акустические симптомы нарушения фильтрующей функции

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Егорова Э.В.,
Узунян Д.Г.
ФГУ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии», Москва
дренажной системы с качественной
и количественной оценкой их параметров [2, 4, 5].
Однако динамика состояния
трабекуло-десцеметовой мембраны
с учетом компенсации офтальмотонуса или его отсутствия, а также
сроков, прошедших после операции, остается мало изученной и отражена лишь в единичных работах
[6-9].
основных структур дренажной системы, включая фильтрационную подушку (ФП), склеральный лоскут
(СЛ), интрасклеральную полость
(ИСП), трабекуло-десцеметову мембрану (ТДМ), тоннель соединяющий
ИСП с субконюнктивальным пространством согласно ранее представленной методике (2).
Акустическая плотность структур определялась в процентном от-
АКУСТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЯ
ФИЛЬТРУЮЩЕЙ ФУНКЦИИ ТРАБЕКУЛО-ДЕСЦЕМЕТОВОЙ
МЕМБРАНЫ ПОСЛЕ НЕПЕРФОРИРУЮЩЕЙ
ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ БИОМИКРОСКОПИИ
О
В
перации неперфорирующего типа в различных
модификациях выполнения стали методом выбора в современной хирургии глаукомы. Высокая результативность и малая травматичность операции, отсутствие
традиционных для вмешательств
перфорирующего типа осложнений
способствовали популяризации неперфорирующей глубокой склерэктомии (НГСЭ) как в России, так и за
рубежом [1]. Однако до настоящего
времени остается нерешенной проблема длительной сохранности гипотензивного эффекта при непроникающих технологиях хирургии
глаукомы [3].
Патогенетические механизмы
НГСЭ основаны на фильтрующей
способности мембраны, микрохирургически сформированной из материала трабекулы и прилегающего
к ней участка десцеметовой оболочки после удаления над ней глубоких
слоев корнеосклеральной ткани.
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) позволяет прижизненно,
с микронной точностью визуализировать структуры сформированной
ГЛАУКОМА 3/2008
Цель настоящего исследования
— изучение методом УБМ динамики
акустической симптоматики изменений трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) и структур дренажной
системы, сформированной НГСЭ, в
условиях послеоперационной гипертензии, возникшей в различные
сроки после основной операции.
Материалы и методы
Настоящее исследование включает
анализ сканограмм, выполненных
методом УБМ у 131 больного (151
глаз), у которых повышение офтальмотонуса выявлено в различные
сроки после операции: от нескольких дней до10 лет. Внутриглазное
давление составило в среднем
34±3,5 мм. рт. ст. при диапазоне колебаний от 26 до 48 мм. рт. ст
Ультразвуковую биомикроскопию проводили на аппарате фирмы
«HUMPHREY» (США) модель UBM840. Частота датчика составила —
50 МГц, проникающая способность
— 5 мм, разрешение — 40-50 мкм.
Определяли акустические характеристики и значения параметров
ношении к плотности склеры исследуемого глаза.
Статистическую обработку результатов полученных исследований проводили при помощи компьютерной программы математической статистики SPSS11.0.
Результаты исследования
При возникновении послеоперационной гипертензии в ранние сроки
после НГСЭ (до 1 месяца) те или
иные изменения ТДМ отмечены
практически в каждом случае.
Повышенная толщина мембраны (0,11-0,13 мм), отличная от группы компенсированного офтальмотонуса, отмечена в 15,2% случаев
вне корреляции со стадией глаукомы и акустической плотностью мембраны (рис. 1).
В 33,4% случаев ТДМ соответствовала по толщине группе компенсированного офтальмотонуса
(0,07 мм), но была высокой акустической плотности — до 70%, достоверно (р≤ 0,001) отличной от рассчитанной нормы-35% (рис. 2). При
этом мембрана сохраняла линей39
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
а
Рис. 1. УБМ-изображение зоны операции через 15 дней после НГСЭ, больного Б., 64 года, с II стадией глаукомы, ВГД —
28 мм рт.ст.
