Качество жизни больных алкогольной зависимостью в разных
реклама
На правах рукописи Никифоров Илья Игоревич КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ В РАЗНЫХ СОСТОЯНИЯХ (ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА, В ПОСТАБСТИНЕНТНОМ ПЕРИОДЕ И В РЕМИССИИ) 14.00.18 – психиатрия (медицинские науки) 14.00.45 – наркология (медицинские науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2007 -2- Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор Гофман Александр Генрихович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Ведущая организация Чернобровкина Тамара Васильевна Шмуклер Александр Борисович – Московский Государственный Стоматологический Университет Медико- Защита диссертации состоится «28» мая 2007г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д.3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Автореферат разослан «_____»___________________ 2007г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Довженко Татьяна Викторовна -3- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность исследования. Социальные аспекты оказания психиатрической и наркологической помощи вызывали внимание исследователей с самого начала развития этих дисциплин. Однако, особый всплеск интереса к проблемам социальной психиатрии (и наркологии, как части психиатрии) возник с 50-х годов ХХ века на фоне происходящего в развитых странах мира процесса деинституциализации психически больных (Кабанов М.М., 1985; Дмитриева Т.Б., 1995; Arthur R.J., 1973; Bachrach L.L., 1978; Laem K., 1981; Henderson A.S. et al., 1988; Wolter-Henseler D., 1993; Ciompi L., 1997 и др.) с переориентацией вектора в оказании психиатрической и наркологической помощи с госпитальных во внебольничные условия, привычную для больных микросоциальную среду (Гурович И.Я., 1979, 1995; Энтин Г.М., 1990; Tienari P. et al., 1985 и др.) В связи с этим особый интерес стали вызывать вопросы социального функционирования больных, их социальной компетентности, способности к самостоятельной жизни в условиях естественного микросоциального окружения, а также качества их жизни. Происходящие изменения привели к трансформации модуса взаимоотношений врачебного и среднего медицинского персонала с пациентами, смене патерналистской модели на партнерскую. Нормой взаимоотношений стал учет мнений больного о его самочувствии, его оценки качества медицинской помощи и своей жизни в целом (Кабанов M.M., 2001; Neufeldt A., 1998 и др.). В России пациент-центрированные формы психосоциального вмешательства стали особенно активно развиваться после принятия закона: «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992). Демократизация общественной жизни закономерно отразилась на системе организации помощи больным с психическими и наркологическими расстройствами. Она привела к заострению внимания на проблеме качества жизни больных, как «гармонии внутри человека и между человеком и миром» (Elkinton J.R., 1966) и вызвала значительное количество публикаций по данной тематике. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что качество жизни психически больных, в том числе больных алкоголизмом, ниже, чем в общей популяции (Anderews F.M., Withney S.B., 1976; Campbell A. et al., 1976 и др.). Установлено, что удовлетворенность качеством жизни зависит от пола, длительности наблюдения в психоневрологических учреждениях (Lehman A.F. -4- et al., 1986, 1993), уровня самооценки и самоактуализации (Atkinson H. et al., 1997). Значительное влияние на качество жизни оказывают аффективные (Katschnig H., 1997; Orley J. et al., 1998; Spitzer R. et al., 1997), диссомнические (Kelly F. et al., 1993), обсессивно-компульсивные (Hollander E., 1997) и тревожные расстройства (Ettigi P. et al., 1997). Существенно и влияние лечебных программ, в том числе психофармакотерапии (Beaumont G., 1994; Ludiard R., 1993; Wagstaff A. et al., 1996). Вместе с тем, многие вопросы остаются недостаточно изученными. В частности не решена проблема адекватного инструментария для оценки качества жизни психических и, в том числе, наркологических больных. Несмотря на разработанный ряд шкал для этих целей (Lehman A.F., 1997; O’Connor F.W., Eggert L.L., 1994; Oliver J. et al., 1996), все эти психометрические инструменты имеют крен в область субъективной оценочности (Lehman A.F., 1997), что создает трудности в работе с психически больными людьми (Lehman A.F. et al., 1993; Sainfort F. et al., 1996). Часто в структуре опросников значительное место занимают вопросы, отражающие скорее психопатологические нарушения, чем особенности социального функционирования и качества жизни больных (Bech P., 1996). Показатели качества жизни в значительной степени зависят от культуральных особенностей, что вызывало к жизни создание национальной версии соответствующего инструмента (WHOQOL study protocol, 1993). Значительным вкладом в этом направлении исследований явились разработка опросника для оценки социального функционирования и качества жизни диспансерного контингента психически больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998) и опросника для оценки качества жизни больных хроническим алкоголизмом (Соловьев А.Г. и др., 2000). Вместе с тем, работы, посвященные качеству жизни больных, страдающих химической зависимостью, до настоящего времени остаются редкими (Forster J.H. et al., 1999; 2000). Установлено, что влияние алкоголизации на качество жизни зависит от семейного положения, семейной отягощенности психическими и соматическими заболеваниями, коморбидной психической патологии, тяжести алкогольной зависимости, возраста (Polak K., 2001; Romeis J. et al., 1999), уровня потребления алкоголя (Forster J.H. et al., 2000), темпа прогредиентности заболевания (Richter D. et al., 2002). Показатели качества жизни в сфере психологического благополучия и ролевых функций ниже, чем в общей популяции (Daeppen J. et al., 1998), и в целом зависят от характера -5- проводимого лечения (Longabaugh R. et al., 1994). Вопросы социального восстановления психически больных широко обсуждаются в литературе и несут серьезное прикладное значение. Вместе с тем, большинство исследований посвящены социально-трудовой реабилитации (Кабанов М.