ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ CRANIAL DIABETES INSIPIDUS TRAUMATIC ORIGIN
реклама
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ CRANIAL DIABETES INSIPIDUS TRAUMATIC ORIGIN УДК 616.631.11:616.001 К.С. Парыгина, ветеринарный врач Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова K. Parygina, DVM Veterinary Clinic of Neurology, Traumatology and Intensive Therapy of Doctor Sotnikov ключевые слова key words АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ • НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ • ПОЛИДИПСИЯ • ПОЛИУРИЯ • СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС ARTERIAL PRESSURE • CRANIAL DIABETES INSIPIDUS • POLYDIPSIA • POLYURIA • CARDIAC OUTPUT СОКРАЩЕНИЯ АД Артериальное давление АДГ Антидиуретический гормон ВнеКЖ Внеклеточная жидкость ВнуКЖ Внутриклеточная жидкость НД ОЦК ПУ Несахарный диабет ННД Нефрогенный несахарный диабет Объем циркулирующей крови ПД Полидипсия Полиурия СВ Сердечный выброс ТЧМТ Тяжелая черепно-мозговая травма ХСО Хиазмально-селлярная область ЧМН Черепно-мозговые нервы ЦНС Центральная нервная система Синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона (Syndrome of innappropriate antidiuretic hormone secretion) ОИТ Отделение интенсивной терапии SIADH аннотация Центральная форма несахарного диабета, являющаяся вторичной при травме ЦНС, опухолях, операциях, сопровождается потерей воды в результате нарушения гипоталамо-гипофизарного механизма освобождения АДГ. summary The central form of diabetes insipidus, which is secondary to CNS trauma, tumors, operations, accompanied by the loss of water as a result of violations of the hypothalamic – pituitary ADH release mechanism. 76 ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE VetPharma №2 | АПРЕЛЬ 2015 Центральный несахарный диабет (CDI – cranial diabetes insipidus) – это синдром, возникающий вследствие снижения уровня антидиуретического гормона в плазме [1, 2]. Появление этого синдрома коррелирует с неблагоприятным общим исходом и смертью мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой (Bacic A., Gluncic I., Gluncic V., 1999). Его возникновение указывает на то, что в патологический процесс вовлечены глубокие структуры мозга – гипоталамус, ножки гипофиза или нейрогипофиз [2]. Если патология не будет диагностирована вовремя, возможно развитие необратимых поражений мозга. Для развития клинических проявлений центрального несахарного диабета необходима утрата 85% клеток, секретирующих АДГ-вазопрессин. АДГ секретируется в супраоптическом ядре гипоталамуса и транспортируется вдоль аксонов супраоптическо-гипофизарного тракта в заднюю долю гипофиза (нейрогипофиз), где выделяется в системный кровоток (Verbalis JG, 1985). Все эффекты АДГ развиваются в результате его связывания со специфическими рецепторами, находящимися в клетках-мишенях (Thibonnier M.,1992). АДГ повышает проницаемость дистальных почечных канальцев (связывается с V2-рецептором), приводящих к усилению реабсорбции свободной воды, в результате чего моча становится более концентрированной. АДГ является вазоконстриктором (связывается с V1-рецептором). Ведущий физиологический стимул для выделения АДГ в кровоток – это повышение осмолярности плазмы, менее значимый – уменьшение ОЦК [1]. В физиологических условиях главным фактором, регулирующим секрецию вазопрессина, является осмолярность плазмы. Осморецепторы гипоталамуса чувПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE ЭНДОКРИНОЛОГИЯ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ Наталия Игнатенко КОЛОНКА НАУЧНОГО РЕДАКТОРА О несахарном диабете мы уже упоминали, когда обсуждали все возможные причины полидипсии-полиурии у собак и кошек (VetPharma, №4-2012). Большая часть публикаций, затрагивающая