Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи К проблемам анестезии в хирургии головы и шеи относят значительную кровопотерю вследствие хорошей васкуляризации, особенности интубации трахеи и поддержания проходимости дыхательных путей, работу в высокорефлексогенных зонах. Анестезиолог и хирург обсуждают перед операцией план совместных действий. Если предполагаются трудности при интубации, хирург должен присутствовать в операционной и быть готовым к началу операции. Важной составляющей операционно-анестезиологического процесса является обеспечение целостности дыхательного контура в системе «аппарат — больной»: использование надежных интубационных трубок и удобных для хирурга соединительных элементов, тщательная их фиксация. Особенно значимым при операциях в этой зоне является мониторинг. Особенности анестезии в хирургии опухолей головы и шеи: - затруднен контроль за состоянием больного и глубиной анестезии; - трудная интубация (недостаточное открытие рта, обтурация опухолевыми массами, отек тканей ротоглотки и т.д.); - назотрахеальная интубация (операции в челюстно-лицевой зоне, интраоральные, комбинированные); - предпочтительна армированная эндотрахеальная трубка; - необходима тщательная фиксация воздуховода; - повышена кровоточивость тканей; - опасность аспирации и обтурации дыхательных путей; - чаще других применяется эндотрахеальная анестезия, по показаниям и при наличии опыта возможно использование ларингеальной маски; - вероятность послеоперационного отека в зоне операции и ларингоспазма; - возможность кровотечения в послеоперационном периоде. Экстирпация гортани. Относится к сложным и травматичным операциям в отоларингологии. Анестезиологическое обеспечение ларингэктомии не представляет трудностей при наличии трахеостомы, когда в трахеостомическое отверстие вводят эндотрахеальную трубку, лучше армированную. Если предполагается наложение трахеостомы, то вначале производится обычная оротрахеальная интубация трахеи (хотя 1/6 Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи трахеостомия часто выполняется под местной анестезией), а после ларинготомии хирург вводит в трахею эндотрахеальную трубку, стерильный переходник, и далее наркоз идет по общепринятой методике. Ввиду травматичности операции необходима достаточная глубина анестезии. К особенностям анестезии относят возможность нарушения сердечного ритма (хирургические манипуляции в зоне блуждающего и возвратного нерва, синокаротидного синуса) и опасность воздушной эмболии при травме шейных вен (рекомендуется ИВЛ с перемежающимся положительным давлением). В ходе операции обязательна надежная фиксация воздуховода (лучше наложение лигатуры на носовую перегородку). Осуществляется мониторный контроль ЭКГ, артериального давления, оксигенации крови, капнометрии. Шейные лимфодиссекции (фасциально-футлярная, при операциях Крайла и Банаха) производятся под эндотрахеальной анестезией, отличаются большой длительностью и возможностью значительной кровопотери. При планирующихся длительных вмешательствах, сопровождающихся повышенной кровопотерей, дополнительно к общепринятому мониторингу ЭКГ, неинвазивного АД, пульсоксиметрии и капнометрии рекомендуются: - центральный венозный катетер; мочевой катетер; температурный датчик; подогрев операционного стола и инфузионных сред; дополнительно широкопросветный периферический катетер. Интраоральные вмешательства (вмешательства на мягких тканях полости рта, тела языка, на альвеолярных отростках верхней и нижней челюстей) выполняются в большинстве случаев под назотрахеальной анестезией с использованием ингаляционных анестетиков или внутривенной анестезии пропофолом (диприваном) и фентанилом. Экстубация выполняется при полном восстановлении защитных рефлексов. Мониторинг: - ЭКГ; неинвазивное АД; пульсоксиметрия; капнография. 2/6 Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи Особенности анестезии: - затруднение доступа к голове; назотрахеальная интубация; надежная фиксация эндотрахеальной трубки; тампонада глотки; опасность аспирации крови; перед экстубацией — контроль состояния дыхательных путей. Комбинированные экстра- и интраоральные вмешательства (ринотомии, резекции верхней и нижней челюстей). Стандартным является применение эндотрахеальной анестезии. Важный момент — создание оптимальных условий для оператора, поэтому почти всегда производится назотрахеальная интубация. Следует предусмотреть экстремальную ситуацию с интубацией трахеи, в некоторых случаях операция начинается с наложения трахеостомы, особенно при планируемой продленной искусственной вентиляции легких. При операциях на шее производится катетеризация подключичной вены. Мониторное обеспечение включает ЭКГ, неинвазивное АД, пульсоксиметрию, капнометрию. При длительных и травматичных операциях желательны катетеризация центральной вены, мочевого пузыря, профилактика