Загрузить - Медицина и Просвещение
advertisement
КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДЕПАРТАМЕНТ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНОПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Основан в 2002 году ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР А.Я. ЕВТУШЕНКО Издатель: НП «Издательский Дом Медицина и Просвещение» Адрес: г.Кемерово, 650056, ул. Ворошилова, 21 Тел./факс: 735243 Email: mid@mail.ru Шефредактор: А.А. Коваленко Научный редактор: Н.С. Черных Макетирование: А.А. Черных И.А. Коваленко Директор: С.Г. Петров Издание зарегистрировано в Сибирском окружном межрегиональном территориальном управлении Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации № ПИ 121626 от 29.01.2003 г. Отпечатано: ООО «АНТОМ», 650004, г. Кемерово, ул. Сарыгина, 29 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Агаджанян В.В., Барбараш Л.С., Курилов К.С. – Луцик А.А. – зам. главного редактора, Михайлуц А.П., Разумов А.С. – ответственный секретарь, Швец Т.И., Чурляев Ю.А. зам. главного редактора, РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Ардашев И.П. (Кемерово), Барбараш О.Л. (Кемеро Брюханов В.М. (Барнаул), Бураго Ю.И. (Кемерово), Галеев И.К. (Кемерово), Глушков А.Н. (Кемерово), Гор5 батовский Я.А. (Новокузнецк), Громов К.Г. (Кемерово), Гу5 кина Л.В. (Кемерово), Ефремов А.В. (Новосибирск), За5 харенков В.В. (Новокузнецк), Золоев Г.К. (Новокузнецк), Ивойлов В.М. (Кемерово), Казакова Л.М. (Кемерово), Колбаско А.В. (Новокузнецк), Копылова И.Ф. (Кемеро во), Криковцов А.С. (Кемерово), Новиков А.И. (Омск), Новицкий В.В. (Томск), Подолужный В.И, (Кемерово), Рыков В.А. (Новокузнецк), Селедцов А.М. (Кемерово), Сы5 тин Л.В. (Новокузнецк), Усов С.А. (Кемерово), Устьянце5 ва И.М. (ЛенинскКузнецкий), Ушакова Г.А. (Кемерово), Хай5 новская И.Я. (Кемерово), Ханченков Н.С. (Кемерово), Царик Г.Н. (Кемерово), Чеченин Г.И. (Новокузнецк), Шмидт И.Р. (Новокузнецк), Шраер Т.И. (Кемерово). во), Тираж: 500 экз. Розничная цена договорная Спецвыпуск № 5 2006 ISSN: 18190901 Medicina v Kuzbasse Med. Kuzbasse Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 52006: ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРА ДАВШИХ ОТ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ТРАВМ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВА НИЙ НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ. Материалы межрегиональной научно5практической конферен5 ции, г. Новокузнецк, 19 мая 2006 г. – Кемерово: ИД "Медицина и Просвещение", 2006. – 160 с. Спецвыпуск содержит материалы межрегиональной научнопрактической конференции, пос вященной проблемам восстановительного лечения пострадавших от производственных травм и профессиональных заболеваний на санаторном этапе. Редакционная коллегия выпуска: Луцик А.А. Колбаско А.В. Ханин А.Л. Филимонов С.Н. Шебалина Е.А. Шаднева Н.А. Агаджанян В.В. Устьянцева И.М. © НП Издательский Дом «Медицина и Просвещение», 2005 г. Воспроизведение полностью или частями на русском и других языках разрешается по согласованию с редакцией. Электронную версию журнала Вы можете найти на интернет5сайте Кемеровской областной научной библиотеки им. Федорова в разделе «ПОЛНОТЕКСТОВЫЕ ИЗДАНИЯ». Адрес в Интернете: WWW.KEMRSL.RU ПРЕДИСЛОВИЕ Н астоящий сборник трудов научно5практи5 ческой конференции включает работы не только врачей санаторного звена, но так5 же специалистов, работающих в стационарах, кли5 никах: травматологов, профпатологов, нейрохи5 рургов, реабилитологов, кардиологов, интернис5 тов и др. Все они занимаются изучением разных аспектов проблемы реабилитации пострадавших на производстве от травм и профессиональных факторов. Несмотря на приоритетную задачу раз5 работки программ восстановительного лечения пос5 традавших на санаторном этапе, указанные науч5 ные разработки разных специалистов, несомнен5 но, представляют большой теоретический интерес и практическую значимость в части повышения эффективности лечебно5реабилитационных мероп5 риятий при профессиональных травмах и заболе5 ваниях. Большая часть публикаций основана на мате5 риалах изучения данной проблемы в Центре ре5 абилитации Фонда социального страхования РФ «Топаз» (ЦР «Топаз»), хорошо оснащенном ме5 дицинским оборудованием и подготовленными кадрами, расположенном в пригородной зоне. Собс5 твенная минеральная вода, торф, привозная грязь, климатотерапия широко используются в ЦР «То5 паз» для лечения больных с профессиональными болезнями органов дыхания, нервной и костно5мы5 шечной систем, пострадавших с производствен5 ными травмами и их последствиями. Здесь произ5 водится долечивание работающих больных после операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря. Создание на базе санатория5профилактория «Топаз» Центра реабилитации Фонда социального страхования РФ (приказ № 220 от 16.12.2002 г.) было своевременным ответом на существующую в Кузбассе ситуацию с лечением и реабилитаци5 ей пациентов с профессиональными заболевани5 ями и последствиями производственных травм. Кузбасс является индустриальным центром России, на его территории сосредоточено около трети основных производственных фондов Запад5 ной Сибири. Здесь сконцентрированы предприя5 тия угольной, металлургической, химической и строительной отраслей промышленности. В Куз5 бассе добывается более 150 млн. тонн угля в год (около 70 % всей добычи в РФ). Поэтому Куз5 басс является регионом с очень тяжелой эколо5 гией: ежегодно в атмосферу области выбрасыва5 ется более 1,5 млн. тонн вредных веществ. Наличие современных методов диагностики позволяет проводить не просто анализ эффектив5 ности лечебных программ, но и отработку новых медицинских технологий с целью решения прио5 ритетных проблем Кузбасского региона с пози5 ций доказательной медицины. Этому способству5 ет совместная планомерная работа коллектива ЦР «Топаз» с травматологами Ленинск5Кузнецкого Федерального научно5практического центра реаби5 литации шахтеров, а также с сотрудниками ка5 федр Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (лечебной физкульту5 ры, физиотерапии и курортологии, кафедр нев5 рологии, фтизиопульмонологии и др.), которые ведут консультативную, учебную, научно5иссле5 довательскую работу, используют ЦР «Топаз» в качестве филиала кафедр. В ряде работ, опубликованных в данном сбор5 нике, большое внимание уделяется теоретическим и организационным вопросам реабилитации пос5 традавших от производственных травм и заболе5 ваний, проводимой также в других Центрах реа5 билитации Западной Сибири. Заслуживает внимания работа А.И. Беляев5 ского и Г.И. Чеченина, которые вместе с сотруд5 никами ЦР «Топаз» предложили систему показа5 телей оценки качества лечебно5реабилитационных мероприятий и экспертизы временной нетрудос5 пособности (ЭВН), состоящую из двух составля5 ющих: 1) звена исполнения (технологический аспект) и 2) звена управления (организационно5управлен5 ческий аспект). При этом каждый последующий этап оценки включает результат предыдущего. Успех любого этапа управления процессом оказания медицин5 ской помощи и проведения ЭВН зависит от ка5 чества работы звена исполнения. В целом, показа5 тели оценки, предлагаемые авторами, могут быть использованы в системе управления качеством медицинской помощи и ЭВН как при ведомствен5 ном, так и при вневедомственном контроле. Вза5 имодействие и взаимодополнение результатов кон5 троля по результату оперативного режима позво5 ляют осуществлять эффективное управление ка5 чеством ЭВН. Как показано в ряде работ, хорошие результа5 ты приносит ранняя реабилитация лиц, получив5 ших производственные травмы. Чаще в здравни5 цу поступают пациенты наиболее трудоспособного возраста с сочетанной травмой и комбинирован5 ными повреждениями. Наибольшую группу сос5 тавляют пациенты со скелетной травмой, в том числе осложненной повреждением периферичес5 кой нервной системы, суставов и внутренних ор5 ганов, с черепно5мозговой травмой. Комплексная реабилитация данной категории больных включа5 ет в себя: восстановление и укрепление ресурсов организма; стимуляцию процессов репарации пов5 режденных тканей; восстановление функции ор5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 3 ганов и тканей, ослабленных в результате трав5 матического воздействия. Результатом лечебных мероприятий у данной группы больных явилось восстановление опорос5 пособности у абсолютного числа пациентов, лик5 видация обратимых контрактур, нормализация мы5 шечного тонуса и, как следствие, благоприятный трудовой прогноз и ранняя социальная адаптация пострадавших. Ранняя реабилитация больных с травмой поз5 воночника и спинного мозга в ЦР «Топаз» прово5 дится после их перевода из крупных специализи5 рованных стационаров Кузбасса. Для получения лечебно5реабилитационной помощи пострадавшие на производстве поступают в здравницу и в более поздние сроки после травмы. Это дало возмож5 ность проанализировать результаты санаторного лечения пострадавшим в раннем восстановитель5 ном, промежуточном и позднем восстановительном периодах травматической болезни спинного мозга. Медицинская реабилитация пациентов с пос5 ледствиями позвоночно5спинномозговой травмы осуществляется поэтапно. После проведения хи5 рургического вмешательства и стационарного ле5 чения, осуществляется восстановление и(или) кор5 рекция мочеиспускания и дефекации, устраняются лимитирующие двигательную реабилитацию фак5 торы (пролежни, контрактуры и деформации ниж5 них конечностей), затем проводится восстановле5 ние адаптивных локомоторных функций, в том числе в санаторных условиях. В сборнике изло5 жен опыт этапного лечения спинальных больных и основные принципы кинезитерапии. Показано, что кинезитерапевтическая программа должна вклю5 чать средства, непосредственно восстанавливаю5 щие двигательные функции (ЛФК, лечебная гим5 настика, движения в воде, электростимуляция, массаж и др.). Кроме того, она должна содержать и рекомендации по бытовой, трудовой и социаль5 ной адаптации больного. Для целей составления кинезитерапевтической программы определяющим является диагностика уровня оставшихся двига5 тельных возможностей и учет динамики восста5 новительного процесса. При патологии нервной системы и опорно5 двигательного аппарата обосновано комплексное использование бальнеофакторов и преформиро5 ванных лечебных средств с квалифицированным определением очередности применяемых процедур и разумном их сочетании. С целью купирования болевого синдрома обосновано использование ле5 чебно5медикаментозных блокад, рефлексотерапии, внутритканевой электростимуляции. При подбо5 ре медикаментозного лечения ИБС следует учи5 тывать особенности терапии у пациентов пожило5 го возраста, с профессиональными заболеваниями органов дыхания и последствиями производствен5 ных черепно5мозговых травм. Частота побочных 4 эффектов лекарственной терапии у лиц пожило5 го возраста в 253 раза выше, чем в более моло5 дом возрасте. Психологической реабилитации на санаторном этапе, являющейся продолжением стационарного лечения, посвящено несколько публикаций. Па5 циенты, поступающие на реабилитацию с профес5 сиональными заболеваниями и последствиями производственных травм, сочетающимися с сер5 дечно5сосудистой патологией, должны получать активную психотерапию с обязательным сочетани5 ем ее с тщательно подобранной фармакотерапией и курортными факторами. В комплекс реабили5 тационных мероприятий рекомендуется включать программы для приобретения пострадавшими са5 мостоятельных навыков психологической коррек5 ции и физического тренинга. Установлено, что успех реабилитации определяется формировани5 ем активной мотивации больных к постоянному динамическому управлению ходом своей болезни. Большое число работ посвящено лечебно5реа5 билитационным мероприятиям при профессио5 нальных заболеваниях, особенно бронхо5легочной системы. Актуальность этой проблемы, прежде всего, обусловлена недостаточной эффективнос5 тью лечения и высокой смертностью. В США и других развитых странах смертность от хроничес5 кой обструктивной болезни легких занимает 45е место в структуре общей смертности. Особенностью пылевой патологии органов ды5 хания является сочетание ее как с сопутствующей профессиональной патологией опорно5двигатель5 ного аппарата, нервной системы, нейросенсорной тугоухостью, так и с общесоматической патоло5 гией, преимущественно заболеваниями сердечно5 сосудистой системы. Общие (базовые) реабили5 тационные мероприятия для пациентов с пневко5 ниозами и хроническим пылевым бронхитом вклю5 чают физиотерапевтические факторы, другие не5 медикаментозные мероприятия и лекарственную терапию. Подчеркивается, что комплекс реабили5 тационных мероприятий должен назначаться не только с учетом нозологической формы пылевой патологии легких, но также индивидуальных осо5 бенностей больных: состояние гемодинамики; пре5 обладание признаков воспаления или атрофии слизистой трахеобронхиального дерева; выражен5 ность вторичной иммунной недостаточности; на5 личие сопутствующей патологии сердечно5сосу5 дистой системы; психологический статус пациен5 та и его мотивации. Проведенные Паневым Н.И. с соавт. исследования показали эффективность дифференцированного применения иммуностиму5 ляторов с подбором лечения по клинико5лабора5 торным данным для реабилитации хронических заболеваний органов дыхания у рабочих, часто болеющих острыми заболеваниями органов дыха5 ния, работающих во вредных условиях труда. Обсуждаются теоретические основы дистро5 фических заболеваний позвоночника, общие прин5 ципы лечения и реабилитации при остеохондро5 зе позвоночника; автоматизированная программа выбора адекватного лечебного комплекса; прин5 ципы первичной и вторичной профилактики ос5 теохондроза позвоночника. Популяционные, кли5 нико5генеалогические, генетико5математические исс5 ледования позволили доказать популяционный по5 лиморфизм ОП, определить вклад генетической и средовой компоненты в развитие заболевания. Наряду с физиотерапевтическим и медикамен5 тозным лечением, используются мануальная тера5 пия, сегментарно5точечный массаж, лечебно5меди5 каментозные блокады и, так называемые, ортопе5 дические методы, включающие лечение положени5 ем на щите или на наклонной плоскости, преры5 вистое дозированное тракционное вытяжение. Хо5 рошо зарекомендовал себя метод внутритканевой Ректор ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» электростимуляции (А.А. Герасимов). Подведение тока к глубоким тканям позвоночника улучшает их кровообращение и микроциркуляцию, эффек5 тивно снимает болевые проявления заболевания. Кузбасское региональное отделение Фонда со5 циального страхования Российской Федерации, совместно с Департаментом охраны здоровья насе5 ления Кемеровской области, после проведенного анализа заболеваемости и инвалидизации населения области приняли решение о раннем санаторном до5 лечивании больных после операций по поводу яз5 венной болезни желудка, двенадцатиперстной киш5 ки и удаления желчного пузыря. Как показали пуб5 ликации сотрудников ЦР «Топаз», пролонгирован5 ное послеоперационное лечение больных хроничес5 кими заболеваниями желудочно5кишечного тракта дает лучшие результаты при использовании сана5 торно5курортного лечения в качестве звена в сис5 теме реабилитационных мероприятий. профессор А.А. Луцик ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 5 АВДОНЧЕНКО Т.С. Областная клиническая ортопедохирургическая больница восстановительного лечения, Кузбасский НИИ травматологии и реабилитации Новокузнецкого ГИУВ, г. Прокопьевск СПОСОБ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА НА ФОНЕ ПЛЕКСУСНЫХ БЛОКАД ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ А ктуальность темы заключается в том, что она посвящена вопросу восстановления функции локтевого сустава у больных с посттравматическими контрактурами. Если при5 нять во внимание, что не менее чем у 18 % пос5 традавших развивается выраженная и стойкая ту5 гоподвижность в локтевом суставе, то это придает изучаемой проблеме важную медицинскую, соци5 альную и экономическую значимость [1]. В комплексе реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функций локте5 вого сустава определенную роль играют физичес5 кие упражнения лечебной гимнастики [4]. Одна5 ко методика комплексного применения средств лечебной физкультуры (ЛФК) в сочетании с бло5 кадами плечевого сплетения в литературе не осве5 щена. Вопросы реабилитации этой категории боль5 ных остаются нерешенными в полном объеме. Предложенная же нами методика восстанови5 тельного лечения пациентов с посттравматически5 ми контрактурами локтевого сустава имеет сущес5 твенные отличия от аналогов и прототипов, ибо предусматривает реализацию методики ЛФК на фоне блокад плечевого сплетения. Цель исследования заключалась в теоретичес5 ком обосновании новой методики реабилитации больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава, повышении эффективности вос5 становления локтевого сустава более простым и надежным способом, в более короткие сроки, при котором достигается безболезненное увеличение амплитуды движений. Предложенный способ от5 личается от существующих аналогов и прототипов тем, что комплекс лечебной гимнастики выполня5 ется на фоне вегетативных блокад плечевого спле5 тения поврежденной конечности. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Поставленная цель была реализована путем реабилитации больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава. Работа вклю5 чала исследования 55 пострадавших с посттрав5 матическими контрактурами локтевого сустава. Основную группу составили 30 пациентов; из них 8 человек с производственной травмой, ко5 торым в процессе занятий ЛФК применялась ме5 тодика функционального восстановления объема 6 движений в поврежденном локтевом суставе на фоне блокад плечевого сплетения. В контроль5 ную группу вошли 25 больных, которым прово5 дили комплекс лечебной гимнастики без блокад. В качестве объективных критериев при оцен5 ке эффективности проводимого восстановитель5 ного лечения перед началом курса лечения и в конце использовались углометрия, динамометрия, электрофизиологические методы – реовазогра5 фия и допплерография. Углометрию и динамомет5 рию проводили каждые 10 дней дополнительно. При проведении реовазографии регистрировались и анализировались продольные реовазограммы верхних конечностей. Из множества количествен5 ных показателей мы использовали амплитудные [2]. а) реовазографический индекс (j) отражает ин5 тенсивность кровенаполнения исследуемой об5 ласти, как отношение амплитуды реографичес5 кой волны Н (мм) к калибровочному сигналу Е (мм); б) относительный объемный пульс (ООП) выра5 жает прирост объема крови в момент макси5 мального кровенаполнения сосудов по отно5 шению к общему объему сосудистого русла. При выполнении допплерографии проводилось изучение гемодинамики сосудов поврежденной конечности – лучевой, плечевой и локтевой ар5 терий. Учитывали систолическую скорость на лу5 чевой артерии и индекс пульсации на плечевой и локтевой артериях, характеризующие циркулятор5 ное сопротивление [8]. Вегетативная блокада плечевого сплетения осу5 ществлялась по способу В.С. Соколовского (А.С. № 1286169). Наблюдения показали, что одной из причин ограничения движений в суставе является выра5 женный болевой синдром [5]. Второй не менее важной причиной являются миогенные ограни5 чения, связанные с тяжелыми изменениями в па5 раартикулярных тканях. Становится очевидным, что одним из условий увеличения объема движе5 ний в локтевом суставе является устранение бо5 левого синдрома и, вместе с этим, мышечной ги5 пертензии. Решение поставленной задачи достигали пу5 тем выполнения плексусной анестезии перед за5 нятиями лечебной гимнастики. Анестезию прово5 дили, вводя анестезирующий раствор лидокаина 0,5 % 5 45 мл и адреналина 1 % – 0,3 мл. Лечеб5 ную физкультуру начинали через 1,5 часа после блокады. Это – время наступления анестезии. В этот период минимально проявляются гипотензив5 ный и ортостатический эффекты местного анесте5 тика, что делает процедуру ЛФК максимально безболезненной и безопасной [6]. Блокаду выпол5 няли 2 раза через 10515 дней на курс лечения 30 дней. На занятиях были использованы следующие средства и методы лечебной физкультуры: лечеб5 ная гимнастика (активные упражнения, пассивно5 активные, пассивные с самопомощью, упражнения с предметами), блокотерапия, гидрокинезотерапия, лечение положением, постизометрическая релак5 сация. В день проведения блокады выполняли толь5 ко пассивные упражнения, пассивные с самопо5 мощью, с помощью роликовой тележки сустава. В период, когда блокада не проводилась, к уп5 ражнениям пассивного характера добавляли ак5 тивные упражнения и специальные, локальной направленности, сообразно индивидуальным осо5 бенностям восстановления функции конечности каждого больного. Активная гимнастика включа5 ла в себя выполнение активных движений за счет облегчения на скользящей поверхности, располо5 женной в горизонтальной плоскости. С целью уменьшения трения руки о панель применяли ро5 ликовую тележку. Широко использовали гимнас5 тические упражнения с предметами (гимнастичес5 кие палки, мячи и т.д.). Все движения выполняли как больной, так и здоровой конечностью. Наря5 ду с этим, большое место занимали упражнения на активное расслабление мышц плеча и предпле5 чья, упражнения у гимнастической стенки. Упражнения в локтевом суставе чередовали с упражнениями в плечевом суставе, упражнениями с предметами. В связи с тем, что частым ослож5 нением еще является пронационная контрактура, назначали упражнения в супинации предплечья. С целью увеличения продолжительности кор5 ректирующего действия упражнений и закрепления достигнутого результата процедуру лечебной гим5 настики заканчивали коррекцией положением – специальной укладкой (фиксацией конечности) в положении максимально достигнутого угла сгиба5 ния или разгибания на 557 мин. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При обсуждении результатов функциональ5 ного восстановления локтевого сустава провели сравнение между двумя группами пострадавших, которые были обследованы одними и теми же ме5 тодами, способными дать качественную и коли5 чественную оценку [7]. При этом предполагали добиться подтверждения эффективности разрабо5 танной нами методики. База данных «Методы исследований» сформи5 рована в программе электронных таблиц Microsoft Excel52000. Анализ данных проведен с помощью процедур «Автофильтр», «Мастер функций», «Мас5 тер диаграмм», Критерий Стьюдента для сравне5 ния групп количественных показателей с приме5 нением пакета БИОСТАТ (версия 4.03), при этом критический уровень значимости принимался рав5 ным 0,05. При анализе полученных данных мы также использовали метод малых выборок. У всех пациентов достигался эффект в виде увеличения объема движений и силы мышц, в ос5 новной группе эти показатели намного выше. Ре5 зультаты реовазографии показали увеличение пульсового кровотока и улучшение кровообраще5 ния в зоне поражения, увеличение показателей индексов J и ООП говорит об улучшении крове5 наполнения исследуемого участка анестезирован5 ной конечности. Результаты допплерографии го5 ворят о повышении систолической скорости на лучевой артерии и снижении периферического сопротивления на локтевой и плечевой артериях. Анальгетический эффект блокад прогрессивно снимал мышечный спазм от сеанса к сеансу, сро5 ки восстановительного периода сократились более чем в два раза по сравнению с группой больных, которым блокада не проводилась. Хорошие результаты получены у 40 % пациен5 тов (12 больных), удовлетворительные – у 57 % (17 больных), неудовлетворительные – у 3 % (1 больной). Предложенный способ защищен заявкой на изобретение (П.С. 2004136105) и внедрен в ле5 чебный процесс отделения ЛФК ОКОХБВЛ г. Прокопьевска. Для расчета эффективности применения но5 вой методики лечебной физкультуры у больных с посттравматическими контрактурами локтевого сустава на фоне плексусных блокад плечевого сплетения мы брали сумму следующих составля5 ющих: а) предотвращение выхода больных на инвалид5 ность и экономия затрат на пенсии по инва5 лидности; б) высвобождение определенного числа коек для стационарного лечения; в) предотвращение потерь рабочих дней по ВУТ; г) предотвращение затрат на лекарства; д) предотвращение трудопотерь по инвалиднос5 ти пациентов трудоспособного возраста[3]. По всем приведенным выше составляющим эффективность можно рассчитать в денежном вы5 ражении по следующим формулам: 1. Годовая экономия затрат на пенсии по ин валидности (Х1): Х1 = 12 × k1 × i (1), где ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 7 k1 – число больных с предотвращенной инвалид5 ностью, 15 человек, i – размер средней пенсии по инвалидности, он равен 1,5 тыс. руб., 12 – число месяцев в году. Х1 = 12 × 1,5 тыс. руб. × 15 = 270000 руб. 2. Годовая экономия от высвобождения коек для стационарного лечения (Х2): Х2 = k2 × y × sк/д (2), где k2 – число больных, переставших нуждаться в стационарном лечении,14 пациентов, y – число высвобожденных койко/дней в году на одного больного, 42 дня, sк/д – стоимость одного койко/дня, равна 670 руб. Х2 = 14 × 42 × 670 руб. = 393960 руб. 3. Эффект от предотвращения потерь рабо чих дней в году по ВУТ (Х3): Х3 = v × sv × k3 (3), где v – среднее число рабочих дней по ВУТ в год на одного больного при отсутствии лечения или в случае неудачного лечения, равно 60, sv – средняя величина оплаты одного дня по ВУТ одного больного, равна 170 руб., k3 – число работающих пациентов, переставших нуждаться в больничных листках, по излеченно5 му заболеванию, равно 16 человек. Х3 = 60 × 170 руб. × 16 = 163200 руб. 4. Предотвращенные среднегодовые затраты на лекарства (Х4): Х4 = sι × k4 (4), где sι – средняя стоимость лекарств на одного боль5 ного в год, равна 16884 руб., k4 – число пациентов, переставших нуждаться в лекарствах, равно 29 человек. Х4 = 16884 × 29 = 489636 руб. 5. Эффект от предотвращенных трудопотерь по инвалидности (Х5): Х5 = 12 × k5 × z (5), где k5 – число больных трудоспособного возраста с предотвращенной инвалидностью, равно 16 чело5 век, z – размер средней заработной платы этих паци5 ентов, равен 3750 руб., 12 – число месяцев в году. Х5 = 12 × 16 × 3750 = 720000 руб. 6. Итоговое значение среднегодовой эффектив ности (Х): Х = Х1 + Х2 + Х3 + Х4 + Х5 = ΣХj (6) Х = 270000 + 393960 + 163200 + 489636 + 720000 = 2036796 руб. 8 ВЫВОДЫ: Полагаем, что использование локального фар5 макологического воздействия на стволы плечевого сплетения поврежденной конечности перед заняти5 ями ЛФК снимает болевой синдром и снижает мы5 шечный тонус. Достигается максимально возмож5 ная величина симпатической денервации сосудов. При этом в анестезированной конечности в 3,7 ра5 за увеличивается величина объемного кровотока. У всех пациентов основной группы достигал5 ся эффект в виде увеличения объема движений; результаты реовазографии показали увеличение пульсового кровотока в больной конечности, анальгетический эффект блокад прогрессивно снимал мышечную реакцию от сеанса к сеансу, сроки восстановительного лечения сократились более чем в два раза. При проведении курса ле5 чебной физкультуры традиционными методами курс лечения при данной патологии составляет 60570 дней. С использованием новой методики – 25530 дней. Социально5экономическая эффектив5 ность составила 2036796 рублей в год. ЛИТЕРАТУРА: 1. Атаев, З.М. Лечебная физкультура после переломов костей лок тевого сустава /З.М. Атаев., Т.В. Волкова //Хирургия. – 1971. – № 12. – С. 7678. 2. Героева, И.Б. Восстановительное лечение посттравматических контрактур суставов /И.Б. Героева //Рос. мед. журн. – 2000. – № 1. – С. 3337. 3. Жилина, Н.М. Приложения математической статистики к меди цинским научным исследованиям: Уч. пособие /Н.М. Жилина. – Новокузнецк, 2005. – 41 с. 4. Каптелин, А.Ф. Восстановительное лечение больных после закрытых переломов костей локтевого сустава: Метод. указ. /А.