ТДМ толстая — 0,13 мм, с высокой акустической плотностью — 80% с линейным профилем, ИСП высотой 0,20 мм,
СЛ — высотой 0,37 мм, с высокой акустической плотностью (80-100%). ФП высотой 1,2 мм, с акустической плотностью 70-90%
Рис. 2. УБМ-изображение зоны операции через 25 дней после НГСЭ, больного В., 61 года, с III стадией глаукомы, ВГД —
32 мм рт.ст.
ТДМ тонкая — 0,07 мм, с высокой акустической плотностью — 85% слегка проминирующая в ИСП, ИСП высотой
0,50 мм, СЛ — высотой 0,30 мм, с высокой акустической
плотностью (100%). ФП высотой 0,6 мм, с акустической
плотностью 60-90%. Визуализация тоннелей резко затруднена
в
б
Рис. 5. УБМ-изображение зоны операции в динамике:
а — 1 месяц после НГСЭ, толщина ТДМ превышает норму — 0,10 мм, остальные структуры дренажной зоны в пределах допустимых значений параметров, ВГД — 21 мм рт.ст.; б — УБМ-изображение того же глаза через 5 месяцев после НГСЭ, увеличена толщина ТДМ (0,12 мм), акустическая плотность более 90%. Увеличились толщина и акустическая плотность СЛ,
уменьшились ИСП,ФП, возросла АП всех структур. ВГД — 32 мм рт.ст.; в — УБМ того же глаза через 14 месяцев после НГСЭ.
Прогрессирующее увеличение АП всех структур, дифференциация их границ затруднена. ВГД — 42 мм рт.ст.
Значения УБМ-параметров основных структур дренажной системы
в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса
Исследуемые
УБМ-параметры
Сроки послеоперационного периода НГСЭ
до 1 мес. (n = 33)
1-3 мес. (n = 36)
3-6 мес. (n = 25)
6–12 мес. (n = 19)
1-10 лет (n = 38)
1. Фильтрационная подушка (ФП)
Наличие ФП, %
75,8
75
68
47,4
18,5
Высота (H), мм
0,56±0,03
0,32-1,03
***
0,42±004
0,25-1,23
0,53±0,04
0,18-0,91
0,39±0,03
0,18-0,65
0,32± 0,01
0,21-0,53
***
55±5
40-65
60±5
45-65
65±10
45-80
70±10
50-95
75±10
60-95
Акустическая плотность
(АП), %
2. Склеральный лоскут (СЛ)
Толщина, мм
Акустическая плотность
(АП), %
Рис. 3. УБМ-изображение зоны операции через 10 дней после НГСЭ, больного Ф., 58 лет, с I стадией глаукомы, ВГД —
32 мм рт.ст. Зона операции прикрыта прикорневой зоной
радужки, ТДМ — не дифференцируется, ИСП — высотой 0,35
мм, СЛ — высотой 0,28 мм, с акустической плотностью 5090%. ФП — высотой 1,9 мм, с акустической плотностью
40-70%
Рис. 4. УБМ-изображение зоны операции через 5 мес. после
НГСЭ, больного У., 58 лет, с II стадией глаукомы, ВГД — 28
мм рт.ст. ТДМ тонкая — 0,06 мм, с акустической плотностью — 55-70%, ИСП высотой 0,40 мм полностью заполнена включениями с акустической плотностью 30-55%, СЛ —
высотой 0,28 мм, с акустической плотностью 50-85%.
Высота ФП уменьшилась до 0,6 мм, с акустической плотностью 40-65%. Визуализация тоннелей резко затруднена
из-за наличия включений.
