1 Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кемеровская региональная общественная организация «Ассоциация врачей акушеров-гинекологов» «УТВЕРЖДАЮ» Начальник Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области В.К. Цой _____________________ «_____»__________________2010г. Клинические протоколы «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте» Кемерово 2010 Клинические протоколы «Лечебно-диагностические и организационные мероприятия при аборте» рассмотрены и утверждены Советом Кемеровской региональной общественной организацией «Ассоциация врачей акушеровгинекологов». Президент Ассоциации ____________________ проф. Н.В. Артымук 27 января 2010 года 3 Приложение № 1 к приказу ДОЗН КО от __________ № _______ Клинические протоколы разработаны: Артымук Н.В.- профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Власова В.В. – к.м.н., заведующая гинекологическим отделением ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» Григорук Н.П. – доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Григорьев Е.В. – профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Зеленина Е.М. – заместитель начальника департамента охраны здоровья населения Кемеровской области Кубасова Л.А. – к.м.н., заведующая родильным домом ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» Новикова О.Н. - доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Уткин Е.В. - доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Ушакова Г.А. - профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Ходарева И.В. – к.м.н., ведущий специалист по клинической фармакологии департамента охраны, здоровья населения Кемеровской области, заведующая кабинетом клинической фармакологии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» Шукевич Л.Е. - к.м.н., ведущий анестезиолог-реаниматолог департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, заведующий отделением анестезиологии - реанимации ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» 4 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ «ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ АБОРТЕ» Основными причинами материнской смертности при аборте является инфицирование и кровотечение. Классификация инфицированного аборта: - неосложненный инфицированный аборт, при котором инфекция ограничивается полостью матки - осложненный инфицированный аборт, при котором воспаление распространяется на стенку матки и органы малого таза, поражая придатки, тазовую брюшину, клетчатку, вены матки и малого таза - септический аборт, при котором инфекция распространяется за пределы матки и малого таза и заболевание приобретает характер генерализованной инфекции с резко выраженными симптомами интоксикации. Клинический протокол диагностики и лечения неосложненного инфицированного аборта 1. Клинические признаки неосложненного инфицированного аборта - повышение температуры тела до 37,50С; - тахикардия, пульс соответствует температуре; - общее состояние удовлетворительное, АД в норме, одышки нет; - достаточный почасовой диурез, анализ мочи без изменений; - при влагалищном исследовании определяется увеличенная, умеренно болезненная матка, увеличение матки соответствует сроку задержки менструации, шейка матки с различной степенью раскрытия, выделения из половых путей кровянистые умеренные или обильные. 2. Протокол наблюдения и обследования при неосложненном инфицированном аборте 1. Ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, частоты дыхания, АД, диуреза; при благоприятном течении процесса со вторых суток измерение этих показателей проводится 2 раза в день. В остальных случаях необходимо наблюдать за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. 2. Дополнительные лабораторные исследования: - клинический анализ мочи - однократно, при наличии изменений – исследование в динамике через 2-3 дня; - клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита – ежедневно; - биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния почек и печени (мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, общий белок, коагулограмма) – однократно; при наличии изменений – исследование в динамике; 5 - бактериологическое исследование содержимого полости матки – 1 раз в 7-10 дней. 3. Параклинические исследования: - ЭКГ – однократно; - УЗИ органов малого таза - однократно; 3. Лечебная тактика при неосложненном инфицированном аборте: - в тех случаях, когда инфекция ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки, применяется тактика раннего опорожнения матки с предварительной 2-6 часовой медикаментозной подготовкой; - при преобладании симптомов острой кровопотери, опорожнение матки проводится без предварительной подготовки. Обильным и опасным следует считать такое кровотечение, при котором оно превышает 400-500 мл и не имеет тенденции к прекращению. Кровотечение не обильное, но длительное, вызывающее анемию (бледность, учащение пульса, падение гемоглобина ниже 50 г/л, низкое содержание ретикулоцитов – ниже 0,7-0,8%), также требует немедленной остановки. - после выскабливания матки антибактериальная терапия продолжается антибиотиками для внутримышечного введения. Особенности проведения выскабливания полости матки: 1. Операция должна проводиться с максимальным соблюдением правила оперировать «in situ», т.