Ф. Каптелин. – М.,1963. – 28 с. 5. Миронов, С.П. Новый метод коррекции посттравматических контрактур локтевого сустава /С.П. Миронов, М.Б. Цыкунов, О.В. Оганесян и др. //Вестн. травм. и ортоп. – 2004. – № 2. – С. 4448. 6. Соколовский, В.С. Новый метод плексусного обезболивания /В.С. Соколовский: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Проко пьевск, 2004. 7. Чеченин, Г.И. Системный подход и системный анализ в здра воохранении и медицине: Уч. пособие /Г.И. Чеченин. – Ново кузнецк, 2002. – 148 с. 8. Юнусов, Ф.А. Оценка эффективности занятий на медицинских тренажерах методом лазерной допплеровской флоуметрии /Ф.А. Юнусов, Г.М. Сквознова, В.В. Сидорова //ЛФК и массаж. – 2005. – № 3. – С. 2123. АЛЕКСАНДРОВ В.В., СВИРИДОВ Н.Н., МАСЛОВ Д.Г. Алтайская краевая общественная организация курортологов и физиотерапевтов, г. Барнаул КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУХОВОЗДУШНЫМИ ТЕПЛОВЫМИ ВАННАМИ ПРИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ В оздействие суховоздушных тепловых двух5 режимных с высокодисперсными аэрозоля5 ми ванн АКОКФ501 (в дальнейшем термо5 камеры) на организм многосторонне, большинство сведений о их свойствах получено при наблюде5 нии за здоровыми людьми. Это новейшее направ5 ление восстановительного лечения, которое соче5 тает в себе два метода: температурное воздействие и трансдермальный метод введения лекарствен5 ных веществ в виде высокодисперсных аэрозо5 лей. Важнейшие отличительные свойства данного метода – это сухие микроклиматические условия с низкой относительной влажностью, менее наг5 рузочные для организма человека, чем влажные паровые при одной и той же температуре. Объяс5 няется это тем, что высокое парциальное давле5 ние пара, образующееся в подобных микрокли5 матических условиях, блокирует частично или полностью испарение пота с поверхности кожи человека, принимающего жаровоздушную проце5 дуру. Такой микроклимат обуславливает образо5 вание, так называемого, парникового эффекта. В результате резко замедляется или прекращается совсем теплоотдача путем испарения пота с по5 верхности кожи, и ткани человека быстро и глу5 боко прогреваются. Влажные микроклиматические условия в па5 ровых бочках, банях оказывают выраженное наг5 рузочное тепловое действие на различные систе5 мы организма, особенно на сердечно5сосудистую и эндокринную, на органы дыхания, термо5 и теплорегуляцию и обмен веществ. Так же недостатком бань и саун является то, что воздух в них почти неподвижен. По мере экс5 плуатации он быстро насыщается большим коли5 чеством (до 455 %) углекислоты и испарениями пота, что в дальнейшем ведет к образованию эф5 фекта духоты. Указанные недостатки являются препятствием для широкого использования сущес5 твующих традиционных бань в оздоровительных и лечебно5профилактических целях. В термокаме5 ре, напротив, происходит постоянный приток воз5 духа, что исключает образование эффекта духо5 ты, а это доказывает ее преимущество в сравнении с баней и сауной. Высокая температура раздражает терморецеп5 торы кожи, а сила воздействия будет зависеть не только от температурного фактора, но и от фи5 зиологических характеристик организма (напри5 мер, вегетативного тонуса, состояния поверхнос5 тных тканей и др.). Под влиянием температуры повышается потребление кислорода и увеличива5 ется выделение СО2, что также свидетельствует об ускорении обмена веществ. Гомеостаз поддер5 живается благодаря изменению некоторых дыха5 тельных функций. В результате повышения тем5 пературы тела при пребывании в термокамере увеличивается частота дыхания. Тепло способствует релаксации тканей внеш5 них дыхательных органов, улучшает подвижность сегментов позвоночника и реберно5позвоночных суставов, расслабляются связочные структуры, напряженные дыхательные мышцы и т.п. В ре5 зультате локальной релаксации органов дыхания, оно становится частым и глубоким. Регулярное применение термокамеры способс5 твует нормализации вегетативных и вазоконс5 трикторных реакций, нормализации нарушений биоритмов, снижение мышечного тонуса и т.д. Она может восполнить недостаток внешних им5 пульсов в смысле тренинга функций систем в ус5 ловиях автоматизации и механизации производс5 твенной деятельности человека. Речь идет об улучшении терморегуляции тела, функции сер5 дечно5сосудистой и дыхательной систем, оптими5 зации трофотропного тонуса и т.д., это способс5 твует поддержанию хорошего состояния здоровья, восстановлению работоспособности и профилак5 тики заболеваний. Оптимизация тепловой регуля5 ции под влиянием термокамеры является профи5 лактикой воспалительных заболеваний, особенно при хроническом охлаждении ног, приводящем к рефлекторному нарушению деятельности внут5 ренних органов, в том числе и органов дыхания. Действующим фактором термокамеры при те5 рапии заболеваний органов дыхания является теп5 ло, гипертермия всего организма, контрастные температурные влияния. Характерным эффектом являются гипертермия и гиперемия тканей дыха5 тельных путей с развитием бронходилятации (выз5 ванные постепенным прогреванием через ткани и это более физиологично, чем сауна и баня, где горячий воздух или пар обжигающе действуют прямо на слизистую, что может усугублять пато5 логические процессы). Положительно влияние на иммунные процессы и облегчение течения хрони5 ческих воспалительных заболеваний верхних ды5 хательных путей, которые зачастую плохо подда5 ются обычным методам терапии. Термокамера имеет широкие показания для применения в области лечения заболеваний орга5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 9 нов дыхания. Ее назначают в целях рекомпенса5 ции в репаративной и реабилитационной стадиях заболеваний. Также можно использовать в прод5 ромальной стадии катаральных инфекционных заболеваний, что сокращает длительность их те5 чения и предупреждает развитие осложнений, од5 нако в данных случаях к лечению надо подходить индивидуально. Температурный фактор занимает определенное место в лечении хронического бронхита, хрони5 ческого обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. В этих случаях он оказывает комплексное воздействие на локальное воспаление слизистой, дискринию и бронхоспазм. Второй метод лечения, который доступен в термокамере, это высокодисперсные аэрозольные ванны, обеспечивающие трансдермальное введе5 ние лекарственного вещества в организм. Способ трансдермальной доставки препарата в виде на5 кожного нанесения аэрозоля в закрытом прос5 транстве обеспечивает непрерывное дозирование на протяжении продолжительного периода време5 ни. Физические и химические свойства трансдер5 мальных аэрозольных систем доставки позволя5 ют назначать лекарства с большими размерами молекул, такие как протеины и другие биотехни5 ческие продукты, которые на сегодняшний день могут вводиться в организм только с помощью бо5 лезненных и неудобных инъекций. Для трансдермальной и небулайзерной тера5 пии в лечении бронхолегочной патологии (ХБ, ХОБЛ) использовались настой или отвар листьев чабреца обыкновенного (тимьян ползучий). В его состав входят эфирные масла 0,551 %, дубильные и горькие вещества, флавониды, смолы, тритер5 пиноиды, камедь, тримоловая (сапониневая), ур5 соловая, хлорогеновая, хинная, яблочная, уксус5 ная и оманоловая кислоты, минеральные соли. В составе эфирного масла около 30540 % тимола и 15520 % карвактола – основные вещества, обла5 дающие сильными антисептическими и дезодори5 рующими свойствами, а также пинен, n5цимон, лимонен и т.д. Трава чабреца обладает седативным, болеуто5 ляющим, антиспазматическим, отхаркивающим, противовоспалительным, общеукрепляющим, ра5 нозаживляющим (репаративным), слабым снот5 ворным действием, а также стимулирует иммуни5 тет. В лечении бронхолегочной патологии он хорош тем, что разжижает мокроту, активирует реснитчатый эпителий, стимулирует дыхание и кашлевой рефлекс, что способствует отхождению мокроты. Способ приготовления настоя: 1 ст. ложку листьев чабреца заливают одним стаканом кипят5 ка (объем 2005250 мл.), кипятят 253 секунды, нас5 таивают 10 минут, процеживают через 2 слоя марли. 10 Процедура осуществляется по назначению врача5специалиста и проводится под контролем медицинской сестры. 1 режим – (суховоздушная тепловая ванна): 1. Пациент в раздетом состоянии (после приема гигиенического душа) размещается в камере в сидячем положении с индивидуальным подбо5 ром высоты сиденья, голова изолированно ос5 тается вне термокабины (сиденье и решетка для ног покрываются индивидуальной салфет5 кой). 2. Проводится закрытие кабины, герметизация салфеткой (полотенцем) шеи пациента, на тай5 мере устанавливается время продолжительнос5 ти процедуры. 3. Включается режим подачи нагретого воздуха с плавным доведением в течение 10515 минут температуры в камере до 65575°С, процента от5 носительной влажности до 20 %, температуры кожных покровов до 38540°С. Экспозиция су5 ховоздушной тепловой ванны 10515 минут, до появления признаков потоотделения на лице (испарина), кожных складках шеи (I5II балла). 2 режим – высокодисперсная аэрозольная ванна с настоем листьев чабреца: 1. Включается режим распыления высокодиспер5 сных аэрозолей лечебного раствора через фор5 сунки, расположенные непосредственно в ка5 мере. 2. Время распыления составляет, в среднем, от 15 до 20 минут (при общем объеме жидкости 1005120 мл). 3. После снижения в процессе распыления рас5 твора температуры в камере до 45°С, повыше5 ния процента относительной влажности до 455 55 %, оседания аэрозольных частиц раствора на поверхности тела, рефлекторного и тран5 сдермального воздействия достигается опти5 мальный режим, время пребывания пациента в камере составляет 20 минут. Общая продол5 жительность процедуры по двум режимам 355 45 минут (отключение осуществляется автома5 тически через таймер). После завершения сеанса пациент принимает душ, укутывается простыней и отдыхает на ку5 шетке (в кресле) в течение 20 минут. Третий метод комплексного лечения включа5 ет в себя ингаляционную терапию через небулай5 зер. Учитывая уникальные свойства чабреца, его настой был использован для аэрозольтерапии. Перед ингаляцией настой подогревают до 365 38°С. Ингаляции проводят до еды или через 15 2 часа после еды. Продолжительность небулиза5 ции 10515 минут, ежедневно по 152 ингаляции, на курс до 15520 процедур. Расход настоя чабреца составляет 10515 мл. Данный метод рекомендуется в качестве проце5 дуры для восстановительного лечения в фазе ремис5 сии и реабилитации хронического бронхита, хрони5 ческой обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Противопоказаниями являются как общие для физиобальнеолечения, так и частные для аэрозоль5 терапии, в т.ч. выраженная гиперреактивность бронхов на любые раздражители, острые инфек5 ционные и гнойные заболевания, хронические процессы в стадии обострения, активный тубер5 кулез, злокачественные новообразования, заболе5 вания сердечно5сосудистой системы с недостаточ5 ностью кровообращения II5III степени, явления гипертиреоза, болезни крови, индивидуальная не5 переносимость к ритму дыхания с использовани5 ем небулайзера, кожные заболевания. Клинические наблюдения выполнены у 86 боль5 ных, из них у 26 диагностирован хронический не5 обструктивный бронхит, у 35 – обструктивный бронхит, все больные находились в стадии кли5 нической ремиссии. Установлена хорошая (у 99,6 % пациентов) переносимость ингаляционных проце5 дур. За курс лечения отмечено первоначальное усиление (до 6 суток), а в дальнейшем сокраще5 ние выделения мокроты, в среднем, в 3,2 раза до полной ее ликвидации, у 85,9 % больных сниже5 ние интенсивности кашля в 4,5 раза, нормализи5 рующее действие на иммунитет (повышение фа5 гоцитарной активности в 1,8 раза, бактерицидной активности сыворотки крови (БАС) в 2,4 раза, бакзасемененность мокроты в 1,9 раза, нормали5 зирующее влияние на функцию внешнего дыха5 ния (ликвидация нарушения бронхиальной про5 ходимости у 39 % больных), улучшение индекса Тифно у 68 %, пробы Вотчала у 49 %, купирова5 ние воспалительного процесса у 92 %. Таким образом, непосредственные результаты использования небулайзерной терапии и суховоз5 душных тепловых с высокодисперсными аэрозо5 лями ванн с настоем листьев чабреца свидетельс5 твуют о положительном влиянии данного вида реабилитации на клинико5функциональные пока5 затели у больных ХБ и ХОБЛ. Это позволяет ре5 комендовать данный метод для лечения больных с ХБ и ХОБЛ, так как он доступен и обладает отличными результатами в лечении бронхолегоч5 ной патологии. АРХИПОВ О.Г. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, г. Мыски МАКРОПРИЗНАКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭНДОТОКСЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ П о данным первого эпидемиологического исследования по хронической сердечной недостаточности (ХСН) 200252003 года ЭПОХА5ХСН, распространенность ХСН среди россиян составляет 5,4 %, что в 3510 раз выше, чем на Западе. Если принять во внимание паци5 ентов с бессимптомной дисфункцией левого же5 лудочка, то речь пойдет об 11,7 % граждан Рос5 сии, то есть о 16 млн. человек. Среди причин ХСН указываются артериаль5 ная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сер5 дца (ИБС), сахарный диабет (СД). Из причин распространения ХСН, главной считается плохо леченная АГ (52567 %). Вторая причина распространенности ХСН – злоупотреб5 ление алкоголем. Если алкоголем злоупотребля5 ют 47,9 % россиян, то в группе пациентов с ХСН этот процент составляет 63,9 %, причем макси5 мальное употребление алкоголя наблюдается при симптомах выраженной ХСН III5IV ст. Третья «беда», то есть причина высокой рас5 пространенности и более тяжелого течения ХСН – это ожирение, больше характерное для женщин и являющееся следствием неправильного пита5 ния. В последние годы появились работы, в кото5 рых указывается на ассоциацию тяжести течения ХСН с активизацией деятельности кишечной мик5 рофлоры (Г.А. Арутюнов и соавторы, R. Sharma, M. Rauhhaus). Достоверно доказано, что уровень воспалительных цитокинов повышается одновре5 менно с нарастанием или декомпенсацией ХСН. Иммуноферментный анализ у больных с ХСН выявил высокий уровень специфических имму5 ноглобулинов G и M к Chlamydia Pheumonia (СР) и Citomegalovirus (СМV). Логично предположить, что не менее актуаль5 ной является и другая патогенная вирусная и бак5 териальная флора, а также фауна кишечника. Развивающийся отек слизистой оболочки ки5 шечника, наряду с повышением отложения кол5 лагена, приводит к нарушению структуры слоев кишечной стенки, повышению его проницаемости для бактериального эндотоксина. Бактериальный эндотоксин, попадая по системе воротной вены в печень, активизирует макрофагальную систему печени, вызывая системное воспаление. С прог5 рессированием ХСН в паренхиме печени нарас5 тают процессы фиброза, нарушается функция им5 мунной системы. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 11 Гиподинамия и психическая депрессия спо5 собствуют угнетению иммунитета у таких боль5 ных и усугублению эндотоксемии и признаков ХСН. Немаловажным фактором в развитии эдоток5 семии при ХСН является наличие опухолевой ин5 токсикации (B. Levine, D. Dutca, E. Herrera5Gar5 za, K. Ferrari). Распад опухолей, в том числе доброкачествен5 ных, вызывает постоянную эндотоксемию, угне5 тающую деятельность желез внутренней секре5 ции, что выражается в нарушении углеводного, липидного, белкового обменов. Целью исследования было изучение связи ХСН с так называемой «фоновой патологией», прежде всего, патологией гепатобилиарной орга5 низации, частным проявлением которой являет5 ся банальный хронический холецистит. Являясь заболеванием инфекционной или паразитарной этиологии, он наиболее доступен для неинвазив5 ной клинико5эхографической диагностики. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ На базе Центра реабилитации ФСС РФ «То5 паз» были обследованы 105 пациентов с призна5 ками явной (13 человек) и диастолической (92 че5 ловека) хронической сердечной недостаточности. В группе исследуемых было 32 женщины и 73 мужчины в возрасте 46576 лет. Средний воз5 раст исследуемых – 56,2 лет. Контрольную груп5 пу составили случайно отобранные пациенты в возрасте 46577 лет (50 мужчин и 50 женщин). Пациентам основной группы проводилось эхо5 кардиографическое исследование на аппарате So5 noase58000, в ходе которого определялись линей5 ные размеры полостей сердца, масса миокарда левого желудочка, исследовались его систоличес5 кая и диастолическая функции, измерялось сред5 нее давление в легочной артерии по методу Kita5 bataki. При исследовании диастолической функции измерялось время изоволюметрического расслаб5 ления левого желудочка (IVRT), скорость ранне5 го диастолического трансмитрального потока (Е), скорость потока предсердной систолы (А), их соотношение. В ряде случаев измерялось время замедления раннего предсердного потока (DT). Пациентам основной и контрольной групп прово5 12 дилось ультразвуковое исследование органов брюш5 ной полости. РЕЗУЛЬТАТЫ В группе пациентов с диастолической формой ХСН (n = 87) клинико5эхографические призна5 ки хронического холецистита были обнаружены у 75 % мужчин и 91 % женщин. В группе больных с более тяжелой систоли5 ческой формой ХСН (n = 17) признаки хрони5 ческого холецистита встретились у 91 % мужчин и у 100 % женщин. В контрольной группе (n = 100) признаки хронического холецистита были отмечены у 82 % мужчин и 72 % женщин. Признаки калькулезно5 го холецистита, напротив, встретились с большей частотой у женщин (26 %) и намного реже у муж5 чин (16 %). Характер питания у пациентов основной и кон5 трольной групп практически не различался. Все оп5 рошенные отметили, что не придерживаются опре5 деленной схемы питания. Типичным ответом было: «Питаюсь хорошо. Ем все подряд». Больные с дли5 тельным кардиологическим анамнезом отметили, что эпизодически соблюдают антисклеротическую диету (n = 6 в основной группе, все женщины). ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность признаков хронического инфекционного поражения желчевыводящих пу5 тей у больных с диастолической ХСН среди муж5 чин оказалась меньше, чем в контрольной груп5 пе, а среди женщин, напротив, выше. В группе пациентов с систолической ХСН признаки хро5 нического холецистита были обнаружены в по5 давляющем большинстве случаев, практически у всех пациентов. Эти данные подтверждают нали5 чие связи между тяжестью ХСН и хронической инфекцией желчевыводящих путей. Связь хронической инфекции желчевыводя5 щих путей с характером питания доказана. Следу5 ет отметить, что авторы большинства публикаций выступают против антибиотикотерапии в лечении фоновой патологии. Отсюда следует вывод, что этиотропное лечение фоновой патологии у боль5 ных ХСН должно быть основано на изменении характера питания. БЕЛЯЕВСКИЙ А.И. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк РОЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКОСАНИТАРНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ Э кспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН) является важной функцией здра5 воохранения. Через заболеваемость с вре5 менной утратой трудоспособности (ВУТ) система здравоохранения существенно влияет на экономи5 ку страны [1, 2]. ЭВН относится к числу управля5 емых факторов заболеваемости с временной утра5 той трудоспособности, уровень которой определяет финансовые издержки Фонда социального стра5 хования. Все вопросы, касающиеся качества медицин5 ской помощи (КМП), в равной степени соотно5 сятся к осуществлению процесса ЭВН. Вместе с тем, ЭВН имеет свою методологию, объект и нор5 мативно5правовую базу, что требует специальных подходов к организации контроля, обеспечению качества ее проведения и организации. До насто5 ящего времени не разработаны критерии оценки качества проведения ЭВН, нет методологии оп5 ределения качества и эффективности работы зве5 на исполнения (лечащий врач) и звеньев управ5 ления на всех уровнях проведения ЭВН. Контроль за своевременным освобождением и выпиской на работу требует главного – эффек5 тивного проведения лечебно5оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Своевременное и точное оформление экспертного документа оп5 ределяет рациональное использование средств Фон5 да социального страхования, следовательно, име5 ет экономический и социальный аспект. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведен анализ логико5содержательной и структурной частей лечебно5диагностического (ЛДП) и ЭВН процессов и их взаимосвязи, су5 ществующей системы контроля качества медицин5 ской помощи (КМП). Поскольку ЛДП является составляющей ЭВН, следовательно, качество экс5 пертного решения зависит от КМП. Ведущие по5 казатели лечебно5диагностического процесса опре5 деляют успешность проведения ЭВН, в которой от них зависит обоснованность временной нетру5 доспособности и ее длительности и исход времен5 ной нетрудоспособности (ВН). Успех врача в про5 ведении ЛДП и ЭВН во многом определяется сложностью клинического и экспертного случая. По этим параметрам просматривается большое сходство проведения того и другого процесса. На5 личие врачебных ошибок при проведении ЛДП негативно влияет на точность проведения экс5 пертизы трудоспособности. В большинстве своем ошибки в ЭВН – это отражение дефектов в ЛДП. Анализ существующей системы контроля КМП выявил ряд негативных моментов, что вызвало необходимость создания новой модели системы контроля КМП и ЭВН, в которой все участники были бы оперативно задействованы в обеспече5 нии и управлении качеством МП и ЭВН. Для выполнения поставленной задачи экспер5 тным путем были определены ведущие показате5 ли качества ЛДП и основные показатели (инди5 каторы) ЭВН. Ведущие показатели качества ЛДП – своевре5 менность, качество и выполнение стандарта обс5 ледования и лечения, своевременность, достовер5 ность и полнота формулировки диагноза. К числу основных показателей (индикато5 ров), определяющих успешное проведение ЭВН, относятся: определение причины временной нетру5 доспособности, обоснованности временной утраты трудоспособности и ее длительности, правильный выбор и точность оформления экспертного доку5 мента, оценка результата и исхода ВН, оценка сложности и тяжести экспертного случая. Все вы5 шеуказанные показатели лечебно5диагностическо5 го и экспертного процессов определяют качество экспертного случая. Успех проведения ЭВН врачом во многом за5 висит от сложности экспертного случая. С этой целью определены три категории сложности экс5 пертного случая: простой, средней сложности и сложный экспертный случай. Простой экспертный случай – когда решение вопроса является очевидным, не требует сущес5 твенных затрат времени эксперта. Определение вида ВН и ее продолжительности – экспертные ситуации являются простыми. Экспертный случай средней степени сложнос5 ти характеризуется событиями и причинно5следс5 твенными связями, требующими тщательного изу5 чения записей в первичных медицинских и других документах, возможного обращения к законода5 тельным и нормативным актам. Сложный экспертный случай – когда имеет5 ся неоднозначное толкование при оценке экспер5 тного события и анализе причинно5следственных ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 13 связей, и требуются детальное изучение большо5 го количества медицинских и экспертных доку5 ментов, использование законодательных и норма5 тивных актов, в том числе и действовавших ранее. Решение по таким экспертным случаям всегда вы5 носится коллегиально. В процессе оценки экспертного случая воз5 можно выявление ошибок в проведении ЭВН. Как известно, врачебные ошибки при проведении ЭВН (экспертные ошибки – ЭО) имеют различ5 ные следствия. В подавляющем большинстве они имеют социальные последствия. Каждый конкрет5 ный случай может содержать одну и более оши5 бок различного характера с устранимыми и неус5 транимыми последствиями. Тяжесть экспертной ошибки определяет степень дефектной работы вра5 ча по ЭВН – тяжесть экспертного случая. Предлагаем оценивать тяжесть экспертного случая по важности и устранимости последствий экспертных ошибок в следующей градации и оп5 ределениях: легкая степень – ЭО легко устрани5 ма и не требует существенных затрат; средняя сте5 пень – ЭО потребовала значительного увеличения или сокращения лечебно5диагностического про5 цесса, значительного увеличения или сокращения сроков ВН; тяжелая степень – ЭО вызвала ос5 ложнение или хронизацию заболевания, или ин5 валидизацию больного; очень тяжелая степень – экспертная ошибка привела к летальному исходу или большим социальным издержкам. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Вышеизложенное послужило основанием для разработки формализованного документа «Акт оценки качества ЭВН законченного случая ВН». Структурно акт состоит из нескольких блоков. Технология проведения ЭВН, заполнение и ра5 бота с актом требуют соблюдения определенных правил. Для этого была составлена специальная памятка по его заполнению. В блоке экспертной оценки показатели ЛДП и ЭВН имеют ранговое значение – вес, а состав5 ляющие этих показателей – балльную оценку. Ранги и баллы были определены экспертным пу5 тем. Используя ранги и баллы показателей, мож5 но каждый законченный случай по результату проверки оценить количественно. Для этого, преж5 де всего, следует определить коэффициент относи5 тельной важности показателя. Для определения ко5 эффициента относительной важности показателя, прежде всего, произвели инверсию рангов. В ре5 зультате получается, что показатель – оценка обос5 нованности временной нетрудоспособности – име5 ет цифру 7, а оценка стандарта обследования – 1. Далее, коэффициент относительной важности по5 казателя определялся по формуле, предложенной Г.