Документ 2086443
реклама
2 3 Слышать детский смех, наблюдать за тем, как маленький человек, так похожий на вас, делает первые шаги и приносит в мир что-то совершенно новое. Это и есть главная жизненная ценность. Актуальность проблемы Сложившаяся в мире демографическая ситуация обязывает уделять значительное внимание андрологическим проблемам. Удручает статистика разводов, количество матерей-одиночек, а ведь значительная часть проблем в браке связана с сексуальными дисфункциями, мужским бесплодием. Мужские половые проблемы не только приносят душевные страдания и снижают качество жизни, но и приводят к распаду семей, возникновению социальной напряженности. Сильное государство – это здоровое государство, общество с крепкими семьями и фертильными мужчинами. Бесплодие в браке – одна из актуальнейших современных медико-социальных проблем и занимающая особое место в современной медицине. Долгое время ей уделялось весьма ограниченное внимание, в частности, из-за отсутствия дефицита прироста населения. Однако, и вне зависимости от социальных и демографических условий, для каждого человека невозможность иметь собственного ребенка является тяжелым испытанием, приводящим к дисгармонии брака и распаду семьи. По укоренившемуся мнению, ответственность за бесплодие в браке почти исключительно возлагалась на женщину, что привело к довольно активному изучению проблемы гинекологами. В последние десятилетия ситуация кардинально изменилась. В литературе чаще стали появляться данные, указывающие на существенный вклад мужской патологии в формирование бесплодия в браке. Этому способствовали фундаментальные открытия в области репродуктивной эндокринологии, иммунологии, цитологии и многих областях биологии и медицины. В то же время патофизиологические аспекты утраты мужской плодовитости еще не привлекают должного внимания. Около 15% супружеских пар во всем мире имеют проблемы с естественным наступлением беременности. И их количество не имеет тенденции к уменьшению. По мнению экспертов ВОЗ, если частота бесплодных браков в стране превышает критический уровень - 15% , то последнее может рассматриваться как фактор, значительно влияющий на демографические показатели в стране и представляющее собой государственную проблему. Актуальность проблемы возрастает особенно в развитых странах, где наблюдается «нулевой прирост» населения. (Клинические рекомендации Евр.ассоц.урологов 2011, О.Л.Тиктинский, В.В.Михайличенко 1999, С.Б.Артифексов, Д.И.Рыжаков 2003) Неспособность мужчины зачать ребенка на сегодняшний день является одной из самых актуальных проблем во многих бесплодных семьях. Причины мужского бесплодия весьма разнообразны, но конечным результатом всегда является снижение качества спермы, и именно это и делает невозможным нормальное оплодотворение. Мужское бесплодие имеет гетерогенный характер. Этим обусловлено многообразие лекарственных средств, применяемых для его лечения, представленных в ассортименте аптеки. (А.А.Камалов и соавт.) 4 Поэтому знание врача о принципах современной диагностической и лечебной тактики при бесплодии имеет огромное значение для наступления беременности. Под бесплодием подразумевается отсутствие в течение 1 года и более беременности у женщины в сексуально активной паре, не пользующейся противозачаточными средствами. Около 15% супружеских пар ежегодно обращаются за медицинской помощью по этому поводу. В конечном итоге до 5% пар остаются бесплодными, несмотря попытки лечения. У половины (50%) бездетных пар бесплодие связано с «мужским фактором», проявляющимися отклонениями в параметрах эякулята (Клинические рекомендации Евр.ассоц.урологов 2011). Необходимо отметить, что в последние годы появились определенные общепринятые подходы к диагностике и лечению мужского бесплодия, которые с некоторой долей относительности можно охарактеризовать как стандарты. Появились и новые лекарственные средства для лечения мужского бесплодия. С учетом этого возникает необходимость в составлении методических рекомендаций, посвященных современным лечебно-диагностическим подходам к данному вопросу. Целью издания настоящих методических рекомендаций является выработка единого подхода и интерпретация данных клинических исследований, улучшение качества диагностики и повышение эффективности лечения мужского бесплодия, а также развитие преемственности в лечении. Основные задачи: Изложить современные представления о физиологии сперматогенеза и его регуляции. Охарактеризовать роль половых гормонов в мужском организме и их влияние на репродуктивную функцию. Обобщить факторы, влияющие на развитие бесплодия и классификации мужского бесплодия. Осветить основные подходы к диагностике мужского бесплодия Изложить современные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения мужского бесплодия. Опубликовать личный опыт коррекции нарушений сперматогенеза вследствие гормональных нарушений. СПЕРМАТОГЕНЕЗ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ. Процесс сперматогенеза начинается с размножения самых молодых мужских половых клеток – сперматогоний с образований ряда генераций, каждая последующая из которых более дифференцирована, чем предыдущая. Этот этап стимулируется тестостероном и носит название «сперматоцитогенеза», приводит к 5 образованию сперматоцитов, восстановлению числа сперматогониев. Второй этап – мейоз, в ходе которого совершается перекомбинация генетического материала, полученного от обоих родителей, т.е. конъюгация гомологичных хромосом и обмен участками между ними, а также два деления созревания с предшествующим им однократным синтезом ДНК в предмейотической интерфазе. Клетки на этом этапе называются сперматоцитами I и II порядка. Результатом этого этапа является образование сперматид с редуцированным вдвое (гаплоидным) набором хромосом и гаплоидной массой ДНК. Сперматиды не делятся и испытывают превращения, которые приводят к образованию сперматозоидов. Эта стадия также протекает под контролем тестостерона и носит название спермиогенеза. Заключительным этапом спермиогенеза является спермиация – освобождение сперматид от резидуальной (остаточной) цитоплазмы и потеря контакта с клеткой Сертоли. Освободившиеся от связи с клеткой Сертоли сперматиды, называемые еще незрелыми сперматозоидами, проходя по системе семявыносящих путей семенника, попадают в придаток семенника, где и происходит их окончательное созревание и приобретение клетками оплодотворяющей способности. Созревание сперматозоидов в придатке неразрывно связано с изменением структурной организации гамет. В процессе движения половых клеток по ходу придатка меняются количественные соотношения входящих в его состав белков и липидов. Происходит тотальное снижение концентрации липидов и, в частности, фосфолипидов, играющих роль субстратов в метаболизме сперматозоидов. Морфологические изменения гамет по мере продвижения их по канальцу придатка выражаются в уплотнении акросомы и везикуляции над ней плазматической мембраны, уплотнении цитоплазматических капелек и продвижении последних от ядра к проксимальной части среднего участка сперматозоида. В процессе созревания гамет изменяется состав белков, расположенных на клеточной поверхности, включая заряд поверхности сперматозоидов, связывание лектинов, образование антигенов. Все изменения являются результатом связывания поверхностью сперматозоидов специфических белков и, в частности, гликопротеинов, которые секретируются эпителием, выстилающим просвет канала придатка. Наиболее существенные изменения в придатке семенника претерпевает подвижность половых клеток. Сперматозоиды совершенно неподвижны в семеннике, но в головке придатка уже проявляется их двигательная активность в виде круговых перемещений с большим радиусом или колебательных движений жгутика. Однако, наличие подвижности сперматозоидов еще не свидетельствует о том, что половые клетки также обладают оплодотворяющей способностью. Подвижность сперматозоидов развивается независимо от оплодотворяющей способности гамет. Оплодотворяющая способность сперматозоидов является основным признаком зрелости гамет (Тиктинский О.Л. ) РОЛЬ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ В МУЖСКОМ ОРГАНИЗМЕ Физиологическое значение мужской половой системы состоит из двух функций. С одной стороны, она обеспечивает образование половых клеток, а с 6 другой, - осуществляет синтез и секрецию половых гормонов. Каждая их этих функций имеет свой анатомический субстрат: сперматогенез осуществляется в половых канальцах, а андрогены синтезируются клетками Лейдига. Обе эти функции неразрывно связаны между собой лишь при обеспечении постоянного контроля со стороны со стороны ЦНС. Так, нарушение иннервации семенника приводит к разобщению тонких контактов между клетками сперматогенного эпителия. Однако, наряду с прямым действием нервных приборов, половая система находится под влиянием эндокринных желез. Ведущая роль гипофиза в эндокринной регуляции мужской репродуктивной функции продемонстрирована многочисленными исследованиями. В частности установлено, что под действием соответствующих рилизинг факторов, выделяемых ядрами переднего гипоталамуса, специализированные клетки аденогипофиза секретируют фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), именуемый в мужском организме «сперматогенез стимулирующим гормоном» (ССГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) (у мужчин – гормон, стимулирующий интерстициальные клетки – ГСИК) и пролактин, или лютеотропный гормон (ЛТГ), потенцирующий действие ЛГ И ФСГ. Синтез и выделение гонадотропных гормонов регулируется единым гонадотропин-рилизинггормоном (рис.1) (рис.1) Система гипофиз-гонады: Лк – клетки Лейдига, Ск – клетки Сертоли, Гк – герминативные клетки, ГРГ-гонадотропинг-рилизинг гормон, ЛГ – лютеинизинующий гормон, Т- тестостерон,Э – эстрадиол, ФСГ – фолликулостимулирующий гормон. По современным представлениям, ГСИК (ЛГ) стимулирует у мужчин развитие интерстициальной ткани, в частности, клеток Лейдига (гландулоцитов) и секрецию тестостерона, находясь в свою очередь, под его контролем по принципу отрицательной обратной связи (рис.2). (рис.2) Механизм обратной связи в системе регуляции эндокринной функции. 7 Роль ССГ (ФСГ) заключается в воздействии на клетки Сертоли (сустентоциты), что приводит к секреции ими активного белка, получившего название «ингибина» и осуществляющего вместе с андрогенами регуляцию уровня ФСГ также по принципу обратной связи. Наиболее важная андрогенная роль принадлежит тестостерону и его внутриклеточной форме – 5a-дигидротестостерону, которые поддерживают трофику половых органов (семенных пузырьков, простаты, полового члена), вызывают рост волос на лице и теле по мужскому типу, стимулируют деятельность кожных сальных желез, влияют на ЦНС и гипофиз, регулируют секрецию гонадотропинов, а также либидо. Обладая мощным анаболическим действием, андрогены способствуют развитию скелетной мускулатуры. Только 3% тестостерона циркулирует в крови в свободном виде, 30% его связано с тестостерон-эстрадиолсвязывающим глобулином (ТЭСГ), 67% - с альбумином и другими белками. Тестостерон и другие андрогены оказывают биологическое действие практически на все ткани организма. Действие тестостерона и его метаболитов на развитие мужской репродуктивной системы и вторичных половых признаков классифицируют как андрогенное, а эффекты на соматические ткани – как анаболические. ФСГ контролирует созревание семенных канальцев и сперматогенез. Присутствие ФСГ необходимо для инициации сперматогенеза, но для поддержания 8 его требуется высокая интратестикулярная концентрация андрогенов, что, в свою очередь, зависит от действия ЛГ на стероидогенез в клетках Лейдига. Действие ФСГ на семенные канальцы опосредуется через клетки Сертоли, которые и являются мишенями для ФСГ в яичках (рис.3). (рис 3) Регуляция сперматогенеза: 1– передняя доля гипофиза; 2–клетки Сертоли; 3сперматогенный эпителий; 4-семенные канальцы; 5-кровь; 6-клетки Лейдига; 7-ЛТГ; 8ФСГ(ССГ); 9-ЛГ (ГСИК); Т-тестостерон; ДТдигидротестостерон; АСБандрогенсвязывающий белок. Единственным гормоном, для которого с полной определенностью установлено прямое участие в контроле дифференцировки клеток сперматогенного эпителия, является мужской половой гормон – тестостерон или дигидротестостерон (ДГТ). Рецепторы для тестостерона и ДГТ обнаружены на клетках сперматогенного эпителия – сперматогониях, сперматоцитах и ранних сперматидах. Другие гормоны, вырабатываемые как клетками передней доли гипофиза, так и клетками семенника, регулируют секрецию тестостерона. Освобождение ЛГ и ФСГ из гипофиза происходит под действием гонадотропинлиберинов гипоталамуса. Механизм обратной связи для секреции ЛГ и ФСГ и гонадотропин-либеринов осуществляется с помощью тестестерона и ингибина, вырабатываемых клетками Лейдига и Сертоли. Репродуктивный период – это непрерывное взаимодействие и взаиморегуляция эндокринной и нервной систем. Гормональная регуляция осуществляется на центральном уровне (эпиталамус, гипоталамус, передняя доля гипофиза), на уровне эндокринных желез и транспортировки (выделение гормонов и доставка их к тканям), а также на периферическом уровне (передача гормональной информации в самой ткани)(рис.4)(Д.И.Рыжаков, С.Б.Артифексов). (рис4) Схема, иллюстрирующая контроль сперматогенеза тестостероном, андрогенсвязывающими белками, секрецию которых клетками Лейдига и Сертоли стимулируют гонадотропные гормоны передней доли гипофиза (ЛГ и ФСГ соответственно). 