М., 1985; Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995), а работы, отражающие другие аспекты социального статуса и функционирования больных, а также их субъективные оценки, остаются редкими (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Зайцев В.В., 1999; Москаленко В.Д., 2002; Сидоров П.И., 2005). Кроме того, несмотря на значительное число исследований, посвященных особенностям социального функционирования и качества жизни больных при различных состояниях и терапевтических подходах (Anderson J. et al., 1993; Ettigi P. et al., 1997; Москаленко В.Д., 2002; Шайдукова Л.К., 2006 и др.), комплексная, интегративная оценка этих показателей в их взаимосвязи, как правило, не осуществляется. В то же время, целостный, холистический подход к оказанию психиатрической и наркологической помощи населению выглядит наиболее адекватным на современном этапе развития науки. Он требует учета не только клинических, терапевтических и организационных моментов, но и привлечения социально-средовых и личностных факторов, а также оценки самим пациентом своего состояния в контексте его места в социуме и во всем многообразии взаимоотношений с окружающим миром, рассматриваемых в единстве и развитии. Преимущества такого подхода, помимо социотерапевтических целей, заключаются в привлечении к лечебному и реабилитационному процессу самого больного с формированием у него ответственности за свое социальное поведение, что способствует улучшению социальной адаптации и повышает качество достигаемых ремиссий. Цель исследования. Определение характеристик качества жизни и социального функционирования больных алкоголизмом в их взаимосвязях на разных этапах заболевания (во время существования алкогольного абстинентного синдрома, на этапе становления ремиссии, во время ремиссии), а также создание эффективного инструмента для изучения различных сторон качества жизни больных алкоголизмом. -6- 1. 2. 3. 4. 5. 6. Задачи исследования следующие: Разработать инструмент для оценки качества жизни больных алкоголизмом. Определить степень влияния негативных факторов, способствующих развитию алкогольной зависимости, на качество жизни больных алкоголизмом. Изучить составляющие качества жизни больных алкоголизмом на разных этапах алкогольной болезни и провести их сравнение. Определить место показателей качества жизни в комплексе клинических, лабораторных и параклинических методов исследования больных алкоголизмом. Изучить влияние злоупотребления алкоголем на показатели качества жизни больных алкоголизмом на разных этапах заболевания. Выявить наиболее социально уязвимые категории больных алкоголизмом в контексте осуществления медико-социальных и реабилитационных мероприятий. Научная новизна. Качественно новым является осуществление интегративного подхода к оценке состояния наркологических больных, учитывающего, наряду с клиническими данными, уровень функционирования во всех социальных сферах, а также качество жизни – субъективный показатель, отражающий удовлетворенность пациентов своим состоянием и положением. На этой основе впервые сплошным невыборочным методом было осуществлено комплексное клинико-социальное изучение больных алкоголизмом, проходящих стационарное и амбулаторное лечение. Впервые выделены социально наиболее уязвимые категории больных алкоголизмом (пациенты во время существования алкогольного абстинентного синдрома и на этапе формирования ремиссии) и установлены особенности их социального функционирования. Выделенные на основании ключевых показателей, связанных с другими сторонами социальной дезадаптации, категории пациентов являются целевыми при осуществлении медико-социальной работы, определяя ее содержание при организации дифференцированной системы психосоциальной реабилитации. Впервые оценено влияние фактора злоупотребления алкоголем и самой алкогольной болезни на качество жизни пациентов, а также на различные составляющие качества жизни (индексы: материальной обеспеченности, культурно-образовательный, социальных контактов, общего состояния -7- здоровья) и удовлетворенность их своим качеством жизни в разных состояниях и в сравнении с аналогичными показателями у здоровых лиц. Изучена способность больных алкоголизмом к адекватной самооценке по параметрам: «здоровье», «ум», «характер», «успех», «счастье» на разных этапах развития болезни и в сравнении со здоровыми людьми, что позволило уточнить и дополнить дефиницию алкогольной деградации личности. Для всесторонней оценки качества жизни больных алкоголизмом был разработан, валидизирован и внедрен в практику оригинальный опросник. Таким образом, был создан инструмент, учитывающий культуральные особенности и пригодный к применению в наркологических учреждениях Российской Федерации с целью получения комплексной информации, необходимой для осуществления дифференцированной медико-социальной помощи больным алкоголизмом, их поддержки и реабилитации. Практическая значимость работы заключается в том, что учет комплекса характеристик, включающих наряду с клиническими данными показатели качества жизни, создает основу для полипрофессионального подхода к лечебно-реабилитационному процессу и осуществления сбалансированного медикаментозного, психотерапевтического и психосоциального воздействия. Выявленные особенности качества жизни больных алкоголизмом позволяют повысить эффективность лечения за счет комплексной оценки всех факторов, влияющих на прогредиентность заболевания, и определения оптимальной программы лечения, как по набору методик, так и по длительности пребывания пациента в ней. Разработанный и валидизированный опросник для оценки качества жизни больных алкогольной зависимостью является надежным инструментом, который может быть применен в наркологической практике. С помощью опросника врач может получить объемную информацию о социальном статусе больного и, с учетом этого, выбрать оптимальный лечебно-реабилитационный маршрут для каждого пациента. Результаты исследования легли в основу лекций в системе последипломного образования на циклах усовершенствования врачей, проводимых в Институте повышения квалификации (2004-2006гг.). -8- 1. 