Системные васкулиты - Ижевская государственная медицинская
реклама
1. Тема: «Системные васкулиты» 2. Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с системными васкулитами (целенаправленный сбор анамнеза, проведение объективных и лабораторно-инструментальных обследований), назначение современной терапии. 3. Вопросы для повторения: 1. Макроскопическая и гистологическая характеристика сосудистой стенки. Типы кровеносных сосудов. 2. Функции эндотелия, мышечного слоя сосуда, адвентициальной оболочки сосуда. 3. Функциональные тесты и биохимические параметры поражения магистральных сосудов и сосудов микроциркуляторного русла. 4. Основные принципы лечения больных системными васкулитами (фармакокинетика, фармакодинамика лекарственных препаратов). 4. Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия: 1. Определение заболевания. 2. Вопросы терминологии и классификациисистемных васкулитов. 3. Этиологические факторы. 4. Патогенез заболевания. 5. Клинические проявления системных васкулитов. 6. Современные возможности диагностики заболевания. Иммунологический анализ. Генетический анализ. 7. Современные методы терапии больных системными васкулитами. 8. Показания к хирургической коррекции осложнений заболевания. 9. Показания к госпитализации. 5. Ориентировочная основа действий врача по диагностике заболевания: Системные васкулиты (СВ) — группа заболеваний, характеризующихся преимущественным поражением стенки сосудов того или иного калибра по типу очагового или сегментарного ее воспаления и некроза. При СВ воспаление сосудов является сущностью болезни, ее стержнем в отличие от тех заболеваний, при которых васкулиты лишь компонент патологического процесса, например при ревматизме, ревматоидном артрите и диффузных заболеваниях соединительной ткани. СВ характеризуются широко распространенным поражением сосудов, ишемией и нарушениями функции соответствующей зоны. Среди общих механизмов развития СВ ведущую роль играют иммунопатологические процессы, в первую очередь иммунокомплексные, однако имеют значение также гиперчувствительность замедленного типа, гранулематозные процессы, нарушение клиренса ЦИК ретикулоэндо-телиальной системой, физические свойства комплексов антигенантитело. Немаловажное значение при СВ имеют реологические и микроцир-куляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции с опасностью развития ДВС-синдрома. Каждое из заболеваний этой группы характеризуется преобладанием тех или иных патогенетических факторов, что в конечном итоге создает их нозологическую индивидуальность. Эпидемиология Геморрагические васкулиты, судя по большим статистикам, которые публикуются многими авторами, заболевание нередкое, пик ежегодной заболеваемости отмечается весной, заболевают чаще мужчины и мальчики. Ежегодная заболеваемость гигантоклеточным артериитом составляет в США (штат Миннесота) в целом 2,9 на 100 000 населения с повозрастным повшением: 1,7 для 50—59-летних больных, до 55,5—для больных в возрасте 80 лет и старше. То же относится и к распространенности — 24 на 100 000 населения в целом и 133 соответственно среди популяции в возрасте 50 лет и старше [Huston К. A. et al., 1978] и даже 843 на 100 000 среди населения 80 лет и старше [Hanvez W. A. et al., 1971]. Женщины болеют чаще мужчин. Облитерирующим тромбангиитом Винивартера—Бюргера болеют в основном мужчины среднего возраста, относящиеся к определенным этническим группам (арабы, евреи, армяне). Синдром Гудпасчера чаще наблюдается у мужчин 20—30 лет. Впервые он описан в 1919 г. во время пандемии гриппа, обращают внимание на связь его с эпидемиями гриппа. Эпидемиология узелкового периартериита не изучена ввиду казуистической редкости, заболевание встречается в различных климатогеог-рафических зонах. Заболевают в 2—3 раза чаще мужчины, чем женщины. Гранулематоз Вегенера также редкое заболевание. Обычно наблюдается в возрасте 40—50 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Этиология, патогенез, морфология Узелковый периартериит развивается после перенесенных ОРЗ (включая стрептококковые), вирусных заболеваний (гепатит В), интоксикаций, реакций лекарственной непереносимости, введения вакцин и сывороток. В патогенезе узелкового периартериита ведущую роль играют иммунокомплексные процессы с активацией комплемента по классическому и альтернативному путям с развитием иммунокомплексного воспаления. Немаловажное значение имеют выраженные гемореологические нарушения, развитие ДВС-синдрома, распространение поражения мик-роциркуляторного звена. Для гранулематоза Вегенера характерна ассоциация гигантоклеточных гранулем, васкулита и некроза, локализующихся в любом органе, но чаще в дыхательных путях и легких. Аналогичные изменения могут быть и в почках, однако чаще наблюдается диффузный гломерулонефрит. В развитии гранулематоза Вегенера придают значение как пусковому механизму хронической носоглоточной инфекции, длительному приему лекарств, особенно антибиотиков, вирусным