9 МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ – состояние, которое является следствием ряда заболеваний или суммарных патологических воздействий на репродуктивную систему мужчины. Неспособность мужчины зачать ребенка на сегодняшний день является одной из самых актуальных проблем во многих бесплодных семьях . На долю мужского бесплодия, по статистике, приходится примерно 40-50% причин бесплодного брака и предполагается, что данный процент будет увеличиваться, поскольку в последние десятилетия у мужчин наблюдается необъяснимое прогрессивное снижение числа сперматозоидов в эякуляте. (Клинические рекомендации Евр.ассоц.урологов 2010, проф.А.А. Камалов, к.м.н. Ефремов Е.А. соавт. 2010). В отличие от женских причин бесплодия, мужские факторы насчитываются в меньшем количестве и обнаруживаются проще и легче. Но даже при совершенствовании современных методов диагностики процент идиопатического бесплодия, по данным различных авторов, остается стабильным и составляет от 10 до 15 %. Фертильность мужчин может снижаться в результате следующих факторов: • врожденные или приобретенные аномалии мочеполовых органов; • инфекции мочеполовой системы; • повышение температуры в мошонке (например, вследствие варикоцеле); 10 • эндокринные нарушения; • генетические отклонения; • иммунологические факторы (ВОЗ, 2000) По меньшей мере, в 30–40% причинный фактор мужского бесплодия не выявляется (идиопатическое бесплодие). У этих пациентов в анамнезе нет проблем с фертильностью, изменений при физикальном осмотре и в лабораторных данных гормональных исследований. При этом в анализе эякулята выявляется снижение числа сперматозоидов (олигозооспермия), снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия) и большое число сперматозоидов с измененной формой (тератозооспермия). Эти изменения в спермограмме часто наблюдаются одновременно и обозначаются как олигоастенотератозооспермия (ОАТ-синдром). Идиопатическое мужское бесплодие обычно связано с гормональными нарушениями, возникающими вследствие загрязнения окружающей среды, процессом накопления свободных радикалов кислорода, генетическими отклонениями. Эндокринные нарушения встречаются в 25 % случаев. При нарушениях секреции андрогенов и сперматогенеза, при патологии непосредственно самих яичек говорят о первичном гипогонадизме, при нарушениях функции гипоталамус-гипофизарной системы, приводящих к расстройству функции яичек, говорят о вторичном гипогонадизме В нижеприведенной таблице суммированы основные факторы, ассоциированные с мужским бесплодием . (Клинические рекомендации Евр.асс.урологов 2011) Факторы, связанные с мужским бесплодием и их процентное распределение Этиология Распределение, % Идиопатическое мужское бесплодие 31 Крипторхизм 7,8 Урогенитальные инфекции 8,0 Нарушение семяизвержения и сексуальные факторы (эректильная 5,9 дисфункция, гипоспадии и т. д.) Общие и системные заболевания 3,1 Варикоцеле 15 Гипогонадизм 8,9 Иммунологические факторы 4,5 Обструкция 1,7 Другие нарушения 5,5 ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ БЕСПЛОДИИ: 1. длительность бесплодия 2. первичное или вторичное бесплодие 3. результаты анализа семенной жидкости (эякулята) 4. возраст и статус плодовитости пациента. Диагноз мужского бесплодия ставиться на основании данных анамнеза и данных спермограммы (показатели нормальной спермограммы приведены ниже). Во всех случаях необходимо одновременное исследование партнерши, т.к., по данным ВОЗ, у одной из четырех пар, консультирующихся по поводу бесплодия в браке, имеются нарушения плодовитости обоих партнеров. 11 Возраст женщины – наиболее важный прогностический фактор, независимо влияющий на эффективность вспомогательных репродуктивных технологий. Во многих западных странах женщины откладывают первую беременность, мотивируя это необходимостью завершения образования, затем началом профессиональной карьеры. У женщин в возрасте 35-38 и > 40 лет по сравнению с 25-летними потенциал к зачатию снижается до 50, 25 и <5% соответственно. Рекомендации 1. для определения причины бесплодия необходимо проводить одновременное обследование обоих партнеров. 2. при диагностике и лечении мужского бесплодия необходимо учитывать фертильный статус женщины, т.к. он может повлиять на конечный результат 3. уролог-андролог должен обследовать каждого мужчину с бесплодием на наличие нарушений со стороны мочеполовой сферы. Это относится ко всем пациентам со снижением качества эякулята. Для назначения соответствующего лечения (лекарственное лечение, операция, вспомогательные репродуктивные технологии) необходимо поставить диагноз. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ (Г. Р. Доле, З. Копа, А. Юнгвирф, Т. Б. Харгрив. Европейская урология 2010) I. Тестикулярная недостаточность • Крипторхизм • Орхит (вирусный) • Перекрут яичка • Цитотоксическая терапия (химиотерапия) • Лучевая терапия • Наследственные причины (синдром Клайнфелтера, Y-делеция ) II. Эндокринные нарушения • Синдром Каллманна • Синдром Падера-Вилли • Заболевание гипофиза (аденома, инфекция) III. Обструкции мужского генитального тракта • Врожденное отсутствие семявыносящего протока/ эпидидимиса • Мюллеровы кисты предстательной железы • Обструкции придатка яичка (инфекционная, врожденная) • После операций в паховой и мошоночной области Антитела сперматозоидов IV. Лекарственная терапия, окружающая среда, стрессы, заболевания V. Варикоцеле VI. Сексуальные нарушения/нарушения семяизвержения 12 VII. Неизвестное происхождение Кроме того, большую роль играет нервно-психический фактор, т.к. сперматогенез регулируется сложными процессами, которые необходимо рассматривать с точки зрения целостного организма. Нейроэндокринная регуляция половой функции мужчин обеспечивается системой кора г/мозга-гипоталамусгипофиз-семенники и эндокринными железами. Тяжелая психологическая травма, воздействие через половой центр гипоталамуса приводит к олиго- и азооспермии. К азооспермии также приводит хронический стресс, который сопровождается нарушениями функции вегетативной нервной системы. Инфекционно-токсическое влияние на яичко возможно при всяком инфекционном заболевании. При повышении температуры тела выше 38 0 С сперматогенез может подавляться на период до шести месяцев. Частота бесплодия после перенесенных инфекционных заболеваний колеблется от 8,5% до 36%. (О.Л.Тиктинский, В.В.Михайличенко) Примерно у 12—39% пациентов, обратившихся по поводу бесплодия, наблюдается варикоцеле — расширение вен семенного канатика. Варикоцеле является наиболее легко идентифицируемой причиной мужской субфертильности, поскольку оно встречается в три раза чаще у бесплодных мужчин, чем у мужчин с подтвержденной фертильностью. Сочетание болей и дискомфорта встречается в 210% случаев. По данным ВОЗ хорошо известно, что варикоцеле связано с изменениями в спермограмме, снижением объема яичек и угнетением функции клеток Лейдига, хотя прямая связь между варикоцеле и нарушением мужской фертильности не доказана. Варикоцеле обычно бывает левосторонним. Это связано с особенностями регионального кровообращения: отток крови из лозовидного сплетения левого яичка происходит по внутренней яичковой вене, впадающей в левую почечную вену под прямым углом, в то время как, правая впадает в нижнюю полую вену под острым углом. Кроме того, справа отток дополнительно происходит по наружной семенной вене в подвздошную вену. Классификация варикоцеле: Субклиническое – не пальпируется в покое и при пробе Вальсальвы, но выявляется при доплеровском ультразвуковом исследовании. 1 степень - расширенные вены семенного канатика пальпируются только во время пробы Вальсальвы. 2 степень – вены пальпируются в покое, но не видны. 3 степень – видимые расширенные вены. Патогенез нарушения сперматогенеза при варикоцеле, показания к оперативному лечению, а так же результаты последнего – одни из самых дискутабельных тем в современной андрологии. (Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2009 г). Оперативное лечение варикоцеле может быть эффективным у мужчин со сниженными показателями спермограммы, клиническим (1-3 степень) варикоцеле и при отсутствии репродуктивных нарушений у супруги или партнерши. Убедительных доказательств пользы оперативного лечения при нормальных показателях спермограммы при наличии варикоцеле или при наличии 13 субклинического варикоцеле нет. Поэтому, оперативное лечение варикоцеле в этих ситуациях не рекомендуется. Оперативное лечение должно проводиться только после всестороннего обсуждения с бесплодной парой неопределенности и неоднозначности пользы оперативного вмешательства. Важная роль в патогенезе бесплодия отводится повреждению гематоорхического барьера и развитию аутоиммунного асперматогенеза. Все возрастающая индустриализация привела к тому, что экзогенные интоксикации занимают значительное место в этиологии бесплодия. Постоянный контакт с такими промышленными ядами, как свинец, ртуть, марганец, фосфор, аммиак, сероуглерод, бензин, органические перекиси, ведет к поражению герминативной функции яичек. Не исключается возможность поражения яичек в результате кислородной недостаточности в больших городах, хронической интоксикации выхлопными газами, промышленными выбросами на фоне психического напряжения, переутомления. Курение также ведет к дегенеративным изменениям зародышевого эпителия яичек, к ухудшению питания, изменению чувствительности паренхимы яичек к гормональным стимулам. Никотин понижает тонус мускулатуры семявыводящих путей и придаточных половых желез. У курящих снижена секреции тестостерона, а также концентрация, подвижность сперматозоидов и доля морфологически и функционально подвижных клеток. Привычные интоксикации, такие как алкоголизм, приводят к выраженным изменениям в эякуляте, к увеличению неподвижных и патологических форм спермиев, жировой дегенерации зародышевого эпителия, разрастанию соединительной ткани в яичке. При алкоголизме в ткани яичка гистологически выявляется атрофия клеток Лейдига и извитых семенных канальцев с потерей сперматогенных клеток, снижается содержание зрелых спермиев и доли подвижных и морфологически подвижных форм, развивается фиброз яичка. Кроме того, алкоголь токсически влияет на печень, что в дальнейшем является причиной вторичного нарушения функции яичек. Важную роль в нарушении процесса сперматогенеза играет алиментарный фактор. Недостаточное питание, полное или частичное голодание приводят к изменению в яичках, особенно значительны изменения у детей и подростков до периода полового созревания. Также одной из самых распространенных причин бесплодия является воспалительный процесс в половых органах или даже бессимптомное носительство таких инфекций, как хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Такая патология наблюдается, по данным разных авторов, в 9—50% случаев. Дегенеративные изменения возникают не только в яичках, но и в гипофизе, гипоталамо-гипофизарной системе, особенно значительно подавляется гонадотропная функция гипофиза. При концентрации сперматозоидов менее 5 млн/мл необходимо исследовать уровень фоликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тестостерона (Т) в сыворотке крови. Дополнительно следует определить уровень пролактина (ПРЛ) при снижении подвижности сперматозоидов и/или сексуальных 14 дисфункциях на фоне нормального уровня ФСГ и Т. Определение уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, кортизола и андрогенсвязывающего белка позволяет обнаруживать более тонкие нарушения метаболизма и рецепции гормонов. В случае стойкой гиперпролактинемии целесообразно определить уровень гормонов щитовидной железы и провести рентгенологическое исследование гипоталамо-гипофизарной области для исключения опухоли мозга или гипофиза. Патогенез бесплодия у мужчин крайне сложен из-за того, что в патологический процесс обычно вовлечены ЦНС, гонады, периферические органы-мишени и другие эндокринные железы (щитовидная, надпочечники), иммунная, симпатоадреналовая и другие системы. КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ В последние годы, в этиологии бесплодия, наиболее часто выделяют 3 основные формы: 1. претестикулярная или прегерминативная. Нарушение гипоталамогипофизарной регуляции функций яичек, в частности, нарушение секреции ФСГ и ЛГ или гиперпролактинемия; 2. тестикулярная или герминативная, или первичное нарушение в яичках, вызванное всеми описанными выше факторами; 3. посттестикулярная или постгерминативная, в которой выделяют состояние непроходимости семявыносящего протока разного происхождения и расстройство функции дополнительных половых желез (простатиты, везикулиты). С учетом полиэтиологичности мужской инфертильности и функциональной взаимосвязи мужской репродуктивной системы со всеми органами и системами организма в настоящее время используется следующая классификация: I. СЕКРЕТОРНОЕ БЕСПЛОДИЕ: 1. первичная недостаточность яичек (вследствие поражения самих яичек врожденного или приобретенного генеза); 2. вторичная недостаточность яичек: а) центрального происхождения (вследствие поражения гипоталамогипофизарной области и других отделов ЦНС) б) дискорелляционная недостаточность яичек (вследствие нарушения функции эндокринных желез и других внутренних органов). II. ЭКСКРЕТОРНОЕ БЕСПЛОДИЕ 1. заболевания и пороки развития мочеиспускательного канала и придаточных половых желез; 2. экскреторно-обтурационное бесплодие (вследствие врожденной или приобретенной обструкции семявыносящих путей) 3. асперматизм. III. ИММУННОЕ БЕСПЛОДИЕ. IV. СОЧЕТАННОЕ БЕСПЛОДИЕ (секреторная недостаточность половых желез в сочетании с воспалительными, обструктивными и иммунными процессами). V. ОТНОСИТЕЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ (при отсутствии, несмотря на тщательное обследование супругов, причин, вызывающих бесплодие). 