На правах рукописи Мареев Юрий Вячеславович ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
реклама
На правах рукописи Мареев Юрий Вячеславович ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У БОЛЬНЫХ УМЕРЕННОЙ И ТЯЖЕЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ НАЛИЧИИ СИНУСОВОГО РИТМА И МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ 14.01.05 кардиология 14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва 2013 Работа выполнена в отделах клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца и сердечно-сосудистой хирургии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно- производственный комплекс» Минздрава РФ Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Голицын Сергей Павлович доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН и РАН Акчурин Ренат Сулейманович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-консультативного отдела НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ доктор медицинских наук, профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» МЗ РФ Агеев Фаиль Таипович Неминущий Николай Михайлович Ведущая организация: ГУ РАМН «Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева» РАМН Защита диссертации состоится «14» марта 2013 г. в 1330 на заседании диссертационного совета Д 208.073.04 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ (Москва, 121552, 3-я Черепковская ул., д.15а). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Автореферат разослан « » ______________ 2013г. Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Полевая Т.Ю. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВ узел – атриовентрикулярный узел БАБ бета-блокаторы БВ – бивентрикулярная БВЭКС бивентрикулярный электрокардиостимулятор БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса ВСС внезапная сердечная смерть ЖЭС желудочковая экстрасистолия ЖТ желудочковая тахикардия ИКД имплантируемый кардиовертер дефибриллятор ЛЖ левый желудочек МЖП межжелудочковая перегородка МОКЖ Миннесотский опросник качества жизни ПЖ правый желудочек РЧА – радиочастотная аблация САД систолическое артериальное давление СРТ сердечная ресинхронизирующая терапия ССЗ сердечно сосудистые заболевания ТМД тканевой миокардиальный допплер ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка ФК функциональным класс ХМА – хроническая мерцательная аритмия ХСН – хроническая сердечная недостаточность ШОКС шкала оценки клинического состояния ЭКС электрокардиостимулятор ЭХОкг – эхокардиография 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - широко распространенное патологическое состояние, характеризующееся существенным снижением качества жизни и высокой летальностью пациентов. При использовании рациональных комбинаций современных лекарственных средств смертность больных с ХСН составляет до 12% в год и 36% за три года. [Беленков Ю.Н., 2008]. Особенно плохим прогнозом отличаются пациенты с расширенным (более 120мс) комплексом QRS по ЭКГ, которые также характеризуются более выраженными клиническими проявлениями ХСН. Выяснение причин этого негативного явления показало, что в результате блокады внутрижелудочкового проведения, проявляющейся расширением комплекса QRS, волна деполяризации распространяется по миокарду желудочков замедленно (т.е. имеет место электрическая диссинхрония), что, в свою очередь, приводит к существенному запаздыванию сокращения части миокарда желудочков (механическая диссинхрония) и, как следствие, к снижению эффективности его сокращения. Одним из новых, широко изучаемых во всём мире подходов к лечению больных ХСН и расширенным комплексом QRS является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), в основе которой лежит преодоление электрической диссинхронии миокарда желудочков посредством имплантации больным бивентрикулярного (БВ) электрокардиостимулятора (ЭКС) [Соколов А.А., 2005; Шнейдер Ю.А., 2010]. Метод СРТ, вошедший в клиническую практику с середины 90-х годов [Cazeau S., 1994], доказал свою эффективность в улучшении качества жизни и прогноза пациентов с систолической ХСН II-IV функционального класса (ФК) при наличии синусового ритма и признаков электрической диссинхронии миокарда желудочков [McAlister F.A., 2004]. В то же время по непонятным пока причинам около 30-45% пациентов с ХСН не демонстрируют улучшения клинического состояния и/или сократимости ЛЖ на фоне проводимой СРТ [Bleeker G.B., 2006]. Предпринимались неоднократные попытки предсказания индивидуального эффекта СРТ путем оценки степени электрической диссинхронии определяемой по ЭКГ или по данным инвазивного электроанатомического картирования, а так же путем оценки механической диссинхронии по данным эхокардиографии (ЭХОкг) магниторезонансной томографии, показавшие противоречивые результаты [Auricchio A., 2008; Chung E.S., 2008]. Различный эффект от применения СРТ в зависимости от степени расширения комплекса QRS [Stavrakis S., 2012] и типа блокады ножек пучка Гиса [Moss A.J., 2009], является поводом заново проанализировать прогностическую значимость этих показателей у пациентов с ХСН. Кроме того, есть все основания полагать, что комплексная оценка нескольких альтернативных 4 признаков механической диссинхронии позволит понять, какой из них наиболее ценен в предсказании эффекта применения СРТ у больных с ХСН [van Bommel R.J., 2009]. До настоящего времени в связи отсутствием надежного способа определения механической диссинхронии для отбора пациентов на СРТ использовалось значение длительности комплекса QRS, а также морфология комплекса QRS. При этом единого мнения между экспертами AHA, ESC, HFA и всероссийского общества аритмологов нет, что отражено и в разных значениях длительности QRS, и в разном отношении к наличию блокад той или иной ножки п. Гиса в рекомендациях, разработанных этими ассоциациями. При этом данные о прогностической роли расширения комплекса QRS у больных с ХСН были получены до широкого внедрения в лечение бета-блокаторов (БАБ) и