особенности метаболических изменений крови у пациентов с
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи ДЫДЫШКО ЕКАТЕРИНА ИГОРЕВНА ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИСФУНКЦИЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ДИНАМИКА НА ФОНЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ 03. 01. 04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И.И. Павлюченко г. Краснодар – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Оглавление………………………………………………………………… 2 Список используемых сокращений…………………………………….. 4 Введение (общая характеристика работы)……………………………. 6 Глава 1. Обзор литературы……………………………………………… 13 1.1. Клинико-патогенетические проблемы дисфункции ЩЖ ……. 13 1.2. Механизм биосинтеза ТГ…………………….…………………… 16 1.3. Транспорт и механизм обезвреживания ТГ…………………….. 20 1.4. Физиологические эффекты ТГ ………………………………….. 22 1.5. Состояние обмена веществ и клиника гипотиреоза…………… 25 1.6. Состояние обмена веществ и клиника гипертиреоза ………… 29 1.7. Понятие «оксидативного стресса», роль в развитии патологии ЩЖ 31 1.8. Иммунная система и патология ЩЖ……………………………. 37 1.9. Цитокины биохимическая и патобиохимическая характеристика……………………………………………………. 40 1.10. Иммунно-антиоксидантный статус и дисфункция ЩЖ……….. 1.11. Патобиохимические и немедикаментозной коррекции патофизиологические дисфункции подходы 45 к щитовидной железы……………………………………………………………... 49 1.12. Метод ТЭС-терапии………………………………………………. 52 Глава 2. Материалы и методы исследования………………………… 58 2.1. Клинико-биохимическая характеристика пациентов…………... 58 2.2. Методы исследования иммуно-антиоксидантного статуса……. 64 2.2.1. Методика определения антиоксидантной емкости плазмы крови с помощью амперометрического метода………………… 65 2.2.2. Методика оценки интенсивности свободно-радикальных процессов в плазме с помощью индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции………………………………... 66 3 2.2.3. Методика определения активности каталазы………………….. 66 2.2.4. Методика определения активности супероксиддисмутазы…... 67 2.2.5. Методика определения количества SH-групп в эритроцитах 68 2.2.6. Методика количественного определения продуктов окислительной модификации плазмы………………………….. 68 2.2.7. Определение уровня ИЛ-8 в плазме крови…………………….. 69 2.2.8. Определение уровня ИЛ-10 в плазме крови…………………….. 70 2.2.9. Определение уровня ФНО-альфа в плазме крови………………. 70 2.2.10. Определение уровня ТТГ в плазме крови……………………….. 71 2.3. Методика проведения ТЭС-терапии…………………………… 71 2.4. Методы статистического анализа………………………………. 72 Глава 3. Состояние системы прооксиданты-антиоксиданты у больных с гормональной дисфункцией щитовидной железы………. 74 Глава 4. Состояние некоторых цитокинов у больных с гормональной дисфункцией ЩЖ ……………………………………… 84 Глава 5. Динамика показателей иммунно-антиоксидантного статуса при дисфункции ЩЖ на фоне ТЭС-терапии …………..….. 90 Глава 6. Заключение……………………………………………………... 114 ВЫВОДЫ………………………………………………………………….. 130 Практические рекомендации…………………………………………… 132 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….. 133 4 Список используемых сокращений АЗЩЖ – аутоиммунные заболевания щитовидной железы АИТ –аутоиммунный тиреоидит АОА – антиоксидантная активность, антиокислительная активность АОС – антиоксидантная система АОЗ – антиоксидантная защита АНС – антиноцицептиная система АТ-рТТГ – антитела к рецептору тиреотропного гормона АТ-ТПО – антитела к тиреопероксидазе АТФ – аденозинтрифосфат АФК – активные формы кислорода АЭ – анальгетический эффект БГ – болезнь Грейвса БВХЛ – быстрая вспышка хемилюминесценции ВХЛ – вспышка хемилюминесценции ГДФ – гуанозиндифосфат ГТФ – гуанозинтрифосфат ДТЗ – диффузный токсический зоб ИЛ – интерлейкин ИФА – иммуноферментный анализ ИФН-γ – интерферон-гамма КАТ – каталаза КТРГ – кортикотропный рилизинг гормон NaI-КТ – натрийодкалиевый-транспортер ОМБ – окислительная модификация биомолекул ОП – опиоидные пептиды ОС – окислительный стресс ПВХЛ – площадь вспышки хемилюминесценции ПОЛ – перекисное окисление липидов 5 СОД – супероксиддисмутаза СРО – свободно-радикальное окисление СРП – свободно-радикальные процессы РТТГ – рецептор тиреотропного гормона ТБК – тиобарбитуровая кислота ТГ – тиреоидные гормоны ТТГ – тиреотропный гормон ТПО – тиреопероксидаза ТХУК – трихлоруксусная кислота ТЭС – транскраниальная электростимуляция ФНО – альфа - фактор некроза опухоли - альфа ХЛ-анализ – хемилюминесцентный анализ ЩЖ – щитовидная железа цАМФ – циклический аденозинмонофосфат ЦНС – центральная нервная система ЭТ – эндотоксикоз GCF – хемотактильный фактор гранулоцитов NAF – фактор активации нейтрофилов NAP -1 – активирующий нейтрофилы пептид-1 NCF – хемотактильный фактор нейтрофилов SH-группы – сульфгидрильные группы 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Согласно данным мировой статистики дисфункция щитовидной железы (повышенная или пониженная функция железы, узловые образования) отмечается не менее чем у 3% населения. По своей распространенности заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают первое место в структуре эндокринной патологии и на их долю приходится большая часть обращений к эндокринологу [М.И.Балаболкин и соавт., 2008; С.Д.Арапова, и соавт., 2008; А.С.Аметов, 2009; Н.М.Платонова, 2010]. При гормональной дисфункции ЩЖ нарушаются все виды метаболизма и, прежде всего, изменяется скорость и эффективность основного обмена. Как следствие возникают выраженные сбои в функционировании адаптационных систем организма. Это связано с многообразными прямыми и косвенными эффектами тиреоидных гормонов (ТГ), в том числе и их участии в поддержании баланса в системе про- /антиоксиданты. Как гипо-, так и гипертиреоз являются причиной значительного дисбаланса в системе прооксиданты-антиоксиданты с развитием типового патологического процесса, характеризующегося как «окислительный стресс» (ОС) [A.C.Аметов, Е.С.Белоножкина, И.И.Павлюченко, 2007; Е.Б.Меньщикова и соавт, 2008; A.Santi, M.M.Duarte, R.N.Moresco et al., 2010]. Наиболее тонкими и чувствительными агентами метаболических нарушений в организме человека в условиях ОС являются вещества белковопептидной природы, прежде всего, гормоны, нейромедиаторы, цитокины и их рецепторы [Д.А.Дрометр, 2008], уровень и физиологические эффекты которых претерпевают значительные изменения при гормональной дисфункции ЩЖ [Н.Д.Гончарова, 2008; B.Malcay, O.Malcay, C.Yenisey et al., 2009; И.А.Камаева, Н.Л.Шапорова, А.Р.Волкова, 2012]. Нарушения в адаптационных системах организма и, прежде всего в системе антиоксидантной защиты (АОЗ) и иммунологического контроля невозможно корригировать только медикаментозными средствами из-за 7 возможных побочных эффектов и узкой направленности медикаментозной терапии. Ведется работа по изысканию средств немедикаментозной коррекции функциональных нарушений у пациентов с явлениями дезадаптации, эндотоксикоза (ЭТ) и ОС [В.П.Лебедев, 1992; 2003; И.И.Павлюченко и соавт, 2006]. Имеются данные, что транскраниальная электростимуляция (ТЭСтерапия) оказывает благоприятное влияние не только на уровень эндорфинов и энкефалинов, на что собственно и направлено ее действие, но и на процессы свободно-радикального окисления (СРО), функционирование регуляторных и защитных антиоксидантов, цитокинов, систем, что корригируя уровень эндогенных непосредственно связано с ее гомеостатическими эффектами [В.П.Лебедев, 2003; В.И.Петров, 2005; Е.А.Губарева и соавт., 2009; В.С.Тиликин и соавт., 2012]. Однако в доступной литературе нет сообщений об использовании ТЭСтерапии у пациентов с гипофункцией ЩЖ, хотя, учитывая стимулирующее влияние ТЭС на центральные регуляторные системы, в том числе на нейроэндокринную систему, можно предполагать ее позитивное влияние на уровень гормонов ЩЖ и на метаболические расстройства, имеющиеся при гипотиреозе. Учитывая это, целью настоящей работы явилось - изучить характер и направленность изменений иммунно-антиоксидантного статуса при гормональной дисфункции ЩЖ и определить возможность использования ТЭС-терапии для коррекции метаболических нарушений при гипотиреозе. Задачи исследования: 1. Выявить особенности метаболических сдвигов, характеризующих состояние системы антиоксидантной защиты крови (эритроциты, плазма) у пациентов с дисфункцией щитовидной железы в зависимости от типа патологии (гипо-, гипертиреоз). 2. Определить выраженность и особенности оксидативных сдвигов в организме пациентов с дисфункцией щитовидной железы в зависимости от 8 уровня тиреоидных гормонов с использованием биохимических и биофизических методов. 3. Установить динамику и направленность изменений в системе про- /противовоспалительные цитокины при гормональной дисфункции щитовидной железы в зависимости от уровня тиреоидных гормонов и состояния процессов свободно-радикального окисления. 4. Установить алгоритм диагностики оксидативных и регуляторных сдвигов метаболических процессов при дисфункции щитовидной железы и выявить наиболее значимые показатели диагностики дисбаланса в системе про-/антиоксиданты и уровне некоторых цитокинов. 5. Дать сравнительную оценку метаболических эффектов традиционных методов лечения и комплексной терапии с использованием ТЭС-терапии на показатели иммунно-антиоксидантного статуса и уровень тиреоидных гормонов у пациентов с гипотиреозом. 6. На основании полученных данных оценить эффективность и режимы использования ТЭС-терапии в комплексном лечении пациентов с гипотиреозом и определить дополнительные лабораторные методы контроля проводимой терапии. Новизна результатов исследования. В работе впервые: 1. Проведен комплексный анализ изменения метаболических процессов, характеризующих состояние процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты эритроцитов и плазмы крови, гормонального фона и некоторых цитокинов у пациентов с гипо- и гипертиреозом в зависимости от уровня ТГ, в том числе конкретизированы особенности изменений иммунно-антиоксидантного статуса на фоне гормональной дисфункции щитовидной железы, выявлена тесная взаимосвязь сдвигов отдельных показателей антиоксидантной и иммунной систем в зависимости от выраженности окислительного стресса и уровня тиреоидных гормонов; 2. Показано, что развитие клиники как гипо-, так и гипертиреоза у пациентов с гормональной дисфункцией щитовидной железы 9 сопровождается дисбалансом в системе про-/антиоксиданты с развитием явлений окислительного стресса, который более выражен при гипертиреозе, при этом выявлены особенности изменений активности ферментов первой и второй линии антиоксидантной системы - супероксиддисмутазы и каталазы в зависимости от типа патологии: при гипотиреозе изменения активности каталазы и супероксиддисмутазы носят однонаправленный характер в сторону снижения, при гипертиреозе отмечен разнонаправленный характер изменения активности супероксиддисмутазы и каталазы; 3. Установлено, что при гипотиреозе происходят более значимые изменения некоторых цитокинов на фоне метаболических нарушений, связанных со снижением уровня основного обмена и угнетением активности защитных систем, при этом развивается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону повышения активности провоспалительного звена: уровень интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа) значительно повышается, а уровень интерлейкина-10 (ИЛ-10) остается в пределах референса, но значительно ниже уровня средних значений контрольной группы, в то время как при гипертиреозе сдвиги показателей про- и противовоспалительных цитокинов находятся в пределах референса; 4. Проведена комплексном оценка лечении возможности пациентов с использования гипотиреозом ТЭС-терапии для в коррекции метаболических нарушений по показателям системы антиоксидантной и иммунологической защиты и изменению уровня тиреотропного гормона. Установлено положительное влияние на эти показатели ТЭС-терапии, связанные с ее центральными и гомеостатическими эффектами, при этом пациенты отмечали субъективно улучшение качества жизни (настроение, сон, работоспособность и пр.); 5. Установлено, что в качестве дополнительных методов мониторинга течения болезни и эффективности проводимого лечения, целесообразно использовать показатели иммунно-антиоксидантного статуса, в частности 10 такие экспресс-методы, как амперометрия и хемилюминесцентный анализ (ХЛ-анализ), исследование уровня ИЛ-8, которые более быстро и наглядно изменяются на фоне метаболических нарушений, вызванных ОС, отражают динамику этих процессов на фоне лечения. Основные положения, выносимые на защиту 1. При гормональной дисфункции ЩЖ наблюдаются выраженные сдвиги в системе прооксиданты-антиоксиданты с превалированием первого звена и дисбалансом в самой системе антиоксидантной защиты, что проявляется резкой активацией процессов свободно-радикального окисления и пероксидации как на местном, так и на системном организменном уровне, что является свидетельством развития выраженного окислительного стресса. 2. Выявленные прямые и обратные корреляции между отдельными показателями про- /антиоксиданты и некоторыми цитокинами, позволяют по изменениям в антиоксидантной системе судить о характере изменений в системе иммунологической защиты и наоборот. 3. ТЭС-терапия в комплексе с принятыми стандартами лечения оказывает выраженные позитивные антиоксидантной системы эффекты и на некоторых показатели прооксидантно- цитокинов, что позволяет рекомендовать ее больным с гипотиреозом в качестве немедикаментозного метода коррекции ОС и дисбаланса некоторых цитокинов. Теоретическая значимость работы. Установлены особенности патобиохимических и морфологических сдвигов в органах и системах органов при развитии дисфункции ЩЖ, которые позволяют существенно дополнить представления об основных звеньях патогенеза данного заболевания, подчеркивают тесное взаимодействие нервной и эндокринной систем в их влиянии на показатели прооксидантно-антиоксидантной системы организма, а также возможности коррекции имеющихся нарушений немедикаментозными методами. 11 Доказана тесная взаимосвязь ОС и ЭТ в формировании дисфункции ЩЖ в виде вторичной аутоагрессии, которая является основой структурнофункциональных изменений в органах и тканях. Практическая значимость работы. Для более детального выяснения уровня метаболических сдвигов у отдельно взятого пациента с дисфункцией ЩЖ в рамках персонализированной медицины важно помимо основных методов клинико-лабораторной диагностики проводить диагностику состояние системы про-/антиоксиданты и про-/противовоспалительные цитокины, при этом наиболее простыми и доступными методами являются биофизические: амперометрия и индуцированная хемилюминесценция. ТЭС-терапия является важным дополнительным методом к традиционной терапии за счет ее центральных и периферических эффектов. ТЭС относится к физиопроцедурам, практически не имеет противопоказаний, не требует долговременной подготовки медицинского персонала, значительно улучшает качество жизни пациентов. Выявленные особенности динамики процессов свободно-радикального окисления и изменения некоторых цитокинов при дисфункции ЩЖ свидетельствуют о том, что эффективная ранняя диагностика патобиохимических изменений в раннем периоде должна включать анализ основных показателей системы прооксиданты-антиоксиданты. Апробация работы. Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Юга России “Медицинская наука и здравоохранение” (Анапа, 2008); итоговой региональной научно-практической конференции «Молодёжные научно-инновационные проекты Краснодарского края» в первом полугодии 2013 года (март 2013); III Всероссийской научной конференции студентов и аспирантов с международным участием «Молодая фармация - потенциал будущего» (Санкт-Петербург, декабрь 2013), на 75-ой ежегодной конференции студенческого научного общества КубГМУ (Краснодар, 2014). Результаты диссертационной работы внедрены на базе 12 центральной научно-исследовательской лаборатории отдела клинической экспериментальной иммунологии и молекулярной биологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России; на кафедре фундаментальной и клинической биохимии и клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, в ГБУЗ “Краевая клиническая больница №2” министерства здравоохранения Краснодарского края. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них в 9 журналах, рекомендованных ВАК. Личный вклад автора в исследование. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, постановке цели и поиске путей ее достижения, лично сконструирован дизайн исследования. Ею самостоятельно проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования. Автором самостоятельно произведен набор, оценка, наблюдение и комплексное обследование всех наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ, произведён забор крови на биохимические и биофизические, иммунологические и гормональные исследования. Автором самостоятельно составлены исходные базы данных, включающие лабораторный и контрольный материал по теме исследования. Автором лично выполнена статистическая обработка и обобщение результатов исследований, написан текст диссертации, а также большинство публикаций по теме исследования. Личный вклад автора составляет 80% при получении результатов и 70% при оформлении публикаций по теме диссертации. Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 168 отечественных и 130 зарубежных источника. Диссертация изложена на 165 страницах, иллюстрирована 28 рисунками, 11 таблицами. 13 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Клинико-патогенетические и проблемы дисфункции ЩЖ. Согласно данным мировой статистики дисфункция щитовидной железы (повышенная или пониженная функция железы, узловые образования) отмечается не менее чем у 3% населения. По своей распространенности заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают первое место в структуре эндокринной патологии и на их долю приходится большая часть обращений к эндокринологу [С.Д.Арапова, И.Л.Асецкая, Ю.Б. Белоусов и др., 2008; М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская, 2008; А.С.Аметов, 2009; Н.М.Платонова, 2010]. Так по некоторым данным распространенность диффузного эутиреоидного зоба среди лиц молодого возраста может достигать 10 - 20%, распространенность узлового зоба - 15%, гипотиреоза 5 — 12%, носительства антител к ЩЖ - 10% [A.Connor, J.E.Taylor, 2008; C.Wang, L.Crapo, 2010]. По данным 20-летнего Викгемского (Whickham) исследования риск развития гипотиреоза напрямую зависит от уровня исходного тиреотропного гормона (ТТГ). В мире частота новых случаев гипотиреоза составляет около 3,5 случаев в год для женщин и 0,6 случаев - для мужчин [А.С.Аметов и соавт., 2007; И.А.Левченко и соавт., 2009]. Кроме того, известно, что йоддефицитный зоб - это скрытый гипотиреоз [Н.Т.Старкова, 2006]. Распространенность йоддефицитного зоба в мире достигает 190 млн. чел. В России частота йоддефицитного зоба колеблется от 26 до 86% заболеваемости ЩЖ в разных регионах [Г.А.Герасимова и соавт., 2010; T.E.Hamilton, S.Davis, L.Onstad, 2008]. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипотиреоза может достигать 12% и более [Е.Л.Союстова, Л.Л.Клименко, А.И.Деев, 2008; J.G.Den Hollander, R.W.Wulkan, M.J.Mantel et al., 2005; P.Iglesias, J.J.Diez, 2009]. 14 По литературным данным, распространенность первичного гипотиреоза в России составляет 0,2-1% от численности населения, в том числе латентный первичный гипотиреоз встречается у 7-10% женщин и 2-3% мужчин. Установлено, что в течение года у 5% больных с латентным гипотиреозом он переходит в манифестный [М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская, 2005; М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская, 2007; И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко и др., 2007; А.С.Аметов, 2009]. Распространенность его зависит от пола и возраста, линейно увеличивается с возрастом и, наибольшая, в старшей группе в исходе: аутоиммунный тиреоидит (АИТ) (в 47% случаев); далее — послеоперационный гипотиреоз (в 26,7% случаев); терапия радиоактивным йодом — 9,6% [G.Brabant, P.Beck Peccoz, B.Jarzab et al., 2006; R.Merla, J.D.Martinez, M.A.Martinez et al., 2010]. Гипотиреоз - это клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов (ТГ) на ткани-мишени [Т.И.Грекова, Т.В.Бурлачук, А.В.Будневский, 2003; В.Ю.Шульгина, 2006; М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова и др., 2008]. Среди больных гипотиреозом: 90% страдают первичным, 10%- гипотиреозом центрального происхождения [М.И.Балаболкин, 2005; M.I.Surks, E.Ortiz, G.H.Daniels et al., 2004; W.H.Dillman, 2006]. Наиболее частой причиной первичного гипотиреоза является АИТ [Н.А.Петунина, 2002; М.Вудли, А.Уэлан, 2005; Ю.А.Мануйлова, 2010]. На основании аутопсий АИТ наблюдается в 50% случаев среди больных гипотиреозом [В.Э.Ванушко, В.В.Фадеев, Н.В.Латкина и др., 2006; Н.В.Галкина, Н.В.Мазурина, Е.А.Троншина, 2006; Г.А.Мельниченко, Е.И.Марова, Л.К.Дзеранова и др., 2007; E.E.Mazokopakis, V.Chatzipavlidou, 2007]. Частота послеоперационного гипотиреоза колеблется от 10 до 78% случаев и во многом зависит от объема оставленной при операции тиреоидной ткани, а также от степени аутоиммунного поражения ЩЖ [М.И.Балаболкин, 2006; Г.И.Клебанов, Ю.О.Теселкин, И.В.Бабенкова и 15 соавт., 2010; G.Brabant, P.Beck Peccoz, B.Jarzab et al., 2006]. Хирургическое лечение обостряет аутоиммунные процессы в оставшейся ткани ЩЖ [Е.П.Амон, 2005; Н.М.Платонова, 2006; А.В.Ащекина, 2008; J.J.Diez, P.Iglesias, K.D.Burman, 2005; J.P.Walsh, L.C.Ward, V.Burke et al., 2006; S.Gulseren, L.Gulseren, Z.Hekimsoy et al., 2006]. Частота развития гипотиреоза после проведения терапии I131 по поводу ДТЗ составляет 19-51% [М.И.Балаболкин, 2007; H.Volzke, D.Alte, T.Kohlmann et al., 2006]. Радиоактивный йод, используемый в терапевтических дозах, вызывает воспалительную реакцию в тиреоидной ткани, которая сопровождается клеточным некрозом [Ж.Е.Белая, 2006; H.Volzke, D.M.Robinson, U.Schminke et al., 2004; V.Jarrige, C.Darte, 2005; M.d’Herbomez, J.Henny, 2009]. C течением времени возникает атрофия, а затем фиброз железы на фоне хронической воспалительной реакции. Интенсивность этой реакции зависит в основном от количества радиоактивного йода, захваченного железой [Г.А.Мельниченко, 2008; J.G.Hollowell, N.W.Staehling et al., 2002; S.Benvenga, L.Bartolone, M.A.Pappalardo et al., 2008]. В Европе и США радиойодтерапия используется очень широко, поскольку назначается не только онкологическим пациентам, но и является основным методом лечения для пациентов с тиреотоксикозом, вызванным повышенной гормональной активностью доброкачественных узлов. В России применение метода сдерживается малым количеством специализированных центров (Обнинск, Нижний Новгород), а также необоснованным страхом перед радиоактивным воздействием у населения (вызванным, в том числе, и стрессом, пережитым после Чернобыльской катастрофы) [Д.Е.Колода, 2005; В.И.Кандрор, 2008; В.В.Лазанович, Е.В.Маркелова, 2008; А.В.Рожко, 2011]. Цель фармакотерапии гипотиреоза - полная нормализация общего состояния здоровья пациента: исчезновение симптомов заболевания и поддержания уровня ТТГ в пределах нормы (0,4-4,0 мЕД/л). Заместительная терапия при первичном гипотиреозе проводится, как правило, пожизненно 16 [И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, 2008; О.Ф.Безруков, 2009; J.Karmisholt, S.Andersen, P.Laurberg, 2008] при этом используются препараты ТГ. 1.2. Механизм биосинтеза ТГ. ЩЖ продуцирует гормоны тироксин (Т4, тетра-йодтиронин), трийодтиронин (Т3), кальцитонин. Структурной и функциональной единицей ЩЖ является фолликул. Форма и размеры фолликулов зависят от функционального состояния ЩЖ, их диаметр колеблется от 15 до 500 мкм. Стенки фолликулов состоят из одного слоя эпителиальных клеток тиреоцитов. При повышенной функции ЩЖ фолликулярные клетки имеют цилиндрическую фолликулов форму, заполнена при гипофункции коллоидом, - уплощаются. состоящим, в Полость основном, из тиреоглобулина. Синтез тиреоглобулина и ТГ осуществляется тиреоцитами (рис.1.2.1.) [А.Н.Окороков, 2001; З.И.Богатырева, К.Г.Цагурия и др. 2008; Г.М.Кроненберг, Ш.Мелмед, К.С.Полонски, 2010]. Тироксин биологически в настоящее время рассматривается как прогормон активного гормона трийодтиронина. В течение суток синтезируется около 80-100 мкг тироксина. Трийодтиронин - биологически активный гормон, за сутки его образуется около 20-30 мкг, причем около 20% из этого количества (т.е. около 4-6 мкг) синтезируется в самой ЩЖ, а 80% (т.е. 16-24 мкг) образуется путем конверсии тироксина в трийодтиронин под влиянием фермента Т4-5'дейодиназы на периферии (преимущественно в печени, почках, гипофизе). В биосинтезе ТГ в ЩЖ выделяют 4 основных этапа (рис.1.2.1.). 1 этап биосинтеза ТГ - включение йода в ЩЖ. Йод в виде органических и неорганических соединений поступает с пищей и водой в желудочнокишечный тракт и всасывается в кишечнике в форме йодидов. Йодиды с кровью доставляются к ЩЖ, которая благодаря действию системы активного 17 транспорта и Na+-K+-ATФ-aзы в базальной мембране тиреоцитов захватывает йодиды со скоростью 2 мкг в час и концентрирует их. 2 этап - окисление йодида в молекулярный йод. Этот этап происходит с помощью фермента тиреопероксидазы (ТПО) и перекиси водорода (Н2О2) в качестве акцептора электронов. ТПО непосредственно связана с мембраной тиреоцита. 3 этап - органификация йода. Молекулярная форма йода высокоактивна, быстро связывается с молекулой аминокислоты тирозина, содержащейся в тиреоглобулине. При связывании йода с одной молекулой тирозина образуется монойодтирозин, с двумя молекулами - дийодтирозин. ЩЖ - единственный орган, где происходит органификация йода. 4 этап - окислительная конденсация. Под влиянием окислительных ферментов из двух молекул дийодтирозина образуется тироксин (тетрайодтиронин), из монойодтирозина и дийодтирозина - трийодтиронин. Рис.1.2.1. Схема синтеза тиреоидных гормонов [Клиническая фармакология по Гудману и Гилману, том 4. Редактор: профессор А.Г. Гилман Изд.: Практика, 2006 г]. 18 Биологически активными являются лишь L-формы (L-изомеры) гормонов ЩЖ. Процесс образования Т4 и Т3 происходит в тиреоците на молекуле тиреоглобулина, затем Т4 и Т3 перемещаются в просвет фолликула, где и накапливаются. Количество ТГ, депонированных в ЩЖ, таково, что их хватит для поддержания состояния эутиреоза более месяца [Р.Марри, Д.Греннер, П.Мейес, 2004; Е.Г.Дерябина, 2010; Г.М.Кроненберг, Ш.Мелмед, К.С.Полонски, 2010]. Высвобождение и поступление гормонов в кровь происходит под влиянием ТТГ. При снижении уровня ТГ в крови увеличивается выделение аденогипофизом ТТГ. Последний связывается с рецепторами ЩЖ, активирует аденилатциклазу, в результате чего увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), активируется транспорт тиреоглобулина (с содержащимися в нем Т3 и Т4) из просвета фолликула к лизосомам тиреоцита, где под влиянием протеолитических ферментов осуществляется протеолиз тиреоглобулина с выделением Т3 и Т4, диффундирующих из тиреоцита в кровь. Таким образом, ТПО играет ключевую роль в биосинтезе ТГ и необходима для нормального функционирования ЩЖ [S.Yilmaz, S.Ozan, F.Benzer, 2003; K.G.Moulakakis, M.V.Poulakou, T.Dosios et al., 2008]. Большая часть фермента обнаруживается на перинуклеарной мембране, в эндоплазматическом ретикулуме и во внутриклеточных везикулах. Этот пул внутриклеточной ТПО преимущественно имеет неправильную пространственную структуру и быстро распадается [Ю.В.Саенко, 2005]. Созревшая, с правильной структурой, энзиматически активная ТПО транспортируется к апикальному полюсу тиреоцитов. Там обнаруживается только 1,5 — 2% от всей синтезированной ТПО [D.K.Sahoo, A.Roy, S.Bhanja, 2010]. Для энзиматических реакций, осуществляемых ТПО, необходим йод, Н2О2 и ТГ. Для того чтобы воздействовать как йодирующий агент, йодид, аккумулирующий в тиреоците, в начале должен быть окислен. Эта реакция 19 катализируется ТПО в присутствии Н2О2. Перекись водорода генерируется у апикального полюса тиреоцитов двойными оксидазами 1 и 2 (DUOX 1/2) — ферментами, принадлежащими к семейству НАДФ-Н оксидаз, которым необходимы НАДФ-Н и Са2+ [В.А.Козлов, А.Г.Борисов, С.В.Смирнова, 2009; X.DeDeken, D.Wang, M.C.Many et al., 2000; W.A.Edens, L.Sharling, G.Cheng. et al., 2001; G.Baskol, H.Atmaca, F.Tanriverdietalal, 2007]. Предполагается три возможных механизма, по которым осуществляется йодирование, катализируемое ТПО: свободно-радикальный механизм, ТПО-I+ — как промежуточный продукт или промежуточное йодирование с образованием гипойодита [A.Taurog, 1996]. В последнем случае железо гема, входящего в ТПО, выступает в окисленной форме (ТПО-FeIII). FeIII окисляется Н2О2 с образованием каталитического промежуточного соединения, содержащего оксиферрил-гем и, по сравнению с нативным ферментом, два дополнительных окислительных эквивалента [М.С.Красных, 2004; М.С.Красных, Б.А.Бахметьев, С.В.Ширшев, 2006; J.E.Roberts, B.R.Hoffman, R.Rutter, 2003]. Второй реакцией, катализируемой ТПО, является связывание остатков йодтирозина с образованием тиреоидных гормонов T4 и T3 [G.Baskol, H.Atmaca, F.Tanriverdi et al, 2007]. Эта реакция включается окислительный этап, неокислительное связывание и этап декомпозиции. В соответствие с этой предполагаемой моделью, окисление одного электрона остатков йодтирозина продуцирует заряд, в итоге обеспечивающий связывание радикалов йодтирозина с образованием комплекса ТГ-Т4. Образование Т4 и Т3 зависит от нативной трёхмерной структуры тиреоглобулина, поскольку оно происходит в результате специфической конформации пептидов, являющихся акцепторами и донорами остатков йодтирозина [Е.С. Северин, 2003]. В результате реакции отщепления образуются ТГ и остатки дегидроаланина в донорских участках тиреоглобулина. Активная форма ТПО, как для йодирования, так и для соединения йодтирозинов, наиболее вероятно p-катион I [ТПОp+. − FeIV = O]. Дефекты органификации йода, 20 которые в тяжёлых случаях приводят к гипотиреозу, могут быть результатом нарушения синтеза тиреоглобулина, синтеза ТПО или продукции Н2О2. Мутации гена ТПО вероятно являются одной из двух основных причин нарушения органификации йода. Редукция или полное отсутствие активности ТПО, которое может быть следствием снижения связывания гема или субстрата, а также неправильной локализации или подавления энзиматической активности, являются важными причинами врожденного гипотиреоза [B.Bakker, H.Bikker, T.Vulsma, et al., 2000; G.A.Medeiros-Neto, A.E.C.Billerbeck, B.L.Wajchenberg, 2005]. Все этапы синтеза и высвобождения ТГ стимулируются ТТГ. На тиреоцитах есть гликопротеиновых специальный рецепторов, рецептор ТТГ связанных с (РТТГ), разновидность G-протеинами. Анализ аминокислотных последовательностей РТТГ показывает, что в его состав входят большой внеклеточный домен с NH2-конца полипептидной цепи, семь мембранных и цитоплазматический домен, с которого сигнал попадает на Gпротеин, трансформирующий гуанозиндифосфат (ГДФ) в гуанозинтрифосфат (ГТФ) [Г.М.Кроненберг, Ш.Мелмед, К.С.Полонски, 2010; M.DeFelice, R.DiLauro, 2004; S.M.Park, V.K.Chatterjee, 2005; R.Merla, J.D.Martinez, M.A.Martinez et al., 2010]. Стимуляция фосфолипазы и C повышение внутриклеточной концентрации Са2+ приводят к активации входа йодидов в тиреоцит, усилению продукции Н2О2 и скорости йодирования ТГ. При передачи сигнала через протеинкиназу А активируется продукция цАМФ, которая усиливает захват йодида и экспрессию ТПО, тиреоглобулина и NaI-K-транспортера (NaI-КТ). Все это приводит к активации продукции ТГ [T.F.Davies, T.Ando, R.Y.Lin et al, 2005; P.DeVito, S.Incerpi, J.Z.Pedersen et al., 2011]. 1.3. Транспорт и механизм обезвреживания ТГ. Поступившие в кровь Т3 и Т4 связываются с белками, осуществляющими транспортную функцию. Тироксинсвязывающий глобулин 21 связывает и транспортирует 75% тироксина и 85% трийодтиронина, причем тироксин связывается более прочно. Кроме того, гормоны связываются и с тироксинсвязывающим преальбумином (он присоединяет 15% Т4 и менее 5% Т3). И, наконец, около 10% Т4 и Т3 связаны с альбумином [Г.М.Кроненберг, Ш.Мелмед, К.С.Полонски, 2010; J.G.Hollander Den, R.W.Wulkan, M.J.Mantel et al., 2005; P.Iglesias, J.J.Diez, 2009]. Таким образом, в свободном виде в крови циркулируют лишь 0,03% Т4 и 0,3% Т3. Именно свободная фракция гормонов обусловливает присущие им физиологические эффекты. Другие типы йодтиронинов, присутствующие в плазме, являются метаболитами Т3 и Т4. Основные среди них: 3,3’5’- трийодтиронин (обратный Т3, или оТ3) и 3,3’-дийод-L-тиронин (3,3’-Т2). Присутствуют также продукты дезаминирования Т3 и Т4, близкие по структуре боковых цепей к уксусной кислоте. Практически все йодтиронины плохо растворяются в воде, вследствие чего обычно находятся в плазме в виде комплексов с белками [Г.М.Кроненберг, Ш.Мелмед, К.С.Полонски, 2010; A.C.Bianco, D.Salvatore, B.Gereben et al., 2005]. Инактивация ТГ осуществляется путем дейодирования их внутреннего кольца. Эту реакцию катализирует дейодиназа 3-го типа. Этот фермент не только инактивирует Т3, но и предупреждает активацию Т4, превращая его в общий Т3 (оТ3). Структурно все йодтирониндейодиназы человека очень близки: все они являются гомодимерами и встроены в клеточные мембраны. В активном центре у этих ферментов есть селеноцистеин - весьма редкая аминокислота. Селеноцистеин - нуклеофильное соединение, что делает его очень удобным при проведении окислительно-восстановительных реакций, например, дейодирования йодтиронинов или восстановления Н2О2 (которое катализирует другие содержащие селеноцистеин ферменты, в частности глутатионпероксидаза). Предполагают, что входящий в состав селеноцистеина селен является акцептором йода во время реакции дейодирования. При замене селеноцистеина в молекуле дейодиназы на обычный цистеин (содержащий вместо селена серу) активность фермента падает более чем в 100 раз 22 [Г.