15 СЕКРЕТОРНОЕ БЕСПЛОДИЕ может быть обусловлено первичным или вторичным гипогонадизмом. Гипогонадизм – это снижение или отсутствие гормонопродуцирующей функции гландулоцитов яичка или сперматогенной функции семенных канальцев и параллельное снижение секреторной и экскреторной функций яичек. Первичный гипогонадизм – состояние, при котором происходит поражение, в первую очередь, яичек вследствие травм и их последствий, врожденных аномалий развития. При этом уменьшается тормозящее влияние яичек на гипофиз и повышается выделение гонадотропинов в кровь (гипергонадотропный гипогонадизм). Вторичное нарушение функции яичек происходит при поражении различных отделов ЦНС. Патологические процессы в гипоталамо-гипофизарной области ведут к резкому снижению секреции гонадотропных гормонов, стимулирующих функцию яичек. Помимо этого вторичный гипогонадизм может развиваться на фоне поражения функции эндокринных желез и других внутренних органов. ЭКСКРЕТОРНОЕ БЕСПЛОДИЕ развивается вследствие врожденных аномалий развития (гипо- ,эписпадии) или в связи с перенесенными ЗППП, гонореей, травмами с рубцовой деформацитей и обтурацией семявыносящих путей. Двусторонняя обтурация ведет к азооспермии. На фертильность могут влиять хирургические вмешательства на наружных половых органах, при любой другой операции в паховой области. Ретроперитонеальные хирургические операции могут сопровождаться поясничной симпатэктомией, что приводит к таким расстройствам, как ретроградная эякуляция и анэякуляция. Асперматизм – это отсутствие семяизвержения при половом акте, связанное с нарушениями периферической и центральной нервной систем. При истинном асперматизме нарушается копулятивная и генеративная функции: при половом акте не происходит семяизвержение и не наступает оргазм. Ложный асперматизм отличается тем, что при нем нарушается лишь способность к оплодотворению, оргазм наступает, эякулят при семяизвержении ретроградно забрасывается в мочевой пузырь. АУТОИММУННОЕ БЕСПЛОДИЕ у мужчин развивается при нарушении гематотестикулярного барьера между кровью и содержимым семенных канальцев. Причина – травмы, хирургическое вмешательство, острые и хронические инфекции, перегревание и переохлаждение, голодание, острые заболевание наружных половых органов. При СОЧЕТАННОЙ форме бесплодия отмечается сочетание секреторной недостаточности вследствие гормональных нарушений и экскреторной в виде воспалительных изменений в добавочных половых железах. Число случаев установления ОТНОСИТЕЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ, уменьшается с совершенствованием методик и способов обследования. ДИАГНОСТИКА МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ Диагностика основана на комплексной оценке состояния мужской репродуктивной системы и проводится в определенной последовательности. Ниже приводится необходимый минимум диагностического обследования, который должен быть проведен у каждого мужчины. 16 Обследование мужчины андрологами, урологами: 1. активное выявление жалоб. 2. сбор анамнеза. 3. физикальное исследование. 4. измерение окружности талии (более 94 см – абдоминальное ожирение). 5. измерение АД. 6. характер лобкового оволосенения (по женскому типу – признак андрогенной недостаточности). 7. состояние молочных желез (наличие или отсутствие гинекомастии и её характер). 8. определение размеров и консистенции яичек. 9. пальцевое ректальное исследование. 10.заполнение опросника AMS (оценка андрогенного статуса). 11.заполнение опросника МИЭФ (наличие эректильной дисфункции и степени её выраженности) (приложение табл. 3) 12.заполнение опросника IPSS (The International Prostate Symptom Score) (приложение табл. 4). Лабораторно-инструментальные исследования 1. Спермограмма – начальный и основной метод обследования. 2. Гормональное обследование (общий тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, СССГ) 3. Исследования на ЗППП, в том числе на вирусы. 4. Бактериологическое исследование эякулята (в случае лейкоспермии) 5. Определение антиспермальных антител (MAR-тест, процент активно подвижных сперматозоидов покрытых антителами). 6. Медико-генетическое исследование. 7. УЗИ органов малого таза. 8. Биопсия яичка показана только в случае азооспермии. АКТИВНОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ ЖАЛОБ у мужчин имеет ряд особенностей: мужчинам необходимо четко задавать вопросы, направленные на выявление тех или иных проблем, поскольку при снижении уровня тестостерона нередко отмечается снижение критического восприятия своего состояния. Важно узнать у пациента о подробностях половой жизни. При СБОРЕ АНАМНЕЗА необходимо узнать у пациента следующие сведения: 1. Заболевания: лихорадка, системные заболевания (сахарный диабет, злокачественные опухоли, инфекции), наследственные болезни (муковисцидоз, синдром Клайнфельтера), болезни мочевых путей и половых органов, травмы наружных половых органов. 2. Перенесённые заболевания: орхипексия, грыжесечение, операции на органах малого таза (в т.ч. на мочевом пузыре) и забрюшинном пространстве, ТУР простаты. 3. Начало полового развития 4. Сведения о фертильности: случались ли беременности у бывших или настоящих половых партнеров. 5. длительность бесплодия. 6. лечение по поводу бесплодия 17 7. сведения о половой жизни и об эрекции: время половых актов относительно овуляции и их частота, применение увлажняющих средств. 8. семейный анамнез: крипторхизм, гипоспадия 9. прием тератогенных препаратов матерью во время беременности. 10.прием лекарственных средств: нитрофурантоин, циметидин, сульфасалазин, спиронолактон, a-адреноблокаторы. 11.вредные привычки: частые тепловые процедуры (баня, сауна), алкоголь, курение 12.употребление кокаина и других наркотических средств 13.применение анаболических стероидов 14.профессиональные вредности 15.воздействие ионизирующего излучения 16.контакт с анилиновыми красителями 17.контакт с пестицидами 18.контракт с тяжелыми металлами (например, свинцом). ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ мужчины преследует, как минимум, две цели. Во-первых, врач должен оценить соматический статус пациента. Это решается с помощью традиционных методов физикальной диагностики (антропометрия, пальпация, перкуссия, аускультации, тонометрия, исследование неврологической сферы и т.д.), которые хорошо известны. Во-вторых, в ходе объективного обследования врач должен получить информацию о степени полового развития пациента и соответствия ее возрастным параметрам, оценить андрогенную насыщенность организма (приложение табл. 1). (Клинические рекомендации Евр.асс.урологов 2011) Объективное обследование мужчины должно проводиться методично, последовательно и внимательно. Измерение роста и веса, а иногда и артериального давления может дать информацию относительно системных заболеваний. Установлена связь между ожирением и уменьшением размеров яичка, эректильной дисфункцией и ухудшением сперматогенеза. К признакам гипоандрогении относится слабая выраженность вторичных половых признаков. Специальное (целенаправленное) обследование включает исследование грудных желез. Грудные железы должны быть осмотрены и пальпированы для выявления наличия или отсутствия железистой ткани. Осмотр лучше всего проводить в положении, когда руки пациента заведены за голову, что приводит к распластыванию грудных желез на грудных мышцах. Обязателен осмотр наружных половых органов и выявление, связанных с ними заболеваний, влияющих на состояние мужской репродуктивной системы. Степень любого нарушения вторичных половых признаков следует определять по шкале полового созревания Таннера (приложение табл. 2). У каждого мужчины необходимо обращать внимание на состояние кожных покровов, например, бледная морщинистая кожа, может быть проявлением андрогенного дефицита, а гиперпигментация локтей, шеи, паховых складок – проявлением гиперинсулинемии. Наличие угревых высыпаний у пациентов, находящихся на андрогеннотерапии, может быть признаком передозировки андрогенов. У пациентов с сахарным диабетом кандидоз паховых складок нередко 18 является первым клиническим проявлением заболевания (Калинченко С.Ю. Тюзиков И.А.). Обследование мужских половых органов отличается от обследования других органов и систем тем, что осматривать и пальпировать мужские половые органы несложно. Половой член должен быть осмотрен и пальпирован для обнаружения гипоспадии, рубцов после хирургических вмешательств или травм. Пальпация пещеристых тел и губчатого тела может выявить индурацию или появление бляшек в пещеристых телах, что может указывать на болезнь Пейрони. Наличие синдрома малого полового члена и, особенно, синдрома микропениса требует проведения тщательной диагностики для исключения врожденных заболеваний, которые сопровождаются нарушением половой дифференцировки. Гипоспадия и эписпадия могут причиной бесплодия, только если семяизвержение происходит вне влагалища. Рубцы от хирургических вмешательств могут указывать на возможное наличие стриктур уретры, которые непосредственно приводят к эякуляторной дисфункции. У здорового мужчины яички мягко-эластичной консистенции, размером не меньше сливы, должны находиться в мошонке. При отсутствии одного или обоих яичек в мошонке должно быть проведено уточнение их местоположения и выработка тактики их низведения. Определение размеров яичка определяется орхидометром Прадера. У всех мужчин, независимо от их жалоб, необходимо оценивать состояние эректильной функции. Наиболее простым методом оценки эректильной функции является опросник МИЭФ-5 (приложение табл. 3) . Если у мужчины имеются жалобы на нарушение мочеиспускания любого характера, необходимо, провести детальное обследование оценки состояния простаты, включающее УЗИ простаты, урофлоуметрию и заполнение опросника IPSS (приложение табл.4), позволяющего выявить степень тяжести нарушений мочеиспускания. При обнаружении увеличения простаты, особенно у мужчин старше 45 лет, крайне важно провести дифференциальную диагностику между аденомой и раком простаты. У всех мужчин старше 45 лет ежегодно необходимо проводить определение уровня PSA-биохимического маркера рака простаты. Анализ семенной жидкости – важнейший метод оценки состояния сперматогенеза у мужчины. Он позволяет оценить фертильность (плодовитость). Если показатели спермограммы находятся в пределах нормативных, достаточно ограничиться одним исследованием. При патоспермии анализ должен быть выполнен 2-3 раза с интервалом 4-12 недель (72 дня), при условии воздержания 3-7 дней. Способ получения спермы – мастурбация. Все манипуляции с образцом эякулята выполняются при температуре не ниже 200 и не выше 360. В настоящее время приняты следующие нормативные показатели для оценки спермы (приложение табл.5; 5а) (Клинические рекомендации Евр.асс.урологов 2011) При описании параметров эякулята используется специальная терминология (приложение табл.6). Микробиологическое исследование показано при леййкоцитурии, лейкоспермии и при ЗППП. Обычно проводят четырехстаканную пробу МирзаСтейми, бактериологические исследования эякулята, а также диагностику ЗППП методом полимеразной цепной реакции. Урогенитальные инфекции сопровождаются образованием спермотоксических свободных радикалов, которые ведут к снижению подвижности сперматозоидов. 19 Гонорея и хламидиоз, кроме того, могут вызывать обструкцию семявыносящих путей. Генетический анализ. Урологи, практикующие в сфере репродуктивной андрологии, должны владеть знаниями о генетических основах мужской инфертильности в объеме, достаточном для обоснованных рекомендаций бесплодным парам, желающим иметь детей и обратившихся по этому поводу. Не исключено, что часть случаев идиопатического бесплодия обусловлена генетическими дефектами (приложение табл.7, 8). У бесплодных мужчин в сперматозоидах чаще обнаруживаются анеуплоидия, другие генетические изменения и повреждение ДНК, что определяет возможность передачи генетических изменений потомству. Хромосомные отклонения нередко встречаются у мужчин с первичным с бесплодием и олиго- и азооспермией. (Клинические рекомендации Евр.асс.урологов 2011) Биохимическое исследование эякулята. Практическое значение может иметь определение в эякуляте следующих показателей: 1. содержание цинка, лимонной кислоты и кислой фосфатазы, которые отражают секреторную функцию простаты. 2. содержание фруктозы – маркер функции семенных пузырьков. 