ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ
реклама
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕ» (ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России) кафедра ортопедическая стоматологии ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ Составители: ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ И.М. ФЛАЙШЕР ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ, к.м.н. Е.В. МОКРЕНКО ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ А.А. КРАВЦОВ Иркутск 2012 Авторы: ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ И.М. ФЛАЙШЕР ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ, к.м.н. Е.В. МОКРЕНКО ассистент кафедры ортопедической стоматологии ИГМУ А.А. КРАВЦОВ Рецензенты: заведующий кафедрой стоматологии ФПК и ППС ИГМУ, профессор В.Г. ВАСИЛЬЕВ заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ИГМУ, профессор, д. м. н. В.Д. МОЛОКОВ В руководстве обобщены научные данные, связанные с диагностикой и лечением пациентов, нуждающихся в ортопедической помощи вследствие полного отсутствия зубов. Приведены методики обследования и лабораторно-клинические алгоритмы ортопедического лечения при полной потере зубов, основанные в том числе на собственных клинических наблюдениях авторов и позволяющие облегчить целенаправленный выбор наиболее эффективных способов реконструкции зубных рядов в зависимости от локализации и степени тяжести патологии у пациента. Настоящее учебное подготовки студентов к занятиям. пособие предназначено для самостоятельной Печатается по решению ЦКМС ИГМУ от «____»___________ 2012 г. 2 СОДЕРЖАНИЕ Структура практического занятия _____________________________________ 4 1. Полное отсутствие зубов. Изменения в челюстно-лицевой области. Особенности клинического обследования. Определение морфологических особенностей беззубых челюстей _____________________________________ 4 2. Методы фиксации и стабилизации съемных протезов при полном отсутствии зубов. Законы физики и анатомо-физиологические предпосылки в обеспечении фиксации съемных протезов. Методы изготовления индивидуальных ложек_13 3. Методы изготовления индивидуальной ложки из пластмассы. Методы припасовки индивидуальной ложки. Функциональные пробы по методике Гербста. Границы базиса протеза при полном отсутствии зубов. Оформление границ ложки для уточнения границ будущего протеза. Материалы, используемые для этой цели _____________________________________ 16 4. Функциональные слепки, классификация. Обоснование выбора слепочных материалов. Их характеристика. Методика получения разгружающих, компрессионных и дифференцированных слепков ____________________ 20 5.Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов _______________________________________________________ 24 6. Биомеханика нижней челюсти». Закономерности артикуляции и окклюзии зубных рядов. Законы артикуляции Бонвиля, Ганау. Вне- и внутриротовая запись движений нижней челюсти. Артикуляционная «пятерка» Ганау. Артикуляторы, принципы конструирования. Сферическая теория построения окклюзионной поверхности прикусных валиков (Monson и др.) _________ 32 7. Проверка конструкции протезов при полном отсутствии зубов _______ 42 8. Припасовка и наложение зубных протезов во больного при полном отсутствии зубов_______________________________________________ 51 9. Двухслойные базисы протезов при полном отсутствии зубов. Показания, методика изготовления. Особенности ортопедического лечения больных при снижении высоты нижнего отдела лица, при повторном протезировании____ 56 3 Структура практического занятия Этапы практического занятия 1. Организационный момент 2. Проверка исходного уровня знаний Обеспечение занятия Техническое Учебные пособия, оснащение средства контроля Учебный журнал, план занятия Таблицы, Учебные задачи, муляжи, слайды фантомы Время проведения (мин) 5 60 60 3. Объяснение очередного клинического материала с демонстрацией 4. Самостоятельная работа студентов с больными 5. Обобщение занятия 6. Задание на дом 7. Литература ООД 50 ООД, ЛДС Занятие №1 Тема занятия: «Полное отсутствие зубов. Особенности клинического обследования. Изменения в челюстно-лицевой области. Морфологическая характеристика протезного ложа беззубых челюстей». Цель занятия: изучить этиологию и патогенез полной потери зубов. Изучить анатомо-физиологические особенности костных образований и слизистой оболочки беззубых челюстей, имеющие значение для протезирования. Освоить методику обследования больных с полным отсутствием зубов. Вопросы для проверки исходного уровня знаний 1. Подготовка полости рта к протезированию съемными протезами. 2. Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии. 3. Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к полной потере зубов. 4. Костные образования верхней и нижней челюсти, имеющие значение для протезирования. 5. Клиническая и морфологическая характеристика слизистой оболочки полости рта. 4 6. Определение понятий: «протезное ложе» и «протезное поле». Содержание занятия Наиболее частыми причинами, приводящими к полной потере зубов, являются кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма и другие заболевания. Очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубо-челюстной системы. При полной потере зубов, вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани, усугубляются функциональные нарушения, и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, лицо приобретает старческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной - на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения. Механизм образования ее заложен в особенностях взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Если провести условную линию через шейки зубов верхней челюсти, то образованная альвеолярная дуга будет меньше дуги, проведенной по режущим и окклюзионным поверхностям зубов (зубная дуга). На нижней челюсти это соотношение обратное. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение челюстей. Старческая прогения характеризуется изменением соотношения челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом становится как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на его жевательной эффективности. При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофируются. Изменения происходят в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх. Существует ряд особенностей в обследовании пациентов с полной потерей зубов. Среди субъективных жалоб, которые предъявляют пациенты, неудовлетворенность - запавший рот, старческий вид, заеды, нарушение функций жевания и речеобразования, жалобы на боли, щелканье и хруст в ВНЧС, шум в ушах, парестезии полости рта; у лиц, обращающихся повторно, имеются жалобы на плохую фиксацию протезов. Приступая к протезированию больных с полным отсутствием зубов, врач ставит перед собой три основные задачи: 5 1. надежно укрепить протезы на беззубых челюстях; 2. восстановить нарушенные пропорции лица; 3. создать искусственные зубные ряды, синхронно функционирующие с другими органами жевательного аппарата, участвующими в акте жевания, речеобразовании и дыхании. Для решения этих задач необходимо хорошо знать морфологические и фуенкциональные особенности протезного ложа беззубых челюстей. Знание этих особенностей позволяет усвоить сущность и овладеть навыками методик получения оттисков, припасовки индивидуальных ложек, припасовки и коррекции съемных протезов. В соответствии с анатомо-топографическими характеристиками протезного ложа беззубых верхней и нижней челюстей выделяют следующие зоны: 1. протезное ложе верхней челюсти; 1.1. преддверие – губной отдел, щечный отдел; 1.2. твердое небо – передний отдел, задний отдел; 1.3. мягкое небо. 2. протезное ложе нижней челюсти 2.1. преддверие – губной отдел, щечный отдел; 2.2. ретромолярная область; 2.3. ретроальвеолярная область; 2.4. собственно подъязычная область; 2.5. язык. Для фиксации протеза на беззубой челюсти большое значение имеет высота альвеолярного отростка, его форма, рельеф, крутизна вестибулярного ската, выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти, глубина твердого неба, наличие торуса, выраженность челюстно-подъязычных линий, подъязычного торуса. Чем меньше атрофирован альвеолярный отросток, чем он шире, тем больше площадь протезного поля и тем лучше его опорные свойства. Альвеолярный отросток может быть: хорошо выраженным, средней выраженности, невыраженным и резко атрофированным. Выделяют следующие семь вариантов формы альвеолярного отростка (И.М. Оксман, 1967): форма усеченного конуса, треугольно-остроконечная, прямоугольная, полуовальная, шиповидная и утолщенная. Среди них, по мнению автора, наиболее благоприятными для протезирования являются полуовальная и форма усеченного конуса, так как жевательное давление воспринимается на ограниченной поверхности вершины альвеолярного отростка и передается на более широкое его основание. Наименее благоприятной в этом смысле является треугольно-остроконечная форма, при которой часто травмируется покрывающая альвеолярный отросток слизистая оболочка и ухудшается фиксация протеза. По форме поперечного сечения альвеолярного отростка беззубых челюстей выделяют (Дж. Рейсон, Дж. Терри, 1975) следующие три класса: 6 1 класс - форма альвеолярного отростка в поперечном сечении напоминает букву «U»; такая форма отростка с широким основанием служит под протезом хорошей вертикальной опорой; 2 класс - поперечное сечение альвеолярного отростка напоминает букву «V»; такой гребень также удобен для передачи вертикального давления; 3 класс - острый, узкий, ножеподобный гребень альвеолярного отростка; такой гребень служит плохой опорой для вертикальной нагрузки и часто подвержен травме. Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка также может быть различной: отлогая, отвесная, и с навесами. С точки зрения полноценности функции протеза наиболее выгодной является отвесная форма, при отлогой ухудшается фиксация протеза, а форма с навесами затрудняет наложение протеза на челюсть. Определенную важность для протезирования представляет рельеф альвеолярного отростка. Наличие костных выступов (экзостозов) на вестибулярном скате затрудняет протезирование. Помимо перечисленных особенностей, большое значение на верхней челюсти имеют: глубина твердого неба, выраженность альвеолярных бугров и сагиттального небного шва. По глубине различают твердое небо: глубокое, средней глубины и плоское. Атрофированный альвеолярный отросток верхней челюсти, отсутствие альвеолярных бугров, плоское небо, выраженный торус составляют неблагоприятные условия для протезирования на верхней челюсти. На нижней челюсти резкая атрофия альвеолярного отростка сочетается с заостренностью челюстно-подъязычной линии и выраженностью подъязычного торуса, -это также ухудшает условия для протезирования. Существует несколько классификаций беззубых челюстей: по степени атрофии альвеолярных отростков, альвеолярных бугров, глубине неба и высоте расположения переходной складки. Шредер (1927) выделил три типа верхней челюсти: I тип – хорошо выраженные альвеолярные отростки и бугры, глубокое небо, высоко расположенная переходная складка; II тип – средняя атрофия альвеолярного отростка, альвеолярные бугры умеренно выраженные, средняя глубина небного свода и преддверия полости рта; III тип - значительная атрофия альвеолярных отростков и бугров, плоский небный свод и низкое расположение переходной складки. Келлер (1929) определяет четыре типа нижней челюсти: I тип – альвеолярные отростки атрофированы незначительно и равномерно; II тип – альвеолярные отростки атрофированы равномерно, места прикрепления мышц расположены почти на уровне альвеолярного гребня; III тип - выраженная атрофия альвеолярных отростков в боковых отделах при относительной сохранности в переднем отделе; IV тип – выраженная атрофия альвеолярного отростка в переднем отделе. 7 Существуют также классификации Курляндского (3 типа для верхней челюсти и 5 типов для нижней) и Оксмана (4 типа в единой классификации для обеих челюстей). Кроме костных образований, влияющих на результат протезирования, в полости рта имеется целый ряд ориентиров, создаваемых образованиями из слизистой оболочки. На верхней и нижней челюстях в преддверии полости рта расположены уздечки верхней и нижней губы и щечные тяжи. В собственно полости рта имеется уздечка языка. Уздечки губ и языка могут прикрепляться к основанию альвеолярного отростка, к середине его вестибулярного ската, ближе к вершине и на вершине альвеолярного отростка. Крылочелюстная складка определяется при широко открытом рте, а ее расположение учитывается таким образом, чтобы она не перекрывалась протезом. На границе мягкого и твердого неба по обеим сторонам от сагиттального шва расположены слепые отверстия, имеющие значение для определения границы протеза. В переднем отделе твердого неба имеется резцовый сосочек – место выхода сосудисто-нервного пучка, чувствительная зона на слизистой оболочки неба, болезненно воспринимающая съемный протез. На нижней челюсти для протезирования имеют значение позадимолярная, позадиальвеолярная зоны и подъязычное пространство. В позадимолярной области находится нижнечелюстной бугорок; если он представлен неподвижной слизистой, он должен полностью перекрываться базисом будущего протеза, если подвижной, то протез должен перекрывать только переднюю его часть. Большое значение для фиксации нижнего протеза имеет продвижение в позадиальвеолярную область, где есть участок безмышечной ткани. Надежным фиксирующим участком является подъязычное пространство, заключенное между подъязычным валиком и внутренней поверхностью нижней челюсти от первого резца до первого моляра. Слизистая оболочка полости рта делится на подвижную и неподвижную. Подвижная слизистая оболочка – это оболочка, способная смещаться как в вертикальном, так и в горизональном направлении. Она покрывает щеки и губы. Неподвижная слизистая оболочка - это оболочка, способная смещаться только в вертикальном направлении. Она покрывает альвеолярный отросток и твердое небо. Переход подвижной слизистой оболочки в неподвижную называется переходной складкой. Часть переходной складки, не смещающаяся под действием жевательных и мимических мышц, покрыта пассивно подвижной слизистой оболочкой. Часть переходной складки, смещающаяся при сокращении подлежащих жевательных или мимических мышц, выстлана активно подвижной слизистой оболочкой. Подвижность слизистой находится в зависимости от связи ее с мускулатурой. В тех местах, где над слизистой развит подслизистый слой, имеется жировая ткань, и располагаются железы, - слизистая оболочка является малоподвижной, но хорошо податливой при надавливании. Наименьшая 8 подвижность и хорошая податливость слизистой оболочки отмечается в тех местах перехода ее с челюсти на губы, щеки, дно полости рта и мягкое небо – в области переходной складки, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод преддверия рта, изгиб слизистой. Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, пределы колебания которой 0,2 - 4 мм, выведенные Шпренгом, позволили Люнду выделить четыре зоны: область сагиттального небного шва (срединная фиброзная зона, практически не податлива); альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона (периферическая фиброзная зона - имеет слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимально податливую); передняя часть твердого неба (покрыта слизистой, имеющей подслизистый слой 1-2 мм (жировая зона), отличается средней податливостью); задняя треть твердого неба, имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью (железистая зона - слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости). Знание зон податливости имеет особенное значение для протезирования: в местах неподатливой слизистой базис протеза не должен плотно прилегать, а хорошо податливой - должен погружаться, образуя клапан. Гаврилов объясняет податливость слизистой наличием буферных зон, (он связывает податливость с выраженностью сосудистой сети подслизистого слоя). Участки слизистой, обладающие большими сосудистыми полями, называются буферными зонами и обладают рессорными свойствами. Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделяет четыре класса: I класс. Идеальное протезное поле. Хорошо выраженные альвеолярные гребни покрыты слегка податливой слизистой оболочкой. Небо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Места прикрепления естественныех складок достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. II класс. Твердое протезное поле. Атрофированная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки и небо тонким слоем. Места прикрепления естественных складок расположены несколько ближе к вершине альвеолярного гребня, чем при первом классе. III класс. Мягкое протезное поле, Альвеолярные гребни и задняя часть твердого неба покрыты рыхлой слизистой оболочкой. Выражен подслизистый слой, податливость протезного поля во всех участках высокая. Малоблагоприятные условия для протезирования. IV класс. «Болтающийся гребень». Характеризуется наличием подвижных тяжей слизистой оболочки, расположенных продольно и легко смещающихся при незначительном давлении слепочной массой. Тяжи могут ущемляться. При наложении протеза нет соответствия между базисом и слизистой оболочкой. Складки необходимо удалить хирургическим путем. 