спиронолактона. [Hofmann M., 2005; Gottipaty V.K., 1999]. Очевидно, что проведение работ по оценке влияния расширения комплекса QRS на прогноз жизни пациентов с ХСН, находящихся на современной терапии, крайне актуально. Представляет несомненный интерес изучение перспектив применения СРТ не только у пациентов ХСН, с синусовым ритмом, но и у больных с хронической мерцательной аритмией (ХМА). Именно у этих пациентов во время тахисистолии желудочков сложнее добиться необходимого (>90-98%) процента БВ стимуляции сердца, что сопряжено с меньшей эффективностью СРТ и требует проведения больным «калечащей» радиочастотной аблации (РЧА) атриовентрикулярного (АВ) узла [Doshi R.N., 2005]. Данные об эффективности СРТ у пациентов с фармакологическим контролем частоты ритма желудочков при ХМА противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Наконец, до настоящего времени не ясно, какой комплекс обследований необходимо проводить больным ХСН с имплантированными БВЭКС для контроля за состоянием пациентов и оценки эффективности работы данных приборов. Существуют лишь единичные работы [Mullens W., 2009, 2011], посвященные этому разделу проблемы. Круг этих вопросов явился основанием для проведения настоящего исследования. ЦЕЛЬ РАБОТЫ Оценить влияния сердечной ресинхронизирующей терапии на течение заболевания и клинико-функциональное состояние пациентов с тяжелой и умеренной ХСН с синусовым ритмом и с мерцательной аритмией, а также дать оценку возможностей использования параметров механической диссинхронии в прогнозировании положительной динамики насосной функции сердца. 5 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Оценить роль расширения комплекса QRS и блокад ножек пучка Гиса в ряду факторов прогноза пациентов с ХСН, находящихся на оптимальной медикаментозной терапии. 2. Оценить в сравнении результаты сердечной ресинхронизирующей терапией у пациентов с ХСН с синусовым ритмом и с мерцательной аритмией. Провести 3. комплексную оценку прогностической значимости механической диссинхронии по данным ЭХОкг для динамики насосной функции сердца на фоне СРТ. 4. Дать оценку эффективности использования ЭКГ, ХМЭКГ, телеметрических данных БВЭКС, ЭХОкг для контроля, за работой имплантируемого устройства и своевременной коррекции его функции. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Получена новая информация, характеризующая роль и место ЭКГ особенностей комплексов QRS в ряду факторов прогноза больных с ХСН. Показано, что расширение комплекса QRS не является независимым фактором риска смерти этих больных, однако в сочетании с тяжелыми клиническими проявлениями сердечной недостаточности (более 5 баллов по шкале ШОКС по модификации В.Ю. Мареева) и снижением величины ФВЛЖ < 35% по ЭХОкг, увеличение длительности комплексов QRS более 120мс по ЭКГ определяет крайне неблагоприятный прогноз пациентов. Продемонстрирована возможность эффективного использования СРТ у исследованных больных ХСН не только на фоне синусового ритма, но и у пациентов с ХМА при условии индивидуального подбора им эффективных доз БАБ и дигоксина, что позволяло в подавляющем большинстве (82%) случаев избежать нежелательной операции по катетерной аблации АВ узла. Комплексный анализ существующих критериев механической диссинхронии по данным ЭХОкг показал, что наличие одного из трех признаков: 1) раннее сокращение межжелудочковой перегородки (МЖП); 2) укорочение времени диастолического наполнения ЛЖ; 3) интервал между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ > 50мс позволяет с высокой вероятностью (специфичность 100%, чувствительность 85%) прогнозировать увеличение ФВ ЛЖ у больных ХСН после проведения СРТ. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Результаты работы свидетельствуют о том, что наличие ХМА у больных с тяжелыми проявлениями ХСН, низкой ФВ ЛЖ (менее 35%) по ЭХОкг и расширенным комплексом QRS (более 120мс) по ЭКГ, не должно вносить принципиальных ограничений для применения СРТ. 6 Показано, что в условиях БВЭКС существенно расширяются возможности режимов дозирования средств лекарственной терапии, прежде всего БАБ у больных с ХСН, что позволяет достигнуть положительных результатов СРТ, вне зависимости от наличия или отсутствия синусового ритма. Так как у 18% пациентов с ХМА на фоне применения лекарственных средств не удается достичь оптимального (90-95%) количества БВ навязанных комплексов, таким пациентам целесообразно проведение РЧА АВ узла. Исследование подтвердило, что ЭКГ, ХМЭКГ, ЭХОкг и телеметрический анализ параметров работы БВЭКС являются ключевыми методами контроля эффективности проведения СРТ. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты работы внедрены в практику ведения пациентов с имплантированными БВЭКС в НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. состоялась 15 октября 2012 года на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 10 работ, включая 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Основные материалы работы были доложены и обсуждены на 14th World congress of cardiac pacing and electrophysiology. (Афины. Греция 2011), Российском конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва. Россия 2011 год), Международном конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург. Россия 2012 год), на XV International symposium on progress in clinical pacing.(Рим. Италия 2012). СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 139 странице, иллюстрирована 17 таблицами и 27 рисунками, состоит из введения, 4 глав, включая обзор литературы, материалы и методы, собственные результаты, обсуждение, а так же выводов и практических рекомендации. Библиографический указатель включает 11 Российских и 121 иностранных источников. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Общая схема работы Для решения поставленных задач в рамках данного исследования были сформированы 2 раздела: 1) проведен ретроспективный анализ данных 277 пациентов с явлениями умеренной и выраженной сердечной недостаточности (II – IV ФК по NYHA), находившихся на стационарном лечении в Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ в период с января 2002 года по 7 декабрь 2006 года. 2) проведено проспективное исследование с участием 32 пациентов с ХСН, которым была выполнена имплантация БВЭКС. Таким образом, общее количество включенных в исследование пациентов составило 309 человек. Ретроспективный анализ историй болезни 277 пациентов проводился с использованием регистрационной формы обследования больных по методике, принятой в Отделе заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института. Диагностика основного заболевания и ФК ХСН, а также подбор медикаментозной терапии для длительного амбулаторного приёма проводились согласно рекомендациям общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН). Состояние больных оценивалось дважды: на момент поступления и при выписке из стационара по следующим параметрам: 1) результаты физикального обследования больных с оценкой ФК ХСН по NYHA; 2) оценка клинического состояния больных с вычислением баллов по шкале ШОКС в модификации Мареева В.Ю., 2001; 3) стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое по общепринятой методике. Определялась длительность комплекса QRS и наличие блокад правой (БПНПГ) или левой (БЛНПГ) ножек пучка Гиса; 4) измерение АД по методу Н.С.Короткова в состоянии покоя; 5) суточное мониторирование ЭКГ для оценки характера и частоты сердечного ритма, а также для количественной оценки желудочковых нарушений ритма сердца; 6) трансторакальная ЭХОкг с оценкой размеров полостей сердца, показателей сократимости миокарда ЛЖ. Для оценки результатов лечения пациентов проводилось наблюдение с использованием телефонного или письменного опроса больных или их ближайших родственников по специально составленной анкете, а при необходимости - повторная госпитализация пациентов. Для проспективного исследования результатов применения СРТ у больных с ХСН отбирались пациенты по следующим критериям: 1) наличие ХСН II-IV ФК по NYHA на фоне оптимальной медикаментозной терапии; 2) возраст от 18 до 80 лет; 3) значение ФВ ЛЖ менее 35% по данным двухмерной ЭХОкг (метод Simpson); 4)длительность интервала QRS, равная или превышающая 120мс по ЭКГ. В исследование не включались больные с острым коронарным синдромом в течение предшествующих 40 дней; пациенты с ХСН вследствие гипертрофической кардиомиопатии и признаками обструкции выносящего тракта ЛЖ; больные ХСН вследствие ревматического порока сердца (не корригированного хирургически); пациенты, имеющие некорригированные электролитные нарушения (уровень калия менее 3.5 ммоль/л или более 6.0 ммоль/л) или 8 противопоказания к проведению операционного вмешательства. Всем пациентам проводилась попытка имплантации аппарата для проведения СРТ эндоваскулярным методом. При невозможности эндоваскулярной имплантации левожелудочкового (ЛЖ) электрода имплантация проводилась эпикардиально через боковой торокотомный доступ. Протокол наблюдения за больными включал 6 последовательных визитов: исходно (до операции), через 5-7 дней после имплантации БВЭКС и далее через 1, 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства. Обследование пациентов во время каждого из визитов основывалось на алгоритме, предложенном Mullens W. и соавт. [2009 г.] с собственными модификациями. При необходимости больным проводилась коррекция лекарственной терапии и параметров работы БВЭКС. Клинико-демографическая характеристика пациентов В проспективное исследование включено 32 пациента, из них у 21 (65%) регистрировался синусовый ритм (группа «СР»), а у 11 больных - хроническая форма мерцательной аритмии (группа «ХМА»). Сравнительная характеристика групп больных приведена в таблице № 1. Как показано в таблице, статистически значимых различий между группами пациентов по клинико-инструментальным характеристикам выявлено не было. Клинико-инструментальное обследования больных, включенных в проспективное исследование: 1) общеклиническое обследование пациентов проводилось с использованием шкалы оценки клинического статуса (ШОКС) и определения ФК ХСН по NYHA по стандартной методике (Opasich); 2) Оценка качества жизни больных проводилась с помощью миннесотского опросника качества жизни при сердечной недостаточности (МОКЖ); 3) Для анализа наличия БВ стимуляции сердца использовался модифицированный ЭКГ алгоритм P. Ammanna с соавт. [2005], основанный на оценке полярности комплексов QRS в отведениях I и V1; 4) По данным суточного мониторирования ЭКГ оценивались минимальная, средняя, максимальная ЧСС, а также наличие наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма и проводимости сердца. После имплантации БВЭКС дополнительно оценивалось количество навязанных комплексов QRS, количество сливных и псевдосливных комплексов QRS; 5) Трансторакальная эхокардиография проводилась на ультразвуковой системе General Electric Vivid 7. В М-модальном режиме определяли конечно-диастолический размер и конечно-систолический размер полости левого желудочка. Для расчета ФВЛЖ использовался метод Simpson. 9 Таблица № 1. Общая характеристика больных, включенных в проспективное исследование. Параметры МА (n=11) СР ( n=21) Р Возраст (лет) 60[54;65] 60 [54; 70] >0,05 Пол (м/ж) 8/3 11/10 >0,05 ХСН на фоне ИБС 5 8 >0,05 6 13 >0,05 6 мин тест (м) 323[115;370] 328[256;403] >0,05 МОКЖ (баллы) 46[40;75] 55[38.5;61.7] >0,05 ШОКС 6 5,5 >0,05 ФВ ЛЖ (%) 27[24;30] 25[20.5;28] >0,05 ФК ХСН (по NYHA) 3,0[3;4] 3,0[2;3] >0,05 QRS (мс) 190[160;200] 200[180;200] >0,05 ХСН неишемической этиологии Примечания: ИБС - ишемическая болезнь сердца, ХСН неишемической этиологии – наличие декомпенсированного «гипертонического сердца» или ДКМП; МОКЖ - миннесотский опросник качества жизни; ШОКС - шкала оценки клинического состояния; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ФК – функциональный класс, p>0.05 – статистически не значимые различия между группами. Данные представлены в виде медиан и межквартильного размаха.