0,31±0,01
0,19-0,41
**
0,32 ± 0,01
0,19-0,42
0,36±0,01
0,24-0,43
0,38±0,02
0,21-0,46
0,4±0,01
0,27-0,46
**
85±5
80-100
85±5
85-100
95±5
85-100
95±5
85-100
95±5
90-100
3. Интрасклеральная полость (ИСП)
Наличие, %
Высота (H), мм
Акустическая плотность
(АП), %
78,8
77,8
100
100
86,8
0,31±0,01
0,17-0,43
***
0,26±0,01
0,12-0,45
0,35±0,02
0,19-0,51
0,37±0,02
0,14-0,42
0,19±0,007
0,12-0,31
***
35±5
20-40
35±5
20-50
40±5
20-50
40±10
30-70
50±10
30-80
4. Трабекуло-десцеметова мембрана (ТДМ)
ный профиль(15,2%) или проминировала в зону операции (18,2%).
В 27,3% случаев выявлена блокада ТДМ и угла передней камеры
прикорневой зоной радужки, которая наблюдалась преимущественно
при тонкой мембране (рис. 3).
В ряде случаев (24,6%) параметры ТДМ были на максимальных зна40
чениях при установленном диапазоне колебаний для группы компенсированного офтальмотонуса и сочетались с утолщенным СЛ, толщина
которого доходила до 0,32 мм, достоверно отличаясь от группы от рассчитанной нормы.
В последующие сроки наблюдения увеличение толщины ТДМ были
закономерными симптомами при
исследовании методом УБМ больных с послеоперационной гипертензией. Толщина ТДМ составила
0,12 мм в сроки 1-3 месяца после
операции и достоверно (р≤0,001)
увеличилась в среднем до 0,14 мм в
отдаленные сроки наблюдения (от
1 года до 10 лет) (см. таблицу).
3/2008 ГЛАУКОМА
Ширина, мм
0,79±0,02
0,61-1,1
***
0,78±0,02
0,58-1,1
0,69±0,03
0,5-1,0
0,62±0,02
0,5-0,76
0,51±0,02
0,3-0,67
***
Толщина, мм
0,11±0,004
0,05-0,15
***
0,12±0,004
0,05-0,15
0,13±0,005
0,07-0,16
**
0,13±0,003
0,1-0,16
***
0,14±0,002
0,1-0,16
***
55±10
40-75
60±10
40-90
65±10
40-80
70±10
40-85
75±10
50-90
Акустическая плотность
(АП), %
** p≤0,01-0,02
ГЛАУКОМА 3/2008
*** p≤ 0,001
41
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
С увеличением толщины ТДМ
прогрессирующе нарастала акустическая плотность мембраны, которая изменилась с 40-50% в ранние
сроки (до 1 месяца) до 90% — в отдаленные сроки (см. таблицу). При
этом заслуживают внимания не
только средние значения акустической плотности, но, особенно, их максимальные значения, которые в
ряде случаев в отдаленные сроки
наблюдения по своим значениям
приближались к склеральной плотности.
Изменениям ТДМ сопутствовали
изменения в выше лежащих отделах дренажной системы, которые
уже в ранние сроки после операции
(до 3 месяцев) проявлялись уменьшением параметров ФП и ее отсутствием в 20,7% случаев.
Блокада ТДМ прикорневой зоной радужки сопровождалась не
только уменьшением ФП, но и приводила к исчезновению ИСП.
В сроки наблюдения 3-6 месяцев после НГСЭ в условиях повышенного офтальмотонуса отмеченные изменения ТДМ сопровождались новыми качественными изменениями во всех исследуемых зонах дренажной системы, которые
проявлялись появлением включений различной акустической плотности в ИСП, ухудшением визуализации тоннелей, исходящих из под
СЛ и идущих интрасклерально и экстрасклерально к ФП, появлением
включений в их просвете (рис. 4).
