учебное пособие по урологии
реклама
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ УРОЛОГИЯ Часть 3 Учебное пособие для студентов медицинских вузов Челябинск - 2012 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра факультетской хирургии ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ УРОЛОГИЯ Часть 3 Учебное пособие для медицинских ВУЗов Под редакцией профессора В.Н. Бордуновского доктора медицинских наук В.А. Бычковских Челябинск - 2012 УДК 616.6 (075.8) ББК-56. 9Я 73 Ц71 Рецензенты: В.А. Привалов - зав. кафедрой общей хирургии ЧелГМА, заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор И.А. Андриевских - зав. кафедрой госпитальной хирургии ЧелГМА, д.м.н., профессор Редакторы: В.А. Бычковских, зав. курсом урологии кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук. В.Н. Бордуновский заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития Росси, доктор медицинских наук, профессор. Урология: учебное пособие/ под ред. д.м.н., проф. В.Н. Бордуновского, д.м.н. В.А. Бычковских. – Челябинск: Изд-во………………………2012. - ……..с. Авторы: В.А. Бычковских, доцент, д.м.н., Е.В. Копасов, ассистент, к.м.н., Н.Ю. Кукаркин, ассистент, к.м.н., А.В. Соколов, ассистент, к.м.н. Данное пособие отражает программу ФГОС третьего поколения. Пособие составлено с учѐтом требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности – лечебное дело, утверждѐнным приказом Минобрнауки РФ № 1118 от 08.11.2010г. и по специальности – педиатрия, утверждѐнным приказом Минобрнауки РФ № 1122 от 08.11.2010г Учебное пособие предназначено для обучающихся по специальностям: лечебное дело (060101), педиатрия (060103). Учебное пособие утверждено на заседании Учѐного Совета ЧелГМА (протокол № 9 от 24 мая 2012 г.). УДК 616.6 (075.8) ББК-56. 9Я 73 Ц71 Коллектив авторов, 2012 Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2012 СОДЕРЖАНИЕ 1. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ………………………………………………5 2. ГИДРОНЕФРОЗ……………………………………………………………..33 3. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ……………….61 4. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК (ПИЕЛОНЕФРИТ)……………………………119 5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРОСТАТЫ……………...170 6. ОПУХОЛИ ПОЧКИ……………………………………………………….194 7. ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ……………………………………….217 8. ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ…………………………….230 9. ОПУХОЛИ ЯИЧКА………………………………………………………..242 10.ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА………………………………………..259 11.НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ…………………………………………..267 11.1. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА……………………………………………..267 11.2. ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ……………………………………...282 11.3. ГЕМАТУРИЯ………………………………………………………..296 11.4. АНУРИЯ……………………………………………………………..307 12.ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ…………………..313 12.1. ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК………………………………………….313 12.2. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА……………………………….334 12.3. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ…………………………344 12.4. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА……….357 12.5. ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ И ПОЛОВОГО ЧЛЕНА……………………………………………………………….376 13.ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ…………………………………..384 14.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….389 МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ) Мочекаменная болезнь (МКБ) – полиэтиологичное заболевание, для которого характерно образование в почке и мочевыводящих путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи, обусловленное нарушением обмена веществ вследствие различных эндогенных и/или экзогенных причин, включая наследственные. Это одно из наиболее распространѐнных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-5% населения и достигает 30-40% всего контингента стационарных урологических больных. Камни чаще локализуются в правой почке. Двусторонние камни наблюдаются у взрослых в 7-15% случаев. Классификация Классификация мочевых камней: Мочевые камни неорганической природы: - Кальций - оксалатные - Кальций – фосфатные - Кальций – карбонат - Магнийсодержащие камни – 50-10% Мочевые камни органической природы: - Камни из мочевой кислоты (ураты – 5-10%) - Белковые камни – 0,4-0,6% В 50% случаев камни смешаенные (полиминеральные) Клиническая классификация МКБ По количеству камней: одиночный камень; множественные камни; коралловидные камни. По частоте возникновения: первичный камень; рецидивный камень (истинно-рецидивный, ложно-рецидивный); резидуальный. По характеру: инфицированный; неинфицированный. По локализации камня: камень чашечки камень лоханки двусторонние камни камень верхней трети мочеточника; камень средней трети мочеточника; камень нижней трети мочеточника; камень мочевого пузыря; камень мочеиспускательного канала. Этиология Теории камнеобразования Матричная теория (десквамация эпителия в результате развития инфекционного заболевания мочевыделительной системы). Коллоидная теория (переход защитных коллоидов из липофильной формы в липофобную, что создаѐт благоприятные условия для патологической кристаллизации). Ионная теория (в результате недостаточности протеолиза мочи в условиях изменѐнного значения рН) Теория преципитации и кристаллизации (образование камней в перенасыщенной моче при интенсивном процессе кристаллизации). Ингибиторная теория (нарушение баланса ингибиторов и промоторов, поддерживающих метастабильность мочи). Таким образом, во всех теориях отмечается нарушение метастабильности мочи и перенасыщенности мочи камнеобразующими веществами. Факторы риска (экзогенные и эндогенные) Начало болезни до 25 лет; Единственная функционирующая почка; Болезни, ассоциирующиеся с формированием камней; МКБ в семейном анамнезе; Проживание в эндемических регионах; Однообразная пища, богатая веществами, способствующими камнеобразованию; Недостаток в пище витамина А и группы В; Лекарственные препараты (кальция, Vit. D, аскорбиновая кислота, (>4г. в сутки), сульфаниламиды; Аномалии развития мочевыделительной системы (канальцевая эктазия; структура ЛМС; дивертикул чашечки; киста чашечки; стриктура мочеточника; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; уретероцеле; подковообразная почка). Заболевание других систем: o гиперпаратиреоз, o почечный канальцевый ацидоз, o еюно-имальный анастомоз, o болезнь Крона, o состояние после подвздошной резекции кишечника, o синдром мальабсорбции, o саркоидоз, o гипертиреоз; Необходимым условием поддержания солей в растворѐнном виде является концентрация водородных ионов, показателем которой является рН мочи. Нормальное значение рН мочи 6,2-6,4 обеспечивает стабильное коллоидное состояние мочи. Клиническая картина Симптомы мочекаменной болезни зависят от выраженности нарушения оттока мочи из почки. Одним из наиболее выраженных и частых проявлений МКБ является почечная колика, наиболее характерным симптомом которой являются приступообразные боли в поясничной области. (См. раздел неотложная урология). Приступ болей возникает внезапно, обычно связан с физическим напряжением, ходьбой, тряской, обильным приѐмом жидкости. Боли появляются в пояснице с одной стороны, могут распространяться на соответствующую половину живота. Боли могут продолжаться в течение нескольких часов и даже дней, периодически обостряясь. Больные ведут себя беспокойно, не находя положения тела, при котором уменьшились бы болевые ощущения. Вслед за болями появляются тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула, иногда поллакиурия. Приступ почечной колики сопровождают общие симптомы слабость, головная боль, сухость во рту, озноб и др. Продолжительность почечной колики различная, после отхождения камней, солей боль прекращается. Чем ниже опускается камень по мочеточнику, тем сильнее выражены дизурические расстройства. Гематурия появляется вследствие пиеловенозного рефлюкса в форникальной зоне в результате резкого повышения внутрилоханочного давления, усиливается к концу дня при движениях. При почечной колике, полном нарушении оттока мочи гематурия исчезает и возобновляется после восстановления проходимости мочевых путей. Дизурия возникает при расположении камней в юкставезикальном и интрамуральном отделах мочеточника. Вследствие рефлекторных влияний бывает поллакиурия, а во время почечной колики – даже острая задержка мочи. Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых путей наблюдается в 90% случаев при мочекаменной болезни. Во время приступа почечной колики нередко возникает озноб, повышается температура тела. Появление мутной мочи – симптом восстановления проходимости мочеточника. Мочекаменная болезнь может привести к гнойным осложнениям в почках, которые не купируются антибактериальной терапией и являются показанием для экстренного хирургического вмешательства. Отхождение камней, как правило, сопровождается почечной коликой, однако может быть без болевых ощущений. Способность к самостоятельному отхождению во многом зависит от размера и локализации камня, а также анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей. При длительном нахождении камня в мочеточнике без тенденции к отхождению прогрессивно ухудшается функциональное состояние мочевых путей и почки, вплоть до еѐ гибели. Бессимптомное течение камней почек наблюдается редко (3—10% наблюдений). Особенности симптоматики при различной локализации камня Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела. Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию. Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Если камень находится в мочевом пузыре, больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление - учащѐнные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом «прерывания струи» - ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела. Диагностика Необходимо детализировать жалобы и уделить внимание следующим особенностям анамнеза: длительность и характер мочекаменной болезни (односторонний, двусторонний, рецидивный), эпизоды камнеотхождения, эпизоды гематурии и еѐ характер, возможная наследственность по заболеванию, предшествующие методы лечения (консервативные и хирургические), сопутствующие заболевания (эндокринные, желудочно-кишечного тракта, травмы крупных костей и суставов и т. д.). При отсутствии недостаточности почечной состояние колики больного может и хронической быть почечной удовлетворительным. Пациенты с почечной коликой, обусловленной отхождением камня, жалуются на интенсивную приступообразную боль в пояснице, тошноту, рвоту, озноб, субфебрильную температуру тела. При локализации камня в нижней трети мочеточника пациенты испытывают императивные позывы на мочеиспускание, иррадиацию болей в паховую область. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек отмечается у больных с сопутствующей анемией при тяжѐлом двустороннем процессе, осложнѐнном хроническим пиелонефритом и почечной недостаточностью. Депигментация кожи голеней и стоп может указывать на A-авитаминоз, перенесѐнную пеллагру. У молодых пациентов (моложе 45 лет) может наблюдаться артериальная гипертензия (почечная гипертензия). Для больных с уратным литиазом характерна избыточная масса тела. Пальпация почек проводится бимануально. Обычно почки не прощупываются. Нижний полюс почки, особенно правой, может пальпироваться при крупных коралловидных камнях. При пионефрозе почка увеличена в размерах, эластической консистенции, с неровной поверхностью. При пальпации области почек и при сотрясении поясничной области нередко отмечается болезненность. Положительный симптом поколачивания может свидетельствовать о наличии камня в почке. Мочеточник, даже при наличии в нѐм камня, безболезнен. При уретерите и периуретерите болезненность может определяться при пальпации в местах физиологического сужения мочеточников - в точках Турне. Верхняя болевая точка, соответствующая пиелоуретеральному соустью, при пальпации брюшной стенки определяется на уровне пупка в 3-4 см справа или слева от него. Средняя точка Турне находится на пересечении l. biiliaca с линией, проведѐнной из верхней болевой точки к tuberculum pubicum. Надавливание на брюшную стенку в этой точке вызывает болезненность при расположении камня у среднего физиологического сужения - выше подвздошных сосудов. И, наконец, нижняя болевая точка Турне, соответствующая третьему физиологическому сужению мочеточника - перед интрамуральным отделом - определяется только при бимануальной, ректальной или вагинальной пальпации. Лабораторная диагностика Клиническими анализами крови могут быть выявлены анемия почечного генеза или обусловленная почечной недостаточностью. В активную фазу калькулѐзного пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Имеет значение оценка рН мочи, относительная плотность еѐ по общему анализу мало показательна ввиду однократности исследования. Лейкоциты в общем анализе мочи свыше 10 в поле зрения свидетельствуют о воспалительном заболевании почек и мочевых путей. Обычное количество лейкоцитов тем не менее не исключает наличие пиелонефрита. Эритроциты в моче, как правило, свежие, - патогномоничны для мочекаменной болезни. Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания. Неоднократные, месяцами появляющиеся в моче кристаллы мочевой кислоты в сочетании с низким рН свидетельствуют о мочекислом диатезе, фосфаты кальция и магния при рН 7,0 и выше - о фосфатурии, оксалаты кальция - об оксалурическом диатезе. Однако это ещѐ требует получения дополнительных данных: о содержании мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточной моче, степени оксалурии, структуре и составе мочевых конкрементов. Бактериологические посевы мочи и определение чувствительности флоры к антибактериальным препаратам дают возможность проводить этиотропное лечение калькулѐзного пиелонефрита, являющегося одной из причин рецидивов камнеобразования. Особенно это касается калькулѐзного пиелонефрита при коралловидных камнях, где возбудителем заболевания чаще всего являются протей и палочка сине-зелѐного гноя. Суммарная функция почек определяется уровнем мочевины и креатинина в сыворотке крови. При сочетании калькулѐзного пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом, у некоторых больных с нефролитиазом единственной почки или с двусторонними камнями, осложнѐнными ХПН, проводится определение парциальных функций почек. Обструкция мочевых путей конкрементом вызывает нарушение фильтрации, постепенно, особенно при наличии пиелонефрита, присоединяются снижение секреции и реабсорбции. При хроническом течении это свидетельствует о поражении канальцев, что свойственно пиелонефриту. Проба Зимницкого является самым физиологичным исследованием способности почек концентрировать мочу. Снижение относительной плотности мочи, монотонность показателей свидетельствуют о нарушениях функции почек. Биохимические обменные исследования включают определение в сыворотке крови и в суточной моче кальция, неорганического фосфора, мочевой кислоты и магния. Желательно исследование в моче оксалатов, аминокислот (цистина). Повышение уровня кальция (гиперкальциемия), снижение уровня фосфора и магния в сыворотке крови – признаки нарушенного метаболизма, которые рассматриваются как факторы риска рецидивного камнеобразования и требуют исключения почечной формы гиперпаратиреоидизма. Гиперурикемия и гиперурикурия, называемая за рубежом гиперурикозурией, свидетельствуют о нарушенном синтезе мочевой кислоты, что имеет место при мочекислом диатезе, подагре, почечной недостаточности и некоторых других заболеваниях. Гиперфосфатурия может быть проявлением фосфатурического диатеза, врождѐнного или приобретѐнного вследствие первичных заболеваний желудка или центральной нервной системы. Чаще же - фосфатурия ложная (с рН 8,0 и выше), что зависит от щѐлочеобразующих бактерий - протейной флоры мочи. Гипомагниемия и гипомагниурия могут иметь место у части больных с оксалатным уролитиазом. Гипероксалурия (свыше 100 мг в сутки) свидетельствует об оксалурическом диатезе. Цистинурия выявляется при сравнительно редко дифференцируемом цистиновом диатезе, при котором образуются камни, состоящие из сернистых соединений аминовой кислоты. Исследование уровня гормонов (кальцитонин и паратгормон) проводится при диагностике гиперпаратиреоидизма, особенно у больных с коралловидными, двусторонними и рецидивными камнями при повышенном уровне кальция сыворотки крови. Бактериологическое исследование (посев) мочи позволяет идентифицировать микрофлору мочи и определить титр бактериурии. Качественные и количественные анализы мочевых камней проводят с помощью инфракрасной спектрофотометрии. Анализ элементарного и фазового состава мочевого камня – обязательный элемент современной диагностики МКБ, поскольку знание химической структуры камня, патогенеза заболевания и возникших в организме метаболических нарушений позволяет выработать адекватную медикаментозную консервативную терапию. Лучевая диагностика УЗИ почек позволяет судить: прямом представлении о камне в почке и предпузырном отделе мочеточника; косвенном представлении о расширении ЧЛС, проксимального и дистального отдела мочеточника. УЗИ позволяет оценить отѐк паренхимы, выявить очаги гнойной деструкции и индекс резистентности почечных артерий. Крупные камни отражают сильные эхосигналы, и позади камня образуется коническая или цилиндрическая тень в зависимости от вида сканирования (рис. 2). Мелкие камни, особенно не выявляемые рентгенологически, обнаружить при УЗИ сложнее. Существовало мнение о том, что при УЗИ можно выявить камни не менее 1 см в диаметре, затем - не менее 6 мм. В последние годы в связи с появлением ультразвуковых аппаратов второго поколения возможности этого метода увеличились (рис. 3 и 4). Особенно хорошо дифференцировать рентгенонеконтрастные камни с опухолью лоханки, так как их в связи с разной структурой отличают неодинаковые эхосигналы. Ультразвуковая картина камней почек характеризуется наличием более эхогенного по сравнению с окружающей средой эхоплотного участка, а также - акустической тени дистальнее камня. Особенно информативно определяются камни при расширении чашечно-лоханочной системы. Преимущество ультрасонографии в диагностике мочекаменной болезни заключается и в возможности еѐ применения при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитизае, а также в дифференциальной диагностике рентгенонегативных конкрементов и папиллярных опухолей лоханки почки. Ведущая роль рентгенологическому в распознавании исследованию. Оно уролитиаза начинается принадлежит с обзорного рентгеновского снимка почек и мочевых путей (рис. 5). Нередко тень камня мочеточника накладывается на кости таза и маскируется ими, пока конкремент не сместится в нижний отдел мочеточника и, выйдя за пределы костей таза, станет определяемым. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Конкременты, состоящие из фосфатов, карбонатов и особенно оксалатов кальция ввиду сравнительно высокой относительной молекулярной массы хорошо задерживают рентгеновские лучи, и они отчѐтливо видны на рентгенограммах. Камни, состоящие из мочевой кислоты и еѐ солей (ураты), из аминокислот (цистиновые), а также «молодые», «мягкие» фосфатные камни не всегда видны на обзорных рентгенограммах, так как имеют низкую относительную молекулярную массу и рентгеновские лучи плохо или почти не задерживают. Для того чтобы тень конкремента стала видимой, на небольшой плѐнке производится прицельный снимок почки или мочеточника, во время которого рентгеновские лучи концентрируются на более ограниченном участке и лучше задерживаются камнем. Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих характерную округлую форму с просветами и участками обызвествления в органах таза. Экскреторная урография может служить косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике, вызывавшего его обтурацию (рис. 6). На внутривенных урограммах можно видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счѐт камня. Показаниями к экскреторной урографии являются: камень ((данные УЗИ и обзорного снимка), размеры которого не позволяют рассчитывать на самостоятельное отхождение, рентгенонегативный камень, уретерогидронефроз, двусторонний нефролитиаз, рецидив заболевания, любые патологические изменения в противоположной почке при одностороннем нефролитиазе, сомнения в генезе почечечной колики и т. д. Рис. 2. Ультрасонограмма. Камень лоханки правой почки (обозначен стрелкой). Размеры конкремента 1,4x0,8 см. Видна звуковая «дорожка» дистальнее камня. Полостная система не расширена. Рис. 3 и 4. Ультрасонограмма. Камни почки (обозначены крестообразными маркерами). Видна звуковая «дорожка» дистальнее камня. Рис. 5. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей. Камень в верхней трети левого мочеточника. Рис. 6. Внутривенная урограмма того же больного на 25-й минуте. Камень вызвал обтурацию и расширение полостной системы левой почки. Экскреторную урографию не назначают пациентам: принимающих метформин, больным миеломатозом; с аллергической реакцией на контрастное вещество; с уровнем креатинина в сыворотке крови более 200 ммоль/л. Современным методом выявления рентгенонеконстрастных камней является компьютерная томография. Она даѐт возможность выявлять мелкие конкременты в передних и задних отделах почки, взаимоотношение их с крупным коралловидным камнем, что имеет значение для выбора правильной тактики хирургического лечения. Иногда компьютерная томография является завершающей в ряде методов при выявлении рентгенонеконтрастного камня. Мультиспиральную компьютерную томографию выполняют при: подозрении на уратный нефролитиаз; сложной форме коралловидного нефролитиаза; возникновении подозрения на опухоль мочевых путей; если камень не диагностирован другими методами исследования. МСКТ позволяет осуществить виртуальную реконструкцию полученных изображений и оценить плотность камня, что, в свою очередь, помогает определить показания или противопоказания к проведению ДЛТ (рис. 7). Дополнительное обследование включает: ретроградную или антеградную уретерографию, пиелографию (позволяют диагностировать проходимость мочеточника на всѐм протяжении); динамическую сцинтиграфию для раздельного и посегментарного исследования секреторной и эвакуаторной функции почек; аортографию для анализа ангиоархитектоники почки, что особенно важно при планировании повторных операций по поводу коралловидного нефролитиаза, когда возможны конфликты с сосудами при их выделении. Рис. 7. Компьютерная томография: а – камень лоханочно-мочеточникового сегмента слева; б – пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен; в – магистральное кровоснабжение (снижение кровоснабжения верхнего сегмента левой почки). Лечение Показания к госпитализации Показания к экстренной госпитализации: Некупирующаяся почечная колика, особенно вызванная конкрементом мочевыводящих путей более 5 мм; Острый пиелонефрит (подозрение), осложнивший обструкцию мочеточника камнем; Обструкция обоих мочеточников или нарушение оттока мочи из единственной почки, вызванные камнем и приводящие к острой почечной недостаточности. Плановая госпитализация показана для оперативного лечения или дообследования, которое невозможно выполнить в амбулаторных условиях. Немедикаментозное лечение При рецидивирующих камнях, в т. ч. оксалатных, рекомендации следующие: снижение потребления кальция до 800-1200 мг/сут.; снижение потребления животных белков, особенно богатых пуринами; снижение потребления поваренной соли; снижение потребления продуктов, содержащих щавелевую кислоту и другие оксалогены; потребление калия должно быть высоким; приѐм жидкости должен обеспечивать образование, по меньшей мере, 2 л мочи в сутки. В комплексе с лекарственными препаратами для консервативной терапии уролитиаза показано дифференцированное применение фитотерапии, лечебной физкультуры, различных физиотерапевтических процедур (амплипульс-терапия, локальная вибротерапия, ультразвуковая стимуляция и т. д.). Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период отсутствия камня, так и при наличии камня. Оно допустимо при маленьких почечных камнях, если их размеры и форма и состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на самостоятельное отхождение камней. Рекомендуются следующие бальнеологические курорты: Железноводск, Ессентуки, Кисловодск, Трускавец, Боржоми, Янган-Тау и т. д. Медикаментозная терапия 1. Спазмолитики и спазмоанальгетики применяют в качестве терапии, направленной на Спазмоанальгетики устранение улучшают приступа отхождение почечной мелких колики. конкрементов, уменьшают отѐк тканей при длительном стоянии конкремента. Учитывая, что воспалительные изменения обычно сопровождаются болью и лихорадкой, целесообразно в ряде случаев комбинировать спазмолитики с нестероидными противовоспалительными препаратами. Наиболее часто применяют такие препараты, как но-шпа (дротаверин) и баралгин. 2. Растительные препараты (канефрон, цистон, цистенал, фитолизин) назначают больным мочекаменной болезнью с учѐтом их диуретического, противовоспалительного и спазмолитического эффектов. 3. Препараты для растворения (литолиза) мочевых камней. Лекарственному литолизу подвергаются уратные камни. Принимая во внимание, что уратные камни возникают на фоне снижения pH мочи (pH 5,0-5,5), то для их растворения необходимо повысить pH мочи (pH 6,2-6,8), что достигается приѐмом цитратных смесей (блемарен, уралит У, магурлит). 4. Лекарственные препараты, направленные на коррекцию биохимических изменений в крови и моче. Для коррекции пуринового обмена применяют кислоты, - препарат, аллопуринол. уменьшающий Аллопуринол образование мочевой ингибирует фермент ксантиноксидазу. В организме этот фермент участвует в реакции превращения гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту. Применение ингибитора ксантиноксидазы позволяет уменьшить образование мочевой кислоты. Кроме того, аллопуринол понижает содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, тем самым предотвращая отложение еѐ в почках и тканях. На фоне приѐма аллопуринола выделение мочевой кислоты уменьшается, а выделение предшественников мочевой кислоты, таких как гипоксантин и ксантин, повышается. Показаниями к применению препарата являются: гиперурикемия при подагре; уратный уролитиаз; другие виды уролитиаза в случае выявления гиперурикемии; заболевания, сопровождающиеся усиленным распадом нуклепротеидов. 5. Тиазиды снижают содержание кальция в моче, что приводит к уменьшению перенасыщения оксалатами и фосфатами кальция. Тиазидные диуретики (гипотиазид, индапамид) подавляют реабсорбцию ионов натрия и хлора в проксимальных канальцах почек. 6. Для стимуляции самостоятельного отхождения камней нижней трети мочеточника, а также после дистанционной уретеролитотрипсии и дистанционной цистолитотрипсии доказано эффективное использование αадреноблокаторов, которые избирательно и конкурентно блокируют постсинаптические α-1А-адренорецепторы, находящиеся в гладкой мускулатуре предстательной железы, мочевом пузыре, простатической части уретры, а также α-1D-адренорецепторы, преимущественно находящиеся в детрузоре. Это приводит к снижению тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, простатической части уретры и улучшению функции детрузора, что в конечном итоге и способствует отхождению камня. 7. Антибактериальные препараты и нестероидные применяются для калькулѐзного терапии пиелонефрита. фторхинолоны (левофлоксацин, противовоспалительные острого или хронического Наиболее часто офлоксацин, рекомендуются ципрофлоксацин), цефалоспорины (цефуроксим, цефазолин, цефтриаксон), аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин), карбапенемы (тиенам) и т. д. Проведение антибактериальной терапии у больных МКБ возможно только при сохранѐнном оттоке мочи, учитывая возможность развития бактериотоксического шока. Купирование почечной колики необходимо начинать с тепловых процедур (тѐплая ванна) в сочетании со спазмоанальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами. В тех случаях, когда почечная колика не купируется, проводится новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин (блокада по Лорин-Эпштейну). При неэффективности консервативной терапии в течение 1-2 ч показаны экстренные урологические мероприятия - установка стента, пункционная нефростомия, катетеризация мочеточника, а в крайних случаях - нефростомия или пиелостомия. Хирургическое лечение Основные методы удаления камней: дистанционная литотрипсия; чрезкожная нефролитолапаксия; ретроградная контактная уретеролитотрипсия; лапароскопическая операция; ретроперитонеальная лапароскопическая операция; открытое оперативное лечение. Показания к удалению камней: Постоянные боли, сохраняющиеся или рецидивирующие при адекватном обезболивании, лишающие больного трудоспособности. Обструкция ЛМС или мочеточника, сопровождающаяся нарушением функции почек и гидронефротической трансформацией. Обструкция обоих мочеточников или обструкция мочеточника у пациентов с единственной или единственно функционирующей почкой. Прогрессирующее течение хронического пиелонефрита. Острый калькулѐзный пиелонефрит. Гематурия. Противопоказания к удалению камней: Нарушения свѐртывания крови. Удаление камня оперативным путѐм возможно на фоне заместительной терапии или при отмене непрямых антикоагулянтов. ДЛТ, ЧКЛТ и контактная уретеролитотрипсия под рентгеновским контролем противопоказаны беременным. 1. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия - метод удаления камней, который позволяет разрушать мочевые камни до мелких частиц, способных к самостоятельному отхождению без какого-либо инструментального вмешательства. Внедрение дистанционной литотрипсии позволило достичь высоких результатов разрушения и удаления камней и существенно снизить частоту и характер осложнений, наблюдавшихся при лечении МКБ. Литотриптор генерирует ударную волну, фокусирует еѐ в узконаправленный пучок и, благодаря рентгеновскому или УЗИ–наведению, направляет его прямо на камень. Волны не повреждают ткани тела на пути к точке фокусировки, и лишь там оказывают свое действие. В результате камень разрушается на мелкие фрагменты, которые с током мочи выводятся по мочеточникам через мочевой пузырь наружу (рис. 8, 9). Рис. 8. Принцип действия дистанционной литотрипсии. Рис. 9. Современный аппарат для литотрипсии Modulith SLX швейцарской фирмы Storz Medical. Методика ДУВЛТ имеет преимущества по сравнению с открытым оперативным лечением: низкая травматичность и инвазивность; отсутствие необходимости в наркозе; короткий послеоперационный период. Оптимальным для ДУВЛТ являются камни почек размером до 1,5-2,5 см и камни мочеточника до 1,0-1,5 см. Противопоказания к ДУВЛТ: Технические: 1) рост пациента более 200 см и менее 100 см; 2) масса тела более 130 кг. (почка глубоко залегает от поверхности кожи; 3) рентгеннегативные камни, если в аппарате имеется только рентгеновское наведение; 4) деформация ОДА, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны. Общие: 1) нарушения свертывающей системы крови; 2) беременность; 3) тяжѐлые интеркуррентные заболевания ССС; 4) острые заболевания ЖКТ. Урологические: 1) стриктуры ниже места расположения камня; 2) выраженное снижение функции почки (более 50%). 2. Чрезкожная контактная нефролитотрипсия (рис. 10) применяется при клинических и технических противопоказаниях к ДУВЛТ, отсутствии эффекта от ДУВЛТ, необходимости ликвидации обструктивных осложнений ДУВЛТ, «инфицированных» и «вколоченных» камнях почки и мочеточника, крупных, коралловидных и множественных камнях почек. Противопоказания: удалѐнность почки от поверхности кожи (ожирение); нарушение свѐртывающей системы крови; острый пиелонефрит и воспалительный процесс любой локализации; множественные камни чашечек (губчатая почка); аномалии, требующие открытого оперативного вмешательства. Рис. 10. Чрезкожная контактная нефролитотрипсия. 3. Контактная уретеролитотрипсия (рис. 11, 12) применяется в основном для лечения больных с крупными и длительно стоящими «на месте» («вколоченными») камнями мочеточника, ликвидации «каменных дорожек» после ДУВЛТ, а также при неэффективности первичной ДУВЛТ. 4. Лапароскопическая уретеролитотомия. Не всегда применение ДЛТ, перкутанных и уретероскопических методов избавляет больных от камней мочеточника. Последнее время в лечении МКБ начали успешно применять лапароскопический метод удаления камней мочеточника. Он показан при плотных, больших и вколоченных камнях мочеточника. Наиболее удобными для удаления являются камни нижней и средней трети мочеточника. 5. Ретроперитонеальные лапароскопические операции применяются уже давно. Однако из-за низкого качества имеющихся инструментов, неоднократные попытки их применения закончились безуспешно. Кроме того, этот метод при некоторых операциях из-за технического неудобства применяется редко. В частности, ретроперитонеальной эндоскопической уретеролитотомией и пиелолитотомией в настоящее время отдают предпочтение уретероскопическим и чрезкожным методам или ДЛТ. Рис. 11. Контактная уретеролитотрипсия. Рис. 12. Контактная уретеролитотрипсия. 6. В тех случаях, когда малоинвазивные методы не могут быть назначены по техническим или медицинским показаниям, у больных проводят открытую операцию. Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, каликолитотомия, нефролитотомия, резекция почки и др.). Противопоказаниями к оперативному лечению являются органические заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, кахексия, нарушения мозгового кровообращения. Не следует прибегать к операции при небольших чашечных камнях (паренхимных), отсутствии или маловыраженной инфекции, когда нет сильных болей, гидронефротической трансформации и повторяющейся макрогематурии. Методом выбора оперативного вмешательства по поводу нефролитиаза является пиелолитотомия, которая выполняется в различных модификациях: задняя, передняя, верхняя, нижняя, субкапсулярная, субкортикальная (рис. 13). Часто производится нефролитотомия, которая может быть радиарной, поперечной, секционной. При показаниях предпринимают нефростомию, пиелостомию, резекцию почки, нефрэктомию. Рис. 13. Задняя поперечная пиелолитотомия. Наиболее часто для удаления камней из лоханки производится задняя пиелолитотомия. Задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранений почечных сосудов и брюшины. Разрезом С. П. Фѐдорова обнажают забрюшинное пространство. Заднюю поверхность почки выделяют из жировой капсулы и поворачивают по длинной оси, кпереди. Осторожно, как правило, тупым путѐм, освобождают от окололоханочной жировой ткани заднюю поверхность лоханки. Стенка лоханки при наличии камня обычно несколько утолщена и отѐчна. Разрез лоханки производят по задней поверхности. Длина разреза соответствует величине камня. Направление разреза чаще продольное, но можно производить и поперечную пиелотомию (см. рис. 12). Направление разреза может меняться в зависимости от расположения сосудов на задней поверхности лоханки. Из лоханки камень извлекают специальными щипцами. После удаления камня производят ревизию лоханки. Для удаления камня, оставшегося в чашке, целесообразно произвести нефролитотомию непосредственно над камнем, подавая его пальцем к поверхности почки. Рис. 14. Передняя пиелолитотомия. Верхняя пиелолитотомия предложена А. П. Фрумкиным при камнях, расположенных в верхней чашке при внутрипочечной лоханке. Обнажают забрюшинное пространство. Из окружающих тканей выделяют только верхнюю половину почки и поворачивают еѐ полюсом кпереди и книзу. Лоханку выделяют из жировой капсулы, осторожно отпрепаровывают края паренхимы почки и освобождают лоханку. При вскрытии лоханки следует тщательно ориентироваться в расположении магистральной почечной артерии и еѐ ветвей. Доступ опасен их ранением. После удаления камня лоханку зашивают обычно. Дренирование зоны вскрытия лоханки должно гарантировать отток раневого отделяемого. Нижняя пиелолитотомия показана при камнях, расположенных во внутрипочечной лоханке. Каликотомия применяется для извлечения камней из внутрипочечной лоханки или из чашки. Небольшие коралловидные камни, расположенные в лоханке внутрипочечного типа, целесообразно удалять субкортикально, используя пиелокаликотомию. Нефролитотомия показана при больших коралловидных камнях или камнях, расположенных глубоко в почечных чашках. Ветвистость коралловидных камней с расположением нередко больших отростков в чашках второго порядка, особенно при внутрипочечном расположении лоханки делает невозможным удаление камней через разрез лоханки, даже при дополнительной каликотомии. Резекция почки применяется как один из методов удаления камней, расположенных в гидрокаликсе, при фиксированных камнях в чашках (так называемые каменные гнезда). Чаще производят резекцию нижнего сегмента почки, что объясняется затруднением оттока мочи из нижней чашки. Калькулѐзный Калькулѐзный пионефроз пионефроз является приводит к показанием хроническому к нефрэктомии. склерозирующему паранефриту, к интимному сращению почки с окружающими тканями, что делает операцию исключительно тяжѐлой и сложной. Большие технические трудности возникают при нефрэктомии, произведѐнных операций на почке. выполняемой после ранее Профилактика Профилактика и метафилактика мочекаменной болезни основываются не только на лечении обменных нарушений, но и своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении оттока мочи. Оксалат кальция почти поддаѐтся растворению, а послеоперационные рецидивы возникают в 20 % случаев. Известно, что катион магния и витамин В6 оказывают ингибирующее действие на образование оксалата кальция, однако этот вопрос остается дискутабельным до настоящего времени. При гиперукрикемии и гиперурикозурии рекомендуется ограничить употребление поваренной соли и общее количество пищи, исключить субпродукты, бульоны, шоколад, какао, кофе, жареные и острые блюда, ограничить жирные и мясные блюда в вечернем приеме пищи. Суточный прием жидкости должен быть не менее 2л. Целесообразно применять ингибиторы ферментов - милурит. При урикемии целесообразно назначать аллопуринол. Положительный эффект дают урикуретики: урикован, усидион, бутадион. За последние годы в практику широко внедрены цитратные смеси. Все препараты применяют под контролем рН мочи. При рН более 6,8 дозу препарата снижают, при рН менее 6,2 - увеличивают. Оксалурию корригируют диетой. Исключают бульоны, шоколад, зелѐный салат, шпинат, щавель, ограничивают цитрусовые, жиры. Питьевой режим тот же. Показанием в применении гипотиазида является гиперкальциурия. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. К ЭНДОГЕННЫМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ ОТНОСЯТ 1) нарушение оттока мочи из почки 2) нарушение почечной гемодинамики ФАКТОРАМ 3) хронический воспалительный процесс в почке 4) особенности питания 5) первичный гиперпаратиреоидизм 2. СИМПТОМЫ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ 1) болевой синдром 2) гематурия 3) отхождение конкрементов 4) симптомы интоксикации 5) боли в конечностях 3. ИРРАДИАЦИЯ БОЛЕЙ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ ХАРАКТЕРНА 1) в паховую область 2) в наружные половые органы 3) в позвоночник 4) во внутреннюю поверхность бедра 5) в грудную клетку 4. ПОЯВЛЕНИЕ ДИЗУРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ВОЗМОЖНО ПРИ 1) локализации камня в пиелоуретеральном сегменте 2) интрамуральном расположении камня 3) полной обтурации мочеточника 4) развитии гнойного пиелонефрита 5) не характерно при МКБ 5. К ОСЛОЖНЕНИЯМ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ОТНОСИТСЯ 1) острый пиелонефрит 2) уретерогидронефроз 3) нефрогенная артериальная гипертензия 4) острая и хроническая почечная недостаточность 5) хронический пиелонефрит ГИДРОНЕФРОЗ Гидронефроз (ГН) – заболевание почки, характеризующееся прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы в связи с нарушением оттока мочи и повышением гидростатического давления в чашечно-лоханочной системе, атрофией паренхимы и прогрессивным ухудшением основных функций почки вследствие нарушения интрапаренхиматозной гемоциркуляции (рис. 1,2). Рис. 1. Макропепарат. Удаленная почка вследствие терминальных изменений. Рис. 2. Макроператат почки при терминальной Б стадии гидронефроза. Эпидемиология Заболевание чаще встречается у женщин преимущественно в возрасте 25-35 лет; превалирует одностороннее поражение почек. Причины гидронефроза Предусматривает деление гидронефроза на две группы: первичный, или врождѐнный, развивающийся вследствие какой-либо аномалии лоханки, мочеточника, врожденная аномалия расположения почечной артерии и еѐ ветвей сдавливающих мочеточник и паренхимы почки (дискинезия мочевых путей); вторичный, или приобретѐнный, как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, уретероцеле, опухоль почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы, опухоли шейки матки, метастазы в лимфоузлы забрюшинны, повреждение спинного мозга, повреждения мочевых путей). Гидронефроз может быть: открытым, закрытым, интермиттрующим, а каждый из них в свою очередь – асептичным или инфицированным. Анатомические препятствия разделяют на пять групп: - находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре; - расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета; - вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника; - существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки; - располагающиеся в стенке самого мочеточника или лоханки. В течение гидронефроза выделяют 3 стадии: 1. стадия пиелоэктазии – расширение только лоханки с незначительным нарушением функции почки; 2. стадия гидрокаликоза – расширение не только лоханки, но и чашечек, уменьшение объѐма паренхимы и значительное нарушение еѐ функции; 3. стадия терминальная – резкая атрофия паренхимы почки, превращение еѐ в тонкостенный мешок. Этиология и патогенез Повышенное внутрилоханочное давление нарушает функцию почек, но эти нарушения ещѐ обратимы и после устранения обструкции функция почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Клиника Гидронефроз часто развивается бессимптомно и проявляется при вспышке инфекции, травме или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости. Симптомов, характерных только для гидронефроза нет. Наиболее часто отмечается боль в поясничной области разной интенсивности, постоянного ноющего характера, а ранней стадии – в виде приступов почечной колики. Приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, вздутием живота и повышением артериального давления. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение еѐ количества после приступа. В далеко зашедших стадиях гидронефроза острая боль не характерна. Повышение температуры во время приступов боли, возможно, только при инфицированном гидронефрозе, что объясняется возникновением пиеловенозного рефлюкса. Важным симптомом при большом гидронефрозе является прощупывание в подреберье опухолевидное макроскопическая) – редкий, образование. иногда Гематурия единственный (микро- симптом, и чаще наблюдаемый в начальных стадиях гидронефроза. В терминальной стадии заболевания функция почки резко нарушается. Признаки почечной недостаточности появляются главным образом при двустороннем процессе. При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо применить методы диагностики, подтверждающие диагноз, определяющие причину возникновения гидронефроза, выясняющие стадию его развития. Диагностика 1. Ультразвуковое исследование УЗИ. Даѐт возможность определить размеры лоханки и чашечек – степень их расширения и толщину паренхимы, выявить или исключить конкременты (рис.3,4). А Б Рис. 3. Эхограмма. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефроз: А – каликоэктазия; Б – пиелоэктазия. Рис. 4. Эхограмма. Правой почки. Гигантская дилатация чашечно – лоханочной системы у больного поздним гидронефрозом. Почечная паренхима не определяется. 2. Фармакоультразвуковое исследование (ФУЗИ), (рис. 5). Позволяет оценить функциональное состояние мочевых путей больной и противоположной почки, что особенно важно, когда планируется нефрэктомия. Основные фармакоэхографические критерии обструкции ЛМС и ГН – длительность дилатации лоханки и увеличение еѐ размеров. Увеличение размеров лоханки более чем на 20% в течение 20 мин и более свидетельствуют о нарушении пассажа мочи из ЧЛС. Отсутствие реакции ЧЛС на форсированный диурез может свидетельствовать о склеротических изменениях клетчатки почечного синуса и/или грубых склеротических изменениях стенки лоханки и чашечек. Если дилатацию ЧЛС на фоне медикаментозной полиурии наблюдают дольше 30 мин, то это с большой степенью вероятности указывает не только на снижение резервных возможностей мочевых путей, но и на обструкцию. А Б Рис. 5. Эхограмма правой почки на фоне медикаментозной полиурии: на 20-й минуте – максимальная дилатация чашечнолоханочной системы; Б – эходоплерограмма: повышение индексов пульсации и резистентности. 3. Эндолюминальное ультразвуковое исследование. Дает возможность определять патологические изменения в зоне ЛМС и окружающих мочевые пути тканях. У больных стенозом ЛМС и ГН при эндолюминальном УЗИ в зоне сужения определяют различной протяжѐнности и выраженности склеротические изменения стенки ЛМС и парауретеральной ткани (рис. 6). При интрауретеральном эхосканировании при склерозе стенки мочеточника и ЛМС не определяют внутренний гипоэхогенный участок стенки до адвентиции, соответствующий слизистому и мышечному слоям. На интрауретральных эхограммах в зоне стеноза ЛМС добавочный сосуд определѐн в непосредственной близости сегменту (ЛМС). Адвентицию мочеточника и сосуд не дифференцируют (рис.7). Рис. 6. Эндолюминальная эхограмма зоны суженного лоханочно-мочеточникового сегмента: 1 – стенка мочеточни ка; 2 – склероз парауретральной клетчатки. Рис. 7. Эндолюминальная эхограмма: стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз с выраженным склерозом парауретральной ткани (стрелкой указана зона склероза), добавочный нижнесегментарный сосуд. 4. Эходоплерография (рис. 8,9). При ГН энергетический допплер, цветное доплеровское картирование и импульсную эходоплерографию сосудов почки применяют для выявления нижнесегментарных сосудов и гемодинамических нарушений в почке, а также прогнозирования течения заболевания и оценки результатов реконструктивной операции на ВМП. Для ГН сосудистого характерно повышение сопротивления, периферического снижение артериального диастолического компонента кровотока. Показатели паренхиматозного кровотока характеризуются низкой скоростью и амплитудой доплеровских сигналов. Выделяют 3 степени гемодинамических нарушений в почке при ГН: -При 1 степени отмечается незначительное увеличение периферического сосудистого сопротивления. А Б Рис. 8. А – эхограмма правой почки, умеренная пиелоэктазия. Начальная стадия гидронефроза. Толщина почечной паренхимы соответствует нормативным показателям; Б – эходоплерограмма. Нарушения органного кровотока отсутствуют. -При 2 степени отмечается увеличение периферического сопротивления, равномерно выраженное во всех сегментах почки. -При 3 степени отмечается повышение периферического сопротивления во всех сегментах почки, Таким образом, по мере прогрессирования характеризуются ГН нарушения постепенным сосудистого сопротивления. почечной возрастанием гемодинамики периферического А Б Рис. 9. А – эхограмма левой почки: гигансткое расширение чашечнолоханочной системы, почечная паренхима не определяется; Б – эходоплерограмма: кровоток в проекции сосудистой системы отсутствует. 5. Динамическая нефросцинтиграфия (рис. 10). Оценивает распространѐнность и выраженность патологического процесса в целом и сегментарно и даѐт достаточно полное представление о нарушениях органного кровотока. Оценивают канальцевую экскрецию и выделительную функцию каждой почки и эффективность проводимой терапии. Динамическая нефросцинтиграфия устанавливает функциональную разницу между почками 5%. Рис. 10. Динамическая нефросцинтиграмма. Кривая накопления и выведения радиофармпрепарата левой почки близка к изолинии. 6. Статическая нефросцинтиграфия - позволяет оценить жизнеспособность почечной паренхимы при двусторонних, поражениях почек, а также у больных с единственной почкой, что значительно увеличивает эффективность диагностики заболеваний почек. 7. Обзорная + Экскреторная урография (ЭУ) (рис. 11-19). При ГН на обзорном снимке мочевых путей видна тень увеличенной почки, иногда стерт контур поясничной мышцы на стороне поражения. При ЭУ характерна разница в степени и времени выделения рентгенконтрастного препарата почками, что зачастую требует выполнения отсроченных снимков. В начальных стадиях заболевания и компенсированных структурных изменениях ЧЛС, значительных нарушений пассажа мочи из лоханки, как пиелоэктазия, правило, не мочеточник наблюдается. на урограммах Отмечается умеренная обычный, иммется незначительное сужение в зоне ЛМС. При переходе в раннюю стадию заболевания отмечается увеличение степени сужения, нарастает дилатация лоханки. Проксимальный отдел мочеточника приобретает веретенообразную форму. Появляется гидрокаликоз. Прогрессирование стеноза ЛМС сопровождается исчезновением изображения мочеточника на экскреторных урограммах и плотной тенью дилатированной лоханки. Рис. 11. Справа уретерогидронефроз 2 степени. Аденома предстательной железы. Эпицистостома. Обзорная, внутривенная урограммы с отсроченной прицельной внутривенной урограммой справа. Определяется уретеропиелокаликоэктазия. Мочевой пузырь приподнят над лоном с дефектом наполнения по нижнему краю протяженностью 5 см. контур дефекта четкий, ровный. В полости мочевого пузыря ктетер Фолея – эпицистостома. Рис. 12. Правосторонний уретерогидронефроз 2 стадии. Ятрогенное повреждение нижней трети мочеточника. Отсроченная внутривенная урграмма с сочетанными ретроградной и антеградной урограммами правой почки. справа почка расположена обычно, внутренний конец нефростомы на уровне тел L1 -L2 позвонков. Правосторонняя умеренно выраженная уретеропиелокаликоэктазия от уровня тел L 3 L4 позвонков. На сочетанных антеградной и ретроградной урограммах справа определяется пиелоуретероэктазия до уровня тел S 5 -C 1 позвонков. Мочеточник извитой. Рис. 13. Гидронефроз 2 стадии, добавочный сосуд левой почки. Гидронефроз 1 стадии, перекручивание и искривление правого мочеточника. Отсроченная внутривенная урограмма с ретроградной уретеропиелограммой слева. Определяется снижение выделения контрастного вещества с обеих сторон. Справа умеренная пиелокаликоэктазия, мочеточник контрастирован на всем протяжении, искривлен вокруг продольной оси на уровне верхней и средней третей. Слева – пиелокаликоэктазия. Мочеточник не прослеживается. Уретральный катетер распологается на уровне тела L2 позвонка, теней, подозрительных на камни, не вывлено. В лоханочно-мочеточниковом сегменте определяется дефект наполнения в виде полоски шириной до 0,3 см. Рис. 14. Гидронефроз 1 стадии правой почки. Перегиб мочеточника в верхней трети. Внутривенная урограмма с ретроградной уретеропиелограммой справа. Чашечнолоханочная система почек заполняется контрастным веществом своевременно, одинаково с обеих сторон. Слева чашечно-лоханочная система и мочеточник не изменены. Справа – слабовыраженная пиелоэктазия. Мочеточник контрастирован до уровня тела L4 позвонка, ниже он четко не прослеживается. На ретроградной уретеропиелограмме справа определяется перегиб мочеточника на уровне тела L4 позвонка. Рис. 15. Гидронефроз 2 стадии левой почки. Внутривенная урограмма на 20-й минуте с ретроградной уретеропиелограммой слева в двух проекциях. На внутривенной урограмме чашечно-лоханочная система левой почки значительно расширена. На левосторонней ретроградной уретеропиелограмме определяется сужение лоханочно мочеточникового сегмента на протяжении 2 см. ниже сужения мочеточник не изменен. Рис. 16. Гидронефроз 2 стадии. Мегауретер справа. На внутривенных урограммах и правосторонней ретроградной уретеропиелограмме определяется уретеропиелокаликоэктазия. Мочеточник удлинен, расширен до 1,5 см в диаметре. Сужений и теней, подозрительных на камни, не выявлено. Рис. 17. Двустронний гидронефроз 2 степпени. Двусторонний мегауретер. Отсроченная внутривенная урограмма через 3 часа. Почки расположены обычно. Отмечается выраженное снижение выделения контрастного вещества. Определяется двусторонняя уретеропиелокаликоэктазия. Оба мочеточника расширены, удлинены, извитые. Мочевой пузырь контрастирован однородно. 8. Ретроградная уретеропиелография (рис. 18-21). уретеропиелография применяется редко и по строгим Ретроградная показаниям: удвоение ВМП на стороне поражения и неинформативность иных методов оценки структурного состояния ВМП. Ретроградную уретеропиелографию иногда выполняют непосредственно перед или во время малоинвазивной хирургической коррекции ГН или стеноза уретеропиелоанастомоза, а также при необходимости повторного стентирования ВМП. Рис. 18. Справа уретерогидронефроз 3 стадии, протяженное сужение мочеточника на границе средней и нижней трети. На правосторонних ретроградных уретеропиелограммах мочеточниковый катетер расположен на уровне тела L5 позвонка. Определяется неравномерное сужение мочеточника на уровне тел S 2 S 4 позвонков протяженностью 4 см. выше сужения – уретеропиелокаликоэктазия. 9. Антеградная пиелоуретерография (рис. 19,20). Данный метод исследования применяется в случаях непреодолимого препятствия в лоханочно-мочеточниковом сегменте, а также у новорожденных и грудных детей с малой массой тела, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Применяют при транскутанной эндопиелотомии, а также у больных с нефростомическим дренажем. Это больные с поздним ГН, которым произведено наружное дренирование ВМП с лечебно-диагностической целью, и больные, у которых реконструктивную операцию завершили нефростомией. Рис. 19. Гидронефроз 2 стадии. Аномалия отхождения левого мочеточника с перегибом его в верхней трети. Ретроградные уретеропиелограммы слева лежа и стоя. Мочеточниковый катетер распологается на уровне тела L3 позвонка. Теней, подозрительных на камни, не выявлено. Определяется высокое отхождение мочеточника от лоханки и перегиб его в верхней трети. Пиелокаликоэктазия левой почки. Рис. 20. На ретроградных уретеропиелограммах: гидронефроз 3 стадии левой и правой почки. 10. Почечная аортоангиография. Дает возможность выявления сосудистой архитектоники почки, добавочных сосудов и их роль в кровоснабжении почки. Позволяет оценить функцию почек. Рис. 21. Уретерогидронефроз 2 стадии правой почки. Камень нижней трети правого мочеточника. Нефростома. На антеградных пиелоуретерограммах определяется уретеропиелокаликоэктзазия за счет наличия протяженного (до 4 см) сужения на уровне тел С 1 -С 2 позвонков и конкремента в нижней трети мочеточника, размерами 2,0х1,2 см. внутренний конец нефростомы расположен в лоханке. 11. Магнитно – резонансная томография (рис. 23). При стенозе ЛМС ГН применяют две разновидности исследования – МР-ангиографию и МР-урографию. Выделяют две основные модификации МР-урографии: без контрастирования и с применением гадолинийсодержащих контрастных веществ – гадодиамида, гандопентетовой кислоты. МР-урография высокоинформативна при обструктивных процессах в ВМП (ГН и уретерогидронероз). Используя различные режимы при контрастной МР урографии, можно получить изображение почек, почечных сосудов и даже мочевых путей изнутри (виртуальная уретерореноскопия). Сочетание неконтрастной и контрастной МР-урографии с введением малых доз контрастного вещества максимально повышает информативность исследования. Рис. 22. Магнитно-резонансная фармакоурограмма. Стеноз лоханочного-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа. 12. Мультиспиральная компьютерная томография (рис. 23-27). МСКТ позволяет визуализировать почки с максимальной анатомической точностью, помогает оценить ход почечных артерий, особенности васкуляризации почки с меньшими затратами, меньшей инвазивностью и большой эффективностью, чем ангиография. Также при МСКТ возможна виртуальная эндоскопия – получение изображения внутренней поверхности мочевых путей без введения каких-либо инструментов. А Б В Рис. 23. Мультиспиральная компьютерная томография почек. А, Б – поперечные срезы; В – трехмерная реконструкция. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз слева 3А стадии. Стрелками указаны почечные артерии. Рис. 24. Мультиспиральная компьютерная томография почек, трехмерная реконструкция. Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефроз справа 3Б стадии. Компенсаторная гипертрофия левой почки. А Б Рис. 25. Мультиспиральные компьютерные томограммы. А – поперечный срез, артериальная фаза; Б – поперечный срез, выделительная фаза (положение больной на животе), расширение чашечно-лоханочной системы справа; В – трехмерная реконструкция: перегиб прилоханочного отдела мочеточника (указано стрелкой). В А Б В Рис. 26. Мультиспиральные компьютерные томограммы почек: А – карта схема; Б – вид из лоханки на суженный лоханочно-мочеточниковый сегмент (указано стрелкой); В – перегиб прилоханочного отдела мочеточника (вид из мочеточника). А Б В Г Рис. 27. Мультиспиральные компьютерные томограммы: А – поперечный срез: контрастирование паренхимы правой почки; Б – трехмерная реконструкция, паренхиматозная фаза: значительный дефект паренхимы правой почки; В – многоплоскостная реконструкция изображения: выраженное расширение лоханки правой почки, мочеточник не определяется; Г – трехмерная реконструкция верхних мочевых путей: гигантский гидронефроз справа, мочеточник не определяется. 13. Трансуретральная оптическая уретеропиелоскопия. Оптическая уретеропиелоскопия позволяет увидеть реальную картину верхних мочевых путей (ВМП) и обладает наивысшей чувствительностью и специфичностью. Оптическую уретеропиелоскопию используют редко и с диапевтической целью 9перевод инструментальную операцию (рис. 28). диагностического этапа в Рис. 28. Оптическая уретеропиелоанастомоза. уретероскопия. Стеноз Лечение В первую очередь лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза, в случае необходимости – уменьшение размеров лоханки и сохранение почки. Среди различных методов оперативного лечения наиболее распространены реконструктивные, органосохраняющие операции. Показанием к пластическим операциям являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина вызвавшая болезнь може т быть устранена. Подготовка больного к операции имеет весьма существенное значение, особенно в тех случаях, когда предстоит вмешательство при осложнении пиелонефритом или почечной недостаточностью одно -, а тем более двустороннего гидронефроза или при трансформации в гидронефроз единственной почки. Помимо общеукрепляющих мероприятий, направленных на улучшение функции лѐгких и сердечно-сосудистой системы, следует особое внимание обращать на улучшение функции печени и на борьбу с воспалительным процессом, с пиелонефритом; применением соответствующих химиопрепаратов воспалительный возбудителю процесс антибиотиков должен быть сведѐн или до минимума. Это обеспечит благоприятное течение послеоперационного периода, предупредит возможные серьезные осложнения. Признаки почечной недостаточности являются серьѐзным препятствием к производству радикальной реконструктивной операции. У подобных больных необходимо использовать все средства по ликвидации или уменьшению проявлений этого тяжѐлого осложнения: желудочнокишечный лаваж, соответствующая диета. В тех случаях, когда консервативные мероприятия неэффективны, может быть показанным перитонеальный диализ или гемодиализ. Эндоурологические способы хирургического лечения: 1. дилятацию Балонная дилятация. Выполняют так же, как и баллонную сосудов. Ренгенконтрастные метки балонна под рентгенотелевизионным контролем устанавливают так, чтобы стриктура находилась между ними. Балонн наполняют разбавленным контрастным веществом и по мере ликвидации «талии» на баллоне судят о расширении сужения. 2. Эндотомия. Выполняют «на глаз» путем продольного или косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки. При всех методах рентгенэндоскопического лечения стриктур ЛМС осуществляют шинирование (интубацию) стриктуры до 4-6 недель (внутренний или наружный стент, интубирующая нефростома и др.). патогенетически наиболее обоснованным является эндотомический метод лечения стриктур верхних мочевых путей. 3. Бужирование стриктуры. Заключается в ее расширении последовательной сменой бужей возрастающего калибра по струне – проводнику под рентгентелевизионным контролем. 4. Уретеролиз. Частая, но наимение эффективная операция, ибо устранением внешнего препятствия далеко не всегда ликвидируют последствия его давления на стенку мочеточника. В связи с длительной компрессией тяжем или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника возникают тяжелые склеротические процессы, вызывающие сужение его просвета. В подобных случаях весьма целесообразно сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особенно если после рассечения спайки или тяжа на стенке мочеточника отчетливо видна «странгуляционная борозда». Реконструктивно-пластические операции. Наиболее распространѐнные доступы к почке при реконструктивных операциях по поводу торакотомный ГН – люмботомический (межреберный) ретроперитонеоскопические или операции из (подреберный) лапароскопические мини-доступа, и и которые в последнее время широко применяются при этой патологии. При доступах в межреберьях возможность операций на почке значительно расширяется за счѐт лучших пространственных характеристик операционной раны. При достаточной длине мочеточника чаще всего выполняют модифицированную операцию Андерсена-Хайнса. Операция верхней Андерсена-Хайнса. трети мочеточника Начинают коротким резекцию разрезом лоханки скальпелем и с крючковидным лезвием №11 вдоль одной из ранее намеченных линий. Продолжают резекцию, разрезая лоханку ножницами между швамидержалками. Изменѐнный ЛМС, прилоханочный отдел мочеточника и изменѐнную часть лоханки удаляют (рис.29). Рис. 29. Схема этапов операции Андерсена-Хайнса. Если причиной гидронефроза является добавочный сосуд – проводится операция резекции изменѐнного участка мочеточника и накладывается антевазальный анастомоз. Детали оперативного лечения смотреть в учебнике урологии, атласе хирургических операций. При высоком отхождении мочеточника от лоханки, особенно если почечная лоханка по форме напоминает коробку, можно выполнить Vпластику по Фолею. При протяжѐнном и низкорасположенном стенозе ЛМС, когда после его удаления образуется формирование значительный дефект пиелоуретероанастомоза и может последующее сопровождаться натяжением швов, используют методики Кальп-де-Вирда или СкардиноПринса, которые позволяют адекватно сопоставить мочеточник с лоханкой. Для определения зоны наибольших изменений в мочеточнике и лоханке ее заполняют изотоническим раствором натрия хлорида, либо индигокармином по тонкой игле и отмечают афункциональный участок ВМП, подлежащий удалению. Осложнения характерные при любых способах реконструктивных операций: это активация воспалительного процесса приводящая к апостематозному нефриту, инфаркт почки, просачивание мочи через анастомоз в паранефральную клетчатку и приводящий к паранефриту. Любое из этих осложнений не только ухудшает результаты операции, но и может вынудить к нефрэктомии, т.