2. 3. 4. 5. Положения, выносимые на защиту: Больные алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами с раннего возраста испытывают более значимое воздействие негативных медикобиологических, социально-психологических, экономических, микросредовых и семейных факторов. Больные алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами отличаются достоверно более низким уровнем социального функционирования и более низкой удовлетворенностью качеством жизни. Качество жизни больных алкоголизмом имеет жесткую зависимость от фактора злоупотребления алкоголем и времени воздержания. Во время длительной (от 6 месяцев до 3-х лет) ремиссии оно имеет принципиальные отличия от такового в период обострения болезни. Возникновение ремиссии не является эквивалентом выздоровления, т.е. возможности контролируемого потребления алкоголя и полного восстановления физического, психического и социального функционирования. Алкоголизм оказывает отрицательное влияние не только на физиологические параметры, но и на важнейшие функции человека: физическое, психическое и социальное функционирование. Эти изменения могут быть выявлены и измерены с помощью оценки показателей качества жизни больного. Наряду c традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями показатели качества жизни являются важнейшими характеристиками состояния больных алкоголизмом. Они имеют существенное значение на всех этапах оказания помощи (диагностики, лечения и реабилитации), а также для верификации полноты ремиссии. Изменение показателей качества жизни больных алкоголизмом является существенной составляющей терапевтической динамики их состояния, что необходимо учитывать при проведении медикаментозного лечения и психотерапии. Публикация и апробация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, список которых приводится в конце автореферата. Результаты докладывались на конференции Федерального медикобиологического агентства МЗ РФ «Научные достижения в практическое -9- здравоохранение» (2005 г.), а также представлены в виде тезисов на XIV Съезде психиатров России (2005). Объем и структура работы. Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста (155 страницы – основной текст, 11 страниц – приложение и 26 страниц – указатель литературы) и состоит из ведения, 3 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложения. Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, показана научная новизна и практическая значимость полученных результатов. В 1 главе представлен обзор литературы по изучаемой проблеме. Вторая глава посвящена характеристике больных и методов исследования. В 3 главе рассматриваются особенности качества жизни больных алкоголизмом на разных клинических стадиях болезни. В заключении и выводах обобщены результаты исследования. В приложении приводится разработанный «Опросник качества жизни больных хроническим алкоголизмом», психологическая методика Дембо-Рубинштейн, клинико-анамнестическая карта. Список литературы содержит 274 источника, из них 96 отечественных и 178 иностранных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисунками (диаграммами). Характеристика обследованных больных и методов исследования. Всего обследовано 110 человек мужского пола. Из них 80 больных - во II стадии алкогольной зависимости, разделенных на 3 группы, и 30 здоровых мужчин в качестве контрольной группы. Критерием формирования групп явилось наличие у пациента алкогольного абстинентного синдрома или состояния ремиссии. I группа – это 70 пациентов мужского пола с синдромом алкогольной зависимости II стадии, обследованные в момент существования алкогольного абстинентного синдрома. II группа – это 66 пациентов из I группы, обследованные повторно через 14-30 дней в момент становления ремиссии перед выпиской. III группа – это 30 пациентов мужского пола с синдромом алкогольной зависимости II стадии, обследованные в состоянии ремиссии, длившейся от 6 месяцев до 3 лет. Из них 20 человек также из первых двух групп. IV группа – это 30 здоровых лиц мужского пола такого же среднего - 10 - возраста, достатка и социального статуса, что и пациенты I-II-III групп (контрольная группа). Критерием исключения из исследования служило наличие эндогенных психических заболеваний, сопутствующих тяжелых органических поражений головного мозга, а также возраст старше 60 лет. Из исследования исключались те пациенты, у которых злоупотребление алкоголем сочеталось с систематическим приемом других психоактивных веществ. В соответствие с поставленными задачами были использованы клинические и психологические методы, а именно: клиникопсихопатологический, клинико-психометрический и экспериментальнопсихологический. Анализ полученных данных проводился с использованием методов математической статистики. Клинико-психопатологический метод предполагал стандартизацию данных путем заполнения на каждого больного специально разработанной для настоящего исследования «Анамнестической карты больного алкогольной зависимостью» (АК), включающей 66 пунктов. В АК входили демографические сведения о пациенте, данные о наследственности, развитии, интересах, воспитании, социообразовательном статусе, особенностях преморбидного