диффузной телогеновой и андрогенетической алопеции
реклама
Принципы лабораторной диагностики и лечения диффузной телогеновой и андрогенетической алопеции Реферат Широкие возможности лабораторной диагностики дают врачу мощные аналитические инструменты. Однако упор только лишь на данные лабораторных анализов, за обилием которых могут теряться важные клинические симптомы, иногда приводит к диагностическим ошибкам и попыткам лечения отсутствующей болезни. При выработке тактики лечения специалисту приходится выбирать между наружными и системными методами терапии, лекарственными и косметическими препаратами. С учетом длительности терапии заболеваний волос методы лечения должны быть не только эффективными и безопасными, но и комплаентными для пациента. 1 Введение В прошлом номере были подробно освещены специфические трихологические методы дифференциальной диагностики алопеций. Сегодня же поговорим о принципах лабораторной диагностики и лечения наиболее распространенных видов выпадения волос у женщин – диффузной телогеновой и андрогенетической (син. андрогенной) алопеции. В обоих случаях прежде всего необходимо подтвердить этиологические и выявить отягоВ. Ткачев, кандидат медицинских наук, врач-дерматолог, косметолог, руководитель курса медицинской трихологии Российского университета дружбы народов, Эндокринологический научный центр РАМН, Москва, Россия ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА щающие факторы выпадения волос, такие, как железодефицитная анемия (ЖДА) или латентный железодефицит (ЛЖ) и нарушение функции щитовидной железы (для телогенового выпадения волос) и гиперандрогенемия (ГА) (для андрогенетической алопеции). 2 ечение диффузной л телогеновой алопеции А. Выявление и лечение железодефицитной анемии К сожалению, железодефицитная анемия явление весьма распространенное. В России около 10% женщин детородного возраста страдают железодефицитной анемией, еще у 30% женщин выявляется скрытый дефицит железа [1]. Это приходится учитывать при лечении выпадения волос у наших пациенток. Диагностика. Всем женщинам фертильного возраста с жалобами на выпадение волос рекомендуется провести скрининг уровеней гемоглобина и ферритина. Поскольку ферритин может быть повышен при наличии воспалительных заболеваний, необходимо параллельно оценивать уровень СОЭ. В случае повышенного СОЭ для выявления латентного железодефицита дополнительно оценивают уровень общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) и процент насыщения железом трансферрина. Лечение. При коррекции железодефицита стоит стремиться к повышению уровня ферритина до значений, превышающих 40 нг/ мл. При выборе лекарственного препарата и оптимального режима его приема необходитом VIII • №4 • 2009 3 Принципы лабораторной диагностики и лечения диффузной телогеновой и андрогенетической алопеции мо назначить от 100 до 300 мг железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку у организма существует порог всасывания железа и при его превышении дополнительного усвоения железа не происходит. Итак, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, максимальная – 300 мг двухвалентного железа в сутки. Одновременно рекомендуется применять препараты, содержащие аскорбиновую кислоту. Не стоит запивать препараты железа чаем, так как танин образует с железом плохо растворимые комплексы. Кроме того, одновременно с препаратами железа не следует принимать препараты кальция, тетрациклиновые и фторхинолоновые антибиотики. Средняя длительность насыщающей железом терапии зависит от многих факторов, но ориентировочно составляет 6 месяцев. Обычно к этому сроку начинается клинически заметное восстановление роста волос. Снижение интенсивности выпадения волос может отмечаться уже через 4 месяца адекватно проводимой терапии. Б. Выявление и лечение нарушения функции щитовидной железы В регуляции роста волос принимают участие целый ряд гормонов – половые стероиды, гормоны щитовидной железы, ростстимулирующие гормоны – гормон роста (ГР), инсулиноподобные факторы роста (ИФР-I и ИФР-II), другие факторы роста. Дефицит гормонов щитовидной железы или гормона роста, развившийся