Репозиция нижнего альвеолярного нерва пьезоэлектрическим
реклама
24 Клинический случай Russian Edition Репозиция нижнего альвеолярного нерва пьезоэлектрическим методом Обзор и два клинических случая Бургхард Петер, Австрия Аннотация В случае умеренной и тяжелой атрофии нижней челюсти в боковых отделах челюсти, сопряженной с адентией этих участков, недостаточная высота костной ткани может препятствовать установке даже самых коротких имплантатов. Было доказано, что репозиция нижнего альвеолярного нерва является превосходной альтернативой процеду- ре аугментации костной ткани. Латеральная репозиция нерва, выполняемая с использованием пьезохирургии, представляет собой эффективную, надежную и относительно безопасную процедуру. Введение Первый отчет о репозиции нижнего альвеолярного нерва был опубликован в 1977 г. Alling; речь шла об ортопедической реабилитации пациента с сильной атрофией челюсти и подбородочным нервом, расположенным близко от вершины альвеолярного гребня. В 1987 г. Jensen and Nock впервые описали перенос нижнего альвеолярного нерва в контексте имплантологических процедур. Сегодня метод репозиции нерва представляет собой великолепную альтернативу восполнению объема костной ткани для установки имплантатов в области жевательных зубов нижней челюсти. Латерализация нижнего альвеолярного нерва обладает следующими преимуществами: • одновременно могут быть установлены имплантаты большей длины; • не требуется трансплантация костной ткани. Тем не менее репозиция нерва является сложной процедурой, несущей высокий риск сенсорных нарушений. После того как ультразвуковое препарирование костной ткани было впервые представлено в 1975 г. группой Horton и соавт., ультразвуковые пьезоэлектрические устройства стали применяться все шире, зачастую – при реконструктивной хирургии в области головы и шеи, парирование костной ткани в боковом отделе по ходу нижнеальвеолярного нерва за участок установки дистального имплантата. Препарирование окна: подбородочный нерв и подбородочное отверстие выделяются, как описано выше, но костное окно в кортикальной пластинке препарируется в области предполагаемой установки имплантатов. В рамках обычной процедуры переноса нерва для его обнажения и мобилизации применяются тонкие долота. Специальные пьезохирургические наконечники позволяют обеспечить доступ и визуализацию нерва относительно щадящим способом. После тщательного высвобождения нерв при помощи эластичных петель осторожно оттягивается в сторону; в это же время устанавливаются имплантаты. Приведенные ниже клинические случаи иллюстрируют редкие (случай 1) и типичные (случай 2) показания для репозиции нижнего альвеолярного нерва в контексте установки имплантатов. Клинический случай 1 Рис. 1a. Рентгенограмма, исходная ситуация (случай 1). Рис. 1б. Исходная клиническая картина (случай 1). Рис. 1в. Клиническая картина в ходе операции, до удаления имплантата 44 (случай 1). AD ПРОГРАММА КУРСА Руководители программы: Dr. Ed McLaren & Dr. Sasha Jovanovic Руководители модулей курса: Drs. Didier Dietschi, Mauro Fradeani, Daniel Edelhoff & Ed Mclaren ЧАСТЬ I: 24–27 ФЕВРАЛЯ 2012, ЖЕНЕВА, ШВЕЙЦАРИЯ ПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ И АДГЕЗИВНЫЕ ТЕХНИКИ DR. DIDIER DIETSCHI И ДР. ЧАСТЬ II: 24–27 МАЯ 2012, АФИНЫ, ГРЕЦИЯ НЕПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ, ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ И ВИНИРЫ DR. DANIEL EDELHОFF И ДР. хирургическом лечении злокачественных челюстно-лицевых новообразований, в ортогнатической хирургии, хирургической стоматологии и даже хирургии кисти. После публикации Vercellotti в 2000 г. статьи о пьезоэлектрической хирургической стоматологии этот метод стал все чаще использоваться имплантологами. Техника, известная как пьезохирургия, применяется в стоматологии для работы с твердыми тканями без причинения вреда расположенным рядом мягким тканям. В связи с этим стоит упомянуть о сравнении in vitro, проведенном группой Metzger и соавт. , которое подтвердило, что степень повреждения нижнего альвеолярного нерва при применении пьезохирургического метода ниже, чем при использовании традиционных вращающихся боров. ЧАСТЬ III: 9–12 ОКТЯБРЯ 2011, АФИНЫ, ГРЕЦИЯ ГОДИЧНАЯ МАГИСТЕРСКАЯ ПРОГРАММА ПО ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ПРЕПОДАВАТЕЛИ DIDIER DIETSCHI, STEFAN PAUL SASHA JOVANOVIC, BERNARD TOUATI MAURO FRADEANI, ED MCLAREN PASCAL & MICHEL MAGNE, BRIAN LISAGI И ДРУГИЕ ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЕ РЕСТАВРАЦИИ И НЕСЪЕМНЫЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ КОНСТРУКЦИИ DR. MAURO FRADEANI И ДР. ЧАСТЬ IV: 3–7 ДЕКАБРЯ 2012, ЛОС-АНДЖЕЛЕС, КАЛИФОРНИЯ, США НЕДЕЛЯ ОБУЧЕНИЯ В UCLA (КАЛИФОРНИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, ЛОС-АНДЖЕЛЕС) DRS. ED MCLAREN, SASHA