9 Следует помнить, что съемные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию жевательного давления. Это необходимо учитывать при конструировании и изготовлении протезов, так как использование съемных протезов будет приводить к постоянному воздействию, сдавливанию протезом большого количества нервных окончаний, что субъективно будет выражаться болевыми ощущениями. Особенно сильно это проявляется при сдавливании места выхода сосудисто-нервных пучков, например, в области резцового сосочка, слепых отверстий. ООД. Особенности клинического обследования больного при полном отсутствии зубов I. ОСМОТР ЛИЦА Этапы действия 1. Усадите больного удобно в кресло. Оборудование, оснащение Стоматологическое кресло, медицинский инструментарий. 2. Выясните основные причины полной потери зубов. 3. Незаметно для больного концентрируйте внимание на лицевых признаках в процессе беседы с ним. Обратите внимание на: Симметричность половин лица в положении центральной окклюзии; Выраженность носогубных и Критерии самоконтроля Голова больного слегка запрокинута, источник света против полости рта. Кариес болезни пародонта системные заболевания травмы. Визуально Симметричны Не симметричны за счет рубцов, атрофии мышц, опухоли, костной дистрофии, смещения нижней челюсти в трансверзальном (влево или вправо) и сагиттальном направлении (вперед или назад) направлении. Резко выражены; Выражены; Сглажены; Опущены; Не опущены; Свободное; Ограниченное; 10 подбородочных складок; Положение углов рта; Снижена; Не снижена. Характер открывания рта; Высоту нижнего отдела лица. II. ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА 4. Определите цвет Лоток с Бледно-розовый; слизистой оболочки. медицинским Участок гиперемии; инструментарием. Визуально, Наличие элементов Пятно, папула, пузырек; пальпаторно поражения; Гнойничок, абсцесс; Эрозия, афта, язва; Рубец (атрофический, гипертрофический; Налет (белый, серый, коричневый или темный); Чешуйка, корка, опухоль, папиломатоз, их локализация, размеры; Влажность; Влажная; Сухая; 5. Место прикрепления Визуально, Близко к вершине губных и язычных пальпаторно. альвеолярного отростка (для уздечек, щечных складок. верхней челюсти) и альвеолярной части (для нижней челюсти); По середине; Их направление; У основания; Косое; Прямое; 6. Тип слизистой Визуально, 1 класс. Нормальная, оболочки покрывающей пальпаторно. плотная, не измененная в альвеолярные отростки и цвете (равномерно твердое небо (по Супле). податливая). 2 класс. Атрофичная, тонкая, бледная. 3 класс. Катарально воспалительная, рыхлая, гиперемированная. 11 Податливость слизистой в зонах по Люнду (буферные зоны по Гаврилову Е.И.) Пальпаторно 7. Тип беззубой верхней челюсти по Шредеру, нижней челюсти по Келлеру. 8. Форму гребня альвеолярного отростка. Визуально Визуально Полукруглая; Полуовальная; Треугольная; Прямоугольная; Трапециевидная; Шипообразная; Отлогая; Отвесная; С навесами; Глубокий, плоский, не глубокий. Выражен, не выражен, резко выражен. Визуально Ортогнатическое, прогнатическое, прогеническое. Альвеолярная часть нижней челюсти шире или соответствует альвеолярному отростку верхней челюсти. Форма вестибулярного ската; Характер небного свода; Альвеолярный бугор и торус верхней челюсти. 9. Взаимоотношение альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. В сагиттальной плоскости; 4 класс. Свободно подвижная на альвеолярных отростках челюстей, наблюдается при резко прогрессирующей атрофии челюстей (диабет, при нарушении белкового и минерального обмена). Минимальная; Средней степени; Умеренно податливая; I, II, III тип по Шредеру I, II, III, IV тип по Келлеру В трансверзальной плоскости. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Особенности клинического обследования и постановки диагноза пациентов с полной потерей зубов. 12 2. Изменения в лицевом скелете и челюстных костях при полном отсутствии зубов. 3. Формы вестибулярного ската альвеолярного отростка. 4. Классификация беззубых челюстей и ее клиническое значение. 5. Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа (по Суппли). 6. Зоны податливости (по Люнду), буферные зоны (по Е.И. Гаврилову). 7. Болевая чувствительность слизистой оболочки. 8. Определение понятий: «податливость и подвижность слизистой оболочки», «переходная складка», «активно подвижная и пассивно подвижная слизистая оболочка». 9. Анатомо-топографические особенности протезного ложа верхней беззубой челюсти. 10. Анатомо-топографические особенности протезного ложа нижней беззубой челюсти. Литература 1. Евдокимов А.И. Руководство по ортопедической стоматологии. - 2. Гаврилов А.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1974. 1984. 3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. - 1990. 4. Щербаков А.С., Гаврилов А.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. - 1994. Занятие № 2 Тема занятия: «Методы фиксации съемных протезов при полном отсутствии зубов. Законы физики и анатомо-физиологические предпосылки в обеспечении фиксации съемных протезов. Методы изготовления индивидуальных ложек». Цель занятия: ознакомить студентов с методами фиксации и стабилизации съемных протезов. Изучить механизм укрепления протезов на беззубых челюстях. Освоить методику изготовления индивидуальных слепочных ложек. Вопросы для проверки исходного уровня знаний 1. Методы фиксации частичных съемных пластиночных протезов. 2. Определение понятия «оттиск», модель. 3. Характеристика анатомического оттиска. 13 4. Стандартные ложки для получения анатомического оттиска с беззубой челюсти. 5. Материалы, применяемые для получения анатомических оттисков (силиконовые, термопластические). Содержание занятия Фиксация - это закрепление полного съемного пластиночного протеза на протезном ложе в устойчивом положении в условиях воздействия сил, имеющих вертикальное направление (при физиологическом покое, центральной окклюзии, дыхании и речи). Известны механические, физические и биомеханические методы укрепления протезов на челюстях. Однако вследствие недостаточной эффективности большинство этих методов не нашло широкого применения в клинике ортопедической стоматологии. В последние годы широкое распространение получил физикобиологический метод фиксации. Сущность его заключается в укреплении протезов на беззубых челюстях за счет анатомической ретенции, адгезии и функциональной присасываемости. Анатомическая ретенция создается естественными анатомическими образованиями на верхней и нижней челюстях, которые формой и расположением анатомических образований могут ограничивать свободу движения протеза во время разговора, приема пищи, речи. К таки образованиям относятся костные выступы, экзостозы, альвеолярные бугры верхней челюсти, внутренняя косая линия, высокий свод твердого неба. Адгезия - сила, вызывающая склеивание двух веществ и являющая результатом межмолекулярного взаимодействия. В случае точного отображения макро- и микрорельефа слизистой на базисе протеза создается условие, при котором между двумя конгруэнтными поверхностями, разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекулярного сцепления способствующие удержанию протеза на челюсти. Высокая вязкость слюны, минимальная величина ее слоя, специальные адгезивные пасты и эластичные подкладки базиса протеза играют важную роль в проявлении адгезии. В основе прилипаемости протеза также заложено универсальное физическое явление смачиваемости, которое наступает, когда силы молекулярного сцепления меньше, чем те, что имеются между молекулами жидкости и твердого тела. Протез и слизистая оболочка хорошо смачиваются слюной, благодаря чему возникает вогнутый мениск. Сила, с которой он пытается расправиться, направлена кнаружи и действует подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к слизистой оболочке твердого неба. Функциональная присасываемость протеза достигается благодаря образованию вокруг его краев непрерывного кругового клапана в пределах переходной складки. Слизистая оболочка переходной складки за счет своей подвижности способна следовать за сдвигами протеза во время жевания и речи, что сохраняет непрерывность кругового клапана и препятствует проникновению под протез воздуха. 14 Функциональная присасываемость основана на разнице атмосферного давления снаружи протеза и под протезом. Для объяснения этого явления было введено понятие клапанной зоны. Клапанная зона - это зона плотного контакта слизистой переходной складки, линии «А», дна полости рта с краем протеза, точно повторяющим контуры свода полости рта при всех функциональных движениях нижней челюсти, губ, языка и щек. Для образования кругового клапана протез должен перекрывать клапанную зону на 1-2 мм. При этом между протезом и подлежащей слизистой оболочкой будет образовываться пространство с разреженным воздухом, и протез будет хорошо фиксироваться за счет разницы в атмосферном давлении. В клинике это достигается: точностью изготовления длины краев протеза; объемностью краев; некоторым давлением края протеза на подлежащие ткани. Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти более благоприятны, чем на нижней. Протезное ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зона проходит вблизи органов с относительно небольшой подвижностью. В противоположность этому, на нижней челюсти площадь протезного поля меньше, чем на верхней, что сокращает ширину клапанной зоны. Язык с потерей зубов теряет опору, меняет форму и занимает часть протезного поля, сталкивая протез. При значительной атрофии альвеолярной части точки прикрепления мышц приближаются к зоне замыкающего клапана, что во время движения языка и нижней челюсти приводит к смещению протеза со своего ложа. Границы клапанной зоны определяются и формируются на индивидуальной слепочной ложке непосредственно во рту больного с учетом топографии и функции окружающих протезное поле жевательных и мимических мышц. Индивидуальная слепочная ложка изготавливается по челюсти протезируемого и позволяет получить более точное отображение всех анатомических ориентиров, которые очень важны для качественного изготовления протезов для беззубых челюстей. Существует два способа изготовления индивидуальной ложки – прямой (метод ЦИТО), при котором врач изготавливает ложку без участия зубного техника, непосредственно во рту у пациента из пластинки базисного воска. Непрямой (внеротовой, или лабораторный) метод предполагает изготовление ложки на модели зубным техником по анатомическому слепку, полученному при помощи термопластических, альгинатных и эластических масс и снятому стандартной ложкой для оттисков, в два посещения. В этом случае индивидуальная ложка изготавливается из базисных или быстротвердеющих пластмасс. Контрольные вопросы по теме занятия 1. Методы фиксации съемных протезов при полном отсутствии зубов. 2. Законы физики и анатомо-физиологические предпосылки для фик15 сации съемных протезов. 3. Понятие о клапанной зоне, ее значение в укреплении протезов на беззубых челюстях. 4. Снятие анатомических оттисков с челюстей. 5. Требования к анатомическому оттиску. 6. Лабораторные границы индивидуальной оттискной ложки. 7. Способы изготовления индивидуальных слепочных ложек на верхнюю и нижнюю челюсти. Литература: 1. Евдокимов А.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - 1974. 2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. - 1990. 3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. - 1994. Занятие №3 Тема занятия: «Методика изготовления индивидуальной ложки из пластмассы. Методы припасовки индивидуальной ложки. Функциональные пробы по методике Гербста. Границы базиса протеза при полном отсутствии зубов. Оформление границ ложки для уточнения границ будущего протеза. Материалы, используемые для этой цели». Цель занятия: определить назначение индивидуальной ложки в изготовлении полных съемных протезов. Освоить методику припасовки индивидуальной ложки в полости рта при помощи функциональных проб. Освоить методику формирования краев ложки с целью уточнения границ протеза. Вопросы для проверки исходного уровня знаний 1. Материалы, применяемые для изготовления индивидуальных ложек. Основные свойства, представители. 2. Механизм полимеризации пластмассы холодного отверждения. 3. Механизм полимеризации пластмасс горячего отверждения. 4. Стадии полимеризации пластмасс. 5. Методы формования пластмасс. 6. Лабораторные границы индивидуальной ложки. Содержание занятия В последнее время восковые индивидуальные ложки практически не используются. Это вызвано появлением новых оттискных материалов, которые 16 обладают недостаточной адгезией к воску и в то же самое время имеют лучшие качества для точного отображения микрорельефа протезного ложа. Кроме того, изготовление жестких индивидуальных ложек исключает деформирование последних в полости рта во время получения оттиска. Ложки изготавливаются на гипсовых анатомических моделях из пластмассы холодного или горячего отверждения. Формование индивидуальной ложки из пластмассы холодного отверждения. Для этого могут быть использованы пластмассы Карбопласт, Редонт, Протакрил-М. На изолированную лаком (Изокол) поверхность модели, на которой химическим карандашом четко очерчены границы ложки, наносят равномерным слоем подготовленную пластмассу, формируя ложку и ручку для выведения и удержания ее в процессе формирования краев ложки врачом. После затвердения пластмассы ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами, следя за соответствием ее краев обозначенным на моделях границам и сохраняя толщину 1,5 мм для создания объема. Формование индивидуальной ложки из пластмассы горячего отверждения. Процесс формования осуществляется на анатомических гипсовых моделях в гипсовых пресс-формах, полученных по выплавляемым восковым репродукциям индивидуальных ложек. Методика включает получение пресс-формы, приготовление пластмассового теста для формовки, прессования, полимеризации пластмассы. Материалами для ложек служат пластмассы Этакрил, Фторакс и др. В последе время широкое применение для изготовления индивидуальных ложек находят светоотверждаемые материалы (Мегатрэй, Спектратрэй), выпускаемые в виде готовых к использованию пластин, имеющих контуры протезного ложа беззубой верхней и нижней челюстей. Готовые ложки припасовывают в полости рта с использованием функциональных проб по Гербсту. Суть данной методики заключается в том, что при введении индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают производить различные движения языком, губами, глотательные движения т.д., уточняя ее границы. В значительной степени объем припасовки ложки зависит от границ базиса будущего протеза, что обусловлено условиями для фиксации и стабилизации полных съемных протезов. На нижней челюсти граница базиса будущего протеза с вестибулярной стороны должна доходить до переходной складки, обходя анатомические образования: уздечки и боковые тяжи, перекрывать в позадиальвеолярной зоне нижнечелюстной бугорок, а с оральной стороны - челюстно-подъязычную линию, перекрывать позадиальвеолярную область и подъязычное пространство от первого резца до первого моляра нижней челюсти, также обходя анатомические образования. Функциональные пробы во время припасовывания ложки необходимо проводить при полузакрытом рте с уменьшенной амплитудой движений. 17 Функциональные пробы для окончательной припасовки индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. При припасовке индивидуальной ложки на верхнюю челюсть по методике Гербста используют четыре функциональные пробы. 1 ПРОБА: Определение дистальной границы базиса протеза. Расположение дистальной границы определяют в зависимости от анатомической формы твердого неба, расположения линии «А» и угла перехода твердого неба в мягкое. Положение линии «А» зависит от формы твердого неба. Чем выше небный свод, тем более мезиально располагается линия «А». При плоском небе линия «А» располагается дистальнее. При высоком своде твердого неба и крутом скате мягкого неба дистальный край ложки на верхней челюсти должен раполагаться непосредственно по месту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, т.