зависимость параметров диска зрительного нерва от его площади

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.А. Мачехин,
Г.Е. Манаенкова
Тамбовский филиал ФГУ
«МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова
Росздрава»
офтальмоскопию, колориметрию
диска, стереофотографирование и
другие методы.
Единственным математическим
параметром, определяемым в большинстве случаев «на глазок», было
отношение диаметра экскавации к
диаметру диска (Э/Д), величина которого более 0,8 позволяла считать
его атрибутом глаукомы [1, 7, 8, 11,
14, 19].
ров в течение последних 15-20 лет
и констатировали заметное различие параметров диска у обследованных. Возможно, что это различие обусловлено анатомическими
особенностями глаз людей, проживающих в определенном регионе,
национальными особенностями.
Так, например, Chi T. и Ritch R. et al.
(1989) выявили явное различие параметров ДЗН у черных и белых лю-
ЗАВИСИМОСТЬ ПАРАМЕТРОВ ДИСКА
ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ОТ ЕГО ПЛОЩАДИ
(ПО ДАННЫМ HRT II)
В
олков В.В. (2001) писал:
«Если прежде на протяжении многих лет наиболее
значимой для диагноза открытоугольной глаукомы традиционно
считали офтальмогипертензию, то
в настоящее время на первый план
в диагностике вышло обнаружение
изменений ДЗН в виде его своеобразной атрофии с прогрессирующей экскавацией… Оценка зрительных функций оказалась особенно важной в процессе динамического наблюдения за больными
при уже установленном диагнозе
глаукомы».
К такому же мнению пришли
глаукоматологи на международной
встрече в сентябре 2004 г. во Франции, отметив, что «при ранней глаукоме имеет место диссоциация
структурных и функциональных изменений: структурные признаки
опережают функциональные, тогда
как функциональные лучше характеризуют процесс прогрессирования глаукомы» (Еричев В.П., 2006).
До начала 80-х годов прошлого
века основным методом исследования диска зрительного нерва
(ДЗН) был описательный метод,
при котором кроме обычной офтальмоскопии в прямом и обратном виде использовали биомикро22
В 80-х годах появились первые
сообщения об измерении нейроретинальной краевой зоны ДЗН с помощью стереофотографий, планиметрии и компьютерной обработки
данных [9, 10, 13, 21]. Тогда же была разработана конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия, послужившая основой для
развития лазерной поляриметрии
и практически одновременно в
Германии в 1989-93 гг. и в США в
1995 г. были созданы оптические
когерентные ретинальные томографы, работающие по типу ультразвукового В-сканирования (только
вместо ультразвука в них использовался инфракрасный лазер).
В последние годы появилось
много приборов, использующих эту
технологию: ретинальная поляриметрия (SLP), оптическая когерентная томография (ОСТ), анализаторы ретинальной толщины (RTA),
GDxVСС и другие. Однако наибольшее распространение получил Heidelberg Retina Tomograph HRT II
(Куроедов А.В., 2005).
Работ, касающихся изучения параметров ДЗН в норме и у больных
глаукомой, опубликовано много, но
данные авторов разноречивы. Так,
мы проанализировали результаты
исследования 19 различных авто-
дей [12]. Имеются сообщения о том,
что размер диска может косвенно
влиять на оцениваемые параметры
экскавации, однако в большинстве
опубликованных работ этому факту
не уделяется достаточно внимания
[15-18].
Цель настоящей работы — провести анализ параметров ДЗН в зависимости от его величины (площади) в группе лиц с нормальными
глазами и при миопии, определить
крайние значения параметров диска, свойственные норме.
Исследование параметров ДЗН
проводили с помощью Heidelberg
Retina Tomography (HRT-II) в 20032004 гг. специально обученными сотрудниками Тамбовского филиала.
Анализировали 12 основных параметров диска: площадь диска (disc
area), площадь экскавации (cup area)
и площадь нейроретинального ободка (rim area), объем экскавации (cup
vol) и объем нейроретинального пояска (rim vol), среднюю (mean cup
depth) и максимальную (max cup
depth) глубину экскавации, отношение диаметра экскавации к диаметру
диска (lin cup/disc ratio), отношение
площади экскавации к площади диска (cup/disc area ratio), отношение
объема экскавации к объему нейроретинального ободка (cup/rim vol
ratio), среднюю толщину нервных волокон по краю диска (mean RNFL
thickness), площадь поперечного сечения нервных волокон по краю диска (RNFL cross sect area). Все указанные параметры диска анализировали как в целом по диску, так и по 6 секторам (височный, верхне-височный,
нижне-височный, носовой, верхненосовой и нижне-носовой). Полученные данные были подвергнуты тщательной статистической обработке.