М.Кроненберг, Ш.Мелмед, К.С.Полонски, 2010; A.C.Bianco, D.Salvatore, B.Gereben et al., 2005]. 1.4. Физиологические эффекты ТГ. ТГ относятся к липофильным первичным мессенджерам, способным проникать в клетку через плазматическую мембрану и участвовать непосредственно в регуляции экспрессии генов. У поверхности клетки гормон отделяется от транспортного белка, диффундирует в клетку и связывается с рецепторным белком. Далее лиганд-рецепторный комплекс транслоцируется в ядро, где взаимодействует с ДНК или факторами транскрипции (или с тем и другим). Это может способствовать увеличению экспрессии различных белков и/или пролиферации клеток. Сам гормон может подвергаться рециклированию в результате его выведения за пределы клетки [S.R.Neves, P.T.Ram, R.G.Iyengar, 2002; A.Connor, J.E.Taylor, 2008]. Внутриклеточные рецепторы ТГ относятся к суперсемейству рецепторов клеточного ядра. Они представляют собой полипептиды, состоящие примерно из 800 аминокислот, и имеют три функциональных домена: карбоксильно-терминальный гормонсвязывающий домен; внутренний домен, связывающийся с ДНК; аминотерминальный домен, активирующий или тормозящий транскрипцию генов. Одни рецепторы в неактивном состоянии Предполагается, что, находятся находясь в в цитозоле, неактивном другие - состоянии, в ядре. домен, связывающийся с ДНК, соединен с ингибиторным белком. Связывание с гормоном вызывает отделение рецептора от ингибиторного протеина. В результате этого рецептор приобретает повышенное сродство к определенным последовательностям ДНК, которые начинают работать как энхансеры, т.е. стимулировать транскрипцию нескольких соседних генов. Продукты этих генов могут активировать другие гены, усиливая, таким 23 образом, действие гормона [М.А.Пальцев, А.А.Иванов, С.Е.Северин, 2004; Ю.П.Сыч, 2005]. Клетками - мишенями для йодтиронинов являются гепатоциты печени, адипоциты жировой ткани, клетки мышечной ткани, в том числе миокарда. Считается, что нет рецепторов к йодтиронинам в клетках соединительной ткани, мозга. Механизм действия ТГ смешанный: 10% - мембранновнутриклеточный, 90% - цитозольный [М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская, 2008; С.Д.Арапова, И.Л.Асецкая, Ю.Б.Белоусов и др., 2008; D.L.Panciera, H.P.Lefebvre, 2009]. Влияние на энергетический обмен. ТГ обеспечивают энергетический обмен путем индуцирования биосинтеза более 100 окислительно- восстановительных ферментов митохондрий, активируя ферменты челночных переносов водорода из цитозоля в митохондрии, усиливая активность цепи переносов электронов. ТГ обладают калоригенным действием и способны повышать температуру тела. Одним из следствий работы этого механизма является увеличение выработки тепла организмом, что, в свою очередь, считается результатом возрастающего потребления кислорода и повышения скорости гидролиза аденозинтрифосфата (АТФ). Образно говоря, действие гормонов ЩЖ можно сравнить с ветром, дующим на тлеющие угли [Т.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, 2010; P.Stoyanov, J.A.M.Navarro, E.M.Herrero et al., 2010]. Влияние на обмен белков. Действие ТГ на обмен белков зависит от концентрации гормонов. В малых концентрациях они оказывают анаболическое действие на обмен белков, повышают синтез белков и тормозят их распад, вызывая положительный азотистый баланс. Важной физиологической функцией ТГ является регулирование сульфгидрильных тканевых белков, которые нейтрализуют токсичные вещества. В больших же концентрациях оказывают сильное катаболическое действие на белковый обмен, вызывая усиленный распад белков и торможение их синтеза, и как следствие - отрицательный азотистый баланс. Гипотиреоз приводит к задержке 24 азотистых продуктов в организме. В сердечной и скелетной мышцах накапливается креатинин и увеличивается содержание креатининфосфата [В.В.Фадеев, Г.А.Мельниченко, 2002; А.С.Аметов, 2009; P.Caturegli, H.Kimura, R.Rocchi et al., 2007]. Влияние на обмен липидов. Известно, что тироксин и трийодтиронин оказывают широкое и разнообразное влияние на обмен липидов, в частности, оказывают регулирующее влияние на липидный спектр крови, что является [И.А.Григорова, отражением 2008]. ТГ липидного стимулируют метаболизма синтез организма холестерина, но одновременно усиливают его катаболизм и выведение с желчью, что снижает холестеринемию. Также стимулируют липолиз и процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) [М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская, 2008; S.Zoncu, F.Pigliaru, C.Putzu, 2005; A.Ripoli, A.Pingitore, B.Favilli et al., 2005; J.J.Diez, P.Iglesias, 2011]. Влияние на обмен углеводов. ТГ являются контринсулярными. Стимулируют всасывание углеводов в кишечнике, усиливают глюконеогенез, гликогенолиз и гликолиз, таким образом, повышают уровень глюкозы в крови. Они повышают захват и утилизацию глюкозы клетками, увеличивая активность ключевых ферментов гликолиза. Под влиянием тироксина значительно ускоряется анаэробный путь гликолиза, активируются другие пути метаболизма глюкозы - гексозомонофосфатный шунт, обеспечивающий окисление глюкозы до СО2 [Г.М.Кроненберг, Ш.Мелмед, К.С.Полонски, 2010; E.García, V.García-Hierro, M.Pilar Alvarez et al., 2009]. Влияние на обмен витаминов. ТГ активно участвуют в обмене витаминов. Так установлено, что они способствуют синтезу витамина А из провитамина. Стимулируют всасывание в кишечнике витамина B12 [P.J.D.Owen, C.Raji, D.Vinereanu et al., 2006; C.F.Hodkinson, E.E.Simpson, J.H.Beattie et al., 2009]. Влияние на обмен других гормонов. ТГ повышают чувствительность тканей к адреналину и норадреналину. Синергично действуют с 25 соматотропным гормоном, причём наличие определённой концентрации ТГ является необходимым условием для проявления ряда эффектов соматотропного гормона. ТГ усиливают процессы эритропоэза в костном мозге [Y.D.Tang, J.A.Kuzman, S.Said et al., 2005; J.Gottschalk, A.Einspanier, F.R.Ungemach, 2011]. Влияние на обмен воды. Установлено, что ТГ понижают гидрофильность тканей и канальцевую реабсорбцию воды [Е.С.Северин, 2003; А.М.Герасимов, Е.А.Трошина, 2010]. 1.5. Состояние обмена веществ и клиника гипотиреоза. При гипотиреозе понижен синтез белков и понижен их катаболизм. В крови наблюдается изменения концентрации белковых фракций, понижение уровня альбуминов и повышение бета, альфа-2 и гамма-глобулинов. У женщин в постменопаузальном периоде установлено повышение мочевой кислоты в крови при гипотиреозе. Выделение уратов с мочой понижено. Эти показатели, как правило, нормализуются после лечения тиреоидными препаратами [G.E.Krassas, K.Poppe, D.Glinoer, 2010; J.KluboGwiezdzinska, K.D.Burman, 2011]. Синтез холестерина, его метаболизм и выделение желчью понижен. Замедление распада липопротеидов (из-за снижения активности липопротеидлипазы) приводит к гиперлипопротеидемии с повышением уровня холестерина и триглицеридов. Поэтому гипотиреоз обостряет наследственные дислипопротеидемии. Уровень холестерина в крови обычно повышен и доходит в некоторых случаях до 800 и даже 1000 мг%. Повышение холестерина в крови наблюдается как у взрослых, так и у детей. Отмечается повышение триглицеридов. Фосфолипиды сыворотки повышаются меньше, чем холестерин. Это ведет к повышению коэффициента холестерин — фосфолипиды [N.Rodondi, D.C.Bauer, A.R.Cappola et al., 2008; A.M.Gerdes, G.Lervasi, 2010]. Между тем, необходимо отметить порой противоречивость данных о нарушениях обмена веществ при гипотиреозе, что вероятно объясняется 26 индивидуальностью его течения и различной реакцией организма на изменения повышение тиреоидного уровня статуса. триглицеридов Некоторые работы [A.C.Аметов, констатируют Е.С.Белоножкина, И.И.Павлюченко и др., 2007; L.Wartofsky, 2005], исследования других авторов [N.Knudsen et al., 1999], напротив, указывают на нормальный уровень триглицеридов при субклиническом гипотиреозе. На повышение в крови холестерина при гипотиреозе указывают различные источники [Т.В. Глазанова и др., 2004]. Уровень сахара крови натощак при гипотиреозе, как правило, нормальный, и только в редких случаях наблюдается умеренное его понижение. Сахарная кривая после нагрузки глюкозой часто уплощена, что связывают с замедленным всасыванием сахара в кишечнике и более длительной задержкой в крови вследствие понижения обменных процессов [B.Biondi, E.Palmieri, G.Lombardi, 2002; A.Stagnaro-Green, M.Abalovich, E.Alexander et al., 2011]. При гипотиреозе уровень Na, К, Са, Р, как правило, не изменен, хотя может наблюдаться понижение уровня Са в крови. Имеются указания на пониженное выделение Са и фосфора мочой. Наблюдается гипотермия [М.Б.Анциферов, Н.Ю.Свириденко, 2005; З.Н.Бланкова, 2009], которая обусловлена, прежде всего, снижением уровня основного обмена. Гипотиреоз - это клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия ТГ на ткани-мишени [Т.И.Грекова, Т.В.Бурлачук, А.В.Будневский, 2003]. При гипотиреозе отмечается комплекс нарушений, проявляющихся различными клиническими признаками (табл.1.5.1.). По патогенетической классификации (по уровню поражения системы гипоталамус - гипофиз - ЩЖ - ткани-мишени) различают гипотиреоз: - первичный (в результате врожденных и приобретенных нарушений функции ЩЖ); - вторичный (вследствие заболевания аденогипофиза); - третичный (в результате поражения гипоталамуса); 27 - тканевой (транспортный, периферический). Отдельно рассматривают врожденные формы гипотиреоза, который может быть первичным, вторичным, третичным или периферическим [И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, 2008]. Среди больных гипотиреозом 90% страдают первичным, 10%- гипотиреозом центрального происхождения [И.И. Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадеев и др., 2005; Л.А.Кабельницкая, 2006; M.I.Surks, E.Ortiz, G.H.Daniels et al., 2004; W.H.Dillman, 2006]. Первичный гипотиреоз развивается в результате врожденного или приобретенного нарушения функции ЩЖ. Среди этиологических причин по частоте встречаемости выделяют: 1.Первичный гипотиреоз вследствие разрушения или недостатка функциональной активности ткани ЩЖ: - хронический аутоиммунный тиреоидит; - оперативное удаление ЩЖ; - гипотиреоз вследствие терапии радиоактивным йодом; - преходящий гипотиреоз при подостром, послеродовом и безболевом тиреоидите; - гипотиреоз при инфильтративных и инфекционных заболеваниях; - агенезия и дисгенезия ЩЖ. 2. Первичный гипотиреоз вследствие нарушения синтеза ТГ: - медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, лития перхлорат и др.); - тяжелый дефицит или избыток йода; - врожденные дефекты биосинтеза ТГ [И.И.Дедов и соавт., 2005; И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, 2008]. Известно, что уже на ранних стадиях первичного гипотиреоза формируется широкий спектр неврологических синдромов, которые часто доминируют в клинической картине заболевания [Е.Г.Дубенко, 2003; Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, 2003]. Наиболее 28 фундаментальными работами, посвященными проблеме поражения нервной системы при эндокринных заболеваниях, являются труды Б.В. Дривотинова и М.З. Клебанова [Б.В.Дривотинов, М.З.Клебанов, 1989], а так же А.П. Калинина и С.В. Котова [А.П.Калинин, С.В.Котов, 2001].Однако даже в этих работах неврологическим проявлениям гипотиреоза посвящены лишь отдельные небольшие разделы. Наиболее изученными при гипотиреозе являются нервно-мышечные нарушения (гипотиреоидная миопатия и миотонический феномен) и поражение периферических нервов [Е.Г.Дубенко, А.П.Калинин, 2003; С.В.Котов, А.А.Карпенко, 2003; Е.А.Трошина, Г.Ф.Александрова, Ф.М.Абдулхабирова, 2010]. У больных субклиническим гипотиреозом преобладают неврозоподобный синдром, цефалгия и ряд рефлекторных вертеброгенных синдромов; у пациентов с клиническим гипотиреозом имеют место более выраженные когнитивные нарушения: экстрапирамидный, миопатический и нейродистрофический синдромы (табл. 1.5.1.) [М.И.Балаболкин, 2005; Е.Б.Михайлова, 2006; Т.Ю.Никанорова, 2006; Л.А.Теммоева, М.Н.Якушенко, М.Б.Шорова, 2008]. Нарушения в деятельности нервной системы при гипотиреозе проявляются головными болями, болями в конечностях. Боли в пояснице протекают по типу радикулита. У женщин отмечаются нарушения половой функции и менструального цикла, может преждевременно наступить климакс, а у мужчин резко снижается потенция [Н.А.Петунина, 2006]. При гипотиреозе нарушается функция центральной и периферической нервной систем, что проявляется в изменении нервно-психических функций, черепно-мозговой иннервации, двигательной сферы. В результате человек становится медлительным, апатичным, с замедленной речью и маловыразительной мимикой, снижаются многие рефлексы [Б.В.Дривотинов, М.З.Клебанов, 1989; Н.А.Петунина, 2007; А.П.Калинин, С.В.Котов, И.Г.Рудакова, 2009; G.Radetti, A.Zavallone, L.Gentili, 2002; Z.Aszalós, 2007]. 29 Таблица 1.5.1 Основные клинические симптомы гипотиреоза Система организма Симптомы Кожа, ее придатки и Желтушность и бледность кожи, выпадение волос, в том числе - в слизистые латеральной части бровей/ микседематозный отек, ломкость ногтей и т.д. Система органов Снижение жизненной емкости легких, развитие синдрома апноэ во сне. дыхания Возможно накопление жидкости в плевральной полости в рамках микседематозного полисерозита Система органов Синдром «микседематозного» сердца, артериальная гипотония или кровообращения артериальная гипертензия. Система органов Макроглоссия, ослабление вкуса, снижение аппетита, желчнокаменная пищеварения болезнь, дискинезия желчных путей. Выделительная система Снижение фильтрации и реабсорбции Репродуктивная Нарушения менструального цикла, снижение либидо, иногда лакторея, система нарушение фертильности Костно-суставная Артриты, остеопороз, у детей - отставание костного возраста от система паспортного, задержка роста Система кроветворения Анемия: гипо- или нормохромная, железодефицитная, мегалобластная, нарушения свертываемости крови, фолиево-дефицитная анемия. Нервно-психическая Снижение памяти, сонливость, депрессии, психические атаки, удлинение система сухожильных рефлексов, «туннельный синдром». Иногда - формирование вторичной аденомы гипофиза или синдрома «пустого» турецкого седла. ОбменноГипотермия, ожирение, гиперхолестеринемия, ксантелазмы метаболические изменения ЛОР-система Ухудшение слуха, осиплость голоса, затруднение носового дыхания Примечание: [По данным Балаболкина М.И., Клебанова Е.М., Креминской В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. - М.: ООО “МИА”, 2008. - 752с.; Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. - М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2009. -496с.] Учитывая это, особое значение приобретает в дополнение к стандартам заместительной терапии поиск новых, более эффективных, патогенетически обоснованных и экономически выгодных подходов к лечению, направленных на предупреждение возникновения и развития проявлений гипотиреоза и коррекцию метаболических изменений, вызванных гормональной дисфункцией. 1.6. Состояние обмена веществ и клиника гипертиреоза. Нарушения обмена веществ при гипертиреозе носят комплексный характер и затрагивают все виды метаболизма. Основным проявлением метаболических нарушений при гипертиреозе является преобладание 30 процессов катаболизма гиперкатаболизма. Как над процессами правило, анаболизма, наблюдается или повышение явление уровня и интенсивности основного обмена и теплопродукции. Это сопровождается потливостью и плохой переносимостью тепла. Отмечается отрицательный азотистый баланс, увеличение уровня остаточного азота в крови и моче. Усиление катаболизма белков (в связи с активацией протеаз), сочетающееся с усилением глюконеогенеза с участием аминокислот [К.В.Судаков, 2006; Н.А.Петунина, 2006] часто сопровождается изменением гликемического профиля. В связи с комплексными нарушениями обмена веществ при гипертиреозе наблюдается большая гамма клинических признаков (табл.1.6.1.). Таблица 1.6.1 Частота клинических симптомов при тиреотоксикозе Симптомы и признаки Тиреотоксикоз, % Эутиреоз, % 1 Предпочтение прохлады Предпочтение тепла Повышенная потливость Сниженный аппетит Повышенный аппетит Снижение массы тела Повышение массы тела Чувство сердцебиения Утомляемость Одышка Пальпируемая щитовидная железа “Шум” над щитовидной железой Экзофтальм Ретракция век Гиперкинез Нежный тремор пальцев кисти Грубый тремор пальцев кисти Горячие кисти 2 64* 2 73 23 32* 71* 5 61 84 64 91* 61* 43* 32* 46* 82* 11 73* 3 34 10 62 28 8 49 16 60 80 54 58 3 4 3 11 41 5 41 31 Окончание таблицы 1.6.1 1 Влажные кисти Фибрилляция предсердий Тахикардия >90/мин Тахикардия 80-90/мин Тахикардия <80/мин 2 57 2 77 2 58 3 40 1 21 13 29 Примечание: [по данным Балаболкина М.И., Клебанова Е.М., Креминской В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. - М.: ООО “МИА”, 2008. - 752с.]. При гипертиреозе наблюдается повышенная мобилизация жира из депо, активация липолиза и последующего окисления его продуктов. В большинстве случаев отмечается активация обмена холестерина (синтеза, утилизации тканями, транспорта в гепатоциты и выведения печенью) [Н.А.Абрамова, 2005; Ю.П.Сыч, В.В.Фадеев, Г.А.Мельниченко, 2005], что приводит к изменению уровня холестерина в крови и тканях и сдвигам в спектре липопротеиновых фракций. Усиление гликогенолиза и торможение глюкогенеза, сочетающееся с повышенной адсорбцией углеводов в кишечнике. В целом, это приводит к гипергликемии. Гипергликемия потенцируется в связи с активацией симпатико-адреналовой системы [R.Luboshitzky, P.Herer, 2004; N.Knudsen, P.Laurberg, L.B.Rasmussen et al., 2005]. Сами ТГ и продукты гиперкатаболизма, прежде всего, свободные жирные кислоты, могут выступать в качестве разобщителей процессов тканевого дыхания и фосфорилирования в митохондриях, что и обуславливает повышенную теплопродукцию. 1.7. Понятие «оксидативного стресса», роль в развитии патологии ЩЖ. При нарушении функции ЩЖ нарушается работа адаптационных систем организма, что напрямую связано с выработкой гормонов ЩЖ и 32 нарушением основного обмена. При избытке гормонов ЩЖ основной обмен повышается, но одновременно наблюдается развитие «фитильных» или бесполезных циклов. Происходит разобщение процессов тканевого дыхания и макроэргов, компенсации окислительного идет избыточное энергетического фосфорилирования, поглощение дефицита нарушается тканями и синтез кислорода наблюдается для тканевая гипероксия. Но не эффективное использование О2 приводит к его неполному 1-3х электронному восстановлению, что является основным источником избыточного образования активных форм кислорода (АФК) [Ю.А.Владимиров, 2004; В.В.Ляхович, В.А.Вавилин, Н.К.Зенков, 2006]. При гипотиреозе нарушения связаны со сниженной скоростью обменных процессов, снижением уровня основного обмена, гипоксией тканей и опять же нарушением процессов тканевого дыхания и окислительного фосфирилирования из-за ограниченного количества в митохондриях конечного акцептора протонов и электронов, а именно О2. Нарушение конечной акцепции электронов приводит к утечке их на промежуточных этапах дыхательной цепи, преимущественно на убихиноне, за счет чего активируются процессы образования первичной свободнорадикальной формы О2 - супероксидного анион радикала. Инициируются процессы СРО во всех тканях, что влечет напряжение в работе АОС и может привести к ее дисфункции без коррекции тиреоидного статуса. Как правило, развивается дисбаланс в системе про-/антиоксиданты с развитием типового патологического процесса, именуемого как «оксидативный стресс» (ОС) [Р.С.Терешина и др., 2000; Т.И.Родионова, М.А.Костенко, 2003; О.А.Белая и др., 2006; Н.Б.Перепеч, 2007]. Считается, что термин «окислительный стресс» или «оксидативный стресс» был впервые введен в научную литературу в 1985 году Г.Зисом (Scies) [О.В.Гомазаков, 2003; О.В.Поварова, Е.И.Каленикова, 2003; P.De Vito, S.Incerpi, J.Z.Pedersen et al., 2011]. При этом установлено, что ОС является одной из основных причин несостоятельности механизмов специфической и 33 неспецифической защиты при многих заболеваниях и является одним из наиболее распространенных видов стресса как у про-, так и у эукариот. ОС, как правило, является реакцией на многие экстремальные факторы, возникает в ответ на воздействие избытка АФК, обладающих «токсичностью» в отношении структурных элементов клеток. ОС характеризуется срывом системы АОЗ, интенсификацией процессов СРО и сопровождается накоплением в органах и тканях токсичных продуктов окислительной модификации биомолекул (ОМБ) (белков, жиров, углеводов, нуклеиновых кислот). Продукты ОМБ, в большинстве случаев, также обладают токсичностью в отношении клеточных структур, так как имеют свободнорадикальную природу и приводят к углублению повреждений в них и, как следствие, нарушению метаболических процессов и целостности клетки, способствуют развитию ЭТ [А.И. Карпищенко, 2001; И.И.Павлюченко, 2005]. Наличие ОС отмечено при ряде физиологических и многих патологических состояниях, в том числе и при заболеваниях ЩЖ [Е.Б.Меньщикова, Н.К.Зенков, В.З.Ланкин, 2008; N.Nanda, Z.Bobby, A.Hamide, 2004; A.Jafarzadeh, M.Poorgholami, N.Izadi et al., 2010]. Вклад различных реакций СРО в развитие определенных патологических процессов может существенно отличаться: в одних случаях наиболее важное атеросклерозе), в значение других имеют - реакции окислительное ПОЛ (например, повреждение при белков (нейродегенеративные заболевания), в третьих - модификация нуклеиновых кислот (опухоли) [J.S.Valentine, D.L.Wertz, T.J.Lyons et al., 1998; O.I.Aruoma, 1999; B.Halliwell, J.M.C.Gutteridge, 1999; A.J.Klecha, M.L.Barreiro Arcos, A.M.Genaro et al., 2005; S.Karger, D.Fuhrer, 2008]. Однако необходимо отметить, что в случае развития ОС независимого от типа патологии, обособленного повреждения субстратов одной и той же группы веществ (например, липидов), функционального не может взаимодействия быть в комплексах белков, липидов и углеводов. из-за тесного биомембранах и структурнотранспортных 34 Окислительное повреждение белков возможно как непосредственно под действием АФК, так и вследствие химического взаимодействия белков с токсичными эндогенными альдегидами небелкового происхождения (с образованием шиффовых оснований и последующей их перегруппировкой в стабильные продукты) [В.В.Ляхович, 2005; J.R.Klein, 2006; O.Malcay, C.Yenisey, G.Icoz et al., 2009; R.Martinez de Mena, T.S.Scanlan, M.J.Obregon, 2010]. С другой стороны окислительная инактивация каталитических белков АОС и других защитных систем организма способствует усилению процессов ПОЛ, развитию цепных неконтролируемых реакций, нарушению репарации нуклеиновых кислот, окислительной модификации сахаров (рис.1.7.1.). Это необходимо учитывать и относительно веществ белковой и гликопротеиновой природы, в частности важных регуляторных белков гормонов, цитокинов и их рецепторов. Механизмы ОС интенсивно изучаются с середины 1960-х годов [Е.Б.Меньщикова, Н.К.Зенков, В.З.Ланкин, 2008; G.Powis, 1989; N.Nanda, Z.Bobby, A.Hamide et al., 2007; A.Santi, M.M.Duarte, R.N.Moresco et al., 2010], но и в настоящее время актуальность и острота этой проблемы не только не снизилась, но и многократно возросла. Рис.1.7.1. Схема оксидативной модификации белков [Болдырев А.А. // Успехи физиологических наук, 2003, том 34, № 3, с.21-34.]. 35 В последние 15 лет понятие ОС стало ключевым термином. Согласно классическому определению, под этим термином понимают «нарушение прооксидантно-антиоксидантного баланса в пользу прооксидантных факторов, которые могут вызывать потенциальные повреждения» [А.В.Доманский, Е.А.Лапшина, И.Б.Заводник, 2005]. Известно, что различные органы и ткани в разной степени подвержены действию агентов, вызывающих ОС, и демонстрируют различную устойчивость в процессе реализации этого патологического состояния [В.Дж.Маршалл, 2002; В.В.Ляхович и др., 2006; С.С.Попов и др., 2008; И.Л.Блинков, 2007; Y.Okatani, 2000; S.Yilmaz, S.Ozan, F.Benzer, 2003; K.G.Moulakakis, M.V.Poulakou, T.Dosios et al., 2008]. По мнению ряда исследователей это связано с разным уровнем экспрессии антиоксидантных ферментов и особенностями метаболизма в отдельных тканях [G.Minotti, P.Menna, E.Salvatore et al., 2004]. Эти особенности различных типов клеток связаны с избирательной устойчивостью к ОС через внутриклеточный окислительно-восстановительный потенциал (редокс-потенциал), который является производным всех биохимических реакций клетки и вычисляется через соотношение концентрации восстановленного глутатиона к концентрации окисленного глутатиона [Y.Zhao, Z.Wang, 2003; Д.И.Шакенов, Г.И. Яковенко, А.Д.Шакенов, 2005]. Редокс-потенциал напрямую связан с тяжестью ОС: чем он ниже, тем интенсивнее процессы пероксидации [F.Crane, J.A.Coll, 2001]. От величины внутриклеточного редокс-потенциала и, в частности, от концентрации восстановленного глутатиона и других неферментных низкомолекулярных антиокисдантов зависят такие процессы, как пролиферация, деление, программируемая клеточная смерть [Ю.А.Владимиров, 2000; 2004; Ю.В.Саенко, 2005; И.Л.Блинков, 2007]. Если интенсивное развитие ОС приводит к некрозу, то его медленное развитие запускает механизмы апоптоза, что связано со многими патологиями. Нарушения в системе про-/антиоксиданты при дисфункции ЩЖ описаны в многочисленных литературных источниках и продолжают 36 изучаться с выявлением все новых фактов взаимовлияния ОС и гормональной дисфункции ЩЖ [А.Б.Новицкая, Л.Г.Стронгин, Т.А.Некрасова, 2004; E.Mezosi, J.Szabo, E.V.Nagy et al., 2005; N.Nanda, Z.Bobby, A.Hamide, 2008]. Убедительно доказана роль активации процессов ПОЛ при ДТЗ [А.Е.Долгосорубов, 2005; Н.П.Чеснокова, 2007; Е.А.Юматов, 2007; E.P.Mottillo, X.J.Shen, J.G.Granneman, 2007]. В некоторых работах отмечена повышенная восприимчивость тканей к ОС как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе [А.Б.Новицкая, Л.Г.Стронгин, Т.А.Некрасова, 2004; Е.Н.Стратиенко, 2007; А.В.Рогалева, О.И.Уразова, Е.Б.Кравец и др., 2010; Т.И.Родионова и соавт., 2012; N.Nanda, Z.Bobby, A.Hamide, 2008; D.N.Nandakumar, B.C.Koner, R.Vinayagamoorthi et al., 2008]. Несмотря на многочисленные данные о нарушениях в системе ПОЛАОС при гормональной дисфункции ЩЖ, до настоящего времени нет единого мнения о влиянии самих гормонов ЩЖ на процессы СРО, в том числе на продукты ПОЛ и образование АФК. ТГ относятся к группе антиоксидантов так же, как и ретинолы, токоферолы, витамин К, аскорбиновая, никотиновая кислоты, стероидные, половые гормоны, биогенные амины, серосодержащие аминокислоты, микроэлементы (селен, магний, кобальт, цинк, хром, олово), фосфолипиды, билирубин [И.И.Павлюченко, А.А.Басов, С.Р.Федосов, 2008]. Механизм их антиоксидантного действия точно не известен, но определяется их структурой (фенольные соединения могут выступать в роли свободных антиоксидантов) и физиологическими функциями, оказывающими влияние на динамику развития и интенсивность течения реакций СРО [В.В.Фадеев, Г.А.Мельниченко, 2002; R.Mogulkoc, A.K.Baltaci, E.Oztekin et al., 2006; G.Baskol, H.Atmaca, F.Tanriverdi et al., 2007]. ТГ, помимо всего прочего, способны также влиять на уровень и активность антиоксидантов и прооксидантов (преимущественно О2), изменять степень насыщенности жирных кислот, основных объектов СРО. 37 Дефицит ТГ, как правило, служит одним из факторов инициации неконтролируемых процессов СРО, что является причиной, отягощающей течение данной патологии [В.З.Лапкин, Е.Б.Меньшикова, 2001; В.Н.Корзун, А.М.Парац, А.П.Матвиенко, 2006; Н.К.Зенков,; И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, 2007; В.И.Кулинский, 2007; С.В.Глинник и др., 2007; Е.М.Дурыгина, Л.Г.Стронгин, Т.А.Некрасова, 2008], что описано выше, и связано с процессами использования тканями О2. 1.8. Иммунная система и патология ЩЖ. В отечественной и зарубежной литературе все чаще подчеркивается патогенетическая роль иммунных нарушений при первичном гипотиреозе [Т.В.Глазанова с соавт., 2010; E.Ortega, N.Pannacciulli, C.Bogardus, 2007; N.S.Nader, R.S.Bahn, M.D.Johnson et al., 2010; G.Popoveniuc, M.Sharma, M.Devdhar et al., 2010; G.Papaioannou, F.V.Michelis, K.Papamichael et al., 2011]. ЩЖ является органом-мишенью при многих АЗЩЖ, таких как болезнь Грейвса, протекающая с тиреотоксикозом, и тиреоидит Хашимото, который приводит к гипотиреозу [B.Czarnocka, 2006]. Характерной особенностью этих заболеваний является потеря иммунологической толерантности к ТПО, а специфическим маркёром этих заболеваний являются антитела к ТПО. Таким образом помимо того, что ТПО имеет важнейшую функцию в процессе синтеза ТГ, это ещё и один из основных антигенов при АЗЩЖ [В.А.Бондарь, В.А.Труфакин, Е.Б.Меньщикова, 2008; A.N.Torun, S.Kulaksizoglu, M.Kulaksizoglu et al., 2009; P.Risal, B.R.Maharjan, R.Koju et al., 2010]. ТПО, экспрессирующаяся на поверхности тиреоцита, является одним из основных антигенов ЩЖ, при этом предполагается, что аутоиммунная патология ЩЖ развивается вследствие агрессии, направленной на ТПО, как гуморального, так и клеточного звеньев иммунитета. Антитела к ТПО (АТТПО) являются маркером АЗЩЖ. Они присутствуют в сыворотке у большинства пациентов с болезнью Грейвса (80%), тиреоидитом Хашимото (более 90%), послеродовым тиреоидитом (2/3); их распространенность среди 38 лиц без нарушения Е.С.Белоножкина, функции ЩЖ И.И.Павлюченко, достигает 2007; 26% [А.С.Аметов, А.В.Рогалева, О.И.Уразова, Е.Б.Кравец и др., 2010; N.Nanda, Z.Bobby, A.Hamide A, 2008]. АТ-ТПО преимущественно продуцируются В-лимфоцитами, инфильтрирующими ЩЖ, и их уровень отражает выраженность лимфоидной инфильтрации. Аутоиммунный ответ к ТПО поликлонален, и циркулирующие АТ-ТПО преимущественно относятся к субклассам IgG1 и IgG4 с легкими κ-цепями; тем не менее, у тех же пациентов были обнаружены IgG2 и IgG3 с λ-цепями. ТПО и АТ-ТПО вовлечены в комплементзависимую цитотоксичность и антителзависимые клеточноопосредованные механизмы цитотоксичности, включающие NK-клетки [A.M.Madec, J.Ruf, et al., 1996; J.Guo, JC.Jaume, B.Rapoport, 1997; P.Rodien, N.Nanda, Z.Bobby, 2008]. Известно, что развитие и течение аутоиммунной патологии с локализацией в ЩЖ, такой как ДТЗ и АИТ, сопровождается нарушениями как в гуморальном звене иммунитета (выработка органоспецифических аутоАТ) к ЩЖ и к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), так и в клеточном [Дрометр Д.А., 2007; 2008; 2009]. Однако нельзя исключить участие иммунных механизмов и в процессе узлообразования ЩЖ. Публикации, в которых освещается состояние клеточных и гуморальных параметров иммунитета у больных узловыми формами токсического противоречивый зоба, характер. встречаются АЗЩЖ крайне объединяет редко ряд и носят состояний, характеризующихся разными клиническими и лабораторными признаками. Однако все они имеют общую черту, а именно, аутоиммунное происхождение, которая и позволяет их объединить. Иммунологические нарушения имеют место и при других заболеваниях ЩЖ (например, подостром тиреоидите, нетоксическом узловом зобе и папиллярном раке), тем не менее, они вторичны. Нарушения в системе иммуннорегуляции, приводящие к развитию АЗЩЖ, имеют, как правило, наследственную предрасположенность и связаны 39 с воздействием окружающей среды [И.И.Дедов и др., 2002; М.В.Велданова, 2005, М.И.Балаболкин и др., 2010; P.M.Yen, S.Ando, X.Fenq et al., 2006]. Эксперты ВОЗ относят к АЗЩЖ ДТЗ и хронический АИТ, на основании обнаружения в сыворотке крови антитиреоидных аутоантител [И.И.Дедов и др., 2002; М.В.Велданова, 2005, М.И.Балаболкин и др., 2010]. Последний факт позволяет считать эти заболевания органоспецифическими. время предложена классификация заболеваний ЩЖ, В настоящее имеющих иммунологические проявления. I. Аутоиммунные заболевания ЩЖ: 1) аутоиммунный гипертиреоз (болезнь Грейвса, Базедова болезнь); 2) хронический аутоиммунный тиреоидит: тиреоидит Хашимото (лимфоматозная струма); фиброзный вариант; лимфоцитарный тиреоидит детского и юношеского возраста; послеродовый «немой» тиреоидит; бессимптомный, или «минимальный» тиреоидит. II. Неиммунные заболевания ЩЖ с вторичными иммунными реакциями: подострый тиреоидит (Де Кервена). Для АЗЩЖ характерны лимфоидная инфильтрация ее ткани и наличие в сыворотке крови пероксидазе, ауто-АТ к тиреоидным антигенам (рецептору ТТГ, тиреоглобулину, Na/I-симпортеру и др.). При ДТЗ специфическим аутоантигеном считается рецептор ТТГ, при ХАИТ - ТПО и тиреоглобулин [Н.А.Зорин, Т.В.Аппельганс, Т.П.Маклакова и др., 2006; Н.А.Гарбуз , 2006; М.А.Исаева и др., 2007; М.И.Балаболкин и др., 2010]. Центральным звеном патогенеза АЗЩЖ является Т-клеточная аутоиммунная агрессия. За исключением стимулирующих аутоантител к рецепторам ТТГ, другие циркулирующие антитела появляются в процессе аутоиммунной агрессии, когда происходит деструкция тиреоцитов Т-клетками и они не играют ключевую роль в патогенезе АЗЩЖ [J.E.Silva, S.D.C.Bianco, 2008; H.Volzke, D.M.Robinson, T.Spielhagen et al., 2009; G.Mazzoccoli, M.Inglese, A.De Cata et al., 2011]. 40 Ключевыми антигенами к ЩЖ, вовлеченными в аутоиммунный процесс, являются тиреоглобулины [P.Caturegli, S.Mariotti, R.C.Kuppers et al., 2005], ТПО [Г.М.Кроненберг, Ш.Мелмед, К.С.Полонски, 2010] и рецепторы к ТТГ [G.Vassart, J.E.Dumont, 2002]. Установлено, что в качестве антигенов ЩЖ выступают также натрийодный симпортер (NIS) [C.Spitzweg, A.E.Heufelder, 2007] и мегалин [M.Marino, L.Chiovato, J.A.Friedlander et al.,1999; M.Marino, G.Zheng, L.Chiovato et al., 2000]. Большое внимание уделяется роли регуляторных механизмов иммунной системы и, прежде всего, цитокинам в патогенезе поражений ЩЖ [А.