И. Чечениным с соавт. (2003): Yi = Ri/n, где Yi – коэффициент относительной важности по5 14 казателя, Ri – балльная оценка показателя, n – число показателей. Используя эту формулу, полу5 чаем весовое значение каждого показателя: 7 : 7 = 1; 6 : 7 = 0,86; 5 : 7 = 0,71; 4 : 7 = 0,57; 3 : 7 = 0,43; 2 : 7 = 0,29; 1 : 7 = 0,14. Используя весовое значение показателя и его балльную оценку, определяем средний балл кон5 кретного случая. При этом следует полученную сумму (от произведения балла на весовой коэф5 фициент соответствующего показателя) поделить на число оцененных показателей. При экспертизе большого числа случаев воз5 можны различные варианты сочетания балльной оценки показателей. Это обуславливает необхо5 димость нормирования (шкалирования), что поз5 воляет проводить не только качественную харак5 теристику, но и количественную оценку. Успех работы врача по ЭВН определяется степенью сложности ЭС, поэтому необходим учет катего5 рии сложности ЭС. Коэффициент сложности ЭС предлагаем опре5 делять по цифре порядкового номера (простой – 1, средней сложности – 2, сложный – 3). Пос5 кольку при большой выборке могут быть различ5 ные категории сложности ЭС, то необходимо так5 же проводить нормирование, что позволит давать соответствующей выборке количественную и ка5 чественную характеристики. При выборке, каса5 ющейся конкретного врача, дается характеристи5 ка его деятельности. Поделив сумму УК ЭВН всех случаев конкретной выборки на сумму по5 казателей сложности случаев, получаем средний показатель, который назван уровнем качества ЭВН врача (УК ЭВН вр). Однако этот показатель недостаточно точно характеризует его деятельность, поэтому предла5 гаем оценивать успешность или результативность деятельности врача через качественную характе5 ристику экспертных случаев соответствующей выборки. Этот показатель назван показателем ре5 зультативной деятельности по ЭВН врача (ПРД ЭВН вр). Весьма важно учесть и оценить дефекты в ра5 боте врача. Дефектную деятельность врача можно определить по выявленным ошибкам, экспертным ошибкам ЭВН с учетом различной их степени тя5 жести. С этой целью предложены четыре степени тяжести ЭО и их ранговый вес: легкая степень – 0,25, средняя – 0,33, тяжелая – 0,75 и очень тя5 желая – 1,0. Показатели оценки деятельности врача ис5 пользованы при оценке деятельности руководя5 щего звена ЛПУ и органов управления здравоох5 ранением. Оценивались следующие показатели: ПРД ЭВН заведующих службой или заместите5 лей главного врача или главных специалистов; показатель тяжести (ПТ) ЭО этих уровней. Для определения успешности руководства по ЭВН за5 ведующего отделением (службой), необходимо по5 казатели результативности работы каждого вра5 ча отделения сложить и разделить на число вра5 чей отделения. Полученный средний показатель будет показателем результативности соответству5 ющего заведующего службой или отделения (ПР ЭВН сл.). Для оценки качества и эффективности рабо5 ты заместителя главного врача по клинико5эк5 спертной работе, заместителя главного врача по лечебной работе или по поликлинической помо5 щи также необходимо определять два показате5 ля: показатель результативности и показатель тя5 жести. Каждый из них определяется по величине средних показателей служб, которые курирует соответствующий заместитель. При оценке дея5 тельности КЭК всех уровней следует определять показатели, характеризующие экспертные ошиб5 ки в работе этих уровней ЭВН. Так как последс5 твия ошибок работы КЭК аналогичны последстви5 ям ошибок врача, то деятельность этих уровней следует характеризовать определением показате5 ля тяжести врачебных ошибок. Поскольку контроль качества ЭВН по закон5 ченному случаю недостаточно эффективен, осо5 бенно в принятии своевременных поправок, то нами определены организационно5методические подходы и технология для слежения в оператив5 ном режиме за состоянием ЭВН Нами, совместно с сотрудниками Кустового ме5 дицинского информационно5аналитического цен5 тра г. Новокузнецка обоснована и разработана постановка задачи для создания автоматизирован5 ного рабочего места медицинского эксперта (АРМ «Эксперт»). Предложены функциональный состав АРМа и организационно5техническая структура системы. В процессе проектных работ по созданию АРМ «Эксперт» по реализации функции опера5 тивного контроля пришлось разрешить ряд проб5 лем. Выяснилось, что существующие учетные фор5 мы и требования по их заполнению и ведению в стационаре и поликлинике не дают возможности проводить оперативный контроль. Они не имеют той направленности в оценке, которая полностью бы соответствовала поставленной цели – непре5 рывности слежения за процессом. Оказалось, что оперативный контроль осуществляется выбороч5 но, предшествующие и последующие данные не взаимосвязаны, не осуществляется контроль за деятельностью конкретного врача от начала эта5 па ЭВН до его конца. Поэтому, чтобы в полном объеме обеспечить оперативный контроль процес5 са ЭВН, понадобилось разрабатывать новые до5 кументы и технологии их заполнения. Был предложен входной документ, который имеет следующую структуру: паспортная часть, блоки оценки с выявленными ошибками лечебно5 диагностического и экспертного процессов. В строке блоков оценки после каждого пункта вы5 явленной ошибки врач5эксперт должен проставить цифру степени тяжести ошибки по ее последстви5 ям и степени устранимости в соответствии с клас5 сификацией (по четырехстепенной градации). Это позволит определять показатель тяжести ЭО. Поскольку главной целью оперативного кон5 троля является определение и устранение дефек5 тов лечебно5диагностического процесса и экспер5 тных ошибок в процессе проведения ЭВН, а кон5 тролирующим экспертом при устранении выяв5 ленных ошибок предотвращается ущерб (реаль5 ный или гипотетический), следовательно, мы мо5 жем говорить об оценке предотвращенного ущер5 ба. Предотвращенный ущерб может быть просчи5 тан с использованием соответствующего определе5 ния экономической эффективности последствий устраненных ошибок и по определению динами5 ки показателя тяжести ЭО конкретного случая. В зависимости от степени тяжести устранен5 ных ошибок показатель тяжести должен стремить5 ся к нулю или существенно быть снижен. При анализе устраненных ошибок можно давать им ха5 рактеристику по степени устранимости. С этих по5 зиций одни ошибки могут быть полностью устра5 нены, другие неустранимы, а третья группа может характеризоваться какой5то частью (долей) их устранения. Отсюда возникает необходимость их ранжирования по степени устранимости. Пред5 лагается следующая градация устранимости ЭО (14): 5 ЭО полностью устранима – 5 баллов (100 %); 5 значительная часть ЭО устранима – 4 балла (80%); 5 незначительная часть ЭО устранима – 3 бал5 ла (60%); 5 ЭО не устранима, или устранение малосущес5 твенно – 1 балл (20 % и менее). Это деление по степени устранимости ЭО сле5 дует использовать при оценке предотвращенного ущерба ее последствий и, тем самым, оценивает5 ся эффективность работы эксперта, осуществля5 ющего контроль. Были определены следующие этапы (сроки) получения данных по оперативному контролю. Первый (начальный этап) – данные должны быть получены за первый день, т.е. на момент выдачи листка нетрудоспособности (начала лече5 ния). На этом этапе оцениваются все пункты формы 1А от начала до пункта «ошибки обосно5 ванности ВН» (включительно). Второй этап (промежуточный) – может иметь несколько данных в зависимости от продолжитель5 ности ВН, характера патологического процесса. Первые результаты этого этапа поступают через 10 дней от данных первого этапа и в последую5 щем повторяются через каждые 10 дней. При ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 15 длительности ВН более месяца контрольные дан5 ные должны поступать один раз в месяц. На этом этапе к пунктам начального этапа оперативного контроля добавляется пункт «ошибки обоснован5 ности длительности ВН» формы 1А. Третий этап (заключительный) – контроль ре5 зультата должен содержать все данные формы 1А по оперативному контролю и полные данные, в соответствии с требованиями «Акта оценки качес5 тва ЭВН» (форма 1 – законченный случай ВН). Последние данные позволяют определить показа5 тели результативной деятельности, показатель тяжести ЭО врача и звеньев управления ЛПУ, и показатель успешности и тяжести ЭО по уровням управления здравоохранением. Таким образом, проводя контроль качества на процессе ЭВН, достигаем важной цели – управле5 ния процессом и своевременной коррекции выяв5 ляемых клинических и экспертных ошибок врача, способствуя тем самым достижению наилучшего конечного результата. Проведение оперативного контроля на всем протяжении экспертного процес5 са позволяет выявлять негативные моменты орга5 низационного и иных планов, которые должны ле5 жать в основе адекватного обеспечения процесса ЭВН и, значит, надежно управлять им. Информа5 ция о результатах экспертизы может быть исполь5 зована для выявления проблем в организации и по5 рядке проведения ЭВН и принятия ряда управлен5 ческих решений как на уровне ЛПУ, так и регио5 на. Данные об объеме проводимой работы в ЛПУ должны быть положены в основу взаимодействия ЛПУ с другими субъектами процесса ЭВН. Информационное обеспечение предназначено для ЛПУ с любой формой собственности, а так5 же организаций и частнопрактикующих лиц, ока5 зывающих медицинскую помощь населению и име5 ющие лицензию на экспертную деятельность. В системе используются различные носители информации: любые медицинские и экспертные документы, а для более полного сбора данных та5 кими документами следует считать: медицинская карта амбулаторного и стационарного больного, листок нетрудоспособности установленного об5 разца справки о нетрудоспособности или иные экспертные материалы. Система интегрированной оценки качества ле5 чебно5диагностического процесса и ЭВН может быть использована: для оценки качества и эффек5 тивности реабилитации больных и инвалидов на любом этапе реабилитационных мероприятий, в частности при реабилитации пострадавших от производственных травм и несчастных случаев, профессиональных заболеваний. ВЫВОД Комплексная оценка состояния ЭВН в ЛПУ по конечному результату в сочетании с оценкой в оперативном режиме позволяет достичь желае5 мого результата и делает возможным оценить де5 ятельность всех участников экспертного процесса, управлять экспертным процессом, что повышает уровень защиты прав застрахованных. ЛИТЕРАТУРА: 1. Вегер, А.М. Справочник врача по вопросам экспертизы трудос пособности /А.М. Вегер. – Киев, 1974. – 181 с. 2. Тишук, Е.А. Очерки здоровья населения Российской Федера ции. Современное состояние и тенденции развития /Е.А. Тишук /Под ред. О.П. Щепина – М., 2001. – 72 с. ВИКТОРОВА И.Б., ХАНИН А.Л. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Новокузнецкая клиническая туберкулезная больница, г. Новокузнецк ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ В ПРОФПАТОЛОГИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ Д ифференциальная диагностика диссемини5 рованных заболеваний легких (ДЗЛ) по праву является одним из сложнейших раз5 делов фтизиопульмонологии, представляя значи5 тельные трудности для врачей различных специ5 альностей: фтизиатров, пульмонологов, профпа5 тологов, онкологов, терапевтов, торакальных хи5 рургов. Срок от обращения за медицинской по5 мощью до установления диагноза при ДЗЛ колеб5 лется от нескольких месяцев до нескольких лет [4, 9], а частота диагностических ошибок дости5 гает 50585 % [6]. 16 Подобная ситуация объясняется как большим количеством заболеваний (около 200), так и от5 сутствием специфичных клинико5рентгенологи5 ческих проявлений большинства ДЗЛ [3, 7, 10]. Однако основной причиной несвоевременной ди5 агностики является отсутствие единой диагности5 ческой тактики при этих заболеваниях. Несмот5 ря на имеющиеся современные диагностические возможности (малоинвазивные и инвазивные би5 опсийные методы исследования, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологи5 ческие методы и проч.), количество диагностичес5 ких ошибок на протяжении многих лет не умень5 шается, а практика проведения пробного лечения при ДПЛ в нашей стране сохраняется на протя5 жении многих лет и, к сожалению, не меняется. Ранее нами было показано, что почти 40 % боль5 ных с ДЗЛ на предшествующих этапах получа5 ли различные виды пробной терапии при неясном диагнозе: неспецифическую антибактериальную (24,8 %) и противотуберкулезную (15 %) [2]. В России проблема дифференциальной диаг5 ностики ДЗЛ особенно актуальна, поскольку дис5 семинированный туберкулез (ТБ) составляет 85 12 % в структуре впервые выявленных больных ТБ, достигая в Сибирском Федеральном округе 14,7 %. Учитывая современные требования к лечебно5 диагностическому процессу, а именно необходи5 мость быстрого установления диагноза для назна5 чения адекватной терапии, актуальной является разработка оптимальной тактики ведения пациен5 тов с ДЗЛ [8]. За 55летний период (200052005 гг.) в Городской клинической туберкулезной больнице (ГКТБ) находились 113 пациентов с легочными диссе5 минациями неясной этиологии. У этих больных классическое обследование не позволило выявить достоверных данных в пользу того или иного за5 болевания (отсутствие кислотоустойчивых бакте5 рий или опухолевых клеток в мокроте, отсутствие злокачественного заболевания при фибробронхос5 копии). В зависимости от выраженности клинических проявлений, пациенты были разделены на 2 груп5 пы: I5я – 17 больных (15 %), чье состояние бы5 ло расценено как «тяжелое» вследствие дыхатель5 ной недостаточности или интоксикации, когда имелась угроза быстрого прогрессирования легоч5 ного процесса и летального исхода, и II5я – 96 пациентов (85 %), чье состояние было удов5 летворительным или средней степени тяжести, и угрозы быстрого прогрессирования болезни или летального исхода не было. Подобное разделение больных на группы обусловлено различным спек5 тром вероятных заболеваний и, следовательно, различной лечебно5диагностической тактикой. Именно II5я группа пациентов с относительно стабильным общим состоянием стала предметом настоящего исследования, поскольку эта катего5 рия больных с ДЗЛ представляет практический интерес для врачей различных специальностей, в частности, профопатологов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 96 больных с легочными диссеминациями, пролеченных в 200052005 гг. в ГКТБ, куда посту5 пают пациенты с ДЗЛ без предварительного от5 бора. Отсутствие достоверных данных в пользу того или иного заболевания по данным обычного клинического обследования требовало проведения углубленного обследования этих пациентов. Возраст больных был от 16 до 80 лет (средний возраст 53,3 ± 13,6, медиана 52 года). Мужчин было 48 (50 %), женщин – 48 (50 %). Большинс5 тво пациентов были жителями г. Новокузнецка (63,5 %); доля иногородних пациентов составила 35,4 %, иностранных граждан – 1,1 %. 18 больных (18,8 %), 13 мужчин и 5 женщин, в возрасте от 31 до 80 лет (медиана 52 года) име5 ли в анамнезе профессиональные вредности, в частности, горячий или подземный стаж от 4 до 44 лет (в среднем, 22,1 ± 11,6 лет). Всем пациентам проводились общепринятое клиническое, физикальное и лабораторное иссле5 дования. Среди методов визуализации использо5 вались обзорная рентгенография (100 %), компью5 терная томография высокого разрешения (КТВР) (38,5 %), УЗИ внутренних органов (27,1 %), КТ/МРТ головного мозга (2,1 %). ФБС прове5 дена 89,6 % больных, чрезбронхильная биопсия легких (ЧБЛ) – 72,9 %, хирургические методы биопсии органов грудной полости – 5,2 %, биоп5 сия других органов – 6,3 %. Для диагностики идиопатического фиброзирующего альвеолита (ИФА) в отсутствие хирургической биопсии лег5 кого руководствовались критериями, принятыми ATS/ERS52000 [11]. РЕЗУЛЬТАТЫ Всем пациентам с ДЗЛ неясной этиологии про5 водилось обследование, направленное на поиск достоверных симптомов заболевания, что в ито5 ге позволило установить диагноз у 85 больных (88,5 %) в сроки 18,9 ± 9,4 дней. Распределение заболеваний выглядит следующим образом: сар5 коидоз – 26 человек (30,6 %), пневмокониоз – 13 (15,3 %), карциноматоз – 13 (15,3 %), диссе5 минированный ТБ – 11 (12,9 %), идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) – 8 (9,4 %), в том числе ИФА – 7, другие ИИП – 1, другие ДЗЛ – 14 человек (16,5 %). Достоверные доказательства диагноза были получены у 71 пациента (83,5 %). У 14 человек (16,5 %) диагностика была основана на клинико5 рентгенологических данных, в том числе на ре5 зультатах КТВР (n = 6). Различные виды биоп5 сии были решающими в установлении диагноза у 52 пациентов (61,2 %) из 85 больных, в том чис5 ле чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) бы5 ла основанием для установления окончательного диагноза у 42 человек (80,8 %), хирургические ме5 тоды биопсии легкого – у 5 (9,6 %), биопсия дру5 гих органов – у 5 пациентов (9,6 %). В 1 случае (1,2 %) основанием для диагностики было цито5 логическое исследование (стернальная пункция). Таким образом, наиболее частыми ДЗЛ при относительно удовлетворительном состоянии боль5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 17 ных являются саркоидоз, карциноматоз, пневмо5 кониоз, диссеминированный ТБ и идиопатичес5 кие интерстициальные пневмонии (в частности ИФА). На долю этих пяти заболеваний прихо5 дится 83,5 %. Остальные заболевания, представленные син5 дромом легочной диссеминации (вторичные интер5 стициальные пневмонии, ЭАА, микроскопический полиангиит, гистиоцитоз Х, вторичный гемосиде5 роз, порок развития, ЛАМ, очаговая пневмония, гранулематоз неуточненной этиологии, поствоспа5 лительный фиброз), составили 16,5 %. Среди па5 циентов, получавших на предыдущем этапе проб5 ное противотуберкулезное лечение (n = 17), ТБ был установлен только в 3 случаях (17,7 %). Следует отметить, что среди больных с про5 фессиональными вредностями в анамнезе (n = 19) пневмокониозы были установлены у 12 больных (63,1 %). У остальных были установлены следу5 ющие заболевания: саркоидоз – 2 чел. (10,5 %), диссеминированный ТБ – 2 (10,5 %), вторичный гемосидероз – 1 (5,3 %), ИФА – 1 (5,3 %) и кар5 циноматоз легких – 1 пациент (5,3 %). ОБСУЖДЕНИЕ Группа болезней, проявляющихся синдромом легочной диссеминации, обширна и насчитывает более 150 заболеваний со сходной клинико5рен5 тгенологической картиной, что значительно зат5 рудняет диагностический поиск. Однако не все ДЗЛ встречаются с одинаковой частотой, что поз5 воляет отнести некоторые из них в разряд «ред5 ких» (например, ЛАМ, гистиоцитоз Х, микроли5 тиаз, гемосидероз и проч.). На практике «большая пятерка» наиболее частых ДЗЛ состоит из сарко5 идоза, пневмокониоза, карциноматоза, диссеми5 нированного ТБ и ИФА, тогда как другие забо5 левания встречаются относительно редко. Дифференциальная диагностика пневмоконио5 зов (равно как и многих других ДЗЛ) на основа5 нии только клинической картины, характерных рентгенологических изменений в легких и функци5 ональных расстройств [5] не всегда возможна, при5 мером чему служит достаточно широкий спектр других ДЗЛ у пациентов с наличием профстажа. Неспецифичность клинико5рентгенологичес5 ких проявлений ДЗЛ крайне затрудняет диффе5 ренциальную диагностику с помощью классичес5 кого клинико5рентгенологического обследования и делает необходимым получение достоверных до5 казательств в пользу того или иного заболевания, в частности, морфологического подтверждения. Более того, для большинства ДЗЛ (например, саркоидоза, карциноматоза, легочных васкулитов, редких ДЗЛ и проч.) требуется обязательное гис5 тологическое подтверждение диагноза. В настоящее время основными методами, поз5 воляющими уточнить природу ДЗЛ, являются 18 чрезбронхиальная биопсия легкого, КТВР и хи5 рургическая биопсия органов грудной полости. Чувствительность ЧБЛ при саркоидозе сос5 тавляет 72 %, при пневмокониозе – 100 %, при карциноматозе – 66,7 %, при диссеминированном ТБ – 63,6 %. Специфичность метода при сарко5 идозе, карциноматозе и туберкулезе составляет 100 %, при пневмокониозе – 98,3 %. Комплексное исследование биоптата при ЧБЛ (цитологическое, гистологическое и окраска на кислото5устойчивые бактерии) позволяет установить диагноз у 58,9 % пациентов с ДЗЛ, при этом морфологическое исс5 ледование биоптата легкого занимает, в среднем, 7,2 ± 3,2 дней. Осложнения ЧБЛ встречаются в 8,2 % случаев. КТВР при ДЗЛ позволяет более детально изу5 чить характер легочных изменений по сравнению с обычной рентгенографией. Особое значение этот метод визуализации имеет при интерстици5 альных поражениях легких, однако и он не яв5 ляется самостоятельным методом верификации диагноза, а лишь более четко очерчивает круг ве5 роятных заболеваний. В ходе исследования бы5 ло установлено, что при использовании КТВР на начальных этапах дифференциальной диагности5 ки ДЗЛ (до проведения биопсийных методов) совпадение заключений с гистологическим диаг5 нозом наблюдается в 1/3 случаев (в частности, при саркоидозе, карциноматозе и ИФА), что кос5 венно указывает на неспецифичность рентгеноло5 гической картины ДЗЛ, даже по данным КТВР. Кроме того, каждое из перечисленных выше за5 болеваний требует дополнительных методов ди5 агностики, в том числе биопсии. Стоит отметить, что целенаправленное применение КТВР после неинформативных результатов ЧБЛ позволило установить диагноз у 75 % больных. Хирургические методы биопсии легкого, явля5 ясь «золотым стандартом» диагностики легочных диссеминаций, привели к установлению диагно5 за в 100 % случаев, однако не лишены недостат5 ков, в число которых входят травматичность и стоимость исследования, поэтому круг их приме5 нения ограничивается теми ситуациями, когда не5 возможно установить диагноз иными способами. Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого5либо из перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР, хирургическая би5 опсия легкого), которые, по сути, и являются ос5 новными в диагностике ДЗЛ, а в своевременном и последовательном их применении. Действия врача при ДЗЛ должны основывать5 ся на тщательном анализе имеющихся клиничес5 ких и рентгенологических данных, направленном поиске достоверных симптомов болезни, приме5 нении наиболее информативных методов диагнос5 тики с первых дней пребывания больного в ста5 ционаре. Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ [1], который является руководс5 твом по лечебно5диагностической тактике при ле5 гочных диссеминациях и основан на принципах, разработанных профессором В.М. Тавровским (1980). Использование лечебно5диагностического ал5 горитма направляет действия врача на поиск до5 казательств болезни, позволяет оптимально рег5 ламентировать действия врача применительно к конкретной клинической ситуации, а потому це5 ленаправленно использовать имеющиеся диагнос5 тические возможности (в том числе биопсийные вмешательства и современные методы визуализа5 ции). Кроме того, алгоритм максимально ограничи5 вает круг ситуаций, требующих пробной терапии, что позволяет избегать широкого ее примене5 ния. Основные положения врачебной тактики при ДЗЛ, изложенной в алгоритме, сводятся к следу5 ющему: 1. Оценка общего состояния пациента с диссеми5 нированным поражением легких с выделени5 ем ведущего клинического синдрома. 2. При относительно удовлетворительном состо5 янии пациентов, в отсутствие достоверных дан5 ных по результатам классического клиничес5 кого обследования, начальной процедурой для гистологической верификации диагноза явля5 ется ЧБЛ. 3. При неопределенных результатах ЧБЛ прово5 дится КТВР. 4. При невозможности установить диагноз на ос5 новании ЧБЛ и КТВР, показана хирургичес5 кая биопсия легкого. 5. При невозможности проведения хирургической биопсии легкого вследствие противопоказаний или отказа больного коллегиально принимает5 ся решение о целесообразности назначения то5 го или иного вида пробного лечения на осно5 вании имеющихся клинико5рентгенологических данных. 6. В тех случаях, когда любые способы морфо5 логической верификации диагноза невозмож5 ны в силу отказа или наличия противопоказа5 ний, основным способом диагностики является КТВР. 7. В ситуациях, когда диагноз остается неуста5 новленным, больные передаются в диагности5 ческую группу туберкулезного учреждения до получения результатов бактериологическо5 го исследования или под наблюдение пульмо5 нологов для динамического мониторинга сро5 ком до 6512 мес. 8. При тяжелом состоянии и угрозе прогресси5 рования болезни – выбор наиболее вероятно5 го заболевания по совокупности имеющихся данных и назначение соответствующего вида пробного лечения с параллельным поиском достоверных симптомов; доказательством эти5 ологии диссеминированного поражения легких в этих ситуациях служат либо полученные достоверные признаки того или иного ДЗЛ, либо эффективность пробного лечения. Использование лечебно5диагностического алго5 ритма позволяет установить диагноз у 89,4 % больных с ДЗЛ, при этом сроки установления ди5 агноза среди пациентов составили 18,9 ± 9,4 дней. ВЫВОДЫ: 1. На юге Кемеровской области в структуре ДЗЛ среди пациентов в относительно стабиль5 ном общем состоянии преобладают пять забо5 леваний: саркоидоз (30,6 %), пневмокониоз (15,3 %), карциноматоз (15,3 %), диссемини5 рованный ТБ (12,9 %) и ИИП (9,4 %). Дру5 гие, более редкие, заболевания составляют 16,5 % ДЗЛ. 2. Профессиональные заболевания легких вхо5 дят в число наиболее частых ДЗЛ, требующих проведения дифференциальной диагностики с применением различных биопсийных исследо5 ваний. 3. Диагностическая тактика при ДЗЛ и стабиль5 ном состоянии больных должна основываться на поиске достоверных признаков болезни с применением различных биопсийных исследо5 ваний и современных методов визуализации. 4. Чрезбронхиальная биопсия легкого является эффективным малоинвазивным методом вери5 фикации природы ДЗЛ и должна применять5 ся на ранних этапах диагностики ДЗЛ. 5. Использование лечебно5диагностического алго5 ритма позволяет установить диагноз у 89,4 % больных с ДЗЛ в сроки 18,9 ± 9,4 дней. ЛИТЕРАТУРА: 1. Викторова, И.Б. Алгоритм действий врача при диссеминиро ванных поражениях легких: Руков. для врачей /И.Б. Викторо ва, А.Л. Ханин. – Новокузнецк, 2005. – 170 с. 2. Викторова, И.Б. Ошибки при ведении больных с диссеминиро ванными поражениями легких /И.Б. Викторова, А.Л. Ханин //15й Нац. конгр. по бол. орг. дых., 1й Учредит. конгр. Евро азиат. респир. общ.: Сб. резюме. – М., 2005. – № 160. – С. 573. 3. Жарахович, И.А. Клиникорентгенологические сопоставления при диссеминированных процессах в легких /И.А. Жарахо вич, В.И. Назарова, К.К. Ермолаев //Сов. мед. – 1975. – № 1. – С. 9599. 4. Илькович, М.М. Диагностика фиброзирующих альвеолитов /М.М. Илькович, Л.Н. Новикова //Клин. мед. – 1988. – № 6. – С. 119126. 5. Классификация пневмокониозов: Метод. указ. № 95/235. – М., 1996. 6. Клиникоморфологическая диагностика хронических воспали тельных заболеваний легких /С.Е. Борисов, И.П. Соловьева, Е.А. Купавцева и др. //Пробл. туб. – 2003. – № 11. – С. 4255. 7. Тюрин, И.Е. Компьютерная томография органов грудной клет ки /Е.И. Тюрин. – СПб., 2003. – 371 с. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 19 8. Чучалин, А.Г. Актуальные вопросы диагноза в пульмонологии 10. Diffuse Lung Disease. A Practical Approach /R.P. Baughman, R.M. /А.Г. Чучалин //Пульмонология. – 2001. – V. 11, № 1. – С. 611. 9. Шмелев, Е.И. Дифференциальная диагностика интерстици du Bois, J.P. Lynch et al. – UK, London: Arnold, 2004. – 294 р. 11. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. Internati альных болезней легких /Е.И Шмелев //Cons. Med. – 2003. – onal consensus statement /American Thoracic Society //Am. J. Т. 5, № 4. – С. 176181. Resp. Crit. Care Med. – 2000. – V. 161. – Р. 646664. ГЛУМОВА И.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ С РАССТРОЙСТВАМИ АДАПТАЦИИ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА ПОСЛЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ НА ПРОИЗВОДСТВЕ З а последние годы резко возросло количес5 тво участников чрезвычайных ситуаций (крупномасштабные аварии на шахтах, ка5 тастрофы, локальные войны), что привело к уве5 личению распространенности расстройств адап5 тации среди населения. Состояние психического здоровья работающего населения служит важней5 шим индикатором развития индустриального ре5 гиона, которым является Кузбасс. К клинической форме расстройств адаптации относится смешан5 ная тревожная и депрессивная реакция, которая предполагает проявление отчетливо выраженных тревожных и депрессивных симптомов. У многих людей, переживших экстремальные ситуации, страдающих от напряжения и тревоги, напряжены различные группы мышц, что вызы5 вает в них болевой синдром. В практике лечения лиц с различными психогенными нарушениями после экстремальных ситуаций все чаще исполь5 зуются различные методы психотерапии и фар5 макотерапии [1, 2, 3]. Целью терапии пациентов с расстройствами адаптации тревожно5депрессивного спектра пос5 ле экстремальных ситуаций на производстве яв5 ляется восстановление психического равновесия и комплекса психических реакций, адекватных требованиям окружающей жизненной среды. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Пролечены 90 участников экстремальных си5 туаций (аварии на шахтах, автокатастрофы, ло5 кальные конфликты). Возраст пациентов – от 20 до 40 лет. Основное место в комплексе лечебно5 профилактических мероприятий у данных паци5 ентов отводилось психотерапевтической коррек5 ции и психофармакотерапии. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Терапию лиц, переживших экстремальные си5 туации, с расстройствами адаптации тревожно5 депрессивного спектра, мы начинали как можно 20 быстрее после выхода из зоны экстремальной си5 туации. Одной из первых задач, которую мы решали с пациентом – это научить его эффективно и быс5 тро расслабляться. В нашем исследовании для достижения эффекта мы применяли релаксации тренажер функциональной активности головного мозга «Мираж» ТММ501. Данный аппарат пред5 назначен для изменения состояния сознания пу5 тем модификации реакций систем вегетативного обеспечения на физические и нейропсихические нагрузки, а также для повышения адаптивных ре5 зервов, стресс5устойчивости при действии внут5 ренних и внешних факторов, дестабилизирующих функции организма человека. Пациенты с боль5 шим желанием проходят лечебные мероприятия на данном тренажере. Затем проводилась коррекция псевдоадаптив5 ных стереотипов переживания и поведения, вы5 работка новых, более конструктивных способов восприятия, переживания и поведения; реконс5 трукция связей с социальным окружением и ре5 шение актуального жизненного конфликта, улуч5 шение функционирования; непосредственное воз5 действие на симптомы. Способ осуществляли сле5 дующим образом. В индивидуальной беседе определяли психоло5 гические особенности и мотивы обращения. Таки5 ми мотивами чаще всего были беспокойство о сос5 тоянии здоровья и взаимоотношений с другими людьми. Для эффективности проводимой коррек5 ции усиливали выявленную мотивацию и в каждом конкретном случае находили дополнительные мо5 тивы. Также одновременно повышали уверенность пациента в возможности восстановления психичес5 кого равновесия и комплекса психических реакций, адекватных требованиям окружающей жизненной среды, чем достигалось доверительное отношение пациента к терапевту и создание раппорта. В заключение беседы, с помощью рациональ5 ной психотерапии, объясняли необходимость и важность применения эффективного метода ре5 лаксации для напряженных мышц пациента пу5 тем прогрессирующей мышечной релаксации. Убавляли или выключали свет, врач убеждался в том, чтобы примерно в течение 30 минут ник5 то их не беспокоил. Помещали пациента в удоб5 ное для него положение так, чтобы голова имела опору. Предлагали пациенту последовательно вы5 зывать напряжение и расслабление всех групп мышц ног, рук, туловища, шеи и лица. Удержи5 вать в напряжении мышцы необходимо в течение 30 секунд. Предлагали пациенту сфокусировать внимание на различных ощущениях, вызванных напряжением и расслаблением мышц, и осознать изменение уровня мышечного напряжения. При выполнении этого упражнения сочетали ключевое слово «расслабиться» с ощущением расслаблен5 ности. В итоге данного механизма классического кондиционирования пациенту будет достаточно в повседневной жизни произнести ключевое слово: «расслабиться» и он почувствует, как напряже5 ние снижается. Когда пациент расслаблялся, приступали к ви5 зуализации. Предлагали больному подумать над образом, который воплощал бы в себе особый тип, качество и интенсивность его псевдоадаптив5 ных стереотипов переживания и поведения в со5 циуме (иголки, булавки, вонзающиеся в тело; уда5 ры других людей копьем, железными прутьями, плетью). Пациент описывал данный образ и расска5 зывал о его форме, размерах, цвете, количестве предметов и людей, наличии движений. Предлага5 ли пациенту рассказать о своем местонахождении в данном образе, своих ощущениях. Затем предлагали пациенту поменять данный образ псевдоадаптивных стереотипов пережива5 ния и поведения в социуме на что5нибудь прият5 ное или хотя бы терпимое (теплая вода, струя5 щаяся по телу; пух, плавно падающий на кожу вместо иголок, булавок; рукопожатие и дружеские объятия других людей, поднесение цветов вместо ударов плетью, прутьями). Фокусировали внима5 ние на ощущениях пациента в новом реконстру5 ированном образе. Затем, методом рациональной психотерапии, объясняли способ употребления антидепрессанта – золофта. Золофт назначали в дозе 200 мг в сутки в течение месяца для эффек5 тивного воздействия на симптомы тревоги и деп5 рессии при сохранении уровня социального фун5 кционирования. Курс коррекции составлял 155 сеансов, 152 ра5 за в неделю. В каждом последующем сеансе про5 водили работу над различными образами, пре5 дъявляемыми пациентом. Изучение динамики состояния пациентов вы5 явило высокую эффективность данного метода: наблюдалась редукция основных симптомов, пос5 тепенное налаживание взаимоотношений в семье и коллективе. ВЫВОДЫ: Врачи любой специальности должны учитывать тот факт, что участие в экстремальных ситуациях является фактором риска развития психических расстройств. В связи с этим, при обращении тако5 го пациента в поликлинику или стационар по лю5 бому поводу, врачу следует уделить повышенное внимание особенностям психического состояния больного. Описанный способ лечения лиц, переживших экстремальные ситуации на производстве, с расс5 тройствами адаптации тревожно5депрессивного спектра указывает на его высокую эффективность в каждом конкретном случае. ЛИТЕРАТУРА: 1. Волошин, В.М. Сертралин (золофт) – в терапии различных типов хронического посттравматического стрессового расстройства /В.М. Волошин //Соц. и клин. псих. – 2002. – № 2. – С. 7480. 2. Колотильщикова, Е.А. Психотерапия и групповая психотерапия расстройств адаптации с тревожнодепрессивным синдромом /Е.А. Колотильщикова, С.В. Полторак //Аффективные и шизоаф фективные расстройства: Матер. рос. конф. – М., 2003. – С. 142. 3. Короленко, Ц.П. Депрессивные состояния при нарушениях, связанных со стрессом /Ц.П. Короленко, Е.Н. Загоруйко //Деп рессивные расстройства (фундаментальные, клинические, об разовательные и экзестенциальные проблемы): Матер. между нар. науч.практ. конф. – Томск, 2003. – С. 190193. ГОРБАТОВСКИЙ Я.А., ГОНЧАРОВА М.П., ЗАЙКИН Б.К., МАМУШКИНА А.В., ГАФАРОВ Н.И., ЛУЗИНА Ф.А. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ Х ронический обструктивный бронхит (ХОБ) является наиболее распространенным за5 болеванием бронхо5легочной системы. По патогенетическим характеристикам его можно отождествлять с хронической обструктивной бо5 лезнью легких (ХОБЛ), так как для этих забо5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 21 леваний свойственно поражение воздухопроводя5 лезнью судили по критерию относительного рис5 щих путей (преимущественно мелких бронхов) и ка – Relativ risk (RR) (Wolf, 1955). Показатель альвеол (паренхимы легких) [6]. Заболеваемость относительного риска более единицы свидетельс5 и смертность от болезней органов дыхания в Си5 твует о положительной ассоциативной связи мар5 бирском Федеральном округе достаточно высо5 кера с заболеванием. кие. По данным 2002 года, распространенность хронического бронхита в этом регионе состави5 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ла 2306,5 на 100000 населения, наиболее высо5 Распределение антигенов группы крови АВ0 кой она оказалась в Алтайском крае – 6249,4 на показало, что среди больных ХОБ достоверно ча5 100000 [2, 5]. ще встречались лица с 0(I) группой крови (p < Важная роль наследственных факторов в эти5 0,05), относительный риск заболевания равен 1,50. ологии ХОБ доказана рядом исследований, в ко5 Среди здоровых выявилась достоверно большая торых использовался близнецовый и клинико5ге5 частота обладателей А(II) группы крови (p < неалогический методы [1]. В ряде работ изучалась 0,02) при относительном риске заболеть ХОБ связь генетических маркеров с предрасположен5 0,65, что можно расценивать как показатель ре5 ностью к ХОБ [3, 4]. зистентности к развитию ХОБ (табл.). Однако такие исследования были прове5 Таблица дены, в основном, в Европейской части Рос5 Распределение двухкомпонентных сочетаний сии. Таким образом, выбор объекта исследо5 маркеров среди больных ХОБ и здоровых вания определялся не только социальной Больные Здоровые значимостью ХОБ, но и необходимостью изу5 Сочетание χ2 RR абс. % абс. % чения распределения генетических маркеров Tfcc + вл. сера 75 94,94 131 79,88 9,37 4,69 у больных Западно5Сибирского региона. Цель работы – изучить и оценить наибо5 Tfcc + ACPbc 30 18,52 19 8,72 7,95 2,38 лее значимые генетические маркеры у боль5 Rh(+) + вл. сера 75 87,21 120 71,86 7,57 2,67 ных ХОБ для выявления лиц с высоким рис5 Rh(+) + ACPbc 28 16,57 20 9,01 5,09 2,01 ком его развития. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Tfcc + EsD12 0(I) + EsD12 0(I) + Rh(+) 0(I) + MN Обследованы 270 больных ХОБ, из кото5 рых 169 мужчин (62,5 %) и 101 женщина (37,4 %). Из 274 лиц контрольной группы муж5 чин было 149 (54,3 %), женщин – 125 (45,6 %). Средний возраст больных ХОБ – 51,2 года, лиц контрольной группы – 48,1 лет. При обострении катаральный бронхит был у 39 больных (14,4 %), гнойный – у 113 (41,8 %). У 65 больных при эн5 доскопическом исследовании выявлена трахеоб5 ронхиальная дискинезия 1 ст., у 14 – достовер5 ные признаки хронического легочного сердца по критериям Видимски. Для определения групп крови АВ0 и резус, антигенов Р, MN, Льюис использовались анти5 сыворотки. Исследование сывороточных белков проводилось с применением методов электрофо5 реза в полиакриламидном и крахмальном гелях. Типы ABH5антигенов выявлялись по методике М.А. Бронниковой (1947). Типы ушной серы оп5 ределялись отоскопически путем билатерального осмотра наружного слухового прохода. Статистическая обработка материалов клини5 ко5генетического анализа у больных и здоровых лиц проводилась с помощью расчетных формул и методов математической статистики. По зна5 чению критерия χ2 и числу степеней свободы на5 ходили показатели вероятности отличия. О силе ассоциации между изучаемыми маркерами и бо5 22 19 10 104 65 14,53 7,25 38,52 24,07 4 1 68 36 5,00 1,23 25,56 14,29 4,77 3,87 10,32 8,00 3,27 6,21 1,72 1,91 При анализе антигенов системы MN выявле5 но достоверное различие в их распределении. Среди больных чаще встречаются лица с антиге5 ном MN (p<0,05) при относительном риске 1,46. Среди здоровых чаще встречается антиген ММ (p<0,02), RR=0,63, что позволяет говорить об ус5 тойчивости лиц с указанной группой крови к раз5 витию патологии бронхов. При анализе распределения фенотипов α15ан5 титрипсина выявлена большая встречаемость сре5 ди больных фенотипа М1М1 – 63,8 % против 46,9 % у здоровых (p < 0,01), RR = 2,00. В то же время, фенотип М1М2 значительно чаще встре5 тился среди лиц контрольной группы – 30,6 % против 17,8 % среди больных (p < 0,01), RR = 0,49. Если первый вариант антитрипсина можно расценивать как показатель предрасположеннос5 ти их обладателей к ХОБ, то второй фенотип – как фактор устойчивости к патологии бронхов. Отмечена более частая встречаемость среди боль5 ных фенотипа М2М3 – 2,1 % против 0,8 % сре5 ди здоровых, при этом относительный риск ока5 зался достаточно высоким – 2,64. Не обнаружено различий в распределении фе5 нотипических вариантов по системам Rh, Льюис, Р, секреции АВН5антигенов, трансферрина, груп5 поспецифического компонента, гаптоглобина, им5 муноглобулина G и фосфоглюкомутазы. При исследовании распределения фенотипов эс5 теразы D среди больных ХОБ и лицами контроль5 ной группы выявлено достоверное различие – сре5 ди больных преобладают обладатели фенотипа EsD152 (p < 0,05) при относительном риске 3,08, что свидетельствует о предрасположенности лиц с указанным фенотипом к ХОБ. В то же время, сре5 ди здоровых достоверно чаще встречаются лица с фенотипом EsD151 (p < 0,05) при RR = 0,35, что можно расценивать как показатель резистентности обладателей этого фенотипа к развитию ХОБ. Выявилась неравномерность в распределении между больными и здоровыми фенотипов кислой фосфатазы. Вариант АСPbc встречается досто5 верно чаще у больных (p < 0,02) при RR = 2,04. Среди здоровых выявилась более частая встре5 чаемость варианта ACPbb (p < 0,01) при RR = 0,55. Если первый фенотип кислой фосфатазы, встречающийся чаще среди больных ХОБ, мож5 но рассматривать как признак предрасположен5 ности к этому заболеванию, то второй фенотип кислой фосфатазы bb является признаком устой5 чивости его обладателей к заболеванию ХОБ. При анализе показателей роста среди больных ХОБ и здоровых мужчин выявилась предрасполо5 женность к заболеванию лиц с низким ростом – 39 % против 11,4 % среди лиц контрольной груп5 пы, при относительном риске – 4,97. Лица средне5 го роста оказались резистентны к развитию ХОБ, среди здоровых они составляли 78,5 %, а среди больных – лишь 52 % при RR = 0,30. Как и муж5 чины, низкорослые женщины оказались более под5 вержены развитию ХОБ. При анализе двухкомпонентных комбинаций маркеров выявилась более частая встречаемость среди больных сочетаний Tfcc и влажного типа ушной серы, комбинация Tfccb и ACPbb, влаж5 ный тип ушной серы и Rh(+), сочетание Rh(+) и ACPbc, Tfcc и EsD152, 0(I) и EsD152. Выявлен5 ные двухкомпонентные сочетания маркеров явля5 ются показателем предрасположенности их обла5 дателей к развитию ХОБ. ВЫВОДЫ: 1. Относительный риск развития хронического обструктивного бронхита достоверно выше для лиц с группами крови 0(I), MN, феноти5 пами α15антитрипсина М1М1, EsD152, ACPbc и низким ростом. 2. Наиболее высокий относительный риск разви5 тия хронического обструктивного бронхита ус5 тановлен для обладателей двухкомпонентных сочетаний: Tfcc + влажный тип ушной серы, Tf cc + ACPbc, Rh(+) + влажный тип ушной серы, Rh(+) + ACPbc, Tfcc + EsD152, 0(I) + EsD151, 0(I) + Rh(+), 0(I) + MN. ЛИТЕРАТУРА: 1. Аматуни, В.Г. Значение генетических и средовых факторов в воз никновении хронического бронхита (близнецовые исследова ния) /Аматуни В.Г., Перумян М.С. //Тер.архив. – 1986. – № 1. – С. 8891. 2. 3. Белая книга. Пульмонология. Россия. 2003. – М., 2003. – 68 с. Машенцева, Е.В. Генотипические и фенотипические маркеры у больных хроническим обструктивным синдромом /Машен цева Е.В., Рыбас А.В., Ягода А.В. //Клин. мед. – 2005. – № 4. – С. 3437. 4. Мостовой, Ю.М. Распределение генетических маркеров у больных хроническим бронхитом /Мостовой Ю.М., Канды бальский В.В. //Врач. дело. – 1988. – № 3. – С. 9092. 5. Хроническая обструктивная болезнь легких: Практ. руков. для врачей. – М., 2004. – 62 с. 6. Шмелев, Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких /Шмелев Е.И. – М., 2003. ДОНОВА Н.А., АРХИПОВ О.Г. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ ЦВЕТНОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ЭКСТРА И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КАК МЕТОД КОНТРОЛЯ ДИНАМИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ В основе патогенеза отдаленного периода ЧМТ лежит завершение или сосуществова5 ние местных и дистантных деструктивно5 дистрофических и репаративно5регенеративных процессов. При благоприятном течении наступа5 ет полное или почти полное клиническое уравно5 вешивание обусловленных ЧМТ патологических сдвигов, при неблагоприятном течении – клини5 ческое проявление запущенных травмой спаечных, рубцовых, атрофических, гемо5 и ликвороцирку5 ляторных, вегетовисцеральных, аутоиммунных и других процессов, именно поэтому поиск новых ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 23 лечебных мероприятий для патогенетического ле5 чения ЧМТ в различных периодах является па5 тогенетически оправданным и необходимым. Использование сегодня ультразвукового исс5 ледования экстра5 и интракраниальных сосудов позволяет проводить динамическое обследование больных с отдаленными последствиями произ5 водственной ЧМТ, благодаря высокой информа5 тивности и специфичности получаемых данных, возможности структурной оценки выявляемых внутрипросветных образований, а так же изуче5 ние состояния сосудистой стенки для диагности5 ки ранних стадий патологических процессов, оценки функциональных изменений кровотока и резервных возможностей артериальной и веноз5 ной систем. Цветное картирование позволяет не5 посредственно оценивать проходимость сосуда, геометрию в сосудах, стенки которых не видны, визуализировать дефекты заполнения, обнаружи5 вать зоны турбулентного кровотока. Цель исследования – контроль динамики па5 раметров линейной скорости кровотока и индек5 са резистентности в экстра5 и интракраниальных сосудах. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для исследования была сформирована группа из 18 человек в возрасте от 25 до 65 лет. Основ5 ными клиническими проявлениями отдаленных последствий черепно5мозговой травмы были голов5 ная боль, головокружения, изменение координа5 ции, утомляемость, снижение работоспособности и внимания, нарушения сна, нестабильность артери5 ального давления. Продолжительность болезни от 2 до 25 лет, в среднем 9 ± 0,7 лет. Использование методик неврологического, мануального, рентгено5 логического обследования, данных КТ и МРТ, позволило исключить из группы обследуемых па5 циентов с патологией позвоночной артерии, пост5 травматическим шейным остеохондрозом, мигре5 нью, головными болями напряжения. Группу составили пациенты с отдаленными последствия5 ми производственной черепно5мозговой травмы. В комплекс лечебно5реабилитационных ме5 роприятий входили: психотерапия, фитотерапия, медикаментозное лечение, физиотерапия, массаж паретичных конечностей, тренажеры равновесия комплекса МБН5Биомеханика, краниопунктура с церебролизином, краниальная мануальная тера5 пия. У всех больных отмечено снижение выражен5 ности клинических проявлений. При краниальном мануальном тестировании выявлены функциональ5 ные патобиомеханические нарушения в области черепа и атланто5затылочного сочленения. Чаще других выявлена односторонняя компрессия те5 менно5височного шва – 61,8 %, ограничение тор5 24 зии сфенобазилярного сочленения – 44,4 %, а так же сочетание торзии и экстензии – 44,4 %. Дуплексное сканирование сосудов головы про5 водилось на ультразвуковом сканере Sonoace 8000. При исследовании использовались мультичастот5 ные датчики: линейный 557 Мгц, транскраниаль5 ный 253 Мгц. Проводилось дуплексное исследова5 ние общих и внутренних сонных, позвоночных и среднемозговых артерий. При исследовании общих и внутренних сонных и позвоночных артерий изме5 рялся их диаметр, толщина комплекса медиа5инти5 ма, при наличии бляшек оценивался их характер. Проводилось цветное доплеровское картирование кровотока в указанных артериях, измерялся про5 цент стеноза артерий в продольном и поперечном се5 чении сосуда. Проводился спектральный доплеров5 ский анализ кровотока и индекс резистентности. При ультразвуковой ангиографии позвоноч5 ных артерий исследовался их ход, отмечалось его нарушение или наличие извитости, выявлялся ха5 рактер извитости. Оценивалась симметрия диа5 метра позвоночных артерий, выявлялись призна5 ки гипоплазии. Спектральный анализ проводился в первом, втором, четвертом сегментах позвоноч5 ных артерий. Среднемозговые артерии исследо5 вались при транстемпоральном доступе. Четвер5 тый сегмент позвоночных артерий исследовался при трансокципитальном доступе. Учитывая низ5 кочастотный характер сканирования, проводились только цветное картирование и спектральная доп5 плерография транскраниальных сосудов. Склеротические изменения стенок сонных ар5 терий без значимого снижения кровотока выяв5 лены у 11 человек. Стеноз обеих общих сонных артерий – у 4 человек до 25 %. Умеренная асим5 метрия кровотока в сонных артериях выявлена у 9 человек. Из 18 обследованных, 8 больных име5 ли гипоэхогенные бляшки в общих сонных арте5 риях без отчетливых признаков стеноза. Гипоплазия позвоночных артерий справа ди5 агностирована у 6 больных, слева – у 2. Нару5 шение хода обеих позвоночных артерий на уров5 не С556 выявлено у 9 больных. На фоне лечения у всех больных отмечался при5 рост линейной скорости кровотока с одновремен5 ным уменьшением индекса резистентности сосудов. ВЫВОД: Метод цветного дуплексного сканирования, как неивазивный высокоинформативный метод, имеет большую диагностическую ценность в вы5 явлении причин отдаленных последствий произ5 водственной ЧМТ и определении их гемодинами5 ческой значимости на экстра5 и интракраниальном уровне, а так же является методом контроля ди5 намики лечения пациентов. ЕСЕЛЕВИЧ С.А., РАЗУМОВ В.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк Омский территориальный центр профпатологии МУЗ МСЧ № 7, г.Омск ПЫЛЕВАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ ЛАВАЖНОЙ ЖИДКОСТИ И СЫВОРОТКИ КРОВИ Ц ель исследования – трудности оценки им5 мунологического статуса, опосредованность цитокинами действия Т5лимфоцитов, малая кооперация фибробластов с лимфоцитами в разви5 тии склерозирующего финала хронического воспа5 ления [6], актуальность изучения цитокиновых профилей при пылевой болезни легких [2, 3], не5 однозначность представлений о патогенезе пневмо5 кониозов [1, 4] и отсутствие лабораторных приз5 наков активности хронического воспаления у больных с пылевой патологией органов дыхания явились основанием к проведению исследования. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование выполнено у 25 больных хро5 ническим пылевым бронхитом и у 14 больных пневмокониозами. В связи с единой сущностью хронического воспаления при пылевой патологии органов дыхания, практически однозначными зна5 чениями стажированности и возраста при обсле5 довании, больные объединены в единую группу. Средний возраст и продолжительность професси5 онального стажа составили 51,9 ± 1,0 и 23,4 ± 1,1 лет, соответственно; соотношение численнос5 ти работающих и пенсионеров – 8/31; продол5 жительность пенсионного периода – 5,9 ± 1,1 лет; значения ФЖЕЛ%, ОФВ1% и индекса Тиффно – 75,5 ± 3,4 %, 74,3 ± 3,7 % и 98,8 ± 2 %. 82 % случаев относились к полной или неполной ре5 миссии хронического воспаления. Методом ИФА определялось содержание одноименных цитоки5 нов (pg/ml): в лаважной жидкости (ЛЖ) обоз5 начаемых как ИЛ51β, ИЛ54, ИЛ56 и ФНО5α, и в сыворотке – как IL51, IL54, IL56 и ТNF5α, со5 ответственно. Кроме общеклинического обследо5 вания, изучался клеточный состав ЛЖ, 12 пока5 зателей клеточного и гуморального иммунитета, некоторые факторы неспецифической защиты (фа5 гоцитоз; уровни лактоферрина сыворотки крови и ЛЖ, сывороточные значения С35 и С45фракций комплемента). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Данные комплексного клинического обследо5 вания, включавшего фибробронхоскопию, свиде5 тельствовали об отсутствии у пациентов инфекци5 онно5воспалительного процесса в бронхолегочной системе. В периферической крови достоверной корреляционной связью с клинической степенью активности процесса было связано содержание моноцитов и эозинофилов (r = 50,45 и 0,35), но не нейтрофильных лейкоцитов, хотя в среднем ко5 личество клеточных элементов было нормальным. Значения IgA, IgM и IgG (гр/л) составили 2,3 ± 0,2; 1,3 ± 0,01 и 15,9 ± 0,7, соответствен5 но. Количество клеток (в %) было для: CD3+ – 62,8 ± 1,8; CD4+ – 35,6 ± 1,7; CD8+ – 19,6 ± 1,5 и CD16+ – 8,7 ± 0,7. Активность фагоцитоза сос5 тавила 54,2 ± 0,9 %; значение иммунорегуляторно5 го индекса (ИРИ) – 1,7 ± 0,1. Выраженность ок5 руглых и линейных затемнений в легочной ткани достоверно коррелировала с количеством клеток CD3+ (r = 0,44; 0,38); CD8+ (r = 0,43; 0,39); CD4+ (r = 50,54; 50,37) и значением ИРИ (r = 50,34; 5 0,49). Значение IgG достоверно коррелировало со степенью плотности легочного рисунка (r = 50,4). Содержание цитокинов в ЛЖ обнаруживало выраженный разброс для: ИЛ51β – от 0 до 632,0 (30,4 ± 16,2); ИЛ56 – от 0 до 2103,4 (243,5 ± 84,7); ИЛ54 – от 0 до 113,0 (5,9 ± 2,9) и ФНО5α – от 0 до 123,0 (20,7 ± 4,8). Достоверно коррелировали показатели: ИЛ54 и ФНО5α (r = 0,55); курения и ИЛ56 (r = 50,35); ФНО5α, количества альвеолярных макрофагов (АМ) и нейтрофильных лейкоцитов в ЛЖ (r = 0,46 и 0,34); ИЛ56, количества АМ, клеток плос5 кого и мерцательного эпителия (r = 0,41; 0,40 и 50,33); клинической оценки степени активности воспаления и ИЛ56 (r=0,40); степени выражен5 ности эмфиземы легких и ИЛ51β (r= 50,53); сте5 пени выраженности дискинезии трахеобронхиаль5 ного дерева и ФНО5α (r = 0,37); возраста паци5 ентов на период обследования и ИЛ56 (r = 0,40). Значения С35 и С45фракций комплемента, лакто5 феррина сыворотки крови и 12 показателей кле5 точного и гуморального иммунитета не имели дос5 товерной связи с уровнем цитокинов ЛЖ. Толь5 ко выраженность фагоцитоза достоверно корре5 лировала с содержанием ИЛ54 (r = 0,55). Значе5 ния ФЖЕЛ% и ОФВ1%, а также хронологичес5 кие показатели воздействия повышенной запы5 ленности (продолжительность профессионально5 го стажа, возраст пациента при его начале и окон5 чании, продолжительность пенсионного периода) достоверной связью с содержанием цитокинов в ЛЖ также не обнаружили. Значения сывороточных цитокинов также име5 ли большой разброс для: IL51в – от 10,6 до 551,5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 25 (71,4 ± 20,2); IL54 – от 3,4 до 102,3 (14,3 ± 3,29); IL56 – от 5,3 до 31,8 (11,2 ± 1,0) и ТNF5α – от 2,4 до 610,6 (71,4 ± 22,5). Достоверной связи между значениями цитоки5 нов лаважной жидкости и сыворотки крови не выявлено. Существовали достоверные связи по5 казателей: IL56 с IL54, IL51в и ТNF5α (r = 0,35; 0,30 и 0,76, соответственно); IL54 с IL51в (r = 0,96); нейтрофилов периферической крови (ПК) с IL51в, IL54 и ТNF5α (r = 50,39; 50,32 и 0,32); моноцитов ПК с IL51в и IL54 (r = 0,36; 0,33); IL56 с С45фракцией комплемента, ИРИ и коли5 чеством CD3+ (r = 50,56; 0,57; 50,40); ТNF5α с С45 фракцией комплемента и ИРИ (r = 50,59; 0,43); IL54 с ИРИ (r = 50,35); IL56 с выраженностью ин5 терстициальных и узелковых изменений в легоч5 ной ткани (r = 50,35; 50,31); ТNF5α с развитием дискинезии трахеобронхиального дерева, значени5 ями ФЖЕЛ% и ОФВ1% (r = 0,37; 50,34; 50,31). Достоверной связи значения сывороточных цито5 кинов с хронологическими показателями воздейс5 твия повышенной запыленности не обнаружено. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ВЫВОДЫ Поскольку усредненные показатели клеточно5 го и гуморального иммунитета соответствовали значению нормы, и было нормальным соотноше5 ние Т5хелперы/Т5супрессоры, связь показателей клеточного и гуморального иммунитета с выра5 женностью склеротических процессов в легких формально позволяет говорить больше об ассоци5 ативном, чем о патогенетическом, ее (связь) харак5 тере. Однако, в свете концепции Р.В. Петрова об иммунологических мобилях, однонаправленность обратной связи количества CD4+, значения ИРИ и содержания IgG с выраженностью линейных и округлых затемнений в легочной ткани могла ука5 зывать на зависимость степени фиброзирования от относительного преобладания клеточного им5 мунитета. Публикаций о содержании цитокинов в ЛЖ мы не встретили. По полученным данным, цито5 киновый профиль ЛЖ был представлен как про5, так и противовоспалительными компартаментами и соотносился с локальными особенностями тече5 ния воспаления. При этом, отмечалась существен5 ная активность противовоспалительного звена, пос5 кольку корреляционные связи были выявлены не только для ИЛ54, но и для ИЛ56, занимающего в регуляции воспаления промежуточное, рецип5 рокное положение. Значительный разброс содержания сывороточ5 ных цитокинов при патологии отмечается во всех 26 публикациях. Уровень сывороточных цитокинов в нашем исследовании превышал приводимые в немногих сообщениях значения для контрольных групп. Гиперцитокинемия изученных пептидов, достоверная связь цитокиновой системы крови с большим количеством систем, причастных к вос5 палению и развитию фиброзирующего процесса, указывали на системный характер воспаления с некоторым преобладанием провоспалительного звена. Поскольку инфекционная агрессия у обследо5 ванных больных не была актуальной, активация цитокиновой системы свидетельствовала о сох5 ранности воспалительного процесса пылевой эти5 ологии, несмотря на то, что подавляющая часть обследованных уже не подвергалась воздействию повышенной запыленности. Проявления фибро5 зирующего процесса коррелировали с повышен5 ным содержанием провоспалительных цитокинов на фоне нормальных показателей клеточного и гу5 морального иммунитета. Последнее обстоятельство, в сочетании с фактом продукции IL51в и ТNF5α преимущественно нелимфоидными клетками, а так5 же причастностью таковых и к продукции IL56, позволяет заключить об активации цитокиновой системы факторами неиммунной природы. Повышенное содержание цитокинов в сыворот5 ке крови, а также наличие их в лаважной жидкос5 ти может рассматриваться клинически значимыми независимыми маркерами активности хроничес5 кого воспаления при пылевых бронхитах и пнев5 мокониозах, и определение их должно входить в методы обследования пациентов в профпатологи5 ческих центрах, занимающихся экспертизой свя5 зи заболевания с профессией и реабилитацией. ЛИТЕРАТУРА: 1. Величковский, Б.