Болевые синдромы шеи, верхнего плечевого пояса и верхних конечностей. ЭНМГ, что мы ждем от исследования Александров Н.Ю. врач-невролог, к.м.н., доцент кафедры функциональной диагностики СЗГМУ им. И.И.Мечникова. Руководитель направления неврологии Reaclinic – центр диагностики и лечения туннельных синдромов и невропатий. Член общества нервно-мышечных заболеваний Современная концепция ЭНМГ, ЭМГ исследования • Комплексное электрофизиологическое исследование состояния нервов и мышц • Инструментальное дополнение неврологического исследования • Позволяет выявлять нарушение функции ПНС • Качественная и количественная характеристика поражения нерва/мышцы • Важная информация – – – – Уровень поражения Степень поражения Длительность Прогноз Стандартные показания к проведению ЭНМГ, ЭМГ • • • • • • • • Мононевропатии Синдромы множественных мононервопатий Плексопатии Радикулопатии Полиневропатии Болезни мотонейрона Нарушения нервно-мышечного проведения Миопатии Стимуляционная ЭНМГ Потенциалы действия нервов Сенсорное проведение Right Median Rec: Index, Stim: Mid-palm, Wr&Elb (Antidromic) Switch: Stim: STOP 1 Rate: 1Hz Level: SNC Record Вызванные мышечные потенциалы Моторное проведение #2 12:17:58 0.0 mA Dur: 0.1 ms Single 1 ms Step: 3 Average: On Sig. Enhancer: Off Right N-R 1 Rate: 1Hz Level: 46.4mA 20 uV Stimulus Site A1: Mid palm A2: Wrist A3: Elbow Lat1 ms 1.1 3.0 6.9 18.8mA 20 uV N: 4 Segment Digit II (indexfinger)-Mid palm Mid palm-Wrist Wrist-Elbow Dist mm 60 55 210 1.7 3.9 7.6 Amp uV 30 19 -1.8 A1 0.0 mA Dur: 0.7 ms Single Step: 5 Average: Off Sig. Enhancer: Off Diff ms 1.1 1.9 3.9 9 CV m/s 53 -1.0 30 -4.5 Lat1 Stimulus Site ms 3.1 A1: Wrist U 3.3 A2: Belowelbow 8.0 A3: Above elbow 11.1 A4: Axilla 12.8 65.0mA A 5 : S u pra cla vicu la r fo ssa 16.4 5 mV Dur ms Dist Segment mm ADMm-Wrist Wrist-Belowelbow 275 Belowel-Above el 100 89.4mA Above elbow-Axilla 100 5 mV Axilla-Supraclavicul CV m/s 43.1mA 5 mV A3 89.4mA 5 mV 54 A4 A3 #6 18:42:37 Recording Site:Abductor digiti minimi (manus) Lat2 ms A2 A2 MNC Record 5 ms Recording Site:Digit II (indexfinger) A1 Ulnar Rec: ADM, Stim: Wr, B.Elb, A.Elb, Ax, SC Switch: Stimulator: Diff ms Amp mV 6.0L4.0101.4 6.6 10.5 5.7 4.4 5.0 4.2 7.7 3.7 3.1 56 4.9L51.0 32 3.1L51.0 59 1.7L56.0 3.6 rAmp % 91.8 42.1 94.9 89.3 Area mVms 37.1 33.3 12.7 11.7 11.6 rArea % 89.5 38.2 92.1 98.4 51.7mA A5 20 uV N: 2 Amp 1: 20-3kHz New Nerve Other Side MNC F-Waves SNC ANS Rep Stim H-Waves MUNE CVD 89.4mA 5 mV 11.1 Amp 2: 2-10kHz New Nerve Other Side MNC F-Waves SNC ANS Rep Stim MUNE CVD 12.0 Стимуляционная ЭНМГ • Блок проведения (фокальная демиелинизация), снижение скорости проведения • Аксональная дегенерация – снижение (отсутствие) ответов дистальнее места поражения Игольчатая электромиография • Признаки денервации – потенциалы фибрилляций, позитивных острых волн (сроки появления 2-3 недели после поражения) • Паттерн активации двигательных единиц (количество функционирующих ДЕ (аксонов) • Перестройка потенциалов двигательных единиц (реиннервация) Информативность ЭНМГ, ЭМГ при болевых синдромах верхнего плечевого пояса и рук • Невропатии (туннельные синдромы) рук • Поражения плечевого сплетения (плексопатии) • Радикулопатии и сегментарные поражения СМ шейного уровня (миелопатии) • Болевой синдром + нарушение функции • Болевые синдромы не связанные