68. 194.Струков, А.И. Микроциркуляция и воспаление [Текст]/ А.И.Струков// Архив патол. - 1983.-№ 8.- С. 73-76. 195.Третьяков А.А. Применение окситоцина при экспериментальном холангите / А.А. Третьяков, А.А. Стадников, А.А. Чумаков // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. –Т. 14, № 3. - С. 30-35. 196.Урываева И.В. Полная смена клеточного состава паренхимы печени после воздействия дипина и частичной резекции / И.В. Урываева, В.М. Фактор // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 1988. - Т. 105, № 1. - С. 77-80. 197.Фролов Б.А. Физиология и патология нейроэндокринной регуляции / Б.А. Фролов. - М.: Медицина, 2006. - 320 с. 198.Хайлобеков Р.К. Лапароскопическое лечение истинных непаразитарных кист печени: автореф. дис. … канд. мед. наук / Р.К. Хайлобеков. – М.,1997. - С. 29. 199.Хамидов А.И. Динамика редукции остаточных полостей после эхинококкэктомии печени / А.И. Хамидов, И.Г. Ахмедов // Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - № 5. - С. 38-41. 200. Хирургическая тактика при эхинококкозе печени / В.С. Помело [и др.] // Актуальные вопросы хирургии. - М., 1995.- С. 43-45. 201. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин с применением биодеградируемого материала «ЛитАр» / В.Н. Дубровин [и др.] // Пироговская хирургическая неделя, 2005. - Йошкар-Ола, 2005. - С. 31-32. 202. Хирургическое лечение эхинококкоз печени / М. Е. Нечитайло [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. -2001. - Т. 6, № 1. - С. 41-50. 115 203.Хлопин Н.Г. Общебиологические и экспериментальные основы гистологии / Н.Г. Хлопин. – М.: Изд-во АН СССР, 1946. - 491 с. В.Я. 204.Хрыщанович Результаты лечения серозных кист печени пункционными методами / В.Я. Хрыщанович, А.И. Ларионов, В.И. Дружинин. Белорусский государственный медицинский университет,2009. -23 с. 205.Чернышев В.Н. Хирургия эхинококкоза печени / В. Н. Чернышев, С. А. Иванов; СГМУ; СОКБ им. М.И.Калинина. - Самара, 2005. - 196 с. 206. Чиган А.В. Видеоэндоскопическая криохирургия кист печени: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Чиган. - Томск, 2006. 207.Чигарина С.Е. стоматологических Реакция материалов биологической на основе ткани на гидроксида имплантационного материала «ЛитАр» / С.Е. Чигарина, введение кальция и И.П. Жданов // Вестник СамГу. - 2007. - Т. 59, № 9. - С. 344-348. 208. Чикотеев С.П. Современные взгляды на регенерацию печени С.П. Чикотеев, А.Н. Плеханов, Н.Г. Корнилов // Хирургия. - 2001 - № 6.- С.59-62. 209.Чикотеев С.П. Хирургическое лечение очаговых образований печени С. П. Чикотеев, М. Б. Шапочник, А. Л. Агрызков // Анналы хирургической гепатологии. -1996. - Т. 1.- С. 261. 210.Чрезфистульная эндовидеоскопия остаточной полости печени / М.А. Хамидов [и др.] // Проблемы эхинококкоза: материал междунар. науч. - практ. конф. - Махачкала, 2000. 211.Чумаков А.М. Экспериментальное обоснование применение окситоцина при лечении холангита / А.М. Чумаков, А.А. Стадников, А.А. Третьяков// Актуальные проблемы лечения больных с различной хирургической патологией: материалы VII межобластной научно-практической конференции хирургов. - Бугуруслан, 2008. -С. 121-122. 212.Чумаков А.М. Экспериментальное обоснование применения нейропептидов в комплексной терапии острого гнойного холангита при механической желтухе: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.М. Чумаков. - Оренбург, 2010. - 22 с. 116 213.Шаймухаметов А. Р. Клинико-экспериментальное обоснование применения аллотрансплантата для перитонизации раневых поверхностей печени: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Р. Шаймухаметов. - Уфа, 2010.