(25 и 75 перцентили) Для определения механической диссинхронии при помощи ЭХОКГ исследовались: наличие раннего сокращения МЖП (в англоязычной литературе Septal flash), интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ и другие, «классические» методы её измерения. • Septal flash в М-режиме определялся, если пик раннего сокращения МЖП регистрировался до окончания QRS. • Septal flash по данным тканевого миокардиального допплера (ТМД) в 4х камерной позиции определялся, если пресистолический пик МЖП регистрировался раньше чем пресистолический пик боковой стенки ЛЖ на 40мс. Значение 40мс было получено по данным ROC анализа, как значение имеющее максимальную чувствительность и специфичность. • Интервал между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ по данным ТМД определялся в двухкамерной позиции. Диагностическое значение критерия >50мс. Значение получено на основании ROC анализа. 10 «Классические» методы измерения диссинхронии: • Задержка между сокращением МЖП и задней стенки ЛЖ в М режиме более 130мс; • Электромеханическая разница между началом выброса в аорту и легочный ствол, превышающая 40мс; • Измерение максимального интервала времени между пиками систолического сокращения разных стенок сердца в ТМД более 65-80 мс. Исследования проводились в лаборатории Ультразвуковых исследований. Руководитель лаборатории – д.м.н. Саидова Марина Абдулатиповна Статистический анализ Результаты исследования в таблицах представлены в виде медиан и средних значений и значений полученных по ROC кривой. Определение различий между группами проводилось с использованием U-критерия Манна-Уитни и критерия Уилкоксона. Для статистического анализа пациентов с имплантированными БВЭКС Манна-Уитни и чувствительность и специфичность методов определялась по построению ROC кривых. Для построения кривых дожития применялся метод Каплана – Мейера, выбран 8-летний период наблюдения. Для сравнения кривых дожития в двух группах использовался критерий Кокса - Мантеля. Для определения прогностических факторов, влияющих на прогноз выживаемости больных с ХСН, использовалась модель пропорциональных рисков Кокса с определением относительного риска смерти. Статистически значимым считалось значение p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты оценки прогностической значимости расширения комплексов QRS и блокад ножек пучка Гиса у пациентов с ХСН. Из 277 пациентов, включенных в ретроспективный анализ, исход был известен у 239 больных (86,5%), которые были подвергнуты дальнейшему анализу. Клинико- инструментальные характеристики и характер лечения пациентов с известным и неизвестным исходами были одинаковыми, что позволяет считать дальнейший анализ данных адекватным без специальной коррекции на потерянных для финального анализа больных. Терапия, принимаемая пациентами, соответствовала всем современным рекомендациям и не различалась между группами выживших и умерших больных. Сравнение выживших и умерших пациентов по основным клинико-инструментальным и демографическим параметрам представлено в таблице № 2. 11 Таблица № 2. Общая характеристика больных, включенных зависимости от исходов: сравнение живых и умерших пациентов Вся группа(n=239) в исследование «Выжившие»(n= 117) «Умершие»(n=122) в Р Возраст (лет) 62[53;69] 59[52;69] 64[54;69] >0,05 Пол (м/ж) 181/58 83/34 98/24 >0,05 Мужчины (%) 76% 71% 80,4% >0,05 ИБС (доля, %) 166 (69.4%) 76 (65%) 90 (73%) >0,05 ПИКС (доля, %) 145(60,6%) 61 (52,1%) 84 (68,9%) >0,05 ЧСС, уд/мин 80 [70;90] 80 [68; 88] 80 [70;90] >0,05 САД, мм.рт.ст 130 [110;140] 130 [120;146] ФК по NYHA 3 [2;3] ШОКС, баллы 120 [110;140] <0,001 2 [2;3] 3 [2;3] 0,0062 5 [3;7] 4[3;6] 5[3.2;7.7] 0.038 ФВЛЖ, % 33 [25;42] 36 [28;45] 30 [23;38] 0.019 QRS, мс 100 [96;132] 100 [92;120] БПНПГ (доля, %) 13(5,6%) 3(2,56%) 10(8,2%) >0,05 БЛНПГ(доля, %) 66 (27,7%) 26(22%) 38(31%) >0,05 ПЖ стимуляция 5 (2,28%) 2 (1,7) 3 (2,4) >0,05 ХМА (%) 40.5%(97/239) 42.7%(50/117) 38.5%(47/122) >0,05 ЖЭС >3000/сут 35 (14,6%) 14/117 (12%) 21 (17,2%) >0,05 Пробежки ЖТ 73 (30,57%) 28 (23,9%) 45 (36,88%) >0,05 БЛНПГ+БПНПГ+ ПЖ стимуляция 82 31 (26.5%) 51 (41.8%) 0.05 110 [100;140] <0,001 Примечания: ПИКС – постинфарктный кардиосклероз, САД – систолическое артериальное давление, ФК ХСН функциональный класс ХСН, БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса, ПЖ стимуляция – правожелудочковая стимуляция, ЖТ желудочковая тахикардия, ЖЭС желудочковые экстрасистолы. Прочие сокращения - см. в таблице № 1. Как продемонстрировано в таблице, достоверные отличия между группами выживших и умерших пациентов касались тяжести ХСН: медиана ФК в группе умерших составила 3 против 2 в группе выживших (р=0,006), кроме того у умерших пациентов регистрировался более низкий уровень САД - 120 (110-140) мм.рт.ст., по сравнению с выжившими пациентами - 130 (120-146) мм.рт.ст., р<0,001, а также более выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВЛЖ у умерших пациентов была на 6% ниже, чем у выживших больных, р=0,019). 12 Сравнительный анализ длительности и морфологии комплексов QRS в исследуемых группах больных показал, что ширина комплексов QRS была выше у умерших пациентов (на 10 мс по медиане, р<0,001), см. таблицу № 2. Анализ морфологии QRS показал отсутствие достоверной разницы по частоте встречаемости БЛНПГ в группах умерших и выживших пациентов. Также в группе умерших была выявлена тенденция увеличения количества пациентов, имеющих БПНПГ и находившихся на постоянной ПЖ стимуляции. Обращало на себя внимание, что в случае объединения пациентов с наличием БЛНПГ, БПНПГ и больных с ПЖ стимуляцией в единую группу по принципу наличия нарушений проводимости, сопровождающихся диссинхронией желудочков, этот искусственно созданный признак достоверно чаще встречался в группе умерших пациентов (51 пациент или 41,8%) в сравнении с выжившими пациентами (31 пациент или 26,5%), р=0,05. По результатам однофакторного