ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ : ...диагностика

ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ:
патоморфологическая
диагностика
и дифференциальная
диагностика
КОВРИГИНА А.М.
РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН
„ Опухоли
средостения составляют около
1% от всех новообразований
„ Большинство опухолей средостения –
злокачественные, могут
инфильтрировать прилежащие
структуры – плевру, перикард, легкие
(верхние доли)
„ Трудно дифференцировать первичный
и метастатический процесс
„ У детей до 15 лет: 71% – лимфомы (в
том числе, лимфомы Ходжкина); у
взрослых 45-75 лет: 25% - тимомы (у
детей редко), 20% - лимфомы (ВОЗ,
2004)
Тимома, кисты тимуса,
лимфомы, опухоли щитовидной
железы, аденома
паращитовидной железы
Тимома, кисты тимуса,
лимфомы,
параганглиома,
гемангиома, липома,
опухоли щитовидной
железы
Нейрогенные опухоли (с
нейральной и шванновской
дифференцировкой)
Лимфомы,
целомические,
бронхиальные кисты
I. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА опухолей
средостения: тимомы
с преобладанием лимфоидного
компонента vs Т-лимфобластная
лимфома
Классификация тимом, WHO,
2004
Тип А (медуллярная дифференцировка)
Тип АВ (частота - 50% от всех тимом)
Тип В1 (частота B1<B2) («В» -кортикальная
дифференцировка)
„ Тип В2
„ Тип В3
Характерно сочетание участков различных типов тимом
B2, B3 и тимические раки – агрессивное течение, возможность
метастазирования.
„
„
„
70% тимических раков CD117+
NB: низкая эффективность при лечении Glivec (положительный
эффект у 10% пациентов),
Перспективен таргетный препарат Cetuximab (к EGFR)
ТИМУС: ЛИМФОИДНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ
ОРГАН
Тельца Гассаля
CD20+Ag+
T-cell CD3+, CD5+, CD99-,
TdT-
Дендритические
клетки, макрофаги
Костный
мозг: Тлимфоциты
ЕК-клетки
(?)
Эпителий:
Т-лимфоциты
Субкапсулярный субкапсулярные
Кортикальный
кортикальные
Медуллярный
медуллярные
Тельца Гассаля
EK-клетки
B1
СХЕМА Т-КЛЕТОЧНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ
Костный мозг : СD34+, CD7+
Тимус: субкортикальная (CD2+, CD7+,TdT+/-),
кортикальная зона (TdT+, CD1a+, CD4+, CD8+),
медуллярная зона СD1a-, CD4+ или CD8+, TdTTh1: CCR5+, CXCR3+; Th2: CCR3+, CCR4+
Наивная Тклетка: CCR7+,
CD45RA+, CD45RO-
кровь
Т-эффекторная
клетка
Экстранодальная
лимфоидная ткань
Лимфатический
узел
СD45RO+, BCL-2+
СXСR5+, CXCL13+,
CD4+ Th1+
Кожа: CCR4+
ССR7Т-эффекторная
клетка
Т-клетка
памяти
CD45RO+
BCL-2+
Опухоль средостения (жен.,
42г.)
AB
TdT
CD1a
CD3
CK
18
B1
CD20
DD: тимома ? Лимфома Ходжкина?
Дифференциальная диагностика
„
„
Эпителий тимуса участвует в
дифференцировке Т-лимфоцитов и
экспрессирует HLA-DR+, кератины+
При тимических лимфомах отмечается
редукция эпителиального компонента,
HLA-DR , что может использоваться при
дифференциальной диагностике тимом и Тлимфобластной лимфомы, первичной
медиастинальной В-крупноклеточной
лимфомы.