периода, начале и течении алкоголизма, о состоянии соматического здоровья, информированность о соматоневрологической патологии и отношении больного к ней. Сведения, полученные в результате опроса больного, в тех случаях, когда это было возможно, дополнялись и сопоставлялись с информацией о состоянии больного, полученной от родственников, а также из предыдущих историй болезни. В соответствие с задачами исследования в АК были включены вопросы о характере семьи, условиях воспитания в детстве, развитии сферы интересов, самооценке пациента на разных этапах жизни, наличии в преморбиде соматических заболеваний и коморбидных соматоневрологических расстройствах, социальном окружении пациента, поскольку все эти факторы влияют на субъективную оценку пациентом своего качества жизни на разных этапах развития алкогольной болезни. Уделялось внимание отношению больного к потреблению алкоголя и алкогольными проблемами в различные периоды жизни. Выяснялись мотивы и обстоятельства, способствовавшие злоупотреблению алкоголем, как в преморбидном периоде, так и на этапах становления и развития алкогольной - 11 - болезни. Устанавливалось, когда возникали первоначальные изменения реактивности организма в отношении алкоголя (повышение выносливости, эпизоды амнезии состояния опьянения), утрата количественного и ситуационного контроля за потреблением спиртного, изменение отношения к употреблению спиртных напитков, появление психической зависимости и др. С целью учета особенностей развития и функционирования пациента на донозологическом этапе его жизни и изучения влияния этих условий на субъективное восприятие качества жизни на различных этапах течения алкоголизма на основе «Опросника для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных» (Гурович И.Я. и др., 2004) и «Опросника качества жизни больных хроническим алкоголизмом» (Соловьев А.Г. и др., 2000) разработан «Опросник качества жизни больных хроническим алкоголизмом» (см. приложение), в который в соответствии с задачами настоящего исследования включен раздел о детстве пациента. В нем с целью изучения влияния на качество жизни пациентов различных обстоятельств, введены некоторые показатели: образование родителей, их трудовой статус, материальное положение родительской семьи, жилищные условия пациента в детстве, характер взаимоотношений в родительской семье, структура и функции родительской семьи, характер воспитания пациента. Опросник состоит из 29 вопросов и содержит 3 шкалы. По шкале «А» определяются основные характеристики качества жизни. В качестве составляющих изучаемого феномена выделены следующие блоки: 1. Индекс качества жизни в детстве (ИКЖД, вопросы I-VII). 2. Индекс материальной обеспеченности (ИМО, вопросы XII – XV). 3. Индекс культурно-образовательный (ИКО, вопросы VIII, IX, XI) 4. Индекс социальных контактов (ИСК, вопросы X, XVI - XXII, XXVIII) 5. Индекс общего состояния здоровья (ИОСЗ, вопросы XXIII-XXVII, XXIX) Поскольку качество жизни - интегративный показатель, оказалось необходимым ввести обобщающий суммарный показатель уровня качества жизни (УКЖ) больных алкоголизмом (Соловьев А.Г. и др., 2000), вычисляемый путем суммирования баллов по пяти выделенным индексам (блокам). Как следует из предлагаемого опросника, теоретически возможной оценкой максимального уровня является 124 балла. Итоговые значения индекса могут варьировать и имеют значительный разброс по баллам, что позволяет условно выделить низкий, средний и высокий уровни качества жизни. В связи с предполагаемой неадекватностью самооценок больных - 12 - алкоголизмом вследствие алкогольной анозогнозии, личностных и интеллектуально-мнестических расстройств, достоверность полученных по шкале «А» данных корректируется и дополняется выделяемым индексом благополучия качества жизни (ИБКЖ), который, в соответствие с технологией, предложенной А.Г. Соловьевым и соавт. (2000), определяется с использованием шкалы «В» по 26 вопросам. Количество баллов по данной шкале отражает уровень морального удовлетворения больных качеством жизни. Субъективная оценка зависимости качества жизни от употребления спиртных напитков измеряется по альтернативным ответам респондентов по шкале «С» по 29 вопросам и, в зависимости от набранных баллов, может быть классифицирована как сильная, средняя или слабая. Проведено также исследование самооценки трех указанных групп и контрольной с помощью методики Т.В. Дембо - С.Я. Рубинштейн. Изучалось, как группы оценивали себя по следующим параметрам: здоровье, ум, характер, успех и счастье. Для статистической обработки полученных данных использовалась программа Statistica 6.0 Copyright © Stat-soft, Inc. 1984-2001. Выбор статистического метода определялся задачей исследования и характером экспериментального материала. В тех случаях, когда данные имели количественные значения или путем ранжирования переводились в количественные значения, а их распределения были близки к нормальным, применялись методы параметрической статистики. В этом случае для проверок значимости выдвинутых гипотез использовался t – критерий Стьюдента. Для остальных параметров, характеризующихся качественной шкалой измерения, или имеющих распределение, отличающееся от нормального, использовались непараметрические методы статистики. Результаты исследования. В таблице 1 представлены результаты баллов по всем индексам качества жизни у всех трех групп больных и контрольной группы. - 13 - Таблица 1. Зав-ть КЖ min-max I (БААС) II (БСР) III (БДР) Здоровые (контроль) ИКЖД ИМО ИКО ИСК ИОСЗ УКЖ 7-25 17,4±4,2 17,6±6,6 18,8±5,8 19,7±4,7 4-17 12,1±4,2 12,1±4,0 13,2±4,7 13,4±4,0 6-26 16,8±8,4 17,3±7,9 20,4±4,7 21,7±3,6 8-37 25,8±10,4 27,0±10,4 30,6±7,9 32,2±5,1 5-19 12,9±2,5 15,8±2,7 16,0±2,7 16,1±2,9 30-124 84,7±23,7 89,8±2,0 98,9±14,6 103,2±9,1 от факта Удовл-ть злоупотреб. КЖ 26-104 0-29 78,9±19,5 