3. маркером функции придатков яичек служат a-глюкозидаза, L-карнитин и глицерофосфохолин. Иммунологическое исследование эякулята проводят во всех случаях, не зависимо от характера патозооспермии, а также при бесплодии «неясного генеза». В настоящее время наиболее распространенным методом выявления иммунологического бесплодия является MAR-тест – смешанная антиглобулиновая реакция (mix antiglobulin reaction). Агглютинация сперматозоидов в свежем эякуляте указывает на присутствие специфических антител к ним – антиспермальных антител. Но не все антиспермальные антитела вызывают агглютинацию сперматозоидов: некоторые оказывают цитотоксический эффект и нарушают подвижность сперматозоидов. Антиспермальные антитела образуются при нарушении гематотестикулярного барьера у больных с инфекциями, обструкцией семявыводящих путей, перекрутом яичка, крипторхизмом, травмой яичка или семенного канатика и некоторых других состояниях. Для определения антиспермальных антител применяются радиоиммунный анализ, твердофазный иммуноферментный анализ и иммуноглобулиновый тест на полиакриловых микросферах. Медико-генетическое исследование проводится у пациентов с олиго-, терато-, азооспермией. При наличии у пациента хотя бы одного клинического признака андрогенного дефицита необходимо провести гормональное обследование, направленное на подтверждение или исключение андрогенного дефицита (приложение табл. 9) Гормональное обследование у мужчин с подозрением на патологию репродуктивной системы всегда включает определение уровня общего тестостерона. Гипогонадным уровнем, по мнению большинства исследователей, является уровень общего тестостерона ниже 12 нмоль/л или 3,46 нг/мл. При нормальных показателях уровня общего тестостерона необходимо провести определение секс-стероид связывающего глобулина (СССГ) для расчета свободного тестостерона При выявлении низкого уровня общего тестостерона необходимо определить характер гипогонадизма – первичный или вторичный, для чего проводится 20 исследование уровней ЛГ, ФСГ, а также исключить возможные эндокринные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом – гиперпролактинемию (необходимо определение уровня пролактина), и заболевания щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона). Лабораторные исследования уровня гормонов крови являются основными методами обследования мужчин с патологией репродуктивной системы. Эти исследования обычно проводятся в утренние часы, учитывая циркадные ритмы секреции (лабораторные признаки андрогенного дефицита и их интерпретация, а также характеристики клинических форм гипогонадизма представлены в приложении табл. 7, 8, 9). У всех мужчин с окружностью талии более 94 см, кроме того, необходимо определять уровни иммунореактивного инсулина и С-пептида для оценки выраженности гиперинсулинемии, и лептина – продукта секреции жировой ткани. При обнаружении язв или выделений из уретры показано дальнейшее исследование для диагностики заболеваний передающихся половым путем (ЗППП). Высокая частота инфекции гениталий в браке обусловлена распространенностью воспалительного процесса, возможностью длительного бессимптомного течения поражения половых желез, часто имеющего хроническое и рецидивирующее течение. Воспалительный процесс мужской репродуктивной системы является одной из частых причин мужского бесплодия. Присутствие в эякуляте лейкоцитов является важным показателем воспалительных заболеваний половых желез. Лейкоцитоспермия часто бывает бессимптомной, поэтому трудно определить её происхождение, но частое обнаружение при ней низкого количества лимонной кислоты позволяет думать о бессимптомном простатите. Лейкоциты неблагоприятно влияют на функции спермы и могут играть роль потенциального ко-фактора при развитии мужского бесплодия. Выделяют следующие механизмы влияния инфекции на физиологию репродуктивного процесса: микроорганизмы оказывают прямое и непосредственное действие на сперматозоиды, вызывая их агглютинацию и иммобилизацию. Нарушение секреторной функции половых желез приводит к изменению реологических и химических компонентов эякулята. Изменяя систему поддерживающих и защищающих факторов, косвенно влияя на функциональное состояние сперматозоидов, вызывая воспаление и склероз в тканях, инфекция создает условия для нарушения проходимости семявыводящих путей; возникновение иммунологических реакций с появлением антиспермальных антител; делает невозможным продвижение сперматозоидов к яйцеклетке. Косвенными признаками, указывающими на инфекцию гениталий, являются: изменение нормального объема спермы, нарушение подвижности и агглютинация сперматозоидов, отклонение в биохимических показателях спермы и половых желез. Инструментальная диагностика Рентгенограмма черепа и турецкого седла выполняется при предполагаемой опухоли гипофиза (гиперпролактинемия) или при гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Трансректальное УЗИ показано при азооспермии или выраженной олигоспермии для исключения полной или частичной обструкции семявыбрасывающего протока и для оценки состояния семенных пузырьков. Применение цветной ультразвуковой допплерографии (ЦУЗДГ) расширили возможности изучения сосудистой системы у больных с различными заболеваниями. 21 Трансабдоминальное и трансперинеальное УЗИ с эходопплерографией позволяет подтвердить диагноз варикоцеле при наличии клинических данных за это заболевание, дает возможность оценить функциональное нарушение кровотока в венах гроздьевидного сплетения и выявить тип ее нарушения, таким образом, по информативности приближая ультразвуковой метод к венографии. Согласно классификации Coolsaet (1980) различают несколько типов варикоцеле по ЦУЗДГ: I – реносперматический рефлюкс; II – илеосперматический рефлюкс; III – смешанный. Для выяснения гемодинамического типа варикоцеле используются методику С. Trombetta в модификации Е.Б. Мазо (1999). Преимуществом допплерографии является возможность косвенного выявления источника венозного сброса в гроздьевидное сплетение. Результаты допплер-сканирования яичковых вен после пальцевой компрессии на уровне пахового канала позволяют выявить признаки гемодинамических типов варикоцеле (рис.5) Рис. 2. Гемодинамические типы варикоцеле по Coolsaet А) 1 гемодинамический тип варикоцеле - отсутствие венозного рефлюкса, что является признаком реносперматического рефлюкса, (рис.6) Рис.6 Реносперматический тип рефлюкса. После пальцевой компрессии нет рефлюкса 22 Б) 2 гемодинамический тип варикоцеле - отсутствие венозного рефлюкса со скоростью, равняющейся исходной, что является признаком илеосперматического рефлюкса. (рис. 7) Рис. 7. Илеосперматический тип рефлюкса. После пальцевой компрессии рефлюкс равен исходному. В) 3 смешанный тип варикоцеле - наличие венозного рефлюкса со скоростью значительно ниже исходной, свидетельствующего о сочетании илеосперматического и реносперматического рефлюксов (рис. 8). Рис. 8. Смешанный тип рефлюкса. После пальцевой компрессии рефлюкс меньше исходного. При сравнении диаметров вен на фоне компрессии и после ее прекращения дифференциальными признаками гемодинамических типов варикоцеле являются: 1. Резкое увеличение (в 2 раза) в диаметре вен свидетельствует в пользу I типа гемодинамики (реносперматический венозный рефлюкс). 2. Начальное увеличение диаметра вен в ортостазе с компрессией на 100% от исходного размера и отсутствие его нарастания после устранения пальцевого сдавления свидетельствуют в пользу II типа гемодинамики (илеосперматический рефлюкс). 3. Незначительное увеличение диаметра вен (не более чем на 50% от исходного размера) при компрессии и в ортостазе и прогрессирование диаметра вен после устранения пальцевого сдавливания более чем на 100% указывает на III тип гемодинамики (реносперматический и илеосперматический рефлюксы). Таким образом, ЦУЗДГ является объективным и точным методом определения состояния кровообращения в органах мошонки, дает возможность быстро и безопасно определить варикоцеле, его стадию, тип рефлюкса. При мужском бесплодии проведение ЦУЗДГ позволяет выявить наличие субклинического течения варикоцеле, а также позволяет контролировать эффективность оперативного лечения и способствует ранней диагностике возможного рецидива варикоцеле.(А.А.Гайбуллаев, Б.М.Рахматуллаев 2006) Для оценки проходимости семявыводящих путей у больных с азооспермией при наличии зрелых сперматид, выявленных в ходе биопсии яичка, производится открытая или пункционная вазография. Наиболее точным методом диагностики анатомических аномалий, способных стать причиной мужского бесплодия, безусловно является МСКТ с трехмерной реконструкцией изображения. 24 Биопсия яичка. Проводится при азооспермии в сочетании с нормальным объемом яичек и концентрацией ФСГ в плазме крови. В результате теста делают заключение о нормосперматогенезе, гипосперматогенезе и асперматогенезе. При проведении открытой биопсии у больных с подтвержденным сохранным сперматогенезом возможна одномоментная хирургическая коррекция семявыводящих путей. биопсию яичка следует комбинировать с экстракцией тестикулярных сперматозоидов с целью их криоконсервации и последующего применения при ИКСИ в случаях, когда невозможно выполнить хирургическую реканализацию или её результаты оказались неэффективными. Балльная система по результатам биопсии яичка представлена в табл. 10 (см.приложение). ЛЕЧЕНИЕ В зависимости от выявленных причин заболевания предусматривают различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и альтернативные. Консервативные методы лечения применяют в основном при инфекции гениталий, патозооспермии, эндокринном бесплодии, сексуальноэякуляторных нарушениях. Считается общепризнанным, что лечение больных с бесплодием должно быть комплексным. Среди обязательных компонентов программ фигурируют этиологические и патогенетические мероприятия, направленные на устранение факторов, способствующих дальнейшему развитию патологического процесса, а также средств нормализующих функции эндокринной и иммунной систем. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ И МЕРОПРИЯТИЯ 1. Изменение регулярности половых контактов: Упорядоченная половая жизнь, является необходимым «фоном» для лечения бесплодия. Одинаковы, нежелательны и сексуальные перегрузки и длительные периоды полового воздержания. 2. Отказ от курения: табачный дым содержит множество вредных токсичных веществ (например, акролеин). Отказ от курения – простое конкретное действие, которое может повысить репродуктивную функцию мужчины. Злоупотребление никотином считается выкуривание более 10 сигарет в день. 3. Отказ от алкоголя: чрезмерное потребление алкоголя повреждает функцию яичек, вследствие хронического поражения печени и недоедания (Э.Нишлаг, Г.М.Бере 2005). Избыточное потребление алкоголя нередко сопровождается гипогонадизмом и субфертильностью. 4. Стресс – доказанный фактор риска развития дисфункции гипоталамогипофизарной системы, приводящий к дефициту тестостерона и снижению количества сперматозоидов в эякуляте. 5. Физические упражнения: умеренные регулярные физические нагрузки оказывают тонизирующее действие на половую систему мужчины в целом, но изнуряющая и длительная физическая активность может способствовать снижению фертильности. 25 6. Влияние тепла: высокая температура – один из наиболее известных факторов, вызывающих повреждения яичек. Тепловые профессиональные и бытовые факторы оказывают негативное влияние на сперматогенез. 7. Гонадотоксины: кроме алкоголя и табака токсическое влияние оказывают наркотические препараты (марихуана, героин, кокаин), которые резко угнетают секрецию ЛГ и тестостерона, активируя центральные опиатергические механизмы и тормозя тем самым гипоталамическую секрецию ГнРГ(Э. Нишлаг, Г.М.Бере 2005), а также промышленные яды и химические препараты (свинец, этилена бромид, тяжелые металлы, пестициды и т.д). 8. Питание: гормон жировой ткани лептин оказывает угнетающее действие на синтез, как тестостерона, так и ЛГ, а избыток массы тела сопровождается повышением периферической конверсии тестостерона в эстрогены за счет усиления ароматизации. Поэтому пациентам с бесплодием при наличии ожирения следует добиться его ликвидации и придерживаться принципов рационального питания. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В лечении основную роль должна играть терапия, направленная на нормализацию содержания тестостерона в плазме крови. Повысить содержание тестостерона можно двумя способами: проведением либо заместительной терапии андрогенами, либо стимулирующей терапии хорионическим гонадотропином. Андрогены. Основной целью заместительной терапии тестостероном является: - снижение симптомов возрастного андрогенодефицита путем повышения либидо, общей сексуальной удовлетворенности, уменьшения выраженности или исчезновения вегетососудистых и психических расстройств; - при длительном лечении (более 1 года) - повышения плотности костной массы, уменьшения выраженности висцерального ожирения, нарастания мышечной массы; - нормализации лабораторных параметров: повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня ЛПОНП и ЛПНП при неизмененном уровне ЛПВП. (Рекомендации Международной ассоциации стареющих мужчин (ISSAM)) На протяжении некоторого времени применялись такие пероральные андрогенные препараты, как флуоксиместеролон и метилтестостерон. Эти препараты являются 17-a-алкилированными соединениями, которые обладают серьезными побочными эффектами - токсическим и канцерогенным влиянием на печень, а также отрицательным действием на липидный спектр крови (резкое повышение уровня атерогенных и снижение уровня антиатерогенных липопротеидов). В связи с чем, применение 17-алкилированных производных тестостерона в клинической практике было прекращено. Из пероральных препаратов в настоящее время предпочтение отдается тестостерону ундеканоату (Андриол). Данный эфир тестостерона не подвергается первичному печеночному метаболизму, так как всасывается в 26 лимфатическую систему, минуя печень. После гидролиза тестостерона ундеканоата в лимфатической системе в системный кровоток поступает тестостерон, который оказывает лечебное действие как сам по себе, так и через свои основные метаболиты - дигидротестостерон (ДГТ) и эстрадиол, обусловливающие полный спектр андрогенной активности тестостерона. Андриол является достаточно мягким препаратом и помогает только в случаях минимального андрогенного дефицита. Местеролон (провирон), являясь химически модифицированным аналогом дигидротестостерона, не ароматизируется в эстрогены, поэтому пациентам с ожирением, у которых из-за повышения ароматазной активности в жировой ткани андрогендефицитное состояние сопровождается гиперэстрогенемией, предпочтительнее назначать данный препарат, хотя по сравнению с препаратами других групп он не обладает полным спектром биологических эффектов и достаточной эффективностью. Провирон назначают в суточной дозе 50-75 мг под контролем уровней, как тестостерона, так и эстрадиола, которые должны находиться в пределах нормальных показателей. Внутримышечные инъекции пролонгированных эфиров тестостерона также являются широко применяемым методом заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом. Два наиболее известных эфира тестостерона тестостерона ципионат и тестостерона энантат, имеют похожую фармакокинетику. При внутримышечном введении этих препаратов создается депо, из которого препарат высвобождается в кровеносное русло. В течение первых 2-3 дней после введения уровень тестостерона повышается до супрафизиологических цифр, а затем медленно снижается на протяжении последующих 2 недель до субнормальных значений. Положительной стороной этих препаратов является длительность терапевтического действия. Тем не менее, резкие изменения в уровне тестостерона, зачастую ощущаемые самим пациентом в виде подъемов и снижения либидо, общего самочувствия, эмоционального статуса являются нежелательными качествами данных препаратов. В настоящее время разработан современный препарат для лечения андрогенной недостаточности и гипогонадизма - НЕБИДО. В некоторых странах, преимущественно в Австралии и Англии, широкое распространение получили подкожные импланты тестостерона. Проведение данной процедуры требует разреза кожи троакаром. И, хотя действие препарата продолжается до 6 месяцев, временами может происходить самоэкстракция импланта, а также возникать инфекция в месте инвазивного вмешательства. Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андрогенных препаратов, а также позволяет имитировать циркадные ритмы высвобождения физиологического немодифицированного тестостерона и его естественных метаболитов, эстрадиола и ДГТ (Международная ассоциация андрологов (ISA). Нежелательным эффектом при использовании препаратов тестостерона является то, что назначаясь внутримышечно, последние приводят к 27 значительным изменениям концентрации тестостерона, иногда не физиологичным. При оральном использовании препаратов изменение концентрации тестостерона в крови держится в течение короткого периода времени. При имплантации препаратов тестостерона создается не физиологически распределенная концентрация тестостерона во времени. Транскутанные формы дороги и вызывают местные реакции. Однако всё это не является особо важной проблемой. В физиологических условиях в клетках Лейдига синтезируется много половых стероидов: андрогены, эстрогены, прогестерон. Отрицательным моментом в терапии препаратов тестостерона является то, что при этом блокируется синтез лютеинизирующего гормона. А снижение концентрации лютеинизирующего гормона ингибирует синтез всех остальных половых стероидов в яичках (Международная ассоциация андрологов (ISA)). Антиэстрогены. При вторичном гипогонадизме возможно два подхода – терапия экзогенными препаратами и стимулирующая терапия ХГ, направленная на стимуляцию секреции эндогенного тестостерона. Если стоит задача восстановления сперматогенеза, то предпочтение отдается терапии гонадотропинами, которая в половине случаев позволяет восстановить или улучшить сперматогенез. Цель заместительной терапии хорионическим гонадотропином заключается в стимуляции сперматогенеза и синтезе эндогенного тестостерона; в случае сохранения такой способности яичками, с поддержанием его уровня в нормальных пределах, что проявляется в исчезновении признаков андрогенной недостаточности. С этой целью используются препараты группы антиэстрогенов (клофит, кломифен цитрат), которые являются cтимуляторами продукции гонадотропинов - средствами с антиэстрогенной и эстрогенной активностью. Препараты этой группы специфически связываются с эстрогенозависимыми рецепторами в гипоталамусе. В малых дозах они усиливают секрецию гонадотропинов (выделение гормонов гипофиза, стимулирующих активность половых желез) пролактина, фолликулостимулируюшего и лютеинизируюшего гормонов. Имеют нестероидную структуру, которая близка к хлоротрианизену. При приеме внутрь хорошо всасываются из ЖКТ. В малых дозах усиливает секрецию гонадотропных гормонов (пролактина, ФСГ и ЛГ), стимулирует овуляцию, у мужчин - сперматогенез. В высоких дозах тормозят секрецию гонадотропинов. При низком содержании в организме эндогенных эстрогенов оказывают умеренный эстрогенный эффект, при высоком уровне — антиэстрогенный. Уменьшая уровень циркулирующих эстрогенов, способствуют секреции гонадотропинов. Не обладают гестагенной и андрогенной активностью (Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2011 г). В связи с указанными свойствами, клофит в соответствующих дозах, , при андрогенной недостаточности (недостаточной функции мужских половых желез), олигоспермии (понижении объема выделяемой спермы /менее 1 мл/) у мужчин и в связи со способностью стимулировать секрецию гонадотропинов 28 при задержке полового и физического развития у подростков мужского пола. Также применяют как средство, стимулирующее овуляцию (выход зрелой яйцеклетки из яичника), при ановуляторной дисфункции яичников (заболевании яичников, характеризующемся нарушением созревания яйцеклеток) и связанном с ней бесплодием, при дисфункциональных маточных кровотечениях (маточных кровотечениях, вызванных нарушением функции яичников), дисгонадотропных формах аменореи (отсутствии менструаций, вызванном нарушением функции яичников) и других видах патологии, связанных с эндокринными нарушениями овуляции (выхода зрелой яйцеклетки из яичника). После приема препарата внутрь клофит хорошо абсорбируется из ЖКТ. Благодаря прочному связыванию с белками плазмы препарат медленно выводится из плазмы. Клофит и его метаболиты подвергаются энтерогепатической рециркуляции и накапливаются в жировой ткани. Метаболизируется с образованием метаболитов, обладающих антиэстрогенной активностью. По данным литературы и исследования, выполненного под эгидой ВОЗ в Центрах репродукции, было показано, что Кломифена цитрат является эффективным лекарственным средством для лечения олигозооспермии при назначении дозы препарата, соответствующей 25 мг/сут. Проведение лечения в течение 3–6 мес. позволяет улучшить показатели спермы на 20–35% с частотой наступления беременности, достигающей 26% (Проф А.А. Камалов, к.м.н. Ефремов Е.А., Охоботов Д.А.). Заключение: существует общее соглашение, что пациентам с первичным или вторичным гипогонадизмом, связанным с гипоандрогенизацией, следует проводить заместительную терапию тестостероном. Для восстановления фертильности у мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом эффективна лекарственная терапия. (Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2011 г). ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА ИНФЕКЦИОННЫЕ УРЕТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, передаваемые половым путем, занимают значительное место в структуре инфекционных болезней и имеют выраженную тенденцию к дальнейшему росту. Хронический инфекционный простатит является одной из причин мужского бесплодия. Из-за воспалительного процесса и биохимических нарушений секрета простаты, часто появляется олиго- или тератоспермия, одновременно в увеличением патологических форм сперматозоидов и уменьшения их подвижности. Таким образом, лечение и профилактика хронического простатита является одним из факторов в лечении бесплодия. Лечение хронического простатита обычно направлено на устранение симптомов болезни. При нарушениях в составе эякулята у мужчин с воспалительными процессами в урогенитальном трактеназначения андролога должны быть направлены на: редукцию или эрадикацию патогенных микроорганизмов из простатического сока или эякулята. 29 нормализацию лабораторных показателей воспаления (например, лейкоцитов) и секреторной функции. улучшение показателей эякулята для восстановления нарушений фертильности. (Клинические рекомендации Евр.асс.урологов 2011) Адекватную антибактериальную терапию (курс не менее 2-3 недель) проводят препаратами, оказывающими противомикробное действие в отношении микроорганизмов, обусловливающих воспаление мочеиспускательного канала и предстательной железы. Большинство исследователей считают, что при лечении хронических простатитов следует добиваться повышения эффективности антибактериальных препаратов путем комбинации их с методами, стимулирующими защитными силы организма, облегчающими проникновение антибиотиков в воспаленную предстательную железу, способствующими рассасыванию инфильтратов в пораженной железе, оттоку ее секрета и т.п. Группа тетрациклина. При лечении хронических простатитов широко применяют препараты тетрацикцина (окси-, хлортетрациклин, доксициклин, метациклин, лимециклин, миноциклин и др.) они проявляют высокую активность в отношении большого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе гонококков, хламидий, генитальных микоплазм, но не активны по отношению к протею, синегнойной палочке, грибам и вирусам. Группа макролидов. К ним относятся рокситромицин (рокси-ГМ), эритромицин, ровамицин, (спирамицин), эрамицин, джозамицин (вильпрафен), азитромицин (сумамед), деверцин, , кларитромицин (клацид), росаромицин. Эти соединения содержат в своей молекуле макроциклическое лактозное кольцо, обладают низкой токсичностью. Антибактериальный спектр макролидов включает в себя ряд грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Грамположительные: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Corinebacterium diphtheriae, Listeria monocytogenes. Грамотрицательные: Neisseria meningitides, Moraxella spp., Bordetella pertussis, Legionella spp., Campylobacter spp., Pasteurel spp., Gardnerella spp. Анаэробные бактерии: Clostridium pp., Bacteroides oralis, Bacteroides urealiticus. Eubacterium spp., Peptostreptococcus spp. ets. Также они активны в отношении Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., Chlamydia spp. Макролиды быстро всасываются после приема внутрь. Обнаруживается в сыворотке крови уже через 15 минут после приема внутрь. После приема препарата в дозе 150 мг максимальная концентрация в крови составляет в среднем 6,6 мг/л и достигается через 1,5-2 часа. Прием препарата с интервалом 12 часов обеспечивает сохранение эффективных концентраций в крови в течение суток. Макролиды характеризуются высоким проникновением в ткани, особенно в простату, миндалины, легкие, а также внутрь нейтрофилов моноцитов, стимулируя их фагоцитарную активность. Связывание с белками крови составляет 96%, уменьшатся при увеличении концентрации препарата свыше 4 мг/л. Макролиды метаболизируется лишь частично, более половины активного вещества выводится в неизмененном виде преимущественно с калом, 30 а также с мочой. Период полувыведения после однократного приема составляет в среднем 10,5 ч. Группа цефалоспоринов. По химическому строению они сходны с антибиотиками группы пенициллина, но устойчивы к пенициллиназе. Цефалоспорины проявляют бактерицидное действие. Его механизм связан с повреждением клеточной мембраны бактерий, находящихся в стадии размножения, что обусловлено специфическим ингибированием ферментов клеточных мембран. Цефалоспорины не активны в отношении хламидий и генитальных микоплазм. Группа рифампицина. Рифампицин (рифампин, бенемицин, римактан, рифогал) – полусинтетический антибиотик, хотя по выраженности действия на возбудителей уретропростатитов, в том числе хламидий и генитальных микоплазм, он не уступает миноциклину, а иногда бывает более эффективным. Рифампицин способен быстро вызывать развитие резистентности у хламидий. Группа фторхинолонов. Препараты, наиболее часто применяемые для комплексного лечения хронического простатита сегодня, что обусловлено широким спектром их действия, а также способностью достигать высокой терапевтической концентрации, как в моче, так и в органах мочеполовой системы, в частности в предстательной железе. Антибактериальные препараты при хроническом простатите, помимо перорального внутримышечного и внутривенного введения, иногда вводят в заднюю уретру или в виде ректальных свечей. В то же время обнаружение у больных хроническими уретрогенными простатитами выраженной секреторной дисфункции железы с низким уровнем кислой фосфатазы, повышением концентрации ПСА и др., нарушения дренирования предстательных ацинусов (конгестия), иммунных изменений, гормональных сдвигов свидетельствует о значении в развитии заболевания и других этологических факторов. Назначение витаминов при хроническом простатите обычно обосновывают необходимостью повышения сопротивляемости организма к инфекциям, в том числе к грибам рода Candida, и предотвращения развития дисбактериоза. Больным хроническим простатитом, показан витамин Е. Кроме того, назначают витамины группы В (В1, В6, витамин В-комплекс), С, а также комплексные витаминные препараты – Супрадин, Мультитабс, Токсофит, Центрум, Витамакс, Витацинк и т.