Боль: теоретические и практические аспекты проблемы
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования Удмуртской Республики «Ижевский медицинский колледж им.Героя Советского Союза Ф.А.Пушиной Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» Цикловая методическая комиссия хирургов и акушеров Боль: теоретические и практические аспекты проблемы Сборник статей Республиканская научно-практическая конференция 27 февраля 2012г. Ижевск 2012 Содержание Угрозы национальной безопасности Российской Федерации в сфере здравоохранения Шкатова Е.Ю., д.м.н., доцент,заведующая кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ГБОУ ВПО «ИГМА». ………………………3 - 5 Психологические аспекты боли Нырова Н.Н., преподаватель мед. психологии ……………………………………………..5 –7 Обезболивание родов Глухова Л.П………………………………………………………………….........................................7-12 Психопрофилактика в родах Егорова Я.А., Л. Джигараева, …………………………………………………………….12- 14 Травма - боль, оценка её Ильинских М.Л., О.А. Игнатьева ………………………………………………………….14-19 Современные аспекты клинической фармакологии. Применение анальгетиков в практической деятельности фельдшера. Варламова С.Л., Артемьева Т……………………………………………………………………....19-27 Болевой синдром при острых кишечных инфекциях Мельникова Г.А. …………………………………………………………………………….27-29 Современная методология профилактики и лечения боли у пациентов с различными видами патологии. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость Макарова М.В………………………………………………………………………………...29-35 Почему плачет ребёнок Муратова А.Т………………………………………………………………………………...35-41 Менструальные боли. Как облегчить страдание? Боль при ПМС. Колесова Н.С…………………………………………………………………………………41-43 Внематочная беременность Костюк С.Н., Разумова Л…………………………………………………………………………..43-45 «Сердечная» боль студента Леванова И.Г., Карченкина Е.В. ………………….………………………………………………..45-50 Абдоминальная боль у детей и подростков Дьяконова Т.Г., Сухов Д. …………………………………………………………………………....50-57 Современная общая анестезия при лечении хирургических пациентов Стеклянникова Н.П., Ахметова А. ………………………………………………………. 57-63 Современные методы снятия боли. Местная анестезия Стеклянникова Н.П…………………………………………………………………………………...64-68 Острая боль в спине- проблемы эффективности и безопасности лечения Иванова А.Ф……………………………………………………………………………………………68-70 2 Угрозы национальной безопасности Российской Федерации в сфере здравоохранения Е.Ю. Шкатова д.м.н., доцент, заведующая кафедрой мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ГБОУ ВПО «ИГМА». В условиях глобализации процессов мирового развития, международных политических и экономических отношений, формирующих новые угрозы и риски для развития личности, общества и государства, Россия в качестве гаранта благополучного национального развития переходит к новой государственной политике в области национальной безопасности. 12 мая 2009 года утверждена Стратегия национальной безопасности РФ до 2020 года (президент РФ Д.А.Медведев, Указ № 537). Задача настоящей Стратегии формирование и поддержание силами обеспечения национальной безопасности внутренних и внешних условий, благоприятных для реализации стратегических национальных приоритетов. Под национальной безопасностью Российской Федерации понимается безопасность ее многонационального народа как носителя суверенитета и единственного источника власти в Российской Федерации. Национальная безопасность: Q Состояние защищенности личности, общества и государства от внутренних и внешних угроз, которое позволяет обеспечить конституционные права, свободы, достойное качество и уровень жизни граждан, суверенитет, территориальную целостность и устойчивое развитие РФ, оборону и безопасность государства. Угроза национальной безопасности: Это прямая или косвенная возможность нанесения ущерба конституционным правам, свободам, достойному качеству и уровню жизни граждан, суверенитету и территориальной целостности, устойчивому развитию РФ, обороне и безопасности государства. Угрозы национальной безопасности в сфере: 1) государственной и общественной безопасности; 2) пограничной; 3) уровня и КЖ населения; 4) экономической; 5) науки, технологий и образования; 6) здравоохранения и здоровья нации; 7) культуры; 8) военной (внешней). Одними из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются возникновение масштабных эпидемий и пандемий, массовое распространение ВИЧ-инфекции, туберкулеза, наркомании и алкоголизма, повышение доступности психоактивных и психотропных веществ. Прямое негативное воздействие на обеспечение национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации оказывают: низкая эффективность системы медицинского страхования и качество подготовки и переподготовки специалистов здравоохранения, недостаточный уровень социальных 3 гарантий и оплаты труда медицинских работников и финансирования развития системы высокотехнологичной медицинской помощи, незавершенность формирования нормативной правовой базы здравоохранения в целях повышения доступности и реализации гарантий обеспечения населения медицинской помощью. Это наши промахи или целенаправленное действие кого-либо? Доктрина Аллена Далласа, директора ЦРУ. Директива ЦРУ США 1945г. Директива совета национальной безопасности США 20/1 от 18.08.1948г. О «Литература, театр, кино - все будет изображать и прославлять самые низменные человеческие чувства. Мы будем всячески поддерживать всех, кто будет насаждать в человеческое сознание культ секса, насилия, садизм, предательства - словом всякую безнравственность. В управлении государством мы создадим хаос и неразбериху. Мы будем незаметно, но активно и постоянно способствовать самодурству чиновников, взяточников, их беспринципность. О Честность и порядочность будут осмеиваться и никому не станут нужны, превратятся в пережиток прошлого. Хамство и наглость, ложь и обман, пьянство и наркоманию, предательство, национализм и вражду народов - все это мы будем культивировать в сознании людей и лишь немногое, очень немногое будут догадываться, что происходит...». «Наш главный девиз - разложить молодежь. Разложите молодежь - и вы победите любую нацию», мы лишим их общество их молодежи, растлив ее сексом, роком, насилием, алкоголизмом, курением, наркоманией, то есть лишим их общество будущего». Молодежь и ВИЧ: эпидемия в России? ■ До 60% новых случаев ВИЧ — молодые люди в возрасте 15-24 лет ■ На женщин 15-25 лет приходится 70% всех случаев заболевания ВИЧ-инфекцией ■ В РФ в 2004 г. ВИЧ-инфицированных девочек зарегистрировано 10 на 100 000 населения соответствующего возраста ■ Каждый час в России инфицируется ВИЧ около 8000 человек ■ Женщины заболевают на 5-10 лет раньше мужчин ■ Ведущий путь передачи — гетеросексуальный. С учетом современных требований России надо 20 тыс. штук томографов. Сейчас их 450 (180 - куплено в 2010 году томографов) +100 магнитно-ядерных томографов. Только в Германии 10.000 МЯТ Во Франции 8.000 МЯТ В США 15.000 МЯТ Из закупленных 170 томографов (украдено > 3 млрд. руб. = это бюджет целого города). Заведено 70 уголовных дел. Основными направлениями обеспечения национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации Российская Федерация на среднесрочную перспективу определяет 1)усиление профилактической направленности здравоохранения, ориентацию на сохранение здоровья человека, 2) совершенствование в качестве основы жизнедеятельности общества института семьи, охраны материнства, отцовства и детства. 4 Укреплению национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации будут способствовать: 1)повышение качества и доступности медицинского обслуживания за счет использования перспективных информационных и телекоммуникационных технологий, 2) государственная поддержка перспективных разработок в области фармацевтики, биотехнологий и нанотехнологий, 3) модернизация экономических механизмов функционирования здравоохранения и развитие материально-технической базы государственной и муниципальной систем здравоохранения с учетом региональных особенностей. Решение задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации в среднесрочной и долгосрочной перспективе достигается путем: Q формирования национальных программ (проектов) по лечению социально значимых заболеваний (онкологические, сердечнососудистые, диабетологические, фтизиатрические заболевания, наркомания, алкоголизм) с разработкой единых общероссийских подходов к диагностике, лечению и реабилитации пациентов; О развития системы управления качеством и доступностью медицинской помощи, подготовкой специалистов здравоохранения; О обеспечения качественного изменения структуры заболеваний и ликвидации предпосылок эпидемий, в том числе вызванных особо опасными инфекционными патогенами, за счет разработки и реализации перспективных технологий и национальных программ государственной поддержки профилактики заболеваний. Россия по техническому уровню медицины отстает от развитых стран на 20 40 лет. В России 22 тыс. больниц и поликлиник. В них находятся 12,5 тыс. единиц высокотехнологичного оборудования Бюджет нацпроекта «здоровье» - 700 млрд. руб. (2005). В 2005 году в модернизацию здравоохранения вложено 590 млрд. руб. В 2010г. - 145 млрд. руб. 2011г. - 157 млрд. руб. Психологические аспекты боли Н. Н. Нырова, преподаватель мед. психологии Более двадцати веков люди непрерывно пытаются разгадать тайну боли и найти средства, облегчающие её: однако даже в наше время некоторые виды боли не поддаются лечению. Недаром существует мнение, что боль-властелин человечества, которая ужаснее даже смерти. Боль имеет различные аспекты: физический психологический социальный духовный 5 Социально-культурное влияние: 1. наследственность 2. семья 3. образование 4. интеллект 5. социальный статус (в т.ч. экономический) 6. моральная культура 7. общая культура 8. уровень воспитания 9. регуляция поведения 10. умение радоваться и удивляться 11. владеть языком и эмоциями 12. иметь волю. Существует более 50 способов сказать слово «да» и «нет», придается значение интонации и эмоциям, т. е. невербальному общению. все выше перечисленное оказывает влияние на процессы, характер, глубину, проявления, продолжительности проявления психологической боли. психологическая боль многолика, а её проявления иногда непредсказуемы? «узнать, где она, он не мог: в груди; под сердцем; но сравнить её нельзя было, не с чем.....».А.П. Чехов. Психологический аспект боли, может быть причиной гнева, агрессии пациента, его разочарования во врачах и результатах лечения. Психологическая боль может привести к: - отчаянию и изоляции; - появлению чувства беспомощности; - ощущению тревожности; - чувству брошенности - изменяют свое поведение; - не могут выполнять привычную работу; 6 - теряют уверенность в себе; - чувствуют собственную бесполезность; - снижается самооценка; - ипохондричны и безвольны; - агрессивны, апатичны, конфликтны; - страх смерти и страх перед самим процессом умирания; - чувство вины перед окружающими; - нет надежды на будущее; -отвращение к себе; -страдание; - стыд и застенчивость. Психологическая боль-«безотступная всепоглащающая печаль, забота разрушает тело, открывает доступ к нему всяческим заболеваниям.......». Беспокойство, тревога и боязнь могут переходить в депрессию (суицид), а состояние страха и тревоги представляют патологическое состояние. Слово может пониматься индивидуально с учетом психологического и даже физиологического контекста. Люди мыслят на родном языке и смотрят на мир сквозь родной язык, на основании этого подход к пациенту должен быть индивидуальным. Психологическая боль может существовать индивидуально без физической боли в разнообразных проявлениях и сочетаниях, а физическая боль без психологической невозможна. (больной в коме слышит). Нам не дано предугадать, как наше слово отзовется! Обезболивание родов Л.П. Глухова, преподаватель акушерства и гинекологии Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. Понимание того, что боль представляет собой как сенсорное, так и эмоциональное патологическое состояние, позволило клиницистам осознать, что формальное назначение анальгетиков в ответ на жалобу женщины неприемлемо, так как аналгезия - это больше, чем назначение аналгезирующего препарата. Врач должен знать причину боли и объяснить ее пациентке, так 7 как недостаток взаимопонимания может привести к безуспешности ее коррекции. Анальгетики могут быть основными, но не единственными средствами лечения родовой боли. • Не каждые роды требуют обезболивания, но каждая роженица нуждается в поощрении и моральной поддержке. Причины родовой боли Непосредственными причинами возникновения родовой боли являются: • раскрытие шейки матки, которая обладает высокочувствитель ными болевыми рецепторами; • сокращение матки, етальной натяжение брюшины, круглых являющейся маточных особо связок и чувствительной пари рефлек согенной зоной; • раздражение твие периоста натяжения внутренней поверхности крестцово-маточных крестца связок и вследс механического сдавления этой области при прохождении плода; • чрезмерное сокращение относительных мышц матки препятствий тазового дна, как к ее особенно при полого органа при опорожнению, анатомическом наличии сопротивление сужении входа таза; • сжатие сосудов, и растяжение во представляющих время обширную сокращений матки артериальную кровеносных и венозную сеть и имеющих высокочувствительные баромеханорецепторы; изменение химизма тканей - накопление во время длительного сокращения матки недоокисленных продуктов тканевого метаболизма (лактат, пируват), временно создающаяся ишемия матки в связи с периодически повторяющимися схватками. В настоящее время все существующие методы обезболивания родов условно делятся на две группы. Первая группа - методы немедикаментозного воздействия. К ним относятся: психопрофилактическая подготовка беременных к родам, гипноз, акупунктура, чрескожная электрическая стимуляция нервов, электроаналгезия. Вторая группа - методы фармакологического действия. Полное устранение боли при родах не должно быть целью аналгезии. Немедикаментозные методы аналгезии Подготовка к деторождению (психопрофилактическая подготовка), гипноз, акупунктура и чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) являются методами воздействия на психофизиологический аспект боли. Индивидуальное восприятие боли пациентом зависит от 8 ряда взаимозависимых и осложняющих обстоятельств, таких как физическое состояние, ожидание, подавленность, мотивация и воспитание. Боль в родах усиливается такими факторами, как страх перед неизвестностью, опасностью, опасениями, предшествующим негативным опытом. С другой стороны, боль ослабляется или лучше переносится, если у пациентки есть уверенность, понимание процесса родов, если ожидания реалистичны; используются дыхательные упражнения, выработанные рефлексы, эмоциональная поддержка и другие методики отвлечения. Собственный выбор пациентки важен для успеха всех физиологических методик. Среди факторов, ассоциирующихся с успехом этих методов, искренняя заинтересованность роженицы и инструктирующего или обслуживающего персонала, более высокий социоэкономический и образовательный уровень, положительный предшествующий опыт и нормальные роды. Подготовка к родам Подготовка к деторождению состоит из серии бесед, участие в которых будущего отца весьма желательно. Обучение родителей сути процессов, сопровождающих беременность и роды, проводится в виде лекций, аудиовизуальных занятий, групповых дискуссий. Мать необходимо обучить правильному расслаблению, упражнениям, укрепляющим мышцы более глубокой. Типичный гипнотический курс состоит из ежедневных занятий в течение 5—6 нед, в процессе которых женщина обучается расслаблению, а также способам достичь гипнотического состояния легко и эффективно. С наступлением родов женщина сама может достигать и поддерживать гипнотическое состояние до завершения их. Акупунктура Теоретически акупунктура должна быть идеальным способом обезболивания родов, однако обычно наступает только частичное обезболивание, и большинство пациенток нуждаются в применении дополнительных методов аналгезии. Метод интересен, но, исходя из существующей информации, нет оснований полагать, что он может занять принципиальное место в акушерской аналгезии и анестезии. Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) Эта форма аналгезии безопасна, неинвазивна, легко доступна к выполнению медсестрой или акушеркой. Эффективность ЧЭНС вариабельна и непрогнозируема, поэтому в последнее время в чистом виде применяется редко. 9 Применение лекарственных средств для лечения боли и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических, и их сочетания с седативными и нейролептическими средствами. Основные положения, из которых следует исходить при выборе препаратов: 1. Применяемые средства должны обладать строго избирательным аналгезируюшим эффектом, без выраженного наркотического действия. 2. Применение средствами комбинации укорачивает анальгетиков продолжительность со родов, спазмолитическими особенно первого периода. 3. Увеличение достигнуто длительности путем аналгезирующего комбинированного эффекта может применения быть фармакологических средств, способных к потенцированию и взаимному удлинению действия на основе сочетания малых доз. 4. Применяемый деятельность и способ оказывать обезболивания отрицательное не должен воздействие угнетать на плод родовую и ново рожденного. 