2. УМП Клиническая анатомия поджелудочной железы
реклама
Ош, 2010 3 ББК Печатается по решению редакционно-издательского Совета медицинского факультета Ошского государственного университета в составе: д-р. мед. наук, проф. Ж.Ж. Жеенбаев (председатель), канд.биол. наук, доц. Р.П. Коробко (отв. секретарь), д-р. мед. наук, проф. С.Т. Шатманов, д-р. мед. наук, проф. Ы.Дж. Джолдубаев, д-р. мед. наук, проф. А.Р. Жумабаев, д-р. мед. наук, проф. М.М. Ефремов, д-р. мед. наук, проф. Ш.А. Сулайманов, д-р. хим. наук, проф. Ж.К. Камалов. Рецензент: д.м.н. Осумбеков Б. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: Методическое учебное пособие // Т.М. Тулекеев Кенешбаев Б.К., Нуруев М.К. - Ош: - 2010. -58с. В данном учебно-методическом пособии дана исторический очерк о поджелудочной железе с глубокой древности до наших дней, а также эмбриогенез, морфология, топографическая анатомия и индивидуальная анатомическая изменчивость. Описаны особенности строение артериальной, венозной, лимфатической системы, а также иннервация и аномалии развитии органа. Представлены данные о физиологии, методы исследовании и панкреатодуоденальная резекция. Анатомическая терминология дана согласно парижской номенклатуре (PNA). Пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов и ординаторов. © Ошский государственный университет. 2010 © Тулекеев Т.М., Кенешбаев Б.К., Нуруев М.К. 2010 4 ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Развитие представлений о поджелудочной железе (ПЖ) с глубокой древности до наших дней Загадочная культура Древнего Египта не оставила свидетельств о том, что наряду с сердцем, легкими, головным мозгом, печенью, желудком и кишечником, египетские врачи различали и ПЖ. В том, что египтяне не знали такого органа, убеждает ритуал сохранения тел умерших, которое описал Геродот, совершивший путешествие в Египет. В "Eгипетской Книге Мертвых" описана мумификация тела, предусматривавшая извлечение органов и сохранение их в священных сосудах канопах. Сердце ("обиталище души") сохранялось особо, тогда как легкие, печень, желудок и кишечник помещались в отдельные канопы с бальзамическими растворами. На крышке каждого из них был изображен один из четырех "сыновей Гора": Имсет - хранитель канопа с печенью; Хапи хранитель канопа с легкими; Дуамутеф - хранитель канопа с желудком и, наконец, - Кебехсенуф - хранитель канопа с кишечником. ПЖ не входила в перечень органов, которые следовало сохранять для будущей жизни египтянина, и не упоминается в египетской "Книге мертвых". Видимо, жрецы считали ее всего лишь частью задней стенки живота. Представления о структуре и функции ПЖ в античную эпоху и средние века На протяжении более ста лет в русской и зарубежной литературе сформировалась традиция начинать изложение проблем панкреатологии с глубокой древности. Термин впервые упоминается в трудах Аристотеля (384-322 гг до н.э.) (Glazer G. (1988) первооткрывателем ПЖ считает Герофила из Халкедона (300 г. до н.э.), а автором ее названия Руфуса из Эфеса Эразистрата.), о чем в своей диссертации писал Мартынов А.В.. Аристотель считал ПЖ "важным органом", предназначенным "для предохранения больших кровеносных сосудов от значительных повреждений при травме живота". Подобные взгляды, высказывавшиеся вплоть до 17 века, мы условно назовем "линией Аристотеля". Мартынов А.В. дополняет, что анатом Эвдем Родосский (IV-III вв до н.э) намного опередил свое время, высказав гениальную догадку, что панкреас выделяет в кишечник сок, предназначенный для пищеварения и похожий на слюну". Однако, проток этого органа Эвдему не был известен. Анатомы Александрийской школы Наиболее известными врачами и анатомами Александрийской эпохи были Герофил из Халкедона на Босфоре (304 г. до н.э.) и Эразистратос из Юлиды на острове Кеос (350-300 гг. до н.э.). 5 Современный панкреатолог Glazer G. в историческом разделе монографии по острому панкреатиту, редактированной им совместно с Рансоном J.H., полагает, что именно Герофил первым описал ПЖ. Это вполне возможно, т.к. известно о подробном описании Герофилом кишки, отходящей от желудка и названной им "двенадцатиперстной". Измеряя ее "перстами", Герофил должен был касаться головки ПЖ, непосредственно примыкающей к этой кишке. Современный анатом Skandalakis L.J. с соавторами выдвигают еще одну версию открытия ПЖ Эразистратом (350-300 гг. до н.э.). Герофил и Эразистрат основали в Александрии известную в древнем мире анатомическую академию. Еще одним кандидатом на титул "Отца Панкреатологии", первооткрывателя ПЖ и автора ее названия, по мнению Daremberg C., Ruelle E. (1879), мог быть и Руфус из Эфеса (98 - 117 гг. н.э.), считавший «частью сальника», но ясно дифференцировавшего ее от брыжеечных лимфоузлов. Таким образом, достоверными сведеньями об имени первооткрывателя ПЖ наука не располагает. Анатомы Александрийской школы - члены Анатомической Академии, наверняка, документировали свои анатомические исследования. Однако, до нашего времени документов не сохранилось. В трактатах Клавдий Гален упоминается ПЖ. Поддерживая мнение Аристотеля, этот врач и анатом считал, что функция заключается "в защите и поддержке сосудов". Он описал взаимоотношения ПЖ с селезеночной веной, проходящей вдоль ее верхнего края. Помимо этого, Гален описал и другие сосуды панкреас. Rhoads J.E. и Folin L.S., 1987 сообщают, что Гален повидимому не знал о существования протоков, хотя и описывал этот орган как "секретирующую железу", отличную от лимфоузлов. В средневековье представления Галена о строении ПЖ и других органов стали непререкаемым каноном. Авиценна в "Каноне врачебной науки", описывал ветви воротной вены и дважды упоминает "орган, называемый "панкреас"". Описав протоки печени, он не упоминает о протоках ПЖ и не высказывает каких-либо предположений насчет ее функции. В целом, представления Авиценны о панкреас соответствуют ее описаниям в более ранних трудах Герофила, Эразистрата, Руфа и Галена. Однако, читая описание "панкреас" в "Каноне, врачебной науки", можно уловить важный смысловой оттенок: Авиценна сообщает, что вена селезенки "питает" этот орган "чистейшими соками". Если Аристотель и Гален считали ПЖ лишь опорой для тонкостенных вен, то в тексте Авиценны она выступает в роли самостоятельного органа, функционирование которого обеспечивают сосуды. Если этот нюанс не является следствием неточных переводов, то Авиценна действительно сделал важный шаг в познании сущности органа, называемого Болезни "панкреас" в "Каноне" не описаны. Представления о строении ПЖ в эпоху Возрождения Судя по тому, что среди многочисленных рисунков внутренних органов человека in situ, выполненных Леонардо да Винчи в 1500 г. во время анатомических вскрытий, нет изображений ПЖ, можно было бы предположить, 6 что осведомленность анатомов о ней к началу XVI века была весьма незначительной. Рисунок, демонстрирующий печень, селезенку, почки, аорту и почечные артерии, безмолвно свидетельствует, что для такой демонстрации сосудов забрюшинного пространства анатому необходимо было вскрыть сальниковую сумку и удалить ПЖ. По-видимому, Леонардо да Винчи видел это анатомическое образование, держал его в руках, но трактовал в духе учения Галена, не положившись на боготворимый им «опыт наблюдающего ума», который называл «учителем учителей». Малоизвестный анатом из Болоньи Беренгарио Да Карпи (1522 г.) отошел от "линии Аристотеля" в анатомии, продолжив "линию Эвдема", вслед за которым декларировал железистую природу ПЖ. Ему принадлежит малоизвестное название, придуманное им для поджелудочной и зобной желез теленка -"sweetbread" т.е. "сладкое мясо" (так называли мясники, продававшие этот субпродукт на базарах итальянских городов). Везалий, проводивший анатомические вскрытия, выполнил рисунки, отражающие его представления о структуре и назначении ПЖ. Они включены в его анатомический трактат «De Humani Corporis Fabrica». В подписях к рисункам в разделе «О сальнике» Везалий указывает на некое «железистое тело, вросшее в нижнюю перепонку сальника и предназначенное для укрепления сосудов». Вполне вероятно, что Везалий обнаружил pancreas, но, как и его предшественники, не понял, чем она является в действительности. Историки медицины допускают, что Везалий, которому к моменту издания его трактата было всего 28 лет, воздерживался от ниспровержения авторитета античных авторов и, прежде всего, Галена. Однако, отсутствие в трудах Везалия указаний на панкреатические протоки, позволяет считать, что он действительно придерживался мнения об исключительно защитной функции этого органа. Подобное заблуждение было повторено и в более поздних анатомических работах Фаллопия (1562 г.), Евстахия (1563 г.) и Баугина (1609 г). Изучение анатомии ПЖ европейскими учеными Нового Времени (17-18 вв.) Этот период изучения ПЖ Мартынов А.В., в отличие от предыдущего, назвал "научным". Действительно, на рубеже 16-17 вв. наука стала постепенно избавляться от средневековой схоластики. Потребности общества предъявляли все больше требований к развитию естественных наук. Картина мира, какой она виделась античным авторам - Аристотелю и Птолемею, Герофилу и Галену, уже не могла более оставаться основой естествознания и медицины. Развитие ее требовало новой методологии - наблюдения, эксперимента, научного анатомического описания органов. Сколь мало продвинулись представления о ПЖ со времен Аристотеля ко второй половине XVI века можно судить, хотя бы потому, что известный хирург Амбруаз Парэ, продолжая "линию Аристотеля", считал, что служит подушкой для воротной вены, расположенной позади неё, 7 предохраняя последнюю от ушибов и разрывов при сильных движениях и падениях". В тот же период анатом Piccolhomini, считавший панкреас железой, предложил заменить ее название с " " ("вся из мяса") на " " ("вся из желез") Однако, в вопросе о функции ПЖ взгляды этого автора все еще намного отставали от взглядов Эвдема - анатома, ясно сформулировавшего мнение о внешнесекреторной функции этого органа. В 17-18 вв. сведения об анатомии ПЖ были значительно дополнены. Описание панкреас Аселлием в 1627 г. продолжило "линию Эвдема": этот ученый выявил в ПЖ "признаки функционирующей железы" и присвоил ей свое имя (pancreas Asellii). Однако, как выяснилось позже, этот автор под названием панкреас описал... конгломерат брыжеечных лимфатических узлов... Эмпирические представления о сущности поджелудочной железы проявились и в произведениях анатома Риолана (1626), описавшего строение артериальных дуг толстой кишки. Основываясь на результатах двух вскрытий, при которых этот он нашел "гипертрофию" (?) поджелудочной железы" одновременно с атрофией селезенки, анатом пришел к заключению, что "ПЖ следует рассматривать как орган, вполне аналогичный селезенке или как "вторую селезенку". "Как курьезную находку, Hoffmann в 1641 г. показал открытый им "лимфатический" проток ПЖ индюка немецкому анатому Wirsung (ученику Riolan'а), прозектору из Падуи (Италия), который незамедлительно изучил и описал главный панкреатический проток у человека." С целью закрепления за приоритета собой, Вирсунг письмом сообщил Риолану об открытии протока ПЖ (1643 г.). В сочинении "Figura ductus cujusdam cum multiplicibus suis ramulus noviter in pancreatae inventis" Вирсунг кратко описал открытое им анатомическое образование и поместил оттиск с гравюры изображавшей главный панкреатического проток ПЖ человека, которую он самолично выполнил на медной пластине. Ему также принадлежит первое упоминание о панкреатическом соке, который, он считал необходимым для пищеварения. Однако, несмотря на развитие более или менее точных анатомических сведений о строении ПЖ, в вопросе о функции этого органа долгое время продолжался прежний хаос произвольных и совсем фантастических предположений. Так, например, Wharton (1656 г.) после весьма точного описания ПЖ высказал мнение, что, этот орган предназначен для ... "собирания соков, отделяемых нервами...". Одновременно с важнейшим открытием Hoffmann и Wirsung анатом Bartholin (1641 г.), предположил, что ductus pancreaticus играет ту же оль по отношению к селезенке, какую желчный пузырь выполняет по отношению к печени.... В коллекцию курьезных, ничем не обоснованных "открытий" можно добавить мнение Lindenaus, что физиологическая роль ПЖ состоит в очищении крови от "негодных веществ". Bourdon, корректно описавший слияние желчного и панкреатического протоков, придал этому факту ложное истолкование в духе Гиппократа и Галена, заподозрив в нем причину 8 перемежающихся лихорадок. Sylvius-le Boe в XVII веке (1659) считал возможным утверждать, что "смешение щелочной желчи с кислым (!) панкреатическим соком, получило "научное" название "effervescentia intestinalis", которому автор придавал большое значение в процессе пищеварения, а расстройством в выведении оного объяснял много разных заболеваний. В 1662 г. Hoffmann повторно описал выводной проток ПЖ человека. Свое название проток получил, по имени Вирсунга, первым описавшим его у человека. Анатом Ренье де Грааф - анатом и физиолог (1641-1673 гг) - ученик Sylvius-le Boe, уточнил и расширил сведенья о главном протоке ПЖ, которые опубликовал в издании «Tractatus anatomico medicus de succo pancreatico», изданном в Лейдене в 1668 году. В этом же произведении им было представлено анатомическое описание ПЖ человека с изображением ее протока и места его впадения в ДПК, которое de Graaf обозначил термином "communis ductus pancreatici et meatus biliarii". Ренье де Грааф впервые в эксперименте на собаках дренировал панкреатический проток (гусиным пером) и получил чистый панкреатический сок, не предприняв, однако, попыток исследовать его свойства. De Graaf R. установил, что панкреатический сок выделяется из железы в ДПК, а не наоборот, как полагали, например, Baccius и Folius. Он также установил, что проток ПЖ иногда бывает двойным или тройным, может быть изолированным от другого или анастомозироваться с ним. К этому времени для большинства врачей пищеварительная функция ПЖ уже не вызывала сомнений. В те годы это мнение опиралось не на химические исследования панкреатического секрета, а на очевидное сходство панкреас со слюнными железами, которое было подмечено Wharton T. в 1656 г. Этот автор описал панкреас как железистый орган и включил сведенья о ней в трактат "Adenographia, Sive Glandularum Totius Corporis Descriptio". Однако, несмотря на прогресс в изучении структуры ПЖ, многое еще оставалось неизвестным. Так, например, Brunner J.C. в 