Цирроз печени.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Осложнения ЦП (симптомы декомпенсации)
портальная гипертензия
(сосудистая декомпенсация)
печеночноклеточная
детоксикацинедостаточность
онная функция
(паренхиматозная
синтетическая
декомпенсация)
функция
вовлечение прочих органов и систем
Варикозно-расширенные вены пищевода (ВРВП) и другой локализации
(желудка, прямой кишки)
Портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ) и дуоденопатия (ПГД)
Асцит (отечно-асцитический синдром) и
Спонтанный бактериальный перитонит (СПБ)
Гипертрофия селезенки и синдром гиперспленизма
Печеночная энцефалопатия (ПЭП) шунтовая (тип В, portal-systemic Bypass)
Печеночная энцефалопатия (ПЭП) паренхиматозная (тип С, Cirrhosis)
Желтуха (  билирубин) и зуд
 альбумин, ↑ ПТВ (МНО)
Катаболическое состояние (гипотрофия, паучий внешний вид)
Гепаторенальный синдром
Гепатопульмональный синдром
Оценка выраженности ПЭП (West Haven criteria)
Степень
0
субклиническая
1
2
3
4
Уровень
сознания
нормальный
нормальные
отсутствует
нормальный
нормальные
нарушение
ритма сна и
бодрствования
летаргия,
медленные
ответы
сомноленция,
вплоть до
ступора
кома
ухудшение памяти,
снижение внимания,
возбуждение, тревога
дезориентация во времени,
амнезия, несдержанность,
неадекватное поведение
дезориентация в месте,
агрессивное поведение
отклонение только
психометрических тестов
астериксис, тремор, апраксия,
нарушения кординации, изменение
почерка
астериксис, дизартрия, пониженные
рефлексы
Личность и интеллект
отсутствует
Неврологические симптомы
астериксис, пониженные рефлексы,
патологические рефлексы,
мышечная ригидность
децеребрация
ЭЭГ
α-ритм 8,5-12
циклов/сек (норма)
α-ритм 8,5-12
циклов/сек
α-ритм 7-8
циклов/сек
α-ритм 5-7
циклов/сек
α-ритм 3-5
циклов/сек
α-ритм 3 и менее
циклов/сек, дельта
активность
Шкала GLASGO оценки степени нарушения сознания
1) Открывание глаз
Спонтанное
На речь (словесный приказ)
На боль
Отсутствует
2) Двигательная
Целенаправленная на речь (выполняет команды)
активность (моторные Целенаправленная на боль (одёргивание конечностей, локализует боль)
реакции)
Нецеленаправленная на боль (одёргивание со сгибанием конечностей)
Ненормальное сгибание (патол. тонические сгибательные движения на боль)
Реакция разгибателей (патол. тонические разгибательные движения на боль)
Отсутствует
3) Словесные ответы Ориентированная речь (быстрые правильные ответы)
(вербальные реакции)
Спутанная речь (подбор слов)
Отдельные невнятные слова (речевые звуки), неадекватные ответы
Нечленораздельные звуки (плач)
Отсутствует
(вербальные реакции у Ориентирован
детей)
Слова
Слоги
Крик
Не реагирует
соответствие традиционным терминам:
15 баллов
ясное сознание
13-14
оглушение
9-12
сопор
4-8
кома
3 балла
глубокая кома (смерть мозга)
Составление: Николай Голобородько [[email protected]], БелМАПО, 2007-2010
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
ВРВП: эндоскопические критерии [Japanese Research Society for Portal Hypertension 1991]
Локализация
L
Форма и
размеры
F
Основной цвет
C
Красные знаки
RC
Кровотечение
Н
Изменения
слизистой
E
Продольное расположение
Верхняя локализация
Средняя локализация
Нижняя локализация
Желудочная локализация
Варикозные вены желудка, примыкающие к кардиальному отверстию
Варикозные вены желудка, удаленные от кардиального отверстия
Повреждения, не связанные с варикозными венами (F0)
Прямые малого калибра вены (F1)
Умеренно расширенные, в виде бусинок вены (F2)
Заметно расширенные, имеющие вид узлов или опухоли (F3)
Белые варикозные вены (Cw)
Голубые варикозные вены (Cb)
Тромбированные варикозные вены (Cw-Th или Cb-Th)
Знаки в виде красных полос (RWM)
Cherry Red Spot (CRS)
Hemocystic Spot (HCS)
RC (-), RC (+), RC (++), RC (+++)
Телеангиэктазия (TE)
Струйное
Просачивание
После гемостаза
Красный тромб
Белый тромб
Эрозии (E)
Язвы (UI)
Рубцы (S)
Интегральная оценка тяжести (компенсации) ЦП
Шкала CTP (Child-Turcotte-Pugh)
1 балл
2 балла
энцефалопатия *
нет
I-II ст.
