Регламент согласования - Управление автомобильной

Утверждаю
Начальник ФКУ Упрдор «Каспий»
______________Ю.В. Сорокин
«____» __________2012г.
Регламент
согласования проектов технических требований и условий размещения
объектов придорожной инфраструктуры и установки рекламных
конструкций в пределах полосы отвода и придорожных полос
автомобильных дорог общего пользования федерального значения
1.Общие положения.
1.1.Настоящий регламент согласования проектов технических требований
и условий размещения объектов придорожной инфраструктуры и установки
рекламных конструкций в пределах полосы отвода и придорожных полос
федеральных автомобильных дорог общего пользования (далее – Регламент)
разработан на основании Федерального закона от 8 ноября 2007г. № 257-ФЗ
«Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской
Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации» и приказов Минтранса РФ от 13.01.2010 № 4 «Об
установлении и использовании придорожных полос автомобильных дорог
федерального значения», от 13.01.2010 № 5 «Об установлении и использовании
полос отвода автомобильных дорог федерального значения», от 24.10.2011
№272 «О стоимости и объеме услуг, оказываемых по договору о
присоединении объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге общего
пользования федерального значения», а также иных нормативно-технических
документов, определяющих требования к объектам дорожного сервиса и
средствам наружной рекламы, прокладки инженерных коммуникаций, письма
Федерального дорожного агентства от 25 ноября 2011г. №01-28/16796 «О
согласовании проектов технических требований и условий».
1.2.Регламент устанавливает:
1.2.1.Порядок согласования проектов технических требований и условий
на:
строительство, реконструкцию пересечений автомобильных дорог с
другими автомобильными дорогами и примыканий автомобильных дорог к
другим автомобильным дорогам;
строительство, реконструкцию примыканий к объектам дорожного
сервиса;
строительство, реконструкцию в границах придорожных полос
автомобильной дороги объектов капитального строительства, объектов,
предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов
дорожного сервиса;
установку рекламных конструкций, информационных щитов и
указателей в границах придорожных полос автомобильной дороги.
2
1.2.2.Порядок выдачи технических условий на их размещение.
1.3.В настоящем регламенте используются следующие понятия:
«Заявитель» - любое физическое или юридическое лицо (в том числе
индивидуальный предприниматель) намеревающееся разместить в полосе
отвода или придорожной полосе автомобильной дороги объект дорожного
сервиса, иное сооружение или рекламу.
«Орган управления» - федеральное казенное учреждение «Управление
автомобильной магистрали Москва-Волгоград Федерального дорожного
агентства» (ФКУ Упрдор «Каспий»).
«Объект дорожного сервиса» - здания, строения, сооружения, иные
объекты, предназначенные для обслуживания участников дорожного движения
по пути следования (автозаправочные станции, автостанции, автовокзалы,
гостиницы, кемпинги, мотели, пункты общественного питания, станции
технического обслуживания, подобные объекты, а также необходимые для их
функционирования места отдыха и стоянки транспортных средств).
«Полоса отвода автомобильной дороги» - земельные участки (независимо
от категории земель), которые предназначены для размещения конструктивных
элементов автомобильной дороги, дорожных сооружений и на которых
располагаются или могут располагаться объекты дорожного сервиса.
«Придорожные полосы автомобильной дороги» - территории, которые
прилегают с обеих сторон к полосе отвода автомобильной дороги и в границах
которых устанавливается особый режим использования земельных участков
(частей земельных участков) в целях обеспечения требований безопасности
дорожного движения, а также нормальных условий реконструкции,
капитального ремонта, ремонта, содержания автомобильной дороги, ее
сохранности с учетом перспектив развития автомобильной дороги.
«Реклама» конструкция в любом виде и форме, установленная для
информации об объекте рекламирования, формирования или поддержания
интереса к нему.
1.4.Подготовка заключений на согласование проектов технических
требований и условий, выдача технических условий на их размещение
осуществляется отделом имущественных отношений ФКУ Упрдор «Каспий».
2.Порядок согласования размещения.