инфекциям. В патогенезе гранулематоза Вегенера важная роль принадлежит гиперреактивности гуморального звена с повышением уровня сывороточных и секреторных IgA, циркулирующим и фиксированным в очагах поражения иммунным комплексам IgG и СзВ этиологии гигантоклеточного артериита обсуждают роль как внешнесредовых, так и генетических факторов. Описана связь гигантоклеточного артериита с вирусом гепатита В, вирусами, вызывающими ОРВИ, а также семейная агрегация и связь с носительством ряда антигенов гистосовместимости, в частности HLA-B8, В-14, А-10. В патогенезе придают значение нарушениям гуморального иммунитета, ЦИК. Геморрагический васкулит Шенлейна—Геноха характеризуется системным поражением мелких сосудов в коже, суставах, желудочно-кишечном тракте и почках, сопровождающимся кровоизлияниями в кожу, подслизистую и субсерозные области с изъязвлениями кишечника и угрозой прободения. У 2/з больных устанавливают взаимосвязь с перенесенными респираторными заболеваниями, стрептококковыми инфекциями (ангина, скарлатина) с повышением титров противострептококковых антител. У ряда больных очевидна зависимость от пищевой и лекарственной аллергии. Описано развитие геморрагического васкулита после вакцинации, охлаждения, укусов насекомых. Обилие внешнесредовых факторов позволяет придавать им роль не столько собственно причинных, сколько провоцирующих заболевание, вызванное пока неизвестными факторами. Патогенез геморрагического васкулита связывают с нарушением иммунитета. По-видимому, поражение стенки сосудов, приводящее к ее воспалению, повышению проницаемости, отеку и пурпуре различной локализации, обусловлено IgA иммунными комплексами. Изменения в микроциркуляторном русле сопровождаются изменением агрегатного состояния крови, вплоть до острого развития ДВС-синдрома у ряда больных в активной фазе геморрагического васкулита. Морфологические изменения при синдроме Гудпасчера находят преимущественно в легких и в почках по типу некротизирующего альвеолита с кровоизлияниями в полость альвеол и пролиферативный или некротический гломерулонефрит. Электронно-микроскопически устанавливают изменения базальных мембран альвеолярных перегородок, легочных и почечных капилляров, связанные с фиксацией антимембранозных антител. Этиология и патогенез неизвестны. Отмечают связь с вирусной (грипп А и бактериальной инфекциями, переохлаждением, лекарственной непереносимостью (Dпеницилламина). Обсуждают аутоиммунный патогенез, поскольку обнаружены циркулирующие и фиксированные в тканях антитела к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующие с антигенами базальных мембран легких. Придают значение генетической предрасположенности. Для облитерирующего тромбангиита Бюргера характерно сегментарное поражение с разными стадиями развития патологического процесса: от воспалительной полиморфно-ядерной инфильтрации стенки сосуда с тромбообразованием до фиброза сосуда. Среди причин, провоцирующих развитие этого заболевания, обсуждают значение злоупотребления курением, в патогенезе усматривают роль различных иммунных и микро-циркуляторных нарушений. Вопросы классификации и номенклатуры Удовлетворительной классификации СВ еще нет. В рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней (1985) в группе СВ (ангиитов, артериитов) выделены подгруппы преимущественно некротизирующих васкулитов (узелковый периартериит), гранулематозных артериитов, гиперергических ангиитов, обособлены облитерирующий тромбангиит Винивартера—Бюргера, синдромы Бехчета и Кавасаки. В отношении двух последних заболеваний, как и смешанной криоглобулинемии (криоглобулинемической пурпуры), необходимо отметить общую тенденцию рассматривать их в рубрике СВ из-за выраженности сосудистых расстройств, общих с другими васкулитами, сходных патогенетических механизмов развития, единых принципов диагностики и лечения. Узелковый периартериит (болезнь Куссмауля—Мейера)—системный некротизирующий васкулит с сегментарным поражением артерий мелкого и среднего калибра и образованием аневризматических выпячиваний. Выделяют острое, подострое и хроническое течение, отличающиеся по быстроте прогрессирования и развития полисиндромности. Кроме того, описывают отдельные клинические формы — почечно-висцеральную, почечно-полиневритическую, астматическую, тромбангитическую и периферическую (без висцеритов) — с целью дифференцированного выбора терапии и оценки прогноза. Гранулематозные артерииты — группа заболеваний, характеризующихся развитием некротизирующих васкулитов, которые гистологически распознают по гранулематозной реакции, свидетельствующей о значительной роли в патогенезе этих заболеваний гиперчувствительности замедленного типа с эпителиоидной трансформацией активированных макрофагов и формированием гранулем в стенке пораженного сосуда и периваскулярно. В отечественной классификации в эту подгруппу включены гранулематоз Вегенера, эозинофильный гранулематозный васкулит, гигантоклеточный