ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ : ...диагностика
advertisement
ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ: патоморфологическая диагностика и дифференциальная диагностика КОВРИГИНА А.М. РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН Опухоли средостения составляют около 1% от всех новообразований Большинство опухолей средостения – злокачественные, могут инфильтрировать прилежащие структуры – плевру, перикард, легкие (верхние доли) Трудно дифференцировать первичный и метастатический процесс У детей до 15 лет: 71% – лимфомы (в том числе, лимфомы Ходжкина); у взрослых 45-75 лет: 25% - тимомы (у детей редко), 20% - лимфомы (ВОЗ, 2004) Тимома, кисты тимуса, лимфомы, опухоли щитовидной железы, аденома паращитовидной железы Тимома, кисты тимуса, лимфомы, параганглиома, гемангиома, липома, опухоли щитовидной железы Нейрогенные опухоли (с нейральной и шванновской дифференцировкой) Лимфомы, целомические, бронхиальные кисты I. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА опухолей средостения: тимомы с преобладанием лимфоидного компонента vs Т-лимфобластная лимфома Классификация тимом, WHO, 2004 Тип А (медуллярная дифференцировка) Тип АВ (частота - 50% от всех тимом) Тип В1 (частота B1<B2) («В» -кортикальная дифференцировка) Тип В2 Тип В3 Характерно сочетание участков различных типов тимом B2, B3 и тимические раки – агрессивное течение, возможность метастазирования. 70% тимических раков CD117+ NB: низкая эффективность при лечении Glivec (положительный эффект у 10% пациентов), Перспективен таргетный препарат Cetuximab (к EGFR) ТИМУС: ЛИМФОИДНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ОРГАН Тельца Гассаля CD20+Ag+ T-cell CD3+, CD5+, CD99-, TdT- Дендритические клетки, макрофаги Костный мозг: Тлимфоциты ЕК-клетки (?) Эпителий: Т-лимфоциты Субкапсулярный субкапсулярные Кортикальный кортикальные Медуллярный медуллярные Тельца Гассаля EK-клетки B1 СХЕМА Т-КЛЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ Костный мозг : СD34+, CD7+ Тимус: субкортикальная (CD2+, CD7+,TdT+/-), кортикальная зона (TdT+, CD1a+, CD4+, CD8+), медуллярная зона СD1a-, CD4+ или CD8+, TdTTh1: CCR5+, CXCR3+; Th2: CCR3+, CCR4+ Наивная Тклетка: CCR7+, CD45RA+, CD45RO- кровь Т-эффекторная клетка Экстранодальная лимфоидная ткань Лимфатический узел СD45RO+, BCL-2+ СXСR5+, CXCL13+, CD4+ Th1+ Кожа: CCR4+ ССR7Т-эффекторная клетка Т-клетка памяти CD45RO+ BCL-2+ Опухоль средостения (жен., 42г.) AB TdT CD1a CD3 CK 18 B1 CD20 DD: тимома ? Лимфома Ходжкина? Дифференциальная диагностика Эпителий тимуса участвует в дифференцировке Т-лимфоцитов и экспрессирует HLA-DR+, кератины+ При тимических лимфомах отмечается редукция эпителиального компонента, HLA-DR , что может использоваться при дифференциальной диагностике тимом и Тлимфобластной лимфомы, первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы. Тимома versus Т-лимфобластная лимфома: идентичный иммунофенотип тимоцитов с выраженной пролиферативной активностью: Редукция эпителиального компонента Отсутствие медуллярных зон Диффузный рост лимфоидных клеток с инфильтрацией фиброзных септ, фиброзной капсулы органа, инфильтрация прилежащей жировой ткани HLA-DR, p63 CK ИММУНОФЕНОТИП Т-ЛИМФОБЛАСТНОЙ ЛИМФОМЫ TdT >90% , Ki-67 7095%, CD1a, CD2, CD4/CD8, CD5, СD7, CD10, BCL-2/+, BCL-6-/+ CD7 (Т-клеточные антигены экспрессированы в зависимости от уровня дифференцировки клетки – неопухолевого налога данной лимфомы У 65% пациентов с миастенией диагностируется фолликулярная гиперплазия тимуса В среднем у 30-45% пациентов с тимомами диагностируется миастения. Тимома B1, B2, B3 – в 70% случаев, тимома B1/AB – в 40% случаев, тимома А – в 30% случаев Патогенетическим фактором считается персистенция зрелых CD4-позитивных аутореактивных тимоцитов, которые элиминируются в условиях физиологической нормы. CD4+ аутореактивные тимоциты индуцируют секрецию В-клетками аутоантител. Так, 12% пациентов с миастенией имеют аутоиммунное заболевание. Лечение - тимэктомия (независимо, диагностирована ли тимома). При тимических раках миастения не встречается (отсутствует лимфоидный CD4-позитивный компонент). ЛИМФОМЫ СРЕДОСТЕНИЯ Т-лимфобластная лимфома Первичная медиастинальная Вкрупноклеточная лимфома Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз (составляет 7080% от всех вариантов ЛХ) MALT-лимфома тимуса Анапластическая крупноклеточная