JOVANOVIC, BRIAN LESAGE, TODD SCHOENBAUM, PASCAL MAGNE, PROF. MICHEL MAGNE √ ПРОЧНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ БАЗА И ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ √ НАГЛЯДНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕМОНСТРАЦИИ √ САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ √ 2 СЕРТИФИКАТА ПО ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ МИРОВОГО КЛАССА: СЕРТИФИКАТ UCLA (UNIVERSITY OF CALIFORNIA, LOS ANGELES) И GIDE (GLOBAL INSTITUTE FOR DENTAL EDUCATION, LOS ANGELES) Регистрация и информация: +7(495) 781 55 77 www.gmstraining.ru [email protected] Стоимость программы: 11 900 евро, оплата в рассрочку в течение года Пьезохирургическая техника В пьезохирургии используется специальный инструмент, который передает ультразвуковую энергию чрезвычайно высокого уровня на поверхность костной ткани. Такое устройство позволяет выполнять остеотомию даже в случае высокой минерализации и большой толщины костной ткани. Для ультразвуковой техники характерна функциональная частота 25–29 кГц и ее цифровая модуляция 30 Гц. В систему входит набор наконечников разной формы с линейными колебаниями в диапазоне от 60 до 200 мкм. Для предотвращения чрезмерного повышения температуры система присоединяется к шланговому насосу, обеспечивающему ирригацию операционного поля физиологическим раствором. Хирургическая процедура Репозиция нижнего альвеолярного нерва может быть выполнена под общей анестезией или внутривенным обезболиванием, но также и под местной анестезией. Вне зависимости от используемого инструментария мы различаем две основные хирургические техники, описанные ниже. Латерализация: остеотомия выполняется вокруг подбородочного отверстия, затем производится пре- В 2007 г. 68-летний пациент без общих заболеваний был направлен к нам для удаления двух имплантатов в области зубов 34 и 44. Отделение обоих абатментов вследствие избыточных нагрузок, а также периимплантит в области установленного имплантата 44 привели к поломке установленных за 2 года до этого имплантатов и коронок (рис. 1a–в). Одновременно с удалением ранее установленных имплантатов было необходимо установить четыре новых имплантата, и по возможности обойтись без восполнения объема костной ткани. Пациент хотел получить мостовидный протез с опорой на имплантаты. Два имплантата нужно было установить в области зубов 32 и 42, еще два – в области зубов 36 и 46 с репозицией нижнего альвеолярного нерва. После подробной консультации, изготовления моделей и проведенной компьютерной томографии пациенту была проведена местная анестезия. После удаления имплантатов в области зубов 34 и 44 два новых имплантата были установлены между подбородочными отверстиями, в области зубов 32 и 42. Кроме того, еще два имплантата были установлены в области зубов 36 и 46, причем установка каждого имплантата сопровождалась репозицией нижнего альвеолярного нерва с применением пьезохирургии (рис. 2a, б). На верхней челюсти пациента уже были установлены четыре имплантата Ankylos® plus (DENTSPLY Friadent, Germany), предназначенные для установки съемной ортопедической конструкции с опорой на зубы и имплантаты. Соответственно, в рамках описываемой процедуры также были использованы имплантаты Ankylos® plus. Послеоперационный период проходил без осложнений, и уже через 2 нед после вмешательства функционирование нерва восстановилось полностью. Клинический случай 2 В 2008 г. 69-летняя пациентка была направлена к нам лечащим стоматологом. После проведенного клинико-рентгенологического обследования было принято решение об удалении всех имеющихся зубов на верхней и нижней челюсти с одномоментной установкой имплантатов. Наша задача заключалась в том, чтобы сделать все минимально инвазивно и сохранить максимальное количество костной ткани. Подготовка к установке имплантатов и в дальнейшем изготовление мостовидных протезов с винтовой фиксацией должны были занять как можно меньше Клинический случай Russian Edition времени. После подробной консультации, изготовления моделей и проведенной компьютерной томографии пациентке была проведена местная анестезия. На нижней челюсти зуб 43 был удален, и четыре имплантата были установлены между подбородочными отверстиями и в области зубов 36 и 46, причем установка последних сопровождалась репозицией нижнего альвеолярного нерва с применением пьезохирургического метода. На верхней челюсти зубы 12, 21, 23, 25, 26 были удалены, и в область удаленных зубов были установлены имплантаты (рис. 3a, б; 4a, б). Использовались имплантаты Ankylos® plus (DENTSPLY Friadent, Germany). Сравнение послеоперационной (рис. 4б) ортопантомограммы и ортопантомограммы, сделанной после установки ортопедической конструкции 5 мес спустя (рис. 5), четко демонстрирует быструю регенерацию костной