- Ретиноиды

Ноздрин В.И.,
Белоусова Т.А.,
Альбанова В.И.
Лаврик О.И.
ГИСТОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
(наш опыт)
Москва – ЗАО «Ретиноиды»
2006 г.
1
УДК [616.5-091.8+615.26-08](035)
ISBN 5-93118-023-0
ББК 55.83я2
Н78
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А., Альбанова В.И.,
Лаврик О.И. Гистофармакологические исследования кожи (наш опыт). Москва: Изд. ЗАО «Ретиноиды», 2006 г. – 376 с., 65 табл., 31 рис.
Рецензент:
акад. МАН, д-р мед. наук, проф. А.С. Кинзирский
В книге представлены литературные и собственные данные о строении кожи экспериментальных животных и человека в норме, эксперименте и
патологии, обобщен собственный опыт в области экспериментального и клинического изучения воздействия на кожу и ее производные дерматотропных
препаратов. Книга предназначена для врачейморфологов, фармакологов, дерматологов, для аспирантов и студентов-медиков, занимающихся исследовательской работой в области гистофармакологии кожи.
© - ЗАО «Ретиноиды»
2
Оглавление
Введение
Глава 1. Стандартные операционные процедуры
1.1. Общие положения
1.2. Составление протокола
1.3. Общие правила хранения документов
1.4. Анализ стабильности испытуемых и контрольных веществ
1.5. Рандомизация животных по группам
1.6. Идентификация животных
1.7. Уборка комнат для животных
1.8. Содержание и кормление грызунов
1.9. Взвешивание животных
1.10. Наблюдение за животными
1.11. Накожное нанесение веществ
1.12. Пероральное введение веществ
1.13. Порядок работы с погибшими и умирающими животными
1.14. Порядок умерщвления животных
1.15. Вскрытие животных
Глава 2. Эпидермис
2.1. Клеточный состав
2.2. Цитокератины
2.3. Межклеточные соединения
2.4. Кератинизация
2.5. Действие дерматотропных препаратов и
субстанций
2.5.1. Ретинола пальмитат
2.5.2. Ретиноевые кислоты
2.5.3. Нафталанская нефть
2.5.4. Метилурацил
2.5.5. Деготь березовый
3
Глава 3. Дерма
3.1. Тканевый состав
3.2. Действие дегтя березового
Глава 4. Производные кожи
4.1. Потовые железы
4.2. Сально-волосяные комплексы
4.3. Ногти
4.4. Действие препаратов и субстанций
4.4.1. Формальдегид
4.4.2. 13-цис-ретиноевая кислота
4.4.3. Деготь березовый
Глава 5. Кровеносные и лимфатические сосуды,
иннервация кожи
5.1. Представления о сосудах и нервах кожи
5.2. Действие дегтя березового
Глава 6. Региональные особенности кожи
6.1. Региональные особенности гистоструктуры
кожи человека
6.2. Гистоструктура кожи крысы из области
спины и хвоста
6.3. Гистоструктура кожи мыши из области
спины и хвоста
6.4. Гистоструктура кожи морской свинки из
области боковой поверхности спины и подошвы задних лап
Глава 7. Возрастные особенности кожи
7.1. Эмбриональный период
7.2. Постэмбриональный период
7.3. Гистоструктура кожи хвоста крыс разного
возраста
Глава 8. Половые отличия кожи
8.1. Половой диморфизм кожи экспериментальных животных
4
8.2. Половой диморфизм в применении к гистоструктуре кожи человека
Глава 9. Участие кожи в иммунном ответе
9.1.
Представление об иммунокомпетентных
клетках – участниках иммунных процессов в коже
9.2.
Иммуноморфологические аспекты действия на кожу витамина А
Глава 10. Регенерация кожи
10.1. Морфогенетические аспекты
10.2. Модифицирование регенераторных процессов в коже
10.2.1. Ретинола пальмитат
10.2.2. Метилурацил
10.2.3. Ретинола пальмитат + метилурацил
10.2.4. Нафталанская нефть
Глава 11. Структурные аспекты проницаемости
кожи
11.1. Представления о путях транспорта веществ в/через кожу
11.2. Изучение биодоступности дерматотропных препаратов и субстанций
11.2.1. Ретинола пальмитат
11.2.2. 13-цис-ретиноевая кислота
11.2.3. Метилурацил
Глава 12. Использование результатов гистофармакологических исследований
кожи в дерматологической практике
12.1. Особенности морфогенеза эпидермиса в
патологии
12.1.1. При псориазе
12.1.2..При пузырчатке
12.1.3. При угрях
12.1.4. При буллезном эпидермолизе
5
12.1.5. При атопическом и аллергическом контактном дерматитах
12.1.6. При ихтиозах
12.2.
Лечебное действие дерматотропных
препаратов Фармацевтического научнопроизводственного предприятия «Ретиноиды»
12.2.1. Ретинола пальмитат
12.2.2. Видестим®
12.2.3. Радевит®
12.2.4. Ретиноевая мазь 0,1% и 0,05%
12.2.5. Ретасол®
12.2.6. Стизамет®
12.2.7. Редецил®
12.2.8. Нафтадерм®
12.2.9. Деготь березовый
12.2.10.Формагель®
Заключение
Литература
6
Список сокращений
БАТ – биологически активные точки
БМ – базальная мембрана
ВФ – волосяной(ые) фолликул (ы)
ВЭО – водно-эмульсионная основа
ДБО – деготь березовый очищенный
ДС– десмосома (ы)
Дсг – десмоглеин (ы)
Дск – десмоколлин (ы)
ККМ – комплекс клеточных мембран
Кц – кератиноцит (ы)
КЛ – клетка(и) Лангерганса
КМ – клетка (и) Меркеля
КГ – клетка (и) Грэнстейна
ЛВО – ланолин-вазелиновая основа
М – матрица
МУ – метилурацил
Мц – меланоцит (ы)
НЛ – ногтевое ложе
НН – нафталанская нефть
НО – нервное (ые) окончание (я)
НП – ногтевая пластинка
ПНВ – проксимальный ногтевой валик
РК – ретиноевая (ые) кислота (ы)
РП – ретинола пальмитат
CЖ – сальная (ые )железа (ы)
13цРК - 13-цис-ретиноевая кислота (изотретиноин)
УФ – ультрафиолет (овые, овое)
цАМФ – циклический аденозин-монофосфат
Цк – цитокератин (ы)
Эп – эпидермис
7
Формируя общий покров организма человека, кожа
выполняет разнообразные функции. Она обеспечивает взаимодействие организма с внешней средой, образует связи практически со всеми системами органов – нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, половой, эндокринной, пищеварительной, выделительной, иммунной защиты, и поэтому даже по внешнему
виду кожи врач, независимо от его специальности,
почти всегда может сделать первые выводы о состоянии здоровья человека. Кожный покров одновременно
и охраняет организм от внешней среды, и связывает
его с ней (Афанасьев Ю.И. с соавт., 1996; Ноздрин
В.И. с соавт., 2005б).
Кожа является субстратом многих серьезных заболеваний, часть которых и в настоящее время с трудом
поддается лечению. На состоянии кожи в значительной степени отражается психоэмоциональный статус
человека, и поэтому испуг, стыд, страх, радость и другие чувства изменяют вид кожных покровов. Кожа
подвержена возрастным изменениям. Нарушения
строения и функции кожи в свою очередь могут отрицательно сказаться на работе внутренних органов.
Трудно переоценить значение состояния кожного покрова в формировании внешнего облика человека, его
привлекательности.
Все перечисленное выше и ряд других факторов
обусловливают интерес исследователей к строению и
функциям кожи и ее производных. Принимая во внимание то обстоятельство, что кожа является сложным
органом, имеющим ряд придаточных образований
(волосы, ногти, железы), а также то, что в состав кожи
можно включить и подкожную жировую клетчатку,
Сперанский В.С. (1986) счел правомерным говорить
8
не просто о коже, а о покровной системе как отдельной морфофункциональной системе организма. Строению и функциям кожи посвящен ряд обзорных работ
отечественных и зарубежных авторов (Калантаевская
К.А., 1965, 1972; Кожа / под ред. Чернуха А.М. с соавт., 1982; Сперанский В.С., 1986; Цветкова Г.М. с
соавт., 1993; Павлов Ю.В. с соавт., 1996; Юрина Н.А.
с соавт. 1996; Мяделец О.Д. с соавт., 1997; Ноздрин
В.И. с соавт., 2005; Montagna W., 1962; Zajas N., 1990
с соавт.).
Подобно тому, как в свое время наш предтеча
проф. А.И. Бабухин, исходя из убеждения, что без
структуры нет функции, развивал гистофизиологическое направление в морфологии, мы рассматривали
фармакологические влияния изучаемых веществ с
учетом их действия на конкретные гистологические
структуры. Считая, что «без структуры» нет фармакологического эффекта, тем самым мы придерживались
гистофармакологического подхода в оценке получаемых данных. Здесь уместно будет заметить, что свое
первое научное исследование, еще будучи студентом,
А.И. Бабухин выполнил в области фармакологии под
патронажем Н.Б. Анке, профессора фармакологии,
общей терапии и токсикологии, декана медицинского
факультета Императорского московского университета. За эту работу А.И. Бабухин получил золотую медаль университета и рекомендацию к защите диссертации на степень Доктора медицины, что было указано в Аттестате, подписанном ректором А. Альфонским
и деканом Н. Анке (Метелкин А.И. с соавт., 1955; Коростелев Н.Б., 1998.; Ноздрин В.И. с соавт., 2002а;
2002в).
С учетом специфики деятельности Фармацевтического научно-производственного предприятия «Ретиноиды», создающего и выпускающего дерматотропные
9
лекарственные препараты, мы стремились внести
свой посильный вклад в обобщение знаний о коже и
ее дериватах с надеждой, что они будут полезны морфологам, фармакологам, дерматологам, косметологам,
аспирантам и студентам медицинских вузов, работающим в области гистофармакологии кожи.
Исследования
выполнены
в
научно-технологическом отделе ЗАО «Ретиноиды», аттестованном МЗ
РФ и СР в качестве базы для проведения доклинических исследований новых лекарственных препаратов.
В постановке экспериментальных исследований,
приведенных в монографии, их обсуждении и обобщении принимали участие наши коллеги – профессора
А.С. Кинзирский и А.Н. Яцковский, доктора наук К.С.
Гузев и Ю.П. Архапчев, кандидат мед. наук Л.Н. Сазыкина, аспиранты С. Жучков и Е. Крутых, за что мы
им признательны и благодарны.
Ноздрин В.И.,
Белоусова Т.А.,
Альбанова В.И.,
Лаврик О.И.
Январь 2006 г.
10
ГЛАВА 1.
СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
Собственные исследования по изучению дерматотропного действия субстанций и препаратов проведены в соответствии с правилами Добротной лабораторной практики (GLP). Основной целью системы GLP является обеспечение качества проведения доклинических
испытаний
потенциальных
лекарственных
средств, направленное на получение достоверных результатов безопасности для человека. Исследование
безопасности лекарственных препаратов включает в
себя изучение токсичности, фармакокинетики, метаболизма, мутагенеза, тератогенеза, канцерогенности,
аллергенности, иммунотропности и анализ фармакологического действия. В систему GLP входят: привлечение к работе квалифицированных специалистов,
обучение персонала, разработка логистики исследования, составление отчетов, архивирование, требования
к лабораторным животным, к оснащенности и оборудованию вивария. Система GLP позволяет обеспечить
внутреннюю дисциплину в проведении доклинических исследований. Для сотрудников, принимающих
участие в постановке исследований, результаты которых приведены в последующих главах, нами были
разработаны стандартные операционные процедуры
(СОП), в которых изложен порядок повседневно выполняемых работ. Описания СОПов были доступны
каждому и находились непосредственно на рабочем
месте в виварии. Представленные здесь СОПы были
составлены с учетом организационной структуры ЗАО
ФНПП «Ретиноиды».
За основу взяты материалы:
11
Беленький М.Л. Элементы количественной оценки
фармакологического эффекта. – Л.: Мед. лит., 1963. –
151 с.
Западнюк И.П., Западнюк В.И., Захария Е.А. с соавт. Лабораторные животные. – Киев: Вища школа,
1983. – 383 с.
Методические рекомендации по изучению общетоксического действия фармакологических средств. – М:
МЗ РФ, ФК., 1997 г.
Правила доклинической оценки безопасности фармакологических средств. РД 64-126-91. – М: ВИМИ.,
1992. – 79 с.
Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ
(под общей редакцией чл.-корр. РАМН проф. Р.У. Хабриева). – М.: Изд-во ЗАО Шико, 2005 – 827 с.
Санитарные правила по устройству, оборудованию
и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев). – М: МЗ СССР, 1973. – 24 с.
Турусов В.С., Парфенов Ю.Д. Методы выявления и
регламентирования химических канцерогенов. – М:
Медицина, 1986. – 334 с.
Takagaki Yoshio. How to conduct drug safety. Studies
in compliance with GLPs (in Japanese), Publish division
Icis, 1980.
Каждый СОП утверждался по форме:
Стандартная операционная процедура /СОП/
Название
Исполнитель
Перечень поправок:
№
Дата
Содержание
СОП
стр.
Согласовано:
Начальник СКК
Согласовано:
Метролог
Утверждено:
Директор
ЗАО «Ретиноиды»
12
СОП 1.1. Общие положения
Все исследования, которые имели отношение к доклиническому изучению разрабатываемых потенциальных лекарственных средств, были проведены с использованием стандартных операционных процедур –
СОПов.
СОПы разрабатывались с учетом существующих
официально принятых методических рекомендаций и
охватывали все элементы испытаний. СОПы утверждал руководитель предприятия с учетом мнения
специалистов. Ответственность за их правильность
несут руководитель и заместитель директора по научной работе предприятия. Изменения в СОП вносили
только при достаточном основании и утверждали по
той же процедуре. СОП вместе с поправками и датой
их внесения хранили вместе в Научном отделе, а копию – в виварии. При возникновении отклонений от
СОПа экспериментатор был обязан известить об этом
руководителя и занести в рабочий журнал. Выполнение экспериментальных работ по СОПам подлежало
постоянному контролю со стороны руководителей испытания и специалистов.
СОП 1.2. Составление протокола
До начала доклинических испытаний лекарственных средств составляли протокол. Основные пункты,
вносившиеся в протокол:
– Название испытания.
– Цель испытания.
– Испытуемое вещество и вещество сравнения.
– Наименование организации, проводящей испытание.
– Даты начала и окончания испытания.
13
– Обоснование выбора схемы испытаний.
– Используемые для испытания животные (порода, источник поставки, пол, возраст, метод маркировки особи с соавт.).
– План испытания (количество используемых для
испытания животных, дозы вводимых веществ, группы животных).
– Способ и путь введения испытуемого вещества.
– Подлежащие хранению записи.
– Дата утверждения протокола.
– Способ статистического анализа.
– Место хранения и подпись.
Протокол утверждал и руководитель предприятия, и
зам. директора по научной работе. Соблюдение протокола было обязательным. Внесение изменений требовало официального утверждения. Внесение незначительных поправок разрешалось с участием только
зам. директора по научной работе и ведущих
специалистов по проблеме. При этом составляли
документ с записью внесенных поправок и обоснованием их внесения. Эти документы хранили вместе с
протоколом не только в ходе испытания, но и после
его завершения.
Регистрация результатов:
– Наблюдение и измерения проводили в соответствии с протоколом и СОПами, а полученные
данные регистрировали в заранее приготовленном
листке-бланке или рабочей тетради разборчивым почерком.
– Данные записывали шариковой ручкой.
– Регистрацию проводили непосредственно после
наблюдения и измерений, чтобы не допустить ошибок.
– На результатах исследований ставили дату, а
гистологические препараты шифровали.
– На данных исследований ставили подпись ис14
полнителя.
– Поправки вносили в запись таким образом,
чтобы первоначальная запись осталась читаемой.
– Результаты исследований одновременно вносили в память персонального компьютера с указанием
исполнителя и даты.
СОП 1.3. Общие правила хранения документов
– Документация, охватывающая протокол испытания, исходные данные, промежуточный и окончательный отчеты, препараты, испытуемое и контрольное вещества хранили в установленном месте в помещении архива, с быстрым поиском, в условиях,
не вызывающих ухудшения качества препаратов.
Объектом хранения служили также сырые органы,
блоки, срезы, мазки крови и проч.
– Вход, доступ и пользование информацией
был ограничен и регламентирован.
– Срок хранения документации – 2 года после
получения разрешения на промышленный выпуск
препарата.
– Специальное помещение, запираемое на
ключ, было оснащено освещением, вентиляцией,
устройством для регуляции температуры, стеллажами и проч., т.е. были созданы условия, обеспечивающие сохранность материалов.
СОП 1.4. Анализ стабильности испытуемых и
контрольных веществ
– Перед началом испытаний потенциального лекарственного препарата получали соответствующий
аналитический паспорт, в котором были зарегистрированы его основные характеристики – чистота, со15
став, количественное содержание, физико-химические свойства, условия хранения и др.
– Испытуемое и контрольное вещества хранили с
соблюдением надлежащих условий и маркировки.
– При проведении длительных испытаний брали
образцы испытуемого и контрольного вещества для
хранения по сериям. Образцы хранили в течение 2-х
лет после разрешения препаратов к промышленному
производству и медицинскому применению.
СОП 1.5. Рандомизация животных по группам
Перед началом опыта животных распределяли по
группам в зависимости от массы тела.
– Взвешивание осуществляли в соответствии с
существующим СОПом 1.9.
– В каждую группу входило примерно одинаковое количество животных с большей, средней и малой массой.
– Разница в массе тела животных между группами не была статистически значимой (P<0,05).
– Показатели массы тела заносили в лист первичных данных или рабочий журнал в соответствии с
номером каждого животного.
СОП 1.6. Идентификация животных
К каждой клетке прикрепляли учетную карточку
(этикетка) с указанием отдела, лаборатории, фамилии экспериментатора, № клетки, группы животных,
вида испытаний, названия и дозы препарата, линии
и пола животных, даты начала и окончания испытания, сквозной нумерации животных.
СОП 1.7. Уборка комнат для животных
Уборку помещений проводили ежедневно по
утвержденному распорядку дня, в котором указывали
16
время, выделенное на уборку помещений и клеток, их
санитарную обработку, время раздачи кормов и проведения экспериментальных работ. Уборка помещений
включала в себя:
– Ежедневную сухую и влажную уборку пола с
использованием 1% раствора хлорамина или другого
дезинфицирующего средства. Уборку комнат проводили с помощью инвентаря, закрепленного за каждой
комнатой отдельно.
– Сбор и удаление отходов в металлические или
пластмассовые контейнеры с плотно закрываемой
крышкой, не позволяющей распространять запахи.
– Не реже одного раза в месяц производили
уборку стен, стеллажей, окон и дверей с использованием 1% раствора хлорамина или другого дезинфицирующего средства.
– При обслуживании одним рабочим нескольких видов лабораторных животных сначала обрабатывали клетки с морскими свинками, а затем клетки
с мышами и крысами.
– Плановые мероприятия по борьбе с насекомыми осуществляли средствами, не оказывающими отрицательного влияния на эксперимент.
СОП 1.8. Содержание и кормление грызунов
Содержание и кормление лабораторных животных
(крысы, мыши) в виварии обеспечивали условия для
нормального роста, созревания, размножения, движения, комфортности и здоровья. Животные пребывали
в хорошо вентилируемых, освещаемых и теплых помещениях, получали полноценный корм и свежую воду в необходимых количествах.
– Поступающие извне грызуны проходили двухнедельный карантин, во время которого проводили
контроль над состоянием их здоровья.
17
– При выявлении больных животных партия
подлежала изоляции и проведению обследования с целью постановки диагноза для последующего принятия
решения. При необходимости проводили соответствующую санитарную обработку помещений, клеток и
предметов ухода.
– В комнате размещали только один вид животных. Температуру воздуха поддерживали в пределах
20 °С, влажность - 50%.
– На каждой клетке была соответствующая этикетка.
– Крыс и мышей содержали в клетках из полистирола с металлической сеткой соответственно по 5–
10 и 30–50 голов с учетом массы тела (1 г массы живго/1 см2 площади дна клетки). В качестве подстилки
использовали опилки или стружку. Толщина слоя подстилки в клетке 0,5 – 1 см. Подстилку заранее выдерживали в сухожаровом шкафу (Т° 150-180 °С 15-20
минут).
– Клетки размещали на полках стеллажей в 2-3
яруса.
– Работу по уходу и содержанию крыс и мышей
строили в соответствии с распорядком дня предприятия.
– Чистку клеток осуществляли 2-3 раза в неделю.
Один раз в неделю клетки мыли и обрабатывали дезинфицирующим раствором. Животных пересаживали в заранее приготовленные чистые клетки. Грязную подстилку и прочие отходы из клеток собирали
в специальные бачки с крышками.
– Раздачу кормов и поение животных осуществляли после уборки помещения, чистки или смены клеток, выноса грязной подстилки и мусора.
– Кормление осуществляли с использованием
брикетированных кормов (на одно животное - 19-21 и
18
4-7 г. соответственно).
– Снабжение крыс и мышей питьевой водой
проводили из водопровода, качество воды соответствовало ГОСТу «Вода питьевая». Воду наливали в
поилки с ежедневной её сменой.
СОП 1.9. Взвешивание животных
Взвешивание животных проводили с частотой, соответствующей протоколу доклинических испытаний
лекарственных средств. Техника взвешивания:
– К вечеру (15-00 – 16-00 час.) у животных отнимали корм.
– Утром следующего дня (8-00 – 8-30 час.) проводили взвешивание животных. Весы использовали
только те, которые указаны в протоколе испытаний.
– Взвешивание животных проводили в одни и те
же утренние часы.
– Очередность взвешивания: 1 – группа контрольных животных одного пола; 2 – опытная группа с
малой дозой субстанции или препарата; и далее - по
возрастанию дозы при одном пути введения, затем в
той же последовательности с учетом пола взвешивают
животных с другими способами введения.
– Весы включали в сеть. Взвешивали тару
(пластмассовая коробка, куда помещается взвешиваемое животное). Нажимали на клавишу «тара» для
сброса показания индикатора.
– Клетку с животными снимали со стеллажа и
ставили на стол, где проводили взвешивание.
– Брали животное (мышь или крысу за хвост;
морскую свинку за спину и под грудь так, чтобы
большой и указательный пальцы охватывали шею, а
другие пальцы обездвиживали передние конечности и
ограничивали движение головы) и опускали на дно
коробки.
19
– Результат взвешивания записывали в лист
первичных данных или в рабочий журнал с учетом
номера каждого животного.
– Взвешенное животное помещали в ведро во
избежание убегания.
– Нажимали на клавишу «тара» для сброса показаний и взвешивали следующее животное.
– После взвешивания животных помещали обратно в клетку.
– В случае надобности ведро очищали.
После окончания взвешивания выключали
весы, убирали рабочее место.
Лист учета результатов взвешивания
Вид испытаний________________________________________
Название препарата___________________________________
Вид животных, пол____________________________________
№
жи
в.
Группы
живот
вотных
Масса тела (г)
Дата
Подпись исполнителя
СОП 1.10.Наблюдение за животными
Наблюдение включало в себя визуальный контроль
над каждым животным в условиях содержания их в
20
клетке.
– Каждое животное наблюдали утром и вечером,
а также непосредственно во время и некоторое время
после введения или нанесения исследуемого препарата.
– В случае если испытания требовали проведения более частого наблюдения или наблюдения в разные часы, об этом делали запись в протоколе доклинического испытания лекарственных средств.
– Если у животных были резко выражены клинические признаки действия препарата, количество
наблюдений увеличивали с обязательным внесением
изменений в график наблюдения и отметкой в журнале испытаний.
Порядок наблюдения:
– По протоколу испытаний подтверждали частоту и особенности наблюдений.
– Наблюдения проводили, начиная с верхних
клеток, передвигаясь слева вправо и заканчивая
нижней клеткой справа.
– При обнаружении каких-либо аномалий животное вынимали из клетки, помещали на ровную поверхность стола и осматривали.
– Ослабленных животных, которые могли не
дожить до следующего осмотра, умерщвляли. Вскрытие согласовывали с руководителем испытания.
– Все наблюдаемые клинические изменения
регистрировали в рабочем журнале с указанием
группы, номера и пола животного, вида испытания,
даты и подписи наблюдателя.
Результаты наблюдения за животными
1. Поведение
21
1.1. Активность
Повышенная активность,
аномальная чувствительность, летаргия с соавт.
1.2. Походка
Мышечный тонус, тремор,
равнодушная с соавт.
1.3. Темперамент
Болезненная возбудимость,
агрессивность.
.2. Внешний вид
2.1. Конституция
Истощение, ожирение, др.
2.2. Состояние волосяного покрова
2.3. Глаза и придатки
2.4. Ухо
Пилоэрекция, выпадение волос, торчащий волос, отсутствие блеска, сухость, др.
Слезотечение или выделение
секрета, воспаление, помутнение роговицы и адгезия,
др.
Воспаление, цвет (бледность,
гиперемия), выделение секрета, образование корки и
струпа, подергивание, др.
2.5. Конечности
Цвет, припухлость (отек), др.
2.6. 3убы
Цвет, длина, поломка, потеря.
3. Функции
3.1. Дыхание
Учащенное, замедленное, неспокойное (свистящее или
хрипящее),
затрудненное,
др.
22
3.2. Слюноотделение
3.3 .Мочеиспускание
Водянистая или липкая слюна, недостаточное или избыточное слюноотделение, перемежающееся или стойкое
слюноотделение,
частота,
количество, др.
Цвет, др.
З.4.Экскременты
Цвет, др.
4.Общие признаки
Наличие ран, других поражений, возможных
опухолей, др.
Подпись экспериментатора.
Дата.
СОП 1.11. Накожное нанесение веществ
Во время проведения опытов не допускали грубого
обращения с животными, не причиняли им боль. Перед тем, как нанести исследуемый препарат на кожу,
выстригали участок волосяного покрова в межлопаточной области спины размером 2x2 см (у мышей и крыс) и площадью 4x4 см на боковом участке спины морских свинок. Частота накожного нанесения исследуемого вещества соответствовала указанной в протоколе и отмечалась в последующем при
описании материалов и методов исследований. Удаление волосяного покрова проводили за 2-е суток до
нанесения вещества, что позволяло снять раздражение кожи, вызванное стрижкой ножницами. Фиксация животных при стрижке волос осуществлялась следующим образом. Помощник левой рукой удерживал
морскую свинку за грудь и под спину так, чтобы
большой и указательный пальцы охватывали шею, а
23
другие пальцы обездвиживали передние конечности.
Правой рукой сверху он удерживал заднюю часть
тела и обездвиживал задние конечности. Фиксированной таким образом морской свинке придавали
нужное положение. При работе с крысами и мышами
помощник левой рукой брал крысу (мышь) за кожу в
области затылка и фиксировал эти голову и передние
конечности, а правой рукой удерживал задние конечности и хвост.
Во избежание укусов работали в резиновых или кожаных перчатках.
Порядок нанесения исследуемого вещества на кожу:
– Последовательность нанесения: основа, малая
доза вещества и далее по возрастающей.
– Дозу препарата наносили в соответствии с
протоколом доклинических испытаний лекарственных средств.
– Нанесение препарата проводили всегда в одни и те же утренние часы.
– Клетку с животными снимали со стеллажа
и ставили на стол, где должно было проводиться
нанесение препарата. Снимали металлическую решетку.
– Готовили наносимый препарат.
– Брали животное и опускали на стол.
– Препарат при помощи глазной палочки наносили на заранее выстриженный участок кожи.
– Легкими движениями препарат распределяли ровным слоем по всему участку кожи.
– Во избежание слизывания животное помещали
в индивидуальную клетку.
– Пункты с 5 по 9 повторяли со всеми животными.
– Возвращали клетку на стеллаж и брали следующую.
24
– После окончания нанесения вещества убирали
рабочее место.
СОП 1.12. Пероральное введение веществ
Порядок перорального введения исследуемого вещества:
– Последовательность введения: растворитель,
малая доза вещества и далее по возрастающей.
– Доза препарата вводилась в соответствии с
протоколом доклинических испытаний лекарственных средств.
– Введение препарата проводили в одни и те
же утренние часы.
– Клетку с животными (мыши или крысы) снимали со стеллажа и ставили на стол. Снимали металлическую решетку.
– С помощью шприца набирали вводимый объем, надевали металлический зонд. При этом следили,
чтобы головка зонда не имела острых выступов.
– Левой рукой брали крысу или мышь за кожу в
области затылка или между ушами, придав им положение головой вверх. Большим и указательным
пальцами натягивали щеки, так чтобы у животного открылся рот.
– Правой рукой брали приготовленный шприц
с металлическим зондом и вводили его по задней
стенке глотки, продвигая в пищевод. Обычно зонд
проходил свободно, и его введение не сопровождалось
осложнениями. Если продвижение зонда встречало
препятствие, зонд вынимали и вводили заново.
– Содержимое шприца вводили в желудок.
– Животное, которому ввели препарат, помещали в ведро или чистую клетку во избежание убегания.
– Брали следующее животное и т.д. После последнего введения животных помещали обратно в
25
клетку.
– Клетку возвращали на место. Брали следующую
и т.д.
– В случае надобности ведро или клетку очищали.
– Шприц с металлическим зондом тщательно
промывали перед введением каждой последующей
возрастающей дозы.
– После окончания введения всем группам животных убирали рабочее место, заполняли рабочий
журнал.
СОП 1.13. Порядок работы с погибшими и умирающими животными
– Всех ослабленных животных, которые могли
не дожить до следующего осмотра, умерщвляли.
– Умерщвление согласовывали с руководителем
и проводили в соответствии с протоколом испытаний.
– Животных умерщвляли хлороформом, помещая
их в закрытую посуду, или путем дислокации шейных
позвонков.
– Погибшие или умерщвленные животные подлежали обязательному вскрытию. Комната, где
вскрывали животных, имела вытяжной шкаф, хорошее освещение, водопровод, набор необходимых
инструментов, формалин, фильтровальную бумагу,
вату, аптечку, холодильник.
СОП 1.14. Порядок умерщвления животных
– По завершении эксперимента животных
умерщвляли в соответствии с протоколом доклинических испытаний препарата.
– Последовательность умерщвления: группа
26
контрольных животных одного пола; опытная группа
с малой дозой и далее по возрастанию при одном пути введения, затем другой путь введения, малая доза
и т.д., после чего умерщвляли животных другого пола
в той же последовательности.
– Все животные подлежали обязательному патологоанатомическому вскрытию.
– В 10% нейтральном формалине фиксировали
органы и ткани, подлежащие гистологическому изучению. Забор материала осуществляли в соответствии с протоколом доклинического исследования
вещества.
СОП 1.15. Вскрытие животных
Всех погибших или умерщвленных животных подвергали патологоанатомическому вскрытию. Вскрытие проводили экспериментаторами-морфологами,
хорошо знакомыми с анатомией и патологией лабораторных животных. Комната, где вскрывались животные, имела вытяжной шкаф, вентиляцию, хорошее
освещение, водопровод. В ней были холодильник,
набор инструментов, формалин, фильтровальная бумага, вата, аптечка и проч.
Техника вскрытия:
– При наружном осмотре уточняли, нет ли у животных истощения, увеличения живота, деформации
различных частей тела, выделения из носа, рта, мочевых путей, заднего прохода.
– Тело погибшего животного в расправленном
виде помещали на поддон, залитый парафином, и
фиксировали препарационными иглами.
– С помощью ватного тампона водой смачивали волосяной покров в области шеи, грудной клетки и
живота.
– Ножницами делали основной разрез кожи и
27
мышечной ткани на 0,5 см выше области препуция у
самцов и входа во влагалище у самок до подбородка в
виде буквы U, осматривали взаиморасположение и
спаянность органов.
– Ножницами делали разрез с обеих сторон через
реберные хрящи, мышцы и пристеночную плевру. Оба
разреза шли в направлении грудиноключичного сочленения. Лоскут с грудиной и реберными хрящами
отсекали от диафрагмы и удаляли. Осматривали тимус, сердце, легкие.
– Анатомическим пинцетом брали пищевод с
трахеей. Ножницами делали поперечный разрез пищевода, трахеи и отделяли их от позвоночника, затем
отсепаровывали все органы. Органы в виде единого
комплекса извлекали из грудной клетки, помещали их
на фильтровальную бумагу и осматривали.
– Желудок с отрезком пищевода, двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой извлекали
и помещали на фильтровальную бумагу. Желудок разрезали по большой кривизне, извлекали содержимое и
промывали в физиологическом растворе. Осматривали слизистую оболочку, обращая внимание на толщину стенки, цвет поверхности, кровоизлияния. Осматривали поджелудочную железу.
– Пинцетом извлекали селезенку и осматривали
её, обращая внимание на размер, цвет, консистенцию.
– При осмотре печени обращали внимание на её
размеры, цвет и консистенцию.
– Пинцетом или ножницами отодвигали петли
тонкого кишечника, осматривали брыжейку и толстую кишку.
– Извлекали почки с надпочечниками. На фильтровальной бумаге освобождали органы от жировой
ткани, обращали внимание на размеры, цвет, конси28
стенцию.
– При изучении мочевого пузыря обращали внимание на толщину его стенки, содержимое.
– Матку с яичниками переносили на фильтровальную бумагу, освобождали от жировой ткани. Обращали внимание на состояние слизистой оболочки
матки, наличие в яичниках кист.
– Семенники вынимали из мошонки пинцетом с
тупыми концами. Обращали внимание на цвет, консистенцию, состояние кровеносных сосудов.
– Для обследования состояния головного мозга
голову отделяли от туловища, перерезав спинной мозг
в области шеи. Голову фиксировали хирургическим
пинцетом, бранши которого вводили в глазницы. Делали разрезы кожи с двух сторон и снимали её с черепа. Браншу вводили в затылочное отверстие. Осторожно, чтобы не повредить ткань мозга, кости черепа
разрезали по направлению к глазницам, сначала с одной, затем с другой стороны. После этого крышку черепа снимали и извлекали мозг, осматривали гипофиз.
– Наличие визуально различимых изменений
фиксировали в протоколе вскрытия.
– Органы взвешивали и фиксировали в 10%
нейтральном формалине для последующего гистологического изучения.
29
ГЛАВА 2.
ЭПИДЕРМИС
Кожа как орган состоит из двух частей – эпидермиса и собственно кожи (дермы). Под кожей находится
подкожная клетчатка – гиподерма, которая работает
как эффективный теплоизолятор, пищевой резерв и
амортизатор удара (Stevense A. et al., 1993). Она отсутствует в коже кончика носа, красной каймы губ и
пограничных с ней участков, на веках, под ногтевой
пластинкой, в коже мошонки и крайней плоти, вокруг
ануса (Калантаевская К.А., 1965).
Рельеф кожи зависит от наличия на ее поверхности
складок, гребней и борозд, количественные характеристики и характер расположения которых варьируются в зависимости от локализации, возраста и индивидуальных особенностей. Рисунок рельефа строго
индивидуален. Особый вид складок представляют собой морщины. Гребешками называют выступы, расположенные над дермальными сосочками, развитие
которых происходит параллельно формированию гребешков. Бороздки соответствуют участкам между сосочками. Флексорные борозды ладоней и подошв проходят по линиям сгибов (Улумбеков Э.Г. с соавт.,
2001). Узор основных борозд, формирующихся во
внутриутробном периоде, не изменяется; мелкие борозды образуются позднее. На пальцах рук и ног, ладонях и подошвах гребешки кожи образуют сложный
узор, основными единицами которого являются дуги,
петли и круги (Сперанский В.С., 1986). Папиллярный
узор подушечек пальцев кисти и стопы, оснований
межпальцевых промежутков образован гребешками и
бороздками кожи. Этот узор формируется к 6-и месяцам плодного периода и отличается индивидуальностью (даже у однояйцевых близнецов при определен30
ной схожести он все-таки различен). Наука об особенностях кожного рельефа носит название «дерматоглифика» (от греч. слов – «дерма» – кожа и «глифос» –
резьба). Неповторимость дерматоглифических узоров
пальцев (пальцевых дерматоглифов), присущих отдельным людям, служит реальной характеристикой
индивидуальности в антропологических, расовых, этнических, генетических, клинических и судебномедицинских исследованиях. Отпечатки, получаемые
с подушечек пальцев, лежат в основе дактилоскопического метода исследования. Пальцевые дерматоглифы
– это маркер индивидуальности человека надгеномного уровня, уникальный по своему морфогенезу и возможности практического использования (Филиппова
Е.Н. с соавт., 2001). Некоторые заболевания (болезнь
Дауна, врожденные пороки сердца, сахарный диабет,
некоторые психические заболевания, генодерматозы)
имеют характерный дактилоскопический рисунок.
Базальная часть Эп образует врастания в дерму
(эпидермальные выросты), которые также нередко
называют гребешками. В тех участках, где кожа подвергается частому повреждению, образуемая этими
погружениями сеть развита хорошо (пальцы, ладони,
подошвы). В других областях дермоэпидермальное соединение выглядит более ровным. Эп представлен
многослойным плоским ороговевающим эпителием,
количество слоев которого зависит от его локализации. Кожа бывает толстая – на подошвах, ладонях, где
толщина Эп составляет 0,8 – 1,4 мм, и тонкая - на
всех остальных участках – с толщиной Эп 0,07 – 0,12
мм (Юрина Н.А. с соавт., 1996). Толстую и тонкую кожу называют также кожей с большим и с малым ороговением (Улумбеков Э.Г. с соавт., 2001). Некоторые
участки кожи (на лице) могут занимать в этом отношении промежуточное положение.
31
Покровная, пограничная и защитная функции Эп
осуществляются в значительной степени благодаря
тому, что он представляет собой пласт клеток, тесно
контактирующих друг с другом и с БМ с помощью
специализированных соединений. Комплекс, образованный Кц и БМ, имеет сложное строение. Со стороны
Кц к БМ прилежат белки полуДС, промежуточные цитоплазматические филаменты, состоящие из Цк 5, 14,
и базальная плазмолемма Кц, образующая поперечные
сшивки – крепящие (якорные) филаменты с содержащей Са-зависимый ламинин светлой пластиной БМ.
Темная пластина БМ состоит из коллагена IV типа,
ламинина, фибронектина и гликозаминогликанов.
Ламинины в качестве структурных элементов участвуют в формировании сети в БМ и играют роль сигнальных молекул, поставляя соседним клеткам различную информацию посредством взаимодействия с
компонентами клеточной поверхности (Aumailley M.,
et al., 1999). С помощью коллагена VII типа БМ образует поперечные сшивки (якорные фибриллы) с волокнисто-сетчатой пластинкой, состоящей, в свою
очередь, из коллагенов I, III типов и адгезивных белков. Согласно данным Shimizu H. et al. (1997), полученным с применением иммуноэлектронной микроскопии, большая часть якорных фибрилл (если не все)
начинается и заканчивается в плотной пластинке БМ,
формируя в ней сеть из полуциркулярных петель.
Определенный вклад в структурную интегрированность зоны дермо-эпидермального соединения вносит
коллаген XVI типа, взаимодействуя с компонентами
якорных комплексов и микрофибриллярного аппарата
(Grassel S. et al., 1999). На БМ лежит базальный слой
полярно дифференцированного эпителия, выше располагаются шиповатый слой (его нижний ряд клеток
называют супрабазальным слоем), зернистый, блестя32
щий (в толстой коже) и роговой слои. По данным LockAndersen J. с соавт. (1997), толщина Эп не зависит от
типа кожи и уровня ее пигментации, но с возрастом
высота клеточного Эп уменьшается.
Эп можно культивировать. На культурах ткани
кожного эпителия, выращенных разными способами,
выполнено значительное количество исследований,
посвященных влиянию на кожу ряда фармакологических субстанций и препаратов. Исследование ультраструктуры Эп органотипической культуры кожи
через неделю культивирования показало, что он состоит из базального слоя с полуДС, шиповатого слоя с
ДС, зернистого слоя с кератогиалином и окруженными мембраной гранулами и рогового слоя, содержащего липидные капли. В БМ видны электроннопрозрачная и плотная пластинки. Еще через неделю
ороговение персистирует, количество клеточных слоев
остается постоянным, в клетках шиповатого слоя обнаруживается много гликогена, в Кц зернистого слоя
более многочисленными становятся гранулы кератогиалина. Количество и размеры полуДС возрастают;
видны крепящие (якорные) фибриллы. Со структурной точки зрения такая модель остается стабильной и
может быть полезна для фармакологических исследований (Stoppie P. et al., 1993). Изучение клеточных
культур Эп позволяет глубже разобраться в механизмах клеточной патологии; культуры применяют для
тестирования на повышенную чувствительность к
промышленным и бытовым аллергенам, используют в
заместительной трансплантологии кожи. В определенных условиях фрагменты кожи человека можно сохранять в течение месяцев и успешно трансплантировать (Olszewski W.L. et. al., 2005). Многочисленные
примеры применения клеточных культур Кц приведены в обзорной статье Мордовцева В.Н. с соавт. (1991).
33
После нанесения на кожу повреждения функции Эп
стабилизируются не ранее, чем через месяц.
Электрические свойства кожи были изучены путем
приложения к ней напряжения в диапазоне 0,2 – 60 V
(Chizmadzhev Y.A. et al., 1998). Исследователи обнаружили наличие двух параллельных потоков – одного,
пересекающего липидно-корнеоцитный матрикс, и
другого, идущего через производные кожи; при этом,
чем выше было напряжение, тем меньшее сопротивление оказывали кожные структуры.
2.1. Клеточный состав
Постоянными клеточными компонентами Эп являются Кц, Мц, КЛ, КМ, КГ. Помимо этого в эпителиальном слое кожи встречаются мигрирующие клетки, в
частности лимфоциты (Uccini S. et al., 1993).
Кератиноциты – это наиболее многочисленные
клетки Эп (85% от общего числа). Они представляют
собой эпителиоциты эктодермального происхождения,
в той или иной форме присутствующие во всех слоях
Эп. В базальном слое они имеют, как правило, цилиндрическую поляризованную форму и располагаются в
один ряд; в шиповатом слое количество образуемых
ими рядов варьирует, а сами клетки приобретают полигональную форму. В базальном слое располагаются
стволовые клетки Эп, которые, делясь митотически,
образуют транзиторные клетки, совершающие перед
вступлением в дифференцировку еще несколько делений в базальном слое (Терских В.В. с соавт., 2005).
Данные о доле стволовых клеток в общей популяции
базальных Кц варьируются от 0,01% до 10%; трудности определения фракции стволовых клеток в Эп связаны прежде всего с тем, что ввиду отсутствия
надежных морфологических маркеров сложно прове34
сти границу между стволовыми клетками и их потомками – транзиторными клетками (Терских с соавт.,
2005). По количеству ДНК клетки базального слоя гетерогенны и содержат в ядрах от 2 до 8с ДНК; при
этом наиболее значительная часть их содержит 4с
ДНК. Вдвое меньшее число клеток диплоидно, и около
12% популяции составляют гипертетраплоидные и октаплоидные клетки. Более однородными по содержанию ДНК в ядрах представляются Кц шиповатого
слоя; здесь подавляющую часть популяции составляют
тетраплоидные клетки (Каралова Е.М. с соавт., 1988).
Митотический индекс клеток-предшественников, базальных Кц и Мц составляет, по данным этих же авторов, 5 – 7%.
Объем специализированных Кц шиповатого и зернистого слоев примерно в 10 раз превышает объем
базальных Кц. Гетлинг З.М. (1969) отмечает слабую
выраженность в них органелл по сравнению с другими клетками, а также уменьшение их количества при
переходе от нижних слоев к вышележащим. В пигментированной коже цитоплазма базальных Кц содержит гранулы меланина, поступающего сюда, повидимому, путем фагоцитоза этими клетками отдельных гранул пигмента или их групп вместе с частью
отростка Мц. В зернистом и блестящем слое Эп Кц
уплощаются, а в поверхностном слое они представлены роговыми чешуйками. В норме организм теряет
один слой роговых клеток в два дня.
Эпидермальные Кц – это высоко специализированные эпителиальные клетки, выполняющие важную пограничную функцию – отделение организма от его
окружения. Для ее осуществления они синтезируют
определенные предшественники и укладывают их в
две отчетливые структуры – роговой конверт и промежуточные кератиновые филаменты. Промежуточ35
ные филаменты формируются из кератиновых мономеров, а роговой конверт – из протеинов инволюкрина, лорикрина и некоторых других. Этот конверт состоит, как минимум, из 7-и протеинов, которые поперечными связями ковалентно объединены в стабильную субмембранную структуру. Экспрессия генов инволюкрина и кератина регулируется как функция
стадии дифференцировки Кц; на нее могут оказывать
влияние различные агенты, такие, например, как
кальций и витамин А (Eckert R.L. et al., 1989).
Часть Кц представлена региональными стволовыми
клетками, располагающимися в базальном слое Эп; их
представительство, в соответствии с данными Цветковой Г.М. с соавт., (1980) составляет примерно 10%
от общего числа клеток этого слоя, Schneider T.E. et al.
(2003) пишут, что из 104 базальных эпидермоцитов
стволовой является одна клетка. В базальном и частично в шиповатом слоях (в последнем только в условиях интенсивной регенерации) встречаются митозы
эпителиоцитов. В литературе эти слои вместе называют ростковым (мальпигиевым) слоем Эп; в последнее время термином «ростковый» чаще называют
только базальный слой. Кц представляют собой самообновляющуюся популяцию клеток. Продолжительность их жизни составляет 2 – 4 недели; длительность
митотического цикла – 20 – 100 часов. Максимальную
митотическую активность Кц проявляют в ночное
время; при этом наибольшее число митозов в Эп приходится на интервал между полночью и 4-мя часами
утра; в остальное время суток число митозов ниже. Эп
человека замещается новыми клетками в среднем за
31 день. Полное обновление Кц у разных животных
лежит в пределах 20 – 30 суток. Так, для мышей, согласно данным Караловой Е.М. с соавт. (1988), этот
срок составляет 19 суток.
36
Гомеостаз в постоянно обновляющихся тканях поддерживается регулируемым балансом между клеточной пролиферацией, клеточной дифференцировкой и
клеточной смертью (апоптозом). Гормоны, повышающие концентрацию цАМФ (АКТГ, глюкагон, катехоламины, меланоцитостимулирующий, кортиколиберин,
паратирин), ингибируют деление клеток в Эп. Гормоны, понижающие уровень цАМФ (опиоиды, α2адренэргические гормоны), митотическую активность
эпидермоцитов усиливают. Стероиды подавляют митозы, тиреоидные гормоны их стимулируют. Бомбезин
влияет на митотическую активность Кц даже в отсутствие фактора роста эпителия (Mcgovern U.B. et al.,
1995).
Ретиноиды подавляют экспрессию гена, отвечающего за синтез коллагена VII типа (коллаген крепящих
фибрилл). В результате слабее становится связь Кц с
БМ, вследствие чего Кц отрываются от БМ и продвигаются вверх.
Апоптоз является активным регуляторным механизмом, противоположным пролиферации, и, наряду
с последней, играет важную роль в поддержании ткани и предупреждении болезней (Haake A.L. et al.,
1993). С его помощью происходит элиминация поврежденных клеток, клеток с дефектным генетическим
аппаратом и чужеродных клеток (Ярилин А.А., 1996).
Уровень апоптоза, выявляемого методом TUNEL, в
коже здоровых людей составляет 57‰ (Рукша Т.Г. с
соавт., 2004). Одним из первых морфологических
признаков апоптоза является маргинация ядерного
хроматина. Апоптотические Кц характеризуются конденсированным базофильным ядром и гомогенизированной цитоплазмой, иногда содержащей базофильные частицы (Прохоренков В.И. с соавт., 2005). Запуск апоптоза в Кц осуществляется различными пу37
тями – за счет активированных Т-клеток, или вследствие запуска каскада реакций, осуществляемого под
воздействием высвобождающихся перфоринов и протеаз (гранзимов) (Teraki Y. et al., 1999). Апоптоз в Кц
активизируется под воздействием УФ, вызывая образование клеток солнечного ожога, возможно, при участии продуцируемого Кц фактора некроза опухолей
альфа, способного вызывать апоптоз в определенных
клетках (Schwarz A. et al., 1995). Индукторами апоптоза являются глюкокортикоиды, ретиноиды, витамин
Д, вирусы, рентгеновское излучение, ингибиторами –
факторы роста, некоторые цитокины, гормоны (Teraki
Y. et al., 1999). В последние годы появились экспериментальные и клинические доказательства роли
апоптоза в патогенезе широкого спектра кожных заболеваний, в связи с чем методы диагностики и лечения, основанные на детекции и модуляции апоптоза,
являются перспективным направлением развития
экспериментальной и клинической медицины (Прохоренков В.И. с соавт., 2005). В настоящее время существует также точка зрения, согласно которой терминальную стадию дифференцировки Кц можно рассматривать как особую форму апоптоза, так как она
имеет биохимическое и морфологическое сходство с
его проявлениями; при этом в Кц зернистого слоя выявлены признаки активации эндонуклеазы и фрагментации ДНК (Казанцева И.А., 2000).
В неповрежденной коже Кц мигрируют вертикально вверх, чтобы занять место в вышележащих слоях
Эп, в поврежденной коже – латерально, стремясь закрыть раневое ложе. Основными факторами, определяющими процесс миграции Кц, являются молекулы
внеклеточного матрикса и цитокины, присутствующие в дермоэпидермальном соединении и/или в ра38
невом ложе (Jullien D. et al., 1993). На миграцию Кц
оказывает, в частности, влияние фактор их роста.
В последние годы установлено, что Кц синтезируют
ряд биологически активных веществ, в том числе различные факторы роста – фактор роста эндотелия
(Detmar M. et al., 1995), фактор дифференцировки
тучных клеток (Welker P. et al., 1995), фактор стволовых клеток, фактор роста фибробластов, интерлейкин-1 (Chen J.D., 1995), интерлейкин-7 (Takashima A.
et al., 1995), катехоламины (Schallreuter K.U. et al.,
1995 с соавт.). Интерлейкин-1 (Chen J.D. et al., 1995)
представляет собой продуцируемый Кц и модулируемый УФ лучами аутокринный фактор, который увеличивает пролиферативный потенциал Кц в культуре и
стимулирует их миграцию. Эндотелин-1 (вазоконстрикторный пептид, вырабатываемый эндотелиальными клетками и Кц), стимулирует включение тимидина в Кц; помимо этого данное вещество обладает
широким спектром фармакологического воздействия
на разные ткани, выступая в роли аутокринного (паракринного) фактора (Bagnato A. et al., 1995). Инсулин
и инсулиноподобный фактор роста также оказывают
митогенное действие на Кц Эп, активируя продукцию
аутокринных факторов роста (Vardy D.A. et al., 1995).
Регенерирующий Эп синтезирует фактор роста Эп,
который стимулирует развитие в ране грануляционной ткани (Bertelli A., 1988). Кц путем паракринных
влияний модулируют биосинтетический фенотип
дермальных фибробластов (in vitro) и оказывают воздействие на дермальный ангиогенез. Клетки мезенхимного происхождения синтезируют фактор роста
эпителия и фактор роста гепатоцитов; при этом оба
эти фактора активны в отношении разных типов эпителия (Sato C., 1995). Установлено также, что в норме
Кц человека синтезируют, хранят, высвобождают и
39
разрушают ацетилхолин; при этом полагают, что ацетилхолин работает в Эп как местный гормон (Grando
S.A. et al., 1993).
Характерной ультраструктурной особенностью Кц
является наличие в их цитоплазме органелл специального назначения – тонофибрилл, принимающих участие в процессе кератинизации. Тонофибриллы состоят из представленных Цк промежуточных филаментов
диаметром 7 – 11 нм, находящихся в ассоциации с
ДС. Название этих филаментов обусловлено тем, что
по размерам они занимают промежуточное положение
между актиновыми нитями и тубулиновыми структурами. Цк – это разнообразная семья нерастворимых в
воде полипептидов, имеющих рH от 5 до 8 и молекулярный вес – от 40 до 68 кД; при этом каждый эпителий имеет свой специфический образец цитокератиновых компонентов (Moll R. et al., 1982). Тонофибриллы располагаются в Кц вокруг ядра, под клеточной
оболочкой (здесь они связаны с ДС) и между первыми
и вторыми. Таким образом, они интегрируют внутриклеточное пространство и формируют сеть, которая
придает Кц форму. Считают, что, помимо выполнения
поддерживающей опорной функции, промежуточные
филаменты включаются в процессы биосинтеза макромолекул и трансдукцию сигнала, контролируют экспрессию генов, а также могут играть роль в активном
делении и отдыхе дифференцирующихся клеток
(Singh S. et al., 1994). В работе Moll R. с соавт. (1982)
приведен каталог Цк человека. Оказалось, что в Эп
синтезируются 10 Цк, и каждый из них имеет свою
информационную РНК. Считают, что все они являются продуктами трансляции, а не фрагментами разрушенных
протеолизом
молекул-предшественников
(Eckert R.L. et al., 1989). Кц базального слоя экспрессируют Цк 5 и 14. Кц, находящиеся в состоянии тер40
минальной дифференцировки и локализованные в поверхностных слоях Эп, содержат Цк 1 и 10. Большие
кератины составляют примерно 85% тотального протеина в полностью дифференцированной роговой чешуйке.
Согласно современным представлениям (Fartasch
M. et al., 1993; Proksch E. et al., 1993; Bouwstra J.A. et
al., 1995), проникновению через кожу воды и других
веществ препятствует барьер проницаемости, состоящий из богатых фибриллярным белком корнеоцитов
и межклеточного липидного матрикса. Последний
представлен смесью сфинголипидов, холестерина и
свободных жирных кислот, формирующих ламеллярные структуры (межклеточные мембранные бислои).
Синтез этих соединений осуществляется ядросодержащими Кц; некоторые авторы сравнивают образование этих структур с секрецией мембранного компонента сурфактантного альвеолярного комплекса. Отличительной чертой терминально дифференцированных эпителиоцитов (корнеоцитов) является роговой
клеточный конверт толщиной 15 нм, представленный
слоем нерастворимых протеинов (лорикрина, инволюкрина), примыкающих к внутренней поверхности
клеточной мембраны (Eckert R.L. et al., 1993; Steinert
P.M. et al., 1995).
Содержание химических элементов в Кц различных
слоев Эп варьирует. Так, фосфор практически не
проникает в роговой слой, откладываясь на границе
между роговым и зернистым слоями. Концентрация
клеточного калия по мере миграции клеток в роговой
слой медленно снижается. И, наоборот, концентрация
хлоридов в роговом слое возрастает. При прохождении через внутренний роговой слой концентрация
натрия (на единицу объема ткани) относительно не
меняется. По-видимому, различия в химическом со41
ставе, связанные с положением клеток в Эп, отражают последовательные стадии их химического созревания (Warner R.R. et al., 1995). Фенотипически эпидермальным Кц идентичны эпителиальные клетки тимуса (Patel D.D. et al., 1995).
Меланоциты являются отростчатыми клетками
неврального происхождения, располагающимися в базальном слое Эп между Кц. В коже человека эпидермально-меланиновая единица существует как проявление комплексного межклеточного взаимодействия. В состав такой единицы входят один Мц и 36
Кц. Мц синтезируют меланин и передают его окружающим Кц, которые, в свою очередь, продуцируют
факторы, влияющие на гомеостаз Мц, их рост, пролиферацию и интенсивность образования пигмента
(Yohn J.J. et al., 1993). Мц отличают от Кц по положительной ДОФА-реакции, так как эти клетки содержат
ДОФА-оксидазу (тирозиназу), активность которой
контролируется генетически. Кожа коренных жителей
африканского континента содержит меньше ингибиторов тирозиназы, чем кожа представителей европеоидной расы, и поэтому синтез меланина у них идет
интенсивнее. Ретиноевая кислота (РК) влияет на активность тирозиназы на посттранскрипционном
уровне, чем можно объяснить характерный для ее
воздействия на кожу отбеливающий эффект.
Существует мнение, что Мц представляют собой
часть APUD-системы. Будучи фоточувствительными
клетками, они могут функционировать как УФ биосенсоры, т.к. их дендриты тянутся в направлении источника УФ излучения, способствущего их росту. В
условиях культуры ткани образцы кожи, полученные
из депигментированных участков кожи при витилиго,
были подвергнуты УФ облучению. При этом в контроле и в культурах, инкубированных в темноте, Мц име42
ли скудные отростки, а в условиях воздействия УФ излучения они начинали богато ветвиться, и их дендриты вытягивались вдоль волоса. Такие Мц обладали
высокой катехолоксидазной и адреналинпозитивной
активностью, т.е. проявляли все признаки чувствительности к УФ излучению. Авторы считают, что колонны клеток в стержне волоса действуют как эффективная волокно-оптическая система, передающая УФ
излучение (Iyengar B., 1998).
Мц активно размножаются; митотический индекс
Мц у мышей составляет 5 – 7‰ (Каралова Е.М. с соавт., 1988). Сильными митогенами для Мц человека
являются эндотелины, в частности, эндотелин-1. Эндотелины не только стимулируют пролиферацию Мц,
но и повышают активность тирозиназы. С помощью
паракринных эффектов реакции Мц в коже модулируются фибробластами и Кц (Archambault M. et al.,
1995). Основной из известных на сегодняшний день
функций Мц считается защита организма от УФ лучей
путем их поглощения.
Клетки Лангерганса. Другое название этих клеток внутриэпидермальные макрофаги. КЛ составляют 2 –
7% от числа всех эпидермальных клеток. В 1 мм2 среза здоровой кожи человека в среднем содержится 300
КЛ (Мяделец О.Д. с соавт., 2001). По современным
представлениям, КЛ имеют моноцитарное происхождение. Их цитоплазма наряду с обычными лизосомами
содержит своеобразные гранулы, имеющие форму
теннисной ракетки (гранулы Бирбека), назначение которых не выяснено. Результаты исследования, в котором меченый антиген после внутрикожного или
накожного введения в организм выявлялся в гранулах
Бирбека КЛ, а еще через 24 часа из них элиминировался, позволил высказать предположение, что эти
структуры выполняют антигентранспортные или ан43
тигенпереваривающие функции (Masutani M. с соавт.,
1979, цит. по Цветковой с соавт., 1993). В соответствии с данными Halliday G.M. с соавт. (1993), КЛ забирают антигены в Эп, мигрируют в региональные
лимфатические узлы, где представляют антиген Тлимфоцитам, инициируя кожный иммунный ответ.
Внутриклеточные механизмы, которые управляют миграцией КЛ из Эп, пока неизвестны; однако, есть данные, что она инициируется активацией протеинкиназы C (Halliday G.M. et al., 1993). В Т-зонах лимфатических узлов КЛ известны как интердигитирующие
клетки, представляющие антигены Т-лимфоцитам
(Бобова Л.П. с соавт., 2003). КЛ встречаются и в других многослойных эпителиях. Они содержат обратимый ингибитор пролиферации гемопоэтических клеток, идентичный воспалительному протеину макрофагов (цитокину), который работает в Эп (Parkinson
E.K. et al., 1993). По существу местные иммунные
процессы в коже во многом аналогичны тем, которые
происходят в слизистых оболочках ротовой полости,
желудочно-кишечного тракта, слюнных железах, дыхательной системе.
Скорость пролиферации кожного эпителия находится в обратной зависимости от количества гранул
во внутриэпителиальных макрофагах. Наибольшее количество этих клеток находится в коже лица и шеи и
наименьшее – в коже ладоней и подошв. Таким образом, имеется также обратная зависимость между количеством КЛ и степенью ороговения Эп. Кц и КЛ образуют эпидермальную пролиферативную единицу
(Семкин В.И., 1998; Potten C.S. et al., 1976 – цит. по
Кожа / под ред. Чернуха А.М. с соавт., 1982). Авторы
считают, что отростчатые клетки Эп разного эмбрионального происхождения образуют с Кц морфофункциональные единицы, реагирующие на изменения
44
внешней среды, и что реакции Кц обусловлены функциональными изменениями в отростчатых клетках.
Идентифицировать КЛ в Эп можно АТФ-азным методом. КЛ накапливают в гранулах Бирбека, а, возможно, и синтезируют эпидермальный кейлон, подавляющий деление Кц, инициируют апоптоз последних. Делений КЛ не зарегистрировано (Каралова Е.М. с соавт., 1988).
Клетки Меркеля представляют собой расположенные интраэпидермально осязательные рецепторы.
Многие, но не все КМ образуют синапсы с так называемыми дисками Меркеля – расширениями терминалями дендрита чувствительного нейрона (Мяделец
О.Д., 2002). Согласно последним данным, КМ могут
быть идентифицированы иммуногистохимически, так
как биохимический анализ продемонстрировал экспрессию в них специфических Цк, особенно Цк 20
(Moll I. et al., 2005). КМ синтезируют метэнкефалин,
ВИП-гормон, бомбезин, фактор роста нервов; таким
образом, возможно, что они относятся к APUDсистеме. Большое количество этих клеток было обнаружено в Эп морды крота. У человека значительное
число КМ определяется в эрогенных зонах. При раздражении из этих клеток высвобождается метэнкефалин, являющийся модулятором боли и стимулятором
иммунных реакций (Мяделец О.Д. с соавт., 1997).
До сих пор не решено, какую ткань представляют
КМ. С одной стороны, они обладают признаками эпителиоцитов, с другой – похожи на невральные элементы (содержат нейрофиламенты, синтезируют нейрональную энолазу). С помощью моноклональных антител было исследовано развитие нервных волокон и КМ
в эмбриогенезе у мышей. Между 14-м и 19-м днями
эмбриогенеза ни одно из нервных окончаний не обнаруживалось в контакте с Эп или фолликулярным эпи45
телием даже в тех участках, где были локализованы
КМ. Эти результаты поддерживают точку зрения, что
локализация и ранняя дифференцировка КМ в Эп не
зависят от нервных влияний, но связаны с развитием
ВФ (Vielkind U. et al., 1995). Делений КМ не зарегистрировано (Каралова Е.М. с соавт., 1988).
Клетки Грэнстейна (Granstein et al., 1983 – цит. по
Мядельцу О.Д. с соавт., 1997). Количество КГ в Эп составляет 1 – 3%. Они представляют собой отростчатые клетки, не содержащие гранул Бирбека, но имеющие гранулы с электронноплотной сердцевиной и
расположенной по периферии прозрачной зоной.
Возможно, они являются естественными киллерами,
осуществляющими лизис трансформированных Кц. Не
исключено, что они представляют собой антигенпредставляющие клетки для проникающих в Эп Тсупрес-соров. Если последнее предположение верно,
то можно допустить существование в Эп двух видов
иммунных реакций, работающих по антагонистическому принципу: КЛ – Т-хелперы и КГ – Т-супрессоры.
От того, какое звено преобладает в каждом конкретном случае, зависит характер иммунной реакции в
коже.
Лимфоциты составляют 1 – 4% от всех клеток Эп и
располагаются в базальном и супрабазальном его слоях. Представлены Т-клетками (хелперами, супрессорами, цитотоксическими, клетками памяти), являющимися частью периферической системы «иммунного
надзора». Их функция заключается в элиминации из
кожи индуцированных вирусом или злокачественно
перерожденных клеток. Не исключено, что Эп, наряду
с периферическими органами иммунной защиты,
представляет собой место экстратимусной (антигензависимой) дифференцировки Т-лимфоцитов. Среди Тлимфоцитов эпителия кожи, как и в эпителии других
46
нелимфоидных органов (кишечника, легких, языка,
органов репродуктивной системы), главной популяцией, согласно современным представлениям, являются
γδ-Т-клетки. Они экспрессируют Т-клеточный рецептор с γ- и δ-цепями и способны напрямую распознавать белковые и небелковые фосфолиганды без участия главного комплекса гистосовместимости (Трофимова И.Б. с соавт., 2005). Быстро реагируя на антигены, γδ-Т-клетки синтезируют γ-интерферон, активирующий макрофаги и обладающий противовирусными свойствами; они обладают цитотоксической активностью с участием механизмов апоптоза. Здоровую ткань γδ-Т-клетки не повреждают. Таким образом, эти лимфоциты осуществляют первую линию защиты организма от антигенных воздействий на кожу.
Взаимодействия между эпителиальными клетками
кожи и γδ-Т-клетками играют существенную роль в
поддержании гомеостаза эпителия и сохранении эпителиальной целостности. Установлено также, что γδ-Тклетки Эп секретируют фактор роста Кц (митоген
эпителиальных клеток), что заставляет предположить,
что интраэпителиальные γδ-Т-клетки играют существенную роль при повреждениях эпителия (Boismenu
R. et al., 1994). Сообщения о том, что лимфоциты являются регуляторами активности Кц, принимают участие в процессах роста вообще и в процессах восстановительного роста, в частности, у нас в стране появились более 30-и лет назад (Бабаева А.Г., 1972,
1985). Кроме того, лимфоциты осуществляют иммунорегуляцию состояния межклеточных контактов. Кц, в
свою очередь, регулируют активность покоящихся Тклеток (Nickoloff et al., 1995).
2.2. Цитокератины
47
Цк – это разнообразная семья нерастворимых в воде полипептидов. Они имеют pH от 5 до 8, молекулярный вес 40 – 70 кД (килодальтон) и формируют во
всех эпителиях ассоциированные с десмосомами тонофиламенты толщиной около 10 нм. В цитоплазме
эпителиальных клеток кератины промежуточных филаментов формируют сложные лучи от ядра к цитоплазматической мембране, где они взаимодействуют с
ДС и полуДС (Smith F.J.D., 2003). Каждому эпителию
присущ свой образец цитокератиновых элементов. В
самых глубоких слоях Эп синтезируются молекулы кератина 46 – 58 кД. По мере продвижения Кц вверх в
них синтезируются более крупные кератины (>60 кД).
Витамин А предопределяет природу синтезируемых
кератинов, контролируя содержание соответствующих и-РНК. Если из среды, в которой культивируются
Кц, убрать ретинол, то количество клеток с признаками ороговения увеличивается; при этом появляются
кератиновые пары 1/10 и 6/16, характерные для роговых чешуек, усиливается сцепление последних друг
с другом и уменьшается их подвижность. Роговые чешуйки имеют белково-липидную оболочку («роговой
конверт»), в значительной степени состоящий из белка
инволюкрина, синтез которого также находится под
контролем ретиноидов (Эрнандес E., 2000). Такие соединения, как холерный токсин, эпидермальный фактор роста, гидрокортизон, трийодтиронин, трансферрин, инсулин не оказывают влияния на синтез кератинов (Fuchs E. et al., 1981).
Moll R. et al. (1982) составили каталог цитокератинов человека:
– кератины 1, 2, 3, 4, 5, 6 представляют собой относительно большие полипептиды с легкими основными
свойствами; они характерны для многих многослойных эпителиев;
48
– кератины 7, 8 – это цитокератиновые полипептиды
промежуточного размера, имеющие электрический
заряд; они найдены в эпителии трахеи, переходном
эпителии мочевого пузыря, некоторых слюнных железах, клетках HeLa;
– кератины 9, 10, 11 – имеют относительно большие
или промежуточные размеры; это – кислые кератиновые полипептиды, обнаруживаемые только в Эп и
проявляющие при этом региональные особенности;
– кератин 12 – встречается только в эпителии роговицы, обладает кислыми свойствами;
– кератин 13 – встречается в слизистой оболочке языка, ануса, трахеи и пищевода;
– кератины 14, 15, 16, 17 – это небольшие кислые кератины, обнаруживаемые в Эп и в культуре Кц, а
также во многих неороговевающих эпителиях, в трахее, железах;
– кератин 18 – его распределение аналогично распределению кератина 8;
– кератин 19 – представлен маленькими молекулами с
кислыми свойствами, встречается во многих эпителиях, в щеточной кайме интестинальных эпителиоцитов,
в культуре ткани, в плоскоклеточных карциномах.
Клетки Эп и сально-волосяного фолликула продуцируют различные образцы основных Цк и не экспрессируют существенных количеств Цк 7, 8, 18 и 19. Цк с
молекулярным весом 46 кД есть в клетках волос и СЖ,
но отсутствует в межфолликулярном Эп (Hunter L. et
al., 1981). В базальном слое Эп экспрессируются два
кератина – К5 (58 кД) и К14 (50 кД), а в супрабазальном – К1 (67 кД), К2 (65 кД), К10 (56,5 кД), К11 (56 кД)
и те, что синтезируются в базальном. Обильно в Кц
экспрессируются 4 кератина (50, 58, 56,5, 67 кД). Пара 56,5/67 кД формирует большие макрофибриллярные пучки, а комплексы 50/58 кД формируют отно49
сительно типичные структуры промежуточных филаментов. Кератины интегрируют внутриклеточное пространство и формируют сеть, которая придает Кц силу (Eckert R.L. et al., 1989). Структуры, образованные
Цк 56,5/67 кД, похоже, важны для обеспечения ригидности Эп. Пока не представляется выясненным
вопрос о том, все ли Цк образуют пары или комбинации пар. К2, возможно, является продуктом протеолиза К1; однако, процесс образования остальных кератинов происходит на уровне иРНК. Появление иРНК
больших кератинов – один из ранних биохимических
признаков вступления клетки на путь терминальной
дифференцировки. У человека это имеет место в Эп,
экзоцервиксе и анусе. Вопрос о том, отличаются ли
тонофиламенты по цитокератиновому составу, остается открытым. Hunter L. с соавт. (1981) полагают, что
Цк 55 – 63 кД (в гелевой системе, использованной авторами, это – Цк 50 – 58 кД) присутствуют при псориазе, атопическом и себорейном дерматитах, так же,
как и в роговом слое удаленного с помощью пластыря
(tape-stripped) Эп. В соответствии с данными Weiss
R.A. с соавт. (1984), в условиях патологии полипептидный состав эпидермального кератина варьирует.
Таким образом, болезни влияют на экспрессию кератинов, что связывают, предположительно, с повышением уровня протеазной активности. Steinert P.M. с
соавт. (1980) находили кератины с малым молекулярным весом (<50 кД) во всех образцах при псориазе,
пластинчатом ихтиозе, болезни Дарье. Однако сведения о существовании кератинов, специфических для
определенных заболеваний, остаются противоречивыми. Так, Цк с молекулярным весом 56,5 кД и 65 67 кД служат маркерами кератинизации и экспрессируются повреждением, поддерживая морфологию
процесса кератинизации. Кератины 48 и 56 кД синте50
зируются только при культивировании, in vivo в норме
их нет. Значение этих «культуральных» кератинов
остается неясным, но было показано, что in vivo они
появляются при гиперпролиферации. 48 кД и 56 кД
кератины присутствуют при всех гиперпролиферативных расстройствах. Ранее эти два кератина находили в различных неэпидермальных эпителиальных
клетках, подвергающихся гиперпролиферации, что
заставляет полагать, что они не являются специфичными для Эп, а являются маркерами гиперпролиферирующих эпителиоцитов вообще. Было установлено,
что при различных заболеваниях Эп существует реципрокная экспрессия кератиновых маркеров гиперпролиферации и кератинизации (Weiss R. et al., 1984).