Тимома versus Т-лимфобластная лимфома:
идентичный иммунофенотип тимоцитов с выраженной
пролиферативной активностью:
„ Редукция
эпителиального компонента
„ Отсутствие медуллярных зон
„ Диффузный рост лимфоидных клеток с
инфильтрацией фиброзных септ,
фиброзной капсулы органа,
инфильтрация прилежащей жировой
ткани
„ HLA-DR, p63
CK
ИММУНОФЕНОТИП
Т-ЛИМФОБЛАСТНОЙ ЛИМФОМЫ
TdT >90% , Ki-67 7095%,
CD1a, CD2, CD4/CD8,
CD5, СD7, CD10, BCL-2/+, BCL-6-/+
CD7
(Т-клеточные антигены
экспрессированы в
зависимости от уровня
дифференцировки
клетки – неопухолевого
налога данной лимфомы
„
„
„
У 65% пациентов с миастенией диагностируется
фолликулярная гиперплазия тимуса
В среднем у 30-45% пациентов с тимомами
диагностируется миастения.
Тимома B1, B2, B3 – в 70% случаев, тимома B1/AB – в
40% случаев, тимома А – в 30% случаев
Патогенетическим фактором считается персистенция
зрелых CD4-позитивных аутореактивных тимоцитов,
которые элиминируются в условиях физиологической
нормы. CD4+ аутореактивные тимоциты индуцируют
секрецию В-клетками аутоантител. Так,
12% пациентов с миастенией имеют аутоиммунное
заболевание. Лечение - тимэктомия (независимо,
диагностирована ли тимома).
При тимических раках миастения не встречается
(отсутствует лимфоидный CD4-позитивный
компонент).
ЛИМФОМЫ СРЕДОСТЕНИЯ
„ Т-лимфобластная
лимфома
„ Первичная медиастинальная Вкрупноклеточная лимфома
„ Лимфома Ходжкина,
нодулярный склероз (составляет 7080% от всех вариантов ЛХ)
„ MALT-лимфома тимуса
„ Анапластическая крупноклеточная
лимфома
„ Периферическая Т-клеточная
лимфома,
неспецифицированная
ТИМУС: ЛИМФОИДНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ
ОРГАН
Тельца Гассаля
CD20+, CD20+Ag+
T-cell CD3+, CD5+, CD99-,
TdT-
Дендритические
клетки, макрофаги
Костный
мозг: Тлимфоциты
ЕК-клетки
(?)
Эпителий:
Т-лимфоциты
Субкапсулярный субкапсулярные
Кортикальный
кортикаьные
Медуллярный
медуллярные
Тельца Гассаля
EK-клетки
MALT-лимфома тимуса
„ Старшая
возрастная группа с
преобладанием женщин (муж:жен
1,0:3,0)
„ Длительный анамнез, как правило –
аутоиммунное заболевание
CD20
BCL-2
CD8
классическая
ПМБКЛ
ТИМУС: ЛИМФОИДНО-ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ
ОРГАН
Тельца Гассаля
CD20+, CD20+Ag+
T-cell CD3+, CD5+, CD99-,
TdT-
Дендритические
клетки, макрофаги
Костный
мозг: Тлимфоциты
ЕК-клетки
(?)
Эпителий:
Т-лимфоциты
Субкапсулярный субкапсулярные
Кортикальный
кортикаьные
Медуллярный
медуллярные
Тельца Гассаля
EK-клетки
ПЕРВИЧНАЯ
МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ
В-КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ
ЛИМФОМА
НОДУЛЯРНЫЙ
СКЛЕРОЗ
ЛИМФОМЫ
ХОДЖКИНА
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИМФОМЫ
ХОДЖКИНА ВОЗ, 2001
НОДУЛЯРНОЕ ЛИМФОИДНОЕ ПРЕОБЛАДАНИЕ
КЛАССИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ:
٠БОГАТЫЙ ЛИМФОЦИТАМИ
٠НОДУЛЯРНЫЙ СКЛЕРОЗ
٠СМЕШАННО-КЛЕТОЧНЫЙ
٠ЛИМФОИДНОЕ ИСТОЩЕНИЕ
?
