Репозиция нижнего альвеолярного нерва пьезоэлектрическим

24
Клинический случай
Russian Edition
Репозиция нижнего альвеолярного
нерва пьезоэлектрическим методом
Обзор и два клинических случая
Бургхард Петер, Австрия
Аннотация
В случае умеренной и тяжелой атрофии нижней челюсти в боковых
отделах челюсти, сопряженной с
адентией этих участков, недостаточная высота костной ткани может
препятствовать установке даже самых коротких имплантатов. Было
доказано, что репозиция нижнего
альвеолярного нерва является превосходной альтернативой процеду-
ре аугментации костной ткани. Латеральная репозиция нерва, выполняемая с использованием пьезохирургии, представляет собой эффективную, надежную и относительно
безопасную процедуру.
Введение
Первый отчет о репозиции нижнего альвеолярного нерва был опубликован в 1977 г. Alling; речь шла об
ортопедической реабилитации пациента с сильной атрофией челюсти
и подбородочным нервом, расположенным близко от вершины альвеолярного гребня. В 1987 г. Jensen and
Nock впервые описали перенос нижнего альвеолярного нерва в контексте имплантологических процедур.
Сегодня метод репозиции нерва
представляет собой великолепную
альтернативу восполнению объема
костной ткани для установки имплантатов в области жевательных
зубов нижней челюсти.
Латерализация нижнего альвеолярного нерва обладает следующими преимуществами:
• одновременно могут быть установлены имплантаты большей
длины;
• не требуется трансплантация
костной ткани.
Тем не менее репозиция нерва является сложной процедурой, несущей высокий риск сенсорных нарушений.
После того как ультразвуковое
препарирование костной ткани было впервые представлено в 1975 г.
группой Horton и соавт., ультразвуковые пьезоэлектрические устройства стали применяться все шире,
зачастую – при реконструктивной
хирургии в области головы и шеи,
парирование костной ткани в боковом отделе по ходу нижнеальвеолярного нерва за участок установки
дистального имплантата.
Препарирование окна: подбородочный нерв и подбородочное отверстие выделяются, как описано
выше, но костное окно в кортикальной пластинке препарируется в
области предполагаемой установки
имплантатов. В рамках обычной
процедуры переноса нерва для его
обнажения и мобилизации применяются тонкие долота. Специальные пьезохирургические наконечники позволяют обеспечить доступ и визуализацию нерва относительно щадящим способом.
После тщательного высвобождения нерв при помощи эластичных
петель осторожно оттягивается в
сторону; в это же время устанавливаются имплантаты.
Приведенные ниже клинические
случаи иллюстрируют редкие (случай 1) и типичные (случай 2) показания для репозиции нижнего альвеолярного нерва в контексте установки имплантатов.
Клинический случай 1
Рис. 1a. Рентгенограмма, исходная ситуация (случай 1).
Рис. 1б. Исходная клиническая картина (случай 1).
Рис. 1в. Клиническая картина в ходе операции, до
удаления имплантата 44 (случай 1).
AD
ПРОГРАММА КУРСА
Руководители программы: Dr. Ed McLaren & Dr. Sasha Jovanovic
Руководители модулей курса: Drs. Didier Dietschi, Mauro Fradeani,
Daniel Edelhoff & Ed Mclaren
ЧАСТЬ I: 24–27 ФЕВРАЛЯ 2012, ЖЕНЕВА, ШВЕЙЦАРИЯ
ПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ И АДГЕЗИВНЫЕ ТЕХНИКИ
DR. DIDIER DIETSCHI И ДР.
ЧАСТЬ II: 24–27 МАЯ 2012, АФИНЫ, ГРЕЦИЯ
НЕПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ, ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЕ
КОРОНКИ И ВИНИРЫ
DR. DANIEL EDELHОFF И ДР.
хирургическом лечении злокачественных челюстно-лицевых новообразований, в ортогнатической
хирургии, хирургической стоматологии и даже хирургии кисти.
После публикации Vercellotti в
2000 г. статьи о пьезоэлектрической
хирургической стоматологии этот
метод стал все чаще использоваться
имплантологами. Техника, известная как пьезохирургия, применяется в стоматологии для работы с
твердыми тканями без причинения
вреда расположенным рядом мягким тканям.
В связи с этим стоит упомянуть о
сравнении in vitro, проведенном
группой Metzger и соавт. , которое
подтвердило, что степень повреждения нижнего альвеолярного нерва при применении пьезохирургического метода ниже, чем при использовании традиционных вращающихся боров.
ЧАСТЬ III: 9–12 ОКТЯБРЯ 2011, АФИНЫ, ГРЕЦИЯ
ГОДИЧНАЯ МАГИСТЕРСКАЯ ПРОГРАММА
ПО ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
ПРЕПОДАВАТЕЛИ
DIDIER DIETSCHI, STEFAN PAUL
SASHA JOVANOVIC,
BERNARD TOUATI
MAURO FRADEANI, ED MCLAREN
PASCAL & MICHEL MAGNE,
BRIAN LISAGI И ДРУГИЕ
ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЕ РЕСТАВРАЦИИ
И НЕСЪЕМНЫЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ КОНСТРУКЦИИ
DR. MAURO FRADEANI И ДР.
