Клиническая характеристика обследованных женщин

В.П. Кириленко, С.Л. Воскресенский, Л.П. Касько
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ
ПАЦИЕНТОК ПРИ МИОМАХ МАТКИ
Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия
последипломного образования», кафедра акушерства и гинекологии БелМАПО, г. Минск,
Республика Беларусь
УЗ «Родильный дом Минской области», г. Минск
Резюме. Хирургическое лечение миомы матки обусловлено широкой
распространенностью данной патологии в структуре гинекологических заболеваний, высоким процентом выполняемых оперативных вмешательств
направленных на субтотальную или тотальную гистерэктомию. В статье
представлена клиническая характеристика прооперированных женщин, хирургическое лечение миомы матки с сохранением репродуктивного органа, а
также послеоперационное ведение пациенток. Данный вид оперативного
вмешательства позволяет улучшить качество жизни женщины и выполнение
в последующем репродуктивной функции.
Ключевые слова: миома матки, бесплодие, миомэктомия, послеоперационный период.
Введение.
Лейомиома матки это доброкачественная опухоль, которая наиболее часто встречается у женщин. Встречаемость миомы матки по данным различных авторов составляет от 20 до 50% [3]. У пациенток репродуктивного возраста она может быть причиной бесплодия. Поэтому в настоящее время оно
приобретает проблему достаточно глобального масштаба, поскольку связано
с омоложением контингента больных с одной стороны, и поздним планированием беременности – с другой. Следовательно, при наличии данной патологии возникают определенные трудности в реализации репродуктивной
функции. Даже если у женщины произошла нидация плодного яйца в полости матки, то существует проблема ее вынашивания. Зачастую эти пациентки
длительное время находятся на стационарном лечении, причем по нескольку
раз до окончания срока гестации. План родов составляется в пользу оперативного родоразрешения, преследуя цель выполнение миомэктомии. В этом
случае, оперативный риск для хирурга достаточно высок - это выполнение
кесарева сечения и вылущивание узла (узлов), но и осложнениями в интра- и
послеоперационном периоде по кровотечению для самой женщины. Все это
по экономическим соображениям требует очень больших материальных затрат. С другой стороны наличие миомы матки (шеечная, перешеечная, интралигаментарная, подслизистая и (или) наличием множественных узлов)
1
практически всегда предполагает не зависимо от возраста и выполнения деторождения радикальный способ лечения – субтотальная или тотальная гистерэктомия. С позиции демографической ситуации, последующего комфорта жизни самих женщин проведение таких операций становится непозволительным и требует, как можно максимально выполнять миомэктомии с сохранением репродуктивного органа.
На базе клинического Родильного дома Минской области в І гинекологическом отделении (60 коек) за 2009 год было прооперированно 206 женщин по поводу миомы матки. Надвлагалищная ампутация матки выполнена у
72 женщин из них у 17(23,6%) в возрасте от 20 – 45 лет. Экстирпация матки
выполнена 134 женщинам у 36(26,8%) пациенток в том же возрастном промежутке.
В тоже время за период 2009 - 2010 гг. сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО была выполнена абдоминальная миомэктомия
у 54 небеременных пациенток и у 7 беременных женщин, срок гестации которых составил 13 - 17 недель.
Клиническая характеристика обследованных женщин
Небеременные пациентки, которым выполнена консервативная миомэктомия по возрасту распределились следующим образом: 12 (22%) женщин от
20 – 30 лет; 32 (59%) пациентки были в возрасте 31 – 40 лет и 10 (18,5%)
женщин были в возрастном промежутке 41 – 45 лет. Больше всего женщин
было в возрасте с 30 до 40 лет, средний возраст которых составил 36 лет. Беременных пациенток было 7, из них 4 были в возрасте 20 – 30 лет и 3 в возрастном промежутке 31 – 40 лет (таблица 1).