асцит *
нет
лёгкий
сыв. билирубин, мкм/л (при ПБЦ)
<34 (17-61)
34-51 (68-169)
сыв. альбумин, г/л
>35
28-35
МНО (ПТИ)
<1,3 (>0,7)
1,3-1,5 (0,4-0,7)
Классы тяжести ЦП по CTP: A = 5-6 баллов; B = 7-9 баллов; C = 10-15 баллов
Основные диагностические
и прогностические критерии
ВРВП:
 размер вен;
 цвет вен;
 красные знаки на слизистой
3 балла
III-IV ст.
выраженный
>51 (>170)
<28
>1,5 (<0,4)
Шкалы MELD (model of end-stage liver disease) и PELD (pediatric end-stage liver disease)
PELD (дети до 12 лет) =
0.480 Log e × (общий билирубин, мг/дл) +
1.857 × Log e (МНО) 0.687 × Log e (альбумин, г/дл) +
0.436 (если возраст младше 1 года) +
0.667 (если показатели физического развития по массе
или росту менее 5-го процентиля)
MELD(дети 12 лет и старше) =
0.957 × Log e (креатинин, мг/дл) +
0.378 × Log e (билирубин, мг/дл) +
1.120 × Log e (МНО) +
0.643 (константа для этиологии поражения печени)
Лечение ЦП
Хроническая
печеночная
недостаточность
(ПЭП)
латентная, I и II
степеней
Асцит
Первичная и
вторичная
профилактика
кровотечения из
ВРВП
ПГГ
Гиперспленизм
Диета в рамках стола №5 с достаточным количеством белка – 1-1,5 г/кг/сут преимущественно за счет
растительного, смеси для энтерального питания с разветвленными аминокислотами 0,25 г/кг/сут.
Лактулоза внутрь в индивидуальной дозе (до появления мягкого стула 2-3 раза в сутки) курсами или
постоянно, по показаниям – очистительная клизма.
Гепатопротекторы: адеметионин 10-25 мг/кг/сут в/венно 14 дней, затем внутрь до 1 месяца; орнитинаспартат до 20 г/сут внутрь (за 3-4 приема равномерно в течение суток) курсами 1 месяц.
Антимикробные препараты для селективной деконтаминации кишечника: рифаксимин (детям >12 лет)
200 мг 3 раза/сут или метронидазол по 7,5 мг/кг 3 раза/сут внутрь – 7 дней.
При быстром нарастании энцефалопатии следует оценить вероятность развития кровотечения из ВРВП.
Диета: ограничение соли в питании
Диуретики: спиронолактон 1-6 мг/кг/сут, фуросемид 1-3 мг/кг/сут.
При впервые выявленном напряженном асците – парацентез, при рефрактерном асците – серийные
парацентезы.
При спонтанном бактериальном перитоните: цефотаксим 150 мг/кг/сут в 3 введения в/венно.
ВРВП 1 степени: возможно назначение неселективных β-блокаторов (пропранолол 0,5-1 мг/кг/сут
внутрь).