д. Увеличивают продолжительность ремиссий и значительно улучшают половую функцию экстракты из предстательной железы животных: Раверон и Простатилен (Простакор). Они обладают органотропным действием на предстательную железу, уменьшают отек и лейкоцитарную инфильтрацию ее паренхимы, нормализуют секреторную функцию эпителиальных клеток, увеличивают количество лецитиновых зерен. Препараты положительно влияют на микроциркуляцию в предстательной железе, улучшают тонус мышц мочевого пузыря. Все больше исследований рекомендует для улучшения гемодинамики органов малого таза, использовать медикаменты органотропного действия на простату. Местная терапия ректальными суппозиториями играет 31 важную роль в комплексном лечении хронического простатита. Препараты с продолжительным иммуномодуляторным эффектом имеют предпочтительное назначение (простатилен). Препарат Витапрост (Нижфарм) обладает антиоксидантным, вазопротекторным, противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами. Клинические исследования показали, что применение Витапроста обеспечило достоверное улучшение кровотока в предстательной железе. В комплексной терапии больных бесплодием широко применяют протеолитические ферменты, повышающие интенсивность обменных процессов, обладающие противовоспалительным действием, способные лизировать нежизнеспособные ткани, усиливать активность антибактериальных препаратов и разжижать секрет простаты. С этой целью используют: Лидазу – 64 ЕД п/к – 1 р/д 10-20 дней Контаб - по 2тх3 р/д – 3-4 недели Трипсин (химотрипсин) – 10 мг в 1%-10,0 р-ра новокаина, в/м 6-10 дней А также фибринолизин, калликреин, террилин, териденазу. Особенно эффективны ферменты при паренхиматозных и склерозирующих формах хронического простатита. В современной классификации хронического простатита выделяется категория III В— не имеющий очевидных признаков инфекции хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли. У мужчин cиндром хронической тазовой боли составляет до 90-95% всех случаев простатита. Согласно общепринятой классификации простатита Института Здоровья США выделяют: синдром хронической воспалительной тазовой боли синдром хронической невоспалительной тазовой боли На синдром хронической невоспалительной тазовой боли приходится от 20 до 60% всех случаев простатита (M.Fall, A.P.Baranowski, S.Elnei, D. Engeler, J.Hughes, E.J.Messelink, F.Oberpenning, A.C.de C.Williams). Синдром хронической тазовой боли – не злокачественная боль, которую испытывает мужчина в структурах, расположенных в полости таза, в случае, когда документально подтвержденная боль, становится хронической, т.е. должна быть постоянной или повторяющейся в течение, по крайней мере, 6 месяцев. На сегодняшний день, лечение больных с синдромом хронической тазовой боли является, в основном, симптоматическим. Для лечения применяются мышечные релаксанты, которые эффективны при дисфункции сфинктера или спазме мышц тазового дна или промежности. Хороший эффект дает применение альфа-адреноблокаторов (тамсулозин, тамсол, фокусин). Улучшение оттока мочи посредством блокировки альфарецепторов шейки мочевого пузыря и предстательной железы может ослабить некоторые симптомы. Анальгетики используются при лечении большинства пациентов, страдающих синдромом хронической тазовой боли. 32 Применение нестероидных противовоспалительных препаратов может оказаться эффективным при лечении хронической тазовой боли.. Нестероидные противовоспалительные средства подавляют активность медиаторов воспаления, ограничивают миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, являются ингибиторами синтеза простагландинов, способствуют проникновению антиинфекционных препаратов в воспалительный очаг. С точки зрения практического применения НПВП могут быть разделены на следующие группы: Неселективные препараты, слабодействующие (салициловая кислота, ибупрофен) Неселективные препараты, сильнодействующие (кетопрофен, диклофенак) Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Время доказало эффективность хирургических методов лечения бесплодия – они нередко помогают устранить его причину и избежать искусственного оплодотворения, сопряженного с большими финансовыми затратами. Используется при неэффективности консервативного лечения при наличии варикоцеле, обтурационной азооспермии, крипторхизме. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. К ним относятся искусственное оплодотворение, экстракорпоральное оплодотворение, и микроинъекция сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки. Тактика лечения различных форм бесплодия суммирована в таблицах 10, 11, 12 в приложении. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА КЛОФИТ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННОЙ ФОРМЫ БЕСПЛОДИЯ. Международное название Кломифен цитрат Химическое название 2-[4-(2-Хлор-1,2- дифенилэтенил)фенокси]-N,Nдиэтилэтанамин (в виде цитрата) Брутто-формула C26 H28 ClNO Фармакологическая группа вещества Кломифен: Эстрогены, гестагены; их гомологи и антагонисты Характеристика вещества Кломифен: Белый или белый с кремовым оттенком кристаллический порошок. Мало растворим в воде, умеренно растворим в спирте. Фармакология: Фармакологическое действие - cтимулятор продукции гонадотропинов. Средство с антиэстрогенной и эстрогенной активностью. Препараты этой группы специфически связываются с эстрогенозависимыми рецепторами в гипоталамусе. В малых дозах они усиливают секрецию гонадотропинов (выделение гормонов гипофиза, стимулирующих активность половых желез. При приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ. В малых дозах усиливает секрецию гонадотропных гормонов (пролактина, ФСГ и ЛГ), стимулирует овуляцию. В высоких дозах тормозит секрецию гонадотропинов. 33 При низком содержании в организме эндогенных эстрогенов оказывает умеренный эстрогенный эффект, при высоком уровне — антиэстрогенный. Уменьшая уровень циркулирующих эстрогенов, способствует секреции гонадотропинов. Не обладает гестагенной и андрогенной активностью. Фармакокинетика: Всасывание: После приема препарата внутрь кломифен хорошо абсорбируется из ЖКТ. Распределение: Благодаря прочному связыванию с белками плазмы препарат медленно выводится из плазмы. Кломифен и его метаболиты подвергаются энтерогепатической рециркуляции и накапливаются в жировой ткани. Выведение: T1/2 кломифена составляет 5-7 дней. Выводится в неизмененном виде и в виде метаболитов, главным образом с калом (37-51%), обычно в течение 3 недель Применение вещества Кломифен: Андрогенная недостаточность, олигоспермия, для диагностики нарушений гонадотропной функции гипофиза. В связи со способностью стимулировать секрецию ' гонадотропинов также применяют кломифен цитрат при андрогенной недостаточности (недостаточной функции мужских половых желез), олигоспермии (понижении объема выделяемой спермы /менее 1 мл/) у мужчин и при задержке полового и физического развития у подростков мужского пола. Подросткам с задержкой полового и физического развития назначают по 50-100 мг в сутки (в зависимости от массы тела) курсами по 10 дней; всего 3 курса с промежутками 1-3 мес. Ановуляторное бесплодие (индукция овуляции), дисфункциональные маточные кровотечения, аменорея (дисгонадотропная форма, вторичная, постконтрацептивная), галакторея (на фоне опухоли гипофиза), поликистоз яичников (синдром Штейна — Левенталя), синдром Киари — Фроммеля, Противопоказания: Гиперчувствительность, тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность, маточные кровотечения неясной этиологии, киста яичника, опухоль или недостаточность функции гипофиза, беременность (в т.ч. подозрение на нее). Противопоказано при беременности. Побочные действия: Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций, депрессия, повышенная возбудимость, бессонница. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, гастралгия, метеоризм, диарея. Аллергические реакции: редко - сыпь, аллергический дерматит, вазомоторные расстройства. Со стороны мочеполовой системы: редко - полиурия, учащение мочеиспускания, боли в низу живота, яичек (у мужчин), гипертермия, обратимое выпадение волос, аллергические кожные реакции. дисменорея, меноррагия, увеличение размеров яичника (в т.ч. кистозное). Прочие: увеличение массы тела, "приливы" крови к лицу, редко - снижение остроты зрения, алопеция, болезненность в области грудных желез. Передозировка. Симптомы: тошнота, рвота, "приливы" крови к лицу, нарушение зрения. Лечение: отмена препарата (симптомы передозировки проходят самостоятельно). Взаимодействие Совместим с препаратами гонадотропных гормонов. 34 Передозировка Симптомы: тошнота, рвота, приливы, расстройства зрения, боль в животе. Побочные действия: Лечение: симптоматическая терапия. Способ применения и дозы: При олигоспермии лечение Клофитом осуществляется в течение 6 месяцев в дозировке 25 мг в течение 3-4 недель с перерывом между курсами 1 неделя и контролем спермограммы. В комплексном лечении бесплодия нами применялся препарат Клофит («Гранд Медикал ЛТД», Великобритания) у 45 больных в возрасте от 22 до 45 лет, обратившихся по поводу бесплодия в браке более 2-х лет. У 16 пациентов в анамнезе была произведена операция по поводу варикоцеле, 18 больных имели жалобы на нарушение эрекции. Исключены были больные, имеющие патологию почек и мочевого пузыря (мочекаменная болезнь, гидронефроз, хронический пиелонефрит) Всем больным проводилось следующее обследование: общеклинические анализы крови и мочи, 3-хстаканная проба мочи, исследование крови на TORCH-инфекции, до начала лечения у всех больных определяли уровень тестостерона в крови, исследование спермограммы по ВОЗу, УЗИ исследование органов мочеполовой системы. У всех 45 больных были выявлены патологические изменения в спермограмме: у 17 больных в виде астенозооспермии, у 24 – олигоастенозооспермии и у 4 больных – азооспермия. До начала лечения уровень тестостерона в крови у всех больных колебался в пределах 1,1-3,8 ng/ml, подвижность сперматозоидов категории А+В составляла 27,6-36,8%. Препарат «Клофит» назначался больным после проведения противовоспалительной терапии (по показаниям) и нормализации воспалительных изменений в анализах крови и мочи, общеукрепляющего, иммуностимулирующего лечения, физиотерапии, в среднем на 6-8 сутки от начала лечения. Клофит назначался по следующей схеме: 1 таб (50 мг) утром. Курс лечения составил 3 месяца по 24 дня с перерывом 1 неделя, в сочетании с Витамином Е (Zentiva) 200 мгх2р/д – 3 месяца. Пациентам с астенозооспермией назначался препарат «Спеман» по 2тх2р/д 25 дней с перерывом 1 неделя – 3 месяца. Эффективность проводимой терапии оценивалась по изменению характера субъективных ощущений, данным лабораторных исследований. Практически все пациенты, независимо от патологии, отмечали улучшение общего самочувствия, увеличение работоспособности, улучшение половой функции, повышение либидо. Контрольные анализы уровня тестостерона и спермограммы проводились через 1,5 и 3 месяца от начала лечения. У 31 больного отмечалось повышение уровня тестостерона в крови до 4,6-5,7 ng/ml. У 8-х больных контрольные анализы не забирались по причине их отсутствия. У 6-х больных уровень тестостерона значительных изменений не претерпел. 35 При оценке количества и качества спермы у больных с астено- и олигоастенозооспермией было отмечено, что во всех контрольных анализах возросло количество сперматозоидов в эякуляте. Подвижность сперматозоидов группы А+В стала не менее 59,8-85,6%. Не было отмечено эффекта от лечения у больных с азооспермией. Вывод: Терапия Клофитом является эффективной в плане увеличения количества морфологически нормальных форм сперматозоидов у пациентов с олигоспермией и олигоастенозооспермией при нормальной или сниженной продукции ЛГ и ФСГ. Клофит не эффективен при азооспермии в связи с исходной выраженностью нарушения сперматогенеза. У пациентов, которым по поводу бесплодия и наличия варикоцеле была выполнена операция по Паломо, терапия препаратом Клофит улучшила подвижность сперматозоидов в клинически значимых пределах. Остальные параметры спермы изменялись не существенно. Также было отмечено повышение уровня общего тестостерона, по сравнению с исходными данными. ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Бесплодие обычно возникает в результате сочетания различных причин: нестабильного полового режима, употребления алкоголя, переохлаждения, малоподвижного образа жизни, снижение сопротивляемости организма и нарушение функции различных его систем, структурных и функциональных нарушений в простате, ее камней, присоединившейся инфекции и т. д. Диагностика бесплодия является комплексной, т.е. кроме установления факта заболевания, она должна еще уточнить форму, стадию, осложнения и другие факторы, определяющие характер необходимого лечения. У каждого пациента болезнь имеет свои особенности, поэтому лечебные программы обычно индивидуальны. Для лечения простатита используются разнообразные терапевтические воздействия: медикаменты различных групп, микроклизмы, инстилляции и.т.д. нужное сочетание этих методов может определить только врач, постоянно наблюдающий больного. Сложность и многообразие патологических изменений в простате при ее воспалении исключает наличие какого-либо одного лекарства или метода, излечивающего простатит. Именно поэтому программы лечения у разных людей различны. Пациент, считающий, что одновременное исполнение рекомендаций нескольких специалистов повышает эффективность терапии, ошибается. Лечится одновременно у различных специалистов, не следует, т.к. при этом их ответственность за результаты лечения уменьшаются. Никогда не следует рассчитывать на быстрое выздоровление. Излечение за один курс лечения не всегда возможно. Надежда на избавление от болезни за короткое время обычно ничего, кроме разочарования, не приносит. Лечение бесплодия многоэтапно и требует терпения, настойчивости и постоянного соблюдения предписанного режима. 36 8. 9. 10. 11. 12. 