В.Демьянов, А.Ю.Котов, А.С.Симбирцев, 2003; Т.В.Глазанова и др., 2004; А.С.Симбирцев, 2004; Д.А,Дрометр, И.А.Тузанкина, А.В.Кияев, 2008; Д.А.Дрометр, И.А.Тузанкина, И.А.Пашнина, 2008; А.А. Зуева, 2009]. 1.9. Цитокины: биохимическая и патобиохимическая характеристика. Цитокины представляют собой регуляторные пептиды, продуцируемые клетками организма. К системе цитокинов в настоящее время относят около 200 индивидуальных полипептидных веществ. Все они имеют ряд общих биохимических и функциональных характеристик, среди которых важнейшими считаются следующие: плейотропность и взаимозаменяемость биологического действия, отсутствие антигенной специфичности, проведение сигнала путем взаимодействия со специфическими клеточными рецепторами, формирование цитокиновой сети. В связи с этим цитокины могут быть выделены в новую самостоятельную систему регуляции функций организма, существующую наряду с нервной и гормональной регуляцией [А.С. Симбирцев, 2004; С.В.Гейн, В.А.Черешнев, 2009; G.S.Ladies, 2007; Y.H.Huang, M.M.Tsai, K.H.Lin, 2008]. К цитокинам относятся простые полипептиды, более сложные молекулы с внутренними дисульфидными связями и белки, состоящие из двух и более одинаковых либо разных субъединиц, с молекулярной массой от 5 до 50 кДа. Цитокины являются эндогенными 41 медиаторами, которые могут синтезироваться практически всеми ядросодержащими клетками организма, причем гены некоторых цитокинов экспресируются во всех без исключения клетках организма [А.С. Симбирцев, 2004; Ю.В.Волкова, 2008; А.А.Ярилин, 2010; С.В.Гейн, Т.А.Баева, 2011]. Цитокины являются наиболее универсальной системой регуляции, так как способны проявлять биологическую активность как дистантно после секреции клеткой-продуцентом (местно и системно), так и при межклеточном контакте, будучи биологически активными в виде мембранной формы [С.А.Кетлинский, 2008]. Этим система цитокинов отличается от молекул адгезии, выполняющих более узкие функции только при непосредственном контакте клеток. В то же время система цитокинов отличается от гормонов, которые в основном синтезируются специализированными органами и оказывают действие после попадания в систему циркуляции [А.С.Симбирцев, 2004; Г.М.Кроненберг, Ш.Мелмед, К.С.Полонски, 2010; L.Mebis, Y.Debaveye, B.Ellger et al., 2009]. Местные защитные реакции в организме развиваются путем формирования типичной воспалительной реакции после взаимодействия патогенов как распознающими экзогенной, так рецепторами и эндогенной (мембранными природы с паттерн- Toll-рецепторами) с последующим синтезом провоспалительных цитокинов. Синтезируясь в очаге повреждения или воспаления, цитокины воздействуют практически на все клетки, участвующие в развитии воспаления, включая гранулоциты, макрофаги, фибробласты, клетки эндотелия и эпителиев, а затем на Т- и Влимфоциты [С.А.Ляликов, Л.Л. Гаврилик, М.Собеска, 2002; И.А.Камаева, Н.Л.Шапорова, А.Р.Волкова, 2012]. В рамках иммунной системы цитокины осуществляют взаимосвязь между неспецифическими защитными реакциями и специфическим иммунитетом, действуя в обоих направлениях. В случае несостоятельности местных защитных реакций цитокины попадают в циркуляцию, и их действие проявляется на системном уровне, что приводит к развитию острофазового ответа на уровне организма [О.В.Серебрякова, 2008; Д.А.Дрометр, 2008; М.М.Орлова, 2012]. Цитокины оказывают влияние 42 практически на все органы и системы, участвующие в регуляции гомеостаза. Действие цитокинов на ЦНС приводит к изменению всего комплекса поведенческих острофазовых реакций, белков меняется в печени, синтез большинства экспрессия генов гормонов, ростовых и дифференцировочных факторов, изменяется ионный состав плазмы. Однако ни одно из происходящих изменений не носит случайного характера: все они либо нужны для непосредственной активации защитных реакций, либо выгодны в плане переключения энергетических потоков для одной лишь задачи - борьбы с внедрившимся патогеном [О.В.Серебрякова, 2008; М.М.Орлова, 2012]. Функционирование цитокинов и их рецепторов напрямую зависит от состояния метаболических процессов в организме и, прежде всего, от активности АОС и уровня АФК в организме, т.к. все цитокины - белки, имеющие уникальное доменное строение, в том числе и связанное с наличием серосодержащих аминокислот, которые в первую очередь подвергаются оксидативной модификации. Цитокины оказывают аутокринные, паракринные и эндокринные эффекты посредством специфических тканевых рецепторов, через которые реализуется их регуляторный потенциал. В условиях ОС и повышенной активности процессов СРО в первую очередь затрагиваются фосфолипидные и липопротеидные структуры клеточных мембран, что нарушает целостность клеточных мембран и сказывается на их рецепторном аппарате [В.П.Скулачев, 2000; Р.С.Тишенина, Т.А.Филоненко, А.В.Древаль, 2000; Н.А.Петунина, 2002; Р.Марри, Д.Греннер, П.Мейес, 2004; О.Н.Октябрьский, Г.В.Смирнова, 2007]. В таких условиях даже эффекты противовоспалительных цитокинов оказываются несостоятельными из-за нарушений рецепции, и, как следствие, нормальный уровень как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов изменяется в той или иной мере даже без инициатора воспаления. При нарушении баланса в системах АОС/ПОЛ, про-/противовоспалительные цитокины развивается синдром дезадаптации, что характерно и для заболеваний ЩЖ 43 [Н.Д.Гончарова, 2008; И.А.Камаева, Н.Л.Шапорова, А.Р.Волкова, 2012; B.Malcay, O.Malcay, C.Yenisey et al., 2009]. К числу важнейших представителей общего семейства цитокинов, являющихся медиаторами межклеточных коммуникаций, уровень которых может значительно изменяться при патологических состояниях, относятся интерлейкины (ИЛ). ИЛ-1 образуется в макрофагах, клетках эндотелия; принимает участие в образовании иммунного ответа, осуществляет связь между тремя регуляторными системами организма: нервной, иммунной, эндокринной. ИЛ-2 образуется Т-хелперами. ИЛ-3 образуется Т-хелперами и в стволовых клетках, помогает созреванию белых клеток крови. ИЛ-4 образуется Т-хелперами, помогает образованию иммуноглобулинов, понижает активность клеток макрофагов. ИЛ-5 образуется Т-хелперами, увеличивает подвижность эозинофилов. ИЛ-6 образуется макрофагами, опухолевыми клетками; активирует образование иммуноглобулинов. ИЛ-7 образуется Т-хелперами и в стволовых клетках. ИЛ-8 - низкомолекулярный цитокин воспаления. Принадлежит к семейству хемокинов. Продуцируется под воздействием бактериальных эндотоксинов и цитокинов, главным образом фактора некроза опухоли (ФНО) и ИЛ-1. Он известен как NAP -1 (активирующий нейтрофилы пептид-1), NAF (фактор активации нейтрофилов), GCF (хемотактильный фактор гранулоцитов) и NCF (хемотактильный фактор нейтрофилов). Активирует нейтрофилы, в меньшей мере другие гранулярные лейкоциты, вызывает их хемотаксис в очаг воспаления. Точно такой же эффект оказывается ИЛ-8 на моноциты. Повышенный уровень ИЛ-8 ассоциируется с хроническими и острыми воспалительными состояниями и коррелирует с тканевой инфильтрацией нейтрофилов при ревматоидном артрите, с язвенным колитом. ИЛ-8, появляясь после ИЛ-1 и ФНО-альфа в местах воспаления, играет важную 44 роль при аутоиммунных заболеваниях. Активируя нейтрофилы, ИЛ-8 увеличивает уровень АФК. ИЛ-9 активирует Т-хелперы, наличие потенциально опасно развитием бронхиальной астмы. ИЛ-10 - этот лимфокин с молекулярной массой 17-21 кДа, продуцируемый Тклетками (Th2), может рассматриваться как антагонист ряда цитокинов. Так, ИЛ-10 подавляет продукцию интерферона (IFN g) Th1-клетками. Кроме того, он тормозит пролиферативный ответ Т-клеток на антигены и митогены, а также подавляет секрецию активированными моноцитами ИЛ-1b, ФНО и ИЛ-6. В то же время ИЛ-10 стимулирует секрецию Ig В-клетками. ИЛ -10 может стимулировать синтез IgE. В своем ингибирующем действии на клеточный иммунитет ИЛ-10 синергичен с ИЛ-4. При различных опухолях отмечено повышение уровня ИЛ-10, при этом считается, что повышение уровня продукции ИЛ-10 является плохим прогностическим признаком и сочетается с выраженной прогрессией опухолевого роста. ИЛ-11 образуется в макрофагах, клетках эндотелия, наличие чревато развитием воспалений и образованием жировых клеток. ИЛ-12 образуется нейтрофилами, Т-хелперами, макрофагами, активирует Ткиллеры и Т-хелперы, но уменьшает их синтез. Фактор некроза опухолей (ФНО, TNF). В группу факторов некроза опухолей включают ФНО-альфа и лимфотоксин. ФНО-альфа является продуктом моноцитов/макрофагов, эндотелиальных, тучных и миелоидных клеток, ЛАК-клеток, клеток нейроглии, в особых случаях - активированных Тлимфоцитов. Существует три основных направления действия ФНО: цитотоксическое, направленное на клетки опухоли либо клетки, пораженные вирусами; иммуномодулирующее активацией и макрофагов, эндотелиальных клеток; противовоспалительное, нейтрофилов, вызываемое эозинофилов и 45 влияние на метаболизм, способный привести к гипергликемии, резорбции кости и увеличению мышечного гликогенолиза, т.е. кахексии, наблюдаемой при некоторых паразитарных инфекциях. В результате высвобождения ФНО повышается проницаемость капилляров, повреждается эндотелий сосудов, возникает внутрисосудистый тромбоз. Концентрация циркулирующего ФНО-альфа обычно очень низка (<5пг/мл), однако она резко возрастает (максимум за 90 минут) после введения липополисахаридов и возвращается к норме в течение 4-х часов. Высокие уровни ФНО-альфа (>300пг/мл) обнаруживают во время септического шока. Сохранение высоких уровней указывает на возможность возникновения нежелательных последствий. Оппортунистические инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц приводят к дополнительной продукции ФНОальфа и ИЛ-1, и это тоже вызывает увеличение количества клеток, содержащих вирус иммунодефицита И.В.Каткова, 2012]. Учитывая [Е.Б.Жибурт, активирующую роль Н.Б.Серебряная, ФНО-альфа на нейтрофилы, данный цитокин может способствовать дополнительной генерации АФК и развитию ОС. Данное положение подтверждает тесную связь в иммунной и антиоксидантной системах. 1.10. Иммунно-антиоксидантный статус и дисфункция ЩЖ. Иммунно-антиоксидантный статус претерпевает разнонаправленные изменения при эндокринной патологии, в том числе и при заболеваниях ЩЖ. Так, ИЛ-1 активирует внутритиреоидальные Т-лимфоциты и индуцирует развитие лимфоидной ЩЖ [О.В.Серебрякова, 2008]. В литературе встречаются противоречивые данные по содержанию ИЛ в крови и других тканях при заболеваниях ЩЖ. Есть данные как о снижении уровня этих регуляторных компонентов, так и о повышении, что вероятно связано со стадией, тяжестью заболевания и сопутствующими патологиями. Так отмечено, что при АИТ в сыворотке крови увеличено количество ИЛ-2, ИЛ12, ИЛ-18, ИФНγ по сравнению со здоровыми лицами. Выявлено снижение 46 уровня ИЛ-1β у лиц с болезнью Грейвса (БГ) и АИТ по сравнению со здоровыми лицами [С.Phenekos, 2004]. В отличие от АИТ среди клеток лимфоидного инфильтрата при БГ преобладают так называемые Т-хелперы 2-го типа, которые секретируют в основном ИЛ-4 и стимулируют продукцию антител В-лимфоцитами. При других же аутоиммунных заболеваниях активируются в основном Т-хелперы 1-го типа, которые секретируют главным образом ИФН-γ и стимулируют цитотоксические реакции [L.Zamai, 1998; Y.Fang, G.C.Sharp, H.Braley Mullen, 2008; M.Nakahara, Y.Nagayama, O.Saitoh et al , 2009]. БГ развивается на фоне практически полной сохранности органа-мишени, АИТ клинически проявляется лишь после разрушения большей части ЩЖ. Показано, что тиреоциты больных с БГ (в отличие от нормальных клеток ЩЖ и тиреоцитов больных с АИТ) устойчивы к повреждающему действию собственных сывороточных факторов [A.Solerte, S.B.Defectof, 2005]. По данным исследований эта устойчивость связана с потерей рецепторов (в частности, FAS-рецептора), опосредующих гибель тиреоцитов путем апоптоза [В.И.Кандрор, 2008; L.Zamai, 1998; U.Wendling, 2000]. При БГ имеют место следующие регуляторных иммунологические клеток, которая нарушения: является сниженная врожденным активность Т- специфическим нарушением у лиц, предрасположенных к развитию БГ; нарушенная реакция угнетения миграции макрофагов и лимфоцитов; снижение уровня CD3+ при повышении CD8+ и CD19+ [К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 2003]. У лиц с БГ существует дефект субпопуляций натуральных киллеров (NK-клеток), который проявляется как снижением спонтанной и стимулированной ИЛ-2 и ИФН-β цитотоксичности, так и нарушением выработки ими цитокинов, в частности ФНО-альфа [S.B.Solerte, 2005]. Многими авторами отмечено, что при хроническом АИТ значительно изменяется содержание провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и моче, но результаты этих исследований противоречивы [M.M.Орлова, T.И.Родионова, 2012]. 47 Таким образом, поддержание воспаления в ткани ЩЖ либо его разрешение зависит от баланса про- и противовоспалительных цитокинов, а также от наличия про- и антиапоптотических молекул [Л.А.Болотская, Т.П.Маркова, 2002; L.Mebis, Y.Debaveye, B.Ellger et al., 2009]. Потенциальные терапевтические мишени для лечения АЗЩЖ железы могут быть связаны с эффектами нескольких цитокинов - блокада эффектов ФНО-альфа, ИЛ-1, ИЛ-8, ИФН-γ. С учетом результатов последних исследований и роли CD8-опосредованной продукции ИЛ-10 в разрешении экспериментального АИТ перспективным является иммуннокоррекция с целью усиления локальных эффектов ИЛ-10 [Y.Fang, H.Braley Mullen, 2008]. Обращает на себя внимание способность самих макрофагов продуцировать этот цитокин, являющийся для них сильнейшим ингибитором. ИЛ-10 ингибирует продукцию ИФН-γ Т-лимфоцитами, продукцию всех провоспалительных цитокинов макрофагами, экспрессию рецепторов ФНОальфа и ИЛ-12. Способность ИЛ-10 ингибировать продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа макрофагами и их окислительный взрыв связана с его способностью угнетать продукцию ИЛ-12 [Д.А.Дрометр, И.А.Тузанкина, А.В.Кияев, 2007; О.В.Серебрякова, 2008]. Последними исследованиями доказана важная роль ИЛ-10 и CD8клеток в разрешении аутоиммунных тиреопатий. Показано, что снижение продукции ИЛ-10 и количества CD8-лимфоцитов ведет к увеличению инфильтрации ткани железы, продукции провоспалительных цитокинов, активации апоптоза клеток тиреоидного эпителия и угнетению апоптоза CD4лимфоцитов. В случае увеличения продукции ИЛ-10 и количества CD8-клеток ингибируется эффекторная фаза иммунного ответа, происходит разрешение воспалительного ответа через FasL-механизм, что способствует выживанию тиреоцитов [S.M.Mariani, P.H.Krammer, 1998; J.D.Bretz, M.Rymaszeweski, 1999; J.D.Bretz, J.R.Baker, 2001; Y.Fang, G.C.Sharp, H.Braley Mullen, 2008]. Важное регуляторное значение имеет ИЛ-8. Служит хемокином для нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и эозинофилов и при высвобождении 48 приводит к миграции этих клеток к участку тканевого повреждения [Л.А.Болотская, Т.П.Маркова, 2002]. Повышенный уровень ИЛ-8 ассоциируется с острыми и хроническими воспалительными состояниями. При остром инфаркте миокарда ИЛ-8, наряду с ИЛ-6, является одним из главных медиаторов острой фазы ответа. О роли ФНО-альфа в норме и при развитии различных патологических состояний, а также его важности как диагностического маркера воспалительных и деструктивных заболеваний имеются многочисленные публикации. Указывается, что ИЛ-1 и ФНО-альфа влияют на тиреоидный метаболизм, ингибируя его [С.А.Кетлинский, А.С.Симбирцев, 2008; N.N.Mehta, F.C.McGillicuddy, P.D.Anderson et al., 2010]. Он активизирует и заставляет делиться многие типы клеток, заставляет их производить провоспалительные цитокины и хемокины, окись азота, АФК, простагландины и лейкотриены, молекулы адгезии, усиливает рост лимфоидной ткани. Иными словами, ФНО-альфа производит мощный, сфокусированный иммунный ответ, привлекая в очаг воспаления воспалительные клетки и заставляя их секретировать ''воспалительный коктейль'', который уничтожает агрессора, вызвавшего воспаление [Д.А.Дрометр, И.А.Тузанкина, И.А.Пашнина, 2008]. ФНО-альфа также имеет еще одно важное свойство: он индуцирует апоптоз активизированных клеток, что актуально для тканей ЩЖ при развитии гипотиреоза. Выполнив свою миссию, эти клетки самоуничтожаются, что не позволяет им производить повреждение ткани, которое они неизбежно производят, борясь с агрессором. ФНО-альфа участвует в процессе восстановления поврежденной в результате воспаления ткани [К.А.Лебедев, И.Д.Понякина, 2003; М.М.Орлова, Т.И.Родионова, 2012]. ФНО-альфа участвует в индукции аутоиммунного процесса, и клетки, продуцирующие этот цитокин, существенно активированы при таком заболевании ЩЖ, как ДТЗ [Д.А.Дрометр, И.А.Тузанкина, А.В.Кияев, 2007]. Существуют данные, что при нормальном содержании в крови ТГ ФНО-альфа выступает стимулятором тироксина, а при развитии гипертиреоза отмечается 49 супрессия ФНО-альфа, тем более выраженная, чем выше уровень ТГ в сыворотке крови [О.В.Серебрякова, А.В.Говорин, В.И.Просяник, 2008; Д.А.Дрометр, И.А.Тузанкина, И.А.Пашнина, 2008]. Важно отметить участие ФНО-альфа и других представителей цитокинов в индукции процессов генерации АФК. Это важно учитывать при заболеваниях, связанных с развитием таких патологических состояний, как ОС и ЭТ, которые имеют место и при заболеваниях ЩЖ. 1.11. Патобиохимические и патофизиологические подходы к немедикаментозной коррекции дисфункции ЩЖ. Несмотря на хорошо известную этиологию и патогенез гипотиреоза, прорыва в лечении не наблюдается. Основные мероприятия направлены на нормализацию уровня гормонов [И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В.Фадеев, 2005; М.И.Балаболкин, Е.М.Клебанова, В.М.Креминская, 2007; L.Mebis, Y.Debaveye, B.Ellger et al., 2009; M.Lopez, L.Varela, M.J.Vazquez et al., 2010]. Как было отмечено выше, аутоиммунные заболевания в современном обществе относятся к «болезням цивилизации», представляя актуальную медицинскую и социальную проблему [Е.А.Корнева, 2000; И.Г.Акмаев, 2003; Ю.А.Александровский, 2005]. В этой связи высокую значимость для науки и практики приобретает выяснение особенностей взаимодействия иммунной, нервной и эндокринной систем при стрессе, инициированном воздействием иммуннострессора [Д.Ю.Вельтищев, 2008; И.Л.Сарилова, 2009; А.DeBellis, 2005; L.J.Jara et al., 2006; E.Chuang, 2007], в том числе и ОС. За последние десятилетия постулирована гомеостатическая функция единого психоиммунноэндокринного комплекса [И.Г.Акмаев, 2001; К.В.Судаков, 2003; В.А.Карпин, 2005; R.Ader, 1995]. Так, по мере накопления фактического материала было установлено, что в ответ на любые стрессовые раздражители в организме происходит параллельная активация трех ведущих, контролирующих гомеостаз систем - нервной, иммунной и эндокринной. Эффект изменения в этих системах проявляется в развитии не только 50 иммунных и других соматических дисфункций, но и в нарушении психической сферы деятельности [Ю.А.Александровский, 2000; С.А.Иванова, 2001; Р.М.Хаитов, 2001; И.Н.Мороз, 2011; R.Ader et al., 2010]. Фактический материал, накопленный со времен Г. Селье, позволяет достаточно обоснованно утверждать, что нейроэндокринные, стресс- реализующие системы в значительной степени контролируют систему иммунобиологического надзора. Система реагирования на стресс состоит из двух компонентов — центрального и периферического [С.В.Гейн, В.А.Черешнев, 2009]. К первому относятся гипоталамус (нейроны паравентрикулярного ядра, секретирующие кортикотропный рилизинг гормон (КТРГ) и вазопрессин) и ствол головного мозга (норадренергические нейроны locus ceruleus и другие вегетативные центры). Ко второму компоненту относятся гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковая система и периферическая вегетативная нервная система, в состав которой входит также мозговое вещество надпочечников. Активация системы реагирования на стресс приводит к подавлению процессов роста и размножения [S.Reichlin, 1997], нарушению функции ЩЖ (синдром эутиреоидного гипотиреоза) [E.M.Wekking, B.C.Appelhof, E.Fliers et al., 2005] и подавлению иммунно-воспалительных реакций с преобладанием клеток Th2 над клетками Th1 [J.Jensovsky, E.Ruzicka, N.Spackova, 2002]. Любой стресс - это совокупность защитных физиологических реакций, возникающих в организме в ответ на воздействие различных факторов (стрессоров), приводящих к нарушению гомеостаза [М.Г.Пшенникова, 2000]. Состояние стресс-системы зависит от взаимодействия реакций стрессреализующих и стресс-лимитирующих процессов [М.Г.Пшенникова, 2000], что можно отнести и к системе про-/антиоксиданты. Неконтролируемое процессы СРО при стрессе является звеном стресс-реализующих реакций, в то время как АОС, включающая ферменты и неферментные факторы, относится к стресс-лимитирующим факторам локального уровня. Так как человек постоянно испытывает различные стрессовые воздействия (экзо- и 51 эндогенного происхождения), то обе эти системы постоянно функционируют и находятся в непрерывном взаимодействии. Баланс этих систем обеспечивает поддержание гомеостаза в организме. В случае неадекватной нагрузки на организм любых стрессоров начинает преобладать стрессреализующая система, в том числе и прооксидантная, что приводит к резкому дисбалансу в системе про-/антиоксиданты с интенсификацией процессов СРО и развитием ОС (рис.1.11.1, рис.1.11.2). При этом происходит активация процессов клеточной пролиферации, дифференциации, адгезии, что проявляется изменением уровня различных цитокинов. Рис. 1.11.1. Схема адаптивных эффектов стресс-реакции и превращение их в повреждающие эффекты [Пшенникова М.Г. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 2000, № 3, С.20-26]. 52 Рис.1.11.2. Сосстояние про-/антиоксидантной системы при стрессе [Дубинина Е.Е. // Вопросы медицинской химии, 2001, том 47 № 6, С.561581]. 1.12. Метод ТЭС-терапии. Многоплановые исследования увеличили объем данных, свидетельствующих о роли иммунных факторов в развитии расстройств аффективного спектра [Т.П.Ветлугина, 2008; Д.Д.Новиков, 2009; Т.П.Клюшник, 2009; M.G.Carta, A.Loviselli, 2010; B.E.Leonard, 2012]. Влияние иммунных процессов на психическое состояние было показано при таких аутоиммунных заболеваниях, как системная красная волчанка [A.C.Марченко, 2009; C.K.Kramer, T.F.Tourinho et al., 2005]; склеродермия [O.Miiller et al., 1992]; синдром Шегрена [A.Raps et al., 1986]; рассеянный склероз [Д.С.Касаткин, 2006]; при антифосфолипидном синдроме [J.Kurz, O.Miller, 1994] и др., а также при массовом применении цитокинов в терапии онкологических заболеваний [R.Pavol et al., 2008; L.Takayama et al., 2010]. Учитывая коррекции полиэтиологичность метаболических АЗЩЖ, нарушений при традиционные гипотиреозе не методы всегда 53 эффективны или невозможно получить полный арсенал необходимых средств, поэтому применение значительный современных интерес методов представляет разработка неспецифической и терапии, воздействующих на разные звенья патогенеза при гипотиреозе, в частности применение ТЭС-терапии. Транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия) представляет собою электрическое воздействие на мозг через покровы черепа [В.П. Лебедев, А.Б. Савченко и соавт., 1988]. При этом ток проходит через кожу, кости черепа и непосредственно действует на структуры головного мозга. На данный момент проведена и продолжает проводиться огромная работа по изучению эффектов ТЭС-терапии в различных областях медицины. В основу ТЭС-терапии легли многолетние исследования, проводимые в Институте физиологии им. И. П. Павлова РАН, Санкт-Петербург, под руководством д.м.н., профессора В. П. Лебедева (диплом № 237, приоритет с 1996 г.) [В.П.Лебедев, 2005]. Все эффекты ТЭС по механизму действия условно делят на центральные, связанные с действием биологически активных веществ (БАВ) непосредственно на структуры мозга, и периферические - с действием веществ, поступивших в системный кровоток. В результате широких скрининговых исследований на различных видах животных с использованием количественных методов оценки анальгетического эффекта (АЭ) в Институте физиологии им. И.П. Павлова АН СССР и ВНИИ пульмонологии соавт. МЗ Я.С.Кацнельсоном, В.А.Леоско и экспериментально обоснован оптимальный СССР (1983) был режим В.П.Лебедевым, разработан ТЭС: и частота непрерывных импульсов или пачек высокочастотных импульсов 77±0,5Гц, длительность импульса 3,75±0,25 мс при соотношении постоянного и среднеимпульсного тока 2:1-5:1 [Я.С.Кацнельсон, 1985]. ТЭС-терапия является одним из первых методов, в отношении которого доказана его способность неинвазивно, селективно и строго 54 дозированно активировать работу структур продуцирующих эндогенных опиоидных пептидов (ЭОП), что открывает широкие перспективы его дальнейшего применения. ЭОП является важнейшей системой организма, регулирующей деятельность нейроиммуноэндокринной системы организма. ТЭС селективно (избирательно) активирует структуры ЭОП мозга, продуцирующие β-эндорфин, с помощью импульсного электрического воздействия, подаваемого через головные накожные электроды [В.П.Лебедев, Л.Н.Айрапетов, Я.С.Кацнельсон и соавт., 1986]. Обезболивающий эффект при проведении ТЭС развивается вследствие воздействия импульсного тока, а постоянный ток способствует его проявлению и предотвращает развитие судорожного синдрома, вызываемого импульсным током [Я.С.Кацнельсон, 1985]. Кроме того, под влиянием постоянного тока значительно уменьшается сопротивление кожи, что позволяет увеличить силу импульсного тока без повышения напряжения и тем самым повысить его АЭ [Я.С.Кацнельсон, 1985, В.П. Лебедев, 2009]. Было установлено, что ТЭС приводит к селективной активации структур, относящихся к антиноцицептиной системе (АНС) ствола мозга (дорзомедиальное ядро гипоталамуса, серое околоводопроводное вещество, ядра шва) [В.П.Лебедев, Л.И.Айрапетов и соавт., 1986], при этом происходит блокада проведения восходящих болевых импульсов и предупреждается их поступление [Г.Н.Пономаренко, 2009]. Только при расположении электродов, обеспечивающих сагитальное направление тока, последний имеет доступ к основным элементам АНС [M.L.G.Joy, V.P.Lebedev, G.Gaty, 1993; 1994]. Опиоидная природа медиаторов, выделяемых при ТЭС, подтверждена многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями [М.И.Кузин и соавт., 1984, Л.И.Айрапетов и соавт., 1985, В.П. Лебедев, 1986]. Так, было показано, что во время и после ТЭС усиливается выделение опиоидного пептида β-эндорфина - в мозге и спиномозговой жидкости. Подобные эффекты наблюдаются также при непосредственной 55 электростимуляции структур ствола мозга, относящихся к АНС [Е.О. Брагин, 1991]. На экспериментально-патологических моделях (на животных) установлено, что ТЭС-терапия с выработанным режимом стимулирует процессы репаративной регенерации повреждённых тканей, вызывает выраженную анальгезию, нормализует сосудистую регуляцию, угнетает рост имплантированных опухолей, вызывает иммуностимулирующий эффект, снимает экспериментальную алкогольную абстиненцию, повышает неспецифическую резистентность организма и многое другое. Многочисленные клинические испытания и исследования позволили достоверно подтвердить все эффекты, полученные в экспериментах, а также выявить механизмы действия и установить прежде неизвестные лечебные эффекты ТЭС-терапии [Л.С.Чутко, В.П.Лебедев, Ю.Д.Кропотов и др., 2002; Ю.А.Богданова, В.Г.Назаретян, А.Х.Каде, А.Х.Каде, Р.А.Ханферян, 2007; 2008; 2007; Я.Ю.Захаров, Р.В.Шапоренко, В.А.Широков, А.В.Потаруко, 2008; Н.Ю.Борзова, И.Г.Читава, И.Ю.Сотникова, 2010; А.А.Белимова, Г.Н.Пономаренко, Ю.К.Янов, 2011]. Клинически подтверждены [В.П.Лебедев, 2005] следующие основные эффекты ТЭС-терапии: - эффективное обезболивание, даже в тех случаях, когда медикаментозное лечение болевого синдрома оказывается неэффективным. Известно, что β-эндорфин обладает анальгетическим эффектом, почти в 30 раз превышающим эффект морфина; - нормализация психофизиологического статуса, антистрессорный и антидепрессивный эффекты, повышение работоспособности, нормализация сна, снижение утомляемости, улучшение настроения, повышение качества жизни, синдром хронической усталости; - репаративный эффект: ускорение заживления повреждений различного генеза всех видов тканей, в том числе дефектов кожи и слизистых ЖКТ, 56 повреждённых гепатоцитов и бета-клеток, периферических нервов, соединительной ткани; - нормализация процессов вегетативной регуляции, сосудистого тонуса, артериального давления; - стимуляция гуморального и клеточного иммунитета; - торможение роста опухолей (обнаружено экспериментально), повышение качества жизни онкологических больных; - купирование абстинентных синдромов, устранение постабстинентных аффективных нарушений при лечении алкоголизма, токсикомании и опиатной наркомании, устранение патологического влечения к алкоголю и наркотикам; - противовоспалительный и противоаллергический эффекты; -повышение эффективности другого лечения, в том числе медикаментозного. Противопоказаний к методу ТЭС практически нет. Особенно необходимо отметить гомеостатические эффекты ТЭСтерапии. Основные эффекты ТЭС носят системный гомеостатический (саногенетический) характер и проявляются комплексно [Е.А.Губарева, Е.Н.Усолкина, Н.М.Василец и др., 2012; Н.М.Василец, Н.П.Толоконская, Н.И.Хохлова и др., 2012; В.С.Тиликин, А.Х.Каде, В.П.Лебедев, 2012; В.П.Лебедев, С.А.Занин, Е.А.Губарева, 2014], что важно при гипотиреозе. ТЭС-терапия устраняет психофизиологические, психоэмоциональные нарушения различной степени тяжести при любой патологии и улучшает качество жизни. Способствует нормализации обмена в организме человека. Нормализует функции органов внутренней секреции. Нормализует гормональный фон. Приводит его в гармоничное состояние. Применение ТЭС имеет ограниченный круг противопоказаний, не дает побочных эффектов. К лечебным эффектам ТЭС не возникает привыкания или пристрастия, пациенты по ходу процедур, наряду с другими положительными эффектами, появление чувства бодрости. испытывают повышение настроения, 57 Несмотря на разностороннее использование ТЭС-терапии в литературе мы не встретили данных по использованию этого немедикаментозного метода в комплексной терапии гипотиреоза. Однако, учитывая известные эффекты ТЭС-терапии, она может быть весьма эффективной при данной патологии, в частности в той области как повышение эффективности другого лечения, в том числе медикаментозного. Для того чтобы отследить эффективность комплексной терапии гипотиреоза с включением ТЭС необходимо оценивать не только динамику показателей качестве жизни данной категории пациентов, их субъективные ощущения, но и провести тщательный мониторинг метаболических сдвигов на фоне такого лечения. Показательным в этом плане является изучение динамики процессов ПОЛ, СРО, изменения показателей адаптационных систем - иммунной (про/противовоспалительные цитокины), антиоксидантной неферментное звено) и особенно в их взаимосвязи. (ферменты, 58 Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Клинико-биохимическая характеристика пациентов Работа была выполнена на базе кафедр фундаментальной и клинической биохимии и клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения “Краевая клиническая больница №2” министерства здравоохранения Краснодарского края, МУЗ Городской поликлиники № 19, МУЗ Городской поликлиники № 5. Для выполнения поставленных задач в исследование включены 111 пациентов с дисфункцией ЩЖ, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ “Краевая клиническая больница №2” министерства здравоохранения Краснодарского края, МУЗ Городской поликлинике № 19, МУЗ Городской поликлинике № 5. Забор биологического материала осуществлялся в установленном порядке в процедурных кабинетах с информированного согласия пациентов. При обследовании пациентов использовали общепринятые методы: сбор анамнеза, жалобы, осмотр и общелабораторные исследования: ОАК, биохимический анализ крови, электролитный состав крови, уровень гликемии, концентрации белка, билирубина, креатинина, мочевины, липидного спектра. При сборе анамнеза отмечались сопутствующие заболевания, отягощающие течение основной нозологии. Оценивался гормональный статус и некоторые цитокины пациентов. Основные клинико-лабораторные исследования, входящие в стандарты обследования учреждения выполнены на здравоохранения базах “Краевая Государственного клиническая бюджетного больница №2” министерства здравоохранения Краснодарского края, МУЗ Городской поликлиники № 19, МУЗ Городской поликлиники № 5. Дополнительные специальные исследования показателей иммунно-антиоксидантного статуса 59 проводились на базах кафедр фундаментальной и клинической биохимии и клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России с использованием традиционных и модифицированных методик. Критериями отбора пациентов для наблюдения были: возраст пациентов не старше 60 лет; подтвержденный лабораторно тиреотоксикоз или гипотиреоз; отсутствие в анамнезе судорожных состояний, эпилепсии, травм и опухолей головного мозга; добровольное согласие на участие в исследовании. Противопоказания для проведения транскраниальной электростимуляции были: возраст пациентов не старше 60 лет; подтвержденный лабораторно гипотиреоз; отсутствие в анамнезе судорожных состояний, эпилепсии, травм, опухолей головного мозга, инфекционных поражений ЦНС, гидроцефалии, острых психических расстройств; отсутствие в анамнезе гипертонической болезни III стадии, гипертонического криза, мерцательной аритмии; отсутствие повреждений кожи в местах наложения электродов; отсутствие вживленных электростимуляторов. Первую наблюдаемую группу (тиреотоксикоз) составили 28 женщин и 6 мужчин. Средний возраст пациентов 38,8 лет. При этом у 18 пациентов наблюдался диффузный токсический зоб 2 степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести; у 14 пациентов наблюдался многоузловой токсический зоб 2 степени, субклинический тиреотоксикоз; у 2 пациентов наблюдался узловой токсический зоб 2 степени, субклинический тиреотоксикоз. Автономный функциональный узел правой доли ЩЖ. Пациенты получали помощь в соответствии со стандартами лечения, 60 соответственно их состоянию при поступлении в стационар. Группу разделили на 2 подгруппы: 1А - пациенты до оперативного лечения и 1Б - на 10-12 день после стационарного лечения при выписке. Вторую наблюдаемую группу (гипотиреоз) составили 47 женщин (средний возраст пациентов 38,5 года), которые получали медикаментозную гормональную заместительную терапию в соответствии с принятыми стандартами. При этом у 28 наблюдался узловой зоб 1 степени, аутоиммунный тиреоидит; у 9 наблюдался рецидивирующий узловой зоб 2 степени, первичный гипотиреоз, медикаментозно субкомпенсированный; у 10 наблюдался рецидивирующий загрудинный многоузловой зоб 2 степени, послеоперационный гипотиреоз. Группу разделили на 2 подгруппы: 2А пациенты до начала заместительной терапии и 1Б - пациенты с гипотиреозом через 1 месяц на фоне начатой заместительной терапии. Третью наблюдаемую группу, получающую дополнительно к общепринятым стандартам лечения ТЭС-терапию с их добровольного согласия, составили 30 пациентов (25 женщин, 5 мужчин) в возрасте от 34 до 55 лет, средний возраст 43,5 лет, длительность заболевания составила от 1 года до 15 лет. У 20 пациентов наблюдался АИТ. У 10 - послеоперационный гипотиреоз. Группу разделили на 2 подгруппы: 3А - пациенты с гипотиреозом до начала комплексного лечения и 3Б - пациенты на фоне заместительной гормональной терапии + проведенного курса ТЭС-терапии (10 сеансов). Контрольную группу составили 30 условно здоровых доноров, сопоставимых по возрасту и полу с пациентами наблюдаемых групп, у которых проведены специальные исследования иммунно-антиоксидантного статуса. Общее количество наблюдаемых и обследуемых пациентов и больных с указанием возрастных групп отражено в таблице 2.1.1. 