е. по возможности без смещения матки (шейку матки захватывают двумя пулевыми щипцами, манипуляции кюреткой совершают с осторожностью, без лишних толкающих движений). 2. Максимальное количество остатков плодного яйца должно быть, по возможности, удалено предварительно абортцангом, что уменьшает опасность разрушения тромбов и лейкоцитарного вала. 3. Выскабливание должно проводиться под тщательным обезболиванием с введением антигистаминных препаратов. 4. При выскабливании полости матки в условиях инфицирования необходимо учитывать: - возможное обострение и распространение инфекции при малейшей травме органа; - нежелательность и опасность проведения операции даже при слабо выраженных воспалительных процессах в околоматочной клетчатке, брюшине, придатках; - возможность разрушения кюреткой отграничивающего лейкоцитарного вала, что будет способствовать продвижению инфекции в глубокие отделы матки и ее дальнейшему распространению; - возможность вскрытия кюреткой затромбированных кровеносных и лимфатических сосудов, что создаст условия для продвижения инфекции по ним с последующим развитием сепсиса и септического шока. 6 4. Антибактериальная терапия при неосложненном инфицированном аборте: 1. Амоксициллин/клавулонат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки 2. Ампициллин/сульбактам 1,5г внутривенно 4 раза в сутки 3. Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки 4. Цефотаксим 1 г внутривенно 3 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки 5. Офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки 6. Ципрофлоксацин 200 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки 5. Инфузионная терапия при неосложненном инфицированном аборте: 1. Если в клинической картине преобладают симптомы острой кровопотери, инфузионно-трансфузионная терапия преследует две цели: 1. стабилизация гемодинамических нарушений и профилактика ДВС, 2. дезинтоксикационная терапия. В этом случае она проводится согласно протоколу лечения геморрагического шока с введением в состав терапии антигистаминных препаратов, противовоспалительных и антибактериальных средств. 2. При отсутствии симптомов геморрагического шока, инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации и профилактики септического шока при дальнейшем выскабливании полости матки. Объем инфузионной терапии - 800-1200 мл. Состав инфузионной терапии: преимущественно изотонические электролитные растворы (натрия хлорид 0,9%, Рингер, Рингер-ацетат, стерофундин изотонический, ионостерил). Скорость введения и максимальные дозы изотонических электролитных растворов Наименование раствора Натрия хлорид 0,9% Рингер Скорость введения, до кап/мл/мин 180/9 При необходимости за 15 минут, до мл При необходимости, до мл/сутки 500 3000 80/4 Рингер-ацетат 80/4 Стерофундин изотонический Ионостерил 80/4 60/3 В состав инфузионной терапии вводятся антигистаминные препараты, затем антибактериальные препараты. 7 Клинический протокол диагностики и лечения осложненного инфицированного аборта 1. Основные клинические симптомы осложненного инфицированного аборта: - повышение температуры тела выше 380С; - ознобы с повышением температуры до 400С, несмотря на введение жаропонижающих средств; - общая резкая слабость, потливость; - тахикардия более 100 уд/мин; - головные боли; - заторможенность или эйфория; - тошнота, рвота; - мышечные боли; - боли внизу живота; - выделения из половых путей кровянисто-гнойного, гноевидного, гнилостного характера, с ихорозным запахом. 2. Протокол наблюдения и обследования при осложненном инфицированном аборте: 1. Ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, частоты дыхания, АД, диуреза; при благоприятном течении процесса со вторых суток измерение этих показателей проводится 2 раза в день. В остальных случаях необходимо наблюдать за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. 2. Введение постоянного катетера для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учетом тяжести состояния 1 раз в 3-4 дня следить за функциональным состоянием почек (суточный и минутный диурез, проба Реберга). 3. Оценка состояния кожных покровов: цвет (бледные, бледножелтушные, серовато-цианотичные, желтушные), наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей. 4. Оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов). 5. Определение срока беременности. 