2.1.Решение о согласовании проектов технических требований и
условий размещения объектов придорожной инфраструктуры и установки
рекламных конструкций в пределах полосы отвода и придорожных полос
федеральных автомобильных дорог общего
пользования либо отказ в
согласовании, принимается:
2.1.1.На размещение объектов, указанных в приложении №1 к
Регламенту, в пределах полосы отвода и придорожных полос автомобильных
дорог общего пользования федерального значения органом управления после
предварительного согласования с Федеральным дорожным агентством.
2.1.2.По всем остальным объектам – органом управления без
предварительного согласования с Федеральным дорожным агентством.
3
2.2.Заявитель для получения согласования проектов технических
требований и условий объектов придорожной инфраструктуры и установки
рекламных конструкций в полосе отвода или в придорожных полосах
автомобильных дорог, находящихся в оперативном управлении ФКУ Упрдор
«Каспий», направляет в его адрес г.Тамбов, ул. Б. Федорова, дом 9, 4 (четыре)
пакета документов, указанных в приложении № 2 или № 3 к Регламенту.
2.3.Орган управления, принимает от Заявителя пакеты документов и
передает для рассмотрения отделу имущественных отношений.
2.3.1.Отдел имущественных отношений в двухнедельный срок с момента
поступления документов от Заявителя, по объектам, указанным в подпункте
2.1.1 формирует комплект документов и направляет на согласование проекты
технических требований и условий на размещение объектов придорожной
инфраструктуры и установки рекламно-информационных конструкций,
заключение о возможности размещения объекта в трех экземплярах в
Федеральное дорожное агентство.
Вместе с комплектом документов представляет справку о
характеристиках участка полос отвода и придорожных полос автомобильной
дороги общего пользования федерального значения по форме, указанной в
приложении №4 к Регламенту, подготовленной на основании представленных
заявителем материалов, о чем уведомляет Заявителя или направляет Заявителю
заключение об отказе.
2.3.2.По объектам указанным в подпункте 2.1.2. Регламента в течение 30
календарных дней принимает решение о согласовании размещения объекта
или отказе, о чем уведомляет Заявителя.
2.3.3.Комплект документов возвращается Заявителю на доработку в
случае:
отсутствия полного комплекта документов;
несоответствия сведений, отраженных в различных документах, в
отношении одного и того же объекта.
2.4.Документы по вопросу размещения объектов придорожной
инфраструктуры и установки рекламных конструкций представляются на
согласование в Федеральное дорожное агентство только за подписью
начальника Управления или лица исполняющего его обязанности в
установленном законом порядке.
2.5.В случае, если размещение объекта дорожного сервиса нарушает
требования законодательства Российской Федерации, включая постановление
Правительства Российской Федерации от 28.09.2009 №767 «О классификации
автомобильных дорог в Российской Федерации», Порядок установления и
использования придорожных полос автомобильных дорог федерального
значения, утвержденный приказом Минтранса России от 13.01.2010 №4,
Порядок установления и использования полос отвода автомобильных дорог
федерального значения, утвержденный приказом Минтранса России от
13.01.2010 №5, а также требования нормативных технических документов,
включая ГОСТ Р 52398-2005 «Классификация автомобильных дорог. Основные
параметры и требования», ГОСТ Р 52766-2007 «Дороги автомобильные общего
4
пользования. Элементы обустройства. Общие требования.», СНиП 2.05.02-85
«Автомобильные дороги» отказ в выдаче письменного согласия принимается
Управлением, без предварительного согласования с Федеральным дорожным
агентством.
2.6.В случае, если размещение объекта рекламных конструкций,
информационных щитов и указателей нарушает требования законодательства
Российской Федерации, включая Порядок установления и использования
придорожных полос автомобильных дорог федерального значения,
утвержденный приказом Минтранса России от 13.01.2010 №4, а также ГОСТ Р
52044-2003 «Наружная реклама на автомобильных дорогах и территориях
городских и сельских поселений. Общие технические требования к средствам
наружной рекламы. Правила размещения.», отказ в выдаче письменного
согласия принимается Управлением, без предварительного согласования с
Федеральным дорожным агентством.
2.7.Решение органа управления об отказе согласования проектов
технических требований и условий и выдаче технических условий может быть
обжаловано в Федеральное дорожное агентство, по адресу: г.Москва,
ул.Бочкова, дом 4.
3. Порядок выдачи технических условий.