61 Таблица 2.1.1 Количество и средний возраст обследованных больных по нозологиям Нозология Количество больных, человек, (%) Средний возраст, лет Группа 1 (тиреотоксикоз) 34 (30,63%, муж - 6 чел, жен -28 чел) 38,8 47 (42,34 %, жен -47 чел) 38,5 30 (27,02 %, муж - 5 чел, жен -25 чел) 43,5 Группа 2 (гипотиреоз) Традиционное лечение Группа 3 (гипотиреоз) Трад. лечение + ТЭС Основные жалобы пациентов представлены в таблицах (табл. 2.1.2, табл. 2.1.3). У 15 пациентов с АИТ ведущими жалобами были неприятные ощущения в области шеи, чувство «комка» в горле, в группе тиреотоксикоза – у 11. У 12 пациентов с гипотиреозом отмечались жалобы на затруднения при глотании, в группе тиреотоксикоза – у 7. Со стороны сердечно-сосудистой системы: в группе гипотиреоза у 10 пациентов отмечались жалобы на периодическое сердцебиение. У 14 пациентов отмечались периодические боли в области сердца, давящего характера, проходящие самостоятельно. У 15 пациентов присутствовали жалобы на периодические подъемы артериального давления, в среднем до 140/90 мм.рт.ст. В группе тиреотоксикоза у 17 отмечались жалобы на периодическое сердцебиение, у 3 - боли колющего характера. Со стороны нервной системы: в группе гипотиреоза у 45 пациентов отмечались жалобы на снижение работоспособности. У 32 - отмечались жалобы на сонливость и слабость в течение дня. У 12 - жалобы на головные боли, боли в пояснице по типу радикулита - у 7. Со стороны пищеварительной системы: в группе гипотиреоза 11 пациентов предъявляли 62 жалобы на пониженный аппетит. У 9 пациентов отмечались периодические запоры. У 20 пациентов присутствовали жалобы на избыточный вес. Таблица 2.1.2 Процентное соотношение различных жалоб пациентов с гипотиреозом Жалобы Группы 2,3 “гипотиреоз” , N=77 % Чувство “комка” в горле 15 19,48 Затруднение при глотании 12 15,58 Периодическое сердцебиение 10 12,99 14 18,18 15 19,48 Снижение работоспособности 45 58,44 Сонливость и слабость в течение дня 32 41,56 Жалобы на головные боли 12 15,58 Боли в пояснице по типу радикулита 7 9,09 Пониженный аппетит 11 14,28 Периодические запоры 9 11,68 Избыточный вес 20 25,97 Жалобы на сухость кожи 22 28,57 Жалобы на охриплость голоса 5 6,49 Периодические боли в области сердца, давящего характера, проходящие самостоятельно Периодические подъемы АД, в среднем до 140/90 мм.рт.ст У 22 пациентов с гипотиреозом отмечались жалобы на сухость кожи, в группе с тиреотоксикозом - у 6. У 5 пациентов с гипотиреозом отмечались жалобы на охриплость голоса, в группе тиреотоксикоза - у 4. В группе тиреотоксикоза у 10 пациентов преобладали жалобы на бессонницу, снижение работоспособности - у 15, слабость в течение дня – у 7. 63 Таблица 2.1.3 Процентное соотношение различных жалоб пациентов с тиреотоксикозом Жалобы Группа 1 “тиреотоксикоз” , N=34 % Чувство “комка” в горле 11 32,35 Затруднение при глотании 7 20,58 Периодическое сердцебиение 17 50 Боли в области сердца колющего характера 3 8,82 Бессоница 10 29,41 Снижение работоспособности 15 44,11 Слабость в течение дня 7 20,58 Сухость кожи 6 17,64 Охриплость голоса 4 11,76 Параллельно с биохимическими исследованиями проводился клинический анализ наблюдаемых больных с гормональной дисфункцией ЩЖ (табл.2.1.4). Таблица 2.1.4 Клинический анализ пациентов с дисфункцией ЩЖ Нозология/ Группа 1 (тиреотоксикоз) Показатель n=34 ДТЗ 2 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести, количество / % 18 52,94% Многоузловой токсический зоб 2 степени. Субклинический тиреотоксикоз, количество / % 14 41,18% Узловой токсический зоб 2 степени. Автономный функциональный узел правой доли ЩЖ, количество / % 2 5,88% 64 Окончание таблицы 2.1.4 Нозология/ Группа 2 (гипотиреоз) Показатель n=47 Узловой зоб 1 степени, аутоиммунный тиреоидит, количество / % 28 59,57% Рецидивирующий зоб 2 степени, первичный гипотиреоз медикаментозно субкомпенсированный, количество / % 9 19,15% Рецидивирующий загрудинный многоузловой зоб 2 степени, послеоперационный гипотиреоз, количество / % 10 21,28% Нозология/ Группа 3 (гипотиреоз) Показатель n=30 Узловой зоб 2 степени, аутоиммунный тиреоидит, количество / % Послеоперационный гипотиреоз, субкомпенсированный, количество / % медикаментозно 20 67% 10 33% 2.2. Методы исследования иммунно-антиоксидантного статуса Объектом исследования являлась венозная кровь, стабилизированная гепарином. Определение необходимых параметров в эритроцитах и плазме осуществляли в первые сутки нахождения больных в стационаре и на 10-12й день после проведенного лечения (группа тиреотоксикоза). Для исследования цитокинов и уровня ТТГ с использованием метода иммуноферментного анализа (ИФА) отдельно отбиралась плазма в специальные эпиндорфы после центрифугирования, которая замораживалась и хранилась в необходимых холодовых условиях. В группе 2 (гипотиреоз) определение необходимых параметров в эритроцитах и плазме осуществляли в первые сутки обращения больных в поликлинику и через 1 месяц после назначенного необходимого медикаментозного лечения. В группе 3 (гипотиреоз) определение необходимых параметров в эритроцитах и плазме осуществляли в первые сутки обращения больных в 65 поликлинику и через 1 месяц после назначенного комплексного лечения (с 15-го дня на фоне заместительной терапии в течение 15 дней проводилось 10 сеансов ТЭС-терапии). Состояние системы АОЗ крови наблюдаемых пациентов оценивали по активности антиоксидантных ферментов в эритроцитарной взвеси: каталазы (КАТ), супероксиддисмутазы (СОД), по основному неферментному эндогенному компоненту АОС организма - по уровню восстановленных тиоловых групп эритроцитов, а также по общей антиокислительной емкости плазмы крови - суммарному количеству восстановительных эквивалентов (АОА). Состояние прооксидантной системы оценивали по исходному количеству продуктов окислительной модификации биомолекул в плазме крови. Интенсивность процессов перекисного окисления биомолекул и общий пул продуктов СРО, также оценивали с помощью биофизического хемилюминесцентного (ХЛ) анализа. Так как многие исследуемые показатели крови зависят от количества эритроцитов, этот показатель в работе также учитывался при анализе данных. 2.2.1. Методика определения антиоксидантной емкости плазмы крови с помощью амперометрического метода. Метод оценки общей АОА плазмы крови основан на ее способности при окислении на поверхности рабочего электрода при определенном потенциале изменять силу электрического тока, регистрируемую при помощи аппарата Яуза-ААА-01. Полученный сигнал необходимо сравнивать с сигналом стандарта, измеренного в тех же условиях. Использовалась стандартная методика [А.Я.Яшин и соавт., 2003] в модификации [А.А.Басов и соавт., 2007]. Добавляли к 1 мл плазмы крови 0,1 мл 28% раствора ТХУК. Полученные образцы центрифугировали 20 мин. при 3000 оборотов в минуту. Вносили в пробирку 5 мл элюента и 50 мкл подготовленной плазмы (1:100). 66 Подготавливали прибор Яуза-ААА-01 к работе с установкой следующих параметров: потенциал +1,3 В; элюент 2,2 мМ раствор Н3РО4; скорость подачи элюента 1,2 см3/мин. Оценивали АОА на Яуза-ААА-01 путем 5 последовательных измерений сигналов и определения среднего арифметического значения из 5 измерений при среднем квадратичном отклонении не более 5%. Затем рассчитывали относительную площадь электрического тока окисления субстрата. Результаты выражали в нА•с. 2.2.2. Методика оценки интенсивности свободнорадикальных процессов в плазме с помощью индуцированной люминолзависимой хемилюминесценции. Интенсивность процессов СРО плазмы крови оценивали по показателям индуцированной быстрой вспышки хемилюминесценции (БВХЛ) и площади затухания вспышки хемилюминесценции (ПВХЛ) с помощью люминотестера LT-01, на основе методики НИИБ г. Ростов-наДону. Ход определения: в кювету внести 2,9 мл 50 мкМ раствора люминола в 0,1 М трис-HCl буфере (рН = 6,8), затем добавить 100 мкл исследуемой плазмы крови. Термостатировать кювету с реакционной системой 500 секунд на водяной бане (ot = 37 oC). После этого кювета помещается в люминотестер (LT-01) и реакции радикального окисления люминола запускаются впрыскиванием с помощью шприца-дозатора через инжектор 0,5 мл 3% Н202. Интенсивность БВХЛ регистрируется в у.е. ХЛ. Параллельно с помощью специальной программы [И.И.Павлюченко, С.Р.Федосов, А.А.Басов, 2006] регистрируется затухание БВХЛ и затем рассчитывается ПВХЛ за 25 секунд при частоте регистрации сигнала 50 Гц. 2.2.3. Методика определения активности каталазы. Определение активности КАТ основано на определении скорости утилизации перекиси водорода в реакционной смеси, в которую вносится 67 биологический материал, содержащий фермент. Об интенсивности утилизации перекиси водорода судят по скорости снижения экстинкции при длине волны 260 нм, на которой перекись водорода имеет максимум светопоглощения. Активность КАТ в гемолизате и экссудате определяли по методу [М.А.Королюк, Л.И.Иванова, И.Г.Майорова, 1988] в собственной модификации [И.И.Павлюченко и соавт., 2006]. При выполнении методики параллельно ставится контрольная (без биоматериала) и опытная (в присутствии исследуемого образца) пробы, в которых после инкубации в течение стандартного времени и остановки реакции добавлением 28% раствора трихлоруксусной кислоты (ТХУК) спектрофотометрически при длине волны 260 нм определяется оптическая плотность раствора, соответствующая содержанию перекиси водорода. Разность в оптической плотности контрольной и опытной проб используется для расчета активности каталазы. За единицу активности КАТ, которая выражается в единицах активности, принимается количество перекиси водорода, разложившейся под действием фермента в изучаемом образце за 1 мин при оптимальных условиях (рН = 7.4 и температуре 37° С). Расчет активности КАТ производят по разнице экстинкций в опыте и контроле и выражают в условных единицах активности (у.е.а.). 2.2.4. Методика определения активности супероксиддисмутазы. Активность СОД определяли по методу [В.А.Костюк, А.И.Потапович, Ж.В.Ковалева, 1990] в модификации [И.И.Павлюченко и соавт., 2006]. В основе метода аутоокисления лежит способность кверцетина за счет СОД ингибировать блокирования реакцию образования супероксидного анион-радикала, который является одним из промежуточных продуктов реакции. Выполнение методики заключается в определении разницы экстинкций растворов опытной и контрольной проб (спектрофотометрически при длине волны 406 нм) с внесенным биологическим субстратом и без него после 68 активации реакции аутоокисления кверцетина внесением тетраметилэтилендиамина. Степень ингибирования аутоокисления кверцетина за 15 минут определяется по разнице в оптической плотности в контрольной и опытной пробах. Активность СОД выражали в процентах ингибирования %ing. 2.2.5. Методика определения количества SH-групп в эритроцитах. Количество тиоловых групп гемолизата определяли с помощью реактива Эллмана [В.Н.Орехович, 1977]. Определение сульфгидрильных групп белков основано на способности общих SH-групп реагировать с 5,5’-дитиобис (2-нитробензойной) кислотой с образованием при рН=8,0 тионитрофенильного аниона. Количество образовавшегося тионитрофенильного аниона прямо пропорционально количеству свободных SH-групп белков [В.Н.Орехович, 1977]. Коэффициент молярной экстинкции тионитрофенильного аниона при 412 нм равен 11400 [J.F.Robyt et al., 1971]. Содержание тиоловых группа находят по формуле: С 0= (А*D) / (E*Er), где С0 - искомая концентрация SH-групп (моль/л), А - прирост оптической плотности опытной пробы з - коэффициент молярной экстинкции тионитрофенильного аниона (11400), D - фактор разведения, Er -количество эритроцитов. 2.2.6. Методика количественного определения продуктов окислительной модификации плазмы. Для определения базального количества продуктов окислительной модификации в плазме в работе использовалась методика В.Н.Ушкаловой [В.Н.Ушкалова и др., 1993], основанная на количественной оценке продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК), в плазме обследуемого пациента при термостатировании ее на кипящей бане в течение 15 минут, выражаемых как тиобарбитуровое число (ТБЧ). 1) ТБЧпл. о = Iплазмыо (450 + 532) ОЕ, где ТБЧпл. о - ТБЧ плазмы опытной пробы. 69 I плазмы - оптическая плотность опыта, измеренная при длине волны 450 и 532 нм (где длина волны 450 нм соответствует максимуму оптической плотности промежуточных продуктов перекисного окисления - диеновые конъюгаты и др., а длина волны 532 нм - максимуму оптической плотности конечных продуктов перекисного окисления - малоновый диальдегид и др.); 2) ТБЧпл. к = Iплазмык (450 + 532) ОЕ, где ТБЧпл. к - ТБЧ плазмы контрольной пробы. I плазмы - оптическая плотность контроля, измеренная при длине волны 450 и 532 нм; 3) ТБЧпл. = (ТБЧпл. о + ТБЧпл. к) / 2. Результаты выражались в виде ТБЧ пл. в ОЕ. 2.2.7. Определение уровня ИЛ-8 в плазме крови. Концентрация ИЛ-8 определялась в плазме крови методом ИФА наборами “Вектор Бест” (Россия). твердофазном “сэндвич” - Метод определения основан варианте иммуноферментного на анализа. Специфическими реагентами набора являются моноклональные антитела к ИЛ-8, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета, конъюгат-поликлональных антител к ИЛ-8 с биотином и калибровочные образцы, содержащие ИЛ-8. На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубировали в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах ИЛ-8 связывался с иммобилизированными антителами. Связавшийся ИЛ-8 взаимодействовал при инкубации с конъюгатом №1 (антитела к ИЛ-8 человека с биотином). На третьей стадии связавшийся конъюгат №1 взаимодействовал при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). Количество связавшегося конъюгата №2 определяли цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - 70 тетраметилбензидина. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образце ИЛ-8. 2.2.8. Определение уровня ИЛ-10 в плазме крови. Концентрация ИЛ-10 определялась в плазме крови методом ИФА наборами “Вектор твердофазном Бест” “сэндвич” (Россия). - Метод варианте определения основан иммуноферментного на анализа. Специфическими реагентами набора являются моноклональные антитела к ИЛ-10, сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета, конъюгат-поликлональных антител к ИЛ-10 с биотином и калибровочные образцы, содержащие ИЛ-10. На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубировали в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах ИЛ-10 связывался с иммобилизированными антителами. Связавшийся ИЛ-10 взаимодействовал при инкубации с конъюгатом №1 (антитела к ИЛ-10 человека с биотином). На третьей стадии связавшийся конъюгат №1 взаимодействовал при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). Количество связавшегося конъюгата №2 определяли цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образце ИЛ-10. 2.2.9. Определение уровня ФНО-альфа в плазме крови. Концентрация ФНО-альфа также определялась в плазме крови методом ИФА наборами “Вектор Бест” (Россия). На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубировали в лунках с иммобилизированными антителами. Имеющийся в образцах ФНО-альфа связывался с иммобилизованными антителами. Связавшийся ФНО-альфа взаимодействовал при инкубации с конъюгатом №1 (антитела к ФНО-альфа человека с биотином). Связавшийся конъюгат №1 взаимодействовал при 71 инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). Количество связавшегося конъюгата №2 определяли цветной реакцией с использованием пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена тетраметилбензидина. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна концентрации содержащегося в образце ФНО-альфа. 2.2.10. Определение уровня ТТГ в плазме крови. Метод определения основан на одностадийном твердофазном иммуноферментном анализе с применением двух типов моноклональных антител к антигену ТТГ. В лунках планшета при добавлении исследуемого образца и конъюгата во время инкубации происходит связывание сывороточного антигена ТТГ с моноклональными антителами к антигену ТТГ, иммобилизованными на внутренней поверхности лунок и моноклональными антителами к ТТГ, конъюгированными с пероксидазой. Во время инкубации с раствором тетраметилбензидина происходит окрашивание раствора в лунках. Степень окрашивания пропорциональна концентрации ТТГ в анализируемых образцах. После измерения величины оптической плотности раствора в лунках на основании калибровочного графика рассчитывается концентрация ТТГ в анализируемых образцах. 2.3. Методика проведения ТЭС-терапии Кроме традиционной терапии в составе комплексного лечения 30 пациентам дополнительно проводили ТЭС-терапию импульсным электростимулятором “ТРАНСАИР-03” (ООО “Центр транскраниальной электростимуляции”, г. Санкт-Петербург) в анальгетическом режиме. Особенностью электрического воздействия, проводимого с помощью аппаратов “ТРАНСАИР-03”, является стимуляция специальными прямоугольными импульсами тока фиксированной частоты и длительности. Строго фиксировано наложение электродов на голове - отрицательный электрод располагается всегда в области лба, положительный - на коже за 72 ушами. Под электроды применяли прокладки из 16 слоев белой фланели, смоченные водопроводной водой. Сеансы проводили в режиме биполярного импульсного тока ежедневно в течение 10 дней, силу тока подбирали индивидуально (от 1 до 2 мА, в среднем 1,6 мА). Постоянными оставались частота (77 Гц) и длительность прямоугольных импульсов (3,5-4 мс). Длительность первого сеанса во всех случаях составляла 15 минут, всех последующих - 40 минут. Достаточной считалась величина тока, при которой под электродами пациент отмечал появление ощущения легкого покалывания, слабой вибрации. В процессе процедуры следили, чтобы эти ощущения не проходили, но не были чрезмерно интенсивными. Появление чувства жжения под лобным электродом требует уменьшения силы суммарного тока до исчезновения этого ощущения. Противопоказаниями к проведению ТЭС-терапии являются судорожные состояния, эпилепсия, заболевания и травмы ЦНС и их последствия, гипертонический криз, тиреотоксикоз, мерцательная аритмия, наличие имплантированного кардиостимулятрора. Применялась ТЭС-терапия пациентам с гипотиреозом в комплексном лечении с традиционной терапией. 2.4. Методы статистического анализа Полученные в результате исследований материалы диссертации подвергались статистическому анализу [R.A.Fisher, 1936] с полным соблюдением методики [Y.Dodge обоснованным использованием et al., 1988; B.J.Winer, 1971] и специальных критериев [С.Гланц, 1999]. Перед началом процедур статистической обработки массивы данных подвергались проверке нормальности распределения с помощью W-критерия Shapiro-Wilk, методов подтверждением асимметрии характера и распределения эксцесса, при с окончательным визуальном контроле гистограмм. Использовалась следующая описательная статистика: определение среднего значения (M), стандартной ошибки среднего (m) и стандартного 73 отклонения. Для выявления статистических различий между группами применялся непараметрический U-критерий Mann-Whitney. В связи с особенностями дизайна материала большое на исследования, количество предполагавшими групп, разделение использовались только предназначенные для множественных сравнений критерии. Для выявления корреляционных взаимосвязей между показателями рассчитывался r- коэффициент Spearman. Достоверными считались различия и корреляции, при которых уровень доверительного интервала (p) составлял более 95% (p<0,05). Статистический анализ производился на ПЭВМ с использование пакетов программ Statistica 6.0 [StatSoft, Inc. (1984-2001)]. Графические средства представления информации создавались в Excel 2013 (Microsoft, 1995-2014). При сравнении показателей использовалось обозначение vs лат.; сокр. от versus - против. 74 Глава 3. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ПРООКСИДАНТЫАНТИОКСИДАНТЫ У БОЛЬНЫХ С ГОРМОНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЩЖ Болезни, связанные с гормональной дисфункцией ЩЖ являются довольно распространенной эндокринной патологией. При гормональной дисфункции ЩЖ нарушаются все виды метаболизма, прежде всего, нарушается скорость и уровень основного обмена и, как следствие, возникают выраженные сбои в функционировании адаптационных систем организма. Это связано с многообразными прямыми и косвенными эффектами ТГ. В основе развития клинических признаков гипотиреоза лежит длительный и выраженный дефицит специфического действия ТГ в организме, сопровождающихся значительным снижением потребности в кислороде, термогенеза, скорости окислительно-восстановительных накоплением промежуточных и процессов конечных и продуктов естественного и извращенного обмена, ведущих к тяжелым функциональным нарушениям. Кроме того, отмечается нарушения в защитных системах организма и в системах-антагонистах, в частности в системе про/антиоксиданты, т.к. ТГ проявляют прямую и косвенную антиоксидантную активность, выражающуюся в регуляции метаболических содержания антиоксидантов и интенсивности ПОЛ процессов, [В.В.Янголенко, А.Н.Окороков, 1991; И.В.Баран, М.М.Франчук, С.М.Демьяненко, 1993; Р.С.Тишенина, 2001; A.P.Bozhko, I.V.Gorodetskaia, A.P.Solodkov, 1990; I.Durak, F.Bayram, M.Kavutcu et al., 1991]. ПОЛ является нормальным физиологическим процессом, постоянно протекающим в мембранах клеток и играющим важную роль в процессах метаболизма. При избыточном накоплении продукты ПОЛ оказывают токсичное влияние на клеточные структуры, что способствует развитию патологических процессов [L.Dumitriu, R.Bartok, A.Guerrero, 1999] и/или их осложнениям. Изменения в 75 тиреоидном статусе приводят к изменению количества как водорастворимых, так и жирорастворимых антиоксидантов, и, как следствие, к нарушению уровня процессов ПОЛ [А.И.Марзоев, А.П.Андрюшенко, И.А.Владимиров, 1992]. Учитывая имеющиеся данные литературы, можно предположить, что при снижении уровня ТГ интенсивность ПОЛ снижается, а антиоксидантная активность нарушается. Вероятно, эта активность нарушается вследствие выхода в кровеносное русло продуктов измененного метаболизма. Таким образом, и при гипертиреозе, и гипотиреозе создаются условия для значительной активации процессов СРО, что вызывает напряжение в работе АОС и зачастую является причиной ее дисфункции. При этом, как правило, возникает дисбаланс в системе про-/антиоксиданты с развитием типового патологического процесса характеризующегося как ОС [И.И.Павлюченко, А.А.Басов, И.М.Быков, 2004, А.С.Аметов, Е.С.Белоножкина, И.И.Павлюченко, 2007; E.E.Mazokopakis, V.Chatzipavlidou, 2007]. Повышение активности ПОЛ при гиперпродукции ТГ должна означать снижение процессов липопероксидации при гипотиреозе. В некоторых работах отмечена повышенная восприимчивость тканей к ОС, как при гипертиреозе, так и при гипотиреозе [Е.Б.Меньщикова, Н.К.Зенков, В.З.Ланкин, 2008; N.Nanda, Z.Bobby, A.Hamide, 2004; A.Jafarzadeh, M.Poorgholami, N.Izadi et al, 2010]. В настоящее время не до конца выяснена связь между уровнем ТГ и естественной антиоксидантной защитой, в связи с чем сохраняется актуальность выявления информативных и доступных критериев оценки адекватности терапии при аутоиммунном тиреоидите и гипотиреозе с учетом уровня ПОЛ и состояния системы АОЗ организма. Для получения необходимых данных проведены исследования различных компонентов АОС и уровня СРО и ПОЛ у больных с установленной дисфункцией ЩЖ различного генеза с повышенной и пониженной продукцией ТГ. Состояние АОС организма оценивали по активности ферментов 1-ой и 2ой линии системы АОЗ: СОД и КАТ эритроцитов, а также по основному 76 неферментному компоненту клеточной АОС - уровню восстановленных тиоловых групп. Для более объективной комплексной оценки уровня ОС было решено провести исследование в плазме крови уровня ТБК-активных продуктов, образующихся в условиях избыточной прооксидантной нагрузки. Кроме этого для оценки антиоксидантного статуса плазмы крови проведено исследование общего антиоксидантного потенциала крови (АОА) амперометрическим методом, который описан выше, а также для определения общего уровня процессов СРО и ПОЛ проведено изучение общей прооксидантной нагрузки с использованием метода индуцированной ХЛ. В ходе проведенных исследований установлено, что на момент обследования и назначения традиционного лечения во всех группах больных с патологией ЩЖ наблюдался выраженный дисбаланс в работе ферментного звена АОС, сопровождающийся выраженными явлениями ОС. Определение активности КАТ показало, что она снижена у всех наблюдаемых больных с дисфункцией ЩЖ (табл.3.1, рис.3.1). Рис.3.1. Активность каталазы эритроцитов у пациентов с дисфункцией щитовидной, % Активность КАТ у пациентов группы 1А (тиреотоксикоз, N=34) на момент поступления в стационар для оперативного лечения составила 4,2±0,47 и была в сравнении с контролем ниже на 52,02% 77 (4,2±0,47vs8,754±0,986), носило статистически значимый характер (p<0,05). Активность КАТ у пациентов группы 2А (гипотиреоз, N=47) до начала традиционного лечения составила 3,6±0,49 и была ниже на 58,83% (3,604±0,494vs8,754±0,986) показателя контрольной группы, (p<0,05). При сравнении гипер-/гипофункции (группы 1А и 2А) активность КАТ была выше при гипертиреозе на 14,38% (4,2±0,47vs3,604±0,494) (p = 0,17). В отличие от активности КАТ активность СОД была либо повышенной, либо пониженной у наблюдаемых групп больных (табл.3.1, рис.3.2.). Так, активность СОД у пациентов группы 1А составила 0,155±0,009 в сравнении с контролем 0,132±0,01 и была выше показателя группы контроля на 14,84% (p = 0,39). Активность СОД у пациентов группы 2А до начала традиционного лечения составила 0,112±0,008 и в сравнении с контролем (0,132±0,01) была ниже на 15,15% (p = 0,155). При сравнении гипер-/гипофункции (группы 1А и 2А) активность СОД была выше при гипертиреозе на 27,74% (0,155±0,09vs0,112±0,008) (p<0,05). При этом надо отметить, что изменения активности КАТ и СОД по отношению к контрольным значениям были более выражены при гиперфункции ЩЖ в сравнении с гипофункцией. Рис.3.2. Активность супероксиддисмутазы у наблюдаемых больных с дисфункцией ЩЖ, % При изучении содержания тиоловых групп эритроцитов установлено их снижение при изучаемой патологии (табл.3.1, рис.3.3) и была выявлена 78 следующая динамика: у пациентов группы 1А уровень SH-групп эритроцитов составил 0,46±0,105 и в сравнении с контролем (1,366±0,05) был ниже на 66,32% (0,46± 0,105vs1,366±0,05) (p<0,05). Содержание тиоловых групп у пациентов группы 2А составило 0,65±0,118 и в сравнении с контролем (0,65±0,118vs1,366±0,05) было ниже на 52,41% (p<0,05). При сравнении гипер-/гипофункции (группы 1А и 2А) содержание тиоловых групп было выше при гипотиреозе на 13,91%, при этом полученные данные были статистически незначимы (p = 0,66). Выраженность дисбаланса в многокомпонентной системы АОЗ в работе подтверждена также исследованиями общей АОА плазмы крови у пациентов с дисфункцией ЩЖ (табл.3.1., рис. 3.4.). Так, в группе 1А было отмечено статистически значимое снижение АОА на 75,04% (0,408±0,04) в сравнении с контролем (1,635±0,004) (p<0,05). АОА у пациентов группы 2А до начала традиционного лечения на момент наблюдения составила 0,637± 0,08 и в сравнении с контролем (1,635±0,11) была ниже на 61,03 % (p<0,05). Рис.3.3. Уровень тиоловых групп эритроцитов у наблюдаемых больных с дисфункцией ЩЖ, % 79 При сравнении показателей при гипер-/гипофункции ЩЖ (группы 1А и 2А) АОА была ниже при гипертиреозе на 35,95% (0,408±0,04vs0,637± 0,04) (p<0,05). При исследовании и оценке показателей прооксидантной системы в плазме пациентов с дисфункцией ЩЖ также подтвержден значительный дисбаланс в ее звеньях (табл.3.1.) с активацией процессов СРО. При анализе показателя БВХЛ отмечается повышение амплитуды максимальной вспышки у пациентов 1А группы в сравнении с контролем в 4,56 раза (1,04±0,149vs0,228±0,013), (p<0,05). У пациентов 2А группы в сравнении с контролем показатель БВХЛ был выше в 4,36 раза (0,996±0,161vs0,228±0,01) (p<0,05) (рис.3.5.). Такие изменения, вероятно, объясняются интенсификацией процессов СРО в ткани ЩЖ, и в организме в целом, на фоне нарушенного метаболизма при гормональной дисфункции ЩЖ. Рис.3.4. Показатели АОА у наблюдаемых больных с дисфункцией ЩЖ до начала лечения, % Дисбаланс в системе про-/антиоксиданты и снижение общего антирадикального потенциала крови у наблюдаемых пациентов также подтвержден изменениями показателей ПВХЛ (рис.3.6.). 80 Рис.3.5. Показатели индуцированной люминолзависимой наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ, % БВХЛ у Так у больных группы 1А, с явлениями гипертиреоза, фоновый показатель ПВХЛ составил 3,775±0,48 и был выше контрольных значений на 472% (p<0,05), а в группе 2А, у пациентов с гипотиреозом этот показатель был 2,37±0,297, что на 296,62% выше контрольных значений (p<0,05). Разница между группами 1А и 2А составила 176,03% (p<0,05). Необходимо отметить, что изменения показателей индуцированной ХЛ, отражающих интенсивность реакций СРО и образования АФК имели у наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ достаточно высокие цифры по сравнению с промежуточных контролем, и и конечных они объективно продуктов отражают пероксидации биологических жидкостях у пациентов с явлениями ОС. накопление в тканях и 81 Рис.3.6. Показатели индуцированной люминолзависимой наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ, % ПВХЛ у При изучении ТБЧ в плазме отмечается значительное повышение этого показателя у пациентов группы 1А в 4,9 раза (0,638±0,12vs0,13±0,009) (p<0,05) в сравнении с контролем, что убедительно подтверждает резкую интенсификацию свободно-радикальных процессов локально в ткани ЩЖ и в организме в целом при ее гиперфункции (табл.3.1., рис. 3.7.). У пациентов группы 2А наблюдается повышение этого показателя в 3 раза в сравнении с контролем (0,411±0,434vs0,13±0,009) (p<0,05). При сравнении пациентов групп 1А и 2А отмечается более выраженное увеличение средних показателей ТБЧ при гипертиреозе на 35,57%, хотя эта разница имела статистически не значимый характер (p = 0,06). 82 Рис.3.7. Показатели ТБЧ у наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ, % Таблица 3.1 Показатели системы прооксидантно-антиоксидантной системы у пациентов с дисфункцией ЩЖ до начала лечения (M±m) Группа 1А Группа 2А (гипертиреоз до (гипотиреоз до лечения) лечения) M±m M±m 8,754±0,986 4,2±0,47* 3,604±0,494* 0,132±0,01 0,155±0,009 0,112± 0,008 SH-группы, ОЕ 1,366±0,05 0,46± 0,105* 0,65±0,118* АОА плазмы, нА•с 1,635±0,11 0,408±0,04* 0,637± 0,04* ВХЛ мах плазмы, усл.ед. 0,229±0,01 1,04±0,149* 0,996±0,161* 0,799±0,033 3,775±0,481* 2,37±0,297* 0,13±0,009 0,638±0,12* 0,411± 0,04* Группа Показатель контроля M±m КАТ,ммольН2О2/Er*мин СОД, %ингибирования/Er*мин Площадь ВХЛ плазмы, усл.ед. ТБЧ плазмы, ОЕ Примечание: *- р<0,05- достоверность различий в сравнении с группой контроля. 83 В целом проведенными исследованиями установлено наличие выраженного дисбаланса в системе про-/антиоксиданты у наблюдаемых пациентов, с превалированием прооксидантного звена и развитием явлений ОС. Необходимо отметить дисбаланс в системе АОЗ проявляется не равнозначным и разнонаправленным изменением активности ферментов антиоксидантной и антирадикальной защиты, что отражает напряжение в работе эндогенного звена АОС у пациентов с дисфункцией ЩЖ и нарушения функционирования регуляторных адаптационных систем. Все это важно учитывать при назначении лечения. 