ПЕДИАТРИЯ 4 октябрь

Ежеквартальный научно-практический журнал
Год издания 14-й
Ответственные за выпуск номера:
Н. Б. Т р о и ц к а я ,
ч л е н - к о р р е с п о н д е н т РАМН
В. К. Р е ш е т н и к
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ВЫПУСК:
ПЕДИАТРИЯ
Главный редактор С. П. Миронов
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:
А. Г. АРУТЮНОВ,
Е. Е. ГОГИН,
М. И. ДАВЫДОВ,
Е. Н. ЗАРУБИНА
A. В. ЗУБАРЕВ ( о т в . с е к р е т а р ь )
В.Ф.КАЗАКОВ,
Н. Н. МАЛИНОВСКИЙ,
О. Н. МИНУШКИН,
В.Е.НОНИКОВ,
Г. 3. ПИСКУНОВ
B. К. РЕШЕТНЯК ( з а м . гл. р е д а к т о р а ) ,
Н. Б. ТРОИЦКАЯ,
В. П. ФОМИНЫХ,
В. И. ШМЫРЕВ,
Р.
А.
ЭЛЬЧИЯН
И з д а т е л ь - ФГУ " У ч е б н о - н а у ч н ы й
медицинский центр"
Управленияделами Президента
Российской Федерации
4 октябрь - декабрь 2007 г.
СОДЕРЖАНИЕ
журнала«Кремлевская медицина.
Клинический вестник»
№ 4, 2007 г.
Педиатрия
Телунц А. В., Юдина И. И., Найдина Т. К.
3
ГИПЕРАНДРОГЕННАЯ
Д И С Ф У Н К Ц И Я ЯИЧНИКОВ У
ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
Радченко О. А, Юдина И. И., Мяукина Е. В., Корякина Е. В.,
Машигина А. Ю., Хамитова Г. Г., Максимова И. В., Гольцова Е. В.
11
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ И КОМПЛЕКСНАЯ
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ЧАСТО И
ДЛИТЕЛЬНО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ
Садовская Ю. Е., Битова А. П., Блохин Б. М.
16
СЕНСОМОТОРНОЕ
ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ
ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С
КАТАСТРОФИЧЕСКИМИ
ЭПИЛЕПСИЯМИ
Садовская Ю.Е., Блохин Б.М.
20
ДИСБАЗИЯ К А К ПРОЯВЛЕНИЕ
СИНДРОМА СЕНСОРНОЙ
ЗАЩИТЫ
Кожевников О. В., Кралина С. Э., Горохов В. Ю.
23
МЕСТО ТОТАЛЬНОГО
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ
ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА В
ЛЕЧЕНИИ КОКСАРТРОЗА У
ПОДРОСТКОВ
Меркулов В. Н., Дорохин А. И., Стужина В. Т., Багомедов Г.Г.
97
ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ГОЛОВКИ М Ы Щ Е Л К А
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И ИХ
ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
Еськин Н. А., Михайлова Л. К., Чеченова Ф. В.
31
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ КОКСАЛГИЙ У
ДЕТЕЙ Д О Ш К О Л Ь Н О Г О
ВОЗРАСТА
Михайлова С. А.,Косов И. С, Михайлова Л. К.
33
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
БИОУПРАВЛЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ
ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ
РОДОВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ
Ерёмина С. С, Антоненко Н. Э.
36
НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ,
ИНФИЦИРОВАННЫХ
МИКОБАКТЕРИЯМИ
ТУБЕРКУЛЁЗА В УСЛОВИЯХ
ПОЛИКЛИНИКИ
Феклисова Л. В., Воропаева Е. А., Пожалостина Л. В.,
Крючкова Е. Л., Моисеева К. Д., Бороздина В. К.
38
ПОКАЗАТЕЛИ
МИКРОБИОЦЕНОЗА
РОТОГЛОТКИ И КИШЕЧНИКА
ПРИ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ
ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ,
ПОСЕЩАЮЩИХ ДОШКОЛЬНЫЕ
УЧРЕЖДЕНИЯ
Потапова Б. А., Блохин Б. М.
40
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И ЕГО
ВЛИЯНИЕ НА БРОНХИАЛЬНУЮ
АСТМУ
Леонтьев А. Ф., Григорьева М. В.
44
ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ и
ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИ
П О Д В И Ж Н О Й СЕЛЕЗЕНКИ У
ДЕТЕЙ
Родионова Ю. А.. Трибунов Г. Ю., Топольницкий О. 3.
46
КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО
СУСТАВА У ДЕТЕЙ С
ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА
Обзор
Феклисова Л. В.
48
ЛАКТОСОДЕРЖАЩИЕ
ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ПРОБИОТИКИ
Случай из практики
Репина Л. В., Цыбульник К. В., Шадрина Т. Е.
50
НАСЛЕДСТВЕННЫЙ полипоз
ТОЛСТОЙ К И Ш К И У РЕБЕНКА
4 ЛЕТ
Разное
Александров А. В., Салман Расем, Алехина И. Ю.,
Ненашева Н. В., Романов А. И.
51
ИММОБИЛИЗИРОВАННЫЕ
СОРБЕНТЫ НА ОСНОВЕ
КАТАЛАЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
АУТОИММУННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Романов А. И., Шилов Л. Н., Москвитина О. В., Гонторь И. П.
54
РОЛЬ АНТИТЕЛ к
СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗЕ И
ГЛУТАТИОНПЕРОКСИДАЗЕ В
РАЗВИТИИ
СКЛЕРОДЕРМИЧЕСКОГО
ПРОЦЕССА
Лазарев А. Ф., Гудушаури Я. Г., Солод Э. И., Гончаров Н. А.
56
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГАЛАВИТА
В К О М П Л Е К С Н О М ЛЕЧЕНИИ
БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА
Лекишвили М. В., Юрасова Ю. В., Касымов И. А.
58 возможности костных
АЛЛОИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ
ВОССТАНОВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
Лазарев А. Ф., Солод Э. И., Какабадзе М. Г.
61
ОСОБЕННОСТИ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ
ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ
БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Назаренко Г. И., Кузьмин В. И., Троценко В. В., Истомина И. С,
Левин А. И.
65
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ
П О Д Х О Д К ОПЕРАТИВНОМУ
ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С
ПОПЕРЕЧНЫМ
ПЛОСКОСТОПИЕМ, hallux valgus
Бессонов С. В., Орлецкий А. К., Аржакова Н. И.
70
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ
АРТРОСКОПИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ М А Л О Г О ОБЪЕМА
НА К О Л Е Н Н О М СУСТАВЕ
Стрельникова Е. П., Маликов В. £., Тарнакин А. Г., Никушкин Е. В.
72
ПЕРСПЕКТИВНЫЕ
НАПРАВЛЕНИЯ
ФОРМИРОВАНИЯ
АЛГОРИТМОВ ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ АТИПИЧНЫХ
Ф О Р М ПНЕВМОНИЙ
Х Л А М И Д И Й Н О Й ЭТИОЛОГИИ
Арутюнов А.Т., Егорова И. А., Решетняк В. К., Турзин П. С,
Евтухов А.Н.
76
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ
МЕДИЦИНСКИЕ РАЗРАБОТКИ
СОТРУДНИКОВ ЛЕЧЕБНОПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И
УЧЕБНО-НАУЧНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЙ УПРАВЛЕНИЯ
Д Е Л А М И ПРЕЗИДЕНТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ЗАЩИЩЕННЫЕ В КАЧЕСТВЕ
ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ
СОБСТВЕННОСТИ
Арутюнов А. Т., Егорова И. А., Решетняк В. К., Турзин П. С.
79
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ
АСПЕКТЫ ПОСЛЕВУЗОВСКОГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КРЕМЛЕВСКОЙ М Е Д И Ц И Н Ы
Казаков В. Ф., Даренков С. П., Серяков В. В., Товбушенко Т. М.
83
ВОПРОСЫ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
ОРГАНИЗАЦИИ САНАТОРНОКУРОРТНОЙ П О М О Щ И
УРОЛОГИЧЕСКИМ Б О Л Ь Н Ы М В
СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ
Д Е Л А М И ПРЕЗИДЕНТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Афанасьева Н. А., Войникова С. А., Агафонова Т. И.,
Петухова Н. И., Федина И. Ю., Абакумов А. Ю., Серяков В. В.
84
ОСОБЕННОСТИ САНАТОРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ И ВТОРИЧНОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
СТРАТИФИКАЦИИ ФАКТОРОВ
РИСКА
Медицинская информатика
Назаров А. А.
86
РАЗВИТИЕ ТЕХНОЛОГИЙ
ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ЛАБОРАТОРНОГО
ОБОРУДОВАНИЯ С
ИНФОРМАЦИОННЫМИ
СИСТЕМАМИ
Миронов И. В., Мкртчян Н. С., Гаврилака Р. Д.
88
ПРИМЕНЕНИЕ ЦИТРОСЕПТА В
КАЧЕСТВЕ П Р О Ф И Л А К Т И К И
ИНФЕКЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИНСУЛЬТАХ
Журнал зарегистрирован в Министерстве печати и информации
Российской Федерации под названием «Кремлевская медицина.
Клинический вестник».
Свидетельство о регистрации № 0111042 от 19.03.1998
перерегистрирован 18.11.2005 г.,
Свидетельство о регистрации ПИ № ФС 77-22382.
Подписной индекс в каталоге Роспечати 36300
Адрес редакции:
121359, Москва, улица Маршала Тимошенко, 21
Тел.:(495) 140-21-67,
Факс: (495) 149-58-27.
WWW:
http://www.pmc.ru/Vestnik/Vestnik.html
Зав. редакцией А. П. Якушенкова
Педиатрия в Кремлевской медицине
Уважаемые читатели, дорогие коллеги!
Выходит в свет очередной номер "Кремлёв­
ской медицины", полностью посвященный актуаль­
ным проблемам педиатрии.
Известно, что здоровье детей как лакмусовая
бумажка отражает уровень развития нации, её
социально-экономическое благополучие и сложив­
шиеся в обществе демографические процессы. В оте­
чественном здравоохранении всегда уделялось особое
внимание проблемам подрастающего поколения. Так,
к концу XX столетия в стране сформировалась само­
стоятельная педиатрическая научная школа, действо­
вала разветвлённая сеть лечебно-профилактических
и санаторных учреждений для детей и подростков.
Резкое ухудшение показателей детского здоро­
вья к концу минувшего столетия вызвало особую тре­
вогу со стороны медицинской общественности, что
повлекло за собой ряд серьёзных государственных
мер, в том числе законодательного характера. Не слу­
чайно и то, что последние годы в России были объявле­
ны "Годом ребёнка" и "Годом семьи". Перспективы
развития российского здравоохранения напрямую
связаны с реализацией мер по совершенствованию
медицинской помощи детям и всестороннему улучше­
нию качества жизни подрастающего поколения.
Чтобы предупредить нарушение соматическо­
го и психического здоровья несовершеннолетних,
необходимо прежде всего устранить негативные
социальные явления, а это одним медикам не под
силу. Но мы в состоянии существенно повлиять на
процессы формирования детского здоровья, совер­
шенствуя деятельность первичного звена здравоохра­
нения - участковой педиатрической службы, улучшая
преемственность функционирования отдельных
звеньев: поликлиника-стационар-санаторий.
В рамках Кремлёвской медицины педиатри­
ческая служба формировалась на протяжении мно­
гих десятилетий. Среди лечебно-профилактических
учреждений Управления делами Президента Россий­
ской Федерации она представлена сегодня двумя
самостоятельными детскими поликлиниками, дет­
ским отделением Поликлиники № 4, педиатрически­
ми подразделениями ведомственных больниц и двумя
санаториями для детей. Характеризуя общий уровень
кремлёвской педиатрии, следует, прежде всего, отме­
тить её высокий кадровый потенциал: в стенах пере­
численных учреждений работают доктора и кандида­
ты медицинских наук, большая часть врачей и меди­
цинских сестёр аттестована на квалификационные
категории.
Оснащённость наших учреждений современ­
ным оборудованием позволяет оказывать лечебнодиагностическую помощь пациентам по самым
высоким мировым стандартам. Однако жизнь идёт
вперёд, арсенал медицинской аппаратуры всё более
совершенствуется, год от года растёт роль сложней­
ших инструментальных и лабораторных техноло­
гий. К примеру, стало обыденным применение в дет­
ской амбулаторной практике таких высокотехноло­
гичных методов, как компьютерная и магнитно-ре­
зонансная томография, ультразвуковая допплерография, широкое использование аппаратно-про­
граммных комплексов и многое другое.
В то же время не следует забывать, что для
педиатрии остаётся лидирующей роль профилакти­
ки, ранней диагностики и коррекции отклонений
здоровья на донозологическом уровне. На помощь
врачу здесь приходят многочисленные альтернатив­
ные методы, в том числе применение многовекового
опыта традиционной медицины. Комплексный под­
ход к современным проблемам здравоохранения,
оптимизация выбора методов в диагностике и лече­
нии, совместное ведение детей педиатром и профиль­
ными специалистами, а также непосредственное
взаимодействие с органами социальной зашиты и
образования - вот концептуальная основа для успеш­
ного развития педиатрии.
Отличительной чертой педиатрической
службы нашего ведомства является тесная связь спе­
циалистов с наукой - это и стажировки в лучших кли­
никах, и участие в работе медицинских обществ,
съездов, конгрессов, и многочисленные публикации
в отечественных и зарубежных изданиях, и защита
научных диссертаций по материалам практической
работы. В данном издании публикуется лишь незна­
чительная часть наработок наших педиатров, отра­
жающая широкий спектр их интересов и неодноз­
начность подходов при решении профессиональных
задач.
Педиатрия - самая гуманная и мирная наука.
Она ответственна за будущее, поскольку именно с
детьми связаны самые светлые мечты человечества.
Желаю педиатрам и всем другим медицинским
работникам, заботясь о здоровье ближних, любить и
себя, помнить о пользе хорошего настроения и поча­
ще улыбаться.
Здоровья и успехов вам и вашим пациентам,
дорогие коллеги!
Заместитель Управляющего делами —
Генеральный директор Главного
медицинского управления
Управления делами Президента
Российской Федерации
академик РАН и РАМН,
профессор С П . Миронов
ПЕДИАТРИЯ
Гиперандрогенная дисфункция яичников у девочекподростков
А.В Телунц, И.И. Юдина, Т.К. Найдина
ФГУ "Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ
Одной из важнейших проблем современной эндо­
кринной гинекологии является раннее выявление нарушений
становления репродуктивной функции у девочек-подростков.
Наиболее частая причина патологии репродуктивной систе­
мы — гиперандрогенная дисфункция яичников (ГДЯ), кото­
рая в подавляющем большинстве случаев манифестирует в
пубертатном периоде.
Физиологическое течение пубертата у девочек сопро­
вождается строго определённым появлением вторичных
половых признаков (ВПП) - телархе, пубархе и менархе. Это
служит критерием "правильности течения пубертата" и отра­
жает нормальные взаимоотношения гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси [7].
Исследования последних лет всё чаще фиксируют ати­
пичный характер появления ВПП, когда пубертат манифе­
стируется лобковым или аксилярным оволосением.
Считалось, что у девочек существует два варианта
начала полового созревания - в виде созревания молочных
желез (телархе) у 90-95% и в виде полового оволосения
(пубархе) у остальных 5-10%.
Однако за последние несколько лет было показано, что
изолированное пубархе( ИП), независимо от сроков его манифе­
стации, вовсе не является признаком физиологического полово­
го созревания. Это самый ранний признак патологической
андрогенизации женского организма в детском возрасте. Под
маской безобидной ИП кроется дебют разной репродуктивной
патологии, которая в последующие годы манифестирует иными
симптомами гиперандрогении[ 11]. Некоторые авторы на основа­
нии полученных клинических, ультразвуковых и гормональных
данных показали, что в постменархиальном периоде у 85,4%
девочек с ИП выявлялись основные клинические признаки гиперандрогенной дасфункции яичников [6]. Исследуя частоту этого
признака у женщин с гиперандрогенией, R. Barnes, R.L. Rosenfield[l 3] обнаружили, что при дасфункции коры надпочечников он
встречается почти в 4 раза реже, чем у женщин с гиперандрогени­
ей яичникового происхождения. Другие авторы отмечают [8; 12],
что отдалённые последствия ИП крайне неблагоприятно отража­
ются в последующей жизни на детородной способности женщи­
ны и других репродуктивных функциях, нередко приводя к пер­
вичному бесплодию.
Цель исследования: изучить клинико-анамнестические особенности проявлений гиперандрогенной дисфунк­
ции яичников у девочек-подростков.
Материал и методы исследования
В настоящей работе представлены результаты
обследования 50 девочек-подростков 11-15 лет с гиперан­
дрогенной дисфункцией яичников, у которых в анамнезе
было зафиксировано изолированное пубархе. Все девочки
наблюдались в ФГУ "Поликлиника консультативно-диаг­
ностическая" УД Президента РФ.
Из групп исследования исключены девочки с врож­
дённой дисфункцией коры надпочечников, вирилизирующими опухолями надпочечников, яичников и аденомами гипо­
физа, у которых также отмечалось изолированное пубархе.
При клиническом исследовании обращали внима­
ние на наличие нарушений менструальной и репродуктивной
функции матери и ближайших родственниц, бесплодия у
родителей, возраст родителей при рождении обследуемой,
особенности течения беременностей и родов у матерей боль­
ных, наличие у матерей и ближайших родственниц гинеколо­
гических заболеваний, состояние репродуктивной функции у
сестёр обследуемой, наличие генетических отклонений.
Также обращали внимание на перенесённые пациенткой
заболевания, травмы, операции, нервно-психические стрессы
на разных возрастных этапах. Особое внимание уделяли
периоду становления менструальной функции: анализиро­
вался период пубархе, пременархе и менархе. Определяли
массоростовой индекс, гирсутное число. Обращали внимание
на степень развития вторичных половых признаков, на после­
довательность их появления, в каком возрасте появилась пер­
вая менструация, характер менструации, цикличность, а
также, когда появилось нарушение менструального цикла, в
чём оно выражалось. Обращали внимание на перенесённые в
этот период заболевания.
О степени полового созревания судили по оценке вто­
ричных половых признаков в баллах и сравнивали с усреднён­
ными данными о степени развития их по возрастам здоровых
девушек. Определяли особенности, степень оволосения по
шкале Феримана -Галвея. Степень развития молочных желез
оценивали по шкале Танера, проводили пальпацию молоч­
ных желез, определяли наличие отделяемого из соска. Для
оценки физического развития использовали клиническую
антропометрию.
При гинекологическом обследовании оценивали
состояние наружных половых органов, степень их развития,
характер оволосения, величину клитора. При ректальном
исследовании определяли величину и положение матки,
наличие угла между телом и шейкой матки, а также соотноше­
ние тела и шейки матки, размеры гонад.
Всем пациенткам проводилось рентгенографическое
исследование кистей рук и лучезапястного сустава для опре­
деления "костного" возраста с последующим сопоставлением
его с паспортными данными. Всем обследованным пациент­
кам проводилась запись биоэлектрической активности голов­
ного мозга. Её осуществляли в стандартных условиях в состоя­
нии покоя с закрытыми глазами и при использовании функ­
циональных нагрузок - ритмической фотостимуляции и дози­
рованной гипервентиляции продолжительностью не менее 3
минут. Для электроэнцефалографии применяли 18-канальный электроэнцефалограф фирмы "MEDELEC" (Великобри­
тания), используя моно- и биполярные способы отведения
электродов (по общепринятой международной системе отве­
дения 10-20).
Состояние внутренних половых органов уточняли с
помощью ультразвукового исследования, которое осущест­
вляли на аппаратах "ALOKA SSD 550" и "ACUSON SEQUOIA
512" при наполненном мочевом пузыре. Ультразвуковое
исследование проводилось в любой день на фоне аменореи и
на 5-7-й день собственного цикла или вызванной менструально-подобной реакции. При этом оценивали состояние эндо­
метрия, размеры и положение матки. Определяли размеры,
объём и структуру яичников. По показаниям проводили УЗИ
щитовидной железы, надпочечников и молочных желез.
В периферической крови радиоиммунологическим
методом определяли концентрации белковых и стероидных
гормонов (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, Т, К, 17ОП, ДГА, ТТГ, ТЗ, Т4,
в любой день на фоне аменореи и на 5-7-й день собственного
цикла или вызванной менструально-подобной реакции).
Была определена активность фермента 5-альфа редуктазы. Исследование проводилось в Институте нефтехимиче­
ского синтеза им. А.В. Топчиева РАН методом капиллярной
газовой хроматографии. Для хроматографического анализа
использовали хроматограф ЛХМ -80 с пламенно-иониза­
ционным детектором. Метод разработан для одновременного
определения клинически важных стероидов в моче: андростерона (An), этиохоланолона (Et), дегидроэпиандростерона
(ДГА), 11-бета-гидроксиандростерона, алло-прегнанолона,
прегнандиола (Pd), прегнантриола (Pt), холестерина (Ch). Об
активности фермента 5-альфа-редуктазы можно судить по
соотношению главных андрогенов: андростерона/этиохолоналона.
Полученные результаты обработаны статистическими
методами вариационного и корреляционного анализа с
использованием персонального компьютера "IBM/PC Penti­
um" и пакета прикладных программ для статистической обра­
ботки "EXCEI" версия 7.0. Клинические и ультразвуковые
данные обрабатывались с использованием среднеарифмети­
ческих значений и их ошибки — по таблице Стьюдента.
генам надпочечникового происхождения, с другой стороны,
генетическими особенностями дальнейшего метаболизма
слабых андрогенов до более мощных 5-альфа редуцирован­
ных продуктов в периферических тканях. В то же время ана­
лиз результатов стероидного профиля мочи показал, что из
всех 50 обследованных девочек у 38% активность фермента 5 альфа-редуктазы была на верхней границе нормы, а у 52%
активность данного фермента 1,5-2 раза превышала норма­
тивные показатели (рис.1; 2).
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ анамнестических данных показал, что у 38%
матерей обследованных девочек течение беременности и
родов осложнялось токсикозом и слабостью родовых сил, а у
46% угрозой прерывания. В асфиксии лёгкой и средней степе­
ни тяжести родились 18% девочек. Развитие большинства
детей в раннем детстве было удовлетворительным. У 22%
девочек возраст родителей был старше 30 лет. Анализ показал,
что у 76% близкие родственники обследуемых пациенток
имели отягощенную наследственность. Из заболеваний,
которыми страдали ближайшие родственники наших пациен­
ток, наиболее часто имели место гирсутизм, СПКЯ, беспло­
дие, сахарный диабет. Изучая семейный анамнез, мы устано­
вили наличие гирсутизма у 52% родных и двоюродных сестёр
обследованных девочек, а эндокринные заболевания встреча­
лись у 22%.
Изучение преморбидного фона выявило, что заболева­
емость инфекционными и простудными болезнями в детском
возрасте у наблюдаемых девочек была выше, чем в популя­
ции, и составила 3,6 ± 0,3 балла. Необходимо отметить, что
основную часть инфекционных и простудных заболеваний
наши пациентки перенесли в возрасте 7-11 лет. Высокая
частота простудных и детских инфекционных заболеваний,
как известно, является неблагоприятным преморбидным
фоном и оказывает повреждающее действие на функцию
репродуктивной системы [2; 10]. По данным Е.А. Богдановой
[2], у больных с высоким индексом инфекционных и простуд­
ных заболеваний чаще, чем у здоровых подростков, может
происходить нарушение секреции катехоламинов, участвую­
щих в синтезе релизинг-гормонов.
Кроме того, влияние перенесенных заболеваний на
функционально созревающие центры гипоталамуса может
усилиться при воздействии вредных факторов. Такими фак­
торами, по нашим данным, могут быть различные стрессовые
ситуации.
У всех обследованных девочек последовательность
появления вторичных половых признаков нарушилась опере­
жением полового оволосения. Лобковое оволосение возни­
кло в возрасте 7,9+0,2 года. Немногочисленные исследования
[3; 4] позволяют предположить, что парадоксальная реакция
волосяных фолликулов кожи может быть обусловлена, с
одной стороны, повышенной их чувствительностью к андро-
Рис. 1. Стероидный профиль мочи здоровых девочек.
An (1)- андростерон; Et (2) - этиохолаиолон; Pd (3)прегнандиол;; DHEA (4)- дегидроэпиандростерон; PI (5) прегнантриол; Ch (б)-холестерин; 11-ОН An(7)- 11-бетагидроксиандростерон.
J
Рис. 2. Стероидный профиль мочи девочек с
гиперандрогенной дисфункцией яичников.
An (1)- андростерон; Et (2) - этиохолаиолон; Pd (3)прегнандиол;; DHEA (4)- дегидроэпиандростерон; Pt (5) прегнантриол; Ch (б)-холестерин; 11-ОН Ап(7)- 11-бетагидроксиандростерон.
Эти данные согласуются с точкой зрения ряда авторов,
отмечающих, что трансформация тестостерона в неароматизируемые андрогены — 5-альфа-дегидротестостерон и 5альфа- андростендион — осуществляется под воздействием
фермента 5-альфа-редуктазы [9]. Оба андрогена являются
сильными конкурентными ингибиторами ароматизации и
приводят к снижению продукции эстрогенов и к андрогенизации организма. В настоящее время установлено, что в резуль­
тате повышения активности 5-альфа-редуктазы происходит
образование дегидротестостерона в области волосяных
мешочков, что ведёт к трансформации существующего пушка
в волосы [9; 14].
Так как нарушение фермента 5-альфа-редуктазы —
генная патология, то этим можно объяснить полученные
нами результаты генеологического анализа: у 52% девочек
наличие гирсутизма у матерей и близких родственников.
При осмотре девочек у всех был зарегистрирован гирсутизм разной степени выраженности. Чаще всего пигменти­
рованные волосы находились над верхней губой, на стернальной линии груди, вокруг околососковых ареол, по белой
линии живота у лобка, на ногах, на спине. Все пациентки
имели гирсутное число от 14 до 25 баллов по шкале Ферримана - Галлея, что расценивалось как андрогензависимый рост
волос.
При осмотре молочных желез было выявлено два
основных типа развития: в большинстве случаев у 54% девочек
молочные железы имели коническую форму и небольшие раз­
меры со слабо сформированным соском. При другом типе
развития, выявленном у 46% девочек, молочные железы имели
округлую форму, сосок был полностью сформирован. При
пальпации у подавляющего числа пациенток молочные желе­
зы имели мягкоэластичную консистенцию. В 3 случаях про­
щупывалось небольшое узловое образование, свободно сме­
щаемое, не спаянное с окружающими мягкими тканями,
регионарные лимфоузлы при этом не определялись. По дан­
ным ультразвукового исследования у всех троих были обнару­
жены кисты молочных желез. У обследованных девочек на
УЗИ достаточно часто (18%) отмечалась гипоплазия молочных
желез с высокой выраженностью фиброзных изменений.
Доминирующим клиническим симптомом у обследо­
ванных девочек, возникающим на разных этапах полового
развития с менархе или после относительно небольшого
периода регулярного менструирования, является менструаль­
ная дисфункция. При изучении особенностей становления и
характера менструальной функции выявлено, что средний
возраст наступления менархе составил 12,0 ± 0,54 года. У 38%
девушек менструальный цикл был нарушен с менархе, однако
надо учитывать и существование так называемого "периода
становления менструального цикла" [1; 2], который, по дан­
ным некоторых авторов, длится до одного года. У 28% обсле­
дованных девочек нарушение менструального цикла было
отмечено через полгода, а у 36% - через год после менархе.
Таким образом, почти у половины обследованных наблюдал­
ся более или менее длительный период регулярных менструа­
ций. У 86% обследованных девочек дисфункция яичников
носила характер олиго-опсоменореи, аменореи.
У всех обследуемых пациенток при рентгенологиче­
ском обследовании скелета кистей рук по сравнению с пас­
портным возрастом отмечалось опережение костного возра­
ста на 1-2 года.
При электроэнцефалографическом исследовании
были выявлены 3 типа ЭЭГ.
При первом типе ЭЭГ, отмеченном у 18% девочек, в
задних отделах мозга зарегистрирован, как правило, модули­
рованный альфа-ритм, амплитуда которого не превышала 60
мкв. Индекс альфа-ритма не менее 50-55%. У этих девочек в
передних отделах мозга альфа-ритм перемежался с участками
низкоамплитудной полиритмичной активности. Эти резуль­
таты совпадают с описанием ЭЭГ здоровых девочек-подро­
стков, поэтому первый тип ЭЭГ мы считали нормой (рис. 3).
Рис. 3. I тип ЭЭГ у обследованных девочек-подростков.
Второй тип ЭЭГ, отмеченный у 28% пациенток, харак­
теризуется редукцией альфа-ритма, усилением выраженности
быстрого низкоамплитудного бета-ритма, появлением вспы­
шек медленной активности в переднецентральной области
или генерализованно, что указывает на дисфункцию верхних
и нижних стволовых отделов мозга (рис. 4).
Рис. 4. II тип ЭЭГ у обследованных девочек-подростков.
Третий тип ЭЭГ, выявленный у остальных 54% дево­
чек, характеризовался замедлением альфа-ритма, его гипер­
синхронизацией и иррадиацией в передний отдел мозга, уве­
личением амплитуды альфа-ритма до 90-120 мкв, стёртостью
пространственного распределения, наличием вспышек и раз­
рядов пароксизмальной активности. Эти данные указывают
на вовлечение в патологический процесс гипоталамических
структур мозга (рис. 5).
Рис. 5. (a). I l l тип ЭЭГ с пароксизмами.
Рис. 5. (б). I l l тип ЭЭГ без пароксизмов.
Таким образом, анализ результатов ЭЭГ у 54% обсле­
дованных девочек обнаружил изменения, характерные для
нарушения гипоталамического отдела мозга. Данные, полу­
ченные от биоэлектрической активности головного мозга,
совпадали с данными сторонников так называемой "цен­
тральной" теории [1; 2], по мнению которых, гипоталамический центр в силу определённых причин (инфекции, инток­
сикации, эмоциональный или психический стресс) теряет
способность нормальной деятельности, что приводит к изме­
нениям секреции АКТГ, ЛГ и ФСГ.
В наших наблюдениях у 62% обследованных девочек
были обнаружены нормальные объёмы яичников (6-8 см3).
Средний возраст этих девочек составил 12,3 ± 0,3 года. У 38%
объём яичников превышал нормативные показатели: средний
объём правого яичника 10,4 + 0,6 см3, левого 10,1 ± 0,4см3.
Средний возраст этой группы девочек составил 14,2 ± 0,3 года.
У этих 38% пациенток в яичниковой ткани преобладали явле­
ния мелкокистозного превращения, утолщения и уплотнения
капсулы. Размеры антральньгх фолликулов были в пределах
0,4-0,8 см и расположение их было не только по периферии,
но и в центральной части яичника. Эти данные, по мнению
некоторых авторов [5; 9], несомненно указывают на вторичность нарушения функции репродуктивной системы.
В наших наблюдениях концентрация некоторых гор­
монов (ЛГ, Т, 17ОП, ДГА-С) в периферической крови коле­
блется в широких пределах: от нормы до незначительного
превышения нормативных показателей. Содержание ФСГ не
отличается от нормативов здоровых девочек (6,4 ±0,5 МЕ/л).
Уровень пролактина в крови находился в пределах нормы или
незначительно превышал её (до 750 мМЕ/л).
Такая вариабельность гормональных характеристик, по
мнению ряда исследователей [5; 12; 13], зависит от уровня пора­
жения, длительности заболевания и преморбидного фона.
Таким образом, несмотря на то, что признаки нарушения
физиологического течения пубертата, связанные с изолирован­
ным пубархе, относятся к допубертатному периоду, диагностика
осуществляется, как правило, позже, когда развёрнутая клиниче­
ская картина осложняется гиперандрогенной дисфункцией яич­
ников. Длительное течение заболевания приводит к возникнове­
нию вторичных изменений в яичниках.
Выводы
1. Нарушение последовательности появления вторич­
ных половых признаков в виде изолированного пубархе
может служить ранним диагностическим маркёром для гипе­
рандрогенной дисфункции яичников.
2. Гиперандрогенная дисфункция яичников у девочекподростков в сочетании с изолированным пубархе возникает
на фоне дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы.
3. Для формирования развёрнутой клинической карти­
ны гиперандрогенной дисфункции яичников необходим вре­
менной интервал, когда вторично нарушается синтез андрогенов в яичниках.
Литература
1. Артюкова О.В. Гипоталамический синдром пубер­
татного периода: Автореф. дис. канд.мед.наук.— М., 1997.-21с.
2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков.М., 2000.- 330с.
3. Богданова Е.А., Телунц А.В. Гирсутизм у девочек и
молодых женщин. — М. :Медпресс-информ.- 2002.- 96с.
4. Дзенис И.Г., Латыпова Н.Х., Кузнецова М.Н.
//Акуш. и гин.-1990.- № 4.- С.25-28
5. Комаров Е.К. Нарушение регуляции функции над­
почечников и яичников у женщин с гиперандрогенией. Авто­
реф. дис. д-ра мед. наук. — Санкт-Петербург. - 1993.- 35с.
6. Малявская С И . //Проблемы эндокринологии.2004.- №5.-С 25-30.
7. Малявская С. И. Физиологические механизмы
развития гиперандрогенньгх состояний в процессе полового
созревания, ранняя диагностика и прогнозирование возни­
кновения: Автореф. дис. канд. мед. наук.- Архангельск. ,
1995.- 30с.
8. Малявская СИ., Шевченко Т.В., Барболина О.В.
//Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003.-№
2.-С35-45.
9. Назаренко Т.А. Женское бесплодие, обусловленное
нарушением процессов овуляции: Автореф. дис. д-ра.
мед.наук. - М. - 1998.- 38с.
10. Телунц А.В. Гиперандрогения у девочек-подро­
стков (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. дра.мед. наук. - М.-2002.- 44 с.
11. Шиллин Д.Е. //Материалы республиканского
совещания-семинара главных детских эндокринологов
субъектов Р.Ф.- М., 1999. -С.112-126.
12. Яровая И.С Синдром гиперандрогенной дисфунк­
ции яичников у девочек-подростков (патогенез, клиника,
лечение, прогноз).: Авторф. дис. канд.мед.наук.-М., 1998.-27с.
13. Barnes R., Rosenfield R.L. // Annals of intern Medicine.-1989.-Vol. 110.-N1.- P.386-399.
14. David W. Russell and Jean D. // Annu Rev. Biochem.1994.-Vol63.-P.25-61.
Нейропсихологические особенности и комплексная
немедикаментозная реабилитация часто и длительно
болеющих детей
О.А. Радченко, И.И. Юдина, Е.В.Мяукина, Е.В. Корякина, А.Ю. Машигина, Г.Г. Хамитова,
И.В.Максимова, Е.В. Гольцова
ФГУ "Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ
Повторные инфекции дыхательных путей - одна из
наиболее частых причин для визитов к педиатрам и госпи­
тализаций.
Несмотря на достаточно большой арсенал лекар­
ственных средств, терапия повторных инфекций дыхатель­
ных путей не всегда оказывается эффективной. Особенно
это касается группы часто и длительно болеющих детей,
подверженных респираторным заболеваниям в основном
из-за транзиторных отклонений и возрастных особенно­
стей на фоне нарушений центральных механизмов нейровегетативной регуляции. Острые респираторные заболева­
ния, имеющие тенденцию к развитию осложнённых форм
преимущественно в виде патологии органов дыхания, часто
вызывают усиления психоневрологической симптоматики
и приводят к нарушениям морфофункционального состоя­
ния, а их рецидивы способны обусловливать срыв адапта­
ции основных функциональных систем и приводить к ран­
нему развитию хронической патологии. Заболеваемость
нейропсихологического профиля у часто болеющих детей
(ЧБД) в 3,6 раза выше, чем у редко болеющих [3]. Одной из
причин, способствующих высокой заболеваемости, являет­
ся дисбаланс в функционировании центральной нервной
системы с пониженной устойчивостью к изменяющимся
факторам внешней среды.
Известно, что психоневрологические нарушения
находятся в прямой зависимости от выраженности нару­
шений лёгочного газообмена, ведущих к предельной гипоксемии и гиперкапнии [3,14]. Так, при сочетании гипоксемии с гиперкапнией чаще возникают сенсорные наруше­
ния, замедляющие мышление и речь, проявляются безраз­
личие, агрессивность и другие поведенческие симптомы
[8,10,11]. Дети с респираторными заболеваниями на фоне
резидуальной психоневрологической симптоматики могут
испытывать трудности в обучении и социальной адапта­
ции. Это выражается повышенной утомляемостью и сни­
жением работоспособности, нарушениями поведения. По
данным авторов, до 75,7% ЧБД нуждаются в психологиче­
ской консультации по поводу различных состояний
[5,7,15,17].
Цель исследования — выявление особенностей пси­
хоневрологического и вегетативного статуса у часто и дли­
тельно болеющих детей (ЧБД) для дифференцированного
подхода к их немедикаментозной коррекции.
Задачи исследования:
Оценить нейропсихологические особенности ЧБД
и редко болеющих детей (РБД).
Провести сравнительное исследование вегетативно­
го статуса и ночного сна у ЧБД и РБД, а также объектив­
ные исследования в группах сравнения методами функ­
циональной диагностики. Изучить влияние интегративной психотерапии с применением релаксационного
видеокомпьютерного аутотренинга на аппаратурно-программном комплексе "Ауторелакс" на психоневрологиче­
ское состояние ЧБД и определить эффективность метода
онтогенетически-ориентированной психокоррекции с
использованием нейросенсорной комнаты "Snoezelen". На
основании полученных результатов выработать принципы
дифференцированной индивидуальной комплексной нейрореабилитации ЧБД на основе методов немедикаментоз­
ной коррекции психоневрологических и вегетативных
нарушений.
Материал и методы исследования
В исследованиях, посвященных отработке медикопсихологической модели за весь период проведения рабо­
ты участвовали 625 детей в возрасте до 15 лет и 358 мате­
рей. ЧБД составили 307 человек (171 мальчиков и 136
девочек), по амбулаторным картам которых проводились
катамнестические исследования. 2-я группа - РБД (часто­
та ОРВИ в год менее 4 раз) - 318 человек (180 мальчиков и
138 девочек).
Клинико-нейропсихологическая
диагностика
включала: данные катамнеза, анамнеза, клиническую кар­
тину; психологические исследования: стимульный метод
"Отыскивания чисел по таблицам Р.Шульте", тест ТулузПьерона, метод Кооса, прогрессивные матрицы Равена
стандартные и цветные, цветовой тест Люшера, тест стиля
родительского отношения А.Я.Варги и В.В. Столина,
модифицированную методику рисуночных тестов.
Объективные исследования: электронейромиография (ЭНМГ) - аппарат Nicolet Viking Selekt (США), полисомнография (ПСГ) - аппаратно-программный комплекс
Alise-4 (Healthdyne, США) с оценкой электроэнцефало­
граммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ) с записью
движений глазных яблок, ЭМГ с регистрацией активно­
сти мышц диафрагмы рта, оксиметрии; кардиоинтервалография (КИГ) - электрокардиограф "Schiller AT-10"; нейросонография (НСГ) - аппарат "Acuson" - ("Sequoia C256", США).
Лечебно-реабилитационные программы включали:
нейрореабилитацию в НСК "Снузлин" с применением
музыко-, аромо-, сказко-, игротерапии, а также аппарат­
но-программный комплекс "Ауторелакс". Методы нейрореабилитации проводились на фоне кинезотерапии, мас­
сажа и "мягкой" медикаментозной терапии.
Результаты исследований и их обсуждение
Лидирующее место среди этиологических факторов
у ЧБД занимает перинатальная патология ЦНС, среди
которой - повреждения на уровне шейного отдела позво­
ночника. Наиболее предрасполагающие факторы, предпо­
лагающие применение механической родостимуляции, слабость родовой деятельности; рождение в асфиксии с
необходимостью проведения первичной реанимации
новорождённого, включающей искусственную вентиля­
цию лёгких (ИВЛ), которые чаще встречались в группе
ЧБД (32,9%) по сравнению с РБД (12,4%).
68,2% ЧБД (32% РБД) имели патологически изме­
нённую почву в виде резидуально-органической недоста­
точности ЦНС, чаще обусловленную патологией беремен­
ности (66,3%) по сравнению с РБД (23,4%). ролов (42,42,3%), недостаточностью грудного вскармливания (38,232,4%), неблагоприятным течением перинатального
периода (41,1-12,3%). Выявлены личностные особенности
у 48,2% родителей ЧБД (12% - РБД), в основном у матерей,
и представлены чаще всего тревожной мнительностью,
истероидностью. Отрицательное психосоциальное воздей­
ствие - 76,2% ЧБД (14,2% - РБД) - связано, в основном, с
неправильным воспитанием, преимущественно по типу
кумира и гиперопёки.
Все пациенты в зависимости от типа неврологиче­
ских нарушений в периоде новорождённости подразделя­
лись на 4 основные группы в зависимости от ведущего
механизма повреждения, из них 74,3 % ЧБД имели гипоксические повреждения мозга с разделением на церебраль­
ную ишемию (71,1%) и внутричерепные кровоизлияния
(3,2%), травматические (21,9%), токсико-метаболические
(2%), инфекционные (1,8%). Помимо ведущего патологи­
ческого синдрома в каждой группе выделялись: нозологи­
ческая форма, степень тяжести повреждения, основные
неврологические симптомы и синдромы — повышенной
нервно-рефлекторной возбудимости (18.4%). транзиторных гемоликворных нарушений (32,2%). мышечной
дистонии (76,8%), синдром вегетовисцеральных дисфунк-
1. Изменения желудочковой системы (ventr. cerebri tertius, quartus, laterales) в виде асимметрии, вентрикуломегалии
2. Расширение базальных цистерн головного мозга (cist, сегегеllomedullaris, subarachnoidalis, corporis callosi, chiasmatis, interpeduncularis, ambiens)
3. Структурные изменения в виде изолированного расширения поло­
стей septum pellucidum
4. Единичные кисты головного мозга
5. Множественный псевдополикистоз
6. При наличии клинических признаков неврологических нарушений
структурные изменения не определялись.
Рис. 1 . Р е з у л ь т а т ы НСГ-исследования
Результаты НСГ показали, что в группе ЧБД чаще
встречались единичные кисты головного мозга в период
новорождённости (38-21,2%), особенно множественный
псевдополикистоз гипоксического генеза (14,5-2,4%).
Другие структурные особенности головного мозга в
период новорождённости были идентичны в группах срав­
нения (рис. 1).
В группе ЧБД чаще отмечались перенесённые
инфекционные заболевания в раннем возрасте по сравне­
нию с РБД (соответственно 11,4-0%), гипоксия (36,711,2%), морфофункциональная незрелость (43,2-12,4%),
синдром дыхательных расстройств (10,3-0%), применение
ИВЛ (5,4-0%), синдром нервно-рефлекторной возбудимо­
сти (48,4-5,6%).
Проведено исследование биоэлектрической актив­
ности (БЭА) дыхательных мышц методом накожной ЭМГ
в покое и при произвольных движениях как объективный
критерий функционального состояния респираторного
аппарата. Исследуемые мышцы: мышцы рук и плечевого
пояса - m.deltoideus, biceps brachii, triceps brachii, extensor
digiti communis dextra et sinistra; мышцы туловища: межрё­
берные мышцы. Определялся тип ЭМГ кривой при произ­
вольном максимальном усилии, амплитуда, спонтанная
активность (рис. 2).
регистрировалась непроизвольная активность, предста­
вленная хаотически возникающей интерференционной
ЭМГ. Поражение передних рогов спинного мозга, про­
являющееся на глобальной ЭМГ, носило ирритативный
характер, проявлялось в виде чрезмерной активации мото­
нейронного пула и было представлено наличием потен­
циалов фасцикуляций в покое и потенциалами типа
фасцикуляций при синергической активации мышц. При
поражении передних рогов спинного мозга структура ЭМГ
приобретала гиперсинхронный, частично урежённый,
частокольный рисунок с повышением амплитуды, которое
было обусловлено компенсаторным возрастанием процес­
сов синхронизации разрядов ДЕ и формированием гигант­
ских ДЕ за счёт реинвационного процесса.
При стимуляционном ЭНМГ-исследовании нервов
рук в дистальных и проксимальных сегментах с двух сторон
в группах сравнения патологических изменений перифери­
ческого нейромоторного аппарата не выявлено (рис. 3).
Рис. З. Электронейромиограмма (стимуляционный метод).
Результаты построения профиля сна были предста­
влены в виде гипнограммы (рис. 4, 5).
Рис. 2. Электромиограмма (поверхностный метод).
При оценке параметров поверхностной ЭНМГ во
всех группах мышц при произвольном максимальном уси­
лии регистрировался интерференционный тип кривой
(тип 1 по Юсевич). Анализ указывал на незначительные
изменения надсегментарных влияний на регуляцию
мышечного тонуса в руках на фоне ограниченного рекру­
тирования с последующей перестройкой мышечных воло­
кон под тип мотонейронов. Возникновение потенциалов
фасцикуляций связано с раздражением или повышением
возбудимости периферического мотонейрона. Отмечалось
снижение ЭМГ- кривой межрёберных мышц у 25,1% ЧБД,
что указывало на повышение синхронизации работы ДЕ в
режиме максимального напряжения мышцы. У 24,6% признаки корешковой дисфункции именно на уровне CII-IV
шейного отдела позвоночника, у 48,9% - корешковая заин­
тересованность на уровне CV-VI с двух сторон. Это указыва­
ло на то, что снижение функциональной активности дыха­
тельных мышц может лежать в основе респираторной дис­
функции наравне с бронхиальной обструкцией. При пато­
логии амплитуда фоновой активности концевых пласти­
нок мышц возрастала до 10 мкВ и более в связи с повыше­
нием функционального состояния нейромоторного аппа­
рата. При этом амплитуда потенциалов фасцикуляций
превышала 100 мкВ при ритмичной частоте разрядов в
среднем 2-6 в секунду, что было характерно для ирритативного поражения периферических мотонейронов преиму­
щественно на уровне передних рогов спинного мозга и при
поражении корешков и периферических нервов. В покое
Рис. 4. Гипнограмма - сон ЧБР 11 лет (инсомния).
Рис. 5. Гипнограмма - сон РБР 11 лет.
Нарушения сна как у ЧБД, так и РБД носили неспе­
цифический характер, чаще встречались у ЧБД (21,6%) по
сравнению с РБД (16,2%) и были представлены в основном
длительным засыпанием (56% у ЧБД, 31,2% у РБД), недо­
статочной глубиной сна (38-16,8%), храпом (4-1,4%), неу­
довлетворённостью ночным сном (24-8,4%), беспокойным
сном (36-14,2%).
По данным ПСГ-исследования, у ЧБД чаще встре­
чалось удлинение времени засыпания на фоне уменьше­
ния латентного периода глубоких стадий сна (III и IV) и
повышения их представленности (49,2-32%); увеличение
времени бодрствования внутри сна, снижение предста­
вленности II стадии и фазы быстрого сна (4,6-3%), выявле­
ние расстройств дыхания во сне (гипопноэ - ИДР>10 эпи­
зодов в час) - 7,7 -1,8%. При этом в группах сравнения
отсутствовали значительные нарушения насыщения крови
кислородом.
По данным ЭЭГ неоднородность электрофизиоло­
гической картины бодрствования и сна чаще встречалась у
ЧБД (67,7%) по сравнению с РБД (59,8%). Распространён­
ность бессимптомных нарушений дыхания во время сна у
РБД и ЧБД колебалась от 1,6 до 9,7 %. Чаще встречалась у
мальчиков — в 2,4 раза.
Проведено исследование вегетативной нервной
системы (ВНС) с сопоставлением типов регуляции с нейропсихологическими особенностями ЧБД и РБД с
использованием комплекса традиционных вегетативных
показателей и индексов: частоты сердечных сокращений
(ЧСС), систолического артериального давления (САД),
диастолического артериального давления (ДАД), частоты
дыхания (ЧД), индекс Кердо и Хильденбрандта, данных
автоматизированного спектрального анализа вариативно­
сти ритма сердца.
В группе как ЧБД, так и РБД, присутствовали раз­
личные варианты вегетативных реакций. Однако среди
ЧБД чаще отсутствовала реакция со стороны систоличе­
ского и диастолического давления, что отражало риги­
дность сегментарных вазомоторных механизмов. У ЧБД
чаще, чем у РБД, отмечалось повышение ЧСС, обусло­
вленное, скорее всего, однонаправленной динамикой
амплитуды симпатических влияний (табл. 1).
Таблица 1
Вегетативные показатели в группах сравнения
Показатели
ЧБД, %
РБД, %
ЧСС
10,6
7,5
ЧД
14,7
25,3
АДС
6,6
1,3
АДД
10,7
8,1
В подгруппе ЧБД отмечалась более низкая реактив­
ность гемодинамических показателей и избыточная по
сравнению с контролем реактивность ЧД, что можно ква­
лифицировать как респираторный тип реагирования.
Сопоставление данных литературы и проведённых
исследований позволило предположить, что возраст как
ЧБД, так и РБД влияет на вегетативные показатели. Так, у
детей младшего возраста чаще обнаруживается симпатикотония (54,7%), у старших - ваготония (58,2%). Вероят­
ность ваготонии нарастала при обострении респираторных
заболеваний. В подавляющем большинстве исследований
(74,3%) получены высокие показатели межсистемного и
внутрисистемного вегетативного дисбаланса, тестируемо­
го по вегетативным индексам. Данные об особенностях
вегетативной реактивности у таких пациентов также зна­
чительно расходятся между собой. Наряду с данными о
преобладании гипер- и асимпатикотонических типов веге­
тативных реакций, есть показатели того, что реактивность
симпатического звена у ЧБД и РБД не отличается. Также
неоднозначно оценивается и реактивность парасимпати­
ческого звена. У младших детей и у детей с бронхообструктивным синдромом - вегетативный баланс с преобладани­
ем симпатического тонуса за счёт недостаточности пара­
симпатического отдела. С возрастом у ЧБД отмечено
постепенное усиление парасимпатических влияний, при­
водящее к ваготонической направленности вегетативного
тонуса у старших детей.
В группе ЧБД чаще определялись нарушения объё­
ма и концентрации внимания (11,3-5,8%), низкая поме­
хоустойчивость произвольного внимания (7,6-4,5%) и на
этом фоне в большей степени выраженности снижение
скорости аналитико-синтетических процессов (8,3-7,4%),
что отражалось в целом на способности к обучению и успе­
ваемости. При этом личностное развитие сохранялось в
границах возрастной нормы в группах сравнения.
Суммируя результаты всего комплекса использо­
ванных психологических методик и сопоставляя их с дан­
ными КИГ, выявлено, что ЧБД с ваготонией в большей
степени свойственны ранимость, сосредоточенность на
своих проблемах, болезненное самолюбие, высокий уро­
вень утомляемости. Возможно, эти черты сформировались
под влиянием соматического неблагополучия, которое
приводило к замыканию на своих проблемах, ограниче­
нию контактов с окружающими и готовностью восприни­
мать широкий круг ситуаций как угрожающие. РБД-ваготоники также отличались избирательностью в контактах со
сверстниками, но это не вызывало у них подъёма уровня
тревожности. Ваго- и симпатотонический исходный тип
характеризовались гиперсимпатической реактивностью
при ортопробе, что могло указывать на высокие физиоло­
гические затраты и возможности адаптации. У ЧБД с эйтоническим типом связи повышение уровня тревожности с
выраженностью симпатической активности не выявлено.
Подключения симпатических влияний при эмоциональ­
ном напряжении не происходило, что, можно объяснить
несформированностью приспособительного эмоциональ­
но-вегетативного комплекса и расценить как дизадаптивный психосоматический синдром. В той и другой группах
отмечались вегетативные нарушения, особенно выражен­
ные в препубертатном и пубертатном возрасте. Среди
мальчиков 5-6 лет преобладание симпатотонического
влияния отмечалось в 8 раз чаще, чем парасимпатического
, и составило 88,9%, а среди девочек такого же возраста,
наоборот, преобладание парасимпатикотонии наблюда­
лось у всей группы. Среди пациентов мальчиков школьно­
го возраста вновь было отмечено симпатотоническое влия­
ние по результатам КИГ в 2,5 раза чаще, среди девочек равное значение.
Цветовой тест Люшера с использованием 8 цветов
показал, что большинство (51-78,9) ЧБД в качестве пары
первых цветов выбирали фиолетовый и красный или фио­
летовый и коричневый, что могло характеризовать как
быструю и чрезмерную возбудимость, эмоциональную
напряжённость, утомляемость, трудности адаптации,
потребность в расслаблении и покое. В качестве последних
двух цветов ряда выбирались серый и чёрный (67,4-12,4%),
что могло свидетельствовать о вегетоэмоциональной неу­
стойчивости, противодействии внешнему давлению раз­
личным агрессивным факторам окружающей среды в
качестве возможной компенсации социальных ущемле­
ний. У ЧБД с симпатикотонией характер цветового выбора
мог также указывать на факторы эмоционального напря­
жения, вызванного состоянием психосоматического
дискомфорта, тогда как у РБД с симпатотоническим типом
тревожность сопровождалась повышенным самоконтро­
лем, что также подтверждали результаты рисуночных
тестов в модификациях "Человек под дождем", "Моя
семья".
Нейрореабилитация всем детям проводилась на
фоне лёгочного комплекса респираторной терапии как
обязательного компонента программы. Применялись
классический и сегментарно-рефлекторный массаж - 86%,
массаж воротниковой зоны и волосистой части головы 96%, дифференцированный лечебный массаж - 46%,
лечебная дозированная ходьба - 46%, имитационный тер­
ренкур с разными углами подъёма - 32%, бегущие дорожки
- 43%, гребные тренажёры - 38%. При проведении массажа
учитывалась связь кожной зоны шейно-затылочной и
верхнегрудной области, задней поверхности шеи, затылка,
надплечий, верхней части груди и спины с шейными и
верхнегрудными сегментами спинного мозга (C-4-D-2) и
образованиями шейного отдела ВНС, связанными с веге­
тативными центрами головного мозга путями, иннервирующими органы дыхания. На зоны, иннервируемые сег­
ментами спинного мозга С- 3-4 -D- 3-9 (соответствуют сегмен­
тарной иннервации лёгких и бронхов) - сегментарно-рефлекторный массаж. Тонизирующее влияние физических
упражнений заключалось в стимуляции интенсивности
биологических процессов и было обусловлено тем, что
двигательная зона коры больших полушарий головного
мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одно­
временно возбуждает центры ВНС. Создание в коре голов­
ного мозга новой, более сильной доминанты, вызывает
ослабление и исчезновение ранее доминировавшего
застойного болезненного очага. В оценке физических
методов реабилитации учитывалось их влияние на эмо­
циональное состояние пациента. Использовалось чередо­
вание упражнений, усиливающих процессы возбуждения в
ЦНС и торможения. Создавался индивидуальный реаби­
литационный план с постепенным увеличением нагрузки,
предпочтение отдавалось индивидуальному (58%) и мало­
групповому способу (89%) проведения ЛФК.
С целью формирования выработки новых функ­
циональных связей с использованием мотивационного
подхода применялся метод интегративной психотерапии
"Ауторелакс": у 35% детей 3-4 лет эффективность опреде­
лялась после второго сеанса, у 20% — после пятого, у 20%
— не было эффекта расслабления от проводимых проце­
дур. В целом эффективность составила от 4,01 до 23,23%.
У детей 5-6 лет положительная динамика отмечена после
второго - 40%, после 3-7 сеансов - 36%, без эффекта - 20%.
Процент эффективности - до 31,79. У детей 7-8 лет после
2-й процедуры улучшение зарегистрировано у 41,1%,
после 4-й - у 11,7%, 5-й - у 29,4%, без эффекта - 0. Процент
расслабления —до 21,62. У детей 9-10 лет после 2-го сеан­
са улучшение показателей отмечено у 87,5% и лишь у
12,5% после 8-го. Процент эффективности - до 29,6. У
детей 11-12 лет улучшение после 2-го сеанса - 18,1%,
после 5-го - 54,5%, без эффекта-у 18,1%. Процент эффек­
тивности - до 23,73. В 13-15 лет улучшение процентного
показателя расслабления после 2-го сеанса наблюдалось у
54,5%, после 4-го - 18,1%, без эффекта - 27,2%. Процент
эффективности - до 19,82.
Нейрореабилитация с использованием НСК
"Snoezelen" осуществлялась на основе структурной школы
семейной психотерапии в детско-родительских группах.
Встречи проходили 2-3 раза в неделю в течение часа. При
проведении реабилитации в условиях НСК в той и другой
группах быстрее устанавливался контакт с пациентом
(82%), стимулировалось становление мотивации (43%),
повышалась эффективность любых коррекционных меро­
приятий (56%). Так, при анализе данных, полученных в
результате тестирования с применением таблиц Шульте,
определялась положительная динамика нервно-психиче­
ских процессов (34%), распределения и переключения
внимания (54%), работоспособности (32%); по тесту
Тулуз-Пьерона - улучшение характеристик произвольного
внимания (48,6%), умственной работоспособности и её
динамики во времени (28,5%) с учётом личностных потен­
циалов обучения. По методу Кооса - увеличение реакций
на успех на 36%, улучшение состояния эмоциональной
сферы на 53,2% по цветовым и рисуночным тестам. Улуч­
шение качества сна на фоне сеансов психокоррекции
отмечено у 68%. Результаты психоневрологической экс­
пертизы до и после проведения реабилитации в группах
сравнения показали наибольшую эффективность по
основным когнитивным функциям.
Таблица 2
Динамика вегетативного тонуса в группах сравнения
Тип вегетативной
регуляции
ЧБД-до ЧБДРБДРБД-до
курса после
после
курса
курса
курса
(%)
Симпатикотонический
51
39
28
11
Эйтонический
28
41
31
42
Ваготонический
32
14
63
32
По вегетативным показателям у 12% ЧБД за период
наблюдения в исходном вегетативном тонусе отмечался
переход от симпатикотонии к ваготонии, но достоверного
снижения индекса напряжения при этом не наблюдалось.
В группе РБД также происходило изменение вегетативно­
го тонуса, проявляющееся в уменьшении числа детей с
исходной симпатикотонией, но это изменение происходи­
ло более плавно за счёт увеличения числа детей с исход­
ным эйтоническим гомеостазом с 31 до 42%. После курса
реабилитации как у ЧБД, так и РБД восстанавливалась
симпатикотоническая реактивность, что могло указывать
на то, что психокоррекционное воздействие, создавая
"структурный адаптивный след" на разных уровнях, повы­
шало интегративную устойчивость организма к гипоксии
и другим физическим и психосоциальным факторам. В
подгруппе ЧБД, как и в контрольной, присутствовали раз­
личные варианты вегетативных реакций. Однако среди
ЧБД значительно чаще отсутствовала реакция со стороны
систолического и диастолического давления, что отражало
ригидность сегментарных вазомоторных механизмов. У
ЧБД чаще, чем у здоровых, отмечалось повышение ЧСС,
обусловленное, скорее всего, однонаправленной динами­
кой амплитуды симпатических влияний (табл. 2).
Продолжительность эффекта от реабилитационного
курса составила: 4 месяца - 76%, 6 месяцев - 32%, 1 год 11%, что явилось показанием для проведения повторных
курсов лечения с кратностью от 2 до 4 раз в течение года.
Психологический статус во многом определяет тече­
ние и исход соматических заболеваний. Недостаточный учет
этих факторов ведет к снижению эффективности лечения.
Вегетативный тонус и реактивность у детей носят
разноплановый характер. У ЧБД избыточная активация
центрального контура регуляции в покое и её усиление при
предъявлении небольшой гемодинамической нагрузки
свидетельствует о высоком напряжении вегетативной
регуляции. ЧБД отличались от РБД не столько тяжестью
мозговой дисфункции, сколько её направленностью, при­
водящей к дизрегуляции корково-подкорковых взаимоот­
ношений. Особенности неврологического статуса у ЧБД
могут указывать на дисфункцию неспецифических под­
корковых структур мозга, что подтверждается наличием
вегетативных нарушений.
У ЧБД чаще встречаются неспецифические наруше­
ния сна и парциальный характер когнитивного дефекта с
преимущественным нарушением восприятия, внимания,
сенсомоторной деятельности. При этом значительная
часть отклонений находится на пограничном уровне.
По данным ЭНМГ признаки переднероговой актив­
ности и корешковой дисфункции на уровне С-2-6 указыва­
ют на снижение функциональной активности дыхатель­
ных мышц, что может лежать в основе респираторной дис­
функции наравне с бронхиальной обструкцией.
Проведение комплексной нейрореабилитации в
виде индивидуальной и групповой коррекции в условиях
НСК с ЧБД и их родителями позволяет повысить в целом
когнитивные функции, оптимизировать и даже изменить
родительскую позицию, что очень важно. В результате
отмечалась положительная динамика, как характеристик
эмоционально-личностной сферы, так и комплекса ней­
рофизиологических алгоритмов.
Психокоррекционную работу, направленную на
преодоление психосоматических порочных кругов целесо­
образно проводить в группах ЧБД непременно вместе с
родителями для стимуляции защитных механизмов, улуч­
шения обмена и репарации, повышения в целом адапта­
ционного потенциала организма.