темпоральный артериит и аортоартериит. Гранулематоз Вегенера — гигантоклеточный гранулематозно-нек-ротический СВ с избирательным по началу болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей и легких, а в последующем и почек. Гигантоклеточный артериит (височный артериит, болезнь Хортона) — системное заболевание почти исключительно лиц пожилого и старческого возраста, характеризующееся гранулематозным гигантоклеточным воспалением средней оболочки аорты и отходящих от нее крупных ветвей, преимущественно бассейна сонных артерий (височных и внутричерепных) и нередким сочетанием с ревматической полимиалгией. Гиперергические васкулиты наиболее часты среди СВ. Особенностью гиперергических (гиперчувствительных) васкулитов является воспаление мелких сосудов и капилляров и достаточно четкая связь с перенесенными аллергическими реакциями на лекарства, продукты питания, экзогенные инфекции, охлаждение или инсоляцию. К этой подгруппе СВ относят геморрагический васкулит Шенлейна—Геноха, гиперчувствительный васкулит с известной этиологией (лекарственный, пищевой, постинфекционный), смешанную криоглобулинемию, синдром Гудпасчера. Гиперчувствительные васкулиты нередко имеют вторичный характер, составляя часть сложной клинико-патологической симптоматики диффузных болезней соединительной ткани, паранеопластических синдромов при злокачественных опухолях и других заболеваниях. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха) — системное воспалительное заболевание преимущественно капилляров, артериол и венул кожи, суставов, брюшной полости и почек. Синдром Гудпасчера — СВ (капиллярит) с преимущественным поражением легких и почек по типу геморрагических пневмонита и гломеру-лонефрита. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Винивартера—Бюргера) — системное воспалительное заболевание сосудов среднего калибра (артерий и вен) с преимущественным поражением сосудов конечностей. Клиническая картина, диагностика . Узелковый периартериит Заболевание чаще начинается остро, реже постепенно с лихорадки, тахикардии, не соответствующей температурной реакции тела, мышечных болей, быстро нарастающего похудания, слабости, отсутствия аппетита, потливости. гипергаммаглобулинемия и нередко гиперпротеинемия. Почти у 2/з больных повышено содержание ЦИК, снижено содержание комплемента. Диагноз узелкового периартериита всегда труден из-за отсутствия характерных признаков болезни. Наиболее оправдана синдромологическая диагностика с особенным вниманием к следующим клиническим ситуациям: 1) персистирующая лихорадка и похудание у больного с признаками системной патологии, 2) необъяснимые ишемические поражения сердца и ЦНС, 3) явления острого живота, 4) изменения мочевого осадка или гипертензия или сочетание ряда этих признаков, 5) миопатия или нейропатия, 6) кожные изменения, включая пурпуру, livedo reticularis, подкожные узелки. Гранулематоз Вегенера У большинства больных заболевание развивается постепенно, манифестируя острым или хроническим ринитом с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки околоносовых пазух (синуит), гортани и трахеи. Больные жалуются на заложенность носа, упорный насморк с серозно-сукровичным, а позже гнойным отделяемым, боль в области околоносовых пазух (пансинуит), носовые кровотечения, осиплость голоса, а при поражении дыхательных путей — кашель, кровохарканье, обильную гнойно-сукровичную мокроту. Реже заболевание начинается с язвенного стоматита, поражения глаз или ушей (средний отит). Затем нарастает лихорадка, более отчетливыми становятся признаки язвенно-некротического трахеобронхита, пневмонии со склонностью к распаду и образованию полостей в легких. В период генерализации васкулита появляется полиморфная кожная сыпь, может развиться язвенно-некротическое поражение кожных покровов, костно-хрящевого скелета лица, перфорация носовой перегородки, возникают артралгии, реже артриты, миалгии, вовлекаются в патологический процесс различные внутренние органы. Один из наиболее постоянных признаков — поражение легких. Несмотря на то что субъективная симптоматика легочного процесса отмечается менее чем у 50 % больных (боль в грудной клетке, одышка, кашель с кровянистой мокротой), при рентгенологическом исследовании грудной клетки патологию обнаруживают практически у всех больных. Характерны множественные двусторонние инфильтраты, временами с просветлением, указывающим на формирование полостей. Однако у половины больных поражение легких проявляется одиночными или множественными узелковыми изменениями. Инфильтраты могут локализоваться как в верхних, так и в нижних отделах легких. Особенностью болезни является быстро прогрессирующий гломеру-лонефрит со значительной протеинурией и гематурией. Его основу составляет гломерулит с характерными гигантоклеточными перигломеру-лярными гранулемами. Отмечается быстрое прогрессирование почечной патологии с развитием олигурии, а затем и почечной недостаточности. Гигантоклеточный