Питание кормящей матери и ребенка первого года жизни

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ
Бацукова Н.Л., Лавинский Х.Х., Замбржицкий О.Н.
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск
Рациональное и сбалансированное питание матери в период кормления грудью
чрезвычайно важно и для здоровья самой матери, и для качества грудного молока.
Недостаток в грудном молоке белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов,
минералов, так же как и присутствие в нем вредных веществ (алкоголя, никотина, различных
химических добавок, которые могут содержаться в продуктах), отрицательно сказывается на
здоровье и развитии ребенка.
Кормящей матери необходимо помнить, что с каждым литром грудного молока она
теряет от 500 до 900 ккал, поэтому еѐ суточный рацион по энергоценности должен
составлять не менее 2650-2700 ккал (Нормы физиологических потребностей в пищевых
веществах и энергии для различных групп взрослого населения Республики Беларусь, 2005
год).
Суточная потребность женщин в основных питательных веществах и энергии в
период лактации представлена в табл.1.
Таблица 1 - Нормы физиологических потребностей в основных питательных веществах и
энергии для кормящих женщин (18-29 лет)
Белки (г)
Энергия
(ккал)
всего
Жиры (г)
Углеводы
(г)
в т.ч.
животные
Кормящие
2700
106
62
88
358
2650
96
56
88
348
(1-6 мес.)
Кормящие
(7-12 мес.)
Не менее 50% потребности в белках должно покрываться за счет животных белков. Для
этого рекомендуется ежедневно употреблять до 200 гр. мяса или рыбы, литр молока и/или
кисломолочных напитков, 100-150 гр. творога, сыр, яйца. Из всего перечисленного особенно
важно не забывать про молоко и молочные продукты, так как именно они являются
основным источником легкоусвояемого кальция, который жизненно необходим для
правильного развития опорно-двигательного аппарата ребенка.
Из пищевых жиров следует отдавать предпочтение сливочному маслу, богатому
ретинолом (витамином А) и эргокальциферолом (витамином Д), а также нерафинированным
растительным маслам (30 г в сутки): льняному (только в сыром виде), оливковому,
подсолнечному и др. Надо отметить, что незаслуженно смещенный на задний план здорового
питания такой продукт как сливочное масло очень полезен тем, у кого наблюдается
недостаточная выработка ферментов поджелудочной железы, при заболеваниях печени,
желчных путей, панкреатитах, заболеваниях ЖКТ, когда снижается возможность усвоения
жира. Это объясняется тем, что сливочное масло (которое по химической структуре
относится к среднецепочечным триглицеридам), гидролизуется в кишечнике без участия
желчи и не требует для своего расщепления липазы поджелудочной железы. И еще
интересное преимущество сливочного масла: несмотря на богатое содержание в нем
холестерина, всасывание его в кишечнике снижено, то есть холестерин сливочного масла
выводится из организма транзитом (это происходит потому, что жирные кислоты сливочного
масла не участвуют в мицеллообразовании, необходимом для всасывания холестерина). К
таким жирам, помимо сливочного масла, еще относят кокосовое и соевое масло. Часть
сливочного масла можно заменять эмульгированными (и поэтому легче усвояемыми)
жирами сливок или сметаны. Источниками полезных ПНЖК семейства ω-3 помимо
растительных масел (особенно льняное и конопляное), являются жирные сорта рыб, но не
пресноводных, а рыбы холодных морей (лосось, сельдь, скумбрия и т.д.). Нежелательны в
питании кормящих матерей тугоплавкие трудно-перевариваемые жиры (бараний, говяжий,
гусиный). Также не следует употреблять маргарины и изделия на основе маргарина. Дело в
том, что в основе производства маргаринов лежит процесс гидрогенизации жиров, то есть
превращение жидких масел в продукт твердой консистенции. При этом создаются
необычные пространственные формы ПНЖК (полиненасыщенных жирных кислот),
называемых транс-изомерами жирных кислот (ТИЖК). О негативном влиянии ТИЖК на
организм было известно еще в 1958 году (США). Основными источниками поступления их
являются маргарины и фритюрный жир. В целом ряде научных работ отмечено, что трансизомеры нарушают работу ферментов, разрушают клеточные мембраны, повышают
содержание холестерина в крови, увеличивают риск онкозаболеваний, диабета и сердечнососудистых заболеваний. Что неблагоприятно может отразиться на состоянии здоровья и
мамы и ребенка.