эндокринные патологии в нашей рубрике, включая и такую частую проблему, как полидипсия-полиурия, не касалась неотложных состояний. В нашем исключающем алгоритме частые причины стояли на первом месте. И к ним относились в первую очередь такие частые эндокринологические нарушения, как сахарный диабет у собак и кошек (о котором мы писали неоднократно), гипертиреоз, а проблемы, связанные с гипофизом, особенно с его травматическим повреждением, еще не попадали в область нашего интереса. Поэтому, на мой взгляд, очень ценной будет обзорная статья врача интенсивной терапии клиники неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова Ксении Парыгиной, затрагивающая этапы диагностики, течения и терапии несахарного диабета, возникшего у пациента с черепно-мозговой травмой и другими повреждениями головного мозга. Это состояние нельзя пропустить и невозможно не учитывать, проводя лечение, поскольку именно появление симптомов несахарного диабета связано с потенциальным неблагоприятным прогнозом у тяжелых пациентов с черепно-мозговыми нарушениями. На разных фазах этого состояния необходимы различные терапевтические подходы, важен частый мониторинг этих пациентов, учет уровня электролитов, и в частности натрия. Если гипокалиемия имеет характерные клинические проявления, то повышение уровня натрия должно быть очень значительным, чтобы появились нетипичные неврологические нарушения, поэтому их легче проигнорировать. Продолжением рубрики является список лучших, на взгляд доктора Петерсона, публикаций последних двух лет (2013 и 2014 гг.), касающихся также заболеваний гипофиза. 77 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ VetPharma №2 | АПРЕЛЬ 2015 В этом топ-листе и статья о нарушениях водного обмена у животных с заболеваниями центральной нервной системы, и описание клинического случая, в котором травма кота была возможной причиной дальнейшего развития несахарного диабета словно являются логическим продолжением информации о подходе к пациенту с несахарным диабетом травматического происхождения, так же как и публикация о сравнении полезности формул, используемых в ветеринарной практике, для расчета осмоляльности в сыворотке крови у собак, безусловно, будет полезна для врачей, занимающихся лечением интенсивных пациентов. Конечно, нарушения гипофиза не касаются только проблем несахарного диабета, более частыми находками являются акромегалия у котов с резистентным сахарным диабетом, поэтому, мне кажется, в этом списке мы часто видим публикации, касающиеся диагнос­ тики, лечения и прогноза этого заболевания. Гипофизарно-обусловленный гиперадренокортицизм – также нередкая находка для практикующих врачей, о публикациях на эту тему, как и о нарушениях работы надпочечников, мы останавливались в нашем предыдущем списке, в первом номере журнала этого года. Поэтому в эндокринных публикациях, касающихся заболеваний гипофиза, гиперадренокортицизм рассматривается как следствие злокачественного новообразования гипофиза у кошки или в контексте поиска новых путей его хирургического лечения. Искренне надеюсь, что, читая публикации в рубрике и дополняя их статьями из списка лучших публикаций доктора Петерсона, который мы будем регулярно пополнять, вы составите собственный список информации, которая была бы интересной для вас и окажется полезной для дальнейшей практики. ствительны к колебаниям осмолярности – сдвиг всего на 1% приводит к заметным изменениям секреции вазопрессина. При снижении осмолярности плазмы ниже порогового уровня (около 280 мосм/кг) секреция гормона тормозится, что приводит к выделению большого объема максимально разведенной мочи. Когда осмолярность достигает приблизительно 315 мосм/кг, концентрация АДГ становится достаточной для обеспечения максимального антидиуретического эффекта [7]. его связывания со специфическими G-протеин-ассоциированными рецепторами на базолатеральной мембране интерстициальной поверхности клеток канальцев почки и повышения активности аденилатциклазы с последующим синтезом циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Известно три типа рецепторов к вазопрессину-V1,V2,V3. Водный баланс регулируется вазопрессином через рецепторы V2.