е. точно по линии «А». При пологом небе и плавном переходе твердого неба в мягкое дистальная граница индивидуальной ложки должна перекрыватьлинию «А» на 2-3- мм. Формирование дистальной границы во всех клинических случаях необходимо проводить с помощью фонетических проб. С этой целью используются фонемы «Г», «К», «Х» в словах с максимальным количеством этих звуков. Если ложка поднимается сзади при открывании рта, нужно укоротить ее край с вестибулярной стороны от нижнечелюстного бугорка до места расположения первого моляра; если она поднимается впереди - то ее укорачивают с вестибулярной стороны от клыка до клыка. Если ложка сбрасывается при глотании, необходимо укоротить ее край позади нижнечелюстного бугорка с внутренней стороны до челюстно-подъязычной линии. 2 ПРОБА: Широкое открывание рта. Если при этом ложка смещается, то укорочению подлежит участок от скулового отростка до альвеолярных бугров верхней челюсти. 3 ПРОБА: Втягивание щек. Сбрасывание ложки при этой пробе вестибулярного края в области щечных складок. требует укорочения ее Функциональные пробы для окончательной припасовки индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. Для припасовки индивидуальной ложки на гижнюю челюсть по методике Гербста используют следующие семь проб. 1 ПРОБА: Глотание. 18 Если ложка смещается при совершении глотательного движения, укорочению подлежит ее край от места, раположенного позади слизистого бугорка до челюстно-подъязычной линии. 2 ПРОБА: Открывание рта. Пациента просят медленно открыть рот. Если при этом ложка поднимается сзади, то ее укорачивают по вестибулярному краю от слизистых бугорков до проекции вторых моляров. 3 ПРОБА: Широкое открывание рта. Если ложка поднимается в переднем отделе, то укорачивают ее вестибулярный край в участке между клыками. При вытягивании губ вперед также может происходить смещение ложки. В этом случае следует еще значительнее укоротить вестибулярный край ложки в проекции передних зубов. 4 ПРОБА: Провести языком по красной кайме верхней губы. Если ложка поднимается, то следует укоротить ее край вдоль челюстноподъязычной линии. 5 ПРОБА: Касание кончиком языка щек при полураскрытом рте. При смещении ложки укорачивается ее подъязычный край с правой и левой стороны на расстоянии 1см от средней линии. При движении языка влево коррекцию ложки производят справа и наоборот. 6 ПРОБА: Вытягивание языка по направлению кончика носа. Если ложка смещается при этом движении, то укорочение края проводят в области уздечки языка. При проведении этой пробы не необходимости в чрезмерном вытягивании языка до контакта с носом, так как такое движение не используется повседневно и требует значительного укорочения ложки. Вполне достаточно дотронуться языком до середины красной каймы верхней губы. Если даже при этом движении происходит сбрасывание ложки, то необходимо провести ее дополнительную коррекцию в указанной области. 7 ПРОБА: Коррекция вестибулярного края ложки в боковом отделе. Осуществляется в проекции между клыком и вторым моляром, если ложка выталкивается вверх за счет удлиненного вестибулярного края при проведении массирующих движений без давления указательными пальцами, помещенными на кожу лица пациента несколько ниже углов рта и. Все движения, используемые в пробах, кроме последней, пациенту следует производить самостоятельно. После окончания припасовки ложки следует сошлифовать острые и неровные края ложки. Припасовка индивидуальной ложки преследует цель создания должных условий для функциональной присасываемости протеза. Критерием в оценке 19 качества данного мероприятия будет фиксация ложки на челюсти при разговоре, ограниченном открывании рта, проглатывании слюны. Для уточнения границ базиса протеза, а также для формирования объемности краев существуют методики так называемого формирования бортов ложки. Для этого используется термопластическая и эластические массы. В первом случае разогретую в горячей воде массу Ортокор в виде валика приклеивают к краям ложки так, чтобы он не удлинял краев ложки, а утолщал их. После этого массу разогревают повторно, вводят в полость рта, накладывают на челюсть и равномерно пальцами рук прижимают к челюсти, а затем повторно проводят функциональные пробы, соответственно челюсти на которой манипулируют. После остывания и затвердения массы осторожно выводят ложку из полости рта, ощутив ее легкое присасывание. Для уточняющего оттиска ранее использовались кристаллизующиеся оттискные материалы (гипс, Репин). Для этих же целей в настоящее время используются силиконовые массы пролонгированного действия (SR-Ivoseal). Отличие заключается в том, что эти оттискные материалы твердеют при смешивании с катализатором, сохраняя в течение определенного отрезка времени свои пластичные свойства. Масса замешивается в определенной пропорции с отвердителем и наносится на поверхность индивидуальной ложки; в остальном эта методика не имеет отличий от предложенных ранее. Использование для этих целей восковых композиций нецелесообразно из-за низких свойств соединения между пластмассовой ложкой и воском. Литература: 1. Евдокимов А.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - 1974. 2. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. - 1990. 3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. – 1994 Занятие № 4 Тема занятия: «Функциональные слепки, классификация. Обоснование выбора слепочных материалов. Их характеристика. Методика получения разгружающих, компрессионных и дифференцированных слепков». Цель занятия: обучить студентов методам получения функциональных оттисков. Контрольные вопросы для проверки исходных знаний 1. 2. Назовите двигательные пробы для мышц верхней челюсти. Назовите область прикрепления основных мышц верхней челюсти. 20 3. Назовите мышцы нижней челюсти, области их прикрепления. 4. В чем состоит окончательная подготовка индивидуальной ложки к получению функциональных оттисков? 5. Классификация оттискных материалов. 6. Требования к оттискным материалам. Содержание занятия Полный пластиночный протез, установленный во рту, воспринимает жевательное давление. Давление передается на слизистую оболочку, которая сжимается и трансформирует его на подлежащую кость. Идеальной конструкцией протеза, по мнению B.Gross (1938), следует считать такую, которая передает жевательное давление через базис протеза на ткани всего протезного ложа равномерно. В связи с неодинаковой податливостью слизистой оболочки протезного ложа и различными свойствами применяемых оттискных материалов перед врачом практически в каждом клиническом случае возникают следующие вопросы: какой вид функционального слепка следует использовать, и какому оттискному материалу отдать предпочтение? При получении оттисков с беззубой челюсти необходимо учитывать следующие факторы: 1. общий контур (или рельеф) протезного ложа; 2. степень податливости и подвижности слизистой оболочки на различных участках протезного ложа; 3. форму оттискной ложки, длину ее краев; 4. свойства оттискного материала, и прежде всего текучесть его в разных формах затвердевания; 5. силу давления, оказываемого на ткани протезного ложа оттискным материалом при получении оттисков; 6. способ оформления краев протеза - активный или пассивный; 7. методику получения оттиска. При получении оттисков современными материалами обычно пользуются жесткими индивидуальными ложками. Можно избирательно увеличить или уменьшить давление, возникающее при получении оттиска, повлиять на характер его распределения, а значит - по-разному отобразить слизистую оболочку протезного ложа на оттиске. Функциональным оттиском (слепком) называется оттиск (слепок), отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции. Функциональные оттиски могут быть: компрессионными, получаемыми при пальцевом давлении или давлении прикуса больного; декомпрессионными (разгружающими), получаемыми без давления на ткани протезного ложа; дифференцированными, обеспечивающими избирательную нагрузку на 21 отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости. Для снятия функциональных оттисков (слепков) предложено большое количество масс. Ввиду большого разнообразия слепочных материалов с различными физико-химическими свойствами целесообразно группировать их по физическим признакам в 3 группы: термопластические, эластические (силиконовые), кристаллизующиеся. К термопластическим относятся: адгезаль, дентофоль, стомапласт. К эластическим (силиконовым) относятся массы: стомафлекс (крем и паста), ксантопрен (крем), оптосил (крем) и др. К кристаллизующимся относятся: репин, дентол. Методы получения компрессионных, декомпрессионных (разгружающих) и дифференцированных слепков Компрессионный оттиск (по Е.И. Гаврилову) снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо создать определенные условия: во-первых, следует использовать твердую ложку; во-вторых, для снятия оттиска нужно применять только термопластическую массу; в-третьих, компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правильнее снимать компрессионный оттиск под давлением прикуса (жевательное давление). Такой оттиск следует получать при равномерно податливой на всей площади протезного ложа плотной или разрыхленной слизистой оболочке с хорошо выраженным подслизистым слоем. Материалом для получения оттиска служат термопластические массы. Разгружающие оттиски (предложены Г.Б. Брахман (1940), М.Л. Соломоновым (1960)) получают без давления на ткани протезного ложа. Слизистая оболочка оформляется в состоянии покоя. Согласно принципам декомпрессионного оттиска, слепочный материал должен отражать без искажения каждую деталь слизистой оболочки полости рта, так чтобы рельеф базиса протеза до мельчайших деталей соответствовал структуре поверхности слизистой оболочки протезного поля. Оттиск, получаемый с помощью индивидуальной ложки репином, обеспечивает именно такое воспроизведение рельефа поверхностей тканей протезного поля. Стабильность протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Эти оттиски используют по определенным показаниям: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и тонкой, атрофичной, слабо податливой слизистой оболочке, а также при повышенной ее чувствительности. Дифференцированный оттиск обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной 22 выносливости. Предусматривается также функциональное оформление краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и максимальное использование протезного поля.. при снятии предварительного оттиска используют функциональные пробы, что в последующем значительно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На предварительной модели в соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, прокладывают тонкую фольгу. Такая изоляция должна быть создана в области выраженного небного валика (торуса), костных выступов и экзостозов на участках слизистой оболочки, а также при значительной атрофии челюстей в участках, соответствующих выходу сосудов и нервов. Перед получением окончательного функционального оттиска индивидуальную ложку перфорируют в области торуса, экзостозов или костных выступов. Перфорация ложки требуется для удаления избытка оттискного материала и разгружения слизистой оболочки в области костных выступов. Методика снятия оттиска с избирательным давлением на ткани протезного ложа показана при всех типах слизистой оболочки. Следует остановиться подробнее на тактике врача при получении оттиска с беззубой верхней челюсти, имеющей выраженную податливость слизистой оболочки («подушки») в области «слизистой зоны» твердого неба. В этом случае нельзя получать компрессионный оттиск всего протезного ложа. Общий слепок необходимо получить разгружающий, а компрессию создать только в области клапанной зона (зоны «А»). В противном случае при отсутствии окклюзионного давления на протез круговой клапан будет размыкаться в дистальном отделе, и протез не будет фиксироваться. Хорошей фиксации можно добиться за счет получения комбинированных оттисков с помощью сочетания кристаллизующейся и эластичной оттискных масс (репин и Стомафлекс паста). Получение функционального оттиска при наличии подвижного альвеолярного гребня проводят в два этапа. На первом этапе индивидуальную ложку припасовывают в полости рта по общепринятой методике. С помощью функциональных проб, используя термопластическую или силиконовую массу с пролонгированным периодом рабочего времени, оформляют край ложки в области клапанной зоны по всему периметру. Затем в ложке выпиливают фиссурным бором одно широкое отверстие с таким расчетом, чтобы подвижный альвеолярный гребень оставался полностью обнаженным и слепочный материал на этом участке мог свободно выходить через нее, не сдавливая и не смещая его. Затем с помощью цинкоксидэвгеноловой оттискной массы (репин) получают общий оттиск. В области перфорации удаляют оттискную массу, повторно вводят ложку в полость рта и через отверстие в ложке вновь наслаивают репин, получая окончательное отображение подвижного участка слизистой оболочки. Контрольные вопросы 23 1. Функциональные слепки, классификация. 2. Обоснование выбора слепочных материалов. Их характеристика. 3. Методика получения разгружающих слепков. 4. Методика получения компрессионных слепков. 5. Методика получения дифференцированных слепков. 6. Методика получения оттиска при выраженной податливости «слизистой зоны» твердого неба. 7. Методика получения оттиска при наличии подвижного альвеолярного гребня. Литература 1. Евдокимов А.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - 2. Гаврилов А.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1974. 1984. 3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. - 1990. 4. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. – 1994 Занятие №5 Тема занятия: «Определение центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов». Цель занятия: научить студентов методике определения центрального соотношения челюстей. Контрольные вопросы для проверки исходных знаний 1. Что такое окклюзия? Виды окклюзий. 2. Что такое центральная окклюзия? 3. Характеристика центральной, передней и боковой окклюзий при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах (мышечные, суставные и зубные признаки). 4. При каких вариантах дефектов зубных рядов для определения центральной окклюзии требуется использование восковых базисов с окклюзионными валиками? 5. При какой локализации дефектов зубных рядов не требуется определение центральной окклюзии? 6. Требования, предъявляемые к восковым базисам и окклюзионным валикам. 7. Что такое высота нижнего нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя жевательных мышц? 24 8. Что такое высота нижнего отдела в центральной окклюзии? 9. Подготовка гипсовых моделей к определению центрального соотношения челюстей. 10. Требования к восковым (пластмассовым) базисам и окклюзионным валикам. Содержание занятия При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как этот клинический этап предполагает использование окклюзионных валиков, а зубные ряды отсутствуют. Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить такое положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверзальной), которое соответствует начальному и конечному моменту артикуляционного движения нижней челюсти. При таком соотношении челюстей суставные головки располагаются на скате суставных бугорков у их основания. Собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах развивают максимальную мышечную тягу и находятся в состоянии равномерного и одновременного сокращения. Наибольшее распространение в повседневной практике получил анатомо-физиологический метод. Эта методика определения центрального соотношения беззубых челюстей включает три основных этапа: 1. определение окклюзионной высоты нижнего отдела лица; 2. определение взаимоотношения челюстей в мезиодистальном направлении; 3. определение взаимоотношения челюстей в трансверзальном направлении. Определение окклюзионной высоты проводят на основании анатомических и физиологических признаков. Анатомический компонент этого этапа основан на восстановлении такой конфигурации лица, которая обеспечивает эстетический оптимум, а именно: губы не западают, смыкаются свободно, без напряжения на всем протяжении, носогубные и подбородочные складки умеренно выражены, углы рта не опущены. Физиологической основой этапа определения окклюзионной высоты является положение нижней челюсти в состоянии относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-4 мм. При определении мезиодистального и трансверзального положения нижней челюсти учитывается рефлекторная природа смыкания челюстей в положении центральной окклюзии. Исходя из этого, необходимо придерживаться следующих основных правил: 25 1. нецелесообразно заранее подготавливать пациента или предупреждать его, чтобы он «правильно закрыл рот»; 2. врач не должен стремиться насильно установить нижнюю челюсть в «правильное положение», если пациент непроизвольно выдвигает челюсть вперед. Любое давление на челюсть, особенно в подбородочной части, приводит как правило к еще больщему выдвижению челюсти. В этом случае лучший эффект дают приемы, позволяющие установить нижнюю челюсть в центральное положения такие, как «прикусывание» пальцев врача, установленных в дистальных отделах окклюзионной поверхности прикусных валиков, дотрагивание кончиком языка заднего отдела неба, глотание и др. 3. базисы должны быть достаточно устойчивыми, а окклюзионные поверхности валиков должны смыкаться плотно и одновременно. Последовательность этапов определения центрального соотношения челюстей анатомо-физиологическим методом: 1. подготовка восковых базисов и окклюзионных валиков к определению центрального соотношения челюстей; 2. оформление рельефа вестибулярной поверхности окклюзионных валиков; 3. определение высоты верхнего окклюзионного валика (уровня протетической плоскости); 4. формирование окклюзионной плоскости (протетической); 5. определение высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти; 6. припасовка нижнего окклюзионного валика по верхнему; 7. определение центрального соотношения беззубых челюстей; 8. фиксация центрального соотношения челюстей; 9. нанесение клинических ориентиров для подбора зубов, только после повторной проверки правильности определения центрального соотношения челюстей. 