84 Глава 4. СОСТОЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ С ГОРМОНАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЩЖ Функционирование цитокинов и их рецепторов напрямую зависит от активности и состояния АОС и уровня АФК в организме, т.к. все цитокины белки, имеющие уникальное доменное строение, в том числе и зависящее от наличия серосодержащих аминокислот, которые в первую очередь подвергаются оксидативной модификации. В условиях ОС реакции неконтролируемого СРО в первую очередь затрагивает фосфолипидные и липопротеидные структуры клеточных мембран, что нарушает целостность клеточных мембран и сказывается на их рецепторном аппарате. В таких условиях даже выработка противовоспалительных цитокинов, при их необходимости, может оказаться неэффективной из-за нарушений рецепции. Так как многие процессы в организме человека функционируют по принципу каскада и обратной связи уровень как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов может изменяться в той или иной мере даже без инициатора воспаления. Развивается синдром дезадаптации с нарушением функционирования защитных и регуляторных систем, что характерно и для заболеваний ЩЖ [И.А.Камаева, современный Н.Л.Шапорова, этап развития А.Р.Волкова, тиреоидологии 2012]. связан Таким с образом, выявлением молекулярных паттернов дисфункции ЩЖ, что является основой для развития таких прикладных направлений, как клиническая геномика, протеомика и предиктивная фармакология в тиреоидологии. Потенциальные терапевтические мишени для лечения аутоиммунных заболеваний ЩЖ железы могут быть связаны с эффектами нескольких цитокинов - блокада эффектов ФНО-альфа, ИЛ-1, ИФНγ. С учетом результатов последних исследований [Y.Fang, H.Braley Mullen, 2008] и роли CD8-опосредованной продукции ИЛ-10 в разрешении экспериментального АИТ перспективным является иммунная коррекция с целью усиления локальных эффектов ИЛ-10 85 [Т.В. Саприна, Т.С.Прохоренко, Н.В.Рязанцева, 2010; A.Kawakami, K.Eguchi, N.Matsuoka et al., 1996; N.Kayagaki, N.Yamaguchi, M.Nakayama et al., 1999; A.P.Weetman, R.A.Ajjan, 2002; I.Mascanfroni, M.Montesinos, S.Susperreguy, 2008; J.Jiskra, M.Antošová, Z.Límanová et al., 2009], но с учетом уровня и содержания основных компонентов иммунной системы, и знания закономерностей их изменений при тех или иных патологических состояниях. Для объективной сравнительной оценки иммунного и антиоксидантного статуса у больных с различными заболеваниями ЩЖ, связанных с ее гормональной дисфункцией, в настоящей работе было решено изучить уровень про- и противовоспалительных цитокинов в плазме крови с одновременным определением уровня ТТГ. Определялся и подвергался анализу уровень ИЛ-8, ФНО-альфа, относящихся к провоспалительным цитокинам, и ИЛ-10, как основного противовоспалительного цитокина. Данные цитокины были взяты как объекты исследования цитокинового профиля на основании того, что ФНО-альфа - наиболее чувствительный маркер аутоиммунных нарушений, воспаления, метаболической дисфункции и ЭТ, а выработка и секреция ИЛ-8 зависит от уровня ФНО-альфа. ИЛ-10 является основным противовоспалительным цитокином [В.А.Черешнев, К.В.Шмагель, 2013], наиболее точно отражающим баланс в цитокинахантагонистах. В ходе проведенных исследований установлено, что на момент обследования и до назначения традиционного лечения в группах больных с гипо- и гипертиреозом наблюдался дисбаланс в работе цитокинов на фоне отклонений от референтных значений уровня ТТГ (табл.4.1.). Так средние значения провоспалительного цитокина ИЛ-8 у пациентов группы 1А (тиреотоксикоз, N=34) на момент поступления в стационар для оперативного лечения составили 8,49±0,71, что в сравнении со средними показателями группы контроля выше на 47,17% (8,49±0,71vs5,757±0,46) (p<0,05). Средние значения ИЛ-8 у пациентов группы 2А (гипотиреоз, N=47) 86 до начала традиционного лечения составили 43,24±2,9, что выше в 7,5 раз средних показателей контрольной группы (43,24±2,9vs5,757±0,46), (p<0,05). При сравнении гипер-/гипофункции (группы 1А и 2А) показатели ИЛ-8 были выше при гипотиреозе в 5 раз (43,24±2,9vs8,49±0,71), (p<0,05). (рис.4.1). Средние значения другого провоспалительного цитокина - ФНО-альфа - у пациентов группы 1А составили 4,395±0,308, что в сравнении с контролем выше на 39,08% (4,395±0,308vs3,16±0,32) (p<0,05). Значения ФНО-альфа у пациентов группы 2А составили в среднем по группе 8,47±0,47 и были выше на 268% показателей контрольной группы (8,47±0,47vs3,16±0,32), (p<0,05). Рис.4.1. Сравнительная характеристика изменений ИЛ-8 у пациентов до лечения, % При сравнении групп 1А и 2А показатели ФНО-альфа оказались выше при гипотиреозе на 192,71% (8,47±0,47vs4,395±0,308) (рис.4.2.). Средние значения противовоспалительного цитокина ИЛ-10 у пациентов группы 1А составили 3,504±0,06 и были в сравнении с контролем ниже на 61,42% (3,504±0,06vs9,084±0,56 (p<0,05). Значения ИЛ-10 у пациентов группы 2А составили 4,07±0,12 и были ниже на 55,2% показателей контрольной группы (4,07±0,12 vs9,084±0,56) (p<0,05) (рис.4.3). 87 Рис. 4.2. Сравнительная характеристика изменений ФНО-альфа у пациентов до лечения, % Рис.4.3. Сравнительная характеристика изменений ФНО-альфа у пациентов до лечения, % При сравнении групп 1А и 2А показатели ИЛ-10 были выше при гипотиреозе на 13,9% (4,07±0,12vs3,504±0,06) (p<0,05). У всех наблюдаемых пациентов был изучен уровень ТТГ в динамике. При исследовании этого показателя у пациентов с гипо- и гипертиреозом выявили изменения различной степени выраженности и направленности. Для интерпретации брались средние значения по группам (рис.4.4.). 88 Рис.4.4. Сравнительная характеристика изменений ТТГ у пациентов до лечения, % Так в группе 1А значения составили 0,225±0,01, в сравнении с группой контроля были ниже на 91,035% (0,225±0,01vs2,51±0,194) (p<0,05), в группе 2А значения ТТГ до начала лечения составили 13,68±1,97 и были выше контроля на 545% (13,68±1,97vs2,51±0,194), (рис. 4.4, табл. 4.1.). Такие изменения в целом характерны для больных с гипо- и гиперфункцией ЩЖ, при сравнительном анализе изменения показателя ТТГ и других изучаемых параметров иммунно-антиоксидантного статуса были выявлены некоторые особенности, которые будут отражены в последующих главах. В связи с вышеописанным можно говорить о том, что более грубые нарушения некоторых цитокинов отмечаются при гипотиреозе, при этом установлены серьезные изменения как в про-, так и в противовоспалительном звене. При этом необходимо отметить, что за пределы референса у наблюдаемых пациентов с различной дисфункцией ЩЖ выходили показатели только провоспалительных цитокинов: ИЛ-8 (референс 0-10 пг/мл) и ФНОальфа (референс 0-6 пг/мл). Это свидетельствует о том, что данные представители цитокиновой системы являются чувствительными элементами к метаболическим нарушениям при гормональной дисфункции ЩЖ. 89 Таблица 4.1 Показатели некоторых цитокинов у пациентов с дисфункцией ЩЖ до начала лечения (M±m). Показатель Группа контроля M±m Группа 1А (гипертиреоз до лечения) Группа 2А (гипотиреоз до лечения) M±m M±m ИЛ-8 5,757±0,46 8,493±0,713* 43,24±2,911* ФНО-альфа 3,16±0,32 4,395±0,307* 8,474±0,471* ИЛ-10 9,084±0,56 3,504±0,061* 4,07±0,117* ТТГ 2,516±0,194 0,225±0,013* 13,68±1,97* Примечание: *- р<0,05 - достоверность различий в сравнении с контролем. Поэтому, учитывая широкий диапазон колебаний референсных значений, целесообразно определять уровень цитокинов в динамике, что может служить дополнительным фактором оценки общего состояния организма пациентов с гормональной дисфункцией. 90 Глава 5. ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУНОАНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСА ПРИ ДИСФУНКЦИИ ЩЖ НА ФОНЕ ТЭС-ТЕРАПИИ Многие аспекты взаимосвязи явлений ОС и ЭТ при эндокринной патологии ЩЖ остаются до конца не изученными, как и нет универсальных средств их медикаментозной коррекции. По-видимому, недостаточно одной только гормональной коррекции, для того чтобы достичь оптимального качества жизни пациентов с врожденным или приобретенным гипотиреозом. Поэтому разработка и внедрение методов и технологий, повышающих клиническую и экономическую эффективность, безопасность терапии, позволяющих оптимизировать, корригировать и персонализировать фармакотерапию с улучшением качества жизни пациента - основная задача клинической фармакологии и медицины [В.И.Петров, 2005]. С этих позиций разработка и широкое внедрение в практику немедикаментозных методов коррекции метаболических нарушений при различных заболеваниях, прежде всего ТЭС-терапии, как наиболее безопасной методики с доказанным механизмом центральных эффектов, может позволить повысить эффективность и безопасность комбинированной терапии, сократить объем медикаментозной терапии, уровень финансовых затрат и существенно повысить качество жизни пациентов [В.С.Тиликин, А.Х.Каде, В.П.Лебедев и соавт., 2012; В.Д.Левичкин, Е.И.Ременякина, И.И.Павлюченко и соавт., 2013; А.Х.Каде, А.И.Трофименко, В.П.Лебедев и соавт., 2013; А.Х.Каде, Е.А.Губарева, О.Д.Ковальчук, 2013]. Несмотря на широкое использование ТЭС-терапии в практической и экспериментальной медицине в литературе отсутствуют данные по ее применению у больных с гипотиреозом. Учитывая это, в настоящей работе проведено изучение возможности коррекции метаболических нарушений при гипотиреозе под влиянием ТЭС-терапии, как дополнительного метода немедикаментозной коррекции патологических сдвигов гомеостаза. 91 Для объективной оценки качества и эффективности проводимого лечения порой бывает недостаточно только основных клинических исследований, т.к. гормональные сдвиги на фоне проводимой терапии возникают не сразу, и требуются, поэтому, более расширенные изучения метаболического статуса организма пациентов с установленной гормональной дисфункцией. Для изучения динамики показателей иммунноантиоксидантного статуса у пациентов с гормональной дисфункцией ЩЖ различного генеза на фоне медикаментозного и немедикаментозного лечения в работе проведены сравнительные исследования показателей системы АОС, цитокинов и процессов СРО и ПОЛ у наблюдаемых категорий больных с гипо- и гипертиреозом. Проведенными исследованиями установлено, что использование ТЭСтерапии оказывает позитивные эффекты в отношении нарушенных метаболических функций организма, в частности в сторону нормализации сдвигаются показатели антиоксидантной и иммунной систем (табл. 5.1.). При изучении антиоксидантного звена на фоне проводимого лечения получены следующие данные: активность КАТ у пациентов группы 1А (тиреотоксикоз, N=34) на момент поступления в стационар для оперативного лечения составила 4,2±0,47 и была в сравнении с контролем ниже на 52,02% (4,2±0,47vs8,754±0,986), (p<0,05). После проведенного оперативного вмешательства и необходимого медикаментозного лечения активность КАТ повысилась и составила 6,9±0,5397 (группа 1Б), что ниже контроля на 20,9%. Увеличение активности КАТ в ходе лечения составило в среднем 64,3%, относительно данных до лечения (p<0,05) (рис. 5.1.). Активность КАТ у пациентов группы 2А (гипотиреоз, N=47) до начала лечения составила 3,604±0,494, что на 58,9% ниже группы контроля (р<0,05). Через 1 месяц на фоне назначенной традиционной гормональной заместительной терапии активность КАТ повысилась на 67% относительно показателей до лечения и составила 6,02±0,34 (группа 2Б), но оставалась ниже показателя группы контроля на 31,2%, (р<0,05). 92 Рис.5.1. Активность каталазы эритроцитов у пациентов с дисфункцией щитовидной железы до и после лечения, % Активность КАТ у пациентов группы 3А (гипотиреоз, N=30) до начала комплексного лечения с использованием ТЭС-терапии составила 3,469±0,298, что ниже в сравнении с показателями контрольной группы на 60,36% (p<0,05). После курса комплексного лечения, включающего 10 сеансов ТЭС-терапии, активность КАТ повысилась в большей степени, чем на фоне только медикаментозного лечении и составила 8,495±0,8352, что практически соответствует средним значений КАТ контрольной группы (8,495±0,8352vs8,754±0,986) (p<0,05). Следует отметить, что группы 2А и 3А с гипотиреозом до начала лечения имели близкие значения КАТ (3,604±0,494vs3,469±0,8352), что позволяет их считать сопоставимыми (p = 0,23). При этом необходимо отметить, что на фоне проводимого лечения в группе комплексной терапии наблюдались более выраженные сдвиги нарушенной активности КАТ и ее активность при использовании ТЭСтерапии практически нормализовалась. Позитивные сдвиги в функционировании системы АОС на фоне проводимого лечения отмечались в исследованиях других авторов, в частности при ее использовании у больных с острым инфарктом миокарда [Е.А.Губарева, А.Х.Каде, И.И.Павлюченко и соавт., 2009]. Активность СОД у пациентов группы 1А до поступления в стационар 93 для оперативного лечения составляла 0,155±0,009, что выше средних показателей контрольной группы в среднем на 18,32% (0,131±0,011) (p<0,05). После проведенного оперативного вмешательства на 10-12 сутки наблюдения активность СОД снизилась на 32,9% и составила 0,104±0,011 (p<0,05). Активность СОД в этот период наблюдения стала даже ниже на 20,61% в сравнении с показателями группы контроля (p<0,05), что вероятно объясняется дополнительной оксидативной нагрузкой на организм больных, возникающей на фоне оперативного вмешательства. Активность СОД у пациентов группы 2А (гипотиреоз), до начала традиционного лечения составила 0,112±0,008, что ниже на 14,5% в сравнении с контрольной группой (0,131±0,011) (p<0,05). Через 1 месяц после назначенного индивидуального медикаментозного лечения сниженная активность СОД повысилась на 13,2%, практически соответствуя показателям контрольной группы (0,129±0,008vs0,131±0,011), (p>0,05). Активность СОД у пациентов группы 3А до начала комплексного лечения составила 0,107±0,006, что ниже на 14,5% в сравнении с контрольной группой (0,131±0,011) (p<0,05). Через 1 месяц после комплексного лечения, с использованием ТЭС-терапии, активность СОД у пациентов этой группы повысилась на 36,67% и составила 0,169±0,0108, что даже выше показателей контрольной группы в среднем на 28,24% (p<0,05). Следует отметить, что группы 2 и 3 до начала лечения имели близкие значения показателей активности СОД (0,112±0,008vs0,107±0,006), что позволяет их считать сопоставимыми (p<0,05) (рис. 5.2.). При сравнении динамики показателей активности ферментного звена АОС, в частности СОД, необходимо отметить, что у пациентов группы 3Б она на 31,1% выше показателей группы 2Б на фоне проводимого лечения (p<0,05). При этом надо отметить повышение активности СОД даже выше показателей контрольной группы на 29,2% (p<0,05) на фоне ТЭС-терапии, что вероятно обусловлено включением дополнительных ресурсов АОС, направленных на 94 нивелирование негативных проявлений ОС, имеющегося у пациентов с гипотиреозом. Рис.5.2. Активность СОД эритроцитов у пациентов с дисфункцией щитовидной железы до и после лечения, % Необходимо подчеркнуть установленный факт, что в группе 1 (хирургические больные с тиреотоксикозом) активность КАТ и СОД изменялись разнонаправленно, так если активность КАТ повысилась на 20,9% в сравнении с группой контроля (p<0,05), то активность СОД наоборот у больных данной наблюдаемой группы снизилась на 20,61% в сравнении с группой контроля (p>0,05), что может приводить к усиленному образованию пероксида водорода с последующим его превращением в особо реакционноспособный гидроксильный радикал. В группе 2 и в группе 3 активность КАТ и СОД изменялись однонаправленно в сторону повышения на фоне лечения, что свидетельствует о возможной коррекции системы АОС на фоне гормональной заместительной терапии. Более динамично и направленно изменялась активность КАТ. Полученные данные указывают на большую чувствительность ферментов 2-й линии антирадикальной защиты к снижению ТГ, а также свидетельствуют о меньшей способности крови к инактивации пероксида водорода и других реактивных молекул перекисной природы, что связано, прежде всего, с активностью КАТ. 95 При изучении состояния неферментного звена АОС по содержанию тиоловых групп крови установлена следующая динамика их изменений у пациентов с гипо- и гиперфункцией ЩЖ на фоне лечения (рис.5.3.). У пациентов группы 1А показатель SH-групп составил до лечения 0,46±0,105, что на 66,3% ниже значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). Рис.5.3. Содержание тиоловых групп у пациентов с щитовидной железы до и после лечения, % После проведенного оперативного дисфункцией вмешательства уровень сульфгидрильных групп повысился на 29,55% и составил 0,653±0,21 (группа 1Б), что тем не менее на 52,16% ниже значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). Содержание тиоловых групп у пациентов группы 2А с гипофункцией ЩЖ до начала лечения составило 0,65±0,118, что на 52,2% ниже значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). После курса лечения в течение месяца показатель снизился на 7,51%, но оставался ниже показателей контрольной группы на 55,82% (р<0,05). Содержание тиоловых групп у пациентов группы 3А составило 0,68±0,05, что на 50% ниже значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). После курса комплексной терапии, с использованием ТЭС уровень SH-групп у пациентов группы 3Б составил 0,77±0,138, т.е. наблюдалось повышение на 11,68% (p = 0,68) на фоне лечения, но этот показатель все же 96 оставался ниже на 43,58% значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). При сравнении эффективности лечения групп 2Б и 3Б мы наблюдали следующую динамику. Содержание тиоловых групп у пациентов группы 2Б составило 0,604±0,123, у пациентов группы 3Б - 0,772±0,138, т.е. в группе 3Б показатель на 27,81% выше в сравнении с группой 2Б (p<0,05), что свидетельствует о перспективности использования ТЭС-терапии в качестве средства коррекции баланса в системе АОС у пациентов с явлениями ОС. Изучая индивидуальные сдвиги отдельных показателей АОС у пациентов с ОС невозможно установить объективную картину дисбаланса в системе без определения общей антиоксидантной активности и емкости крови. С этой целью часто используется амперометрический метод определения АОА, принцип и значение которого описано выше. При изучении этого показателя у пациентов с гипо- и гиперфункцией ЩЖ до и после индивидуального значении получены результаты, свидетельствующие о перспективности использования данного метода для мониторинга проводимого лечения (рис.5.4.). Рис. 5.4. Показатели АОА у наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ до и после лечения, % Так показатель АОА у пациентов группы 1А составил 0,408±004, что почти в 3,99 раза ниже значений контрольной группы (1,63±0,109) (p<0,05). После проведенного оперативного вмешательства на ЩЖ и необходимого 97 медикаментозного лечения на 10-12 сутки наблюдения показатель АОА повысился в среднем на 80,8% и составил 0,722±0,08 (группа 1Б) (p<0,05), что все же было ниже значений контрольной группы в 2,2 раза (1,63±0,109) (p<0,05). У пациентов группы 2А с гипотиреозом до начала лечения показатель АОА составил 0,64±0,04, что почти в 2,54 раза ниже значений контрольной группы (1,63±0,109) (p<0,05), после проведенного традиционного лечения данный показатель повысился в среднем на 35,9% и составил 0,86±0,06 (группа 2Б) (p<0,05), что ниже значений контрольной группы в среднем в 1,89 раза (p<0,05). У пациентов группы 3А до начала лечения показатель АОА был 0,65±0,05, что сопоставимо с группой 2А, и в 2,5 раза ниже значений контрольной группы (1,63±0,109) (p<0,05). После комплексного лечения с использованием ТЭС-терапии показатель повысился в среднем на 65,5% и составил 1,05±0,08 (группа 3Б) (p<0,05), оставаясь ниже значений контрольной группы в 1,55 раза (p<0,05). При сравнении показателей АОА при гипер-/гипофункции ЩЖ, этот показатель был ниже при гипертиреозе на 60,5% (p<0,05). При сравнении эффективности лечения (гормональная заместительная терапия / ТЭСтерапия) групп 2 и 3 необходимо отметить более значимое повышение сниженной общей антиоксидантной активности при использовании в дополнение к гормональной терапии ТЭС-терапии. Прирост АОА в наблюдаемые сроки при только медикаментозном лечении составил 35,9%, при комплексной терапии 65,5%, разница статистически значима (p<0,05). Прирост общей АОА и частичная нормализация работы АОС на фоне комплексной терапии с использованием ТЭС подтверждает гомеостатические эффекты действия ТЭС-терапии. Изучив влияние различных схем лечения на показатели системы АОС у пациентов с дисфункцией ЩЖ для оценки баланса в системе про- 98 /антиоксиданты, необходимо было изучить динамику показателей процессов СРО и ПОЛ у тех же категорий больных на фоне терапии. Для этого у пациентов с гипо- и гиперфункцией ЩЖ изучались показатели уровня СРО и ПОЛ по количеству продуктов перекисной модификации биомолекул, реагирующих с ТБК, в виде показателя ТБЧ и биофизическим ХЛ методом по уровню БВХЛ и ПВХЛ (табл.5.1., рис.5.5., рис. 5.6.). Рис.5.5. Показатели индуцированной люминолзависимой БВХЛ наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ до и после лечения, % у Рис.5.6. Показатели индуцированной люминолзависимой ПВХЛ наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ до и после лечения, % у 99 У пациентов группы 1А показатель БВХЛ составил 1,04±0,149, что в 4,56 раза выше значений контрольной группы (0,228±0,013) (p<0,05), после проведенного оперативного вмешательствана на 10-12 сутки наблюдения показатель снизился на 53,46% относительно данных до лечения и составил 0,484±0,09 (группа 1Б), что в 2,12 раза выше значений контрольной группы (0,228±0,013) (p<0,05). Такую динамику показателя можно объяснить интенсификацией процессов СРО в ткани ЩЖ, активацией явлений ОС на фоне хирургического вмешательства и высокой чувствительностью хемилюминесцентного метода в оценке уровня свободно-радикальной нагрузки. У пациентов группы 2А до начала лечения показатель БВХЛ составил 0,996±0,161, что в 4,36 раза выше значений контрольной группы (0,228±0,013) (p<0,05), после проведенного лечения показатели снизились в 2,26 раза и составили 0,44±0,05 (группа 2Б) (p<0,05), но оставались выше значений контрольной группы (0,228±0,013) в 1,94 раза (p<0,05). У пациентов группы 3А до начала лечения показатель БВХЛ составил 0,917±0,185, что в 4,02 раза выше значений контрольной группы (p<0,05). После курса ТЭС-терапии показатель БВХЛ снизился в 2,26 раза и составил 0,405±0,07 (группа 3Б) (p<0,05), оставаясь выше значений контрольной группы в 1,77 раза (p<0,05). У пациентов группы 1А показатель ПВХЛ составил 3,775±0,481, что в 4,84 раза выше значений контрольной группы (0,799±0,334) (p<0,05). После проведенного оперативного лечения на 10-12 сутки наблюдения было установлено, что ПВХЛ не претерпело статистически значимых изменений, но в 4,29 раза было выше контроля (3,43±0,421vs0,799±0,033). У пациентов группы 2А до начала лечения показатель ПВХЛ составил 2,36±0,29, что в 3 раза выше значений контрольной группы (0,799±0,334) (p<0,05). После месячного курса медикаментозной индивидуальной гормональной заместительной терапии показатель снизился почти в 2 раза и составил 1,28±0,139 (группа 2Б) (p<0,05), оставаясь выше значений контрольной группы в 1,64 раза (p<0,05). 100 У пациентов группы 3А до начала лечения показатель ПВХЛ составил 2,65±0,354, что в 3,4 раза выше значений контрольной группы (0,799±0,334) (p<0,05). После ТЭС-терапии показатели снизились в 2,47 раза и составили 1,07± 0,335 (группа 3Б) (p<0,05), оставаясь выше значений контрольной группы (0,799±0,334) в 1,37 раза (p<0,05). При сравнении эффективности лечения в группах 2Б и 3Б не установлено значимой разницы в динамике БВХЛ (0,44±0,05vs0,406±0,07). При этом отмечено более выраженное снижение ПВХЛ в группе 3Б на 45,8% на фоне ТЭС-терапии (рис. 5.5., 5.6.). В целом необходимо отметить чувствительность метода индуцированной ХЛ в отношении тестирования уровня АФК в тканях и биологических жидкостях организма у пациентов с ОС различного генеза и динамичность реагирования его показателей на проводимое лечение. Биофизические методы - амперометрический и индуцированной ХЛ просты в исполнении, чувствительны и экономичны, что делает их приоритетными в плане тестирования уровня ОС как в норме, так и при патологии. При исследовании продуктов СРО в плазме крови химическим методом с использованием ТБК имеются данные в целом подтверждающие результаты, полученные биофизическим методом с помощью индуцированной ХЛ (табл.5.1., рис.5.7.). У пациентов группы 1А показатель ТБЧ составил 0,638±0128, что почти в 6 раз выше значений контрольной группы (0,13±0,009) интенсификации (p<0,05) и неконтролируемых свидетельствует о значительной реакций у пациентов СРО с гиперфункцией ЩЖ. После проведенного оперативного вмешательства и медикаментозного обеспечения послеоперационного процесса показатели ТБЧ понизились на 27,89% и составили 0,46±0,097 (группа 1Б) (p<0,05), что также значительно выше значений контрольной группы, практически в 4 раза (0,13±0,009) (p<0,05). 101 Таблица 5.1 Показатели системы прооксиданты-антиоксиданты крови у пациентов с гипотиреозом и тиреотоксикозом до и после лечения (оперативное лечение/гормон.терапия/гормон.терапия+ТЭС) (М±m) Показатели Группа 1А(M± m) Группа КАТ,ммольН2 О2/Er*мин 4,2±0,4 5 6,924±0 3,604±0, 6,02±0,34* ,54 494 *** СОД, %игибирования/ Er*мин 0,155±0 0,104±0 0,112± ,009* ,01** 0,008* SH-группы, ОЕ 0,46±0, 105 0,65±0, 21 ВХЛ мах плазмы, усл.ед. 1Б (M±m) Группа 2А (M±m) Группа 2Б (M±m) Группа 3А (M±m) Группа 3Б (M±m) Контр оль (M±m) 3,45±0,3 8,495±0,8 35**** 8,754± 0,986 0,128±0,00 8**,**** 0,107±0, 0,168±0,0 005 10**** 0,132± 0,01 0,65±0,1 0,604±0,12 18*** 3**** 0,684±0, 0,771±0,1 05*** 38**** 1,366± 0,05 1,04±0, 149 0,484±0 0,996±0, 0,441±0,05 ,09 161 5 0,917±0, 0,406±0,0 185 67 0,229± 0,01 Площадь ВХЛ плазмы, усл.ед 3,77± 0,48* 3,44±0, 42** 2,367±0, 1,28±0,14* 04* *,**** 2,659±0, 1,07±0,33 354 5**** 0,799± 0,033 ТБЧ общ, ОЕ 0,64± 0,129 0,46±0, 1 0,411± 0,04 0,36±0,03 0,402±0, 0,337±0,0 04 5 0,13±0 ,009 АОА плазмы, нА•с. 0,4±0,0 3* 0,723±0 0,636± ,08 0,04* 0,869±0,06 0,648±0, 1,059±0,0 05 78 1,635± 0,11 Примечание: *- р<0,05 - значимость различий в сравнении между группами 2А и 1А. **- р<0,05 - значимость различий в сравнении между группами 2Б и 1Б. ***- р<0,05 - значимость различий в сравнении между группами 2А и 3А. ****- р<0,05 - значимость различий в сравнении между группами 2Б и 3Б. Группы: 1А - гипертиреоз до лечения; 1Б - гипертиреоз после лечения; 2А гипотиреоз до медикаментозной терапии; 2Б - гипотиреоз после месяца медикаментозной терапии; 3А - гипотиреоз до комплексной терапии (гормоны + ТЭС); 3Б - гипотиреоз после комплексной терапии (гормоны + ТЭС 10 сеансов). 102 Рис. 5.7. Показатели ТБЧ у наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ до и после лечения, % У пациентов группы 2А, с гипофункцией ЩЖ до начала лечения показатель ТБЧ составил 0,411±0,04, что в среднем в 4 раза выше значений контрольной группы (0,13±0,009) (p<0,05), но 1,5 раза меньше, чем у больных с гиперфункцией ЩЖ. После проведенного традиционного лечения показатели ТБЧ снизились и составили 0,359±0,03 (группа 2Б) (p=0,62),оставаясь выше значений контрольной группы в 2,8 раза (p<0,05). У пациентов группы 3А до начала лечения показатель ТБЧ составил 0,402±0,04, что сопоставимо с показателями группы 2А и также практически в 4 раза выше значений контрольной группы (0,13±0,009) (p<0,05). После ТЭС-терапии в комплексном лечении гипотиреоза несколько снизились показатели и составили 0,337±0,04 (группа 3Б) (p<0,05), но оставались также выше значений контрольной группы (0,13±0,009) в 2,6 раза (p<0,05) (рис.5.7.). Уровень снижения на фоне ТЭС-терапии на 27,5% выше, чем при только гормональной проведенными исследованиями гипертиреозом и гипотиреозом заместительной установлено, происходят терапии. что и у В целом больных значительные с сдвиги метаболического статуса. Прежде всего, это связано с нарушением окислительно-восстановительных неконтролируемого СРО и реакций с формированием преобладанием стойкой реакций прооксидантной 103 нагрузки, приводящей к сдвигам в системе ПОЛ-АОЗ в сторону первого звена. Динамика этих процессов на фоне консервативного лечения слабоположительная, при включении в комплексную терапию ТЭС, воздействующую через центральные регуляторные структуры на метаболические процессы организма в целом, дает положительные эффекты в отношении ограничения реакций СРО. Таким образом, надо отметить, что при дисфункции ЩЖ отмечаются значительные изменения в различных звеньях АОС и активация процессов СРО и ПОЛ с развитием состояния, характеризующегося как ОС, протекающего с некоторыми индивидуальными особенностями при гипо- и гипертиреозе. Так как все регуляторные и защитные системы функционируют взаимосвязано и взаимообусловлено, изменения в антиоксидантом статусе сказываются на иммунной системе, а активация иммунной системы отражается на системе про-/антиоксиданты. Показано, что провоспалительные цитокины активируют нейтрофилы. Дыхательный взрыв в фагоцитах способствуют активному образованию АФК, которые используются как микробицидное оружие в норме, а при избытке являются фактором разрушения окружающих тканей, с развитием системной реакции в виде ОС. Для сравнительной оценки состояния АОС и иммунной системы проведены исследования про- и противовоспалительных цитокинов на фоне изменения ТТГ при гипер- и гипотиреозе. Получены данные, характеризующие индивидуальные изменения отдельных цитокинов при гипо- и гипертиреозе (табл.5.2.). Так, ИЛ-8 до начала лечения в группе 1А (тиреотоксикоз) составлял 8,49±0,71, что соответствует границе референтных значений (0-10 пг/мл), но выше средних значений контрольной группы в 1,47 раза (5,76±0,46) (p<0,05). На фоне лечения в группе 1Б (1Аvs1Б) возрос в 1,73 раза (8,49±0,71vs14,757±0,79) (p<0,05), выходил за пределы допустимого референса на 47,57% (0-10 пг/мл) (p <0,05) и стал выше средних значений контрольной группы в 2,56 раза (5,76±0,46vs14,757±0,79). 104 В группе 2А, у пациентов с гипотиреозом до начала традиционной медикаментозной терапии, составлял 43,24±2,9, что выше референтных значений данного интерлейкина более чем в 4 раза, в 5 раз выше, чем в группе гипертиреоза и в 7,5 раз выше значений контрольной группы (5,76±0,46) (p <0,05). На фоне гормональной заместительной терапии уровень ИЛ-8 снизился в 1,4 раза (43,24±2,911vs30,84±2,17) (p <0,05), но все же оставался выше значений контрольной группы в 5,35 раза (30,84±2,17vs5,76±0,46) (p <0,05), превышая границы допустимого референса более чем в 3 раза (0-10 пг/мл) (рис.5.8.). В группе 3А (гипотиреоз до ТЭС-терапии) до комплексного лечения уровень ИЛ-8 составлял 29,27±3,92, что выше установленных референтных значений в 2,9 раз и в 5 раз выше показателей группы контроля в (p <0,05). На фоне комплексного лечения с включением ТЭС-терапии уровень ИЛ-8 снизился более чем в 2 раза (29,23±3,92vs13,82±1,7) (p <0,05), но оставался выше значений контрольной группы в 2,39 раза (13,82±1,7vs5,76±0,46) (p<0,05), превышая пределы допустимого референса на 13,8% (0-10 пг/мл) (рис.5.8.). Рис.5.8. Показатели ИЛ-8 у наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ до и после лечения, % 105 Снижение ИЛ-8 на фоне медикаментозного лечения в течение 1 месяца коррекция данного цитокина составила 1,4 раза, а при включении ТЭСтерапии снижение повышенного показателя составило более 2 раз. ФНО-альфа в группе 1 (тиреотоксикоз) до начала лечения составлял 4,395±0,308, что соответствует границе референтных значений (0-6 пг/мл) и выше значений контрольной группы в 1,39 раза (3,15±0,32) (p<0,05). На фоне лечения в группах 1Аvs1Б уровень ФНО-альфа увеличился на 53,56% (4,395±0,308vs9,465±0,55) (p<0,05), превышая значения контрольной группы в 3 раза (9,47±0,55vs3,15±0,32) (p<0,05) и верхнюю границу допустимого референса на 57,83%. В группе 2А (гипотиреоз, гормональная заместительная терапия) до начала лечения составлял 8,47±0,47, что выше верхней границы референса на 40,2% и выше показателей контрольной группы в 2,69 раза (3,15±0,32) (p<0,05). На фоне медикаментозного лечения в течение 1 месяца уровень ФНО-альфа снизился на 33% (8,47±0,47vs5,67±0,5) (p<0,05), но оставался выше значений контрольной группы в 1,8 раза (5,67±0,5vs3,15±0,32) (p<0,05), приближаясь к верхней границе допустимого референса (0-6 пг/мл). В группе 3А (гипотиреоз на фоне ТЭС) уровень ФНО-альфа до начала лечения составлял 8,46±0,962, что выше верхней границы референса на 41% и превосходил показатели контрольной группы в 2,69 раза (p<0,05). На фоне лечения уровень ФНО-альфа снизился практически в 2 раза (8,46±0,62vs4,42±0,5) (p<0,05), но оставался выше значений контрольной группы на 40,31% (4,42±0,5vs3,15±0,32) (p = 0,14) (рис.5.9.). Противовоспалительный цитокин ИЛ-10 в группе 1 (тиреотоксикоз) составлял 3,504±0,061, что входит в рамки референтного уровня и ниже значений контрольной группы почти в 2,5 раза (9,084±0,56) (p<0,05). На фоне оперативного вмешательства в группе 1Б на 10-12 сутки наблюдения отмечен рост ИЛ-10 на 19,71% (3,5±0,06vs4,19±0,22) (p<0,05), при этом его средние значения оставались ниже значений контрольной группы на 53,65% 106 (4,19±0,22vs9,084±0,56) (p<0,05), не выходя за пределы допустимого референса (0-20 пг/мл). Рис.5.9. Показатели ФНО-альфа у наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ до и после лечения, % В группе 2А уровень ИЛ-10 составлял 4,07±0,12 и в сравнении с контрольной группой был более чем в 2 раза ниже средних показателей (9,084±0,56) (p<0,05), имея параметры референса. На фоне лечения уровень ИЛ-10 возрос на 67,6% (4,07±0,12vs6,82±0,31) (p<0,05), при этом его средние значения оставались ниже значений контрольной группы в 1,4 раза (6,82±0,31vs9,084±0,56) (p<0,05). Средние показатели ИЛ-10 у пациентов данной группы не выходили за пределы допустимого референса (0-20 пг/мл). В группе 3А средние показатели уровня ИЛ-10 на момент назначения ТЭС-терапии составляли 3,384±0,184, что ниже показателей контрольной группы почти в 3 раза (9,084±0,56) (p<0,05). На фоне комплексного лечения уровень ИЛ-10 возрос в 3,14 раза (3,38±0,185vs10,63±0,605), (p<0,05), стал выше значений контрольной группы на 17,01% (10,63±0,605vs9,084±0,56) (p<0,05) (рис.5.10.). Учитывая важную роль динамики ТТГ при контроле проводимого лечения пациентам с дисфункцией ЩЖ, у наблюдаемых пациентов был изучен данный показатель. Проведенными исследованиями было 107 установлено, что уровень ТТГ у пациентов группы 1А до оперативного лечения по поводу тиреотоксикоза имел средние значения 0,225±0,013, что в среднем в 11 раз меньше значений контрольной группы условно здоровых доноров без патологии ЩЖ (2,516±0,19) (p<0,05), на 43,75% меньше нижней границы референса (0,4-4,0 мМЕ/л). После оперативного лечения и необходимой медикаментозной терапии на 10-12 сутки (группа 1Б) уровень ТТГ практически незначительные не изменился изменения и составил объясняются 0,18936±0,016. небольшим Такие временным промежутком между исследованиями, для более выраженных изменений ТТГ необходимо более месяца. Рис.5.10. Показатели ИЛ-10 у наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ до и после лечения, % Уровень ТТГ у пациентов 2А группы составлял 13,68±1,97, что в 5,43 раза выше показателей контрольной группы (2,516±0,19) (p<0,05), в 3,42 раза выше верхней границы референса (0,4-4,0 мМЕ/л). Через месяц после гормональной заместительной терапии уровень ТТГ изменился незначительно и составил 13,09±1,78 (р = 0,18), что в более чем 5 раз выше показателей контроля (p<0,05). У пациентов группы 3А (гипотиреоз на фоне ТЭС-терапии) ТТГ до комплексной терапии имел средние значения 13,45±2,17, что сопоставимо с группой 2А и почти в 6 раз выше показателей контрольной группы (p<0,05). Через месяц комплексного лечения с использованием ТЭС-терапии (10 108 сеансов) уровень ТТГ несколько снизился у пациентов данной группы и составил 10,95±2,02. Уровень ТТГ, таким образом, снизился в среднем на 18,58% (p<0,05) (рис.5.11). Рис.5.11. Показатели ТТГ у наблюдаемых пациентов с дисфункцией ЩЖ до и после лечения, % Также необходимо констатировать, что у пациентов групп гипотиреоза, у которых ТТГ находился в значениях <8 мМЕ/л в группе 2 ((7/47) 14,89%) и группе 3 ((19/30) 63,3 %), уровень ИЛ-8 был за пределами допустимого референса (0-10 пг/мл). В группе тиреотоксикоза при поступлении у пациентов отмечался повышенный уровень ИЛ-8 у тех пациентов (58,8%), у которых наблюдался субклинический тиреотоксикоз (ТТГ 0,01-0,004 мМЕ\л) (таб.5.2.). Такая динамика ТТГ на фоне комплексной терапии возможно связана с влиянием ТЭС-терапии на центральные органы нейроэндокринной системы как прямо, путем воздействия электроимпульсного тока на гипоталамогипофизарную систему, так и опосредованно, через систему проопиомеланокортина (ПОМК). Известно, что ПОМК является предшественником многих биологически активных веществ, в том числе и эндорфинов, которые активно образуются под действием ТЭС в головном мозге. 