БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
advertisement
5 УДК616.833-089.5 ББК56.12+54.5 Х14 Хаджич Адмир. Х14 Блокады периферических нервов и регионарная анестезия под ультразвуковым контролем / Адмир Хаджич ; пер. с англ. под ред. А. М. Овечкина. — М.: Практическая медицина, 2014. — 694 с. — доп. тит. л. англ. Оглавление ISBN 978-5-98811-281-5. Второе издание данной книги (на языке оригинала) состоит из 46 глав, содержащих подробное описание наиболее частых методов регионарной анестезии. Поскольку знание анатомии — важнейшее условие для успешного выполнения как традиционных блокад, так и блокад с УЗ-контролем, авторы включили в это издание атлас ультразвуковой анатомии для регионарной анестезии (раздел 7) и атлас поверхностной анатомии (раздел 8). Так как данная книга стала одним из самых известных учебных пособий на международном уровне, было решено оставить традиционные методы периферических блокад и добавить новые главы по ультразвуковому контролю при выполнении регионарной анестезии. Книга хорошо иллюстрирована. Материал изложен в систематической последовательности, атлас включает в себя рисунки ультразвукового изображения, получаемые при требуемом положении датчика, а также анатомические срезы исследуемой области. Для анестезиологов и специалистов по УЗ-наведению при проведении блокад нервов. УДК616.833-089.5 ББК56.12+54.5 Научно-практическое издание БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ и регионарная анестезия под ультразвуковым контролем Под редакцией Алексея Михайловича Овечкина Главный редактор канд. мед. наук Д.Д. Проценко Редактор Е.А. Тульсанова Корректор И.Ф. Козлова Подписано в печать 31.07.2014. Формат 60х90/8 Объем 86 физ.п.л. / 35,08 а.л. Гарнитура Адонис. Бумага мелованная. Печать офсетная. Тираж 1500 экз. Заказ ООО Издательский дом 115446 Москва, Каширское ш., 23, стр. 5. Тел. +7 (499) 324-93-29, + 7 (495) 981-91-03, e-mail: medprint@mail.ru — редакция, tezey@obook.su — производство, opt@medprint.ru — реализация. . WWW.MEDPRINT.RU Отпечатано в Раздел 1. Основы блокад периферических нервов.........................................................................13 Глава 1. Анатомические аспекты блокад периферических нервов..............................................................14 Глава 2. Местные анестетики: клиническая фармакология и рациональный выбор............................... 39 Глава 3. Принадлежности для проведения блокад периферических нервов............................................ 54 Глава 4. О пределение локализации нервов с помощью электрической нейростимуляции................... 69 Глава 5. Контроль за безопасностью блокад периферических нервов и ведение документации......... 85 Глава 6. Показания к проведению блокад периферических нервов........................................................... 96 Глава 7. Продленные блокады периферических нервов у амбулаторных больных.................................. 111 Глава 8. Регионарная анестезия на фоне антикоагулянтной терапии.......................................................123 Глава 9. Токсическое действие местных анестетиков..................................................................................134 Глава 10. Неврологические осложнения блокад периферических нервов...............................................142 Раздел 2. Блокада нервов с использованием анатомических ориентиров и электрической нейростимуляции....................................................................................153 Глава 11. Блокада шейного сплетения.............................................................................................................154 Глава 12. Межлестничная блокада плечевого сплетения............................................................................165 Глава 13. Надключичная блокада плечевого сплетения..............................................................................183 Глава 14. Подключичная блокада плечевого сплетения.............................................................................. 191 Глава 15. Подмышечная блокада плечевого сплетения..............................................................................203 Глава 16. Блокада нервов на уровне лучезапястного сустава.....................................................................215 Глава 17. Блокада кожного нерва верхней конечности................................................................................ 