1683 г. высказывал мнение, что основная часть “панкреатического сока” вырабатывается дуоденальными железами, за которыми в литературе закрепилось наименование “бруннеровых". Готфрид Бидлоо (1685) (вслед за де Граафом) обнаружил соединение панкреатического и общего желчного протоков с формированием ампулы, а также большой дуоденальный сосок. В 1724 г. Джиованни Санторини открыл еще один панкреатический проток, получивший название добавочного или Санториниева. Этот же автор дал первое точное описание анатомических соотношений панкреатической части общего желчного протока с Вирсунговым и Санториниевым протоками. Исследования большого дуоденального соска Ренье де Граафа и Готфрида Бидлоо не были замечены современниками и честь открытия этого анатомического образования была незаслуженно отдана Абраму Фатеру, описавшему большой сосок ДПК третьим в 1728 году на 60 лет позже de Graaf, 9 умершего в молодом возрасте. Весьма любопытно и то, что Vater наблюдал атипичный большой дуоденальный сосочек, впадавший в перипапиллярный дивертикул ДПК, что отражено в заглавии его труда, изданного в Виттенберге. Пептические свойства и панкреатическое происхождение сока, выделяющегося в ДПК, были впервые показаны Галлером (von Haller A.) в 1748-1752 гг. в Геттингенском Университете. Также von Haller первые описал артериальных аркад в головке ПЖ (1758). Изучение структуры и функции ПЖ в ХIХ веке В 1803 г. немецкий анатом Hildebrandt F. внес существенное уточнения в представления о структуре протоковой системы ПЖ, описав, кроме главного и дополнительного, протоки первого порядка. В 1856 г. Claude Bernard, применив метод инъекции ртути в протоки ПЖ, обнаружил анастомозы между мелкими ветвями протоковой системы панкреас. Им же было установлено, что физиологическое значение добавочного (Санториниева) протока невелико, если отток панкреатического сока по Вирсунгову протоку не нарушен. В XIX веке внимание ученых привлек процесс формирования ПЖ во внутриутробном периоде развития организма, важный для понимания особенностей строения этого органа и вариантов его патологии. Меккелю удалось выявить дорсальную закладку ПЖ. Тогда же (в 1818 году) Tiedelmann впервые обнаружил и дал описание порока развития ПЖ, названного им "pancreas annulare". В 1888 г. Phisalix C. доказал, что ПЖ человека развивается из двух раздельных эмбриональных вентрального и дорзального. Качественный скачок в понимании процесса пищеварения связан с имененем французского физиолога Клода Бернара, установившего, что сок ПЖ способен расщеплять белки, крахмал и жиры (1856). В 40-50х гг. 19 века были сделаны важные открытия по физиологии ПЖ: обнаружены и исследованы три основных выделяемых ею фермента: "диастатический" (Valentin, 1844), липолитический (Cl.Bernard, 1855) и протеолитический (Corvisart, 1858). Более подробную характеристику они получили в трудах Frerichs, Kroger, Biddler и Schmidt, Conheim и Данилевского А.Я., впервые предложившего адсорбционный способ разделения ферментов ПЖ. В 1869 году Paul Langerhans обнаружил округлые обособленные скопления клеток в панкреас ("островки"), в честь которого они получили название «островков Лангерганса». Этот автор не придал должного значения своему открытию и вскоре уехал в Африку в качестве врача-миссионера. Эндокринная природа этих тканевых структур была уточнена в исследованиях von Mering J. и Minkowski O. (1889-1890), также - Laguesse G.E. (1893). В последней четверти XIX и в начале XX вв. был совершен ряд фундаментальных открытий в физиологии ПЖ. Heidenhain R. (1875) и русский физиолог Павлов И.П. (1888 - 1902 гг.) установили значение блуждающего нерва в регуляции секреции пищеварительных желез. В 1902 г. Bayliss и Starling продемонстрировали стимулирующее влияние экстракта дуоденального сока на панкреатическую секрецию, открыв гормон секретин. В 1928 г. Ivy и Oldberg выделили из экстракта слизистой оболочки еще один регуляторный 10 пептид, вызывающий сокращение желчного пузыря и выделение желчи ("холецистокинин"). В 1943 г. Harper и Raper выделили из слизистой тонкой кишки еще один пептид, который был назван "панкреозимином" за его способность стимулировать панкреатическую секрецию. Лишь в 60-х годах ХХ века была доказана тождественность холецистокина и панкреозимина. В 90-х гг. 19 века W. Korte в Германии и Мартынов А.В. в России изучали топографическую анатомию ПЖ применительно к нуждам хирургического лечения заболеваний этого органа. Их интересовали взаимоотношения ПЖ с забрюшинной клетчаткой. Мартынов установил экстраперитонеальное расположение хвоста ПЖ. Изучение протоковой системы ПЖ получило продолжение в трудах Charpy. Изучение ПЖ в ХХ веке В 1903 г. русский анатом Тонков В.Н. исследовал венозную систему pancreas. Он отметил, что вены ПЖ характеризуются большой изменчивостью и множеством анастомозов. Развитие желчной хирургии и расширяющаяся практика оперативных вмешательств на ПЖ стимулировали дальнейшие исследования строения терминальных отделов протоковых систем ПЖ и печени (Opie E.L., 1903). Наиболее полная характеристика дистальных отделов желчевыводящих и панкреатических протоков принадлежит Бойдену (1937). Важным этапом в развитии представлений о структуре эндокринного аппарата ПЖ стали исследования Opie E.L. (1901), McCallum W.G., (1909) и Соболева Л.В. (1900г.) из лаборатории академика Павлова И.П. Этот талантливый ученый считал, что островки анатомически и функционально отличаются от внешнесекреторного аппарата ПЖ. Он писал, что они "представляют собой самостоятельные образования, не имеющие связи с пищеварительными железами и их протоками". Им впервые высказана идея об отделении островков для органотерапии и были разработаны методические приемы, позволившие вплотную приблизиться к созданию способа получения активного антидиабетического гормона. Отдавая дань научным заслугам Соболева, в русской литературе конца 19 - первой четверти 20 вв. анатомически обособленные скопления эндокринных клеток называли «островками Лангерганса - Соболева». Используя метод своего российского предшественника, Banting и Best в 1921 году выделили антидиабетический гормон, названный ими инсулином. В середине 20 века Falconer C.W.A. и Griffiths F. (1950) подробно описали сосудистую систему ПЖ. Создание новых методов исследования ПЖ и развитие хирургических методов лечения заболеваний этого органа в последней четверти 20 века привлекли к анатомическим исследованиям представителей различных медицинских дисциплин и, прежде всего, - радиологов и хирургов (Сalas F., Charpentier J., Letoublen C., Debeyre, Do Rio Branko P., Edwards L.F., Marzoni G.P., Vesentini S., Mangiante G., Anaker H. и мн. других). Наиболее цитируемыми современными иностранными авторами, посвятившими немало 11 исследований вопросам анатомии pancreas, в настоящее время являются Skandalakis L.J., Skandalakis J.E. и Gray S.W. из Медицинской школы Университета Эмори, чьи исследования имеют отчетливую утилитарную направленность. Методы исследования анатомии ПЖ дополнились рентгенографией, коррозионными препаратами, сканирующей электронной микроскопией, компьютерной томографией, ангиографией, эндоскопической ретроградной панкреатографией. Это позволило уточнить варианты строения протоков и сосудов, методику хирургических вмешательств и снизить частоту послеоперационных осложнений. В самом конце XX века вышел в свет атлас прикладной анатомии для эндовидеохирургов Gary G. Wind , наиболее существенным достижением которого стало уточнение строения фасций забрюшинного пространства, без точного знания которых невозможны эндовидеохирургические операции дренирования патологических очагов в зоне хвоста ПЖ. Из отечественных ученых-анатомов, изучавших ПЖ в 60-70 гг. ХХ века, наиболее часто цитируются труды Крутиковой И.Ф. (1960) и Пронина О.В.(1957), внесших вклад в изучение ее микроскопической анатомии, протоковой, кровеносной и лимфатической систем этого органа в связи со структурой ее паренхимы. Кочиашвили В.И. (1953) описал lig. processus incinatus proprium (resp. связку Кочиашвили), наличие которой следует учитывать при панкреатэктомии. Аганезов С.А. (1961), уточнил представления о крайних степенях изменчивости артерий головки ПЖ. В конце XX - начале ХХI веков морфологи сделали важное открытие, обнаружив клапаны в протоковой системе ПЖ, обеспечивающие ортоградный ток панкреатического секрета, препятствующие дуоденои билиопанкреатическим рефлюксам, а также позволяющие регулировать не только отток панкреатического сока из разных частей панкреас, но и настраивать состав ее химуса к потребностям пищеварительного процесса (Коротько Г.Ф., 2002). Первые операции на ПЖ стали выполнять во второй половине XIX века крупнейшие хирурги мира (Пеан (1879), Бильрот (1881), Куленкамф (1882), Тренделенбург (1882)). Однако эти операции, как правило, заканчивались неудачей. До 1940 года большинство хирургических вмешательств на ПЖ приводили к летальным исходам и сопровождались большим числом осложнений. В этой ситуации многие хирурги стали отказываться от выполнения операций на самой ПЖ и начали разрабатывать различные облегчающие страдания больных операции на смежных с ПЖ органах. Но наиболее упорные ученые и специалисты продолжали свои исследования в области панкреатологии и в конечном итоге им удалось добиться определенного прогресса (Дубилет (1948), Пуестоу (1958), Випл (1946), Кумерле (1976), Фрей (1976), Шалимов (1970)). Наибольшие успехи в хирургической панкреатологии были достигнуты в последние два десятилетия, когда накопленный мировой опыт позволил 12 значительно снизить процент послеоперационной летальности с 35-69% до 1,57,2%; появились новые технологии, медикаменты, позволившие уменьшить число тяжелых послеоперационных осложнений операций на ПЖ. В мире накоплен опыт проведения более 3 тысяч успешных трансплантаций ПЖ, что считалось до недавнего времени невозможным из-за быстро развивающегося процесса аутолиза ПЖ. Хирурги и онкологи научились продлевать жизнь больным опухолями ПЖ, ранее считавшихся инкурабильными (неподдающимися лечению), обеспечивая им удовлетворительное качество жизни. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЖ структурно и функционально тесно связана с верхним отделом желудочно-кишечного тракта. Она расположена забрюшинно на задней стенке брюшной полости, проецируется на переднюю стенку живота в области средней части эпигастрия и в левом подреберье (рис. 1). Ее длина у взрослого человека 15 - 23 см, ширина в области головки 5 - 8 см, в средней части - 3,5 - 5 см, толщина – 2 - 3 см. Масса железы колеблется в пределах 70 - 150 г. Во время лапаротомии ПЖ можно увидеть сквозь париетальную брюшину как розоватый, дольчатый орган неправильной продолговатой формы, спереди напоминающий крюк. При ощупывании во время операции или при пальпации у худощавых людей консистенция ПЖ напоминает упругую резину. Рис. 1. Положение ПЖ в брюшной полости. 13 1 - ventriculus; 2 - a. et v. gastrica sinistra; 3 - lien; 4 - lig. phrenicolienale; 5 - lig. gastrolienale; 6 corpus pancreatis; 7 - cauda pancreatis; 8 - место прикрепления mesocolon transversum; 9 flexura duodenojejunalis; 10 - caput pancreatis; 11 - duodenum; 12 - foramen epiploicum; 13 - lig. hepatoduodenale; 14 - hepar; 15 - lig. hepatogastricum; 16 - vesica fellea. Этот орган имеет изгиб дугообразной формы соответственно поверхности тел подлежащих позвонков. Во фронтальной плоскости форма железы может быть различной: 1) прямолинейной; 2) угловой; 3) Л-образной. Железа подразделяется на головку, caput pancreatis, расширенную часть, лежащую справа от позвоночника, тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis, суживающийся в направлении селезенки. Головка ПЖ располагается в изгибе двенадцатиперстной кишки (ДПК). Эта часть железы вместе с общим желчным протоком и протоком ПЖ тесно прилежит к нисходящей части ДПК. От тела железы головка отделена бороздой, в которой проводит воротная вена. Головка железы уплощена; в ней различают переднюю и заднюю поверхности, facies anterior et posterior. У нижнего края головки располагается крючковидный отросток, processus uncinatus, длиной 2—5 см, шириной 3—4 см. Форма отростка непостоянна, чаще всего клиновидная или серповидная. На границе между головкой и телом имеется борозда, incisura pancreatis, в которой проходят верхние брыжеечные сосуды. Тело железы имеет призматическую форму, поэтому в нем различают три поверхности: переднюю, facies anterior, заднюю, facies posterior, и нижнюю, facies inferior. Поверхности отделены друг от друга верхним, передним и нижним краями, margo superior, anterior et inferior. Нередко тело железы уплощено, и тогда имеется только две поверхности (передняя и задняя) и два края (верхний и нижний). На задней поверхности тела железы выявляются борозды от примыкающих селезеночных сосудов. ПЖ прилежит к позвоночному столбу и крупным сосудам забрюшинного пространства; тело ее несколько выступает в вентральном направлении, образуя сальниковый бугор. Хвост ПЖ имеет конусовидную или грушевидную форму. Скелетотопия ПЖ располагается в надчревной области и простирается от ДПК до ворот селезенки. На переднюю брюшную стенку она проецируется примерно в верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком. По отношению к скелету железа располагается на уровне LI-LII, а хвост ее заканчивается на уровне X—XI ребер (рис. 2). ПЖ, как правило, занимает Рис. 2. Скелетотопия ПЖ. 14 косое положение в брюшной полости, так как хвост ее, уходя в левое подреберье, несколько приподнимается кверху. Скелетотопия ПЖ чаще отличается выраженной вариабельностью. Головка ПЖ проецируется на позвоночник в диапазоне от тела ТХII до LIV. Положение тела этого органа изменяется в пределах от ТХII до LIII. Проекция хвоста ПЖ варьирует от TXI до LII. При грушевидной форме живота с основанием, обращенным книзу, ПЖ занимает относительно низкое положение, а при овальной форме живота — относительно высокое положение. Синтопия Кпереди от головки ПЖ находится корень брыжейки поперечной ободочной кишки и часть поджелудочно-ободочной связки, а спереди от крючковидного отростка проходит верхняя брыжеечная вена. Сзади от головки ПЖ в верхнем отделе определяются общий желчный проток, воротная вена (рис. 3). Снизу к задней поверхности головки ПЖ прилежат нижняя полая вена, правая почечная вена и артерия. Головка ПЖ помещается в Собразном изгибе ДПК. Вверху она прилежит к нижней и задней поверхностям верхней