Результаты и обсуждение
В обеих группах были выделены
глаза с площадью диска 3,0 мм2 и
более, которые относят к большим
дискам [20]. В 1-й группе было выявлено 14 глаз, что составило 6,6%,
во 2-й — 37 из 96 глаз, что составило 38,5%.
Предыдущее наше исследование не выявило статистически достоверных различий параметров
диска ни от возраста пациентов, ни
от пола [5, 6]. Поэтому мы решили
проанализировать параметры диска в зависимости от его площади.
За основу был взят средний размер
площади диска, который мы получили во всей исследованной 1-й группе пациентов (за исключением 14
глаз с большими дисками). Средняя
площадь диска составила 1,982 мм2,
σ = 0,470. Взяв диапазон в пределах
Мср±1s, который по статистике определяет наиболее плотную группу
нормы, мы выделили 3 группы:
1-я группа — площадь диска менее 1,5 мм2 — 18 (9,1%) глаз;
2-я группа — площадь диска от
1,5 до 2,449 мм2 — 155 (78,7 %) глаз;
3-я группа — площадь диска 2,5 2,449 мм2 — 24 (12,2 %) глаза.
В группе миопов в 40 глазах
была выявлена площадь диска 1,52,5 мм2, в 19 глазах — 2,5-3,0 мм2,
причем одинаково часто это наблюдалось как при миопии средней степени, так и при высокой миопии.
Большие диски с площадью от 3,0
до 3,5 мм2 обнаружены в 20 глазах и
более 3,5 мм2 — в 17 глазах, причем
преимущественно это имело место
при высокой миопии.
На основании вышеизложенного мы провели сравнительный анализ параметров ДЗН различной
площади: 1-я группа — до 1,5 мм2,
2-я — от 1,5 до 2,5 мм2, 3-я — от 2,5
до 3 мм2, 4-я — 3,0-3,5 мм2 и 5-я —
более 3,5 мм2, результаты которых
представлены в виде диаграмм.
На рис. 1 и 2 видно закономерное, статистически достоверное увеличение площади и объема экскавации диска и нейроретинального
пояска с увеличением площади
диска. Это же касается и параметров соотношения экскавации и
нейроретинального пояска (рис. 3).
В меньшей степени изменяется
средняя и максимальная глубина
экскавации диска (рис. 5). Средняя
толщина нервных волокон по краю
диска остается одинаковой во всех
группах (рис. 4), хотя некоторое
ее уменьшение отмечается в группе глаз с площадью диска более
3,5 мм2. А вот площадь поперечного
сечения нервных волокон у края
ДЗН заметно уменьшается в группе
с дисками >3,5 мм2. Поскольку в нее
входят преимущественно глаза с
высокой миопией, мы считаем это
особенностью миопических глаз.
На основании приведенных исследований мы считаем целесообразным при оценке параметров
ДЗН с целью выявления ранних
Материал и методы
Обследовано 307 глаз у 187 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет,
мужчин и женщин поровну. Среди
них: 211 глаз (115 чел.) составили
обследуемые с нормальными глазами без каких-либо признаков
глаукомы, имеющие рефракцию Em
±3,0 дптр и остроту зрения в пределах 0,7-1,0 (1-я группа). Во 2-ю группу вошли 96 глаз (72 чел.) с миопией от 3,25 до 14,0 дптр также
без каких-либо признаков глаукомы. Всем пациентам проводили
полное офтальмологическое обследование, включающее визометрию,
тонометрию, периметрию, биометрию, биомикроофтальмоскопию.
1/2007 ГЛАУКОМА
Рис. 1. Площадь экскавации (1) и площадь НРП (2) в зависимости от площади диска
ГЛАУКОМА 1/2007
Рис. 2. Объем экскавации (1) и объем НРП (2) в зависимости от площади диска
23
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Параметры диска зрительного нерва здоровых глаз в целом по диску
(Mср и крайние границы нормы) в зависимости от площади диска
в доверительном интервале 99%
Площадь диска
Параметры диска
Рис. 3. Отношение диаметра экскавации к диаметру диска
(1), площади экскавации к площади диска (2) и объема экскавации к объему НРП (3) в зависимости от площади диска
Рис. 4. Средняя толщина нервных волокон (1) и площадь
поперечного сечения нервных волокон (2) в зависимости от
площади диска
Рис. 5. Средняя (1) и максимальная (2) глубина экскавации
в зависимости от площади диска
морфометрических изменений ДЗН,
свойственных глаукоме, использовать соответствующие таблицы. В
представленной таблице мы приводим средние и крайние значения
нормы различных параметров ДЗН
в целом по диску, которые в большинстве случаев (но не всегда) отражают появляющиеся изменения.
Однако у ряда больных глаукомой
изменения параметров диска могут
обнаруживаться только в отдельных секторах диска.