13. Упорядоченная половая жизнь, является необходимым «фоном» для лечения бесплодия. Одинаковы, нежелательны и сексуальные перегрузки и длительные периоды полового воздержания. Употребление любых спиртных напитков, даже нечастое и в небольших количествах, всегда приводит к обострению воспалительного процесса или уничтожает результаты лечения. Физический труд и спорт не вредят лечению. Сидячий образ жизни и работы усложняет и затрудняет лечение. Одной из причин ухудшения самочувствия больных бывает взаимное отрицательное психогенное влияние друг на друга в санаториях, поликлиниках, стационарах. Строгое соблюдение врачебных рекомендаций является залогом результативности лечения. И, наконец, никогда не теряйте надежду. Многие супружеские пары произвели на свет малыша, иногда даже не одного, после заключения докторов о полной невозможности зачатия и беременности. Поэтому никогда не отчаивайтесь, и счастье обязательно улыбнется вам! ПРИЛОЖЕНИЕ Таблица 1 37 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОЙ АНДРОГЕННОЙ НАСЫЩЕННОСТИ МУЖСКОГО ОРГАНИЗМА. Признак Евнухоидные пропорции тела Интерпретация и диагностическое значение Высокая талия, длинные конечности, высокий рост – скелет формируется с задержкой закрытия зон роста эпифизов трубчатых костей в период пубертата на фоне андрогенного дефицита Недоразвитие наружных Степень недоразвития варьирует в зависимости от тяжести и половых органов (синдром сроков возникновения дефицита тестостерона малого полового члена) Микропения (крайняя степень Признак внутриутробного дефицита тестостерона или недоразвития полового члена) резистентности к андрогенам Гинекомастия Признак относительной гиперэстрогенемии или реже гиперпролактинемии. Входит в рамки многих синдромов, сопровождающихся дефицитом тестостерона. Ожирение по женскому типу Нередко признак дефицита тестостерона (бедра, живот, грудь), объем талии более 94 см. Редкое оволосение на лице, Признак андрогенного дефицита подмышейной области, туловице, конечностях Лобковое оволосение по Признак андрогенного дефицита женскому типу Высокий тембр голоса на фоне Признак андрогенного дефицита в пубертате высокого роста Недоразвитая, нескладчатая и Признак андрогенного дефицита в пубертате малопигментированная мошонка Уменьшение объема яичек при Наблюдается при нарушениях полового развития у мальчиков, объективном исследовании а также при ряде врожденных форм гипогонадизма (типичный пример – синдром Клайнфельтера) и после перенесенного орхита различной этиологии Таблица 2 СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОЛОВОГО ОВОЛОСЕНИЯ И РАЗВИТИЯ НАРУЖНЫХ ГЕНИТАЛИЙ У МАЛЬЧИКОВ И ПОДРОСТКОВ J.TANNER, 1966). степень I II III IV Лобковое оволосение (Р) отсутствует Единичные прямые или слегка вьющиеся, слабопигментированные волосы у корня полового члена Волосы более толстые, вьющиеся, распространяются за лонное сочленение Оволосение как взрослого, распространяется медиальную Подмышечное оволосение (А) отсутствует Состояние наружных Оволосение гениталий (G) лица (F) Половой член и мошонка Отсутствует детские Единичные Увеличение и гиперемия Начало роста прямые волосы мошонки. Заметного стержневых в подмышечных роста полового члена нет волос на впадинах верхней губе Вьющиеся Рост полового члена в волосы в длину и увеличение его подмышечных диаметра. Дальнейшее впадинах увеличение мошонки Продолжается рост волос на верхней губе, появляются единичные волосы на подбородке у Вьющиеся Дальнейшее увеличение Начало роста не волосы в диаметра и длины волос на на подмышечных полового члена, размеров щеках и шее впадинах мошонки, пигментация 38 V поверхность бедер Распространение роста волос на живот и внутреннюю поверхность бедер половых органов Вьющиеся Размеры и форма волосы в гениталий как у взрослого подмышечных впадинах Волосяной покров на лице как у взрослого Таблица 3 ШКАЛА ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ (МИЭФ-5). Ф.И.О. _______________________________________________ Возраст ________ дата обследования _______________________ Основной диагноз _______________________________________ Симптомы в течение последних 12 месяцев Почти никогда или никогда Редко (реже чем в половине случаев) Иногда (примерно в половине случаев) Как часто у Вас возникала эрекция при сексуальной активности за 1 2 3 последнее время? Как часто за последнее время возникающая у Вас эрекция была достаточна для введения полового 1 2 3 члена во влагалище (до начала полового акта)? При попытке полового акта как часто у Вас получалось осуществить введение полового 1 2 3 члена во влагалище (начать половой акт)? Как часто за последнее время вам удавалось сохранить эрекцию 1 2 3 после начала полового акта? Насколько трудно было сохранить 1 2 3 эрекцию в течение полового акта и Чрезвычайно Очень Трудно до конца? трудно трудно Суммарный балл степени выраженности эректильной дисфункции: Норма – отсутствие эректильной дисфункции 21-25 баллов Легкая эректильная дисфункция – 16-20 баллов Умеренная эректильная дисфункция – 11-15 баллов Значительная эректильная дисфункция – 5-10 баллов Часто (более чем в половине случаев) Почти всегда или всегда 4 5 4 5 4 5 4 5 4 Не очень трудно 5 Не трудно Таблица 4 ШКАЛА СУММАРНОЙ ОЦЕНКИ СИМПТОМОВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРОСТАТЫ. (IPSS-QOL) Ф.И.О. _______________________________________________ 39 Не было Одно мочеиспуска ние в сутки Менее чем в половине мочеиспуска ний в сутки Примерно в половине случаев Более чем в половине случаев Почти всегда Возраст ________ дата обследования (первичное, наблюдение, лечение) 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 Ни разу 0 1 раз 1 2 раза 2 3 раза 3 4 раза 4 5 раз и более 5 Симптомы за последний месяц Как часто у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? Как часто у Вас возникала потребность мочиться ранее, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? Как часто мочеиспускание было прерывистым? как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания при возникновении позыва? Как часто Вы ощущали слабый напор струи мочи? Как часто Вам приходилось прилагать усилия и тужиться, чтобы начать мочеиспускание? Сколько раз за ночь (начиная со времени, когда Вы ложились спать, и заканчивая временем подъема утром) Вам обычно приходилось вставать, чтобы помочиться? Суммарный балл IPSS = 2 3 4 Очень плохо неудовлетв орительно 1 плохо Смешанное чувство Как бы Вы отнеслись к тому, если бы вам пришлось жить с 0 имеющимися у Вас проблемами до конца жизни? Индекс оценки качества жизни QOL = Оценка результатов анкетирования: 0-7 – легкая симптоматика 8-19 – умеренная симптоматика 20-35 – тяжелая симптоматика удовлетвор ительно вопрос хорошо Ответ прекрасно Как Вы себя чувствуете в связи с имеющимися расстройствами мочеиспускания? 5 Таблица 5. НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ ЭЯКУЛЯТА (методические рекомендации ВОЗ, 2006) Показатель объем Нормальная характеристика > 2,0 мл 40 6 рН цвет Разжижение Концентрация сперматозоидов в 1 мл Общее количество сперматозоидов образце Подвижность * Морфология Жизнеспособность Агглютинация MAR-тест Лейкоциты Флора 7,0-8,0 Белесоватый Менее 60 мин >20 млн/мл в >40 млн/мл >25% категории «а» или 50% категории «а+b» > 14% нормальной конфигурации и формы 75% от общего числа подвижных сперматозоидов Отсутствует <50% сперматозоидов, покрытых антителами <1 млн/мл Отсутствует или <103 КОЕ/мл Примечания: * подвижность сперматозоидов оценивают по 4 категориям: а – быстрое линейное прогрессивное движение b – медленной линейное и нелинейное прогрессивное с – прогрессивного движения нет или движение на месте d – сперматозоиды неподвижны. Таблица 5а НИЖНЯЯ ГРАНИЦА СТАНДАРТНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭЯКУЛЯТА (5центилей (процентилей)* С ДОВЕРИТЕЛЬНЫМ ИНТЕРВАЛОМ 95%)**. (Европейская ассоциация урологов, 2010) Критерии ВОЗ, 2010 Нижняя граница показателя Объем эякулята, мл 1,5 (1,4-1,7) 4 39 (33-46) Общее количество сперматозоидов (10 в эякуляте) 6 15 (12-16) Концентрация сперматозоидов(10 в мл) Подвижность-поступательные (категория А)и непоступательные 40(38-42 и (категория В), % более) Сперматозоиды с поступаетельным движением,% 32 (31-34) Жизнеспособность (количество живыхсперматозоидов,%) 58(55-63) Морфология-нормальные формы, % 4 (3-4) Другие пороговые значения, определенные консенсусом pH 6 >7.2 Пероксидаза-позитивные лейкоциты (10 /мл) MAR-тест-подвижные серматозоиды, покрытые антителами, % <1 Тест на иммуногенность подвижных сперматозоидов с адгезированными <50 частицами, % Содержание цинка в эякуляте, нмоль/эякулят > 2.4 Содержание фруктозы в эякуляте, нмоль/эякулят > 13 Содержание нейтральной a-глюкозидазы в эякуляте, мЕД/эякулят > 20 MAR-тест – Mixed Antiglobulin Reaction *процентиль (центиль) – процент испытуемых из выборки стандартизации, которые получили равный или более низкий баллы, чем балл данного испытуемого. ** в последнем,5-ом издании «WHO laboratory manual for the examination and processing of human seven» изменены нормы количества и подвижности сперматозоидов, количества нормальных форм сперматозоидов. Так, например, упразднена классификация подвижных спермиев по группам a, b, c, d. Вместо 41 этого предлагается классификация сперматозоидов с прогрессивным движением, непрогрессивным движением и неподвижных сперматозоидов. Таблица 6. ТЕРМИНОЛОГИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ПРИ ОПИСАНИИ ПАРАМЕТРОВ ЭЯКУЛЯТА (методические рекомендации ВОЗ, 2006) Нормозооспермия Олигозооспермия Астенозооспермия Тератозооспермия Олиго-астенотератозооспермия Некрозооспермия Азооспермия Парвисемия Лейкоцитоспермия Гематоспермия Аспермия нормальный эякулят; концентрация сперматозоидов меньше 20 млн/мл менее 50% с поступательным движением (категории «а+в»), или менее 25% сперматозоидов с подвижностью категории «а» менее 14 % нормальных по конфигурации и форме сперматозоидов Сочетание астено-, олиго- и тератозооспермии (ОАТ-синдром) Отсутствие в эякуляте живых сперматозоидов Отсутствие сперматозоидов в эякуляте (только секрет половых желез) Объём эякулята менее 2,0 мл Повышенное содержание лейкоцитов в сперме (более 1 млн/мл) Примесь крови в сперме Отсутствие эякулята (объём равен 0 мл) Таблица 7 ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОГОНАДИЗМ вариант Гормональная характеристика Анорхизм Уровень тестостерона низкий, врожденный ФСГ, ЛГ очень высокие (с 6-7 лет, особенно после 14 лет), СССГ повышен Синдром ФСГ, ЛГ повышены. Общий Клайнфельтера – тестостерон чаще снижен самый частый (особенно с начала пубертатного клинический периода), но на начальном вариант периоде заболевания может быть первичного в норме. гипогонадизма Монорхизм – наличие одного яичка в мошонке при условии отсутствия другого где-либо по пути нисхождения яичка из брюшной полости, а также при эктопии яичка Крипторхизм При нормальной функции единственного яичка гормональных нарушений нет. В редких случаях снижен уровень тестостерона и повышены уровни ФСГ, ЛГ Клиническая характеристика Евнухоидизм. Гипогонадизм. Ожирение. Выраженное недоразвитие вторичных половых признаков. Депрессия. Бесплодие. Нарушение половой функции Мочеполовая система: гипоплазия яичек, нарушение половой функции, бесплодие (неизлечимое), лобковое оволосение по женскому типу). Костно-мышечная система: высокий рост, высокая талия, недостаточное развитие мышечной ткани, остеопороз Эндокринные нарушения: абдрминальное ожирение, нарушение толерантности к углеродам, гинекомастия, низкий рост волос на лбу, слабый рост волос на лице, туловище, конечностях. При нормальной функции единственного яичка признаков гипогонадизма и ассоциированных с ним нарушений нет, может наблюдаться субфертильность. При наличии дефектов функционального состояния яичка наблюдаются различной степени выраженности признаки гипогонадизма. При двустороннем Основной признак – отсутствие одного крипторхизме, при сохранении или обоих яичек в мошонки. функции яичек уровни Дифдиагностика проводиться с 42 Синдром Нунан тестостерона, ЛГ, ФСГ в норме. При одностороннем процессе и нормальной функции опущенного в мошонку яичка гормональных нарушений может и не быть. Тестостерон снижен. ЛГ повышен. Снижена чувствительность рецепторов к тестостерону. монорхизмом и эктопией яичка. Показана ранняя орхидопексия (в возрасте 1-2 лет), в случае неэффективности курсов гормонального низведения (чХГ). Типичный признак – низкорослость при сохранении правильных пропорций тела. Характерны задержка полового развития, гипогонадизм, бесплодие, соматические нарушения; короткая шея с крыловидными складками, «бочкообразная» грудная клетка, легкий птоз, аномалии кистей, ушных раковин, мочевой и сердечно-сосудистой систем (80% больных имеют пороки сердца) XX-man (XX-male, Уровень тестостерона снижен. В клиническом плане напоминают синдром де-ла- Базальные уровни ФСГ и ЛГ больных с синдромом Клайнфельтера, за Шапелля) повышены. Стимуляционная исключением некоторых различий; реже проба с хЧГ отрицательная. наблюдаются интеллектуальные и психосоциальные нарушения, более низкий рост, характерен малый размер зубов, но в целом пропорции тела близки к нормальным. Характерны маленькие яички при нормально развитом половом члене и лобковом оволосении по мужскому типу. Гинекомастия (1/3 больных). Неизлечимое бесплодие. XYY-синдром У большинства пациентов Большинство пациентов не имеют можно выявить умеренный характерных клинических симптомов дефицит тестостерона с выраженного гипогонадизма. Однако повышением уровней ФСГ отмечаются нарушения сперматогенеза (особенно) и ЛГ. (неизлечимое бесплодие). Факт повышенной агрессивности мужчин с данным кариотипом не находит подтверждения. Могут быть снижены когнитивные функции. Врожденные заболевания, сопровождающиеся нарушением секреции и метаболизма тестостерона Аплазия и Нормальный или повышенный Характерна феминизация или наружные гипоплазия клеток уровень ЛГ при нормальном половые органы промежуточного типа. Лейдига уровне тестостерона указывает Яички обычно находятся в брюшной