нравственные проблемы панкреатологии в украине
реклама
ТО Ч К А З О Р У УДК 616.37:614.253 (477) НРАВСТВЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАНКРЕАТОЛОГИИ В УКРАИНЕ Н.Б. Губергриц Донецкий государственный медицинский университет имени М. Горького Ключевые слова: нравственность, ферментные препараты, «Креон», панкреатическая недостаточность, минимикросферы. Сколько слухов наши уши поражает! Сколько сплетен разъедает, словно моль!.. В. Высоцкий В основе каждой сплетни лежит хорошо продуманная безнравственность О. Уайльд равственность — обязательное качество уче ного, так как строгое соблюдение моральных принципов, беспристрастность, объективная оценка собственных и современных знаний в определенной области должны лежать в основе научной деятель ности [8]. Несмотря на это, я в течение ряда лет старалась не высказываться вслух о различных фактах в облас ти панкреатологии в Украине, в частности, о фер ментных препаратах. К настоящему моменту поле мика вокруг этих средств достигла значительного напряжения: на фоне недобросовестной конкурен ции распространяются слухи, абсолютно не подтвер жденные объективной реальностью, не имеющие на учного подтверждения. Как тут не вспомнить слова Ф. Шиллера: «Наука для одного — возвышенная не бесная богиня, для другого — дойная корова, обес печивающая его маслом». Нарушаются все эти ческие нормы научной полемики: непредвзятость, уважение к оппоненту, логика доказательств [8]. На рушаются и положения этического кодекса, подпи санного компаниями, входящими в Европейскую бизнесассоциацию. Отражением безнравственности, а именно игнори рованием интересов огромного количества больных, явилась обеспокоенность одного из пациентов, кото рого, я уверена, знают все гастроэнтерологи Украи ны. При очередной консультации врачпсихиатр Дмитрий Петрович Харченко сказал: «Наталья Бори совна! Вы, наверное, в курсе, что вокруг «Креона» ходят совершенно неправдоподобные слухи? Это же препарат, благодаря которому я живу! В последнее время прочитал несколько порочащих его статей. Не могу стоять в стороне и как врач, и как больной. Ведь, если поверят во все эти сплетни, то пострада ют сотни тысяч больных». Напомню, что Дмитрий Петрович Харченко 14 лет назад перенес панкреато дуоденальную резекцию по Уипплу, у него тяжелая внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. На нем жизнь невольно поставила жестокий эксперимент: после операции чуть не погиб от ги потрофии, принимая огромные дозы таблетирован ных ферментных препаратов (несколько десятков таблеток в день), так как «Креон» в то время не был Н 80 зарегистрирован в Украине. Дмитрий Петрович «воз родился», получив возможность принимать «Креон». В этой ситуации я вынуждена проанализировать нападки на «Креон». Хотя, честно говоря, не очень приятно заниматься разоблачением абсолютно не научных выдумок в области панкреатологии. В зна менитой песне «О слухах» Владимир Высоцкий наз вал слухи «мухами», которые «…разносят по умам». Так и я дальше буду их называть. «Муха» первая. Форма выпуска «Креона», то есть минимикросферы, не имеет преимуществ перед формой выпуска других ферментных препаратов, то есть перед таблетками. Ведь таблетки все равно эвакуируются из желудка. Данные доказательной медицины. Действи тельно, таблетки эвакуируются из желудка. Но ког да?… Значительно позже, чем из него эвакуируется химус. Может, для других препаратов сроки эваку ации таблеток из желудка не имеют принципиально го значения, но для ферментных препаратов совер шенно принципиальны необходимость в смешивании ферментов с химусом и пассаж по пищеварительно му каналу вместе с ним. Ведь именно постоянный контакт ферментов, содержащихся в препарате, с химусом необходим для гидролиза компонентов последнего. Если же химус и ферменты будут разъ единены между собой при транзите, то препарат те ряет точку приложения, и гидролиз химуса происхо дит только за счет собственных панкреатических ферментов. А их при хроническом панкреатите и других заболеваниях поджелудочной железы, как правило, недостаточно. Этим и обусловлены клини ческие проявления внешнесекреторной недостаточ ности поджелудочной железы. Справедливости ради отметим, что «Креон» — единственный минимикросферический препарат, но есть еще и незарегистрированные в Украине мик росферические и микротаблетированные препара ты. Несмотря на это, «Креон» в течение многих деся тилетий остается мировым лидером среди фермент ных препаратов по продажам. Вообще разработка ферментных препаратов идет по линии уменьшения размера лекарственной формы препаратов. Чем это обусловлено? Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. ТО Ч К А З О Р У Я неоднократно писала о значении минимикро сферической формы выпуска «Креона» в повышении КПД ферментов, приводила данные доказательной медицины [1]. Минимикросферы обеспечивают пре имущество «Креона» по двум направлениям. Вопер вых, минимикросферические ферментные препара ты лишены существенного недостатка — асинхро низма пассажа ферментов и химуса. Вовторых, ми нимикросферы имеют большую площадь поверхнос ти, а значит и большую площадь контакта с химусом. Разберем первое направление. В норме на высоте пищеварения только частицы размером не более 1— 2 мм пропускаются привратником в двенадцати перстную кишку. В результате более крупные части цы химуса задерживаются в желудке, где подверга ются более длительной обработке (разжижение хи муса, механическая обработка), пока не достигнут требуемого размера. Это — одно из условий эваку ации химуса в двенадцатиперстную кишку (уровень доказательности В) [20, 34]. Более плотные частицы, включая таблетки с энтеросолюбильной, но не кис лоторастворимой оболочкой, размер которых не мо жет быть существенно уменьшен в полости желудка, задерживаются в нем до межпищеварительного пе риода! И только тогда с помощью мигрирующего мо торного комплекса эвакуируются из желудка, значи тельно запаздывая относительно химуса (уровень доказательности А) [14, 30, 33]. Для беспрепятствен ного прохождения через привратник вместе с химу сом частицы (форма выпуска!) ферментного препа рата должны быть минимикросферами — с опти мальным диаметром (1,4 ± 0,3) мм [20]. Хочу под черкнуть, что речь идет об эвакуации из здорового желудка с нормальным диаметром привратника, а не из желудка со стенозированным привратником. Просто для осуществления нормального пищеваре ния в двенадцатиперстной кишке в нее должны пос тупать частицы размером не более 2 мм [9]. S. Mundlos и соавторы с помощью дыхательного тес та с холестерол14Соктаноатомом показали, что при применении препаратов с частицами 1,8—2,2 мм на чало интрадуоденальной липолитической активности задерживается по сравнению с минимикросферами диаметром 1,0—1,2 мм до более чем 120 мин после приема изотопной метки (уровень доказательности А) [28]. Причем эффективность минимикросфер по сравнению с микросферами диаметром 1,8—2,0 мм увеличивается на 25% (уровень доказательности А) [24, 28]. Если есть существенная временная разница в эва куации из желудка минимикросфер и микросфер, то тем более она есть в отношении минимикросфер и таблеток. И это также не гипотеза, а результаты до казательных исследований. Так, M.J. Bruno [12] в ис следованиях на здоровых добровольцах с нуклидом 171 Er (эрбий), которым метили пищу и ферментный препарат, убедительно доказал наличие выраженного асинхронизма при одновременном приеме пробного завтрака и таблетированного ферментного препара та. И наоборот, было продемонстрировано отсут ствие этого асинхронизма при приеме минимикрос ферического препарата (уровень доказательности В). I. Ihse и соавторы [21] доказали в исследовании, соответствующем уровню В, что при приеме таблети Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. рованных ферментных препаратов не увеличивается содержание панкреатических ферментов в дуоде нальном аспирате в течение 2 ч после пробного завт рака. Аналогично этому таблетированные препараты с таниновой оболочкой, то есть защищенные от низ кого рН и пепсина, также не способствовали измене нию уровня ферментов поджелудочной железы в ки шечном содержимом. С другой стороны, уменьшение размеров лекарственной формы препаратов даже до размера гранул способствовало значительному уве личению содержания в просвете двенадцатипер стной кишки амилазы, липазы, фосфолипазы и трип сина. То есть было доказано, что именно уменьшение частиц ферментного препарата имеет принципиаль ное значение для обеспечения эвакуации препарата из желудка вместе с химусом, тогда как таблетиро ванные формы задерживаются в желудке (и таблети рованные, и гранулированные препараты имели кис лотоустойчивую оболочку). Аналогичные данные, подтверждающие значение размера лекарственной формы ферментного препарата, проведены J.H. Meyer и соавторами [16]. Еще раз подчеркиваем, что ре зультаты исследования касаются здоровых добро вольцев, то есть людей без стеноза привратника. Асинхронизм пассажа химуса и таблеток с энтро солюбильной оболочкой по пищеварительному трак ту может быть таким выраженным, что они могут вы ходить интактными с калом изза своей «невостре бованности» (уровень доказательности В) [19, 27] (рис. 1). Разберем второе направление, согласно которому форма выпуска «Креона» в виде минимикросфер по вышает КПД ферментов. Вспомним школьный курс геометрии. Площадь поверхности сферы вычисляют по формуле (1): S = 4π R2 , (1) где S — площадь поверхности сферы; π — константа, отношение длины окружности к ди" аметру; R — радиус сферы. В одной капсуле «Креона 10 000» содержится 285— 303 минимикросферы, то есть в среднем 294 мини микросферы со средним диаметром (1,4 ± 0,3) мм [15]. Следовательно, площадь поверхности мини микросфер одной капсулы «Креона 10 000» состав ляет более 1800 мм2. Рис. 1. Неизмененные таблетки ферментного препарата в толстой кишке, выявленные при колоноскопии (по A. Forbes и соавт., 2005) 81 ТО Ч К А З О Р У Площадь поверхности круга вычисляют по форму ле (2): S = π R2 , (2) где S — площадь поверхности окружности; π — константа, отношение длины окружности к ди" аметру; R — радиус сферы. Диаметр таблетки в среднем составляет 8 мм. Следовательно, при несложных расчетах можно вы яснить, что площадь поверхности таблетки, а следо вательно, и площадь соприкосновения ферментов с химусом, составляет около 120 мм2 (с учетом боко вой поверхности). Следовательно, площадь соприкосновения с химу сом минимикросфер, содержащихся в одной капсу ле «Креона 10 000», в 1800/120 = 15 раз (!) больше, чем площадь соприкосновения таблетированного препарата. Аналогичный показатель для «Креона 25 000» достигает 3000/120 = 25 раз! Именно отсутствие асинхронизма и большая пло щадь контакта с химусом благодаря минимикросфе рической форме выпуска и являются основным принципиальным преимуществом «Креона» перед таблетированными ферментными препаратами. Доказано, что в результате асинхронизма клини ческая эффективность таблетированных фермент ных средств значительно ниже, чем «Креона» (уровни доказательности А, В [4, 5, 16, 31]). Для дос тижения эквивалентного «Креону» клинического ре зультата необходим разовый прием 20—30 таблеток (кстати, Д.П. Харченко принимал до 40 таблеток в 1 сут, так и не достигнув желаемого результата), тог да как в традиционных дозах (3—6 таблеток в 1 сут) назначать эти средства бесполезно [16]. Кроме того, прием такого огромного количества таблеток сложен с психологической точки зрения, при таком назначе нии нельзя ожидать достижения хорошего комплайе нса. Следует также напомнить, что даже при соблю дении комплайенса очень добросовестный и пункту альный больной при приеме большого количества таблеток получает большое количество балластных и не всегда безразличных для организма веществ (компонентов оболочки, наполнителей и др.), кото рые безопасны лишь до определенного предела. При лечении «Креоном» с этим проблем нет: пре парат выпускают в различных вариантах по актив ности. А если нужна меньшая активность (для де тей), капсулу необходимо открыть и использовать ту дозу, которая необходима в конкретном случае (об этом подробнее см. ниже). В любом случае количес тво капсул «Креона» никогда не достигает десятков. «Муха» вторая. Оболочка минимикросфер «Крео на» растворяется не в двенадцатиперстной кишке, а ниже. В результате этого ферменты не контактируют со слизистой кишечника, не тормозится собственная панкреатическая секреция по механизму обратной связи и в результате этого не купируется боль. И во обще боль купировать лучше таблетированными ферментными препаратами. Данные доказательной медицины. Двухоболо чечные минимикросферические препараты эффек тивно купируют панкреатическую боль (уровень до 82 казательности В) [34]. Минимикросферы «Креона» имеют энтеросолюбильную оболочку, которая очень быстро растворяется при рН, характерном для прос вета двенадцатиперстной кишки (рН = 5,5—6,0) [15]. Таблетированные препараты, как правило, также имеют энтеросолюбильную оболочку, которая рас творяется в просвете кишок. Доказано, что оболочка минимикросфер «Креона» в двенадцатиперстной кишке растворяется быстрее, чем других фермен тных препаратов. В частности, в просвете кишок в течение 45 мин высвобождается > 