6. Влагалищное исследование и осмотр зеркалами (выявление следов травм на шейке матки, изъязвлений, следов ожога слизистой влагалища, размягчения шейки матки, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада, болезненность матки, увеличение и болезненность придатков). 7. Дополнительные лабораторные исследования: - клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита – ежедневно; отдельные параметры по показаниям – 2 раза в день; 8 - биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния почек и печени (мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, общий белок и его фракции, сулемовая и тимоловая пробы, трансаминазы) – ежедневно; - определение ионограммы и КОС, развернутая коагулограмма – по возможности ежедневно или через день; - бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (проводится до начала антибактериальной терапии) – 1 раз в 7-10 дней. 8. Параклинические исследования: - ЭКГ – ежедневно (при перитоните, сепсисе, септическом шоке); - УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости (при перитоните)– в динамике; - рентгенография легких (при дыхательной недостаточности, пневмонии). 3. Лечебная тактика при инфицированном осложненном аборте: 1. Лечение следует начинать как можно раньше, как так в современных условиях фактор времени имеет первостепенное значение в связи с более тяжелым течением и неблагоприятной динамикой патологического процесса. 2. Объем лечебных мероприятий определяется характером и распространенностью инфекционных осложнений (септический шок, перитонит, сепсис, гнойные образования придатков). 3. Лечебные воздействия должны быть направлены как на первичный очаг, так и на борьбу с общей инфекцией, возмещение кровопотери, улучшение гемодинамики и микроциркуляции, коррекцию электролитного баланса и КОС, устранение нарушений в свертывающей системе, снижение токсемии, улучшение сердечно-сосудистой деятельности, устранение дыхательной недостаточности, поддержание функции почек и печени. 4. Гистерэктомия показана: - если на протяжении 8-12 часов после инструментального удаления инфицированных остатков плодного яйца и начатой консервативной терапии, включающей применение глюкокортикоидов, не отмечается улучшения состояния больной (повышения АД, нарастания почасового диуреза); - если имеются клинические признаки септического аборта: высокая температура тела, ознобы, общее тяжелое состояние, нарушения гемодинамики, симптомы септического шока, проявления почечно-печеночной недостаточности (с предварительным проведением предоперационной подготовки); - при подозрении на перфорацию или травму матки, при наличии гноя или крови в пунктате через задний свод влагалища; - при наличии гнойного процесса в придатках, пиосальпинксов, тубоовариальных абсцессах, нарастании перитонеальных симптомов; 9 - если с целью прерывания беременности в матку вводились лизол, мыло и другие моющие средства, которые приводят к некрозу матки, перитониту, некрозу тубулярного аппарата почек; - при прогрессировании почечной недостаточности, несмотря на интенсивное лечение; - если септический процесс вызван анаэробной инфекцией; - если наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния больной с падением уровня фибриногена, числа тромбоцитов и другими признаками нарушения свертывания крови (ДВС – синдрома). Цель операции: - удаление источника инфекции – инфицированной матки с маточными трубами (придатками); - дренирование брюшной полости. 4. Инфузионная терапия при инфицированном осложненном аборте: (см. раздел инфузионная терапия при неосложненном инфицированном аборте). Дополнительно препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан). Клинический протокол диагностики и лечения септического аборта 1. Признаки септического аборта: - повышение температуры тела до 400С в сочетании с учащением пульса и признаками интоксикации; - ознобы, предшествующие поступлению больной в стационар; - общее тяжелое состояние пациентки, адинамия, заторможенность или возбужденное состояние; - бледность кожных покровов, цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах; - явления сердечной недостаточности (тахикардия до 120-130 уд/мин), глухость сердечных тонов, гипотония, тахипноэ (25-40 дыханий в минуту). - умеренный лейкоцитоз; - кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей; - отхождение частей плодного яйца в состоянии гнилостного распада; - болезненность при бимануальном исследовании матки и придатков; - наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки; - наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налетов; - гнойные поражения почек, печени, сердца, мозговых оболочек и мозга; - олигурия, периферические отеки, увеличение размеров печени и селезенки; 10 - на фоне тяжелой интоксикации – пневмония, эндокардит, пиелонефрит, гепатит; - снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников; - указание на криминальное вмешательство. Объективные признаки криминального вмешательства: - наличие свежих травматических повреждений слизистой влагалища и, особенно, шейки матки; - наличие ожогов (медикаментозного происхождения); - следы от наложения пулевых щипцов; - обнаружение при осмотре или во время операции обломков каких-либо посторонних предметов; - выявление при гистологическом исследовании соскоба выраженной воспалительной реакции в отпадающей и ворсистой оболочке. Особенности перитонита после аборта: 1. Бактериальные возбудители в брюшную полость проникают не из одного ограниченного участка, а сразу наводняют брюшину по лимфатическим путям с одновременным продвижением возбудителей по кровяному руслу из инфицированных тромбов. 2. Бурная реакция со стороны брюшины в виде напряжения и резкой болезненности, а отграничение и образование спаек запаздывает. 3. Сравнительно частое возникновение перитонита на фоне анемии. 4. На первый план чаще всего выступают симптомы общей интоксикации. 5. Перитонит развивается в ранние сроки после аборта. Критерии диагностики сепсиса и септического шока (R.Bone): Патологический процесс Сепсис – системный воспалительный ответ (СВО) на инвазию микроорганизмов Тяжелый сепсис Септический шок Сепсис с полиорганной недостаточностью (дисфункцией) Рефрактерный септический шок Клинико-лабораторные признаки Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков синдрома СВО Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, нарушениями тканевой перфузии Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии Тяжелый сепсис с дисфункцией по двум и более системам Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию и применение инотропной и сосудистой поддержки 11 Синдром СВО характеризуется наличием 2-х или более признаков: - температура тела более 380С или ниже 360С - ЧСС более 90 уд/мин - ЧД более 20 /мин - лейкоциты крови более 12х109/л, или менее 4х109/л ,или количество незрелых форм более 10%. Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления): - продукты деградации фибриногена более 1/40 - димеры более 2 - протромбиновый индекс менее 70% - тромбоциты менее 150х106/л - фибриноген менее 2 г/л. Почечная дисфункция: - креатинин крови более 0, 176 мкмоль/л - натрий мочи менее 40 ммоль/л - диурез менее 30 мл/час. Печеночная дисфункция: - билирубин крови более 34 мкмоль/л - увеличение АЛТ, АСТ или ЩФ в 2 и более раз от верхней границы нормы. Диагноз сепсиса не вызывает сомнения при наличии трех критериев: 1. Инфекционного очага, определяющего природу патологического процесса. 2. Синдрома СВО – критерия проникновения медиаторов воспаления в системную циркуляцию. 3. Признаков органо-системной дисфункции – критерия распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага. 2. Протокол наблюдения и обследования при септическом аборте: 1. Ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые 3 часа измерение температуры тела, частоты дыхания, АД, диуреза; при благоприятном течении процесса со вторых суток измерение этих показателей проводится 2 раза в день. В остальных случаях необходимо наблюдать за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. 2. Введение постоянного катетера для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учетом тяжести состояния 1 раз в 3-4 дня следить за функциональным состоянием почек (суточный и минутный диурез, проба Реберга). 3. Оценка состояния кожных покровов: цвет (бледные, бледножелтушные, серовато-цианотичные, желтушные), наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей. 4. Оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов). 12 5. Определение срока беременности. 6. Влагалищное исследование и осмотр зеркалами (выявление следов травм на шейке матки, изъязвлений, следов ожога слизистой влагалища, размягчения шейки матки, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада, болезненность матки, увеличение и болезненность придатков). 7. Дополнительные лабораторные исследования: - клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита – ежедневно; отдельные параметры по показаниям – 2 раза в день; - биохимическое исследование крови для оценки функционального состояния почек и печени (мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, общий белок и его фракции, сулемовая и тимоловая пробы, трансаминазы) – ежедневно; - определение ионограммы и КОС, развернутая коагулограмма – по возможности ежедневно или через день; - бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (проводится до начала антибактериальной терапии) – 1 раз в 7-10 дней. 8. Параклинические исследования: - ЭКГ – ежедневно (при перитоните, сепсисе, септическом шоке); ЭХОКС – по показаниям; - УЗИ и обзорная рентгенография брюшной полости (при перитоните)– в динамике; - рентгенография легких (при дыхательной недостаточности, пневмонии). 