109 Чтобы провести более конкретные взаимосвязи между изучаемыми показателями иммунно-антиоксидантной статуса необходимо провести корреляционный анализ изучаемых показателей АОС, ПОЛ, цитокинов и ТТГ. При оценке корреляционных взаимосвязей между группами использовался критерий корреляции Спирмана, являющийся мерой линейной связи между случайными величинами. Корреляция Спирмана является ранговой, то есть для оценки силы связи используются не численные значения, а соответствующие им ранги. Коэффициент инвариантен по отношению к любому монотонному преобразованию шкалы измерения. Таблица.5.2 Показатели некоторых цитокинов и уровня ТТГ у пациентов с гипотиреозом и тиреотоксикозом до и после лечения (оперативное лечение/гормон. лечение/гормон. лечение+ТЭС) (М±m) Показате ли ИЛ-8, пг/мл ФНОальфа, пг/мл ИЛ-10, пг/мл ТТГ, пг/мл Группа 1А (M±m) Группа 1Б (M±m) Группа 2А (M±m) Группа 2Б (M±m) 30,844±2, 8,493±0,7 14,757±0, 43,24±2,9 17*,***,# 13*,** 792*,*** 11*,**,# # Группа 3А (M±m) Группа 3Б (M±m) Группа контроля (M±m) 29,277±3, 13,81±1,7 5,757±0,4 918*,# *,## 6* 4,395±0,3 9,465±0,5 8,474±0,4 5,67±0,51 8,46±0,62 4,42±0,5# 3,16±0,32 07*,** 5*,*** 71*,**,# *,***,## *,# # * 3,504±0,0 4,197±0,2 4,07±0,11 6,822±0,3 3,384±0,1 10,63±0,6 9,084±0,5 61*,** 2*,*** 7*,**,# 1*,*** 85*,# 05* 6* 0,225±0,0 0,189±0,0 13,68±1,9 13,09±1,8 13,45±2,1 10,95±2,0 2,516±0,1 13*,** 16*,*** 7*,**,# 8*,*** 6*,# 2* 94* Примечание: *- р<0,05 - значимость различий относительно группы контроля; **- р<0,05 - значимость различий в сравнении между группами 2А и 1А. ***- р<0,05 - значимость различий в сравнении между группами 2Б и 1Б. #- р<0,05 - значимость различий в сравнении между группами 2А и 3А. ##- р<0,05 - значимость различий в сравнении между группами 2Б и 3Б. Группы: 1А - гипертиреоз до лечения; 1Б - гипертиреоз после лечения; 2А гипотиреоз до медикаментозной терапии; 2Б - гипотиреоз после месяца медикаментозной терапии; 3А - гипотиреоз до комплексной терапии (гормоны + ТЭС); 3Б - гипотиреоз после комплексной терапии (гормоны + ТЭС 10 сеансов). 110 Необходимо особо отметить, что выявленные нарушения в секреции цитокинов напрямую связаны с уровнем ОС. При более выраженных сдвигах АОС и повышениях интенсивности СРО в крови были зафиксированы более значимые сдвиги в цитокиновой системе. Следует отметить, что ФНО-альфат – наиболее чувствительный маркер иммунных нарушений и провоспалительный ИЛ-8 имели прямые корреляционные взаимосвязи с показателями прооксидантных факторов: rФНО-альфа/(ПВХЛ, ТБЧ)=0,309 и 0,28 соответственно (p<0,05), rИЛ8/(ПВХЛ, ТБЧ)=0,15 и 0,18 (p<0,05). Тогда как взаимосвязь указанных провоспалительных цитокинов с показателями антиоксидантной системы была преимущественно обратной: rФНО- альфа/(SH-группы, АОА)= -0,106(p>0,05) и -0,154(p<0,05) соответственно, rИЛ8/(SH-группы, АОА)= -0,194 и -0,158 (p<0,05) соответственно, что отражает тесное взаимовлияние нарушений в работе низкомолекулярного звена АОС и продукцией ряда гуморальных факторов защиты. Иная направленность показателей корреляции отмечена при анализе взаимосвязи продукции противовоспалительного ИЛ-10 и функционирования прооксидантно-антиоксидантной системы: rИЛ10/(МВХЛ, ПВХЛ, ТБЧ)= 0,324, -0,485 и -0,365 соответственно (p<0,05), а rИЛ10/(SH-группы, АОА) = 0,146 и 0,417 (p<0,05) соответственно, что отражает тонкое регулирующее воздействие противовоспалительных цитокинов не только на состояние иммунной системы, но и на функционирование низкомолекулярного звена АОС. Необходимо отметить, что пациенты с наиболее низкими показателями уровня сульфгидрильных групп и АОА крови, имели одновременно наиболее высокие показатели ХЛ и уровня ТБК-активных веществ плазмы, при этом у них же были отмечены и наиболее выраженные сдвиги у изученных цитокинов и гормональном фоне. Выраженность изменений иммунологической реактивности и прооксидантно-антиоксидантного статуса объективно отражает клиническую картину заболевания метаболических нарушений у пациентов с заболеваниями ЩЖ. и степень 111 Наиболее значимой является взаимосвязь уровня общих сульфгидрильных групп крови и цитокинов, при этом наблюдается обратная связь между количеством восстановленных SH-групп и уровнем цитокинов. Прямая связь наблюдается между интенсивностью реакций СРО, количеством продуктов окислительной модификации и уровнем цитокинов. Таким образом, установлено, что у пациентов с дисфункцией ЩЖ наблюдается выраженный дисбаланс в системе прооксиданты-антиоксиданты и констатирована тесная взаимосвязь между показателями продукции гуморальных факторов защиты и состоянием низкомолекулярного звена АОС, а также отмечено их взаимное влияние. Установленные взаимоотношения двух защитных адаптационных систем - иммунной и антиоксидантной проявляются прямой взаимосвязью между продукцией провоспалительных цитокинов - ФНО-альфа и ИЛ-8 и повышением интенсивности СРО. Также выявлена высокая прямая корреляционная взаимосвязь между показателями SH-групп и АОА с продукцией противовоспалительного ИЛ-10 (r=0,146, и 0,417) и обратная между продукцией ИЛ-10 и изучаемыми показателями ОС (r составил от -0,324 до 0,485) (р<0,05), что отражает определенную общность механизмов регуляции различных защитных систем организма. Выявленную направленность изменений антиоксидантной системы и некоторых цитокинов необходимо учитывать при выборе тактики ведения пациентов, а также при мониторинге эффективности проводимых лечебных мероприятий (табл.5.3.). Выявленные нарушения в секреции и содержании цитокинов напрямую связаны с уровнем и выраженностью ОС. При более выраженных сдвигах в АОС и значительном повышении интенсивности процессов СРО в организме в условиях ОС, были зафиксированы более значимые сдвиги в цитокиновой системе. В целом, полученные данные свидетельствуют о преобладании провоспалительных цитокинов над противовоспалительными у пациентов с дисфункцией ЩЖ и достаточно объективно отражают наличие напряжения в 112 иммунной системе на фоне ОС, ЭТ и других метаболических нарушений у больных данной категории. Таблица 5.3 Направленность изменений показателей системы АОС крови, гормонального статуса и некоторых цитокинов у пациентов с гипотиреозом и тиреотоксикозом на фоне лечения в сравнении с группой контроля (оперативное лечение/гормон. лечение/гормон.лечение+ТЭС) (%) Показатели Группа 1А/1Б, % КАТ,ммольН2О2/Er*мин Группа 2А/2Б, % Группа3А/3Б, % Контроль (К),% ↑,- 20,9 ↑,-31,2* ↑,= К 100 СОД, %игибирования/Er*мин ↓, -20,61* ↑, = К ↑,+28 100 SH-группы, ОЕ ↑,-52,16* ↓, -55,82* ↑, -43,58* 100 БВХЛ мах плазмы, усл.ед. ↓, +212 ↓, +194* ↓, +177 100 ПВХЛ плазмы, усл.ед ↓, +442* ↓, +164 ↓,+137* 100 ТБЧ общ, ОЕ ↓,+400* ↓, +280* ↓, +260* 100 АОА плазмы, нА•с. ↑,-220* ↑, -189* ↑,-155* 100 ИЛ-8, пг/мл ↑, +256* ↓,+535* ↓,+239* 100 ФНО-альфа, пг/мл ↑,+300* ↓,+180* ↓,+140 100 ↑,-153(в пределах референса)* ↑,-120(в пределах референса)* ↑,=К* 100 ±,-1128* ↓,+500* ↓,+600* 100 ИЛ-10, пг/мл ТТГ, пг/мл Примечание: ↑ - повышение показателей ↓ - понижение показателей ± - без выраженных изменений Группы: 1А/1Б - гипертиреоз до/после лечения; 2А/2Б - гипотиреоз до/ после месяца гормональной медикаментозной терапии; 3А/3Б - гипотиреоз до/после комплексной терапии (гормоны + ТЭС 10 сеансов). *- р<0,05 - значимость различий в сравнении между группами после леченияи группой контроля. 113 Также важно подчеркнуть, что на фоне ТЭС-терапии происходили значительные изменения в нарушенных показателях иммунно- антиоксидантного статуса, имеющие тенденцию к нормализации систем антагонистов, что практически не наблюдалось на фоне только гормонального лечения. Снижался уровень прооксидантной нагрузки, происходила частичная нормализация работы системы антиоксидантной защиты, прежде всего, ферментного звена эндогенной АОС и практически выравнивался баланс про- и противовоспалительных цитокинов. Полученные результаты подтверждают гомеостатическую направленность действия ТЭСтерапии на метаболические процессы, за счет ограничения стрессреализующих и активизации стресс-лимитирующих систем. Положительные эффекты использования ТЭС-терапии при гипотиреозе можно использовать в курсовом лечении данной категории пациентов с эндокринной патологией. При этом необходимо осуществлять мониторинг показателей иммунно-антиоксидантного статуса у больных с гипотиреозом, что даст возможность вносить коррективы в проводимую терапию, сократить количество осложнений, повысить качество жизни у данной категории пациентов. 114 Глава 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Болезни, связанные с гормональной дисфункцией ЩЖ, являются довольно распространенной эндокринной патологией. При гормональной дисфункции ЩЖ нарушаются все виды метаболизма, прежде всего, нарушается скорость и уровень основного обмена и, как следствие, возникают выраженные сбои в функционировании адаптационных систем организма. Это связано с многообразными прямыми и косвенными эффектами ТГ. Несмотря на многочисленные данные о нарушениях в системе ПОЛАОС при гормональной дисфункции ЩЖ, до настоящего времени нет единого мнения о влиянии самих гормонов ЩЖ на процессы СРО, в том числе на продукты ПОЛ и образование АФК. Механизм их антиоксидантного действия точно не известен, но определяется их структурой (фенольные соединения могут выступать в роли свободных антиоксидантов) и физиологическими функциями, оказывающими влияние на динамику развития и интенсивность течения реакций СРО [В.В.Фадеев, Г.А.Мельниченко, 2002; G.Baskol, H.Atmaca, F.Tanriverdi et al., 2007; R.Mogulkoc, A.K.Baltaci, E.Oztekin et al., 2006]. ТГ, помимо всего прочего, способны также влиять на уровень и активность антиоксидантов и прооксидантов (преимущественно О2), изменять степень насыщенности жирных кислот, основных объектов СРО. Дефицит ТГ, как правило, служит одним из факторов инициации неконтролируемых процессов СРО, что является причиной, отягощающей течение данной патологии [Н.К.Зенков, В.З.Лапкин, Е.Б.Меньшикова, 2001; В.Н.Корзун, А.М.Парац, А.П.Матвиенко, 2006; С.В.Глинник и др., 2007; И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, 2007; В.И.Кулинский, 2007; Е.М.Дурыгина, Л.Г.Стронгин, Т.А.Некрасова, 2008]. Многие аспекты взаимосвязи явлений ОС и ЭТ при эндокринной патологии ЩЖ остаются до конца неизученными, как и нет универсальных средств их медикаментозной коррекции. По- 115 видимому, недостаточно одной только гормональной коррекции, для того чтобы достичь оптимального качества жизни пациентов с врожденным или приобретенным гипотиреозом. Поэтому разработка и внедрение методов и технологий, повышающих клиническую и экономическую эффективность, безопасность терапии, позволяющих оптимизировать, корригировать и персонализировать фармакотерапию с улучшением качества жизни пациента - основная задача клинической фармакологии и медицины [В.И.Петров, 2005]. В настоящей работе, учитывая ее цель и задачи, были проведены разноплановые клинико-биохимические и биофизические исследования, направленные на выяснение характера и особенностей оксидативных, метаболических и иммунных сдвигов в крови пациентов с дисфункцией ЩЖ (гипо- и гипертиреоз) и их динамики на фоне традиционных консервативных и оперативных методов лечения и, самое главное, на фоне комплексного лечения гипотиреоза с использованием ТЭС-терапии. В ходе проведенных исследований установлено, что использование ТЭС-терапии оказывает позитивные эффекты в отношении нарушенных метаболических функций организма, в частности в плане коррекции дисбаланса в иммуно-антиоксидантном статусе пациентов с гипофункцией ЩЖ. При изучении антиоксидантного звена на фоне проводимого лечения получены следующие данные: исходно пониженная активность КАТ относительно контроля в группе 1А, больные с гипертиреозом, (4,2±0,47vs8,754±0,986) повысилась на фоне оперативного лечения на 10-12 сутки и составила 6,9±0,54 (группа 1Б), что ниже контроля на 20,9%. Увеличение активности КАТ в ходе лечения составило в среднем 64,3%, относительно данных до лечения (p<0,05) и, по всей вероятности, связано с коррекцией повышенного уровня тиреоидных гормонов. Активность КАТ у пациентов группы 2А (гипотиреоз, N=47) до начала традиционного лечения составила 3,604±0,494, что также на 58,9% ниже 116 группы контроля (р<0,05). Через 1 месяц на фоне назначенной гормональной заместительной терапии активность КАТ повысилась на 67% относительно показателей до лечения и составила 6,02±0,34 (группа 2Б), но оставалась ниже показателя группы контроля на 31,2%, (р<0,05). В данном случае также следует говорить о коррекции тиреоидного статуса и системы АОЗ, как следствие. Активность КАТ у пациентов группы 3А (гипотиреоз, N=30) до начала комплексного лечения с использованием ТЭС-терапии составила 3,469±0,298, что сопоставимо с группой 2А. После курса комплексного лечения, включающего 10 сеансов ТЭС-терапии, активность КАТ повысилась в большей степени, чем на фоне только гормонального лечения и составила 8,495±0,8352, что практически соответствует средним значений КАТ контрольной группы (8,495±0,8352vs8,754±0,986) (p<0,05). При этом необходимо отметить, что на фоне проводимого лечения в группе комплексной терапии наблюдались более выраженные сдвиги нарушенной активности КАТ и ее активность при использовании ТЭС-терапии практически нормализовалась. Активность СОД у пациентов группы 1А до поступления в стационар для оперативного лечения составляла 0,155±0,009, что выше средних показателей контрольной группы в среднем на 18,32% (0,131±0,011) (p<0,05). После проведенного оперативного вмешательства на 10-12 сутки наблюдения активность СОД снизилась на 32,9% и составила 0,104±0,011 (p<0,05). Активность СОД в этот период наблюдения стала даже ниже на 20,61% в сравнении с показателями группы контроля (p<0,05), что вероятно объясняется дополнительной оксидативной нагрузкой на организм больных, возникающей на фоне оперативного вмешательства. Активность СОД у пациентов группы 2А, до начала традиционного лечения составила 0,112±0,008, что ниже на 14,5% в сравнении с контрольной назначенной группой (0,131±0,011) (p<0,05). индивидуальной Через 1 медикаментозной месяц после гормональной 117 заместительной терапии активность СОД повысилась на 13,2%, относительно данных до лечения, практически соответствуя показателям контрольной группы (0,129±0,008vs0,131±0,011), (p>0,05), что свидетельствует о важной роли ТГ в метаболических процессах. Активность СОД у пациентов группы 3А до начала комплексного лечения составила 0,107±0,006, что ниже на 14,5% в сравнении с контрольной группой (0,131±0,011) (p<0,05). Через 1 месяц после комплексного лечения, с использованием ТЭС-терапии, активность СОД у пациентов этой группы повысилась на 36,67% и составила 0,169±0,0108, что даже выше показателей контрольной группы в среднем на 28,24% (p<0,05). Следует отметить, что группы 2 и 3 до начала лечения имели близкие значения показателей активности СОД (0,112±0,008vs0,107±0,006), что позволяет их считать сопоставимыми (р = 0,188). При сравнении динамики показателей активности ферментного звена АОС, в частности СОД, необходимо отметить, что у пациентов группы 3Б она на 31,1% выше показателей группы 2Б на фоне проводимого лечения, данные статистически значимы (p<0,05). При этом необходимо отметить повышение активности СОД даже выше показателей контрольной группы на 29,2%, (p<0,05) на фоне ТЭС-терапии, что вероятно обусловлено включением дополнительных ресурсов АОС, направленных на нивелирование негативных проявлений ОС, имеющихся у пациентов с гипотиреозом на фоне стимулирующего влияния ТЭС на центральные регуляторные структуры. Необходимо подчеркнуть установленный факт, что в группе 1 (хирургические больные с тиреотоксикозом) активность КАТ и СОД изменялись разнонаправленно, так если активность КАТ повысилась на 20,9% в сравнении с группой контроля (p<0,05), то активность СОД, наоборот, у больных данной наблюдаемой группы, снизилась на 20,61% в сравнении с группой контроля (p>0,05), что может стать причиной дополнительного образования пероксида водорода с последующим его превращением в особо реакционноспособный гидроксильный радикал. В 118 группе 2 и в группе 3, при гипотиреозе активность КАТ и СОД изменялись однонаправленно в сторону повышения на фоне лечения, что свидетельствует о возможной коррекции системы АОС гормональной заместительной терапией. Более динамично и направленно изменялась активность КАТ по воздействием комплексного лечения. Полученные данные указывают на большую чувствительность ферментов 2-й линии антирадикальной защиты (каталазы) к снижению уровня ТГ, а также свидетельствуют о меньшей способности крови к инактивации пероксида водорода и других реактивных молекул перекисной природы, что связано, прежде всего, с активностью КАТ. При изучении состояния неферментного звена АОС по содержанию тиоловых групп крови установлена следующая динамика их изменений у пациентов с гипо- и гиперфункцией ЩЖ на фоне лечения. У пациентов группы 1А показатель SH-групп составил до лечения 0,46±0,105, что на 66,3% ниже значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). После проведенного оперативного вмешательства уровень сульфгидрильных групп повысился на 29,55% и составил 0,653±0,21 (группа 1Б), что, тем не менее, на 52,16% ниже значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). Содержание тиоловых групп у пациентов группы 2А с гипофункцией ЩЖ до начала лечения составило 0,65±0,118, что на 52,2% ниже значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). После курса лечения в течение месяца показатель практически не изменился. Содержание тиоловых групп у пациентов группы 3А составило 0,68±0,05, что на 50% ниже значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). После курса комплексной терапии, с использованием ТЭС уровень SH-групп у пациентов группы 3Б составил 0,77±0,138, т.е. наблюдалось повышение на 11,68% (p = 0,68) на фоне лечения, но этот показатель все же оставался на 43,58% ниже значений контрольной группы (1,365±0,05) (p<0,05). При сравнении эффективности лечения групп 2Б и 3Б мы наблюдали следующую динамику: содержание тиоловых групп у пациентов 119 группы 2Б составило 0,604±0,123, у пациентов группы 3Б - составило 0,772±0,138, т.е. в группе 3Б показатель на 27,81% выше в сравнении с группой 2Б (p<0,05), что свидетельствует о перспективности использования ТЭС-терапии в качестве средства коррекции баланса в системе АОС у пациентов с явлениями ОС. Показатель АОА у пациентов группы 1А составил 0,408±004, что почти в 3,99 раза ниже значений контрольной группы (1,63±0,109) (p<0,05). После проведенного оперативного вмешательства на ЩЖ и необходимого медикаментозного лечения на 10-12 сутки наблюдения показатель АОА повысился в среднем на 80,8% и составил 0,722±0,08 (группа 1Б) (p<0,05), что все же было ниже значений контрольной группы в 2,2 раза (1,63±0,109) (p<0,05). У пациентов группы 2А с гипотиреозом до начала лечения показатель АОА составил 0,64±0,04, что почти в 2,54 раза ниже значений контрольной группы (1,63±0,109) (p<0,05), после проведенного гормонального лечения данный показатель повысился в среднем на 35,9% и составил 0,86±0,06 (группа 2Б) (p<0,05), что ниже значений контрольной группы в среднем в 1,89 раза (p<0,05). У пациентов группы 3А до начала лечения показатель АОА был 0,65±0,05, что сопоставимо с группой 2А, и в 2,5 раза ниже значений контрольной группы (1,63±0,109) (p<0,05). После комплексного лечения с использованием ТЭС-терапии показатель повысился в среднем на 65,5% и составил 1,05±0,08 (группа 3Б) (p<0,05), оставаясь ниже значений контрольной группы в 1,55 раза (p<0,05). При сравнении показателей АОА при гипер-/гипофункции ЩЖ, этот показатель был ниже при гипертиреозе на 60,5%, (p<0,05). При сравнении эффективности лечения (гормональное лечение / гормональное лечение + ТЭС-терапия) групп 2 и 3 необходимо отметить более значимое повышение сниженной общей антиоксидантной активности при использовании в дополнении общим схемам лечения ТЭС-терапии. Прирост АОА в 120 наблюдаемые сроки при только медикаментозном лечении составил 35,9%, при комплексной терапии 65,5%, разница статистически значима (p<0,05). Прирост общей АОА и частичная нормализация работы АОС на фоне комплексной терапии с использованием ТЭС подтверждает гомеостатические эффекты ТЭС-терапии. У пациентов группы 1А показатель БВХЛ, как параметр уровня СРО, составил 0,484±0,09, что в 2 раза выше значений контрольной группы (0,228±0,013) (p<0,05), после проведенного оперативного вмешательства на 10-12 сутки наблюдения показатель повысился на 29,55% относительно данных до лечения и составил 0,653±0,21 (группа 1Б), что в 2,86 раза выше значений контрольной группы (0,228±0,013) (p<0,05). Такую динамику показателя можно объяснить интенсификацией процессов СРО в ткани ЩЖ, активация явлений ОС на фоне хирургического вмешательства и высокой чувствительностью хемилюминесцентного метода в оценке уровня свободнорадикальной нагрузки. У пациентов группы 2А до начала лечения показатель БВХЛ составил 0,996±0,161, что в 4,36 раза выше значений контрольной группы (0,228±0,013) (p<0,05), после проведенного лечения показатели снизились в 2,26 раза и составили 0,44±0,05 (группа 2Б) (p<0,05), но оставались выше значений контрольной группы (0,228±0,013) в 1,94 раза (p<0,05). У пациентов группы 3А до начала лечения показатель БВХЛ составил 0,917±0,185, что сопоставимо с группой 2А и в 4,02 раза выше значений контрольной группы (p<0,05). После курса комплексного лечения с использованием ТЭС-терапии показатель БВХЛ снизился в 2,26 раза и составил 0,405±0,07 (группа 3Б) (p<0,05), оставаясь выше значений контрольной группы в 1,77 раза (p<0,05). У пациентов группы 1А показатель ПВХЛ составил 3,775±0,481, что в 4,84 раза выше значений контрольной группы (0,799±0,334) (p<0,05). После проведенного оперативного лечения на 10-12 сутки наблюдения было установлено, что ПВХЛ не претерпело статистически значимых изменений. 121 У пациентов группы 2А до начала лечения показатель ПВХЛ составил 2,36±0,29, что в 3 раза выше значений контрольной группы (0,799±0,334) (p<0,05). После месячного курса медикаментозной индивидуальной гормональной заместительной терапии показатель снизился почти в 2 раза и составил 1,28±0,139 (группа 2Б) (р = 0,438), но оставался выше значений контрольной группы в 1,64 раза (p<0,05). У пациентов группы 3А до начала лечения показатель ПВХЛ составил 2,65±0,354, что сопоставимо с данными группы 2А и в 3,4 раза выше значений контрольной группы (0,799±0,334) (p<0,05). На фоне комплексного лечения, после курса ТЭС-терапии показатели снизились в 2,47 раза и составили 1,07±0,335 (группа 3Б) (p<0,05), но оставались выше значений контрольной группы (0,799±0,334) в 1,37 раза (p<0,05). При сравнении эффективности лечения в группах 2Б и 3Б не установлено значимой (0,44064±0,05vs0,40590±0,07). разницы При этом в динамике отмечено более БВХЛ выраженное снижение ПВХЛ в группе 3Б на 45,8% на фоне ТЭС-терапии. При исследовании продуктов СРО в плазме крови химическим методом с использованием ТБК получены данные, в целом подтверждающие результаты, полученные биофизическим методом с помощью индуцированной ХЛ. У пациентов группы 1А показатель ТБЧ составил 0,638±0128, что почти в 6 раз выше значений контрольной группы (0,13±0,009) (p<0,05) и свидетельствует о значительной интенсификации неконтролируемых реакций СРО у пациентов с гиперфункцией ЩЖ. После проведенного оперативного вмешательства и медикаментозного обеспечения послеоперационного процесса показатели ТБЧ понизились на 27,89% и составили 0,46±0,097 (группа 1Б) (p<0,05), что также значительно выше значений контрольной группы, практически в 4 раза (0,13±0,009) (p<0,05). У пациентов группы 2А, с гипофункцией ЩЖ до начала лечения, показатель ТБЧ составил 0,411±0,04, что в среднем в 4 раза выше значений контрольной группы (0,13±0,009) (p<0,05), но 1,5 раза меньше, чем у 122 больных с гиперфункцией ЩЖ. После проведенного гормонального лечения показатели ТБЧ снизились и составили 0,359±0,03 (группа 2Б) (p=0,62), оставаясь выше значений контрольной группы в 2,8 раза (p<0,05). У пациентов группы 3А до начала лечения показатель ТБЧ составил 0,402±0,04, что сопоставимо с показателями группы 2А и также практически в 4 раза выше значений контрольной группы (0,13±0,009) (p<0,05). После ТЭС-терапии в комплексном лечении гипотиреоза снизились показатели ТБЧ и составили 0,337±0,04 (группа 3Б) (p<0,05), но оставались также выше значений контрольной группы (0,13±0,009) в 2,6 раза (p<0,05). Уровень снижения на фоне ТЭС-терапии на 27,5% выше, чем только при гормональной заместительной терапии. Таким образом, надо отметить, что при дисфункции ЩЖ отмечаются значительные изменения в различных звеньях АОС и активация процессов СРО и ПОЛ с развитием состояния, характеризующегося как ОС, протекающего с некоторыми индивидуальными особенностями при гипо- и гипертиреозе. Так как все регуляторные и защитные системы функционируют взаимосвязано и взаимообусловлено, изменения в антиоксидантом статусе сказываются на иммунной системе, а активация иммунной системы отражается на системе про-/антиоксиданты. Известно, что провоспалительные цитокины активируют нейтрофилы. Дыхательный взрыв в фагоцитах способствуют активному образованию АФК, которые используются как микробицидное оружие в норме, а при избытке являются фактором разрушения окружающих тканей, с развитием системной реакции в виде ОС. Для сравнительной оценки состояния АОС и иммунной системы проведены исследования про- и противовоспалительных цитокинов на фоне изменения ТТГ при гипер- и гипотиреозе в условиях установленного ОС. При изучении некоторых цитокинов получены данные, характеризующие индивидуальные изменения отдельных цитокинов при гипо- и гипертиреозе. Так, ИЛ-8 до начала лечения в группе 1А 123 (тиреотоксикоз) составлял 8,49±0,71, что соответствует границе референтных значений (0-10 пг/мл), но выше средних значений контрольной группы в 1,47 раза (5,76±0,46) (p <0,05). На фоне лечения в группе 1Б (1Аvs1Б) ИЛ-8 возрос в 1,73 раза (8,49±0,71vs14,757±0,79) (p<0,05), выходя за пределы допустимого референса на 47,57% (0-10 пг/мл) (p <0,05) и превышая средние значения контрольной группы в 2,56 раза (5,76±0,46vs14,757±0,79). В группе 2А, у пациентов с гипотиреозом до начала традиционной медикаментозной терапии уровень ИЛ-8 составлял 43,24±2,9, что выше референтных значений более чем в 4 раза, в 5 раз выше, чем в группе гипертиреоза и в 7,5 раз выше средних значений контрольной группы (5,76±0,46), (p <0,05). На фоне гормональной заместительной терапии уровень ИЛ-8 снизился в 1,4 раза (43,24±2,911vs30,84±2,17) (p <0,05), но все же оставался выше значений контрольной группы в 5,35 раза (30,84±2,17vs5,76±0,46) (p <0,05), превышая границы допустимого референса более чем в 3 раза (0-10 пг/мл). В группе 3А (гипотиреоз до ТЭС-терапии) до комплексного лечения уровень ИЛ-8 составлял 29,27±3,92, что выше установленных референтных значений и в 2, 9 раз выше показателей группы контроля (p <0,05). На фоне комплексного лечения с включением ТЭС-терапии уровень ИЛ-8 снизился более чем в 2 раза (29,23±3,92vs13,82±1,7) (p <0,05) , но оставался выше значений контрольной группы в 2,39 раза (13,82±1,7vs5,76±0,46) (p <0,05), превышая пределы допустимого референса на 13,8% (0-10 пг/мл). Снижение ИЛ-8 на фоне только медикаментозного лечения в течение 1 месяца составило 1,4 раза, а при включении ТЭС-терапии снижение повышенного показателя составило более чем в 2 раза. ФНО-альфа в группе 1 (тиреотоксикоз) до начала лечения в группе 1А составлял 4,395±0,308, что соответствует границе референтных значений (0-6 пг/мл) и выше средних значений контрольной группы в 1,39 раза (3,15±0,32) (p<0,05). На фоне лечения при сравнении групп 1Аvs1Б уровень ФНО-альфа увеличился на 53,56% после лечения (4,395±0,308vs9,465±0,55) (p<0,05), 124 превышая средние значения контрольной группы в 3 раза (9,47±0,55vs3,15±0,32) (p<0,05) и верхнюю границу допустимого референса на 57,83%, что вероятно обусловлено оперативным вмешательством. В группе 2А (гипотиреоз, гормональная заместительная терапия) до начала лечения составлял 8,47±0,47, что выше верхней границы референса на 40,2% и выше средних показателей контрольной группы в 2,69 раза (3,15±0,32) (p<0,05). На фоне медикаментозного лечения в течение 1 месяца уровень ФНО-альфа снизился на 33% (8,47±0,47vs5,67±0,5) (p<0,05), но оставался выше значений контрольной группы в 1,8 раза (5,67±0,5vs3,15±0,32) (p<0,05), приближаясь к верхней границе допустимого референса (0-6 пг/мл). В группе 3А (гипотиреоз на фоне ТЭС) уровень ФНО-альфа до начала лечения составлял 8,46±0,962, что выше верхней границы референса на 41% и превосходит показатели контрольной группы в 2,69 раза (p<0,05). На фоне лечения уровень ФНО-альфа снизился практически в 2 раза (8,46±0,62vs4,42±0,5) (p<0,05), но оставался выше значений контрольной группы на 40,31% (4,42±0,5vs3,15±0,32) (p = 0,14). Противовоспалительный цитокин ИЛ-10 в группе 1 (тиреотоксикоз) составлял 3,504±0,061, что входит в рамки референтного уровня и ниже средних значений контрольной группы почти в 2,5 раза (9,084±0,56) (p<0,05). На фоне оперативного вмешательства в группе 1Б на 10-12 сутки наблюдения отмечен рост ИЛ-10 на 19,71% (3,5±0,06vs4,19±0,22) (p<0,05), при этом его средние значения оставались ниже значений контрольной группы на 53,65% (4,19±0,22vs9,084±0,56) (p<0,05), не выходя за пределы допустимого референса (0-20 пг/мл). В группе 2А уровень ИЛ-10 составлял 4,07±0,12 и в сравнении с контрольной группой был более чем в 2 раза ниже средних показателей (9,084±0,56) (p<0,05), имея параметры референса. На фоне лечения уровень ИЛ-10 возрос на 67,6% (4,07±0,12vs6,82±0,31) (p<0,05), при этом его средние значения оставались ниже значений контрольной группы в 1,4 раза 125 (6,82±0,31vs9,084±0,56) (p<0,05). Средние показатели ИЛ-10 у пациентов данной группы не выходили за пределы допустимого референса (0-20 пг/мл). В группе 3А средние показатели уровня ИЛ-10 на момент назначения ТЭС-терапии составляли 3,384±0,184, что ниже средних показателей контрольной группы практически в 3 раза (9,084±0,56) (p<0,05). На фоне комплексного лечения уровень ИЛ-10 возрос в 3,14 раза (3,38±0,185vs10,63±0,605) (p<0,05), стал выше значений контрольной группы на 17,01% (10,63±0,605vs9,084±0,56) (p<0,05). Учитывая важную роль динамики ТТГ при контроле проводимого лечения пациентам с дисфункцией ЩЖ, был изучен данный показатель в динамике. Проведенными исследованиями было установлено, что уровень ТТГ у пациентов группы 1А до оперативного лечения по поводу тиреотоксикоза имел средние значения 0,225±0,013, что в среднем 11 раз меньше средних значений контрольной группы условно здоровых доноров без патологии ЩЖ (2,516±0,19) (p<0,05) и на 43,75% меньше нижней границы референса (ТТГ 0,04-4,0 мМЕ\л). После оперативного лечения и необходимой медикаментозной терапии на 10-12 сутки (группа 1Б) уровень ТТГ практически незначительные не изменился изменения и составил объясняются 0,18936±0,016. небольшим Такие временным промежутком между исследованиями, для более выраженных изменений ТТГ необходимо более месяца. Уровень ТТГ у пациентов 2А группы составлял 13,68±1,97, что в 5,43 раза выше показателей контрольной группы (2,516±0,19) (p<0,05), в 3,4 раза выше верхней границы референса (ТТГ 0,04-4,0 мМЕ\л). Через месяц после гормональной заместительной терапии уровень ТТГ изменился незначительно и составил 13,09±1,78 (р = 0,18), что в более чем 5 раз выше средних показателей контрольной группы (p<0,05). У пациентов группы 3А (гипотиреоз на фоне ТЭС-терапии) ТТГ до комплексной терапии имел средние значения 13,45±2,17, что сопоставимо с группой 2А и почти в 6 раз выше показателей контрольной группы (p<0,05). 