5. Метод должен быть легко управляемым и доступным. Медикаменты, применяемые в родах, могут быть разделены на три типа: а) вводимые парентерально для снятия боли и тревоги; б) применяемые для местной инфильтрации и регионарных блокад; в) используемые для ингаляционной аналгезии и анестезии. Все они проходят через плацентарный барьер, различаясь в скорости проникновения и количестве. Они включают в себя несколько групп: наркотические анальгетики, седативные средства/транквилизаторы, амнестики и ингаляционные анестетики, местные анестетики. Наркотические анальгетики — наиболее эффективные системно действующие агенты, применяемые для обезболивания родов, однако ни один из них не может обеспечить эффективной аналгезии, не сопровождающейся побочными эффектами для матери и/или плода. Кроме того, эти лекарственные препараты используют скорее для снижения, чем для полного прекращения боли. Наиболее серьезный побочный эффект применения 10 наркотических препаратов - угнетение дыхания как матери, так и плода. Другим побочным эффектом всех наркотических анальгетиков является ортостатическая гипотензия вследствие периферической вазодилатации. Они могут ослаблять сокращения матки, будучи назначены во время латентной или в начале активной фазы родов. Однако, когда развитие родов стабилизировалось, возможна коррекция нескоординированных маточных сокращений. В практике доступно несколько вариантов наркотических препаратов. При правильно подобранной дозировке они имеют сходный аналгетический эффект; выбор обычно базируется на степени потенциальных побочных эффектов и желаемой длительности действия. В основном внутривенное введение предпочтительнее внутримышечного, так как эффективная доза снижается на 1/3-1/2 и действие начинается значительно быстрее (5—10 мин против 40—50 мин). Одним из наиболее часто применяемых анальгетиков является промедол. Как и все морфиноподобные анальгетики, он обладает вышеперечисленными недостатками. Описанных побочных явлений не имеет фортрал (пентазоцин). Известно также, что он оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику и дыхание, а гистерографические данные свидетельствуют о его родостимулирующем действии. Этот препарат принято считать ненаркотическим, не способным вызвать наркоманию. Для обезболивания самопроизвольных родов успешно применяется трамал (50-100 мг в/м), который не оказывает отрицательного влияния на течение родов и состояние новорожденного. Для эпидуральной аналгезии в настоящее время используются различные препараты, как местные анестетики, так и наркотические и ненаркотические анальгетики, а также диазепам и кетамин. Эпидуральная аналгезия позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка, но может дать и осложнения, если не проводить тщательный мониторинг. Для матери самым привлекательным аспектом данного вида аналгезии является то, что роженица остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком. Дополнительные манипуляции в процессе и после родов, например эпизиотомия, эпизиоррафия, ручной контроль полости матки, легко осуществимы на фоне эпидуральной 11 аналгезии. Если по ходу родов потребуется кесарево сечение, то оно может быть выполнено в условиях той же эпидуральной аналгезии без проведения дополнительной общей анестезии. Применяется для обезболивания во втором периоде родов, особенно преждевременных, при операции наложения акушерских щипцов и вакуум-экстрактора, когда не требуется выключения сознания, а также при рассечении промежности и восстановлении ее целостности. Существуют два метода проведения блокады: через промежность и через боковые стенки влагалища. В область ветвей пудендального нерва (седалищно-прямокишечного пространства) вводится по 10 мл 0,5—1% р-ра новокаина или 1 % лидокаина с каждой стороны. Психопрофилактика в родах Л. Джигараева, студентка 3 курса отд. «Лечебное дело» Я.А. Егорова, Руководитель: преподаватель акушерства и гинекологии ИМК Умножая, умножу скорбь твою в беременности твоей; в болезни будешь рождать детей. Библия Психологические методы обезболивания не имеют противопоказаний. «Я буду рожать, и мне будет больно!» – эту установку о «родах в муках» может снять опытный врач. Это не так просто, как кажется, ведь она исходит главным образом из «сарафанного радио» – воспоминаний женщин, которые уже рожали и действительно пережили роды в болях. С первых недель беременности с целью профилактики нарушений физического состояния и подготовки нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, мускулатуры беременной к большой физической и психической нагрузке (родам) необходимо укреплять физическое и нервно-психическое состояние организма женщины. Цели физио-психопрофилактики при беременности: ■ повышение сопротивляемости организма; ■ адаптация к повышенным требованиям в новых условиях деятельности организма; ■ антенатальная охрана плода; ■ выработка у женщины сознательного отношения к беременности, восприятия родов как физиологического процесса. Как возникли современные психологические методы подавления боли ? 12 Методы психопрофилактики использовались с древнейших времен. У славян, евреев и многих других народов считалось, что облегчению родов способствует отсутствие любого рода застегнутых и закрытых предметов в одежде роженицы и в помещении, где происходят роды. Древние иудеи полагали, что страдания женщины при рождении девочки сильнее, чем при рождении мальчика. При особенно трудных родах в руку роженицы вкладывали ключ от синагоги, а рядом с ней клали ленты. В 1949 году И.З. Вельвовский разработал метод устранения ощущения боли при родах, который был назван психопрофилактической подготовкой. Он использовал результаты исследований академика физиологии И. П. Павлова. Спустя два года, в 1951 году, парижский акушер Фердинанд Ламаз, руководивший родильным отделением больницы работников металлургической промышленности, усовершенствовал метод снижения родовых болей Эта подготовка основана на избавлении от страха перед опасностью и болезненностью родов, до того как женщина забеременеет или в течение беременности. Каждый раз, когда женщина думает о родах, воображение рисует ей образ боли и опасности, вызывая беспокойство и напряжение, а напряжение и страх могут усиливать боль и задерживать течение родов. Психопрофилактика заменяет отрицательный образ родов положительным. Это достигается благодаря обучению женщины в течение беременности: в результате знание и понимание происходящих с ней процессов, изменяет восприятие родов. «Я самая счастливая на свете, – должна думать женщина. – Я ношу своего ребенка, у меня будет маленький! Я буду любить его, он меня, а муж будет любить нас обоих». Примерно такая установка должна быть в голове будущей мамы. Современная психопрофилактическая подготовка включает: ■ индивидуальные беседы и лекции; ■ групповые занятия специальной гимнастикой; ■ использование природных факторов (свет, воздух, вода) для укрепления здоровья и применение физической терапии. Во время беременности необходимы регулярные занятия лечебной физкультурой. Женщине рекомендуют индивидуально подобранный комплекс физических упражнений. Физические упражнения делят на две части. Первая часть — общая физическая подготовка к родам, направленная на укрепление тех групп мышц, от деятельности которых зависит течение родов. Вторая часть — тренировка, направленная на освоение различных положений или действий, с помощью которых можно облегчить и ускорить течение родов, а также снизить ощущение боли при родах. 13 Как проводить психопрофилактику дома? Как только женщина забеременеет и расскажет о новом положении родственникам, мама, свекровь и все, кому не лень, будут рассказывать о том, как они рожали, как к ним относились врачи и мужья, и всячески настраивать несчастную женщину на то, что без проблем роды у нее не пройдут. Вот тут-то муж и должен прогнать всех этих кумушек с их рассказами. Лучше всего поговорить с каждой из них отдельно и объяснить, что не следует пичкать женщину подобными байками. Дородовые занятия, включающие элемент психопрофилактики, проводят во многих женских консультациях. И не только акушеры, но и все родственники своим поведением во время беременности и перед родами должны помогать женщине. Важно объяснить будущей маме, что будет происходить, чтобы в процессе родов она могла сотрудничать с медицинским персоналом. Главное, чтобы женщина чувствовала, что родные и близкие находятся рядом и поддерживают ее в трудную минуту. Тогда роды пройдут легко и менее болезненно. Травма - боль, оценка её О.А. Игнатьева, студентка ММУ Руководитель: М.Л.Ильинских, преподаватель хирургии Боль - одна из самых распространенных жалоб, заставляющих больного обратиться к врачу. Любая травма вызывает боль, но не всякая боль является результатом такого воздействия. Многие больные испытывают боль без повреждающего воздействия, поэтому для клинических целей выделяют две категории боли: 1) Острая боль, которая обусловлена повреждающим воздействием- травмой. 2) Хроническая боль, ведущей причиной которой являются в основном психологические и поведенческие факторы. Наиболее распространенные виды острой боли: • посттравматическая • послеоперационная • боль в родах • боль при острых заболеваниях внутренних органов: инфаркт миокарда, панкреатит, мочекаменная болезнь и др. 14 Наряду с лечением основного заболевания необходимо устранить боль. В большинстве случаев острая боль разрешается самостоятельно или в результате лечения в течение нескольких дней или недель. Достоверная количественная оценка интенсивности боли помогает назначить лечение и отслеживать его эффективность. Необходимы четкие критерии оценивания боли. Описательные оценки - например, вербальная цифровая шкала, разделение боли на легкую, умеренную и тяжелую-характеризуются прерывистостью и не могут быть признаны удовлетворительными. Из тестов, позволяющих оценить боль, в клинике наибольшее распространение получили цифровая шкала, мимическая шкала, визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и опросник Мак-Гилла. *В цифровой шкале «О» означает отсутствие боли, а «10» - наиболее сильную боль. * Мимическая шкала представляет собой изображение лица человека от улыбающегося (боли нет) до совершенно несчастного (самая сильная боль). '"Визуальная аналоговая шкала представляет собой 10-сантиметровую полоску с указанием на концах «нет боли» и «самая сильная боль». *Опросник Мак-Гилла представляет собой анкету, содержащую различные характеристики боли и позволяет оценить боль качественно. Практическая работа Учитывая, что боль является постоянным признаком травм и многих других заболеваний, мы задались целью исследования - определение интенсивности боли ощущаемые больными, в переводе на цифры. Из травм, в качестве исследования, мы выбрали послеоперационные травмы и некоторые другие заболевания. Объектом служили больные, перенесшие операцию накануне, т.е. на 1й день послеоперационного периода. Обезболивающим препаратом в этот срок им служил, назначенный по схеме, промедол. Для оценки интенсивности боли мы выбрали визуально аналоговую шкалу (ВАШ). Студентами были приготовлены полоски бумаги, на которые нанесены маркером 10 сантиметровые отрезки. На одном конце, слева, писали - «нет боли», а на другом конце справа - «самая сильная боль, которую можно представить». Обследование пациентов проводили при ежедневном посещении стационара. Перед началом работы в палатах проводили беседу с пациентами, а также индивидуально, при 15 необходимости, по методике и цели данного мероприятия. Пациенты относились к нам с пониманием и активно шли навстречу. Каждый больной на отрезке отмечал, в виде точки, степень ощущаемой им боли на момент обследования. Следующим этапом мы измеряли линейкой расстояние от начала отрезка до отмеченной точки. Это расстояние и указывало интенсивность ощущаемой пациентом боли в сантиметрах на момент обследования. При заболеваниях, как почечная колика, механическая травма, острый живот, пациентов просили отмечать точку ощущаемой им боли и на момент поступления. В результате проведенного исследования получили следующие данные: 1) Грыжесечение - Пчел. (3-4см в среднем) 2) Ущемленные грыжи - Зчел (4-5см в среднем) 3) Ляпароскопическая холецистэктомия - 11чел (2-Зсм в среднем) 4) Холицистэктомия из мини доступа - бчел (5-6 см в среднем) 5) Аппендэктомия - 7чел (3-4см в среднем) 6) Приступ почечной колики( в момент обращения) - 2чел (по 9см оба) 7) Приступ почечной колики(на следующий день) - 2чел (1,5см и 2см) 8) Операция Винкельмана - Зчел ( 2 - 3 - 4см соответственно) 9) Острый нанкреатит( при поступлении) - 1 чел ( 8,3см ) 10)Перелом костей таза и голени(после поступления) - 1чел (7,4см) Всего число обследованных составило - 47человек. Ha основе полученных данных можно сделать следующие выводы: 1). Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляется нам самой простой, быстрой, оптимальной, эффективной и минимально обременительной для больного методика, хорошо коррелирующая с другими достоверными тестами и удобна в применении медсестрами, фельдшерами как для оценки острой боли, так и хронической. 2). Достоверная оценка интенсивности боли поможет назначить лечение и отслеживать его эффективность. 3). Мимическую шкалу, мы считаем, целесообразно использовать при затрудненном контакте с больным. 4). Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных людей но и у одного и того же человека, в зависимости от условий, при которых она возникает. 5). В дальнейшем мы планируем проводить исследование интенсивности боли и в последующие дни послеоперационного периода, т.е в динамике. 16 Приложение S 1. Представлены термины, часто употребляемые для описания боли. Таблица №1 Термин Описание Аллодиния Восприятия ноцицептивной стимуляции как болевой. Анальгезия Отсутствие восприятия боли. Анестезия Отсутствие всех видов чувствительности. Anesthesia dolorosa Боль в области тела, находящейся в состоянии анестезии. Дизестезия Неприятные или аномальные ощущения, как при стимуляции, так и в ее отсутствие. Гипоальгезия Ослабление реакции на ноцицептивные стимулы (например, укол иглы). Гиперальгезия Чрезмерная реакция на ноцицептивный стимул. Гиперестезия Чрезмерная реакция на слабый стимул. Гиперпатия Сочетание гиперестезии, аллодинии и гиперальгезии, обусловленное повышенной реактивностью и сохраняющиеся после окончания стимуляции. Гипестезия Снижение кожной чувствительности (тактильной, температурной и чувства давления). Невралгия Боль в зоне иннервации одного или нескольких нервов. 17 Парестезия Патологические ощущения, возникающие в отсутствие явного стимула. 18 Современные аспекты клинической фармакологии. Применение анальгетиков в практической деятельности фельдшера Т. Артемьева , студентка 514 гр. 19 лечебного отделения Руководитель: Варламова С. Л., преподаватель Знания о применении анальгетиков в практической деятельности фельдшера, для нас студентов Ижевского медицинского колледжа (ИМК) отделения «Лечебное дело», является важным моментом в обучении. Данная тема изучается на предмете клиническая фармакология, где дается характеристика обезболивающих лекарственных средств на современном уровне. В общебиологическом плане боль является защитной реакцией организма, «сигнализирующей» о наличии повреждений. Наилучшим способом лечения болевого синдрома является устранение его причин, однако в практической медицине такой подход не всегда возможен. К обезболивающим лекарственным средствам относятся лекарственные вещества, которые купируют или уменьшают интенсивность течения болевого синдрома без выключения сознания. Основными точками приложения действия обезболивающих лекарственных средств являются центры болевой чувствительности в ЦНС, нервные пути, проводящие болевые импульсы, и периферические источники боли. В данный момент используется комплектация укладки выездной бригады скорой медицинской помощи, в которой применяются 2 класса: наркотические и ненаркотические анальгетики. Наркотические анальгетики. Анальгетический эффект этой группы лекарственные средства реализуется через опиоидные рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. Связывание морфина и других экзогенных опиатов с опиоидными рецепторами обусловлено тем, молекула морфина имеет структурное сходство с молекулой эндорфина. Анальгетическая активность – проявляется в резком повышении порога чувствительности. Морфин. Морфин был первым алкалоидом, полученным в очищенном виде. Физические свойства морфина гидрохлорида: белые игольчатые кристаллы или белый кристаллический порошок; слегка желтеющий или сереющий при хранении. Медленно растворим в воде, трудно растворим в спирте (1:50). Несовместим со щелочами. Растворы стерилизуют при +100 °C в течение 30 мин, для стабилизации прибавляют 0,1 н. раствор хлористоводородной кислоты до рН 3,0—3,5. Действие и метаболизм: морфин имеет низкую (около 26 %) биодоступность при энтеральном (внутрь) приёме. При внутривенном введении морфин интенсивно поглощается тканями, в течение 10 минут после внутривенного введения 96-98 % морфина исчезает из системного кровотока. Пик концентрации при внутримышечном введении отмечается через 7-20 минут. В фармакологическом отношении морфин является полным агонистом мюопиоидных рецепторов, действуя на оба их подтипа. Агонистическое влияние морфина на опиатные рецепторы сопровождается снижением уровня сознания, ощущением тепла, сонливостью и эйфорией (у некоторых лиц при первичном введении препарата развивается дисфория). Метаболиты выводятся в основном почками, в небольшой степени — с желчью. Период полувыведения морфина составляет в среднем 1,9 часов (у толерантных лиц этот показатель может изменяться). До 8 % введённой дозы выделяется в неизменённом виде. За 8 ч выводится 80 % введённой дозы морфина, за 24 часа — 6420 90 %, через 72-100 ч в моче определяют лишь следы морфина. Действие при отравлении морфина: при отравлении морфином используют антагонисты опиоидных рецепторов, в частности — налорфин и налоксон. Благодаря конкуренции за рецепторы, налорфин уменьшает проявления всех эффектов морфина — эйфорию, тошноту, головокружение, восстанавливает нормальное дыхание. Хранение: список А. В защищённом от света месте с соблюдением правил