Заключение
Представленные методы комплексной реабилита­
ции детей до 15 лет с использованием альтернативных
немедикаментозных методов лечения направлены на
поиск внутренних резервов организма, включают коррек­
цию нарушений бронхолегочного аппарата и нейропсихологические с установкой на выход из порочного круга,
определённого как «одышка-ограничение физической
активности.»
Расширен комплекс реабилитации психокоррек­
ции: а) с использованием нейросенсорной комнаты (ИСК)
"Снузлин" "Rehab and Medical" (достижение релаксации
или активизации психической деятельности, приобрете­
ния навыков в ауторелаксации за счёт создания обогащен­
ной мультисенсорной среды, стимуляции ослабленных
сенсорных функций, создания положительного эмоцио­
нального фона); б) процедуры рефлекторного биоуправле­
ния на аппаратно-программном комплексе "Ауторелакс"
фирмы "Invitro" как метод интегративной психотерапии в
условиях поликлиники.
Литература
1.Баранов А.А., Таточенко В.К., Учайкин В.Ф. и др.
// Пособие для врачей.-2002.- С.70.
2.Браудо Т.Е., Кириченко Ю.А., Соловьёва ЕА. //
Методическое пособие по использованию Сенсорной
комнаты/ Под ред. Лильина Е.Т.-2001.-С.47-57.
З.Коровина Н.А. // Руководство для врачей. -2001.С.15-18.
4.Романов А.И., Решетняк В.К. // Сон и его нару­
шения.-М.-2003.-С.7-137.
5.Румянцев А.Г., Тимакова М.В., Чечельницкая
С.М. // "Наблюдение за развитием и состоянием здоровья
детей". - M. - 2004.-C.11, 115,123-124, 138-139.
6.American Sleep Disorders Association. Practice para­
meters for the indications for polysomnography and related pro­
cedures. // Sleep.-1997.-Vol.20.-P.406-422.
7.Bartlett J.G. Management of respiratory tract infec­
tions // 3 rd Ed. Philadelphia. - 2001.- P.178-182.
8.Byrd R.S., Weitzman M., Lanphear N.E., Auinger P.
Bed-wetting in US children epidemiology and related behavior
problems. // Pediatrics.-2003.-Vol.98.- P. 414-419.
9.Cannon W.B. Organisation for physiological homeos­
tasis // Physiological Rev. - 2005.-vol.9.-P.399-431.
10.Cohen RA. The Neuropsychology of Attention. //
New York and London.-2003. - P.545.
11. Cohen S. Psychological stress and susceptihility to
upper respiratory infections. //Am. J. Respir. Crit. Care. Med.2005.-Bd.l52.-4pt2.-P.53-58.
12. Fletcher E.C. Cardiovaskular conseguences of
obstructive sleep apnea: experimental hypoxia and sympathetic
activity. // Sleep.-2006.-23.-(Suppl.4).-P.S127-131.
13. Fletcher E.C. The relationship between systemic
hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory. //
Amer. J. of Med.-2005.-98.-P.118-128.
14. Findeisen D.G. Stress and immune response. On
appropriate stress management for prevention and treatment of
diseases. // Z. Arztl. Frequency and severity of infections in day
care / E.R. Wald, B. Dashefsky, С Byers et al. // J. Pediatr. 2004.-Vol.l 12.-№4.-P.540-546.
15. Heinisch H.M. Storungen der vegetativen regulation
in kindersalter. // Klinische Pathologie des Vegetativen Nervesystems.- Jena, 2003.-Bd.2.-P.957-993.
16. Mausch K. Stress and diseases. // Przegl. Lek.-2004.Vol.51.-№2.-P.86-89
17. Minuchin S., Baker L., Rosman B. A conceptual
model of psychosomatic illness in children //Arch. Gen. Psych.
-2003.-Vol.32.-P.1031-1038.
18. Пинкни Лесли. Исследование мифа о мультисенсорных комнатах. // Факультет трудотерапии Сайтэмптонского университета трудотерапии и физиотерапии. - Сбор­
ник статей и методических рекомендаций.-2001. - С. 29-35.
Сенсомоторное функционирование детей дошкольного
возраста с катастрофическими эпилепсиями
Ю.Е. Садовская, А . Л . Битова, Б.М. Блохин
ФГУ "Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ,
РБОО Центр лечебной педагогики, Москва
ЦЛП и ПКД накоплен немалый опыт обследования и
абилитации детей с различными эпилептическими синдромами
и особенностями развития - 4500 детей (за 16 лет работы). Полу­
ченные данные свидетельствуют о том, что при первичной оцен­
ке пациентов с эпилепсией выявляется до 20-60 % неучтенных
нарушений или дефицитов сенсорной сферы. Весомый вклад
для составления индивидуальной программы абилитации имеет
изучение и разработка методов и средств диагностики сенсорно­
го развития.
Целью настоящего исследования явилось выявление и
апробация методов диагностики сенсорных расстройств, их
клинические особенности у детей с катастрофическими эпи-
лепсиями и глобальными нарушениями развития более чем в
2 областях.
Неврологическое обследование проводилось с прицель­
ным изучением профиля двигательного функционирования,
"приступной" истории и нарушения переработки сенсорной
информации. Измерения сенсорной модуляции проводились по
укороченной версии сенсорного профиля и нестандартизированными методами путем наблюдения и оценки возможностей
ребенка [3,4,5, 10].
Нами наблюдалось 30 пациентов с эпилепсией и глобаль­
ной задержкой развития, группа была негомогенной, т.е. отмеча­
лись различные формы эпилепсии и эпилептических синдро-
мов. Возрастной диапозон от 10 мес до 5 лет при первичном
осмотре, средний возраст составлял 3,5 года. По половой при­
надлежности в группе пациентов преобладали мальчики - 67 %, а
девочки - 33 %. Продолжительность занятий в ЦЛП и катамнез
наблюдения составил от 6 мес до 8 лет (в среднем - 3,8 года). Дли­
тельность эпилепсии: менее 2 лет - 5 (17 %) больных, более 2 лет
- 24 (83%).Частота приступов варьировала от 1 до 100 в день.
Рефрактерная эпилепсия составляла 72 %. Тяжелые формы эпи­
лептических энцефалопатии младенческого и детского возраста
наблюдались у 10 (34 %) детей. Распределение эпилептических
синдромов представлено в таблице.
Таблица. Распределение пациентов с эпилептическими
синдромами
Эпилептический синдром
Мультифокальная эпилепсия
Симптоматическая фокальная эпилепсия
Симптоматические приступы новорожденных (с тран­
сформацией в симптоматическую фокальную эпилепсию)
Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества (син­
дром Драве)
Детская эпилептическая энцефалопатия с диффузными
медленными пик-волнами (Синдром Леннокса-Гасто)
Синдром Веста
Синдром Отахара
Синдром Айкарди
Электрический эпилептический статус медленного сна
Неуточненная
N
2
6
3
1
2
4
1
1
1
3
На момент первичного осмотра констатирована у всех
пациентов глобальная задержка развития со значительной
задержкой в 2 и более сферах - невозможность самостоятель­
ной ходьбы, отсутствие речи, задержка психического, сенсор­
ного развития и текущие эпилептические приступы. Только у
одного ребенка клинически приступы не зафиксированы, но
при видео-ЭЭГ-мониторировании обнаружен эпилептиче­
ский электрический статус во время медленного сна (ESES).
Для обследования пациентов данной категории требуется
определенный навык и умение.
При оценке анамнестических сведений пациентов с сим­
птоматическими формами эпилепсии выявлена высокая частота
патологии течения беременности и родов - 25 (83 %). В целом,
пренатальные этиологические факторы доминируют над пери- и
постнатальными. Кесарево сечение отмечено в 5 случаях, много­
плодная беременность - у 4. Крайне высокая частота преждевре­
менных родов -15 (50 %), т.е. каждый второй ребенок родился
недоношенным. Средний гестационнъгй возраст составил 31
неделю (27-35 недель). Недоношенность выявлена I (47%) и III
(53%) степени, II степень не зарегистрирована. Показатели
шкалы Апгар на 1 -й минуте: 2-7, средний балл 5,5; на 5-й мину­
те: 3-8, средний балл 6,1.
Возраст дебюта эпилепсии варьировал от 1 суток до 3 лет
(в среднем 5,5 мес). При анализе возраста дебюта приступов был
выявлен пик в первый год жизни. В этот период начало заболева­
ния отмечено у 21 пациента, что составляет 72%. Общее распре­
деление возраста дебюта эпилептических приступов было следу­
ющим: 1-3 месяца -13 (46 %) детей, 3-6 месяцев - 3 (10 %), 6-9
месяцев - 4 (14 %), 9-12 месяцев -1 (3 %), старше 12 месяцев - 5
(17 %) - рис. 1. Многолетние наблюдения показывают, что мно­
гие эпилептические пароксизмы манифестируют в строго фик­
сированные возрастные периоды. В процессе онтогенеза возмо­
жен переход одного эпилептического синдрома в другой.
Взаимосвязь эпилептических пароксизмов и возраста
больного при дебюте заболевания не получила адекватного
объяснения. При генетически детерминированных эпилептиче­
ских синдромах, вероятно, имеется "окно", когда порог судорож­
ной готовности становится наиболее низким. Вопрос о том,
являются ли эпилептические пароксизмы результатом действия
каких-либо генов, регулирующих начало заболевания, или след­
ствием влияния других генов, определяющих темпы дифферен-
Рис. 1. Возраст дебюта эпилепсии у пациентов
дошкольного возраста.
цировки структур мозга, остается открытым. Не исключено, что
судороги у детей первых месяцев жизни могут быть результатом
торможения созревания интибиторных систем мозга и относи­
тельным усилением возбуждающих влияний (глутамат, аспартат), контролирующих процессы эпилептогенеза [1].
При анализе типов приступов в дебюте заболевания выде­
лены следующие: тонические приступы, вторично-генерализо­
ванные, атипичные абсансы, флексорные, экстензорные спаз­
мы, фокальные (гемиклонические, аутомоторные, версивные и
др.), эпилептический миоклонус конечностей, атонически-аста­
тические, тонико-клонические, спазмы, миоклонические
абсансы. Сразу после начала заболевания данные приступы
лавинообразно нарастали по частоте и у большинства пациентов
были частыми и носили серийный характер (до 100 в сутки). При
развитии заболевания соотношение типов приступов менялось.
У большей части пациентов приступы были полиморфными, 23 типа. При наличии в клинической картине 1 типа приступов
отмечалось преобладание пароксизмов, имеющих черты генера­
лизованных. У 7 (23 %) пациентов отмечалось статусное течение
заболевания.
Эпилепсии и эпилептические синдромы полиэтиологичны [2,17]. В их генезе играют роль различные факторы, удельная
значимость которых изменяется с возрастом. В нашей группе
пациентов преимущественно с симптоматической эпилепсией
приступы являлись клиническим проявлением (рис. 2):
Рис. 2
хромосомных синдромов: делеция длинного плеча 15-й
хромосомы (синдром Ангельмана) -1, синдром делеции длинно­
го плеча 18 хромосомы - 1 , перестройка 17 хромосомы - 1 ;
наследственных болезней обмена веществ: болезнь Канавана - Ван Богарта (лейкодистрофия или аспартоацилазная
недостаточность с аутосомно-рецессивным типом наследова­
ния; ген картирован на 17 хромосоме) - 1 , лейциноз (ферментопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования) - 1,
недифференцированный вариант - 1 ;
факоматозов: энцефалотригеминальный ангиоматоз
(болезнь Штурге-Вебера) - 1 ;
синдрома Ретта - 1 ;
митохондриальной энцефаломиопатии - 1 (мутация
митохондриального генома не обнаружена);
дисгенезии мозга -12;
гипоксически-ишемических повреждений головного
мозга - 9;
последствий перенесенных нейроинфекций (цитомегаловирусного менингоэнцефалита и герпетического энце­
фалита) - 2;
новообразования (субдуральная гигрома) - 1 ;
сосудистой
мальформации (гемангиома левой
СМА и ЗМА)-1.
Изменения на МРТ были выявлены у 28 (93 %) пациен-
тов. Преобладали проявления гипоксически-ишемического
поражения мозга, диффузные атрофические изменения пре­
обладали над локальными поражениями мозга, у 9 недоно­
шенных пациентов выявлена перивентрикулярная лейкомаляция, у 3 пациентов гемимегалэнцефалия, агенезия мозоли­
стого тела - 3 случая и другие .
Межприступная ЭЭГ, записанная во время бодрство­
вания, изменена у всех 30 пациентов на ранних стадиях забо­
левания. Специфические ЭЭГ-паттерны (гипсаритмия,
"вспышка-угнетение") выявлялись наряду с замедлением
основной активности, диффузной пик-волновой активно­
стью и т.д.
Бурное развитие как лабораторных, так и клинических
вспомогательных методов исследования в детской невроло­
гии в последнее время привело к тому, что специалисты, осо­
бенно не использующие в своей практике эти методы, ори­
ентируются в них с большим трудом. Поэтому необходимо
описать вспомогательные клинические методы исследова­
ния, используемые в личной практике. Большинству специа­
листов, вовлеченных в работу с детьми со специальными
потребностями, будет интересно изучить данные исследова­
ния, что облегчит им трактовку полученных результатов у
пациентов, находящихся под наблюдением.
Представление о полиморфизме клиники в связи с
уточнением патогенеза некоторых ее проявлений в послед­
ние годы заметно расширилось. Кроме полиморфизма кли­
нических проявлений, известные трудности диагностики и
оценки их создает частое несоответствие и отсутствие преем­
ственности неврологической симптоматики в медицинской
документации в различные периоды. Изменения в невроло­
гическом статусе рассматривались нами с позиций дальней­
шей нейроабилитации, т.е. в рамках многомерного нервнопсихического функционирования в рамках теории сенсор­
ной интеграции. Спектр обнаруженных неврологических
аномалий широк и включает разнообразные нарушения: в
двигательной сфере (спастическая тетраплегия - 13, диплегия
- 2, гемиплегия - 3, атонически-астатический синдром - 7,
атаксия - 5, миопатический симптомокомплекс - 2), со сто­
роны зрительного анализатора (сходящееся косоглазие - 12,
расходящееся косоглазие -9, частичная атрофия дисков зри­
тельного нерва - 12, глаукома - 2), в психической сфере задержка психического развития ( средняя - 7, тяжелая - 23),
отсутствие речи - 26, задержка речевого онтогенеза - 4, рас­
стройства аутистического спектра (легкие - 5, средние - 2). У
2/3 пациентов отмечались черепно-лицевые дисморфии микроцефалия, гидроцефалия и другие. В зависимости от
характера течения эпилепсии отмечались периоды регресса
нервно-психического развития в виде снижения мышечного
тонуса, ухудшения постурального контроля двигательных
функций, нарушений сна, раздражительности, возбудимо­
сти, повышенной истощаемости, ухудшения аппетита, сен­
сорной избирательности и др. Трое детей прооперированы по
поводу гидроцефалии, глаукомы, краниопластики (тригоноцефалия).
По данным литературы, дети с эпилепсией и умствен­
ной отсталостью имеют потенциально худший прогноз в
отношении контроля над приступами [8]. В процессе наблю­
дения на фоне антиэпилептического лечения (монотерапия 23%, политерапия - 77%), атакже в зависимости от характера
течения эпилепсии (возраста дебюта, частоты приступов,
наступления ремиссии) и сочетания проблем развития, сен­
сорные составляющие неврологического статуса менялись и
отмечалась различная динамика профиля нейроразвития.
Эффективность различных антиэпилептических препаратов
и их влияние на сенсорный профиль пациентов требует даль­
нейшего тщательного анализа. Следует отметить высокую
резистентность приступов к терапии. Полная клиническая
ремиссия была достигнута только в 21 % случаев, снижение
частоты приступов на 50 % и более наблюдалось у 24 % паци­
ентов. Отсутствие эффекта или незначительное урежение
частоты приступов при приеме антиэпилептических препа­
ратов в виде моно- или политерапии выявлено в 48 %.
У всех детей нашей группы отмечены патологические
паттерны движений (спастичность - 57 %, гипотония - 27 %):
движения нетипичные, функционально неэффективны,
доминирует какой-либо патологический образец движения и
главное отсутствует сенсомоторный опыт нормального дви­
жения. В своей теории J.Ayres [4, 5] базируется на идее, что
мозг функционирует как единое целое и что высшие интегративные функции эволюционируют и зависят от интеграции с
нижележащими структурами и от сенсомоторного опыта.
Наш опыт работы базируется на системном взгляде на нер­
вную систему. В этом взгляде вмещается концепция J.Ayres
интерактивной, холистической иерархии. Согласно Pribram
[16], "сущность биологической иерархии состоит в том, что
высшие уровни организации принимают руководство и в то
же самое время сами находятся под контролем нижних уров­
ней. Такая реципрокная каузальность существует сквозь все
мозговые структуры". Пациенты демонстрируют очевид­
ность неадекватной обработки ощущений, что позволяет
предположить - одна или более систем функционируют
неоптимально. В сенсорную интеграцию свой вклад вносят и
кортикальные, и субкортикальные структуры. Кроме того,
обе системы - и человек, и центральная нервная система являются открытыми системами. Через взаимодействие со
средой открытая система способна к саморегуляции, самоор­
ганизации и изменению [12]. В группе пациентов со спастичностью (57 %) выявлены следующие особенности: недоста­
ток неспецифической мотивации к действиям, несформированная способность преодолевать препятствия, недостаток
соматосенсорной обратной связи, недостаток спонтанных
движений. Для пациентов с гипотонией (27 %) характерны:
недостаток физического напряжения и внимания, недоста­
ток активности, недостаток обратной связи, недостаток
поступающих в ЦНС сенсомоторных раздражителей.
Сенсорные нарушения носили вариабельный харак­
тер. До недавнего времени, отсутствовали формальные тесты
для измерения сенсорной модуляции. В значительной степе­
ни такие диагнозы основывались на обследовании или толь­
ко на анамнезе. Только недавно профессиональная литерату­
ра начала описывать дисфункцию сенсорной модуляции
(ДСМ), в чем отчаянно нуждались практикующие клиницис­
ты [9, 11, 13, 16]. J.Ayres [5] впервые предложила концепцию
по теории сенсорной интеграции, определила модуляцию
как регуляцию ЦНС через свою собственную активность. На
поведенческом уровне модуляция относится к ответам, кото­
рые согласовывают требования и ожидания окружающей
среды. Согласно D.N.Mcintosh и соавт. [13,15,16] - это "спо­
собность регулировать и организовывать реакции на сенсор­
ный вход в градуированной и адаптивной манере". Поведен­
чески сенсорная модуляция отражалась в сенсорном поиске (13%) или сенсорном избегании (13%). Плохая модуляция
также проявлялась невнимательностью, импульсивностью,
дезорганизацией, тревогой и плохой саморегуляцией. В зави-
Рис.3
симости от преимущественного поражения сенсорной систе­
мы (систем) индивидуумы, имеющие тенденцию к недоста­
точному или сверхреагированию на ощущения или с дефи­
цитами в сенсорной модуляции, могут проявляться нес­
колькими вариантами [10, 12, 14]. В целом, выделено 4 типа
нарушения модуляции: сенсорная защита (включая тактиль­
ную) - 17%; гравитационная ненадежность - 20%; отвращаю­
щий ответ на движение - 13%; недостаточная способность к
реагированию (сниженная реактивность)- 40%. Преобладала
недостаточная способность к реагированию по отношению
ко всем остальным типам сенсорных расстройств (рис. 3).
Своеобразная индифферентность ребенка по отношению к
окружающему миру, по мнению ряда авторов, сближает ката­
строфические эпилепсии детства с ранними симптомами
аутизма [1]. В настоящее время ведутся дебаты о наличии
дисфункции сенсорной модуляции, непосредственно свя­
занной с проприоцепцией, которая, по-видимому, схожа с
недостаточной реактивностью, что и характеризуется поведе­
нием, предназначенным получать главным образом проприоцептивные входящие сигналы [7].
Ввиду тяжести двигательного и познавательного пока­
зателей уровень сенсорного развития оказался напрямую вза­
имосвязан. Развитие процессов сенсорной интеграции про-
Рис. 4. Уровни сенсорной интеграции (верхний - у
пациентов с катастрофическими эпилепсиями; нижний нормативная зрелость в аналогичном возрасте).
исходит в континууме. J.Ayres [3, 4] описывает этот процесс
как четыре уровня интеграции: уровень I - первичные сен­
сорные системы, уровень II - перцептивно-двигательные
базовые слагаемые, уровень III - двигательно-перцептивные
навыки, уровень IV - академическая готовность [4, 5]. Мы
провели анализ уровней сенсорной интеграции с учетом
возрастных показателей: 1-я группа (возраст от 10 мес до 1,0
года), 2-я группа (возраст 1,1-3 года), 3-я группа (возраст 3,16 лет) - рис. 4.
Сенсорное функционирование пациентов дошколь­
ного возраста с симптоматической эпилепсией значительно
запаздывает, так 1-й уровень сенсорной интеграции сформи­
рован в 35 %, 2-й уровень сенсорной интеграции - только в 13
% случаев (см. рис. 4.) Данные результаты дают нам право
рекомендовать выносить в диагноз степень зрелости сенсор­
ной системы. В группе детей с множественными тяжелыми
клиническими проблемами у всех выявлена значительная
задержка формирования уровня сенсорной интеграции. Учи­
тывая множественность нарушений развития, оценить вклад
именно сенсорного компонента нарушений и отдифферен­
цировать от влияния других факторов бывает очень нелегко.
Согласно классификации синдрома сенсорной защиты
P.Wilbarger и Y.Wilbarger [18], обнаруженные сенсорные рас­
стройства относятся ко 2-му классу: "Иные клинические
состояния с признаками синдрома сенсорной защиты".
Выводы
1. Сенсорные расстройства выявлены в 77% случаев,
которые носят неравномерный характер в группах детей с
эпилепсией различной этиологии и патогенеза нарушений
развития. Основное значение в развитии сенсорных наруше­
ний принадлежит раннему органическому поражению ЦНС,
в ряде случаев, по-видимому, сопряженному действию гене­
тических факторов (30%).
2. У части больных (17 %) сенсорные нарушения прео­
бладали над другими симптомами и могли быть отнесены к
ведущему клиническому синдрому, у остальных 69 % боль­
ных они по выраженности уступали таким синдромам, как
задержка речевого развития, задержка психического разви­
тия, синдром двигательных нарушений, синдром аутизма,
эпилептический синдром.
Таким образом, у пациентов с катастрофическими
эпилепсиями глобальные нарушения развития вызываются
отчетливыми органическими повреждениями ЦНС, но в
большинстве случаев выявляются сопровождающие дефици­
ты в сенсорной интеграции.
Своевременная диагностика и оценка характера и глуби­
ны сенсорных расстройств в динамике у пациентов с нарушения­
ми развития позволит проводить им более адекватное патогене­
тическое лечение в циркулярном процессе абилитации.
Литература
1.
Диагностика и лечение эпилепсии у детей. / Под ред.
Темина П.А., Никаноровой М.Ю. -1997.
2.
Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Эпилептические
синдромы. - М., 2005.
3.
Ayres AJ, Tickle L // Am. J. Occupational Therapy. -1980.
-Vol 34. -P.375-381.
4.
Ayres J Sensory integration and learning disorders. Los
Angeles: Western Psychological Services. -1975.
5.
Ayres J. Sensory integration and the child. Los Angeles:
Western Psychological Services. -1979.
6.
Baranek GT, Foster LG, Berkson G. // Journal of
Occupational Therapy. -1997. - Vol. 51. P. 91-95.
7.
Blanche EL, Schaff RC. Proprioception: A cornerstone of
sensory integration intervention. - 2001. - pp. 109-104.
8.
Campfield C, Campfield P. // Neuropediatrics. - 2006. Vol.26.-P. S1-S192.
9.
Cohn E., Miller L.J., Tickle-Degnen L. // Am. J. of
Occupational Therapy. -1999. - Vol. 56. - P. 36-43.
10.
Dunn W. // Ibid. -1997. - Vol. 51. - P. 25-34.
11.
Fisher A.F., Murray E.A. Introduction to sensory integra­
tion theory. -1991. - P. 3-24.
12.
Kielhofher G A model of human occupation: Theory and
application (2nd ed.). Baltimore. -1995.
13.
Lane S.J., Miller L.J., Hanft B.E. // Sensory Integration
Special Interest Section Quarterly. - 2000. - Vol. 23. - P. 1-3.
14.
Miller L.J., Summer С Clinical applications in sensory
modulation dysfunction: Assesment and intervention considera­
tions. - 2002. - P. 107-131.
15.
McIntosh D.N., Miller L.J., Shyu ., Dunn W. Overview of
the short sensory profile (SSP). -1999. - P. 59-73.
16.
Royeen C, Lane S. In Fisher A, Murray E., Bundy A.
Sensory integration. Theory and practice. -1991. - P. 108-133.
17.
Venkateswaran S., Shevell M. // Neuropediatrics. - 2006. Vol.26.-P. S1-S192.
18.
Wilbarger P., Wilbarger J. Sensory defensiveness in children
aged 2-12. An intervention guide for parents and other caretakers.
Denver: Avanti Educational Programs. - 1991.
Дисбазия как проявление синдрома сенсорной защиты
Ю.Е. Садовская, Б.М. Блохин
ФГУ "Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ
Для описания стиля или типа ходьбы используется
слово "походка". Она связана с функционированием различ­
ных отделов центральной и периферической нервной систе­
мы, мышечного и опорно-двигательного аппаратов [1, 2].
Походка каждого здорового ребенка имеет специфические
особенности, зависящие от пола, возраста, типа высшей нер­
вной деятельности, эмоционального состояния и других при­
чин. Синдромы нарушения походки (дисбазия) при заболева­
ниях нервной системы весьма разнообразны и зависят от
локализации патологического процесса и обусловленного им
характера двигательных расстройств: вялые или спастические
парезы, заболевания экстрапирамидной системы, нарушения
координации. Мы предприняли настоящее исследование с
целью оценить параметры сенсомоторного функционирова­
ния у детей со спастической и псевдоспастической походкой
и уточнить диагностические границы.
Материал и методы исследования
Нами проанализированы жалобы на нарушение походки у
202 детей в дошкольном возрасте (табл. 1).
(подтверждалось ЭМГ и в ряде случаев КТГ/МРТ), ни
аутизма легкой и средней степени (по шкале CARS -1530 баллов). Ряд исследователей в этой промежуточной
группе пациентов с функциональным нарушением
походки транзиторного характера диагностируют идиопатическую ходьбу на цыпочках. Мы выявили общие
сенсомоторные характеристики у данной группы паци­
ентов и нами сделано заключение, что патологический
паттерн походки на цыпочках следует рассматривать в
контексте синдрома сенсорной защиты. Диагностика
синдрома сенсорной защиты осуществлялась по крите­
риям Wilbarger & Wilbarger [14] на основе: 1) опроса,
сенсорной истории; 2) опросников для родителей
(L.A.Balzer-Martin) [8]; 3) определенных тактильных
проб, во время которых проводится наблюдение за
поведенческими реакциями; 4) исследований сенсор­
ных способностей; 5) наблюдения за ребенком во время
сенсорных игр; 6) нестандартизированными методами путем наблюдения и оценки возможностей ребенка.
Характеристики тактильной дисфунк­
ции исследовались по опроснику
Таблица 1
C.S. Kranowitz [8], состоящему из 26
Характер дисбазий у детей дошкольного возраста
пунктов. Диагноз ставился только в
Число
том случае, если целая серия поведен­
Тип походки
Заболевание
пациентов
ческих реакций указывала на данную
Спастическая походка
ДЦП, спастическая диплегия
42
дисфункцию.
При проведении диффе­
Гемиплегическая
Гемиплегическая/гемипаретическая форма
11
ренциального
диагноза синдрома сен­
походка
ДЦП
сорной защиты и аутизма мы использо­
Нарушение мозгового кровообращения
4
вали оценочную шкалу раннего детско­
СпастикоМиелополирадикулоневрит
5
го аутизма CARS [12] с 15 разделами. В
паретическая походка
"Псевдоспастическая"
IV разделе "Владение телом" у всех
Синдром сенсорной защиты
23
походка
исследуемых пациентов зафиксирован
Аутизм
25
симптом: ходьба на цыпочках. ДиапоВерблюжья походка
Торсионная дистония, ригидная форма
2
зон полученных результатов: 15-30
Вычурная походка
Синдром Жиль де ля Туретта
9
(неаутичный ребенок) - 23 пациента,
Атактическая походка
3
30-37 (мягкая или умеренная степень
Опухоли мозжечка
- походка "пьяного"
аутизма)
- 25 пациентов, 37-60 (тяже­
Опухоли мосто-мозжечкового угла
2
лый
аутизм)
- нет.
Декомпенсация гипертензионно4
Параметры,
регистрируемые
гидроцефального синдрома
ДЦП, атактическая форма
36
перед началом исследования, через 3 и
Утиная походка
Прогрессирующие мышечные дистрофии
17
6 месяцев, включали неврологическое
Демиелинизирующие полиневропатии
9
обследование с прицельным изучением
Врожденные вывихи бедра
2
профиля двигательного функциониро­
Походка аиста
Спинальная амиотрофия Шарко-Мари
2
вания, анализа походки и нарушения
Степпаж или
переработки сенсорной информации
6
Демиелинизирующие полиневропатии
перонеальная походка
(табл. 2). Кроме того, дети обследованы
Всего ...
202
в комплексе, включая педагогическое,
психологическое, логопедическое и
психиатрическое клиническое обследование с проведе­
Исследование проводилось на базе ЦЛП и ПКД.
нием скрининга ЭМГ, МРТ/КТГ. Исследование носило
Для анализа сенсомоторной компетентности выделено
открытый контролируемый характер. Катамнез наблю­
3 группы пациентов со спастическим типом дисбазий:
дения от 1 до 9 лет.
1-я спастическая походка, детский церебральный пара­
лич (ДЦП), спастическая диплегия (42 пациента); 2-я псевдоспастическая походка, синдром сенсорной защи­
Результаты исследования
ты (23 пациента); 3-я - псевдоспастическая походка,
аутизм (25 пациентов). Средний возраст детей на
В практике педиатрического невролога нередко встреча­
момент первичного обращения - 2,2 года (10 мес. - 8
ются дети с искажениями походки - периодическая ходьба
лет), распределение по полу - мальчиков 119, девочек
на передних отделах стоп. Обследование данного контин­
83. Наибольший интерес представляла 2-я группа паци­
гента детей фокусируется на проведении дифференциаль­
ентов, которая является наиболее многочисленной на
ного диагноза с негрубыми расстройствами статики при
амбулаторном приеме педиатрического невролога, детском церебральном параличе, мышечной дистрофии,
дети, не вошедшие ни в группу ДЦП легкой степени
психическими нарушениями.
Таблица 2
Клинико-анамнестические данные пациентов с ходьбой "на цыпочках"
Параметр
Отягощенный перинатальный
анамнез
Патологические изменения на
ЭМГ
Данные КТГ/МРТ
Сроки формирования
двигательных навыков
Очаговые неврологические
симптомы
Билатеральный контроль
Зрительный контроль
Ходьба на "цыпочках"
Нарушение мышечного тонуса
Нарушение контроля за
положением тела в пространстве
и движениями
Задержка развития постуральных
и защитных реакций
Задержка влияния примитивных
рефлексов (персистирующие
рефлексы)
Движения преодолевают
напряжение мышц, скованные,
медленные, затрудненные
Низкий тонус мышц туловища,
высокий тонус в конечностях
Симметричный билатеральный
характер нарушений
Сухожильная гиперрефлексия
Движения схематичны,
избирательный контроль за
движением ограничен
Синкинезии, влияние
патологических рефлексов
АШТР, СШТР, Моро
Нарушение внимания
Уровень активности
Гравитационная небезопасность
Сенсорный поиск
Сенсорная защита (оральная,
слуховая, обонятельная,
зрительная, тактильная)
Д Ц П , спастическая диплегия
Синдром сенсорной защиты
Аутизм
Да
Редко
Нет
Да
Нет
Нет
Локальные нарушения
резидуального
непрогредиентного характера,
лейкопатия
Отсутствие изменений или
Отсутствие изменений или
умеренная корковая субатрофия умеренная корковая субатрофия
Задержаны
Не нарушены
Не нарушены
Да
Нет
Нет
Нарушен
Нарушен
Да
Да
Нарушен
Нарушен
Да
Нет
Редко
Редко
Да
Нет
Да
Редко
Нет
Да
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Асимметричный
Да
Да
Да
Редко
Редко
Да
Нет
Нет
Да
Нет
Нет
Редко
Снижен
Да
Редко
Да
Повышен
Редко
Часто
Да
Повышен
Редко
Часто
Редко
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Сенсорная дискриминация
Да
Эмоционально-волевые
Редко
нарушения
Вторичные деформации
Да
Непрогрессирующее течение
Да
Мы выявили общие сенсомоторные характеристики во
2-й группе пациентов и нами сделано заключение, что пато­
логический паттерн походки на "цыпочках" следует рассма­
тривать в контексте синдрома сенсорной защиты, что не про­
тиворечит термину идиопатический, но в значительной сте­
пени уточняет слабость функционирования ЦНС и позволяет
направлять методы терапевтической интервенции.
Идиопатической походкой на цыпочках ("toe-walkers")
называется состояние, характерное для детского возраста
неизвестной причины, характеризующееся персистирующим
паттерном ходьбы на цыпочках без отчетливых неврологиче­
ских, ортопедических или психиатрических заболеваний [4].
Встречаемость в общей популяции не известна. Дети с идио­
патической походкой на цыпочках обычно имеют ограничен­
Нет
Нет
Нет
Нет
ную тыльную флексию стоп и могут ходить с опорой на пол­
ную стопу в течение короткого периода, когда их об этом про­
сят. Отсутствуют лонгитудинальные исследования, подтвер­
ждающие является ли собственно эквинусная установка
стопы первичной причиной идиопатической ходьбы на
цыпочках или это следствие хронической ходьбы на цыпоч­
ках. Положительная семейная история ходьбы на цыпочках
колеблется от 30 до 71%, по данным литературы, и считается
характерной для идиопатического варианта [5,6,13]. Этиоло­
гия не известна. Важным элементом обследования идиопати­
ческой ходьбы на цыпочках является отграничение ее от нер­
вно-мышечных заболеваний, связанных с ходьбой на цыпоч­
ках, и от проявлений детского церебрального паралича легкой
степени. Псевдоспастическая походка обнаружена во 2-й и 3-й
группах: при аутизме и синдроме сенсорной защиты. Син­
дром сенсорной защиты - это одна из неврологических дис­
функций в детском возрасте, являющаяся, как правило, след­
ствием резидуальньгх изменений центральной нервной систе­
мы. При этом нарушается переработка поступающей инфор­
мации о тактильных стимулах на уровне мозговых функцио­
нальных систем [11], вследствие чего дети испытывают эмо­
циональные проблемы и нарушения социального поведения.
Феномен тактильной защиты был описан впервые J.Ayres
(1975) в контексте теории сенсорной интеграции [3], которая
рассматривает связь между центральной переработкой так­
тильной информации и поведенческими реакциями. Эта тео­
рия помогает объяснить как нормальное, так и отклоняюще­
еся поведение, поскольку она дает возможность понять,
каким образом мы реагируем на определенные стимулы и
ситуации и почему это происходит именно так, а не иначе.
Согласно J.Ayres, тактильная защита возникает тогда, когда
дорсальные отделы медиальной петли не могут оказать тормоз­
ное влияние на спиноталамическую систему. Синдром сенсор­
ной защиты (ССЗ) чаще всего сочетается с другими психоне­
врологическими расстройствами, такими, как синдром дефи­
цита внимания с гиперактивностью, синдромом дискоординации, дислексией, дисграфией, дислалией, аутизмом, тревожнофобическими расстройствами, нарушениями сна и др.
Анализ походки является полезным диагностическим
инструментом, но вместе с тем в дальнейшем необходимо
подтверждение достоверности результатов, т.е. проведение
ЭМГ и при наличии показаний проведение методов нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга). ЭМГ проведено
78 пациентам для уточнения характера и уровня поражения
нейромоторного аппарата, в 43 (55%) случаях патологические
нарушения не обнаружены.
При ЭМГ у детей с ДЦП регистрируется Н-рефлекс,
признаки заинтересованности пирамидного тракта. Кинемати­
ческий анализ, исследование походки и измерение объема дви­
жений голеностопных суставов изучался как тест для диффе­
ренциации идиопатической ходьбы на цыпочках от церебраль­
ного паралича. В одном из исследований (23 ребенка с ДЦП
легкой степени и 22 ребенка с идиопатической "ходьбой на
цыпочках"), авторы отмечали при опоре максимальное разги­
бание в коленных суставах в группе пациентов с идиопатиче­
ской ходьбой на цыпочках, тогда как в группе пациентов с ДЦП
легкой степени - коленные суставы в сгибательной установке
при опоре. Измерение объема движений в голеностопном
суставе не является достоверным методом в проведении диф­
ференциального диагноза идиопатической ходьбы на цыпоч­
ках и при ДЦП [7,9,10]. К компонентам походки относятся: 1)
поза как способность поддерживать положение тела против
действия силы тяжести; 2) равновесие как способность поддер­
живать положение тела при смещениях; 3) контроль за движе­
нием как способность контролировать движения и автоматизи­
ровать навыки. Проблемы с походкой возникают при наруше­
нии любого из этих компонентов. При анализе походки важно
оценить функции 3 суставов - голеностопного, коленного и
тазобедренного. В табл. 3 представлен сравнительный анализ
спастической и псевдоспастической походки у детей.
Исходя из полученных данных, очевидно, что параме­
тры походки 2-й и 3-й групп крайне схожи, что требует допол­
нительного обследования для уточнения диагноза (сенсорный
профиль; CARS).
Заключение
Динамическое наблюдение за детьми с синдромом дисбазии по псевдоспастическому типу позволило выделить ряд
ключевых характерных симптомов: благоприятное течение
перинатального периода, нормативные сроки начала самостоя­
тельной ходьбы, билатеральный характер нарушений, отсут­
ствие спастического тонуса в нижних конечностях, отсутствие
сухожильной гиперрефлексии и клонусов стоп, непрогресси­
рующее течение и транзиторныи характер, сочетается с эмо­
циональными, поведенческими нарушениями.
Таблица 3.
Сравнительный анализ спастической и псевдоспастической
походки
Параметр
Стабильность в фазе
маха
Достаточный отрыв
в фазе маха
Перекат с пятки на
носок в фазе опоры
(1,2,3)
Адекватная
ритмичность, длина
и ширина шага в
фазе опорного
периода
Экономичность
походки в фазе
опорного периода
ДЦП,
спастическая
диплегия
Синдром
сенсорной
защиты
Аутизм
Нет
Да
Да
Нет
Да
Да
Не дифферен­ Транзиторно Транзиторно
цируют фазы не дифферен­ не дифферен­
цируют фазы цируют фазы
опорного
опорного
опорного
периода
периода
периода
Нет
Транзиторно Транзиторно
Нет
Транзиторно
Нет
Правильная постановка диагноза у детей с синдромом
сенсорной защиты является крайне важной, поскольку непра­
вильный диагноз может приводить к неадекватному лечению.
Детям с псевдоспастичесой походкой в дополнение к невроло­
гическому статусу мы рекомендуем исследование сенсорного
профиля, кинематического анализа походки и электромиогра­
фии. Опыт диагностики и лечения синдрома сенсорной защи­
ты показал, что дисбазия у детей с псевдоспастическим паттер­
ном может быть излечена с помощью кинезотерапии, сенсор­
ной суммации в сочетании с методами лечебной педагогики.
Литература
1.
Адаптивная физическая культура в работе с детьми,
имеющими нарушения опорно-двигательного аппарата, СанктПетербург, 2003.
2.
Справочник по неврологии детского невролога. / Под ред.
Проф. Лебедева Б.В. - М, 1995.
3.
Ayres J. // Sensory integration and learning disorders.-Los
Angeles, 1975 - 129p.
4.
Hall J.E, Salter R.B., Bhalla S.K // J. Bone Joint Surg. Br. 1967. - Vol. 49B.-P. 695-697.
5.
Hirsch G, Wagner B.// Acta Paediatr. - 2004. - Vol. 93. - P.
196-199.
6.
Kalen V, Adler N., Bleck E.E. // J. Pediatr Orthop. - 1986. Vol. 6.-P. 31-33.
7.
Kelly I.P., Jenkinson A., Stephens M., O'Brien T. // J. Pediatr
Orthop. - 1997. - Vol. 17. - P. 478-480.
8.
Kranowitz C.S. // The Out-of-Sync Child. - NY, 1998. - P. 1322.
9.
Policy J.F., Torbum L., Rinsky LA, Rose J. // J. Pediatr.
Orthop. - 2001. - Vol. 21. - P. 784-789.
10.
Rose J., Martin J.G., Torbum L., et al. // J. Pediatr. Orthop. 1999.-Vol. 19.-P. 677-682.
11.
Royeen C, Lane S. // Tactile Processing and sensory defensiveness. In Fisher A, Murray E., Bundy A. (eds). Sensory integration.
Theory and practice-Philadelphia: FADavis Company, 1991. - P.
108-133.
12.
Schopler E., Reichler R. J., Renner B.R The Childhood Autism
Rating Scale (CARS). Los Angeles, CA Western Psychological Servi­
ces, 1988. - P. 1-6.
13.
Stricker S.J., Angulo J.C.//J. Pediatr. Orthop. -1998. -Vol. 18.
- P. 289-293.
14.
Wilbarger & Wilbarger (1990). Introduction to sensory defensiveness (Audio-tape). Denver: Avanti Educational Programs.
Место тотального эндопротезирования тазобедренного
сустава в лечении коксартроза у подростков
О.В.Кожевников, С.Э.Кралина, В.Ю.Горохов
ФГУ ЦИТО им.Н.Н.Приорова
Проблема развития коксартроза, как следствие
врожденных и приобретенных заболеваний тазобедренно­
го сустава, относится к наиболее сложному разделу в
современной ортопедии. Выявлено, что коксартроз вслед­
ствие врожденных и приобретенных заболеваний тазобе­
дренного сустава развивается у 37-85% пациентов [5, 11,
12] и занимает первое место среди артрозов другой этиоло­
гии. В последние годы частота развития артрозов значи­
тельно возросла, деформирующий артроз "помолодел". И
если к настоящему времени диагностика и лечение этого
заболевания у взрослых достаточно широко известна и
обсуждается в различных аспектах, то, к сожалению,
развитие коксартроза у детей и подростков еще практиче­
ски не изучено, и тем более не найдены пути оптимально­
го решения проблемы для обеспечения продолжительной
активной жизни данных пациентов. В то же время своевре­
менная диагностика и лечение артрозов у детей очень
важны, так как могут предупредить некоторые осложне­
ния, снизить тяжесть течения артрозов у взрослых.
Артроз - общее название болезней суставов, в осно­
ве которых лежит дегенерация суставного хряща, приводя­
щая к его истончению и разволокнению, обнажению под­
лежащей кости, костным разрастаниям и нарушению кон­
груэнтности суставных поверхностей, вследствие чего раз­
вивается комплекс клинических и рентгенологических
признаков, по которым проводится диагностика данной
патологии. Объективное выявление начальных признаков
артроза в тазобедренном суставе у детей - очень трудная
диагностическая задача, так как минимальные рентгено­
логические проявления на его первых стадиях усугубляют­
ся наличием значительного количества рентгенонегативной хрящевой ткани, в связи с чем один из первых объек­
тивных признаков развития артроза, как сужение сустав­
ной щели, мы не можем достоверно выявить. Поэтому до
настоящего времени большинство авторов при диагности­
ке развития коксартроза у детей основное значение прида­
ют наличию клинических проявлений. Так, Н.С. Синицина (2000 г.) описывает появление признаков заболевания у
3-летних пациентов, В.Л. Андрианов и Е.С. Тихоненков
ввели в обиход термин "прекоксартроз" и выявили его у
детей до 7 лет, З.Н. Лубегина, 1981 г., выявила рентгеноло­
гические признаки коксартроза в 8-летнем возрасте.
Однако некоторые авторы [6] считают, что у детей и подро­
стков артроза не бывает, так как не происходит истинного
истончения суставного хряща.
Разработке вопросов ранней диагностики и лечения
коксатрозов у детей и подростков посвящено одно из
направлений научной работы, проводимой в отделении
детской ортопедии ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова. У
наших пациентов прогрессивное развитие коксартроза мы
наблюдаем вследствие следующих заболеваний тазобе­
дренного сустава: врожденного вывиха бедра, болезни
Пертеса или асептического некроза головки бедренной
кости, патологического вывиха головки бедра на почве
перенесенного в младенчестве остеомиелита. Развитие
артроза при каждом из этих заболеваний имеет свои осо­
бенности, а сроки его возникновения и декомпенсации
функции сустава определяются тяжестью деформации и
способом ее лечения.
При сохраняющейся нестабильности тазобедренно­
го сустава, вследствие дисплазии его элементов, развитие
коксартроза происходит из-за "прессорного несоответ­
ствия", так как имеет место диспропорция между величи­
ной давления и площадью нагружения. Так, например,
остаточный подвывих головки бедренной кости, при кото­
ром нагружаемая поверхность головки и вертлужной впа­
дины уменьшена до 1/2, а в некоторых случаях 1/3 их
поверхности, явления артроза в этой части сустава наблю­
даются уже в младшем возрасте. При этом пациентов начи­
нают беспокоить боли в области тазобедренного сустава,
походка становится ассиметричной, объем движений в
суставе ограничивается за счет отведения и ротационных
движений, в дополнение к этому отмечается выраженное
снижение тонуса и силы мышц на стороне патологии,
положительный симптом Тренделенбурга.
Развитие коксартроза и темп его прогрессирования
при болезни Пертеса во многом зависит от своевременной
диагностики заболевания и эффективности и способа про­
веденного лечения. При своевременном и адекватном
лечении, восстановлении конгруэнтности суставных
поверхностей, создании условий для восстановления
структуры головки бедренной кости, развитие коксартроза
в детском и подростковом возрасте нами не отмечено.
Поздняя же диагностика остеохондропатии головки
бедренной кости, когда уже имеется ее деформация, и/или
неадекватная терапия, приводящая к формированию
головки бедра неправильной формы (седловидная, грибо­
видная), с наличием дефектов суставного хряща, чаще в
наиболее нагружаемой зоне верхнего полюса, некон­
груэнтность суставных поверхностей являются предопре­
деляющими факторами развития артроза.
Наиболее выраженные явления артроза тазобедрен­
ного сустава выявлены у пациента 15 лет, которому не про­
водилось никакого лечения по поводу остеохондропатии,
когда продолжалась нагрузка на нижние конечности, при
этом сформировалась грибовидная деформация головки
бедра с резким сужением суставной щели по передневерхней поверхности сустава.
Наиболее раннее и тяжелое течение имеется при
коксартрозе, развивающемся при патологическом вывихе
головки бедренной кости. Деструктивные изменения
проксимального отдела бедра, отсутствие контакта между
бедром и впадиной значительно нарушают функцию
сустава. Проводимое оперативное лечение не может вос­
становить утраченные элементы сустава, в большинстве
случаев оно направлено на создание дополнительных упо­
ров, выведение конечности из порочного в наиболее
выгодное положение. Коксартроз, вследствие этого забо­
левания, характеризуется ранним и быстрым течением, с
резким нарушением функции сустава, вследствие как дис­
плазии, так и выраженной деформации и дегенерации
суставных поверхностей.
Полученные нами результаты по выявлению потен­
цирующих факторов в развитии коксартроза у детей и
подростков показывают, к сожалению, не очень утеши­
тельные факты. Часто более быстрое течение патологиче­
ского процесса отмечено вследствие проведенного неаде­
кватного лечения, которое приводит к ятрогенному пов­
реждению структур тазобедренного сустава. По данным
литературы, осложнения после лечения врождённого
вывиха бедра приводят к коксартрозу в 33-62% наблюде­
ний [1, 4]. Сравнивая развитие тазобедренного сустава у
пациентов после вправления врожденного вывиха бедра,
мы пришли к выводу, что многократные попытки вправле­
ния и как следствие многократная травматизация структур
тазобедренного сустава являются мощным предраспола­
гающим фактором раннего развития артроза.
Внутрисуставные оперативные вмешательства тоже
являются неблагоприятными и потенцируют развитие
артроза уже у детей младшего возраста. Открытое вправле­
ние головки бедра во впадину, артроскопия с трансхондральным введением лекарственных средств в очаг некро­
за головки бедренной кости не оставляют интактным
суставной хрящ, он подвергается повреждающему воздей­
ствию. Даже ближайший положительный результат, свя­
занный с восстановлением соотношений в суставе, увели­
чением кровоснабжения головки бедренной кости, сниже­
нием явлений венозного застоя, в отдаленном периоде
приводит практически у всех пациентов к развитию явле­
ний коксартроза. Функция сустава значительно ухудшает­
ся вследствие рубцовых изменений, отсутствия восстано­
вления структуры поврежденного хряща, сохранения
дефектов головки бедра, образования костных разраста­
ний по краям головки и вертлужной впадины. После дан­
ных вмешательств у 60% пациентов отмечены признаки
развития коксартроза через 2-3 года после операции.
Асептический некроз головки бедренной кости, как
осложнение врожденного вывиха бедра, также является
отрицательным фактором. Инициация развития артроза
нами отмечена особенно после проведенной коррекции
тазового компонента сустава на фоне незавершенного
процесса восстановления головки бедренной кости. При
этом наклон крыши вертлужной впадины приводит к
повышению нагрузки на верхний полюс головки бедра,
отрицательно сказываясь на процессе ее восстановления и
усугубляя деформацию. Эти изменения приводят к
дисконгруэнтности суставных поверхностей, что в даль­
нейшем вызывает прогрессирование развития коксартроза
(рис.1).
Рис.1 Рентгенограммы пациентки С. Диагноз: врожден­
ный вывих бедер. Асептический некроз головки левой
бедренной кости. Состояние после внесуставной оператив­
ной коррекции тазового и бедренного компонента слева:
а) в возрасте 2 лет подвывих головок бедренных костей с
обеих сторон, неоднородность структуры и неравномер­
ность контуров головки левой бедренной кости; б) в возра­
сте 2,5 года - слева выполнена остеотомия таза по Солтеру и деторсионно-варизирующая остеотомия бедренной
кости; в) в возрасте 8 лет - грибовидная деформация
головки левой бедренной кости, неровность суставных
поверхностей, наличие костных разрастаний у верхнего
края вертлужной впадины.
Клинические проявления развивающегося коксар­
троза у детей сходны с таковыми у взрослых. Обычно кли­
ника артроза тазобедренного сустава развивается на фоне
проявлений основного заболевания. В начальной стадии
пациенты отмечают усталость, невыраженные боли после
длительной ходьбы, при осмотре пациентов выявляется
сначала некоторое ограничение ротационных движений в
тазобедренном суставе, затем уменьшается амплитуда
отведения. Нарастает мышечная гипотрофия пораженной
конечности. Дальнейшее развитие артроза приводит к
нарастанию симптомов - боли теперь беспокоят даже при
незначительной нагрузке тазобедренного сустава, нараста­
ет нарушение походки, пациенты начинают щадить пора­
женную конечность, объем движений все более уменьша­
ется и в III стадии заболевания составляет около 5 граду­
сов, формируется контрактура, чаще в нефункциональновыгодном положении (сгибательно-приводящая), за счет
развития фиброзного и далее костного анкилоза. В боль­
шинстве случаев III стадия коксартроза с такой клиниче­
ской картиной развивается у подростков не ранее чем в 1315 лет. По нашему мнению, до этого возраста компенса­
торно-приспособительные механизмы, включаемые при
нарушениях в тазобедренном суставе, помогают отсрочить
необратимые патологические процессы. Однако под влия­
нием дополнительных факторов в подростковом возрасте,
таких, как гормональные перестройки, скачок роста, рез­
кое увеличение массы тела, активный образ жизни, приво­
дят к срыву компенсированного состояния, и к 15 годам
при значительной структурной дисгармонии в суставе
резко проявляются все нарушения. Выраженный болевой
синдром, функциональные нарушения, невозможность
подростков адаптироваться в социальном плане из-за
своего физического недостатка заставляют пациента обра­
щаться за медицинской помощью. В большинстве случаев
этим детям с раннего возраста проводилось многоэтапное
оперативное лечение, не приведшее к благоприятному
исходу. Поэтому подростки и их родители ставят перед
нами задачу восстановления функции сустава, устранения
изнуряющего болевого синдрома.
Лечение коксартроза у детей и подростков является
сложной проблемой детской ортопедии. Проводимое
лечение должно быть направлено на устранение порочной
установки нижней конечности, достижение конгруэнтно­
сти суставных поверхностей и центрации головки бедрен­
ной кости в вертлужной впадине, изменение условий
нагрузки и равномерное распределение по суставным
поверхностям, улучшение кровообращения в тазобедрен­
ном суставе и устранение или значительное снижение
болевого синдрома.
Если в начальных стадиях коксартроза у детей
активная хирургическая тактика с проведением внесуставных корригирующих операций позволяет достичь
удовлетворительных функциональных результатов [9,
10], то в терминальной его стадии лечебные мероприя­
тия в этом возрасте на настоящее время очень ограниче­
ны. К сожалению, методики артропластики тазобедрен­
ного сустава с использованием различных аллоколпачков не оправдали своих ожиданий. Нами отмечено, что
внедрение в сустав любой чужеродной ткани, например
различного вида прокладок между головкой бедра и
вертлужной впадиной, приводит к нарастанию явлений
артроза и формированию анкилоза (рис. 2). Другой
метод - анкилозирование тазобедренного сустава
позволяет устранить боли, но при этом с самого моло-|
дого возраста мы обрекаем пациентов на функциональную неполноценность. Двусторонний же коксартроз у|
подростков вообще исключает возможность проведения
данного вмешательства.
Рис.2 Рентгенограммы пациентки К. Диагноз: врожден­
ный вывих левого бедра. Состояние после открытого
вправления. Левосторонний коксартроз. Анкилоз лево­
го тазобедренного сустава: а) в возрасте 8 лет - отмеча­
ется деформация головки, шейки бедренной кости,
неконгруэнтность суставных поверхностей тазобедрен­
ного сустава, неравномерность суставной щели, явления
фиброзного анкилоза; б) в возрасте 14 лет - после опе­
рации артропластики левого тазобедренного сустава
имеется формирование костного анкилоза в верхнем
полюсе сустава.
Отсутствие радикального метода лечения пациентов
подросткового возраста с III стадией коксартроза, при кото­
ром было бы возможно устранить болевой синдром и добить­
ся восстановления движений в тазобедренном суставе, заста­
вляют нас пытаться решить эту проблему. В настоящее время
в таких сложных случаях начали прибегать к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. Данное вмешатель­
ство, проводимое в молодом возрасте воспринимается орто­
педами неоднозначно [2, 3, 7, 8]. Имеется целый ряд возраже­
ний для проведения эндопротезирования в раннем возрасте:
- неоконченный рост скелета с нарастанием укороче­
ния оперированной конечности;
- проблема повторных оперативных вмешательств для
замены эндопротеза;
- выраженная дисплазия и/или деструкция структур
тазобедренного сустава, осложняющая выбор импланта и его
установку в условиях дефицита костной ткани;
- отсутствие моделей эндопротеза тазобедренного
сустава, учитывающего все эти проблемы.
Учитывая все эти аспекты, эндопротезирование, как
способ восстановления функции сустава, до сих пор не нашел
широкого распространения у подростков. Однако у отдель­
ных пациентов данного возраста терминальная стадия кок­
сартроза, к сожалению, не оставляет нам сегодня других, аль­
тернативных способов радикального лечения, и все же заста­
вляет прибегать к тотальному эндопротезированию тазобе­
дренного сустава. Во всех подобных случаях принятие реше­
ния о проведении эндопротезирования - достаточно сложная
и ответственная задача. К данной проблеме нельзя подходить
безоглядно и только с позиции просьбы пациента, необходи­
мо изучение возможностей и последствий проведения данной
операции в подростковом возрасте. Поэтому в нашей клини­
ке начато исследование по научному обоснованию и выработ­
ке рациональной методики раннего тотального эндопротези­
рования тазобедренного сустава.
К настоящему времени в отделении детской ортопедии
ФГУ ЦИТО выполнено 6 таких операций. Показанием для
проведения данного вмешательства явились выраженный
изнуряющий болевой синдром, резкое ограничение движе­
ний, деформация структур тазобедренного сустава. Возраст
пациентов составлял от 16 до 19 лет. Развитие терминальной
стадии коксартроза имело место вследствие патологического
или врожденного вывиха бедра после проведенного открыто­
го вправления (3 и 1 случай соответственно), болезни Пертеса
- 2 случая. Пяти пациентам выполнено бесцементное тоталь­
ное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезом фирмы "Stryker" и в 1 случае проведено цементное эндо­
протезирование с установкой эндопротеза фирмы "Depuy".
Выбор конструкции эндопротеза затруднялся наличием зна­
чительных деформаций проксимального отдела бедренной
кости (вследствие деструктивных изменений или ранее
выполненных корригирующих операций), выраженной дисплазии бедренной кости с очень узкой диафизарной ее
частью, тонкой кортикальной пластинкой, а также недора­
звитием вертлужного компонента, при котором имело место
отсутствие переднего и/или заднего края, а также крыши
вертлужной впадины. Часто предоперационное планирова­
ние осложнялось значительной асимметрией таза, вследствие
течения патологического процесса на фоне роста пациента,
при котором формировался перекос из-за развития относи­
тельного или абсолютного укорочения конечности и дефор­
мации позвоночника.
При выполнении оперативного вмешательства отме­
чено, что после ранее выполненных корригирующих опера­
ций на бедренной кости имел место выраженный склероз
проксимального отдела бедра на уровне проведенной остеото­
мии, а также деформация костно-мозгового канала, особенно
после ангуляционной медиализирующей остеотомии, затруд­
няющие формирование ложа для ножки эндопротеза, с уче­
том этого использовались ножки эндопротеза, имеющие
левую и правую ориентацию. При этом в 1 случае произошел
перелом кортикальной пластинки, потребовавший установки
дополнительных циркляжных фиксаторов на диафизе
бедренной кости. При выраженной дисплазии вертлужной
впадины сложность состояла в стабилизации чашки эндопро­
теза (использовались безцементный вертлужный компонент
эндопротеза размерами 42-44 мм), когда прибегали к углубле­
нию вертлужной впадины, которое было возможным из-за
достаточной толщины ее дна, исследовавшегося при компью­
терной томографии тазобедренных суставов. Перекос таза,
укорочение конечности на 4 см и более, асимметрия центров
ротации в тазобедренных суставах из-за краниального смеще­
ния проксимального отдела бедра с формированием неовпа­
дины выше противоположной также осложняло правильную
установку эндопротеза. В этих случаях добиться полной сим­
метричности центров ротации головок бедер не представля­
лось возможным, но частичная компенсация выполнялась за
счет установки чашки эндопротеза в истинную впадину и за
счет использования ножки эндопротеза с удлиненной шей­
кой. При этом компенсация укорочения составляла до 4 см,
но в 1 случае в послеоперационном периоде имела место тракционная невропатия седалищного нерва, которая купирована
через 3 месяца проводимой медикаментозной терапией.
Реабилитация пациентов после эндопротезирования
была стандартной, как и у взрослых пациентов, активизация
начиналась на 3-4-е сутки после операции, ходьба при помо­
щи костылей с частичной опорой на оперированную конеч­
ность продолжалась до 3 месяцев, далее переходили на трость,
а через 6 месяцев разрешалась полная нагрузка без дополни­
тельных средств опоры. Весь период реабилитации сопровож­
дался проведением лечебной физкультуры, направленной на
разработку движений и укрепление ягодичных мышц и мышц
нижних конечностей.
Результаты проведенных операций к настоящему вре­
мени могут быть оценены только как ближайшие, так как
время наблюдения за этими пациентами составляет не более 1
года. При этом клинически у пациентов боли в тазобедренном
суставе не беспокоят, объем движений удовлетворительный,
однако в тех случаях, когда длительное время существовала
выраженная контрактура в суставе (чаще сгибательно-приводящая) и имела место гипотрофия мышц, объем движений
сохраняется ограниченным, однако с увеличение амплитуды
на 20-30% от исходной. Походка у всех пациентов значитель­
но улучшилась, сохраняющаяся хромота отчасти обусловлена
имеющимся укорочением конечности, при компенсации
которого ходьба расценена как удовлетворительная (рис. 3,4).