Т. Патогенез и классификация пневмоконио зов /Величковский Б.Т. //Мед. труда и пром. экология. – 2003. – №. 7.– С. 813. 2. Дуева, Л.А. Иммунологические аспекты клиники профессио нальных бронхолегочных заболеваний /Дуева Л.А. //Мед. труда и пром. экология. – 2003. – № 6. – C. 59. 3. Измеров, Н.Ф. Иммунологические аспекты современных форм пневмокониозов /Измеров Н.Ф., Дуева Л.А., Милишникова В.В. //Мед. труда и пром. экология. – 2000. – № 6. – C. 16. 4. Лощилов, Ю.А. Особенности морфогенеза пневмокониозов /Лощилов Ю.А. //Мед. труда и пром. экология. – 1998. – № 5. – С. 4142. 5. Маянский, Д.Н. Хроническое воспаление /Д.Н. Маянский. – М., 1991. – 272 с. 6. Петров, Р.В. Я или не я. Иммунологические мобили /Пет ров Р.В. – М., 1987. – 288 с. ЗАЙЦЕВ Н.М., ДУСПАНОВА И.Т., АВДОНЧЕНКО Т.С. Санаторий «Прокопьевский», г. Прокопьевск ОРГАНИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ НА САНАТОРНОКУРОРТНОМ ЭТАПЕ У спешная реабилитация пострадавших в са5 наторно5курортных условиях имеет боль5 шое социальное и общегосударственное значение [1]. Для повышения эффективности ре5 абилитационных мероприятий одним из направ5 лений высоких медицинских технологий, наряду с применением лекарственных препаратов, явля5 ется организация функционально5восстановитель5 ного лечения [3]. В основе реабилитационных программ нахо5 дится лечебная физкультура и ее задачей явля5 ется поддержание достигнутых на поликлиничес5 ком этапе уровней физической подготовленности и социальной адаптации [2]. Чем конкретнее бу5 дут определены этапы ЛФК, средства и методы, тем больше вероятность получить положительный эффект. Процент вероятности получения хороших результатов увеличивается, если лечебная гимнас5 тика является составной частью комплексного ле5 чения. Цель исследования – разработать и обосно5 вать эффективность организационной модели фун5 кционально5восстановительного лечения на сана5 торно5курортном этапе. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа включала обследование 71 больного с последствиями производственных травм (43 чело5 века) и профессиональных заболеваний (28 чело5 век). Из них, 64 мужчины и 7 женщин. Средний возраст больных 51,4 ± 1,2 лет. Распределение пациентов по нозологии: хро5 нический пылевой бронхит – 2 чел. (3 %), пнев5 мокониоз – 3 (4 %), вибрационная болезнь – 7 (10 %), деформирующий остеоартроз (ДОА) – 10 (14 %), посттравматическая патология: остеохон5 дроз – 8 чел. (11 %), ДОА нижней конечности – 18 (26 %), ДОА верхней конечности – 6 (8 %), переломы костей конечностей – 11 (16 %), осте5 охондрозы – 6 (8 %). Для оценки эффективности проводимого лече5 ния использовались: у пациентов с хроническим пылевым бронхитом и пневмокониозом – спирог5 рафия, с вибрационной болезнью – допплерогра5 фия (показатели систолической скорости на лок5 тевой артерии и пульсового индекса на лучевой артерии) и динамометрия; с деформирующим арт5 розом, посттравматическими контрактурами – уг5 лометрия и динамометрия (у больных с патоло5 гией верхней конечности). На занятиях были использованы следующие средства и методы лечебной физкультуры: лечеб5 ная гимнастика (активные упражнения, пассивно5 активные, пассивные с самопомощью, упражнения с предметами); дыхательная гимнастика, блокоте5 рапия, гидрокинезотерапия, лечение положением, вытяжения, постизометрическая релаксация. В ком5 плекс реабилитационных мероприятий включали массаж, вибромассаж, спелеотерапию, физиотера5 певтические методы, озокерит, грязелечение, баль5 неолечение, лазеротерапию – каждому свои виды лечения, в зависимости от патологии, и индивиду5 альные занятия с психотерапевтом по показаниям. В целях повышения эффективности санатор5 ного лечения и улучшения показателей восстанов5 ления функций организма и опорно5двигательно5 го аппарата была разработана организационная модель процесса реабилитации: первичный при5 ем – разбивка больных в группы по нозологии – первичное обследование – начальная тактика ле5 чения – повторный прием через 10 дней – допол5 нительное повторное обследование через 10 дней – заключительное обследование – заключительный прием – оценка эффективности – рекомендации при выписке РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ При обсуждении результатов комплексной ре5 абилитации провели оценку эффективности при5 меняемых методов в сравнении с показателями в начале курса лечения и в конце. При этом пред5 полагали добиться подтверждения эффективнос5 ти разработанной нами организационной модели. У пациентов с посттравматической патологией достигался эффект в виде увеличения объема дви5 жений и силы мышц, в конце курса лечения эти показатели намного выше – 20 ± 1,4, по сравне5 нию с показателем в начале курса лечения – 4,9 ± 0,5. Результаты спирографии показали увеличение ЖЕЛ (жизненной емкости легких) с 2,4 ± 0,2 в начале курса лечения до 3,2 ± 1,2 в конце. Результаты допплерографии у больных с виб5 рационной болезнью говорят о повышении систо5 лической скорости на локтевой артерии – 17,8 ± 0,2 в начале лечения, 2 ± 0,2 в конце лечения; о снижении пульсаторного индекса на лучевой ар5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 27 терии – 0,8 ± 0,02 в начале курса, 0,4 ± 0,02 в конце. Хорошие результаты получены у 58 % паци5 ентов (41 больной), удовлетворительные – у 31 (22 больных), неудовлетворительные – у 11 % (8 больных). ЛИТЕРАТУРА: 1. мощи и задачи по дальнейшему ее улучшению /Л.В. Иванова, М.А. Хан //Вопр. курортол., физиотер. и ЛФК. – 2003. – № 1. – С. 4345. 2. ВЫВОД: Иванова, Л.В. Современное состояние санаторнокурортной по Разумов, А.Н О внедрении научнометодических разработок по курортологии в практику здравоохранения /А.Н. Разумов, Полагаем, что рациональная организация ком5 плексного лечения позволяет эффективно осущест5 влять процесс реабилитации и получать хорошие конечные результаты, а разработанная модель по5 может реализации этих задач. И.П. Бобровницкий, Б.Н. Семенов //Вопр. курортол., физио тер. и ЛФК. – 2000. – № 1. – С. 4446. 3. Семенов, Б.Н. Об организации службы медицинской реабили тации /Б.Н. Семенов, Н.И. Нестеров, И.А. Аносов //Вопр. ку рортол., физиотер. и ЛФК. – 1998. – № 2. – С. 4244. ИВОНИНА Н.А., ШМИДТ И.Р. МЛПУ Городская клиническая больница № 1, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк МЕТОД БИОУПРАВЛЕНИЯ ПО СТАБИЛОГРАММЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭКОЛОГОПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕГРУЗКИ Н а протяжении всей жизни человек прис5 посабливается к постоянно меняющимся условиям внешней среды и противостоит связанным с этим нарушениям состояния внутрен5 ней среды организма. В этом социально5биологи5 ческий смысл процесса адаптации [4, 8, 9, 12]. Жизнь человека в оптимальных условиях предполагает устойчивое динамическое равновесие обменных процессов в организме с воздействием факторов внешней и внутренней среды. Если же на человека начинают многократно действовать один или несколько необычных по силе или ка5 честву влияния факторов, то организм вынужден срочно мобилизовать ресурсы имеющихся за5 щитных систем и механизмов (это срочная, крат5 ковременная адаптация), а при продолжительном «возмущающем» действии — формировать допол5 нительные функциональные и структурные сис5 темы для обеспечения долговременной адаптации. В условиях современной жизни основными «возмущающими» факторами, требующими посто5 янного напряжения адаптивных процессов, явля5 ются следующие: хроническое психо5эмоциональ5 ное напряжение; несбалансированное, а поэтому неполноценное питание; экологические факторы; различные профессиональные вредности; хрони5 ческая недостаточность витаминов (особенно тка5 невых антиоксидантов C, E, P, PP, A, Я5кароти5 на) и некоторых минералов. В ответ на действие любого вредного факто5 ра реакция однотипна. Перенапряжение и срыв 28 адаптивных процессов могут быть достигнуты влиянием одного сильнодействующего фактора или группы факторов слабой силы, а эффект пов5 реждающего действия будет одинаков или выра5 жаться в одних и тех же клинических проявле5 ниях. В процессе длительного воздействия на ор5 ганизм вредных факторов истощаются запасы адаптационных возможностей организма и, сле5 довательно, возникают нарушения функциониро5 вания регуляторных систем, в том числе и сис5 темы равновесия, включая зрительный и вести5 булярный анализаторы, а также систему пропри5 оцепции [3, 6, 11, 14]. В результате нарушается физиологическая функция этих систем, возника5 ет та или иная степень вестибулярных наруше5 ний. Хроническое повреждающее воздействие фак5 торов среды, профессиональных вредностей, а также нарушений, связанных с неправильным пи5 танием, формируют синдром хронического эколо5 го5профессионального перенапряжения, который имеет свои клинико5физиологические проявления и в системе равновесия. Целью исследования явилось установление особенностей синдрома хронической эколого5про5 фессиональной перегрузки в статокинетической системе, а также возможностей восстановления адаптационных механизмов функции равновесия с помощью метода биоуправления по стабилог5 рамме. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведено обследование группы пациентов из 75 человек. Все пациенты являлись работающими жителями г. Новокузнецка, которые проходили курс реабилитационной терапии по поводу различ5 ных нарушений функции равновесия. Средний возраст пациентов составил 45,3 ± 2,2 лет. Были использованы следующие методы иссле5 дования: неврологический, вертеброневрологичес5 кий, нейрофизиологический, лучевой диагностики (рентгенологический, КТ, МРТ головного мозга) и стабилометрический. Для выявления асимметрии позы и оценки функции поддержания вертикального положения использовался компьютеризированный стабилог5 рафический комплекс КСК5123501, разработанный ОКБ «Ритм» [7, 10, 13, 14]. Было выделено 5 групп пациентов по нозо5 логическому признаку: 15я – больные с церебро5 васкулярной болезнью – 20 человек, 25я – с вер5 теброгенным синдромом позвоночной артерии – 20 человек, 35я – синдром вегетативной дисто5 нии с вестибулярными нарушениями – 20 чело5 век, 45я – с травматической болезнью головного мозга – 8 человек, 55я – с инфекционно5аллер5 гической нейросенсорной тугоухостью – 7 человек. Соответственно нозологии, вестибулярные нару5 шения имели различное происхождение – дисцир5 куляторное (53,4 ± 5,8 %), вегетативное (26,7 ± 5,1 %), воспалительное (4 ± 2,3 %), токсическое (5,3 ± 2,5 %) и травматическое (10,6 ± 3,6 %) [1, 2, 5, 11, 14, 15]. Формированию вестибулярного синдрома у обследованных способствовали, наряду с этиоло5 гическим фактором, вредные производственные факторы среды, вредные факторы трудового про5 цесса. К вредным производственным факторам среды относились 1) микроклимат рабочей зо5 ны (температура, влажность, вредные излучения); 2) воздействие вибрации; 3) шумы; 4) ультраз5 вук, инфразвук; 5) нерациональное освещение; 6) химические факторы (газ, пар, аэрозоли), которые встречались с частотой, соответственно, 9,9 %, 31,9 %, 30,4 %, 9 %, 6,7 %, 12,1 %. К вредным факторам трудового процесса от5 носились динамические и статические перегруз5 ки (19,9 %); вынужденная рабочая поза (15,4 %); воздействие угловых ускорений (7,9 %); гипоки5 незия (18 %); монотонность производственных операций (5,4 %); нервно5психические перегруз5 ки (22 %); работа на высоте (11,4 %). Наиболее выраженное патогенное воздействие на вестибулярный аппарат и развитие нарушений равновесия оказывают такие производственные вредности, как шум, воздействие вибрации, хими5 ческие неблагоприятные воздействия. На рабочем месте, в процессе труда, особое значение приоб5 ретают психо5эмоциональные перегрузки, гиподи5 намия, динамические и статические перегрузки, вынужденная рабочая поза (сидя), а также рабо5 та на высоте [1, 2, 4, 8, 15]. Все вышеперечисленные факторы производс5 тва встречались у исследуемой группы, формируя тем самым синдром хронической эколого5профес5 сиональной перегрузки. Воздействуя на систему равновесия, патогенные производственные факто5 ры привели к развитию вестибулярного синдрома разной степени тяжести в зависимости от предрас5 полагающих факторов и патогенетического меха5 низма. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проведенное стабилометрическое исследова5 ние выявило нарушение механизмов поддержа5 ния вертикальной позы у пациентов всех групп по следующим основным показателям: длина кривой (L), площадь статокинезиграммы (S), мо5 дуль скорости перемещения центра давления (ЦД) – V, и радиус перемещения ЦД (R) [2, 6, 7, 10, 13]. Для восстановления нарушенных функций системы равновесия, обусловленными различно5 го рода эколого5профессиональными вредностя5 ми, в процессе реабилитации пациентов, наряду с общепринятыми методами, использовался спе5 циальный комплекс стабилографа, работающий по принципу биологической обратной связи [10, 13]. Обучение методу биоуправления по стабилог5 рамме осуществлялось с помощью компьютерного тренажера, снабженного специально разработан5 ным пакетом стабилографических игр. Специаль5 ные вестибулярные упражнения, выполняемые на стабилографической платформе, при их многок5 ратном повторении, активизируют соматосенсор5 ную, зрительную системы, а также центральные механизмы регуляции. Оценка показателей сис5 темы равновесия производилась до, во время и после завершения курса лечения по принципу ис5 пользования биологической обратной связи (че5 рез 2 недели, через 1 мес.). Анализ данных стабилографии до лечения по5 казал, что параметры стабилограммы отклоняются от нормативных у всех больных и имеют опреде5 ленные различия в зависимости от генеза нару5 шения постуральной функции. Эти различия ка5 сались в основном длины стабилограммы и ее площади. Длина стабилограммы (L) была наи5 большей у больных с травматической болезнью и равнялась 408,9 ± 38,35 mm. Значительными бы5 ли также величины L у больных с вертеброген5 ным синдромом позвоночной артерии и церебро5 васкулярной болезнью – 356,0 ± 39,44 и 342,5 ± 23,31 mm, соответственно. Меньшие величины длины стабилограммы определялись у больных с синдромом вегетативной дистонии и нейросен5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 29 сорной тугоухостью – 331,6 ± 16,79 и 321,0 ± 15,35 mm. Площадь стабилограммы (S) оказалась наи5 большей у больных с нейросенсорной тугоухостью (625,7 ± 103,51 mm2), синдромом позвоночной ар5 терии (577,5 ± 138,8 mm2) и цереброваскулярной болезнью (555,4 ± 56,67 mm2). Соответственно, ве5 личина S у остальных пациентов была меньше и составляла 546,4 ± 56,54 mm2 у больных травма5 тической болезнью и 503,4 ± 59,92 mm2 при веге5 тативной дистонии. Радиус перемещения центра давления R и ско5 рость перемещения центра давления V при раз5 ных нозологических формах существенно не раз5 личались. Величина R колебалась от 4,3 ± 0,36 до 4,7 ± 0,4 mm, а величина V – от 12,1 ± 1,14 до 10,3 mm/s. Анализ модулей стабилограммы после реаби5 литационного курса биоуправления показал, что при всех заболеваниях имеется тенденция к улуч5 шению. Достоверное изменение показателей, сви5 детельствующее об улучшении постуральной фун5 кции, отмечено у пациентов с синдромом вегета5 тивной дистонии и вертеброгенным синдромом позвоночной артерии (Р < 0,05; Р < 0,001). Так, величина L у больных с синдромом вегетативной дистонии до лечения составила 331,6 ± 16,79, после лечения – 267,3 ± 20,72 mm (Р < 0,05); у больных с вертеброгенным синдромом позвоноч5 ной артерии – соответственно, 356,0 ± 39,44 и 232,8 ± 26,81 mm (Р < 0,05). Особенно сущес5 твенно у больных с синдромом вегетативной дис5 тонии изменились величины R и V (Р < 0,001) – соответственно, до лечения R = 4,6 ± 0,36, пос5 ле лечения = 2,9 ± 0,34 mm; V до лечения = 11,1 ± 0,54, после лечения = 8,7 ± 0,53 mm/s. Площадь стабилограммы у тех же больных до ле5 чения равнялась 503,4 ± 59,92, после лечения 362,9 ± 31,35 mm2 (Р < 0,05). Отклонения модулей стабилограммы остава5 лись стойкими, хотя и с тенденцией к улучшению, у больных с цереброваскулярной болезнью, ней5 росенсорной тугоухостью и травматической бо5 лезнью головного мозга (Р > 0,05). Лишь ско5 рость перемещения ЦД достоверно уменьшилась при цереброваскулярной болезни (V до лечения = 11,2 ± 0,61, после лечения = 9,1 ± 0,52 mm/s, Р < 0,05) и травматической болезни головного мозга (V до лечения = 11,2 ± 0,61, после лече5 ния = 9,2 ± 0,52 mm/s, Р < 0,05). Недостаточный эффект тренировок с приме5 нением принципа биологической обратной связи у части пациентов, при явной тенденции к улуч5 шению, свидетельствует о целесообразности прове5 дения повторных курсов и разработки дифферен5 цированных программ тренировок в зависимости от индивидуальных внутри5 и внешнесредовых факторов. 30 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, в развитии нарушений равно5 весия, наряду с этиологическими и патогенетичес5 кими факторами, определенную роль играют неб5 лагоприятные факторы производственной среды, что способствует развитию и хронизации синдро5 ма эколого5профессиональной перегрузки. Результаты стабилографии свидетельствуют о компенсаторных возможностях вестибулярной сис5 темы, которые включаются в процессе многократ5 ных тренировок с применением принципа биологи5 ческой обратной связи. Как показали специальные исследования, процессы усиленной активизации центральных нейронных образований, структур5 ная перестройка и совершенствование внутренней модели всей статокинетической системы позволя5 ет добиваться высокой эффективности проводи5 мой терапии [7, 10, 13]. Метод управления по стабилограмме, учитывая его возможности, может быть включен в комплексную систему реабилита5 ции пациентов с нарушением функции вестибу5 лярной системы в процессе воздействия неблагоп5 риятных факторов среды и производства. ЛИТЕРАТУРА: 1. Абдулкеримов, Х.Т. К диагностике вестибулярных нарушений при патологии шейного отдела позвоночника /Х.Т. Абдулкери мов, Г.М. Григорьев, Л.Н. Суворкина //Теоретические и прак тические проблемы современной вестибулологии: Матер. Все рос. науч. конф. – СПб, 1996. – С. 2526. 2. Афанасьева, Е.В. Особенности дифференциальной диагности ки нарушений равновесия при начальных формах недостаточ ности мозгового кровообращения и неврозах /Е.В. Афанасье ва //Актуальные вопросы нейрореабилитации. – Красноярск, 2004. – С. 6168. 3. Бабияк, В.И. Клиническая вестибулология: Руков. для врачей /В.И. Бабияк, А.А. Ланцов, В.Г. Базаров. – СПб., 1996. – 336 с. 4. Вернадский, В.И. Несколько слов о ноосфере. Успехи совре менной биологии /В.И. Вернадский. – М., 1944. – Т. 18, Вып. 2. – С. 47. 5. Головокружение /Под ред. Дикса М.Р., Худа Дж. Д. – М., 1987. – 480 с. 6. Дубовик, В.А. Методология оценки статокинетической системы /В.А. Дубовик: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – СПб, 1996. – 44 с. 7. Ивонина, Н.А. Метод стабилометрии в комплексном лечении и реабилитации больных с нарушениями кровообращения в вер тебробазилярной системе /Н.А. Ивонина, И.Р. Шмидт //VI Рус скояпонский медиц. симп.. – Хабаровск, 1998. – С. 263264. 8. Меерсон, Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика /Ф.З. Меер сон. – М., 1981. – 281 с. 9. Меерсон, Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защит ные эффекты адаптации /Ф.З. Меерсон. – М., 1993. – 332 с. 10. Миронов, В.Г. Диагностические возможности компьютерной стабилографии в оценке нарушений функции равновесия у больных с патологией вестибулярного аппарата /В.Г. Миронов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб, 1997. – 25 с. 11. Олисов, В.С. Лабиринтопатии /В.С. Олисов. – Л., 1973. – 294 с. 14. Солдатов, И.Б. Современные аспекты клинической вестибуло 12. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме /Г. Селье. – М., логии /И.Б. Солдатов, Н.С. Храппо //Матер. 15 Всерос. съезда 1960. – 254 с. оториноларинг. – СПб, 1995. – Т. 1. – С. 1116. 13. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений /Д.В. Скворцов //Стабилометрия. – М., 2000. – 199 с. 15. Шмидт, И.Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии /И.Р. Шмидт. – Новосибирск, 2001. – 299 с. КАЛИНИНА О.С., ПЕТРОВ К.Б. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Кафедра ЛФК, физиотерапии и курортологии, г. Новокузнецк ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ БИОРИТМОВ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ В настоящее время при решении медико5би5 ологических проблем широко привлекает5 ся научная информация о ритмичности би5 ологических процессов. Биоритмы (БР) – это регулярные количествен5 ные и связанные с ними качественные изменения, происходящие на разных уровнях организации живого: молекулярно5генетическом, клеточном, тка5 невом, органном, организменном, популяционно5 биосферном [1]. Обычно в сложном многоклеточ5 ном организме установлена иерархия ритмов, синхронизирующихся между собой. Доказано, что практически все патологические проявления сопровождаются временной дезорга5 низацией физиологических функций [10]. Как правило, подобные десинхронозы обусловлены дисбалансом между периодами нескольких взаи5 мосвязанных БР одного уровня [4]. Закономер5 ности биологических ритмов учитывают при про5 филактике, диагностике и лечении заболеваний [5]. Согласно представлениям В.А. Илюхиной [7], физиологические процессы в отдельных струк5 турных подразделениях головного мозга характе5 ризуются собственными амплитудно5временными характеристиками, иерархически соподчиненны5 ми друг с другом и лежащими в частотной поло5 се 050,5 Гц. Аналогичный тип ритмической орга5 низации был обнаружен во внутренних органах (сердце, легкие, печень, почки), мышцах, коже и в биологически активных точках [8]. Все это позволяет сформулировать положение об инфор5 мационной роли флюктуаций декасекундного ди5 апазона в межорганных и межсистемных взаимо5 действиях [6]. В настоящее время наиболее изучены и ши5 роко применяются в клинике показатели вариа5 бельности ритма сердца (ВРС) [17, 19]. В 1996 г. рабочая группа Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стиму5 ляции и электрофизиологии предложила реко5 мендации по анализу и интерпретации ВРС с под5 разделением их на частотные диапазоны [20]: HF (high frequency) – 0,1850,5 Гц; LF (low frequ5 ency) – 0,0450,17 Гц; VLF (very low frequency) – 0,003350,07 Гц и ULF (ultra low frequency) – ме5 нее 0,0033 Гц [17]. Высокочастотные гармоники (HF) отражают состояние периферической нервной системы и ха5 рактеризуют вагоинсулярные влияния. Ритмы низ5 кой частоты (LF) связаны с сегментарным уровнем нервной регуляции и сосудисто5гемодинамически5 ми процессами. Отношение LF/HF можно рас5 сматривать как показатель баланса симпатической и парасимпатической систем. Сверхнизкочастот5 ные колебания (VLF) имеют преимущественное отношение к церебральным проявлениям и по своей клинико5физиологической значимости отра5 жают энергетическую сторону состояния или про5 цесса. При значительном увеличении мощности данной области спектра он может характеризо5 вать включение высших церебральных управля5 ющих и регуляторных структур [5]. Генез коле5 баний сердечного ритма в ULF5диапазоне мало изучен. Имеются данные об их связи с активаци5 ей адаптационных механизмов [1]. Соотношение спектров ВРС также сопряжено и с эндокринно5метаболической регуляцией. Пре5 обладание HF наблюдается у лиц с низкой мас5 сой тела или тенденцией к ее снижению (эрготоп5 ные процессы). Наоборот, быстрое накопление жировой ткани (трофотопные процессы) наблю5 дается при низких показателях HF и значитель5 ном преобладании VLF [19]. Наши предыдущие публикации [13] посвяще5 ны изучению ритмической активности нейрон5 ного аппарата поясничного утолщения спинного мозга (СМ) у клинически здоровых добровольцев путем посекундной регистрации Н5рефлекса в те5 чение 360 секунд (6 минут). ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 31 Методом «Гусеница» [2], основанным на ана5 лизе временных рядов (программа «Caterpillar5 1.0»), были выделены 3 компонента спинально5 го БР, которые оказались близки к показателям ВРС. При этом, сверхнизкочастотный компо нент (СНЧ), имеющий период 44,67 ± 2,005 сек (0,022 ± 0,001 Гц) соответствует VLF (0,0045 0,07 Гц). Его удельный вес в спектре биоритмов СМ составляет 60,2 ± 3,8 %. Низкочастотный компонент (НЧ) с периодом 9,17 ± 0,16 сек (0,109 ± 0,002 Гц) и удельным весом 11,4 ± 1,9 % близок к LF (0,0450,17 Гц). Высокочастотный компонент (ВЧ), характеризующийся периодом в 3,19 ± 0,0378 сек (0,313 ± 0,004 Гц) и удель5 ным весом 26,3 ± 2,9 %, приближается к показа5 телям HF (0,1850,5 Гц). Сходство параметров спинальных и сердеч5 ных БР, полученных при помощи различных ме5 тодов исследования, подчеркивает общеорганиз5 менное значение этих флюктуаций. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Настоящее исследование посвящено изучению особенностей биоритмов СМ у больных пояснич5 ным остеохондрозом (ПОХ) в стадии обострения, по сравнению с нормой, а также их динамики после проведения стандартных для нашей клини5 ки методов лечения. Всего обследованы 20 больных (13 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 23 лет до 71 года (средний возраст 43,1 года). Все пациенты проходили стаци5 онарное лечение в неврологическом отделении. По данным клинико5рентгенологических и МРТ5исследований, в 7 случаях (35 %) ведущим патоморфологическим субстратом ПОХ [18] бы5 ли грыжи дисков, в 5 (25 %) – эластические прот5 рузии, еще в 5 (25 %) – спондилоартроз и в 2 (10 %) – эпидурит. У 8 пациентов (40 %) в ка5 честве дополнительного усугубляющего фактора выявлялась нестабильность позвоночно5двигатель5 ных сегментов. У всех больных диагностировались клиничес5 ки актуальные компрессионные корешковые син5 дромы, в 7 наблюдениях (35 %) имелся ишиальги5 ческий сколиоз 152 степени [18]. Четвертую степень выраженности клинических проявлений [12] име5 ли 18 больных (90 %), третью – 2 (10 %). Лечебно5реабилитационные мероприятия вклю5 чали медикаментозную терапию (нестероидные противовоспалительные, сосудистые, витаминные, антихолинэстеразные препараты и т.д.); лечебно5 медикаментозные блокады (паравертебральные и по триггерным точкам); физиопроцедуры (лекарс5 твенный электрофорез, амплипульс, магнито5, ла5 зеро5 и/или микроволновая терапия, ультразвук, массаж, лечебная гимнастика). Клиническая эффективность проведенного ле5 чения оценивалась по степени восстановления 32 приспособительной активности [7]. В 2 случаях (10 %) удалось достигнуть первого предельного уровня реабилитации, что рассматривалось как выздоровление; первый непредельный уровень (значительное улучшение) определен у 7 больных (35 %), второй непредельный (улучшение) – у 10 (50 %); у 1 пациента (5 %) был констатирован третий непредельный уровень реабилитации (от5 сутствие эффекта). Методика посекундного тестирования Н5реф5 лекса и особенности статистической обработки ма5 териала подробно описывались нами ранее. Полу5 ченные результаты сравнивались с аналогичными данными из группы здоровых добровольцев чис5 ленностью в 55 человек [13]. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Во всех случаях изучалась только амплитуд5 ная характеристика Н5рефлекса (отношение Н/M × 100 %). У больных с обострением ПОХ этот показатель оказался достоверно сниженным по сравнению с нормой более чем на 20 %, при5 чем у женщин эти различия были значительнее (на 30 %), чем у мужчин (на 16,5 %). При анализе возрастных зависимостей отно5 шения Н/М × 100 %, у больных ПОХ во всех возрастных группах наблюдалась его депрессия, по сравнению с аналогичными данными нормы. Причем с возрастом эта тенденция усиливалась. Сравнение амплитуды Н5рефлекса до и после лечения показывает неоднородные результаты: у 3 из 13 мужчин и у 4 из 7 женщин (35 % от всех наблюдений) отмечалось возрастание отноше5 ния Н/М × 100 % после проведенных терапевти5 ческих мероприятий; в остальных 75 % случаев (10 мужчин и 3 женщины) имелось его снижение. Анализ этого же материала по усредненным зна5 чениям демонстрирует статистически достоверное снижение Н5рефлекса на 9,9 % у мужчин и его возрастание на 12,2 % у женщин. В общей же вы5 борке амплитуда Н5рефлекса достоверно возрос5 ла в результате лечения на 5,5 %. Математический анализ посекундной динамики Н5рефлекса в исследуемом контингенте больных, также как и в группе здоровых испытуемых [15], позволил выделить 3 основных частотных компо5 нента спинального БР. При этом наблюдалось убе5 дительное увеличение периода ВЧ компонента по сравнению с нормой, в среднем на 15,6 % (у жен5 щин – на 22 %, у мужчин – на 11,1 %). Средняя длительность СНЧ компонента также возрастала на 8,9 %, однако надежность этого отклонения находится на грани статистической достоверности (Р = 0,054). Продолжительность периода НЧ ком5 понента, напротив, снижалась, в среднем, на 3,8 % (у женщин – на 30,9 %, у мужчин – на 1,2 %). У больных ПОХ в стадии обострения наблю5 далось значительное увеличение удельного веса НЧ компонента (на 39,7 %) и снижение ВЧ ком5 понента (на 17,7 %), по сравнению с нормой; дос5 товерная динамика удельного веса СНЧ компо5 нента отсутствовала. В результате проведенных терапевтических мероприятий отмечалась отчетливая тенденция к нормализации периодов спинального БР в виде сокращения увеличенного ВЧ и удлинения уко5 роченного НЧ компонента. При этом различия в длительности ВЧ и НЧ компонентов с нормой не превышают, в среднем, 3,6 % (ВЧ компонента для женщин – 7,4 %). Что касается СНЧ компонента, то его норма5 лизация не наблюдалась, длительность его пери5 ода еще больше возрастала и превышала норму на 12,2 % (для женщин – на 16,9 %). После лечения также отмечалась нормализа5 ция удельного веса ВЧ компонента, однако про5 центное содержание НЧ компонента в спектре БР спинного мозга сохраняло тенденцию к уменьше5 нию, его различие с нормой достигало 7,1 %; так5 же наблюдалось возрастание удельного веса СНЧ компонента (на 11,1 % относительно нормы). ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Изучение нейрофизиологической литературы показывает, что у больных с клиническими про5 явлениями остеохондроза позвоночника имеются признаки повышения функциональной активнос5 ти продолговатого, среднего мозга и диэнцефаль5 ной области. Перечисленные образования, являясь зоной конвергенции разномодальных афферен5 тных сигналов [9], могут способствовать угнете5 нию спинальных мотонейронов. Прежде всего, это проявляется уменьшением амплитуды Н5ответов [6, 15]. Степень подавления спинальной активнос5 ти, как правило, коррелирует с выраженностью болевого синдрома [6, 7]. После адекватного ле5 чения рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника указанные явления, как правило, регрессируют [11]. Таким образом, наши данные о 205процентном снижении отношения Н/М × 100% у больных ПОХ в стадии обострения и почти 65процентном его росте после купирования болевого синдрома в общей выборке полностью согласуются с лите5 ратурными данными. В то же время, остается необъясненным даль5 нейшее снижение амплитуды Н5рефлекса после лечения у мужчин. Возможно, это связано с тем, что при тяжелом хроническом течении заболева5 ния начинают преобладать стойкие процессы тор5 можения во всех отделах центральной нервной системы. Согласно нашим исследованиям, обострение ПОХ с выраженным болевым и корешковым син5 дромами характеризуется увеличением длитель5 ности периода ВЧ и снижением НЧ компонента спинального биоритма по сравнению с нормой. Процентное же соотношение этих компонентов имеет обратную зависимость: удельный вес ВЧ компонента снижается, а НЧ – возрастает. После проведения адекватных терапевтичес5 ких мероприятий отмечается явная тенденция к нормализации временных параметров и удельно5 го веса ВЧ компонента. Период НЧ компонента также приближается к норме, однако его удель5 ный вес в спектре спинальных биоритмов продол5 жает расти. Нормализации СНЧ компонента не происходит – его длительность и удельный вес сохраняют тенденцию к увеличению. Мы не нашли в литературе работ, посвящен5 ных как спектральному анализу временной дина5 мики Н5рефлекса, так и ВРС у больных ПОХ. Однако, учитывая определенную близость спи5 нальных и сердечных БР, была сделана попытка использовать имеющиеся данные по вариабель5 ности кардиоритма при других заболеваниях пе5 риферической нервной системы для сравнения с полученными результатами. При этом следует учесть, что показатели ВРС дают оценку, глав5 ным образом, метаболическому и вегетативному обеспечению организма, а амплитуда Н5рефлек5 са отражает состояние сегментарной и надсегмен5 тарной регуляции мотонейронного аппарата пояс5 ничного утолщения СМ. Известно, что у больных с шейным остеохон5 дрозом спектральная мощность (удельный вес) высокочастотного компонента меньше низкочас5 тотного на 20 % (LF/HF = 0,8) [17]. При ост5 рых полиневритах (типа Гийена5Барре) также отмечается отсутствие в спектре ВРС волновых пиков, характерных для HF; регресс же симпто5 матики сопровождается появлением медленных волн (LF, VLF) [16, 17]. Таким образом, обсле5 дованные нами больные ПОХ, имеющие близкий со сравниваемым контингентом характер пораже5 ния нервной системы, демонстрировали однонап5 равленные с ним тенденции в спектральных со5 отношениях Н5рефлекса. ВЫВОДЫ: Поражение структур позвоночно5двигательно5 го сегмента и корешков у больных ПОХ харак5 теризуется снижением активности спинальных мотонейронов, проявляющееся уменьшением амп5 литуды Н5рефлекса, которая коррелирует с вы5 раженностью болевого синдрома. При этом в спектре ритмической активности поясничного утолщения СМ начинает преобла5 дать НЧ компонент с укороченным по сравнению с нормой периодом. Одновременно наблюдается удлинение и снижение процентного содержания ВЧ компонента. На фоне купирования основных клинических проявлений заболевания сохраняется тенденция ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 33 к росту процентного вклада НЧ компонента, а также повышается удельный вес СНЧ компонен5 та. Период НЧ и ВЧ компонентов начинает воз5 вращаться к норме, а СНЧ компонента увеличи5 вается. Учитывая общеорганизменный характер био5 ритмов декасекундного (околоминутного) диапа5 зона, можно предположить, что при обострении ПОХ преобладают симпатические и сосудисто5ге5 модинамические реакции преимущественно спи5 нально5сегментарного уровня с одновременным угнетением парасимпатических и эрготопных вли5 яний. Положительный результат, достигаемый в про5 цессе лечения данного контингента больных об5 щепринятыми методами, не есть возвращение к исходной норме. Он является следствием форми5 рования нового уровня динамического равновесия функциональных систем, связанного в значитель5 ной степени с их большим напряжением (включе5 ние церебральных структур регуляции, актива5 ция трофоторопных процессов). Полученные данные служат убедительным обоснованием для разработки перспективных ме5 тодов биосинхронизированной физиотерапии при вертеброгенных болевых и мышечно5тонических синдромах, основанных на навязывании нервно5 мышечному аппарату «нормальной» ритмической активности. ЛИТЕРАТУРА: 1. 2. 3. Агаджанян, Н.А. Биологические ритмы /Агаджанян Н.А. – М., воночника /О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокоров и др. – Новосибирск, 1983. – 214 с. 8. Комаров, Ф.И. Хронобиологическое направление в медицине: биоуправляемая хронофизиотерапия /Ф.И. Комаров, С.Л. За гускин, С.И. Рапопорт //Тер. архив. – 1994. – № 8. – С. 36. 9. Кухнина, Т.М. Изменение лабильности нейромоторного аппара та у больных поясничным остеохондрозом и хроническими вос палительными гинекологическими заболеваниями /Т.М. Кухни на //Труды КГМИ. – Казань, 1981. – Т. 57. – С. 4547. 10. Лиманский, Ю.П. Рефлексы ствола головного мозга /Ю.П. Ли манский. – Киев, 1987. – 240 с. 11. Лихачев, С.А. Два подхода к мануальной терапии вестибуляр ной дисфункции у больных с рефлекторными синдромами шейного остеохондроза /С.А. Лихачев, А.В. Борисенко //Пе риферическая нервная система /Под ред. И.П. Антонова. – Минск, 1989. – Вып. 13. – С. 93100. 12. Петров, Б.Г. Вегетативноирритативный синдром у больных хо лециститом и шейным остеохондрозом /Б.Г. Петров //Остео хондрозы позвоночника: Матер. 2го симп. – Новокузнецк, 1966. – С. 179185. 13. Петров, К.Б. Биологические ритмы спинного мозга в норме: электромиографическое исследование /К.Б. Петров, О.С. Ка линина //Медленные колебательные процессы в организме человека: теоретические и прикладные аспекты нелинейной динамики в физиологии и медицине: Матер. Всерос. симп. – Новокузнецк, 2005. – С. 261266. 14. Росси, Дж.Ф. Ретикулярная формация ствола мозга /Дж.Ф. Росси, А. Цанкетти. – М., 1960. – 263 с. 15. Ситель, А.Б. Электронейромиографический контроль сег ментарных структур спинного мозга при лечении больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза ред. Д.Л. Данилова. А.А. Жиглявского. – СПб., 1997. – 150 с. /А.Б. Ситель, Г.Н. Авакян, А.С. Белицкий //Мануальная те [Электронный ресурс] //www.gistatgroup.com. рапия в артровертеброневрологии: Тез. конф. – Новокуз Загускин, С.Л. Синхронизация ритмов фазовых зольпереходов – нецк, 1990. – С. 5659. 16. Использование спектрального ритма сердца для диагности /Загускин С.Л. [Электронный ресурс] //www.stavedu.ru. ки заболеваний нервной системы /Н.А Смирнов, С.А.Ко Заславская, Р.М. Хронофармакология и хронотерапия /Р.М. Зас тельников, В.Ю. Давыденко и др. [Электронный ресурс] марова и С.И. Рапопорта. – М., 2000. – С. 197210. //www.ecg.ru. 17. Флейшман, А.Н. Медленные колебания гемодинамики: Тео Взаимодополняющее значение разных по амплитудновре рия, практическое применение в клинической медицине и менным параметрам колебательных процессов в исследовании профилактитке /А.Н. Флейшман. – Новосибирск, Наука, 1999. – компенсаторноприспособительных реакций основных регуля торных систем организма в отдаленные сроки после многофак торного стрессового воздействия /В.А. Илюхина, Н.Ю. Кожуш ко, Ю.К. Матвеев и др. //Медленные колебательные процессы в организме человека: теория, практика, применение в клини ческой медицине и профилактике: Научн. тр. II симпозиума. – 6. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе поз Главные компоненты временных рядов: метод «Гусеница» /Под лавская //Хронобиология и хрономедицина /Под ред. Ф.И. Ко 5. 1986. – Вып. 9. – С. 7984. 7. 1967. – 120 с. основа происхождения и эволюции живых организмов на земле 4. рическая нервная система /Под ред. И.П. Антонова. – Минск, 264 с. 18. Шмидт, И.Р. Остеохондроз позвоночника: этиология и профи лактика /И.Р. Шмидт. – Новосибирск, 1992. – 240 с. 19. Яблучанский, Н.И. Физиологические основы ВСР. [Электрон ный ресурс] //www.hrvcongress.org/russian. 20. Ymamoto, Y. Измерение, анализ и интерпретация долгосроч Новокузнецк, 1999. – С. 817. ной вариабельности ритма сердца /Y. Ymamoto, K. Kiyono, Z.R. Калинин, И.П. Клиникофизиологическая характеристика вес Struzik //Медленные колебательные процессы в организме че тибулоспинальных влияний на деятельность сегментарного ловека: теоретические и прикладные аспекты нелинейной ди моторного аппарата у больных с неврологическими проявле намики в физиологии и медицине: Матер. Всерос. симп. – Но ниями поясничного остеохондроза /И.П. Калинин //Перифе вокузнецк, 2005. – С. 2028. 34 КАЛЯМИНА С.Н., ЧЕРНЕНКО С.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Кафедра ортопедической стоматологии и ортодонтии, г. Новокузнецк СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ СТАБИЛИЗАЦИИ ЗУБОВ ПОСЛЕ ТРАВМЫ В настоящее время по5прежнему остается ак5 туальной проблема рациональной стабили5 зации зубов и других элементов зубоче5 люстной системы в реабилитационном периоде после травм, перенесенных операций на челюс5 тно5лицевой области или в ретенционном перио5 де после ортодонтического лечения. Актуаль5 ность данной проблемы заключается в выборе, точности и быстроте изготовления шинирующей конструкции, надежности стабилизации, возмож5 ности легкого осуществления гигиены полости рта самим пациентом, эстетичности и взаимовы5 годных решениях финансовых вопросов между клиникой и пациентом [1]. Помимо традиционных методов шинирования зубов стальной проволокой, металлическими и акриловыми каппами [2], современная стоматоло5 гия предлагает большой выбор методик постоян5 ной или временной стабилизации как отдельной группы зубов, так и зубных рядов, но при этом ни одна не является универсальной для всех слу5 чаев. Выбор метода шинирования зависит от при5 чины возникновения подвижности зубов, труднос5 ти полноценной диагностики, длительности пери5 ода стабилизации, объема шинирования. Шинирование зубов с помощью высокопроч5 ных волокон, адаптированных в композите, при5 обрело широкую известность [3]. Данную методи5 ку предлагают многие зарубежные производители. Обеспечение стабилизации заключается в фикса5 ции высокопрочной нити светоотверждаемым ком5 позитом к определенному участку зубного ряда. Методика дает хороший эстетический результат, возможность корректирования на этапе стабили5 зации, но имеет свои недостатки – процедура яв5 ляется трудоемкой, выполняется непосредственно в полости рта, (что представляет определенную сложность для врача и пациента); затруднено соблюдение гигиены полости рта; не обеспечива5 ется необходимая стабилизация после травм при больших объемах повреждения зубного ряда, при генерализованных пародонтитах; является несъем5 ной конструкцией, что является нежелательным при планируемых операциях. Нами используется методика съемного шини5 рования зубов, зубных рядов и альвеолярных от5 ростков, которая заключается в изготовлении вы5 сокоточных, эстетичных и комфортных шин5капп на аппарате miniSTAR техникой штамповки под давлением на гипсовой модели [4]. Используемый материал BIOCRIL, IMPRELON, DURASOFT, COPYPLAST – пластины, не содержащие остаточ5 ный мономер; выпускаются прозрачными или цвет5 ными для изготовления шин, ретенционных аппа5 ратов, ортодонтических пластинок, боксерских шин. В январе 1995 года пластины прошли биоло5 гическую экспертизу в Университете Гейдельбер5 га. Результаты показали, что материал не токсичен, не вызывает раздражения десен и мутагенные ре5 акции. Толщина пластин варьирует от 0,5 до 3 мм, спектр применения очень широк – от ортопедичес5 ких шин до капп для отбеливания зубов. Данная технология позволяет изготавливать позиционеры, необходимые в послеоперационном периоде (операции на ЧЛО, пародонте), пост5 травматическом периоде – шинирование обеих челюстей одновременно. Возможно изготовление невидимых OSAMU ретейнеров, необходимых пос5 ле ортодонтического лечения для стабилизации достигнутых результатов. Преимущества используемой нами технологии: надежная стабилизация зубов и прикуса во всех плоскостях; возможность использования альве5 олярного отростка под дополнительную опору; высокая точность штамповки; планируемая жес5 ткость конструкции толщиной материала, эсте5 тичность; обеспечение хорошей гигиены полости рта; индивидуализация (возможность выбора ма5 териала, из которого планируется шинирующий аппарат, выбора объема конструкции); нетрудо5 емкость и быстрота; комфорт пациента на всем периоде стабилизации. ЛИТЕРАТУРА: 1. Черненко, С.В. Лечение вторичных деформаций зубочелюс тной системы с использованием сверхэластичных конструкций с памятью формы /Черненко С.В. – Омск, 2000. – 301 с. 2. Трезубов, В.Н. Ортопедическая стоматология /Трезубов В.Н., Щербаков В.С., Мишнев Л.М. – М., 2002. 3. Ряховский, А.Н. Вантовые зубные протезы. Ч. 1. Варианты ши нирования при генерализованном пародонтите /Ряховский А.Н. //Клин. стом. – 2001. – № 1. – C. 5864. 4. Руководство по применению аппарата Ministar. Техника штам повки под давлением. – М., 2005. – 20 с. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 35 КАРМАНОВСКАЯ С.А., ШПАГИНА Л.А., ЛАПТЕВ В.Я., КУЗНЕЦОВА Г.В. МУЗ Городская клиническая больница № 2, Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОСТЕОАРТРОМОРФОЗА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ТИПАХ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ В настоящее время увеличение объемов про5 изводства в промышленности, к сожале5 нию, не сопровождается принципиальным улучшением условий труда, широким внедрением профилактических программ, снижением заболе5 ваемости [3]. В условиях воздействия производс5 твенных вибраций высока частота дегенеративно5 дистрофических изменений мышечно5суставного аппарата вследствие развития ранних нарушений микроциркуляции и формирования полиневрити5 ческого синдрома [1, 3, 6]. Специфическая диаг5 ностика поражений суставов при вибрационной болезни значительно затруднена вследствие час5 того развития сопутствующих заболеваний опор5 но5двигательного аппарата, особенно в условиях увеличения возраста больных на момент первич5 ной диагностики. В связи с этим, поиск методов ранней диагнос5 тики поражения суставов при вибрационной бо5 лезни является актуальной задачей общей и про5 фессиональной клиники. Цель исследования – разработать дополни5 тельные диагностические критерии нарушений ос5 теоморфоза и микроциркуляции у больных виб5 рационной болезнью на основе межсистемного клинико5рентгенологического, артросонографичес5 кого и функционального анализа. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всего обследовано 146 человек, из которых 40 составили контрольную группу. В нее вошли ра5 бочие, не связанные с профессионально вредны5 ми воздействиями, средний возраст – 49,3 лет. Основную группу составили 106 больных вибра5 ционной болезнью (ВБ) – сборщики5клепальщи5 ки (60,5 %), слесари5сборщики (10,9 %) и слеса5 ри механо5сборочных работ (28,6 %). Основная группа подразделялась на три подгруппы: первую подгруппу (2А) составили лица, контактировав5 шие с вибрацией менее 15 лет, вторую подгруп5 пу (2В) – от 15 до 20 лет и третью подгруппу (2С) – со стажем более 20 лет. Для оценки состояния костно5суставного ап5 парата верхних конечностей использовалось стан5 дартное рентгенологичекое обследование: обзорная рентгенография кистей, рентгенография правого локтевого сустава в прямой и боковой проекциях. 36 Специальное исследование включало цифровую обработку полученных рентгенограмм с использо5 ванием программного обеспечения обработки ди5 агностических изображений «Дигирент». Ульт5 раcонография локтевых суставов проводилась на аппарате LOGIC 400 методом двухмерного скани5 рования с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального времени. Использовались стан5 дартные доступы: передний, медиальный, лате5 ральный, задний с получением основных сечений (2 поперечных и 3 продольных) [2, 8]. Ультразвуковой оценке подвергалась сама по5 лость сустава, измерялась высота суставного хря5 ща в плече5локтевом, плече5лучевом и луче5лок5 тевом суставах, оценивалась толщина суставной капсулы, сухожилия мышц сгибателей и разгиба5 телей предплечья, медиальный и латеральный над5 мыщелки плечевой кости. Функциональное состояние микроциркуляции оценивалось на основании метода лазерной доппле5 ровской флоуметрии с использованием лазерного анализатора скорости поверхностного капилляр5 ного кровотока ЛАКК501 [4, 5, 7]. Обследованы 60 больных ВБ из ранее выделенных групп, из каждой стажевой подгруппы по 20 человек, из контрольной группы – 10 человек. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Среди больных ВБ статистически достоверно чаще, по сравнению с контрольной группой, от5 мечались дегенеративные изменения скелета кис5 ти в виде кистовидных образований, эностозов, остеопороза и резорбции бугристостей дисталь5 ных фаланг. В большинстве случаев кистовидные образования были множественными, встречались в нескольких костях, поэтому их количество нам5 ного превысило число обследованных. Практичес5 ки с одинаковой частотой у больных ВБ кисто5 видные просветления встречались в правой (51 %) и левой (49 %) кистях. Наиболее частая локали5 зация у больных ВБ приходилась на пястные кос5 ти (61,2 %, Р < 0,01). Второе место по частоте при рентгенологичес5 ком исследовании кистей занимали эностозы – участки очагового остеосклероза в глубине губча5 тотого вещества кости. У больных ВБ эностозы ча5 ще локализовались в фалангах (44,8 %) и пястных костях (27,8 %), Р < 0,05. В контрольной группе в 90 % эностозы встречались в костях запястья, тогда как у больных ВБ в костях запястья эносто5 зы были обнаружены в 18,4 % случаев (Р < 0,001). У представителей всех обследованных групп энос5 тозы определялись в обеих кистях, в преобладаю5 щем большинстве были множественными. Существенное место среди дистрофических из5 менений костной ткани у больных ВБ занимает региональный остеопороз. Из обследованных боль5 ных ВБ выраженные явления остеопороза были отмечены достоверно чаще, в сравнении с груп5 пой контроля. Прослеживается зависимость час5 тоты выявляемости остеопороза от стажа: у высо5 костажированных рабочих он встретился в 2 раза чаще, чем у малостажированных лиц. Среди изменений костей трофического характе5 ра у больных ВБ наиболее часто встречалась ре5 зорбция бугристостей дистальных фаланг. В 86 % случаев резорбция бугристостей дистальных фа5 ланг встретилась у лиц с выраженными проявле5 ниями синдрома вегето5сосудистой полинейропатии и периферического ангиодистонического синдрома. Анализ материалов, полученных при рентгено5 логическом обследовании скелета кистей больных ВБ, показал высокую частоту сочетания дегене5 ративных и дистрофических изменений скелета, тенденцию к ее нарастанию с увеличением стаже5 вой экспозиции. Так, сочетание дегенеративных и дистрофических изменений в виде эностозов, кис5 товидных просветлений, резорбции бугристостей дистальных фаланг и остеопороза в группе малос5 тажированных рабочих было отмечено в 60 %, в группе среднестажированных рабочих – в 81,8 %, у высокостажированных рабочих – в 96 %, в кон5 трольной группе – в 28,6 % (Р < 0,05). При рентгенографическом исследовании кис5 тей у рабочих обследуемых групп частота остео5 артрозных изменений межфаланговых суставов была статистически достоверно выше, по сравне5 нию с группой контроля, в группе 2С – в 5 раз (38,2 % и 7,5 %, соответственно, Р < 0,05); в группе 2В – в 3,9 раза (29,6 % и 7,5 %, Р < 0,05). Остеоартрозные изменения пястно5фаланговых суставов встретились в 10 раз чаще в группе вы5 сокостажированных рабочих (25,5 %) по срав5 нению с группой контроля (2,5 %), Р < 0,05. Отмечается увеличение частоты встречаемости остеоартрозных изменений в пястно5фаланговых суставах с увеличением стажа. В группе малос5 тажированных рабочих она составила 12,5 %, в то время как у высокостажированных рабочих – 25 % (Р < 0,05). Обращает на себя внимание высокая частота остеоартрозных именений проксимального луче5 локтевого сустава и рост ее с увеличением стажа: различия между стажевыми подгруппами А, В, С (25 %, 37 %, 45,5 %, соответственно) и контроль5 ной группы (2,5 %) статистически достоверны (Р < 0,05). Остеоартроз собственно локтевого сустава встречался чаще у высокостажированных рабочих (36,3 %), в сравнении с контрольной группой (5 %, Р < 0,05). Частота встречаемости тендинозов и эпикондилозов достоверно выше в группе высокостажированных рабочих, в сравне5 нии с группой контроля (27,3 % и 25,5 %, Р < 0,05). Обращает на себя внимание высокая частота комбинированного поражения суставов кистей с проксимальным лучелоктевым суставом у боль5 ных ВБ. Частота встречаемости сочетанных изме5 нений у больных ВБ в межфаланговых (85,9 %) и пястнофаланговых (78,2 %) суставах и прокси5 мальном луче5локтевом суставе статистически дос5 товерно выше, в сравнении с группой контроля (33,7 %, Р < 0,01), отмечается также рост часто5 ты сочетанных изменений с увеличением стажа в профессии. Изучение артросонографических параметров хрящевого компонента локтевых суставов боль5 ных ВБ показало истончение гиалинового хряща (Р < 0,05) плече5локтевых и плече5лучевых сус5 тавов уже в группе малостажированных рабочих (1,2 ± 0,03 мм и 1,17 ± 0,05 мм, соответственно), по сравнению с контрольной группой (1,52 ± 0,04 и 1,51 ± 0,04). Обращает на себя внимание бо5 лее выраженное снижение высоты хряща в пле5 челучевом суставе. Так, по сравнению с группой контроля (1,51 ± 0,04 мм), отмечается снижение его высоты в группе 2А – в 1,3 раза (1,17 ± 0,05 мм), в группе 2В – в 1,5 раза (1,0 ± 0,04 мм) и в группе 2С – в 1,6 раза (0,93 ± 0,03 мм). Воз5 можной причиной этого может быть характер вибрационного воздействия, влияние отдачи, мы5 шечного перенапряжения и частая перемена ра5 бочей позы [6, 7]. Анализ артросонографических параметров су5 хожильного комплекса локтевых суставов показал наличие эхоструктурных изменений сухожилий мышц разгибателей предплечья. При артросоног5 рафии выявлены признаки тендинита сухожилий разгибателей (увеличение толщины более 4 мм, снижение эхогенности; толщина сухожилий раз5 гибателей в КГ составила 3 ± 0,04 мм) во всех стажевых подгруппах: в группе 2А – в 16,7 %, в группе 2В – в 40,7 %, в группе 2С – в 12,7 %; разница между стажевыми подгруппами и груп5 пой контроля статистически достоверна, Р < 0,05. В группе высокостажированных рабочих в 11 случаях (20 %) имелись признаки дистрофи5 ческих изменений сухожилий разгибателей – толщина их была менее 2,5 мм, эхоструктура не5 однородна, за счет гиперэхогенных включений, различия достоверны при Р < 0,05 с группой кон5 троля и стажевыми подгруппами. Во всех стаже5 вых подгруппах имелись признаки тендинита трех5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 37 главой мышцы плеча (утолщение более 4 мм; тол5 щина в КГ составила 3,3 ± 0,05 мм), частота воз5 растала с увеличением стажа: в группе 2А – 25 %, в группе 2В – 25,9 %, в группе 2С – 40 %, Р < 0,05. Признаки капсулита (утолщение кап5 сулы более 1,2 мм) были выявлены у 6 человек в группе 2В (22,2 %) и у 5 человек в группе 2С (9,1 %). Дегенеративно5дистрофические измене5 ния капсулы – уплотнение и истончение менее 1 мм в группе 2В встретилось в 18,5 %, в груп5 пе 2С – в 29 %, разница достоверна с группой контроля и группой малостажированных рабо5 чих, Р < 0,05. При оценке гемодинамических типов микро5 циркуляции (ГТМ) у больных ВБ обнаружены разнонаправленные изменения. При сопоставлении данных исследования мик5 роциркуляции и стажа работы в профессии по5 лучены следующие результаты: в подгруппе ма5 лостажированных рабочих у 25 % выявлен нор5 моциркуляторный тип микрогемодинамики с нак5 лонностью к спазму приносящих микрососудов, наряду с нормоциркуляторным определялись спас5 тический (25 %), гиперемический (25 %), гипере5 мический с наклонностью к спазму (20 %) и спас5 тически5стазический (5 %) типы микроциркуля5 ции. В стажевой подгруппе 2В (стаж от 15 до 20 лет) обнаружены все разновидности гемодина5 мических типов микроциркуляции с наибольшим числом спастического (60 %) и спастически5ста5 зического (25 %) типов; с одинаковой частотой (по 5 %) выявлялись нормоциркуляторный с наклонностью к спазму, гиперемический и гипе5 ремический со спазмом приносящих микрососу5 дов ГТМ. У высокостажированных рабочих (стаж более 20 лет) в 60 % диагностирован спастичес5 ки5стазический тип микроциркуляции, в 20 % – спастический с выраженным исходным спазмом приносящих микрососудов и в 15 % – спастичес5 кий тип микроциркуляции. Имеются статистически достоверные отличия частоты встречаемости спастически5стазического типа микроциркуляции в стажевых подгруппах: у высокостажированных рабочих он встретился в 12 раз чаще, чем у малостажированных, и в 2,4 раза чаще, чем у среднестажированных рабо5 чих. В 2,4 раза спастический тип микроциркуля5 ции встретился чаще у среднестажированных ра5 бочих, чем у малостажированных (Р < 0,05). При сопоставлении данных рентгенологичес5 кого обследования кистей и исследования типов микроциркуляции выявлены статистически досто5 верное увеличение частоты дегенеративно5дистро5 фических изменений в костно5суставном аппарате у больных ВБ со спастическим, спастически5ста5 зическим и гиперемическим со спазмом принося5 щих микрососудов типами микрогемодинамики, по сравнению с контрольной группой. При выше5 38 перечисленных ГТМ дегенеративные и дистрофи5 ческие изменения костно5суставного аппарата кис5 тей встречаются в сочетании. Так, при наличии спастически5стазического ГТМ дегенеративно5дистрофические изменения в кистях выявлены в 100 % случаев, при спастичес5 ком ГТМ – в 87,5 %, при гиперемическом со спазмом приносящих сосудов – в 83,3 %. Изуче5 ние частоты дегенеративно5дистрофических изме5 нений локомоторного аппарата кистей у больных ВБ показало возрастание ее с увеличением ста5 жа в профессии при наличии спастически5стази5 ческого типа микроциркуляции, что указывает на тесную взаимосвязь сосудистых и внутрисосудис5 тых изменений c дегенеративно5дистрофическими изменениями в кистях. Исследование корреляционных взаимосвязей гемодинамических типов микроциркуляции и струк5 турных особенностей остеоморфоза у рабочих виб5 роопасных профессий показало некоторые зависи5 мости. В группе высокостажированных рабочих отмечается снижение показателя микроциркуля5 ции, амплитуд вазомоторных и пульсовых колеба5 ний, имеется обратная корреляционная связь со степенью выраженности дегенеративных измене5 ний (r = 50,63; r = 50,55; r = 50,53, р < 0,05). Определяется прямая корреляционная связь (r = +0,5) между степенью дегенеративных изме5 нений и временем полувосстановления кровото5 ка, характеризующего реактивность сосудов пре5 капиллярного звена. Обратная корреляционная связь (r = 50,32, P < 0,05) степени выраженнос5 ти дегенеративных изменений с показателем мик5 роциркуляции в дыхательной пробе и резервом капиллярного кровотока в окклюзионной пробе указывает на связь изменений локомоторного ап5 парата кистей у больных ВБ с наличием микро5 ангиопатии, снижением вазомоторных реакций в ответ на окклюзию и истощением компенсаторно5 приспособительных механизмов микроциркуля5 торного русла, позволяющих устранить постише5 мические нарушения. ВЫВОДЫ: 1. Состояние остеоморфоза верхних конечностей у больных вибрационной болезнью зависит от стажевой экспозиции и характеризуется нали5 чием в скелете кистей кистовидных просвет5 лений, эностозов, резорбции бугристостей дис5 тальных фаланг, остеопороза, которые досто5 верно чаще выявляются у рабочих со стажем более 15 лет, чем в контрольной группе. 