В более отдаленные сроки после основной операции (от 1 года до
10 лет) отмечена наибольшая толщина ТДМ, которая находилась в
диапазоне от 0,11 мм до 0,16 мм, а
ее акустическая плотность приближалась к склеральной, доходя до
90-100% почти на всем ее протяжении (рис. 5). В эти сроки наблюдалось плотное спаяние периферических отделов ТДМ со СЛ и ложем
ИСП, что стало причиной уменьшения ширины мембраны до 0,52 мм,
достоверно (р≤0,001) отличающейся от группы компенсированного
офтальмотонуса.
Изменения со стороны ТДМ в отдаленные сроки после операции со42
провождались более выраженными
изменениями других отделов дренажной системы. ФП отсутствовала
в 81,5% случаев. При ее сохранности объем этой структуры был
уменьшен более чем в 2-4 раза по
сравнению с группой компенсированного офтальмотонуса, а акустическая плотность еще более увеличивалась. Резко возрастала толщина СЛ, доходя в ряде случаев до
0,48 мм (см. таблицу). Сочетание
изменений СЛ с высокой акустической плотностью экстрасклеральных тканей затрудняло визуализацию границ СЛ, и на сканограммах
обнаруживалась единая плотная
структура. Следовые тоннели, огибающие СЛ, визуализировались в
единичных случаях и имели большое количество включений в своем
просвете. Практически в половине
случаев ИСП отсутствовала или
приобретала щелевидную форму.
При ее сохранности в полости обнаруживалось большое количество
включений.
В ряде случаев при компенсации
офтальмотонуса в ранние сроки после НГСЭ методом УБМ были выявлены акустические изменения ТДМ,
аналогичные таковым при наличии
послеоперационной гипертензии,
но с отсутствием выраженных сопутствующих изменений со стороны остальных структур дренажной
системы. Дальнейшие наблюдения
за данной категорией больных зафиксировали нарушение компенсации офтальмотонуса на фоне прогрессирующих изменений ТДМ и
других структур дренажной системы, закономерных для послеоперационной гипертензии.
Обсуждение результатов
По данным литературы изменениям ТДМ в послеоперационном периоде после различных модификаций неперфорирующих операций
придается особая значимость как
основной структуре, ответственной
за фильтрацию водянистой влаги.
Однако учитывается, в основном,
толщина мембраны, в редких случаях — ее профиль, без должной оцен-
ки ее акустической плотности и
взаимоотношений с окружающими
структурами, которые могут быть
отличными в зависимости от степени компенсации офтальмотонуса и
сроков, прошедших после операции [6-8].
Отраженные в работе изменения со стороны ТДМ выявлялись
методом УБМ уже в ранние сроки
после операции, и проявлялись наличием «толстой» ТДМ, достоверно
(р≤0,001) отличной от группы компенсации офтальмотонуса. В 27,5%
случаев ТДМ была блокирована
прикорневой зоной радужки.
В отдельную группу с нарушенным офтальмотонусом выделены
больные с наличием тонкой (0,070,08 мм) ТДМ, но высокой акустической плотности, доходящей до 70%.
Как правило, подобные ситуации
имели место при запущенных стадиях глаукомы и расценивались нами
как исходный прогностически неблагоприятный признак течения послеоперационного периода после
НГСЭ.
Обнаруживаемая при УБМ-симптоматика со стороны ТДМ в подавляющем большинстве случаев была
недоступна другим методам исследования. Основными причинами
раннего срыва гипотензивного эффекта операции, по-видимому, были
технические погрешности хирургического вмешательства: некачественная очистка ТДМ от волокон
ткани, расположенных над ней, микроперфорации мембраны или декомпрессионный синдром, если хирургическое вмешательство проводилось без должной гипотензивной
подготовки.
Практически у каждого третьего
пациента была обнаружена блокада
угла передней камеры прикорневой
зоной радужки. По-видимому, данная ситуация, негативно сказавшаяся на фильтрующей функции ТДМ,
также была обусловлена погрешностями хирургической техники — микроперфорациями ТДМ в ходе операции с последующей проминенцией радужки и ее блокадой ТДМ.