126 Через месяц комплексного лечения с использованием ТЭС-терапии (10 сеансов) уровень ТТГ несколько снизился у пациентов данной группы и составил 10,95±2,02. Уровень снижения ТТГ на фоне комплексной терапии с использованием ТЭС составил в среднем 18,58% (p<0,05). Такая динамика ТТГ на фоне комплексной терапии, возможно, связана с влиянием ТЭС-терапии на центральные органы нейроэндокринной системы как прямо, путем воздействия электроимпульсного тока на гипоталамогипофизарную систему, проопиомеланокортина так (ПОМК). и опосредованно, Известно, что через систему ПОМК является предшественником многих биологически активных веществ, в том числе и эндорфинов, которые активно образуются под действием ТЭС в головном мозге. Также необходимо констатировать некоторые особенности изменения уровней ТТГ и ИЛ внутри наблюдаемых групп. Так у пациентов групп гипотиреоза, у которых ТТГ находился в значениях <8 мМЕ/л в группе 2 ((7/47) 14,89%) и группе 3 ((19/30) 63,3 %), уровень ИЛ-8 был за пределами допустимого референса (0-10 пг/мл). В группе тиреотоксикоза при поступлении у пациентов отмечался повышенный уровень ИЛ-8 у тех пациентов (58,8%), у которых наблюдался субклинический тиреотоксикоз (ТТГ 0,01-0,004 мМЕ\л). Чтобы провести более конкретные взаимосвязи между изучаемыми показателями иммунно-антиоксидантного статуса необходимо провести корреляционный анализ изучаемых показателей АОС, ПОЛ, некоторых цитокинов и ТТГ. При оценке корреляционных взаимосвязей между группами использовался критерий корреляции Спирмана, являющийся мерой линейной связи между случайными величинами. Корреляция Спирмана является ранговой, то есть для оценки силы связи используются не численные значения, а соответствующие им ранги. Коэффициент инвариантен по отношению к любому монотонному преобразованию шкалы измерения. 127 Надо отметить, что выявленные нарушения в секреции цитокинов напрямую связаны с уровнем ОС. При более выраженных сдвигах АОС и повышениях интенсивности СРО в крови были зафиксированы более значимые сдвиги в цитокиновой системе. Следует отметить, что ФНО-альфа - наиболее чувствительный маркер иммунных нарушений и провоспалительный ИЛ-8 имели прямые корреляционные взаимосвязи с показателями прооксидантных факторов: rФНО-альфа/(ПВХЛ, ТБЧ) = 0,309 и 0,28 соответственно (p<0,05), rИЛ8/(ПВХЛ, ТБЧ) = 0,15 и 0,18 (p<0,05). Тогда как взаимосвязь указанных провоспалительных цитокинов с показателями антиоксидантной системы была преимущественно обратной: rФНО-альфа/(SH-группы, АОА) = -0,106 (p>0,05) и -0,154 (p<0,05) соответственно, rИЛ8/(SH-группы, АОА) = -0,194 и -0,158 (p<0,05) соответственно, что отражает тесное взаимовлияние нарушений в работе низкомолекулярного звена АОС и продукцией ряда гуморальных факторов защиты. Иная направленность показателей корреляции отмечена при анализе взаимосвязи продукции противовоспалительного ИЛ-10 и функционирования прооксидантно-антиоксидантной системы: rИЛ10/(МВХЛ, ПВХЛ, ТБЧ) = 0,324, -0,485 и -0,365 соответственно (p<0,05), а rИЛ10/(SH-группы, АОА) = 0,146 и 0,417 (p<0,05) соответственно, что отражает тонкое регулирующее воздействие противовоспалительных цитокинов не только на состояние иммунной системы, но и на функционирование низкомолекулярного звена АОС. Необходимо отметить, что пациенты с наиболее низкими показателями уровня сульфгидрильных групп и АОА крови, имели одновременно наиболее высокие показатели ХЛ и уровня ТБК-активных веществ плазмы, при этом у них же были отмечены и наиболее выраженные сдвиги среди изученных цитокинов и гормональном фоне. Выраженность изменений иммунологической реактивности и прооксидантно-антиоксидантного статуса объективно отражает клиническую картину заболевания метаболических нарушений у пациентов с заболеваниями ЩЖ. и степень 128 Наиболее значимой является взаимосвязь уровня общих сульфгидрильных групп крови и цитокинов, при этом наблюдается обратная связь между количеством восстановленных SH-групп и уровнем цитокинов. Прямая связь наблюдается между интенсивностью реакций СРО, количеством продуктов окислительной модификации и уровнем цитокинов. Таким образом, установлено, что у пациентов с дисфункцией ЩЖ наблюдается выраженный дисбаланс в системе прооксиданты- антиоксиданты, про-/противовоспалительные цитокины и констатирована тесная взаимосвязь между показателями продукции гуморальных факторов защиты и состоянием низкомолекулярного звена АОС, а также отмечено их взаимное влияние. Установленные взаимоотношения двух защитных адаптационных систем - иммунной и антиоксидантной проявляются прямой взаимосвязью между продукцией провоспалительных цитокинов - ФНОальфа и ИЛ-8 и повышением интенсивности СРО. Также выявлена высокая прямая корреляционная взаимосвязь между показателями SH-групп и АОА с продукцией противовоспалительного ИЛ-10 (r = 0,146, и 0,417) и обратная между продукцией ИЛ-10 и изучаемыми показателями ОС (r составил от 0,324 до -0,485) (р<0,05), что отражает определенную общность механизмов регуляции различных защитных систем организма. Выявленные изменения необходимо учитывать при выборе тактики ведения пациентов, а также при мониторинге эффективности проводимых лечебных мероприятий. Полученные результаты подтверждают гомеостатическую направленность действия ТЭС-терапии на метаболические процессы, за счет ограничения стресс-реализующих и активизации стресс-лимитирующих систем. ТЭС-терапия в комплексном лечении гипотиреоза оказывает дополнительные корригирующие эффекты, частично или полностью восстанавливая нарушенные функции иммунной и антиоксидантной систем, а также способствует нивелированию проявлений ОС и ЭТ у пациентов с недостаточностью ТГ. Также пациенты на фоне ТЭС-терапии отмечали субъективно улучшения самочувствия и качества жизни (нормализовался 129 сон, повышалась активность, снимались имеющиеся боли, улучшалось настроение). Все вышеуказанное свидетельствует о том, что ТЭС-терапия может служить важным и эффективным дополнительным методом лечения пациентов с гипотиреозом. 130 ВЫВОДЫ 1. Гормональная значительным дисфункция дисбалансом в щитовидной системе железы про- сопровождается /антиоксиданты с превалированием первого звена, при этом наиболее значимое повышение процессов свободно-радикального окисления, уровня активных форм кислорода и выраженный дисбаланс ферментов антиоксидантной системы отмечаются при гипертиреозе, а более значимое однонаправленное угнетение их активности при гипотиреозе, что свидетельствует о разных механизмах развития окислительного стресса при гипо- и гиперфункции щитовидной железы. 2. Метаболические изменения при гормональной дисфункции щитовидной железы сопровождаются разбалансированностью регуляторных механизмов иммунной системы, что проявляется индивидуальными изменениями некоторых цитокинов и развитием синдрома дезадаптации, при этом более выраженные изменения в сторону повышения уровня провоспалительных цитокинов отмечаются у пациентов с гипотиреозом (ИЛ8↑↑ в 3-4 раза, ФНО-альфа↑ на 41,6%, ИЛ-10 ≈↓ контроля). 3. Выявленные прямые и обратные корреляции между отдельными показателями системы про- /антиоксиданты и некоторыми цитокинами позволяют по изменениям в антиоксидантной системе судить о характере изменений в иммунной системе, а по интенсивности реакций свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов о характере и направленности изменений в системе иммунологического надзора. 4. На фоне гормонозаместительной терапии у пациентов с гипотиреозом остаются пониженными показатели ферментного и неферментного звеньев антиоксидантной системы (снижение активности каталазы на 31%, 131 супероксиддисмутазы на 3%, SH-групп и антиоксидантной активности в 2,3 и 2,6 раз соответственно относительно контроля), сохраняются высокие показатели уровня свободно-радикального окисления и провоспалительных цитокинов (площадь вспышки хемилюминесценции повышена на 60%, ИЛ-8 повышен в 5 раз относительно контроля), что свидетельствует о недостаточной эффективности стандартных схем лечения. 5. ТЭС-терапия позволяет улучшить результаты лечении пациентов с гипотиреозом, так как приводит к значительным изменениям в метаболическом статусе и сопровождается положительной коррекцией имеющегося дисбаланса /противовоспалительные в системах цитокины про- /антиоксиданты (сниженная активность и про- каталазы нормализуется, активность супероксиддисмутазы повышается на 57% от исходных значений; в 2 раза снижается повышенный уровень ИЛ-8 и практически приходит к референсу; уровень ФНО-альфа снижается в 2 раза и приходит к норме; повышается уровень ИЛ-10 в 3 раза от исходного, но остается в пределах референса). 6. Эффективный мониторинг состояния метаболических процессов и проводимого лечения при гормональной дисфункции щитовидной железы целесообразно дополнять биофизическими и биохимическими показателями уровня окислительного стресса, состояния системы антиоксидантной защиты и цитокинов крови хемилюминесценция, (индуцированная окислительно люминолзависимая модифицирванные продукты, антиоксидантная активность, активность каталазы, супероксиддисмутазы, уровень интерлейкинов крови), при этом более чувствительными являются биофизические методы. 132 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для более детального выяснения уровня метаболических сдвигов у отдельно взятого пациента с дисфункцией щитовидной железы в рамках персонализированной медицины важно помимо основных методов клинико-лабораторной диагностики проводить диагностику состояния системы про- /антиоксиданты и про- /противовоспалительные цитокины, при этом наиболее простыми, доступными и легко биофизические: воспроизводимыми амперометрия методами и являются индуцированная хемилюминесценция, наиболее чувствительным звеном в иммунной системе к метаболическим нарушениям являются цитокины, что подтверждено на примере ИЛ-8, ФНО-альфа, ИЛ-10. 2. ТЭС-терапия является важным традиционной гормональной центральных и дополнительным терапии периферических гипотиреоза эффектов. методом за к счет ее Относится к физиопроцедурам, практически не имеет противопоказаний, не требует долговременной подготовки медперсонала, значительно изменяет качество жизни пациентов. Рекомендуется проводить курсами по 7-10 сеансов, режим подбирается индивидуально, в рамках рекомендуемых и на основании ощущений пациента и получаемых результатов по мониторингу метаболического статуса. 133 Список литературы 1. Абрамова Н.А. Консервативное лечение болезни Грейвса: принципы, маркеры рецидива и ремиссии / Н.А. Абрамова, В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. - 2005. - № 6. - С. 44-49; 2. Александрова В.А., Рычкова С.В., Лебедев В.П. и соавт. Влияние транскраниальной электростимуляции опиоидных структур головного мозга на процессы регенерации язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки // Междунар. медицинские обзоры. - 1994. - Т.2, № 1. - С. 41 - 45; 3. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. - М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2009. - 496 с.; 4. Аметов А.С., Белоножкина Е.С., Павлюченко И.И. Про- и антиоксидантная система у больных гипотиреозом и ее изменения под влиянием препаратов липоевой кислоты / A.C. Аметов, Е.С. Белоножкина, И.И. Павлюченко, A.A. Басов // Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т.53, № 2. - С. 49-54; 5. Амон Е.П. Оптимизация тиреоидологических исследований в регионе с легким йодным дефицитом: Автореф. дис. канд. биол. наук. Екатеринбург, 2005. - 28с.; 6. Анциферов М.Б., Свириденко Н.Ю. Синдром гипотиреоза: диагностика и лечение: методические рекомендации. - М.: НПЦ ЭМП, 2005. - 35c.; 7. Арапова С.Д., Асецкая И.Л., Белоусов Ю.Б. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ / [под общей ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.]. М.: Литтерра, 2008. - 584 с.; 8. Ащекина A.B. Синдром гипотиреоза в практике терапевта и кардиолога // Росс. Мед. вести. - 2008. - Т.2. - С. 42-50; 134 9. Балаболкин М.И. Решенные и нерешенные вопросы эндемического зоба и йоддефицитных состояний (лекция) // Проблемы эндокринологии. - 2005. - № 4. - С. 31-38; 10.Балаболкин М.И. Фундаментальная и клиническая тироидология: руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. М.: Медицина, 2007. - 816с.; 11.Балаболкин М.И. Решенные и нерешенные вопросы эндемического зоба и йоддефицитных состояний (лекция) // Пробл. эндокринол. 2005. - Т.51, № 4. - С. 31-37; 12.Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство. - М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2008. - 752с.; 13.Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство. - М.: Медицина, 2005. - 752 с; 14.Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тироидология. - М., 2007. - С. 543-546; 15.Баран И.В., Франчук М.М., Демьяненко С.М. Коррекция перекисного окисления липидов у больных диффузным токсическим зобом // Физиология и патология ПОЛ, гемостаза и иммуногенеза. - 1993. С. 36; 16.Белая О.А. и др. Антиокислительный статус и процессы перекисного окисления липидов у больных стабильными формами ишемической болезни сердца с дислипидемией. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. - № 5. - С. 21-27; 17.Белая Ж.Е. Современные представления о действии тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона на костную ткань / Ж.Е. Белая, Л.Я. Рожинская, Г.А. Мельниченко // Проблемы эндокринологии. - 2006. -Т. 52, № 2. - С.48-54; 135 18.Безруков О.Ф. Опыт консервативного лечения узловых зобов растительными препаратами // Буковинский медицинский вестник. 2009. - Т.13, № 4. - С. 27-29; 19.Белимова А.А., Пономаренко Г.Н., Янов Ю.К. Сочетанное воздействие транскраниальной электростимуляции (ТЭС) и акустических воздействий (АВ) в комплексном лечении больных с сенсоневральной тугоухостью // Педиатр. - 2011. - № 3; 20.Бланкова З.Н. Субклинический гипотиреоз как фактор риска сердечнососудистых заболеваний и СН / З.Н. Бланкова, Е.М. Серединина, Ф.Т. Агеев // Сердце. - 2009. - Т.8, № 2. - С. 68-72; 21.Блинков И.Л. Биологические основы клинико-фармакологической регуляции адаптивных реакций жизнедеятельности. М.: Пульс, 2007. - 608 с.; 22.Богатырева З.И., К.Г. Цагурия и др. Аутоантитела различных уровней специфичности и функциональности в патогенезе и диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы / З.И. Богатырева, К.Г. Цагурия М.А. Исаева и др. // Терапевтический архив. — 2008. — № 4. С. 85-89; 23.Богданова Ю.А., Каде А.Х., Ханферян Р.А., Рубцовенко А.В. Траскраниальная электростимуляция и коррекция вторичных постожоговых иммунодефицитных состояний. Усовершенствованная медицинская технология: методические рекомендации. - СПБ., 2007, 10 с.; 24.Болотская Л.А., Маркова Т.П. Клинико-иммунологическая характеристика больных аутоиммунным тиреоидитом // Иммунология. - 2002. -№ 3. - С. 175-177; 25.Бондарь В.А., Труфакин В.А., Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З. Окислительный стресс: патологические состояния и заболевания // Новосибирск: АРТА, 2008.; 136 26.Борзова Н.Ю., Читава И.Г., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Иммунологическое обоснование применения транскраниальной электростимуляции в терапии угрозы преждевременных родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2010. - № 5.; 27.Брагин Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности. - М.:Медицина, 1991. - 193 с.; 28.Ванушко В. Э., Фадеев В. В., Латкина Н. В. И др. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба // Проблемы эндокринологии. — 2006. - №3. - С. 50-55; 29.Василец Н.М., Толоконская Н.П., Хохлова Н.И. и др. Интегральная клиническая оценка эндогенной интоксикациии // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8 (ч.1). - С.49-53; 30.Владимиров Ю.А. Активные формы кислорода и азота: значение для диагностики профилактики и терапии // Биохимия. - 2004. - Т. 69, вып. 1. - С. 5-7; 31.Владимиров Ю.А. Активные формы кислорода и азота: значение для диагностики, профилактики и терапии // Биохимия. - 2004. - Т. 69, № 1. С. 53-66; 32.Владимиров Ю.А. Биологические мембраны и запрограммированная смерть клетки // Соросов. Образов. журнал. - 2000. - Т. 7, № 12. - С. 1319; 33.Волкова Ю.В. Влияние иммобилизационного стресса на индуцированное свободно-радикальное окисление в субклеточных фракциях мозга крыс разного возраста Текст. / Ю.В. Волкова, В.В. Давыдов // Проблемы старения и долголетия. - 2008. - Т. 17, № 3. - С. 278-286; 34.Вольпе Р. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы // Болезни щитовидной железы / [ под ред. Л. И. Бравермана; пер. с англ. В. И. Кандора]. - М.: Медицина, 2000. - С. 140-188; 137 35.Вудли М., Уэлан А. Терапевтический справочник Вашингтонского Университета. М.: Практика, 2005; 36.Галкина Н.В., Мазурина Н.В., Троншна Е.А. Диффузный эутиреоидный зоб (эпидемиология, этиология и патогенез, роль генетических факторов в развитии, лечение) // Проблемы эндокринологии. — 2006. №4. - С. 49-56; 37.Гейн C.B., Баева Т.А. Эндогенные опиоидные пептиды в регуляции функций клеток врожденного иммунитета // Биохимия. - 2011. - Т. 76, № 3. - С. 379-390; 38.Гейн C.B., Черешнев В.А. ß-эндорфин эндогенный регулятор иммунных процессов // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. - 2009. - Т. 95, №12. - С. 1279-1290; 39.Герасимов А.М., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. и др., [под редакцией директора Института Клинической Эндокринологии ЭНЦ РАМН проф. ГА. Мельниченко]. Синдром гипотиреоза в практике интерниста. Методическое пособие для врачей. Москва, 2010. - 22 с.; 40.Глазанова Т.В. и др. Продукция некоторых цитокинов у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы / Т.В. Глазанова и др. // Пробл. эндокринол. - 2004. - Т. 50, № 3. - С. 29-32; 41.Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М., Практика, 1998. — 459 с.; 42.Глинник С.В. и др. Гормональный статус и состояние системы перекисного окисления липидов в ткани мозга крыс при холодовом стрессе на фоне гипотиреоза // Изв. АН БССР. Сер. мед. наук. - 2007. № 2. - С. 55-59; 43.Гомазаков О.В. // Биохимия. - 2003. - Т. 68, вып. 7. - С. 1005-1006; 44.Гончарова Н.Д. Стресс, старение и надежность антиоксидантной ферментной защиты / Н.Д. Гончарова, В.Ю. Маренин // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2008. — № 3 (23). — Прил. 2,4. II. - С. 480-481; 138 45.Грекова Т.И., Бурлачук Т.В., Будневский А.В., Крутько В.Н. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология: профилактика, лечение. - Петрозаводск, 2003. - 243 с.; 46.Григорова И.А. Особенности формирования гипотиреоидных полинейропатий / И.А. Григорова, E.JI. Таважненская // Укр. неврол. ж. 2008. - № 2. - С. 67-72; 47.Губарева Е.А., Каде А.Х., Павлюченко И.И., Басов А.А., Зингелевский К.Б. Применение ТЭС-терапии для коррекции окислительного стресса при остром инфаркте миокарда. Транскранеальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования. Сборник статей. Т.3 СПб., 2009. - С. 229-235; 48.Губарева Е.А., Усолкина Е.Н., Василец Н.М. и др. Интегральная клиническая оценка эндогенной интоксикации в диагнозе вирусного гепатита А. // Фундаментальные исследования. - 2012. - №8 (ч.1). - С. 49-53; 49.Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба / И.И. Дедов, Г.А.Мельниченко, В.В. Фадеев и др. // Пробл. эндокринол. - 2005. - № 5. — С. 40-42; 50.Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Клинические рекомендации. Эндокринология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 304 с.; 51.Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу. // Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т.47, №4. - С. 7-13; 52.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин И.В., Фадеев В.В. Клиника и диагностика эндокринных нарушений, - М., 2005. - С. 52-57; 53.Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. [Под общей ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко]. М.: 2008, - С. 167-170; 139 54.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М. Диагностика, профилактика и лечение ятрогенных йодиндуцированных заболеваний щитовидной железы // Вестник РАМН. - 2006.- № 2. - С. 15-22; 55.Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. // Эндокринология. — М., 2000; 56.Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследований уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и воспаление. - 2003. - № 3; 57.Дерябина Е.Г. Тиреоидная патология у женщин после естественной и хирургической менопаузы в йододефицитном регионе: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Москва, 2010. - 40 с.; 58.Доманский А.В., Лапшина Е.А., Заводник И.Б. Окислительные процессы, индуцируемые органической гидроперекисью в эритроцитах человека: хемилюминесцентные исследования // Биохимия. - 2005. - т. 70, вып. 7. - с. 922 - 932; 59.Дривотинов Б.В., Клебанов М.3. Поражения нервной системы при эндокринных болезнях.— Минск: Беларусь, 1989. — С. 80-94; 60.Дрометр Д.А. Иммунологические аспекты дифференциальной диагностики синдрома тиреотоксикоза / Д.А. Дрометр, И.А. Тузанкина, А.В. Кияев // Клиническая и эксперементальная тиреодология. - 2007. Т. 3, № 1. - С. 18-23; 61.Дрометр Д.А. Уровень апоптоза лимфоцитов при некоторых заболеваниях щитовидной железы / Д.А. Дрометр, И.А. Тузанкина, И.А. Пашнина // Российкий иммунологический журнал. - 2008. - Т.2 (11), № 2. - С. 227; 62.Дрометр Д.А. Иммунологические параметры в диагностике различных форм синдрома гипертиреоза / Д.А. Дрометр, И.А. Тузанкина, А.В. Кияев, В.Н. Шершнев // Вестник Уральской академической науки. - 2008. - № 1. - С. 28-30; медицинской 140 63.Дрометр Д.А. Апоптичечская активность лимфоцитов при патологических состояниях щитовидной железы, сопровождающихся синдромом тиреотоксикоза / Д.А. Дрометр, И.А. Пашнина, И.А. Тузанкина // Российский аллергологический журнал. - 2009. - № 3, вып.1. - С.343; 64.Дубенко Е.Г. Состояние периферических нервов на фоне снижения функции щитовидной железы // Експериментальна і клінічна медицина. — 2003. — № 1. — С. 127-129; 65.Дубинина Е.Е., Бурмистров С.О., Ходов Д.А., Поротов И.Г. Окислительная модификация белков сыворотки крови человека, метод ее определения // Вопр. мед. химии. - 1995. - Т. 41, № 1. - С. 24-26; 66.Дурыгина Е.М., Стронгин Л.Г., Некрасова Т.А. Гемодинамика при сочетании артериальной гипертензии с субклиническим гипотиреозом // Проблемы эндокринологии. - 2008. - № 1. - С. 13-16; 67.Жибурт Е.Б., Серебряная Н.Б., Каткова И.В., Дьякова В.В. Цитокины в кроветворении, иммуногенезе и воспалении // Терра Медика Нова . 2012. - №3. - C.96; 68.Захаров Я.Ю., Широков В.А., Потаруко А.В Транскраниальная электростимуляция и УВЧ-терапия в комплексном лечении спондилогенных радикалгий // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №5; 69.Зенков Н.К., Лапкин В.З., Меньшикова Е.Б. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты. М.: Наука; Интерпериодика, 2001. - 343 с.; 70.Зорин Н.А., Аппельганс Т.В., Маклакова Т.П., Зорина В.Н., Фадеев В.В. и др. Сравнительное изучение уровней некоторых цитокинов, белков острой фазы, тиреотропного гормона и антител к тиреопероксидазе при лечении аутоиммунного тиреоидита // Цитокины и воспаление. - 2006. - № 3; 141 71.Зуева A.A. Иммунопатологические сдвиги и уровень цитокинов в патогенезе аутоиммунного тиреоидита и диффузного токсического зоба: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Чита, 2009. - 21 с.; 72.Кабельницкая Л.А. Подострый тиреоидит / Л.А. Кабельницкая, Е.Б. Петрова, Е.А. Трошина, Н.М. Платонова, Г.А. Мельниченко // Проблемы эндокринологии. — 2006. - № 2. — С. 35-43; 73.Каде А.Х., Губарева Е.А., Ковальчук О.Д., Туровая А.Ю. Возможность применения транскраниальной электростимуляции для купирования стресс-индуцированной артериальной гипертензии у студентов ВУЗов // Фундаментальные исследования. - 2013. - №5(часть 1). -С. 79-81; 74.Каде А.Х., Трофименко А.И., Лебедев В.П. и др. Влияние ТЭС-терапии на исходы острого адреналинового повреждения сердца у крыс // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 5 (140). - С. 174180; 75.Калинин А.П. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях: руководство для врачей / А.П.Калинин, С.В.Котов, И.Г.Рудакова. - 2-е изд. перераб. и доп. - М.: МИА, 2009. - 488с.; 76.Калинин А.П., Котов С.В. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. М.: Медицина; 2001. С. 99-126; 77.Калинин А.П., Котов С.В., Карпенко А.А. Неврологические маски гипотиреоза у взрослых. Патогенез, Клиника. Диагностика. // Клиническая медицина. - 2003. - Т. 81, №10. - С. 58-62; 78.Камаева И.А., Шапорова Н.Л., Волкова А.Р. Цитокиновый профиль больных бронхиальной астмой в сочетании с патологией щитовидной железы // Цитокины и воспаление. -2012. - № 4; 79.Кандрор В.И. Механизмы развития болезни Грейвса и действия тиреоидных гормонов // Клиническая и экспериментальная тиреодология. — 2008. - Т.4, № 1.- С. 26-34; 80.Карпищенко А.И. Справочник, СПБ.: Интермедика, 2001, 544 с.; 142 81.Кетлинский С.А. Цитокины / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев. - Спб.: “Издательствро Фолиант”, 2008. - 552с.; 82.Костюк В.А., Потапович А.И., Ковалева Ж.И. Простой и чувствительный метод определения супероксиддисмутазы, основанный на реакции окисления кверцитина // Вопросы медицинской химии. 1990. - №2. - С.88-91. 83.Королюк М.А., Иванов Л.И., Майорова И.Г., Токарев В.П. Метод определения активности каталазы // Лабораторное дело. - 1988. - №1. С.16-19; 84.Красных М.С. Влияние экзогенного тироксина на различные типы иммунных реакций: Автореф. дис. канд. биол. наук. Челябинск, 2004.24 с.; 85.Красных М.С., Бахметьев Б.А., Ширшев C.B. Некоторые молекулярные механизмы действия тироксина на фагоцитоз в системе in vivo и in vitro // Научный Вестн. Уральской медицинской академической науки. 2006. - № 3 (14). - С. 109-112; 86.Козлов В.А., Борисов А.Г., Смирнова C.B., Савченко A.A. Практические аспекты диагностики и лечения иммунных нарушений. Новосибирск: Наука, 2009. - 274 с.; 87.Колода Д.Е. Антитела к рецептору тиреотропного гормона в диагностике и лечении болезни Грейвса-Базедова / Д.Е. Колода, В.В. Фадеев // Проблемы эндокринологии. - 2005. - № 2. - С. 8-13; 88.Корзун В.Н., Парац A.M., Матвиенко А.П. Проблемы и песпективы профилакти йододефицитных заболеваний у населения Украины // Эндокринология. - 2006. - Т. 11, № 2. - С. 187-193; 89.Корнева Е.А., Григорьев В.А., Клименко В.М., Столяров И.Д. Электрофизиологические феномены головного мозга при иммунных реакциях. JL: Наука, 1990. - 148 с.; 90.Кроненберг Г.М., Мелмед Ш., Полонски К.С., Рид Ларсен П.; Эндокринолгия по Вильямсу. Заболевания щитовидной железы под 143 ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ООО “Рид Элсивер”, 2010. 385 с.; 91.Кулинский В.И. Биохимические аспекты воспаления // Биохимия. 2007. Т. 72, № 6. С. 733-746.; 92.Лазанович В.В., Маркелова Е.В. Показатели цитокинового статуса, тиреоидных аутоантител и их динамические изменения на фоне лечения болезни Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреодология. - 2008. - Т. 4, № 3. - С. 28-35; 93.Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования. Сборник статей. Том 2. под ред. д.м.н. проф. В. П. Лебедева. Искусство России — СПб.: 2005. — 464с.; 94.Лебедев В.П. Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования. Сборник статей. Том 3. Под ред. д.м.н. проф. В. П. Лебедева. ИПК «Вести» — СПб.: 2009. — 392 c.; 95.Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) - М.: Медкнига, 2003 96.Лебедев В.П. Участие опиоидных и других медиаторных механизмов в регуляторных функциях антиноцицептивной системы мозга при ее транскраниальной активации физиологического общества // им. ХV съезд И.П.Павлова: Всесоюзного Тез. докл. - Кишинев,1986. - Т. 1. - С. 162-163.; 97.Лебедев В.П., Айрапетов Л.И., Кацнельсон Я.С. и соавт. Адаптация мозга к болевым соматических и раздражениям: вегетативных угнетение реакций на и боль дезинтеграция с помощью неинвазивной электрической стимуляции опиоидных механизмов мозгового ствола // Адаптивные компенсаторные процессы в головном мозге. - 1986. - С. 74-76; 144 98.Лебедев В.П., Занин С.А., Веревкин А.А. и др. Оценка влияния ТЭС- терапии на ферментные системы крови в условиях экспериментальной модели алкогольной зависимости // Фундаментальные исследования. 2014. - №4, (часть 1). - С.63-66. 99.Лебедев В.П., Кацнельсон Я.С., Савченко А.Б., Автономов В.В. Опиоидная природа транскраниальной электроанальгезии // Физиология пептидов: Тез. докл. симп. - Ленинград,1988. - С. 112-113; 100. Лебедев В.П., Савченко А.Б., Красюков А.В. Об участии опиоидного и неопиоидного звеньев антиноцицептивной системы в физиологическом механизме транскраниальной электроанальгезии // Синтез, фармакологические и клинические аспекты новых обезболивающих средств: Тез. докл. науч. конф. - Новгород, 1991. - С. 18-19; 101. Левичкин В.Д., Ременякина Е.И., Павлюченко И.И., Каде А.Х., Трофименко А.И., Занин С.А. Влияние ТЭС-терапии на показатели системы про-/антиоксиданты ишемическим инсультом // у крыс с Современные экспериментальным проблемы науки и образования. - 2013. - №2. - С. 45-50; 102. Ляликов С.А., Гаврилик Л.Л., Собеска М., Викторович К. Уровень и микрогетерогенность некоторых острофазовых белков при аутоиммунном тиреоидите и латентном аутоносительстве к антигенам щитовидной железы // Цитокины и воспаление. - 2002. - № 4; 103. Ляхович В.В. и др. Активная защита при окислительном стрессе. Антиоксидант-респонсивный элемент // Биохимия. - 2006. - Т. 71, № 9. - С. 1183-1197; 104. Ляхович, В.В. Активированные кислородные метаболиты в монооксидазных реакциях / В.В. Ляхович, В.А. Вавилин, В.К. Зенков // Бюллетень СО РАМН. 2005. - №4 (118). - С. 7-12; 105. Ляхович В.В., Вавилин В.А., Зенков Н.К., Меньщикова Е.Б. Активная защита при окислительном стрессе. 145 Антиоксидантреспонзивный элемент // Биохимия. - 2006. - Т. 71, № 9. С.1183-1197; 106. Мануйлова Ю.А. Медико-социальные аспекты заместительной терапии гипотиреоза: факторы, влияющие на качество компенсации: дисс… канд. мед. наук. - М. 2009. - 123 с.; 107. Марри Р., Греннер Д., Мейес П. Биохимия человека / Под ред. Л.М. Гинодмана. - М.: Мир, 2004. - 372 с.; 108. Марзоев А.И., Андрюшенко А.П., Владимиров И.А. Модуляция перекисного окисления липидов биогенными аминами в модельных системах // Вопросы медицинской химии. — 1992. - №2. - С. 17-20; 109. Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия / В.Дж. Маршалл; пер. с англ. - М.-СПб.: Бином- Невский диалект, 2002. - 348 с.; 110. Мельниченко Г.А. Наглядная эндокринология / Перевод с английского под редакцией чл.-корр. РАМН, профессора Г.А. Мельниченко. — 2-е издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 120 с.; 111. Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова Л.К., Вакс В.В. Гиперпролактинемия у женщин и мужчин. - М., 2007; 112. Меньщикова Е.Б., Зенков Н.К., Ланкин В.З., Бондарь И.А., Труфакин В.А. Окислительный стресс. Патологические состояния и заболевания. - Новосибирск: АРТА, 2008. - С.1350-1355; 113. Михайлова Е.Б. Клинические и терапевтические особенности психических нарушений при субклинической форме гипотиреоза. // Казан. мед. ж. - 2006. - Т. 87, № 5. - С. 349-354; 114. Никанорова Т.Ю. Неврологические и клинико-иммунологические аспекты первичного гипотиреоза: Автореф. дис. канд. мед. наук. Иваново, 2006, - 22с.; 115. Новицкая А.Б., Стронгин Л.Г., Некрасова Т.А., Конторщикова К.Н. Особенности перекисного окисления липидов и гемодинамики у больных с субклиническим гипотиреозом // Клин. тиреоидол. - 2004. Т.2 , №4. - С. 27-31; 146 116. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. М.: Медицинская литература, 2001; 117. Октябрьский О.Н., Смирнова Г.В. Редоксрегуляция клеточных функций // Биохимия. - 2007. - Т. 72, № 2. - С.158-174; 118. Орехович В. Н. Современные методы в биохимии. - М.: Медицина, 1977. - 293с.; 119. Орлова М.М. сывороточной Диагностическая концентрации и значимость мочевой исследования экскреции некоторых цитокинов при манифестном гипотиреозе / Орлова М.М., Родионова Т.