3.1.При получении положительного ответа Федерального дорожного
агентства о возможности размещения объектов, Орган управления заключает с
Заявителем договор о присоединении объектов дорожного сервиса к
автомобильной дороге общего пользования федерального значения в
соответствии с приказом Минтранса РФ от 24.10.2011 № 272 «О стоимости и
объеме услуг, оказываемых по договору о присоединении объекта дорожного
сервиса к автомобильной дороге общего пользования федерального значения».
3.2.Технические условия на размещение объектов придорожной
инфраструктуры, в пределах полосы отвода и придорожных полос
автомобильных дорог общего пользования федерального значения, указанных в
подпункте 2.1.1., выдаются заявителю не позднее двух недель после
произведенной оплаты, в соответствии с договором о присоединении объекта
дорожного сервиса к автомобильной дороге общего пользования федерального
значения, и получения соответствующего ответа Федерального дорожного
агентства.
3.3.Технические условия на размещение объектов, - указанных в
подпункте 2.1.2. выдаются в течение 30 дней с момента обращения Заявителя.
3.4.Технические условия на размещение объекта выдаются для
проектирования примыкания к автомобильным дорогам общего пользования
федерального значения и не являются разрешающим документом для
строительства объекта.
3.5.Орган управления согласовывает проект организации дорожного
движения и обустройства примыкания к объекту дорожного сервиса (один
экземпляр остается в Управлении) и выдает разрешение на строительство
объекта в полосе отвода автомобильной дороги федерального значения.
5
3.6.Заявитель при сдаче объекта в эксплуатацию обязан включить в
состав приемочной комиссии представителя ФКУ Упрдор «Каспий».
3.7.Орган управления проводит регистрацию согласованного объекта и
выданных технических условий, в журнале «Регистрации, учета и контроля за
размещением и деятельностью объектов дорожного сервиса, средств наружной
рекламы и иных сооружений» (Журнал должен быть сброшюрован,
пронумерован, подписан начальником Управления и заверен печатью).
3.8.Орган управления
самостоятельно, или
через организацию,
выполняющую работы по содержанию участка автомобильной дороги,
осуществляет:
обязательный технический контроль за ходом строительства
подъездов и съездов к объекту, устройством примыканий и переходноскоростных полос, площадок для остановки и стоянки автомобилей, их
обустройством и ходом эксплуатации;
оперативный контроль за соблюдением заявителем требований
нормативных технических
и правовых документов, регламентирующих
размещение объектов, примыкающих к федеральным автомобильным дорогам
общего пользования.
Начальник отдела
имущественных отношений
И.Н.Муратова
6
Приложение № 1
Перечень объектов придорожной инфраструктуры и рекламных
конструкций
1.
Автозаправочные станции, газовые автозаправочные станции
2.
Автостанции
3.
Автовокзалы
4.
Гостиницы
5.
Кемпинги
6.
Мотели
7.
Пункты общественного питания
8.
Станции технического обслуживания
9.
Автомойка
10.
Автосервис
11.
Пункты торговли
12.
Места отдыха и площадки для стоянки автомобильного транспорта
13.
Комплексы объектов дорожного сервиса
14.
Торговые комплексы
15.
Терминалы
16.
Рынки
17.
Рекламные конструкции, информационные щиты и указатели
18.
Примыкания, пересечения, транспортные развязки, в том числе к
вышеперечисленным объектам.
7
Приложение № 2
Перечень
документов, необходимых для подачи обращения (заявления) на
рассмотрение вопроса по согласованию примыкания, размещения
объектов дорожного сервиса в полосе отвода и придорожной полосе
автомобильных дорог федерального значения общего пользования
1.Обращение (заявление) на имя начальника ФКУ «Управление
автомобильной магистрали Москва-Волгоград Федерального дорожного
агентства» Сорокина Ю.В. с просьбой о согласовании примыкания и
размещения объекта придорожной инфраструктуры с точной привязкой к
ближайшему километровому дорожному знаку (км + м; лево, право)
федеральной автомобильной дороги общего пользования (приложение №7).
2.Свидетельство о государственной регистрации юридического лица или
индивидуального предпринимателя, паспорт гражданина.