ВРВП 2-3степени или цирроз печени класса C (по Child) или состояние после кровотечения из ВРВП:
эндоскопическое лигирование/ склерозирование (одномоментное или курсовое); неселективные βблокаторы (пропранолол 0,5-1 мг/кг/сут внутрь постоянный прием); шунтирующие операции
(внутрипеченочный шунт – TIPS или внепеченочные шунтирующие хирургические операции –
дистальный спленоренальный шунт), трансплантация печени.
Фамотидин 1-2 мг/кг/сут в 2 приема внутрь или омепразол 5/мг/кг/сут в один прием внутрь.
Наблюдать, при выраженном снижении тромбоцитов рассмотреть вопрос спленэктомии.
Составление: Николай Голобородько [[email protected]], БелМАПО, 2007-2010
Клинические фенотипы метаболических заболеваний: диагностический алгоритм
Клинические фенотипы
Гепатомегалия/
гепатоспленомегалия в
сочетании с
- синдромом
цитолиза
- синдромом
холестаза
- острой
печеночной недостаточностью
Возраст
манифестации
0–6 мес
наследственная непереносимость фруктозы
галактоземия
тирозинемия тип 1
дефекты дыхательной цепи митохондрий
от 6 мес
недостаточность 1- антитрипсина
болезнь Вильсона
до 1 мес
недостаточность 1- антитрипсина
болезнь Байлера
врожденные дефекты метаболизма желчных кислот
врожденный гемохроматоз
галактоземия
наследственная непереносимость фруктозы
тирозинемия тип 1
муковисцидоз
болезнь Нимана-Пика тип С
синдром Цельвейгера
болезнь Рефзума
галактоземия
врожденный гемохроматоз
митохондриальные болезни
тирозинемия тип 1
нарушение β-окисления жирных кислот
наследственная непереносимость фруктозы
болезнь Вильсона
синдром Рейе
тирозинемия тип 1
наследственная непереносимость фруктозы
галактоземия
гликогеноз тип 4
врожденный гемохроматоз
>1 мес
до 1 года
>1 года
Гепатомегалия/
гепатоспленомегалия (без
биохимических
проявлений
поражения
печени)
Возможная нозология
- с плотной
консистенцией
печени c/без
спленомегалии и
портальной
гипертензией
(продвинутый
фиброз, цирроз)
до 1 года
- с нормальной
консистенцией
печени плюс
спленомегалия
плюс
дополнительные
симптомы
(неврологические,
поражения костей и
пр.)
0-6 мес
1–6 лет
>6 лет
от 6 мес
1–2 года
недостаточность 1-антитрипсина
болезнь Вильсона
муковисцидоз
болезнь накопления эфиров холестерина
болезнь Нормана-Ландинга
галактосиалидоз
сиалидоз тип 2
I-cell disease
болезнь Нимана-Пика тип С
болезнь Гоше тип3
множественная недостаточность сульфатаз
фукозидоз
-маннозидоз
мукополисахаридозы тип 1, тип 6
на основании:
1. Клинико-диагностическая лаборатория (генетическая) ГУ РНПЦ «Мать и дитя», к.м.н. Гусина Н.Б.
2. Clinical phenotypes: diagnosis/algorithms. Hepatomegaly and Hepatosplenomegaly. Liver failure, Ascites, Edema. From: Scriver C, Beaudet AL, Sly W, Valle D.
The metabolic and molecular bases of inherited disease. 6th edition, 1995. P. 388-391.
3. Socha J, Pronicka E, Pawłowska J et al. Choroby wąntroby w przebegu wrodzonych wad metabolizmu. Hepatologia 2001; 1:58-79.
Составление: Николай Голобородько [[email protected]], БелМАПО, 2007-2010
Болезнь Вильсона
Интерпретация лабораторных исследований обмена меди
медь сыворотки,
церулоплазмин,
мкг% (мг/дл)
АЕ (мг/л)
общая
свободная
норма
172-231
70-140
7,5-15
болезнь Вильсона  <50;

 >25
 50-200 + др.