1. Подготовка восковых базисов и окклюзионных валиков к определению центрального соотношения челюстей. Определение центрального соотношения беззубых челюстей проводят при помощи восковых базисов и окклюзионных валиков. В качестве базисного материала применяют преимущественно воск и лишь при значительной атрофии альвеолярных отростков, а также при небольшой ротовой щели готовят базисы из пластмассы. К восковьм базисам и окклюзионным валикам предъявляют следующие требования: а) базисы должны быть изготовлены из качественного твердого воска с относительно высокой температурой размягчения; б) базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание базисов к моделям ведет к неправильной загипсовке моделей в артикулятор и в дальнейшем к неправильному смыканию искусственных зубов; в) края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов. Они должны быть точно отжаты по модели, соответственно рельефу 26 нейтральной зоны. Чрезмерно толстые или острые края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении центральной окклюзии; г) базисы должны быть укреплены проволокой, чтобы предупредить возможность их деформации. На базисе верхней челюсти проволока должна быть уложена в первую очередь на границе твердого и мягкого неба, так как это наиболее уязвимый для деформации участок; д) окклюзионные валики должны быть монолитными, так как валики, изготовленные из восковых пластинок, могут расслаиваться, что затрудняет работу (монолитные валики можно приготовить путем расплавления воска в форме определенной высоты); е) валики должны быть достаточно высокими и широкими. Быстрее и удобнее во время припасовки валиков срезать с них воск, чем наслаивать его. Высота обоих валиков должна быть в пределах 4 см (2 см для верхнего валика и 2 см для нижнего). Ширина их должна быть в пределах 8-10 мм; ж) верхний окклюзионный валик соответственно области 17 и 27 зубов должен быть срезан под углом, в сторону альвеолярных верхнечелюстных бугров; в противном случае слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки валика, что способствует смещению базисов и их деформации; з) следует ориентировочно проверить присасываемость восковых базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям протезного ложа и от точного соответствия краев базиса рельефу нейтральной зоны. Если базис балансирует только на челюсти, то это признак деформации функционального оттиска. Устранить баланс в этом случае можно только путем получения нового оттиска с челюсти. Если же деформация прикусного базиса возникла в процессе его лабораторного изготовления, то он балансирует и на модели и на челюсти. В таких случаях можно устранить балансирование базиса, погрузив его вместе с валиком на 1 мин в теплую воду и затем прижать к модели. 2. Оформление рельефа вестибулярной поверхности окклюзионных валиков – оформление будущей вестибулярной поверхности зубных рядов. При полном отсутствии зубов изменяется конфигурация лица пациента. Губы и щеки западают, теряется их выпуклость, углы рта опускаются, носогубные и подбородочные складки углубляются. Эти изменения обуславливают старческий облик лица. Для восстановления конфигурации лица врач должен оформлять вестибулярную поверхность окклюзионного валика верхней челюсти на всем протяжении в соответствии с овалом лица и пожеланиями больного. Коррекцию положения верхней губы проводят наслаивая или срезая воск на вестибулярной поверхности окклюзионного валика. Зубной техник обязательно должен руководствоваться клиническом оформлением валиков при постановке искусственных зубов. 3. Определение высоты верхнего окклюзионного валика – будущей высоты центральных резцов верхней челюсти. Уровень верхнего валика целесообразно устанавливать до формирования окклюзионной плоскости. При 27 спокойном положении губ окклюзионная поверхность верхнего валика должна находиться на 1,0-1,5 мм ниже края верхней губы. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной. В зависимости от этого край верхнего окклюзионного валика должен выступать до 2 мм при короткой губе или располагаться на уровне (иногда на 2 мм выше) края верхней губы – при длинной губе. Высота окклюзионного валика в переднем участке определяет уровень протетической плоскости. 4. Формирование окклюзионной протетической плоскости С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на три сегмента – один фронтальный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости естественного прикуса обычно симметричен и параллелен зрачковой линии, т. е. линии, соединяющей оба зрачка. После потери естественных зубов фронтальный сегмент окклюзионной плоскости устанавливают на окклюзионном валике соответственно-зрачковой линии. Большое значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского анатома Петера Кампера, который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость и основание наружного слухового прохода, параллельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия называется линией Кампера, камперовской горизонталью или носоушной линией. Она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха. Таким образом, после потери естественных зубов носоушные линии являются признаками, по которым восстанавливают боковые сегменты окклюзионной плоскости. Формирование окклюзионной плоскости производят при помощи либо аппаратов Хайта, Ларина, Баккера, Дальней-Гизи, Вейса и др., либо двух линеек. Н.И. Ларин предложил аппарат для формирования окклюзионной плоскости с одновременным установлением высоты верхнего окклюзионного валика. Аппарат состоит из окклюзионной пластинки и каретки с указателем точек носо-ушной линии. Методика следующая: на лице больного проводят карандашом носоушную линию, восковой базис, на котором имеется валик лишь во фронтальном участке, фиксируют на верхней челюсти и шпателем отмечают на валике линию смыкания губ. По этому уровню срезают излишки воска. На боковые участки базиса накладывают разогретый воск в виде валика. Уровень воска должен быть на 2—3 мм выше переднего сегмента валика. Базис с разогретыми боковыми валиками повторно фиксируют на верхней челюсти, накладывают на окклюзионный валик металлическую пластинку и, пока воск мягок, прижимают ее во фронтальном участке до соприкосновения с фронтальным сегментом валика, а в боковых — до уровня указательных плоскостей носо-ушной линии. Наибольшее распространение получил способ определения окклюзионной плоскости при помощи двух линеек. Определение окклюзионной плоскости начинают с фронтального сегмента. Одну линейку устанавливают на фронтальный сегмент верхнего прикусного валика, другую — над зрачковой линией. Постепенно срезая воск с высокого участка валика, 28 достигают параллельности линеек. Можно ориентироваться не на линию зрачков, расположенную на большом расстоянии от воскового валика, а на линию, соединяющую крылья носа; их параллельность можно установить без помощи линейки. Затем формируют боковые сегменты окклюзионной плоскости. Одну линейку укладывают на боковой сегмент валика, другую — на носо-ушную линию. Руководствуясь этими соображениями о технике постановки искусственных зубов по стеклу и связанным с этим перемещением окклюзионной плоскости вверх, следует опускать дистальный конец линейки на 2—3 мм ниже, к основанию козелка. Параллельности линеек достигают путем срезания воска с окклюзионной поверхности валика. Чтобы выровнять окклюзионную плоскость на верхнем валике, им проводят 2—3 раза по поверхности нагревательного прибора с ровной гладкой поверхностью (аппарат Найша). 5. Определение высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти. Спокойное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-лицевой области называют положением физиологического покоя. Оно характеризуется наличием свободного межокклюзионного пространства между зубами в пределах 2—4 мм. При этом положении измеряют вертикальный размер нижней части лица и называют его высотой покоя. Высота нижнего отдела лица, установленная выше высоты физиологического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм рассматривается как повышение межальвеолярной высоты. Уменьшение высоты нижнего отдела лица при смыкании окклюзионных валиков более чем на 4 мм относительно высоты физиологического покоя может привести к снижению межальвеолярной высоты. С целью определения высоты нижнего отдела лица в положении относительного физиологического покоя на лице пациента отмечают карандашом две точки выше и ниже ротовой щели. Чаще для ориентира используют нижний край носовой перегородки и подбородочный бугор. Расстояние между точками фиксируют на пластинке базисного воска или измеряют штангенциркулем. 6. Припасовка нижнего окклюзионного валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается окклюзионный контакт валиков лишь в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают с помощью аппарата Найша. 7. Определение центрального соотношения беззубых челюстей заключается в определении, во-первых, высоты нижнего отдела лица и, вовторых, - взаимоотношения челюстей в мезиодистальном и трансверзальном направлении. По высоте нижний окклюзионный валик припасовывают к верхнему так, чтобы при смыкании челюстей с валиками расстояние между ориентирами, отмеченными на лице, было меньше, чем при относительном физиологическом покое на 2-3 мм. При этом необходимо добиться равномерного плоскостного контакта окклюзионных поверхностей валиков при их смыкании. Коррекция 29 межальвеолярной высоты проводится за счет лишь нижнего окклюзионного валика. Для нахождения правильного взаимоотношения челюстей в мезиодистальном и трансверзальном направлении следует установить голову пациента с небольшим наклоном назад. Иногда оправданным является использование рефлекторного смещения нижней челюсти в положение центрального соотношения при глотании. Коррекцию взаимоотношения валиков проводят только за счет вестибулярной поверхности нижнего окклюзионного валика, добиваясь смыкания в одной плоскости вестибулярной поверхности обоих валиков (при ортогнатическом соотношении челюстей). 8. Фиксация центрального соотношения беззубых челюстей. Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе, можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре — 5 мм. Для проверки правильности определения высоты нижнего отдела лица, формирования протетической плоскости и фиксации мезио-дистального соотношения вывести восковые базисы с окклюзионными валиками изо рта и опустить в холодную воду. Установить их на модели, затем разъединить верхний и нижний базисы. Повторно ввести базисы и установить их на челюсти. Просят пациента медленно закрыть рот. Если все ретенционные нарезки совпадут с соответствующими им выступами воска на нижнем валике, то все этапы проведены верно. 9. Нанесение клинических ориентиров. Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки. Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смешена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа. 30 Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии. При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна. Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края. При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах; которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов. Многие исследователи пытались найти какие-либо закономерности в построении отдельных элементов зубо-челюстной системы и выработать эстетические критерии для постановки искусственных зубов. Частое соответствие между формой лица и центральными резцами впервые установили Hall (1887), Berry (1906), Williams (1907). В результате многочисленных измерений на черепах людей различных рас Williams определил общие для всех рас три типа лица: треугольный, квадратный и яйцевидный (округлый), которым соответствуют по форме верхние резцы. Установленные Williams закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных зубов. Он выделил три типа зубов, свойственных всем расам. Зубы первого типа характеризуются параллельными или почти параллельными линиями контактных поверхностей на протяжении половины или более их длины, начиная от режущего края. Следующий эстетический критерий для постановки искусственных зубов вошел в литературу под названием «триада Нельсона». Согласно этому автору, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица. Выделяют три типа лица: квадратное, коническое и овальное. С квадратными лицами и их разновидностями гармонируют зубы первого типа. Для конических лиц более удобны зубы второго типа, у которых контактные поверхности имеют направление, противоположное линиям лица. С овальной формой лица гармонируют зубы третьего типа. Задачи для контроля усвоения пройденного материала 1. Больной 6 лет назад потерял последний зуб. К ортопедустоматологу не обращался, съемными протезами не пользовался. Какие изменения могли произойти в зубо-челюстной системе за это время? Благоприятен ли для больного факт непользования съемными протезами? 31 Благоприятен ли этот факт для врача при определении центрального соотношения челюстей? 2. В момент фиксации мезио-дистального соотношения больной стремится выдвинуть нижнюю челюсть вперед. В силу чего может это происходить? Какие осложнения таит в себе это стремление? Как его нейтрализовать? 3. у больного в течение многих лет были сохранены только фронтальные зубы. Протезами он не пользовался. Какая ошибка наиболее вероятна при определении центрального соотношения у этого больного? 4. Больной пользовался съемными протезами не три года, как этого требуют клинические нормы, а 14 лет. Жевательные бугры стерты, окклюзионные поверхности в связи с этим резко изменены. Какие ошибки наиболее всего вероятны при определении центрального соотношения у этого больного? Контрольные вопросы на усвоение пройденного материала 1. Объясните понятия «центральная окклюзия» и «центральное соотношение». 2. Для чего определяется центральное соотношение челюстей? 3. какие антропометрические ориентиры на лице используются при определении центрального соотношения челюстей? 4. Что такое высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя? Литература 1. Гаврилов Е.И. Ортопедическая стоматология. - 1984. 2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - 1988. 3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. – М., 1990. 4. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. – СПб., 1994. Занятие №6 Тема занятия: «Биомеханика нижней челюсти». Закономерности артикуляции и окклюзии зубных рядов. Законы артикуляции Бонвиля, Ганау. Вне- и внутриротовая запись движений нижней челюсти. Артикуляционная «пятерка» Ганау. Артикуляторы, принципы конструирования. Сферическая теория построения окклюзионной поверхности прикусных валиков (Monson и др.) 32 Цель занятия: изучить основные положения законов артикуляции и возможности их использования при конструировании съемных протезов при полной потере зубов. Контрольные вопросы для проверки исходных знаний 1. В чем разница между высотой нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя и окклюзионной высотой? 2. Какие ориентиры использует врач при формировании протетической плоскости? a. центральная линия и линия клыков; b. носо-ушная линия, зрачковая линия; c. линия смыкания губ и линия улыбки; d. франкфуртская горизонталь. 