хранения наркотических веществ. Тримеперидин (промедол). Промедол — наркотический анальгетик. является синтетическим производным фенилпиперидина и по химическому строению может рассматриваться как аналог фенил-N-метилпиперидиновой части молекулы морфина. Промедол обладает сильной анальгезирующей активностью. Он быстро всасывается и действует как при приёме внутрь, так и при парентеральном введении. По влиянию на ЦНС промедол близок к морфину; он уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, угнетает условные рефлексы. Подобно другим анальгетикам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анестезирующее действие новокаина и других местных анестетиков. Оказывает снотворное влияние (преимущественно в связи со снятием болевого синдрома). По сравнению с морфином меньше угнетает дыхательный центр, меньше возбуждает центр блуждающего нерва и рвотный центр. Оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и вместе с тем повышает тонус и усиливает сокращения мускулатуры матки. Назначают под кожу, внутримышечно и внутрь. При парентеральном применении болеутоляющий эффект более выражен. При необходимости вводят также в вену. Внутрь назначают взрослым на приём по 0,025—0,05 г, под кожу — по 1 мл 1 % или 2 % раствора, при сильных болях, особенно у больных со злокачественными опухолями, с тяжёлыми травмами и т. д., вводят 1—2 мл 2 % раствора. Детям старше 2 лет промедол назначают по 0,003—0,01 г на приём (внутрь и в инъекциях) в зависимости от возраста; у детей до 2 лет препарат не применяют. Действие промедола наступает через 10—20 мин и продолжается обычно после однократной дозы в течение 3— 4 ч и более. При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры (стенокардия, печёночные, почечные, кишечные колики и т. д.), промедол можно назначать вместе с холинолитическими и спазмолитическими средствами: атропином, метацином, папаверином. Широко пользуются промедолом в анестезиологической практике. Он является одним из основных компонентов премедикации. Для премедикации вводят под кожу или внутримышечно 0,02—0,03 г (1—1,5 мл 2 % раствора) вместе с 0,0005 г (0,5 мг) атропина за 30—45 мин до операции. Для экстренной премедикации препараты вводят в вену. Во время наркоза применяют промедол в качестве противошокового средства дробными дозами внутривенно по 3—5—10 мг. Введение промедола, незначительно углубляя наркоз, усиливает анальгезию, что способствует уменьшению тахикардии и нормализации артериального давления. Промедол может применяться вместе с нейролептическими, противогистаминными препаратами, холинолитиками при общей и местной анестезии. В сочетании с дроперидолом или другими нейролептиками промедол используют для центральной анальгезии. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,05 г, суточная 0,2; 21 под кожу: разовая 0,04 г, суточная 0,16 г. Побочные явления: При применении промедола возможно развитие привыкания (ослабление действия) и пристрастия. Противопоказания: Промедол противопоказан при угнетении дыхания. Гиперчувствительность, угнетение дыхательного центра; при эпидуральной и спинальной анестезии - нарушение свертывания крови , инфекции ; диарея, токсическая диспепсия .С осторожностью: Боль в животе неясной этиологии, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе, бронхиальная астма, ХОБЛ, судороги, аритмии, артериальная гипертензия, ХСН, дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, микседема, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, угнетение ЦНС. Хранение: список А. В хорошо укупоренной таре. Отпускается с такими же ограничениями, как другие наркотические анальгетики. Фентанил. Фентанил — опиоидный анальгетик, мощный агонист опиоидных рецепторов. Выпускается в виде цитрата.Фентанил является синтетическим анальгетиком. По химической структуре частично сходен с промедолом. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом введении) анальгезирующее действие. После внутривенного введения максимальный эффект развивается через 1—3 мин и продолжается 15—30 мин. После внутримышечного введения максимальный эффект наступает через 3—10 мин. Применяют главным образом для нейролептанальгезии в сочетании с нейролептиками. Как правило, после применения нейролептика и фентанила больному вводят мышечный релаксант, интубируют трахею и проводят вспомогательную или искусственную вентиляцию лёгких кислородом или смесью кислорода с закисью азота или другими ингаляционными анестетиками в уменьшенных концентрациях. Для поддержания анальгезии вводят при необходимости через каждые 10—30 мин дополнительно по 1—3 мл 0При операциях под местной анестезией фентанил (обычно в комбинации с нейролептиком) может быть применен как дополнительное обезболивающее средство. Вводят внутривенно или внутримышечно 0,5—1 мл 0,005 % раствора фентанила (при необходимости введение препарата можно повторять через каждые 20—40 мин). При операциях под местной анестезией фентанил (обычно в комбинации с нейролептиком) может быть применен как дополнительное обезболивающее средство. Вводят внутривенно или внутримышечно 0,5—1 мл 0,005 % раствора фентанила (при необходимости введение препарата можно повторять через каждые 20—40 мин). Фентанил может быть использован для снятия острых болей при инфаркте миокарда, стенокардии, инфаркте легкого, почечных и печеночных коликах. Вводят внутримышечно или внутривенно 0,5—1—2 мл 0,005 % раствора. Фентанил часто применяют для этой цели в сочетании с нейролептическими препаратами. Инъекции фентанила повторяют через 20—40 мин, а после операции через 3—6 часа. При применении фентанила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение дыхания, которое может быть устранено внутривенным введением налоксона. К фентанилу могут развиться привыкание и болезненное пристрастие (физиологическая зависимость). Противопоказания: применение фентанила противопоказано при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при других акушерских операциях (в связи с повышенной чувствительностью к угнетающему 22 действию фентанила дыхательного центра новорождённых), при выраженной гипертензии в малом круге кровообращения, при угнетении дыхательного центра, пневмонии, ателектазе и инфаркте лёгкого, бронхиальной астме, склонности к бронхиолоспазму, заболеваниях экстрапирамидной системы. Хранение: список А. Отпуск и применение производят по правилам, установленным для морфина и других наркотических анальгетиков. Трамадол. Трамадол - лекарственное средство, наркотический анальгетик, относится к группе агонистов опиоидных рецепторов. Обладает сильной анальгезирующей активностью, даёт быстрый и длительный эффект. Уступает, однако, по активности морфину при одинаковых дозах (соответственно, применяется в бо́льших дозах). Эффективен при введении внутрь и парентерально. Опиоидный синтетический анальгетик, обладающий центральным действием и действием на спинной мозг, усиливает действие седативных лекарственных средств. Замедляет разрушение катехоламинов, стабилизирует их концентрацию в центральной нервной системе. Сродство трамадола к опиоидным рецепторам в 6000 раз слабее, чем у морфина. Выраженность анальгезирующего действия в 5-10 раз слабее морфина. Анальгезирующее действие обусловлено снижением активности ноцицептивной и увеличением антиноцицептивной систем организма. В терапевтических дозах не влияет значимым образом на гемодинамику и дыхание, не изменяет давления в легочной артерии, незначительно замедляет перистальтику кишечника, не вызывая при этом запоров. Оказывает некоторое противокашлевое и седативное действие. Угнетает дыхательный центр, возбуждает пусковую зону рвотного центра, ядра глазодвигательного нерва. При продолжительном применении возможно развитие толерантности. Анальгезирующее действие развивается через 15-30 мин после приема Абсорбция — 90 %; биодоступность — 68 % при приеме внутрь (увеличивается при многократном применении), 70 % — при ректальном приёме, при внутримышечном введении — 100 %. TCmax после приёма внутрь таблеток — 2 ч, при приеме капель — 1 ч, при внутримышечном введении — 45 мин, М1 метаболита — 3 ч. Проникает через гематоэнцефалический барьер и плаценту, 0,1 % выделяется с грудным молоком. Объем распределения — 203 л при в/в введении и 306 л — при пероральном. Связь с белкамиплазмы — 20 %. Выводится почками (25-35 % в неизмененном виде), средний кумулятивный показатель почечного выведения — 94 %. Около 7 % выводится с помощью гемодиализа. Внутрь и продолжается до 6 часа. Показания: болевой синдром (сильной и средней интенсивности, в том числе воспалительного, травматического, сосудистого происхождения). Обезболивание при проведении болезненных диагностических или терапевтических мероприятий. Противопоказания: гиперчувствительность, отравление алкоголем, снотворными лекарственными средствами, наркотическими анальгетиками и другими психоактивными лекарственными средствами, беременность, период лактации (в случае длительного применения), детский возраст (до 1 года — для парентерального введения; до 14 лет — для приема внутрь), прием ингибиторов МАО. C осторожностью нужно применять так как развиваться опиоидная наркомания, нарушение сознания различного генеза, внутричерепная гипертензия, черепно-мозговая травма, эпилептический 23 синдром (церебрального генеза), состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания или выраженным угнетением ЦНС. Режим дозирования: внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь, ректально. Для однократного применения взрослым и детям старше 14 лет — по 0.05 г (таблетки, капсулы) с небольшим количеством жидкости или 20 кап раствора (или капель) для приема внутрь с небольшим количеством жидкости или на сахаре. Через 30-60 мин можно повторить прием в той же дозе, но не более 8 доз в сутки. Ректально — 0.1 г. Кратность приема — до 4 раз в сутки. Внутривенно, внутримышечно, подкожно медленно, 0.05-0.1 г. Если эффект недостаточен, то через 20-30 мин после внутривенного введения можно продолжить инфузию со скоростью 12 мг/ч или дополнительно назначить внутрь. Суммарная суточная доза — 0.4 г. Детям в возрасте старше 1 года — внутрь, только капли или парентерально (внутривенно, внутримышечно, подкожно), в дозе 1-2 мг/кг. Суточная доза — 4-8 мг/кг (1 кап — 2.5 мг). Лицам пожилого возраста и больным с почечной недостаточностью необходима индивидуальная дозировка (возможно удлинение T1/2). При резкой отмене — синдром «отмены». Симптомы передозировки: миоз, рвота, коллапс, кома, судороги, угнетение дыхательного центра, апноэ. Лечение: обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и деятельности сердечно-сосудистой системы. Опиатоподобные эффекты могут быть купированы налоксоном, судороги — бензодиазепином. Особые указания: в период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта. Форма выпуска: капсулы с содержанием 0,05 г (50 мг) препарата по 10 и 20 штук в упаковке; капли (с содержанием в 1 мл 100 мг препарата) во флаконах по 10 штук в упаковке; ампулы ёмкостью 1 мл с содержанием 50 мг (0,05 г) в 1 мл и ёмкостью 2 мл с содержанием 50 мг в 1 мл (всего в ампуле 100 мг) по 5 и 50 штук в упаковке; ректальные свечи с содержанием 100 мг (0,1 г) в упаковке по 5 штук. Вашему вниманию были представлены наркотические анальгетики, но как уже выше было сказано, существует 2-ой класс – это ненаркотические анальгетики, которые также входят в укладку фельдшера. Они имеют свои особенности, которые необходимо знать!!! Кеторолак. Кеторолак - лекарственное средство, нестероидный противовоспалительный препарат из группы производных уксусной кислоты, структурно родственный индометацину. Ингибитор биосинтеза простагландинов. Обладает также сильным обезболивающим эффектом. Применяют при травмах, в послеоперационном периоде, при невралгиях и при других болевых синдромах. Назначают по 10—30 мг каждые 6—8 ч, не дольше, чем 7 дней при пероральном приёме и не дольше 5-ти дней при инъекционной форме применения. У детей не должен применяться свыше 2-х дней. Максимальная суточная доза — 90 мг, для пожилых и ослабленных больных — не более 60 мг в сутки. При применении кеторолака возможны диспепсические расстройства, сонливость, беспокойство, отёки. Если эти явления связаны с приёмом лекарства, врач может заменить препарат, либо снизить применяемую дозу. Возможны также болевые ощущения в области инъекции. Противопоказания:язвенная болезнь в стадии обострения, бронхоспазм, тяжёлая почечная недостаточность, беременность и кормление грудью. Относительным противопоказанием является возраст до 16 лет. Лекарственные взаимодействия: кеторолак несовместим 24 с препаратами лития, пентоксифиллином и антикоагулянтами. Не следует совмещать его с другими препаратами группы НПВС. При совместном назначении с противогипертоническими препаратами из группы ингибиторов АПФ возникает вероятность нарушения функции почек. Кеторолак также снижает эффект фуросемида и сходных диуретиков. Фармокодинамика: как и большинство других нестероидных противовоспалительных препаратов, фармакологическое действие кетопрофена связано с подавлением активности фермента циклооксигеназы ЦОГ-1 и ЦО-Г2, регулирующих синтез простагландинов. При этом кетопрофен показывает выраженную селективность в отношении ЦОГ-1, что следует отнести к его недостаткам (основной противовоспалительный эффект даёт ингибирование ЦОГ-2, в то время как подавление ЦОГ-1 обеспечивает побочные ульцерогенные эффекты). Кетопрофен не оказывает катаболического влияния на суставной хрящ. Противовоспалительный эффект наступает к концу первой недели приема. Фармакокинетика: кетопрофен быстро абсорбируется, его биодоступность — более 90 %. Связь с белками плазмы — 99 %. Время достижения максимальной концентрации ( 1−2 ч. после приема внутрь, 1−4 ч. при ректальном введении, 15−30 мин. — при парентеральном введении. При приеме лекарственных форм пролонгированного действия (ретард) минимальная эффективная концентрация определяется через 45−60 минут. Стационарная концентрация вещества в плазме крови достигается через 24 ч. после начала регулярного приема. Терапевтическая концентрация в синовиальной жидкости сохраняется 6−8 часов. Практически полностью метаболизируется в печени. Выводится главным образом почками и кишечником (1 %), не кумулирует. Период полувыведения (T1/2): 1,6−1,9 ч. для обычных таблеток и 5,4 часа пролонгированного действия. Для местного применения: при острых закрытых травмах мягких тканей кетопрофен может использоваться наружно в виде какой-либо местной формы (гель, аэрозоль и т. п.). Местные лекарственные формы нестероидных противовоспалительных препаратов обладают преимуществом в виде прямой доставки действующего вещества к локально поражённым тканям, минуя высокие концентрации препарата в крови, что предполагает снижение частоты системных побочных эффектов (главным образом, язв желудка и желудочно-кишечных кровотечений). Имеются достоверные данные, что кетопрофен при местном применении имеет достаточно высокую биодоступность, обеспечивая таким образом необходимый терапевтический эффект. Парацетамол. Парацетамол - лекарственное средство, анальгетик и антипиретик из группы анилидов, оказывает обезболивающее и жаропонижающее действие. Является широко распространённым ненаркотическим анальгетиком, обладает довольно слабыми противовоспалительными свойствами. Вместе с тем, может служить причиной нарушений работы печени, кровеносной системы и почек. Риск нарушений данных органов и систем увеличивается при одновременном принятии спиртного, поэтому лицам, употребляющим алкоголь, рекомендуют употреблять пониженную дозу парацетамола. Основными преимуществами парацетамола являются малая токсичность и меньшая способность вызывать образование метгемоглобина. Вместе с тем, этот препарат при длительном применении, особенно в больших дозах, также может вызывать побочные эффекты, в 25 частности, оказывать нефротоксическое и гепатотоксическое действие. Тем не менее, парацетамол остается безопасным и подходящим выбором анальгетика для детей и включён ВОЗ, наряду с ибупрофеном, в список «наиболее действенных, безопасных и эффективных с точки зрения затрат лекарственных средств». Фармакодинамика: блокирует обе формы фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), ингибируя тем самым синтез простагландинов. Действует преимущественно в центральной нервной системе, воздействуя на центры боли и терморегуляции. В периферических тканях клеточные пероксидазы нейтрализуют влияние парацетамола на ЦОГ, что объясняет практически полное отсутствие противовоспалительного эффекта. Отсутствие блокирующего влияния на синтез простагландинов в таких тканях обусловливает отсутствие у него отрицательного влияния на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и водно-солевой обмен. Предполагают также, что препарат селективно блокирует ЦОГ-3, которая находится только в ЦНС, а на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, расположенные в других тканях, не влияет. Этим объясняется выраженный анальгетический и жаропонижающий эффект и низкий противовоспалительный. Фармакокинетика: высокая, максимальная концентрация 5—20 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации 0,5—2 часа. Связь с белками плазмы — 15 %. Проникает через гематоэнцефалический барьер. Менее 1 % от принятой кормящей матерью дозы парацетамола проникает в грудное молоко. Терапевтически эффективная концентрация парацетамола в плазме достигается при его назначении в дозе 10—15 мг/кг. Около 97 % препарата метаболизируется в печени. Период полувыведения (T1/2) 1—4 часа. Выводится почками в виде метаболитов, около 3 % — в неизменённом виде. У пожилых больных снижается клиренс препарата и увеличивается T1/2. Показания: лихорадочный синдром на фоне инфекционных заболеваний, болевой синдром (слабой и умеренной выраженности): артралгия, миалгия, невралгия, мигрень, зубная и головная боль, альгодисменорея. Предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет. Противопоказания: гиперчувствительность, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и 12-перстной кишки, бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты. Прогрессирующие заболевания почек, тяжёлая почечная недостаточность, тяжёлая печёночная недостаточностьили активное заболевание печени, состояние после проведения аортокоронарного шунтирования, подтверждённая гиперкалиемия, период новорождённости (до 1 мес.), беременность (III триместр). С осторожностью применять при почечной и печёночной недостаточности, вирусных гепатитах, алкогольном поражение печени, алкоголизме, сахарном диабете, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваниях, дислипидемии или гиперлипидемии, заболеваниях периферических артерий, курение, язвенных поражениях ЖКТ в анамнезе, наличие инфекции Helicobacter pylori, длительное использование НПВП, тяжёлые соматические заболевания, период лактации, пожилой возраст, ранний грудной возраст (до 3 мес.). Режим дозирования: внутрь, с большим количеством жидкости, через 1—2 ч. после приёма пищи (приём сразу после еды приводит к задержке наступления действия), или ректально. Для взрослых и подростков старше 12 лет (масса тела более 40 кг): максимальная разовая доза 1 г, 26 максимальная суточная доза 4 г. Для детей: максимальная разовая доза 10—15 мг/кг, максимальная суточная доза — до 60 мг/кг. Кратность назначения — до 4 раз в сутки. Максимальная продолжительность лечения 5—7 дней. Для снижения риска развития нежелательных побочных явлений следует использовать минимальную эффективную дозу минимально возможным коротким курсом. Следует отказаться от употребления алкоголя при приёме парацетамола. Побочные эффекты: во время беременности повышает риск нарушений развития половых органов у новорожденных мальчиков в виде проявления крипторхизма. Таким образом, в укладку фельдшера скорой помощи входят анальгетики, которые помогут оказать пациенту необходимую медицинскую помощь при различных заболеваниях и неотложных состояниях. Болевой синдром при острых кишечных инфекциях Г.