части ДПК. В некоторых случаях железистая масса прикрывает также частично переднюю или заднюю поверхность нисходящей части ДПК. Крючковидный отросток соприкасается с нижней частью ДПК, медиальная часть его располагается за верхней брыжеечной и воротной венами, а иногда и за верхней брыжеечной артерией. Увеличение головки ПЖ при ее Рис. 3. Синтопия ПЖ. злокачественной опухоли неизбежно 1- ПЖ; 2 - головка ПЖ; 3 - большой сопровождается развитием клиники дуоденальный сосочек; 4 - желчный желтухи вследствие пузырь; 5 - печень; 6 - желудок; 7 - механической общий желчный проток; 8 - селезенка; сдавления общего желчного протока. На передней поверхности головки 9 - толстая кишка. железы у основания крючковидного отростка фиксируется корень брыжейки поперечной ободочной кишки. К передней поверхности головки железы в верхнем отделе прилежит поперечная ободочная кишка, в нижнем - петли тонкой кишки. Артериальная дуга, образованная верхней и нижней передними поджелудочно-двенадцатиперстными артериями, располагается на расстоянии 1 - 1,5 см от стенки ДПК или проходит в желобе, образованном ПЖ и ДПК. 15 Кзади от головки железы располагаются нижняя полая вена, правая почечная артерия и вена, общий желчный проток, воротная и верхняя брыжеечная вены. Нижняя полая вена прикрыта железой на протяжении 5 - 8 см. Между головкой железы и нижней полой веной, а также почечными сосудами находится тонкий слой забрюшинной клетчатки. Здесь нет плотных сращений и поэтому в случае необходимости, например при панкреатодуоденальной резекции, а также при мобилизации ДПК, головку железы вместе с нисходящей частью ДПК можно совершенно свободно отделить от нижней полой вены и почечных сосудов. Воротная вена располагается более поверхностно и кнутри от нижней полой вены. Она соприкасается с головкой ПЖ только начальным своим отделом на протяжении 1,5—3 см, затем, направляясь несколько косо снизу вверх, слева направо, вступает в печеночно-двенадцатиперстную связку. Формируется воротная вена на границе перехода головки в тело железы. Связь воротной вены с ПЖ весьма прочна, она осуществляется венами, которые идут от паренхимы железы и непосредственно впадают в воротную вену или в притоки ее. Общий желчный проток располагается справа от воротной вены и проходит в толще головки ПЖ ближе к ее задней поверхности; в редких случаях проток лежит в желобе, образованном нисходящей частью ДПК и головкой ПЖ, или на задней поверхности головки железы. Кзади от протока находятся артериальная и венозная дуги, образованные верхними и нижними поджелудочно-двенадцатиперстными сосудами. Эти дуги лежат на задней поверхности головки ПЖ на расстоянии 1—1,5 см от нисходящей части ДПК. Верхняя брыжеечная вена соприкасается с железой на протяжении 1,5—2 см. Она располагается в incisura pancreatis и почти полностью окружена тканью железы. Только слева эта борозда открыта, и здесь рядом с веной располагается окруженная периартериальной клетчаткой верхняя брыжеечная артерия. К передней поверхности тела железы прилежит задняя стенка желудка. Нередко тело железы частично или полностью выступает над малой кривизной желудка и соприкасается с печеночно-желудочной связкой, а также хвостатой долей печени. У верхнего края тела железы находится желудочноподжелудочная связка, между листками которой проходит левая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены. Справа от этой связки, по верхнему краю железы или несколько кзади от него, лежит общая печеночная артерия. Вдоль нижнего края железы (в редких случаях на передней поверхности ее) располагается корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Задняя поверхность тела ПЖ непосредственно соприкасается с селезеночными сосудами и нижней брыжеечной веной. Селезеночная артерия располагается за верхним краем ПЖ. Иногда по ходу ее образуются изгибы или петли. В таких случаях на отдельных участках артерия может выступать над верхним краем железы или уходить книзу, приближаясь к селезеночной вене или перекрещивая ее. 16 Селезеночная вена располагается ниже одноименной артерии и на пути к воротной вене принимает 15—20 коротких венозных стволов, идущих от железы. У нижнего края ПЖ проходит нижняя брыжеечная вена, направляющаяся к верхней брыжеечной, селезеночной или воротной вене. Несколько глубже в забрюшинной клетчатке кзади от ПЖ располагается аорта, а также отходящие от нее ветви: чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. Расстояние между этими сосудами у места отхождения их от аорты в большинстве случаев не превышает 0,5—3 см, иногда они отходят одним общим стволом. Чревный ствол окружен чревным нервным сплетением, от которого по ходу артериальных сосудов направляются многочисленные ветви к органам брюшной полости (рис. 4). Рис. 4. Взаимоотношение ПЖ с ДПК, общим желчным протоком, воротной и нижней полой венами, брюшной аортой и ее ветвями. 1 - v. cava inferior; 2 - aorta abdominalis; 3 - truncus coeliacus; 4 - a. gastrica sinistra; 5 - a. lienalis; 6 - v. lienalis; 7 - v. mesenterica inferior; 8 - a. mesenterica superior; 9 - v. mesenterica superior; 10 - caput pancreatis; 11 - duodenum; 12 - a. gastroduodenalis; 13 - a. hepatica communis; 14 - a. hepatica propria; 15 - ductus choledochus; 16 - a. gastrica dextra; 17 - v. portae; 18 - ductus cysticus; 19 - ductus hepaticus communis. Хвост железы спереди прилежит ко дну желудка и сзади покрывает почечные сосуды, частично левую почку и левый надпочечник, слева он соприкасается с воротами селезенки. Над верхним краем его располагаются селезеночные сосуды, которые здесь чаще делятся на две—три крупные ветви, 17 направляющиеся к воротам селезенки; вдоль нижнего края, как и в области тела железы, проходит корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Почти вся ПЖ находится забрюшинно. Лишь хвост, отдаляясь от задней стенки брюшной полости, располагается между обоими листками селезеночнопочечной связки. Приближаясь к ПЖ, листки брыжейки поперечной ободочной кишки расходятся, причем нижний листок переходит на передненижнюю поверхность ПЖ, а верхний покрывает верхнюю часть головки и передневерхнюю поверхность тела. Нижняя часть головки, таким образом, находится в большой сальниковой сумке над поперечной ободочной кишкой. Большая часть ПЖ лежит за малой сальниковой сумкой — узкой щелью, которую образует брюшина между желудком и ПЖ. Сложный брюшинный покров железы и соседних органов в значительной степени определяет симптоматику при заболеваниях ПЖ. Так, псевдокисты — нередко довольно большие скопления панкреатического сока и детрита тканей ПЖ — образуются там, где брюшина оказывает меньшее сопротивление. Относительно часто псевдокисты встречаются в малой сальниковой сумке, отодвигают желудок вперед или вверх. Киста может давить на малую кривизну желудка или, распространяясь вниз среди листков брыжейки и под ней, смещать вниз поперечную ободочную кишку. При остром панкреатите иногда в процесс вовлекается брюшина, покрывающая железу, и в сальниковой сумке скапливается экссудат. Тесные анатомические взаимоотношения ПЖ с другими органами забрюшинного пространства определяют некоторые клинические проявления острого панкреатита. Сильные опоясывающие боли при остром панкреатите обусловлены вовлечением в патологический процесс чревного сплетения и сосудисто-нервных элементов обеих почек. Исчезновение пульсации брюшной аорты при пальпации живота (симптом Воскресенского) обусловлено резким отеком ПЖ и жировой ткани вокруг нее. Болезненность в левом ребернопозвоночном углу (симптом Мейо —Робсона) свидетельствует о поражении хвоста ПЖ. Связки ПЖ 1. Желудочно-поджелудочная связка располагается между задней поверхностью входной части желудка и верхним краем ПЖ. В этой связке заключены левые желудочные сосуды. 2. Привратниково-поджелудочная связка в отдельных случаях составляет вместе с желудочно-поджелудочной связкой непрерывную желудочноподжелудочную связку. В большинстве случаев между желудочноподжелудочной и привратниково-желудочной связками есть желудочноподжелудочное отверстие, соединяющее верхний и нижний этажи сальниковой сумки. 3. Поджелудочно-селезеночная связка в виде складки брюшины тянется от хвоста железы к воротам селезенки. 18 Протоки ПЖ Проток ПЖ, ductus pancreaticus, проходит вдоль всей железы, и открывается на слизистой оболочке нисходящей части ДПК совместно с общим желчным протоком на большом сосочке (рис. 4). Проток ПЖ собирает секрет из большей части органа. В головке ПЖ он находится ближе к задней поверхности органа; в теле ПЖ проток обычно располагается ближе к передней поверхности ПЖ; в хвосте ПЖ проток проходит центрально или несколько смещается кпереди. Реже проток ПЖ открывается в ДПК самостоятельно, при этом место впадения его располагается ниже устья общего желчного протока. Часто наблюдается добавочный проток ПЖ, который ответвляется от основного протока и открывается на слизистой оболочке ДПК несколько (примерно на 2 см) выше главного протока на papilla duodeni minor. Наличие дополнительного поджелудочного протока при закупорке камнем и сдавлении опухолью основного пути оттока предотвращает полное нарушение внешнесекреторной функции железы. Скелетотопия основного и добавочного протоков ПЖ Оба протока ПЖ чаще всего проецируются на уровне I поясничного позвонка. Устье основного протока ПЖ определяется на уровне II поясничного позвонка. Может наблюдаться относительно высокое положение устья основного протока ПЖ, соответствующее уровню верхней трети L I. Относительно низкая проекция устья протока ПЖ наблюдается на уровне нижней трети IV поясничного позвонка. Рис. 5. Выводные протоки ПЖ и места впадения их в ДПК. 1 - ductus choledochus; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ductus pancreaticus; 5 pancreas; 6 - flexura duodenojejunalis; 7 - papilla duodeni major; 8 - ductus pancreaticus accessorius; 9 - papilla duodeni minor; 10 - duodenum. 19 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ АНАТОМИЧЕСКАЯ ИЗМЕНЧИВОСТЬ Форма ПЖ вариабильна. В одних случаях орган вытянут так, что все его отделы находятся на уровне I—III поясничных позвонков, в других— изогнут под углом, в третьих — по форме напоминает букву «Л». Описаны плоская и трехгранная, ланцетовидную, молоткообразная, языкообразная, кольцевидная (окружающая ДПК) и другие формы ПЖ. При редко встречающейся кольцевидной форме ткань ПЖ в виде обруча охватывает нисходящую часть ДПК, что может приводить к нарушению проходимости последней. Отмечены индивидуальные особенности положения ПЖ. При высоком положении органа его головка расположена на уровне XII грудного — I поясничного позвонков, тело проецируется на XII грудной позвонок, а хвост — у межпозвоночного хряща, между X—XI грудными позвонками. При низком положении головка находится на уровне IV поясничного позвонка, тело — III поясничного позвонка, а хвост — на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка. При грушевидной форме живота ПЖ расположена ниже, чем при овальной. ПЖ может занимать различное положение по отношению к правому и левому краям поясничного отдела позвоночника. Так, при крайне правом положении головка железы может находиться на 7 см кнаружи от правого контура I—II позвонков, тело накладывается на этот контур, а хвост определяется в пределах до 2 см от его левого края. При крайне левом положении ПЖ головка органа проецируется в пределах I—III поясничных позвонков, а тело и хвост находятся слева от него, при этом конец хвоста определяется на расстоянии до 9 см от левого контура позвоночника. Наблюдаются добавочные ПЖ. Они могут располагаться под серозной оболочкой тощей кишки, в стенке желудка и желчного пузыря, капсуле селезенки, печени, у илео-цекального клапана, на дне дивертикула подвздошной кишки и в области привратника. Размеры ПЖ у взрослых неодинаковы. Длина органа составляет 14—23 см, чаще всего—16—17 см. Ширина и толщина железы не одинаковы на протяжении всего органа. Ширина, измеряемая от верхнего до нижнего краев железы, равна в области головки 3— 7,5 см (чаще — 5 см), в области тела — 2—5 см (чаще — 3,5 см), в области хвоста — 0,3—3,4 см. Толщина головки составляет 1,3—3,4 см, тела—1—2,8, хвоста железы — 0,6—2 см (приложение 1.). Масса железы — 70—90 г. Типовая анатомия ПЖ и зависимости ее поперечного сечения от типа телосложения выделают четыре типа поперечного сечения: треугольный, овальный, треугольный с преимущественным расширением вверху и овальный с преимущественным расширением внизу. Для долихоморфного типа телосложения более характерен треугольный тип с преимущественным расширением внизу (71,4%), чисто треугольный тип и 20 тип с расширением вверху менее характерны (14,3%), а овальное поперечное сечение не встретилось ни в одном случае. Для брахиморфного типа телосложения более характерен треугольный тип поперечного сечения с преимущественным расширением вверху (57,1%). При данном типе телосложения треугольное и овальное сечение встречалось реже (21,7% и 15,0%), а поперечное сечение с преимущественным расширением вверху лишь в 2х случаях (6,2%). При мезоморфном типе телосложения более характерными типами поперечного сечения ПЖ являются треугольный, овальный и треугольный с преимущественным расширением внизу (37,5%, 18,8%, 31,3%). Выделены следующие крайние и приближающиеся к ним формы индивидуальной изменчивости строения протоков ПЖ: 1) маловетвистая; 2) многоветвистая. При многоветвистой форме протоки III и IV порядков располагаются ближе к передней поверхности железы, чем при маловетвистой форме. При оперативных вмешательствах следует учитывать крайние и приближающиеся к ним формы индивидуальной изменчивости взаимоотношений терминальных отделов общего желчного и панкреатического протоков. 1. При одной крайней и приближающихся к ней формах общий желчный проток расположен позади головки ПЖ и сближается с протоком этой железы под прямым углом у стенки ДПК. При этом интрамуральные отделы общего желчного и панкреатического протоков изолированы друг от друга и открываются самостоятельными отверстиями на вершине большого сосочка; 2. При другой крайней и приближающихся к ней формах общий желчный проток проходит в толще головки ПЖ и конвергирует с панкреатическим протоком подострым углом. Интрамуральные отделы протоков открываются в крупную печеночно-поджелудочную ампулу. Основная опасность травмы самой ПЖ связана с повреждением ее протоков и последующей инфильтрацией окружающих тканей панкреатическими ферментами. В результате непосредственного контакта с тканевой жидкостью ферменты ПЖ активизируются и могут разрушать ткани самой железы и прилежащих органов. В строении панкреатодуоденальных артерий и вен выявлены следующие крайние формы индивидуальной изменчивости (рис. 7). 