вследствие заболевания или приема лекарственных препаратов, вызывает изменение соотношения фаз роста волос (анаген/телоген) на всей поверхности тела. Компенсация гипотиреоза приводит к улучшению роста волос уже через 8 недель после начала терапии. Терапия дефицита ГР у пациентов с соматотропной недостаточностью приводит к аналогичным эффектам, и не только за счет увеличения индекса биодоступных андрогенов, но и за счет активации фермента 5α-редуктазы 1 и 2 типов. Наиболее мощным из 4 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА известных регуляторов 5α-редуктазы является система «гормон-роста–инсулиноподобный фактор роста» (ГР-ИФР-I) [2]. Распространенность гипотиреоза среди женщин достаточно велика: около 3% женского населения страдает от первичного манифестного гипотиреоза, и примерно у 12% выявляют субклиническую его форму [3], причем с возрастом эти показатели только увеличиваются. Примено у 10% женщин, пришедших на прием к трихологу с жалобами на выпадение волос, бывает выявлен субклинический гипотиреоз [4]. Тиреоидные гормоны оказывают как опосредованное, так и прямое влияние на рост волос, что обусловлено наличием у волосяных фолликулов рецепторов к тиреоидным гормонам. (Кроме того, тиреоидные гормоны регулируют синтез глобулина, связывающего половые гормоны, и дефицит тиреоидных гормонов способен увеличивать фракцию свободных биологически активных андрогенов, что может быть причиной андрогензависимой дермопатии, включая замедление роста и выпадение волос [5].) Примерно у 5% женщин в послеродовом периоде развивается послеродовой тиреоидит – заболевание, имеющее две фазы – гипери гипотиреоидную. Обычно послеродовой тиреоидит развивается в течение 4–6 недель после родов и проходит самостоятельно в течение нескольких недель или месяцев, но иногда он переходит в хронический гипотиреоз [6]. Поскольку на приеме у трихолога нередко бывают женщины с послеродовым выпадением волос, стоит помнить, что и в этот период также необходимо определять уровень ТТГ. Диагностика. Основой дифференциальной диагностики первичного гипотиреоза является однократное определение уровня ТТГ – тиреотропного гормона гипофиза. Синтез тиреоидных гормонов (Т4 – тироксина, Т3 – трийодтиронина и их свободных фракций) регулируется именно ТТГ, в свою очередь, по механизму обратной связи тиреоидные гормоны подавляют секрецию ТТГ, и поскольку между концентрациями тиреоидных гормонов и ТТГ в крови существует обратная логарифмическая зависимость, то даже малейшие изменения концентрации тиреоидных гормонов сопровождаются весьма значительными колебаниям содержания в крови ТТГ, что и дает возможность использовать этот гормон для диагностики функции щитовидной железы. том VIII • №4 • 2009 Однако дальнейшее определение уровней трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4) и их свободных фракций, а также антител к структурам щитовидной железы при нормальном уровне ТТГ у пациентов с жалобами на выпадение волос нецелесообразно. (Стоит вспомнить, что у существенной части здоровых людей уровни антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе (АТ-ТГ и АТ-ТПО) могут быть повышены. В частности, по данным исследований, проведенных в Великобритании, повышенные уровни АТ-ТПО и/или АТ-ТГ были выявлены у 26% здоровых женщин и 9% здоровых мужчин [7].) Лечение. Целью лечения гипотиреоза является стойкое поддержание в организме уровня тиреоидных гормонов, в частности ТТГ, на уровне, который удовлетворяет физиологическим потребностям. Для заместительной терапии гипотиреоза предпочтительны препараты L–тироксина (L–T4). Уровень ТТГ после применения L–T4 меняется медленно, поэтому его определяют не ранее чем через 6–8 недель после начала лечения. Типичным вариантом постепенного достижения полной заместительной дозы L–T4 является ее увеличение на 25 мкг каждые 6–8 недель; адекватной дозе соответствует стойкое поддержание уровня ТТГ в интервале 0,5–1,5 мМЕ/л. Эутиреоз у взрослых обычно достигается назначением L–T4 в дозе 1,6 мкг/кг массы тела в день. Стоит напомнить, что в начале терапии гипотиреоза возможно временное усиление выпадения волос, которое в течение 