А.Мельникова, преподаватель инфекционных болезней Абдоминальные боли или боли в животе входят в перечень наиболее часто встречающихся видов боли. Одной из причин возникновения такого вида боли являются острые кишечные инфекции. В своём докладе мне хотелось бы рассмотреть характеристики боли при таких кишечных инфекциях, как дизентерия, сальмонеллёз и брюшной тиф. Термин «дизентерия» восходит к эпохе Гиппократа, который разделил все кишечные заболевания на две группы: диарею, характеризующуюся поносом, и дизентерию, отличающуюся главным образом болями в животе. Дизентерия (dysenteria) — острое инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстого кишечника. В 80% случаев встречается колитический вариант течения острой дизентерии. При этом ведущим является симптомокомплекс колита. Сначала боль в животе тупая, разлитая по всему животу, постоянная. Затем больные жалуются на режущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в подвздошных областях, больше слева, интенсивность и длительность которых зависит от тяжести болезни. Боли в животе обычно предшествуют каждой дефекации и наслаиваются на нее. Позывы чаще бесплодные, сопровождаются мучительными, тянущими болями в области прямой кишки — тенезмами. При пальпации органов брюшной полости определяется спазмированная, тонически напряженная толстая кишка, в более лёгких случаях лишь её дистальный отдел — сигмовидная кишка. Последняя пальпируется в виде плотного инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура; часто пальпация усиливает спазм мышц кишечника и провоцирует позывы к дефекации. Боли сопровождаются частым (20-30 раз в сутки) стулом с патологическими примесями слизи и крови, в дальнейшем возможно и гноя, что носит название «ректальный плевок». Длительность периода разгара болезни колеблется от 1-2 до 8-9 дней. При угасании симптомов болезни стихают и проявления колита. 27 Сальмонеллёз (salmonellosis) — острая кишечная зоонозная инфекция, вызываемая многочисленными бактериями из рода сальмонелл, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта. Морфологически сальмонеллы представляют собой палочки с закруглёнными концами. Согласно клинической классификации сальмонеллезов, в 85% случаев встречается гастроинтестинальная форма, при которой периодические схваткообразные боли в животе локализуются в эпигастральной и околопупочной области. Самостоятельные боли в животе и его болезненность при пальпации являются постоянным симптомом у больных сальмонеллезом. Боли появляются в первые часы заболевания. Больных беспокоят как разлитые боли, так и локализованные в эпигастральной области и около пупка при выраженной рвоте. При вовлечении в патологический процесс толстой кишки боли начинают принимать схваткообразный характер и перемещаться в нижнюю половину живота. У отдельных больных боли могут принимать схваткообразный характер и быть связанными с актом дефекации. Стул чаше остается водянистым или кашицеобразным, и в нем могут появляться примеси слизи или крови. При пальпации болезненность определяется по всему животу и наряду со спазмом, чувствительностью сигмовидной кишки, как правило, четко определяется расширенная урчащая слепая кишка; болезненность выявляется и при пальпации эпигастральной области. Брюшной тиф - инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода сальмонелл и характеризующееся поражением лимфатического аппарата кишечника. В начальный период заболевания характерны симптомы нарастающей интоксикации, в том числе слабость, познабливание, усиливающуюся головную боль, снижение аппетита. Температура тела к 5-7 дню достигает 39-40º С. К этому времени головная боль становится упорной, нарушается сон, возникает анорексия, метеоризм, боль во всем теле. При пальпации живота в правой подвздошной области определяется грубое, крупнокалиберное урчание в слепой кишке и мелкокалиберное урчание и болезненность по ходу терминального отдела подвздошной кишки, свидетельствующие о наличии илеита. В период разгара заболевания головная боль и бессонница нередко становятся мучительными. Развивается адинамия, апатия, нарушение сознания от легких форм оглушенности до тяжелых форм сопора или комы. Возможно возникновение инфекционного делирия. Отчетливыми становятся урчание и болезненность при пальпации илеоцекального отдела кишечника. По ходу тонкого кишечника происходит изъязвление лимфоидного аппарата тонкой кишки. Появление боли в животе свидетельствует о перфорации брюшнотифозной язвы, что является показанием к немедленному оперативному вмешательству. Таким образом, одним из ведущих симптомов рассмотренных заболеваний является боль в животе. Притом для каждого заболевания она имеет свою характеристику. Безусловно, внимательная беседа с пациентом и знание характера боли при кишечных инфекциях может значительно облегчить диагностику заболевания. 28 Список использованной литературы 1. Малов, В. А. Сестринское дело при инфекционных заболеваниях/ В. А. Малов. – М.: Академия, 2010. 2. Шувалова, Е.П. Инфекционные болезни/ Е. П. Шувалова. – М.: Медицина, 1990. Современная методология профилактики и лечения боли у пациентов с различными видами патологии. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость М.В. Макарова, преподаватель педиатрии Боль является главной причиной обращения людей за медицинской помощью. Это не просто ощущение, а сложное явление, включающее как когнитивный (физический), так и аффективный (эмоциональный) компоненты. Это явление чисто субъективного характера. Единственным экспертом её является человек, переживающий боль. Как ощущение боли, так и реакция на боль у каждого человека индивидуальна и в какой то степени зависит от воспитания, личных особенностей и социально-культурных факторов. Мак Каффери даёт определение боли, отвечающее целям сестринской практики: «Боль-это то, что человек, испытывающий её, говорит о ней. Она существует тогда, когда об этом говорит сам испытывающий её человек». Боль является биологическим механизмом защиты, сигналом предупреждения, который может запускаться самыми различными стресс-факторами. Большинство людей рассматривают боль в качестве предупреждающего сигнала, означающего, что существует угроза или опасность в отношении здоровья и благополучия. Факторы, влияющие на ощущение боли На ощущение боли влияют как личностные, культурные и религиозные факторы, так и биологические процессы. 1) Прошлый опыт: дети часто реагируют на боль так, как её воспринимают родители. Некоторые родители проявляют чрезмерное беспокойство даже при незначительных ушибах своего ребёнка. Другие родители обращают внимание только на более серьёзные случаи. В результате разные дети будут по-разному реагировать на боль. 2) Индивидуальные особенности человека: исследования в области теории боли свидетельствуют о том, что человек, сосредоточенный на своём внутреннем мире, испытывает более интенсивную боль, однако жалуется на боль при этом меньше, чем человек, интересующийся только внешним. 3) Состояние тревоги, страха и депрессии увеличивают болевое ощущение. 4) Внушения: с помощью их можно уменьшить боль. Подобную роль могут играть безвредные лекарственные средства (плацебо), давая которые медсестра внушает пациенту, что они снимают боль. 5) Религии и религиозные убеждения также оказывают влияние на ощущение боли. 6) «Болевой порог» индивидуален для каждого человека: при низком болевом пороге человек ощущает даже сравнительно слабые боли; имеющие высокий болевой порог, воспринимают только сильные болевые ощущения. 7) Заболевания головного мозга, нарушение чувствительности нервных окончаний изменяют ощущение боли. 8) Усиление ощущения боли наблюдается при невритах, миозитах. Сестринскому персоналу следует помнить, что не всегда человек способен сообщить о боли 29 окружающим: он может быть глухонемым, не знать языка страны, либо слишком малым или старым и т.д. Классификация боли по локализации Дефиниция Поверхностная (кожная). Боль, возникающая в результате воздействия на кожу. Глубокая (висцеральная) Боль в результате стимуляции внутренних органов. Отраженная боль (реперкуссионная) Частый феномен, связанный с висцеральной болью в органах, не имеющих болевых рецепторов. Вхождение сенсорных нейронов от затронутого органа в тот же сегмент спинного мозга, что и нейронов из области, где ощущается боль; перцепция боли в незатронутом органе. Иррадиирующая боль. Чувство боли простирается от места её образования до другой части тела. Характеристики Боль краткой продолжительности и имеет четкую локализацию. Часто бывает острой Боль разлитая. Может мигрировать и иррадиировать. Продолжительность различна, но длительнее чем поверхностная. Боль может быть острой, тупой или не соответствовать тому органу, который затронут. Боль ощущается в части тела, независимой от источника боли, и может иметь любые характеристики. Примеры Укол иглой; незначительный надрез; действие высоких или низких температур, прижигающих ядов и др. Боль ощущается так, будто она мигрирует в нижележащую или другую часть тела. Может быть перемещающейся или постоянной. Боли в пояснице в результате повреждённого межпозвоночного диска сочетаются с болью в ноге за счёт вовлечения седалищного нерва. Боли сжимающего характера – стенокардия, жгучего характера – язва желудка; «мучительная, терзающая» - в суставах. Острый инфаркт миокарда, который может иррадиировать в левую руку, левое плечо, челюсть, шею; камни почек, иррадиирующие в паховую область. 30 Фантомные боли. В случае ампутации конечности нервный ствол в культе может попасть в рубцовую ткань. Проекционная боль. Возникает при механическом раздражении нервного ствола и проецировании в кожную зону, которая иннервируется этим нервным стволом. Боль проецируется в сознании больного на ампутированную область конечности. Эта боль может продолжаться месяцами, но затем проходит. Болевое ощущение может передаваться с одной ветви ствола на другую. Боли в ампутированной ноге. Боль в области кисти и мизинца при ударе в области локтя, где проходит ствол локтевого нерва. Клиническая картина боли Боль описывают как «полезную», «бесполезную» и «опасную». Острая боль обычно полезна в качестве защитного механизма; напротив, хроническая – бесполезна с точки зрения биологической защиты. Опасная или потенциально опасная боль не имеет никакой полезной функции. Она может способствовать возникновению серьёзных патологических реакций, таких как неврогенный шок, которые могут привести к смерти, если их не устранить. Реакции на боль могут быть физиологические и поведенческие. Физиологические реакции Проявляются, как только болевые импульсы проходят через спинной мозг в ствол головного мозга и таламуса. Стимулируется вегетативная нервная система (ответ на стресс). Боль от низкой до умеренной интенсивности «запускает» механизм общего адаптационного синдрома, то есть стимулируется симпатический отдел вегетативной нервной системы. Если боль является сильной и глубокой, затрагивает в большинстве случаев висцеральные органы – стимулируется парасимпатическая нервная система. Реакция Эффект Стимуляция симпатической нервной системы (боль от умеренной по интенсивности и поверхности) Расширение бронхов и учащение дыхания Повышение уровня сахара в крови Обеспечение повышенного потребления кислорода Обеспечение увеличения транспорта кислорода Перемещение масс крови от периферии и висцеральных органов к скелетным мышцам и головному мозгу Обеспечение дополнительной энергии Диафорез (гипергидроз) Терморегуляция во время стресса Увеличение напряжения мышц Подготовка мышц к действию Расширение зрачка Увеличение поля и остроты зрения Учащение сердечных сокращений Периферическая вазоконстрикция (бледность, повышение АД) 31 Снижение секреций ЖКТ Высвобождение энергии для немедленного действия Стимуляция парасимпатической нервной системы (боль сильная по интенсивности и глубокая) Бледность Вызвана централизацией кровообращения Напряжение мышц Результат усталости Снижение ЧСС и АД Частое нерегулярное дыхание Результат стимуляции вагуса Тошнота и рвота Слабость или изнеможение Является причиной ослабления защитных механизмов в результате длительного стресса или боли Является причиной активизации функции ЖКТ Результат перерасхода физической энергии Поведенческие реакции на боль Наблюдается фазность ответных реакций пациента Фаза Реакция пациента Роль медсестры Фаза ожидания Пациент знает, что боль должна наступить. Страх, ожидание может усилить болевое ощущение Медсестра помогает пациенту получить представление о боли, которая его ожидает, а так же о методах её облегчения Фаза ощущения Эта фаза начинается с момента появления боли. Толерантность к боли зависит от целого ряда факторов (см. схему №1).Пациент может не выражать ощущение боли до тех пор, пока может терпеть боль или считает, что этим может причинить беспокойство окружающим. Некоторые пациенты считают, что выражая ощущение боли, они свидетельствуют о потере самоконтроля. Стиснутые зубы, прижатые к области боли руки, вынужденное, напряжённое положение тела, гримаса на лице – невербальное выражение ощущения боли. Плач, стоны, частые просьбы о помощи – вербальные реакции. Часто медсестре приходится убеждать пациента с высокой толерантностью предпринять меры по облегчению боли. В этом случае м/с должна хорошо знать вербальные и невербальные способы выражения пациентом чувства дискомфорта. Пациенты с низкой толерантностью обычно менее приятны медсестре. Однако совершенно неправильно игнорировать нужды пациента, который с трудом переносит даже слабую боль. Низкую толерантность чаще проявляют пожилые пациенты и дети. Фаза последствий Наступает, когда боль перестаёт ощущаться или исчезает. Даже если источник боли находится под контролем, пациент может всё ещё требовать внимания медсестры. У него Если боль проявляется снова и снова, эти реакции могут создать серьёзные проблемы и медсестра должна предпринять соответствующие сестринские 32 могут быть озноб, тошнота, рвота, чувство подавленности и агрессивности. вмешательства. Общие подходы к профилактике Сестринская помощь должна быть направлена на предупреждение боли, а так же на её устранение или облегчение. Это может быть достигнуто путём планирования помощи с целью снижения чувствительности пациента к боли и устранения факторов, которые способствуют её усилению. Иллюстрация этого процесса может быть представлена в виде цикла явлений, связанных с болью, которая может помочь понять процесс анализа, планирования и оценки мер по предупреждению, уменьшению или снятию боли. Цикл явлений, связанных с болью Предотвращение Ранняя диагностика Недостаток знаний Сестринская помощь Информация Умения Доверие Аккуратность Понимание Опыт Сочувствие Страх Товарищество Любопытство Религиозная вера Злость Действия Печаль Депрессия Скука БОЛЬ Уменьшение Облегчение Улучшение настроения Увеличение Здоровый сон Отдых Расслабление Тепло Успокоение Горячка Инфекция Небрежное обращение Шум Бессонница Изнеможение Недостаточное Жажда Облегчение Анальгетики Выздоровление Особенности ухода за пациентом. Сестринский процесс при боли 1. Первичная оценка боли Медсестра отмечает сообщение пациента о наличии боли, фиксирует начало, локализацию, качество, продолжительность боли. Это необходимая и важная информация для оценки эффективности после проведения терапии. Медсестра наблюдает за поведением пациента, связанным с болевым синдромом. Необходимо обследовать окружающую обстановку в поисках факторов, которые могут воздействовать на перцепцию боли. Это необходимо с целью идентификации факторов, которые могут изменить план сестринского ухода. 