артериит Клиническая картина болезни обусловлена поражением того или иного сосудистого бассейна, чаще височных артерий. Больных беспокоит пульсирующая головная боль, усиливающаяся при жевании, сопровождающаяся припухлостью в височной области, покраснением по ходу височной артерии, вначале очаговым, болезненностью при пальпации пораженных артерий. В дальнейшем височные артерии уплотняются, становятся извитыми. В связи с поражением сосудов сетчатки может ухудшаться зрение и наступить слепота. Слепота может визпп».. зультате ишемического неврита оптического тракта или ретробульбар-ного поражения глазодвигательных мышц. При поражении аорты может развиться синдром дуги аорты (болезнь Такаясу), при поражении коронарных артерий — инфаркт миокарда. Наряду с локальными признаками для гигантоклеточного артериита характерны волнообразная лихорадка, общая слабость, утомляемость, снижение аппетита, быстрое и значительное похудание, депрессия. При развитии признаков сопутствующей ревматической полимиалгии появляется боль при движении и скованность в мышцах, преимущественно плечевого и тазового поясов, шеи. Из лабораторных данных практически всегда значительно повышена СОЭ, отмечается умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение острофазовых показателей активности (увеличение уровня аг-глобулинов, серомукоида, фибриногена), нередко встречается умеренная гипергам-маглобулинемия. Диагноз гигантоклеточного артериита основывается на совокупности следующих клинико-лабораторных признаков болезни: возраст старше 55 лет, клинически очевидная симптоматика темпорального артериита или недостаточности кровообращения в какой-либо другой области, значительное повышение СОЭ. Геморрагический васкулит Шенлейна—Геноха Болезнь развивается, как правило, остро в виде триады: геморрагические высыпания на коже (пурпура), артралгии и (или) артрит преимущественно крупных суставов и абдоминальный синдром, который отмечается почти у 2/з больных. У больных с артритом и абдоминальным синдромом болезнь сопровождается лихорадкой. Кожные высыпания вначале представляют собой эритематозные, иногда зудящие папулы, располагающиеся на разгибательных поверхностях конечностей, чаще на ногах. Затем папула превращается в типичную пурпуру, которая проходит все стадии развития и заканчивается гиперпигментацией, сохраняющейся достаточно длительное время. Поражение суставов наблюдается более чем у 2/з больных. Обычно вовлекаются в процесс крупные суставы, расположенные вблизи развития пурпуры. Чаще больных беспокоят только артралгии различной интенсивности — от ломоты до острейших, приводящих к обездвиженности. Характерны летучесть и симметричность поражения. Реже развивается полиартрит, обусловленный периартритом и синовитом. Абдоминальный синдром (брюшная пурпура) характеризуется внезапно развивающейся болью по типу кишечной колики. Боль обычно локализуется вокруг пупка, но нередко в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии, симулируя аппендицит, холецистит, панкреатит (порой развитие васкулита может вызвать любое из перечисленных заболеваний). Для абдоминального синдрома характерны бледность, осунувшееся лицо, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык. Больные обычно лежат на боку, скорчившись, прижав ноги к животу, либо мечутся в постели. Иногда боль в животе нерезкая, без определенной локализации и больные о ней вспоминают лишь при расспросе. Одновременно с болью могут наблюдаться кровавая рвота, жидкий стул нередко с прожилками крови. Пальпация усиливает боль, отмечаются признаки раздражения брюшины. Все разнообразие брюшной пурпуры может уложиться в следующие варианты: типичная колика, абдоминальный синдром, симулирующий аппендицит или прободение кишки, абдоминальный синдром с инвагинацией (кишечная непроходимость). Эти варианты определяют тактику совместного наблюдения терапевтами и хирургами, необходимость своевременного, при показаниях оперативного вмешательства. Не столь редко, чаще у больных с абдоминальным синдромом, наблюдается гематурический гломерулонефрит. Несмотря на обычно благоприятное течение гломерулонефрита, возможен исход в хронический прогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью. Поражение ЦНС, геморрагические пневмонии, миокардиты и серозиты наблюдаются редко, их распознают с помощью специальных исследований. По течению выделяют острый и рецидивирующий хронический геморрагический васкулит. Первый характеризуется внезапным началом после инфекции, протекает бурно с многосимптомной клиникой, часто осложняется гломерулонефритом. При хроническом же течении обычно рецидивирует кожносуставной синдром (ортостатическая пурпура пожилых). Диагноз несложен при наличии характерной триады или геморрагических высыпаний на коже. Абдоминальный синдром у взрослых наблюдается реже, чем у детей, и протекает стерто, с меньшей интенсивностью болей, изредка тошнотой и рвотой, крайне редко — с кровавым поносом, но чаще вовлекаются в патологический процесс почки с развитием хронического диффузного гломерулонефрита. Дифференциальный диагноз проводят с .