ткани в области проведенного вмешательства в области нижнеальвеолярного нерва. Зона анестезии диаметром 1 см в области подбородка слева сохранялась около 8 мес, но не повлияла на удовлетворение пациентки окончательными результатами лечения. Обсуждение Сильная атрофия нижней челюсти в боковых отделах представляет собой одну из самых сложных проблем с точки зрения установки имплантатов. Процедуры восполнения объема костной ткани (например, трансплантация или дистракционный остеогенез) позволяют улучшить условия для имплантации. Однако эти варианты лечения дорогостоящие, требуют много времени и сопряжены с высоким риском осложнений. Репозиция нерва является превосходной альтернативой восполнению костной ткани при установке имплантатов. Данная техника позволяет осуществлять имплантацию в случае атрофии нижней челюсти при недостаточной высоте костной ткани. Установка постоянных мостовидных протезов вместо съемных ортопедических конструкций становится возможна благодаря одному-единственному хирургическому вмешательству даже в тех случаях, когда между подбородочными отверстиями можно установить всего два имплантата (случай 1). Безопасность и точность перемещения нижнего альвеолярного нерва существенно повысились после появления новой техники, ультразвуковой остеотомии. Пьезоэлектрическая хирургия обеспечивает отсутствие крови в операционном поле и позволяет выполнять точную линейную и нелинейную остеотомию без риска рассечения мягких тканей. Костные боры и осциллирующие пилы представляют собой более агрессивные и хуже контролируемые (вследствие возникновения микровибраций) инструменты, которые причиняют большие повреждения мягким тканям. По сравнению с этими традиционными режущими инструментами едва ли не единственным недостатком пьезохирургии является увеличение продолжительности хирургической процедуры. Вне зависимости от техники остеотомии повреждение нерва может быть связано с чрезмерным растяжением слизисто-надкостничного лоскута в области жевательных зубов, вызванного желанием обеспечить оптимальный обзор операционного поля. Именно благодаря пьезохирургии растяжение подбородочного нерва может быть уменьшено за счет препарирования в костной ткани окон меньшего размера. 25 Рис. 2a. Препарирование костного окна с помощью пьезохирургического наконечника в области зуба 46 (случай 1). Рис. 2б. Послеоперационная ортопантомограмма (случай 1). Рис. 3a. Рентгенограмма, исходная ситуация (случай 2). Рис. 3б. Исходная клиническая картина (случай 2). Рис. 4a. Препарирование костного окна с помощью пьезохирургического наконечника в области зуба 46 (случай 2). Рис. 4б. Послеоперационная ортопантомограмма (случай 2). При надлежащем обращении с ультразвуковым устройством, исключающем термическое повреждение, прикосновение к нижнему альвеолярному нерву наконечником пьезоэлектрического инструмента приводит самое большее к огрублению эпиневрия без вреда для более глубоких структур нерва. Исходя из собственного опыта, автор может рекомендовать введение некоторого количества измельченной костной ткани в область вокруг имплантата для предотвращения прямого контакта последнего с нервом и стимулирования последующей остеоинтеграции. Кроме того, костное окно в обязательном порядке следует закрывать рассасывающейся мембраной. Связанные с репозицией нерва сенсорные изменения после пьезохирургического вмешательства носят менее выраженный характер, чем при использовании обычных боров и осциллирующих пил. Тем не менее при следующем после операции осмотре необходимо оценить функции нерва. Этические и юридические соображения требуют заранее четко информировать пациентов о возможности повреждения нерва. В случае если предполагается и установка имплантата, с пациентом необходимо обсудить возможность и такого осложнения, как перелом челюсти. Большинство наших пациентов предпочитают проходить данную процедуру не под общей анестезией или внутривенным обезболиванием, а только под местной анестезией. Пациенты находят пьезохирургию менее инвазивной по сравнению с обычной процедурой. Даже в тех редких случаях, когда утрата чувствительности сохраняется достаточно долго, пациенты обычно удовлетворены результатами лечения. Резюмируя, можно сделать вывод, что в сложных для установки им- Рис. 5. Ортопантомограмма, сделанная после установки ортопедической конструкции (случай 2). плантатов ситуациях, при значительной атрофии нижней челюсти перенос нижнего альвеолярного нерва следует рассматривать в качестве эффективного варианта лечения. DT От редакции: список литературы можно получить у автора. Контактная информация Dr Burghard Peter Berchtesgadner Str. 11 5020 Salzburg, Austria (Австрия) Тел.: +43 662 830808 Факс: +43 662 830808-11 Адрес электронной почты: [email protected] Интернет-сайт: www.miramed.at AD