Отсутствие каких-либо специфических для отдельных
заболеваний изменений Цк наводит на мысль, что отклонения во внутриклеточном представительстве кератинов от нормы являются скорее следствием болезней, чем их причиной. Однако в настоящее время
идентифицированы патологические мутации кератинов при различных болезнях, сопровождающихся
ломкостью кожи – простом буллезном эпидермолизе,
буллезной врожденной ихтиозиформной эритродермии, буллезном ихтиозе, врожденной пахионихии, ладонно-подошвенной кератодермии, белом спонгиозном невусе (Smith F.J.D., 2003). Полное отсутствие кератинов было продемонстрировано в клетках недифференцированной базальноклеточной карциномы.
Вопрос о диагностической ценности выявления кератинов остается открытым. Если ранее считалось, что
оно практически ничего не дает для дифференциальной диагностики, то в настоящее время, в связи с тем,
что мутации в 18 кератиновых генах ассоциированы с
заболеваниями эпителиальных тканей, становится
возможной диагностика этих болезней методами мо51
лекулярной генетики в сочетании с клиническим исследованием и морфогенетическим анализом.
2.3. Межклеточные соединения
Эпителиоциты Эп образуют пласт клеток, связанных друг с другом многочисленными межклеточными
соединениями. Механизмы межклеточных связей постепенно становятся более понятными, так как в
настоящее время идентифицированы и охарактеризованы многие специфические молекулы клеточной адгезии (Cerri A. et al., 1995), представляющие собой
связанные с плазматической мембраной белки, обеспечивающие механическое взаимодействие клеток
друг с другом. Нередко они представляют собой
трансмембранные молекулы, соединенные с белками
цитоскелета. С их помощью клетки могут «подтягиваться» к другим клеткам и перемещаться по внеклеточному матриксу. Отдельные молекулы межклеточной адгезии способны взаимодействовать не с одним,
а с несколькими лигандами. В фунционировании Эп
из нескольких известных на сегодняшний день семейств молекул клеточной адгезии (селектины, адгезивные молекулы суперсемества иммуноглобулинов,
кадгерины, интегрины, хоминговые рецепторы) принимают участие прежде всего кадгерины (кальцийзависимые межклеточные адгезивные белки) и интегрины (молекулы, функционирующие как клеточносубстратные и межклеточные адгезивные рецепторы).
Самыми распространенными межклеточными соединениями в Эп являются ДС – сложные межклеточные
соединения, связывающие кератиновые филаменты
смежных клеток. Десмосомальные кадгерины называются десмоглеины и десмоколлины. Дсг1 и Дск 1 экспрессируются в супрабазальных слоях Эп, а Дсг3 и
Дск3 – больше в базальном слое. Эти соединения при52
нимают участие в регуляции пролиферации и дифференцировки Кц (Merritt A.J. et al., 2002). Дсг1 и Дсг3
связывают плакоглобин – интрацитоплазматический
протеин десмосомальной бляшки (Roh J.Y. et al.,
1995). Несмотря на то, что кадгерины считаются ключевыми молекулами, определяющими морфогенез и
строение ткани, молекулярные механизмы, ответственные за их вклад в морфогенез, пока поняты слабо. Помимо участия в клеточной адгезии кадгерины
могут влиять на широкий спектр клеточных функций
– таких, как передача сигналов, регуляция цитоскелета, контроль клеточной полярности. Определенную
роль в межклеточной адгезии играют связанные с РНК
гликопротеины (Hudson D.L., 1995). В организации
поясков сцепления (характерны больше для верхних
слоев Эп) принимают участие Е-кадгерин (трансмембранный гликопротеин, для функционирования которого необходимы ионы кальция) и β-катенин. В последнее время выявлено, что Е-кадгерин играет также
роль в функционировании плотных соединений
(Tunggal J.A. et al., 2005); последние характерны для
зернистого слоя Эп и содержат специфические для
них компоненты окклюдин и ZO-1 (Malminen M. et al,
2003). Отсутствие Е-кадгерина в Эп мышей in vivo
вызывает перинатальную смерть мышей вследствие
несостоятельности в этих условиях эпидермального
барьера (Tunggal J.A. et al., 2005). Считают, что десмосомальным кадгеринам принадлежит определенная роль в развитии аутоиммунных, инфекционных и
генетических заболеваний (Garrod D.R. et al., 2002).
Одним из представителей молекул адгезии является
десмоикин – высокомолекулярный протеин, который
не обнаруживается на десмосомальных или полудесмосомальных поверхностях Кц в качестве связанного
с мембраной протеина, а, по-видимому, играет роль в
53
клеточной адгезии, не связанной напрямую с ДС и полуДС (Masunaga T. et al., 1995). Другие авторы, называя десмоикин протеином, связанным с ДС, показали
в экспериментах на мышах, что недостаток его оказывает минимальное воздействие на клеточную адгезию в Эп, туморогенез, клеточную пролиферацию и
развитие особей в целом (Kouno M. et al., 2005). Связыванию клеток с внеклеточным матриксом способствуют интегрины. Они способны передавать сигналы
от межклеточного вещества к интерьеру клетки, контролируют клеточный цикл и опухолевый рост. Факторы адгезии синтезируются клетками. Данный вывод
сделан на основании того, что при введении в культуральную среду ингибитора синтеза протеинов (циклогексимида) процесс прилипания клеток прекращается
(Ohji M. et al., 1993). Allen J. с соавт. (1997) на примере болезней кожи, характеризующихся образованием
пузырей, продемонстрировали, что варьирование количеств хлоридов натрия и кальция, этиленаминотетрауксусной кислоты, а также изменения температуры
не оказывают негативного влияния на экспрессию
альфа-6-ß-4интегрина, LH39 антигена, ламинина-5,
ламинина-1, коллагенов IV и VII типов, в то время как
протеолиз сильно повреждает эти компоненты БМ;
при этом наиболее чувствительным оказался LH39 антиген. Приведенные данные проливают свет на чувствительность зоны БМ и протеинов экстраклеточного
матрикса к гидролизу белков. При неполном расщеплении ДС в роговом слое возникает патологическая
сухость кожи. С помощью увлажнителей можно повлиять на этот процесс, уменьшив силы сцепления
между роговыми чешуйками, что было доказано с помощью экстензиометра (Rawlings A. et al., 1995).
2.4. Кератинизация
54
55
В процессе кератинизации размер эпидермоцитов
увеличивается примерно в 30 раз. Это объясняется
тем, что при вхождении в шиповатый слой, клетки
становятся метаболически активными, в частности,
начинают продуцировать кератины – основной продукт дифференцирующегося Эп, которые входят в состав филаментов диаметром 8 нм (Kopan R. et al.,
1989). В ядрах Кц происходит конденсация хроматина
с последующим его разрушением. В цитоплазме стволовых Кц тонофибриллы отсутствуют, появляясь лишь
у транзитных делящихся клеток. В процессе дифференцировки имеет место ряд изменений в синтезе
протеинов. Индукция синтеза больших кератинов
приводит к тому, что клетки покидают базальный
слой. Поэтому появление иРНК больших кератинов –
один из ранних биохимических признаков, свидетельствующих о том, что клетка вступила на путь терминальной дифференцировки. В Эп человека насчитывается 10 – 20 слоев клеток. Достигая зернистого слоя,
Кц вступают в деструктивную фазу. Они начинают
терять органеллы, а кератиновые филаменты на этой
стадии организуются в большие пучки, называемые
макрофибриллами. Другой протеин, связанный с
дифференцировкой, – это инволюкрин, экспрессия
которого происходит, по-видимому, позднее, чем экспрессия больших кератинов (Kopan R. et al., 1987). В
процесе дифференцировки Кц становятся проницаемыми для ионов кальция (блестящий и зернистый
слои), вход которого активирует трансглютаминазу,
катализирующую формирование поперечных связей
кератиновых протеинов с образованием инволюкрина, локализующегося под цитолеммой (Eckert R.L.,
1989).
В процессе кератинизации число ДС в эпителиальном пласте и содержание тонофиламентов в Кц уве56
личивается. В цитоплазме Кц появляются гранулы Одланда, которые в дальнейшем подлежат экзоцитозу.
Они содержат гликолипиды, гликопротеины, гидролитические ферменты, свободные стерины и высвобождают свое содержимое в состав межклеточного матрикса. Последний, в свою очередь, включает в себя
церамиды, холестерин и его эфиры, свободные жирные кислоты, триглицериды, сквалены и пр., которые
обеспечивают адгезию; они гидрофобны и участвуют
в образовании кожного барьера. В Кц зернистого слоя
образуются тонофибриллярно-кератогиалиновые комплексы. Кератогиалин состоит из белка филаггрина,
прежде называемого гистидинбогатым белком (Мяделец О.Д. с соавт., 1997). Объединяясь с кератиновыми
филаментами, филаггрин способствует их ориентированию и стабилизации в роговых чешуйках. В
корнеоцитах рогового слоя между отдельными полипептидными цепями зрелого кератина образуются дисульфидные связи. При образовании S–S – связей филаггрин распадается до аминокислот, которые в
корнеоцитах поддерживают высокое осмотическое
давление, способствуя удержанию воды, что, в свою
очередь, обеспечивает упругость кожи и ее прочность.
Одним из составных компонентов кератинизации является утолщение цитолеммы Кц за счет расположения вдоль ее внутреннего слоя белка инволюкрина,
синтез которого осуществляется на уровне зернистого
слоя. Электронноплотные зоны, в области которых роговые чешуйки связываются с соседними чешуйками,
называются сквамосомы. Терминальная стадия дифференцировки Кц может рассматриваться как особая
форма апоптоза, так как образующиеся клетки имеют
биохимическое и морфологическое сходство с апоптотическими клетками; при этом в Кц зернистого слоя
выявлены признаки активации эндонуклеазы и фраг57
ментации ДНК (Казанцева И.А., 2000). Нужно отметить, что морфологически процесс клеточной гибели
через превращение живых Кц в сквамоциты в некоторых деталях выглядит иначе, чем классические,
приведенные в литературе схемы структурных изменений клеток при апоптозе: при терминальной дифференцировке Кц отсутствуют образование традиционных апоптотических тел и феномен элиминации их
с помощью макрофагов.
Таким образом, осуществляя защитную функцию
кожи, Кц синтезируют главные структурные компоненты эпидермального барьера через запрограммированный процесс морфогенеза - дифференцировку. Во
время этого процесса в них происходит синтез структурных и каталитических протеинов, включающих
инволюкрин, кератины, филаггрин, трансглютаминазу. Кц претерпевают цитоструктурные изменения в
виде образования внутриклеточных пластинчатых телец в шиповатом и зернистом слоях, увеличения числа
ДС в шиповатом слое, нуклеолитической и протеолитической деградации основной массы органелл и макромолекул в верхних отделах зернистого слоя и высвобождения содержащих липиды пластинчатых тел. Одновременно кератины стабилизируются дисульфидными связями, а инволюкрин ковалентно связывается
с мембранными протеинами с помощью Са-зависимой
трансглютаминазы. Эти процессы полностью завершаются в блестящем слое (Eckert R.L. et al., 1989).
Роговой слой состоит в основном из связанных дисульфидами кератиновых филаментов, окруженных
конвертом протеинов. Эти структуры удерживаются
вместе десмосомальными соединениями и липидами,
высвобождаемыми из ламеллярных телец. Этот процесс отрегулирован во времени и пространстве. При
нарушении сбалансированной регуляции возникают
58
некоторые заболевания кожи, разграничительная барьерная функция может стать слабее (Eckert R.L. et
al., 1989). Существует мнение о нескольких гистохимических типах ороговения (Могильная Г.М., 1983).
Образование кератина с высоким содержанием белков, богатых цистином, и практически отсутствием
свободного катионного белка имеет место в Эп человека на участках, покрытых волосами. Кератин второго типа, характеризующийся высокими концентрациями свободного катионного белка и сульфгидрильных групп цистеина, выявлен в Эп человека и млекопитающих животных на участках, не имеющих волосяного покрова, а также в ороговевающих зонах ротовой полости человека, кошки, крысы, свиньи и морской свинки. Кератин, отличающийся высоким содержанием свободного катионного белка и низким –
белка, богатого цистеином, обнаружен у человека в
раковых жемчужинах при плоскоклеточном раке кожи.
2.5. Действие дерматотропных препаратов и
субстанций
Различные повреждения кожи и, прежде всего, механические травмы и ожоги инициируют в Эп и дерме морфогенетические процессы, направленные на
репарацию. Ряд веществ обладает свойством стимулировать эти события. Будучи биологически активными веществами, стимуляторы регенерации должны
оказывать на неповрежденную кожу воздействия, гистофармакологическое изучение которых может оказаться полезным при разработке новых лекарственных дерматотропных препаратов. Исследования, результаты которых приведены ниже, представляют собой фрагменты доклинических испытаний специфи59
ческой фармакологической активности и безопасности новых лекарственных дерматотропных средств,
выполненных и опубликованных сотрудниками научного отдела ЗАО «Ретиноиды» в 1991 – 2005 гг. Кусочки кожи для гистологических исследований фиксировали в расправленном состоянии в 10% нейтральном
формалине. Изучение гистоструктуры органа проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, с использованием микроскопов БИМАМ Р-13-1 (ЛОМО) или Axioscop 2 (Zeiss).
В большинстве опытов морфометрические исследования выполняли с применением компьютерных технологий на аппаратно-программном комплексе “ДиаМорф” (Россия) с применением программы компьютерного анализа видеоизображений «CITO». Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием наименьших квадратов разностей и t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты с уровнем вероятности не
менее 95% (в таблицах отмечены звездочкой).
2.5.1. Ретинола пальмитат
Влияние РП в составе мазей и масляных растворов
на Эп. Сравнивали действие мазей с РП и стабилизированных растворов РП в соевом масле, содержащих
одинаковые концентрации вещества: 0,005%, 0,01%,
0,05%, 0,1%, 0,5%, 1,0% и 5%. Опыты проводили на
крысах-самках популяции Вистар. Мази с РП наносили ежедневно в количестве 0,2 г на лишенный волосяного покрова участок кожи межлопаточной области
спины; масляные растворы РП вводили ежедневно per
os по 0,2 мл. Контролем служили интактные животные
(контроль-1), а также животные, получавшие соответственно мазевую основу или соевое масло (контроль60
2). В таблице звездочкой отмечены экспериментальные группы, имеющие достоверные различия с группой «контроль-2». При изучении митотической активности эпителиоцитов определяли относительное количество метафазных пластинок, общую толщину Эп и
соотношение его отдельных слоев.
Независимо от способа введения витамина А, его
специфическое действие на Эп проявляется в увеличении толщины эпителиально-клеточного пласта за
счет стимуляции пролиферативной активности Кц.
Однако для проявления специфической активности
РП при накожном нанесении содержащих его мазей
необходимы более низкие (на порядок) концентрации
вещества, чем при пероральном введении масляных
растворов витамина (0,05 – 0,1% вместо 0,5 – 1%) –
табл. 1.
Таблица 1.
Влияние ежедневного накожного нанесения мази с РП и перорального введения его масляных растворов на толщину эпидермиса и его митотическую активность (15-й день опыта, n = 9)
Воздействие
Толщина эпидермиса
(мкм)
Мазь
Контроль-1
Контроль-2
РП – 0,005%
РП – 0,01%
РП – 0,05%
РП - 0,1%
РП – 0,5%
РП – 1%
РП – 5%
60 ± 3
55 ± 4
67 ± 4
68 ± 4
73 ± 6*
77 ± 5*
52 ± 3
49 ± 5
40 ± 5*
Масляный
раствор
60 ± 3
54 ± 4
61 ± 6
68 ± 4
66 ± 5
56 ± 6
70 ± 6*
75 ± 7*
72 ± 6*
Относительное число
метафазных пластинок
(‰)
Масляный
Мазь
раствор
7 ± 0,3
7 ± 0,3
7 ± 0,2
7 ± 0,2
8 ± 0,4
8 ± 0,7
7 ± 0,6
8 ± 0,6
12 ± 0,6*
9 ± 0,7
11 ± 0,4*
8 ± 0.9
4 ± 0,2*
10 ± 0,1*
0,3 ± 0,01
12 ± 1,0*
0,5 ± 0,01
12 ± 1,1*
Специфическое действие РП при накожном нанесении мазей зависит от дозы. В невысоких концентрациях РП стимулирует митотическую активность кле61
ток Эп в зоне нанесения препарата. При увеличении
концентрации активного вещества в мазях до 1 – 5%
наблюдается торможение пролиферативной активности клеток и истончение эпителиально-клеточного
пласта.
Таким образом, накожное применение мазей с РП
0,05% – 0,1% вызывает усиление пролиферативной
активности в Эп, сопровождающееся омоложением
клеточной популяции. Таким же эффектом обладает
РП при его пероральном введении, но для этого препарат необходимо применять в более высоких дозах
(Ноздрин В.И. с соавт., 2000б; Ноздрин В.И. с соавт.,
2003а).
Влияние РП на процессы репарации эпидермиса
атрофичной кожи. Атрофию кожи у мышей самцов
линии Balb/c массой 16 – 18 г вызывали ежедневным
нанесением в течение 15 дней 0,2 г 1%-й гидрокортизоновой мази на лишенную волосяного покрова межлопаточную область спины. После этого ежедневно в
течение 10-и дней на тот же участок наносили по 0,2 г
мази, содержащей 0,3%, 0,5% или 0,7% РП. Контролем
служили интактные животные, а также мыши с экспериментально вызванной атрофией кожи, не получавшие мази или получавшие аппликации мазевой
основы (табл. 2).
Таблица 2.
Влияние мазей с РП на толщину эпидермиса при стероидной
атрофии кожи (в % к показателю интактных мышей) – 10-ый
день опыта, n=8
Группы животных
Толщина эпидермиса
Атрофия без воздействия
54 ± 6
Атрофия + мазевая основа
58 ± 8
Атрофия + мазь с РП – 0,3%
76 ± 9
Атрофия + мазь с РП – 0,5%
78 ± 6*
Атрофия + мазь с РП – 0,7%
78 ± 6*
62
Установлено, что через 15 дней аппликаций 1%
гидрокортизоновой мази толщина Эп уменьшается в
среднем в 2 раза. Последующее применение мазей с
РП стимулирует репарацию эпителиально-клеточного
пласта, толщина которого возрастает в среднем на
20% в сравнении с животными без воздействия или
получавшими мазевую основу. Это означает, что РП в
составе мазей способствует восстановлению эпителиально-клеточного пласта Эп атрофичной кожи (Ноздрин В.И. с соавт., 2000б).
Влияние РП на неповрежденную кожу в условиях
длительного эксперимента. Исследование проводилось на самцах и самках популяции Вистар (по 3 животных каждого пола в группе) со средней исходной
массой тела 189,0 ± 5,8 г. При ежедневных в течение
полугода аппликациях на кожу хвоста мази, содержащей 0,5% РП (препарат Видестим®), статистически
значимого изменения толщины росткового слоя Эп не
происходит (табл. 3).
Таблица 3.
Толщина росткового слоя эпидермиса крыс через 6 месяцев
после начала аппликаций препарата Видестим® (n=6)
Группы
вотных
жи-
Интактная
Видестим®
(0,5% РП)
Количество
измерений
Средняя толщина росткового
слоя эпидермиса (мкм)
180
22,1 ± 0,4
180
20,7 ± 0,4
2.5.2. Ретиноевые кислоты
Влияние 13цРК на Эп. Опыты проводили на крысахсамцах популяции Вистар со средней массой 170 г. В
каждую группу входило по 7 животных:
– интактные животные (контроль-1),
– мазевая основа (контроль-2),
63
–
–
–
–
–
основа раствора (контроль-3),
препарат Ретасол® - раствор 13цРК 0,025%,
раствор 13цРК 0,05%,
мазь ретиноевая 0,05% (содержит 0,05% 13цРК),
мазь ретиноевая 0,1% (содержит 0,1% 13цРК).
На выстриженную поверхность (площадью около 4
см2) кожи межлопаточной области спины ежедневно 5
раз в неделю в течение 2-х недель наносили исследуемые препараты по 0,3 г (основа раствора, Ретасол® и
раствор 13цРК 0,05%) или по 0,45 – 0,5 г (мазь ретиноевая 0,05% и 0,1% и мазевая основа). Суточная доза
13цРК составила: для Ретасола® – 0,075 мг (0,45
мг/кг); раствора 13црРК 0,05% – 0,15 мг (0,9 мг/кг);
мази ретиноевой 0,05% – 0,225 мг (1,5 мг/кг) и мази
ретиноевой 0,1% – 0,45 мг (3 мг/кг).
Взятие материала производили через 45 мин после
последней аппликации растворов и через 1 час после
последнего нанесения мазей, что соответствует, согласно данным фармакокинетических исследований,
максимальной концентрации изотретиноина в крови.
Помимо измерения толщины Эп (до рогового слоя) в
этих экспериментах было проведено определение количества рядов эпидермоцитов по вертикали от БМ до
рогового слоя с учетом того, в клетках скольких рядов
содержатся гранулы кератогиалина. Подсчеты производили на одном срезе от каждого животного (об. 40
х, ок. 10 х) во всех полях зрения (всего в срезе, как
правило, насчитывалось 20 – 23 поля зрения); при
этом в каждом из них было сделано 3 измерения.
Гистоструктура Эп животных в условиях аппликаций основы раствора была близка к той, которая
наблюдалась у интактных животных (рис. 1а, в); однако, были отмечены некоторые особенности. Эпителий кожи имеет неодинаковую толщину; визуально
представляется несколько более тонким по сравнению
64
с интактной группой. Встречаются отдельные проявления фолликулярного гиперкератоза.
Эп крыс после аппликаций препарата Ретасол®
(раствор 13цРК 0,025%) и раствора 13цРК 0,05% неравномерно утолщается; при этом количество рядов
клеток в зернистом слое увеличивается. При воздействии раствора 13цРК 0,05% Эп иногда образует
гребневидные выросты, образованные клетками зернистого слоя, перегруженными крупными, слившимися гранулами кератогиалина. Визуально количество
кератогиалина в Эп возрастает; его гранулы обнаруживаются в клетках не только зернистого слоя, но и
шиповатого (табл. 4; 5; рис. 1д). Роговой слой истончен, разрыхлен. Волосяные воронки более широкие,
чем в контроле, роговой слой в них выражен слабо
или отсутствует. Стержни волос в устьях ВФ располагаются свободно, отделенные от эпителия широкой
щелью (рис. 1б, г, е). Инфильтрация Эп лимфоцитами
отсутствует. Единичные клетки вакуолизированы.
После аппликаций мази с 13цРК 0,05% Эп животных ровный; сосочки практически отсутствуют. Количество рядов эпидермоцитов по вертикали от БМ может достигать 9-и; из них около 5-и принадлежит зернистому слою (табл. 4). Гранулы кератогиалина сливаются, образуя конгломераты. После воздействия мази
13цРК 0,1% имеет место неравномерное утолщение
эпителиального слоя кожи примерно до 7-и рядов клеток (табл. 4, 5; рис. 2а, в, д). Гранулы кератогиалина
иногда обнаруживаются и в эпидермоцитах шиповатого слоя. Роговой слой выглядит более тонким, чем в
контрольных образцах, нередко отслаивается от клеточного Эп. Устья ВФ открыты; стержни волос располагаются в них свободно (рис. 2 б, г, е).
65
Рис. 1. Фрагменты кожи спины крыс – интактных (а, б) и через
2 недели аппликаций основы раствора (в, г) и раствора Ретасол®
(д, е). Эп – эпидермис; Д – дерма; УВФ - устье волосяного фолликула. Ув. а, в, д – 63 х 0,5; б, г, е – 20 х 0,5.
66
Рис. 2. Фрагменты кожи спины крыс – интактных (а, б) и через 2 недели аппликаций мазевой основы (в, г) и ретиноевой мази 0,05% (д, е). Эп – эпидермис; Д – дерма; УВФ - устье волосяного фолликула. Ув. а, в, г – 63 х 0,5; б, г, е – 20 х 0,5.
67
Таблица 4.
Толщина эпидермиса крыс (в клетках по вертикали от базальной мембраны через все слои) и содержание кератогиалина в
эпидермоцитах (в клетках от поверхности зернистого слоя вниз)
через 2 недели аппликаций на кожу мазей и растворов, содержащих 13-цис-ретиноевую кислоту (n=7)
Группы животных
Интактные
Основа раствора
Ретасол®
(р-р 13цРК 0,025%)
Р-р 13цРК 0,05%
Мазевая основа
Ретиноевая
мазь
0,05%
Ретиноевая
мазь
0,1%
4,53 ± 0,05
4,77 ± 0,07
Количество клеток по высоте
эпидермиса, содержащих кератогиалин
2,57 ± 0,13
2,73 ± 0,13
Доля кератиноцитов, содержащих
кератогиалин
(в %)
56,7
57,2
5,17 ± 0,07*
4,18 ± 0,08*
80,9*
6,10 ± 0,05*
4,83 ± 0,06
4,93 ± 0,07*
3,73 ± 0,07
80,8*
77,2*
6,34 ± 0,06*
4,92 ± 0,07*
77,6*
5,89 ± 0,07*
5,01 ± 0,09*
85,1*
Высота эпидермиса
(в клетках)
Таблица 5.
Толщина эпидермиса без рогового слоя (в мкм) крыс через 2
недели аппликаций на кожу мазей и растворов, содержащих
13-цис-ретиноевую кислоту (n=7)
Без воздействия
20,34±
0,32
Основа
раствора
Ретасол®
(р-р
13цРК
0,025%)
Р-р
13цРК
0,05 %
17,61±
0,24*
24,27±
0,36*
23,77±
0,38*
Мазевая
основа
Ретиноевая
мазь
0,05 %
Ретиноевая
мазь
0,1%
19,01±
0,25
21,73±
0,37*
21,89±
0,25*
В литературе мы встретили данные, что наличие
гранул кератогиалина в клетках шиповатого слоя характерно для периода эмбриогенеза (Мяделец О.Я. с
соавт., 1997). В качестве возможного объяснения этого явления можно вспомнить описанный в литературе
факт индуцирования ретиноидами эмбриональнопо68
добного фенотипа дифференцировки Кц (Korge G. et
al., 1990). Речь идет, по-видимому, об определенном
«модифицировании» процесса кератинизации в сторону эмбрионального, т.е. о феномене, который можно
рассматривать как свидетельство омоложения кожи.
Задержка терминальной дифференцировки Кц в
условиях воздействия на Эп лекарственных форм с
13цРК происходит, вероятно, на уровне зернистого
слоя, морфологическим проявлением чего является
утолщение последнего (гранулез).
Итак, действие 13цРК, входящей в состав растворов и мазей, на основные показатели Эп идентично и
проявляется в возрастании толщины Эп, увеличении
числа рядов Кц, содержащих гранулы кератогиалина,
и морфологических признаках кератолитического
воздействия. Данные показатели не проявляют выраженной зависимости от концентрации субстанции в
растворах и мазях (Ноздрин В.И. с соавт., 2003а; Сазыкина Л.Н., 2004).
Динамика изменений Эп после окончания аппликаций 13цРК. В ходе эксперимента по изучению местнораздражающего действия растворов 13цРК на кожу
морских свинок–альбиносов обоего пола массой 300 –
350 г. изучали их воздействие на Эп. Животные были
разделены на 4 группы:
– интактные животные (контроль),
– основа раствора (контроль),
– препарат Ретасол® (раствор 13цРК 0,025%),
– раствор 13цРК 0,05%.
Всем животным выстригали шерсть на боку на
участке площадью примерно 4х4 см. Аппликации
начинали через 2 суток, производили всегда в одно и
то же время (с 8 до 9 часов утра) в течение двух
недель с перерывами на субботы и воскресенья (всего
по 11 аппликаций каждому животному). Основу рас69
твора и сам раствор двух концентраций наносили в
количестве 0,5 мл с помощью специальной пипетки,
что составило ежедневную дозу 13цРК для 0,025%
раствора – 0,125 мг (0,38 мг/кг) и для 0,05% раствора
– 0,25 мг (0,76 мг/кг) соответственно. В день умерщвления животным в последний раз были проведены
аппликации лекарственных средств. Под фторотановым наркозом у интактных морских свинок и у опытных животных (из области аппликаций растворов
13цРК или основы раствора) были взяты образцы кожи для гистологического и морфометрического исследования. Для изучения степени обратимости предполагаемых изменений материал брали у животных таких же групп через 21 день после прекращения аппликаций.
При воздействии основы раствора выявляется тенденция к гиперплазии Эп. В нем насчитывается 8 – 9
рядов клеток, из них с гранулами кератогиалина около
3. Иногда встречаются гнездно расположенные Кц с
признаками вакуолизации цитоплазмы. Аналогичное
описанному выше для крыс, но более ярко выраженное воздействие, оказывает на Эп морских свинок
препарат Ретасол® (раствор 13цРК 0,025%). Его аппликации вызывают разрастание эпителиального слоя
кожи. Эп выглядит неровным, гиперплазированным
(насчитывает до 16-и рядов клеток). Встречаются вакуолизированные Кц. Морфометрические исследования показывают, что толщина росткового слоя Эп после аппликаций раствора 13цРК 0,05% достоверно
больше, чем в условиях воздействия препарата Ретасол® т.е. в отношении данного параметра у морских
свинок эффект является дозозависимым (табл. 6).
Через 3 недели после окончания воздействия основы раствора Эп выглядит тонким и ровным (около 4-х
рядов клеток в высоту от БМ); вакуолизированные
70
эпидермоциты не встречаются. Через 3 недели после
окончания аппликаций препарата Ретасол® гистоструктура Эп близка к показателям животных, получавших аппликации основы раствора, при наличии
отдельных участков, содержащих Кц с признаками
вакуолизации. При использовании 0,05% 13цРК
наблюдается сходная морфологическая картина, но
встречаются дефекты в Эп, и в последнем обнаруживается немало клеток с вакуолизированной цитоплазмой. Морфометрические исследования подтвердили
визуальные наблюдения (табл. 7).
Таблица 6.
Толщина росткового слоя (в мкм) эпидермиса морских свинок
через 2 недели аппликаций на кожу растворов, содержащих
13-цис-ретиноевую кислоту
Группы
Интактная
Основа раствора
Ретасол® (р-р 13цРК 0,025%)
Р-р 13цРК 0,05%
Толщина эпидермиса
♀
♂
15,6 ± 0,5
21,7 ± 0,5
15,5 ± 0,4
25,4 ± 0,6*
54,5 ± 1,1*
56,0 ± 1,7*
59,4 ± 1,2*
71,8 ± 1,2*
Таблица 7.
Толщина росткового слоя (в мкм) эпидермиса морских свинок
через 3 недели после окончания аппликаций на кожу растворов,
содержащих 13-цис-ретиноевую кислоту
Группы
Интактная
Основа раствора
Ретасол® (р-р 13цРК 0,025%)
Р-р 13цРК 0,05%
Толщина эпидермиса
♀
♂
16,5 ± 0,4
20,5 ± 0,5
16,2 ± 0,5
16,3 ± 0,3
22,0 ± 0,8
21,3 ± 0,5
16,7 ± 0,3
19,8 ± 0,3
Из этих данных следует, что вызываемый аппликациями растворов 13цРК эффект гиперплазии Кц не
отличается стойкостью, и через 3 недели после окончания аппликаций морфометрические параметры
толщины Эп практически возвращаются к показате71
лям интактного контроля (Ноздрин В.И. с соавт.,
2004г).
Влияние ретиноевой кислоты на количество ДНК в
ядрах эпидермоцитов базального и шиповатого слоев
Эп. В опытах использовали крыс популяции Вистар.
Эти животные, как отмечают в своей монографии
«Линии
лабораторных
животных
для
медикобиологических исследований» Бландова З.К. с соавт.
(1983), являются нормореактивными, используются
практически во всех медико-биологических исследованиях и пригодны для биопроб с химическими веществами. Исследования проводили на молодых половозрелых мышах и крысах. Дозы водорастворимой РК
указаны в подписи под рис. 3. Умерщвляли животных
с использованием этилового эфира и хлороформа. Для
цитофотометрических исследований относительного
содержания в клетках ДНК и РНК срезы при стандартных условиях окрашивали по методу Фельгена.
Оптическую плотность комплекса ДНК-фуксин в базальном и шиповатом слоях Эп определяли точечным
методом на цитофотометре Зетопан-Рейхерт, а гаплоидный эквивалент ДНК – фотометрией ядер сперматид на срезах семенников от тех же животных. Эти
препараты обрабатывали и окрашивали одновременно со срезами кожи. Данные представляли в виде гистограмм распределения клеток по содержанию в их
ядрах комплекса ДНК-фуксин и в виде средних величин содержания комплексов нуклеиновых кислот с
красителями в одной клетке.
Анализ относительного содержания ДНК показал,
что клетки базального слоя Эп крыс содержат в основном 2c–4c ДНК, т.е. это репродуцирующиеся клетки. Небольшая часть популяции содержала гипертетраплоидное количество ДНК и соответствовала, повидимому, высокодифференцированным непролифе72
рирующим клеткам типа КМ и КЛ. У животных, получавших РК, в популяции уменьшалось количество тетраплоидных клеток, и большинство клеток содержали
2с ДНК. Небольшая часть клеточной популяции, как и
в группе интактных животных, оставалась гипертетраплоидной. Эти данные означают, что под действием
водорастворимой формы РК в базальном слое Эп
большое количество клеток вступает в репродуктивный цикл и делится, а в шиповатом слое накапливаются клетки с низкой плоидностью (рис. 3).
Исследование в экспериментах на мышах линий
CBA, C57B1, CC57 влияния полностью трансметилретиноата на состояние клеточной популяции Эп при
местном нанесении вещества показало, что большая
часть базального слоя представлена гипердиплоидными и тетраплоидными клетками. Это указывает, что
уже в базальном слое начинается выход этих клеток
из репродуктивного цикла. При продвижении в шиповатый слой эти клетки в своих ядрах сохраняют повышенное количество ДНК. Около 12% клеток базального слоя были гипертетраплоидными и октаплоидными. Подавляющую часть клеток шиповатого слоя
составляли тетраплоидные элементы. Среднее содержание ДНК в клетках зернистого слоя было ниже, чем
в Кц шиповатого слоя, что, очевидно, обусловлено постепенным разрушением ядер в ходе кератинизации.
Гипердиплоидные и гипертетраплоидные ядра, скорее
всего, представляют собой эксцентрично срезанные
фрагменты полиплоидных ядер.
Таким образом, под действием РК в базальном слое
Эп большое количество клеток вступает в репродуктивный цикл и делится, а в шиповатом слое накапливаются клетки с низкой плоидностью. Длительное
накожное нанесение умеренно повышенных терапевтических доз полностью трансметилретиноата приво73
дит к повышению потери клеток в верхних слоях Эп.
Вышедшие из репродуктивного цикла клетки базального слоя, восполняя клеточный дефицит шиповатого
слоя, не успевают здесь завершить характерную для
Кц дифференцировку, продолжают этот процесс в
зернистом слое и слущиваются (Ноздрин В.И., 1989).
Рис. 3. Гистограмма оптической плотности комплекса ДНКфуксин ядер Кц базального (1) и шиповатого (2) слоев Эп крыс
Вистар, получавших внутрибрюшинно через день 5 раз по 0,1 мл
1% раствора водорастворимой формы РК. Окраска по методу
Фельгена. По осям абсцисс – оптическая плотность ядер Кц (в
усл. ед.), по оси ординат – количество клеток. Инт. – интактные
животные, ВРК – животные, получавшие водорастворимую форму РК. 2с, 4с – ди- и тетраплоидный эквиваленты ДНК, рассчитанные по гаплоидному эталону (сперматиды тех же животных).
74
2.5.3. Нафталанская нефть
Влияние НН (субстанции) на Эп. На выстриженные
участки межлопаточной области спины самцов беспородных мышей массой 20 – 22 г ежедневно в течение
2-х недель наносили по 0,5 г НН рафинированной с
последующим (через 2 часа) смыванием субстанции
или по 0,05 г НН рафинированной без смывания.
Обнаружили, что ежедневные в течение 2-х недель
аппликации на лишенную волосяного покрова интактную кожу межлопаточной области спины мышей
рафинированной НН стимулируют пролиферативную
активность Эп, что морфологически проявляется в
виде его утолщения и развития пролиферационного
гиперкератоза, включая фолликулярный. Эффект был
выражен сильнее при аппликациях субстанции, чем
при нанесении приготовленных на ее основе лекарственных средств (линимента НН 10% и препарата
Нафтадерм® - см. след. раздел). При этом эффект от
нанесения НН без последующего смывания оказался
более сильным, чем при аппликациях с последующим
(через 2 часа) смыванием ее, даже, несмотря на
меньшее количество ежедневно наносимой субстанции (табл. 8).
Таблица 8.
Толщина (в мкм) эпидермиса (без рогового слоя) кожи спины
мышей через 2 недели аппликаций на интактную кожу НН (n=4)
Группы
Интактная
НН рафин. (со смывом)
НН рафин. (без смыва)
Толщина эпидермиса
13,2 ± 0,3
32,8 ± 0,8*
47,5 ± 1,1*
Исследование сравнительной характеристики морфологических проявлений биологической активности
НН неочищенной и НН очищенной в отношении ин75
тактной кожи было проведено на самках крыс массой
150 – 170 г., для чего им на выстриженный участок
межлопаточной области спины в течение 2-х недель
ежедневно наносили по 0,5 г НН неочищенной и очищенной.
Аппликации НН неочищенной вызывают гиперплазию Эп. Толщина его росткового слоя по вертикали от
БМ составляет 3 – 4 ряда Кц. Гранулы кератогиалина
крупные, иногда они встречаются и в клетках шиповатого слоя. Встречаются выросты Эп кнаружи, состоящие из клеток зернистого и рогового слоев, покрытых кератином. Роговой слой отличается полиморфизмом: чередуются рыхло расположенные пласты кератина, участки компактного расположения рогового вещества, обнаруживаются роговые пробки в
устьях ВФ (фолликулярный гиперкератоз). Деструктивные или некротические изменения в коже экспериментальных животных при этом не отмечаются.
После нанесения НН очищенной, в целом, строение Эп
эквивалентно строению такового у животных, находившихся под воздействием НН неочищенной, т.е.
отмечается эффект стимуляции пролиферации Кц.
Толщина росткового слоя Эп визуально меньше, чем
при воздействии НН неочищенной.
Таким образом, неочищенная НН (субстанция) в
условиях ежедневных в течение 2-х недель аппликаций на интактную кожу мышей и крыс оказывает на
Эп воздействие, которое может быть расценено как
стимулирующее пролиферацию. Морфологические
проявления влияния на Эп интактной кожи крыс НН
неочищенной и очищенной в значительной степени
биоэквивалентны.
Динамика изменений Эп после окончания аппликаций нафталанской нефти. Экспериментальный гиперкератоз кожи вызывали с помощью аппликаций
76
НН рафинированной. Объектом исследования служили крысы популяции Вистар обоего пола массой тела
220 – 240 г. На выстриженную поверхность кожи в
межлопаточной области спины площадью около 4 см2
ежедневно 5 раз в неделю в течение 2-х недель наносили НН в количестве 0,5 г. Контролем служили интактные животные. Материал (участок кожи из области воздействия) забирали через 2 и 4 недели после
окончания накожных аппликаций. Через 2 недели после прекращения аппликаций НН Эп визуально представляется более толстым, чем у интактных животных
(у самцов количество рядов эпидермоцитов росткового слоя по вертикали от БМ вверх составляло в среднем 3 клетки, у самок – 2). Число рядов клеток зернистого слоя увеличено. Массивнее и компактнее, чем в
контрольных препаратах, выглядит роговой слой; он
на значительном протяжении плотно прилежит к зернистому, образует фолликулярные пробки и глубоко
заходит в волосяную воронку, окружая корень волоса.
Таким образом, аппликации нафталана на кожу животных обоего пола приводят к пролиферационному
гиперкератозу, включая фолликулярный, без деструктивных проявлений со стороны Эп. Признаки гиперкератоза через две недели после окончания аппликаций в определенной степени сохраняются (рис. 4 а, б).
Морфометрические исследования подтвердили визуальные наблюдения.
Как следует из данных таблицы 9, у животных обоего пола через 2 недели после окончания аппликаций
нафталана толщина Эп (без рогового слоя) больше, чем
у интактных животных, однако эти различия не отличаются достоверностью и носят характер тенденций.
Через 4 недели после окончания нафталановых аппликаций наблюдаются морфологические признаки
истончения Эп на фоне практически отсутствия де77
структивных изменений его клеток (рис. 4 в), что подтверждено морфометрически (табл. 9).
Таблица 9.
Толщина эпидермиса (без рогового слоя) кожи крыс через 2
недели и через месяц после окончания ежедневных в течение 14и дней аппликаций НН (n=3)
Группы животных
Интактные
НН (14 сут. после окончания
аппликаций)
НН (28 сут. после окончания
аппликаций)
Толщина эпидермиса без рогового слоя
(мкм)
♂
♀
27,0 ± 0,6
19,9 ± 0,6
29,3 ± 0,6
20,7 ± 0,5
18,4 ± 0,3*
14,8 ± 0,5*
Такой эффект развивается, по-видимому, либо за
счет истощения пролиферативного резерва Эп после
его стимуляции воздействием НН, либо за счет активизации (возможно, носящей адаптационный характер) апоптоза – фактора морфогенеза, направленного
противоположно пролиферации (Прохоренков В.И. с
соавт., 2005). Роговой слой Эп почти везде выглядит
сохранным, его нижний пласт чаще прилежит к клеткам зернистого слоя, хотя местами отслоен. Верхние
пласты рогового слоя представляются умеренно разволокненными; фолликулярные пробки, как правило,
отсутствуют, иногда встречаются их разрыхленные
остатки.
Таким образом, вызываемый нанесением НН (субстанции) эффект гиперплазии Кц и усиления кератинизации Эп не отличается стойкостью и через месяц
после окончания аппликаций сменяется противоположным состоянием – атрофией эпителиального слоя
кожи (Ноздрин В.И. с соавт., 2004г).
78
Рис. 4. Эпидермис кожи крыс:
а) интактных, б) через 2 недели
после окончания 2-х недельных
аппликаций нафталана, в) через месяц после окончания 2хнедельных аппликаций. Эп –
эпидермис, Д – дерма, РС – роговой слой. ВФ – волосяной
фолликул. Ув. 40 х 0,5.
Влияние препаратов НН на Эп. В экспериментах
использовали белых рандомбредных мышей обоего пола массой 38 - 40 г. Животным (по 5 особей в группе)
в течение 2-х недель ежедневно на лишенный волосяного покрова участок межлопаточной области спины
производили: 1) аппликации Линимента нафталанской нефти 10%, 2) аппликации препарата Нафтадерм®. Контрольную группу составили мыши, не подвергавшиеся воздействию препаратов. Нафтадерм®
представляет собой высокодисперсную эмульсию НН
рафинированной и отличается от лекарственного
средства «линимент НН 10%» наличием вспомогатель79
ных веществ, обеспечивающих необходимую микробиологическую чистоту в течение всего срока годности.
При гистологическом исследовании кожи экспериментальных животных выявлено заметное утолщение
ее Эп (табл. 10.), которое носило неравномерный характер. Подобные изменения толщины Эп являются,
очевидно, следствием его гиперплазии, поскольку в
подобных участках более часто встречались клетки в
состоянии митоза. Гиперплазия эпителия сопровождалась усилением процесса кератинизации. В пользу
последнего свидетельствует, в частности, увеличение
толщины зернистого слоя до 4 – 5 рядов клеток (против 2 – 3 у интактных животных), а также наличие
локальных участков с явлениями фолликулярного гиперкератоза (рис. 5).
Таблица 10.
Морфометрические параметры кожи мышей, получавших в
течение 2-х недель аппликации Линимента НН 10% и препарата
Нафтадерм® (n=5)
Группы
животных
Интактная
Линимент НН
Нафтадерм®
Толщина
росткового слоя эпидермиса (мкм)
12,0 ± 0,2
18,0 ± 0,5 *
17,6 ± 0,4 *
Приведенные в таблице данные свидетельствуют о
достоверном увеличении толщины росткового слоя Эп
у животных, получавших аппликации обоих препаратов. Изменения морфометрических параметров Эп,
очевидно, являются результатом усиления пролиферативных процессов в популяции Кц. Достоверных различий анализируемых параметров у животных обеих
экспериментальных групп не выявлено.
80
Рис. 5. Фрагменты кожи спины мыши интактной (а) после
аппликаций в течение 2-х
недель линимента нафталанской нефти 10% (б) и препарата Нафтадерм® (в). Эп – эпидермис, Д – дерма, ВФ – волосяные фолликулы. Ув. 10 х 1,1
Таким образом, препараты Нафтадерм® и Линимент
нафталанской нефти 10% при использовании их в виде накожных аппликаций в течение 2-х недель вызывают гиперплазию Эп и усиливают процесс кератинизации (Ноздрин В.И. с соавт., 2002б; Яцковский А.Н. с
соавт., 2002а, 2000б, 2003).
2.5.4. Метилурацил
Влияние МУ на неповрежденную кожу в условиях
длительного эксперимента. Исследования выполняли
на половозрелых крысах-самцах популяции Вистар с
81
исходной массой 297,9±4,4 г, которым ежедневно в
течение продолжительных периодов времени (1 и 6
мес.) на кожу хвоста наносили мази (по 0,5 г), приготовленные на ВЭО и содержащие различные концентрации МУ. В эксперименте с аппликациями в течение полугода использовали также 10% МУ мазь на
ЛВО. Животных выдерживали в течение 1-го часа в
индивидуальных зажимных клетках с целью предупреждения слизывания или механического удаления
препарата. В срезах кожи из зоны аппликации мазей
измеряли толщину росткового слоя Эп (базального и
шиповатого слоев, т.е. от БМ до плоских клеток). Параметр оценивали не менее чем в 30-и точках по линии, расположенной перпендикулярно БМ. В каждой
группе проведено 150 измерений.
Установлено, что ежедневные в течение месяца аппликации мази с МУ 3% не вызывают существенных
изменений толщины росткового слоя Эп; имеет место
лишь тенденция к увеличению этого показателя. Повышение концентрации субстанции в препарате до
10% ведет к значительному росту анализируемого параметра, что укладывается в существующие представления о способности МУ в определенных дозах
стимулировать митотическую активность некоторых
клеточных популяций (табл. 11, рис.6 а, б).
Таблица 11.
Средняя толщина росткового слоя эпидермиса (в мкм) кожи
крыс-самцов через 29 дней после начала аппликаций мазей с МУ
на ВЭО (n=5)
Толщина росткового слоя
Группы животных
эпидермиса (в мкм)
Интактная
21,3 ± 0,4
Стизамет® (мазь с МУ 3% на ВЭО)
22,6 ± 0,4
Мазь с МУ 10% на ВЭО
24,5 ± 0,5*
82
Рис. 6. Фрагмент кожи хвоста крысы интактной (а) и после
аппликаций мази с МУ 10% на ВЭО в течение 29 дней (б): Эп –
эпидермис; Д – дерма, СЖ – сальные железы. Об. 10 х 1,1.
Через 6 месяцев ежедневных аппликаций мазей с
МУ на неповрежденную кожу хвоста крыс, начиная с
3% концентрации субстанции в препарате, визуально
отмечается изменение толщины Эп. Форма базальных
Кц варьирует от цилиндрической до кубической. В
участках истончения Эп наблюдается сглаживание
сосочков дермы. При морфометрическом анализе
росткового слоя Эп установлено, что под воздействием мазей с МУ, начиная с концентрации 3%, в зоне
аппликации имеет место статистически значимое
уменьшение величины данного показателя (табл. 12,
рис. 7а, б). Можно предположить, что длительное использование мазей, содержащих МУ, в результате
специфического стимулирующего эффекта последнего
на клеточную пролиферацию ведет к снижению резервных возможностей камбиальных элементов эпителия кожи и как следствие – к уменьшению толщины
его ростковой зоны.
83
Таблица 12.
Средняя толщина (в мкм) росткового слоя эпидермиса крыс
через 6 месяцев после начала аппликаций мазей с МУ (n=5).
Толщина росткового слоя
Группы животных
эпидермиса (в мкм)
Интактная
20,2 ± 0,5
Мазь с МУ 0,5% на ВЭО
18,6 ± 0,5
Стизамет® (мазь с МУ 3% на ВЭО)
15,8 ± 0,3*
Мазь с МУ 10% на ВЭО
17,1 ± 0,4*
Мазь с МУ 10% на ЛВО
15,7 ± 0,3*
Рис. 7. Эпидермис (Эп) интактных животных (а) и крыс, получавших в течение 6-и месяцев аппликации мази Стизамет® (б). Д
– дерма. Об. 40 х 1,1.
Таким образом, накожные аппликации МУ в составе мягких лекарственных форм дозозависимо стимулируют пролиферативные процессы в Эп, а ежедневные в течение полугода аппликации ведут к уменьшению толщины его росткового слоя (Ноздрин В.И. с соавт., 2000а, 2001, 2002; 2003а, 2004г).
Влияние РП и МУ в составе комбинированной мази
на Эп. Исследование проводилось на половозрелых
самцах и самках (по 3 особи каждого пола в группе со
средней массой тела 189,0 ± 5,8 г). Животным в течение продолжительных периодов времени (1 и 6 мес.)
84
на кожу хвоста наносили мазь (в количестве 0,5 г),
приготовленную на ВЭО и содержащую РП 0,5% и МУ
3% (Редецил®). В качестве препаратов сравнения были
использованы Видестим® и Стизамет®. Животных выдерживали в течение 1-го часа в индивидуальных зажимных клетках с целью предупреждения слизывания
или механического удаления препарата.
Установлено, что ежедневные в течение месяца аппликации мази на интактную кожу хвостов крыс не
вызывают деструктивных изменений в эпидермоцитах и не изменяют значимо толщину росткового слоя
Эп (табл. 13).
Таблица 13.
Толщина росткового слоя эпидермиса крыс через 1 месяц после начала аппликаций препарата Редецил® (n=6)
Средняя толщина
Группы животных
росткового слоя
эпидермиса (мкм)
Интактная
20,3 ± 0,4
Препарат Редецил® (0,5% РП+3% МУ)
20,7 ± 0,3
Ежедневные в течение полугода аппликации комбинированной мази, содержащей РП и МУ, приводят
к достоверному снижению толщины росткового слоя
Эп (табл. 14, рис. 8а, б). Результаты, полученные при
ежедневных в течение полугода аппликациях мази
Стизамет® в качестве препарата сравнения, оказались
близкими к полученным ранее в другом опыте, т.е.
воспроизводимыми (см. табл. 12). Различия в абсолютных значениях показателя могут быть обусловлены
половыми особенностями, массой животных, сезонностью.
85
Таблица 14.
Толщина росткового слоя эпидермиса крыс через 6 месяцев
после начала аппликаций препарата Редецил® (n=6)
Средняя толщина росткового
Группы животных
слоя эпидермиса (мкм)
Интактная
22,1 ± 0,4
Редецил® (0,5% РП и 3% МУ)
17,9 ± 0,5*
Видестим® (0,5% РП)
20,7 ± 0,4
Стизамет® (3% МУ)
18,0 ± 0,3*
Рис. 8. Кожа интактной крысы (а) и животного, получавшего
аппликации препарата Редецил® (б) в течение 6-и месяцев. ЭП–
эпидермис, Д – дерма, СЖ – сальные железы. Ув. 10 х 1,1.
Из этих данных может следовать, что длительное
использование мазей, содержащих МУ, ведет к истощению популяции стволовых Кц и к уменьшению
толщины ростковой зоны Эп.
Влияние совместного действия РП и МУ в составе
комбинированной мази на репарацию атрофированного Эп. Экспериментальную атрофию кожи вызывали
с помощью аппликаций 1% гидрокортизоновой мази.
Объектом исследования служили мыши-самцы линии
Balb/с массой тела 18 – 20 г. На выстриженную поверхность кожи межлопаточной области спины площадью около 3 см2 ежедневно в течение 15 дней
86
наносили по 0,3 г содержащей гидрокортизон мази. С
16-го по 25-й дни опыта на участок атрофированной
кожи проводили аппликации препарата Редецил®
(0,5% Рп и 3% МУ) по 0,3 г. В качестве препарата
сравнения использовали мазь Видестим® (0,5% РП).
Контролем служили интактные животные и мыши,
получавшие в течение 15-и дней аппликации гидрокортизоновой мази без последующего нанесения ретинол-содержащих препаратов. О степени атрофии
кожи судили по толщине Эп в препаратах кожи,
окрашенных гематоксилин-эозином. Измерения толщины Эп оценивали в условных единицах. За 100%
принимали соответствующий показатель эпителиального слоя кожи мышей интактной группы.
Изучение гистологических срезов кожи животных
контрольных и опытных групп продемонстрировало,
что Редецил® и Видестим® усиливают репаративную
регенерацию атрофированного Эп (табл. 15). Препарат Редецил® в этом отношении несколько активнее.
Таблица 15.
Относительные показатели толщины эпидермиса мышей
опытных групп по отношению к интактному контролю в условиях аппликации на атрофированную кожу мазей, содержащих ретинол (n=8)
Толщина эпидермиса
Группы животных
(%)
Интактная
100 ± 14
Гидрокортизоновая мазь (позитивный
54 ± 6
контроль)
Гидрокортизоновая мазь + препарат
84 ± 9*
Редецил® (РП 0,5% и МУ 3%)
Гидрокортизоновая мазь + мазь
78 ± 6*
Видестим® (РП 0,5%)
87
2.5.5. Деготь березовый
Влияние дегтя березового очищенного (Архапчев
Ю.П. с соавт., патент на изобретение № 2221587 от
20.01.04) на Эп. Исследование выполнено на самках
аутбредных крыс в возрасте 1,5 – 2 месяцев. Животные были разделены на 4 группы по 6 голов в каждой:
– интактные (контрольные) животные;
– животные, получавшие накожные аппликации ДБО
ежедневно по 0,05 г, 0,1 г и 0,25 г.
Аппликации проводили ежедневно в течение 2-х
недель на выстриженную кожу межлопаточной области спины. Контрольным (не получавшим аппликации) особям также удаляли волосяной покров в межлопаточной области спины. Эп интактных животных
выглядит неровным; его ростковый слой по вертикали
от БМ составляет 1 – 2 ряда клеток, зернистый – в
среднем 2 ряда Кц. В базальном слое встречаются митозы. Корнеоциты рогового слоя иногда содержат
остатки ядер (паракератоз). Через две недели после
ежедневных в количестве 0,05 г аппликаций ДБО Эп
кожи из области воздействия выглядит неравномерно
утолщенным. Митозы в базальном слое единичны,
зернистый слой в среднем состоит из 3-х рядов клеток. Гранулы кератогиалина иногда обнаруживаются
в клетках не только зернистого, но и шиповатого слоев. Отмечается гиперкератоз, преимущественно фолликулярный. Отдельные эпидермоциты проявляют
признаки перинуклеарной вакуолизации. Участки
расширения межклеточных пространств между Кц
шиповатого слоя и нечетко выраженная дермоэпидермальная граница встречаются редко. Через две
недели после ежедневных по 0,1 г аппликаций на кожу ДБО Эп выглядит резко утолщенным за счет шиповатого и зернистого слоев; только в последнем
насчитывается до 8-и рядов Кц. В отдельных участках
88
расширены межклеточные пространства между эпидермоцитами росткового слоя. Кератин рогового слоя
резко оксифилен, компактен; в отдельных участках
проявляет признаки паракератоза; образует многочисленные роговые пробки и кисты; окружает корни
и стержни волос. В некоторых участках Эп погружается в соединительную ткань. Встречаются участки
смазанности границы между Эп и дермой. Через две
недели после ежедневных в количестве 0,25 г аппликаций ДБО Эп находится в состоянии гиперплазии и
характеризуется гиперкератозом, включая фолликулярный. Есть отдельные участки расширения межклеточных пространств между эпидермоцитами шиповатого слоя. Граница между Эп и дермой представляется
спокойной (рис. 9а, б, в).
Рис. 9. Эпидермис (Эп) и
дерма (Д) крысы контрольной
группы (а) и через 2 недели аппликаций
дегтя
березового
очищенного в количестве 0,05
г/сутки (б, в). К – кератин, КС кровеносные сосуды. Окраска:
гематоксилин-эозин. Ув.: а, в)
40 х 3,2; б) 25 х 3,2.
89
Морфометрические исследования подтвердили визуальные наблюдения (табл. 16).
Таблица 16.
Толщина (мкм) росткового слоя эпидермиса кожи крыс после
аппликаций в течение 2-х недель различных количеств дегтя березового очищенного (n=6)
Деготь березовый очищенный
Интактные
0,05 г/сут
0,1 г/сут
0,25 г/сут
20,0 ± 0,3
33,4 ± 0,5*
44,7 ± 0,6*
41,3 ± 0,5*
Таким образом, ДБО в условиях ежедневных в течение двух недель аппликаций обладает выраженной
биологической активностью в отношении Эп неповрежденной кожи. Основной эффект проявляется в
виде стимуляции пролиферации и кератинизации
эпидермоцитов (Кинзирский А.С. с соавт., 2003;
Ноздрин В.И. с соавт. 2002б, 2004а, 2004б).
Суммируя результаты собственных гистофармакологических исследований, можно сделать следующее
заключение. Воздействие дерматотропных средств,
отличающихся составом и молекулярной структурой
(РП, МУ, 13цРК, НН, деготь березовый), характеризуется общим эффектом в отношении состояния Эп:
сначала имеет место его утолщение, а затем – истончение. Эффект является дозозависимым и не сопровождается некрозом и постнекротическим воспалением. Общность действия на Эп различных по своей
природе веществ может быть связана с их влиянием
на одни и те же факторы морфогенеза, и, прежде всего, – на пролиферацию и апоптоз; при этом они выступают в качестве их активаторов или ингибиторов
и за счет этого регулируют численность клеточной популяции ростковой зоны Эп. Выявленные закономерности могут быть использованы для стимуляции или
торможения регенерации Эп.
90
ГЛАВА 3.
ДЕРМА
3.1. Тканевый состав
Эп и дерма тесно взаимодействуют друг с другом и
представляют единую систему. БМ Эп связана с волокнистыми структурами дермы с помощью крепящих
филаментов, состоящих из коллагена IV типа. Мяделец
О.Д. с соавт. (1997) выделяют заякоривающие филаменты – структуры, связывающие светлую пластинку
БМ с полуДС, и заякоривающие волокна, осуществляющие контакт между плотной пластинкой БМ и коллагеновыми фибриллами. Эти структуры играют важную роль в формировании дермо-эпидермального соединения, нарушение структуры и функции которого
ведет к развитию кожной патологии.
Дерма осуществляет, главным образом, защиту Эп и
подлежащих тканей от постоянных механических
воздействий в виде давления, ударов, трения и растяжения.
Светооптическими
и
электронномикроскопическими методами продемонстрировано,
что в дерме кожного покрова человека достаточно отчетливо выделяются три зоны: субэпидермальное
сплетение аргирофильных волокон, сосочковый и сетчатый слои (Виноградова Е.В., 1976). В незрелой дерме количество аргирофильных волокон больше.
Диаметр фибриллярных структур, образующих
субэпидермальное сплетение, варьирует от 20 до 50
нм; структуры эти связаны с БМ Эп посредством тонких дихотомически разветвляющихся нитей диаметром около 10 нм. Субэпидермальное сплетение активно участвует в соединении Эп с дермой за счет структурной взаимосвязи волокон и фибрилл с гребешками
Эп, с микро- и ультравыростами его базальных кле91
ток. О высокой активности фибробластов, располагающихся вблизи БМ, можно судить по высокому индексу тимидиновой и уридиновой меток в этих клетках, регистрируемому уже через 2 часа после парентерального введения мышам соответствующих изотопов (Виноградова Е.В., 1976). Большинство коллагеновых волокон и пучков дермы ориентированы поперечно по отношению к длинной оси тела человека.
Переплетаясь между собой, они образуют вязь. В сосочковом слое переплетение волокон, как правило, хаотичное, а в сетчатом обнаруживает определенные
закономерности. Основными типами коллагеновой вязи в кожном покрове человека являются пластообразный, ромбовидный, сложно-петлистый; кроме того,
существует ряд смешанных типов (Виноградова Е.В. с
соавт., 1978).
Эластические волокна в сосочковом слое дермы
направлены вертикально или тангенциально к поверхности, ветвятся и образуют петли; в глубоких отделах этого слоя они идут параллельно поверхности
Эп. В сетчатом слое эластические волокна лежат поодиночке, попарно или образуют пучки. В целом, они
ориентированы так же, как и основная масса коллагеновых пучков, структурно с ними связаны и активно участвуют в осуществлении многочисленных механических функций кожи. Растяжимость кожи определяется прежде всего свойствами коллагеновой сети.
Чем сложнее сеть, тем труднее она растягивается.
Эластический каркас изменяется вслед за коллагеновым и способствует возвращению кожи к первоначальному виду. Волокнистая строма дермы предохраняет Эп от разрывов (Виноградова Е.В., 1976).
Общеизвестно, что клеточные элементы дермы
представлены в основном фиброцитами, фибробластами, макрофагами, тучными клетками. Макрофаги
92
кожи делятся на резидентные и макрофаги воспалительного экссудата. Гепарин тучных клеток оказывает
митогенное действие на эндотелиоциты и фибробласты, стимулирует макрофагальные реакции, в частности секрецию макрофагами биологически активных
веществ - интерлейкина, фактора некроза опухолей,
хемотаксического фактора для лейкоцитов, фактора
пролиферации гранулоцитов и моноцитов, хемоаттрактанта для фибробластов с соавт. (Ноздрин В.И. с
соавт., 2005б).
3.2. Действие дегтя березового
Целью исследования явилось изучение особенностей
гистоструктуры соединительнотканных компонентов
кожи крыс в условиях воздействия ДБО с учетом дозозависимости эффектов. Исследование выполнено на
половозрелых самках аутбредных крыс. Животные
были разделены на 4 группы по 6 голов в каждой:
– интактные (контрольные) животные,
– животные, получавшие накожные аппликации ДБО
ежедневно по 0,05 г, 0,1 г и 0,25 г.
Аппликации проводили ежедневно в течение 2-х
недель на выстриженную кожу межлопаточной области спины. Контрольным (не получавшим аппликации) особям также удаляли волосяной покров в межлопаточной области спины. Умерщвление животных
проводили парами хлороформа. Кусочки кожи из области аппликаций для гистологического исследования
в расправленном состоянии фиксировали в 10%
нейтральном формалине, дегидратировали и заливали
в парафин. Окрашенные гематоксилином и эозином
срезы изучали с помощью светового микроскопа
Axioscop - 2 (Zeiss). Морфометрические исследования
клеточной плотности дермы и суммарной площади
профилей сосудов микроциркуляторного русла прово93
дили с использованием компьютерных технологий на
аппаратно-программном комплексе ДиаМорф («ДиаМорф», Россия). Клеточную плотность дермы с распределением клеток по фактору формы исследовали в
субэпидермальной зоне. Для морфометрии брали по
одному срезу кожи, полученному от каждой особи в
группах животных, подвергавшихся ежедневным в
течение 2-х недель аппликациям ДБО. Измерения
проводили в 3-х полях зрения от каждого животного.
Подсчитывали клеточную плотность дермы (суммарное число клеточных элементов в поле зрения), а также соотношение клеток воспалительного инфильтрата
(лимфоцитов и фагоцитов – полиморфноядерных, мононуклеарных) и фибробластов. О принадлежности
клеток к соответствующим популяциям судили путем
определения фактора формы, значения которого, по
результатам предварительно проведенного исследования, варьировали для клеток фибробластического ряда в пределах 0,10 – 0,60, а для фагоцитов и лимфоцитов – 0,61 – 1,0. Удельную долю (в %) суммарной
площади сосудов микроциркуляторного русла, располагающихся в субэпидермальной зоне дермы, в общей
площади дермы данного участка кожи крыс определяли в поле зрения. От каждого животного исследовали
по одному срезу. Измерения проводили при объективе
63 х во всех полях зрения, где присутствовали сосуды;
для объективности исследовали только те профили сосудов, в просвете которых обнаруживался хотя бы
один эритроцит. Для получения более полного представления о степени кровенаполнения дермы было
подсчитано также количество полей зрения, содержащих сосуды.
У контрольных животных собственно кожа представлена двумя слоями – сосочковым и сетчатым. Узкий сосочковый слой образован рыхлой волокнистой
94
неоформленной соединительной тканью, в виде неглубоких сосочков может вдаваться в Эп. Клеток здесь
больше, и клеточный состав разнообразнее, чем в нижележащих участках дермы, волокон немного, и они
расположены без определенной ориентации. Сетчатый
слой дермы представлен плотной волокнистой
неоформленной соединительной тканью; из клеточных
элементов здесь преобладают фибробласты и фиброциты. Встречаются кровеносные капилляры и другие
сосуды микроциркуляторного русла.
Через две недели аппликаций на неповрежденную
кожу ДБО по 0,05 г ежедневно, соединительнотканные слои кожи выглядят отечными и инфильтрированными мононуклеарами. Отмечается резкое полнокровие всех слоев дермы, а также гиподермы и выход
эритроцитов
в
периваскулярные
пространства
субэпидермальной зоны.
Через две недели аппликаций на неповрежденную
кожу ДБО по 0,1 г ежедневно также характерными
морфологическими проявлениями биологической активности препарата в отношении кожи являются
отек, инфильтрация и полнокровие дермы и гиподермы. Расширение и кровенаполнение сосудов особенно
сильно выражены под БМ Эп. Однако в отличие от
предыдущей подгруппы случаи диапедеза эритроцитов единичны.
Через две недели аппликаций на неповрежденную
кожу ДБО по 0,25 г ежедневно по-прежнему наблюдаются инфильтрация, отек и полнокровие дермы и
гиподермы при отсутствии признаков диапедеза; при
этом инфильтрация по сравнению с предыдущей подгруппой визуально представляется более сильной.
Таким образом, в отношении некоторых морфологических проявлений дерматотропной активности
ДБО прослеживается дозозависимость. С увеличением
95
дозы инфильтрация дермы и признаки расширения
сосудов визуально увеличиваются (рис. 10).
Рис. 10. Фрагменты кожи спины крыс интактной (а) и через 2
недели аппликаций дегтя березового очищенного в количестве
0,05 г/сутки (б). Эп – эпидермис; Д – дерма; КС – кровеносные
сосуды. Ув.: 40 х 0,5.
Морфометрические исследования подтвердили дозозависимое увеличение клеточной плотности и кровенаполнения в субэпидермальных участках дермы
под воздействием накожных аппликаций ДБО (табл.
17, 18, 19). Соотношение клеточных элементов, различающихся по фактору формы на (условно) клетки с
ядрами, по форме близкими к округлой (лимфоциты,
моноциты с соавт.) и клетки с вытянутыми ядрами
(фибробласты), во всех группах достаточно близко, но
доля клеток воспалительного инфильтрата в опытных
группах больше, чем в контрольной. Таким образом,
по-видимому, при раздражающем эффекте, имеющем
место при воздействии ДБО, активизируются все
компоненты воспалительной реакции.
96
Таблица. 17.
Клеточная плотность (M±m) и соотношение различных типов
клеток (в %) в единице площади дермы крыс (об. 63 х) через 2
недели ежедневных аппликаций ДБО (n=6)
Доля клеток (%)
Группы
Клеточная
лимфоцитов,
фибробластиживотных
плотность
моноцитов…
ческого ряда
Интактная
41,67 ± 1,41
67,00 ± 2,73
33,00 ± 2,73
ДБО
54,80 ± 3,16*
79,89 ± 0,84*
20,11 ± 0,84*
0,05 г/сут
ДБО
52,60 ± 2,43*
79,84 ± 1,11*
20,16 ± 1,11*
0,1 г/сут
ДБО
69,27 ± ,44*
74,42 ± 1,28
25,58 ± 1,28
0,25 г/сут
Таблица 18.
Доля (%) полей зрения дермы (М±m), содержащих сосуды микроциркуляторного русла, в общем количестве полей зрения (об.
63 х) через 2 недели ежедневных аппликаций дегтя березового
очищенного у крыс (n=6)
Деготь березовый очищенный
Группы жиКонтроль
вотных
0,05 г/сут
0,1 г/сут
0,25 г/сут
Доля (%) полей зрения,
43,27±3,21 67,64±8,44* 73,54±6,13* 72,18±3,55*
содержащих
сосуды
Таблица 19.
Доля (%) суммарной площади (М±m) сосудов микроциркуляторного русла субэпидермальной зоны дермы в общей площади
дермы в поле зрения (об. 63х) после 2-х недель накожного нанесения дегтя березового очищенного у крыс (n=6)
Дёготь березовый очищенный
Группы
Интактные
животных
0,05 г/сут
0,1 г/сут
0,25 г/сут
Доля
(%)
суммарной
5,07 ± 0,6
7,34±0,48* 10,48±0,52* 10,25±0,55*
площади
сосудов
97
Из приведенных в таблицах 18 и 19 данных следует, что количество полей зрения субэпидермальных
участков дермы, в которых обнаруживались сосуды, и
доля их суммарной площади от общей площади дермы
под влиянием аппликаций ДБО достоверно выше
контрольного значения при всех использованных дозах.
Таким образом, биологическая активность ДБО в
отношении соединительнотканных структур неповрежденной кожи проявляется в дозозависимом раздражающем воздействии (Ноздрин В.И. с соавт., 2003б,
2004а, 2004б).
98
ГЛАВА 4.
ПРОИЗВОДНЫЕ КОЖИ
4.1. Потовые железы
Представляют собой простые трубчатые железы с
закрученным в виде спирали концевым секреторным
отделом и протоком. Стенка концевого отдела состоит
из миоэпителиальных клеток и темных и светлых секреторных клеток (судорифероцитов). Светлые клетки
продуцируют жидкую часть пота, содержащую электролиты, а темные отвечают за образование макромолекулярных компонентов пота, в том числе и белковых. Промежуточный и дермальный отделы выводного протока выстланы двуслойным эпителием; миоэпителиальные клетки в стенке протока отсутствуют. Различают мерокриновые (эккриновые) и апокриновые
потовые железы. Мерокриновые потовые железы распространены повеместно; они отсутствуют в красной
кайме губ и в коже головки и крайней плоти полового
члена. Продукт их секреции выделяется в просвет
секреторного отдела и затем в проток железы без
нарушения целостности клетки и придает поверхности кожи кислую реакцию (Ноздрин В.И. с соавт.,1997а). Апокриновые железы встречаются в коже
подмышечных впадин, области лобка, вокруг сосков
молочных желез, вокруг ануса, в области промежности и гениталий. Модифицированные апокриновые
железы есть в веках (железы Молля), в наружном слуховом канале (церуминозные железы, продуцирующие
серу). Они секретируют в качестве ответной реакции
на страх, сексуальное возбуждение, а, возможно, и на
некоторые другие факторы, о которых мы пока не
знаем. У животных секрет таких желез позволяет метить территорию, привлекать особей противополож99
ного пола. Секретируют апокриновые железы с разрушением апикальных участков секреторных клеток.
