определение целевого внутриглазного давления у больных

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.П. Фокин,
С.В. Балалин
Волгоградский филиал
ФГУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
Известно также, что оценить эффективность гипотензивного лечения у больных глаукомой возможно
также по уровню индивидуально
переносимого (толерантного) ВГД.
Толерантное давление (tolerance –
допустимый, терпимый) – верхняя
граница нормального, присущего
данному больному ВГД, выше которой офтальмотонус становится патологическим – интолерантным. Для
первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Материал и методы
Было обследовано 168 больных (210
глаз) ПОУГ с нормальными значениями ВГД на фоне медикаментозного
лечения. Преобладали пациенты с
начальной стадией глаукомы (163
глаза) – 78% случаев, развитая ста-
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕВОГО ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
В
недрение в практику простого и надежного метода
определения целевого внутриглазного давления (ВГД) – одна
из важнейших задач патогенетического лечения глаукомы [8, 9, 12,
15].
Известно, что целевое давление
– условно выбранный лечащим
врачом безопасный уровень ВГД
для данного пациента. В литературе
наиболее известны следующие параметры, используемые при выборе целевого давления у пациента:
1. Для 75% здоровых лиц нормальное ВГД составляет 20–21 мм
рт.ст. [2, 11, 14].
2. Выделяют группы больных
глаукомой с различной тяжестью
заболевания и уровнем целевого
давления [10]:
I0 стадия – на 20% (21–23 мм
рт.ст.);
I*, II0, III0 стадии – на 30% (17–
20 мм рт.ст.);
II*, III* стадии – на 35–40%
(16 мм рт.ст. и менее),
где 0 – стадии без наследственной
отягощенности и сопутствующих заболеваний, * – стадии с клинически
значимыми сопутствующими заболеваниями, неблагоприятным семейным анамнезом, выраженными
изменениями в диске зрительного
нерва (ДЗН) и перипапиллярной
зоне.
16
определения индивидуально переносимого ВГД разными авторами
были предложены кампиметрический, периметрический, визометрический, электроокулографический и
тоносфигмографический методы.
Толерантное ВГД определялось при
интенсивном медикаментозном снижении офтальмотонуса (глицероаскорбат, диакарб, бетоптик, азопт,
траватан) по уровню ВГД, при котором регистрируется максимальное
повышение зрительной функции
(поле зрения, острота зрения и т. д.),
улучшение электрофизиологических или гемодинамических показателей [3, 5-7, 13, 16, 17]. Толерантное ВГД может рассматриваться как верхняя граница индивидуальной нормы [5–7].
В отличие от толерантного давления, определение целевого ВГД
не имеет точной методики исследования для конкретного пациента и
может по условному выбору лечащего врача оказаться выше, ниже
или соответствовать толерантному
давлению. В этом заключаются
принципиальные отличия и преимущества исследования толерантного
ВГД перед целевым давлением.
Цель настоящего исследования
– на основе исследования толерантного давления разработать приемлемую для практики методику определения целевого ВГД у больных
дия отмечалась в 14% случаев (30
глаз) и далеко зашедшая – в 8% случаев (17 глаз). Контрольная группа
состояла из здоровых лиц (200 глаз).
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, компьютерную
статическую периметрию, биомикроскопию, тонометрию, офтальмоскопию, компьютерную тоносфигмографию, исследование толерантного
ВГД, а также измерение АД в плечевой артерии.
Компьютерная тоносфигмография представляет собой синхронное проведение тонометрии и сфигмографии. Основными показателями глазного пульса являются: амплитуда глазного пульса давления
(АГПД), систолический прирост
пульсового объема (СППО). Показатель эластичности внутриглазных
сосудов (ПЭСГ) определяли по формуле Франка [1]: ПЭСГ = СППО /
АГПД (мм3/мм рт.ст.). Толерантное
ВГД определяли в случаях нормализации показателя эластичности внутриглазных сосудов при снижении
офтальмотонуса. При толерантном
давлении показатель ПЭСГ больше
значения 1,3 мм3/ мм рт.ст.1
1 Балалин С.В., Гущин А.В. Тоносфигмографиче-
ский метод определения толерантного внутриглазного давления. Патент РФ № 2212866 от РФ
27.09.2003 г.
4/2007 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Результаты
У здоровых лиц (200 глаз) среднее
значение истинного ВГД было равно 14,1 ± 2,0 мм рт.ст., а ПЭСГ был
равен 2,0 ± 0,47 мм3/мм рт.ст.
Интересные данные были получены по распределению истинного
ВГД у здоровых лиц (рис. 1). Зона
низкой индивидуальной нормы (истинное ВГД от 9 до 13 мм рт.ст.) отмечалась у 38% лиц контрольной
группы (76 глаз), зона средней индивидуальной нормы (истинное
ВГД от 13 до 18 мм рт.ст.) – в 56%
случаев (112 глаз) и зона высокой
индивидуальной нормы (от 18 до
21 мм рт.ст.) – только в 6% случаев
(12 глаз). У 95% лиц контрольной
группы истинное ВГД не превышало
18,5 мм рт.ст.