Рис.3 Рентгенограммы пациентки М. Диагноз: патологический
вывих левого бедра. Левосторонний коксартроз: а) в возрасте 2
и 8 лет - имеет место патологический вывих с деструкцией
проксимального отдела левой бедренной кости; б) в возрасте
10 лет - с целью создания дополнительного упора выполнена
операция: ангуляционная медиализирующая остеотомия
левой бедренной кости; в) в возрасте 17 лет - клинически выра­
женные боли и нестабильность левого тазобедренного сустава
(резко положительный симптом Тренделенбурга), ограниче­
ние отведения, сгибания в левом тазобедренном суставе, уко­
рочение левой нижней конечности на 5 см. На рентгенограмме
и КТ-деформация проксимального отдела левой бедренной
кости, отсутствие суставной поверхности бедра, наличие кост­
ных разрастаний в суставе; г) через 6 месяцев после операции
тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава
эндопротезом фирмы "Stryker", при этом компенсация укоро­
чения составила 3 см, увеличение амплитуды отведения в
левом тазобедренном суставе на 20 градусов.
Рис.4 Пациент С, 19 лет. Диагноз: патологический вывих
правого бедра. Состояние после оперативного лечения.
Левосторонний коксартроз, приводящая контрактура
правого тазобедренного сустава. Укорочение правой
нижней конечности: а) при поступлении - вывих и деструк­
ция проксимального отдела правой бедренной кости на
почве перенесенного остеомиелита, укорочение правой
нижней конечности на 10 см; б) первым этапом с целью
низведения проксимального отдела правой бедренной
кости произведено наложение дистракционной системы
на правую нижнюю конечность; в) вторым этапом выпол­
нено тотальное эндопротезирование правого тазобедрен­
ного сустава эндопротезом фирмы "Depuy", при этом
получена частичная компенсация укорочения на 4 см; г)
третьим этапом с целью полной компенсации укорочения
правой нижней конечности проводится удлинение костей
правой голени на дистракционном стержневом аппарате.
Таким образом, начатое комплексное исследование
течения коксартроза у детей и подростков показывает раз­
личные механизмы его развития при наиболее распростра­
ненных заболеваниях тазобедренного сустава. Также выяв­
лено, что несвоевременность диагностики и неадекват­
ность применяемых методов лечения являются потенци­
рующими факторами развития коксартроза уже в школь­
ном возрасте. Нерешенной проблемой в настоящее время
является лечение пациентов подросткового возраста с III
стадией артроза тазобедренного сустава. К сожалению, раз­
работанные органосохраняющие операции (артропластика, артродезирование и др.) не позволяют достичь удовле­
творяющих пациентов результатов, эндопротезирование
же тазобедренного сустава у подростков находится только
на этапах разработки. Первый опыт проведения подобных
операций показывает сложность всей проблемы, наличие
различных анатомических препятствий и технических
трудностей. Отсутствие отдаленных результатов ограничи­
вает рекомендации к выполнению подобных операций
повсеместно, и в настоящее время эндопротезирование
тазобедренного сустава у подростков можно считать опера­
цией "отчаяния", которую возможно выполнять только в
самых крайних случаях, когда клиническая симптоматика
заболевания находится на стадии полной декомпенсации и
никакие другие методы лечения не позволяют, хотя бы
частично решить данную проблему и на какой-то период
отсрочить проведение замены сустава.
Литература
1.Абакаров А.А. Обоснование щадящих методов
лечения в системе медицинской реабилитации детей с
врожденным вывихом бедра: Автореф. дис..., д-ра мед.
наук. - Куйбышев, 1987. - 38 с.
2.Ахтямов И.Ф. // Вестник травматологии и ортопе­
дии. - 2006. - № 2.
З.Ахтямов И.Ф. // Актуальные вопросы детской
травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. - М., 2001. С. 169-170.
4.Герцен Г.Н. Осложнение оперативного лечения
врожденного вывиха бедра у подростков и взрослых: Авто­
реф. дис... д-ра мед. наук. - Киев, 1982. - 34 с.
5.Гнатов В.И., Терновой Н.К. // Ортопедия и трав­
матология. -1989. - № 10. - С. 16-18.
6.Жарков П.Л. // Реабилитация больных с заболева­
ниями и последствиями повреждений позвоночника и кру­
пных суставов. Тезисы докладов. - М. - 1994. - С. 19-20.
7.3асульский Ф.Ю., Каземирский А.В., Каземирский В.Е., Сивков B.C. // Лечение и реабилитация детейинвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической
патологией на этапах медицинской помощи. Материалы
совещания. - Санкт-Петербург. - 1997. - С. 169-178.
8.Крысь-Пугач А.П., Рыбачук О.И., Поп В.Ю //
Ортопедия, травматология и протезирование. - 2000. - № 4.
-С.137-141.
9.Кулиев A.M. и Кулиев Ф.А. // Медицинский науч­
ный Internet журнал "MedWeb". - 2002. - № 7. - С. 27-37.
10. Моргун В.А., Тарасов Л.В., Грабовский М.Б.,
Алпатов В.Н. // Заболевания и повреждения тазобедренно­
го сустава. Тезисы докладов научно-практической конфе­
ренции. - Рязань. - 2000. - С. 48-49.
11. Тихоненков Е.С. // Проблемы здоровья женщин
и детей в Сибири. - 1996. - № 1. - С. 35-36.
12. Фищенко И.П. Диспластический коксартроз у
детей и подростков (Клиника, диагностика, лечение):
Дис... канд. мед. наук. - М. - 1992.
Застарелые повреждения головки мыщелка плечевой
кости и их лечение у детей
В.Н. Меркулов, А.И. Дорохин , В.Т. Стужина, Г.Г. Багомедов
ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Переломы головки мыщелка плечевой кости (ГМПК)
В настоящее время отмечается рост числа детей с пов­
занимают в этой группе особое место. По данным различных
реждениями опорно-двигательного аппарата. По данным
авторов, они могут составлять от 6 до 25% от всех поврежде­
официальной статистики, только за последние пять лет дет­
ний области локтевого сустава у детей, большая часть из них
ский травматизм вырос в 1,2 раза. Повреждения верхних
имеет внутрисуставной характер [4, 5, 6, 7, 10, 14].
конечностей по-прежнему превалируют над повреждениями
нижних и, по данным различных авторов, их соотношение
Острые переломы головки мыщелка плечевой кости
составляет от 55% к45% до 69% к 31% [1, 2, 3, 13].
у детей принципиально могут быть разделены на три вида
(рис. 1) [7, 8].
Повреждения костных структур области локтевого
сустава у детей, по данным различных исследователей,
составляет от 16 до 40% от всех переломов длинных костей
или от 50 до 80% от всех переломов верхних конечностей
или внутрисуставных повреждений [4, 6, 9, 11, 12].
Все авторы указывают на то, что строение локтево­
го сустава у детей имеет сложный анатомический харак­
тер. Повреждения области локтевого сустава многообраз­
ны. Над- и чрезмыщелковые переломы дистального
конца плечевой кости, включая Т- и У-образные чрезмы­
щелковые переломы, повреждения Монтеджиа, перело­ Рис. 1. Классификация переломов головки мыщелка плечевой
мы головки мыщелка плечевой кости, переломы внутрен­
кости:
него надмыщелка, перелом локтевого отростка, головки
1. Переломы ГМП без нарушения артикуляции с головкой луче­
лучевой кости - вот далеко не полный перечень переломов
области локтевого сустава у детей. Каждое из вышепере­ вой кости; 2. Переломы ГМП с частичным нарушением артикуляции с
численных повреждений имеет свои особенности по так­ головкой лучевой кости; 3. Переломы ГМП с полным нарушением
артикуляции с головкой лучевой кости.
тике и результатам лечения.
Основные осложнения в лечении данных поврежде­
ний являются:
1. Нарушения консолидации костных отломков
(замедленно срастающиеся переломы, несросшиеся перело­
мы и посттравматические ложные суставы);
2. Неправильно сросшиеся переломы головки мыщел­
ка плечевой кости.
Большинство этих осложнений сопровождаются пост­
травматическими деформациями, ограничениями движений в
локтевом суставе, асептическим некрозом головки мыщелка пле­
чевой кости, поздними невритами локтевого нерва [4,5,6,11,14].
Наиболее часто встречающиеся осложнения предста­
влены нарушениями консолидации костных отломков [8].
Следует отметить, что понятия замедлено срастаю­
щийся перелом, несросшийся перелом, посттравматический
ложный сустав, по нашему мнению, являются стадиями про­
цесса нарушений миркоциркуляции и консолидации кост­
ных отломков.
Замедленно срастающиеся переломы, вероятно, явля­
ются начальной стадией несращений. Это осложнение редко
выявляется на ранних сроках, так как рентгенологическая
картина в эти сроки еще не имеет специфических проявле­
ний. А другие объективные методы исследования: ультрасонография, термография, компьютерная томография в повсе­
дневной практике применяются достаточно редко.
Замедленно срастающиеся переломы, которые описы­
ваются в различных научных исследованиях, как правило,
являются следующей фазой процесса нарушенной консолида­
ции - несросшимся в обычные сроки переломом головки
мыщелка плечевой кости. Эта стадия, несросшийся перелом
головки мыщелка плечевой кости, длится от 1 до 2,5 срока от
среднестатистического сращения костных отломков. В это
время рентгенологически опредлеяется щель перелома, выяв­
ляются признаки оссификации костной мозоли, которые
выражены недостаточно. Но плотная замыкательная пластина
между отломками еще отсутствует. По данным ультрасонографии, термографии, компьютерной томографии выявляется
разнородная картина нарушений оссификации, которая будет
нами рассмотрена в разделе выбора оперативного лечения.
Появление замыкательных пластин в зоне костных
отломков при сохранении межотломковой щели свидетель­
ствует о рентгенологическом переходе несросшегося перелома
к следующей фазе - посттравматическому ложному суставу.
Следует подчеркнуть, что переходы от одной стадии
несращения к другой очень индивидуальны. В частности, при
переломах головки мыщелка плечевой кости из-за наруше­
ний микроциркуляции в дистальном отломке, а также выра­
женных явлений его остеопороза и асептического некроза
формирование замыкательной пластинки между отломками
выражено слабо. Для уточнения степени выраженности про­
цессов несращения могут служить объективные методы
исследования: ультрасонография, термография и компьютер­
ная томография.
При анализе причин, которые привели к несращению
головки мыщелка плечевой кости было выявлено, что наи­
большее число осложнений развилось при 1-м и 2-м типе
переломов головки мыщелка плечевой кости. Это, вероятнее
всего, было связано с тем, что лечение переломов 1-го и 2-го
типа лечились консервативно, а лечение переломов 3-го типа
осуществлялось оперативно. Осложнения при 3-м типе пере­
ломов развивались лишь при многократных закрытых репо­
зициях или послеоперационных осложнениях.
При переломах 1-го и 2-го типа тактика врачей была
выжидательной. Показания к оперативному лечению стави­
лись реже. Лечение проводилось методом закрытой репози­
ции с наложением гипсовой иммобилизации. Данная иммо­
билизация, учитывая небольшие размеры костного фрагмен­
та, его внутрисуставную локализацию и посттравматический
отек мягких тканей, как правило, была недостаточной. Это
нередко приводило к вторичным смещениям. Простое прод­
ление гипсовой иммобилизации редко приводило к консоли­
дации костных отломков, но вызывало ограничения движе­
ний в локтевом суставе.
Таким образом, профилактикой развития посттравматических несращений при переломах головки мыщелка плече­
вой кости может служить адекватная хирургическая тактика:
1.При переломах 1-го типа закрытый чрескожный
остеосинтез головки мыщелка плечевой кости спицами Киршнера без репозиции;
2. При переломах 2-го типа закрытая чрескожная фик­
сация костных отломках после успешной репозиции, прове­
дение открытой репозиции при безуспешной репозиции;
3. При переломах 3-го типа необходима открытая репо­
зиция с фиксацией фрагментов спицами без проведения
попыток закрытой репозиции.
Авторы, целенаправленно занимающиеся лечением
повреждений области локтевого сустава у детей, рекомендуют
именно такую тактику ведения больных с закрытыми перело­
мами головки мыщелка плечевой кости в острой стадии пов­
реждения [4, 5, 7, 9, 11, 14].
В отделении детской травматологии ФГУ ЦИТО им.
Н.Н. Приорова проходили лечение 175 пациентов с застаре­
лыми переломами головочки мыщелка плечевой кости, из
которых 123 - лица мужского пола и 52 - женского.
При этом замедленно срастающиеся переломы или
несросшиеся переломы в сроки от 1-2,5 срока от среднестати­
стического сращения (от 3 до 7 недель от момента перелома)
составили 107 пациентов. Посттравматические ложные суста­
вы (более 7 недель от момента травмы) - 36 пациентов. Непра­
вильно сросшиеся переломы головки мыщелка плечевой
кости - 15 пациентов.
Шестнадцать человек поступили с выраженными
ограничениями движений в поврежденном локтевом суставе
в сроки 1 год и более от момента травмы с переломом головки
мыщелка плечевой кости в анамнезе. Причинами контрактур
были травматичные репозиции, длительный период иммоби­
лизации или осложнения после оперативного лечения. Дан­
ные представлены в таблице.
Все поступившие больные обследовались клинически,
рентгенологническим, улырасонографическим и термогра­
фическим методами. При показаниях выполнялась компью­
терная томография, сцинтиграфия, полярография повреж­
денного локтевого сустава.
Таблица.
Распределение больных с застарелыми повреждениями
головки мыщелка плечевой кости.
Наименование застарелого повреждения
Число больных
или осложнения
Замедленно срастающиесяся или
107
несросшиеся переломы ГМПК
Посттравматические ложные суставы
36
ГМПК
Неправильно сросшиеся переломы
15
ГМПК
Посттравматические контрактуры и
16
анкилозы локтевого сустава
ВСЕГО
175
Следует отметить, что комплексное обследование
больных позволило наиболее полно объективизировать про­
цессы консолидации костных отломков, оценить их динами­
ку и выбрать оптимальную тактику лечения.
Наиболее значимыми инструментальными методами
исследования кроме рентгенографии были компьютерная
томография, ультрасонография, термография. Сцинтиграфия
и полярография в силу их инвазивности использовались в
меньшей мере и по более строгим показаниям.
С учетом полученных данных объективного обследова­
ния больных и вида застарелого повреждения выбиралась обос­
нованная тактика оперативного лечения данных последствий.
Прогностически наиболее благоприятными были
неправильно сросшиеся переломы головки мыщелка плече­
вой кости. Данные деформации развивались вследствие сра­
щения дистального отломка с костным ложе в положении
смещения, главным образом, ротационным. Это приводило к
неправильному биомеханическому движению суставных кон­
цов костей, образующих локтевой сустав, и соответственно к
ограничению движений.
Сущность оперативного вмешательства заключалась в
корригирующей остеотомии, исправлении положения
дистального отломка относительно центрального и щадящем
остеосинтезе отломков в корректированном положении спица­
ми Киршнера или спонгиозным винтом. После консолидации
костных отломков в реабилитационном периоде у всех пациен­
тов полностью восстановились движения в локтевом суставе.
Контрактуры и анкилозы локтевого сустава у детей, в
том числе и после переломов головки мыщелка плечевой
кости, тяжелое последствие травм этой области. Данные
последствия должны являться предметом отдельной само­
стоятельной работы. Отметим лишь то, что профилактикой их
развития является щадящая техника операции, раннее начало
движений, строгое выполнение всего комплекса весьма спе­
цифических реабилитационных мероприятий. Также следует
подчеркнуть, что проведение мобилизирующих операций
должно проводиться по строгим показаниям после проведе­
ния термографических или сцинтиграфических исследова­
ний в сроки достаточно отдаленные после травмы и после
полноценного реабилитационного лечения.
Лечение контрактур и анкилозов локтевого сустава
осуществляется путем артролиза локтевого сустава из двух
доступов. При тяжелых контрактурах и анкилозах при выра­
женных повреждениях суставного хряща мобилизация локте­
вого сустава должна сочетаться с наложением шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна.
Наиболее сложными в плане выбора тактики лечения
были последствия переломов головки мыщелка плечевой
кости, сопровождавшиеся нарушениями консолидации кост­
ных отломков.
Несращения раннего периода после травмы (замедлено
срастающиеся переломы или несросшиеся переломы) при
однотипной рентгенологической картине, которая приведена
выше, при объективном исследовании имели свои особенно­
сти, которые существенно влияли на выбор оперативного лече­
ния. Так, при ультрасонографическом исследовании, которое
проводилось в лаборатории функциональной диагностики
ФГУ ЦИТО, выявлялась межотломковая щель шириной 3-4
мм с появлением эхопозитивных включений и определялись
признаки формирования костной мозоли, что являлось приз­
наками нарушения консолидации костных отломков. При тер­
мографии, которая также проводилась в этой же лаборатории,
регистрировались признаки гипертермии в зоне повреждения,
а также нормальный термогенез в зоне дистального отломка.
При этом по данным компьютерной томографии определялось
несращение костных отломков с признаками начального фор­
мирования костной мозоли и незначительными признаками
остеопороза дистального отломка. Все эти данные свидетель­
ствовали об относительно благоприятном течении процесса
консолидации. Это позволяло выставить диагноз: замедленно
срастающийся перелом головки мыщелка плечевой кости. В
этих случая оперативное лечение заключалось в открытой
репозиции костных отломков с освежением концов костных
отломков, максимальной адаптации дистального отломка к
костному ложу и щадящем остеосинтезе перекрестными спи­
цами. Проведение костной пластики не требовалось. Данное
лечение было проведено у 81 пациента из 107 больных
При аналогичной рентгенологической картине, при
расширении межотломковой щели до 4-5 мм и более, умень­
шении количества эхопозитивных включений в межотломко­
вой щели, невыраженных признаках костной мозоли, при
снижении теплопродукции в зоне повреждения и над
дистальным отломком, при признаках выраженного остеопо­
роза и асептического некроза, выявляемых при компьютер­
ной томографии, - все эти признаки были неблагоприятными.
Данная картина была определена у 26 из 107 пациентов с
замедленно срастающимися или несросшимися переломами
головки мыщелка плечевой кости и у 36 пациентов с пост­
травматическими ложными суставами.
Рис.2. Посттравматический ложный сустав правой плечевой кости:
а) рентгенограмма правого локтевого сустава, прямая проекция,
ложный сустав головки мыщелка плечевой кости; б)
рентгенограмма правого локтевого сустава, боковая проекция,
ложный сустав головки мыщелка плечевой кости; в) вид пациента
до начала лечения, валыусная деформация правого локтевого
сустава; г) вид пациента до начала лечения, ограничение
сгибания; д) вид пациента до начала лечения, полное разгибание;
е) рентгенограмма правого локтевого сустава, прямая проекция,
состояние после костной пластики, остеосинтеза и корригирующей
остеотомии; ж) рентгенограмма правого локтевого сустава,
боковая проекция, состояние после костной пластики,
остеосинтеза и корригирующей остеотомии; з) рентгенограмма
правого локтевого сустава, прямая проекция, состояние после
костной пластики, остеосинтеза и корригирующей остеотомии.
Конструкции удалены, консолидация костных отломков. 3 года
после первой операции; и) рентгенограмма правого локтевого
сустава, боковая проекция, состояние после костной пластики,
остеосинтеза и корригирующей остеотомии. Конструкции
удалены, консолидация костных отломков. 3 года после первой
операции; к) вид больного через 3 года после операции. Ось
конечности правильная; л) вид больного через 3 года после
операции. Функция разгибания - 170°; м) вид больного через 3
года после операции. Функция сгибания - 30°.
Во всех подобных случаях проводилось оперативное
лечение:
- освежения зоны несращения или резекции ложно­
го сустава,
- адаптации костных отломков,
- щадящий остеосинтез винтом,
- обязательная костная пластика одним или нес­
колькими костными трансплантатами, перекрывающими
линию несращения.
В последнее время нами использовались поверх­
ностно деминерализованные, перфорированные аллотрансплантаты - перфоост. Данный имплантат обладает
достаточными механическими и остеоиндуктивными
свойствами. Во всех случаях применения костной пласти­
ки при лечении несращений головки мыщелка плечевой
кости мы получили консолидацию костных отломков.
В 12 случаях, когда несращение головки мыщелка
плечевой кости сопровождалось вальгусной деформацией
в локтевом суставе, вследствие преждевременного закры­
тия зоны роста, операция дополнялась корригирующей
надмыщелковой остеотомией. Это позволяло одномо­
ментно исправить ось конечности. Костные отломки
дополнительно фиксировались путем скелетного вытяже­
ния, перекрестными спицами или аппаратом Илизарова.
После иммобилизационного периода в течение 4-8
недель начиналась длительная реабилитация локтевого
сустава. Во всех случаях при лечении данного контингента
была достигнута удовлетворительная функция локтевого
сустава.
Ниже приводим пример лечения таких больных.
Пациент Г., 12 лет, поступил в детское травматологиче­
ское отделение ЦИТО через 2 года после перелома головки
мыщелка правой плечевой кости. В момент поступления име­
лось несращение костных отломков, отмечалась вальгусная
деформация в области локтевого сустава, сгибание и разгибание
в суставе сохранялось (Рис. 2, а, б, в, г, д).
Больному произведена резекция ложного сустава, осте­
осинтез костных отломков винтом, костная пластика перфоостом. Одновременно в связи с вальгусной деформацией произ­
ведена корригирующая надмыщелковая остеотомия плечевой
кости с фиксацией фрагментов перекрестными спицами (см.
рис. 2, е, ж).
В последующем металлоконструкции были удалены.
Больной осмотрен через 3 года от момента операции, ось конеч­
ности правильная, функция локтевого сустава хорошая (см. рис.
2 з, и, к, л, м).
Выводы:
1. Проведение щадящего остеосинтеза на ранних
сроках при лечении переломов головки мыщелка плечевой
кости позволяет избежать ряда осложнений.
2. Отказ от своевременного остеосинтеза приводит к
формированию несращений костных отломков и других
осложнений.
3. Комплексное обследование больных с несраще­
ниями головки мыщелка плечевой кости позволяет
выбрать оптимальную тактику лечения и достичь консоли­
дации костных отломков при сохранении функции конеч­
ности.
4. В случаях замедленно срастающихся переломов
достаточным являлось освежение концов костных
отломков, точной их адаптацией друг относительно друга
и щадящий остеосинтез перекрестными спицами Киршнера.
5. Основными элементами хирургического лече­
ния посттравматических ложных суставов головки
мыщелка плечевой кости являются резекция ложного
сустава, максимальная адаптация костных отломков,
костная пластика, при показаниях корригирующая
остеотомия плечевой кости с фиксацией фрагментов
одним из методов (скелетное вытяжение, перекрестные
спицы, аппарат Илизарова).
Литература
1. Андреева Т.М., Новиков П.Е., Огрызко Е.В.,
Попова М.М. Травматизм, ортопедичеакая заболевае­
мость и состояние травматолого-ортопедической помо­
щи в России/ Справочник. - М., 2005. 60 с.
2. Волков М.В., Тер-Егиазаров Е.М., Стужина
В.Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов
длинных трубчатых костей у детей. М.- 1978.
3. Корж А.А., Бондаренко Н.С. Повреждения
костей и суставов у детей - Харьков, 1994. - 448 с.
4. Куксов В.Ф. Внутрисуставные повреждения
локтевого сустава у детей.// Оптимальные технологии
диагностики и лечения в детской травматологии и орто­
педии. Ошибки и осложнения. - С.-П., 2003, С.127-128.
5. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т.,
Багомадов Е.Г. Лечение переломов головочки мыщелка
плечевой кости и их последствий у детей.// Оптималь­
ные технологии диагностики и лечения в детской трав­
матологии и ортопедии. Ошибки и осложнения. - С.-П.,
2003, С.134-135.
6. Меркулов В.Н., Стужина В.Т., Дорохин А.И.,
Шарадзе Д.З. Ошибки и осложнения при лечении пов­
реждений локтевого сустава у детей.// Оптимальные
технологии диагностики и лечения в детской травмато­
логии и ортопедии. Ошибки и осложнения. - С.-П.,
2003, С.137-139.1
7. Меркулов В.Н., Стужина В.Т., Дорохин А.И.,
Соколов О.Е., Цыкунов М.Б. Диагностика и лечение
переломов головки плечевой кости у детей/ Метод,
рекомендации. - М., 1997, 15 с.
8. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Стужина В.Т.
Диагностика и комплексное лечение переломов длин­
ных трубчатых костей с замедленным сращением у
детей./ Пособие для врачей. - М., 2006. 25 с.
9. Немсадзе В.П., Тарасов Н.И. Тактика лечения
повреждений костей, образующих локтевой сустав у
детей.// Оптимальные технологии диагностики и лече­
ния в детской травматологии и ортопедии. Ошибки и
осложнения. - С.-П., 2003, С.142-143. .
10. Овсянкин Н.А., Никитюк И.Е. Лечение детей
с ложными суставами головочки мыщелка плечевой
кости// Актуальные вопросы детской травматологии и
ортопедии. - С.-П., 2002, С. 76-77.
11. Овсянкин Н.А., Никитюк И.Е., Прощенко
Я.Н. Ошибки при лечении детей с переломами в обла­
сти локтевого сустава. // Актуальные вопросы детской
травматологии и ортопедии. - С.-Пб., -2004.- С.171-172.
12. Овсянкин Н.А., Никитюк Н . С , Проценко
Я.Н., Васильева Н.А. Новые методы оперативного лече­
ния детей с последствиями травм и заболеваний локте­
вого сустава у детей.// Актуальные вопросы детской
травматологии и ортопедии. - С.-П., 2005, С. 40-45.
13. Ортопедия и травматология детского возраста
/ под редакцией М.В. Волкова и Е.М. Тер-Егиазарова.М., 1983. -464 с.
14. Сыса Н.Ф., Еорбачев Ю.В. О предупреждении
осложнений при лечении переломов в области локтево­
го сустава у детей // Стандарты технологии специализи­
рованной помощи детям при повреждениях и заболева­
ниях опорно-двигательного аппарата - С.-Пб. - 1999.С. 28-29.
Ультрасонография в дифференциальной диагностике
коксалгий у детей дошкольного возраста
Н.А. Еськин, Л . К . Михайлова, Ф.В. Чеченова
ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова
Ультрасонография - высокоинформативный, безо­
пасный, доступный в применении метод диагностики
патологии в области тазобедренного сустава у детей.
Спектр патологии, с которой пациенты обращаются
к ортопеду в детской поликлинике в последнее десятиле­
тие, несколько изменился. Уменьшилось число пациен­
тов, обращающихся с болезнью Легг-Кальве-Пертеса в
поздней стадии фрагментации, что свидетельствует о
настороженности хирургов, педиатров и ортопедов к дан­
ной патологии, с другой стороны, появилось много детей с
так называемой коксалгией [3].
Целью нашего исследования явилось проведение
дифференциальной диагностики транзиторной коксалгий
с другими заболеваниями (дорентгенологическая стадия
болезни Легг-Кальве-Пертеса [4], эпифизарная дисплазия
головок бедер - тип Майера [1,6], реактивный артрит, рев­
матоидный артрит и др.) при помощи ультрасонографии,
для определения наиболее оптимальной тактики лечения и
динамического наблюдения пациентов.
Работа основана на анализе историй болезни, рент­
генограмм, данных ультрасонограмм пациентов в возрасте
от 1 года до 7 лет, обратившихся в ЦИТО в период с 2001 г.
по 2006 г. с жалобами на нарушение походки, ограничение
движений, наличие болевых ощущений в нижней конеч­
ности. Всего с подобными жалобами обратилось 233 паци­
ента, из них мальчиков - 169, девочек - 64.
Следует отметить сезонность обращений, так 189
детей из 233 обратились к нам в осенне-зимний и весенний
периоды.
Всем детям при обращении в ЦИТО проводилось
обследование по разработанной схеме: клиническое
обследование, клинический анализ крови, лучевые мето­
ды - ультрасонография обоих тазобедренных суставов,
рентгенография тазобедренных суставов в прямой проек­
ции и по Лауэнштейну, МРТ тазобедренных суставов по
показаниям.
Как правило, манифестация заболевания была свя­
зана с несколькими факторами:
- перегрузкой сустава (прыжки, катание на самока­
те и др.);
- инфекционным заболеванием (ОРВИ, грипп,
отит и др.);
- после произведенных прививок, через 2-3 недели.
Общее состояние пациентов не страдало, темпера­
турной реакции не было.
При клиническом обследовании у всех пациентов
отмечено:
- нарушение походки (хромота либо "неправильная"
походка в связи с контрактурой в тазобедренном суставе);
- ограничение отведения и внутренней ротации
бедра, от 30° до полного отсутствия отведения и внутрен­
ней ротации;
- болевой синдром при движении в тазобедренном
суставе, как правило, не очень выраженный - 1-2 балла по
5-балльной системе оценки;
- гипотрофия мышц бедра и голени на стороне
поражения в пределах 1-2 см, которая возникала через 5-6
дней после нарушения походки.
В ряде случаев при выраженном синовите и болевом
синдроме проводились исследования крови: общий ана­
лиз крови - для исключения воспалительных процессов в
суставе, биохимический анализ крови для исключения
ревматоидного артрита и т. д.
Одним из весьма информативных методов ранней
диагностики патологии тазобедренного сустава, по наше­
му мнению, является ультрасонография, целью которой в
данной ситуации было выявление выпота в полости суста­
ва и, по возможности, определение изменения контура
головки бедренной кости [2].
В норме при УЗИ тазобедренного сустава определя­
ются следующие элементы: гипоэхогенная линия сустав­
ной сумки, которая плотно прилегает к хрящу головки
бедра и кривизне шейки бедра, достигая его проксималь­
ного метафиза. В зависимости от антеторсии и шеечно-диафизарного угла отчетливо виден костный контур шейки
бедра. Контур капсулы немного растянут в направлении
изгиба шейки бедра. В полости сустава жидкости нет, но
может выявляться прослойка синовиальной жидкости.
Хрящ эпифиза дифференцируется напротив капсулы.
Необходимо отметить, что при исследовании тазобедрен­
ных суставов важно не только анатомическое воспроизве­
дение вышеупомянутых структур и сравнение сторон, но и
идентичная позиция нижних конечностей [2].
Сонографическое исследование при коксалгий с
типичным направлением среза выявляет выпот в полости
сустава. Однако диагноз воспаления, вследствие большого
распределения жидкости внутри сустава, не может быть
поставлен при исследовании только в одной позиции.
Необходимо проводить исследование и при полном вытя­
гивании нижней конечности на короткое время, так как
пациенты из-за болезненности, как правило, приводят и
сгибают бедро.
Для полного обзора эпиметафизарного отдела бедра
необходимы дополнительные срезы: латеральный срез
угла головки для визуализации эпиметафизарной области.
Помимо этого, одновременно осуществляем щадящее вра­
щательное движение (внутреннюю ротацию) бедра, для
исключения субхондрального перелома в переднелатеральном отделе эпифиза.
Внутрисуставной выпот обнаруживается в 60-65%
случаев при заболевании головки бедра с хорошей демар­
кацией капсулы сустава, гипертрофированной и рыхлой
синовиальной тканью. Выпот может содержать эхоплотные включения. Динамическое наблюдение в течение
длительного срока выявляет изменения выпота. Частота
выпота не всегда соотносится с видом и размером эпифизарных изменений. В ранней стадии для исключения
двустороннего заболевания обязательно необходимо
исследовать клинически здоровый тазобедренный сустав
[2,3].
Выпот в полость сустава в дальнейшем может сохра­
няться как ранний специфический симптом: это предпо­
ложение подтверждается высокой частотой выпота на ран­
них стадиях болезни Легг-Кальве-Пертеса в наших иссле­
дованиях, когда рентгенологических признаков болезни
Легг-Кальве-Пертеса нет.
У всех пациентов с синовитом тазобедренного
сустава ультрасонографию проводили каждые 2-4 недели
для контроля эффективности лечения.
Таким образом, ультрасонография в настоящее
время является основным методом скрининговой диагно­
стики патологии тазобедренного сустава у детей, не только
при врожденном вывихе бедра, но и при воспалительных
заболеваниях тазобедренного сустава различной этиоло­
гии, асептическом некрозе головки бедра, реактивных
состояниях и др. Выявление синовита позволяет заподоз­
рить болезнь Легг-Кальве-Пертеса, синдром Майера (эпифизарная дисплазия головок бедер), реактивный синовит.
Назначив консервативное лечение таким пациентам
(исключение осевой нагрузки, нестероидные противово­
спалительные и десенсибилизирующие препараты), через
2 недели проводим повторную ультрасонографию и при
уменьшении выпота продолжаем лечение, не делая рентге­
нографию. При отсутствии положительной динамики на
ультрасонографии, необходимо проведение рентгеногра­
фии обоих тазобедренных суставов в прямой проекции и
по Лауэнштейну.
Проведение ультрасонографии тазобедренных
суставов через 4-6 недель помогло нам следить за динами­
кой патологии тазобедренного сустава, корректируя лече­
ние и ортопедический режим пациента.
Таким образом, ультрасонография позволила нам
осуществлять контроль за эффективностью тактики лече­
ния пациентов с синовитом тазобедренного сустава.
Клинический пример.
Больной М., 6 лет, в 2005 году родители обратились с жало­
бами, что ребенок хромает. Объективно: ходит, прихрамывая на
правую нижнюю конечность, резко ограничено и болезненно отве­
дение и внутренняя ротация правого бедра.
Объективно: походка правильная, объем движений в тазо­
бедренных суставах в полном объеме, гипотрофии бедра нет.
При УСГ правого тазобедренного сустава данных на нали­
чие свободной жидкости нет (рис.4).
Рис.4. УСГ тазобедренных суставов б-го М . , 6 лет. Через
месяц после лечения.
Свободной жидкости в полости правого и левого
тазобедренных суставов не выявлено.
Через 1 год больной М. вновь обратился в ЦИТО с жало­
бами на боли в левой нижней конечности. При осмотре: ходит,
хромая на левую нижнюю конечность, ограничено отведение и
внутренняя ротация бедра слева, болезненность при движении в
левом тазобедренном суставе. При рентгенологическом обсле­
довании патологии со стороны тазобедренных суставов не выяв­
лено. На ультрасонограмме - выпот в левом тазобедренном
суставе с утолщенной синовиальной оболочкой (рис. 5).
Рис.5. УСГ тазобедренных суставов б-го М . , 6 лет, через
год, признаки синовита слева, справа синовита нет.
Назначено лечение.
На данном этапе пациент находится в процессе консерва­
тивного лечения с диагнозом: состояние после синовита тазобе­
дренного сустава справа. Синовит левого тазобедренного сустава в
процессе лечения. Рекомендовано динамическое наблюдение в
течение 2 лет.
Рис.1. Рентгенограмма т/б
суставов в прямой проекции
б-го М . , 6 лет.
Рис.2. Рентгенограмма б-го
М . , 6 лет, в положении по
Лауэнштейну.
На R-граммах тазобедренных суставов снижения высоты и
нарушения структуры головки правого бедра не выявлено (рис. 1, 2).
При УСГ определяется синовит правого тазобедренного
сустава (рис.3).
Рис.3. УСГ б-го М . , 6 лет, признаки синовита правого
тазобедренного сустава.
Назначено лечение - щадящий режим (исключение ходь­
бы), нестероидная противовоспалительная и антигистаминная
терапия в возрастной дозировке, физиотерапевтическое лечение
(электрофорез и магнитотерапия). Через месяц после проведен­
ного лечения: жалоб на момент осмотра не предъявляет, разреше­
на нагрузка на правую нижнюю конечность, исключить прыжки
на 6 месяцев, наблюдение ортопеда.
Литература
1.Волков М.В., Меерсон Е.М., Нечволодова О.Л. и
др. Наследственные системные заболевания скелета. - М.,
Медицина, 1982 - 320 с.
2.Еськин НА. Комплексная диагностика заболева­
ний и повреждений мягких тканей и суставов опорно-дви­
гательного аппарата: Дисер. д-ра. мед. наук. - М. 2000.
З.Михайлова Л.К., Еськин Н.А., Банаков В.В.,
Чеченова Ф.В., Коксалгии у детей дошкольного возраста
(клиника, дифференциальная диагностика, лечение),
Самара - 2006 - с.935
4.Ортопедия и травматология детского возраста./
Под редакцией Волкова М.В., Тер-Егиазарова Г.М.: - М.:
Медицина, 1983 - с. 464.
5.Травматология и ортопедия: Под редакцией члена-корр. Шапошникова Ю.Г. - М., Медицина, 1997 - том 3
- 622 с.
6.Taybi H., Lachmah R. Radiology of syndromes. Meyer
dysplasia of the femoral head - Mosby - 1996 - P. 311.
Функциональное биоуправление в лечении детей с
последствиями родовых повреждений плечевого
сплетения
С.А. Михайлова, И.С. Косов, Л . К . Михайлова
ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова
Первое описание послеродового повреждения верх­
ней конечности выполнено более 200 лет назад. В трактате
по акушерству британским акушером W. Smielle был пред­
ставлен случай преходящего двустороннего паралича верх­
них конечностей у новорожденного после тяжелых родов в
лицевом предлежании [9]. В следующем столетии (1861г)
G.B.A. Duchenne предположив, что паралич верхних конеч­
ностей возникает в результате тракции плода при акушер­
ских манипуляциях, ввел термин "акушерский парез плече­
вого сплетения". В настоящее время в литературе использу­
ют различные термины: "родовое поражение верхней конеч­
ности", "натальная травма плечевого сплетения", "акушер­
ский парез" и др. С учетом клинической сути и многообразия
травмирующих факторов в нашей работе используется тер­
мин — родовое повреждение плечевого сплетения (РППС).
Частота данной патологии в популяции от 0,4 до 1,5
на 1000 живорожденных [2,8,10].
Установление диагноза в периоде новорожденности
не представляет сложностей. Выделяют верхний прокси­
мальный тип (С5-С6), нижний дистальный (C8-D1), тоталь­
ный (C5-DI) и смешанный [7].
При повреждениях верхнего типа страдает верхний
ствол плечевого сплетения (корешки С5-С6) и иннервируемые ими мышцы (дельтовидная, надостная, подостная дву­
главая и др.). Соответственно страдают двигательные функ­
ции: в большей мере отведение, наружная ротация и сгиба­
ние плеча. При смешанном типе возможны вовлечения
среднего (С7) и/или нижнего (C8-D1) стволов плечевого
сплетения. Внешний вид больного в позднем периоде РППС
верхнего типа представляет собой типичную картину - пора­
женная конечность укорочена, имеется её внутреннеротационная установка, определяется гипотрофия мышц, огра­
ничено отведение плеча и разгибание в локтевом суставе,
формируется нарушение осанки [5].
Основные задачи лечения (увеличение амплитуды
движений, социальная адаптация, устранение косметиче­
ских дефектов) решаются при выполнении следующих усло­
вий: устранение мышечного дисбаланса, контрактур плече­
вого, локтевого и кистевого суставов и развивающихся кост­
ных деформаций. При этом применение консервативной
терапии у детей старше 2-3-летнего возраста признано неце­
лесообразным большинством современных исследователей
[1]. Предложено множество вариантов оперативного лече­
ния, в частности, при верхнем типе пареза. Однако единой
точки зрения на сроки, вид и уровень хирургического вме­
шательства нет.
В то же время результаты наших исследований свиде­
тельствуют о том, что двигательные нарушения в позднем
периоде РППС представляют собой псевдопарез как след­
ствие эндогенизации экзогенной интранатальной брахиоплексопатии. Патологические изменения в мышцах пора­
женной конечности развиваются из-за их невостребованно­
сти вследствие отсутствия навыка использования. Выявляе­
мые при этом деформации (скручивание и укорочение плече­
вой кости, костей предплечья, деформация клювовидного
отростка и акромиона, гипертрофия бугристости лучевой
кости, неравномерное закрытие зон роста) развиваются в про­
цессе роста скелета вследствие избыточного тонического
напряжения двуглавой мышцы плеча, компенсирующей
дефицит активных стабилизаторов плечевого сустава [3].
Руководствуясь представленной концепцией разви­
тия приводящей внутреннеротационной контрактуры плеча
в резидуальном периоде РППС, мы провели лечение группы
больных по разработанной схеме с использованием метода
функционального биоуправления (ФБУ) и оценили его
эффективность.
Материал и методы исследования
За период с 2001 г. по 2006 г. в лаборатории клиниче­
ской физиологии и биомеханики ФГУ ЦИТО с использова­
нием ФБУ пролечено 32 пациента с деформициями верхней
конечности в позднем периоде РППС: 21 больной с послед­
ствиями проксимального и 11 с повреждениями смешанно­
го типа в возрасте 4-24 лет. Из них -19 мальчиков и 13 дево­
чек. До поступления 22 пациента получали только консерва­
тивное лечение, 10 были ранее оперированы, из них 4 ребен­
ка перенесли 2 и более вмешательства. Преобладали правос­
торонние повреждения (п=19) плечевого сплетения.
Распределение больных по возрасту и проведенному
лечению до курса лечения:
- от 4 до 5 лет 4 пациента (ранее оперирован 1);
- от 6 до 10 лет 7 детей (ранее оперирован 1, во время
наблюдения - 1);
- от 11 до 15 лет 13 детей (ранее оперированы 5, в
период наблюдения - 2);
- от 16 до 24 лет 8 пациентов (ранее оперированы 4, во
время наблюдения - 1).
Базовым средством являлись тренировки мышц с
обратной связью по ЭМГ. Лечение проводили несколькими
курсами по 15 процедур (3 недели). Общая длительность
первых 2-3 процедур составляла 15 мин., к 4-5-й процедуре
продолжительность тренировок доводилась до 30 минут.
Тренировки проводили с помощью электронной приставки,
средством сигнализации служили мультимедийные игровые
сюжеты, управляемые интенсивностью биоэлектрической
активности (БЭА) тренируемых мышц.
Особенностью организации внешних каналов обрат­
ной связи являлось наряду с использованием положитель­
ной связи (ПОС) введение отрицательной обратной связи
(ООС). При этом активация замещающих движение мышц
расценивалась как работа антагонистов и подавлялась.
С целью отображения электрогенеза максимального
числа двигательных единиц и соответственно регистрации
максимальной амплитуды суммарной БЭА накожные элек­
тромиографические электроды укрепляли в дистальном и
проксимальном концах тренируемых мышц. Положение
больного и двигательное задание при проведении тренировок
зависели от функциональной предназначенности мышечных
групп; например: ПОСдельтовидная - ООСтрапециевидная мышцы плеча.
при активном отведении плеча до 90° с сопротивлением,
ПОСтрехглавая ~ ООСдвуглавая мышцы плеча при активном разгиба­
нии в локтевом суставе.
Курс лечения разделили на несколько этапов:
1-й этап, подготовительный - знакомство с техноло­
гией метода, обучение контролю за состоянием релаксации
или напряжения, развитие способности удержания напря­
жения тренируемых мышц.
2-й этап — закрепление и развитие навыков, коррек-
ция патологического двигательного сте­
реотипа. Акцентирование внимания
пациента на развитие немаксимального,
но правильного напряжения (напряже­
ние тренируемой мышцы без активации
антагониста), способности его длитель­
ного удержания.
3-й этап, заключительный - авто­
матизация полученных навыков, воз­
можность их воспроизведения при
отключенном сигнальном устройстве.
Все процедуры проводили при
активном участии пациента, что ограни­
чило минимальный возраст больных,
принимаемых на лечение, - 4-4,5 года.
Использование в качестве средств сиг­
нализации компьютерных мультиме­
дийных игр в значительной степени
повышали фактор мотивации при лече­
нии.
разгибание в локтевом суставе (в градусах) в группе пациентов 4
5 лет
(пациент 1 перенес ранее остеотомию в нижней трети плеча)
отведение плеча {в градусах) в группе пациентов от 4-5 лет
a
Результаты исследования и их
обсуждение
Для изучения эффективности
использования ФБУ проводилось ком­
плексное исследование до и после
курса лечения с использованием тради­
ционных клинико-физиологических и
б
биомеханических методик. Контроль­
Рис.1. Динамика данных гониометрии (отведение в плечевом суставе до 90
ными результатами служили данные градусов и разгибание в локтевом суставе) до и после лечения в возрастных
тестирования неповрежденной контрагруппах 4 , 5 - 6 (а) и старше 16 лет (б).
латеральной стороны. Исходное обсле­
ровой стороны и трапециевидной мышце пораженной сто­
дование выявило у 27 пациентов гипотрофию и выражен­
роны. Количественная оценка выявленных нарушений
ное снижение силы дельтовидной мышцы на пораженной
отражена в коэффициенте реципрокности (плечевой
стороне до 2-3 баллов.
сустав), во всех случаях не превышавшего 1 на здоровой
Укорочение сегментов пораженной конечности в
конечности и достигавшего 1,5-4 на больной.
зависимости от возраста: от 2 до 5 лет 1,0 ± 0,22 см, от 6-10
Исследование реципрокных отношений двуглавой и
лет 2,42 ± 0,61 см; от 11-15 лет 3,66 ± 0,85 см; старше 16 лет
трехглавой мышц плеча с вычислением коэффициентов
3,69 ±1,0.
реципрокности (локтевой сустав) и адекватности выявило
Приводящие и/или внутреннеротационные контрак­
преобладание активности двуглавой мышцы пораженной сто­
туры плечевого сустава имели место у 24 человек. Оценива­
роны с превышением показателей здоровой руки в 1,5-2 раза.
лась возможность отведения плеча до 90°: объем движения
Расчет коэффициентов производился по формулам [6]:
75-90° и более выявлен у 11 пациентов, 45-70° - у 4 человек;
20-45° - у 7 и менее 20° - у 7 пациентов.
Сгибательные и пронационные контрактуры локте­
вого сустава выявлены у 26 человек. Объем движений 170? у4человек, 150-160°-у 19 человек, 130-140°-у 9 человек.
Как видно из диаграмм (рис. 1), наиболее отчетли­
вая динамика и максимальное приближение к нормаль­
ным показателям после проведенного лечения (особенно
в локтевом суставе) достигнуты в группе детей 4-5-летне­
го возраста. В старших группах отмечено увеличение
амплитуды отведения плеча более чем на 20° у 9 человек
После проведения 5-6 сеансов ФБУ у всех боль­
(из них 3 оперированы во время лечения - деротационных отмечено значительное повышение амплитуды про­
ные остеотомии).
извольной БЭА дельтовидной мышцы (на 10-20%), сни­
Анализ показателей произвольной БЭА (глобальная
жение активности трапециевидной мышцы (на 25-50%),
ЭМГ) трапециевидных, дельтовидных, двуглавых, трехгла­
что отразилось в снижении КР(п) на пораженной конеч­
вых мышц производился на 16-канальном компьютеризиро­
ности до 0,6-1,2. Динамика показателей ЭМГ и КР пред­
ванном аппаратно-программном комплексе ConAn.
ставлена в табл. 1 и 2.
Наибольшее снижение амплитуды произвольной БЭА
Электронейромиографические (ЭНМГ) исследо­
во всех наблюдениях (п=32) выявлено в дельтовидной мышце
вания
проведены на миографе "Keypoint", фирмы Dantec
пораженной стороны. Снижение более 50% от здоровой
(США-Дания) (п=30). Отмечены положительные изме­
конечности отмечено у 14 человек. Произвольная активность
нения параметров вызванной БЭА дельтовидной мышцы
двуглавой мышцы в большинстве случаев (п=24) была равной
(увеличение амплитуды М-ответа и его площади) после
или несколько превышала показатели здоровой стороны.
курса лечения у 29 человек (см. табл. 1).
Исследование кинезологического профиля отведе­
Электрофизиологические параметры здоровой
ния плеча (до 90°) выявило однотипные изменения: мак­
конечности (вызванная и произвольная БЭА) также нессимум БЭА зарегистрирован на дельтовидной мышце здо-
здоровой. После проведения курса ФБУ
выявленные различия сглаживаются.
Данные вызванной ММГ также свиде­
тельствуют о сохранности, но изменении
Произвольная БЭА (ЭМГ)
Вызванная БЭА (ЭНМГ)
сократительных качеств дельтовидных и
двуглавых мышц паретичной конечности
с повышением тонических качеств дву­
Модальная амплитуда БЭА Амплитуда МПлощадь М(мкВ)
ответа (мВ)
ответа (мВмс)
главой мышцы (табл. 3).
Динамическое наблюдение за
Дельтовидная мышца
пациентами в период от 6 месяцев до 4 лет
позволило нам говорить об устойчивом
До лечения
489,09±66,56
2,87+0,5
8,97±2,8
характере
достигнутых
параметров
(гониометрии,
реципрокных
отношений
После лечения
1067, 73+89,39
4,66±0,62
13,59+0,9
мышц плеча и др.), особенно в группе
р<0,001
р<0,001
р<0,001
детей, получивших более 2-3 курсов.
Таким образом, полученные дан­
Двуглавая мышца
ные свидетельствуют, что после курса
лечения ФБУ:
До лечения
- увеличивается объем движений
1442,85+201,43
4,18+1,01
18,87+5,76
(активное отведение плеча более чем на
15-20° у 21 пациента; разгибание в локтевом
После лечения
1468,18± 152,08
5,75±0,97
20,76± 7,09
суставе более 5-10° у 16 больных); наиболее
значимая динамика отмечена у детей 4-10
р<0,05
р<0,05
р<0,05
летнего возраста;
- повышаются параметры электроТаблица 2.
и
механогенеза
дельтовидных мышц,
Коэффициенты реципрокности и адекватности (КР и КА) мышц плеча (п=32)
снижается тоническая активность двугла­
вых мышц;
КР(п)
КР(л)
КА(д)
- не происходит прогрессирования
До лечения
0,58+0,01
1,91+0,2
0,61 ±0,11
контрактур, укорочения конечности.
Результаты полученных данных
После лечения
0,98+0,09
0,43±0,09
0,52 + 0,08
клинических и электрофизиологических
исследований позволяют сделать вывод о
р<0,001
р<0,01
р<0,01
наличии клинико-электрофизиологичеколько повышаются, что, вероятно, объясняется "перено­
ской диссоциации в статусе больных в позднем периоде
сом" двигательного навыка.
РППС и имеющемся значительном изменении структуры
Исследование сократительной функции мышц про­
двигательного акта. Резистентность к ранее проводимой
водилось с использованием компьютерной механомиогратрадиционной терапии обусловлена закреплением в цен­
фии (ММГ) [4]. Оценивали тонус покоя и напряжения, сти­
тральном звене двигательного анализатора (ЦНС) патоло­
мулированную механическую активность в условиях оди­
гического двигательного стереотипа.
ночного сокращения, вызванного прямой стимуляцией
Создание внешних каналов афферентации с помо­
мышцы с использованием аппаратно-программного ком­
щью ФБУ является эффективным патогенетически обосно­
плекса СопАп. Предварительное определение кривой
ванным подходом к лечению больных в восстановительном
"сила-длительность" выявило хорошее состояние электро­
периоде акушерских парезов. Наблюдаемые положитель­
возбудимости мышц пораженной конечности; показатели
ные изменения функциональных качеств мышечных групп
хронаксии дельтовидных и двуглавых мышц поврежденной
мы связываем с изменением условий биоуправления и фор­
стороны соответствовали норме (менее 1 мс).
мированием новых двигательных навы­
Таблица 3 ков. Эффективность методики подтвер­
Димнамика параметров механомиографии мышц плеча (п=27) ждена инструментальными методами
исследования.
Произвольная
Вызванная механография
Для иллюстрации эффекта трени­
механография
ровок с БОС по ЭМГ приводим клиниче­
Общая
Отношение
исходный
тонус
Амплитуда
длительное длительности фазы ский пример (рис. 2):
тонус напряжения
ММГ
Больной У., 5,5 года. Диагноз: послед­
ть
сокращения к
(кПа)
(кПа)
(кПа)
(мс)
общей длительности ствия РППС верхнего типа (Дюшенна - Эрба)
справа. Получал курсы консервативного лече­
Дельтовидная мышца
ния по общепринятой схеме (массаж, ЛФК,
До лечения 8,11 + 1,16 10,45 ±5,12 0,56+ 0,19 0,35 ±0,04
4,36± 0,97
физиотерапия). При поступлении: справа внуПосле лечения 8,87 ±3,12 12,17 + 2,56 0,62 ±0,08 0,39 ±0,15
5,38± 0,08
треннеротационная установка, укорочение
р<0,01
р<0,01
р<0,05
р<0,01
р<0,01
плеча на 1,5 см, ограничение разгибания лок­
Двуглавая мышца плеча
тевого сустава до 150°, нарушение осанки.
Исследование кинезологического профиля:
До лечения
6,55± 1,12 11,25+ 2,12 0,86+ 0,02 0,38± 0,05
6,46± 0,02
КР(п) справа 1,6, слева 0,89. КР(л) справа 0,61,
После лечения 6,29+ 0,91 11,98+ 4,01 0,89+0,03 0,385±0,12
6,28+0,05
слева 0,42.
р<0,05
Р<0,05
р<0,01
Р>0,05
Р<0,01
После лечения (4 курса ФБУ): укороче­
При изучении данных ММГ (п=27) отмечено сниже­
ние плеча справа не прогрессирует, 1,5 см. Увеличился объем
наружной ротации плеча, разгибание в локтевом суставе до 175°.
ние тонуса дельтовидной мышцы (п=25), незначительное
Снизились показатели КР(п) справа 0,98, КР(л) - 0,52.
снижение, а в 14 случаях превышение показателей тонуса
двуглавой мышцы пораженной конечности относительно
Таблица 1.
Динамика показателей произвольной и вызванной БЭА мышц плеча (ЭМГ;
ЭНМГ); М±ш
нения метода у детей более раннего возраста с
целью предотвращения развития тяжелых функ­
циональных и анатомических нарушений верхних
конечностей.
Литература
1. Ельцын А.Г. Оперативное лечение нейрогенных деформаций, вызванных повреждениями
плечевого сплетения у детей: Дис. ...канд. мед.
наук.-М., 2003;
2. Комаревцев В.Д., Диагностика и лечение
родового паралича верхней конечности у детей:
Дис. ...д-ра мед.наук. -Ярославль, 2000;
З.Косов И.С, Михайлова С.А., Михайлова
Л.К. // Вестник травматологии и ортопедии 2006,
№4, С. 64-71.
4.Косов И.С, Геллер И.И., Михайлова С.А..
Кхир Бек М., //Вестник травматол. ортопед.-2006Т2.-С. 76-79]
5. Меркулов В.Н. Родовые повреждения пле­
чевого сплетения у детей. Руководство по травма­
тологии и ортопедии.-М. 1997.
6. Семенова К.А. Восстановительное лече­
ние больных с резидуальной стадией детского цере­
брального паралича.-М.1999.-С. 308-309
7. Чижик-Полейко А.Н., Дедова В.Д. Родо­
Рис. 2. Внешний вид больного У.
вые повреждения плечевого сплетения. — Воронеж,
а) до лечения (4,5 года)
1984 С. 108.
б) после лечения (5,5 года). Устранены внутреннеротационная
8.Gilbert W.M., Netsbitt T.S., Danielsen
установка правого плеча и сгибательная контрактура локтевого сустава.
B.,//Obstet. Gynecol., 1999; 93:536-40
9. Kay S.P.: Obstetrical brachial palsy. //Br J
Заключение.
Plast Surg. - 1998 - Vol.; 51(l):43-50.
Наш опыт лечения методом функционального био­
10. Volpe JJ. Injuries of extracranial, cranial, intracranial,
управления (ФБУ) открывает новые перспективы ком­
spinal
cord,
peripheral nervous system.: Neurology of the
плексного лечения больных в позднем периоде РППС.
Newborn. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2001: 825-829.
Необходимо дальнейшее изучение возможностей приме­
Наблюдение детей, инфицированных микобактериями
туберкулеза в условиях поликлиники
С.С.Еремина, Н.Э.Антоненко
ФГУ "Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ
Во всем мире туберкулез остается актуальной эпиде­
миологической проблемой. В России территориальный
показатель заболеваемости туберкулезом детей в последние
годы не имеет тенденции к снижению и находится на уровне
от 15,9 и 16,1 на 100000 (2002 - 2004 гг) [1,5]. Пик заболеваемо­
сти детей приходится на возраст 3-6 лет. Показатель заболе­
ваемости туберкулезом подростков за последние годы про­
должает увеличиваться. Инфицированность микобактериями туберкулеза детей с конца XX века возросла с 6 до 20,7%, а
в некоторых регионах до 70% [4]. В настоящее время данный
показатель среди детей школьного возраста равен 30% [3].
Основным методом выявления инфицирования, забо­
левания и групп риска по туберкулезу является массовая
туберкулинодиагностика, проводимая общей лечебно-про­
филактической сетью ежегодно с помощью постановки
пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л [2,3].
В условиях Консультативно-диагностической поли­
клиники постоянно осуществляется работа по изучению
уровня инфицирования микобактериями туберкулеза детей
декретированных возрастов.
Был проведен анализ 838 историй болезни детей в воз­
расте 7 лет и 849 историй болезни подростков в возрасте 14 15 лет за период с 2001 по 2003 гг. Данные возрастные группы
являются декретированными по проведению ревакцинации
против туберкулеза. Основным критерием наблюдения была
динамика туберкулиновой чувствительности по пробе Манту
c 2 ТЕ ППД-Л.
Установлено, что у детей в возрасте 7 лет в 2001 году
отрицательных результатов пробы Манту зарегистрировано
37,7%, в 2002 году - 55%, в 2003 году - 49,2%. Положительные
результаты пробы Манту отмечены в 50,9%, 28,6% и 34,1%
случаев соответственно. В том числе положительные резуль­
таты как поствакцинальная аллергия (вакцинация БЦЖ про­
водилась в отложенные сроки) были расценены - в 15% случаевв 2001 году, 8,5% - в 2002 году и 11,3% - в 2003 году. Сом­
нительные результаты пробы Манту отмечались в 11,4%,
16,4% и 16,7% случаев в течение 3 лет. Из 26 случаев с сомни­
тельными результатами в 2001 году при последующем кон­
троле проба Манту у 12 детей сохранилась на прежнем уров­
не, у 9 стала отрицательной, у 5 - положительной. Все паци­
енты регулярно наблюдались фтизиатрами и участковыми
педиатрами с проведением клинического анализа крови и
мочи, термометрии, УЗИ органов брюшной полости, по
показаниям рентгентомографического обследования орга­
нов грудной клетки. Только 2 детей нуждались в более актив­
ном наблюдении в группе риска по туберкулезу и получали
превентивный курс терапии, который включал изониазид 10
мг/кг в сутки в сочетании с витамином В6 в течение 3 месяцев.
За 2002 год из 28 сомнительных результатов пробы
Манту у 16 пациентов показатели в динамике оставались на
прежнем уровне, у 8 - стали отрицательными и у 4 - положи­
тельными. Лишь 1 ребенок нуждался в активном наблюдении
в группе риска.
За 2003 год из 31 сомнительного результата пробы
Манту в 20 случаях реакции оставались сомнительными, у 2 стали отрицательными и у 9 - положительными. На активное
наблюдение в группы риска по туберкулезу взято 2 детей.
Всего из данной возрастной группы примерно у 30%
детей положительная проба Манту расценена как инфици­
рование микобактериями туберкулеза. В том числе за 3 года
на активное наблюдение взят 1 ребенок с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов в фазе кальцинации
(выявлен при обследовании по поводу нарастания туберку­
линовой чувтствительности), в группы риска по заболева­
нию туберкулезом - 47 детей. Случаев семейных контактов
выявлено не было.
Таким образом, систематическое наблюдение и свое­
временные профилактические мероприятия позволили
исключить генерализованные и тяжелые формы заболевания
у детей данной возрастной группы.
По данным анализа подростков 14-15 лет, находящих­
ся под наблюдением в консультативно-диагностической
поликлинике, в 2001 году выявлено 13,4% отрицательных
результатов пробы Манту; 28,4% - в 2002 году и 13% в 2003
году. Положительные результаты отмечались в 79,1%, 61,9%
и 70,2% случаев соответственно. В том числе поствакциналь­
ная аллергия зарегистрирована в пределах от 4,5% до 9,3%
случаев. Сомнительные результаты пробы Манту выявлены в
2001 году в 7,5% случаев, в 2002 году - 9,7%, в 2003 -16,8%. По
результатам контрольной туберкулинодиагностики из груп­
пы подростков с сомнительной пробой Манту за 2001 год у 2
пациентов реакция стала отрицательной, у 10 - положитель­
ной и у 3 пациентов осталась сомнительной. Подросткам
проводилось клинико-лабораторное, рентгенологическое,
по показаниям томографическое обследование органов
дыхания. Только 2 пациента нуждались в активном наблюде­
нии в группах риска и проведении превентивной терапии.
За 2002 год у 27 подростков сохранялась сомнительная
реакция на пробу Манту, у 8 стала отрицательной, у 6 - поло­
жительной. Нуждались в диспансерном наблюдении и про­
ведении превентивного курса 2 пациента.
За 2003 год у 18 - результаты остались сомнительными,
у 9 - стали положительными и у 7 - отрицательными. Из этой
группы 1 подросток взят на активное наблюдение в группу
риска по заболеванию туберкулезом.
Всего из данной возрастной группы у 70% подростков
положительные результаты пробы Манту расценены как
инфицирование, в том числе в течение 3 лет было взято на
активное наблюдение в группы риска по заболеванию тубер­
кулезом 23 подростка. В процессе динамического наблюде­
ния локальных и генерализованных форм заболевания и слу­
чаев семейных контактов выявлено не было.
