- ТФОМС Свердловской области

Отдельные вопросы контроля объемов,
сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по ОМС в 2016 году
Федосеева Оксана Борисовна,
начальник отдела организации контроля объемов
и качества медицинской помощи
Особенности проведения МЭК,
связанные с новыми правилами
формирования НСЗ
1. НСЗ для финансового обеспечения мероприятий по
организации дополнительного профессионального
образования медицинских работников по программе
повышения квалификации, а также по приобретению
и проведению ремонта медицинского оборудования
(мероприятия).
2.
Формирование
средств
для
финансового
обеспечения
мероприятий
осуществляется
по
результатам применения санкций к медицинским
организациям за нарушения, выявленные при
проведении МЭК, МЭЭ и ЭКМП в соответствии с
актами, датированными, начиная с 30.12.2015.
1
Особенности проведения МЭК,
связанные с новыми правилами
формирования НСЗ
1.
Право
медицинской
организации
повторного
выставления счета на оплату медицинской помощи после
доработки при наличии ранее отклоненных от оплаты по
результатам МЭК счетов.
2. По результатам повторного выставления МО счетов на
оплату ранее сформированный размер средств НСЗ на
мероприятия не уменьшается.
3. По результатам повторного МЭК также формируются
средства НСЗ на мероприятия.
4. Не должно быть ошибок, связанных с идентификацией
застрахованных лиц.
2
Примеры поводов МЭК с правом и без права
повторного предъявления случая на оплату
С правом повторного предъявления (переведены на ФЛК)
Представление к оплате случаев с кодами услуг из разделов 101 (КСГ) без кода услуг из
раздела 104 из перечня медицинских услуг, формирующих случай на оплату по
соответствующему коду КСГ
Заявленная к оплате услуга из разделов 101, 106, 201 (КСГ, ВМП) не соответствует основному
диагнозу по коду МКБ-10
Представление к оплате услуги, не разрешенной для предъявления данной МО (согласно
паспорту МО)
Без права повторного предъявления (примеры)
Другие источники финансирования - ФСС
Представление случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти ЗЛ
3
Структура дефектов
Код
дeфекта
Наименование
% от общего
числа
дефектов
5.1.4
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в том числе:
некорректное заполнение полей реестра счетов
44,5%
5.7.2
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре счетов
28,7%
5.7.1
5.4.2
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медпомощи: повторное
включение ранее оплаченной позиции (повторное выставление ранее оплаченного счета)
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа медицинской помощи: включение в реестр счетов на
оплату случаев оказания медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном
соглашении
5.7.5
18,6%
3%
2,1%
Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания ЗЛ в
круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других
медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи), пациенто - дней в период пребывания
пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в
других медицинских организациях)
5.2.4
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской
организации: наличие в реестре счетов неактуальных данных о застрахованных лицах, если данное нарушение
зависимо от действий медицинской организации
0,8%
5.1.3
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в том числе: наличие
незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению
0,5%
5.2.2
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской
организации: включение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к
невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского
страхования, адресе и т.д.), если данное нарушение зависимо от действий медицинской организации
0,2%
4
О проведении целевой экспертизы
летальности
Один из поводов целевой экспертизы качества медицинской
помощи - случаи летальных исходов (в ред. приказа ФФОМС от
29.12.2015 N 277, в прежней ред. «летальных исходов при
оказании медицинской помощи»).
При проведении целевой экспертизы качества медицинской
помощи оценке подлежат все этапы и уровни оказания
медицинской помощи (приказ ФФОМС от 29.12.2015 N 277).
5
Сроки проведения целевой
экспертизы по летальным случаям
•
Проводится в течение месяца после предоставления реестров
счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную
медицинскую помощь застрахованным лицам
•
Организационные экспертные мероприятия (запрос материалов
для проведения ЭКМП, выбор эксперта качества необходимой
специальности) осуществляются в течение месяца после
предоставления реестров счетов и счетов на оплату
•
В
случае
необходимости
получения
результатов
патологоанатомического вскрытия при летальном случае срок
проведения
экспертизы
качества
медицинской
помощи
продлевается
•
При выявлении СМО (по результатам жалобы, по запросам
органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, и
др.) случаев летальных исходов целевая экспертиза качества
медицинской помощи проводится не зависимо от времени,
прошедшего с момента оказания медицинской помощи (в ред.