223 Глава 18. Блокада поясничного сплетения.................................................................................................... 232 Глава 19. Блокада седалищного нерва............................................................................................................ 244 Глава 20. Блокада седалищного нерва из подколенного доступа............................................................. 264 Глава 21. Блокада бедренного нерва.............................................................................................................. 284 Глава 22. Блокада голеностопного сустава................................................................................................... 297 Глава 23. Грудная паравертебральная блокада ...........................................................................................306 Глава 24. Блокада межреберных нервов........................................................................................................318 Раздел 3. Внутривенная регионарная анестезия.......................................................................... 325 Глава 25. Блокада по Биру................................................................................................................................ 326 Раздел 4. Основы проведения блокады нервов под ультразвуковым контролем......... 335 Глава 26. Физические основы ультразвука.................................................................................................... 336 Глава 27. Оптимизация ультразвукового изображения.............................................................................. 348 ISBN 978-0-07-154963-9 (англ.) ISBN 978-5-98811-281-5 (рус.) © 2012 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved. © 2004 by The McGraw-Hill Companies, Inc. © , оформление, 2014 Все права защищены БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Blocada_nervov_01.indb 4-5 08.08.14 13:12 6 7 Раздел 5. Блокады периферических нервов под ультразвуковым контролем............... 357 Глава 28. Блокада шейного сплетения под ультразвуковым контролем................................................. 358 Глава 29. Блокада плечевого сплетения из межлестничного доступа под ультразвуковым контролем..................................................................................................... 364 Глава 30. Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа под ультразвуковым контролем .................................................................................................... 372 Глава 31. Блокада плечевого сплетения из подключичного доступа под ультразвуковым контролем......................................................................................................381 Глава 32. Б локада плечевого сплетения из подмышечного доступа под ультразвуковым контролем.....................................................................................................389 Глава 33. Блокада нервов предплечья под ультразвуковым контролем.................................................. 397 Глава 34. Блокада нервов в области запястья под ультразвуковым контролем.....................................404 Глава 35. Блокада бедренного нерва под ультразвуковым контролем....................................................409 Глава 36. Подвздошно-фасциальная блокада под ультразвуковым контролем......................................416 Глава 37. Блокада запирательного нерва под ультразвуковым контролем............................................. 422 Глава 38. Блокада подкожного нерва под ультразвуковым контролем.................................................... 429 Глава 39. Блокада седалищного нерва под ультразвуковым контролем................................................. 435 Глава 40. Блокада седалищного нерва в подколенной ямке под ультразвуковым контролем............. 448 Глава 41. Блокада нервов в области голеностопного сустава под ультразвуковым контролем........... 457 Глава 42. Блокада нервов брюшной стенки и латерального кожного нерва бедра под ультразвуковым контролем..................................................................................................... 465 Раздел 6. Нейроаксиальные и паравертебральные блокады.................................................. 