3.Полные координаты заявителя (юридический и почтовый адрес с
почтовым индексом, полные наименования юридического лица, фамилия, имя,
отчество физического лица или индивидуального предпринимателя,
телефонный номер и номер факсимильной связи, банковские реквизиты и т.д.).
4.Технический план участка в масштабе 1:500 с нанесенным на него
объектом придорожной инфраструктуры и чертежами этого объекта со
спецификацией (назначение объекта, количество парковочных мест АТС, места
расположения отдельных сооружений и элементов объекта), в том числе схема
организации движения, расстановки дорожных знаков на планируемый объект
с привязкой к организации дорожного движения участка
федеральной
автомобильной дороги общего пользования, указываются границы полосы
отвода и придорожной полосы автомобильной дороги общего пользования
федерального значения.
5.Топографическая съемка местности с нанесением плана земельного
участка под планируемый объект строительства в масштабе 1:10000 или
1:15000.
6.Кадастровый паспорт земельного участка (выписка из государственного
кадастра недвижимости) в случае если земельный участок поставлен на
кадастровый учет.
7.Кадастровый план территории.
8.Технический план участка с нанесённым на него объектом и чертежи
этого объекта, представленные заявителем в масштабе:
- 1:500 или 1:1000 при согласовании акта выбора земельного участка и
проекта границ под размещение объектов придорожной инфраструктуры в
пределах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог общего
пользования федерального значения;
8
- 1:1000 при согласовании акта выбора земельного участка и проекта
границ земельного участка под размещение инженерных коммуникаций в
пределах полос отвода и придорожных полос автомобильных дорог общего
пользования федерального значения.
9.Прогноз изменения интенсивности дорожного движения в связи с
строительством примыкания от федеральной автомобильной дороги общего
пользования к промышленным предприятиям, организациям авт./сут. (сколько
из них грузовых, легковых автотранспортных средств).
10.Предполагаемое архитектурное решение планируемого объекта
придорожной инфраструктуры, а также три цветные фотографии места
размещения объекта придорожной инфраструктуры. Фотографическая съемка
должна производиться с разных точек с привязкой к автомобильной дороге
общего пользования федерального значения.
11.По требованию ФКУ Упрдор «Каспий» заявителю необходимо
предоставить заключение проектных организаций при рассмотрении
размещения объектов придорожной инфраструктуры на федеральных дорогах
общего пользования, находящихся в стадии реконструкции или
планирующихся под реконструкцию.
12.Проект соглашения об установлении частного сервитута в отношении
земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог в целях
строительства, реконструкции объектов придорожной инфраструктуры, в том
числе примыканий к ним, их эксплуатации (приложение №6).
9
Приложение №3
ПЕРЕЧЕНЬ
документов, необходимых для подачи обращения (заявления) на
рассмотрение вопроса по согласованию размещения средств наружной
рекламы в полосе отвода и придорожной полосе автомобильных дорог
федерального значения.
1.Обращение (заявление), с указанием предполагаемого срока
распространения рекламной информации.
2.Свидетельство о государственной регистрации юридического лица или
индивидуального предпринимателя.
3.Полные координаты заявителя (юридический адрес и почтовый адрес с
почтовым индексом, полные наименования юридического лица, фамилия, имя,
отчество физического лица и или индивидуального предпринимателя,
телефонный номер и номер факсимильной связи, банковские реквизиты и т.д.).
4.Проект соглашения об установлении частного сервитута в отношении
земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог в целях
строительства, реконструкции объектов придорожной инфраструктуры, в том
числе примыканий к ним, их эксплуатации (свидетельство о регистрации
земельного участка где предполагается разместить объект).
5.Кадастровый план территории.
6.Карта-схема предполагаемого места расположения наружной рекламы с
привязкой в плане к ближайшему километровому столбу и привязкой по высоте
к поверхности проезжей части дороги (улицы).
7.Общие данные (пояснительная записка).
8.Чертеж несущей конструкции и фундамента средства наружной
рекламы (рекламного щита) с узлами крепления.
9.Схема расположения осветительных устройств с указанием параметров
источников освещения и схему подводки электроэнергии (при необходимости
по согласованию).
10.Световой режим работы рекламного щита, параметры световых и
осветительных устройств (при необходимости).