2–4 месяцев после достижения эутиреоза приходит к обычному уровню. Несколько особняком стоит проблема субклинического гипотиреоза – состояния, при котором определяется повышенный уровень ТТГ, но уровни Т4 и Т3 остаются в пределах референтных значений. На сегодняшний день общепринятого мнения о неблагоприятном влиянии субклинического гипотиреоза на выпадение волос нет, как нет и единого мнения о целесообразности назначения в данном случае заместительной терапии, хотя абсолютное большинство исследователей все же склоняются в ее пользу. Принципы заместительной терапии субклинического гипотиреоза и оценка его компенсации практически не отличаются от описанных выше для манифестного гипотиреоза [8]. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3 ыявление и лечение В андрогенетической алопеции Одной из актуальных проблем не только в эндокринологии, но и в дерматокосметологии являются клинические проявления гиперандрогении (ГА). Они могут существенно различаться, но, и здесь мы согласны с метким определением C. Kitxinger, – это всегда «воровство женственности». Периферическими (кожными) проявлениями гиперандрогении являются акне, андрогенная алопеция, гирсутизм и себорея. Как известно, реакция волосяных фолликулов на андрогены зависит от их локализации. В лобной и теменной областях избыток андрогенов приводит к сокращению фазы роста волос, их истончению, постепенному превращению стержневых волос в веллусоподобные с диаметром менее 30 мкм. В других участках тела андрогены, наоборот, стимулируют рост волос, что у женщин вызывает гирсутизм. В периферических тканях конверсию свободного тестостерона (сТ) в более мощный дигидротестостерон (ДГТ) обеспечивает фермент 5α-редуктаза. Первый тип этого фермента локализован преимущественно в коже, второй – преимущественно в волосяных фолликулах. (Роль и локализация трех остальных известных типов 5α-редуктазы еще уточняются.) Степень выраженности проявлений гирсутизма позволяет определить степень андрогенизации пациентки и хорошо дополняет методы лабораторной диагностики избыточного содержания тестостерона (Т). Гирсутное число Рис. 1. Определение интенсивности роста волос по шкале Ферримана–Голлвея том VIII • №4 • 2009 5 Принципы лабораторной диагностики и лечения диффузной телогеновой и андрогенетической алопеции принято оценивать по шкале Ферримана– Голлвея (1961). Интенсивность роста волос определяют в баллах от 0 до 4 в каждой из 9 андрогензависимых зон (рис. 1). Суммарное число баллов менее 7 соответствует у женщин нормальному оволосению, 8–12 баллов характеризуют пограничное состояние, более 12 баллов свидетельствуют о развитии гирсутизма. Тем не менее у 20% женщин даже с тяжелым проявлением гирсутизма можно говорить о идиопатическом его варианте, при котором повышенная активность 5α-редуктазы или увеличенное количество рецепторов к андрогенам не сопровождаются каким-либо увеличением синтеза андрогенов в системе «гипофиз– надпочечники–гонады» [9]. а б Рис. 2. Классификация женской андрогенной алопеции по E. Ludwig (а) и мужской андрогенной алопеции по Norwood–Hamilton (б) 6 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Частым спутником тяжелой гиперандрогении у женщин является андрогенная алопеция (рис. 2). Однако наличие андрогенной алопеции сопровождается повышенной продукцией тестостерона только у 7,8% женщин, в то же время среди женщин, не страдающих андрогензависимой алопецией, повышенный уровень тестостерона встречается почти также часто (у 6,3%). Таким образом, наличие андрогенетической алопеции у женщин не предполагает обязательной гиперандрогенемии [4]. Диагностика. При проведении лабораторной диагностики для исключения или подтверждения гиперандрогении необходимо принимать во внимание, что волосяные фолликулы и кожа являются точкой приложения ДГТ в большей степени, чем тестостерона. Имеющиеся в нашем распоряжении методы определения тестостерона, как правило, ориентированы на оценку фракции в целом, или «общей фракции». Оценка фракции свободного тестостерона намного более привлекательна, чем определение его «общей фракции». Однако современные методы определения фракции свободного тестостерона, как правило, основаны на методе иммуноферментного анализа и пока не обладают достаточной воспроизводимостью. По данным И.