479 Глава 43. Введение.............................................................................................................................................480 Глава 44. Ультразвуковая эхография позвоночника и проведение нейроаксиальной блокады под ультразвуковым контролем............................................................................................................ 482 Глава 45. Ультразвуковое сканирование паравертебрального пространства грудного отдела позвоночника и проведение грудной паравертебральной блокады под ультразвуковым контролем ......................................................................................................................................... 507 Глава 46. Ультразвуковое сканирование паравертебрального пространства поясничного отдела позвоночника и проведение блокады поясничного сплетения..................................................513 Раздел 7. Атлас ультразвуковой анатомии........................................................................................521 Раздел 8. Атлас поверхностных анатомических образований............................................... 677 coNtriButorS Коллектив авторов Marina Alen, Md Fellow, Regional Anesthesia St. Luke’s–Roosevelt Hospital Center New York, New York Honorio t. Benzon, Md Professor Department of Anesthesiology Feinberg School of Medicine Northwestern University Chicago, Illinois Blocada_nervov_01.indb 6-7 Jeffrey dermksian, Md Assistant Clinical Professor Department of Orthopaedic Surgery Columbia University New York, New York Rafael Blanco, Md MBBS, F.R.C.A., D.E.A.A. & Intensive Care Consultant Anaesthesiologist Complexo Hospitalario Universitario A Coruña Spain Steven A. dewaele, Md Associate Consultant Department of Anesthesiology and Intensive Care AZ St Lucas Ghent, Belgium Ana carrera, Phd, Md Lecturer of Human Anatomy Faculty of Medicine University of Girona Girona, Spain tomás domingo, Md Pain Unit, Department of Anaesthesiology Hospital Universitari de Bellvitge Associate Professor, Human Anatomy Universitat de Barcelona, Campus de Bellvitge Barcelona, Spain Lorenzo casertano, cScS Physical Therapy Columbia University, New York, New York Junping chen, Md Fellow, Regional Anesthesia St. Luke’s–Roosevelt Hospital Center New York, New York thomas B. clark, dc, RVt Adjunct Professor of Radiology Department of Radiology Logan College of Chiropractic St. Louis, Missouri БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Belen de Jose Maria, Md, Phd Senior Pediatric Anesthesiologist Department of Pediatric Anesthesia Hospital Sant Joan de Deu Barcelona, Spain F. Kayser enneking, Md Professor and Chair Department of Anesthesiology University of Florida Gainesville, Florida carlo d. Franco, Md Professor Department of Anesthesiology and Anatomy J.H.S. Hospital Cook County Rush University Medical Center Chicago, Illinois Adam B. cohen, Md Attending Physician Department of Orthopedic Surgery St. Luke’s–Roosevelt Hospital Center New York, New York Ashton P. Frulla, BS Research Assistant Department of Anesthesiology St. Luke’s–Roosevelt Hospital New York, New York Jose de Andrés, Md, Phd Head of Department Department of Anesthesia Hospital General Universitario Valencia. Spain Jeff Gadsden, Md, FRcPc, FANZcA Assistant Professor of Clinical Anesthesiology Department of Anesthesiology College of Physicans and Surgeons Columbia University New York, New York БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Hadzic_Fm.indd 9 08.08.14 13:12 9/16/11 6:40:47 PM 1 Анатомические аспекты блокад периферических нервов Admir Hadzic, Carlo Franco Успех и безопасность блокад периферических нервов зависят от практических знаний в сфере анатомии. Специализация в любой области хирургии требует изучения топографической анатомии, в случае с блокадами периферических нервов это Соединительная ткань Отдельные нервные волокна, образующие нервный ствол, подобно отдельным проводам в электрокабеле, соединены в пучки с помощью соединительной ткани. Соединительная ткань составляет важную часть нервного ствола, где она представлена тремя слоями: эпиневрием, периневрием и эндоневрием (рис. 1.2). Эпиневрий, сво- анатомия нервов и связанных с ними структур. В данной главе излагаются основы анатомии, необходимые для эффективного использования разных методик блокад периферических нервов, описанных в этой книге. Рис. 1.2. Гистологическое строение периферического