Секрет их у человека содержит вещества, которые
легко разлагаются бактериями до продуктов, обладающих запахом. Концевые отделы таких желез состоят
из секреторных клеток – судорифероцитов одного типа и миоэпителиоцитов (Мяделец О.Д. с соавт., 1997).
Специфической особенностью секреторных клеток
апокриновых потовых желез, по данным электронномикроскопического исследования, является наличие в
их цитоплазме секреторных гранул неодинаковой
электронной плотности и большое количество крупных, отличающихся высокой плотностью митохондрий (Гетлинг З.М., 1969). У детей апокриновые потовые железы имеют небольшие размеры, но в пубертатном периоде они становятся более развитыми и
функционально активными (Stevense A. et al., 1993).
4.2. Сально-волосяные комплексы
Сальные железы представляют собой простые, как
правило, разветвленные альвеолярные железы. Их
концевые отделы образуют 1 – 3 дольки, окруженные
соединительной тканью. Каждая долька состоит из
ацинусов или альвеол, открывающихся в общий проток. Ацинусы СЖ в отличие от секреторных отделов
других желез, лишены просветов и представляют собой компактные образования, состоящие из концентрически расположенных клеток, лежащих на БМ
(Цветкова Г.М. с соавт., 1980б). Структурная единица
секреторного отдела СЖ называется альвеолой. Альвеолы состоят из 2-х видов клеток – малодифференцированных, способных к митотическому делению
(ростковый слой концевого отдела), и клеток, находящихся на разных стадиях жирового перерождения. В
100
процессе накопления жира клетки смещаются к выводному протоку, гибнут, в результате чего формируется секрет железы. Таким образом, по типу секреции
СЖ являются голокриновыми. Их секрет служит для
смазки волос и поверхности Эп, является водоотталкивающим агентом, участвует в формировании кислотной мантии, способствует термоизоляции.
В кожном сале содержатся:
– триглицериды жирных кислот – 50%,
– воска – 20%,
– сквален – 10%,
– свободные жирные кислоты – 5%,
– эфир холестерина – 4%, свободный холестерин – 1%,
– другие вещества – 10%.
Жирные кислоты кожного сала по химическому
строению в значительной степени отличаются от
жирных кислот других липидов организма человека, в
том числе эпидермальных; при этом в нем есть жирные кислоты (сапиенат и себолеат), которые нигде,
кроме кожного сала, не встречаются. Синтезируются
липиды кожного сала в основном из глюкозы (Эрнандес Е., 1998). Количество и активность СЖ зависят от
их локализации. Они особенно многочисленны на лице, голове, в ушах, ноздрях, вульве и вокруг ануса, но
отсутствуют на ладонях и подошвах. СЖ, волосы и
мышцы, поднимающие волос, образуют сальноволосяной аппарат (Stevens A. et al., 1993). В определенных
участках кожного покрова (малые половые губы,
крайняя плоть, головка полового члена, кожа соска бугорки Монтгомери, веки – Мейбомиевы железы,
красная кайма губ, слизистая оболочка щеки – точки
Фордайса, область подбородка у женщин) СЖ открываются не в ВФ, а прямо на поверхность Эп. В сальноволосяных фолликулах могут находиться пушковые
или крупные волосы. Определенного соотношения
101
между размерами СЖ и величиной волоса не имеется.
Например, на лице в области лба очень много крупных
СЖ, но связаны они с волосами пушкового типа. Выводной проток СЖ короткий, эпителиоциты, образующие его стенку, проявляют признаки кератинизации
(Цветкова Г.М. с соавт., 1980, 1993).
СЖ содержат рецепторы к андрогенам, являясь их
органами – мишенями, в том числе и СЖ рта (Whitaker S.B. et al., 1997).
Волосы отсутствуют в области ладоней и подошв,
тыла концевых фаланг рук и ног, кожи головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти, внутренней поверхности больших и малых половых губ,
сосков молочных желез. Различают волосы длинные
(на коже головы, лобка, наружных половых органов,
подмышечных впадин, усов, бороды), щетинистые
(волосы бровей, ресниц, кожи ноздрей, наружного
слухового прохода) и пушковые (покрывающие всю
остальную поверхность кожи). Комплексная классификация волос приведена в обзоре Баринова Э.Ф. с
соавт. (2004).
Функциональное назначение волос у человека различно. Длинные волосы скальпа и все щетинистые волосы головы выполняют защитную функцию. Первые
защищают кожу головы от УФ лучей, волосы бровей –
глаза от потоков воды, волосы носа и ушей – соответствующие ходы от инородных тел. Волосы век (ресницы) отличаются высокой чувствительностью; именно
они защищают глаз от мельчайших частиц. Волосы
лобка, подмышек, груди, как полагают, являются
важной частью механизма привлечения потенциального полового партнера, ибо они фиксируют выделяемые апокриновыми потовыми железами вещества, обладающие специфическим запахом (Кошевенко Ю.Н.,
2000).
102
Существуют волосы первого порядка, зачатки которых появляются у трехмесячного плода (длинные волосы головы, бороды и усов и наиболее длинные пушковые волосы туловища), волосы второго порядка,
вырастающие из зачатков, формирующихся на протяжении четырехмесячного развития плода, и волосы
третьего порядка, зачатки которых появляются у пятимесячного плода, они представлены самыми короткими пушковыми волосами (Калантаевская К.А., цит.
по Железникову И.Г., 1958).
На продольном срезе кожи с волосом видно, что ВФ
состоит из трех частей (Цветкова Г.М. с соавт., 1993):
– дна фолликула – от его основания до соединения с
мышцей, поднимающей волос;
– очень короткого канала, идущего от соединения с
данной мышцей до выхода протока СЖ;
– шейки (от выхода протока СЖ до воронки фолликула). В шейке ВФ наружное эпителиальное корневое
влагалище не покрыто внутренним эпителиальным
корневым влагалищем и подвергается кератинизации
без кератогиалиновой стадии.
Анатомически волос делится на две части – стержень и корень. Стержень – это выступающая над поверхностью кожи часть волоса. В результате тщательного исследования формы и размеров волос кожи головы человека на примере длинноволосых кавказских
женщин оказалось, что стержень волоса не на всем
протяжении имеет цилиндрическую форму, и форму
его скорее можно сравнить с копьем, уплощающимся
в дистальном направлении, где она становится эллиптической. Считают, что на изменение формы стержня
влияют скорее интрафолликуллярные, чем экстрафолликулярные факторы. По мере прогрессирования анагена стержень волоса становится более округлым
(Hutchinson P.E. et al., 1997). Корень волоса распола103
гается в основном в дерме, иногда доходя до гиподермы. Он окружен эпителиальными корневыми влагалищами (вместе с ними он называется ВФ), а затем
соединительнотканной сумкой (дермальным влагалищем). Имеет мозговое и корковое вещество и кутикулу.
Плотность расположения волос в дерме не всегда
пропорциональна плотности видимых волос (Hwang K.
et al., 1997). Кутикула корня волоса содержит 6 – 10
слоев клеток, расположенных наподобие черепицы,
толщина каждой из которых составляет 1 – 4 мкм.
Корковое вещество состоит из одного или нескольких
слоев клеток (имеющих 50 – 100 мкм в длину и 3 – 6
мкм в ширину и ориентированных вдоль основной
оси волоса), которые дифференцируются из камбиальных клеток луковицы, расположенных латеральнее
камбиальных клеток, являющихся предшественниками мозгового вещества. Эти клетки в процессе дифференцировки удлиняются в вертикальном направлении; в них появляются тонофиламенты, пузырьки
воздуха и сохраняется пигмент. Между клетками располагается цементирующее аморфное вещество. В конечном итоге образуются резко удлиненные тонкие
роговые пластинки, не содержащие органелл. Мозговое вещество волоса развивается из расположенных
над сосочком стволовых клеток луковицы, дифференцирующихся с образованием трихогиалиновых гранул,
пучков кератиновых филаментов, везикул и полостей,
заполненных воздухом. Далее происходит утолщение
клеточной оболочки Кц мозгового вещества, потеря
клетками воды; при этом образуются тени клеток, в
которых и между которыми содержится воздух, а
также небольшое количество меланина, поступающего
из Мц луковицы (Мяделец О.Д. с соавт. 1997). Мозговое вещество волоса человека состоит из сплюснутых,
104
большей частью, по направлению к продольной оси
волоса, ороговевших полигональных клеток различной
величины, чаще мелких, расположенных в 1 – 3, реже
4 – 5 рядов. В пушковых волосах мозговое вещество
отсутствует.
Совокупность межклеточного вещества и внешней
оболочки клеток корня волоса называется комплексом
клеточных мембран, важным компонентом которого
являются церамиды, обеспечивающие его цементирующие свойства. ККМ является аналогом межклеточных липидных пластов Эп. Липиды кутикулярного
ККМ подвижны и чувствительны к действию внешних
факторов; при этом липиды светлых волос способны
разрушаться гораздо быстрее, чем липиды черных,
т.к. пигмент эумеланин предохраняет липиды волос от
фотохимического разрушения.
Внутреннее корневое влагалище, растущее вместе с
корнем волоса из луковицы, прерывается в верхней
части фолликула, обычно на уровне протока СЖ. Оно
состоит из кутикулы, слоя Гексли и слоя Генле, а его
клетки содержат тонофиламенты, трихогиалиновые
гранулы и не содержат меланина. Кутикула внутреннего корневого влагалища контактирует с кутикулой
волоса и так же, как и последняя, представлена черепицеобразно
расположенными
эпителиоцитами.
Наружное корневое влагалище состоит из клеток, не
подвергающихся ороговению до места впадения протока СЖ в волосяную воронку. Они приобретают способность к кератинизации при переходе в ростковый
слой Эп. Наружное корневое влагалище служит источником клеток волоса и фолликула при смене волос, а
также при заживлении ран кожи; образует новый Эп
под отторгаемым кожным аллотрансплантатом. Клетки наружного корневого влагалища содержат меланин
(Цветкова Г.М. с соавт., 1980).
105
В наружном волосяном влагалище на уровне прикрепления к нему мышцы, поднимающей волос, описана «кармашкоподобная» апоптотическая структура,
которая встречается только в стадии анагена. Ее размеры и вид варьируют, колеблясь от крохотного образования до больших структур, заполненных гомогенным черным материалом. Они находятся рядом с очагами, имеющими признаки апоптотической дегенерации. Эти вакуолизированные структуры располагаются на стороне, к которой крепится большая часть
мышцы, поднимающей волос (Narisawa Y. et al., 1997).
Мяделец О.Д. (2002), Баринов Э.Ф.с соавт. (2004) описывают в составе стенки ВФ также на уровне прикрепления мышцы, поднимающей волос, структуру
(припухлость или валик, колба), которая рассматривается как камбиальная зона наружного корневого влагалища; считается, что размножающиеся здесь клетки
мигрируют вверх и вниз, подвергаясь дифференцировке. Здесь практически отсутствуют антигенпредставляющие клетки Лангерганса и резко снижено
содержание антигенов главного комплекса гистосовместимости, что позволило назвать этот участок иммунологически привилегированной зоной. При потере
этой привилегированности здесь возрастает количество КЛ, появляются аутоантигены и отмечается воспалительная инфильтрация, что в итоге ведет к выпадению волос.
Наиболее глубокая часть волоса называется волосяной луковицей; с нею сливаются оба волосяных влагалища. Нижняя часть луковицы (матрикс) состоит из
недифференцированных плюрипотентных клеток; они
обладают высокой митотической активностью, не зависящей от суточных колебаний. Здесь же находятся
КЛ, Мц, отличающиеся от Мц Эп способностью синтезировать разные типы меланина. По данным Мядель106
ца О.Д. (2002) в волосяной луковице, так же как и в
«колбе» отсутствуют КЛ и антигены главного комплекса гистосовместимости. При гнездной алопеции эти
качества луковицы теряются, что ведет к аутоиммунной атаке луковицы и облысению.
Цвет волос зависит от наличия в их корковом слое
пигмента меланина, представленного зернами различной величины и распределяющегося в корковом
веществе либо равномерно, либо в виде скоплений.
Электронно-микроскопическое исследование показало, что каждое пигментное зерно образовано множеством пигментных гранул, которые изолированы мембраной в виде мешочка. От Мц луковицы отходят цитоплазматические отростки, достигающие эпителиальных клеток и снабжающие их меланином (Юсуфов
Р.М., 1985 – цит. по Павлову Ю.В. с соавт., 1996). Меланосомы в большом количестве находятся в незрелых
клетках мозгового и коркового вещества, их немного в
клетках кутикулы, и они отсутствуют в эпителиоцитах
внутреннего корневого влагалища. По мере прогрессирования процесса кератинизации меланосомы в волосе заключаются в кератин (Цветкова Г.М. с соавт.,
1993). Мц волоса называются фолликулярными. По
структуре они практически не отличаются от эпидермальных, однако, регуляция Мц обоих типов различна. Так, в частности, основной стимулятор пигментообразования в эпидермальных пигментоцитах –
УФ – на волосяные (фолликулярные) Мц подобного
влияния не оказывает. Количество меланина в клетках корней волос зависит от активности Мц в герминативных клетках волосяной луковицы. У темноволосых людей многочисленные активные Мц в базальном
слое луковицы поставляют меланин в прекортикальные клетки; мозговое вещество волоса и кутикула не
пигментированы (Stevens K. et al., 1993). Наружное
107
корневое влагалище и луковица участвуют в посттравматической регенерации кожи. Снизу в волосяную луковицу вдается дермальный сосочек с гемокапиллярами.
Продолжительность жизни различных волос неодинакова. Так, волосы бороды, плеч живут 6 – 12 лет и
сменяются, таким образом, в течение жизни лишь несколько раз. Другие волосы обновляются каждые 120
– 150 дней и даже чаще. Сначала атрофируется волосяной сосочек. Клетки волосяной луковицы, лишенные
питания, перестают делиться и подвергаются ороговению. Луковица превращается в так называемую волосяную колбу, которая смещается вверх по эпителиальному футляру, образованному наружным корневым влагалищем. Опустевшая часть эпителиального
футляра спадается, превращаясь в клеточный тяж,
трансформирующийся в новую волосяную луковицу, в
которую вновь врастает соединительнотканный сосочек, и начинается рост волоса по эпителиальному тяжу, превращающемуся в наружное эпителиальное
влагалище (Мяделец О.Д. с соавт., 1997).
Период роста (1-я фаза развития) называется анагеном (он в свою очередь состоит из 6-и периодов),
период деградации (2-я фаза) – катагеном, период
покоя (3-я фаза) – телогеном). В норме у человека
каждый волос проходит все эти фазы независимо от
других, тогда как у животных все волосы проходят их
почти одновременно. Соответственно у последних выпадение волос идет в виде периодических линек, а у
человека в норме оно практически незаметно (Кошевенко Ю.Н., 2000). Продолжительность анагена у человека составляет 2 – 5 лет, у некоторых женщин – до
10-и лет. Фаза катагена коротка и продолжается от
нескольких дней до 2 – 3-х недель; фаза телогена продолжается 3 – 4 месяца. Наибольший интервал между
108
выпадением и ростом волос имеет место на темени (до
129 дней), меньший – на висках (117 дней), еще менее
продолжительный – на подбородке (92 дня) и тыле кисти (от 27-и до 92-х дней). Следовательно, у здорового
человека в любой момент 85% волос находится в фазе
анагена, 1% – в фазе катагена и 14% – в фазе телогена.
Длина стержней волос является функцией продолжительности анагена, в то время как их толщина коррелирует с размерами дермальных сосочков (Hardy
M.H., 1992). Попытка проникнуть в «святая святых»
регуляции роста и выпадения волос, в механизм
функционирования «неуловимых биологических часов», локализованных в коже и осуществляющих
надзор за циклическими переходами от анагена в катаген, затем в телоген и снова в анаген сделана в обзоре Paus R. (1996). На основании обширной литературы (более 100 источников) автор рассматривает актуальную проблему регулирования недостаточного или
избыточного роста волос путем воздействия на Кц волосяной луковицы веществами, индуцирующими или
ингибирующими стадии анагена и катагена. Обзор
содержит таблицу, где приведен ряд названий веществ-регуляторов с комментариями относительно
направленности их действия. Автор указывает, что
основной проблемой для больных с алопецией является преждевременное окончание анагена, и поэтому
наиболее желательным лекарством для волос являются
ингибиторы катагена. В качестве воздействий, способных изменить интенсивность роста волос в желаемом направлении, называют также модулирование
апоптоза в клетках ВФ, манипуляции со стволовой
эпителиальной клеткой, стимуляцию экспрессии эпидермальных рецепторов, воспринимающих индуктив109
ные сигналы со стороны соединительнотканных элементов.
Формирование, рост и развитие волоса происходят
следующим образом. Продуцируемые зоной роста малодифференцированные клетки путем продвижения
вверх дифференцируются в двух верхних зонах
(удлинения и прекератинизации) и начинают интенсивно синтезировать предшественники кератина.
Синтез фибриллярных предшественников происходит
по классической схеме на фракции тяжелых рибосом.
Следует отметить наличие в клетках волос и CЖ кератина 46 кД, который не встречается в межфолликулярном Эп (Hunter L. et al., 1981). Электронномикроскопическое исcледование показало, что рибосомы,
связанные с эндоплазматической сетью, в зоне кератинизации лежат более свободно; сюда удлиненные
клетки поступают, будучи заполненными фибриллярным предшественником, отличающимся низкими показателями цистеина. Одновременно формируются
структуры кератина путем агрегации белковых молекул за счет образования дисульфидных связей. Цистеин, необходимый для синтеза этих белков, поступает в
зону кератинизации из кровяного русла, чему способствует густая сеть капилляров, оплетающих ВФ в области шейки (части корня над волосяной луковицей) и
зоны кератинизации (Юсуфов Р.М., 1985, цит. по
Павлову Ю.В. с соавт., 1996).
На первой стадии развития в эмбриогенезе развивающийся ВФ представлен расположенными в виде
палисада вытянутыми эпителиальными клетками, отпочковывающимися от базального слоя Эп. Эти клетки экспрессируют Цк 4/6, 14, 17, 19 и виментин. В
клетках матрицы обнаруживается только Цк 19. Кц
наружного корневого влагалища экспрессируют Цк
5/6, 14, 17, 19 и инволюкрин, Кц внутреннего корне110
вого влагалища – Цк 4, 18 и инволюкрин, Кц перешейка экспрессируют те же белки, что и наружное
корневое влагалище. В воронке Кц базального слоя
экспрессируют Цк 5/6, 14, 17 и 19, в то время как в
супрабазальном слое экспрессируются Цк 1, 4, 10, 14
и 17. ВФ взрослых людей в анагене не экспрессируют
в матричных клетках и перешейке Цк 19 и Цк 17 и 19
в воронке (Schirren S.G. et al., 1997).
Из наружного волосяного влагалища на деэпителизированной дерме in vitro можно вырастить многослойный, хорошо дифференцированный Эп, который
гистологически, а также по наличию в нем Цк 10, инволюкрина, связанной с мембраной трансглутаминазы, филаггрина и других компонентов близко стоит к
нормальному интерфолликулярному Эп (Lenoirviale
M.C. et al., 1993).
4.3. Ногти
Наиболее полные данные о строении ногтя в норме
и патологии содержатся в монографии Zajas N. (1990).
Ногтевую единицу образуют четыре эпителиальные
структуры, характеризующиеся различной степенью
кератинизации – ПНВ, М, НЛ и гипонихий. Каждый из
этих компонентов, подобно коже и волосу, имеет «живой» ростковый слой. НП – то, что в повседневной
жизни называют ногтем, представляет собой ороговевший конечный продукт наиболее важного эпителиального компонента ногтя – М. ПНВ – это располагаюшееся над М и образующее складку выпячивание
кожи на поверхность пальцев руки или ноги. Его эпителий имеет зернистый слой. Роговой слой ПНВ наползает на ногтевую пластинку, образуя эпонихий.
Эпителий М граничит с вентральной поверхностью
ПНВ, а дистально – с НЛ. Он образует похожие на ко111
решки выпячивания в сторону дермы, где существует
плотное прикрепление БМ этого эпителия к дермальным структурам сосочков с помощью небольших, подобных ворсинкам образований. От этих базальных
клеточных выростов отходят якорные филаменты,
формирующие пучки, тянущиеся от БМ к коллагеновым волокнам дермы. Вертикальная ось матричных
эпителиоцитов направлена дистально по диагонали,
что обусловливает направление роста НП. В условиях
культуры ткани было установлено, что эпителиоциты
М ногтя крупнее эпидермальных Кц человека; на ультраструктурном уровне в них определяется более высокое отношение эухроматина к гетерохроматину и
более низкое – ядерно-цитоплазматическое. Кроме того, у них выше скорость роста (Picardo M. et al., 1994).
Под световым микроскопом процесс дифференцировки ногтя выглядит подобным тому, как это происходит при росте волоса. Конечный продукт – роговой
слой, образующий НП, состоит из твердого кератина.
В процессе дифференцировки в базальных клетках М
происходит уплощение ядер с последующей их фрагментацией, усиливается эозинофилия цитоплазмы.
Клетки теряют большую часть ядерного материала, в
результате чего образуются клетки НП – онихоциты.
Однако ядерные фрагменты определяются с помощью
окраски на ДНК в онихоцитах, располагающихся
вплоть до свободного края НП. Это означает, что ДНКазы, так же, как и РНК-азы, работают и в ороговевшем конечном продукте, что является уникальной
особенностью НП. В клетках М нет кератогиалинового
слоя. НП прозрачна и не окрашивается эозином, однако, она позитивна к основному фуксину. Наиболее
проксимальная часть НП называется луночка; она
имеет белый цвет и соответствует М ногтя.
112
Дифференцировка Эп НЛ подобна той, что имеет
место во внутреннем эпителиальном влагалище волоса. Зернистый слой здесь отсутствует (во всяком случае, не виден под световым микроскопом), роговой –
скудный. Роговые клетки НЛ окрашиваются эозином в
отличие от неокрашивающихся этим красителем клеток НП. Гипонихий (эпидермальное утолщение под
свободным краем НП) является наиболее дистально
расположенной ногтевой единицей, которая тянется
от НЛ до дистальной щели. Эп гипонихия, помимо базального и шиповатого слоев, имеет зернистый слой и
подобен ладонному и подошвенному. Эту часть ногтя
рассматривают в качестве возможных входных ворот
для инфекции. Дермальный компонент ногтя уникален, так как он ограничен подлежащей фалангой и не
содержит какой-либо подкожной ткани.
Наиболее поразительным отличием кератинизации
клеток НП от образования корнеоцитов рогового слоя
Эп является то, что в ногте кератиновые фибриллы
формируются путем укладки цитоплазматических филаментов без формирования кератогиалиновых гранул. В этом отношении ноготь идентичен корковому
веществу волоса. Клеточная цитоплазма онихоцитов
состоит из кератиновых фибрилл, комбинированных с
образованием пучков, погруженных в неструктурированный аморфный материал. Эти пучки не имеют какого-либо определенного направления в пределах
клетки (Сaputo R. et al., 1968).
Было показано (Baden H., 1979), что содержание
воды в НП связано с влажностью окружающей среды
и не зависит от содержания липидов. Пластичность
НП определяется степенью ее гидратации. Установлено, что увеличения пластичности можно добиться путем пропитывания ногтя водой в течение 2-х часов.
На ригидность ногтя могут влиять детергенты, орга113
нические растворители и масла. Твердость ногтя связывают с характером упаковки клеток, клеточной адгезией и расположением кератиновых фибрилл на
уровне ультраструктур (Forslind B. et al., 1975). В состав НП входит твердый (α-) кератин (89%); его образование происходит без кератогиалиновой стадии. В
НП также содержится около 10% воды и около 1%
жиров (Мяделец О.Д. с соавт., 1997). В химическом
отношении между твердым и мягким кератинами
больше сходства, чем различий. Механическую твердость и сопротивление придает кератину цистин. В
твердых кератинах, особенно богатых серой, не содержится метионина, но зато в три раза больше цистина (Кожа / под ред. Чернуха А.М. с соавт., 1982).
Полное обновление ногтя совершается за 96 – 115
дней (Калантаевская К.А., 1972).
4.4. Действие препаратов и субстанций
4.4.1. Формальдегид
Исследование специфической активности препаратов, содержащих формальдегид, проводили на взрослых половозрелых мышах-самцах F1(C57Bl/6хCBA)
массой 18 – 20 г, которым на кожу подушечек задних
лап одно-, трех- или пятикратно наносили гель, содержащий формальдегид в концентрациях от
0,0037% до 3,7%. В качестве контрольных использовали интактных животных и мышей, которым по аналогичной схеме наносили метилцеллюлозную основу.
Установили, что у животных, получавших гель с
формальдегидом 3,7%, происходит изменение ядерноцитоплазматическиого соотношения в клетках потовых желез в пользу ядра, усиление базофилии цитоплазмы секретирующих клеток, уменьшение размеров
концевых отделов, что свидетельствует о морфологи114
ческих проявлениях снижения функциональной активности потовых желез. Меньшие концентрации
формальдегида в геле оказывают более слабое действие на потовые железы. В основе специфического
эффекта изученных препаратов лежит мягкое коагулирующее действие растворов формальдегида на Эп и
его производные (Волков Ю.Т., 1997а).
4.4.2. 13-цис-ретиноевая кислота
Изучение специфической фармакологической активности изотретиноина (13цРК) в составе растворов
и мазей различных концентраций выполнено на интактной коже лабораторных крыс. Оценка фармакологического действия препарата проведена на основании морфологических и морфометрических показателей изменения кожи и ее производных, особенно,
СЖ. Опыты проводили на крысах-самцах популяции
Вистар со средней массой 170 г. В каждую группу
входило по 7 животных:
– интактные животные (контроль-1);
– мазевая основа (контроль-2);
– основа раствора (контроль-3);
– препарат Ретасол® – раствор 13-цис-ретиноевой
кислоты (13цРК) 0,025%;
– раствор 13цРК 0,05%;
– мазь ретиноевая 0,05%;
– мазь ретиноевая 0,1%.
На выстриженную поверхность (площадью около 4
см2) кожи межлопаточной области спины ежедневно 5
раз в неделю в течение 2-х недель наносили исследуемые препараты по 0,3 г (основа раствора, Ретасол® и
раствор 13цРК 0,05%) или по 0,45 – 0,5 г (мазь ретиноевая 0,05% и 0,1% и мазевая основа). Суточная доза
13цРК составила: для Ретасола® – 0,075 мг (0,45
мг/кг); раствора 13црРК 0,05% – 0,15 мг (0,9 мг/кг);
115
мази ретиноевой 0,05% – 0,225 мг (1,5 мг/кг) и мази
ретиноевой 0,1% – 0,45 мг (3 мг/кг).
Умервщление животных и взятие исследуемого материала проводили с учетом достижения максимальной концентрации 13цРК в крови. Согласно данным
фармакокинетики изучаемых препаратов, пик концентрации 13цРК в крови наступает через 45 – 50
мин после аппликации растворов и через 1 час после
нанесения мазей (Архапчев Ю.П., 2000). Кусочки кожи для гистологического исследования иссекали из
зоны аппликаций и в расправленном виде фиксировали в 10% нейтральном формалине. Парафиновые
срезы окрашивали гематоксилином и эозином и изучали с помощью световых микроскопов БИМАМ Р-131 (ЛОМО) и Axioscop - 2 (Zeiss). Было проведено определение средней площади встречающихся в срезе
профилей СЖ, площади, занимаемой недифференцированными себоцитами, площади, приходящейся на
долю себоцитов на разных стадиях дифференцировки, а также соотношения между вышеуказанными
параметрами. Измерения проводили на аппаратнопрограммном комплексе ДиаМорф (Россия). От каждого животного исследовали 1 срез, в котором измеряли до 30 профилей СЖ.
Гистоструктура СЖ у животных, получавших аппликации препаратов с 13цРК, отличается полиморфизмом. Их профили неравномерно уменьшены в
размерах; площади отдельных себоцитов визуально
снижены, количество клеток в срезах ряда желез также представляется уменьшенным (рис. 11, 12). Около
некоторых ВФ обнаруживаются редуцированные
остатки секреторных отделов СЖ, состоящие из нескольких деформированных себоцитов; сами клетки
при этом сморщены; их цитоплазма между липидными включениями умеренно базофильна, иногда теряет
116
ячеистую структуру. Некоторые СЖ представляются
деструктивно измененными, сморщиваются и выглядят как скопление недифференцированных себоцитов. Ядра себоцитов представляются более часто расположенными, чем у интактных животных, что свидетельствует об уменьшении объема клеток. Для базальных клеток характерна интенсивная базофилия цитоплазмы, нередко они приобретают кубическую форму.
Рис. 11. Сальные железы кожи спины крыс интактных (а) и
через 2 недели аппликаций основы раствора (б), препарата Ретасол® (в) и раствора 13цРК 0,05% (г). CЖ – сальные железы; Д –
дерма; ВФ – волосяные фолликулы. Ув. 40 х 0,5.
117
Не синтезирующие липиды себоциты становятся
похожими на другие клетки эпидермального происхождения и иногда могут быть неотличимы от клеток
наружного корневого влагалища. Визуально соотношение базальных и дифференцирующихся себоцитов
изменяется в сторону уменьшения доли последних.
ВФ
СЖ
Д
Рис. 12. Сальные железы кожи спины крыс интактных (а) и
через 2 недели аппликаций мазевой основы (б), ретиноевой мази
0,05% (в) и 0,1% (г). СЖ – сальные железы; Д – дерма; ВФ - волосяные фолликулы. Ув. 40 х 0,5.
После аппликаций 0,05% раствора 13цРК отдельные
СЖ редуцированы до такой степени, что их профили
118
представлены скоплением недифференцированных
эпителиоцитов вокруг протока. В препаратах, приготовленных из кожи после аппликаций 0,1% мази,
морфологическая картина в целом выглядит вариабельнее, чем после воздействия 0,05% мазью. Морфометрические исследования подтвердили результаты
визуальной оценки (табл. 20).
Таблица 20.
Средняя площадь (в мкм2) сальных желез (Sсж), абсолютная
(абс) и относительная (%) площади, занимаемые базальными (Sбс)
и дифференцирующимися себоцитами (Sдс) крыс через 2 недели
аппликаций мазей и растворов, содержащих 13-цис-ретиноевую
кислоту (n = 7)
Группы
Интакттактные
Основа
раствора
Ретасол®
(р-р
13цРК
0,025%)
Р-р
13цРК
0,05%
Мазевая
основа
Ретиноевая
мазь
0,05%
Ретиноевая
мазь
0,1%
Sсж
Sбс
Sдс
абс
отн
абс
отн
3940,19±
120,97
671,76±26,87
17,5±
0,5
3268,43±106,49
82,5±
0,5
3575,93±
82,06
796,61±25,79*
22,7±
0,6*
2779,33±70,47*
77,3±
0,6*
3333,82±
81,69*
1214,88±34,08*
2118,94±59,82*
63,2±
0,6*
3410,43±
108,50*
955,96±31,58*
29,0±
0,6*
2454,48±90,25*
71,0±
0,6*
3678,62±
81,67
873,35±25,44*
24,2±
0,5*
2805,27±68,65*
75,8±
0,5*
2453,84±
67,49*
869,05 ± 27,94*
36,3±
0,9*
1584,79±51,01*
63,6±
0,9*
3242,10±
90,77*
1177,47±42,09*
37,0±
1,0*
2064,64±66,74*
63,0±
0,9*
36,8±
0,6*
119
Из данных таблицы следует, что препарат Ретасол®
(0,025% раствор 13цРК), 0,05% раствор 13цРК, и ретиноевая мазь обеих концентраций достоверно снижают среднюю площадь профилей СЖ в срезе по
сравнению с интактным контролем. В опытных группах достоверно увеличивается доля, приходящаяся на
недифференцированные (базальные) себоциты, и соответственно уменьшается площадь, занимаемая
клетками, находящимися на разных стадиях дифференцировки. Результаты соответствуют данным о специфической активности ретиноевой мази, полученным ранее сотрудниками ФНПП «Ретиноиды», т.е. они
являются воспроизводимыми (Волков Ю.Т. с соавт.,
1997). Они также подтверждают результаты, полученные в опытах на культуре клеток СЖ человека с использованием радиоактивного предшественника, о
способности ретиноидов (прежде всего 13цРК) уменьшать размеры СЖ и подавлять продукцию сала и
дифференцировку себоцитов (Zouboulis C.C. et al.,
1991). В основе такого процесса, по мнению авторов,
лежит модулирование экспрессии кератинов в себоцитах.
Таким образом, гистофармакологическое исследование показало, что растворы и мази, содержащие
13цРК, оказывают на кожу экспериментальных животных себостатическое воздействие.
4.4.3. Деготь березовый
Исследование выполнено на самках аутбредных
крыс в возрасте 1,5 – 2 месяцев. Животные были разделены на 4 группы по 6 голов в каждой:
– интактные (контрольные) животные,
– животные, получавшие накожные аппликации ДБО
ежедневно по 0,05 г, 0,1 г и 0,25 г.
120
Аппликации проводили ежедневно в течение 2-х
недель на выстриженную кожу межлопаточной области спины. Контрольным (не получавшим аппликации) особям также удаляли волосяной покров в межлопаточной области спины. Умерщвление животных
проводили передозировкой паров хлороформа. Фрагменты кожи из области аппликаций для гистологического исследования в расправленном состоянии фиксировали в 10% нейтральном формалине, дегидратировали и заливали в парафин. Окрашенные гематоксилином и эозином срезы изучали с помощью
светового микроскопа Axioscop - 2 (Zeiss).
Рис. 13. Фрагменты кожи спины крыс интактных (а) и через 2
недели аппликаций ДБО в количестве 0,05 (б), 0,1 (в), 0,25 г/сут.
СЖ - сальные железы; ВФ – волосяные фолликулы. Ув. 20 х 0,5.
121
Через две недели после ежедневных в количестве
0,05 г и 0,1 г/сутки аппликаций ДБО СЖ в препаратах единичны; их профили сильно редуцированы.
Структура волос представляется относительно сохранной. Через две недели после ежедневных в количестве 0,25 г/сутки аппликаций ДБО СЖ в срезах отсутствуют, наблюдаются изменения волос. В разросшихся ВФ структуры корня волоса практически не
определяются, а стержни (там, где они видны в препарате), плотно окружены компактным кератином
(рис. 9б, 13).
Из проведенного гистофармакологического исследования очевидно, что ДБО обладает выраженной
биологической активностью в отношении дериватов
неповрежденной кожи, оказывая себостатическое и
трихотропное дозозависимые воздействия.
122
ГЛАВА 5.
КРОВЕНОСНЫЕ И ЛИМФАТИЧЕСКИЕ СОСУДЫ, ИННЕРВАЦИЯ КОЖИ
5.1. Представления о сосудах и нервах кожи
Кровеносные сосуды формируют в кожном покрове
три сплетения. Самое глубокое находится под гиподермой, следующее (субдермальное) – на границе дермы и подкожно-жировой клетчатки и, наконец, самые
мелкие сосуды образуют мелкопетлистую капиллярную сеть в сосочковом слое кожи. Направление сосудов в большинстве случаев соответствует ходу соединительнотканных волокон; одну артерию, как правило, сопровождают две вены несколько большего диаметра. Капиллярные петли в сосочковом слое располагаются перпендикулярно поверхности Эп и проникают в сосочки, принимая форму «дамских шпилек»
(Корнева Н.А., 1969). Капилляры кожи относятся к Iму типу (соматическому), т.е. характеризуются небольшим диаметром, непрерывным эндотелием и непрерывной БМ. Капиллярные сосуды сосочкового слоя
дермы человека имеют преимущественно строение
артериального сегмента, их стенка характеризуются
наличием светлых и темных эндотелиальных клеток;
при этом артериальный сегмент в отличие от венозного отличается преобладанием светлых клеток и
меньшей шириной базального слоя (Альбанова В.И. с
соавт., 1985).
123
Для кожи характерно наличие многочисленных артериоло-венулярных анастомозов. Капиллярными сетями окружены потовые и сальные железы.
В участках, где восходящие артериолы делятся с
формированием артериол верхнего горизонтального
сплетения, располагаются сфинктероподобные гладкие миоциты; в нижнем (дермальном подкожном)
сплетении встречаются собирательные вены с двустворчатым клапаном, служащим для предотвращения ретроградного тока крови (Braverman I.M., 1997).
В коже туловища выявлены две сети лимфатических капилляров – поверхностная мелкопетлистая, залегающая в сосочковом и подсосочковом слоях кожи,
и глубокая, располагающаяся в нижних слоях дермы.
Обе сети анастомозируют между собой. Ориентация
петель лимфатических капилляров совпадает с
направлением линий расщепления и бороздами туловища. Петли глубокой сети залегают над кожной артериальной сетью или в одной с ней плоскости. Лимфатические капилляры слепо начинаются в районе эпидермальных выступов. Обычно каждому сосочку соответствует один слепой лимфатический вырост, достигающий вершины сосочка, но выявляются они не всегда (оказывают влияние степень натяжения кожи,
форма сосочков и другие факторы). Лимфатические
капилляры дермы окружены особыми эластическими
элементами. По ходу лимфатических капилляров обеих сетей встречаются лимфатические узелки – мелкие
в поверхностной сети и более крупные – в глубокой
(Бородин Ю.И. с соавт., 1995).
Кожа богато иннервирована. Чувствительные нервы представлены дендритами афферентных нейронов, конечные ветвления которых либо образуют свободные внутриэпидермальные нервные окончания,
либо участвуют в образовании несвободных инкапсу124
лированных и неинкапсулированных НО. Методами
электронной микроскопии и иммуногистохимии были
продемонстрированы многочисленные нервные волокна (чувствительные) во всех слоях Эп человека.
Они берут начало от нервных стволов дермы, входят в
Эп, делятся в дистальном направлении и, наконец,
распадаются с образованием небольших расширений
около поверхности кожи и в более глубоких слоях; при
этом отдельные НО обнаруживаются кнаружи от зернистого слоя (Kennedy W.R. et al., 1993). Загорученко
Е.А. (1954) наблюдала нервные волокна между одним
– двумя нижними рядами эпидермальных клеток. Hilliges M. et al. (1995) на ультраструктурном уровне продемонстрировали наличие тонких нервных волокон в
базальном, шиповатом и зернистом слоях Эп. Обильно
иннервированы области Эп и собственно кожи, расположенные вблизи волосяной воронки. В безволосистых участках кожи преобладают инкапсулированные
формы НО, в волосистых участках – неинкапсулированные (Чурилов Ю.С. с соавт., 1983). Эфферентная
иннервация сосудов, волос, сальных и потовых желез
осуществляется симпатическими нервными волокнами. В поверхностных слоях дермы преобладают безмякотные нервные волокна, а в более глубоких слоях –
мякотные (Цветкова Г.М. с соавт., 1980). Со степенью
насыщенности кожи нервными волокнами и концевыми нервными аппаратами тесно связана дифференцировка ее тканевых структур. Так, выявляется
четкий параллелизм между интенсивностью иннервации различных участков кожи и активностью процессов дифференцировки Эп и его производных (Загорученко Е.А., 1973). Каждый ВФ окружен свободными
НО. Нервные волокна, подходя к структурам ВФ, теряют миелиновый слой и делятся, образуя круговое
нервное сплетение в виде воротничка вокруг фолли125
кула. От этого сплетения идут тонкие волокна к эпителию, где они ветвятся около БМ. ВФ являются
наиболее высоко иннервированной частью кожи (Баринов Э.Ф. с соавт., 2004). Другие волокна направляются к эккринным железам и мышцам, поднимающим волос. Нервные элементы кожи влияют на такие
процессы, как воспаление, клеточная пролиферация и
заживление (Цветкова Г.М. с соавт., 1993; CasadoOlea J.A, 1997).
5.2. Действие дегтя березового
Из всех исследованных препаратов и субстанций,
данные о которых приведены в этой книге, существенное влияние на кровеносные сосуды оказывал
ДБО. Условия эксперимента описаны в разделах 2.5.5
и 3.2. По окончании ежедневных в течение 2-х недель
аппликаций ДБО на кожу спины крыс во всех слоях
дермы и в гиподерме наблюдается резкое полнокровие. Количество выявляемых в препаратах профилей
сосудов всех калибров – артерий, артериол, капилляров, венул и вен – увеличено, просветы заполнены неизмененными эритроцитами, встречается диапедез
(рис. 9в, 10б, 14).
126
Рис. 14. Фрагменты кожи крыс интактной (а) и после 2-х
недель аппликаций ДБО по 0,05 г/сутки. Эп – эпидермис; Д –
дерма; КС – кровеносные сосуды микроциркуляторного русла,
заполненные эритроцитами. Ув. 40 х 0,5.
Морфометрические исследования подтвердили достоверное возрастание числа полей зрения, содержащих сосуды микроциркуляторного русла в субэпидермальных участках дермы (см. табл. 18) и достоверное увеличение доли суммарной площади сосудов в
общей площади дермы в пересчете на поле зрения
микроскопа (см. табл. 19).
Полученные гистофармакологические результаты
отражают один из компонентов морфологических
проявлений дерматотропной активности ДБО, свидетельствующих о его раздражающем действии на кожу.
127
ГЛАВА 6.
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ
При общем едином плане строения кожа различных
регионов поверхности человека имеет свои особенности, которые отражаются на течении патологических
процессов и должны учитываться при лечении кожных заболеваний. Так, существуют отчетливые морфологические и химические различия между кожей,
где имеет место интенсивный рост фолликулов, и кожей, где фолликулы находятся в состоянии покоя.
Кожа может быть гладкой в одних участках тела и
грубой и морщинистой – в других; она может быть
толстой, ороговевшей и упругой, в то время как для
других областей покрова характерна тонкая, прозрачная и податливая кожа. В различных участках
варьирует степень ее растяжения, уровни пигментации, васкуляризации и другие показатели (Montagna
W., 1962). Взаимоотношения кожи различных участков с внешней средой неодинаковы, что обусловливает различия не только ее строения, но и функций. В
связи с этим становится понятным, почему на различных участках кожного покрова человека патологические процессы даже одного заболевания проявляются неодинаково (Железников И.Г., 1958). При оценке параметров кожи необходимо учитывать ее локализацию, а также возраст, пол и расу индивидуума.
Ведь даже у однояйцевых близнецов такой, например,
показатель, как рисунок кожи пальцев, не идентичен,
хотя и похож, а правая и левая руки отличаются по
этому признаку друг от друга (Montagna W., 1962).
128
Локальные особенности строения кожи выражаются в
различной толщине Эп, в неодинаковых размерах и
числе сосочков дермы, структуре и направлении соединительнотканных волокон, в количестве желез на
единицу поверхности кожи, в строении и архитектонике кровеносного капиллярного русла (Корнева Н.А.,
1969).
Эп обнаруживает замечательные топографические
различия. На ладонях и подошвах толстый наружный
слой мертвых клеток компактен, а на других участках
он более тонкий. На голове, лице, в подмышечной области, мошонке Эп толстый, на животе тонкий; причем различия эти связаны не только с нагрузкой. Эти
особенности являются генетически запрограммированными, и кожа сохраняет свои региональные особенности даже в условиях пересадки в другие участки
(Montagna W., 1962). Отличия в строении кожи передней поверхности тела и конечностей от дорзальных
областей кожного покрова связаны, по мнению Виноградовой Е.В. с соавт. (1978), с этапами исторического становления кожного покрова человека под влиянием прямохождения и трудовой деятельности. От топографии участка не зависит количество связанной (с
биополимерами основного аморфного вещества) воды.
Количество свободной воды в соединительной ткани в
значительной степени зависит от суммарного объема
межструктурных пространств и полостей ткани, доступных для заполнения жидкостью. Так, например, в
коже бедра воды больше, чем в коже живота и спины
(Дубинская В.А. с соавт., 2000).
6.1.
Региональные особенности
гистоструктуры кожи человека
129
Волосистая часть головы. Различий в строении кожи по полу для данного отдела нет. Величина эпителиальных гребней в коже головы выше, чем в коже
шеи и груди. Интенсивно развитые межсосочковые
выросты максимальной длины достигают в коже темени. В коже затылочной и височной областей и коже
сосцевидного отростка они короче и тоньше, а самые
короткие находятся в пограничных зонах расположения толстых и тонких волос. Клетки росткового слоя
Эп крупные, зернистый слой ярко выражен, роговой
слой толстый. Сосочковый слой дермы развит, как
правило, хорошо (Загорученко Е.А., 1973). Эп и дерма
кожи затылка почти всегда толще соответствующих
элементов остальных участков кожи головы (Агаева
Р.К., 1972). В определенных обстоятельствах ВФ кожи
головы регрессируют под действием андрогенов, в то
время как на других участках тела они интенсивно
растут в условиях того же воздействия (Montagna W.,
1962). Это явление обусловлено тем, что сосуды капиллярного русла волос кожи головы у мужчин, предрасположенных к облысению, проявляют повышенную чувствительность к мужским половым гормонам
и отвечают на их воздействие спазмом. В других
участках кожного покрова, в том числе и на лице,
напротив, в условиях воздействия андрогенами
наблюдается обильный рост волос (Мяделец О.Д. с соавт., 1997).
В дерме волосистой части головы нет четкого деления на слои, в ней мало клеток, коллагеновые волокна
толстые, эластических волокон мало, и они тонкие
(Загорученко Е.А., 1969). В пограничной области, где
имеются только пушковые волосы, дерма представляется наиболее тонкой, в ней лучше развита эластическая сеть, меньше клеток и коллагеновых волокон,
сглажены сосочки дермы. Ход соединительнотканных
130
волокон представляется извилистым; они располагаются вдоль ВФ, вокруг ВФ и СЖ и параллельно поверхности. Корни волос уходят глубоко в подкожножировую клетчатку, в результате чего создаются лучшие условия для их васкуляризации (Корнева Н.А.,
1969). Под Эп в сосочковом слое кожи располагается
объемная сеть капилляров с петлями округлой формы;
особенно густой эта сеть представляется вблизи ВФ.
Лицо. Строение кожи разных участков лица неодинаково, что связано с особенностями их функционирования и различной интенсивностью воздействия на
них факторов внешней среды. Эти региональные особенности строения необходимо учитывать при проведении пластических операций и косметических процедур. Различия касаются почти всех структурных
параметров кожи – толщины Эп, дермы, степени развития рогового слоя и гребешков Эп, количества пигмента, количества, величины и формы волос, строения и возрастных изменений волокнистых структур
(Жеребцов Л.Д., 1967).
Для Эп кожи лица взрослого человека характерно
наличие тонкого рогового слоя с хорошо заметным
блестящим слоем. Зернистый слой состоит из трех
пластов клеток и лишь в области век – из одного-двух.
Клетки росткового слоя мелкие. Эпидермальные гребешки плохо выражены, за исключением переходных
зон между кожей и слизистыми оболочками (в переходной зоне губы и преддверии носовой полости).
Наряду с этим яснее обозначаются эпидермальные
гребешки в верхней части лба, на подбородке, над углами нижней челюсти и в области завитка ушной раковины. Межсосочковые выросты Эп в коже лица
практически отсутствуют (Загорученко Е.А., 1967).
В дерме лица нет четкого деления на слои; для нее
характерно умеренное число клеток, большое количе131
ство эластических элементов, особенно в коже бровей,
средней части лба, носа, щек, губ (за исключением
красной каймы) вплоть до гиперэластоза. Значительные скопления клеток в дерме лица наблюдаются вокруг сосудов, особенно в коже лба, щек, подбородка,
над углами нижней челюсти. В участках со слабо развитыми дермальными сосочками коллагеновые и эластические волокна дермы ориентированы большей частью параллельно Эп. Там, где сосочки выражены хорошо, эластические волокна проникают внутрь последних, но никогда не образуют войлокоподобных
сплетений (Загорученко Е.А., 1969, 1973).
Лицо, шея, ушные раковины открыты внешним
воздействиям (температура, влажность). Дермальные
сосочки в коже этих отделов невысокие, плоские, СЖ
много, и они нередко открываются здесь прямо на
поверхность кожи, капилляры образуют густую подсосочковую сеть. Эти локальные особенности предохраняют кожу от высыхания, мацерации, переохлаждения (Корнева Н.А., 1969).
Самые крупные потовые железы располагаются в
коже лба, а самые мелкие – в коже носа и век. Апокриновые потовые железы встречаются только по
краю век и в коже наружного слухового прохода.
Наряду с этим в коже щек и жевательной области
непостоянно встречаются потовые железы, генетически связанные с корнями волос, которые, хотя и не
имеют типичных признаков апокринового характера
секреции, однако, выраженным полиморфизмом отличаются от обычных эккриновых потовых желез (Загорученко Е.А., 1973).
Наиболее крупные СЖ встречаются в коже крыльев
носа и подбородка. Они связаны с корнями волос трех
основных генераций, однако в тех же участках, а
также в околоушной области, отдельные одиночные
132
железы (на корнях волос дополнительных генераций)
могут выглядеть недоразвитыми: вместо желез здесь
обнаруживаются короткие эпителиальные почки. Самые мелкие СЖ находятся в коже околоушножевательной области, век и ушных раковин (Загорученко Е.А., 1973). На красной кайме губ в Эп нет зернистого слоя, клетки рогового слоя содержат ядра;
здесь совершенно отсутствуют СЖ и их зачатки (Железников И.Г., 1958).
В коже ушной раковины и наружного слухового
прохода имеются 3 вида желез – сальные, потовые и
серно-ушные. Потовых желез мало; они имеют форму
клубочка, образованного изгибами секреторной трубки; их выводные протоки представляют собой узкие
трубочки, открывающиеся на коже потовой порой. По
мере приближения к барабанной перепонке количество желез уменьшается (Чернявский М., 1949).
Подробное исследование века человека в возрастном аспекте и в сравнении с различными представителями хордовых (земноводными, рептилиями, птицами, млекопитающими) было выполнено Дунаевым
П.В. (1954). Любые опорные образования в веке, выделяющиеся более плотной структурой, независимо от
того, располагаются ли в них мейбомиевы железы
(разновидность СЖ, открывающихся позади ресниц),
и есть ли эти железы у данного вида животных вообще, автор называет тарзальной пластинкой. Тарзальная пластинка века человека имеет строение типичной плотной волокнистой соединительной ткани. Она
не достигает у человека свободного края века на 1 –
1,5 мм. В этом участке, свободном от тарзальной пластинки, располагается поперечнополосатая мышца
края века (мышца Риолана), активно участвующая в
выведении секрета мейбомиевыми железами. Конъюнктива, будучи слизистой оболочкой кожного типа,
133
представляет собой сложную систему тканевых элементов эпителия и соединительной ткани, находящихся в тесной взаимосвязи. Эпителий конъюнктивы
в зависимости от условий у одного и того же индивидуума или у разных лиц может иметь в различных
участках строение многослойного, многорядного и
даже, что бывает довольно редко, однослойного. Количество бокаловидных клеток также варьирует в
широких пределах. В отношении конъюнктивы автор
вводит понятие «подвижной нормы». Мейбомиевы железы секретируют по типу голокринных желез. Ткани
века обладают значительными регенераторными способностями.
Исследования морфологии ВФ ресниц верхнего и
нижнего века людей выявили морфометрические различия между фолликулами верхних и нижних ресниц,
которые, во-первых, объясняют, почему верхние ресницы длиннее, и, во-вторых, могут помочь выработать
тактику удаления ресниц с помощью лазера или других методов. Так, оказалось, что глубина фолликула
ресницы верхнего века составляет 1,8±0,3 мм, ширина луковицы – 188±44 мкм, ширина стержня – 205±28
мкм, в то время как эти же параметры для нижнего
века составляют соответственно 0,9±0.2мм, 132±19
мкм и 158±26мкм. На верхнем веке количество активных фолликулов составляет 41%, а на нижнем –
15% (Elder M.J., 1997).
Наиболее плотное расположение волос в коже лица
отмечено у мужчин в области щек, а у женщин – на
подбородке(Hwang K. et al., 1997).
Кожа лица обильно васкуляризирована. В тех областях, где эластические волокна концентрируются в
наибольшем количестве (лоб, брови, щеки, подбородок), стенка внутрикожных артерий имеет хорошо
развитый эластический остов и характеризуется ясно
134
прослеживающейся внутренней эластической мембраной. Капиллярные петли хорошо выражены только
там, где имеются высокие сосочки (Загорученко Е.А.,
1973).
Для кожи лица человека характерно наличие большого числа источников питания, от которых отходят
мышечно-кожные и реже кожные артерии. Характерным для внеорганных артерий кожи лица человека
является довольно широкое их ветвление и обширные
зоны перекрытия. Наиболее васкуляризированной
представляется кожа век, губ, области наружных носовых отверстий и ушной раковины, средней части
лба, подбородка и спинки носа (Гуркова И.А., 1955).
Согласно сведениям, приводимым Игнашкиной
М.С. (1951), в коже лица хорошо развиты кутанная и
субкутанная артериальные ветви, за исключением
нижней половины носа, где гиподермы нет. Вены кожи лица образуют 4 сети – первую - под сосочками в
верхних слоях кориума (дермы), вторую и третью – в
его средней и нижней трети и четвертую – на границы дермы и гиподермы. Начальные лимфатические
капилляры кожи лица образуют две сети – поверхностную и глубокую. Характер их распределения
находится в связи с линиями натяжения и расщепления кожи. Преобладающей формой петель обеих сетей
является полигональная. Отводящие лимфатические
сосуды снабжены клапанами, берут свое начало из
глубокой лимфатической сети и в поверхностных слоях гиподермы образуют подкожное лимфатическое
сплетение. Главные лимфатические коллекторы, проникающие под мышцы или фасцию (в задней части
лица), как правило, присоединяются к ходу основных
артериальных и венозных стволов и следуют с ними
до регионарных лимфатических узлов (Игнашкина
М.С., 1951).
135
Доля объема (в %) различных структур кожи лица
была определена в срезах кожи жевательнооколоушной области у женщин в возрасте 40 – 55 лет.
Эти показатели для кожи толщиной от 0,4 до 0,7 мм
оказались следующими: 4,4% приходилось на долю
Эп, 84,0% объема занимала дерма, 3,2% -ВФ, 6,4% СЖ, 0,9% – потовые железы, 0,4% гладкие миоциты и
0,2% – нервные волокна (Коган М.Е., 1988).
Основные показатели регионарных отличий в коже
головы взрослых могут быть суммированы следующим
образом:
– толщина рогового слоя Эп (тонкий – на лице, толстый – на волосистой части головы);
– глубина эпидермальных гребней (малая – на лице,
значительная – на волосистой части, особенно на темени);
– характер группировки волос (в коже бровей – по 3 –
5, в коже лба, щек, околоушных областей – по 2 – 3, в
коже носа и подбородка – отдельные группы из 2 – 3-х
волос, в области губ и век – только одиночные волосы);
– строение потовых желез и их взаимоотношения с
волосами (в коже губ, носа и подбородка – двух- –
трехчленные комплексы, в коже лба, околоушных областей – трех- – пятичленные, на волосистой части –
трех- – семичленные, на щеках – четырех- – шестичленные);
– различия во взаимосвязи слоев дермы и ее волокон
(в области бровей, лба, щек, губ имеет место нечеткое
деление дермы на слои и сгущение эластических волокон в верхней ее части; средние и нижние области
лица характеризуются слабым развитием мышц, поднимающих волосы, и наличием пучков поперечнополосатых мышечных волокон);
– различия в распределении полисахаридов (наивысшая их концентрация характерна для волосистой ча136
сти головы и переходных зон между кожей и слизистыми оболочками) (Загорученко Е.А., 1973).
Шея. Структурная организация кожи шеи и верхних отделов туловища однотипна.
В Эп кожи шеи роговой слой тонкий, зернистый и
блестящий слои выражены четко, эпидермальные гребешки сравнительно редкие. Потовые железы на передней поверхности шеи группируются, главным образом, парами, а на задней – по три. Часть их располагается вблизи одиночных волос и волосяных групп,
дополняя их на передней поверхности шеи до двух- и
трехчленных комплексов, а на задней – до четырех- и
пятичленных. СЖ на задней поверхности шеи крупнее, чем на передней; они связаны с корнями волос
как основных, так и дополнительных генераций, но
морфологические различия между ними невелики (Загорученко Е.А., 1973). Волосы группируются преимущественно парами, объединяясь общим волосяным
ложем. На передней поверхности шеи встречаются
также одиночные волосы и трехволосые группы, а на
задней обнаруживаются трех- и четырехволосые
группы.
Грудь, спина, живот, лобок, ягодицы. Кожа груди,
живота и спины однородна по строению. Межсосочковых выростов Эп в коже туловища мало. Эпидермальные гребни лучше выражены в коже боковой
поверхности груди, нижней части живота, лобка,
промежности; в этих же участках соответственно
лучше выражены сосочки. Роговой слой Эп в задних и
верхнебоковых отделах туловища толще, чем в нижних (за исключением лобка и промежности, где он
сравнительно толст). В зернистом слое имеются обычно два-три пласта клеток, которые благодаря их значительной величине наиболее четко заметны в коже
137
больших и малых половых губ (Загорученко Е.А., 1967,
1969, 1973).
Наибольшие линейные морфометрические показатели (толщина Эп и дермы) у людей всех возрастных
групп имеет кожа живота и крестца.
Дермальные сосочки в коже спины, груди и живота
плоские, широкие у основания; количество сальных и
потовых желез здесь незначительно (Корнева Н.А.,
1969). В целом в каудальном направлении толщина Эп
в коже туловища увеличивается. В дерме верхних отделов туловища эластики больше, чем в его нижних
отделах, а также в промежности и наружных половых
органах. В коже живота и спины наиболее четко выражена граница между сосочковым и сетчатым слоями. В коже спины и шеи волокна субэпидермального
сплетения располагаются как параллельно, так и перпендикулярно БМ и обладают множеством запасных
складок. Кожа надплечья и спины обладает сложнопетлистым типом вязи, при котором образуются
крупные замкнутые петли из коллагеновых пучков,
углы которых обращены к поверхности, а каждая петля заполнена одним или несколькими пучками, имеющими противоположное направление. При этом возникает многоступенчатое соединение пучков, в результате чего несколько пространственных решеток
оказываются взаимосвязанными (Виноградова Е.В.,
1976). Подобная организация волокнистого каркаса
дермы
туловища
обусловлена
прямохождением.
Наибольшая толщина дермы определяется в области
спины; несколько меньше она в коже груди; далее в
порядке уменьшения толщины дермы следуют кожа
ягодиц, верхней и нижней частей живота. Самые толстые коллагеновые волокна, обеспечивающие прочность кожи, находятся в дерме спины и нижней части
живота, самые тонкие – в дерме кожи шеи. Самые
138
толстые эластические волокна, по данным этого же
автора, располагаются в дерме кожи нижней части
живота (у мужчин), что связано, по всей вероятности,
с брюшным типом дыхания. По числу соединительнотканных клеток в дерме области кожного покрова туловища распределяются в следующей последовательности (в порядке уменьшения) – кожа ягодиц (здесь
же имеет место большое количество тучных и адвентициальных клеток), спины, груди, верхней части живота, кожа нижней части живота и шеи (Чикунова
В.С., 1972а). Миряхьяева Б. Б. (1951) отмечает, что
наиболее богат соединительнотканными клеточными
элементами сосочковый слой кожи груди, спины, а
также плеча. Рыхлый характер расположения пучков
и сложная архитектоника дермы живота допускает
большое физиологическое растяжение кожи и в то же
время предохраняет ее от перерастяжения и разрывов
(Виноградова Е.В., 1975).
Исследование кожи складки, расположенной под
молочной железой, выявило правильную организацию
коллагеновых волокон, идущих параллельно этой
складке, в то время как исследование контрольных
образцов (взятых из других участков кожи) показало
случайное расположение волокон. Считают, что данный участок выполняет функцию поверхностной
фасциальной системы, и он должен быть сохранен
при любых пластических хирургических вмешательствах в этой области (Boutros S. et al., 1998). Область
молочных желез у представителей обоих полов является местом наименее плотного расположения потовых
желез (Hwang K. et al., 1997). Кровеносное русло кожи
туловища отличается однообразием (Корнева Н.А.,
1969).
139
Основные показатели регионарной характеристики
кожи туловища взрослых могут быть суммированы
следуюшим образом:
– наличие сравнительно толстого рогового слоя Эп;
– увеличение глубины эпидермальных гребней в каудальном и дорзальном направлениях;
– различия в организации групп волос (на передней и
боковых поверхностях – преимущественно парные
группы, на дорзальной поверхности и над тазовым
поясом – группы из 2–х волос, в области мошонки –
отсутствие групп);
– различия в величине и типах СЖ (в зависимости от
числа волос соответствующих генераций);
– различия в группировке потовых желез и характере
их сочетания с волосами (на передней поверхности –
двух- – трехчленные железисто-волосяные комплексы,
на задней – четырех – пятичленные, в коже подкрыльцовых впадин – четырех- – шестичленные (2 волоса и 2 железы либо 3 волоса и 3 железы), в каудальном отделе трех- – четырехчленные (2 волоса и одна
железа, либо 3 волоса и 1 железа);
– различия в строении сосочков дермы (низкие пологие сосочки в верхних отделах туловища, высокие и
длинные – в каудальном отделе) и в распределении ее
компонентов (снижение содержания эластических волокон в дорзо-вентральном и кранио-каудальном
направлениях, наибольшая толщина коллагеновых волокон в коже спины, нижней части живота и каудального отдела) (Загорученко Е.А., 1973).
Конечности. В разных областях верхних и нижних
конечностей кожа имеет неодинаковое строение. В
участках с равномерной и незначительной механической нагрузкой на кожу (предплечье, плечо, бедро, голень) сосочковый слой развит слабо, сосочки невысокие, почти сглаженные (Корнева Н.А., 1969). Толщина
140
Эп и дермы нарастает в дистальном направлении.
Эпидермальные гребни максимально развиты в области локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного суставов, в коже ладоней и подошвенной поверхности ступней. В области складок межсосочковые
выросты Эп отсутствуют (Загорученко Е.А., 1967).
Для Эп кожи конечностей характерно наличие толстого рогового слоя. Между размерами клеток росткового слоя и толщиной рогового слоя всегда прослеживается прямая зависимость, несмотря на некоторые
индивидуальные отклонения. Весьма характерно для
кожи конечностей хорошее развитие мышц, поднимающих волосы (они имеют несколько брюшек) (Загорученко Е.А., 1973).
Над суставами дерма четко делится на слои, а на
тыле кисти и стопы – нечетко. В коже подошвы и ладоней наиболее сложную организацию имеет субэпидермальное сплетение аргирофильных волокон, где
оно, образуя густую сеть, участвует в сложном многоступенчатом соединении Эп с дермой (Виноградова
Е.В., 1976). В коже локтя и колена эластические волокна толстые, направлены косо и работают на растяжение. На разгибательной поверхности суставов сосочки высокие, пучки соединительнотканных волокон
грубые, лежат беспорядочно. На сгибательной поверхности сосочки сглажены, соединительнотканные волокна тоньше, располагаются параллельно поверхности кожи; в этих участках чаще встречаются потовые
железы. В коже сгибательных поверхностей капилляры располагаются в верхних слоях дермы в виде объемной сети; в коже разгибательных поверхностей суставов конечностей в сосочковом слое дермы располагаются вертикальные, проникающие в сосочки петли
капилляров (Корнева Н.А., 1969).
141
Кожа ладоней и подошв имеет толстый Эп, в котором хорошо выражены все пять слоев. В шиповатых
клетках Эп стопы и ладоней особой мощности достигают пучки тонофибрилл. В толстом Эп ладоней и подошв человека количество КЛ значительно меньше их
числа в коже туловища и конечностей, т.е. между
толщиной Эп и количеством в нем КЛ существует обратная связь (Мяделец О.Д. с соавт., 1997). На ладонях и подошвах лучше всего выражена граница между сосочковым и сетчатым слоями дермы (Виноградова Е.В., 1976). Максимальная толщина Эп и его рогового слоя наблюдается в коже пятки. Дерма кожи
пятки, напротив, самая тонкая; по числу соединительнотканных клеток она занимает промежуточное
положение, богата молодыми формами и аморфным
основным веществом. Здесь же располагаются самые
тонкие эластические волокна (Чикунова В.С., 1972а).
В дерме этих областей хорошо развиты коллагеновые
волокна, четко (даже в очень тонких сосудах) выражены эластические мембраны. Кожа ладоней, подошв, ладонной и подошвенной поверхности пальцев
характеризуется самыми высокими сосочками; здесь
отсутствуют СЖ, но много потовых; секреторные отделы и выводные протоки желез окружены капиллярными сетями; наблюдается интенсивная пролиферация клеток базального слоя Эп. Ладони, подошвы, а
также тыльные стороны кистей рук и стоп представляют собой области с наибольшим количеством потовых желез в 1 см2 (Железников И.Г., 1958).
В области межпальцевых промежутков рук и ног
присутствуют только потовые железы, располагающиеся в два слоя; каждая из них имеет один выводной
проток, с возрастом отодвигающийся от тела железы
на значительное расстояние. В целом в этих участках
направление железистых групп и выводных протоков
142
желез совпадает с направлением складок; при этом в
коже ноги железы образуют более компактные группы, отличающиеся по своей топографии от кожи руки
(Курас Н., 1949). Подошвы (у мужчин) и ладони (у
женщин) являются участками наиболее плотного расположения потовых желез (Hwang K. et al., 1997). Кожа ладоней не только участвует в постоянных и сложных движениях, но и подвергается давлению, трению,
в результате чего часто травмируется. В соответствии
с этим ее дерма образована подвижной системой волокон с глубоким проникновением их в толстый Эп и
формированием своеобразной зоны контакта этих
двух тканей, осуществляющей механические и трофические функции (Михайлов И.Н. с соавт., 1976). Кожа
тыла концевых фаланг пальцев рук и ног лишена волос (Мяделец О.Д. с соавт., 1997). Волосы, а также СЖ
отсутствуют на тыльной поверхности стопы (Кожа /
под ред. Чернуха А.М. с соавт., 1982). Зоной
наименьшей плотности волос является тыльная сторона средней фаланги у представителей обоих полов
(Hwang K. et al., 1997). В имеющей много сосочков
коже пальцев, ладоней и подошв богаче, чем в других
областях, представлены лимфатические капилляры
(Бородин Ю.И. с соавт., 1995). В области суставов на
сгибательной поверхности сосочки сглажены, волокна
тоньше, потовых желез больше, в верхних слоях дермы имеется сеть капилляров.
В дермальных сосочках кожи плеча, предплечья и
голени фибриллы субэпидермального сплетения образуют рыхлую сеть (Виноградова Е.В., 1976). Для кожи
конечностей характерен пластообразный тип вязи с
наличием своеобразных пластов, параллельных поверхности кожи, где большинство пучков волокон
расположены в одном направлении. Пласты скреплены друг с другом тангенциально или вертикально
143
направленными волокнами или пучками. Пластообразный тип вязи кожи задних поверхностей конечностей усложнен по сравнению с кожей передней поверхности верхних конечностей и внутренней поверхности голени за счет укрупнения пластов и наличия
многочисленных тангенциально расположенных волокон. Последнее обстоятельство усиливает прочность
дермы и ее связь с Эп в этих участках. В коже колена
и подошвы обнаруживается ромбовидный тип вязи,
при котором имеет место пересечение пучков под
разными углами. Форма и характер распределения
указанных фигур варьируют - в подошве преобладают
овальные и квадратные профили, в коже передней
поверхности коленного сустава – квадраты или незамкнутые треугольники (Виноградова Е.В., 1976; Виноградова Е.В. с соавт., 1978).
Размеры СЖ подвержены индивидуальным колебаниям, но СЖ, образующие комплексы с волосами основных генераций, всегда крупнее. Потовые железы
образуют самостоятельные двух- – трехчленные группы, из которых в коже ладоней и подошв образуются
более сложные группы (по 5 – 15 желез). В коже, покрытой
волосами,
располагаются
железистоволосяные комплексы – четырех-, пяти-, шести- и семичленные. (Загорученко Е.А., 1973).
Таким образом, кожа конечностей у взрослых отличается следующими морфогенетическими особенностями:
– наибольшей толщиной рогового слоя и наилучшим
развитием блестящего и зернистого слоев;
– наибольшей выраженностью эпидермальных гребней (кроме глубоких складок над суставами и в области ладонных и подошвенных линий);
– распределением потовых желез (характерны большие группы на ладонях и подошвах и значительное
144
количество
шести–
семичленных
железистоволосяных комплексов в коже, покрытой волосами);
– выраженной слоистостью дермы и особенностями
распределения эластических волокон (большое их количество и значительная толщина в коже нижних конечностей, уменьшение их содержания в дистальном
направлении, особая рыхлая вязь коллагеновых волокон).
Аногенитальная область. Кожа вокруг ануса пигментирована. Половой член и мошонка представляют
собой области с наименьшим количеством потовых
желез в 1 см2 (Железников И.Г., 1958). В коже мошонки много лимфатических капилляров (Бородин Ю.И. с
соавт., 1995). Из клеток Эп внутренней поверхности
крайней плоти экстрагируется кератин К13, являющийся уникальным и характерным только для этой
области; клетки здесь крупнее и более рыхло расположены, чем на наружной поверхности (Kopan R. et al.,
1989).
Особенности строения кожи различных участков
поверхности человека определяются рядом факторов.
Прежде всего, региональные особенности кожи детерминированы генетически; они сохраняются даже в
условиях их пересадки в другие участки (Montagna W.,
1962). Кроме того, имеет значение, об открытом или
закрытом участке поверхности человека идет речь,
какие (сдавление, растяжение, др.), и какой силы механические нагрузки испытывает кожа данной области. Набор Цк в Кц различных участков кожного покрова также неодинаков. Топографические особенности строения кожи начинают проявляться в эмбриогенезе и выражаются в различной толщине Эп, неодинаковом количестве формирующихся сосудов,
сроках формирования придатков (Низимбетова А.Н.,
1959).
145
Исходя из вышесказанного, можно выделить ряд
морфогенетических закономерностей строения кожи
из различных участков покрова человека.
– В зонах, где физическая нагрузка, приходящаяся на
кожу, особенно велика, отмечается большая глубина
погружения камбиального слоя Эп в дерму, что предохраняет клетки Эп от сдавливания (Виноградова Е.В.,
1976).
– В областях, где кожа испытывает значительное давление или растяжение, Эп толстый, а дерма формирует высокие сосочки и содержит более грубые пучки
соединительнотканных волокон.