-18 с. 214.Шалимов С.А. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени / С.А. Шалимов, И.А. Рустамов, В.А. Земсков // Клиническая хирургия. - 1977.- № 6. С. 29. 215.Шаляпина В.Г. Основы нейроэндокринологии / В.Г. Шаляпина, П.Д. Шабанов. - СПб: Изд-во Элби-СПб., 2005. - 472 с. 216.Шапиро И.Я., Фролов А.И. Роль цитокинов в регенерации печени/ И.Я.Шапиро// Сборник трудов кафедры госпитальной терапии гос. мед. акад.им. И.И. Мечникова.- г. Тольятти.2010 г. 217.Шеина Е.А. Экспериментальное обоснование местного применения окситоцина и антибиотика в лечении острого деструктивного панкреатита. автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.А. Шеина. - Оренбург, 2004. - 16 с. 218.Шилин В.А. Лечение несращений переломов длинных трубчатых костей методом блокируемого остеосинтеза с применением препарата "ЛитАр". / В.А. Шилин, А.А. Сафронов // Морфология. – 2014. - № 3. 219. Щербаткин Д.Д. Гигантская киста печени. / Д.Д. Щербаткин, Е.С. Сухоруков, П.И. Коржукова // Архив патологии. - 1983. -№ 10. - С. 13-15. 220.Эволюция методов лечения эхинококкоза печени / Ю.Л. Шевченко [и др.] // Хирургия. - 2004. - № 7. - С. 49-55. 221.Эндо-хирургическое лечение кист и доброкачественных новообразований печени / П.П. Коваленко [и др.] // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 80-летию Р.П. Аскерханова. - Махачкала, 2000. 222.Agaoglu N. Surgical treatment of hydatid cysts of the livеr. / N. Agaoglu, S. Turkyilmaz, М.К. Arslan // Br. J. Surg. - 2003. - № 90. - Р. 1536-1541. 223. Banks P.A. The role of niedle aspiration bacteriology in the management of cysts liver / Р.А. Banks, S.G. Gerzov // Principe & Practice, New York Raven Press. -1993. - № 3. - P. 99-104. 117 224. Blaise G. Anti-inflammatory effect of oxytocin in rat myocardial infarction / G. Blaise, J. Gutkowska // Basic Res. Cardiol. - 2009. - № 7. - Р. 68-71. 225. Brown R.E. An introduction to neuroendocrinology / R.E. Brown // Cambridge University Press. - 2000. - № 6. - Р. 408. 226. Cattaneo M. G. Oxytocin stimulates migration and invasion in human endothelial cells / M.G. Cattaneo, B. Chini // British Journal of Pharmacology. - 2008. - Vol. 14, № 3. - P. 256-266. 227. Chaouat G. Immune cells in uteroplacental tissues throughout pregnancy: A brief review / G. Chaouat, N. Ledee-Bataille // Reprod. Biomed. - 2007. - № 14.-Р. 256−266. 228. Chen M.F. The regeneration of cirrhotic liver after partial / M.F Chen, T.L. Hwang // China. - 1994. - Vol.18, № 2. - Р. 71-75. 229. Chronobiology of the proliferative events related to angiogenesis in mice liver regeneration after partial hepatectomy hepatectomy: a study using the rat carbon tetrachloride induced cirrhotic model / С.С. Furnus [et al.] // Proc. Natl. Sci. Counc. Repub. - 2010. 230.Сirenei A. Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today analysis of a personal experience / А. Сirenei, I. Bertoldi // World Journal of Surgery, 2001. Vol. 25, № 1. - Р.87-92. 231. Cystic echinococcosis in humans: our clinic experience/ D. Tiseo [et al.] // Parassitologia. - 2004. - № 46. – P. 45-51. 232. Davis C. K. Fatal complication of hepatic cystic disease / C. K. Davis, R. O. Schoffstall, T. F. Glass // South. Med. J. -1981. - Vol. 74. - P. 1409–1411. 233. Dubinsky P. Diagnosis and treatment of cystic echinococcosis / Р. Dubinsky, J. Bober, J. Kincekova // Bratisl. Lek. Listy. - 1998. - Vol. 99, № 11. - P.584-586. 234. Egington S. Sidell. Correlation of ultrastructure organization and function in normal and experimentally changed of liver/ S. Sidell Egington // Z.Zellforsch. 