33 Медсестра отмечает эффективность предшествующей терапии анальгетиками с целью выяснения типа облегчения, который можно ожидать. Медсестра оценивает последнюю полученную пациентом дозу анальгетика и особенности его применения по истории болезни. Идентификация времени, когда может быть введена следующая доза. 2. Установление проблем пациента Если пациент утверждает, что у него возникла боль или дискомфорт, либо демонстрирует паттерны поведения, свидетельствующие о боли (защитные механизмы, мимика, изменённый тонус мышц), либо у пациента имеются симптомы, обусловленные болевой стимуляцией вегетативной нервной системы (потливость, частый пульс, подъём АД, изменение ЧДД), то сестринская проблема будет звучать как БОЛЬ. Если пациент ощущает боль более 6 месяцев, то сестринская проблема будет записана как ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ. Если пациент сообщает о том, что он ощущает боль, чувство страха, дистресс, и демонстрирует симптомы поверхностной вазоконстрикции, расширение зрачка, беспокойство, мышечное дрожание или другие симптомы тревожности, то сестринский диагноз будет звучать как ТРЕВОЖНОСТЬ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ БОЛЬЮ. 3. Планирование сестринской помощи Идентификация ожидаемых результатов. Боль купирована или интенсивность боли снижена до приемлемого уровня (уровня терпимости), что подтверждается вербальными и невербальными признаками. 4. Осуществление плана сестринских вмешательств До того момента, как у пациента возникает боль, у медсестры должно быть приготовлено всё необходимое для анальгезии. Медсестра должна удостовериться в назначениях врача, уточнить название препарата, дозу, способ введения и его интервалы. Это делается с целью обеспечения правильности выполнения процедуры и безопасности пациента. Если информация о лекарстве недостаточно известна, то медсестра выясняет его действие, эффекты, побочные действия. Обеспечение безопасности пациента. Медсестра уточняет в листе назначений дату и время последнего введения препарата. Идентификация последней дозы, предотвращение передозировки препарата. Для установления времени инъекции необходим мониторинг поведения пациента, касающегося ощущения боли. Медсестра производит инъекцию, когда поведение пациента говорит о следующем: Боль возвращается после периода облегчения; Уровень боли - от умеренной до сильной. Медсестра обязательно пронаблюдает за наступлением эффекта от препарата. Медсестра документирует произведённую инъекцию согласно общим правилам в истории болезни и листе назначений. Необходимо соблюдение правил хранения, учёта и расходования наркотических препаратов. Медсестра мониторирует ЧДД и функции дыхания, по крайней мере, один раз в час. Урежение дыхания и снижение уровня сознания говорит о высоком содержании препарата в крови и возможной передозировке. 5. Оценка эффективности сестринского ухода 34 Установить путём дополнительного обследования – были ли достигнуты ожидаемые результаты: вербальное и невербальное подтверждение пациентом того, что боль купирована или находится на приемлемом для него уровне. Шкала для характеристики ослабления боли: А – боль полностью исчезла; Б – боль почти исчезла; В – боль значительно уменьшилась; Г – боль уменьшилась слегка; Д – нет заметного уменьшения боли. Список литературы 1. Боль – полезный сигнал / под. ред. Л.А. Чуткова. – М.: Полная медицинская энциклопедия. Симптомы. Здоровье всей семьи., т. 3, «Мир книг», 2002 2. Брюзгин , В.В. Лечение хронической боли у онкологических больных / Журнал «Медицинская сестра» №1. – М., 2002 3. Кассиль, Г.Н. Наука о боли / Г.Н. Кассиль. – М.: Изд. Наука, 1975. – 208с. 4. Мухина, С.А. Боль и сестринский процесс / С.А. Мухина, И.И. Тарновская. – М.: Теоретические основы сестринского дела, 1998. – 5. Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность. Часть 1-3. – Приложение к журналу «Врач» - М., Издательский дом «Русский врач», 2003 6. Парфёнов, В.А. Расстройства общей чувствительности. Боль. / В.А. Парфёнов, Н.Н. Яхно. – М.: Издательский дом «Русский врач», 2001. – (Неврология в общемедицинской практике). Приложение к журналу «Врач» 7. Приказ МЗ РФ от 03.08.99 № 303 «О введении в действие Отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие положения». – Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 1999.-№3 – с. 64-86 8. Приказ МЗ РФ от17 апреля 2002 №123 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни». – М., 2002 9. Саркисов, Д.С. Общая патология человека / Д.С. Саркисов, М.А. Пальцев, Н.К. Хитров. – М.: Медицина, 1997. – (Учебная литература для студентов мед. вузов, издание 2-е). 10. Сестринский уход за людьми, испытывающими боль // Лемон, гл. 8. Клиническая сестринская практика. 11. Сестринский уход за пациентами, испытывающими боль в хирургической практике / под. ред. В.П. Павличенко. – М.: Сестринское дело, 1 и 2 том. - 2000. Почему плачет маленький ребёнок А.Т.Муратова, преподаватель педиатрии 35 Плач - это самое мощное средство, которое есть у малыша, чтобы привлечь внимание и сообщить, что с ним что-то не так: он болен, устал, или может, проголодался. На самом деле, плач – это сигнал о том, что ему необходима помощь взрослого. Итак, почему же плачет ребенок и как можно помочь малышу? Боль Дети часто плачут, потому что у них что-то болит. Конечно, боль бывает разная: одно дело, ушиб коленку или сделали укол - это быстро проходит, другое дело - ухо или живот, не дающие покоя целый день. Но в любом случае это больно, надо потерпеть, а этого-то маленькие дети делать не умеют Поэтому взрослые должны снять физическую боль; если это невозможно, должны помочь перетерпеть ее. Как? В зависимости от ситуации: закрыть глаза и считать до десяти, поцеловать ушибленное место или подуть на него, отвлечь на что-нибудь другое, начать читать любимую сказку или предложить нарисовать девочку, у которой что-то болит, можно нарисовать эту противную боль: сначала она будет большая и страшная, а потом все меньше и меньше. Во всех случаях, однако, нельзя оставлять ребенка один на один с изнуряющей его болью, тем более нельзя ругать его за то, что он плачет, не умея терпеть. Напротив, ему нужно внушить, что он справится с этой болью, потому что он настоящий герой, а они не плачут и терпят, пока боль не пройдет. Не забывайте напоминать ему, что он герой и вы восхищаетесь им, всякий раз. когда он делает хотя бы маленькие усилия, чтобы сдержать слезы и не разрыдаться. Ну, это если беспокоит боль ребенка старшего возраста. Он может показать где у него болит, обрисовать характер боли. А как помочь младенцу при боли? Ведь маленький ребенок при боли в любой части тела ведет себя одинаково: плачет, кричит, сучит ножками. По поведению младенца в ответ на болевой раздражитель нельзя с точностью сказать, что у него болит. Поэтому иногда даже специалисту сложно определить, что на самом деле является причиной беспокойства малыша. Плач при боли — это плач с оттенком безысходности и страдания. Он достаточно ровный, непрекращающийся, с периодическими всплесками крика, которые вероятно, соответствуют ощущениям усиления боли. К наиболее общим и часто встречающимся 36 недомоганиям, вызывающим плач ребенка, относятся боль в животе, боль при прорезывании зубов, боль при стоматите, отите, боль вызванная дефектами ухода Голод Голод – наиболее частая причина плача младенцев от 0 до 3 месяцев. Отличительные признаки. Отличить «голодный» плач от других видов довольно легко: ребенок начинает плакать спустя определенное время после кормления, делать ртом сосательные движения, «ловить грудь», протягивать руки. Плач при этом требовательный, громкий. Так как в первые месяцы ребенок есть хочет часто, голодный плач – обычное явление, особенно если мама придерживается теории кормления по часам. Как помочь. Приложить ребенка к груди или дать бутылочку со смесью. Если плач вызван голодом, малыш успокоится. Отказаться от кормления по часам – в идеале кормить малыша надо по требованию в любое время суток. Колики Кишечные колики обычно беспокоят малышей до 3-6 месяцев жизни. В этом возрасте процесс переваривания и продвижения пищи по кишечнику несовершенен из-за недостаточной сократительной способности мышечного слоя кишки, невысокой активности ферментов, несформировавшейся или нарушенной по каким-либо причинам микрофлоре кишечника. Другими причинами могут быть погрешности в диете мамы, кормящей ребенка грудью, беспорядочное, необоснованно частое кормление малыша, введение в рацион ребенка пищи, не соответствующей его возрасту. В кишечнике малыша скапливаются газы, давят на стенку кишечника, вызывая боль. Отличительные признаки. Плач прерывистый, приступами. Младенец пронзительно вскрикивает и заходится от плача, а затем успокаивается на короткий период. Во время плача малыш сучит ножками, подтягивает их к животу. Кормление не устраняет плач, и малыш начинает вскрикивать сразу после еды. Как помочь Современные педиатры используют шаговую терапию кишечных колик. Она включает в себя: 1. Правильное вскармливание. Важно правильно прикладывать ребенка к груди, чтобы в процессе еды он не заглатывал лишний воздух. Также маме необходимо придерживаться полноценного рациона питания, с исключением жирных продуктов, цельного молока и продуктов, вызывающих повышенное газообразование (кукуруза, фасоль, виноград, черный хлеб). 37 2. Удаление газа из кишечника: массировать живот круговыми движениями по часовой стрелке, положить ребенка на живот, положить на живот малыша теплую ткань, можно поставить газоотводную трубку. 3. Использование растительных препаратов, обладающих умеренным ветрогонным и мягким спазмолитическим действием ( например, укропная вода). Прорезывание зубов — всегда стресс для крохи. Ребенок может капризничать, плакать, у него может незначительно повыситься температура, появиться жидкий стул. Как помочь. Для облегчения прорезывания зубов существуют специальные кольца-прорезыватели с жидкостью внутри. Обычно их охлаждают в холодильнике и дают малышу погрызть. Даже простое поглаживание пальцем уменьшит боль. Но если это не помогает, и тем более — если данный процесс привел к повышению температуры, нарушение сна, нужно обратиться за медицинской помощью. Возможно, понадобиться обезболивающее средство (например, гель для десен). Стоматит (молочница) Воспаление среднего уха (отит) Отличительные признаки. Если во рту у младенца появляется белая пленка – молочница, то ему больно сосать. Малыш начинает плакать во время кормления, отказываться от груди. При отите появляется болезненность при глотании и боль в ушах. Плач становится пронзительным, безутешным. Ребенок голоден, но после первого, же сосательного движения перестает есть и заходится от крика. Боль в ухе провоцирует крик среди ночи. Заложенный нос и боль в горле также вызывают плач. Как помочь. Для поддержания щелочной среды в полости рта при молочнице слизистую оболочку орошают 2% раствором натрия гидрокарбоната, смазывают 1-2% водными растворами анилиновых красителей. При отите и признаках простуды необходимо срочно обратиться к врачу и следовать его рекомендациям Функциональный запор Отличительные признаки. Плач перед актом дефекации Как помочь. Сохранять грудное вскармливание При недостатке или отсутствии грудного молока, с целью коррекции дисбактериоза кишечника, профилактически для поддержания оптимального состава кишечной 38 микрофлоры рекомендуются адаптированные молочные смеси с добавлением пребиотиков: Нестожен 1,2, Нутрилон 1,2. Нутрилон Омнео. Широкое применение получила смесь Сэмпер Бифидус, важным элементом которой является лактулоза — мягко усиливает двигательную активность кишечника, представляя собой природное слабительное средство Полноценной смесью при запорах признана смесь с клейковиной бобов рожкового дерева — Фрисовом. В толстой кишке волокнистая структура клейковины собирает воду, повышая вязкость и объем кишечного содержимого, стимулирует перистальтику толстой кишки Вторым важным фактором лечения функциональных запоров является правильно организованный режим дня и оптимальная физическая активность. Массаж, гимнастика. Жара или холод Терморегуляция у младенцев абсолютно незрелая, поэтому маленькие дети быстро перегреваются или переохлаждаются. На дискомфортные ощущения они отвечают единственно доступным им средством – плачем. Отличительные признаки. Если ребенку жарко, он краснеет, начинает хныкать, высвобождать ручки и ножки, метаться в кроватке. На коже появляются красные пятнышки – потница. Плач усиливается, поднимается температура. Если малышу холодно, его плач, сначала внезапный и пронзительный, постепенно становится хныкающим, присоединяется икота. Ручки, ножки, кончик носа на ощупь холодные, кожа на груди и спинке – прохладная. Как помочь. Если плач вызван перегревом, ребенка срочно надо раздеть, снять подгузник, обтереть полотенцем, смоченным в воде комнатной температуры. Если малыш замерз, нужно сразу же надеть на ножки теплые носочки, на ручки – варежки и надеть теплую одежду. Усталость Младенцы в возрасте от 0 до 3 месяцев большую часть суток спят. Они физиологически быстро устают в силу гипервозбудимости нервной системы. Реакцией на усталость – физическую или психоэмоциональную – является плач. Отличительные признаки. Малыш сначала теряет интерес к окружающему миру, после чего начинает беспокойно двигаться, хныкать или громко плакать. Чем дольше ребенок плачет, тем сильнее устает. 39 Важно знать, что младенец не всегда в состоянии успокоиться сам и уснуть. Чем больше утомление, тем сильнее и дольше он будет плакать. Как помочь. Устранить громкие звуки, убрать игрушки и все, что может отвлекать малыша. При первых признаках усталости можно попытаться искупать ребенка – вода действует умиротворяюще, младенец быстро успокаивается и засыпает. Если ребенок устал слишком сильно, купать его нельзя – это приведет к перевозбуждению. Лучше взять его на руки, поносить, покачать, напевая тихую, спокойную песенку. Многие дети быстро успокаиваются на свежем воздухе. Мокрая одежда, опрелости Мокрая одежда раздражает кожу, на которой появляются покраснения, а затем опрелости и саднящие ранки. Отличительные признаки. Если ребенка беспокоит раздражение кожи, то плач становится хныкающим и постоянным. Младенец плачет негромко, не успокаивается, если его взять на руки и кормить. Как помочь. Плач может прекратиться, если переодеть ребенка. Необходимо очистить кожу малыша и смазать ее детским кремом. Лучшим средством от опрелостей, быстро избавляющим от неприятных ощущений и зуда, является обыкновенная цинковая мазь и детские мази на основе цинка. Недостаток общения Несмотря на то, что младенцу несколько недель от роду, он уже является общественным существом! Малыш остро нуждается не только в пище и уходе, но и в общении. Потребность в общении – важное качество, без которого невозможно полноценное развитие интеллекта и эмоциональной сферы. Поэтому ребенок делает все, чтобы добиться внимания взрослого. Доказано, что для правильного развития ребенку чрезвычайно важен тесный телесный контакт с матерью. Отличительные признаки. При недостатке общения крик младенца никак не связан с неприятными ощущениями. Как только ребенок добивается криком внимания взрослого, он сразу же затихает. Стоит взять малыша на руки, вынуть из кроватки – плач прекращается. Он возобновляется сразу же, как только ребенок оказывается один. Как помочь. 40 Потребность в общении должна быть удовлетворена – это не каприз, не избалованность, а жизненная необходимость. Возьмите малыша на руки, походите с ним по дому, поговорите. Сделайте правилом как можно больше и чаще разговаривать с младенцем, улыбаться ему. Здесь вам помогут слинг или сумка-кенгуру: можно заниматься повседневными делами и при этом дать ребенку возможность быть в тесном контакте с матерью. По мере того как малыш будет расти и взрослеть, он будет меньше плакать. А пока мамина ласка, мамины руки, мамино тепло будут постоянно нужны, чтобы успокоить малыша; их малышу никто не заменит. Менструальные боли - как облегчить? Боль при ПМС Н.С. Колесова , врач гинеколог- эндокринолог больницы для всей семьи «Медицея» Болевые состояния и менструация. 1. Дисменорея 2.Предменструальный синдром З.Овуляторные боли. Источники информации для молодежи: 1. Друзья 26% 2.Родители 16% З.Мед.работники и психологи 15% 4.Другие лица 19% 5.Школа 3% 6.СМИ 2% Наши особенности: 1 .Нерегулярные менструации 2.Нерегулярная половая жизнь 3.Большое количество партнеров(промискуитет) 4.Недостаток сексуального образования. 41 5.Курение б.Страх перед врачами и родителями. 63%девушек РФ страдают НМЦ (Уварова Е.В.,2008) Дисменорея • Частота-40-80% • Сочетается с тошнотой и рвотой—до76% • С диареей-добО-75% • С головокружением и(или) головной болью-до57% • Обмороками-до 15% Дисменорея- это патологический процесс, проявляющийся болями в низу живота различного характера (ноющими, схваткообразными и иррадиирущими в поясницу или область прямой кишки). Помимо этого, у некоторых женщин отмечается общее плохое самочувствие, головокружение головная боль, слабость, тошнота и снижение аппетита. Дисменорея бывает двух типов (первичная и вторичная). Лечение дисменореи Наиболее подходящими препаратами для начального, пробного лечения первичной дисменореи являются нестероидные противовоспалительные средства и оральные контрацептивы. Лечение должно быть подобрано индивидуально для каждой больной. Например, больной жалующейся на менструальные боли, меноррагик и желающей предохраняться от наступления беременности, целесообразно назначить гормональные противозачаточные средства. Подросткам с регулярным менструальным циклом, не живущим половой жизнью, лучше на первом этапе назначить один из анальгетиков. Иногда гормональные контрацептивы в течение первых двух месяцев не снимают симптомов первичной дисменореи. В этих случаях можно рекомендовать продолжить прием противозачаточных средств, но на время менструации назначить один из анальгетиков. Предменструальный синдром: • Частота до 30 лет—20% • Предрасполагающие факторы: —инфекции —неблагоприятные факторы внешней среды —стрессовые ситуации —умственное и физическое перенапряжение 42 Можно помочь? • Подтвержденные лечебные эффекты КОК: 1.