3. Лечебная тактика при септическом аборте: Акушерско-гинекологическая практика показывает, что при несомненном сепсисе и наличии установленного септического очага оперировать пациентку все равно придется, но слишком поздняя операция может оказаться бесполезной. Пока не нормализованы, хотя бы до какого-то нижнего предела, гемодинамика, дыхание и метаболизм, оперативное лечение не проводится. Если жизненно важные функции корригируются с трудом, то первый, пусть даже неполный успех в ликвидации острой гиповолемии – это сигнал к выполнению немедленной операции. Объем операции – полное удаление септического очага: гистерэктомия с трубами (придатками), дренирование брюшной полости. Экстирпация матки с трубами (придатками) показана при некротическом эндометрите, перитоните, септическом шоке, септицемии, сепсисе с полиорганной недостаточностью. 13 4. Инфузионная терапия при септическом аборте: 1. Адекватная инфузионная терапия способствует восстановлению тканевой перфузии, коррекции гомеостатических расстройств, снижению концентрации токсических субстанций и медиаторов септического каскада. 2. Сердечная недостаточность служит основанием для включения инфузии добутамина 5-7,5 мкг/кг/мин или допамина 5-10 мкг/кг/мин. 3. Все инфузионные среды имеют свои достоинства и недостатки. Принимая во внимание имеющиеся на сегодня данные, нет оснований отдавать предпочтение какой-либо из инфузионных сред. Восстановление органной и тканевой перфузии: - кристаллоиды; - плазмозаменители на основе крахмалов; - гепарин 10-20 тыс. ЕД/сутки внутривенно; - допамин 0,5-3,0 мкг/кг/мин или добутамин 2,5-5 мкг/кг/мин. Нутритивная поддержка: - энтеральное питание смесями изокал, нутрилан, нутризон и др. На энтеральное питание должно приходиться до 80% вводимого калоража. 5. Дополнительные методы интенсивной терапии: После выполнения радикальной операции – санации очага инфекции, восстановления периферической микроциркуляции, ликвидации гипоксии, обеспечения оптимальной антибактериальной терапии, нутритивной поддержки и при отсутствии грубых расстройств в системе гемостаза в лечении сепсиса с СПОН могут быть использованы методы экстракорпоральной гемокоррекции: - гемофильтрация; - плазмаферез и др. Антибактериальная терапия при осложненном инфицированном и септическом абортах 1. Амоксициллин/клавулонат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки 2. Ампициллин/сульбактам 3 г внутривенно 3 - 4 раза в сутки 3. Цефтриаксон 2 г внутривенно 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки 4. Цефтазидим 2 г внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки 5. Сульперазон 2 г внутривенно 2 раза в сутки 6. Офлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки 7. Ципрофлоксацин 400 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки 8. Имипенем/ циластин 0,5 – 1 г внутривенно 4 раза в сутки 9. Меропенем 0,5 г внутривенно 4 раза в сутки, 1 г внутривенно 3 раза в сутки 14 Возбудители ИППП (гонококки и хламидии) при осложненном и септическом абортах инфекции не являются ведущими, поэтому дополнительно макролиды (азитромицин, эритромицин, спиромицин) или доксициклин добавляются в комбинацию в схемы с бета-лактамными антибиотиками при выраженных факторах риска этих инфекций, при проведении экстренного оперативного вмешательства: 1. Доксициклин внутривенно или внутрь по 100 мг 2 раза в сутки 7 суток 2. Азитромицин 500 мг внутривенно или внутрь 1 раз в сутки 3 суток 3. Эритромицин 500 мг внутривенно или внутрь 4 раза в сутки 7 суток При выделении при микробиологическом исследовании Clostridium perfringens назначается пенициллин внутривенно 18-24 млн. ЕД в сутки. Протокол лечебно-диагностических и организационных мероприятий при инфицированном аборте в лечебных учреждениях первичного уровня оказания медицинской помощи (ФАП, участковая больница, ЦРБ) Неосложненный инфицированный аборт 1. Протокол обследования и оценка основных клинических симптомов 1.1. Оценка основных клинических симптомов: - повышение температуры тела выше 37,50С; - однократный озноб; - головные боли; - бледность кожных покровов; - слабость; - боли внизу живота; - кровянистые или кровянисто-гнойные выделения из половых путей, умеренные или обильные. 1.2. Диагностические мероприятия: - тщательный сбор анамнеза; - контроль АД, пульса, частоты дыхания; - оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов); - термометрия; - контроль диуреза; - определение срока беременности; - влагалищное исследование и осмотр зеркалами. 15 2. Протокол тактических и организационных мероприятий Тактические мероприятия: - информирование ЦРБ, ЦГБ, согласование тактики ведения и предстоящей транспортировки; - оказание неотложной помощи; - медицинское обеспечение транспортировки; - определение группы крови и резус-фактора; - взятие крови на совместимость. 