нерва. Белые стрелки: наружный эпиневрий, 1 — внутрен: периневний эпиневрий, 2 — пучки нервных волокон. : крупный пучок рий. : сосуды. Анатомия периферической нервной системы Все периферические нервы имеют сходное строение. Структурно-функциональной единицей, отвечающей за проведение нервного импульса, служит нейрон (рис. 1.1). Нейроны — самые длинные клетки организма, отростки которых часто достигают 1 м в длину. Большинство нейронов в норме не делятся и имеют ограниченную способность к регенерации. Нейрон состоит Рис. 1.1. Схема строения периферического нерва 14 Blocada_nervov_01.indb 14-15 из тела, где находится крупное ядро, множества ветвящихся отростков, называемых дендритами, и одного аксона. Дендриты воспринимают нервный сигнал, аксон передает его другим клеткам. Каждая нервная клетка несет единственный аксон, длина которого может быть разной. Аксоны периферических нервов, или нервные волокна, длинные и очень тонкие. бодно фиксируя нерв, окружает его снаружи по всей длине. Периневрий окружает каждый нервный пучок, состоящий из аксонов. Эта оболочка представляет собой последний слой гематоэнцефалического барьера. Эндоневрий — тонкий слой соединительной ткани, окружающий каждый аксон внутри пучка. Источником кровоснабжения нервов служат ветви близлежащих артерий. Ветви, питающие крупные нервы, видны невооруженным глазом, отходят от артерии на разном расстоянии друг от друга и за счет анастомозов образуют единую сосудистую сеть, идущую вдоль всего нерва, от которой отходят более мелкие ветви. Анатомия спинномозговых нервов Нервная система делится на центральную и периферическую. Центральная нервная система включает в себя головной и спинной мозг, периферическая — спинномозговые, черепные, вегетативные нервы и связанные с ними ганглии. Нервы, или нервные стволы, представляют собой пучки нервных волокон, лежащие за пределами ЦНС и служащие для передачи импульсов от одной части тела к другой. Из черепа выходят 12 пар нервов, которые называются черепными. Вслед за ними отходит 31 пара спинномозговых нервов, каждая из них имеет свой номер и может быть определена по ближайшему поз­вонку (рис. 1.3). Первая пара спинномозговых нервов шейного отдела (C1) выходит между черепом и первым шейным позвонком, поэтому номер шейного спинномозгового нерва соответствует номеру нижерасположенного позвонка (т. е. шейный нерв C2 выходит перед вторым шейным позвонком и т. д.). При переходе к грудному отделу порядок нумерации нервов меняется. Нерв, выходящий между последним шейным и первым грудным позвонками, называется C8. Поэтому несмотря на то, что шейный отдел позвоночника состоит из семи позвонков, шейный отдел спинного мозга насчитывает восемь нервов. Нервы, выходящие ниже первого грудного позвонка, нумеруются по вышележащему позвонку. Например, нерв T1 выходит из-под первого грудного позвонка, T2 — из-под второго и т. д. Строение и ветви спинномозговых нервов Каждый спинномозговой нерв состоит из заднего и переднего корешков, которые сливаются на уровне межпозвоночных отверстий (см. рис. 1.3). Первые ветви спинномозговых нервов грудного и поясничного отделов содержат двигательные вегетативные волокна, идущие к близлежащему вегетативному ганглию. Поскольку преганглионарные волокна покрыты миелином, они имеют белый цвет и называются белыми соединительными ветвями (рис. 1.4). Из ганглия выходят две группы безмиелиновых пост­ганглионарных волокон. Волокна, иннервирующие железы и гладкие мышцы туловища и конечностей, идут в составе серых соединительных ветвей и вновь соединяются со спинномозговыми нерва- Анатомические аспекты блокад периферических нервов глава 15 Основы блокад периферических нервов БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ 08.08.14 13:12 16 Основы блокад периферических нервов 17 Основы блокад периферических нервов Рис. 1.4. Функциональная организация спинномозгового нерва ми. Пре- и постганглионарные волокна, иннервирующие внутренние органы, со спинномозговыми нервами не сливаются, а образуют отдельные вегетативные нервы, регулирующие функции органов брюшной полости и таза. Задние ветви спинномозговых нервов содержат афферентные (чувствительные) и эфферентные (двигательные) волокна, иннервирующие определенные участки кожи и мышц спины соответственно. Зона иннервации спинномозгового нерва имеет форму горизонтальной полосы, начинающейся в месте выхода нерва. Более толстые