переохлаждения. Необходимо иметь резерв для восполнения кровопотери. В послеоперационном периоде не следует спешить с экстубацией на операционном столе как ввиду необходимости продленной ИВЛ, так и ввиду возможности отека в зоне операции, развития кровотечения. В некоторых случаях как экстренная мера может быть выполнена коникотомия. Хирургия опухолей челюстно-лицевой области опасна послеоперационным отеком, кровотечением при соскальзывании лигатуры с артериальных сосудов. Пластические восстановительные операции в области головы и шеи (пластика свободным кожным лоскутом или комбинированная на покровах головы, пластика с использованием перемещенных местных тканей, пластика перемещенным лоскутом с осевым типом кровообращения). К осложнениям и особенностям этих вмешательств можно отнести гематомы, кровоизлияния в лоскут, пневмоторакс (при мобилизации лоскута большой грудной мышцы). Анестезиологическая техника аналогична при комбинированных экстра- и интраоральных вмешательствах. Особое внимание уделяют контролю за свертывающей системой крови, проводят коррекцию реологических свойств крови и микроциркуляции. 3/6 Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи Анестезия при удалении каротидных хемодектом. Относится к одному из наиболее сложных разделов обеспечения анестезиологического пособия в зоне операций головы и шеи. Осложнения: - массивное кровотечение; - брадиаритмия (работа в зоне каротидного синуса); - повреждение нервных стволов (подъязычного, возвратного, блуждающего). Предоперационный подход: - документация неврологического статуса; - коррекция и стабилизация гемодинамического профиля у больных с гипертензией; - резерв эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Мониторинг: ЭКГ; пульсоксиметрия; капнометрия; инвазивное АД, среднее АД; желателен церебральный мониторинг (ЭЭГ). Вводная анестезия: - показаны преоксигенация, фентанил, мидазолам (дормикум), прекураризация; - необходима глубокая анестезия для предупреждения гипертензивной реакции на интубацию трахеи. Ведение анестезии: - сбалансированная анестезия с применением внутривенных или ингаляционных анестетиков с анальгетиками; - манипуляции в зоне каротидного синуса ведут к брадикардии и аритмии и могут потребовать медикаментозной коррекции (атропин, нитроглицерин, норадреналин, 4/6 Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи введение лидокаина в каротидНый синус); - ИВЛ в режиме нормовентиляции, так как гипокапния ведет к церебральной вазоконстрикции; - тщательный мониторинг насыщения кислородом периферической крови; - по просьбе хирурга может потребоваться повышение среднего АД на 15-20% от исходного; - нестабильная гемодинамика грозит ишемией и декомпенсацией кровообращения у лиц с коронарной и/или сердечной недостаточностью. Послеоперационный период. Тщательная документация неврологического статуса, при необходимости — коррекция назначений совместно с невропатологом. Осложнения послеоперационного периода: - кровотечения в послеоперационном периоде ведут к компрессии верхних дыхательных путей и могут вызвать трудности при реинтубации; - при витальных нарушениях может потребоваться распускание кожных и фасциальных швов для освобождения гематомы, препятствующей реинтубации. Особенности. Во время анестезиологического пособия при операциях в зоне каротидных сосудов важно учитывать возможность нарушения регуляторных механизмов церебрального кровообращения, особенно при сопутствующих сосудистых заболеваниях головного мозга. В офтальмологии часто применяется местная анестезия, так как она имеет достаточный обезболивающий эффект, а операционное поле невелико. При больших офтальмологических вмешательствах предпочтительна общая анестезия с нейролептаналгезией. При интубации трахеи существует опасность повышения внутриглазного давления. Внутриглазное давление повышают: кашель, увеличение ЦВД, положительное давление в конце выдоха, манипуляции с интубационной трубкой, гиповентиляция и гиперкапния, повышение среднего артериального давления, некоторые препараты для анестезии. Применение ларингеальной , маски вместо эндотрахеальной трубки позволяет минимизировать эффект повышения внутриглазного давления, так как не требует введения деполяризующих мышечных релаксантов, а постановка ларингеальной маски и ее удаление не повышают внутриглазное и внутричерепное давление и не вызывают гипердинамической реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. 5/6 Анестезиология и реанимация в хирургии опухолей головы и шеи Особенности анестезии в глазной хирургии: - опасность повышения внутриглазного давления (индукция анестезии, интубация и экстубация трахеи — критические моменты анестезии); - необходимость адекватного мониторинга (затруднен доступ к голове); - возникновение окулокардиального рефлекса (брадикардия, аритмия); - обязательна хорошая релаксация. 6/6