Таблица 1. – Распределение обследованных женщин по возрасту
Группы женщин
Небеременные
Беременные
n
54
7
20-30
12
4
31-40
32
3
41 - 45
10
-
По семейному положению обследованные и прооперированные женщины, у которых брак был зарегистрирован, составили большинство – 34 (63%)
пациентки, не зарегистрированные - 11(20%) и не состоявших в браке было 9
(16,5%) женщин. У беременных из 7 пациенток брак был зарегистрирован у
6 и лишь у одной брачные отношения не зарегистрированы (таблица 2).
2
Таблица 2. – Семейное положение пациенток
Группы женщин
n
Небеременные
Беременные
54
7
зарегистрирован
34
6
Брак
незарегистрирован
11
1
В браке
не состоит
Всего
45
7
9
-
По социальному статусу небеременные женщины, которым проведено
оперативное лечение, распределились следующим образом: служащие составили – 27 (50%) пациенток, рабочие – 17(31,5%) и домохозяйки – 10 (18,5%).
Аналогичным образом такое распределение наблюдалось и у беременных пациенток (таблица 3).
Таблица 3. – Социальный статус пациенток
Группы женщин
Небеременные
Беременные
n
54
7
Служащие Учащиеся Рабочие
27
17
4
2
Домохозяйки
10
1
Позднее наступление и установление менструальной функции у небеременных отмечено у 19 (35%) пациенток, нерегулярный цикл был у 11(20%)
женщин, а другие нарушения менструальной функции, которые проявлялись
обильными кровянистыми выделениями, болезненностью накануне и в период месячных было у 44(81,5%) женщин. У беременных позднее менархе и
нарушения менструальной функции отмечены у 2 пациенток (таблица 4.).
Таблица 4. – Особенности менструальной функции
Группы женщин
Небеременные
Беременные
n
Позднее
менархе
Нерегулярный
цикл
54
7
19
1
11
-
Другие нарушения
менструальной
функции
44
1
Среди обследованных небеременных женщин ранее имели срочные роды – 33(61%) пациентки, аборты – 21(39%), две и более беременностей –
8(15%), выкидыши были у 2(4%). Таким же образом прослеживалась ситуация и у беременных женщин. Следует отметить, что у прооперированных пациенток не было в анамнезе преждевременных родов, неразвивающейся и
внематочной беременностей (таблица 5.).
3
Таблица 5. – Исходы предыдущих беременностей
Группы женщин
Небеременные
Беременные
n
ПреждеСрочвременные роные роды
ды
54
7
33
5
Самопроизвольные
аборты
-
2
1
Неразвивающаяся
беременность
--
Внематочная
беременность
Искусственные
аборты
-
21
2
Из заболеваний репродуктивного аппарата обследованных женщин отмечены эрозия шейки матки у 27(50%), кольпиты – 23(42,6%), хронические
аднекситы – 16(29,5%), бесплодие – 23(42,6%) из них 8(14,8%) пациенток
страдали вторичным бесплодием (таблица 6.).
Таблица 6. – Сопутствующие гинекологические заболевания в анамнезе у
обследованных женщин
Группы
женщин
n
Небеременные
Беременные
54
7
Эрозия
шейки
матки
27
3
ХроничеБесплоский аддие
нексит
16
23(8(ІІ))
3
-
Кольпит
23
4
Операции
на придатках
1
-
При анализе этих данных обращал на себя внимание существенно более
высокий процент эрозий шейки матки, бесплодие и кольпитов у небеременных женщин которым проведена консервативная миомэктомия. У половины
беременных пациенток в анамнезе отмечены те же заболевания, которые
присущи были небеременным (таблица 6.).