провокация
хелаторами (диагностический тест)
оптимальный
эффект на терапии
? (медленное )
 <25  до N
хелаторами
истощение запасов
меди в организме на  <5
терапии хелаторами
оптимальный
эффект на терапии
? (медленное )
 <25  до N
цинком
1 мг церулоплазмина связывает 3,15 мг меди
свободная медь сыворотки = общая медь сыворотки – (церулоплазмин * 3,15 / 10)
Терапевтические мероприятия
симптомные пациенты (повышение АЛТ и/или
измененная гистология) – стартовая терапия
досимптомные пациенты,
поддерживающая терапия симптомных
все, особенно первый год терапии
конечные стадии поражения печени;
резистентность к медикаментозной терапии;
фульминантный гепатит
медь в суточной
моче, мг/24 часа
≤0,045
 >0,1
 >1,0
 0,2-0,5 [при N
свободной Cu]
 <0,2 [при
хорошей
приверженности]
<0,075 [при N
свободной Cu]
хелаторы (D-пеницилламин)
хелаторы (D-пеницилламин) или
препараты цинка (цинктерал)
диета
трансплантация печени
1) диета с низким содержанием меди: ограничение следующих продуктов: морская рыба, моллюски, орехи,
шоколад и какао, грибы, субпродукты (печень, почки), бобовые, необработанная пшеница
2) цинктерал, сульфат цинка (45 мг по элементарному цинку в таблетке); взрослые 150 мг/сут в 2-3 приема, дети
до 50кг – 75 мг/сут в 3 приема; дети младше 5 лет – доза не установлена
3) D-пеницилламин 0,75-1,0 г/сут в 2 приема (для лучшей переносимости старт с дозы 250-500 мг/сут,
повышение на 250 мг каждые 4-7 дней до терапевтической); детская доза 20 мг/кг/сут, округляется до кратной
250 мг, назначается в 2-3 приема; у беременных – 25-50% от дозы до беременности;
совместно назначается пиридоксин 25-50мг/сут
на основании:
1. Roberts E.A., Schilsky M.L. Diagnosis and Treatment of Wilson Disease: An Update. AASLD Practice Guidelines. Hepatology, Vol. 47, No. 6, 2008. P. 2089-2111.,
http://www.aasld.org/
2. материалов EuroWilson Study Group, http://www.eurowilson.org/
Составление: Николай Голобородько [[email protected]], БелМАПО, 2007-2010
АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
Балльная диагностическая система для атипичного аутоиммунного гепатита у взрослых
Диагностические критерии аутоиммунного гепатита
Требуемые критерии
Отсутствие
генетических болезней
печени
и их определения для формулировки:
подтвержденного диагноза
вероятного диагноза
 нормальный уровень α1 парциальная недостаточность α1антитрипсина в крови
антитрипсина
 нормальные уровни
 неспецифические изменения уровней
церулоплазмина, железа и
меди, церулоплазмина, железа или
ферритина в крови
ферритина в крови
Отсутствие вирусных
поражений печени
 отсутствие маркеров активной
Отсутствие токсических
или алкогольных
поражений печени
 употребление алкоголя < 25 г/сутки
 отсутствие недавнего приема
Лабораторные данные
инфекции, вызванной вирусами
гепатитов A, B или C
гепатотоксических препаратов
 преимущественное повышение
аминотрансферраз крови
 уровни глобулина, γ-глобулина или
иммуноглобулина G в крови ≥ 1.5
норм
Аутоантитела *
 ANA, SMA или anti-LKM1 ≥ 1:80 у
взрослых или ≥ 1:20 у детей;
 отсутствие AMA ***
Гистология
 лобулярный гепатит
 отсутствие признаков повреждения
желчных протоков, гранулем или
явных признаков прочих
заболеваний
 отсутствие маркеров активной
инфекции, вызванной вирусами
гепатитов A, B или C
 употребление алкоголя < 50 г/сутки
 отсутствие недавнего приема
гепатотоксических препаратов
 преимущественное повышение
аминотрансферраз крови
 гипергаммаглобулинемия любой
выраженности
 ANA, SMA или anti-LKM1 ≥ 1:40 у
взрослых или другие аутоантитела**
 лобулярный гепатит
 отсутствие признаков повреждения
желчных протоков, гранулем или явных
признаков прочих заболеваний
* основные определяемые аутоантитела:
ANA (антинуклеарные)
SMA (антигладкомышечные)
anti-LKM1 (почечно-печеночные антимикросомальные 1 типа)
** менее используемые/ менее доступные в практике аутоантитела:
pANCA (перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела)
anti-SLA/LP (к растворимому печеночному антигену/ печеночно-панкреатическому антигену)
anti-actin (к актину)
anti-LC1 (печеночные к цитозолю 1 типа)
ASGPR (к асиалогликопротеиновому рецептору)
АИГ 1 типа (классический)
АИГ 2 типа
АИГ 3 типа
ANA, SMA, anti-actin
LKM-1
anti-SLA/LP
*** нехарактерные для АИГ аутоантитела (типичны для первичного билиарного цирроза):
AMA (антимитохондриальные)
На основании рекомендаций International Autoimmune Hepatitis Group (J Hepatol 1999;31:929-938).