1. При одной крайней форме индивидуальной изменчивости и приближающихся к ней доминируют верхние панкреатодуоденальные артерии. Эти сосуды замещают зону кровоснабжения одной нижней слаборазвитой панкреатодуоденальной артерии. При этих формах индивидуальной изменчивости имеется 2-3 крупные панкреатодуоденальные вены с малым количеством связей. 2. При другой крайней и приближающихся к ней формах индивидуальной изменчивости две нижние панкреатодуоденальные артерии выражены значительно сильнее одной верхней артерии и практически 21 замещают ее. При этой форме индивидуальной изменчивости наблюдается до 8 мелких панкреатодуоденальных вен с многочисленными анастомозами. Рис. 6. Варианты артерий ПЖ. 1 - a. hepatica communis; 2 - a. gastrica sinistra; 3 - truncus coeliacus; 4 - a. lienalis; 5 - a. mesenterica superior; 6- a.pancreaticoduodenalis inferior anterior; 7- a. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 9 - a. gastro-epiploica dextra; 10 - a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 11 - a. gastroduodenalis; 12 - a. hepatica propria; 13 - a. pancreatica inferior; 14 - a. pancreatica magna; 15 - a. pancreatica caudalis. 22 Иногда начало верхней задней панкреатодуоденальной артерии располагается высоко - при отхождении ее от собственной или добавочной артерии печени. Поэтому для выключения верхних панкреатодуоденальных артерий не всегда достаточно перевязать только гастродуоденальную артерию. В этих случаях необходимо найти и перевязать также верхнюю заднюю панкреатодуоденальную артерию, которая лежит в клетчатке выше головки ПЖ около воротной вены. Перевязку нижних панкреатодуоденальных артерий целесообразно производить со стороны задней поверхности железы после мобилизации ДПК по методу Кохера. Лигатуру на артерию следует накладывать у левого края головки железы для исключения случайного захвата в лигатуру первой кишечной или большой панкреатической артерии.Для лиц пожилого возраста характерен извилистый ход селезеночной артерии с частыми переходами на переднюю поверхность ПЖ. Это нужно учитывать при оперативных вмешательствах на органе. В частности, при рассечении капсулы разрез следует проводить ближе к нижнему краю железы. Количество артерий, питающих тело и хвост ПЖ, колеблется от 3 до 11. Наиболее крупные собственные артерии ПЖ- большая и хвостовая - проходят по задней поверхности тела железы. При этом задний отдел тела железы кровоснабжается лучше, чем передний. Поэтому геморрагический некроз железы чаще возникает в ее переднем отделе. Как правило, все артерии ПЖ широко анастомозируют в толще ткани органа. Лишь в 4 % случаев артерия, питающая хвост ПЖ, не связана с артериями тела этого органа. Перевязка селезеночной артерии на протяжении в этих случаях может вызвать некрозу хвоста ПЖ. Количество венозных стволов, отводящих кровь от тела и хвоста ПЖ, колеблется от 5 до 17. Все вены ПЖ широко анастомозируют друг с другом. Редко вена хвоста ПЖ не имеет анастомозов с венами тела железы. Тромбоз каудальной вены в этих случаях может способствовать возникновению острого панкреатита. Вены ПЖ вливаются в селезеночную, воротную и верхнюю брыжеечную вены. ЭМБРИОГЕНЕЗ Особенности положения и топографии ПЖ и ее выводных протоков находят свое объяснение в ее эмбриогенезе. Источником развития паренхимы ПЖ служат три закладки: одна дорсальная и две вентральные панкреатические почки, представляющие собой выросты энтодермы первичной кишки, причем один из вентральных зачатков либо сливается с другим, либо регрессирует. Часть авторов говорят только о двух зачатках железы: вентральном и дорсальном. Дорсальный зачаток развивается раньше вентрального; у эмбрионов человека длиной 3 мм (3-я неделя развития) он описывается в виде выроста 23 энтодермы дорсальной стенки двенадцатиперстной кишки в так называемой гепатопанкреатической лоне. В процессе роста этот зачаток врастает в ту часть mesoastrium dorsale, которая составляет при образовании сальниковой сумки заднюю стенку, сращенную с пристеночной брюшиной. Обе эти закладки Рис. 7. Схема развития ПЖ. 1 - желудок, 2 - дорсальная ПЖ, 3 - общий желчный проток, 4 - закладка печени, 5 вентральная ПЖ, 6 - закладка желчного пузыря, 7 - пузырный проток, 8 - малый проток ПЖ (Санторини), 9 - большой проток ПЖ (Вирсунги), 10-печеночный проток, 11 – ДПК. обнаруживаются у эмбрионов длиной 1 -5 мм (4-я неделя развития). Они образуются в качестве лево- и правостороннего выпячиваний общего желчного протока непосредственно перед его впадением в двенадцатиперстную кишку; эти закладки увеличиваются путем образования вторичных выростов. Левосторонняя вентральная закладка ПЖ очень рано теряет связь с общим желчным протоком, срастается с правосторонней вентральной и образует с ней железистую массу, растущую в дорсальном направлении и примыкающую к дорсальной закладке железы. Позднее в результате вращения кишки и неравномерности роста кишечной стенки зачатки сближаются (эмбрион длиной 8 мм) и сливаются (эмбрион длиной 12 мм) (рис. 7). Закладки органа представлены скоплениями эпителиальных клеток, окруженных мезенхимой. В дальнейшем в клеточных тяжах появляются 24 просветы, в результате чего образуется система трубочек, сообщающаяся через проток с полостью кишки. По мере слияния зачатков происходит образование единой протоковой системы органа. Выводной проток проксимального отдела дорсальной закладки за счет облитерации у 8-недельного эмбриона теряет свою связь с двенадцатиперстной кишкой, его функцию заменяет выводной проток правосторонней вентральной закладки, который, соединившись с общим желчным протоком, впадает в двенадцатиперстную кишку ее большим сосочком. Главный панкреатический проток образуется, следовательно, как анастомоз дистальной части протока дорсальной закладки с протоком вентральной закладки. Часто встречающийся добавочный проток ПЖ, впадающий в двенадцатиперстную кишку проксимальнее главного панкреатического протока, представляет собой сохранившийся проксимальный отдел протока дорсальной закладки, которая сохраняет первоначальное отношение и впадает непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Реже добавочный панкреатический проток оказывается единственным выводным протоком железы либо превосходит по длине и диаметру главный проток ПЖ. Таким образом, ПЖ образуется из материала дорсальной закладки; исключение составляет головка железы, большая часть которой развивается из вентрального зачатка. Ранние стадии развития ПЖ характеризуются интенсивным ростом энтодермального зачатка. Железа эмбриона 5 - 8 нед представлена системой ветвящихся в мезенхиме эпителиальных трубочек. Диаметр трубочек достигает 10 - 20 мкм, выстилающий их высокий призматический эпителий в отдельных участках имеет характер многорядного. При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что эпителий трубочек представлен индифферентными клетками с очень крупным, неправильной формы ядром и слабым развитием внутриклеточных органелл при обилии свободных рибосом и полисом и при относительном постоянстве выявления центриолей и формирующихся ресничек. Эпителий энтодермальных трубочек сохраняет свой индифферентный характер вплоть до 3-го месяца развития. Далее начинается формирование экзокринной и эндокринной частей железы с последующей цито-дифференцировкой составляющих их элементов. Экзокринная часть ПЖ. Ацинусы экзокринной паренхимы обнаружены у плодов в возрасте 10 - 11 нед. Концевые отделы представлены комплексами клеток, растущих из стенки энтодермальных трубочек и сгруппированных по типу железистых ацинусов. Формирующиеся ацинусы сообщаются с просветом протоков. Новообразование концевых отделов, ветвление и разрастание мелких протоков продолжаются с различной интенсивностью на протяжении всего периода внутриутробного развития. Дифференцировка секреторных клеток, выстилающих концевые отделы, сопровождается изменением их цитохимических характеристик: усилением тинкториальных свойств цитоплазмы, активным накоплением в ней гликогена, повышением содержания белков и РНК. При этом на протяжении 1-й половины беременности отмечены количественные изменения РНК и ее локализация в цитоплазме клеток: 25 накопление РНК в базальных отделах клеток выявлено к 16,5 - 17-й неделе, снижение - после 18-й недели с постепенным нарастанием к концу 8-го месяца. Снижение РНК в цитоплазме клеток сопровождается появлением в апикальной зоне клеток обильной мелкогранулярной зернистости с высокой концентрацией белковых веществ, дающих положительную реакцию на СООН-, SH- и SSгруппы, содержащих ШИК-положительный материал, интактный к действию амилазы. Таким образом, строение гранул секрета свидетельствует о его белковослизистом характере. Секреция ПЖ по белково-слизистому типу сохраняется практически на протяжении всего периода внутриутробного развития. Выделение секрета из клеток и появление его в просвете ацинусов начинается с 18 19-й недели развития. Продукты секреции ПЖ участвуют в регуляции собственного пищеварения плода. В.И.Файнберг (1971) отмечает, что собственное пищеварение возникает уже у 11 - 11,5-недельного плода, а заглатываемые плодом околоплодные воды можно рассматривать как питательное вещество своеобразное «молоко». Особенность состава панкреатического сока плода заключается в том, что вплоть до 24-й недели развития в нем не выявляется активность амилазы и липазы, а трипсиноген и химотрипсиноген выявляются у плода массой не менее 500 г. У плода 5 - 6 мес выражен дольчатый характер строения железы. Дольки разделены широкими прослойками соединительной ткани, которая в значительном количестве содержится и в центральных отделах долек, и между ацинусами. Центральные отделы долек занимают ветвящиеся протоки. Со 2-й половины беременности возрастает количество концевых отделов, имеющих типичную форму ацинусов. Ацинарные клетки имеют пирамидальную форму, высота их около 12 - 15 мкм. В процессе формирования органа изменяется соотношение стромы и эпителиальной ткани. У плода 6 нед. на долю эпителиальной ткани приходится 50% массы железы, в 8 нед - 60 %, далее вплоть до рождения - 70%. В составе секреторной зернистости, сохраняющей белково-слизистый характер, с 6-го месяца определяются гранулы, подобные «зрелому зимогену». Ферментные системы клеток перестраиваются: с появлением синтеза зимогена в клетках обнаруживается слабая активность липазы. Параллельно с морфофункциональным становлением концевых отделов железы происходят формирование внутриорганных выводных протоков, дифференцировка эпителия протоков. По мере формирования ацинусов появляются центрацинозные клетки. Они представляют собой элементы терминальных отделов протоков, вклинивающихся в просвет концевого отдела. В дефинитивной поджелудочной железе им отводят камбиальную роль, т.е. способность к дифференцировке в ацинарные и островковые клетки. По мере формирования долек обнаруживается градация протоков (вставочный, внутридольковый, междольковый и т.д.). Однослойный эпителий, выстилающий систему протоков, изменяет высоту клеток в зависимости от калибра протока (от кубического в мелких до высокого цилиндрического в крупных протоках). На поздних этапах развития в слизистой оболочке крупных 26 междольковых и главного панкреатических протоков обнаруживаются бокаловидные клетки. Функциональная активность эпителия протоков проявляется поздно: у плодов 23 - 24 нед в апикальной зоне эпителия мелких выводных протоков определяется незначительное количество ШИКположительного секрета, с 28 - 30-й недели клетки крупных выводных протоков обнаруживают признаки слизистой секреции. Эндокринная часть ПЖ. На долю панкреатических островков (островков Лангерганса) плода 13 - 15 нед приходится 2 % от массы железы, 16,5 нед - 3,7 %, 20 - 24,5 нед - 5,4 - 8 %, 28 - 30 нед - 4 %. Увеличение количества островков является следствием бурного их развития из эпителия мелких протоков, о чем свидетельствует обилие островков, еще связанных клеточными тяжами с протоками. Присутствие эндокринных клеток в центральных зонах ацинусов подтверждает возможность возникновения эндокринных элементов из центроацинозных клеток. По данным P.Robb (1961), процесс развития и формирования островков в эмбриогенезе представлен пятью стадиями. I стадия - возраст 10 - 13 нед. Островок, в составе которого уже отчетливо выявляются А-клетки (ацидофильный инсулоцит, а-клетка) и В-клетки (базофильный инсулоцит, р-клетка), а также незернистые клетки, имеет вид узелка, растущего из стенки выводного протока и заворачивающегося вокруг кровеносного капилляра. II стадия - возраст 13 - 15 нед. Происходят отшнуровка островка от стенки протока, увеличение его размера. В-клетки, окружающие капилляр, занимают центральную зону островка. III стадия - возраст начиная с 4-го месяца развития; появляются «биполярные» островки с полюсным расположением комплексов А- и Вклеток. IV стадия - с 5-го месяца преобладающим типом становится «плащевой островок»: А-клетки как бы обрастают центральный комплекс В-клеток и преобладают количественно. V стадия - с 7,5 мес появляются островки зрелого типа: А-и В-клетки, окружая синусоидные капилляры, равномерно распределены по всему островку. Если панкреатические островки большинства млекопитающих построены по типу «плащевых», то у человека обнаружены также островки, в которых Аклетки и D-клетки (дефинитивный инсулоцит, -клетка) могут образовывать скопления в центральных отделах островков. Панкреатические островки ПЖ плода являются активно действующей эндокринной железой, тогда как функциональное становление экзокринной ткани является процессом более длительным, завершающимся лишь в постнатальном периоде. Свидетельствами ранней гормональной активности инсулярного аппарата во внутриутробном периоде являются: 27 1) ранее, почти с момента образования островков, появление секреторной зернистости в островковых клетках; 2) наличие цинка в клетках островков, начиная с самых ранних этапов развития; 3) смена преимущественно ядерной локализации синтеза белка на равномерную (начало процесса - 5-й месяц), что характерно и для постнатального периода; 4) уменьшение к 14-й неделе содержания РНК в цитоплазме островковых клеток и нарастание концентрации белка; 5) периодическая грануляция островковых клеток и раннее обнаружение инсулина в ткани ПЖ плода длиной 80 мм. Обнаружение инсулина в ткани железы предшествует появлению ргрануляции островковых клеток. Скорее всего, на ранних этапах развития секреция инсулина происходит минуя стадию грануляции. Кровеносная, лимфатическая системы, а также нервный аппарат железы развиваются параллельно с эпителиальными и промальными элементами. Железа плода 3 мес богато снабжена нервами, а к концу 3-го месяца отмечено появление сформированных нервных узлов. Сосудистая система плода сформирована к 7-му месяцу эмбриогенеза. Таким образом, к концу эмбрионального периода образуется единый непарный орган, не связанный со стенками двенадцатиперстной кишки, покрытый тонкой фиброзной капсулой, со сформированными основными морфологическими компонентами. МОРФОЛОГИЯ ГИСТОЛОГИЯ ПЖ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ В постнатальном периоде развития ПЖ, согласно данным Н.