Характеристика туберкулиновых проб в декретиро­
ванных возрастах представлена на рис. 1 и 2.
Особого внимания заслуживали дети в раннем периоде
Рис.1. Процентное соотношение результатов пробы
Манту у детей в возрасте 7 лет.
Рис. 2. Процентное соотношение результатов пробы
Манту у подростков 14-15 лет.
первичной туберкулезной инфекции. По данным нашего
исследования, риск первичного инфицирования детей и
подростков составил в 2003 году 1,4%, в 2004 году 0,8%, в 2005
году 1,1 %. По стране данный показатель колеблется в пределах
от 1,3 до 2,5% в зависимости от эпидемиологической ситуации
(в отдельных регионах показатель значительно выше). Что
подтверждает напряженность эпидемиологической ситуации.
Из данной группы детей 71% приходится на возраст 67 лет (срок окончания действия поствакцинального иммуни­
тета). Большинство имели множественную сопутствующую
патологию. В основном отмечались заболевания желудочнокишечного тракта, отоларингологическая патология и частые
ОРВИ. Всем детям проводилось рентгенотомографическое
обследование и превентивный курс терапии. В процессе
наблюдения локальных форм заболевания выявлено не было.
Интерес представляла группа детей и подростков в
возрасте от 4 до 15 лет с хроническим тонзиллитом (56 детей),
язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
(10 детей), сахарным диабетом (4 детей), состоящих на актив­
ном наблюдении у специалистов поликлиники. Также про­
водилось изучение характера чувствительности к туберкули­
ну по результатам ежегодной пробы Манту в динамике.
По нашим данным, 75% детей имели положитель­
ную пробу Манту (53 ребенка), в том числе у 5 проба расце­
нена как поствакцинальная аллергия, 12,3% - сомнитель­
ную пробу (9 детей) и 10,9% - отрицательную (8 детей).
Среди положительных проб нарастание или переход из
отрицательной пробы отмечались у 9 пациентов. Все дети
обследованы рентгенологически. При этом у 2 детей выяв­
лен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в фазе
кальцинации, проведен курс терапии, отрицательной дина­
мики не отмечено. На активное наблюдение в группы
риска по заболеванию туберкулезом взято 3 ребенка (с ран­
ним периодом первичной туберкулезной инфекции, с уси­
лением туберкулиновой чувствительности). Данной группе
детей проведен превентивный курс терапии, также без
отрицательной динамики. Остальные дети находились под
контролем фтизиатра.
Среди сомнительных проб в 2 случаях отмечался пере­
ход из отрицательной, в 5 случаях ранее пробы были положи­
тельными. Всем детям регулярно проводилось клинико-ла­
бораторное, по показаниям рентгенологическое обследова­
ние. В процессе наблюдения ухудшения состояния по сома­
тической патологии отмечено не было. Кроме перечислен­
ной патологии 36 (55%) детей имели другие сопутствующие
заболевания - аллергический ринит, атопический дерматит,
хронический гастрит, пиелонефрит в анамнезе, эндемиче­
ский зоб, ожирение (рис. 3).
Рис. 3. Распределение величины туберкулиновой
чувствительности у детей с хронической соматической
патологией.
В заключение следует отметить, что систематическое
наблюдение за детьми и подростками с обязательной ежегод­
ной туберкулинодиагностикой и своевременной профилакти­
кой позволяет значительно уменьшить число локальных форм
и предупредить развитие генерализованных форм туберкулеза.
К 7 годам уровень инфицирования детей достигает 30%, к
подростковому возрасту данный показатель увеличивается в 2
раза, что отражает ситуацию по стране в целом. В основном
дети и подростки, инфицированные МБТ, имеют сопутствую­
щую соматическую патологию, что требует совместного кон­
троля фтизиатров и специалистов общей лечебной сети. Груп­
па детей и подростков с сомнительными результатами пробы
Манту должна находиться под динамическим наблюдением.
Литература
1.Губкина М.Ф., Овсянкина Е.С.// Проблемы тубер­
кулеза. - 2005. - № 1-С. 10-13.
2.Барышникова Л.А., Аксенова В.А.// Биопрепараты.
- 2004. -№ 1.-С. 5-7.
3. Митинская Л. А.//Туберкулез у детей. - М., 2004. - С.
95-102.
4.Шилова М.В.//Туберкулез в России в 2004 году. - М.
- 2005 г. - С. 20-29.
5.Овсянкина Е.С.//Русский медицинский журнал. 2002. - Том 10 -№ 18. - С. 837-839.
Показатели микробиоценоза ротоглотки и кишечника
при оценке состояния здоровья детей, посещающих
дошкольные учреждения
Л.В. Феклисова, Е.А. Воропаева, Л.В. Пожалостина,
Е.Л. Крючкова, К.Д. Моисеева, В.К. Бороздина
ФГУ "Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ,
ФГУН МОНИКИ, ФГУН МНИИЭМ
У 68 детей изучалось состояние микрофлоры кишеч­
Оценка состояния здоровья детей всегда являлась одной
ника и слизистых оболочек ротоглотки с исследованием в
из главных задач педиатрической службы. Общее неблагополу­
одной и той же лаборатории.
чие здоровья всех популяций населения России нашло отраже­
В детском саду № 1 обследовано 39 детей, № 2 - 29.
ние в ухудшении показателей развития детей [7,4].
Несмотря на одновозрастную группу и один и тот же
Негативные сдвиги обусловлены в последнее десятилетие
сезон, обследованием установлены различия в состоянии
социально-экономической ситуацией страны, коснувшейся не
здоровья детей по принадлежности: а) к стандартным
только взрослого населения, но и детей. Наряду с этим, суще­
группам здоровья, б) заболеваемости за предшествующий
ственно влияние вредных общеизвестных факторов. Установле­
период, в) в том числе последние 2 месяца до изучения
но, что рост и развитие ребенка предопределены реализацией
микробиоценоза, г) в зависимости от сроков оформления
генетической программы в конкретной окружающей среде,
(3-6 месяцев) в детское учреждение. В данных микробио­
наличием частоты встречаемости внутриутробных инфекций,
ценоза кишечника и ротоглотки анализировались каче­
рациональным питанием, воздействием нарушений экологии [2].
ственные и количественные показатели облигатной, доба­
Одной из характеристик адаптации детского организ­
вочной и транзиторной микрофлоры.
ма являются состояние его резистентности по отношению к
развитию различных инфекционных заболеваний, степень
отклонений от физиологической нормы, способность реаги­
Результаты исследования и их обсуждение
ровать на неблагоприятные воздействия.
Детский сад № 1: из числа наблюдавшихся 39 детей, 1-ю
Эти показатели определяются после оформления
группу здоровья имели 16, 2-ю - 21 и 3-ю - 2 ребенка. Основную
ребёнка в детское учреждение, при котором учитывают его
причину принадлежности ко 2-й группе здоровья составили
общее самочувствие, прибавку массы тела, аппетит, подвер­
функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата
женность к развитию и частоте возникновения инфекцион­
или миопия глаз, реже аденоидит. В 3-й группе здоровья один
ных заболеваний, в т. ч. ОРЗ, их осложненное течение [3,5].
ребенок имел установленный диагноз ДЦП и второй - бронхи­
Объективными критериями могут служить состояние
альную астму, находился на корригирующем постоянном лече­
микробиоценоза. Общеизвестно, что микроэкологические
нии. В день забора материалов, для изучения микрофлоры
системы различных биотопов (слизистые ротоглотки, кишеч­
ротоглотки и кишечника, при осмотре дети были практически
ник и др.) являются защитными барьерами, в которых форми­
здоровыми и жалоб не предъявляли.
руется колонизационная резистентность в отношении попада­
У всех детей в микрофлоре слизистой оболочки рото­
ния и проникновения патогенных и условно-патогенных
глотки обнаружен рост облигатных микробов - стрептококка и
микроорганизмов. Существует взаимодействие 2 систем макро нейсерий в количестве 105 -10 7 , за исключением одного ребен­
и микроорганизмов. При сдвигах в системе общей защиты чело­
ка (2,5%), имевшего одновременно повышенный рост (108)
веческого организма формируются условия для стойких нару­
обоих микроорганизмов.
шений в микроэкологии различных биотопов 1,8.
Микроорганизмы дополнительной и транзиторной
Целью работы являлась оценка состояния микробиоце­
группы соответствовали нормативам по частоте встречаемости
ноза кишечника и ротоглотки у здоровых детей, посещающих
и различались массивностью обсеменения. У 8 (20,5%) детей
дошкольные учреждения.
обнаружен золотистый стафилококк, с высоким содержанием
Материалы и методы исследования
(105 и 106) у 3 (7,6%) из них стафилококк обладал чувствитель­
Проведено систематическое наблюдение с регистра­
ностью к широкому спектру антибиотиков (кроме ампицилли­
цией изменений в состоянии здоровья и учёт клинических
на и цефазолина) и антистафилококковым фагам. У одного
проявлений, возникавших инфекционных болезней за трёх­
ребенка (2,5%) найдена клебсиелла.
месячный период осенне-зимнего сезона (ноябрь, декабрь,
Исходное состояние 29 детей детского сада № 2, отлича­
январь) в 2 территориально не связанных детских садах, в воз­
лось преимущественной принадлежностью к 2-й и 3-й (72,4% и
растной группе от 3 до 6 лет.
5,8%) группам здоровья.
Сдвиги в уровне постоянных микроорганизмов рото­
глотки обнаружены у 2 (6,8%) детей. У одного ребенка найден
s
повышенный рост стрептококка и нейсерий (10 ), у второго облигатные представители отсутствовали, а обнаружен рост
Pseudomonas aeruginosa. Чаще определялся стафилококк (у 11
5
6
детей - 37,9%), в том числе в повышенной степени (10 и 10 ) у 4
(13,7%). Также чаще у 6 (20,6%) детей найдены энтеробактерии
(е. Coli - 3, Pseudomonas aeruginosa - 2 и Klebsiella -1). Кроме того,
5
у 1 (3,4%) ребенка обнаружены грибы Candida albicans, в 10 .
Количественные и качественные показатели микрофлоры
слизистых оболочек ротоглотки
Детский сад № 1 Детский сад № 2
Бактерии
N = 39 Aбc.,(%)
N=29 A6c.,(%)
Streptococcus spp.,
в том числе в количестве
Ig 8 КОЕ/г
39(100)
1 (2,5)
28 (96,6)
1 (3,4)
Neisseria spp.
39(100)
28 (96,6)
Staphylococcus spp.,
в том числе S. aureus,
в том числе выше
Ig 5 КОЕ/г
8 (20,5)
8(20,5)
3 (7,6)
11(37,9)
11(37,9)
4(13,7)
E.Coli
-
3(10,3)
Klebsiella
1 (2,5)
1 (3,4)
P. aeruginosa
-
2(6,8)*
Candida albicans
-
1 (3,4)
* В монокультуре у 1.
Постоянство среды организма поддерживается стабиль­
ным функционированием всей микробной экосистемы,
основным биотопом которой является желудочно-кишечный
тракт, о полноценной деятельности которого судят по количе­
ственному и качественному составу микрофлоры кишечника,
определяемому по микробиологическому анализу фекалий.
Нарушения в её показателях находили у детей гораздо чаще,
чем в микробиоценозе ротоглотки.
Сдвиги в количественном и качественном составе
кишечной палочки у детей детского сада № 1 определены у 15
(38,4%). В половине (17,9%) случаев общее количество кишеч­
7
ной палочк было либо ниже (10 ) регламентного показателя
либо соответствовало его нижней границе. В этих случаях у 6
(15,3%) из 7 детей одновременно обнаружено сниженное
содержание лактобацилл и у 4 (13,7%) - бифидобактерий. Во
второй половине случаев низкого количества кишечной палоч­
ки (ОККП) - от 12 до 55 млн/г оно было в пределах верхней гра­
ницы нормального показателя (108). Преимущественные изме­
нения касались, главным образом, превышающих количеств
неполноценной кишечной палочки, обладающей продукцией
гемолизина (3 - 7,6%) или слабыми ферментативными свой­
ствами (7 - 17,9%). В ряде случаев найден избыточный рост
золотистого стафилококка (3-7,6%), грамотрицательных
энтеробацилл 103-6 (3 -7,6%), грибов рода Candida 105(1 -2,5%),
энтерококков 106 (1 - 2,5%), т.е. нарушения в микрофлоре
кишечника в разной степени выраженности обнаружены
почти у 1/3 состава и касались, прежде всего, снижения обще­
го количества кишечной палочки и возрастания её с неполно­
ценными свойствами.
Число детей детского сада № 2, имевших нарушения в
микрофлоре кишечника, достигло 68,9% (у 20). При этом про­
слеживались аналогичные сдвиги. У 5 (17,2%) ОККП не дости­
гало или было на нижней границе нормы (107). Одновременно
у единичных детей низкое количество ОККП сопровождалось
сниженным уровнем лактобацилл (у 4 - 13,7%), бифидобакте­
рий (2 - 6,8%). У группы детей детского сада № 2 значительно
чаще обнаруживали гемолизинпродуцирующую кишечную
палочку (13 - 44,8%) и со сниженными ферментативными
свойствами (13 - 44,8%). Также чаще выявлялись Staphylococus
aures (6 - 20,1 %) и грибы Candida albicans (3 -10,3%).
Состояние микрофлоры кишечника детей дошкольных
учреждений № 1 и № 2
Бактерии
Bifidobacterium Ig 8
КОЕ/ г и ниже
Lactobacillus ниже Ig
6 КОЕ/г
Общее количество Е.
Coli снижено Ig 7
КОЕ/г и ниже
Е. coli Lac Е. coli Hly +
Грамотрицательные
Энтеробактерии
Staphylococcus spp.
S. aureus
Candida albicans
Детский сад № 1
n = 39 абс, (%)
Детский сад № 2
п=29абс.,(%)
3(7,6)
2(6,8)
8(20,5)
4(13,7)
15(38,4)
7(17,9)
19(65,5)
5(17,2)
7(17,9)
3 (7,6)
4(10,2)
3 (7,6)
13(44,8)
13(44,8)
3(7,6)
1 (2,5)
2 - (6,8)
8(27,6)
6(20,1)
3(10,3)
** E. Coli с ослабленными ферментативными свойствами
*** гемолизинпродуцирующая кишечная палочка
Сдвиги количественных и качественных показателей
микрофлоры кишечника у детей детского сада № 2, как и № 1,
прежде всего касались снижения количества кишечной палоч­
ки и увеличения её с неполноценными свойствами. Но при
нарастании дефицита начиналось возрастание ассоциаций с
дополнительной и транзиторной микрофлорой.
Состав микроорганизмов облигатной группы ротоглот­
ки у детей обоих коллективов соответствовал показателям
нормы в виде присутствия симбиотической комбинации гемо­
литического стрептококка и нейсерий у 98,8%.
В группе "дополнительных" микроорганизмов стафило­
кокки, обнаружение которых не превышало нормы, отлича­
лись более высоким содержанием 105 и 106 и преобладанием
вида - Staph.aures. Наличие у стафилококков высокой чувстви­
тельности к широкому спектру антибиотиков, фаговых препа­
ратов при стабильной сохранности защитной биоплёнки из
облигатньгх микроорганизмов у практически здоровых детей
подтверждают их роль носительства.
Транзиторную группу микроорганизмов составили
энтеробактерии (Klebsiella, e. Coli, pseudomonas aeroginosae),
встречавшиеся у детей детского сада№ 2 хотя и не часто,
(10,3%), но превышавшие по обсеменённости биотоп (>104).
Известно, что условно-патогенные микроорганизмы по срав­
нению с микроорганизмами облигатной группы обладают
более высоким патогенным потенциалом, а в высоком титре способностью к адгезии.
Грибы рода Candida (104 и выше) обнаружены в этом же
детском саду у одного ребёнка, получившего накануне анти­
биотики. Одновременно в биотопе вегетировали не более 4
родов, с учётом, что в состав многокомпонентных ассоциаций
входили два представителя индигенной флоры. Единичные
дети имели большее число ассоциатов.
В целом, выявленная количественная и качественная
характеристики микробиоценоза ротоглотки здоровых детей
значимых отклонений не имели, поскольку компенсировались
нормальным составом облигатньгх микроорганизмов.
В микробиоценозе биотопа - кишечник по сравнению с
ротоглоткой отмечены более существенные сдвиги. К наиболее
значимым отклонениям следует отнести сниженное содержа­
ние кишечной палочки и появление слабоферментирующих и
гемолизинпродуцирующих свойств. На фоне практически
мало нарушенного содержания 2 других облигатньгх представи-
телей (бифидо и лактобактерий) уменьшение ОККП, и нару­
шение её полноценности являлось свидетельством снижения
иммунной стимуляции. Последнее нашло отражение в повы­
шенной респираторной заболеваемости, возникновении
осложненного течения.
Так, рост гемолизинпродуцирующих кишечных пало­
чек на фоне сниженного общего количества кишечной палоч­
ки обнаружили только у детей, переболевших в предшествую­
щий месяц острой респираторной инфекцией (р<0,001).
В биотопе кишечника отсутствовало преобладание
удельного веса кокковых форм. Грибы рода Candida имели свое
4
долевое участие (10 и выше) у 4 (5,8%) из 68 детей, обнаружив
достоверную коррелирующую связь с проведенной накануне
антибактериальной терапией (р<0,001).
У нескольких детей, вакцинированных грипполом в
предшествующий обследованию период (за 2-3 недели),
наблюдали повышение содержания стрептококка и нейсерий
8
(10 ) либо общего количества кишечной палочки (500-670
млн/г) без существенных других изменений(р<0,05).
Таким образом, у здоровых детей 2 дошкольных учреж­
дений при изучении микробиоценоза ротоглотки и кишечни­
ка обнаружены сдвиги, прежде всего, в биотопе - микрофло­
ра кишечника. Они явились свидетельством снижения
иммунной защиты, обнаруживаемой у детей после перенесен­
ных ранее в течение предшествующих 1-2 месяцев ОРВИ.
Сниженное количество полноценной кишечной палочки
может способствовать транслокации энтеробактерий, грибов.
Полученные результаты диктуют необходимость использова­
ния оздоровительных мероприятий с коррекцией дисбиотических нарушений.
Литература
1. Бондаренко В.М., Грачева Н.М. Мацулевич Т.В.//
Дисбактериоз кишечника. - М.,- 2003 - С. 150.
2. Вельтищев Ю.Е. Ветров В.П. // Объективные
показатели нормального развития и состояния здоровья
ребенка. - М., 2000, - С. 96
3. Самсыгина Г.А.// Педиатрия. - 2004.- Приложе­
ние № 2. - С. 3-10
4. Троицкая Н.Б.// Кремлёвская медицина. - 2003.№ 4 . - с , 7- 13.
5. Филатов Н.Н. Шаханина И.Я. // Инфекционные
болезни в Москве: надзор и экономическая значимость//
М., 2005. - С. 207.
6. Хавкин А.И.// Микрофлора пищеварительного
тракта. - М., 2006. - 415 с.
7. Шарапова О.В.// Материалы III съезда детских
инфекционистов. - М., 2004.
8. Walker H.// J. Ped. Gastro Nutr. - 2000. - Vol. 30. P 2-7.
Аллергический ринит и его влияние на
бронхиальную астму
Е.А. Потапова, Б.М. Блохин
ФГУ "Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ
В практике педиатров и аллергологов давно замечена
ется тенденция увеличения заболеваемости ринитом и брон­
связь между аллергическим ринитом (АР) и бронхиальной
хиальной астмой. Астма поражает примерно 20% детей и 0,5астмой (БА). Нарушение функции верхних и нижних дыха­
10% взрослого населения [26], тогда как круглогодичный
тельных путей часто сочетается и может являться основой в
ринит имеется у 13% пациентов. Примерно у 30-60% населе­
понимании патогенеза этих заболеваний. Несмотря на
ния тест на внутрикожное введение аллергена положитель­
выраженную клиническую ассоциацию между этими
ный. Ориентировочно 75% пациентов с бронхиальной аст­
состояниями, сохраняется противоречие в выяснении их
мой имеют круглогодичный ринит, и только 20% пациентов
первичности. Рассматривать атопическую бронхиальную
с круглогодичным ринитом имеют симптомы астмы [27, 40].
астму как осложнение аллергического ринита вряд ли пра­
Аллергические проявления со стороны верхних и нижних
вильно. Вероятно, речь идет об одной болезни, в основе
дыхательных путей развиваются одновременно у 25% паци­
которой лежит сенсибилизация верхних дыхательных путей
ентов. Пациенты с поллинозом имеют риск развития брон­
и бронхов. Неправомерно также считать аллергический
хиальной астмы в 4 раза выше, чем пациенты без проявлений
ринит предастмой, поскольку далеко не во всех случаях
поллиноза. 19-38% пациентов с аллергическим ринитом
астма следует за ринитом. Эти и другие вопросы имеют важ­
имеют астму - это 3-5% от общей популяции населения [8].
ное практическое значение для решения проблем диагно­
Диагноз астмы или ринита в 2 раза чаще устанавливается
стики и лечения больных с аллергическими заболеваниями.
пациентам с уже имеющейся атопией в анамнезе.
В статье рассматриваются данные эпидемиологиче­
У некоторых больных астмой заболевания верхних
ских, клинических и лабораторных исследований, отра­
отделов дыхательных путей могут влиять на функцию
жающих ассоциативную связь между аллергическим сезон­
нижних отделов. При обследовании детей в возрасте от 13
ным и круглогодичным ринитом с бронхиальной астмой.
до 17 лет с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой
было показано, что у 59% явления аллергического ринита
Носовая полость, носоглотка, гортань, трахея и
были диагностированы перед началом развития астмы, а у
бронхи относятся к воздухоносным путям, внутренняя
21% имелись поражения верхних и нижних дыхательных
поверхность которых покрыта слизистой оболочкой,
путей одновременно [2,16]. Исследование, включающее
состоящей из многоядерного призматического ресничного
7662 пациента различных возрастных групп, показало, что у
эпителия, рыхлой волокнистой соединительной ткани, сли49% пациентов имелись клинические проявления аллерги­
зисто-белковых желез. Они иннервируются главным обра­
ческого ринита, которые сочетались с бронхиальной аст­
зом симпатическими и парасимпатическими, а также спин­
мой, причем симптомы ринита были первично выявлены до
номозговыми нервами. Данные органы респираторного
появления симптомов астмы [37]. Данные исследования
тракта подвержены действию различных аллергенов и инга­
клинических проявлений сенсибилизации респираторного
ляционных раздражителей окружающей среды, в связи с
аппарата указывают на то, что ринит чаще предшествует
чем не вызывает удивления факт появления одинакового
астме и образовавшаяся дисфункция верхних дыхательных
спектра патологических процессов, включающих нейрогупутей является важным фактором в развитии последующих
моральные и иммунопатологические реакции организма.
заболеваний нижних дыхательных путей.
Однако некоторые анатомические различия суще­
ствуют и они могут быть причиной различных манифеста­
В 1994 году RJ. Settipane et al. [37] опубликовали
ций одного и того же заболевания. За последние 30 лет имерезультаты проспективного 23-летнего исследования 690
пациентов. У тех пациентов, у которых в 1961 году были
зарегистрированы симптомы ринита, впоследствии заболе­
ваемость бронхиальной астмой была чаще в 3 раза (10,5%),
чем у пациентов без ринита (3,6%). Множественные иссле­
дования показали, что у пациентов с аллергическим рини­
том без клинических проявлений астмы может возникать
неспецифическая бронхиальная гиперчувствительность. К
сожалению, сравнительные исследования этих данных
затруднены вследствие использования различных методов
проведения бронхиальной провокации и определения
гиперчувствительности дыхательных путей.
Последние исследования показали, что у 11-32%
пациентов с аллергическим ринитом имеется положитель­
ный констрикторный ответ на введение гистамина, метахолина, карбахола, который характерен для больных с брон­
хиальной астмой. В период сезона цветения у пациентов с
аллергическим ринитом усиливается чувствительность
дыхательных путей. Е. Madonini et al. [9] при исследовании
27 пациентов с сезонным ринитом до и во время сезона цве­
тения выявили, что бронхиальная гиперреактивность воз­
растает с 11 % до сезона цветения до 48% в период цветения.
Пациенты с круглогодичным аллергическим рини­
том имеют более высокую степень гиперреактивности
нижних дыхательных путей, чем пациенты с сезонным
ринитом [11,17]. Хотя механизмы такой связи еще не уста­
новлены, при лечении астмы следует учитывать их клиниче­
ское взаимодействие. В основе развития аллергических про­
цессов лежат иммунные механизмы. Их функционирование
связано с деятельностью иммунной системы организма.
В большинстве случаев ринит и астма являются
аллергическими заболеваниями, что обусловливает их
развитие и манифестацию преимущественно через IgE-зависимый механизм [18, 25]. Большинство исследований пока­
зало, что механизм воспалительных реакций при сезонном и
круглогодичном аллергическом рините одинаковый, хотя,
возможно, имеются количественные различия в аллергиче­
ской реакции, выражающиеся в увеличении числа гранулоцитов (эозинофилов, базофилов) вследствие снижения
уровня медиаторов воспаления [12, 34]. Поздняя фаза аллер­
гической реакции в большей степени обусловливает симпто­
мы при круглогодичном, чем при сезонном рините, когда
обструкция в носовой полости больше связана с явлениями
отека слизистой оболочки, а не вызванной гистамином вазодилатацией [26]. Гистамин обусловливает назальные сим­
птомы в ранней фазе аллергического ответа [35].
Тучные клетки в значительном количестве присут­
ствуют в соединительной ткани с предпочтительной лока­
лизацией вдоль микроваскулярного русла. Активация туч­
ных и базофильных клеток приводит к высвобождению раз­
личных медиаторов, что морфологически определяется их
дегрануляцией. Им принадлежит центральная роль в разви­
тии круглогодичного аллергического ринита и астмы [37].
Исследования с назальной и бронхиальной провокацией
показали, что из тучных клеток и базофильных лейкоцитов
обычно выделяются до 20-30% содержащегося в клетках
гистамина, метаболиты арахидоновой кислоты, кинины,
триптаза, различные медиаторы воспаления, такие, как
интерлейкин-4 (IL-4), IL-5, IL-6 [33]. При исследовании
биоптата слизистой из полости носа пациентов с круглого­
дичным аллергическим ринитом, сезонным ринитом и из
бронхов больных с атопической астмой обнаружено выде­
ление тучными клетками IL-4, IL-5, IL-6, которые оказыва­
ют отчетливое действие на воспалительные клетки, в осо­
бенности на эозинофилы, доминирующие в воспалитель­
ной картине астмы [24]. Активированные Т-лимфоциты
инициируют и поддерживают аллергическое воспаление в
дыхательных путях, и как следствие, прямо участвуют в
патологических изменениях, приводящих к обострению
круглогодичного аллергического ринита и бронхиальной
астмы [31]. Т-лимфоциты способны влиять на адгезию,
движение и активацию эозинофилов и через стимуляцию
этих клеток вызывать повреждение тканей [30]. У больных
бронхиальной астмой и круглогодичным аллергическим
ринитом наблюдается повышенное количество активиро­
ванных CD25+ (имеющих рецепторы к IL-2) Т-лимфоцитов, активированных эозинофилов и тучных клеток. Нали­
чие активированных лимфоцитов и эозинофилов при био­
псии бронхов у больных с астмой и на фоне атопии и без нее
показывает, что взаимодействие Т-лимфоцитов и эозино­
филов является важным фактором при различных формах
заболевания. Это подтверждается присутствием в биоптате
бронхов больных бронхиальной астмой клеток с экспресси­
ей мРНК IL-5 [31]. Для эозинофилов важным регулирую­
щим веществом является IL-5, причем уровень его экспрес­
сии в слизистой бронха больных бронхиальной астмой кор­
релирует с маркерами Т-лимфоцитов и активацией эозино­
филов (ЭО). Эозинофилы играют также одну из ключевых
ролей в генезе и поддержании хронического аллергическо­
го воспаления в полости носа и бронхах, через выделение
противовоспалительных факторов группы родственных
веществ семейства лейкотриенов, образующихся в процессе
метаболизма арахидоновой кислоты по липооксигеназному
пути. К ним относятся лейкотриены С4 (LTC4), тромбоцитактивирующие факторы и цитокины [13]. Они вызывают
спазм изолированных гладкомышечных препаратов мед­
леннее, чем гистамин, и этот спазм не предупреждается
антигистаминными препаратами. Также установлено их
участие в повышении проницаемости сосудов при экспери­
ментальных аллергических реакциях, вызванных повреж­
дающим действием комплекса антиген-антитело [13].
Увеличенное количество Т-лимфоцитов с Th2-типом
цитокинов (IL-4, IL-5) были выявлены у пациентов с сезон­
ным аллергическом ринитом [19], при круглогодичном
рините [10] и атопической астме [36]. Через специфическое
действие IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, но не IL-2 и интерферона,
на В-лимфоциты, Th2-лимфоциты могут вызывать харак­
терный для аллергических состояний воспалительный ответ
[28]. Благодаря этому механизму, как полагают, Th2-лимфоциты ответственны за развитие реакции гиперчувствитель­
ности немедленного типа, связанной с аллергическими
заболеваниями. В подтверждение этой гипотезы в послед­
них исследованиях было показано, что у индивидов с атопией находят увеличение доли Th2-лимфоцитов в перифе­
рической крови и дыхательных путях [32]. Увеличение кле­
точного IL-3 и экспрессия гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF) отмече­
ны у пациентов с аллергическим ринитом и бронхиальной
астмой с преимущественной экспрессией СD4+-Т-лимфоцитов в поздней фазе аллергической реакции. Отмечено
также большее увеличение CD4+ и СD25+-Т-лимфоцитов
при астме, чем при сезонном [30] и круглогодичном рините
[9]. Уровень активации цитокинов может коррелировать с
тяжестью астматических проявлений [38], однако данной
ассоциации не наблюдалось при ринитах [14].
Механизм активирования воспалительных клеток
при аллергических состояниях известен. Увеличение коли­
чества нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов в слизи­
стой респираторного тракта во время обострения болезни
идет параллельно с повышенной экспрессией специфиче­
ских молекул адгезии в эндотелиальных клетках [20]. К ним
относится молекула адгезии клетки сосуда-1 (VCAM-1),
вовлекающая в процесс активированную форму лиганда
комплемента на активированных лейкоцитах. Нарушение
регуляции VCAM-1 медиаторами и цитокинами позволяет
клеткам мигрировать через стенку посткапиллярной венулы и локализоваться в слизистой. VCAM-1 была выявлена у
пациентов с круглогодичным аллергическим ринитом и
бронхиальной астмой [24].
Упорное течение ринита с выраженными наруше­
ниями основных функций полости носа усугубляет тяжесть
астматических проявлений. Это связано с несколькими
факторами. Во-первых, аллергическое воспаление слизи­
стой оболочки носа может раздражать рефлексогенные
зоны и этим вызвать добавочные стимулы для возникнове­
ния приступов. Возвращаясь к 1919 году, можно найти дан­
ные исследований G. Sluder [39] о том, что астма вызывает­
ся рефлекторно из полости носа. Эти исследования были
подтверждены экспериментами на животных в начале 60-х
годов, которые продемонстрировали, что раздражение в
носу может вызывать бронхосуживающий [7] или бронхорасширяющий [3] в нижних дыхательных путях эффект в
зависимости от вида животного, силы и типа стимула.
В 1969 году J. Kaufman et al. [4] прикладывали частич­
ки перца к слизистой носа у пациентов без проявлений
астмы и выявили быстрое увеличение чувствительности
нижних дыхательных путей. Бронхоспазм, индуцирован­
ный перцем в носовой полости, был купирован введением
атропина [4] или блокадой тройничного нерва [5] для пода­
вления холинергического рефлекса. Подобные находки с
быстрым развитием бронхосуживающего эффекта были
отмечены и другими группами исследователей, использо­
вавших разные методы провокации, включая аппликацию
холодным воздухом.
J. Corren et al. (31) провели провокацию с гистамином
больным с круглогодичным ринитом со стабильной брон­
хиальной астмой и нашли при спирометрии снижение ОФВ
(объем форсированного выдоха за 1с) на 10% и больше у 8 из
12 исследуемых.
Другие исследователи, использующие провокацион­
ные пробы с гистамином [6] и различными аллергенами
[15], не выявили бронхоконстрикторного действия выше­
упомянутых веществ. Не было отмечено изменений при
проведении спирометрии через 30 минут и 4 часа у пациен­
тов после введения в их носовую полость аллергенов, одна­
ко было отмечено некоторое усиление неспецифического
бронхиального ответа через 30 минут после назальной про­
вокации, продолжавшееся в течение 4 часов. Нарушение
или полное выключение носового дыхания приводит к
тому, что больной постоянно дышит через рот, в бронхи
попадает неочищенный, несогретый и неувлажненный воз­
дух, что способствует инфицированию бронхиального дере­
ва и большей доступности его слизистой оболочки для раз­
дражающего действия химических и механических приме­
сей с последующей сенсибилизацией.
Инфекционное поражение синусов, осложняющее
аллергический риносинусит, способствует формированию
бронхита, который значительно усложняет проблему лече­
ния атопической астмы. Более того, некоторые исследова­
тели полагают, что хронический синусит - это основной
фактор хронической непрерывно рецидивирующей астмы.
Доказано, что назальная стимуляция различными раздра­
жителями может вызывать бронхоконстрикцию с риносинобронхиальным рефлексом [21]. Введенный в носовую
полость гистамин пациентам с аллергическим ринитом
может вызывать снижение легочной функции [22] даже в
тех случаях, когда нет заболевания бронхиальной астмой.
Исходя из этих и других исследований, можно сделать пред­
положение о том, что назальный рефлекс может воздей­
ствовать на уже готовую потенциальную гиперчувствитель­
ность нижних дыхательных путей, а медиаторы воспаления
при рините могут быть инициаторами трахеального и брон­
хиального воспаления [23].
Успешное лечение риносинуситов может улучшать
течение бронхиальной астмы. Н. Stammberger [29] показал,
что 70% пациентов с бронхиальной астмой и хроническим
риносинуситом могут давать улучшение клинического
течения астмы после эндоскопических оперативных вме­
шательств на синусах. Другие авторы отмечают снижение
дозы глюкокортикоидов у 92% больных бронхиальной аст­
мой после сфеноэтмоидоэктомии [38]. Эти улучшения
включают также обратимость ранее отмеченной чувстви­
тельности к аспирину.
Патофизиологические механизмы взаимодействия
легких и полости носа не полностью объяснимы, необходи­
мо проведение дальнейших исследований. Клинические
исследования на людях и лабораторных животных предпо­
лагают, что назобронхиальный рефлекс, дыхание через рот
и аспирация содержимого из носовой полости могут приво­
дить к дисфункции нижних дыхательных путей.
По данным нашего аллегрокабинета, у 13% больных
отмечается сочетание бронхиальной астмы с аллергическим
ринитом, у 5% больных ринит предшествовал астме. Обсле­
дование детей с бронхиальной астмой и аллергическим
ринитом показало, что у 59% в первую очередь появляются
назальные симптомы, такие, как ринорея (75%), чихание
(62%), зуд (83%), заложенность (39%).
Наши наблюдения показывают, что астма встречает­
ся реже у пациентов с сезонным аллергическим ринитом
(14%) в сравнении с пациентами, имеющими круглогодич­
ный ринит (31%). Эти данные подтверждаются наличием у
пациентов с бронхиальной астмой положительного кожно­
го теста к домашнему клещу или шерсти животных - 63%, а
не к пыльце деревьев и трав - 37%.
Важной стороной работы нашего аллергокабинета
является всестороннее обследование детей с изолирован­
ным аллергическим ринитом на предмет обнаружения
гиперреактивности бронхов. Учитывая, что аллергический
ринит может быть фактором риска для развития бронхиаль­
ной астмы с возможным влиянием асимптоматической
гиперчувствительности нижних дыхательных путей на дан­
ный процесс проводится мониторинг функции внешнего
дыхания. Совместно с оториноларингологами проводится
обследование носовой полости с целью выявления полипов
носа, кист, гипертрофии слизистой оболочки, аденоидных
вегетаций.
В клинической практике нередки случаи, когда
акцент делается на лечение только бронхиальной астмы без
учета наличия у больного аллергического ринита. Такое
одностороннее отношение к данной категории больных
существенно отражается на эффективности проводимого
лечения. Кроме того, бронхиальная астма в сочетании с
аллергическим ринитом протекает гораздо тяжелее, чем без
него. Поэтому очень важен выбор адекватного и рациональ­
ного лечения аллергического ринита у больных бронхиаль­
ной астмой. С этой целью мы используем широкий круг
терапевтических подходов, включая элиминацию причин­
но-значимых аллергенов, применение препаратов с проти­
вовоспалительным, антиаллергическим и антигистаминным действием.
Наши исследования показали, что адекватное лече­
ние аллергического ринита значительно облегчает течение
бронхиальной астмы. Профилактика и лечение аллергиче­
ского ринита на ранних стадиях могут предотвратить возни­
кновение астмы.
Назначение антигистаминных препаратов у паци­
ентов с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой
показали улучшение симптоматики со стороны верхних и
нижних дыхательных путей. Следует отметить, что назна­
ченные антигистаминные препараты первого поколения
вызывали минимальное улучшение при бронхиальной
астме, а антигистаминные препараты второй генерации
улучшили динамику симптомов со стороны нижних дыха-
тельных путей по результатам исследования функции вне­
шнего дыхания. У пациентов, имеющих сочетание аллер­
гического ринита и бронхиальной астмы, антигистаминные препараты, такие, как лоратадин, цетиризин и эбастин, уменьшают выраженность клинической симптома­
тики ринита и астмы, а в отдельных случаях улучшают
функцию легких.
Таким образом, очевидна необходимость проведе­
ния своевременной терапии аллергического ринита антигистаминными препаратами последней генерации, обладаю­
щими бесспорными преимуществами перед антигистаминными препаратами первой генерации (димедрол, супрастин, тавегил и др.).
В настоящее время аллергенспецифическая иммуно­
терапия (АСИТ) рекомендована как эффективный метод
противоаллергического лечения, при применении которого
снижается чувствительность пациента к аллергену. АСИТ
мы стараемся применять на ранних стадиях развития болез­
ни, при необходимости - в комплексе с лекарственной тера­
пией. Адекватные длительные курсы АСИТ существенно
снизили, в 75%, частоту развития бронхиальной астмы у
больных аллергическим ринитом.
Актуальность проблемы лечения аллергического
воспаления дыхательных путей легла в основу принятия
инициативы ВОЗ ARIA "Аллергический ринит и его влия­
ние на астму". Общепризнанными являются следующие
принципы лечения аллергического ринита, бронхиальной
астмы и других аллергических заболеваний:
1.По возможности полная или частичная элимина­
ция аллергена;
2.Рациональная медикаментозная терапия;
3.Аллергенспецифическая иммунотерапия;
4.Образовательные программы.
Принятие данной инициативы ВОЗ имеет следую­
щие цели: 1) обновить знания врачей об аллергическом
рините; 2) подчеркнуть значение влияния аллергического
ринита на развитие астмы; 3) предложить обоснованный
подход к диагностике и лечению; 4) разработать ступенча­
тый подход к достижению контроля над заболеванием.
Хочется отметить что, актуальность изучения вза­
имосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы
представляет несомненный интерес как для теоретической,
так и для практической медицины. Результаты многочи­
сленных исследований показывают, что аллергический
ринит и бронхиальная астма часто сосуществуют. Важно
также отметить, что у некоторых больных с ринитом без
клиники астмы имеется бронхиальная гиперчувствитель­
ность к различным аллергенам.
Литература
l.Van Arsdel P.P. Jr, Motulsky A.G. Frequency and
herediatability of asthma and allergic rhinitis in college students
//Acta Genet. - 1959. - V. 9. - P. 101-114.
2. Maternowski C.J., Mathews K.P. The prevalence of
ragweed pollinosis in foreign and native students at a midwestern
university and its implications concerning methods for determi­
ning inheritance of atopy//J. Allergy. -1962. -V. 33. - P. 130-140.
3.Tomori Z., Widdicomhbe J.G. Muscular, bronchomotor, and cardiovascular reflexes elicited by mechanical stimulation
of the respiratory tract//J. Physiol. - 1969. -V. 200. - P. 25-49.
4.Kaufman J., Wright G.W. The effect of nasal and
nasopharyngeal irritation on airway resistance in man // Am
Rev. Respir. Dis. - 1969. - V. 100. - P. 26-30.
5.Kaufman J., Chen J.C., Wright G.W. The effect of tri­
geminal resection on reflex bronchoconstriction after nasal and
nasopharyngeal irritation in man // Am. Rev. Respir. Dis. 1970.-V. 101.-P. 768-769.
6.Hoehne J.H., Reed C.E. Where is the allergic reaction
in ragweed asthma?//J. Allergy Clin. Immunol.1971. V. 49. - P. 36-39.
7. Whicker J.H., Kern E.B. The nasopulmonary reflex in
the awake animal //Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1973. V. 82. - P. 355-358.
8.Evans R. Ill, Multally D.I., Wilson R.W., et al. Natio­
nal trends in the morbidity and mortality of asthma in the U.S.:
Prevalence, hospitalization and death from asthma over two
decades, 1965-1984//Chest. - 1987.-V. 91. - P. 65-74.
9.Madonini E., Briatico-Vangosa G., Pappacoda A.,
Maccagni G., Cardani A., Saporiti F. Seasonal increase of
bronchial reactivity in allergic rhinitic // J. Allergy Clin. Immu­
nol. - 1987. - V. 79. - P. 358-363.
10.Dei Prete G.F., et al. Allergen exposure induces the
ativation of allergen-specific Th2 cells in the airway mucosa of
patients with allergic respiratoty disorders // Eur. J. Immunol. 1993.-V. 23.-P. 1445-1449.
ll.Taytard A., Beaumont D., Puget J.C., Sapene M.,
Lewis P.J. Threatment of bronchial asthma with ferfenadine: A
randomized controlled trial // Br. J. Clin. Pharmacol. - 1987. V. 24. - P. 743-746.
12.Kartin J.M. The use of antihistamines in asthma //
Ann. Allergy. - 1972. - V. 30. - P. 324-347.
13.Binder A., Venge P., Deuschl H. Eosinophil cationic
proten and myeloperoxidase in nasal secretion as markers of
inflammation in allergic rhinitis // Allergy. - 1987. - V. 42. - P.
583-590.
14.Nolte D., Berger D. On vagal bronchoconstriction in
asthmatic patients by nasal irritation // Eur. J. Respir. Dis. 1983.-V. 64, Suppl.-P. 110-114.
15.Schumacher M.J., Cota K.A., Taussig L.M. Pulmomary response to nasal-chalenge testing of atopic subfects with
stable asthma//J. Allergy. Clin. Immunol. - 1986. - V. 78. - P.
30-35.
16.Sears M.R., Herbison G.P., Holdaway M.D., Hewitt
C.J., Flannery E.M., Silva P.A. The relative risks of sensitivity to
grass pollen, house dust mite and cat dander in the development
of childhood asthma // Clin Exp. Allergy. -1989. - V. 19. - № 4.
- P. 419-424.
17.Verdiani P., Di Carlo S„ Baronti A. Different preva­
lence and degree of nonspecific bronchial hyperreactivity
between seasonal and perennial rhinitis // J. Allergy. Clin.
Immunol. - 1990. - V. 86. - P. 576-582.
18.Rafferty P., Jackson L., Smith R., Holgate S.T. Terfenadine, a potent Hl-receptor antagonist in the treatment of
grass pollen sensitive asthma // Br. J. Clin. Pharmacol. - 1990. V. 30. - P. 229-235.
19.Azzawi M., Bradley B.P.K. et al. Identification of
activated T lymphocytes and eosinophils in bronchial biopsies in
stable atopic asthma// Am. Rev. Respir. Dis. - 1990. - V. 142. P. 1407-1413.
20.Wigand M.E. Endoscopic surgery of the paranasal
sinuses and anterior skull base // 1st edition. Stuttgart: Georg
Thieme Verlag. - 1990.
21. Raphael G.D., Meredith S.D., Baraniuk J.N., Kaliner
M.A. Nasal reflexes// In: Settipne GA, editor. Rhinitis. Providen­
ce. RI: OceanSide Publications, Inc. - 1991. - P. 135-148.
22.Yan K, Salome C. The response of the airway to nasal
stimulation in asthmatics with rhinitis // Eur. J. Respir. Dis. 1983. - V. 64, Suppl. 128. - P. 105-108.
23.Aubier M., Levy I., Clerici C, Neukirch F., Herman
D. Different effects of nasal and bronchial, glucocorticosteroid
administration on bronchial hyperresponsiveness in patients
with allergic rhinitis // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. - V. 146. P. 122-126.
24.Howarth P.H. Immunolocalisation of cytokines in the
nasal mucosa of normal and perennial rhinitis I subjects: The mast
cell as a source of IL-4, IL-5 and IL-6 in human allergic inflam­
mation//J. Immunol. - 1993. -V. 151. - № 7. - P. 3853-3865.
25.Ying S., Durham S.R., Jacobson V.R. et al. Lympho­
cytes and mast cells express messenger RNA for interleukin-4 in
the nasal mucosa in allergen-induced rhinitis // Immunology. 1994.-V. 82.-P. 200-206.
26.Dahl. R. Rhinitis and asthma // In: Mygind N., Naclerio R., editors. Allergic and non-allergic rhinitis. Copenhagen:
Menksgaard. - 1993. - P. 184-188.
27.Smith J.M. Epidemiology//In: MegindN., Naclerio
R.M., editors. Allergic and non-allergic rhinitis. Copenhagen:
Munksgaad. - 1993. - P. 15-22.
28.Ying S., Durham S.R., Brakans J. et al. T cells are the
principal source of interleukin-5 mRNA in allergen induced rhini­
tis// Am. J. Respir Cell. Mol. Biol. - 1993. - V. 9. - P. 356-360.
29.Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery
// 1st edition. Philadeophia: B.C. Decker. - 1991.
30.Holgate S. Mediator and cytokine mechanisms in
asthma // Thorax. - 1993. - V. 48. - P. 103-109.
31.Corren J., Adinoff A.D., Irvin S.G. Changee in
bonrchial responsiveness following nasal provocation with aller­
gens//J. Allergy. Clin. Immunol. - 192. - V. 89. - P. 611-618.
32.Del Prete G. Human Thl and Th2 lymphocytes: Their
role in the pathophisiology of atopy // Allergy. -1992. - V. 47. P. 450-455.
33.Varney V.A., Jacobson M.R., Suddreick R.M. et al.
Immunohistology of the nasal mucosa following allergen-induced
rhinitis//Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. -V. 146. - P. 170-176.
34.Peroni D.G., Feather I.H., Wilson S.I., Holgate S.T.,
Gowarth P.H. Comparative study of the T lymphgocyte subsets
in the nasal mucosa of perennial and seasonal rhinitis (Abstract)
// Eur. Respir. J. -1993. - V. 7. - P. 240.
35.Andersson M., Greiff L., Svensson C, Wollmer P.,
Persson C.G.A. Allergic and nonallergic rhinitis I In: Buse
W.W., Holgate S.T. editors. Asthma and rhinitis. 1st edition.
Oxford: Blackwell Scientific Publications. - 1995. - P. 145-153.
36.Djukanovic P., Wilson S.J., Howarth P.H. Pathology
of rhinitis and bronchial asthma // Clin. Exffl Allergy. - 1996. V. 26, Suppl. 3-P. 44-51:
37.Settipane R.J., Hagy G.W., Settipane G.A. Longterm risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: A
23-year follow-up study of college studens // Allergy Proc. 1994.-V. 15.-P. 21-25.
38.Reed C.E. Introduction. In: Busse W.W., Holgate
S.T., editors. Asthma and rhinitis // Volume 1. Oxford:
Blackwell Scientivic Publications. - 1995. - P. XXI-XXV.
39.Sluder G. Asthma and nasal reflex // TAMA-1919. V. 73.-P. 589-591.
40.Wood-BaKer R., Smith R., Holgate S.T. A doublebind, placebo controlled study of the effect on the specific hista­
mine HI-antagonist, terfenadine, in chronic severe asthma //
Br. J. Clin. Pharmacol. - 1995. - V. 39. - P. 671-675.
Проблемы диагностики и лечения патологически
подвижной селезенки у детей
А.Ф. Леонтьев, М.В.Григорьева
ФГУ "Поликлиника клинико-диагностическая" УД Президента РФ,
НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, Департамент здравоохранения г. Москвы
Патологически подвижная, или "блуждающая",
селезенка - это редкая патология, вызванная врожденной
недостаточностью связочного аппарата, которая может
диагностироваться как в грудном возрасте и у плода
[7,10,12], так и в старческом возрасте [9], но чаще всего
обнаруживается в 20 - 40 лет [6]. Несвоевременная диагно­
стика этой патологии значительно затрудняет и утяжеляет
лечение этих больных.
По данным литературы [1], эта патология обнару­
живается у 450 пациентов различного возраста. За период с
1983 по 2005 год нам удалось найти 69 сообщений (у 41
ребенка и 28 взрослых пациентов) о диагностике патологи­
чески подвижной селезенки. Как правило, заболевание
диагностировалось только при возникновении ее заворота,
хотя при ретроспективном анализе историй болезни сим­
птоматику этого заболевания можно было проследить
гораздо раньше. Обычно отмечались жалобы на периоди­
чески возникающие боли в животе и имелась другая самая
разнообразная симптоматика, обусловленная спленомегалией, явлениями гиперспленизма и сочетанными анома­
лиями развития различных органов брюшной полости.
Тем не менее лишь в отдельных случаях правильный диаг­
ноз ставился до возникновения заворота селезенки [5, 11].
Ретроспективный анализ материалов, касавшихся
диагностики и лечения портальной гипертензии у детей,
наблюдавшихся на протяжении продолжительного перио­
да в НИИ педиатрии АМН СССР, и анализ историй болез­
ни детей, консультированных в самых разнообразных
лечебных учреждениях, специализирующихся на лечении
гематологических больных, коллагенозов и др., позволил
выделить небольшую группу детей со спленомегалией и
явлениями гиперспленизма неясного генеза.
Всех этих детей объединяли общие признаки: резко
выраженная спленомегалия, явления гиперспленизма,
различной степени увеличение давления в селезенке без
видимых причин блокады портального кровообращения.
Обычно устанавливались ошибочные различные предпо­
ложительные диагнозы, которые не объясняли генез забо­
левания (недифференцированный коллагеноз, синдром
Фелти или Стила и др.). Для борьбы с гиперспленизмом
всем им проводилась спленэктомия, после которой насту­
пало практическое выздоровление. Обращала на себя вни­
мание техническая легкость удаления селезенки у этих
детей, что характерно для блуждающей селезенки. К сожа­
лению, из-за давности наблюдений (с 1953 года) восстано­
вить истории их болезни не представляется возможным,
но очевидно частота этой патологии значительно чаще,
чем принято думать.
В качестве иллюстрации можно привести историю
болезни одного мальчика, находившегося под наблюдени­
ем в 1975 - 1977 г.
Во время беременности мать ребенка страдала нефропатией. Роды были затяжными со стимуляцией, родился в синей
асфиксии. С 11- месячного возраста и до 2 лет у него периодиче­
ски отмечались боли в животе, сопровождающиеся рвотой и носо­
выми кровотечениями, в связи с чем он неоднократно госпитали­
зировался с подозрением на острый аппендицит. Во внеприступный период ребенок жалоб не предъявлял, был активен. С 5 лет
вновь появились приступы тошноты, небольшие носовые крово­
течения по утрам, а с 7 лет вновь возобновились боли в животе.
При осмотре отмечалось снижение тургора тканей, блед­
ность кожных покровов, обложенность корня языка беловатым
налетом. Живот был обычной формы, мягкий, слегка болезнен­
ный при пальпации в точке желчного пузыря. Симптом Ортнера
слабоположительный. Мягкий край печени определялся у края
реберной дуги. Селезенка плотная, выступала на 5см из подребе­
рья. Периодически отмечалось быстрое изменение размеров селе­
зенки (на 2-3 см). В положении на боку она смещалась почти до
средней линии, а в вертикальном положении оставалась на месте.
Лейкоциты в крови - 4,25 на 10Е9/л и тромбоциты - 200,8 на 10Е9/л. Биохимические показатели крови были нормальными. Воз­
никло подозрение на наличие у ребенка портальной гипертензии,
в связи с чем была выполнена спленопортография со спленоманометрией. Внутриселезеночное давление оказалось повышенным
до 370 мм водн. ст. (в норме - менее 200 мм водн. ст.). На протяже­
нии около 25 - 30 мм после слияния сегментарных ветвей обнару­
жено расширение селезеночной вены до 20 - 22 мм, далее рисунок
вен портальной системы был неизмененным. При морфологиче­
ском исследовании биоптата печени патологии не выявлено, внутрипеченочное давление оставалось нормальным (130 мм водн.
ст.), что исключало внутрипеченочную форму портальной гипер­
тензии. Диагностирована патологически подвижная селезенка,
хронический холецистит, локальная портальная гипертензия в
области селезенки. Однако генез блокады оставался неясным, так
как в момент исследования перегиба селезеночной вены не было,
и она оставалась свободно проходимой. В связи с возникновени­
ем острого респираторного заболевания ребенок временно был
выписан домой. Несмотря на проводимое симптоматическое
лечение, частота, интенсивность и продолжительность приступов
болей в животе продолжали нарастать, и через два года (в 9-летнем
возрасте) родители согласились госпитализировать его повторно.
Самочувствие больного оставалось без существенных
перемен, но отмечалось резкое увеличение селезенки, которая
пальпировалась в левой подвздошной области, имела неправиль­
ную овальную форму длиной около 17 - 18см и легко смещалась
рукой в левое подреберье. Появились четкие признаки гиперспле­
низма (лейкоциты - 3,0 на 10Е9/л, тромбоциты - 52,28 на 10Е9/л).
Диагноз патологической подвижности селезенки не вызы­
вал сомнения. Во время подготовки к оперативному лечению у
ребенка вновь возник приступ болей в животе, сопровождающий­
ся тошнотой и симптомами раздражения брюшины. По экстрен­
ным показаниям произведена спленэктомия. Обнаружен заворот
селезенки на 380°. Длинная сосудистая ножка селезенки позволи­
ла легко извлечь ее из брюшной полости. Селезенка была плот­
ной, красно-фиолетового цвета, вес ее равнялся 350 г (при норме
- 65г). Давление в брыжеечной вене оказалось нормальным (170 мм
водн.ст.), что подтверждало наличие у ребенка только зональной
портальной гипертензии в области селезенки. Особенностью дан­
ного наблюдения следует считать достаточно хорошую фиксацию
поджелудочной железы, за счет чего перегиб селезеночной вены
происходил на небольшом ее отрезке, что привело к характерной
резкой перекалибровке сосуда. При недостаточной фиксации
поджелудочной железы этот симптом отсутствует. Послеопераци­
онный период протекал без осложнений, показатели крови нор­
мализовались уже на восьмые сутки (эритроциты - 3,42 на 10Е12/л, лейкоциты - 6,15 на 10Е9/л, тромбоциты - 307,8 наЮЕ9/л).
Гепаринотерапия в данном случае не проводилась, однако
необходимо учитывать тот факт, что после удаления селезенки у
детей с выраженными явлениями гиперспленизма, так же как и
при портальной гипертензии другого генеза, может развиваться
кратковременный тромбоцитоз [3], который требует назначения
антикоагулянтной терапии. В последующие два года после опера­
ции ребенок был здоров, жалоб не предъявлял.
В литературе нам не встретилось сообщений об
измерении давления в селезенке, поэтому данные портоманометрии в данном случае представляют особый инте­
рес. Характерно, что даже при отсутствии заворота селе­
зенки, давление в органе оставалось высоким, что можно
объяснить микроэмболизацией венул во время периодиче­
ски возникающего венозного стаза. Этот факт имеет прин­
ципиальное значение, поскольку становится понятной
причина постоянно сохраняющейся спленомегалии, даже
в периоды свободной проходимости магистральных сосу­
дов. Становятся также объяснимыми и случаи неудач при
спленопексии, когда хирурги из-за сохраняющихся тяже­
лых симптомов гиперспленизма и геморрагического син­
дрома вынуждены были проводить повторное оперативное
вмешательство - спленэктомию [4, 15] .
У данной группы больных мы вправе говорить о
развитии у них тромбофлебитической или, точнее, флеботромботической спленомегалии. Очевидно, поэтому при
лечении указанного контингента спленэктомия все еще
является "золотым стандартом" [2]. В настоящее время
предложено множество методов фиксации селезенки при
ее завороте [8,13,14,16 и др.], но все они достаточно слож­
ны и не могут гарантировать полное выздоровление боль­
ного.
Между тем, при условии своевременной диагности­
ки этого заболевания до развития тромбофлебитической
спленомегалии или на ранней ее стадии, органосохраняющие операции у больных с блуждающей селезенкой воз­
можны и с технической точки зрения очень просты. Для
фиксации неувеличенной селезенки к диафрагме доста­
точно вызвать эрозию ее поверхности механическим или
химическим путем.
Суммируя результаты анализа и данных литературы,
можно считать наиболее характерным признаком патоло­
гически подвижной селезенки периодически возника­
ющие боли в левом подреберье или эпигастрии, реже они
локализовались в левой подвздошной и других областях
брюшной полости. Болевой синдром обусловлен периоди­
ческим пережатием селезеночной вены. В случае возни­
кновения флеботромботических процессов в селезенке
могут наблюдаться неясные приступы гипертермии.
Появление болевого синдрома совпадает с возникновени­
ем спленомегалии, вслед за которой развиваются и явле­
ния гиперспленизма, иногда с выраженным геморрагиче­
ским синдромом. В редких случаях при сохранившейся
проходимости коротких вен желудка возможны кровотече­
ния из варикозно расширенных вен желудка. У многих
детей отмечались симптомы нарушения проходимости
кишечника, желудка или толстой кишки с характерной
симптоматикой высокой частичной кишечной непроходи­
мости или в виде хронических запоров. За счет сдавления
или смещения поджелудочной железы иногда появлялись
симптомы панкреатита и реактивного холецистита, сопро­
вождающиеся повышением амилазы и липазы. Венозный
стаз в селезенке сопровождается регионарным лимфоаденитом в воротах селезенки. При тяжелом течении заболе­
вания мы наблюдали также резкое увеличение лимфоузлов
в воротах печени и менее выраженное только левосторон­
нее увеличение подмышечных и паховых лимфоузлов. У
этого же ребенка периодически появлялись симптомы
микроэмболизации печени и легких. У детей раннего воз­
раста описаны казуистические случаи внутрибрюшного
кровотечения за счет разрыва селезенки и отрыва ее мел­
кой дополнительной артерии. Ряд симптомов могут быть
обусловлены частыми сочетанными аномалиями развития
органов брюшной полости. Наиболее характерны для этих
больных диафрагмальные грыжи, реже - незавершенный
поворот кишечника, также возможна патологическая
подвижность поджелудочной железы, транспозиция ткани
поджелудочной железы в селезенку и др.
С практической точки зрения диагностика патоло­
гически подвижной селезенки достаточно проста и труд­
ности в основном обусловлены недостаточной осведо­
мленностью врачей о существовании данной патологии.
Хотя для диагностики часто использовалась масса самых
современных методов исследования, для постановки диаг­
ноза в сущности достаточно информативными оказались
тщательная пальпация и УЗИ брюшной полости в гори­
зонтальном, вертикальном положении больного и на пра­
вом боку, поскольку мобильность селезенки является
одним из первых проявлений этой патологии. На ранней
стадии отмечается лишь смещение селезенки до середины
желудка и ее расположение над почкой в положении на
правом боку [8]. При увеличении селезенки последняя
легко смещается через брюшную стенку в левое подребе­
рье. УЗИ можно расценить как наиболее перспективный
скрининговый метод патологии, который следует вклю­
чить в плановое исследование при диспансеризации детей,
в особенности у пациентов с неясной спленомегалией и
тромбоцитопенией. Все это позволит решать вопросы
диагностики и лечения патологически подвижной селе­
зенки уже в детском возрасте, не прибегая к сложным
хирургическим вмешательствам.
Литература
1. Buehner M, Baker MS. //Surg. Gynecol. - 1992. Vol. 157, - P. 373 -387.
2. Benevento A., Boni L., Dionigi G. et all. //Surg
Endosc. - 2002. - Vol. 16, № 9. - P. 1364-1365.
3. Chan K.C., Chang Y.H. // J. Formos Med Assoc. 2002. - Vol. 101, № 8. -p. 577-580.
4. Colovic R., Boskovic D.,Grubor N. et al. // Srp Arh.
Celok Lek. - 2004. - Vol. 132, № 3 (9-10). - p. 327-330.
5. Dalpe C, Cunningham M. // Obstet Gynecol. - 2003.
-Vol.l01,№5 Pt 2.-p. 1102-1104.
6. Desai D.C., Hebra A., Davidoff A.M. et all. // South
Med J. - 1997. - Vol. 90, № 4. - P. 439-443.