90% липазы, со держащейся в «Креоне» (уровень доказательности А) [10]. Кроме того, следует учитывать, что активность протеаз «Креона» выше, чем протеаз любого другого ферментного препарата, зарегистрированного в Ук раине. Это важно, так как именно благодаря протеа зам обеспечиваются торможение собственной пан креатической секреции по механизму отрицательной обратной связи и купирование боли. Так что наука доказывает абсолютно обратное второй «мухе». Частым аргументом за таблетированные фермент ные препараты при выборе средства для купирова ния боли является ссылка на рекомендации Амери канской гастроэнтерологической ассоциации, где указано на необходимость назначения таблетирован ных ферментных препаратов как одного из первых средств купирования боли при хроническом панкреа тите [37]. Но только при многочисленных переводах этих рекомендаций, копировании их из одной моно графии в другую случился сбой, типичный для «ис порченного телефона» — потерялось определение, стоящее перед словом «таблетированные». А это слово имеет принципиальное значение — «безоболо чечные». Да, такие препараты действительно эффек тивны в плане купирования панкреатической боли (уровень доказательности А) [17]. Но эти средства имеют незнакомые для украинского врача названия — «Кузим», «Котазим» и др. А незнакомы эти названия просто потому, что эти препараты в Украине не заре гистрированы (как не зарегистрированы ни в одной из стран СНГ). При лечении этими препаратами кон такт содержащихся в них протеаз со слизистой ки шечника обеспечен, а отсюда и высокая вероятность включения механизма обратной связи, способствую щей купированию боли. Лечение этими препаратами имеет свои особенности. Безоболочечные средства также не идеальны (купируют боль не чаще, чем в 65% случаев) [17]. Но не буду погружаться в тео рию — в этой статье у меня другая задача. «Муха» третья. Оболочка «Креона» содержит опасные для здоровья компоненты, которые называ ют страшным словом «пластификаторы». Вновь вспоминаются слова В. Высоцкого из той же песни: «Говорят, шпионы воду отравили cамогоном. Ну а хлеб теперь из рыбьей чешуи». Данные доказательной медицины. Действи тельно, «Креон» — это настоящие вода и хлеб на сущный для огромного количества больных с патоло гией поджелудочной железы, так как без них они просто не могут существовать. Информацией об опасности «Креона» для здоровья ставится под сом нение компетентность органов здравоохранения, фармакологических центров 68 стран, в том числе и Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. ТО Ч К А З О Р У Украины, где препарат зарегистрирован. «Креон» со ответствует всем требованиям Европейской фарма копеи, фармакопей США и Украины. Соответствие этим требованиям возможно только при многократ но проверенной и абсолютно доказанной безопас ности препарата. За 24 года, в течение которых ком пания Solvay Pharma контролирует данные по безо пасности «Креона», доказано, что препарат безопа сен и хорошо переносится. Это отражено в послед нем международном отчете компании [34]. По дан ным Государственного фармакологического центра Украины, за период с ноября 1999 г. (то есть с мо мента регистрации «Креона» в Украине) до февраля 2006 г. информации о побочных его действиях не поступало [6]. «Креон» разрешен к применению у де тей с момента рождения, что стало возможным толь ко на основании самых высоких требований к безо пасности препарата. «Креон» рекомендован для ле чения детей, больных муковисцидозом, которые принимают его пожизненно и в высоких дозах. При этом препарат показал себя не только высокоэф фективным, но и абсолютно безопасным [25, 35]. Все компоненты оболочки «Креона» входят в утвер жденный перечень вспомогательных веществ и кра сителей, разрешенных к применению в производ стве лекарственных средств, которые регистрируют в Украине (Приказ № 8 МЗ Украины от 15.01.2003). Не вижу оснований для сомнения в компетентности органов здравоохранения и фармакологических ко митетов не только Украины, но и многих других стран, где широко используют «Креон». «Муха» четвертая. Для лечения детей лучше ис пользовать таблетированный ферментный препарат, так как «высокий уровень липолитической активности … не всегда необходим для лечения пациентов в педиат рической практике… Только… индивидуальный подход позволит восстановить и сохранить собственную фер ментную продукцию и избежать осложнений… Приме