ЧАСТЬ IV: 3–7 ДЕКАБРЯ 2012, ЛОС-АНДЖЕЛЕС,
КАЛИФОРНИЯ, США
НЕДЕЛЯ ОБУЧЕНИЯ В UCLA (КАЛИФОРНИЙСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ, ЛОС-АНДЖЕЛЕС)
DRS. ED MCLAREN, SASHA JOVANOVIC, BRIAN LESAGE,
TODD SCHOENBAUM, PASCAL MAGNE,
PROF. MICHEL MAGNE
√ ПРОЧНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ БАЗА И
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ
√ НАГЛЯДНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕМОНСТРАЦИИ
√ САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ
√ 2 СЕРТИФИКАТА ПО ЭСТЕТИЧЕСКОЙ
СТОМАТОЛОГИИ МИРОВОГО КЛАССА:
СЕРТИФИКАТ UCLA (UNIVERSITY OF CALIFORNIA,
LOS ANGELES) И GIDE (GLOBAL INSTITUTE FOR
DENTAL EDUCATION, LOS ANGELES)
Регистрация и информация:
+7(495) 781 55 77
www.gmstraining.ru
info@gmstraining.ru
Стоимость программы:
11 900 евро, оплата
в рассрочку в течение года
Пьезохирургическая техника
В пьезохирургии используется
специальный инструмент, который
передает ультразвуковую энергию
чрезвычайно высокого уровня на
поверхность костной ткани. Такое
устройство позволяет выполнять
остеотомию даже в случае высокой
минерализации и большой толщины костной ткани.
Для ультразвуковой техники характерна функциональная частота
25–29 кГц и ее цифровая модуляция
30 Гц. В систему входит набор наконечников разной формы с линейными колебаниями в диапазоне от
60 до 200 мкм.
Для предотвращения чрезмерного повышения температуры система присоединяется к шланговому
насосу, обеспечивающему ирригацию операционного поля физиологическим раствором.
Хирургическая процедура
Репозиция нижнего альвеолярного нерва может быть выполнена под
общей анестезией или внутривенным обезболиванием, но также и
под местной анестезией. Вне зависимости от используемого инструментария мы различаем две основные хирургические техники, описанные ниже.
Латерализация: остеотомия выполняется вокруг подбородочного
отверстия, затем производится пре-
В 2007 г. 68-летний пациент без
общих заболеваний был направлен
к нам для удаления двух имплантатов в области зубов 34 и 44. Отделение обоих абатментов вследствие
избыточных нагрузок, а также периимплантит в области установленного имплантата 44 привели к
поломке установленных за 2 года
до этого имплантатов и коронок
(рис. 1a–в). Одновременно с удалением ранее установленных имплантатов было необходимо установить четыре новых имплантата,
и по возможности обойтись без
восполнения объема костной ткани. Пациент хотел получить мостовидный протез с опорой на имплантаты. Два имплантата нужно
было установить в области зубов 32
и 42, еще два – в области зубов 36 и
46 с репозицией нижнего альвеолярного нерва. После подробной
консультации, изготовления моделей и проведенной компьютерной
томографии пациенту была проведена местная анестезия. После удаления имплантатов в области зубов
34 и 44 два новых имплантата были
установлены между подбородочными отверстиями, в области зубов
32 и 42. Кроме того, еще два имплантата были установлены в области зубов 36 и 46, причем установка каждого имплантата сопровождалась репозицией нижнего альвеолярного нерва с применением
пьезохирургии (рис. 2a, б). На
верхней челюсти пациента уже были установлены четыре имплантата Ankylos® plus (DENTSPLY Friadent, Germany), предназначенные
для установки съемной ортопедической конструкции с опорой на
зубы и имплантаты. Соответственно, в рамках описываемой процедуры также были использованы
имплантаты Ankylos® plus. Послеоперационный период проходил
без осложнений, и уже через 2 нед
после вмешательства функционирование нерва восстановилось
полностью.
Клинический случай 2
В 2008 г. 69-летняя пациентка
была направлена к нам лечащим
стоматологом. После проведенного клинико-рентгенологического
обследования было принято решение об удалении всех имеющихся
зубов на верхней и нижней челюсти с одномоментной установкой
имплантатов. Наша задача заключалась в том, чтобы сделать все
минимально инвазивно и сохранить максимальное количество
костной ткани. Подготовка к установке имплантатов и в дальнейшем
изготовление мостовидных протезов с винтовой фиксацией должны
были занять как можно меньше
Клинический случай
Russian Edition
времени. После подробной консультации, изготовления моделей и
проведенной компьютерной томографии пациентке была проведена
местная анестезия. На нижней челюсти зуб 43 был удален, и четыре
имплантата были установлены
между подбородочными отверстиями и в области зубов 36 и 46,
причем установка последних сопровождалась репозицией нижнего альвеолярного нерва с применением пьезохирургического метода.
На верхней челюсти зубы 12, 21, 23,
25, 26 были удалены, и в область
удаленных зубов были установлены имплантаты (рис. 3a, б; 4a, б).