7. Estevao-Costa J., Cjrreia-Pinto J., Fragoso A et all. //
Eur. J. Pediatr. - 2003. - Vol. 13, № 5. - P. 344-346.
8. Hedeshian M.H., Michael et all. // J.
Laparoendoscopic - 2005. - Vol. 15, №6. - P. 670-672.
9. Hems Т.Е., Bellringer J.F. // Postgrad Med J. - 1990.
- Vol. 66, № 780. - P. 838-839.
10. Mc Fee R.B., Musacchio Т., Gorgescu D. et all. // 1995. - Vol. 40, № 12. - P. 2656-2659.
11. Martinez-Ferro M., Elmo G., Laje P. // J Pediatr
Surg. - 2005, - Vol. 40, № 5. - P. 882-884.
12. Nawaz A., Lacobsz A., Matta H. et all. // J Pediatr
Surg. - 2000. - Vol. 35, № 10. - P. 1508-1510.).
13. Nomura H., Haji S., Kuroda D. et all. // Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2000. - Vol. 10, № 5. - P.
332-334.
14. Peitgen K., Majetschak M., Walz M.K. // Surg
Endosc. - 2001. - Vol. 15, № 4. - P. 413.
15. Ravid A., Lev D., Makarin V. et all. // Harefuan. 1999. - Vol. 136, № 5. - P. 366-368.
16. Vails C, Mones L., Guma A. et all. // Abdomen
Imaging. - 1998. - Vol. 23, № 2. - P. 194-195.
Комплексное обследование височно-нижнечелюстного
сустава у детей с врожденной расщелиной верхней
губы и нёба
Ю.А. Родионова, Г. Ю. Трибунов, О.З. Топольницкий
ФГУ "Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ,
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет
У детей с врожденной расщелиной
Таблица 1.
верхней губы (ВГ) и нёба отмечается различ­
Распределение больных по возрастным группам и виду расщелины.
ная степень деформации зубочелюстной
Возраст, лет
системы: нарушение положения отдельных
Всего
Видрасщелины
зубов, адентия, скученность зубов, сужение
детей
2-4
5-7
8- 12
13- 15
16- 18
верхнего и нижнего зубных рядов, деформа­
ция альвеолярного отростка (АО) верхней
Односторонняя
челюсти, нередко недоразвитие всех отделов
11
7
расщелина ВГ,
10
24
20
72
АО, неба
верхней челюсти, что приводит к нарушению
соотношения зубных рядов, проявляющемуся
Двухсторонняя
дизокклюзией в различных отделах, перекре­
6
1
11
расщелина ВГ,
14
12
44
АО, неба
стной окклюзией, мезиальной окклюзией
[1,2,3,4]. В связи с анатомическими и функ­
циональными нарушениями, сопутствующи­
1
12
Расщелина ВГ и АО
5
2
20
ми врожденной расщелине, существует высо­
кая вероятность развития дисфункции височ­
но-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) у дан­
5
4
1
24
Расщелина неба
14
ной группы больных [5,6,7,8,].
Целью данного исследования является
23
22
37
43
35
160
Всего
изучение распространенности и характера
функциональных нарушений ВНЧС у детей с
врожденной расщелиной верхней губы и нёба
Функция ВНЧС оценивалась клинически по
в различные возрастные периоды.
следующим критериям: изменению амплитуды движения
Нами проведено клиническое и рентгенологическое
суставных головок; нарушению движения нижней
исследование ВНЧС у 160 детей с врожденной расщелиной в
челюсти; девиации нижней челюсти при открывании рта;
возрасте от 2 до 19 лет, в некоторых случаях проводилась
наличию шумовых явлений в суставе; болезненности при
аксиография и магнитно-резонансная томография суставов
пальпации ВНЧС (рис.1).
(табл.1).
Аксиографию применяли как дополнительный метод
диагностики у детей, имеющих выявленные при клиниче­
ском и рентгенологическом обследовании сим­
птомы дисфункции ВНЧС, и сопоставляли дан­
ные комплекса исследований[6,7].
Магнитно-резонансная томография ВНЧС
проведена 11 детям с врожденной расщелиной
верхней губы и неба в возрасте от 10 до 18 лет. Про­
ведение исследования детям младших возрастных
групп невозможно в связи с длительностью и уто­
мительностью процедуры. Поэтому мы рекомен­
дуем проводить магнитно-резонансную томогра­
фию ВНЧС по показаниям детям старше 12 лет.
При анализе данных магнитно-резонан­
сной томографии у всех детей выявлена различная
степень дегенеративных изменений внутрисустав­
Рис. 1. Частота встречаемости различных симптомов дисфункции в
ного диска.
Установлено, что распространенность объективных
симптомов дисфункции составила: в возрастной группе 2-4
возрастных группах
года - 26 %; в группе 5-7 лет - 50 %; в группе 8 -12 лет - 67 %;
в группе 13 -15 лет - 82 %; в группе 16 -18 лет - 89 % случаев.
С целью сравнения результатов клинического иссле­
дования функции ВНЧС у детей и подростков с врожденной
расщелиной верхней губы и неба с состоянием сустава у
детей и подростков без расщелины, нами обследована груп­
па здоровых детей аналогичного возраста. Распространен­
ность симптомов дисфункции ВНЧС у детей контрольной
группы составила: в возрастной группе 2 - 4 года - 5 %; в
группе 5 - 7 лет-25 %; в группе 8 -12 лет-45 %; в группе 13 15 лет - 50 %; в группе 16-18 лет - 40 % случаев. Сравнение
результатов клинического обследования ВНЧС в основной и
контрольной группах отражено на (рис. 2).
В контрольной группе отмечена достаточно высо­
кая частота дисфункции ВНЧС в возрастных группах 8 -
Таблица 2.
Результат расчета томограмм височно-нижнечелюстного
сустава при максимальном опускании нижней челюсти.
Подвывих
Ограниче­
Возраст,
Полный
ние
вывих
лет
односторон­ двухсторон­
экскурсии
ний
ний
2-4
13%
13%
-
-
26%
5-7
30%
15%
5%
-
50%
8- 12
32%
24%
6%
-
62%
13- 15
35%
30%
5%
-
70%
16- 18
20%
40%
6%
14%
80%
Основная группа
Контрольная группа
Рис. 2. Сравнение результатов клинического обследования височнонижнечелюстного сустава у пациентов с врожденной расщелиной
верхней губы и неба и детей контрольной группы.
12 и 13 - 15 лет (соответственно 45 % и 50 %), что не про­
тиворечит литературным данным и связано с диспропор­
цией роста опорно-двигательного аппарата, присущей
подростковому возрасту, когда рост костей опережает
функциональную адаптацию мышц и связочного аппара­
та, что может являться непосредственной причиной дис­
функции ВНЧС.
Томография правого и левого височно-нижнечелюстных суставов при привычном положении и макси­
мальном опускании нижней челюсти проведена 148 детям
с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Произве­
ден расчет 592 томограмм по традиционной схеме (табл.2).
В двух младших возрастных группах томография ВНЧС
проведена не всем пациентам, что связано с тем, что про­
вести исследование маленьким детям не всегда предста­
вляется возможным из-за неадекватного поведения
маленького пациента.
Всего
Таким образом, отмечена высокая частота
дисфункции ВНЧС у детей с врожденной расще­
линой и ее рост с возрастом и объемом ранее про­
веденного хирургического и ортодонтического
лечения. В связи с этим мы считаем необходимым
введение в перечень реабилитационных меро­
приятий данной группы пациентов полное обсле­
дование ВНЧС, начиная с раннего возраста.
Литература
1. Баданин В.В.// Стоматология. - 2000. №
1.-с. 51-54.
2. Белякова СВ., Фролова Л.Е., Загирова
А.Ф. //Стоматология. - 1996 - №1 - с. 61 -63
3. Давыдов Б.Н. Аномалии и деформации лицевого
скелета у больных с расщелинами верхней губы и нёба. / /Тверь :РИО ТГМА,. -1999 -104 с.
4. Дьякова СВ. //В сб.: Врожденная и наследственная
патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы
комплексного лечения. - М.: МГМСУ.- 2002.- с. 91 - 95.
5. Akcam M.O., Altiok Т., Ozdiler F.E. // Cleft Palate
Craniofac. J. 2002 -Vol.39,1. - p. 101 - 104.
6. Li W, Lin J, Fu M.// Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za
Zhi. -1996. - Vol. 31,6 - p. 354-356.
7. Marcusson A., List Т., Paulin G., Dworkin S.// Eur J.
Orthod - 2001. - Vol. 23,2. - p. 193 - 204.
8. Marcusson A.// Swed Dent J. Suppl. - 2001. - Vol.
145. p. 1 - 57.
ОБЗОР
Лактосодержащие отечественные пробиотики
Л.В.Феклисова
МОНИКИ, ФГУ" Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ
Одним из наиболее эффективных способов коррек­
вых людей, в т.ч. и от ребёнка. Штаммы селекционирова­
ции нарушенной микробной экологии кишечника является
ны группой авторов ВНИИМП (д.б.н. Н.С. Королёва и
энтеральное введение живых представителей нормофлоры.
к.б.н. Н.А.Бавина) и сконструированы как препарат д.б.н.
Согласно теории И.И.Мечникова заселение ими кишечника
В.В.Поспеловой (МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского) [17].
подавляет рост гнилостных микробов, предупреждая образо­
Аципол представляет лиофильно высушенную био­
вание таких вредных продуктов, как индол, скатол, фенол и
массу из смеси живых облигатных ацидофильных лактоба­
др. [3, 5].
цилл NK1, NK2, NK5, NK12 и полисахарида кефирных гриб­
ков. Использованные штаммы лактобактерий обладают высо­
Для коррекции дисбиотических нарушений обычно
кой биохимической активностью. При свёртывании молока
используют микроогранизмы облигатной флоры - бифидо- и
достигают предельно высокой кислотности - 225Т, образуя
лактобактерии. В педиатрической практике успешно исполь­
L(+) молочную кислоту, физиологичную для человеческого
зуют бифидосодержащие пробиотики, основываясь на мно­
организма. В эксперименте штаммы обладали высокой анта­
голетнем отсутствии побочных эффектов [8,9].
гонистической активностью по отношению к шигеллам
Ряд нежелательных свойств отдельных штаммов лак­
Зонне, Флекснера, сальмонеллам, протею, стафилококкам,
тобацилл связывают не столько с видовой принадлежностью
холерному вибриону. Через 24-48 часов in vitro в 96-100%
микроорганизмов, сколько с штаммовой. Возможно, этим
наступает гибель тест-культур. Ацидофильные лактобактерии
можно объяснить более осторожное отношение к изготовле­
устойчивы к неблагоприятным условиям желудочно-кишеч­
нию препаратов из лактобацилл. Имеются единичные публи­
ного тракта. Они могут существовать при щелочной реакции,
кации, в которых описана способность штаммов, например,
в присутствии фенола, солей желчи, хлористого натрия, что
L.subtilis, L.salivaris вызывать гнойно-воспалительный про­
позволяет им выживать в пищеварительном тракте.
цесс у иммунодефицитных лиц [18, 20].
Микробная масса из указанных штаммов ацидо­
Из числа молочнокислых лактобацилл внимание
фильных лактобактерий, без кефирных грибков, включена
исследователей привлекают ацидофильная и болгарская
в состав препарата ацилакт. Пробиотик используют в лече­
палочка. Болгарская палочка используется для пригото­
нии больных острыми кишечными инфекциями, хрониче­
вления кисломолочных продуктов, особенно широко за
скими колитами, для коррекции дисбактериозов, особен­
рубежом. Ацидофильная палочка обладает более высокой
но сопровождающихся дефицитом лактобактерий. В лите­
антагонистической активностью в отношении патогенных
ратуре имеются положительные результаты применения
и условно-патогенных микробов и большей способностью
его у взрослых лиц [3].
сохраняться в кишечнике. Лактобактерии ацидофилюс
использованы при изготовлении зарубежных фармакопей­
Лечебное действие препаратов ацилакт и аципол бази­
ных коммерческих препаратов - биолактиль, лактобацилл,
руется на присутствии ацидофильных лактобактерий, обла­
омнифлора, линекс и др. и в нашей стране - ацилакт, ацидающих высокой антагонистической активностью, а с учётом
пол[3, 11].
устойчивой сохранности в пищеварительном тракте позволя­
ет при необходимости совмещать их назначение с антибакте­
Длительное время у нас единственным лечебным ком­
риальной терапией, даже целесообразно эти пробиотики
мерческим препаратом из лактобацилл был лактобактерии,
использовать в начальном периоде острых кишечных инфек­
сконструированный из лактобактерий плантарум и ферменций (ОКИ) различной установленной и неустановленной
тум. Оба вида не являются облигатными для человека. В
природы, при длительных кишечных расстройствах и для кор­
педиатрической практике существуют возрастные ограниче­
рекции дисбиотических расстройств.
ния к применению лактобактерина. При изготовлении ком­
мерческих препаратов ацилакт и аципол используют облигатЭтиотропный эффект ацидофильных лактобактерии
ные ацидофильные лактобактерии [2].
обусловлен их способностью образовывать на поверхности
слизистой оболочки кишечника защитную биоплёнку, пре­
Лактобактерии обладают рядом важных особенностей.
пятствующую транслокации чужеродных микроорганизмов.
Заселение ими происходит с первых дней жизни с последую­
Имеет значение также способность продуктов их жизнедея­
щим постоянным присутствием в организме человека. Осо­
тельности создавать кислую среду, образовывать антибакте­
бенностью также является и широкая распространенность в
риальные компоненты, препятствующие адгезии. Несомнен­
биотопах человека, так они обитают в отделах пищеваритель­
но, играет роль свойственная всем микроорганизмам конку­
ного тракта от ротовой полости до толстой кишки, составляют
рентная борьба за продукты питания, эпитопы прикрепления.
превалирующую флору вульвы и вагины, обнаруживаются в
молоке человека и животных. В толстой кишке находят 106-107
Антагонистический механизм воздействия лактобак­
КОЕ/г лактобацилл. В процессе нормального метаболизма
терий связан с тем, что они обладают протеолитической
они способны образовывать молочную кислоту, перекись
активностью (за счёт продуцирования внутри- и внеклеточ­
водорода, продуцировать лизоцим и другие вещества с анти­
ных протеаз) и липолитической активностью, способствую­
биотической активностью, являясь в целом основным микро­
щей расщеплению жиров молока и некоторых триглицерибиологическим звеном формирования колонизационной
дов. Антагонистическое действие, обеспеченное конкурен­
резистентности.
цией пробиотических бактерий с патогенами за сайты при­
крепления, играет существенную роль по отношению к ротаВ последние годы уточнено их участие в иммунных
вирусам. Некоторые виды лактобактерий способствуют более
реакциях. Взаимодействие лактобацилл с макрофагами сти­
быстрой ликвидации дисахаридазной недоточности, сопро­
мулирует продукцию интерлейкинов, влияющих на показате­
вождающей течение ротавирусного гастроэнтерита. Указан­
ли клеточного иммунитета [4, 19, 21].
ные механизмы находят отражение в облегчении клиниче­
Ацидофильные лактобактерии, включённые в
ских проявлений у больных при ротавирусном гастроэнтерисостав препаратов ацилакт и аципол, выделены от здоро­
те. При терапии ациполом больных детей более быстро сокра­
щалась продолжительность водянистой диареи и сроки эли­
минации ротавирусов [6, 7, 10].
Влияние ацидофильных лактобактерий манифестиру­
ется на показателях мукозального иммунитета. Так, определе­
но, в частности, повышение уровня секреторных иммуногло­
булинов класса А.
При изучении механизмов иммуномодулирующей
способности лактобацилл В.М.Бондаренко описал, что взаи­
модействие их с макрофагами является стимулом для проду­
цирования интерлейкинов IL-10 и IL-12. Установлена зави­
симость уровня их продуцирования от штамма и концентра­
ции лактобацилл. Результаты исследования свидетельствуют
о том, что ассоциированные со слизистой оболочкой кишки
лактобактерий при взаимодействии с клетками иммунной
системы кишечника оказывают воздействие на клеточный
иммунитет [4].
В клинических наблюдениях у детей после получения
аципола, назначаемого в связи с лечением больных ОКИ и
при осложнённых формах острых респираторных заболева­
ний (ОРЗ), показано численное возрастание уровня лизоцима
и sIgA [7,12,16].
Второй биологический компонент пробиотика - поли­
сахарид кефирных грибков также обладает иммуномодулирующим эффектом. Введение инактивированной теплом био­
массы кефирных грибков позволяет увеличить в производстве
выход объёма кисломолочной продукции. Многолетнее упо­
требление большим числом людей готовых молочнокислых
продуктов, заквашенных кефирным грибком, подтверждает
их безвредность. Наряду с этим известно об иммуномодули­
рующей влиянии использования водорастворимого полиса­
харида кефирных грибков. [14, 23]. Учёными Японии отмече­
но противоопухолевое действие и выведение вредных, радионуклеидных веществ.
Целесообразность применения иммунокорригирущих
средств у детей обусловливается наличием изменений в
иммунном статусе больных с инфекционной патологией.
Инфекционный процесс, протекающий с антигенемией,
приводит к дефициту иммунокомпетентных клеток в резуль­
тате их гибели и истощающей дифференцировки, сопровож­
дается иммуносупрессивным воздействием этиологического
агента. Однако использование иммунотропных средств в дет­
ской практике требует осторожности и соблюдения ряда пра­
вил. Необходимо применять "мягкие" иммуноактивные пре­
параты, повышающие общую противоинфекционную рези­
стентность организма. Их назначение в остром периоде дол­
жно быть направленным на ускорение элиминации, сокраще­
ние объёма вводимых антибактериальных этиотропных
средств. Предпочтительнее назначение пробиотиков в ран­
нем инфекционном периоде. Наличие второго биологиче­
ского компонента - полисахарида кефирных грибков, необхо­
димого для производственного процесса, вместе с тем явилось
теоретически обоснованным для усиления иммуномодулирующего влияния, осуществляемого воздействием лактобак­
терий. В сухом веществе биомассы кефирных грибков содер­
жится 40% углеводов, в т.ч. 30% полисахаридов, состоящих из
глюкозы и галактозы, до 2 % органических кислот, преиму­
щественно молочной, 30-40% белка, содержащего необходи­
мые аминоклислоты, включая повышенное качество валина,
треонина. Биомассу кефирных грибков вносят в сквашенную
ацидофильными лактобактериями смесь, высушивают в
сублимационных установках и расфасовывают в лекарствен­
ные формы. В течение предшествующих лет использовалась
таблетированная форма, а с 2006 г. вариант - капсулы [15].
Серия клинико-лабораторных исследований, выпол­
ненных по государственной программе ГИСК в течение 19962005 гг. по оценке результатов применения аципола при
острых кишечных инфекциях различной вирусной и бакте­
риальной этиологии и осложнённом течении острых респира­
торных заболеваний, показала, что наряду с сокращением
продолжительности симптомов интоксикации и местных
проявлений воспалительного процесса у больных детей отме­
чена тенденция к нормализации микробиоценоза кишечни­
ка, повышение показателей лизоцима и секреторного имму­
ноглобулина А [2, 6, 7, 9, 10, 11,16].
Для выяснения изолированного иммуномодулирующего влияния полисахарида кефирных грибков на показатели
системного иммунитета предпринималась серия работ у лиц,
получавших повышенное содержание кефирных грибков в
препарате кефацид. При назначении кефацида детям с 1 года
до 4 лет с ослабленным преморбидным статусом, сопровож­
дающимся 100% нарушением микрофлоры кишечника, отме­
чено, что наряду с восстановлением микробиоценоза и четкой
тенденции к восстановлению показателей мукозального
иммунитета, обнаружено достоверное возрастание иммунорегуляторного индекса Th/Ts. Аналогичные результаты
(исследования по программе ГИСК им. Л.А.Тарасевича)
получили после месячного приёма аципола, назначенного
онкобольным после операции по удалению опухоли в тол­
стой кишке [14].
На сегодня можно утвердительно высказаться о том,
что на основании полученных многократных повторных
результатов установлено позитивное влияние приёма корот­
ких (5-7 дней) курсов аципола на сокращение сроков клини­
ческих проявлений, восстановление показателей микробио­
ценоза и местного звена иммунитета при включении пробио­
тика в комплексную терапию детей, больных острыми кишеч­
ными инфекциями, и при осложнённом течении ОРЗ [2, 12].
Сравнительная оценка новой лекарственной формы
аципола, капсулы, была также положительной по вышеотмеченным параметрам [15].
Сопоставление клинико-лабораторных показателей у
детей с хронической гастродуоденальной патологией, полу­
чивших двухнедельный курс аципола или линекса, не обнару­
жило преимуществ последнего [13].
В течение двух лет (2004-2005) сотрудниками отделе­
ния детских инфекционных болезней МОНИКИ изучалась
результативность применения ещё одного нового отече­
ственного лактосодержащего комбинированного препарата флорин-форте [1]. В состав пробиотика включены штаммы
бифидобактерий, сорбированные на носителе, и лактобациллы плантарум 8Р-А3. Оба штамма, ранее достаточно изу­
ченные, оказались безвредными, нетоксичными, рекомен­
дованы для изготовления различных лекарственных форм
пробиотиков. Оценка препарата проводилась у детей первых
трёх лет жизни, находившихся на стационарном лечении по
поводу заболевания среднетяжёлой формой острой кишеч­
ной инфекции. По этиологии преобладал ротавирусный
гастроэнтерит. Как и все пробиотики, флорин-форте боль­
ным назначали по 1 пор.З раза в день, натощак, коротким
курсом (5-7 дней). Сравнительный анализ сроков клиниче­
ских проявлений у больных, получавших монопробиотики
(из одного вида бифидо- или лактобактерий), по сравнению
с новым комбинированным , включавшим одновременно
бифидо- и лактобактерий, показал, что в целом лечение
обеих групп детей оказалось эффективным. Но у лечивших­
ся флорин-форте продолжительность сроков интоксикации,
диспепсических нарушений и диарейного синдрома досто­
верно были короче. Так, интоксикация исчезла через 2,52±
0,156 дня, испражнения нормализовались к 4,23 ± 0,25 дня.
Исследования лабораторных показателей (микрофлора
кишечника, копроцитограмма, содержание углеводов в про­
бах кала) также свидетельствовали о более быстрой полноте
выздоровления, наступившей в группе пациентов, лечив­
шихся комбинированным пробиотиком.
До начала лечения в микрофлоре кишечника у всех
детей обнаружены нарушения в качественном и количествен­
ном составе, характеризовавшиеся умеренным снижением
бифидобактерий, более существенным нарушением содержа­
ния лактобацилл и эшерихий. Особенно часто выявлено сни­
женное количество лактозопозитивных кишечных палочек
(функционально полноценных). Их средний уровень от
референтного значения отставал на 2-3 порядка. Как показа­
ло повторное обследование, после лечения удалось добиться
отчётливой положительной динамики у получивших фло­
рин-форте. Высокодостоверным оказался прирост бифидои лактобактерий (р<0,001). У больных детей положительная
направленность к нарастанию уровня бифидобактерий была
в 6 раз больше, чем при назначении монопробиотика, и в 4
раза - для лактобацилл. Особенно ощутимо было возраста­
ние числа больных с высокими титрами бифидо- и лактобак­
9
8
терий (10 и 10 ).
У обеих групп больных, получавших моно- или ком­
бинированный препарат, отмечено в 4 раза снижение
частоты обнаружения гемолизинпродуцирующих кишеч­
ных палочек, а при равной частоте выявления грибов Can­
dida albicans снижение массивности обсеменения досто­
верным было при лечении флорин-форте (р<0,01). Более
позитивные сдвиги встречались в отношении показателей
процессов переваривания, всасывания, нормализации
содержания углеводов и жирового обмена.
Таким образом, приведённые данные позволяют
положительно оценить использование отечественных лактосодержащих пробиотиков в лечении детей, больных
ОКИ и ОРЗ. Короткие курсы аципола или флорин-форте
способствуют быстрой элиминации ротавирусов, обусло­
вливают сокращение объёма этиотропных антибакте­
риальных средств, показанных для терапии больных, спо­
собствуют нормализации показателей микрофлоры и
мукозального иммунитета.
Литература
1. Антоненко А. Н., Феклисова Л. В., Мескина Е. Р., .//ж.
- Детские инфекции. - 2005. - Т. 5. - № 3. - С. 27-31.
2. Биологически активный эубиотик аципол//
Пособие для врачей. М., 1998. - С. 18
3. Бондаренко В.М., Грачёва Н.М., Мацулевич Т.В.//
Дисбактериозы кишечника у взрослых. М., 2003. - С. 220.
4. Бондаренко В.М., Белявская В.А.// Сборник
материалов международной конференции: "Пробиотические
микроорганизмы". - М., 2002. - С. 18-19.
5. Воробьёв А.А., Несвижский Ю.В., Литницкий
Е.М.//Микробиология. - 2003. - №1. - С.60-63.
6. Галкина Л.А., Матвеевская Н.С., Репина
Л.Б. // Международная конференция "Пробиотические
микроорганизмы". - М., 2002. - С.44.
7. Гиева Г.М., Феклисова Л.В., Помогаева А.П.//
Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1995. - 3 . С.32-37.
8. Коршунов В.М., Ефимов Б.А., Пикина А.П.//
Микробиология. - 2001. - № 3. - С.86-91.
9. Куваева И.Б., Ладодо К.С.// Микроэкологические и
иммунные нарушения у детей. - М., 1991. - С. 230.
10. Кушнарева М.В., Дементьева Г.М., Черноног
И.Н.//Педитария. -1995. - № 3. - С. 73-76.
11. Ленцнер А.А. // IV Всесоюзный съезд
эпидемиологов и микробиологов. - 1989. - С. 100.
12. Титова Л.В., Феклисова Л.В. // кн. Острые
кишечные инфекции у детей первого года жизни. Изд-во
Северный государственный медицинский университет. 2004. - С. 150.
13. Троицкая Н.Б., Цыбульник К.В., Шадрина Т.В.//
Материалы
Всероссийской
научно-практической
конференции "Современные научные и практические
проблемы инфекционной патологии у детей". - С.-Петербург.
-2003.-С. 113.
14. Феклисова Л.В., Матвеевская Н.С., Целипанова
Е.Е.// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. № 3. - С. 25-29.
15. Феклисова Л.В., Мескина Е.Р., Ушакова А.Ю.//
Научно-практическая конференция педиатров России
"Фармакотерапия в педиатрии". - 2006. - С. 123-124.
16. Целипанова Е.Е., Шебекова В.М., Савицкая К.И.//
Альманах клинической медицины. - М., 2002. - Т. 4. - С. 260264.
17. Шендеров Б.А.// Медицинская микробная
экология и функциональное питание. Пробиотики и
функциональное питание. - М. - Изд. Грантъ, - 2001.
18.
Cross
M.,
Mortensen
R.,
Kudsk
J.//g.Med.Microbiol.Immunol. - 2002. - Vol. 191. - P. 49-53.
19. Collins M., Gibson J.// Am.J.Clin.Nutr. - 1999. - Vol.
69(5).-P.1052-1057.
20. Evan J., El-Essawy A., Uyttendaele M.//J.Food
Microbiol. -1996. -Vol. 30. - P. 189-215.
21. Juntunen M., Kiriavainen P., Quwehand A.//
Clin.Diagn.Lab.Immunol/ - 2001. - Vol. 8 (2).P. 293-296.
22. Szajewska H., Kotowska M., Mrukowicz J.// Pediatr. 2001.-Vol.1 (2). - P . 101-104.
23. Shiomi M., Sasaki R., Murafushi M.// Japan.
J.Med.Sci.Biol. -1982. - Vol. 35. - p.75-80.
СЛУЧАЙ ИЗ П Р А К Т И К И
Наследственный полипоз толстой кишки у ребенка 4 лет
Л.Б. Репина, К.В. Цыбульник, Т.Б. Шадрина
ФГУ "Поликлиника консультативно-диагностическая" УД Президента РФ
Под наблюдением гастроэнтеролога находился ребенок
4 лет с жалобами на периодически появляющиеся в течение
года прожилки крови и сукровицы в стуле, что связывали с
приемом антибактериальных препаратов по поводу частых
острых респираторных заболеваний. После назначения препа­
ратов, пробиотиков, патологические примеси быстро исчезали.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок (мальчик)
родился от молодых родителей. Мама здорова. Отец перенес
тотальную колэктомию в связи с болезнью Гарднера. Бабушка по
линии отца умерла в возрасте 50 лет от колоректального рака.
Мальчик родился в срок здоровым доношенным
ребенком. Раннее развитие соответствовало возрасту. На вто­
ром и третьем году жизни стал часто болеть острыми респира­
торными заболеваниями, перенес острую кишечную инфек­
цию. В трехлетнем возрасте поставлен диагноз хронического
тонзиллита, аденоидита. В возрасте 4 лет проведена аденотонзиллотомия. Аллергических реакций не отмечалось. Привит
на общих основаниях в календарные сроки.
Из анамнеза болезни известно, что с 3-летнего возраста
недостаточно прибавлял в массе, на фоне каждого простудно­
го заболевания, сопровождавшегося приемом антобиотиков,
появлялись прожилки крови в стуле. В анализах крови пато­
логических отклонений не выявлено.
В амбулаторных условиях проведена ректосигмоскопия. Осмотрены дистальные отделы сигмовидной кишки и
прямая кишка. Выявлены множественные полиповидные
образования на фоне выраженных воспалительных измене­
ний стенок кишки с наличием острых эрозий. Ребенок госпи­
тализирован для проведения дальнейшего обследования,
включающего тотальную колоноскопию с гистобиопсией. В
стационаре проведено полное эндоскопическое обследование
кишечника и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Выявлен тотальный полипоз толстой кишки, гистологически
- тубулярные аденомы. Антральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс.
Наследственные полипозы желудочно-кишечного
тракта у детей являются редкой патологией. Клиническая
манифестация этих заболеваний приходится на 2-ю, 3-ю и
даже 4-ю декаду жизни. Наиболее частыми клиническими
симптомами являются боли в животе и примесь крови в
каловых массах. Начало появления клинических симптомов
зависит от состояния организма ребенка и, в большей степе­
ни, его компенсаторных возможностей. В нашем случае
более раннее появление клинических симптомов заболева­
ния, очевидно, можно объяснить перенесенной кишечной
инфекцией, усугубившей течение генетически детермини­
рованной патологии. О состоянии сниженной иммунной
реактивности свидетельствовали частые респираторные
заболевания, хронический тонзиллит, аденоидит. Врачебная
тактика при обнаружении полипоза сводится к обязательно­
му наиболее полному эндоскопическому, гистологическому
и рентгенологическому обследованию желудочно-кишечно­
го тракта. После установления диагноза необходимы плано­
вые последующие эндоскопические обследования каждые 6
месяцев с возможным последующим удалением полипов.
Такая тактика позволяет максимально отсрочить тотальную
полипэктомию. Семейный аденоматозный полипоз являет­
ся облигатным предраковым состоянием и требует особого
внимания и содружественных действий педиатров, гастро­
энтерологов, хирургов и генетиков.
РАЗНОЕ
Иммобилизированные сорбенты на основе каталазы в
диагностике воспалительных аутоиммунных
заболеваний
А.В. Александров ,Расем Салман , И.Ю. Алехина, Н.В. Ненашева, А.И. Романов
ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоград- Центр реабилитации УД Президента РФ.
Системная красная волчанка (СКВ) является аутоим­
мунным воспалительным заболеванием, имеющим различные
клинические проявления и может протекать как относительно
благоприятно, так и фатально с быстрым развитием терминаль­
ной почечной недостаточности и тяжелых нарушений со сторо­
ны нервной системы [13]. Несмотря на успехи, достигнутые в
диагностике и лечении СКВ, задача своевременной постанов­
ки диагноза и назначения адекватной терапии часто бывает
осложнена вариабельностью клинической картины и поли­
морфизмом проявлений, недостаточностью знаний об этиоло­
гии и патогенезе заболевания [7,15].
Изучение патогенеза СКВ привело к раскрытию важной
роли активных форм кислорода (АФК) и антиоксидантной
системы (АОС) в повреждении тканей при этом заболевании.
Известно, что свободнорадикальные реакции приводят к пов­
реждению белков, липидов, нуклеиновых кислот, придавая им
свойства аутоантигенов [2, 4, 10, 12]. Образование аутоантител
(Ат) к таким структурам является ключевым звеном патогенеза
СКВ и происходит задолго до развития клинических проявле­
ний заболевания [5, 6, 16]. При СКВ обнаружено накопление
вторичных токсичных продуктов свободнорадикальных реак­
ций, что указывает на недостаточность АОС [4, 11]. Ат к фер­
ментам, в том числе и к одному из основных внутриклеточных
антиоксидантов - каталазе (ЕС 1.11.1.6), могут являться причи­
ной их функциональной недостаточности.
Цель исследования - усовершенствование диагностики
и оценки активности СКВ с помощью иммобилизированных
магнитосорбентов на основе каталазы.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 60 больных СКВ, из
которых 55 (91,7%) женщин и 5 (8,3%) мужчин. Исследование
проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской
декларации Международной медицинской ассоциации и реко­
мендациями по этике биомедицинских исследований [17].
Всем больным выполнялось в ходе наблюдения тщательное
клинико-лабораторное обследование. Диагноз СКВ верифи­
цировался по критериям американской коллегии ревматологов
1997 года [8].
Средний возраст больных СКВ составил 36,32±15,27
года. Активность СКВ оценивалась с помощью индексов Syste­
mic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) и Euro­
pean Consensus Lupus Activity Measure (ECLAM), а также по
критериям, предложенным В.А. Насоновой (1985 г.). Дескрип­
тивные статистики исходных клинических показателей боль­
ных СКВ представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Исходные показатели больных СКВ
Показатель
М
95%ДИ дляМ
Me
IQR
Продолжительность
7,967 7,354
болезни,лет
6,067-9,866
5,5
6,8
Возраст дебюта СКВ
28,6
(лет)
13,18
25,19-32,01
25,5
19
Активность: SLEDAI 8,93
5,74
7,45-10,42
8,0
10
Активность: ECLAM 5,30
2,79
4,59-6,01
5,0
5
SD
Примечание: М - среднее значение, SD - стандартнее отклонение,
ДИ - доверительные интервалы, Me - медиана, IQR - межквартильный размах.
Показатели активности СКВ, выраженные в виде индек­
сов SLEDAI и ECLAM, демонстрируют, так что только неболь-
шое число больных имели неактивную фазу заболевания. Нес­
мотря на то, что тип распределения оценок по разным шкалам
не совпадал, отмечена статистически значимая корреляция при
разных способах оценки активности СКВ (r=0,496; р<0,001).
При оценке течения СКВ по критериям В.А. Насоновой
были получены следующие результаты: у 2 пациентов имело
место острое течение СКВ, у 44 - подострое, у 14 - хроническое.
Самыми частыми проявлениями СКВ в дебюте были кожные
изменения (49%) и суставной синдром (47%).
Все находившиеся под наблюдением больные получали
индивидуализированную комплексную терапию. Абсолютное
большинство больных получали кортикостероиды, медиана
дозы (в пересчете на преднизолон) составляла 20 мг/сут. Семеро
(12%) больных получили "пульс-терапию" метилпреднизолоном
(внутривенное введение от 250 до 1000 мг болюсно в течение 3-5
дней). Плазмаферез выполнялся у 15 (25%) больных СКВ.
При проведении биохимических и иммунологических
исследований образцов крови ее забор осуществляли при пунк­
ции вены в объеме 3-5 мл. Определение активности каталазы
(КАТ) сыворотки крови (в мКАТ/л) основывалось на способ­
ности молибдата аммония в присутствии перекиси водорода
трансформироваться в окрашенный продукт, определяемый
при длине волны 410 нм.
Ат к КАТ определялись иммуноферментным методом
(ИФА) при иммобилизации антигена (препарат каталазы про­
изводства НПО "РЕАХИМ" серия 186-68 с активностью 380
Ед/мг и концентрацией белка в 94,5 мг/мл) на микротитрационных полистироловых планшетах Immulon 2 (Dynatech
Labs, Германия). В качестве хромогена использовался раствор
нитрофенилового параэфира фосфорной кислоты динатриевой соли (ч.д.а., Германия) в концентрации 1 мг/мл в субстрат­
ном буфере (1М диэтаноламин, 0,5 мМ MgC12, pH=9,8).
Создание магнитоуправляемых сорбентов (МС) на осно­
ве КАТ осуществляли методом эмульсионной полимеризации
по И.П. Гонтарю с соавт. (1990 г.) в потоке газообразного азота с
включением магнитного материала. МС имели правильную сфе­
рическую форму с размером частиц от 10 до 100 мкм.
Результаты учитывали на многоканальном микроплан­
шетном спектрофотометре при длине волны 405 нм, получен­
ные значения выражали в единицах оптической плотности
(е.о.п.). Наличие Ат к КАТ считалось положительным при пре­
вышении значений оптической плотности на 2 стандартных
отклонения от средних значений контрольной группы.
Статистический анализ экспериментальных данных
выполнялся с помощью программного пакета SPSS (SPSS for
Windows, Release 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, США). Предста­
вление описательных статистик и выбор статистических крите­
риев производились исходя из цели исследования, решаемых
задач и рекомендаций руководств по биостатистике.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенные исследования существенных различий
ферментных показателей и содержания антител к КАТ у лиц
контрольной группы (30 практически здоровых лиц - доноров
станции переливания крови в возрасте от 19 до 40 лет) в зависи­
мости от пола и возраста не выявили (табл. 2). Активность КАТ
в группе здоровых лиц составила 23,59±3,55 мкКАТ/мл, сред­
ний уровень АТ к КАТ составил 0,0698±0,0213 е.о.п.
Таблица 2.
Сравнение активности каталазы и уровней антител к
ферменту у больных СКВ с контрольной группой (М ± SD).
Показатель
Контрольная
Больные СКВ
группа
Р
Активность каталазы,
мкКАТ/мл
23,59
(3,457)
20,399
(5,079)
0,003
Уровень антител к
каталазе, е.о.п.
0,069
(0,021)
0,132
(0,089)
0,005
Установив среднюю концентрацию антител к каталазе в
донорских сыворотках, вычислили уровень нормальных пока­
зателей оптической плотности, определяемый как M+2*SD,
который составил 0,115 е.о.п. и был принят за границу нормы
(показатели, превышающие эти значения, считались положи­
тельными по антителам к каталазе).
На первом этапе своей работы мы исследовали измене­
ния активности каталазы и закономерности образования анти­
тел к ферменту в зависимости от активности СКВ. У больных
СКВ отмечены статистически значимые различия в исследуе­
мых показателях по сравнению с контрольной группой. Так,
при СКВ уровень активности каталазы был значимо ниже, а
уровни антител значимо выше, чем у здоровых лиц (см. табл. 2).
Антитела к каталазе были обнаружены у 32 (53,33%)
больных СКВ и не были выявлены ни у одного обследо­
ванного в контрольной группе. Был выявлен ряд статисти­
чески значимых корреляций активности каталазы и уров­
ней аутоантител к каталазе с клиническими и лаборатор­
ными показателями (табл. 3).
Таблица 3.
Корреляции активности каталазы и уровней Ат к ферменту с
клиническими и лабораторными показателями
Показатель
Активность
каталазы
Уровень Ат
к каталазе
r
Р
r
Р
Активность СКВ:
индекс SLEDAI
-0,386
0,002
0,314
0,015
Активность СКВ:
индекс ECLAM
-0,385
0,002
0,331
0,010
Повреждение: индекс
SLICC/ACR
-0,389
0,002
0,286
0,027
Уровень гемоглобина
крови
0,201
0,123
-0,265
0,041
Число лимфоцитов
0,042
0,747
-0,292
0,023
Уровень билирубина
сыворотки
-0,307
0,023
0,345
0,010
Если для активности каталазы наблюдалась обрат­
ная корреляция с показателями активности СКВ и пов­
реждения, то для уровня Ат к КАТ корреляция была пря­
мая, что говорит о тесной связи активности СКВ с про­
цессами образования аутоантител. Интересна обратная
корреляция уровня Ат к КАТ с уровнем гемоглобина и
числом лимфоцитов крови, что может свидетельствовать
о непосредственном повреждающем воздействии Ат к
каталазе на клетки крови. Косвенное подтверждение этой
гипотезы находим в прямой корреляции уровня билиру­
бина и Ат к КАТ (следует обратить внимание и на обрат­
ную корреляцию активности каталазы с уровнем билиру­
бина), при этом связи с печеночными ферментами не
выявляется: по-видимому, повышенное содержание
билирубина у этих пациентов связано с процессами ауто­
иммунного гемолиза, каталаза может служить фермен­
том, препятствующим разрушению эритроцитов, а анти­
тела к каталазе, блокирующие ферментативную актив­
ность, усиливают повреж-дение клеток крови. Влияние
аутоантител на ферментативную активность каталазы
показывает обратная корреляция высокой силы
(r=-0,613; р<0,0005) между активностью фермента и
уровнем аутоантител.
При анализе зависимостей уровня антител к катала­
зе была выявлена тесная связь с активностью СКВ. Так,
коэффициенты корреляции уровня антител к каталазе с
индексами активности SLEDA и ECLAM составил 0,314
(р=0,015) и 0,331 (р=0,01), соответственно.
Уровень Ат к КАТ у больных с умеренной и высо­
кой активностью был значимо выше, чем у больных с
низкой активностью СКВ. У больных с низкой активно­
стью СКВ антитела не выявлялись, в то время как у
больных с умеренной активностью антитела определя­
лись у 58,8% пациентов, а при высокой активности - у
70,6% больных СКВ.
В отношении активности каталазы также была
выявлена зависимость от активности СКВ. Статистически
значимые различия в уровнях активности каталазы были
выявлены у больных с умеренной и высокой активностью
заболевания по сравнению с низкой активностью СКВ
(р<0,001), а значимых различий между группами больных с
умеренной и высокой активностью СКВ обнаружено не
было (р=0,566).
Таблица 4.
Активность каталазы (мкКАТ/мл) и Ат к каталазе (е.о.п.) у
больных СКВ в зависимости от активности патологического
процесса.
Активность СКВ
Параметр
Активность каталазы,
M(SD)
Уровень антител к
каталазе, М (SD)
Позитивные по антителам
к каталазе, п (%)
низкая
умеренная
высокая
(n=9)
(n=34)
(n=17)
25,79
(2,68)
0,053
(0,021)
20,06
(4,25)
0,142
(0,086)
18,22
(5,71)
0,157
(0,073)
0
20 (58,8%)
12(70,6%)
Показатели активности каталазы и антител к ката­
лазе у больных СКВ суммированы в табл. 4
Ферментативное звено антиоксидантной системы,
к которому относится каталаза, имеет решающее значение
в защите от АФК, предупреждении свободнорадикального
повреждения. Несостоятельность функции ряда антиоксидантных ферментов при аутоиммунной патологии может
быть связана с образованием аутоантител к ним.
Очевидно, что каталаза у человека играет значитель­
ную роль в защите от окислительного повреждения и нару­
шения ее функции могут приводить к значительным пов­
реждениям тканей. В ряде работ было продемонстрирова­
но ингибирующее влияние аутоантител на активность
ферментов [1, 9, 14]. Антиферментные Ат, как правило,
специфичны не по отношению к активному центру, а по
отношению к ферментному белку в целом.
В нашем исследовании мы оценили взаимосвязь актив­
ности фермента с уровнем специфических аутоантител in vivo.
Была выявлена обратная корреляция достаточно высокой силы
между активностью каталазы и уровнем Ат (r=-0,613; р<0,001),
что является свидетельством влияния аутоантител на фермент,
то есть с возрастанием концентрации Ат снижается активность
каталазы. При использовании математической модели
линейной регрессии оказалось, что активность СКВ не влияет на
степень снижения активности каталазы, а основным фактором,
предсказывающий активность фермента, является уровень ауто­
антител к нему. Это доказывает, что Ат к КАТ способны влиять
на активность фермента in vivo, а следовательно, снижать
емкость антиоксидантной зашиты.
Учитывая, что при СКВ активность воспалительно­
го процесса сопровождается, по-видимому, все более зна­
чительным образованием АФК, для нивелирования пов­
реждающих эффектов которых требуется все большее уча­
стие антиоксидантной системы. При наличии эндогенных
ингибиторов каталазы (аутоантител к ферменту) недоста­
точная активность фермента не может предотвратить свободнорадикальное повреждение тканей.
Заключение
Таким образом, использование иммобилизированных МС на основе каталазы позволяет повысить качество
иммунологической диагностики СКВ и улучшить выделе­
ние степени активности патологического процесса. При
использовании показателей уровня антител к каталазе в
качестве дополнительного маркера активности СКВ сле­
дует учитывать, что только для больных с низкой активно­
стью СКВ были получены статистически значимые разли­
чия в уровнях аутоантител по отношению к высокой и уме­
ренной активности заболевания; различия между больны­
ми с умерен-ной и высокой активностью были статистиче­
ски незначимыми.
Литература
1.Зборовский А.Б., Гонтарь И.П. Иммобилизированные антигенные препараты с магнитными свойствами
в диагностике и лечении ревматических заболеваний. //
Вестник РАМН. - 1999. - №5. - С.45-49.
2.Клебанов Г.И., Теселкин Ю.О., Бабенкова И.В.,
Любицкий О.Б., Владимиров Ю.А. Антиоксидантная
активность сыворотки крови // Вестник РАМН. - 1999. №2.-С.15-22.
З.Лисицина Т.А., Иванова М.М., Дурнев А.Д.
Активные формы кислорода и патогенез ревматоидного
артрита и системной красной волчанки // Вестник РАМН.
- 1996.-№12.-С.15-20.
4.Макарушин А.А. Состояние функций кислородзависимого и кислороднезависимого метаболизма нейтрофилов у больных с системной красной волчанкой и
системными васкулитами. Автореф. дис. ... кан-та. мед.
наук. - Ярославль, 1996. - 24 с.
5.Fu S.M., Castillo J.D., Deshmukh U.S., Lewis J.E.,
Waters S.T., Gaskin F. Autoantibodies and glomerulonephritis
in systemic lupus erythematosus // Lupus. - 2003. - Vol. 12, №
3.-P.175-180.
6.Gordon C, Salmon M. Update on systemic lupus
erythematosus: autoantibodies and apoptosis // Clin Med. 2001.-Vol. 1,№1.-P.10-14.
7.Herrmann M., Winkler Т., Gaipl U., Lorenz H., Geiler Т., Kalden J.R. Etiopathogenesis of systemic lupus erythe­
matosus // Int Arch Allergy Immunol. - 2000. - Vol. 123, № 1.
- P.28-35.
8.Hochberg M.C. Updating the American College of
Rheumatology revised criteria for the classification of systemic
lupus erythematosus // Arthritis Rheum. - 1997. - Vol. 40, № 9.
-P.1725.
9.Kurien B.T., Scofield R.H. Free radical mediated
peroxidative damage in systemic lupus erythematosus // Life
Sci. - 2003. - Vol. 73, № 13. - P.1655-1666.
10. Martinuzzo M.E., Forastiero R.R., Kordich L., Carreras L.O. Increased lipid peroxidation correlates with platelet
activation but not with markers of endothelial cell and blood
coagulation activation in patients with antiphospholipid antibo­
dies// Br J Haematol. - 2001. - Vol. 114, № 4. - P.845-851.
11. Mohan I.K., Das U.N. Oxidant stress, antioxidants
and essential fatty acids in systemic lupus erythematosus // Pro­
staglandins Leukot Essent Fatty Ac-ids. - 1997. - Vol. 56, № 3.
-P.193-198.
12.Parke D.V., Sapota A. Chemical toxicity and reactive
oxygen species // Int J Occup Med Environ Health. - 1996. Vol. 9, № 4. - P. 331-340.
13. Pisetsky D.S., Gilkeson G., St Clair E.W. Systemic
lupus erythematosus. Diagnosis and treatment // Med Clin
North Am. - 1997. -Vol. 81, № 1. - P. l13-128.
14. Pratesi F., Moscato S., Sabbatini A., Chimenti D.,
Bombardieri S., Mig-liorini P. Autoantibodies specific for
alpha-enolase in systemic autoimmune disorders // J. Rheuma-
tol. - 2000. - Vol. 27, № 1. - P.109-115.
15. Ruiz-Irastorza G., Khamashta M.A., Castellino G.,
Hughes G.R. Systemic lupus erythematosus // Lancet. - 2001. Vol. 357, № 9261. - P. 1027-1032.
16. Su W., Madaio M.P. Recent advances in the patho-
genesis of lupus nephritis: autoantibodies and В cells // Semin
Nephrol. - 2003. - Vol. 23, № 6. - P.564-568.
17.Weijer C, Dickens В., Meslin E.M. Bioethics for cli­
nicians: 10. Research ethics // CMAJ. - 1997. - Vol. 156. P. 1153-1157.
Роль антител к супероксиддисмутазе и
глутатионпероксидазе в развитии склеродермического
процесса
А.И. Романов, Л . Н . Шилова, О.В. Москвитина, И.П. Гонтарь
Центр реабилитации УД Президента РФ,
ГОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет",
ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН Волгоград.
Существуют различные теории патогенеза систем­
ной склеродермии (ССД), основу которого составляют
нарушения иммунитета, фиброзообразования и микро­
циркуляции [1,3,4,5,7,8]. В настоящее время доказана важ­
ная роль дисбаланса между процессами оксидации и анти­
оксидации в развитии и поддержании хронического рев­
матического воспаления [2,6,9]. Антиоксидантная система
организма представлена целым рядом ферментов, приз­
ванных нивелировать патогенный эффект активных форм
кислорода. При патологических состояниях нарушается
равновесие между агрессивными и защитными фактора­
ми, что ведет к еще более глубокому повреждению тканей
[2]. Одними из важных звеньев системы антиоксидантной
защиты являются супероксиддисмутаза (СОД) и глутатионпероксидаза (ГП).
Учитывая важную роль иммунологических сдвигов
в развитии системного склероза, можно предположить,
что одним из механизмов нарушения работы ферментных
систем могут быть аутоантитела к энзимам.
Цель работы: повышение качества диагностики и
дифференциальной диагностики системной склеродер­
мии путем исследования образования аутоантител к супероксиддисмутазе, глутатионпероксидазе с использовани­
ем иммобилизированной формы магнитоуправляемого
сорбента.
Материал и методы исследований
Под наблюдением находилось 52 больных с досто­
верным диагнозом ССД и 30 практически здоровых лиц доноров станции переливания крови, в возрасте от 25 до 47
лет, среди которых было 17 женщин и 13 мужчин.
Среди обследованных больных ССД было 50
(96,2%) женщин и 2 (3,8%) мужчин. Средний возраст
больных - 38±3,3 года, продолжительность болезни 14±2,6 года. 35 (67,3%) из наблюдавшихся больных имели
лимитированную форму болезни, 17 (32,7%) - диффуз­
ную. I степень активности установлена у 17 (32,7%), II - у
33 (63,5%), III - у 2 (3,8%) больных. Хроническое течение
выявлено у 20 (38,5%) пациентов, под острое - у 31 (59,6%),
острое - у 1 (1,9%). Больные с подострым и острым тече­
нием заболевания, II и III степенями активности в даль­
нейшем будут рассматриваться в одной группе, вследствие
малого числа больных с острым течением и III степенью
активности.
I стадия заболевания (начальная) диагностирована у
13 (25%) больных, II (генерализованная) - у 30 (57,7%), III
(терминальная) - у 9 (17,3%).
Антитела к СОД определяли в сыворотке крови
больных по разработанной нами методике непрямого
иммуноферментного анализа с использованием иммобилизированных антигенных форм энзимов, антитела к ГП
по аналогичной методике с применением конъюгата на
основе фосфатазы. Иммобилизацию проводили методом
эмульсионной полимеризации в потоке газообразного
азота с включением магнитного материала в структуру
полиакриламидного геля. Положительными считались
результаты, превышающие 2 стандартных отклонения
показателей, полученных при обследовании здоровых лиц.
Все исследования проводились при поступлении и при
выписке из стационара после завершения лечения. В каче­
стве антигена при определении антител к СОД использо­
вали коммерческий препарат СОД из эритроцитов челове­
ка производства НПО "Биопрепарат" с активностью 30
Ед/мг, при определении антител к ГП - препарат глутатионпероксидазы производства НПО "РЕАХИМ" серия
186-68 с активностью 380 ЕД/мг и концентрацией белка
94,5 мг/мл.
Активность СОД определяли по методу Чевари Си
соавт. (1993), активность ГП - по методу Flohe и Gunzler
(1984).
Статистическая обработка результатов проводилась
с использованием программных пакетов "STATISTICA
6.0", "Excel 5.0", "STATGRAPH-ICS 3.0".
Результаты исследования и их обсуждение
При исследовании сывороток здоровых лиц уровень
антител к СОД составил 0,06±0,004, к ГП - 0,045±0,003.
Показатели, превышающие эти значения на величину 2
стандартных отклонений, были приняты за верхнюю гра­
ницу нормы: для AT к СОД - 0,104, для AT к ГП - 0,078.
Общая активность СОД в группе здоровых лиц составила
38,2±1,2 ME, амплитуда колебаний величины активности
составила 25,1 - 51,28 ME. Общая активность ГП в группе
здоровых составила 0,153±0,007, а амплитуда колебаний 0,073-0,23 ME.
Существенных различий уровня антител к энзимам
в зависимости от пола, возраста не выявлено.
При поступлении на стационарное лечение у боль­
ных ССД наблюдалось достоверное снижение активности
СОД (22,6±2,4, р<0,002) и недостоверное к ГП
(0,082±0,06, р>0,02), причем отмечалась тенденция к более
выраженному снижению активности по мере нарастания
активности процесса (табл. 1). У больных ССД (группа в
целом) антитела к СОД выявлены у 21 (40,1%) больного, к
ГП - у 19 (36,5%).
При минимальной степени активности патологиче­
ского процесса (17 человек) высокие уровни антител к
СОД выявлены у 5 (29,4%) больных, к ГП - у 4 (23,5%).
(31,3%) - с подострым. Высокие значения антител к ГП
выявлены у 4 (20%) пациентов с хроническим течением и у
8 (25%) - с подострым. В группах больных с высоким уров­
нем антител к ферментам отмечено достоверное снижение
активности энзимов, в то время как у больных с низким
значением антител - лишь тенденция к снижению.
ССД - системное заболевание соединитель­
Таблица 1. ной ткани, характеризующееся полиорганными
Показатели активности СОД, ГП и содержание антител к СОД, ГП в поражениями. Так, в общей группе больных с
сыворотке крови здоровых лиц и больных ССД в зависимости от высоким содержанием антител к СОД (21 человек)
активности процесса
нами выявлено, что у 12 (57,1%) из них диагности­
рована анемия, в то время как процент выявления
анемии среди больных с низким содержанием
Статис­ Актив­
Число
Анти­ Актив­ Анти­
антител к СОД составил 9,7 (3 пациента). Вероят­
тические
Контингент
наблю­
ность тела к
тела к
ность
ГП
но, это можно связать со снижением антиоксидантпока­
дений
СОД
СОД
ГП
затели
ной защиты мембраны эритроцитов при связыва­
нии аутоантител с энзимом и его инактивацией.
В группе больных с высоким содержанием
М
38,2
0,153
0,045
0,06
антител к ГП (19 человек - 36,5%) нами выявлено
Здоровые
σ
0,04
0,016
30
6,54
0,022
более частое поражение сердца (у 10 больных m
0,004
0,007
0,003
1,2
52,6%), чем в группе с низкими цифрами антител
к ГП (2 человека - 6,1%). Можно предположить,
М
25,1
0,13
0,08
0,110
Больные ССД,
что антитела к ГП, снижая активность фермента,
17
σ
13,1
0,01
0,02
0,01
активность I
могут участвовать в патогенезе поражений сердца,
0,003
0,004
m
3,2
0,003
например, развитии или усугублении ишемии.
М
20,2
0,21
0,103
0,11З
Таким образом, с увеличением активности
Больные ССД,
σ
15,9
0,024
35
0,02
0,03
процесса, наличием более тяжелых форм течения
активность П-Ш
0,005
0,004 заболевания наблюдается увеличение продукции
m
2,7
0,003
антител к ферментам антиоксидантной системы:
СОД и ГП и снижение их активности. Одной из причин
При анализе группы больных ССД, в крови которых
угнетения антиоксидантной активности ферментов, веро­
обнаружены высокие уровни антител к СОД (20 человекятно, могут явиться аутоантитела к ним.
38,5%), к ГП (17 - 32,7%), получено достоверное снижение
активности ферментов (р<0,05), в то время как в крови
больных с низким содержанием антител достоверного
Заключение
снижения активности энзимов не было.
При системном склерозе выявляются
антитела к ферментам антиоксидантной системы
Таблица 2. - супероксиддисмутазе и глутатионпероксидазе.
Показатели активности СОД, ГП и содержание антител к ним в Исследование уровня данных антител в сыворот­
сыворотке крови больных ССД в зависимости от характера ке крови больных ССД иммуноферментным
патологического процесса методом с использованием иммобилизированной
формы магнитоуправляемого сорбента позволит
Стати­
улучшить диагностику данной группы патологии,
Число
стиче­ Актив­ Анти­
на­
Актив­ Анти­
а также расширит наши знания о патогенезе склеКонтингент
ские
ность тела к
блюде­
ность ГП тела к ГП родермического процесса.
пока­
сод сод
ний
затели
Литература
1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия и
М
38,2
0,153
0,045
0,06
склеродермическая
группа болезней// РМЖ,
Здоровые
σ
30
0,022
0,04
0,016
6,54
2000., Том 8. - №9.
m
0,004
0,007
0,003
1,2
2. Зборовская И.А. Ревматические болезни
и антиоксидантная система. - М.: Медицина, Больные ССД,
М
0,11
0,092
24,6
0,126
2005., 127 с.
хроническое
σ
0,009
20
0,013
0,02
9,3
течение
0,002
m
0,005
0,003
З.Малахов А.Б.,Давтян В.Г.,Геппе Н.А.,
2,1
Осминина М.К.// Consilium medicum: - том 8, М
21,3
0,102
0,173
0,161
№2, 2006.
Больные ССД,
σ
32
0,011
0,023
0,017
11,9
4. Artlett С. М. // Immunology of systemic
подострое те-чение
m
0,002
0,003 sclerosis. // Front-Biosci. -2005. - 10: 1707-19.
0,004
2,1
5. Denton СР., Black СМ., Abraham D.J. //
В группе больных ССД с разным характером течения
Nat-Clin-Pract-Rheumatol. - 2006 Mar. - 2(3): 134-44.
болезни нами выявлены достоверно более высокие уровни
6.Dooley A, Gao В., Bradley N., Abraham D.J. et all. //
антител к ферментам по сравнению со здоровыми (р<0,05),
Annals of the NewYork Academy of Sci. - 2005 Jun. -1051:455-64.
при подостром и остром течении процесса (р<0,05), по
7.Johnson S.R., Glaman D.D., Schentag СТ., Lee P. //
сравнению с хроническим (табл. 2). Ахтивность СОД
J. Rheumatol. - 2006 Jun. - 33(6): 1117-22.
достоверно снижалась как при хроническом, так и при
8.Respaldiza N., Wichmann I., Ocana., Garcia-Her­
подостром течениях процесса (р<0,02), в то время как в
nandez F.J. et all. // Scand-J-Rheumatol.- 2006. - Jul-Aug
изменении активности ГП отмечена лишь тенденция к
35(4): 290-4.
снижению (р>0,02). Высокие уровни антител к СОД обна­
9.Tikly M., Channa K., Theodorou P., Gulumian M. //
ружены у 5 (25%) больных с хроническим течением и у 10
Clin-Rheumatol.- 2006 May. - 25(3): 320-4.
При ССД со II и III ст. активности (35 больных) по
сравнению со здоровыми выявлено снижение активности
и СОД, и ГП (р<0,05) и увеличение уровня антител
(р<0,002), отмечается увеличение числа больных, в сыво­
ротке которых выявлены высокие уровни антител: к СОД у 15 (42,9%), к ГП - у 13 (37,1%) больных (см. табл. 1).
Опыт применения Галавита в комплексном лечении
больных с повреждением опорно-двигательного
аппарата
А.Ф. Лазарев, Я.Г. Гудушаури, Э.И. Солод, Н.А. Гончаров
ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Лазарев, Я.Г. Гудушаури, Э.И. Солод, Н.А. Гончаров
Целью исследования являлось изучение А.Ф.
клиникоФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова
иммунологической эффективности нового отечествен­
изменения
в
иммунном
статусе.
Все это само по себе
ного иммунокорректора «Галавит» за счет его примене­
может привести к ослаблению противоинфекционной
ния в комплексной послеоперационной терапии у 338
защиты, а также способствовать развитию аутоагрессии.
больных с повреждением опорно-двигательного аппара­
На рис 1. показано течение травматической болезни.
та, а также изучение его иммунокорригирующего, про­
Таблица 1.
Активизируются процессы репарации повреждентивовоспалительного и ранозаживляющего эффекта.