У больных глаукомой (210 глаз)
с нормализованным офтальмотонусом на фоне медикаментозного лечения (истинное ВГД от 13 до 21 мм
рт.ст.) было определено толерантное
давление, которое соответствовало
среднему значению истинного ВГД
16,4 ± 1,2 мм рт.ст. и среднему значению тонометрического ВГД – 20,8
± 1,4 мм рт.ст.
При сравнении гистограмм распределения истинного ВГД у здоровых лиц (рис. 1) и гистограммы распределения толерантного ВГД у
больных глаукомой (рис. 2) видно,
что толерантное давление у больных ПОУГ превышает индивидуальное давление у лиц контрольной
группы в среднем на 2,3 мм рт.ст.
Это означает, что целевое давление
у больных глаукомой также должно
быть ниже толерантного ВГД не менее чем на 2,3 мм рт.ст.
По величине ПЭСГ группу больных ПОУГ (210 глаз) можно было
разделить на две подгруппы.
1-я подгруппа включала 47,6%
больных ПОУГ (100 глаз). Истинное
ВГД не превышало 18 мм рт.ст. и было равно 17,5 ± 2,5 мм рт.ст., а среднее значение ПЭСГ было равно 1,84
± 0,38 мм3/мм рт.ст. Различие между
истинным ВГД и толерантным давлением в данной подгруппе было
статистически недостоверно, что
указывало на компенсацию ВГД.
ГЛАУКОМА 4/2007
Вторая подгруппа включала
52,4% (110 глаз) больных ПОУГ.
Среднее значение истинного ВГД
было равно 19,9 ± 1,2 мм рт.ст., а
ПЭСГ – 1,1 ± 0,16 мм3/мм рт.ст. Различие между средними значениями
ПЭСГ, истинного ВГД и толерантного
давления во 2-й подгруппе было
статистически достоверно (t > 2,0;
P < 0,05), что указывало на отсутствие компенсации ВГД. У пациентов
этой подгруппы (110 глаз) была усилена медикаментозная гипотензивная терапия, проведена лазерная
Рис. 1. Гистограмма распределения истинного ВГД у здоровых лиц
Рис. 2. Гистограмма распределения толерантного истинного ВГД у больных
первичной открытоугольной глаукомой
17
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 3. Зависимость толерантного ВГД от возраста и диастолического давления в плечевой артерии
трабекулопластика (64 глаза). На
фоне лечения среднее значение истинного ВГД было снижено до 13,3
± 1,2 мм рт.ст., среднее значение
коэффициента легкости оттока увеличилось до 0,19 ± 0,04 мм3/мм
рт.ст.• мин, а ПЭСГ до 2,1 ± 0,5 мм3/мм
рт.ст.
В течение 12 мес. наблюдений у
всех больных глаукомой (210 глаз)
ВГД не превышало толерантное давление, и была отмечена стабилизация зрительных функций по данным компьютерной статической периметрии в 94,3% случаев (198
глаз).
На основании многофакторного
корреляционного анализа было достоверно установлено (Р < 0,05), что
толерантное ВГД зависит от возраста и уровня диастолического АД в
плечевой артерии (рис. 3):
Р0 tl = 14,3 – 0,024 × возраст +
0,05 × АД диаст.
Таблица 1
Определение целевого истинного ВГД у больных ПОУГ в зависимости
от диастолического АД в плечевой артерии и возраста пациента
Значения целевого истинного ВГД, мм рт.ст.
АД диаст.*,
мм рт.ст.
Возраст, лет
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
90–99
55
13,7
13,5
13,2
13,0
12,8
12,5
60
14,0
13,7
13,5
13,3
13,0
12,8
65
14,2
14,0
13,7
13,5
13,3
13,0
70
14,5
14,2
14,0
13,8
13,5
13,3
75
14,7
14,5
14,2
14,0
13,8
13,5
80
15,0
14,7
14,5
14,3
14,0
13,8
85
15,2
15,0
14,7
14,5
14,3
14,0
90
15,5
15,2
15,0
14,8
14,5
14,3
95
15,7
15,5
15,3
15,0
14,8
14,5
100
16,0
15,7
15,5
15,3
15,0
14,8
105
16,2
16,0
15,7
15,5
15,3
15,0
110
16,5
16,2
16,0
15,8
15,5
15,3
115
16,7
16,5
16,2
16,0
15,8
15,5
120
17,0
16,7
16,5
16,3
16,0
15,8
*АД диаст. – диастолическое артериальное давление в плечевой артерии
18
4/2007 ГЛАУКОМА
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 2
Определение целевого тонометрического ВГД у больных ПОУГ в зависимости
от диастолического артериального давления в плечевой артерии и возраста пациента
Значения целевого истинного ВГД, мм рт.ст.
АД диаст.*,
мм рт.ст.