заболеваниями, при которых развивается, во-первых, пурпура, во-вторых, абдоминальный синдром с полиартралгиями или полиартритом. К первой группе относят заболевания, сопровождающиеся синдромом геморрагического васкулита: инфекционный эндокардит, СВ, диффузные болезни соединительной ткани, менингококкцемия. У лиц пожилого возраста необходимо исключить макроглобулинемическую пурпуру Вальденстрема. Ко второй группе относят иерсиниоз, колиты (в частности, язвенный колит, болезнь Крона) и другие заболевания, при которых наблюдается острый живот. Кииоглобулинемичеекая пурпура Смешанную криоглобулинемию диагностируют на основании комплекса клинических (пурпура, артралгии, нефрит, нейропатия), лабораторных (обнаружение смешанной криоглобулинемии) и морфологических (васкулит в мелких сосудах кожи) данных. Высыпания на коже могут быть спровоцированы холодом, длительным стоянием, механическим сдавливанием. Высыпания на коже держатся 1—2 нед, затем исчезают, а при обострении возникают вновь. Появление пурпуры может сопровождаться артралгиями разной интенсивности. Лабораторные данные складываются из лейкоцитоза, небольшой эозинофилии, повышенной СОЭ. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, при которых смешанная криоглобулинемическая пурпура является синдромом этих болезней (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, синдром Шегрена, СКВ, хронический активный гепатит). Синдром Гудпасчера При синдроме Гудпасчера превалирует легочная симптоматика: кровохарканье, одышка, свистящее дыхание. Рентгенологическая симптоматика у этих больных укладывается в картину интерстициального процесса с диффузными нарушениями при функциональном исследовании. При общем обследовании выявляют мочевой синдром, при специальном обследовании нейропатию. Болезнь Винивартера—Бюргера Наиболее частые начальные признаки облитерирующего тромбангиита Бюргера — перемежающаяся хромота при ходьбе, мигрирующие тромбофлебиты, реже признаки ишемии в пальцах стоп. В дальнейшем симптоматика артериальной недостаточности нарастает, у 50 % больных развиваются синдром Рейно и признаки сосудистой недостаточности верхних конечностей. У ряда больных в патологический процесс вовлекаются сосуды сердца, легких, церебральное русло. Наряду с поражением артерий в 25 % случаев наблюдаются тромбофлебиты разнообразной локализации. Отсутствие каких-либо специфических клинических или лабораторных признаков затрудняет диагноз. Верификация диагноза В распознавании СВ помогают морфологические данные, получаемые при биопсии кожи, мышц голени, брюшной стенки, почек и других вовлеченных в процесс органов. В последние годы обнадеживающие результаты получены также при ангиографическом исследовании брюшной аорты и отходящих от нее сосудов — абдоминальных, почечных. Наиболее характерный патоморфологический признак узелкового периартериита — поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего размера в области их разветвления или бифуркации. Одновременно поражается эндотелиий сосудов в связи с отложением иммунных комплексов, возникают полиморфно-клеточное воспаление внутренней эластической мембраны и периваскулярная, клеточная инфильтрация и рубцевание. Эти изменения приводят к облитерации сосуда и развитию инфарктов. Гранулематоз Вегенера верифицируют с помощью биопсии пораженных тканей верхних дыхательных путей или почек (при развитии гломерулонефрита). При этом в биоптате обращают внимание на признаки хронического воспаления, гигантоклеточную гранулематозную реакцию и некротизирующий васкулит. Как и при других СВ, в пораженном сосуде все стадии патологического процесса представлены одновременно — от фибриноидного некроза с лейкоцитарной инфильтрацией до фиброза. В гранулеме обнаруживают большое количество гигантских клеток. Гранулема может быть связана с сосудом, но может быть и отделена от него. Биопсия почки необходима не только с целью диагностики гранулематоза Вегенера, но и для уточнения системности болезни и, в частности, для раннего распознавания вовлечения в процесс почек. Дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера проводят с другими СВ (узелковым периартериитом, геморрагическим васкулитом, болезнью Гудпасчера), диффузными болезнями соединительной ткани, гранулематозными процессами (саркоидоз, бериллиоз, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера), инфекционными гранулемами (туберкулез, сифилис, микозы), злокачественными опухолями. Взаимосвязь гранулематоза Вегенера и гангренизирующей гранулемы лица (так называемая срединная гранулема) еще не уточнена. Принято считать, что последняя является самостоятельным заболеванием, она не ассоциируется с некротическим васкулитом и отличается высокой чувствительностью к рентгенотерапии зоны поражения. Большое диагностическое значение при гигантоклеточном