Распределение больных, получавших галавит по локализации
повреждений
Галавит был разработан согласно директиве
Министерства обороны Советского Союза для защиты
Локализация
Число больных
космонавтов от поражения иммунной системы, вызван­
ного длительным пребыванием в космосе. При этом
Несколько сегментов
135
основной задачей была защита космонавтов от повы­
шенного риска развития заболеваний различной этио­
Бедренная кость
52
логии. Когда другие, физические средства защиты не
достигли поставленной цели, исследования были скон­
45
Таз
центрированы на разработке так называемого иммуномодулятора, который бы влиял на активность иммунной
Диафиз голени
28
системы человека. В исследованиях, продолжившихся
Лодыжки
26
10 лет, участвовали 14 медицинских институтов Мини­
стерства обороны Советского Союза. Лекарственное
Шейка плечевой кости
18
средство «Галавит», представляющее собой производное
аминофталгидразида разрешено к клиническому приме­
Стопа
14
нению приказом МЗ РФ от 31 марта 1997года в качестве
противовоспалительного и иммуномодулирующего пре­
Ключица
12
парата [6,7].
Материал и методы исследования
В настоящее время опубликовано достаточно
большое число научных работ, подтверждающих эффек­
тивность применения галавита для профилактики и
лечения различных заболевании. Возможность исполь­
зования этого препарата в травматологии и ортопедии
остается неизученной, что послужило поводом данного
исследования.
В условиях отделения травматологии взрослых
ФГУ ЦИТО изучалась эффективность применения
лекарственного препарата Галавит, для оптимизации
восстановительных процессов у больных не только с
острой травмой, а также последствиями тяжелой сочетанной травмой опорно-двигательной системы. Галавит
назначали 338 пациентам, проходившим курс стацио­
нарного лечения с 2000 года по настоящее время, по
поводу переломов костей скелета различной локализа­
ции (табл. 1). Контрольную группу составили больные с
аналогичными повреждениями, лечившиеся так же, но
без применения галавита.
В ходе испытания опытных образцов препарата
оценивали клиническую эффективность, динамику
лабораторных показателей, выполнялись общепринятые
исследования крови и мочи, определялись основные
биохимические показатели свертывающей системы
крови, производилась ЭКГ. После операции проводи­
лось УЗИ ран,УЗДГ конечностей, исследование крови и
мочи, брались посевы из содержимого раны на чувстви­
тельность к антибиотикам. Как известно при кровопотере происходят множественные и разнонаправленные
Надколенник
Всего:
8
338
Рис. 1. Динамика клинических проявлении
травматической болезни (X) при лечении без применения
и с применением галавита
ных тканей, купируются клинические симптомы инток­
сикации, восстанавливается адекватное функциониро­
вание иммунной системы, наиболее широко проведено
исследование при септических состояниях [3, 9]. К
сожалению, нередко встречается нагноение послеопера­
ционных ран и в последующем затяжное их заживление.
В таких случаях лечение больных напоминает последо­
вательный процесс смены стандартных схем лечения в
поисках наибольшего эффекта. Послеоперационную
рану расценивали как хроническую по следующим приз-
накам: отсутствию признаков заживления на протяже­
нии недели, несмотря на местное лечение; бледно-розо­
вой, "глянцевой" грануляционной ткани; минимальной
эпителизации; обильным выделениям.
С целью оценки эффективности лечения больных
с галавитом были сформированы две группы пациентов:
группа активного лечения и контрольная группа (лече­
ние растворами фурацилина, пливасепта, винилином).
В качестве сравнения выбран стандартный состав меди­
каментов, применяемых наиболее часто у данной кате­
гории больных, как в стационарных, так и в амбулатор­
ных условиях. Площадь ран в группах составляла 5 2
25 см . Исходный микробный пейзаж ран в группах не
имел существенных различий. Основным патогенным
возбудителем были золотистый и эпидермальный
стафилококк. Галавит применялся по следующей мето­
дике: рану промывали изотоническим раствором натрия
хлорида и осушали стерильными салфетками, затем
наносили галавит по каплям медленно в среднем из рас­
2
чета 1 капля на 0,5 см поверхности раны. При наличии
"слепых карманов" под краями раны последние предва­
рительно промывали раствором перекиси водорода,
физиологическим раствором, затем применяли галавит
по вышеописанной методике (рис. 2.) Перевязки прово­
дили ежедневно. У 94% больных заключительный этап
лечения осуществляли в амбулаторных условиях.
Критерием сравнения эффективности лечения
а
процесс тромболизиса (рис. 4 а,б.), купировался воспа­
лительный процесс, ускорялась репаративная регенера­
ция, а при местном и внутримышечном применении
наступило быстрое заживление раневого процесса, сни­
жалась температура тела (рис. 5). Действуя в асептиче­
ской среде, исчезали боли в поврежденном сегменте.
Осложнений, связанных с применением препарата, не
выявлено.
а
б
Рис. 4.: а - флотирующий тромб; б - лизис тромба
6
Рис. 2. Хроническая рана: а - в начале лечения, б - через 4
недели лечения.
хронических ран в группах была динамика уменьшения
их размеров. Площадь ран высчитывали с помощью
миллиметровой бумаги по очертаниям ран. Расчеты
проводили перед началом лечения, спустя 2 и 4 недели.
Установлено несомненное преимущество лечения ран
галавитом (рис. 3.)
Качество жизни пациентов в процессе лечения
Рис. 5. Снижение температуры тела при
внутримышечном введении галавита.
Препарат не обладает токсическими свойствами,
что позволяет применять его во всех возрастных группах
(табл.2). Основные фармакологические свойства наблю­
дались в течение 72 часов. Учитывая состав галавита
(активный компонент - производное фталгидрозида),
мы получили положительный эффект, обусловленный
воздействием
на
функционально-метаболическую
активность макрофагов [1,7].
Таблица 2.
Возрастной состав пациентов
Группа
больных
Рис. 3. Динамика площади хронических ран в группах
больных.
было существенно лучше в группе активного лечения уже со 2-3-го дня применения галавита заметно уменьши­
лись боль и количество отделяемого. Побочных явлений и
осложнений при применении галавита не наблюдалось.
Сравнение полученных результатов с помощью
системного многофакторного анализа показало, что у
больных, принимавших галавит, раньше происходил
Возраст больных, лет
Всего
До 20
21 -41
41-60
61-90
Женщины
31
45
48
34
158
Мужчины
26
51
73
30
180
Итого
57
96
121
64
338
Нормализация функционального состояния мак­
рофагов приводит к восстановлению антигенпредставляющей и регулирующей функции макрофагов, сниже­
нию уровня аутоагрессии, восстановлению функции Тлимфоцитов. Одновременно препарат стимулирует
микробицидную систему нейтрофильных гранулоцитов,
усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую рези­
стентность организма к инфекционным заболеваниям.
Вместе с галавитом проводилось традиционное
антибактериальное лечение с учетом чувствительности
возбудителей к антибиотикам. В контрольной группе
больные проходили только курс антибактериальной
терапии. Исследования показали отсутствие возбудите­
лей заболевания в 80% случаев (в контроле 67%) и зна­
чительное улучшение фагоцитарной активности лейко­
цитов. Выраженный терапевтический эффект галавита
обусловлен его способностью усиливать фагоцитарную
активность нейтрофилов и одновременно ингибировать
функцию гиперактивизированных макрофагов в очаге
воспаления. У 80% больных отмечалось повышение
количества лейкоцитов и лимфоцитов в крови и одно­
временное снижение скорости осаждения эритроцитов,
что следует рассматривать как проявление противово­
спалительной активности иммунной системы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенных клинических испытаний
по оценке клинической эффективности галавита в ком­
плексной терапии больных показали отсутствие мест­
ных и общих побочных реакций при его применении.
Галавит обладает как иммуномодулирующими, так и
противовоспалительными свойствами вследствие моду­
ляции синтеза провоспалительных цитокинов гиперак­
тивированными макрофагами. Галавит является эффек­
тивным средством профилактики гнойно-воспалитель­
ных осложнений в комплексном лечении травматиче­
ской болезни, при развившихся осложнениях способ­
ствует раннему купированию явлений воспаления.
В нашем исследовании подтвердилась высокая
эффективность галавита при местном лечении хрониче­
ских ран.
Сравнение полученных результатов с помощью
системного многофакторного анализа показало, что у
больных, принимавших галавит, раньше происходил
процесс тромболизиса.
Таким образом, все вышеизложенное позволяет
нам считать галавит перспективным лекарственным
средством. Мы надеемся, что благодаря уникальному
сочетанию противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств он займет достойное место среди других
лекарственных средств в травматологии и ортопедии.
Литература
1.Белоцкий С.М. Эффект хирургии на фагоцитар­
ную систему больных // Хирургия, 1985 №2, с. 92-94
2.Булава Г.В., Никулина В.П.. Оценка эффективно­
сти иммунномодуляторов при лечении больных с гнойносептическими послеоперационными осложнениями
\\Хирургия 1996, №2 с.104-107.
З.Гришина Т.И., Станулис А.И., Феигин Е.В. и др.
Особенности иммунного статуса больных с гнойно-некро­
тическими поражениями нижних конечностей при сахар­
ном диабете, возможные пути его коррекции. /Сб. научн.
трудов "Проблемы неотложной хирургии", ММСИ, 1997,
с. 94-97
4.Ермолов А.С., Булава Г.В., Абакумов М.М., ХватовВ.Б. Иммунопрофилактика гнойно - септических
осложнений у пострадавших с травмой груди и живота,
осложненной массивной кровопотерей //Анналы хирур­
гии, 1997, №3, с.35-38.
5.Карсонова М.И., Пинегин Б.В., Хаитов P.M..
Иммунокоррегирующая терапия при хирургической
инфекции //Анналы хирургической гепатологии, 1999, т.4
№1, с 88-96
6.Клиническая иммунология /под ред. Акад. РАМН
Е.И. Соколова, М., Медицина, 1998, с 79-104.
7.Латышева О.А., Щербакова О.А. Новые возмож­
ности направленной иммунологической коррекции на
примере отечественного иммуномодулятора "Галавит" //
Российский аллергологический журнал 2004, № 1 с 77-81
8.Обидов М.Т., Пак С.Г., Спесивцев Ю.А., Турьянов Н.Х., Хохлова А.П., Хашкулов М.М. Купирование
эндотоксинемии галавитом в эксперименте /БЭБ М, 1999,
т. 127, прилож. 2, с 22-24.
9.Соловьев Г.М., Петрова И.В.., Ковалев С В .
Иммунокоррекция, профилактика и лечение гнойно-сеп­
тических заболевании. М., 1987
Возможности костных аллоимплантатов для
восстановления тканей опорно-двигательной системы
М.В.Лекишвили, Ю.Б.Юрасова, И.А.Касымов
ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Поиск эффективных пластических материалов, пред­
назначенных для проведения реконструктивных хирургиче­
ских операций в травматологии и ортопедии для восстано­
вления тканей опорно-двигательной системы, остается акту­
альным до настоящего времени. Ему посвящены многочи­
сленные исследования, где изучаются различные субстан­
ции и режимы их создания, способные влиять на процессы
восстановления костной ткани вплоть до получения регене­
рата органотипического строения [18,21,26].
При проведении реконструктивной операции с
целью восстановления дефектов костной ткани, оптималь­
ным способом лечения, и часто единственным, является
применение пластического материала. В то же время прак­
тика использования аутотканей, которой нередко пользу­
ются российские хирурги, порочна по своей сути. Во-пер­
вых, запас ткани у человека, особенно у детей и подро­
стков, небольшой и для восполнения целостности кости
его может не хватить. Во-вторых, в процессе забора аутот-
каней пациенту всегда наносится дополнительная травма с
возможностью всего комплекса отрицательных моментов
и осложнений. В-третьих, существует этическая сторона
вопроса. Есть ли необходимость подвергать больного с
костной патологией дополнительной и небезопасной для
него манипуляции, в то время как существуют аллоимплантаты, созданные с целью восстановления костной
ткани? В этой связи стоит обратиться к мнению замеча­
тельных отечественных ученых Т.П. Виноградовой и
Г.И.Лаврищевой: "Способность костного трансплантата
подвергаться рассасыванию с одновременным замещени­
ем новообразованной костной тканью в известной мере
является показателем его достоинства при клиническом
применении. В этом отношении наиболее благоприятны­
ми являются аутогенные трансплантаты. Однако преиму­
щества того или иного вида трансплантата определяются
не только его биологическими свойствами. При обширных
резекциях костей для устранения образовавшегося дефек-
та неизбежно применение гомопластики, при которой
хирург не ограничен количеством пересадочного материала.
Процессы, происходящие в гомотрансплантатах, в основ­
ном такие же, как и в аутотрансплантатах, но протекают
более медленно. Существующие различия между ауто- и
гомотрансплантатами морфологически выражены лишь в
ранние сроки после пересадки, а в поздние сроки они сгла­
живаются" [2]. В свете вышесказанного и по нашему убеж­
дению, тактика лечения с использованием аутотканей не
должна считаться удачной, тем более оптимальной особен­
но тогда, когда вопрос лечения касается детей и подростков.
Что можно предложить взамен аутотканям? Костные
аллоимплантаты, в том числе и изготовленные в ЦИТО.
В последнее десятилетие интерес в России к биоло­
гическим материалам, способным восстанавливать
целостность костной ткани человека, значительно вырос.
Стало очевидно, что одним из наиболее эффективных пла­
стических материалов для этой цели остаются имплантаты
на основе тканей аллогенного происхождения. В 1998 году
в тканевом банке ЦИТО была разработана принципиально
новая для России технология изготовления деминерализо­
ванных костных аллоимплантатов (ДКИ) "Перфоост",
которые могут активно влиять на процессы регенерации
костной ткани в области своей имплантации, обладают
выраженными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами [3-5,9,10]. Разная степень деминерализа­
ции и геометрия материала (пластины, стружка, чипсы и
т.д.) позволила использовать его как для заполнения
любых костных дефектов, так и для ускорения процессов
регенерации костной ткани, в частности, в области лож­
ных суставов (рис. 1).
Рис. 1. Больная Р. Солитарная киста верхней трети левой
плечевой кости:
а) до операции; б) через 4 мес. после операции;
в) через 11 мес. после операции
Установлена
зависимость
остеоиндуктивных
свойств ДКИ от степени деминерализации. Чем выше сте­
пень деминерализации костных имплантатов, тем выше их
остеоиндуктивная потенция [5,6]. Поэтому использование
деминерализованных аллоимплантатов высокой степени
деминерализации обосновано в тех случаях, где существу­
ет опасность извращенного или замедленного течения
репаративного процесса (посттравматические ложные
суставы и т.д.) [1,14], (рис. 2).
Создавая аллоимплантаты, мы руководствовались
современными требованиями, предъявляемыми к матери­
алам аллогенного происхождения, предназначенным для
восстановления поврежденных тканей. Это означает, что
пластические материалы должны быть максимально безо­
пасны для реципиента, должны характеризоваться отсут-
а) до операции; б) через 2 мес. после остеотомии и костной
пластики. Дистракция 55 м м ; в) через 3 мес. после
остеотомии и костной пластики. Дистракция 65 м м ;
г) через 6 месяцев после завершения дистракции.
ствием пирогенных и иммуногенных свойств и отсутстви­
ем возможности передачи вирусных инфекций, приводя­
щих к тяжелым заболеваниям. Они должны обеспечивать в
области своей имплантации органотипическое восстано­
вление костной ткани в максимально короткие сроки при
своей полной биодеградации [16,25]. При разработке тех­
нологии был учтен опыт мировой биоимплантологии, где в
число наиболее перспективных пластических материалов
входят ДКИ, полученные в различных режимах деминера­
лизации [22]. Известно, что ДКИ могут быть представлены
как различными формами, так и входить в состав биоком­
позиционных материалов [17,27]. Деминерализованные
аллоимплантаты, изготовленные из кортикального слоя
длинных костей, содержат в большом количестве досту­
пные для быстрого включения в процесс регенерации
костные морфогенетические белки, способные индуциро­
вать остеогенез в костном ложе и вне его [12,23]. Многочи­
сленные научные исследования подтвердили, что морфо­
генетические белки, входящие в состав костной ткани,
активно влияют на каскад репаративных процессов в
костной ткани на клеточном уровне: на митоз и дифференцировку остеопрогениторных клеток [19,21,26]. В имплантатах на основе деминерализованной кости эта способ­
ность морфогенетических белков усиливается, что делает
ДКИ особенно ценным пластическим материалом для
практикующих хирургов [15]. Что касается остеоиндукции, которой, как правило, обладают ДКИ, то остеоиндуктивным остеогенезом является процесс высвобождения из
пластического материала после его имплантации субстан­
ций, активно воздействующих на слабое в остеогенном
отношении материнское ложе, побуждая кость к заживле­
нию [27]. К специфическим субстанциям относятся, в
частности, костные морфогенетические белки, факторы
роста и т.д.[12,23].
С момента внедрения в клиническую практику
ДКИ разной степени деминерализации прошло более 9
лет. За это время более тысячи больным были произведены
костно-пластические операции с помощью новых аллоим­
плантатов. Результаты лечения и сроки органотипического
восстановления значительных объемов костной ткани в
области аллопластики позволили утверждать, что разрабо­
танные в тканевом банке ЦИТО ДКИ безопасны и об-ладают высокими остеоиндуктивными свойствами [8,13,20].
Адекватное количество пластического материала, его раз­
ные формы и прочностные характеристики способствова­
ли полному заполнению пострезекционных дефектов.
Сроки органотипической перестройки аллоимплантатов
составили от одного года до 4-5 лет (рис. 3) [7]. Причиной
временной разницы стало многообразие костной патоло­
гии, ее этиологии, объема, характера течения заболевания,
возраста больных, локализации и многих других факторов.
Сравнивая сроки восстановления костной ткани после
Рис. 3. Больной Ч. Полиоссальная форма фиброзной
дисплазии. Корригирующая остеотомия, аллопластика
Д К И в сочетании с металлоостеосинтезом Г-образной
пластиной:
а) до операции; б) сразу после операции; в) через 3 года;
г) через 5 лет после проведения пластики.
костно-пластических операций с участием ДКИ, выясни­
лось, что они сопоставимы со сроками лечения, где
использовались аутоткани [3].
Для проведения ревизионного эндопротезирования
тазобедренного сустава с дефектами дна и стенок вертлужной впадины были предложены несколько другие ДКИ с
высокой степенью деминерализации. Их особенностью
явилось то, что источником донорских тканей стали кости
свода черепа. Трехслойная структура и выраженные эла­
стичные свойства делают материал удобным для замеще­
ния значительных по площади и сложных по конфигу­
рации дефектов в области тазобедренного сустава (рис. 4).
Рис. 4.Больной Б. Заполнение дефекта
деминерализованными аллоимплантатами из свода
черепа и аллоимплантатами из головок бедренных костей:
а) до операции; б) после операции.
К сожалению, проблемы ревизионного эндопроте­
зирования тазобедренного сустава со временем будут толь­
ко нарастать вместе с необходимостью выбора материала
для проведения аллопластики. Уже сейчас в клиниках
ЦИТО в области тазобедренного сустава со все большим
постоянством используют ДКИ в виде пластин и костной
стружки высокой степени деминерализации. С этой же
целью применяют аллоимплантаты, полученные после
технологической обработки головок бедренных костей,
удаленных у других пациентов в ходе операции по поводу
перелома шейки бедренной кости или коксартроза. Отбор
пригодных головок для дальнейшего изготовления из них
аллоимплантатов проводится на основе результатов мор­
фологических исследований: обязательного наличия сох­
ранной формы, отсутствия грубой деформации, признаков
некроза, остеопороза и обширных кистозных полостей.
Разнообразие костных аллоимплантатов, изгота­
вливаемых в ЦИТО, дополняют лиофилизированные губ­
чатые аллоимплантаты в виде блоков и чипсов [11]. Мате­
риалы, очищенные от миелоидного компонента, способны
играть роль носителя биологически активных субстанций.
Они используются отдельно или в сочетании с ДКИ как в
реконструктивных операциях для замещения дефектов
длинных костей, так и в области тазобедренного сустава
при ревизионном эндопротезировании.
С помощью разработанных аллоимплантатов полу­
чены 93-98% положительных результатов лечения больных
с патологией костной системы с органотипической пере­
стройкой материала [3,5,7,8,13]. В подавляющем боль­
шинстве случаев удалось избежать процедуры забора
аутотканей.
Таким образом, возможности костных аллоимплан­
татов для восстановления тканей опорно-двигательной
системы можно рассматривать как оптимальные с точки
зрения эффективности и безопасности.
Литература
1.Андрианов В.Л., Садофьева В.И., Хавико Т.И. и
др. // Ортопед., травматол.- 1987.- №8.- С. 21-24.
2. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. // Регенерация
и пересадка костей.- М., Медицина, 1974.
З.Касымов И.А. Костно-пластические оперативные
вмешательства у детей с костной патологией: Дисс.... докт.
мед. наук.- М., 2000.
4.Лекишвили М.В. // Технологии живых систем.2005.- Т. 2, №3.- С. 32-48.
5.Лекишвили М.В. Технологии изготовления
костного пластического материала для применения в вос­
становительной хирургии: Дисс. ... докт. мед. наук.- М.,
2005.
6.Лекишвили М.В., Касымов И.А., Юрасова Ю.Б. и
др. // Технологии живых систем.- 2006.- Т. 3, №2.- С. 3-8.
7.Марков П.В. Диагностика и лечение доброкаче­
ственных опухолей и опухолеподобных заболеваний
костей с применением кортикального поверхностно-де­
минерализованного перфорированного аллоимплантата
"Перфо-ост": Дисс. ... канд. мед. наук.- Якутск., 2004.
8.Меркулов В.Н., Лекишвили М.В., Дорохин А.И. //
Вестн. травматол. ортопед.- 2000.- №4.- С. 22-25.
9.Миронов С.П., Снетков А.И., Лекишвили М.В. и
др. // Сб. науч. тр.: "Биомедицинские технологии (репро­
дукция тканей и биопротезирование)".- М. - 2000.Вып.14.-С. 33-38.
10.Патент РФ № 2147800 (Лекишвили М.В., Касы­
мов И.А.).
11.Патент РФ № 2172104 (Лекишвили М.В., Михай­
лов А.Ю., Васильев М.Г.).
12.Савельев В.И. // Сб. науч. тр.: "Деминерализо­
ванные костные трансплантаты и их использование в вос­
становительной хирургии".- С.-Пб.- 1996.- С. 3-12.
13.Снетков А.И., Лекишвили М.В., Касымов И.А. и
др. // Вестн. травматол. ортопед.- 2003.- №4.- С. 74-79.
14.Хавико Т.И., Мищенко Ю.И., Шведовченко
Ю.В. // Сб. науч. тр.: "Получение и клиническое примене­
ние деминерализованных костных трансплантатов",- Л.,
1987.- С. 37-40.
15.Хавико Т.И. Хирургическая коррекция укороче­
ния и деформации нижней конечности (клинико-эксперим. исследов.): Дисс.... докт. мед. наук.- Рига, 1989.
16.European Association of Musculo-Skeletal Trans­
plantation (EAMST)/ European Association of Tissue Banks
(EATB).- Common standards for musculoskeletal tissue ban­
king. Vienna, 1997.
17.Gajiwala A.L., Agarwal M., Puri A. et al. // Cell and
Tissue Banking.- 2003.- №4.- P. 109-118.
18.Gendler E. // J. Biomed. Mat. Res.- 1986.- Vol. 20,
№6.- P. 687-697.
19.Hollinger J.O., Brekke J., Gruskin E. et al. // Clin.
Orthop.- 1996.- №324.- P. 55-65.
20.Mironov S.P., Snetkov A.I., Lekishvili M.V. et al. //
Advances in Tissue Bank-ing.- 2002.- Vol. 6.- P. 89-99.
21.ReddiA.H.//Clin. Orthop.- 1998.-№355S.- P. S66-72.
22.Russell J.L., Block J.E. // Orthopedics.- 1999.- Vol.
22, №5.-P. 524-531.
23.Solheim E. // Int. Orthopaed.- 1998.- Vol. 22, №5.P. 335-342.
24.Tomford W.W., Ploetz J.E., Mankin H.J. // J. Bone
Jt Surg.- 1986.- Vol. 68-A, №4.- P. 534-537.
25.Tomford W.W.//J. Bone Jt. Surg.-1995.-Vol. 77-A,
№11.-P. 1742-1754.
26.Urist M.R. // Science.- 1965.- Vol. 150, №12.- P.
893-899.
27.Von Versen R., Starke R. // J. Exp. Chir. Transplant.
Kiinstl. Org.- 1989.- Bd.2.- P. 18-21.
Особенности эндопротезирования при переломах шейки
бедренной кости
А . Ф . Л а з а р е в , Э . И . Солод, М.Г. К а к а б а д з е
ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова
Переломы шейки бедренной кости до настоящего
времени остаются актуальной проблемой и многими
исследователями считаются настоящей эпидемией. Толь­
ко в 1990 г. во всем мире зарегистрировано около 1,3 млн
таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост этого показате­
ля до 4,5 млн [10; 11].
В России частота переломов проксимального отдела
бедренной кости (по данным ретроспективного исследова­
ния среди населения 12 городов в возрасте 50 лет и старше)
составила, в среднем, 105,9 на 100000 населения [24]. При
грубом пересчете на население Москвы можно ожидать до
9531 случая переломов шейки бедра в год, другими слова­
ми, 95 отделений травматологии должны быть готовы к
лечению до 100 пациентов в год с переломами данной
локализации.
Применение таких органосохраняющих операций
на тазобедренном суставе, как остеосинтез ограничено изза сроков выживаемости головки после перелома, степе­
нью смещения и степенью нарушения перфузии за счет
повреждения сосудистой сети. Кроме того, наличие сопут­
ствующих заболеваний, особенно сахарного диабета, ате­
росклероза, преходящих нарушений мозгового кровообра­
щения, не способствует сращению переломов на фоне
нарушенного ремоделирования кости из-за остеопороза.
Требуется соблюдение ортопедического режима до 6 меся­
цев без нагрузки, что практически невыполнимая задача
для абсолютного большинства пациентов. Среди изучае­
мых нами больных в 96% случаев наблюдалось множество
различных сопутствующих заболеваний, причем у всех
пациентов одновременно отмечалось несколько заболева­
ний систем и органов. Характеристика сопутствующих
заболеваний представлена в табл. 1.
Анализ сопутствующих заболеваний показывает,
что большинство больных (75) страдали атеросклерозом,
47 — гипертонической болезнью, 44 — другими заболева­
ниями сердечно-сосудистой системы, 46 - заболеваниями
легких и 38 — желудочно-кишечного тракта.
Поэтому при решении вопроса о выборе метода
лечения и определения объема возможного вмешательства
абсолютному большинству пациентов требовались ком­
плексное обследование и быстрая коррекция нарушений
функции основных органов и систем.
С социальной точки зрения особую группу соста­
вляют работающие пенсионеры, зачастую кормящие одну
или две семьи - в данной ситуации имеет решающее значе­
ние ранний выход на работу пусть даже с костылями, что
может быть обеспечено только при установке эндопротеза.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и характеру сопутствующей
патологии
Возраст, лет
Сопутствующие заболевания
Всего
75 и боль­
50-60 61-74
старше ных
Атеросклероз
2
23
50
75
Гипертоническая болезнь
Другая патология сердечно­
сосудистой системы
Заболевания легких
1
8
38
47
2
7
35
44
1
6
39
46
3
14
21
38
1
2
16
19
2
7
9
18
-
1
3
4
-
4
6
10
-
3
8
11
-
4
11
15
2
8
27
37
Заболевания желудочнокишечного тракта
Патология печени и
желчного пузыря
Заболевания
мочевыводящей системы
Сахарный диабет и
панкреатит
Заболевания глаз
Ревматоидный артрит
Заболевание или
повреждение нервной
системы
Прочие
Таким образом, эндопротезирование является наиболее
частой приемлемой формой медицинской помощи у дан­
ной категории пациентов.
По данным ВОЗ, летальность среди пациентов
пожилого и старческого возраста с переломом прокси­
мального отдела бедра достигает 12 — 15%. При консерва­
тивном лечении переломов данной локализации, т.е. при
длительном постельном режиме, летальность достигает 25 —
40% [15].
По данным Британского национального общества
по остеопорозу [ 1 ], смертность от переломов на фоне осте­
опороза у женщин выше, чем от рака шейки матки, тела
матки и молочной железы, вместе взятых.
К. Koval и J. Zuckerman [11] отмечают, что среди
пожилых людей с переломами шейки бедра смертность в
течение 1-го года колеблется от 14 до 36%. Кроме того, в 20 50% случаев пациенты с переломами шейки бедренной
кости становятся инвалидами. Все это свидетельствует об
огромной социальной значимости данной проблемы.
По данным отечественных авторов, отчётливо опре­
деляются тенденции выживаемости травмированных
пациентов в зависимости от методов лечения, причём все
отмечают значительное снижение летальности при раннем
оперативном лечении [16, 27].
При консервативном лечении, связанном с дли­
тельным вынужденным постельным режимом, смертность
составляет 24 - 55%. До 33% больных, перенёсших перелом
шейки бедра, умирают в течение первых 6 месяцев после
травмы, причём смертность прогрессивно увеличивается с
возрастом [2, 22]. По данным ВОЗ, при оперативном лече­
нии летальность пострадавших пожилого возраста, полу­
чивших перелом проксимального отдела бедра, достигает
12 - 15%, а по нашим данным, колеблется в пределах 5,910%. В этой связи во всём мире стремятся при лечении
данных повреждений к активной хирургической тактике
[15, 24, 26]. При остеосинтезе шейки бедренной кости нес­
ращение перелома составляет 33%, аваскулярный некроз —
16%, повторная операция требуется после остеосинтеза в
20-36% случаев [5, 7].
При лечении переломов шейки бедренной кости
одни авторы отдают предпочтение различным вариантам
эндопротезирования [17], другие — остеосинтезу. Н.А.
Шестерня с соавт. отмечает высокую эффективность перкутанного остеосинтеза и тотального эндопротезирования
по Цваймюллеру в зависимости от социально- экономиче­
ских факторов [29]. В.М. Лирцман и соавт. указывают на
необходимость применения эндопротезирования в основ­
ном в случае неудачи остеосинтеза и при ограничении пер­
вичного эндопротезирования строгими показаниями [23].
При выборе способа остеосинтеза ряд авторов отда­
ют предпочтение так называемому динамическому спосо­
бу — мультиостеосинтезу как наименее травматичному.
Отмечено, что при консолидации происходит некоторое
укорочение шейки бедренной кости [18], поэтому приме­
няемые фиксаторы не должны препятствовать физиологи­
ческой компрессии перелома. Следует также отметить, что
остеосинтез должен проводиться в наиболее ранние сроки,
лучше в первые часы после травмы [25].
Не менее важной, а может быть, и более актуальной
остается проблема быстрого купирования болевого син­
дрома, восстановления двигательной активности, возмож­
ности самообслуживания и возвращения пациентов к при­
вычному образу жизни [8, 28]. Такую возможность откры­
вает срочное оперативное лечение всех больных независи­
мо от возраста и сопутствующих заболеваний.
При использовавшемся ранее методе консерватив­
ного лечения переломов проксимального отдела бедренной
кости у 65% больных, несмотря на тщательный уход, возни­
кали пролежни, у 23% — гипостатическая пневмония [19]. В
18% случаев на стороне перелома выявлялся тромбоз вен
нижних конечностей, чаще тромбоз глубоких вен (ТГВ)
бедра и бедренно-подвздошного сегмента. Неудовлетвори­
тельные результаты консервативного лечения привели к
необходимости внедрения активной хирургической тактики
с индивидульно-дифференцированным подходом.
Учитывая вышеперечисленное, в случае переломов
шейки бедренной кости со смещением отломков типа Гарден I-III в сроки до 3 дней после травмы мы производили
малоинвазивный перкутанный остеосинтез пучками V-образных спиц. Остеосинтез осуществляли в срочном поряд­
ке в 1-е сутки госпитализации, так как промедление в этих
ситуациях прямо пропорционально риску развития у
пациентов гипостатических осложнений [21].
В случае, если после травмы проходило более 3 сут,
при всех типах перелома шейки бедренной кости (кроме
вколоченных) пациентам производили первичное эндопротезирование ТБС.
У оперированных больных не было гипостатических
осложнений, пролежней, пневмонии или тромбоэмболии
легочной артерии (ТЭЛА), а ТГВ нижних конечностей
составил только 8%. За счет профилактики гипостатиче­
ских осложнений общая летальность больных уменьши­
лась в 3 раза —до 5% [19].
Отдаленные результаты при остеосинтезе шейки
бедра прослежены у 78% больных. У всех пациентов с био­
механически благоприятными переломами (Garden I-III)
после остеосинтеза V-образными спицами наблюдалось
сращение перелома; при таких же переломах после осте­
осинтеза канюлированными винтами миграция винтов
отмечалась в 18% случаев [20].
При переломах с выраженным смещением (биомеха­
нически нестабильные, типа Pauwels III, Garden IV) после
остеосинтеза как V-образными спицами, так и винтами у
30% больных происходили миграция фиксаторов и несра­
щение переломов в сроки более 3 мес. после операции.
Такой остеосинтез выполняли в связи с тяжелым состояни­
ем больных для возможности их ранней активизации и
облегчения ухода за больными. При компенсации общего
состояния в случае миграции фиксаторов больным выпол­
няли в плановом порядке эндопротезирование ТБС [20].
Только благодаря срочному дифференцированно
подобранному оперативному лечению, являющемуся пер­
воочередным лечебным мероприятием, можно исключить
развитие таких грозных осложнений, как декубитальные
язвы, пневмония, венозные тромбозы, приводящие к
летальному исходу.
Оперативное лечение позволило больным не только
избежать гипостатических осложнений, неизбежных при
консервативном ведении, но также уменьшило болевой
синдром и значительно облегчило уход за пациентами, что
в комплексе улучшило их качество жизни. Активная
хирургическая тактика позволила уменьшить общую
летальность в 3 раза (с 19 до 5%) и сократить сроки пребы­
вания больных в стационаре до 14—16 дней. При этом
основным условием успеха должен быть строго дифферен­
цированный подход к выбору способа операции.
При биомеханически нестабильных переломах,
выраженном смещении отломков и сроке после травмы
более 3 сут остеосинтез любыми конструкциями, по нашему
мнению, обречен на несостоятельность, особенно с учетом
того, что пожилые больные не могут контролировать сте­
пень нагрузки на поврежденный сегмент. Поэтому в таких
случаях перспективно первичное эндопротезирование тазо­
бедренного сустава при переломах шейки бедренной кости
улиц пожилого и старческого возраста. Результаты исследо­
вания подтверждают эффективность этого направления.
Все больные после эндопротезирования могли передвигать­
ся уже на 2-е сутки после операции, 80% из них ходили с
полной нагрузкой на оперированную конечность.
При равных возможностях восстановления функ­
ции с остеосинтезом, основным достоинством эндопроте­
зирования при переломах шейки бедренной кости являет­
ся возможность ранней активизации и ходьбы с опорой на
оперированную конечность, что имеет важное медико-со­
циальное значение. С медицинской точки зрения - профи­
лактика осложнений, а с социальной - уменьшения сроков
нетрудоспособности, что особенно актуально у работаю­
щих пенсионеров.
Для максимального сокращения сроков и подготов­
ки к операции всех больных пожилого и старческого воз­
раста с переломами шейки бедренной кости госпитализи­
ровали в палаты интенсивной терапии.
Для оценки соматического состояния больного про­
водилось физикальное обследование, лабораторное и
инструментальное: клинический анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови (содержание общего белка,
альбумина, глюкозы, электролитов, показателей функции
почек и печени), исследование свертывающей системы
крови и тромбоцитов, исследование газов крови и кислот­
но-основного состояния. Инструментальные методы
включали: ЭКГ, рентгенографию органов грудной клетки.
В процессе обследования выявлено, что 70% боль­
ных страдают патологией сердечно-сосудистой системы,
23% — заболеваниями органов дыхания, 23% поступили с
цереброваскулярными нарушениями, 3% имели заболева­
ния мочевыделительной системы, у 13% выявлена патоло­
гия эндокринной системы, у 10% - патология желудочнокишечного тракта.
По классификации Американского общества ане­
стезиологов (АОА) 80% больных по степени анестезиоло­
гического риска отнесены к 3-му, 4-му классу физическо­
го состояния.
Предоперационная подготовка была направлена на
коррекцию водно-электролитных и метаболических нару­
шений, профилактику сердечно-сосудистых и дыхатель­
ных осложнений.
Острая травма, боль, гиподинамия ведут к усугубле­
нию гиповолемии, гипопротеинемии и анемии у лиц
пожилого и старческого возраста. Коррекция указанных
нарушений осуществлялась инфузионной терапией.
Объем инфузионной терапии составлял от 250 до 1750 мл.
В состав инфузионной терапии включались антигипоксанты, электролитные растворы, глюкозо-калиевая смесь,
аминокислоты, реологические растворы, 19% больным в
связи с гипопротеинемией переливали белковые препара­
ты крови (альбумин 10%, 20%). При показателях гемогло­
бина ниже 100 г/л производилось переливание эритроцит ной массы (10% больных).
Травма и связанная с ней боль, иммобилизация,
инвазивные манипуляции, страх и тревога в ожидании
операции ведут к физическому и психическому диском­
форту и отрицательно влияют на состояние центральной
нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной
систем. Седация и лечение боли улучшали качество лече­
ния и уменьшали осложнения. Для лечения боли всем
больным применялись нестероидные противовоспали­
тельные препараты: кетопрофен 200-300 мг/сут, кеторолак
60-90 мг/сут, ксефокам 16 мг/сут внутримышечно. 50%
больных в связи с выраженным болевым синдромом вво­
дились неопиоидные анальгетики (трамал, стадол).
Профилактика тромбозов и эмболий начиналась в
предоперационном периоде. С этой целью вводили фраксипарин 0,3-0,6 мл в сутки, проводили ультразвуковую
допплерографию сосудов нижних конечностей.
Для проведения анестезии и операции наиболее
важным является состояние сердечно-сосудистой и дыха­
тельной систем в связи с тем, что 70% больных страдали
ИБС, стабильной стенокардией, гипертонической болез­
нью, аритмиями. 50% больных получали кардиотропную
терапию, которая включала назначения по показаниям
нитратов, β-блокаторов, гипотензивных и антиаритмиче­
ских средств.
Анализ больных показал, что 23% больных страдают
хроническими заболеваниями органов дыхания. Боль,
гиповолемия, гиподинамия ведут к гиповентиляции,
повышению вязкости и задержке мокроты, и как следствие
этого - пневмонии. Оксигенотерапия, массаж грудной
клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции с бронхолитиками, назначение муколитиков ведут к снижению легоч­
ных осложнений.
В течение всего периода предоперационной подго­
товки проводился мониторинг ЭКГ, АД, частоты сердечных
сокращений, частоты дыхания, сатурации кислорода, тем­
пературы тела, диуреза, деятельности желудочно-кишечно­
го тракта, лабораторный и инструментальный контроль.
Также в отделении интенсивной терапии определяли
вид наркоза и объем оперативного вмешательства с учетом
компенсаторных возможностей организма, сопутствующей
патологии и планируемой кровопотери, что имеет немало­
важное значение в послеоперационном периоде.
82 пациентам было проведено 328 ультразвуковых
ангиосканирований вен нижних конечностей.
Из 45 больных, госпитализированных в первые 3
суток после травмы, тромбоз глубоких вен был выявлен у
12 (26,7%) пострадавших: 3 случая ТГВ, диагностирован­
ного сразу при поступлении, и 9 - в послеоперационном
периоде. В 9 случаях тромбоз носил флотирующий харак­
тер и в 3 был окклюзивным.
Из 37 пациентов, поступивших в стационар для опе­
ративного вмешательства спустя 2 нед после травмы, пато­
логия глубокого венозного русла диагностирована у 11
(практически у каждого 4-го).
Учитывая наличие выраженных сопутствующих
соматических заболеваний у пациентов пожилого и стар­
ческого возраста, предварительно оценивался объем, травматичность и продолжительность предстоящей операции.
С этой целью была разработана тактика индивидуального
подбора типа эндопротеза, исходя из биомеханических
особенностей тазобедренного сустава.
На наш взгляд, тотальное эндопротезирование
тазобедренного сустава является лучшим способом проте­
зирования при переломах шейки бедренной кости и абсо­
лютно показано всем больным, которые могут перенести
данную операцию. У пациентов с тяжелыми сопутствую­
щими заболеваниями, при крайне высоком риске опера­
тивного лечения, а также в случае, если медиальное откло­
нение вектора результирующей силы от вертикальной оси
таза превышает 8° (т. е. он имеет латеральное направле­
ние), а двигательная активность пациента низкая, возмож­
но использование монополярного эндопротеза. В то же
время, если медиальное отклонение вектора результирую­
щей силы находится в пределах 2 — 8° , состояние больно­
го тяжелое или среднетяжелое, а степень активности сред­
няя, возможна имплантация биполярного эндопротеза.
При установке бедренных и вертлужных компонен­
тов эндопротезов мы у 20 пациентов с переломами шейки
бедренной кости применяли гидроксиаппатит.
Непосредственно перед введением препарата под­
готавливали взвесь, состоящую из пасты гидроксиаппатита, аутокрови и измельченной губчатой кости.
За счет такого перемешивания увеличивается кон­
такт, можно изменять текучесть препарата и контролиро­
вать более полное заполнение костного канала.
При использовании гидроксиаппатита в виде взвеси
уже через 4-8 нед наблюдались рентгенофафические приз­
наки заполнения полости плотной бесструктурной тканью.
Применение гидроксиаппатита Остим-100 имеет
свои особенности в каждом конкретном клиническом слу­
чае. Используя Остим-100 при эндопротезировании ТБС,
мы ставили цель ранней стабильности ножки эндопротеза
при бесцементном протезировании.
Применение взвеси гидроксиаппатита ультравысо­
кой дисперсности с аутокровью и измельченной губчатой
аутокостью позволяет добиться эффекта press fit не только
в области метафиза, но по всей площади контакта имплантата и кости.
Ложе ацетабулярного компонента подготавливали
по общепринятой методике, шаровидными фрезами
постепенно увеличивающегося размера, после чего изгота­
вливали взвесь из 30% Остим-100 в смеси с аутокровью и
измельченной губчатой костью, полученной при обработ-
ке кости фрезами. Полученную взвесь закладывали в вертлужную впадину толстым слоем, после чего устанавливали
ацетабулярный компонент. При динамическом рентгено­
графическом наблюдении отмечались уплотнение костной
структуры вертлужной впадины и признаки ее ассимиля­
ции через 10-12 нед. после операции.
После подготовки в бедренном канале ложа для
эндопротеза в костномозговой канал вводили пасту,
состоящую из 30-40 г 30% Остима-100 в смеси с аутокровью и губчатой костью, взятой из головки и метафиза
бедренной кости. Ножку эндопротеза также обрабатывали
свежеприготовленной пастой и вводили в полость костно­
мозгового канала.
На основании проведенного нами исследования и
накопленного клинического опыта считаем возможным и
перспективным применение биоактивных препаратов при
эндопротезировании суставов для первичной стабилиза­
ции имплантатов.
В клиническом аспекте применение гидроксиаппатита Остим-100 позволило нам успешно решать вопросы
лечения сложных случаев переломов шейки бедра у лиц
пожилого и старческого возраста, а также дало возмож­
ность отказаться от цементного протезирования и практи­
ковать раннюю активизацию пациентов после операции.
При эндопротезировании тазобедренного сустава
мы сохраняем капсулу ТБС, которая не только способству­
ет сохранению пассивной и активной стабилизации, но и
позволяет значительно уменьшить кровопотерю во время
вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
Мы провели анализ кровопотери у 140 пациентов,
перенесших эндопротезирование (табл. 2).
Таблица 2.
Кровопотеря при разных типах эндопротезирования
Тип эндопротеза
Кровопотеря, мл
Монополярный
165180,17
Биполярный
195,5±110,75
Тотальный
397,92±250,43
Как видно из табл. 2, кровопотеря при тотальном
эндопротезировании самая большая (397,92±250,43 мл),
что имеет немаловажное значение у лиц пожилого и стар­
ческого возраста в раннем послеоперационном периоде.
Применение реинфузии аутокрови (использовали обору­
дования для реинфузии крови Hemocelle, Cellsaver) позво­
лило в значительной степени нивелировать отрицательное
влияние послеоперационной кровопотери. Сохранение
показателей крови в нормальных пределах позволило
активизировать пациентов с 1-х суток после операции.
По нашим наблюдениям, активность пациентов
после операции прямо пропорциональна показателям
красной крови. При уровне гемоглобина менее 100 г/л
лишь некоторые больные могут встать у постели, а боль­
шинство только сесть на короткий промежуток времени.
Снижение уровня гемоглобина резко нарушает активность
и общее состояние пациента. Для восполнения кровопоте­
ри мы используем трансфузию одногруппной донорской
крови в течение первых 3 суток после операции до показа­
телей содержания гемоглобина в крови 100 г/л и более.
Разительно повышается активность, самочувствие и жела­
ние двигаться у пациентов при достижении нормального
уровня гемоглобина в крови. В дальнейшем по показания
назначаем эритропоэтин (2000 МЕ/сут) совместно с пре­
паратами железа в течение 7-10 дней.
Обычные сроки пребывания в реанимации - 1 - 2
суток. При развитии осложнений эти сроки увеличивались.
У 7% больных в послеоперационном периоде разви­
лись осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, а
именно - острый инфаркт миокарда, что потребовало перево­
да в специализированный кардиологический стационар.
На следующий день (1-е сутки после операции) при
наличии стабильной гемодинамики больных переводили в
палату отделения. Производили перевязку послеопераци­
онной раны, удаляли дренажи.
В послеоперационном периоде во избежание воз­
можных осложнений со стороны внутренних органов
основное внимание уделяли ранней активизации.
На 1-е сутки больных усаживали в постели с опу­
щенными ногами, предварительно надев эластичные
чулки. Затем с учетом самочувствия пациентов ставили на
ноги с полной нагрузкой на оперированную нижнюю
конечность. В дальнейшем пациенты обучались правиль­
ной ходьбе, делали изометрические упражнения с воздей­
ствием на мышцы оперированной конечности, дыхатель­
ную гимнастику в постели. Передвигались с помощью
костылей или ходунков в течение 20-30 мин. Полную
нагрузку разрешали сразу после операции. В течение всего
последующего стационарного наблюдения (приблизитель­
но 2 нед) и до 2 - 3 месяцев после выписки из стационара
(в амбулаторном режиме) больные продолжали заниматься
реабилитацией, направленной на восстановление движе­
ний в нижней конечности.
Для профилактики инфаркт-пневмонии следили за
гиперкоагуляцией, а для предупреждения гипостатической
пневмонии назначали дыхательную и общеукрепляющую
гимнастику с 1-х суток после операции, но наиболее эффек­
тивным средством является ранняя активизация больных.
Учитывая, что переломы проксимального отдела
бедренной кости, по данным как отечественных, так и ино­
странных исследователей, возникают на фоне остеопороза
всем пациентам в обязательном порядке в послеоперацион­
ном периоде проводили медикаментозную терапию нару­
шенного ремоделирования костной ткани. Пациентам наз­
начали альфа-Д 3 тева в дозировке 1,5 мг в сутки, остеогенон
по 1 таб. 2 р. в день (2 мес), миакальцик назальный спрей по
200М/Е (2 мес), кальций никомед по 1таб. Зраза в день
(2 мес). Проведенные нами исследования качества костной
ткани способом рентгеновской денситометрии в начале
лечения и через шесть месяцев показали возможность увели­
чения М ПК до 3,2% за этот срок. Таким образом, в результа­
те проведенной работы мы пришли к следующим выводам:
1. Всем больным с переломами проксимального отде­
ла бедренной кости независимо от возраста и тяжести сопут­
ствующих заболеваний необходимо оперативное лечение.
2. Вариант оперативного лечения (остеосинтез или
тип эндопротезирования) выбирается строго дифференци­
рованно в зависимости от характера перелома, степени
смещения, сроков с момента травмы и биомеханических
особенностей тазобедренного сустава.
3. Оперативное лечение необходимо производить в
срочном порядке, однако все пациенты нуждаются в
интенсивной медикаментозной предоперационной подго­
товке в условиях реанимационного отделения.
4. Все пациенты в послеоперационном периоде нуж­
даются в обязательной медикаментозной терапии остеопо­
роза как с целью профилактики возникновения переломов
проксимального отдела бедренной кости в дальнейшем, так
и улучшения выживаемости эндопротезов.
1.Войтович А.В. Оперативное лечение больных с
переломами проксимального отдела бедренной кости в
системе медицинской реабилитации. //Автореф. дис докт.
мед. наук. С.Петербург, 1994- 24с,
2. Войтович А.В. Парфеев С.Г. Шубняков И.И. и др.
Лечение болвных с переломами проксимального отдела
бедренной кости. //Травматология и ортопедия. Россия.1996.-№3.-с.29-31.
З.Загородний Н.В. Эндопротезирование тазобедрен­
ного сустава эндопротезами нового поколения//Вестн. Травматол. и ортопед, им Н.Н.Приорова 1999.—№4—С.28.
4. Ключевский В.В. Хирургия повреждений.—Яро­
славль. ДИА-пресс- 1999.- С.267-277.
5.Лазарев А.Ф., Николаев А.П., Солод Э.И. Новые
подходы к лечению переломов проксимального отдела
бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста.//Клин. вестн. - 1997. - №4. - С.33-35.
6.Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Рагозин А.О., Какабадзе
М.Г. Лечение переломов проксимального отдела бедрен­
ной кости на фоне остеопороза//Вестн. травматол. и орто­
пед, им. Н.Н. Приорова.- 2004.-№ 1.-С. 27-31.].
7.Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О., Косов
И.С, Какабадзе М.Г. Малоинвазивный остеосинтез пере­
ломов и активная агрессивная реабилитация пациентов с
механическими повреждениями опорно-двигателвного
аппарата. Человек и его здоровье. Восьмой Российский
национальный конгресс 24—28 ноября 2003, Санкт-Петер­
бург, Россия. Тезисы. —С. 151 — 152.
8.Лирцман В.М. Переломы бедренной кости у лиц
пожилого и старческого возраста.//Дис. док. мед. наук. М., 1972.-568с.
9.Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Про­
блема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий//Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н.Приорова—
1997.-№2.-С.12-19.].
10.Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин
С.Г., Центр профилактики остеопороза МЗ РФ, Институт
ревматологии РАМН, Москва 2000. с.72.,
11.Мюллер М.Е., Аллговер М.А., Шнейдер Р., Виллингер X. Руководство по внутреннему остеосинтезу.
Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария).?
М.,-1996.-С. 522-530].
12.Солод Э.И. Комплексное лечение внутри и око­
лосуставных переломов проксимального отдела бедренной
кости у лиц пожилого и старческого возраста. Дис. канд.
мед. наук. 1999.
13.Солод Э.И., Лазарев А.Ф., Николаев А.П., Раго­
зин А.О, Смирнов И.Н. Переломы проксимального отдела
бедренной кости-актуальная проблема геронтологии.//
Кремлевская медицина 2001. №1. стр. 68-71,
14.Стоматин С И . Старцун В.К. Срочный остеосин­
тез шейки бедренной кости при медиальных переломах.
//Ортопедия травматология 1988.№3 с.64-66.].
15.Шестерня Н.А., Гамди Ю.С., Иванников СВ.
Переломы шейки бедра. - М.: БИНОМ. - 2005.
16.Avioli L.V. //Annales Chirurgiae et Gynaecologiae.—
1988.-Vol.77.-P. 168-172.
17.Berglund-Roden M, Swierstra BA, Wingstrand H,
Thorngren K-G. Prospective comparison of hip fracture treat­
ment, 865 cases followed for 4 months in the Netherlands and
Sweden. Acta Ortho Scand 1994;65:287-94.]
18.Bombelli R (1981 b) Radiological pattern of the nor­
mal hip joint and its biomechanical meaning. In: Draenert K,
Rutt A (eds) Morphologie und Function der Hufte. HistoMorph Beweguangsapp.— Vol.1.— Art and Science, Munich. P.
113-138.
19.Bombelli R. Structure and Function in Normal and
Abnormal Hips. How to rescue mechanicali Jeopardized hips.
Ill ed., Springer-Verlag New York Berlin Heidelberg, 1993.
20.Claffey T.J. Avascular necrosis of the femoral head. J.
Bone Joint Surg. (Br) I960.,
21.Clark J.M., Haynor D.R.: Anatomy of the abductor
muscles of the hip as studied by computed tomography//
JBJS[A] 1987;—69:1021 —1031.
22.Cooper C, Campion G, Melton J.III. Hip fractures in
the elderly: a world-wide projection. Osteoporosis Int
1992;2:285-9.].
23.Coster A.,Habercamp M.,Allolio B.//Soz. Praventivmed.- 1994;39:287-292.].
24.Cover D., Orthopaedic review.-1981; 10:1.
25.Heithoff K.A., Lohr K.N. Report of a study. Hip Frac­
ture: Setting priorities for effectiveness research.— Washington,
DC, Institute of Medicine.-1990.
26.Koval K.J., Zuckerman J.D. Current concepts review.
Functional recovery after fractures of the hip//J. Bone Joint
Surg. - 1994. - Vol. 76-A. - №5. - P.751-758.
27.Morscher E.W. Current State of Cementless Fixation
of Endoprostheses.// Swiss Med.-1987.-№ 8.-P. 29-43.
28.Pauwels F. Biomechanics of the normal and diseased
hip// Springer.— Berlin. — Heidelberg.—New York.—976.
29.Pederson D.R., Brand R.A., Davy D.T.: Pelvic muscle
and acetabular contact forces during gate// J. Biomechanics.—
1997.-Vol.30, 9:959-965.
Дифференцированный подход к оперативному лечению
больных с поперечным плоскостопием, hallux valgus
Г.И. Назаренко , В.И.Кузьмин, В.В.Троценко, И.С. Истомина,А.Н. Левин
Медицинский центр Банка России, ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Москва
В процессе передвижения и опоры стопа является
важным сегментом нижней конечности. Деформации
стопы, а также нарушение целостности ее структур при­
водят к нарушению статико - динамической функции всей
нижней конечности.
К наиболее частой и распространенной патологии
стопы у взрослых относится поперечное плоскостопие и
его следствие hallux valgus, молоткообразная и когтеобразная деформация других пальцев. По данным литературы,
эта патология встречается до 80 процентов среди других
деформаций стоп и чаще всего отмечается у женщин в
наиболее молодом и трудоспособном возрасте [5].
В основе механизма образования поперечного плоско­
стопия с учетом вышеизложенного, при различных внутрен-
них и внешних причинах, лежит распластывание переднего
отдела за счет медиального отклонения и ротации I плюсне­
вой кости с транспозицией сесамовидных костей, иногда в
сочетании с латеральным отклонением V плюсневой кости, в
некоторых случаях отмечается веерообразное расхождение
всех плюсневых костей, а также опущение головок плюсне­
вых костей к подошве. Следствием этого является вальгусное
отклонение I пальца, образование молоткообразной дефор­
мации остальных пальцев [4, 5, 8].
Для лечения этой патологии предложено до 300
методов оперативных вмешательств, однако многие из них
не могут быть применены как самостоятельный метод
лечения (операция Брандеса-Келлера, Шеде, Гютера, Вредена, Мэйо, Бома и др.), так как они направлены на устра-
нение только одного из компонентов этой сложной деформации[3]. За последние десятилетия ортопедами нашей
страны и зарубежных клиник разработаны различные
реконструктивные операции, которые в своем содержании
имеют отдельные преимущества и недостатки одна перед
другой. К наиболее широко применяемым оперативным
вмешательствам относятся следующие: шеврон-остеото­
мия, Mitchel-osteotomy, "SCARF" и" Ludloff' - osteotomy, "Albrecht operacion", "Lapidus operacion", "crescentic" - osteo­
tomy, V-образная остеотомии, реконструктивная операции
по ЦИТО, "Logroscino-double osteotomy" [1,2, 4,6,7,12-17].
В ЦИТО и Медицинском центре Банка России в
течение многих лет широко применяется реконструктив­
ная операция по методике ЦИТО, разработанная профес­
сором Г.И. Крамаренко[5]. Классическая методика этой
операции достаточно известна и широко применяется в
различных клиниках нашей страны, ввиду ее эффективно­
сти. В процессе нашей работы методика операции совер­
шенствуется, вносятся элементы оперативных вмеша­
тельств в связи с особенностями анатомо-функционального строения стопы [ 4, 5, 9, 10].
В данной работе мы предлагаем дифференцирован­
ный подход к оперативному лечению больных с попереч­
ным плоскостопием, hallux valgus .
Материал и методы исследования
Мы располагаем опытом хирургического лечения
поперечного плоскостопия, hallux valgus после 2674 опера­
ций. На 30 стопах деформация была I степени, на 928-П
степени и на 1716 отмечена III степень деформации. В
основу классификации поперечного плоскостопия, hallux
valqus положены выраженность 2-х основных факторов"ключа" деформации: медиальное (варусное) отклонение I
плюсневой кости и вальгусное отклонение 1 пальца и раз­
деляется на 3 степени: I - угол HV < 30°,угол между I и II
плюсневыми костями (ПК)<13°; II - <40° и >13° соответ­
ственно и III - >40° и >20° соответственно.
Ретроспективный анализ исходов хирургической
коррекции поперечного плоскостопия, hallux valgus II-III
степени с применением классической реконструктив­
ной операции по ЦИТО показал, что в настоящее время
не всегда эта методика удовлетворяет современным тре­
бованиям из-за многофакторности и многокомпонентности деформации, а также вариабельности анатомического
строения стоп. Понятие многофакторности и вариабель­
ности анатомо-функционального состояния стопы вклю­
чает следующие факторы: 1.Степень выраженности вальгусного отклонения I пальца; 2.Угол варусного отклоне­
ния I плюсневой кости; 3.Положение головок I и II плю­
сневых костей в плюсневой дуге: I ПК < II ПК , I ПК1 >
II ПК , I ПК= II ПК; 4. Анатомо-функциональное
состояние 1-го плюснефалангового
сустава: наличие
артроза, дисплазии, амплитуда движений; 5. Степень
выраженности деформации II - V пальцев; 6.Оценка фак­
торов, приводящих к возможному рецидиву отдельных
компонентов (скошенность плюснеклиновидного суста­
ва и др.).
Учитывая многофакторность и вариабельность
строения стоп, а также степени ее выраженности, возни­
кла необходимость детализации основных трех степеней
для определения дифференцированного объема рекон­
структивной операции : I степень -А, Б, В ; II степень - А,Б
; III степень- А,Б
При оперативном лечении больных с поперечным
плоскостопием, hallux valgus мы руководствовались сле­
дующими основными принципами:
1. Целесообразное и максимально возможное
устранение всех компонентов деформации переднего
отдела стоп(ы) и создание условий для исключения воз­
можного рецидива деформации в целом или ее отдельных
компонентов
2. Обязательное сохранение передневнутренней
точки опоры I плюсневой кости, т.е. ее головки;
3. Стабильность фиксации остеотомии ( артродеза)
для ранней активизации пациентов( нагрузки на стопы) и
восстановление подвижности пальцев.
Основные задачи при выполнении реконструктив­
ной операции были следующие:
1. Устранение варусного отклонения I плюсневой
кости и hallux valgus - "ключа" деформации; 2. Создание
условий для оптимального восстановления движений в I
плюснефаланговом суставе; 3.Восстановление или улуч­
шение соотношения в плюснесесамовидном суставе; 4.
Восстановление конгруэнтности в I плюснефаланговом
суставе; 5. Исключить состояния, способствующие реци­
диву деформации в целом или ее отдельных компонентов
(порочная тяга коротких мышц); 6. Создание стабильной
фиксации в зоне остеотомии I плюсневой кости для воз­
можно ранней нагрузки на стопы и проведения лечебной
гимнастики , направленной на разработку движений в
суставе; 7.Адекватное устранение(уменьшение) деформа­
ции молоткообразных и когтеобразных пальцев в зависи­
мости от степени их выраженности.
С учетом степени поперечного плоскостопия , hallux
valgus, многофакторности деформации и вариабельности ана­
томо-функционального строения стоп нами разработан диф­
ференцированный комплекс оперативных вмешательств.
I степень - А характеризуется следующими факторами:
а) I ПК> II ПК, I ПК< II ПК не более 2-3 мм; б) отсутству­
ет нарушение функции I плюснефалангового сустава.
Пациентам этой группы проведена реконструктив­
ная операция на основе шеврон-остеотомии I плюсневой
кости и фиксации плюсневых костей лавсановой лентой по
Климову (рис.1). Следует отметить, что при шеврон-остео­
томии необходимо соблюдать соотношение длины I и II
плюсневых костей, т.к. в послеоперационном периоде воз­
можна резорбция костной ткани в зоне остеотомии, что
приведет к укорочению I плюсневой кости и в дальнейшем
вызовет перегрузку II -1V плюсневых костей.