ДМК 2.Дисменорея З.Акне,гирсутизм 4.Овуляторные боли 5.ХВЗОМТ Решение проблемы возможно! • Осознать • Обдумать • Обратиться за помощью • Обсудить с врачом • Специалисты клиники современной медицины «ДОКТОР-ПЛЮС» способны вам помочь. • БУДЬТЕ ЗДОРОВЫ! Внематочная беременность Л.Разумова, студентка. 414гр отделения «Лечебное дело». Руководитель: С.Н.Костюк, преподаватель акушерства и гинекологии Внематочная, или эктопическая беременность (эктопия – смещение органа, ткани) - беременность вне матки - graviditas extrauterina dextra sinistra 1. 2. 3. 4. В трубе (чаще - более 90%) В брюшной полости В шейке матки В яичнике Проблема: в последние годы отмечается увеличение числа внематочных беременностей в несколько раз. В объеме материнской смертности внематочная беременность всегда занимала одно из первых мест. Причины: 1. Воспалительные заболевания женских половых органов (ИППП); 2. Гормональные нарушения; 43 3. 4. 5. 6. ВМС в матке Стресс (не замужем, неустроенная личная жизнь); Аборты; ЭКО. Чаще несколько причин одновременно: ИППП+спайки+гормональные нарушения+стресс Клиника: I. II. По типу разрыву трубы По типу трубного аборта I.Матка в процессе беременности увеличивается в 500 раз. Труба такой возможностью не обладает. Она растягивается, превращается в овоидное-веретенообразное образование (рисуем!). В момент разрыва трубы: сильная боль с иррадиацией в прямую кишку, ногу. Может излиться до 2 литров крови: кожные покровы бледные, холодный пот, обморок, падает АД, слабый пульс. Живот напряжен, резкая болезненность над лопнувшей трубой, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. II.По типу трубного аборта клиника в момент приступа (труба пытается вытолкнуть плодное яйцо – в брюшную полость выбрасывается кровь, раздражает брюшину, это сопровождается приступом боли!) головокружение, боли в животе. Вне приступа женщина чувствует себя удовлетворительно. Ошибочно ставится диагноз : -маточная беременность (угроза прерывания, замершая беременность); -воспаление матки, придатков - эндометрит, аднексит; -осложнение ВМС; -осложнение после миниаборта или аборта; -кишечные расстройства (боли, кровь затекает в заматочное пространство и раздражает прямую кишку – тенезмы); -аппендицит; -цистит, заболевание мочевыводящих органов, камни. При подозрении на внематочную беременность : Suspitio graviditas extranterina dextra sinistra. Диагностика: 1.Анамнез: -задержка менструации -женщина считает себя беременной (тошнота, запахи) -готовится на аборт, но матка меньше срока задержки менструации. 2.Бимануально: отечность и синюшность вульвы и стенок влагалища. Выделения темные, кровянистые «шоколадные» (беременность в трубе прерывается и в матке идет отслойка децидуальной оболочки). Матка увеличена, но меньше срока предполагаемой беременности (например: нет менструации 8-9 недель, а матка до 5 недель). Сбоку от матки пальпируется образование овоидной формы размером ≈7х5х4 см, резко болезненное при пальпации. Введение пальцев в свод резко болезненно (крик Дугласа). 44 3.Кульдоцентез: пункция брюшной полости через задний свод влагалища (пунктат может быть – темная кровь, алая кровь, серозная жидкость, серозно-геморрагическая жидкость, гной, содержимое прямой кишки, ничего не получено). Пункция считается положительной, если получена темная кровь. 4.УЗИ – жидкость в заматочном пространстве; утолщение, увеличение придатков, беременность в трубе. 5.Реакция на беременность с мочой положительная. Лечение: немедленно операция! Лапаротомия Сальпинготомия – разрез трубы и удаление беременности. Сальпингоэктомия чаще – удаление трубы. В последние годы с целью диагностики и для удаления трубы – лапароскопия. Современная оперативная гинекология - органосохраняющая - сальпинготомия. Разрабатываются новые методы лечения внематочной беременности: -для рассасывания плодного яйца применяют метатрексат, RИ – 486. Но! Это, конечно, в научных целях. Реабилитация: Операция не устраняет причину, и внематочная беременность может повториться и с другой стороны. И клиника может быть другой. Молодым женщинам (особенно, если нет детей) необходимо: -контрацепция (гормональная) на несколько месяцев; -противовоспалительное лечение с учетом анализов ИППП; -курортное лечение (Варзи-Ятчи, санаторий «Металлург», Сочи – Мацеста и др.). После проведенного лечения и отмены КОК при наступлении маточной беременности желательно рожать! «Сердечная» боль студента Е.В. Карченкина, студентка 5 курса отделения «Лечебное дело» Руководитель: И.Г. Леванова, преподаватель Боль в области сердца является симптомом огромного числа заболеваний, нередко не связанных с собственно патологией сердца. За исключением стенокардии и инфаркта миокарда, боль в области сердца представляет собой, как правило, малоопасный признак. Мы надеемся, что наше исследование в какой-то степени поможет сохранить здоровье нашим студентам, у которых «колет», «жжет», «ноет», сердце. «Ужасный век, ужасные сердца» — эти слова А.С. Пушкина знает, пожалуй, каждый российский кардиолог. И хотя сказаны они были относительно жестокости общества XIX века, в XXI они не теряют своей актуальности и отражают уже медицинские проблемы современности. Действительно, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России – самая высокая в мире. Мы живем в мире нанотехнологий, высоких скоростей и дефицита времени, стараемся все успеть и нигде не опоздать, и подчас не обращаем внимания на пошатнувшееся здоровье. 45 Целью нашего исследования является изучение причин болей в сердце у студентов Сарапульского медицинского колледжа. Собственно кардиалгией принято называть все боли слева от грудины и в левой половине грудной клетки, отличающиеся по своей характеристике от стенокардии. Диагностика всех кардиалгий основывается в значительной мере на анамнестических сведениях, поэтому описание больными своих ощущений, даже манера рассказа имеет существенное значение. Кому не приходилось слышать крылатых выражений «сердце чует», «душа болит»? Почему люди «душу» свою видят в груди, там, где сердце? Любой внешний раздражитель вызывает готовность сердца к действию: артериальное давление повышается, становится чаще пульс. Даже подсознательно человек связывает сигнал с органом постоянного ответа на радости и горести – сердцем, которое всегда «чувствует», «болит», «замирает», «проливается», «уходит в пятки». Ощущения эти не выдуманы больными, но часто они понимают их неправильно. Хуже, когда неправильно ощущения больных понимают врачи. Характеристика боли, возникающей в области сердца, и причины ее возникновения Боль в области сердца обусловлена нарушением кровотока в клеточных и тканевых структурах, связана со спазмом гладкой мускулатуры, воспалительными и дистрофическими процессами; боль возникает при раздражении периферических нервов, афферентных путей, которые входят в систему симпатической и парасимпатической нервной системы, а также связана с нарушением функции опиатных рецепторов, активизацией нейрогормонов — энкефалинов и эндорфинов; боль может быть обусловлена нарушениями в центральной нервной системе. Среди причин, способствующих появлению у подростка проблем с сердцем, выделяются: нарушения режима дня; чрезмерные интеллектуальные нагрузки; нерациональное питание; хронические заболевания (не только тонзиллит, который, как известно, часто дает осложнения на сердце, но и гайморит, и даже банальный кариес). План исследования Нами было проведено анонимное анкетирование и объективное исследование студентов Сарапульского медицинского колледжа. Анкета прилагается (приложение № 1). По анкете мы собирали анамнестические данные, а затем провели объективное исследование: при осмотре выявляли искривления позвоночника, сколиоз. при пальпации изучали болезненность точек выхода позвоночного нерва. осуществляли пальпацию мышцы, поднимающую лопатку и пальпацию межреберных промежутков. проводили аускультацию тонов сердца. вели подсчет пульса, определяли его характеристики, измеряли артериальное давление; проведение функциональных клинических проб сердечно-сосудистой системы и определение исходного вегетативного тонуса методом Брежнова. 46 1. 2. 3. 4. Результаты исследования. В анкетировании участвовали 78 студентов, из них жаловались на боль 34 человека, что составляет 43,6%. Возраст исследуемых от 15 до 21 года. Чаще всего студенты жалуются на колющие боли 21 человек, что составляет 62 %. Кардиалгию связывают: - с физической нагрузкой 5 чел. (что составляет 15 %). - с психоэмоциональными нагрузками 17чел., (50 %). - ни с чем не связывают 5чел. (15 %). - с заболеваниями сердечно-сосудистой системы 7 чел. (20%) У 27 студентов кардиалгии вне кардиального происхождения. Они обусловлены заболеваниями периферической нервной системы, мышц плечевого пояса, хроническим тонзиллитом, остеохондрозом позвоночника вследствие сколиоза и нарушения осанки. Сколиоз, нарушения осанки 22 человека – 81% Остеохондроз 3 человека – 11,5% Хронический тонзиллит 2 человека – 7,5% Мы провели функциональные клинические пробы сердечно - сосудистой системы. Эти пробы имеют диагностическое значение для характеристики функционального состояния сердечно - сосудистой системы у здоровых и больных: выявление их степени тренированности, оценки резервных возможностей сердца и его организма, что позволяет правильно назначить соответствующий режим физических нагрузок. Каждый из студентов, принявший участие в исследовании должен был дома самостоятельно замерять следующие показатели: -пульс и артериальное давление после одного часа отдыха, а затем после 20 приседаний через 5. 10 и 15 минут после физической нагрузки. В этих исследованиях приняли участие 25 человек, из которых 3 юношей По результатам данного исследования мы определили исходный вегетативный тонус методом Бережнова по формуле: ИН = САД / Р , где САД – систолическое артериальное давление, Р – частота пульса. Критерии оценки исходного вегетативного статуса. Индекс напряжения. эйтония парасимпатич еская ИН, услов. ед. 0,4 – 0,6 симпатическа я Более 0,7 Менее 0,3 Проведенное исследование позволило определить исходный вегетативный статус у наших студентов, он оказался у всех стабильной ваготонией. При ваготонии, как известно, происходит формирование психосоматических заболеваний, а также это наиболее неблагоприятный фон для уже имеющихся патологических процессов. 47 Интерпретация по Н.А. Шалкову. Он предлагает исследовать минутный объем крови до и после нагрузки по формуле: МО = пульсовое давление × частоту пульса в минуту. Интерпретация. При благоприятной реакции на физическую нагрузку отсутствует одышка, утомление. По сравнению с состоянием покоя пульс учащается не более чем на 25%, максимальное АД умеренно повышается, а минимальное не изменяется или незначительно повышается. Через 5 минут после нагрузки все показатели у испытуемого возвращаются к норме. Существуют четыре типа ответа на физическую нагрузку. У испытуемых благоприятная реакция – только у 4 человек, у 17 человек дисрегуляторная реакция, такая реакция наблюдается при вегетососудистых дистониях , и у 4 испытуемых – условно неблагоприятная реакция, такая реакция характера для вторичных кардиомиопатий. Если же исследовать показатель качества реакции (ПКР) как предлагает Кушелевский по формуле: ПКР = (ПД2 – ПД1) : (П2- П1), где ПД1 ПД2 – пульсовое давление до и после нагрузки; П1, П2 – частота сердечных сокращений в минуту до и после нагрузки. Интерпретация. Если ПКР находится в пределах 0,5 – 1 , то функциональное состояние сердечно сосудистой системы как хорошее. Следуя данной методике, получается, что с хорошим состоянием сердечнососудистой системы из 25 человек всего лишь 5 человек, из них 3-юноши. Анализ методов борьбы со стрессом показал следующие результаты, представленные в данной диаграмме. Анализируя эти данные, мы пришли к выводу, что большая часть наших студентов может справиться со стрессом адекватно (95,2 %), остальные же подрывают свое здоровье прибегая к снятию напряжения с помощью сигареты и алкоголя. Выводы: 1. Патология костно-мышечной системы является частой причиной кардиалгии у подростков. 2. Кардиалгии значительно реже встречаются у подростков с заболеваниями сердечнососудистой системы. 3. Так как нарушения осанки и сколиоз являются заболеваниями, приобретенными в детском возрасте, поэтому важное значение приобретает их профилактика. 4. Показатель качества реакции находится в пределах 0,5 – 1 , то есть, функциональное состояние сердечно - сосудистой системы нужно расценивать как хорошее. Следуя данной методике, получается, что с хорошим состоянием сердечно - сосудистой системы из 25 человек всего лишь 5 человек, из них 3-юноши. 5. Большая часть наших студентов может справиться со стрессом адекватно (95,2 %), остальные же подрывают свое здоровье прибегая к снятию напряжения с помощью сигареты и алкоголя. Рекомендации. 1. Продолжить обследование студентов, страдающих кардиалгиями у участкового терапевта, невропатолога, кардиолога, отоларинголога. 48 2. В период летних каникул провести оздоровительные мероприятия: - санаторно-курортное лечение; - занятия плаванием; - ЛФК (смотри приложение №2); - Массаж; - отказаться от вредных привычек. Нами подготовлена программа по реабилитации и профилактике заболеваний позвоночника у студентов и гигиеническим требованиям к режиму дня, которая включает: 1. обучающее видео гимнастики для позвоночника 2. брошюры по темам «Режим дня студента», «Комплекс гимнастических упражнений, предупреждающих боковое искривление позвоночника». Подростковый и юношеский периоды играют важную роль в формировании соматического здоровья, поэтому каждый студент должен заботиться о своем здоровье и беречь его. Будьте здоровы! Приложение №1 АНКЕТА 1. Возраст _______ 2. Боли в сердце: да 3.Характер боли: (отметить знаком √) ноющие колющие давящие тупые нет 4. Время возникновения: (отметить знаком √) при физической нагрузке при психоэмоциональных переживаниях не связанных ни с тем, ни с другим. 5. Наличие заболеваний: (отметить знаком √) хронический тонзиллит ВСД пролапс митрального клапана нарушение осанки сколиоз остеохондроз позвоночника. 6. Пульс _____________________ АД ______________________ 7. Болезненность: мышц 49 точки выхода нервов 8. Исследование вегетативного статуса 9. Назовите Ваш способ борьбы со стрессом: Разговор с близкими Любая домашняя работа Сон Прослушивание музыки Просмотр телепередач и спорт Прием лекарственных средств Алкоголь и сигарета Абдоминальная боль у детей и подростков Д.Сухов,студент 4 курса пециальности «Сестринское дело» ММК Руководитель:Т.Г.Дьяконова, преподаватель сестринского дела в педиатрии Каждый, кто испытывал длительную сильную боль, считает ее злом, тяжелым наказанием. Однако все признают и положительную сторону боли. Она предупреждает нас о том, что в организме не все благополучно. Что значит боль?(слайд №2) Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей. Боль – это всегда сигнал о неблагополучии в организме. Медико-психологические аспекты: боль – мощный стресс для человека; боль – реакция на нарушение в работе организма; боль – помощник в диагностике болезни; боль – защитная и мобилизующая функция организма. Абдоминальная боль – приоритетная проблема патологии желудочно- кишечного тракта. Учебно-исследовательскую работу по данной теме проводили 2 студентки 3 курса и 1 студент 4 курса специальности Сестринское дело. Цель исследования: Проанализировать теоретические аспекты абдоминальной боли у детей и провести практические исследования в коллективе обучающихся и пациентов. Задачи исследования: 50 Изучение теоретического материала по медицинской литературе. Проведение социологического опроса обучающихся и пациентов. Анализ выявленных результатов анкетирования. Анализ годового отчета по заболеваемости за 2011 год по детской поликлинике города Можги и по колледжу. 5. Выработать практические рекомендации для медицинской сестры по проблеме боли в животе. 1. 2. 3. 4. Теоретические исследования показали, что боли в животе возникают при патологии органов пищеварения: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки острый холецистит вирусный гепатит ДЖВП острый панкреатит гнойный перитонит гельминтозы инвагинация кишечника При патологии других органов и систем могут возникнуть боли в животе: Пневмония Перикардит Экссудативный плеврит Острый мезентериальный лимфаденит Геморрагический васкулит У детей боли в животе частый симптом различных заболеваний, как органов брюшной полости, так и расположенных вне ее. Дети раннего возраста обычно не могут указать на локализацию боли и чаще показывают на область пупка или просто принимают анталгическую позу – с приведенными к животу ногами и проявляют признаки сильного беспокойства, плачут, негативны. Дети старшего возраста более объективно описывают характер боли и ее локализацию, капризничают, не дают дотронуться до живота. Чтобы определить, какой орган поражен, необходимо уточнить время возникновения болей, их интенсивность, локализацию и иррадиацию, периодичность и сезонность. 1. Локализация болей: o Эпигастральная область: заболевания пищевода, желудка, поджелудочной железы, диафрагмы. o Правое подреберье: заболевания печени, желчного пузыря, желчный путей, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. o Левое подреберье: поражение желудка, поджелудочной железы, селезенки. o Левая подвздошная область: сигмовидная кишка. o Правая подвздошная область: при аппендиците, поражении толстой кишки и конечного отрезка подвздошной кишки. o Разлитые боли в животе возникают при перитоните, кишечной непроходимости, спаечной болезни и др. o Околопупочной области: при пупочной грыже, поражениях тонкой кишки, гельминтозе (аскаридозе, лямблиозе). 