А.Жукова (1964), может быть выделено три периода: роста — от 0 до 24 лет, зрелости — от 25 до 49 лет, старости — после 50 лет. Масса железы увеличивается как за счет образования новых ацинусов, так и за счет увеличения размеров клеток. Средняя масса органа в зрелом возрасте от 80 до 120 г. И.Ф. Крутикова (1971), изучив общую схему строения ПЖ, пришла к заключению, что этот орган разделен на своеобразные комплексы, расположенные друг за другом по продольной оси. Автор обозначила эти комплексы как сегменты по аналогии принятым в литературе представлениям о сегментах печени, почек и легких. По сравнению с сегментами других органов панкреатические сегменты имеют ряд морфологических особенностей, обусловленных, по-видимому, отсутствием в железе ворот, продольным строением органа и своеобразием его развития, в процессе которого происходит слияние нескольких эмбриональных закладок. Число панкреатических сегментов зависит от вариантов строения секреторного дерева и колеблется в средних пределах от 8 до 18. При редковетвистом варианте главного протока сегменты ПЖ крупные, широкие; 28 при густоветвистом — более узкие, длинные и более многочисленные. В среднем ширина сегмента составляет 1 — 2 см. Форма панкреатических сегментов имеет некоторые локальные особенности. В головке железы сегменты сильно уплощены в переднезаднем направлении, имеют форму плоских неправильных многогранников. В теле и хвосте органа сегменты чаще пирамидальные, неправильно-округлые или трехгранные. Сегментация ПЖ отчетливо видна на ее поверхности благодаря наличию между сегментами сравнительно глубоких бороздок, ориентированных в головке косо, а в теле и хвосте органа более или менее вертикально. Межсегментарные бороздки продолжаются в глубину ПЖ в виде межсегментарных промежутков, в которых располагаются питающие сегменты анастомотические артериальные кольца и венозные арки, крупные лимфатические сосуды и нервы. Каждый панкреатический сегмент состоит из одной или нескольких (2 — 4) долек первого порядка. И.Ф. Крутикова на основании собственных данных пришла к заключению, что ПЖ имеет 6 — 8 порядков долек, образованных разветвлениями протоков соответствующего порядка. Долька первого порядка образована разветвлениями протока первого порядка, паренхимными элементами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными структурами и элементами рыхлой соединительной ткани. Дольки первого порядка отделены друг от друга прослойкой соединительной ткани. Каждая долька имеет хорошо выраженную ножку, которая, являясь продолжением вершины дольки-пирамиды, ориентирована в направлении главного панкреатического протока. Наиболее постоянны размеры, форма и архитектоника долек трех последних порядков. Их величина и конструктивная схема уже не зависит от формы ветвления главного протока, в связи с чем они получили название претерминальных, терминальных и секреторных. Секреторные дольки — самые мелкие дольки ПЖ седьмого —восьмого порядка, вместе с инкреторными островками они формируют терминальные дольки. Несколько терминальных долек, объединенных протоком пятого — шестого порядка, образуют претерминальную панкреатическую дольку. Претерминальные дольки ПЖ (дольки пятого-шестого порядка) имеют довольно стабильный характер ветвления протоков и сосудов. Относительное постоянство размеров (в среднем 2x2 мм) и архитектоники, обособленность сосудистого русла, своеобразие нервного аппарата позволяют считать претерминальную дольку своего рода структурно-функциональной единицей ПЖ. Экзокринная, или внешнесекреторная, часть органа образована сложной альвеолярно-трубчатой белковой железой, секретирующей около 30 ферментов. Большая часть паренхимы представлена концевыми секреторными отделами — ацинусами, относящимися к экзокринной части органа. Секреторные концевые отделы имеют вид небольших пузырьков или трубочек диаметром не более 100 - 150 мкм. Они отделяются друг от друга нежными прослойками рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой проходят капилляры, оплетающие густой сетью ацинусы. Последние образованы одним слоем панкреатических (ацинарных) клеток конической формы, каждый ацинус 29 содержит 6 — 8 ацинарных клеток, просвет ацинусов небольшой. Ядро в клетках расположено приблизительно посередине. Секрет клеток представлен зернистостью, расположенной и апикальной части клеток. Эндокринная часть представляет 1- 3 % от общего объема ПЖ. Размеры островков колеблются от 75 до 500 мкм, общее их число составляет от 208 000 до 1 760 000, общая масса достигает 2,4 - 4,5г установил, что в течение 1-го года жизни количество островковой ткани возрастает за счет увеличения числа островков, для последующих лет характерен процесс гипертрофии клеток. Современное развитие методов морфологического исследования с применением электронной микроскопии, цитохимии и иммуноморфологии позволило расширить наше представление о строении эндокринного аппарата ПЖ в зрелом возрасте. Оказалось, что только часть эндокринных клеток органа сконцентрирована в специализированных структурах, обозначаемых панкреатическими островками. Другая часть клеток входит в состав эпителия протоков, их содержание в поджелудочной железе незначительно, они представлены, как правило, аргирофильными клетками. F.Feyrter (1937) приписывает «протоковому органу» паракринную функцию. Особое место отводится ациноостровковым клеткам, которые сочетают в себе структурные и функциональные черты как эндокринных, так и экзокринных клеток. Клеточный состав панкреатических островков представлен тремя основными типами клеток: А-клетки расположены по периферии островка, выделяют гормон глюкагон, под действием которого из гликогена образуются простые сахара, вследствие чего в периферической крови возрастает содержание глюкозы; В-клетки располагаются в центре островка, выделяют гормон инсулин, который превращает в гликоген глюкозу, поступающую в печень и мышечную ткань; D-клетки немногочисленны, расположены по периферии островка, выделяют соматостатин, который обладает ингибирующим действием на процессы выделения глюкагона и инсулина А- и В-клетками, а также тормозит синтез ферментов ацинарными клетками ПЖ. Помимо этого, в островках описаны D1-клетки, продуцирующие вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), D2-клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид (ПП); ряд авторов выделяют в составе островков недифференцированные С-клетки. А- и В-клетки иногда можно видеть свободно лежащими вблизи мелких выводных протоков, а также между клетками ацинусов. Функциональное значение клеток, расположенных таким образом, неясно. В эпителии протоков ПЖ наряду с вышеописанными обнаружены и другие клетки, вырабатывающие полипептидные гормоны, а также биогенные амины, в частности Е-клетки, вырабатывающие серотонин и мелатонин. Последний обладает широким спектром метаболических и гомеостатических свойств. Среди клеток эпителия протоков также выявлены Gклетки, продуцирующие гастрин. Ациноостровковые клетки обычно располагаются в тех участках ацинусов, которые непосредственно соприкасаются с островками, но в части 30 случаев обнаруживаются вдали от них. Обычно полюс ацинарной клетки, обращенный к островку, содержит большое количество эндокринных гранул. Иногда можно видеть ацинусы, в которых большая часть клеток полностью перестроена по типу эндокринных В-клеток и только одна —две секреторные клетки еще сохраняют строение, характерное для ациноостровковых клеток. Они всегда содержат только один вид гранул — А-, В- или D-клеток. В зависимости от связи этих клеток с протоковой системой их подразделяют на экзокринный и эндокринный типы. Последний не имеет связи с протоками, следствием чего является выделение секретируемых гормонов в кровеносное русло. В настоящее время нет единого мнения о функциональном значении ациноостровковых клеток. В то время как, по мнению ряда авторов, эти клетки представляют собой переходную форму в процессе трансформации ацинарных клеток в эндокринные, другие считают их самостоятельным типом клеток ПЖ с невыясненной функцией. У взрослого человека в норме панкреатические островки не имеют связи с протоковой системой железы. В процессе роста и развития индивидуума они увеличиваются в размерах, и них изменяется соотношение А- и В-клеток, формируется гонкая соединительно-тканная капсула, физиологическая регенерация островковых клеток осуществляется в основном за счет внутриклеточных регенераторных процессов и клеточного деления. И.А. Шевчук и Н.А. Жуков, изучавшие морфологию ПЖ в возрастном аспекте, считают, что возрастные атрофические изменения ПЖ касаются главным образом ее экзокринной паренхимы и состоят в ее замещении соединительной и жировой тканью, в то время как островковый аппарат не только не претерпевает атрофических изменений, но даже может гиперплазироваться. В части наблюдений удельный вес соединительной и жировой ткани достигал 50 — 70 % и даже 96 % от массы железы. Возрастная перестройка протокового эпителия заключается и появлении типичных слизь продуцирующих клеток, а также очагов плоскоклеточной метаплазии. У лиц пожилого возраста, как указывает Н.А. Жуков, наряду с увеличением количества мелких островков появляются очень крупные, гигантские островки, образующиеся за счет увеличения размеров составляющих их клеток. После 50 лет топография панкреатических островков меняется: если в возрасте 50 — 51 года островки расположены только в дольках, среди ацинусов, то с 52 лет уже 2 —4 % островков встречаются пне долек, в междольковой соединительной ткани. С 56 лет количество островков в междольковой соединительной и жировой ткани резко увеличивается. Н.А. Жукову не удалось наблюдать процесс образования островков из эпителия протоков ни в зрелом возрасте, ни в период старения. С возрастом увеличивается количество А-клеток, при этом и старости соотношение А:В достигает 1:3. И.Ф. Крутикова (1971) сообщает, что после 40 — 50 лет в поджелудочной железе начинают проявляться признаки возрастной деградации: атрофия паренхимы, склероз и коллагенизация стромы, гиперэластоз по ходу кровеносных сосудов и протоков, внутриорганный 31 липоматоз, распад на отдельные фрагменты и полное разрушение некоторых долек и сегментов, деформация н облитерация протоков, редукция лимфатического русла, инволютивный варикоз и диффузное расширение кровеносных сосудов, фрагментарное выключение микроциркуляторной системы. КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА Вокруг ПЖ и в самой железе много артериальных и венозных сосудов, большинство из которых хорошо видны при ангиографии (рис. 8). Рис. 8. Схема кровоснабжения ПЖ. 1 - a. coeliaca; 2 - a. lienalis; 3 - a. hepatica; 4 - a. gastrica sinistra; 5 a. gastroduodenalis; 6 - a. pancreatica dorsalis; 7 - a. pancreatica magna; 8 - a. pancreatica caudalis; 9 аркады головки ПЖ. Наиболее крупными из соседних сосудов являются аорта и нижняя полая вена (vena cava inferior), находящиеся между позвоночником и слегка изогнутой ПЖ. Пульсация аорты передается на ПЖ и обычно хорошо прощупывается в подложечной области; при значительной инфильтрации железы она исчезает. Давление на нижнюю полую вену увеличенной головкой ПЖ может стать причиной отека ног и расширения вен передней стенки живота. Верхние брыжеечные сосуды - артерия и вена - идут вверх, пересекая спереди дуоденоеюнальный изгиб, в желобке «крюка» ПЖ, т. е. между шейкой и ее отростком (ргос. uncinatus), попадают на заднюю поверхность железы, где образуют более крупные сосуды. Верхняя брыжеечная вена, соединяясь с селезеночной позади ПЖ, образует воротную вену. Сдавление этих сосудов увеличенной головкой и телом ПЖ может обусловить асцит и другие симптомы портальной гипертензии. Селезеночная вена идет вдоль тела и хвоста ПЖ до ворот селезенки, причем она может лежать в желобке или даже глубоко погружаться в ПЖ. Левая поджелудочная вена позади ПЖ впадает в селезеночную или непосредственно в портальную вену. Нижняя брыжеечная вена также позади ПЖ соединяется с селезеночной или с верхней брыжеечной веной. ПЖ - хорошо васкуляризованный орган, она получает кровь из двух больших артерий - ветвей брюшной аорты, отходящих непосредственно около шейки ПЖ. Сверху лежит чревный ствол. Он делится на 3 ветви: левую желудочную артерию (снабжает кровью желудок); селезеночную артерию, идущую вдоль верхнего края ПЖ и дающую 9 ветвей для ПЖ, и печеночную артерию. 32 Селезеночная артерия, последовательно дает начало следующих панкреатических ветвей - дорсальная панкреатическая артерия, нижняя панкреатическая артерия, большая панкреатическая артерия (наиболее мощная ветвь (a. pancreatica magna) она делится на правую ветвь, питающую головку, и левую, проникающую в тело и хвост ПЖ), хвостовая панкреатическая артерия. От общей печеночной артерии, трансформирующейся в следующие стволы: собственная печеночная артерия, гастродуоденальная артерия, задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия. A. pancreaticoduodenalis superior направляется вниз между средней частью ДПК и головкой ПЖ, снабжая кровью как кишку, так и ПЖ; от верхней брыжеечной артерии отходят 2 ветви: a. pancreatica inferior - направляется к хвосту по нижнему краю ПЖ и анастомозирует с ветвями a. lienalis и a. pancreaticoduodenalis inferior - окружает головку ПЖ спереди и анастомозирует с a. pancreaticoduodenalis superior. Рис. 9. Кровоснабжение головки ПЖ (вид сзади). 