Переломы диафиза плечевой кости.

1
Переломы диафиза плечевой кости.
АНАТОМИЯ ДИАФИЗА ПЛЕЧА
Диафизом плеча считается часть кости расположенная между местом
прикрепления большой грудной мышцы к гребню большого бугорка и
гребнями надмыщелков.
Диафиз плечевой кости напоминает на поперечном спиле треугольник.
При этом выделяются три поверхности: медиальная передняя поверхность
(facies anterior medialis), латеральная передняя поверхность (facies anterior
lateralis), и задняя поверхность (facies posterior). Между поверхностями
выделяется медиальный край (margo medialis), который дистально
продолжается в медиальный надмыщелковый гребень, и латеральный край,
который дистально продолжается в латеральный надмыщелковый гребень. В
области диафиза плеча имеется борозда лучевого нерва и дельтовидная
бугристость, которая расположена на переднелатеральной поверхности
плечевой кости и является местом прикрепления соответствующей мышцы.
Кожные покровы диафиза плеча тонкие эластичные, подкожная клетчатка
рыхлая. В футляре подкожной фасции у латерального края расположена
головная вена и основная вена, которая расположена у медиального края.
Фасция плеча образует фасциальные перегородки, которые
располагаются по внутренней и наружной поверхностям. Соответственно этим
перегородкам на внутренней и наружной сторонах передней поверхности плеча
имеются соответствующие борозды (медиальная и латеральная биципитальные
борозды).
Двуглавая мышца плеча начинается от надсуставной бугристости
лопатки, проходит через плечевой сустав, межбугорковую борозду, образуя
здесь синовиальный выворот и соединяется с короткой головкой. Короткая
головка начинается от клювовидного отростка. В дистальной части обе головки
крепятся к бугристости лучевой кости.
Клювоплечевая мышца начинается от клювовидного отростка лопатки и
крепится к внутренней поверхности плеча в средней трети.
Плечевая мышца начинается на передней поверхности плеча в нижней
трети и прикрепляется к венечному отростку локтевой кости. На этой мышце в
нижней трети плеча располагается сосудисто-нервный пучок.
Трѐхглавая мышца плеча своей длинной головкой начинается от
подлопаточной бугристости, а латеральная и медиальная головки начинаются
от плечевой кости. Латеральная и медиальная головки совместно со спиральной
бороздой плечевой кости образуют канал лучевого нерва, в котором проходит
названный нерв и глубокая артерия плеча. В дистальной части все три головки
образуют сухожильное растяжение которое крепится к локтевому отростку, а
латеральными и медиальными пучками переходит в фасцию предплечья.
Сосудисто-нервные образования плеча
2
Сосудисто-нервный пучок расположен в медиальной биципитальной борозде.
В нѐм можно выделить пять важных анатомических образований: плечевые
артерию и вены, лучевой, локтевой и срединный нервы плеча.
В верхней трети плеча вена
расположена наиболее медиально,
несколько латеральнее еѐ расположен локтевой нерв, который сам
располагается на передневнутренней поверхности артерии, позади неѐ
расположен лучевой нерв, несколько латеральнее и кпереди срединный. В
средней трети плеча локтевой нерв отклоняется кзади, чтобы далее
расположится позади внутреннего надмыщелка плеча в соответствующей
борозде. Срединный нерв отклоняется кнутри, перекрещиваясь с артерией и на
передней поверхности локтевого сустава располагается медиальнее еѐ. Лучевой
нерв, совместно с глубокой артерией плеча заходит в канал лучевого нерва,
переходит на наружную поверхность, где располагается между плечевой и
плечелучевой мышцами и далее направляется на предплечье кпереди от
наружного надмыщелка плеча. Проекционно место пересечения лучевого нерва
с костью располагается на четыре поперечных пальца выше мыщелковой
области плеча.
ТИПИЧНЫЕ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИАФИЗА
ПЛЕЧА
Тип 1: линия излома проходит выше места крепления большой грудной
мышцы. Ротаторы плеча смещают проксимальный отломок кнаружи, а большая
грудная мышца тянет дистальный отломок кнутри, трехглавая и двуглавая
мышца вызывают смещение по длине.
Тип 2: линия излома расположена между местами прикрепления
большой грудной и дельтовидной мышц плеча. Центральный отломок приведѐн
и несколько ротирован кнутри, а дистальный умеренно отведѐн наружу и
подтянут кверху.
Тип 3: линия излома идѐт ниже места крепления дельтовидной мышцы,
при этом проксимальный отломок отведѐн кнаружи, а дистальный подтянут
кверху.
МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Прямая травма: удар по плечу или плечом о тяжѐлый предмет.
Непрямая травма: падение на кисть или локоть отведѐнной руки, или
чрезмерное скручивание по оси.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Клиническая картина типична для диафизарных переломов. Она
складывается из боли, отѐка, деформации, нарушения функции, патологической
подвижности, крепитации.
3
Обязательно необходимо проверить наличие осложнений со стороны
сосудисто-нервного пучка. Для этого необходимо проверить наличие пульса
дистальнее места перелома, а также провести диагностику повреждений нервов.
Далее необходимо выполнить рентгенологическое исследование в двух
стандартных проекциях.
КЛАССИФИКАЦИИ
Анатомическая, АО.
По наличию осложнений:
- осложнѐнные,
- неосложнѐнные.