11,2 82,8±19,9 9,9 85,5±19,1 8,9 90,0±12,7 2,2 Во всех случаях достоверность различий между аналогичными показателями p<0,05. Примечание: БААС – больные в момент существования алкогольного абстинентного синдрома БСР - больные в стадии становления ремиссии БДР – больные в стадии длительной ремиссии Больные алкоголизмом во время существования алкогольного абстинентного синдрома оценивают качество своей жизни в детстве как очень среднее. Из 25 возможных баллов они набрали в среднем 17,4±7,0. Пациенты этой группы выросли в семьях, где образовательный статус родителей был, как правило, невысок. В основном они имели среднее образование и работали на должностях рабочих и служащих низшего звена. Часто эти семьи можно классифицировать как негармоничные, деструктогенные. Некоторые из обследуемых росли в неполных, неполных-расширенных, деформированных, расширенных-деформированных семьях в условиях недостатка опеки и контроля, истинного интереса к делам, проблемам и увлечениям ребенка. В духовной жизни такие подростки оказывались во многом предоставлены сами себе, были лишены реальных возможностей удовлетворения духовных интересов, развития способностей. Социальнобытовые условия жизни в детстве, как правило, были неудовлетворительными. Больные проживали в малогабаритных или коммунальных квартирах, где у детей не было своей комнаты или даже угла, стола. С раннего детства они испытывали фрустрации из-за тесноты, бедности, отказов в удовлетворении потребностей в игрушках, книгах, модной одежде, обуви, дефицита карманных денег, ограниченного питания. Вместе с тем, при ретроспективной оценке детства больные явно нивелировали различные отрицательные стороны этого периода жизни. Они были склонны давать в целом позитивную оценку родителям, их стилю воспитания, социально-бытовым условиям жизни («жили как все, питались нормально, воспитывали правильно»). Качество жизни в детстве получало подчас завышенную оценку, было эмоционально позитивно окрашенным. Это - 14 - особенно заметно в группе «Начало ремиссии» где уже намечалась тенденция к росту баллов по этому индексу. В группе больных в длительной ремиссии ИКЖД был выше. Средний балл составил 18,8 ± 5,8. Пациенты этой группы более оптимистично оценивали условия своей жизни в детстве. Они выше, чем больные, обследованные во время существования ААС, оценивали материальное положение родительской семьи, жилищные условия в детстве, характер взаимоотношений в семье и особенности воспитания в ней. Вместе с тем, статистически значимые различия по ИКЖД наблюдаются между группой больных, обследованных во время существования ААС, и группой здоровых лиц (р=0,002), а также между группой «Начало ремиссии» и группой здоровых лиц (р=0,003). Индекс материальной обеспеченности (ИМО) пациенты из I группы («БААС») также оценивали как средний (12,1 ± 4,2 баллов из 17 возможных). Свое материальное положение они квалифицировали как удовлетворительное («ограниченный рацион питания, одежда с рынка, изредка недорогой отдых»), жили в стесненных жилищных условиях, не имели отдельной комнаты в квартире, питание было бедным по ассортименту блюд («все необходимое, без излишеств»). Аналогичную характеристику этому индексу давали больные из II группы («БСР»). А вот пациенты, обследованные во время длительной ремиссии (III группа), свою материальную обеспеченность оценивали уже иначе. Этот индекс в III группе был высоким и оценивался в 13,2 ± 4,7 баллов из 17 возможных. Пациенты квалифицировали свое материальное положение как удовлетворительное или даже хорошее. Они были удовлетворены своими жилищными условиями, т.к. проживали, как правило, в отдельной квартире, а обеспеченность одеждой и питанием оценивали как хорошую («богатый гардероб, питание без ограничений»). В контрольной группе также оказались высокие баллы по этому индексу: 13,4±4,0 Индекс материальной обеспеченности больные во время существования ААС и в начале ремиссии оценивают значительно ниже, чем пациенты во время длительной ремиссии и лица контрольной группы (р=0,02; 0,003 соответственно). Культурно-образовательный уровень больных из I группы («БААС») оказался невысоким. Они получили среднее или средне-специальное - 15 - образование, занимались квалифицированным трудом, нерегулярно читали популярную художественную литературу и «желтую» прессу, иногда смотрели телепередачи и работали за компьютером. Редко посещали культурноразвлекательные места (театры, кинотеатры, концертные залы и другие места для проведения досуга). По индексу материальной обеспеченности пациенты на начальном этапе ремиссии (II группа) набирали почти такие же баллы, но все же они были выше, чем у больных во время существования ААС. Культурно-образовательный индекс (ИКО) в группе пациентов с длительной ремиссией был высоким (20,4 ± 4,7 баллов из 26 возможных). Пациенты имели высшее или незаконченное высшее образование, занимались квалифицированной работой в негосударственных предприятиях. Они ежедневно читали художественную или специальную литературу, газеты, часто смотрели телевизионные передачи и работали за компьютером. Исследуемые группы больных в сравнении с контрольной по ИКО имеют достоверные различия (р<0,05). При этом больные алкоголизмом в стадии становления ремиссии по ИКО не имеют достоверных различий с больными в абстиненции (р=0,49), а пациенты в состоянии длительной ремиссии в значительно меньшей степени отличаются от группы здоровых лиц, хотя достоверная разница прослеживается (р=0,019). Индекс социальных контактов в группе больных, обследованных во время существования ААС, уложился в средние значения (25,8±10,4 из 37 возможных). Эти пациенты относительно редко (не чаще 1 раза в 5 лет) меняли место работы, были разведены или жили в гражданском браке, а нередко с родителями. Они занимали подчиненное положение в семье, обслуживали