1 - vesica fellea; 2 - cauda pancreatis; 3 - ductus choledochus; 4 - a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 5 - duodenum; 6 - caput pancreatis; 7 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior posterior; 8 - a. et v. mesenterica superior; 9 - v. lienalis; 10 v. portae; 11 - a. hepatica communis. 33 Верхняя брыжеечная артерия, дает начало нижним панкреатодуоденальным артериям. Головка ПЖ снабжается ветвями верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий. Тело и хвост ПЖ обеспечиваются кровью за счет вышеперечисленных ветвей селезеночной артерии. Артерии образуют очень богатую сеть анастомозов в IIЖ и вокруг нее. Внутри железы артерии идут по междольковым перегородкам и сопровождают протоки. На ангиограммах видно, что в головке ПЖ имеются две панкреатодуоденальные аркады (ряд одинаковых арок) — передняя, ближе к панкреатодуоденальной границе, и задняя, медиально от первой (рис. 8). Благодаря им кровоснабжение ДПК и головки ПЖ настолько связано, что при хирургической попытке выделить головку ПЖ приходится удалять ДПК. Вены ПЖ обычно идут параллельно артериям и впадают в портальную вену позади шейки. Рис. 10. Кровоснабжение головки ПЖ (вид спереди). 1 - aorta abdominalis; 2 - truncus coeliacus; 3 - a. gastrica sinistra; 4 - a. lienalis; 5 - a. et v. colica media; 6 - a. et v. mesenterica superior; 7 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 8 - caput pancreatis; 9 - duodenum; 10 - a. et v. pancreaticoduodenalis superior anterior; 11 - a. et v. gastroepiploica dextra; 12 - a. et v. gastroduodenalis; 13 - a. et v. pancreaticoduodenalis superior posterior; 14 - a. hepatica communis; 15 - a. hepatica propria. 34 Количество панкреатодуоденальных артерий колеблется от 2 до 5. При этом количество верхних артерий варьирует от 1 до 4, а нижних — от 1 до 2. Верхние передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии возникают не только из гастродуоденальной артерии, но и из общей (собственной) артерии печени, а иногда и из селезеночной артерии. Нижние панкреатодуоденальные артерии могут отходить не только от верхней брыжеечной артерии, но и непосредственно от аорты. При высоком уровне отхождения они формируются от правой стороны верхней брыжеечной артерии, а при низком — от левой стороны, что связано с «поворотом» ствола верхней брыжеечной артерии в процессе онтогенеза. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Лимфатическая система ПЖ тесно связана с лимфатической системой ДПК, желчного пузыря и желчных протоков, что играет большую роль в развитии сочетанных патологических процессов в этих органах. Рис. 11. Лимфатические сосуды и узлы ПЖ (передняя поверхность). Лимфатические сосуды и узлы окружают ПЖ со всех сторон. Лимфоотток осуществляется в следующие группы лимфатических узлов: 35 1. поджелудочно-селезеночные, лежащие по верхнему краю тела поджелудочной железы за желудочно-поджелудочной связкой; 2. верхние поджелудочные, расположенные по верхнему краю железы; 3. селезеночные, лежащие у ворот селезенки; 4. желудочно-поджелудочные, лежащие в толще желудочно-поджелудочной связки; 5. привратниково-поджелудочные, заключенные в привратниковоподжелудочной связке; 6. передневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные, расположенные в пределах верхнего изгиба ДПК; 7. передненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (6—10 узлов), лежащие вблизи нижнего изгиба ДПК; 8. задневерхние поджелудочно-двенадцатиперстные (4—8 узлов), расположенные кзади от головки железы; 9. задненижние поджелудочно-двенадцатиперстные (4—8 узлов), расположенные кзади от головки железы вблизи нижнего изгиба ДПК; 10. нижние поджелудочные (2—3 узла), лежащие по нижнему краю ПЖ; 11. предаортальные позадиподжелудочные (1—2 узла), лежащие между задней поверхностью ПЖ и аортой. Рис. 12. Лимфатические сосуды и узлы ПЖ (задняя поверхность). 36 ИННЕРВАЦИЯ ПЖ иннервируется автономной нервной системой, получая холинергические (парасимпатические), адренергические (симпатические) и дофаминергические волокна через чревное сплетение и, в меньшей степени, через печеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Двойная иннервация ПЖ блуждающим нервом, содержащим холинергические волокна, и симпатическим нервом с адренергическими волокнами была установлена И. П. Павловым (1878) и позже подтверждена его учениками и другими исследователями. В последнее время найдены дофаминергические нейроны («третья система») в базальных ганглиях, в продолговатом мозге и в подбугорной области. Получены доказательства того, что дофамин действует как медиатор в периферической нервной системе. Специфические рецепторы дофамина найдены, например, в стенках брыжеечных сосудов и в ПЖ, а повышенные количества дофамина — в симпатических ганглиях, в слизистой оболочке желудка. Рис. 13. Нервы передней поверхности ПЖ и ДПК. 1 - aorta abdominalis; 2 - plexus coeliacus; 3 - plexus lienalis; 4 - a. lienalis; 5 - lien; 6 нервные ветви, проходящие в толще ПЖ; 7- plexus mesentericus superior; 8 - a. et v. mesenterica superior; 9 - a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 - duodenum; 11 - a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 12 - a. gastroepiploica dextra; 13 - plexus hepaticus; 14 - a. hepatica propria; 15 - v. portae; 16 - v. cava inferior. Центром вагусной (парасимпатической) иннервации ПЖ является заднее ядро гипоталамуса. Оно содержит как афферентные, так и эфферентные 37 нейроны. Эфферентные парасимпатические волокна блуждающего нерва к ПЖ проходят преимущественно по задней поверхности пищевода. Эти волокны достигают ПЖ, пройдя через чревное сплетение, без образования синапсов и заканчиваются парасимпатическими ганглиями внутри фиброзных перегородок, разделяющих дольки ПЖ. Часть нервных волокон сопровождает нижнюю брыжеечную артерию. Таким образом, основная парасимпатическая иннервация ПЖ осуществляется блуждающим нервом. Лишь небольшая часть холинергических волокон попадает к ПЖ через внутренностные нервы (n. splanchnici). Афферентная часть иннервации до конца не изучена, но, возможно, эти волокна проходят вместе с блуждающим нервом через чревное сплетение и затем к симпатической цепочке через крупные спланхнические нервы. В целом же все нервы, идущие к поджелудочной железе и от нее, проходят через чревное сплетение. Симпатическая иннервация: нервные клетки, аксоны которых участвуют в эфферентной иннервации ПЖ, находятся в 5—10-м грудных сегментах бокового серого столба (columna grisea lateralis) спинного мозга. Симпатические аксоны входят в нижние грудные и 2 верхних поясничных ганглия симпатического ствола. Постганглионарные волокна затем достигают ПЖ через внутренностные нервы и чревное, верхнее брыжеечное, селезеночное и другие сплетения, сопровождая артерии железы. Эти сплетения вблизи железы образуют сложный комплекс, разделить волокна в котором практически невозможно. Селезеночное сплетение иннервирует тело и хвост ПЖ, гастродуоденальное сплетение — шейку и головку, а также нижний отдел общего желчного протока. Несколько адренергических волокон идут по блуждающему нерву и достигают чревного сплетения. Афферентные симпатические волокна от ПЖ идут по внутренностным нервам (nn. splanchnici), превертебральным сплетениям через узлы симпатического ствола в задние корешки спинного мозга. Панкреатическое сплетение, являющееся частью брюшного аортального сплетения, располагается на передней и задней поверхностях железы которые анастомозируют между собой, а также с нервными сплетениями соседних органов и является мощной рефлексогенной зоной, раздражение которой может вызвать шок. Попадая совместно с кровеносными и лимфатическими сосудами в паренхиму ПЖ, нервные волокна отдают ветви к отдельным ацинусам, выводным протокам и островкам Лангерганса. Большое количество нервных волокон и ганглий сконцентрировано в головке ПЖ. Особенно много парасимпатических волокон между отверстиями желчных и панкреатических протоков, около большого дуоденального соска и общей ампулы. Это еще раз подтверждает чрезвычайно тесную анатомическую и функциональную связь между ДПК и ПЖ. Ветви блуждающих нервов вступают в ПЖ непосредственно или опосредованно через узлы чревного сплетения. Все отделы железы иннервирует 38 левый блуждающий нерв. Правый блуждающий нерв отдает к pancreas лишь отдельные ветви. Рис. 14. Нервы задней поверхности ПЖ и ДПК. 1 - aorta abdominalis; 2 - diaphragma; 3 - a. hepatica propria; 4 - ductus choledochus; 5 - v. portae; 6 - plexus coeliacus; 7 - duodenum; 8 - plexus pancreaticoduodenalis; 9 - plexus mesentericus superior; 10 - v. cava inferior; 11 - plexus corporis et caudae pancreatis posterior; 12 - plexus lienalis; 13 - cauda pancreatis; 14 - a. lienalis. Повреждение ветвей блуждающих нервов при резекции ПЖ приводит к снижению тонуса желудочно-кишечного тракта с развитием рвоты, метеоризма, задержки стула и газов. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Холецистокинин (холецистокинин — панкреозимин) выполняет две основные функции: стимулирует выделение богатого ферментами панкреатического сока (панкреозимин) и вызывает сокращение желчного пузыря (холецистокинин). Jorpes с соавт. (1964) доказали, что оба эффекта вызываются одним полипептидом, поэтому в настоящее время чаще употребляется термин «холецистокинин» реже «панкреозимин». В П гормон действует на ацинозные клетки. Холецистокинин потенцирует действие секретина и выделение бикарбонатов, а секретин усиливает сокращен» желчного пузыря, вызванное холецистокинином. Данные некоторых исследователей свидетельствуют том, что уровень секретина в сыворотке крови после еды поднимается незначительно, намного меньше, чем можно ожидать по выделению панкреатического сока и гидрокарбоната. Следовательно, должны существовать усилится (агонисты) 39 функций секретина. Доказано, что холецистокинин, гастрин и стимуляция блуждающего нерва сами по себе не вызывают панкреатическую секрецию воды электролитов, но все вместе, усиливая приток крови в ПЖ потенцируют действие секретина. Важным аргументом для признания преимущественного значения секретина и холецистокинина в кишечной фазе секреции ПЖ является способность денервированной кишки и ПЖ давать адекватный ответ и внутриполостное введение пищевых и других стимуляторов. Механизмы торможения секреции ПЖ О торможении секреции ПЖ адренергическими и холинолитическими медикаментами мы говорили выше. У человека секрецию ПЖ уменьшает принятый внутрь гипертонический раствор глюкозы. У животных секреция ПЖ тормозится введением в нижний отдел тонкой кишки или толстую кишку жиров или гипертонических растворе глюкозы, а также хлорида натрия, Это наблюдается также после денервации кишечника и в опытах с перекрестным кровообращением. Можно сделать вывод о том, что торможение в данном случае обусловлено гуморальным механизмом. Экстракты слизистой оболочки подвздошной и толстой кишок, введенные животным внутривенно, вызывают явное торможение секреции ферментов и гидрокарбонатов. Предполагают присутствие в стенке кишечника «панкреотона», пептидного гормона, тормозящего секрецию ПЖ. Имеются данные о торможении секреции ПЖ также соматостатином и глюкагоном, не основном при парентеральном введении. В настоящее время нет убедительных данных о том, что эти вещества в физиологических условиях оказывают гормональное влияние на секрецию ПЖ. Считается, что ночью и днем между приемами пищи прекращение абсорбции воды и питательных веществ в гонкой кишке стимулирует выделение панкреотона, а также афферентную импульсацию по брыжеечным нервам, вследствие чего тормозится секреторная функция ПЖ. Действие пищи на секрецию ПЖ Количество и ферментная активность панкреатического сока зависят от количества и состава принятой пищи. Приятный вид, запах, и вкус пищи в центральной фазе стимуляции железы имеют немаловажное значение, причем эффект опосредуется через блуждающий нерв; выделяется секрет, богатый ферментами. Пища, попадая в желудок, в желудочной фазе стимуляции ПЖ влияет своим объемом (растяжением желудка) и способностью вызывать секрецию желудка. Таким образом, секрецию панкреатического сока вызывает объемистая и «острая» пища. Твердая, густая и жирная пища долго задерживается в желудке (медленнее эвакуируется), поэтому секреция МЖ дольше, чем после приема жидкой пищи. Основная секреция, однако, начинается в кишечной фазе, т. е. после попадания пищи и продуктов ее переваривания в двенадцатиперстную кишку. После приема пищи секреция ПЖ длится примерно 1 ч с максимальным выделением сока на 90-й минуте. Смешанная пища вызывает больший 40 секреторный ответ, чем отдельные продукты. Нейтральные жиры и продукты их переваривания наиболее стимулируют ацинозные клетки. Белки также довольно сильный стимулятор секреции ферментов, в меньшей мере — гидрокарбонатов и жидкой части панкреатического сока. Смесь аминокислот, введенная в двенадцатиперстную кишку, вызывает значительное повышение уровня холецистокинина в крови. Особенно сильно влияют фенилаланин, холин, метионин и другие незаменимые аминокислоты. Внутривенное введение аминокислот не влияет на внешнесекреторную деятельность ПЖ. Преобладание углеводов в питании «щадит» ПЖ, что необходимо учитывать, например, при лечении обострения панкреатита. Мало концентрированные растворы глюкозы и сахарозы, введенные в двенадцатиперстную кишку, вызывают кратковременную и небольшую стимуляцию секреции амилазы, а концентрированные растворы — резкое угнетение экзокринной секреции. При парентеральном питании создается лишь относительный покой для ПЖ. Имеются данные о том, что парентеральное введение углеводов усиливает синтез амилазы. Хлористоводородная кислота вызывает секрецию гидрокарбонатов, воды и электролитов с панкреатическим соком. На 4 ммоль хлористоводородной кислоты, введенной в двенадцатиперстную кишку, секретируется 7,9-9 ммоль/ч гидрокарбонатов. Следовательно, хлористоводородная кислота является сильным естественным стимулятором внешней секреции ПЖ. Надо полагать, что все напитки и продукты, которые возбуждают аппетит, наряду с секрецией желудка усиливают секрецию ПЖ. Так, выраженным сокогонным действием обладают некоторые фруктовые и органические кислоты (яблочная, лимонная, винная, молочная). По наблюдениям Н. И. Лепорского и соавт. цельные овощные соки подавляют секрецию панкреатического сока, а разведенные соки (лучше всего 1:10) активируют секрецию железы Выпитая чистая вода не влияет на выделение панкреатического сока. Некоторые