П. Гончарова и соавт., современные прямые (без экстракции) изотопные и неизотопные методы иммунологического анализа, применяемые для определения содержания тестостерона в крови, демонстрируют большой разброс в значениях показателей, полученных различными методами [10] Ссылка!. Показано, что практически все рассмотренные неизотопные методы имеют низкую сходимость результатов с результатами РИА-метода (радио-изотопного анализа), выбранного в качестве референсного. Ни один из прямых неизотопных методов без усовершенствования и модификации не может обеспечивать точное определение концентрации тестостерона в крови, если она ниже 10 нмоль/л. Более того, современные тест-системы для определения содержания половых стероидов, в том числе и общего тестостерона, достаточно уверенно работают лишь в верхнем диапазоне значений, а точность результатов на нижней границе весьма невысока, что обусловлено взаимодействием тестостерона с другими субстратами. Продукция ГСПС (глобулина, связывающего половые гормоны) подавляется как тестостетом VIII • №4 • 2009 роном, так и инсулином, поэтому, даже если по результатам теста выявлено, что уровень тестостерона находится в пределах нормы, судить о степени его биологической активности все равно нельзя [11]. Кроме того, на продукцию и содержание ГСПС в печени влияют множество других факторов: масса тела, эндокринные заболевания, нарушение функции печени и даже характер питания. Вот почему сейчас одним из наиболее информативных способов определения содержания в крови биологически активного тестостерона является расчет его биодоступной фракции, выполняемый с учетом содержания ГСПС. В практической деятельности определение содержания половых стероидов целесообразно проводить в раннюю фолликулиновую фазу – на 5–7 день менструального цикла. Для исключения ГА можно ограничиться только определением содержания общего тестостерона и ГСПС [12]. В связи с описанными техническими сложностями определение содержания в крови свободного тестостерона (а также андростендиона и ДГТ) в практической деятельности неоправданно, так как нередко приводит к ложным результатам, следом за которыми тянутся столь же ложные диагнозы и ненужное лечение. Если же лабораторные анализы подтверждают наличие ГА, следует иметь в виду, что наиболее частой ее причиной у женщин является синдром поликистозных яичников (СПКЯ). В 2003 году в Роттердаме был принят консенсус по диагностическим критериям СПКЯ. Критерии СПКЯ включают: – олиго- или ановуляцию; – клинические симптомы или биохимические проявления гиперандрогении; – наличие УЗИ-критериев: увеличение объема яичников (до величины, превышающей 9 мл) при отсутствии доминантного фолликула. Так как СПКЯ диагностируют методом исключения, отвергнуть заболевания, имитирующие СПКЯ, можно с помощью следующих дополнительных тестов: – определение содержания 17-гидрокиспрогестерона (дает возможность исключить неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников); – определение уровня пролактина и его фракций (позволяет исключить гиперпролактинемию); – определение концентрации в крови ТТГ ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (исключает нарушение функции щитовидной железы); – определение содержания дегидроэпиандростерона сульфата (исключает наличие опухоли надпочечников) [12]. Лечение. В целях лечения гиперандрогении (а значит, и андрогенной алопеции) применяют средства, снижающие продукцию андрогенов и увеличивающие связывание андрогенов с транспортными белками плазмы, подавление периферической конверсии предшественников андрогенов в их активные формы или конкурентное связывание с рецепторами андрогенов и блокирование клеточного ответа. При этом лечение андрогенной алопеции – процесс длительный: достижение максимального результата возможно не ранее чем через 9–12 месяцев после его начала. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) Одним из наиболее распространенных методов лечения остается применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Большинство КОК в качестве эстрогенного компонента содержат этинилэстрадиол, который подавляет синтез лютеинизирующего гормона (ЛГ), снижает синтез андрогенов в яичниках, увеличивает уровень ГСПС. Ключевое значение для выбора КОК имеет выбор входящего в их состав прогестина. Большинство прогестинов в большей или меньшей степени обладают остаточной андрогенной активностью, фактически и определяющей частоту возникновения побочных эффектов. Максимальной остаточной андрогенной активностью обладают норгестрел и левоноргестрел (препараты тризистон, ригевидон, триквилар). Дидрогестерон и дезогестрел практически не обладают андрогенной активностью (препараты логест, регулон, тримерси, линдинет). Препараты, содержащие в качестве гестагенного компонента ципротерона ацетат (диане-35), диеногест (жанин) и дроспиренон (ярина, джес), проявляют антиандрогенную активность. Спиронолактон Спиронолактон – диуретический препарат – антагонист альдостерона, имеющий структуру, напоминающую структуру прогестина. Это самый распространенный блокатор андрогенов, используемый для лечения гирсутизма в США. Спиронолактон конкурентно связывается с рецепторами андрогенов, блокируя эффекты ДГТ. Однако сродство к андрогенным том VIII • №4 • 2009 7 Принципы лабораторной диагностики и лечения диффузной телогеновой и андрогенетической алопеции рецепторам спиронолактона составляет только 1/20 сродства ДГТ, поэтому применяемые дозы должны находиться в пределах 50–200 мг в сутки. В дозе 200 мг спиронолактон столь же эффективен, как ципротерона ацетат, однако уступает флутамиду. Такие побочные эффекты от применения спиронолактона, как гиперкалиемия и артериальная гипотония, встречаются редко, к основным же побочным эффектам такого лечения относятся нарушение менструального цикла и ановуляция. Доля нарушений менструального цикла может быть снижена путем назначения спиронолактона в циклическом режиме (с 4 по 21 день менструального цикла) или комбинацией с КОК. Спиронолактон способен повышать риск феминизации мужского плода, поэтому женщинам фертильного возраста во время лечения необходимо применять надежные средства контрацепции, при наступлении беременности препарат должен быть немедленно отменен [12]. Ципротерона ацетат В ряде исследований показана высокая эффективность синтетического антиандрогенного препарата – ципротерона ацетата. В исследовании, проведенном Sinclair, 40 пациенток с андрогенетической алопецией (АГА) принимали ципротерона ацетат в течение 1 года [13]. При этом 22 женщины в постменопаузе принимали по 50 мг ципротерона ацетата ежедневно, а 18 женщин в пременопаузе принимали по 100 мг ципротерона ацетата в сочетании с КОК в течение 10 дней в каждом из месяцев. У 17 из 40 женщин (42,5%) был отмечен положительный эффект, что подтверждено обзорными фотографиями. Результат лечения был сопоставим с результатом, полученным в группе сравнения у женщин, принимавших спиронолактон. В 48-недельном исследовании, проведенном Vexiau и соавт., две группы женщин с АГА (по 33 женщины в каждой группе) получали следующую терапию: в первой группе – по 52 мг ципротерона ацетата и 35 мкг этинилэстрадиола в течение 20 из каждых 28 дней, во второй – миноксидил 2%-ный (наружно) в комбинации с КОК [14]. Через 12 месяцев у пациенток, полу- 8 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА чавших ципротерона ацетат, не было отмечено достоверного увеличения количества волос, напротив, у пациенток, использовавших миноксидил, в андрогензависимой зоне головы было зафиксировано достоверное увеличение количества волос. Dawber предположил, что минимальными эффективными дозами для лечения АГА у женщин являются 50 мкг этинилэстрадиола и 200 мкг ципротерона ацетата [15]. Флутамид Флутамид – мощный нестероидный препарат исключительно антиандрогенного действия. Вещество блокирует связывание ДГТ с собственными рецепторами. Препарат показывает высокую активность как в лечении гирсутизма, так и в лечении АГА. После 5-летнего применения флутамида FDA получило сообщения о 20 летальных исходах и 26 госпитализациях, произошедших вследствие гепатотоксическое действия препарата, в