е. свести на нет даже идеально выполненную органосохраняющую операцию. Завершающим этапом операции, является обязательное дренирование почки на 2-3 недели путем прямой пиелонефростомии или стентированием мочеточника. Дренирование паранефральной клетчатки до 4-х суток резиново-марлевым или целлофано-марлевым тампотом, профилактики паранефральной гематомы или мочевого затека. с целью Несмотря на хорошо разработанные показания к операции, а также успешное лечение возможных осложнений, результаты оперативного восстановления проходимости ЛМС могут быть оценены лишь как удовлетворительные. В 15-18% случаев наблюдаются рецидивы стриктур и требуются повторные операции или эндоурологическое вмешательство – баллонная дилатация стеноза, либо его рассечение. Врожденный гидронефроз Врожденный гидронефроз – расширение почек или чашечнолоханочной системы плода, диагностируемое во время пренатального (дородовый период) ультразвукового исследования ребенка в утробе. Пренатальное УЗИ плода – метод, диагностируемый различные аномалии плода у 1% беременных женщин, из которых 20-30% аномалии мочеполовой системы, 50% из которых проявляются гидронефрозом. При отсутствии данного метода исследования аномалии мочеполовой системы могут вовремя не диагностироваться, и затем после рождения и в более позднем возрасте манефистируются, как пиелонефрит, мочекаменная болезнь, или даже терминальная стадия почечной недостаточности. Степень и формирование гидронефроза может зависеть от стадии беременности и основополагающих причин. При ультразвуковом исследовании мочевой пузырь и почки плода можно обнаружить на 15 неделе гестационного срока, более детельно рассмотреть почки и их структуру на 18-20 неделе. Плацента функционирует как гемодиализ для плода, поддерживающая гомеостаз (постоянство) соли и воды. Однако почки плода начинают производить гипотоническую мочу между пятой и девятой неделями беременности, увеличивая количество мочи во время беременности. Недоразвитие любого участка мочеполовых путей может способствовать развитию транзиторной или постоянной частичной или полной обструкции мочевых путей, ведущих к расширению проксимальной собирательной системы, что в конечном счете проявляется антенатальным гидронефрозом. Данный обструктивный процесс может являться не патологией, а результатом нормального развития. Если присутствует значительная и постоянная обструкция мочевых путей, может повреждаться почечная ткань, являясь результатом различной степени кистозной дисплазии почек или нарушением почечной функции. Большинство аномалий мочевыделительной системы, диагностируемые в пренатальном периоде, представляются гидронефрозом или дилатацией верхних мочевых путей. Считается что врожденный гидронефроз является результатом обструкции мочевых путей, однако, расширение чашечно лоханочной системы почек может быть результатом необструктивного процесса, таких как, мочеточниково-мочепузырный рефлюкс, мегауретер. Обструктивный процесс, особенно двусторонний, наносит большой вред развитию почек и моча продуцируемая почками, является основным компонентом амниотической жидкости, необходимой для нормального развития лѐгочной системы плода и жизнедеятельности плода в целом. Дифференциация обструктивного или необструктивного поражения почек является чрезвычайно важным в определении исхода у плода. Причины врождѐнного гидронефроза Существует множество причин, которые могут привести к врожденному гидронефрозу. Врожденный гидронефрозбез сопутствующей другой аномалии мочевыводящих путей в подавляющем большинстве является изолированным врожденным гидронефрозом. Изолированный врожденный гидронефроз является причиной физиологической дилатации мочеточников на каком-либо этапе развития. Мочеточники начиная своѐ развитие, представляют собой твѐрдые шнуры, которые затем постепенно канализируются. Производство мочи начинается приблизительно на 8 неделе беременности, ещѐ до завершения канализации мочеточников. Данное обстоятельство приводит к временной обструкции с гидронефрозом. К тому времени когда происходит полная канализация мочеточников, устраняется обструкция и гидронефроз разрешается. В данный момент факторы нарушающие процесс канализации, могут привести к постоянному гидронефрозу. В этот период очень важно дифференцировать мочеточников доброкачественную от значимой физиологическую обструктивной болезни дилатацию или пузырно- мочеточникового рефлюкса. Диагностика врожденного гидронефроза Лабораторные методы диагностики. К лабораторным анализам относится оценка функционального мочи, которая состояния почек. является важным маркером плод выделяет Здоровый гипотоническую мочу, которая становится изотонической в случае прогрессирования почечной дисфункции. Повышение уровня натрия, хлоридов, кальция, альфа – 2 – микроглобулинов, и осмолярности мочи указывает на необратимую поражение почечной дисплазию. Кальций паренхимы мочи и потенциальную считается наиболее чувствительным предиктором почечной дисплазии. В настоящее время оценка мочевых параметров плода при помощи везикоцентеза является чрезвычайно важным методом диагностики, позволяющим определить состояние плода и необходимость внутриутробного вмешательства. Инструментальные методы диагностики. Пренатальное ультразвуковое исследование – является основным методом диагностики, позволяющим оценить в динамике состояние плода. При УЗИ необходимо оценивать структуру собирательной системы, структуру почек, размеры почек, эхогенность паренхимы почек, объем амниотической жидкости, функциональное состояние мочевого пузыря и его наполнение. Пренатальное УЗИ помогает в дифференциальной диагностике поражения мочеполовой системы и другой сопутствующей аномалии плода, что может в свою очередь повлиять на лечение и клинический исход плода. Также необходимо производить измерение передене-заднего диаметра лоханки почки. Считается что диаметр лоханки не менее 4мм до 33 недели беременности и по меньшей мере 7мм после 33 недели беременности, является значительным, требующий хирургического вмешательства либо динамического мониторига. Также следят за состоянием мочевого пузыря плода, его наполнении и опорожнении. Наблюдение производят каждые 30-60 минут. При нарушении какой либо из функции мочевого пузыря, возможно предположить наличие клапанов в задней части уретры, синдрома сливого живота, или же часто фатальной уретральной атрезии. В данных случаях наблюдается расширение мочевого пузыря и иногда верхних мочевых путей. Повышенная эхогенность почечной паренхмы, может свидетельствовать о почечной дисплазии. Анатомия чашечек также является важным параметром, помогающий определить обструктивный или необструктивный околоплодных вод врождѐнный является гидронефроз важным у плода. показателем, Объем определяющий благополучие и выживаемость плода в утробе матери. При УЗИ необходимо учитывать, что у 55% плодов с двусторонним гидронефрозом и олигогидрамнионом, присутствуют ассоциированные структурные и хромосомные аномалии. К данным аномалиям чаще всего относятся аномалии сердечно-сосудистого, неврологического и ортопедического происхождения. Лечение врождѐнного гидронефроза Медикаментозное лечение. На сегодняшний день не существуе т медикаментозного лечения врождѐнного гидронефроза. Однако медикаментозная терапия показана при олигогидрамнионе и как следствие при лѐгочной гипоплазии. Лѐгочная гипоплазия является предшественником бронхолѐгочной дисплазии, которая развивается у новорождѐнных и является основной причиной смертности среди данной популяции пациентов. Поэтому первой помощью в пренатальном периоде является терапия эффективность в глюкокортикоидами, стимуляции продукции которая доказывает свою сурфактант-ассоциирующих протеинов и достижении полного развития лѐгочной системы плода. Хирургическое лечение. Хирургическая тактика лечения при врождѐнном гидронефрозе является спорной в силу разных причин. Вопервых, трудность точной диагностики, во-вторых, причина врождѐнного гидронефроза в некоторых случаях остаѐтся до конца неуточненной, наконец оперативное вмешательство не всегда успешно и осложнения оперативного вмешательства уменьшают успех выздоровления. Перед хирургическим лечением обязательно учитывают срок гестационного периода, локализация и степень поражения, наличие неблагоприятных прогностических факторов (почечные кортикальные кисты, повышенная эхогенность паренхимы почек при пренатальном УЗИ, повышенный уровень электролитов мочи при везикоцентезе (рис.), уменьшен ие объѐма легких), объем околоплодных вод и в целом благополучие плода. Виды хирургического лечения: 1. Чрескожное везико-амниотическое шунтирование. Оперирующий хирург помещает шунт для его дренирования с помощью ультразвукового исследования, обходя обструкцию в мочеиспускательном канале. Это позволяет моче дренироваться непосредственно в амниотическое пространство, где находится плод ребенка. 2. Амниоцентез. В данном случае шунт проводят через большую иглу, введенную в живот матери и стенку матки, непосредственно в расширенный мочевой пузырь. При проведении хирургического лечения возможны осложнения в виде кровотечения, инфекций и преждевременных родов. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ГИДРОНЕФРОЗА ЯВЛЯЕТСЯ 1) Добавочный сосуд 2) Сужение мочеточника 3) Опухоль лоханки и мочеточника 4) Камни 5) Дивертикул 2. В ТЕЧЕНИЕ ГИДРОНЕФРОЗА ВЫДЕЛЯЮТ СТАДИИ 1) Ранняя 2) Начальная 3) Подострая 4) Терминальная А и Б 3. ГИДРОНЕФРОЗ ВОЗНИКАЕТ ПРИ 1) Гломерулонефрите 2) Врожденной стриктуре мочеточника 3) Опухоли матки 4) Везико-уретральном рефлюксе 5) Хроническом пиелонефрите 4. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКОМ ГИДРОНЕФРОТИЧЕСКОЙ ПОЧКИ ПРИ ВНУТРИВЕННОЙ ПИЕЛОГРАФИИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Расширение лоханки 2) Сморщенная почка 3) Замедленное выделение контрастного вещества 4) Увеличение размеров почки 5. К ЭНДОУРОЛОГИЧЕСКИМ СПОСОБАМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИДРОНЕФРОЗА ОТНОСЯТ 1) Баллонная дилатация 2) Эндотомия 3) Бужирование стриктуры 4) Уретеролиз АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК Аномалии почек занимают одно из первых мест среди аномалий развития других органов и систем. Аномалии верхних мочевых путей встречаются у 3 – 5,5% больных урологических стационаров. По отношению ко всем аномалиям мочеполовой системы пороки развития почек составляют 10%. По данным ВОЗ пороки развития почек у детей за последние годы не имеют тенденции к уменьшению. Аномалии почек привлекают особое внимание клиницистов потому, что на фоне врожденной неполноценности внутриорганного крово- и лимфообращения, нарушений пассажа мочи создаются благоприятные условия для возникновения способствует хронического развитию серьезных неспецифического осложнений в воспаления, виде что хронического пиелонефрита (81%), мочекаменной болезни (55%), гидронефроза (20-25%). Указанные заболевания, возникшие на фоне различных аномалий, как правило, протекают значительно тяжелее, чем в нормально развитых почках, и чаще приводят к такому грозному осложнению, как хроническая почечная недостаточность. Другой стороной проблемы являются весьма частые ошибки в диагностике аномалий почек или заболеваний, возникших на их фоне, что приводит к запоздалому или нерациональному лечению, а в 7-15% клинических наблюдений – к неоправданным оперативным вмешательствам. Чрезвычайно важным обстоятельством является обнаружение аномалий мочевых путей во время беременности. На высокую частоту выявления аномалий почек при бактериурии или пиелонефрите беременных указывают многие клиницисты. Знание вида аномалий и характера патологического процесса в почке играет большую роль в предотвращении серьезных осложнений во время беременности. У больных с тем или иным пороком развития половых органов следует учитывать возможность сочетания с пороками развития почек, поэтому необходимо полное урологическое обследование таких больных. Беременность и роды при некоторых аномалиях (как, например, удвоение почек) вполне возможны. При других видах аномалий, требующих оперативного вмешательства (гидронефроз, нервно-мышечная дисплазия мочеточника и др.), беременность может быть разрешена только после оперативной коррекции порока. Классификация I. Аномалии почечных сосудов. Аномалии артериальных стволов. 1. Аномалии количества и положения почечных сосудов: а) добавочная почечная артерия; б) двойная почечная артерия; в) множественные артерии. 2. Аномалии формы и структуры артериальных стволов: а) аневризмы почечных артерий (одно- и двусторонние); б) фибромускулярный стеноз почечных артерий. 3. Врожденные артериовенозные фистулы. 4. Врожденные изменения почечных вен: а) аномалии правой почечной вены: множественные вены, впадение вен яичка в почечную вену справа; б) аномалии левой почечной вены: кольцевидная левая почечная вена, ретроаортальная левая почечная вена, экстракавальное впадение левой почечной вены. II. Аномалии количества почек: а) аплазия; б) удвоение почки – полное и неполнрое; в) добавочная, третья почка. III. Аномалии величины почек: гипоплазия. IV. Аномалии расположения и формы почек. 1. Дистопия почек: а) односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая); б) перекрестная. 2. Сращение почек: а) одностороннее (L-образная почка); б) двустороннее (симметричное – подковообразная, галетообразная почки; асимметричное - L- и S-образные почки). V. Аномалии структуры почки. 1. Диспластическая почка (рудиментарная, карликовая почка). 2. Мультикистозная почка. 3. Поликистоз почек: а) поликистоз взрослых; б) поликистоз детского возраста. 4. Парапельвикальная киста, чашечные и лоханочные кисты. 5. Чашечно-медуллярные аномалии: а) мегакаликс, полимегакаликс; б) губчатая почка. VI. Сочетанные аномалии почек: а) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом; б) с инфравезикальной обструкцией; в) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией; г) с аномалиями других органов и систем – половой, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной. Врожденные изменения почечных сосудов Аномалии почечных сосудов чаще всего возникают в результате персистенции отдельных элементов эмбриональной васкуляризации почки. В ходе эмбриогенеза развитие сосудистой системы почек или останавливается на одном из промежуточных этапов, или продолжается далее, но с сохранением структур, которые при нормальном развитии подвергаются редукции. Врожденные изменения почечных артерий. Врожденные изменения почечных артерий разделяются на аномалии количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов (рис.1). Аномалии количества и положения почечных сосудов. Двойное артериальное кровоснабжение заключается в том, что к почке подходят два одинаковых по калибру изолированных артериальных ствола. Добавочная почечная артерия имеет меньший калибр, чем основная, и направляется от аорты к верхнему (7%) или к нижнему (до 14%) сегменту почки. Добавочные и двойные почечные артерии или их ветви, перекрещивая мочевые пути, могут стать причиной нарушения оттока мочи из почки, развития гидронефротической трансформации. Множественные почечные артерии. С этим видом кровоснабжения нередко сочетается артериальная гипертензия, развитие которой, возможно, связано с наличием в органе пограничных зон с недостаточно развитой артериальной сетью. Солитарная почечная артерия, питающая обе почки, - крайне редкий вид аномалии количества почечных артерий. Добавочный сосуд почки устанавливают на основании косвенных признаков, выявляемых при рентгенологическом исследовании. На экскреторной урограмме можно обнаружить сужение в области лоханочномочеточникового сегмента или мочеточника в виде дефекта наполнения, а также S-образный перегиб мочеточника соответственно проекции сосуда. Основным методом распознавания этого вида аномалии почечных артерий является аортография, позволяющая установить количество артерий и их расположение. Рис. 1. Удвоение левой почечной артерии. Аномалия расположения – сосудистая аномалия, являющаяся основным критерием в определении вида дистопии почки: поясничной – при низком отхождении почечной артерии от аорты, подвздошной – при отхождении ее от общей подвздошной артерии, тазовой – при отхождении от внутренней подвздошной артерии. Аномалии формы и структуры артериальных стволов. Коленообразная почечная артерия – врожденное изменение почечной артерии, которое нередко является причиной вазоренальной нарушения гипертензии. В кровоснабжения ряде случаев почки, эта приводящего аномалия к подлежит хирургическому лечению (артериолизис, резекция почечной артерии). Аневризмы почечных артерий представляют собой мешкообразное или веретенообразное расширение сосуда как внепочечной, так и внутрипочечной локализации. Чаще всего они бывают односторонними, располагаются обычно в главной почечной артерии и ее ветвях, иногда в добавочных артериальных сосудах. Наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста. При гистологическом исследовании в стенке сосуда на месте аневризмы выявляют единичные эластические волокна. На врожденные дефекты сосудистой ткани обычно накладываются атеросклеротические бляшки. Симптоматика Аневризм почечных артерий. Артериальная гипертензия расценивается как специфический признак, сопутствующий этой аномалии, в 60-85%. Гипертензия имеет стойкий бескризовый характер, резистентна к гипотензивной терапии. Из других симптомов отмечают гематурию и эритроцитурию. Осложнения: тромбоз аневризмы с последующим рассеиванием эмболов и образованием почечных инфарктов или полной окклюзии почечной артерии, артериальной гипертензии, обструктивной уропатии. Для диагностики используют: ультразвуковое сканирование; компьютерную томографию; радиоизотопные; рентгеноконтрастные методы исследования. Во время УЗИ оценивают следующие параметры: размеры почек, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы, характер кровотока по почечной артерии (ультразвуковая допплерография), размеры аневризмы. По показаниям проводят компьютерную томографию, динамическую нефросцинтиграфию. Используют обзорную и экскреторную урографию, ретроградную пиелографию, почечную ангиографию (рис. 2). Симптомом на обзорной рентгенограмме, является кольцевидная тень и обызвествление стенки аневризмы. Рис. 2. Аневризма левой почечной артерии. Рентгенологические признаки аневризмы на экскреторных урограммах и ретроградных пиелограммах: «полулунная деформация лоханки», дефект наполнения в области одной или нескольких чашек. Почечная ангиография позволяет определить сторону поражения, количество аневризм, их размеры и форму, место расположения по отношению к почечной артерии, наличие или отсутствие ее стеноза, размеры почечной артерии до места аневризмы. Признаком аневризмы является также замедленное заполнение ее полости контрастным веществом с обтеканием внутренней стенки – «симптом завихрения». Следующий характерный признак – симптом «висячей капли» скопление контрастного вещества округлой формы, исходящее как бы из узуированного сосуда. Лечение Зависит от размеров и локализации аневризмы и заключается в пластике артерии, резекции одного из полюсов почки или нефрэктомии. Фибромускулярный стеноз почечной артерии – результат избыточного развития фиброзной и мышечной тканей в стенке почечной артерии. Может быть одно- и двусторонним, локализуется в средней и дистальной трети артерии. Иногда поражаются сегментарные и добавочные почечные артерии. Наблюдается преимущественно у женщин молодого и среднего возраста. Ведущий клинический симптом – гипертензия. Характерно высокое диастолическое давление и низкое пульсовое. Отмечается высокий уровень эритроцитов и гемоглобина вследствие стимуляции клетками юкстагломерулярного комплекса почки эритропоэза. Для фибромускулярного стеноза почечной артерии характерны: - одностороннее запаздывание контрастирования чашечно-лоханочной системы; - смещение почки в ортостазе более чем на два поясничных позвонка; - отсутствие функции одной из почек; - наличие отпечатков на мочеточнике, связанных с прохождением коллатеральных сосудов. Большое значение для диагностики вазоренальной гипертензии в последние годы придается фармакорадиологической пробе с каптоприлом, позволяющей оценить функциональную значимость поражения почечной артерии. Почечная ангиография: на ангиограммах видно сужение в средней и дистальной третях магистральной артерии в виде «нитки бус» (рис.3). Рис. 3. Лигитальная субстракционная аортография в ортостазе. Фибромускулярный стеноз правой почечной артерии, нефроптоз справа. Лечение Оперативное. При поражении дистальных отделов почечной артерии целесообразно выполнять резекцию стенозированного участка почечной артерии с наложением анастомоза конец в конец. При более распространенном процессе после иссечения измененного участка дефект артерии следует замещать аутотрансплантатом. Особого внимания фибромускулярного непротяженном стеноза, сужении заслуживает который как метод может паллиативное баллонной быть дилатации использован вмешательство при при противопоказаниях к операции, как метод лечения рецидивирующего стеноза, а также в случаях функциональных нарушений контралатеральной почки у больных с односторонним стенотическим поражением почечной артерии. Врожденные артериовенозные фистулы. При этой патологии возникает так называемая фистульная почечная венная гипертензия. Наиболее часто встречается идиопатическое варикозное расширение вен семенного канатика у мужчин и варикоз вен яичникового сплетения – у женщин. При увеличении венозного давления в почке в моче появляется белок. Основная роль в диагностике данной патологии принадлежит исследованиям сосудов – серийной аортографии и селективной почечной венографии. На аортограммах признаком фистульного кровотока является изображение паренхимы почки или почечной вены в раннюю артериальную фазу (рис.4). На венограммах патология проявляется деформацией венозных стволов, венозной коллатерализацией. Лечение. Резекция почки и суперселективная эмболизация почечной артерии спиралью Гиантурко. Нефрэктомию выполняют по строгим показаниям и в исключительно редких случаях, когда почечное кровотечение становится опасным для жизни больного. Врожденные изменения почечных вен. Врожденные изменения почечных вен можно разделить на аномалии количества, формы и расположения, структуры. Аномалии количества. К аномалиям количества относятся добавочная почечная вена и множественные вены почек. Доавочные вены – это сохранившиеся вены первичной почки, которые обычно подвергаются обратному развитию в эмбриональный период (рис. 5). Как и добавочная почечная артерия, добавочная почечная вена, перекрещивая мочевые пути, может привести к нарушению оттока мочи из почки и развитию гидронефроза. Основными методами распознавания добавочной почечной вены и множественных вен почек являются экскреторная урография, венокавография, почечная венография. Рис.4. Правосторонняя суперселективная почечная артериография, артериовенозная фистула. Рис.5. Удвоение правой почечной вены Лечение. В неосложнѐнных случаях в лечении этой формы аномалии нет необходимости. При наличии осложнений (гидронефроз, пиелонефрит, камнеобразование) применяют резекцию или перемещение сосуда в зависимости от его калибра, резекцию лоханочно-мочеточникого сегмента с антевазальным пиелоуретероанастомозом. Аномалии расположения. Впадение вены правого яичка в правую почечную вену является аномалией ренокавального венозного участка. Она может стать анатомической основой для возникновения венозного почечно-яичкового рефлюкса и, следовательно, симптоматического варикоцеле при нарушении оттока по правой почечной вене. Аномалия впадения правой яичковой вены в левую почечную вену сочетается с клиническими симптомами гипертензии в левой почечной вене; возможно также развитие одновременного с этим левостороннего варикоцеле и гематурии. Кольцевидная левая почечная вена наблюдается в 6-17%. Поскольку антеаортальная (верхняя) венозная бранша происходит из субкардиальных вен, а ретроаортальная (нижняя) – из супракардиальных вен, уровни впадения этих браншей в нижнюю полую вену различны. Антеаортальная бранша впадает типично для почечной вены на уровне I или II поясничного позвонка, а ретроаортальная, направляясь косо вниз, впадает в нижнюю полую вену на уровне III или IV поясничного позвонка. В антеаортальную ветвь впадают вены – дериваты субкардиальной системы – надпочечников, гонадная, диафрагмальная, в ретроаортальную – поясничные вены и ветви истоков полунепарной вены (рис.6). Рис. 6. Кольцевидная левая почечная вена. Данная аномалия может привести к возникновению каликовенозных и венозно - пиелоуретральных «конфликтов», проявляющихся гематурией, гидронефротической трансформацией и гидрокаликсом. Умеренная, длительная и постоянная гипертензия приводит к замедлению движения крови в притоках почечной вены, а по мере развития несостоятельности клапанов меняется на противоположное, венозные притоки превращаются в пути окольного оттока. Ретроаортальная левая почечная вена может быть одиночнойи множественной. Частота ее составляет 2 -3,3%. Обычно вена имеет косую нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже, чем обычно, на уровне III или IV поясничного позвонка (рис.7). Нарушения венозной гемодинамики в почке при наличии такой вены выражены более значительно. Типичным к л и н и ч е с к и м п р о я в л е н и е м данной венозной аномалии служит гематурия или протеинурия. Рис. 7. Ретроаортальная левая почечная вена Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем, что в результате неправильного эмбриогенеза левой почечной вены ею становится левая супракардинальная вена, которая открывается или в систему полунепарной, или в левую общую подвздошную вену, или одновременно в нижнюю полую и полунепарную вены. Следствием этого является нарушение венозного оттока из левой почки. Аномалии формы и структуры Врожденное отсутствие прикавального отдела левой почечной вены встречается крайне редко. При данном виде аномалии ствол почечной вены впадает в преаортальное венозное вплетение, связанное с нижней полой веной. Клапаны в почечных венах. При венографии клапаны проявляются в виде тонких перепончатых структур в просвете вены. Клапан может представлять препятствие для ретроградного введения сосудистого зонда или контрастного вещества, что иногда приводит к ошибочной интерпритации почечной венограммы. Дефекты наполнения или полная ампутация вены напоминают ренгенологическую картину венозного тромбоза. К аномалиям структуры почечных вен относится стеноз почечной вены. Этот порок может быть постоянным и ортостатическим, обусловленным изменениями самих почечных вен или артерий, сдавливающих почечную вену. С и м п т о м о к о м п л е к с проявляется стенозом почечной вены (гематурия, протеинурия, варикоцеле, дисменорея). Причинами нарушения венозного оттока из правой почки могут быть множественные почечные артерии, сдавливающие почечную вену, а также патологическая подвижность почки, при которой почечная вена деформируется, подвергаясь скручиванию и удлинению (рис.8). Причинами нарушения венозного оттока из левой почки могут быть: множественные почечные артерии, артериальный аортомезентериальный «пинцет», аномальное отхождение гонадных артерий. Диагностика В диагностике определенную ценность имеют лабораторные исследования. Можно выявить протеинурию, цилиндронурию, эритроцитурию и отличить венозный застой в почке от других заболеваний со сходными проявлениями, в частности от гломерулонефрита, туберкулеза почки, заболеваний крови, печени и др. Ангиография (рис.9): - позволяет не только выявить сужение почечной вены или ее ветвей, но и выяснить этиологию стеноза. Для этого необходимо соблюдать следующую последовательность почечной ангиографии: первый этап – брюшная аортография в ортостазе; второй этап – почечная венография и венотонометрия в орто- и клиностазе. Лечение. Может быть консервативным (гемостатистическая терапия) и оперативным (наложение проксимального тестикулосафенного или тестикулоилиакального анастомоза, анастомоз между почечной и нижней полой венами, аутотрансплантация почки). Клинические проявления аномалий почек Аномалии количества. К этим аномалиям относят одно- или двустороннюю аплазию почки, удвоенную почку, а также добавочную почку (рис. 10-13). Врожденная единственная почка в функциональном состоянии более деятельна и приспособлена к различным отрицательным факторам. Характерная особенность заболеваний солитарной почки – яркое проявление клинических симптомов. При пиелонефрите возможны частые вспышки температуры, на фоне которых усиливается болевой симптом. Лейкоцитурия и бактериурия носят упорный характер. Быстрее возникают симптомы хронической почечной недостаточности (ХПН). Специфичным для пиелонефрита солитарной почки является прогрессирующее снижение ее фильтрационной функции, уменьшение диуреза (олигурия). Тяжесть симптомов пиелонефрита особенно усугубляется при сочетании аплазии с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в единственную почку. Характерной особенностью нефролитиаза в солитарной почке является частое возникновение острой почечной недостаточности (ОПН) и анурии. Туберкулезное поражение единственной почки характеризуется прогрессирующим течением, быстрым развитием хронической почечной недостаточности. Иногда отмечается патологическая подвижность единственной почки, что клинически проявляется болью на стороне солитарной почки, усиливающейся при физической нагрузке, подвижным пальпируемым образованием. Возможно наличие гематурии. Существенной особенностью гидронефроза солитарной почки является прогрессирующее развитие ХПН. Таким образом, специфичным для заболевания солитарной почки при аплазии другой считают ярко выраженную симптоматику основного заболевания, частое присоединение пиелонефрита, быстрое и прогрессирующее развитие ХПН. Наиболее точным и достоверным методом диагностики аплазии является почечная ангиография (рис. 14, 15). Рис. 8. Правосторонняя селективная почечная венограмма в ортостазе у Больного с нефроптозом Рис. 9. Левосторонняя селективная почечная венограмма. Стеноз левой почечной вены. Удвоение почки. При неполном удвоении мочеточники соединяются на разных уровнях, но чаще – в местах физиологических сужений (рис.16, 17). Как правило, мочеточники находятся в общем соединительнотканном вместилище. Удвоение почки иногда сопровождается пороком развития терминального отдела добавочного мочеточника – эктопией устья. Рис.10. Аплазия левой почки Рис. 11. Аплазия левой почки. Экскреторная урограмма. Рис. 12. Полное удвоение лоханки и мочеточника справа Рис.13. Добавочная, третья почка Рис.14. Аплазия левой почки. Аплазия левой почечной артерии на ангиограмме Рис. 15. Аплазия левой почки. Нефрограмма Рис. 16. Неполное удвоение левой почки. Экскреторная урограмма. Рис. 17. Полное двустороннее удвоение лоханок и мочеточников. Экскреторная урограмма. Эктопированное устье может оканчиваться в различных отделах мочеполовых органов (шейка или дивертикул мочевого пузыря, уретра, преддверие влагалища, матка, семенной пузырек, кишечник и пр.). В случае эктопии мочеточника в уретру (у женщин), влагалище или шейку матки отмечается весьма характерный симптом: непроизвольное выделение мочи при сохранении самостоятельного акта мочеиспускания. Нередко такое выделение мочи принимают за ее недержание. Рис. 18. Ортотопическое уретероцеле справа Рис.19. Гетеротопическое уретероцеле справа. Экскреторная урограмма. Рис. 20. Уретероцеле с расширенным мочеточником. Эхограмма. Другим пороком терминального отдела мочеточника при удвоении почки является уретероцеле. Уретероцеле чаще всего соответствует устью добавочного мочеточника верхней половины удвоенной почки (рис.18-21). Удвоенная почка, не пораженная патологическим процессом, не имеет клинического значения. У таких пациентов аномалия обнаруживается случайно. Удвоенная почка может служить для обнаружения какого-либо патологического процесса, что является следствием нарушения уродинамики удвоенной почки, а ряде случаев – наличия межмочеточниковых рефлюксов. Клиническая картина пиелонефрита при удвоении почек отмечается длительным, упорным течением (боль, лейкоцитурия, бактериурия, вспышки температуры, дизурия, кратковременный эффект от антибактериальной терапии). Характерны частые обострения хронического пиелонефрита, несмотря на консервативное лечение. Рис.21. Двусторонне уретероцеле. Эхограмма. В ряде случаев причиной гидронефроза одной из половины удвоенной почки бывает стриктура прилоханочного отдела мочеточника. Для клинической картины заболевания характерны боль в поясничной области или подреберье, изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии, реже микрогематурии, пальпируемое образование, лихорадка, дизурия. Основным рентгенологическим методом диагоностики удвоения почек является экскреторная урография. Цистоскопическое исследование в большинстве случаев подтверждает наличие удвоения, выявляя три, а при двустороннем процессе – четыре устья. Важный диагностический метод ультрасонография и иногда ангиография (рис.23, 24). Лечение гидро- или гидроуретеронефроза при удвоении почек в основном оперативное. Органоуносящую операцию, особенно в молодом и тем более детском возрасте, выполняют лишь при полной гибели органа. Добавочная почка. Добавочная почка распологается ниже основных, часто в малом тазу. Очень редко в грудной клетке. Добавочная почка проявляется в виде опухолевидного образования, вызывая тупую боль. Рис. 22. Гидронефроз обеих половин удвоенной почки слева. Поясничная дистопия правой почки. Экскреторная урограмма. Рис. 23. Гидронефроз нижней половины правой удвоенной почки. Эхограмма. Рис. 24. Двустороннее удвоение почечных артерий. Почечная артериограмма Аномалии величины почек Гипоплазия почки. Миниатюрная норма без каких-либо функциональных и морфологических отклонений. В неосложненных случаях гипоплазия не дает каких-либо клинических проявлений. При присоединении пиелонефрита заболевание приобретает серьезный характер. Диагностика основывается на данных УЗИ и экскреторной урографии. Почечная ангиография позволяет дифференцировать гипоплазию от вторично-сморщенной почки в результате пиелонефрита. При гипоплазии наблюдается уменьшение калибра артерий с сохранением всего сосудистого дерева (рис.25, 26). На нефрограмме отмечается гомогенная тень уменьшенной почки с четкими, ровными контурами. В то же время для вторично-сморщенной почки характерна картина «обгорелого дерева» с деформированными, неправильно расположенными, уменьшенными в количестве внутрипочечными сосудами. В нефрографической фазе вторичносморщенная почка имеет неоднородную структуру и неровные контуры. Почечная вена также деформирована. Внутрипочечные венозные разветвления неровны, извиты, с наличием вено-венозных шунтов. Специального лечения при гипоплазии почки пиелонефритом, не требуется. артериальной Лишь гипертензией при и консервативной терапии показана нефрэктомия. Рис. 25. Гипоплазия правой почки. Экскреторная урограмма. осложнении отсутствием тяжелым эффекта от Рис. 26. Гипоплазия правой почки. Селективная артериограмма. Рис. 27. Варианты гомолатеральной дистопии почки (схема). Рис. 28. Подковообразная почка (схема). Рис. 29. Галетообразная почка (схема). Аномалии расположения и формы почек Дистопия почек. Дистопия почек формируется в результате нарушений процесса онтогенеза, когда почка перемещаясь из полости таза в поясничную область, останавливается на любом этапе своего «восхождения». При этом процесс ротации остаѐтся незавершѐнным (рис. 27). Основным признаком дистопированной почки является уровень отхождения от аорты почечной артерии – уровень II поясничного позвонка является признаком поясной дистопии. Односторонюю дистопию принято называть гомолатеральной. Различают тазовую, крестцово-подвздошную, поясничную, торакальную дистопию. Реже встречается перекрестная гетеролатеральная дистопия с различными вариантами сращения почек (рис.28-32). Наиболее частыми видами односторонней дистопии является поясничная дистопия, тазовая и подвздошная дистопии (рис. 33-35). Для клинического проявления характерна боль, опухолевидное образование в животе, диспептические расстройства. Наибольшие трудности для диагностики и лечения представляет тазовая дистопия почки (рис.36). У женщин она располагается между маткой и прямой кишкой. Типичным симптомом является боль внизу живота. Возможно появление симптомов сдавления соседних органов и сосудов. При сдавлении мочевого пузыря возможны стойкие дизурические явления. Рис. 30. L-образная почка (схема). Рис. 31. J-образная почка. Поясничная или подвздошная дистопия, может проявлятся тупой болью и пальпируемым образованием. Грудная дистопия не имеет симптомов и является случайной находкой. В этих случаях дистопированную почку принимают за кисту или опухоль и пациента подвергают неоправданной, иногда калечащей операции. У большинства пациентов дистопия почки обнаруживается при профилактических осмотрах. Рис. 32. S-образная почка. Экскреторная урограмма. Рис. 33. Поясничная дистопия правой почки. Экскреторная урограмма. Рис. 34. Подвздошная дистопия правой почки. Экскреторная урограмма. Рис. 35. Тазовая дистопия единственной почки. а-экскреторная урограмма. б-ретроградная пиелограмма. Рис. 36. Гидронефроз тазово-дистопированной почки. Состояние после уретеропиелонеостомии. а-антеградная пиелограмма. б-то же до операции. Рис. 37. Подковообразная почка. Экскреторная урограмма. Рис. 38. Подковообразная почка. Ретроградная пиелограма. Сращение почки. Сращение почек бывает симметричным, при котором почки срастаются (подковообразная нижними почка) – (крайне (рис. редко 37-38) – либо верхними) средними полюсами отделами (галетообразная почка), либо асимметричными, когда почки срастаются разноименными полюсами. При расположении одной почки на обычном месте, а второй, сращенной с ней под прямым углом, - поперек позвоночника говорят об L-образной почке (рис.39- 40). Когда в сращенной почке, лежащей по одну сторону позвоночника, ворота направлены в разные стороны, ее называют Sобразной почкой. Наиболее частым видом является подковообразная почка. Перешеек подковообразной почки обычно распологается впереди аорты и нижней полой вены, а также солнечного сплетения. Лоханки подковообразной почки, как и при других видах сращенных и дистопированных почек, расположены спереди в области ворот. Чашечки обращены в противоположную сторону. Симптомы подковообразной почки разнообразны и зависят от целого ряда причин. Болевой симптом, даже при отсутствии того или иного заболевания, вызван давлением перешейка на нервные сплетения и аорту, а также стазом мочи вследствие особенностей анатомических взаимоотношений аномально расположенных мочеточников по отношению к паренхиме обеих половин почки. Обращает на себя внимание необычная локализация болей и в ряде случаев наличие пальпируемого образования по средней линии живота. Рис. 39. L-образная почка. Экскреторная урограмма. Рис. 40. L-образная почка. Артериограмма. Мочекаменная болезнь чаще встречается при дистопиях и сращенных почках, чем при других почечных аномалиях, что вероятно вызвано более выраженным нарушением уродинамики при этих аномалиях (рис. 41). Клинические проявления гидронефроза складываются из изменений в анализах мочи, болей, пальпируемого опухолевидного образования. Диагностика основывается на результатах комплексного сочетания рентгенологических (экскреторная урография, почечная ангиография), радиоизотопных и ультразвуковых методов. Рис. 41. Множественные камни обеих половин подковообразной почки. А-обзорная рентгенограмма; б-экскреторная урограмма того же больного. Лечение. Направлено на ликвидацию этиологического фактора. При наличии интенсивной упорной боли в животе, возникающей вследствие давления перешейка на нервное сплетение, показана – истмотомия - рассечение перешейка. Клиническое течение, диагностика и лечебная тактика при заболеваниях L-, S- и J- образной почек имеют те же особенности, которые характерны для симметрично сращѐнных почек. Сращѐнные почки являются сравнительно частым видом аномалий. Осложняются встречаются различными заболеваниями, нефролитиаз, гидронефроз из и которых наиболее хронический часто пиелонефрит. Характерной особенностью течения нефролитиаза в отличие от других видов аномалий считается склонность к рецидивирующему течению, а при двустороннем поражении – раннее развитие ХПН. Сочетанные формы аномалий почек В данной группе пороков развития мочевой системы наибольшее значение имеет сочетание аномалий почек с наиболее распространенными аномалиями нижних мочевых путей – пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР) и инфравезикальной обструкцией (рис.42-46). Практическая значимость такого сочетания обусловлена прогрессирующим течением хронического пиелонефрита, отсутствием эффекта от консервативной антибактериальной терапии, что рано приводит к ХПН. Значительную опасность для больного представляет наличие ПМР в солитарную почку, так как хронический пиелонефрит рано осложняется быстро прогрессирующей ХПН. Рис. 42. Сочетанная аномалия. а-удвоение левой почки. Экскреторная урограмма; б-пузырно-мочеточниковый рефлюкс в нижнюю половину левой удвоенной почки и меатостеноз. Микционная цистоуретрограмма. Рис. 43. Сочетанная аномалия Двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, слева – в гипоплазированную почку. Микционная цистограмма. Рис. 44. Сочетанная аномалия. Клапан уретры, гигантский парауретральный дивертикул мочевого пузыря, пузырномочеточниковый рефлюкс слева. Микционная цистоуретрограмма. Рис. 45. Сочетанная аномалия. а-гипоплазия правой почки. Экскреторная урограмма; бдвусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, справа – в гипоплазированную почку. Микционная цистоуретрограмма того же больного; в – двусторонний пузырномочеточниковый рефлюкс, парауретральный дивертикул мочевого пузыря, клапан уретры. Микционная цистоуретрограмма того же больного. Одним из характерных и ведущих симптомов аномалии почки и ПМР являются длительная «бессимптомная», не поддающаяся консервативной терапии лейкоцитурия и бактериурия. В ряде случаев отмечается боль в животе или в области почек во время мочеиспускания, что следует считать патогмоничным признаком ПМР. При инфравезикальной обструкции достаточно характерным признаком являются расстройства мочеиспускания, в том числе энурез. Рис. 46. Сочетанная аномалия. а - неполное удвоение правого мочеточника, слепо заканчивающегося в воротах почки. Межмочеточниковый рефлюкс справа. Экскреторная урограмма; б - ретроградная уретеропиелограмма той же больной; в - пузырномочеточниковый рефлюкс в добавочный мочеточник справа, меатостеноз. Микционная цистоуретрограмма той же больной в начале микции; г - двусторонний пузырномочеточниковый рефлюкс, справа – в добавочный мочеточник. Микционная цистограмма той же больной в конце микции. С целью правильной и своевременной диагностики, необходимо комплексное урологическое обследование. Экскреторная урография выявляет определѐнные косвенные признаки, которые могут свидетельствовать о наличии ПМР. Это – расширение мочеточника на всем протяжении, стаз рентгенконтрастного вещества в нижней трети мочеточника, снижение или отсутствие экскреторной функции почки или одного из ее сегментов при удвоении. Необходимо выполнение микционной цистоуретрографии под рентгенотелевизионным контролем. Этот метод с высокой достоверностью позволяет установить наличие ПМР и/или инфравезикальной обструкции. Вспомогательными методами диагностики являются ультразвуковое сканирование, радиоизотопные методы, почечная ангиография. При выявлении ПМР и отсутствии эффекта от консервативной терапии, методом выбора может стать реконструктивная пластическая операция, направленная на коррекцию рефлюкса. Аномалии структуры почки Дисплазия почки – врождѐнное уменьшение почки в размере с порочным развитием паренхимы и снижением почечной функции. Существует две формы дисплазии почки: рудиментарная и карликовая почка. Рудиментарная почка представляет орган, развитие которого остановилось на раннем этапе эмбрионального периода: на месте почки находят небольшую склеротическую массу размером 1-3см или даже меньше, в которой при гистологическом исследовании обнаруживают остатки клубочков и канальцев и гладкомышечные волокна. Карликовая почка не только значительно уменьшена в размере до 2-5см, но в паренхиме ее количество клубочков резко уменьшено, а интерстициальная фиброзная ткань развита избыточно. Количество почечных сосудов и их калибр также значительно уменьшены, мочеточник иногда облитерирован. Такая форма аномалии нередко осложняется нефрогенной артериальной гипертензией. Аномалии мочеточников Врождѐнные пороки развития мочеточников – сравнительно частая патология. Они составляют 22% пороков развития мочевой системы и 4.2% заболеваний органов мочевой системы. Одни пороки развития мочеточников выявляют случайно при обследовании, другие сопровождаются расстройством функций почек, способствуют мочевому стазу и фиксации инфекции в почках. Наиболее часто диагностируют врождѐнное расширение или сужение мочеточника. Многочисленные аномалии количества, формы, расположения и строения мочеточника приводят к нарушению оттока мочи из почки. Уродинамика нарушается не только при наличии анатомически выраженных препятствий. Практически при всех пороках развития, даже если не удаѐтся отметить препятствий к оттоку мочи, выражены функциональные нарушения проходимости верхних мочевых путей. Классификация пороков развития мочеточников отличаются друг от друга несущественными деталями. В основу большинства из них положены внешние признаки: количество мочеточников, их форма, калибр. На II Всесоюзном съезде урологов (1978) была принята следующая классификация аномалий мочеточников. Классификация аномалий мочеточников 1. Аномалии количества (аплазия, удвоение, и т.д. полное и неполное) 2. Аномалии положения (ретрокавальный мочеточник, ретроилеальный мочеточник, эктопия отверстия мочеточника) 3. Аномалии формы (штопорообразный, кольцевидный мочеточник) 4. Аномалии структуры (гипоплазия, нейромышечная дисплазия, в том числе ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз, клапаны, дивертикулы, уретероцеле). Аномалии количества Аплазия (агенезия) мочеточника. Встречается у 0,2% больных с аномалией почек и мочевыводящих путей. Этот порок развития не совместим с жизнью. Аплазия мочеточника – результат отсутствия развития мочеточникового ростка. Если аномалия сопровождается пузырно – мочеточниковым рефлюксом в слепо заканчивающийся мочеточник, он может расширяться до значительных размеров. В нем скапливается и задерживается инфицированная моча и может развиваться гнойный процесс. Диагностика 1. Экскреторная урография. Позволяет установить отсутствие функции одной из почек. 2. Цистоскопия. Обнаруживают полное отсутствие половины мочепузырного треугольника. Отверстие мочеточника может распологаться на обычном месте, но быть точечным, резко суженным. При длительном наблюдении отмечается отсутствие сокращений отверстия. Оно может иметь вид слепого углубления, что определяется при введении в него катетера, или слепо заканчиваться на любом уровне. 3. Цистография. 4. Почечная ангиография. При рубцевании периферического отверстия образуется замкнутая полость, напоминающая кисту или опухоль брюшной полости, которые сопровождаются болью в паховой и подвздошной области, дизурическими расстройствами, лихорадкой интермиттирующего типа, явлениями хронической интоксикации. В моче содержится большое количество лейкоцитов, протеина, бактерий, микрогематурия. Удвоение мочеточника. Одна из наиболее часто встречающихся аномалий мочеточника. Возникновение этой аномалии обусловлено одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточниковых ростков нефрогенной бластемы либо расщеплением единственного мочеточникового ростка. Двум мочеточникам на стороне поражения соответствует две лоханки, которые являются коллекторами мочи для различных полюсов почки. При удвоении оба мочеточника обычно проходят в одном фасциальном ложе. Отмечается полное и неполное их удвоение. При неполном удвоении оба мочеточника направляются от лоханки вниз к мочевому пузырю и на различном расстоянии сливаются в один (рис.47,48). Иногда мочеточники сливаются у самого мочевого пузыря, инрамурально или даже в области отверстия. Один из мочеточников впадает в другой, и соединение их происходит под острым углом (рис.49). Рис.47. Мочеточники идущие от двух нормально расположенных почек, сливаются и открываются в мочевом пузыре одним отверстием. Рис.48.Аномалии мочеточников. а – удвоение почки и расщепление мочеточника; б – слева добавочный мочеточник заканчивается слепо; в – дивертикул левого мочеточника. Рис.49. Сочетание удвоения мочеточников с другими пороками развития. а – удвоение левой почки и мочеточника в сочетании с подвздошной дистопией правой почки; б – расщепление правого мочеточника подковообразной почки; в – удвоение почек и мочеточников в сочетании с эктопией отверстия одного из мочеточников слева. При полном удвоении оба мочеточника идут раздельно до мочевого пузыря. Они тесно соприкасаются стенками, перекрещивают друг друга в проксимальном и дистальном отделах и открываются двумя отверстиями на соответствующей половине мочепузырного треугольника. В мочевом пузыре отверстие мочеточника верхней лоханки почти всегда располагается ниже отверстия мочеточника нижней лоханки. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс чаще наблюдается при полном удвоении мочеточников. Изредка встречается слепое окончание одного из удвоенных мочеточников. К аномалиям количества относятся также расщепление нижней части мочеточника, когда мочеточник имеет вид перевернутого Y. Клиника При удвоенном мочеточнике характерных симптомов не наблюдается. Клиническая картина проявляется по мере развития осложнений. Болевой синдром локализуется в пояснице и подвздошных областях живота. Возможно проявление дизурических расстройств, ночное и дневное недержание мочи, неудержание мочи. Диагностика 1. Основным методом диагностики является экскреторная урография. Основные рентгенологические признаки: отсутствие верхних чашечек в нижней лоханке, смещение ее вниз, кнаружи или ротация вокруг продольной оси, деформация краниальных чашек, наличие большой немой зоны между краем лоханки и полюсом почки, возникновение тубулярных пиелоренальных рефлюксов в зоне верхних чашек, наличие двух лоханок и двух мочеточников. 2. Цистоскопия. Позволяет выявить полное удвоение мочеточников, если оба их отверстия открываются в мочевом пузыре. 3. Хромоцистоскопия. Позволяет определить функции верхней и нижней почек. 4. Микционная серийная цистография. Дает возможность выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (рис.50). 5. Радионуклидные методы. Позволяют определить функцию каждой половины удвоенной почки и выявить латентно протекающие процессы в контралатеральной почке. Рис.50. Микционная цистограмма. пузырно-мочеточниковый рефлюкс при удвоении правой почки. Рис.51. Варианты обструкции мочеточника при его удвоении. Уретерогидронефроз верхней половины правой удвоенной и нижней половины левой удвоенной почек. Лечение 1. удвоение Консервативная противовоспалительная терапия проводится когда мочеточника осложнилось пиелонефритом. Безуспешное консервативное лечение – является одним из показаний к оперативному вмешательству. 2. Оперативное лечение. Применяют при таких осложнениях порока развития как камнеобразования, пиелонефрит, уретерогидронефроз одной или обеих половин удвоенной почки, выраженные пузырно-мочеточниковый и межмочеточниковый рефлюксы, эктопия одного из отверстий удвоенного мочеточника, уретероцеле (рис.51). Утроение мочеточников (рис.52). Крайне редкая аномалия. Клиническое течение этой аномалии, симптоматика, диагностика, принципы лечения такие же, как и при удвоении верхних мочевыводящих путей. Рис.52. Аномалии количества мочеточников (а-в). Аномалии строения и формы мочеточников Гипоплазия мочеточника. Мочеточник представляет собой трубку с уменьшенным диаметром. Он может быть облитерирован на некоторых участках. Чаще просвет его сохранен на всем протяжении. Стенка истончена за счет недоразвития мышечных волокон, перистальтика его резко ослаблена. Этот порок развития часто сочетается с ПМР вследствие несостоятельности отдела мочеточника. Диагностика 1. Экскреторная урография. На отсроченных снимках удается добится четкого изображения мочевыводящих путей. 2. Цистоскопия. Отверстие гипоплазированного мочеточника может быть латерально эктопировано или распологаться на обычном месте. Оно резко сужено – щелевидное или точечное. Удается заметить вялые сокращения отверстия и поступление небольших порций слабо окрашенной мочи в пузырь (хромоцистоскопия), если аномалия сопровождает гипоплазию почки. 3. Ретроградная пиелография. 4. Цистография. Лечение. При облитерации на разных уровнях или слепом окончании мочеточника при его аплазии, осложнении порока воспалительным процессом в дивертикулоподобном образовании применяют уретерэктомию и удаляют нефункционирующую почку с соответствующей стороны. Уретероцеле. Это кистовидное расширение внутрипузырного сегмента мочеточника. Представляет собой порок развития стенок дистального отдела мочеточника в виде расширения внутрипузырного участка, кистовидно выступающего в полость мочевого пузыря (рис.53,54) и препятствующего прохождению мочи. Рис. 53. Схема образования уретероцеле (а, б, в). Рис. 54. Левостороннее уретероцеле (схема). Причиной уретероцеле является врожденный порок развития терминального отдела мочеточника – резкое сужение отверстия мочеточника и удлинение интрамурального его сегмента. Сужение отверстия вызывает повышение внутримочеточникового давления, растяжение внутрипузырного отдела мочеточника. С учетом того что слизистая оболочка мочевого пузыря рыхло соединена с мышечным слоем, расширяющийся интрамуральный отдел мочеточника вдается в просвет мочевого пузыря, отслаивая слизистую оболочку. Уретероцеле может быть одно- и двусторонним. Очень часто встречается уретероцеле одного из удвоенных мочеточников. Выделяют три степени заболевания (Е.А. Остропольская и соавт., 1981): I степень. Кистовидно расширенная интрамуральная часть добавочного мочеточника имеет относительно малые размеры. Отток мочи из соседнего (при удвоении) и контрлатерального отверстия не нарушен. Отмечается сегментарный уретерогидронефроз верхней половины удвоенной почки. II степень. Характерно кистовидное образование больших размеров. Иногда оно вклинивается в шейку мочевого пузыря, сдавливаеи соседнее отверстие и вызывает тотальный уретерогидронефроз удвоенной почки. с течением времени растянутое соседнее отверстие теряет свою сократительную способность и возникает пиеломочеточниковый рефлюкс в основной сегмент удвоенной почки. III степень. Уретероцеле имеет гигантские размеры, нередко выполняет весь мочевой пузырь и у девочек выпадает через мочеиспускательный канал. При этой степени уретероцеле наблюдается двусторонний уретерогидронефроз. Клиника Клиническая картина характеризуется повышением температуры тела, постоянной или периодической пиурией, частое мочеиспускание, гематурия, императивные позывы на мочеиспускание, боль в области мочевого пузыря. Может возникнуть парадоксальная ишурия. Отмечается синдром интоксикации, особенно у маленьких детей проявляющийся (рвотой, анорексией, запором или диареей), а также прогрессирующей анемией и гипотрофией. Диагностика 1. Экскреторная урография. Виден дефект наполнения в мочевом пузыре, располагающийся в центре или базальном отделе мочевого пузыря, шейке, проксимальной части мочеиспускательного канала. При двусторонних уретероцеле дефект наполнения имеет очертания двух овальных образований, занимающих боковые отделы мочевого пузыря и сливающихся в центре его (рис.55). При удовлетворительной концентрационной способности почки, соответствующей уретероцеле, на рентгенограмме видны признаки уретерогидронефроза с этой стороны (рис.56). Рис.55. Цистограмма. Двустороннее уретероцеле. Рис. 56. Экскреторная урограмма. Уретероцеле справа. Правосторонний уретерогидронефроз. Для ортотопического уретероцеле характерным рентгенологическим признаком является контрастное изображение нижнего конца мочеточника с кистой на фоне заполненного мочевого пузыря – в виде головы змеи (рис.57а). 2. Микционная цистоуретерография. Позволяет выявить ПМР в смежный и контрлатеральный мочеточники или в уретероцеле. Тень уретероцеле сдавливается и уменьшается (рис.57б). 3. Радионуклидная ренография и сканирование (рис.58). Дают возможность оценить функциональную способность каждого сегмента удвоенной почки и определить оперативную тактику. 4. Цистоскопия. При цистоскопии уретероцеле имеет вид тонкостенного или конусовидного образования, покрытого истончѐнной, часто гиперемированной слизистой оболочкой с выраженным сосудистым рисунком. Удаѐтся определить отверстие мочеточника на одной из стенок уретероцеле или на его верхушке. При длительном наблюдении можно увидеть, что струя мочи выделяется из отверстия в виде нитевидного фонтанчика. Рис.57. Экскреторная урограмма (а). Слева уретероцеле, напоминающее голову змеи; б – цистограмма. Рис.58. Эхограмма. Уретероцеле справа. Лечение Лечение уретероцеле только оперативное. 1. Электрокоагуляция и эндоскопическое рассечение стенки кисты. Коагуляцию осуществляют в стороне от отверстия мочеточника, чтобы в результате реактивного отѐка не вызвать задержки мочи. 2. Противорефлюксная операция А.В. Люлько (1981). После иссечения кисты формируют отверстие путѐм перемещения слизистой оболочки мочевого пузыря (рис.59). Рис.59. Иссечение уретероцеле мочеточника с формированием противорефлюксного барьера (по А.В. Люлько). а, б – иссечение кисты; пунктиром показана линия разреза при выкраивании лоскута из слизистой оболочки мочевого пузыря; в, г – ушивание дефекта. Нейромышечная дисплазия мочеточника. Одна из наиболее частых и тяжелых аномалий верхних мочевых путей. Этиологию и патогенез этого врожденного заболевания объясняют по-разному. Одни авторы считают, что в основе врождѐнного расширения мочеточника лежит недостаточность развития нервно-мышечного мегауретера с локализующимся интрамурального понимают аппарата мочеточника, функциональным на уровне или другие органическим предпузырного, отдела мочеточника. комбинацию врождѐнного связывают Под развитие препятствием, юкставезикального нейромышечной сужения или дисплазией мочеточника и его интрамурального отдела с нейромышечной дисплазией нижнего цистоида. Классификация 1 стадия – функция почки сохранена, сократительная активность мочеточника нормальная, иногда отмечаются небольшая гиперкинезия, незначительное расширение мочеточника. 2 стадия – функция почки умеренно снижена, базовое давление в мочеточнике повышено, наблюдаются гиперкинезия (при выраженной инфекции – гипокинезия) и увеличение диаметра мочеточника до 1,5см (особенно в дистальном отделе) с заметным его удлинением; в обструктивном мочеточнике может возникнуть антиперистальтика. 3 стадия – функция почек значительно снижена, наблюдаются снижение моторной активности мочеточника по всем параметрам, асинхронность сокращений; мочеточник резко расширен, достигает диаметра 2см и более, значительно удлинѐн с петлеобразными изгибами. 4 стадия – функция почки резко снижена или полностью отсутствует, сократительная активность мочеточника также отсутствует; рентгенологически отмечается картина далеко зашедшего уретерогидронефроза. Классификация I стадия – скрытая, или компенсированная (ахалазия мочеточников). II стадия – возникновение мегалоуретера по мере прогрессирования процесса. III стадия – развитие уретерогидронефроза. Клиника Клиническая картина объясняется отсутствием патогмоничных симптомов для этого порока развития и поздней диагностикой. Нейромышечная дисплазия мочеточников протекает в скрытой форме. Общее состояние ребѐнка удовлетворительное. Характерно «двухфазное» мочеиспускание (через короткий интервал времени после первого мочеиспускания ребѐнок может выпустить повторную большую порцию мочи – до 200-250мл). «Двухфазное» мочеиспускание объясняется тем, что вскоре после опорожнения мочевого пузыря он быстро заполняется мочой, скопившейся в расширенных извитых мочеточниках. В мочеточниках может скапливаться до 500-600мл зловонной мочи. Отмечается нарастающая интоксикация и ХПН. У маленьких детей интоксикация может быть выраженной с развитием мозговых явлений (судороги, коматозное состояние). При двустороннем процессе на первый план выступают признаки ХПН: жажда, полиурия, иногда с явлениями парадоксального недержания мочи в мочевыводящих путях, сухость и бледность кожных покровов, анемия. В скрытой, или компенсированной стадии заболевания отсутствует характерная клиническая картина, что приводит к значительным диагностическим трудностям и ошибочной лечебной тактике. Во II стадии болезни у детей появляется тупая боль в животе, общая слабость, быстрая утомляемость, головная боль. Обнаруживается стойкая пиурия. В III стадии дети становятся вялыми, отстают в развитии от сверстников. Появляются жалобы на головную боль, боль в животе, в поясничной области на высоте акта мочеиспускания. Последний симптом может свидетельствовать о наличии ПМР. Повышается содержание остаточного азота в крови. Диагностика 1. Экскреторная урография. На экскреторных урограммах видны резко расширенные извитые мочеточники при сравнительно небольшой лоханке (рис.60). 