BoB.1
PAX 5
PAX 5
CD3
CD15
CD30
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
КРУПНОКЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ
СРЕДОСТЕНИЯ
CK
CD20
CD30
CD23
MuM.1
Иммуногистохимическая дифференциальная
диагностика между нодулярным склерозом ЛХ и
ПМБКЛ
MuM.1
CD45
ЛХ ( NS)
+
-
ПМБКЛ
+
+
CD20
-/+
+
СD15
+/-
-
CD30
+
+/-
СD23
-
+/- 60%
PAX 5
+ (слабая
+
ядерная кспрессия)
(слабо)
IgM
-
-
BoB.1
- (или
+
слабо в части клеток)
Тимическая медуллярная
(CD23+ астероидная) В-клеткапредшественница
Нодулярный
склероз ЛХ
тимуса
ПМБКЛ
CD15+, CD20+, CD30+, CD45+,
PAX5+, BOB.1+, Oct.2+. MAL+,
TRAF1+
„
Диффузные В-крупноклеточные лимфомы
гетерогенны по своей морфологии,
биологическим характеристикам,
молекулярно-генетическим нарушениям (BCL-
2,
BCL-6, P53, MYC), что имеет отражение в
клиническом течении, прогнозе заболевания
СD10+, , BCL-6+/-, MuM.1- -лимфомы
герминального происхождения
CD10-, BCL-6+/-, MuM.1+ - лимфомы ABC-тип
A. Rosenwald et al.
A. Rosenwald et al.
ДБКЛ
ДБКЛ (ABCгерминального тип)
происхождения
c-Rel
амплификация
ПМБКЛ
16%
0%
25%
транслокация
BCL-2
45%
0%
0%
удвоение 3q
0%
24%
5%
удвоение/
амплифиация
9p24
Активация NFkB
0%
6%
43%
-
+
+
СХЕМА РЕГУЛЯТОРНЫХ МЕХАНИЗМОВ,
ОПОСРЕДУЮЩИХ АПОПТОЗ ПРИ ЛИМФОМЕ
ХОДЖКИНА
антитапоптотические
гены BCL-2, BCL-XL,
IkB
TFAF
CD30
c-FLIP
ингибирование
апоптоза
Rosenwald A. et al., 2005
274 биопсии
„
„
65% - профиль экспрессии генов ПМБКЛ
(в частности, MAL, FIG 1)
35% - ДБКЛ фолликулярного и
постфолликулярного происхождения
„ НЕОБХОДИМО
ПРОВОДИТЬ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ
ДИФФУЗНОЙ В-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ
ЛИМФОМЫ с МАССИВНЫМ
ПОРАЖЕНИЕМ СРЕДОСТЕНИЯ м
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИАСТИНАЛЬНОй
В-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ
???
МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ
АНАПЛАСТИЧЕСКАЯ
КРУПНОКЛЕТОЧНАЯ ЛИМФОМА
Т/ЕК иммунофенотип
CD30
Gr B
PAX 5
CK
Chr A
КРИТЕРИИ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКИ АКЛ и ЛХ
Маркеры
АКЛ
Классическая ЛХ
PAX 5
-
+
MuM.1
+/ -
+
CD15
(единичные случаи
позитивны)
+
CD20
-/+ (позитивная реакция в
(единичные
случаи части клеток)
позитивны)
CD30
+
+
Цитотоксические
антигены
+
- (EBV+)
EBV
-
Т-клеточные
антигены
ALK (значимо до 40
лет)
CD4+
+
+/-
-/+
CD4+
- (розеткоподобные структуры)
-
классическая
Анапластический вариант ДБКЛ? АКЛ? Лимфома Ходжкина?
Анапластический вариант
диффузной В-крупноклеточной
лимфомы
Анапластический вариант медиастинальной
крупноклеточной лимфомы (ALK+, T/EK,
2007)
CD20
CD30
Дифференциальная диагностика
анапластического варианта CD30+
крупноклеточной лимфомы
„
„
„
„
СD20+ может быть экспрессирован при
анапластической крупноклеточной лимфоме с Т/ЕКиммунофенотипом (PAX 5-)
CD20-при иммунодефиците - диффузная Вкрупноклеточная лимфома (PAX 5+, CD20-)
CD20+ , PAX 5+ (слабо), BoB.1 (лабо или
отсутствует) при лимфоме Ходжкина
CD20+, PAX 5+, BoB,1+ при диффузной Вкрупноклеточной лимфоме, анапластическом
варианте
ДИФФЕРЕНЦИАЛНАЯ ДИАГНОСТИКА: интенсивность
экспрессии В-транскрипционных факторов PAX 5 и
BoB.1