нение лекарственных средств, содержащих высокие дозировки ферментных препаратов, может сопровож даться развитием побочных реакций. Наиболее опасная из них — фиброзирующая колопатия» [4]. Данные доказательной медицины. Вопервых, в оболочке ряда таблетированных ферментных пре паратов содержится кополимер этилакрилата и ме такриловой кислоты [7], который, собственно, и счи тают наиболее вероятной причиной фиброзирующей колопатии при длительном приеме препаратов. Кро ме того, и в инструкции, и в справочнике Видаля ука зано, что вопрос о назначении препарата, содержа щего указанный выше кополимер, детям должен ре шать врач индивидуально, в зависимости от клини ческой ситуации [7]. В то же время оболочка мини микросфер «Креона» не содержит вышеуказанный кополимер, поэтому «Креон» во всем мире является препаратом выбора для лечения детей, больных му ковисцидозом [25]. Действительно, при лечении детей необходимо индивидуальное дозирование ферментных препара тов в зависимости от возраста и массы тела. И в этом отношении таблетированные препараты совер шенно не подходят. Их не применяют до трехлетнего возраста, что связано с неспособностью ребенка проглотить таблетку или драже целиком. Измельче Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. ние же приводит к разрушению кислотоустойчивой оболочки препарата, снижению его эффективности. Несмотря на это, даже в научной литературе встре чаются статьи с эффективности таблетированных ферментных препаратов у детей с 2месячного воз раста. Причем, по данным авторов, эта эффектив ность оказалась высокой. Только непонятно, в каком виде давали таким детям препарат и что оставалось от его активности после измельчения. Употребление целой таблетки или драже диаметром более 5 мм приводит к задержке препарата в желудке (то есть к асинхронизму), вследствие чего нивелируется его основное действие. Общим недостатком таблетиро ванных препаратов является низкая (меньше 8%) ак тивность липазы за связкой Трейтца [2]. В отличие от таблетированных препаратов минимикросфери ческие средства («Креон») разрешены к применению у детей, начиная с грудного возраста. Очень удобно то, что, если ребенок не может проглотить капсулу, из нее извлекают минимикросферы и, отсчитав не обходимое их количество, дают ребенку с водой или соком. Такой подход делает возможным не только индивидуальное дозирование, но даже «титрование» дозы «Креона» в зависимости от возраста, массы те ла ребенка. Кроме того, возможна коррекция дозы с учетом динамики клинических и лабораторных пока зателей [2]. Все эти преимущества явились основанием к тому, что во всех современных руководства «Креон» назы вают первым средством лечения панкреатической недостаточности у детей [13, 29, 36]. С этим соглас ны и ведущие педиатры Украины [2]. Что касается сохранения собственной ферментной активности поджелудочной железы, то в исследова ниях на здоровых добровольцах доказано, что назна чение в течение 4 недель микротаблетированного препарата панкреатина в большой суточной дозе (360 000 Ед. F.I.P. липолитической активности) не приводило к подавлению собственной функции под желудочной железы, не влияло на ее размеры и не было зарегистрировано значительных побочных ре акций [22]. Не выявлено и изменений собственной панкреатической секреции и после отмены панкреа тина (уровень доказательности А) [26]. Так что гово рить о долгосрочном влиянии на внешнесекретор ную функцию поджелудочной железы высокоактив ными современными ферментными препаратами нет никаких научных оснований [3]. «Муха» пятая. Хотя «Креон» относится к совре менному поколению ферментных препаратов, а таб летированные средства были актуальны еще в 50х гг. прошлого столетия, они все же могут быть очень эф фективными у ряда больных, что объясняется гене тической гетерогенностью населения Украины. Данные доказательной медицины. Основой по давляющей части ферментных препаратов является свиной панкреатин. Такую основу имеют и таблети рованные, и минимикросферические средства. Гене тические особенности могут иметь отношение толь ко к эффективности панкреатина различного проис хождения, но не к лекарственным формам, в которых он выпускается [31]. «Муха» шестая. «Креон» дороже таблетирован ных средств при той же эффективности. 