Составление: Николай Голобородько [[email protected]], БелМАПО, 2007-2010
Пол
категория
Отношение ЩФ / АСТ
или ЩФ / АСТ
γ-глобулин или IgG
(кратность
превышения верхней
границы нормы)
Титры аутоантител:
ANA, SMA или antiLKM1
значение
балл
категория
Сопутствующие
заболевания
аутоиммунной
природы
значение
любое непеченочное
заболевание аутоиммунной
природы
женский
+2
>3
-2
Прочие аутоантитела
*
Anti-SLA/LP, anti-actin, antiLC1, pANCA
+2
<1.5
+2
Гистология
лобулярный гепатит
+3
>2
+3
плазматические клетки
+1
1.5-2.0
+2
розетки
+1
1.0-1.5
+1
ничего из
вышеперечисленного
-5
<1.0
0
изменения желчных протоков
**
-3
>1:80
+3
атипичные поражения ***
-3
1:80
+2
HLA
DR3 или DR4
+1
1:40
+1
Ответ на лечение
только ремиссия
+2
ремиссия с последующим
рецидивом
+3
<1:40
0
AMA
пол.
-4
Маркеры активной
вирусной инфекции
пол.
-3
отр.
+3
подтвержденный диагноз
Прием
гепатотоксических
препаратов
есть
-4
вероятный диагноз
нет
+1
<25 г/сут
+2
подтвержденный диагноз
>60 г/сут
-2
вероятный диагноз
Прием алкоголя
балл
+2
Оценка суммы баллов до лечения:
>15
10-15
Оценка суммы баллов после лечения:
>17
12-17
* обычно редко используемые аутоантитела, ассоциированные с болезнями печени, включая pANCA (перинуклеарные
антинейтрофильные цитоплазматические антитела), anti-actin (к актину), anti-SLA/LP (к растворимому печеночному
антигену/ печеночно-панкреатическому антигену), ASGPR (к асиалогликопротеиновому рецептору), anti-LC1 (печеночные
к цитозолю 1 типа).
** включая деструктивный холангит, недеструктивный холангит или дуктопению.
*** включая стеатоз, избыточное накопление железа связанное с гемохроматозом, алкогольный гепатит, признаки
вирусных поражений (стекловидные гепатоциты) или включения (ЦМВ, ВПГ).
На основании рекомендаций International Autoimmune Hepatitis Group (J Hepatol 1999;31:929-938).