только себя и частично других членов семьи, а отношения с родственниками были неустойчивыми, нестабильными и гипоэмоциональными. В начале ремиссии наблюдалась тенденция к росту баллов по этому индексу, но она статистически не отличалась от таковой у первой группы (р=0,19). ИСК в группе больных с длительной ремиссией, напротив, был высоким (30,6 ± 7,9 баллов из 37 возможных). Эти пациенты сообщали о редкой смене места работы, имели семью, где занимали равноправное положение. У них были хорошие взаимоотношения с родственниками и сотрудниками по работе, отсутствовали проблемы во взаимоотношениях с правоохранительными органами. По совокупности факторов, определяющих содержание ИСК, эти пациенты вплотную примыкали к контрольной группе и не имели с ней - 16 - достоверных различий по сумме баллов (р=0,06). Индекс общего состояния здоровья (ИОСЗ) в I группе («ААС») характеризовался средними значениями (12,9 ± 2,5 баллов из 19 возможных). Свое физическое и психическое состояние больные характеризовали как удовлетворительное или хорошее, жизнь в целом оценивали как неблагополучную. Они отмечали у себя наличие тех или иных соматических заболеваний, чаще сердечно-сосудистых и желудочно-кишечного тракта. Суицидальных мыслей и тенденций, как правило, не было. После окончания абстинентного и постабстинентного состояния на этапе начала ремиссии ситуация кардинально менялась. Индекс общего состояния здоровья уже оценивался больными высоко (15,8 ± 2,7 баллов из 19 возможных). Свое физическое и психическое состояние они характеризовали как удовлетворительное или хорошее, жизнь в целом оценивали как благополучную. Отмечали наличие в прошлом хронических заболеваний, которые в настоящее время их не беспокоили, либо пациенты не придавали им должного значения. В дальнейшем, по мере удлинения продолжительности ремиссии, эти оценки укреплялись, приближаясь к таковым в контрольной группе. ИОСЗ у больных алкоголизмом с момента начала формирования ремиссии в дальнейшем не претерпевал серьезных изменений и не имел статистически значимых различий с индексом группы «Длительная ремиссия» и здоровых лиц (р> 0,05). Интегративный показатель уровня качества жизни (УКЖ), рассчитанный с помощью непарного t-критерия Стьюдента, статистически значимо различался во всех исследуемых группах (p<0,05). Он постепенно возрастает в динамическом ряду: ААС (84,7±23,7) - начало ремиссии (89,8±20) - длительная ремиссия (98,9±14,6). В контрольной группе УКЖ (103,2±9,1) статистически значимо выше, чем в группах испытуемых. (p<0,05). При этом, группа больных, обследованных во время существования ААС, по всем индексам УКЖ имеет статистически значимо меньший балл по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (рисунок 1). - 17 - Рисунок 1 Уровень качества жизни (УКЖ) у 3-х групп больных алкоголизмом и контрольной группы 120 90 80 70 60 50 Абстиненция ±2 станд.откл. 100 По оси Y – баллы ±Станд. откл. 110 «Начало ремиссии» - 89,8±20 Среднее По оси Х – сравниваемые группы «Контроль» - 103,2±9,1 «Абстиненция» - 84,7±23,7 «Длительная ремиссия» - 98,9±14,6 Длительная ремиссия Начало ремиссии Контроль Степень удовлетворённости качеством жизни оценивалась с помощью непарного критерия Стьюдента. Наиболее низкая удовлетворённость качеством жизни отмечалась в группе больных, обследованных во время существования ААС, наиболее высокая - в контрольной группе (р<0,05). У пациентов в состоянии длительной ремиссии степень удовлетворённости качеством жизни выше, чем у больных в начале ремиссии, однако, статистически значимых различий между ними нет (р=0,21). Изучение зависимости качества жизни от употребления спиртных напитков рассчитывалась по критерию Манна-Уитни. Оказалось, что во всех трех группах больных зависимость качества жизни от времени прекращения злоупотребления алкоголем носит средний характер и не имеет достоверных различий в группах. Напротив, в контрольной группе эта зависимость носит крайне слабый характер (2,2 балла из 20 возможных). Проведено исследование самооценки трех указанных групп и контрольной с помощью методики Т.В. Дембо – С.Я. Рубинштейн. Изучалось, как группы оценивали себя по следующим параметрам: здоровье, ум, характер, успех и счастье. Расчеты производились с помощью непарного t-критерия Стьюдента. Группа больных, обследованных во время существования ААС, обнаружила статистически значимые различия с контрольной группой только по параметрам «здоровье» (p= 0,00023), «успех» (p= 0,0019), и «счастье» (p= 0,0012). Они были ниже, чем в контроле. По параметру «ум» I группа (БААС) статистически отличалась от группы больных в стадии становления ремиссии - 18 - (р=0,007) и длительной ремиссии (р=0,027), но при этом не отличалась от такового у здоровых лиц (р=0,095). Группа пациентов в стадии становления ремиссии в сравнении с контрольной имела значимые различия только по параметрам «характер», «счастье» (p= 0,3). Показатели также были ниже, чем в контроле. Группа больных, находившихся в стадии длительной ремиссии, не имела статистически значимых различий с контрольной ни по одному исследуемому параметру (р во всех случаях > 0,05). Отдельно прослежены закономерности в оценке качества жизни 20 больных, которых удалось обследовать 3 раза (в состоянии ААС, на этапе становления ремиссии и во время длительной ремиссии (6 мес. – 3 года)). Оказалось, что уровень качества жизни во время существования алкогольного абстинентного синдрома намного ниже, чем на этапе становления ремиссии (р=0,003) и во время длительной ремиссии (р=0,0007). При этом достоверных различий по УКЖ на разных этапах развития ремиссии не выявлено. Аналогичной динамике подчиняется и степень удовлетворенности качеством жизни. Исследование зависимости качества жизни от факта злоупотребления спиртным у этих 20 человек обнаружило следующие