3. Какие знаете методы определения высоты нижнего отдела лица? 4. Назовите последовательность этапов определения центрального соотношения челюстей. Содержание занятия Биомеханика нижней челюсти. Биомеханика – наука о движениях человека и животных. Она изучает движение с точки зрения законов механики, свойственных всем без исключения механическим движениям материальных тел. Биомеханика изучает объективные закономерности, выявляемые при исследовании. Изучение движений нижней челюсти позволяет получить представление об их норме, а также выявить нарушения и их проявления в функционировании мышц, суставов, смыкании зубов и состоянии пародонта. Законы о движениях нижней челюсти используются при конструировании аппаратов – окклюдаторов и артикуляторов. Нижняя челюсть участвует во многих функциях: жевании, речи, глотании, смехе и др., но для ортопедической стоматологии наибольшее значение имеют ее жевательные движения. Жевание может совершаться нормально только в том случае, когда зубы нижней и верхней челюстей будут вступать в контакт (окклюзию). Смыкание зубных рядов является основным свойством жевательных движений. Нижняя челюсть человека совершает движения в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), что соответствует открыванию и закрыванию рта, сагиттальном (вперед и назад), трансверзальном (вправо и влево). Каждое движение нижней челюсти происходит при одновременном скольжении и вращении суставных головок. Различие заключается лишь в том, что в одном случае в суставах преобладают шарнирные движения, а в другом скользящие. Вертикальные движения нижней челюсти. Вертикальные движения совершаются благодаря попеременному действию мышц, опускающих и поднимающих нижнюю челюсть. Опускание нижней челюсти совершается при 33 активном сокращении m. mylohyoideus, m. geniohyoideus и m. digastricus при условии фиксации подъязычной кости мускулатурой, лежащей ниже ее. При закрывании рта подъем нижней челюсти осуществляется сокращением m. temporalis, m. masseter и m. pterygoideus medialis при постепенном расслаблении мышц, опускающих нижнюю челюсть. При открывании рта одновременно с вращением нижней челюсти вокруг оси, проходящей через суставные головки в поперечном направлении, суставные головки скользят по скату суставного бугорка вниз и вперед. При максимальном открывании рта суставные головки устанавливаются у переднего края суставного бугорка. При этом в разных отделах сустава имеют место различные движения. В верхнем отделе происходит скольжение диска вместе с суставной головкой вниз и вперед, В нижнем - суставная головка вращается в углублении нижней поверхности диска, который для нее является подвижной суставной ямкой. Расстояние между верхним и нижним зубными рядами у взрослого человека при максимальном размыкании в среднем равно 4,4 см. Сагиттальные движения нижней челюсти. Движение нижней челюсти вперед осуществляется двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц, фиксированных в ямках крыловидных отростков и прикрепленных к суставной сумке и суставному диску. Движение нижней челюсти вперед может быть разделено на две фазы. В первой фазе диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственной поперечной оси, проходящей через головки. Указанные движения осуществляются одновременно справа и слева. Наибольшее расстояние, которое может пройти головка вперед и вниз по суставному бугорку, равно 0,75-1 см. При жевании это расстояние равно 2-3 мм. Расстояние, которое проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед, носит название сагиттального суставного пути. Сагиттальный суставной путь характеризуется определенным углом. Он образуется пересечением линии, лежащей на продолжении сагиттального суставного пути, с окклюзионной (протетической) плоскостью. Под последней подразумевают плоскость, которая проходит через режущие края первых резцов нижней челюсти и дистальные щечные бугры зубов мудрости, а при их отсутствии - через подобные бугры вторых моляров. Угол суставного сагиттального пути, по данным Гизи, в среднем равен 33°. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называют углом сагиттального резцового пути. Величина его индивидуальна и зависит от характера перекрытия. По Гизи, он равен в среднем 40-50°. Трансверзальные движения нижней челюсти. Боковые движения нижней челюсти возникают в результате одностороннего сокращения латеральной крыловидной мышцы. Так, при движении челюсти вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево - правая. При этом суставная головка на одной стороне вращается вокруг оси, идущей почти 34 вертикально через суставной отросток нижней челюсти. Одновременно головка другой стороны вместе с диском скользит по суставной поверхности бугорка. Если, например, нижняя челюсть перемещается вправо, то на левой стороне суставная головка смещается вниз и вперед, а на правой стороне вращается вокруг вертикальной оси. Угол трансверзалъного суставного пути (угол Бенета). На стороне сократившейся мышцы суставная головка смещается вниз, вперед и несколько кнутри. Путь ее при этом движении находится под углом к сагиттальной линии суставного пути. Иначе его называют углом бокового суставного пути. В среднем он равен 17°. На противоположной стороне восходящая ветвь нижней челюсти смещается кнаружи, становясь, таким образом под углом к первоначальному положению. Трансверзальные движения характеризуются определенными изменениями окклюзионных контактов зубов. Поскольку нижняя челюсть смещается то вправо, то влево, зубы описывают кривые, пересекающиеся под тупым углом. Чем дальше от суставной головки отстоит зуб, тем тупее угол. Наиболее тупой угол получается при пересечении кривых, образуемых перемещением центральных резцов. Этот угол называется углом трансверзалъного резцового пути, или готическим углом. Он определяет размах боковых движений резцов и равен 100-120°. При боковых движениях челюсти принято различать две стороны: рабочую и балансирующую. На рабочей стороне зубы устанавливаются друг против друга одноименными буграми, а на балансирующей - разноименными, т.е. щечные нижние бугры устанавливаются против небных В ортопедической стоматологии одной из нерешенных проблем является проблема артикуляции. Под решением этой проблемы следует понимать изучение широкого комплекса вопросов, связанных с биомеханизмом взаимодействия в зубо-челюстной системе человека в норме и патологии, и разработку на этой основе прогрессивных современных способов протезирования. Единственным критерием, определяющим правильную артикуляцию искусственных зубов, является наличие множественного и беспрепятственного скольжения зубов в фазе жевательных движений. Этот признак, с одной стороны, обеспечивает равномерное распределение жевательного давления, устойчивость зубных протезов, повышение их функциональной ценности, а с другой - предупреждает возникновение патологических изменений в мягких и твердых тканях протезного ложа. Создание правильной артикуляции зубных протезов невозможно без постановления тех элементов, которые в физиологических условиях обеспечивают динамические контакты между зубами. Наибольшее распространение получили методики конструирования искусственных зубных рядов по теории балансирования и сферической теории. Теория балансирования (суставная теория). Основное требование классической теории балансирования, виднейшими представителями которой являются Гизи и Ганау, - сохранение множественного контакта между зубными 35 рядами верхней и нижней челюстей в фазе жевательных движений. По Гизи, жевательные движения происходят циклически, по «параллелограмму». Сохранение бугоркового и резцового контактов является важнейшим фактором этой теории, авторы которой считают, что наклон суставного пути дает направление движению нижней челюсти и что на это движение влияют величина и форма суставного бугорка. Согласно требованиям теории Гизи, необходимо: точное определение суставного пути; запись резцового пути; определение сагиттальной компенсационной кривой линии; определение трансверзальной компенсационной кривой линии; учет высоты бугров жевательных зубов. В конце прошлого столетия Бонвиль отмечал 3-пунктный контакт как кардинальный признак физиологической артикуляции зубных рядов. При передней окклюзии возможны контакты зубов в трех точках: одна из них расположена на передних зубах, а две - на дистальных буграх вторых или третьих моляров. Одни авторы рассматривают полноценный жевательный аппарат только с точки зрения этого контакта, как в качественном, так и в количественном отношении. Другие считают, что только при протезировании беззубых челюстей нужно соблюдать в точности принципы артикуляционного равновесия и законы множественности контактов для получения максимальной эффективности протезов. Ганау анализирует систему артикуляции и особенно подчеркивает различие между положением протезов в артикуляторе и во рту, обусловленное отсутствием упругости тканей. Из целого ряда артикуляционных законов Ганау выделил 5 основных факторов, назвав их артикуляционной пятеркой: наклон суставного пути; выраженность компенсационной кривой; наклон ориентировочной плоскости; наклон верхних резцов; высота бугров. Все эти факторы могут изменяться. Существует обратная зависимость величин. Так, например, увеличение кривизны компенсационной кривой изменяет наклон резцов и наоборот. А.И.Певзнер (1934) и другие авторы критикуют теории Гизи и Ганау, считая, что пищевой комок между зубами при откусывании и при пережевывании разобщает зубные ряды и этим нарушает балансирование как раз в тот момент, когда потребность в нем наиболее велика. В этом кроется основной недостаток методики конструирования искусственных зубных рядов в соответствии с теорией балансирования. Конструирование рациональных протезов для беззубых челюстей представляет сложную биомеханическую задачу, а ее решение должно быть построено в соответствии с законами механики. Это значит, что в основу 36 постановки искусственных зубов должны быть положены требования, удовлетворяющие существующим принципам биостатики и биодинамики жевательного аппарата. Анатомическая постановка зубов по Гизи заключается в установлении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плоскости параллельно линии Кампера, проходящей на расстоянии 2 мм ниже верхней губы. Во второй своей модификации, так называемой «ступенчатой» постановке, Гизи предлагал, учитывая искривление альвеолярного отростка нижней челюсти в сагиттальном направлении, изменять наклон нижних зубов, располагая каждый из них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти. Применяя «ступенчатую» постановку, Гизи преследовал цель увеличить стабилизацию протеза для нижней челюсти. Третья, наиболее распространенная постановка зубов по Гизи, заключается в установлении жевательных зубов по так называемой «уравнительной» плоскости. Уравнительная плоскость является средней величиной по отношению к горизонтальной плоскости и плоскости альвеолярного отростка. Согласно этой методике, боковые зубы верхней челюсти ставят следующим образом: первый моляр касается плоскости только щечным бугром, остальные бугры и все бугры второго моляра не касаются уравнительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с верхними. Учитывая, что клыки находятся на повороте, Гизи рекомендовал устанавливать их без контакта с антагонистами. Постановка по Гизи методом нижнечелюстного бугорка, «бугорковый» метод. Стремясь максимально улучшить условия для стабилизации протеза на нижней челюсти, Гизи рекомендует устанавливать плоскость ориентации от линии бугров клыков, далее параллельно линии Кампера, проходящей на высоте 2 мм ниже верхней губы и соединяющейся с вершинами альвеолярных бугров нижней челюсти. По найденной плоскости ориентации устанавливают премоляры и первый моляр. Второй моляр ставят на уравнительной плоскости. Учет разновидности прикуса и исходной формы окклюзионной поверхности зубов является важным фактором, определяющим успех ортопедического лечения. Поэтому при постановке искусственных зубов необходимо учитывать соотношения альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии. Принципы постановки зубов по Ганау. Методика Ганау построена в соответствии с принципами артикуляции, изложенными в теории Гизи,2 главным из которых является принцип, определяющий главенствующую роль височно-нижнечелюстного сустава в движении нижней челюсти. Установленные Ганау взаимосвязи между 5 артикуляционными факторами суммированы им в виде 10 законов. 1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина (выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой. 2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается наклон плоскости окклюзии. 37 3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол на клона резцов. 4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается высота бугров. 5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза. 6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзионной кривой увеличивается угол наклона резцов. 7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьшается высота бугров. 8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивается наклон резцов. 9. С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается высота бугров. 10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров. Для обеспечения всех перечисленных моментов в их взаимной связи необходимо, как полагал Ганау, применять индивидуальный артикулятор. По методике Ганау, при установке бокового зуба необходимо проверять степень индивидуального перекрытия зубов, обеспечивать плотные равномерные контакты между зубами в состоянии центральной окклюзии (создание уравновешенной окклюзии), а также плавное скольжение бугров зубов и их множественный контакт на рабочей и балансирующей стороне (создание уравновешенной, «сбалансированной» артикуляции зубов). Сферическая теория. Общим требованием многочисленных теорий артикуляции является обеспечение множественного скользящего контакта между искусственными зубными рядами в фазе жевательных движений. С точки зрения выполнения этого общего требования наиболее правильной следует считать сферическую теорию артикуляции, разработанную в 1918 г. Monson. Сферическая теория артикуляции наиболее полно отражает сферические свойства строения зубо-челюстной системы и всего черепа, а также сложные трехмерные вращательные движения нижней челюсти. Протезирование по сферическим поверхностям обеспечивает: 1. артикуляционное равновесие в фазе жевательных движений (Gysi); 2. свободу движений (Hanau, Hyltebrandt); 3. фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным получением функционального оттиска под жевательным давлением (Gysi, Keller, Rumpel); 4. образование безбугорковой жевательной поверхности, исключающей образование сбрасывающих моментов, нарушающих фиксацию и стабилизацию протезов. Поэтому протезирование по сферическим поверхностям рационально для протезирования беззубых челюстей, использования пластиночных протезов, при наличии одиночных естественных зубов, изготовлении шин при пародонтозе, для коррекции окклюзионной поверхности естественных зубов, с целью создания правильных артикуляционных отношений с искусственными 38 зубами на противоположной челюсти и целенаправленного лечения при заболеваниях суставов. Сторонники сферической теории прежде всего отмечают, что по сферическим поверхностям легче производить постановку искусственных зубов. В результате проведенных клинических исследований установлено, что поверхностное контактирование между прикусными валиками при различных перетирающих движениях нижней челюсти возможно, если окклюзионным поверхностям валиков придать сферическую форму, причем для каждого больного существует целый ряд диапазонов сферических поверхностей, обеспечивающих контакты между валиками. В качестве средней определена сферическая поверхность радиусом, равным 9 см. Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых валиках и определения правильной протетической сферической поверхности предложено специальное устройство, состоящее из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовых съемных формирующих пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы имеют сферическую поверхность различных радиусов. Наличие площадки во фронтальном участке формирующей пластинки позволяет производить формирование валиков в соответствии с направлением протетической плоскости. Применение прикусных шаблонов со сферическими окклюзионными поверхностями позволяет проверить контакты между валиками на этапе определения центрального соотношения челюстей и использовать выверенные кривые для конструирования искусственных зубных рядов, не требующих коррекции. Методика постановки. К сферической окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика приклеивают сферическую постановочную пластинку. Нижний прикусной валик срезают на толщину пластинки и на нем также устанавливают постановочную пластинку. Расстановку верхних искусственных зубов производят таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими краями касались пластинки (исключение составляют2|2). Зубы необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних искусственных зубов производят по верхним. Для повышения качества протезирования больных при полном отсутствии зубов необходимы индивидуальные параметры жевательного аппарата и, прежде всего, запись движений нижней челюсти, по которой можно конструировать искусственные ряды с окклюзионными поверхностями, соответствующими функциональным особенностям височно-нижнечелюстных суставов и мышц. Внеротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей (по Гизи). Этот метод предложен в 20-х годах. После определения высоты нижнего отдела лица и оформления окклюзионной плоскости в центре верхнего воскового валика укрепляют маленький штифт, выходящий за пределы губ в направлении отвесно вниз. На нижнем валике укрепляют металлическую площадку, покрытую тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности пластинки. Больному предлагают делать боковые движения челюстью до тех 39 пор, пока он не утомится. На пластинке очерчивают угол приблизительно в 120° (готический угол). Расположение штифта на вершине угла будет показывать центральное положение нижней челюсти по отношению к верхней. Внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей. Этот метод в нашей стране стал применяться благодаря работам Б.