лимфома Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифицированная ТИМУС: ЛИМФОИДНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ОРГАН Тельца Гассаля CD20+, CD20+Ag+ T-cell CD3+, CD5+, CD99-, TdT- Дендритические клетки, макрофаги Костный мозг: Тлимфоциты ЕК-клетки (?) Эпителий: Т-лимфоциты Субкапсулярный субкапсулярные Кортикальный кортикаьные Медуллярный медуллярные Тельца Гассаля EK-клетки MALT-лимфома тимуса Старшая возрастная группа с преобладанием женщин (муж:жен 1,0:3,0) Длительный анамнез, как правило – аутоиммунное заболевание CD20 BCL-2 CD8 классическая ПМБКЛ ТИМУС: ЛИМФОИДНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ОРГАН Тельца Гассаля CD20+, CD20+Ag+ T-cell CD3+, CD5+, CD99-, TdT- Дендритические клетки, макрофаги Костный мозг: Тлимфоциты ЕК-клетки (?) Эпителий: Т-лимфоциты Субкапсулярный субкапсулярные Кортикальный кортикаьные Медуллярный медуллярные Тельца Гассаля EK-клетки ПЕРВИЧНАЯ МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА НОДУЛЯРНЫЙ СКЛЕРОЗ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА ВОЗ, 2001 НОДУЛЯРНОЕ ЛИМФОИДНОЕ ПРЕОБЛАДАНИЕ КЛАССИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ: ٠БОГАТЫЙ ЛИМФОЦИТАМИ ٠НОДУЛЯРНЫЙ СКЛЕРОЗ ٠СМЕШАННО-КЛЕТОЧНЫЙ ٠ЛИМФОИДНОЕ ИСТОЩЕНИЕ ? BoB.1 PAX 5 PAX 5 CD3 CD15 CD30 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРУПНОКЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ СРЕДОСТЕНИЯ CK CD20 CD30 CD23 MuM.1 Иммуногистохимическая дифференциальная диагностика между нодулярным склерозом ЛХ и ПМБКЛ MuM.1 CD45 ЛХ ( NS) + - ПМБКЛ + + CD20 -/+ + СD15 +/- - CD30 + +/- СD23 - +/- 60% PAX 5 + (слабая + ядерная кспрессия) (слабо) IgM - - BoB.1 - (или + слабо в части клеток) Тимическая медуллярная (CD23+ астероидная) В-клеткапредшественница Нодулярный склероз ЛХ тимуса ПМБКЛ CD15+, CD20+, CD30+, CD45+, PAX5+, BOB.1+, Oct.2+. MAL+, TRAF1+ Диффузные В-крупноклеточные лимфомы гетерогенны по своей морфологии, биологическим характеристикам, молекулярно-генетическим нарушениям (BCL- 2, BCL-6, P53, MYC), что имеет отражение в клиническом течении, прогнозе заболевания СD10+, , BCL-6+/-, MuM.1- -лимфомы герминального происхождения CD10-, BCL-6+/-, MuM.1+ - лимфомы ABC-тип A. Rosenwald et al. A. Rosenwald et al. ДБКЛ ДБКЛ (ABCгерминального тип) происхождения c-Rel амплификация ПМБКЛ 16% 0% 25% транслокация BCL-2 45% 0% 0% удвоение 3q 0% 24% 5% удвоение/ амплифиация 9p24 Активация NFkB 0% 6% 43% - + + СХЕМА РЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ, ОПОСРЕДУЮЩИХ АПОПТОЗ ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА антитапоптотические гены BCL-2, BCL-XL, IkB TFAF CD30 c-FLIP ингибирование апоптоза Rosenwald A. et al., 2005 274 биопсии 65% - профиль экспрессии генов ПМБКЛ (в частности, MAL, FIG 1) 35% - ДБКЛ фолликулярного и постфолликулярного происхождения НЕОБХОДИМО ПРОВОДИТЬ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ДИФФУЗНОЙ В-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ с МАССИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ СРЕДОСТЕНИЯ м ПЕРВИЧНОЙ МЕДИАСТИНАЛЬНОй В-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ ??? МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА Т/ЕК иммунофенотип CD30 Gr B PAX 5 CK Chr A КРИТЕРИИ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АКЛ и ЛХ Маркеры АКЛ Классическая ЛХ PAX 5 - + MuM.1 +/ - + CD15 (единичные случаи позитивны) + CD20 -/+ (позитивная реакция в (единичные случаи части клеток) позитивны) CD30 + + Цитотоксические антигены + - (EBV+) EBV - Т-клеточные антигены ALK (значимо до 40 лет) CD4+ + +/- -/+ CD4+ - (розеткоподобные структуры) - классическая Анапластический вариант ДБКЛ? АКЛ? Лимфома Ходжкина? Анапластический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы Анапластический вариант медиастинальной крупноклеточной лимфомы (ALK+, T/EK, 2007) CD20 CD30 Дифференциальная диагностика анапластического варианта CD30+ крупноклеточной лимфомы СD20+ может быть экспрессирован при анапластической крупноклеточной лимфоме с Т/ЕКиммунофенотипом (PAX 5-) CD20-при иммунодефиците - диффузная Вкрупноклеточная лимфома (PAX 5+, CD20-) CD20+ , PAX 5+ (слабо), BoB.1 (лабо или отсутствует) при лимфоме Ходжкина CD20+, PAX 5+, BoB,1+ при диффузной Вкрупноклеточной лимфоме, анапластическом варианте ДИФФЕРЕНЦИАЛНАЯ ДИАГНОСТИКА: интенсивность экспрессии В-транскрипционных факторов PAX 5 и BoB.1