закономерности: в ремиссии значимо снижается зависимость качества жизни от употребления алкоголя; зависимость качества жизни от употребления алкоголя снижается по мере продолжительности ремиссии. Таким образом, проведенное исследование показало следующее: 1. Оценка качества жизни в детстве разная у всех четырех групп. Наиболее низкая она у больных, обследованных в состоянии ААС, наиболее высокая – в контрольной группе. Наиболее резкие изменения этой оценки происходят на этапе формирования ремиссии: между началом ремиссии и состоянием длительной ремиссии, когда ИКЖД по своим качествам приближается к таковому в группе здоровых лиц, но все же остается более низким. Статистически достоверные различия здесь возникают только при сравнении этого индекса у больных, обследованных в состоянии абстинентного синдрома, с индексом у здоровых лиц (р=0,001). Все же можно сделать вывод о том, что больные алкоголизмом и здоровые различаются по условиям жизни в детском возрасте. У больных алкоголизмом уже в детском возрасте социально- - 19 - психологические, бытовые, экономические, микросредовые, семейные условия и характеристики хуже, чем у лиц, не злоупотребляющих алкоголем. 2. Больные, обследованные во время существования ААС и в начале формирования ремиссии, с одной стороны, и больные во время длительной ремиссии и контрольная группа, с другой, по своему социальному, имущественному положению как бы составляют разные слои общества. Первые – скорее малообеспеченные, вторые - скорее «лица со средним достатком». Перелом во взглядах, переоценка своего имущественного статуса в сторону повышения происходит по мере становления длительной ремиссии. Повидимому, это связано с влиянием социально-реабилитационных факторов: устройством на работу, восстановлением трудовых навыков, сохранностью заработной платы, использованием свободного времени в целях «подработки», нормализацией отношений в семье, повышением уровня самоуважения, а также с редукцией депрессивных расстройств, наблюдавшихся во время ААС, в постабстинентном состоянии и на этапе формирования ремиссии. 3. Сходную динамику демонстрирует и кривая роста культурнообразовательного индекса (от группы больных, обследованных во время существования ААС, к группе, находящейся в длительной ремиссии). Различие в том, что скачок вверх на этапе «начало ремиссии – длительная ремиссия» носит более выраженный характер (р=0,00008). Здесь обнаруживается статистически достоверная разница в баллах; индекс во время длительной ремиссии приближается по уровню к индексу в контрольной группе (р=0,019). Этот скачок обозначает границу, определяющую родственность 1-й и 2-й групп, с одной стороны, и 3-й и 4-й групп – с другой. Все же больные алкоголизмом по культурно-образовательному индексу даже в состоянии длительной ремиссии не достигают «здорового» уровня, хотя разница между ними не является статистически достоверной. Болезнь как бы очертила для них планку, выше которой они не могут подняться, несмотря на абсолютную трезвость в течение 6 месяцев – 3 лет. 4. Аналогичную динамику демонстрирует и кривая индекса социальных контактов. Она почти совпадает с кривой изменения культурнообразовательного индекса. 5. По индексу общего состояния здоровья пациенты делятся на 2 неравные группы, между которыми определяются статистически значимые различия. В первую входят только больные, обследованные во время ААС, во вторую – все пациенты в ремиссии и здоровые. В группе «ААС» ИОСЗ оценивался как - 20 - низкий или средний (12,9 ± 2,9 баллов из 19 возможных), а в остальных группах – как высокий. По исследуемому индексу больные в начале ремиссии, во время длительной ремиссии и группа здоровых не обнаруживают статистически значимых различий (р>0,05, в каждой группе в среднем 16 баллов). Таким образом, свое психическое и физическое состояние больные алкоголизмом по миновании ААС и постабстинентного состояния, т.е. начиная примерно с 3-й недели лечения, оценивают как удовлетворительное. Эта оценка уже не претерпевает существенных изменений в дальнейшем на этапе формирования и течения ремиссии. 6. По интегративному показателю уровня качества жизни все 3 обследованные группы больных статистически значимо отличались друг от друга и от контрольной группы. У каждой группы «свой» уровень качества жизни и он поднимался в динамическом ряду: абстинентный синдром – начало ремиссии – длительная ремиссия – здоровье. 7. Аналогичным образом проявляет себя показатель удовлетворенности качеством жизни, с той разницей, что между группами больных в начале ремиссии и во время длительной ремиссии статистически значимых различий нет (р=0,2). Это свидетельствует о том, что по миновании ААС и постабстинентного состояния оценка качества жизни и степень удовлетворенности качеством жизни кардинально (скачкообразно) меняются в лучшую сторону и в дальнейшем постепенно возрастают по мере стабилизации ремиссии; 8. Больные алкоголизмом, как во время обострения заболевания, так и на этапах формирования и стабилизации ремиссии, отчетливо видят зависимость качества жизни от употребления спиртных напитков. В группе здоровых, напротив, влияние алкоголя на качество жизни несущественно. По мере углубления ремиссии влияние фактора алкоголизации на качество жизни снижается. 9. Как известно, симптоматика алкогольного абстинентного синдрома складывается из многочисленных соматовегетативных, неврологических и психических нарушений. В числе последних широко представлены аффективные нарушения в виде тревожно-тоскливой, дисфорической и апатической субдепрессии с чувством вины (Гофман А.