1989.-Vol. 49, № 4. - P.13-32. 235. Feroldi J. Collagen fibrogenesis in the liver and fat-storing cell / J. Feroldi, Y. Mallet-Guy// Arch. Anat., Cytol., Path.,1979.- Vol. 27, № 6.-P.76-82. 118 236. Ferrari, A. Hepatic echinococcosis / A. Ferrari // Min. Gastroenterol. Dietol. 1995-Vol.41, № 4. -P.311-312. 237. Gastric antisecretory and antiulcer activity of oxytocin in rats and guinea pigs / М. Asad [et al.] // Life Sci. - 2001. - № 7. - Р. 17−24. 238. George K. Michalopoulos.Liver Regeneration / К. George, С. Marie //Science.1997. - Vol. 276, № 5. -Р. 60-66. 239. Gimpl G. The oxytocin receptor system: Structure, function, and regulation / G. Gimpl, F. Fahrenholz// Physiol. Rev. -2001. – Vol. 81. – Р.629−683. 240. Goksoy E. Operative therapy of echinococcus granulosus / Е.Goksoy, М.Duren// Germany, Surg. – 2000. -Vol. 71, № 1. - Р. 21-29. 241. Gutkowska J. Oxytocin: Old Hormone / J. Gutkowska, M. Jankowski // New Drug. Pharmaceuticals. - 2009. - Vol. 2. - P. 168-183. 242. Human vascular endothelial cells express oxytocin receptors / M. Thibonnier [et al.] // Endocrinology. - 1999. - № 140. – Р.1301–1309. 243. Kaul V. Hepatic cysts / V. Kaul, F. Friedenberg, K.D. Rothstein // Gastroenterol. - 2000. - № 3 (6). - Р. 439-444. 244. Kjossev K.T. Surgery for deeply located hydatid cysts of the liver: a simple alternative / K.T. Kjossev, J.E. Losanoff //Нepatic, pancreatic and biliary surgery. – 2000. -Vol. 11, № 5. - P. 307-310. 245. Klingler, P. J. Treatment of hepatic cysts in the era of laparoscopic surgery / P. J. Klingler, M. Gadenstater, N. Schmid // Br. J. Surg. - 1997.- Vol. 84.- P. 468- 474. 246. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid disease / А. Alper [et al.] // J.Laparoendosc. Surg. - 1996. - Vol. 6, № 1. - P. 29-33. 247. Laparoscopic treatment of liver cysts / P. Hansen [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 1997. – Vol. 1, № 1. – P. 47–53. 248. Laparoscopic ultrasonography and treatment of hepatic cysts / R. Marvik [et al.] // Surgical Laparoscopy & Endoscopy. -1993. - Vol. 3. -P. 172–174. 249. Libutti S.K. Laparoscopic resection of a non parasitic liver cyst. / S.K. Libutti, P.M. Starker // Surg.Endosc.- 1994. - № 8. - P. 1105-1107. 119 250. Lin T.Y. Treatment of non parasitic cystic disease of the liver a new approach to therapy with polycystic liver/ T.Y. Lin // Ann.Surg.-1968. - № 18. - Р. 921-922. 251. Management of symptomatic polycystic liver disease: Laparoscopy adjuvant with alcohol sclerotherapy / K. S. Jeng [et al.] // Journal of Gastroenterology & Hepatology. - 1995. -Vol. 10, № 3. - P. 359–362. 252. Mentes A. Omentoplasty versus introflexion for hydatid liver cysts/ A.Mentes, Y. Yuzer // J. R. Coll. Surg.Edinb. - 1993. - Vol. 38, № 2. - Р.82-85. 253. Natarajan A. Percutaneous expulsion of hydatid liver cyst following sclerotherapy / A. Natarajan, А. Rozario // Indian J Gastroenterology. - 2002. - № 21 (1). - Р. 36-37. 254.Ndiaye K. Expression and regulation of functional oxytocin receptors in bovine T- lymphocytes / K. Ndiaye, D.H. Poole, J.L Pate // Biol Reprod. - 2008. -№ 78. – Р. 786−793. 255. Nelson J. Simple surgical treatment of nonparasitic hepatic cysts / J. Nelson, D. Davidson // Ann. Surg. - 1992. – Vol. 58. № 12. – P. 755–757. 256. Noussians, L. Chirurgia of hepatic cysts / L.Noussians // Chirurgia. - 1966. -Vol. 3, № 12. - P. 21-24. 257. Oxytocin alleviates hepatic ischemia-reperfusion injury in rats / F. Dusunceli [et al.] // Peptides. -2008. - № 29. - Р. 1216−1222. 