3. Протокол лечебных мероприятий - медицинское обеспечение транспортировки; - установление катетера в периферическую вену; - инфузионная терапия: препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан) внутривенно раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно - десенсибилизирующая терапия: пипольфен 2 мл внутримышечно супрастин 2 мл внутримышечно тавегил 2 мл внутримышечно Осложненный инфицированный аборт 1. Протокол обследования и оценка основных клинических симптомов 1.1. Оценка основных клинических симптомов: - повышение температуры тела выше 380С; - ознобы с повышением температуры до 400С, несмотря на проводимое жаропонижающее лечение; - потливость; - общая резкая слабость; - тахикардия более 100 уд/мин; - тахипноэ 22-25 в минуту; - головные боли; - заторможенность или эйфория; - тошнота, рвота; - мышечные боли; - боли внизу живота; - выделения из половых путей – кровянисто-гнойные, гноевидные, гнилостные, с ихорозным запахом. 1.2. Диагностические мероприятия: - тщательный сбор анамнеза; - оценка общего состояния; - контроль АД, пульса, частоты дыхания; 16 - оценка состояния кожных покровов – цвет (бледные, бледножелтушные, серовато-цианотичные,желтушные), наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей; - оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов); - термометрия (подмышечная и ректальная); - контроль диуреза (определение количества, цвета мочи, качественное определение белка методом кипячения); - определение срока беременности; - влагалищное исследование и осмотр зеркалами – выявляются следы травм на шейке матки, изъязвления, следы ожога слизистой влагалища; размягчение шейки матки, отхождение частей плодного яйца в состоянии гнойного распада, болезненность матки, увеличение и болезненность придатков). 2. Протокол тактических и организационных мероприятий Тактические мероприятия: - информирование ЦРБ, ЦГБ, вызов специалиста на себя (акушергинеколог, анестезиолог-реаниматолог); - оказание неотложной помощи; - определение группы крови и резус-фактора; - взятие крови на совместимость. 3. Протокол лечебных мероприятий - установление катетера в периферическую вену; - инфузионная терапия: препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан) внутривенно раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно - десенсибилизирующая терапия: пипольфен 2 мл внутримышечно супрастин 2 мл внутримышечно тавегил 2 мл внутримышечно - глюкокортикоиды преднизолон 60-90 мг внутривенно - с приездом специалистов решается вопрос о тактике дальнейшего ведения, возможности транспортировки в стационар клинического уровня. Септический аборт 1. Протокол обследования и оценка основных клинических симптомов 1.1. Оценка основных клинических симптомов: - внезапно возникшая пирогенная реакция (гипертермия 39-400С); 17 - тахикардия с нитевидным пульсом (до 130-150 уд/мин); - артериальная гипотония (максимальное давление ниже 80 мм рт.ст.); - озноб, миалгии, проливные поты; - холодные, бледные, иногда слегка или выражено желтушные кожные покровы; - головные боли; - возбуждение или спутанность сознания; - рвота, понос; - олигоанурия. 1.2. Диагностические мероприятия: - тщательный сбор анамнеза (при возможности); - оценка общего состояния; - контроль АД, пульса, частоты дыхания; - оценка состояния кожных покровов (сухие, теплые и гиперемированные, или влажные, холодные, бледные, цианотичные), наличие петехиальных кровоизлияний на коже лица, груди, конечностей; - оценка состояния периферического кровообращения (бледность, цианоз, мраморность кожных покровов); - термометрия (подмышечная и ректальная); - контроль диуреза (определение количества, цвета мочи, качественное определение белка методом кипячения). 2. Протокол тактических и организационных мероприятий Тактические мероприятия: - информирование ЦРБ, ЦГБ, вызов специалиста на себя (акушергинеколог, анестезиолог-реаниматолог); - оказание неотложной помощи; - определение группы крови и резус-фактора; - взятие крови на совместимость. 3. Протокол лечебных мероприятий - установление катетера в периферическую вену; - противошоковая терапия; - инфузионная терапия: препараты гидроксиэтилированного крахмала (волювен, рефортан) внутривенно раствор Рингера или 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл внутривенно раствор глюкозы 10-20% 400 мл внутривенно - глюкокортикоиды: преднизолон 90- 120-150 мг внутривенно - десенсибилизирующая терапия: пипольфен 2 мл внутримышечно супрастин 2 мл внутримышечно тавегил 2 мл внутримышечно 18 - обезболивание: анальгин 50% 2 мл внутривенно баралгин 5 мл внутривенно - с приездом специалистов решается вопрос о тактике дальнейшего ведения и возможности транспортировки в стационар клинического уровня.