Основное место экспрессии V1-рецепторов – гладкая мускулатура сосудов и гепатоциты, где их активация ведет к вазоконстрикции и гликогенолизу. В физиологических концентрациях АДГ не влияет на АД, а вазопрессорный эффект проявляется при выбросе больших количеств гормона на фоне резкого падения АД (при кровопотере, шоке) [7]. Физиологические эффекты вазопрессина АДГ на уровне почки повышает реабсорбцию воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Данный эффект вазопрессина осуществляется посредством 78 Причины Центральный несахарный диабет развивается при патологии гена вазопрессина, в случае хирургичес­ кого повреждения нейронов вазопрессина, при врожденных анатомических дефектах гипоталамуса или гипофиза, инфильтративных, ауто­иммунных и инфекционных заболеваниях, при опухолях повреж­ дающих нейроны вазопрессина или волокна трактов, при повышенном метаболизме вазопрессина [7]. Мы остановимся подробно на факторах риска развития НД, связанных с повреждением головного мозга. Факторы риска развития НД [1, 7]: 1. Коматозное состояние по шкале Глазго<9; 2. Переломы основания черепа, с вовлечением ЧМН; 3. Наличие крови в хиазмальной цистерне; 4. Краниофациальная травма; 5. Кровоизлияние в желудочковую систему мозга; 6. Энцефалит и менингит; 7. Прием этанола, фенитоина; 8. Смерть мозга (прекращается продукция гипоталамусом АДГ); 9. Опухоли, воздействующие на гипоталамус; 10.Удаление опухолей ХСО: аденом гипофиза и краниофарингиом; 11.Острая сердечно-сосудистая недостаточность, сопутствующая травма грудной клетки. Главными клиническими признаками нейрогенного несахарного диабета являются обильное мочеиспускание и повышенная жажда, из лабораторных признаков – гипернатриемия. Гипернатриемия – это тяжелый патофизиологический синдром, сопровождающийся клеточной дегидратацией и выраженными неспецифическими нарушениями функции ЦНС. Потери воды превышают потери натрия (натрий плазмы ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE VetPharma №2 | АПРЕЛЬ 2015 более 150 ммоль/л). Это происходит потому, что в отсутствие АДГ число водных каналов в апикальной мембране почек (влияющих на проницаемость клеток дистальных канальцев и собирательных трубочек) невелико, и эпителий практически не проницаем для воды, поэтому из организма выводится большое количество гипотонической мочи. А так как при повышении концентрации натрия в плазме крови происходит повышение ее осмолярности, внутриклеточная жидкость начинает переходить в сосудистое русло, формируется клеточный эксикоз (внутриклеточная дегидратация) [5, 7]. Симптомы центрального несахарного диабета обычно возникают на 2-7 день после травмы, операции, тяжелого стресса и гипоксии [1, 7]. Общими клиническими симптомами ЦНД являются жажда, полиурия, тошнота, рвота, анорексия, угнетение/слабость, летаргия, атаксия, возбуждение, притупление болевой чувствительности, сниженное АД, тахикардия (вследствие низкого СВ), судороги, ступор, кома. Осмолярность мочи снижена. Отсутствует способность организма выделять концентрированную мочу, даже при выраженной дегидратации организма. Повышение осмотического давления ВнеКЖ приводит к клеточной дегидратации (потере ВнуКЖ) [5]. Симптомы наиболее ярко выражены при расстройствах ЦНС и обычно проявляются нарушением сознания [5]. Неврологические признаки могут не проявляться до тех