передние ветви иннервируют кожу и мышцы переднебоковой поверхности тела и конечностей, а также структуры стенки туловища. Каждый спинномозговой нерв имеет свою зону иннервации, называемую дерматомом. Дерматомы конечностей иннервируются спинномозговыми нервами С5–T1 и L3–S2 и имеют более сложную организацию, что связано с вращением конечностей в ходе эмбриогенеза. Соседние дерматомы сильно перекрываются, однако границы перекрывающихся областей изменчивы и носят не абсолютный, а ориентировочный характер. Дерматомы Нервные сплетения Дерматом — участок кожи, иннервируемый зад­ ним (чувствительным) корешком спинномозгового нерва (рис. 1.5 и 1.6). Голова и туловище разделены на горизонтальные зоны иннервации. Спинномозговой нерв C1 не содержит чувствительных волокон. Миотомы Миотом — группа мышц, иннервируемых передним корешком определенного спинномозгового нерва (рис. 1.7). Шейное сплетение Остеотомы Кости имеют особую иннервацию, не совпадающую с иннервацией поверхностных тканей (рис. 1.8). По сравнению с дерматомами туловища конечности, некоторые зоны шеи и тазовая область имеют гораздо более сложную иннервацию. Идущие к этим участкам передние ветви спинномозговых нервов БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Blocada_nervov_01.indb 16-17 СОВЕТЫ ⊲⊲ Хотя во многих руководствах по блокадам периферических нервов уделяется большое внимание различиям между иннервацией дерматомов, миотомов и остеотомов, в отношении блокад нервов эти понятия не имеют практического значения. ⊲⊲ С практической точки зрения важнее знать, какие участки тела утрачивают чувствительность при использовании определенной методики анестезии. образуют нервные сплетения, а волокна, идущие от соседних сегментов спинного мозга, легко достигают разных конечных нервов. К наиболее крупным относятся шейное, плечевое, поясничное и крестцовое нервные сплетения. Шейное сплетение образовано передними ветвями спинномозговых нервов C1–C4, формирующими три петли (рис. 1.9 и 1.10). Ветви шейного сплетения обеспечивают чувствительную иннервацию волосистой части головы, шеи, верхнего отдела плеча органов грудной полости, а также двигательную иннервацию некоторых мышц шеи (табл. 1.1). Одна из крупных ветвей сплетения, диафрагмальный нерв, иннервирует диафрагму. Анатомические аспекты блокад периферических нервов Анатомические аспекты блокад периферических нервов Рис. 1.3. Схема строения спинномозгового нерва БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ 08.08.14 13:12 Основы блокад периферических нервов Рис. 1.5. Дерматомы и соответствующие им периферические нервы (вид спереди) БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Blocada_nervov_01.indb 18-19 Основы блокад периферических нервов Рис. 1.6. Дерматомы и соответствующие им периферические нервы (вид сзади) 19 Анатомические аспекты блокад периферических нервов Анатомические аспекты блокад периферических нервов 18 БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ 08.08.14 13:12 96 Blocada_nervov_01.indb 96-97 чья и запястья требует блокады латерального кожного нерва предплечья или мышечно-кожного нерва. ●●Наложение жгута на плечо или предплечье при длительном вмешательстве плохо переносится; потребность в дополнительном проведении седации и обез­ боливания ●●Вмешательство на наружной поверхности предпле- Показания к проведению блокад периферических нервов МА — местный анестетик. ●●Хирургические вмешательства на кисти ●●Обеспечивая обезболивание, позволяет 97 избежать блокады двигательных волокон, иннервирующих двуглавую и трехглавую мышцы плеча, и в большем объеме сохранить функции конечности после операции. ●●Требует более низкой дозы и меньшего объема МА по сравнению с проксимальной блокадой плечевого сплетения Дистальная блокада срединного, локтевого и лучевого нервов (в области локтя и запястья) локтевом суставе и дистальнее него ●●Появление гематомы приводит к дискомфорту и изме- нению окраски кожи (при использовании чрезартериального доступа). ●●Болезненность в месте инъекции в послеоперационном периоде мозговой анестезии и блокады диафрагмального нерва Подмышечная блокада плечевого сплетения ●●Любые хирургические вмешательства на ●●Отсутствует риск пневмоторакса, спинно- вании ультразвукового контроля) ●●Риск пневмоторакса (может быть ниже при использо- тролем УЗИ. сти дистальнее плечевой кости. ●●Быстрое начало. Легко выполнима под кон- ●●Анестезия всех