– В коже, покрывающей области тела, участвующие в
выполнении разнообразных и точных движений и не
подвергающиеся большому механическому давлению
с поверхности, коллагеновый каркас дермы образован
рыхло расположенными и слабо связанными между
собой извитыми волокнами с большим количеством
запасных складок. Такой каркас можно легко и значительно растянуть без существенного воздействия на
структуру волокон. Этот тип вязи обнаружен в коже
шеи, тыльной поверхности кистей и стоп, разгибательной поверхности суставов (Виноградова Е.В. с соавт., 1978).
– Дерма передней поверхности тела и конечностей
имеет относительно более простое по сравнению с
задней поверхностью строение, что, по-видимому, отражает филогенетическое становление кожного покрова человека и его особенности, возникшие в результате прямохождения и трудовой деятельности.
– Кожа нижних областей туловища отличается, главным образом, лучшим развитием волокон, чем кожа
верхних;
– В дерме подошвы многочисленные коллагеновые
пучки и волокна направлены вертикально или
146
наклонно к поверхности и, по-видимому, выполняют
функцию своеобразных амортизаторов (Виноградова
Е.В., 1976).
– В коже обычно открытых областей тела (лица, шеи,
ушных раковин) имеется большое количество СЖ и
относительно густая подсосочковая сеть капилляров,
что, надо полагать, является приспособлением для защиты кожи этих областей от высыхания и охлаждения (Корнева Н.А., 1969).
– В коже участков, обычно подвергающихся механической нагрузке и растяжению, сеть подсосочковых
капилляров уплощена и располагается под Эп; там,
где кожа подвергается значительному механическому
сдавлению или растяжению, субпапиллярная капиллярная сеть состоит из вертикальных петель, которые
пенетрируют в сосочки (Корнева Н.А., 1969).
– Периваскулярные инфильтраты наиболее часто
встречаются в тех регионах, которые наиболее подвергаются внешним воздействиям, т.е. в коже ладоней и подошв (Миряхьяева Б.М., 1951, 1956).
– Количество эластических волокон в коже туловища
убывает в каудальном направлении, а в коже конечностей в дистальном.
– На разгибательных поверхностях дерма толще, чем
на сгибательных; на животе – тоньше, чем на спине.
– Региональные различия заметны уже у новорожденных, но становятся ярко выраженными, начиная с
пубертатного возраста.
– Возрастные изменения раньше всего наступают на
открытых участках тела.
– В дерме ареол сосков, мошонки, промежности располагаются сплетения гладких миоцитов.
Больше всего потовых желез, как уже упоминалось
выше, располагается на подошвах, ладонях, подушечках пальцев, а также в подмышечных областях (Цвет147
кова Г.М. с соавт., 1993). В коже подмышечных впадин, лобка, анальной области, промежности, паховых
складок и наружных женских половых органов находятся функционирующие апокриновые потовые железы (Загорученко Е.А., 1973). Определенной региональностью отличается также и проницаемость кожи. Так,
например, в подошве проницаемость кожи в 10 раз
меньше, чем в предплечье, а в мошонке – в 40 раз
больше (Цветкова Г.М. с соавт., 1993).
Гиподерма отсутствует в коже кончика носа, верхней губы, красной каймы губ, мошонки, полового члена и у переходной складки ануса (Железников И.Г.,
1957).
Биологически активные точки. С учетом широкого
применения в медицинской практике метода акупунктуры вопрос об особенностях строения кожи в
этих участках представляется актуальным. Оказалось,
что Эп в области БАТ, как правило, истончен. Его Кц
характеризуются более высокой, чем в других участках, активностью окислительно-восстановительных
ферментов, значительным количеством рецепторных
образований – клеток Меркеля в Эп, телец Мейснера,
Фатер-Пачини, колб Краузе в дерме и повышенным
содержанием тучных клеток (Мяделец О.Д. с соавт.,
1997). В области БАТ часто располагаются сосудистонервные пучки; сосуды характеризуются спиралевидным ходом.
Систематизация данных о топографо-анатомических особенностях строения кожи достаточно сложна, поэтому представляется уместным привести еще
один из вариантов обобщения и объяснения известных фактов, демонстрирующих регионарные особенности строения кожи и ее дериватов (Stevens A. et al.,
1993).
148
Большая часть поверхности кожи человека защищена одеждой и не подвержена сильной травматизации, поэтому она особенно и не специализирована.
Это – кожа спины, живота, бедер и рук. Для нее характерны:
– тонкий Эп, продуцирующий только небольшие количества рыхло упакованного кератина;
– слабо развитая сеть гребешков;
– малое количество ВФ, образующих тонкие волосы
(большие фолликулы и грубые волосы имеют место у
мужчин);
– варьирующееся количество эккриновых желез.
В противоположность коже живота, спины, бедер и
рук кожа подошвы приспособлена к постоянному
травмированию и поэтому для нее характерны:
– толстый Эп, покрытый толстым слоем компактного
кератина;
– хорошо развитая сеть системы гребешков для
предотвращения отслойки Эп;
– отсутствие ВФ;
– многочисленные эккриновые железы и протоки.
Характерной чертой волосистой части головы является, согласно цитируемому источнику, наличие плотно упакованных ВФ, ассоциированных с СЖ. У прямоволосых людей фолликулы располагаются почти
вертикально, а у людей с вьющимися волосами они
расположены косо; при этом степень курчавости зависит от степени наклона оси фолликула.
Строение кожи кончиков пальцев модифицировано
в связи с двумя причинами – необходимостью свести
к минимуму повреждение и выполнением функции
тактильного сенсорного органа. Ее морфогенетическими особенностями являются:
– толстый Эп с толстым компактным защищающим
кератином;
149
– хорошо развитая гребешковая сеть;
– многочисленные тельца Мейсснера в дермальных сосочках;
– тельца Пачини в дерме и гиподерме;
– специализированые артериовенозные шунты (гломусные тельца);
– многочисленные эккриновые железы и протоки.
Кожа в подмышечной и паховой областях похожа.
Для нее характерны:
– обилие высоко активных апокриновых желез;
– многочисленные косо расположенные ВФ;
– многочисленные эккриновые железы;
– тонкий Эп.
6.2. Гистоструктура кожи крысы
из области спины и хвоста
Представление о строении кожи экспериментальных животных в норме складывалось на основании
микроскопического и морфометрического исследования интактных (контрольных) образцов в разнообразных опытах по доклиническому изучению лекарственных средств, разрабатываемых в ЗАО «Ретиноиды». В качестве примера приводим описание строения кожи межлопаточной области спины половозрелых беспородных крыс-самцов массой 200 – 250 г.,
служивших интактным контролем в эксперименте по
изучению специфической дерматотропной активности ДБО. Животных умерщвляли путем дислокации
шейных позвонков. Фрагменты кожи, иссеченные через 2 недели после выстригания в исследуемой области волос, фиксировали в 10% нейтральном формалине, дегидратировали в спиртах, заливали в парафин. Окрашенные гематоксилином и эозином гистологические срезы изучали с помощью светового мик150
роскопа Axioscop 2 (Zeiss); морфометрические исследования проводили на аппаратно-программном комплексе ДиаМорф (Россия) с использованием программы компьютерного обеспечения CITO. Толщину росткового слоя Эп определяли во всех полях зрения среза
каждого животного при увеличении объектива 40х;
общее число измерений в группе составляло 300.
Образцы изученных фрагментов кожи представлены Эп и дермой с расположенными под соединительнотканным слоем кожи гиподермой и скелетными
мышцами. Эп состоит из четырех слоев. Высота росткового слоя составляет 1 – 3 клетки; в отдельных
участках достигает 10-и; форма базальных Кц преимущественно
кубическая;
митозы,
внутриэпидермальные лимфоциты единичны. Зернистый слой
хорошо выражен, насчитывает, как правило, 3 – 4 ряда клеток; Кц зернистого слоя иногда перегружены
кератогиалином. Роговой слой отличается полиморфизмом. Так, участки с нетолстым слоем компактного
кератина чередуются с рыхлым расположением кератиновых пластов и иногда с его полным отсутствием.
Дистрофические изменения клеток Эп проявляются в
виде их вакуолизации и встречаются редко. Дермоэпидермаль-ное соединение, как правило, четкое (рис.
15 а, б). Дерма широкая, состоит из сосочкового и
сетчатого слоев; дермальные сосочки немногочисленны, их распределение носит случайный характер. Содержание клеточных элементов выше в субэпидермальных участках. Они представлены, в основном,
лимфоцитами, макрофагами, фибробластами (рис. 15
а, б). Строение и распределение сосудов микроциркуляторного русла без особенностей; сосуды гиподермы
полнокровны ВФ остевых волос глубоко погружены в
дерму; их луковицы располагаются в подкожной клетчатке. ВФ пуховых волос берут начало в глубоких сло151
ях дермы, направляются к поверхности и примерно
на уровне СЖ объединяются в группы, в которых 2 –
3 корня располагаются в одном ВФ и вместе выходят
на поверхность. В области выхода из воронки на поверхность стержни волос оплетены кератиновыми
пластами; иногда устья ВФ представляются открытыми (рис. 15 в). Гиподерма прерывистая, липоциты сопровождают ВФ, почти достигая уровня СЖ. Морфометрические показатели толщины росткового слоя Эп
представлены в таблице 21.
Таблица 21.
Средняя толщина росткового слоя эпидермиса кожи межлопаточной области спины половозрелых крыс в норме (n=6)
Толщина росткового слоя (мкм)
♂
♀
12,4 ± 0,2
10,5 ± 0,2
152
Рис. 15. Фрагменты кожи
спины крыс-самцов в норме.
Эп – эпидермис, Д – дерма, Гп гиподерма, СЖ – сальные железы, ВФ – волосяные фолликулы.
Ув.: а) 10 х 0,5; б) 63 х 0,5; 20 х
0,5.
Описание строения нормальной кожи хвоста крыссамцов массой 273,6±10,7 г сделано на основании результатов эксперимента по изучению безвредности
нового кератолитического средства (группа интактного контроля – 6 животных). Удаление волосяного покрова в участке предполагаемого исследования не
производилось. Методы умерщвления животных, приготовления гистологических препаратов, условий
микроскопического и морфометрического исследования соответствовали описанным выше.
В срезах кожи контрольных (интактных) животных
определяются Эп, дерма и гиподерма (рис. 16а). Эп
состоит из 4-х слоев. Клеточный Эп в высоту насчитывает 3 – 5 рядов клеток. Встречаются единичные
участки гиперплазии Эп. Зернистый слой выражен
плохо, он прерывистый и не превышает в ширину одного ряда клеток. Роговой слой хорошо выражен, в 1–
3 раза толще клеточного пласта. БМ ровная, дермальные сосочки практически не контурируются; локусы
нарушения четкости дермо-эпидермального соединения единичны. Дерма без особенностей (рис. 16 б). ВФ
в коже хвоста немногочисленны, стержни волос, у выхода на поверхность из волосяной воронки плотно
153
оплетены кератиновыми пластами и таким образом
зафиксированы. СЖ хорошо развиты, образуют комплексы с ВФ (рис. 16 в).
Морфометрические данные о толщине росткового
слоя Эп кожи хвоста крыс в норме, представлены в
таблице 22.
Таблица 22.
Средняя толщина росткового слоя эпидермиса кожи хвоста
половозрелых крыс в норме (n=5)
Толщина росткового слоя (мкм)
♂
♀
19,02 ± 0,2
18,3 ± 0,2
154
Рис. 16. Фрагменты кожи
хвоста крыс-самцов в норме.
Эп – эпидермис, Д – дерма,
СЖ – сальные железы, ВФ –
волосяные фолликулы. Ув.: а)
10 х 0,5; б) 63 х 0,5; в) 20 х
0,5.
Исходя из вышесказанного, основные региональные
морфогенетические различия в структуре кожи спины
и хвоста крыс могут быть сформулированы следующим образом. В коже хвоста крыс толще клеточный
Эп, слабо выражен зернистый слой, а роговой слой,
наоборот, хорошо развит и отличается значительной
толщиной; ВФ расположены редко.
6.3. Гистоструктура кожи мыши
из области спины и хвоста
Объект исследования составила кожа межлопаточной области спины мышей–самцов массой 20 – 25 г,
служивших контролем в эксперименте по изучению
морфологических аспектов дерматотропной активности нового лекарственного препарата. Материал для
исследования брали через 2 недели после выстригания
в исследуемой области волос. Способы умерщвления
животных, методы приготовления гистологических
препаратов, микроскопического и морфометрическо155
го исследования были такие же, как описанные в разделе 6.2.
В препаратах определяются Эп, дерма, гиподерма и
поперечнополосатая скелетная мышечная ткань (рис.
17 а). Толщина Эп варьируется; ростковый слой
насчитывает в высоту 2 – 3 ряда клеток (иногда до 5и). Преобладает кубическая форма базальных Кц.
Зернистый слой прерывистый, определяется в основном в срезах с более толстым Эп. Роговой слой рыхлый, нередко отслоен от клеточного Эп (рис. 17б).
Картины митоза Кц, вакуолизированные клетки,
внутриэпидермальные
лимфоциты
единичны.
Дермальные сосочки имеют неодинаковую высоту, их
распределение нерегулярно. Дерма состоит из сосочкового и сетчатого слоев, содержит значительное количество клеток – лимфоцитов, фибробластов, макрофагов, характеризуется невысокой плотностью расположения волокон. Степень выраженности гиподермы
отличается значительной варибельностью – от практически отсутствия до хорошо развитой, но имеющей
неравномерную ширину. ВФ принадлежат пушковым
и остевым волосам, образуют комплексы с СЖ. В
устья ВФ открываются 1 – 2 волоса, стержни которых
у основания оплетены кератиновыми пластами (рис.
17 в).
156
Рис. 17. Фрагменты кожи
спины мышей-самцов в норме.
Эп – эпидермис, Д – дерма, Гп гиподерма, СЖ – сальные железы, ВФ – волосяные фолликулы.
Ув.: а) 10 х 0,5; б) 63 х 0,5; в)
20 х 0,5.
Морфометрические данные, характеризующие толщину клеточного эпидермиса кожи спины мышей,
представлены в таблице 23.
Таблица 23.
Средняя толщина росткового слоя эпидермиса кожи спины
половозрелых мышей в норме (n=6)
Толщина росткового слоя (мкм)
♂
♀
9,6 ± 0,2
8,7 ± 0,1
Объектом для изучения гистоструктуры кожи хвоста белых беспородных мышей-самцов служили ин157
тактные животные контрольной группы, приведенной
выше в этом разделе. Удаление волосяного покрова в
изучаемой области не производилось. Методы умерщвления животных, приготовления гистологических
препаратов, микроскопического и морфометрического исследований соответствовали описанным в разделе 6.2.
Гистологические срезы представлены Эп, дермой и
гиподермой (рис. 18а). Эп толще, чем в области спины, насчитывает по вертикали от БМ вверх 4 – 7 и более рядов клеток. Форма базальных Кц преимущественно цилиндрическая, но нередко базальный слой
представлен мелкими кубической формы клетками с
гиперхромными ядрами. Слой плоских клеток практически не содержит гранул кератогиалина. Роговой
слой толстый, оксифильный, плотный, компактный,
на значительных участках плотно прилежит к клеточному Эп, кератиновые пласты оплетают стержни волос (рис. 18 б). Встречаются вакуолизированные Кц и
участки
нарушения
целостности
дермоэпидермального соединения. Дерма тоньше, чем в области
спины, отличается невысокой клеточной плотностью.
Гиподерма неравномерной толщины; липоциты сопровождают ВФ почти до Эп. ВФ расположены редко,
СЖ без особенностей (рис. 18 в).
Показатели толщины росткового слоя Эп кожи хвоста мышей представлены в таблице 24.
Таблица 24.
Средняя толщина росткового слоя эпидермиса кожи хвоста
половозрелых мышей в норме (n=6)
Толщина росткового слоя (мкм)
♂
♀
18,0 ± 0,4
18,1 ± 0,4
158
Рис. 18. Фрагменты кожи
хвоста мышей-самцов в норме.
Эп – эпидермис, Д – дерма, Гп гиподерма, СЖ – сальные железы, ВФ – волосяные фолликулы.
Ув.: а) 10 х 0,5; б) 63 х 0,5; в)
20 х 0,5.
Гистоструктура кожи хвоста мышей по сравнению
с кожей спины отличается прежде всего более толстым Эп, более широким и компактным роговым слоем, более тонкой дермой.
6.4. Гистоструктура кожи морской свинки
из области боковой поверхности спины
и подошвы задних лап
Гистоструктура кожи боковой поверхности спины
морских свинок была изучена на примере контрольных (интактных) животных (самцы морских свинокальбиносов массой тела 300 – 350 г) в эксперименте
159
по изучению местнораздражающего действия нового
дерматотропного средства. За 2 недели до взятия материала в области предполагаемого исследования
производили выстригание волосяного покрова. Животных умерщвляли передозировкой паров хлороформа. Методы взятия материала, приготовления гистологических препаратов, их микроскопирования и морфометрии соответствовали описанным в разделе 6.2.
Эп кожи спины морских свинок относительно ровный, содержит по высоте от БМ до зернистого слоя 1 –
2 ряда клеток. Зернистый слой тонкий, также представлен одним–двумя рядами Кц; роговой слой расслоен, неплотно прилежит к поверхности клеточного
Эп. Внутриэпидермальные лимфоциты единичны.
Клеточные элементы соединительной ткани распределены в дерме диффузно. ВФ много; в них отчетливо
видны корковое и мозговое вещество корня волоса,
волосяные луковицы, эпителиальные влагалища. Обращает на себя внимание малое количество СЖ (2 – 4
в срезе); при этом их профили не обязательно связаны
с волосом (рис. 19). Количественные данные о толщине росткового слоя Эп кожи боковой поверхности
спины морских свинок в норме представлены в таблице 25.
Рис. 19. Фрагмент кожи боковой поверхности спины
самца морской свинки в
норме. ВФ – волосяной фолликул, СЖ – сальная железа.
Ув. 40 х 1,0.
160
Таблица 25.
Средняя толщина росткового слоя эпидермиса кожи боковой
поверхности спины морских свинок в норме (n=6)
Толщина росткового слоя (мкм)
♂
♀
20,5 ± 0,5
16,5 ± 0,4
Фрагменты кожи подошв задних лап самцов морских свинок (6 животных) изучали на препаратах,
приготовленных в соответствии с описанными выше
методами. На аппаратно-программном комплексе
ДиаМорф (Россия) определяли толщину Эп (до рогового слоя) в области верхушек сосочков дермы и вершины эпидермальных гребешков (выростов); измерения
проводили при увеличении объектива 20 х во всех полях зрения среза кожи каждого животного; при этом
общее число измерений в группе составляло 120–150.
В препаратах видны Эп с сильным ороговением, сосочковый и сетчатый слои дермы, гиподерма. В Эп
вдаются многочисленные, высокие, обильно васкуляризированные дермальные сосочки. Эп толстый (до
10-и клеток в высоту от БМ в области верхушки сосочков и до 20-и – в области эпидермальных гребней).
Форма базальных Кц, в основном, цилиндрическая.
Зернистый слой представлен двумя-четырьмя рядами
Кц; роговой слой толстый, имеет умеренно базофильную окраску, на значительных участках плотно прилежит к зернистому слою, нередко монолитен, но
между пластами роговых чешуек встречаются щелевидные пространства (рис. 20). Сетчатый слой дермы
широкий, волокна соединительной ткани расположены плотно. Гиподерма отличается прерывистостью;
жировые дольки чередуются с участками волокнистой
соединительной ткани. Здесь же встречаются секреторные отделы желез (подошвенные железы грызунов), по морфологическим характеристикам тожде161
ственные потовым; стенка их секреторных отделов
представлена кубическими гландулоцитами и миоэпителиальными клетками. В просвете желез встречаются
базофильные конкременты (секрет?). ВФ и СЖ отсутствуют.
Рис. 20. Фрагмент кожи подошвы задней лапы самца морской свинки в норме. Эп – эпидермис, Д – дерма, Ув. 20 х 0,5.
Результаты морфометрических исследований толщины Эп представлены в таблице 26.
Таблица 26.
Толщина эпидермиса (до рогового слоя) кожи подошвы задних лап морских свинок (♂) в норме (n=5)
L2 - cредняя толщина эпидермиL1 - cредняя толщина эпидерса (до рогового слоя) в области
миса (до рогового слоя) в обL1/ L2
эпидермальных гребешков (выласти вершины сосочков (мкм)
ростов) (мкм)
71,82 ± 1,67
121,30 ± 2,42
0,59
Таким образом, кожа спины морских свинок характеризуется морфогенетическими признаками тонкой
кожи (кожи со слабым ороговением); ее отличает слабое развитие СЖ. Кожа подошв лап морских свинок
представляет собой классический пример толстой кожи (кожи с сильным ороговением).
162
ГЛАВА 7.
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖИ
7.1. Эмбриональный период
Представления о развитии кожи и ее производных
в эмбриогенезе сформировались более 100 лет назад.
Довольно подробно они были изложены уже в атласе и
очерке эмбриологии позвоночных и человека Гурвича
А. Г. (1909); при этом основные положения его и сегодня выглядят вполне современно – они не изменились,
а лишь дополнились новыми данными.
В течение первых трех месяцев эмбрионального
развития строение кожи человека отражает черты
кожного покрова млекопитающих и птиц, т.е. позвоночных вообще. В период от 3-х до 5-и месяцев эмбрионального развития она обладает признаками
кожного покрова млекопитающих, и только в конце
эмбриогенеза, после 5-и месяцев, в ней появляются
структуры, характерные для человека. В это время
устанавливаются морфогенетические закономерности, присущие коже человека, которые потом обеспечивают постэмбриональное развитие органа в соответствии с внешними условиями и состоянием организма (Хлыстова З.С., 1958).
Существует десинхронность в развитии Эп различных участков тела. Так, Эп спины и груди остается
относительно недифференцированным до 4-го месяца
эмбриогенеза, а в области губ, бровей, носа он проходит полную специализацию к 3-м месяцам внутриутробного развития. Трехмесячный эмбрион в основном покрыт двухслойным эпителием; при этом толщина каждого слоя составляет одну клетку. Явление
внутритканевой гетерохронии при развитии кожного
эпителия отчетливо прослеживается уже в ранних периодах эмбриогенеза. У плодов 9 – 12-и недель в ряде
163
областей (наружный слуховой проход, преддверие носа, губы рта, анальное отверстие, головка полового бугорка) образуются мощные эпителиальные наслоения
– “пробки”, под прикрытием которых происходит
дифференцировка эпителия барабанных перепонок и
слизистых оболочек соответствующих отделов. Ту же
роль прикрытия, по-видимому, играет срастание век
для дифференцировки эпителия роговицы и конъюнктивы (Загорученко Е.А., 1973). Зернистый и роговой слои Эп появляются у пятимесячного плода (сначала на ладонях, подошвах, в области устьев ВФ), а к
семимесячному возрасту плода эти слои имеются во
всем кожном покрове.
Ранняя дифференцировка фибробластов и макрофагов начинается у зародышей 5 – 6-и недель. Коллагеновые волокна развиваются параллельно с дифференцировкой фибробластов, однако, массовое их развитие имеет место у зародышей 10 – 12-и недель (Загорученко Е.А., 1973). Формирование эластических
волокон начинается у трехмесячного плода (Низимбетова А.Н., 1959). Сосочковый и сетчатый слои дермы
раньше всего обнаруживаются в области подушечек
пальцев; их образование происходит одновременно с
закладкой и дифференцировкой эпидермальных гребней (Загорученко Е.А., 1973). Формирование кровеносных сосудов глубокой сети в большей части кожного покрова начинается у 2-хмесячного плода, а в области кистей и стоп – несколько раньше (Низимбетова
А.Н., 1959). Кожа плода и новорожденных отличается
широкими капиллярами и относительно густыми капиллярными сетями (Корнева Н.А., 1969).
Эп и дерма в ходе развития взаимно влияют на
дифференцировку друг друга; при этом именно дерма
определяет тип призводных кожи, образующихся в
этой области. Так, если дерму из участка кожи мыши164
ного эмбриона, где должны образовываться вибриссы,
пересадить под Эп цыпленка, то Эп образует перья, а
характер их распределения соответствует распределению вибрисс. И, наоборот, если Эп с мордочки эмбриона мыши, где растут вибриссы, пересадить на спину
того же животного, то Эп будет образовывать волосы,
а не вибриссы, как можно было бы ожидать (Руководство по изучению кожного покрова млекопитающих,
1988). Таким образом, можно говорить о выраженном
индуктивном влиянии дермы на Эп.
В конце 2-го – начале 3-го месяца эмбрионального
развития человека Эп в области бровей, верхней губы,
подбородка и носа образует базальноклеточные выросты, которые дают начало ВФ. На 4 – 5-ом месяце эмбриогенеза зачатки волос появляются в коже головы,
затем на спине, животе и медленно распространяются
в краниокаудальном направлении (Кожа / под ред.
Чернуха А.М. с соавт., 1982).
Согласно данным Низимбетовой А.Н. (1959), эпидермальные выросты 1-го порядка, соответствующие
зачаткам потовых желез, и первые зачатки волос появляются у трехмесячных плодов. Различают волосы
первичные, вторичные и третичные; к семимесячному
возрасту плода волосы первого, второго и третьего порядков отличаются по величине и глубине залегания
их луковиц в коже. Первичные зачатки СЖ во всех
регионах развиваются только из фолликулов волос
(начиная с 4-го месяца плодного периода); соответственно и СЖ делятся на железы 1-го, 2-го и 3-го порядков (Загорученко Е.А., 1983). Первичные зачатки
эккринных потовых желез у трехмесячного плода появляются только на ладонях, а на подошвах – у плода
в возрасте 3,5 месяцев. Основой для закладки потовых желез являются эпидермальные гребни. Прорезывание волос и формирование волосяных каналов в Эп,
165
а также первых СЖ начинается в 17 недель (в области
бровей) и заканчивается в 28 недель. Секретировать
СЖ начинают еще во внутриутробном периоде, когда
они вырабатывают первородную сыровидную смазку.
С процессом прорезывания волос тесно связано развитие наружного рельефа дефинитивного Эп покрытой волосами кожи. Загорученко Е.А. (1973) объясняет
этот процесс следующим образом: восстановительные
процессы на месте бывших волосяных каналов несколько задерживают в этих участках развитие слоев
дефинитивного Эп, и поэтому здесь возникают бороздки кожи, а в Эп между каналами, где роговой
слой становится более толстым и компактным, образуются возвышения – поля.
Кожа как система разнообразного функционального
значения к концу эмбрионального периода является в
общих чертах сформированной (Загорученко Е.А.,
1973; Мяделец О.Д. с соавт., 1997).
7.2. Постэмбриональный период
Для кожи новорожденных характерны следующие морфологические особенности:
– значительная толщина и рыхлость рогового слоя Эп;
–неодинаковая степень развития эпидермальных
гребней (большое количество крупных гребней в рефлексогенных зонах, а также в участках, подвергающихся растяжению и сжатию (суставы), и малое количество недоразвитых гребней в других областях кожи);
– недоразвитие сосочкового слоя дермы (вследствие
этого нечетко выражена архитектоника эластических
волокон вблизи Эп);
166
– незначительная величина потовых желез при относительно крупных размерах СЖ (особенно в области
крыльев носа, подбородка и промежности);
– незавершенность структурной организации кровеносных сосудов и капилляров;
– слабое развитие БМ Эп;
– практически отсутствие зернистого и блестящего
слоев;
– отсутствие эластических волокон в большинстве областей кожи (Загорученко Е.А., 1973; Гансбургский
А.Н. с соавт., 1999).
В развитии возрастных изменений кожи после
рождения можно различить три периода. Первый –
период возрастной эволюции кожи – начинается с
рождения и продолжается до периода полового созревания; второй – период относительной стабилизации
возрастных изменений кожи – от 20-и и до 40 – 50-и
лет; третий – период возрастной инволюции структурных элементов кожи – наступает после 50 – 60-и лет
(Загорученко Е.А., 1954).
Утолщение Эп становится заметным через 1 – 2 месяца после рождения в области лица, груди, тыла кистей и на ягодицах, а на остальных участках тела
только через 4 – 6 месяцев. Популяция КЛ в Эп с возрастом уменьшается (Gilchrest B.A. et al., 1982). У новорожденных и детей первого года жизни собственно
кожа по своему строению в основном отличается
наличием большого количества недифференцированных соединительнотканных клеток, повышенным содержанием воды, нечеткостью контуров сравнительно
тонких и нежных пучков коллагеновых волокон, богатством расширенных кровеносных сосудов. С возрастом у ребенка толщина собственно кожи в основном увеличивается за счет утолщения волокон и увеличения их количества (Железников И.Г., 1957, 1958).
167
Кожа детей обладает повышенной проницаемостью
(Цветкова Г.М. с соавт., 1993); она отличается обильным кровенаполнением, обусловленным хорошо развитой сетью капилляров; окончательно сосудистая система кожи формируется к 14 – 16-и годам (Гансбургский А.Н. с соавт., 1999).
Наибольшие размеры СЖ наблюдаются у новорожденных. С возрастом у детей на всех участках кожи
происходит постепенная атрофия секреторных отделов всех видов СЖ. С ростом детей, а, следовательно,
и с увеличением поверхности кожи количество желез,
как и волос, на единицу площади уменьшается; при
этом сопоставление гистологических и физиологических данных показывает, что потовые железы не
только у новорожденных, но и у детей трех и старше
лет еще не заканчивают своего развития.
Детский, подростковый и юношеский возрасты характеризуются:
– увеличением толщины всех слоев кожи и глубины
эпидермальных гребней, особенно в коже волосистой
части головы и половых органов (исключение составляет Эп бровей, лба, щек и губ, где гребни остаются
плохо выраженными);
– утолщением сосочкового слоя дермы, появлением в
нем четкой архитектоники эластических волокон с их
регионарными и половыми различиями;
– утолщением и удлинением корней волос, что вызывает смещение СЖ, а также развитием новых волос в
составе групп;
– первоначальным уменьшением и последующим увеличением размеров СЖ,
– увеличением потовых желез;
– развитием эластических волокон и мембран в стенках кровеносных сосудов.
168
В Эп детей КЛ больше, а меланоцитов меньше, чем
у взрослых (Цветкова Г.М. с соавт., 1980а).
После 25-и лет в коже шеи (особенно у мужчин) и в
коже нижних отделов живота (чаще у женщин) выявляются прогрессирующие изменения росткового слоя
Эп (истончение до 1 – 2 рядов клеток), неравномерная
плотность рогового слоя, а после 55 – 60-и лет имеет
место значительное снижение митотической активности эпидермоцитов (Чикунова В.С., 1972б). Истончение Эп и сглаживание его межсосочковых выростов в
процессе возрастной инволюции отмечала Загорученко Е.А. (1967). При достаточно простой организации
дермы новорожденных архитектоника ее коллагенового каркаса уже имеет выраженные региональные различия. Дерма кожи молодых людей (18 – 31 год) отличается хорошо развитой сетью коллагеновых волокон
и пучков с плотным их расположением и богатством
связей между ними. Старческая деструкция волокнистой стромы дермы проявляется в замене сложнопетлистого и ромбовидного типа вязи на пластообразный. При исследовании биопсийных образцов кожи
людей различных возрастных групп (10 – 24, 25 – 49 и
50 – 75 лет) было установлено, что диаметр эластических и коллагеновых волокон, а также занимаемая
ими в коже площадь с возрастом увеличиваются (Виноградова Е.В., 1976). При этом в период 50 – 75-и
лет имеет место снижение последнего показателя в
отношении коллагеновых волокон (Gogly B. et al.,
1997). Таким образом, в коже пожилых и старых людей количество эластических волокон превышает количество коллагеновых (Загорученко Е.А., 1954). Гиперэластоз дермы рассматривается как морфологическое проявление процесса старения кожи. Количество
капилляров в коже лиц пожилого и старческого возраста уменьшается. Во всех участках кожи дерма
169
толще у лиц мужского пола, особенно в период от 25-и
до 39-и лет. Самое большое количество соединительнотканных клеток у индивидуумов в возрасте 16 – 24х лет наблюдается в дерме верхнего отдела живота, а
наименьшее – в коже шеи и нижних отделов живота.
ШИК-положительных веществ больше в дерме взрослых, особенно в БМ и стенке сосудов. Начиная с 25-и
лет, наблюдается убыль числа потовых желез и замещение их жировой соединительной тканью (Чикунова
В.С., 1972,б).
В старости в результате атрофии тканей кожа становится дряблой и морщинистой, что обусловливается
спадом напряжения подкожных мышц, истощением и
вялостью ее эластических волокон, убылью подкожножировой клетчатки. Кожа лоснится, пигментируется,
шелушится, покрывается характерными для старческого возраста пятнами и бородавками. Эп истончается, сосочки сглаживаются (Степанов П.С., 1967,
Цветкова Г.М. с соавт., 1980а). Согласно данным последних авторов, истончение Эп с возрастом происходит, главным образом, за счет клеток шиповатого
слоя; при этом имеет место уменьшение не только
числа рядов клеток, но и их размеров, роговой слой
утолщается, зернистый выражен слабо, в базальных
клетках наблюдается увеличение содержания пигмента. В старческом возрасте региональные особенности
архитектоники дермы кожи выражены нечетко. С
возрастом происходит перераспределение коллагеновых пучков из разнонаправленных в однонаправленные, расположенные пластами. Общее влагосодержание кожи в онтогенезе увеличивается, однако, количество воды, связанной с биополимерами ткани,
уменьшается. Рыхлое и пластообразное расположение
коллагеновых пучков в дерме пожилых людей способно разместить в межструктурных пространствах тка170
ни большее количество свободной воды (Дубинская
В.А. с соавт., 2000). Таким образом, морфогенетически обусловленные параметры толщины Эп и дермы
увеличиваются до достижения человеком молодости, в
дальнейшем они уменьшаются, а в пожилом возрасте
и старости возвращаются к показателям, характерным для детей (Агаева Р.К., 1972).
Возрастные изменения охватывают и придатки кожи; при этом ранее всего они наступают в коже открытых частей тела. В потовых эккринных железах
наблюдается резкое расширение просветов концевых
отделов, уменьшение количества секреторных гранул
в судорифероцитах и числа миофиламентов в цитоплазме миоэпителиальных клеток. Структура ВФ характеризуется расширением межклеточных промежутков в луковице волос, дистрофическими изменениями клеток луковицы, иногда вплоть до лизиса,
уменьшением количества клеток в кутикуле. В клетках коркового вещества волоса структура почти не
определяется, а мозговое вещество представляется заполненным плотной бесструктурной массой. Не изучен
до конца механизм поседения волос, что особенно касается быстрого поседения в результате сильных эмоциональных потрясений. В сосудах обнаруживаются
утолщение и уплотнение цитоплазмы эндотелиоцитов,
истончение и разрыхление БМ. В нервных волокнах в
цитоплазме нейролеммоцитов появляются включения
кристаллоидного типа и гранулы липофусцина, а в аксонах отмечается просветление аксоплазмы (Загорученко Е.А., 1967).
171
7.3. Гистоструктура кожи хвоста крыс
разного возраста
Определенное представление о возрастных морфогенетических особенностях строения кожи лабораторных животных можно было составить на основании
микроскопического и морфометрического исследования кожи хвоста крыс в ходе исследований безвредности нового дерматотропного средства. Гистоструктура кожи хвоста беспородных крыс-самцов в норме
охарактеризована в разделе 6.2. Описание касается
кожи животных примерно 3-хмесячного возраста со
средней массой тела около 180 г. В дальнейшем кожа
хвоста животных этой же партии была изучена через
5 месяцев после первого исследования, т.е. у 8имесячных особей. В качестве особенностей микроскопического строения органа у взрослых животных
по сравнению с исходными данными можно отметить
увеличение содержания в Эп вакуолизированных Кц,
появление роговых пробок и участков паракератоза,
нарушения целостности дермо-эпидермального соединения, редукцию СЖ. Морфометрические показатели
толщины росткового слоя Эп представлены в таблице
27.
Таблица 27.
Толщина (мкм) росткового слоя эпидермиса кожи хвоста белых
крыс различного возраста в норме (n = 5)
Возраст
Толщина росткового слоя эпидермиса (мкм)
интактных крыс
♂
♀
3 месяца
19,0 ± 0,2
18,3 ± 0,2
8 месяцев
16,3 ± 0,2*
16,3 ± 0,2*
Таким образом, с возрастом в коже хвоста крыс появляются умеренные дистрофические изменения
кожного эпителия и его производных, и развивается
возрастная атрофия Эп.
172
ГЛАВА 8.
ПОЛОВЫЕ ОТЛИЧИЯ КОЖИ
8.1. Половой диморфизм кожи экспериментальных животных
Региональные особенности гистоструктуры кожи
крыс, мышей и морских свинок были описаны на
примере особей мужского пола (разделы 6.2, 6,3 и
6,4). Исследование гистоструктуры кожи тех же областей у самок экспериментальных животных позволило
выявить некоторые общие закономерности. Так, у
женских особей Эп, как правило, тоньше, роговой
слой развит слабее, дерма имеет меньшую ширину,
слабее, чем у самцов развиты СЖ, а гиподерма выражена, как правило, сильнее и отличается непрерывностью. В таблицах 22, 23, 24, 25 и 26 соответствующих
разделов для удобства сравнения приведены показатели толщины росткового слоя Эп для обоих полов, из
которых отчетливо видно, что в большинстве случаев
данный параметр у самок достоверно меньше.
8.2. Половой диморфизм в применении к гистоструктуре кожи человека
При исследовании пальцевых дерматоглифических
узоров обнаружены достоверные половые различия в
гребневой ширине пальцевых узоров, что позволило
авторам считать этот показатель одним из потенциальных диагностических критериев для определения
половой принадлежности дактилоскопических отпечатков или останков дистальных отделов конечности
при сохраненности кожи ладонной поверхности пальцев (Филиппова Е.Н. с соавт., 2001).
В эмбриональном периоде до момента рождения
особых обусловленных полом различий в толщине Эп,
173
содержании коллагеновых и эластических волокон в
коже не выявлено; однако число СЖ больше у плодов
женского пола, особенно в области лба, передней и
задней поверхности грудной клетки и области пупка.
Апокриновые потовые железы слабо развиты к моменту рождения у представителей обоих полов, но у
плодов женского пола их больше (Лоншаков Ю.Т.,
1976). Пигментные клетки кожи девушек и женщин
на всем протяжении жизни остаются более крупными,
чем у мужчин, имеют большую величину отростков. В
некоторых случаях вместе с дендритами они достигают размеров 60 – 80 мкм, в то время как у мужчин
составляют, как правило, 40 – 50 мкм. По-видимому,
этим обстоятельством можно объяснить способность
некоторых областей кожи женщин быстро пигментироваться при ряде физиологических состояний, таких,
как менструация, беременность (Лоншаков Ю.Т.,
1976).
Наиболее характерные морфогенетически детерминированные половые отличия кожи начинают проявляться с юношеского возраста. Так, у мужчин эпидермальные гребешки представляются более толстыми, короткими, четче очерченными. У них значительно чаще, чем у женщин, встречаются объединенные
группы волос (в нижней части лица, на передней поверхности груди). Соединительнотканные сосочки у
представителей мужского пола шире и короче; коллагеновые и особенно эластические волокна дермы толще; интенсивнее выражен гиперэластоз. У мужчин
толще, чем у женщин Эп кожи шеи, а у женщин толще Эп кожи живота. Дерма во всех изученных участках толще у мужчин (Чикунова В.С., 1972б). Отличительной особенностью дермы женщин является очаговое распределение эластических волокон в коже живота (Загорученко Е.А., 1973). Hwang K. et al. (1997) в
174
семи областях покрова человека (из 30-и изученных)
выявили существенный половой диморфизм в отношении плотности расположения потовых желез и в 4-х
областях – в отношении плотности расположения волос. Исследование с помощью сканирующей электронной микроскопии рельефа кожи головы, спинки
носа, латерального угла глаза, щеки и шеи мужчин и
женщин продемонстрировало, что у особей женского
пола в коже больше углублений, особенно в области
шеи. С возрастом количество этих углублений уменьшается, так как они поглощаются морщинами и становятся невидимыми (Arai M. et al., 1998).
175
ГЛАВА 9.
УЧАСТИЕ КОЖИ В ИММУННОМ ОТВЕТЕ
9.1. Представление об иммунокомпетентных клетках – участниках иммунных
процессов в коже
В последнее время участию в иммунных реакциях
органов, занимающих в организме пограничное с
внешней средой положение, придается особое значение (миндалины, желудочно-кишечный тракт, дыхательные, половые и мочевыводящие пути). Кожа, подвергаясь разнообразным антигенным воздействиям и
обладая обширной поверхностью, также выполняет
функции иммунной защиты, участвуя в реакциях общего и местного иммунитета. Эти реакции осуществляются за счет кооперативного взаимодействия ряда
клеток, проявляющих иммунокомпетентные свойства.
Первым концепцию лимфоидной ткани, ассоциированной с кожей, сформулировал J. Strelin (1978), который объединил этим понятием антигенпрезентирующие клетки Эп, Т-клетки, тропные к Эп, Кц и регионарные дренирующие лимфоузлы (цит. по Катуниной
О.Р., 2005). Одно из первых встреченных нами упоминаний о коже как органе, способном играть защитную роль в виде мобилизации лимфоцитов в борьбе с
«различного рода вирусами», относится к 1927 году
(Finger E.).
В дополнение к уже приведенным в главах 2 и 3
данным здесь в обобщенной форме уместно привести
следующие сведения.
Лимфоциты, в основном тимус-зависимые, располагаются и в Эп, и в дерме; количество их может варьировать. Проникая в Эп, они становятся антигенстимулированными и возвращаются в циркуляцию в
виде коммитированных лимфоидных клеток. Т176
лимфоциты являются носителями трансплантационных антигенов, способны к иммунологической памяти, выделяют лимфокины. В дерме определяются
также В-лимфоциты и плазматические клетки, что
позволяет допустить возможность образования в коже
антител.
Внутриэпидермальные макрофаги (КЛ) преобразуют антиген в иммуногенную форму и являются, таким
образом, антигенпредставляющими клетками. Кроме
того, они очищают Эп от чужеродных веществ. Функции фагоцитоза и преобразования антигенов из корпускулярной формы в молекулярную выполняют макрофаги дермы.
Тучные клетки, являясь клетками-мишенями для
действия антигенов и сенсибилизированных лимфоцитов, принимают участие в реакциях гиперчувствительности немедленного и замедленного типов. Тучные
клетки имеют рецепторы для IgE и IgG. Определенным
подтверждением участия кожи в иммунных процессах являются некоторые виды патологии, развивающиеся с вовлечением в процесс иммунокомпетентных
клеток (атопический дерматит, красный плоский лишай, псориаз, нейродермит, красная волчанка, доброкачественные и злокачественые лимфомы и др.).
Кератиноциты вырабатывают лимфоцитопоэтические факторы и, таким образом, принимают участие
в регуляции иммунных реакций подобно ретикулоэпителиальным клеткам тимуса. Гистоструктура кожи
обеспечивает микроокружение, которое необходимо
для того, чтобы содержащиеся в ней антигенреактивные клетки могли участвовать в иммунологических
реакциях.
Таким образом, с позиций учения о лимфоидной
ткани, ассоциированной с кожей, последнюю в настоящее время рассматривают как лимфоэпителиальный
177
орган, обеспечивающий лимфоцитам микроокружение и условия для реализации иммунного ответа.
9.2. Иммуноморфологические аспекты действия на кожу витамина А
Имеющийся у нас фактический материал по этим
аспектам недавно был опубликован в виде монографии (Ноздрин В.И. с соавт., 2004в), поэтому здесь мы
приведем лишь сведения обобщающего характера.
Изменения пролиферативной активности кератиноцитов эпидермиса под влиянием биологически активных форм витамина А. Вопрос о влиянии витамина А и его производных на пролиферативные процессы в эпителиальных тканях и в Эп, в частности, не
является новым и к настоящему времени довольно
подробно изучен. Сведения об этом можно найти в
монографиях Натансона А.О. (1961), Лидака М.Ю. и
Плецитого К.Д. (1984), Душейко А.А. (1989) с соавт.
Анализ литературы последних десяти – пятнадцати
лет о влиянии витамина А и его аналогов на эпителиальноклеточные популяции содержится также в работах, написанных с нашим участием (Афанасьев Ю.И.
с соавт., 1990; Ноздрин В.И. с соавт., 1996а; Волков
Ю.Т. с соавт., 1997в; Альбанова В.И. с соавт., 1997;
Альбанова В.И. с соавт., 2000, 2001; Ноздрин В.И. с
соавт., 2005а). Однако в этих работах не раскрываются пути, по которым биологически активные формы
витамина А способны контролировать пролиферативные процессы в Эп.
Введение лабораторным грызунам биологически активной формы витамина А – 13цРК приводит к стимуляции митотической активности Кц мальпигиевого
слоя Эп. Увеличение пролиферативного пула Кц подтверждается также более высоким включением в ядра
клеток базального и супрабазального слоев Эп мечен178
ного тритием предшественника ДНК и как результат –
утолщением эпителиальноклеточного пласта. В морфологической литературе этот процесс традиционно
описывается как явление гиперплазии. В опыте на
мышах нами обнаружено, что введение РК приводит
к
усилению
миграции
трансплантируемых
Тлимфоцитов в Эп.
Связаны ли эти два процесса между собой? Чтобы
получить ответ на этот вопрос, в опытах на мышах
было изучено действие биологически активных форм
витамина А на экспрессию молекул интегринового ряда на поверхности Т-лимфоцитов и Кц, а также эффект адаптивного переноса. В результате установлено, что 13цРК вызывает повышение экспрессии молекул LFA-1 на Т-лимфоцитах. Одновременно установлено, что 13цРК активирует адгезивные свойства Тклеток по отношению к Кц. Существенно подчеркнуть, что молекулы LFA-1 являются ключевыми в процессах направленной миграции и эпидермального хоуминга Т-лимфоцитов. Иными словами, 13цРК усиливает поступление Т-лимфоцитов в Эп и активирует их
контактные взаимодействия с Кц. Можно предположить, что выявленное усиление экспрессии RGDсвязывающих молекул на Кц может быть следствием
прямого первичного» воздействия ретиноидов на Эп
как на тканевое образование, имеющее собственные
специфические рецепторы для биологически активных молекул витамина А.
Взаимосвязь выявленных изменений иммунокомпетентных клеток и пролиферативных сдвигов в эпидермисе. В опыте на мышах (CBA*C57B1/6)F1 показано, что адаптивный перенос Т-лимфоцитов от доноров, получавших 13цРК, стимулирует пролиферативные процессы в Эп. Эффект является дозозависимым
и прослеживается в течение 72-х часов после транс179
плантации лимфоцитов. Этот опыт позволяет утверждать, что Т-лимфоциты от А-гипервитаминозного
животного способны не только проникать в Эп и взаимодействовать с Кц, но и усиливать их пролиферативную активность. Описанный феномен базируется,
в основном, на прямых контактных взаимодействиях
жизнеспособных эпидермотропных Т-лим-фоцитов и
Кц Эп, поскольку макрофаги, инактивированные Тклетки, В-лимфоциты, выделенные путем позитивного
пэннинга на покрытой иммуноглобулинами пластиковой поверхности, и супернатант культивируемых Тлимфоцитов подобными свойствами не обладали.
Полученные результаты позволяют понять, почему
введение иммуносупрессантов (гидрокортизона) отменяет способность РП и 13цРК стимулировать пролиферацию Эп у мышей (Ноздрин В.И., 1996, 1997). Результаты настоящих исследований позволяют также
объяснить, почему клиническое улучшение у больных
с гиперкератозами и генетически обусловленными
нарушениями процессов ороговения, которое удается
достичь путем применения РП и других ретиноидов
(Альбанова В.И. с соавт., 1993, 2000; Сазыкина Л.Н.,
2001), сопровождается не только стимуляцией пролиферации и задержкой кератинизации Эп, но и субпопуляционными перестройками мигрирующих в Эп Тлимфоцитов (Иванова И.А., 1994).
ГЛАВА 10.
180
РЕГЕНЕРАЦИЯ КОЖИ
10.1. Морфогенетические аспекты
Основой регенераторных процессов в Эп является
митотическое деление эпидермоцитов росткового слоя
Эп. Так как кожа занимает пограничное по отношению к внешней среде положение, она часто подвержена повреждениям. В связи с этим в ней хорошо
развиты процессы репаративной регенерации, в основе которых лежат процессы миграции и митотического деления эпидермальных клеток и клеток дермы
(фибробластов). При повреждении кожи образуется
кровяной сгусток, развивается воспалительная реакция, характеризующаяся миграцией к зоне повреждения нейтрофилов и моноцитов, очищающих рану
от грязи, мертвых тканей и бактерий. Под прикрытием струпа начинается восстановление кожи, в процессе которого неповрежденные эпидермоциты активируются, округляются и приобретают способность к
движению. Эти клетки мигрируют под струп и способствуют восстановлению непрерывности эпидермального пласта. В дальнейшем Кц делятся до тех
пор, пока не произойдет восстановление нормальной
толщины Эп (вначале кожный эпителий оказывается
даже толще обычного, и лишь позже он перестраивается). В это же время фибробласты мигрируют в поврежденную зону и размножаются в ней. Согласно
классификации Серова В.В. с соавт. (1981), в течении
раневого процесса можно выделить 3 фазы, которые
по времени накладываются друг на друга:
– фаза травматического воспаления;
– фаза пролиферации или регенерации, включающая
новообразование соединительной (грануляционной)
ткани и регенерацию эпителия;
181
– фаза формирования, созревания и перестройки
рубца.
Важную роль в этом процессе играют факторы роста – эпидермальный фактор роста, фактор роста
фибробластов, инсулиноподобный фактор роста.
Опытами на модели кожного эксплантата с помощью
тимидина было показано, что эти вещества являются
митогенами; причем самую сильную митогенную активность проявляет эпидермальный фактор роста, а
раньше всех в процесс включается фактор роста фибробластов (Shora F.Y et al., 1995). Эпидермальный
фактор роста, синтезируемый регенерирующим Эп,
стимулирует развитие в ране грануляционной ткани
(Bertelli A., 1988). Фактор роста фибробластов оказывает стимулирующее влияние на процессы заживления кожных ран; в условиях его воздействия более активно протекают процессы ангиогенеза, улучшается
микроциркуляция и оксигенация тканей, эффективнее происходят формирование, созревание и эпителизация грануляционной ткани (Косов И.С., 1994). Было
показано, что при содержании раны в условиях жидкой среды (в капсуле, заполненной стерильным 0,9%
раствором хлористого натрия) показатель синтетической активности базальных эпителиоцитов повышается раньше, чем в контроле (под струпом) и сохраняется на высоком уровне до полной эпителизации (Суракова Т.В. с соавт., 1998). Особенности репаративного
процесса в коже в значительной степени зависят от
характера повреждения. Например, при огнестрельном ранении имеет место взаимодействие двух форм
регенерации – репаративной, протекающей по заместительному типу (в области огнестрельного канала), и
регенерационного гистогенеза (в зоне бокового удара),
что определяет сложность морфологической оценки
механизмов заживления огнестрельных ран (Данилов
182
Р.К. с соавт., 1998). Изучая влияние некоторых мессенджеров нервной системы на реактивные свойства
регенерирующей кожи Грабовой А.Н. (1999) установил, что норадреналин и атропин уменьшают, а ацетилхолин и пропранолол увеличивают толщину грануляционной ткани и содержание в регенератах фибробластов, макрофагов, гранулоцитов и клеток лимфоидного ряда. Исходя из этого, автор предположил
наличие определенного динамического равновесия
между катехоламиновой и ацетилхолиновой системами регуляции восстановительных процессов при заживлении ран кожи, которое может быть смещено
воздействиями извне.
На протяжении ряда лет проблемой регенерации
кожи занимались Ефимов Е.А. (1975, 1980) и Кадилов
Е.В. (1973, 1977). На основании экспериментов, проведенных на 11-и видах теплокровных животных,
Ефимов Е.А. (1980) пришел к заключению, что полнота регенерации кожи зависит от вида животного, места нанесения дефекта, условий постановки эксперимента. На участках тела, где кожа подвижна, рана закрывается в основном за счет ее контракции; на
участках тела, где кожа малоподвижна, контракция
выражена слабо, и раневой дефект закрывается в основном за счет образования обширных регенератов.
По ряду морфологических признаков (образование волос, желез) строение регенератов может приближаться
к строению интактной дермы. Кадилов Е.В. с соавт.
(1973) отметив, что посттравматическая регенерация
кожи является сложным процессом, принимающим в
зависимости от ряда факторов различные формы,
суммировали основные формы регенерации кожи –
регенерационную гипертрофию, эпиморфоз и рубцевание, истинную регенерацию. На основании собственных данных авторы пишут о возможности за183
кладки волос при развитии процесса рубцевания у
крыс. Было установлено (Кадилов Е.В. с соавт., 1973,
1977), что развитие регенерационных процессов в
кожной ране у крыс (в том числе подвергнутых гравитационной перегрузке) можно стимулировать введением тканевого экстракта гетерогенной кожи, приготовленного по прописи В.П. Филатова. При этом обнаружили ускорение эпителизации ран и активацию
дермальных элементов, что приводило к образованию
относительно меньшего рубца. При моделировании
ожоговых ран на животных Davis S.C. et al. (1996)
установили, что раннее (в течение 24-х часов после
травмы) иссечение ожогов II степени с удалением
омертвевших остатков ускоряет скорость эпителизации. Дунаев П.В. с соавт. (1998) добились интенсификации регенерационных процессов в области термических и химических ожоговых ран крыс воздействием экстракта полыни горькой. Мяделец О.Д. с соавт.
(1999) выявили, что общая глубокая пролонгированная гипотермия организма существенно изменяет характер и исход регенераторного процесса в коже,
направляя его по пути органотипической регенерации.
10.2.
Модифицирование
процессов в коже
регенераторных
10.2.1. Ретинола пальмитат
Исследование проводили на крысах-самках Вистар
массой 180 – 200 г. Хирургические раны наносили,
иссекая лоскут кожи с последующей фиксацией краев
раны на металлическую рамку. Для получения химического ожога кожу смачивали 0,5 мл ледяной уксусной кислоты. Термические ожоги вызывали путем
наложения на кожу на 30 сек предварительно нагре184
того в кипящей воде в течение 1 мин медного куба
массой 50 г с площадью соприкосновения 4 см2. Все
манипуляции над животными производили под гексеналовым наркозом (80 мг/кг, в/б). Через сутки на месте нанесения химических и термических ожогов возникали раны в виде изъязвлений, заполненных некротическими массами. Начиная со второго дня эксперимента и до заживления, на раневую поверхность
ежедневно наносили одну из мазей, содержащих
0,3%, 0,5% или 0,7% РП. В качестве контроля использовали группу крыс, которым мазь не наносили (без
воздействия), и животных, получавших аппликации
мазевой основы. Каждая из экспериментальных и
контрольных групп включала не менее 10-и животных. В ходе эксперимента с интервалом 3 – 5 дней
измеряли продольный и поперечный размеры, а также площадь раневой поверхности. Кроме того, активность репаративного процесса оценивали еженедельно по числу меченых клеток в эпителии краев раны
через 30 мин после введения Н3тимидина и по степени клеточной инфильтрации в грануляционной ткани
дермы.
Полученные данные (табл. 28) указывают, что мази
с использованными концентрациями РП оказывают
положительное влияние на процессы репаративной
регенерации кожи. Ежедневные аппликации мази
стимулируют пролиферативные процессы в раневом
участке: усиливается активность включения радиоактивного предшественника в клетки Эп, ограничивающего края раны, увеличивается плотность клеточной
инфильтрации образующейся в ране грануляционной
ткани. В совокупности это ведет к ускорению заживления ран, что подтверждается результатами измерения размеров раневой поверхности, то есть мазь с РП
дозозависимо усиливает репаративную регенерацию
185
кожи, ускоряет процессы заживления ран (Гузев К.С.
с соавт., 1997а; Ноздрин В.И. с соавт., 2000б).
Таблица 28.
Влияние мазей с ретинола пальмитатом на регенерацию кожи
(8-ой день эксперимента)
Плотность
клеточной
Число
инфильтраклеток,
Размеры раны
ции грануВоздействие
меченых Н3ляционной
(в см)
тимидином
ткани (число
(в ‰)
клеток в поле зрения)
Хирургическая рана
Без воздействия
0,8 х 0,7
8,0 ± 0,4
40 ± 8
Мазевая основа
0,6 х 0,7
6,9 ± 0,8
35 ± 6
Мазь с РП – 0,3%
0,3 х 0,4
13,1 ± 0,7*
58 ± 8*
Мазь с РП – 0,5%
0,2 х 0,3
15,0 ± 0,8*
66 ± 8*
Мазь с РП – 0,7%
0,3 х 0,3
14,6 ± 0,8*
60 ± 8*
Химический ожог
Без воздействия
0,9 х 1,0
3,5 ± 0,4
18 ± 08
Мазевая основа
0,7 х 0,7
5,7 ± 0,8
22 ± 0,9
Мазь с РП – 0,3%
0,6 х 0,5
11,5 ± 0,8*
28 ± 1,5*
Мазь с РП – 0,5%
0,5 х 0,4
12,5 ± 0,9*
35 ± 1,5*
Мазь с РП – 0,7%
0,4 х 0,5
12,0 ± 0,9*
36 ± 1,5*
Термический ожог
Без воздействия
0,9 х 0,5
8,4 ± 0,8
44 ± 0,8
Мазевая основа
0,8 х 0,6
10,2 ± 0,2
41 ± 0,9
Мазь с РП – 0,3%
0,3 х 0,4
14,0 ± 0,8*
48 ± 0,6*
Мазь с РП – 0,5%
0,3 х 0,2
17,0 ± 0,9*
54 ± 0,6*
Мазь с РП – 0,7%
0,2 х 0,3
16,0 ± 0,9*
53 ± 0,6*
10.2.2. Метилурацил
Исследование проводили на крысах-самках популяции Вистар со средней массой 189,4 ± 3,3 г. Все манипуляции проводили под гексеналовым наркозом (80
мг/кг, в/б). Термические ожоги вызывали путем
186
наложения на 30 сек на кожу межлопаточной области
спины, лишенной волосяного покрова, нагретого в течение 1 мин в кипящей воде (1000 С) медного куба
массой 50 г с площадью соприкосновения 4 см2. Через
сутки на месте ожогов возникали раны в виде изъязвлений, заполненных некротическими массами, что соответствует III АБ степени ожога у человека. К концу
1-й недели у всех животных на поверхности ран формировался первичный струп, который удаляли на 9-е
сутки эксперимента.
Начиная со 2-го дня эксперимента, на раневую поверхность ежедневно наносили 0,5 г мазей, приготовленных на ВЭО и содержащих 1% или 3% МУ. Препаратом сравнения служила мазь с 10% МУ на ЛВО. В
качестве контроля использовали крыс с ожоговыми
ранами, не получавших мазевые аппликации (без воздействия), и животных, которым на раны наносили
ВЭО. С интервалом 3 – 6 дней измеряли площадь раневой поверхности путем зарисовки краев раны на
приложенном к ней стерильном предметном стекле и
последующей морфометрии с использованием полуавтоматической системы анализа изображений МОРVideoplan (фирма Reichert). Статистическую обработку
результатов всех исследований проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Различия средних считали значимыми при уровне вероятности не менее
95% (в таблицах отмечены звездочками – * - 95%, ** –
99%, ***– 99,9%).
Характер течения репаративного процесса оценивали визуально в дни измерений площади ран, а также по результатам гистологического исследования
кожи, иссеченной из краев раны в конце 3-й недели.
На аппаратно-программном комплексе “ДиаМорф”
(Россия) оценивали толщину росткового слоя Эп в
краях эпителизации ран по результатам не менее чем
187
150 измерений для каждой группы животных и клеточную плотность дермы. Для этого в направлении от
края эпителизации к центру раны в 3-х полях зрения
при увеличении 40 х 1,1 подсчитывали клеточную
плотность дермы (суммарное число клеточных элементов в поле зрения), а также соотношение клеток воспалительного инфильтрата (лимфоцитов и фагоцитов
– полиморфноядерных, мононуклеарных) и фибробластов. О принадлежности клеток к соответствующим
популяциям судили путем определения фактора формы, значения которого, по результатам предварительно проведенного исследования, варьировали для клеток фибробластического ряда в пределах 0,10-0,60, а
для лимфоцитов и фагоцитов – 0,61-1,0. Статистическую обработку результатов исследований проводили
с использованием t-критерия Стьюдента. Различия
средних считали значимыми с уровнем вероятности
не менее 95% (в таблицах отмечены звездочкой).
При аппликациях мазей с МУ на раневую поверхность уже в начале 2-й недели после нанесения термического ожога имела место более выраженная, в
сравнении с контрольными группами животных, тенденция к уменьшению площади раневой поверхности.
В группе животных, получавших мазь с МУ 3% на
ВЭО, эти различия приобретали статистически значимый характер в течение первой недели наблюдения, а в остальных группах – к 12-му дню эксперимента (табл. 29).
Полная эпителизация раневой поверхности ранее
всего наблюдалась у отдельных животных при аппликации мази с МУ 10% на ЛВО и мази с МУ 3% на ВЭО.
Однако в последнем случае заживление ран у всех
животных зарегистрировано значительно раньше, чем
в остальных экспериментальных группах и в контроле
(рис. 21).
188
Таблица 29.
Динамика изменений площади ожоговых ран (в см2) при использовании мазей с МУ (n=12)
ЭкспеДни наблюдений после начала аппликации мазей
риментальдо апплиные
3-й
12-й
18-й
28-й1)
кац.
группы
Без
1,32±
воздей- 5,78±0,23 5,45±0,30
2,52±0,25
0,85±0,12
0,07
ствия
1,18±
ВЭО
2,07±0,20
1,00±0,21
6,01±0,20 5,48±0,19
0,08
Мазь с
0,91±
МУ 10% 6,07±0,25 5,00±0,27 1,75±0,12*
0,80±0,32
0,5*
на ЛВО
Мазь с
0,97±
МУ 1% 6,48±0,26 5,15±0,19 1,81±0,11*
0,86±0,34
0,09**
на ВЭО
Мазь с
МУ
3% на
0,66±
0,27±
ВЭО
6,46+0,26 4,79±0,24* 1,52±0,11**
0,05***
0,10**
Стизамет®
Примечание:
1)
- на данный срок наблюдения n=8.
Одной из причин более быстрого заживления ожоговых ран при использовании мазей с МУ является,
по-видимому, его стимулирующее влияние на клеточную пролиферацию в эпителии кожи, на что косвенно
указывают результаты измерения толщины росткового слоя Эп в краях эпителизации. Так, через 3 недели
после начала эксперимента у животных без воздействия и при аппликации ВЭО этот показатель составил соответственно 25,8 ± 0,8 мкм и 24,2 ± 0,8 мкм.
Толщина росткового слоя Эп после использования ма189
зи с МУ 3% на ВЭО в этот же период наблюдения составила 35,6 ± 1,0 мкм, а при аппликации мази с МУ
10% на ЛВО – 42,3 ± 1,3 мкм. Вероятность различий с
показателями в контрольных группах животных составила 99,9%. Полученные данные свидетельствуют
также о дозозависимом влиянии МУ на пролиферацию клеток Эп в участках повреждения кожи.
Рис. 21. Область ожоговой раны кожи у контрольного (без
воздействия) животного (а) и у крысы, получавшей аппликации
мази Стизамет® (б) на 46 день эксперимента: а) – край эпителизации (КЭ) прикрыт с поверхности струпом (С), в дерме (Д) присутствует серозно-гнойный экссудат (ЭКС); б) – полная эпителизация раневой поверхности, дерма (Д) образована волокнистой
соединительной тканью. Ув.: 3,2 х 1,1.
Во всех случаях в зоне раны отмечены признаки
воспаления: расширение сосудов дермы под раневой
поверхностью и ее клеточная инфильтрация, выраженные, однако, неодинаково в различных группах. В
обеих контрольных группах и у животных, получавших мазь с МУ 10% на ЛВО, отмечалось большое количество серозно-гнойного экссудата, содержащего
преимущественно нейтрофилы и локализованного под
поверхностными некротическими массами и вблизи
края эпителизации. При использовании мазей с МУ на
190
ВЭО полнокровие сосудов было менее выражено,
гнойный экссудат отсутствовал (рис. 22).
Рис.
22.
Ожоговые
раны
кожи у крыс через 20 дней аппликаций мази с МУ 10% на ЛВО
(а) и мази Стизамет® (б): а – под
утолщенным краем эпителизации (КЭ) в дерме (Д) присутствуют
скопления разрушенных полиморфноядерных лейкоцитов (ПЛ) и
серозный экссудат (ЭКС); б – край эпителизации над грануляционной тканью дермы (Д), умеренно инфильтрированной лейкоцитами. Ув. 3,2 х 1,1.
Результаты анализа клеточного состава дермы под
раневой поверхностью через 3 недели после нанесения ран (табл. 30) коррелируют с указанными выше
особенностями течения раневого процесса при использовании разных мазей с МУ. Так, в сравнении с
животными контрольных групп, суммарное число клеточных элементов в дерме, подсчитанное на поле зрения микроскопа, значимо снижается при аппликации
мази с МУ 3% на ВЭО. При этом наблюдается отчетливо выраженный сдвиг в сторону клеток фибробластического ряда, что в совокупности свидетельствует
о более быстром разрешении в этих условиях воспалительного процесса, развивающегося в месте ожога.
Таблица 30.
Клеточная плотность (M±m) и соотношение различных типов
клеток (в %) на единицу площади дермы через 3 недели после
191
нанесения ожоговой раны и использования мазей с метилурацилом
Доля клеток
Группы
Клеточная
воспалифиброблаживотных
плотность
тельного
стического
инфильтрата
ряда
78,9 ± 3,3
Без воздействия
72,9 %
27,1 %
87,3 ± 6,3
ВЭО
67,5 %
32,5 %
Мазь с МУ 10%
83,3 ± 5,7
60,9 %
39,1 %
на ЛВО
Мазь с МУ 3% на
47,4+3,5 *
48,4 %
51,6 %
ВЭО Стизамет®
Таким образом, накожные аппликации МУ в составе мягких лекарственных форм оказывают ранозаживляющее действие, дозозависимо стимулируя пролиферативные процессы в Эп и модифицируя течение
воспалительного процесса в сторону активизации
фибробластической реакции (Яцковский А.Н. с соавт.,
2000; 2001б; Ноздрин В.И. с соавт., 2002г; 2004г;).
10.2.3. Ретинола пальмитат + метилурацил
Опыты проводили на крысах-самках линии Вистар
со средней массой 208,5 ± 2,9 г. Условия вызывания
термического ожога см. в предыдущем исследовании.
Препаратами сравнения служили: мазь Видестим®,
содержащая РП 0,5% и мазь Стизамет®, содержащая
МУ 3%. В качестве контроля использовали крыс с
ожоговыми ранами, не получавших мазевые аппликации. Таким образом, исследовали 4 группы животных
(по 12 крыс в каждой):
– ожоговая рана без воздействия (контрольные);
– ожоговая рана + мазь с РП 0,5%;
– ожоговая рана + мазь с МУ 3%;
– ожоговая рана + мазь с РП 0,5% и МУ 3%.
192
Мази в количестве 0,5 г наносили на раневую поверхность 6 раз в неделю, начиная с третьего дня эксперимента и до полного заживления ран в одной из
групп животных. На 11-е сутки опыта у всех крыс с
поверхности ран удаляли первичный струп. В ходе
эксперимента с интервалом 7 – 8 дней у каждого животного измеряли площадь раневой поверхности. Для
этого с помощью аппаратно-программного комплекса
“ДиаМорф” (Россия) получали видеоизображения ран,
которые затем обрабатывались методом компьютерной морфометрии. Рассчитывали абсолютные и относительные значения параметра.
Характер течения репаративного процесса оценивали визуально в дни измерений площади ран, а также по результатам гистологического исследования образцов кожи, взятых в конце 3-й недели из краев раны и по окончании эксперимента – из зоны заживления. На аппаратно-программном комплексе “ДиаМорф” анализировали толщину росткового слоя Эп в
краях эпителизации ран по результатам не менее чем
120 измерений для каждой группы животных.
Через 4 дня после начала аппликаций отмечалась
тенденция к уменьшению площади ран у животных
экспериментальных групп, в сравнении с контрольными животными. Однако статистически значимый
характер эти различия имели лишь в группе животных, получавших мазь Редецил®, содержащую 0,5%
РП и 3% МУ. При использовании мази Стизамет® (МУ
3%) значимые различия в площади ран у животных
этой группы и у животных без воздействия отмечались с 11-го дня, а в группе животных, получавших
аппликации мази Видестим® (РП 0,5%), – с 18-го дня
эксперимента. В интервале между 18-м и 35-м днями
наблюдения ранозаживляющий эффект исследованных мазей выравнивался, о чем свидетельствовали
193
достаточно близкие значения абсолютной площади
раневой поверхности во всех группах, где производились аппликации мазей. При этом данный показатель
был стабильно ниже, чем в группе животных без воздействия (табл. 31).
Таблица 31.
Динамика изменений абсолютной площади ожоговых ран (в
см2)
Дни наблюдений после начала аппликации
Группы
мазей
животных
4-й
11-й
18-й
35-й1)
Без
воздей6,2 ± 0,2
4,9 ± 0,5
3,2 ± 0,1
1,2 ± 0,2
ствия
Мазь
Виде(РП 5,4 ± 0,3
стим®
4,7 ± 0,4
2,2 ± 0,1 * 0,6 ± 0,2 *
0,5%)
Мазь
Стиза5,9 ± 0,3
3,4 ± 0,2 *
2,2 ± 0,2 * 0,7 ± 0,2
мет® (МУ 3%)
Мазь Редецил®
(РП 0,5% и МУ 5,3 ± 0,2 *
3,0 ± 0,1 *
2,2 ± 0,3 * 0,6 ± 0,1*
3%)
Примечание: 1) - на данный срок наблюдения n=8;
Сравнение относительных показателей (доли раневой поверхности по отношению к площади раны в
день первого измерения) подтвердило эту закономерность. На 11-й день наблюдения наиболее низкие значения показателя отмечены после аппликаций мази
Редецил® (РП 0,5% и МУ 3%) и мази Стизамет® (МУ
3%). В дальнейшем относительная площадь раневой
поверхности у животных экспериментальных групп
была достаточно близкой и ниже значений в группе
животных без воздействия (табл. 32).
Таблица 32.
Динамика изменений относительной площади ожоговых ран
194
(доля раневой поверхности по отношению к показателю первого
измерения в каждой группе – принят за 100%)
Дни наблюдений после начала аппликации
Экспериментальмазей
ные группы
4-й
11-й
18-й
35-й
Без воздействия
100%
79%
52%
19%
Мазь Видестим®
100%
85%
41%
11%
(РП 0,5%)
Мазь
Стизамет®
100%
58%
37%
12%
(МУ 3%)
Мазь
Редецил®
(РП 0,5% и МУ
100%
57%
41%
11%
3%)
Сопоставление динамики изменений абсолютных и
относительных показателей площади ран у различных
групп животных позволяет предположить, что препарат Редецил®, содержащий 0,5% РП и 3% МУ, обладает
более выраженным ранозаживляющим действием
(особенно на ранних этапах течения раневого процесса), чем мази, содержащие только одну из указанных
субстанций в той же концентрации. Изучение гистологических срезов кожи из области ожоговой раны
позволило выявить сходство и различия в течении репаративного процесса у животных исследованных
групп (рис. 23, 24).