Т.Черных и С.И.Хмелевского (1973). На жестких базисах верхней и нижней челюстей укрепляют с помощью воска регистрирующие пластинки, причем верхняя металлическая пластинка имеет штифт, а нижняя - слой мягкого воска. Подготовленные таким образом базисы с прикусным устройством: вводят в полость рта больного и предлагают ему выполнять всевозможные движения нижней челюстью - вперед, назад, в стороны. Через некоторое время на поверхности воска появляется ясно выраженный угол, в пределах вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую, прозрачную пластинку с углублениями. Углубление совмещается с найденной отметкой, соответствующей центральному положению челюсти, и пластинку укрепляют воском. Больному вновь предлагают закрыть рот таким образом, чтобы опорный штифт попал в отверстие прозрачной пластинки. Затем базисы, соединенные и закрепленные по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей. Описанный способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и для изучения особенностей окклюзии и артикуляции беззубых больных, биомеханики жевательного аппарата в целом. Артикуляторы это приборы, которые воспроизводят взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей. Они построены по типу височно-нижнечелюстного сочленения. Сустав артикулятора связывает между собой верхнюю и нижнюю рамы и обеспечивает различные движения рам по отношению друг к другу. Типичными артикуляторами являются артикуляторы Гизи и Хайта, универсальные артикуляторы состоят из следующих основных частей: нижней и верхней рам; аппарата суставного сочленения, позволяющего устанавливать угол сагиттального и бокового резцового пути, угол сагиттального суставного пути, указатели средней линии и пластинки окклюзионной плоскости. Каждый артикулятор имеет три точки опоры: две в области суставов и одну на резцовой площадке. Расстояние между суставами и каждым суставом и острием указателя средней линии равно 10 см, что соответствует среднему расстоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой (медиальные углы резцов нижней челюсти у человека). Наличие равных расстояний между указанными пунктами, расположенными по типу равностороннего треугольника, отмечено Бонвилем. Этот равносторонний треугольник называют треугольником Бонвиля. Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и в зависимости от особенностей устройства суставных механизмов (2-й тип). К 40 первому типу относятся средне-анатомические, полурегулируемые и полностью регулируемые артикуляторы, ко второму типу - дуговые и бездуговые артикуляторы. Средне-анатомический артикулятор имеет фиксированные суставные резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей. Регулируемые артикуляторы выполняют две задачи диагностическую и лечебную. Диагностическая задача подразумевает анализ функциональной окклюзии зубных рядов с целью выявления нарушений окклюзии. Лечебная задача - это восстановление окклюзии при изготовлении всех видов протезов и ортопедических конструкций. Полурегулируемые артикуляторы располагают механизмами воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у больного. Пантограф - приспособление типа лицевой дуги, которое позволяет получить графическое изображение пути предельных движений нижней челюсти. Контрольные вопросы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Биомеханика нижней челюсти. Законы артикуляции Бонвиля, Ганау. Вне- и внутриротовая запись движений нижней челюсти. Артикуляционная пятерка Ганау. Основные положения теории балансирования. Основные положения сферической теории артикуляции. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти. Литература 1. 2. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - 1988. Сапожников А.Л. Артикуляция и протезирование в стоматологии – 1984. 3. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. – М., 1990. 4. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. – Ниж. Новгород. Занятие № 7 Тема занятия: «Проверка конструкции протезов при полном отсутствии зубов». 41 Цель занятия: научить студентов правильно проводить проверку конструкции протезов, распознавать ошибки, причины возникновения и их устранение. Контрольные вопросы для проверки исходных знаний 1. Объясните понятия «центральная окклюзия» и «центральное соотношение». 2. Для чего определяется центральное соотношение челюстей? 3. Что такое высота нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя? 4. Какие знаете методы определения высоты нижнего отдела лица? 5. Что такое протетическая плоскость, ее отделы, по каким ориентирам они строятся? 6. Назовите последовательность этапов определения центрального соотношения челюстей. Содержание занятия Проверка конструкции протеза складывается из: осмотра моделей челюстей; проверки зубов в окклюдаторе или артикуляторе; проверки воскового шаблона с зубами в полости рта. Рабочие модели, на которых будут изготовляться базисы протеза, следует тщательно осмотреть. После осмотра моделей следует тщательно проверить постановку зубов в окклюдаторе или артикуляторе до того, как восковые шаблоны с зубами будут введены в полость рта. Обращают внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия. Следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более чем на 1-2 мм, ибо это может нарушить стабилизацию протеза. Следует также избегать большого перекрытия щечных бугров нижних боковых зубов одноименными верхними. Резко выраженные бугры, особенно клыков, следует сошлифовывать, чтобы боковые и передние движения были скользящими. Вместе с этим проверяют положение зубов по отношению к альвеолярному гребню. Необходимо соблюдать следующие правила: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние должны находиться строго посередине альвеолярного отростка. Верхние передние зубы располагаются таким образом, что 2/3 их лежат кнаружи от средней линии, а 1/3 - кнутри от нее. Далее следует проверить все окклюзионные контакты боковых зубов, как с вестибулярной, так и с небной стороны. Контролируют окклюзионные контакты при передней и боковых окклюзиях. Все замеченные недостатки устраняют. Для проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в рот и контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и центральной окклюзии. Межальвеолярную высоту определяют анатомо-физиологическим методом с применением разговорной пробы, если позволяет фиксация нижнего воскового базиса. 42 При повышении межальвеолярной высоты исправление ошибки возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, межальвеолярную высоту следует снизить за счет зубов нижнего протеза. С этой целью их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусный валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральную окклюзию. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют ее с нижней в новом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Повышение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным расчетом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку. Для исправления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На последние накладывают прикусные валики и вновь определяют высоту и центральную окклюзию. При понижении межальвеолярного расстояния, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и просят больного сомкнуть зубы до установления нужной межальвеолярной высоты. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают. Возможные ошибки при определении центральной окклюзии Причины ошибок 1 Смещение нижней челюсти вперед Отклонение моделей от центральной окклюзии Отражение ошибки в клинике (в положении центральной окклюзии) Признаки, по которым можно определить причину ошибки Моде Направ ль ле-ние 2 3 4 5 Ошибки, вызванные смещением нижней челюсти Ниж няя Вперед, заднем отделе вниз в Прогнатическое соотношение зубных - рядов. Преимущественно бугорковое смыкание боковых зубов. Сагиттальная Правильное соотношение зубов при смещении нижней 43 Смещение нижней челюсти назад - « Назад, заднем отделе вверх Смещение нижней челюсти влево - « Влево, правой стороны вниз вперед Смещение нижней челюсти вправо - « Вправо, левой стороны вниз вперед Окклюзинная щель между передними зубами в Повышение межальвеолярной высоты. - Прогеническое соотношение зубных рядов. Преимущественно бугорковое смыкание. с Преимущественно бугорковое смыкание – боковых зубов справа. и Смещение центра нижнего зубного ряда вправо. Вертикальная Окклюзионная щель между боковыми от 23 до 27 зубами слева. Повышение межальвеолярной высоты. с Преимущественно бугорковое смыкание – боковых зубов слева. и Смещение центра нижнего зубного ряда влево. Вертикальная окклюзионная щель между боковыми от 23 до27 зубами справа. Повышение межальвеолярной высоты. челюсти вперед. Правильное соотношение зубов при смещении нижней челюсти назад Правильное соотношение зубов при смещении нижней челюсти влево. Правильное соотношение зубов при смещении нижней челюсти вправо. Ошибки, вызванные сдвигом верхнего или нижнего окклюзионного валика Смещение Верх Вперед, верхнего няя в базиса с передне валиком м Прогеническое соотношение зубных рядов. Преимущественно бугорковое смыкание. Правильное соотношение зубов при смещении 44 вперед отделе - Сагиттальная окклюзионная вниз щель между передними зубами Повышение межальвеолярной высоты. Смещение - « Назад, Прогнатическое соотношение верхнего в зубных рядов. Вертикальная базиса с боковы окклюзионная щель между валиком х боковыми зубами. назад отделах Значительное перекрытие - вниз нижних зубов верхними. Смещение Ниж Вперед, Прогнатическое соотношение нижнего няя в зубных рядов. базиса с передне Преимущественно валиком м бугорковое смыкание вперед отделе боковых зубов. Вертикальная – вверх окклюзионная щель между передними зубами. Повышение межальвеолярной высоты. Смещение - « Назад, Прогеническое соотношение нижнего в зубных рядов. базиса с заднем Преимущественно валиком отделе бугорковое смыкание назад – вниз боковых зубов. Вертикальная окклюзионная щель между передними зубами. Повышение межальвеолярной высоты. Ошибки, вызванные отхождением базиса окклюзионного валика от протезного ложа 1 2 Отхождение Верхняя верхнего базиса вниз или Нижняя нижнего базиса вверх в заднем отделе челюсти 3 В заднем отделе – вниз. В заднем отделе – вверх верхнего 4 Значительное перекрытие верхними передними зубами нижних зубов. Вертикальная окклюзионная щель между боковыми зубами верхнего базиса с зубами вперед. Правильное соотношение зубов при смещении верхнего базиса с зубами назад. Правильное соотношение зубов при смещении нижнего базиса с зубами вперед. Правильное соотношение зубов при смещении нижнего базиса с зубами назад. или нижнего 5 Правильное соотношение зубов при смещении верхнего базиса с зубами вниз или нижнего базиса с зубами вверх в заднем отделе челюстей. 45 Отхождение верхнего базиса вниз или нижнего базиса вверх в переднем отделе челюсти Отхождение справа верхнего базиса вниз или нижнего базиса вверх Верхняя В переднем отделе – Нижняя вниз. В переднем отделе – вверх Верхняя Справа вниз Нижняя Справа вверх Отхождение Верхняя Слева слева вниз верхнего базиса вниз Нижняя Слева или вверх нижнего базиса вверх Ошибки, вызванные отростков и неба Преимущественно бугорковое смыкание боковых зубов. Вертикальная окклюзионная щель между передними зубами. Правильное соотношение зубов при смещении верхнего базиса с зубами вниз или нижнего базиса с зубами вверх в переднем отделе челюстей. Смыкание боковых Правильное зубов соотношение преимущественно зубов при слева. смещении справа верхнего базиса с Вертикальная зубами вниз или окклюзионная щель нижнего базиса с между боковыми зубами вверх. зубами справа. Смыкание боковых Правильное зубов соотношение преимущественно зубов при справа. смещении слева верхнего базиса с Вертикальная зубами вниз или окклюзионная щель нижнего базиса с между боковыми зубами вверх. зубами слева. компрессией слизистой оболочки альвеолярных Компрессия Верхняя Вверх и в Повышение слизистой сторону межальвеолярной оболочки наиболь- высоты за счет альвеолярных шей смыкания передних отростков в компресс- зубов. Вертикальная переднем сии окклюзионная щель отделе Нижняя Вниз и в между боковыми зубами челюстей сторону с обеих сторон. наибольшей компресс- Плотное смыкание зубов при значительной компрессии слизистой оболочки в переднем отделе 46 сии Компрессия Верхняя Вверх и в слизистой сторону оболочки наибольальвеолярных шей отростков в компрессбоковых сии отделах Нижняя Вниз и в челюстей сторону наибольшей компресссии 1 2 Деформация Верхняя верхнего воскового базиса 3 Вверх и в сторону наибольшей деформации Повышение межальвеолярной высоты за счет смыкания боковых зубов. Вертикальная окклюзионная щель между передними зубами. 4 Повышение межальвеолярной высоты с неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боковых зубов. Вертикальная окклюзионная щель между передними зубами. Деформация Нижняя Вниз и в - « нижнего сторону воскового наибольбазиса шей деформации Ошибки, вызванные деформацией восковых базиов Плотное смыкание зубов при значительной компрессии слизистой оболочки в боковых отделах челюстей. 5 Соотношение зубов неопределенное. Установление центральной окклюзии возможно на протезах лишь вне полости рта. - « - Эстетические и функциональные нарушения при изменении межальвеолярной высоты. Правильное определение межальвеолярной высоты при полном отсутствии естественных зубов является сложной задачей. В результате ее повышения или понижения могут возникнуть эстетические и функциональные нарушения, а также патологические состояния органов челюстно-лицевой области. Нарушения при повышении межальвеолярной высоты. Эстетические нарушения. Лицо больного удлиняется, носогубные и подбородочные складки сглаживаются, подбородок перемещается назад; губы не смыкаются и может наблюдается зияние ротовой щели. 47 Функциональные нарушения. Больные жалуются на боль в мышцах и в области ВНЧС во время приема пищи, разговора и даже в покое, на «стук» зубов во время разговора и затруднения при откусывании пищи. Патологические состояния. Имеется значительное количество исследований, посвященных влиянию повышения межальвеолярной высоты на пародонт и альвеолярный отросток при пользовании несъемными и съемными протезами для замещения дефектов зубных рядов в клинике и эксперименте. Гистологические исследования показали, что после длительного пользования ими отмечалось нарушение периапикальных тканей. Thompson считает, что любое ортопедическое лечение, которое сопровождается увеличением вертикального размера лица, не дает стойких результатов, если нарушен физиологический покой мышц. Длина мышц в положении физиологического покоя является их истинной длиной, к которой они возвращаются после функции. Thompson утверждает, что не удается повысить прикус за счет растяжения мышц, вследствие постоянного напряжения и увеличения тяги мышц возникают патологические процессы в опорных тканях. Противоположной точки зрения придерживается И. С. Рубинов. Он считает, что в растянутой мускулатуре происходит перестройка миотатических рефлексов. В результате устанавливается новый уровень оптимальных порогов раздражения рецепторов периодонта и мышц и состояние физиологического покоя в растянутых мышцах наступает при новом исходном положении. Нарушения при понижении межальвеолярной высоты. Эстетические нарушения. При смыкании челюстей лицо становится короче (межальвеолярная высота уменьшается), носогубные и подбородочные складки углубляются, появляется как бы избыток тканей губ и щек, ухудшается конфигурация профиля лица. Функциональные нарушения. Больные жалуются на утомление мышц, обусловленное увеличением амплитуды движений нижней челюсти во время жевания. Патологические состояния. Изменение нормального соотношения элементов ВНЧС при понижении межальвеолярной высоты может быть причиной возникновения ряда клинических симптомов: невралгии, глоссальгии, сухости во рту, щелканья, хруста и боли в ВНЧС. В ортопедической стоматологической литературе