2. Микционная цистоуретерография. На рентгенограммах видны заполненные контрастным веществом расширенные мочеточники (рис.61). 3. Цистоскопия. При цистоскопии определяется диффузная гиперемия стенки мочевого пузыря. Отверстие аномального мочеточника широкое, почти не сокращается. При хромоцистоскопии индигокармин выделяется из него поздно, вялой струей. 4. Динамическая нефросцинтиграфия. Позволяет уточнить стадию заболевания и оценить функциональные возможности пораженного мочеточника. Гидроуретеронефротическая трансформация неизбежно приводит к развитию ХПН (рис.62). Рис.60. Экскреторная урограмма. Мегалоуретер. Рис.61. Микционная цистография. Двусторонний рефлюкс. Лечение. Оперативное вмешательство направлено на восстановление пассажа мочи из лоханки по мочеточнику в мочевой пузырь, сокращение длины и диаметра мочеточника без нарушения целости его нейромышечного аппарата и устранение ПМР. В настоящее время существует около 200 методов хирургической коррекции мочеточника при его дисплазии. Выбор способа и метода оперативного вмешательства определяется характером и степенью клинического проявления болезни, наличием осложнений, общим состоянием больного. Рис.62. Динамическая нефросцинтиграмма, выполненная с применением гиппаурана, меченного 131I. а – через 2 мин (двустороннее, более выраженное справа, снижение накопления препарата паренхимой почек); б – через 12мин (деформация изображения паренхимы обеих почек); накопление препарата в расширенном левом мочеточнике. Двусторонняя нейромышечная дисплазия мочеточников. Виды хирургического лечения: 1. Операция по M. Bischoff (рис.63). Рис.63. Операция по M. Bischoff. А, б – линии пересечения мочеточника и резекции мегалоуретера; в – из оставшейся части мочеточника сформирована трубка и сшита с сохранившимся отрезком внутристеночной части мочеточника. Мобилизуют соответствующую половину мочевого пузыря и тазовую часть мочеточника. Мочеточник рассекают, сохраняя тазовую часть отдела. Расширенную часть дистального отдела мочеточника резецируют. Из оставшейся части мочеточника формируют трубку и сшивают с сохранившимся отрезком внутристеночного отдела мочеточника. При двусторонней аномалии операцию производят с обеих сторон. 2. Операция по J. Williams (рис.64). После резекции мегалоуретра имплантируют мочеточник в стенку мочевого пузыря в косом направлении, создавая из стенки мочеточника «манжетку». Рис.64. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по Williams. а,б – линия резекции мегалоуретера; в – из оставшейся части мочеточника сформирована трубка и сшита с сохранившимся отрезком внутристеночной части мочеточника. 3. Операция по С. Раковецу. Экстроперитонеально выделяют дистальную часть мегалоуретера и отсекают в месте впадения в мочевой пузырь. Выделяют проксимальную часть мегалоуретера, выпрямляют все изгибы. Резецируют суженный сегмент и часть области расширенного. Из дистальной части делают «манжетку» и вновь имплантируют на прежнее место в мочевой пузырь (рис.65). Рис.65. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по С. Раковецу. 4. Противорефлюксная операция по А.В. Терещенко (рис.66,67,68). После резекции дистального отдела мочеточника и восстановления соустья с мочевым пузырѐм тазовый его отдел погружают в складку из всех слоѐв заднебоковой стенки снаружи мочевого пузыря. Края этой складки сшивают над мочеточником и несколькими швами фиксируют к стенке мочеточника. При сокращении m.detrusor urinae дистальная часть мочеточника, заключѐнная в туннель, сжимается, препятствуя продвижению мочи вверх. Рис.66. Подслизистая уретероцистонеостомия противорефлюкса по А.В. Терещенко (№1). при мегалоуретере с образованием Рис.67. Противорефлюксная операция по А.В. Терещенко (№2). а – разрез слизистой оболочки мочевого пузыря; линия разреза m.detrusor urinae; б, в – выделение дистальной части мочеточника ирезекция суженного участка; ушивание мышечной оболочки; г – формирование дубликатуры мышечной оболочки вокруг дистальной части мочеточника; д – наложение швов на слизистую оболочку мочевого пузыря; е – схема операции. Рис.68. Противорефлюксная операция по А.В. Терещенко (№3). А – слизистая оболочка мочевого пузыря рассечена, линия разреза m.detrusor urinae; б – m.detrusor urinae рассечен, в полость мочевого пузыря проведѐн дистальный конец мочеточника; в – ушивание m.detrusor urinae; г – наложение погружных швов, образующих дубликатуру m.detrusor urinae вокруг мочеточника; д – наложение швов на слизистую оболочку мочевого пузыря; е – схема операции. 5. Противорефлюксная операция V.Politano-W.Leadbetter. реимплантированный мочеточник сначала на протяжении 1-2см проводят под слизистой оболочкой пузыря и только затем выводят на поверхность его и фиксируют (рис.69). Рис.69. Противорефлюксная операция по Politano – Leadbetter. А – отсечение мочеточника в области его отверстия; б, в, г, д – проведение дистального конца мочеточника под слизистой оболочкой мочевого пузыря; е – конечный этап операции. 6. Операция по Н.А.Лопаткину – А.Ю.Свидлеру (рис.70). После формирования мочеточника по методике M. Bischoff его погружают под серозную оболочку нисходящего отдела толстой кишки, т.е. выполняют уретероэнтеропексию. Недостатком этой операции является возможность ее выполнения только с левой стороны. Справа погружение может быть только антиперистальтическим, что нарушает пассаж мочи. Рис.70. Уретероэнтеропексия по Н.А.Лопаткину – А.Ю.Свидлеру. а, б – погружение мочеточника под серозную оболочку кишки. 7. Операция по Н.А.Лопаткину – Л.Н.Лопаткиной (рис.71). Проводят дугообразный разрез в паховой области. Верхний угол разреза может доходить до реберной дуги. Мобилизуют расширенную часть мочеточника. Особенностью этого этапа является чрезвычайно бережное отношение к сосудам мочеточника. Наиболее пораженный участок, потерявший сократительную способность резецируют не по границе межцистоидного сужения, а отступив на 1 см, т.е. по нижнему цистоиду. Образуют дубликатуру мочеточника на протяжении оставшихся расширенных цистоидов на шине непрерывным швом хромированным кетгутом, начиная от межцистоидного сужения. Швы должны быть сближающими. Особенностью уретероцистоанастомоза является образование из лоскута нижнего цистоида мочеточника антирефлюксного валика. Таким образом, дубликатура мочеточника суживает его просвет, а образовавшийся слепой канал выполняет функцию анатомического клапана: в момент мочеиспускания или при повышении внутрипузырного давления поток мочи устремляется к мочеточнику и заполняет оба его канала. Слепой канал, переполненный мочой, своими стенками соприкасается по сквозным и перекрывают ток мочи из пузыря к лоханке. Рис.71. Операция по Н.А.Лопаткину – Л.Н. Лопаткиной. А – уровень резекции нижнегоцистоида; б, в – антирефлюксный способ уретероцистонеоанастомоза; г – схема образования дубликатуры мочеточника (1,2) и антирефлюксного (запирательного) аппарата (3). Эктопия отверстия мочеточника. Это аномальное расположение одного или обоих отверстий мочеточника в мочевом пузыре или экстравезикально. Классификация 1. Эктопированное отверстие мочеточника открывается в производные урогенитального синуса (шеечно-пузырня, уретральная и парауретральная эктопия, вестибулярная эктопия). 2. Эктопированное отверстие мочеточника открывается в производные ductus paramesonephrocus и кишечной трубки (влагалищная, маточная и кишечная эктопия). Клиника. Основным недержание мочи при симптомом заболевания является врожденное сохранении нормального акта мочеиспускания (положительный симптом Певзнера). Недержание мочи значительно больше проявляется в вертикальном положении тела и уменьшается в горизонтальном. Связано это с тем, что мочеточник, отверстие которого эктопировано, обычно атоничен, в различной степени расширен и в горизонтальном положении больного может служить резервуаром небольшогоколичества мочи, выделяемого соответствующей почкой. На этот симптом родители малышей редко обращают внимание. В более старшем возрасте четко проявляются значительное уменьшение самопроизвольного подтекания мочи в ночное время. Диагностика 1. Экскреторная или инфузионная урография 2. Цистоскопия, хромоцистоскопия 3. Уретерография 4. Вагинография Лечение 1. Нефруретерэктомия 2. Геминефроуретерэктомия 3. Уретеро-уретероанастомоз 4. Пиелоуретероанастомоз 5. Неоцистоуретеростомия При полной анатомической и функциональной гибели соответствующей почки или ее сегмента целесообразно произвести нефрэктомию или нефроутерэктомию. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. СРЕДИ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ, АНОМАЛИИ ПОЧЕК ЗАНИМАЮТ 1) Второе место 2) Первое место 3) Четвертое место 4) Третье место 2. К НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЯМ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК ОТНОСЯТ (ВЫБРАТЬ 3 ВАРИАНТА) 1) Мочекаменная болезнь 2) Хронический пиелонефрит 3) Сморщивание почки 4) Нефрогенная гипертензия 5) Хронический пиелонефрит 3. К АНОМАЛИЯМ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ ОТНОСЯТ 1) Фибромускулярный стеноз почечных вен 2) Мегакаликс, полимегакаликс 3) Губчатая почка 4) Добавочная почечная артерия 5) Множественные артерии 4. К АНОМАЛИЯМ КОЛИЧЕСТВА ПОЧЕК ОТНОСЯТ 1) Кольцевидная левая почечная вена 2) Аплазия 3) Удвоение почки 4) Губчатая почка 5) Дистопия почек 5. К АНОМАЛИЯМ СТРУКТУРЫ ПОЧКИ ОТНОСЯТ 1) Мультикистозная почка 2) Мегакаликс, полимегакаликс 3) Поликистоз почек 4) Дистопия почек 5) Добавочная, третья почка 6. ДЛЯ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АНЕВРИЗМ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ, ХАРАКТЕРНА 1) Лейкоцитурия 2) Протеинурия 3) Эритроцитурия 4) Артериальная гипертензия 5) Гематурия 7. ВЕДУЩИМ КЛИНИЧЕСКИМ СИМПТОМОМ ФИБРОМУСКУЛЯРНОГО СТЕНОЗА ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Гематурия 2) Боль в поясничной области 3) Гипертензия 4) Олигоурия 5) Варикоцеле 8. СИМПТОМОКОМПЛЕКС СТЕНОЗА ПОЧЕЧНОЙ ВЕНЫ, ПРОЯВЛЯЕТСЯ 1) Гематурия 2) Протеинурия 3) Дисменорея 4) Варикоцеле 5) Боль в поясничной области 9. ДОБАВОЧНАЯ ПОЧКА ЧАЩЕ РАСПОЛАГАЕТСЯ 1) В грудной клетке 2) В брюшной полости 3) Малом тазу 10. КАРТИНА «ОБГОРЕЛОГО ДЕРЕВА» ХАРАКТЕРНА ДЛЯ 1) Вторично-сморщенной почки 2) Острого пиелонефрита 3) Губчатой почки 4) Поликистоза почек 5) Дистопии почки 11. НЕФРЭКТОМИЯ ПРИ ГИПОПЛАЗИИ ПОЧКИ ПОКАЗАНА ПРИ 1) Осложнении тяжелым пиелонефритом 2) Артериальной гипертензии 3) Отсутствие эффекта от консервативной терапии 12. К АНОМАЛИЯМ ПОЛОЖЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ ОТНОСЯТ 1) Ретрокавальный мочеточник 2) Ретроилеальный мочеточник 3) Удвоение мочеточника 4) Кольцевидный мочеточник 5) Мегуретер 13. К АНОМАЛИЯМ СТРУКТУРЫ МОЧЕТОЧНИКА ОТНОСЯТ 1) Мегауретер 2) Уретероцеле 3) Эктопия отверстия мочеточника 4) Штопообразный мочеточник 5) Гипоплазия 14. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩАЯСЯ АНОМАЛИЯ КОЛИЧЕСТВА МОЧЕТОЧНИКА 1) Удвоение мочеточника 2) Гидроуретеронефроз 3) Ретрокавальный мочеточник 4) Ахалазия мочеточника 5) Дивертикулы 15. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ МОЧЕТОЧНИКЕ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Экскреторная урография 2) Цистоскопия 3) Хромоцистоскопия 4) Микционная серийная цистография 5) Радионуклидные мет ПРИ УДВОЕННОМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННО – ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК ПИЕЛОНЕФРИТ Пиелонефрит неспецифический - инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в чашечно-лоханочной системе почек и ее тубулоинтерстициальной зоне. Классификации пиелонефрита Единой классификации пиелонефрита нет. Настоящая классификация удобна для применения в клинической практике (рис.1). Классификация пиелонефритов Рис.1. Пиелонефрит односторонний или двусторонний Серозный Первичный Вторичный Острый Хронический Гнойный Апостематозный пиелонефрит Некротический папиллит Карбункул почки Фаза активного воспаления Абсцесс почки Классификация А.Я. Пытель (1972): I. По течению болезни: 1) Острый (серозный или гнойный) 2) Хронический 3) Рецидивирующий II. По путям проникновения инфекции: Фаза латентного воспаления Сморщивание почки или пионефроз Фаза ремиссии 1) Гематогенный (нисходящий) 2) Уриногенный (восходящий) III. Особенности течения, изменением его обусловленные физиологического возрастом больного, состояния, наличием патологического процесса, наблюдаются при пиелонефрите: 1) Новорожденных и детского возраста 2) Больных пожилого возраста 3) Беременных 4) Больных с сахарным диабетом 5) Больных с поражением спинного мозга IV. Уриногенный пиелонефрит наблюдается: 1) У калькулезных больных 2) У больных туберкулезом почек 3) При нарушении проходимости мочевых путей М.Резник (1998) выделяет в отдельные формы: эмфизематозный и ксантогранулематозный пиелонефриты. Эпидемиология Частота острого пиелонефрита в России составляет 0,9-1,3 млн случаев ежегодно. В США ежегодно регистрируется 250тыс. заболеваний острым пиелонефритом, 100 тыс. случаев из которых требуют экстренной госпитализации в урологический стационар. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100 тыс. Женщины молодого, среднего возраста и девочки страдают острым пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин этого же возраста. У мужчин частота заболеваемости острым пиелонефритом увеличивается с возрастом, что обусловлено возникновением инфравезикальной обструкции и других нарушений уродинамики. Этиология Острый пиелонефрит – неспецифический инфекционно- воспалительный процесс, что говорит об отсутствии специфического возбудителя данного заболевания. Наиболее частый возбудитель инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита встречаются другие – кишечная палочка. Реже грамотрицательные бактерии, стафилококки и стрептококки (табл.1). Таблица 1 Этиологическая структура уроинфекций Амбулаторные больные Этиология Острая инфекция, % Хроническая инфекция, % Е. coli Proteus spp. Klebsiella / Enterobacter Enterococcus spp. Staphyllococcus spp. Streptococcus spp. P. aeruginosa Другие грамотрицательные микроорганизмы 90 5 <1 <1 <1 2 <1 3 75 8 6 3 3 <1 <1 5 Развитие острого пиелонефрита Стационарные больные Отделения Отделения общего профиля, интенсивной терапии, % % 42 24 6 5 15 16 15 23 7 5 <1 <1 7 17 8 10 зависит от многочисленных факторов, в том числе от источника инфекции, окружающей среды, сопутствующих заболеваний, возраста и пола. У женщин чаще обнаруживается условно-патогенная флора кишечной группы (кишечная палочка, протей), а у мужчин кокковая флора (стафилококк, стрептококк). Специфика возбудителей при различных формах пиелонефрита представлена в табл 2. Таблица 2 Микроорганизмы вызывающие острый пиелонефрит Микроорганизмы Е. coli Proteus spp. Пиелонефрит, % 30,85 10,6 Пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни, % 17,38 6.58 Гнойный пиелонефрит, % 30,1 17,2 P. aeruginosa Enterococcus faecalis Staphylococcus spp. Enterobacter spp./ Klebsiella 18,1 12,7 10,6 8,5 35.21 9,39 6,58 8,92 18,3 5,4 9,6 11,3 Serratia spp. Прочие 4,25 4,4 4,2 8.1 Патогенез Основные пути проникновения инфекции в почки: гематогенный восходящий, (уриногенный) по просвету мочеточника восходящий по стенке мочевыводящих путей. При гематогенном пути микробная флора проникает через почечные клубочки в просвет канальцев, а затем в интерстициальную ткань почек. Проникая из мочевых путей в ткань почки, возбудитель первично локализуется в медуллярном веществе. Относительно медленный кровоток, низкое содержание кислорода, низкая рН среды и ее высокая осмолярнось, местное образования аммония – угнетает фагоцитоз и ингибирует активность комплемента, нарушая локальную иммунологическую защиту в мозговом веществе почек, допуская создание плацдарма для внутрипочечного расселения бактерий. При урогенном пути (рис.1) из нижележащих отделов мочевой системы микробная флора может распространяться вверх как по стенке мочеточника, так и по просвету мочеточника. Независимо от пути проникновения возбудитель инфекции, попав в интерстициальную ткань почки, вызывает развитие в ней воспалительного процесса (рисунок 2). В патогенезе особое внимание уделяется предраспологающим факторам которые приводят к нарушению уродинамики. Лоханочно-почечные рефлюксы Тубулярные Форникальные •Восходящий Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Рис.1. Пути проникновения инфекции в почку. Рисунок 2. Основные пути проникновения содержимого чашечки и лоханки в почечную ткань. 1 – при форникальном рефлюксе; 2-при тубулярном рефлюксе; аv.arcuata; б-v.stellata;в-vv.interlobulares. Предрасполагающие факторы 1. Нарушения уродинамики: -рефлюксы на различных уровнях мочевыделительной системы (пузырно мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.); -дисфункция мочевого пузыря («нейрогенный мочевой пузырь» при сахарном диабете, радикулите); -функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктера – развивается недержание мочи); -аденома предстательной железы; -нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных; -мочекаменная болезнь (в том числе при подагре); -опухоли мочевых путей; -нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек; -педункулит (воспалительно-склеротичекий процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки); -нарушения анатомического строения почек (удвоение и др.); -беременность; -быстрое похудание; -недостаточное потребление жидкости (дегидратация); -олигурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность). 2. Нарушения почечной гемодинамики: -атеросклеротическое поражение почечных артерий; -васкулиты при гломерулонефрите; -гипертоническая и диабетическая ангиопатия; -нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение). 3. Экстраренальные внепочечные очаги: -аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто эндометрит после аборта); -холецистит; -пневмония; -сепсис. 4. Иммунодефицитные состояния: -лечение цитостатиками; -лечение преднизолоном; -дефекты клеточного и гуморального иммунитета; -инволютивные неспецифические иммунодефициты; -нарушения иммунитета при сахарном диабете. 5. Методы обследования и лечения: -катетеризация мочевого пузыря; -введение рентгенконтрастного вещества (нарушение гемо- и уродинамики); -оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре) ; -применение осмотически активных (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез веществ – в больших повреждают дозах канальциевые структуры); -применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие – способствуют нарушению уродинамики). 6. Факторы, увеличивающие загрязнение в области уретры: -недержание кала; -атрофические изменения слизистых; -старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены); -половой акт; -выпадение матки; -недержанием мочи любого происхождения; 7. Дополнительные факторы у пожилых: -несостоятельность эпителия мочевыводящих путей; -уменьшение образования слизи; -ослабление местного иммунитета; -нарушение микроциркуляции; Нарушения уродинамики и мочевой стаз создают благоприятные условия для внедрения и размножения микробов, способствуют их продвижению к лоханке, повышают давление мочи в последней и приводят к развитию пиелоренальных (пиеловенозного и пиелолимфатического) рефлюксов, которые способствуют проникновению инфекции в венозную или лимфатическую систему почек, а оттуда – в артериальные сосуды и в клубочковые капилляры. Фильтруясь в клубочках, проникают в интерстициальную ткань и размножаясь в ней, вызывают развитие воспалительного процесса. Бактериальная инвазия почечной ткани вызывает миграцию в очаги воспаления гранулоцитов, макрофагов и других иммунокомпетентных клеток, которые с одной стороны усиливают антибактериальную защиту, а с другой продуцируя цитокины и другие биологически активные вещества, могут вызвать деструкцию почечной ткани. Клиническая картина Острый пиелонефрит чаще протекает как общий тяжелый инфекционный процесс. Клиническая картина острого пиелонефрита разворачивается в течении нескольких часов или в течении одного дня. Очень часто пациенты отмечают. Что заболевание началось после от перенесенной простуды. Последовательность возникновения новых симптомов зависит от пути проникновения инфекции в почку. При явлениям, восходящем уриногенном сопровождающим острый пути, на цистит, смену дизурическим появляются боли в поясничной области, а только затем присоединяются общие симптомы заболевания. При гематогенном пути проникновения инфекции острый пиелонефрит сначала проявляется общими симптомами: -озноб -подъем температуры тела по вечерам достигает 39-40°С и снижается к утру до 37,5-38°С -обильное потоотделение -головная боль -боль в мышцах и суставах -тошнота, рвота -общее недомогание, сухость во рту -тахикардия Причина боли (в поясничной области, в подреберье) заключается в растяжении фиброзной капсулы почки ее увеличенной и отечной паренхимой, иногда причина боли – воспалительные изменения в почечной капсуле и паранефрии. Выраженность боли различна, от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до интенсивных, нестерпимых болевых ощущений. Иногда боль из поясничной области распространяется в подвздошную, боковую области, подреберье. При необструктивном пиелонефрите болевой синдром достаточно интенсивный, однако бо ли тупые и носят постоянный а не приступообразный характер. В пользу почечной природы болевого синдрома свидетельствует положительный симптом поколачивания и симптом Тоффило (больной, лежа на спине, подтягивает за голень согнутую в колене ногу, в поясничной области появляется боль, усиливающаяся при вдохе). Синдром интоксикации у большинства больных выражен острым пиелонефритом. Источником интоксикации служит очаг инфекции (воспаленная почка). При остром пиелонефрите интоксикация проявляется тошнотой, рвотой, дегидратацией организма, общей слабостью, наблюдающимися на фоне потрясающих ознобов и гектической лихорадкой. Выделяют 4 формы острого пиелонефрита: 1. Острейшая форма (общее состояние тяжѐлое, высокая температура тела, потрясающие ознобы 2-3 раза в сутки, преобладание общих симптомов заболевания над местными). 2. Острая форма (озноб не более 1 раза в сутки, выражены местные клинические признаки болезни). 3. Подострая, или очаговая форма (на первом плане местные проявления болезни, общие симптомы менее выражены). 4. Латентная форма (минимальные проявления симптомов местного характера с отдельными вспышками пиелонефрита). Особенности клинического течения острого пиелонефрита зависят от возраста, пола и состояния мочевыделительной системы. Диагностика Для диагностики острого пиелонефрита необходимо учитывать ряд особенностей. В первую очередь это срочность установления диагноза, тяжесть состояния пациента, сложность установления стадии развития воспалительного процесса (гнойного), а также выявления обструкции мочевых путей. Необходимо знать, что патогенез болезни не всегда соответствует ее клиническим проявлениям. Что приводить к серьѐзным тактическим ошибкам. Ключевую роль играет анамнез заболевания. Необходимо узнать время начала заболевания, характер температурных реакций, наличие озноба, тошноты, рвоты и общей слабости, которые отражают синдром общей интоксикации организма. В анамнезе обращают внимание на наличие гнойных очагов в организме (фурункул, гайморит, пульпит, отит, остеомиелит, инфицированные раны и др.), а также на перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ангина, пневмония, холецистит и др.). При сборе анамнеза необходимо уделить внимание на наличие в прошлом эпизодов расстройства почечной колики мочеиспускания, и отхождения травмы, конкрементов, перенесенные раннее воспалительные заболевания нижних мочевых путей и половой сферы. Объективный осмотр отражает стадию пиелонефрита, а также наличие обструкции мочевых путей. Пальпацию живота при подозрении на наличие острого пиелонефрита необходимо проводить в горизонтальном положении больного. Положение больного на спине, с согнутыми в коленях ногами, без подушки над головой, что позволяет достичь максимального расслабления мышц передней брюшной стенки. Бимануальную пальпацию поясничной области производят одновременно ладонями и четырьмя пальцами обеих рук. Обнаружение напряжения мышц передней брюшной стенки может быть одним из симптомов перехода серозного воспаления почки в гнойный. При бимануальной пальпации почечной области может определяться болезненность на стороне поражения. Диагностическое значение имеет определение болевых точек сзади на уровне перекреста нижнего края XII ребра с длинными разгибателями спины, спереди – верхние мочеточниковые точки, на три пальца справа или слева от пупка. При выявлении болей при бимануальной пальпации, не рекомендуется проверять симптом поколачивания (сильнейшая боль). Лабораторная диагностика В анализах нейтрофилов, крови: увеличение полихроматофилия. гиперлейкоцитоз, СОЭ, Возможно анемия, снижение увеличение анизоцитоз, количества пойкилоцитоз, альбумино-глобулиновой коэффициент, усиление лейцинаминопептидазы, лактатдегидрогеназы, повышение уровня трасаминазы, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина и остаточного азота. В анализах мочи: лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитрурия, бактериурия, повышение удельного веса мочи, цилиндрурия. Посев мочи с определением возбудителя и его чуствительности к антибактериальным препаратам. Интрументальная диагностика 1. Ультразвуковое исследование. Могут быть выявлены: увеличение почки, расширение чашечек и лоханки, ограничение подвижности почки, деформация контура почки, уменьшение ее линейных размеров и толщины паренхимы. При апостематозном пиелонефрите картина может быть такой же, как при фазе серозного воспаления. Однако подвижность почки чаще уменьшается или отсутствует, периферические границы теряют четкость, слабее дифференцируются корковый и мозговой слои, иногда выявляются бесформенные структуры с неоднородной эхогенностью (рис.3,4). Рис. 3. Ультразвуковая картина острого необструктивного пиелонефрита. Рис.4. Ультрасонограмма и Доплерограмма. Гиповаскулярные зоны при серозном пиелонефрите. При различных обструкциях верхних мочевых путей наблюдается расширение чашечек, лоханки, иногда верхней части мочеточника. Гной содержащийся в расширенных полостях почки, влияет на появление однородных и не однородных эхопозитивных структур (рис.5). Рис. 5. Ультразвуковая картина острого обструктивного пиелонефрита (дилатация ЧЛС). Эхографические изменения при различных фазах острого пиелонефрита представлены в (табл.3). Таблица 3 Эхографические изменения при остром пиелонефрите Фаза воспалительного прцесса Инфильтративная Экссудативная Эхографические признаки достоверные косвенные Транзиторное повышение эхогенности паренхимы – проявление интерстициальной лейкоцитарной инфильтрации Транзиторное утолщение и повышение эхогенности стенок чашечно-лоханочной системы почки – отечно-инфильтративные изменения Уменьшение амплитуды физиологической подвижности почки Увеличение размеров почки: -локальное -генерализованное Деформация контуров почек: -локальная -генерализованная Гипоэхогенные фокусы в участках повышенной эхогенности паренхимы – проявление воспалительной интерстициальной экссудации Деструктивная Локальное обеднение или отсутствие тканевого сосудистого рисунка в паренхиме почки – проявления сосудистой обструкции вследствие воспалительного периваскулярного отека и инфильтрации Интра- или параренальные анэхогенные включения – проявление лизиса тканей: 1) апостема; 2) карбункул; 3) абсцесс Пролиферативная (репаративная) 2. Отсутствие сосудистого рисунка в анэхогенных включениях Проявления очаговых фиброзносклеротических изменений на местеочагов деструкции Стойкие локальные гиперэхогенныеаваскуляторные фокусы в тканях паренхимы и стенках собирательной системы почки Стойкие локальные деформации контуров почки Кистозные включения в паренхиме Нечеткость дифференцировки интраренальных структур: -локальная -диффузная Утолщение паренхимы: -локальное -диффузное Деформация пирамид Транзиторная дилатация фрагментов ЧЛС Включения повышенной плотностив просвете ЧЛС Изменение эхогенности паранефральных тканей Утолщение паранефральных тканей Обзорная урограмма. Может быть обнаружено увеличение почки, ограничение или отсутствие ее подвижности (на вдохе и выдохе), «ореол разряжения» вокруг почки за счет отечной клетчатки, наличие теней конкрементов, нечеткость контуров большой поясничной мышцы, искривление позвоночника за счет ригидности поясничных мышц и иногда смещение почки (рис.6). Рис.6. Обзорная урограмма больного с острым правосторонним пиелонефритом. 3. Экскреторная урография. Позволяет получить сведения о функции почек, уродинамике, рентгеновской анатомии почек и мочевых путей (рис.7). При обструкции мочевых путей выявляют симптомы блокады: почка «белая» или «немая», контуры ее увеличены, подвижность ограничена или отсутствует (рис.8). При острых необструктивных пиелонефритах функция почек и уродинамика могут быть в пределах нормы. Отмечается некоторое увеличение почки и ограничение ее подвижности. При переходе процесса в стадию гнойного приобретает воспаления характерные рентгенологическая изменения: ограничение симптоматика или отсутствие подвижности почки, ее увеличение, иногда выбухание контура, симптомы сдавления, деформация чашечек, лоханки воспалительным инфильтратом, иногда смещение почки (рис.9). Обзорная урограмма Экскреторная урография Экскреторная урография на вдохе и выдохе Рис.7. Обзорная и внутривенные урограммы (10, 20 мин на вдохе на одной пленке). Вариант нормы. Обзорный снимок 10 мин отсроченный снимок Рис. 8. Рентгенологическая картина острого правостороннего пиелонефрита. Кишечные петли в правой половине кишечника содержат значительное количество воздуха. Теней подозрительных на камни не выявлено. Почки расположены обычно. Контур левой почки ровный. Правая почка увеличена в размерах, контуры ее прослеживаются не на всем протяжении. Контрастное вещество левой почки выделяется своевременно, чашечно-лоханочная система имеет нормальное строение, мочеточник не изменен. Справа снижение выделения контрастного вещества, нет четкого контрастирования чашек и лоханки. Контур поясничной мышцы слева четк ий, справа - не определяется. Рис.9. Рентгенологичекая картина острого пиелонефрита. Ограничение экскурсионной подвижности левой почки (внутривенная урография выполнена на одной пленке при вдохе и выдохе). Почки с ровными четкими ровными контурами обычных размеров и положения. Чашечно-лоханочная система контрастируется своевременно, симметрично, не расширена. Чашки левой почки четко не контрастированы. Мочеточники прослеживаются на всем протяжении. Экскурсионная подвижность левой почки ограничена. Мочевой пузырь контрастирован однородно. Контуры поясничных мышц четкие. 4. Хромоцистоскопия. Данный метод проводят если экскреторная урография противопоказана. При отсутствии выделения индигокармина из устья мочеточника (рис.10) производят его катетеризацию (рис.11) и ретроградную уретеропиелографию. пункционную чрескожную нефростомию. По показаниям производят Хромоцистоскопия. Введённый внутривенно раствор индигокармина в норме выделяется из устья мочеточника на 4-7 минуте исследования, что фиксируется во время цистоскопии. При окклюзии мочеточника индигокармин из устья не выделяется. Рис. 10. Камень с/3 правого мочеточника. Цистоскопичекая картина выделения индигокармина из устья левого мочеточника. При невозможности проведения мочеточникового катетера выше места окклюзии показана пункционная чрескожная нефростомия. Катетер не проходит выше места окклюзии Рис.11. Катетеризация левой почки. Окклюзия конкрементом в/3 левого мочеточника. Чрескожная нефростомия. 5. Радионуклидная нефросцинтиграфия. На нефросцинтиграммах возможно определить состояние кровообращения в почках, со стояние секреторно-экскреторной функции почек и уродинамики. 6. Непрямая радионуклидная ангиография. В стадии серозного воспаления кровообращение в почке чаще сохранено или повышено, в стадии гнойного воспаления нарушается внутрипочечная циркуляция, замедляются переход крови из артериального русла в венозное и венозный отток из почечных вен в нижнюю полую вену. 7. Ренография. В фазе серозного воспаления на ренограммах сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены в 2-3 раза, фаза экскреции выражена слабо или не прослеживается. В фазе гнойного воспаления за счет нарушения кровообращения отмечаются значительное снижение сосудистого сегмента и слабая выраженность экскреторного сегмента. При тотальном поражении гнойным процессом почки можно получить «обструктивную» кривую линию при отсутствии обтурации мочевых путей. Другие методы диагностики такие как абдоминальная аортография (рис.12), селективная почечная артериография, компьютерная томография (рис.13), МСКТ проводятся по специальным показаниям. Их используют главным гнойных образом в дифференциальной проявлений нагноившееся заболеваниями, кисты если или и др.) более осложнений (карбункулы, с и опухолями перечисленные установить точный диагноз. диагностике выше некоторыми методы не поздних абсцессы, другими позволяют Рис. 12. Абдоминальная аортограмма в поздней сосудистой и нефрогрфической фазе (а). Абсцесс нижнего полюса левой почки. Нефрограмма справа в норме. Слева – дефект по наружному контуру нижнего полюса за счет абсцесса. Четкая нефрограмм а слева и «ореол разряжения» за счет отечной клетчатки; б – экскреторная фаза, то же наблюдение. Функция обеих почек сохранена. Слева – деформация и сдавление средней и нижней чашек почки. В зоне средней и нижней чашек почки – затек контрастного вещества за счет гнойно-деструктивного процесса (абсцесса) почки. Рис. 13. Компьютерная томограмма. Острый пиелонефрит справа. Правая почка увеличена в размерах. Четко визуализируется клиновидный участок пониженной плотности. Лечение пиелонефрита Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера. При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать Восстановление или всем остальным улучшение почечной лечебным функции мероприятиям. при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит. Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. Немедикаментозное лечение: Постельный режим Диета (исключить острую, копченую, соленую пищу, алкоголь) Фитотерапия (отвары трав, фиточай, ПОЛ-ПАЛА) Физиотерапия (низкоинтенсивное лазерное излучение, магнитотерапия) Медикаментозное лечение: А) Антибактериальная терапия (один из перечисленных препаратов): амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3 раза в сутки в/в или 1г х 2 раза в сутки амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м цефтриаксон 1,0 × 1 раз/ сут в/в в/м, цефотаксим 1,0 ×2 раза\сут в\в, в\м, ципрофлоксацин табл. 500 мг × 2 раза Б) Противовоспалительная терапия: НПВП 3-5 дней В) Инфузионная дезинтоксикационная терапия: глюкозо-солевые растворы в\в в объеме более 1200 мл реамберин 400 мл в\в кап При вторичном пиелонефрите первоначально необходимо восстановить отток мочи из почки (катетеризация, стентирование мочеточника, пункционная нефростомия), затем проводить консервативную терапию. Оперативное лечение острого пиелонефрита Оперативное лечение острого пиелонефрита заключается в ревизии почки, ее декапсуляции, рассечении карбункулов, вскрытие абсцессов, дренирования забрюшинного пространства. В некоторых случаях проводят нефростомию, стентирование мочеточника. 1. Декапсуляция почки (рис.14, 15). Фиброзную капсулу почки чаще всего удаляют при гнойном пиелонефрите. Иногда декапсулирование применяется при перинефрите. При декапсуляции понижается возникшее высокое внутрипочечное давление и улучшается кровоснабжение почки. Техника декапсуляции: поясничным разрезом обнажают почку и освобождают ее от жировой капсулы без вывихивания в рану. После этого по выпуклому краю рассекают собственную капсулу почки (а) и тупо отделяют ее с обеих сторон от паренхимы до ворот почки (б). Подойдя в воротоам капсулу полностью отсекают (в). В забрюшинное пространство вводят дренажную трубку и рану послойно зашивают. Рис. 14, 15. Декапсуляция почки. Под капсулой почки видны множество апостем. 2. Иссечение карбункулов, абсцесса. Перед вмешательством нужно установить локализацию почечного абсцесса. Почка обнажается поясничным разрезом. Отграниченные воспалительные признаки на жировой капсуле (гиперемия, склонность к кровотечению, прилипание жировой капсулы) указывают на локализацию абсцесса. Однако в каждом случае с почки следует полностью снять жировую капсулу, чтобы помимо уже распознанного почечного абсцесса можно было выявить и другие абсцессы. После локализации абсцесса на его вершине проводится радиальный разрез, абсцесс опорожняется. Рекомендуется устранить поверхностную стенку абсцесса, так как она не состоит из интактного почечного вещества, а ее прирастание способствовало бы возобновлению абсцесса. При наличии карбункулов почки их иссекают. Рекомендуется конусовидное их иссечение. Операцию заканчивают широким дренированием околопочечного пространства, зон иссечения карбункулов, абсцессов и паранефральных гнойных полостей. Устанавливают страховые дренажи (резиновые, силиконовые, полихлорвиниловые и др.) в количестве от двух и более в зависимости от распространенности гнойного процесса. Применяют также марлевые (целлофано-резиново-марлевые) тампоны, которые укладывают рыхло по поверхности почки и в других зонах воспаления. Тампоны пропитывают 10-20% раствором хлорида натрия или 25% раствором сульфата магния. Не следует местно использовать мази и антибиотики. Тампоны выводят вместе со страховыми дренажами чаще в задний угол раны, который оставляют открытым в пределах 4-6см. Тампоны в послеоперационном периоде первый раз меняют через 48 часов, а в дальнейшем – в зависимости от их функции. Удаляют тампоны при гарантированном завершении воспалительного процесса – на 12 – 14сутки. В случае выявления одиночного абсцесса почки может быть выполнена его пункция под ультразвуковым наведением и дренирование (рис. 16). а б в Рис.16. Мультиспиральная компьютерная томография. Абсцесс верхнего полюса правой почки (а,б). Чрезкожное дренирование абсцесса (в). 3. Нефростомия. Нефростомия – наиболее выгодный способ дренирования почки, вовлеченной в воспалительный процесс. Дренажную трубку при нефростомии необходимо проводить через верхнюю или среднюю группу чашечек, поскольку нижняя чашечка выполняет роль гидравлического буфера, понижающего внутрилоханочное давление. 4. Нефрэктомия (рис. 17). Актуальным и достаточно серьезным является вопрос о нефрэктомии при остром гнойном пиелонефрите. Трудность вопроса объясняется тем, что до настоящего времени не разработаны точные критерии оценки анатомо-функциональных нарушений в почке при остром пиелонефрите для решения вопроса о выполнении нефрэктомии. Показания к нефрэктомии должны определяться строго индивидуально с учетом морфологических и функциональных нарушений в почке, состояния организма, возраста пациента (особенно у детей), характера возможность течения развития воспалительного сепсиса и других процесса, включая осложнений как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. Абсолютным показанием к нефрэктомии является тромбоз и вовлечение в гнойный процесс 2/3 более массы почки, при множественных сливных карбункулах, длительном гнойном процессе в блокированной и не функционирующей почке. У ослабленных больных с сопутствующей тяжелой патологией в стадии суб- и декомпенсации. У лиц пожилого и старческого возраста, а также при сепсисе и после бактериемического шока при нестабильном состоянии жизненно важных функций организма. Весьма ответственным при оперативном лечении всех форм острых гнойных пиелонефритов является послеоперационный период. Возможны прогрессирования воспалительного процесса в почке, возникновение осложнений (абсцессы, паранефриты, тромбозы, тромбоэмболии, пневмонии, сепсис, почечная недостаточность и др.). В динамике обращают внимание на лабораторные исследования: содержание гемоглобина в крови, лейкоцитоз, СОЭ, уровень мочевины, креатинина, электролитов, результаты печеночных проб, при необходимости повторяют – радиоизотопную нефросцинтиграфию, рентгенологические и другие исследования в зависимости от клинического течения. Принципы антибактериальной и дезинтоксикационной терапии те же, что и при консервативном лечении острых пиелонефритов. б в Рис. 17. Основные этапы нефрэктомии. а- пересечение мочеточника между лигатурами, б – освобождение сосудистой ножки почки от окружающих тканей, в – пересение сосудов почки. Острый пиелонефрит может морфологически протекать как серозный воспалительный процесс с последующим переходом в гнойное воспаление. Выделяемые апостематозный пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки не разновидности гнойной формы пиелонефрита, а его последовательные стадии развития. АПОСТЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Апостематозный пиелонефрит – нагноение почечной паренхимы с развитием в ней множественных мелких гнойничков (апостем), представляет собой одну из поздних стадий острого пиелонефрита. Этиология. Патогенез. Независимо от расположения первичного гнойного очага в организме в почку инфекция проникает гематогенным путем. Воспалительные инфильтраты распрстраняются по межуточной перивенозной ткани, выходя на поверхность почки в субкапсулярное пространство. Это приводит к появлению гнойничков на поверхности почки. односторонний апостематозный пиелонефрит возникает в результате обструкции верхних мочевых путей. Почка, пораженная апостематозным пиелонефритом, увеличенная, застойно-полнокровная, просвечивается большое количество через фиброзную мелких капсулу гнойничков. При прогрессировании процесса, гнойнички сливаются, образуя абсцесс или карбункул. При распрстранении процесса на околопочечную клетчатку развивается гнойный паранефрит. Клиника Клиника заболевания зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Характерны общая слабость, боли во всем теле, понижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, частый пульс, соответствующий температуре тела, потрясающий озноб с последующим повышением температуры до 39-40°С и проливными потами, боли в области почки, появляются симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц передней брюшной стенки. Возможно развитие экссудативного плеврита, если инфекция распространяется по лимфатическим путям. Состояние больного тяжѐлое, на поздних стадиях нарушается функция почек. Развивается почечно-печѐночный синдром с желтухой. Диагностика Диагноз обосновывается лабораторными и рентгенологическими данными: высоким лейкоцитозом крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, бактериурией, лейкоцитурией. На обзорной урограмме обнаруживается искривление позвоночника в сторону заболевания и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. Размеры почек увеличены. При поражении верхнего сегмента почки определяется выпот в плевральную полость. Экскреторная урография при дыхании больного или на высоте вдоха и выдоха определяет ограничение подвижности пораженной почки, функция ее снижена. В более поздней стадии апостематозного пиелонефрита и при нарушении пассажа мочи эти симптомы выражены больше, резко нарушена функция пораженной почки, выявляется значительная бактериурия и лейкоцитурия. Нарушение функции пораженной почки можно установить при экскреторной урографии и хромоцистоскопии. На ренограммах отмечается нарушение васкуляризации, секреции и экскреции. Лечение Хирургическое лечение заключается в декапсуляции почки, вскрытии гнойников, дренирования паранефрального пространства, а при нарушенном пассаже мочи – наложение пиело- или нефростомы. В ряде случаев возникает необходимость в удалении пораженной почки. КАРБУНКУЛ ПОЧКИ Карбункул почки – одна из форм острого пиелонефрита, при которой гнойно-некротический патологический процесс развивается на ограниченном участке коркового слоя почки (рис. 22). Рис. 22. Карбункул верхнего полюса левой почки. Множественные апостемы. Этиология. Патогенез Чаще всего карбункул почки возникает вследствие закупорки крупного конечного сосуда почки микробным эмболом, проникшим из очага воспаления в организм (фурункула, мастита, остеомиелита и др.) с током крови. При этом нарушается кровообращение на ограниченном участке коркового слоя почки, что приводит к его ишемии и некрозу, в дальнейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают гнойно- воспалительный процесс. Карбункул может также развиться вследствие слияния мелких гнойничков при апостематозном пиелонефрите, сдавления конечного сосуда коркового слоя почки гнойно-воспалительным инфильтратом. Карбункул может быть одиночным или множествен ным, он имеет различную величину, локализуется чаще в корковом слое почки, но иногда распространяется и на мозговой слой. Карбункул приподнят над поверхностью почки, содержит большое количество мелких гнойничков. В более поздних стадиях происходит гнойное расплавление карбункула. Воспалительный процесс в паранефральной клетчатке может ограничиться лейкоцитарной инфильтрацией, но может привести к гнойному ее расплавлению. При благоприятном течении происходит рассасывание инфильтрата с образованием на его месте соединительной ткани. Клиника Проявления карбункула почти сходны с клинической картиной других форм гнойного пиелонефрита. Основные признаки – резкая общая слабость, высокая температура тела гектического характера с потрясающим ознобом и проливными потами, олигоурия, снижение артериального давления. Местные симптомы: напряжение мышц передней брюшной стенки и поясницы, резко положительный симптом Поколачивания, иногда четко пальпируется увеличеннаяи болезненная почка, но эти местные симптомы выявляются не всегда. Отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лекоцитарной формулы влево. Диагностика Диагноз труден в связи с тем, что при одиночном карбункуле почки функция пораженной почки долго не нарушается, а изменения в моче отсутствуют. Наиболее ценным в диагностике карбункула почки являются рентгенологические, изотопные и ультразвуковые методы исследования. 1. УЗИ: характерно выбухание ее внешнего контура, неоднородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и мозговыми слоями (рис.23). 2. Обзорная + экскреторная урография. На обзорном снимке мочевых путей можно обнаружить увеличение размеров сегмента почки, очаговое выбухание внешнего ее контура, исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. На экскреторных урограммах или ретроградной пиелограмме выявляются либо сдавление чашечек или лоханки, либо ампутация одной или нескольких чашечек. Рис. 23. Карбункул нижнего полюса левой почки. Рис. 24. Карбункул правой почки. Аномалия развития. Поясничная дистопия левой почки. Обзорная, внутривенная урограммыы с прицельной урограммой справа. Правая почка увеличена в размерах за счет образования в области нижневнутреннего сегмента почки, размером 7,0х5,0 см. левая почка нормальных размеров, расположена на уровне тел L1 -L4 позвонков. Теней, подозрительных на камни не выявлено. Чашечнолоханочная система контрастируется своевременно, одинаково с обеих сторон. Справа определяется деформация нижней группы чашек. Лоханка и верхняя треть мочеточника оттеснены кверху и медиально, средня я треть мочеточника расширена, ниже мочеточник не изменен. Слева чашечно -лоханочная система не расширена, ротирована, мочеточник контрастирован. Контур поясничной мышцы справа не прослеживается, слева – четкий. 3. Почечная артериография. На почечных артериограммах в артериальной фазе определяется бессосудистый участок в корковом слое почки, а на нефрограмме – дефект изображения клиновидной формы. Вследствие преобладания общих симптомов инфекционного процесса карбункул почки может приниматься за инфекционное заболевание, иногда за опухоль паренхимы почки, нагноении солитарной кисты почки, острый холецистит. Лечение Проводится массивная антибактериальная терапия, но она не может привести к излечению, так как лекарственные препараты не попадают в очаг поражения из-за нарушения в карбункуле почки кровообращения. В первые 2-3 дня заболевания проводится хирургическое лечение – декапсуляция почки, иссечение карбункула и дренирование околопочечной клетчатки. Одновременно восстанавливают нарушенный пассаж мочи. При множественных карбункулах почки, разрушивших всю паренхиму почки и функционирующей противоположной почке показана нефрэктомия, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. АБСЦЕСС ПОЧКИ Абсцесс почки – ограниченное гнойное воспаление, характеризующееся расплавлением ткани почки и образованием полости, заполненной гноем (рис.18). Абсцесс почки Множественные мелкие абсцессы Рис. 18. Абсцесс почки. Этиология Абсцесс почки развивается вследствие гнойного расплавления паренхимы в воспалительном инфильтрате. В одних случаях в окружности фокуса нагноения развивается ограничивающая его от здоровых тканей грануляция, в других – процесс распространяется на окружающую околопочечную жировую клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита, в третьих – абсцесс опорожняется в почечную лоханку, что в частых случаях приводит к излечению. Клиника Клиника зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. Гектически повышается температура тела, наблюдается озноб, пот, головная боль, рвота, учащается пульс и дыхание, выраженный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза. неблагоприятный признак, Отсутствие гиперлейкоцитоза – указывающий на пониженную реактивность организма. Диагностика Диагноз основывается на пальпации увеличенной болезненной почки, положительном симптоме поколачивания, наличии бактериурии и пиурии, которая может быть значительной при прорыве абсцесса в почечную лоханку. Инструментальная диагностика: 1. УЗИ: выявляются гипоэхогенные структуры, с уровнем жидкости и капсулы абсцесса (рис.19). При выходе гнойного процесса за пределы фиброзной капсулы почки сопровождается картиной неоднородной эхоструктуры с преобладанием эхонегативных компонентов. Внешние контуры их неровные и нечеткие. Рис. 19. Абсцесс почки указан стрелками. 2. Обзорная урограмма+экскреторная урография (рис.20,21). На обзорном снимке почек отмечается увеличение размеров почки и выбухание ее наружного контура в зоне локализации абсцесса, на экскреторной урографии – ограничение подвижности почки на высоте вдоха и после выдоха, деформация или ампутация чашечек почки, сдавление почечной лоханки. Рис. 20. Абсцесс левой почки. Обзорная, внутривенные урограммы и прицельная урограмма. левой почки. Почки расположены на обычном уровне. Правая почка обычных размеров (12,0х5,5см), левая увеличена (15,0х7,0см) за счет образования в области верхнего конца до 5,0см в диаметре с четким наружным контуром. Контрастное вещество выделяется своевременно и одинаково с обеих сторон. Чашечно-лоханочная система и мочеточник правой почки не изменены. Верхняя группа чашечек левой почки деформирована. Мочеточник контрастирован на вс ем протяжении. Мочевой пузырь с ровным контуром, контрастирован однородно. Контур поясничных мышц четкий. Рис. 21. Абсцесс левой почки. Ограничение экскурсионной подвижности левой почки. Обзорная, внутривенные урограммы выполнена на вдохе и выдох е. Положение почек обычное. Левая почка увеличена в размерах за счет объемного образования в верхнем конце, размерами 6,0х5,0см. Контрастное вещество выделяется своевременно, симметрично. Чашечно-лоханочная система правой почки имеет нормальное строение, мочеточник контрастирован. Экскурсионная подвижность почки и мочевых путей не изменена. Верхняя группа чашечек левой почки деформирована. Экскурсионная подвижность почки отсутствует. Мочевой пузырь с ровным контуром, контрастирован однородно. 3. Ретроградная уретеропиелография. На ретроградной пиелограмме, кроме выше указанных признаков, при прорыве гноя в почечную лоханку определяются дополнительные тени в результате заполнения рентгеноконтрастной жидкостью полости абсцесса. 4. Изотопная сцинтиграфия. На сцинтиграммах выявляется бессосудистое объемное образование, на эхограммах – полость в зоне абсцесса почки. Лечение Лечение хирургическое: декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, дренирование полости. При нарушении заканчивают пиело- или нефростомией. пассажа мочи операцию НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАПИЛЛИТ Некроз почечных сосочков или некротический папиллит – деструктивный процесс в мозговом веществе почки, с преимущественным поражением почечных сосочковми приводящий к выраженным функциональным и морфологическим изменениям в ней. Эпидемиология Некроз почечных сосочков встречается у 1% больных урологического профиля и более чем у 3% больных пиелонефритом, при этом у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Этиология. Патогенез. Причины приводящие к некрозу почечных сосочков: -изменения в сосудах мозгового вещества с нарушением кровотока в них -нарушение сдавления кровоснабжения сосудов в связи почечного с сосочка отеком, в результате воспалительными и склеротическими изменениями как внутри, так и вне почки -нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей с возникновением внутрилоханочной гипертензии -гнойно-воспалительные процессы в мозговом слое почки -эндогенное и экзогенное воздействие токсинов на почечную паренхиму -изменения состава крови Одной из причин развития некротического папиллита - своеобразное кровоснабжение почечного сосочка. Оно осуществляется за счет прямых ложных сосудов, отходящих от эфферентных артерий юкстамедуллярных гломерул и спиральных артерий (от междольковых и дуговых). При нарушениях в системе кровообращения развивается ишемия в области почечного сосочка, которая сопровождается развитием некроза. Этому также способствует то обстоятельство, что диаметр сосудов по направлению к вершине сосочка уменьшается. Это приводит к повышению вязкости крови в сосудах почечного сосочка. В развитии некроза почечных сосочков играют роль и лоханочно почечные рефлюксы. Их развитию способствует лоханочная гипертензия. В результате синус и интерстициальная ткань почки инфильтрируется мочой, нарушается кровообращение в почке и развивается почечная ишемия. Развитию некроза почечных сосочков может способствовать обструкция мочевыводящих путей. При этом моча скапливается в лоханке, растягивает ее и сдавливает почечную ткань. Это приводит к сдавлению сосудов почки. наступает ишемия и создаются благоприятные условия для развития инфекции. Кроме того, в результате обструкции моча проникает в жировую клетчатку, вызывает ее воспаление, склероз, венозную гиперемию. Все это усугубляет ишемию почечной паренхимы. Клиника Течение заболевания может быть острым и хроническим. Клинические признаки некроза почечных сосочков многообразны, но не специфичны. Они нередко характерны для других заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей. Наиболее частые симптомы это: -почечная колика -гематурия -ноющие боли в поясничной области -лейкоцитурия Эти симптомы нельзя считать характерными для данного заболевания, но наличие их заставляет думать о некрозе почечных сосочков. Единственным характерным симптомом для некроза почечных сосочков является «отхождение с мочой некротических масс». Выделяющиеся массы серые, мягкой консистенции, слоистого строения, нередко содержат комочки солей извести. Гематурия – один из наиболее частых симптомов некротического папиллита. Она может быть как самостоятельным симптомом, так и встречается в комплексе с другими симптомами и носит чаще тотальный безболевой характер. Диагностика Лабораторная диагностика: - позволяет выявить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, лейкоцитурия, бактериурия. Инструментальная диагностика: 1. Ультразвуковая диагностика: могут быть видны деструктивные изменения в сосочках, изъеденность их контуров, деформация сводов форниксов, кольцевидные тени и проникновение контрастного вещества в паренхиму почки по типу тубулярных рефлюксов. 2. Обзорная рентгенограмма: виден инкрустированный солями некротизированный сосочек треугольной формы. 3. Экскреторная урография: признаки острого пиелонефрита – атония чашечек и лоханок, их деформация. 4. Ретроградная пиелография проводится по показаниям, так она легко приводит к экстравазации контрастного вещества с инфицированной мочой в паренхиму путем лоханочно-почечных рефлюксов. 5. Уретеропиелоскопия: удается увидеть деструкцию сосочка и гематурию из зоны форникса. УЗИ, КТ и МРТ малоинформативны в постановке диагноза некроза почечных сосочков. Характерные рентгенологические признаки некроза почечных сосочков: тень конкремента треуголной формы с зоной разрежения в центре мелкие тени кальцификатов в сосочко-форникальной зоне чашечек смазанные, как бы изъеденные контуры сосочка и свода нечеткие контуры верхушки сосочка, эрозия с увеличением его размеров, сужение и удлинение свода кольцевидная тень вокруг секвестрированного сосочка (симптом «сосочковой петли») образование в сосочке канала (свища) полость в центре почечной пирамиды, соединяющаяся с чашкой посредством канала (свища) отторгнувшийся сосочек; образование на его месте выемки с неровными контурами в дистальной части пирамиды; наличие дефекта наполнения в чашечке или лоханке (чаще треугольной формы); при окклюзии лоханки или мочеточника некротизированным сосочком наблюдается калико-пиелоэктазия ампутация чашечек за счет отека, перифокального воспаления в области их шеек или же обусловленная окклюзией отторгнувшимся сосочком; контуры чашечек неровные, сосочки деформированы затекание контрастного вещества в почечную паренхиму при тотальном медуллярном некрозе (симптом «пламени костра») множественные дефекты наполнения лоханки и чашечек, напоминающие опухоль лоханки или конкремент. Лечение Лечение больных некрозом почечных сосочков должно быть патогенетическим. Оно направлено на ликвидацию причины (если она установлена), вызвавшей некротические изменения в мозговом веществе почки, а также на борьбу с мочевой инфекцией, почечной недостаточностью, гематурией, гипертермией и интоксикацией. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный, так как после отхождения некротических масс происходит эпителизация раневой поверхности и восстановление функции почек. ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Эмфизематозный пиелонефрит – тяжелое, угрожающее жизни заболевание, характеризующееся наличием почечной паренхиматозной и периренальной инфекции, вызываемой газообразующими микроорганизмами. Эпидемиология Все документированные случаи были у взрослых пациентов. Наличие сахарного диабета у пациентов юношеского возраста не относят к факторам риска. Женщины поражаются чаще, чем мужчины. Этиология. Патогенез Эмфизематозный штаммами пиелонефрит микроорганизмов. эмфизематозного пиелонефрита вызывается газообразующими Основными возбудителями является: P.aeruginosa, B.paracoli, P.vulgaris и E.coli. Патогенез изучен плохо. Так как заболевание обычно встречается у больных сахарным диабетом, очевидно что высокая концентрация глюкозы в тканях служит субстратом для микроорганизмов, которые способны вырабатывать двуокись углерода путем ферментации сахара. В патогенезе эмфизематозного пиелонефрита выделяют основных фактора: 1. Наличие газообразующей флоры 2. Высокий уровень глюкозы в почечной ткани 3. Нарушение микроциркуляции в почечной паренхиме 4. Недостаточный иммунный ответ 4 Клиника Главные симптомы острого эмфизематозного пиелонефрита: -сильные боли в поясничной области -выраженная интоксикация (лихорадка, озноб, аэроколия, порой с явлениями перитонизма) -при пальпации поясничной области определяется крепитация -пневматурия -боль в животе -тошнота, рвота и диарея Частота встречаемости клинических симптомов и характерные результаты лабораторных исследований при остром пиелонефрите представлены в табл. 4. Таблица 4 Клинические признаки и результаты лабораторных исследований при остром эмфизематозном пиелонефрите Клинические признаки Лихорадка Боль в животе или боль в пояснице Тошнота, рвота Диспноэ Острая почечная недостаточность Нарушения сознания (спутанность сознания, делирий, ступор, кома) Шок Лабораторные показатели Гликозилированный гемоглбин А 1С > 0,08 Лейкоцитоз > 12 х 10 9 /л Тромбоцитопения < 120 х 10 9 /л Пиурия Макрогематурия (> 100 в поле зрения микроскопа) Протеинурия > 3 г/л Диагностика Частота встречаемости, % 79 71 17 13 35 19 29 72 67 46 79 13 21 Диагностика данных эмфизематозного объективного пиелонефрита в осмотра совокупности пиелонефрита (клиническая с выраженной базируется картина на острого интоксикацией), результатах рентгенологического и бактериологического исследований. 1. Обзорная урография. Можно обнаружить скопление газа в чашечно-лоханочной системе или в паранефральной клетчатке. 