с поражением ПНС – норма при ЭНМГ, ЭМГ Тип и степень поражения нерва • Нейропраксия – фокальная демиелинизация (блок проведения), нет утраты аксонов, нет дистальной валлеровской дегенерации нерва • Аксонтмезис - частичная или полная утрата аксонов при сохранности внешней оболочки нерва, дистальная дегенерация разной степени выраженности – На практике часто сочетание нейропраксия + аксонтмезис • Нейротмезис – полное нарушение целостности нерва, полная денервация, полная дистальная валлеровская дегенерация • Важно – ЭНМГ признаки валлеровской дегенерации >810 дней после поражения, ЭМГ признаки денервации – 2-3 недели, реиннервации - месяцы Удельный вес различных невропатий (n=2507) (Лаборатория Клинической нейрофизиологии СПбМАПО-СЗГМУ 2010-2013) Срединного нерваЛицевого нерва; 113; 5% (предплечье); 28; 1% Другие невропатии; 258; Малоберцового нерва в 10% области фибулярного канала; 177; 7% Лучевого нерва в области спирального канала; 123; 5% Срединного нерва на запястье; 1103; 44% Лучевого нерва в области предплечья; 46; 2% Локтевого нерва в области локтевого сустава; 587; 23% Локтевого нерва в области запястья; 86; 3% Синдром запястного канала • Наиболее частая невропатия • Распространенность в общей популяции до 3,8-4,9% (Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA. 1999;282(2):153–158). • Боли и парестезии в руках – наиболее частый симптом СЗК ЭНМГ при синдроме запястного канала • Simpson 1956 • ЭНМГ – ценный, хорошо воспроизводимый метод для диагностики СЗКчувствительность > 85%, специфичность >95% (American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine, 2002). • Последние годы + УЗИ нерва – важно при отсутствии ответов с m.APB, выявления дополнительных факторов компрессии, контроля оперативного лечения Что ожидать от ЭНМГ у пациента с подозрением на СЗК • Нормальный результат ЭНМГ при клинических проявлениях СЗК – м.б. редко (преходящие парестезии, + с-м Фалена), никогда при наличии стойких неврологических симптомов. • Подтверждение диагноза + определение степени поражения – Относительно грубое поражение – отсутствие сенсорного проведения срединного нерва, нарушение моторного проведения к m.APB. – Показания к хирургической декомпрессии – комплексные (длительность симптомов, + тест Фалена <30 сек, наличие стойких чувствительных расстройств, вовлечение моторных волокон при ЭНМГ, отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии). Невропатии локтевого нерва • • • Общее мнение – невропатия локтевого нерва в области локтя занимает 2- место по распространенности из туннельных синдромов после синдрома запястного канала, дистальные невропатии ЛН гораздо реже Популяционные исследования ограничены Мужчины 25,2, женщины 18,9 на 100 тыс в год (Latinovic R , Gulliford C, Hughes 1 RA.(J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Feb;77(2):2635.Incidence of common compressive neuropathies in primary care) • 24,7 – всего, мужчины 32,7, женщины 17,2 на 100 тыс в год (Mondelli M1, Giannini F, Ballerini M, Ginanneschi F, Martorelli E. J Neurol Sci. 2005 Jul 15;234(1-2):5-10. Epub 2005 Apr 20. Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy)) Всего 673, из них в области локтевого сустава 587 (87%), в дистальном отделе 86 (13%). (Лаборатория Клинической нейрофизиологии СПбМАПО-СЗГМУ 2010-2013) В надмыщелково-локтевом желобе, в кубитальном канале Дистальные невропатии ЛН (канал Гюйона, на ладони (глубокая моторная ветвь)) Что ожидать от ЭНМГ Дифференциальный диагноз • • • • Невропатия ЛН в области локтя – Кубитальный канал (2 см дистальнее медиального надмыщелка, сохранен Flexor carpi ulnaris) – Уровень надмыщелка ( Flexor carpi ulnaris +) Дистальная невропатия ЛН – Канал Гюйона (сохранен задний кожный локтевой нерв) – Ладонь – глубокая моторная ветвь, сенсорное проведение - норма Плексопатия (нижний пучок, медиальный вторичный пучок, синдром выхода из грудной клетки) – + мышцы, иннервируемые срединным нервом, сенсорное проведение медиальный кожный нерв предплечья Радикулопатии – Сенсорное проведение – норма, + мышцы, С8Т1 не иннервируемые локтевым нервом Тактика лечения • Нейропраксия – консервативный подход • Аксональное поражение, исследование в динамике, показания к оперативному лечению недостаточно стандартизованы Плексопатии Этиология различна • Компрессионные – Синдромы выхода из грудной клетки • Травматические • Воспалительные • Радиационные Что ожидать от ЭНМГ, ЭМГ • Преганлионарное vs постганлионарное поражение – сенсорное проведение • Плексопатия или мононевропатия • Тип и степень поражения нервных стволов • Уровень – первичный ствол, вторичные пучки – топическое распределение ЭНМГ, ЭМГ изменений ЭНМГ при плексопатиях • Травматические плексопатии – Есть или нет корешковая авульсия – полная денервация в мышцах, дегенерация моторных волокон, нормальные ПД нерва. – Аксональное поражение или нейропраксия, смешанное поражение – разные стволы ПС могут быть повреждены в разной степени - показания к хирургическому лечению ЭНМГ, ЭМГ при болевом синдроме в шейной области • Нет четкой зависимости между болевым синдромом и изменениям на ЭМГ • Болевой синдром в шейной области не сопровождающийся неврологической симптоматикой – норма при ЭНМГ,ЭМГ • Нарушение сенсорной функции (задний корешок) не может быть выявлено (или определена степень) с помощью ЭНМГ – так как поражение в данном случае преганглионарное и нет дегенерации сенсорных волокон на постганглионарном уровне (яркий пример – преганлионарная авульсия – дистально нормальные ПД нервов) ЭМГ при шейной радикулопатии – оценка моторной функции • Игольчатая ЭМГ - критически важный тест для определения вовлечения передних корешков или мотонейронов • Чувствительность ЭНМГ-ЭМГ – ЭМГ vs клиническое исследование + МРТ – 50-70% (AANEM 1999) – Зависимость от выбора мышц для исследования – чувствительность может достигать 92-95% – при выборе более 6 мышц (Dillingham TR, Lauder TD, Andary M, et al. Identification of cervical radiculopathies: optimizing the electromyographer screen. Am J Phys Med Rehabil 2001;80:84–91). Выводы • ЭНМГ, ЭМГ при болевых синдромах шейного, верхнего плечевого пояса, рук наиболее значима при наличии неврологических симптомов нарушения функции – Есть или нет невропатия, плексопатия (уровень, степень и т.п.) – Есть или нет поражение передних корешков, мотонейронов – достоверно для определения вовлечения мышц • Оптимальный срок для ЭНМГ, ЭМГ для определения степени поражения >10 дней • Достоверная интерпретация данных ЭНМГ, ЭМГ возможна только в контексте общей клинической картины: неврологический статус, сроки возникновения симптомов, данные визуализационных исследований, наличие сопутствующих заболеваний ПНС