Углеводы
лучше
использовать
преимущественно
в
виде
полисахаридов,
содержащихся в овощах, фруктах, ягодах, а также в крупяных продуктах, хлебных изделиях.
Хлеб лучше употреблять черный, из муки грубого помола. А батоны, сдобу, сахар и сладости
стоит ограничить. Легкоусвояемые углеводы в виде сахара, меда, варенья, компотов,
кондитерских изделий должны составлять не более 20 % от общего количества углеводов
суточного рациона. Крайне желательно исключить из питания сахарозу (в том числе и в
составе кондитерских изделий), заменив ее на фруктозу и кондитерские изделия,
изготовленные
на
ее
основе.
Например, если принять сладость сахарозы (свекловичного или тростникового сахара) за
100, то сладость фруктозы составит 173. То есть для достижения сладкого вкуса фруктозы
необходимо почти в 2 раза меньше, чем сахарозы (т.е. сахара). Еще одним преимуществом
фруктозы является то, что она в меньшей степени вызывает развитие кариеса, медленнее
всасывается в кишечнике, задерживается в печени, превращаясь в глюкозу и, таким образом,
увеличение концентрации глюкозы в крови происходит плавно и постепенно, с меньшим
напряжением инсулярного аппарата. Однако нужно знать, что фруктоза по более короткому
метаболическому пути (по сравнению с глюкозой) вовлекается в процессы липонеогенеза
(образования жира) и, при избытке, может способствовать развитию ожирения. Также нужно
учитывать, что фруктоза имеет невысокую стойкость и может разрушаться при
кипячении.Основными источниками фруктозы являются арбузы (8%) и пчелиный мед, в
котором содержится до 37% фруктозы, а также фрукты и ягоды. Из цикория получают
кристаллическую фруктозу с содержанием чистой фруктозы до 99,3%.
Особое внимание кормящая мать должна уделять достаточному употреблению овощей и
фруктов как источников витаминов, минеральных веществ, клетчатки и пектина.
Суточная потребность женщин в витаминах и минеральных веществах в период
лактации представлена в табл.2-3.
Таблица 2 - Нормы физиологических потребностей в минеральных веществах для кормящих
женщин (18-29 лет)
Минеральные вещества
кальций,
фосфор,
магний,
железо,
мг
мг
мг
мг
Кормящие 1250
цинк, мг
йод, мкг
селен,
мкг
1100
450
33
25
200
75
1100
450
33
25
200
75
(1-6 мес.)
Кормящие 1250
(7-12
мес.)
Таблица 3 - Нормы физиологических потребностей в витаминах для кормящих женщин
(18-29 лет)
Витамины
Кормящие
С,
А,
Е,
Д,
В1,
В2,
В6,
Ниацин,
Фолат,
В12,
мг
мкг
мг
мкг
мг
мг
мг
мг НЭ
мкг
мкг
РЭ
ТЭ
110
1200
16
12,5
1,7
1,8
2,3
19
500
4
110
1200
16
12,5
1,7
1,8
2,3
19
500
4
(1-6 мес.)
Кормящие
(7-12 мес.)
Ежедневно в рацион кормящей матери следует включать 650—700 г овощей, набор
которых зависит от сезона и может быть самым разнообразным. На долю картофеля должно
приходиться не более 200 г, остальную часть должны составлять морковь, свѐкла, капуста,
редис, репа, тыква, кабачки, огурцы, помидоры, баклажаны, сладкий перец, брюква и другие
овощи, которые в большом количестве содержат витамины и минеральные соли. Часть этих
овощей следует употреблять в сыром виде (в салатах, винегретах), исключая репчатый или
зелѐный лук и чеснок (из-за их употребления грудное молоко может приобретать
специфический привкус, вследствие чего ребѐнок часто отказывается от груди). В этом
случае лук следует принимать в пищу только после термической обработки, например, в
жареном виде, а если это не помогает, то вовсе исключить его из рациона. Очень полезна
кормящей матери зелень: шпинат, салат, петрушка, укроп, сельдерей, которые используются
как для приготовления салатов, так и в качестве приправы к различным блюдам. Даже
обычная крапива придаѐт неповторимый вкус и аромат приготовленным из неѐ зелѐным
щам.