Использовались имплантаты Ankylos® plus (DENTSPLY Friadent, Germany). Сравнение послеоперационной (рис. 4б) ортопантомограммы и ортопантомограммы,
сделанной после установки ортопедической конструкции 5 мес
спустя (рис. 5), четко демонстрирует быструю регенерацию костной
ткани в области проведенного вмешательства в области нижнеальвеолярного нерва. Зона анестезии
диаметром 1 см в области подбородка слева сохранялась около 8
мес, но не повлияла на удовлетворение пациентки окончательными
результатами лечения.
Обсуждение
Сильная атрофия нижней челюсти в боковых отделах представляет
собой одну из самых сложных проблем с точки зрения установки имплантатов. Процедуры восполнения
объема костной ткани (например,
трансплантация или дистракционный остеогенез) позволяют улучшить условия для имплантации. Однако эти варианты лечения дорогостоящие, требуют много времени и
сопряжены с высоким риском
осложнений.
Репозиция нерва является превосходной альтернативой восполнению костной ткани при установке имплантатов. Данная техника
позволяет осуществлять имплантацию в случае атрофии нижней челюсти при недостаточной высоте
костной ткани. Установка постоянных мостовидных протезов вместо съемных ортопедических конструкций становится возможна
благодаря одному-единственному
хирургическому вмешательству даже в тех случаях, когда между подбородочными отверстиями можно
установить всего два имплантата
(случай 1).
Безопасность и точность перемещения нижнего альвеолярного нерва существенно повысились после
появления новой техники, ультразвуковой остеотомии. Пьезоэлектрическая хирургия обеспечивает
отсутствие крови в операционном
поле и позволяет выполнять точную
линейную и нелинейную остеотомию без риска рассечения мягких
тканей.
Костные боры и осциллирующие
пилы представляют собой более
агрессивные и хуже контролируемые (вследствие возникновения
микровибраций) инструменты, которые причиняют большие повреждения мягким тканям.
По сравнению с этими традиционными режущими инструментами едва ли не единственным недостатком пьезохирургии является
увеличение продолжительности хирургической процедуры.
Вне зависимости от техники остеотомии повреждение нерва может быть связано с чрезмерным
растяжением слизисто-надкостничного лоскута в области жевательных зубов, вызванного желанием обеспечить оптимальный обзор
операционного поля. Именно благодаря пьезохирургии растяжение
подбородочного нерва может быть
уменьшено за счет препарирования
в костной ткани окон меньшего
размера.
25
Рис. 2a. Препарирование костного окна с помощью
пьезохирургического наконечника в области зуба
46 (случай 1).
Рис. 2б. Послеоперационная ортопантомограмма
(случай 1).
Рис. 3a. Рентгенограмма, исходная ситуация (случай 2).
Рис. 3б. Исходная клиническая картина (случай 2).
Рис. 4a. Препарирование костного окна с помощью
пьезохирургического наконечника в области зуба
46 (случай 2).
Рис. 4б. Послеоперационная ортопантомограмма
(случай 2).
При надлежащем обращении с
ультразвуковым устройством, исключающем термическое повреждение, прикосновение к нижнему
альвеолярному нерву наконечником пьезоэлектрического инструмента приводит самое большее к
огрублению эпиневрия без вреда
для более глубоких структур нерва.
Исходя из собственного опыта,
автор может рекомендовать введение некоторого количества измельченной костной ткани в область вокруг имплантата для предотвращения прямого контакта последнего с
нервом и стимулирования последующей остеоинтеграции. Кроме
того, костное окно в обязательном
порядке следует закрывать рассасывающейся мембраной. Связанные с репозицией нерва сенсорные
изменения после пьезохирургического вмешательства носят менее
выраженный характер, чем при использовании обычных боров и осциллирующих пил. Тем не менее
при следующем после операции
осмотре необходимо оценить
функции нерва.
Этические и юридические соображения требуют заранее четко информировать пациентов о возможности повреждения нерва. В случае
если предполагается и установка имплантата, с пациентом необходимо
обсудить возможность и такого
осложнения, как перелом челюсти.
Большинство наших пациентов
предпочитают проходить данную
процедуру не под общей анестезией или внутривенным обезболиванием, а только под местной анестезией. Пациенты находят пьезохирургию менее инвазивной по
сравнению с обычной процедурой.
Даже в тех редких случаях, когда
утрата чувствительности сохраняется достаточно долго, пациенты
обычно удовлетворены результатами лечения.
Резюмируя, можно сделать вывод,
что в сложных для установки им-
Рис. 5. Ортопантомограмма, сделанная после установки ортопедической конструкции (случай 2).
плантатов ситуациях, при значительной атрофии нижней челюсти
перенос нижнего альвеолярного
нерва следует рассматривать в качестве эффективного варианта лечения. DT
От редакции: список литературы можно получить у автора.
Контактная информация
Dr Burghard Peter
Berchtesgadner Str. 11
5020 Salzburg, Austria (Австрия)
Тел.: +43 662 830808
Факс: +43 662 830808-11
Адрес электронной почты:
info@miramed.at
Интернет-сайт: www.miramed.at
AD