При кажущейся простоте технологии неперфорирущих операций
3/2008 ГЛАУКОМА
при глаукоме каждый узловой этап
их проведения чрезвычайно деликатен и требует должной квалификации хирурга и предельно осторожных манипуляций. Неадекватное формирование и очистка ТДМ
от волокон, микроперфорации мембраны могут отрицательно сказаться на ее дренирующей функции.
Через 3-6 месяцев после операции изменения в структурах дренажной системы становились очевидными и характеризовались исчезновением ФП (32%), уменьшением параметров ИСП, повышением
акустической плотности структур
дренажной системы (см. таблицу).
В эти сроки обнаруживались и новые качественные изменения — появление гетерогенных включений в
ФП, ИСП, тоннелях, соединяющих
ИСП с ФП. Эти изменения расценивались нами как УБМ-критерии начавшихся пролиферативных процессов, активация которых была
обусловлена пониженной фильтрующей функцией ТДМ.
В последующие сроки наблюдения в случаях послеоперационной
гипертензии наблюдалось неуклонное увеличение толщины ТДМ,
которая в отдаленные сроки (1год
–10лет) доходила до 0,16 мм с
одновременным увеличением акустической плотности, приближающейся к склеральной. Выявляемые
методом УБМ морфологические изменения ТДМ отражали прогрессирующее снижение ее фильтрующей
функции. При этом, безусловно,
снижался ток внутриглазной влаги
не только по естественному пути,
но и по вновь формируемым путям
оттока.
Характерная симптоматика при
исследовании методом УБМ проявлялась прогрессирующим увеличением акустической плотности структур, затрудняющим дифференциацию зон дренажной системы, плохой
визуализацией тоннелей, наличием
большого количества включений на
всех структурах дренажной системы.
Данную симптоматику мы расценивали как проявление прогрессирующего пролиферативного процесса с переходом в его завершающую
ГЛАУКОМА 3/2008
стадию — фиброзного перерождения структур дренажной системы.
При этом степень изменений ТДМ
четко коррелировала с интенсивностью проявлений пролиферативного процесса.
В процессе накопления и статистической обработки результатов
исследования представилась уникальная возможность оценить прогностическую значимость акустической симптоматики со стороны ТДМ,
проявляющейся изменениями ее
толщины, профиля и акустической
плотности еще при компенсации офтальмотонуса. Динамическое наблюдение за данной категорией больных выявило в дальнейшем нарушения офтальмотонуса на фоне прогрессирующих изменений ТДМ и
других структур дренажной системы.
Выводы
1. Повышение офтальмотонуса в
ранние сроки после НГСЭ обусловлено нарушением фильтрующей
функции ТДМ, которое возникает
при изменениях ТДМ по толщине,
профилю или акустической плотности с тенденцией к прогрессированию указанных симптомов в отдаленные сроки после операции.
2. Изменения ТДМ, нарушающие
ее фильтрующую функцию, могут
быть диагностированы методом
УБМ и должны рассматриваться как
факторы риска послеоперационной
гипертензии даже без выраженного
повышения офтальмотонуса.
3. Прогрессирующая функциональная несостоятельность ТДМ после НГСЭ нарушает движение внутриглазной жидкости по созданным
операцией путям оттока, препятствует формированию новых путей
оттока и активизирует пролиферативный процесс в структурах дренажной системы.
Литература
1. Соколовская Т.В., Тимошкина Н.Т., Ерескин Н.Н. и др. Непроникающая хирургия открытоугольной глаукомы:
10-летний опыт и перспективы //
Клин. офтальмология.– 2002.– № 3.–
С. 133-134.
2. Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г.,
Егорова Э.В., Овчинникова А.В. Ультразвуковая биомикроскопическая
оценка динамики состояния хирургически сформированных путей оттока
после непроникающей глубокой
склерэктомии при нормализованном
внутриглазном давлении // Глаукома.– 2006.– № 1.– С. 25-32.