По данным ВОЗ (1998), концентрация в грудном молоке таких витаминов, как тиамин,
рибофлавин, витаминов В6, В12, Д, А, а также йода и селена зависит от уровня потребления
их кормящей матерью. Запасы этих веществ в материнском организме малы и легко
истощаются, что может отрицательно сказаться на развитии ребенка. В связи с этим важно
постоянно поддерживать необходимую концентрацию этих веществ путем увеличения
уровня их потребления матерью. Кстати, содержание цинка, железа и кальция в грудном
молоке не снижается даже тогда, когда мать испытывает их недостаточность, поэтому
организм матери не защищен от дальнейшего истощения запасов этих микронутриентов во
время лактации и ей требуется их пополнение.
Кормящей матери рекомендуется ежедневно употреблять около 2,5 л жидкости, в
том числе не менее 0,5 л молока. Образованию грудного молока способствуют сладкие
фрукты, сок черной смородины, мед, сметана, голландский сыр, жидкие пивные дрожжи. За
20-30 мин. до кормления ребенка целесообразно выпить стакан теплого напитка (чай,
молоко, настой шиповника).
Необходимо обратить внимание не только на полноценность рациона кормящей
матери, но и на его разнообразие. При однообразном питании состав грудного молока может
значительно изменяться, и ребѐнок будет недополучать те или иные жизненно необходимые
для него питательные вещества, в то время как другие он получит в избытке (то есть
нарушится сбалансированность питания ребенка). Это в свою очередь может отрицательно
сказаться
на
его
развитии
–
как
физическом,
так
и
нервно-психическом.
Питание кормящей матери должно быть 5-6-разовым. Следует так распределить
продукты в суточном рационе, чтобы те из них, которые богаты белком (мясо, рыба, крупы особенно полезны блюда из гречневой крупы), были бы использованы в течение первой
половины дня, а во второй половине целесообразно отдать предпочтение молочнорастительной пище.
В питании матери следует использовать свежие продукты и свежеприготовленную
пищу. Совершенно исключаются из употребления алкогольные напитки, в том числе и пиво,
лекарства без назначения врача, так как они переходят в грудное молоко и опасны для
здоровья ребенка даже в очень малых количествах, а также и пряности (горчица, перец,
уксус), так как они неблагоприятно влияют на вкус и качество материнского молока.
Отдельный разговор – про ограничения в питании кормящей матери, связанные с
развитием аллергии у ребенка. Признаками аллергии при грудном вскармливании, помимо
известных всем высыпаний и покраснений на коже, являются также частый жидкий стул,
беспокойство ребенка, сильный крик через 10-20 минут после кормления, себорейные
корочки (перхоть) на голове, появление опрелостей даже при хорошем уходе за ребенком.
При появлении у малыша этих симптомов надо, безусловно, обратиться к врачу-педиатру,
ну, а кроме этого, - постараться выявить продукт, вызвавший аллергию, и исключить его из
рациона минимум на месяц. Если пищевой аллергией страдает один из родителей, то весьма
вероятно, что и ребенок будет подвержен этому заболеванию. В этом случае маме надо с
первого дня кормления грудью исключить из своего рациона продукты, вызывающие
аллергию у нее или у папы, а также другие потенциальные аллергены. Пробовать вводить их
в свой рацион можно не раньше, чем ребенку исполнится 2 месяца. Вводят продукты по
одному, начиная с очень маленького количества, постепенно это количество увеличивая и
внимательно наблюдая, не появились ли у ребенка симптомы аллергии. Если появились, то
вновь попробовать употреблять этот продукт можно не ранее, чем через месяц.
Более выраженными сенсибилизирующими свойствами обладают продукты белкового
происхождения, содержащие животные и растительные белки, хотя прямая зависимость
между количеством белка и аллергенностью продуктов отсутствует.
Кроме того, возможны перекрестные реакции между продуктами и непищевыми
антигенами,
обусловленные
идентичностью
или
сходством
аллергенных
структур.
Например, при аллергии на пенициллин вполне возможна реакция кормящей мамы и ребенка
на кефир.
В молоке антигенной активностью обладает α-лактоальбумин, который составляет 4%
среди белковых антигенов коровьего молока. Однако он при кипячении переходит в пенку и
теряет свою активность. Но нужно помнить, что α-лактоальбумин молока имеет
перекрестную антигенную активность с белком яйца (овальбумином), то есть, если есть
аллергия на молоко, то будет и на яичный белок и наоборот. Наибольшей аллергенной
активностью обладает b–лактоглобулин (до 10% среди белков коровьего молока), который,
кстати, не разрушается при кипячении.