2. Интенсивность болей: 51 o Тупые, давящие боли, ноющие (гипоацидный гастрит) – перерастяжениенепереваривающейся пищей, увеличение печени, опухоли, кисты, гельминтозы, ДЖВП по гипотоническому типу. o Приступообразные (схваткообразные, сжимающие колющие) при спазме гладкой мускулатуры: спазме привратника, сфинктера Одди, желудка, кишечника. o Коликообразные боли: заболевания печени и желчевыводящих путей. o Кинжальные, пронизывающие боли: прободная язва, острый перитонит, острая кишечная непроходимость. o Чувство давления вокруг пупка, тянущие боли, жжение: заболевания тонкого кишечника. Анализ различных характеристик болей в животе позволяют предположить их генез и патологию, при которой они развились. 3. Периодичность болей: o Ранние боли, возникающие во время еды (заболевания пищевода), сразу после приема пищи: для язвы кардиального желудка, поражение фундального отдела желудка. o Поздние боли, появляющиеся через 1-2 часа после еды (антральный гастрит, гастродуоденит). o Голодные, ночные боли: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Например, у детей и подростков с язвенной болезнью отмечается четкий ритм болей в следующей последовательности: голод – боль – пища – облегчение – голод – боль – пища – облегчение и тд. Длительность болей от нескольких дней до 1,5-2 недель 4. Выявление периодичности и сезонности болей в животе имеет большое значение в распознавании патологии пищеварительной системы. Проведен социологический опрос 125 студентов специальности Сестринское дело Можгинского медицинского колледжа методом анонимного анкетирования. Субъективная оценка здоровья респондентов проведена с помощью анкеты. (слайд № 4, 5) 1. Возраст 1. 15 лет 2. 16 лет 3. 17 лет 4. Старше 18 лет 2. Пол 1. Мужской 2. Женский 3. Первый эпизод болей в животе 1. 11 лет и младше 2. 12-13 лет 3. 14-15 лет 52 4. 16 лет 5. 17 лет 4. Периодичность появления болей 1. Ежедневно 2. 1 раз в неделю 3. 1 раз в месяц 4. более 2 раз в месяц 5. Причина появления болей в животе 1. Связь с приемом пищи 2. Стресс, эмоциональное напряжение 3. Нарушение режима питания 4. Сухоедение 5. Прием алкогольных напитков 6. Наличие хронических заболеваний ЖКТ 1. Да (диагноз) 2. Нет 7.Локализация болей в животе 1. Эпигастральная область 2. Правое подреберье 3. Левое подреберье 4. Около пупка 5. Внизу живота 8. Наличие болевого синдрома при заболеваниях ЖКТ 1. Да 2. Нет 9. Характерна сезонность болей – осень, весна 1. Да 2. Нет 10. Характеристика болей по интенсивности 1. Ноющие, тупые 2. Острые, режущие 3. Схваткообразные, сжимающие 4. Тянущие боли вокруг пупка 11. Диспепсические симптомы (отрыжка, тошнота, рвота) 1. Да (что конкретно) 2. Нет 12. Просыпаешься ночью от болей в животе 1. Да 2. Нет Опрошены студенты: 1 курс – 39 человек 2 курс – 42 человека 3 курс – 23 человека 4курс – 21 человек. 53 В качестве респондентов выступили юноши (18,4%) и девушки (81,6%) в возрасте от 15 до 17 лет – 64,8%, 18 лет и старше – 35,2%. Респонденты отмечают боли в животе – 71,2%, диспепсические симптомы – 2,8%. При анкетировании студентов было выявлено 81 человек, испытывающие те или иные сочетающиеся между собой симптомы, которые могут быть при заболеваниях желудочнокишечного тракта (боли в животе – 100%, диспепсические симптомы – 31,3%). По локализации болевого синдрома преобладали в анкетах боли: в эпигастральной области (42,6%) в области пупка (31,3%) боли в правом подреберье (22,2%) левом подреберье (1,9%) боли неопределенной локализации (2%). Вывод: Преобладает болевой синдром в эпигастральной области. Характеристика болей по интенсивности: Ноющие, тупые – 35 человек (43,2%) Острые, режущие – 28 человек (34,5%) Схваткообразные, сжимающие – 31 человек (38,3%) Коликообразные – (19,8%) Преобладают ноющие, тупые боли. Участниками анкетирования было предложено ответить на вопросы, касающихся причин возникновения болей в животе. Причины болей в животе: Нарушение режима питания (44,4%) Сухоедение (19,7%) Стресс, эмоциональное напряжение (27,1%) Не выясненные причины (8,8%) Выявлена сезонность боли у 39,5% респондентов. Болевой синдром отмечается у 81 студента, а на диспансерном учете находится 49 студентов. 32 студента не проходили обследование в Можгинской ЦРБ и по месту жительства. При анализе годового отчета за 2011 год по колледжу установлено 49 подростков с гастроэнтерологическими заболеваниями и в структуре заболеваемости занимают 2 место. язвенная болезнь – 4 человека (8,2%) хронический гастрит – 11 человек (22,4%) хронический гастродуоденит – 24 человек (49,0%) хронический холецистит – 9 человек (18,4%) хронический панкреатит – 1 человек (2%) Структура заболеваний ЖКТ среди студентов за 2011 год 54 - хронический гастродуоденит - хронический гастрит - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - хронический холецистит - хронический панкреатит Среди имеющих гастроэнтерологический диагноз 45 студентов (91,8%) отмечали наличие болевого синдрома. Анализ годового отчета за 2011 год по детской поликлинике Можгинской ЦРБ показал, что в структуре заболеваемости детей в 16-17 лет по городу Можга заболевания органов пищеварения занимают 3 место. Изучение историй болезни в детском соматическом отделении Можгинской ЦРБ по заболеваниям ЖКТ. Проведена выборка данных по показателям приоритетной проблемы – боли в животе у 32 пациентов. Следует отметить, что получить полную информацию из историй болезни не представилось возможнымв 28% случаяхо характеристиках боли в животе. Болевой синдром (98%), как основной синдром был выявлен в историях болезни. Выводы: 1. Среди респондентов подавляющую часть составляют лица с абдоминальной болью (71,2%). 55 2. Примерно половина (42,6%) респондентов отмечают боли в эпигастральной области, по интенсивности преобладали ноющие, тупые боли (43,2%). 3. Провести обследование студентов с болевым синдромом для выявления гастроэнтерологических заболеваний. 4. Болевой синдром составляет 98% по историям болезни пациентов. 5. Научить студентов оказывать сестринскую помощь при выявлении проблемы боли в животе у пациентов. Рекомендации по сестринской помощи: 1. Обеспечить вынужденное положение пациента для облегчения боли. 2. Обеспечить соблюдение режима дня и предписанной диеты для улучшения состояния. 3. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента для ранней диагностики болевого синдрома и оказания помощи. 4. Создать комфортные условия содержания ребенка и благоприятную психологическую среду в стационаре. 5. Проводить беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима дня. 6. Уметь сопереживать пациенту, выслушать про боль, дать ему выговориться. 7. Следить за эмоциональным состоянием пациента, предупредить провоцирование болевого синдрома. 8. Провести беседу с родителями о психологической поддержке ребенка. 9. Своевременно выполнять назначения врача для ликвидации болей в животе. Состояние пациента значительно улучшится, боль пройдет. Цель будет достигнута. Заключение: Проведенное исследование позволило сделать заключение о функционировании органов пищеварения студентов ММК и сделать вывод о необходимости изменить свое отношение к своему здоровью и здоровью пациентов. Все студенты с болями в животе нуждаются в коррекции образа жизни, в частности режима и качества питания в обследовании у педиатра, гастроэнтеролога и проведении инструментальных методов исследования органов ЖКТ. Важная роль в этом принадлежит медицинской сестре, т.к. она больше времени проводит с больным, чем врач и является непосредственным исполнителем его назначений. Уметь давать рекомендации при болевом синдроме детям, находящимся на лечении в стационаре. Медицинская сестра должна поставить цель, не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, усиления болевого синдрома и обострения процесса. Не забывать изречение из клятвы Гиппократа:(слайд № 8) «Лечить – это значит освобождать от боли, а не причинять боль!» Пожелания медицинским сестрам: На ноги детей спокойно ставить И в жизнь большую возвращать, 56 Там, где болит, суметь исправить И там, где ноет, - боль унять. Использованная литература: 1. Запруднов, М. Общий уход за детьми: учебное К.И.Григорьев.- Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2011. пособие/М.Запруднов, 2. Подчерняева,Н.С. Пропедевтика детских болезней /Н.С.Подчерняева, Н.А. Геппе. Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2009. 3. Тульчинская, В, Сестринское дело в педиатрии / В.Тульчинская, Н. Соколова, Н. Шеховцова. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. Современная общая анестезия при лечении хирургических пациентов А. Ахметова, студентка 514 группы «Лечебное дело» Стеклянникова Н.П., преподаватель хирургии В начале XXI века, как и во времена Амбруаза Паре, боль является главным соперником пациента и врача на пути к выздоровлению. Проблема лечения периоперационной боли является актуальной даже, для стран с широким применением высоких медицинских технологий. В «Основах Законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г., раздел VI, стр. 30 записано: «Пациент имеет право на облегчение, снятие боли, связанной с заболеванием или хирургическим вмешательством доступными способами и средствами». Лечение острой боли характерно для всех хирургических отделений и кабинетов и особенно отделений реанимации и интенсивной терапии, где имеются все условия для качественного адекватного обезболивания, включая специализированный по альгологии персонал. Боль является: 1 - маркером неблагополучия в организме, сообщает о внешних или внутренних повреждающих факторах. Приводит к активации стресс - реализующие и стресслимитирующие системы. «Боль, как и кровотечение. Убивает человека» /Дюпюитрен/. 57 2 - Боль - эмоциональное испытание, связанное с имеющимся повреждением тканей и органов, либо испытываемое в момент этого повреждения. Операционная травма относится к разряду чрезвычайных травм на организм и вызывает патоморфологические сдвиги со стороны жизненно важных органов и систем, которые серьёзно угрожают жизни пациента. 3 - Боль-специфический вид чувствительности, имеющий: 1 - свои рецепторы 2 - проводники и центры Импульс с болевых рецепторов по афферентной части рефлекторной дуги поступает в спинной мозг, где по спинно-таламическому тракту поступает в ствол мозга: Зрительный бугор - здесь формируется чувство боли вообще Кора головного мозга - формируется локализованная боль. Между местом повреждения и моментом восприятия боли лежат следующие электрохимические процессы, объединенные термином «ноцицепция». Ноцицепция включает: 1 - трансдукция-восприятие боли 2 - трансмиссия-передача болевого ощущения 3 - модуляция-ответная реакция тканей и органов по нисходящим от головного мозга проводящим путям в спинном мозге 4. Перцепция - финальный процесс, объединяющий трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и воспринимаемый как боль. Под действием боли возникают патофизиологические нарушения органов и систем: 1 - спазм периферических сосудов → резкое нарушение периферического кровообращения → развивается ацидоз 2 - усиление потоотделения → накапливается слизь в бронхах, альвеолах → развивается пневмония, ателлектизы альвеол → тяжелая дыхательная недостаточность 3 - тахипноэ с длительными периодами задержки дыхания → гипоксемия и гипоксия головного мозга, жизненно важных органов 4 - резкий подъём кровяного давления → тахикардия, брадикардия, асистолия 5 - угнетение мочеобразования → олигурия, анурия 6 - резкое торможение перистальтики кишечника → атония кишечника, динамическая кишечная непроходимость. Выводы: 58 Патофизиологические изменения, вызванные болью в периоперационном периоде, складываются из общих и местных: Общие: 1 - боль 2 - нейровегетативные нейроэндокринные нарушения 3 - изменения психического статуса 4 - изменения мышечного тонуса 5 - нарушение дыхания 6 - изменение гомеостаза и метаболизма тканей и клеток 7 - нарушение кровообращения и реологии крови Местные: 1 - травматический отек и кровоизлияния в области раны 2 - возможен воспалительный процесс в области послеоперационной раны. Лечение - устранение боли в периоперационном периоде - основная задача анестезиологической службы отделений реанимации и анестезии. Отделений интенсивной терапии - т.е. эффективная анестезия. Основным компонентом анестезии является общая анестезия /ОА/. Общая анестезия /ОА/ - совокупность мер, защищающих организм в связи с хирургической операцией. Сюда входит: 1 - выключение сознания: используются наркотические вещества, подавляющие психоэмоциональный компонент боли; 2 - анальгезия применяются сильные анальгетики короткого действия: } фентанил 0,005% - дозы рассчитываются в мкг/кг веса тела пациента таламонал (дроперидол 0,25% + фентанил 0,005%) 3 - Нейровегетативное торможение применяются нейролептические средства: - дроперидол 0,025 в/венно 4 - мышечная релаксация используются мышечные релаксанты: 59 Деполяризующие - вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны; Недеполяризующие - блокируют рецепторы постсинаптической мембраны; Мивакуриум /мивакрон/ - 0,15 - 0,2 мг/кг на интубацию. /короткого действия/ 4 - 10 мкг/кг - в течение операции фракционно. Векурониум /норкурон/ - среднего действия - 0,1 -мг/кг срок действия 25 мин.) Доксакурим /нуромакс/ длительного действия - 0,6мг/кг Нимбеке - 0,1-0,15 мг/кг 5 - Поддержание адекватного газообмена: Достигается с помощью ИВЛ дыхательными респираторами через наркозную маску или интубационную трубку. 6 - Поддержание адекватного кровообращения - во время операции резко уменьшается ОЦК / в результате кровопотери из операционной раны, но в основном в результате крови в органах, тканях, венозных коллекторах/. Депонизирование может достигать геморрагического шока. 2-3-х литров, что способствует развитию Поэтому ведется постоянный мониторинг ОЦК, его своевременное восполнение. Используются: - кровь - одногруппная, однорезусная; - кровезаменители : } дроперидол 0,25%; 0,9% раствор NаСl, ГИПЕР ХАЕС - транквилизаторы : } пентамин - кардиотонические средства: АТФ, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, панангин и др. 7 - Регуляция метаболизма регулируются КЩС, электролитный состав и его обмен; углеводный, белковый, жировой обмены внутривенной капельной инфузией физиологического раствора, растворов глюкозы, готовых аминокислот, жировых эмульсий. Методы общей анестезии. I. Ингаляционная анестезия /ИА/. II. Тотальная внутривенная анестезия /ТВА/. 60 На современном уровне развития анестезиологии, это деление условно, потому что ингаляционные анестетики никогда не применяются в чистом виде. Они сочетаются с разными неингаляционными компонентами. ОА осуществляется по принципу поликомпонентности или мультимодальности. Главные из этих компонентов: 1 - гипнотическийНаркотические средства тормозят диффузную активирующую систему головного мозга, приводят к потере сознания, прекращают корковый контроль и оценку внешних раздражителей. 2 - антиноцицептивный - боль в ране есть, но пациент её не осознает и не помнит. На современном этапе ОА предпочтение отдается внутривенному компоненту: Средства ТВА: - гипнотическиеДиазепам / седуксен, реланиум/ 0,5% р-р в ампулах по 2мл; мидозолам - 100-150 мкг/кг 0,5% р-р в ампулаз по 3мл; этомидат (гистомидат) - ампулы по 10 мл (2мг/мл) - психотропные пропофол (диприван) - ампулы (10мг/м л) Клофелин 2,5 - 5 мкг/кг - транквилизаторы бензодиазепинового ряда:Диазепам 0,5% р-р в ампулах по 2мл; Мидозолам 0,5% р-р в ампулах по 3мл; - нейролептики: дроперидол 0,25% в ампулах по 5мл; бенперидол 0,1% р-р в ампулах по 5мл; Стероидные наркотики: Виадрил Альтезин Пропанидит (сомбревин) Оксибутират натрия (ГОМК) Гипномидат (этомидат) Пропофол (диприван) Антиноцицептивные средства: фентанил - опиоид 0,005% в ампулах (2-150 мкг/кг) 61 лофентанил } аналоги фентанила, более очищены, более выражен суфентанил } анальгетический эффект алфентанил } калипсол } / 0,5 - 100 мкг/кг) 0,5 - 1,0 мг/кг + фентанил + диприван кетамин } трамал } ненаркотические анальгетики морадол } клофелин } кетопрофен / кетонал/ } кеторокал } трометамин } 1-2 мл за 1 час до операции в/м. - Переферические анальгетики,блокируют возбуждение болевых рецепторов в ране - нестероидные противовоспалительные средства /НВПС/ Контрикал /тразилол/ - во время индукции в наркоз Пи такой тактике: - используются низкие дозы всех компонентов - достигается необходимый уровень защиты пациента от операционной травмы - пациенты не курарезируются - сон спокойный - отсутствуют двигательные, гемодинамические реакции - нет депрессии дыхания - сознание и речь восстанавливаются ч/з 3 минуты после окончания операции Инфузия дипривана проводится капельно или с помощью инфузомата. Микродозы фентанила (0,05 - 0,025 мг) и калипсола (12,5 - 25 мг) вводятся фракционно каждые 15-20 минут Контрикал - 20000-50000 МЭ Ингаляционные анестетики В настоящее время в мире используют 7 ингаляционных анестетиков: Закись азота - сжиженный газ в баллонах по 10л под давлением 50 атм. Галотан Энфлюран Изофлюран жидкости во флаконах / галогенированные метилэтилэфиры/ Десфлюран ингаляция кислородонаркотической смеси выполняется Севофлюран методом ИВЛ через наркозную маску или 62 Метоксифлуран интубационную трубку в объёмных процентах (% ) Ксенон Мониторинг глубины наркоза и эффективности общей анестезии ведется по следующим параметрам: - состояние глазного яблока ( влажность, величина зрачков, зрачковый и роговичный рефлексы) - цвет кожи и слизистых - состояние мышечного тонуса - артериальное давление - частота и характер пульса - ЭКГ /постоянный кардиомониторинг/ - КЩС гомеостаза - газовый состав крови /Ра О2 и Ра СО2 /, Рh, ВЕ, SВ - - электролиты крови (особенно уровень К+) - почасовой диурез - математический анализ ритма сердца - центральная и периферическая гемодинамика методом терморазведения (доступен не всем лечебным учреждениям) - многоканальная электротермометрия Обязательно ведется «протокол анестезии». В нем подробно регистрируются этапы: - предоперационный осмотр пациента - метод анестезии - метод обеспечения проходимости дыхательных путей - объём мониторинга эффективности ОА - расход препаратов Любой метод ОА может быть проведен качественно при наличии условий: 1 - коллектив грамотных современно мыслящих анестезиологов и анестезистов 2 - современная аппаратная и лекарственная база 3 - понимание со стороны руководства лечебного учреждения сложности задач анестезиологическо - реанимационной службы. К каждому этапу разработан определенный объём требований, от которого конкретная анестезиологическая бригада не имеет права отступать, т.