артериите имеют данные биопсии височной артерии — обнаружение сегментарного некротизирующего гигантоклеточного артериита. В связи с сегментарным характером поражения рекомендуют брать не менее 1 см биопси- руемой артерии для последующего многосекционного ее исследования. Определенное значение придают ангиографии височных артерий. Ангиография эффективна и при распознавании облитерирующего тромбангиита Бюргера, при котором определяют сегментарное, обычно симметричное сужение сосудов в отличие от атеросклеротического процесса, для которого характерны асимметрия и диффузное поражение на протяжении сосуда. Кроме того, атеросклероз возникает в пожилом возрасте, симптоматика ишемии нарастает медленно и сочетается с атеросклеротическим процессом других локализаций. В дифференциальной диагностике может быть использовано гистологическое исследование биоптата мышцы. . 6. Ориентировочная основа действий врача по лечению больного: Лечение больных узелковым периартериитом разработано недостаточно. Кортикостероиды наиболее эффективны в ранних стадиях заболевания. Преднизолон применяют в дозе 60—100 мг/сут (до 300 мг/сут) в течение 3—4 дней, при улучшении состояния дозу медленно уменьшают. Лечение проводят короткими курсами 1'/2—2 мес, длительное применение преднизолона приводит к стабилизации гипертонии, прогрессирова-нию ретинопатии и почечной недостаточности. При остром течении узелкового периартериита нередко наблюдается парадоксальный эффект кортикостероидов, выражающийся в развитии множественных инфарктов. Кроме того, кортикостероиды могут резко ухудшить течение злокачественной гипертонии и нефротического синдрома, в таких случаях гормональные препараты по существу противопоказаны. Методом выбора при узелковом периартериите являются цитотоксические препараты — азатиоприн или циклофосфамид из расчета 1 — 3 мг/кг массы тела (по 150—200 мг в день) в течение 2'/г—3 мес, а затем по 100—50 мг в день на протяжении месяцев и даже лет при условии тщательного контроля за побочным действием. Сочетанная терапия средними дозами преднизолона и циклофосфамида является наиболее эффективной при остром, прогрессирующем течении узелкового периартериита. В комплексную терапию желательно включать гепарин в суточной дозе 20 000 ЕД (в 4 приема) в течение 30—45 дней. При переходе на поддерживающую терапию, как и в случаях хронического течения, рекомендуют аминохинолиновые препараты по 200—400 мг/сут, НПП. При гранулематозе Вегенера циклофосфамид является препаратом первого ряда. При остром, быстро прогрессирующем развитии процесса циклофосфамид назначают внутривенно в дозе 5—10 мг/кг массы тела в течение 2—3, а при необходимости 7 дней, с последующим переходом на прием внутрь по 1—2 мг/кг в течение 2—3 нед, а затем в поддерживающей дозе 50—25 мг в день применяют до 1 года и более. При лечении циклофосфамидом необходимо следить за анализами мочи и крови. Для профилактики геморрагического цистита назначают обильное питье — не менее 21/г—3 л жидкости в сутки. Преднизолон назначают для профилактики побочного действия циклофосфамида в дозе 20— 30 мг/сут, а при поражении глаз, серозите, миокардите — до 40 мг/сут. В комплексное лечение включают гепарин в дозе 20 000—30 000 ЕД/сут в течение l'/i—2 мес. При поздней диагностике и запоздавшем лечении больные умирают при явлениях почечной или легочносердечной недостаточности в течение первого года от начала болезни. Лечение при гигантоклеточном артериите проводят в основном кортикостероидами (преднизолон по 40 — 60, иногда 80 мг/сут). Обычно назначают дробное лечение — по 15—20 мг в 4 раза в день до снижения клинико-лабораторных показателей активности — заметнши 3 шения припухлости, болезненности височных артерий, появления пульсации, улучшения зрения. При остром течении гигантоклеточного артериита, быстром нарастании глазных симптомов или тяжелых общих проявлениях болезни показана внутривенная пульсовая терапия большими дозами урбазона (6метилпреднизолон) по 1 г/сут в течение 2—3 дней с последующим переводом на пероральный прием достаточно большой дозы преднизолона. Обычно требуется длительное (месяцами) применение кортикостероидов в поддерживающей дозе, так как возможны обострения при несвоевременном снижении дозы или отмене препарата. В период поддерживающего лечения применяют аминохинолиновые производные. При стойких сосудистых изменениях в связи с облитерацией пораженных артерий назначают продектин и другие препараты, направленные на развитие коллатерального кровообращения. Лечение больных геморрагическим васкулитом — трудная и He-допускающая стандартизации задача. В острый период болезни показаны постельный режим, диета с исключением раздражающих веществ. Лечение преимущественно симптоматическое — противовоспалительное, назначают анальгетики, антигистаминные препараты в общепринятых дозах. При абдоминальном синдроме показан 6-метилпреднизолон по 80— 100 мг и более в сутки внутривенно капельно или