наблюдения о том, что алкогольные напитки снижают секрецию ПЖ, объясняются вызываемым алкоголем спазмом сфинктера Одди и последующей задержкой сока. Получены данные о зависимости ферментного состав сока от качества пищи. Увеличение содержания белков или других частей рацион постепенно увеличивает синтез соответствующего гидролизующего фермента. Эта так называемая адаптация к диет позволяет думать о возможности диетического излечении некоторых дисфункций ПЖ. Голодание и дефицит белков вызывают атрофию. ЭНДОКРИННАЯ ФУНКЦИЯ Эндокринная функция ПЖ заключается в выделении кровь инсулина бета-клетками островков Лангерганса, глюкагона альфа-клетками, 41 соматостатина дельта-клетками очевидно, еще каких-то гормональных веществ в островках в небольшом количестве найдены клетки 4-го типа (рис. 10). Инсулин - полипептид, содержащий остатки 51 аминокислоты. Это «универсальный» анаболический гормон, стимулирующий в клетках биосинтез белка, углеводов и жиров. Основными функциями инсулина являются гликогенез и липогенез и понижение уровня глюкозы в крови. Стимулом к выделению инсулина служит всасывание углеводов с последующей гипергликемией. Можно сказать, что инсулин необходим для усвоения пищевых веществ. Его выделение в кровь подготавливают несколько гастроинтестинальных гормонов. В связи с этим в кровь выделяется больше инсулина при приеме углеводов внутрь по сравнению с их парентеральным введением. Абсолютный или относительный Рис. 15. Схемы микроструктуры печени. недостаток инсулина является 1 - желчный проток; 2 - проток причиной сахарного диабета. поджелудочной железы (переносит ферменты Заболеваемость сахарным в двенадцатиперстную кишку); 3 - клетки, выделяющие пищеварительные ферменты в диабетом составляет 1,5—3% и проток поджелудочной железы; 4 – островки популяции и имеет явную тенденцию Лангерганса; 5 - альфа-клетки (вырабатывают к росту. Лишь у небольшой части гормон глюкагон); 6 бета-клетки больных диабет обусловлен (вырабатывают гормон инсулин); 7 - панкреатитом или другим кровеносный сосуд патологическим процессом в ПЖ, в результате которого погибают островки Лангерганса. Глюкагон содержит 29 остатков аминокислот. Его продукцию стимулирует гипогликемия, т. е. он выделяется и периоды голодания, при отсутствии пищи в пищеварительном тракте. Глюкагон расщепляет гликоген печени, а гп к же способствует глюкогенезу в тканях печени и таким образом повышает уровень сахара в крови. Это в свою очередь вызывает освобождение инсулина. Доказано прямое действие глюкагона на бета-клетки: он освобождает инсулин тогда, когда уровень глюкозы в крови не повышен. Гиперглюкагонемия типична для большинства форм сахарного диабета. Лишь при панкреатите и в других случаях, когда наблюдается распространенная одновременная деструкция альфа- и бета-клеток или они утрачены после удаления части ПЖ, гиперглюкагонемия отсутствует. В связи с этим при обычном сахарном диабете (гиперглюкагонемия) необходимо применять намного больше инсулина, чем при панкреатогенном. Кроме того, глюкагон дает ряд эффектов на органы пищеварения при внутривенном введении. Его 42 способность затормаживать секрецию ПЖ используется при лечении острого панкреатита. Соматостатин содержит остатки 14 аминокислот. Его освобождение стимулируется глюкозой, аргинином, лейцином, кальцием, холецистокинином и глюкагоно и тормозится адреналином. Сам он тормозит секрецию-глюкагона и инсулина. Недостаточное выделение соматостатина является причиной ускоренного всасывания пищи и гипергликемии, а затем гипогликемии (мобилизация инсулина) и, по мнению ряда авторов, играет определенную роль в развитии сахарного диабета. В настоящее время к эндокринным заболеваниям ПЖ относят сахарный диабет, функциональный или органический гиперинсулинизм (инсулинома), сомастатиному, глюкагоному и др. Кроме внешне- и внутрисекреторной, ПЖ обладав экскреторной функцией. С панкреатическим соком выделяются, например, мочевина (при почечной недостаточности), мочевая кислота и лекарственных вещества. Особенно высокой концентрации в панкреатическом соке достигают сульфаниламиды и препараты тетрациклинового ряда, которые используются в терапии заболеваний ПЖ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время диагностический процесс в цело: претерпевает значительные изменения. Стремительна растет число методов исследования и происходит их дифференцирование. Например, эндоскопия практически уже делится на гастроинтестинальную эндоскопию и эндоскопию бронхов, урогенительной системы, суставов и т. д. Появляются новые методы лабораторной диагностики и новые показатели патологического процесса. Развитие сети медицинских учреждений, внедрение вычислительной техники ставят перед врачами совершенно новые задачи. Практические врачи, от которых чаще зависит судьба больных, нередко теряются в создавшейся ситуации и работают или по-старому, пренебрегая новыми методами, или назначают ненужные дублирующие друг друга обследования, чаще, чем нужно, прибегают к консультациям. Справиться с потоком информации можно путем ее систематизации, поэтому в настоящее время созрела необходимость системного подхода в диагностике. 43 ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ Агенезия (аплазия) ПЖ — крайне редкий порок. Будучи изолированным, может проявиться у новорожденного картиной мекониевой непроходимости. Срок возникновения порока — 4-я неделя внутриутробного развития. Аплазия хвоста ПЖ, связанная, по-видимому, с недоразвитием дорсальной закладки, наблюдается при синдроме трисомии 10q. Удвоение ПЖ — казуистика; частичное удвоение в виде расщепления хвоста изредка наблюдается при синдроме Патау. Островки ткани ПЖ, обнаруживаемые в слизистой оболочке различных отделов желудочно-кишечного тракта, являются пороком развития кишечной трубки и не относятся к категории удвоений. Гетеротопия ткани селезенки. В таких случаях хвостовая часть железы чаще сращена с селезенкой и утолщена, на разрезе выявляются островки плотной темно-красной ткани размером от 0,1 до 0,5 см. При гистологическом исследовании наблюдаются гетеротопированные фрагменты, которые состоят из незрелой, бедной фолликулами ткани селезенки, как правило, они окружены соединительно-тканной капсулой, кое-где элементы пульпы могут диффундировать в ПЖ. Вне синдромов Патау и де Ланге встречается крайне редко. Кольцевидная (аннулярная) ПЖ — врожденный порок, при котором ткань головки железы окружает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки в виде кольца или воротника (рис. 67, а, б). Данные о популяционной частоте этого порока отсутствуют, однако известно, что в сочетании с атрезией или стенозом двенадцатиперстной кишки кольцевидная ПЖ встречается в 1/5 всех случаев непроходимости этого отдела кишечника, что примерно соответствует частоте 2 случая на 100000 рождений. Кольцо, опоясывающее двенадцатиперстную кишку, обычно больше выражено спереди (0,2—1 см); состоит из плотной мелкодольчатой ткани, гистологически имеющей строение ПЖ с меж- и внутридольковым фиброзом. Согласно многочисленным гипотезам, возникновение кольцевидной ПЖ может быть связано с аномальной фиксацией свободного конца вентральной закладки, персистированием левой вентральной закладки, описанной у млекопитающих, гипертрофическим разрастанием ткани ПЖ, аномалией дорсальной закладки, нарушением поворота кишечника, атавистическим образованием многочисленных зачатков ПЖ, которые имеются у низших организмов. Хотя известно, что ПЖ птиц в норме имеет форму кольца, данный порок нельзя отнести к проявлениям атавизма, так как птицы являются боковой ветвью эволюционного дерева и человек в онтогенезе не проходит соответствующей им стадии развития. Изучение системы протоков кольца у взрослых, новорожденных и зародышей человека свидетельствует о связи протоков кольца с общим желчным протоком и, следовательно, о возникновении этой ча- 44 сти железы из вентральной закладки. Об этом же говорит обнаружение в кольце клеток, богатых панкреатическим полипептидом. Причины аномального расположения вентральной закладки не выяснены. Допускалось, что в возникновении этого порока определенную роль играет задержка на ранних этапах эмбриогенеза или, точнее, нарушение дифференциального роста стенки двенадцатиперстной кишки, в норме способствующего сближению зачатков и препятствующего их слиянию впереди двенадцатиперстной кишки. Срок возникновения порока — 6-я неделя внутриутробного развития. Клинически может протекать бессимптомно или осложняться кишечной непроходимостью, желтухой (в связи с вовлечением в процесс общего желчного протока), развитием панкреатита или пептической язвы двенадцатиперстной кишки. Лечение оперативное — наложение дуоденоеюноанастомоза выше уровня кольца. Помимо стеноза двенадцатиперстной кишки, кольцевидная ПЖ может сочетаться с атрезией пищевода, аноректальными аномалиями, незавершенным поворотом кишечника, дисплазией почек. Примерно 1/3 случаев pancreas annulare служит одним из проявлений хромосомных болезней, главным образом синдрома Дауна. Воротникообразной формы железу можно наблюдать при синдроме Патау. Кистофиброз ПЖ — одно из морфологических проявлений муковисцидоза (фиброкистозной болезни)— универсальной экзокринопатии, характеризующейся нарушением функции (поджелудочной, слюнных, кишечных, бронхиальных, слезных, потовых желез, а также печени). Частота — 1 случай на 2000 новорожденных. Морфологические изменения в пищеварительных железах однотипны, связаны с повышением вязкости их секрета и наиболее выражены в поджелудочной железе. Последняя уплотнена, прослойки соединительной ткани избыточно развиты, выводные протоки кистозно расширены, содержат эозинофильные массы, аморфные у новорожденных и слоистые у детей более старшего возраста, ацинусы расширены. Количество панкреатических островков может быть увеличено, количество инсулиносодержащих клеток почти такое же, как в норме. По мере прогрессирования заболевания паренхима железы подвергается атрофии, на ее месте развивается фиброзная и жировая ткань. К ранним гистологическим признакам болезни относятся: 1) в поджелудочной железе — расширение долек и протоков с начинающимся фиброзом; 2) в больших слюнных железах — стаз накапливающейся слизи; 3) в органах дыхания — стаз слизи в железах; 4) в печени — ожирение, гемосидероз, холестаз, позже — билиарный цирроз; 5) по ходу желудочно-кишечного тракта —расширение слизистых желез, множество бокаловидных клеток. Клинически выделяют три основные формы заболевания: 1) мекониевый илеус (10—20% всех случаев муковисцидоза) — обтурация кишечника вязким меконием; 2) бронхолегочную форму; 3) кишечную — со стеатореей и развитием дистрофии. Чаще встречается смешанная форма болезни. В случае 45 внутриутробной перфорации кишечника заболевание проявляется мекониевым перитонитом с образованием в брюшной полости многочисленных сращений и отложением кальцифицированного мекония на поверхности внутренних органов и серозной оболочке кишечника. Надежным методом прижизненной диагностики муковисцидоза является обнаружение высоких концентраций натрия и хлора в поте. Разработаны программы массового скрининга новорожденных на муковисцидоз с помощью определения содержания в пятнах крови иммунореактивного трипсина. Показана возможность пренатальной диагностики муковисцидоза по возрастанию в амниотической жидкости активности ферментов, входящих в состав клеточных мембран микроворсинок, а также молекулярно-генетическими методами. Лечение мекониевого илеуса оперативное с освобождением кишечника от закупоривающего его вязкого мекония и резекцией измененных участков. Кистофиброз ПЖ может сочетаться с атрезиями кишечника и другими пороками. Патогенез заболевания связывают с нарушением трансмембранного транспорта ионов, что может быть вызвано дефектом кальцийзависимого регуляторного белка. Изменения ПЖ, сходные с вышеописанными, но обычно не столь выраженные, наблюдаются при ряде хромосомных болезней: синдромах Патау, Эдвардса и Дауна. В последнем случае отмечается фиброз без образования кист. 46 ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является единственным радикальным методом лечения рака головки ПЖ, преампулярной части общего желчного протока и большого соска ДПК, а также при тяжелых формах хронического панкреатита с локализацией процесса в головке ПЖ. Операция заключается в резекции головки ПЖ и ДПК с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Поскольку техника ПДР очень сложна, предложено много различных вариантов этой операции, отличающихся способами наложения анастомоза между желчными протоками и желудочнокишечным трактом, а также техникой обработки культи ПЖ. Рис. 16. Схема ПДР. I вариант. Все способы ПДР В. Н. Шамов подразделяет на четыре группы. К первой группе относятся способы, характеризующиеся наложением анастомоза между желчным пузырем и желудком и вшиванием культи ПЖ в тонкую кишку (рис. 16). Вторая группа объединяет способы, при которых накладывают анастомоз между общим желчным протоком и тонкой кишкой; культю железы вшивают в тонкую кишку (рис. 17). Рис. 17. Схема ПДР. II вариант. 47 Третья группа характеризуется наложением холецистоеюностомии с ушиванием культи ПЖ наглухо или экстирпацией ее (рис. 18). Для четвертой группы характерным является наложение соустья между общим желчным протоком и тонкой кишкой с закрытием культи ПЖ наглухо или удалением ее (рис. 19). Важным для исхода операции является рациональное расположение анастомозов между желчными путями, культей ПЖ, желудком и кишечником. Чаще всего наиболее высоко накладывают анастомоз между желчными путями и кишечником, несколько ниже — анастомоз культи ПЖ с кишкой и еще ниже — гастроэнтероанастомоз. Рис. 18. Схема ПДР. III вариант. Техника операции. Брюшную полость целесообразно вскрывать поперечным разрезом. В случае необходимости можно провести дополнительный разрез по срединной линии. После вскрытия брюшной полости производят мобилизацию ДПК и головки ПЖ. Для этого снаружи от ДПК рассекают париетальную брюшину и тупо отслаивают кишку вместе с головкой ПЖ от забрюшинной клетчатки и нижней полой вены (рис. 20, 21). Обнажение передней Рис. 19. Схема ПДР. IV вариант. поверхности головки ПЖ начинают с частичного пересечения сальника и желудочно-ободочной связки, перевязывая при этом правую желудочносальниковую артерию. Брыжейку поперечной ободочной кишки оттягивают книзу, а желудок — кверху, рассекают париетальную брюшину и отделяют брыжеечные сосуды от головки и крючковидного отростка ПЖ (рис. 22). Затем мобилизуют пилорическую часть желудка по малой кривизне, перевязывают и 48 пересекают правую желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии, смещая несколько книзу ДПК и головку поджелудочной железы: выделяют общий желчный проток и воротную вену (рис. 23). Рис. 20. ПДР. Мобилизация правого изгиба ободочной кишки. Рис. 22. ПДР. Отслоение корня брыжейки поперечной ободочной кишки и париетальной брюшины от головки ПЖ и нижней горизонтальной части ДПК. Рис. 21. ПДР. Мобилизация ДПК по Кохеру. Тупое отделение задней стенки кишки и головки ПЖ от подлежащих тканей. Рис. 23. ПДР. Малый сальник рассечен. Перевязка и пересечение a. gastroduodenalis. 