е. ОА на современном этапе стандартизирована. Широко используется внутренний аудит. 63 Современные методы снятия боли. Местная анестезия Стеклянникова Н.П., преподаватель хирургии Боль во время операции, болезненной перевязки, болезненной процедуры можно снять, используя не только общую анестезию /ОА/, но и местное или регионарное обезболивание. Местно-анестезирующие лекарственные средства: 1 - блокируют возбудимость чувствительных окончаний и проведение импульсов по нервам и нервным стволам в месте хирургического вмешательства 2 - вызывают утрату болевой чувствительности В зависимости от способа и целей применения анестетиков различают следующие виды местного обезболивания: I. Поверхностная /концевая, терминальная/ анестезия ПА : Потеря болевой чувствительности слизистыми оболочками происходит при нанесении на них раствора или мази анестетика. ПА - широко используется при хирургическом лечении в отоларингологии, офтальмологии, урологии, при лечении ожогов, зуда, при проведении эндоскопических исследований. Слизистые оболочки покрывают анестезирующими препаратами путем: - смазывания - опрыскивания - капельным введением Для этих целей используют : Sоf Cocaini hydrochloridi 2% - 5 мл Sоf Adrenaini hydrochloridi 0,1% - qtts II MDS - для анестезии роговицы, коньюктивы, слизистой оболочки носа, дёсен. Проксиметакаин /алкаин/ — 2% - 5% растворы В ампулах: - широко применяется в офтальмологии. Дикаин ( тетракаина гидрохлорид, леокаин) - 0,3% р-р для анестезии слизистых оболочек глаз, гортани ( глазные капли, глазные пленки). Мепивакаин (мепидонт, мепивастезин, изокаин) - 2%; 3% р-ры в катриджах по 1,7 мл и 1,8мл. Применяется при хирургическом вмешательстве в полости рта, в стоматологии. Инокаин (оксибупрокаин гидрохлорид) 0,4% во флаконах, капельницах, применяется в офтальмологии. Ультракаин (эртикаина гидрохлорид) — 1%-2%. Ампулы по 5 мл - 10 мл, 2 мл; } 64 Ультракаин Д-С - в катриджах р-р 1% - 2% по 1,7 мл форте} - применяется в стоматологии; Дентиспрей (бензокаин) - 5% р-р во флаконах с дозирующим устройством по 100 мл (в/мл - 50 мг бензокаина); Анилокаин - 1% р-ры в ампулах по 5мл при операциях и диагностических исследованиях. Бензофурокаин - 1% р-р в ампулах по 2, 5, 10 мл Димексид - флаконы по 100мл - в виде компрессов, пропитывания тампонов, повязок при артритах, экземе, растяжениях связок, ушибах. Инфильтрационная анестезия: - в район предполагаемого разреза вводят анестетик (обычно 0,25% - 0,5% раствор), который прерывает восприятие болевой чувствительности рецепторными окончаниями нервов. Производят инфильтрацию всех слоев тканей оперируемого участка. В начале тонкой иглой пропитывают кожу, слегка её приподнимая - образуется «лимонная корочка». Затем более толстой иглой инфильтруют послойно: - подкожную жировую клетчатку - фасцин - мышцы В случаях полостных операций анестезируют дополнительно: - брюшину - плевру - места нервных сплетений Методом ползучего инфильтрата инфильтрационную анестезию проводят: 1 -линеарно - строго по кожному разрезу 2 - ромбовидно - } - методы поперечного сечения 3 - циркулярно - } при ампутации конечностей Применяют анестетики: - Новокаин растворы 0,5% - 0,25% во флаконах по 200мл, 400мл; - Лидокаин - 2% р-р в ампулах по 2мл - бупивакаин (анекаин, маркаин) - 0,25% р-р в ампулах и флаконах Наропин (ропивакаина, гидрохлорид) - в пластиковых ампулах по 10мл, содержащих 20мг, 75мг, 100мг; - в пластиковых ампулах по 100мл, содержащих 200мг и по 200мл, содержащих 400мг; 65 Тримекаин - 2%; 5% р-ры по 2мл в ампулах; Мепивакаин (изокаин, мепивастезин, мепидонт) - 2% - 3% р-ры в катриджах по 1,7 и 1,8мл Ультракаин (ультракаина гидрохлорид) - 1% - 2% р-ры по 5мл, 10мл в ампулах; Анилокаин - 1% р-р в ампулах по 5мл; Бензофурокаин - 1% р-р в ампулах по 5 - 10мл; Проводниковая (регионарная) анестезия. Основана на перерыве проведения импульсов боли по нервным окончаниям на некотором отдалении от места операции. Блокируется анестетиком крупный нервный ствол и утрачивается болевая чувствительность во всей области, иннервируемой этим нервом. Анестетик вводят: 1 - эндоневрально - анестезия наступает через 5' 2 - периневрально - анестезия наступает через 15' Оперативное вмешательство выполняют на дистальной части конечности: метод Оберста Лукашевича, метод Куленкамфа (анестезия плечевого сплетения); в стоматологии при экстракции зубов блокируют мандибулярный нерв. При операциях на грудной клетке - блокируются межреберные нервы. Применяют: Новокаин (прокаина гидрохлорид) - 1% - 2% р-ры 10мл в ампулах Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) - 2% - 5% -10% растворы в ампулах используются до 50мл. Бупивакаин (анекаин, бупикаин, маркаин) - 0,5% р-р в ампулах или флаконах. Наропин (ропивакаина гидрохлорид) - в пластиковых ампулах по 10мл (20мг,75мг,100мг). Тримекаин - 2% -5% р-ры в ампулах по 2мл. Мегивакаин (изокаин, мепидонт, мепикатон, скандонест) - 2% - 3% р-ры в катриджах по 1,7 или 1,8мл; Ультракаин (артикаин) - 1%; 2% р-ры Анилокаин - 2% р-р в ампулах по 5мл; Внутрикостная анестезия: Применяют при операциях на конечностях: 1 - конечности придают возвышенное положение 2 - накладывают жгут 3 - в эпифазарной части кости инфильтруют анестетиком кожу, подлежащие ткани 66 4 - специальной иглой с мандреном вращательными движениями прокалывают кортикальный слой кости, вводят в губчатое вещество 50 - 150мл анестетика, который распространяется в кости по венозной системе через вены выпускников (VV emissaiae) Внутривенная, внутриартериальная анестезия: Дистальнее места наложения жгута в вену или артерию вводят 50-100мл 0,5% раствора анестетика. Эффект обезболивания локален. Перидуральная анестезия /ПА/: Анестетик вводится в перидуральное пространство, где он приходит в соприкосновение с нервными корешками спинного мозга. Перидуральное пространство - узкая щель (3-6мм) в спинномозговом канале. Она расположена между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков, окружает спинной мозг по всей длине от большого затылочного отверстия до копчика, заполнено рыхлой жировой соединительно-тканной клетчаткой, замкнута. Через него проходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. Введенный анестетик распространяется вверх и вниз по перидуральному мешку, а также через межпозвоночные отверстия по ходу нервов - на боковую поверхность позвоночника, где анестезируются узлы пограничного ствола. ПА выполняется на любом уровне позвоночного столба. Анестетик вводят фракционно. Строго определяя его верхний уровень в перидуральном пространстве (потеря болевой и всех видов чувствительности ниже уровня позвоночного сегмента спинного мозга). Первичная доза может достигать 20 - 30мл 2% - 35 раствора анестетика. При необходимости анестетик вводят повторно по 10 - 6 - 4мл каждые 4 - 6 часов. Используют: Кодеин 0,3% - 20 -25мл в ампулах. Тримекаин 2% - 3% р-р в ампулах. Сакральная анестезия: Используется широко в урологии и проктологии . Методика: 1 - Положение пациента коленно-локтевое или на боку с приведенными к животу ногами. По средней линии прощупывается отверстие крестцового канала. Пункцию проводят над копчиком. Под углом к поверхности кожи в 20°, иглой нащупывают отверстие крестцового канала и в него на глубину 5см вводят 20мл анестетика. Анестезия наступает через 15 - 20 минут и охватывает промежность, анальное отверстие, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедер. Продолжительность анестезии 30 - 40минут. 67 Спинномозговая анестезия. Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинномозгового канала, обеспечивается полная анестезия оперируемой области, с частичным мышечным расслаблением при сохраненном сознании. Часто используют при операциях на н/конечностях, органах таза. В спинномозговой канал вводят 5мл анестетика. Используют: Новокаин 2%; 5% р-р Совкаин 1%. Острая боль в спине – проблемы эффективности и безопасности лечения А.Ф. Иванова, преподаватель хирургии Острая боль в спине, в частности боль в нижней части спины (БНС), является одним из наиболее распространенных клинических синдромов. БНС связана со значительной временной нетрудоспособностью, большими материальными потерями, высоким риском формирования хронического болевого синдрома. БНС возникает у 70–90% взрослого трудоспособного населения, представляя собой одну из наиболее распространенных причин временной утраты трудоспособности . На распространенность БНС в популяции оказывает влияние ряд факторов, в частности возраст пациентов, особенности трудовой деятельности, характер, регулярность и интенсивность физических нагрузок, масса тела. В подавляющем большинстве случаев БНС обусловлена дистрофическими и дегенеративными изменениями, поражающими структуры позвоночных двигательных сегментов, в частности спондилезом, остеоартрозом фасеточных суставов, остеохондрозом межпозвонковых дисков, оссификацией связок, а также мышечно–тоническими расстройствами в прилегающих тканях . Как правило, трудно, а зачастую невозможно определить единственную причину возникновения БНС. Значимыми предрасполагающими развитию БНС факторами являются чрезмерные физические нагрузки, в особенности выполняемые в неудобном, нефизиологичном положении (подъем и перенос тяжестей, выполнение физической работы в ограниченном пространстве и др.), избыточная масса тела, частые переохлаждения. Определенное значение могут иметь врожденные особенности строения скелета, в частности люмбализация или сакрализация крестцовых и поясничных позвонков, расщепление дужек позвонков, асимметрия длины ног, приводящие к выраженным нарушениям осанки. В подавляющем большинстве случаев БНС характеризуется доброкачественным течением – болевой синдром регрессирует полностью или его интенсивность значительно уменьшается на протяжении 4–6 нед. Возможно выделение острого (длительностью менее 4 нед.), подострого (от 4 до 12 нед.) и хронического (более 12 нед.) течения БНС. Клинически БНС характеризуется четко ограниченным локальным болевым синдромом. Локализация, характер и интенсивность боли имеет четкую связь с движением в поясничном отделе позвоночника. Как правило, существуют движения, провоцирующие болевые ощущения, и положения тела, устраняющие боль (анталгическая поза). Неврологический (нейроортопедический) 68 осмотр позволяет выявить нарушения осанки в виде сглаженности поясничного физиологического лордоза, сколиоза, а также напряжение, болезненность мускулатуры спины. Сложную клиническую проблему представляет собой случаи БНС, вызванные специфическими заболеваниями, к которым относятся компрессионные переломы позвонков, обусловленные, как правило, остеопорозом позвонков, первичные и метастатические опухоли позвонков, оболочек спинного мозга, анкилозирующий спондилит и другие воспалительные заболевания позвоночника (спондилит, остеомиелит, эпидуральный абсцесс и др.) [2]. Для их выявления требуется проведение всестороннего лабораторно–инструментального обследования больного. В этой связи большой практический интерес представляет выявление симптомов (т.н. красных флажков), заставляющих усомниться в доброкачественном характере БНС. К таковым относятся: возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет; недавно перенесенная травма позвоночника; нарастающий с течением времени характер боли; отсутствие облегчения болевого синдрома или его усиление после пребывания в горизонтальном положении; ранее перенесенные онкологические заболевания; дебют болевого синдрома в грудном отделе позвоночника; длительный прием кортикостероидов. Наличие указанных признаков требует дальнейшего обследования пациента. Кроме того, локализация боли в нижней части спины требует исключения целого ряда соматических заболеваний, в частности патологии органов малого таза, почек, толстого кишечника. Наиболее часто для уточнения причины БНС используется рентгенография позвоночника. Необходимо отметить относительно невысокую диагностическую ценность применения данного метода, т.к. он не позволяет получить достоверную информацию о наличии и размерах грыжи межпозвонкового диска, истинных размерах позвоночного канала, наличии, локализации и размерах опухолей позвоночника и мягких тканей. Систематическое применение рентгенографии позвоночника у пациентов с БНС, в особенности со стабильной неврологической клинической картиной, зачастую является нецелесообразным. Большую диагностическую ценность имеет проведение рентгенографии с функциональными пробами, позволяющей выявить патологические изменения объема движений (например, гипермобильность в суставах), наличие спондилолистеза. Намного более ценную информацию могут предоставить результаты КТ– и МРТ–исследования, предоставляющие объективную информацию о состоянии твердых и мягких тканей позвоночника, состоянии структур нервной системы. Для диагностики локальных воспалительных или метастатических процессов используется радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани. Денситометрия широко применяется для диагностики и временной динамики процессов остеопороза. Лечение острой боли в спине В терапии острых болей в спине происходят существенные изменения. Главным отличием является отказ от строгой иммобилизации больных и переход к быстрой активизации с помощью лечебной физкультуры. При этом одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома, начиная с первого дня острого периода. Традиционно для этого используют простые анальгетики (ацетилсалициловую кислоту, парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), мышечные и эпидуральные блокады. Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12) в терапевтических дозах. С 1950 года во многих странах их стали рассматривать как анальгетики. Хорошо известно, что витамины группы В являются нейротропными и существенным образом влияют на процессы в 69 нервной системе (на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). В отечественной практике витамины группы В применяются очень широко. Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности. Поэтому при болевых синдромах врачи нередко прибегают к использованию витаминов этой группы как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Применение многочисленных НПВП нередко отвергается самими больными из–за побочных эффектов, главным образом со стороны желудочно–кишечного тракта. У многих пациентов имеются противопоказания к проведению различных обезболивающих физиотерапевтических процедур. Часто больные из–за боли не могут выйти из дома и тем самым проведение каких–либо процедур вне дома исключается. Кроме того, не всегда удается провести необходимые мышечные или эпидуральные блокады из–за отсутствия соответствующих условий или специалистов. Учеными Германии, Франции, США была изучена эффективность препарата Мильгамма, диклофенака и их комбинации при лечении острых болей в нижней части спины. Препарат Мильгамма выпускается в ампулах по 2,0 мл. Одна ампула содержит 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина в достаточно малом объеме раствора. Отличием Мильгаммы от других витаминных препаратов является форма выпуска: в одной ампуле содержатся большие дозы витаминов В1, В6 и В12 в сочетании с местным анестетиком. Решающее значение в комбинированном применении витаминов группы В имеет то, что области применения витаминов В перекрещиваются и дополняют друг друга. Выводы Проведенное исследование подтверждает клинический опыт высокой эффективности комбинации витаминов группы В в терапии острых болей в спине. Монотерапия Мильгаммой острых болей в спине сопровождается достоверным снижением интенсивности болевого синдрома со второго дня и на протяжении всего курса лечения при практическом отсутствии нежелательных побочных явлений. Мильгамма является эффективным обезболивающим средством как при умеренных, так и при болях высокой интенсивности. Терапия острых болей в спине диклофенаком является эффективной, однако сопровождается в трети случаев нежелательными побочными явлениями, что следует учитывать при выборе лекарств. Комбинированная терапия диклофенаком и Мильгаммой дает более выраженный обезболивающий эффект, чем монотерапия (Мильгамма или диклофенак); положительный эффект отмечается уже в первый день терапии, что важно учитывать при необходимости срочного купирования болевого синдрома. Вероятно, что комбинированная терапия (НПВП + витамины группы В) позволит использовать меньшие дозы НПВП для предупреждения нежелательных побочных явлений, при достижении максимального обезболивания. 70 Составители: Л.П.Глухова, преподаватель акушерства и гинекологии Я.А. Егорова, преподаватель акушерства и гинекологии С.Н.Костюк, преподаватель акушерства и гинекологии Компьютерная вёрстка: С.Л. Бледнова, библиотекарь Редактор: Л.Д.Иванова, преподаватель русского языка 71