АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР АРАБЕЛЛАПАРК
Д.М.Н. К. КИНАСТ • ПРОФ., Д.М.Н. Й. ХАМЕЛЬ
ПРИВАТ-ДОЦЕНТ, Д.М.Н. О. ЛИНХАРДТ И КОЛЛЕГИ
АРТРОСКОПИЯ
ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА
Автор:
Д.м.н. Кристиан Кинаст
Травматолог-ортопед
ЦЕНТР СТОПЫ И
ГОЛЕНОСТОПНОГО
СУСТАВА
Д.М.Н. К. КИНАСТ • ПРОФ., Д.М.Н. Й. ХАМЕЛЬ
ЦЕНТР СТОПЫ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА В МЮНХЕНЕ
Д.м.н. К. Кинаст и Проф., д.м.н. Й. Хамель
Englschalkinger Str. 12 • 81925 Мюнхен
Тел.: 0049-(0)89/99 90 97 8-0 • Факс: 0049-(0)89/99 90 97 8-77
E-Mail: [email protected] • Веб-сайт: www.oza-m.de
Д.М.Н. К. КИНАСТ В СОТРУДНИЧЕСТВЕ С ИЗАР-КЛИНИКОЙ
С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
При переломах лодыжки, а также при повреждении связок, в одной трети случаев
имеет место сопутствующее повреждение хряща. Образовавшиеся при этом хрящевые
фрагменты могут быть удалены во время артроскопии голеностопного сустава.
1. Остеохондральное (костнохрящевое) повреждение таранной кости
Диагностируется с помощью МРТ – магнитнорезонансной томографии. При наличии клинических
проявлений возможно лечение поврежденного хряща с помощью артроскопии голеностопного
сустава.
Рентгенологическая картина медиального рассекающего
КТ-картина рассекающего остеохондроза таранной кости
остеохондроза (болезнь Кенига)
МРТ-картина:
– остеохондрального повреждения
медиальной части таранной кости (прямая проекция)
2
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
МРТ-картина:
– в боковой проекции
Терапия:
Микрофрактурирование – некротомия кости – бурение по Бэку – антероградное бурение
по Приди это названия методов лечения костей в области повреждения хряща. В результате
этого лечения клетки костного мозга (стволовые клетки кости) выходят на поверхность и, при
последующей защите от перенагрузки, образуют на поверхности хрящ.
При больших дефектах хряща (>10 мм) может быть необходима трансплантация хряща:
А. Цилиндры костно-хрящевых трансплантатов для мозаичной пластики
OATS Osteochondral Autograft Transfer Systemem
Забор цилиндров осуществляется из колена, затем с помощью этих цилиндров закрываются
соответствующий костно-хрящевой дефект.
Б. Специальная мембрана, обложенная выращенными собственными хрящевыми клетками
MACI matrix induced autologous chondrocyte implantation
Или собственными клетками костного мозга
MIC autologous matrix chondrogenesis
Они укладываются на хрящевой дефект и могут привести к восстановлению повреждений хряща
При размягчении кости – рассекающем остеохондрозе – или при наличии отверстия в кости
(кисты) возможно закрытие дефекта с помощью собственной спонгиозной ткани и накрытие его
хрящеобразующей мембраной (AMIC).
размягчение хряща
Спонгиозная пластика
Мембрана AMIC
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
3
С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
2. Синдром тибиального края – передняя шпора голеностопного сустава –
„голеностопный сустав футболиста“
Боли в передней части голеностопного сустава с ограничением подвижности во время разгибания
в голеностопе часто вызваны костной шпорой на переднем краю голеностопного сустава, а также
на таранной кости напротив переднего края.
При артроскопии голеностопного сустава удаляются разрастания ткани в суставе, свободные
суставные тела и костная шпора тибиального края, которая удаляется с помощью зубила и
вращающейся фрезы.
Рис.: Свободное суставное тело латерально между малой
Рис.: Шпора тибиального края — удаление с помощью
берцовой и таранной костями
шаровидной фрезы
Рентгенологическая картина шпоры тибиального края,
компьютерная томограмма
шпоры таранной кости
4
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
3. Менискоидный синдром
Повреждение переднего синдесмоза голеностопного сустава – Ligamentum fibulotibiale anterius –
и длительно сохраняющиеся раздражения голеностопного сустава могут привести к утолщению
и разрастанию соединительной ткани в переднем наружном углу сустава, в области перехода
между малой берцовой и большеберцовой костями. Типичным симптомом является боль впереди
снаружи во время «сгибания» в суставе.