Рис. 1. Реконструктивная операция с шевроностеотомией I плюсневой кости с фиксацией
плюсневых костей лавсановой лентой по Климову.
I степень - Б характеризуется следующими фактора­
ми: а) I ПК<2ПК более 3 мм. б) отсутствует нарушение
функции I плюснефалангового сустава.
Пациентам этой группы проведена реконструктив­
ная операция по методике ЦИТО без операции Брандеса, но с отсечением приводящих и отводящих мышц, при­
крепляющихся к основной фаланге I пальца (рис.2). Сле­
дует иметь в виду, что остеотомия I плюсневой кости по мето­
дике ЦИТО является удлиняющей для первого "луча" стопы.
Рис. 2. Реконструктивная операция по методике
ЦИТО без операции Брандеса с фиксацией
плюсневых костей лавсановой лентой по Климову.
I степень - В характеризуется следующими фактора­
ми: а) I ПК < II ПК , I ПК II = ПК, I ПК> II ПК; б) нару­
шение функции I плюснефалангового сустава.
Пациентам этой группы проведена реконструктивная
операция по методике ЦИТО с внесуставной резекцией
основной фаланги I пальца с фиксацией плюсневых костей
лавсановой лентой по Климову (рис.3). Необходимость внесуставной резекции направлена на уменьшение взаимного
давления суставных поверхностей 1-го плюснефалангового
сустава после остеотомии I плюсневой кости и для увеличе­
ния амплитуды движений в суставе за счет сохранения сустав­
ной части основания основной фаланги I пальца, т.е. прове­
дение артропластики I плюснефалангового сустава.
Рис. 3.Реконструктивная операция по методике
ЦИТО с внесуставной резекцией основной фаланги
I пальца с фиксацией плюсневых костей лавсано­
вой лентой по Климову.
II степень - А характеризуется следующими фактора­
ми: а) угол HV 30°-35°; б) I ПК< II ПК более 2-3 мм.; в) отсут­
ствует нарушение функции I плюснефалангового сустава.
Пациентам этой группы проведена реконструктив­
ная операция по методике ЦИТО без операции Брандеса,
с отсечением приводящих и отводящих мышц, прикре­
пляющихся к основной фаланге I пальца (см. рис.2).
II степень - Б характеризуется следующими фактора­
ми: а) угол HV > 35°, но < 40°; б) I ПК< II ПК, I ПК= II ПК, I
ПК > II ПК. Независимо от состояния функции I плюснефа­
лангового сустава пациентам этой группы проведена рекон­
структивная операция по методике ЦИТО с внесуставной
резекцией основной фаланги I пальца с фиксацией плюсне­
вых костей лавсановой лентой по Климову (см. рис.3).
Пациентам с III степенью независимо от соотношения
длины I и II ПК и нарушения функции I плюснефалангового
сустава проведена реконструктивная операция по методике
ЦИТО с внесуставной резекцией основной фаланги I пальца
с фиксацией плюсневых костей лавсановой лентой по Климо­
ву (см. рис.3).
При значительном отклонении V плюсневой кости
проводили ее остеотомию у основания с внедрением костно­
го аутоклина.
При сочетании поперечного плоскостопия с молоткообразной деформацией II- IV пальцев II степени проводилась
резекция головки основной фаланги (рис.4), при III степени —
частичная резекция головки плюсневой кости с трансартикулярной фиксацией пальца спицей на 2 недели (рис.5).
Рис. 4.Схема операции при молоткообразной
деформации II пальца без подвывиха в
плюснефаланговом суставе.
Рис. 5. Схема операции при молоткообразной
деформации II-IV пальцев с подвывихом или
вывихом пальцев в плюснефаланговом суставе.
В табл. 1 представлена структура и количество
выполненных реконструктивных операций.
Таблица 1
Структура и количество выполненных реконструктивных
операций
Число Коли
боль­ чесВиды реконструктивных операций
ных тво
стоп
Реконструктивная операция с шеврон-остеотомией I
15
30
плюсневой кости с фиксацией лентой по Климову
Реконструктивная операция по методике ЦИТО с
операцией Брандеса и фиксацией лентой по
1135 2270
Климову
Реконструктивная операция по методике ЦИТО без
30
60
операции Брандеса с фиксацией лентой по Климову
Реконструктивная операция по методике ЦИТО с
внесуставной резекцией основания основной
фаланги I пальца и фиксацией лентой по Климову
Реконструктивная операция по методике ЦИТО с
операцией Брандеса без фиксации лентой по
Климову
Реконструктивная операция по методике ЦИТО с
частичной резекцией головок II - IV плюсневых
костей и фиксация лентой по Климову
Всего
48
96
16
32
93
186
1337 2674
Послеоперационное ведение больных.
В последние годы мы существенно пересмотрели
тактику послеоперационного ведения больных. После
выполнения операции иммобилизация стоп и голеней осу­
ществлялась с помощью съемных ортезов на 1- 2 дня.
Проведенный мониторинг боли с применением "Карты
болевого аудита", а также "Balance - test" позволяет реко­
мендовать наиболее оптимальную активизацию больных
после операции на обеих стопах на 3-5-й день без приме­
нения гипсовых повязок и средств дополнительной опоры,
с использованием послеоперационной обуви. На 14-е
сутки после операции независимо от места пребывания
пациента снимались швы (удалялись спицы, фиксирую­
щие пальцы). Больные начинали ходить с манжетами на
переднем отделе стоп в реабилитационной обуви. Через 23 месяца после операции больные начинали носить стан­
дартную обувь с манжетами, проводилось восстановитель­
ное лечение. Сроки временной нетрудоспособности соста­
вили от 1 до 3 месяцев, в зависимости от тяжести деформа­
ции, объема операции, профессии пациентов.
Результаты оперативного лечения поперечного пло­
скостопия, hallux valgus
Оценка результатов производилась по трехбалльной
системе (табл.2).
Таблица 2.
Результаты оперативного лечения в зависимости
от степени выраженности деформации
Хорошие
Удовлетвори Неудовлетво
рительные
тельные
Всего
Степень
деформа­
ции
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
I
30
100
-
-
-
-
30
II
824
88,8
92
9,9
12
1,3
928
100
III
1334
77,7
330
19,3
52
3,0
1716
100
Итого
2188
81,8
422
15,8
64
2,4
2674
100
%
Хорошими результаты считались тогда, когда боль­
ные не предъявляли жалоб на функции стоп. Исправлен­
ная форма стопы сохранялась. Движения в I плюснефаланговом суставе были в нормальном объеме и безболез­
ненные. Больные пользовались обычной обувью. Угол
отклонения I пальца не превышал 15 градусов.
Если у больных имелись жалобы на периодические
боли в стопах, омозолелость кожи под головками средних
плюсневых костей, ограничение движений в первых плюснефаланговых суставах, угол отклонения большого паль­
ца не превышал 20 градусов, результат расценивался как
удовлетворительный.
Неудовлетворительная оценка исхода оперативного
лечения была у больных с рецидивом деформации, отсут­
ствием движений в первых плюснефаланговых суставах и
стойким болевым синдромом, рецидив вальгусной дефор­
мации I пальца к исходному.
Хорошие результаты получены после 2188 опера­
ций, удовлетворительные - после 422 операций, неудовле­
творительный исход наблюдался на 64 стопах. Значитель­
ные трудности в оценке исходов были связаны с тем, что у
многих больных кроме поперечного плоскостопия, hallux
valgus имелись другие деформации стоп: продольное пло­
скостопие, вальгусная установка стоп, последствия болез­
ни Келлера II и т.д. Кроме того с возрастом у некоторых
больных развивались инволютивные изменения в тканях
стоп, деформирующий артроз суставов и др.
Наибольший процент хороших результатов получен
у больных с I и II степенью поперечного плоскостопия,
hallux valgus (см. табл. 2). Это объясняется тем, что дефор­
мация I и II степени была у больных более молодого воз­
раста, в основном без вторичных измененеий в суставах и
отсутствия деформации других пальцев.
Исходы операций в сроки наблюдения от 1 года до 15
лет в основном стабильны, тогда как в более поздние сроки
процент хороших результатов несколько снижается, что
можно объяснить наступившими возрастными изменениями.
Анализ исходов оперативного лечения в зависимости
от возраста больных, в котором им производилась операция,
выявил, что с возрастом уменьшается процент хороших
результатов и соответственно увеличивается процент плохих.
Разработанный и дифференцированный подход к
оперативному лечению больных с поперечным плоскостопи­
ем, hallux valgus, который мы стали применять в последние
годы позволяет более адекватно и целесообразно использо­
вать элементы реконструктивной операции, с одной сторо­
ны, для снижения травматичности операции при начальной
степени деформации, с другой - выполнение операции с уче­
том тяжести деформации и анатомо-функциональных осо­
бенностей строения стоп предупреждает рецидив деформа­
ции в целом или ее отдельных компонентов.
Осложнения
Осложнения, которые встречались после реконструк­
тивных операций разделяются на влияющие и не влияющие
на исход оперативного лечения.
К первым относятся рецидивы hallux valgus, которые
наблюдались на 12 стопах, что обусловлено тяжестью дефор­
мации, снижением выполненного объема операции (недо­
оценка порочной тягой мышц в I плюснефаланговом суставе
у больных с тяжелой формой деформации), анатомическими
особенностями строения стопы. Отрицательно повлияли на
исход анкилозы в первых плюснефаланговых суставах после
резекции по Брандесу, которые наблюдались на 15 стопах.
Причина этого осложнения в недостаточной активности ран­
ней разработки движений в этом суставе, а также в анатомиче­
ских особенностях вновь образованных "суставных" поверх­
ностей, которые склонны к тугоподвижности и анкилозированию.
Из осложнений, не влияющих на окончательный
исход оперативного лечения, встречались краевые некрозы
послеоперационных ран и послеоперационные нагноения.
Нагноения после операции были на 5 стопах. У четырех боль­
ных их удалось купировать консервативно и лишь на одной
стопе пришлось прибегнуть к хирургической санации с удале­
нием лавсановой ленты.
Особую группу осложнений составили переломы V
плюсневых костей. Они наблюдались нами на 41 стопе. В
основном переломы происходили у больных в срок до одного
года после операции и большинство больных связывают их с
травмой или чрезмерной нагрузкой. Лавсановая лента оказы­
вает давление на тонкую пятую плюсневую кость и вызывает
перестройку костной ткани. Этот участок кости становится
уязвимым. При ригидной деформации перестроечный про­
цесс даже может привести к образованию ложного сустава,
который мы наблюдали на 2 стопах. И хотя на окончательный
исход оперативного лечения переломы пятых плюсневых
костей влияния не оказали, мы в своей работе пришли к выво­
ду, что лавсановая лента должна выполнять лишь роль вну­
треннего фиксатора, а не стяжки, применять её при фиксиро­
ванной деформации не следует, а при поперечном плоскосто­
пии за счет преимущественного отклонения V плюсневой
кости возможна остеотомия её основания.
Клинический пример.
Больная М., 57лет, поступила в Медицинский центр
Банка России (МЦ) с диагнозом: двустороннее поперечно-про­
дольное плоскостопие, hallux valgus III степени с молоткообразной деформацией II - IV пальцев с вывихом в плюснефаланговых
суставах на левой стопе и подвывихом на правой ( рис. 6,7).
Деформация около 22 лет, в последние 3 года отмечает
прогрессирование деформации, постоянный болевой синдром в
Рис. 6. Вид стоп спереди больной
М. до операции.
Рис. 7. Реyтгенограмма больной М.
до операции.
переднем отделе стоп, значительно затруднено ношение стан­
дартной обуви . 11.01.06 в соответствии с показаниями при III
степени под наркозом проведена реконструктивная операция на
обеих стопах (см. рис. 3, 4, 5) по методике ЦИТО с внесуставной
резекцией основания основной фаланги I пальца с целью сохра­
нения суставной поверхности основной фаланги и восстановле­
ния движений в суставе и частичной резекцией головок II- IV
плюсневых костей с фиксацией спицами ( рис. 8).
Рис. 8. Рентгенограмма больной М. после выполнения
операции.
На 5-е сутки после операции в послеоперационной обуви
начата ходьба по палате, на 12-й день удалены спицы. Через 1
год исправленная форма стоп сохранена, больная ходит в стан­
дартной обуви ( рис. 9,10).
Рис. 9. Вид стоп спереди
больной М. через 1 год после
операции.
Рис. 10. Вид стоп спереди
больной М. через 1 год
после операции.
Заключение
Для улучшения анатомо-функциональных резуль­
татов оперативного лечения больных с поперечным пло­
скостопием , hallux valgus и молоткообразной деформаци­
ей II - IV пальцев с учетом тяжести и анатомических осо­
бенностей строения стоп разработан дифференцирован­
ный подход к хирургической коррекции деформации.
Использование дифференцированного подхода при
лечении больных с данной патологией в сроки от 1 года до
23 лет на 1094 (81,8%) стопах исход расценен хорошим, на
211(15,8%) - удовлетворительным и на 32(2,4%) - неудо­
влетворительным.
Разработанный и представленный дифференциро­
ванный подход к хирургической коррекции деформации
при поперечном плоскостопии является эффективным и
рекомендуется к применению в ортопедической практике
лечения этой патологии.
Литература
1. Гутов С П . , Мазуров В.А., Филимонов Г.Н.
Способ реконструкции переднего отдела стопы при
вальгусной деформации 1-го пальца // Рос. биомед. журн.
Medline.ru. - 2005. - Т. 6. - С. 102-105.
2.Диваков М.Г., Осочук B.C. Остеотомия "SCARF" в
лечении больных с вальгусной деформацией I пальца
стопы //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.
Приорова. - 2001. - №3. - С.41-45.
3. Истомина И.С. Ошибки и осложнения при
оперативном лечении статических деформации переднего
отдела стоп, профилактика и лечение: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. - М., 1980.
4. Истомина И . С , Кузьмин В.И., Левин А.Н.
Оперативное лечение поперечного плоскостопия, hallux
valgus //Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н.
Приорова. - 2000. - № 1. - С.55-60.
4.Крамаренко Г.Н. Статические деформации
стоп: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 1970. -34 с.
5.Кузьмин В.И. Мониторинг боли с целью
определения оптимальных сроков активизации
пациентов после реконструктивных операций по
поводу
поперечного
плоскостопия
//Вестн.
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2002.
- №2. - С.38-42.
6. Кузьмин В.И. Оперативное лечение больных с
поперечным
плоскостопием,
hallux
valgus:
проектирование медицинского процесса //Вестн.
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2003.
-№ 1.-С. 67-72.
7. Методика обследования, диагностика и
ортопедическое
снабжение
при
статических
деформациях стоп: Метод, рекомендации. - Харьков, 1984.
-43 с.
8.Назаренко Г.И., Троценко В.В., Кузьмин В.И.
Проектирование
медицинского
технологического
процесса как ключевой элемент улучшения исходов
лечения поперечного плоскостопия //VII Съезд
травматологов-ортопедов России, 18-20 сент. 2002 г.,
Новосибирск: Тез. докл. - Новосибирск, 2002. - Т.2. С.259-260.
9. Непрерывное улучшение качества медицинской
помощи - магистральное направление работы российских
травматологов-ортопедов / Миронов С.П., Назаренко
Г.И., Полубенцева Е.И. и др. // Вестн. травматологии и
ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2000. - № 3. - С. 3-13.
10.Новые направления при лечении больных с
hallux valgus методом управляемого чрескостного
остеосинтеза//Гений ортопедии. - 1999. - №2. - С. 105-108.
П.Процко В.Г., Загородний Н.В., Карданов А.А.,
Дирин В.А. Остеотомия "SCARF" в лечении вальгусной
деформации первых пальцев стоп //Травматология и
ортопедия: современность и будущее: Материалы
Междунар. конгр., Москва, 7-9 апр. 2003 г. - М.: Изд-во
РУДН, 2003.-С.143-144.
12. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal
joint disorders. Section 1: Hallux valgus /J.V. Vanore, J.С.
Christensen, S.R. Kravitz et al. // The J. of Foot & Ancle
Surgery. - 2003. - Vol. 42, N 3. - P. 112-123.
13. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal
joint disorders. Section 2: Hallux rigidus /J.V. Vanore, J.С.
Christensen, S.R. Kravitz et al. // The J. of Foot & Ancle
Surgery. - 2003. - Vol. 42, N 3. - P. 125-136.
14. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal
joint disorders. Section 3: Hallux varus /J.V. Vanore, J.С
Christensen, S.R. Kravitz et al. // The J. of Foot & Ancle
Surgery. - 2003. - Vol. 42, N 3. - P. 137-142.
15. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal
joint disorders. Section 4: Sesamoid disorders / J.V. Vanore,
J.С. Christensen, S.R. Kravitz et al. // The J. of Foot & Ancle
Surgery. - 2003. - Vol. 42, N 3. - P. 143-147.
16. Kitaoka H.B. Clinical rating for the ankle-hindfoot,
midfoot, hallux and lesser toes // Foot Ankle Int. - 1997. - Vol.
18, N 3 . - P. 187-188.
17. Surgery of the foot and ancle / Ed. By M.J.
Coughlin, R.A. Mann. - 7th ed. - St. Louis etc.: Mosby, 1999. Vol. 1.-783 p.
Анестезилогическое обеспечение артроскопических
операций малого объема на коленном суставе
С В . Бессонов, А.К. Орлецкий, Н.И. Аржакова
ФГУ ЦИТО им.Н.Н.Приорова
На сегодняшний день артроскопия - наилучший
метод диагностики и лечения травматических поврежде­
ний капсульно-связочного аппарата и хрящевых структур
коленного сустава. Это оперативное вмешательство счита­
ется малотравматичным, так как практически не повреж­
даются кожные покровы, а внутрисуставные манипуляции
производятся микроинструментарием. Таким образом,
системная реакция на хирургическую агрессию минималь­
на и не требует специальной коррекции. Чтобы защитить
пациента от операционной травмы, его нужно хорошо
обезболить. Вторая, и не менее важная, задача анестезио­
лога при проведении артроскопии - обеспечить хирургу
комфортные условия для выполнения оперативного вме­
шательства. Успешная артроскопическая диагностика и
санация коленного сустава зависят от глубины релаксации
мышц бедра и голени, а также от интенсивности кровоте­
чения из суставной капсулы.
В доступной нам литературе имеются данные о раз­
личных видах анестезиологического обеспечения артроско­
пических операций малого объема. Это и общая ингаля­
ционная анестезия, и тотальная внутривенная, и нейроаксиальная, и проводниковая, и внутрисуставная [3, 5-9, 12].
Общая ингаляционная и тотальная внутривенная
анестезия дают хороший анальгетический и релаксирующий
эффект, однако анестезиологический риск общей анестезии
значительно превышает риск проведения самого оператив­
ного вмешательства. Пробуждение больного после общей
анестезии занимает гораздо более продолжительное время,
нежели период от момента окончания санации коленного
сустава до наложения двух швов на кожу. Это удлиняет про­
межуток времени между смежными операциями.
Нейроаксиальная анестезия (спинальная и эпидуральная) также не лишена недостатков при проведении на
коленном суставе артроскопических операций малого
объема. Малая травматичность этого оперативного вмеша­
тельства не требует такой глубокой анальгезии, которая
обеспечивается нейроаксиальной блокадой. Осложнения
этого вида анестезии очень редки, но весьма неприятны.
На первый план выходят расстройства гемодинамики и
системные токсические реакции на местный анестетик.
Многих пациентов не устраивает довольно длительный
период обездвиженности после окончания операции, а
также преходящие расстройства мочеотделения на фоне
нейроаксиального блока [6]. И порой трудно объяснить
больному, почему на третий день после операции он уже
хорошо ходит, а головная боль (постпункционный син­
дром) продолжает его беспокоить.
Выполнение проводниковой анестезии, особенно с
нейростимулятором, - не очень приятная для пациента
процедура. Ее успешное выполнение требует специальных
навыков у анестезиолога, в частности у больных с ожире­
нием, когда поиск анатомических ориентиров затруднен
[1]. При этом требуется, хотя и небольшое, время экспози­
ции местного анестетика [4]. По сравнению с нейроакси­
альной анестезией, процент неаудач после проводниковой
анестезии значительно выше.
Ни один из упомянутых видов анестезии прямо не
влияет на интенсивность кровотечения из капсулы колен­
ного сустава.
Наиболее рациональным, с точки зрения стоящих
перед анестезиологом задач, методом анестезиологическо­
го обеспечения артроскопических операций малого объе­
ма на коленном суставе является местная, внутрисустав­
ная, анестезия официнальным 0,5% раствором маркаинадренлина производства фирмы "Astra-Zeneca". Он обес­
печивает хорошую анальгезию слизистой оболочки колен­
ного сустава [2]. Важным преимуществом этого метода
является сужение сосудов внутрисуставных тканей, что
позволяет отказаться от наложения турникета на бедро весьма неприятной и болезненной манипуляции, требую­
щей дополнительного обезболивания. Общее расслабле­
ние мышц достигается путем проведения внутривенной
седации. Внутрисуставная анестезия хорошо переносится
пациентами, лишена серьезных осложнений и неприятных
проблем, связанных с общей, нейроаксиальной и провод­
никовой анестезиями и дает длительный (до 6 часов) без­
болевой промежуток в послеоперационном периоде [5, 10,
11, 14, 15].
Настоящее исследование проведено с целью оценки
эффективности внутрисуставной анестезии и ее оптимиза­
ции для обеспечения артроскопических оперативных вме­
шательств малого объема на коленном суставе.
Материал и методы исследования.
Нами проведен ретроспективный анализ 1408 про­
токолов анестезиологического обеспечения артроскопиче­
ских операций малого объема на коленном суставе, выпол­
ненных в клинике спортивной и балетной травмы ФГУ
ЦИТО за период 2002-2005 г.г. Практически все пациенты
находились в наиболее активном, трудоспособном перио­
де своей жизни; активно занимались спортом; были сома­
тически здоровы (ASA I—II). Средний возраст пациентов
составил 33,5± 10,7 года. Мужчин было немного больше 58,5%. В подавляющем большинстве случаев выполняли
парциальную менискэктомию (n=1199; 85,2%); санацию
коленного сустава при артрозе произвели 12,3% пациентам
(n=173); у 2,6% больных (n=36) удаляли внутрисуставные
тела (хондромные, отшнурованные фрагменты бедренной
кости при болезни Кёнига и др).
Методика проведения анестезиологического пособия.
Перед началом анестезии проводили внутривенную
инфузию физиологического раствора хлорида натрия.
Внутрисуставно инъецировали 20 мл 0,5% раствора маркаин-адреналина (100 мг бупивакаина и 100 мкг эпинефрина). Места введения артроскопа и микроинструмента­
рия инфильтрировали 0,25% раствором указанного
местного анестетика (по 10 мл на каждый вкол). Общая
доза маркаина составляла при этом 150 мг. Далее внутри­
венно вводили 5-10 мг мидазолама, 20 мг промедола и
начинали операцию. Если введение артроскопа сопровож­
далось реакцией на боль или повторное введение мида­
золама не снимало психоэмоциональное напряжение
пациента, для углубления уровня седации применяли пропофол в виде 0,5-1% раствора болюсно или непрерывно
через инфузомат со скоростью 15-20 мл/час.
По окончании операции больным вводили 400 мг
кофеин-бензоата натрия, 120-240 мг эуфиллина и антидот
мидазолама - флумазенил 0,3-0,5 мг. Внутрисуставно вво­
дили 10 мл 0,25% раствора маркаин-адреналина.
Всем больным неинвазивно мониторировали пара­
метры артериального давления, частоту сердечных сокра­
щений и насыщение гемоглобина кислородом (Agilent, Гер­
мания). Глубину седации оценивали по шкале Ramsay [13].
Результаты исследования и их обсуждение.
Средняя длительность оперативного вмешательства
составила 38,1± 12,3 минуты.
У одной трети больных (33,9%; п=478; группа А) ане­
стезиологическое пособие ограничивалось неглубокой седацией (2-4 балла по шкале Ramsay, в среднем 3,3±0,8 балла) и
потенцированием (усилением эффекта) внутрисуставной
анестезии. Средняя длительность экспозиции маркаина в
этой подгруппе составила 28,6±4,8 минуты. Больные вели
себя спокойно, не предъявляли жалоб на боль и не оказывали
сопротивления хирургу при изменении положения голени.
Большей половине пациентов (66,1 %; n=930) потребо­
валось углубление седации пропофолом. У 42,5% больных
(n=598; группа Б) начало операции сопровождалось субъек­
тивными болевыми ощущениями, двигательной активностью
и гипердинамической реакцией кровообращения (подъемом
АД и увеличением ЧСС). Средняя длительность экспозиции
маркаина у этих пациентов составила 15,3±4,2 минуты
(р<0,01 в сравнении с группой А). Для продолжения операции
требовалось углубление седации до уровня 5-6 баллов по
шкале Ramsay (в среднем 5,2±0,6 балла). Средний расход пропофола в группе Б равнялся 17,6±3,2 мг. 22,0% больных
(n=310; группа В) не предъявляли жалоб на боль и не оказыва­
ли неосознанного мышечного сопротивления манипуляциям
хирурга, но при этом находились в состоянии высокого пси­
хоэмоционального напряжения, которое сопровождалось
значительным подъемом артериального давления и тахикар­
дией. Если удвоение первоначальной дозы мидазолама ожи­
даемого эффекта не давало, седацию углубляли пропофолом
до 4-5 баллов по шкале Ramsay (в среднем 4,6±0,8 балла).
Время экспозиции маркаина в этой группе было сравнимо с
таковым в группе А и составило 27,4±8,5 минуты. А вот сред­
ний расход пропофола был значительно выше, чем в группе Б,
и был равен 28,9±5,3 мг (р<0,01).
Введение мидазолама в 1,6% случаев (п=22; группа
Г) вызывало парадоксальную реакцию в виде ажитации,
психомоторного возбуждения на фоне спутанного созна­
ния. В этой ситуации также применяли пропофол. Его доза
была такой же высокой, как в группе В, и составила
30,4±5,5 мг. Время экспозиции маркаина в этой группе в
среднем было равно 27,3±3,4 минуты и значимо не отлича­
лось от времени экспозиции в группах А и В.
Еще одним неприятным побочным эффектом мида­
золама являлась икота, которую мы наблюдали у 2,8%
больных.
У большей части больных пропофол, введенный на
фоне мидазолама и промедола, вызывал кратковременную
остановку дыхания, что требовало кратковременной (1-2
минуты) ручной вентиляции легких через герметичную
маску; при этом проходимость верхних дыхательных путей
обеспечивали установкой воздуховода.
Введение пропофола сопровождалось снижением
величины среднего артериального давления на 10-12% от
исходного. Других гемодинамических сдвигов во время
проведения анестезии мы не наблюдали.
Мы также не зарегистрировали каких-либо призна­
ков проявления токсической реакции на маркаин.
Во время оперативного вмешательства ни у одного
пациента не потребовалось наложения турникета с целью
снижения кровоточивости тканей коленного сустава. Также
мы не вводили медикаментозных гемостатических средств.
Восстановление сознания в подавляющем боль­
шинстве случаев происходило на операционном столе
после введения дыхательных аналептиков и флумазенила.
Больные были ориентированы в месте и времени, само­
стоятельно переходили с операционного стола на каталку.
Если сознание восстанавливалось с некоторой задержкой,
больных переводили в палату пробуждения под наблюде­
ние врача анестезиолога.
Внутрисуставная анестезия маркаин-адреналином
обеспечивает достаточную аналгезию при выполнении
артроскопических операций малого объема на коленном
суставе при условии экспозиции местного анестетика в
суставе не менее 25-30 минут. Несоблюдение этого усло­
вия приводит к усложнению анестезиологического посо­
бия и, следовательно, увеличению риска развития ослож­
нений, связанных с применением гипнотиков, оказываю­
щих влияние на гемодинамику и дыхательный центр паци­
ента. Увеличение длительности экспозиции в группе Б
значительно снизило бы потребность в углублении седа­
ции пропофолом. Отсутствие токсических реакций и гемо­
динамических сдвигов во время проведения анестезии
говорит о высоком уровне безопасности внутрисуставной
анестезии маркаин-адреналином в сочетании с седацией
дормикумом и пропофолом. Отсутствие необходимости в
наложении турникета с целью ограничения кровоточиво­
сти дает дополнительное преимущество перед другими
видами анестезиологического обеспечения артроскопиче­
ских операций на коленном суставе. Быстрое пробуждение
по окончании операции сокращает до минимума межопе­
рационный промежуток.
Таким образом, внутрисуставная анестезия мар­
каин-адреналином в сочетании с промедолом и седацией
дормикумом и пропофолом обеспечивает адекватную опе­
рационной травме аналгезию, достаточную миорелаксацию и хорошую визуализацию структур коленного сустава.
Строгое выполнение методики снижает до минимума риск
осложнений и сокращает период между операциями. Все
вышесказанное позволяет заключить, что описанная мето­
дика является методом выбора анестезиологического обес­
печения артроскопических операций малого объема на
коленном суставе.
Литература:
1. Аксельров A.M. и соавт. К вопросу о выборе
анестезиологического
пособия
при
проведении
артроскопии у больных посттравматическим гонартрозом
I-II стадии. // Десятый съезд анестезиологов и
реаниматологов. - 2006, С-Петербург. - С.13-14.
2. Пряников С.А. и соавт. Анестезиологическое
обеспечение артроскопических операций. // Десятый
съезд анестезиологов и реаниматологов. - 2006, СПетербург. - С.362.
3. Унту Ф.И. и соавт. Анестезия при
артроскопических вмешательствах на коленном суставе. //
Материалы конференции "Анестезия в малоин-вазивной
хирургии". - М., 2006,
4. Chakravarthy V., et al. Comparison of regional nerve
block to epidural anesthesia in day care arthroscopic surgery of
the knee. //Acta Orthop Belg. 2004 Dec; 70(6):551-559.
5. Charalambous СР., et al. Purely intra-articular versus
general anesthesia for proposed arthroscopic partial
meniscectomy of the knee: a randomized controlled trial. //
Arthroscopy. - 2006 Sep; 22(9):972-977.
6. Dunn WR et al. A prospective randomized
comparison of spinal versus local anesthesia with propofol
infusion for knee arthroscopy. // Arthroscopy. 2006 May;
22(5):479-483.
7.Gurkan Y., et al. Spinal anesthesia for arthroscopic knee
surgery. // Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Apr; 48(4):513-517.
8. Hadzic A., et al. Peripheral nerve blocks result in
superior recovery profile compared with general anesthesia in
outpatient knee arthroscopy. // Anesth Analg. 2005 Apr;
100(4):976-981.
9. Jankowski CJ., et al. A comparison of psoas
compartment block and spinal and general anesthesia for
outpatient knee arthroscopy. // Anesth Analg 2003 Oct;
97(4):1003-1009.
10. Maldini В., Miskulin M. Outpatient arthroscopic
knee surgery under combined local and intravenous propofol
anesthesia in children and adolescents. // Paediatr Anaesth.
2006 Nov; 16(11):1125-1132.
11. Miskulin M., Maldini B. Outpatient arthroscopic
knee surgery under multimodal analgetic regimens. //
Arthroscopy. 2006 Sep; 22(9):978-983.
12. Murloy MF., et al. A comparison of spinal, epidural,
and general anes-thesia for outpatient knee arthroscopy. //
Anesth Analg. 2000 Oct; 91(4):860-864.
13. Ramsay M.A.E., et al. Controlled sedation with
alphaxalon-alphadolone. // Brit Med J. -1974. Vol. 22. - P.656659.
14. Takahashi Т., et al. Pain in arthroscopic knee surgery
under local anesthesia. // Acta Orthop Scand. 2004 Oct;
75(5):580-583.
15. Tuncer В., et al. The pre-emptive analgesic effect of
intra-arthicular bupivacaine in arthroscopic knee surgery. //
Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Oct; 49(9):1373-1377.
Перспективные направления формирования
алгоритмов лабораторной диагностики атипичных форм
пневмоний хламидийной этиологии
Е.П. Стрельникова, В. Е. Маликов, А.Г. Тарнакин, Е.В. Никушкин
ФГУ "Учебно-научный медицинский центр" УД Президента РФ
Роль хламидий в этиологии острых воспалительных
заболеваний в настоящее время не вызывает сомнений, и
усилия исследователей в этой области сконцентрированы
на совершенствовании методов лабораторной диагности­
ки. Если методические разработки, научно обоснованные
подходы выбора методов лабораторной диагностики
согласно Протоколу обследования пациентов с предпола­
гаемым диагнозом хламидиоза урогенитального тракта
достаточно четко определены, то значение представите­
лей рода Clamydia в формировании хронической бронхолегочной патологии, заболеваний сердечно-сосудистой
системы остается недостаточно изученным и требует
накопления дополнительной информации о целесообраз­
ности назначения антибактериальной терапии на различ­
ных этапах развития инфекционного процесса.
Воспалительные заболевания респираторного
тракта являются одной из наиболее распространенных
форм патологии в структуре инфекционной заболеваемо­
сти. Болезни системы дыхания являются частой причиной
как временной, так и стойкой потери трудоспособности.
Для оценки социальной значимости различных форм
патологии в последнее время используют подсчет потери
трудового потенциала вследствие преждевременной смер­
ти ("трудовые потери"). Этот показатель при пневмониях
оказался выше, чем трудовые потери от ишемической
болезни сердца, и занимает в России 3-е место [1, 3]. В
последние годы изменилась этиологическая структура
пневмоний (увеличилось количество атипичных форм
пневмоний, возросла этиологическая роль условно-пато­
генных микроорганизмов). Одним из возбудителей
острых респираторных заболеваний и атипичных пневмо­
ний являются представители рода Chlamydia - С. pneumo­
niae. Инфекция передается от человека к человеку воз­
душно-капельным путем и не связана с профессиональ­
ной деятельностью, в отличие от заболеваний, вызванных
С. psittaci. Отмечаются как спорадические случаи, так и
эпидемические вспышки, в том числе внутрибольничные.
Распространенность хламидийной инфекции и высокий
удельный вес положительных находок при скрининговом
обследовании пациентов на хламидиоз (определение спе­
цифических иммуноглобулинов различных классов) дик-
тует необходимость разработки алгоритмов обследований
и лабораторной диагностики различных форм проявления
хламидийной инфекции [10, 11, 12].
С этой целью нам представлялось обоснованным
провести сравнительный анализ различных методов и реко­
мендованных тест-систем лабораторной диагностики хла­
мидиоза во всем полиморфизме его проявлений, и в первую
очередь - при разных формах заболевания системы дыхания.
Материалы и методы исследования
Анализу подвергнуты оперативные и ретроспектив­
ные данные результатов лабораторных исследований на
хламидиоз пациентов, которые наблюдались амбулаторно
и в условиях стационара многопрофильной больницы с
поликлиникой.
Для определения роли хламидий в этиологии
острых и хронических заболеваний были исследованы
сыворотки крови 463 пациентов различных подразделений
многопрофильной больницы с поликлиникой, которые
находились в стационаре или на амбулаторном наблюде­
нии в 2007 году, и 36 пациентов отделения пульмонологии
больницы. Кровь для исследования брали в интервале 7-20
дней от начала заболевания. Специфические иммуногло­
булины классов IgM, IgG и IgA к представителям рода
Chlamydia определяли методом иммуноферментного ана­
лиза ИФА ( Chlamydien IgG, IgM, IgA rELISA "Medac",
Германия). Данный тест используется для качественного
(IgM) и количественного (IgG, IgA) определения родоспецифических антител к хламидийному рекомбинантному
белку и липополисахаридному (ЛПС) антигену. Для диф­
ференциальной диагностики и видовой принадлежности
антител к C.trachomatis и С.pneumoniae использовали тестсистемы ИФА ( Labsistems, Финляндия).
В рамках инициальных экспериментов с целью раз­
работки оптимальных алгоритмов и получения наиболее
информативных для врачей-клиницистов результатов
лабораторных исследований нами использовался метод
иммуноблота. Методика иммуноблота (вестернблота)
заключается в использовании специальных мембран с
нанесенными на них специфическими антигенами бакте­
рий. Процесс изготовления тест-системы Вестренблота
заключается в разделении методом электрофореза в поли-
акрилаидном геле (SDS-PAGE - sodium dodecyl sulphate
polyacrilamid gel electrophoresis) полного антигена бакте­
рии и перенесении его на мембрану. В зависимости от
молекулярно-весовой характеристики и заряда различные
антигенные детерминанты мигрируют с различной скоро­
стью, поэтому они располагаются на разном расстоянии
от начала мембраны. После разделения антигенов мето­
дом электрофореза, они (антигены в виде полос ) перено­
сятся на нитроцеллюлозную мембрану. Процедура прове­
дения теста Вестернблот схожа с протоколом проведения
иммуноферментного анализа, с той разницей, что носите­
лем антигенов является мембрана.
После помещения мембраны в соответствующую
ячейку инкубатора свободные неспецифические связываю­
щие места блокируются белками буфера во время первой
инкубации. После удаления блокирующего буфера мем­
брана инкубируется с предварительно разведенной пробой
сыворотки крови. Если в пробе сыворотки крови присут­
ствуют специфические антитела к возбудителю конкретной
инфекции, они связываются во время второй инкубации со
своими соответствующими антигенами, нанесенными на
мембране. При добавлении конъюгата во время третьей
инкубации происходит связывание комплекса "антигенантитело", образовавшегося во время второй инкубации, со
специфичными антителами к соответствующим иммуно­
глобулинам (IgG, IgM, IgA), меченным щелочной фосфатазой. Меченый антиген будет виден на мембране как окра­
шенная поперечная полоса. Степень окраски зависит от
концентрации антител. Используя шаблоны, специфичные
для данного набора, по месторасположению проявившихся
окрашенных поперечных полос на мембране, можно иден­
тифицировать антитела, присутствующие в сыворотке
крови, и, соответственно, вид антигенов данного штамма
бактерии. С помощью специального программного обеспе­
чения можно количественно оценить результаты, поместив
мембрану в сканнер.
Использование иммуноблота открывает возмож­
ность получать более специфические результаты, так как
данная методика позволяет определять наличие специфи­
ческих антител к многим детерминантам клеточной стенки
хламидий. Поэтому техника вестернблота является мето­
дом подтверждения диагноза для пациентов с положитель­
ными или неопределенными результатами иммунофер­
ментного (ИФА) метода диагностики для многих бакте­
риальных и вирусных инфекций. В настоящей работе
использовали диагностические наборы для иммуноблота
фирмы "AID" (Германия), предоставленные доктором А.Г.
Тарнакиным. С использованием этой методики исследова­
ли сыворотки от больных с противоречивыми результатами
различных лабораторных исследований на хламидиоз.
Результаты исследования и их обсуждение
Анализ результатов выполненных исследований
свидетельствует о том, что инфицированность хламидиями у пациентов с заболеваниями органов дыхания на про­
тяжении последних семи лет сохраняется на достаточно
высоком уровне ( рис. 1).
Рис. 1. Распределение антител к представителям рода
хламидий по видовой принадлежности при обследовании
пациентов многопрофильной больницы ( 2 0 0 2 - 2 0 0 7 гг.)
He так давно диагностически значимые титры
антител в сыворотках крови пациентов к возбудителю хламидиоза ассоциировались с патологией как правило урогенитального тракта. Специфические IgG-антитела у
пациентов с бронхолегочной патологией в последние годы
регистрируются в 50-60% случаев.
Не вызывают сомнения в трактовке этиологиче­
ской роли С.pneumoniae результаты, полученные при
исследовании сывороток крови от пациентов с бронхоле­
гочной патологией, у которых определяются иммуногло­
булины класса IgM, так как возможные клинические про­
явления, тщательно собранный анамнез дают основание
достаточно однозначно оценить эти результаты. Опреде­
ленную сложность представляет трактовка показателей
специфического иммунного ответа по антителам класса А,
так как среди взрослого населения заболевания, вызван­
ные представителями рода Chlamydia - явление широко
распространенное и при отсутствии IgM-антител у паци­
ентов с проявлениями острых воспалительных заболева­
ний респираторного тракта наличие IgA- и IgG-антител
может быть обусловлено хроническим хламидийным про­
цессом какой-либо другой локализации. Определенные
сложности традиционно вызывают результаты, когда в
сыворотке крови пациентов определяются только IgA спе­
цифические антитела. Нельзя однозначно отнести резуль­
таты этих показателей только к активности хронического
хламидийного процесса в легких, но тем не менее значи­
тельное превышение положительно прореагировавших
сывороток по этому показателю среди обследованных
групп дает возможность хотя бы предположить эту связь и
требует дальнейшего изучения. По литературным дан­
ным, отмечают корреляционную зависимость между рас­
пространенностью инфицирования С.pneumoniae и уров­
нем распространенности хронических заболеваний орга­
нов дыхания [6,8].
Нами представлен анализ распределения показате­
лей специфического иммунного ответа у пациентов с
болезнями органов дыхания в зависимости от возраста
(таблица).
Таблица
Результаты определения специфических иммуноглобулинов
у пациентов с заболеваниями органов дыхания в различных
возрастных группах.
Отрица­
IgA
IgM
IgG
Возраст Всего тельные
абс. % абс. % абс. % абс. %
0.5-2
47
36
3-6
76,6
9
19,1
3
6,4
2
4,3
46
27
58,7
18
39,1
12
26,1
8
17,4
7-14
58
27
46,6
27
46,6
15
25,9
10
17,2
15-29
80
35
43,8
51
63,8
30
37,5
17
21,3
30-59
118
39
33,1
80
67,8
44
37,3
17
14,4
>60
169
37
21,9
128
75,7
82
48,5
14
8,3
При анализе данных, представленных в таблице,
видно, что наблюдается пропорциональная зависимость
между возрастом пациентов и инфицированностью хламидиями : с возрастом нарастает число инфицированных
лиц и наблюдается рост числа пациентов с бронхолегоч­
ной патологией, в сыворотках крови которых определяют­
ся специфические антихламидийные иммуноглобулины
класса IgA, характерные для обострения хронической хламидийной инфекции [2, 9].
Полученные данные позволяют предположить, что
хламидий участвуют в формировании тяжелой бронхоле­
гочной патологии. Длительная персистенция этих микро-
организмов, возможно, ведет к местным необратимым пов­
реждениям мерцательного эпителия бронхов и как резуль­
тат - к развитию нарушения защитной функции верхних
дыхательных путей, нарушению местного иммунитета,
развитию острых пневмоний и формированию обструктивных изменений в бронхах, а у ряда больных на фоне хрони­
ческого хламидийного процесса и генетической предраспо­
ложенности формируется бронхиальная астма [1,4]. Роль
хламидий в патогенезе бронхиальной астмы и саркоидоза
требует дальнейшего изучения. Лечение кортикостероидами при этих заболеваниях широко распространено и может
быть фактором, поддерживающим персистенцию хламидийной инфекции. Дальнейшее изучение роли С.pneumo­
niae в патогенезе хронических заболеваний органов дыха­
ния требует более тонкой дифференциации и длительного
наблюдения за пациентами, получившими противохламидийное лечение, а появившиеся в литературе данные об
эффективности такой терапии у пациентов и отмечающим­
ся улучшением течения основного заболевания позволяют
утверждать, что хламидий являются причиной острых
воспалительных заболеваний органов дыхания, участвуют в
формировании хронической патологии и длительная пер­
систенция этого микроорганизма осложняет течение сочетанных воспалений {10,12], в том числе и, возможно, кро­
веносных сосудов.
Сложившаяся ситуация, связанная с вполне опре­
деленными сложностями для врачей-клиницистов при
интерпретации результатов лабораторных исследований
даже с определением родо- и видоспецифических антител
к хламидиям, и послужила основанием для поиска тестов,
подтверждающих диагноз, для разработки алгоритмов
лабораторной диагностики различных форм хламидиоза.
Уникальный цикл развития хламидий, сложная
антигенная структура, способность длительно персистировать в организме хозяина является причиной основных
сложностей в создании и разработке не только эффектив­
ных методов и тест-систем для лабораторной диагности­
ки, но и в решении вопроса о выборе рационального курса
антибактериальной терапии. Использование традицион­
ных рутинных методов диагностики в настоящее время не
соответствует тем принципам этиотропной диагностики,
который положен в основу XI пересмотра перечня заболе­
ваний ВОЗ [5].
Актуальность проведения сравнительной характе­
ристики методов и средств лабораторной диагностики
хламидиоза, определения диагностической значимости
различных тестов, разработка схем обследования пациен­
тов подтверждается широким распространением этой
инфекционной патологии. До настоящего времени иммуноферментный метод занимает ведущее место в диагно­
стике многих заболеваний и хламидиоза в частности [2,5].
При использовании наиболее распространенных
тест-систем специфические антитела определяются в
общей массе, однако антигенная природа многих бакте­
рий такова, что наряду со специфическими антигенами,
существуют и такие, которые гомологичны антигенам
других бактерий, что зачастую приводит к получению
ложноположительных результатов при работе с "лизатными" тест-системами.
При наличии положительного или неопределенно­
го результата иммуноферментого анализа с использовани­
ем "лизатных" тест-систем необходимо верифицировать
результат проведением повторного теста с использовани­
ем тест-систем, в которых используются рекомбинантные
или пептидные фрагменты клеточной стенки данной бак­
терии. При этом в каждой тест-системе специфические
антитела определяются лишь к одному определенному
антигену бактерии, что не всегда позволяет адекватно оце­
i
нивать степень тяжести и активность заболевания. Для
определения специфических антител к различным анти­
генным детерминантам возбудителя необходимо исполь­
зовать несколько тест-систем, что усложняет процедуру
диагностики и увеличивает стоимость теста. Следует
отметить, что применительно к проблеме диагностики
хламидийной инфекции в последние годы широкое вне­
дрение получает тест определения антител к белку тепло­
вого шока.
Белок теплового шока (HSP-60 ) вызывает иммуно­
патологический тип реактивности при хламидиозе. Пер­
систенцию хламидий индуцируют субтерапевтические
дозы антибиотиков и ряд других факторов.
Первые этапы развития хламидийной инфекции,
когда еще не сформировалась персистенция, больные
переносят без последствий, нередко бессимптомно, иног­
да с самоизлечением. Но если остается персистенция и
происходит многократное инфицирование, то запускает­
ся хламидийный иммунопатологический процесс по типу
реакции гиперчувствительности замедленного типа. В
связи с этим были предприняты попытки одновременного
определения специфических антител к различным анти­
генам клеточной стенки возбудителя. Далее представлены
результаты обследования отдельных пациентов, у кото­
рых положительные результаты лабораторных исследова­
ний с определением классов иммуноглобулинов методом
ИФА вызывали определенные трудности при интерпрета­
ции полученных данных. С этой целью использовали
метод иммуноблота.
Особую сложность представляет дифференциаль­
ная диагностика С.trachomatis и С.pneumonia, когда
иммуноферментный анализ дает перекрестную реакцию
между этими двумя видами бактерий. Ниже приведены
примеры. Результаты обследования первого пациента
представлены на рис.2.
-'1.-..-..I .ill—1ГТ-ТМВИМИМИМИМИМИМИМИВШШ
IIIIII4II1HIIIIIIIIII
J»j*l
IsiijiirinitlgFUHairtFltPaUdl
Рис.2. Результаты анализа сыворотки крови методом
иммуноблота.
Пациент Н., 35 лет. Диагноз: острая пневмония.
Данные лабораторных исследований:
иммуноферментный анализ - антитела к Chlamydia
Pneumonia - IgG - 1/200, IgA - 1/400, I g M - отрицательный
результат. Результаты вестернблот-анализа на наличие
специфических антител IgA класса.
Как видно из представленных данных, у больного
определяются антитела к родоспецифическому белку с
молекулярной массой 35 kDa и к белку теплового шока
(HSP-60 ) с молекулярной массой 60 kDa. Результат видо­
вой дифференциации антител к С.trachomatis и C.pneumonia слабоположительный - критерии специфичности
антител недостаточны . На рис.3 представлены результаты
анализа сыворотки крови пациента М., которые свиде­
тельствуют о том, что у больного определяются антитела к
антигенам с молекулярной массой 35 kDa, 48 kDa, 54 kDa
и 92 kDa и к белку теплового шока (HSP-60 ). Наличие
данных антител более чем достаточно для установления
роли Chlamydia pneumonia в развитии хронического брон­
хита у данного больного. И наконец, для третьего пациен­
та ( № 8) результаты представлены на рис.4. Как видно из
рис 4. , у пациента определяются антитела к антигенам с
молекулярной массой 35 kDa, 39 kDa, 54 kDa и 92 kDa и к
липополисахариду. Наличие данных антител позволяет
установить роль С.pneumonia в развитии хронического
бронхита у данного больного.
Рис.З. Результаты анализа сыворотки крови методом
иммуноблота.
Пациент М. Диагноз: хронический бронхит.
Данные лабораторных исследований:
Иммуноферментный анализ - антитела к Chlamydia
Pneumonia - IgG - 1:100, IgA - 1:50, I g M - не проводился.
Результаты вестернблот- анализа на наличие
специфических антител IgA класса.
Рис.4. Результаты анализа сыворотки крови методом
иммуноблота. Пациент № 8.
Результаты вестернблот-анализа на наличие
специфических антител IgG класса.
Сравнивая результаты ИФА у двух больных (см.
рис. 2 и 4), правомерно говорить о том, что несмотря на
более высокий титр антител у больного Н., роль С.pneu­
monia в развитии острой пневмонии не установлена. В то
же время, несмотря на более низкие титры антител к
С.pneumonia у больного М., по данным вестернблота роль
бактерии С.pneumonia в развитии хронического бронхита
вполне определена. Отсутствие антител к белку теплового
шока и относительно низкие титры антител, выявленные
методом ИФА, позволяют поставить под сомнение обос­
нованность назначения специфической антибактериаль­
ной терапии для лечения.
На наш взгляд, применение двух взаимодополняю­
щих методов является оптимальным подходом для под­
тверждения лабораторного диагноза инфекции, вызван­
ной любым возбудителем атипичных пневмоний. При
выборе диагностических препаратов существенное значе­
ние имеет и экономический фактор.
Предложенный алгоритм обследования пациентов
с использованием ИФА для определения видо- и родоспецифических антител в сочетании (при необходимости) с
иммуноблотом открывает возможность не только предста­
вить клиницисту результат исследования о выраженности
и стадии развития инфекционного процесса, но и обосно­
вание для назначения адекватной терапии.
Литература
1.Бурова А.А. Автореферат дисс... канд. мед. наук//
М., 2002, 23 с.
2. Бурова А.А., Маликов В.Е., Навольнев CO., Пав­
лова И.П.//Науч.конф."Современные технологии диагно­
стики и терапии инфекционных болезней" Тез.докладов
27-28 окт. 1999г., г..С.-Петербург, 1999г. С. 43-44
3. Бурова А.А./ Роль С. pneumoniae в этиологии
острых бронхитов у детей// Журн.микробиолог 2000 - №
4-С.53-55.
6. Бурова А.А., Абдуллаева С.А., Торганова Е.Н.
//Журн.микробиол. 1999. - №4. - С.107-111.
5.
Маликов В.Е,
Бурова А.А.,
Павлова
И.П.,
Никушкин Е.В.// Материалы научно-практич.
Конфер., посвящ. 30-летию учебно-научного центра
медицинского центра управл. делами Президента РФ.М., 1998г. С.65-66
6. Маликов В.Е., Бурова А.А., Павлова И.П., Бойченко М.Н.. //Ж."Кремлевская медицина" 1999. -№4. С.22-24
7. Маликов В.Е., Бурова А.А., Павлова И.П.
/"Аспекты лабораторной диагностики различных форм
хламидийной инфекции"// Материалы научно-практ.
конфер., посвященной 400-летию Кремлевской медици­
ны. - 2000. - С. 228-230.
8. Мухаметзянова В.Г. // Журн. Ассоциации дет­
ских аллергологов и иммунологов России. - 2005. - № 6,
Прил.1.-С248.
9. Ноников В.Е., Константинова Т.Д., Маликов
В.Е. и др./Антибиотики в многопрофильной больнице //
Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2005, № 1,
с.7-9
10. Ноников В.Е., Маликов В.Е., Евдокимова СА и
др./Антибиотики в пульмонологии // Кремлевская меди­
цина. Клинический вестник. - 2005. № 1. С.20-23
11. Burova A, Malikov V.Nonikov V, Konstantinova T,
Makarova О// Clinical Microbiology and Infection (9 th
European Congress of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases Berlin, Germany March 21-24, 1999) Volume 5, Sup
3, 1999 P.155
12. Nonikov V., Burova A., Malikov V., Ermakova Т./
10 th European Congress of Clinical Microbiology and Infec­
tious Diseases Stockholm, Sweden, 2000) V. 6, Suppl. 1, 2000,
p.224.
I
Научно-практические медицинские разработки
сотрудников лечебно-профилактических и учебнонаучных учреждений Управления делами Президента
Российской Федерации, защищенные в качестве
интеллектуальной собственности
А.Т. Арутюнов, И.А. Егорова, В.К. Решетняк, П.С. Турзин, А.Н. Евтухов
ГМУ УД Президента РФ,
ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ
Сотрудниками и учеными лечебно-профилактиче­
сотрудники ФГУ "Центр реабилитации" Управления дела­
ских и учебно-научных учреждений Управления делами
ми Президента РФ: член-корреспондент РАМН А.И.
Президента РФ за последние годы создан и развивается
Романов, Д.Ю. Каллистов, Е.А. Романова и другие; руко­
целый ряд инновационных медицинских направлений,
водители и сотрудники ФГУ "Учебно-научный медицин­
позволивших создать многие научно-практические разра­
ский центр" Управления делами Президента РФ: профес­
ботки, защищенные в качестве интеллектуальной собствен­
сор В.И. Шмырев, профессор О.Н. Минушкин, профессор
ности и внедренные в клиническую практику и учебно-педа­
Е.И. Брехов, член-корреспондент РАМН профессор Г.З.
гогический процесс. В эти направления, относящиеся к тех­
Пискунов, профессор А.В. Зубарев, доцент д.м.н. М.Д.
нологиям живых систем, входящим в приоритетные напра­
Ардатская, доцент к.м.н. Н.В. Миронов, доцент д.м.н. А.П.
вления развития науки, технологий и техники Российской
Якушенкова и многие другие.
Федерации, определенные Президентом Российской Феде­
Таблица 1
рации В.В. Путиным 30.03.2002 года, следует, видимо, вклю­
Структура патентоспособных разработок сотрудников и
чить: лазерную медицину, остеосинтез, генодиагностику,
ученых лечебно-профилактических и учебно-научных
гепатологию, фетальную терапию, сомнологию, кардиомоучреждений Управления делами Президента РФ
ниторинг, экспресс-диагностику адаптационных реакций и
многие другие.
Изобретения и
Прог­
Объекты
Полез­
Наиболее высокие достижения в данной области
патенты
раммы
Всего
интеллектуальной
ные
получены по следующим медицинским специальностям:
для
собственности
модели
ЭВМ
способы устройс­
травматологии и ортопедии, неврологии, гастроэнтероло­
тва
гии, клинической реабилитологии, хирургии, отоларинго­
21
65
Количество
38
1
5
логии, кардиологии, лучевой диагностике и т.д.
Для организации в системе Кремлевской медицины
Распределение по медицинским специальностям
патентно-лицензионной работы в ФГУ "Учебно-научный
научно-практических разработок, защищенных в качестве
медицинский центр" Управления делами Президента РФ
интеллектуальной собственности и успешно внедренных в
создано патентно-лицензионное бюро, которое оказывает
клиническую практику и учебно-педагогический процесс,
постоянную методическую помощь руководителям,
представлено в табл. 2.
сотрудникам и ученым лечебно-профилактических и учеб­
Таблица 2.
но-научных учреждений Управления делами Президента
Распределение по медицинским специальностям научноРФ в подготовке и оформлении в соответствии с положе­
практических разработок, защищенных в качестве
ниями Патентного закона Российской Федерации от 23
интеллектуальной собственности
сентября 1992 года № 3517-1 и Закона Российской Федера­
Медицинская специальность
Проценты
ции от 23 сентября 1992 года № 3523-1 "О правовой охране
Травматология и ортопедия
21,542
программ для электронно-вычислительных машин и баз
Неврология
19,994
данных" прав физических и юридических лиц на следую­
Гастроэнтерология
15,38
щие полученные ими в результате проведенной научно-ис­
Клиническая реабилитология
10,766
следовательской деятельности объекты интеллектуальной
Патологическая анатомия
9,228
собственности: изобретения, полезные модели, программы
Хирургия
4,614
для электронно-вычислительных машин и базы данных.
Клиническая лабораторная диагностика
Анализ патентно-лицензионной работы сотрудни­
3,076
ков и ученых лечебно-профилактических и учебно-науч­
Отоларингология
3,076
ных учреждений Управления делами Президента РФ за
Скорая медицинская помощь
3,076
период с 1982 по 2006 годы показал, что в последнее время
Стоматология
3,076
явно активизировалась как в целом патентно-лицензион­
Кардиология
1,538
ная работа, так и активность в разработке не только патен­
Лучевая диагностика
1,538
тов на изобретения (способов и устройств), но и полезных
Пульмонология
1,538
моделей и программ для электронно-вычислительных
Ревматология
1,538
машин (табл. 1).
100
Так, активно занимаются изобретательской работой
руководители и сотрудники ФГУ "Центральная клиниче­
Следует отметить, что у сотрудников и ученых
ская больница с поликлиникой" Управления делами Пре­
лечебно-профилактических и учебно-научных учрежде­
зидента РФ: профессор И.Ю. Насникова, профессор Н.Ф.
ний Управления делами Президента РФ имеются прекрас­
Покутний, профессор А.И. Городниченко, доктор меди­
ные традиции по созданию объектов интеллектуальной
цинских наук Ю.П. Трибунов и другие; руководители и
собственности.
Так, в 1982 году д.м.н. Ю.В. Постновым и д.б.н. С.Н.
Орловым (тогда - сотрудниками Центральной научно-ис­
следовательской лаборатории Четвертого главного упра­
вления при Министерстве здравоохранения) было сделано
открытие "Явление распространенного нарушения транс­
порта катионов в плазматической мембране клеток при
первичной артериальной гипертензии". Авторами было
установлено неизвестное ранее явление распространенно­
го нарушения транспорта катионов в плазматической мем­
бране клеток при первичной артериальной гипертензии,
выражающееся в повышении проницаемости мембран для
одновалентных катионов, уменьшении ее кальцийсвязывающей и кальцийтранспортирующей способностей и в
нарушении внутриклеточного распределения кальция.
Научное значение открытия состоит в том, что оно
вносит коренные изменения в представления о причинах и
базисном механизме развития гипертонической болезни
человека, заключающемся в нарушении мембранной регу­
ляции содержания внутриклеточного кальция. Практиче­
ское значение открытия заключается в том, что оно созда­
ет возможность поиска принципиально новых лекарствен­
ных средств и разработки методов радикального лечения
гипертонической болезни, а также выявления факторов
предрасположенности к ней. Одно из функциональных
проявлений мембранных нарушений - увеличение прони­
цаемости мембраны эритроцитов для ионов натрия уже
нашло широкое применение в этих целях в стране и за
рубежом. Авторами был получен диплом на открытие
№ 280 от 26.04.1982. Приоритет открытия: 05.06.1975.
В последние годы активность сотрудников и ученых
лечебно-профилактических учреждений Управления дела­
ми Президента РФ, в основном, направлена на решение
приоритетных научно-практических проблем профилак­
тической, диагностической, клинической и реабилитационно-восстановительной медицины. Полученные в
результате этих исследований научно-практические разра­
ботки защищены в качестве объектов интеллектуальной
собственности:
— Способ диагностики в офтальмологии (профессор
И.Ю. Насникова, Е.В. Круглова, B.C. Акопян, С И . Харлап). Разработан способ диагностики в офтальмологии, в
котором выполняют ультразвуковое сканирование в акси­
альной и сагиттальной плоскостях, а также в косой пло­
скости, формируют объемное изображение сосудистых
структур, выявляют наличие или отсутствие аномалий
развития и новообразованных сосудов; диагностируют
сосудистые мальформации, новообразования орбиты,
воспалительные процессы в сосудистой оболочке. Данный
способ позволяет на ранней стадии диагностировать ано­
малии сосудов орбиты, глазного яблока и его вспомога­
тельных органов, а также дислокации оболочек глазного
яблока. Получен патент на изобретение № 2238676 от
18.12.2002, зарегистрированный в Госреестре изобретений
РФ 27.10.2004.
— Программа интерпретации кислородно-гелиевой
терапии бронхолегочных больных (профессор Н.Ф.
Покутний, к.т.н. А.Н. Евтухов). Разработанная программа
предназначена для обработки данных по отдаленным, от 6
месяцев до года, результатам кислородно-гелиевой тера­
пии легочных больных. Она позволяет решать задачу опти­
мизации сроков проведения повторных курсов, а также
получить данные о возможном снижении доз лекарствен­
ных и ингаляционных препаратов и об уменьшении числа
суточных профилактических процедур в пульмонологиче­
ских отделениях стационаров и в специализированных
санаториях. Получено свидетельство РФ об официальной
регистрации программы для ЭВМ № 2006614393, зареги­
стрированное в Реестре программ для ЭВМ 25.12.2006 г.