том числе при лечении андрогенетической алопеции и себореи у женщин [16]. Соответственно способность препарата оказывать гепатотоксическое действие обусловливает необходимость контролировать маркеры функции печени – АлАТ и АсАТ – в течение всего периода терапии флутамидом. Финастерид Финастерид – специализированный препарат для лечения АГА – конкурентный ингибитор второго типа 5α-редуктазы. Это вещество лучше переносится, чем остальные антиандрогены, гепатотоксичность его минимальна. Однако у беременных женщин применение финастерида сопровождается высоким риском развития аномалий у плодов мужского пола, поэтому во время приема этого препарата женщины фертильного возраста должны использовать адекватную контрацепцию. У мужчин при приеме финастерида в дозе 1 мг/сут концентрация сывороточного ДГТ снижается на 70%. Положительный эффект отмечают 70% мужчин с АГА. Пик эффективности наступает через год от начала применения препарата. Некоторое снижение эффективности отмечается через 2 года. Однако и через 5 лет у пациентов, непрерывно принимающих финастерид, отмечено достоверное увеличение количества волос в сравнении с пациентами из группы контроля, получавшими плацебо. Среди побочных эффектов – сексуальная дисфункция, которая возникает у 4,2% молодых мужчин (в группе контроля – 2,2%) и у 8,7% мужчин средних лет (в группе контроля –5,1%). том VIII • №4 • 2009 В настоящее время продолжаются клинические испытания другого препарата для лечения АГА – дутастерида. Дутастерид является ингибитором 1 и 2 типов 5α-редуктазы и суммарно подавляет 99% синтеза ДГТ. Миноксидил Единственным наружным средством, признанным эффективным в лечении АГА у мужчин и женщин, является миноксидил. Миноксидил был синтезирован в 1970-х годах прошлого столетия. В 1986 году произведенный компанией Upjohn Company (США) препарат, содержащий 2% миноксидила, был одобрен FDA. Миноксидил 2%-ный увеличивает рост волос в среднем на 8%; миноксидил 5%-ный – на 10–12%. Пик эффективности препарата отмечается через 4 месяца от начала его применения, однако косметический эффект становится заметным нередко лишь через 6 месяцев применения (рис. 3). Эффект, видимый на обзорных фотографиях, отмечается у 40% пациентов, применяющих миноксидил 2%-ный, и у 60% пациентов, применяющих миноксидил 5%-ный (у пациентов группы контроля, получавших плацебо, эффект составлял 23%). Через 2–8 недель от начала лечения обычно происходит усиление выпадения волос. При отмене лечения действие препарата продолжается еще в течение 4–6 месяцев. а б количества волос на 17,3% (то есть на 24,5 волоса на см2) [17, 18]. Из побочных эффектов у 3–5% женщин, применявших 2%-ный миноксидил, был отмечен гипертрихоз зоны бакенбардов и щек [19]. При сравнении эффективности наружной терапии миноксидилом и системной терапии ципротерона ацетатом, которое было выполнено в 2002 году при проведении 12-месячного рандомизированного исследования, оказалось, что у женщин с выпадением волос, имеющих регулярный менструальный цикл, миноксидил оказывался более эффективным, чем ципротерона ацетат. А у тех женщин, у которых были отмечены нарушения менструальной функции, эффективность миноксидила и ципротерона ацетата была одинаковой [20]. 4 ечение выпадения л волос, проходящего на фоне психоэмоциональных расстройств Сложной проблемой как для дифференциальной диагностики, так и для лечения является диффузное выпадение волос, обусловленное различными психо-неврологическими нарушениями – неврозами, острыми или хроническими стрессами, депрессиями (рис. 4). а Рис. 3. Результат применения 5%-ного миноксидила: вид до (а) и после 6 месяцев регулярного использования препарата (б) В США в 1987 году в течение 48 недель проходило плацебо-контролируемое исследование по применению 5%-ного миноксидила у женщин, страдающих АГА 1–2 степени по Ludwig. В нем приняла участие 381 женщина в возрасте от 18 до 49 лет. Это исследование показало, что в результате применения препарата у пациенток произошло увеличение ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА б Рис. 4. Диффузная алопеция, вызванная стрессом. Залысины в височных областях (а); волосы, собранные пациенткой для «доказательства» проблемы (б) Кожа млекопитающих является одним из наиболее богато иннервированных органов. Первое подробное описание кровоснабжения и иннервации волосяных фолликулов сделано Montagna и Ellis в 1957 году [21] (рис. 5). том VIII • №4 • 2009 9 Принципы лабораторной диагностики и лечения диффузной телогеновой и андрогенетической алопеции Так, уже хорошо известно, что субстанция П (SP) влияет на активность иммунных клеток – CD-4 и CD-8 лимфоцитов, макрофагов, клеток Лангерганса и многих других (рис. 6). Физиологическая роль субстанции Р заключается в передаче чувства боли и зуда. Но у этого вещества есть и ряд других функций, в том числе модуляция роста волос. Для изучения влияния субстанции Р на рост волос в кожу спины лабораторных мышей проводили инъекции капсаицина – вещества, содержащегося в красном перце и стимулирующего синтез этой субстанции. Поскольку цикл роста волос у грызунов синхронный, инъекции капсаицина производили в момент пребывания фолликулов в фазе телогена. В этом эксперименте у мышей была зафиксирована стимуляция роста волос. Эндогенная концентрации субстанции П в волосяных фолликулах зависит от фазы развития волос, поэтому считается что это вещество оказывает влияние на регуляцию роста волос [22]. Рис. 5. Иннервация и кровоснабжение зоны Bulge – важнейшей зоны волосяного фолликула, источника стволовых клеток для волос [21] Известно, что системная биологическая реакция организма на стресс опосредуется через активацию системы «гипоталамаус–гипофиз–надпочечники», с высвобождением пропиомеланокортина (ПОМК) и кортикотропинрилизинг-гормона (КРГ) и последующей стимуляцией синтеза адренокортикотропного гормона (АКТГ), в результате чего активизируется выработка гормонов коры надпочечников. Главная функция афферентных нервных волокон кожи отводится чувствительности и передаче в ЦНС сигнала в ответ на раздражение, поступившее из внешней среды. Эфферентные нервные волокна кожи содержат такие эффекторы, как моноамины, пурины, аминокислоты, оксид азота, нейропептиды, серотонин, соматостатин. Экспрессия нейропептидов и рецепторов к нейропептидам обеспечивает взаимодействие между иммунной, центральной и периферической нервной системами и кожей. В последние десятилетия активно изучается роль, которую играют в регуляции роста волос такие нейропептиды, как субстанция Р, кальцитонин-генсвязывающий пептид, вазоактивный интестинальный пептид, нейропептид Y и ряд других. 10 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Рис. 6. Субстанция Р (SP) – ключевой медиатор стресс-индуцированного подавления роста волос. В ответ на стресс из окончаний чувствительных нервных волокон высвобождается SР, формирующая и передающая ощущения боли и зуда. Рецепторы к SP имеются на тучных клетках, лимфоцитах, макрофагах, клетках эндотелия, фибробластах и кератиноцитах Кальцитонин-генсвязывающий пептид выделяется окончаниями нервных волокон и способствует дилатации сосудов кожи. Его роль заключается также в ингибировании презентации клеток Лангерганса, блокаде синтеза медиаторов воспаления, ингибировании пролиферации Т-лимфоцитов. Известно, что у том VIII • №4 • 2009 пациентов с гнездным облысением концентрация кальцитонин-генсвязывающего пептида достоверно отличается от его концентрации у здоровых людей [23]. Сейчас показано, что антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина) способствуют снижению продукции субстанции Р, снижению кожной болевой чувствительности и могут применяться для лечения выпадения волос, обусловленного психоэмоциональными нарушениями [24]. Из наружных средств именно миноксидил может оказывать «обрывающий» стрессэффект на волосяной фолликул [25]. 5 Заключение Таким образом, практикующему врачу дерматологу-трихологу приходится проводить дифференциальную диагностику между разными видами алопеций, используя как специфические для трихологии методы диагностики (трихоскопию, трихометрию, фототрихограмму), так и современные лабораторные методы выявления различных отягощающих выпадение волос заболеваний. Это позволяет сокращать количество диагностических ошибок и назначать в каждом случае адекватное лечение, отвечающее современным взглядам на проблему алопеции. Литература 1.