Г., 2003). По-видимому, по этим причинам больные способны давать относительно критическую оценку своему здоровью, сниженному социальному статусу, обстановке в семье, своему эмоциональному состоянию. С момента начала - 21 - формирования ремиссии, параллельно с улучшением психического и соматического состояния зона критической оценки суживается. В этой стадии заболевания больные способны находить лишь некие изъяны в собственной личности и семейной жизни на фоне аффективных расстройств различной глубины. По мере стабилизации ремиссии исчезает и эта возможность. На всех этапах болезни больные дают необъективную, завышенную оценку своему уму (особенно ярко это проявляется во время абстинентного синдрома), жизненному успеху и, частично, характеру. Они также дают явно завышенные оценки по всем исследуемым шкалам методики Т.В.Дембо-С.Я.Рубинштейн, в результате оценки приближаются к таковым в группе здоровых мужчин. Возникновение ремиссии у больных алкоголизмом не является эквивалентом их выздоровления, т.е. появления способности контролировать количество потребляемого алкоголя, а также полного восстановления физического, психического и социального функционирования. Наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями для верификации полноты ремиссии целесообразна также и оценка параметров качества жизни. Выводы. 1. Разработанный и валидизированный опросник для оценки качества жизни больных алкоголизмом может быть рекомендован в качестве инструмента при проведении научных исследований и в практической деятельности наркологических учреждений. 2. Больные алкоголизмом по сравнению со здоровыми лицами с детского возраста испытывают значимо более выраженное давление негативных медико-биологических, социально-психологических, экономических, микросредовых, семейных факторов. К ним можно отнести следующие: - семейная предрасположенность к развитию химической зависимости (болезней аддикции); - наличие нервных и психических заболеваний, в том числе органического поражения ЦНС; - наличие заболеваний внутренних органов, особенно хронических заболеваний верхних дыхательных путей; - расстройства личности (выраженные акцентуации характера, психопатии, патохарактерологическое развитие, прежде всего шизоидного, эпилептоидного, неустойчивого круга); - 22 - 3. 4. 5. 6. - воспитание в семьях с низким социально-экономическим уровнем жизни; - нарушение структуры и функции семьи; - воспитание в семье, где родители (один или оба) злоупотребляют алкоголем; - влияние отрицательного микросоциального окружения. Больные алкоголизмом в сравнении со здоровыми лицами отличаются более низким уровнем качества жизни. Наиболее низкие значения его отмечаются когда имеются тревожно-депрессивные нарушения во время существования алкогольного абстинентного синдрома. В дальнейшем на этапах формирования и стабилизации ремиссии оценка качества жизни повышается в динамическом ряду: абстинентный синдром – начало ремиссии – длительная ремиссия. Однако, даже при наличии ремиссии, длящейся от 6 месяцев до 3 лет, она не достигает уровня качества жизни лиц, не страдающих аддиктивным заболеванием. Наиболее дефицитарными (ущербными) являются такие составляющие качества жизни, как культурнообразовательный уровень и количество социальных контактов. Отрицательные влияния, которые оказывает алкоголизм на физическое, психическое состояние и социальное функционирование, могут быть выявлены и измерены с помощью оценки показателей качества жизни больного. Наряду с традиционными клиническими, лабораторными и инструментальными исследованиями при верификации полноты ремиссии необходима оценка параметров качества жизни. Изучение качества жизни больного алкоголизмом до начала и в ходе лечения позволяет получить более полную, многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Больные алкоголизмом на всех этапах заболевания отмечают отчетливую зависимость качества жизни от употребления алкоголя и, особенно, от злоупотребления им. Особенно жестко эта зависимость обнаруживается во время существования алкогольного абстинентного синдрома. Возникновение ремиссии у больных алкоголизмом не является эквивалентом выздоровления, т.е. появления способности контролировать количество потребляемого алкоголя и полного восстановления физического, психического и социального функционирования. Наиболее социально уязвимыми категориями являются больные алкоголизмом во время существования алкогольного абстинентного синдрома и больные на этапе формирования ремиссии. Эти категории - 23 - пациентов являются целевыми при осуществлении медико-социальных и реабилитационных мероприятий. 7. Для больных алкоголизмом по миновании этапа острых и подострых расстройств (абстинентный синдром и постабстинентное состояние) характерна недооценка имеющихся соматических, неврологических и психических нарушений. Анозогнозия распространяется не только на злоупотребление алкоголем, но и на коморбидные соматоневрологические расстройства (соматоагнозия). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Список работ, опубликованных по теме диссертации. Медико-социальные факторы развития ранней полинаркомании (политоксикомании) //Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). – 2004. – № 2. – с. 48-51 (в соавт. с И.А.Никифоровым). Изучение качества жизни у больных алкоголизмом. Задачи реабилитации//Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). – 2005. – № 2. – с. 29-37. Проблема качества жизни у больных алкоголизмом и совершенствование скринирующего психометрического инструментария //Наркология. – 2005. – № 7. – с. 53-63. Проблема качества жизни у больных алкоголизмом в состоянии алкогольного абстинентного синдрома и в ремиссии //Социальная и клиническая психиатрия. – 2006. – № 2. – с. 25-30 (в соавт. с А.Г. Гофманом). Изменения качества жизни у больных алкоголизмом на разных этапах заболевания //Наркология. – 2006. – № 7. – с. 58-67. О качестве жизни больных алкоголизмом на разных этапах болезни //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2006. - №5. – С. 22-33. (в соавт. с А.Г. Гофманом).