- Способ выполнения напряжённого закрытого
остеосинтеза переломов хирургической шейки плечевой
кости (УНЦ МЦ УД Президента РФ, профессор А.И.
Городниченко, А.П. Николаев, А.Н. Минаев). Разработан
новый способ, относящийся к травматологии и ортопедии.
Данный способ остеосинтеза обладает высокой клиниче­
ской эффективностью при оперативном лечении перело­
мов хирургической шейки плечевой кости. Получен патент
на изобретение № 2231987 от 21.01.2002, зарегистрирован­
ный в Госреестре изобретений РФ 10.07.2004.
- Телевизионная установка для проведения дистан­
ционных консультаций в патологоанатомической практи­
ке (д.м.н. Ю.П. Трибунов). Разработана телевизионная
установка, имеющая средства визуального наблюдения
морфологического материала, отличающаяся тем, что
между телевизионной камерой и мультиплексором вклю­
чен дешифратор, к которому последовательно присоеди­
нены аналогово-цифровой преобразователь, компаратор и
ключ размыкания цепи питания лампы осветителя микро­
скопа. Данная телевизионная установка позволяет улуч­
шить проведение дистанционных консультаций в патоло­
гоанатомической практике. Получено свидетельство на
полезную модель № 23130 от 12.10.2001, зарегистрировано
в Госреестре полезных моделей РФ 27.05.2002.
- Способ лечения синдрома обструктивного апноэ
сна (член-корреспондент РАМН, профессор А.И. Рома­
нов, Д.Ю. Каллистов, Е.А. Романова). Разработан способ,
заключающийся в том, что больному во сне устанавливают
начальное внешнее положительное давление воздуха 4 см
вод. ст. При появлении эпизодов обструктивного апноэ
сна давление увеличивают ступенями по 2 мм вод. ст. до
исчезновения эпизодов апноэ, что позволяет значительно
сократить время лечения в одном сеансе. Получен патент
на изобретение № 2160580 от 29.02.2000, зарегистрирован­
ный в Госреестре изобретений РФ 20.12.2000.
- Способ оценки метаболизма желчных кислот и
холестерина (д.м.н. М.Д. Ардатская, профессор О.Н.
Минушкин, В.А. Максимов, И.И. Сазонова, Л.В. Маслов­
ский, К.М. Тарасов, А.И. Чернышев, А.Г. Куликов). Раз­
работан способ, относящийся к гастроэнтерологии, тера­
пии, гепатологии. Данный способ, основанный на опреде­
лении количественного и качественного состава короткоцепочечных жирных кислот фракции С2 -C4 в кале и сыво­
ротке периферической крови, может быть использован для
оценки метаболизма желчных кислот и холестерина и кор­
рекции его нарушений при заболеваниях, обусловленных
и сопровождающихся нарушениями метаболизма желчных
кислот и холестерина. Способ является неинвазивным и
позволяет своевременно и доказательно начать терапию
при значительном сокращении времени получения резуль­
татов, их высокой воспроизводимости и низкой стоимости
исследований. Получен патент на изобретение № 2260184
от 10.02.2004, зарегистрированный в Госреестре изобрете­
ний РФ 10.09.2005.
- Способ лечения острого среднего отита, ослож­
ненного парезом лицевого нерва (С.Я. Косяков, член-кор­
респондент РАМН, профессор Г.З. Пискунов, И.Б. Анготоева, Г.М. Кириллов). Изобретение относится к оторино­
ларингологии. Выполняют разрез барабанной перепонки,
проводят отомикроскопию для выявления признаков
острого среднего отита. При их наличии устанавливают
шунт, через который в барабанную полость 1 раз в день
вводят дексаметазон в разовой терапевтической дозе 0,25
мл, ориентируя при этом голову больного таким образом,
чтобы раствор препарата покрывал нишу круглого окна
лабиринта в течение 20 минут, курс лечения составляет 1012 дней. Способ позволяет повысить эффективность лече­
ния, что достигается за счет патогенетического воздей-
ствия непосредственно на пораженный вирусом очаг. Полу­
чен патент на изобретение № 2270681 от 09.07.2004, зареги­
стрированный в Госреестре изобретений РФ 27.02.2006.
- Способ лечения органических поражений централь­
ной нервной системы эндолюмбальной трансплантацией
фетальных клеток человека (к.м.н. Н.В. Миронов, профес­
сор В.И. Шмырев, И.Н. Миронов). Разработан способ,
состоящий в том, что вводят взвесь фетальных клеток голов­
ного, спинного мозга и периферической нервной системы в
растворе эмбрионального ликвора эндолюмбально в коли­
честве 100 млн клеток в пропорции 0,6:0,3:0,1 соответствен­
но в объеме 2-3 мл. Способ позволяет повысить эффектив­
ность и сократить сроки лечения. Получен патент на изобре­
тение № 2234930 от 14.02.2002, зарегистрированный в Госре­
естре изобретений РФ 27.08.2004.
Все эти запатентованные научно-практические раз­
работки успешно внедрены в клиническую практику
лечебно-профилактических учреждений, подведомствен­
ных Главному медицинскому управлению Управления
делами Президента РФ.
Многие из патентозащищенных научно-практиче­
ских разработок в области медицины сотрудников и ученых
лечебно-профилактических и учебно-научных учреждений
Управления делами Президента РФ можно отнести к меди­
цинским инновациям, так как на них вполне распространя­
ются существующие в настоящее время следующие основ­
ные критерии инновационности: безусловная новизна,
основанность на последних достижениях научно-техниче­
ского прогресса, обеспечение явных количественных и каче­
ственных преимуществ по сравнению с предшествующими
аналогами, высокая лечебно-диагностическая эффектив­
ность, патентование как в нашей стране, так и за рубежом,
массовость внедрения в практику, наличие наград и т.д.
Следует отметить, что целый ряд научно-практиче­
ских разработок защищен в качестве интеллектуальной
собственности не только в нашей стране, но и за рубежом.
Например, научно-практические разработки профессора
Е.И. Брехова запатентованы в Германии, к.т.н. А.Н. Евтухова — в Канаде и Японии.
Авторы ряда научно-практических разработок получи­
ли признание не только отечественной научной обществен­
ности, но и зарубежной. Например, разработанный профес­
сором П.С.Турзиным (в соавторстве) аппарат для релаксации
и разработанный профессором А.И. Городниченко аппарат "РАПФИС" были удостоены на 44-й и на 48-й Всемирных
выставках изобретений в Брюсселе золотых медалей.
Особое внимание руководители, сотрудники и уче­
ные лечебно-профилактических и учебно-научных учреж­
дений Управления делами Президента РФ уделяют актив­
ному внедрению результатов научно-исследовательской
деятельности и объектов интеллектуальной собственности.
В качестве примера внедрения научно-практических разра­
боток - объектов интеллектуальной собственности в клини­
ческую практику и учебно-педагогический процесс можно
привести высокие достижения в данном направлении
сотрудников и ученых ФГУ "Учебно-научный медицинский
центр" Управления делами Президента РФ, которые полу­
чили за период с 2004 по 2006 год 13 патентов на изобрете­
ния, 1 свидетельство на полезную модель и 4 свидетельства
на программы для электронно-вычислительных машин.
Следует отметить, что коллектив изобретателей из
профессорско-преподавательского состава ФГУ "Учебнонаучный медицинский центр" Управления делами Прези­
дента РФ за вклад в развитие изобретательства и рациона­
лизации в Российской Федерации, в связи с Днем рацио­
нализатора и изобретателя и 15-летием образования Обще­
ства рационализаторов и изобретателей награжден в 2006
году Дипломом руководителем Федеральной службы по
интеллектуальной собственности, патентам и товарным
знакам Б.П. Симоновым (см. рисунок).
Сотрудники и ученые лечебно-профилактических и
учебно-научных учреждений Управления делами Прези­
дента РФ не останавливаются на достигнутом и в текущем
2007 году уже получили 3 новых патента, а также подали 6
заявок на предполагаемые изобретения, полезные модели
и программы для электронно-вычислительных машин по
различным областям медицинской науки и практики.
Научно-методические и организационные аспекты
послевузовского профессионального образования
врачей Кремлевской медицины
* А.Т. Арутюнов, * И.А. Егорова, ** В.К. Решетняк, ** П.С. Турзин
*ГМУ УД Президента РФ,
* *ФГУ УНМЦ УД Президента РФ
Актуальность проблемы повышения качества оказа­
ния медицинской помощи государственным служащим
обусловливает настоятельную необходимость постоянного
совершенствования системы подготовки врачей лечебнопрофилактических учреждений, подведомственных Глав­
ному медицинскому управлению Управления делами Пре­
зидента Российской Федерации [1]. Стремительное разви­
тие инновационных клинико-диагностических технологий
Кремлевской медицины предопределяет постоянное разви­
тие методологии непрерывного многоэтапного медицин­
ского образования врачей, отвечающей международным
требованиям и включающей послевузовское и дополни­
тельное профессиональное образование, переподготовку и
повышение квалификации.
Государственный заказ на подготовку и переподго­
товку медицинских кадров для лечебно-профилактических
учреждений, подведомственных Главному медицинскому
управлению Управления делами Президента Российской
Федерации, определяется в соответствии с требованиями
действующих регламентирующих документов, дифферен­
цированными потребностями в различных видах медицин­
ских услуг и особенностями организации работы лечебнопрофилактических учреждений в системе медицинского
обеспечения государственных служащих, а также со струк­
турой их заболеваемости и динамикой здоровья.
Порядок подготовки медицинских кадров определя­
ют следующие статьи действующих Федеральных законов:
- статья 25 Закона РФ "Об образовании" от 10 июля
1992 года № 3266-1, предусматривающая подготовку врачей
и провизоров в интернатуре;
- статья 8 Федерального закона "О высшем и послеву­
зовском профессиональном образовании" от 22 августа 1996
года № 125-ФЗ, предусматривающая подготовку врачей и
провизоров в ординатуре;
- статья 54 "Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993
года № 5487-1, предусматривающая порядок выдачи и
формы сертификата специалиста.
В соответствии с действующим приказом Минздрава
России от 27 августа 1999 № 337 "О номенклатуре специаль­
ностей в учреждениях здравоохранения Российской Феде­
рации", определяющим перечень врачебных и провизорских
специальностей и устанавливающим требования к подготов­
ке специалистов здравоохранения, можно получить:
- основную специальность, пройдя обучение в интер­
натуре (первичная годичная подготовка), двухгодичной
ординатуре и (или) аспирантуре;
- специальность, требующую углубленной подготов­
ки, - через профессиональную переподготовку, ординатуру,
аспирантуру при наличии сертификата специалиста по
соответствующей основной специальности.
Специалист, имеющий высшее медицинское, фар­
мацевтическое образование, имеет право на подготовку и
получение основной специальности либо специальности,
требующей углубленной подготовки, только при наличии
допуска к соответствующей должности. Данный приказ
распространяется на врачей и провизоров, окончивших
медицинские и фармацевтические вузы (факультеты) в 2000
году и позднее.
В письме Минздравсоцразвития России от 24 мая
2005 года № 2374-ВС "О подготовке специалистов в интер­
натуре" указано, что подготовка врачебных кадров в клини­
ческой ординатуре должна осуществляться из числа специа­
листов со стажем работы не менее двух лет по специально­
сти, полученной в интернатуре.
В соответствии с письмом Минздравсоцразвития
России от 15 января 2007 года № 155-ВС "О подготовке спе­
циалистов здравоохранения" лица, получившие высшее
медицинское или фармацевтическое образование до 2000
года, не имеющие документов о необходимой послевузов­
ской подготовке по врачебной и (или) фармацевтической
специальности (интернатура, ординатура, аспирантура,
специализация), но допущенные к замещению врачебных и
фармацевтических должностей в учреждениях здравоохра­
нения в порядке, предусмотренном приказами Минздрава
СССР от 21 октября 1974 года № 1990 и от 13 июля 1989 года
№418, могут продолжать работать в должностях тех же наи­
менований при наличии стажа работы по специальности не
менее 5 лет (по состоянию на 01 января 2000 года), сертифи­
ката специалиста, квалификационной категории и соответ­
ствующих документов о повышении квалификации в тече­
ние последних 5 лет в объеме 144 часов в образовательных
учреждениях высшего или дополнительного профессио­
нального образования. Данная категория специалистов
может зачисляться на циклы дополнительного профессио­
нального образования для продления срока действия имею­
щегося сертификата специалиста. Минздравсоцразвития
России обращает внимание, что сертификационные циклы
не заменяют регламентированные приказом Минздрава
России от 27 августа 1999 № 337 "О номенклатуре специаль­
ностей в учреждениях здравоохранения Российской Феде­
рации" этапы подготовки специалиста. В этой связи на ука­
занные циклы при получении новой специальности дол­
жны зачисляться специалисты только при представлении
документов о соответствующем высшем медицинском
(фармацевтическом) образовании, свидетельства (удостове­
рения) об окончании интернатуры, ординатуры, аспиранту­
ры и (или) диплома о профессиональной переподготовке.
Относительно решения проблемы соответствия под­
готовки специалистов здравоохранения документам Болон-
ской конвенции отмечается, что подготовка квалифициро­
ванного врача не нуждается в промежуточных уровнях бака­
лавра и магистра. Данная подготовка должна включать
интернатуру, клиническую ординатуру, аспирантуру и поэ­
тапное усовершенствование [5].
Задачи подготовки и переподготовки медицинских
кадров для лечебно-профилактических учреждений, подве­
домственных Главному медицинскому управлению Упра­
вления делами Президента Российской Федерации, возло­
жены на Федеральное государственное учреждение "Учеб­
но-научный медицинский центр" Управления делами Пре­
зидента Российской Федерации (ФГУ "УНМЦ" УД Прези­
дента РФ) - рисунок.
ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ является феде­
ральным государственным образовательным учреждением
послевузовского и дополнительного профессионального
образования - научной организацией, с 39-летним опытом
работы, реализующим основные профессиональные обра­
зовательные программы послевузовского профессиональ­
ного образования, образовательные программы повышения
квалификации и профессиональной переподготовки, а
также осуществляющим научную деятельность и подготов­
ку научных работников.
ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ имеет лицензию на
право осуществления образовательной деятельности №
1660 от 15 января 2004 г., включен в реестр научных органи­
заций Российской Федерации (исх. № 2/2-168 от 25.11.2005 г.
ГУ ЦИСН Минобрнауки России), аккредитован на право
проведения клинических исследований лекарственных
средств и включен в перечень учреждений здравоохране­
ния, имеющих право проводить клинические исследования
лекарственных средств (приказ Росздравнадзора от
02.12.2005 г. № 2711-Пр/05), а также включен в перечень
учреждений здравоохранения, которым разрешено прове­
дение клинических испытаний медицинских изделий (изде­
лий медицинского назначения и медицинской техники)
отечественного и зарубежного производства для целей госу­
дарственной регистрации этих изделий (исх. № 01-12365/06
от 03.05.2006 г. Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития).
Основными целями деятельности ФГУ "УНМЦ" УД
Президента РФ являются:
- удовлетворение потребности Главного медицин­
ского управления в квалифицированных специалистах с
высшим медицинским образованием и научно-педагогиче­
ских кадрах;
- переподготовка и повышение квалификации специа­
листов и преподавателей с выдачей сертификата специалиста;
- организация и проведение фундаментальных, пои­
сковых и прикладных научных исследований и иных науч­
но-технических, опытно-конструкторских, испытательных
и экспертных работ по проблемам медицины и образования;
- обоснование, разработка или участие в разработке
нормативных документов по проведению образовательного
процесса и медицинской деятельности;
- осуществление медицинской деятельности;
- разработка или участие в разработке, испытаниях и
внедрении технических и автоматизированных средств
обучения, изделий медицинского назначения, медицин­
ской техники, пищевых добавок, перспективных иннова­
ционных обучающих и медицинских технологий, систем
жизнеобеспечения и защиты человека;
- проведение доклинических и клинических испыта­
ний лекарственных средств.
В ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ работают 1 ака­
демик и 2 члена-корреспондента РАМН, 4 заслуженных
врача РФ, 4 заслуженных деятеля науки РФ, 1 лауреат Госу­
дарственной премии, 5 лауреатов премии Правительства
переподготовке - по 14 образовательным программам (спе­
циальностям) и по повышению квалификации - по 24 обра­
зовательным программам (специальностям).
Организация учебного процесса в ФГУ "УНМЦ" УД
Президента РФ по образовательным программам по каждой
УЧНЗгЮ-гШЧНЫЙ Ы=±[Щ'Лг\0Ш1!/1 ЦНИТг» УЛЙ\2Ш=Н»01
специальности регламентируется рабочим учебным планом
ДЕПАШ ПРЭЗадНИТА г»Э'©3»]ЙЙЙОЙ !й5Д=г>АЦ»1»1
по направлению подготовки (специальности) и расписани­
ем учебных занятий, которые разрабатываются и утвержда­
ются ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ на основе государ­
ственных образовательных стандартов высшего и послеву­
зовского профессионального образования, примерных
образовательных программ, учебных планов по направле­
нию подготовки (специальности) и программ дисциплин,
утверждаемых федеральным органом управления образова­
нием. При этом примерный учебный план и программа дис­
циплин имеют рекомендательный характер.
Обучающиеся зачисляются в ординатуру, аспиранту­
ру и докторантуру по конкурсу, на циклы усовершенствова­
ния - по приказу директора ФГУ "УНМЦ" УД Президента
РФ. Наряду с этим граждане Российской Федерации - на
основе прямых договоров, заключаемых ФГУ "УНМЦ" УД
Президента РФ с другими образовательными учреждения­
Рис.
ми, ассоциациями, органами управления образованием,
иными юридическими, а также физическими лицами.
Проведение образовательного и научного процессов
Объем учебных планов составляет при групповом
осуществляется сотрудниками 17кафедр и курсов: кафедры
обучении:
кардиологии и общей терапии, курса нефрологии, иммуно­
- для руководителей медицинских учреждений и их
логии и ревматологии, кафедры лучевой диагностики,
подразделений: от 144 до 288 учебных часов при очном
кафедры семейной медицины, курса немедикаментозных
обучении с отрывом от работы и до 6 месяцев (до 864 учеб­
методов лечения и реабилитации, курса клинической лабо­
ных часов) без отрыва от работы;
раторной диагностики, кафедры гастроэнтерологии, кафе­
дры скорой медицинской помощи и интенсивной терапии,
- для специалистов с высшим медицинским образо­
кафедры анестезиологии и реаниматологии, кафедры
ванием: от 144 до 288 учебных часов при очном обучении с
неврологии, кафедры эндоскопии, кафедры хирургии,
отрывом от работы и до 6 месяцев (до 864 учебных часов) без
курса оториноларингологии, курса травматологии и орто­
отрыва от работы.
педии, кафедры стоматологи и организации стоматологиче­
Учебные планы ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ
ской службы, курса иностранного языка.
обсуждаются на Ученом совете и утверждаются директором
ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ.
Клиническими и научно-исследовательскими база­
Объемы учебных планов для решения отдельных
ми ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ являются лечебнонаучно-технических, внедренческих, экономических и дру­
профилактические учреждения, подведомственные Главно­
гих задач составляют 72-108 учебных часов при групповом
му медицинскому управлению Управления делами Прези­
очном обучении с отрывом от работы. Эти учебные планы
дента Российской Федерации, а также ряд крупных лечеб­
ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ утверждает самостоятель­
но-профилактических учреждений Министерства здраво­
но или по согласованию с заказчиком, если последнее пре­
охранения и социального развития Российской Федерации,
дусмотрено договором.
других министерств и ведомств и Департамента здравоохра­
нения г. Москвы.
Объемы учебных планов стажировки руководителей
и специалистов устанавливаются и утверждаются ФГУ
Имеется научная медицинская библиотека, фонд
"УНМЦ" УД Президента РФ по согласованию с заказчиком
которой в 2006 году составлял 162 265 экземпляров.
индивидуально для каждого стажера в соответствии с целя­
ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ организует и про­
ми стажировки.
водит послевузовское и дополнительное образование вра­
чей в виде интернатуры, клинической ординатуры, аспи­
Отчисление обучающихся производится в плановом
рантуры (очной и заочной форм обучения), профессиональ­
порядке после завершения обучения и проведения аттеста­
ной переподготовки, сертификационных циклов общего и
ции. Внеплановое отчисление обучающихся может быть
тематического усовершенствования и декадников повыше­
добровольным в связи с болезнью, препятствующей про­
ния квалификации медицинских специалистов различного
должению обучения, с эксвизитными семейными обстоя­
профиля. По ряду специальностей предусмотрены выез­
тельствами и при других ситуациях, оговоренных норматив­
дные циклы. Осуществляется также дистанционное повы­
ными актами и соглашениями. Принудительное внеплано­
шение квалификации медицинских кадров с использовани­
вое отчисление обучающегося возможно при систематиче­
ем телемедицинских технологий.
ском непосещении занятий и систематическом невыполне­
нии плана обучения без уважительной причины, а также
В ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ реализуются
при установленном грубом нарушении внутреннего распо­
основные и дополнительные образовательные программы
рядка ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ.
послевузовского и дополнительного медицинского профес­
При промежуточной и итоговой аттестации обучаю­
сионального образования в соответствии с лицензией на
щихся ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ проводит контроль
право осуществления образовательной деятельности.
знаний с использованием современных методических под­
Обучение проводится в интернатуре по 3 образова­
ходов, в том числе тестирования.
тельным программам (специальностям), в ординатуре по 25
образовательным программам (специальностям), в аспи­
ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ осуществляет сле­
рантуре по 15 образовательным программам (специально­
дующие основные виды и формы учебных занятий: лекции,
стям), в системе дополнительного образования врачей: по
практические, семинарские и выездные занятия, организаРФ в области образования, науки и техники, 18 профессо­
ров, 16 доцентов, 41 доктор медицинских наук, 58 кандида­
тов медицинских наук, 43 врача, имеющих высшую врачеб­
ную категорию.
ционно-деятельные и инновационные игры, разбор кон­
кретных ситуаций, стажировку, контрольные и другие рабо­
ты, консультации, самостоятельную работу обучающихся и
другие.
Учебные занятия проводятся по расписанию. Для
всех видов учебных занятий, кроме стажировки, устанавли­
вается академический час продолжительностью 45 минут.
Перерыв между занятиями - не менее 15 минут. Общая про­
должительность учебных занятий не превышает 6 часов в
день и 36 часов в неделю.
В последнее время широко внедряются в систему под­
готовки медицинских специалистов основные научно-прак­
тические подходы, методы и достижения организации здраво­
охранения, управления качеством и стандартизации, а также
информационные и телемедицинские технологии [2-4,6].
В 2006 году сотрудниками ФГУ "УНМЦ" УД Прези­
дента РФ было разработано и использовано в учебном про­
цессе: 22 деловые игры, 7 программных обучающих средств,
3 комплекта тест-карт, 61 обучающая программа.
В 2006 году профессорско-преподавательским соста­
вом ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ проводилась большая
учебно-педагогическая деятельность. Было проведено 28
плановых и 1 внеплановый цикл усовершенствования вра­
чей, а также 3 декадника повышения квалификации.
Общее число врачей, прошедших в 2006 году обуче­
ние на сертификационных тематических циклах в ФГУ
"УНМЦ" УД Президента РФ, составило 470 человек.
1 сентября 2006 года успешно закончили клиниче­
скую ординатуру 87 врачей, аспирантуру - 20 врачей. В
настоящее время в клинической ординатуре обучается 195
врачей, в аспирантуре - 54 врача.
Одной из составляющих процесса повышения квали­
фикации и освоения инновационных медицинских техно­
логий является участие профессорско-преподавательского
состава, клинических ординаторов и аспирантов ФГУ
"УНМЦ" УД Президента РФ в научно-исследовательской
работе. ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ организует и про­
водит фундаментальные, поисковые, методические и при­
кладные научные исследования по актуальным проблемам
медицины, а также участвует в разработке, испытаниях и
внедрении инновационных обучающих и медицинских тех­
нологий, медицинской техники, изделий медицинского
назначения и лекарственных средств (таблица).
В результате выполнения научно-исследовательских
работ в 2006 году профессорско-преподавательским соста­
вом с участием клинических ординаторов и аспирантов
ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ было разработано и вне­
дрено 5 новых лечебно-диагностических методов и техноло­
гий (9,4 % от общего их количества, разработанного и вне­
дренного сотрудниками всех лечебно-профилактических
учреждений, подведомственных ГМУ УД Президента РФ),
опубликовано 508 статей и тезисов (соответственно, 39,4 %),
из них 83 в международных изданиях (54,9 %), издано 8
монографий (57,1 %), 10 учебных пособий (100 %), 11 мето­
дических рекомендаций (42,3 %), сделано 246 научных
докладов (46,4 %), получено 7 патентов (38,9 %), защищены
1 докторская (20 %) и 8 кандидатских (29,6 %) диссертаций.
В 2006 году количество публикаций на одного штатного
преподавателя составило в среднем за год - 8,6 публикации.
Большую работу выполняют сотрудники ФГУ
"УНМЦ" УД Президента РФ по подготовке изданий ежек­
вартальных выпусков журнала "Кремлевская медицина.
Клинический вестник". Следует отметить, что почти поло­
вину членов редакционной коллегии журнала составляют
сотрудники ФГУ "УНМЦ", в том числе заместитель главно­
го редактора и ответственный секретарь журнала. Вся
редакционно-техническая и корректорская работа также
осуществляется сотрудниками ФГУ "УНМЦ".
Журнал достойно выполняет свою важную миссию
информационного источника знаний о новых медицинских
методах и технологиях для специалистов не только Кремлев­
ской медицины, но и медиков других министерств и ведомств.
Необходимо также подчеркнуть, что журнал включен
в "Перечень периодических научных и научно-тематиче­
ских изданий, выпускаемых в РФ", в которых ВАК рекомен­
дует публикации основных результатов диссертаций на
соискание ученой степени доктора наук.
Таким образом, в ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ
силами профессорско-преподавательского состава осу­
ществляется постоянное совершенствование научно-мето­
дических и организационных аспектов системы послевузов­
ского профессионального образования врачей Кремлев­
ской медицины, что, безусловно, способствует выраженно­
му повышению профессиональной квалификации врачей
лечебно-профилактических учреждений Управления дела­
ми президента РФ, их своевременной аттестации и серти­
фикации и, соответственно, повышению качества оказания
ими медицинской помощи прикрепленному контингенту.
Таблица
ИТОГИ
научно-исследовательской деятельности кафедр и курсов ФГУ "УНМЦ" УД Президента РФ за период
2003 - 2006 годы
Годы
Опублико­ Опублико­
Количе­
ство
вано науч­ вано
выполнен­ ных работ моногра­
ных НИР
фий
Опубли­
ковано
учебнометодиче­
ских посо­
бий, руко­
водств,
рекомен­
даций
Подгото­ Получено
влено и
патентов
выпущено
номеров
н/п журна­
ла "Кре­
млевская
медицина"
Сделано
докладов
на различ­
ных науч­
ных кон­
ференциях
Разработа­
но и вне­
дрено
новых
методов и
техноло­
гий
Защищено
доктор­
ских дис­
сертации
Защищено
кандидат­
ских дис­
сертации
2003
22
483
6
11
4
7
242
14
5
15
2004
19
434
13
15
4
12
178
18
5
15
2005
24
369
10
23
4
6
237
10
3
11
2006
24
508
8
27
4
7
246
5
1
8
Литература
1. Арутюнов А.Т., Турзин П.С. Приоритетные направления
развития системы оказания медицинской помощи государ­
ственным служащим // Сборник трудов научной конферен­
ции "Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической
практики", посвященной 25-летию ФГУ "Поликлиника №
3" Управления делами Президента РФ. - М., 2006. - С. 41-45.
2. Миронов С.П., Эльчиян Р.А., Емелин И.В. Практические
вопросы телемедицины. М: ГлавНИВЦ УД Президента РФ,
2002. -180 с.
3. Решетняк В.К., Турзин П.С. Инновационные обучающие
технологии по медицине // Материалы научно-практиче­
ской конференции, посвященной 35-летию УНЦ МЦ УД
Президента РФ. - М., 2003. - С. 461-463.
4. Решетняк В.К., Турзин П.С. Создание системы непрерыв-
ного последипломного дистанционного образования врачей
// Современные вопросы лечебной и профилактической
медицины / Под ред. Н.П. Миронова. - М.: Изд-во "ЛЕСАРарт", 2006. - С. 41 - 45.
5. Состояние и пути повышения доступности и качества
медицинской помощи в Российской Федерации // Вопросы
экономики и управления для руководителей здравоохране­
ния. - 2006. - № 12 (63). - С. 17-41 (По материалам доклада "О повышении доступности и качества медицинской помо­
щи" к заседанию президиума Государственного совета
(11.10.2006). - Источник: http://www.kremlin.ru).
6. Эльчиян Р.А., Федоров В.Ф., Решетняк В.К, Турзин П.С.
Проблемы и перспективы электронного образования в
медицине // Кремлевская медицина. Клинический вестник.
- 2004. - № 2. - С. 90-95.
Вопросы совершенствования организации санаторнокурортной помощи урологическим больным в системе
Управления делами Президента
Российской Федерации
В.Ф. Казаков, С П . Даренков, В.В. Серяков, Т.М. Товбушенко
ГМУ УД Президента РФ, ФГУ НИИ урологии
Минздравсоцразвития России
В течение последних лет среди зарегистрированных
заболеваний в поликлиниках Управления делами Прези­
дента Российской Федерации доля болезней мочеполовой
системы составляла около 10 % без тенденции к сниже­
нию. В структуре заболеваний этого класса болезни пред­
стательной железы составляют 22-26%, мочекаменная
болезнь- 10%.
Санаторно-курортное лечение является важным эта­
пом в системе оказания медицинской помощи больным уро­
логического профиля. Ежегодно в санаториях, курируемых
Главным медицинским управлением, получают лечение
более 10000 пациентов с основной и сопутствующей урологи­
ческой патологией, что составляет более 1/4 от общего числа
больных, получающих санаторно-курортное лечение.
Управление делами Президента Российской Федера­
ции располагает одним профильным учреждением - ФГУ
"Санаторий "Дубовая роща", в штатной структуре которого
имеются урологический кабинет и ставки врачей-урологов. В
связи с высокой потребностью оказания санаторно-курорт­
ной помощи больным данного профиля в ряде общетерапев­
тических санаториев организована работа урологических
кабинетов, в штатное расписание введены ставки урологов (ФГУ "Объединенный санаторий "Подмосковье", "Санаторий
"Красные камни", "Санаторий "Заря", "Санаторий "Москва",
"Объединенный санаторий "Сочи").
Организация лечения больных урологического про­
филя в санаториях осуществляется врачами-урологами и
врачами-терапевтами. В настоящее время в санаторной
службе Главного медицинского управления работают 4 вра­
ча-уролога, из которых 3 имеют высшую квалификацион­
ную категорию. Штатными урологами санаториев осматри­
вается от 85 до 100% больных с патологией мочеполовой
системы. В санаториях, не имеющих штатных урологов, для
ведения пациентов урологического профиля привлекаются
консультанты из числа ведущих специалистов Главного
медицинского управления (ФГУ "Клинический санаторий
"Барвиха"), врачи-урологи городских учреждений здраво­
охранения (ФГУ "Санаторий "Загорские дали", "Санаторий
"Волжский утес", "Санаторий "Марьино").
В обследовании и лечении больных принимают
активное участие врачи ультразвуковой и лабораторной
диагностики, врачи лечебной физкультуры, физиотера­
пии, психотерапии, рефлексотерапии и др. Используются
классические лабораторные методы диагностики болезней
мочеполовой системы, рентгенологическое и ультразвуко­
вое исследования органов брюшной полости и малого таза,
в ряде санаториев - трансректальное ультразвуковое иссле­
дование, цистоскопия (ФГУ "Санаторий "Дубовая роща"),
компьютерная томография (ФГУ "Санаторий "Заря").В
ряде санаториев внедрено исследование на определение
простатического специфического антигена, анализ секре­
та предстательной железы, исследование на наличие
инфекций, передаваемых половым путем.
В здравницах Кавказских минеральных вод, курорта
Сочи у больных урологического профиля широко приме­
няются природные лечебные факторы данных курортных
регионов - минеральные воды и лечебные грязи. Наряду с
этим в санаториях используются специальные комплексы
лечебной физкультуры, методы аппаратной физиотера­
пии, включая применение программно-аппаратных ком­
плексов, специальные виды массажа, грязелечения, водо­
лечения, а также фитотерапия, психотерапия, рефлексоте­
рапия, гирудотерапия, гомеопатия. Совместно с главными
специалистами и консультантами Главного медицинского
управления разработаны и внедрены в практику стандар­
ты (стандартные программы) санаторно-курортного лече­
ния больных с урологическими заболеваниями.
В настоящее время по уровню организации помощи
больным урологического профиля санаторно-курортные учреж­
дения отличаются друг от друга, что связано с различиями в про­
филе здравниц и оснащении их лечебно-диагностической базы,
наличием и использованием природных лечебных факторов.
В соответствии с решением Медицинского совета
санаториев и домов отдыха, посвященного вопросам
совершенствования санаторно-курортной помощи боль­
ным с урологической патологией (апрель 2006 г.), разрабо­
тан план дальнейшего развития урологических служб
санаториев, предусматривающий введение в штатное рас­
писание ряда санаториев ставок врачей-урологов (ФГУ
"Санаторий "Загорские дали", "Волжский утес"), повыше­
ние квалификации штатных урологов по вопросам андрологии, урогинекологии, онкоурологии, внедрение совре­
менных методов диагностики и восстановительного лече­
ния больных с урологическими заболеваниями, разработку
критериев эффективности восстановительного и санатор­
но-курортного лечения больных данного профиля.
Планируется расширение практики штатных уроло­
гов совместно с другими специалистами санаториев по
таким направлениям работы, как андрология, урогинекология, сексопатология, развитие деятельности санаториев
и домов отдыха по профилактике болезней мочеполовой
системы. В планы работы "школ" здорового образа жизни
включены вопросы первичной и вторичной профилактики
основных заболеваний мочеполовой системы.
Проводится работа по совершенствованию преем­
ственности лечения больных с урологическими заболева­
ниями на поликлиническом и санаторном этапах, усилено
организационно-методическое руководство со стороны
ведущих специалистов по урологии Главного медицинско­
го управления, интенсификация научно-практической
работы по данному направлению.
С целью развития на принципиально новом уровне
санаторно-курортной и лечебно-оздоровительной помо­
щи урологическим больным разработан проект урологиче­
ского центра на базе ФГУ "Санаторий "Дубовая роща",
предусматривающий увеличение числа профильных коек,
подготовку кадров, внедрение современных медицинских
технологий по диагностике, лечению и профилактике
заболеваний мочеполовой системы, мужского бесплодия,
внедрение системы восстановительного лечения (долечи­
вания), в том числе после оперативных вмешательств.
При осуществлении планируемых мероприятий
будут пересмотрены медицинские показания к восстано­
вительному и санаторно-курортному лечению больных
урологического профиля в санаториях, курируемых Глав­
ным медицинским управлением.
Особенности санаторного лечения и вторичной
профилактики артериальной гипертензии в зависимости
от стратификации факторов риска
Н.А. Афанасьева, С.А. Войникова, Т.И. Агафонова, Н.И. Петухова,
И.Ю. Федина, А.Ю. Абакумов, В.В. Серяков
ФГУ "Объединенный санаторий "Сочи" УД
Президента РФ
В последние годы возникла необходимость уточнения
тактики ведения пациентов, страдающих артериальной
гипертензией (АГ), с учетом факторов риска (ФР), пораже­
ния органов- мишеней, количественной оценки индивиду­
ального риска сердечно-сосудистых осложнений. Современ­
ная медикаментозная терапия АГ обеспечивает снижение и
стабилизацию уровня артериального давления (АД), воздей­
ствуя на гемодинамические, нейрогуморальные и метаболи­
ческие нарушения. Целью настоящей работы было изучение
особенностей и эффективности санаторно-курортного лече­
ния и мер по вторичной профилактике у больных с АГ на
курорте Сочи в зависимости от стратификации ФР.
Под наблюдением находился 391 пациент с АГ, из них
мужчин и женщин соответственно 193 (49,4%) и 198 (50,6%).
По возрасту преобладала возрастная группа от 40 до 59 лет 270 (69,1 %) человек. Давность заболевания АГ до 5 лет отме­
чена у 156 (40%) , до 10 лет - у 120 (30,7%), до 20 лет - у 80
(20,4%), 20 и более лет - у 35 (8,9%) больных. Отягощенная
наследственность по АГ выявлена у 164 (42%) пациентов.
В зависимости от категории риска согласно обще­
принятых критериев стратификации ФР АГ (наличие ФР,
развития и прогрессирования заболевания, поражений
органов-мишеней, ассоциированных состояний и заболева­
ний) наблюдаемые больные были разделены на 4 группы. К
1-й группе (группа низкой категории риска) был отнесен 71
(19,7% от общего числа наблюдаемых больных) пациент с
АГ I степени при отсутствии ФР, поражения органов-мише­
ней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Мужчин было 33, женщин -38. Длительность заболевания
до 5 лет отмечена у 42 больных, до 10 лет - у 29, отягощен­
ная наследственность по сердечно-сосудистым заболева­
ниям - у 16 больных.
Во 2-й группе (группа средней категории риска)
наблюдалось 102 (27,9% от общего числа наблюдаемых
больных) человека, из них мужчин -53, женщин - 49. В эту
группу вошли пациенты с АГ I и II степени, одним или
двумя ФР без поражения органов мишеней, сердечно-со­
судистых и ассоциированных заболеваний. По данным
обследования в санатории дислипидемия выявлена у 36
больных, нестойкая гипергликемия - у 15, избыточная
масса тела (индекс Кетле выше 25) - у 60, курение - у 23.
Длительность заболевания до 5 лет отмечена у 49 больных,
до 10 лет - у 37, до 20 лет и более - у 16, отягощенная
наследственность - у 28.
В 3-й группе (группа высокой категории риска)
наблюдалось 155 (39,4% от общего числа больных) человек,
из них мужчин - 80, женщин - 75. Дислипидемия отмечена
у 44 больных, гипергликемия - у 8, избыточная масса тела у 88, курение - у 17. Из поражений органов-мишеней наи­
более часто были: ретинопатия у 80 больных, различная сте­
пень цереброваскулярной патологии у 72, гипертрофия
левого желудочка у 52, протеинурия у 13. У половины боль­
ных этой группы отмечены различные формы ИБС, инсульт
и преходящие нарушения мозгового кровообращения в
анамнезе, нефропатия. Длительность заболевания до 5 лет
отмечена у 52 больных, до 10лет-у28, до 20 лет-у 48, более
20 лет, у 17, отягощенная наследственность - у 73.
К 4-й группе (группа очень высокой категории
риска) отнесены 63 (15,8% от общего числа наблюдаемых
больных) пациента с АГ I—III степени, 2-мя и более ФР
(дислипидемия - у 17, избыточная масса тела - у 46, курение
- у 8). Мужчин было 27, женщин - 36. У всех больных отме­
чено поражение двух и более органов-мишеней (гипертро­
фия левого желудочка - у 25, цереброваскулярная патоло-
гия - у 42, ретинопатия - у 39, протеинурия - у 2), сопут­
ствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, в
т.ч. инфаркт миокарда в анамнезе - у 12 пациентов,
инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообра­
щения в анамнезе - у 16, хроническая сердечная недоста­
точность - у 18, перенесенные операции прямой реваскуляризации миокарда - у 5. Почти половина больных дан­
ной группы (46%) страдали сахарным диабетом. Длитель­
ность заболевания до 5 лет отмечена у 13 больных, до 10 лет
- у 16, до 20 лет- у 21, 20 и более лет - у 13, отягощенная
наследственность- у 31 пациента.
Программы санаторно-курортного лечения боль­
ных всех групп включали определенный режим физиче­
ской активности, лечебное питание, бальнеотерапию, раз­
личные виды физиотерапии, массаж. Лечебные процедуры
назначались дифференцированно, с учетом категории
риска, индивидуальных особенностей пациента, перено­
симости лечения.
В период адаптации режим физической активности
был щадящим. Расширение его до щадяще-тренирующего
зависело от самочувствия пациента, уровня АД, показате­
лей ЭКГ. У пациентов 3-й и 4-й групп режим оставался
щадящим в течение всего периода пребывания в санатории.
Климатолечением пользовались все пациенты; его
виды различались по сезонам года, дозировка назначалась
индивидуально. В летний период прямое воздействие инсо­
ляции не рекомендовалось пациентам 2-4-й групп, рассеян­
ная радиация допускалась в ранние (утренние) часы или
после 17 часов.
Лечебное питание назначалось с учетом наличия ФР
(гипергликемия и сахарный диабет, дислипидемия, избы­
точный вес) и предусматривало ограничение поваренной
соли, углеводов, общего калоража. В связи с высоким удель­
ным весом пациентов с избыточной массой тела (59 %,
56,8%, 73% больных соответственно во 2-й, 3-й и 4-й груп­
пах) чаще всего назначалась гипокалорийная диета (от
43,6% больных в 1-й группе до 68,2% в 4-й группе). Щадя­
щей диетой пользовались больные с сопутствующей пато­
логией органов пищеварения.
Из методов бальнеотерапии наибольшее количе­
ство пациентов получали йодобромные ванны в связи с их
седативным, гипотензивным эффектами (в 1-й группе 69% больных, во 2-й группе - 53% , в 3-й группе - 42,6% , в
4-й группе - 46%).
Мацестинские ванны назначались значительно реже,
так как большинство нарушений проводимости, наруше­
ний ритма, а также нарушение кровоснабжения миокарда
являются противопоказанниями для их приема (в 1-й груп­
пе - 7% больных, во 2-й группе - 13,7% , в 3-й группе - 7,1%
, в 4-й группе - 1,6%).
"Сухие" углекислые ванны назначались пациентам с
сопутствующей патологией органов дыхания, а также боль­
ным с хронической сердечной недостаточностью и сердеч­
но-сосудистыми осложнениями АГ для исключения гидро­
статического эффекта бальнеотерапии (в 1-й группе - 2,8%
больных, во 2-й группе - 13,7% , в 3-й группе - 13,5% , в 4й группе - 20,6 %).
В программах санаторно-курортного лечения боль­
ных с АГ широко применялся ручной массаж - от 64,5% в
1-й группе, до 81,0% в 4-й группе. Лечение этим методом
различалось по времени и силе воздействия, а также по
методике с учетом тяжести заболевания, наличия осложне­
ний и сопутствующих заболеваний.
Аппаратная физиотерапия назначалась как по основ­
ному заболеванию (с целью регуляции сосудистого тонуса,
достижения седативного эффекта), так и для воздействия на
сопутствующую патологию. Эти виды лечения (электрофо­
рез, магнито -, лазеротерапия, внутривенное лазерное облу­
чение крови и др.) были назначены 20% больных 1-й груп­
пы, 51 % 2-й группы, 47,7% 3-й группы и 60,3% 4-й группы.
В проведении медикаментозной коррекции АГ нуж­
дались 39,4% больных 1-й группы. При пребывании в
санатории АД у 60,6% данной группы было стабильным и
не превышало нормального уровня. Продолжали получать
базисную антигипертензивную терапию 70,4% пациентов
2-й группы и 80,6% 3-й группы . Кроме этого, 31,6% боль­
ных 3-й группы, страдающие стабильной стенокардией,
нуждались в приеме антиангинальных препаратов. Паци­
енты 4-й группы получали 1-2 и более антигипертензивных препаратов (73%), антиангинальные средства (32%),
другие сосудистые, антиаритмические, метаболические
препараты (27,7%).
При проведении сравнительного анализа эффектив­
ности лечения пациентов с АГ различных категорий риска
выявлено, что более выраженная положительная динамика
жалоб (головные боли, головокружения, нарушения сна и
др.) была отмечена у лиц 1-3-й групп по сравнению с паци­
ентами 4-й группы наблюдения.
У больных 3-й и 4-й групп приступы стенокардии
прекратились лишь у 1/4 части пациентов, их частота умень­
шилась у 58% больных 3-й группы и у 46,4% 4-й группы.
Приступы стенокардии продолжали беспокоить 16% и
28,6% больных этих групп.
АД нормализовалось у большинства пациентов 1-й и
2-й групп и у половины пациентов 4-й группы. У больных
3-й группы больных отмечено более выраженное по сравне­
нию с больными других групп снижение уровня АД. Наши
наблюдения указывают на то, что нормализация или ста­
бильное снижение уровня АД отмечаются у тех больных, в
т.ч. имеющих высокую категорию риска, которые соблюда­
ют рекомендованный режим физической активности, климатолечения, приема лечебных процедур и медикаментоз­
ной терапии.
За относительно короткий срок пребывания в сана­
тории (18-21 день) у части больных не удалось уменьшить
уровень гиперлипидемии и добиться снижения веса тела
(он остался без перемен у 58- 65% пациентов различных
групп). Снижение и нормализация уровня гликемии у
больных с сахарным диабетом и нарушением толерантно­
сти к глюкозе отмечено у 75% больных 3-й и 58,6% 4-й
групп.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что
пациенты с АГ, отнесенные к низкой и средней категории
риска, успешно лечатся лечебными факторами курорта
Сочи, хорошо переносят их воздействие. Больные высокой
категории риска могут лечиться на курорте Сочи, соблюдая
щадящий режим физической активности, четко выполняя
рекомендации по использованию талассотерапии, приему
бальнеолечения (ограничение инсоляции, морских купа­
ний, отдых после процедур и др.). Пациентам с АГ очень
высокой категории риска не показан полный комплекс
курортного лечения. Улучшение состояния больных этой
группы удается достичь совместными усилиями врача и
больного, строгим подбором лечебных процедур по щадя­
щим методикам, коррекцией базисной медикаментозной
терапии. При этом смена климатических зон при приезде на
курорт часто является неблагоприятной для этих больных.
Следует отметить, что стратификация пациентов с
АГ по категориям риска в условиях санатория весьма целе­
сообразна, поскольку отнесение пациента к той или иной
группе позволяет провести санаторно-курортное лечение
по программе, адекватной состоянию пациента, выполнить
меры по вторичной профилактике заболевания, а также
прогнозировать эффективность лечебно-оздоровительных
мероприятий на курорте.
МЕДИЦИНСКАЯ ИНФОРМАТИКА
Развитие технологий взаимодействия лабораторного
оборудования с информационными системами
А.А.Назаров
Главный научно-исследовательский вычислительный центр
УД Президента РФ
Введение
Внедрение современных автоанализаторов в прак­
тику работы клинической лаборатории позволяет суще­
ственно повысить ее производительность, улучшить каче­
ство исследований, снизить затраты на расходные матери­
алы и реактивы [1]. Современные анализаторы обеспечи­
вают многие этапы технологического процесса выполне­
ния исследований, в том числе [2].:
- идентификацию проб пациентов по штрих-коду;
- дозировку объемов образцов и реагентов;
- процедуру калибровки;
- проведение измерений согласно предварительно
введенной программе, считывание и компьютерную обра­
ботку результатов;
- протоколирование исследований, распечатку
результатов;
- предварительную диагностическую оценку данных;
- статистическую обработку данных контроля качества;
- хранение собранной информации.
Эффективность использования автоанализаторов
существенно возрастает при их интеграции в лаборатор­
ную информационную систему, обеспечивающей автома­
тизацию не только аналитической стадии лабораторного
процесса, но также его преаналитического (получение и
регистрацию заказов, их распределение по лабораторным
участкам и т.д.) и постаналитического (оформление и
передачу результатов, их учет и т.д.) этапов[3].
Устоявшиеся технологии
Большинство современных автоанализаторов пре­
доставляют возможность взаимодействия с информацион­
ными системами (такими, как ЛИС) через один из комму­
никационных портов. Обычно связь между анализатором
и оборудованием с ЛИС (например, персональным ком­
пьютером) на физическом уровне осуществляется по
интерфейсу RS232C. Это обусловлено достаточно широ­
кой распространенностью интерфейса, а также дешевиз­
ной и простотой комплектующих, необходимых для обес­
печения реализации интерфейса со стороны анализатора.
На логическом же уровне связь осуществляется по множе­
ству разнообразных как по сложности, так и по полноте
передаваемой информации протоколов обмена. Наиболее
полным и стандартизованным протоколом из используе­
мых на данный момент является протокол ASTM E1394.
Большинство остальных протоколов являются разработка­
ми фирм-производителей оборудования.
Существующие технологии обмена данными пред­
полагают следующую схему взаимодействия: анализатор
подсоединяется к персональному компьютеру (хосту)
посредством кабеля с интерфейсом RS232, для обмена
данными с анализатором разрабатывается отдельная про-
грамма взаимодействия (драйвер), реализующая протокол
обмена, поддерживаемый/предлагаемый анализатором и
протокол обмена с информационной системой (например
ЛИС), эта программа устанавливается на хост-компьютер.
У данного подхода можно выделить следующие, достаточ­
но существенные недостатки и ограничения:
1.Ограничения на длину соединительного кабеля
(до 16 метров).
2.Для каждого протокола (можно читать модели
анализатора) необходима разработка отдельной програм­
мы-драйвера.
3.Необходимость дополнительной обработки дан­
ных с анализатора и дополнение их недостающими в про­
токоле значениями, которое не всегда можно выполнить
однозначно.
4. Проблемы сопоставимости и целостности дан­
ных, полученных с различных анализаторов.
5.Недостаточность существующих стандартов обме­
на информацией, что существенно затрудняет реализацию
взаимодействия в каждой конкретной лаборатории с раз­
личным оборудованием и различными специалистами.
Помимо сложных лабораторных анализаторов,
которые сами по себе достаточно дороги, существуют
мониторинговые системы у кровати пациента (point of care
devices), осуществляющие мониторинг необходимых пара­
метров в реальном времени. Обычно каждый такой прибор
осуществляет измерение одного параметра и в силу своей
простоты достаточно дешев. Однако для эффективной
оценки данных таких приборов, необходим сбор информа­
ции со всех установленных у пациента датчиков, синхрони­
зация данных по времени и их обработка. Существующие
комплексные решения, предлагаемые компаниями-произ­
водителями медицинского оборудования, позволяют
решать указанные задачи, однако стоимость таких решений
достаточно высока. При этом крайне сложно включать в
систему приборы от других производителей, так как они
зачастую не совместимы между собой, в результате чего
медицинские организации становятся "привязанными" к
конкретной компании-производителю оборудования.
В последнее время появляется достаточно большое
количество персональных приборов, осуществляющих
измерение и мониторинг небольшого количества параме­
тров, таких, как давление, уровень глюкозы, частота пуль­
са и пр. Для комплексной оценки состояния пациентов
было бы желательно, чтобы эти данные также можно было
автоматически получить в системах ведения электронной
истории болезни.
Разрабатываемые подходы
Ввиду остроты и актуальности проблем, описанных
выше, многие технические и информационные специали-
сты задумываются над их решением. Одним из наиболее
комплексных решений с точки зрения обмена информа­
цией является решение комитета Health Level Seven (HL7)
[4], который занимается разработкой стандартов обмена
медицинской информацией с 1987 года.
"Седьмой уровень" - аналогия с высшим уровнем
коммуникационной модели открытых систем (OSI). Седь­
мой уровень поддерживает выполнение таких задач, как
безопасность, идентификация участников, доступность,
достижение согласованности передач, и самое важное,
структурирование передаваемых данных плюс возможно­
сти проектирования систем.
Ключевым элементом стандарта HL7 является Refe­
rence Information Model (RIM) - информационная модель
медицины - основной источник содержания данных всех
HL7- сообщений и документов. Элементы информацион­
ной модели - классы, переходы состояний классов, типы
данных и наложенные ограничения.
Полная модель HL7 достаточно сложна и местами
избыточна для конкретного медицинского учреждения.
Для внедрения обмена сообщениями в работу требуются
существенные изыскания и адаптации модели под кон­
кретную область интересов, в которой могут быть области,
не описанные в стандарте HL7 или описанные в нем, но
избыточно для данной области в конкретной организации.
Одной из организаций, занимающихся описанием и
составлением рекомендаций по автоматизации конкретных
предметных областей, является IHE (Integrating Healthcare
Enterprise) [5]. IHE - инициативная группа профессионалов
и организаций, работающих в области здравоохранения,
интересы которой направлены на улучшение взаимодей­
ствия информационных систем. IHE дает рекомендации по
реализации взаимодействия информационных систем
основываясь на множестве существующих стандартов HL7, ASTM, DICOM, ISO, IETF, OASIS, CLSI.
Множество медицинских информационных систем,
разработанных и разрабатываемых в настоящее время, в
большей или меньшей степени используют HL7 как наибо­
лее полный стандарт обмена медицинской информацией.
Однако использования стандарта HL7 недостаточно для
организации достаточно простого взаимодействия между
медицинским оборудованием (таким, как лабораторные
анализаторы или приборы у кровати пациента). Необходи­
мо упростить и стандартизировать процедуру подключения
медицинского оборудования к медицинским информа­
ционным системам и внедрить ее в практику.
В настоящее время консорциумом IEEE, CEN и ISO
совместно с комитетом HL7 разрабатывается целая серия
стандартов 1073, направленных на упрощение включения
медицинского оборудования в процессы информационно­
го взаимодействия [6]. Основными целями разработки
данной серии стандартов являются:
1.Обеспечение возможности взаимодействия меди­
цинского оборудования с медицинскими информацион­
ными системами и между собой в режиме реального време­
ни по принципу plug-and-play;
2.Упрощение возможности эффективного обмена и
совместного использования медицинской информации,
полученной "у кровати пациента" по всему медицинскому
учреждению.
При этом "в реальном времени" означает, что дан­
ные со всех медицинских приборов могут быть получены,
синхронизированы по времени и обработаны с точностью
до долей секунды. "Plug-and-play" означает, что все, что
необходимо сделать врачу или пациенту - это воткнуть
коммуникационный кабель в розетку, остальное - опреде­
ление прибора, установление соединения и обмен необхо­
димыми данными - система сделает сама. "Эффективный
обмен подразумевает, что данные, полученные от обору­
дования, могут быть сохранены, извлечены и обработаны
множеством различных приложений, без необходимости
установки какого-либо специфического программного
обеспечения или оборудования.
Ключевое отличие данной серии стандартов от
описанных и используемых ранее в том, что в данной
серии приводится описание не только обмена сообще­
ниями (который основан на HL7), но и детальное описа­
ние архитектуры нижележащих слоев (ниже 7 слоя по
модели OSI).
В серии стандартов 1073 предполагается использо­
вание на физическом и канальном уровне модели OSI раз­
личных современных технологий передачи данных, таких,
как Ethernet, IrDA, Wi-Fi, Bluetooth, что позволит обеспе­
чить мобильность медицинских приборов в случаях, когда
это необходимо. На более высоких уровнях предполагает­
ся использование стека протоколов, которые позволят
обеспечить реализацию принципа "plug-and-play". На 7 же
уровне модели OSI можно использовать как протокол HL7
в чистом виде, так и множество других современных про­
токолов со всеми их достоинствами, таких, как SOAP для
реализации WEB-сервисов.
Заключение
До настоящего времени стандартом де-факто по
физическому подключению медицинского оборудования
между собой или к персональным компьютерам является
интерфейс RS232. Над этим интерфейсом существует мно­
жество разнообразных протоколов обмена, что существен­
но затрудняет подключение медицинского оборудования и
его интеграцию в информационные системы организаций
здравоохранения.
В последнее время проблемы подключения меди­
цинского оборудования к информационным системам и
проблемы взаимодействия оборудования между собой ста­
новятся все более актуальными. Это связано в первую оче­
редь с возрастающим количеством разнородного оборудо­
вания, закупленного и закупаемого медицинскими орга­
низациями, и его простоем или неэффективным использо­
ванием. Что, в свою очередь, вызвано отсутствием совре­
менных стандартов по используемым коммуникационным
технологиям, поддерживаемых производителями меди­
цинского оборудования, позволяющих объединять меди­
цинские приборы в единую сеть.
Хочется надеяться, что в скором времени будут раз­
работаны стандарты взаимодействия медицинского обору­
дования с информационными системами и между собой,
что существенно упростит и повысит эффективность
эксплуатации этих приборов в медицинских организациях.
Представляется перспективным приобщение к разработке
и внедрению этих стандартов в практику организацийпроизводителей медицинского оборудования, так как от
их внимания и участия зависит, будут ли работать данные
стандарты на благо участников лечебно-диагностического
процесса или так и останутся на бумаге.
Литература
1.Лабораторная диагностика. Под редакцией В.В.
Долгова, О.П. Шевченко. М.: Издательство "Реафарм", 2005.
2.Назаренко Е.И., Кишкун А.А. // Управление каче­
ством лабораторных исследований. - М.: Медицина, 2001.
З.Назаров А.А. // Кремлевская медицина. Клини­
ческий вестник. - 2006. -№2. - С. 91-96.
4. Health Level 7 // http://hl7.org/.
5.Integrating
Healthcare
Enterprise
//
http://www.ihe.net/Technical_Framework/.
6.IEEE 1073 Point of Care Medical Device Communi­
cation Standards // http://www.ieee1073.org/.
Применение Цитросепта в качестве профилактики
инфекционных осложнений при инсультах
Н.В. Миронов, Н.С. Мкртчян, Р.Д. Гаврилака
Цитросепт является высокоэффективным
антимикробным препаратом широкого спектра
применения. Его получают из семян мякоти и
белых мембран грейпфрута. Выпускается в виде
жидкости для внутреннего и наружного примене­
ния, в 100 мл которой содержится 19,37 г биофлавоноидов (кверцетин, гесперидин, нарингин и др.)
и 4,9 г витамина С. Препарат нетоксичен и может
использоваться со значительным целебным эффек­
том. По данным доктора Сун Хван из Abcom Chemie Co. (Южная Корея), учитывая данные элек­
тронной микроскопии, воздействие Цитросепта на
микроорганизмы приводит к изменениям клеточ­
ных мембран через подавление активности энзи­
мов. Автор наблюдал исчезновение цитоплазматической мембраны, что и подтверждает действие
Цитросепта в качестве органического дезинфици­
рующего средства. Доктор Аллан Сакс предлагает
десять критериев оценки антимикробных средств:
1. Широкий спектр воздействия;
2. Сила и эффективность даже в малых кон­
центрациях;
3. Нетоксичность;
4. Минимальное негативное воздействие на
полезные бактерии;
5. Клиническая эффективность (доказана
более чем в сотни лабораториях мира);
6. Извлекается из натуральных источников,
что является преимуществом над сложными произ­
водственными технологиями;
7. Гипоаллергеность;
8. Подвергается биоразложению;
9. Возможность сочетания с другими нату­
ральными лекарствами;
10. Экономичность в сравнении с современ­
ными антибиотиками.
Одной из самых сложных неврологических
проблем во всем мире являются инсульты, смерт­
ность от которых достигает 50 %. Самыми частыми
осложнениями как ишемического, так и геморра­
гического инсульта являются пневмонии, уроин-
фекция, пролежни. Эти осложнения имеют значи­
тельный процент в общей летальности от инсуль­
тов. Для профилактики этих осложнений в общей
неврологической практике часто используют анти­
биотики широкого спектра действия.
Однако многие авторы указывали на отрица­
тельное действие антибиотиков в виде токсично­
сти, подавления иммунной системы, уничтожения
полезных бактерий и создания невосприимчивости
микробов к антибактериальным препаратам.
Целью клинической апробации Цитросепта в
Учебно-научном медицинском центре УД Прези­
дента РФ и 51-й городской клинической больнице
было изучение возможности его профилактическо­
го применения при инсультах.
Под нашим наблюдением находился 21 паци­
ент с тяжелыми формами инсульта, которым в
качестве профилактического средства применяли
Цитросепт. В контрольной группе (29 пациентов)
применяли антибиотики широкого спектра дей­
ствия. Цитросепт назначали в дозе 20-25 капель 2
раза в сутки в разведении с 150-200 мл жидкости
перорально в качестве профилактики пневмоний,
уроинфекций. В качестве профилактики пролеж­
ней препарат применяли наружно в разведении 30
капель на 100 мл воды 4-5 раз в сутки. Цитросепт
назначали на весь период стационарного лечения
(21-30 дней) с рекомендацией продолжить приме­
нение препарата амбулаторно до двух месяцев.
В результате исследования были получены
хорошие результаты, которые сравнимы с действи­
ем антибиотиков. Только в двух случаях примене­
ния Цитросепта зафиксировано возникновение
пневмонии, хотя и в группе с применением анти­
биотиков мы также наблюдали развитие пневмо­
нии в одном случае.
Таким образом, наш опыт применения
Цитросепта в неврологической практике для про­
филактики инфекционных осложнений при гемор­
рагических и ишемических инсультах показал
обоснованность применения, достаточно высокую
эффективность препарата, отсутствие побочных
эффектов. Однако небольшое количество клиниче­
ских наблюдений вызывает необходимость продол­
жить изучение эффективности Цитросепта в
неврологической практике.