2. УЗИ почек. Сильные фокальные эхо-сигналы, предполагающие наличие интрапаренхиматозного газа. 3. КТ – наиболее точный метод выявления газа. Классификация КТ с различными классами острого эмфизематозного пиелонефрита: класс 1 – газ обнаруживается лишь в чашечно-лоханочной системе (эмфизематозный пиелит) класс 2 – газ обнаруживается в поченой паренхиме класс 3А – проникновение газа или образование абсцесса под собственной капсулой почки класс 3В – проникновение газа или образование абсцессов в паранефральной клетчатке класс 4 – двусторонний эмфизематозный пиелонефрит. Компьютерные томограммы больных с различными эмфизематозного пиелонефрита представлены на рисунке 25. классами Рис. 25. Компьютерные томограммы больных с различными классами острого эмфизематозного пиелонефрита. Л — класс 1. Отмечается скопление газа в почечной лоханке. В лоханке конкремент (отмечен стрелкой); Б — класс 2. Отмечается скопление газа в почечной паренхиме. В правой почке камень (отмечен стрелкой); В — класс ЗА. Левосторонний эмфизематозный пиелонефрит со скоплением газа под собственной капсулой почки; Г — класс ЗВ. Газ из левой почки проник в паранефрии; Д — класс 4. Скопления газа в обеих почках. Больной с ауто-сомной доминантной поликистозной болезнью почек. Лечение Тяжелое течение заболевания требует принятия неотложных мер. Необходимо начать внутривенную инфузионную, антибактериальную терапию, коррекцию сахара крови. Следует ликвидировать обструкцию мочевыводящих путей, определить функцию контрлатеральной почки, та к как в 10% случаев отмечается билатеральное поражение почек. КСАНТОГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ Ксантогранулематозный пиелонефрит – относительно редкая, но драматическая форма хронического пиелонефрита. Она характеризуется экстраординарным клеточным ответом макрофагов на длительную бактериальную инфекцию. Обструктивная уропатия присутствует во всех случаях. Часто выявляют инфекционные камни, особенно коралловидные. Эпидемиология Этиология не известна, но вокруг почечных чашечек и абсцессов в почечной паренхиме отмечают скопление ксантомных клеток, макрофагов, нагруженных липидами. Развивается гранулематозное воспаление, захватывающее в итоге всю почку, которое может распространять ся на околопочечную и забрюшинную клетчатку. При бактериологическом исследовании гранулематозной ткани чаще выделяют Proteus mirabilis и Escherichia coli. Клиника Типичный пациент с ксантогранулематозным пиелонефритом – женщина средних лет с длительно текущей рецидивирующей инфекцией мочевых путей и камнями в почках. Ксантогранулематозный пиелонефрит развивается, как правило, на фоне гидронефроза, чаще всего при мочекаменной болезни. Характерны: длительная лихорадка, анорексия, потеря массы тела и упорные боли в боку. При осмотре можно выявить напряженность мышц поясничной области. Диагностика Лабораторная диагностика: -анемия, лейкоцитоз, снижение функции активности щелочной фосфатазы, бактериурия. печени, повышение Инструментальная диагностика: 1. Обзорная урография: кальцификация почки или коралловидный камень 2. Экскреторная урография: пораженная почка не визуализируется, либо отмечается очень слабое контрастирование 3. Почечная артериограмма: интралобарные видны артерии, скошенные вокруг и суженные множественных неваскулизированных масс 4. КТ. Выявляются обширные выбухания или дольчатость почки, часто с расширением в субкапсулярное пространство. В почке визуализируют очаги пониженной эхогенности, расширенные чашечки и абсцессы. Лечение Лечение оперативное: - нефрэктомия. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ОСЛОЖНЕНИЕМ ГНОЙНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) Карбункул почки 2) Абсцесс почки 3) Сморщивание почки или пионефроз 4) Некротический папиллит 5) Апостематозный пиелонефрит 2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ И ПИЕЛОНЕФРИТА ЯВЛЯЕТСЯ 1) Кишечная палочка 2) Стафилококки 3) Стрептококки 3. ОСНОВНЫЕ ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ПОЧКУ 1) Гематогенный 2) Лимфогенный 3) Восходящий уриногенный по просвету мочеточника 4) Восходящий по стенке мочеточника 4. К НАРУШЕНИЮ УРОДИНАМИКИ ПРИВОДЯТ 1) Аденома предстательной железы 2) Нарушения иммунитета при сахарном диабете 3) Мочекаменная болезнь 4) Беременность 5) Пневмония 5. К НАРУШЕНИЯМ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ОТНОСЯТ 1) Васкулиты при гломерулонефрите 2) Гипертоническая и диабетическая ангиопатия 3) Лечение преднизолоном 4) Сепсис 5) Атеросклеротичское поражение почечных артерий 6. ВЫДЕЛЯЮТ 4 ФОРМЫ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА, ЭТО 1) Острая форма 2) Активная форма 3) Латентная форма 4) Острейшая форма 5) Подострая или очаговая форма 7. ПРИ ОСТРОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ В АНАЛИЗАХ КРОВИ НАБЛЮДАЕТСЯ 1) Гиперлейкоцитоз 2) Увеличение СОЭ 3) Увеличение количества эозинофилов 4) Анизоцитоз 5) Усиление лактатдегидрогеназы 8. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПИЕЛОНЕФРИТА 1) Деформация контура почки 2) Увеличение почки 3) Ограничение подвижности почки 4) Нечеткость дифференцировки интраренальных структур ОСТРОГО 9. ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ ПОЗВОЛЯЕТ ПОЛУЧИТЬ СВЕДЕНИЯ О 1) Функции почек 2) Уродинамике 3) Рентгеновской анатомии почек и мочевых путей 4) Ангиоархитектонике почки 5) Наличие опухолевых тромбов в нижней полой вене 10. К НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ОТНОСЯТ 1) Активный образ жизни 2) Фитотерапия 3) Физиотерапия 4) Диета 11. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В НАЗНАЧЕНИИ 1) Антибактериальных препаратов 2) Противовоспалительная терапия 3) Инфузионная дезинтоксикационная терапия 12. АБСОЛЮТНЫМ ОКАЗАНИЕМ К НЕФРЭКТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Наличие абсцесса или карбункула 2) Множественные сливные карбункулы 3) Вовлечение в процесс 2/3 и более массы почки 4) Апостематозный пиелонефрит 13. К ОБЩИМ СИМПТОМАМ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА ОТНОСЯТ 1) Обильное потоотделение 2) Боль в мышцах и суставах общее недомогание, сухость во рту 3) Подъем температуры тела до 39-40С 4) Брадикардия 5) Резкое похудание 14. ПРИ СБОРЕ АНАМНЕЗА УДЕЛЯЮТ ВНИМАНИЕ НА НАЛИЧИЕ 1) Гнойных очагов в организме 2) Ранее перенесенные инфекционные заболевания 3) Расстройства мочеиспускания 4) Наличие эпизодов в прошлом почечной колики 5) Травмы 15. ХАРАКТЕРНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В АНАЛИЗАХ МОЧИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Лейкоцитурия 2) Снижение удельного веса мочи 3) Эритроцитурия 4) Протеинурия 5) Наличие сахара и ацетона мочи ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРОСТАТЫ (ДГП) ДГП - (аденома предстательной железы) – это доброкачественная опухоль, развивающаяся в результате разрастания железистого эпителия простаты, сопровождающаяся сдавлением простатического отдела уретры и приводящая к расстройствам мочеиспускания. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных урологов показали, что наиболее уязвимым для заболевания аденомой предстательной железы является возраст от 60 до 70 лет, на долю которого приходится 66% лечившихся. По данным аутопсии ДГП выявляется более чем у 90% мужчин старше 80 лет. Однако за последние 20-30 лет наблюдается значительное омоложение больных с заболеваниями простаты. У мужчин, чьи отцы страдали аденомой предстательной железы, заболеваемость выше. Согласно последним статистическим данным, в возрасте 40 лет у 50% мужчин имеются изменения в предстательной железе, связанные с ее увеличением (гиперплазией), а после 80 лет каждый мужчина имеет аденому простаты. В последние годы многие проблемы, связанные с возрастной патологией предстательной железы, подверглись коренному пересмотру. Прежде всего изменилось само название заболевания и теперь это Доброкачественная Гиперплазия Простаты, сокращенно ДГП, которая подразумевает истинную гиперплазию предстательной железы. Термин "гиперплазия" означает размножение, в отличие от гипертрофии - увеличение объема. ЭТИОЛОГИЯ К установленным факторам риска развития доброкачественной гиперплазии относятся возраст и нормальное функциональное состояние яичек. Известно, что у мужчин, подвергнутых кастрации до достижения половой зрелости, ДГПЖ не развивается. Фармакологическое снижение уровня тестостерона до посткастрационных значений приводит к значительному уменьшению размеров предстательной железы при ДГПЖ. Раса, национальность, генетические факторы, особенности питания, сексуальная активность, курение, а также такие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия и поражения печени не являются этиологическими факторами ДГПЖ. ПАТОГЕНЕЗ Как уже упоминалось выше, ДГПЖ представляет собой узловую гиперплазию клеток простаты. Вопрос о том, где именно начинается процесс гиперплазии - в эпителии или строме на сегодняшний день остается открытым (хотя многие авторы придерживаются точки зрения, что первичные изменения затрагивают строму, а последующие эпителиальные изменения индуцируются стромой). Преимущественным местом начала развития гиперплазии является переходная зона и периуретральная область. Именно здесь формируются мелкие узелки, которые. можно обнаружить у мужчин уже в возрасте 40 лет, крупные узлы образуются обычно после 70 лет. Длительное время может происходить просто увеличение узелков в количестве, и только по прошествии определенного (иногда довольно длительного) времени происходит их постепенный рост в размерах. При этом соотношение стромального (фиброзно-мышечного) и железистого исследований компонентов показали, может что быть различным. Результаты ряда при ДГПЖ соотношение между стромой и эпителием достигает 4:1 и даже 5:1. Это позволило многим авторам называть ДГПЖ "стромальной болезнью". В то же время была выявлена следующая закономерность - чем больше узлы (и размер простаты), тем большую часть в них занимает эпителиальный компонент. Поэтому некоторые исследователи выделяют несколько видов узлов гиперплазии: с низким, средним и высоким содержанием стромы. Возможно, разное строение приводит к отличающимся эффектам препаратов разных групп у пациентов со схожими симптомами и размерами железы. При развитии узлов в пределах переходной зоны формируются так называемые латеральные (боковые) доли; при локализации процесса преимущественно в периуретральной области развивается средняя доля (рис. 1, 2). Рис. 1. Формсимрование средней и боковых долей ДГПЖ. Рис. 2. Боковые доли простаты при ДГПЖ. Направление роста узлов зависит и от состояния самой простаты: при наличии склерозирования ее ткани, кальцинатов, большой плотности капсулы, экспансивный рост в латеральные стороны может быть затруднен, тогда происходит рост в сторону уретры с быстрым развитием симптоматики. При этом необходимо помнить, что не существует прямой корреляции между размерами простаты и наличием и выраженностью симптомов (появление симптоматики зависит, в частности, от характера роста узлов гиперплазии, от степени и времени наступления нарушений функции детрузора). Некоторыми авторами при ДГПЖ выявлено наличие очагов внутрипростатических микроинфарктов. Они могут играть важную роль в провоцировании развития такого осложнения заболевания, как острая задержка мочи (ОЗМ). В процессе соединительная и развития ДГПЖ важную эпителиальная ткани. роль играют Значительную не только часть объема гиперплазированной простаты составляет гладкомышечная ткань. Роль этого компонента в симптоматике и патогенезе заболевания не менее важна, нежели роль увеличенной массы железы. Большая масса простаты вызывает механическое сдавление выходного отверстия мочевого пузыря (статический, механический компонент обструкции). Мышечная ткань шейки мочевого пузыря, уретры, сфинктеров, простаты обеспечивает развитие динамического компонента обструкции, симпатической являющегося нервной системы, итогом повышения вызывающей активности повышение тонуса перечисленных структур нижних мочевыводящих путей. Кроме этих двух звеньев патогенеза ДГПЖ (статической и динамической обструкций) существует и еще одно звено. Оно связано с нарушением функции мочевого пузыря, возникающим на фоне обструкции. В результате наличия сужения (статического и/или динамического) на уровне выходного отверстия мочевого пузыря, его мышца (детрузор) испытывает нагрузки при выделении мочи, необходимые для преодоления обструкции. Это приводит к ряду изменений в детрузоре (адаптации): "денервация" - уменьшение плотности холинорецепторов (приводит к ослаблению сокращения детрузора во время акта мочеиспускания) замена типов рецепторов - увеличение плотности a-адренорецепторов, особенно - a1D-подтипа (в итоге во время фазы расслабления детрузора, когда симпатическая система активна и стимулирует адренорецепторы, в норме расслабляющие детрузор за счет преобладания в теле пузыря b-типа рецепторов, происходят его непроизвольные сокращения). гипертрофия детрузора фиброз детрузора (конечная, необратимая стадия) Эти изменения приводят к состоянию, называемому нестабильностью детрузора (гиперактивностью) и проявляющемуся симптомами раздражения. КЛАССИФИКАЦИЯ 1. По гистоморфологическому признаку: - железистую (аденома), - фиброзную (фиброаденома), - миоматозную (аденомиома) - смешанную. Так же принято различать нодозную и диффузную формы ДГПЖ. 2. Клиническая классификация (Н. А. Лопаткин, 1999) основана на морфофункциональном состоянии мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек в зависимости от стадии заболевания. - I стадия (компенсированная) характеризуется наличием компенсаторной гипертрофии детрузора, обеспечивающей полную эвакуацию мочи из мочевого пузыря, т. е. отсутствие симптома остаточной мочи. Нарушения функций почек и верхних отделов мочевыводящих путей отсутствуют. Основным является синдром дизурии - нарушение частоты и длительности мочеиспускания. - II стадия (субкомпенсированная) характеризуется дистрофическими изменениями детрузора и появлением вследствие его недостаточной сократительной способности симптома остаточной мочи (от 100-200 до 1000 мл). Наблюдается нарушение транспорта мочи на уровне мочеточников и почечных лоханок с последующим их расширением и снижением функции почек (компенсированная стадия почечной недостаточности). Сохраняется синдром дизурии (возникают императивные позывы на мочеиспускание, учащение мочеиспускания или его задержка, болевой синдром). - III стадия (декомпенсированная) - парадоксальная ишурия. Характерны декомпенсация функции детрузора, расширение верхних мочевых путей, почечных лоханок и чашечек и прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии с признаками уремии. Мочевой пузырь растянут и переполнен, на фоне хронической задержки мочи наблюдается ее непроизвольное выделение (ночное, а затем и дневное) в случае преодоления скопившейся мочой сопротивления пузырного сфинктера (парадоксальная ишурия). 3. По топографическому расположению: - внутрипузырная форма (характеризуется прежде всего расстройством акта мочеиспускания. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы сдавливает предстательную часть уретры. Это приводит к частому иногда болезненному мочеиспусканию, особенно в ночное время, возможна острая и хроническая задержка мочи.); - ректальная форма (основная масса аденомы растет в сторону прямой кишки, не оказывая давления на предстательную часть уретры, и могут полностью отсутствовать симптомы заболевания. Выявляется она на профилактических осмотрах); - смешанная форма (имеет те же симптомы, что и пузырная, но в меньшей степени. Острая задержка мочи наступает при возникновении застоя в венах таза вследствие приема алкоголя, порой весьма незначительного, после полового перевозбуждения, простудных заболеваний, погрешностей в еде). 4. По размеру: - малая аденома – до 30 г.; - средняя аденома – до 70 г.; - большая аденома – до 250 г.; - возможна гигантская аденома. ОСЛОЖНЕНИЯ Прогрессирование инфравезикальной обструкции приводит к повышению давления в мочевом пузыре, нарушению оттока мочи из почек и верхних мочевых путей, возникновению пузырно-мочеточниковых и почечных удлиняются, извилистыми, рефлюксов, пиелонефрита. Мочеточники расширяются, становятся развивается уретерогидронефроз и хроническая почечная недостаточность (ХПН). По данным Карпенко В. С. и Богатова О. П. (1981) ХПН отмечается у 28,7% больных ДГПЖ. Одной из ведущих причин развития ХПН у больных ДГПЖ является обструктивная уропатия, которая наиболее часто развивается в результате двухстороннего сдавления мочеточников гиперплазированной тканью (особенно при подпузырном росте узлов) и/или сдавления устьев мочеточников гипертрофированным детрузором. Кроме того, нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей может быть обусловлено не только механическим препятствием к оттоку мочи, но и динамической или функциональной обструкцией мочеточников в связи с расстройством их кинетики на фоне дисфункции мочевого пузыря. По данным Люлько А.В. и др. (1984) расширение верхних мочевых путей и мочеточников (рис. 3) встречается у 66,4% больных ДГПЖ и у 92,6% больных с длительной задержкой мочи при этой патологии. Дилатация верхних мочевых путей наблюдается у 6% больных при отсутствии остаточной мочи в мочевом пузыре. При ДГПЖ II стадии расширение чашечно-лоханочной системы выявляется уже у 64%, тогда как в III стадии практически у всех больных. Нарушение функции почек при ДГПЖ I стадии наблюдается у 18%, больных. Рис. 3. Экскреторная урограмма. Во II стадии - ХПН осложняет течение заболевания у 74%, причем у 11% из них - терминальная. ХПН выявляется у всех больных ДГПЖ III стадии, причем интермиттирующая у 63%, а терминальная у 25% обследованных. Фактором, играющим принципиальное значение в патогенезе почечных нарушений при доброкачественной гиперплазии и значительно осложняющих течение заболевания следует считать инфекцию мочевых путей. Предпосылками к развитию хронического воспаления являются: венозный стаз, компрессия выводных протоков ацинусов гиперплазированной тканью, конгестия. При морфологическом исследовании операционного материала было установлено, что в большинстве наблюдений преимущественная локализация воспалительного процесса наблюдалась на периферии предстательной железы. Наличие хронического простатита ведет к росту числа ранних и поздних послеоперационных осложнений, в связи с чем необходимы целенаправленные мероприятия по выявлению и санации воспалительного процесса на этапе консервативного лечения или подготовки к хирургической операции. Еще одним осложнением ДГПЖ является макрогематурия, которая наблюдается в 15-18% случаев [Портной А.С.1989]. В 8% наблюдений она может выступать в качестве основного симптома заболевания [Люлько А.В.,1984]. Источником гематурии наиболее часто становятся расширенные и варикозно измененные вены шейки мочевого пузыря. Нередко интенсивность кровотечения и образование сгустков крови требуют выполнения экстренного оперативного вмешательства в связи с возникновением тампонады мочевого пузыря. Камни мочевого пузыря при ДГПЖ образуются вторично вследствие нарушения опорожнения мочевого пузыря. Они выявляются у 11,7-12,8% больных, обычно имеют правильную округлую форму, могут быть одиночными или множественными, а по химическому составу состоят из уратов или фосфатов. Частым осложнением клинического течения ДГПЖ является острая полная задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая может наблюдаться при любой стадии заболевания. ДИАГНОСТИКА Согласно рекомендациям 4-й Международной консультации по ДГПЖ, минимальный перечень необходимых обследований, включает в себя следующие пункты: • Сбор анамнеза • Вычисление суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-балльной шкале (IPSS), которая представляет собой перечень 7 вопросов с ответами по бальной системе от 0 до 5: 1. Неполное опорожнение 2. Частота мочеиспускания 3. Прерывистость мочеиспускания 4. Императивные позывы на мочеиспускание 5. Слабая струя мочи 6. Напряжение при мочеиспускании 7. Ночное мочеиспускание Система оценки симптомов болезни простаты Вопросы Сколько раз вы за последний месяц: 1.Ощущали опорожнение мочеиспускания? Ответы Ни Один Менее Примерно Более разу раз в половины половина половины сутки случаев случаев случаев 0 1 2 3 4 Почти всегда 5 неполное после 2. Захотели снова мочиться раньше, чем через 2 часа? 3.С трудом воздерживались от мочеиспускания при позыве? 4.Отмечали прерывистость мочеиспускания? 5.Ощущали слабый напор струи? 6.Тужились, чтобы начать мочиться? 7.Сколько раз вставали обычно ночью, чтобы помочиться? 0 1 2 3 4 5 и более На основании полученного общего балла пациенты могут быть классифицированы по тяжести заболевания на пациентов с легкой (до 7), умеренной (до 19) и тяжелой симптоматикой (от 20 до 35 баллов). Наряду с пиковой скоростью потока мочи и объемом простаты, данные шкалы IPSS являются базисными для выявления пациентов, страдающих ДГП, а также оценки эффективности лечения. Оценка качества жизни по 6-балльной шкале (QOL) Очень Смешанное Хорошо Удовлетв. Неудовлетв. Плохо Ужасно хорошо чувство Оценка пациента Если урологические проблемы будут сохраняться 0 1 2 3 4 5 6 всю оставшуюся жизнь Индекс оценки качества жизни QOL= • Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) (рис. 4) - это самый первый тест при диагностике ДГПЖ. Врач вводит палец в перчатке в прямую кишку и ощупывает заднюю часть предстательной железы. Пальцевое ректальное исследование дает врачу общее представление о размерах и состоянии предстательной железы. Рис. 4. Пальцевое ректальное исследование. • Общий анализ мочи • Определение мочевины и креатинина сыворотки крови • Оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования На ретроградных уретроцистограммах при аденоме предстательной железы наблюдается удлинение, деформация и сужения простатического отдела мочеиспускательного канала. • Ультразвуковое абдоминальное и исследование предстательной железы трансректальное. При подозрении на (рис. рак 5) - простаты выполняется трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Во время ТРУЗИ специальный датчик, введенный в прямую кишку, направляет ультразвуковые волны на предстательную железу. Отраженные звуковые волны формируют изображение предстательной железы на мониторе. Рис. 5. УЗИ простаты. ДГПЖ. Камень простаты. Для верификации рака простаты проводится биопсия подозрительных участков предстательной железы под контролем ультразвука (рис. 6). В дальнейшем материала. выполняется гистологическое исследование полученного Рис. 6. Биопсия предстательной железы. • Уродинамическое исследование (урофлоуметрия) (рис. 7) Простейший скрининг - метод. При инфравезикальной обструкции снижаются максимальная и средняя объемная скорость потока мочи и увеличивается продолжительность мочеиспускания. Рис. 7. Уродинамическое исследование (урофлоуметрия). • Определение наличия и количества остаточной мочи (RV) • Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) и, в случае необходимости, определение фракций ПСА – ―свободного‖ простатоспецифического антигена крови. PSA – это белок, который секретируют клетки предстательной железы. Повышение уровня PSA является одним из признаков рака простаты. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное (медикаментозное) Медикаментозную терапию следует назначать больным ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам. Показания к консервативной терапии ДГПЖ: • суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19; • QOL не менее 3 баллов; • максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 мл/с и не менее 5 мл/с; • объем мочеиспускания не менее 100 мл; • объем остаточной мочи не более 150 мл; • наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с сопутствующими заболеваниями; • социальные причины, в частности, категорический отказ пациента от инвазивного метода лечения. Противопоказания к консервативной терапии ДГПЖ: • подозрение на злокачественный процесс в предстательной железе; • воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения; • нейрогенные нарушения мочеиспускания; • рубцовый процесс в малом тазе, являющийся следствием оперативных вмешательств на предстательной железе; • камни мочевого пузыря; • значительных размеров ―средняя доля‖, представляющая собой ―клапан‖ в шейке мочевого пузыря; • часто повторяющиеся приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности; • индивидуальная непереносимость препаратов. При соответствии пациента приведенным критериям включения, ему может быть назначено консервативное лечение, подразумевающее медикаментозную терапию или динамическое наблюдение. Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДГПЖ (IPSSЈ8), у которых был исключен рак предстательной железы, а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярных анализов крови и мочи, контроля ПСА, УЗИ и урофлоуметрии. Принципы современных применения представлениях распространенные ингибиторы ЛС о направления 5α-редуктазы, для терапии патогенезе ДГПЖ базируются заболевания. медикаментозного α-адреноблокаторы, лечения на Наиболее ДГПЖ — фитотерапевтические препараты и комбинации этих групп препаратов. В лечении ДГПЖ могут использоваться и ректальные формы препаратов, например, простатилен, который способствует нормализации процессов роста и размножения клеток предстательной железы, улучшению микроциркуляции и тонуса мышц мочевого пузыря, восстанавливает бактерицидные свойства секрета простаты, подавляет активность воспалительного процесса. Использование ингибиторов 5α-редуктазы (финастерид, дутастерид) — наиболее популярный метод терапии ДГПЖ. Финастерид (проскар, пенестер, финаст), являющийся 4-азостероидом, становится конкурентным ингибитором фермента 5α-редуктазы, преимущественно 2 типа, блокируя на уровне предстательной железы превращение тестостерона в ДГТ. Препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами, характерными для гормональных средств. В настоящее время имеется опыт его использования без значимых побочных реакций. Финастерид (в дозе 5мг/сут в течение 8—10 недель) может быть использован для предоперационной подготовки пациентов к трансуретальной резекции с целью уменьшения постоперационных осложнений. Дутастерид (аводарт) является первым селективным ингибитором 5αредуктазы типов 1 и 2, что приводит к почти полной супрессии ДГТ плазмы, в результате чего у 85% мужчин достигается снижение ДГТ более чем на 90% в течение 4 нед. Это определяет более ранние положительные изменения: уменьшение размеров предстательной железы и изменения Qmax потока мочи фиксируются в конце первого месяца лечения. А при применении дутастерида в течение 4 лет уменьшение объема предстательной железы составляет 27%, увеличение Qmax — 2,7 мл/сек., улучшение симптоматики — 6,5 баллов. Эффективность и безопасность применения препарата продемонстрированы в ходе плацебо-контролируемых исследований. По данным F.Debruyne (2004 г.), лечение аводартом хорошо переносилось на протяжении 4 лет, при этом наблюдалась общая тенденция к снижению с течением времени частоты нежелательных явлений, связанных с сексуальной функцией. Исследования последних лет показывают практически одинаковую эффективность применения различных α-адреноблокаторов. Отмечалось уменьшение симптоматики ДГПЖ в среднем на 50—60%, увеличение Qmax потока мочи — в среднем на 30—47%, а снижение количества остаточной мочи — в среднем на 50%. Однако следует отметить, что в 13—30% случаев эффект от продолжительного (в течение 3 мес.) применения α-адреноблокаторов не наступает. В этом случае дальнейшая терапия препаратами этой группы нецелесообразна. Наиболее распространенные α-адреноблокаторы — альфузозин (дальфаз), доксазозин (кардура, зоксон, артезин), тамсулозин (омник, омник OKAS, фокусин, гиперпрост), теразозин (сетегис, корнам) и урорек (силодозин) — целесообразны для лечения больных с умеренно и значительно выраженными симптомами ДГПЖ или поражения нижних мочевых путей. Таким образом, α-адреноблокаторы: - Препараты первой линии для лечения ДГПЖ. - Достоверно эффективны при любом размере простаты. - Эффективны в отношении обструктивных и ирритативных симптомов. - Обладают самым быстрым эффектом (значимое улучшение симптоматики наступает у большинства больных на 2—4 нед. лечения). - Не влияют на уровень PSA (диагностика рака предстательной железы). - Эффективность подтверждена многочисленными плацебо-контролируемыми клиническими исследованиями. - Удобны в применении. Помимо синтетических препаратов, свойством ингибировать 5α-редуктазу обладают и препараты растительного происхождения. Ряд клиницистов в результате проведенного исследования сделали вывод, что экстракт serenoa repens (препарат пермиксон) также эффективно снижает симптоматику инфравезикальной обструкции, как и синтетические блокаторы 5α-редуктазы, и может быть рекомендован для широкого применения. В результате других исследований выявлена значительная клиническая эффективность экстракта pygeum africanum (трианол) в терапии ДГПЖ, но без достоверного уменьшения объема простаты. В последние годы многие исследователи приходят к выводу о необходимости проведения комбинированного лечения ДГПЖ. Проводимые в мире многоцентровые, плацебо-контролируемые исследования подтверждают обоснованность проведения такого лечения. (H.Lepor, 1996, MTOPS 2001, В.И.Корниенко, 1997, О.Б.Лоран, 1995 и 2002). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности комбинированного лечения αадреноблокаторами и ингибиторами 5α-редуктазы по сравнению с монотерапией (MTOPS2, 2001): 67% — снижение риска прогрессирования ДГП (p < 0.0001*); 64% — снижение вероятности ухудшения симптомов (p < 0.0001*); 79% — снижение риска ОЗМ (p = 0.0034*); 69% — уменьшение необходимости в операции, связанной с ДГП (p < 0.0001*). При немедикаментозном лечении в последнее десятилетие используются следующие виды вмешательств: криохирургия, дилатация баллонным катетером, установка постоянных уретральных стентов, термотерапия, воздействие ультразвуком высокой мощности (HIFU), воздействие радиочастотным излучением (TUNA), фокальная экстракорпоральная гипертермия и лазеротерапия. В связи с большим разнообразием способов воздействия на предстательную железу необходимо знать границы применения различных видов лечения, успех которого зависит от различных факторов: типа воздействия, его мощности и продолжительности лечения, способа подвода к органу, а также от циклического отвода тепла в простате. Оперативное лечение Согласно рекомендациям Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ, абсолютными показаниями к оперативному лечению являются: - задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации либо при невозможности катетеризации); - повторная массивная гематурия, связанная с ДГПЖ; - почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ; - камни мочевого пузыря; - повторная инфекция мочевых путей вследствие ДГПЖ; - большой дивертикул мочевого пузыря. По данным исследований, оперативное лечение признается самым эффективным из всех существующих методов лечения ДГПЖ (хотя и имеет наибольший процент осложнений). Это связано с устранением инфравезикальной обструкции при проведении операции путем удаления увеличенной части предстательной железы. Основными видами оперативного лечения (в соответствии с Европейской урологической ассоциацией) считаются: - трансуретральная резекция предстательной железы; - трансуретральная инцизия предстательной железы; - открытая простатэктомия (позадилонная или трансвезикальная). Радикальная операция по поводу ДГП, выполняемая трансуретральным или открытым доступом, должна выполняться в плановом порядке после полного клинического обследования. "Золотым стандартом" в лечении ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы (рис. 8-10). Рис. 8. Трансуретральная резекция предстательной железы. Применение перидуральной анестезии резко снизило количество противопоказаний для оперативного лечения. ТУР выполняется больным, у которых объем предстательной железы достигает до 60 куб. см. При большем объеме, который измеряется при УЗИ ректальным датчиком, показана открытая операция - аденомэктомия. Цистостомия - у ряда больных является абсолютно показанной. Она необходима для выведения больных из состояния интоксикации (при острой и хронической полной задержки мочи) и проведения санации мочевыводящих путей, а так же для предоперационной подготовки больного (сердце, легкие, и т.д.). Эффект цистостомии превышает все неудобства, связанные с временным наличием надлобкового дренажа. Трансуретральная резекция простаты сегодня является основным методом оперативного лечения больных ДГПЖ, что связано с еѐ малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метод обладает рядом преимуществ по сравнению с открытой операцией: отсутствие травмы мягких тканей при доступе к предстательной железе, четко контролируемым гемостазом, коротким периодом послеоперационной реабилитации больных. Рекомендуется трансуретральной следующая резекции: последовательность уретроцистоскопия с выполнения определением эндоскопических ориентиров и объема оперативного вмешательства, собственно резекция аденомы простаты, гемостаз, эвакуация фрагментов резецированной ткани из мочевого пузыря, эндоскопическая ревизия операционного поля, адекватное дренирование мочевого пузыря. Рис. 9. Границы резекции при ТУР простаты. Рис. 10. ТУР простаты. С целью уменьшения травматичности лечения, риска кровотечения, снижения уровня осложнений и улучшения результатов все шире при ДГПЖ применяются малоинвазивные эндоскопические методы: электровапоризация (электровыпаривание) и электроинцизия (рассечение) простаты. Электровапоризация (рис. 11, 12) осуществляется с помощью стандартного эндоскопического оборудования и электродов специальной конструкции с повышенными выпаривающими и коагулирующими свойствами. Предложено несколько модификаций таких электродов (вапортродов), отличающихся конфигурацией и различными направлениями распространения энергии: роликовых, петлевых, клиновидных. Рис. 11. Электровапоризация простаты. Рис. 12. Электровапоризация простаты при ДГПЖ (первый этап). В настоящее время вапоризация все шире используется как этап трансуретральной резекции простаты. После завершения такой операции катетер устанавливается на 1-2 дня. В отличии от трансуретральной резекции, при которой осуществляется электрохирургическое удаление тканей с помощью режущей петли, при электроинцизии (рис. 13) проводится лишь еѐ продольное рассечение по естественным междолевым границам предстательной железы на 5, 7 и 12 часов условного циферблата копьевидным электродом через всю толщину гиперплазированной ткани до хирургической капсулы. В конце операции коагулируются кровоточащие сосуды, а мочевой пузырь дренируется уретральным катетером на 1 сут. Рис. 13. Электроинцизия простаты. Среди многообразия методов открытая простатэктомия остается наиболее радикальным способом. К еѐ преимуществам относят возможность при любом типе роста и размерах аденомы. Показаниями к данной операции являются также большие или множественные камни мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря. Операция проводится под общей или перидуральной анестезией в положении больного на спине с приподнятым тазом. К недостаткам оперции относятся невозможность полного визуального контроля за остановкой кровотечения из ложа и технические трудности при удалении аденомы простаты малого объема. Внепузырная позадилонная простатэктомия (рис. 14) показана при неосложненных формах аденомы простаты и рекомендуется при большом объеме гиперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Вместе с тем этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие внутрипузырно (рис. 15). Рис. 14. Этапы внепузырной позадилонной простатэктомии. Рис. 15. Удаленные аденоматозные узлы. К достоинствам позадилонной простатэктомии модно отнести отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращения срока послеоперационного периода. Она противопоказана при камнях, опухоли и дивертикулах мочевого пузыря, уретероцеле и камнях интрамурального отдела мочеточника. Недостатками операции являются большая глубина операционного поля, возможность образования гнойных процессов в малом тазу и стриктуры мочеиспускательного канала. К специфическим осложнениям относятся просачивание мочи в позадилонное пространство, нагноение раны с образование флегмоны тазовой клетчатки, остеита и остеомиелита лобковых костей, тазового тромбофлебита. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДГПЖ НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫ 1) Пальцевое ректальное обследование 2) 3) 4) 5) Ультразвуковое исследование трансабдоминальное Ультразвуковое исследование трансректальное урофлоуметрия нисходящая цистография 2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ДГПЖ ЯВЛЯЕТСЯ 1) разрыв мочевого пузыря 2) нефрогенная гипертония 3) острая задержка мочеиспускания 4) острая почечная недостаточность 5) острый простатит 3. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДГПЖ ЯВЛЯЕТСЯ 1) кастрация 2) трансуретральная резекция простаты 3) одномоментная простатэктомия 4) эпицистостомия 5) бужирование уретры 4. ОСНОВНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) альфа-блокаторы 2) ингибиторы 5-альфа-редуктазы 3) растительные экстракты 4) антибиотики 5) средства, подавляющие активность андрогенов ПРИ ДГПЖ 5. ОСНОВНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ПРОСТАТЫ ЯВЛЯЮТСЯ 1) антибиотики 2) ангиопротекторы 3) средства, подавляющие активность андрогенов 4) кортикостероиды 5) противовоспалительные средства ПРИ РАКЕ ОПУХОЛИ ПОЧКИ Опухоли почки представляют собой многочисленную группу новообразований различной морфологической структуры. Они могут быть доброкачественными или злокачественными. Наиболее часто встречается почечно-клеточный рак, который развивается из эпителия проксимальных извитых канальцев. Опухоли почки составляют около 3% всех новообразований, причем в последние десятилетия частота их выявления значительно возросла. Это обусловлено широким применением ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), которые позволяют диагностировать бессимптомный рак почки на ранних стадиях (25-30% случаев). Более отчетливо стала определяться характерная черта данного заболевания: у значительной части больных оно прогрессирует медленно, ежегодно опухоль увеличивается на 1-2 см. На долю рака приходится 85-90% всех злокачественных опухолей почки. Среди доброкачественных новообразований почки, составляющих 6-8%, преобладают ангиомиолипома, аденома и онкоцитома. В среднем заболеваемость раком почки составляет 4 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Пик заболеваемости у них приходится на возраст старше 50 лет, а у женщин - на 3-е и 4-е десятилетия жизни. При обнаружении опухоли почки у детей в первую очередь следует заподозрить опухоль Вильмса. Рис.1. Органы забрюшинного пространства. Вид спереди. (по Ю.Л. Золотко). Этиология опухолей почки достоверно не известна. К факторам риска их развития относятся курение, травма почки, контакт с нитрозосоединениями, циклическими также злоупотребление анальгетическими препаратами, длительный гемодиализ (у больных с хронической углеводородами почечной и асбестом, недостаточностью) а и некоторые заболевания, приводящие к нефросклерозу (включая артериальную гипертензию, сахарный диабет, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и т.д.). В патогенезе рака почки определенное значение имеют наследственные факторы, причем наследуется не само новообразование, а предрасположенность к нему. Например, у больных с такими наследственными заболеваниями, как болезнь Гиппеля—Линдау и болезнь Бурневиля - Прингла (туберозный склероз), помимо нарушений эмбриогенеза, имеется генетическая предрасположенность к почечно-клеточному раку. Опухолевый процесс у них зачастую двусторонний и мультифокальный, а очаги опухолевого процесса чередуются с кистами. Саркомы почек у детей (в возрасте до 3 лет и реже до 7 лет) долго протекают без симптомов и обнаруживаются часто случайно, когда опухоль достигает уже значительных размеров. При осмотре обнаруживается, что опухоль верхним полюсом уходит в подреберье, выпячивает переднюю брюшную стенку, а иногда нижним полюсом доходит до уровня таза. Опухоль плотна на ощупь, иногда дает ложную флюктуацию. Боли отсутствуют. Гематурии обычно не бывает или она наблюдается редко. Классификация TNM (2009г.) Т – первичная опухоль Тх – первичная опухоль не может быть оценена Т0 – нет подтверждения наличия первичной опухоли Т1 – опухоль менее 7 см, ограничена почкой Т1а – менее 4 см Т1b – 4-7 см Т2 – опухоль более 7 см, ограничена почкой Т3 – опухоль распространяется в крупные вены или за пределы капсулы почки прорастает в надпочечник, но находится в пределах фасции Герота Т3а – опухоль распространяется на почечную вену, на надпочечник или паранефральную клетчатку, не распространяется за фасции Герота Т3в – опухоль распространяется в почечную вену или в полую вену ниже диафрагмы Т3с – распространение опухоли в полой вене выше диафрагмы или врастает в стенку НПВ Т4 – опухоль распространяется за фасцию Герота N – регионарные лимфатические узлы Nх – лимфатические узлы не могут быть оценены N0 – отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 – метастаз в одном л/узле N2 – метастазы в более чем в одном л/узлах М – отдаленные метастазы Мх – отдаленные метастазы не могут быть оценены М0 – отсутствие отдаленных метастазов М1 – отдаленные метастазы Для обозначения степени дифференцировки опухоли применяют критерий G: Gx - степень дифференцировки определить невозможно. G1 - высокая степень дифференцировки (хорошая дифференцировка с заметной анаплазией). G2 — умеренная степень дифференцировки (умеренная дифференцировка с четкой анаплазией). G3 — низкая степень дифференцировки (плохая дифференцировка или отсутствие дифференцировки с отчетливой анаплазией). TNM – группировка по стадиям I стадия T1 N0 M0 II стадия Т2 N0 М0 III стадия Т3 N0 M0 T1,T2,T3 N1 M0 T4 N0,N1 M0 IV стадия N0 M0 Клинические проявления Симптомы рака почки чрезвычайно разнообразны и делятся на ренальные и экстраренальные. К ренальным симптомам относятся боль, гематурия и пальпируемое образование. Однако данная клиническая картина свойственна далеко зашедшему опухолевому процессу и наблюдается лишь у 8% больных. Сочетание боли и гематурии возможно Дифференциально-диагностическим признаком также при при нефролитиазе. этом является последовательность развития симптомов. Так, при нефролитиазе возникает почечная колика с последующим появлением крови в моче. При опухоли почки колика развивается на фоне тотальной безболевой макрогематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Рис.3. Бимануальная пальпация почки. Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и также неожиданно прекращаться. Она обусловлена разрывом варикозно расширенных вен форникальной зоны. При этом в моче появляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой свернувшуюся кровь, принявшую форму мочеточника. Пациент с тотальной безболевой гематурией должен быть экстренно госпитализирован для обследования и лечения. Тактика врача при обращении пациента с внезапно возникшей гематурией. - убедиться в том, что это истинная гематурия и что она носит тотальный характер. - УЗИ почек и мочевого пузыря (возможно сочетание почечно-клеточного рака (ПКР) с самостоятельной опухолью мочевого пузыря). - цистоскопия выполняется для исключения рака мочевого пузыря и определения стороны поражения и интенсивности кровотечения при ПКР. Пальпируемое образование в подреберье, как правило, свидетельствует о запущенности опухолевого процесса, но может стать и первым симптомом заболевания (рис.3.). При этом признаки опухоли почки (плотность, бугристость) выявляются далеко не всегда. Рак почки у мужчин может сопровождаться развитием симптоматического варикоцеле, которое обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу. При опухолевой инвазии или тромбозе яичковой вены варикоцеле наблюдается как в орто-, так и в клиностазе. При перегибе яичковой вены варикоцеле, как правило, исчезает в горизонтальном положении. Появление варикоцеле в зрелом возрасте, а также развитие варикоцеле справа позволяет заподозрить опухоль почки. Экстраренальные симптомы опухоли почки включают анорексию, кахексию, лихорадку, гематологические (включая диспротеинемию) и неврологические (нейромиопатия) нарушения, эндокринопатии, дерматозы и поражение суставов. Улучшение диагностики сделало экстраренальные симптомы типичным проявлением ПКР. Лихорадка при ПКР объясняется выделением эндогенных пирогенов (интерлейкина-1) и редко связана с присоединением вторичной инфекции. Пирогены синтезируются в лейкоцитах, проникают через гематоэнцефалический барьер и воздействуют непосредственно на нейроны передней гипоталамической области (центр терморегуляции). Эти нейроны имеют специфические рецепторы, при контакте которых с пирогенами активизируется аденилатциклазная система. В клетках увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата, который изменяет чувствительность нейронов центра терморегуляции к холодовым и тепловым сигналам к холодовым чувствительность повышается, а к тепловым снижается. Было доказано, что эндогенные пирогены могут высвобождать лактоферрин. Этот гликопротеин содержится в большинстве жидкостей организма и в полиморфно-ядерных лейкоцитах. Он связывает двухвалентное железо, удаляя его тем самым из циркуляции. Этот эффект является одной из основных причин развития анемии. Анемия может быть обусловлена также токсическим воздействием опухоли почки на костный мозг с угнетением его функции. Тромбоз и сдавление почечных вен опухолью или увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами приводят к развитию артериальной гипертензии. Необходимо отметить, что повышение артериального давления часто отмечается без венозного стаза и может быть обусловлено компрессией интраренальных сосудов. Синдром Штауффера включает в себя повышение уровня щелочной фосфатазы и непрямого билирубина в крови, удлинение протромбинового времени и диспротеинемию (повышение уровня альфа 2 - и гамма - глобулинов). Гистологически определяются пролиферация купферовских клеток, печеночноклеточная пролиферация и фокальные некрозы. Синдром не специфичен для ПКР. Его патогенез до конца не известен. Среди возможных причин отмечается печеночно-токсический фактор, который либо продуцируется самой опухолью, либо образуется в ответ на ее появление. Теорию печеночно-токсического фактора подтверждает нормализация функции печени после нефрэктомии. Следует отметить, что синдром Штауффера до начала лечения не имеет прогностического значения. Однако сохранение патологических изменений печеночной функции или их повторное появление свидетельствует о рецидиве опухоли. Гиперкальциемия без поражения костей служит одним из проявлений паранеопластического синдрома. Возможные причины ее развития включают образование эктопического паратгормона, воздействие витамина D, его метаболитов, простагландинов, фактора активации остеобластов и факторов роста. Имеются также доказательства, что медиатором служит вещество, подобное паратгормону (ВПП), которое имитирует ряд биологических эффектов нормальной молекулы паратгормона. Так, ВПП увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных извитых канальцах и уменьшает реабсорбцию фосфора в проксимальных извитых канальцах, а также вызывает резорбцию кальция из костной ткани. Все это приводит к повышению уровня кальция в сыворотке. Диагностика рака почки Обследование больного с подозрением на опухоль почки должно начинаться с УЗИ, которое относится к методам скрининговой диагностики (рис. 4.). К признакам опухоли при УЗИ относят неровность контуров образования и почки, различие эхоструктуры образования и нормальной почечной ткани, отсутствие усиления эхосигналов по дистальной границе образования, деформацию чашечно-лоханочной системы. При центральном расположении опухоль оттесняет и деформирует лоханку и чашечки, паренхима почки уплотняется. При выявлении объѐмного образования почки оценивают его характер, локализацию, глубину расположения, границы, связь с окружающими тканями и органами, инвазию в сосуды. С сканирование этой целью почечных производится сосудов, аорты, нижней полой вены. Определение размеров (Т Рис.4. УЗ-картина опухоли почки. стадии) опухоли при УЗИ возможно только в процессе полипозиционного исследования, так как при визуализации интраренальной опухоли лишь с одной стороны не всегда удается определить возможное прорастание фиброзной капсулы почки. Если результаты УЗИ не позволяют достоверно диагностировать опухоль почки, а также с целью получения более полной информации больным выполняют КТ или МРТ (рис.5.). Данные методы позволяют не только определить наличие, структуру и размеры новообразования, но и получить информацию о состоянии чашечно-лоханочной системы, окружающих тканей, регионарных лимфатических узлов, лимфатических узлов Рис.5. КТ-картина опухоли почки. средостения, нижней полой вены, а также выявить отдалѐнные метастазы. МРТ обеспечивает более чѐткую оценку протяжѐнности опухолевого тромба. Спиральная реконструкцией позволяет КТ сосудистого получить с трѐхмерной русла представление почки о пространственном взаимоотношении опухоли с почечными сосудами и чашечно-лоханочной системой. Всем больным при первичном обращении обязательно назначают рентгенографию лѐгких, костей таза, черепа и позвоночника для выявления возможных отдалѐнных метастазов. При сомнительных результатах рентгенографии костей Рис.6. Ангиографические признаки опухоли почки. выполняют остеосцинтиграфию. При отсутствии множественных отдалѐнных метастазов необходимо комплексное сосудистое исследование, позволяющее планировать объем и тактику оперативного вмешательства. Комплексное со- судистое исследование включает обзорную аортографию, селективную почечную артериографию на стороне планируемой операции, селективную почечную флебографию и нижнюю кавографию (рис.6.). Обзорная аортография позволяет получить информацию о месте отхождения почечной артерии, числе основных артериальных стволов, всех источниках кровоснабжения, как опухоли, так и непораженной части паренхимы, а также размерах и локализации почек. Обнаружение добавочной артерии или экстраренальной ветви ствола почечной артерии, питающих опухоль, позволяет планировать их лигирование в самом начале операции. Селективная почечная артериография, выполненная непосредственно после брюшной аортографии, позволяет оценить взаимоотношения опухоли с интраренальными ветвями почечной артерии, чашечно-лоханочной системой и непораженной частью почки. Селективная почечная венография и нижняя кавография позволяют диагностировать опухолевый тромбоз венозных стволов. При блоке нижней полой вены опухолевым тромбом для определения его верхней границы зонд проводят по подключичной или плечевой вене в предсердие с последующим введением рентгено-. контрастного вещества в верхний отдел Рис.7. Венокавография Опухолевый тромб НПВ. Для оценки нижней полой вены (рис.7.). функционального состояния как пораженной, так и непораженной почки, степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей, их резервных возможностей и скрытой недостаточности применяется динамическая нефросцинтиграфия, фармакоультразвуковое исследование и фармакодопплерография. Рентгенологические исследования включают экскреторную урографию и нисходящую цистографию (рис.8.). Они позволяют оценить состояние чашечнолоханочных систем и мочеточников, а также локализацию, размеры, плотность и число конкрементов. Особое внимание необходимо уделять дефектам наполнения и деформации контура чашечно-лоханочной системы, что может служить косвенным признаком опухоли почки или верхних мочевых путей. Такие рентгенологические симптомы свидетельствуют о необходимости углубленного дифференциально-диагностического поиска. Как известно, ни один из современных методов исследования не позволяет достоверно определить гистологическое строение опухоли до операции. В определенных случаях эффективно малоинвазивное оперативное позволяющее проводить вмешательство, прижизненное исследование почечной ткани — чрескожная пункционная биопсия опухоли почки ультразвуковым контролем. под Рис.8. Экскреторная урография. Объемное образование левой почки. Отдалѐнные метастазы чаще всего локализуются в легких, костях, печени, головном мозге. Нередко метастаз рака почки проявляется клинически раньше, чем первичный очаг заболевания. Особенностью рака почки является сравнительно частое появление метастазов через много лет (10–15 и даже 20) после удаления первичной опухоли. В тоже время другая особенность этого вида рака состоит в том, что его лѐгочные метастазы в некоторых случаях склонны к регрессии после удаления первичного очага. Помимо отдалѐнных и региональных лимфатических метастазов, рак почки даѐт метастазы вне лимфатических узлов в околопочечную жировую клетчатку, мышцы брюшной стенки, подкожную жировую клетчатку, в послеоперационный рубец. При этом отмечается не прорастание опухоли, а наличие отдельных, чѐтко отграниченных очагов метастазирования. Помимо метастазирования рака почки, нередко наблюдается распространение опухолевого тромба по почечной вене в нижнюю полую вену. Дифференциальная диагностика должна проводиться с солитарной кистой почки, поликистозом, гидронефрозом, нефроптозом, карбункулом почки, пионефрозом, опухолью забрюшинного пространства. Дифференциальная диагностика опухоли и кисты почки в настоящее время достаточна проста и осуществляется, как правило, с помощью УЗИ (рис.9.). Различают 3 вида объемных образований почки, которые можно выявить при УЗИ: плотные, жидкостные и смешанные. Плотная опухоль имеет негомогенную структуру, обусловливающую появление внутреннего эхосигнала. Для кисты почки (жидкостного образования) характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхо-структур и усиление отраженных ультразвуковых волн на нижней границе образования. Однако аналогичная картина может наблюдаться при абсцессе, гематоме, аденоме, липоме и даже саркоме, поэтому нельзя судить о морфологической структуре объемного образования на основании результатов неморфологических методов. В случае невозможности дифференциальной диагностики плотного и жидкостного образования показана его пункция под цитологическим ультразвуковым исследованием контролем с полученной Рис.9. УЗ-картина опухоли почки. жидкости и кистографией. У некоторых больных жидкостное образование, выявляемое при УЗИ, имеет внутри плотные структуры. Такая картина заставляет проводить дифференциальную диагностику мультилакунарной кистозной нефромы, кистозного варианта светлоклеточного рака почки, эхинококкоза почки, а также рака почки с резко выраженными явлениями некроза и распада. Все указанные образования характеризуются отсутствием сосудистого рисунка на ангиограммах. При КТ устанавливают так называемую неопределенную плотность. У большинства больных окончательный диагноз можно установить только при морфологическом исследовании удаленной почки. Двустороннее увеличение почек, имеющих бугристую поверхность, является характерным признаком поликистоза. Дифференциальная диагностика опухоли почки и нефроптоза на основании результатов физикального обследования затруднена. Пальпируемое объемное образование в брюшной полости или поясничной области требует проведения комплексного обследования с применением ультразвуковых и рентгенологических методов. Диагноз гидронефроза устанавливается с помощью УЗИ, которое позволяет выявить истончение почечной паренхимы и расширение чашечно-лоханочной системы. Данные подтверждаются при экскреторной урографии. Трудности дифференциальной диагностики опухоли почки и пионефроза связаны с тем, что толщина стенки пионефротического мешка и внутренние включения напоминают ультразвуковую картину опухоли с кровоизлиянием. Для установления диагноза выполняют КТ и комплексное сосудистое исследование почек. В 1—2% случаев принадлежности возникают объемных трудности образований в определении забрюшинного органной пространства и брюшной полости (при опухолях надпочечника, хвоста поджелудочной железы, редко встречающихся новообразованиях соединительнотканного генеза, новообразованиях первого сегмента печени, а также при увеличенной селезенке). В таких случаях наиболее информативна селективная почечная артериография. Доброкачественные новообразования составляют около 6—8% всех опухолей почки. Заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11% больных с объемными образованиями, выявляемыми при УЗИ. Дооперационная дифференциальная диагностика возможна между раком почки и доброкачественными опухолями типа ангиомиолипомы и липомы. Это объясняется жировыми включениями, хорошо определяемыми при УЗИ и КТ. На ангиограммах эти образования гиперваскулярны. Доброкачественная природа новообразований должна быть подтверждена с помощью аспирационной биопсии. При достаточном опыте этот метод прост, безопасен, весьма информативен и позволяет поставить правильный цитологический диагноз примерно в 80— 87% случаев. Тем не менее, получить достаточное количество материала для цитологического исследования удается не всегда. Кроме того, существует вероятность неправильной интерпретации данных из-за деформации клеток во время аспирационной биопсии, а также присутствия в одной опухоли участков доброкачественной и злокачественной гиперплазии. У 7-9% больных трудно выявить опухоль и определить ее природу даже с помощью всех современных диагностических методов. Особенно это касается новообразований диаметром менее 3 см. Их нередко приходится дифференцировать с добавочной долькой почечной паренхимы, особенно при так называемой горбатой почке, В этих случаях показано выполнение КТ с внутривенным контрастированием, позволяющим более четко дифференцировать патологически измененную ткань. Лечение Выбор тактики лечения больных раком почки зависит от точности стадирования, определения распространенности заболевания, общего состояния больного. Необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени основным и единственно радикальным методом лечения больных этим заболеванием является оперативное вмешательство. Оно показано и выполняется всем больным при опухолях ограниченных почкой, т.е. Т1-Т2 при отсутствии общепринятых хирургических показаний. Размеры опухоли, ее локализация в ряде случаев позволяют выполнить органосохранное оперативное вмешательство. По данным большинства авторов 5-летняя выживаемость после органосохранных операций, в среднем, составляет 80-85%. Радикальная нефрэктомия является основным видом лечения больных раком почки. Выполнение этой операции у больных в стадии Т 3-Т4 требует оценки конкретной клинической ситуации, т.к. в этих случаях повышается риск оперативных осложнений, снижается радикализм операции, требуется назначение адъювантного лечения. Радикальная нефрэктомия - операция, при которой почку удаляют в едином блоке с паранефральной клетчаткой и фасциями, а также осуществляют лимфаденэктомию. При операции должны быть соблюдены 2 требования: абластичность и радикальность. При нефрэктомии по поводу опухоли почки необходимо: - раннее лигирование почечных сосудов (сначала артерию, затем вену) до каких-либо вмешательств на почке. Соблюдение этого правила предупреждает миграцию опухолевых клеток в ток крови и тем самым интраоперационное метастазирование; - удаление почки единым блоком с паранефральной клетчаткой и окружающими фасциями. Что служит профилактикой рецидива опухоли в ложе удаленной почки. - удаление регионарных лимфатических узлов (рис.10.). Различают факультативную, систематическую и расширенную лимфаденэктомию. Факультативная лимфаденэктомия ограничивается удалением лимфатических узлов, расположенных рядом с почечной ножкой. лимфаденэктомии При систематической удаляют регионарные лимфатические узлы от ножек диафрагмы до бифуркации Рис.10. Границы лимфаденэктомии при раке левой почки. аорты. Расширенная лимфаденэктомия включает удаление регионарных и юкстарегионарных (параилиакальных, прекруральных) лимфатических узлов. При солитарных (единичных) метастазах почки оперативное лечение проводится если есть возможность удаления пораженной почки. В последующем проводится оперативное (лучевое) лечение локализованного метастаза. Удаление почки, пораженной опухолью при распространенном метастатическом процессе, показано в следующих ситуациях: при наличии болевого синдрома, гематурии, угрозе распада опухоли. В этих случаях операция может ликвидировать или значительно уменьшить вышеуказанные симптомы, что улучшит качество жизни больного. Удаление опухоли позволит создать благоприятный фон для проведения последующей химиоиммунотерапии. При распространенном метастатическом процессе проводится химиоиммунотерапия, паллиативное и симптоматическое лечение, направленное на улучшение качества жизни. Варианты органосохраняющего хирургического лечения при раке почки включают энуклеацию и резекцию почки. Различают следующие виды резекции почки: клиновидную резекцию, резекцию полюса (плоскостная резекция), геминефрэктомию и экстракорпоральную резекцию с аутотрансплантацией почки (рис.11,12,13.). В 2001г предложена еще одна разновидность резекции фронтальная резекция. При любом виде резекции необходимо соблюдение следующих общих принципов: контроль за почечными сосудами, минимальное время ишемии, удаление опухоли в пределах здоровых тканей, герметичное ушивание вскрытой собирательной системы почки, тщательный гемостаз и укрывание дефекта почечной паренхимы мышечно-фасциальным, жировым или брюшинным лоскутами ксенобрюшиной. Выбор вида органосохраняющего лечения зависит от размеров, локализации и расположения опухоли к воротам почки. Показания к органосберегательному хирургическому лечению: 1. Абсолютные: - опухоль анатомически или функционально единственной почки; - синхронный рак обеих почек; тяжелая почечная недостаточность Рис.11. Линия предстоящей резекции почки 2. Относительные: Наличие заболевания контралатеральной почки: - нефролитиаз; - рецидивирующий почечная - недостаточность средней тяжести; обструкция - лоханочно- мочеточникового сегмента; Рис.12. Ушивание полостной системы. пиелонефрит; пузырномочеточниковый рефлюкс. Заболевания, которые могут повлечь за собой развитие почечной недостаточности: Рис.13. Внешний вид почки после. резекции - сахарный диабет; - артериальная гипертензия. Мультифокальное поражение с генетическими синдромами: - папиллярный ПКР; - болезнь Гиппеля—Линдау. 