Показания к оперативному лечению.
осложнѐнные сосудисто-нервными нарушениями переломы плеча;
клинически определяемая интерпозиция мягких тканей. Еѐ наличие
можно заподозрить присутствием у больного безболезненной патологической
подвижности при свежем трагическом переломе;
открытые и огнестрельные переломы;
синдром длительного сдавления;
оскольчатые и сегментарные переломы с неуправляемыми отломками;
грубые, некорригируемые консервативными методами смещения
отломков;
наличие сопутствующих переломов в локтевом суставе, требующие
ранней его функции и надѐжной фиксации.
несрастающиеся переломы;
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
Может использоваться гипсовая повязка в классическом еѐ варианте от
здоровой лопатки до пястно-фаланговых суставов на больной руке, так и
короткие гипсовые повязки (функциональный метод лечения).
Срок иммобилизации – 6-8 недель.
СКЕЛЕТНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ
Скелетное вытяжение не имеет каких-то своих специфических показаний.
Этот метод предпочтительнее использовать, когда больному необходим
длительный постельный режим, для лучшего управления отломками, или в
редких случаях развития трофических нарушений.
Спицу лучше проводить за надмыщелковую область плеча с внутренней
стороны на 2см выше внутреннего надмыщелка, возможно расположение
спицы в локтевом отростке.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
4
Методов оперативного лечения переломов большое количество, однако,
предпочтение следует отдавать наиболее щадящим, простым, физиологичным,
обеспечивающим стабильную фиксацию и раннюю функцию.
ДОСТУПЫ К ДИАФИЗУ ПЛЕЧА
При переломах в верхней части диафиза близких к метафизарной области
показан доступ по дельтовидно-грудной борозде, лучше несколько отступя от
неѐ латерально, по ходу разволокняется дельтовидная мышца. При
необходимости разрез может быть продлѐн по наружной биципитальной
борозде.При переломах в средней трети удобен доступ по наружной
биципитальной борозде. При переломах в нижней трети если не хватит доступа
по наружной биципитальной борозде можно использовать задний доступ в
нижней трети плеча через сухожильное растяжение трѐхглавой мышцы.
Остеосинтез интрамедуллярным стержнем и стержнем с блокирующими
винтами
Способы введения стержня: ретроградное и антеградное. Гвоздь следует
подбирать по диаметру самого узкого места в костномозговом канале, который
суживается вниз, или рассверливать костномозговой канал.
Накостный остеосинтез
Желательно использовать компрессирующие пластины с таким
расчетом, чтобы по каждую сторону от места перелома располагалось по три
винта. Винты должны быть 4,5 мм в диаметре по резьбе.
Переломы плеча, осложнѐнные невритом лучевого нерва.
Клиника этого повреждения проявляется падающей кистью,
невозможностью активно поднять и разогнуть пальцы, невозможностью
активно отвести большой палец.
Наиболее широко применяемой тактикой является ранняя операция,
направленная на ревизию нерва и стабилизацию перелома. Доступ чаще всего
осуществляется по наружной биципитальной борозде.
Альтернативный
вариант - ЯМР диагностика состояния нервного ствола, при его анатомической
целостности - консервативное лечение неврита
с применением шины
Лангемака и перелома в гипсовой повязке.
При наличии сросшегося перелома плеча с клиникой падающей кисти
необходимо произвести ревизию и невролиз нерва. Альтернативным вариантом
может быть выполнение операций Штофелля, Пертеса, Джанелидзе, суть
которых состоит в перемещении сухожилий лучевого и локтевого сгибателей
кисти на тыл кисти и соединение их с общим разгибателем пальцев и длинным
разгибателем 1-го пальца.
5
Литература
1. Стадников В.В. «Оптимизация о\с переломов плечевой кости» «Политравма», 2007, №3, с.
33-36
2. Афанасьев Д.С. «Лечение больных с закрытой костно-суставой травмой плеча,
осложнѐнной повреждениями нервных стволов» А\р к м н, М, 2004, 28 с.
3. А.В.Скороглядов «Новое в диагностике и лечении пациентов с неврологическими
осложнениями при закрытых переломах и вывихах плеча» «Рос мед журнал», №1, 2006, с.
20-23.
4. 177А.Б.Слободской, Н.В.Островский «Новый способ предоперационного моделирования
чрескостного о\с при П плечевой кости и костей предплечья» «Вестник хирургии» №42004, с.39-43.
5.
Раенгулов Т.Б. «Лечение закрытых диафизарных переломов плечевой кости»
А\р к м н., С-Петербург, 2002, 32 с.
6. «Чрезкостный о\с по Илизарову при лечении оскольчатых диафизарных переломов плеча»
Метод рек., 1991
7. D. Ring «The functional outcome of operative treatment of ununited fractures of the humeral
diaphysis in older patients» JBJS 81A, 1999, p.
8. A. Sarmiento «Functional bracing of fractures of the shaft of the humerus»
JBJS 1977, 59A, p. 596
9.
R. Wallney, K. Westermann, «Functional Treatment of Humeral Shaft Fractures: Indications
and Results» J. Orthop. Trauma. 1997. Vol 11. No 4. p 283-287.
10. Zagorski JB. Zych GA. «Modern concepts in functional fracture bracing: the upper limb».
3d. Instructional Course Lectures. 36:377-401, 1987.
6