Через 3 недели от начала эксперимента в препаратах кожи животных, не получавших мазевых аппликаций, обнаруживалась большая раневая поверхность, имеющая 1 или 2 края эпителизации. В коже
животных, находившихся под воздействием мазей, на
срезе всегда были видны 2 края. На поверхности раны прерывисто располагался гной; при этом максимальное количество его обнаруживалось в группе животных без воздействия, меньшее – у крыс, получавших аппликации мази Видестим® (РП 0,5%), и минимальное – у особей, ожоги которых обрабатывались
195
мазями, содержащими МУ. Раны частично были покрыты фрагментами струпа.
Рис. 23. Область ожоговой раны кожи на 21-ый день эксперимента у контрольного животного (а) и у крыс, получавших аппликации мази Редецил® (б), мази Стизамет® (в) и мази Видестим® (г). Ст – струп, КЭ – край эпителизации, Д – дерма. Ув.: 3,2
х 1,6.
Количество клеток росткового слоя Эп, определяемое на срезе по вертикали от базальной мембраны в
области краев эпителизации у животных контрольной
группы, колебалось от 5 до 9; в отдаленных от раневого дефекта участках составляло 2 – 3. Эпителиальные
клетки, образующие зернистый слой, располагались в
3 – 5 рядов. Высота росткового слоя Эп в краях эпите196
лизации ожоговых ран, обратываемых мазью Видестим®, соответствовала 4 – 9 клеткам, но количество
рядов клеток зернистого слоя было несколько меньше
(1 – 3), чем в группе животных без воздействия.
Рис. 24. Эпидермис (Эп) в области края эпителизации ожоговых ран у контрольного животного (а) и у крыс, получавших аппликации мази Редецил® (б), мази Стизамет® (в) и мази Видестим® (г). Д – дерма. Ув.: 40 х 1,1.
Соответствующие показатели для мазей, содержащих
МУ, составили соответственно 5 – 11 (в группе РП+МУ
иногда до 14) и 1 – 5 клеток. У животных всех исследованных групп в базальном слое Эп встречались митозы. Обнаруживались вакуолизированные Кц; ин197
фильтрация Эп в целом представлялась слабой. Исключение составила кожа, находившаяся в условиях
воздействия мази Видестим®: визуально в ее эпителиальном слое чаще, чем у животных других групп,
встречались лимфоциты, а иногда и нейтрофилы.
Морфометрические показатели, характеризующие
выраженную в микрометрах среднюю толщину росткового слоя Эп в краях эпителизации раны у животных всех исследованных групп на данном сроке исследования, представлены в таблице 33.
Таблица 33.
Средняя толщина росткового слоя эпидермиса в краях эпителизации ожоговых ран через 3 недели после нанесения ожоговой
раны (n =4)
Экспериментальные
Толщина росткового слоя
группы
(мкм)
Без воздействия
38,7 ± 1,6
Мазь Видестим® (РП 0,5%)
68,9 ± 3,5*
Мазь Стизамет® (МУ 3%)
69,6 ± 3,0*
Мазь Редецил® (РП 0,5% и МУ
70,8 ± 3,6*
3%)
Приведенные данные свидетельствуют, что все использованные для аппликаций мази обладают близкой
по воздействию способностью стимулировать пролиферативную активность Эп. Признаки фолликулярного гиперкератоза умеренно проявлялись в коже животных без воздействия, сильнее были выражены в
условиях аппликаций мази Стизамет® и практически
отсутствовали у особей, получавших аппликации мазей, содержащих РП. Скорость эпителизации раны
(табл. 34) оказалась максимальной у животных, получавших на ожоговую рану аппликации препарата Редецил®; процент животных с полной эпителизацией
раневой поверхности в этой группе на всех сроках
наблюдения был больше, чем в других.
198
У крыс, ожоги которых обрабатывались мазью Стизамет®, данный показатель был выше, чем у особей,
находившихся в условиях воздействия мази Видестим®. Наименьшая скорость эпителизации наблюдалась в группе животных без воздействия. Через 2 месяца после нанесения ожоговой раны у всех особей,
получавших на раневую поверхность аппликации
препарата Редецил®, произошла полная эпителизация
дефекта (табл. 34).
Таблица 34.
Сроки заживления ожоговых ран (доля животных с полной
эпителизацией раны по отношению к числу животных в группе,
n=8)
Дни наблюдений после нанесения
Группы
раны
животных
42-й
46-й
52-й
60-й
Без воздействия
25%
25%
50%
62%
Мазь Видестим® (РП 0,5%)
37%
37%
63%
87%
Мазь Стизамет® (МУ 3%)
43%
43%
71%
86%
Мазь Редецил® (РП 0,5% и
57%
71%
86%
100%
МУ 3%)
Полноценность регенерации оценивали путем гистологического изучения срезов кожи из области ожоговой раны (через 2 месяца после ее нанесения).
В группе животных без воздействия у части особей
обнаруживались дефекты эпителия, иногда со струпом. У крыс, получавших аппликации мазей, содержащих РП (Видестим®) или МУ (Стизамет®), нарушения целостности эпителиального слоя кожи встречались реже, а в условиях воздействия мази Редецил®
(РП + МУ) – отсутствовали (рис. 25).
199
Рис. 25. Кожа из области ожоговой раны на 60–ый день эксперимента у животных, не получавших мазевые аппликации (а), и
у крыс, находящихся в условиях воздействия препарата Редецил® (б). ДЭ – дефект эпидермиса, Ст – струп, Д – дерма, КД –
кожные дериваты. Ув.: 3,2 х 1,6.
Толщина Эп представлялась неравномерной. Средняя высота его росткового слоя не обнаруживала значимых различий у животных, получавших различные
мазевые аппликации (Редецил®, Видестим®, Стизамет®), но представлялась сниженной по сравнению с
кожей крыс из группы без воздействия (табл. 35).
Таблица 35.
Средняя толщина росткового слоя эпидермиса над рубцом через 2 месяца после нанесения ожоговой раны (n=5)
Средняя толщина
Количество
Группы животных
росткового слоя
измерений
эпидермиса (мкм)
Без воздействия
150
30,4 ± 0,7
Мазь Видестим® (РП 0,5%)
150
26,0 ± 0,4*
Мазь Стизамет® (МУ 3%)
150
27,5 ± 0,5*
Мазь Редецил® (РП 0,5% и
150
27,5 ± 0,5*
МУ 3%)
Можно предположить, что данное обстоятельство
связано с более ранним в условиях воздействия мазей
вступлением Кц в процесс терминальной дифференцировки. Нельзя также исключить, что в результате
продолжительной (в течение 2-х месяцев) стимуляции
пролиферативного пула клеток Эп нанесением мазей,
содержащих соответствующие субстанции (РП, МУ), в
сочетании с фактором повреждения имеет место некоторое истощение камбиального резерва ткани, носящее местный характер. Возможно также, что в
условиях более ранней по сравнению с контрольной
группой репарации Эп экспериментальных животных
раньше вступает на путь возвращения к показателям
200
неповрежденной кожи. У всех особей встречались в
той или иной степени выраженные признаки гиперкератоза. При этом у контрольных особей, а также в
условиях воздействия мази Видестим® и препарата
Редецил® данное явление было выражено слабо и носило очаговый характер; в коже животных, получавших аппликации мази Стизамет®, гиперкератотические проявления представлялись более выраженными.
Таким образом, мазь с РП 0,5% и МУ 3% на ВЭО
(Редецил®) обладает специфической фармакологической активностью в виде стимулирующего влияния на
процессы репаративной регенерации кожи, проявляющегося, в частности, в ранней инициации и сокращении сроков заживления ожоговой раны, и в стимуляции пролиферации эпителия кожи в зоне повреждения (Гузев К.С. с соавт., 1997а; Ноздрин В.И. с соавт., 2003а; 2004г; Яцковский А.Н. с соавт., 2001а,
2001б).
10.2.4. Нафталанская нефть
Исследовали две группы аутбредных мышей обоего
пола массой 30 – 40 г.(по 5 особей в каждой), которым
производили: 1) аппликации Линимента нафталанской нефти 10% на ожоговую рану, 2) аппликации
препарата Нафтадерм® на ожоговую рану (группы с
ранами без воздействия в эксперименте не было, т.к.
в задачу исследования входило не изучение ранозаживляющих свойств данных препаратов вообще, а
оценка их биоэквивалентности по этому признаку).
За сутки до начала эксперимента у всех животных
под эфирным наркозом выщипывали волосяной покров на участке спины размером 3 – 4 см2. Ожоговую
рану вызывали путем прикладывания на 3 секунды к
коже наркотизированных парами эфира животных
201
металлического шпателя площадью 0,75 см2, предварительно нагретого в пламени спиртовки в течение 10
сек и опущенного перед наложением на кожу в кипящую воду на 2 сек.
Аппликации соответствующих препаратов на область ожоговой раны осуществляли ежедневно в количестве 0,3 г в течение 2-х недель. Эвтаназию животных по окончании эксперимента проводили передозировкой паров эфира.
Начиная со второго дня эксперимента, у животных,
получавших аппликации обоих препаратов, отмечено
формирование струпа без макроскопических признаков гнойного процесса. Визуально полное заживление
ран в конце периода наблюдения имело место у 80%
мышей, получавших аппликации препарата Нафтадерм®, и у 60% животных после аппликаций Линимента нафталанской нефти 10% (рис. 26).
Микроскопическое и морфометрическое исследование кожи в области раны не выявило различий в характере репаративных процессов у животных, получавших аппликации Линимента нафталанской нефти
10% и препарата Нафтадерм®. В ранах с полной эпителизацией Эп над ожоговой поверхностью отличался
значительно большей толщиной по сравнению с рядом
расположенными участками кожи (табл. 36).
202
Рис. 26. Полностью эпителизированные раны через 2 недели
аппликаций Линимента нафталанской нефти 10% (а) и препарата Нафтадерм® (б): Ст – остатки струпа над раневой поверхностью, Эп – эпидермис, Д – дерма. Ув.: 3,2 х 1,1
Таблица 36.
Морфометрические параметры кожи в различных зонах ожоговой раны у мышей, получавших в течение 2-х недель аппликации Линимента нафталанской нефти 10% и препарата Нафтадерм®
Группы
животных
Линимент НН 10%
Нафтадерм®
Зона эпителизации
Толщина
росткового слоя
эпидермиса (мкм)
72,8 ± 2,5
71,8 ± 1,7
Пограничная зона
Толщина
росткового слоя
эпидермиса (мкм)
24,7 ± 0,8
20,7 ± 0,7*
Гистоструктура Эп в пограничных с областью раны
участках кожи во многом была сходна с картиной,
наблюдавшейся при непродолжительном действии
препаратов на неповрежденную кожу. Также наблюдалась локальная гиперплазия эпителиального покрова, однако, признаки фолликулярного гиперкератоза
встречались чаще и были более выражены.
Результаты микроскопического исследования позволяют полагать, что оба исследованных препарата
НН более активно стимулируют пролиферативные
процессы в коже в случае ее повреждения, чем при
аппликации на интактную кожу. Об этом свидетельствуют более существенное увеличение толщины росткового слоя Эп в пограничной с раной области кожи у
животных в сравнении с аналогичным параметром у
мышей в условиях нанесения препаратов на интактную кожу (см. раздел 2.5.3), а также заметные различия в толщине эпителия, локализованного в области
ожоговой поверхности и в пограничной с нею зоне.
Активность кератинизации эпителия в условиях репа203
ративного процесса возрастает, о чем свидетельствует
формирование многочисленных кератотических пробок в устьях ВФ (Яцковский А.Н. с соавт., 2001б;
2002а, 2002б, 2003; Ноздрин В.И. с соавт., 2002б;
2003а).
ГЛАВА 11.
СТРУКТУРНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОНИЦАЕМОСТИ
КОЖИ
11.1. Представления о путях транспорта веществ в/через кожу
Для проникновения веществ в кожу имеются два
альтернативных пути – через тонкий, но относительно
непроницаемый роговой слой (так наз. трансдермальный путь) или через ВФ, включая сальные и/или
эккринные потовые железы (шунт). В отношении
диффузии через роговой слой различают внутриклеточный и межклеточный пути. В условиях гидратированного состояния кожи межклеточные пространства
занимают около 1% объема рогового слоя. Проникно204
вение веществ через клетки требует преодоления сопротивления системы мембранных барьеров, расположенных один за другим, и поэтому структурные
нарушения рогового слоя приводят к изменению скорости проницаемости кожи для химических веществ.
Формирование пор в клеточных мембранах, ведущее к
увеличению их проницаемости с последующей возможной гибелью клеток, может быть вызвано внеклеточным аденозин-5-фосфатом; эпидермальные КЛ при
этом устойчивы к литическому воздействию данного
соединения благодаря мембранной АТФ-азе (Girolomoni G. et al., 1993).
Проникновению различных (в том числе лекарственных) веществ в кожу могут способствовать носители, в роли которых выступают мазевые основы и
липосомы. Липосомы – это носители биологически активных субстанций в составе кремов и мазей. При
аппликации липосом типа больших везикул, окруженных одной мембраной, на Эп человека, реконструированный in vitro, было выявлено дозозависимое изменение строения как рогового, так и живых слоев Эп. В
частности, сморщенные липидные капли находили
между корнеоцитами и Кц; в корнеоцитах наблюдали
включения, напоминающие кристаллы холестерина, а
плотность корнеоцитов представлялась сниженной.
Отмечалось повышение осмиофилии мембран корнеоцитов и Кц верхних слоев Эп, что указывало на
трансмембранный транспорт липидов. Между поверхностными корнеоцитами встречались как интактные липосомы, так и их остатки. Наличие липосомных липидов в пределах рогового слоя было подтверждено экспериментами с частицами золота, использованного в качестве маркера. Однако доказательств захвата интактных липосом живым Эп или их
205
пассажа через этот компонент кожи получено не было
(Korting H.C. et al., 1995).
Контактная лазерная сканирующая микроскопия
является техникой, позволяющей осуществить прямую
визуализацию на нефиксированном материале путей
диффузии и распределения в элементах кожи флюоресцирующих маркеров после их местной аппликации. Этот метод, при котором резка образца ткани
проводится под оптическим контролем, позволяет исследовать изменения в распределении составных
компонентов апплицируемой субстанции в зависимости от наполнителя и временных факторов, исключив
вмешательство химических повреждений, вызываемых большинством используемых методик. В качестве
флюоресцентной метки использовали красный краситель Найла. Его наносили вместе с тремя наполнителями – полиэтиленгликолем, пропиленгликолем и диметилсульфоксидом. Исследования на нативном Эп
показали, что наибольшей проницаемостью обладает
диметилсульфоксид. В то же время количество красного Найла, пенетрирующего в/через роговой слой в
комбинации с пропиленгликолем или полиэтиленгликолем, было незначительно. В экспериментах на реконструированном Эп различия в проницаемости использованных наполнителей не выявлялись, вследствие чего был сделан вывод, что процедуры, выполняемые при культивировании Эп, вызывают глубокие
изменения в его проницаемости (Simonetty O. et al.,
1995). В опытах по исследованию проницаемости через кожу ряда веществ Reqnier M. et al. (1993) показали, что вода и бензойная кислота пенетрируют быстрее, чем тестостерон и гидрокортизон; при этом реконструированный на деэпителизированной дерме Эп
обладает большей проницаемостью, чем нормальная
кожа человека.
206
Проникновение веществ в кожу и через нее зависит
от концентрации вещества, времени, а также от того,
сколько субстанций находится в носителе и каких.
Одни из них могут выступить в роли ускорителей
транспорта для другой субстанции, другие – замедлять
процесс. Трансдермальный транспорт веществ можно
смоделировать с помощью математических методов
(Manitz R. et al., 1998). Косметические средства воздействуют только на Эп; если вещество, входящее в
состав косметического средства, проникает сквозь Эп
и достигает дермы, то оно должно рассматриваться
как фармакологический препарат (Эрнандес Е.,
1998).
11.2.
Изучение биодоступности дерматотропных препаратов и субстанций
Ввиду отсутствия собственного опыта в области исследования морфологическими методами (в частности, с использованием маркеров) прохождения лекарственных дерматотропных средств через структурные
компоненты кожи, мы приведем здесь некоторые
данные об их биодоступности в условиях однократных
накожных аппликаций, полученные на нашем предприятии Ю.П. Архапчевым. Количество исследуемых
веществ в сыворотке крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (Архапчев Ю.П., 2000).
11.2.1. Ретинола пальмитат
После однократной аппликации мази с РП (5,0%,
0,5 г) максимальная концентрация его в крови достигалась через 2 часа. При этом абсолютная величина
максимального содержания РП в крови практически
207
не отличалась от той, которая была выявлена при его
пероральном введении; однако достигалась эта максимальная концентрация на 1 час позднее, чем в
условиях введения per os. Введение в состав мази с
РП МУ и диметилсульфоксида способствовало более
быстрому и полному поступлению РП в кровь. Наиболее полное всасывание РП через кожу и соответственно повышение его биодоступности наблюдалось при
аппликации мази, содержащей три жирорастворимых
витамина - А. Д и Е (Гузев К.С. с соавт., 1993).
11.2.2. 13-цис-ретиноевая кислота
Максимальная концентрация 13цРК в крови после
аппликации ретиноевой мази достигалась через 1 час
после ее нанесения, а после аппликации раствора
13цРК для наружного применения – через 45 мин.
При этом абсолютная величина максимального содержания 13цРК в крови выше при аппликациях раствора (Архапчев Ю.П. с соавт., 1999).
11.2.3. Метилурацил
Максимальная концентрация МУ после однократной накожной аппликации крысам мази с МУ 10% на
ЛВО достигалась через 1 час после нанесения, а мази
Стизамет® (3% мазь с МУ на ВЭО) – через 2 часа. Абсолютный показатель максимальной концентрации
МУ при применении 10% мази на ЛВО также выше,
чем при применении 3% мази на ВЭО. Однако высокая концентрация МУ в сыворотке крови в случае использования мази на жировой основе носила кратковременный характер, и по совокупности фармакокинетических показателей биодоступность мази с 3% содержанием МУ на эмульсионной основе оказалась
выше. По-видимому, высокая концентрация МУ (10%)
208
в препарате обусловливала быстрый рост его содержания в крови. В дальнейшем ЛВО, нарушая нормальное испарение выделенной кожей влаги, вело к ее
отпотеванию и образованию на коже тонкой водной
пленки, препятствующей адгезии препарата и его
диффузии из липофильного носителя.
Таким образом, различные субстанции в условиях
аппликаций на кожу экспериментальных животных
резорбируются в кровь, достаточно быстро достигая
максимальной концентрации. На скорость всасывания оказывают существенное влияние основа препарата и комбинирование в составе одной лекарственной формы нескольких субстанций.
ГЛАВА 12.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ГИСТОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ КОЖИ
В ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
12.1. Особенности морфогенеза эпидермиса в патологии
Не претендуя на полноту изложения данного вопроса, которому посвящены специальные руководства
(Левер У.Ф., 1958; Патология кожи /под ред. Мордовцева В.Н. с соавт., 1993 и др.), в этом разделе мы
ограничимся изложением лишь некоторых морфогенетических аспектов болезней кожи, которые встретились нам в процессе изучения литературы, и кото209
рые могут иметь отношение к гистофармакологии
разработанных нами препаратов кожного действия.
Многие кожные заболевания можно рассматривать
как результат нарушения тканевого гомеостаза в Эп.
12.1.1. При псориазе
Эп при псориазе характеризуется акантозом с
удлинением эпидермальных выростов и истончением
надсосочковой части, гиперкератозом с очаговым или
диффузным паракератозом и почти полным отсутствием зернистого слоя (Патология кожи / под ред.
Мордовцева В.Н. с соавт., 1993). Псориатическому Эп
присуща измененная дифференцировка клеток с образованием дефектного рогового слоя. В Кц при псориазе наблюдается изменение активности трансглутаминазы, приводящее к гиперкератозу, увеличение
содержания инволюкрина в роговых клетках и значительное снижение количества лорикрина. Такие клетки преждевременно формируются, однако их дальнейшее созревание не происходит. Процесс образования рогового слоя при псориазе нарушен на многих
этапах, в результате чего формируется дефектный
кожный барьер с измененной проницаемостью (Эрнандес Е., 1997). Отмечаются отек эпителиоцитов, их
полиморфизм, снижение представительства в их цитоплазме тонофиламентов (Левер У.Ф., 1958).
Электронномикроскопическое исследование биопсийных образцов кожи больных псориазом продемонстрировало дистрофические изменения базальных Кц,
формирование в Кц шиповатого слоя вокруг их ядер
широкой светлой «опустошенной» зоны цитоплазмы,
некротические изменения части Кц, снижение степени дифференцировки Кц зернистого слоя (Криницына
с соавт., 2001). Эти же авторы приводят в статье дан210
ные о том, что при псориазе имеет место экспрессия
как проапоптозных, так и антиапоптозных генов.
Характерным признаком псориатической бляшки
является такая пролиферация Эп, при которой время
перехода базальных Кц в клетки рогового слоя сокращается с 28-и до 4-х дней. Клеточные органеллы
вследствие этого удаляются из кератинизирующихся
Кц не полностью, а их включение в комплекс белокматрикс нарушает упорядоченность структуры прекератина и кератина (цит. по книге Кожа /под ред.
Чернуха А.М. с соавт., 1982).
При псориазе имеет место экспрессия фактора роста сосудистого эндотелия – потенциального митогена
эндотелия дермального микроциркуляторного русла;
таким образом, Эп оказывает влияние на дермальный
ангиогенез. Установлено, что при псориазе в коже содержится меньше липокортина, играющего важную
роль в дифференцировке и пролиферации эпидермальных Кц (Ikai K. et al., 1993). В норме липокортин определяется в цитоплазме Кц верхнего и средних
слоев Эп и в некоторых клетках, инфильтрирующих
дерму, а при псориазе он в Эп почти не различим, но
выявляется в дерме.
Исследуя биопсийные образцы кожи здоровых и
больных людей, О.Д. Мяделец с соавт. (2001) установили, что количество КЛ в Эп при псориазе достоверно увеличивается (до 340 – 570 на мм2 по сравнению с
300 на мм2 в контроле); при этом клетки уменьшаются
в размерах, снижается их отростчатость; они приобретают многоярусное расположение и формируют
скопления. Многие клетки смещались в более высокие
зоны шиповатого слоя и в слабо выраженный зернистый слой.
В супрабазальном слое Эп при псориазе существенно возрастает количество клеток, синтезирующих
211
ДНК, что продемонстрировано с помощью тимидиновой метки. Есть данные, что в Эп при псориазе понижается уровень 65 – 67 кД кератинов. Согласно мнению Thaler M. с соавт. (1980), уникальными для псориаза являются цитокератины 54 – 57 кД.
Вследствие нарушения процесса освобождения в Кц
лизосомальных ферментов при псориазе ослабевает
процесс физиологического аутолиза клеточных органелл, которые вступают в роговой слой неизмененными, что влечет за собой образование структурно
неполноценного кератина. Это положение подтверждается тем, что кератин псориатических папул содержит ядра, рибосомы и митохондрии. В кератине
здорового Эп эти внутриклеточные структуры встречаются редко (Кожа / под ред. Чернуха А.М. с соавт.,
1982).
При псориазе наблюдается специфическое возрастание (в 34 раза) активности фермента арилсульфатазы (Mier P.D. et al., 1976, цит. по книге Кожа / под
ред. Чернуха А.М. с соавт., 1982). Интенсивность воспроизводства клеток при псориазе выше, чем в норме, а сила адгезии корнеоцитов ниже. При обострении
заболевания в шиповатом слое Эп отмечается отёк
эпителиоцитов, располагающихся над сосочками дермы. Инфильтрация Эп лимфоцитами и их взаимодействие с Кц, вероятно является инициирующим фактором в развитии воспаления. Некоторые авторы считают, что к миграции лимфоцитов в Эп и запуску
каскада патологических реакций приводит участие
различных суперантигенов, таких, например, как
токсины микробной природы (Leung D.Y.M., 1993).
Было выявлено, что нанесение на кожу больных псориазом стрептококкового и стафилококкового токсинов вызывает повышение экспрессии HLA-DR и уве212
личение уровня мРНК фактора некроза опухолей-α
(Рукша Е.Г., 2004).
Многие дерматологи считают, что псориаз развивается на основе генетически обусловленных нарушений
метаболизма в клетках Эп. Делаются попытки найти
ген псориаза. Похоже, что возникновение псориаза
связано с действием на организм нескольких этиологических факторов, причем некоторые из них повреждают не Кц, а центральные звенья регуляторной системы, контролирующей функциональное состояние
Эп.
Псориаз можно рассматривать как комплексное
воспалительное заболевание кожи, при котором местные сосудистые расстройства, активация Т-клеток,
ненормальная пролиферация и дифференцировка Кц
и активация нейтрофилов – все вкладывает свою лепту в течение патологического процесса. Таким образом, при псориазе затронуты все основные процессы
морфогенеза Кц – их пролиферация, дифференцировка и апоптоз.
12.1.2.При пузырчатке
Истинная пузырчатка (обыкновенная и листовидная) представляет собой группу аутоиммунных заболеваний, характеризующихся межклеточным отеком
Эп, деструкцией ДС в нижних участках мальпигиева
слоя (Патология кожи / под ред. Мордовцева В.Н. с
соавт., 1993).
Когезия между Кц в условиях данной патологии
утрачивается, развивается акантолиз, и внутри Эп
появляются пузыри. Антиген листовидной пузырчатки
– это Дсг 1, который представляет собой десмосомальный трансмембранный гликопротеин, характерный
213
для многослойных эпителиев. Он связан с плакоглобином – протеином десмосомальной бляшки. Молекулярное клонирование показало, что Дсг являются членами семейства кадгеринов, т.е. трансмембранных Caзависимых молекул адгезии. Антигеном обыкновенной
пузырчатки является Дсг 3 – другой гликопротеин,
также связанный с плакоглобином. Адгезия между Кц
зависит от функции трансмембранных гликопротеинов семейства кадгеринов, присутствующих в специализированых участках адгезии – ДС. При обыкновенной пузырчатке акантолиз происходит между базальными клетками и супрабазальным слоем, при листовидной внутриэпидермальные щели располагаются
выше (в зернистом слое). Патогенез акантолиза неясен, но установлено, что аутоантитела пузырчатки
связываются с эпителиальными кадгеринами (Burge
S.M. et al., 1993; Stanley J.R., 1995).
В зоне БМ обнаружен антиген, антитела к которому
появляются в коже и крови у больных буллезным
пемфигоидом (антиген буллезного пемфигоида).
12.1.3. При угрях
Протоки СЖ часто заселяются микроорганизмами
Propionibacterium acnes, которые питаются глицерином (Rossen M., et al., 1993). Сами по себе эти бактерии являются второстепенным звеном в патогенезе
угрей; бактериальный фактор приобретает значение
лишь при избыточной секреции кожного сала и нарушении его выхода на поверхность кожи через суженные протоки. Скорость секреции кожного сала находится под контролем андрогенов, чем и объясняется
частота возникновения угрей в период полового созревания, когда уровень андрогенов в крови повыша214
ется. Малоактивная форма мужского полового гормона – тестостерон превращается в активную – дигидротестостерон под действием фермента 5-альфаредуктазы, концентрация которого в себоцитах высокая. Успешно применяемая в виде различных лекарственных форм для лечения акне 13цРК является ингибитором 5-альфаредуктазы, чем, в частности объясняется ее эффективность в качестве средства борьбы
с угрями.
Активация СЖ приводит к изменению состава
кожного сала, в котором начинают преобладать эндогенные жирные кислоты. Возникает местный дефицит
линолевой кислоты и далее – нарушения кожного барьера и клеточной дифференцировки. Возникает гиперкератоз, являющийся основным признаком недостатка линолевой кислоты (Yamamoto A. et al., 1995).
Внешне фолликулярный гиперкератоз проявляется в
виде комедонов. Закрытые комедоны возникают, когда слущенные Кц забивают проток железы, нарушая
отток кожного сала. Когда к скапливающимся массам
присоединяются пероксиды липидов, меланин и липофусцин, у комедона появляется черная головка. Гиперкератинизация ВФ является ключевым фактором
развития угрей. Пролиферативная активность фолликулярного эпителия в этих случаях бывает увеличенной. В условиях быстрого размножения P. acnes фолликулярный эпителий разрушается, содержимое фолликула попадает в дерму, вызывая воспаление и повреждение окружающих тканей (Ноздрин В.И. с соавт., 2005а).
12.1.4. При буллезном эпидермолизе
Буллезный эпидермолиз – это группа заболеваниий,
характеризующихся образованием пузырей и пузырь215
ков – надбазально при простых формах, внутри БМ –
при пограничных и под Эп – при дистрофической
форме (Альбанова В.И., 1993). В основе простого герпетиформного буллезного эпидермолиза (ДоулингМеара), характеризующегося, прежде всего, внутриэпидермальным образованием пузырей, лежат мутации генов, кодирующих кератины К5 (58 кД) и К14
(50 кД). В базальных Кц при этом была выявлена аномальная скученность филаментов кератина (Smith
F.J.D., 2003). При дистрофическом буллезном эпидермолизе имеет место мутация гена коллагена VII типа
(цит. по Улумбекову Э.Г. с соавт., 2001). Дефектный
коллаген не способен эффективно скреплять Эп и сосочковый слой кожи. Приобретенный буллезный эпидермолиз рассматривается как аутоиммунное заболевание, характеризующееся появлением аутоантител к
коллагену VII типа, приводящим соответственно к повреждению дермо-эпидермального соединения.
12.1.5. При атопическом и аллергическом
контактном дерматитах
Контактный дерматит развивается в результате
контакта кожи с агентом, действующим в качестве
специфического аллергена-сенсибилизатора или в качестве первичного раздражителя. Атопический дерматит представляет собой генетически обусловленное,
хроническое, рецидивирующее аллергическое заболевание кожи, клинически проявляющееся воспалением, лихеноидными папулами, лихенификацией, сопровождающееся интенсивным зудом. В основе лежит
генетическая предрасположенность к атопии и IgEзависимый механизм развития. Морфологически заболевание характеризуется в острой стадии межклеточным и внутриклеточным отеком, инфильтрацией
Эп лимфоцитами, появлением в Эп пузырей, в подо216
строй – присоединением умеренного акантоза и паракератоза; хронической форме заболевания свойственны акантоз, гиперкератоз с очаговым паракератозом,
небольшой межклеточный отек при отсутствии пузырей, умеренная периваскулярная инфильтрация дермы (Левер У.Ф., 1958). В механизме возникновения
этих заболеваний играют роль наличие в плазмолемме
КЛ рецепторов к иммуноглобулинам класса Е и возникающие вследствие этого аллергические реакции,
приводящие к повреждению Эп. В стадии обострения
атопического дерматита митотическая активность Кц
существенно преобладает над числом апоптозных клеток; при ремиссии доля апоптозных клеток в Эп увеличивается и коррелирует с числом внутриэпидермальных лимфоцитов, т.е. речь идет о лимфоцитассоциированном апоптозе (Мяделец О.Д. с соавт.,
1997). При атопическом и контактном дерматитах Эп
вследствие регенерации находится в гиперпролиферирующем состоянии. Обнаружено, что у больных
эритематозно-сквамозной, везикуло-крустозной и лихеноидной формами атопического дерматита количество КЛ в Эп возрастает практически в 2 раза (Мяделец О.Д. с соавт., 2001).
12.1.6. При ихтиозах
Патоморфология обычного ихтиоза характеризуется
гиперкератозом (в том числе фолликулярным), как
правило, истончением или отсутствием зернистого
слоя, истончением шиповатого слоя Эп, атрофией ВФ
и СЖ (Левер У.Ф., Патология кожи / под ред. Мордовцева В.Н. с соавт., 1993). Гиперпролиферация Кц для
этого заболевания чаще не характерна, хотя встречаются другие заболевания этой группы с проявлениями
акантокератоза и папилломатоза (Traupe H., 1989).
217
В зависимости от формы ихтиоза выраженность рогового и зернистого слоев Эп варьирует; так при ихтиозе иглистом наблюдаются вакуолизация шиповатых и зернистых Кц, пикноз ядер, дискератоз (Патология кожи / под ред. Мордовцева В.Н. с соавт., 1993).
Продолжительность синтеза эпидермального белка
при данной патологии увеличивается (Кожа / под ред.
Чернуха А.М. с соавт., 1982), в результате чего образуется слишком много кератина с измененными физическими и химическими свойствами. Одну из разновидностей ихтиозов – буллезный ихтиоз Сименса (эпидермолитический гиперкератоз с утолщением Эп и
поверхностным образованием пузырей преимущественно на сгибательных поверхностях) отличают агрегация тонофиламентов и ограниченный цитолиз в
верхних отделах шиповатого слоя и в зернистом слоях. Ответственными за данный процесс, по современным представлениям, считают мутации в генах, кодирующих синтез Цк2 (65 кД) и Цк10 (56,5 кД) (Smith,
2003).
12.2. Лечебное действие дерматотропных
препаратов Фармацевтического научно-производственного предприятия «Ретиноиды»
12.2.1. Ретинола пальмитат
Ретинол или витамин А (выпускаемый в виде 2-х
лекарственных препаратов – ретинола пальмитата и
ретинола ацетата) издавна используется в лечении
различных кожных болезней. Многие помнят, как капельки масляного раствора помещались на кусочек
хлеба, чтобы не было так неприятно во рту после приема препарата. В последние годы произошли изменения (правда, они касаются преимущественно раство218
ра РП в масле 100000 МЕ/мл) – раствор изготавливается на высококачественном очищенном масле и не
имеет неприятного привкуса, расширены показания к
применению препарата, изучена его фармакокинетика, скорректированы дозы (Гузев К.С. с соавт., 2003).
В последние годы интерес дерматологов к витамину
А резко возрос, поскольку в больших дозах (не менее
100000 МЕ в сутки для взрослых) он проявляет ранее
неизвестные лечебные свойства. Другими словами, в
небольших дозах витамин А действует иначе, чем в
больших. В настоящее время малые дозы витамина
используются при гипо- и авитаминозе А, в то время
как большие – для лечения кожных заболеваний в качестве основной терапии.
Действие ретинола можно разделить на местное и
общее. Местное действие на кожу включает в себя
торможение процессов ороговения, стимуляцию синтеза гликозаминогликанов, снижение салоотделения и
усиление пролиферации эпителиоцитов. Общее действие проявляется в стимуляции гуморального и клеточного иммунитета и функции макрофагов, усилении эритро- и миелопоэза, активации эпителизации
во внутренних органах, улучшении темновой адаптации, сдерживании роста небольших эпителиальных
опухолей (Афанасьев Ю.И. с соавт., 1983, 1986, 1990;
Спиричев В.Б. с соавт., 1989; Ноздрин В.И. с соавт.,
1995).
Исходя из местного действия на кожу, можно сказать, что применение ретинола показано при любых
заболеваниях кожи, связанных с нарушением ороговения, салоотделения и заживления.
В последние 2 десятилетия после проведения ряда
научных исследований значительно расширен спектр
кожных заболеваний, при которых витамин А оказался эффективен, а во многих случаях и незаменим.
219
– Наследственные нарушения кератинизации – обычный и Х-сцепленный ихтиозы, ихтиозиформные
эритродермии, эритрокератодермии, ладонно-подошвенные кератодермии, фолликулярные кератозы и
дискератоз, порокератоз, врожденная пахионихия,
надбровная рубцующаяся эритема.
– Мультифакториальные заболевания – псориаз, красный волосяной лишай Девержи, атопический дерматит.
– Болезни с нарушением салоотделения – себорея,
угри.
– Предраковые заболевания – солнечный (актинический) кератоз, лучевые поражения кожи, пигментная
ксеродерма.
– Эрозивные и язвенные процессы – буллезная токсидермия, буллезный эпидермолиз, язвы кожи различного происхождения, ожоги, неинфицированные раны,
семейная доброкачественная пузырчатка ХейлиХейли.
– Аллергодерматозы – роговая экзема, экзема и нейродермит в подострой и хронической стадии.
Лекарственные препараты с витамином А. Ретинол в составе лекарственных препаратов находится в
виде двух соединений – ацетата и пальмитата. РП –
естественное для организма соединение, именно в
этом виде он усваивается в кишечнике. Ретинола ацетат, прежде чем усвоиться, должен пройти в организме ряд преобразований, в результате которых он превращается в пальмитат. Из-за этого его биодоступность, а значит и лечебное действие хуже. Совершенно очевидно, что назначение РП предпочтительнее.
Раствор РП в масле 100000 МЕ/мл выпускается Фармацевтическим научно-производственным предприятием «Ретиноиды», ретинола ацетат в капсулах по
3300 МЕ, 5000 МЕ, 33000 МЕ выпускается Ай Си Эн
220
«Октябрь», ОАО «Нижфарм» и Ай Си Эн «Марбиофарм».
Количество витамина А в препарате измеряется в
международных единицах (МЕ) или миллиграммах. 1
мг РП соответствует 1817 МЕ, 1 мг ретинола ацетата
соответствует 2907 МЕ.
Препараты с ретинола ацетатом врачам хорошо известны, раствор РП чаще используется в качестве альтернативного препарата, хотя и обладает рядом преимуществ – в первую очередь лучшей биодоступностью, точностью дозировки и отработанной методикой применения при кожных заболеваниях.
Раствор РП (витамина А) в масле 100000 МЕ/мл (Р
№000550/01-2001) представляет собой стабилизированный раствор без вкуса и запаха, применяется в
дерматологии внутрь для лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями процессов ороговения,
салоотделения и замедленной эпителизацией. Лечебные дозы для взрослых – в среднем 100000-300000
МЕ (1 – 3 мл) в сутки. Продолжительность курса лечения от 4 до 12 недель. Препарат отпускают в аптеках
без рецепта врача.
Помимо прямых показаний к применению витамина А внутрь можно ориентироваться на ряд критериев.
Показания к системной терапии витамином А:
– распространенные высыпания;
– тяжелые формы дерматозов;
– поражение помимо кожи ногтевых пластинок и волос;
– неэффективность местной терапии ретинолсодержащими препаратами или ретиноидами;
– затрудненность самостоятельной местной терапии
(локализация высыпаний в средней части спины,
221
необходимость обработки стоп при заболеваниях позвоночника и т.д.);
– настойчивое желание больного при отсутствии противопоказаний.
Способ применения
Учитывая особенности механизма действия РП, а
именно – его способность регулировать процессы пролиферации
и
дифференцировки
эпителиальноклеточных структур кожи, при назначении лечения
важно знать оптимальное время приема лекарственного препарата. Эпителиальные клетки, на которые
преимущественно действует ретинол, делятся ночью и
в ранние утренние часы, поэтому желательно, чтобы
именно в это время концентрация препарата в крови
была выше, чем в другое время суток. Изучение фармакокинетики РП показало, что после перорального
введения препарата максимальное содержание его в
крови достигается через 1 час и удерживается в терапевтической концентрации в течение 4 часов, после
чего к 6 часам достигает исходного уровня. В связи с
этим РП внутрь рекомендуется принимать поздно вечером перед сном или в ранние утренние часы.
Жирорастворимые витамины лучше усваиваются в
присутствии дополнительных жиров пищи. Мы рекомендуем во время вечернего приема препарата съедать или бутерброд с маслом, или 2 – 3 столовых ложки сметаны, или салат, заправленный растительным
маслом или сметаной.
Наш опыт лечения кожных болезней препаратами
витамина А связан с применением РП в различных
лекарственных формах (Мордовцев В.Н. с соавт.,
1993). Замена РП на ретинола ацетат возможна, но
делать это следует с осторожностью.
Лечебное действие в дерматологии оказывают при
пероральном приеме дозы не менее 100000 МЕ РП в
222
сутки для взрослых, детям назначают 5000-10000
МЕ/кг массы тела в сутки. Суточная доза РП зависит
от массы тела больного и заболевания. Существует
опыт применения дозы до 600000 МЕ в сутки. В дозе
до 300000 МЕ препарат назначают один раз в день в
вечернее время перед сном, свыше 300000 МЕ –
утром после завтрака и вечером перед сном, причем
вечером назначают 300000 МЕ, а всю остальную дозу
утром.
Масляный раствор РП дозируют каплями – в одной
капле содержится 3300 МЕ. При назначении больших
доз может быть использован одноразовый шприц объемом 1 – 5 мл, в который из флакона набирают 1 – 3
мл раствора, выливают в ложку и принимают внутрь.
Эффективность терапии оценивалась по динамике
изменений клинических признаков, регистрируемой
ежедневно в течение всего периода лечения в стационаре, а у амбулаторных больных – 1 раз в неделю. До и
в процессе лечения производились клинический и
биохимический анализы крови, включая определение
трансаминаз.
В связи с получением новых данных об эффективности высоких доз ретинола при кожных заболеваниях Фармакологическим комитетом МЗ и СР РФ одобрена Инструкция по медицинскому применению раствора РП в масле 100000 МЕ/мл. При заболеваниях
кожи разрешены к применению дозы 100000-300000
МЕ в сутки и продолжительность курса – до 12 недель.
Данные по применению РП, обобщенные в настоящей работе, получены в Научном дерматологическом
центре «Ретиноиды», отделе дерматологии, научном
консультативно-диагностическом отделении и отделении наследственных болезней кожи ЦНИКВИ МЗ и СР
РФ.
223
При наследственных заболеваниях кожи, связанных
с нарушением ороговения, одновременно с применением РП наружно назначали индифферентные мази,
на наиболее шелушащиеся участки 0,5-1% салициловую мазь или 5% мазь с мочевиной. Применялись солевые и масляно-молочные ванны. Длительность лечения – от 1 до 3 месяцев, длительность наблюдения – от
одного месяца до 8 лет.
Обычный аутосомно-доминантный ихтиоз. Под
наблюдением находилось 22 больных в возрасте 6–19
лет. Шестеро детей младшего возраста одновременно
страдали атопическим дерматитом. Заболевание
начиналось с первого года жизни в виде сухости и
шелушения кожи. Во всех случаях наблюдалось сезонное улучшение в летнее время, особенно от инсоляции
и купания в море. Клинические проявления к началу
лечения характеризовались сухостью кожи, мелко- и
среднепластинчатым шелушением всего кожного покрова за исключением локтевых сгибов, подмышечных впадин, паховых складок, подколенных ямок, области половых органов, фолликулярным кератозом,
преимущественно выраженным на разгибательных
поверхностях конечностей. На ладонях и подошвах
имелось углубление кожных линий, усиление складчатости. Пото- и салоотделение были снижены.
Доза РП у взрослых составляла 100000-300000 МЕ
(однократно на ночь), для детей – 5000 МЕ/кг массы
тела. Лечение продолжали до достижения выраженного клинического эффекта (1 – 3 месяца), затем препарат отменяли. Из 10-и больных, наблюдение за которыми проводилось регулярно в течение 3 месяцев, у 3х за месяц произошло полное разрешение высыпаний,
значительное улучшение у 2-х больных наблюдалось
через месяц, у 3-х – через 2 месяца, у 1-го – через 3
месяца. В одном случае через неделю терапии РП в
224
дозе 200000 МЕ наблюдалось обострение атопического
дерматита, в связи с чем лечение пришлось прекратить. В случаях полного разрешения высыпаний в
дальнейшем применяли только смягчающие кремы,
при значительном улучшении назначали мази Видестим® или Радевит®, содержащие РП, вплоть до полной ремиссии. В летнее время, как правило, лечение
не назначали, рекомендовали пребывание у моря. В
октябре-ноябре с началом сезонного обострения, применяли мази Видестим® или Радевит®, при отсутствии
успеха или при обращении в период, когда шелушение становилось значительным, повторно применяли
курс РП. Эффективность лечения не ослаблялась, дозы
сохраняли прежними.
Х-сцепленный рецессивный ихтиоз. Под наблюдением находилось 6 больных (все мужского пола) в возрасте от 1-го года до 13-и лет. Заболевание начиналось с рождения или первого месяца жизни с сухости
кожи. Темноватый цвет чешуек выявлялся несколько
позже и был более выражен на разгибательных поверхностях конечностей. При осмотре вся кожа сухая,
шелушится. Шелушение среднепластинчатыми чешуйками от светло- до темнокоричневого цвета выражено на разгибательных поверхностях конечностей,
туловище. На внутренних поверхностях конечностей
кожа суха и складчата. Кисти и стопы мало изменены.
Сезонная динамика была выражена у всех больных,
однако, полного разрешения высыпаний в летнее
время даже после пребывания у моря не наблюдалось.
РП назначали в дозе 5000-10000 МЕ на 1 кг массы
тела, исходя из клинического эффекта, переносимости
и дозы, применявшейся ранее (у лиц, получавших повторные курсы). Улучшение (уменьшение сухости, шелушения, посветление чешуек) наступало на второй
неделе лечения, более выраженный эффект – к концу
225
первого месяца. Значительное улучшение наблюдалось
у 5-и больных, улучшение – у одного через 1 месяц лечения. Полного разрешения высыпаний достигнуть не
удается, остается мелкопластинчатое шелушение, сухость кожи. При попытке продления курса лечения
дальнейшего улучшения не наблюдается. В связи с
этим после достижения клинического эффекта больным предлагалось применение 2 раза в день мазей
Радевит® или Видестим®. Курсы лечения повторяли 2
раза в год весной и осенью, когда больные либо самостоятельно прекращали применение назначенных мазей, либо их эффекта оказывалось недостаточно для
поддержания достигнутого результата в период сезонного обострения. У 2-х больных, практически постоянно применявших мази с РП, удавалось избежать
повторных курсов его перорального применения в течение 2-х лет.
Ихтиозиформные эритродермии. Ихтиозиформные
эритродермии представляют собой редкие моногенные наследственные нарушения кератинизации,
крайне сложные для лечения, начинающиеся с рождения и существующие в течение всей жизни больного. До введения в клиническую практику ретиноидов
никакого эффективного лечения больным не предлагалось (Иванова И.А. с соавт., 1999). Различают 3 основных формы ихтиозиформных эритродермий – пластинчатый ихтиоз, небуллезную врожденную ихтиозиформную эритродермию и буллезную врожденную
ихтиозиформную эритродермию.
Пластинчатый ихтиоз – самая тяжелая форма ихтиозиформной эритродермии, наследуемая аутосомнорецессивно. Ребенок рождается либо в коллодийной
пленке, либо в состоянии эритродермии. После отторжения пленки развивается генерализованное пластинчатое шелушение, выворот век и губ.
226
Под нашим наблюдением находилось 11 больных
ПИ в возрасте от 1-ой недели до 27-и лет. У больных
до 1 года была выражена эритродермия, среднепластинчатое шелушение всего кожного покрова, у детей
старше года нерезко выражена эритродермия и шелушение более крупными чешуйками. У взрослых
больных кожа не гиперемирована, преобладает шелушение средними и крупными чешуйками. На животе,
спине и разгибательных поверхностях конечностей
чешуйки крупные, блюдцеобразные, приподнятые с
краев, цепляются за одежду и при этом травмируются
в местах прикрепления, где часто наблюдаются мелкие трещинки и болезненность. У всех больных
наблюдался ладонно-подошвенный гиперкератоз с
плотными чешуйками на поверхности кожи, более заметный у взрослых. Кончики пальцев плотные, часто
трескаются, ногтевые пластинки изогнутые, ломкие.
Волосы диффузно разрежены. Эктропион и экслабион
(выворот век и губ) выражены во всех случаях.
РП назначали в суточной дозе 400000-600000 МЕ, у
детей – из расчета 10000 МЕ на кг массы тела. У всех
больных было отчетливое улучшение, выражавшееся в
уменьшении шелушения и гиперкератоза ладоней и
подошв, сокращении размеров чешуек, смягчении
кожи. К 10-му дню от начала лечения лучше стали отделяться чешуйки, а к 3 – 4-й неделе уменьшалось шелушение. Полный клинический эффект (значительное
улучшение) у разных больных наступало в различные
сроки – от 1-го до 4-х месяцев. Разрешения высыпаний не наступало ни в одном случае. Ориентиром к
прекращению лечения высокими дозами служило отсутствие клинической динамики в течение 2-х недель.
После этого доза РП сокращалась вдвое, и дальнейшее
лечение проводилось длительное время (2 – 8 месяцев).
После прерывания приема РП через 3 – 4 недели
227
наступало обострение. Некоторое ухудшение наблюдали и при сокращении дозы до 100000-200000 МЕ. У
большинства больных удалось стабилизировать процесс без повышения дозы РП за счет интенсификации
наружной терапии. На несколько месяцев возможна
замена перорального приема РП на наружное применение препаратов Радевит® и Видестим®, однако универсальный характер поражения кожи обусловливает
большой расход мази и требует немало времени на
смазывание. Следует также отметить, что лечение РП
не оказывает влияния на эктропион и экслабион.
Небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия характеризуется также универсальным поражением кожи с рождения и аутосомно-рецессивным
типом наследования. Под нашим наблюдением находилось 23 больных в возрасте от 1-ой недели до 51-го
года. У всех больных с рождения имелись сухость, покраснение и мелкопластинчатое шелушение всего
кожного покрова, умеренно выраженный выворот
век, губ и деформация ушных раковин, ладонноподошвенный гиперкератоз. Потоотделение было
снижено, отмечались дистрофические изменения НП,
волосы тусклые, ломкие, разрежены. Больных беспокоил озноб, чувство стягивания кожи, незначительный зуд (Иванова И.А. с соавт., 1992, 1999).
Начальные дозы РП максимальны – до 600000
МЕ/сутки у взрослых, у детей – 10000 МЕ/кг массы
тела. При этом большую часть дозы – 300000 МЕ
назначали на ночь, остальную часть – после завтрака.
Для достижения эффекта требовалось обычно не менее месяца, и он редко бывал полным. Из 9-и больных,
наблюдавшихся регулярно 1 раз в неделю, через месяц значительное улучшение отмечено у 5-и, улучшение – у 4-х. Лишь одному ребенку 3-х лет (максимальная доза – 150000 МЕ/сутки) препарат пришлось от228
менить из-за побочных эффектов – стали выпадать
волосы, остальные лечение переносили хорошо.
Через 1 – 1,5 мес. дозы снижали в 2 – 3 раза до минимальных поддерживающих. Одновременно наружно использовали различные смягчающие средства и
ванны. Лечение мазями с витамином А применялось
нечасто из-за универсального характера поражения
кожи и связанного с этим большого расхода мази.
Курсы лечения повторяют 2 раза в год из-за наступающего, несмотря на поддерживающее лечение,
обострения, связанного обычно с простудными заболеваниями или пренебрежением рекомендациями по
наружной терапии.
Буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия – одно из наиболее тяжелых кожных заболеваний. Начало заболевания с рождения, тип наследования – аутосомно-доминантный, хотя случаев наличия
заболевания у кого-либо из родителей не так уж много. При рождении имеет место эритродермия, кожа
влажная, мацерированная. Постепенно это состояние
сменяется сухостью кожи и образованием гиперкератотических наслоений преимущественно в крупных
кожных складках – подмышечных, паховых, подколенных, в области шеи, запястий, но также и на туловище. В этих же участках образуются пузыри. Гиперкератозы имеют вид корочек, которые с возрастом
становятся темнее, иногда почти черного цвета. При
их отторжении обнажаются эрозии. У взрослых больных преобладают явления гиперкератоза, образование
пузырей редко и незначительно. Характерен неприятный запах. Волосы и НП изменяются слабо. Под
нашим наблюдением находилось 8 больных с типичной картиной заболевания в возрасте от 2-х до 23-х
лет.
229
Положительная динамика наблюдалась при суточной дозе 150000-200000 МЕ, у детей – 1500-2000
МЕ/сутки на кг массы тела. Увеличение дозы может
привести к появлению пузырей и эрозированию кожи, уменьшение – к отсутствию эффекта. Дозу при
этом редком заболевании устанавливают индивидуально для каждого больного. Улучшение наступало в
более поздние сроки, чем у больных с другими формами ихтиозиформной эритродермии – первые признаки появляются к 3 – 4-ой неделе лечения, выраженный эффект – через 1,5 – 2 месяца. Полученный
результат заключается в прекращении образования
пузырей, заживлении эрозий, отслоении корок без образования эрозий. Полного разрешения высыпаний не
удалось добиться ни в одном случае, значительное
улучшение – в 5-и, улучшение – в 3-х. Минимальная
поддерживающая доза подбирается очень тщательно
в условиях стационара. При дальнейшем ее применении терапевтический эффект не ослабевает.
Эритрокератодермии. Ввиду редкости заболеваний
этой группы, в целом характеризующихся нарушением ороговения с наличием изменяющих свою форму
очагов эритемы с гиперкератозом, нам удалось проследить за ходом лечения РП только у 2-х больных
мужского пола 16 и 21 года с вариабельной эритрокератодермией Мендеса да Косты. Клинические проявления заболевания были типичны – начало с первого
года
жизни,
множественные
эритематозносквамозные очаги неправильной формы и причудливых очертаний с приподнятым краем, расположенные
на туловище и конечностях, изменяющие свою конфигурацию в течение нескольких дней.
РП назначали по 200000 МЕ в течение 2-х месяцев.
В обоих случаях наблюдалось улучшение – побледнение очагов, замедление скорости их миграции,
230
уменьшение шелушения, сокращение площади поражения. На местах разрешения высыпаний оставалась
вторичная пигментация. Полученные результаты, может быть, и не очень хороши, однако, следует учесть
то обстоятельство, что до этого ни один из применяемых методов лечения не давал сколько-нибудь заметного результата, и оба больных были довольны эффектом. В дальнейшем в обоих случаях назначали мазь
Радевит®.
Ладонно-подошвенные кератодермии. Термином ладонно-подошвенные
кератодермии
обозначается
большая группа наследственных моногенных дерматозов, общим признаком которых является нарушение
ороговения преимущественно в области ладоней и подошв.
Под нашим наблюдением находилось 7 больных – 4
больных с диффузным поражением, остальные – с
очаговым. Возраст больных – от 12-и до 67-и лет.
Диффузные кератодермии характеризовались сплошным толстым пластом роговых масс с довольно гладкой поверхностью и шелушением только по краям на
ладонях и подошвах. Роговые наслоения прорезаны
глубокими болезненными трещинами на местах давления, переходили на запястья и боковые поверхности
стопы, имели нечеткие эритематозные края. У 4-х
больных имелись эритематозно-сквамозные очаги на
коленях и локтях, у 2-х – на голенях. У одного больного
в зоне гиперкератоза периодически возникали пузыри
и пустулы. При очаговых кератодермиях гиперкератотические папулы и бляшки располагались в местах
давления и трения, сопровождались болезненностью
при ходьбе и ручной работе.
РП назначали из расчета 10000 МЕ на кг массы тела в сутки, но не более 600000 МЕ. Улучшение наступало медленно. Так, через 1 месяц отмечалось исчез231
новение эритематозно-сквамозных высыпаний на коленях и локтях, прекращение появления пустул и пузырей, заживление трещин, уменьшение гиперкератоза. Дальнейшая динамика была незначительной, и доза
препарата
уменьшалась
до
100000-200000
МЕ/сутки. Одновременно проводилось местное лечение кератолитическими средствами, периодическое
отпаривание роговых масс в горячем мыльно-содовом
растворе с последующим механическим их удалением.
При интенсивной наружной терапии всегда удавалось
добиться значительного улучшения. После 2-х месяцев
терапии РП отменяли, сохраняя наружное лечение.
Высыпания рецидивировали у всех больных через 2
месяца после отмены РП, однако, нарушения ороговения были выражены слабее. Повторные курсы терапии проводились у 5-и больных. Результаты лечения
были сходны с таковыми после первого курса и не зависели от распространенности высыпаний.
Фолликулярные кератозы – собирательное понятие,
включающее несколько нозологических форм (заболеваний), характеризующихся нарушением ороговения
в виде гиперкератотических папул в устьях ВФ.
Под нашим наблюдением находилось 24 больных с
наиболее часто встречающейся разновидностью фолликулярного кератоза – волосяным лишаем (18 мужчин и 6 женщин в возрасте от 6-и до 35-и лет). 19
больных ранее получали лечение различными витаминами, включая витамин А (ретинола ацетат) в дозах
до 33000 МЕ в сутки и наружными смягчающими
средствами (косметические кремы, салициловая мазь)
без значительного улучшения. У всех больных заболевание начиналось с детского возраста, имелись сухость кожи, распространенные фолликулярные папулы, покрытые роговыми чешуйками, располагавшиеся
преимущественно на спине и разгибательных поверх232
ностях конечностей, а также часто на лице в области
бровей. В детском и юношеском возрасте в области
щек наблюдался стойкий румянец. Ухудшение состояния кожи отмечалось в осенне-зимний период. Как
правило, сходные проявления заболевания наблюдались у одного из родителей больных и совпадали по
времени появления.
РП назначали из расчета 5000 МЕ на 1 кг массы тела в сутки у детей, у взрослых – 200000-300000 МЕ в
сутки. Детям препарат назначали равными дозами
утром после завтрака и на ночь, взрослым – только на
ночь. Улучшение наступало к концу второй недели лечения – уменьшался гиперкератоз, папулы становились более плоскими, через 3 – 4 недели лечения
наблюдалось значительное улучшение. По окончании
курса лечения (обычно через 1 – 1,5 месяца) назначали мази с витамином А как поддерживающую терапию. Результаты лечения после 1-месячного курса
приведены в таблице 37.
Таблица 37.
Результаты лечения фолликулярных кератозов ретинола пальмитатом (цифрами указано количество больных)
ФоллиЗначиОтсутВыздокуляртельное
Улучшествие
Ухудшеровленый
улучшение
улучшение
ние
кератоз
ние
ния
Мужчин
6
10
2
0
0
Женщин
2
3
1
0
0
8
13
3
Всего
0
0
(33,3%)
(54,2%)
(12,5%)
Как видно из таблицы, положительный эффект достигнут у всех больных; из них у 12,5% результат не
был лучше, чем при проведении традиционной тера233
пии, у подавляющего большинства (87,5%) результат
был значительно лучше.
Фолликулярный дискератоз Дарье. Заболевание
представляет собой редкое моногенное нарушение
ороговения, характеризующиеся началом с периода
полового созревания, высыпаниями множественных
гиперкератотических фолликулярных папул сероватокоричневого или синюшного цвета с небольшими корочками на поверхности каждой папулы, часто сливающимися с образованием более крупных корок. В
очагах поражения кожа гиперемирована. В кожных
складках наблюдается мацерация кожи и мокнутие.
Высыпания располагаются на лице, за ушами, на туловище, в крупных кожных складках, иногда распространяясь почти на весь кожный покров. Часто бывает дистрофия ногтей.
Под нашим наблюдением находилось 5 больных
женского пола в возрасте от 18-и до 45-и лет; из них 2 семейных случая (матери и дочери). Все больные
имели типичные проявления заболевания, диагноз
подтвержден гистологически.
РП назначали в дозе 150000-200000 МЕ в сутки.
При попытке увеличить дозу, предпринятой в 2-х случаях, через 3 – 5 дней появлялись пустулезные высыпания. Регрессирование высыпаний происходило медленно, первые признаки улучшения появлялись не ранее 3-х недель после начала лечения. Улучшение заключалось в уменьшении количества фолликулярных
папул, мацерации и мокнутия, отхождении корочек,
уменьшении воспаления. Разрешения высыпаний ни
в одном случае достигнуть не удалось. Значительное
улучшение наблюдалось у одной больной, у остальных
– улучшение. При повторном назначении лечения (в 2х случаях) достигался более скромный эффект.
234
Порокератоз Мибелли. Заболевание характеризуется своеобразным нарушением ороговения в виде одной или нескольких небольших округлых бляшек коричневатого или красноватого цвета с приподнятым
краем, представленным роговым гребнем с едва заметным желобком в его центре. Центральная часть
бляшки как бы западает, иногда заметны явления
атрофии кожи. Очаги располагаются чаще на голенях,
однако, встречаются и другие локализации. Диагноз
требует гистологического подтверждения.
У 2-х больных (35-и и 42-х лет) единичные бляшки
располагались на голенях и имели типичный вид. Тем
не менее, диагноз был поставлен только после нескольких лет существования высыпаний, в обоих случаях подтвержден гистологически. РП назначали в дозе 200000 МЕ однократно на ночь в течение 1-го месяца. Клинический эффект, расцененный как улучшение, заключался в побледнении очагов, исчезновении гиперкератотического гребня. Дальнейшее лечение проводилось мазью Радевит®. Существенной динамики при наблюдении в течение 1-го месяца у одной больной не отмечено.
Врожденная
пахионихия
(синдром
ЯдассонаЛевандовского) относится к редким наследственным
нарушениям ороговения. Для заболевания характерны
утолщение НП с подногтевым гиперкератозом, ладонно-подошвенная кератодермия, фолликулярный гиперкератоз, диффузное шелушение на голенях, лейкоплакия на слизистых оболочках полости рта, носа,
гортани. Нередки случаи злокачественного перерождения очагов лейкоплакии. Эффективных методов лечения заболевания не разработано. Нами наблюдалось
2 детей и 1 взрослый с врожденной пахионихией в
возрасте 5, 7 и 19 лет, все трое – мужского пола. РП в
дозе 5000 МЕ на 1 кг массы тела назначали всем
235
больным на длительное время – 3–5 месяцев, учитывая медленный рост ногтей. Учет результатов и методика лечения такие же, как и при фолликулярных кератозах. При лечении всех больных достигнут благоприятный результат – к концу первого месяца уменьшалось ороговение ладоней и подошв, прекращалось
появление пузырей, папулы становились бледнее и более плоскими. Через 2 месяца лечения отмечался рост
здоровых НП в проксимальной части, исчезли у 2-х и
значительно регрессировали у одного больного высыпания на слизистых оболочках, на местах кератотических папул осталась точечная вторичная пигментация. Через 3 месяца лечения сохранялась тенденция
роста непораженных ногтей. У одного больного через
5 месяцев лечения достигнута полная ремиссия. 2
других больных, прекратившие лечение через 3 месяца, отметили через несколько месяцев ухудшение состояния ногтей, но других признаков заболевания не
было.
При лечении других нарушений кератинизации, болезней волос лечебная доза препарата составляла
100000-200000 МЕ в сутки (однократно на ночь), детям – из расчета 5000 МЕ/кг массы тела. Курс лечения продолжался 1 – 2 месяца, затем проводилась
поддерживающая терапия мазями с витамином А.
При болезнях волос местно препараты с витамином А
не применяются, дальнейшая терапия проводится
другими лекарственными средствами.
Климактерическая кератодермия. Заболевание
развивается у женщин старше 40 лет, обычно в связи
с климаксом, чаще патологическим, характеризуется
прогрессирующим течением, отсутствием сезонности,
волнообразным течением без ремиссий. Поражаются
только ладони и подошвы, где располагаются гиперкератотические папулы и бляшки с четкими граница236
ми и незначительным шелушением; часто образуются
глубокие болезненные кровоточащие трещины.
Под нашим наблюдением находилось 15 женщин в
возрасте от 45-и до 59-и лет с типичными клиническими проявлениями заболевания. РП применяли по
300000-500000 МЕ/сутки в зависимости от веса больных. Дозу до 300000 МЕ назначали однократно на
ночь одновременно с жиросодержащими продуктами,
выше 300000 МЕ – двукратно. При этом 100000200000 МЕ – после завтрака и 300000 МЕ – на ночь.
По достижении улучшения (примерно через 1 месяц)
дозу снижали вдвое, лечение продолжали еще 2 – 3
месяца. Клиническая ремиссия или значительное
улучшение наблюдались к концу второго-третьего месяца терапии, и продолжались довольно длительно – 2
– 6 месяцев. Под влиянием лечения быстрее всего исчезали трещины. Через несколько недель лечения отторгались гиперкератотические наслоения, уменьшалась инфильтрация. На месте высыпаний оставались
эритематозные пятна с умеренным шелушением. В
качестве поддерживающей терапии применялись мази Видестим®, Радевит®, Редецил®. При рецидивах заболевания назначали повторные курсы в той же дозе,
эффективность лечения при этом не снижалась.
Псориаз. РП может применяться при любой форме
псориаза, однако, при обычном распространенном
псориазе он может рассматриваться как еще один хороший способ помочь больному и в связи с этим занять свое место в ряду других противопсориатических
препаратов, а при пустулезном псориазе ретиноиды
расцениваются в настоящее время как единственный
эффективный метод лечения.
Под нашим наблюдением находилось 34 больных
псориазом. Возраст больных – от 14-и до 60-и лет. Из
них у 25-и был распространенный бляшечный псори237
аз, у 7-и – изолированное поражение волосистой части
головы, у 1-го – ладонно-подошвенное поражение, у 1го – изолированное поражение ногтей и околоногтевых валиков. Одновременно с высыпаниями на коже
выраженное псориатическое поражение ногтей отмечено в 3-х случаях. В 29-и случаях была стационарная
стадия заболевания, в 4-х – прогрессирующая, в 1-ом
– регрессирующая. Назначались дозы: 100000 МЕ – 4м больным, 200000 МЕ – 10-и, 300000 МЕ – 18-и,
400000 МЕ – 2-м. Длительность лечения составила от
2-х недель до 3-х месяцев (по 3 больных), остальные
получали препарат 1 – 1,5 месяца. Только в одном
случае препарат пришлось отменить из-за развивающейся каждый раз после его приема тошноты и рвоты
(больная 60-и лет страдала холециститом и не переносила никаких жиросодержащих продуктов). Результаты лечения представлены в таблице 38.
Как видно из таблицы, лучше всего поддавался лечению РП псориаз волосистой части головы – выздоровление достигалось в 100% случаев. Следует отметить, что псориаз этой локализации и разрешается
наиболее быстро – за 2 – 4 недели.
Таблица 38.
Результаты лечения больных псориазом ретинола пальмитатом
(цифрами обозначено количество больных)
ЗначиОтсутВыздотельное
Улучшествие
УхудшеровлеПсориаз
улучшение
улучшение
ние
ние
ния
Только
волосистой ча7
0
0
0
0
сти головы
Распростра4
7
11
3
1
ненный
Всего:
11
7
11
3
1
238
(33,3%)
(21,2%)
(33,3%)
(9,1%)
(3,1%)
У тех больных с распространенным псориазом, где
отмечалось поражение волосистой части головы, разрешение высыпаний в этой области достигалось в
среднем на месяц раньше, чем на других участках.
Нами отмечена также такая закономерность – чем более распространены высыпания, тем более длительный курс лечения необходим. При поражении более
20% площади кожи для достижения хорошего результата необходимо 3 – 4 месяца. Назначение РП в прогрессирующей стадии и при экссудативных высыпаниях оказалось малоэффективно. Чем моложе возраст
больных, тем быстрее наступает эффект. И, наконец,
даже при длительном курсе лечения пораженные НП
изменяются мало.
Красный волосяной отрубевидный лишай Девержи
(болезнь Девержи). Ретиноиды, назначаемые как
внутрь, так и наружно, являются наиболее эффективным методом лечения данного заболевания. РП является препаратом выбора. Мы отдаем ему предпочтение из-за нечастого возникновения побочных эффектов при хронических кожных заболеваниях, к которым относится болезнь Девержи. Лечение РП проводится дозами от 200000 до 600000 МЕ/сутки у взрослых до достижения разрешения высыпаний в составе
комплексной терапии. Под нашим наблюдением находилось 4 взрослых больных в возрасте 35 – 48 лет. Высыпания характеризовались наличием множественных фолликулярных папул на фоне эритемы, расположенных на туловище, конечностях, волосистой части головы, лице. У двух больных была поражена
большая часть кожного покрова. Высыпания на ладонях и подошвах помимо эритемы сопровождались
пластинчатым шелушением. На тыле кистей и стоп
239
были типичные фолликулярные папулы. Во всех случаях диагноз подтверждался гистологическим исследованием. Прием назначенной дозы осуществлялся
один или два раза в сутки. Дозу до 300000 МЕ принимали один раз в день на ночь, доза выше 300000
МЕ разбивалась на 2 приема – 300000 МЕ на ночь, все
остальное – утром. Ночную дозу рекомендовалось сопровождать приемом жиросодержащих продуктов питания (сливочное или растительное масло, сметана).
Улучшение наблюдалось через 3 – 4 недели лечения, и
отмеченная тенденция сохранялась до 1,5 – 2 месяцев. Полное разрешение высыпаний наступило у 3-х
больных, значительное улучшение – у одного. Детям
назначали препарат из расчета 5000 МЕ/кг массы тела в сутки. Всего наблюдалось 2-ое детей – 6-и и 12-и
лет. У обоих больных были менее распространенные,
чем у взрослых, высыпания, поражалась кожа волосистой части головы, туловища, область коленных и локтевых суставов. Клинический эффект отмечался через
2 месяца. У 6-летнего ребенка после улучшения на
фоне продолжения лечения наступило ухудшение, в
связи с чем лечение было прекращено. У ребенка 12-и
лет через 2,5 месяца лечения высыпания полностью
разрешились. Поддерживающего лечения не требуется.
Атопический дерматит. В период обострения лечение РП не показано. После окончания острого периода при преобладании в клинической картине сухости, трещин, шелушения, лихенификации можно
применять местные витамин-А содержащие препараты (мази Видестим®, Радевит®), если поражение кожи
довольно ограниченно, и РП внутрь - при генерализованной сухости кожи. Применяются сравнительно небольшие дозы – 100000-200000 МЕ в сутки у взрослых
1 – 2 месяца. Вся доза назначается один раз в день на
240
ночь. Детям препарат назначают в дозе 50000-150000
МЕ в сутки в зависимости от возраста и веса на 2 месяца.
Обычные угри. Показаниями для назначения РП являются тяжелые формы угрей (кистозная, конглобатная, индуративная) с образованием атрофических и
келоидных
рубцов,
распространенные
папулопустулезные угри, отсутствие эффекта от предшествующей терапии, прогрессирование заболевания,
нежелание больного использовать наружные средства,
а также значительные эмоциональные нарушения,
связанные с основным заболеванием.
Под нашим наблюдением находился 71 больной – 35
мужчин и 36 женщин в возрасте от 13-и до 36-и лет.
Из них 60 страдали распространенными папулопустулезными угрями, 11 – конглобатными угрями.
При распространенных папуло-пустулезных угрях высыпания в виде множественных комедонов, узелков,
пустул, синюшных пятен и мелких рубчиков на местах бывших элементов, располагались на лице, груди,
спине и у части больных на плечах. При конглобатных
угрях помимо перечисленных элементов имелись болезненные инфильтраты, узлы, некоторые с зоной
размягчения внутри, заполненной гноем, крупные пустулы, выраженные келоидные и атрофические рубцы.