И. // Цитокины и воспаление. - 2012. - № 2; 120. Павлюченко И.И. Окислительный стресс, его мониторинг и критерии оценки антиокислительной активности лекарственных препаратов и БАД: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. - Ростов-на-Дону, 2005. - 44 с.; 121. Павлюченко И.И., Басов А.А., Федосов С.Р., Моргоев А.Э., Макарова М.О. лекарственных Сравнительная антиоксидантов характеристика циклической активности природы: тезисы докладов конгресс «Человек и лекарство. Краснодар-2008» (16-18 октября 2008 г.). - Краснодар, 2008. - С. 67-68; 122. Пат. 2236008 Российская Федерация. МПК А61К 33/00. Способ лабораторной диагностики окислительного стресса организма человека / Павлюченко И.И., Басов А.А., Федосов С.Р.; заявители и патентообладатель Павлюченко И.И., Басов А.А., Федосов С.Р. №2006101586/22; заявл. 19.01.2006; опубл. 27.07.2006 // Бюл. - 2006. №21. - 2 с.; 123. Пальцев М.А., Иванов А.А., Северин С.Е. Межклеточные взаимодействия. М.: Медицина, 2006; 124. Перепеч Н.Б. Применение омега 3 полиненасыщенных жирных кислот - дополнительная возможность улучшения прогноза больных 147 ишемической болезнью сердца / Н.Б. Перепеч // Сердце. - 2007. - № 2. С. 64-68; 125. Петров В.И. Фармакоэпидемиология основных лекарственных средств в России: динамика, тенденции и закономерности. // Фармацевтический вестник. - 2005.- №22 (385). - С. 5-7; 126. Петунина Н.А. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита // Проблемы эндокринологии. - 2002. - Т. 48, № 6. - С.16-21; 127. Петунина Н.А. Подходы к лечению функциональных нарушений щитовидной железы // Качество жизни. - 2006. - № 3 - С. 22-33; 128. Петунина Н.А. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита // Проблемы эндокринологии. - 2002. - Т. 48, № 6. - С.16-21; 129. Петунина Н.А. Гипотиреоз; первичный, центральный, периферический. Подходы к диагностике и лечению // Consilium meclicum Ukraina. - 2007. - Т. 1, № 3. - С. 26-30; 130. Петунина Н.А. Субклинический гипотиреоз: подходы к диагностике и лечению. //Гинекология. - 2006. - Т. 4, № 2. - C. 3-7; 131. Платонова Н.М. Современные стандарты эпидемиологических исследований в тиреоидологии. // Проблемы эндокринологии. - 2006. №4. - С.39-43; 132. Платонова Н.М. Йододефицитные заболевания (профилактика, диагностика, лечение и мониторинг): Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 2010. - 46 с.; 133. Поварова О.В., Каленикова Е.И., Городецкая Е.И., Медведев О.С. // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 2003. - Т.66, № 3.С. 69-73; 134. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия + CD. Национальное руководство. Под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.:2009, - 864с.; 135. Попов С.С. и др. Активность глутатионовой антиоксидантной системы при гипертиреозе и при действии мелатонина. // Проблемы эндокринологии. - 2008. - № 3. - С. 47-50; 148 136. Пшенникова М.Г. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2000. - № 2. - С. 24-31; 137. Рогалева А.В., Уразова О.И., Кравец Е.Б. и др. Активность свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы в лимфоцитах периферической крови у больных с аутоиммунным тиреоидитом // Вестн. РАМН. - 2010. - С. 11-15; 138. Родионова Т.И., Костенко М.А. Изменения перекисного окисления липидов и антиокислительной активности плазмы у больных с тяжелой формой диффузно-токсического зоба // Пробл. эндокр. 2003. - Т. 49,№ 5. - С. 42-45; 139. Саенко Ю.В. Изучение органоспецифичных механизмов оксидативного стресса: дис... канд. биол. наук. - Ульяновск, 2005. 168с.; 140. Саприна Т.В., Прохоренко Т.С., Рязанцева Н.В., Ворожцова И.Н. Цитокинопосредованные механизмы формирования аутоиммунных тиреопатий // Клиническая и эксперементальная тиреоидология. - 2010. - Т.6, №4; 141. Северин Е.С. Биохимия: Учебник / Под ред. Е.С. Северина. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 784с; 142. Серебрякова О.В. Роль некоторых цитокинов в формировании диастолической дисфункции при синдроме гипотиреоз / Серебрякова О.В., Говорин А.В., Просяник В.И., Бакшеева Е.В., Захарова Н.И., Харинцева С.В. // Цитокины и воспаление. - 2008. - № 1.- C.11; 143. Симбирцев А.С. // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т. 3, № 2. - С. 16-22; 144. Скулачев В.П. Кислород и явления запрограммированной смерти. - М., 2000. - 112 с.; 145. Союстова Е.Л., Клименко Л.Л., Деев А.И., Фокин В.Ф. Энергетический метаболизм мозга у старших возрастных групп при 149 патологии щитовидной железы // Клин. геронтол. - 2008. - 14. - № 7. С. 51-56; 146. Стратиенко E.H. Изучение антигипоксической активности новых производных 3-оксипиридина на модели острой гипоксии с гиперкапнией / E.H. Стратиенко, H.H. Самойлов, Н.П. Катунина // Вюник ВНМУ. - 2007. - Т. 11; № 2/2. - С. 807-808; 147. Судаков К.В. Нормальная физиология : учебник для студ. мед. вузов / К.В. Судаков. М.: Медицинское информационное агентство; 2006. - 920 с.; 148. Сыч Ю.П. Естественное течение субклинического гипотиреоза / Ю.П. Сыч, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2005. - № 1. - С. 43; 149. Рожко А.В. Чернобыльская катастрофа: медико-биологические закономерности формирования и прогнозирование тиреоидной патологии у населения: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - СПб., 2011. - 42 с.; 150. Теммоева Л.А., Якушенко М.Н., Шорова М.Б. Психологические особенности больных с гипотиреозом // Вопр. практ. педиатрии. - 2008. -Т. 3, № 2. - С. 68-70; 151. Терешина Р.С. и др. Перекисное окисление липидов и а- токоферол у больных с диффузно-токсическим зобом // Пробл.эндокр. - 2000. - № 6. - С. 26-28; 152. Тиликин В.С., Каде А.Х., Лебедев В.П., Губарева Е.А., Занин С.А., Туровая А.Ю., Измайлова Н.В., Вчерашнюк С.П. Влияние ТЭСтерапии на динамику интерлейкина 4, 6, 10 у больных с острым пиелонефритом // Фундаментальные исследования. - 2012. - №4, (часть 1). - С.129-132; 153. Тиликин В.С., Каде А.Х., Лебедев В.П., Занин С.А., Губарева Е.А., Туровая А.Ю., Измайлова Н.В. Использование ТЭС-терапии в комплексном лечении острого пиелонефрита у женщин // 150 Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - №4. - С.43-44; 154. Тишенина Р.С. ПОЛ и токоферол у больных с диффузно- токсическим зобом. // Проблемы эндокринологии. — 2001. - Т. 46, № 6. С. 26-28; 155. Ткачук В.А. Клиническая биохимия / Под редакцией В.А. Ткачука. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 512 с.; 156. Трошина Е.А., Александрова Г.Ф., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Синдром гипотиреоза в практике интерниста: метод. Пособие / Под ред. Г.А. Мельниченко. — М., 2003. — 31с.; 157. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз / Руководство для врачей. М.: РКИ “Северо пресс”, 2002. 216 c.; 158. Ушкалова В.Н., Контроль перекисного окисления липидов / В.Н. Ушкалова [и др.]. - Новосибирск: изд-во Новосиб. ун-та,1993. С.182; 159. Черешнев В.А., Шмагель К.В. Иммунология. - М.: Издательский Дом «МАГИСТР-ПРЕСС», 2013. - 448 с.; 160. Чеснокова Н.П. Механизмы структурной и функциональной дезорганизации биосистем под влиянием свободных радикалов / Н.П. Чеснокова, Е.В. Понукалина, М.Н. Бизенкова // Фундаментальные исследования. — 2007. - №4. — С. 21-31; 161. Чутко Л.С., Лебедев В.П., Кропотов Ю.Д. и др. Возможности использования транскраниальной электростимуляции в лечении поведенческих расстройств у детей и подростков // Труды научнопрактической конференции «Электростимуляция - 2002». - Москва, 2002. - С. 332-336; 162. Шапоренко Р.В., Назаретян В.Г., Каде А.Х. Транскраниальная электростимуляция как альтернативный метод лечения язвенной болезни у детей и подростков // Сибирский медицинский журнал. 2007. - № 4; 151 163. Шапоренко Р.В., Назаретян В.Г., Каде А.Х. Танскраниальная электростимуляция в комплексном реабилитационном лечении больных ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде // Казанский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 324-327; 164. Шульгина В.Ю. Поражение миокарда при тиреотоксикозе: особенности течения, исходы, отдаленный прогноз / В.Ю. Шульгина, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко // Клин, и эксперим. тиреоидология. — 2006. - № 4. - С. 21-30.; 165. Шакенов Д.И., Яковенко Г.И., Шакенов А.Д., Шпис П.В. Динамика морфологических изменений, показателей антиоксидантной защиты и активности процессов перекисного окисления липидов при экспериментальном гипотиреозе / Д.И. Шакенов, Г.И. Яковенко, А.Д. Шакенов, П.В. Шпис // Вестн. Южно-Казахст. мед. акад. - 2005. - № 3. С. 74-76.; 166. Юматов Е.А. Информационные системы оценки эмоционального стресса / Е.А. Юматов, М.Н. Крамов, А.Б. Набродов // Технология живых систем. - 2007. - Т. 4, № 4. - С. 22; 167. Янголенко В.В., Окороков А.Н. Уровень в крови среднемолекулярных пептидов и активность перекисного окисления липидов в дифференциальной диагностике диффузного токсического зоба // Пробл. эндокринол. - 1991. - С. 10-12; 168. Ярилин А.А. Транскрипционные регуляторы дифференцировки Т-хелперов // Иммунология. - 2010. - № . - С. 153-168; 169. Aruoma O.I. Free Radical // Biol. Med. - 1999. Vol. 5, № 20. - P. 675-705; 170. Aszalós Z. Some neurological and psychiatric complications in the disorders of the thyroid gland. // Hung. Med. J. - 2007. V.1, № 4. - P. 429441; 171. Bakker B., Bikker H., Vulsma T. et al. Two decades of screening for congenital hypothyroidism in The Netherlands: TPO gene mutations in total 152 iodide organification defects (an update) // J Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - P. 8-12; 172. Baskol G., Atmaca H., Tanriverdi F. et al. Oxidative stress and enzymatic antioxidant status in patients with hypothyroidism before and after treatment // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 2007. Vol. 8, № 115. Р. 522-526; 173. Benvenga S., Bartolone L., Pappalardo M.A. et al. Altered intestinal absorption of L thyroxine caused by coffee // Thyroid. - 2008. V. 18, № 3. P. 293-301; 174. Bianco A.C., Salvatore D., Gereben B. et al. Biochemistry, cellular and molecular biology and physiological roles of the iodothyronine selenodeiodinases // Endocr.Rev. - 2005. - Vol.23. - P. 38-39; 175. Biondi B., Palmieri E., Lombardi G., Fazio S.I. Subclinical hypothyroidism and cardiс function // Thyroid. - 2002. - Vol. 12. - P. 505510; 176. Bozhko A.P., Gorodetskaia I.V., Solodkov A.P. Restriction of stress- induced activation of lipid peroxidation by small doses of thyroid hormones // Biull. Exp. Biol. Med. - 1990. - P. 539-541; 177. Brabant G., Beck Peccoz P., Jarzab B. et al. Is there a need to redefine the upper normal limit of TSH // European journal of endocrinology. - 2006. - V. 154, № 5. - P. 633-637; 178. Bretz J.D., Baker J.R. Apoptosis and autoimmune thyroid disease: following a TRAIL tothyroiddestruction? // Clin. Endocrinol. -2001. - V. 55, № 1. - P. 1-11; 179. Bretz J.D., Rymaszeweski M. TRAIL death pathway expression and induction in thyroid follicular cells // J. Biolog. Chemistr. - 1999. - V. 274. P. 23627-23632; 180. Caturegli P., Mariotti S., Kuppers R.C. et al. Epitopes on thyroglobulin: a study of patients with thyroid disease // Autoimmunit. 2005. - V. 18. - P. 41-49; 153 181. Caturegli P., Kimura H., Rocchi R. et al. Autoimmune thyroid diseases // Curr. Opin. Rheumatol. - 2007. - Vol. 19, № 1. - P. 44-48; 182. Connor A., Taylor J.E. Renal impairment resulting from hypothyroidism // NDT Plus. - 2008. - Vol. 1(6). - P. 440-44; 183. Crane F., Coll J.A., Biochemical functions of Goenzyme QiO // Nutr. - 2001. - Vol. 20. - P. 591-598; 184. Csaba G., Pallinger E. Thyrotropic hormone (TSH) regulation of triiodothyronine (T3) concentration in immune cells // Inflamm. Res. - 2009. - Vol. 58(3). - P. 151-154; 185. Davies T.F., Ando T., Lin R.Y. et al. Thyrotropin receptor-assosiated diseases: from adenomata to Graves’ disease // J. Clin. Invest. - 2005. - Vol. 115. - P. 1972-1983; 186. De Deken X., Wang D., Many MC. et al. Cloning of two human thyroid cDNAs encoding new members of the NADPH oxidase family // J Biol Chem. - 2000.; 187. De Felice M., Di Lauro R. Thyroid development and its disorders: genetics and molecular mechanisms // Endocr.Rev. - 2004. - Vol.25. - P. 722-746; 188. De Vito P., Incerpi S., Pedersen J.Z. et al. Thyroid hormones as modulators of immune activities at the cellular level // Thyroid. 2011. - Vol. 21(8). - P. 879-890; 189. Diez J.J., Iglesias P., Burman K.D. Spontaneous normalization of thyrotropin concentrations in patients with subclinical hypothyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. - V. 90, № 7. - P. 4124-4127; 190. Diez J J., Iglesias P. Relationship between thyrotropin and body mass index in euthyroid subjects // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes.- 2011. - Vol. 119(3). - P. 144-150; 191. Dillman W.H. Thyroid hormones and the heart: basic mechanistic and clinical issues // Thyroid Today. - 2006.; 154 192. Dodge Y., Fedorov V. V., Wynn, H. P. Optimal design and analysis of experiments. - 2006. - V. 37, № 1. - P. 133-139; 193. Dumitriu L.,Bartok R., Guerrero A., Pamplona R., Portero-Othn M. Effect of thyroid status on lipid composition and peroxidation in the mouuse liver // Free Radic. Biol. -1999. - V.12. - P. 73-80; 194. Durak I., Bayram F., Kavutcu M., Canbolat O., Ozterk H.S. Impaired enzymatic antioxidant defense mechanism in cancerous human thyroid tissues //J. Endocrinol Invest. - 1996. - P. 312-315; 195. Edens W.A., Sharling L., Cheng G. et al. Tyrosine cross-linking of extracellular matrix is catalyzed by Duox, a multidomain oxidase/peroxidase with homology to the phagocyte oxidase subunit gp91phox // J Cell Biol. 2001.; 196. Fang Y., Sharp G.C., Braley Mullen H. In-10 Promotes Resolution of Granulomatous Experimental Autoimmune Thyroiditis // Am. J. Pathol. 2008. - V. 172, №6. - P. 1591-1602; 197. Fang Y., Braley Mullen H. Cultured Murine Thyroid Epithelial Cells Expressing Transgenic FasAssociated Death Domain Like Interleukin-1 Converting Enzyme Inhibitory Protein Are Protected from FasMediated Apoptosis // Endocrinol.- 2008. - V. 48. - P. 3321-3329; 198. Fisher R. A. Statistical Methods for Research Workers (6th ed.). Edinburgh: Oliver and Boyd. - 1936. ; 199. García E., García-Hierro V., Pilar Alvarez M. et al. Thymic hyperplasia in a patient with Graves' disease // Endocrinol. Nutr. - 2009. Vol. 56(2). - P. 92-95; 200. Gerdes A.M., Lervasi G. Thyroid replacement therapy and heart failure // Circulation. - 2010. - Vol. 122. - P. 385-393; 201. Gottschalk J., Einspanier A., Ungemach F.R., Abraham G. Influence of topical dexamethasone applications on insulin, glucose, thyroid hormone and coitisol levels in dogs // Res. Vet. Sci. - 2011. - Vol. 90(3). - P. 491-497; 155 202. Gulseren S., Gulseren L., Hekimsoy Z. et al. Depression, anxiety, health related quality of life, and disability in patients with overt and subclinical thyroid dysfunction // Archiv. Medic. Research. - 2006. - V. 37, № 1. - P. 133-139; 203. Guo J., Jaume J.C., Rapoport B., McLachlan S.M. Recombinant thyroid peroxidase-specific Fab converted to immunoglobulin G (IgG) molecules: evidence for thyroid cell damage by IgG1, but not IgG4, autoantibodies // J Clin Endocrinol Metab. - 1997. - P.92-95; 204. Halliwell B., Gutteridge J.M.C., Free Radicals in Biology and Medicine, Clarendon Press, Oxford 1999; 205. Hamilton T.E., Davis S., Onstad L., Kopecky K.J. Thyrotropin levels in a population with no clinical, autoantibody, or ultrasonographic evidence of thyroid disease: implications for the diagnosis of subclinical hypothyroidism // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2008. - V. 93, № 4. - P. 1224-1230; 206. Henny J. The IFCC recommendations for determining reference intervals: strengths and limitations // Laborator. Med. - 2009. - V. 33. № 2. P. 45-51; 207. d’Herbomez M., Jarrige V., Darte C. Reference intervals for serum thyrotropin (TSH) and free thyroxine (FT4) in adults using the Access Immunoassay System // Clin. Chem. Lab. Med. - 2005. - V. 43, № 1. - P. 102-105; 208. Hodkinson C.F., Simpson E.E., Beattie J.H. et al. Preliminary evidence of immune function modulation by thyroid hormones in healthy men and women aged 55-70 years // J. Endocrinol. - 2009. - Vol. 202(1). - P. 55-63; 209. Hollander J.G. Den, Wulkan R.W., Mantel M.J. et al. Correlation between severity of thyroid dysfunction and renal function // Clin Endocrinol. - 2005. - Vol. 62. - P. 423-427; 156 210. Hollowell J.G., Staehling N.W., Flanders W.D. et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2002. - V. 87, № 2. - P. 489-499; 211. Huang Y.H., Tsai M.M., Lin K.H. Thyroid hormone dependent regulation of target genes and their physiological significance // Chang. Gung. Med. J. - 2008. - Vol. 31(4).- P. 325-334; 212. Iglesias P., Diez J.J. Thyroid dysfunction and kidney disease // Eur. J. Endocrinol. - 2009. - Vol. 160 (4). - P. 503-515; 213. Jafarzadeh A., Poorgholami M., Izadi N. et al. Immunological and hematological changes in patients with hyperthyroidism or hypothyroidism // Clin. Invest. Med. - 2010. - Vol. 33(5). - P. 271-279; 214. Jensovsky J., Ruzicka E., Spackova N., Hejdukova B. Changes of event related potential and cognitive processes in patients with subclinical hypothyroidism after thyroxine treatment // Endocrin. Regulat. - 2002. - V. 36, № 3. - P. 115-122; 215. Jiskra J., Antošová M., Límanová Z. et al. The relationship between thyroid function, serum monokine induced by interferon gamma and soluble interleukin 2 receptor in thyroid autoimmune diseases // Clin. Experiment. Immunol. - 2009. - V. 156. - P. 211-216; 216. Karger S., Fuhrer D. Thyroid storm thyrotoxic crisis: an update // Dtsch. Med. Wochenschr. - 2008. - Vol. 133(10). - P. 479-484; 217. Joy M.L.G., Lebedev V.P., Gaty G. Current density in sections through rabbit brain // SMR 2 ׳nd Meeting Proceeding. - 1994. - Vol. 3. - P. 1404; 218. Joy M.L.G., Lebedev V.P., Gaty G. Low frequency current density imaging in rabbits // Ann. of Biomed. Engin. - 1993. - Vol. 21, suppl. 1. - P. 56; 157 219. Karmisholt J., Andersen S., Laurberg P. Variation in thyroid function tests in patients with stable untreated subclinical hypothyroidism // Thyroid. - 2008. - V. 18, № 3. - P. 303-308; 220. Kayagaki N., Yamaguchi N., Nakayama M. et al. Involvement of TNF-related apoptosis inducing in human CD41 T-cell mediated cytotoxicity // J. Immunol. - 1999. - V. 162. - P. 2639-2647; 221. Kawakami A., Eguchi K., Matsuoka N. et al. Thyroid stimulating hormone inhibits Fas antigen mediated apoptosis of human thyrocytes in vitro // Endocrinol. - 1996. - V. 137. - P. 3163-3169; 222. Klecha A.J., Barreiro Arcos M.L., Genaro A.M. et al. Different mitogen-mediated Beta-adrenergic receptor modulation in murine T lymphocytes depending on the thyroid status // Neuroimmunomodulation. 2005. - Vol. 12(2). - P. 92-99; 223. Klein J.R. The immune system as a regulator of thyroid hormone activity // Exp. Biol. Med. - 2006. - Vol. 231. - P. 229-236; 224. Klubo-Gwiezdzinska J., Burman K.D., Van Nostrand D., Wartofsky L. Levothyroxine treatment in pregnancy: indications, efficacy, and therapeutic regimen // J. Thyroid. Res. - 2011.- P.1-12; 225. Knudsen N. et al.The prevalence of thyroid dysfunction in population with borderline iodine deficiency / N. Knudsen et al. // Clinical Endocrinology. - 1999. - Vol. 51, № 2. - P. 361-367; 226. Knudsen N., Laurberg P., Rasmussen L.B. et al. Small differences in thyroid function may be important for body mass index and the occurrence of obesity in the population // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2005. - V. 90, № 7. - P. 4019-4024; 227. Krassas G.E., Poppe K., Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health // Endocrine Reviews. - 2010.- Vol.31(5).- P.702-710; 228. Ladies G.S. Primary immune response to sheep blood cells (SRBC) as the conventional T-cell dependent antibody response (TDAR) test // J. Immunotoxicol. - 2007. - Vol. 4(2). - P. 149-152; 158 229. Lebedev V.P., Malygin A.V., Kovalevski A.V., Rychkova S.V., Sisoev V.N., Kropotov S.P., Krupitski E.M., Gerasimova L.I., Glukhov D.V., Kozlowski G.P. Devices for non-invasive transcranial electrostimulation of the brain endorphinergic system: application for improvement of human psycho-physiological status // Proceedings of 7th International Workshop on Functional Electrostimulation, Vienna. - 2001. P. 131-135; 230. Lopez M., Varela L., Vazquez M.J. et al. Hypothalamic AMPK and fatty acid metabolism mediate thyroid regulation of energy balance // Nat. Med. - 2010. - Vol. 16(9).- P. 1001-1008; 231. Luboshitzky R., Herer P. Cardiovascular risk factors in middleaged women with subclinical hypothyroidism // Neur. Endocrinol Letters. - 2004. - V. 25, № 4. - P. 262-266; 232. Malcay B., Malcay O., Yenisey C. et al. The interaction of oxidative stress response with cytokines in the thyrotoxic rat: Is there a link? // Mediators of Inflammation. - 2009. - Vol. 2009. - P. 1-7; 233. Malcay O., Yenisey C., Icoz G. et al. The role of allopurinol on oxidative stress in experimental hyperthyroidism // J. Endocrinol. Invest. 2009. - Vol. 32(8). - P. 641-646; 234. Mascanfroni I., Montesinos M., Susperreguy S., Cervi А. et al. Control of dendritic cell maturation and function by triiodothyronine // FASEB J. - 2008. - V. 22. - P. 1032-1042; 235. Mariani S.M., Krammer P.H. Surface expression of TRAIL/Apo-2 ligand in activated mouse T and B cells // Eur. J. Immunol. - 1998. - V. 28. P. 1492-1498; 236. Marino M., Chiovato L., Friedlander J.A. et al. Serum antibodies against megalin (GP330) in patients with autoimmune thyroiditis // J. Clin. Endocrinol.Metab. - 1999. - V. 84. - P. 2468-2474; 237. Marino M., Zheng G., Chiovato L. et al. Role of megalin (gp330) in transcytosis of thyroglobulin by thyroid cells: a novel function in the control 159 of thyroid hormone release // J. Biol. Chem. - 2000. - V. 275. - P. 71257138; 238. Martinez de Mena R., Scanlan T.S., Obregon M.J. The T3 receptor beta 1 isoform regulates UCP1 and D2 deiodinase in rat brown adipocytes // Endocrinology. - 2010. - Vol. 151(10). - P. 5074-5083; 239. Mazokopakis E.E., Chatzipavlidou V. Hashimoto’s thyroiditis and the role of selenium. Current concepts // Hellen. J. Nucl. Med. - 2007. - V. 10, № 1. - P. 6-8; 240. Mazzoccoli G., Inglese M., De Cata A. et al. Neuroendocrine-immune interactions in healthy aging // Geriatr. Gerontol. Int. - 2011. - Vol. 11 (1). P. 98-106; 241. Mebis L., Debaveye Y., Ellger B. et al. Changes in the central component of the hypothalamus-pituitary-thyroid axis in a rabbit model of prolonged critical illness // Critical Care. - 2009. - Vol. 13(5). - P. R147-147; 242. Medeiros-Neto G.A., Billerbeck A.E.C., Wajchenberg B.L., Targovnik H.M. Defective organification of iodine causing hereditary goitrous hypothyroidism. Thyroid. - 2005. - V.3 - Р.143-159; 243. Mehta N.N., McGillicuddy F.C., Anderson P.D. et al. Experemental endotoxemia induces adipose inflammation and insulin resistance in humans // Diabetes. - 2010. - Vol. 59. - P. 172-178; 244. Merla R., Martinez J.D., Martinez M.A. et al. Hypothyroidism and renal function in patients with systolic heart failure // Tex. Heart Inst. J. 2010. - Vol. 37 (1). - P. 66-69; 245. Mezosi E, Szabo J, Nagy E.V. et al. Nongenomic effect of thyroid hormone on free-radical production in human polymorphonuclear leukocytes // Journal of Endocrinology. - 2005. - Vol. 185. - P. 121-129; 246. Minotti G.,Menna P., Salvatore E. et al. Anthracyclines: Molecular advances and pharmacologic developments in antitumor activity and cardiotoxicity // Pharmacol. Rev. — 2004. — Vol. 56. — P. 185-229; 160 247. Mogulkoc R., Baltaci A.K., Oztekin E. et al. Effects of hyperthyroidism induced by L-thyroxin administration on lipid peroxidation in various rat tissues // Acta. Biol. Hung. - 2006. - Vol. 57(2). - P. 157-163; 248. Mottillo E.P., Shen X.J., Granneman J.G. Role of hormone-sensitive lipase in p-adrenergic remodeling of white adipose tissue // Am. J. Physiol. Endocrinol. Mеtab. - 2007. - Vol. 293. - P. El 188-E1197; 249. Moulakakis K.G., Poulakou M.V., Dosios T. et al. Hypothyroidism and the aorta. Еvidence of increased oxidative DNA damage to the aorta of hypothyroid rats. In Vivo. - 2008. - V.22 (5) - Р. 603-608; 250. Nader N.S., Bahn R.S., Johnson M.D. et al. Relationships between thyroid function and lipid status or insulin resistance in a pediatric population // Thyroid. - 2010. -Vol. 20(12). - P. 1333-1339; 251. Nakahara M., Nagayama Y., Saitoh O. et al. Expression of Immunoregulatory Molecules by Thyrocytes Protects Nonobese DiabeticH2h4 Mice from Developing Autoimmune Thyroiditis // Endocrinol. - 2009. - V. 150. - P. 1545-1551; 252. Nanda N., Bobby Z., Hamide A. et al. Association between oxidative stress and coronary lipid risk factors in hypothyroid women is independent of body mass index. Metabolism. - 2007. - P.10-56; 253. Nanda N., Bobby Z., Hamide A. Oxidative stress and protein glycation in primary hypothyroidism. Male/female difference. Clin. Exp. Med. - 2008. - V. 8 (2). - P.101-108; 254. Nanda N., Bobby Z., Hamide A. Association of serum paraoxonase activity with insulin sensitivity and oxidative stress in hyperthyroid and TSH-suppressed nodular goiter patients / Yavuz Dilek Gogas et al. // Clin. Endocrinol. - 2004. - Vol. 61, № 4. - P. 515-521; 255. Nanda N., Bobby Z., Hamide A. Association of thyroid stimulating hormone and coronary lipid risk factors with lipid peroxidation in hypothyroidism // Clin. Chem. Lab. Med. - 2008. - V.46 (5). - P.674-679; 161 256. Nandakumar D.N., Koner B.C., Vinayagamoorthi R. et al. Activation of NF-kappa B in lymphocytes and increase in serum immunoglobulin in hyperthyroidism: possible role of oxidative stress // Immunobiology. - 2008. - Vol. 213(5). - P. 409-415; 257. Neves S.R, Ram P.T., Iyengar R. G., proteinpathways // Science. - 2002. - V. 296. - P. 1636-1639; 258. Okatani Y., Melatonin increases activities of glutathione peroxidase and superoxide dismutase in fetal rat brain. / Y. Okatani, A. Wakatsuki, С Kaneda // J. PinealRes. - 2000. - Vol. 28. - P. 89-96; 259. Ortega E., Pannacciulli N., Bogardus C., Krakoff J. Plasma concentrations of free triiodothyronine predict weight change in euthyroid persons // Am. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 85(2). - P. 440-445; 260. Owen P.J.D., Raji C., Vinereanu D. et al. Subclinical hypothyroidism, arterial stiffness, and myocardial reserve // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. -Vol. 91.- P. 2126-2132; 261. Papaioannou G., Michelis F.V., Papamichael K. et al. Blood lymphocyte histogenesis in patients with thyroid dysfunction: ex vivo response to mitogen activation and cyclosporine A // Inflamm. Res. - 2011. Vol. 60(3). - P. 265-270; 262. Popoveniuc G., Sharma M., Devdhar M. et al. Graves' disease and thymic hyperplasia: the relationship of thymic volume to thyroid function // Thyroid. - 2010. -Vol. 20(9). - P. 1015-1018; 263. Powis G. Free radical formation by antitumor quinones. / G. Powis // Free Rad. Biol. Med. - 1989. - Vol. 6. - Pp. 63-101; 264. Panciera D.L., Lefebvre H.P. Effect of experimental hypothyroidism on glomerular filtration rate and plasma cretonne concentration in dogs // J. Vet. Int. Med. - 2009. -Vol. 23 (5). - P. 1045-1050.; 265. Park S.M., Chatterjee V.K. Genetics of congenital hypothyroidism // J. Med. Genet. - 2005. - Vol. 42. - P. 379-389; 162 266. Phenekos C. Th1 and Th2 serum cytokine profiles characterize patients with Hashimotos thyroiditis (Th1) andGravesdisease (Th2) // Neuroimmunomodul. - 2004. - V. 11. - P. 209-213; 267. Radetti G., Zavallone A., Gentili L., Beck-Peccoz P., Bona G. Fetal and neonatal thyroid disorders. // Minerva pediat. - 2002.- 54, № 5.- Р.383400; 268. Reichlin S. Neuroendocrinology. In: Wilson J.D., Foster D.W., eds. Williams Textbook of Endocrinology, 8th ed. Philadelphia: Saunders - 1997. - Р. 135—219; 269. Ripoli A., Pingitore A., Favilli B. et al. Does sybclinical hypothyroidismaffect cardiac pump perfomanse? Evidence from magnetic resonanse imaging studi // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45, № 3. - P. 439-445; 270. Risal P., Maharjan B.R., Koju R. et al. Variation of total serum cholesterol among the patient with thyroid dysfunction // Kathmandu. Univ. Med. J. - 2010. - Vol. 8(30). - P. 265-268; 271. Roberts J.E., Hoffman B.R., Rutter R., Hager L.P., Electron-nuclear double resonance of horseradish peroxidase compound I. Detection of the porphyrin pi-cation radical // J Biol Chem. - 1981. - Р.18-21; 272. Rodien AM. Madec, JRuf, et al. Antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity in autoimmune thyroid disease: relationship to antithyroperoxidase antibodies // J Clin Endocrinol Metab. - 1996; 273. Rodondi N., Bauer D.C., Cappola A.R. et al. Subclinical thyroid dysfunction, cardiac function, and the risk of heart failure. The Cardiovascular Health study // J. Am. Coll. Cardiol. - 2008. - Vol. 52, № 14. - P. 1152-1159; 274. Sahoo D.K., Roy A., Bhanja S., Chainy G.B. Hypothyroidism impairs antioxidant defence system and testicular physiology during development and maturation // Gen. Comp. Endocrinol. - 2008. - V.156 (1). - Р.63-70; 163 275. Santi A., Duarte M.M., Moresco R.N. et al. Association between thyroid hormones, lipids and oxidative stress biomarkers in overt hypothyroidism // Clin. Chem. Lab. Med. - 2010. - V.48 (11). - P. 16351639; 276. Silva J.E., Bianco S.D.C. Thyroid-adrenergic interactions: physiological and clinical implications // Thyroid. - 2008. - Vol. 18(2). - P. 157-165; 277. Sinha S., Choudhury S.R. Thyroxine induced stress and its possible prevention by catechin // Indian. J. Exp. Biol. - 2010. - Vol. 48(6). - P. 559565; 278. Solerte S.B. Defect of a subpopulation of natural killer immunecells in Graves disease and Hashimotos thyroiditis: normalizing effect of dehydroepiandrosteronesulfate // Eur. J. Endocrinol. - 2005. - V. 152. P. 703-712; 279. Spitzweg C., Heufelder A.E. Update on the thyroid sodium iodide symporter: a novel thyroid antigen emerging on the horizon // Eur. J. Endocrinol. - 2007. - V. 137. - P. 22-23; 280. Stoyanov P., Navarro J.A.M., Herrero E.M. et al. Decrease in renal function associated with hypothyroidism // Nefrologia. - 2010; 281. Stagnaro-Green A., Abalovich M., Alexander E. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum // Thyroid. - 2011. - Vol. 21, № 10; 282. Surks M.I., Ortiz E., Daniels G.H. et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management // JAMA. 2004. - V. 291, № 2. - P. 228-238; 283. Tang Y.D., Kuzman J.A., Said S. et al. Low thyroid function leads to cardiac atrophy with chamber dilatation, impaired myocardial blood flow, loss of arterioles, and severe systolic dysfunction // Circulation. - 2005. Vol. 112. - P. 20; 164 284. Taurog A. Hormone synthesis: thyroid iodine metabolism // The Thyroid. - 1996. - P.48-71; 285. Torun A.N., Kulaksizoglu S., Kulaksizoglu M. et al. Serum total antioxidant status and lipid peroxidation marker malondialdehyde levels in overt and subclinical hypothyroidism // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 2009. - Р. 469-474; 286. Wartofsky L. The evidence for a narrower thyrotropin reference range is compelling / L. Wartofsky, R.A. Dickey // J Clin Endocrinol Metab. 2005. - Vol. 90. - P. 5483-5488; 287. Weetman A.P., Ajjan R.A. Cytokines and autoimmune thyroid disease // Hot thyroid. - 2002. - № 1. - Р. 127-131; 288. Wekking E.M., Appelhof B.C., Fliers E. et al. Cognitive functioning and wellbeing in euthyroid patients on thyroxine replacement therapy for primary hypothyroidism. European journal of endocrinology // Eur. Federat. Endocr. Societ. - 2005. - V. 153, №6. - P. 747-753; 289. Wendling U. Expression of TRAIL receptors in human autoreactive and foreign antigen specific T cells // Cell. D.Differentiat. - 2000. - V. 7. - P. 637-644; 290. Valentine J.S., Wertz D.L., Lyons T.J. et al. // Curr. Opin. Chem. Biol. - 1998. -P. 253-262; 291. Vassart G., Dumont J.E. The thyrotropin receptor and the regulation of thyroid function and growth // Endocr. Rev. - 2002. - V. 13. - P. 596-611; 292. Volzke H., Alte D., Kohlmann T. et al. Reference intervals of serum thyroid function tests in a previously iodine deficient area // Thyroid. - 2005. - V. 15, № 3. - P. 279-285; 293. Volzke H., Robinson D.M., Schminke U. et al. Thyroid function and carotid wall thickness // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - V. 89, № 5. P. 2145-2149; 165 294. Volzke H., Robinson D.M., Spielhagen T. et al. Are serum thyrotropin levels within the reference range associated with endothelial function? // Eur. heart J. - 2009. - V. 30, № 2.- P. 217-224; 295. Yen P.M., Ando S., Fenq X. et al. Thyroid hormone action at the cellular, genomic and target gene levels // Mol. Cell. Endocrinol. - 2006. Vol. 246(1-2). - P. 121-127; 296. Yilmaz S., Ozan S., Benzer F., Canatan H. Oxidative damage and antioxidant enzyme activities in experimental hypothyroidism // Cell. Biochem. Funct. - 2003. - 21 (4). - P.325-330; 297. Zhao Y., Wang Z. Effect of cytochrome с on the generation and elimination of O2' and H2O2 in mitochondria // J. Biol. Chem. - 2003. Vol.278. - P. 2356-2360; 298. Zoncu S., Pigliaru F., Putzu C. Cardiac function in borderline hypothyroidism: a study by pulsed wave tissue Doppler imaging // Eur. J. Endocrinol. - 2005. - Vol. 152, № 4. - P. 527-533.