Заключение
Проведенные исследования подтверждают зависимость параметров
ДЗН от его площади. При этом в груп24
пе нормальных глаз с рефракцией
Em±3,0 дптр и остротой зрения 0,71,0 без каких-либо симптомов глаукомы у 79% обследуемых площадь
диска составила от 1,5 до 2,5 мм2.
Поскольку эта группа была наиболее представительной (155 глаз)
и мы имели возможность определить крайние границы нормы с помощью метода перцентилей, который считается более точным по
сравнению с использованием доверительного интервала ±1,96σ и
±2,58σ, мы считаем, что параметры
ДЗН нормальных глаз с площадью
от 1,5 до 2,5 мм2 более точно отражают топографические особенности ДЗН не только в целом, но и в
анализируемых секторах. Поэтому
не только минимальные значения
нейроретинального пояска, важность которых подчеркивается всеми исследователями параметров
диска независимо от используемого оборудования, но и все остальные параметры диска в целом и по
секторам также имеют не менее
важное значение для установления
диагноза глаукомы.
Что касается остальных групп,
где численность выборки не превышала 25 случаев и крайние границы параметров определялись с
помощью ±1,96σ и ±2,58σ, или по
минимальным и максимальным значениям параметров, мы считаем
разработанные для них таблицы
ориентировочными.
Особого внимания требуют глаза с миопией средней и высокой
степени. Хотя в этой группе параметры ДЗН также определяются размерами площади диска и при площади диска 1,5-2,5 мм2 и 2,5-3,0 мм2
они соответствуют параметрам нормальных глаз, однако в 10-15% случаев в глазах с миопией средней и
высокой степени отмечаются заметные отклонения от нормы mean
RFFL thickness и RNFL cross sect
area практически во всех секторах,
а также и других параметров диска
в нижне-носовом секторе. Все это
требует более тщательного анализа
параметров ДЗН у пациентов с миопией средней и высокой степени и
1/2007 ГЛАУКОМА
до 1,5 мм 2
1,5-2,5 мм 2
2,5-3,0 мм 2
1. Lin cup/disc
0,227
0 — 0,508
0,404
0,011 — 0,659
0,513
0,307 — 0,649
2. Cup area (мм 2)
0,118
0 — 0,438
0,379
0 — 1,023
0,732
0,038 — 1,426
3. Rim area (мм 2)
1,180
0,868 — 1,492
1,629
1,027 — 2,303
1,910
1,188 — 2,632
4. Cup/disc area ratio
0,085
0 — 0,308
0,182
0 — 0,434
0,277
0,018 — 0,536
5. Cup vol (мм 3)
0,017
0 — 0,078
0,074
0 — 0,343
0,179
0 — 0,453
6. Rim vol (мм 3)
0,358
0,105 — 0,611
0,461
0,140 — 1,090
0,494
0,221 — 0,865
7. Cup/ rim vol ratio
0,06
0 — 0,36
0,21
0 — 1,6
0,46
0 — 1,45
8. Mean cup depth (мм)
0,117
0 — 0,273
0,186
0,038 — 0,372
0,250
0,107 — 0,393
9. Max cup depth (мм)
0,349
0 — 0,835
0,550
0,137 — 1,075
0,662
0,301 — 1,023
10. Mean RNFL thickness (мм)
0,263
0,066 — 0,460
0,269
0,107 — 0,495
0,254
0,095 — 0,413
11. RNFL cross sect area (мм 2)
1,095
0,238 — 1,953
1,369
0,506 — 2,641
1,462
0,569 — 2,335
Примечание: для параметров 3, 6, 10, 11 указаны нижние границы нормы, для остальных — верхние границы нормы, имеющие наиболее важное значение
для выявления ранних глаукоматозных изменений.
сопоставления полученных результатов с клиническими и функциональными данными.
Выводы
1. Выявлена четкая зависимость
параметров диска зрительного нерва от его площади в нормальных
глазах.
2. Для выявления ранних морфометрических изменений диска,
свойственных глаукоме, необходимо использовать таблицы параметров диска с соответствующей ему
площадью.
3. В глазах со средней и высокой степенью миопии без каких-лиГЛАУКОМА 1/2007
бо симптомов глаукомы даже при
площади диска 1,5-2,5 мм2 в 1015% случаев наблюдается заметное
уменьшение толщины нервных волокон и площади их поперечного
сечения по краю диска.
Литература
1. Волков В.В., Журавлев А.И. Диск зрительного нерва при глаукоме // Офтальмол. журн.– 1982.– № 5.– С. 272-276.
2. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении.– М., 2001.– 275 с.
3. Еричев В.П., Акопян А.И. Структурная
характеристика диска зрительного
нерва: миопия и глаукома // Всеросс.
школа офтальмологов, 5-я: Сб. науч.
тр.– М., 2006.– С. 110-124.