Применялись дозы 300000-600000 МЕ в зависимости от веса больных, тяжести и распространенности
заболевания. Прием препарата осуществлялся один
или два раза в сутки. Дозу 300000 МЕ принимали на
ночь, доза выше 300000 МЕ разбивалась на 2 приема
– 300000 МЕ на ночь, все остальное – утром. Ночную
дозу рекомендовалось применять вместе с жиром
(сливочное или растительное масло, сметана). Курс лечения начинали с максимальной дозы препарата, ко241
торую больные получали в течение 4-х – 8-и недель,
затем в зависимости от динамики дозу препарата
снижали, и к концу курса она составляла 100000300000 МЕ. Длительность лечения – от 1-го до 3,5-й
месяцев. Лечение проводили под контролем биохимического анализа крови, назначавшегося до начала лечения и каждый месяц в течение всего курса. При отклонениях в анализе дозу снижали и назначали средства, улучшающие обменные процессы в печени.
На второй неделе лечения у большинства больных
возникала реакция обострения, выражавшаяся в появлении зуда, покраснении кожи и увеличении количества элементов сыпи, сменяемых обильным шелушением. Эти явления проходили самостоятельно в течение нескольких дней и не требовали отмены препарата или дополнительной терапии. Во время шелушения рекомендовалось применение увлажняющего
крема. О реакции обострения больных предупреждали
заранее во избежание прекращения лечения. Реакция
всегда наблюдалась однократно и при назначении повторных курсов лечения не повторялась.
У ряда больных возникали симптомы передозировки РП – повышенная чувствительность кожи лица,
покраснение и шелушение, заеды, что требовало снижения дозы препарата. У 2-х больных препарат был
отменен – у одного через месяц применения появились тошнота и головная боль, у второго – в конце
второго месяца возникла пятнисто-папулезная сыпь
на лице, шее, груди, зуд.
Полное разрешение высыпаний наблюдалось у одного больного с распространенными папуло-пустулезными высыпаниями (1,5%), значительное улучшение – у 48-и (67,7%), улучшение у 18-и (25,3%), незначительное улучшение – у 4-х (5,5%).
242
По окончании курса больным рекомендовалось продолжить лечение ретиноевой мазью 0,1% или 0,05%.
При необходимости курс лечения повторяли (не ранее
2-х месяцев после окончания предыдущего). При повторных курсах дозу лечения оставляли прежней, эффективность при этом не снижалась.
Себорея. В основе себореи лежит нарушение секреторной функции СЖ, выражающееся в повышенном
выделении качественно измененного кожного сала.
Заболевание характеризуется тенденцией к хроническому течению, частыми рецидивами. Наиболее часто
его регистрируют в периоде полового созревания. Поражаются лицо, грудь, спина и волосистая часть головы. Обычно применяемая терапия включает в себя
обшеукрепляющие средства, микроэлементы (мышьяк, фосфор, железо, цинк), витамины, антибиотики,
наружно – синестроловый крем, спиртовые растворы
с левомицетином, эфиром, борной кислотой, серой,
дегтем, лечебные шампуни.
Под наблюдением находилось 18 больных себореей
(9 мужчин и 9 женщин). Возраст больных составлял 16
– 40 лет. 10 больных имели изолированное поражение
волосистой части головы в виде избыточной сальности
и выпадения волос, шелушения кожи (перхоти), покраснения, зуда; у 8-и одновременно отмечались высыпания на коже лица (эритематозно-сквамозные
очаги на щеках и лбу, покрытые желтоватыми сальными чешуйками), у двоих из них подобные очаги поражения кожи были также на груди. РП назначался в
суточной дозе 100000-200000 МЕ в зависимости от
веса больных один раз в день на ночь. После 2-х
недель лечения улучшение наблюдалось у всех больных, к концу месяца достигался полный эффект. Различий в зависимости от пола больных не отмечалось.
Результаты лечения представлены в таблице 39.
243
Применение РП помимо высокой эффективности
выгодно отличается от других методов лечения тем,
что можно не прибегать к наружной терапии. Это обстоятельство особенно важно при поражении волосистой части головы, когда применение мазей или растворов нередко придает волосам неопрятный вид
и/или неприятный запах.
Таблица 39.
Результаты лечения больных себореей ретинола пальмитатом
(цифрами обозначено количество больных)
ЗначиОтсутВыздотельное
Улучствие
УхудСеборея
ровлеулучшение
улучшение
ние
шение
шения
Только волосистой
6
4
0
0
0
части
головы
Волосистой
части голо3
3
2
0
0
вы и лица
9
7
2
Всего:
0
0
(50%)
(38,9%)
(11,1%)
При изолированных высыпаниях на лице применяются также мази Видестим® и Радевит® (два раза в
день тонким слоем).
Розацеа (розовые угри). Заболевание, возникающее у
мужчин и женщин после 30 лет, характеризуется поражением кожи лица и верхней части шеи в виде папулезных и пустулезных элементов, телеангиэктазий,
повышенной сальности кожи средней части лица, постоянной или медленно проходящей эритемы. Нередко
наблюдается образование крупных болезненных узлов.
Процесс хронический, периодически обостряющийся,
при отсутствии лечения прогрессирующий.
244
РП назначают при тяжелом течении заболевания,
резистентности к другим видам терапии, плохой переносимости наружных средств.
У 11-и больных (5 мужчин и 6 женщин), лечившихся РП в дозе 200000-300000 МЕ/сутки, достигалось
улучшение через 2 месяца терапии. Препарат назначали однократно на ночь с жиросодержащими продуктами. В 3-х случаях после снижения эффекта терапии (через 2 – 3 месяца) назначали повторные курсы в той же дозе. Одновременно наружно применялись антисептические средства (спиртовые растворы,
пасты). Эффект лечения при назначении повторных
курсов не снижался. Одновременно с уменьшением
количества высыпаний отмечалось снижение сальности кожи. Существенного влияния на эритему и телеангиэктазии препарат не оказывал.
Солнечный (актинический) кератоз. Заболевание
характеризуется возникновением на облучаемых
солнцем открытых участках кожи (лицо, волосистая
часть головы, тыл кистей) атрофии, на фоне которой
имеются множественные очаги гиперкератоза, покрытые сероватыми или коричневатыми корочками.
Очаги поражения удаляют жидким азотом или методом электрокоагуляции, затем назначают РП в суточной дозе – 100000-150000 МЕ, курс лечения – 1 – 1,5
месяца, в год назначают 2 курса – в весенний период
и осенью. Цель назначения препарата – уменьшение
вероятности появления новых высыпаний, профилактика злокачественного перерождения уже имеющихся.
Лучевые поражения кожи. РП применяют для лечения и профилактики ранних лучевых поражений кожи в онкологии. Лечение ранних лучевых поражений,
проявляющихся эритемой, буллезными высыпаниями,
изъязвлением кожи, возникающими через 2 – 3 меся245
ца после воздействия облучения, проводится дозами
100000-200000 МЕ/сутки, курс лечения – 1 – 1,5 месяца. Лечение можно назначать одновременно с цитостатическими препаратами, так как РП обладает
свойством снижать частоту возникновения побочных
эффектов этой терапии. В дальнейшем применяются
местные ретинол-содержащие препараты, такие как
мази Радевит® и Видестим®, с целью заживления и
профилактики развития поздних лучевых поражений.
В случаях, когда больной готовится к лучевой терапии, мы рекомендуем проводить профилактику лучевых поражений. С этой целью РП в суточной дозе
100000-150000 МЕ назначают за 2 недели до облучения и в течение всего периода лечения; через 2 месяца курс повторяют.
Пигментная ксеродерма. Заболевание представляет
собой редкое, наследуемое в подавляющем большинстве случаев аутосомно-рецессивно поражение кожи,
начинающееся с раннего детства с явлений светобоязни, слезотечения и конъюнктивита. В дальнейшем
появляются пигментные пятна типа веснушек или
лентиго на открытых участках тела, сухость кожи, телеангиэктазии, очаговый гиперкератоз, атрофия, дисхромия. Уже в детском возрасте могут возникнуть
опухоли типа базалиом, кератоакантом и плоскоклеточный рак кожи. Опухоли довольно агрессивны, резистентны к лечению, приводят к гибели больных во
втором-третьем десятилетиях жизни. Помимо ограничения инсоляции, использования защитных средств,
антиоксидантов и раннего удаления опухолей применяется лечение ретиноидами, в частности РП. Суточная доза – 100000-150000 МЕ, курс лечения – 1 – 1,5
месяца, в год назначают 2–3 курса.
Буллезный эпидермолиз. С целью стимуляции эпителизации РП применяется у больных дистрофиче246
скими формами буллезного эпидермолиза – как доминантными, так и рецессивными. Дистрофический
буллезный эпидермолиз – гетерогенная группа заболеваний кожи, характеризующаяся наследственно обусловленной неполноценностью дермо-эпидермального
соединения. Клинически она выражается отслойкой
Эп и эпителия слизистых оболочек при незначительной механической травме с образованием пузырей
или эрозий и заживлением с формированием рубцовой атрофии кожи. Заболевание начинается с рождения или периода новорожденности. У детей до 8 – 10
лет заживление даже крупных эрозий и язв происходит довольно быстро, с возрастом эта способность
ослабляется, и сроки эпителизации затягиваются на
недели и месяцы. В таких случаях показано назначение РП в дозе 10000 МЕ на 1 кг веса в сутки, но не
более 300000 МЕ. Вся доза дается однократно на ночь
в течение 1 – 1,5 месяцев (в зависимости от тяжести
процесса) дважды в год – в зимний и летний периоды.
Препарат назначали 62-м больным. Положительный
эффект достигнут у 59-и. Эрозии и язвы эпителизировались на 2 – 7 дней быстрее, чем до лечения. У 3-х
больных удалось добиться заживления язв, существовавших в течение нескольких месяцев. Наиболее благоприятно влияние препарата на эрозии, возникшие
уже после начала лечения. Отмечено отсутствие их
инфицирования, уменьшение воспаления, ускорение
заживления. У трех больных с первого дня приема
препарата появился зуд и эритематозные пятна на
лице, шее, груди, что расценивалось нами как непереносимость. У одного больного на 20-й день лечения
на голенях возникли эритематозные папулы с эрозированной поверхностью, препарат отменен. Несмотря
на отмеченные побочные явления, общее заживляю247
щее действие на кожу у этого больного было отчетливым.
РП назначали также 18-и больным (14-и детям и 4м взрослым), страдавшим рецессивным дистрофическим буллезным эпидермолизом, имевшим контрактуры и синдактилии кистей и стоп, подлежащие хирургическому лечению. Препарат применяли в послеоперационном периоде. Контрольными служили сроки
заживления операционной раны у 5-и больных, оперированных повторно (когда устранение контрактур
производили сначала на одной, затем на другой руке).
Заживление операционной раны происходило на 3 – 5
дней быстрее и не сопровождалось ни в одном случае
осложнением гнойной инфекцией. Одновременно интенсивнее происходило заживление высыпаний на
коже и слизистых оболочках. Субъективно у 3-х больных отмечали улучшение самочувствия и аппетита.
Мы предполагаем, однако, что результат мог бы быть
лучше при назначении препарата еще до операции с
тем, чтобы ко времени ее проведения концентрация
РП была оптимальной. Кроме того, этот опыт может
быть использован в хирургии более широко.
Язвы кожи различного происхождения, ожоги, неинфицированные раны. При обширных поражениях
назначают РП внутрь в суточной дозе 100000-200000
МЕ до полного заживления. При локализованных поражениях используют мази Видестим® и Радевит®,
наносимые вокруг эрозий, язв или ран. Непосредственно на дефекты кожи можно одновременно применять наружные средства других групп – антибиотики, антисептики, ферментативные препараты, пористые коллагеновые покрытия, анилиновые краски и
т.д.
Семейная доброкачественная пузырчатка ХейлиХейли. Клинические проявления характеризовались
248
пузырьками, эрозиями, располагавшимися на фоне
застойной эритемы и инфильтрации кожи, трещинами, корочками, мацерацией в подмышечных впадинах, паховых складках, на шее, под молочными железами, в анальной области. Лечение в суточной дозе
300000-600000 МЕ получало 3-е больных. Клинический эффект в виде уменьшения эритемы, заживления эрозий и трещин, прекращения зуда начал проявляться на 7-й день лечения. Большинство очагов регрессировало к концу первого месяца. Лечение продолжалось 2 месяца, однако, высыпания полностью не
исчезли. Наиболее резистентными к терапии оказались высыпания в подмышечных впадинах. При отмене препарата эффект сохранялся 2 – 3 месяца.
Экзема и нейродермит. Лечение витамином А проводится в подострой и хронической стадии при преобладании в клинической картине сухости, шелушения, образования трещин, лихенификации.
При экземе лечение РП проводилось у 17-и больных
(10-и женщин и 7-и мужчин). Из них у 9-и была экзема кистей, остальные страдали экземой стоп. Препарат в суточной дозе 100000-150000 МЕ назначали однократно на ночь. Одновременно наружно применялись мазь с мочевиной 5% или мазь Стизамет®, содержащая 3% МУ. Улучшение отмечалось через 2 недели у 15-и больных, курс лечения – 1 месяц. У 2-х пациентов через неделю применения препарата наступило обострение, в связи с чем он был отменен.
Роговая экзема. Это единственная разновидность
экземы, при которой назначают внутрь большие дозы
РП – по 300000-500000 МЕ (из этой дозы 300000 МЕ
больной принимает на ночь вместе с жиросодержащими продуктами, остальную дозу – рано утром после
завтрака), курс лечения – 1 – 2 месяца без снижения
дозы. По этой методике проводилось лечение 7-и
249
больным в возрасте 30 – 65 лет. Улучшение наблюдалось спустя 1 месяц лечения, в 2-х случаях через 1,5 и
2 месяца было полное разрешение высыпаний. В одном случае препарат пришлось отменить из-за неблагополучных биохимических показателей. Рецидивы
наступали в сроки 2 – 4 месяца. Повторные курсы терапии назначали всем больным, эффективность препарата при повторном назначении не уменьшалась. В
качестве противорецидивного лечения применяли мази Радевит®, Видестим® и Редецил®.
Возможные побочные эффекты. Витамин А может
оказывать эмбриотоксическое и тератогенное действие. При назначении высоких доз витамина А
внутрь на длительное время могут наблюдаться признаки гипервитаминоза А. Они складываются из проявлений на коже и слизистых оболочках и общих
нарушений. К первым относятся гиперемия лица и
зуд с последующим шелушением (реакция обострения
при лечении угрей), повышенная чувствительность
кожи лица, реже – других участков с тонкой кожей,
ангулярный хейлит (заеды) и трещинки на губах, высыпания в виде пятен с небольшим шелушением, мелких трещинок на фоне гиперемии, сухость кожи, шелушение ладоней и подошв, сухость слизистых оболочек с развитием ринита, конъюнктивита, уретрита.
Общие нарушения проявляются в виде сонливости,
вялости, головной боли, тошноты, рвоты, расстройства походки, болезненности в костях нижних конечностей; у детей – в виде кратковременного повышения температуры, сонливости, повышенной потливости, рвоты. Возможно обострение заболеваний печени. Гиперлипидемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, повышение активности трансаминаз, анемия, лимфоцитоз, нейтрофилез – возможные
отклонения в анализах крови при длительном назна250
чении высоких доз препарата. В отдельных случаях в
первые дни применения могут возникнуть зудящие
пятнисто-папулезные высыпания, что следует расценить как непереносимость препарата и отменить его.
При дифференцировании кожных высыпаний, возникших вследствие непереносимости РП или гипервитаминоза А, в первую очередь следует обратить внимание на сроки их появления, а затем на их характер
и наличие других симптомов гипервитаминоза. Реакция обострения при лечении угрей наступает через 7 –
10 дней приема витамина А внутрь, не требует дополнительного лечения и в дальнейшем уменьшается.
Этот эффект связан с миело- и иммуностимулирующим действием препарата.
Предупреждение побочных эффектов. В связи с
возможностью эмбриотоксического и тератогенного
действия высоких доз витамина А, прежде чем назначать его женщинам детородного возраста, следует выяснить, планируется ли беременность и когда. Витамин А полностью выводится из организма в течение
месяца. Мы полагаем, что, принимая во внимание
различные возможности задержки выведения, безопасным можно считать наступление беременности
через 3 месяца после завершения курса терапии.
Прежде чем назначить РП, нужно убедиться в надежности контрацепции. В настоящее время достаточно
надежной считается только гормональная контрацепция. Начало терапии лучше совместить со временем
окончания очередной менструации или провести тест
на беременность при нерегулярности менструального
цикла. Во время беременности РП не назначают в дозах, превышающих потребность в витаминах. Не следует применять высокие дозы при заболеваниях кожи
у кормящих матерей. До лечения необходимо провести биохимический и клинических анализы крови и
251
убедиться в отсутствии отклонений, которые могли бы
усугубиться в процессе лечения. Не следует назначать
РП лицам, часто употребляющим алкоголь. Больных
предупреждают до начала лечения о необходимости
воздерживаться от употребления алкоголя. Носящим
контактные линзы пациентам рекомендуют на время
лечения перейти на ношение очков. Губы советуют
регулярно смазывать гигиенической губной помадой
или гелем, не содержащими витамин А. Косметическая губная помада должна быть жирной.
Наступившая во время лечения беременность
должна быть прервана по медицинским показаниям.
Явления гипервитаминоза А проходят самостоятельно
при снижении дозы или временной отмене препарата.
Избыточная чувствительность кожи, зуд и сухость
устраняются смягчающими кремами. При наличии
тенденции к росту биохимических показателей, характеризующих состояние функции печени, назначают гепатопротекторы. При кожных симптомах непереносимости препарата применяют кортикостероидные мази.
У лиц с почечной недостаточностью и нарушением
функции печени можно применять только наружные
средства на небольшие по площади участки кожи. Им
следует отдать предпочтение также при выраженном
ожирении.
Взаимодействие с другими лекарствами. Существуют лекарственные препараты, вызывающие недостаток витамина А – холестирамин, вазелиновое масло, колхицин. Другие лекарства, наоборот, усиливают
всасывание витамина А, что может привести к гипервитаминозу, к ним относятся эстрогены и гормональные контрацептивы. Кортикостероидные гормоны,
назначаемые как внутрь, так и наружно, ослабляют
действие витамина А, что особенно следует учитывать
252
при лечении аллергодерматозов. Витамин А не назначают одновременно с антибиотиками тетрациклиновой группы. Существенно усиливает выведение витамина А из организма и ведет к гиповитаминозу алкоголь, о чем до начала лечения предупреждают больных.
Условия хранения. Витамин А нестоек и быстро
разрушается при доступе света и кислорода воздуха.
Образующиеся продукты распада токсичны. В ЗАО
«Ретиноиды» в процессе производства масляного раствора РП применяется технология, предохраняющая
ретинол от разрушения во флаконах в процессе хранения. Воздух во флаконах над масляным раствором
замещается инертным газом. Разрушение начинается
только после открывания флакона. При длительном
хранении вскрытой упаковки масляного раствора содержание витамина А в 1 мл меняется и возникают
трудности с дозировкой, поэтому вскрытый флакон
необходимо хранить в холодильнике плотно закрытым
не более 2 недель.
Хотелось бы обратить внимание врачей на изготовление мазей с витамином А по рецепту. В столь любимых дерматологами мазях, бережно хранимых пациентами иногда годами, ретинол разрушается, и остаются только продукты его распада, порой вызывающие аллергические реакции.
12.2.2. Видестим®
РП в виде масляного раствора для приема внутрь
широко применяется в дерматологической практике.
Разработка новой лекарственной формы – мази, позволяет при ограниченном процессе на коже отказаться от применения препарата внутрь, обеспечивая локальный эффект. Видестим® – новый оригинальный
препарат, разработанный и выпускаемый ЗАО «Рети253
ноиды», представляет собой мазь с РП 0,5% на ВЭО.
Мазь желтоватого цвета, без запаха, легко наносится
на кожу, впитывается, не оставляя жирных следов на
коже и белье.
Изучение общей и специфической активности препарата показало, что мазь стимулирует пролиферативную активность клеток Эп, омолаживая популяцию Кц, стимулирует процессы физиологической и
репаративной регенерации Эп: ускоряет процессы
заживления ран, способствует восстановлению Эп при
нарушении его целости.
С целью определения эффективности и безопасности применения мази Видестим® в дерматологической
практике проведено лечение 189-и больных с различными кожными заболеваниями (Кубанова А.А. с соавт., 2000; Никулин Н.К. с соавт., 2000; Перламутров
Ю.Н., 2000; Альбанова В.И. с соавт., 2001).
Лечение проводилось в течение 1-го месяца, наблюдение – еженедельно. При этом проверяли соблюдение
пациентами предложенной методики лечения, оценивали побочные реакции и клиническую эффективность. При последнем посещении после проведенного
лечения оценивали эффективность всего курса.
В исследование включались взрослые больные и дети с установленным в соответствии с клинической
картиной и данными лабораторных исследований диагнозом, страдавшие кожными заболеваниями с
нарушением процессов ороговения, аллергодерматозами вне обострения, кожными заболеваниями и состояниями, сопровождающимися нарушением целости кожного покрова.
Исключались лица с выраженными воспалительными изменениями кожи, получавшие препараты из
группы ретиноидов в течение месяца до проведения
исследования, антибиотики из группы тетрациклинов,
254
кортикостероидные препараты, имевшие повышенную чувствительность к компонентам мази, беременные и кормящие грудью женщины.
Видестим® наносили дважды в день тонким слоем
на пораженные участки. Сопутствующая терапия в
процессе лечения проводилась только при наличии соответствующих показаний. Она включала витамины
группы В, гипосенсибилизирующие средства (глюконат кальция, тиосульфат натрия), антигистаминные
препараты, средства, направленные на лечение сопутствующих заболеваний.
Еженедельно проводилась оценка количества высыпаний, эритемы, инфильтрации, наличия зуда по 4х-балльной шкале. Во время последнего посещения
оценивали эффективность терапии в целом, применяя
следующие характеристики: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, отсутствие улучшения,
ухудшение. Принималась во внимание также субъективная оценка результатов лечения больным или родителями больного ребенка. До начала лечения и к его
концу выполняли биохимический анализ крови, включающий содержание холестерина, бета-липопротеинов, триглицеридов, мочевины, креатинина, АЛТ,
АСТ, общего белка и билирубина.
Из 189-и больных 87 – мужского пола и 102 – женского. Возраст больных: дети до 15 лет – 6 человек,
остальные – взрослые. По нозологическому принципу
больные распределялись следующим образом: атопический дерматит или диффузный нейродермит – 39
больных, экзема – 45, псориаз – 51, гиперкератоз и
трещины на стопах – 10, себорейный дерматит – 9,
ладонно-подошвенные кератодермии – 6, рецессивный дистрофический буллезный эпидермолиз – 6,
обычный ихтиоз – 4, болезнь Девержи – 3, токсидермия, ониходистрофия, периоральный дерматит – по 2
255
больных, фолликулярный дискератоз Дарье, фотодерматит, склеродермия, посттравматическая онихия,
папуло-пустулезные угри, небуллезная врожденная
ихтиозиформная эритродермия, красный волосяной
кератоз, розацеа (розовые угри), ожог второй степени,
множественные себорейные кератомы – по одному.
Для удобства оценки все перечисленные заболевания
можно разделить на следующие основные группы:
– заболевания с нарушением ороговения (псориаз,
обычный ихтиоз, небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия, болезнь Девержи, красный
волосяной
кератоз,
ониходистрофия,
ладонноподошвенная кератодермия);
– аллергодерматозы (экзема, нейродермит, токсидермия, фотодерматит);
– себорейные поражения кожи (себорейный дерматит,
обычные угри, периоральный дерматит, розовые
угри);
– кожные заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением целости кожного покрова (трещины
на стопах, буллезный эпидермолиз, посттравматическая онихия, ожог второй степени);
– прочие заболевания (себорейные кератомы, склеродермия).
Больные псориазом находились в стационарной или
регрессирующей стадии. Высыпания локализовались
на разгибательных поверхностях рук и ног, на волосистой части головы, лице и туловище, были представлены плоскими, с четкими границами, округлых очертаний папулами и бляшками розово-красного цвета,
покрытыми серебристо-белыми чешуйками.
У больных атопическим дерматитом и диффузным
нейродермитом высыпания локализовались преимущественно на сгибательных поверхностях рук и ног,
задней поверхности шеи и на лице. В клинической
256
картине преобладали инфильтрация и лихенизация
кожи на фоне эритемы неостровоспалительного характера. Кожа сухая, местами с мелкопластинчатым
шелушением, следами расчесов. Субъективно у всех
больных отмечался сильный зуд.
У больных хронической экземой высыпания в основном локализовались на кистях рук. На фоне гиперемированной инфильтрированной кожи определялось утолщение рогового слоя на ладонях, имелось небольшое количество трещин, чешуек. Клиническая
картина при других заболеваниях была достаточно
типичной. Окончательные результаты исследования
приведены в таблице 40.
У больных с нарушением ороговения лучший результат наблюдался при ограниченных высыпаниях с
преобладанием сухости и шелушения и слабо выраженными воспалительными изменениями. Улучшение
выражалось в уменьшении инфильтрации, сухости
кожи, зуда в очагах поражений, эпителизации трещин. Кожа становилась более эластичной. Это чаще
проявлялось к 3–4-й неделе терапии. Незначительный
эффект Видестима® при ладонно-подошвенной кератодермии может объясняться слабым проникновением
РП через массивный слой гиперкератотических наслоений.
При аллергодерматозах в подострой и хронической
стадиях применение препарата дает благоприятный
результат как в результате смягчения кожи, устранения шелушения, так и заживления мелких трещин,
что особенно заметно при локализации процесса на
кистях. В этой группе наиболее заметный эффект достигался у больных с атопическим дерматитом. Он заключался в уменьшении инфильтрации, лихенификации, заживлении трещин, смягчении кожи, устранении шелушения и зуда.
257
Таблица 40.
Результаты лечения больных с различными заболеваниями
кожи мазью Видестим®
Значи
Отсут
чисутВыУхуд
Заболевания
тельУлуч
ствие
здошеное
шеровулучулучние
ние
шеление
шения
ние
C нарушением ороговения:
Псориаз
5
13
26
6
1
Обычный ихтиоз
1
3
0
0
0
Ихтиозиформная
0
0
1
0
0
эритродермия
Болезнь Девержи
0
3
0
0
0
Красный волосяной
0
0
1
0
0
кератоз
Ониходистрофия
0
2
0
0
0
Фолликулярный дис0
1
0
0
0
кератоз Дарье
Ладонноподошвенная кера0
4
2
0
0
тодермия
Аллергодерматозы:
Распространенная
экзема
экзема кистей
Атопический дерматит, нейродермит
Токсидермия
Фотодерматит
Себорейные поражения кожи:
Себорейный дерматит
Обычные угри
Периоральный дерматит
6
1
0
1
1
2
15
15
3
1
3
11
18
6
1
0
1
0
0
0
0
2
0
0
0
3
2
4
0
0
0
0
1
0
0
0
0
2
0
0
258
Розовые угри
С нарушением целости кожи:
Буллезный
эпидермолиз
Трещины кожи стоп
Посттравматическая
онихия
Ожог второй степени
Прочие:
Склеродермия
Себорейные кератомы
Всего:
0
0
1
0
0
0
6
0
0
0
8
2
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
30
15,9%
65
34,4%
71
37,6%
19
10,0%
4
2,1%
Среди больных экземой лучший результат был при
локализованных формах (экземе кистей) – существенное уменьшение гиперемии, инфильтрации, смягчение кожи, заживление трещин, субъективно – значительное уменьшение зуда и сухости кожи вплоть до
полного их исчезновения.
При себорейных поражениях кожи лучший эффект
достигался у больных себорейным дерматитом –
уменьшение вплоть до полного разрешения воспаления, шелушения, зуда. Применение Видестима® при
обычных и розовых угрях, а также периоральном
дерматите оказалось гораздо менее эффективно, чем
назначение препаратов РК.
Как видно из приведенных в таблице данных, в
группе больных с нарушением целости кожи хорошие
результаты получены при всех нозологических формах, наилучший – при трещинах кожи на стопах. При
рецессивном дистрофическом буллезном эпидермолизе процесс заживления замедлен, длительно существующие язвы на местах бывших пузырей во втором
– третьем десятилетиях жизни нередко приводят к
259
возникновению рака кожи. При приеме внутрь РП
эффективен как стимулятор эпителизации, однако,
это лечение не может быть непрерывным и проводится курсами. Применение Видестима® может быть хорошей альтернативой в случаях единичных очагов поражения небольшой площади и в периоде между курсами лечения препаратами, улучшающими эпителизацию, назначаемыми внутрь или парентерально.
Ухудшение, наблюдавшееся у 4-х больных (по одному больному псориазом, распространенной экземой и
экземой кистей и атопическим дерматитом), заключалось в усилении зуда и гиперемии. Поскольку указанные явления развивались при разных заболеваниях и
в разные сроки после начала лечения, отнести их за
счет побочного действия препарата не представляется
возможным. Ни в начале, ни в конце лечения отклонений каких-либо показателей биохимического анализа крови не отмечалось.
Анализ отношения больных к препарату показал,
что лица с хроническими часто рецидивирующими
заболеваниями предпочитают использование наружных средств даже в тех случаях, когда препарат не
вызывает полного разрешения высыпаний. Больные
отмечают хороший смягчающий и заживляющий эффект препарата, быстрое впитывание его кожей, отсутствие запаха. Препарат не пачкает одежду и постельное белье.
Таким образом, мазь Видестим®, содержащая 0,5%
РП на ВЭО, является эффективным средством лечения кожных болезней, сопровождающихся сухостью,
избыточным ороговением, нарушением целости кожи,
образованием трещин. Применение мази Видестим® в
составе комплексной терапии оказалось эффективным у 166-и из 189-и больных (87,8%), не достигнуто
эффекта в 19-и случаях (10%), ухудшение наблюда260
лось у 4-х больных (2,1%). Наилучший эффект достигается при генерализованных невоспалительных
нарушениях ороговения (обычный ихтиоз) и при локализованных поражениях кожи неостровоспалительного характера в составе комплексной терапии (атопический дерматит и экзема кистей вне обострения, себорейный дерматит, трещины кожи). Мазь обладает
противовоспалительным, смягчающим, противозудным действием, нормализует процессы ороговения.
Видестим® хорошо переносится, не вызывает каких-либо побочных эффектов и отклонений в лабораторных показателях, обладает хорошими потребительскими свойствами: не пачкает одежду и постельное
белье, не обладает неприятным запахом, быстро впитывается в кожу, лекарственная форма удобна для
применения.
12.2.3. Радевит®
В связи с известным дерматотропным действием
жирорастворимых витаминов А, Д, Е, а именно, способностью воздействовать на процессы ороговения,
функцию CЖ, процессы пролиферации и регенерации, ингибировать коллагеназу, усиливать синтез
фибробластами волокнистых структур и основного
вещества дермы, модулировать местный иммунитет,
мазь Радевит®, содержащая эти витамины (Ноздрин
В.И. с соавт., 1996б), назначалась при следующих
группах кожных заболеваний: 1) дерматозы с нарушениями процессов ороговения, 2) аллергодерматозы, 3)
дерматозы, сопровождающиеся нарушениями целости
кожи и её регенерации (Главинская Т.А. с соавт.,
1996; Зайцева С.Ю. с соавт.,1996, , Иванов О.Л. с соавт., 1996, Мордовцев В.Н. с соавт., 1996, Рассказов
Н.И., 1996).
261
Мазь наносили на кожу тонким слоем 2 раза в день
в течение 2-4-х недель. Перед нанесением мази на
трещины, эрозии, царапины, экскориации и другие
дефекты кожи их обрабатывали антисептиками. В
случае обильного наслоения чешуек применялись окклюзионные повязки. Эффективность лечения оценивалась по динамике изменений каждого клинического
признака, регистрируемой ежедневно в течение всего
периода лечения. Перед началом терапии и по ее завершении все больные подвергались клиниколабораторному обследованию, которое включало общий и биохимический анализы крови, анализ мочи.
В ходе исследования эффективности препарата
оценивались такие симптомы, как гиперемия, отёк,
мокнутие, инфильтрация, лихенификация, папулы,
сухость кожи, шелушение, трещины, зуд, жжение, болезненность. Выраженность симптомов оценивалась в
баллах до лечения, а затем в динамике через каждую
неделю наблюдения по 4-хбалльной шкале: 1 – симптом отсутствует, 2 – слабо выражен, 3 – умеренно выражен, 4 – резко выражен.
Под наблюдением находилось 256 человек, среди
них 122 больных женского пола и 134 – мужского,
возраст больных – от 2-х месяцев до 86-и лет. Среди
больных было 39 детей .
Дерматозы, с нарушением процессов ороговения.
Среди больных было 68 человек с псориазом, 7 – с
обычным ихтиозом, 7 – с легко ранимой кожей, подверженной воздействию повреждающих факторов,
возрастными изменениями, ксеродермией, 7 – с диффузной ладонно-подошвенной кератодермией, 3 – с
небуллёзной врожденной ихтиозиформной эритродермией, 3 – с красным волосяным лишаем Девержи,
3 – с фолликулярным дискератозом (болезнь Дарье), по
одному – с буллёзной врожденной ихтиозиформной
262
эритродермией, пластинчатым ихтиозом, фолликулярным кератозом, поликератозом Турена.
Из 68 больных псориазом (62 взрослых и 6 детей) 59
имели распространенные высыпания на туловище,
волосистой части головы и конечностях (среди них у
6-и больных высыпания носили экссудативный характер), 3 – высыпания на волосистой части головы,
лице и шее (из них у одного – экссудативные), 3 пациента страдали ладонно-подошвенным псориазом, 2 –
артропатическим псориазом, 1 – псориатической
эритродермией. У 15-и больных процесс был в прогрессирующей стадии, у остальных – в стационарной.
Длительность заболевания составила от 6-и месяцев
до 30-и лет.
Одновременно проводимое лечение – десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты,
витамины группы В.
Во всех случаях распространенного обыкновенного
псориаза у взрослых наблюдалось улучшение. В прогрессирующей стадии на 7–10-й дни лечения уменьшалась интенсивность эритемы, кожа в очагах становилась более эластичной, шелушение сохранялось, но
становилось менее обильным к 14–21-му дням. Более
устойчивыми к проводимому лечению оказывались
экссудативные высыпания, где регресс происходил
медленнее. В стационарной стадии уменьшение шелушения и зуда отмечалось на 3–4-й день лечения у 5и больных, у остальных - на 7–10-й день. Инфильтрация и эритема частично разрешались к концу 2–3-й
недели лечения и полностью – к концу месяца. В любой стадии лучший эффект достигался при псориазе,
существующем один год и менее.
Как видно из таблицы 41, при применении мази
Радевит® в течение первой недели отмечается достоверное уплощение папул. К концу второй недели в це263
лом по группе достоверно уменьшились яркость высыпаний, сухость кожи и шелушение. Инфильтрация
бляшек заметно уменьшилась к концу 3-й недели
применения мази.
Таблица 41.
Динамика клинических симптомов у больных псориазом в
процессе местного лечения мазью Радевит® в баллах (Иванов О.Л.
с соавт., 1996)
СимпДо лечеПервая
Вторая
Третья
томы
ния
неделя
неделя
неделя
Эритема
3,00±0,24
2,43±0,22
2,00±0,00∗
1,71±0,20
Папулы
3,30±0,16
2,60±0,23*
2,30±0,27
2,10±0,33
Инфиль3,00±0,20
2,63±0,20
2,50±0,20
2,13±0,32∗
трация
Сухость
1,38±0,22
3,25±0,31
2,63± 0,40
2,0±0,33∗
Шелу∗
3,50±0,29
2,63±0,28
1,75±0,27
1,50±0,20
шение
При назначении Радевита® под окклюзионную повязку при ладонно-подошвенном псориазе, сопровождавшемся выраженными резко болезненными трещинами, к концу 2-й недели отметили полную эпителизацию трещин, отсутствие болезненности, некоторое
уменьшение гиперемии. Однако инфильтрация в очагах существенно не менялась. Наилучший терапевтический эффект наблюдался при нанесении мази на
очаги на волосистой части головы (окклюзионные повязки на 1–1,5 часа). Клиническое излечение было достигнуто к 16–17-му дню терапии.
У 2-х детей с распространенным псориазом на 3-й и
5-й дни лечения наблюдалось обострение процесса –
появились новые папулёзные элементы, гиперемия и
инфильтрация бляшек усилились, вновь появились серебристо-белые чешуйки на поверхности бляшек. После отмены препарата процесс начал медленно разрешаться (Рассказов Н.И.,1996).
264
При псориатической эритродермии препарат наносили только на ладони, где имелись эритема, гиперкератотические бляшки, болезненные трещины и инфильтрация. Наиболее ранним признаком улучшения
было заживление трещин (к 14-му дню), уменьшение
гиперкератоза и эритемы достигалось к 21-му дню.
Однако полного регрессирования высыпаний за 30
дней лечения достигнуто не было (Мордовцев В.Н. с
соавт. 1996).
У больных диффузной ладонно-подошвенной кератодермией Унны-Тоста клиническая картина заболевания характеризовалась эритемой кожи подошв и
ладоней, гиперкератозом, болезненными трещинами.
Уже на первой неделе применения мази Радевит® отмечено увеличение эластичности кожи стоп и ладоней,
к 21-му дню полностью заэпителизировались эрозии и
трещины. Явления гиперкератоза значительно уменьшились, но сохранились в умеренной степени у всех
больных. Особенно эффективно было применение мази под окклюзионные повязки.
У больных красным волосяным лишаем Девержи
отмечались множественные фолликулярные папулы на
разгибательных поверхностях конечностей, умеренный зуд. Нанесение мази на пораженные участки в
течение 7-и дней дало положительный эффект только
у одного больного. Однако к 14-му дню улучшение отметили все больные. Оно выражалось в уменьшении
размеров папул, снижении эритемы, исчезновении
зуда. Через 30 дней после начала применения мази
кожа больных на конечностях была лишь слегка шероховатой.
Больные небуллезной врожденной ихтиозиформной
эритродермией страдали данным заболеванием с
рождения, процесс был генерализованным, характеризовался эритродермией, сухостью и мелкопластин265
чатым шелушением кожи, ладонно-подошвенным гиперкератозом, субъективно – зудом и чувством стягивания кожи. Мазь назначалась одновременно с РП
внутрь. Уменьшение эритемы и шелушения замечено
на пятый день лечения, а максимальный эффект – к
21–28-му дню лечения. Оставались лишь небольшое
шелушение кожи, умеренные ладонно-подошвенные
гиперкератотические наслоения.
Особого внимания заслуживают единичные наблюдения эффекта при других ихтиозиформных эритродермиях – редко встречающихся моногенных дерматозах.
У больной с пластинчатым ихтиозом кожные высыпания, появившиеся с рождения, характеризовались множественными эрозиями на местах механического удаления чешуек, крупнопластинчатым шелушением сероватыми чешуйками при небольшой эритеме, ладонно-подошвенным гиперкератозом. Субъективно – зуд, чувство стягивания кожи. Одновременно
проводимое лечение – РП. Длительность лечения – 35
дней. Улучшение (заживление эрозий, уменьшение
шелушения и ладонно-подошвенных наслоений) отмечено к концу второй недели лечения. Особенно благоприятным оказалось нанесение мази на кожу лица,
где полностью прекратилось шелушение, разрешилась
эритема, улучшился тургор кожи, разгладились складки.
Больная 14 лет с буллезной врожденной ихтиозиформной эритродермией страдала данным заболеванием с рождения. С первых дней жизни отмечались
генерализованная эритема и шелушение, образование
пузырей – с 9 месяцев. При обследовании на коже отмечены эритема и шелушение желтовато-коричневыми чешуйками, более выраженное на шее, локтях и
коленях, эрозии в местах образования пузырей, диф266
фузные ладонно-подошвенные кератозы. Субъективно
– зуд, жжение в области эрозий. Одновременно проводимое лечение – РП, ванны с крахмалом. Лечение
продолжалось 23 дня. Зуд кожи прекратился к концу
первой недели лечения, шелушение и ладонноподошвенные кератозы уменьшились через 2 недели,
отмечено хорошее заживление эрозий. Вместе с тем,
пузыри продолжали время от времени появляться.
У больных фолликулярным дискератозом (болезнью
Дарье) наблюдалось поражение значительной части
кожного покрова в виде множественных сливающихся фолликулярных папул, гиперкератотических бляшек на голенях и бедрах, эритемы, инфильтрации
кожи, трещин в области складок кожи, ладонноподошвенных гиперкератозов. Субъективно – зуд,
жжение. Одновременно проводимое лечение – РП,
препараты никотиновой кислоты. Продолжительность
лечения – 30 дней. Первые признаки улучшения, выражавшегося в снижении зуда, отека кожи, уменьшении площади трещин, кератозов отмечены через 7–10
дней лечения. Дальнейшая положительная динамика
наблюдалась до 20-го дня лечения, когда полностью
исчезли зуд, жжение и трещины. Сохранялась умеренная инфильтрация кожи и гиперкератозы ладоней
и подошв.
У всех больных данной группы переносимость мази
Радевит® была хорошей. Побочных эффектов и
осложнений, отклонений в лабораторных показателях
не отмечено.
Аллергодерматозы. Под наблюдением находилось
116 больных. Из них 69 с атопическим дерматитом и
диффузным нейродермитом, 1 – с очаговым нейродермитом, 41 – с экземой, 5 – с аллергическими дерматитами.
267
У всех больных атопическим дерматитом и диффузным нейродермитом высыпания были распространенными, существовали с детского возраста, локализовались преимущественно на коже лица, коленных и локтевых сгибах, задней поверхности шеи, тыле
кистей, запястьях, характеризовались эритемой, сухостью кожи, её инфильтрацией, папулёзными элементами, образованием трещин, лихенификацией, сопровождались резко выраженным зудом. Сопутствующая
терапия: препараты кальция, антигистаминные, седативные препараты, энтеросорбенты.
Длительность лечения составила от 2 до 4-х недель.
Высыпания начинали регрессировать через 5–8 дней,
когда снижался зуд в очагах поражения, уменьшалась
эритема, инфильтрация, сухость кожи, заживали
трещины. Постепенно уменьшалось ощущение стягивания кожи, восстанавливалась её эластичность.
Назначение мази после наружных кортикостероидных
препаратов не приводило к обострению, уменьшало
сухость кожи и способствовало дальнейшему регрессированию высыпаний. Максимальный эффект достигался к концу второй недели лечения, дальнейшая
динамика была незначительной. Наиболее длительно
сохранялись инфильтрация кожи и лихенификация.
Данные Иванова О.Л. с соавт. (1996), приведенные
в таблице 42, подтверждают, что такие характеристики высыпаний, как эритема, папулы, инфильтрация, сухость кожи, шелушение и зуд достоверно изменяются уже через неделю после начала смазывания
очагов Радевитом®. Признаки лихенификации достоверно снижаются к концу второй недели. При этом
наблюдается практически полная эпителизация трещин. Однако умеренная лихенификация в очагах сохраняется и после трёхнедельного применения мази.
Все больные отмечали уменьшение чувства стягива268
ния кожи, указывали на повышение ее эластичности в
очагах поражения.
Таблица 42.
Динамика клинических симптомов у больных атопическим
дерматитом в процессе местного лечения мазью Радевит® в баллах
СимптоДо лечеПервая
Вторая
Третья
мы
ния
неделя
неделя
неделя
Эритема
2,94±0,17
2,11±0,17∗
1,65±0,12
1,35±0,12
Инфиль3,00±0,20
2,24±0,19∗
1,71±0,18
1,59±0,17
трация
Лихени3,00±0,22
2,94±0,22
1,94±0,17∗
1,82±0,16
фикация
Папулы
2,77±0,23
2,06±0,23∗
1,53±0,18
1,29±0,19
∗
Сухость
3,35±0,18
2,41±0,20
1,88±0,12
1,53±0,13
Шелуше2,82±0,16
2,06±0,14∗
1,65±0,12
1,12±0,11
ние
Трещины
2,00±0,31
1,35±0,12
1,10±0,12∗ 1,00±0,00
∗
Зуд
3,06±0,32
2,10±0,18
1,65±0,19
1,29±0,12
Результат был лучше в подостром периоде, хуже –
при обострении. Так, у больного М., 17-и лет, была поражена кожа лица в виде яркой гиперемии, отечности, умеренной инфильтрации, обильных эксфолиаций и геморрагических корочек. После применения
Радевита® в течение недели несколько уменьшилось
чувство стягивания кожи, однако все другие симптомы сохранились, а гиперемия несколько усилилась
(наблюдение Иванова О.Л. с соавт.,1996).
У женщины сорока лет с ограниченным нейродермитом очаг поражения располагался на задней поверхности шеи. Лечение мазью проводилось 14 дней.
Одновременно назначали электросон, витамины
группы В. Зуд, шелушение, инфильтрация стали
уменьшаться с 4-го дня лечения и к 14-му дню высыпания почти полностью разрешились. Имелась оста269
точная пигментация, лихенификация (наблюдение
Мордовцева В.Н. с соавт. 1996).
Среди 41-го больного экземой у 6-и была микробная
экзема, у 9-и – себорейная, у 2-х – экзема кистей.
Остальные пациенты страдали истинной распространенной экземой с локализацией высыпаний на кистях, стопах и голенях симметрично. Кожа в участках
поражения была гиперемирована, инфильтрирована;
имелись эрозии в стадии эпителизации, чешуйки и
корочки. Мазь Радевит® применялась лишь после стихания острого процесса. Общая терапия заключалась
в применении десенсибилизирующих, антигистаминных, седативных препаратов, витаминотерапии. В
таблице 43 представлена динамика клинических
симптомов (Иванов О.Л. с соавт.,1996).
При анализе результатов местной терапии больных
экземой мазью Радевит® в целом по группе установлено, что в течение первой недели достоверно уменьшается лишь сухость кожи, к концу второй недели отмечено достоверное ослабление яркости окраски очагов,
уменьшение инфильтрации и шелушения, эпителизация трещин. Папулы и зуд подвергались заметному
регрессу лишь к концу третьей недели.
Таблица 43.
Динамика клинических симптомов у больных экземой в процессе местного лечения мазью Радевит® в баллах
СимпДо лечеПервая
Вторая
Третья
томы
ния
неделя
неделя
неделя
Эритема
2,44±0,26
2,11±0,21
1,44±0,19∗
1,33±0,18
Инфиль3,33±0,31
2,66±0,31
2,11±0,20∗
1,88±0,33
трация
Папулы
2,22±0,33
1,88±0,31
1,66±0,32
1,44±0,23∗
Сухость
1,77±0,16
1,44±0,19
3,44±0,36
2,44±0,26∗
Шелу∗
1,33±0,18
3,44±0,36
2,44±0,31
1,44±0,26
шение
Трещи1,00±0,00
2,66±0,39
2,00±0,25
1,10±0,12∗
270
ны
Зуд
2,22±0,23
1,66±0,25
1,66±0,23
1,33±0,18∗
При экземе кистей наблюдались эритема, множественные сгруппированные пузырьки, трещины, мелкие корочки на пальцах кистей и ладонях при резко
выраженном зуде. Одновременно с применением мази
проводилось лечение антигистаминными средствами,
витаминами. Первые признаки улучшения (уменьшение зуда, шелушения, смягчение кожи) наблюдались
через 4 дня от начала применения мази. Разрешение
высыпаний достигалось к 12–15-му дням лечения.
Представляется нецелесообразным назначать препарат в острой стадии процесса. Так, Ивановым О.Л.
с соавт. (1996) отмечена отрицательная динамика у
больного 44 лет, поступившего с резчайшим обострением экземы кистей. Радевит® был назначен сразу же
после уменьшения отёка и прекращения появления
свежих пузырьков. На третий день применения на
тыле кистей вновь отмечалось появление обильных,
мелких, ярко-розовых, конической формы папул. Таким образом, в подобных случаях назначение мази
следует считать преждевременным. Обострение процесса было выявлено у больного 63-х лет, у которого
на кистях рук появились микровезикулы, микроэрозии с выделением серозной жидкости. Препарат был
отменён и после стихания процесса назначен вновь,
что вызвало повторное обострение. Кроме того, у девочки 6-и лет с экземой кистей обострение возникло
на 6-й день применения мази (наблюдение Рассказова
Н.И., 1996).
У 6-и больных микробной экземой клиническая картина была однотипной. Наблюдались очаги эритемы с
чёткими границами, везикулами, серозными и геморрагическими корочками. Ранее наружная терапия у
всех больных включала использование кортикостеро271
идных мазей. Сопутствующая терапия: гипосульфит
натрия, хлорид кальция, антигистаминные препараты. Применение мази Радевит® проводилось на эрозивные дефекты и очаги эритемы, на корочки мазь не
наносили. Положительный эффект (побледнение эритемы и уменьшение зуда) отмечался у одного больного
на 7-й и в последующие дни лечения. У 4-х больных
применение мази было прекращено на 8–10-й дни в
связи с неэффективностью лечения. У одного больного
распространённой микробной экземой на 3-й день
аппликации мази наблюдалось усиление мокнутия,
эритемы, зуда (наблюдение Главинской Т.А, 1996).
Себорейная экзема. Лечение получали 9 больных (7
женщин и 2 мужчин). Отмечалось уменьшение воспаления, шелушения, разрешение высыпаний. По мнению Зайцевой С.Ю. и Перламутрова Ю.Н. (1996), при
локализованных высыпаниях может быть достаточно
только местного применения препарата.
Токсидермия, возникшая у двух больных от применения медикаментов, характеризовалась пятнистыми
и папулёзными высыпаниями. Давность процесса – до
2-х недель. Фоновая терапия: антигистаминные препараты, а у одной больной – кортикостероидные гормоны. Наружное лечение мазью Радевит® оказало после 4–7-и дней противозудный эффект и уменьшило
интенсивность эритемы, а также вызвало смягчение
кожи.
При контактном аллергическом дерматите, (в
одном случае высыпания возникли на кистях в связи
с применением стирального порошка, в другом – на
губах от губной помады) наблюдались эритема, сухость кожи, болезненные трещины. Субъективно отмечались жжение, боль, зуд кожи. Одновременно с
мазью назначали антигистаминные препараты, кальций. Улучшение (уменьшение эритемы, сухости, жже272
ния, зуда) достигалось к 3–4-му дню лечения, заживление трещин – к 5–7-му дню. Применение препарата
было прекращено в связи с клиническим выздоровлением через 11 дней у первой больной и через 8 дней –
у второй.
Интересным представляется результат назначения
мази Радевит® при буллезном фотодерматите, развившемся после передозировки УФО у больного псориазом. На третий день применения мази полностью
исчезли отёк, болезненность, к 8–10-му дню значительно уменьшилась гиперемия, отмечалась активная
эпителизация эрозий. К 19–20-му дню был достигнут
полный регресс высыпаний.
Заболевания с нарушенной эпителизацией. Эту
группу составили 17 больных: 11 – с дистрофическим
рецессивным буллезным эпидермолизом в возрасте от
2-х месяцев до 23-х лет, 3 – c вульгарной пузырчаткой, 1 – c листовидной пузырчаткой и 2 – с семейной
доброкачественной пузырчаткой Хейли-Хейли. Высыпания при дистрофическом буллезном эпидермолизе
характеризовались наличием множественных пузырей, обширных эрозивно-язвенных очагов со слабой
тенденцией к эпителизации, обширных участков
атрофии кожи, сухостью кожи. Одновременно с мазью Радевит® у 2-х больных проводилось лечение
дифенином, у 2-х – препаратами железа, у 4-х – антигистаминными средствами и у 2-х – антибиотиками.
Заживление крупных эрозий происходило обычно в
сроки от 3-х до 5-и недель лечения, небольших – за 1–
2 недели. Мазь снижала шелушение, повышала эластичность кожи в очагах атрофии. Сроки эпителизации крупных эрозий уменьшились в среднем на неделю, а небольших – на 3–4 дня. При нанесении мази
уменьшалась эритема вокруг очагов поражения, хорошо отторгались корочки, покрывающие эрозии. У 2273
х-месячной девочки после применения мази Радевит®
родители отмечали длительный спокойный сон. У 9-и
больных мазь по эффективности была выше других
наружно применяемых препаратов. Одна больная отмечала, что кожа вновь становится сухой через непродолжительное (примерно через час) время после
аппликации мази. Выраженного действия на пото- и
салоотделение не установлено. Мазь не предотвращала
появления новых пузырных элементов.
Высыпания у больных хронической доброкачественной пузырчаткой Хейли-Хейли имели характер
эритематозных бляшек с пузырьками, трещинами,
мацерацией в подмышечных впадинах, паховых
складках, на шее, в анальной области. Одновременного лечения не проводилось. Мазь применялась на эрозивные дефекты после обработки анилиновыми растворами. У одного больного 46-и лет заживление эрозий и трещин достигнуто к 10-му дню лечения, эритема сохранялась в течение 3–4-х недель. У второго пациента 33-х лет через 2 дня усилилась эритема в очагах, появились жжение и зуд. Препарат был отменён,
а реакция расценена как непереносимость мази.
У больных истинной пузырчаткой высыпания располагались на коже спины, груди, верхних конечностей. Давность заболевания – от 1-го года до 5-и лет.
Все больные поступали в стационар повторно и находились на системной кортикостероидной терапии в
дозе, адекватной клинической картине заболевания
(40–80 мг по преднизолону). Кроме того, фоновая терапия включала витамины, иммуномодуляторы, цитостатики. Мазь Радевит® наносили на эрозивные дефекты. Уже к седьмому дню лечения отмечалось ускорение эпителизации. Кожа в очагах поражения у
больной листовидной пузырчаткой стала более мягкой,
эластичной, несколько увлажнённой.
274
Заслуживает внимания хороший эффект Радевита®
при других дерматозах – язвенной пиодермии, склероатрофическом лихене, лимфоме кожи, озноблении,
васкулите, сенильных кератомах, однако, наблюдения
были единичными и выводы делать рано.
Таким образом, применение мази Радевит® для
наружного лечения в составе комплексной терапии
оказалось эффективным у больных с нарушениями
процесса ороговения, аллергодерматозами и нарушенным заживлением. Мазь обладает противовоспалительным, смягчающим, увлажняющим, репаративным и противозудным действием, нормализует процессы ороговения, восстанавливает эластичность кожи, её тургор. Показаниями к ее применению являются кожные заболевания и состояния, сопровождающиеся сухостью кожи, шелушением, воспалением, а
также образованием трещин, эрозий, ссадин. Действие мази слабее при наличии острого воспаления.
Оно более выражено в период преобладания сухости и
шелушения кожи. В отличие от многих других наружных средств, Радевит® эффективен после лечения
кортикостероидными мазями. Радевит® хорошо переносится больными. Отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови, анализах мочи после лечения не отмечалось. Лекарственная форма препарата
удобна для применения. Препарат легко наносится на
кожу, быстро проникает в неё, не оставляя жирных
следов на поверхности, не имеет запаха, не оставляет
пятен на постельном белье и одежде.
12.2.4. Ретиноевая мазь 0,1% и 0,05%
Препараты из группы ретиноидов в настоящее время являются наиболее эффективными средствами лечения всех форм угрей. Терапевтический эффект
13цРК при угрях объясняется тем, что в коже она до275
зозависимо модифицирует физиологическую регенерацию эпителия, усиливает макрофагальный и Тклеточный иммунный ответ, изменяет соотношение
зрелых и малодифференцированных клеток в пользу
последних, что ведет к торможению процессов синтеза и секреции кожного сала (Волков Ю.Т. с соавт.,1997б, 1997в, 1997г; Ноздрин В.И. с соавт.,
1997б), снижает метаболическую активность себоцитов, вызывает атрофию концевых отделов СЖ (Dalziel
K. с соавт., 1987), дезинтеграцию ДС Кц и утрату адгезии ороговевших клеток (Zelickson A.S., et al., 1985),
существенно снижает количество анаэробных дифтероидов Propionibacterium acnes и грамотрицательных
бактерий, оказывает противовоспалительный эффект
(Wagner A. et al., 1980). РК применяются как системно, так и местно. 13цРК или изотретиноин в виде пероральных капсул (Роаккутан) применяется при тяжелых формах угрей. При назначении 13цРК внутрь помимо действия на кожу проявляются также симптомы
влияния на другие органы – в первую очередь тератогенность и эмбриотоксичность. Из других побочных
эффектов наблюдаются сухость слизистых оболочек,
хейлит, конъюнктивит, ринит, носовые кровотечения,
зуд, бронхит, уретрит, поредение волос, головная боль,
тошнота, гиперлипидемия, увеличение активности
трансаминаз, наклонность к анемии. Отмечены глазные осложнения – снижается слезоотделение, увеличивается количество золотистого стафилококка в
конъюнктивальной флоре (Egger S.F. et al., 1995), описаны транзиторная острая миопия, необратимая катаракта (Heuberger A. et al., 1994). Воздействие на
слизистую оболочку носа вызывает назальный вестибулит с колонизацией слизистой носа золотистым стафилококком (Williams R.E. et al., 1992). В связи с этим
становится очевидным преимущество местного при276
менения 13цРК при нетяжелых формах угрей. За рубежом из наружных лекарственных форм используют
изотретиноиновый гель (Изотрекс), сравнимый по
эффективности с ретиноевой мазью. По данным зарубежных исследователей, даже когда гель с изотретиноином применяется в дозе, в 12 раз превышающей
обычную, его концентрация в плазме ничтожна (не
поддается измерению), системные побочные эффекты
отсутствуют (Jensen B.K., et al., 1991), что свидетельствует о безопасности применения наружного лечения
препаратами с 13цРК. Методами авторадиографии и
флюоресцентной микроскопии показано, что при
местном нанесении 13цРК проникает в сальноволосяные фолликулы, минуя кровоток (Tschan T. et
al., 1997). Вероятно, этим отчасти можно объяснить
отсутствие системных побочных эффектов.
Наружные препараты целесообразно применять
главным образом при легких и средней тяжести формах угрей. Ретиноевая мазь 0,1% и 0,05% (РМ) и Ретасол® – оригинальные отечественные препараты, разработанные и выпускаемые ЗАО «Ретиноиды» (Ноздрин В.И. с соавт., 1996а, 1997б; Альбанова В.И. с соавт., 1997, 1999; Иванов с соавт., 1997а; Корчевая
Т.А., 1997; Никулин Н.К. с соавт., 1997; Перламутров
Ю.Н., 1997б).
Ретиноевая мазь содержит 0,1% или 0,05% 13цРК
(изотретиноина) на ВЭО. Мазь желтоватого цвета, без
запаха, легко наносится на кожу и впитывается. Ретасол® – раствор, содержащий 0,025% 13цРК (изотретиноина), желтоватого цвета, прозрачная маслянистая
жидкость.
Изучение безвредности показало, что ретиноевая
мазь и Ретасол® не оказывают аллергизирующего,
канцерогенного, мутагенного, эмбриотоксического и
277
тератогенного действия (Гузев К.С. с соавт., 1997б;
Федотов Е.В. с соавт., 1997).
С целью определения эффективности и безопасности применения ретиноевой мази 0,1% и 0,05% при
обычных угрях проведено лечение 232-х больных (Альбанова В.И., 1997; Сазыкина Л.Н. с соавт., 2004).
Препарат назначали в течение 1 месяца. Во время лечения проверяли соблюдение пациентами способа
применения, наличие побочных реакций и клиническую эффективность. В исследование включались
взрослые больные с разными клиническими формами
обычных угрей. Исключались лица, получавшие препараты из группы ретиноидов в течение месяца до
проведения исследования, антибиотики из группы
тетрациклинов, кортикостероидные препараты и антиандрогены, имевшие повышенную чувствительность к компонентам мази, беременные и кормящие
грудью женщины.
Ретиноевую мазь наносили дважды в день тонким
слоем на пораженные участки (кожа лица, в некоторых случаях спины и груди), исключалось применение
мази на область век. В начале лечения большинству
больных назначали 0,1% ретиноевую мазь, по мере
достижения клинического эффекта ее сменяла 0,05%
мазь. У лиц с тонкой, чувствительной кожей, преимущественно у женщин, вначале применяли мазь меньшей концентрации (0,05%), увеличивая ее при хорошей переносимости.
Терапия другими препаратами в процессе лечения
проводилась только при наличии соответствующих
показаний. В основном это были средства лечения сопутствующих заболеваний.
При каждом посещении определялось количество
высыпаний, выраженность эритемы и инфильтрации
по четырехбалльной шкале. Во время последнего ви278
зита оценивали эффективность терапии в целом,
применяя следующие характеристики: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, отсутствие
улучшения, ухудшение. Значительное улучшение заключалось в наличии единичных элементов, редком
появлении новых папул и пустул, устранении проблемы повышенной жирности кожи; улучшение – как
старых, так и новых высыпаний становилось меньше,
кожа была менее жирной. Принималась во внимание
также субъективная оценка результатов лечения
больными.
До начала и к концу первого месяца лечения выполняли биохимический анализ крови, включающий
содержание холестерина, бета-липопротеинов, триглицеридов, мочевины, креатинина, аланин-аминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы, общего
белка и билирубина, клинические анализы крови и
мочи.
232 больных по формам заболевания распределялись следующим образом: комедональные угри – 27,
папуло-пустулезные угри – 172, конглобатные угри –
33 больных. Клиническая картина при различных
формах угрей была типичной.
Результаты лечения приведены в таблице 44.
Таблица 44.
Клиническая эффективность ретиноевой мази через 1 месяц
лечения больных угрями
ЗначиОтсутВыздоФорма заботельное
Улучствие
Ухудровлелевания
улучшение
улучшение
ние
шение
шения
Комедональ27
ные угри
(100%)
Папуло32
120
17
пустулезные
(18,9%)
(71%)
(10,1%)
угри
279
Конглобатные угри
-
Всего
-
6
(18,2%)
65
(28,4%)
16
(48,5%)
136
(59,4%)
11
(33,3%)
28
(12,2%)
-
Выздоровления ни в одном случае достигнуто не
было. Мы связываем это с тем, что терапия 13цРК
(изотретиноином) не является этиологической. Вместе
с тем, она воздействует на многие звенья патогенеза –
снижает стимулированную андрогенами экскрецию и
изменяет состав кожного сала, уменьшает размер СЖ,
улучшает отток сала за счет нормализации кератинизации эпителия протоков СЖ и расширения их просвета, уменьшает инфицирование Propionibacterium
acnes и грамотрицательными микроорганизмами.
Лучший результат был получен при комедональных
угрях – очищение от комедонов и снижение жирности
кожи происходило в течение 2–3-х недель. Глубоко
расположенные закрытые комедоны становились более поверхностными, доступными для удаления.
Результаты в группах с поражением только лица и с
сочетанным поражением лица, спины и груди практически не отличались. Наиболее активно в процессе
лечения уменьшались избыточное салоотделение и пустулизация. Терапевтический эффект был менее выражен при преобладании в клинической картине воспаления.
При конглобатных угрях 0,1% мазь назначали на
участки, где не было активного отторжения гноя и
вскрывающихся узлов. Через 2 недели отмечалось
улучшение, через 3 недели – снижение интенсивности
эритемы в области инфильтратов, уменьшение образования новых пустулезных элементов и комедонов,
жирности кожи. У 10-и больных ретиноевую мазь
применяли в качестве поддерживающей терапии после успешного лечения ретиноидами, назначаемых
280
внутрь или в свечах. Поддержать полученный эффект
и даже улучшить состояние кожи удалось почти у всех
больных (только в одном случае через месяц возникло
ухудшение).
У всех больных к 5–10-му дню наблюдалась реакция
обострения, проявлявшаяся в увеличении количества
папул и пустул, умеренной эритеме, инфильтрации и
шелушении кожи, иногда сухости губ, зуде. Острота
реакции не зависела от концентрации мази и формы
угрей. Реакция продолжалась от 3-х дней до 2-х
недель, не требовала дополнительной терапии и исчезала самостоятельно, сменяясь стойким улучшением.
При резко выраженной реакции обострения применение мази прекращали на несколько дней до ее стихания. Несмотря на то, что больные были предупреждены о возможности такой реакции, она иногда расценивалась ими как непереносимость препарата, и лечение прекращалось. В связи с этим и самостоятельной отменой препарата по другим причинам проследить за результатами лечения в течение месяца и
дольше у некоторых больных не удалось (они не включены в данное исследование). После стихания реакции
обострения обычно отмечалось улучшение – уменьшалась жирность кожи, наблюдалось разрешение высыпаний. Эта благоприятная тенденция сохранялась в
дальнейшем, что не исключало появления новых высыпных элементов. Других побочных явлений отмечено не было. Ни в начале, ни в конце лечения отклонений каких-либо показателей биохимического и клинического анализов крови и анализа мочи не выявлено.
Зависимости клинического эффекта от пола и возраста не установлено.
При анализе случаев недостаточной эффективности
установлено, что хуже поддаются лечению лица в возрасте старше 30 лет с длительно существующими вы281
сыпаниями, пациенты с очень сальной кожей, когда
не удается добиться существенного снижения салоотделения, а также больные, постоянно травмирующие
кожу руками.
В 3-х случаях отмечалась непереносимость мази –
после 1–2-х смазываний появлялись зуд, жжение, эритема, отечность кожи. Отмена ретиноевой мази и
назначение антигистаминных средств позволили через 2–3 дня избавить больного от нежелательных явлений. При некотором сходстве проявлений непереносимости мази и реакции обострения следует обратить
внимание на разные сроки их появления и отсутствие
шелушения в случаях непереносимости.
Анализ отношения больных к препарату показал,
что большинство предпочитает использование наружных средств даже в тех случаях, когда препарат не
вызывает полного разрешения высыпаний. Больные
отмечают уменьшение сальности кожи, быстрое впитывание мази, отсутствие запаха. Препарат не пачкает одежду и постельное белье, его нанесение не исключает применение декоративной косметики. К недостаткам относят наличие реакции обострения и некоторую жирность кожи после утреннего нанесения
ретиноевой мази. Последняя может быть преодолена
удалением остатков мази спустя 1 час после ее нанесения.
Исследование показало, что ретиноевая мазь, содержащая 0,1% или 0,05% 13цРК на ВЭО, является
эффективным средством лечения всех форм обычных
угрей. Значительное улучшение или улучшение отмечены у 201-го больного из 232-х (86,6%), не достигнуто
эффекта в 28-и случаях (12,1%), явления непереносимости мази отмечены в 3-х случаях (1,3%). Наилучший
результат достигается при папуло-пустулезных и комедональных угрях. Ретиноевая мазь хорошо перено282
сится, не вызывает каких-либо побочных эффектов и
отклонений в лабораторных показателях, обладает хорошими потребительскими свойствами (не пачкает
одежду и постельное белье, не обладает неприятным
запахом, быстро впитывается в кожу, лекарственная
форма удобна для применения).
12.2.5. РЕТАСОЛ®
Задачи данного исследования – определение клинической эффективности препарата Ретасол® и сравнительная оценка разных лекарственных форм, содержащих ретиноиды. Сравнивали Ретасол® (раствор, содержащий 0,025% 13цРК на спирто-гликолевой основе), Ретиноевую мазь 0,1% (содержит 0,1% 13цРК
наВЭО) и раствор РП в масле по 100000 МЕ/мл для
перорального применения.
Под наблюдением находилось 210 пациентов с
обыкновенными угрями в возрасте от 11-и до 30-и
лет, из них женщин – 63 %, мужчин – 37 % (Сазыкина
Л.Н. с соавт., 2004)
Распределение больных по возрасту и полу приведено в таблице 45.
Таблица 45.
Распределение больных по возрасту и полу
Пол больных
Возрастные
группы
Мл. школьный (6-7 – 11 лет)
Ст. школьный (12 – 15-16 лет)
Юношеский
(ж. 16-20 лет,
м. 17-21 год)
Всего
%
2
15
2
37
0,95%
18%
63
106
50,5%
мужчины
женщины
0
22
43
283
Взрослый
(ж. 21-35 лет,
м. 22-35 лет)
ИТОГО:
13
52
65
31%
78
(37%)
132
(63%)
210
100%
Длительность заболевания до обращения пациента
к врачу наиболее часто составляла от 2-х до 5-и лет
(61,8%). Можно отметить также, что у 10,5% пациентов длительность заболевания была 10 и более лет.
Кожные проявления заболевания соответствовали
картине обыкновенных угрей с типичной для данного
дерматоза морфологией и локализацией элементов. У
больных с ограниченным поражением (их было большинство – 72,9%) высыпания локализовались только
на лице, при распространенном процессе (27,1 %) высыпания располагались на лице, спине и груди. Клиническая картина характеризовалась наличием закрытых и открытых комедонов, папул, пустул, узлов,
атрофических и нормотрофических рубцов и темнокрасных, синюшных и коричневатых пятен различной
интенсивности окраски.
По клиническим формам больные распределялись
следующим образом: комедональные угри – 16 больных (8%), папуло-пустулезные угри – 165 (78%), конглобатные угри – 29 больных (14%). У большинства
наблюдаемых нами пациентов (165 из 210-и) была папуло-пустулезная форма угрей.
Степень тяжести определялась в зависимости от
выраженности кожного процесса, его распространенности и эффективности ранее проводимой терапии.
При этом учитывалось число и характер угревых элементов на лице. При комедональной форме процесс
всегда расценивался нами как легкий. При папулопустулезной форме степень тяжести соответствовала
количеству воспалительных элементов сыпи: легкая
284
степень – до 10 папул и пустул, умеренная – от 10 до
40, тяжелая – больше 40 и/или 1 и более узловых элементов. При конглобатной форме тяжесть процесса
расценивалась всегда как тяжелая. У большинства
наблюдавшихся пациентов были средняя и легкая
степени тяжести угрей – 72,9%, тяжелая степень – у
27,1%.
Распределение больных по клиническим формам и
степени тяжести заболевания представлено в таблице
46.
Таблица 46.
Распределение больных по клиническим формам и степени
тяжести.
Общее
ЖенщиСтепени тяжести
количеМужчины
Клинины
ство
ческая
форма
лёг.
ср. тяж.
абс
%
абс
%
абс
%
(%)
(%)
(%)
Комедональная
Папулопустулезная
16
16
7,6
5
6,4
11
8,3
0
0
93
28
(56,4)
(17,0)
(100)
165
Конглобатная
29
Всего
210
78,6
53
68,0
112
84,8
44
(26,7)
29
13,8
20
25,6
9
6,8
0
0
(100)
100
78
100
132
60
93
57
(28,6)
(44,3)
(27,1)
100
Сопутствующие заболевания выявлены у 102 пациентов из 210-и (48,6%). Чаще всего встречалась патология пищеварительной системы – 45,1% (гастрит, гастродуоденит, язва желудка и 12-перстной кишки,
дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, дисбактериоз кишечника), реже – заболевания ЛОР285
органов (15,7%), женской половой сферы – 10,8% (аднексит, поликистоз яичников, нарушения менструального цикла), аллергические – 9,8%; остальные составили 18,6%.