Возраст, лет
40–49
50–59
60–69
70–79
80–89
90–99
55
19,0
19,0
18,0
18,0
18,0
18,0
60
19,0
19,0
19,0
18,0
18,0
18,0
65
19,0
19,0
19,0
19,0
18,0
18,0
70
20,0
19,0
19,0
19,0
19,0
18,0
75
20,0
20,0
19,0
19,0
19,0
19,0
80
20,0
20,0
20,0
19,0
19,0
19,0
85
20,0
20,0
20,0
20,0
19,0
19,0
90
21,0
20,0
20,0
20,0
20,0
19,0
95
21,0
21,0
20,0
20,0
20,0
20,0
100
21,0
21,0
21,0
20,0
20,0
20,0
105
21,0
21,0
21,0
21,0
20,0
20,0
110
22,0
21,0
21,0
21,0
21,0
20,0
115
22,0
22,0
21,0
21,0
21,0
21,0
120
22,0
22,0
22,0
21,0
21,0
21,0
*АД диаст. – диастолическое артериальное давление в плечевой артерии
Учитывая, что целевое ВГД должно быть ниже толерантного ВГД не
менее чем на 2,3 мм рт.ст., то формула для определения целевого давления у больных ПОУГ принимает следующий вид:
Р0 t = 12 – 0,024 × возраст +
0,05 × АД диаст.
На основании данной зависимости составлена таблица для определения целевого истинного ВГД
у больных первичной глаукомой
(табл. 1).
На основании полученных данных составлена также таблица для
определения целевого тонометрического ВГД у больных ПОУГ (табл. 2).
Данные таблицы могут быть использованы для определения целевого истинного, а также целевого
тонометрического ВГД у больных
ПОУГ в условиях поликлиники с
учетом возраста и диастолического
артериального давления у пациента.
ГЛАУКОМА 4/2007
Выводы
1. Разработана методика для
определения целевого давления у
больных ПОУГ с учетом возраста и
уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии
у пациента:
Р0 t = 12 – 0,024 × возраст +
0,05 × АД диаст.
2. Целевое ВГД у больных ПОУГ
находится в диапазоне истинного
ВГД от 13 до 18 мм рт.ст. и тонометрического ВГД – от 18 до 22 мм рт.ст.
Литература
1. Антонов В.В. и др. Биофизика. – М.:
Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1999. –
288 с.
2. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной
популяции // Клин. офтальмология. –
2001. – Т. 2. – № 2. – С. 38–40.
3. Балалин С.В., Гущин А.В. Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии // Глаукома. – 2003. – № 3.
– С. 15–20.
4. Бачалдин И.Л., Марченко А.Н. Возможность повышения эффективности метаболической терапии глаукомной оптической нейропатии после
достижения «давления цели» // Офтальмология стран Причерноморья:
Сб. науч. тр. – Краснодар, 2006. –
С. 282–285.
5. Борискина Л.Н. Определение толерантного внутриглазного давления
при глаукоме и его клиническое значение: Дис. … канд. мед. наук. – Куйбышев, 1985. – 139 с.
6. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление
при глаукоме // Волгоград, 1991. –
160 с.
7. Водовозов А.М., Балалин С.В., Мусса
Аль-Хинди, Фролова Н.В. Новый метод измерения толерантного внутри-
19
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
8.
9.
10.
11.
12.
13.
глазного давления при глаукоме //
Офтальмол. журн. – 1997. – № 3. –
С. 157–161.
Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. – М., 2001. – 352 с.
Волков В.В. Внутриглазное давление
(ВГД) и стабилизация глаукомы //
Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез.
докл. – М., 2005. – С. 143–144.
Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. – М., 2004. –
954 с.
Зубкова Т.Г. Целевое давление: методика расчета и влияние на стабилизацию глаукомного процесса: Автореф.
… канд. мед. наук. – Санкт-Петербург,
2005. – 16 с.
Краснов М.М. О целевом внутриглазном давлении // Клин. офтальмология. – 2003. – Т. 4. – № 2. – С. 49.
Макашова Н.В. Ранняя диагностика,
особенности клинических проявлений и лечения открытоугольной глау-
14.
15.
16.
17.
комы при миопии: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 2004. – 240 с.
Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. О тактике подхода к лечению больных глаукомой // Клин. офтальмология. –
2005. – № 2. – С. 78–80.
Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома:
спорные проблемы, возможности
консенсуса // Съезд офтальмологов
России, 8-й: Тез. докл. – М., 2005. –
С. 142–143.
Шмырева В.Ф., Шмелева-Демир О.А.,
Мазурова Ю.В. К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при
первичной глаукоме // Вестн. офтальмологии. – 2003. – № 6. – С. 3.
Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. О способе
определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у
больных глаукомой // Клин. офтальмология. – 2004. – Т. 5. – № 2. –
С. 51–54.
Abstract
V.P. Fokin, S.V. Balalin
Definition of target intraocular
pressure in patients with
primary open-angle glaucoma
Were examined one hundred sixty
eight patients (210 eyes) with primary open-angle glaucoma (POAG). Technique of target pressure definition was
worked out. It takes into account age
and level of diastolic blood pressure,
measured at patient's branchial artery.
Target pressure is calculated according to the following formula: Р0 t = 12
– 0,024 × age + 0.05 × BPdiast.
Target intraocular pressure in patients with POAG varied in a range of
13–18 mm Hg.
Поступила в печать 06.03.2007
20
4/2007 ГЛАУКОМА