4. Куроедов А.В., Голубев С.Ю. Исследование морфометрических критериев
диска зрительного нерва в свете возможностей современной лазерной
диагностической техники // Глаукома.– 2005.– № 2.– С. 7-18.
5. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко О.А. Нормальные параметры
диска зрительного нерва по данным
лазерной ретинотомографии (HRT-II)
// Глаукома и другие проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр.– Тамбов,
2005.– С. 16-27.
6. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е. Параметры диска зрительного нерва
при различных стадиях открытоугольной глаукомы по данным лазерного сканирующего ретинотомографа HRT-II // Глаукома.– 2005.– № 4.–
С. 3-9.
25
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
7. Мустафина Ж.Г., Герник В.В. К определению глаукоматозной экскавации
зрительного нерва // Офтальмол.
журн.– 1982.– № 5.– С. 277-278.
8. Нестеров А.П., Листопадова Н.А. О
классификации физиологической и
глаукоматозной экскавации диска
зрительного нерва // Вестн. офтальмологии.– 1981.– № 2.– С. 17-22.
9. Airaksinen P.J., Drance S.V., Schulzer M.
Neuroretinal rim area in early glaucoma
// Am. J. Ophthalmol.– 1985.– Vol. 99.–
No. 1.– P. 1-4.
10. Caprioli J., Miller J.M., Sears M. Quantitative evaluation of the optic nerve
head in patients with unilateral visual
field loss from primary open-angle
glaucoma // Ophthalmology.– 1987.–
Vol. 94.– No. 11.– P. 1484-1487.
11. Carpel E.F., Engstrom P.F. The normal
cup-disc ratio // Am. J. Ophthalmol.–
1981.– Vol. 91.– No. 5.– P. 583-597.
12. Chi T., Ritch R., Stickler D. et al. Racial
differences in optic nerve head parameters // Arch. Ophthalmol.– 1989.–
Vol. 107.– P. 836-839.
13. Cloux-Fey U., Gloor B., Jaeggi P., Hendrickson Ph. Papille and Gesichtsfeld
beim Glaucom // Klin. Mbl. Augenheilk.–
1986.– Bd. 189.– S. 92-103.
14. Drance S.M. The Disc and the Field in
Glaucoma // Transact. Am. Acad. Opht.–
1978.– Vol. 85.– No. 3.– P. 209-214.
15. Hermann M.M., Theofylaktopoulos I.,
Bangard N. et al. Optic nerve head
morphometry in healthy adults using
confocal laser scanning tomography //
Br. J. Ophthalmol.– 2004.– Vol. 88.–
No. 6.– Р. 761-765.
16. Jonas J.B., Schmidt A.M., Muller Bergh
J.A. et al. Human optic nerve fiber
count and optic disc size // Invest.
Ophthalmol. Vis. Sci.– 1992.– Vol. 33.–
Р. 2012-2018.
17. Jonas J. Optic disc size correlated with
refractive error // Am. J. Ophthalmol.–
2005.– Vol. 139.– Р. 346-348.
18. Nakamura H., Maeda T., Suzuki Y. Inoue
Scanning laser tomography to evaluate
optic discs of normal eyes // Jpn. J.
Ophthalmol.– 1999.– Vol. 43.– No. 5.–
Р. 410-414.
19. Pederson J.E., Anderson D.R. The mode
of progressive disc cupping in ocular
hypertension and glaucoma // Arch.
Ophthalmol.– 1980.– Vol. 98.– No. 3.–
P. 490-495.
20. Scheuerte A.F., Schmidt E. Atlas of laser scanning ophthalmoscopy.– Berlin,
Heidelberg: Springer — Verlag, 2004.–
170 s.
21. Sommer A., Quigley H.A., Robin A.L. et al.
Evaluation of nerve fiber layer assessment // Arch. Ophthalmol.– 1984.–
Vol. 102.– No. 12.– P. 1766-1771.
Abstract
V.A. Machekhin, G.E. Manaenkova
Dependance of optic disc
parameters from disc area
according to HRT-II
With the help of Heidelberg Retina
Tomograph (HRT-II) optic disc parameters in 211 eyes of 115 healthy
patients with refraction Em ± 3.0 D
and 96 eyes of 72 patients with
myopia 3.5-14.0 D without any signs
of glaucoma were studied. Analysis
of optic disc parameters were carried
out in 5 groups of patients according
to disc area: less than 1.5 mm2, 1.52.5 mm2, 2.5-3.0 mm2, 3.0-3.5 mm2
and more than 3.5 mm2. An accurate
depending on disc area was revealed
for all optic disc parameters in all sectors, which was manifested by increasing cup disc and rim disc (area and
volume) and other parameters. We
consider it is necessary to use the
proper tables for right interpretation
of received dates for early diagnosis of
glaucoma.
Поступила в печать 24.07.2006
26
1/2007 ГЛАУКОМА