Таблица 7 – Встречаемость перенесенных соматических заболеваний до
наступления беременности
Вид патологии
n
Хронический гастрит
Диффузный эндемический зоб
Простудные заболевания
Детские инфекции
Хронический тонзиллит
Хронический пиелонефрит
Ожирение I-II степени
Артериальная гипертензия
Другие заболевания*
Небеременные
Беременные
54
4
54
48
11
7
12
11
19
7
2
7
6
2
1
2
1
3
4
Примечания: Другие заболевания* - миопия, язвенная болезнь желудка и 12-ти
перстной кишки, холецистит, пневмония, бронхит, гайморит.
Из перенесенных соматических заболеваний у небеременных и беременных практически у всех отмечены простудные заболевания и детские инфекции. У 12(22%) пациенток было отмечено ожирение I - II степени, хронический тонзиллит у 11(20%), артериальная гипертензия у 11(20%), другие заболевания наблюдались у 19 (35%) небеременных женщин, а у беременных
данный показатель был у 3(43%)(таблица 7).
По локализации и направленности роста узлов небеременных пациенток
наблюдалась интерстициальная миома у 37(68,5%), интерстициальные узлы
растущие в полость у 11(20%). Наличие подслизистой миомы и миомы исходящей из шейки матки было одинаковым и выявлено у 9(16,5%) женщин.
Наименьшее количество составили подбрюшинные узлы на широком основании и прооперированы они были у 6(11%) пациенток.
Таблица 8 – Локализация и направленность роста узлов
Группы
женщин
Интерсти
Миома
Подбрюшин
Подсли
Интер
циальный
исхо
ный
зистый
стициаль
узел
дящая
узел на шимиома
ная
растущий
из
роком
тозный
миома
в
шейки
основании
узел
полость
матки
n
Небеременные 54
Беременные
7
37
4
6
-
11
-
9
-
9
2
Множественная
миома матки
с
различным
числом узлов
неодинаковой
величины
и
формы
41
1
Следует отметить высокий процент миомы матки с наличием нескольких
узлов различной величины и локализации. Множественная миома матки была установлена у 41(80%) женщины. У беременных интерстициальная миома
наблюдалась у 4(57%), шеечное расположение узла у 2(28,5%), наличие нескольких узлов было у 1(14%) пациентки (таблица 8).
Таблица 9 – Основная локализация узлов
Группы женщин
Небеременные
Беременные
n
Передняя
стенка
Задняя
стенка
54
7
24
1
31
3
Шеечноперешеечная
локализация
14
1
Дно
матки
Сочетание всех локализаций
18
1
23
1
Наличие узлов по задней стенке у небеременных было у 31(57%) пациентки, по передней стенке у 24(44%), в дне матки у 18(33%), шеечно5
перешеечная локализация у 14(30%), а сочетание всех локализаций наблюдалось у 23(42,5%) (таблица 9). У беременных наличие миоматозных узлов по
задней стенке выявлено у 3(49%).
По морфологическому строению у 39(72%) небеременных женщин в узлах установлены дистрофические изменения и у 3(43%) беременных.
Таблица 10 – Вылущенные миоматозные узлы по морфологическому строению
Группы
женщин
n
Небеременные
Беременные
54
7
Опухоли с наличи- Миома матки с Миома матки с налием дистрофических пролиферацией
чием клеточного атиизменений
клеточных
эле- пизма
ментов
39
4
3
-
Также у 4(7%) пациенток в миоматозных узлах выявлена пролиферация
клеточных элементов (таблица 10).
Основным показанием к проведению миомэктомии было бесплодие как
первичное, так и вторичное связанное с наличием миомы и желанием женщины сохранить репродуктивный орган. У беременных поводом для оперативного лечения явилась угроза прерывания беременности, миома больших
размеров и болевой синдром, связанный с некрозом узла.
Для проведения оперативного лечения все женщины проходят установленный стандарт обследования по месту жительства. В день госпитализации
составляется план предстоящего оперативного лечения, уточняется локализация, наличие узлов, вид лапаротомии. Чаще всего разрез на передней
брюшной стенке проводится по Пфаненштилю, но в исключительных случаях выполняется нижне-срединная лапаротомия (при миомах гигинтских размеров, у беременных с наличием больших множественных узлов).