Рыба и морепродукты относятся к наиболее распространенным пищевым аллергенам.
В рыбе наиболее аллергенными являются саркоплазматические протеины (белки). Наиболее
выраженными аллергизирующими свойствами обладает белок трески, который обладает
термостабильностью: при жарке и варке он не разрушается и сохраняется в запахах и парах
(то есть, даже если женщина просто услышит запах жареной трески, может развиться
аллергическая реакция). Морская рыба более аллергенна, чем речная. Из ракообразных и
моллюсков выделен мышечный аллерген – тропомиазин, которого особенно много в воде,
где варились креветки. Кстати, наклеивание почтовых марок при их облизывании языком
часто вызывает аллергический приступ. Это происходит потому, что клей на оборотной
стороне почтовой марки изготавливается из рыбьих костей.
Яйца, как и рыба, относятся к наиболее частым значимым пищевым аллергенам.
Среди белков яйца наиболее выраженными аллергенными свойствами обладают овальбумин,
овамукоид, кональбумин. Овальбумин составляет 64% среди белков яйца, он термолабилен
(разрушается при варке, жарке и др.).
Большинство
аллергенных
белков
мяса
животных
полностью
теряют
аллергизирующую активность после термической и кулинарной обработки. В мясе
животных имеется два основных аллергена: сывороточный альбумин и гаммаглобулин.
При наличии у мамы аллергии к пыльце растений часто встречается пищевая аллергия
к розоцветным (яблоки, персики, абрикосы, сливы, вишня, малина). Иногда аллергической
реакции не происходит, если фрукт очищен от кожуры. В варенье фрукты, как правило,
"безопасны", так как при варке белки, содержащиеся в них, разрушаются.
Орехи относятся к пищевым аллергенам, обладающим выраженной повышенной
чувствительностью и наличием перекрестных реакций с другими группами аллергенов. Из
орехов
чаще
всего
вызывают
аллергию
грецкий
орех
и
арахис.
По
данным
эпидемиологических исследований, имеется тенденция к увеличению числа аллергических
реакций на арахис. Арахис может дать тяжелые аллергические реакции, вплоть до
анафилактического шока. Земляной орех широко применяется в пищевой промышленности и
относится к так называемым «скрытым аллергенам». При варке и жарке аллергенные
свойства арахиса усиливаются.
Ранее считалось, что аллергия к бобовым, особенно к сое, встречается относительно
редко, однако, в последние годы отмечается значительный рост пищевой аллергии к этому
продукту, обусловленный значительным увеличением потребления сои в питании детей и
взрослых.
Из овощей наибольшей антигенной активностью обладают вещества, содержащиеся в
томатах (гистамин), картофеле, баклажанах, сладком перце.
Особое внимание следует уделить рассмотрению группы пищевых продуктов,
противопоказанных при аспириновой бронхиальной астме. К ним относят: все консервы и
продукты длительного хранения; гастрономические изделия (колбасы, колбасные изделия и
т.д.); фрукты, содержащие природные салицилаты (яблоки, абрикосы, апельсины, грейпфрут,
лимоны, виноград, персики, дыни, сливы, ежевика, малина, клубника, вишня, черная
смородина, чернослив, изюм); миндаль; овощи, содержащие природные салицилаты
(картофель, томаты, огурцы, перец); пиво.
Иногда аллергические реакции вызывает не сам пищевой продукт, а различные
пищевые добавки: красители, ароматизаторы, эмульгаторы или консервирующие средства.
Наиболее аллергоопасные пищевые добавки: сульфиты и их производные (Е 221-228);
нитриты (Е 249-252); бензойная кислота и ее производные (Е 210-219); антиоксиданты:
бутилгидроксианизол (Е 320), бутилгидрокситолуол (Е 321); красители: тартразин (Е 102),
желто-оранжевый S (Е 110), азорубин (Е 122), пунцовый (Е 124), эритрозин (Е127),
бриллиантовая чернь BN (Е 151); усилители вкуса и аромата: глутаматы (Е 620-625).
Таблица 4 - Продукты и блюда, исключаемые, ограничиваемые и рекомендуемые в
гипоаллергенных диетах кормящих матерей
Исключаются
Ограничиваются
Разрешаются
Высокоаллергенные
Цельное молоко
Кисломолочные продукты (кефир,
продукты:
(только в каши),
бификефир, бифидок, ацидофилин,
рыба, морепродукты, икра,
сметана в блюда.