3. Элективные: - опухоль почки размером < 4 см; - периферическая локализация опухоли почки; - молодой возраст пациента Малоинвазивные методы лечения малых опухолей почки, находящиеся в стадии изучения, включают абляцию in situ с помощью сфокусированной ультразвуковой волны высокой интенсивности, лазерную и микроволновую коагуляцию, крио- и радиочастотную абляцию. Наиболее перспективными на сегодняшний день являются два последних метода. За последние пять лет накоплен достаточно большой опыт крио- и радиочастотной абляции опухолевых поражений печени, однако роль данных методов при опухолях почки изучена мало. Основные механизмы воздействия, обеспечивающие гибель опухолевых клеток при криоабляции заключаются в быстром охлаждении до температуры 35° С и ниже, поддержании низкой температуры в течение нескольких минут и медленном возвращении к нормальной температуре. Данные циклы повторяются несколько раз. Проведение криоабляции осуществляется с использованием газовой системы замораживания и оттаивания тканей. Для достижения низких температур используется сжатый аргон, имеющий температуру -80° С, для нагревания - гелий (+70° С). Патофизиологические аспекты радиочастотной абляции изучены довольно хорошо. Радиочастотное воздействие индуцирует активное движение ионов, приводящее к выделению тепловой энергии и коагуляционному некрозу. Морфологическое исследование тканей через 24 часа после абляции выявляет отек стромы, пикноз и нарушение структуры клеточных ядер. Позднее становятся очевидны признаки коагуляционного некроза. Спустя 24-48 часов после абляции зона коагуляционного некроза начинает визуализироваться при УЗКТ или РКТ и достигает своего максимального распространения к 7 суткам. Ткань, подвергнутая абляции, в конечном итоге склерозируется и частично реабсорбируется. Лапароскопическая резекция после радиочастотной абляции является наиболее рациональным с онкологических позиций методом лечения малых опухолей почки. Его основным достоинством является полное удаление опухоли. Лапароскопическая резекция почки после абляции показана при экзофитно расположенных образованиях, локализующихся в одном из полюсов почки. Резекция почки с центральной локализацией опухоли может быть сопряжена с риском вскрытия собирательной системы почки и опасностью кровотечения. Поэтому для центральных поражений предпочтительнее выполнение абляции in situ. Гормональная и химиотерапия не влияет на развитие отдаленных метастазов и выживаемость больных раком почки. Однозначного мнения об эффективности адъювантной иммунотерапии у больных с локализованным и местно-распространенным процессом после радикальной нефрэктомии нет. В настоящее время стандартом послеоперационного ведения этих больных считают динамическое наблюдение. Стандарт лечения метастатического рака почки – иммунотерапия с использованием интерферона-α и интерлейкина-2 по отдельности или в сочетании. Хотя рак почки не чувствителен к лучевому лечению, лучевая терапия метастазов головного мозга улучшает качество жизни и общую выживаемость. Опухоли почечной лоханки Опухоли почечной лоханки встречаются относительно редко и по статистике различных авторов составляют от 10 до 25% по отношению всех больных с опухолями почки. Опухоли мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоль лоханки, и составляют 1-2% всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Заболевание встречается обычно у людей в возрасте 50-70 лет. Чаще всего поражение бывает односторонним, одинаково часто справа и слева. Мужчины заболевают в 2-3 раза чаще, чем женщины. Среди всех опухолей лоханки и мочеточника встречаются преимущественно эпителиальные. Переходно-клеточная папиллома встречается часто и примерно в половине случаев бывает множественной. При поражении лоханки она чаще всего локализуется в области лоханочно-мочеточникового соустья, а при заболевании мочеточника - чаще всего располагается в нижней трети его длины (65%). Опухоль не прорастает стенку лоханки, но потенциально считается злокачественной, так как, если больных не лечить, то они в последующем погибают от метастазов. Основными критериями, позволяющими отграничить папиллому от переходно-клеточного рака, является отсутствие прорастания слизистой оболочки и выраженный полиморфизм опухолевых клеток. В любом случае, даже если имеется гистологическое подтверждение "доброкачественного" характера новообразования, следует помнить, что для него характерно злокачественное течение. Переходно-клеточный рак встречается наиболее часто. Сосочки опухоли имеют широкое основание, часто изъязвляются и подвергаются некрозу. Для опухоли типично распространение на нижележащие мочевыделительные пути, прорастание стенки лоханки или мочеточника. Метастазирование происходит прежде всего в регионарные лимфатические узлы, которые для почки расположены вдоль аорты и нижней полой вены, начиная от почечных сосудов до бифуркации аорты. Метастазы при опухоли мочеточника, в зависимости от ее локализации, располагаются в подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах. По мере роста опухоли отдаленные метастазы - в легкие, печень и кости. Плоскоклеточный рак почечной лоханки составляет 15-20% от всех опухолей, протекает более злокачественно по сравнению с переходно-клеточным раком, быстро прорастает в стенку и дает метастазы в отдаленные органы (легкие, печень, кости). Плоскоклеточный рак мочеточника инфильтрирует стенку, изъязвляется, также быстро прорастает ее, рано дает метастазы и часто вызывает сужение просвета мочеточника с вытекающими из этого последствиями. Клиническое течение опухолей лоханки и мочеточника во многом схожи и среди проявлений заболевания ведущее место занимает гематурия, встречающаяся у 80-90% больных. Более редким симптомом, особенно при новообразованиях мочеточника, является пальпируемая опухоль. Диагностика опухолей лоханки и мочеточника довольно трудна, что обусловлено с одной стороны редкостью заболевания и недостаточной онкологической настороженностью врачей, с другой тем, что клинические проявления опухолей почечной лоханки и мочеточника сходны с таковыми других урологических и онкоурологических заболеваний. В результате вместо опухолей верхних мочевых путей часто ошибочно ставится диагноз опухоль почки, почечнокаменная болезнь, гематурия неясной этиологии. При обращении к врачу больной чаще всего внимание фиксирует на гематурию и боли различного характера и локализации. В анализах мочи при этом, как правило, бывает макро- или микрогематурия. Цитологическое исследование мочи для выявления опухолевых клеток дает положительные результаты в 70-75% при опухолях лоханки и в 85-90% - при опухолях мочеточника. Большое значение для диагностики имеет цистоскопия, особенно произведенная в момент гематурии. При этом устанавливается сторона поражения и степень распространения опухолевого процесса, т.е. имеются ли изменения в мочевом пузыре. При опухолях нижней трети мочеточника возможно увидеть пролабирование опухоли через устье мочеточника в пузырь. Одновременно с цистоскопией необходимо выполнить ультразвуковое исследование, которое в 50% случаев позволяет установить или заподозрить рак лоханки и мочеточника. При осмотре возможно определить мягкотканное образование, его величину, степень инфильтрации окружающих тканей. При увеличении регионарных лимфатических узлов можно заподозрить в них метастазы. Сложности дифференциальной диагностики возникают при больших опухолях, когда трудно сказать о первичном поражении почки или лоханки. Малые папиллярные образования часто не определяются. В тех случаях, когда УЗИ не установило диагноз, тем не менее с его помощью можно получить много необходимой и ценной информации. Так, возможно установить сторону поражения, высоту обструкции, плотность образования. Среди рентгенологических методов исследования наиболее часто применяется экскреторная урография (рис.14.). Рентгенологические изменения при опухоли лоханки на экскреторных урограммах выражаются в дефектах наполнения, которые при папиллярных опухолях имеют неровные изъеденные контуры. Нередко рентгенологическим признаком опухоли лоханки может служить дилатация чашечек или картина гидронефроза. Реже выявляют немую почку. Точность экскреторной урографии при опухоли лоханки, по данным различных авторов, составляет 53-74%. Рис.14. Rg-картина опухоли почечной лоханки При папиллярных новообразованиях мочеточника на уретерограммах могут определяться дефекты наполнения, по форме напоминающие "язык змеи", мочеточник над и под опухолью обычно расширен. Однако, наиболее распространенным рентгенологическим признаком опухоли мочеточника является немая почка или картина гидронефроза. экскреторная урография не позволяет В поставить тех случаях, диагноз в когда связи с нефункционирующей почкой или недостаточным контрастированием мочевых путей, возможно использовать ретроградную уретеропиелографию. Таким образом, при опухолях верхних мочевых путей экскреторная урография является Ретроградную достаточно информативным уретеропиелографию следует методом применять диагностики. в случаях нефункционирующей почки для выявления уровня и причины обструкции, либо при получении экскреторных урограмм неудовлетворительного качества. Возможности диагностики опухолей лоханки увеличились с внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии. Точность диагностики опухолей лоханки увеличивается при контрастировании мочевых путей. Если вышеперечисленные рентгенологические методы исследования применяются достаточно часто для диагностики опухолей верхних мочевых путей, то ангиография используется сравнительно редко. Это связано с тем, что ангиографическая диагностика опухолей верхних мочевых путей сложна и, по мнению многих авторов, чѐткие ангиографические признаки опухоли отсутствуют. С внедрением в клиническую практику гибкой волоконной оптики для диагностики опухолей лоханки стала применяться уретеропиелоскопия. Метод отличается большой точностью, позволяет визуально осмотреть мочеточник и лоханку, при необходимости взять биопсию. По мнению многих авторов фиброскопия является методом выбора в диагностике опухолей верхних мочевых путей. Стандартным лечением опухолей лоханки и мочеточника является нефруретерэктомия с удалением участка стенки мочевого пузыря. Улучшение диагностики, совершенствование чрезкожной и ретроградной эндоурологической техники у ряда больных позволяют уменьшить объем оперативного вмешательства. При опухолях лоханки небольших размеров используют чрезкожные доступы, которые позволяют выполнить антеградную пиелоскопию с электрорезекцией опухоли (лазерной деструкцией) с последующим введением химиопрепаратов. Ретроградная пиелоскопия также позволяет выполнить удаление опухоли мочеточника, восстановить проходимость верхних мочевых путей. При распространении опухоли за пределы почки или мочеточника положительный эффект может быть достигнут от применения лучевой терапии в послеоперационном периоде. Химиотерапия имеет вспомогательное значение и в ряде случаев позволяет увеличить выживаемость больных. При неоперабельных опухолях верхних мочевых путей используют комбинацию химиотерапии и лучевой терапии. Паллиативное лечение направлено на отведение мочи и улучшение качества жизни больного. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. К ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫМ СИМПТОМАМ ОПУХОЛИ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ ОТНОСЯТСЯ 1) артериальная гипертензия 2) кишечное кровотечение 3) повышение температуры 4) гипернатриемия 5) эритроцитоз 2. В ДИАГНОСТИКЕ ОПУХОЛЕЙ ЛОХАНКИ ПРИМЕНЯЮТСЯ 1) УЗИ 2) ретроградная уретеропиелография 3) обзорная урография 4) иммунологические тесты 5) биохимические тесты 3. ВОЗМОЖНЫМИ МЕТОДАМИ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ ЯВЛЯЮТСЯ 1) экскреторная урография 2) артериография почек 3) ретроградная пиелография 4) хромоцистоскопия ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ 5) ультразвуковое сканирование 4. ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛОХАНКИ ПОКАЗАНА 1) нефрэктомия 2) нефроуретерэктомия с резекцией мочевого пузыря 3) резекция почки 4) декапсуляция почки 5) пиелолитотомия 5. ОСОБЕННОСТЬЮ СИМПТОМАТИЧЕСКОГО ОПУХОЛИ ПОЧКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) ортостатический характер 2) двухсторонний характер 3) появление в зрелом возрасте 4) стойкий характер 5) сочетание с гидроцеле ВАРИКОЦЕЛЕ ПРИ ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Рак мочевого пузыря составляет около 70% от всех опухолей мочевого тракта и около 4% всех онкологических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется 170 000 новых случаев заболевания. Заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) в России составляет 8.5 на 100 000 населения в год и занимает 8-е место среди мужчин и 18-е среди женщин. РМП чаще встречается у мужчин, чем у женщин (5:1), что связано с большим распространением среди мужчин курения и профессий, связанными с канцерогенными веществами. Среди онкоурологических заболеваний РМП занимает второе место после рака предстательной железы. Этиология заболевания неизвестна. К факторам риска относят влияние анилиновых красителей, радиации, курения, хронических воспалительных процессов /лейкоплакия, возникновение рака. интерстициальный Доказано цистит, канцерогенное простая действие язва/ на производных ароматических аминов. В организм человека канцерогенные вещества могут проникать различными путями – через лѐгкие, кожу, пищеварительный тракт. По мере проникновения в организм они обезвреживаются в печени и уже в виде эфиров серной и глюкуроновой кислот выделяются с мочой. В мочевом пузыре эфиры разрушаются и освобождаются канцерогенные вещества. Клиническая классификация TNM Т – первичная опухоль Тх – первичная опухоль не может быть оценена Т0 – нет подтверждения наличия первичной опухоли Та – неинвазивная папиллярная карцинома Тis – карцинома in situ Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя Т2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку Т3а – микроскопически Т3b – макроскопически Т4 – опухоль распространяется на близлежащие органы Т4а – инвазия предстательной железы или матки или влагалища Т4b - инвазия стенки таза или брюшной стенки N – регионарные лимфатические узлы Nх – лимфатические узлы не могут быть оценены N0 – отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 – метастаз в одном регионарном л/узле не более 2см. N2 – метастаз в одном регионарном л/узле более 2см., но не более 5см., или множественные л/узлы N3 – метастазы в регионарные л/узлы более 5 см. М – отдалѐнные метастазы Мх – отдалѐнные метастазы не могут быть оценены М0 – отсутствие отдалѐнных метастазов М1 – отдалѐнные метастазы Клиническая картина Клиническое течение рака мочевого пузыря во многом определяется стадией заболевания. Начальные стадии обычно протекают бессимптомно и не вызывают жалоб у больного. Для клиники характерна триада симптомов: гематурия, боль внизу живота и дизурия. Гематурия является наиболее частым симптомом больных раком мочевого пузыря. При локализации опухоли в области шейки мочевого пузыря возможно появление терминальной гематурии. Вместе с тем возможна и тотальная гематурия с отхождением бесформенных сгустков. Впервые появившаяся тотальная безболезненная гематурия служит основанием для последующего обследования больного и исключения опухоли мочевого пузыря. Степень гематурии не отражает размеры опухоли и стадии заболевания. Как правило, гематурия в последующем сопровождается учащѐнным, болезненным мочеиспусканием. Появление в моче сгустков крови вызывает дизурию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Боли при мочеиспускании связаны с прорастанием мышечных слоѐв стенки мочевого пузыря. Болевые ощущения усиливаются при распаде опухоли, развивающихся циститах. Инфицирование мочи проявляется клиникой вторичного цистита, изменениями анализов мочи (лейкоцитурия). В случаях нарушения оттока мочи из почек на стороне поражения опухолью развивается клиника вторичного Рис.1. Бимануальная пальпация мочевого пузыря пиелонефрита, которая проявляется болями в поясничной области и лихорадкой. Физикальное обследование проводится по системам и органам, изучение анамнеза позволяет определить длительность заболевания и выявить сопутствующие заболевания. Обязательным является бимануальная пальпация и ректальное обследование с пальпацией задней стенки мочевого пузыря, определением инфильтрации и еѐ подвижности (рис.1.). При пальпации паховых и бедренных областей обращают внимание на увеличение регионарных лимфоузлов, их размеры, подвижность, соотношение с окружающими тканями. Диагностика Основным методом диагностики, позволяющем увидеть опухоль в мочевом пузыре, определить еѐ распространѐнность Рис.2. УЗ-картина опухоли мочевого пузыря низкую мочеточников и является отношение к устьям цистоскопия. Для определения стадии заболевания цистоскопия имеет информативность. Широкое распространение получило трансабдоминальное и трансректальное УЗИ (рис.2.). Для установления стадии рака используют КТ И МРТ. В диагностике используется нисходящая и восходящая цистография, полицистография для выявления прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря, тазовая артериография, исследование мочи на атипичные клетки (рис.3.). Лабораторные тесты позволяющие обнаружить опухолевое поражение слизистой еще до появления видимых при цистоскопии изменений. Чувствительность теста около 90%, недостатком теста является его неспецифичность для конкретного органа. Цистоскопия должная проводиться под местной (интрауретральной) анестезией, что позволит осмотреть пузыря и все заднюю отделы мочевого уретру. В случае кровотечения, сгустков в мочевом пузыре, Рис.3. Схема цистоскопии частых позывов к мочеиспусканию исследование лучше проводить под общей или спинальной (перидуральной) анестезией (рис.4.). Для осмотра используется оптика с различным углом зрения - 300, 700 и 1200 (рис.5). Смена оптики позволяет снизить число ложноотрицательных результатов и повысить точность исследования. Обязательно выполняется осмотр уретры и отмечаются все находки. Рис.4. Цистоскопическая картина опухоли мочевого пузыря. Биопсия опухолевых образований проводится щипцами из подозрительных пузыря. Весь всех новообразований участков материал слизистой и мочевого посылается для гистологического исследования. Для получения цитологического материала в мочевой пузырь через Рис.5. Восходящая цистография. Множественные опухоли мочевого пузыря. цистоскоп вводится несколько раз и отсасывается шприцем Жанэ 50 мл физиологического раствора для последующего исследования. ТУР-биопсия и бимануальная пальпация выполняются под спинальной (перидуральной) или общей анестезией. Целью ТУР-биопсии являются: 1) гистологическая верификация опухоли мочевого пузыря; 2) определение глубины прорастания новообразования по данным проведенного патоморфологического обследования. ТУР-биопсия выполняется у основания опухоли с резекцией глубоколежащих слоѐв вплоть до окружающей паравезикальной клетчатки. Гистологическое исследование позволяет определить строение опухоли, степень дифференцировки, характер инвазии и глубину прорастания опухоли. Бимануальная пальпация является важным диагностическим приѐмом в особенности при опухолях больших размеров и прорастании в окружающую клетчатку или соседние органы. При релаксации мышц таза и передней брюшной стенки уролог определяет наличие пальпируемой опухоли за пределами стенки мочевого пузыря, еѐ подвижность, соотношение с соседними органами. При своевременной диагностике 80% опухолей мочевого пузыря являются поверхностными, т.е. глубина их проникновения ограничена слизистым и подслизистым слоем (Та, Т1). Лечение Основным методом лечения поверхностного рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. В среднем рецидив опухоли после ТУР в течение 3-х лет встречается у 45 55% больных. Большинство этих опухолей остаѐтся поверхностными и местное прогрессирование и метастазирование встречается не более чем у 10% больных. Эти данные подтверждают первостепенную трансуретральной Рис.6. Схема ТУР-мочевого пузыря. значимость хирургии в лечении поверхностного рака мочевого пузыря (рис.6.). Вопрос о применении ТУР в лечении инвазивного рака мочевого пузыря (особенно в стадии Т2-Т3а) остаѐтся открытым. Однако уже сегодня ясно, что ТУР при инвазивном раке может применяться с целью остановки кровотечения, паллиативного лечения больных, которым по тем или иным причинам не может быть выполнена радикальная операция, а также с целью точной морфологической установки диагноза, для определения последующей тактики лечения. Осложнения ТУР-резекций Перфорация стенки мочевого пузыря может привести к развитию перитонита или инфицированных затеков с последующим нагноением клетчатки таза. При внебрюшинной перфорации лечение может быть консервативным дренирование катетером в течение 4-6 суток и использование антибиотиков. При внутрибрюшинной перфорации должна быть немедленно выполнена лапаротомия с ушиванием дефекта стенки мочевого пузыря и дренированием постоянным катетером. В послеоперационном периоде может развиться гематурия вследствие отхождения струпа. Обычно установка 3-х ходового катетера Foley, промывание мочевого пузыря и назначение гемостатиковпозволяет справиться с этой проблемой. При выраженной гематурии со сгустками показана эндоскопическая ревизия мочевого пузыря с коагуляцией кровоточащих сосудов. После выполнения ТУР необходимо тщательное наблюдение за больным для своевременного выявления рецидива опухоли. Обычно контрольную цистоскопию проводят каждые 3 месяца в течение первых 2 лет наблюдения, затем каждые 6 месяцев до 5 лет включительно. Резекция мочевого пузыря Несмотря на успехи реконструктивной хирургии, сохранение мочевого пузыря и нормальной половой функции является более предпочтительным для больного, т.к. обеспечивает хорошее качество жизни. Основной проблемой при выполнении органосохранных операций является радикализм вмешательства и последующий контроль над течением заболевания. Резекция мочевого пузыря может быть выполнена в случае: а) опухоль расположена в одном месте мочевого пузыря, т.е. отсутствует мультифокальный рост; б) отсутствуют признаки атипии или cis при морфологическом исследовании после биопсии наугад; в) имеется возможность резекции отступя не менее чем на 2 см от края опухоли; г) впервые выявленная опухоль мочевого пузыря. Относительным противопоказанием является низкая степень дифференцировки опухоли (G3), т.к. у 70% больных отмечается рецидив заболевания. В случае локализации опухоли в области треугольника или шейки мочевого пузыря радикализм операции весьма сомнителен и в таких ситуациях должна выполняться радикальная цистэктомия. Цистэктомия стандартная операция, которая выполняется при раке мочевого пузыря с прорастанием в мышечный слой. При радикальной цистэктомии единым блоком удаляют мочевой пузырь, предстательную железу, семенные пузырьки и проксимальный отдел мочеиспускательного канала. Показания к цистэктомии включают прорастание опухоли в мышечную оболочку, нерезецируемые опухоли в начальной стадии, множественные опухоли с высокой степенью злокачественности, cis после ТУРа и внутрипузырной химиотерапии. Отведение мочи после цистэктомии может быть временным или постоянным. Временные методы отведения мочи создаются путем непостоянного соединения мочевого тракта с кожей или кишечником. Хотя написано и предложено много вариантов отведения мочи, следует сказать, что идеального метода до настоящего времени не существует. Типы отведения мочи разделяются на удерживающие (continent) и неудерживающие (noncontinent). Удерживающие методы отведения мочи возможны при формировании абдоминальной удерживающей стомы или при ортотопически замещенном мочевом пузыре путем создания анастомоза с уретрой. Неудерживающие формы отведения мочи менее сложны в техническом исполнении, но требуют постоянного ношения мочесборника. Континентные формы более сложны в техническом исполнении и в связи с этим вероятность различных послеоперационных осложнений выше. Психологически для больных они более предпочтительны, т.к. обеспечивают более высокое качество жизни. Неудерживающие методы отведения мочи Выбор метода зависит от клинической ситуации, радикальности проведенной операции, ожидаемой продолжительности жизни больного. Кожная уретеростомия является наиболее простым методом отведения мочи. Может быть использовано временное выведение мочеточников на кожу или с паллиативной целью у ослабленных больных. Преимущества операции связаны с сокращением операционного времени, коротким послеоперационным периодом, возможностью использования внебрюшинного доступа. Основными недостатками являются стенозирование стомы, хроническая бактериурия, образование конкрементов. Отведение мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки осуществляется через выведение на кожу изолированного сегмента подвздошной кишки. Выделяется сегмент подвздошной кишки на расстоянии 15-20 см от илеоцекального угла. Протяжѐнность сегмента не превышает 15 см. Очень важно сохранение сосудистого питания выделенной кишки. Обозначенный сегмент иссекается, а проходимость кишечника восстанавливается анастомозированием кишечника. Выделяются последовательно правый и левый мочеточник и накладывается анастомоз между ними к сформированным "conduit". Для выведения подвздошной кишки иссекается кожа с клетчаткой, рассекается апоневроз, стенка кишки фиксируется к брюшине и коже. Реже используются изолированные отделы толстого кишечника, для этого выделяются сегменты поперечно-ободочной или сигмовидной кишки. Основные проблемы noncontinent методов отведения мочи: 1. Осложнения со стороны стомы (стеноз, грыжи, дерматиты и т.д.). 2. Почечные осложнения (пиелонефрит, рефлюкс, снижение функции). 3. Образование конкрементов. 4. Метаболические нарушения (водно-солевые, дефицит витаминов В12, Д). Опухоли мочевого пузыря подразделяются на поверхностные (Та, Т1, Тis) и инвазивные (Т2-Т4). Такое деление имеет принципиальное значение, т.к. течение заболевания, выбор тактики лечения и прогноз заболевания зависит от местного распространения опухоли. Основным методом лечения больных поверхностным раком является трансуретральная резекция опухоли. Последующее течение поверхностного рака зависит от количества опухолей, их размеров, срока рецидива после проведенного хирургического лечения. Высокая частота рецидива поверхностных опухолей диктует необходимость применения адъювантной терапии. Наибольшее использование нашла внутрипузырная иммуно- и химиотерапия. При выборе тактики лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря следует учитывать, что с увеличением глубины прорастания возрастает частота метастазирования. Наиболее радикальным методом лечения больных инвазивным раком является тотальная цистэктомия. В ряде случаев удается провести органосохранное лечение, сочетая трансуретральную резекцию опухоли с последующей химиолучевой терапией. Такой подход оправдан при локализованных эффективным формах методом инвазивного лечения больных рака. Химиотерапия инвазивным раком является и может использоваться в виде адъювантной или неоадъювантной терапии. Успехи в лечении больных метастатическим раком связаны с введением в схемы препаратов платины. Появление новых схем химиотерапии с использованием Гемцитабина, Паклитаксела в сочетании с Цисплатином позволяют надеяться на улучшение результатов лечения больных распространенным раком мочевого пузыря. В настоящее время для лечения злокачественных опухолей мочевого применяются два вида лучевой терапии: дистанционная, интерстициальная. Основу топометрический информации, необходимой для выбора объема мишени и разработки плана облучения составляет графическая информация, полученная при компьютерной томографии тазовой области. Дополнительные данные могут быть получены при цистоскопии, бимануальном исследовании под анестезией и ультразвуковом исследовании органов таза. При интерстициальной лучевой терапии в объем мишени производится перманентная имплантация капсул, содержащих радиоактивные препараты золота или радона либо временная имплантация игл радия или цезия. Интерстициальная терапия показана в основном при одиночных опухолях Т1,Т2,Т3а, d<5 см. В большинстве случаев имплантации радиоактивных препаратов предшествует короткий курс дистанционной лучевой терапии или частичная резекция мочевого пузыря. Внутрипузырное применение противоопухолевых лекарственных препаратов может быть лечебным, когда инстилляции проводятся с целью достижения регрессии остаточных после ТУР опухолей и (или) очагов carcinoma in situ, и профилактическим в тех случаях, когда препараты вводятся после ТУР при отсутствии визуализируемых опухолей и негативной цитологии мочи. По характеру противоопухолевого агента внутрипузырная терапия подразделяется на 2 вида: химиотерапия и иммунотерапия. Идеальный препарат для внутрипузырного лечения или профилактики должен обладать двумя основными качествами: высокой переходноклеточного противоопухолевой РМП и эффективностью минимальными местными в и отношении системными побочными токсическими эффектами, как острыми, так и хроническими. БЦЖ-терапия БЦЖ стала использоваться для лечения поверхностного РМП с 1976 г., когда Morales применил вакцину для лечения и профилактики рецидивов у 9 больных и добился регрессии в 8 случаях. С тех пор опубликовано множество работ, посвященных БЦЖ-терапии поверхностного РМП. Большинство исследований подтверждают высокую эффективность внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ (иммурон) при лечебном и профилактическом применении. Эффективность внутрипузырной БЦЖ-терапии превышает эффективность химиотерапии, полная регрессия опухолевого процесса наблюдается у 35-80% больных. Обычно схема лечения включает 6 еженедельных инстилляций, но при необходимости может быть проведен второй аналогичный курс. Наибольшее применение внутрипузырная БЦЖ-терапия нашла при лечении carcinoma in situ, при этом полная регрессия достигается, как правило, не менее, чем в 70% случаев. Местные и общие побочные реакции и осложнения являются основным фактором, ограничивающим клиническое применение вакцины БЦЖ. Практически у всех больных наблюдаются дизурические явления, повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, у 1 из 3 больных макрогематурия. В 20-40% случаев развиваются тяжелые острые и хронические циститы, внутри- и внепузырные гранулемы, требующие специального лечения. Описаны системные мочеполовых осложнения органов, сепсиса БЦЖ-терапии: развитие туберкулеза с формированием специфических туберкулезных очагов в различных органах. Следует помнить, что вакцина БЦЖ содержит живые микобактерии туберкулеза, поэтому начинать внутрипузырное введение БЦЖ можно только после полного заживления раневой поверхности (не раньше, чем через 3 нед. после ТУР). Даже незначительная гематурия или микротравма при катетеризации являются противопоказаниями для инстиляции БЦЖ. Таким образом, вакцина БЦЖ является в настоящее время одним из наиболее эффективных препаратов для лечения и профилактики рецидивов поверхностного РМП, однако данный препарат может вызывать целый ряд местных и системных побочных реакций и осложнений, что нередко ограничивает его применение. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. РАЗВИТИЮ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ СПОСОБСТВУЮТ 1) хронические воспалительные процессы мочевого пузыря 2) анилиновые красители 3) канцерогенные факторы окружающей среды 4) курение 5) злоупотребление алкоголем 2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ СИМПТОМАМИ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЯВЛЯЮТСЯ 1) гематурия 2) дизурия 3) пальпируемая опухоль 4) двухстороннее варикоцеле 5) артериальная гипертензия 3. НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫМ МЕТОДОМ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЯВЛЯЕТСЯ 1) общий клинический анализ мочи 2) бимануальная пальпация мочевого пузыря 3) цистоскопия 4) изотопная ренография 5) ортостатическая урография ПРИ 4. ВЫБОР ОБЪЕМА И МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ЗАВИСИТ ОТ 1) локализации опухоли 2) стадии процесса 3) общего состояния больного 4) возраста пациента 5) количества опухолей мочевого пузыря 5. ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ ТУР (ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОРЕЗЕКЦИЯ) ЯВЛЯЮТСЯ 1) папиллома мочевого пузыря 2) поверхностный рак мочевого пузыря 3) инфильтративный рак мочевого пузыря 4) рак мочевого пузыря с забрюшинной лимфаденопатией 5) рак мочевого пузыря с отдаленными метастазами ОПУХОЛИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РПЖ) РПЖ возникает у мужчин старше 50 лет. Смертность от РПЖ составляет в нашей стране 3,9% в структуре смертности от злокачественных опухолей всех локализаций. К факторам риска развития рака предстательной железы относятся: возраст, образ питания, этнография, наследственность, профессиональные вредности, сексуальный анамнез. Всем мужчинам старше 50 лет ежегодно необходимо проходить осмотр простатспецифического антигена. урологом и исследовать уровень Повышение уровня ПСА выше 4 нг/мл - показание для более углубленного урологического исследования (ТРУЗИ, МРТ малого таза и т.д.). Топографическая анатомия простаты Предстательная железа располагается в подбрюшинном отделе малого таза. Над железой находятся шейка мочевого пузыря, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков; снизу – мочеполовая диафрагма, спереди – задняя поверхность лобкового симфиза, сзади – ампула прямой кишки (рис.1.). Прямая простаты кишка отделена от брюшно-промежностным апоневрозом, и с боков – m. levator ani. Покрывает железу хорошо выраженная Рис.1. Топографическая анатомия. простаты фасциальная капсула (Пирогова-Ретция), соединяемая с симфизом lig. puboprostatica. В простате различают две доли и перешеек. Протоки простаты открываются в простатическую часть уретры. Предстательная железа кровоснабжается из aa. vesicalis inferiores и aa. rectalis media. Вены образуют венозные сплетения, сливающиеся со сплетениями пузыря, и впадают в v. iliaca interna. Лимфа оттекает в лимфоузлы по ходу внутренней и наружной подвздошной артерии и на тазовой поверхности крестца. Рак предстательной железы в 60-70% случаев возникает в периферической зоне, лишь в 5-10% случаев опухоль появляется в центральной зоне, в остальных – в переходной зоне. Классификация рака предстательной железы по системе TNM Тх - первичная опухоль не определяется Т0 – отсутствие рака простаты Т1 – опухоль не проявляется клинически, отсутствует по данным ПРИ и объективных методах исследования Т1а – рак обнаружен в 5% удаленной ткани (ТУР) T1b – рак обнаружен более чем в 5% удаленной ткани (ТУР) Т1с – рак обнаружен в результате биопсии, выполненной в связи с повышением уровня ПСА Т2 – опухоль не выходит за пределы предстательной железы Т2а – объем опухоли не более половины доли простаты Т2b – опухоль занимает более половины доли простаты Т2с – опухоль определяется в обеих долях простаты Т3 – опухоль прорастает капсулу предстательной железы Т3а – односторонняя экстракапсулярная инвазия Т3b – двухсторонняя экстракапсулярная инвазия Т3с – инвазия опухоли в семенные пузырьки Т4 – опухоль фиксирована или прорастает в другие органы Т4а – опухоль прорастает наружный сфинктер или шейку мочевого пузыря, прямую кишку Т4b – опухоль прорастает мышцы, поднимающие задний проход, и/или фиксированы к стенкам таза Nх – регионарные лимфоузлы не определяются N0 – отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах N1 – единичные метастазы диаметром до 2 см. N2 – единичные метастазы диаметром более 2 см., множественные метастазы диаметром до 5 см. N3 – метастазы в регионарные лимфоузлы диаметром более 5 см. Мх – отдаленные метастазы не определяются М0 – отдаленные метастазы отсутствуют М1 – отдаленные метастазы имеются Клиника Симптомокомплекс рака предстательной железы имеет множества различных проявлений, тем не менее, он связан с тремя основными проявлениями болезни. Во-первых, симптомы обструкции шейки мочевого пузыря (учащенное и затрудненное мочеиспускание, вялая струя, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря); во-вторых, симптомы болезни, вызванные распространением опухоли (гематурия и боль в поясничной области); в третьих, симптомы, связанные с наличием отдаленных метастазов (боли в костях таза, потеря массы тела). Условно симптомы рака предстательной железы можно разделить на характерные для ограниченного заболевания и для местно-распространѐнного опухолевого процесса. Симптомы обструкции мочевого пузыря при раке предстательной железы встречаются контингент довольно часто. Это связано с тем, что больных встречается в возрасте за 60 лет и имеется сопутствующая доброкачественная основной нередко у них гиперплазия предстательной железы. Выраженность симптомов обструкции (вялая струя, затрудненное мочеиспускание и т.д.) напрямую связана со степенью сдавления опухолью мочеиспускательного канала. Сама по себе обструкция мочевого пузыря может вызвать и сопутствующую симптоматику - рецидивирующее воспаление мочевых путей, которое может болезненным частым мочеиспусканием. В проявляться зависимости от также величины сдавления может возникнуть хроническая задержка мочи. Симптомы невозможность раздражения сдержать мочевых путей (учащенное мочеиспускание, мочеиспускание), возникают в результате нестабильности самого детрузора в результате обструкции. Все описанные симптомы могут быть вызваны вовлечением в опухолевый процесс тазовых нервов и мочеиспускательного треугольника. Прорастание опухоли в окружающие ткани может вовлечь и сосудистонервный пучок, проходящий вдоль боковой поверхности простаты, что в свою очередь может сказаться на потенции больного. Вовлечение в опухолевый процесс промежуточного или надлобкового нерва чаще всего вызывает боли в промежности. предстательной железы может Местно-распространенный прорасти в дистальный рак отдел прямой кишки и сдавить еѐ просвет. В подобных случаях заболевание будет проявляться запорами, тенезмами кровотечениями, выведением слизи из прямой кишки, вплоть до толстокишечной непроходимостью. В России до 70% больных раком предстательной железы обращаются к врачу уже в 3-4 стадии заболевания, при наличии метастазов. Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу - это боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей обычно соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей, где боли, могут быть проводниковыми из-за сдавления нервных корешков при метастатическом постепенно поражении позвоночника. Боли усиливаться. Особенно патологических переломах, резкие например имеют боли шейки тенденцию возникают при бедра. Метастазы в позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что в свою очередь может вызвать параплегию. У некоторых определяются больных метастазами клинические проявления заболевания в лимфатические узлы. На первых увеличиваются запирательные порах и внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые по мере роста опухоли вовлекают в процесс окружающие органы и ткани - уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и клиническое перечисленных проявление органов болезни в определяется опухолевое степенью поражение. вовлечения Сдавление или прорастание мочеточников, может вызвать обструкцию мочеточников, что в свою очередь может привести к анурии. Состояние больного постепенно ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения. Диагностика Определяющим методом диагностики рака ПЖ является ее биопсия и гистологическое исследование биоптатов. Остальные методы диагностики МРТ, КТ, динамическая остеосцинтиграфия, являются уточняющими и позволяют установить стадию заболевания. В настоящее время оптимальный диагностический процесс раннего, а потому своевременного выявления рака предстательной железы включает: I. Пальцевое исследование простаты (рис.2.). II. Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА). III. Ультразвуковое исследование (трансабдоминальное Рис.2 Пальцевое ректальное исследование. и трансректальное) простаты (рис.3.). IV. Полифокальное биопсия предстательной железы. Пальцевое исследование прямой кишки - самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики рака предстательной железы. Однако результаты исследования во многом определяются размерами Рис.3. УЗ-картина опухоли предстательной железы. опухоли и еѐ локализацией. В результате пальпации врач может выявить следующие симптомы опухоли предстательной железы. 1. Асимметричная предстательная железа. 2. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной железы. Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза. 3. Неподвижность железы вследствие сращения еѐ с окружающими тканями. 4. Пальпируемые семенные пузырьки. 5. Выраженность междолевой борозды. Простат-специфический антиген имеет большое значение не только для диагностики, но лечения и прогноза рака предстательной железы. ПСА является сериноподобной фосфатазой, которая локализуется в цитоплазме эпителиальных клеток простаты и секретируется как в неизмененных ее клетках, так и в клетках рака и ДГПЖ. Диагностическое значение уровней ПСА 0-4 нг/мл - норма 4-10 нг/мл – подозрение на рак простаты 10-20 нг/мл – высокий риск рака простаты 20-50 нг/мл – риск диссеминированного рака простаты 50-100 нг/мл – высокий риск метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы >100 – всегда метастатический рак простаты Из незлокачественной патологии предстательной железы простатиты острые или хронические могут приводить к значительному повышению ПСA. Однако наибольшее значение определения ПСА безусловно имеет для диагностики рака предстательной железы. Следует отметить, что из трех основных исследований: определения ПСА, ректального и ультразвукового исследования предстательной железы - определение простато-специфического антигена имеет наименьшее количество ложно-отрицательных результатов и наибольшую специфичность. Увеличение уровня ПСA, при больших значениях (около 20 нг/мл и выше) является высокоспецифичным даже при нормальных показателях ректального пальцевого исследования простаты. Поэтому при высоких цифрах ПСA биопсия предстательной железы должна проводится обязательно. Уровень ПСA более 50 нг/мл экстракапсулярную инвазию в указывает на 80% случаев и поражение регионарных лимфатических узлов у 66% больных. Основным для клиницистов является осознание возможности выявления с помощью ПСA субклинических форм рака простаты без признаков экстракапсулярной инвазии (стадии Т1 и Т2), когда возможно выполнение радикальной простатэктомии. Помимо первичной диагностики рака простаты, определение ПСА широко применятся в следующих случаях: 1. После радикальной простатэктомии через несколько недель ПСА перестает определяться. Регулярные контрольные исследования (каждые 3 месяца) позволяют своевременно выявить рецидив заболевания в случае повышения ПСА. Если же показатели ПСА нормальны и нет клинических симптомов болезни, то исключаются другие исследования. 2. У больных, получавших лучевую терапию, отмечается значительное снижение уровня ПСА в сыворотке крови, что свидетельствует об эффективном лечении. В то же время, повышение ПСА говорит о малой чувствительности опухоли к проводимому лечению, либо о рецидиве заболевания. 3. Целесообразно определять ПСА у больных, получающих терапию антиандрогенами. Повышение уровня ПСА говорит о прогрессировании заболевания и о необходимости сменить характер лечения. Экскреторная урография позволяет оценить функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Двухсторонний уретерогидронефроз может быть следствием сдавления тазовых отделов мочеточников опухолью. При полной обструкции мочеточника происходит отключение почки и тень рентгенконтрастного вещества на стороне сдавления отсутствует. Экскреторная урография показана при диссеминированном раке простаты и дает возможность выявить: костные метастазы; одно- или двухсторонний гидронефроз; эктазии мочеточников; камни, дивертикулы, трабекулярность мочевого пузыря. Лечение Выбор метода лечения рака простаты полностью зависит от стадии процесса (локализованный Т1-2 или распространенный Т3-4). При локализованном процессе возможно применение следующих методов лечения: бдительное наблюдение (watchful-waiting) радикальная простатэктомия дистанционная лучевая терапия брахитерапия трансректальная высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция предстательной железы лапароскопическая радикальная простатэктомия, включая применение робототехники криотерапия андрогенная блокада Радикальная простатэктомия основной метод лечения больных локализованным раком предстательной железы, состоящая в полном удалении предстательной железы вместе с семенными пузырьками и окружающей клетчаткой. Существенное значение для выполнения радикальной простатэктомии имеет возраст пациента. Как правило, он не должен превышать 70 лет, а ожидаемая продолжительность жизни должна быть не менее 10 лет. При отборе больного на это вмешательство, важное значение имеет уровень ПСА в сыворотке крови. Более благоприятный прогноз имеют больные, у которых этот показатель не превышает 20 нг/мл. Степень дифференцировки опухоли имеет важное значение для выбора тактики лечения и последующего прогноза заболевания. Чаще используется система оценки гистологической градации опухоли по Gleason. Чем выше индекс по Gleason, тем хуже прогноз заболевания. Радикальная простатэктомия выполняется из позадилобкового или трансперинеального доступа. До удаления предстательной железы обычно выполняется тазовая лимфаденэктомия со срочным гистологическим исследованием удаленных лимфоузлов. В случае обнаружения метастатического процесса в удаленных лимфоузлах удаление предстательной железы не проводится. Для лечения местно-распространенных форм заболевания используют в основном консервативные методы (гормонотерапия и дистанционная лучевая терапия). Больным метастатическим раком показана гормонотерапия. При выраженном болевом синдроме, обусловленном поражением костей, а также патологических переломах возможно назначение бисфосфонатов. Основные механизмы, лежащие в основе гормональной терапии у больных раком предстательной железы. Рост, пролиферация и развитие как нормальных, так и опухолевых клеток простаты существенно зависят от андрогенов. Тестостерон является первоначальным андрогеном, регулирующим механизмом роста и развития опухолевых клеток. Основным органом, продуцирующим андрогены у мужчин, являются яички, тем не менее около 5-10% андрогенов синтезируются в надпочечниках. Секреция тестостерона регулируется гипоталамо-гипофизарной системой. Синтезируемый в клетках гипоталамуса лютеинизирующий гормонрилизинг-гормон (ЛГРГ) воздействует на клетки переднего отдела гипофиза, приводя к высвобождению лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулстимулирующего (ФСГ) гормонов. ЛГ стимулирует клетки Лейдига, расположенные в яичках, к секреции тестостерона. В клетках простаты тестосторон метаболизируется в 5α-дегидротестостерон (ДТГ) под воздействием фермента 5α-редуктазы. предшественника ДГТ по химическим свойствам в 10 раз сильнее его тестостерона. Циркулирующий в крови тестостерон конвертируется под воздействием ароматаз в эстрогены, которые совместно с циркулирующими андрогенами способствуют обратной регуляции секреции ЛГРГ гипоталамусом и ЛГ гипофизом. Под воздействием андрогенной депривации (устранения влияния андрогенов) клетки как предстательной железы, так и опухоли подвергаются апоптозу (запрограммированной гибели). Таким образом, любая терапия, приводящая к андрогенной депривации, является гормональной терапией. Билатеральная орхиэктомия остается "золотым" стандартом в лечении больных распространенным раком. Сердечно-сосудистые осложнения эстрогенотерапии значительно снизили частоту их применения и привели к открытию нового класса препаратов - антиандрогенов. Антиандрогены различаются по своему строению и механизму действия и делятся на две группы - нестероидные и стероидные. К нестероидным антиандрогенам относятся флуцином, анандрон, касодекс, а к стероидным - андрокур и мегестрола ацетат. Разработка и внедрение агонистов LHRH гормонов (Бусерелин, Золадекс, Декапептил и др.) позволило заменить билатеральную орхиэктомию химической кастрацией вышеуказанными препаратами. Механизм их действия связан с блокадой рецепторов на уровне опухолевой клетки-мишени, что в последующем тормозит конверсию тестостерона в дегидротестостерон. Комбинация аналогов LHRH гормонов (орхиэктомия) и антиандрогенов является основным методом лечения больных распространенным раком предстательной железы и составляет основу максимальной андрогенной блокады при раке простаты. В настоящее время для лечения злокачественных опухолей предстательной железы применяются три вида лучевой терапии: дистанционная, интерстициальная, радионуклидная. Дистанционная лучевая терапия может применяться при любой распространенности опухолевого процесса. После интерстициальной лучевой терапии частота развития и выраженность острых лучевых реакций примерно такая же, как после дистанционной. Поздние лучевые реакции возникают по прошествии 12 месяцев после окончания лечения. Брахитерапия Брахитерапия – метод точного введения высокой дозы радиоактивного вещества в предстательную железу с помощью перманентных радиоактивных имплантов. Целью данного метода является направить максимальную дозу радиации в нужное место, сохраняя не пораженными качестве нормальные монотерапии ткани. В брахитерапия выполняется пациентам, у которых рак не прорастает капсулу, уровень Глиссона меньше 7, и уровень ПСА 10-20 нг/мл. К преимуществам данного метода относятся: Рис.4. Схема проведения брахитерапии. уменьшение числа открытых операций; точное размещение зерен внутри всей простаты; минимальная кровопотеря; однократная манипуляция; короткий период госпитализации и быстрая реабилитация; возможность применения у пожилых пациентов с отягощенным соматическим статусом; высокий процент сохранения потенции. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) дизурические расстройства 2) боль в промежности, крестце 3) микроскопическая гематурия 4) нарушение акта дефекации 5) эректильная дисфункция СИМПТОМОМ РАКА 2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТАСТАЗИРУЕТ 1) в кости 2) в легкие 3) в печень 4) в головной мозг 5) по плевре 3. ОПУХОЛЕВЫМ МАРКЕРОМ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) АКТГ, кортизол 2) ХГ, ТБГ (хорионический гонадотропин, трофобластический β-глобулин) 3) PSA крови и его фракции 4) СА-125 (канцеро-антиген 125) 5) α – фетопротеин 4. РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ 1) удаление предстательной железы с капсулой 2) удаление предстательной железы с капсулой и семенными пузырьками 3) удаление предстательной железы с капсулой, семенными пузырьками, предстательной частью мочеиспускательного канала, шейкой мочевого пузыря и тазовыми лимфоузлами 4) экстракапсулярное удаление предстательной железы 5) билатеральную орхэктомию 5. НОРМАЛЬНЫМ УРОВНЕМ ПСА КРОВИ СЧИТАЕТСЯ 1) до 2 нг/мл 2) до 4 нг/мл 3) 4-10 нг/мл 4) 10-20 нг/мл 5) выше 10 нг/мл ОПУХОЛИ ЯИЧКА Опухоли яичка составляют от 1 до 3 % всех злокачественных новообразований у мужчин. При этом частота заболевания опухолями яичка за 18 лет возросла с 1,9 до 5,7 на 100 000 населения. Этиология этого заболевания во многом еще пока неизвестна. К факторам, способствующим возникновению опухолей яичка, относят, прежде всего, крипторхизм, при котором возможность поражения опухолью возрастает в 40— 60 раз, дисгормональную деятельность желез внутренней секреции, гипоплазию, эктопию и атрофию яичка, травму, воспалительные заболевания. Опухолями яичка заболевают мужчины преимущественно в молодом возрасте 20—40 лет. При этом в литературе редко описываются наблюдения по опухолям яичка у детей. А между тем опухоли яичка у детей составляют 2,5 % от общего числа больных со злокачественными заболеваниями, исключая гемобластозы. У взрослых опухоли яичка встречаются приблизительно у 1 % мужчин, страдающих злокачественными новообразованиями. Классификация Во многих странах, в том числе и в России, используется классификация, предложенная Международным противораковым союзом. При пользовании классификацией по системе TNM обязательно гистологическое подтверждение диагноза. Для оценки T, N и М категорий необходим минимум исследований, а при невозможности их проведения используются символы Tx, Nx и Mx. Т категории: клиническое обследование и орхофуникулэктомия (которая в данном случае считается биопсией); N категория: клиническое и рентгенологическое обследование, включающее УЗИ и урографию; М категория: клиническое и рентгенологическое исследование и биохимические тесты. TNM классификация Т — первичная опухоль Tx — невозможно оценить распространенность первичной опухоли: Т0 — опухоль не определяется. T1 — опухоль ограничена собственно яичком. Т2 — опухоль, распространяющаяся за пределы, tunica albuginea. ТЗ — опухоль, распространяющаяся на оболочки яичка или придаток. Т4 — опухоль, распространяющаяся на семенной канатик и/или стенку мошонки. Т4а — прорастание в семенной канатик. Т4б — прорастание в стенку мошонки. N — регионарные и ближайшие лимфатические узлы. Nx — невозможно оценить состояние регионарных узлов. No — нет признаков вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов. N1 —доказано вовлечение одиночного регионарного лимфоузла на той же стороне. Если речь идет о паховом лимфатическом узле, то он должен быть подвижен. N2 — доказано поражение регионарных лимфоузлов на противоположной или с обеих сторон или множественных лимфоузлов. Если речь идет о паховых лимфатических узлах, то они должны быть подвижны. NЗ — пальпируется опухолевый конгломерат или имеются подвижные паховые лимфоузлы. N4 — имеется вовлечение ближайших лимфоузлов. М — отдаленные метастазы Mx — невозможно определить наличие отдаленных метастазов. M0 — признаков отдаленных метастазов нет. Ml — имеются отдаленные метастазы. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация опухолей яичка ВОЗ I. Герминогенные опухоли (развивающиеся из семенного эпителия). А. Опухоли одного гистологического типа: 1) семинома, 2) сперматоцитарная семинома, З) эмбриональный рак, 4) опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа), 5) полиэмбриома, б) хорионэпителиома, 7) тератома: а) зрелая, б) незрелая, в) со злокачественной трансформацией. Б. Опухоли более чем одного гистологического типа: 1) эмбриональный рак и тератома (тератокарцинома), 2) хорионэпителиома и другие виды (уточнить какие), З) другие комбинации (уточнить какие). II. Опухоли стромы полового тяжа А. Хорошо дифференцированные формы: 1) опухоли из клеток Лейдига, 2) опухоли из клеток Сертоли, 3) гранулезоклеточные опухоли. Б. Смешанные формы (уточнить какие). В. Не полностью дифференцированные опухоли. III. Опухоли и опухолеподобные поражения, содержащие герминативные клетки и элементы стромы полового тяжа. А. Гонадобластома. Б. Другие. IV. Другие смешанные опухоли: а) карциноид. V. Опухоли лимфоидной и кроветворной тканей. VI. Вторичные опухоли. VII. Опухоли прямых канальцев, сети яичка, придатка, семенного канатика, капсулы, поддерживающих структур и рудиментарных образований. А. Аденоматоидная опухоль. Б. Мезотелиома. В. Аденома. Г. Рак. Д. Меланотическая нейроэктодермальная опухоль. Е. Опухоль Бреннера. Ж. Мягкотканные опухоли: 1) эмбриональная рабдомиосаркома, 2) другие. VIII. Неклассифицируемые опухоли. IХ. Опухолеподобные поражения. Среди всех опухолей яичка до 95 % случаев приходится на герминативные опухоли, развивающиеся из семенного эпителия. При обсуждении лечения больного пользуются еще подразделением герминогенных опухолей на две большие группы: семиномные и несеминомные. Это связано с тем, что для определения характера лечения достаточно такого упрощенного разделения. Клиника Опухоль яичка на первых порах чаще всего протекает бессимптомно, и заболевание в подобных случаях выявляется как неожиданная находка. Скорость развития ее весьма неопределенна. По мере роста опухоли появляются неприятные ощущения в яичке, а затем и умеренная болезненность. Наличие болей на фоне увеличения яичка нередко ведет к установлению неправильного диагноза и длительному неоправданному лечению. Обычно устанавливается диагноз — острый орхит. Рекомендуемая при этом физиотерапия, как правило, приводит к быстрому росту опухоли. Из местных проявлений опухоли следует отметить уплотнение яичка, которое может быть длительное время единственным симптомом заболевания. Особенно сложно бывает разобраться в характере изменений в яичке после корригирующих операций по поводу крипторхизма. У подобных больных уплотнение, деформация и величина яичка бывают часто изменены задолго до заболевания. Преждевременное половое созревание мальчиков встречается при опухолях яичка, исходящих из интерстициальных (лейдиговских) клеток. Припухлость, болезненность грудных желѐз у больных встречается от 5 до 50 % случаев. опухолью яичка Гипоплазия и атрофия яичка являются одним из тех факторов, которые предрасполагают к возникновению опухолевого процесса. Они чаще всего сопутствуют крипторхизму, возникают после травмы, перенесѐнного орхита или вследствие вывиха яичка у новорождѐнных детей. Возможность образования злокачественной опухоли в гипоплазированном яичке больше, чем в нормальном. При появлении признаков увеличения яичка, не укладывающегося в клинику воспалительного процесса, у больных гипоплазией показана пункционная биопсия. При получении сомнительных результатов необходима орхиэктомия с тщательным гистологическим исследованием удалѐнного препарата. Клиническое проявление метастазов определяется их локализацией и величиной. Чаще метастазы выявляются в лѐгких, забрюшинных лимфатических узлах, печени, медиастинальных лимфатических узлах, головном мозге, почках, желудочно-кишечном тракте, костях, надпочечниках, брюшине, селезѐнке. При метастазах в забрюшинные лимфоузлы наиболее часто больные предъявляют жалобы на боли в животе или пояснице, соответственно расположению зон регионарного метастазирования. Величина метастазов не всегда соответствует интенсивности болей, хотя определѐнная зависимость между ними и существует. По мере роста метастазов последующая боли принимают постоянный симптоматика определяется тем, какой орган характер, и сдавливает опухолевый узел. Нарушение оттока по нижней полой вене и блокада метастазами лимфатических путей приводит к отѐкам нижних конечностей. Сдавление мочеточников вначале вызывает олигурию, а затем и анурию. При больших забрюшинных метастатических узлах не исключается возможность возникновения явлений частичной кишечной непроходимости. Наиболее частыми симптомами при забрюшинных метастазах являются боль, нередко напряжение мышц брюшной стенки и пальпируемая опухоль. Клиническое проявление метастазов опухолей яичка в легкие практически не отличается от такового при опухолях других локализаций. Первоначально, пока метастазы небольших размеров, состояние больного не меняется и характерных признаков заболевания нет. По мере роста опухолевых узлов появляются слабость, утомляемость, затем присоединяются кашель, болезненность в трудной клетке, повышается температура. Увеличение надключичных лимфатических узлов чаще всего выявляется самими больными, которые их прощупывают раньше, чем они становятся видны при осмотре. Клиническое проявление метастазов в лимфатических узлах средостения во многом напоминает клиническую картину метастазов в легкие. Жалобы обычно появляются с того момента, когда опухолевые узлы начинают сдавливать недомогания, окружающие возможного органы и повышения ткани. Помимо температуры общей слабости, появляются кашель, одышка, боли за грудиной. Метастазы в печень чаще имеют множественный характер. Как правило, при этом имеются метастазы в лимфатические узлы и легкие, поэтому клиническое проявление печеночной «патологии» наслаивается на симптомы со стороны упомянутых органов. В зависимости от величины опухолевых узлов печень увеличивается, становится бугристой, плотной, болезненной. Нередко на этой стадии заболевания появляется и асцит. Клиническое проявление опухолей яичка нередко связано с гормональными нарушениями, которые выражаются в появлении гинекомастии, ослабления половой функции, феминизации или преждевременном половом созревании. При опухолях яичка наступают гормональные нарушения, однако степень изменений во многом определяется гистологическим строением опухоли и стадией заболевания. Диагностика Несмотря на то, что яичко легко доступно осмотру и необходимому обследованию, к сожалению, многие пациенты поступают в стационар с уже имеющимися метастазами. При отсутствии онкологической настороженности, несмотря на доступность и простоту установления правильного диагноза, допускаются ошибки. Особенно большой вред больному приносит неправильно устанавливаемый диагноз орхит или орхиэпидидимит, так как при этом очень часто назначается всевозможная физиотерапия, под влиянием которой, в течение короткого времени значительно увеличивается опухоль и появляются метастазы. При осмотре больного с опухолью яичка в первую очередь обращают внимание на мошонку. В зависимости от величины опухоли в той или иной степени определяется асимметрия ее. При расположении яичка в паховом канале опухоль определяется в паховой области. Сдавление нижней полой вены и блокирование регионарных лимфатических путей метастазами приводит к отекам нижних конечностей, расширению подкожных вен брюшной стенки. Признаки феминизации, которые встречаются у больных с сертолиомой, выражаются в отсутствии волосяного покрова на лице и груди, а в области лобка волосы растут по женскому типу. У больных с лейдигомой отмечается преждевременное половое созревание, ускоренное развитие скелета и мышц, рост волос на лобке, что особенно бросается в глаза при осмотре детей. При пальпации пораженное опухолью яичко плотное, иногда бугристое, чаще безболезненное, при этом оно необязательно должно быть увеличенным. Больших размеров опухоль достигает чаще у больных с семиномой. Большое значение в установлении правильного диагноза и степени распространения опухолевого процесса имеет пальпация зон регионарного лимфооттока. Регионарные лимфатические узлы яичка располагаются по ходу аорты и нижней полой вены на уровне отхождения почечных и нижней брыжеечной артерий. При больших метастазах над аортой или нижней полой веной на уровне пупка и несколько выше определяется опухолевый узел, бугристый, умеренно болезненный. Из отдаленных лимфатических узлов метастазами чаще всего поражаются надключичные, чаще с левой стороны. Очень редко опухолевые узлы встречаются в подмышечной области. При пальпации необходимо тщательное обследование грудных желез. Гинекомастия у больных с опухолями яичка встречается довольно часто: от 5 до 50 % и является показателем наступающих значительных гормональных изменений в организме больного. Из лабораторных методов диагностики, которые имеют большое практическое значение, и нашли всеобщее признание, следует отметить определение хорионического гонадотропина (ХГ) и а-фетопротеина. Повышение ХГ отмечается у всех больных с хорионэпителиомой яичка, а также у больных с опухолью неоднородного строения, но содержащей элементы хорионэпителиомы. У больных с семиномой повышение ХГ отмечается в 10 % случаев. Предполагается, что ХГ является продуктом жизнедеятельности примитивных опухолевых клеток. Поэтому нормализация гонадотропинов после лечения указывает на нежизнеспособность всех клеток опухоли, в то время как стойкое повышение содержания гормона может расцениваться как признак неполного излечения. Не меньшее практическое значение имеет определение ХГ для дифференциальной диагностики семиномы с несеминомными опухолями яичка, что имеет принципиальное значение при определении метода лечения и прогноза заболевания. В случае выявления повышения ХГ у больного с семиномой яичка имеется веское основание усомниться в правильности гистологического исследования опухоли и соответственно в правильности проводимого лечения. α-Фетопротеин — специфический белок, который содержится в сыворотке крови плода человека и животных. После рождения печень прекращает синтез и секрецию γ-глобулина. Однако его синтез возобновляется у больных опухолями яичка, печени и яичников, что послужило основой для использования определения α-фетопротеина для диагностических целей. α-Фетопротеин исчезает из сыворотки больных после успешного лечения и появляется вновь при возникновении метастазов. Это позволяет использовать определение α-фетопротеина для контроля за ходом болезни и эффективностью лечения. Однако следует отметить, что ухудшение состояния больного, появление новых метастазов может и не сопровождаться появлением в крови αфетопротеина, так как тератобластомы яичка отличаются чрезвычайным полиморфизмом, а α-фетопротеин, по-видимому, синтезируется определенными клеточными элементами — производными энтодермы желточного мешка, которые могут и не составлять основную массу опухоли, и прогрессирование заболевания может происходить за счет гистологических структур, не вырабатывающих а-фетопротеин. Если отрицательная реакция на α-фетопротеин не всегда позволяет судить о состоянии больного, то обнаружение его в сыворотке крови всегда означает присутствие клеток тератобластомы. Таким образом, определение ХГ и α-фетопротеина имеет большое значение для диагностики и лечения больных с опухолью яичка. Ценность упомянутых методов исследования в том, что они помогают установить диагноз на ранних стадиях заболевания, выявить появление метастазов до их клинического проявления, определить эффективность проводимого лечения, составить прогноз заболевания и в отдельных случаях уточнить гистологическое строение опухоли. Завершающим этапом диагностики опухолей яичка чаще всего является цитологическое исследование пунктата из него. Основная задача, которая решается цитологическим исследованием пунктата яичка — дать однозначное заключение, имеется у больного опухоль или нет. Последующее гистологическое исследование удаленного препарата даст более точные сведения о строении опухоли. При проведении биопсии должны соблюдаться определенные правила. 