пор, пока уровень натрия не превышает 170 ммоль/л, при этом развитие неврологических признаков зависит от скорости изменения уровня натрия из-за способности головного мозга продуцировать идиогенные осмоли. Неспецифические неврологические симптомы усугубляются пропорционально выраженности ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE ЭНДОКРИНОЛОГИЯ гиперосмолярности. При осмолярности плазмы, превышающей 350 мосм/л Н2О, часто отмечаются глубокая кома и судороги [4]. Усиленный диурез почти всегда соответствует большим потерям воды, обусловленным наличием несахарного диабета [4, 5]. Аксоны вазопрессина, спускающиеся из гипоталамуса в нейрогипофиз, оканчиваются на разных уровнях ножки гипофиза и железы. Поскольку хирургический разрыв этих аксонов может привести к ретроградной дегенерации гипоталамических нейронов, повреждения ближе к гипоталамусу повредят большее количество нейронов, что приведет к более выраженной потере гормональной секреции. Нередко наблюдается трехфазный ответ. После операции наблюдается начальная фаза транзиторного несахарного диабета, продолжающаяся от ½ до 2 дней и являющаяся результатом отека области мозга, связанной с нормальной секрецией вазопрессина. Если наблюдается значительная деструкция вазопрессиновых клеток, развивается вторая фаза, продолжающаяся до 10 дней и характеризующаяся нерегулируемым освобождением вазопрессина умирающими нейронами. Третья фаза стойкого несахарного диабета развивается в случае, когда разрешено более 90% вазопрессиновых клеток [7]. Три варианта течения НД, вызванного травмой (Brody MJ, 1980, Verbalis JG,1985): 1.Транзиторный – клинические проявления регрессируют в течение 12-48 ч после развития (вызван отеком гипоталамо-гипофизарных структур, нарушением венозного оттока по венам стебля гипофиза), характеризуется умеренно выраженной полиурией и полидипсией, без дегидратации и гипернатриемии. 2.Перманентный – клинические проявления выявляются в течение нескольких месяцев или остаются постоянными. Выраженное интраоперационное повреждение или серьезная травма способны приводить к развитию перманентного НД. 3.Трехфазный несахарный диабет: • 1 фаза – повреждение диэнцефальных структур – снижение продукции АДГ в течение 1-4 суток ( ПД/ПУ); далее следует • 2 фаза – гибель клеток гипоталамуса – спонтанное высвобождение АДГ в последующие 4-5 суток – транзиторный регресс проявлений НД или даже SIADH-подобная картина (опасно введение синтетичес­ ких аналогов вазопрессина, приводящих к выраженной гипергидратации, гемодилюции); • 3 фаза значительное снижение или отсутствие продукции АДГ – перманентный НД (фаза полиурии). Во время второй фазы важно не вызвать у пациента гипергидратации, что на фоне неадекватной секреции АДГ приводит к развитию гипонатриемии. У пациентов, перенесших нейрохирургическое вмешательство, независимо от характера течения ЦНД после операции (при условии адекватной инфузионной терапии, введении препаратов десмопрессина), при уровне натрия в сыворотке >|=145ммоль/л, чаще всего наступает спонтанное исчезновение симптомов НД (как правило через несколько месяцев после операции). Если у пациентов в послеоперационный период натрий в плазме ниже 145 ммоль/л, высока вероятность развития перманентного НД. Диагностика Анамнез: 1.Имели ли место ранее патологические полиурия и полидипсия? 79 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ VetPharma №2 | АПРЕЛЬ 2015 Таблица 1 Причины полиурии [7] I. ВОДНЫЙ ДИУРЕЗ А. Первичная полидипсия Б. Несахарный диабет • Принудительное избыточное потребление воды; • Лечение большим количеством воды; • Патология центра жажды. • Нейрогенный а) Первичный: – идиопатический; – врожденный; б) Вторичный: – травма; – нейрохирургическое вмешательство; – инфекции (менингит, энцефалит, абсцесс ЦНС); – опухоли; – гипоксия; – применение лекарств. • Нефрогенный а) Врожденный; б) Приобретенный: – гипокалиемия; – гиперкальциемия. II. ОСМОТИЧЕСКИЙ ДИУРЕЗ А. Органические растворы Б. Неорганические растворы • Глюкоза (сахарный диабет, очень высокая нагрузка глюкозой при в/в введении); • Мочевина (избыток поступления белка, повышенный катаболизм); • Маннитол. 