По способу лечения пациенты были разделены на 4
группы: 3 основные и группу сравнения.
I группа. Монотерапия препаратом Ретасол®. Препарат наносили ватным тампоном два раза в день на
всю область поражения. В группу вошли 75 пациентов
в возрасте от 11-и до 30-и лет, из них 23 – мужского
пола и 52 – женского. Среди больных преобладали лица юношеского возраста – 37 человек (49,3%). Папулопустулезная форма угрей отмечалась у большинства
больных – 63 человек (84%), комедональная форма у 6и (8%) и конглобатная тоже у 6-и (8%) человек.
II группа. Наружная терапия Ретиноевой мазью
0,1%. В группу вошли 64 человека (20 мужчин и 44
женщины), в возрасте от 11-и до 30-и лет, с длительностью заболевания – от 1-го года до 10-и лет. Среди
пациентов большинство имели папуло-пустулезные
угри – 57 человек (89,1%), комедональные – 7 (10,9%).
III группа. Раствор РП в дозе 300000 МЕ в сутки и
наружная терапия традиционно используемыми средствами. Группа состояла из 51-го пациента (27 мужчин и 24 женщины) в возрасте от 13-и до 30-и лет с
давностью заболевания от 6-и месяцев до 15-и лет.
Среди них – 28 человек (54,9%) имели папулопустулезные угри тяжелой степени и 23 (45,1%) – конглобатные.
IV группа. Наружная терапия традиционными
средствами, включающая спиртовые растворы, противомикробные и противовоспалительные пасты и
мази (2% салициловый спирт, 2% борно-резорциновый спирт, 3% линкомициновая паста, борно-цинкнафталановая паста, чистый ихтиол, а также пропись:
286
Rp: Lincomycini 3,0; Ichthyoli; Resorcini aa 1,0; Pastae
Zinci 100,0). Группа состояла из 20-и человек в возрасте от 13-и до 23-х лет (8 мужчин и 12 женщин), с
комедональной формой у 3-х пациентов (15%) и папуло-пустулезной – у 17-и (85%), легкой и средней степени тяжести. Длительность заболевания составляла от
6-и месяцев до 8-и лет.
Длительность лечения во всех группах – 3 месяца.
Основным показателем эффективности проводимого
лечения являлось уменьшение количества элементов
угревой сыпи – комедонов, папул, пустул, узлов, пятен
и салоотделения. Результаты лечения в первый месяц
оценивали еженедельно, в последующие два – ежемесячно. Оценка проводилась в баллах: 0 – отсутствие
признака, 1 – слабо выражен, 2 – умеренно, 3 – сильно
выражен. Окончательный результат лечения оценивали с применением следующих характеристик – выздоровление, значительное улучшение, улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение.
Всем больным проведены общий анализ крови, анализ мочи и биохимическое исследование крови. У пациентов, получавших РП, контроль биохимических
показателей осуществлялся ежемесячно.
Статистическую обработку результатов проводили с
использованием наименьших квадратов разностей и
t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми
считали результаты с уровнем вероятности не менее
95% (р <0,05, в таблицах отмечены *).
Результаты исследования. В I-й группе положительный эффект лечения составил 93,4% (70 из 75-и
человек) (табл.47).
Таблица 47.
Результаты лечения больных в группах
Результаты
I группа
II группа
III группа
IV группа
287
лечения
Клиническое
выздоровление
Значительное
улучшение
Улучшение
Без эффекта
Ухудшение
Всего
Колво
%
Колво
%
Колво
%
Колво
%
5
6,7
4
6,2
19
37,3
1
5,0
35
46,7
21
33,0
25
49,0
3
15,0
30
3
2
75
40,0
4,0
2,6
100
34
5
0
64
53,1
7,8
0
100
5
2
0
51
9,8
3,9
0
100
5
9
2
20
25,0
45,0
10,0
100
Динамика изменения симптомов заболевания в
процессе лечения Ретасолом представлена в таблице
48 и на рисунке 27.
Динамика симптомов заболевания
ром Ретасол (в баллах)
До
Симп1-я
2-я
лечетомы
неделя неделя
ния
Коме2,32 ±
2,0 ±
1,96 ±
доны
0,11
0,12
0,18
2,0 ±
2,0 ±
1,36 ±
Папулы
0,10
0,19
0,16
1,65±
1,0 ±
0,96 ±
Пустулы
0,11
0,14
0,18
0,6 ±
0,6 ±
0,63 ±
Узлы
0,14
0,16
0,42
1,52 ±
1,32 ±
0,76 ±
Пятна
0,12
0,18
0,19
Жир2,02 ±
1,0 ±
0,44 ±
ность
0,13
0,13
0,14
кожи
Таблица 48.
в процессе лечения раство4-я
неделя
8-я
неделя
12-я
неделя
1,52 ±
0,19
1,26 ±
0,14
0,6 ±
0,17
0,37 ±
0,15
0,5 ±
0,18
0,91±
0,17
0,62 ±
0,13
0,45 ±
0,18
0,31 ±
0,12
1,09 ±
0,22
0,22 ±
0,08*
0,38 ±
0,13*
0,25 ±
0,13*
0,27 ±
0,13*
1,0 ±
0,17
0,63±
0,14
0,42 ±
0,14
0,26 ±
0,14*
288
Папулы
3
2,5
Пустулы
баллы
2
Узлы
1,5
1
Пятна
0,5
0
0
1
2
4
8
12
Жирность кожи
недели лечения
Рис. 27. Динамика основных клинических признаков при использовании Ретасола
Как видно из таблицы 48 и рисунка 27, в результате
применения Ретасола отмечалась регрессия всех
проявлений заболевания, но наиболее сильное воздействие Ретасол оказывал на комедоны (особенно закрытые) и избыточное салоотделение.
У 68-и пациентов (90,7%) отмечалась реакция
обострения, которая возникала на 2–3-й дни применения препарата и проявлялась эритемой, зудом,
ощущениями жжения, стянутости кожи, шелушением,
иногда отечностью, незначительным увеличением количества папулезных элементов. Продолжительность
реакции – от 3-х до 10-и дней, она протекала однотипно у всех больных и отличалась лишь интенсивностью проявлений. Для ее устранения не требовалось
дополнительной терапии, достаточно было уменьшить
кратность нанесения препарата. У некоторых пациентов сухость кожи, слабое шелушение сохранялись на
протяжении всего курса терапии.
289
Терапевтическая эффективность у пациентов II-й
группы, получавших лечение Ретиноевой мазью 0,1%,
составила 92,3% (см. табл. 47). Динамика изменения
симптомов заболевания в процессе лечения представлена в таблице 49 и на рисунке 28.
Динамика симптомов заболевания в
евой мазью 0,1% (в баллах)
До
1-я
2-я
Симптомы
леченеденедения
ля
ля
1,92±
1,74±
1,8±
Комедоны
0,12
0,13
0,18
2,0±
1,8±
1,56±
Папулы
0,17
0,17
0,30
1,55±
1,17±
1,56±
Пустулы
0,12
0,20
0,18
0,5±
0,52±
0,61±
Узлы
0,10
0,18
0,14
1,52±
1,27±
1,14±
Пятна
0,13
0,21
0,16
Жирность
1,67±
1,43±
1,66±
кожи
0,19
0,21
0,18
Таблица 49.
процессе лечения Ретино4-я
неделя
1,0±
0,18
1,06±
0,15
1,05±
0,17
0,42±
0,14
1,24±
0,17
1,33±
0,16
8-я
неделя
0,63±
0,14
0,53±
0,10
0,8±
0,15
0,21±
0,10
0,78±
0,19
1,02±
0,11
12-я
неделя
0,23±
0,10*
0,27±
0,12*
0,32±
0,12*
0,25±
0,11*
0,67±
0,16
0,8±
0,13*
Наиболее активно в процессе лечения уменьшалось
количество комедонов, особенно открытых, и папул.
Количество воспалительных пятен существенных изменений не претерпевало. В отличие от Ретасола®
применение Ретиноевой мази не давало столь выраженного уменьшения салоотделения. У пациентов с
комедональной формой угрей эффект от лечения был
выше (100%), чем у пациентов с папуло-пустулезной
(91,2%).
290
Комедоны
3
2,5
Папулы
баллы
2
Пустулы
1,5
Узлы
1
0,5
Пятна
0
0
1
2
4
8
12
Жирность кожи
недели лечения
Рис. 28. Динамика основных клинических признаков при использовании Ретиноевой мази 0,1%
На первой неделе применения мази у 62-х больных
(96,8 %) отмечалась реакция обострения, аналогичная
таковой при использовании Ретасола®, но выраженность шелушения и сухости кожи было меньшей. Изменений лабораторных показателей в первых двух
группах отмечено не было.
Эффективность терапии РП составила 96,1%. (см.
табл. 47).
Динамика изменения симптомов заболевания в
процессе лечения представлена в таблице 50 и на рисунке 29.
Наиболее существенной динамике в процессе лечения РП подвергались воспалительные элементы – папулы и пустулы. По сравнению с ними быстрее регрессировали узлы. Комедоны и жирность кожи не
претерпевали существенных изменений. У лиц с конглобатными угрями эффект от проведенной терапии
был выше по сравнению с папуло-пустулезными.
Таблица 50.
291
Динамика симптомов заболевания в процессе лечения раствором Ретинола пальмитата в масле 100000 МЕ/мл (в баллах)
До
1-я
2-я
4-я
8-я
12-я
Симптомы
леченеденеденеде- неденедения
ля
ля
ля
ля
ля
2,2±
2,1±
2,0±
1,86± 1,65±
1,63±
Комедоны
0,13
0,19
0,18
0,18
0,18
0,09
2,74±
2,0±
1,9±
1,6±
1,07±
0,2±
Папулы
0,17
0,22
0,30
0,17
0,14
0,14*
2,62
2,5±0, 2,06± 1,56± 0,91±
0,42±
Пустулы
±0,12
26
0,18
0,16
0,19
0,14
2,35± 2,01±
2,2±
1,09± 0,53±
0,25±
Узлы
0,10
0,28
0,30
0,16
0,14
0,13*
2,85±
1,8±
1,8±
1,5±
1,3±
1,0±
Пятна
0,13
0,16
0,22
0,18
0,23
0,16*
Жирность
2,52± 2,33± 2,06±
1,5±
1,83±
1,44±
кожи
0,19
0,23
0,18
0,14
0,15
0,13*
У 18-и пациентов (37,3%) отмечалась реакция
обострения, сходная с наблюдавшейся в I-й и II-й
группах, но наступавшая на второй неделе приема
препарата. Кроме того, 3 пациента (10,7%) отмечали
общую сухость кожи, 4 – сухость и трещины губ
(14,3%). У 3-х пациентов (10,7%) было отмечено появление на коже конечностей эритематозно-сквамозных
высыпаний. Высыпания появились на третьем месяце
лечения, субъективно не беспокоили двух пациентов,
у одного отмечался легкий зуд. С уменьшением дозы
препарата до 200000 МЕ в сутки или при его временной отмене указанные явления проходили самостоятельно, и все пациенты закончили курс лечения. Терапию РП в целом больные переносили хорошо.
К концу курса лечения РП у 13-и человек (25,5 %)
отмечались незначительные отклонения от нормы
биохимических показателей крови.
292
3
Комедоны
2,5
Папулы
баллы
2
1,5
Пустулы
1
Узлы
0,5
0
0
1
2
4
8
Пятна
12
недели лечения
Жирность кожи
Рис. 29. Динамика основных клинических признаков при использовании раствора Ретинола пальмитата в масле 100000
МЕ/мл
В IV группе (группа сравнения) положительные результаты составили 45% (см. табл. 47).
Динамика изменения симптомов заболевания в
процессе лечения представлена в таблице 51 и на рисунке 30.
Таблица 51.
Динамика симптомов заболевания в процессе лечения традиционными средствами (в баллах)
Симптомы
Комедоны
Папулы
Пустулы
Узлы
Пятна
До
Лечения
1-я
неделя
2-я
неделя
4-я
неделя
8-я
неделя
12-я
неделя
2,10±
0,22
1,6±
0,18
1,53±
0,20
0,20±
0,13
1,05±
1,90±
0,31
1,68±
0,31
0,90±
0,23
0,20±
0,22
1,00±
2,25±
0,41
1,5±
0,38
0,75±
0,41
0,23±
0,18
1,13±
2,12±
0,26
1,35±
0,19
0,82±
0,26
0,18±
0,10
1,06±
2,00±
0,21
1,00±
0,17
0,50±
0,19
0,22±
0,12
1,27±
1,63±
0,22
0,82±
0,14*
0,56±
0,26
0,32±
0,16*
1,00±
293
Жирность
кожи
0,18
1,55±
0,21
0,37
1,00±
0,30
0,40
1,14±
0,35
0,20
1,01±
0,17
0,23
1,04±
0,28*
Комедоны
3
Папулы
2,5
2
баллы
0,26
1,22±
0,19
Пустулы
1,5
Узлы
1
0,5
Пятна
0
0
1
2
4
не дели ле че ния
8
12
Жирность кожи
Рис. 30. Динамика основных клинических признаков при использовании традиционных средств.
Традиционные средства в большей степени воздействовали на пустулы и папулы, в меньшей степени –
на комедоны. Закрытые комедоны в течение курса
терапии не претерпевали никаких изменений. Отмечено небольшое уменьшение жирности кожи. При
проведении исследования у 12-и (60%) пациентов
наблюдались неблагоприятные явления, связанные с
лечением, проявляющиеся сухостью кожи и шелушением. В результате исследования установлена высокая
терапевтическая эффективность нового препарата из
группы ретиноидов – Ретасола. Сходные результаты
получены в группе больных, лечившихся Ретиноевой
мазью 0,1%.
Проследив динамику отдельных клинических признаков болезни (рис. 27–29), можно сделать вывод, что
отчетливое улучшение заметно только к концу первого
294
месяца лечения, и при продолжении лечения оно
нарастает.
Некоторое увеличение количества пятен к концу
курса, заметное при лечении Ретасолом, связано с
разрешением большей части воспалительных элементов и замещением их вторичной пигментацией. Имеются также некоторые отличия в регрессировании
симптомов в первых двух группах, особенно выразительные в отношении жирности кожи. Отсутствие
выраженного снижения салоотделения при использовании Ретиноевой мази может быть обусловлено основой, которая оказывает смягчающий и увлажняющий
эффект. Хороший клинический эффект наружных лекарственных препаратов, содержащих 13цРК, не сопровождался серьезными побочными эффектами. Реакция обострения, наблюдаемая в 3-х группах пациентов, лечившихся ретиноидами, свойственна всем
препаратам этого класса и не является препятствием
к их назначению. В ходе наблюдения выявлены особенности течения реакции обострения, характерные
для различных лекарственных форм ретиноидов. Так,
во время лечения Ретасолом реакция начинается со
2-3-го дней, протекает бурно, характеризуется значительным шелушением. В этом есть своя хорошая сторона – после обильного шелушения кожа становится
более гладкой, и не остается большей части комедонов. Реакция обострения во второй группе наступает
позже, протекает мягче и не сопровождается значительным шелушением. Эти особенности целесообразно
принимать во внимание, назначая препараты с учетом личностных особенностей, пола и профессии пациентов.
В третьей группе неблагоприятные явления встречались чаще и включали у некоторых больных симптомы гипервитаминоза А – сухость и шелушение губ,
295
сухость кожи, высыпания, отклонения в биохимических показателях. Коррекция дозы препарата всегда
была достаточной для их устранения.
В процессе работы выработана тактика назначения
разных лекарственных форм. Только при конглобатных угрях и тяжелом течении папуло-пустулезных показана системная терапия. В более легких случаях
можно ограничиться местными препаратами, причем
при существенно повышенной жирности кожи, преобладании комедонов и пустул лучше применять раствор, а при меньшей выраженности жирности кожи и
преобладании папул – мазь. Наличие нескольких лекарственных форм препарата делает лечение более
оптимальным, позволяет осуществить подбор препарата, то есть индивидуализировать терапию.
12.2.6. СТИЗАМЕТ®
Как показал опыт экспериментальных и клинических исследований, вещества, структурно близкие к
естественным метаболитам, сами обладают биологической активностью. К таким соединениям относится 6метилурацил – структурный аналог тимина.
В литературе 6-метилурацил чаще обозначается как
метилурацил. Он обладает следующими фармакологическими свойствами – анаболическим, противовоспалительным, иммуномодулирующим, болеутоляющим,
адаптогенным, способностью стимулировать регенераторные процессы, фагоцитоз, гемопоэз (лейкопоэз и
эритропоэз), увеличивать активность антибиотиков.
Имея столь широкий спектр биологической активности, МУ в виде различных лекарственных форм нашел
применение во многих областях клинической медицины: офтальмологии (кератиты), оториноларингологии
(атрофический ринит), стоматологии (периодонтиты),
296
гематологии (лейкопения, анемия), хирургии (ожоги,
раны), онкологии (осложнения лучевой терапии злокачественных новообразований), фтизиатрии, пульмонологии, дерматологии (аллергодерматозы, псориаз,
красный плоский лишай, эрозивные и язвенные процессы, ожоги, кожный лейшманиоз, фотодерматозы и
др.).
Разнообразные возможности применения препаратов МУ в клинике вызывали интерес к механизму его
действия (Русаков В.И. с соавт., 1979). Однако, об
эффектах воздействия данного соединения на организм человека и животных известно больше, чем о
механизме этого воздействия.
Для проявления специфической активности МУ
нужна клетка. В неклеточной среде он не работает.
При попадании в организм МУ оказывает на клетки
непосредственное и опосредованное через систему
гипоталамус-гипофиз-надпочечники
воздействие.
Клетки-мишени и плазмолеммальные рецепторы для
данного соединения не выявлены. Будучи структурным аналогом тимина, МУ проникает через клеточную
мембрану в клетку и воздействует на ее ферментные
системы. Сам он предшественником нуклеиновых
кислот не является. Установлено, что препарат активизирует пиримидинкиназы – ферменты, превращающие пиримидиновые нуклеозиды в нуклеотиды.
Продемонстрировано его ингибирующее влияние на
уридинфосфорилазу – фермент, катализирующий
распад нуклеозида уридина до урацила и далее до
аланина. Оба эти воздействия должны привести к
увеличению количества предшественников синтеза
нуклеиновых кислот на уровне нуклеотидов. По всей
вероятности, регулирующие воздействия на синтез и
активность указанных ферментов осуществляются на
генетическом уровне. Определенную положительную
297
роль в воздействии МУ на клетки в условиях повреждения тканей играют, по-видимому, его антиоксидантные свойства.
Таким образом, можно предполагать, что, попадая в
клетку, МУ стимулирует реакции пластического обмена, вызывая увеличение количества синтезируемых
РНК, ДНК и белка. Данное воздействие, по всей вероятности, неспецифично, и касается различных клеток
и разных нуклеиновых кислот и белков, что и объясняет такое многообразие проявлений воздействия
препарата в организме. Изменения энергетического
обмена клетки адекватны изменениям обмена пластического (Лазарев Н.В. с соавт., 1979).
Лекарственные препараты, включающие МУ (таблетки, ректальные свечи, мази, коллагеновые пористые покрытия) малотоксичны. Летальные дозы не
описаны. Нет сведений о проявлении ими общей токсичности, местнораздражающих свойств (за исключением упоминаний о возможном жжении при применении ректальных суппозиториев), аллергизирущего
действия, канцерогенности и мутагенности.
Фармакокинетические исследования препаратов
выявили быстрое поступление МУ в кровь и быстрое
выведение его из организма. У крыс при внутрибрюшинном введении максимальная концентрация МУ в
крови определяется уже через 15 мин после введения,
при оральном поступлении в организм – через 30 мин,
при накожных аппликациях – через 1 час. Пик концентрации в крови человека при приеме таблеток с
МУ имеет место через 2 часа. Установлено, что в первые сутки после введения в организм препарата с мочой выводится 50% неизмененного МУ (Аксамитная
И.А., 1969).
В клинической практике применяются различные
лекарственные формы МУ – таблетки (0,5 г) для прие298
ма внутрь, свечи с МУ (ректальные суппозитории), метилурациловая мазь 10% для наружного применения
на ЛВО, комбинированные мази Левомеколь (содержит левомицетин и МУ) и Левосин (содержит левомицетин, МУ, сульфадиметоксин), коллагеновые пористые покрытия (Метуракол).
Мазь Стизамет®, разработанная и выпускаемая ЗАО
«Ретиноиды», содержит 3% МУ на ВЭО. Основа позволяет МУ легко проникать через роговой слой, одновременно смягчая и увлажняя кожу. Мазь при нанесении
на кожу обладает следующими фармакологическими
свойствами: стимулирует процессы регенерации, обладает противовоспалительным действием, снижает
болевую реакцию, улучшает обменные процессы,
уменьшает в очаге воспаления микроциркуляторные
нарушения и отек, уменьшает дистрофические процессы в ткани.
Поскольку МУ не обладает антибактериальными
свойствами, целесообразно применять его вместе с
антибиотиками или антисептиками в случаях, если на
коже есть царапины, раны, эрозии, язвы, ссадины и
т.д. Мазь наносят на кожу тонким слоем 2 раза в
день. Срок лечения – до полного заживления, при
хронических заболеваниях кожи длительность курса –
до 2 месяцев. Неблагоприятного взаимодействия с
другими лекарственными средствами не выявлено.
Стизамет® можно назначать одновременно с другими
дерматотропными средствами, в том числе с глюкокортикостероидными наружными средствами.
Из-за выраженной способности стимулировать регенерацию Стизамет® следует с осторожностью использовать при кожных заболеваниях, сопровождающихся образованием избыточных разрастаний ткани
– вегетирующей пузырчатке, вегетирующей пиодермии, веррукозной форме красного плоского лишая,
299
веррукозной эпидермодисплазии, келоидных рубцах,
бородавках, остроконечных кондиломах, опухолях
кожи. Вместе с тем, мазь можно применять после
полного удаления опухолей кожи, бородавок, остроконечных кондилом с целью стимуляции заживления.
При аллергодерматозах препарат можно использовать в комбинации с кортикостероидными мазями,
чередуя их (утро-вечер). Это обеспечивает дополнительное увлажнение, смягчение кожи и иммуномодулирующий эффект. Стизамет® пригоден для длительного применения на участки кожи, где высыпания
разрешились, с целью противорецидивной терапии.
При заболеваниях, сопровождающихся нарушением
целости кожи, мазь лучше применять на края кожного
дефекта (эрозии, язвы, экскориации, раны) и примерно на 2–3 см вокруг. Мазь наносят 2 раза в день. Если
на смазываемых участках есть микротравмы и корочки, перед нанесением применяют антисептические
растворы. Эффективно применение Стизамета® на
бляшки при псориазе 2 раза в день самостоятельно
или в комбинации с другими наружными средствами
(Нафтадермом®, дегтем березовым и др.). При ожогах
1-2-й степени Стизамет наносят 2 раза в день ежедневно до полного заживления, затем 1 раз в день
весь период формирования рубцов.
Сухость кожи любого происхождения устраняется
Стизаметом® как средством, дополняющим системное
лечение ретиноидами. А при наружном лечении препаратами, содержащими изотретиноин (Ретасол®, ретиноевая мазь 0,1% и 0,05%), Стизамет® можно применять для смягчения реакции обострения, характерной для начального периода лечения этими препаратами.
Таким образом, мазь Стизамет®, содержащая 3%
МУ на ВЭО, и обладающая заживляющим и иммуно300
модулирующим действием, может широко использоваться в дерматологии. Мазь легко наносится на кожу,
смягчая и увлажняя ее, хорошо впитывается, не имеет
запаха, не пачкает белье.
13.2.7. РЕДЕЦИЛ®
Несмотря на наличие многочисленных лекарственных препаратов для наружной терапии атопического
дерматита, проблема разработки негормональных мазевых средств, эффективных, безопасных и пригодных для длительного применения, остается актуальной. ЗАО «Ретиноиды» разработало новый препарат
Редецил® – мазь, содержащую 0,5% РП и 3% МУ на
ВЭО, предназначенную для лечения подострых и хронических дерматозов. Лекарственные вещества, содержащиеся в мази Редецил®, легко проникают в кожу благодаря эмульсионной основе. Исследования
фармакокинетики показали, что максимальная концентрация действующих веществ в крови достигается
через 3 –-4 часа после нанесения и сохраняется на
протяжении 12 часов. Время полувыведения – 5,5 часов (Архапчев Ю.П., 2000).
С целью оценки клинической эффективности нового препарата Редецил® при атопическом дерматите
проведено лечение 165 больных (Альбанова В.И. с соавт., 2003). Для исследования отбирали взрослых
больных с клинически установленным диагнозом атопический дерматит, не имевших сопутствующих заболеваний, требующих одновременного применения
другой медикаментозной терапии.
Степень тяжести атопического дерматита выражали в баллах по шкале, разработанной нами по аналогии со шкалой оценки симптомов SCORAD (Consensus
Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis,
1993). Для подсчета суммы баллов использовали сле301
дующие данные: частота обострений, интенсивность
кожного зуда, эффективность антигистаминных препаратов, распространенность поражения, сухость,
эритема, лихенификация, наличие папул, отечность и
вторичная инфекция кожи, сопутствующий аллергоз.
Степень тяжести оценивалась при сумме баллов до 16и как легкая; от 17-и до 32-х – средняя; от 33-х и выше – тяжелая. Иммунный статус больных оценивали
на основе комплекса стандартизированных тестов,
рекомендованных Институтом иммунологии МЗ и СР
РФ (Петров Р.В. с соавт., 1992). Соотношения популяций лимфоидных клеток определяли методом иммунофенотипирования с использованием панели ФИТЦмеченых моноклональных антител производства НПО
“ДиагноТех” (Москва), аттестованных в рамках V
Международного рабочего совещания по дифференцировочным антигенам лейкоцитов человека и включенных в международный регистр.
Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали
общепринятым методом (Петрова И.В. с соавт., 1984),
используя в качестве тест-микроба стандартную культуру Staphylococcus aureus штамм 209. Содержание
сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли
методом радиальной иммунодиффузии в агаре по
Манчини (1965) с использованием диагностических
моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов. Содержание сывороточного иммуноглобулина
Е определяли с помощью твердофазного ИФА с использованием стандартных тест-систем.
Всем больным до и после лечения проведены общий
анализ крови и мочи, биохимический анализ крови
для определения функции печени (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная
фосфатаза, билирубин – общий и связанный) и почек
(остаточный азот, мочевина, креатинин). Содержание
302
в сыворотке крови РП до и после лечения больных мазью Редецил® исследовано в биохимической лаборатории ЗАО «Ретиноиды» методом высокоэффективной
жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) на системе для
ВЭЖХ фирмы «Altex».
Больные были разделены на 2 группы.
1-я группа – 46 человек в возрасте от 19-и до 49-и
лет (17 мужчин и 29 женщин), в которой проводилась
наружная терапия мазью Редецил® в течение полугода
и традиционное лечение.
2-я группа (контрольная) – 32 человека (14 мужчин
и 18 женщин) в возрасте от 16-и до 27-и лет, получали
только традиционное лечение, включавшее антигистаминные, седативные и гипосенсибилизирующие
препараты. Наружно применялись цинковая паста и
мазь, паста АСД 5%, дегтярный крем 2%.
Мазь Редецил® наносили на пораженные участки
кожи 1 раз в день вечером.
Показатели средней тяжести заболевания в первой
группе составляли 18,71+2,7 баллов, во второй –
20,55+2,14. Достоверных различий в двух группах они
не имели. По тяжести течения кожного процесса
больные в первой группе были распределены следующим образом: легкая степень – у 8-и человек (17%),
средняя – у 24-х человек (52%), тяжелая – у 14-и (31%).
Во второй группе легкая степень отмечена у 1-го человека (4%), средняя у 18-и (55%), тяжелая у 13-и (41%).
Изменения степени тяжести течения атопического
дерматита в процессе лечения представлены на рисунке 31.
303
Степень тяжести в баллах в первой группе после лечения уменьшилась в 1,27 раза (с 18,71±2,1 до
14,73±2,3). Тяжелое проявление аллергодерматоза перешло в более легкое у 3-х человек (7%).
18,71
20,55
баллы
30
20
10
0
до лечения
14,73
редецил +
традиционная
терапия
19,42
после лечения
традиционная
терапия
Рис. 31. Оценка эффективности лечения по средним показателям тяжести течения атопического дерматита в баллах.
Клиническое улучшение отмечено у 9-и человек
(20%) и носило стабильный характер. Во второй группе имело место улучшение в 1,05 раза с 20,55±2,14 до
19,42±1,75 при Р>0,05, достоверных изменений степени тяжести процесса не выявлено. В группе с традиционной терапией у 1-го человека (3%) отмечено
облегчение тяжелого течения, а клиническое улучшение отмечено у 2-х человек (6%) .
В таблице 52 представлены результаты сравнения
различных клинических показателей активности атопического дерматита в группах после лечения.
Таблица 52.
Изменения клинических показателей после лечения (в %)
304
Лечение
Кожный зуд
Распространенность
кожного процесса
Сухость
Эритема
Лихенификация
Папулы
Отечность
Вторичное инфицирование
Редецил®
Традиционная
терапия
50
-
14,8
27
49,5
34,5
49
3
42
22,3
1
1
Прим. За 100% приняты показатели симптомов до лечения.
Приведенные значения представляют собой разницу между показателями до и после лечения.
Проведена оценка эффективности Редецила® в лечении атопического дерматита и отмечены его противовоспалительное и противоаллергенное свойства, а
также в отдельности влияние на основные кожные
симптомы. Использование мази Редецил® привело к
снижению сухости, отечности, лихенификации, вторичного инфицирования, зуда, однако, не оказало
влияния на эритему и количество папул.
В течение первых двух недель лечения у 30% больных отмечено обострение симптомов заболевания,
выражающееся в усилении гиперемии и отечности
кожи. Это начальное обострение при продолжении лечения проходило и не требовало дополнительной медикаментозной терапии. Длительное наружное применение мази безопасно и не вызывало побочных эффектов. В группе с традиционной терапией изменения состояния кожи были слабее – отмечено снижение
эритемы и лихенификации, другие показатели оставались без изменений.
305
Анализ лабораторных данных при распространенной форме атопического дерматита у взрослых выявил нарушения в иммунологических показателях.
При тяжелом течении установлено достоверное снижение показателей процентного содержания в крови
моноцитов (3,7±0,5 при норме 6,0±0,4), абсолютного
числа
лейкоцитов
(4,2±0,7·109/л
при
норме
9
6,5±0,3·10 /л), процентного содержания нейтрофилов
(49,0±4,0 при норме 63,0±1,8), а также увеличение
процентного содержания эозинофилов (4,3±0,8 при
норме 2,2±0,3), количества CD8+ клеток, как абсолютного (1,6±0,2·109/л при норме 1,0±0,3·109/л), так и
процентного (34,3±2,0 при норме 29,1±2,9). У всех
больных независимо от степени тяжести заболевания
отмечено снижение абсолютного и процентного содержания в сыворотке крови CD4+-клеток и соответственно CD4+/CD8+, увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение концентрации в
крови IgE и IgM (табл. 53).
Таблица 53.
Изменения иммунологических показателей у больных атопическим дерматитом.
Контрольная
группа
Показатель
Среднее
(здоровые)
значение
(n=50)
Фагоцитоз
63,3+1,3
82,4
%
CD4+/Тхелперы:
абс.
0,6
1,25+0,5
%
40,0+4,3
31,9
CD4/CD8
1,6+0,3
0,99
IgM, мг/мл
1,9+0,23
2,8
IgE,
59,0+7,9
350,0
МЕ/мл
Больные АД (n=78)
Стандартное
отклонение
Стандартная
ошибка
Р
6,2
0,7
P<0,05
0,02
4,7
0,07
0,12
0,0035
0,33
0,005
0,045
P<0,05
P<0,05
P<0,01
P<0,01
25,0
4,5
P<0,05
Прим. Приведены только измененные иммунологические показатели, p – сравнение показателей контрольной группы и
группы больных атопическим дерматитом.
306
Динамика изменений общей численности лейкоцитов и лейкоцитарной формулы представлена в таблице 54.
Таблица 54.
Изменения общей численности лейкоцитов и лейкоцитарной
формулы у больных атопическим дерматитом после лечения
Больные атопическим дерматитом
Редецил® + традициТрадиционная терапия
онная
терапия
(n=46)
(n=32)
Показатель
Лейкоциты·
109/л
Лимфоциты:
абс.
%
Нейтрофилы,
%
Эозинофилы,
%
Моноциты,
%
до
лечения
после
лечения
P
до
лечения
после
лечения
P
6,2+
0,2
6,5+
0,09
>0,05
6,3+0,1
6,0+0,5
>0,05
>0,05
>0,05
3,2+0,35
21,0+
2,5
3,3+0,5
30,0+
9,0
>0,05
0,05
2,9+0,3
28,0+
1,3
3,1+0,12
30,0+
2,16
65,1+
2,1
61,0+
3,0
3,2+
0,15
3,2+
0,31
6,0+
0,5
6,5+
0,4
62,0+
4,0
62,0+
5,0
>0,05
2,2+
0,25
3,1+0,9
>0,05
6,4+
0,09
6,3+0,2
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
В иммунном статусе больных после длительного лечения мазью Редецил® отмечено повышение количества В-лимфоцитов (СД72+) абсолютного и процентного. Имеется также тенденция к нормализации количества СД4+- популяции и соотношения CD4+/CD8+. У
больных с тяжелым течением процесса наблюдалась
также нормализация абсолютного числа лейкоцитов (с
4,9+0,1·109/л до 6,0+0,4·109/л при P<0,05). Полученные данные, также как и снижение инфицирования
кожи больных, свидетельствуют о положительном
влиянии препарата на неспецифическую резистентность организма, а также на Т- и В- системы иммунитета.
307
У больных второй группы достоверных изменений
иммунологических показателей после лечения отмечено не было.
Результаты исследования крови на содержание РП,
клинического и биохимического анализов подтвердили безопасность длительного использования мази и отсутствие системных эффектов. Данные показатели до
и после лечения находились в пределах нормы.
Таким образом, новый препарат для наружного
применения Редецил® дает противовоспалительный,
противозудный, смягчающий и иммуномодулирующий эффект, влияет на репаративную функцию кожи. Использование мази в комплексном лечении заметно повышает терапевтический эффект при атопическом дерматите, выражающийся в ускоренном и
стойком разрешении клинических проявлений, в
частности, лихенификации. Препарат положительно
влияет на неспецифическую резистентность организма, а также на Т- и В-системы иммунитета.
Редецил® удобен в применении, пригоден для длительного использования без снижения терапевтической активности и не имеет побочных эффектов.
12.2.8. НАФТАДЕРМ®
Нафталанская нефть имеет естественное происхождение. Природное месторождение нефти, используемой для изготовления лекарственных средств,
находится на территории Республики Азербайджан.
НН рафинированная представляет собой густую сиропообразную жидкость черного цвета со своеобразным нефтяным запахом. В ее состав входят циклические насыщенные (нафтеновые) углеводороды (57%).
ароматические углеводороды (15%), нафтеновые кислоты (до 1%), азотистые основания (0,3%), микроэлементы (сера, цинк, бор, марганец, йод, бром, литий,
308
кобальт, медь, рубидий, молибден с соавт.), смолы и
минеральные масла.
НН обладает выраженной биологической активностью (Белоусова Т.А. с соавт., 2002). Известны следующие виды ее воздействия на организм: противовоспалительное (уменьшает экссудацию, усиливает фагоцитарную активность лейкоцитов), рассасывающее,
обезболивающее (в частности, местноанестезирующее), гипокоагулятивное, антимикробное (бактерицидное, фунгицидное) и инсектицидное, десенсибилизирующее, сосудорасширяющее, ранозаживляющее
(повышает интенсивность роста грануляций), фотозащитное (поглощает ультрафиолетовые лучи). Кроме
того, НН регулирует гормонообразование (стимулируя
кору надпочечников), влияет на силу и продолжительность действия гормонов, медиаторов и других биологически активных веществ. Известно также, что НН
повышает интенсивность обменных процессов, изменяет
липидный
обмен,
усиливает
защитноприспособительные механизмы.
Такой спектр биологической активности определяет
широкие возможности применения лекарственных
препаратов на основе НН в клинической практике. Ее
применяют при заболеваниях опорно-двигательного
аппарата (полиартриты, остеохондроз, деформирующий остеоартроз, облитерирующий атеросклероз), в
неврологии (радикулиты, болезнь Бехтерева, неврастения, повреждения периферических нервов, миелит, спинальный арахноидит, остаточные явления полиомиелита, полиневрит и др.), оториноларингологии
(риниты, тонзиллиты), хирургии (тромбофлебит, эндартериит, трофические язвы, ожоги, огнестрельные
ранения и боевые травмы периферической нервной
системы), гинекологии (воспалительные заболевания
органов женской половой системы, особенно с боле309
вым синдромом и спаечно-инфильтративным характером процесса, бесплодие), гастроэнтерологии (спастические заболевания кишечника, хронический колит, заболевания печени, язвенные процессы в различных отделах желудочно-кишечного тракта, атония
кишечника), стоматологии (пародонтоз), терапии (экссудативный плеврит, диабетическая микроангиопатия нижних конечностей).
Наиболее широкое применение НН нашла в дерматологии. Противовоспалительное, десенсибилизирующее, антигистаминное, анальгезирующее действие делают возможным применение ее при широком круге
дерматозов – псориазе, экземе, нейродермите, себорее, фурункулах, сикозе, пиодермиях, почесухе, ранах, пролежнях, плохо заживающих язвах, рожистом
воспалении.
Недостатки содержащих нефть лекарственных
препаратов – специфический нефтяной запах, коричневый цвет и свойство пачкать одежду и постельное
белье. Последние десятилетия препараты НН были вытеснены с аптечных прилавков более дорогими, но и
более удобными в употреблении кортикостероидными
мазями. Однако в последние годы появилась стойкая
тенденция возвращения к старым испытанным средствам, хотя и имеющим отдельные недостатки, но не
обладающим отрицательными качествами кортикостероидов (привыкание, кратковременность достигаемого эффекта, дороговизна и т.д.).
В настоящее время из всех имевшихся прежде или
изготовлявшихся по рецепту лекарственных форм
выпускается только Нафтадерм® (Линимент нафталанской нефти 10%) – линимент коричневого цвета со
слабым своеобразным запахом, содержит НН рафинированную, эмульгатор и воду (выпускается ЗАО «Ретиноиды»). Нафтадерм® наносят тонким слоем, не
310
втирая, на пораженные участки кожи 2 раза в день.
Препарат может назначаться вместе с другими
наружными лекарственными средствами. При этом
следует учитывать, что лекарственные препараты из
НН повышают проницаемость кожи для других
наружных лекарственных веществ.
При псориазе кожу смазывают 1 – 2 раза в день,
при хорошей переносимости аппликации производят
под окклюзионную повязку. Если отмечается сухость
кожи, необходимо назначить дополнительное смазывание смягчающими кремами или сделать перерыв в
лечении на 2 – 3 дня, во время которого на очаги поражения накладывают 1 – 2% салициловую мазь. При
поражении ладоней и подошв (в том числе пустулезных высыпаниях) можно назначать сочетание ихтиоловой мази и Нафтадерма®. В результате наблюдают
уменьшение или разрешение псориатических высыпаний. При экземе и нейродермите Нафтадерм®
назначают после стихания острых воспалительных явлений, особенно при выраженной инфильтрации, на
отдельные участки под окклюзионную повязку. Продолжительность курса составляет 3 – 4 недели, в результате чего наступают уменьшение инфильтрации,
зуда. При лечении нейродермита отмечают значительное уменьшение зуда, лихенификации, экскориаций. При очаговой алопеции возможно назначение
Нафтадерма® для стимуляции роста волос. При ранах,
пролежнях, язвах Нафтадермом® смазывают только
их края.
При длительном применении Нафтадерма® возможно появление побочных явлений в виде сухости кожи,
фолликулитов, пиодермии, повышенной чувствительности к препарату. Любые препараты НН с осторожностью применяются на обширные участки тела при
заболеваниях почек с явлениями почечной недоста311
точности, геморрагическом синдроме, выраженной
анемии.
При себорее и псориазе волосистой части головы
50% нафталановый спирт является одним из самых
эффективных лекарственных средств. Его втирают в
волосистую часть головы ежедневно или через день
(не чаще во избежание пересушивания кожи), лучше
вечером, чтобы к утру запах нефти стал незаметным.
При отсутствии острых воспалительных изменений
эффект применения препарата повышается, если сразу после его нанесения проводится массаж кожи головы щеткой в течение 10–15 минут. Создается впечатление, что под воздействием нафталана имеет место
усиление роста волос (собственные наблюдения).
Таким образом, НН представляет собой уникальное
комбинированное многокомпонентное вещество, созданное в течение веков самой природой. Характеризуется многообразным воздействием на организм:
стимулирует синтез белка и нуклеиновых кислот, обладает митогенным эффектом в отношении эпителиоцитов кожи, оказывает противовоспалительное, рассасывающее, гипокоагулятивное, десенсибилизирующее, ранозаживляющее, обезболивающее действие.
Влияет на обмен липидов, электролитов, нормализует
количество форменных элементов крови, включается
в процесс регуляции уровня гормонов. Нафтадерм®
используется как наружное лекарственное средство,
обладающее всеми положительными свойствами НН.
Эффективен при псориазе, экземе, нейродермите, себорее, фурункулах, сикозе, пиодермиях, почесухе, ранах, пролежнях, плохо заживающих язвах, рожистом
воспалении.
12.2.9. ДЕГОТЬ БЕРЕЗОВЫЙ
312
Издавна применяемый в дерматологии березовый деготь обладает многими полезными свойствами: восстанавливает ороговение, оказывает противомикробное,
противопаразитарное, подсушивающее, сосудосуживающее, обезболивающее действие, уменьшает покраснение и успокаивает зуд. При хронической экземе, псориазе и других инфильтративных процессах в коже оказывает рассасывающее действие (Альбанова В.И., 2002).
Березовый деготь используется как в чистом виде, так
и в составе готовых лекарственных препаратов (серно-дегтярная мазь, мазь Вишневского, мазь Вилькинсона, мазь Ям и др.) и лекарственных прописей для
лечения многих кожных болезней. Березовый деготь
изготовляют из бересты – наружного слоя березовой
коры. Как и другие вещества растительного происхождения, деготь имеет сложный состав, он содержит
фенолы (до 15%), органические кислоты (до 5%), эфиры органических кислот (до 10%), органические основания и другие вещества (альдегиды, кетоны, спирты,
гетероциклические соединения и т.п.). Березовый деготь представляет собой маслянистую жидкость черного цвета со специфическим запахом. Применение
дегтя при хронических дерматозах ограничивается – его
не наносят на обширные участки поражения и практически не назначают детям. Разработанный на ЗАО «Ретиноиды» способ очистки березового дегтя от полициклических ароматических углеводородов, алломеланинов,
скипидара, воды с соавт. позволяет резко снизить содержание в нем указанных веществ, что уменьшает вероятность возникновения побочных эффектов (Архапчев Ю.П. с соавт., 2004; Архапчев Ю.П., Хромых Н.Н.,
2005).
Основным недостатком дегтярных препаратов является их резкий запах и коричневый цвет, в который
окрашивается белье при смазывании кожи, а также
313
плохая впитываемость препаратов кожей, в связи с
чем кожа выглядит неопрятной. Отмеченные недостатки могут быть преодолены нанесением препаратов дегтя на кожу на краткий срок, после чего они с
кожи смываются (по аналогии с препаратами каменноугольного дегтя).
С целью установить, что при очистке дегтя его лечебные свойства не утрачиваются, а также что краткосрочное нанесение дегтя эффективно и хорошо переносится, проведено сравнительное исследование
воздействия очищенного и Фармакопейного дегтя при
кожных заболеваниях.
Исследование проведено двойным слепым методом
на базе Научного дерматологического центра «Ретиноиды».
Характеристика препарата: Фармакопейный и
очищенный дегти представляют собой однородную
массу сметанообразной консистенции черного цвета с
характерным запахом дегтя.
Фасовка: стеклянные флаконы по 20 г, маркированные одним или двумя нулями.
В исследование включены взрослые больные обоего
пола, без ограничения возраста с клинически установленным диагнозом. Исключались женщины в период
беременности и кормления грудью, больные детского
возраста, больные с индивидуальной чувствительностью к дегтярным препаратам, больные пиодермиями,
с псориатической эритродермией, пустулезным псориазом и изолированным поражением волосистой части головы, заболеваниями печени и почек (с нарушением их функции), а также серьезными сопутствующими заболеваниями, которые требуют лечения в период клинического изучения и могут помешать его завершению.
314
Деготь наносили на пораженные участки на 15–30
минут в зависимости от субъективных ощущений (появление жжения в месте нанесения и проч.) 1 раз в
день. Через 15–30 минут его смывали с кожи теплой
водой под душем с применением мыла или геля для
душа. Сухость кожи или ощущение стягивания устранялись применением индифферентных кремов или
мазей (5% мазь с мочевиной, мазевая основа). При
обширном поражении кожи, протекающем с нарушением общего состояния и выраженными субъективными ощущениями, назначалась комбинированная
терапия. Она включала антигистаминные, десенсибилизирующие, седативные средства, витамины, дезинтоксикационную терапию. Из комбинации с дегтем
исключали фотосенсибилизирующие и мочегонные
средства.
Заполнение индивидуальной карты больного осуществлялось врачом. Больному объясняли методику
применения лечебного средства, обращая внимание
на точность ее выполнения, а также сообщали о возможных побочных эффектах.
Схема посещения больным Центра и проводимые
мероприятия приведены в таблице 55.
Таблица 55.
Схема посещения Центра пациентами
1-й ви2-й визит
Проводимые
зит
(начало
мероприятия
1 неделечеля
ния)
Лабораторные анализы
х
Клиническая оценка
х
х
Оценка побочных эфх
х
фектов
3-й визит
2 недели
4-й визит
3 недели
х
х
х
х
х
Во время каждого посещения регистрировались в
баллах или количественно симптомы заболевания) –
315
количество папул и бляшек, инфильтрация, экссудация, шелушение, эритема, пигментация, трещины
кожи, зуд. Клиническая оценка проводилась по четырехбалльной системе: 0 – отсутствие симптома, 1 –
мягко, 2 – умеренно, 3 – сильно выраженный симптом. При наличии папул и бляшек в таблице регистрировалось их количество и размеры в см.
Окончательные результаты также оценивались в
баллах: 1 балл – клиническое излечение; 2 – значительное улучшение; 3 – улучшение; 4 – отсутствие эффекта; 5 – ухудшение.
Лабораторное обследование, включавшее клинические анализы крови и мочи, проводилось до начала
лечения и после его окончания.
Оценка потребительских качеств. Больному предлагалось ответить на следующие вопросы:
1. Удобен ли деготь в применении?
2. Возникали ли во время лечения трудности с его
дозированием?
3. Как Вы относитесь к комфортности применения
данного лечебного средства (запах, цвет, пачкает ли
одежду, белье, легко ли удаляется)?
Предшествующее и параллельное лечение (местное
и системное с указанием названий препаратов и их
лекарственной формы) отмечались в индивидуальной
карте. В карту вносили незапланированные посещения больного (без вызова врача) и изменения в терапевтической схеме.
При применении дегтярных препаратов возможны
следующие побочные эффекты: индивидуальная непереносимость; эритема в очагах поражения, пигментация на разрешившихся участках и вокруг очагов,
появление фолликулярных пустул при нанесении препарата на зону роста волос.
316
Переносимость дегтя оценивали по наличию медикаментозной аллергии, острого раздражения, зуда и
жжения в местах нанесения. В случае появления таких осложнений, а также пустул лечение прекращали.
При эритеме снижали время аппликации дегтя, развитие пигментации не требовало изменений в лечебной тактике.
При пользовании дегтем нежелательно его длительное нанесение на большие поверхности кожи.
В исследовании участвовало 16 больных (11 женщин и 5 мужчин). Выбыло из исследования 3 больных
(все женщины), прекративших участие в нем по причинам, не связанным с эффективностью лечения. В
дальнейшем приводятся данные о 13-и больных (8
женщин и 5 мужчин), закончивших лечение. Возраст
больных – от 17-и до 52-х лет (средний возраст – 32,5
года). Деготь, маркированный одним нулем, получали
7 человек (первая группа), двумя нулями – 6 (вторая
группа). Шести больным, имевшим обширное поражение кожи, назначалась комбинированная терапия.
Она включала РП в дозе 100000 – 300000 МЕ у 3-х
больных, полифепан, липоевую кислоту, ново-пассит –
у одного больного, эссенциале-форте, ксантинола никотинат, глюконат кальция, РП в дозе 300000 МЕ у
одного больного, полифепан, глюконат кальция, фенкарол, ксантинола никотинат – у одного больного.
В таблице 56 приведена клиническая характеристика заболевания в обеих группах.
Окончательные результаты в баллах приведены в
таблице 57.
Таблица 56.
Характеристика заболевания
317
Признаки
Длительность заболевания
Возраст начала
заболевания
Длительность
обострения
Предшествующая
терапия:
системная
местная
Степень тяжести:
легкая
умеренная
тяжелая
Локализация нанесения:
туловище
ноги
плечи и предплечья
кисти
складки
волосистая часть
головы
лицо
шея
Первая группа
(один нуль)
От 2 до 5 мес.(в
среднем 2,4 мес.)
Вторая группа
(два нуля)
От 2 мес. до 29
лет (в среднем
9,3 года)
С 6 лет до 44 лет
(в среднем 23
года)
От 1 до 2 мес. (в
среднем 1,5 мес.)
6 человек
3 человек
5 человек
6 человек
0
6 человек
1 человек
0
5 человек
1 человек
От 1 года до 39 лет (в
среднем 14 лет)
С 7 лет до 31 года (в
среднем 20,4 года)
+
+
+
+
+
+
+
+ +
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Таблица 57.
Оценка результатов лечения пациентов дегтем в сравниваемых группах
1-я
2-я
Оценка
группа
группа
(один
%
(два
%
нуль)
нуля)
Клиническое излечение
1
14,3
0
0
Значительное улучшение
2
28,6
2
33,3
Улучшение
4
57,1
4
67,7
Отсутствие эффекта
0
0
0
318
Ухудшение
0
0
0
Как видно из приведенной таблицы, результаты лечения были лучше в первой группе (один нуль).
Динамика отдельных признаков заболевания в процессе лечения приведена в таблице 58.
Уменьшение количества и инфильтрации бляшек
происходило быстрее и было более выраженным в
первой группе. В отношении экссудативных изменений, разрешения эритемы и уменьшения шелушения
существенной разницы в группах не отмечено.
Таблица 58.
Результаты наблюдения динамики отдельных признаков заболевания в процессе лечения пациентов дегтем
Начало
Окончалечения
1 неделя
2 недели
ние
лечения
Группы
I
II
I
II
I
II
I
II
Папулы
2,3
2,5
2,0
1,9
1,7
1,0
1,3
0,6
Бляшки
2,0
1,8
2,0
1,7
1,7
1,5
1,3
1,5
Инфиль3,0
2,2
1,9
1,9
1,4
1,3
1,0
1,1
трация
Экссудация 1,7
2,1
1,3
1,3
0,5
0.5
0,3
0.3
Шелушение
2,0
2,3
1,5
1,7
1,1
1,4
0,6
0,9
Эритема
1,9
2,3
1,5
1,9
0,9
1,3
0,8
1,3
Пигмента0
0
0
0
0
1
0
1
ция
Трещины
0
1
2
1
1
1,5
0
0,3
Зуд
1,9
1,4
1,3
1,1
0,8
0,3
0,6
0,3
В начале лечения дегтем у 3-х больных наблюдалась
реакция обострения (1 – из первой группы, 2 – из второй) – эритема становилась ярче, появлялись трещины
кожи, резкая сухость, усиление шелушения и гиперкератоза. Особенно заметно это было при наличии
высыпаний на ладонях и пальцах кистей. В дальнейшем реакция стихала и отмечалась стойкая тенденция
319
к улучшению – исчезали мелкие папулы, в бляшках
появлялись участки просветления, и сами бляшки
распадались на мелкие фрагменты, шелушение становилось меньше, исчезал зуд. Необходимо отметить, что
вопреки ожиданию пигментация при новом способе
применения была у одного человека. Несмотря на положительную динамику, в течение месяца удалось достигнуть излечения только у одного больного (высыпания без выраженной инфильтрации и экссудации
располагались на лице и волосистой части головы)
всего за 17 дней. У других больных положительная
динамика несколько замедлялась к концу месяца.
Разрешение мелких папул, не обрабатываемых препаратом (исчезли у 2-х из 6-и больных и уменьшилось
количество у 3-х больных первой группы, исчезли у 2х и стало меньше у 2-х из 4-х больных, имевших папулы до лечения, во второй группе), свидетельствует об
общем действии препарата или действии на некотором расстоянии от смазываемых участков.
Неблагоприятные клинические симптомы в первой
группе (один нуль) включали: сухость кожи в месте
применения у 2-х пациентов; резко болезненные трещины кожи кистей через 4 дня применения у одного,
чувство стягивания кожи у одного; во второй группе
(два нуля): усиление образования трещин на кончиках
пальцев и на бляшках у двух; резкую сухость кожи, не
снимаемую применением смягчающих средств у одного. Отсутствие различий в двух группах позволяет
связать эти симптомы с подсушивающим действием
дегтя на кожу, что требует коррекции в процессе лечения. Другие неблагоприятные симптомы включали
ухудшение клинической картины в связи с ОРВИ у
одной больной, кратковременную потерю сознания
при первом нанесении дегтя в одном случае (больная
вообще плохо переносила запахи), фолликулиты в по320
следнюю неделю лечения внутри разрешившихся
бляшек у 1-го пациента, жжение в местах нанесения
дегтя примерно в течение 5-и минут весь период лечения у 1-го больного.
Новый способ применения комфортнее по сравнению со старым (смазывание очагов с оставлением лечебного средства на длительное время под повязкой).
Преимущество – не пачкает одежду и постельное белье, не оставляет резкого неприятного запаха. Недостаток – запах в период аппликации, а при использовании для лечения волосистой части головы – остается
запах от волос.
Результаты исследования показали, что обе разновидности дегтя обладают выраженной терапевтической активностью при псориазе. Терапевтическая
эффективность только местной терапии дегтем недостаточна для достижения полного регресса высыпаний. Клиническая эффективность средства, обозначенного одним нулем (первая группа), была выше по
сравнению со средством, обозначенным двумя нулями. Побочных эффектов отмечалось больше во второй
группе больных, получавшей деготь, обозначенный
двумя нулями. Серьезным недостатком дегтя является
развитие сухости и трещин кожи, что требует дополнительного применения смягчающих и увлажняющих
кожу средств. Новый метод применения дегтя (краткосрочное нанесение) является более приемлемым для
больных по сравнению со старым (двукратное в течение дня нанесение дегтя на кожу). При расшифровке
обозначений на этикетках оказалось, что одним нулем
помечен очищенный деготь, двумя – фармакопейный.
После получения вышеописанных результатов группу пациентов, получавших очищенный деготь березовый, расширили. Дополнительно пролечено 63 пациента с хроническими дерматозами в возрасте от 15-и до
321
60-и лет, как мужчины, так и женщины (табл. 59) (Лукина О.Г. с соавт., 2002).
Таблица 59.
Нозологический состав больных
Клинический диагноз
Псориаз:
-распространенный с преобладанием
папул;
-распространенный с преобладанием
бляшек;
-ограниченный
Атопический дерматит
Экзема хроническая:
истинная;
микробная;
себорейная
Пол пациента
муж
жен
38
12
20
7
15
3
1
1
0
0
1
5
0
5
6
5
1
0
Лечение проводилось в амбулаторных условиях. Препарат наносили на очаги поражения 1 раз в день в
среднем на 30 мин (от 10-и мин до 1-го часа) в течение
25-и дней. Кроме того, пациенты получали дополнительное лечение, включающее антигистаминные, дезинтоксикационные средства, витамины. Окончательный результат оценивали по динамике основных клинических признаков заболевания с применением следующих характеристик: выздоровление, значительное
улучшение, улучшение, отсутствие эффекта, ухудшение
(табл. 60).
Положительный эффект отмечен в 98,4% случаев. В
одном случае эффект от проводимой терапии отсутствовал. У 80% пациентов в первые 2 дня лечения отмечалось усиление кожного зуда. Зуд продолжался
только в период аппликации и исчезал после удаления
дегтя. Через 3-5 дней зуд прекращался. Отмены лечеб-
322
ного средства и применения дополнительных средств не
требовалось.
Таблица 60.
Результаты лечения дегтем пациентов с различными заболеваниями
кожи
Отсут- Уху
Улуч
Выздо- Знач.
ствие дше
Клиничешение
Кол-во ровулучшеэфский диание
Абс (%) ление
ние
фекта Абс
гноз
Абс
(%)
Абс (%) Абс (%)
Абс
(%)
(%)
Псориаз:
50
35
14
0
0
0
(79,4)
(55,6)
(22,2)
- распростра27
21
6
.
0
0
0
ненный с пре- (42,9)
(33,4)
(9,5)
обладанием
папул;
- распространенный с пре20
12
7
0
1
0
обладанием
(31,75)
(19)
(11,1)
(1,6)
бляшек;
- ограниченный
3
2
1
0
0
0
(4,76)
(3,2)
(1,6)
Атопический
дерматит
6 (9,5)
Экзема хроническая:
7(11,1)
– истинная;
5(7,9)
– микробная;
1 (1,6)
– себорейная
1(1,6)
Всего
Абс.
%
63
100
0
1 (1,6)
5(7,9)
0
0
0
0
0
0
0
0
7(11,1)
5 (7,9)
1(1,6)
1 (1,6)
0
0
0
0
15
23,8
12
19
1
1,6
35
55,6
0
0
0
0
0
0
0
0
323
У 20,6% пациентов (пациенты с экземой и нейродермитом) на 4–5 день применения ДБО отмечалось
обострение кожного процесса – появлялось мокнутие и
микровезикулы на фоне инфильтрации и гиперемии.
Обострение локального характера ограничивалось местом аппликации. Для купирования обострения увеличивали дозу антигистаминных средств, в 3 случаях экземы дополнительно назначали инъекции кортикостероидных препаратов (кеналог 40 внутримышечно по
1,0, однократно), местно примочки с растворами борной кислоты 1% или этакридина лактата 1:1000 и Элоком в виде крема или раствора. На период обострения
очищенный деготь березовый отменяли на 2–3 дня, затем возобновляли применение.
Отклонений в клиническом анализе крови не наблюдалось. У 62-х пациентов изменений в клиническом
анализе мочи не наблюдалось; в одном случае (сопутствующая артропатия) наблюдалось повышение количества лейкоцитов до 20–30 в п/зр, клеток плоского
эпителия до 12-20 в п/зр; к концу лечения показатели
не превышали норму. В 57-и случаях при изучении
биохимических показателей крови отклонений не было.
В одном случае наблюдалось повышение уровня билирубина до 32 мкМ/л (1,5 года назад пациент перенес
гепатит А); в пяти случаях наблюдалось повышение
уровня аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы до 2 ммоль/ч/л и 1,25 ммоль/ч/л соответственно; в двух случаях – повышение уровня аланинаминотрансферазы (что было связано, очевидно, со
злоупотреблением алкоголем). К окончанию терапии отклонения показателей наблюдались только в одном случае – у пациента, перенесшего гепатит А.
Более выраженный эффект был достигнут при распространенном псориазе с преобладанием папул; при
324
экземе и атопическом дерматите эффективность препарата была ниже.
Таким образом, ДБО эффективен при лечении хронических дерматозов (лучшие результаты достигаются при псориазе); методика краткосрочного нанесения препарата эффективна, удобна в применении и
доступна в амбулаторных условиях. При экземе и
нейродермите отмечено возникновение обострения на
4-5-й день лечения, которое ограничивается только
местом нанесения препарата, является кратковременным, требует применения дополнительной терапии, но
не влияет на результаты лечения. По данным лабораторных исследований, деготь березовый не оказывает
побочного действия на печень и почки.
12.2.10. ФОРМАГЕЛЬ®
Общее количество потовых желез у человека – примерно 2 миллиона. В среднем на 1 см2 ладони или подошвы расположено около 430-и, а на остальных
участках – от 64-х до 200 потовых желез. Потовые железы бывают двух типов – апокриновые и эккриновые. Апокриновые железы, расположенные в аксиллярной и анальной областях, промежности, околососковой зоне молочных желез, на крыльях носа, в области век, наружного слухового прохода, не принимают
участия в терморегуляции, а реагируют в первую очередь на раздражители, вызывающие стресс. Их функция сопровождается разрушением части секреторных
клеток, поэтому выделяемый ими пот пахучий и вязкий. Считается, что эти железы определяют запах тела. Апокриновые железы начинают функционировать
в период полового созревания, а в пожилом возрасте
их активность ослабляется. Эккриновые железы расположены везде, кроме головки и крайней плоти по325
лового члена, красной каймы губ. В них регуляция
выделения пота происходит благодаря наличию холинергических нервных волокон. Выделение секрета
не сопровождается гибелью секреторных клеток. В состав пота входят до 99% воды и около 1% неорганических (хлористый натрий, хлористый кальций, сульфаты, фосфаты, железо, цинк, кобальт, олово, магний,
медь и др.) и органических (мочевина, мочевая и молочная кислоты, аминокислоты, креатинин) веществ.
Пот эккриновых желез придает поверхности кожи
кислую реакцию (рН 3,8-5,6), а пот апокриновых желез имеет нейтральную реакцию. Потоотделение наряду с излучением тепла, теплопроводностью и конвекцией играет важную роль в терморегуляции. Утрата
тепла путем испарения находится под контролем механизма регуляции потоотделения. Этот процесс является главным способом охлаждения при повышении
температуры тела человека. На интенсивность терморегуляционного потоотделения влияют многочисленные факторы: температура, влажность, скорость движения воздуха, физическое и психическое напряжение, теплоизоляционные свойства одежды, масса и
поверхность тела, количество функционирующих потовых желез, прямое и отраженное излучение и т.д.
Кроме терморегуляционного выделяют психогенное и
пищевое потоотделение.
Максимальная интенсивность потоотделения у человека может составлять 3,5–4,0 л/ч в течение нескольких часов и достигать 14 л в сутки. Потовые железы выделяют свой секрет периодически. Длительность выброса пота железой равна 12–30 сек.
Иногда повышение потоотделения бывает настолько выраженным, что приводит к появлению эмоционально-поведенческих расстройств и нарушению социальной адаптации.
326
Наиболее часто встречающимся нарушением потоотделения является гипергидроз стоп и подмышечных
впадин, развивающийся в результате нарушения
местной теплоотдачи (неудобная обувь, неудобная и
плохо проводящая тепло одежда, повышение температуры и влажности окружающей среды и др.) Эмоционально тяжело переносится больными повышенная
потливость ладоней и подошв (акрогидроз), где пот
обычно выступает под влиянием эмоций. В юности
умеренный акрогидроз встречается как возрастное
явление. Физиологический гипергидроз наблюдается
при избыточном весе, перед менструацией и во время
нее, во время климакса, к концу беременности. Гипергидроз обычно сопровождает сахарный диабет,
гипертиреоз, инфекционные заболевания, лихорадочные состояния, ожирение, некоторые сердечнососудистые заболевания. Многие кожные заболевания
(эритродермии, дисгидроз ладоней и подошв, грибковые поражения стоп), также сопровождаются усилением потоотделения.
Лечение больных с чрезмерной потливостью – процесс сложный и редко приводящий к ожидаемым результатам. Общая терапия заключается в применении
успокаивающих средств, транквилизаторов, антихолинергических и ганглиоблокирующих препаратов.
Местно применяют алюминиевые квасцы, абсорбирующие пудры, раствор йода, отвар дубовой коры. Основными и наиболее эффективными являются
наружные средства, содержащие формальдегид.
Формальдегид является одним из естественных метаболитов в организме, связанных с обменом производных системы тетрагидрофолиевой кислоты. Формальдегид – исключительно высоко реакционноспособное соединение, которое быстро неферментативно
реагирует и связывается с биологическими макромо327
лекулами (белками, нуклеиновыми кислотами, а также, возможно, с глутатионом) непосредственно в месте внедрения в организм. На пути поступления формальдегида в организм находятся достаточно мощные
барьерные системы, осуществляющие его ферментативную детоксикацию в месте внедрения (кожа и слизистая оболочка верхних дыхательных путей). Кожа
является мощным барьером на пути проникновения
формальдегида во внутреннюю среду. Основой барьерной системы кожи считаются КЛ. Показано, что они
способны поглощать и обезвреживать большие количества ксенобиотических веществ, в том числе формальдегид. Таким образом, нанесение на кожу лекарственных препаратов, содержащих формальдегид,
безвредно.
В основе фармакологического действия на кожу
нового препарата Формагель®, выпускаемого ЗАО «Ретиноиды», лежит мягкое коагулирующее действие на
Эп и его производные, в частности, редукция концевых отделов потовых желез и снижение их функциональной активности (Волков Ю.Т., 1997а).
Формагель® – лекарственный препарат, содержащий 3,7% формальдегида, представляет собой бесцветный прозрачный вязкий гель со слабым запахом
формалина. Фармакологический эффект препарата
связан с его дерматотропным действием – способностью подавлять функцию потовых желез независимо
от типа их секреции, а также дезинфицирующими
свойствами. Основа препарата (гель) высыхает, образуя на коже пленку, увеличивающую продолжительность действия формальдегида.
Целью клинического изучения являлось определение
эффективности препарата Формагель® при гипергидрозе. Задачи исследования: определение длительности
снижения потоотделения после однократного и по328
вторного применения препарата; сравнение эффективности у больных разного пола и возраста, с различной степенью тяжести и продолжительностью заболевания; оценка возможных побочных явлений и
осложнений в процессе лечения.
В исследование включались лица обоего пола с локализованным и универсальным гипергидрозом разной тяжести без существенного отклонения от нормы
рутинных лабораторных показателей (анализы крови
и мочи). Не привлекались больные с грибковыми заболеваниями кожи (в сомнительных случаях проводили
лабораторный контроль на наличие грибов), дети, беременные и кормящие женщины. Под наблюдением
находилось 117 человек, среди них – 69 мужчин и 48
женщин в возрасте от 15-и до 63-х лет (Иванов О.Л. с
соавт.,1997; Кубанова А.И. с соавт.,1997; Перламутров
Ю.Н.,1997).
У 105-и пациентов отмечался локализованный гипергидроз ладоней, подошв и подмышечных впадин,
у 12 – универсальный. Гипергидроз у наблюдаемых
больных не был обусловлен наличием другой кожной
патологии той же локализации (грибковыми заболеваниями, кератодермиями), что подтверждалось отрицательными данными микологического обследования,
анамнезом и отсутствием клинической симптоматики.
Сопутствующие заболевания включали хронический
гастрит, подошвенные бородавки, хроническую экзему, эпидермальный невус, псориаз, отрубевидный
лишай, ограниченную склеродермию, угри, хронические колит, тонзиллит, аднексит, панкреатит, холецистит, нефроптоз, семейную доброкачественную пузырчатку Хейли-Хейли, фолликулярный дискератоз
Дарье. Высыпания при кожных заболеваниях не были
локализованы
на
обрабатываемых
Формагелем®
участках. Перед началом лечения и после него боль329
ные подвергались лабораторному обследованию,
включавшему клинический и биохимический анализы
крови и анализ мочи.
После приема теплого душа, мытья кожи с мылом и
последующего вытирания полотенцем на сильно потеющие участки (кожа подошв, ладоней, межпальцевых промежутков, подмышечных впадин) тонким слоем наносили Формагель® на 30 минут. Затем препарат
смывали теплой водой, кожу вытирали полотенцем.
Повторная обработка проводилась при признаках
прекращения действия геля. Длительность наблюдения составляла 4 недели.
Лечение сопутствующих заболеваний одновременно
с применением Формагеля® проводилось у 12-и больных. Перорально назначали аевит двум больным, РП –
2-м, витамины группы В – 2-м; трентал –1-му, желудочный сбор –1-му, фосфалюгель –1-му, антигистаминные препараты –1-му, препараты кальция – 1-му,
тетрациклин с нистатином – 1-му. Наружно на другие
участки кожи применяли 10% салициловый спирт – 2м, 2% салициловую мазь – 2-м, кортикостероидные
мази, пасту АСД, пасту с антибиотиками, нафталановый спирт – по одному больному.
Об эффективности лечения судили по динамике
изменений, оцениваемой больным самостоятельно
ежедневно, а врачом – еженедельно в течение месяца.
Данные оценки регистрировались больными в анкете,
а врачом – в индивидуальной карте больного. Эффективность лечения оценивалась в баллах: 1 балл – продолжительность снижения потоотделения менее 7-и
дней, 2 балла – 7-14 дней, 3 балла – 15–21 день и 4
балла – более 21-го дня. В конце лечения больным
предлагалось оценить, удобна ли в применении лекарственная форма препарата (гель), возникали ли во
время лечения трудности с дозированием геля и вы330
разить свое отношение к комфортности применения
препарата (запах, цвет, пачкает ли одежду, белье, легко ли удаляется).
В результате проведенного исследования установлено, что снижение потоотделения после однократного
применения Формагеля® отмечалось у всех пациентов.
Формагель® сразу после применения существенно
снижал потливость и поддерживал её на низком
уровне в срок от 6-и до 20-и и более дней. Часть больных проводила повторную обработку кожи, после которой эффективность терапии не изменялась. Более
выраженным был эффект при локализованном гипергидрозе. У больных с универсальным гипергидрозом
исходное состояние кожи восстанавливалось скорее.
Двое больных из троих, страдавших вульгарными бородавками на стопах, отметили их исчезновение. В то
же время бородавки на кистях остались без изменений.
Индивидуальные карты 30 больных с локализованным гипергидрозом, которые сумели аккуратно вести
записи, и регулярно посещали врача, отобраны для
статистического анализа результатов (Кубанова А.А. с
соавт.,1997). Статистический анализ проводили с использованием критерия знаков (табл. 61).
Таблица 61.
Эффективность применения препарата Формагель® при гипергидрозе в различных группах больных
Количество больных
всего
продолжительность эффекта
Группы больв
<7 дней
>7 дней
P<
ных
групабс.
%
абс.
%
пе
Гипергидроз:
умеренно
22
0
0
22
100
0,01
выраженный
резко выра8
1
12,5
7
87,5
0,01
331
женный
Возраст:
<30 лет
31-40 лет
>41 года
Пол:
мужской
женский
13
9
8
0
1
1
0
11,1
12,5
13
8
7
100
89,9
87,5
0,01
0,05
0,05
16
14
2
0
12,5
0
14
14
87,5
100
0,01
0,01
При этом за отрицательный результат принимали
число больных с продолжительностью снижения потоотделения менее 7-и дней, за положительный – более
7-и дней. Доверительный уровень Р оценивали по таблице граничных значений критерия знаков Z. Установлено, что с вероятностью не менее 95% лечение во
всех группах больных было эффективным.