отделов верхней конечно- ●●Поверхностная, хорошо переносится боль- доступа) не рекомендуется для операций на локтевом суставе, предплечье и кисти переносится больными ●●Односторонний паралич диафрагмы. ●●Приводит к блокаде надключичных нервов. ●●В отсутствие блокады нижнего ствола (под контролем ●●Поверхностная, легко выполнима, хорошо УЗИ или при использовании нижнего межлестничного ●●Глубокая блокада. ●●Хуже переносится больными. ●●Требует от врача большого опыта Подключичная блокада плечевого сплетения Анестезия нижних конечностей представляет собой гораздо более сложную задачу, чем анестезия верхних конечностей. Это обусловлено тем, что нижние конечности иннервируются двумя сплетениями — поясничным и крестцовым. Поясничное сплетение образовано корешками L1–L4 и дает начало бедренному, запирательному и латеральному кожному нерву бедра. Крестцовое сплетение берет ными. ●●Требует относительно небольшого объема МА (20–25 мл) ●●Анестезия всех отделов верхней конечно●●Любые хирургические вмешательства на сти дистальнее подмышечной впадины. верхней конечности дистальнее подмы- ●●Удобная установка катетера, поскольку грудные мышцы удерживают катетер в нешечной впадины обходимом положении Блокада нервов нижних конечностей верхней конечности дистальнее плечевой кости вого сплетения значительно различаются по охвату зоны анестезии, поэтому, чтобы сделать правильный выбор, в них надо хорошо разбираться. При выборе методики блокады необходимо учитывать и другие факторы, включая комфорт пациента, наличие исходной патологии дыхательной системы и опыт врача. Основные методы блокады и показания к их использованию приведены в табл. 6.1. ●●Любые хирургические вмешательства на С началом использования УЗ-локации нервов выбор методики блокады плечевого сплетения стал менее значимым, поскольку появилась возможность расширять зону анестезии, изменяя положение иглы. Например, раньше для операций на кисти и локтевой области не рекомендовалось использовать межлестничный доступ из опасения, что местный анестетик не достигнет нижнего ствола плечевого сплетения. Однако использование нижнего межлестничного доступа, а также проведение процедуры под контролем УЗИ позволяют обойти это препятствие и обеспечить блокаду всех трех стволов. Повторные инъекции в разные участки плечевого сплетения, выполняемые с изменением направления иглы без ее полного извлечения, позволяют сделать межлестничный доступ пригодным для большинства операций на верхней конечности. Тем не менее разные доступы при блокаде плече- Надключичная блокада плечевого сплетения Блокада нервов верхней конечности Межлестничная блокада плечевого сплетения Часть I. Пр е и м у щ е с т в а и н е д о с т а т к и р а з н ы х м е т од о в бл о к а д ы п е р и ф е р и ч е с к и х н е р в о в вом суставе. ●●Хирургические вмешательства на плече и предплечье. ●●Лечение фиброзного анкилоза плечевого сустава ются показания для наиболее распространенных видов блокады нервов и краткое описание их преимуществ и недостатков. Во втором разделе приводятся стандартные протоколы анестезии во время операции и обезболивания в послеоперационный период, используемые в больнице Святого Луки и больницы Рузвельта в Нью-Йорке. Эти протоколы представлены для того, чтобы с их помощью врачи могли получать результаты, которых мы добились методом проб и ошибок, стремясь улучшить нашу практику. Третий раздел представлен обширным обзором литературы, посвященным показаниям для регионарной анестезии. Показания За последние 20 лет благодаря изучению анатомических и физиологических основ регионарной анестезии и развитию методов поиска периферических нервов спектр методик регионарной анестезии расширился. В то же время среди них много похожих друг на друга, обеспечивающих анестезию одних и тех же или очень близких участков тела. Гораздо важнее научиться правильно выбирать методику блокады, подходящую для конкретной операции и конкретного больного, чем обсуждать тонкие нюансы разных методик. Все три раздела данной главы посвящены рациональному выбору методики блокады нервов. В первом разделе обсужда- Таблица 6.1. Наиболее распространенные блокады нервов верхней конечности Введение Преимущества Недостатки Jeff Gadsden ●●Хирургические вмешательства на плече- 6 Показания к проведению блокад периферических нервов Блокада глава Основы блокад периферических нервов БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ 08.08.14 13:13 БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Blocada_nervov_01.indb 98-99 МА — местный анестетик. Показания к проведению блокад периферических нервов ●●Не обеспечивает обезболивания, необходимого для наложе- ния жгута; требует наложения жгута на голень, кроме случаев коротких вмешательств полнима. ●●Не вызывает дискомфорта; межсухожильный доступ (не требуется введение иглы через мышцы) ного на спине, боку или животе. ●●Благодаря заднему доступу легко вы- дыжке. ●●Удаление малой подкожной вены. ●●Дополнительное обезболивание для вмешательств в области коленного сустава Блокада седалищного нерва из подколенного доступа ●●Анестезия для операций на стопе и ло- ●●Может выполняться в положении боль- кратных попыток бок или на живот. ●●Хорошо сочетается с блокадой бед­ ренного нерва ниже коленного сустава (например, стопе и лодыжках). ●●Дополнительное обезболивание для операций в области колена ●●Риск повреждения сосудов бедра. ●●Глубокая блокада вызывает дискомфорт у больных. ●●Локализация нерва может быть установлена после много●●Не требует укладывания больного на ●●Вмешательства на нижней конечности Блокада седалищного нерва из переднего доступа щью УЗИ. ●●Не обеспечивает блокады заднего кожного нерва бедра нувшись на бок. ●●Требует хороших навыков для визуализации иглы с помо- ●●Относительно глубокая блокада. ●●Может быть болезненной, поэтому требует премедикации. ●●Больной должен лежать на животе прямо или немного отки●●Четкие анатомические ориентиры по- зволяют легко определить локализацию нерва. ●●Обеспечивает блокаду двигательных волокон, идущих к двуглавой мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам. ●●Низкий риск повреждения сосудов Блокада седалищного нерва из заднего (чрезъягодичного или подъягодичного) доступа ●●Артроскопия коленного сустава. ●●Поверхностные вмешательства на пе- чающих антикоагулянты тазобедренном и коленном суставах (седалищный, запирательный, латеральный кожный нервы бедра). ●●Блокада поясничного сплетения обеспечивает более широкую область анестезии для операций на тазобедренном и коленном суставах ●●Не обеспечивает полного обезболивания для операций на ●●Поверхностная, легко выполнима. ●●Может использоваться у больных, полу- Блокада бедренного нерва Блокада поясничного сплетения редней поверхности бедра. ●●Сшивание сухожилия четырехглавой мышцы бедра. ●●Открытая репозиция с внутренней фиксацией при переломе надколенника. ●●Обезболивание после артропластики тазобедренного или коленного суставов ●●Анестезия для вмешательств на коленном суставе (в сочетании с блокадой бед­ренного нерва). ●●Анестезия для вмешательств на нижней конечности ниже коленного сустава (например, стопе и лодыжке). ●●Дополнительное обезболивание для операций в области колена полости и подкапсульную гематому почки ральной или спинномозговой анестезии. ●●Имеются сообщения об остановке сердца. ●●Другие известные осложнения включают пункцию брюшной антикоагулянтов). ●●Риск артериальной гипотонии вследствие высокой эпиду- вания при внутримышечном введении. сустава. ●●Поверхностные вмешательства на передней поверхности бедра. ●●Сшивание связки надколенника. ●●Сшивание сухожилия четырехглавой мышцы бедра. ●●Обезболивание после артропластики тазобедренного или коленного сустава ●●Анестезия для артроскопии коленного Показания снизить (до 3 и менее баллов по визуальной аналоговой шкале) с помощью одной только продленной блокады бедренного нерва. Примерно в 20 % случаев для полноценного обезболивания приходится дополнительно проводить блокаду седалищного нерва. Хотя на разных учебных циклах обсуждается роль блокады запирательного нерва при артропластике коленного сустава, мы считаем ее пользу сомнительной и не используем в этой ситуации. Оптимальное время выполнения блокады зависит от особенностей клиники и определяется такими факторами, как наличие специального помещения для проведения блокады, пропускная способность операционной, доступность вспомогательного персонала. Блокада методом однократной инъекции, как и установка катетеров для блокады нервов верхних конечностей, проводится в предоперационной или операционной непосредственно перед хирургическим вмешательством. Напротив, блокаду нижних конечностей (методом однократной инъекции или с установкой катетера) мы обычно проводим в послеоперационной палате до разрешения нейроаксиальной блокады. Несмотря на