все эти симптомы объединяют термином синдрома Костена. Он формируется за счет смещения суставной головки назад и травмирования сосудисто-нервного пучка, выходящего из глазеровой щели, который имеет анастомозы с язычным нервом, констриктором глотки, затылочным нервом и нервами, иннервирующими слюнные железы. Это объясняет появление жжения языка, глотки, боли в затылочной области, сухости во рту, которые иногда имеются при снижении прикуса, но не всегда наблюдается весь синдром Костена, а имеются лишь его отдельные симптомы со стороны или ВНЧС, или полости рта. 48 При проверке центральной окклюзии могут выявиться две ошибки: валиками была зафиксирована передняя или одна из боковых окклюзий. В первом случае при смыкании зубов в положении центральной окклюзии в контакт вступают лишь боковые зубы, а между резцами образуется щель. Причиной этой ошибки является привычка больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Если такая ошибка обнаружится, необходимо с нижнего воскового базиса удалить зубы, изготовить новый прикусный валик, заново определить межальвеолярную высоту и центральную окклюзию. Если прикусными валиками была зафиксирована одна из боковых окклюзий, при смыкании зубов в положении центральной окклюзии возникает перекрестный прикус. В этом случае следует повторить определение центральной окклюзии только что описанным способом. После проверки правильности определения высоты нижнего отдела лица и центральной окклюзии контролируют плотность контактов искусственных зубов. Если между отдельными антагонирующими зубами отсутствуют контакты, то их восстанавливают. Возможно также появление щели между всеми боковыми зубами или только с одной стороны. Это легко выявляется при попытке ввести между ними шпатель. Щель между боковыми зубами с одной или двух сторон возникает вследствие опрокидывания воскового базиса с одной стороны или отвисания его на верхней челюсти сзади. Для устранения этого недостатка берут размягченную пластинку воска, помещают ее на зубы с той стороны, где обнаружена щель, и просят пациента сомкнуть зубы. По восковому отпечатку соединяют верхнюю, ранее отделенную, модель с нижней и снова загипсовывают ее в окклюдатор. При проверке конструкции протеза не следует забывать об эстетике. Нужно тщательно проверить выстояние режущих краев передних зубов из-под верхней губы при разговоре, улыбке, а также положение клыков по мнению к углам рта, линия между центральными резцами верхнего и нижнего зубных рядов должна находиться в одной плоскости, совпадая со средней линией лица. Смещение ее в ту или иную сторону делает улыбку некрасивой. Проверяют также соответствие размера, фасона зубов типу лица. С возрастом зубы темнеют, поэтому пожилым людям следует ставить более темные зубы. Молочно-белые зубы у пожилого человека вызывают сомнение в их природе. Проверка конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный торус, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка подлежат покрытию изоляционной фольгой. Ситуационные задачи 1. Во время проверки постановки зубов Вы обнаружили неустойчивость протеза на верхней челюсти (балансирование базиса). Какова Ваша тактика? Обоснуйте свое решение. 49 2. Указать причину ошибки при наличии следующих признаков: сглаженность носогубных и подбородочных складок при разговоре; отсутствие просвета между зубами в состоянии физиологического покоя. Ответы: а)снижение высоты нижнего отдела лица; б) повышение высоты нижнего отдела лица; в) сдвиг нижней челюсти медиально. Указать причину ошибки при наличии следующих признаков: выраженность носогубных и подбородочных складок; избыток мягких тканей нижней трети лица; наличие просвета между зубами в состоянии физиологического покоя в пределах 6-8 мм. Ответы: а) сдвиг нижней челюсти медиально; б) снижение высоты нижнего отдела лица; в)повышение высоты нижнего отдела лица. 3. Контрольные вопросы 1. Проверка восковых базисов с искусственными зубами на моделях и во рту пациента. 2. Анализ врачебных и технических ошибок при определении центрального соотношения челюстей (причины, признаки, последствия, способы устранения). Литература: ГавриловЕ.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1984. Копейкин В.Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. - 1986. Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология. - 1988. Калинина Н.В. Протезирование при полной потере зубов. - 1979. Нападов M.A., Сапожников А.Л. Протезирование больных с полным отсутствием зубов.- 1972. 1. 2. 3. 4. 5. Занятие № 8 Тема занятия: «Припасовка и наложение зубных протезов во больного при полном отсутствии зубов». Цель занятия: ознакомить студентов с правилами припасовки и коррекции полных съемных протезов в полости рта. 50 Контрольные вопросы для проверки исходных знаний 1. Что является ориентиром для постановки зубов в протезе для верхней и нижней челюстей? 2. Какая разница между протетической плоскостью и окклюзионной кривой? Как она создается? 3. Можно ли при постановке зубов отступать от центра альвеолярного отростка? 4. Назовите ориентиры на верхней и нижней челюстях, по которым проходит граница протеза. 5. Каким должно быть перекрытие нижних зубов верхними во фронтальном отделе протеза? Почему? 6. Перечислите возможные ошибки при определении границ протеза, при формировании протетической плоскости, при определении высоты нижнего отдела лица. Содержание занятия Наложение протезов на беззубые челюсти, как правило, не представляет трудностей. Предварительно следует внимательно осмотреть протезы, обратив внимание на толщину базиса и его краев, их поверхность, качество отделки и полировки. При визуальном или пальпаторном обнаружении незначительных погрешностей (излишки пластмассы в виде выступов или шероховатости на базисе и его краях, неудовлетворительная полировка и т.п.) в протезах их следует тут же устранить - обработать участок протеза фрезой или карборундовой головкой, провести повторную полировку, т.е. провести первую коррекцию протезов. Затем протезы вносят в полость рта и проверяют их устойчивость на челюсти надавливанием пальцами поочередно на передние и боковые зубы. Удерживающую силу в области мягкого неба проверяют, отклоняя режущие края зубов протеза на верхней челюсти в вестибулярном направлении; на нижней челюсти таким же приемом определяют степень фиксации базиса в дистальных отделах, попеременно с правой и левой стороны. При наложении полных съемных протезов могут наблюдаться: снижение или повышение межальвеолярной высоты, отсутствие центральной окклюзии, погрешности в смыкании отдельных зубов, несоответствие протеза границам протезного ложа, деформация базиса и др. Эти дефекты могли остаться незамеченными при проверке постановки зубов на восковой модели, а также явиться следствием технических погрешностей, допущенных в процессе изготовления протеза. Функциональная ценность полных съемных протезов определяется тем, что они должны хорошо удерживаться на челюсти как в покое (фиксация), так и во время функции мимической мускулатуры, т.е. при разговоре, смехе, пении и т.п., и быть устойчивыми и во время функции жевательных мышц, т.е. в процессе пережевывания пищи (стабилизация). 51 Фиксация полных съемных протезов - устойчивость протезов в состоянии покоя и во время функционирования различных органов жевательного аппарата (челюсти, губы, язык, мягкое небо). Стабилизация протеза - устойчивость протеза во время функции. Фиксация и стабилизация протезов на беззубой челюсти зависят от ряда факторов: 1. анатомической ретенции; 2. точного соблюдения границ базиса полного протеза; 3. использования пассивно-подвижной слизистой оболочки, окружающей протез, для создания периферического клапана, этот фактор особенно важен в случаях резко выраженной атрофии челюстных костей; 4. использования мышечного тонуса; 5. правильной анатомической постановки искусственных зубов. Для фиксации полных съемных протезов используют комбинацию средств, среди которых наиболее ценными являются прилипаемость (адгезия), анатомическая ретенция, создание под протезом разреженного воздушного пространства. Под анатомической ретенцией понимают естественные анатомические образования, расположенные на поверхности протезного ложа, или форму самого протезного ложа, которые препятствуют свободе движения протеза во время функции и в покое. К таким образованиям относятся альвеолярный отросток, альвеолярные бугры верхней челюсти, свод твердого неба и др. Создание под протезом разреженного воздушного пространства относится к методам, подразумевающим использование физических явлений. Необходимым условием для этого является образование по краю протеза замыкающего клапана с помощью тканей, расположенных по границе протезного ложа. Механизм этого явления заключается в том, что указанные ткани, находясь в соприкосновении с краем протеза, препятствуют проникновению под него воздуха, при движении же протеза, особенно отвисании, пространство между ним и слизистой оболочкой увеличивается, а так как доступ воздуха прекращен, возникает разреженное пространство. Замыкающий клапан по краю протеза создается с помощью функционального оттиска. Фиксация определяется пальцевым нажатием на протез по направлению к протезному полю и считается отличной в том случае, когда при разнообразных нагрузках протез сдвигается минимально; хорошей, если при сильной односторонней боковой нагрузке он смещается; удовлетворительной, если он сдвигается при ротационных движениях и смещается при средней односторонней нагрузке; плохой, если протез смещается от любой нагрузки. В день наложения полных съемных протезов необходимо, чтобы они были устойчивы на челюсти, искусственные зубы плотно и одновременно смыкались, а при движении нижней челюсти наблюдалось плавное скольжение зубных рядов. Проверка точности границ полных съемных протезов и правильности смыкания искусственных зубных рядов в центральной окклюзии в день наложения протезов является обязательной. На верхней челюсти граница протеза должна проходить с вестибулярной стороны по переходной складке, 52 перекрывая неподвижную слизистую, контактируя с куполом переходной складки. Для уздечки верхней губы и слизистых складок области щек в протезе должна быть вырезка, но при этом края протеза должны плотно прилегать к латеральным поверхностям уздечки и складки. В оральном отделе верхней челюсти граница базиса протеза располагается за линией «А» на 1-2 мм. Альвеолярные верхнечелюстные бугры обязательно перекрываются протезом. На верхней челюсти можно уменьшить границы базиса, если она имеет 1-й тип атрофии альвеолярного отростка. Устойчивость протеза в данном случае будет обеспечена высоким альвеолярным отростком, высоким расположением клапанной зоны, хорошо развитыми верхнечелюстными буграми и податливой слизистой оболочкой в срединной части неба. При этих условиях максимально проявляется не только адгезия, но и функциональная присасываемость, в результате чего достигается удовлетворительная фиксация и стабилизация полного съемного протеза на верхней челюсти. На нижней челюсти граница протеза должна контактировать с куполом переходной складки. Щечные и губные тяжи перекрываются. В ретромолярной области протез перекрывает слизистый бугорок. На язычной поверхности от бугорка граница идет отвесно вниз к внутренней челюстно-подъзычной линии и проходит вперед несколько ниже ее, немного не доходя до самого глубокого места подъязычного пространства, огибая впереди язычную уздечку. После проверки границ протеза необходимо убедиться, что протез не отстает от протезного ложа и не балансирует, больному предлагают закрыть рот, сомкнуть искусственные зубы и проверяют центральную окклюзию. Если какие-то зубы не смыкаются, то при помощи копировальной бумаги выявляют точки суперконтактов и сошлифовывают их: принимаются все меры, чтобы при движениях нижней челюсти сохранился контакт между всеми зубами. Следует помнить, что судить о степени фиксации на челюсти и точности границ полных съемных протезов в день наложения протезов невозможно, так как необходима адаптация к протезам. Зубной протез в течение первых дней после наложения ощущается больными как инородное тело, как необычный раздражитель, раздражение чувствительных рецепторов полости рта передается по рефлекторной дуге к центру слюноотделения, речи и т.д., в результате чего появляются усиленная саливация, позывы к рвоте, нарушаются речь, жевание и глотание. Процесс адаптации к протезу наступает постепенно и выражается в восстановлении нарушенных функций речи, жевания, глотания. Восприятие протеза как инородного тела исчезает по мере привыкания и полной адаптации к нему больного. Момент наступления адаптации к протезам может быть рассмотрен как проявление коркового торможения, наступающего в различные в зависимости от многих причин сроки, колеблющиеся в пределах 30 дней. Согласно данным В.Ю. Курляндского (1958), на сроки адаптации больного к протезам влияют степень фиксации и стабилизации протеза, наличие или отсутствие болевых ощущений, особенности конструкции протезов и прочее. При своевременном повторном протезировании сроки адаптации значительно сокращаются (до 3-5 дней). Большое значение в адаптации больного к протезам 53 имеют правильная психологическая подготовка больного, осознание им необходимости пользования протезом как лечебным средством, направленным на сохранение его здоровья. Он также должен знать, что эффективность протезирования зависит не только от качества самих протезов, но и, в известной мере, от его стремления их освоить, а значит, от сознания больным определенных трудностей, связанных с привыканием к протезам, от его терпения и желания их преодолеть. В связи с тем, что наложение протезов почти всегда сопровождается нарушением образования звуков, четкости их произношения из-за исчезновения обычных артикуляционных пунктов соприкосновения языка с губами, следует рекомендовать больному больше разговаривать или читать вслух. После приема пищи нужно обязательно прополоскать рот, а протезы очистить от пищевых остатков. Для ускорения полной адаптации к протезам в течение 7-10 суток с протезами во рту больному целесообразно оставаться и ночью. Врач обязан предупредить больного о том, что необходимо прибыть на прием на следующий день, а в случаях появления болей от протеза, неудовлетворительной фиксации его на челюсти и других неблагоприятных ощущениях необходимо являться для проведения повторных коррекций. У больного, прибывшего на коррекцию протезов, следует выяснить жалобы и затем внимательным образом осмотреть полость рта. Зоны повышенного давления на протезном поле выявляют под контролем прикуса, который предварительно тщательно проверяют и корригируют. Коррекцию окклюзии зубов следует начинать с устранения преждевременных контактов, определяемых (с помощью копировальной бумаги) вначале в положении центральной окклюзии, а затем при передних и боковых перемещениях нижней челюсти. Для того, чтобы не изменять высоту нижнего отдела лица, сошлифовывают щечные скаты бугров верхних зубов и язычные скаты нижних; оставляют нетронутыми (удерживающими высоту нижнего отдела лица) небные скаты бугров верхних зубов и щечные – нижних. Устранение дефектов базиса протеза (недостаточная фиксация, изменение формы альвеолярного отростка, снижение высоты нижнего отдела лица) проводится посредством перебазировки (клинической или лабораторной) протеза. Контрольные вопросы 1. Проверка протезов вне полости рта и во рту. Коррекция области уздечек, тяжей слизистой оболочки полости рта. 2. Проверка фиксации протезов, смыкания зубных рядов в центральной, передней и боковых окклюзиях. Коррекция окклюзионных контактов с помощью копировальной бумаги. 3. Проблема адаптации к протезам в покое, при жевании, разговоре. 4. Наставление пациенту о правилах пользования протезами. Назначение на повторный осмотр, диспансеризация. Онкологическая настороженность. 54 Литература 1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1984. 2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - 1977. 3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. – СПб., 1994. 4. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. – М., 1990. 5. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. ортопедическая стоматология. – М., 1978. Занятие № 9 Тема занятия: «Двухслойные базисы протезов при полном отсутствии зубов. Показания, методика изготовления. Особенности ортопедического лечения больных при снижении высоты нижнего отдела лица, при повторном протезировании». Цель занятия: изучить показания к применению двухслойных базисов протезов и освоить методы их изготовления. Контрольные вопросы для проверки исходных знаний 1. 