11.Информация о возможных звуковых сигналах, издаваемых рекламой и
их мощности (при необходимости).
12.Схема расположения конструкций включая ведомость элементов.
13.Узлы и конструкции заводские и монтажные.
14.Спецификации металла.
15.Расчеты конструкций (на ветровую нагрузку и на устойчивость
фундамента).
16.Справка, подписанная заявителем о соответствии конструкции
рекламного щита, а также несущих конструкций его крепления, включая
фундамент, техническим нормам.
10
17.Информация о производстве работ по устройству наружной рекламы,
включая сведения о необходимости занятия обочины или полосы отвода дороги
и необходимости временного ограничения движения при монтаже или
демонтаже Объекта.
11
Приложение № 4
Справка о характеристиках участка полос отвода и придорожных полос
автомобильной дороги общего пользования федерального значения
Наименование
сведений и показателей
Номер, наименование и место нахождение участка
автомобильной дороги (субъект Российской
Федерации)
Наименование, состав и назначение объектов,
предполагаемых к строительству, прокладке,
установке, реконструкции, переносу, либо
переустройству, в том числе в комплексе
Участок (километр), на котором планируется
строительство, прокладка, установка,
реконструкция, перенос, либо переустройство
объекта
Техническая категория автомобильной дороги
Ширина придорожной полосы, прилегающей к
полосе отвода участка автомобильной дороги
Ширина полосы отвода участка автомобильной
дороги
Интенсивность дорожного движения на участке
автомобильной дороги
Прогноз изменения интенсивности дорожного
движения в связи с размещением объекта**
Расстояние от места планируемого строительства,
установки или реконструкции объекта до
ближайших аналогичных объектов на
автомобильной дороге в обе стороны*
Расстояние от места планируемого размещения или
реконструкции объекта до близлежащих
существующих примыканий и пересечений
автомобильной дороги в обе стороны *, **
Информация о планируемой реконструкции
участка автомобильной дороги
Информация о возможном ухудшении видимости,
безопасности дорожного движения и эксплуатации
участка автомобильной дороги
Категория земель, предназначенных под
размещение объектов, включая назначение
земельного участка
Обоснование о возможности (невозможности)
осуществления въезда-выезда к планируемому
объекту через существующие близлежащие
примыкания к объектам и пересечения
автомобильной дороги *,**
Обоснование о возможности (невозможности)
осуществления въезда-выезда к планируемому
объекту через местную (либо иную
нефедеральную) сеть автомобильных дорог*, **
Продольный уклон на участке автомобильной
дороги (включая переходно-скоростные полосы),
на котором планируется размещение объекта
Радиус кривых в плане на участке автомобильной
дороги (включая переходно-скоростные полосы),
на котором планируется размещение объекта
Высота насыпи на участке автомобильной дороги,
на котором планируется размещение объекта
Расстояние от мостовых переходов до участка
автомобильной дороги, на котором планируется
размещение объекта *
Информация о наличии (отсутствии) места
концентрации дорожно-транспортных
происшествий на участке автомобильной дороги
Данные
(с единицами измерения)
Примечание
(заполняется
при необходимости)
12
Наименование
сведений и показателей
Данные
(с единицами измерения)
Примечание
(заполняется
при необходимости)
(включая переходно-скоростные полосы), на
котором планируется размещение объекта*
Расстояние видимости от примыкания к
планируемому объекту в прямом и обратном
направлении движения, м*
Наличие в составе объекта мест для остановки
автомобилей с расчётной вместительностью*, **
Информация о планируемых мероприятиях по
обеспечению безопасности дорожного движения на
участке автомобильной дороги
Заключение федерального государственного
учреждения о возможности (невозможности)
размещения объекта с учетом оптимальной схемы
организации дорожного движения, а также
потребности участников дорожного движения в
объектах
* кроме инженерных коммуникаций
** кроме рекламных конструкций
Начальник федерального казенного
учреждения
_________________подпись__________________
Фамилия
13
Приложение № 5
ПРОЕКТ
соглашения об установлении частного сервитута в отношении земельных
участков в границах полос отвода автомобильных дорог в целях
строительства, реконструкции объектов придорожной инфраструктуры, в
том числе примыканий к ним, их эксплуатации.