1. Биопсия может быть произведена только в том случае, если исчерпаны все другие методы исследования (лабораторные, цитологические), а диагноз не установлен. 2. Биопсию целесообразно производить у больных с неоперабельной опухолью. З. Гистологическое исследование должно выполняться в операционном блоке, чтобы при положительном ответе больному сразу же выполнить орхифуникулэктомию. 4. Во время биопсии на семенной канатик следует наложить мягкий зажим. Опухоли яичка чаще всего метастазируют в забрюшинные лимфатические узлы, которые являются регионарными, и в легкие, затем, в порядке уменьшения их частоты, в печень, медиастинальные лимфатические узлы, головной мозг, почки и т.д. Основным путем метастазирования является лимфогенный. Механизм его объясняется следующим образом. Белочная оболочка яичка очень плотна, мало растяжима и препятствует росту опухоли. В связи с повышением тканевого давления злокачественные клетки попадают в многочисленные лимфатические щели, по которым проникают в регионарные лимфатические узлы. Сюда лимфа поступает по лимфатическим сосудам, которые идут от яичка в составе семенного канатика в количестве 3—8 стволов. С появлением метастазов в забрюшинных лимфатических узлах опухолевые клетки с током лимфы попадают в кровеносную систему и в первую очередь оседают в легких. Основными методами диагностики метастазов в указанной зоне являются экскреторная урография, кавография, компьютерная и ультразвуковая топография. Исследование забрюшинного пространства чаще всего начинается с экскреторной урографии (рис.1.). Диагностика метастазов основана на смещении или сдавлении мочеточников и почки. Увеличенные лимфатические узлы смещают мочеточник, как правило, на уровне средней и верхней трети его длины. По мере роста метастазов увеличивается смещение мочеточника. При больших метастазах возможно смещение обоих мочеточников и их сдавление, что в свою очередь приводит к гидронефрозу, нарушению функции почек, вплоть до анурии. Большую информацию по диагностике забрюшинных метастазов можно получить при кавографии, особенно при опухолях правого яичка. Кавография выполняется в двух проекциях. На ней выявляется смещение и сдавление нижней Рис.1. Экскреторная урография. Дислокация левого мочеточника. полой вены, вплоть до полного ее блока (рис.2.). Исследование можно повторять несколько раз, что очень важно для контроля за результатами лечения. При небольших метастазах ценные сведения о состоянии регионарных лимфатических узлов можно получить при лимфографии. Основное ее достоинство заключается в том, что на лимфограммах мы имеем рентгенологическое изображение непосредственно самих лимфатических узлов, в то время как на уро- и Рис.3. УЗ-картина опухоли яичка. кавограммах выявляются косвенные признаки наличия метастазов. Кроме того, для лимфографии не имеет значения сторона поражения. Недостатком же ее является то, что полностью пораженные метастазами лимфатические узлы на лимфограммах не выявляются. Рис.2. Венокавография. Сдавление НПВ. Диагностические возможности определения забрюшинных метастазов за последние годы значительно улучшились благодаря внедрению в клиническую практику рентгеновской компьютерной и ультразвуковой томографии. Получаемое на рентгеновских компьютерных томограммах изображение соответствует анатомическому срезу, на котором видны лимфатические узлы, их величина, взаимоотношение с магистральными кровеносными сосудами и соседними органами, что особенно важно знать перед хирургическим вмешательством (рис.3.). Одновременно получается изображение послойных срезов печени, почек, надпочечников, поджелудочной железы, т.е. получаемая при этом информация крайне необходима для определения характера последующего лечения. Ультразвуковая томография не инвазивный, совершенно безвредный метод диагностики, легко выполнимый в амбулаторных условиях, который позволяет выявить увеличенные лимфатические узлы, установить их локализацию и взаимоотношение с соседними органами, обнаружить метастазы в печени, выявить изменения в почках и надпочечниках, т.е. определить степень распространения опухолевого процесса (рис.4.). На первом этапе целесообразно начинать обследование больных с определения маркеров ультразвуковая и/или — α-фетопротеина рентгеновская КТ. и ХГ. При Затем выявлении выполняется метастазов одновременно целесообразно сделать экскреторную урографию для оценки состояния функции почек и взаимоотношения метастазов с почкой и мочеточниками. Кавография выполняется если в последующем предполагается оперативное вмешательство. Лимфография показана при небольших метастазах, особенно когда имеются сомнения в диагнозе. Изотопные методы исследования практического значения в диагностике забрюшинных метастазов не имеют. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса необходимо, помимо зон регионарного метастазирования, обследовать легкие, печень, лимфатические узлы средостения и надключичные. Обследование легких и Рис.4. Компьютерная томография. Метастаз в забрюшинные лимфатические узлы. средостения заключается в рентгеноскопии, рентгенографии и при показаниях томографии. Обследование печени, почек, поджелудочной железы наиболее эффективно с помощью рентгеновской КТ и ультразвуковой томографии. Дифференциальная проводится между опухолью и воспалительными заболеваниями яичка (орхит, орхиэпидидимит, туберкулез яичка и придатка) сифилисом, бруцеллезом, опухолями брюшной полости при брюшной ретенции яичка. Во всех сомнительных случаях показана пункция яичка для цитологического исследования полученного материала. В случаях, когда все возможные исследования не позволяют установить диагноз, показана открытая биопсия. При биопсии яичка после вскрытия пахового канала мягким зажимом пережимают семенной канатик, в рану выводят яичко, которое отгораживают от окружающих тканей, и производят экспресс-биопсию опухолевого узла. Зажим с семенного канатика снимают только при получении отрицательных данных биопсии. Взятие материала при биопсии через разрез на мошонке не рекомендуется из-за возможности получения в последующем имплантационного метастаза. Лечение Наилучшие результаты при опухолях яичка дает Характер Рис.5. Орхфуникулэктомия. Этапы операциию. комбинированная терапия. планируемого лечения же определяется гистологическим строением опухоли. Поэтому лечение начинают с операции орхифуникулэктомии. Разрез идѐт над паховым каналом с переходом на мошонку (рис.5.). Семенной канатик выделяют и пересекают на уровне глубокого пахового кольца. После этого выделяют семенной канатик, яичко и удаляют их. У больных, которым ранее низводилось яичко или были выполнены другие операции в паховой области и на мошонке, при наличии метастазов в паховых лимфатических узлах производят паховую лимфаденэктомию. Если метастазы больших размеров и имеется сомнение в их радикальном удалении, проводят предоперационную лучевую или химиотерапию. Тактика лечения больных, с опухолью задержавшегося в брюшной полости яичка также имеет свои особенности. Они обусловлены гистологическим строением опухоли при данном виде крипторхизма и спецификой клинического течения. Как уже отмечалось, опухоли задержавшегося в брюшной полости яичка длительное время протекают бессимптомно и достигают больших размеров, что делает оперативное удаление их крайне затруднительным, а порой и невозможным. В связи со сказанным выше рекомендуется лечение данной группы больных начинать с предоперационной лучевой терапии, позволяющей значительно уменьшить первичную опухоль в размерах, после чего оперативное ее удаление может быть произведено без существенных технических трудностей. Подобная тактика лечения позволяет избежать пробных операций. После орхифуникулэктомии и гистологического изучения опухоли определяется дальнейший план лечения. В удаленной зависимости от чувствительности к химиотерапии принято все герминогенные опухоли разделять на семиномы и несеминомы. Семинома — опухоль, высокочувствительная к лучевой и лекарственной терапии. При I—а стадии заболевания у больных с семиномой одного гистологического типа методом выбора является химиотерапия либо лучевая терапия на зоны регионарного метастазирования. Наиболее распространенной комбинацией лекарственной терапии является применение цисплатина с циклофосфаном. После проведения профилактических курсов лечения больные остаются под наблюдением врачей с обязательным обследованием каждые 2—3 мес. В тех случаях, когда больной отказывается от проведения химиотерапии или она противопоказана (например, аллергия, почечная или печеночная недостаточность), целесообразна лучевая терапия. Способы лечения несеминомных опухолей яичка в связи с появлением новых методов диагностики и химиотерапии претепели значительные изменения. Появились новые, высокоинформативные и неинвазивные методы диагностики — ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография, найдены высокочувствительные опухолевые маркеры. Кроме того, возможности химиотерапии возросли настолько, что после проведенного лечения довольно часто стала выявляться полная ремиссия. При лечении больных с несеминомными опухолями яичка следует придерживаться следующей тактики. При установлении диагноза больному выполняют орхифуникулэктомию. После получения гистологического заключения и подтверждения, что у больного несеминомная опухоль яичка, производят операцию — забрюшинную лимфаденэктомию, в том числе и тем больным, у которых при обследовании не были обнаружены метастазы. В том случае, если при обследовании были выявлены крупные метастазы, и возникли сомнения в технически правильном выполнении радикальной операции, следует провести несколько курсов предоперационной химиотерапии. По завершению лекарственного лечения выполняют забрюшинную лимфаденэктомию с целью удаления остатков опухоли. При легочных метастазах — торакотомию с удалением оставшихся единичных метастазов. Больные, перенесшие радикальную операцию, имеют достоверно большую продолжительность жизни по сравнению с больными, которым произведена нерадикальная операция. Лучевая терапия из-за малой ее действенности при несеминомных опухолях практически не применяется. Серьезным возражением против применения лучевой терапии является еще и то, что после облучения возможности химиотерапии значительно уменьшаются. Прогноз при опухолях яичка определяется прежде заболевания. Определенное значение имеют и всего стадией другие показатели: гистологическое строение опухоли, данные клинических и лабораторных исследований. Профилактика Одной из наиболее реальных мер профилактики новообразований яичка является своевременная оперативная коррекция крипторхизма. При различного рода недоразвитии яичка, а также травме в анамнезе необходимо диспансерное наблюдение. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. РАК ЯИЧКА НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ 1) гипосподии 2) крипторхизме 3) экстрофии мочевого пузыря 4) гидроцеле 5) варикоцеле 2. ОПУХОЛЕВЫМИ МАРКЕРАМИ РАКА ЯИЧКА СЧИТАЮТСЯ 1) эмбриональный раковый антиген и СА 125 2) альфа-фетопротеин 3) простатспецифический антиген и маркер опухоли уротелия 4) РЭА (раково-эмбриональный антиген) 5) хорионический гонадотропин 3. К ОПЕРАЦИИ, ВЫПОЛНЯЕМОЙ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЯИЧКА, ОТНОСИТСЯ 1) резекция яичка 2) орхэктомия 3) орхофуникулэктомия 4) энуклеация яичка 5) операция Иванисевича 4. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ ЗАБРЮШИННОЙ ЛИМФАДЕНОПАТИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) компьютерная томография 2) внутривенная урография 3) радиоизотопное сканирование 4) хромоцистоскопия 5) ретроградная уретеропиелография 5. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ В ВОЗРАСТЕ 1) от 20 до 40 лет 2) от 40 до 60 лет 3) от 60 до 80 лет 4) старше 80 лет 5) возраст значения не имеет ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛИ ЯИЧКА ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Несмотря на то, что рак полового члена относится к опухолям наружной локализации, результаты лечения все еще остаются малоутешительными и 5летняя выживаемость достигает в среднем 60-70%. Одной из основных причин неудовлетворительных результатов лечения, наряду с поздним обращением больных к врачу, является неадекватная терапия. Внедрение за последние годы в клиническую практику консервативных методов терапии (лекарственной, лучевой, лазерной, криогенной) существенно изменило подходы к лечению рака полового члена. В настоящее время основными принципами лечения становятся органосохраняющая терапия и применение комбинированных методов лечения. Рак полового члена – относительно редкий вид плоскоклеточного рака. Он обычно возникает в эпителии крайней плоти и головки полового члена. Фимоз, неудовлетворительная личная гигиена и курение являются основными факторами риска развития рака полового члена. Профилактика рака полового члена, прежде всего, сводится к личной гигиене. Необходимо ежедневно мыть головку полового члена. У детей с возраста 3-4 года необходимо открывать головку. При фимозе обязательным является иссечение крайней плоти. Классификация TNM (рис.1.) Т- первичная опухоль TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 - первичная опухоль не определяется Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) Ta - неинвазивная бородавчатая карцинома Т1 - опухоль инфильтрирует субэпителиальную ткань T2 - опухоль инфильтрирует спонгиозное или кавернозные тела T3 - опухоль распространяется на уретру или простату T4 - опухоль захватывает другие смежные структуры N - регионарные лимфатические узлы NX - состояние лимфоузлов не может быть оценено N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов Рис. 1. Классификация TNM. N1 - метастаз в одном поверхностном паховом лимфоузле N2 - метастазы в нескольких поверхностных паховых лимфоузлах или с обеих сторон N3 - поражение глубоких паховых или тазовых лимфоузлов одностороннее или двухстороннее М - отдаленные метастазы MX- недостаточно данных для оценки наличия метастазов M0 - метастазов нет М1 - отдалѐнные метастазы Диагностика Осмотр пациента с опухолью полового члена должен включать оценку следующих признаков: Диаметр первичного очага и подозрительных областей Расположение первичного очага Количество опухолей Макроскопическая характеристика типа роста опухоли Взаимоотношение опухоли с другими структурами (подслизистый слой, белочная оболочка, уретра, губчатое и пещеристое тела) Цвет и границы образования Размер полового члена Целью проведения цитологического или гистологического исследования является не только морфологическое подтверждение диагноза, но и определение степени дифференцировки опухоли. Это позволяет определить группы риска в отношении региональной лечебной стратегии. Материал для исследования можно получить при помощи инцизионной биопсии, тканевой биопсии, аспирационной биопсии или соскоба. Эксцизионную биопсию можно использовать и в качестве консервативного подхода, при небольших опухолях крайней плоти или других легкодоступных участков. Визуальные методы можно использовать для оценки глубины опухолевой инвазии, особенно в отношении инфильтрации кавернозных тел. Однако, УЗИ полового члена иногда трудно интерпретировать, и оно не позволяет обнаружить микроскопическую инфильтрацию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может использоваться при несостоятельности УЗИ. Для выявления поражений регионарных лимфоузлов используется физикальный осмотр, тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем. Рак полового лимфатической члена системе, метастазирует причем по главным механизму образом только эмболизации, а по не лимфатической пенетрации. Отдаленные метастазы встречаются очень редко и являются результатом сосудистой диссеминации. Как правило, распространение развивается по стадиям: сначала поражаются паховые лимфоузлы, затем тазовые, и в последнюю очередь появляются отдаленные метастазы. Поиск отдаленных метастазов необходимо проводить только у больных с подтвержденным поражением регионарных лимфоузлов. Для выявления метастазов в тазовые и/или забрюшинные лимфоузлы может использоваться КТ. Также выполняется рентгенография органов грудной клетки. Сканирование костной системы рекомендуется только в симптоматических случаях. Лечение Хирургическое лечение, заключающееся в ампутации полового члена, широком иссечении опухоли или циркумцизии, не требует длительного пребывания больного в стационаре. Оно может носить как радикальный, так и паллиативный характер с целью санации первичного очага при распадающихся опухолях и/или для предотвращения осложнений со стороны первичной опухоли (задержка мочеиспускания, сепсис и др.). Осложнения при этом методе лечения минимальны и выражаются, в основном, во вторичном заживлении операционной раны. Техника операции. На половой член накладывается жгут. Отступя от опухоли на 3 см, круговым разрезом рассекается кожа и подтягивается кверху. Обнажаются кавернозные тела. Уретра пересекается на 1-2 см дистально предполагаемого пересечения кавернозных тел. После этого пересекаются кавернозные тела. Лигируются сосуды. Ушивается каждое кавернозное тело отдельно. Для избежания стриктуры, уретра надсекается вдоль на 1 см в трех местах и сшивается с кожей. Получаемые результаты от хирургического лечения убеждают, что этот метод, как самостоятельный, приемлем только у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и при небольших поверхностных образованиях до 1 см в диаметре. Регионарные метастазы рака полового члена малочувствительны ко всем видам консервативной терапии. Поэтому единственным радикальным воздействием на них является комбинированное лечение - химио- или химиолучевая терапия в сочетании с удалением пахово-бедренных лимфатических узлов по Дюкену. Операция выполняется с обеих сторон, техника ее заключается в следующем. Разрез кожи начинается на 5 см выше средины пупартовой связки и продолжается на 15 см вниз к вершине скарповского треугольника. Кожа отсепаровывается в стороны. По краям образовавшейся раны рассекается жировая клетчатка вместе с широкой фасцией бедра. В нижнем углу раны пересекается большая подкожная вена бедра. Вся клетчатка вместе с лимфатическими узлами мобилизуется, Vena saphena перевязывается у места впадения в бедренную вену и все удаляется единым блоком. При наличии метастазов в лимфатических узлах пахово-бедренной области целесообразно удаление следующего коллектора лимфаоттока, т.е. удаление лимфатических узлов и клетчатки с подвздошных сосудов. Для этого дополнительно делается разрез параллельно пупартовой связки. В последние годы в связи с появлением эффективных химиопрепаратов (блеомицин, винбластин, цисплатин и др.) лекарственная терапия нашла довольно широкое применение, как самостоятельный метод, так и в комбинации с другими видами лечения. Химиотерапию обычно назначают при раке полового члена в I-II стадиях. В поздних стадиях при массивных метастазах в лимфатические узлы или висцеральные органы химиотерапия неэффективна. В настоящее время наиболее приемлемым методом лечения, особенно у больных с большими опухолями и регионарными метастазами следует считать комбинированное лечение. Оно включает в себя предоперационное облучение и/или лекарственную терапию с последующим оперативным пособием. Показанием к комбинированному лечению служит наличие распространенных форм заболевания. Предоперационная терапия направлена на уменьшение размеров опухоли и предотвращение рецидива заболевания. При I стадии лечение должно быть, прежде всего, консервативным и органосохраняющим. При фимозе лечение начинается с рассечения крайней плоти или циркумцизии. Затем назначается лучевая терапия на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования в комбинации с химиотерапией (блеомицин, винбластин, цисплатин). Возможны и другие варианты сочетания методов лечения. Например, лучевая или химиотерапия вместе с криодеструкцией или лазерным воздействием. У больных со II стадией заболевания лечение имеет свои существенные особенности. На первичный очаг проводится консервативная терапия, на метастазы, в связи с их малой чувствительностью ко всем видам лечения, комбинированное, обязательно включающее в себя операцию Дюкена. При III стадии рака полового члена методом выбора является комбинированное лечение. Однако при небольших размерах первичной опухоли можно пытаться сохранить орган (если опухоль соответствует Т1-Т2). При больших размерах опухоли (Т3) после предоперационной химио-лучевой терапии показана ампутация полового члена с операцией Дюкена. Больным с IV стадией заболевания показана паллиативная терапия, которая может включать в себя и ампутацию полового члена в связи с распадом опухоли, возможным кровотечением и нагноением. Лучевая терапия проводится в 2-х вариантах: а) близкофокусная рентгенотерапия на первичный очаг в сочетании с дистанционной гамма-терапией на область зон регионарного метастазирования; б) сочетанная лучевая терапия первичного очага (дистанционная гамма-терапия + близкофокусная рентгенотерапия) и дистанционная гамма-терапия на область зон регионарного метастазирования. При этом следует отметить, что первичная опухоль обладает относительно высокой чувствительностью к лучевому воздействию, в то время как метастазы рака в лимфатических узлах к нему малочувствительны. Для лечения рака полового члена могут применяться два вида лучевой терапии: - Дистанционная - Интерстициальная Лучевая терапия при раке полового члена Т1-Т2 применяется при сохранении половой функции и как паллиатив при невозможности выполнить операцию в виду общего состояния. При распространенности T1N2M0 или T2N2M0 или T3N0M0 или T3N1M0 или T3N2M0 лучевая терапия может применяться как альтернатива диссекции лимфоузлов. Среди новых методов лечения следует отметить применение лазера для лечения рака полового члена. По существу речь идет о локальном воздействии на опухоль, т.е. о тех больных, у которых имеется небольшое (до 1 см) новообразование. Достоинством лазерной деструкции является то, что метод позволяет бескровно удалить опухоль с минимальной травмой окружающих тканей и гораздо более быстрым заживлением раны, нежели это бывает после электроиссечения. Криодеструкция при раке полового члена, как метод местного воздействия на опухоль, стала применяться в последнее десятилетие. Криовоздействие осуществляется с поверхности ткани специальным аппаратом в течение 3-4 минут с разрушением опухолевой ткани, отступя на 1-2 см от определяемых границ опухоли. Чаще всего криодеструкция применяется в сочетании с другими методами лечения (химио-, лучевая терапия) для удаления остатков опухоли и сохранения органа. Основными преимуществами перед обычным иссечением является - простота операции, отсутствие серьезных осложнений и образование маловыраженных рубцов, не вызывающих деформации органа. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. К ПРЕДОПУХОЛЕВЫМ ОТНОСЯТСЯ 1) лейкоплакия 2) лейкокератоз 3) эритроплазии 4) бовеноидный папулез 5) приапизм ЗАБОЛЕВАНИЯМ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА 2. РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА СРЕДИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СОСТАВЛЯЕТ 1) 0.5-1% 2) 10-11% 3) 20-21% 4) 30-31% 5) более 30% 3. РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ЧАЩЕ ВСЕГО МЕТАСТАЗИРУЕТ 1) в легкие 2) в кости 3) в печень 4) в регионарные лимфоузлы 5) в головной мозг 4. ДЛЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗУЕТСЯ 1) цитологическое исследование 2) УЗИ полового члена 3) гистологическое исследование 4) уретрография 5) исследование спермограммы ПОДТВЕРЖДЕНИЯ 5. ПРОФИЛАКТИКА РАКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА ЗАКЛЮЧАЕТСЯ 1) в соблюдении личной гигиены 2) в ранней ликвидации фимоза 3) в своевременном лечении предраковых заболеваний 4) в раннем назначении гормональной терапии ДИАГНОЗА 5) в хирургической стерилизации больного НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА Почечная колика – внезапно возникшая, сильная, приступообразная боль в области почки (поясничной области) или по ходу мочеточника, вызванная острой обструкцией верхних мочевых путей. Этиология Этиология почечной колики разнообразна. Чаще всего она возникает в результате внезапного нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей (почечных чашек, почечной лоханки, мочеточников). Но она может быть вызвана и другими этиологическими факторами, основные из которых: обструкция мочеточника сгустком крови опухоль почечной лоханки некроз почечных сосочков сдавление устья мочеточника опухолью мочевого пузыря обструкция мочеточника казеозными массами при туберкулезе нефроптоз перегибы мочеточника, приводящие к его стенозу и периуретериту болезнь Ормонда и другие заболевания, приводящие к сдавлению извне инфаркт почки Патогенез Патогенез почечной колики весьма сложный. Традиционное объяснение патогенеза почечной колики основывается на повышении интралюминарного давления в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) вследствие обструкции мочеточника. При этом появляется растяжение стенок ЧЛС и раздражение нервных окончаний в подслизистом слое. В ответ на это раздражение гладкие мышцы в стенке мочеточника сокращаются с целью протолкнуть камень. Если камень неподвижен и попытки протолкнуть его безуспешны, развивается спазм этих мышц. Длительное изотоническое сокращение ведѐт к повышению продукции молочной кислоты, которая раздражает медленный тип А и быстрый тип С волокон. Генерированные афферентные импульсы достигают ТhXI-LI сегментов спинного мозга и соответствующих центров центральной нервной системы. Эта боль может иметь отражѐнную проекцию в соседние органы, имеющие общие источники иннервации (ЖКТ, мочеполовые органы). Вследствие обструкции и ишемии в почке образуются биологически активные субстанции, преимущественно простагландин Е2, простациклин, тромбоксан А2, ангиотензин II и антидиуретический гормон. Эти субстанции обеспечивают вазоконстрикцию и воспаление. Примерно после одного часа односторонней обструкции мочеточника начинается снижение мочеточникового давления. Эта защитная реакция венозной и обеспечивается лимфатической снижением реабсорбцией клубочковой мочи фильтрации, (пиеловенозные и пиелолимфатические рефлюксы). Направлена эта реакция против атрофии паренхимы почки. Вследствие возникновения препятствия к оттоку мочи, спазма мочеточников чаще всего возникает полное прекращение мочевыведения из почечной лоханки. Наступает задержка или затруднение оттоку мочи, в то время как мочеобразование продолжается. В результате возникает перерастяжение чашек почечной лоханки и мочеточника выше препятствия, нарушается кровообращение в почке, развивается значительный интерстициальный отек, проявляющиеся гипоксией. Таким образом, расстройство динамики мочевыведения из почки и верхних мочевых путей нарушает почечную гемодинамику. Почечная ткань сдавливается, ее питание ухудшается. Перерастяжение или сдавление нервных окончаний в почке, лоханке и мочеточнике приводит к возникновению приступообразных, преимущественно односторонних болей в пояснице. Мышечный спазм почечной лоханки, чашек и особенно мочеточника в ответ на препятствие еще больше повышает давление в мочевых путях, чем усугубляет почечную гемодинамику. Предрасполагающие факторы способствующие возникновению приступа почечной колики: физические напряжения бег прыжки длительное стояние подвижные игры езду по плохой тряской дороге и т.п. Клиническая картина Почечная колика обычно начинается в поясничной области с той или иной стороны, иррадиирует в нижние отделы живота, паховую область, половые органы. Выраженность болевого синдрома зависит от болевого порога человека, а также от скорости возникновения и степени повышения гидростатического давления в проксимальном отделе мочеточника и почечной лоханке. Интенсивность боли зависит от степени и уровня обструкции, но ни в коем случае от размеров камня. Клиника почечной колики в типичных случаях достаточно характерна. Среди кажущегося полного здоровья внезапно появляется сильнейшая приступообразная боль в одной из сторон поясничной области (реже – в животе). Она сразу достигает такой интенсивности, что больные не в состоянии ее терпеть, ведут себя беспокойно, непрерывно меняют положение тела, мечутся в постели в выборе положения при котором наступило бы облегчение. «Если больной на люстре – знай, что у него «почечная колика» - эта шутка урологов верна. Больного тошнит, иногда появляется рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. Возможно даже напряжение мышц передней брюшной стенки, хотя это и не характерно. Вскоре появляются «мочевые симптомы», учащенные позывы к мочеиспусканию, сопровождающиеся болью, резью в уретре. В отдельных случаях наблюдается рефлекторная задержка мочи. Эти симптомы бывают тем выраженнее, чем ниже находится в мочеточнике препятствие для оттока мочи. Температура тела чаще нормальная, однако, при наличии инфекции мочевых путей, возможно, ее повышение. Клинически выделяют 3 фазы развития почечной колики: 1. Острая фаза, или начало. Часто болевой синдром возникает рано утром или ночью, заставляя пациента проснуться. Боль обычно постоянная, имеет склонность к усилению. Интенсивность боли постепенно нарастает, достигая максимума в течение 1-2 ч. В ряде случаев наиболее выраженный болевой синдром формируется через 5-6 часов с момента появления первых болевых ощущений. Постоянная фаза. В определенный момент боль достигает 2. максимальной интенсивности, а затем может носить постоянный характер. Период длительной максимальной боли называют постоянной фазой почечной колики. Эта фаза обычно длится 1-4 ч, но в некоторых случаях может продолжаться более 12ч. Именно в эту фазу доставляется большинство пациентов в экстренные урологические стационары. Уменьшение боли. В течение этой заключительной фазы 3. интенсивность боли уменьшается, и пациенты, наконец, чувствуют облегчение. Уменьшение боли может произойти спонтанно в любое время после возникновения почечной колики. В случае снижения интенсивности болевого синдрома больной может заснуть, особенно если ему вводились сильные болеутоляющие лекарственные средства. После пробуждения пациент замечает, что боль исчезла. Эта заключительная фаза обычно длится 1,5-3ч. Диагностика «Стоит лишь войти в помещение, где находится больной с почечной коликой, чтобы заболевания». составилось Специфично правильное представление расположение руки о характере на поясничной области соответствующей стороны: большой палец лежит на поясничной области, а четыре остальных пальца кисти расположены на передней брюшной стенке. При локализации камня в прилоханочном отделе мочеточника наибольшая интенсивность боли определяется чаще всего в поясничной области и подреберье. Если камень располагается на границе верхней и средней трети мочеточника, боли более выражены в области пупка и иррадиируют в нижние отделы живота. При локализации камня в нижней трети мочеточника боль обычно иррадиирует передневнутреннюю преимущественно поверхность бедра. в Если надлобковую камень область располагается и в юкставезикальном отделе мочеточника, то боль у мужчин иррадиирует в область мошонки, а у женщин – в область половых губ. При локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника, возникает стойкая дизурия, сопровождающаяся иррадиацией болей в головку полового члена и уретру. Чем ниже расположен камень, тем чаще наблюдается иррадиация болей в половые органы, бедро, резче выражены дизурические явления (рис.1). При пальпации в момент приступа отмечается резкая болезненность в поясничной области и соответствующей половине живота и нередко умеренное напряжение мышц. При этом, как правило, симптомов раздражения брюшины не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области на стороне приступа (симптом Пастернацкого) почти всегда положительный. Иногда при глубокой пальпации живота прощупывается увеличенная, напряженная и болезненная почка. В межприступный период отмечается болезненность при пальпации живота в трех точках Турне, соответствующих трем основным сужениям мочеточника. При развитии почечной колики наблюдается брадикардия. Часто встречается артериальная гипертензия, возникновение которой связано с активацией ренин-ангиотензиновой системы в ответ на ишемию почки. Рис. 1. Иррадиация болей при почечной колике. Несмотря на характерную клиническую картину почечной колики, практически отсутствуют патогномоничные симптомы заболевания, встречающиеся у всех без исключения пациентов. Обязательные вопросы при сборе анамнеза при почечной колике: время возникновения – почечная колика возникает в любое время суток, приступ начинается внезапно, при любом поведении пациента характер рецидивирования боли – после стихания боль может возобновится в любой момент характер иррадиации – характерная иррадиация болей в зависимости от локализации причины обструкции провоцирующие и облегчающие факторы – повторение болевого синдрома может вызвать увеличение диуреза. Облегчающих факторов нет. Изменение положения тела не влияет на характер болевого синдрома характер рвоты – рвота желудочным содержимым, не приносящая облегчения уровень артериального давления – для почечной колики характерна артериальная гипертензия Почечную колику необходимо дифференцировать: 1. острый аппендицит 2. печеночная колика 3. острый панкреатит 4. кишечная непроходимость 5. расслаивающая аневризма аорты 6. опоясывающий герпес 7. острый пояснично-крестцовый радикулит 8. воспалительные заболевания органов таза у женщин Лабораторная диагностика почечной колики Микроскопия осадка мочи. Гематурия один из патогмоничных признаков почечной колики. Причина появления эритроцитов в моче – повышение гидростатического давления в просвете верхних мочевых путей, что ведет к разрыву форникальных вен и обусловливает возникновение гематурии. На высоте болевого синдрома, гематурия может не обнаруживаться. Это связано с полной обструкцией мочеточника. С течением времени, при уменьшении болевого синдрома в моче появляются эритроциты. Степень гематурии может быть различной. Целесообразно выделять: эритроцитурию (наличие в моче эритроцитов, число которых может быть подвергнуто подсчету), микрогематурию (наличие в моче эритроцитов, число которых подсчитать невозможно, при визуально неизмененном цвете мочи) и макрогематурию (визуальное определение крови в моче). Лейкоцитурия, является также важным показателем. Ее наличие может говорить о возникновении активного воспалительного процесса. Анализ крови. Может наблюдаться лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Инструментальные методы диагностики Ультрасонография почек. УЗИ необходимо проводить на высоте болей. В этом случае обнаруживается расширение мочеточника и ЧЛС почки. зависимости В от того, на каком уровне произошла окклюзия, удается визуализировать расширенный мочеточник в верхней или нижней трети. Основным признаком почечной колики при ультразвуковом исследовании в режиме реального времени является дилатация чашечно-лоханочной системы (рис.2). В ряде случаев имеет место так называемся обструкция без дилатации. Причины ложноположительного обнаружения гидронефроза и пиелокаликоэктазий: перерастяжение мочевого пузыря, увеличение потока мочи (при действии диуретиков, контрастных средств, диабетической полиурии, острой и хронической почечной недостаточности в стадии полиурии), атония лоханки при острых воспалениях, туберкулез почек с деформацией полостной системы почки, ампутация, склероз, дивертикулы чашечек различного генеза, Рис. 2. Дилатация чашечно-лоханочной системы почки. чашечки и проксимальный отдел мочеточника. пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Причинами ложноотрицательной диагностики могут быть дегидратация, острая обструкция без дилатации, когда нет экскреции, хотя почка функционирует и об этом свидетельствует обнаружение нефрограммы при проведении экскреторной урографии, экстравазация мочи в паранефральное и периуретеральное пространства, повреждение собирательной системы почек, неправильная интерпретация изображений. Обзорный рентгеновский снимок мочевыводящих путей. При почечной колике на обзорных рентгенограммах могут быть обнаружены тени, подозрительные на конкремент. Анализируя снимки, тени конкрементов следует искать в проекции предполагаемого расположения мочевых органов – почек (область подреберья) и мочеточников (вблизи поперечных отростков поясничных позвонков, крестцово-подвздошного сочленения и малого таза). Интенсивность теней конкрементов может быть различной и зависит от химического состава камней (фосфаты, оксалаты, карбонаты, ураты и др.). рентгенонеконтрастные камни встречаются до 10% случаев. Тени на рентгенограммах, особенно в тазовых отделах, могут быть обусловлены не камнями, а другими причинами (флеболитами, петрифицированными лимфатическими узлами, каловыми камнями, дермоидными кистами яичников с включенными в них костными образованиями, артефактами на пленках и т.п.). Внутривенная (выделительная, экскреторная) урография. Экскреторная урография (рис.3,4) – ценный метод диагностики причины почечной колики и определения степени вызвавшей ее обструкции верхних мочевых путей, и до сих пор остается «золотым стандартом» обследования данных больных. Выделительная урография позволяет уточнить принадлежность определяемой на обзорном снимке тени предполагаемого конкремента мочевыводящих путей (рис.4), состояние выделительной функции раздельно правой и левой почки, анатомическое состояние мочевыводящих путей, в том числе влияние конкремента на анатомическое и функциональное состояние почек и мочеточников, связь выявленного конкремента с приступом почечной колики. В тех случаях, когда приступ почечной колики обусловлен другими заболеваниями мочевой системы (гидронефроз, патологическая подвижность почки, перегиб, стриктура мочеточника и др.), выделительная урография позволяет их диагностировать. Рис. 3. Экскреторная урограмма. почечная колика справа. Нефрограмма. Хромоцистоскопия. Если выделение окрашенной струи запаздывает или отсутствует с одной стороны (наблюдение продолжается 10-15 мин), то это свидетельствует или о плохой функции паренхимы данной почки, или о препятствии в лоханке или мочеточнике. При ущемлении конкремента в пузырной части мочеточника нередко устье бывает приподнято, края его гиперемированы, отечны. Эта отечность распространяется и на слизистую мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. Иногда в зияющем устье удается видеть ущемленный конкремент. В отдельных случаях из устья может выделяться слизь, мутная моча или моча, окрашенная кровью. При расположении конкремента в более высоких отделах мочеточника каких-либо изменений со стороны устьев мочеточников не отмечается. Определение функции почек методом хромоцистоскопии является наиболее быстрым, простым и достаточно информативным, что имеет важное значение в дифференциальной диагностики почечной колики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Ретроградная пиелоуретерография, пневмоуретерография. Применяется для уточнения диагноза, а также для получения анатомической картины состояния чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников. При этом иногда удается установить полную закупорку мочеточника, когда конкремент полностью обтурирует мочеточник и контрастное вещество доходит лишь до тени камня, не проникая выше его. Компьютерная томография. Отличительным признаком камней мочеточника является симптом «оправы» (рис.5) - описанный как ореол мягкой ткани, видимой на компьютерных томограммах, полностью окружающей мочеточниковые камни. Данный симптом обусловлен местным воспалением и отеком, которые камень вызывает в стенке мочеточника. При флеболитах таза симптом «оправы» не обнаруживается. Иногда вторичные признаки обструкции могут быть видимыми только на компьютерных томограммах. В некоторых случаях, если произошел самостоятельный пассаж камня из мочеточника незадолго до исследования. Эти признаки могут быть единственным свидетельством имевшей место почечной колики. Вторичные признаки включают: уретерэктазию, гидронефротическую трансформацию, увеличение почки в размерах вследствие интерстициального отѐка, отѐк паранефральной клетчатки (рис. 6). Рис.4. Экскреторная урограмма. Обструкция верхних мочевых путей справа, конкрементом нижней трети правого мочеточника. Прослеживается дилатация верхних мочевых путей справа на всем протяжении. Не все рентгенонегативные камни могуть быть обнаружены при проведении КТ! Если плотность камня менее 200 Н, то его обнаружение с помощью компьютерной томографии невозможно, в то время как все конкременты верхних мочевых путей с плотностью более 300 Н диагностируются на обзорных урограммах. Рентгенонегативные камни (уратные, цистиновые, ксантиновые) визуализируются как яркие белые пятна. Исключение - камни, состоящие из различных метаболитов (индинавир). Эти камни не обнаруживаются на КТ. Неконтрастная спиральная компьютерная томография (НСКТ). Чувствительность метода 96%, специфичность – 100%. Положительные качества НСКТ: позволяет определить камни мочеточника с чувствительностью и специфичностью 98-100%, независимо от их локализации, размеров и химического состава диагностирует иные, не связанные с мочевым трактом, причины острой фланковой боли не требует контрастных агентов время выполнения не превышает 5 мин. Рис. 5. Компьютерная томограмма. Камень левого мочеточника. с симптомом «оправы» (отмечен стрелкой). Рис.6. Компьютерная томограмма. Вторичные признаки острой обструкции верхних мочевых путей слева (увеличение левой почки в размерах, гидрнефротичекая трансформация). Лечение Лечение почечной колики должно преследовать две основные цели: устранение боли и ликвидация обструкции. В первую очередь медикаментозная терапия должна быть направлена на купирование болевого синдрома, а лишь затем – на изгнание камня из верхних мочевых путей! Медикаментозная терапия. 1. Нестероидные противовоспалительные средства -диклофенак натрия 75мг 1-2 раза в день внутримышечно -артротек по 1 таблетке (250мг) 2-3 раза в день -ибупрофен 400-600мг 3-4 раза в день -индометацин 25мг 3 раза в день -кеторолака трометамин внутрь 10мг каждые 4-6 часов, внутримышечно и внутривенно по 10-30 мг, продолжительность применения не более 2 дней -метамизол внутрь по 0,5-1 г 3-4 раза в день, внутримышечно или внутривенно по 2-5 мл 50% раствора 2-4 раза в день 2. Спазмолитические средства -папаверина гидрохлорид под кожу и внутримышечно вводят по 1-2 мл 2% раствора. Внутривенно вводят 2 мл 2% раствора папаверина на 20 мл физиологического раствора (очень медленно) -но-шпа вводят внутривенно 2-4 мл 2% раствора -галидор 50мг внутримышечно или внутривенно (медленно) -альверин внутрь по 40-80 мг 1-3 раза в сутки; ректально – 80 мг 2-3 раза в сутки, внутримышечно и внутривенно 40-80 мг 3. Антихолинергические средства -платифиллин 1-2 мл 0,2% раствора под кожу. Лечебные блокады. При неэффективности медикаментозной терапии применяют новокаиновые блокады. 1. Внутрикожная новокаиновая блокада по М.И. Аствацатурову – в положении на здоровом боку больному обрабатывают кожу поясничной области на больной стороне 96% спиртом. В поясничной области на стороне почечной колики, начиная от косто-вертебрального угла вниз вдоль позвоночника, в 4-6 точках на расстоянии 1,5-2 см друг от друга внутрикожно вводят по 1 мл 0,5% раствора новокаина до образования «лимонной корки». Паравертебральная хлорэтиловая блокада. Больной лежит на 2. здоровом боку. Кожу поясничной области на стороне почечной колики, по линии, проходящей на 4 см латеральнее остистых отростков позвонков, начиная от угла лопатки и заканчивая верхним краем подвздошной ости, орошают хлорэтилом до появления «инея» на участке кожи шириной 2 см. при попадании на кожу хлорэтил вследствие быстрого испарения вызывает сильное охлаждение кожи, ишемию и понижение чувствительности. Орошение хлорэтилом производят на расстоянии 70-90 см. на блокаду расходуется до 20 мл хлорэтила. 3. Сегментарная новокаиновая блокада грудного симпатического ствола. Больной лежит на боку. Основным ориентиром для проведения блокады является остистый отросток XI грудного позвонка. Отступив от него латерально на 3 см, производят вкол иглы Туохи до контакта с поперечным отростком позвонка. Далее конец иглы смещают вверх и продвигают вглубь на 5-8 см до ощущения провала, ретроплевральное связанного пространство, с проникновением где расположены кончика элементы иглы в грудного симпатического ствола. Вводится 10-15 мл 2% раствора новокаина. 4. Блокада семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин по М.Ю. Лорин-Эпштейну – после удаления волос на лобке и в паховомошоночной области производят обработку кожи мошонки 96% спиртом. Большим и указательным пальцами левой руки захватывают мошоночную часть семенного канатика и в его толщу у наружного отверстия пахового канала вводят 30-40 мл 0,5% раствора новокаина. У женщин новокаин вводится в круглую связку матки у места ее прикрепления к большой половой губе. 5. Внутритазовая блокада по Школьникову – Селиванову – в положении больного на спине обрабатывают кожу живота на стороне почечной колики 96% спиртом. Отступив кнутри от передневерхней ости подвздошной кости, формируют 0,25% раствором новокаина «лимонную корку» диаметром 1.5-2 см. затем иглу длиной 15-17 см продвигают по ость подвздошной кости спереди назад и постепенно вводят раствор новокаина. На глубине 12-14 см игла достигает внутренней подвздошной ямки. После ощущения костного препятствия иглу оттягивают на 0,5см назад и вводят 150-200 мл 0.25% раствора новокаина. Блокада дает длительный обезболивающий эффект при почечной колике обусловленной обструкцией нижней трети мочеточника. 6. Блокада по Н.Н. Костючуку – после обработки кожи пальпаторно определяют лонный бугорок и на 3-5 мм латеральнее его анастезируют кожу, подкожную клетчатку. Затем иглой длиной 10-12 см производится пункция кожи. Строго пенпендикулярно к поверхности тела игла вводится вглубь до ощущения препятствия, которым является лакунарная связка. Преодолев лакунарную связку, о чем свидетельствует ощущение «провала», иглу продвигают вглубь таза на 5-8 см и вводят 20 мл 2% раствора новокаина. 7. Эндовезикальная блокада устья мочеточника по И.Ф. Новикову. При невозможности проведения катетера, стента в почку – перкутанная нефростомия при подозрении на осложненное течение почечной колики возможна открытая ревизия почки нефростомия или пиелостомия. При неэффективности консервативной терапии для купирования почечной колики применяют эндовезикальные манипуляции: катетеризация мочеточника, установка подвесного катетера-стента, рассечение устья мочеточника. ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ Острая задержка мочи – патологическое состояние, обусловленное скоплением мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности самостоятельного мочеиспускания. Этиология Все причины приводящие к острой задержке мочи делят на 3 группы: 1. Все процессы, приводящие к усилению механической (ДГПЖ, стриктура уретры) и динамической (повышение тонуса гладкой и поперечнополосатой мускулатуры) инфравезикальной обструкции. 2. Нарушения сенсорной иннервации мочевого пузыря или моторной функции детрузора. 3. Все причины, приводящие к острой задержке мочи вследствие переполнения мочевого пузыря, а также все состояния, не вошедшие в предыдущие 2 группы. Острая задержка мочи чаще встречается у мужчин. Основные причины острой задержки мочи у мужчин представлены в табл. 1. Таблица 1 Причины острой задержки мочи у мужчин (Choong S., Emberton M., 1999) Причина Доброкачественная гиперплазия простаты Запоры Рак предстательной железы Стриктура уретры Тампонада мочевого пузыря сгустками крови Неврологические заболевания Послеоперационная острая задержка мочи Камни мочевых путей Действие лекарственных препаратов Инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей Другие неустановленные причины Частота, % 53 7,5 7 3,5 3 2 2 2 2 2 16 Острую задержку мочи у больных с ДГПЖ разделяют на спонтанную и спровоцированную. Спровоцированная острая задержка мочи возникает после хирургических лекарственных вмешательств, средств, катетеризаций, обладающих анестезии, употребления симпатомиметической и антихолинергической активностью, антигистаминных средств, прием алкоголя и переохлаждения, трансуретральной термотерапии, брахитерапии локализованного рака простаты, а также задержку мочи, возникшую из-за раннего удаления трансуретрального дренажа после аденомэктомии. Причинами острой задержки мочи у женщин могут стать инфекционновоспалительные заболевания мочевых путей, констипация, на фоне объемных процессов органов малого таза, прогрессирующая шеечная беременность, гематокольпометры, (например различные лейомиома заболевания уретры), при мочеиспускательного нагноении парауретральных канала кист, инородных телах в мочеиспускательном канале. Патогенез Патогенез острой задержки мочи достаточно сложен. Основное патогенетическое звено острой задержки мочи – внезапное перерастяжение мочевого пузыря. Схема патогенеза представлена на рис. 2. Клиническая картина Клиническая картина острой задержки мочи достаточно специфична. Больные ведут себя очень беспокойно, жалуются на сильные боли в надлонной области, мучительные, нестерпимые позывы к мочеиспусканию, ощущения распирания внизу живота. Интенсивность к мочеиспусканию постоянно увеличивается. Больные стонут от боли, принимая различные положения с надеждой помочиться. Чтобы ослабить давление мышц передней брюшной стенки на перерастянутый мочевой пузырь больные садятся на корточки. Некоторые давят на область мочевого пузыря, пытаясь выдавить из себя скопившуюся мочу, мужчины сжимают половой член для уменьшения интенсивности позывов к мочеиспусканию. У некоторых больных можно наблюдать парадоксальную ишурию, когда больной не может самостоятельно помочиться, а моча непроизвольно выделяется по каплям через уретру. При острой задержке мочи часто возникают боли в промежности, в прямой кишке, пациентов беспокоят постоянные позывы к дефекации. Иногда у пациентов развивается парез кишечника со вздутием живота. Часто к вышеописанным симптомам, присоединяется тупая боль в поясничной области с одной или обеих сторон, повышение температуры тела, ознобы, что свидетельствует о присоединении пиелонефрита. При осмотре у больных астенического телосложения определяется симптом «пузырного шара» - под кожей надлонной области четко контурируется переполненный мочевой пузырь. При большом объеме мочи в мочевом пузыре его верхняя граница достигает уровня пупка и выше. При пальпации живота в проекции мочевого пузыря определяется болезненность, сочетающаяся с усилением позыва к мочеиспусканию. Для определения границ мочевого пузыря выполняют его перкуссию. Перкуссию проводят от пупка сверху вниз по средней линии, палец плессиметр кладут параллельно лобку. Диагностика Необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Нужно выяснить, как пациент мочился до возникновения острой задержки мочи, какого цвета была моча, принимал ли пациент препараты, способствующие острой задержки мочи. Лечебные мероприятия. Первоочередным мероприятием должно стать срочное опорожнение мочевого пузыря путем его катетеризации. Противопоказания к катетеризации у мужчин: острый уретрит и эпидидимоорхит, простатит, абсцесс простаты, травма уретры. При катетеризации мочевого пузыря выделяют ряд принципиальных условий, которые необходимо соблюдать: 1. Катетеризацию необходимо начинать с эластичных, лучше клювовидных катетеров типа Мерсье, Тимана. 2. Никогда не следует вводить катетер грубо, применяя насилие. 3. Снизить риск повреждения уретры позволит использование катетеров более толстого диаметра (Ch 18-22). Послеоперационный период Опиоиды Ишемия детрузора, дегенерация аксонов Анальная стимуляция через пудендальный нерв Медикаменты Холинолитики Боль Иммобилизация ДГПЖ Травма α-адренергическая активность Анальный спинальный рефлекс Перерастяжение мочевого пузыря Парасимпатическая стимуляция Нарушение чувствительной или двигательной активности детрузора Инфекции Тромбоз Нейромодуляция я Острая задержка мочи Рис. 2. Патогенез острой задержки мочи (Суханов С.В., 2006) Механическая обструкция 4. Выполнять катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером должен имеющий соответствующие навыки врача. 5. При безуспешности манипуляция катетеризации должна быть и появлении прекращена, а уретрорагии больного следует госпитализировать. 6. При невозможности проведения уретрального катетера в мочевой пузырь необходимо прибегнуть к чрескожной цистостомии. Из дополнительных методов используют ультразвуковое исследование, позволяющее точно определить объем мочевого пузыря, наличие в нем дополнительных образований. Техника катетеризации мочевого пузыря у женщин. Катетеризация проводится в положении на спине с разведенными и полусогнутыми ногами. Наружные половые органы обрабатываются раствором антисептика. Вход во влагалище обкладывается стерильными салфетками. Левой рукой разводят в стороны малые половые губы. Правой рукой берется смазанный стерильный катетер и вводится в наружное отверстие уретры до появления из катетера мочи. Если в полость мочевого пузыря установлен катетер Foley, необходимо заполнить баллон катетера изотоническим раствором хлорида натрия и соединить катетер с мочеприемником. Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин(рис.7). Катетеризация проводится в положении на спине. Половой член обертывается стерильными салфетками. Производится оттягивание крайней плоти, а затем половой член захватывается левой рукой сбоку и максимально вытягивается перпендикулярно поверхности тела для распрямления переднего отдела мочеиспускательного канала (рис.1). Головка полового члена обрабатывается раствором антисептика. Стерильный катетер смазывается желеобразной смазкой и берется в правую руку. Катетер вставляется в наружное отверстие мочеиспускательного канала и с небольшим, равномерным усилием продвигается вглубь. Как только конец катетера достигнет мочевого пузыря, из катетера начнет выделяться моча. В случае если катетеризация осуществляется катетером Foley необходимо наполнить баллон катетера изотоническим раствором хлорида натрия и соединить катетер с мочеприемником. Рис. 7. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин. Наиболее частые причины затрудненной катетеризации у мужчин: стриктура уретры в области ладьевидной ямки стриктура губчатой или луковичной части уретры спазм наружного сфинктера мочевого пузыря контрактура шейки мочевого пузыря ДГПЖ и другие объемные процессы в простате Если катетеризация мочевого пузыря эластичными катетерами не увенчалась успехом, необходимо использовать металлический катетер. Проводить катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером может лишь врач-уролог. Катетеризация мочевого пузыря у мужчин металлическим катетером сопряжена с риском повреждения уретры, опасностью формирования ложного хода. При безуспешной катетеризации мочевого пузыря прибегают к капиллярной пункции мочевого эпицистостомии (рис.8,9,10). пузыря, открытой или троакарной Острая задержка мочи при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Основными патогенетическими факторами приводящие к острой задержке мочи при ДГПЖ, являются возникновение инфарктов в ткани предстательной железы, повышение α-адренергической активности, изменение концентрации нейротрансмиттеров. Рис.8. Инструментарий для троакарной цистостомии: А – полостной троакар, Б-Д – одноразовые наборы для троакарной цистостомии. Рис.9. Этапы троакарной цистостомии. Клиническая картина острой задержки мочи достаточно типична. Диагноз ДГПЖ устанавливают на основании возраста больного, предшествующих расстройств мочеиспускания, данных пальцевого ректального исследования, результатов УЗИ. Первым этапом лечения является – дренирование мочевого пузыря. В последние годы все более широкое распространение получает метод трансуретрального дренирования. Альтернативные варианты – эпицистостомия или интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря (табл.2). Рис. 10. Этапы открытой цистостомии. Способы ликвидации острой задержки мочеиспускания У больных с ДГПЖ Таблица 2 Мероприятие Троакарная цистостомия Интермиттирующая катетеризация Установка постоянного уретрального катетера Хирургическое лечение Результаты Снижает риск возможного развития инфекционновоспалительных осложнений, формирования стриктуры уретры и позволяет осуществлять попытки восстановления самостоятельного мочеиспускания без удаления катетера Позволяет ликвидировать ОЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных с ДГПЖ. Эффективность ниже у больных старше 75 лет, при емкости мочевого пузыря свыше 1000мл и показателе внутрипузырного давления, не превышающим 35 см вод. ст. Повышает вероятность восстановления самостоятельного мочеиспускания, которая составляет после: Однократной катетеризации – 44% Катетеризации в течении 2 дней – 51% Катетеризации в течение – 7 дней – 62% На фоне ОЗМ хирургическое вмешательство сопровождается большим риском развития интраоперационных осложнений, необходимостью переливания крови, послеоперационными осложнениями, летальными исходами У пациентов с длительной постоянной катетеризацией мочевого пузыря повышается риск бактериальной колонизации мочевых путей с возможным развитием инфекционно-воспалительных процессов, гипертермии, острого пиелонефрита и бактериемии. Чтобы избежать грозных осложнений связанных с катетеризацией мочевого пузыря после эпизода ОЗМ, - применение тактики наблюдения вслед за удалением катетера. Острая задержка мочи при раке простаты. Острая задержка мочи у больных раком простаты возникает на поздних стадиях заболевания, часто, когда опухоль прорастает шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер. Необходимо тщательно собрать анамнез: не худел ли пациент в последнее время, были ли расстройства мочеиспускания до возникновения острой задержки мочи. Необходимо уточнить наличие в последнее время болей в промежности, крестце, нарушений дефекации. При ректальном исследовании можно обнаружить признаки рака простаты – наличие плотных узлов в одной или обеих долях предстательной железы, каменистая плотность предстательной железы. Также можно выявить прорастание опухоли в семенные пузырьки и экстракапсулярную инвазию. К паллиативным оперативным вмешательствам при раке простаты, осложненном острой задержкой мочи, относят ТУРП и эпицистостомию. Острая задержка мочи при остром простатите или абсцессе простаты. Данная патология встречается нечасто и причиной является сдавление простатического отдела уретры инфильтрированной тканью предстательной железы или абсцессом (рис.11). Рис.11. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты. В паренхиме предстательной железы выявлен абсцесс. Больные предъявляют жалобы на общую слабость, недомогание, повышение температуры тела, порой достигает 400С, ознобы. При сборе анамнеза можно выяснить, что заболевание началось несколько дней назад. Вначале появляется учащенное мочеиспускание, боли промежности, надлонной области. Затем повышается температура тела, дизурические явления усиливаются. Больные отмечают появление болей при дефекации. При формировании абсцесса боли значительно усиливаются, в некоторых случаях носят пульсирующий характер. Важный метод диагностики – пальцевое ректальное исследование предстательной железы. При фолликулярном простатите отмечается умеренное увеличение в размерах простаты, на поверхности железы пальпируются отдельные тугоэластические болезненные очаги. При паренхиматозном простатите предстательная железа увеличена в размерах, напряжена. Пальпация железы резко болезненная во всех отделах. При абсцессе простаты определяется значительная ассиметрия за счет за счет резкого увеличения одной из долей, при пальпации которой определяется флюктуация. В некоторых случаях определяется ректальный пульс Гюйона – пульсация тазовых сосудов, передающаяся через полость абсцесса. Для уточнения диагноза используют трансректальное УЗИ: отмечается увеличенная предстательная железа в объеме, в случае абсцедирования – появлением гипо- или анэхогенных зон в структуре железы (рис.4). Лечебная тактика В первую очередь необходимо создать отток мочи из нижних мочевых путей. Необходимо помнить! – катетеризация мочевого пузыря при остром простатите, абсцессе простаты противопоказана. В данном случае выполняют троакарную цистостомию. Далее производят вскрытие абсцесса простаты, что обеспечит купирование воспалительного процесса. Вскрытие абсцесса простаты осуществляют прямо-кишечным и промежностным доступами. Вскрытие абсцесса простаты прямокишечным доступом. Производят расширение анального отверстия прямокишечным зеркалом. Через стенку прямой кишки нащупывают участок флюктуации. После обработки предполагаемого места растворами антисептиков производят пункцию длинной толстой иглой. После получения гноя полностью опорожнять гнойник не рекомендуется, поскольку это может затруднить его вскрытие. Скальпелем делают небольшой разрез длиной 1-2 см. выполняют ревизию полости абсцесса пальцем и после опорожнения ее от гноя вводят резиновый дренаж. Вскрытие абсцесса простаты промежностным доступом. Больного укладывают на спину с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Для предотвращения повреждения уретры в нее вводят металлический буж или катетер. Под контролем пальца, введенного в прямую кишку на 2-3 см выше анального отверстия справа или слева от уретры, в зависимости от локализации гнойника, производят пункцию железы. Появление гноя из иглы свидетельствует о расположении ее в полости гнойника. Не извлекая иглы, скальпелем производят дугообразный разрез кожи между седалищными буграми с выпуклостью к мошонке. Далее тупым путем проникают в абсцесс простаты. Расширяют ход корцангом, опорожняют полость абсцесса от гноя. В полость абсцесса устанавливают резиновый дренаж. В некоторых случаях абсцесс самопроизвольно вскрывается в заднюю уретру или мочевой пузырь, что проявляется значительным улучшением общего состояния. После опорожнения и дренирования гнойника проводят консервативную терапию с применением антибактериальных препаратов, дезагрегантов, αадреноблокаторов. При восстановлении самостоятельного мочеиспускания цистостомический дренаж удаляют. Острая задержка мочи при стриктурах уретры Основные причины стриктур мочеиспускательного канала: травма, гонорея и неспецифические уретриты. У больных со стриктурой уретры затрудненное, длительное мочеиспускание, тонкой и вялой струей. При сужении наружного отверстия или стриктуре в области ладьевидной ямки моча выделяется тонкой и напряженной струей. При стриктурах более высокой локализации струя мочи вялая и прерывистая, иногда наблюдается мочеиспускание по каплям. С целью диагностики, используют уретрографию. Выделяют 3 ее варианта: восходящая уретрография, нисходящая и встречная. При острой задержке мочи на фоне стриктуры мочеиспускательного канала целесообразно выполнить троакарную цистостомию и лишь затем, после детального обследования, приступить к тому или иному хирургического лечения. Острая задержка мочи при травме спинного мозга способу У больных с травмой спинного мозга и расстройствами мочеиспускания применяют различные способы отведения мочи. Методы выдавливания мочи Crede и Valsalva применяют не столько при задержке мочи, сколько при мочеиспускании с натуживанием и автономном мочеиспускании с большим количеством остаточной мочи. Метод Crede заключается в компрессии мочевого пузыря извне, чем достигается эвакуация мочи из мочевого пузыря. Эффективность метода зависит от состояния сфинктера мочевого пузыря. Метод Valsalva – выдавливание мочи из мочевого пузыря путем повышения внутрибрюшного давления, но далеко не всегда обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря. Чаще всего больным с травмой спинного мозга и задержкой мочи проводят интермиттирующую катетеризацию мочевого пузыря. Этот метод используется при относительно легких травмах, когда предполагается достаточно быстрое восстановление функции тазовых органов. Средняя продолжительность интермиттирующей катетеризации 2-4 нед. Приливо-отливное дренирование мочевого пузыря. Заключается в периодическом введении в мочевой пузырь антисептических и литолитических растворов и последующей эвакуацией этих растворов и мочи, что дополнительно позволяет тренировать детрузор (рис.12). Постоянное трансуретральное дренирование мочевого пузыря. Достаточно редкий способ отведения мочи из-за высокой частоты осложнений. Послеоперационная острая задержка Оперативное вмешательство, являясь стрессом, ведет к повышению тонуса симпатической нервной системы, вследствие чего у ряда больных возникает острая задержка мочи. Другой фактор развития острой задержки мочи – запредельное перерастяжение детрузора, вызванное переполнением мочевого пузыря. Перерастяжение стенки мочевого пузыря после операции возникает вследствие произвольно сдерживаемого мочеиспускания из-за послеоперационной боли, непривычных условий мочеиспускания, использования в анестезиологическом обеспечении препаратов, влияющих на порог возбудимости гладкой мускулатуры (холинолитики, анксиолитики). Рис.12. Приливно-отливное дренирование мочевого пузыря по Монро. ГЕМАТУРИЯ Гематурия – наличие крови в моче, может быть проявлением, как целого ряда заболеваний мочеполовой системы, так и симптомом множества заболеваний других органов и систем. Этиология Гематурия наблюдается достаточно часто. Данный симптом может быть как единственным манифестирующим признаком заболевания, так и одним из проявлений яркой клинической картины. Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны (табл.1+рис. 1.1). Чаще всего она наблюдается при опухолях почек, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, воспаления и повреждения мочевых органов. Таблица 1 Причины гематурии (McDonald M.M. et al., 2006) Гломерулярные причины Негломерулярные причины Синдром Альпорта Болезнь Фабри Синдром Гудпасчера Гемолитико-уремический синдром Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха IgA-нефропатия Люпус-нефрит Мембранопролиферативный гломерулонефрит Мезангиопролиферативный гломерулонефрит Постстрептококковый гломерулонефрит Базальномембранная нефропатия Грануломатоз Вегенера Ренальные Острый тубулярный некроз Наследственный нефрит Medullary cystic disease Мультикистоз почек Поликистоз почек Инфекционные Пиелонефрит Шистозоматоз Интерстициальный нефрит Лекарственный Инфекционный (сифилис, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр) При системных болезнях (саркоидоз, лимфома, синдром Шегрена) Метаболические Гиперкальциурия Гиперурикозурия Рак почки Солитарные кисты почек Сосудистые заболевания Артериовенозные мальформации Злокачественная гипертензия Эмболия/тромбоз почечной артерии Тромбоз почечной вены Серповидноклеточная анемия Экстраренальные Доброкачественная гиперплазия простаты конкременты Коагулопатии, связанные: - с приемом лекарств (варфарин, гепарин) - системными заболеваниями Врожденные аномалии Эндометриоз Инородные тела инфекционно-воспалительные процессы в мочеполовой системы (простатит, эпидидимит, уретрит, цистит) Лекарственный и лучевой цистит Задние уретральные клапаны Стриктуры Переходно-клеточная карцинома мочеточника и мочевого пузыря Опухоли Травма (катетеризация, закрытая травма) Другие причины Маршевая гематурия Менструальная контаминация Половой акт органах Рис.13. Причины гематурии. Правильная оценка симптома имеет не только большое диагностическое значение, но в ряде случаев и решает судьбу больного. Определение крови в моче важно, во-первых, потому, что такие больные часто нуждаются в неотложной помощи, а во-вторых, потому, что гематурия является нередко первым и грозным признаком ряда тяжелых заболеваний. Патогенез Появление крови в моче у женщин возможно и за счет менструации. Это следует помнить и обязательно уточнять. Когда имеется подозрение на примесь крови из женских половых органов, сомнения может разрешить исследование мочи, полученной из мочевого пузыря путем катетеризации. От гематурии следует отличать уретроррагию – состояние, при котором наблюдается выделение крови из мочеиспускательного канала, вне акта мочеиспускания. Иногда вещества, принятые внутрь при лечении или питании, а также образовавшиеся в процессе обмена веществ, выделяясь почками, так меняют цвет мочи, что ее можно принять за кровавую. К таким веществам относятся сантонин, медикаменты, содержащие салициловую кислоту, амидопирин, чай с листом сены и др. Моча может принимать красный цвет и делаться подозрительной на кровавую при так называемой гемоглобинурии – наличии в моче свободного гемоглобина. Это наблюдается, когда внутри сосудов происходит гемолиз (разрушение эритроцитов) и свободный гемоглобин поступает в мочу. Гемоглобинурия может наступать при переливании несовместимой крови, воздействии сильных ядов (мышьяковистый водород, сероводород, змеиный яд и др.), при некоторых инфекционных заболеваниях (скарлатина, тиф, дифтерия, сифилис и др.), тяжелых ожогах, контузиях, резком переохлаждении, длительных маршах и др. При гемоглобинурии моча принимает рубиновокрасный цвет, эритроциты в ней отсутствуют. Красно-бурая окраска мочи, которую также можно принять за кровавую, наблюдается при миоглобинурии, за счет накопления в моче красного-бурого пигмента. Этот пигмент образуется при сдавлении большого количества мышц в результате попадания людей под завалы. Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше ее. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при синдроме размозжения, происходит сгущение крови, значительное количество пигмента профильтровывается в канальцы, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая почечную недостаточность. При микроскопическом исследовании в таких случаях в моче находят коричнево-бурый пигмент – миоглобин. Макрогемтурия может наблюдаться и при некоторых заболеваниях крови – скорбуте, болезни Верльгофа и др., она может также возникнуть как осложнение при лечении антикоагулянтами. Интенсивная гематурия может возникать в послеоперационном периоде – после нефролитотомии, реже – пиело- и уретеролитотомии, после резекции почки и мочевого пузыря, аденомэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, опухолей мочевого пузыря. Клиника Примесь крови в моче иногда бывает значительной, и тогда, свертываясь, она образует различной формы сгустки. При свертывании крови в мочеточниках сгустки могут принимать вид «червячков». Если кровь свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований в виде кусочков, «лепешек». Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря. Однако не исключается при этом кровотечение из почки с образованием сгусков уже в мочевом пузыре. Топической диагностике кровотечения из верхних мочевых путей помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка просвета мочеточника сгустком. Примесь крови в моче может происходить в различных фазах мочеиспускания – в начале, конце или на протяжении всего акта. Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспускания (в 1-й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной гематурией. Если же кровь равномерно окрашивает всю струю мочи – тотальная гематурия. Инициальная локализации (начальная) патологического форма процесса гематурии в свидетельствует периферической о части мочеиспускательного канала. Локализация патологического процесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в конце мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной гематурии происходит и самостоятельное выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждении уретры, при полипах и папилломах висячей части уретры, при карункулах у женщин. Прежде чем собирать у больного мочу, необходимо тщательно осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Сгустки крови в виде сухой корочки, окружающие губы наружного отверстия уретры у мужчин, или свисающие сгустки крови из женской уретры могут указывать на интенсивную геморрагию или уретроррагию. Терминальная гематурия является одним из основных симптомов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания предстательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта мочеиспускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению крови. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин. Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее возникновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной. В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-коричневый цвет. Тотальная гематурия часто сопровождается образованием различных по форме и величине сгустков крови. Диагноз О степени анемизации и об объеме кровопотери можно судить по анализам крови, а также по содержанию гемоглобина в моче больного. Чем больше гемоглобин кровянистой мочи приближается к гемоглобину крови, тем больше кровопотеря. Интенсивность гематурии проявляется признаками анемизации – бледностью кожных покровов, холодным потом, общей слабостью, головокружением, тахикардией, снижением артериального давления. В диагностике используют рентгенологические и радиоизотопные исследования, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование, цистоскопия, трансуретральная уретеропиелоэндоскопия. Лечение Немедикаментозное: Полный покой, постельный режим. Диета (исключить острую, копченую, соленую пищу, алкоголь), фитотерапия (отвары крапивы). При продолжающейся гематурии, низком гематокрите, снижении гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови производят переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и плазмозаменителей. Медикаментозное: А) Гемостатическая терапия: этамзилат, амп. 2 мл. × 3 раза в\м 5 дней, менадиона натрия бисульфат амп. 1 мл. × 3 раза в\м 5 дней Оперативное лечение: - эпицистотомия при массивном кровотечении и гемотампонаде мочевого пузыря. Синдром Альпорта – клинический вариант наследственного нефрита, сочетающегося с невритом слухового нерва и у некоторых больных с патологией глаз. Наиболее характерным признаком в начальном периоде является мочевой синдром, преимущественно гематурия, реже протеинурия и лейкоцитурия. Первые клинические симптомы могут появляться в любом возрасте, но чаще встречаются в дошкольном и младшем школьном возрасте. Болень Фабри. Относится к лизосомальным болезням накопления. Из-за недостаточности α-галактозидазы А происходит накопление тригексозида – галактозилгалактозилглюкозилцерамида. Синдром наследуется как признак, сцпленный с Х-хромосомой, особенно выражен у лиц мужского пола. Смерть наступает от почечной недостаточности, в возрасте 30-40 лет. У женщин – гетерозигот болезнь протекает легче. Гломерулярные поражения проявляются протеинурией, гематурией и липидурией. Также присутствуют канальцевые нарушения (полиурия, полидипсия), почечный канальцевый ацидоз. Имеют место нарушения зрения, патология сердечно-сосудистой системы, неврологические и психические расстройства. Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха. Микро- или макрогематурия – главный клинический признак поражения почек при геморрагическом васкулите. Диагноз экстраренальных симптомов – ставится геморрагическая на основании сыпь, наличия суставной или абдоминальный синдром. Боль чаще возникает в околопупочной области, эпигастрии, правой подвздошной и подреберной областях, симулируя острую хирургическую патологию, почечную колику и т.п. IgA нефропатия (болезнь Берже). – самая частая форма острого гломерулонефрита. Макро- или микрогематурия возникает через 1-2 суток после ангины, желудочно-кишечной инфекции, вакцинации. Гематурия продолжается в течении 2-5 суток. У некоторых больных может развиваться нефритический синдром, гиперазотемия, артериальная гипертензия. Постинфекционный гломерулонефрит. Для данного заболевания характерна специфическая картина. Возникает олигурия вплоть до анурии, отеки, артериальная гипертензия, отдышка. Развернутая клиническая картина наряду с макрогематурией и отеками характеризуется – слабостью, головной болью, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, болью в пояснично-фланковых областях. При объективном осмотре отмечается увеличение размеров сердца, брадикардия, застойные явления в легких. Характерна умеренная гиперазотемия, снижение скорости клубочковой фильтрации, лейкоцитурия и цилиндурия. Наряду с гематурией обнаруживается умеренная протеинурия. Острый лекарственный интерстициальный нефрит (ОЛИН). К его развитию приводят многие лекарственные препараты., чаще всего антибиотики из группы пенициллина (пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин), цефалоспорины, тетрациклины, противотуберкулезные (рифампицин, этамбутол) и др., а также нестероидные противовоспалительные препараты. Первый признак ОЛИН – повторная волна лихорадки после проведенного курса антибактериальной терапии, часто в сочетании с кожными высыпаниями. Отмечается снижение эозинофилией, скорости клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина; олигурия редко, чаще отмечается полиурия. В первую очередь отмечается снижение относительной плотности мочи. Из лабораторных показателей характерны анемия, повышение СОЭ, гиперпротеинемия, аллергической гипергаммаглобулинемия. реакции: лихорадка, кожные Возможны признаки высыпания, артралгии, лекарственный гепатит и др. Критерии диагностики ОЛИН: -временная связь с приемом лекарств -умеренный мочевой синдром с протеинурией, не превышающий 2г/сут, преобладание эритроцитов в осадке мочи -неолигурическая ОПН разной степени выраженности, не сопровождающаяся гиперкалийемией и артериальной гипертонией -большая частота разнообразных канальцевых расстройств, среди которых в 100% случаев встречается концентрационный дефект -белковые сдвиги в виде увеличения СОЭ, гиперпротеинемии и гипергаммаглобулинемии -анемия -внепочечные проявления в виде лихорадки, кожного синдрома, а также поражения печени Простая киста почки – редкая причина гематурии. Механизм гематурии заключается в сдавлении венозных стволов и развитием венозной гипертензии в почке. Макрогематурия возникает при разрыве форникальных вен. Отмечается тупая боль в подреберье или поясничной области, пальпируемая опухоль, изредка тотальная гематурия. Рак почки. Гематурия у больных раком почки наблюдается в 50-65% случаев и почти одинаково часто на всех стадиях болезни. Гематурия возникает из-за деструкции сосудов вследствие опухолевого роста, прорастания опухоли в чашечно-лоханочную систему, в некоторых случаях гематурия – следствие венной гипертензии почки. Часто тотальная безболевая гематурия – первый и единственный признак заболевания. Почечные артериовенозные фистулы. Имеют вторичный генез и возникают вследствие различных инвазивных манипуляций (биопсия почки, открытые и эндоскопические операции на почке), травм, опухолей и воспалительных заболеваний почек. Тромбоз почечных вен. Чаще всего тромбоз почечных вен возникает у больных раком почки при прорастании опухолевого тромба в почечную вену. Различают хронический и острый тромбоз почечной вены. Клинические проявления почечного тромбоза почечной вены зависят от этиологии окклюзии и реакции организма на почечную венную гипертензию. Наряду с макрогематурией острый тромбоз проявляется внезапно развивающейся острой болью в поясничной области, олигурией, снижением клубочковой фильтрации с нарастающей азотемией. При лабораторном исследовании обнаруживается лейкоцитоз, признаки метаболического ацидоза и повышение сывороточной активности лактатдегидрогеназы. Хронический вариант протекает малосимптомно: беспокоят тупые боли, наблюдается микрогематурия и постепенно развивается нефритический синдром. Почечная колика. В большинстве случаев гематурия носит микроскопический характер. Правильной диагностике способствует достаточно характерная клиническая картина. Геморрагическая форма острого цистита. Гематурия сочетается с частым, болезненным мочеиспусканием, императивными позывами, болями внизу живота. Заболевание чаще встречается у молодых женщин. Эндометриоз мочевого пузыря. Данная локализация эндометриоза встречается достаточно редко. Симптомы заболевания часто очень схожи с симптомами при рецидивирующем цистите. Гематурия сопровождается учащенными болезненными мочеиспусканиями, ургентным недержанием мочи, боли в надлонной области. Выявить эндометриоз позволяет цистоскопия – выявляют очаги эндометриоза. Гистологическое исследование подтверждает диагноз. Конкременты мочевого пузыря. Гематурия сопровождается дизурическими явлениями, болевым синдромом. Боль в надлонной области возникает в результате активных физических нагрузок, двигательной активности. Часто боли иррадиируют в головку полового члена, прямую кишку, промежность. Классический симптом заболевания – «эпизод макрогематурии после тряской езды». Шистосоматоз. Гематурия возникает через 10-12 недель после инфицирования. Гранулематозное воспаление мочевого пузыря вызывает дизурические явления. При вовлечении в патологический процесс дистальных отделов мочеточников могут появляться боли в поясничной области различной интенсивности – от незначительной тупой боли до почечной колики. в крови в большинстве случаев определяется эозинофилия. При цистоскопии обнаруживаются шистосоматозные бугорки, инфильтраты и язвы. Опухоль мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря – самый частый и ранний симптом заболевания. Интенсивность гематурии различна. Гематурия может быть как тотальной так и терминальной. Терминальная гематурия возникает при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря, и ущемление опухоли в конце акта мочеиспускания приводит к возникновению гематурии. В большинстве случаев гематурия безболевая. Могут наблюдаться: дизурия, боли в надлонной области, клинические признаки острой задержки мочи. Аденома простаты. Гематурия может носить как микро- так и макроскопический характер. Гематурия может быть инициальной, тотальной и терминальной. Гематурия возникает в результате развития венозной гипертензии в сосудах малого таза и варикозным расширением вен шейки мочевого пузыря. В редких случаях наблюдается тампонада мочевого пузыря сгустками крови. АНУРИЯ Анурия – полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. При этом больной не мочится и не испытывает позывов к мочеиспусканию. Анурия является, как правило, признаком почечной недостаточности. Различают три основные формы анурии: 1. преренальную 4. аренальная анурия 2. ренальную 5. рефлекторная 3. постренальную При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не поступает из-за препятствия в верхних мочевых путях. Допочечную и почечную форму называют ещѐ секреторной анурией, а послепочечную – экскреторной. Если удаляется единственная врождѐнная или единственная функционирующая почка, то развивается так называемая аренальная анурия. Этиология Преренальная анурия возникает при тяжелых формах сердечнососудистых заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью. Ренальная анурия развивается при заболеваниях почек. Это, как правило, далеко зашедшие хронический нефрит, пиелонефрит, туберкулез почек, гипертоническая болезнь с тяжелыми изменениями в почках. Наблюдается она также при отравлении уксусной эссенцией, этиленгликолем и др. Почечная анурия может развиваться и после обширных ожогов, тяжелых операций, вследствие переливания несовместимой крови, после септических абортов и т. п. В основе почечной анурии лежат первичные поражения клубочкового и канальцевого аппарата почек. С введением в клиническую практику сульфаниламидных препаратов описаны случаи анурии, наступающей вследствие закупорки канальцев кристаллами сульфаниламидов. Постренальная анурия возникает вследствие появления препятсвия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наиболее частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Мочевые камни заполняют почечные лоханки, места переходов лоханки в мочеточник. Вследствие закупорки мочевыводящих путей моча в пузырь не поступает. Постренальная анурия может развиться и при обильном отхождении мочевых солей. Обтурацию мочеточников могут вызвать сдавление их опухолью, рубцами, случайным наложением на мочеточник лигатур во время операции и др. Особое место занимает аренальная форма анурии, обусловленная отсутствием почек. Отсутствие почек может быть врожденным (такие младенцы после рождения погибают через несколько дней) или в результате случайного удаления почек. Клиника Общим признаком для всех разновидностей анурии является отсутствие мочи в мочевом пузыре. Больные не мочатся и не испытывают позывов на мочеиспускание. При опросе таких больных иногда удается установить, что они уже не мочатся несколько дней. Вначале общее состояние больных может не нарушаться. Однако, уже через несколько дней, появляется сонливость, адинамия, жажда, сухость во рту. При осмотре и обследовании больных мочевой пузырь пустой. Катетеризация подтверждает отсутствие мочи в нем. Уже через 3-4 дня появляются признаки почечной недостаточности, которая характеризуется нарушением основных функций почек – выведения из организма продуктов обмена (шлаков), расстройством электролитного баланса, изменениями со стороны крови, нарушением водного равновесия и др. быстро нарастают заторможенность, сонливость, безразличие, снижение двигательной активности, слабость, головные боли, отеки, учащение пульса. Отмечается резкое колебание артериального давления (подъемы сменяются его падением), сердечные тоны приглушены, дыхание затруднено, наблюдается одышка, в легких прослушивается влажные хрипы. На губах и крыльях носа нередко появляются высыпания. Многие больные жалуются на боли в животе и поясничной области, повышение температуры тела. Боли в животе нередко сопровождаются тошнотой и даже рвотой. У отдельных больных наблюдается увеличение печени, желтуха. Указанные признаки почечной недостаточности встречаются в различных сочетаниях и постепенно нарастают. Диагноз В анализах крови отмечается уменьшение количества эритроцитов, резкое снижение содержания гемоглобина. Биохимические исследования показывают увеличение содержания азотистых шлаков. Возрастает количество калия, развивается ацидоз. Целью диагностики при анурии является не только установление ее наличия, но и выявление причин возникновения. Это и определяет лечебную тактику. Здесь большую помощь может оказать правильно собранный анамнез. Весьма информативным является рентгеновское исследование. На обзорном рентгеновском снимке нередко удается выявить тени конкрементов в проекции почек и мочеточников. При катетеризации мочеточников выявляется наличие непроходимости их, а на ретроградных пиелоуретерограммах – изменения в мочеточниках и почках, способные вызвать анурию. Выделительная урография больным с анурией и подозрением на нее противопоказана. Большое диагностическое значение имеют радиоизотопные методы исследования, ультразвуковое сканирование. Лечение Больные с анурией нуждаются в тщательном гигиеническом уходе. Тело их необходимо протирать сначала влажной, а затем сухой простыней, делать теплые ванны. Рекомендуется пить щелочные воды (боржоми). Пища должна содержать преимущественно углеводы (картофельное пюре, сахар, мед, сливочное и растительное масло). Таким больным следует резко ограничить мясную пищу. Независимо от причины анурии в первые часы ее развития вводят 300 мл 20%-ного раствора маннитола, 200 мл 20%-ного раствора глюкозы, лазикс, 150 мл 5%-ного раствора гидрокарбоната натрия, 1 мл 5%-ного раствора тестостерона-пропионата. Затем лечебные мероприятия проводят в зависимости от установленной причины анурии. При шоке и снижении артериального давления проводят противошоковые мероприятия, при кровопотере – гемотрансфузии, при переливании несовместимой крови – обменные переливания, при отравлениях – промывание желудка и введение специфических антидотов, при обезвоживании – трансфузию жидкостей. Очень важно не перегружать организм излишней жидкостью. При анурии количество вводимой жидкости не должно превышать 400-500 мл за сутки плюс количество потоотделении, жидкости рвоте, выведенной поносе. При из организма постренальной при дыхании, форме показана катетеризация мочеточников, в крайних случаях – наложение пиело- или нефростомы. При аренальной и тяжелой форме ренальной анурии следует поспешить с переводом больного в лечебное учреждение, имеющее «искусственную почку». ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА ВОЗНИКАЕТ В РЕЗУЛЬТАТЕ 1) Обструкция мочеточника сгустком крови 2) Секреторная анурия 3) Острая почечная недостаточность 4) Инфаркт почки 5) Нефроптоз 6) Некроз почечных сосочков 2. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМИ ФАКТОРАМИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Прыжки 2) Длительное стояние 3) Обильное питье 4) Смена климата ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ 5) Бег 6) Физические напряжения 3. БОЛЬ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ПОДРЕБЕРЬЕ ХАРАКТЕРНА ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ КАМНЯ 1) В с/3 мочеточника 2) В прилоханочном отделе мочеточника 3) В н/3 мочеточника 4) В интрамуральном отделе мочеточника 5) Устье мочеточника 4. ПРИ ЛОКАЛИЗАЦИИ КАМНЯ В Н/3 МОЧЕТОЧНИКА БОЛЬ ОБЫЧНО ИРРАДИИРУЕТ 1) В поясничную область 2) В область пупка 3) Стойкая дизурия 4) Подреберья правое, левое 5) Надлобковую область 6) Передневнутренняя поверхность бедра 5. ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ КОНКРЕМЕНТА В ЮКСТАВЕЗИКАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ БОЛЬ ИРРАДИИРУЕТ 1) В область мошонки 2) Головку полового члена 3) Уретру 4) В область половых губ 5) В нижние отделы живота 6. ПРИЧИНЫ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКИ МОЧИ У МУЖЧИН. 1) Интенсивная физическая нагрузка 2) Острая почечная недостаточность 3) Аденома предстательной железы 4) Стриктура уретры 5) Камни мочевого пузыря 6) Действие лекарственных препаратов 7. К ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМ К КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ ОСТРОЙ ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Острый уретрит 2) Острый пиелонефрит 3) Болезнь Ормонда 4) Эпидидимоорхит 5) Абсцесс простаты 6) Острый простатит 8. КАТЕТЕРИЗАЦИЮ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРОВОДИТЬ КАТЕТЕРАМИ ДИАМЕТРОМ 1) Ch 8-12 2) Ch 12-18 3) Ch 18-22 4) Ch 22-26 5) Ch 26-30 РЕКОМЕНДУЕТСЯ 9. ПРИЧИНАМИ ЗАТРУДНЕННОЙ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Стриктура уретры в области ладьевидной ямки 2) Спазм наружного сфинктера мочевого пузыря 3) Микроцист 4) Контрактура шейки мочевого пузыря У МУЖЧИН 10. ВЫДЕЛЯЮТ ГЕМАТУРИЮ 1) Тотальная 2) Инициальная 3) Терминальная 4) Стрессовая 11. ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ СЕКРЕТОРНОЙ ЭКСКРЕТОРНОЙ ФОРМ АНУРИИ ПРИМЕНЯЮТСЯ 1) УЗИ мочевой системы 2) Радиоизотопная ренография 3) Экскреторная урография 4) почечная артериография 5) лимфография 12. ОБТУРАЦИОННУЮ АНУРИЮ ВЫЗЫВАЮТ 1) Рак простаты 2) Инфаркт почки 3) Камни мочеточника 4) Сморщенные почки 5) Опухоль мочеточника ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ ПОВРЕЖДЕНИЕ ПОЧЕК И Повреждения почки могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми. Закрытые повреждения почек чаще всего возникают в результате дорожнотранспортных происшествий, падений, спортивного травматизма, криминальных нападений. Дорожно-транспортные происшествия – главная причина почти половины закрытых травм почек. Причина открытых повреждений почек – огнестрельные ранения и ранения, нанесенные холодным оружием. Открытые поврежедения отличаются большей тяжестью и меньшей предсказуемостью характера травмы. Пули, обладающие высокой кинетической энергией, вызывают массивное разрушение почечной паренхимы, а часто и других органов. Классификация травм почек Традиционно травмы почек классифицируют по механизму. Среди закрытых повреждений почки выделяют: -ушибы без нарушения целостности фиброзной капсулы почки -разрывы почечной паренхимы без повреждения ЧЛС -разрывы почечной паренхимы с повреждением ЧЛС -размозжение почки -повреждение почечной сосудистой ножки или отрыв почки от нее и мочеточника. Открытые травмы почки подразделяют на: -ушибы -касательные ранения -слепые и сквозные ранения с повреждением ЧЛС -размозжение почки -повреждение сосудистой ножки В зависимости от повреждения одной или двух почек одновременно выделяют односторонние и двусторонние повреждения почек. По отношению к полостной системе почек – проникающие и не проникающие. По количеству ран – одиночные и множественные. По наличию осложнений – осложненные и не осложненные. Классификация Н.А. Лопаткин (1998) 1. Ушиб почки без макроскопического разрыва и субкапсуулярной гематомы. 2. Разрыв фиброзной капсулы и повреждение паранефральной клетчатки с образованием паранефральной гематомы. 3. Подкапсульный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки, сопровождающийся образованием субкапсулярной гематомы. 4. Разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распрстранением на лоханку или чашечки, сопровождающийся образованием урогематомы. 5. Размозжение почки. 6. Отрыв почки от почечной ножки, а также изолированное повреждение почечных сосудов. 7. Контузия почки при дистанционной литотрипсии и других видах травм. За рубежом широкое распространение получила классификация The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma (табл. 1). Таблица 1 Классификация травм почки (The Organ Injury Scaling Committee of the American Association for the Surgery of Trauma) Степень I Тип Ушиб Гематома II Гематома Разрыв III Разрыв IV Разрыв V Повреждение Сосудов Разрыв Повреждение сосудов Характеристика Микро- или макрогематурия, в ходе урологического обследования признаков иных повреждений почек не обнаружено Субкапсулярная, не нарастающая, без разрыва почечной паренхимы Не нарастающая околопочечная гематома Глубина разрыва паренхимы < 1 см без экстравазации мочи Глубина разрыва паренхимы > 1 см без экстравазации мочи Разрыв почки с повреждением коркового и мозгового слоя и ЧЛС Ранение почечной артерии или вены с признаками кровотечения Размозжение почки Отрыв почечной ножки Сбор анамнеза и объективный осмотр Важный момент – уточнение механизма и обстоятельств получения травмы. По возможности необходимо собрать урологический и нефрологический анамнез, поскольку наличие в прошлом какой-либо патологии почек оказывает влияние на характер и тяжесть повреждения. Гидронефроз, камни почек, почечные кисты и опухоли – неполный список состояний, осложняющих менеджмент пострадавших с травмой почек. При объективном осмотре в первую очередь необходимо оценить функции дыхания и кровообращения. Далее проводят детальное физикальное обследование, в ходе которого необходимо оценить целостность кожных покровов поясничной области и живота. Часто при объективном осмотре обнаруживаются раны, расположенные в проекции почек. Повреждения почек нужно заподозрить при наличии: гематурии боли в пояснице экхимозов на коже поясничной области ссадин на коже поясничной области переломов ребер напряжении живота обнаружении объемного образования при пальпации живота в одной из боковых областей болезненности при пальпации живота в одной из боковых областей болезненности при пальпации живота. Основные клинические симптомы закрытого повреждения почки: боль в поясничной области наличие припухлости в поясничной области, вследствие формирования гематомы гематурия Эта типичная триада клинических симптомов встречается в 40-60% больных с травмой почки. При осмотре больных обращают внимание на целостность ребер и поперечных отростков поясничных позвонков, что усиливает болевой синдром и затрудняет диагностику повреждений почки. У некоторых больных может наблюдаться типичная картина почечной колики, вследствие обструкции мочеточника сгустками крови. Наличие боли в поясничной области после травмы не всегда свидетельствует о закрытом повреждении почки. Причиной боли может стать ушиб поясничных мышц, перелом поперечных отростков позвонков. Для перелома поперечных отростков позвонков характерен выраженный болевой синдром. Отмечается усиление боли при поднятии прямых ног в положении лежа на спине. Некоторые больные отмечают невозможность оторвать от опоры пятку выпрямленной ноги – симптом «прилипшей пятки». При пальпации паравертебральной области обнаруживается болезненность в области перелома. Дополнительный диагностический признак – усиление болей при активных наклонах туловища в больную сторону и при пассивных – в здоровую. Один из наиболее важных симптомов указывающих на наличие повреждения почки – гематурия. Отсутствие корреляции между выраженностью гематурии и степенью тяжести повреждения почки повышает роль инструментальных методов диагностики. О значительной макрогематурии свидетельствует образование сгустков крови в моче. Наличие червеобразных сгустков свидетельствует об их формировании в просвете мочеточника. В некоторых случаях макрогематурия сопровождается образованием бесформенных сгустков крови, формирующихся в полости мочевого пузыря. Нередко у больного с травмой почки имеется картина острой кровопотери. При осмотре бросается в глаза бледность кожных покровов. Пульс частый, малый. Дыхание учащено. Артериальное давление снижено. Больной отмечает головокружение, сухость во рту, жажду, тошноту, потемнение в глазах, резкую слабость. Припухлость в поясничной области обусловлена образованием гематомы или урогематомы в паранефральной и ретроперитонеальной клетчатке. В первые часы после получения травмы этот признак встречается достаточно редко. Припухлость в поясничной области возникает в течение 1-3 суток после травмы и, наблюдается не более чем в 15% случаев. Как правило, наличие припухлости в поясничной области, сглаженность талии свидетельствуют о значительном повреждении почки. Н.А. Лопаткин (1998) выделяет 3 степени тяжести повреждений почек в зависимости от интенсивности клинических проявлений: Легкая степень – общее состояние пострадавшего удовлетворительное, беспокоят умеренные боли в пояснице. Наблюдается незначительная макрогематурия или микрогематурия. Паранефральная гематома отсутствует. Средняя степень – общее состояние из удовлетворительного переходит в среднетяжелое. Отмечаются тахикардия и гипотония. Степень интенсивности гематурии увеличивается. В некоторых случаях наблюдается почечная колика вследствие обструкции мочеточника сгустками крови, острая задержка мочи. При пальпации отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, иногда симптомы раздражения брюшины. Тяжелая степень – состояние тяжелое, наблюдаются явления шока. Если больной в сознании, беспокоят сильные боли в пояснице. Гематурия носит профузный характер. Отмечается нарастание урогематомы. Диагностика Лабораторная диагностика: В первую очередь производится выполнение общего анализа мочи, подсчет гематокрита и определение концентрации креатинина в сыворотке крови. Исследование гематокрита является методом оценки объема кровопотери. Отслеживание динамики показателей красной крови у пострадавших с травмой почки – один из критериев выбора тактики лечения. Исследование концентрации креатинина в течение первых 1-2 ч после получения травмы повреждения. отражает Поэтому почечную увеличение функцию концентрации до возникновения креатинина будет подтверждением существующей ранее патологии почек. Инструментальная диагностика: 1. быстро, Ультрасонография. неинвазивно, без Ультразвуковое лучевой исследование нагрузки и позволяет использования рентгенконтрастных средств обнаружить скопления жидкости в брюшной полости, разрывы почки, субкапсулярные кровоизлияния (рис.1), забрюшинные гематомы, очаговые изменения в поврежденном органе. 2. Цистоскопия и хромоцистоскопия. Позволяют выявить сторону повреждения и установить степень нарушения пассажа мочи по появлению крови из устья мочеточника и по отсутствию выделения индигокармина. При хромоцистоскопии определяют наличие контрлатеральной почки, что необходимо знать на случай необходимости удаления поврежденного органа. Рис. 1. Субкапсулярная гематома. 3. Обзорная урограмма. Обращают внимание на состояние скелета, попереченых отростков и тел позвонков, ребра, поскольку поврежедения поки нередко сопровождается переломом указанных костей. 4. Экскреторная урография (рис. 2-6) – наиболее эффективный метод диагностики закрытых травм почки. С ее помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии поврежденного органа, степени повреждения, наличии и функциональном состоянии контрлатеральной почки. Рентгенологические контрастирование признаки повреждения: чашечно-лоханочной системы, слабое или позднее субкапсулярные и внепочечные затеки контрастного вещества, деформация чашечек и лоханки. При тяжелых степенях травмы почки – функция не определяется. Необходимо помнить! Экскреторную урографию следует проводить только после выведения пациента из шокового состояния и стабилизации его систолического артериального давления на уровне не ниже 80 мм рт.ст. Рис. 2. Ушиб левой почки. Внутривенная урограмма. Отмечается замедление выведения контрастного вещества левой почой. Чашечно-лоханочная система левой почки контрастирована неоднородно. Отмечается искривление пояснично-крестцового отдела в правую сторону. Рис. 3. Разрыв нижней чашки правой почки с затеком контрастного вещества в паранефральный конец. Внутривенная урограмма. Петли кишечника вздуты. Почки расположены на обычном уровне, контуры их ровные. Контрастное вещество выделяется своевременно, одинаково с обеих сторон. Слева чашечно-лоханочная система имеет нормальное строение. В нижнем конце правой почки определяется затек контрастного вещества неоднородной интенсивности с четким нижнемедиальным контуром. Нижняя чашка на фоне затека отчетливо не дифференцируется. Мочевой пузырь не изменен. Рис. 4. Поврежедние нижней половины L-образной почки. Субкапсулярная гематома почки. Субкапсулярная гематома L-образной почки. Внутривенная урограмма. Отмечается выраженное вздутие петель кишечника. L-образная почка расположена слева. Контрастное вещество выделяется своевременно, одинаково в обеих почках. Чашечно-лоханочная система ротирована, в верхней половине не изменена. В нижней половине почки определяется подкапсулярный затек контрастного вещества на уровне тела L3 позвонка. Мочеточники и мочевой пузырь без особенностей. Рис. 5. Повреждение правой почки с разрывом средней чашки и затеком контрастного вещества в забрюшинное пространство. Внутривенная и правая боковая урограммы. Почки расположены обычно, контур левой почки ровный. Правая почка увеличена в размерах, с нечеткими контурами. Контур поясничной мышцы справа не прослеживается. Контрастное вещество выделяется своевременно, симметрично. Чашечно-лоханочная система левой почки и мочеточник имеют нормальное строение. Средняя чашка правой почки не контрастирована. Верхняя, нижняя чашки и лоханка правой почки не изменены. Верхняя треть правого мочеточника оттеснена латерально. Определяется затек контрастного вещества из средней чашки в паранефральную клетчатку с формированием свищевого хода. Рис. 6. Разрыв нижней чашки с затеком контрастного вещества в паранефральную клетчатку. Ретроградные двусторонние уретеропиелограммы. Чашечнолоханочная система левой почки деформирована за счет разрыва нижней чашки с внепочечным затеком контрастного вещества. Справа – без особенностей. Мочеточники и мочевой пузырь не изменены. 5. Ретроградная уретеропиелография (рис.7-10). Чаще проводится при неинформативности экскреторной урографии или при непереносимости рентгенконтрастных препаратов. Рентгенологические признаки повреждения: при разрыве форникальной зоны чашечки на уретеропиелограмме отчетливо видно проникновение рентгенконтрастного вещества через свод чашечки в место разрыва. При повреждении чашечки и лоханки наблюдается затекание контрастного вещества в околопочечное пространство. Дефекты наполнения чашечнолоханочной системы при травме почки объясняются наличием сгустков крови. Рис. 7. Разрыв средней чашки левой почки с затеком контрастного вещества в паранефральную клетчатку. Ретроградная урограмма справа. Мочеточник и чашечно-лоханочная система заполняются контрастным веществом. Определяется повреждение средней чашки с внепочечным затеком контрастного вещества. Рис. 8. Субкапсулярная гематома в области тела правой почки. Ретроградные двустронние урограммы. Чашечно-лоханочная система левой почки имеет нормальное строение. Определяется подкапсулярный затек контрастного вещества в области тела правой почки. Чашечно-лоханочная система не повреждена. Мочеточники не изменены. Рис. 9. Оскольчатое ранение правой почки. Обзорная и внутривенные урограммы с ретроградной уретеропиелограммой справа. Почки расположены обычно. Чашечнолоханочная система контрастируется своевременно, симметрично. Определяется деформация средней чашки правой почки за счет наличия осколка неправильной формы, распологающегося в почке на уровне тела L2 позвонка. Верхняя чашка расширена. Затека контрастного вещества нет. Рис. 10. Повреждение почки. Субкапсулярная гематома правой почки. почечный свищ забрюшинного пространства. Камень в лоханке. Ретроградные урограммы справа, сочетанные фистулограммы с ретроградной боковой урограммой (справа). На уровне тела L3 позвонка определяется тень, подозрительная на конкремент, размерами 2,0х1,5см. контур поясничной мышцы не прослеживается. Определяется свищевой ход в забрюшинной клетчатке неправильной формы, идущий к верхненаружному концу почки и переходящей в субкапсулярную гематому. Чашечки правой почки контратируются однородно. В лоханке определяется дефект наполнения с четкими контурами, неправильной формы, размерами 2,0х1,5см. 6. Компьютерная томография. Обладает большой чувствительностью и специфичностью в обнаружении и определении характера повреждения почки по сравнению с экскреторной урографией. Позволяет обнаружить разрывы почечной паренхимы, позволяет установить наличие и локализацию околопочечных гематом, выявить мочевые затеки, обнаружить участки почечной паренхимы с нарушенным кровоснабжением. Для оценки характера травмы почки предложена радиологическая классификация повреждений почки, согласно которой все травмы почки подразделяются на 4 категории (табл.2 и рис.11). Таблица 2 Радиологическая классификация повреждений почки Характеристика Категория Малые повреждения (ушиб почки, внутрипочечная и субкапсулярная гематома, небольшой разрыв почечной паренхимы с ограниченной паранефральной гематомой без повреждения ЧЛС или мозгового слоя, небольшой субсегментарный кортикальный инфаркт) Большие повреждения (большой разрыв почки, распрстраняющийся на мозговой слой почки или ЧЛС, с мочевыми затеками или без них, сегментарный инфаркт почки) Катастрофические поврежедения (множественные разрывы почки, повреждения сосудов почечной ножки) Повреждение лоханочно-мочеточникового сегмента (разрывы лоханочно-мочеточникового сегмента, полный отрыв мочеточника от лоханки) I II III IV Категория I – повреждения почек, входящие в эту группу, составляют 7585% всех травм почек. Первое место занимает ушиб почки, определяемый при КТ как слабоконтрастное образование округлой или овальной формы (рис. 12-13). Субкапсулярная гематома выглядит как округлое или элиптоидное высококонтрастное жидкостное образование, расположенное на поверхности почки (рис.14-15). Небольшие разрывы почки визуализируются в виде дефектов почечной паренхимы на ее периферии без признаков повреждения чашечно-лоханочной системы, при этом может быть обнаружена ограниченная околопочечная гематома (рис.16-17). Субсегментарный инфаркт имеет характерную картину и на компьютерных томограммах выглядит как четко очерченный, клиновидный, слабоконтрастный участок почечной паренхимы. Рис. 11. Радиологическая классификация повреждений почек. Рис. 12. Внутрипочечная гематома нижнего полюса правой почки. Рис. 13. Компьютерная томограмма. Ушиб почки. Нефрографическая фаза. В левой почке определяется участок слабого контрастирования. Нельзя забывать о так называемых «псевдоразрывах» - резкое втяжение контура почки в области ее ворот так, что создается впечатление о разрыве паренхимы в области почечной губы. Характерная локализация «псевдоразрыва», отсутствие жидкости в околопочечной клетчатке позволяет установить правильный диагноз. Рис. 14. Субкапсулярная гематома. Рис.16. Разрыв коркового слоя почечной паренхимы. Рис.18. Разрыв почки с повреждением ЧЛС. Рис. 15. Компьютерная томограмма. Субкапсулярная гематома. По заднелатеральной поверхности почки определяется скопление жидкости – гематома (обозначена белыми стрелками). Черная стрелка разрыв почечной паренхимы. Изогнутая белая стрелка – подкожная эмфизема. Рис.17. Разрыв почки с ограниченной околопочечной гематомой (белая стрелка). Черная стрелка – разрыв печени со скоплением крови в пространстве Мориссона Рис.19. Разрыв почки с повреждением ЧЛС. Затек контрастированной мочи в околопочечную клетчатку. Белая стрелка – контрастированный мочеточник. Категория II – травмы этой группы составляют около 10% всех повреждений почки. К данной категории относят разрывы, распрстраняющиеся на мозговой слой почки, собирательную систему с наличием или отсутствием мочевых затеков. формирующаяся При гематома глубоких полностью разрывах заполняет почечной область паренхимы разрыва и, продолжаясь на поверхность почки, формирует околопочечную гематому, что хорошо визуализируется на компьютерных томограммах. При разрывах с повреждением чашечно-лоханочной системы формируются затеки контрастированной мочи за пределы полостной системы почки (рис. 18-19). Сегментарный инфаркт почки выглядит как четко очерченный участок почечной паренхимы со слабым накоплением контрастного вещества, на фронтальных срезах занимающий переднюю или заднюю часть почки (рис.20). Рис.20. Сегментарный инфаркт почки в сочетании с периспленальной гематомой (обозначена стрелками). Категория III – к этой группе повреждений относят тяжелые травмы почки, состовляющие около 5% всех повреждений почки. травмы почек данной категории требуют экстренного хирургического вмешательства, часто нефрэктомии. Множественные глубокие разрывы почки ведут к образованию одного или нескольких участков с полным отсутствием кровообращения, резкому нарушению экскреторной функции органа, разрывам почечной лоханки и чашечек, массивному артериальному кровотечению. Тотальный инфаркт почки встречается значительно реже, чем субсегментарный и сегментарный инфаркты. На компьютерных томограммах при тромбозе почечной артерии определяется внезапный обрыв контрастирования этого сосуда в сочетании с тотальным инфарктом почки. паранефральная гематома отсутствует вследствие полной окклюзии почечной артерии. В некоторых случаях определяется усиление контрастности контура почки – симптом «кольца» (рис.21). Рис. 21. Инфаркт почки. Определяется симптом «кольца». Отрыв почечной артерии – редкое состояние, угрожающее жизни, возникающее вследствие повреждения мышечной и адвентициальной оболочек сосуда. На компьютерных томограммах определяется тотальный инфаркт почки в сочетании с обширной паранефральной гематомой. Тромбоз или разрыв почечной вены – другой, достаточно редкий вариант повреждения почечной ножки. Компьютерная томография не позволяет обнаружить повреждение почечной вены. При данной травме обнаруживаются паранефральная гематома, однако причину ее возникновения удается обнаружить лишь интраоперационно. Категория IV – повреждения лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 22). Достаточно редкий вид травмы почек. На компьютерных томограммах у больного обнаруживаются затеки мочи в паранефральную клетчатку. Рис. 22. Разрыв лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки. На компьютерной томограмме определяется затек контрастного вещества (обозначен стрелкой). 7. ценную Магнитно-резонансная томография. МРТ позволяет получить информацию о наличии околопочечной гематомы, оценить жизнеспособность фрагментов почечной паренхимы, однако не пригодна для визуализации мочевых затеков. МРТ не является средством выбора при обследовании пострадавших с повреждением почек из-за длительности исследования, дороговизны и невозможности доступа к пострадавшему во время проведения исследования. 8. Ангиография. Обладает большей точностью в определении локализации разрыва и характера повреждения сосудистого русла почки. Ангиографическое исследование позволяет визуализировать как разрывы паренхимы (рис.23), так и мочевые затеки и повреждения сосудистой ножки. Рис.23. Ангиограмма. Разрыв левой почки. Лечение Консервативное лечение изолированных закрытых повреждений почки показано только в тех случаях, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации, т.е. при самой легкой степени травмы. Немедикаментозное: Строгий постельный режим Диета (исключить острую, копченую, соленую пищу, алкоголь) Фитотерапия (отвары крапивы) Холод на поясничную область Медикаментозное: А) Антибактериальная терапия: -амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3 раза в сутки в/в или в табл по1г × 2 раза в сутки -амоксициллин/сульбактам 1,5г × 3-4 раза в сутки в/в, в/м -цефтриаксон 1,0 × 1 раз/ сут в/в, в/м -цефотаксим 1,0 × 2 раза\сут в\в или в\м -ципрофлоксацин табл. 500 мг × 2 раза Б) Противовоспалительная терапия: НПВП (диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, целекоксиб, лорноксикам т.д) В) Гемостатическая терапия: этамзилат амп. 2мл. × 3 раза в\м 5 дней Показания к оперативному лечению при травме почки: быстрое увеличение размеров урогематомы признаки продолжающегося внутреннего (нестабильная гемодинамика) интенсивная длительная макрогематурия кровотечения подозрение на повреждение других органов ухудшающееся состояние больного невозможность установить стадию повреждения Оперировать больных необходимо после выведения их из шока, в том случае, если это не удается и состояние пострадавшего продолжает ухудшаться, предпринимают операцию. Не прекращая противошоковой терапии. Выбирают органосохраняющие операции или нефрэктомию. Показания к органосохраняющим операциям: разрыв одного из сегментов почки одиночные трещины разрывы фиброзной капсулы повреждения единственной почки или одной из почек при патологически измененной другой травмы одновременно обеих почек Показания к нефрэктомии: -размозжение почки -отрыв почки от сосудистой ножки Наиболее частые (органосохраняющие) операции – тампонада и ушивание раны почки, резекция одного из полюсов. При повреждении почки чаще всего пользуются поясничным внебрюшинным доступом либо доступом в XI или XII межреберье. При наличии сочетанного повреждения почки и органов брюшной полости необходимо выполнить срединную лапаротомию. 1. нуждается Тампонада и ушивание раны почки (рис.24). Поврежденная почка в тщательной первичной хирургической обработке. Нежиснеспособная паренхима удаляется. По возможности почечная капсула должна быть сохранена. Паренхиматозные сосуды перевязываются хромированным кетгутом 4-0. Незначительное венозное кровотечение, как правило, останавливается самостоятельно после закрытия дефекта паренхимы. Разрывы чашечно-лоханочной системы должны быть ушиты герметично хромированным кетгутом 4-0. В некоторых случаях операцию дополняют нефростомией или установкой стента. После восстановления дефекта края раны должны быть покрыты почечной капсулой. Рекомендуется накладывание швов с прокладыванием фрагментов жировой почечной клетчатки. Это позволит улучшить гемостаз и уменьшает риск развития мочевых затеков. Наложение швов на паренхиму почки – один из сложных моментов оперативного вмешательства. Швы. Наложенные на почечную паренхиму, не должны вызывать ее ишемию. 2. Резекция одного из полюсов почки. Резекцию почки производят клинообразно в направлении к почечной лоханке. Образовавшийся дефект закрывают швами, при завязывании которых, края раны сближают до их соприкосновения (рис.25). Рис.24. Этапы ушивания разрыва почки. Рис. 25. Резекция верхнего полюса почки. Оперативное пособие при повреждении почки должно заканчиваться обязательным дренированием забрюшинного пространства. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА Мочеточники достаточно мобильны, хорошо защищены окружающими тканями, поэтому повреждения мочеточников встречаются редко. Ранения мочеточника в мирное время в подавляющем большинстве являются ятрогенными. В военное время превалируют огнестрельные повреждения. 54% ятрогенных травм возникает при гистерэктомии, 14% - операции на толстой и прямой кишке, 8% - при операциях на тазовых органах, 8% - во время оперативных вмешательствах на сосудах. В структуре урологической травмы приходится менее 1% . Открытые повреждения мочеточника практически всегда сочетаются с повреждением других органов – тонкой кишки, толстого кишечника, печени или подвздошных сосудов. Классификация American Association for the Surgery of Trauma классифицирует повреждения мочеточника следующим образом (табл.1). Таблица 1 Классификация повреждений мочеточника Степень I II III IV V Характеристика повреждения Гематома стенки мочеточника Разрыв менее 50% окружности Разрыв более 50% окружности Полный разрыв с участком деваскуляризации менее 2 см Полный разрыв с участком деваскуляризации более 2 см Клиническая картина Патогномоничные признаки и симптомы повреждения мочеточника отсутствуют, поэтому на основании результатов объективного осмотра можно лишь заподозрить травму мочеточника. Признаки повреждения мочеточника: гематурия боли в поясничной области повышение температуры тела припухлость поясничной области Гематурия не обязательный симптом повреждения мочеточника и наблюдается лишь у половины пострадавших. Часто признаки повреждения мочеточника обнаруживают лишь в послеоперационном периоде (до70%), (рис. 1). О повреждении мочеточника стоит задуматься в случае наличия продолжительной паралитической кишечной непроходимости, субфебрильной температуры тела, боли в пояснице или животе, длительного выделения жидкости по страховым дренажам. При повреждении мочеточника во время гинекологических операций в послеоперационном периоде возникает боль в поясничной области, иногда подтекание мочи через влагалище, развиваются явления системного воспаления ПОДОЗРЕНИЕ НА ТРАВМУ МОЧЕТОЧНИКА Интраоперационный период - Очевидное повреждение - Подтекание индигокармина «Малое» повреждение - Установка стента, экскреторная урография через 6 нед. При нормальной рентгенологиче ской картине – удаление стента Значительное повреждение Послеоперационный период - Повышение концентрации креатинина - Боли в пояснице/ лихорадка/ кишечная непроходимость Диагностическое обследование: - экскреторная урография -- цистоскопия - - Локализация Верхняя треть: уретропиелонеоанастоматоз Средняя треть: анастоматоз «конец в конец» ± psoas hitch (выкраивание широкого и длинного лоскута из мочевого пузыря с его достаточной мобилизацией и фиксацией к m. psoas) Нижняя треть: реимплантиция мочеточника в мочевой пузырь Рис. - 1. Тактика при повреждении на ятрогенное повреждение мочеточника. Диагностика Диагностика основывается на описанных выше симптомах, а также на данных специальных методов исследования. 1. Ультрасонография. Можно обнаружить косвенные признаки повреждения мочеточника: - мочевые затеки, дилатация собирательной системы почки. 2. Цистоскопия. Выделение крови из устья повреждѐнной стриктуры. 3. Экскреторная урография (рис.2-3). Травма мочеточника на экскреторных урограммах может проявляться признаками обструкции верхних мочевых путей. Абсолютный признак травмы мочеточника – экстравазация контрастного вещества за пределы органа. При отсутствии экстравазации показано выполнение отсроченных снимков через 30-60 мин после внутривенного введения контрастного вещества. Рис.2. Повреждение верхней трети левого мочеточника. Затѐк контрастного вещества в забрюшинное пространство. Внутривенная урограмма. кишечные петли вздуты. Почки расположены обычно, контуры их прослеживаются не на всем протяжении. Чашечнолоханочная система контрастируется своевременно, одинаково с обеих сторон, имеет нормальное строение. Правый мочеточник прослеживается на всем протяжении. Контрастирование левого мочеточника отсутствует. Определяется затек контрастного вещества на уровне тел L2-L5 позвонков. Мочевой пузырь расположен обычно, контрастирован однородно. Контур его ровный, четкий. Рис.3. Огнестрельное ранение правой почки. Инородное тело (пуля) в проекции правой почки. Повреждение средней трети правого мочеточника. Внутривенная урограмма с прицельной урограммой левого мочеточника. Почки с ровными контурами обычных размеров, положения. Контрастное вещество выделяется своевременно. И одинаково с обеих сторон. Чашечно-лоханочная система имеет нормальное строение. На уровне тел D12-L1 позвонков в проекции правой почки определяется инородное тело (пуля). Левый мочеточник контрастирован на всем протяжении. Правый мочеточник заполнен контрастным веществом до средней трети. На уровне тел L3-L5 позвонков вдоль мочеточника определяется затек контрастного вещества в забрюшинное пространство неправильной формы. Ниже уровня тела L3 позвонка правый мочеточник не прослеживается. 4. Ретроградная уретеропиелография (рис.4-8). При ретроградной уретеропиелографии, катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество вытекает за пределы поврежденного органа. 5. Компьютерная томография. Косвенные признаки травмы мочеточника: трабекулярность паранефрия жидкость в забрюшинном пространстве, окружающая почечную лоханку и мочеточник паранефральная гематома. Рис.4. Огнестрельное ранение средней трети правого мочеточника с затеком контрастного вещества в забрюшинное пространство. Ретроградные уретерограммы в двух проекциях. Чашечно-лоханочная система почки не изменена. Мочеточник заполняется контрастным веществом на всем протяжении. На уровне средней трети мочеточника определяется забрюшинный затек контрастного вещества неправильной формы, идущий вдоль мочеточника до уровня тел L5-S1 позвонков. Инородное тело (пуля) вне мочевых путей и почки, расположено в мягких тканях на уровне тела D12 позвонка. Рис.5. Ятрогенное повреждение нижней трети правого мочеточника с парауретеральным затеком контрастного вещества. Прицельная урограмма с мочеточниковы катетером и ретроградной уретерограммой. Мочеточниковый катетер распологается на уровне нижнего края кресцово-подвздошного сочленения. Определяется парауретральный затек контрастного вещества, идущий вдоль мочеточника. Рис. 6. Ятрогенное повреждение левого мочеточника. 