Сравнение эффективности лечения гипергидроза,
оцененной по продолжительности снижения потоотделения, выраженной в баллах, в различных группах
больных проводилось путем расчета основных характеристик вариационных рядов с использованием критерия Стьюдента. Установлено, что средняя продолжительность терапевтического эффекта препарата
Формагель® не зависит от длительности и тяжести заболевания, а также от пола больных (табл. 62, 63 и
64).
Таблица 62.
Распределение больных (в %) по продолжительности полученного эффекта и средняя продолжительность терапевтического
действия Формагеля® (в баллах) в зависимости от длительности
заболевания
Продолжительность
Длительность
эффекта
заболевания
P
< 3 лет
> 3 лет
< 7 дней
0%
5%
7-14 дней
50%
15%
15-21 дней
10%
45%
332
> 21 дня
Средняя продолжительность эффекта
40%
35%
2,9 ± 0,3
3,1 ± 0,2
> 0,05
Таблица 63.
Распределение больных (в %) по продолжительности полученного эффекта и средняя продолжительность терапевтического
действия Формагеля® (в баллах) в зависимости от тяжести заболевания
Тяжесть заболевания
Продолжительность
эффекта
< 7 дней
7-14 дней
15-21 дней
> 21 дня
Средняя продолжительность эффекта
0%
36,4%
22,7%
40,9%
выраженная
12,5%
0%
62,5%
25,0%
3,0 ± 0,2
3,0 ± 0,3
умеренная
P
> 0,05
Таблица 64.
Распределение больных (в %) по продолжительности полученного эффекта и средняя продолжительность терапевтического
действия Формагеля® (в баллах) в зависимости от пола
Продолжительность
Пол больных
P
эффекта
мужской
женский
< 7 дней
12,5%
0%
7-14 дней
25,0%
28,6%
15-21 дней
43,8%
14,3%
> 21 дня
18,7%
57,1%
Средняя продолжи>0,05
2,7 ± 0,2
3,3 ± 0,2
тельность эффекта
В то же время установлено, что средняя продолжительность эффекта терапии препаратом Формагель®
отличается у больных разного возраста (табл. 65). Более кратковременным эффект был у лиц старше 40
лет. Различия с группой больных моложе 30-и лет достоверны с вероятностью 95% (P<0,05).
333
Таблица 65.
Распределение больных (в %) по продолжительности полученного эффекта и средняя продолжительность терапевтического
действия Формагеля® (в баллах) в зависимости от возраста
Продолжительность
Возраст больных
эффекта
< 30 лет
31 - 40 лет
> 40 лет
< 7 дней
0%
11,1%
12,5%
7-14 дней
23,1%
22,2%
37,5%
15-21 дней
15,4%
44,5%
37,5%
> 21 дня
61,5%
22,2%
12,5%
Средняя продолжи3,4 ± 0,2
2,8 ± 0,3
2,5 ± 0,3*
тельность эффекта
Побочных эффектов при правильном применении
Формагеля® не наблюдалось. Двое больных универсальным гипергидрозом, желая усилить клинический
эффект, без назначения врача продолжали обработку
стоп ежедневно в течение недели. У одного из них
наблюдались резкая сухость кожи и образование мелких трещин. У другого (женщины) сразу после применения препарата в области подмышечных впадин
возникло жжение и зуд. Она нанесла Формагель® сразу после бритья подмышечных впадин и, вероятно, на
коже имелись микротравмы. Жжение и зуд исчезли
после тщательного мытья водой и смазывания мазью
Целестодерм. После проведения лечения отклонений в
клиническом и биохимическом анализах крови и анализах мочи не отмечалось.
Как положительные качества препарата больными
отмечались удобство и простота его применения (отсутствие необходимости в ежедневном нанесении),
выраженное уменьшение потливости и неприятного
запаха, быстрота наступления эффекта и его стойкость, отсутствие резкого запаха препарата. Большинство пациентов выразили желание продолжить
использование препарата.
334
Исследование показало, что применение Формагеля® оказалось эффективным у всех больных, находившихся под наблюдением. Эффект заключался в
стойком (1–3 недели) снижении потоотделения, не сопровождавшемся какими-либо побочными явлениями
и осложнениями. Эффективность препарата не зависит от пола больных, длительности и тяжести заболевания. У больных в возрасте более 40 лет продолжительность терапевтического эффекта ниже, чем у более молодых.
Лекарственная форма удобна для применения.
Формагель® легко наносится на кожу, быстро засыхает
в тонкую бесцветную пленку, не вызывает реакций
аллергии и раздражения. Препарат не обладает сильным запахом, не оставляет пятен на постельном белье
и одежде. Не рекомендуется применять препарат сразу после бритья или удаления волос другим способом в
подмышечной области.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гистофармакологические исследования кожи, основанные на том, что действие субстанций и их лекарственных форм имеет морфологический субстрат, и
что этим субстратом служат клетки на разных стадиях
своего жизненного цикла, позволили установить, что
большинство изучавшихся нами биологически активных в отношении кожи веществ (ретинола пальмитат,
изотретиноин, метилурацил, нафталанская нефть в
виде субстанции и лекарственных препаратов, деготьсубстанция) вызывает гиперпластические процессы в
эпидермисе.
Дозозависимый эффект при этом вывляется всегда,
и есть предел, за которым клетки перестают отвечать
на стимуляцию усилением эффекта. Это обстоятель335
ство дает возможность решать вопросы о концентрации субстанции в лекарственной форме.
Гиперпластические процессы, развивающиеся под
воздействием стимуляторов на неповрежденную кожу, проявляют себя морфологически и морфометрически с меньшей интенсивностью, чем в условиях репаративного процесса.
На смену гиперпластическому процессу в эпидермисе неизбежно приходит истощение его камбиального резерва, и гиперплазия сменяется атрофией или
тенденцией к атрофии. Это может послужить обоснованием клинического эффекта от применения стимуляторов для лечения заболеваний, сопровождающихся
гиперплазией эпидермиса.
Ороговение эпидермиса, образование ногтевых пластин, корней и стержней волос, секреция сала – это
процессы одного порядка – речь идет о терминальной
дифференцировке эпителиоцитов эпидермиса и его
производных. Вероятно себостатический эффект от
действия 13цРК и появление в условиях ее местного
нанесения гранул кератогиалина даже в шиповатом
слое межфолликулярного эпителия представляют собой морфологические проявления блокирования терминальной дифференцировки эпителиоцитов.
Полученные в результате гистофармакологических
исследований данные помогли создать ряд лекарственных препаратов кожного действия, в основе механизма дерматотропного эффекта которых лежит их
способность влиять на основные морфогенетически
обусловленные процессы реактивности эпидермиса и
его производных – пролиферацию, дифференцировку
и гибель. В работе приведены области и способы применения вновь созданных препаратов.
336
Литература
Агаева Р.К. Морфологическая характеристика некоторых элементов кожи человека в различных участках
покрова в возрастном аспекте. Автореф. дисс. канд.
мед. наук. – Ашхабад, 1972. – 16 с.
Аксамитная И.А. Количественный метод определения 4-метилурацила в моче. // Лабор. дело. 1969. –
№4. – С. 237–238.
Альбанова В.И. Буллезный эпидермолиз: диагностика и лечение: Автореф. дис. докт. мед. наук. – М.,
1993. – 30 с.
Альбанова В.И. Изучение клинической эффективности ретиноевой мази при обычных и розовых угрях и
других дерматозах // Альманах “Ретиноиды”. – М.:
Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997. – Вып. 4. – С. 47 – 50.
Альбанова В.И. Негормональные наружные препараты в лечении детей, страдающих атопическим дерматитом // Педиатрия. – 2002. – № 5. – С. 43 – 46.
Альбанова В.И., Гетлинг З.М. Ультраструктура микроциркуляторного русла сосочкового слоя дермы человека // Вестн. дерматол. – 1985. -№1. – С. 33 – 37.
Альбанова В.И., Иванов О.Л., Кубанова А.А. и др. Результаты применения нового отечественного препарата мази 0,5% ретинола пальмитата (Видестим) в дерматологической практике // Вестн. дерматол. – 2001.
– № 3. – С. 62 – 65.
337
Альбанова В.И., Иванова И.А., Прохоров А.Ю. и др.
Ретинола пальмитат в лечении больных с нарушениями кератинизации // Альманах “Ретиноиды” – М.:
Изд. ФНПП «Ретиноиды». – 1993. – Вып. 1. – С.15 – 19.
Альбанова В.И., Ноздрин В.И. Системное применение изотретиноина – активного ингредиента РОАККУТАНа // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997. – Вып. 4. – С. 64 – 69.
Альбанова В.И., Петрова С.Ю. Новое в лечении атопического дерматита взрослых // Вестн. дерматол. –
2003. – № 5. – С. 43 – 46.
Альбанова В.И., Сазыкина Л.Н. Лечение угрей //
Альманах “Ретиноиды”. – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды»,
1999. – Вып.7. – С. 43 – 56.
Альбанова В.И., Сазыкина Л.Н. Опыт применения
ретиноевой мази в лечении обычных угрей // Вестн.
дерматол. – 2000. - № 4. – С. 46 – 47.
Архапчев Ю.П. Исследование фармакокинетики и
стабильности ретиноидов: Автореф. дисс. докт. фармацевт наук. – Купавна, 2000. – 43 с.
Архапчев Ю.П., Альбанова В.И., Белоусова Т.А. и др.
Лекарственное средство для лечения дерматозов, способ его получения (варианты) и способ лечения заболеваний кожи. Патент на изобретение № 2221587 от
20.01.04.
Архапчев Ю.П., Гузев К.С., Сазыкина Л.Н. и др.
Применение ВЭЖХ при фармакокинетических исследованиях 13-цис-ретиноевой кислоты, входящей в со338
став лекарственных форм // Фармация. – 1999. – №
1. – С. 13 – 15.
Архапчев Ю.П., Хромых Н.Н. Содержание полициклических ароматических углеводородов в дегте березовом // Альманах “Ретиноиды” – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды». – 2005. – вып. 19. – С.21 – 23.
Афанасьев Ю.И., Ноздрин В.И., Волков Ю.Т. и др.
Витамин А – регулирующий фактор процессов гистогенеза // Усп. совр. биол. – 1990. – Т. 110, №3 (6). – С.
410 – 418.
Афанасьев Ю.И., Ноздрин В.И., Михайлов О.И. Популяционно-клеточные аспекты механизма действия
витамина А // Усп. совр. биол. – 1983. – Т. 95, №3. –
С. 358 –372.
Афанасьев Ю.И., Ноздрин В.И., Михайлов О.И. и др.
Функции витамина А // Усп. совр. биол., 1986. – Т.
101, № 2. – С. 215 – 228.
Бабаева А.Г. Иммунологические механизмы регуляции восстановительных процессов. – М.: Медицина,
1972. – 150 с.
Бабаева А.Г. Регенерация и система имуногенеза. М.: Медицина, 1985. – 255 с.
Баринов Э.Ф., Сулаева О.Н. Современные представления о гистофизиологии волосяных фолликулов //
Усп. физиол. наук. – 2004. – Т. 35, № 4. – С. 65 – 77.
Белоусова Т.А., В.И. Альбанова. Фармакологические
свойства нафталанской нефти (обзор) // Мат. VI
339
межд. съезда «Актуальные проблемы созд. новых лек.
препаратов природного происхожд.». – С-Пб, 2002. –
С.360 – 366.
Бландова З.К., Лушкин В.А., Малашенко А.М. и др.
Линии
лабораторных
животных
для
медикобиологических исследований. – М.: Наука, 1983. –
191с.
Бобова Л.П., Кузнецов С.Л., Сапрыкин В.П. Гистофизиология крови и органов кроветворения и иммуногенеза (учебное пособие). – М.: Изд. «Новая волна», 2003.
– 156 с.
Бородин Ю.И., Сапин М.Р., Этинген Л.Е. и др. Частная анатомия лимфатической системы. Кожа, опорнодвигательный аппарат. – Новосибирск, 1995. – 157 с.
Виноградова Е.В. Структурные основы прочности и
растяжимости кожи человека по данным световой и
растровой электронной микроскопии // В кн.: Биомеханика. – Рига: Зинатне, 1975. – С. 169 – 174.
Виноградова Е.В. Архитектоника волокнистого каркаса дермы кожи человека: Автореф. дисc. канд. биол.
наук. – М., 1976. – 18 с.
Виноградова Е.В., Михайлов И.Н. Региональные особенности архитектоники волокнистого каркаса дермы
кожи человека // Архив анат. – 1978. – т. LXXV, вып.
7. – С. 91 – 97.
Волков Ю.Т. Специфическая активность гелей, содержащих формальдегид // Альманах «Ретиноиды». –
340
М.: Изд. ЗАО ФНПП «Ретиноиды» 1997а. – вып.5. –
С.22-24.
Волков Ю.Т., Гузев К.С., Масюлис А.В. и др. Специфическая активность мази с 13-цис-ретиноевой кислотой (13цРК) // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд.
ФНПП «Ретиноиды», 1997б. – Вып. 4. – С. 9 – 14.
Волков Ю.Т., Ноздрин В.И. 13-цис-ретиноевая кислота как средство лечения акне // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997в. – Вып. 4. –
С. 32 – 45.
Волков Ю.Т., Поляченко Л.Н., Ноздрин В.И. Экспериментальное изучение действия 13-цис-ретиноевой
кислоты (13цРК) на сальные железы // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997г. – Вып.
4. – С. 29 – 32.
Гансбургский А.Н., Павлов А.В. Кожные покровы //
В кн. Эмбриональное развитие и гистофизиология органов детей и подростков. – Ярославль: Изд. ЯГМА,
1999. – С. 30 – 32.
Гетлинг З.М. Ультраструктура нормальной кожи человека: Автореф. дисс. канд. биол. наук. – М., 1969. –
19 с.
Главинская Т.А., Пантелеева Г.А. Клиническая эффективность препарата «Радевит» при кожных заболеваниях // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП
«Ретиноиды», 1996. – Вып. 3. – С. 42 – 47.
Грабовой А.Н. Содержание фибробластов, макрофагов, гранулоцитов и лимфоцитов в соединительнот341
канном регенерате кожи при заживлении ран в условиях воздействия норадреналина, ацетилхолина, пропранолола и атропина // Морфология. – 1999. – Т.
116, № 4. – С. 41 – 45.
Гузев К.С., Архапчев Ю.П. Биодоступность ретинола
пальмитата в различных лекарственных формах //
Альманах “Ретиноиды”. – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды»,
1993. – С. 58 – 63.
Гузев К.С., Волков Ю.Т., Масюлис А.В. и др. Действие лекарственных препаратов, содержащих биологически активные формы витамина А, на заживление
ожоговых и хирургических ран в эксперименте //
Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды»,
1997а. – Вып. 5. – С. 70 – 72.
Гузев К.С., Волков Ю.Т., Поляченко Л.Н. и др. Изучение безвредности ретиноевой мази // Альманах “Ретиноиды”. – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997б, Вып.
4. – С. 17 – 26.
Гузев К.С., Ноздрин В.И. Новые отечественные лекарственные средства с ретиноидами. – М.: Изд-во
ФНПП «Ретиноиды», 2003. – 112 с.
Гурвич А. Атлас и очерк эмбриологии позвоночных
и человека. - СПб.: Изд. ж. практ. мед., 1909. – С. 336
– 340.
Гуркова И.А.. Артерии кожи лица человека и некоторых позвоночных животных: Автореф. дисс. канд.
мед наук. – Ленинград, 1955. – 16 с.
342
Данилов Р.К., Графова Г.Я., Хилова Ю.К.. и др.
Морфофункциональные особенности регенерации кожи крыс после огнестрельного повреждения // Морфология, 1998. – Т. 113, № 3. – С. 41.
Дубинская В.А., Виноградова Е.В. Кожа человека:
влагообмен и старение // Клин. геронтология. – 2000.
– Т. 6, № 7–8. – С. 22 – 26.
Дунаев П.В. Сравнительно-гистологические и экспериментальные исследования века человека: Автореф. дисс. канд. биол. наук. – Чкалов, 1954. – 15 с.
Дунаев П.В., Агарков В.А., Смагина Т.А. Морфологические критерии оценки заживления ожогов кожи,
леченных экстрактом полыни горькой // Мат. конф.
«Закономерности морфогенеза и регуляции тканевых
процессов в нормальных, экспериментальных и патологических условиях». – Тюмень: МЗ и МП РФ, 1998. –
С. 17.
Душейко А.А. Витамин А: обмен и функции. – Киев:
Наукова Думка, 1989. – 288 с.
Ефимов Е.А. Посттравматическая регенерация кожи (экспериментальное исследование). – М.: Медицина, 1975. – 167 с.
Ефимов Е.А. Видовой и региональный аспекты исследований полноты регенерации кожи // В сб. «Современные проблемы регенерации». – Йошкар-Ола:
Изд. Марийского гос. ун-та, 1980. – С. 124 – 131.
Железников И.Г. Гистологическое строение и топографические особенности кожи в раннем детском
343
возрасте // Известия АН Казахской ССР. Серия медицины и физиологии. – 1957. – Вып. 1 (8). – С. 63 – 80.
Железников И.Г. Топографические особенности гистологического строения кожи и ее терморегуляторная
функция у детей до семи лет: Автореф. дисс. канд.
мед. наук. – Алма-Ата, 1958. – 16 с.
Жеребцов Л.Д. Морфологические особенности строения кожи в разных областях лица // Тез докл. Некоторые вопросы косметологии. – М.: Медицина, 1967. –
С. 19 – 20.
Загорученко Е.А. Возрастные морфологические особенности кожи волосистой части головы, шеи и груди
людей мужского пола: Автореф. дисс. канд. мед. наук.
– Одесса, 1954. – 16 с.
Загорученко Е.А. Возрастные изменения кожи разных областей у человека // Возр. морфол. и функциональные особенности внутренних органов. – Киев:
Здоров'я, 1967. – С. 24 – 25.
Загорученко Е.А. Регионарные и возрастные особенности микроскопического строения кожи человека
// Вопр. теор. и клин. медицины. – Киев: Здоров'я,
1969. – С. 43 – 46.
Загорученко Е.А. Эмбриональное развитие и топографическая гистология кожи человека: Автореф.
дисс. докт. мед наук. – Москва, 1973. – 34 с.
Зайцева С.Ю. Перламутров Ю.Н. Опыт лечения
различных дерматозов мазью «Радевит» // Альманах
344
«Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1996. –
Вып. 3. – С. 53 – 55.
Иванов О.Л., Грабовская О.В. Клиническая эффективность ретиноевой мази при кожных заболеваниях
// Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997а. – Вып. 4. – С. 50 – 56.
Иванов О.Л., Самгин М.А., Грабовская О.В. Результаты применения мази «Радевит» в дерматологической
практике // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП
«Ретиноиды», 1996. – Вып. 3. – С. 36 – 41.
Иванов О.Л., Самгин М.А., Паничкина Г.С. Эффективность препарата Формагель у больных с повышенной потливостью // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд.
ФНПП «Ретиноиды», 1997б. – Вып. 5. – С. 38 – 40.
Иванов О.Л. Самгин М.А. Паничкина Г.С. Изучение
эффективности и переносимости препарата Видестим
// Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 2000. – Вып.8. – С. 38 – 41.
Иванова И.А. Содержание витамина А и показатели
иммунитета при ихтиозиформных эритродермиях:
Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 1994. – 15 с.
Иванова И.А., Архапчев Ю.П., Волков Ю.Т. Ретинола
пальмитат в лечении генерализованных кератозов //
Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды»,
1999. – Вып. 7. – С. 38 – 42.
Иванова И.А., Ноздрин В.И. Эффективность ретинола пальмитата при врожденных ихтиозиформных
эритродермиях и некоторых других наследственных
345
нарушениях кератинизации // Вестн. дерматол. –
1992. – № 10. – С. 40 – 42.
Игнашкина М.С. Сети лимфатических капилляров и
лимфатические сосуды кожи лица у человека // В кн.:
Анатомия лимфатической системы кожи человека. –
Ленинград: Изд. Ленинградского Сан.-гигиен. мед. инта, 1951. – С. 38 – 50.
Кадилов Е.В. Применение тканевых экстрактов по
В.П. Филатову при посттравматической регенерации
некоторых органов млекопитающих // В сб.: Тканевая терапия по В.П. Филатову. – Одесса, 1977. – С. 73
– 75.
Кадилов Е.В., Мугнецян В.А. Посттравматическая
регенерация кожи крыс при стимуляции в условиях
гравитационной перегрузки // Бюл. экспер. биол. –
1977. – Т. LXXXIII, № 1. – С. 80 – 82.
Кадилов Е.В., Овсепян А.А., Ханин А.А. и др. Гистологическая и гистохимическая характеристика регенерации некоторых органов млекопитающих при ее
стимуляции // В сб. Регуляторные механизмы регенерации. – М.: Медицина, 1973. – С. 145 – 159.
Казанцева И.А. Апоптоз и его роль в патологии кожи // Рос. ж. кожн. и вен. болезней. – 2000. – №4. – С.
17 – 22.
Калантаевская К.А. Морфология и физиология кожи человека. - Киев: Здоров’я, 1965. – 296 с.
Калантаевская К.А. Морфология и физиология кожи человека. – Киев: Здоров’я, 1972. – 267 с.
346
Каралова Е.М., Петросян А.В., Аброян Л.О. и др.
Синтез и содержание ДНК в ядрах клеток эпидермиса
кожи мышей в процессе их дифференцировки и специализации // Бюл. экспер. биол. – 1988. – № 11. – С.
604 – 606.
Катунина О.Р. Иммунная система кожи и ее роль
в патогенезе псориаза // Вестн. дерматол. – 2005. – №
1. – С.19 – 22.
Кинзирский А.С., Белоусова Т.А., Лаврик О.И. и др.
Морфологические проявления дерматотропного специфического воздействия дегтя березового очищенного на эпидермис и его дериваты в эксперименте //
Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды»,
2003. – Вып. 15. – С. 61 – 69.
Коган М.Е. Количественная гистологическая оценка
структур кожи лица // Сб. трудов «Новые косметические препараты и лечение заболеваний и косметических недостатков». М.: Изд. Московского мед. стомат.
ин-та, 1988. – С. 19 – 20.
Кожа (строение, функция, общая патология и терапия) / Под редакцией А.М. Чернуха и Е.П. Фролова. М.: Медицина, 1982. – 336 с.
Корнева Н.А. Локальные особенности строения кожи
человека и архитектуры ее кровеносного капиллярного русла // Архив анат. – 1969. – Т. LVI, №1. – С. 64 –
70.
347
Коростелев Н.Б. Некрополь медицинского факультета Московского университета. – М.: Изд. ММА им.
И.М. Сеченова, 1998. – 246 с.
Корчевая Т.А. Результаты клинического изучения
ретиноевой мази // Альманах «Ретиноиды». – М.: Издво ФНПП «Ретиноиды», 1997. – Вып. 4. – С. 58 – 59.
Косов И.С. Изучение влияния фактора роста фибробластов на заживление кожных ран (экспериментальное исследование): Автореф. дисс. канд. мед.
наук. – М., 1994. – 16 с.
Кошевенко Ю.Н. Косметологические проблемы волос
у человека. Лекция 1. Физиология роста волос // Рос.
журн. кожн. и вен. болезней. – 2000. – № 3. – С. 62 –
66.
Криницына Ю.М., Непомнящих Г.И., Айдагулова
С.В. Ультраструктурные и биосинтетические особенности эпидермоцитов у больных псориазом в условиях
применения препаратов с антипролиферативными
свойствами // Бюлл. эксп. биол. мед. – 2001. – Т. 132,
№ 8. – С. 216 – 222.
Кубанова А.А., Альбанова В.И., Вавилов А.М. Результаты применения препарата Формагель при гипергидрозе // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП
«Ретиноиды», 1997. – Вып. 5. – С. 33 – 38.
Кубанова А.А., Федоров С.М., Тимошин Г.Г. Клиническое изучение мази Видестим // Альманах “Ретиноиды”. – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 2000. – Вып. 8. – С.
42 – 46.
348
Курас Н. Железы кожи межпальцевых промежутков
руки и ноги // В кн.: Тр. Харьковского мед. института. Сборн. работ студенческого научного общества
Харьковского медицинского института. – Харьков,
1949. – №8. – С. 15 – 22.
Лазарев Н.В., Хромов-Борисов Н.В., Русаков В.И. и
др. Отечественные пиримидиновые производные и их
применение в медицине (синтез, экспериментальное
изучение и внедрение в практику здравоохранения)
// Пиримидиновые производные и их применение в
биологии и медицине.: Межвуз. сб. – Йошкар-Ола. –
1979. – С. 3-32.
Левер У.Ф. Гистопатология кожи. – М.: Медгиз,
1958. – 529 с.
Лидак М.Ю., Плецитый К.Д. Витамин А и синтетические ретиноиды в иммунологии и онкологии. – Рига:
Зинатне, 1984. – 127 с.
Лоншаков Ю.И. Возрастно-половые различия в
строении кожи человека // Тез. симп. Половой диморфизм в патологии человека. – Воронеж: Изд. Воронежского гос. мед. ин-та, 1976. – С. 31 – 32.
Лукина О.Г., Альбанова В.И., Архапчев Ю.П. Эффективность применения высокоочищенного дегтя
березового при хронических дерматозах // Материалы VI международного съезда «Актуальные проблемы
создания новых лекарственных препаратов природного происхождения». – С-Пб., 2002. – С. 435 – 437.
349
Метелкин А.И., Алов И.А., Хесин Я.Е. А.И. Бабухин –
основоположник московской школы гистологов и бактериологов. – М.: ТИМЛ, 1955. – 308 с.
Миряхьяева Б.М. Возрастные изменения кожи различных участков тела у человека // В сб.: Тр. 5-го
Всес. съезда АГЭ. – Л.: Медгиз, 1951. – С. 523 – 525.
Миряхьяева Б.М. Возрастные изменения кожи различных участков тела человека // В сб. Тр. Азерб. гос.
мед. института. - Баку: Объед. изд-во, 1956. – С. 12 –
15.
Михайлов И.Н., Виноградова Е.В. Субэпидермальное
сплетение аргирофильных волокон кожного покрова
человека // Изв. АН СССР, сер. биол. – 1976. – № 2. –
С. 263 – 270.
Могильная Г.М. Гистохимические типы кератина в
эпидермальных эпителиях различной локализации //
Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экспериментальных и патологических условиях. Тез
конф. морфологов в Сибири. 22 – 23 ноября 1983 г. –
Тюмень, 1983. – С.106 – 108.
Мордовцев В.Н., Альбанова В.И., Васильчиков В.Г. и
др. // Изучение клинической эффективности мази
«Радевит» при генодерматозах, псориазе и аллергических заболеваниях кожи // Альманах «Ретиноиды». –
М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1996. – Вып. 3. – С. 30 –
35.
Мордовцев В.Н., Иванова И.А. Ретиноиды в терапии
больных с генетически обусловленными нарушениями
процессов ороговения и псориазом // Альманах «Ре350
тиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1993. – Вып.
1. – С. 24 – 30.
Мордовцев В.Н., Старков И.В., Прохоров А.Ю. и др.
Клинические проблемы наследственной патологии
кожи // Вестн. дерматол. – 1991. – № 7. – С. 11 – 18.
Мяделец О.Д. Основы частной гистологии. – М.: Медицинская книга. Н.Новгород: Изд. НГМА, 2002. – 373
с.
Мяделец О.Д., Адаскевич В.П. Функциональная морфология и общая патология кожи. – Витебск: Изд. Витебского мед. Ин-та, 1997. – 267 с.
Мяделец О.Д., Антилевский А.А., Фомченко Ю.Ф. и
др. Изменения клеток Лангерганса эпидермиса при
некоторых дерматозах // Матер. научн. конф. Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей. – СПб.: Изд. ВМА, 2001. – С. 59 – 60.
Мяделец О.Д., Мяделец Н.Я. Роль эпителия наружных корневых влагалищ волос кожи, окружающей рану, в органотипической регенерации кожи // В сб.:
Мат. конф. Морфологические науки практике здравоохранения и ветеринарии. – Омск, 1999. – С. 36 – 37.
Натансон А.О. Витамин А и А-витаминная недостаточность. – М.: Медгиз, 1961. – 278 с.
Низимбетова А.Н. Эмбриогенез кожи на различных
участках тела человека: Автореф. дисс. канд. мед.
наук. – Алма-Ата, 1959. – 18с.
351
Никулин Н.К., Курников Г.Ю., Пантелеева Г.А. Клинические испытания дерматологического средства
Видестим (мазь с ретинола пальмитатом 0,5%) // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды»,
2000. – Вып. 8. – С. 44 – 48.
Никулин Н.К., Пантелеева Г.А. Результаты применения ретиноевой мази в дерматологической практике // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997. – Вып. 4. – С. 60 –63.
Ноздрин В.И. Морфофункциональные проявления
реактивных изменений эпителиально-, миелоидно- и
лимфоидноклеточных популяций при введении в организм производных ретиноевой кислоты: Автореф.
дисс. д-ра мед. наук. – Москва, 1989. – 48 с.
Ноздрин В.И. Морфогенетические свойства ретиноидов // Морфология, 1996. – № 2. – С. 76.
Ноздрин В.И. Влияние ретиноидов на эпителий кожи в эксперименте // Альманах “Ретиноиды”. – М.:
Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997. – Вып. 5. – С. 65 - 69.
Ноздрин В.И., Альбанова В.И., Гузев К.С. и др. Гипергидроз и его коррекция препаратами формальдегида (обзор литературы) // Альманах “Ретиноиды”. –
М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997а. – Вып. 5. – С. 9 –
22.
Ноздрин В.И., Альбанова В.И., Сазыкина Л.Н. Морфогенетический подход к лечению угрей ретиноидами. – М.: Изд. ЗАО ФНПП «Ретиноиды», 2005а. – 127с.
352
Ноздрин В.И., Барашкова С.А., Семченко В.В. Кожа
и ее производные: Учебное пособие. – Омск-Орел: Изд.
Омская областная типография, 2005б. – 192 с.
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А. Эстафета поколений
ученых // Альманах “Ретиноиды”. – М.: Изд. ФНПП
«Ретиноиды», 2002а. – Вып. 13. – С. 78 – 82.
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А. Морфогенетические
аспекты действия дерматотропных препаратов на
эпидермис // Гистологическая наука России в начале
XXI века: итоги, задачи, перспективы. Мат. Всерос.
Научн. конф. М.: Изд. РУДН, 2003а. – С. 197 – 201.
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А., Архапчев Ю.П. и др.
Морфофункциональные закономерности действия
дегтя березового очищенного на кожу в эксперименте
// Рос. морф. ведомости. – 2004а. – № 1–2. – С. 74.
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А., Кинзирский А.С. и др.
Морфогенетический аспект действия на кожу дегтя
березового очищенного // Морфология. – 2004б. –
Т.126, № 5. – С. 56 – 60.
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А., Лаврик О.И. и др. Гистоструктура соединительнотканного слоя кожи крыс
в условиях воздействия дегтя березового очищенного
в эксперименте // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд.
ФНПП «Ретиноиды», 2003б. – Вып. 15. – С. 69-74.
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А., Лаврик О.И. и др.
Морфологические проявления дерматотропного воздействия нафталанской нефти и березового дегтя в
эксперименте // В сб.: Материалы VI международного
съезда (Актуальные проблемы создания новых лекар353
ственных препаратов природного происхождения). С.Пб., 2002б (4-6 июля 2002 г.). – С. 465 – 469.
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А., Ноздрин К.В. Первая
научная публикация А.И. Бабухина // Акт. вопросы
научно-практ. медицины. – Орел, 2002в. – Вып. 6. – С.
31 – 45.
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А., Яцковский А.Н. Морфологические аспекты дерматотропного действия метилурацила в условиях накожного применения //
Морфология. – 2002г. – Т. 121, № 5. – С. 74 – 78.
Ноздрин В.И., Белоусова Т.А., Яцковский А.Н. Морфометрическая характеристика эпидермиса в условиях длительного воздействия 6-метилурацила // Морфология. – 2000а. – Т. 117, № 3. – С. 90.
Ноздрин В.И., Волков Ю.Т. Фармакологические
свойства биологически активных форм витамина А //
Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды».
– 1995. – Вып. 2. – С. 12 – 35.
Ноздрин В.И., Волков Ю.Т. Гистологический аспект
действия 13-цис-ретиноевой кислоты на сальные железы // Третий съезд дерматол. и венерол. Респ. Беларусь. Минск, 18-20 дек. 1996а. – С. 223 – 224.
Ноздрин В.И., Волков Ю.Т. 13-цис-ретиноевая кислота (13цРК) как средство лечения акне // Альманах
«Ретиноиды». М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997б. –
Вып. 4. – С. 32 – 45.
Ноздрин В.И., Гузев К.С., Волков Ю.Т. Изучение специфической активности и безвредности мази «Раде354
вит» // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1996б. – Вып.3. – С. 11 – 17.
Ноздрин В.И., Земсков В.М., Волков Ю.Т. Иммуноморфологические аспекты действия витамина А. – М.:
Изд-во ФНПП «Ретиноиды», 2004в. – 104 с.
Ноздрин В.И., Кинзирский А.С., Белоусова Т.А. и др.
Закономерности изменения толщины эпидермиса животных при воздействии стимуляторов регенерации
// Омский научн. вестник. Морфологические науки –
практической медицине. – 2004г. – № 1(26). – С. 75 –
78.
Ноздрин В.И., Кинзирский А.С., Белоусова Т.А. и др.
Сравнительное изучение действия стимуляторов регенерации на эпидермис интактной кожи // Мат. науч.
Конф. «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей (19-20 апреля 2001 г). С.-Пб.: Изд.
ВМА., 2001. – С. 62.
Ноздрин В.И., Яцковский А.Н., Гузев К.С. и др. Экспериментальное исследование специфической фармакологической активности мази Видестим // Альманах
«Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды». – 2000б. –
Вып. 8. – С. 11 – 16.
Павлов Ю.В. Алисиевич В.И., Спицын В.А. и др.
Строение волос. Химический состав и антропологические различия // М.: Изд. Рос. университета дружбы
народов, 1996. – 75 с.
Патология кожи / под ред. В.Н. Мордовцева, Г.М.
Цветковой (в двух томах). – М.: Медицина, 1993. – 333
с. (1 т.) и 383 с. (2 т.).
355
Перламутров Ю.Н. Формагель – новый современный препарат для лечения потливости // Альманах
«Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды», 1997а. –
Вып. 5. – С. 40 – 42.
Перламутров Ю.Н. Эффективность ретиноевой мази при заболеваниях кожи // Альманах «Ретиноиды». М.: Изд-во ФНПП «Ретиноиды», 1997б. – Вып. 4. – С.
56 – 57.
Перламутров Ю.Н. Клиническое изучение мази Видестим, содержащей 0,5% ретинола пальмитата //
Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд. ФНПП «Ретиноиды»,
2000. – Вып. 8. – С. 46 – 48.
Петров Р.В., Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. и др. Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях // Иммунология. – 1992. – № 6. – С. 51 – 62.
Петрова И.В., Васильева Л.Л., Куршакова Т.С.
Стандартизированные методы обследования иммунной системы человека // Методические рекомендации. – М., 1984. – С. 22 – 23.
Прохоренков В.И., Рукша Т.Г., Петрова Л.Л., Салмина А.Б. Запрограммированная клеточная гибель кератиноцитов и ее роль в патогенезе некоторых заболеваний кожи // Вестн. дерматол. – 2005. – № 4. – С. 4 –7.
Рассказов Н.И. Эффективность мази «Радевит» при
кожных заболеваниях // Альманах «Ретиноиды». – М.:
Изд-во ФНПП «Ретиноиды», 1996. – Вып. 3. – С. 48 –
52.
356
Руководство по изучению кожного покрова млекопитающих / Под ред.В.Е. Соколова и Р.П. Женевской.
– М.: «Наука», 1988. – 279 с.
Рукша Т.Г., Прохоренков В.И., Салмина А.Б., Савченко А.А. Модуляция функциональной активности
нейтрофилов лигандами периферических бензодиазепиновых рецепторов // Бюлл. СО РАМН. – 2004. – №1
(111). – С. 89 – 91.
Русаков В.И., Кучкин В.Т. Экспериментальноцитологические аспекты изучения некоторых сторон
механизма действия метилурацила // Фармакологическая регуляция регенераторных процессов в
эксперименте и клинике: Матер. конф. – Йошкар-Ола.
– 1979. – С. 15–20.
Сазыкина Л.Н. Морфологические проявления воздействия
препаратов,
содержащих
13-цисретиноевую кислоту, на сальные железы // Вестн. последипломного мед. образ. – М., 2001. – № 1. – С. 74.
Сазыкина Л.Н. Применение Ретасола® в терапии
обыкновенных угрей с морфологическим и клиникоэкспериментальным обоснованием: Автореф. дисс.
канд. мед. наук. –– Москва, 2004. – 23 с.
Сазыкина Л.Н., Альбанова В.И. Клиническая эффективность различных лекарственных форм ретиноидов при обыкновенных угрях // Рос. ж. кожных и
венер. болезней. – 2004. – №2. – С. 63 – 69.
Семкин В.И. Эпидермис кожи человека при воздействии солнечного света // Морфология. – 1998. – Т.
113, № 3. – С. 108 – 109.
357
Серов В.В.., Шехтер А.Б. Соединительная ткань:
Функциональная морфология и общая патология. – М.:
Медицина, 1981. – 312 с.
Сперанский В.С. Органы чувств. Общий покров тела (лекции по анатомии). – Саратов: Изд. Саратовского мед. ин-та, 1986. – 38 с.
Спиричев В.Б., Конь И.Я. Биологическая роль жирорастворимых витаминов. // Итоги науки и техники. –
М.: Изд. ВИНИТИ, 1989. – 37. – С. 16 – 219.
Степанов П.С. Некоторые структурные и функциональные особенности кожи лиц старших возрастных
групп // Бесплодный брак. Сб. трудов НИИ физиологии и патологии женщины им. И.Ф. Жорданиа. – Тбилиси: МЗ ГССР, 1967. – Т. IV. – С. 287 – 298.
Суракова Т.В., Ковалев А.В., Иванищук П.П. и др.
Изменение синтетической активности базальных эпителиоцитов при заживлении кожных ран у крыс в
условиях жидкой среды // Морфология, 1998. – Т.
113, № 3. – С. 118.
Терских В.В., Васильев А.В., Воротеляк Е.А. Стволовые клетки и структура эпидермиса // Вестник дерматологии и венерологии. – 2005. – № 3. – С. 11 –15.
Трофимова И.Б., Задионченко Е.В. γδ-Т-клетки и их
распространение в организме // Вестн. дерматол., –
2005. – № 3. – С. 16 – 20.
358
Улумбеков Э.Г., Челышев Ю.А. Кожа и ее производные // В кн.: Гистология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. –
С. 483 – 502.
Федотов Е.В., Поляченко Л.Н., Ноздрин В.И. Влияние 13-цис-ретиноевой кислоты на развитие потомства у экспериментальных животных // Альманах
«Ретиноиды». – М.: Изд-во ФНПП «Ретиноиды», 1997. –
Вып. 4. – С. 26 – 29.
Филиппова Е.Н., Хайруллин Р.М. Гребневая ширина
основных типов пальцевых дерматглифических узоров кисти человека // Ж. Рос. морф. ведомости, 2001.
– №1 – 2. – С. 100 – 102.
Хлыстова З.С. Сравнительно-гистологическое исследование эмбриогенеза и возрастные изменения
кожи человека // Тр. Оренбургского мед. инст. (морфологические исследования). – Оренбург: Изд-во
Оренбургского гос. мед. ин-та, 1958.– Вып. 6. – С. 121
–130.
Цветкова Г.М., Гетлинг З.М. Возрастные особенности ультраструктуры эпидермиса // В кн.: Морфология кожи человека. – J.E.Purkyne University, Brno
Medical Faculty (J.Karasek, G.M.Cvetkova, eds), 1980а.
– C. 53 – 68.
Цветкова Г.М., Гетлинг З.М. Ультраструктура основных компонентов дермы // В кн.: Морфология
кожи человека. – J.E.Purkyne University, Brno Medical
Faculty (J.Karasek, G.M.Cvetkova, eds), 1980б. – C. 69 –
107.
359
Цветкова Г.М., Гетлинг З.М. Морфология нормальной кожи человека // В кн.: Патология кожи. – М.:
Медицина, 1993. – С.5 – 117.
Чернявский М. Железы кожи наружного слухового
прохода и ушной раковины // Сб. работ студ. научн.
об-ва Харьковского мед. ин-та. – Харьков, 1949. – С.
23 – 28.
Чикунова В.С. К вопросу о морфофункциональной
характеристике органной специфичности соединительной ткани кожного покрова взрослых людей //
Мат. IV Всесоюзн. симп. по пробл. гистофизиологии
соединительной ткани. Гистофизиология соединительной ткани. – Новосибирск: «Наука», Сибирское отделение, 1972а. – С. 101 – 104.
Чикунова В.С. К вопросу о региональных и возрастных особенностях кожи человека // Тр. Девятой
конф. по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. – М.: Изд-во НИИ физиологии детей и подростков Академии педагогических наук СССР, 1972б.
– С. 170 –173.
Чурилов Ю.С., Самсонов С.А. Регионарные особенности формирования структурных элементов кожи
человека // Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экспериментальных и патологических условиях. Тез. конф. морфол. Сибири 22 – 23 ноября 1983
г. – Тюмень, 1983. – С. 142 – 144.
Эрнандес Е. Нарушения структуры и функции рогового слоя при псориазе // Косметика и медицина,
1997. –№1. – С. 18 – 20.
360
Эрнандес Е. Липиды кожного сала // В кн.: «Липидный барьер кожи и косметические средства», М: Издательский дом «Косметика и медицина», 1998. – С. 43
– 53.
Эрнандес Е. Витамин А и кожа. Часть I. Тайна ретинола // Косметика и медицина. – 2000. – № 4. – С.
21 – 33.
Юрина Н.А., Радостина А.И. Кожа и ее производные (развитие, строение, функции). – М.: Изд. РУДН,
1996. – 58 с.
Ярилин А.А. Апоптоз и его место в иммунных процессах // Иммунология. – 1996. – № 6. – С. 10 – 23.
Яцковский А.Н. Белоусова Т.А., Архапчев Ю.П. и др.
Влияние препарата Редецил на процессы репаративной регенерации кожи // Тез. Докл. VIII нац. конг.
«Человек и лекарство» (М., 2 – 6 апреля 2001а.). – С.
363.
Яцковский А.Н., Белоусова Т.А., Жучков С.А. Влияние препарата стизамет на процессы репаративной
регенерации кожи // Тез докл. IV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство. – М., 2000. – С. 474 – 475.
Яцковский А.Н., Белоусова Т.А., Ноздрин В.И. и др.
Сравнительное изучение специфической фармакологической активности препаратов Нафтадерм и Линимент нафталанской нефти // В сб.: Центральная районная больница – главное звено сельского здравоохранения. Актуальные вопросы научно-практической медицины. – Орел: «Вешние воды», 2002а. – С. 502 – 511.
361
Яцковский А.Н., Белоусова Т.А., Ноздрин В.И. Изучение биоэквивалентности препаратов Нафтадерм и
Линимент нафталанской нефти // Тез. докл. IX Росс.
Нац. Конгр. «Человек и лекарство». – (М., 8-12 апреля
2002б) – С. 731.
Яцковский А.Н., Белоусова Т.А., Ноздрин В.И. Гистоструктурные и морфометрические проявления дерматотропной активности препарата нафтадерм® в
эксперименте // Альманах «Ретиноиды». – М.: Изд-во
ФНПП «Ретиноиды», 2003. – Вып. 15. – С. 51 – 59.
Яцковский А.Н., Кинзирский А.С., Белоусова Т.А. и
др. Влияние некоторых лекарственных препаратов на
репаративные процессы в коже // Мат. науч. конф.
«Морфологические основы гистогенеза и регенерации
тканей» (19 – 20 апреля 2001 г). С.-Пб.: Изд-во ВМА,
2001б. – С. 93 – 94.
Allen J., Schomberg K., Wojnarowska F. Physicochemical characterization and differentiation of the components of the cutaneous basement membrane zone //
Brit. J. Dermatol. – 1997. – Vol.137, No.6. – P. 907 –
915.
Arai M., Abe S., Kitamura S. et al. Morphometric study
of skin grooves of the head and neck // Bull. Tokyo.
Dent. Coll. – 1998. – Vol. 39, No.2. – P. 109 – 118.
Archambault M., Yaar M., Gilchrest B.A. Keratinocytes
and fibroblasts in human skin equivalent model enhance
melanocyte survival and melanin synthesis after model
enhance melanocyte survival and melanin synthesis after
ultraviolet irradiation // J. Invest. Dermatol., 1995. –
Vol. 104, No.5. – P. 859 – 867.
362
Aumailley M., Rousselle P. Laminins of the dermoepidermal junction // Matrix Biol., 1999. – Vol. 18, No.1.
– P. 19 – 28.
Baden H. The physical properties of nail // J. Invest.
Dermatol. – 1970. – Vol.55. – P. 115.
Bagnato A., Venuti A., Dicastro V. et al. Identification of
the ET (A) receptor subtype that mediates endothelin induced autocrine proliferation of normal human
keratinocyres // Biochem. Biophys. Res. Communic. –
1995. – Vol. 209, No.1. – P. 80 – 86.
Bertelli A. Wound healing: the present and the future
development of the research // Int. J. Tissue React. –
1988. – Vol. 10, No.6. –P. 387 – 388.
Boismenu R., Harvan W.L. Modulation of epithelial cell
growth by intraepithelial γδ-T cells // Science. – 1994. –
V. 266. – P. 1253 – 1255.
Boutros S., Kattash M., Wienfeld A. et al. The intradermal anatomy of the inframammary fold // Plast. Reconstr. Surg. – 1998. – Vol.102, No.4. – P. 1030 – 1033.
Bouwstra J.A., Gooris G.S., Bras W. et al. Lipid organization in pig stratum corneum // J. Lipid Res. – 1995. –
Vol. 36, No.4. – P. 685 – 695.
Braverman I.M. The cutaneous microcirculation: ultrastructure and microanatomical organization // Microcirculation – 1997. – Vol. 4, No.3. – P. 329 – 340.
363
Burge S.M., Wilson C.L., Dean D. et al. An immunohistological study of desmosomal components in Pemphigus // Brit. J. Dermatol. – 1993. – Vol. 128, No.4. –
P. 363 – 370.
Burmaster D.E. Lognormal distribution of skin area as
a function of body weight // Risk – Anal. – 1998. – Vol.
18, No.1. – P. 27 – 32.
Caputo R., Dadati E. Preliminary observations about
the ultrastructure of the human nail treated with thioglycolic acid // Arch. Clin. Exp. Dermatol. – 1968. – 231
– 344.
Casado-Olea J.A. Cutaneous innervation: anatomy
and physiology. Neuropeptides. // Rev. Neurol. – 1997. –
Sep. 25. Suppl. 3. – P. 9207 – 9213.
Cerri A., Berti E. Integrins and skin tumours // Europ.
J. Dermatol. – 1995. – Vol. 5, No.3. – P. 177 – 185.
Chen J.D., Lapiere J.C., Sauder D.N. et al. Interleukin-1
alpha stimulates keratinocyte migration through an epidermal growth factor – transforming growth factor – alpha-independent pathway // J. Invest. Dermatol. –
1995. – Vol.104, No.5. – P. 729 – 733.
Chizmadzhev Y.A., Indenbom A.V., Kuzmin P.I. et al.
Electrical properties of skin at moderate voltages: contribution of appendageal macropores // Biophys J. – 1998.
– Vol. 74, No.2, Pt 1. – P. 843 – 856.
Dalziel K., Barton S., Marks R. The effects of isotretinoin on follicular and sebaceous gland differentiation
//. Br. J. Dermatol. – 1987. – Vol.117. – P. 317 – 323.
364
Davis S.C., Mertz P.M., Bilevich E.D., et
ridement of second-degree burn wounds
rate of epithelization – an animal model to
wound therapies // J.Burn Care Rehabil.
17, No.6, Pt 1. – P. 558 – 561.
al. Early debenhances the
evaluate burn
– 1996. – Vol.
Descamps V. Skin – an ideal target for gene therapy //
Presse medicale. – 1995. – Vol. 24, No.19. – 882 – 884.
Detmar M., Yeo K.T., Nagy J.A. et al. Keratinocytederived vascular permeability factor (vascular endothelial
growth factor) is a potent mitogen for dermal microvascular endothelial cells // J. Invest. Dermatol. – 1995. –
Vol. 105, No.1. – P. 44 – 50.
Eckert R.L., Rorke E.A. Molecular biology of keratinocyte differetiation // Environ. Health. Perspectiv. – 1989.
– Vol. 80. – P. 109 – 116.
Eckert R.L., Yaffe M.B., Crish J.F. et al. Involucrin –
structure and role in envelope assembly // J. Invest.
Dermatol. 1993. – Vol.100, No.5. – P. 613 – 617.
Egger S.F., Huber-Spitzy V., Bohler K. C. et al. Isotretinoinapplikation zur Behandlung der Akne vulgaris.
Prospektive Studie uber Art und Ausmass der okularen
Komplikationen // Ophtalmologe/ – 1995/ – Vol. 92, No.
1. – P. 17-20.
Elder M.J. Anatomy and physiology of eyelash follicles:
relevance to lash ablation procedures // Ophthalm.
Plast. Reconstructr. Surg. – 1997. – Vol. 13, No.1. – P. 21
– 25.
365
Fartasch M., Bassukas I.D., Diepgen T.L. Structural relationship between epidermal lipid lamellae, lamellar
bodies and desmosomes in human epidermis – An ultrastructural study // Brit. J. Dermatol. – 1993. – Vol. 128,
No.1. – P. 1 – 9.
Fayyazi A., Soruri A., Radzun H.J. et al. Cellrenewal,
cell differenciation and programmed cell death (apoptosis) in pilomatrixoma // Brit. J. Dermatol. – 1997. –
Vol.137, No.5. – P. 714 – 720.
Finger E. Кожа как защитный орган // Wien klin.
Woch. – №14. – P. 1927. Цит по ж. «Врачебное дело. –
Харьков, 1927. – № 14 – 15. – С. 1101.
Forslind B., Thyrasson N. On the structure of the normal nail. A scanning electromicroscopy study // Arch.
Dermatol. Res. – 1975. – Vol. 251. – P.199.
Fuchs E., Green H. Regulation of terminal differentiation of cultured human keratinocytes by vitamin A //
Cell. – 1981. – Vol. 25, No.3. – P. –617 – 625.
Galton F. Finger prints. – N-Y.: Da Capo Press, 1965. –
216 p.
Garrod D.R., Merritt A.J., Zhuxiang Nie. Desmosomal
cadherins // Cur. Opin. Cell Biol., 2002. – Vol. 14, Issue
5. Oct. – P.537 – 545.
Gilchrest B.A., Murphy G.F., Soter N.A. Effect of
chronologic aging and ultraviolet irradiation on Langerhans cells in human epidermis // J. Invest. Dermatol. –
1982. – Vol. 79, No.2. – P. 85 – 88.
366
Girolomoni G., Santantonio M.L., Pastore S. et al. Epidermal Langergans cells are resistant to the permeabilizing effects of extracellular ATP – In vitro evidence supporting a protective role of membrane ATP-ase // J. Invest. Dermatol. – 1993. – Vol. 100, No.3. – P. 282 – 287.
Gogly B., Godeau G., Gilbert S. et al. Morphometric
analysis of collagen and elastic fibers in normal skin and
gingiva in relation to age // Clin. Oral. Investig. – 1997. –
Vol. 1, No.3. – P. 147 – 152.
Grando S.A., Kist D.A., Qi M. et al. Human keratinocytes synthesize, secrete and degrade acetylcholine // J.
Invest. Dermatol. – 1993. – Vol. 101, No.1. – P. 32 – 36.
Grassel S., Unsold C., Schacke H. et al. Collagen XVI
is expressed by human dermal fibroblasts and keratinocytes and is associated with the microfibrillar apparatus
in the upper papillary dermis // Matrix Biol. – 1999. –
Vol. 18, No.3. – P. 309 – 317.
Haake A.R., Polakowska R.R. Cell death by apoptosis
in epidermal biology // J. Invest. Dermatol. – 1993. –
Vol. 101, No.2. – P. 107 – 112.
Halliday G.M., Lucas A.D. Protein Kinase-C transduces
the signal for Langerhans’ cell migration from the epidermis // Immunology, 1993. – Vol. 79, No.4. – P. 621 –
626.
Hardy M.H. The secret life of the hair follicle // Trends
Genet., 1992. – Vol. 8. – P. 55 – 61.
Heuberger A., Buchi E.R. Irreversible Katarakt als
mogliche Nebenwirkung von Isotretinoin // Klin.
367
Monatsbl. Augenheilkd. – 1994. – Bd. 204, No.5. – S. 465
– 467.
Hilliges M., Wang L.X., Johansson O. Ultrastructural
evidence for nerve fibers within all vital layers of the human epidermis // J. Invest. Dermatol. – 1995. – Vol.
104, No.1. – P. 134 – 137.
Hudson D.L., Sleman J., Watt F.M. CD44 is the major
peanut lectin-binding glycoprotein of human epidermal
keratinocytes and plays a role in intercellular adhesion
// J. Cell Scien. – 1995. – Vol. 108, No.5. – P. 1959 –
1970.
Hunter L., Skerrow D. The proteins of living psoriatic
epidermis // Biochem. Biophys. Acta. – 1981. – Vol. 714.
– P. 164 – 169.
Hutchinson P.E., Thompson J.R. The cross-sectional
size and shape of human terminal scalp hair // Brit. J.
Dermatol. – 1997. – Vol. 136, No.2. – P. 159 – 165.
Hwang K., Baik S.H. Distribution of hairs and sweat
glands on the bodies of Korean adults: a morphometric
study // Acta Anat. Basel. – 1997. – Vol. 158, No.2. – P.
112 – 120.
Ikai K., Shimizu, Y. Ando et al. Immunohistochemical
localisation of lipocortins in normal and psoriatic human
skin // Arch. Dermatol. Res. – 1993. – Vol. 285, No.5. –
P. 296 – 299.
Iyengar B. The hair follicle: a specialised UV receptor
in the human skin? // Biol. Signals Recept. – 1998. –
Vol. 7, No.3. – P. 188 – 194.
368
Jensen B.K., McGann L.A., Kachevsky V., Franz T.J.
The negligible systemic availability of retinoids with multiple and excessive topical application of isotretinoin
0,05% gel (Isotrex) in patients with acne vulgaris // J.
Amer. Acad. Dermatol. – 1991. – Vol. 24, No.3. – P. 425 428.
Jullien D., Sarret Y., Stamm C. et al. Mechanics and
regulation of keratinocyte migration // Med. Scien. 1993. – Vol.9, No.4. – P. 403 – 411.
Kennedy W.R., Wendelschafercrabb G. The innervation
of human epidermis // J. Neurol. Scien. – 1993. –
Vol.115, No.2. – P. 184 – 190.
Kopan R., Fuchs E. The use of retinoic acid to probe
the
relation
between
hyperproliferation-associated
keratins and cell proliferation in normal and malignant
epidermal cells // J. Cell Biol. – 1989. – Vol. 109, No.1. –
P. 295 –307.
Kopan R., Traska G., Fuchs E. Retinoids as important
regulators of terminal differentiation: examination keratin expression in individual epidermal cells at various
stages of keratinization // J. Cell Biol. – 1987. – Vol.
105, No.1. – P. 427 – 440.
Korge B., Stadler R., Mischke D. Effect of retinoids on
hyperproliferation-associated keratins K6 and K16 in
cultured human keratinocytes: A quantitative analysis
// J. Invest. Dermatol. – 1990. – Vol. 95, No.4. – P. 450 –
455.
369
Korting H.C., Stolz W., Schmid M.N. et al. Interaction of
liposomes with human epidermis reconstructed in vitro
// Brit. J. Dermatol. – 1995. – Vol. 132, No.4. – P. 571 –
579.
Kouno
M.,
Kondoh
G.,
Horie
K.
et
al.
Ahnak/Desmoyokin is dispensable for proliferation, differentiation and maintenance of integrity in mouse epidermis // J. Invest. Dermatol., 2004. – Vol. 123, No.4. –
P. 700 – 707.
Lenoirviale M.C., Galup C., Darmon M. et al. Epidermis
reconstructed from the outer root sheath of human hair
follicle – Effect of retinoic acid // Arch. Dermatol. Res. –
1993. – Vol. 285, No.4. – P. 197 – 204.
Leung D.Y.M., Walsh P., Giorno R. et al. A potential role
for superantigens in the pathogenesis of psoriasis // J.
Invest. Dermatol. – 1993. – Vol. 100, No.3. – P. 225 –
228.
Lock-Andersen J., Therkildsen P., de-Fine-Olivarius F.
Epidermal thickness, skin pigmentation and constitutive
photosensitivity // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. – 1997. – Vol. 13, No.4. – P. 153 – 158.
Malminen M., Koivukangas V., Peltonen J. et al. Immunohistological distribution of the tight junction components ZO-1 and occluding in regenerating human epidermis // Brit. J. Dermatol. – 2003. – Vol. 149, No.2. –
P. 255–260.
Manitz R., Lucht W., Strehmel K. On the mathematical
modeling of dermal and transdermal drug delivery // J.
Pharm. Sci. – 1998. – Vol. 87, No.7. – P. 873 – 879.
370
Masunaga T., Shimizu H., Ishiko A. et al. Desmoikin/AHNAK protein localizes to the non-desmosomal
keratinocyte cell surface of human epidermis // J. Invest. Dermatol. – 1995. – Vol. 104, No.6. – P. 941 – 945.
Mcgovern U.B., Jones K.T., Sharpe G.R. Intracellular
calcium as a second messenger following growth stimulation of human keratinocytes // Brit. J. Dermatol. –
1995. – Vol.132, No.6. – P. 892 – 896.
Merritt A.J., Berika M.Y., Zhai W. et al. Suprabasal
desmoglein 3 expression in the epidermis of transgenic
mice results in hyperproliferation and abnormal differentiation //J. Mol. Cell Biol. – 2002. – Vol. 22, No.16. – P.
5846 – 5858.
Moll I., Roessler M., Brandner J.M., et al. Human Merkel cells – aspects of cell biology, distribution and functions // Eur. J. Cell Biol. – 2005. – Vol. 84, No.2–3. – P.
259 – 271.
Moll R., Werner W.F., Schiller D.L. The catalog of human cytokeratins: patterns of expression in normal epithelia, tumors and cultured cells // Cell – 1982. – Vol.
31, No.1. – P. 11 – 24.
Montagna W. The structure and function of skin. Second edition // New-York-London: Academ. press, 1962.
– 454 p.
Narisawa Y., Hashimoto K., Kohda H. Apoptotic pocket-like structures of the bulge of the terminal hair follicles of the human scalp // J. Dermatol. Sci. – 1997. –
Vol. 14, No.1. – P. 45 – 53.
371
Nickoloff B.J., Turka L.A., Mitra R.S. et al. Direct and
indirect control of T-cell activation by keratinocytes // J.
Invest. Dermat. – 1995. – Vol. 105, No.1. – P. 925 – 929.
Ohji M., Mandarino L., Sundarrraj. et al. Corneal epithelial cell attachment with endogenous laminin and fibronecrin // Invest. Ophthalmol. Visual Sci. – 1993. –
Vol. 34, No.8. – P. 2487 – 2492.
Olszewski W.L., Moscicka M., Zolich D., Machowski Z.
Human keratinocyte stem cells survive for months in sodium chloride and can be successfully transplanted //
Transplant. Proc. – 2005. – Vol. 37, No. 1. – P. 525 – 526.
Parkinson E.K., Graham G.J., Daubersies P. et al. Hemopoietic stem cell ingibitor (SCI/MIP-1-alpha) also inhibites clonogenic epidermal keratinocyte proliferation //
J. Invest. Dermat. – 1993. – Vol. 101, No.2. – P. 113 –
117.
Patel D.D., Whichard L.P., Radcliff G. et al. Characterization of human thymic epithelial cell surface antigens:
phenotypic similarity of thymic epithelial cells to epidermal keratinocytes // J. Clin. Immunol. – 1995. – Vol. 15,
No.2. – P. 80 – 92.
Paus R. Control of the hair cycle and hair diseases as
cycling disorders // Current opinion in Dermatol. –
1996. – No.3. – P. 248 – 258.
Personelle J., De-Campos S., Ruiz R. de O. et al. Injection of all-trans retinoic acid for treatment of thin wrincles // Aestetic Plast. Surg. – 1997. – Vol. 21, No.3. – P.
196 – 204.
372
Picardo M., Tosti A., Marchese C. et al. Characterization
of cultured nail matrix cells // J. Am. Acad. Dermatol. –
1994. – Vol. 30. – No.3. – P. 434 – 440.
Proksch E., Holleran W.M., Menon G.K. et al. Barrier
function regulates lipid and DNA synthesis // Brit. J.
Dermatol. – 1993. – Vol. 128, No.5. – P. 473 – 482.
Rawlings A., Harding C., Watkinson A. et al. The effect
of glycerol and humidity on desmosome degradation in
stratum corneum //Arch. Dermatol. Res. – 1995. – Vol.
287, No.5. – P. 457 – 464.
Reqnier M., Caron D., Reichert U. et al. Barrier function
of human skin and human reconstructed epidermis // J.
Pharmac. Sci. – 1993. – Vol. 82, No.4. – P. 404 – 407.
Roh J.Y., Stanley J.R. Plakoglobin binding by human
Dsg3 (pemphigus vulgaris antigen) in keratinocytes requies the cadherin-like intracytoplasmic segment // J.
Invest. Dermatol. – 1998. – Vol. 104, No.5. – P. 720 –
724.
Rossen M.H., Roed-Peterson J. Acne vulgaris //
Ugeskr. Laeger. – 1993. – Vol. 155, No.11. – P. 775 –
778.
Sato С., Tsuboi R., Shi C.M. et al. Comparative study of
hepatocyte growth factor/scatter factor and keratinocyte
growth factor effects on human keratinocytes // J. Invest. Dermatol. – 1995. – Vol. 104, No.6. – P. 958 – 963.
373
Schallreuter K.U., Lemke K.R., Pittelkow M.R. Catecholamines in human keratinocyte differentiation // J. Invest. Dermatol. – 1995. – Vol. 104, No.6. – P. 953 – 957.
Schirren C.G., Burgdorf W.H., Sander C.A. et al. Fetal
and adult hair follicle. An immunohistochemical study of
anticytokeratin antibodies in formalin-fixed and paraffinembedded tissue // Am. J. Dermatol. – 1997. – Vol. 19,
No.4. – P. 335 – 340.
Schneider T.E., Borland C., Alex A.M. et al. Measuring
stem cell frequency in epidermis: A quantitative in vivo
functional assay for long-term repopulating cells // Proc.
Natl. Acad. Sci. USA. – 2003. – V. 100. – P. 11412 –
11417.
Schwarz. A., Bhardwaj R., Aragane Y. et al. UltravioletB-induced apoptosis of keratinocytes: Evidence for partial involvment of tumor necrosis factor-alpha in the
formation of sunburn cells // J. Invest. Dermatol. –
1995. – Vol. 104, No.6. – P. 922 – 927.
Shimizu H., Ishiko A., Masunaga T et al. Most anchoring fibrils in human skin originate and terminate in the
lamina densa // Lab. Invest. – 1997. – Vol. 76, No.6. – P.
753 – 763.
Shora F.Y., Dunkin B.J., Batzri S. et al. Effect of growth
factors on cell proliferation and epithelialization in human skin // J. Surg. Res. – 1995. – Vol. 59, No.2. – P
236 – 244.
Simonetty O., Hoogstraate A.J., Bialik W. et al. Visualization of diffusion pathways across the stratum corneum
of native and in-vitro-reconstructed epidermis by confo374
cal laser scanning microscopy // Arch. Dermatol. Res. –
1995. – Vol. 287, No.5. – P. 465 – 473.
Singh S., Gupta P.D. Intermediate filaments – heterogenous expression pattern and modulation: Can their
role in structure and function of the cell be ascertained?
// Biol. Cell. – 1994. – Vol. 82, No.1. – P. 1 – 10.
Smith F.J.D. The molecular genetics of keratin disorders // Am. J. Clin. Dermatol. – 2003. – Vol. 4, No.5. – P.
347 – 364.
Stanley J.R. Defective cell-cell adhesion in the epidermis // Cell adhesion human disease. – 1995. – Vol. 189.
– P. 107 – 123.
Steinert P.M., Marekov L.N. The proteins elafin, filaggrin, keratin intermediate filaments, loricrin, and
small proline-rich proteins 1 and 2 are isodipeptide
cross-linked components of the human epidermal cornified cell envelope // J. Biol. Chem. – 1995. – Vol. 270,
No.30. – P. 17702 – 17711.
Steinert P.M., Peck G.L., Idler W.W. Structural changes
of human epidermal keratin in disorders of keratinization // In Biochemistry of normal and abnormal еpidermal кeratinization. – I.A. Bernstein and M. Seiji, eds.
University of Tokyo Press, Tokyo, 1980. – P. 391 – 406.
Stevens A., Lowe J.S. Histology. - Mosby –year Book
Europe Ltd. – 1993. – 378 p.
Stoppie P., Borghgraef P., Dewever B. et al. The epidermal architecture of an in vitro reconstructed human
skin equivalent (advanced tissue sciences skin (2) models
375
ZK-1300/2000) // Europ. J. Morphol. – 1993. – Vol. 31,
No.1–2. – P. 26 – 29.
Teraki Y., Shiohara T. Apoptosis and the skin // Eur.
J. Dermatol. – 1999. – Vol. 9. – P. 413 – 425.
Thaler M., Fukuyama K., Epstein W.L. et al. Comparative studies of keratins isolated from psoriasis and atopic
dermatitis // J. Invest. Dermatol. – 1980. –Vol. 75. – P.
158.
Traupe H. The ichthyoses. – Springer-Verlag Berlin
Heidelberg, 1980. – 251 c.
Tschan T., Steffen H., Supersaxo A. Sebaceous-gland
deposition of isotretinoin after topical application: an in
vitro study using human facial skin // Skin Pharmacol.
– 1997. – Vol. 10, No.3. – P. 126 – 134.
Tunggal J.A., Helfrich I., Schmitz A. et al. E-cadherin is
essential for in vivo epidermal barrier function by regulating tight junctions // EMBO J. – 2005. – Vol. 24,
No.6. – P. 1146 – 1156.
Uccini S., Ruco L.P., Monardo F. et al. Molecular mechanisms involved in intraepithelial lymphocyte migration –
A comparative study in skin and tonsil. // J. Pathol. –
1993. – Vol. 169, No.4. – P. 413 – 419.
Vardy D.A., Kari C., Lazarus G.S. et al. Induction of autocrine epidermal growth factor receptor ligands in human keratinocytes by insulin/insulin-like growth factor1 // J. Cell Physiol. – 1995. – Vol. 163, No.2. – P. 257 –
265.
376
Vielkind U., Sebzda M.K., Gibson I.R. et al. Dynamics of
Merkel cell patterns in developing hair follicles in the
dorsal skin of mice, demonstrated by a monoclonal antibody to mouse keratin 8 // Acta anatom. – 1995. – Vol.
152, No.2. – P. 93 – 109.
Wagner A., Plewig G. 13-cis-Retinsaure. Pharmakologische und toxikologische Untersuchungen bei der
Behandlung schwerster Akneformen // Munch. Med.
Wochenschr. – 1980. – Bd. 122, No.38. – S. 294 – 1300.
Warner R.R., Bush R.D., Ruebush N.A. Corneocytes
undergo systematic changes in element concentrations
across the human inner stratum corneum // J. Invest.
Dermatol. – 1995. – Vol. 104, No.4. – 530 – 536.
Weiss R.A., Eichner R., Tung-Tien Sun. Monoclonal antibody analysis of keratin expression in epidermal diseases: a 48- and 56-kdalton keratin as molecular markers for hyperproliferative keratinocytes // J. Cell Biol. –
1984. – Vol. 98, No.4. – P. 1397 – 1406.
Welker P., Grabbe J., Czarnetzki B.M. Human keratinocytes release mast cell differentiation factors other than
stem cell factor // Intern. Arch. Allerg. Immunol. – 1995.
– Vol. 107, No.1 – 3. – P. 139 – 141.
Whitaker S.B., Vigneswaran N., Singh B.B. Androgen
receptor status of the oral sebaceous glands // Am. J.
Dermatol. – 1997. – Vol. 19, No.4. – P. 415 – 418.
Williams R.E., Doherty V.R., Perkins W., et al. Staphylococcus aureus and intra-nasal mupirocin in patients receiving isotretinoin for acne // Br. J. Dermatol. – 1992. –
Vol. 126, No.4. – P. 362 – 366.
377
Yamamoto A., Takenouchi K., Ito M. Impaired water
barrier function in acne vulgaris // Arch. Dermatol. Res.
– 1995. – Vol. 287, No.2. – P. 214 – 218.
Yohn J.J., Morelli J.G., Walchak S.J. et al. Cultured
human keratinocytes synthesize and secrete endothelin1 // J. Invest. Dermatol. – 1993. – Vol. 100, No.1. – P. 23
– 26.
Zajas Nardo. The nail in health and disease. Second
edition. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange. –
1990. – C XIV. – 255 p.
Zelickson A.S., Strauss J.S., Mottaz J. Ultrastructural
changes in open comedones following treatment of cystic
acne with isotretinoin // Am. J. Dermatopathol. – 1985.
– Vol. 7 (Jun). – 241 – 244.
Zouboulis C.C., Korge B., Akamatsu H. et al. Effects of
13-cis-retinoic acid, all-trans-retinoic acid and acitretin
on the proliferation, lipid synthesis and keratin expression of cultured human sebocytes in vitro // J. Invest.
Dermatol. – 1991. – Vol. 96, No.5. – P. 792 – 797.
Компьютерное редактирование – Белоусова Т.А.
Издательско-редакционная подготовка текста
выполнена в ЗАО «Ретиноиды»
378
111123, Москва, ул. Плеханова, д. 2/46, стр. 5.
Тел. (495) 234-61-17
Сдано в набор – 05.09.2005.
Подписано в печать – 15.02.2006.
Формат 60х901/16.
Гарнитура Bookman Old Style/
Бумага офсетная. Печать офсетная.
Печ. л. 23,5. Тираж 1000 экз.
.
Отпечатано в ООО «Эльф ИПР». Заказ №
127018, г. Москва, ул. Сущевский вал, д. 49
Тел./факс: (495) 289-04-86
e-mail: ooo-elf-ipr@mtu-net.ru
379