В соответствии с Федеральным законом от 8 ноября 2007г. № 257- ФЗ
«Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской
Федерации» земельные участки в границах полосы отвода автомобильной
дороги, предназначенные для размещения объектов дорожного сервиса, для
установки и эксплуатации рекламных конструкций предоставляются гражданам
или юридическим лицам для размещения объектов дорожного сервиса,
установки и эксплуатации рекламных конструкций в границах полосы отвода
устанавливаются частные сервитуты в порядке, установленном гражданским
законодательством и земельным законодательством.
Границы полосы отвода автомобильной дороги определяются на
основании документации по планировке территории. Подготовка документации
по планировке территории, предназначенной для размещения автомобильных
дорог и (или) объектов дорожного сервиса, осуществляется с учетом
утверждаемых Правительством Российской Федерации норм отвода земель для
размещения указанных объектов.
Соглашения об установлении частных сервитутов в отношении
земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог в целях
строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов дорожного
сервиса, их эксплуатации, установки и эксплуатации рекламных конструкций
на условиях частного сервитута. Полномочия собственника земельных участков
в границах полос отвода автомобильных дорог при заключении соглашений об
установлении частных сервитутов осуществляет ФКУ Упрдор «Каспий».
Частный сервитут устанавливается соглашением, порядок и условия его
установления и осуществления такого сервитута должны быть определены
самим договором.
Соглашение об установлении частного сервитута должно содержать:
сведения о сторонах соглашения;
сведения об обременяемом земельном участке (местоположение,
площадь, кадастровый номер);
цели и задачи установления сервитута;
пределы действия (местоположение) сервитута на земельном
участке;
размер платы за сервитут и порядок ее внесения (при ее наличии);
иные права и обязанности сторон.
14
Приложение № 6
Начальнику ФКУ «Управление
автомобильной магистрали МоскваВолгоград Федерального дорожного
агентства»
Ю.В.Сорокину
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас выдать технические условия на строительство примыкания к
объекту дорожного сервиса _______________________________________________,
(наименование и предназначение объекта)
расположенного:
1) в границах придорожной полосы автомобильной дороги общего
пользования федерального значения ________________________________________
(номер и наименование автомобильной дороги)
на участке км + м – км + м (слева/справа) в _________________________________ ;
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
2) вне границ придорожной полосы автомобильной дороги общего
пользования федерального значения ________________________________________
(номер и наименование автомобильной дороги)
на участке км + м – км + м (слева/справа) в _________________________________ .
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
Приложение: 1.
на _ л. в 1 экз.
(наименование документа)
__________________
дата
_______________________________
подпись
15
Заявитель:
1. Для физического лица (индивидуального предпринимателя)
1) Ф.И.О. заявителя _________________________________________________________________
(полностью)
2) Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________
Серия __________________ № ___________________, выдан «_____»_______________ 20__ г.
_____________________________________________________ код подразделения __________
(кем выдан)
3) Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве
индивидуального предпринимателя / Свидетельство о внесении в Единый государственный
реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе,
зарегистрированным до 1 января 2004 г.:
ОГРН_____________________________________________ от «____»_______________ 20__ г.
наименование регистрирующего органа _____________________________________________
4) ИHH № ______________________________________________________________________
5) Место жительства: ______________________________________________________________
6) Контактный телефон (факс): ______________________________________________________
2. Для юридического лица:
1) Полное наименование с указанием организационно-правовой формы ____________________
_________________________________________________________________________________
2) Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
ОГРН_____________________________________________ от «____»_______________ 20__ г.
наименование регистрирующего органа _____________________________________________
3) ИHH №_______________________________________________________________________
4) Почтовый адрес: _________________________________________________________________
5) Контактный телефон (факс): ______________________________________________________
Представитель заявителя (индивидуального предпринимателя или юридического лица):
1) Ф.И.О. представителя ____________________________________________________________ ,
(полностью)
действующего на основании доверенности от «_____»_______________ 20__ г. № _________ ,
выданной заявителем.
2) Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________________
Серия __________________ № ___________________, выдан «_____»_______________ 20__ г.
_____________________________________________________ код подразделения __________
(кем выдан)
Подпись заявителя (его полномочного представителя) __________________________________
Дата «_____»_______________ 20__ г.
М.П.