83 ТО Ч К А З О Р У Данные доказательной медицины. Выше было показано, что «Креон» в десятки раз эффективнее таблеток. Следовательно, чтобы достигнуть соответ ствующего клинического результата, больному необ ходимо приобрести такое количество таблетирован ного ферментного препарата, которое будет иметь несравненно более высокую стоимость, чем «Креон» [4, 5, 31]. «Муха» седьмая. В Украине есть аналогичный «Креону» «минимикросферический» препарат, но в другой упаковке и с другим названием. Очевидные факты. Сразу же возникает вопрос, по чему идентичный «Креону» препарат значительно де шевле? Вряд ли это можно считать просто благотво рительностью. Если «минимикросферы» совершенно те же, что в «Креоне», то почему уменьшилась стои мость препарата? Для решения этих вопросов, а так же из любопытства я открыла капсулу препарата «аналога» «Креона» (рис. 2). Частицы, содержащиеся в капсуле, практически невозможно назвать сфера ми, так как они имеют неправильную форму, к тому же значительно крупнее минимикросфер «Креона». Но самое плохое то, что около половины частиц уже разрушены и превратились в порошок и обломки. Естественно, при этом была нарушена целостность их оболочки. Следовательно, часть панкреатина, превращенная в порошок, будет инактивирована в желудке сразу же после растворения капсулы. Так что серьезно говорить об «аналоге» Креона невоз можно. Это еще одна попытка ввести в заблуждение врачей и пациентов. Далее, не хотелось бы это называть еще одной «мухой», поскольку, на мой взгляд, речь идет о заб луждении некоторых коллег, будто бы заангажирова на компанией Solvay Pharma. Да, я заангажирована, но только не компанией Solvay Pharma, а панкреато логией. Просто совершенно очевидно, что панкреа тология неразрывно связана с Solvay Pharma. Эта компания на протяжении десятков лет поддерживает исследования в области панкреатологии, является основным спонсором Европейского клуба панкреа тологов и Международной ассоциации панкреатоло гов, издает множество научной литературы по пан креатологии, то есть всячески способствует разви тию этой науки. Кроме того, я абсолютно доверяю данным доказательных исследований, в частности в области панкреатологии, и вижу по огромному опыту нашей клиники, что минимикросферические фер ментные препараты несравненно эффективнее таб летированных. А как может быть иначе? Ведь между Рис. 2. Открытая капсула пресловутого «аналога» «Креона» 84 ними — около полувека упорной работы ученых над повышением эффективности лечения панкреатичес кой недостаточности и панкреатической боли. Пер спектива ферментных препаратов — в дальнейшем уменьшении размеров лекарственной формы [31]. Зачем же возвращаться к таблетке? Да, эти препа раты — не плацебо, они оказывают определенный эффект. Но ведь современная фармакология спо собна на большее, и мы обязаны применять то, что лучше, и не вредить больному. Ведь сознательное назначение морально устаревших средств — это то же вред. Выдающийся психиатр К.А. Скворцов гово рил по этому поводу: «Первое правило лечения: не вреди больному! Но повредить можно и вялостью лечебных мероприятий… Не должно быть половин чатости, компромиссных методов лечения, мало по могающих больному». К сожалению, в качестве аргументов за таблетиро ванные ферментные препараты нередко вольно или невольно используют некоторое извращение кано нов панкреатологии, неверные с научной точки зре ния утверждения. Иногда встречаю традиционный рекламный ход — ссылку на европейское исследова ние. Но при этом вновь факты извращаются. Так, в обосновании эффективности одного из таблетиро ванных ферментных препаратов ссылались на вен герских гастроэнтерологов [22]. Я поинтересовалась этим исследованием и обратилась к его авторам, ко торые прислали мне полный текст работы с перево дом, так как статья была опубликована на венгер ском языке. Оказалось, что изучали эффективность совершенно другого ферментного средства (состав существенно отличается). Причем, хотя изначально в исследование были включены 30 больных хроничес ким алкогольным панкреатитом, оценить результаты лечения удалось только у 21 пациента. Трудно рас считывать на достоверные данные при таком не большом клиническом материале. Говоря о проблемах нравственности, нужно упо мянуть и о плагиате. К сожалению, сталкиваюсь с этим часто. В статьях, монографиях, докладах встре чаю знакомый текст и даже рисунки без всякой ссылки. А ведь рекомендации, положения, изложен ные в работах нашей клиники, «выстраданы» целыми поколениями сотрудников. Может быть это