Рис.: менискоид
Рисунок справа: Удаление менискоида
с помощью артрошейвера
При артроскопии верхнего голеностопного сустава удаляется это разрастание соединительной
ткани – менискоид
Менискоид может также развиваться при легких формах нестабильности голеностопного сустава
наружу и вперед. Параллельно с удалением менискоида может быть проведена артроскопическая
реконструкция нестабильных связок по методу Broström.
4. Шпора медиальной лодыжки – медиальный импинджмент
Боли с внутренней стороны голеностопного сустава под верхушкой медиальной лодыжки
появляются при разрастании костной ткани на внутренней стороне сустава и при начинающемся
артрозе. Во время артроскопии удаляется данное разрастание костной ткани на таранной кости
и на верхушке медиальной лодыжки при помощи вращающейся фрезы.
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
5
С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
5. Артроз голеностопного сустава — артроскопический артродез
Верхний и нижний голеностопные суставы могут быть фиксированы при помощи винтов или
шурупов под контролем артроскопии.
Верхний и нижний голеностопные суставы могут быть фиксированы при помощи винтов или
шурупов под контролем артроскопии. Суставные поверхности освобождаются от хряща и
шлифуются пилой до тех пор, пока не станут видны кровоизлияния и губчатое вещество костей.
Затем поверхности приводятся в правильное положение. Направляющие спицы проводятся
частично под контролем артроскопии, частично под рентген-контролем. Поверх направлящих
спиц вкручиваются канюлированные винты таким образом, чтобы суставные поверхности были
плотно прижаты друг к другу. При щадящем режиме окружающие мягкие ткани могут прийти в
норму.
6
Рис. А: Удаление хряща с таранной кости
Рис. В: Удаление остатка хряща с большеберцовой кости
Рис. С: Шлифовка твердых костей с помощью пилы
Рис. D: рентгенограмма артроскопического артродеза
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
6. Дорзальный импинджмент — Синдром трехгранной кости (os trigonum) — перелом
заднего отростка таранной кости — фрактура Шепарда
При максимальном сгибании стопы — в голеностопном суставе защемляется задний отросток
таранной кости между задним краем большеберцовой кости и пяточной костью.
Задний отросток — Proc. lateralis tali — может отломиться при этом (также называемом феноменом
щелкунчика) максимальном чрезмерном сгибании голеностопного сутава — фрактура Шепарда.
Рис. А:
–Рентгенограмма в боковой проекции с
Рис. В: после резекции трехгранной кости (os trigonum)
трехгранной костью (os trigonum)
shutterstock.com © Netfalls - Remy Musser
shutterstock.com © Pressmaster
Трехгранную кость (os trigonum) часто обнаруживают у артистов балета и футболистов.
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
7
С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
При артроскопии заднего отдела голеностопного сустава возможно артроскопическое удаление
трехгранной кости. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы проходит по внутренней
стороне трехгранной кости, в результате чего может происходить разволокнение сухожилия, его
частичный разрыв, а также воспаление сухожильного влагалища данного сухожилия.
Сухожилие длинного сгибателя большого
пальца стопы
OS
Артрошейвер
Трехгранная кость (os trigonum)
Рис. А: артроскопическое изображение: а) Сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы,
b) Артрошейвер, c) Трехгранная кость (os trigonum)
Рис. В: артроскопическое изображение: извлечение
трехгранной кости (os trigonum)
8
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
Рис. С: извлеченная трехгранная кость (os trigonum)
7. Лечение деформации Хаглунда
А. Эндоскопическая минимально-инвазивная кальканеопластика
С помощью артроскопических инструментов возможно также визуализировать пространство
позади пяточной кости и ахиллово сухожилие. Здесь, помимо воспалительных изменений
синовиальной сумки, окружающей ахиллово сухожилие, можно увидеть разволокнение сухожилия
или его частичный разрыв, как и при тендинозе ахиллова сухожилия в области его прикрепления.
Отстоящие наросты пяточной кости сошлифовываются с помощью вращающейся фрезы, волокна
частично разорванного сухожилия и синовиальная сумка удаляются. Отсюда также возможна
визуализация нижнего голеностопного сустава с трехгранной костью (os trigonum).