на дефект ЛГ-рецепторов клеток полости. Лейдига. Тест с хЧГ отрицательный Дефект ферментов Нормальный или повышенный При полном блоке ферментов биосинтеза уровень тестостерона формируется женский фенотип (слепо тестостерона в заканчивающееся влагалище, матка, яичках трубы). Яички находятся в брюшной полости или, реже, в половых губах. При частичном ферментном блоке развиваются мужские гениталии с гипоспадией и крипторхизмом. Таблица 8 ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ 43 синдром Гормональная Клиническая характеристика характеристика Идиопатический ЛГ резко снижен, тестостерон Недоразвитие наружных половых гипогонадотропнгый низкий. Проба с хЧГ органов. Отсутствие признаков гипогонадизм положительная, отмечается полового созревания, вторичных повышение тестостерона в половых признаков. Недостаток крови на 30-50% после 3- мышечной массы. Остепороз. хдневного введения ХГ 1500Ед/м2 в сутки. ФСГ может быть снижен или находится в пределах нормы. Врожденная Уровни тестостерона и ЛГ Сочетание признаков гипогонадизма и гипоплазия снижены. Снижены уровни надпочечниковой недостаточности. надпочечников с надпочечниковых гормонов гипогонадотропным (кортизол) и DAX-1 гипогонадизмом Гипоталамические нарушения Синдром Кальмана Основная причина- Отсутствие полового созревания. (Кальмана-Де недостаточность Недоразвитие наружных половых Мерсье) гипоталамического ГнРГ. органов. Средний объем яичке 3 см3, Уровни тестостерона, ФСГ,ЛГ часто отмечается двусторонний значительно снижены крипторхизм. Гинекомастия не характерна. Нарушения сперматогенеза (обратимого характера при своевременном лечении гонадотропинами). Характерный признак – гипосмия и аносмия (в отличие от идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма). Снижен слух (5-10%). Редко – врожденная расщелина верхней губы. Синдром Лоренса- Уровни ФСГ, ЛГ обычно 5 классических признаков (50% Муна-Барде-Бидля нормальны. Тестостерон случаев). В 50% случаев выражены не незначительно снижен. все признаки. Пигментная дегенерация клетчатки (90%), к 20 годам больные слепнут; ожирение (91%); умственная отсталость (86%); полидактилия (75%); малый половой член (66%). Кроме того, пороки развития почек, сердца и мозга. Синдром Прадера- ЛГ, ФСГ, тестостерон в Гипотония, гипогонадизм, ожирение, Вилли сыворотке снижены. крипторхизм, умственная отсталость, затрудненная речь, аномалии ЛОРорганов, сахарный диабет (10%), бесплодие. Мозжечковые ЛГ, ФСГ, тестостерон в Гипогонадизм в сочетании с атаксии с сыворотке снижены. мозжечковыми расстройствами, гопигонадизмом дистрофией сетчатки, нистагмом, низкорослостью, иногда умственной отсталостью Гипофизарные нарушения Аплазия гипофиза Выпадение функций ФСГ, ЛГ, Гормональная недостаточность других гормонов гипофиза. возникает при разрушении более 75% Поражается нейрогипофиз. ткани гипофиза. Патология Вторичное снижение уровня щитовиднгой железы, надпочечников, тестостерона. гипогонадизм, бесплодие, несахарный диабет. Гипогонадизм с ФСГ крови низкий. ЛГ, Нарушенеи сперматогенеза. Слабые изолированным тестостерон – норма или признаки андрогенной недостаточности. 44 дефицитом ФСГ Гипогонадизм изолированным дефицитом ЛГ несколько снижены. с ЛГ, тестостерон – снижены. ФСГ в норме или несколько снижен. Синдром Мэддока Первичное поражение гипоталамо-гипофизаной системы. Уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона, АКТГ снижены. Уменьшение размеров яичек. Основная причина обращения –бесплодие. Эякулят: азоои олигоспермия, уменьшение зрелых и подвижных сперматозоидов Клинические проявления гипогонадизма. Отсутствие полового созревания при относительно нормальных размерах яичек. При восстановлении уровня тестостерона восстанавливается фертильность. Признаки гипогонадизма. Отсутствие полового созревания. Вторичная недостаточность надпочечников (слабость, анорексия, гипогликемия, ранее старение). Таблица 9. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ АНДРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА У МУЖЧИН Признак Интерпретация и диагностическое значение Снижение уровня тестостерона Объективный критерий гипогонадизма (первичного или крови вторичного) Снижение уровня ЛГ крови Признак вторичного гипогонадизма Снижение уровня ФСГ крови Признак вторичного гипогонадизма Повышение уровня ЛГ крови Признак первичного гипогонадизма Повышение уровня ФСГ крови Показатель нарушения сперматогенеза Повышение уровня пролактина Гиперпролактинемия - частая причина гипогонадизма, крови лечение необходимо начинать с коррекции уровня пролактина (Достинекс) Повышение уровня ТТГ крови Гипотиреоз. Частая причина гипогонадизма и гиперпролактинемии. Лечение начинать с назначения гормонов щитовидной железы (L-Тироксин, Эутирокс) Снижение ТТГ крови Гипертиреоз. Частая причина повышение СССГ. Лечение начинать с тиреостатической терапии (Мерказолил, Тирозол, Пропицил) Повышение СССГ крови Признак гипогонадизма, чаще возрастного характера Повышение иммунореактивного Гиперинсулинемия, необходимо провести коррецию инсулина (метморфинг), поскольку такое состояние является причиной ожирения. Повышение С-пептида Гиперинсулинемия, необходимо провести коррекцию (метморфин), поскольку такое состояние является причиной ожирения. Таблица 10 БАЛЛЬНАЯ СИСТЕМА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ БИОПСИИ ЯИЧКА (система Джонсена) Баллы 10 Гистологический критерий Нормальный сперматогенез 45 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Незначительные нарушения сперматогенезе, много поздних сперматид, дезорганизация эпителия <5 сперматозоидов в канальце, несколько позднихсперматид Отсутствие сперматозоидов, поздних сперматид, много ранних сперматид Отсутствие сперматозоидов, поздних сперматид, несколько ранних сперматид Отсутствие сперматозоидов и сперматид, много сперматоцитов Отсутствие сперматозоидов и сперматид, несколько сперматоцитов Только сперматоциты Отсутствие герминогенных клеток, только клетки Сертоли Отсутствие сперматогенного эпителия Таблица 11 КЛАССИФИКАЦИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ, ОСНОВАННАЯ НА ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ (Э.НИШЛАГ, 2005) Заболевание Возможное лечение РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Идиопатический гипогонадотропный ГнРГ или гонадотропины гипогонадизм и синдром Кальмана Гипофизарная недостаточность Гонадотропины Пролактинома Антагонисты дофамина или хирургическое вмешательство Инфекции Антибиотики Хронические общие заболевания Лечение основного заболевания (сахарный диабет, ХПН и т.д.) Лекарства, наркотики, токсины Исключение Обструктивная азооспермия Эпидидимвазостомия, вазовазостомия, ЭКО Ретроградная эякуляция Ингибиторы обратного захвата серотонина, антидепрессанты, ЭКО ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Неопущение яичек ГнРГ / ХГ / орхидопексия Задержка полового развития Тестостерон / ГнРГ / ХГ Инфекции Антибиотики Экзогенные факторы Исключение Злокачественные новообразования Защита гонад / кроиконсервация спермы Лечение бесплодия невозможно Двусторонний анорхизм Терапия тестостероном Дисгенезия гонад Терапия тестостероном Эмпирическое лечение Идиопатическое бесплодие Различные средства (антиэстрогены, витамины, НПВС) Иммунологическое бесплодие Иммуносупрессия (глюкокортикоиды, ферменты, НПВС) 46 Варикоцеле Оперативное лечение Симптоматическое лечение Искусственное оплодотворение проводится при тяжелых нарушениях фертильности Таблица 11 АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ Диагноз Лечение Сексуальная и/или эякуляторная дисфункция Иммунологическое бесплодие Нарушения семенной жидкости Ятрогенные заболевания Медикаментозное, хирургическое Капацитация спермы Капацитация спермы Исключение влияния ятрогенных факторов Врожденные аномалии половой Хирургическая коррекция системы, варикоцеле, обструктивная азооспермия Приобретенные тестикулярные Медикаментозное (стимуляция нарушения сперматогенеза) Инфекции половых органов Комплексное медикаментозное лечение обоих партнеров Эндокринное бесплодие Медикаментозное (антиэстрогены) Альтернативные методы лечения ИСМ, ИКСИ ИСМ, ИКСИ, ИСД ИСМ, ИКСИ ИСД ИСМ, ИКСИ, ИСД ИСД ИСМ, ИКСИ ИСД Принятые сокращения: ИСМ - инсеминация спермой мужа, ИСД - инсеминация спермой донора, ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида Таблица 12 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ диагноз Гипогонадотропный гипогонадизм Лекарственная группа ГнРГ Название препаратов Люлиберин чХГ Хориогонический гонадотропин Прегнил, Профази, Хориогонический гонадотропин Гипогонадотропный гипогонадизм. крипторхизм чХГ Гипергонадотропный гипогонадизм Гипо-, нормогонадотропный гипогонадизм. Олигозооспермия Гиперпролактинемия Медикаментозное лечение неэффективно Антиэстрогены, различные препараты Кломифен (Клофит) для эмпирического лечения Агонисты дофаминовых рецепторов Бромокриптин (Парлодел), Каберголин (Достинекс) Ретроградная эякуляция при a-симпатомиметики, Мидодрин (Гитрон), сахарном диабете антихолинергетики, трициклические Атропин, Имипралин, антидепрессанты, ингибиторы Тиоктацид БВ обратного захвата серотонина РЕЗЮМЕ В данных методических рекомендациях отражены современные представления по диагностике и лечения мужского бесплодия, согласно 47 клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, его видах, методах диагностики используемых в практике врача. Данная тема сложна и обширна, так как понятие «мужское бесплодие» имеет не только медицинский, но и социальный, а также философский смысл. Изучение данной проблемы продолжается, возможно, в ближайшее время будут пересмотрены некоторые аспекты диагностики, найдены новые пути варианты лечения, но на данный момент это общепринятые положения. Несмотря на наличие большого числа нерешенных вопросов, ясно одно – только максимально раннее выявление генетических нарушений, профилактика заболеваний мочеполовой системы, наличие преемственности в лечении данной категории больных, сделают реальным возможность излечения и возможность обрести радость отцовства. ЛИТЕРАТУРА 1. Мужское бесплодие G.R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, A. Jungwirth, Z. Kopa, C. Krausz. Перевод: К.А. Ширанов Научное редактирование: А.С. Акопян, 2011 2. Европейская ассоциация урологов. Клинические рекомендации по лечения мужского бесплодия, 2010 3. Аутоиммунный гипогонадизм: патогенез, диагностика, принципы лечения А.М. Гзгзян, Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН», г. Санкт-Петербург 4. Европейская ассоциация урологов. Клинические рекомендации по лечения мужского бесплодия, 2011 5. Международный эндокринологический журнал 5(17) 2008 / Оригинальные исследования /Original Researches/ 6. Современный взгляд на лекарственную терапию мужского бесплодия Профессор А.А. Камалов, к.м.н. Ефремов Е.А., Охоботов Д.А.ФГУ «НИИ урологии Росздрава. (Директор академик РАМН Н.А. Лопаткин) 7. Материалы VII Конгресса Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР), 23-26 мая 2012 г 8. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. под ред. Э. Нишлага, Г.М.Бере М.2005 9. Рекомендации Международной ассоциации стареющих мужчин (ISSAM) по лечению возрастного андрогенного дефицита2010 10. О.Л.Тиктинский, В.В.Михайличенко «Андрология», Медиа Пресс, С-П, 1999 11. О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина «Хламидийный простатит», С-П, 2001 12. В.В.Щетинина, Г.И.Колпинский, Е.А.Зотов «Лечение хронического простатита», М, Мна, 2002 13. А.П.Суворов, С.А.Суворов «Простатит: диагностика, профилактика и методы лечения», М., 2003 14. Д.И.Рыжаков, С.Б.Артифексов «Мужское бесплодие и сексуальные дисфункции», Н.Новгород, 2002 15. Европейская Ассоциация Урологов. Краткие руководства по хронической тазовой боли, 2005. 16. Cиндром хронической тазовой боли. M.Fall, A.P.Baranowski, S.Elnei, D. Engeler, J.Hughes, E.J.Messelink, F.Oberpenning, A.C.de C.Williams. перевод Ю.В.Алымов. научное редактирование М.И.Коган, 2010 17. С.Б.Рыжаков, Д.И.Рыжаков «Диагностика и лечение половой сферы у мужчин», Н.Новгород, 2003 18. В.А.Молочков, И.И.Ильин «Хронический уретрогенный простатит», Москва, Медицина1998 48 19. Лечение олигоспермии у мужчин с бесплодием. Р.В.Роживанов, Н.С.Парфенова, Д.Г.Курбатов. ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва. 20. Калинченко С.Ю. Тюзиков И.А. «Практическая андрология», М., Практическая медицина, 2009. 21. Гайбуллаев А.А., Рахматуллаев Б.М. Цветная ультразвуковая допплерография в диагностике клинического и субклинического варикоцеле, Ташкент, 2006. СОДЕРЖАНИЕ Актуальность проблемы………………………………………………………… 2 Сперматогенез и его регуляция ………………………………………………. 4 Роль половых гормонов в мужском организме ……………………………… 5 Мужское бесплодие ……………………………………………………………. 8 Прогностические факторы при мужском бесплодии …………………… 10 Основные причины мужского бесплодия ………………………………… 10 Классификация мужского бесплодия …………………………………….. 13 Диагностика мужского бесплодия ……………………………………….. 15 Лечение мужского бесплодия …………………………………………….. 24 Немедикаментозные методы ………………………………………… 24 Медикаментозные методы …………………………………………... 25 Андрогены ………………………………………………………. 25 Антиэстрогены ………………………………………………….. 27 Лечение хронического простатита …………………………….. 28 Хирургическое лечение ……………………………………………… 32 Альтернативные методы …………………………………………..... 32 Опыт применения препарата «Клофит» ……………………………………… 32 Памятка больному ……………………………………………………………… 35 Приложение …………………………………………………………………….. 37 Резюме ………………………………………………………………………….. 47 Литература ……………………………………………………………………… 47 Содержание …………………………………………………………………….. 49 48