преднизолон по 150—300 мг/сут и более также капельно. При гломерулонефрите проводят сочетанную терапию преднизолоном в средних дозах (до 30 мг) и цитотоксическими препаратами в общепринятых дозах — по 1—2 мг/кг до достижения клинического эффекта. Применяют также гепарино-терапию (!) и дезагреганты. При хроническом течении геморрагического васкулита могут быть рекомендованы аминохинолиновые препараты, большие дозы аскорбиновой кислоты (до 3 г/сут), рутин. При очаговой инфекции показана консервативная или хирургическая санация. У ряда больных с хроническим рецидивирующим течением пурпуры или гломерулонефрита может быть рекомендована климатотерапия в сухом, нежарком климате (юг Украины, Северный Кавказ, Южный берег Крыма). Профилактика состоит в лечении очагов инфекции, предупреждении лекарственных и вакцинальных реакций и других аллергизирующих вмешательств. Лечение при криоглобулинемии преимущественно симптоматическое. Назначают антигистаминные и противовоспалительные препараты. Описана временная эффективность плазмафереза и гемосорбции. Лечение больных облитерирующим тромбангиитом всегда комплексное, складывающееся из сосудорасширяющих препаратов, антитромбо-тических и антиагрегантных средств, его проводят длительными курсами. Среди препаратов выбора — продектин, компламин, стугерон, андека-лин. В связи с иммунопатологическими проявлениями показан длительный прием аминохинолиновых средств, при системных поражениях лечение проводят по тем же принципам, что и при узелковом периартериите с обязательным назначением гепарина и дезагрегантов. 7. Учебные ситуационные задачи: 1. Больной Б., 48 лет, инженер, считает себя больным 6 мес, когда появился насморк с гнойным отделяемым, головная боль, слабость, субфебрильная температура тела. Лечился антибиотиками с диагнозом ОРЗ, гайморит. Состояние не улучшилось. Присоединились боли в крупных суставах, геморрагические высыпания на нижних конечностях. Повторно проводились проколы верхнечелюстной пазухи, гнойного содержимого не получено. Сделана операция гайморотомия, после которой повысилась температура тела до 390С, появился кашель, необильное кровохарканье. С диагнозом пневмония переведен в терапевтическое отделение. При поступлении состояние тяжелое, бледен, масса тела снижена. Температура тела 39,20С. Суставы не изменены. В легких дыхание визикулярное, влажные хрипы по аксиллярной линии справа; число дыхательных движений 28 в 1 мин. тоны сердца приглушены. АД 120/70 мм рт. ст. Живот безболезненный при пальпации, размеры печени 12-10-8 см, селезенка не пальпируется. В крови: Hb 48 г/л, лейк. 8х109/л, СОЭ 65 мм/ч. Общий белок 62 г/л, латекстест ++. Реакция Ваалера-Розе 1:160.В моче: относительная плотность 1012-1016, белок 1,2 г/л, эр. 20-25 в п/зр, лейк. 3-5 в п/зр. При рентгенографическом исследовании: множественные сливные инфильтраты с двух сторон, преимущественно в средних и нижних отделах легких, два из них - с распадом в центре. 1. Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз 2. Определите тактику врача у больного с длительным гнойным насморком, высокой лихорадкой и системными проявлениями. 3. Предложите тактику лечения. 4. Оцените прогноз заболевания. 2. Больной А., 27 лет, обратился в клинику с жалобами на ноющие боли в правой половине живота, жидкий стул до 6-8 раз в сутки, потерю массы тела на 8 кг за последние 2 года, боли в крупных суставах, периоды повышения температуры тела до 390С. В течение 2 лет беспокоят приступообразные боли в правой подвздошной области, различные по интенсивности и длительности. Несколько раз был госпитализирован в хирургический стационар с подозрением на острый аппендицит, однако оперативное вмешательство не было проведено ни разу. Последнее обострение началось месяц назад: слабость, боли в животе, сопровождающиеся поносом с выделением жидкого пенистого кала с примесью жира, артралгии, эпизода повышения температуры тела до 39 0С, узловая эритема на коже голеней. При поступлении - узловая эритема на коже правой голени. При пальпации живота выраженная болезненность в правой голени. При пальпации живота выраженная болезненность в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет. Ан. Крови: Hb 83 г/л, эр 3,2х1012/л, ЦП 0,77; лейк 10,6х109/л, формула крови не изменена, СОЭ 56 мм/ч. Биохимическое исследование крови: общий белок 48 г/л, альбумин 28 г/л, холестерин 3,5 ммоль/л, сывороточное железо 48х10-6. Ирригоскопия: органических изменений толстого кишечника не выявлено. 1. какие клинические синдромы выявлены у больного? 2. Ваш предположительный диагноз. 3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? 4. Какую терапевтическую тактику Вы предложите для данного больного? 3. У больного температура тела 38,30С, большое количество выступающих над кожей эритематозных высыпаний на нижней части ног. Других патологических физикальных и лабораторных данных нет (кроме ускорения СОЭ до 40 мм/ч). Рентгенография грудной клетки: без патологии. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Тактика ведения больной? 4. Женщина 20 лет жалуется на потерю аппетита, субфебрильную температуру, боли в плечах и ягодицах, хруст в суставах рук при физических упражнениях. АД на правой руке 70/50 мм рт. ст., на левой руке - 60/40 мм рт. ст., на обеих ногах 120/80 мм рт. ст. Пульс на руках еле прощупывается. СОЭ 50 мм/ч. 1. Какие исследования нужно провести для установления диагноза? 2. Назначьте лечение? 8. Контрольные ситуационные задания. 1. Больная 45 лет, инженер-технолог, в течение 2 лет страдает заболеванием суставов. Проводилось лечение бруфеном, индометацином, аппликациями ДМСО с гидрокортизоном на пораженные суставы с хорошим эффектом. Весной 2001 г усилились боли в мелких суставах кистей, лучезапястных суставах, появился субфебрилитет, утренняя скованность продолжительностью до 2 часов. Возобновила прием индометацина в дозе 75 мг/сут, в связи с сохраняющимися болями в суставах дополнительно приняла 0,5 г аспирина и 0,5 г анальгина. Вечером появились боли в эпигастральной области, тошнота. После приема 0,08 г но-шпы боли в эпигастрии уменьшились, однако ночью отмечен обильный жидкий, черного цвета стул, головокружение, слабость. Доставлена в больницу машиной скорой помощи. При осмотре: бледность кожных покровов, отечность межфаланговых и лучезапястных суставов, ограничение подвижности в этих суставах. Атрофия межкостных мышц. Ульнарная девиация. Пульс 104 уд/мин, АД 90/60 мм рт. ст. Живот при пальпации напряжен в эпигастрии. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щеткина отрицательные. Стул жидкий, черного цвета. Резко положительная реакция кала на кровь. Общий ан. Крови: Hb 86 г/л, эр 3,2х1012/л, ЦП 0,80; тр 160х109/л, лейк 4,5х109/л, формула крови не изменена, СОЭ 36 мм/ч. Гематокрит 30%. Биохимический анализ крови: общий белок 80 г/л; электрофорез белков сыворотки - альфа-1 - глобулины 4%, альфа-2 - 11%, бета - 11%, гамма - 29%. Ваш предположительный диагноз. 1. Укажите причину ухудшения состояния больной 2. Ваша тактика 3. Какие обследования предпримете для уточнения диагноза? 2. Больной В., 17 лет, учащийся. В II-2003 г появилась лихорадка до 380С с ознобом, кашель со слизистой мокротой. При аускультации в легких справа в подлопаточной области выслушивались влажные хрипы. По месту жительства диагностирована острая пневмония, начата терапия ампициллином в дозе 2,0 г/сут. На 3-й день лечения отмечено снижение температуры тела до субфебрильных цифр, однако на 5-й день на фоне продолжающейся терапии вновь возник подъем температуры тела до 390С, моча вида "мясных помоев", количество мочи увеличилось до 2,5 л/сут. Выявлена протеинурия 1,65 г/л. Для уточнения характера поражения почек больной госпитализирован в нефрологическое отделение. При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Субиктеричность склер. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд/мин. АД 120/80 мм рт. ст. Пальпируется край печени, выступающий из-под реберной дуги на 2 см. Данные лабораторных методов обследования: Hb 93 г/л, СОЭ 40 мм/ч, билирубин 38 мкмоль/л (за счет непрямой фракции), протеинурия 0,42 г/л, глюкозурия. 1. Ваш диагноз. 2. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? 3. Какой лабораторный показатель необходимо в первую очередь исследовать у больного? 4. Тактика ведения больного. 3. Больной С., 16 лет, учащийся. При поступлении предъявлял жалобы на боли в суставах, боли в эпигастральной области, тошноту и рвоту "кофейной гущей", повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Заболел остро 3 дня тому назад. Объективно: на коже верхних и нижних конечностей немногочисленные, симметрично расположенные геморрагические высыпания типа петехий; отмечается припухлость и болезненность при движениях в коленных и голеностопных суставах. Умеренная тахикардия; АД 130/90 мм рт. ст. Живот несколько вздут, отмечается умеренное напряжение брюшной стенки, разлитая болезненность при пальпации. Язык обложен, суховат, сосочки на языке выражены. Гемограмма: эритроциты - 4,7х1-12/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты 12х109/л, тромбоциты - 300х109/л, СОЭ - 40 мм/ч. Скорость свертывания крови - 2 мин, время кровотечения - 2 мин, фибриноген - 7 г/л. Положительные симптомы Кончаловского, жгута, щипка. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Тактика ведения больного? 9. Внеаудиторная самостоятельная работа Рефераты на тему: 1. Общие представления о системе иммунитета и воспалении. Оценка активности воспаления и степени повреждения органов при системных васкулитах (подсчет индекса клинической активности васкулита). 2. Лабораторная диагностика системных васкулитов (определение аутоантител, компонентов системы комплемента, клеточных иммунологических реакций, показателей активности эндотелия и острофазового ответа организма. Бактериологические и серологические тесты). 3. Принципы современной терапии системных васкулитов.