Рис. А: Частичный разрыв ахиллова сухожилия при
Рис. В: Обработка пяточной кости фрезой под
синдроме Хаглунда с тендинозом ахиллова сухожилия в
артроскопическим контролем.
области его прикрепления.
Рис. А: до операции
Рис. В: после артроскопической операции деформации
Хаглунда
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
9
С. АРТРОСКОПИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
. Открытая операция при задней пяточной шпоре и при тендинозе ахиллова сухожилия в
области его прикрепления
При болезненности в области нижнего прикрепления ахиллова сухожилия и при обнаружении
костной шпоры или кальцификации сухожилия, после тщательной консервативной терапии в
течение нескольких месяцев, показано отделение ахиллова сухожилия, удаление кальцификатов и
отсечение задней пяточной шпоры. Задняя часть пяточной кости резицируется также во внутреннем
и наружном направлениях. Боковые части широкого прикрепления ахиллова сухожилия остаются
нетронутыми. С помощью костного дюбеля и специальной плоской ленты — fibertape – ахиллово
сухожилие стабильно рефиксируется на задней части пяточной кости. Эта методика SpeedBridge от фирмы Arthrex позволяет использовать функциональное послеоперационное лечение с
использованием съемного пластикового ортеза-сапога.
Рис. А: Т-образный разрез, удаление дегенирированного
Рис. В: введение костного дюбеля
участка кальцифицированного ахиллова сухожилия с
увеличенным костным бугром.
10
Рис. С: рефиксация ахиллова сухожилия по системе
Рис. D: фиксация ахиллова сухожилия с помощью ленты
SpeedBridge
fibertape по системе SpeedBridge®
®
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
8. Подошвенная пяточная шпора – подошвенный фасциит
Достаточно редко консервативная терапия неэффективна. Применяются: ударная волна,
упражнения с растяжением, направленный силовой тренинг, лечение триггерных точек,
ортопедические стельки. При сохраняющихся болях возможен блок N. tibialis с помощью
проводниковой анестезии и инъекции кортизонсодержащих препаратов и анестетика длительного
действия в область болезненной подошвенной фасции.
Существует также возможность терапии с помощью инъекций в область подошвенной фасции
собственных факторов роста организма – ACP – обогащенная тромбоцитами плазма крови.
Боли также можно устранить с помощью инъекций Botox.
А. Эндоскопическое частичное удаление подошвенной фасции – EPF
С помощью 4х-миллиметрового артроскопа через специальную щелевидную трубку
визуализируется подошванная фасция и рассекается ее медиальная часть. Через 2 недели
частичной нагрузки стопу можно постепенно возвращаться к полной нагрузке.
B. Чрескожная остеотомия пяточной шпоры
Пяточная шпора может быть удалена чрескожно с помощью специальной пилы под рентгенконтролем.
Многократные пункций подошвенной фасции чрескожно введённым радиофреквентным зондом
(Topaz) могут устранить боли при пяточной шпоре и способствовать излечению сухожильного
ложа.
C.Под эндоскопическим контролем может быть удалена воспаленная соединительная ткань с
перехода подошвенной фасции и пяточной кости.
Рис. 1: пяточная шпора
Рис. 2: минимально-инвазивное удаления пяточной
шпоры
Автор: д.м.н. Кристиан Кинаст (www.oza-m.de)
11
Мы - молодая клиника и мы поставили перед собой цель
делать для наших пациентов больше: больше результатов,
больше внимания, больше медицинского прогресса.
Под одной крышей мы объединяем уровень качества
университетской клиники с семейной атмосферой и
работой слаженного коллектива. Так, пациенты как частных,
так и государственных страховых компаний высоко
ценят прямой и постоянный контакт с лечащим врачом,
превосходное оборудование и то время, которое мы им
уделяем.
Подробную информацию о ИЗАР-клинике Вы можете
получить, посетив наш веб-сайт:
www.isarklinikum.de,
или по телефону: +49 89 149 903 - 0
Под одной крышей мы объединяем множество различных
специальностей:
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ
ХИРУРГИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
КАРДИОЛОГИЯ
НЕЙРОХИРУРГИЯ
ТРАВМАТОЛОГИЯ-ОРТОПЕДИЯ
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
РАДИОЛОГИЯ
Isar Kliniken GmbH | Sonnenstraße 24-26 | 80331 Мюнхен