258. Oxytocin attenuates NADPH-dependent superoxide activity and IL-6 secretion in macrophages and vascular cells / A. Szeto [et al.] // Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. - 2008. – Р. 295. 259. Oxytocin decreases carrageenan induced inflammation in rats / М. Petersson [et al.] // Peptides. - 2001. - № 22. - Р. 1479−1484. 260. Oxytocin induces proliferation and migration in immortalized human dermal microvascular endothelial cells and human breast tumor-derived endothelial cells/ Р. Cassoni [et al.] // Mol. Cancer Res. -2006. - № 4. - Р.351–359. 261. Oxytocin protects against sepsis-induced multiple organ damage: Role of neutrophils / S.O. Iseri [et al.] // J. Surg. Res. - 2005. -№ 126. – Р. 73−81. 120 262. Peacock E.W. Surgery and biology of wound repair / E.W. Peacock, W. Winkle. - Philadelphia: Saunders, 1970. - P. 51-55. 263. Petri A. Experience with different methods of treatment of nonparasitic liver cysts / А.Petri, Е. Höhn, А. Makula // Langenbecks Arch. Surg. – 2002. – Vol. 387, № 5–6. – P. 229–233. 264. Popper H. Pathologic aspect of cirrhosis / H. Popper // Amer. J. Path.-1977. Vol. 87, № 1. - Р. 228-264. 265. Principles of regeneration / М.К. Woodington, Р.Н.Wough. - New-York- London: Acad.Press., 1963. - 132 p. 266. Roemer C.E. Hepatic cysts: diagnosis and therapy by sonographic needle aspiration / C.E. Roemer, J.T. Ferrucci, P.R. Muller // Amer. J. Roentgenol. - 1981.Vol. 136. - P.1065-1071. 267. Seven R. Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts / R. Seven, E. Berber, S. Mercan // Surgery. - 2000. -Vol. 128, № 1. - Р. 36-40. 268. Sever M. Laparoscopic pericystectomy of liver hydatid cyst / М. Sever, S. Skapin // Surg. Endosc. - 1995. - Vol. 9, № 10. - P.1125-1126. 269. Sherman I.A. Hepatic microvascular changes associated with development of liver fibrosis and cirrhosis / I.A. Sherman, S.C. Pappas, М.М. Fisher // Am. J. Physiol. - 1990. - № 2. - Р. 460-465. 270. Slack J.M. Regeneration research today/ J.M. Slack // Dev. Dynamics.-2003. Vol.226, № 2. - Р. 162-166. 271. Surgical experience of hydatid disease of the liver: omentoplasty or capitonnage versus tube drainage / N.Z. Utkan [et al.] // Hepatogastroenterology.-2001. - № 48(37). - P. 203-207. 272. Surgical treatment of hepatic infections with echinococcus granulosus / K. Buttenschoen et al. // Z Gastroenterology, 2004. - 42: - P.1101-1108. 273. Taratuto A.L. Echinococcosis / A.L. Taratuto, S.M. Venturiello // Brain Pathol. 1997. - Vol. 7, № 1. - Р.673-679. 274. Tasev V. Sclerosing cholangitis after the surgical treatment of hepatic echinococcosis / V. Tasev // Khirurgiia. - 1998. - Vol. 51, № 1. - Р.47-50. 121 275. The real incidence of extracapsular (satellite) cysts of liver echinococcus / D. Voros et al. // HPB Surg., 1999. - vol.11, №4. - P.249-252. 276. Trinkl W. Nonsurgical treatment for symptomatic nonparasitic liver cyst / W. Trinkl, M. Sassaris, F. Hunter // Amer. J. Gastroent. - 1985. - Vol. 80. - P. 907–911. 277. Watson D.I. Laparoscopic fenestration of giant posterolateral liver cyst / D.I. Watson, G.G. Jamieson // Journal of Laparoendoscopic Surgery. - 1995. - Vol. 5, № 4. - P. 255–257. 278. Yorganci K. Surgical treatment of hydatid cysts of the liver in the era of percutaneous treatment/ K. Yorganci, I. Sayek// Am. J. Surg.-2002.- № 184 (1),- P. 63-69. 279.Zachar I. A role for neuropeptides in the controle of cell proliferation/ I. Zachar, P.Y. Woll, E. Rozengurt// Dev. Bid.-1987.- Vol. 124, № 2.- P. 295-308. 122
