Институт Всемирного банка — Анкета участника Название деятельности по развитию потенциала: Город: Страна: Дата начала: Дата окончания: Благодарим Вас за Ваш интерес к этой деятельности. Просьба заполнить все страницы этой анкеты. A. Личная информация 1. Основная информация Имя: Фамилия: Должность: Пол (обведите): a. Муж. b. Жен. Возраст (лет) (обведите одно): a. Менее 20 b. от 20 до 29 c. от 30 до 39 d. от 40 до 49 e. от 50 до 59 f.от 60 и выше 2. Контактная информация Полное название организации: Акроним/ сокращение: abbreviation: Полное название департамента: Улица, номер дома Улица, номер дома: Город: Почтовый индекс: Область: Эл. почта: Страна: Телефон: Эл. почта: Факс: Почтовый адрес (если другой): Мобильный телефон: Город: Почтовый индекс: Область: Document1 Страна: Просьба заполнить все страницы. Это страница 1 из 4 3. Ваша должность в настоящий момент (обведите одно): a. Глава государства (национальный уровень) h. Руководитель организации b. Член кабинета i. Менеджер c. Другой министр/зам. министра j. Специалист /технический персонал / сотрудник d. Член законодательного органа/парламентарий k. Профессор / учитель / преподаватель / педагог e. Судья суда высшей инстанции l. Административный / вспомогательный персонал f. Глава субнационального / местного правительства m. Учащийся g. Общественный лидер / глава общины n. Другое, укажите: 4. Сфера деятельности вашей организации (место проживания людей, которых она обслуживает) (обведите одно): Субнациональная / местная a. Международная организация b. Национальная организация c. организация 5. Тип организации, в которой Вы работаете: c. Правоприменительное учреждение d. Орган/учреждение традиционной власти e. Научное / образовательное учреждение Просвещать / информировать / организовывать общество f. Научно-исследовательский институт (не университет) g. СМИ (Как основное место работы заявителя) h. Профсоюз i. Услуги инфраструктуры/ создание источников дохода b. Центральный банк Финансы / помощь развитию a. Государственный регулирующий орган (страны, которой Всемирный банк оказывает помощь) Политическая партия m. Поставщик услуг/ коммунальных услуг (здравоохранение, водоснабжение, утилизация отходов, энергоснабжение, связь, транспорт и т.д.) n. Микро-кредиты / микро-страхование o. Другие финансовые услуги p. Кооператив фермеров / рабочих q. Другие компании частного сектора r. Группа организаций Всемирного банка Другие многосторонние s. правительственные организации Друг ие t. Двусторонние правительственные доноры u. Другие организации, финансирующие деятельность в области развития j. Религиозная организация k. Ассоциация l. Другая некоммерческая неправительственная организация (НПО) Другое Законотворчество/ обеспечение законности Прочтите все 22 варианта и обведите только один, наиболее точно характеризующий вашу организацию. v. Не обозначено выше – укажите сами: 6. Ваш уровень образования (наивысший диплом о законченном образовании): 7. Ваши текущие обязанности по работе: Document1 Просьба заполнить все страницы. Это страница 2 из 4. . B. Контекст 8. Какие обязанности Вы выполняете или какие проблемы Вы решаете (если таковые имеются) в связи с предметом этой деятельности? 9. Какую пользу Вы намерены извлечь из участия в этой деятельности? 10. Как Вы планируете использовать опыт, полученный от участия в этой деятельности? Для каких целей? В каком контексте или в рамках какого проекта? Document1 Просьба заполнить все страницы. Это страница 3 из 4. . 11. Знает ли Ваш руководитель (или главное заинтересованное лицо, которому Вы подотчетны) о Ваших планах принять участие в этой деятельности, если Вы пройдете процедуру отбора? (обведите одно): a. Да (укажите ниже) b. Нет c. Я не знаю Если «Да»: Каких результатов ожидает Ваш руководитель (или главное заинтересованное лицо, которому Вы подотчетны) в связи с Вашим участием в этой деятельности? 12. Источник финансирования (только для платных курсов) (Обведите все то, что применимо): a. Оплата участником b. Оплата c. Оплата другим спонсором, не имеющим работодателем отношения к Всемирному банку, укажите: Я подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является достоверной. Я понимаю, что эта заявка будет рассмотрена и соискатели будут отобраны при наличии соответствующего опыта и свободных мест. Я также признаю, что если мое участие зависит от разрешения правительства моей страны или одобрения конкретного учреждения в моей стране, я буду соблюдать это требование. В случае если я пройду отбор, я признаю, что мое мнение относительно деятельности по развитию потенциала, в которой я участвую, может помочь Институту Всемирного банка улучшить свою деятельность в будущем. Я даю свое согласие принять участие в обследовании по окончании этой деятельности и несколько месяцев спустя, если ко мне обратятся с такой просьбой. Подпись заявителя: Дата: После заполнения анкеты отправьте ее по факсу или по эл. почте на номер . на адрес Конфиденциальность: Всемирный банк не будет предоставлять Вашу личную информацию никакой другой организации, кроме тех, которые участвуют в организации этой деятельности по развитию потенциала, и коллегучастников. Document1 Просьба заполнить все страницы. Это страница 4 из 4. .