2.Имелись ли психологические причины для полиурии или полидипсии? 3.Каков был объем выпиваемой и выделяемой жидкости в сутки до травмы? 4.Имелись ли в анамнезе или при клиническом осмотре данные, указывающие на дефицит или избыточную секрецию других гормонов, травма головного мозга или на наличие внутричерепной опухоли? Диагностические критерии: • Полиурия более 3мл/кг/ч; 80 • Натрия хлорид: особенно в комбинации с: – диуретиками; – соль-теряющей почечной патологией; – минералокортикоидным дефицитом. • Аммония хлорид (с хр. метаболическим ацидозом). • Калия хлорид. • Натрия или калия бикарбонат (прием щелочей). • гипернатриемия более 165 ммоль/л; • признаки гиповолемии; • низкий удельный вес мочи (менее 1007), при отсутствии азотемии, низкое содержание натрия в моче. Следует отметить, что НД не проявляется гипернатриемией в условиях первичной надпочечниковой недостаточности, для этого необходима минералокортикоидная активность [1, 7]: • осмоляльность сыворотки 290310 мосм/кг (у собак и кошек); • осмоляльность мочи 5002400 мосм/кг у собак, 1200- 3200 мосм/кг у кошек [6]. Чаще всего используется удельный вес мочи, отражающий осмоляльность мочи [6]. Не существует единственного подтверждающего ЦНД анализа для собак и кошек [8]. Этапы подтверждения ЦНД: 1.Исключение наиболее частых причин ПУ/ПД в анамнезе (Табл. 1). Гипостенурия говорит о том, что почечная функция способна на разбавление гломерулярного фильтрата и почечная недостаПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE VetPharma №2 | АПРЕЛЬ 2015 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ Схема 1 Алгоритм интенсивной терапии при черепно-мозговой травме [1] Диурез>3мл/кг/ч в течение 3 часов Избыточное введение жидкости Гипергликемия Маннитол ДА Устранение причины полиурии НЕТ Смерть мозга? Гемодинамика нестабильна? ДА Вазопрессин 0,001-0,004Ед/кг/день Титровать до темпа диуреза <2мл/кг/ч Восполнять дефицит свободной воды НЕТ Удельный вес мочи 1005 Осм. мочи 50-150мосм/л Na>145 ммоль/л Диурез >3мл/кг/ч ДА Восполнять <|=50%дефицита свободной воды В течение 24 ч Минирин 2-4 капли 12-24 ч Контроль Na 4-6 р/сут ДА Контроль электролитов+баланс жидкости каждые 4 часа Не допускать снижения Na> чем на 1 ммоль/ч Диурез >3мл/кг/ч Контроль электролитов/4ч Водный баланс/1ч точность отсутствует; однако некоторые собаки с почечной недостаточностью слабо выделяют гипостенурическую мочу. Обязательно следует получить бактериологическую культуру мочи как часть диагностического исследования ПУ/ПД, независимо от предполагаемой причины [6, 8]. Развитие гипостенурической полиурии требует дифференциальной диагностики [6]: • нефрогенный НД (резистентность к ADH) или потеря медулярного тонуса; ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE • психогенная полидипсия; • центральный несахарный диабет; • гиперадренокортицизм у собак; • гипертиреоидизм у кошек; • заболевания печени; • гиперкальциемия. 2.