йогурты без фруктовых добавок и
яйца, грибы, орехи, мед,
Хлебобулочные и
др.)
шоколад, кофе, какао,
макаронные изделия
Крупы (гречневая, кукурузная,
овощи, фрукты и ягоды
из муки высшего
рисовая, овсяная и др.)
ярко-красного и оранжевого сорта, манная крупа.
Овощи и фрукты (зеленой, белой
цвета, а также киви,
Кондитерские
окраски)
ананасы, авокадо.
изделия, сладости
Супы (вегетарианские овощные и
Бульоны, маринады,
Сахар
крупяные)
соленые и острые блюда,
Соль
Мясо (нежирные сорта говядины)
консервы, пряности
Хлеб пшеничный 2-го сорта, ржаной,
Продукты, содержащие
Напитки (чай, компоты, морсы)
красители, консерванты
Газированные напитки,
квас.
Продукты, содержащие
гистаминолибераторы:
квашеная капуста, редька,
редис, ферментированные
сыры, ветчина, сосиски,
пиво
Гипоаллергенная (гипосенсибилизирующая) диета представляет собой исключение
из рациона реальных и потенциальных аллергенов. А чтобы не возник дефицит питательных
веществ, необходимо заменить
обладающие
аналогичной
все "аллергенные" продукты
питательной
ценностью.
Потому
на
гипоаллергенные,
что
нерациональное,
несбалансированное, однообразное питание нередко само по себе служит причиной развития
аллергии.
При этом нужно учитывать ряд принципов построения гипоаллергенных диет для
кормящей мамы. Так, энергетическая ценность суточного рациона питания должна
соответствовать физиологической норме, снижать ее не нужно. В этом рационе
ограничивается количество
углеводов (особенно сахара). Несколько увеличивается
содержание жиров преимущественно растительного происхождения. Что касается белков, то
их количество не превышает физиологической нормы, однако при выборе продуктовисточников белка нужно учитывать их сенсибилизирующую активность.
Приготовление блюд гипосенсибилизирующего рациона следует проводить из свежих
пищевых продуктов. Питание рекомендуется разнообразное, но простое (без различных
сложных соусов, приправ, сложных продуктовых смесей и др.). Рекомендуются супы
преимущественно молочные или овощные и крупяные, приготовленные на слабых мясных и
рыбных бульонах (желательно после первого закипания бульон слить и мясо или рыбу
залить свежей водой, на которой потом и варить блюдо). Отдавать предпочтение отварным,
запеченным и тушеным блюдам (без предварительного обжаривания). Исключить жареные
блюда. Нужно помнить, что необходима тщательная термическая обработка продуктов (до
полной готовности), так как только при этом достигается необходимая денатурация
белковых веществ и распад некоторых пищевых аллергенов. Для снижения антигенных
свойств и лучшего усвоения пищевых веществ целесообразно использовать такие способы
кулинарной обработки, как встряхивание, взбивание и замораживание, что также вызывает
разрушение аллергенных белков.
1. Боровик, Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Российский аллергологический журнал
2005; Приложение №5 (http://www.allergy-online.ru/)
2. Боровик, Т.Э. Современные представления о лечебном питании при пищевой аллергии
у детей раннего возраста/ Т.Э Боровик., В.А. Ревякина, С.М. Макарова. - Доктор.Ру
2004; 2: 2-8
3. Лусс, Л.В. Пищевая аллергия. В кн. Избранные лекции для практикующих врачей. Под
ред. акад. РАМН Чучалина А.Г., чл.-корр. РАМН Белоусова Ю.Б. Общероссийский
фонд "Здоровье человека", М., 2002
4. Поллиноз. Серия: Аллергология для участковых врачей. Составители: Сидоренко И.В.,
Осипова Г.Л. Москва, 1996.
Сведения об авторах:
Бацукова Наталья Леонидовна
– кандидат медицинских наук, доцент, заведующая
кафедрой
общей
гигиены,
БГМУ,
г.
Минск,
[email protected], 278-63-90, 275-11-60
Лавинский Христофор Христофорович
– доктор медицинских наук, профессор, профессор
кафедры общей гигиены, БГМУ, г. Минск,
275-12-40, 275-11-60
Замбржицкий Олег Николаевич
– кандидат биологических наук, доцент, доцент
кафедры общей гигиены, БГМУ, г. Минск,
275-11-60