анализа с построением кривых выживаемости КапланаМейера (рисунок № 1) продолжительность комплексов QRS по ЭКГ являлась фактором риска смерти больных. При этом было использовано разделение QRS по медиане, равной 104 мс. Рис 1. Влияние ширины комплекса QRS (по медиане = 104 мс) на прогноз жизни больных (однофакторный анализ) Рис 2. Влияние морфологии комплекса QRS на прогноз жизни больных (Однофакторный анализ: блокады любой из ножек п. Гиса и расширение QRS на фоне стимуляции ПЖ) Анализ прогностической значимости кумулятивного признака наличия блокады любой 13 из ножек пучка Гиса или постоянной ПЖ стимуляции показал, что риск смерти этих пациентов был на 44% выше (p=0,0027), чем у исследованных больных ХСН, не имеющих этих ЭКГ признаков (см. рисунок № 2). Таблица 3. Многофакторный анализ предикторов летальности больных ХСН в группе ретроспективного наблюдения (при использовании ФК ХСН и уровня САД как критериев тяжести ХСН) Бета- коэффициент Станд. Ошибка относит. Риск P Возраст -0,4214 0,2309 0,6561 0,0679 Пол -0,5364 0,2873 0,5848 0,0619 Наличие ИБС -0,4219 0,2491 0,6558 0,0904 Наличие ПИКС -0,1471 0,2753 0,8632 0,5931 ФК по NYHA -0,2995 0,2399 0,7411 0,2117 САД мм.рт.ст. -0,6308 0,2217 0,5322 0,0044 ЧСС мед -0,0893 0,2295 0,9145 0,6971 Наличие МА -0,2661 0,2224 0,7663 0,2315 Наличие ЖЭC -0,3339 0,2818 0,7161 0,2361 ФВЛЖ <35% -0,5005 0,2640 0,6062 0,0580 Блокада одной из ножек пучка Гиса -0,1496 0,2375 0,8610 0,5287 QRS >104 мс -0,3148 0,3062 0,7299 0,3039 Примечание: Сокращения как в предыдущих таблицах. Все 12 основных факторов, потенциально влияющих на прогноз больных ХСН (возраст, пол, наличие ИБС и ПИКС, ФК по NYHA, САД мм.рт.ст, ЧСС, наличие ХМА, наличие ЖЭC, значение ФВЛЖ <35%, наличие блокады ножек пучка Гиса, значение QRS >104 мс) были включены в многофакторный анализ Кокса (таблица № 3). По результатам анализа только низкое значение САД оказалось независимым фактором, влияющим на прогноз жизни пациентов с ХСН. Остальные исследуемые факторы, включая продолжительность и морфологические характеристики комплексов QRS, не показали себя факторами, независимо влияющими на прогноз исследуемых больных. Для анализа возможной взаимосвязи между значениями ФВЛЖ по ЭХОкг и продолжительностью интервалов QRS по ЭКГ исследуемые пациенты были разделены на 4 группы: 1) больные со значениями QRS >104 мс, ФВЛЖ <35%; 2) пациенты со значениями QRS >104мс, ФВЛЖ >35%; 3) больные со значениями QRS < 104мс и ФВЛЖ < 35% и 4) пациенты со значениями QRS <104мс, ФВЛЖ >35%. Критерии разделения больных по значения ФВЛЖ 14 определялось по результатам ROC-анализа, позволявшего предсказать прогноз пациентов с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности переменных. Критерия разделения больных по значению QRS был взят по медиане. По результатам анализа группа с низкой (менее 35%) ФВЛЖ и значением QRS более 104 мс имела наихудший прогноз ХСН по сравнению со всеми остальными группами пациентов (рисунок № 4). Рис 4. Сравнение выживаемости пациентов с различием сочетания продолжительности комплекса QRS и значения ФВЛЖ Как видно из рисунка 4, только группа с сочетанием низкой ФВЛЖ и широким QRS имела достоверно худшую выживаемость в сравнении с остальными тремя группами. При этом относительный риск смерти в группе с сочетанием ФВЛЖ< 35% и QRS >104мс был на 52% выше, чем в группе с низкой ФВЛЖ но длительностью QRS < 104мс, на 51% выше, чем в группе широкого QRS(>104мс) с ФВЛЖ >35% и на 66% выше, чем в группе с ФВЛЖ > 35% и QRS < 104мс. Это еще раз подчеркивает важную роль ширины комплекса QRS в формировании прогноза больных с ХСН. По итогам проведенных анализов, была определена группа пациентов с ХСН II – IV ФК потенциально имеющих наихудшие шансы на успешный прогноз: более тяжелые клинические проявления ХСН (ШОКС > 5 баллов), плюс низкая ФВЛЖ (< 35%), плюс широкий комплекс QRS ( > 104 мс). Пропорции таких больных в группе умерших пациентов (18%) была достоверно больше чем в группе выживших(6%) (р=001). Еще более яркое соотношение имело место и при применении в качестве критерия аномального удлинения комплекса QRS, выходящего за пределы величины 120мс. смертность таких пациентов составляла 25% в течение одного года, 45% за три года, 70% за 5 лет и 90% к концу наблюдения - 7 лет (рис 5). 15 Рис 5. Выживаемость пациентов с различным сочетанием величины ФВЛЖ, длительности QRS и количества баллов по шкале ШОКС Сравнительная характеристика результатов применения СРТ у пациентов с ХСН, имеющих синусовый ритм и хроническую мерцательную аритмию (ХМА). Как было показано в таблице № 1, статистически значимых различий по возрасту, полу больных, по ФК ХСН по NYHA, длительности интервала QRS по ЭКГ и величине ФВЛЖ по ЭХОкг между пациентами с синусовым ритмом и ХМА выявлено не было. Это во многом предопределило отсутствие существенных различий между этими группами больных по частоте назначения им большинства лекарственных препаратов. Как показано в таблице № 4, единственным различием между группами больных являлось более частое применение дигоксина у пациентов с ХМА. Следует отметить, что в большинстве случаев титрование доз БАБ в группе больных проспективного наблюдения проводилось в два этапа: до и после имплантации СРТ. После имплантации СРТ у 60% пациентов дозы этих препаратов удалось увеличить в связи с отсутствием риска развития тяжелых проявлений АВ блокад и стабилизации артериального давления. В частности, всем пациентам с ХМА была сделана повторная попытка титрования БАБ, при этом среднюю дозу препаратов удалось увеличить в два раза, как у пациентов на синусовом ритме, так и на фоне ХМА. Вследствие этого у 9 из 11 (82%) пациентов с ХМА количество БВ навязанных комплексов по данным ХМЭКГ стало выше минимального необходимого уровня в 90%. Это позволило избежать проведения этим больным катетерной аблации АВ-узла. В связи с невозможностью проведения эффективной медикаментозной урежающей ритм терапии два пациента с ХМА (количество навязанных БВ комплексов по данным ХМЭКГ было менее 90%) были направлены на выполнение катетерной аблации АВ узла. 16 Таблица № 4. Сравнительная характеристика лекарственной терапии больных ХСН, имеющих хроническую мерцательную аритмию или синусовый ритм на момент включения в проспективное исследование. Лекарственные Препараты ХМА (n= 11) Синусовый ритм (n = 21) Р ИАПФ 77,7% 95% >0,05 БАБ 88,8% 81% >0,05 Диуретики 100% 91% >0,05 Верошпирон 77,7% 76% >0,05 Дигоксин 66,6% 14% < 0.05 Примечания: ИАПФ - ингибиторы ангиотезин-превращающего фермента, БАБ - бетаадреноблокаторы, % характеризует частоту назначения препарата в группе, p<0.05 статистически значимые различия между группами. Как видно из рисунка 6, через 6 месяцев применения СРТ значение ФК ХСН достоверно снизилось на единицу как в группе ХМА, так и в группе синусового ритма. Отмечалось достоверное увеличение дистанции при проведении теста 6-минутной ходьбы, что свидетельствует о существенном улучшении переносимости физической нагрузки. Важно отметить, что на фоне применения СРТ у исследованных больных было зарегистрировано уменьшение выраженности клинических симптомов, о чем позволяло судить уменьшение баллов по шкале ШОКС в обеих группах и уменьшение количества баллов по МОКЖ на 9 баллов в группе МА и на 15 баллов в группе с синусовым ритмом. Кроме того, на фоне применения СРТ обнаружено достоверное увеличение величины ФВЛЖ, которое составило +6% в группе больных с синусовым ритмом и +7% в группе пациентов с ХМА. Рис 6. Динамика основных клинико-инструментальных параметров у больных с ХСН в условиях СРТ на фоне синусового ритма (СР) и ХМА. Обозначения: как в предыдущих таблицах и рисунках. 17 Через 6 месяцев наблюдение за пациентами было продолжено, за исключением одного пациента, выбывшего по субъективным причинам. Среднее время дальнейшего наблюдения составляло 2 года. За время наблюдения умерло 5 больных (из них: 4 – внезапно, а 1 вследствие прогрессирования сочетанной сердечной и почечной недостаточности). При этом в группе ХМА умерло двое больных (18%), а в группе синусового ритма 3 (14%) пациента. У трех больных из группы синусового ритма зарегистрированы обоснованные и успешные разряды дефибриллятора (три случая) и успешная антитахикардитическая стимуляция по поводу ЖТ (12 случаев). Таким образом, комбинированный показатель «смерть плюс успешное срабатывание имплантированного устройства по поводу потенциально фатальных желудочковых аритмий» проявил себя у 2 из 11 больных с ХМА, что составило 18%, и у 6 из 21 больных с синусовом ритмом, это составило 28,6% [различия недостоверны]. Таким образом, результаты нашей работы в целом подтверждают данные других исследований, указывающих на то, что проведение СРТ может быть эффективным не только в условиях синусового ритма, но и при ХМА. Принципиально важно, что благодаря эффективной лекарственной урежающей ритм терапии в данном исследовании в подавляющем большинстве случаев у больных ХМА удалось обойтись без проведения катетерной аблации АВ узла. Комплексная оценка прогностической значимости показателей механической диссинхронии желудочков по данным ЭХОкг для динамики насосной функции сердца на фоне СРТ. Проводился анализ возможности различных способов определения раннего сокращения МЖП (показатель «Septal flash»), интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ и их сравнение с возможностями других, «классических» критериев механической диссинхронии желудочков по данным ЭХОКГ. Как показано в таблице 5, определение наличия Septal flash и интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ имеет большую диагностическую ценность (большие специфичность и чувствительность) по сравнению с «классическими» эхокардиографическими методами определения механической диссинхронии желудочков. Для пациентов с синусовым ритмом был дополнительно проведен ROC-анализ значимости оценки наличия «Septal flash» по ТМД или наличия интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ > 50мс или укорочения времени диастолического наполнения ЛЖ в отношении прогнозирования положительной динамики ФВЛЖ на фоне применения СРТ. 18 Таблица № 5. Результаты сравнительного анализа эхокардиографических методов оценки механической диссинхронии желудочков в отношении предсказания увеличения ФВЛЖ на фоне применения СРТ у больных с ХСН. Критерии диссинхронии основанные на измерение Septal flash и интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ. 1.Septal flash в М режиме чувствительность 71%, специфичность 75%. 2. Septal flash ТМД 4х камерная позиция чувствительность57%, специфичность 75%. 3.Интервал между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ. чувствительность 76%, специфичность 75%. «Классические» критерии диссинхронии Задержка между выбросом в аорту и легочный ствол более 40мс чувствительность 78% специфичность 33% Задержка в сокращение между МЖП и боковой стенкой М-режим >130мс. чувствительность 100% специфичность 16% 3. Времени максимальной задержки между систолическими пиками базальных сегментов измеренная по ТМД Для задержки > 65мс чувствительность 64% специфичность 50% б)Для критерия > 80мс чувствительность 78% специфичность 50% Обозначения: показатель «Septal flash» - раннее сокращение межжелудочковой перегородки (МЖП), ТМД – тканевой миокардиальный допплер, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка. Как показано на рисунке № 7, результаты ROC-анализа выявили высокую прогностическую ценность исследованных признаков (площадь под ROC кривой составила 0,917, чувствительность и специфичность признака - 100% и 89%, соответственно). Рис 7. Результаты ROC-анализа эффективности комбинации показателя «Septal flash» и укорочения времени диастолического наполнения левого желудочка в отношении прогнозирования увеличения ФВЛЖ на фоне применения СРТ. Таким образом, пациенты с синусовым ритмом, не имеющие «Septal flash» или интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенок ЛЖ >50мс или укорочения времени диастолического наполнения, не демонстрировали увеличения ФВЛЖ на фоне применения СРТ, в то время как наличие хотя бы одного из этих признаков позволяет с 19 высокой вероятностью прогнозировать увеличение сократимости ЛЖ (общей ФВЛЖ) на фоне применения СРТ. Оценка эффективности использования различных методов контроля за работой имплантируемого устройства и своевременной коррекции его функции. У большинства пациентов (25 из 32) в процессе наблюдения потребовалась коррекция настроек СРТ и/или фармакотерапии, что доказывает важность динамического контроля пациентов. В работе анализировалась эффективность отдельного и сочетанного использования различных методов контроля за работой имплантируемого устройства и своевременной коррекции его функции, включая оценку стандартной ЭКГ, ХМЭКГ, телеметрические данные бивентрикулярного ЭКС (БВЭКС) и трансторакальную ЭХОКГ. Следует отметить, что у 7 больных (21,9% от общего числа пациентов) записи ЭКГ было достаточной для выявления потери эффективности стимуляции левожелудочкового или правожелудочкового электрода, приводящие к снижению эффективности СРТ. У одного пациента причиной этого было дислокация ЛЖ электрода, потребовавшая репозиции электрода. Так же в двух случаях нарушением было повышение порога стимуляции, в одном случае анодная стимуляция сердца, и однократно неадекватность «чувствительности» предсердного электрода амплитуде p-волны, так же в двух случаях неадекватность АВ задержки времени предсердно-желудочкового проведения привело к потере БВ стимуляции. Перепрограммирование БВЭКС было достаточно для коррекции всех этих нарушений. Телеметрический анализ памяти БВЭКС позволил в двух случаях впервые выявить пароксизмы мерцательной аритмии, благодаря чему пациентам был своевременно назначен варфарин. Устойчивое повышение ЧСС и количественное снижение БВ стимуляции по данным этого метода позволили предположить в двух случаях, подтвердившийся позднее диагноз гипертиреоза, а в одном случае – обосновать необходимости проведения больным катетерной аблации АВ соединения. Сам по себе телеметрический анализ «памяти» имплантированного устройства несет жизненно важную объективную информацию о возникновении во времени рецидивов ЖТ и об адекватности срабатывания функции ИКД. В одном случае благодаря такому анализу у больного был зарегистрирован приступ ЖТ без включения функции ИКД, с последующим спонтанным купированием пароксизма. Не включение алгоритма купирования, было обусловлено тем, что в программе работы имплантируемого устройства была заложена более высокая диагностическая частота ритма, чем имевшая место у больного частота ЖТ. Внесение изменений в программу БВЭКС и назначение пациенту соталола обеспечило эффективное устранение рецидивов ЖТ. Использование ХМЭКГ позволяет исправить «погрешности» учета навязанных комплексов QRS с помощью телеметрического контроля, которые могут быть обусловлены 20 большим количеством сливных и псевдосливных комплексов, но ошибочно трактоваться программой телеметрического контроля имплантированного прибора, как БВ- навязанные комплексы. В 2-х случаях у пациентов с ХМА результаты учета количества навязанных комплексов существенно отличались по данным ХМЭКГ в сравнение с данными телеметрического контроля, что принципиально повлияло на процесс лечения этих больных. В одном случае титрования БАБ было достаточно для достижения 99% БВ навязанных комплексов, в другом случае благодаря полученным данным пациент был направлен на катетерную аблацию АВ узла. Кроме того, у 2 пациентов ХМЭКГ позволил выявить периоды неэффективной стимуляции желудочков, связанные с несоответствием интервала АВ задержки ЭКС, времени спонтанного предсердно-желудочкового проведения, которые в силу непродолжительности записи не улавливались обычной ЭКГ. Последнее объясняется тем, что время предсердно-желудочкового проведения может меняться в течение дня. При этом по данным телеметрического контроля у пациентов было 99% БВ комплексов, а ХМЭКГ показал, что реальное количество ударов сердца, навязанных двумя желудочками, составило у этих больных 18% и 30% соответственно. Остальные стимулы проявились псевдосливными сокращениями. Укорочение АВ задержки восстановило в обоих случаях нормальную работу БВЭКС и эффективность СРТ. ЭХОКГ позволяет выявить пациентов, у которых установленная АВ задержка не соответствует гемодинамической потребности сердца и коррекция АВ задержки под контролем ЭХОКГ у таких пациентов позволяет улучшить функциональное состояние пациентов, что было достигнуто в 8 случаях. Кроме того, при помощи ЭХОКГ могут быть выявлены тромбы в полостях сердца (4 случая в рамках настоящей работы), что является основанием для своевременной коррекции и/или назначения антикоагулянтной терапии. Таким образом, использование таких методов диагностики, как стандартная ЭКГ, ХМЭКГ и телеметрия БВЭКС позволяло выявлять нарушения работы имплантированных аппаратов для проведения СРТ. В большинстве случаев для коррекции работы БВЭКС достаточно целенаправленного перепрограммирования интерфейса имплантированных устройств и/или коррекции фармакотерапии. ВЫВОДЫ 1. Расширение комплекса QRS не является независимым фактором риска смерти больных с ХСН, но при наличии тяжелых проявлений сердечной недостаточности (>5 баллов по ШОКС) и снижении ФВЛЖ (<35%) увеличение длительности комплекса QRS определяет наихудший прогноз пациентов (смертность: 25% в течение года; 45% в течение трех лет, 90% в течение 7 лет). 21 2. Проведение СРТ оказывает положительное влияние на процессы обратного ремоделирования ЛЖ у больных ХСН с признаками желудочковой диссинхронии, как у пациентов с синусовым ритмом, так и у больных с постоянной формой МА при условии обеспечения более 90-95% бивентрикулярной симуляции сердца по данным ХМЭКГ. 