приказа ФФОМС от 21.07.2015 N 130).
6
Отбор случаев для проведения
экспертизы по летальным исходам по
данным реестров медицинской помощи
(справочник результатов лечения)
Код справочника
результатов лечения
Наименование результата лечения в реестре МП
105
Умер
106
Умер в приёмном покое
205
Умер
206
Умер в приёмном покое
313
Констатация факта смерти
405
Смерть в присутствии бригады СМП
406
Смерть в автомобиле СМП
411
Смерть до приезда бригады СМП
7
Отчетность по результатам
экспертизы летальных случаев
Ежеквартальная форма отчетности «Результаты
целевой экспертизы качества медицинской
помощи, проведенной по случаям летальных
исходов при оказании медицинской помощи» с
размещением
СМО
в
УСОИ
(письмо
Федерального фонда ОМС от 16.10.2015 №
6138/30-5)
8
Результаты целевой ЭКМП, проведенной по случаям
летальных исходов при оказании медицинской помощи
за 2015 год (из УСОИ)
Астрамед-МС УГМК-Медицина
Кол-во летальных случаев
0
0
373
24
абс.
25
8
0
0
373
24
%
100
100
0
0
100
100
абс.
14
3
0
0
219
0
%
56
38
0
0
59
0
8415
1436
775
869
797
255
абс.
8415
965
643
869
797
255
%
100
67
83
100
100
100
абс.
2549
189
273
245
224
5
%
30
20
43
28
28
2
Кол-во летальных случаев
2
0
0
0
0
0
абс.
2
0
0
0
0
0
%
100
0
0
0
0
0
абс.
2
0
0
0
0
0
%
100
0
0
0
0
0
Кол-во летальных случаев
2990
2614
0
1005
102
3
абс.
2990
1923
0
1005
102
3
%
100
74
0
100
100
100
абс.
351
330
0
8
31
0
%
12
17
0
1
30
0
Кол-во летальных случаев
Проведено экспертиз
Выявлено нарушений
Проведено экспертиз
Выявлено нарушений
СМП
РОСНО-МС Ингосстрах
8
Выявлено нарушений
ДС
Урал Рецепт М
25
АПП Проведено экспертиз
КСС
СОГАЗмед
Проведено экспертиз
Выявлено нарушений
9
Структура дефектов по результатам целевой ЭКМП,
проведенной по случаям летальных исходов при
оказании медицинской помощи за 2015 год (из УСОИ)
Нарушения при
оказании МП
Ятрогения
Расхождение
паталогоанатомич.
и клинич. диагноза
Преждеврем.
прекращение
лечения
Наименование СМО
Выявлено
дефектов
абс.
% от гр.2
абс.
% от гр.2
абс.
% от гр. 2
абс.
% от гр. 2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
СМК "Астрамед-МС"
(ОАО)
2549
1530
60%
8
0,3%
409
16%
1
0%
ООО СМО "УГМКМедицина"
189
115
61%
2
1,1%
26
14%
1
0,5%
Екатеринбургский
филиал АО "Страховая
компания "СОГАЗ-мед"
273
217
79%
1
0,4%
33
12%
8
2,9%
ООО СМК "Урал Рецепт М"
245
245
100%
0
0%
58
24%
151
61,6%
Филиал "Екатеринбург РОСНО МС" ОАО СК
"РОСНО-МС"
224
110
49%
0
0%
32
14%
0
0%
5
3
60%
0
0%
2
40%
0
0%
Филиал ОАО
"Ингосстрах" в
г.Екатеринбурга
10
Оперативные задачи ТФОМС
Свердловской области на 2016г.
1. Внесение изменений в алгоритм проведения
ЭКМП случаев летальных исходов
2.
Усилить
контроль
за
ежеквартальным
мониторингом деятельности СМО по случаям
летальных исходов, качеством представления его
результатов в УСОИ
3.При выявлении фактов невыполнения объемов
целевых экспертиз качества медицинской помощи
будут применены санкции, предусмотренные
договором в сфере ОМС
11
Благодарю за внимание!