Дворецкий ЛИ. Железодефицитные анемии. Русский медицинский журнал, 1997;5(19):1234–1242. 2.Mowszowicz I, Melanitou E, Doukani A. Androgen binding capacity and 5α-reductase activity in pubic scin fibroblasts from hirsute patient. J Clin Endocrin, 1983;56:1209–1213. 3.Болезни щитовидной железы. Под ред. Браверманна ЛИ. – М.: Медицина, 2000;417. 4.Ткачев ВП. Клинико-патофизиологическая характеристика метаболических нарушений при андрогенетической алопеции у женщин фертильного возраста. Автореф. дисс. канд. мед. наук. – Оренбург, 2008. 5.Krassas GE, Pontikides N et al. Disturbans of menstruation in hypothyroidism. J Сlin Endocr, 1999;50:655–659. 6.Amino N, Tada H, Hidaka Y. Postpartum autoimmune thyroid syndrome: a model of aggravation of autoimmune disease. Thyroid, 1999;9(7):705–713. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7.Vanderpump M, Tunbridge W, French JM et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twentyyear follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol, 1995;43:55–68. 8.Фадеев ВВ. Современные концепции диагностики и лечения гипотиреоза у взрослых. Проблемы эндокринологии, 2004;(2):47–53. 9.Ehrmann D, Rosenfield R, Detection of functional ovarian hyperandrogenism in woman with androgen excess. N Engl J Med., 1992;327: 57–162. 10.Гончаров НП, Кация ГВ. Современные методы определения тестостерона. Вестник репродуктивного здоровья, 1998;(1-2):31–33. 11.Eagleson CA, Gingrich MB. Polycystic ovarian syndrome: evidence that flutamide restores senitivitybofbthe gonadotropin-releasing hormone pulse generator to inhibition by estradiol and progesterone. J Clin Endocrine, 2000;85:4047–4052. 12.Дедов ИИ, Мельниченко ГА. Синдром поликистозных яичников. – М.: Мед. информ. Агентство, 2007. С. 176–189. 13.Sinclair R, Wewerinke M, Jolley D. Treatment of female pattern hair loss with oral antiandrogens. Br J Dermatol; 2005;152:466–473. 14.Vexiau P, Chaspoux C, Boudou P. Effects of minoxidil 2% vs cyproterone acetate treatment on female androgenetic alopecia: a contolled 12-month randomized trial.. Br J Dermatol, 2002;146:992–999. 15.Dawber RP, Sonnex T, Ralfs I. Oral antiandrogen treatment of common baldness in woman. Br J Dermatol, 1982;107(suppl 22):20. 16.Wysowski DK, Fourcroy JL. Flutamide hepatotoxicity. J Uril, 1996;155:209–212. 17.Uno H, Cappas A, Brigham P. Action of topical minoxidil in the bald stump-tailed macaque. J Am Acad Dermatol, 1987;16(3, Pt 2):657–668. 18.Headington JT. Hair follicle biology and topical minoxidil: possible mechanisms of action. Dermatologica, 1987;175(Suppl 2):19–22. 19.Jacobs JP.Szpunar CA, Wamer ML. Use of topical minoxidil therapy for androgenetic alopecia in women. Int J Dermatol, 1993;32(10):758--762. 20.Vexiau P, Chaspoux C, Boudou et al. Effects of minoxidil 2% vs cyproterone acetate treatment on female androgenetic alopecia: a controlled, 12-month randomized trial. PBritish Journal of Dermatology, 2002;146(6):992–999]. 21.Montagna W, Ellis R. Histology and Cytochemistry of human skin: XIII. The blood supply of the hair follicle. J Nat Cancer Inst, 1957;19:451–463. 22.Hordinscay M, Ericson M, Wilcox G. 180 days of topical capsaicin (Zostrix HP–0,075%) to the scalp of two patients with extensive alopecia areata: effect on nerves and neuropeptides. J Invest Dermatol, 2005;124(54):102. том VIII • №4 • 2009 11 Принципы лабораторной диагностики и лечения диффузной телогеновой и андрогенетической алопеции 23.Hordinscay M, Ericson M. Relationship between follicular nerve and alopecia. Dermatol Clin, 1996;14:651–660. 24.Kramer MS, Cutler N, Feighner J, Shrivastava R, Carman J et al. Distinct mechanism for antidepressant activity by blockade of central substance P receptors. Science, 1998;281(5383):1640–1645. 25.Peters EM, Arck PC, Paus R. Hair growth inhibition by psychoemotional stress: a mouse model for neural mechanisms in hair growth control. Experimental Dermatology, 2006;15(1):1–13. 12 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА том VIII • №4 • 2009