Во время операции при выведении матки визуально и пальпаторно, тщательно определяются узлы, место локализации и с целью их ликвидации щадящие ориентиры разреза, поскольку нам приходилось из одного разреза
удалять до 3-х узлов. При наличии мышечно-субсерозных миом больших
размеров и их вылущивании может быть избыток тканей. В таких случаях
для лучшего сопоставления краев раны и хорошей репарации часть ткани
срезается ножницами. Ложе узла тщательно ушивается с последующим
наложением мышечно-субсерозных, оббивных швов.
6
Следует отметить, что у 23(42,6%) прооперированных пациенток нами
было отмечено несовпадение количества узлов по данным УЗИ, т.е., при визуальном осмотре и тщательной пальпации их количество было большим.
В определенных случаях с целью уменьшения кровопотери во время
операции у 11(20%) женщин мы использовали принцип «удавки». Технически это выглядит следующим образом: берется мочевой катетер Фолея, от
которого отрезается на определенном расстоянии дистальный и проксимальный концы, затем на уровне перешейка в широкой связке, зажимом, под контролем делается отверстие, в браншу зажима вводится резиновый катетер и
выводится на передний свод. То же проделывается с другой стороны и затем
туго завязывается узлами в переднем своде на уровне перешейка. Таким образом, пережимаются маточные сосудистые пучки, и тем самым достигаем
эффекта обескровливания органа. Все это позволяет спокойно манипулировать на матке, и при условии если мы попадаем в полость, то она видна (нет
выраженного кровотечения), есть возможность ее надежно сформировать при
ушивании. Данный метод может применяться при имеющейся анемии у
женщины, при множественных узлах находящихся у перешейка, гигантских
миомах. В двух случаях при наличии шеечно-перешеечной миомы нами производилось рассечение пузырно-маточной складки с целью бережного удаления узлов, ушивания ложа и проведения тщательного гемостаза.
Также с гемостатической целью у 8(14,8%) пациенток мы использовали
тромбин, который в виде порошка засыпали в ушивающую рану. У 9(16,5%)
прооперированных женщин применяли колагеновую пластину «Тахокомб».
По своему действию она усиливает механическую прочность шва и ускоряет
репаративные процессы, при контакте с крововоточащей поверхностью превращает фибриноген в фибрин, тем самым способствует образованию фибринового сгустка, усиливает гемостатический эффект [2]. Коллагеновая пластина укладывалась на раневую поверхность, внутрь раны, фиксировалась
швами.
При вылущивании узлов и последующего ушивания раневой поверхности во всех случаях у небеременных женщин интраоперационно проводили
инфузию окситоцина 10ЕД на физиологическом растворе, внутривенно, капельно. Введение утеротоников способствует активному сокращению мышечных волокон, что в свою очередь обеспечивает дополнительный гемостаз
и является средством профилактики маточной атонии.
Всем прооперированным пациенткам в задний свод ставили дренажную
ПХВ трубку с целью контроля по кровотечению, которую извлекали потом в
зависимости от геморрагического содержимого и его количества в мешке
приемнике через 1,5 - 2 суток.
7
Предпочтительным видом обезболивания для проведения хирургического вмешательства является эндотрахеальный наркоз, поскольку при эпидуральной анестезии нами отмечено отсутствие достаточной релаксации. Из
трех случаев проведения оперативного лечения путем спинальной анестезии
женщины отмечали боль, а в одном случае пациентку пришлось перевести на
эндотрахеальный наркоз.
В послеоперационном периоде женщинам назначали антибактериальную терапию (2 грамма цефтриаксона на физиологическом растворе 1 раз
сутки в течение 3-х дней внутривенно, капельно), окситоцин 5 ЕД внутримышечно через 8 часов, обезболивание (в основном использовали раствор
трамадола 5% - 2,0 через 4 часа до 6 инъекций), анальгин, димедрол через 8
часов, инфузионную терапию (глюкоза 5% - 1000 мл, аскорбиновая кислота 6
мл №3). При наличии спаечного процесса органов малого таза назначали
метронидазол 200,0мл 1раз сутки №3, внутривенно, капельно.