негативное в целом отношение к блокадам нервов на фоне анестезии (в данном случае — спинномозговой), мы считаем, что использование современных методов мониторинга (сочетание УЗИ с нейростимуляцией нервов и определением инъекционного давления) позволяет безопасно выполнять блокады как на фоне анестезии, так и без нее. В заключение отметим, что обычно мы не используем комбинацию общей и регионарной анестезии, несмотря на широкое распространение этой практики. Регионарная анестезия чаще используется нами как основной метод анестезии во время операции, в большей степени, чем метод послеоперационного обезболивания. Вместо общей анестезии мы обычно проводим седацию с помощью пропофола и/или мидазолама, подбирая дозу, обеспечивающую поверхностный сон с сохранением спонтанного дыхания, с ингаляцией кислорода через маску. В табл. 6.3 представлены основные хирургические вмешательства, блокады периферических нервов, используемые для анестезии и аналгезии, а также иные варианты обезболивания. Блокада Существует много методик блокад для обезболивания в интра- и послеоперационном периоде. Выбор метода анестезии и аналгезии зависит от индивидуальных особенностей больного, характера операции, опыта врача, наличия помещения для проведения блокады, наличия квалифицированных ассистентов, а также от принятых в данном отделении или клинике правил распорядка. Приведенные ниже протоколы наиболее распространенных ортопедических операций создавались путем проб и ошибок и используются нами в повседневной практике. Выбор метода блокады для обезболивания в послеоперационном периоде зависит от нескольких факторов. В больнице Святого Луки и больнице Рузвельта хирурги-ортопеды для профилактики тромбозов назначают низкомолекулярный гепарин 2 раза в сутки, что делает нецелесообразной установку эпидурального катетера для обезболивания в послеоперационном периоде. Поскольку мнения о безопасности установки катетеров в поясничное сплетение при проведении антикоагулянтной терапии носят противоречивый характер, мы извлекаем их перед введением первой дозы низкомолекулярного гепарина, как и в случае спинномозговой или эпидуральной анестезии. При выполнении блокад других нервов антикоагулянтная терапия не служит противопоказанием к установке катетеров. В последние годы мы стараемся избегать парентерального введения наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания. Стационарные больные с периневральным катетером и венозным катетером для управляемой инфузии наркотических анальгетиков вынуждены пользоваться двумя кнопками, что может приводить к ошибкам и снижать эффективность обезболивания. Поэтому мы предпочитаем использовать комбинации препаратов, включающие парацетамол, НПВС и наркотические анальгетики, внутрь. Мнения о целесообразности блокады седалищного или запирательного нерва в дополнение к блокаде бедренного нерва (или поясничного сплетения) при операциях на нижних конечностях, например протезировании коленного сустава, противоречивы. Мы обычно не используем такой подход. У большинства наших больных послеоперационную боль удается Таблица 6.2. Наиболее распространенные блокады нервов нижней конечности Показания к проведению блокад периферических нервов Часть II. Пр о т о к ол ы нервирует тазобедренный и коленный суставы). ●●Блокада латерального кожного нерва бедра, иннервирующего область разреза при протезировании тазобедренного сустава. ●●Хорошо сочетается со спинномозговой анестезией при положении больного лежа на боку Недостатки ●●Риск двустороннего и эпидурального распространения МА. ●●Высокий риск токсического действия МА вследствие всасы- буется выполнение, по крайней мере, двух блокад, однако для достижения аналгезии многие клиницисты выполняют лишь одну блокаду. В табл. 6.2 приведено несколько видов блокад для вмешательств на нижней конечности с указанием их преимуществ и недостатков. ●●Блокада запирательного нерва (ин- начало от сегментов L4–S3, его главной ветвью является седалищный нерв. Блокада нижних конечностей показана главным образом при вмешательствах на тазобедренном и коленном суставах. Поскольку к обоим суставам подходят нервы из двух сплетений, для полной анестезии часто тре- 99 Основы блокад периферических нервов ●●Глубокая блокада (требует осторожности при использовании Основы блокад периферических нервов Преимущества 98 БЛОКАДЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ 08.08.14 13:13