2. Эластичные пластмассы. Состав. Свойства. Приготовление и режим полимеризации пластмассы. Содержание занятия Вопросами повышения функциональной эффективности протезов при полном отсутствии зубов занимались многие исследователи. Предложены различные методы улучшения фиксации и стабилизации съемных протезов. Однако при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезирование беззубых челюстей в некоторых случаях может быть малоэффективным. В.Ю. Курляндский (1955; 1958), Н.В. Калинина (1957; 1958), Г.И. Сидоренко (1958) и другие отмечают, что из твердых пластмасс не всегда можно изготовить полноценные протезы, а следовательно, не представляется возможным решить все клинические задачи, стоящие перед врачом. Особые трудности связаны с созданием функционально полноценного протеза на беззубой нижней челюсти при резкой и неравномерной атрофии альвеолярного отростка. Усложняют протезирование и узкий тонкий гребень альвеолярного отростка, и острые костные выступы (экзостозы и острые челюстноподъязычные линии). На верхней челюсти при значительной неравномерной атрофии альвеолярного отростка, покрытого атрофичной слизистой оболочкой, 55 при острых костных выступах, при наличии «подвижного» гребня, резко выраженного торуса функциональный эффект протезирования также мал. Равномерно распределить жевательное давление на ткани полости рта через базис протеза при таких условиях довольно сложно. При неблагоприятных условиях протезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным, то есть, как отмечал В.Ю. Курляндский (1958), «там, где твердо на челюсти, должно быть мягко в базисе и наоборот». Таким требованиям может отвечать двухслойный базис. Недостаточная податливость слизистой оболочки протезного ложа в этом случае компенсируется эластичным слоем базиса протеза. Введение мягкой подкладки между жестким базисом и слизистой оболочкой протезного ложа может благоприятно сказываться на эффективности протезирования, так как в этих случаях жевательное давление амортизируется мягкой подкладкой. Таким образом, двухслойные базисы изготавливают в следующих случаях: 1. при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с сухой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда никакими общеизвестными методами невозможно добиться хорошей фиксации протезов и снижения болевых ощущений; 2. при наличии острых костных выступов и экзостозов на протезном ложе, острой челюстно-подъязычной линии и противопоказаниях к хирургической подготовке, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения; 3. при изготовлении сложных челюстно-лицевых протезов; 4. при изготовлении иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов; 5. при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта; 6. при аллергических состояниях в связи с применением протезов из акрилатов; 7. при повышенной болевой чувствительности; 8. при перебазировке; 9. на период адаптации; Медицинской промышленностью выпускаются эластичные материалы «Отосил», «ПМ-01», «Mollosill», «Molloplast-b», «Simpa», «Soft Liner», «Ufigel» и т.д. эластичный слой можно наносить как по всему базису протеза, так и в отдельных участках. Непрямой метод нанесения эластичной прокладки из «Ортосила». Для изготовления двухслойного базиса протеза получают анатомический оттиск, отливают модель, по которой изготавливают жесткую индивидуальную ложку. После припасовки ее на челюсти снимают функциональный дифференцированный оттиск с учетом состояния податливости мягких тканей протезного ложа. Затем на рабочую модель, 56 полученную по дифференцированному оттиску, фиксируют прокладки из фольги соответствующей толщины для формирования на внутренней поверхности жесткого базиса изолирующих участков (по типу изоляции торуса). После изготовления жестких базисов из акриловой пластмассы определяют центральное соотношение челюстей. Затем, установив модели в окклюдатор, осуществляют постановку зубов на жестком базисе. Проверка конструкции протеза, замена воска пластмассой, полимеризация пластмассы и отделка протезов проводятся по общепринятым методикам. Завершают изготовление двухслойного базиса протеза формированием и уточнением границ базиса на челюсти при помощи слепочной массы ортокор, которую впоследствии заменяют на эластичную пластмассу ортосил. Ортокор играет решающую роль в создании эффекта функционального присасывания и дает возможность формировать рельеф базиса и уточнять его границы под силой жевательного давления во время жевания. На протезе снимается слой пластмассы толщиной 1,0-1,5 мм. По всему наружному краю протеза, отступая от него на 2 мм, создают уступ. На протезное ложе наносят пластинку ортокора, края которой на 2-3 мм длиннее края протеза. Затем слой ортокора разогревают над пламенем горелки или в горячей воде и вводят протез в полость рта на 10-15 мин для функционального оформления краев протезного ложа при действии силы жевательного давления. После такого оформления протез выводят из полости рта и шпателем обрезают край ортокора по границе уступа (уступ делают для того, чтобы будущий край ортосила не был тонким и не отслаивался по краю протеза). Затем манипуляцию оформления краев во рту можно повторить. Протез с ортокором гипсуют в кювету прямым способом, до краев слепочного материала. После затвердевания гипса делают контрштамп. Затем кювету на 3-5 мин погружают в горячую воду, ортокор удаляют, контрштамп обрабатывают разделительным лаком «Изокол», а протезное ложе – катализатором ортосила. Размешивают нужное количество пасты ортосила с катализатором, пакуют и ставят кювету под пресс на 1 час. Открывают кювету обычным способом, а края ортосила обрабатывают острыми фрезами и заполировывают фильцами. Методика нанесения эластичной прокладки из материала «Soft Liner». «Soft Liner» - эластичный материал акриловой группы, который вулканизируется непосредственно в полости рта больного. «Soft Liner» позволяет быстро и легко получить эластичный слой подкладки к базису зубного протеза, не прибегая к помощи зуботехнической лаборатории. Перед нанесением материала поверхность протеза обрабатывают камнем или фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм). Порошок смешивают с прилагающейся жидкостью. Полученную композицию шпателем наносят на протез и вводят последний в полость рта больного. Время выдержки во рту 5-6 мин. 57 Механическую обработку краев прокладки из «Soft Liner» (удаление излишков эластического материала) следует проводить не ранее чем через 1015 мин после изготовления. Методика нанесения эластичной прокладки из «ПМ-01». Протез изготавливают по обычной методике до этапа замены воска пластмассой. После того как удалили воск из кюветы, техник пластинкой разогретого базисного воска обжимает модель и обрезает воск по границе будущего протеза. Затем в одной чашечке размешивают обычную базисную пластмассу, в другой - «ПМ-01». Тестообразную пластмассу вносят в ту половину кюветы, где имеются зубы, и прессуют. Кювету открывают, удаляют пластинку базисного воска с модели, на его место укладывают «ПМ-01» и производят повторную прессовку. Режим полимеризации обычный. Методика создания выступа из эластической пластмассы. Сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии Кубанской медицинской академии С.Д. Гришечкиным и Ю.А. Петросовым (1996) предложен метод изготовления базиса полного съемного протеза, когда на модели верхней челюсти в области переходной складки и дистальном отделе и на модели нижней челюсти в области подъязычного валика и на вестибулярной поверхности выполняется выступ из эластичной пластмассы на жесткой основе путем предварительного формирования желобка. Желобок и часть модели, прилежащий к нему, замещают бюгельным воском, который покрывают влажным целлофаном, в кювету пакуют базисную пластмассу «Этакрил» и прессуют. После вскрытия кюветы удаляют целлофан с излишками пластмассы и с гипсовой модели снимают бюгельный воск. На место бюгельного воска пакуют эластическую пластмассу, покрывают ее влажным целлофаном и прессуют. После раскрытия кюветы и удаления целлофана и излишков пластмассы обрабатывают базисную пластмассу мономером. Прессуют, ставят в бюгель и по обычной методике полимеризуют. Таким образом удается создать краевой замыкающий клапан с горизонтальным давлением, что обеспечивает надежную фиксацию протеза при значительных степенях атрофии альвеолярных отростков челюстей. В двухслойном базисе необходимо увеличить слой эластичной пластмассы в области участков слизистой, которые могут быть подвергнуты давлению, что обеспечивает их разгрузку. В этих участках толщина эластичной пластмассы увеличивается на глубину сформированных изоляционных камер. Таким образом, слой эластичной пластмассы, прилегающий к слизистой оболочке протезного ложа, имеет дифференцированную толщину, что уравновешивает жевательную нагрузку во всех точках протезного ложа. К недостаткам описанного способа можно отнести то, что прилегающий к слизистой оболочке эластический слой замкнут в жестком базисе и поэтому не может выполнять роль амортизатора сил жевательного давления. У многих больных, давно потерявших зубы и не пользующихся ортопедическими конструкциями либо продолжительное время пользующихся 58 полными съемными протезами, наблюдается уменьшение межальвеолярной высоты. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других – развиваются явления артропатии, мацерации кожи в углах рта (заеда) и другие симптомы, сопровождающие это нарушение соотношения челюстей. Общим для всех больных является изменение внешнего вида. При повторном протезировании следует нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями жевательного аппарата больного рассматривается как лечебная и профилактическая мера, предупреждающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Снижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными протезами, может быть связано с: 1. ошибками врача при первичном протезировании; 2. несовершенством методик определения межальвеолярной высоты; 3. стираемостью пластмассовых и естественных зубов; 4. погружением антагонирующих пар зубов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и одновременном стирании пластмассовых зубов, а также при атрофии альвеолярного отростка беззубой челюсти. Поэтому в плане лечения обязателен пункт восстановления высоты нижней трети лица до индивидуальных анатомо-физиологических норм пациента. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатий) и профилактическая мера, предупреждающая различные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. По вопросу этапности восстановления высоты нижней трети лица существуют различные мнения. Некоторые авторы целесообразным считают одномоментное повышение межальвеолярной высоты, мотивируя это тем, что жалобы на боли в суставе, утомляемость мышц наблюдаются редко и легко устраняются незначительным снижением межальвеолярной высоты. Большинство же исследователей придерживаются принципа многоэтапности восстановления высоты нижнего отдела лица, считая отправной точкой высоту физиологического покоя. Данные методы своей основой имеют выработку нового состояния физиологического покоя, нового функционального уровня в жевательных мышцах. Рефлексы, связанные с разобщением прикуса («рефлексы разобщения прикуса»), в проявлении которых большое участие принимают «рефлексы на растяжение» жевательной мускулатуры, носят название миостатических, или миотатических. Начало миотатическому рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, находящихся непосредственно в жевательных 59 мышцах и их сухожилиях. Эти рецепторы получают раздражение вследствие растяжения мышц, что, в свою очередь, происходит при длительном опускании нижней челюсти. Чем больше опущена нижняя челюсть, тем больше растягиваются подниматели нижней челюсти (собственно жевательные мышцы – mm. masseter, temporalis, et pterygoideus medialis), в рецепторах которых возникают импульсы, вызывающие их рефлекторное сокращение. Статическое состояние опущенной нижней челюсти, превышающее исходное положение при ее физиологическом покое, способствует перестройке миотатических рефлексов жевательной мускулатуры. Для разобщения прикуса применяют старые протезы пациентов посредством наращивания и формирования их окклюзионной поверхности лабораторным методом или самотвердеющей пластмассой с созданием функционального жевательного звена в области передних зубов. Известно, что функциональное напряжение в области боковых зубов вдвое больше, чем в области резцов, так как последние находятся вдвое дальше от точки вращения нижней челюсти. Поэтому при перестройке высоты нижнего отдела лица целесообразно функциональный центр (контакт зубов) создавать в области переднего звена (самотвердеющая пластмасса наслаивается в области передних шести зубов). Показаниями к повторному протезированию являются снижение лечебных, профилактических свойств и возрастающее нежелательное действие протеза. Клинические наблюдения показали, что по истечении трех лет пользования протезами жевательная эффективность остается высокой, но достигается за счет удлинение времени разжевывания пищи, т.е. снижается размалывающая способность искусственных зубов. Кроме того, повторно изготавливают протезы в случаях их балансирования, частых поломок, изменений в тканях протезного ложа. При повторном протезировании в связи с изменившимися условиями в полости рта приходится решать принципиально новые задачи, которые не возникали тогда, когда больной впервые начал получать ортопедическую помощь. В первую очередь имеется в виду изменение межальвеолярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся протезами с пониженной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза и, наконец, изменение ширины искусственной зубной дуги. Расширение границ полного съемного нижнего протеза идет за счет покрытия базисом протеза слизистого бугорка, перекрытия челюстноподъязычной линии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве. Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти. После потери последнего зуба возникает так называемая старческая прогения. Атрофия альвеолярного отростка на верхней челюсти происходит главным образом с вестибулярной поверхности, что также ведет к сужению альвеолярной дуги. На нижней челюсти атрофия имеет место больше с язычной стороны, что расширяет нижнюю альвеолярную дугу. 60 Стремясь к выполнению классических правил постановки зубов, суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному движению языка. Больные по этой причине жалуются на шепелявость, утомление языка. Для устранения возникших расстройств необходимо увеличить полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги нового протеза. При повторном протезировании больных необходимо тщательно изучить форму небной части старого протеза, атрофию альвеолярного отростка, сужение альвеолярной дуги, форму старого протеза, его толщину, постановку зубов на нем. Проводя повторное протезирование, необходимо учитывать особенности данного пациента и то, что он уже ранее пользовался протезами. Таким образом, с одной стороны, лечение подобных пациентов облегчается, так как исчезает предубежденность против съемного протеза. В то же самое время пациент привык к старым, хотя и функционально неполноценным протезам, и адаптация к новым, пусть даже функционально и эстетически более благоприятным, может быть причиной отказа от пользования протезами. Эти факторы необходимо учитывать врачу при проведении повторного протезирования. ЛДС Показания к изготовлению двухслойных базисов 1. Резкая и неравномерная атрофия альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярных отростков верхней челюсти. 2. Узкий и тонкий гребень альвеолярного отростка. 3. Острые костные выступы (экзостозы, челюстно-подъязычные линии). 4. Наличие «подвижного гребня». 5. Резко выраженный торус. 6. Атрофичная слизистая оболочка. 7. Повышенная болевая чувствительность слизистой оболочки протезного ложа. Причины снижения межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся полными съемными протезами 1. Ошибки врача при первичном протезировании. 2. Несовершенство методик определения межальвеолярной высоты. 3. Стираемость пластмассовых и естественных зубов. 4. Погружение антагонирующих пар зубов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и одновременном стирании пластмассовых зубов, а также при атрофии альвеолярного отростка беззубой челюсти. 61 Контрольные вопросы 1. 2. Показания к применению эластичных подкладок. Методика изготовления двухслойного базиса с применением «ПМ- 01». 3. Особенности ортопедического лечения больных при снижении высоты нижнего отдела лица. 4. Особенности изготовления полных съемных протезов при повторном протезировании больных. Литература 1. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - 1984. 2. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология. - 1977. 3. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология. – СПб., 1994. 4. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной потере зубов. – М., 1990. 5. Гаврилов Е.И., Оксман И.М. ортопедическая стоматология. – М., 1978. 62