Все прооперированные нами женщины были выписаны на 7, а беременные на 10 сутки с наличием живого плода и развивающейся беременностью.
В последующем всем пациенткам в зависимости от возраста, планирование беременности, объема оперативного вмешательства в течение 6 месяцев
назначали гормональную терапию. Так 23(42,5%) женщинам было рекомендовано лечение а-ГнРГ (декапептил-депо) в течение 3-х месяцев. Прием антигонадотропин-релизинг гормонов приводит к временной аменорее, что дает возможность полноценному формированию рубца (рубцов) на матке, подавлению активности роста предполагаемых зачатков будущих узлов и очагов эндометриоза. В течение последующих 3-х месяцев назначали оральный
контрацептив «Новинет». Это монофазный низкодозированный контрацептивный препарат для приема внутрь, действие которого проявляется в ингибировании гонадотропинов и подавлении овуляции [1]. Применение препарата начинают на 28 день от последней инъекции декапептил-депо в течение 21
дня, при наступлении менструальной реакции, с первого дня, возобновляют
прием таблеток в последующие 2 месяца. С целью активного заживления и
последующего быстрого восстановления фертильности, предупреждение
спаечного процесса в послеоперационном периоде можно назначать энзимотерапию (вобензим), депротеинизированный гемодериват из телячей крови
(актовегин), дезагреганты, ангиопротекторы (детралекс), нестероидные противовоспалительные препараты в виде ректальных свечей, противоанемическую терапию. Планирование беременности было рекомендовано пациенткам
в среднем через 6 – 7 месяцев после операции.
Таким образом, наработанный опыт проведения оперативных вмешательств на матке по удалению узлов и сохранение детородного органа позволяет более широко использовать миомэктомию, особенно у молодых женщин
8
впервые планирующих беременность или же повторно. Проведение гистерэктомии у пациенток репродуктивного возраста должно определяется наличием серьезных к этому показаний. Комплексное лечение способствует восстановлению менструальной функции, снимает пред – и менструальные болевые синдромы, уменьшает объем кровопотери, улучшает качество жизни
женщины, а главное повышается процент восстановления репродуктивной
функции.
V.P. Kirilenko, S.L. Voskresensky, L.P. Kasko
Surgical treatment and management of patients with hysteromyomas.
State Higher Educational Establishment “Belarusian Medical Academy of
Post-Graduate Education”, obstetrics and gynecology department, Minsk, Belarus
Minsk Regional Maternity Hospital
Summary. The surgical treatment of hysteromyoma is caused by high prevalence of this pathology among gynecological diseases, by high number of operations directed to subtotal or total hysterectomy. In the article there is a clinical description of operated women, surgical treatment of hysteromyoma with the preservation of reproductive organ, and also postoperative management of patients. This
kind of surgery helps to improve the life quality of a woman and to preserve the
reproductive function.
9
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1.
Видаль специалист справочник «Акушерство и гинекология» Москва:
АстраФармСервис, 2009г. 496 с.
2.
Гюсан О.А., Ильтинская Г.Ю., Лобач И.Ю. Клинический опыт применения в акушерстве коллагеновой пластины “Тахокомб». Материалы
ІХ юбилейного Всеросийского научного форума. М., 2009. – 57 с.
3.
Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Белоглазова С.Е. Руководство по оперативной гинекологии. – М.: ООО «медицинское информационное агенство», 2006. – 640 с.
Кириленко Виктор Петрович
моб: 7577681, служ: 2673544
Воскресенский Сергей Львович
моб: 7068009, служ: 2673544
Касько Леонид Павлович
моб: 6371213, служ: 2673544
10