1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. gastroduodenalis; 3 - v. portae; 4 - ventriculus; 5 - lig. gastrocolicum; 6 - caput pancreatis; 7 duodenum; 8 - ductus choledochus. 49 На уровне привратника желудок пересекают между наложенными жомами и, разводя их в стороны, обнажают шейку ПЖ. В дальнейшем пальцем, введенным по верхнему краю ПЖ, тупо отделяют заднюю поверхность шейки железы от воротной вены (рис. 24). Железу на уровне шейки пересекают между жомами (рис. 25). Во избежание повреждения воротной вены под железу следует подвести желобоватый зонд или палец. Головку железы осторожно оттягивают вправо, рассекают сращения, перевязывая и пересекая венозные сосуды, идущие от железы к воротной вене (рис. 26), а также нижние поджелудочно-двенадцатиперстные сосуды. Крючковидный отросток выводят из-под верхних брыжеечных сосудов, пересекая его связку (рис. 27). После этого производят пересечение общего желчного протока. Если для отведения желчи необходимо наложить соустье между желчным пузырем и тонкой кишкой, то проксимальный конец общего желчного протока перевязывают двумя шелковыми лигатурами и культю его тщательно перитонизируют (рис. 28). Рис. 24. ПДР. Желудок отсечен и отведен влево, культя ДПК — вправо. Отделение шейки железы от подлежащей воротной и верхней брыжеечной вен. Рис. 25. ПДР. Пересечение железы по желобоватому зонду. 1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 corpus pancreatis; 6 - mesocolon transversum; 7 - colon transversum; 8 caput pancreatis; 9 - duodenum. 50 Рис. 26. ПДР. Мобилизация задней поверхности головки ПЖ. Перевязка и пересечение венозных сосудов, идущих к воротной и верхней брыжеечной венам. 1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - a. et v. рancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 - colon transversum; 11 - caput pancreatis; 12 duodenum. Рис. 27. ПДР. Рассечение связки крючкообразного отростка. 1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica communis; 3 - ventriculus; 4 - v. lienalis; 5 - corpus pancreatis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - связка крючкообразного отростка; 8 - mesocolon transversum; 9 colon transversum; 10 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - caput pancreatis; 12 - duodenum. Рис. 28. ПДР. Пересечение общего желчного протока. 1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica propria; 3 - v. portae; 4 - a. hepatica communis; 5 - v. lienalis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - caput pancreatis; 8 - duodenum; 9 - ductus choledochus. 51 Для окончательной мобилизации головки ПЖ пересекают восходящую часть ДПК, предварительно перевязав идущие к ней сосуды (рис. 29). Культю пересеченной кишки ушивают и перитонизируют. Рис. 29. ПДР. Пересечение нижней части ДПК. 1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mesocolon transversum; 9 - colon transversum; 10 - caput pancreatis; 11 - duodenum. В случае необходимости полного удаления ДПК производят пересечение начального отдела тощей кишки. После этого нижнюю часть ДПК выводят изпод верхних брыжеечных сосудов, а культю тощей кишки в последующем используют для наложения анастомозов. Мобилизованную головку ПЖ вместе с ДПК удаляют и производят тщательный гемостаз и перитонизацию их ложа. Затем приступают к обработке культи ПЖ. Чаще всего накладывают соустье между культей ПЖ и тощей кишкой. Такой анастомоз может быть произведен по типу конец в конец или конец в бок. Первый вариант применяется реже, так как диаметр культи не всегда соответствует просвету кишки. 52 Техника наложения анастомоза по типу конец в бок следующая. Через отверстие, образованное в брыжейке поперечной ободочной кишки, проводят петлю тощей кишки. Культю железы мобилизуют на протяжении 2 см и к ней подводят петлю кишки. Затем рассекают стенку кишки соответственно поперечному размеру железы и накладывают первый ряд шелковых узловых швов на заднюю стенку культи и серозную оболочку кишки (рис.30). Рис. 30. ПДР. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание кишки к задней стенке культи железы. Рис. 31. ПДР. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание задней губы разреза кишки к внутреннему краю культи железы. Вторым рядом узловых швов сшивают задний край культи железы с задней губой бокового отверстия кишки (рис. 31). После этого таким же образом, но в обратном порядке накладывают два ряда узловых швов на переднюю стенку соустья (рис.32, 33). Техника наложения анастомоза между культей ПЖ и тонкой кишкой по типу конец в конец, а также техника вшивания протока ПЖ в тонкую кишку по способу Уайпла приведены на рис.34, 35. Закончив обработку культи ПЖ, приступают к наложению соустья между общим желчным протоком или желчным пузырем и тощей кишкой. Анастомоз накладывают несколько дистальнее соустья культи ПЖ. Для отведения желчи более целесообразно производить холедохоеюностомию. Эта операция имеет ряд преимуществ перед холецистоеюностомией, так как в послеоперационном периоде реже возникают холангиты и сужения соустья. Кроме того, исключается опасность прорыва культи общего желчного протока, что имеет место при холецистоеюностомии. 53 Рис. 32. ПДР. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Подшивание передней губы разреза кишки к наружному краю культи железы. Рис. 33. ПДР. Наложение анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в бок. Ушивание передней стенки анастомоза рядом узловых серосерозных швов. Рис. 34. ПДР. Способ наложения анастомоза между культей железы и тонкой кишкой по типу конец в конец. Рис. 35. ПДР. Способ вшивания протока ПЖ в стенку тонкой кишки по Уайплу. Наложение такого соустья не представляет затруднений при расширенном общем желчном протоке. Однако если желчный проток сужен, то 54 возникают значительные технические трудности, в таких случаях легче произвести холецистоеюностомию. Следующий этап операции — восстановление проходимости желудочнокишечного тракта. Для предупреждения забрасывания пищевых масс в желчные и панкреатические протоки желудочно-кишечный анастомоз нужно располагать ниже наложенных анастомозов с желчным протоком и культей ПЖ. Желудочно-кишечное соустье можно наложить по типу конец в конец или конец в бок. В первом случае накладывают дополнительное межкишечное соустье, во втором — проксимальный конец кишки зашивают наглухо или вшивают в бок отводящей петли кишки. На рис. 36 схематически изображена ПДР в законченном виде. Рис. 36. ПДР в законченном виде (полусхематично). В некоторых случаях при распространении злокачественных новообразований на головку, тело и хвост ПЖ производят экстирпацию ее. Эта операция является по существу сочетанием двух операций: панкреатодуоденальной резекции и резекции тела и хвоста ПЖ. Реконструктивный этап операции при экстирпации железы облегчается тем, что отпадает необходимость накладывать анастомоз между культей железы и тонкой кишкой. 55 Используются следующие подходы через сальниковую сумку для осмотра ПЖ: 1) после рассечения в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки; 2) отводя желудок книзу и вскрывая печеночно-желудочной связку; 3) через сформированную апертуру в брыжейке поперечной ободочной кишки. Самым удобным является подход к поджелудочной железе через сальниковую сумку после рассечения желудочно-ободочной связки. Доступ через желудочно-печеночную связку неудобен из-за возможного давления тампонов и дренажей на малую кривизну желудка, вызывающего неприятные ощущения у больных. Кроме того, этот подход опасен из-за вероятности повреждения сосудов, проходящих в толще этой связки. Доступ через брыжейку поперечной ободочной кишки не обеспечивает хороших условий для осмотра ПЖ. Кроме того, после его выполнения создается непосредственная угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости. В ряде случаев для вскрытия массивных затеков, особенно при флегмоне забрюшинного пространства, может быть применен поясничный внебрюшинный доступ. Он используется в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки для дренирования пара-панкреатической клетчатки. 56 Приложение. Поджелудочная железа 1. Расположение ПЖ 2. Расстояние от передней брюшной стенки: у нормостеников ………………. У астеников …………………….. у гиперстеников ……………….. Переднезадний размер головки ………… Толщина шейки …………………………. Толщина тела ……………………………. Краниокаудальный размер тела в сагитальной плоскости ………………………. Переднезадний размер хвоста …………… Краниокаудальный размер хвоста ……… 3. 4. 5. 6. 7. 8. На 5-6см ниже мечевидного отростка 3,7 0,72 см (2,6-5,3см) 2,6 см до 9,5 см до 2,0-2,5 см От 0,7 до 1,2 см От 0,8 до 2,1 см 3,0 0,6 см от 1,5 до 2,0 см 3,6 1,2 см Вирсунгов проток 1. 2. 3. Визуализация вирсунгова протока у здоровых лиц ………………………………… Переднезадний размер протока …………. Диаметр протока: в области хвоста ………………. в области тела …………………. в области головки ……………… 57 50-86 % От 0,8 до 2,0 мм 1,0-1,7 мм 2,4-2,6 мм 2,8-3,3 мм БИБЛИОГРАФИЯ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Аганезов С.А. Особенности строения поджелудочнодвенадцатиперстных сосудов и их значение в хирургии. Автореф. Дисс… канд.мед. наук., Л., 1961. –25с. Беков Д.Б. и др. Индивидуальная анатомическая изменчивость органов, систем и формы тела человека. – Киев, «Здоровья». –1988. –223с. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Практикум.- СПб.: Питер, 2001. – 880 с. Войленко Н.В., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., 1965. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология внутренних органов человека. 1976. Гистология, цитология и эмбриология. Ю.И.Афанасьев, С.Л.Кузнецов и др. –М.: Медицина. –2004. –768с. Гришин И.Н., Аскальдович Г.И., Модорский И.Л. Хирургия поджелудочной железы. Минск, 1993. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия ПЖ: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1995. –512с. Детская оперативная хирургия: Практическое руководство. / Под ред. В.Д. Тихомировой – СПб., 2001. – 430 с. Жук И.Г. Оперативная хирургия. Гродно, 2004. Краснорогов В.Б. Острый деструктивный панкреатит и парапанкреатит.Автореф. Дис.… докт. Мед. наук. – Л.- 1990.- 33 с. Крутикова И.Ф. Секреторная, кровеносная и лимфатическая системы поджелудочной железы человека. Автореферат дисс.… докт. Мед. наук, Л., 1960. – 33с. Лазюк Г.И. Тератология человека. – М., «Медицина». –1991. – 480с. Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. – М.: «Медгиз». – 1963. Мартынов А.В. Хирургия поджелудочной железы. Диссертация на соискание звания «доктора медицины» . Издательство Чичерина, Москва, 1897. Марчукова С.М. Медицина в зеркале истории. Изд. «Европейский дом». –Санкт-Петербург. –2003. –С. 238-239. Норма в медицинской практике: Справочное пособие. –М.: МЕДпрессинформ, 2005. –144с. Оперативная хирургия / Под общей ред. И. Литтмана. 3-е стереотип. Изд. – Будапешт: изд-во АН Венгрии, 1985. – 1175с. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. В 2 т./ Под ред. Ю.М. Лопухина. – М., 2002. 58 20. Пронин О.В. Различия в топографии протоков поджелудочной железы и их значение для диагностики и оперативных вмешательств. Автореферат дисс…. Канд. мед. наук. Л., 1957. – 22с. 21. Пэттен Б.М. Эмбриология человека. (Перевод с англ.). – Медгиз. М.: 1959.-768с 22. Рылюк А.Ф. Топографическая анатомия и хирургия органов брюшной полости. Минск, 1997. 23. Сточик А.М. Рабле Франсуа. Большая Медицинская Энциклопедия. Изд. 3-е, Москва, «Советская Энциклопедия», 1983 г. том 21, -С.1274-1279. 24. Топографо-анатомические особенности новорожденного. Под ред. Е.М. Маргорина. –Л.: Медицина, 1977. 25. Фраучи В.Х. Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота и таза. Казань, 1966. 26. Хирургическая анатомия живота/ Под ред. А.Н. Максименкова. Л., 1972. 27. Шалимов А.А., Полупан В.Н., Радзиховский А.П. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. М.: Медицина, 1979. 28. Шалимов А.А., Радзиховский А.П., Полупан В.Н. Атлас операций на печени, желчных путях, поджелудочной железе и кишечнике. М., 1979. 29. Юрченко В.П., Жук И.Г. Практикум по топографической анатомии. Гродно, 2003. 30. «Atlas of human anatomy» Frank H. Netter, M.D. –2001. P.525 31. Anne M.R. Agur, B.Sc Altas of anatomy – 1991, Baltimore, Maryland. –650p. 32. Grant’s atlas of anatomy. Anne M.R. Agur. Ninth edition, -1991. 33. Marzoli G.P., Vesentini S., Mangiante G. Elements of Surgical anatomy of the pancreas. In: Topics in Acute and chronic pancreatitis. Eds. Scuro L.A., Dagradi A. Springer Verlage., Berlin-Heidelberg-New York., 1981., pp. 1122. 34. Opie E.L. Anatomy of the pancreas. Bulletin of the Johns Hopkins Hospital. 1903., v. 14., p. 229. 35. Rhoads J.E., Folin L.S..The History of Surgery of the Pancreas. In : Howard J.M., Jordan G.L., Reber H.A. Surgical Diseases of the Pancreas. Lea & Febiger 1987, pp.3-10. 36. Skandalakis L.J., Skandalakis J.E., Gray S.W. Anatomy of the pancreas. In: Acute Pancreatitis. Experimental and Clinical Aspects of Pathogene-sis and Management. Eds.: Glazer G., Ranson J.H.C. Bailliere Tindall. 1988. LondonPhiladelphia-Toronto-Sydney-Tokyo., Pp. 51-99. 59 СОДЕРЖАНИЕ 1. Исторический очерк …………………………………….. 3 2. Топографическая анатомия …………………………… 11 3. Индивидуальная анатомическая изменчивость…... 17 4. Эмбриогенез …………………….……………….………… 21 5. Морфология ………………………………………………... 26 6. Кровеносная система ..…………………………………... 30 7. Лимфатическая система ………………………………… 33 8. Иннервация ………………………………………………… 34 9. Физиологическая характеристика ……………………. 37 10. Эндокринная функция …………………………………… 39 11. Методы исследования …………………………………... 41 12. Врожденные пороки ……………………………………… 41 13. Панкреатодуоденальная резекция …………………… 44 14. Библиография ……………………………………………. 55 60