непра вильно, но мне неудобно открыто давать отпор в этих случаях. Я молчу, а уповать на совесть плагиа торов не приходится. Правда, к чести авторов, кото рые делают невольные повторения без ссылок, нуж но отметить, что после разъяснения ситуации я по лучаю совершенно искренние извинения. Обращает на себя внимание чрезвычайная «ла бильность» мнений и приверженности авторитетных гастроэнтерологов то к «Креону», то к таблетирован ным средствам. Такой подход нельзя назвать доста точно этичным, так как в соответствующих моногра фиях не содержатся честные высказывания об оши бочности предыдущего мнения. В этой связи хочу, чтобы врачи знали о том, что ссылка на меня в рек ламе одного из таблетированных ферментных пре паратов сделана без моего согласия и является, на мой взгляд, совершенно возмутительной. Я не склонна менять свою позицию по отношению к этим препаратам. Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. ТО Ч К А З О Р У Слухи всегда безнравственны. Особенно если они хорошо продуманы и распространяются целенаправ ленно для борьбы с конкурентами. Особенно опасны такие действия, когда речь идет о здоровье людей. В погоне за коммерческой выгодой совершаются без нравственные действия: необоснованно принижают ся значение и эффективность жизненно необходи мых препаратов, в частности «Креона». А ведь в «Креоне» нуждаются тысячи и тысячи больных. Толь ко «Креон» позволяет им жить и работать, поддержи вать достаточный уровень качества жизни. Поэтому СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Губергриц Н.Б. Минимикросферические ферментные препараты — мифы и реальность, основанная на доказательс твах (феномен «запаздывания» в отечественной панкреатоло гии) // Сучасна гастроентерол.— 2005.— № 2 (22).— С. 68—75. 2. Казак С.С. Вторинна екзокринна недостатність під шлункової залози у дітей та підлітків // Мистецтво лікуван ня.— 2006.— № 5.— С. 14—19. 3. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы: 2е изд.— Краснодар: Б. и., 2005.— 312 с. 4. Маев И.В. Клиникофармакологический анализ эффек тивности лечения панкреатической недостаточности с помо щью заместительной ферментной терапии // Рос. журн. гастро энтерол., гепатол., колопроктол.— 2005.— № 4.— С. 65—73. 5. Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. Хронический панкреатит.— М.: Медицина, 2005.— 504 с. 6. МОЗ України, Держ. Фармакол. Центр. Лист № 512— 853/А від 20.02.2006 р. 7. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в Рос сии.— М.: АстраФармСервис, 2004.— С. Б594—Б595. 8. Циммерман Я.С. Некоторые нравственные проблемы науки и научных исследований // Клин. мед.— 2000.— № 8.— С. 91—94. 9. Advances in pancreatic disease: molecular biology, diag nosis and treatment / C.G. Dervenis (ed.).— Stuttgart. et al.: 1996.— 401 p. 10. Atkinson S.N. A comparative study of the enzyme activity, acid resistance and dissolution characteristics of 4 enteric coa ted microsphere preparations of pancreatin // Eur. J. Clin. Res.— 1991.— Vol. 1.— P. 37—45. 11. Atlas of clinical gastroenterology / A. Forbes, J.J. Misie wicz, C.C. Compton. et al.— 3rd ed.— Edinburgh. et al.: Elsevier Mosby, 2005.— 358 p. 12. Bruno M.J. Exocrine Pancreatic Insufficiency: Efficacy of Enzyme Replacement Therapy.— Amsterdam: Thesis Publishers, 1995.— 167 p. 13. Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons / Ed. J.E. DominguezMunoz.— Oxford. et al.: A Blackwell Publ. Co., 2005.— 535 р. 14. Code C.F., Schlegel J.F. The gastrointestinal interdigestive housekeeper: Motor correlates of the interdigestive myoelectric complex of the dog / E.E. Daniel (ed.) Proc. 4th Int. Symp. on GI Motility.— Vancouver: Mitchell Press, 1973.— P. 631—634. 15. Creon / Ed. M.A. Rudmann.— Hannover (Germany): Sol vay Pharmaceuticals GmbH, 2000.— 84 p. 16. Dobrilla G. Management of chronic pancreatitis. Focus of enzyme replacement therapy // Int. J. Pancreatol.— 1989.— Vol. 5.— P. 17—29. 17. Does pancreatic enzyme supplementation reduce pain in patients with chronic pancreatitis: A metaanalysis / A. Brown, M. Hughes, S. Tenner, P.A. Banks // Am. J. Gastroenterol.— 1997.— Vol. 92.— P. 2032—2035. 18. Effect on size and density on canine gastric emptying of nondigestive solids / J.H. Meyer, J. Dressman, A.S. Fink, G. Amidon // Gastroenterol.— 1985.— Vol. 89.— P. 805—813. Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р. понятна тревога Дмитрия Петровича Харченко по по воду «Креона», который поддерживает его жизнь. Особых надежд на улучшение ситуации и повыше ние нравственности хотя бы в области панкреатоло гии, не говоря уже о науке вообще, не питаю. Закан чиваю статью невеселой строфой В. Высоцкого: «Закаленные во многих заварухах, Слухи ширятся, не ведая преград. Ходят сплетни, что не будет больше слухов Абсолютно. Ходят слухи, будто сплетни запретят». 19. Graham D.Y. Enzyme replacement therapy of exocrine pancreatic insufficiency in men. Relation between in vitro enzyme activities and in vivo potency in commercial pancreatic extracts // N. Engl. J. Med.— 1977.— Vol. 296.— P. 1316—1317. 20. Human postprandial gastric emptying of 1—3 millimeter spheres / J.H. Meyer, J. Elashoff, V. PorterFink. et al. // Gastro enterology.— 1988.— Vol. 94.— P. 1315—1325. 21. Ihse I., Lilja P., Lundquist I. Intestinal concentrations of pancreatic enzymes following pancreatic replacement therapy // Scand. J. Gastroenterol.— 1980.— Vol. 15.— P. 137—144. 22. Influence of highdose pancreatic enzyme treatment on pan creatic function in healthy volunteers / H. Friess, J. Kleeff, P. Malfer theiner et al. // Int. J. Pancreatol.— 1998.— Vol. 23.— P. 115—123. 23. Kempelen I., Szilard M. Treatment of chronic alcoholic pancreatitis with a new acidresistant pancreatin product // Orv. Hetil.— 1995.— Vol. 136, N 38.— P. 2051—2055. 24. Kuhnelt P., Mundlos S., Adler G. Einflub der Pelletgrobe ei nes Pankreasenzympraparates auf die duodenale lipolytische Ak tivitat (The size of entericcoated microspheres influences the intraduodenal lipolytic activity) // J. Gastroenterol.— 1991.— Vol. 29.— P. 417—421. 25. Littlewood J.M., Wolfe S.P. Control of malabsorption in cystic fibrosis // Paediatric Drugs.— 2000.— Vol. 2, N 3.— P. 205—222. 26. Malfertheiner P., Dominguez"Munoz J.E. Effect of exoge nous pancreatic enzymes on gastrointestinal and pancreatic hor mone release and gastrointestinal motility // Digestion.— 1993.— Vol. 54, Suppl. 2.— P. 15—20. 27. Meyer J. The ins and outs of oral pancreatic enzymes // N. Engl. J. Med.— 1977.— Vol. 296.— P. 1347—1348. 28. Mundlos S., Kuhnelt P., Adler G. Monitoring enzyme repla cement treatment in exocrine pancreatic insufficiency using the cholesteryl breath test // Gut.— 1991.— Vol. 31.— P. 1324—1328. 29. Neoptolemos J.P., Bhutani M.S. Fast facts: Diseases of the pancreas and biliary tract.— Oxford: Health Press, 2006.— 128 р. 30. Oroileal transit of slow release 5ASA / H. Goebell, U. Klotz, B. Nehlsen, P. Layer // Gut.— 1993.— Vol. 34.— P. 669—675. 31. The Pancreas / Ed. H.G. Beger et al.— Oxford. et al.: Blackwell Science Ltd., 1998.— Vol. 1.— 885 p. 32. Periodic Safety Update Report 14 April 2000 to 13 April 2005; Solvay Pharmaceuticals GmbH. Global Drug Safety and Surveillance.— Hannover, 2005. 33. Schlegel J.F., Code C.F. The gastric peristalsis of the in terdigestive housekeeper / G. Vantrappen (ed.) Proc. 5th Int. Symp. on GI Motility.— Leuven: Typoff Press, 1975.— P. 321. 34. Selfadministration of enzyme substitution in the treatment of exocrine pancreatic insufficiency / O.J. Ramo, P.A. Puolakkai nen, L. Seppala, T.M. Schroder // Scand. J. Gastroenterol.— 1989.— Vol. 24.— P. 688—692. 35. Standards of care for patients with cystic fibrosis: A Euro pean consensus / E. Kerem, S. Conway, S. Elborn, H. Heijerman // J. of Cystic Fibrosis.— 2005.— Vol. 4.— P. 7—26. 36. Therapy of digestive disorders / Ed. M.M. Wolfe et al.— 2 ed.— Saunders et al., 2006.— 1051 p. 37. Treatment of pain in chronic pancreatitis: AGA Medical Position Statement // Gastroenterology.— 1998.— Vol. 115.— P. 763—764. 85 ТО Ч К А З О Р У МОРАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ПАНКРЕАТОЛОГІЇ В УКРАЇНІ Н.Б. Губергріц У статті порушуються моральні проблеми в панкреатології. З позицій доказової медицини спростовано по милкові доводи на користь таблетованих засобів і положення, що применшують високу ефективність мінімік росферичних засобів, зокрема «Креону». MORAL PROBLEMS OF PANCREATOLOGY IN UKRAINE N.B. Gubergrits The article touches upon a subject of moral problems in pancreatology. Evidence based medicine approaches helped to refute false arguments in favor of tablet enzymes and false statements, discrediting modern higheffective minimicrospheric enzyme preparations, Creon specifically. 86 Сучасна гастроентерологія, № 2 (34), 2007 р.