3. В условиях работы БВЭКС с использованием специальных программ существенно расширяются возможности увеличения индивидуальных доз бета-блокаторов у больных с ХСН, что позволяет добиться критически необходимого количества бивентрикулярно навязанных ударов сердца у подавляющего большинства пациентов (82%) с МА и избежать РЧА АВ соединения. 4. Контроль количества бивентрикулярно навязанных комплексов QRS должен проводится с использованием не только телеметрического анализа работы БВЭКС, но и ХМЭКГ в связи с тем, что данные телеметрического анализа могут завышать истинное количество навязанных комплексов. 5. Отсутствие у пациента таких критериев механической дисссинхронии, как раннее сокращение МЖП, укорочение диастолического наполнения ЛЖ или интервала между пресистолическими пиками передней и задней стенки ЛЖ > 50мс, с высокой вероятностью предсказывает отсутствие возрастание ФВЛЖ на фоне применения СРТ. 6. Использование простых методов диагностики (ЭКГ, ХМЭКГ, телеметрия БВЭКС, ЭХОкг) позволяет выявить нарушения работы аппаратов для проведения СРТ. В большинстве случаев для коррекции работы БВЭКС достаточно целенаправленного перепрограммирования БВЭКС и/или коррекции фармакотерапии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наличие мерцательной аритмии в качестве основного ритма сердца у больных с тяжелыми проявлениями ХСН, низкой ФВЛЖ(<35%) и расширенным комплексом QRS(>120мс), не должно вносить принципиальных ограничений к применению СРТ. 2. При проведении СРТ у пациентов с ХМА необходимо контролировать количество навязанных комплексов QRS не только при мощи телеметрического анализа "памяти" БВЭКС, но и при помощи ХМЭКГ 3. После имплантации БВЭКС у пациентов с ХМА следует продолжить титрование доз БАБ в сторону увеличения и при необходимости добавить дигоксин с целью достижения 90% и более БВ навязанныз комплексов. 4. Если на фоне максимально переносимой дозы БАБ у больных с ХМА не удается достичь оптимального (90-95%) количества БВ навязанных комплексов, то в таких случаях показано проведение РЧА АВ узла. 22 5. Всем пациентам с имплантированными БВЭКС необходимо проведение контрольных обследований с интервалами 3,6,12 месяцев , во время которых обязательным является снятие 12 канальной ЭКГ, интеррогирование с аппаратом для проведения СРТ, ХМЭКГ, ЭХОкг. Ведение пациентов по такой схеме позволяет увеличить количество пациентов, отметивших улучшение на фоне применения БВЭКС. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1) Место ресинхронизирующей терапии в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью. / Мареев Ю.В.// Журнал Сердечная Недостаточность. – 2011. – Т. 12, № 5. – C. 297-301 2) Применение сердечной ресинхронизирующей терапии и ивабрадина у больного с хронической сердечной недостаточностью./ Лопухова В.В., Сапельников О.В., Гришин И.Р., Ерастова Н.В., Латыпов Р.С., Мареев Ю.В., Чернова Н.А., Саидова М.А., Акчурин Р.С., Карпов Ю.А.// Кардиология - 2010. №7. C. 91-95. 3) Антитахикардитические и ресинхронизирующие устройства в лечении сердечной недостаточности и профилактике внезапной смерти / Сапельников О.В. Латыпов Р.С., Гришин И.Р., Мареев Ю.В., Саидова М.А., Акчурин Р.С.// Кардиология -2011. №9. C.60 - 67. 4) Электростимуляция левого желудочка, как возможная альтернатива бивентрикулярной стимуляции в лечение хронической сердечной недостаточности./ Мареев Ю.В. // - Вестник аритмологии – 2012 - №69. С. 65 - 69. 5) Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: Роль ширины и морфологии комплекса QRS/ Мареев Ю.В. Герасимова В.В., Горюнова Т.А, Петрухина А.А., Данилян М.А., Капанадзе Л.Г., Соколов С.Ф., Мареев В.Ю.// журнал Сердечная Недостаточность - 2012 №5 – С. 255-266. 6) Efficacy of CRT in CHF with atrial fibrillation without ablation of AV node, but achieved strict rate control./ Y. Mareev, S. Golitsyn, O. Sapelnikov, V. Kiktev, R. Latipov, I. Grishin, V. Shitov, M. Saidova, R. Akchurin,.// - 2011 - Pacing and Clinical Electrophysiology - vol. 34 - Issue 11 – November – p 1404. (abstract 99) Abstracts from 14th World congress of cardiac pacing and electrophysiology. Athens. Greece. 7) Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии при хронической сердечной недостаточности у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии без аблации атриовентрикулярного узла и строгом контроле частоты сердечных сокращений./ Мареев Ю.В. Сапельников О. В., Шитов В. Н., Киктев В. Г., Саидова М. А., Латыпов Р. С., Гришин И. Р. Маматказина Р. Р., Голицын С.П., Акчурин Р. С.// Сборник тезисов 6-го Конгресса «Сердечная недостаточность» - 2011 – C.12. 23 8) Строгий контроль частоты сердечных сокращений мерцательной аритмии позволяет добиться эффекта от сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с постоянной формой МА без аблации АВ узла/ Мареев Ю.В. Сапельников О. В., Шитов В. Н., Киктев В. Г Миронов Н.Ю. Гришин И.Р., Саидова М. А., Латыпов Р. С. Маматказина Р.Р. Голицын С. П., Акчурин Р.С. // «Вестник аритмологии» – 2012 - приложение А C. 56. (тезис 198) Тезисы конгресса «Кардиостим 2012» Санкт-Петербург, Россия. Февраль 2012 года. 9) Achivement of same equally effective cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and sinus rhythm. – / Mareev Y., V. Shitov, T. Malkina, O. Sapelnikov, I. Grishin, R. Latipov., V. Kiktev, R. Mamatkazina, M. Saidova, R. Akchurin, S. Golitsyn // - Abstracts book of XV International symposium on progress in clinical pacing. 2012 P 108. XV International symposium on progress in clinical pacing. Rome. Italy December 2012. 10) Combination of septal flash and short diastole to predict response of cardiac resynchronization therapy. – / Y. Mareev V. Shitov, V. Kiktev, R. Latipov, O. Sapelnicov, I. Grishin, M. Saidova, R. Akchurin, S. Golitsyn // Abstracts book of XV International symposium on progress in clinical pacing. 2012 P 108. XV International symposium on progress in clinical pacing. Rome. Italy December 2012. 24 Подписано в печать: 30.01.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 55 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru 25