Показания к лечению аутоиммунного гепатита
абсолютные
 АСТ ≥ 10-кратное превышение верхней границы
нормы
 АСТ ≥ 5- кратное превышение верхней границы
нормы и γ-глобулины ≥ двукратное увеличение
 мостовидные некрозы или мультиацинарные некрозы
при гистологическом исследовании
Стратегии ведения проблемных пациентов
относительные
 симптомы (усталость, артралгия, желтуха)
 АСТ и/или γ-глобулины повышены менее
указанного в абсолютных критериях
 лобулярный гепатит
Преднизолон в
монотерапии (мг/сутки)
60
40
30
30
20
 цитопении
 недостаточность тиопурин
метилтрансферразы
(метаболизирующего
азатиоприн фермента)
 беременность
 злокачественные опухоли
 короткие курсы (≤6 мес)
Комбинированная терапия
Преднизолон
Азатиоприн
(мг/сутки)
(мг/сутки)
30
50
20
50
15
50
15
50
10
50
 постменопауза
 остеопороз
 Brittle диабет
 ожирение
 акне
 эмоциональная лабильность
 гипертензия
Режимы лечения для детей
Начальный режим
Преднизолон 2 мг/кг/сут
(максимально до 60 мг/сутки) – 2
недели, один или в комбинации
с азатиоприном 1-2 мг/кг/сут
Пациенты
Пожилые или в
постменопаузе
Цирроз
Режимы лечения для взрослых
1 неделя
2 неделя
3 неделя
4 неделя
поддерживающая доза
причины для
предпочтения режима
Дети
Поддерживающий режим
Преднизолон: доза снижается за
6-8 недель до 0.1-0.2 мг/кг/сут или
5 мг/ сут
Азатиоприн в постоянной дозе,
если был добавлен изначально
Продолжать ежедневный прием
дозы преднизолона (с
азатиоприном или без), или
перейти к приему преднизолона
через день в обеспечивающей
ответ на лечение дозе (с
азатиоприном или без)
Критерии отмены терапии
Нормальные печеночные пробы
в течение 1-2 лет на терапии
Отсутствие обострений за весь
период
Отсутствие воспаления при
гистологическом исследовании
печени
На основании рекомендаций Czaja A.J., Freese D.K. AASLD Practice Guidelines: Diagnosis and Treatment of Autoimmune
Hepatitis. Hepatology, 2002.- Vol. 36, No. 2.- P. 479-497.
Составление: Николай Голобородько [[email protected]], БелМАПО, 2007-2010
Беременность или
планируемая
беременность
Острое или
фульминантное начало
Криптогенный
("серонегативный")
гепатит
Сопутствующая
патология
Проблемы
Избежать влияния на рост и
развитие костей
Снизить эффекты изменения
внешности
 Избежать остеопении
 Предотвратить вертебральную
компрессию
 Снизить онкогенные эффекты
 Предотвратить цитопению и
кровотечения
 Избежать задержки жидкости и
развитие диабета
 Предотвратить остеопению
 Избежать беременности
Снизить риск тератогенности
Предотвратить варикозные
кровотечения
 Откладывание или неназначение
терапии
Ошибочная постановка диагноза
вирусного или токсического
гепатита
 Откладывание или неназначение
терапии
Ошибочная постановка диагноза
вирусного или токсического
гепатита
 Избежать обострения
сопутствующей патологии
Стратегии ведения
Мощная стандартная терапия
Азатиоприн или 6-меркаптопурин
Прием препаратов через день
 Стандартная комбинированная терапия
Дополнительная поддерживающее
лечение для костей
Низкие дозы преднизолона или
азатиоприна после обострения
 Стандартная комбинированная терапия
Дополнительная поддерживающее
лечение для костей
Низкие дозы преднизолона или
азатиоприна после обострения
 Стандартная терапия преднизолоном
Не назначение азатиоприна
Контрацепция при наличии портальной
гипертензии
 Мощная стандартная терапия
 Стандартная комбинированная терапия
Повторные серологические
исследования
 Определить дополнительные антитела
 Стандартная комбинированная терапия
Активное лечение сопутствующей
патологии
На основании рекомендаций Czaja A.J. Treatment of Autoimmune Hepatitis. Semin Liver Dis, 2002.- 22(4):365-377.
Составление: Николай Голобородько [[email protected]], БелМАПО, 2007-2010