Тест с водной депривацией / проба с десмопрессином [8], только у стабильных пациентов. Тест водной депривации используют для окончательной оценки пациента с ПУ/ПД. Его единственное назначение – различить ЦНД, первичный нефрогенный несахарный диабет (ННД) и психогенную полидипсию. Уточнению генеза заболевания могут помочь исследования водных секторов, ОЦК, мониторинг показателей гемодинамики, в частности определение давления наполнения левого желудочка и СВ. Высокая концентрация натрия в моче не характерна для сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости (если не применяли диуретики и отсутствует почечная недостаточность) [5]. Можно выполнить МРТ или КТ визуализацию для идентификации 81 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ VetPharma №2 | АПРЕЛЬ 2015 Таблица 2 Препараты вазопрессина, используемые для лечения несахарного диабета [4] Лекарственная форма Способ введения Дозировка Начало действия Десмопрессин/минирин Per os таблетки 0,05-0,1 мг 30 мин-1час мах конц. в плазме через 4-7 ч Десмопрессин/ назальный спрей/ Presinex Впрыскивание в носовые ходы 2-4 капли (2 мкг) 15-30 мин мах конц в плазме через 1 ч, действие – 20 часов врожденных или приобретенных структурных повреждений гипоталамуса или гипофиза [8]. Лечение У пациентов находящихся в коматозном состоянии: 1.контроль почасового диуреза и возмещение потерь жидкости 0,9% натрия хлоридом [1, 2, 4, 6, 8]. Для выяснения количества недостающего объема жидкости, используют формулу: Общее содержание воды в организме = 0,6*кг Общий натрий организма = Na*общую воду организма Дефицит свободной воды = (0,6*кг)*(текущий уровень Na /Na актуальный) – 1. Восполнение дефицита жидкости должно производиться медленно во избежание развития отека легких и отека мозга. По- ловина дефицита жидкости восполняется за 24 часа, оставшаяся половина – за следующие 48 часов [1]. 2.если темп диуреза превышает 3 мл/кг/ч, вводят десмопрессин 2-4 капли (2мкг) каждые 12-24 ч интраназально или в глаза [1, 2, 8]. 3.мониторинг и коррекция электролитов плазмы [2, 5]. Десмопрессин (назальный спрей) возможно использовать: • во время операции; • в раннем послеоперационном периоде [4]. Доза минирина подбирается индивидуально каждому пациенту. Лечение начинается с малых доз препарата с последующим увеличением дозы при наличии жажды, показателей диуреза и удельного веса мочи. При восстановлении сознания у пациента и сохранности чувства жажды основной объем жидкости вводится перорально, доза препаратов вазопрессина Осмоляльность сыворотки = 2 (Na + K) + мочевина/2,8 + глюкоза/18 Например, при концентрации натрия 170 ммоль/л, калия 4,0 ммоль/л, глюкозы и азота мочевины сыворотки крови 120мг/дл (6,66 ммоль/л) и 28 мг/дл (10,0 ммоль/л) соответственно осмоляльность плазмы составит: Росм=[2х(170+4,0)]+[120:18]+[28:2,8]=348+6,66+10=364.66 Осм/л. Либо приблизительно удвоенная осмотическая концентрация натрия – 2x170 мОсм/л=340 мОсм/л. При гипертонической дегидратации основной вклад в гиперосмоляльность вносит натрий, поэтому расчет осмоляльности не нужен в случае животных с выраженной гипернатриемией при неотложной помощи. 82 подбирается специалистом эндокринологом (Табл. 2). Литература 1. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. Отделение реанимации и интенсивной терапии. Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией, – пособие для врачей. Под редакцией И.А. Савина, М.С. Фокина, А.Ю. Лубнина, 2014. 2. Деревщиков С.А. Вестник ОАР Горно-Алтайской республиканской больницы № 8.3., Пособие дежуранта, г. Горно-Алтайск, 2007. 3. Brody MJ, 1980, Verbalis JG, 1985. 4. Д.К. Макинтайр, К.Дж. Дробац, С.С. Хаскингз, У.Д.Саксон, Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных / Пер.с анг. – М.:Аквариум-Принт, 2008. 5. В.Д. Малышева, С.В. Свиридова. Интенсивная терапия. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 6. Майкл Д. Уиллард, Гарольд Тверден, Грант Г. Торнвальд. Лабораторная диагностика в клинике мелких домашних животных, М.: Аквариум, 2004. 7. Мельничко Г.А., Петеркова В.А., Фофанова О.В. Диагностика и лечение несахарного диабета / под ред. Дедова И.И. 8. Н. Бексфилд. Эндокринология, – 2013. ПОМНИ О ЖИЗНИ | MEMENTO VIVERE