40-е сутки после гинекологической операции. Внутривенная урограмма, сочетанная антеградная пиелоуретерограмма с ретроградной уретерограммой слева. Почки с ровными контурами расположены обычно. Контрастное вещество правой почки выделяется своевременно. Чашечно-лоханочная система и мочеточник имеют нормальное строение. Чашечно-лоханочная система левой почки и мочеточник неконтрастированы (нефрограмма). На антеградной левосторонней пиелоуретерограмме чашечно-лоханочная система и мочеточник контрастируются равномерно до уровня нижнего края крестцово-подвздошного сочленения. На ретроградной левосторонней уретерограмме нижняя треть мочеточника контрастируется до нижнего края крестцово-подвздошного соединения. Выше мочеточник не заполняется контрастным веществом. Рис.7. Облитерация верхней трети правого мочеточника вследствие ятрогенного повреждения. Внутривенная урограмма, сочетанная антеградная пиелоуретерограмма с ретроградной уретеропиелограммой. Чашечно-лоханочная система левой почки контрастируется своевременно, не расширена. Мочеточник прослеживается на всем протяжении. Чашечно-лоханочная система правой почки и и мочеточник не контрастируются. Камней не выявлено. На антеградной пиелоуретерограмме и ретроградной уретерограмме справа на уровне тела L3 позвонка определяется неконтрастируемый участок мочеточника протяженностью 3 см. Рис. 8. Ятрогенное повреждение средней трети правого мочеточника после тракции камня из верхней трети мочеточника. Сочетанная антеградная пиелоуретерограмма с ретроградной уретерограммой и прицельной уретерограммой справа. Отмечается пиелокаликоэктазия от уровня тела S1 позвонка. Ретроградно мочеточник контрастирован до уровня тела S2 позвонка. Диастаз между контрастированными отделами мочеточника достигает 4 см. 6. Антеградная пиелоуретерография (рис. 9). Рис. 9. Повреждение обоих мочеточников (облитерация после лучевой терапии). Двусторонний уретерогидронефроз II стадии. Обзорная урограмма с двусторонней антеградной пиелоуретерограммой. Внутренний конец правой нефростомы распологается на уровне тел L1-L3 позввонков. Тени, подозрительные на камни, не выявлены. На антеградной пиелоуретерограмме чашечно-лоханочная система левого мочеточника заполняется контрастным веществом однородно. Мочеточник контрастирован до нижней трети, расширен. Чашечно-лоханочная система правой почки и мочеточник контрастирован до уровня нижнего края крестцово-подвздошного сочленения. Отмечается правосторонняя пиелокаликоэктазия и левосторонняя уретеропиелокаликоэктазия. В мочевом пузыре контрастное вещество не определяется. Лечение Хирургическое лечение травм мочеточника должно быть направлено на восстановление целостности стенки и адекватное дренирование верхних мочевых путей. Выбор того или иного способа оперативного лечения завистит от локализации повреждения и его протяженности. На выбор лечебной тактики влияют и сроки диагностики повреждения. При свежей травме мочеточника выполняют уретеро-уретероанастомоз «конец в конец» (рис.9) с использованием мочеточникового стента. К области повреждения подводят страховые дренажи. Производят трануретральное дренирование мочевого пузыря. Уретральный дренаж удаляют на третьи сутки после операции. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей с помощью катетера-стента проводят в течение 6 недель с последующим проведением радиоизотопной ренографии и рентгенконтрастных методов. Рис. 10. Уретеро-уртероанастомоз «конец в конец». При размозжении лоханочно-мочеточникового сегмента и нижнего полюса почки производят резекцию последнего с анастомазированием дистального конца мочеточника с нижней чашечкой (уретерокаликоанастомоз). При повреждениях тазового отдела одного из мочеточников применяют трансуретеро-уретероанастомоз. Суть операции заключается в транспозиции проксимального конца мочеточника на противоположную сторону выше уровня отхождения нижней брыжеечной артерии. Производится уретеротомия по медиальной поверхности противоположного мочеточника. Выполняется трансуретеро-уретероанастомоз с предварительным стентированием ипсилатеральной почки. При значительных повреждениях мочеточника выполняют уретероцистонеостомию (рис. 11, 12). Рис. 11. Операция И.М. Деревянко. а- линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б – лоскут отброшен кверух; в – пересаживаемый мочеточник обернут лоскутом в виде полуманжетки; г - ушивание раны мочевого пузыря; д – мочеточник пересажен в пузырь. Рис. 12. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по методу Политано – Лидбеттера. При поражениях тазового отдела мочеточника, когда невозможно осуществить ни прямую реимплантацию в мочевой пузырь, ни уретеро- уретероанастомоз, применяют операцию Боари (рис. 13). Сначала мобилизуют мочевой пузырь и из его переднебоковой стенки выкраивают лоскул на ножке шириной 2-2,5 см и длиной 10-12 см. Затем лоскут сшивают в трубку узловыми кетгутовыми швами. После этого концы мочеточника и сформированной трубки соединяют «конец в конец» или путем инвагинации. Рис. 13. Операция Боари. а – мочеточник пересечен; в центральный конец мочеточника введен катетер; пунктиром показана линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б – конец мочеточника фиксирован к пузырному лоскуту; в – лоскут ушит в трубку; рана мочевого пузыря ушита однорядным швом. В исключительно редких случаях при травме мочеточника производят кишечную пластику мочеточника – операцию, требующую много времени и достаточного опыта. Когда по какой-либо причине восстановить целостность поврежденного мочеточника невозможно, а состояние больного требует скорейшего завершения операции, необходимо обеспечить отведение мочи. Наиболее простой способ – уретерокутанеостомия. Рис. 14. Уретерокутанеостомия. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Повреждения мочевого пузыря подразделяются на закрытые и открытые. Закрытые повреждения мочевого пузыря составляют 67-86%, на долю открытых повреждений мочевого пузыря приходится 14-33%. Этиология. Патогенез. В 90% случаев причиной травм мочевого пузыря являются дорожнотранспортные происшествия. Разрывы мочевого пузыря встречаются лишь у 10% пострадавших с повреждениями костей таза, однако у 83% пострадавших с разрывами мочевого пузыря обнаруживаются те или иные поврежедения тазовых костей. Разрывы мочевого пузыря часто сопровождают переломы крестца, подвздошных костей, ветвей лобковых костей, разрывы лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сочленения. Тем не менее около 25% внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря наблюдаются у пострадавших без повреждений костей таза. При дорожно-транспортных происшествиях часто разрыв мочевого пузыря возникает вследствие выбрасывания из автомобиля или компрессии полного мочевого пузыря ремнем безопасности. Другие причины повреждений мочевого пузыря – падения, производственные травмы (часто связанные со сдавлением), удары в нижнюю часть живота. Степень наполнения мочевого пузыря играет ключевую роль в возникновении травмы: чрезвычайно легкий удар может привести к серьезному разрыву. В то время как ранения пустого мочевого пузыря возникают значительно реже и требуют приложения особой разрушительной силы. Сочетанные внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря встречаются в 2-20% случаев. Разрывы мочевого пузыря в сочетании с повреждением простатического или перепончатого отделов уретры наблюдаются у 10-29% пациентов мужского пола. Классификация Повреждения мочевого пузыря классифицируют с учетом характера повреждения и его локализации: 1. Разрыв мочевого пузыря – открытый 2. Разрыв мочевого пузыря – закрытый Разрывы внебрюшинные Разрывы внутрибрюшинные Разрывы мочевого пузыря смешанные Разрывы мочевого пузыря сочетанные (повреждение костей, органов) Степень повреждения: - ушиб - неполное (непроникающее стенки мочевого пузыря или повреждение) - полное (проникающее повреждение стенки мочевого пузыря) - отрыв мочевого пузыря от мочеспускательного канала Варианты разрыва мочевого пузыря представлены на рисунке 1. А Б Рис. 1. А – внутрибрюшинный разрыв; Б – внебрюшинный разрыв. Стрелкой обозначена область приложения травмирующего фактора. The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) разработана классификация повреждений мочевого пузыря по степени тяжести таблица 1. Таблица 1 Классификация травм мочевого пузыря по степени тяжести (ААST) Степень тяжести I Травма Гематома Разрыв Ушиб, интрамуральная гематома Не на всю толщину стенки мочевого пузыря II III Разрыв Разрыв IV V Разрыв Разрыв Внебрюшинный — длиной < 2 см Внебрюшинный ( ≥ 2 см) или внутрибрюшинный (< 2 см) Внутрибрюшинный разрыв длиной > 2 см Внутрибрюшинный или внебрюшинный разрыв, простирающийся на шейку мочевого пузыря или внутреннее отверстие уретры Клиническая картина Наиболее частые симптомы повреждения мочевого пузыря – макрогематурия (82%) и болезненность при пальпации живота. К другим признакам повреждения мочевого пузыря относят: -невозможность самостоятельного мочеиспускания -наличие гематомы передней брюшной стенки -вздутие живота. При внутрибрюшинных разрывах боль первоначально появляется в надлонной области, а затем распространяется по всему животу. Если в мочевом пузыре содержится моча, то при перкуссии живота над лоном определяется тимпанический звук, а в боковых отделах живота – его притупление, что обусловлено наличием свободной жидкости в брюшной полости. При пальцевом исследовании прямой кишки часто обнаруживается нависание ее передней стенки. Отсутствие мочеиспускания обусловлено тем, что моча изливается в брюшную полость. При тампонаде дефекта мочевого пузыря сальником или петлями кишечника возможно самостоятельное мочеиспускание. Важное значение в диагностике повреждений мочевого пузыря имеет проба Зельдовича. После катетеризации мочевого пузыря и эвакуации мочи из его полости в мочевой пузырь вводят жидкость в объеме 300-400 мл, а затем вновь определяют количество жидкости, излившейся из мочевого пузыря по катетеру наружу. Несоответствие объемов введенной иэвакуированной жидкости свидетельствует в пользу разрыва мочевого пузыря. У пациентов с внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря поздно обратившихся в клинику (через 15-20 часов) - развивается клиническая картина мочевого перитонита. На смену беспокойному поведению приходит слабость, сонливость. Присутствует лихорадка, симптомы раздражения брюшины, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови. При внебрюшинных разрывах с одновременным переломом костей таза частые симптомы – постоянные бесплодные позывы к мочеиспусканию. Отмечается быстрое набухание нижнего отдела передней брюшной стенки, обусловленное пропитыванием мочой подкожной жировой клетчатки. Перкуссия мочевого пузыря не позволяет установить его границы. Быстро развивающиеся осложнения сопровождаются высокой лихорадкой, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ. Диагностика Диагностика травм мочевого пузыря основывается на сборе анамнеза (механизм травмы), объективном осмотре, катетеризации мочевого пузыря, инструментальных экскреторной методах урографии обследования с нисходящей в частности цистоскопии, цистографией, ретроградной цистографии, КТ-цистографии. 1. УЗИ. Позволяет определить косвенные признаки: наличие жидкости в брюшной полости, отсутствие увеличения объема мочевого пузыря при трансуретральном введении жидкости во время УЗИ. 2. Цистоскопия. Как метод диагностики применяется редко. Это связано с опасностью внесения инфекции и превращения непроникающих разрывов в проникающие. Кроме того, цистоскопия при свежих проникающих разрывах мочевого пузыря чаще всего невыполнима из-за невозможности наполнить мочевой пузырь (добиться прозрачной среды). Экскреторная урография с нисходящей цистографией (рис.2). 3. Несмотря на широкое применение, имеет ряд недостатков. На нисходящей цистограмме не всегда обеспечивается достаточная степень контрастирования, и, кроме того, экскреторная урография неприемлема при снижении функции почек вследствие травматического шока и падения артериального давления ниже фильтрационного, что часто встречается при травме костей таза с разрывом мочевого пузыря. Ретроградная 4. цистография – основной метод повреждений мочевого пузыря! (рис. 2-9). По катетеру в мочевой пузырь вводят не менее 250-300 мл 10-15% контрастного водорастворимого вещества с антибиотиком широкого спектра действия. Диагноз разрыва очевиден, когда введенная в полость мочевого пузыря контрастная жидкость определяется за пределами органа. В 10% случаев разрывы мочевого пузыря диагностируются только на цистограммах, выполненных после опорожнения мочевого пузыря. Непосредственный рентгенологический признак внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря – наличие контраста в брюшной полости. Определяются четкие боковые границы, вогнутый и неровный верхний контур мочевого пузыря за счет излития контраста в брюшную полость. Признак интерстициального разрыва мочевого пузыря – обнаружение дефекта стенки мочевого пузыря, часто соответствующего по локализации области перелома костей таза. Но без экстравазации контраста за пределы органа. При простом внебрюшинном разрыве обнаруживаются затеки контрастированной мочи в паравезикальную клетчатку. При сложном внебрюшинном разрыве мочевого пузыря экстравазаты мочи помимо паравезикальной клетчатки могут распространятся на мошонку, бедро, переднюю брюшную стенку, половой член, запирательное отверстие. Рис. 2. Внутрибрюшное повреждение мочевого пузыря. Восходящая цистограмма. Мочевой пузырь расположен обычно с ровными боковыми контурами. Верхняя стенка мочевого пузыря вогнутая, за счет массивного затека контрастного вещества в брюшную полость, создающего горизонтальные уровни. Рис. 3. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Нисходящая цистограмма. Определяется паравезикальный затек контрастного вещества «облаковидной» формы. Рис. 4. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Восходящая цистограмма в двух проекциях. Мочевой пузырь вытянут, оттеснен кверху. Определяется затек контрастного вещества в виде сплошного затенения, идущий вдоль правой боковой стенки с переходом на верхушку, заднюю и левую стенки. Уретра проходима. Рис. 5. Рис. 6. Рис. 5. Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря. Восходящая цистограмма. Мочевой пузырь деформирован за счет нарушения целостности и наличия затека контрастного вещества в брюшную полость. Из-за расположения затека между кишечными петлями, контуры его четкие. Контрастное вещество в брюшной полости распространяется наверх. Рис. 6. Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря. Восходящая цистограмма. Мочевой пузырь уменьшен в размерах, резко деформирован, смещен кверху и вправо. В околопузырчатой клетчатке определяется массивный, неоднородной структуры затек контрастного вещества. Рис. 7. Рис. 8. Рис.7. Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря. Восходящая цистограмма. Мочевой пузырь вытянутой формы, смещен влево. В области верхушки мочевого пузыря определяется затек контрастного вещества. Рис. 8. Сочетанное повреждение мочевого пузыря с повреждением задней уретры (внутрибрюшное и внебрюшное). Нисходящая цистограмма. Мочевой пузырь уменьшен в размерах, деформирован, оттеснен влево. Контур верхней стенки мочевого пузыря вогнутый за счет наличия затека контрастного вещества в брюшную полость. Определяется затек контрастного вещества в паравезикальную клетчатку и мошонку. Рис. 9. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Восходящая цистограмма в боковой проекции с цистограммой в прямой проекции после опорожненя мочевого пузыря. Мочевой пузырь деформирован и смещен кпереди за счет затека контрастного вещества в паравезикальную клетчатку, преимущественно по задней стенке. После опорожнения мочевого пузыря контрастное вещество в околопузырной клетчатке сохраняется. В мочевом пузыре – уретральный катетер. 5. КТ-цистография (рис. 10-13). Для проведения КТ-цистографии внутрипузырно вводится 350 мл контрастного вещества. При контузии мочевого пузыря КТ-томография не обнаруживает никаких изменений. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря на КТ-цистограммах определяется проникновение контрастированной мочи в брюшную полость. Контрастное вещество обнаруживается между петель кишечника и его брыжейки, в боковых каналах брюшной полости. Характерная картина наблюдается при интерстициальном разрыве мочевого пузыря. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря затеки контрастированной мочи визуализируются в паравезикальной клетчатке. КТ-цистография может использоваться вместо обычной цистографии, поскольку КТ-цистография имеет чувствительность 95% и специфичность 100%. КТ-цистография позволяет точно классифицировать повреждение мочевого пузыря. А Б Рис. 10. А – КТ органов брюшной полости и тазабез ретроградного контрастирования мочевого пузыря демонстрирует неадекватное наполнение мочевого пузыря. Внебрюшинный разрыв не был диагностирован, хотя в полости мочевого пузыря имеются сгустки крови (обозначены черной стрелкой) и изменения в паравезикальной клетчатке (обозначено белой стрелкой); Б – КТ-цистограмма демонстрирует экстравазацию контрастированной мочи (обозначено белой стрелкой) за пределы мочевого пузыря. Рис.11. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Обнаружено скопление контрастного вещества (обозначено стрелкой) в пространстве Дугласа. Рис. 12. Интерстициальный разрыв мочевого пузыря. Определяется локальное утолщение стенки мочевого пузыря (черная стрелка) вследствие интрамуральной гематомы. Белая стрелка – множественные переломы костей таза. Рис. 13. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. На КТ – цистограмме определяются затеки контрастного вещества в паравезикальную клетчатку. Лечение Выбор лечебной тактики определяется характером повреждения мочевого пузыря и сочетанными травмами других органов и систем. При ушибе мочевого пузыря проводится консервативная терапия. Назначают гемостатические препараты, антибиотики, инфузионную терапию. Больные должны соблюдать постельный режим. Лечение проводят на фоне постоянного контроля за изменениями в моче. При интерстициальном (неполном) разрыве мочевого пузыря также ограничиваются консервативным лечением, которое складывается из назначения гемостатиков, антибиотиков, анальгетиков. Для предупреждения двухэтапного разрыва рекомендуется на 7-10 дней в мочевой пузырь устанавливать постоянный катетер. При внутрибрюшинном разрыве производят нижнесрединную лапаротомию. Выполняют ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают от излившейся мочи, предпочтительна санация брюшной полости 0,02% водным раствором хлогексидина. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным кетгутовым швом, обращая особое внимание на необходимость наложения внутреннего ряда швов (рис. 14). Рис. 14. Наложение двухрядного шва на стенку мочевого пузыря. При внебрюшинных разрывах (рис. 15) нижнесрединным разрезом обнажается передняя стенка мочевого пузыря. Вскрыв мочевой пузырь, проводят его ревизию. При обнаружении дефектов боковых и передней стенки производят мобилизацию и накладывают швы снаружи. При разрыве задней стенки мочевого пузыря ушивают дефекты со стороны его полости. Производят цистостомию. Выполняя цистостомию, чем ближе к верхушке будет расположена цистостома, тем лучше, поскольку высокое расположение дренажа сводит к минимуму риск развития остеомиелита лонных костей. Рис. 15. Ушивание внебрюшинного повреждения мочевого пузыря. Ятрогенные повреждения мочевого пузыря Мочевой пузырь повреждается чаще других органов при операциях на органах малого таза, проведении гинекологических и акушерских оперативных вмешательств (рис. 16). В последнее время с увеличением числа лапароскопических вмешательств отмечен рост повреждений мочевого пузыря. Распространенность ятрогенных повреждений мочевого пузыря (на 1000 процедур) приведена в таблице 2. Таблица 2 Распространненость ятрогенных повреждений мочевого пузыря Вид повреждения Роды через естественные родовые пути Кесарево сечение Открытые гинекологические операции Гистерэктомия: -влагалищная -радикальная при раке -в акушерской практике Лапароскопические гинекологические операции: -диагностические -стерилизация -гистерэктомия Лапароскопическая ассистенция при влагалищной гистерэктомии Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря (внутрибрюшинное повреждение) Трансуретральная резекция простаты (внеи внутрибрюшинное повреждение) ( свободная синтетическая петля (TVT) для коррекции недержания мочи Лапароскопическое грыжесечение Частота повреждения, % 0,1 1,8 1,5 9 14 61 3 0,1 0,2 10 28 25 0,1 0,4 1,6 Кроме того, повреждения мочевого пузыря могут возникнуть при ортопедическом лечении переломов костей таза, при введении внутриматочной спирали, повреждение мочевого пузыря может стать следствием его катетеризации. В некоторых случаях подозрения о повреждении мочевого пузыря возникают лишь в послеоперационном периоде. В этом случае симптомами повреждения могут стать гематурия, снижение количества мочи, выделяемой по трансуретральному дренажу, гиперазотемии, возникновение болей в нижних отделах живота с развитием перитонеальных явлений. Возникновение этих симптомов диктует необходимость проведения цистографии, а при очевидных признаках повреждения мочевого пузыря и мочевого перитонита показано эксплоративное оперативное вмешательство. Рис. 16. Ятрогенное повреждение мочевого пузыря. Пузырно-влагалищный свищ (через 2 месяца после гинекологической операции). Нисходящая цистограмма, восходящая цистограмма в двух проекциях и цистограмма после опорожнения мочевого пузыря. Тугое контрастирование мочевого пузыря отсутствует. Контрастное вещество истекает во влагалище. Нижняя треть обоих мочеточников не изменена. На восходящих цистограммах в двух проекциях мочевой пузырь расположен обычно, от его задней стенки отходит свищевой ход, который открывается во влагалище. После опорожнения мочевой пузырь пуст. Контрастное вещество определяется во влагалище. ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА Мужская уретра может быть разделена на две части – переднюю и заднюю. Передняя уретра имеет достаточно простое анатомическое строение и, являясь полым органом, простирается от своего наружного отверстия до мочеполовой диафрагмы. Негативные последствия разрыва передней уретры заключаются в экстравазации мочи во время мочеиспускаяния и формировании стриктур мочеиспускательного канала. Задний отдел уретры имеет более сложное строение. Он вклюяает перепончатую уретру, которая проходит через мочеполовую диафрагму к верхушке простаты и простатическую уретру, которая переходит непосредственно в шейку мочевого пузыря. Гладкомышечные сфинктеры расположены в задней уретре – один в шейке мочевого пузыря (m. Sphincter urethrae internus), второй представлен циркулярными волокнами в перепончатой уретре. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена поперечнополосатой мышцей – m. spincter urethrae membranacae (рис. 1). Рис. 1. Сфинктеры задней уретры. Этиология Этиология повреждений мочеиспускательного канала разнообразна. Среди травм мочеполовой системы повреждения мочеиспускательного канала у мужчин состовляют в мирное время 15%, а в условиях военных действий достигают 30%. У женщин повреждения мочеиспускательного канала встречаются значительно реже. Причины повреждений мочеиспускательного канала представлены в таблице 1. Таблица 1 Частота различных причин повреждений мочеиспускательного канала Причина Травма: -автомобильная -сельскохозяйственная -железнодорожная Конный спорт Сдавление Падение на промежность Огнестрельные ранения и другие открытые повреждения Аденомэктомия Врачебные манипуляции Другие причины % 47,9 5,3 1,4 0,9 10 13,8 3,9 11,7 3 2,1 Основная причина повреждения уретры – переломы костей таза. При переломах костей таза травмы мочеиспускательного канала чаще всего возникают в перепончатом отделе. Причина травм уретры в этом случае заключается в смещении лобковых костей, что приводит к разрывам мочеполовой диафрагмы и мембранозного отделамочеиспускательного канала. Часто повреждается и луковичный отдел мочеиспускательного канала. При разрыве лобково-протатической связки простата становится мобильной и может быть смещена в любом направлении. Переломы костей таза обычно приводят к массивному ретроперитонеальному кровотечению с образованием внутритазовых гематом, которые могут дислоцировать мобильную предстательную железу высоко в полость малого таза. Нестабильные переломы таза (особенно двусторонний перелом седалищных и лобковых костей – «перелом типа бабочки») наиболее часто являются причиной повреждений мочеиспускательного канала. Другой механизм травмы уретры свойственен повреждениям, возникающим вследствие падения верхом на твердый предмет. Происходит травма луковичного отдела уретры за счет его сдавления между этим предметом и нижним краем лобковой дуги. Характер повреждения в этом случае может варьировать от ушиба до полного перерыва уретры. Ранения задней уретры возникают при приложении травмирующего фактора через промежность и часто сочетаются с повреждениями мочевого пузыря и прямой кишки. Повреждения переднего отдела мочеиспускательного канала возникают при нарушении техники безопасности работы с механизмами, огнестрельных ранениях, укусах животных, половых перверзиях и пр. Отдельное место занимают ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала. Повреждения уретры у женщин встречаются редко, так как женская уретра коротка и мобильна. Чаще повреждения уретры возникают в детском возрасте, сочетаясь с переломами костей таза, когда костные фрагменты нарушают целостность мочеиспускательного канала, а иногда и шейки мочевого пузыря. Чаще повреждения женской уретры заключаются в частичном разрыве одной из стенок. Основные причины повреждения это, переломы костей таза, ножевые ранения, роды, половой акт. Патогенез В патогенезе разрывов мочеиспускательного канала важную роль играют не только характер и обширность травмы, но и выраженность мочевой инфильтрации, неизбежно развивающейся при проникающем ранении стенки. Небольшие по объему экстравазаты мочи могут подвергнуться вторичной резорбции. Но значительный объем мочевых затеков (200 мл или больше) может привести к некрозам тканей и развитию гнойно-воспалительного процесса. Мочевые затеки при повреждениях задней уретры распространяются в полости малого таза над уровнем мочеполовой диафрагмы; при повреждении переднего отдела мочеиспускательного канала мочевые затеки распространяются на промежность, мошонку, бедра и переднюю брюшную стенку. Классификация Повреждения уретры делят на закрытые и открытые. Закрытые повреждения подразделяют на: а) ушибы б) неполные разрывы (повреждены не все слои стенки) в) полные разрывы (повреждены все слои стенки) г) перерывы уретры д) размозжение уретры Открытые повреждения подразделяют на: а) ушибы б)касательные и слепые ранения без повреждения всех слоев стенки в) касательные и слепые ранения с повреждением всех слоев стенки г) перерыва уретры д) размозжение В зависимости от локализации травмы выделяют повреждения переднего отдела (висячего, мошоночного, промежностного отделов губчатой части) и заднего (мембранозного и простатического отделов). Также выделяют осложненные и неосложненные. Клиническая картина Общее состояние пострадавших с травмами мочеиспускательного канала достаточно вариабельно и зависит от характера повреждения, наличия повреждений других органов, и времни прошедшего с момента получения травмы. Основные клинические симптомы повреждения мочеиспускательного канала: уретроррагия острая задержка мочи образование гематом в области травмы боль болезненные позывы на мочеиспускание Наличие уретроррагии исключает все попытки введения инструмента в уретру! до тех пор, пока мочеиспускательный канал не подвергнут рентгенологическому исследованию или иным методам медицинской визуализации. Острая задержка мочи не всегда возникает сразу после получениятравмы. У некоторых пострадавших при первой попытке мочеиспускания выделяется небольшое количество геморрагической мочи, после чего выделение мочи прекращается. При неполных интерстициальном и наружном разрывах уретры задержки мочи не будет вовсе. В этом случае признаком повреждения уретры станет инициальная гематурия. При субдиафрагмальной травме уретры характер гематомы в ряде случаев позволяет оценить степень поврежедения анатомических структур промежности. Наличие гематомы и мочевых затеков полового члена указывают на целостность фасции Бука (рис. 2, А). Рис. 2. Распространение гематом и мочевых затеков при травмах уретры. А – наличие гематомы и мочевых затеков полового члена указывает на целостность фасции Бука; Б – нарушение целостности фасции Бука ведет к распространению гематомы и мочевых затеков по анатомическим пространствам, ограниченным фасцией Коллеса. Нарушение целостности фасции Бука ведет к распространению гематомы и мочевых затеков по анатомическим пространствам, ограниченным фасцией Коллеса (рис. 2, Б). Гематома захватывает промежность, мошонку, половой член, распространяется в паховые области и на внутреннюю поверхность бедер. Характерная форма гематомы промежности в виде «бабочки» свидетельствует о данном виде повреждения. У женщин с серьезными тазовыми переломами наличие экхимозов в области больших половых губ может быть индикатором повреждения мочеиспускательного канала. Клиническая картина повреждений уретры при переломах костей таза дополняется деформацией тазового кольца, нарушением функции нижних конечностей. Диагностика Диагностика повреждений мочеиспускательного канала складывается из тщательного сбора анамнеза, объективного осмотра и применения дополнительных лабораторных и инструментальных методов диагностики. При объективном осмотре обращают внимание на наличие ран в области таза, промежности, половых органов. Необходимо осмотреть наружное отверстие мочеиспускательного канала на предмет наличия уретроррагии. Часто о состоявшемся кровотечении из уретры свидетельствуют лишь следы крови на белье пострадавшего. При острой задержке мочи пальпируется переполненный мочой мочевой пузырь. Важно провести пальцевое ректальное исследование. При супрадиафрагмальных разрывах мочеиспускательного канала у больных с переломами костей таза гематома приподнимает вверх предстательную железу (рис. 3), делая недоступной ее для осмотра. мобильную Рис. 3. Пальцевое ректальное исследование у пострадавших с супрадиафрагмальными разрывами уретры. Клинические признаки повреждения мочеиспускательного канала делают необходимым проведение инструментальных исследований. 1. Уретрография лучший метод диагностики повреждений мочеиспускательного канала. Перед проведением уретрографии наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают раствором антисептика. Для введения контрастного вещества в мочеиспускательный канал оптимальным является использование катетер Foley Ch 16-18. К катетеру подсоединяют шприц с контрастным веществом, и кончик катетера вводят в мочеиспускательный канал так, чтобы раздуваемый баллон катетера находился на уровне ладьевидной ямки. Затем в баллон катетера нагнетают 1-1,5 мл физиологического предотвращения раствора обратного в целях тока фиксации катетера контрастного в уретре вещества и из мочеиспускательного канала наружу. Смазывать катетер перед введением не рекомендуется, поскольку это может способствовать его миграции из уретры. Пациента укладывают на спину на рентгенологический стол под углом 45 0. Половой член укладывают на бедро. В мочеиспускательный канал вводят 20-30 мл 60% контрастного вещества. В большинстве случаев в ответ на введение контрастного вещества возникает спазм наружного сфинктера уретры, предотвращающий заполнение луковичного, перепончатого и простатического отдела уретры. Для преодоления сопротивления необходимо продолжить введение контрастного вещества, оказывая умеренное давление на поршень шприца. Нужно помнить, что при нарушении целостности слизистой оболочки уретры и введении контрастного вещества под высоким давлением возможно проникновение контраста в парауретральное сплетение. Классификация повреждений уретры по данным ретроградной уретрографии: I тип. При 1 типе повреждения имеется разрыв лобковопростатических связок. На ретроградных уретерограммах визуализируется удлиненная простатическая уретра, однако ее целостность сохраняется (рис. 4). Рис. 4. Разрыв лобковопростатических связок. II тип. При 2 типе травм отмечается повреждение мембранозного отдела уретры выше мочеполовой диафрагмы. На уретрограммах обнаруживаются затеки контрастного вещества, однако мочеполовая диафрагма препятствует экстравазации контрастного вещества в промежность (рис. 5). Рис. 5. Повреждение мембраназного отдела уретры выше мочеполовой диафрагмы. III тип. Наиболее распространенный тип повреждений. При этом типе происходит разрыв мембранозного отдела уретры, повреждение мочеполовой диафрагмы, а часто и луковичного отдела мочеиспускательного канала (рис. 6). Рис. 6. Разрыв мембранозного отдела уретры, повреждение мочеполовой диафрагмы, а часто и луковичного отдела мочеиспускательного канала. IV тип. Разрыв мочевого пузыря, продолжающийся на мочеиспускательный канал. На ретроградных уретрограммах обнаруживаются внебрюшинные парауретральные затеки контрастного вещества (рис. 7). Рис. 7. Разрыв мочевого пузыря, продолжающийся на мочеиспускательный канал. Часто мочевой пузырь на рентгенограммах приобретает грушевидную форму за счет его сдавления извне паравезикальной гематомой. Повреждение шейки мочевого пузыря с парауретральными затеками, симулирующим повреждение задней уретры, выделено в отдельную группу – IVа тип (рис. 8). Рис. 8. Повреждение шейки мочевого пузыря с парауретральными затеками, симулирующим повреждение задней уретры. V тип. Частичные или полные разрывы переднего отдела мочеиспускательного канала (рис. 9). Частая причина – компрессия луковичной уретры между травмирующим предметом и нижним краем лобковой дуги. Характер повреждений уретры различен – от легкого ушиба до полного ее перерыва. Если фасция Бука остается неповрежденной, то затеки контрастного вещества ограничены пространством между фасцией Бука и белочной оболочкой кавернозного тела. При повреждении фасции Бука при уретрографии контрастное вещество будет распространяться в пределах пространства, ограниченного фасцией Коллеса. 2. Компьютерная томография. Широко используется в диагностике повреждений органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза. Классификация КТ семиотики повреждений заднего отдела уретры. Выделяют 3 типа: 1 тип. Задняя уретра удлиненна, однако нарушений ее целостности нет. На компьютерных томограммах возможно обнаружение подъема верхушки предстательной железы над уровнем мочеполовой диафрагмы. Другие признаки данного типа травмы – нечеткий контур простаты и изменение плотности парапростатической жировой клетчатки за счет имбибиции ее кровью (рис. 9). Рис. 9. Определяется нечеткость контуров предстательной железы. Структура предстательной железы неоднородная. Вокруг простаты визуализируется гематома. 2 тип. Поврежедние уретры возникает выше мочеполовой диафрагмы. КТ-признаком данного вида травмы является экстравазация мочи в полость малого таза (рис. 10). Рис. 10. Определяются затеки контрастного вещества за пределы мочеиспускательного канала, распрстраняющиеся в полости таза над мочеполовой диафрагмой. В просвете уретры баллон катетера Foley (Б). 3 тип. Происходит разрыв мембранозного отдела уретры с вовлечением в процесс луковичной уретры и мочеполовой диафрагмы (рис. 11). Рис. 11. Выявлены затеки контрастного вещества в промежность (томограмма на уровне промежности). Лечение Для адекватного лечения частичных разрывов заднего отдела уретры в большинстве случаев достаточно трансуретрального либо надлобкового дренирования. Пострадавшему назначают анальгетики, антибиотики. В дальнейшем необходимо проведение повторной уретрографии через 2 недели после получения травмы. Как правило, такие повреждения не сопровождаются развитием значительных стриктур, а резидуальные явления травмы легко поддаются коррекции с помощью баллонной дилатации или оптической уретротомии. При полных разрывах мочеиспускательного канала прибегают к восстановлению уретры с помощью первичной пластики («первичный шов» уретры), отсроченной уретропластики, восстановлению уретры в поздние сроки, формированию уретры на дренаже. Противопоказания к выполнению первичной пластики: тяжелое, нестабильное состояние больного тяжелые сопутствующие повреждения длительность с момента повреждения травмы более 12 часов Операция по В.И. Русакову (1998). Больного укладывают на операционный стол в положении на спине (при локализации повреждения в висячей части) или в положении для промежностных операций (при локализации разрыва в других частях уретры). Операцию начинают с высокого сечения мочевого пузыря, удаляют мочу, обрабатывают пузырь водным раствором антисептика. Выполняют ревизию мочевого пузыря и переходят к промежностной части операции. На уровне поврежденного участка послойно рассекают ткани до места повреждения. Удаляют сгустки крови, выделяют стенку мочеиспускательного канала на протяжении 1,5-2 см от места повреждения, иссекают размозженные или неровные края антисептика. раны и обрабатывают рассеченные ткани раствором В мочеиспускательный канал со стороны его наружного отверстия или мочевого пузыря вводят катетер либо силиконовую трубку, диаметр которой должен быть меньше диаметра мочеиспускательного канала. На катетере рану ушивают тонкими узловыми швами из монолитного капрнона, не захватывая слизистую оболочку. При повреждении губчатой части вторым рядом швов ушивают рану губчатого тела. Накладывают швы на поверхностные слои раны. Пузырный конец катетера прошивают капрновой нитью, которую после ушивания раны мочевого пузыря и брюшной стенки подвязывают к короткой трубочке, укладываемой поперек раны. При применении катетера Foley необходимость прошивания дренажа отпадает. Мочевой пузырь дренируют двумя трубками, связанными между собой. Сразу после операции к дренажам подсоединяют отсасывающий аппарат с промывной системой или только промывную систему. По описанной методике операции выполняют на протяжении всей губчатой части мочеиспускательного канала, обеспечивая подход к месту повреждения разрезом по средней линии полового члена, мошонки или промежности на соответствующем уровне. В последние годы чаще прибегают к отсроченной первичной уретропластике. В этом случае в первые часы после травмы проводят надлобковую цистостомию, и лишь после стабилизации состояния пациента проводят оперативное лечение травмы мочеиспускательного канала. Как правило, отсроченную уретропластику проводят в течение первых 10-14 суток после травмы. Цель данного вида оперативного вмешательства – коррекция грубых последствий травмы, а не предотвращение развития стриктуры. Популярный способ лечения травм уретры – восстановление уретры на дренаже. Целесообразность восстановления уретры на дренаже обусловлена следующим: 1. при восстановлении уретры на дренаже развитие стриктуры уретры возникает в 10% случаев, в то время как стриктура уретры при одном лишь надлобковом дренировании возникает у 69% пострадавших. 2. Восстановление уретры на дренаже позволяет в поздние сроки избежать открытых оперативных пособий, делая возможным применение эндоскопической техники или дилатационных методик. 3. Техническое выполнение реконструктивных операций в поздние сроки при предварительном восстановлении уретры на дренаже значительно упрощается. Негативные моменты восстановления уретры на дренаже – высокая частота развития эректильной дисфункции и недержание мочи. Основные методики применяемые при восстановлении уретры на дренаже: катетеризация уретры с преодолением области дефекта катетеризация с использованием эндоскопической техники восстановление уретры на встречных катетерах или бужах, схематично представлены на рис. 12,13. Рис. 12. Восстановление уретры с помощью катетеров. Рис. 13. Восстановление уретры на встречных бужах. Лечение открытых повреждений мочеиспускательного канала предполагает тщательную ревизию области травмы, сопоставление концов уретры, наложение «первичного шва». Условия хороших результатов лечения – герметичность наложенных швов иотсутствие натяжения тканей. Соблюдение этих условий сводит к минимуму вероятность развития стриктуры мочеиспускательного канала. При полных разрывах уретры губчатое тело мобилизуется на уровне повредения, обнажаются концы мочеиспускательного канала. Концы уретры сопоставляют, производится наложение анастомоза «конец в конец» на катетере Foley. Небольшие разрывы могут быть просто ушиты. Чтобы свести к минимуму вероятность формирования свищей используют рассасывающий шовный материал. Через 10-14 дней необходимо выполнение цистоуретрографии. При обнаружении затеков контрастного вещества необходимо продолжить трансуретральное дренирование мочевого пузыря, а цистоуретрографию повторить вновь неделю спустя. При отсутствии затеков контрастного вещества уретральный дренаж может быть удален. Если при ревизии обнаруживают значительные повреждения уретры, то выполнение первичного шва нецелесообразно. Большинство открытых травм мочеиспускательного канала у женщин может быть подвергнуто первичной пластике, поскольку большинство травм уретры у женщин сочетаются с повреждениями мочевого пузыря, требующими немедленного хирургического вмешательства. При повреждениях проксимальной части предпочтительно использование чрезпузырного доступа, обеспечивающего хорошую визуализацию мочевого пузыря, его шейки и уретры. При травмах дистального отдела мочеиспускательного канала используют влагалищный доступ. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. СРЕДИ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЧКИ ВЫДЕЛЯЮТ 1) Ушибы без нарушения целостности фиброзной капсулы почки 2) Разрывы почечной паренхимы без повреждения ЧЛС 3) Разрывы почечной паренхимы с поврежеднием ЧЛС 4) Размозжение почки 5) Повреждение почечной сосудистой ножки или отрыв почки от нее и мочеточника 2. ДЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ХАРАКТЕРНО 1) Гематурия 2) Боль в пояснице 3) Припухлость в поясничной области 4) Подъем температуры тела 3. СИМПТОМ «ПРИЛИПШЕЙ ПЯТКИ» ЭТО 1) Иррадиация болей из поясничной области в пятку 2) Боль в нижних отделах живота 3) Положительные симптомы раздражения брюшины 4) Невозможность оторвать от опоры пятку выпрямленной ноги 4. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВЫДЕЛЯЮТ 3 СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЧЕК 1) Легкая степень 2) Средняя степень 3) Тяжелая степень 4) Крайне тяжелая степень 5. В ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМ ПОЧЕК ИСПОЛЬЗУЮТ 1) УЗИ 2) Экскреторная урография 3) МРТ 4) КТ 5) МСКТ 6) Урофлоуметрия 6. ПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПОЧЕК ЯВЛЯЕТСЯ 1) ушиб почки 2) субкапсулярная гематома 3) быстрое увеличение размеров урогематомы 4) подозрение на повреждение других органов 5) невозможность установить стадиюповреждения 7. ПОКАЗАНИЕМ К НЕФРЭКТОМИИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Размозжение почки 2) Разрыв одного из сегментов почки 3) Травмы одновременно обеих почек 4) Разрывы фиброзной капсулы 5) Отрыв почки от сосудистой ножки 8. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ЯТРОГЕННАЯ ТРАВМА МОЧЕТОЧНИКА ВОЗНИКАЕТ ПРИ 1) Операциях на толстой и прямой кишке 2) Гистерэктомиях 3) При операциях на тазовых органах 4) Во время оперативных вмешательств на сосудах 5) При лечебно-диагностических манипуляциях в урологии 9. ОСНОВНЫМИ ПРИЗНАКАМИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Гематурия 2) Боли в поясничной области 3) Повышение температуры тела 4) Припухлость поясничной области 5) Секреторная анурия МОЧЕТОЧНИКА 10. В ДИАГНОСТИКЕ ТРАВМ МОЧЕТОЧНИКА НЕ ИСПОЛЬЗУЮТ 1) УЗИ 2) Экскреторная урография 3) Хромоцистоскопия 4) Радиоизотопная ренография 5) Ретроградная уретеропиелография 11. НАИБОЛЕЕ ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ ТРАВМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ЯВЛЯЮТСЯ 1) Ятрогенные травмы 2) Дорожно-транспортные происшествия 3) Производственные травмы 4) Падения 5) Удары в нижнюю часть живота 12. К КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПУЗЫРЯ ОТНОСЯТ 1) Макрогематурия 2) Боли в поясничной области 3) Болезненность при пальпации живота 4) Невозможность самостоятельного мочеиспускания 5) Отсутствие гематом передней брюшной стенки МОЧЕВОГО 13. ДИАГНОСТИКА ТРАВМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА 1) Сбор анамнеза 2) Катетеризация мочевого пузыря 3) Цистоскопия 4) КТ-цистография 5) Ретроградная цистография 14. ПРИ КАКИХ ТРАВМАХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ОГРАНИЧИВАЮТСЯ КОНСЕРВАТИВНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ 1) Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря 2) Интерстициальный (неполный) разрыв мочевого пузыря 3) Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря 4) Ушиб мочевого пузыря 15. ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ ПОВРЕЖДЕНИЯ УРЕТРЫ ЯВЛЯЕТСЯ 1) Лечебно-диагностические манипуляции 2) Переломы костей таза 3) Падение верхом на твердый предмет 4) Укусы животных 5) Половых перверзиях 16. К ОСНОВНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ СИМПТОМАМ ТРАВМ УРЕТРЫ ОТНОСЯТ 1) Острая задержка мочи 2) Образование гематом в области травмы 3) Уретроррагия 4) Боль ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ МОШОНКИ И ПОЛОВОГО ЧЛЕНА Повреждения мошонки и ее органов возникают чаще всего в результате удара, сжатия, растяжения и т.д. Термические, лучевые, химические повреждения, электротравма встречаются редко. Травматические повреждения мошонки и ее органов подразделяются на закрытые и открытые. И те и другие могут быть изолированными и сочетанными, а также одиночными и множественными, одно- или двусторонними. Закрытые повреждения Частота отношению закрытых ко всем повреждений повреждениям мошонки составляет мочеполовых органов. 9-13% по Закрытые повреждения возникают при ударах, падении на твердые предметы, сдавлении мошонки. При этом яички и другие ее органы часто не повреждаются, так как в момент травмы обычно происходит непроизвольное сокращение мышц, поднимающих яички. Клиника Ушиб яичка сопровождается резкой болью, нередко болевым шоком, развитием гематомы мошонки. В этом случае наблюдаются значительное увеличение размеров мошонки, отек и синюшность ее покровов. Яичко увеличено в размере, уплотнено и болезненно при пальпации. В течение 2-3 недель после травмы гематома рассасывается. При поверхностном ушибе яичко возвращается к нормальным размерам, при более глубоком повреждении может наступить его атрофия. При направленном и сильном ударе возможно смещение яичка в паховый канал, под кожу живота, промежности и бедра (вывих яичка). Глубокие кровоизлияния подразделяются на экстравагинальные и интравагинальные. При экстравагинальных кровоизлияниях излившаяся кровь не проникает глубже влагалищной оболочки яичка. Размеры гематомы могут быть различными, она не имеет четких границ. В одних случаях кровоизлияние небольшое и прощупывается на ограниченном участке семенного канатика, в других – геморрагическая инфильтрация распространяется от яичка до наружного отверстия пахового канала. Такие кровоизлияния возникают при повреждениях элементов семенного канатика и оболочек яичка, расположенных кнаружи от влагалищной оболочки. При этих кровоизлияниях удается прощупать яичко. Интравагинальные кровоизлияния называют травматическим гематоцеле. Этот вид кровоизлияния возникает при повреждениях яичка или его влагалищной оболочки. При осмотре и ощупывании такое кровоизлияние может быть принято за водянку оболочек яичка. Типичное гематоцеле возникает вследствие разрыва оболочек яичка при их водянке (рис.1). Рис. 1. Разрыв оболочек яичка при их водянке. Решающими в диагностике являются: правильно собранный анамнез полученной травмы, болезненность при пальпации, отрицательный симптом просвечивания. В диагностике подкожных разрывов яичек информативным является УЗИ. Лечение Лечение закрытых повреждений мошонки зависит от характера и степени тяжести повреждений. Ушибы с образованием поверхностных кровоизлияний и с незначительной геморрагической инфильтрацией стенки мошонки лечат консервативно. В первые часы после травмы проводят иммобилизацию мошонки, которой придается возвышенное положение посредством наложения суспензория или давящей повязки (рис.2). для местного охлаждения применяют пузырь со льдом, обернутый полотенцем. Начиная со 2-3 дня применяют возрастающие по интенсивности воздействия тепловые процедуры: согревающие компрессы, грелки, соллюкс, сидячие ванны, парафиновые аппликации. Обильное кровоснабжение мошонки способствует быстрому рассасыванию кровоизлияний. Рис. 2. Давящая повязка при повреждениях мошонки, промежности. Показания к раннему оперативному вмешательству являются: обширные поверхностные кровоизлияния типа геморрагической инфильтрации мошонки; глубокие кровоизлияния, особенно при их быстром нарастании и сочетании с сильными болями, тошнотой, рвотой, шоком; закрытые вывихи яичка после безуспешной попытки бескровного вправления, перекручивание семенного канатика. Показанием к операции в более поздние сроки являются: длительно не рассасывающиеся гематомы мошонки (рис.3). Рис. 3. Нерассасывающаяся экстравагинальная гематома расположенная над яичком. В зависимости от имеющихся повреждений проводят: Удаление поверхностных и глубоких гематом и окончательную остановку кровотечения Ревизию органов мошонки, удаление явно нежизнеспособных тканей яичка, его придатка, оболочек (рис.4) Наложение кетгутовых швов на белочную оболочку яичка (рис.5), резекцию яичка, его удаление, эпендимэктомию Низведение яичка в мошонку и его фиксацию при вывихе, раскручивание семенного канатика и фиксацию яичка нормальном положении при перекручивании семенного канатика Сшивание семявыносящего протока или его перевязку Рис. 4. Разрыв белочной оболочки яичка с выпадением паренхимы. в Рис. 5. Яичко после иссечениянежизнеспособных тканей и наложения швов на белочную оболочку. Показаний к удалению яичка практически нет. Яичко или отрыв его от семенного канатика требуют выжидательной тактики. Особенности кровоснабжения мошонки и ее органов, развитие коллатеральных сосудов обеспечивают жизнеспособность яичка и его придатка при отрыве семенного канатика. Расширяют возможности сохранения яичка и при множественной травме, что особенно важно при повреждении обоих яичек. Все операции завершаются дренированием раны и наложением повязки с приданием мошонке возвышенного положения. Открытые повреждения Открытые повреждения или ранения мошонки и ее органов преобладают в военное время. По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают резаные, колотые, рваные, ушибленные, размозженные огнестрельные и другие ранения мошонки. Клиника Особенности строения кожи мошонки и ее кровоснабжения ведут к выраженному расхождению и подворачиванию краев раны, к кровотечениям и образованию обширных кровоизлияний, распространяющихся на переднюю брюшную стенку, половой член, промежность, клетчаточные пространства таза. Особенно значительны кровотечения и кровоизлияния при ранениях области корня мошонки с повреждением семенного канатика. Кровотечения из яичковой артерии обычно ведут к значительной кровопотере и могут угрожать жизни раненого. При ранениях мошонки нередко возникают травматические орхиты и эпидидимиты вследствие ушиба органов ранящим снарядом. Огнестрельные ранения мошонки ведут к выпадению в рану одного или обоих яичек. Ранение самого яичка может сопровождаться шоком, выпадением паренхимы яичка, последующий некроз которой ведет к его атрофии. Ранения мошонки и ее органов оказывают неблагоприятное эмоциональное и психическое воздействие на пострадавшего. Поэтому, начиная с доврачебной и кончая этапом специализированной медицинской помощи, должен соблюдаться принцип максимального анатомического сохранения и функционального восстановления поврежденных органов. Диагностика Диагностика открытых повреждений мошонки обычно проста. Больше внимания требует своевременное распознавание сочетанных повреждений близлежащих органов: уретры, мочевого пузыря и др. легко распознается повреждение яичка, выпавшего в рану мошонки. Обширная геморрагическая инфильтрация обычно затрудняет или делает невозможной пальпацию яичек, находящихся в мошонке. При огнестрельных, особенно осколочных ранениях мошонки показано рентгенологическое исследование для выявления локализации инородных тел. Лечение Доврачебная помощь заключается в наложении давящей асептической повязки, проведении простейших противошоковых мероприятий, применении таблетированных антибактериальных средств. На этапе первой врачебной помощи при необходимости заменяют повязку, проводят остановку кровотечения путем лигирования сосудов. Вводят обезболивающие препараты, антибиотики, столбнячный анатоксин. При первичной хирургической обработке ран мошонки экономным иссечением краев раны удаляют явно нежизнеспособные ткани и инородные тела. Проводят окончательную остановку кровотечения, удаляют излившуюся кровь и ее сгустки. Осуществляют ревизию органов мошонки. Выпавшее в рану неповрежденное яичко очищают от загрязнения, обмывая теплым раствором хлорида натрия, хлоргексидина, фурациллина. После завершения обработки раны такое яичко погружают в мошонку. Рану мошонки дренируют и ушивают. После первичной хирургической обработки огнестрельной раны мошонки на рану швы не накладывают. В случаях полного отрыва отрыва мошонки проводят одно- или двухэтапные операции формирования мошонки. Первый этап двухмоментной операциизаключается в погружении каждого яичка в проделанные со стороны раны подкожные карманы на передневнутренней поверхности бедер (рис.6). и в первичной хирургической обработке раны с обязательным ее дренированием. Рис. 6. Погружение яичек в подкожные карманы на бедрах. Второй этап формирования мошонки выполняют через 1-2 мес. Из кожи бедер над подкожными карманами, содержащими яички, выкраивают языкообразные лоскуты с питающей ножкой. Из этих лоскутов создается мошонка (рис.7). одномоментное формирование возможно из двух языкообразных кожно-жировых лоскутов, выкроенных на задневнутренней поверхности бедер. Дополнительными разрезами у основания и вершин лоскутов добиваются лучшего закрытия раневых дефектов на бедрах (рис.8). Рис. 7. Второй этап операции – формирование мошонки. Рис. 8. Одномоментное формирование мошонки (а,б,в). Осложнениями ранений мошонки и ее органов являются гнойная инфекция ран, некротический орхит, гангрена мошонки. Их профилактика состоит в тщательном гемостазе, антибактериальных препаратов. дренировании ран и применении ОТВЕТЫ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1 1, 2, 5 Мочекаменная болезнь (мкб) 2 3 4 5 1-3 1, 2, 4 2 1-5 1 1 Гидронефроз 3 4 2-4 2 2 1,2,4 5 1-4 Аномалии развития мочеполовых органов 1 2 2 1,2,5 3 1,4,5 4 2,3 5 1,3 6 3-5 7 3 8 1,3,4 9 3 10 1 11 1-3 Неспецифические инфекционно – воспалительные 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1,2 1,3,4, 1,2,5 1 1,3,4 1,3,4 1,2,4,5 1-4 - 2-4 ,5 5 3 12 1,2 13 1,2,5 14 1 заболевания почек 11 12 13 14 15 13 2, 3 1-3 1-5 1-4 Доброкачественная гиперплазия простаты (дгп) 1 2 3 4 5 1, 3 3 2, 3 1-3 3 1 1, 3, 5 Опухоли почки 2 3 4 1, 2 1, 2, 5 2 5 2-4 1 1-4 Опухоли мочевого пузыря 2 3 4 1, 2 3 1-5 5 1, 2 1 1 Опухоли предстательной железы (РПЖ) 2 3 4 1 3 3 5 2 1 1 Опухоли яичка 3 3 5 1 1 1-3 2 2, 5 2 1 4 1 Опухоли полового члена 3 4 4 1, 3 15 1 5 1-3 1 1,4,5,6 2 1,2,5,6 1 2 3 1-5 1-3 4 3 2 4 5,6 Неотложная урология 5 6 7 8 1,4 3-6 1,4,5,6 1,2,4 9 1-3 10 2,3 11 2,5 12 3,5 Травмы органов мочеполовой системы 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1-3 1-5 3-5 1,5 2 1-4 3,4 2 1,3,4 1-5 2,4 2 1-4 Список литературы 1. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике – М.: Р. Валент, 2001. – 192 с. 2. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Адамян Р.Т. и др. Прецизионная хирургия гидронефроза // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2008. - № 1. – С. 74-79. 3. Арбулиев К.М. Оперативная тактика при осложненных формах острого гнойного пиелонефрита // Урология. – 2008. - №1. – С.15-20. 4. Бабухадиа В.Д. Основы обратимости гидронефротического процесса // Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1969. – 189с. 5. Банъковский Н.С., Зайцев Н.Г., Товстолес К.Ф. и др. Повреждения почек и мочеточников // Повреждения органов мочеполовой системы / Под ред. И.П. Шевцова. - Л.: Медицина, 1972. - С. 7-63. 6. Бахирев Д.Е. О прогностической значимости критериев эндотоксикоза и синдрома системного воспалительного ответа у больных острым пиелонефритом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 21 с. 7. Белый Л.Е. Особенности нарушений почечного кровотока при острой обструкции верхних мочевых путей // Российский медицинский журнал. 2005. - № 6. - С. 27-29. 8. Белый Л.Е. Почечная колика: Руководство для врачей — М.: ООО «Ме дицинское информационное агентство», 2009. — 256 с. 9. Борисов И.А., Сура В.В. Современные подходы к проблеме пиелонефрита // Терапевтический архив. — 1982. — № 7. — С. 125-135. 10.Быковский В.А., Ольхова Е.Б. Современные возможности ультразвуковой диагностики при оценке острого пиелонефрита у детей // Нефрология и диализ. -2000. - Т. 2. - № 4. - С. 87-92. 11.Вайнберг З.С. Неотложная урология. — М.: Московский рабочий, 1997. 206 с. 12. Вайнберг З.С. Травма органов мочеполовой системы. — М.: Медпрактика, 2006. - 236 с. 13. Верткин А.Л. Острая задержка мочеиспускания: алгоритм неотложной помощи // Справочник поликлинического врача. — 2006. — Т. 4. — № 3. — С. 7-10. 14. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография и клинической диагностике — М.: Медицина, 1995. — 352 с. 15. Глыбочко П.В., В.А. Башков Алгоритм диагностики и лечения закрытых повреждений почек // Фундаментальные исследования. — 2005. — № 9. — С. 10-11. 16. Глыбочко П.В., Ю.Г. Аляев. Гидронефроз: руководство. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 208с. 17. Даренков А.Ф., Симонов В.Я., Мартов А.Г. Техника перкутанной эндопиелотомии: Методические рекомендации. – М., 1990. – 60с. 18.Деревянко И.Н. Эктопия устья мочеточника. – Ставропольское книжное издательство, 1995. – 160с. 19. Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М. хирургия аномалий почек. – Баку, 1977. – 348с. 20. Карпенко В.С. Гидронефроз. – Киев: Здоровье, 1985. – 343с. 21.Капустин СВ., Лиманов СИ. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. — Витебск: Белмедкшга, 1998. — 128 с. 22. Кучера Я. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. — Прага, 1963. - 222 с, 23. Кучера Я. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза. – Прага, 1963. – 222с. 24. Кравцова Г.И., Савченко Н.Е., Плисан С.О. Врожденные дисплазии почек. – Минск: Беларусь, 1982. – 222с. 25. Лопаткин НА., Деревянко ИМ., Страчунский Л. С , РафаЛьский В.В. и др. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2000. — № 4. — Т. 2. — С. 69-76. 26. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. – М.: Медицина, 1984. – С. 137. 27. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочевыделительной системы. – Киев: Здоровье, 1987. – 416с. 28. Лоран О.Б., Перепечай Д.Л. Повреждение мочеиспускательного канала у женщин // Акушерство и гинекология. — 1986. — № 2. — С. 62-65. 29. Неотложная урологическая помощь при заболеваниях органов мочеполовой системы: Методическое пособие / Под ред. И.П. Шевцова, А.Г. Глухарева, К.Ф. Товстолеса. — М.: Военное изд., 1987. — 58 с. 30. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности: Руководство для врачей. — М.: МИ А, 1999. — 363 с. 31. Петров Д.А., Игнашин П.С. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении пиелонефрита // Урол. и нефрол. — 1998. — № 3. — С. 48-51. 32. Петров Д.А., Игнашин Н.С., Кудрявцев Ю.В. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита // Урол. и нефрол. — 1999. — № 6. — С. 11-13. 33. Пителъ А.Я. Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение. — М.: Медгиз, 1959. 34. Пителъ А.Я., Пителъ Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний. — М.: Медицина, 1966. — 480 с. 35. Пителъ Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология — М.: Медицина, 1985. - 320 с. 36. Пителъ Ю.А., Золотарев И.И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. — М.: Медицина, 1987. - 256 с. 37. Руководство по урологии: в 3 т. / Под ред. акад. РАМН Н.А. Лопатки-на. — М.: Медицина, 1998. 38. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. — Ростов н/Д.: Феникс, 1998. - 352 с. 39. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2002. — 34 с. 40. Суханов С.В. Острая задержка мочеиспускания: алгоритм неотложной помощи // Consilium-medicum. — 2006. — Т. 8. — № 4. — С. 28-31. 41. Терновой С.К., Лляев Ю.Г., Синицын В.Е. и др. Диагностические возможности и клиническое использование MP-урографии // Медицинская визуализация. — 2001. — № 2. — С. 12-11. 42. Чеснокова Н.П., Михайлов А.В., Понукалина Е.В., Моррисон В.В. и др. Инфекционный процесс — М.: Издательство «Академия естествознания», 2006. 43. Шаплыгин Л.В. Военная травма почки // Сборник тезисов X Российского съезда урологов. — М., 2002. — С. 56-57. 44. Шевкуненко В.Л. Интрамуральная и юкставезикальная часть мочеточников и пузырный треугольник. Варианты их форм // Труды госпитальной хирургической клиники проф. СП. Федорова. — Л., 1910. — Т. 4. 45. Шевцов М.Л. Лечение расстройств мочеиспускания и их осложнений у больных с травмой спинного мозга. — Л.: Медицина, 1974. — 214 с. 46. Шулутко Б . И . Воспалительные заболевания почек. — СПб.: Ренкор, 1998. - 256 с. 47. Щетинин В.В., Курбатов Д.Т., Жаданова О.А., Дубский С.А. Роль эхографии и компьютерной томографии в диагностике острого пиелонефрита // Медицинская визуализация. — 2005. — № 1. — С. 62-66.