3. Тахчиди Х.П., Соколовская Т.В., Козлова Т.В., Иванова Е.С. Непроникающая
микрохирургия открытоугольной глаукомы: причины неудач и пути повышения эффективности // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл.–
М., 2005.– С. 218.
4. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Eng P. et al.
Ultrasound biomicroscopy of anterior
segment structures in normal and glaucomatous eyes // Am. J. Ophthalmol.–
1992.– Vol. 113.– P. 381-389.
5. Pavlin C.J., Foster F.S. Ultrasound biomicroscopy in glaucoma // Acta Ophthalmologica.– 1992.– Vol. 70.– P. 7-9.
6. Negri Aranguren J.C., Devoto M., Doizani D. et al. Concave trabeculo-Descemet’s membrane as an early sign of viscocanalostomy // J. Cataract Refract.
Surg.– 2004.– Vol. 30.– No. 4.– P. 826831.
7. Marchini G., Pagliaarusco A, Toscano A.
et al. Ultrasound biomicroscopic and
conventional ultrasonographic study of
ocular dimensions in primary angleclosure glaucoma // Ophthalmology.–
1998.– Vol. 105.– No. 11.– P. 20912098.
8. Roters S., Luke C., Jonescu-Cuypers C.P.
et al. Ultrasound biomicroscopy and its
value in predicting the long term outcome of viscocanalostomy // Br. J.
Ophthalmol.– 2002.– Vol. 86.– P. 9971001.
..
9. Luke C., Jonescu-Cuyper S., Jacobi P.C. et
al. Ultrasound biomicroscopy and its
value in predicting the long-term outcome viscocanalostomy // Br. J.
Ophthalmol.– 2002.– Vol. 86.– P. 9971001.
Abstract
Egorova E.V., Uzunyan D.G.
Acoustic signs of disturbance of
filtering trabeculo-Destemet’s
membrane functions after nonpenetrating deep sclerectomy
by Ultrasound biomicroscopy
Purpose: To evaluate trabeculoDestemet’s membrane (TDM) changes
in cases with rise of intraocular pres43
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
sure (IOP) in patients after non-penetrating deep sclerectomy(NPDS) by
means ultrasound biomicroscopy
(UBM).
Material and methods: UBM- 840Humphrey (USA) examinations were
performed in 151 eyes (131 patients)
with increase of ophalmotonus after
NPDS within some days to 10 years.
The main structures of operating area
have been studied, including TDM,
filtering bleb (FB), scleral flap (SF),
intrascleral space (ISS). The thickness, length, height, width and acoustic density of these structures were
assessed.
Results: Different TDM alterations
were found in all cases of increased
ophthalmotonus. Increase of thick-
ness, membrane prominent in operation zone, increase its acoustic density
and block of membrane and anterior
chamber angle by iris were the main
signs and had tendensy to progress in
UBM. TDM thickness was 0.12 mm
first 1-3 month after operation and
0.14 mm in long term follow- up (up to
10 years). TDM acoustic density was
increased from 40- 50% in early follow- up to 90% in long term period
after operation. UBM scanographs
have been demonstrated changes of
another structures of the drainage system: 21% of filtering bleb disappeared
within 3 months and 81.5% after several years after operation. Height of
intrascleral space was decreased from
0.31 mm to 0.10 mm in long term fol-
low-up.The appearance inclusions
and increasing acoustics density of
drainage structures were observed in
cases of postoperative increased ophthalmotonus.
Conclusion: The increasing TDM
thickness and its acoustic density were
the main UBM signs in cases of increased ophthalmotonus after NPDS.
These changes decreased TDM filtering function and activated proliferative changes of drainage system structures. The appearance inclusions in
drainage structures, dissapearence of
filtering bleb, decreasing of intrascleral space and increasing acoustics
density of structures reflected active
proliferative processes in drainage
system.
Поступила 16.04.08
44
3/2008 ГЛАУКОМА