2. При увеличении стажа возрастает частота со5 четаний костных изменений с дегенеративны5 ми изменениями суставов кистей, проксималь5 ного луче5локтевого сустава и изменениями капсульно5сухожильного аппарата локтевого сустава в виде энтезопатий, тендопатий. 3. Во всех стажевых подгруппах у больных ВБ выявлена прямая взаимосвязь частоты дегене5 ративных изменений с порогами вибрацион5 ной чувствительности (r = +0,05; r = +0,6; r = +0,6, P < 0,05); и стажем в профессии (r = +0,34; r = +0,63; r = +0,65, P < 0,05). 4. Установлена прямая корреляционная связь между частотой дегенеративно5дистрофических изменений костно5суставного аппарата кистей у больных ВБ и частотой формирования спас5 тического и смешанного спастически5стази5 ческого типов микроциркуляции (r = 0,52, P < 0,05) и обратная корреляционная связь с нормоциркуляторным типом микроциркуля5 ции (r = 50,6). 2. Практ. руков. /Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Долгова И.В. – М., 2003. – С. 7990. 3. Некоторые современные аспекты патогенеза вибрационной бо Измеров, Н.Ф. Роль профилактической медицины в сохране нии здоровья населения /Измеров Н.Ф. //Мед. труда и пром. экология. – 2000. – № 1. – С. 16. 4. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции кро ви: Руков. для врачей //Под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидо рова. – М., 2005. – 256 с. 5. Метод лазерной допплеровской флоуметрии в кардиологии: По собие для врачей /Маколкин В.И., Бранько В.В., Богданова Э.А. и др. – М., 1999. – 48 с. 6. Суворов, Г.А. Общая вибрация и вибрационная болезнь /Суво ров Г.А., Старожук И.А., Тарасова Л.А. – Тольятти,2000. – 151 с. 7. Bovenzi, M. Acute vascular responses to the frequency of vibrati on transmitted to the hand /Bovenzi M., Lindsell C.J., Griffin M.J. ЛИТЕРАТУРА: 1. Зубарев, А.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии: //Occup. Env. Med. – 2000. – V. 57, N 6. – P. 422430. 8. Teefey, S.A. Sonography of the hand and wrist /Teefey S.A., Mid лезни /Артамонова В.Г., Колесов Е.Б., Кускова Л.В., Швалев О.В. dleton W.D., Boyer M.I. //Sem. in ultr. CT and MRI. – 2000. – V. 21, //Мед. труда и пром. экология . – 1999. – № 2. – С. 14. N 3. – P. 192. КЕЛЬМАКОВ В.П., КОНОВАЛОВА Н.Г., ЛУЦИК А.А., ПЕГАНОВА М.А. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Новокузнецкий НПЦ медикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов, г. Новокузнецк ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КИНЕЗИТЕРАПИИ У СПИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ А ктуальность реабилитации пострадавших с позвоночно5спинномозговой травмой (ПСМТ) обусловлена тем, что ежегодно в нашей стране инвалидами становятся более 8000 чело5 век, а всего насчитывается около 50400 инвали5 дов вследствие травмы спинного мозга, что сос5 тавляет 3445 на 10 млн. человек [4, 6]. Число таких инвалидов постоянно увеличивается за счет того, что 54,5 % из них имеют сроки заболевания более 10 лет. В основном, это лица молодого тру5 доспособного возраста. Ключевым моментом и важным этапом меди5 цинской реабилитации является улучшение состо5 яния спинного мозга и опороспособности позво5 ночника. Если морфологическое состояние мозга удовлетворительное и(или) пострадавшему своев5 ременно произведена декомпрессивно5стабилизи5 рующая операция, имеются перспективы помочь пациенту и ускорить положительную неврологи5 ческую динамику путем раннего применения фи5 зических методов реабилитации и кинезитерапии. Термин «кинезитерапия» получает все большее распространение среди специалистов, занимаю5 щихся проблемой восстановления двигательных функций. Кинезитерапия включает в себя все фор5 мы лечения движением. Кинезитерапевтическая программа состоит из средств, непосредственно восстанавливающих двигательные функции (ЛФК, лечебная гимнастика, движения в воде, электрос5 тимуляция, массаж и др.). Кроме того, она дол5 жна включать в себя и рекомендации по бытовой, трудовой и социальной адаптации больного. Известно, что наиболее значимая неврологичес5 кая динамика имеет место в ранние сроки после травмы [2]. Однако К.Г. Ниренбург [7] отмечал у 20 % пациентов восстановление чувствительнос5 ти и движений в сроки более года после травмы. J.M. Piepmeier и N.R. Jenkins [10] сообщали о положительной неврологической динамике у 23,3 % спинальных больных в сроки от 1 до 3 лет, у 12,5 % – в сроки от 3 до 5 лет. Так как утрата способности к передвижению является важнейшим фактором жизнедеятельнос5 ти, в реабилитационной программе основное вни5 мание должно уделяться мероприятиям, направ5 ленным на восстановление двигательной актив5 ности, предотвращение атрофии мышц и повыше5 ние их силы, восстановление автоматизма двига5 тельных навыков, уменьшение спастичности, уст5 ранение болевого синдрома, профилактику кон5 трактур и деформаций опорно5двигательного ап5 парата [1, 4, 8]. Имеются сообщения о высоком реабилитаци5 онном потенциале пациентов с ТБСМ, который ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 39 обусловлен компенсаторными возможностями сег5 ментарного аппарата спинного мозга, костно5сус5 тавной и сухожильно5мышечной систем, а также сохранными нисходящими супраспинальными влияниями, и позволяет восстанавливать верти5 кальную позу и ходьбу даже при полном попе5 речном поражении спинного мозга [8]. По мне5 нию Л.Д. Потехина [8], более половины пациен5 тов с ТБСМ способны к ходьбе с устойчивой опо5 рой при условии отсутствия грубых нарушений в костно5суставном аппарате нижних конечностей и тяжелой сопутствующей патологии. Вертикальное положение тела формируется за счет пассивного «замыкания» тазобедренных и коленных суставов под весом тела пациента в положении их перераз5 гибания [3, 8]; шаговые движения формируются за счет инерционных сил от вышележащих сег5 ментов. Восстановлению двигательных возможностей пострадавших могут существенно мешать сопутс5 твующие заболевания и осложнения спинальной травмы: контрактуры суставов, пролежневые ра5 ны, урологические и другие осложнения [9]. По5 этому для успешной реабилитации таких постра5 давших в санаторных условиях желательно пред5 варительно устранить указанные лимитирующие факторы. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Проведен анализ историй болезни 988 пациен5 тов в поздних периодах травматической болезни спинного мозга, которые лечились в нейрохирур5 гическом отделении ФГУ «Новокузнецкий научно5 практический центр медико5социальной эксперти5 зы и реабилитации инвалидов» в 199352003 гг. Из них, 80,3 % были мужчины и 19,7 % – женщи5 ны. Возраст пациентов варьировал от 18 до 72 лет, средний возраст составил 32,2 ± 1,9 года. Сред5 няя давность заболевания – 1,9 ± 0,7 года. Наряду с клинико5неврологическим исследо5 ванием больных, использовали нейрофизиологи5 ческие и лучевые методы диагностики. Проведен анализ лечебно5реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление двигательных расстройств, полученных нашими пациентами в разных лечебно5профилактических учреждениях и санаториях. Особенности патологии двигательных систем у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют своеобразного методического подхо5 да, как в вопросах оценки компенсации нарушен5 ных функций, так и в принципах восстановитель5 ного лечения. Комплексы ЛФК хорошо описаны в различных монографиях и руководствах. В час5 тности, вопросы активной и пассивной гимнасти5 ки достаточно полно и доступно широкому кругу специалистов изложены в работах В.Л. Найдина [5]. 40 Поэтому ограничимся обсуждением принципи5 альных подходов к реабилитации двигательных расстройств у пострадавших с повреждением спин5 ного мозга. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Научно обоснованные и апробированные на протяжении многих лет программы реабилитации двигательных расстройств у спинальных больных обобщены в двух докторских и двух кандидат5 ских диссертациях сотрудников нашей клиники [1, 3, 8]. Это позволило нам изложить основные принципы данного вида медицинской реабилита5 ции. Для целей составления кинезитерапевтической программы определяющей является диагностика уровня оставшихся двигательных возможностей и учет динамики восстановительного процесса. Особенности диагностики и восстановительного лечения тяжелой травматической болезни спинно5 го мозга характеризуются следующими специфи5 ческими положениями: 1. Реабилитационные кинезитерапевтические ме5 роприятия должны быть начаты в возможно более ранний срок после хирургического ле5 чения или травмы. Иными словами, кинези5 терапия должна в адекватном объеме сопутс5 твовать интенсивной терапии. 2. При выраженности в клинической картине за5 болевания нарушений жизненно важных фун5 кций лечение этих расстройств должно вестись интенсивными методами с целью сокращения отсрочки последующей энергичной кинезите5 рапии. Трофические язвы, пролежни, инфек5 ционные заболевания органов мочевыведения, другие очаги воспаления и деструкции также являются зонами патологической ирритации, существенно изменяющими нейродинамичес5 кие взаимоотношения в спинном мозге, что клинически выражается повышенным мышеч5 ным тонусом, патологическими синкинезиями, мышечно5сухожильными контрактурами. 3. Диагностические схемы должны тестировать исходное состояние системы движений, лими5 тирующие факторы и факторы, способствую5 щие повышению уровня компенсации. 4. Основой врачебной тактики при тяжелом по5 ражении спинного мозга является принцип постепенного перехода от онтогенетической примитивной синергии к высокодифференци5 рованному произвольному движению. 5. Вначале следует формировать координацию, а лишь затем увеличивать мышечную силу; мышечная сила должна «одеваться» на пра5 вильную координацию. 6. Процесс перехода от синергии к произвольно5 му движению обусловлен произвольным тор5 можением, которое ограничивает сопутствую5 щие движения (контрастирует произвольные движения), поэтому произвольное торможение должно формироваться ранее или одновремен5 но с произвольной активизацией. Учить боль5 ного расслаблять мышцу не менее важно, чем воспитывать произвольное управление мышеч5 ным сокращением. 7. Нельзя допустить наращивания мышечной си5 лы и объема движений в антагонистах (преоб5 ладание сгибания над разгибанием, отведение над приведением и т.д.), так как сбалансиро5 ванность силы тяги мышц является основой двигательной координации. Переход от синергии к произвольному движе5 нию должен осуществляться через координацию и «контрастирование». Формы кинезитерапии целесообразно класси5 фицировать по структуре конечного результата на: 1) специализированные формы, восстанавли5 вающие движение отдельных сегментов; 2) фор5 мы, оказывающие общеукрепляющее действие и 3) формы, способствующие восстановлению прик5 ладных навыков (самообслуживание, уход за со5 бой и окружающими, участие в производитель5 ном труде. Методы кинезитерапии, способствующие вос5 становлению движений, подразделяются на анали5 тические и методы, использующие постуральные и синергетические закономерности. Они могут ба5 зироваться на сгибательных и разгибательных рефлекторных реакциях спинного мозга, ритми5 ческих рефлексах, позиционных рефлексах (реф5 лексы позы, постуральные рефлексы). Основным принципом аналитических методов является формирование изолированных сокраще5 ний отдельной мышцы и ее части. Для стимуля5 ции сокращения применяются проприоцептивная стимуляция, т.е. производятся 354 толчкообраз5 ных движения в суставе в точном направлении с его осью или экстероцептивная стимуляция (пот5 ряхивание, поколачивание пораженной мышцы, электростимуляция мышц; механотерапия). Ана5 литические методы используют при переднерого5 вом поражении, изолированной травме корешка или сопутствующей травме периферического нер5 ва, а также при выраженной диссоциации мышеч5 ного тонуса в мышцах5антагонистах с целью вы5 равнивания последнего для последующей элек5 тростимуляции полисинаптических ответов пра5 вильной формы. Ограничения, накладываемые аналитическим методом в его ортодоксальном применении, не могли удовлетворить клиническую практику. По5 этому с начала 505х годов все более энергично в кинезитерапию начинают внедряться методы, ис5 пользующие постуральные и синергетические за5 кономерности, формирование нормального дви5 жения для целей двигательной реабилитации. Сгибательные рефлексы представляют собой четко дифференцированные мощные рефлектор5 ные реакции. Все сгибательные рефлексы имеют сходное функциональное значение – это рефлек5 сы защитного типа, направленные на удаление конечности от повреждающего воздействия. При раздражении даже небольших участков рецептор5 ного поля сгибательные рефлексы охватывают ряд мышц. При достаточной интенсивности раз5 дражения рефлекторная деятельность охватыва5 ет все мышцы конечности и распространяется на туловище, при этом на противоположной сторо5 не иногда возникает разгибание ноги (разгиба5 тельный перекрестный рефлекс). Кроме электрической стимуляции, флексорный рефлекс может быть вызван экстро5 и приоцептив5 ным раздражением, надавливанием на триггерные (курковые) зоны, точки выхода нервов, точки прикрепления мышц и т.д. Если больной с син5 дромом нижнего спастического паралича будет сгибать разогнутую в локтевом и плечевом суста5 вах руку, преодолевая при этом значительное соп5 ротивление, то облегчится сгибание противопо5 ложной ноги и разгибание одноименной. Подобное «проприоцептивное облегчение», впервые внедренное в кинезитерапию американ5 ским кинезитерапевтом Кэбот [8], было названо «диагоналями». При значительном напряжении мышц рук, при задержке дыхания происходит резкое тоническое сгибание обеих ног. Резюмируя, следует отметить, что при неболь5 шом и среднем уровне мышечного тонуса, при по5 вышении интенсивности стимула вначале сгиба5 ется один сустав, затем в сгибание вовлекается другой и при очень высокой интенсивности воз5 никает масс5рефлекс. К разгибательным рефлексам спинного мозга в первую очередь относятся моносинаптические (т.е. не имеющие в своей дуге вставочных нейро5 нов) рефлексы: коленный, ахиллов и Н5рефлекс; далее следуют уже описанные контрлатеральные рефлексы. При одновременном раздражении кожи над сгибателями и разгибателями стопы, голени, бед5 ра и туловища тоническим электрическим сигналом можно вызвать напряжение мышц ног и туловища, моделирующее позу прямостояния (двигательный спинальный компонент ортостатического рефлек5 са). Ритмические рефлексы характеризуются пра5 вильным чередованием сгибания и разгибания в ритме шагания. Ритмические шагательные движе5 ния более стабильно вызываются при поперемен5 ной стимуляции ног. Шейные тонические рефлексы описаны и под5 робно изучены Р. Магнусом [8], в честь которо5 го они были названы. Рецептивной зоной этих рефлексов являются проприорецепторы шеи. Дви5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 41 гательные проявления шейного тонического реф5 лекса демонстрируются следующим образом. При повороте головы конечности на стороне поворо5 та разгибаются, на противоположной – сгибают5 ся. Другой формой рефлексов Магнуса является феномен снижения разгибательного тонуса в но5 гах при наклоне головы вперед и повышении его при откидывании головы назад. В положении стоя наклоны головы в стороны вызывают повы5 шение экстензорного рефлекса на стороне, соот5 ветствующей наклону. Практическое применение изложенных положе5 ний позволило супругам Бобат в 1950 году создать стройную систему двигательной реабилитации, осо5 бенно успешно применяемую для восстановления двигательных расстройств, при детском церебраль5 ном параличе [8]. Знание изложенных законо5 мерностей весьма полезно и при кинезитерапии нижнего спастического паралича. Например, нак5 лон головы вперед вызывает флексию коленных суставов; поворот головы в положении лежа на животе облегчает сгибание ноги на стороне пово5 рота; поворотами головы то направо, то влево можно добиться поочередного замыкания и раз5 мыкания суставов ног, т.е. имитировать ходьбу на месте. Очень важно знать следующий тезис: «лечение паралича следует за восстановлением координа5 ции, а не предшествует ему. Увеличение мышеч5 ной силы при извращенной координации вредит больному настолько, насколько эта сила увеличе5 на». И система Бобатов, и метод Кэбот, учитыва5 ющие эволюционные закономерности развития движений (кинезогенез), наиболее эффективны при наличии определенного, пусть небольшого, уровня произвольных движений. В тех случаях, когда мышечная сила визуаль5 но не определяется и может быть выявлена спе5 циальными приемами, необходимы иные методи5 ческие приемы. Одной из первых попыток моде5 лировать ритмические рефлексы у ребенка с вы5 раженным центральным поражением двигатель5 ных функций было создание американским кине5 зитерапевтом Темпфей в 1964 году метода, сущ5 ность которого заключается в том, что проведе5 ние методистами пассивных движений моделиру5 ет ходьбу. Дальнейшим развитием теории и практики ки5 незитерапии явилось применение эластических резиновых тяг, блоков с грузами, скользящих по5 верхностей с целью облегчения воспроизводства произвольных движений небольшой силы путем возможно более полной нейтрализации веса тела, противодействующего движению. При силе тяги мышц меньше, чем вес сегмента, эти приемы ока5 зываются единственно возможными способами тренировки движений. 42 Очень важно положение кинезитерапии о том, что, наряду с произвольной активацией движения, необходимо формировать произвольные торможе5 ния. Его наиболее четко сформулировал В.Л. Най5 дин [5]. «Волны синергии» и являются тем «материа5 лом», из которого кинезитерапевт должен пытать5 ся последовательно сформировать произвольные движения или, при выраженном дефиците нисхо5 дящих систем, больной должен быть обучен уп5 равлять синергией. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, правильное формирование волны синергии как синфазной, так и противо5 фазной при работе на подвесках и путем электрос5 тимуляции, выработка произвольного торможения и произвольного изменения формы синергии, вос5 становление «двигательной памяти», а также лик5 видация спинальной апраксии; последовательный переход на все большую произвольность и дис5 кретность мышечных сокращений с параллель5 ным обучением элементарным двигательным фун5 кциям (стояние, ходьба и т.д.) и примитивным навыкам самообслуживания с постепенным и пос5 ледовательным их усложнением по мере восста5 новления двигательных функций – этот слож5 ный, многократный, долговременный процесс и составляет суть совместной работы пациента и врача. ЛИТЕРАТУРА: 1. Реабилитация больных с отдаленными последствиями позвоноч носпинномозговой травмы /В.П.Кельмаков, Р.В. Филатов, Г.И. Пя такова, М.А. Леонтьев //Хирургические аспекты патологии позво ночника спинного мозга. – Новосибирск, 1997. – С. 142144. 2. Коган, О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга /О.Г.Коган. – М., 1975. – 240 с. 3. Коновалова, Н.Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией физическими методами /Н.Г. Коновалова: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Новокузнецк, 2004. – 329 с. 4. Косичкин, М.М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медикосоциальная экспертиза и реабилитация /М.М.Косичкин //Медикосоциальная экспер тиза и реабилитация. – 1999. – № 1. – С. 915. 5. Найдин, В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями /В.Л.Найдин. – М., 1972. – 248 с. 6. Нестеров, В.А. Статистика инвалидности /В.А.Нестеров. – М., 1977. – 166 с. 7. Ниренбург, К.Г. Травма позвоночника и спинного мозга у шах теров Кузбасса /К.Г.Ниренбург: Автореф. дис. ... канд. мед. на ук. – Прокопьевск, 1966. – 23 c. 8. Потехин, Л.Д. Позвоночноспинномозговая травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройства ми, и принципы адекватной реабилитации /Л.Д. Потехин: Ав тореф. дис. … канд. мед. наук. – Новокузнецк, 1989. – 123 с. 9. Ортопедохирургические способы лечения в комплексной ре абилитации больных травматической болезнью спинного моз га /П.А. Савченко, В.В. Трубин, А.Г. Хвостов и др. //Реабили 10. Piepmeier, J.M. Late neurological changes following traumatic spi тация инвалидов с нарушением двигательных функций. – Но nal cord injury /J. Piepmeier, N. Jenkins //J. Neurosurg. – 1988. – вокузнецк, 1991. – Ч. 2. – С. 194195. V. 69, N 3. – P. 399402. КЕЛЬМАКОВ В.П., ЛУЦИК А.А., ПЕГАНОВА М.А. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, ФГУ Новокузнецкий НПЦ медикосоциальной экспертизы и реабилитации инвалидов, г. Новокузнецк ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭТАПНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА А ктуальность проблемы реабилитации спи5 нальных больных обусловлена большой рас5 пространенностью позвоночно5спинномоз5 говой травмы (ПСМТ), высокими показателями летальности и инвалидизации, отсутствием общеп5 ринятых подходов к лечению и реабилитации данной категории пострадавших. Если в 505е го5 ды в СССР ПСМТ составляли 0,250,3 % общего числа случаев травм опорно5двигательного аппа5 рата, а в 605е годы их количество достигало 4,1 %, то в 805е годы – уже 657 % [8]. Стойкая утрата трудоспособности отмечается у 80598 % пациен5 тов с ПСМТ [3, 6, 7, 11]. Травматическую болезнь спинного мозга при5 нято подразделять на 4 периода: острый, ранний, промежуточный, поздний. Для реабилитологов и врачей санаторного звена более приемлема клас5 сификация, предложенная О.Г. Коганом [7]. Он предусматривал выделение основного периода (первые 354 недели), раннего восстановительного периода, характеризующегося особенно выражен5 ным процессом восстановления функции спинно5 го мозга (около года) и позднего восстановитель5 ного периода (до 253 лет). На развитие и течение поздних периодов ТБСМ влияет не только характер и степень тя5 жести травмы, но также своевременность, полно5 та и адекватность лечебно5восстановительных ме5 роприятий острого периода спинальной травмы [1, 7, 8, 17]. Инвалидность спинальных больных в значительной степени является социальным ито5 гом несостоятельности проведенных реабилитаци5 онных мероприятий при ТБСМ [12]. Особенности патологии двигательных систем у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют определенной последовательности (этапности) реабилитации, своеобразного методи5 ческого подхода, как в вопросах оценки компен5 сации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Изучены 988 больных в поздних периодах травматической болезни спинного мозга, которые лечились в нейрохирургическом отделении ФГУ «Новокузнецкий научно5практический центр ме5 дико5социальной экспертизы и реабилитации ин5 валидов» за период с 1993 по 2003 годы. Для де5 тального изучения выбраны 183 пациента, у которых обнаружены грубые морфологические из5 менения, кисты спинного мозга, сочетающиеся с деформацией стенок позвоночного канала или па5 тологической подвижностью позвонков. У 54,8 % из них в остром периоде травмы не было достиг5 нуто полноценной декомпрессии и стабилизации поврежденных сегментов позвоночника, у осталь5 ных сформировалось позднее сдавление спинного мозга интрамедуллярными и экстрамедуллярными кистами, рубцовым процессом, травматическими грыжами дисков, костно5хрящевыми разрастани5 ями, а также в связи с нестабильностью позвон5 ков. В соответствии с международной классифика5 цией функционального состояния поврежденного спинного мозга ASIA/IMSOP, у 60,4 % травми5 рованных было полное нарушение рефлекторной деятельности спинного мозга. Наряду с клинико5 неврологическим исследованием больных, исполь5 зовали нейрофизиологические и лучевые методы диагностики. Выясняли давность ПСМТ, степень неврологических нарушений на момент травмы и дальнейшую неврологическую динамику. Изуча5 лись сроки и методы лечебно5реабилитационных мероприятий (в том числе в санаторных услови5 ях), способы профилактики осложнений. Деталь5 но выясняли общесоматический статус, наличие деформаций конечностей, камней и инфекции в мочевых путях, пролежней и их характера, фор5 му нарушения функции тазовых органов. После проведения декомпрессивно5стабилизи5 рующих вмешательств, направленных на создание предпосылок для течения реституционно5регене5 ративных процессов, устранялись лимитирующие двигательную реабилитацию факторы (пролежни, контрактуры и деформации нижних конечностей) и осуществлялось восстановление и(или) коррек5 ция мочеиспускания, дефекации и сексуальных функций. Практически каждому больному после ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 43 декомпрессии мозга производился целый ряд хи5 рургических, ортопедических, урологических опе5 ративных вмешательств. Затем занимались восста5 новлением адаптивных локомоторных функций, в том числе в санаторных условиях. Реабилитацию двигательных расстройств основывали на исполь5 зовании синергий с учетом уровня повреждения спинного мозга. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ После клинико5неврологического и инстру5 ментального изучения пациентов с последствия5 ми спинномозговой травмы в сроки от 1 месяца до 8 лет (в среднем, через 8 лет) выявлены сле5 дующие повреждения мозга: контузия (36 % боль5 ных), сирингомиелия (28 %), кисты (18,6 %), ми5 еломаляция (2,6 %), анатомический перерыв (8 %), атрофия (21,3 %), арахноидит (10,6 %). При изу5 чении патогенеза ПСМТ выделены несколько групп больных, имеющих разную причину формирова5 ния кист спинного мозга: 1) у 29 больных (22,7 ± 2,1 %) локальные медул5 лярные кисты, располагающиеся в зоне пов5 реждения мозга, образовались в результате ми5 еломаляции поврежденных участков мозга или инкапсулирования и разложения гематом; 2) у 23 больных (18 ± 1,9 %) вследствие ише5 мии сформировались распространенная атрофия мозга либо миеломаляция, ведущая к форми5 рованию полостей, распространяющихся вдоль позвоночного канала на два и более сегмента; 3) реактивный лептоменингит у 24 больных (18,8 ± 1,3 %) сформировал экстрамедуллярные арах5 ноидальные кисты, чему способствовала неус5 траненная компрессия мозга; 4) у 52 больных (40,6 ± 2,2 %) медуллярные по5 лостные образования сочетались с арахнои5 дальными кистами. Ограничивать двигательные возможности инва5 лидов и затруднять их реабилитацию в санаторных условиях могут многочисленные сопутствующие за5 болевания и осложнения спинальной травмы. В поздних периодах ПСМТ чаще выявлялись сле5 дующие лимитирующие факторы: 1) контракту5 ры суставов конечностей – около 40 % случаев; 2) пролежневые раны – в 23,4 %; 3) урологичес5 кие осложнения (функционирующая эпицистос5 тома, активный воспалительный процесс) – 10 %. Значительную роль в формировании перечис5 ленных лимитирующих факторов играли дефек5 ты ухода на ранних стадиях болезни. Урологичес5 кие осложнения не развиваются при рациональном дренировании мочевого пузыря и профилактике его инфицирования [13, 20]; пролежневые раны (как позиционно обусловленные некрозы) пре5 дупреждаются надлежащей обработкой кожных покровов и переменой положения тела [2, 4]. Ле5 чебная физкультура, двигательная активность и 44 адекватное ортезирование исключают развитие контрактур и(или) избыточной подвижности в суставах при параличах и парезах. Отдаленные результаты поэтапной комплек5 сной реабилитации спинальных больных оказались лучше, чем ближайшие результаты. Улучшение двигательных функций происходило постепенно, в течение нескольких месяцев у 69,1 % больных. Оптимальная степень компенсации получена у 5,2 % больных, удовлетворительная – у 49 %, ми5 нимальная – у 34,4 % больных. Комплексная этапная реабилитация спиналь5 ных больных, включающая поздние декомпрессив5 но5стабилизирующие и реконструктивные опера5 тивные вмешательства, санаторное лечение, давала наиболее выраженную положительную невроло5 гическую динамику в ранние сроки после трав5 мы. Однако у 20 % пациентов улучшение чувс5 твительности и движений отмечалось в более поздние сроки. J.M. Piepmeier и N.R. Jenkins [19] также сообщили о положительной динамике у 23,3 % пациентов в сроки от 1 до 3 лет и в 12,5 % – в сроки от 3 до 5 лет. Опыт многих ней5 рохирургов свидетельствует о том, что восстанов5 ление функций травмированного спинного мозга может быть получено даже спустя много лет пос5 ле травмы, особенно после устранения его сдав5 ления хирургическим путем [16]. Многие авторы рекомендуют производить поздние декомпрессив5 ные или декомпрессивно5стабилизирующие опе5 рации, особенно при нарастании неврологической симптоматики [5, 9, 18]. Одним из важных патогенетических факторов при ПСМТ является формирование рубцово5спа5 ечного процесса, как в самом спинном мозге, так и в позвоночном канале, в области поврежденных структур позвоночника. Образование рубца в пов5 режденном мозге является основным препятстви5 ем для прорастания аксонов в дистальную часть мозга. Поэтому уже в остром периоде травмы не5 обходимо профилактически назначать рассасыва5 ющие средства. Особенно важна рассасывающая терапия в промежуточном периоде травматичес5 кой болезни, т.к. спаечный процесс активно фор5 мируется в первые 3 месяца после травмы. В тех случаях, когда рубцово5спаечный процесс объек5 тивизируется инструментальными методами обс5 ледования (МРТ, миелографией) и оказывается главным патогенетическим фактором, указанная терапия имеет решающее значение. Изучение эффективности использования фи5 зических методов лечения спинальных больных на разных этапах реабилитации позволило нам выработать алгоритм лечебно5реабилитационных мероприятий. В частности, наряду с парентераль5 ным введением рассасывающих средств (лидаза, алоэ, фибс, папаин), назначаются физиотерапев5 тические методы лечения: 1. Электрофорез лидазы, йода, лекозима, кари5 пазима, коллализина, делагила, папаина на об5 ласть повреждения позвоночника. Пластинча5 тые электроды располагают поперечно. Сила тока 10515 мА. Продолжительность воздействия 20530 мин. ежедневно. Курс лечения 15 проце5 дур. 2. Ультразвук или ультрафонофорез гидрокор5 тизона, лидазы, делагила, ронидазы, карипа5 зима, папаина на измененные ткани. Интен5 сивность ультразвука 0,651,0 Вт/см2, непре5 рывный режим. Продолжительность воздейс5 твия 10512 мин. ежедневно. Курс лечения 105 12 процедур. Курсы лечения повторяют через 253 месяца. Наиболее мощным рассасывающим средством обладает фермент растительного происхождения папаин, который получают из сока дынного дерева «папайя». Для усиления его терапевтического воздействия на структу5 ры позвоночного канала и спинной мозг мож5 но вводить папаин через слизистую прямой кишки с помощью ректального электрода, т.к. кожа задерживает значительную часть папаи5 на. Ex temporae разводят 100 мг сухого папа5 ина в 100 мл физраствора. Этим раствором смачивают отрицательный ректальный элек5 трод, а положительный пластинчатый элек5 трод укладывают на место повреждения поз5 воночника. Параметры ультрафонофореза или электрофореза не отличаются от указанных выше. 3. Парафиновые или нафталановые аппликации в сочетании с электрофорезом или ультразву5 ком. Температура парафина 50555°С. Продол5 жительность воздействия 20530 мин. ежеднев5 но. Курс лечения 15 процедур. 4. Грязевые аппликации или электрогрязь. Тем5 пература лечебной грязи 38542°С. Продолжи5 тельность процедуры 20530 мин. ежедневно или через день. Курс лечения 15520 процедур. Назначаются повторные курсы спазмолити5 ков, ноотропов и других средств, стимулирующих восстановление проводимости нервных структур, проводится электростимуляция парезированных мышц тетанизирующим током (по 15520 мин. ежед5 невно); массаж мышц конечностей, плавание и специальные упражнения в бассейне. Для реабилитации больных после позвоночно5 спинномозговых травм используется внутритка5 невая электростимуляция по А.А. Герасимову. Широко применяемые методики накожной элек5 тростимуляции менее эффективны, по сравнению с внутритканевой электростимуляцией, т.к. кожа уменьшает проникновение электрического тока в 1005500 раз. Имеется большой набор физических методов, применяемых для ускорения остеорепарации пе5 реломов позвоночника: постоянный и импуль5 сный ток, ультразвук, постоянные и низкочастот5 ные магнитные поля, электростимуляция, магнит5 ная стимуляция, лазерная терапия. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Использованию естественных и преформиро5 ванных бальнеофакторов для реабилитации спи5 нальных больных должно предшествовать устра5 нение раннего или позднего сдавления спинного мозга, стабилизация поврежденных сегментов поз5 воночника, ликвидация осложнений ПСМТ, ко5 торые значительно затрудняют лечение больных в санаторных условиях. Вторым этапом производится восстановление и(или) коррекция мочеиспускания и дефекации, устраняются лимитирующие двигательную реа5 билитацию факторы (пролежни, контрактуры и деформации нижних конечностей). Затем прово5 дится восстановление адаптивных локомоторных функций. Комплекс реабилитационных меропри5 ятий завершает социально5бытовая и профессио5 нальная реабилитация, успех которой определяет5 ся достигнутым в ходе медицинской реабилитации уровнем компенсации нарушенных функций [15]. Своевременно не устраненные или сформиро5 вавшиеся позднее компрессирующие факторы, вы5 зывающие деформацию позвоночного канала, спо5 собствуют развитию ишемии мозга, миеломаляции, интрамедуллярных и экстрамедуллярных кист. Степень посттравматического стеноза позвоночно5 го канала, кифотическая деформация передней его стенки и нестабильности позвонков коррели5 рует не только с выраженностью неврологических дефицитов, но также с эффективностью реабили5 тации пострадавших в санаторных условиях. Соблюдение определенной последовательнос5 ти, этапности реабилитации спинальных больных способствует повышению ее эффективности. ЛИТЕРАТУРА: 1. Бабиченко, Е.И. Раннее реабилитационное лечение больных с закрытой травмой позвоночника и спинного мозга в свете бли жайших и отдаленных результатов /Е.И. Бабиченко //Реаби литация нейрохирургических больных. – Л., 1978. – С. 98101. 2. Базилевская, З.В. Закрытое повреждение позвоночника /З.В.Базилевская. – М., 1962. – С. 524. 3. Баранов, М.Ю. О первичной инвалидности при травмах опор нодвигательного аппарата в городах юга Кузбасса /М.Ю. Ба ранов, В.В. Котенко //Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций. – Новокузнецк, 1991. – Ч. 1. – С. 56. 4. Басков, А.В. Хирургия пролежней /А.В. Басков. – М., 2001. – 208 с. 5. Вирозуб, М.Д. Хирургическое лечение последствий поврежде ний позвоночника и спинного мозга /М.Д. Вирозуб, М.И. Вол ковой //Руководство по нейротравматологии. – М., 1979. – С. 144156. 6. Осложненная травма позвоночника по материалам больницы скорой помощи /М.Г. Дралюк, В.В. Вершинин, Н.С. Дралюк и ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 45 др. //Повреждение позвоночника и спинного мозга. Вопросы 7. 8. 9. абилитации больных травматической болезнью спинного моз Коган, О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника га /П.А.Савченко, В.В. Трубин, А.Г. Хвостов и др. //Реабили и спинного мозга /О.Г. Коган. – М., 1975. – 240 с. тация инвалидов с нарушением двигательных функций. – Косичкин, М.М. Инвалидность вследствие травматического по Новокузнецк, 1991. – Ч. 2. – С. 194195. ражения спинного мозга, медикосоциальная экспертиза и ре 15. Сытин, Л.В. Реабилитация: понятие и некоторые методологи абилитация /М.М. Косичкин //Мед.соц. зксперт. и реабил. – ческие аспекты /Л.В. Сытин //Реабилитация инвалидов с на 1999. – № 1. – С. 915. рушением двигательных функций. – Новокузнецк, 1991. – Ч. 1. – Луцик, А.А. Повреждения и заболевания позвоночника и спин ного мозга /А.А. Луцик //Хирургия позвоночника и спинного мозга. – Новокузнецк, 1995. – С. 310. 10. Найдин, В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями /В.Л. Найдин. – М., 1972. – 11. 14. Ортопедохирургические способы лечения в комплексной ре диагностики и лечения. – Новокузнецк, 1993. – С. 117121. С. 4446. 16. Угрюмов, В.М. Хирургическое лечение колотых и резаных ран спинного мозга и его результаты /В.М. Угрюмов //Хирургия центральной нервной системы. – М., 1969. – С. 144145. 17. Bracken, M.B. Effects of timing of methylprednisolone or nalo 248 с. xone administration on recovery of segmental and longtract ne Ниренбург, К.Г. Травма позвоночника и спинного мозга у шах urological function in NASCIS 2 /M.B. Bracken, T.R. Holford //J. теров Кузбасса /К.Г. Ниренбург: Автореф дис. ... канд. мед. на ук. – Прокопьевск, 1966. – 23 c. Neurosurg. – 1993. – V. 80. – P. 954955. 18. Hadley, M.N. Brow Facet fracturedislocations injuries of the cer 12. Осадчих, А.И. Основные направления развития системы меди косоциальной реабилитации /А.И. Осадчих //Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций. – Новокуз нецк, 1991. – Ч. 1. – С. 3637. vical spine /M.N. Hadley, В.С. Fitzpatrick, V.H.K. Sonntag //Neu rosurg. – 1992. – V. 30. – P. 661666. 19. Piepmeier, J.M. Late neurological changes following traumatic spi nal cord injury /J. Piepmeier, N. Jenkins //J. Neurosurg. – 1988. – 13. Пятакова, Г.И. Реабилитация нарушений мочеиспускания и V. 69, N 3. – P. 399402. сексуальных функций у спинальных больных /Г.И. Пятакова, 20. Stover, S.L. Experience with surgical resection of heterotopic bone А.А. Луцик //Хирургические аспекты патологии позвоночни in spinal cord injured patients /S.L. Stover, K.M. Niemann, J.R. Tul ка и спинного мозга. – Новосибирск, 1997. – С. 128130. loss //Clin. Orthop. – 1991. – V. 263. – P. 7177. КОВЫЛИН А.И., СТАРИКОВА И.Ф. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк АКТУАЛЬНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПОСТРАДАВШИХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПОЛУЧЕННОЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ В современной психиатрии и психологии проблема оценки влияния на личность травматических событий и коррекция не5 гативных последствий психической травмы явля5 ется одной из наиболее актуальных [2, 3]. Ак5 туальность данной проблемы диктуется, прежде всего, возросшим количеством производственных травм на предприятиях и профессиональных за5 болеваний. Целью настоящего исследования является оценка реабилитации в санаторных условиях пос5 традавших на производстве в ранние сроки пос5 ле выписки из стационара. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследованы 45 человек, поступивших на курс лечения в медицинский Центр реабилитации пос5 ле перенесенной производственной тяжелой трав5 мы, в ранние сроки после выписки из стационара, все мужчины, средний возраст 39 лет. У 57 % – среднее образование, у 22 % – среднее техничес5 46 кое, у 11 % – среднее специальное, у 10% – выс5 шее. Состояние психоэмоциональной сферы оцени5 валось методами: клинико5психопатологическим, который позволил обнаружить и оценить тради5 ционные психиатрические невротические симпто5 мы; психиатрического интервью, который позво5 лил сконцентрировать внимание исследователей на нарушенных аспектах социально5психологи5 ческого функционирования больных. Обследование проводилось при поступлении в санаторий и после проведенного курса лечения, перед выпиской. Оценка эмоциональной сферы при поступлении и выписке позволила комплек5 сно оценить динамику эмоционального состояния пациентов. Использовались тест Люшера, уровень тревожного нарушения оценивали по шкале Спил5 берга5Ханина (уровень ситуативной и личностной тревожности), уровень депрессивного нарушения оценивали по шкале Цунга. Заполнялись специ5 ально подготовленные анкеты. Всем пациентам в санатории в индивидуальной форме проводилась психотерапия, направленная на коррекцию эмоциональной сферы, преодоление выявленного посттравматического нарушения, чувства вины перед погибшими и травмированны5 ми товарищами, на преодоление межличностных конфликтов в семьях. Применялись методы ней5 ро5лингвистического программирования, игровой терапии, гештальт5терапии, внушения, метафоры, обучение релаксации, аутотренингу. Индивиду5 ально и дифференцированно назначались анти5 депрессанты, транквилизаторы, общеукрепляющая терапия [1, 4]. Из исследования исключались пациенты, пос5 тупившие на повторные курсы санаторного лече5 ния. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ С помощью проведенного исследования выявле5 ны следующие данные: по цветовому тесту «Люше5 ра» 94 % человек находились в состоянии стресса. По тесту «шкала депрессий Цунга» выявлены депрессивные нарушения: находились без депрес5 сии – 37 чел. (82 %); находились в субдепрессив5 ном состоянии – 2 чел. (4 %); находились в сос5 тоянии легкой депрессии – 6 чел. (13 %). Были выявлены симптомы раннего посттрав5 матического стрессового расстройства. Из 45 обс5 ледованных симптомы раннего ПТСР имеют 43 травмированных (95,5 %). У 45 травмированных на производстве в ран5 ние сроки после полученной тяжелой травмы с помощью метода анкетирования и диагностичес5 кой беседы выявлено: 1. Наличие травмирующего события, выходяще5 го за рамки нормального человеческого опы5 та – у 45 человек. 2. Расстраиваются, когда вспоминают, думают об этом событии: до психокоррекции – 31 че5 ловек (69 %); после психокоррекции – могут спокойно говорить о травматическом событии. 3. Имеется страх возврата события: до психокор5 рекции – 6 человек (35 %); после психокор5 рекции – отмечается снижение симптома. 4. Часто испытывают страх, когда думают об этом событии: до психокоррекции – 10 чело5 век (22 %); после психокоррекции – отмеча5 ется снижение симптома. 5. Имеются повторные, навязчивые воспоминания о травматическом событии, включая образы, мысли или ощущения: до психокоррекции – 11 человек (24,4 %); после психокоррекции – отмечается снижение симптома. 6. Бывают тяжелые, плохие сны о пережитом со5 бытии: до психокоррекции – 18 человек (40 %); после психокоррекции – отмечается снижение симптома. 7. Наблюдаются навязчивые (преследующие) во5 ображения, видения и звуки: до психокоррек5 ции – 7 человек (15,5 %); после психокоррек5 ции – отмечается снижение симптома. 8. Избегают воспоминаний о травматическом собы5 тии: до психокоррекции – 23 человека (51 %); после психокоррекции – могут спокойно гово5 рить о травматическом событии. 9. Не способны вспомнить важные аспекты трав5 мы: до психокоррекции – 25 человек (55,5 %); после психокоррекции – осталось на том уров5 не. 10. Имеется потеря интереса к деятельности: до психокоррекции – 8 человек (17,7 %); после психокоррекции – отмечается снижение сим5 птома. 11. Наблюдается чувство отчужденности (никого не хочется видеть): до психокоррекции – 12 человек (26,6 %); после психокоррекции – отмечается снижение симптома. 12. Нет перспективы на будущее: до психокоррек5 ции – 21 человек (46,6 %); после психокор5 рекции – отмечаются снижение симптома. 13. Желают избежать чувств, эмоций до психо5 коррекции – 18 человек (40 %); после психо5 коррекции – отмечают снижение симптома. 14. Легко становятся нервным, возбужденным: до психокоррекции – 31 человек (69 %); после психокоррекции – отмечают снижение сим5 птома. 15. Имеется нарушение сна: до психокоррекции – 30 человек (66,6 %); после психокоррекции – сон нормализовался. 16. Трудно сконцентрировать внимание: до психо5 коррекции – 13 человек (28,8 %); после пси5 хокоррекции – без изменений; 17. Имеется чрезмерная настороженность: до пси5 хокоррекции – 19 человек (42,2 %); после психокоррекции – отмечается снижение сим5 птома. 18. Есть усиленная реакция вздрагивания: до пси5 хокоррекции – 16 человек (35 %); после пси5 хокоррекции – отмечается снижение симптома. 19. Имеется чувство вины: до психокоррекции – 13 человек (28,8 %); после психокоррекции – отмечается снижение симптома. Из 45 человек у 43 (95,5 %) были выявлены симптомы, описанные в рамках критериев Б, В и Г до психокоррекции; после психокоррекции отмечается снижение симптомов 19, 18, 17, 14, 13, 12, 11, 10, 7, 6, 5, 4 и 3; отсутствие симпто5 мов15, 8 и 2; остались на том же уровне симпто5 мы 1, 9 и 16. Из 45 человек у 43 (95,5 %) были выявлены симптомы, описанные в рамках критериев Б, В и Г более 1 мес. Этиологическим фактором психосоматической патологии у травмированных на производстве в ран5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 47 ние сроки после полученной тяжелой травмы явля5 ется сама производственная травма, которая рас5 сматривается как стрессор, травматичный практи5 чески для любого человека. В отличие от других стрессоров, тяжелая производственная травма несет характер пролонгированной психотравматизации. Работа в шахте сопровождается комплексным влиянием ряда негативных факторов: 1) ясно осознаваемое чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) психоэмоциональный стресс, связанный с ги5 белью на глазах товарищей по работе; 3) воздействие специфических факторов рабочей обстановки (дефицит времени, ускорение тем5 пов действий, внезапность, неопределенность); 4) невзгоды и лишения (нередко отсутствие пол5 ноценного сна, вследствие посменного графи5 ка работы, нарушения питания). На основе этого можно предположить, что предшествующим фактором ПТСР был рабочий стресс, который обычно связан с тяжелой рабо5 чей нагрузкой, отсутствием самоконтроля за ре5 зультатом работы, ролевой неопределенностью и ролевым конфликтом, плохим обеспечением бе5 зопасности работы, несправедливой оценкой тру5 да, что могло стать источником стресса. В результате проведенного корреляционного анализа полученных данных была обнаружена взаимосвязь между ранними сроками после пере5 несенной производственной травмы и степенью выраженности нарушений в эмоциональной сфе5 ре, проявляющиеся в виде симптомов: апатии, ус5 талости, пессимистичности, раздражительности, тревоги, разочарования, в состоянии фрустрации, что в дальнейшем приводит к развитию симпто5 мов раннего посттравматического стрессового расс5 тройства. На основе проведенного исследования разрабо5 тана программа психокоррекции ПТСР у травми5 рованных на производстве в ранние сроки после полученной тяжелой травмы в условиях санатория. После проведения психокоррекции отмечает5 ся снижение симптомов ПТСР, нормализация сна, выравнивание настроения, уменьшение ост5 рой боли без приема обезболивающих с помощью расслабления, улучшение общего самочувствия, четкое виденье своего будущего без страха остать5 ся инвалидом, стремление по возможности луч5 ше восстановить временно утраченные функции организма для дальнейшей трудовой деятельнос5 ти. Мотивация выполнять назначенные лечебные процедуры для более быстрого восстановления. Как отмечают сами травмированные после кон5 сультирования при выписке, «я стал таким, как прежде, как до травмы». 48 В результате проведенного исследования мы сделали вывод, что реализация программы пси5 хокоррекции ПТСР у травмированных на произ5 водстве в ранние сроки после лечения в стацио5 наре оказала реальную психологическую помощь травмированным на производстве в ранние сро5 ки после полученной тяжелой травмы. Психический и психологический травматичес5 кий стресс, возникший после производственной травмы, является одним из главных внутренних барьеров на пути социальной адаптации в жизни людей, получивших производственные травмы. Да5 же после возвращения к трудовой деятельности на уже имеющееся стрессовое расстройство (свя5 занное с производственной травмой) наслаивают5 ся новые стрессы, связанные с социальной адап5 тацией людей, перенесших психотравмирующее воздействие факторов производственной травмы. Они сталкиваются с непониманием, сложностями в общении и профессиональном самоопределе5 нии, осуждением, с экономическими, семейными проблемами и др. В современных условиях во всем мире большое значение придают мероприятиям, способствующим интеграции инвалидов в обществе, в рамках дея5 тельности различных систем медико5социальной реабилитации. Медико5социальная реабилитация, по определению комиссии ВОЗ, это активный про5 цесс, целью которого является достижение полно5 го восстановления нарушений вследствие заболева5 ния или травм функций, либо, если это нереально, оптимальная реализация физического, психическо5 го и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе. Таким образом, для эффективности реабилита5 ции пострадавших, получивших тяжелую произ5 водственную травму, исходя из данного определе5 ния медицинской реабилитации и проведенного исследования, рекомендуется проведение психо5 коррекционных мероприятий ПТСР у травми5 рованных на производстве в ранние сроки после полученных тяжелых травм, на ранних этапах ре5 абилитации, согласно разработанной программе психокоррекции ПТСР. ЛИТЕРАТУРА: 1. Александров, А.А. Современная психотерапия /А.А. Алексан дров. – СПб, 1997. – С. 286314. 2. Александров, Е.О. Интегративная психотерапия посттравмати ческого стрессового расстройства /Е.О. Александров. – Ново сибирск, 2005. – 259 с. 3. Александровский, Ю.А. К вопросу о патогенезе психической травмы /Ю.А. Александровский //Сиб. вестн. псих. и наркол. – 1996. – № 2. – С. 1415. 4. Семке, В.Я. Превентивная психиатрия /В.Я. Семке. – Томск, 1999. – 403 с. КОГАН О.Г., ШМИДТ И.Р. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Р еабилитационное направление в медицине ХХ века завоевало широкое признание, так как практическое применение реабилитаци5 онных мероприятий при различных заболевани5 ях возвратило миллионы больных и инвалидов в сферу общественно полезной и созидательной жизни. В научной разработке проблемы реабили5 тации приняли участие представители различных отраслей (врачи, биологи, социологи, педагоги, юристы, психологи и др.), что способствовало формированию представления о реабилитации как о междисциплинарном учении [2, 5, 7510, 12, 13, 19521]. В то же время, это обусловило существо5 вание многих идей, понятий, принципов, методов, которые не слились органично в единую науку с четким методологическим обоснованием и общеп5 ринятым понятийным аппаратом. Научные исследования сотрудников кафедры неврологии Новокузнецкого государственного инс5 титута усовершенствования врачей более 30 лет направлены на изучение теоретических и практи5 ческих аспектов реабилитации неврологических больных. Начало этим исследованиям было поло5 жено в Республиканском реабилитационном центре в г. Караганде работами профессора О.Г. Когана по реабилитации больных с травмами спинного мозга и позвоночника [7]. В результате многолет5 них исследований нами, на основе системного под5 хода, были разработаны теоретические положения, понятийный аппарат, методология и методическое обеспечение процесса реабилитации [8510, 12]. Настоящее сообщение имеет целью предста5 вить эти положения, так как они справедливы для реабилитологии как науки в целом, хотя и разработаны на примере реабилитации невроло5 гических и нейрохирургических больных. В отношении термина реабилитация были пред5 ложены десятки различных определений, кото5 рые в основе своей верны, но фрагментарны, так как включают лишь отдельные аспекты понятия. Среди этого многообразия представляется удачным определение М.М. Кабанова [5]: «Реабилитация понимается как динамическая система взаимосвя5 занных воздействий и мероприятий медицинского, психологического и социального характера, нап5 равленных не только на восстановление и сохра5 нение здоровья, но и на возможно полное вос5 становление (сохранение) личного и социального статуса больного или инвалида». В большинстве определений реабилитации также подчеркивает5 ся, что реабилитация – задача не только меди5 цины. Недостатком ряда других определений яв5 ляется неоднозначность трактовки взаимоотноше5 ния разных медико5социальных мероприятий – лечения, профилактики и реабилитации. При этом последняя рассматривается либо как продолже5 ние лечения, или как восстановительное лечение, либо как процесс, охватывающий все виды воз5 действия на больного, в связи с чем лечение, про5 филактика и диспансеризация трактуются как раз5 личные разделы медицинской реабилитации. Реабилитация, с нашей точки зрения, сформи5 ровалась в самостоятельную науку, которая име5 ет конкретный субстрат исследования – саногене5 тические механизмы в их биосоциальном единстве; методику исследования – использование специ5 фических функциональных нагрузок; многообра5 зие специальных методов; понятийный аппарат и терминологию, а также специализированные ор5 ганизационные формы. Для врача наиболее важ5 ным аспектом реабилитологии является тот факт, что болезнь связана с противоположным взаимо5 действием двух основных процессов – патогене5 за и саногенеза, то есть процессов «полома» и «защиты» [3]. Патогенез – это механизмы возникновения, развития и завершения болезни в организме. Эти механизмы появляются под влиянием этиологи5 ческих факторов и характеризуются определен5 ными структурными изменениями. Патогенетические механизмы в основном неспе5 цифичны, генетически предуготованы. Основные типовые патогенетические механизмы заболеваний нервной системы: патологическая доминанта, пара5 биоз, патологическая детерминантная система, ней5 рогенная дистония, нейрогеная дистрофия, дру5 гие (специфические, тканевые) [3, 4, 11]. Саногенез – это динамическая система защит5 но5приспособительных механизмов (физиологи5 ческого и патофизиологического характера), воз5 никающая на стадии предболезни, развивающаяся на протяжении всего болезненного процесса и направленная на восстановление нарушений само5 регуляции организма [6, 14517]. Основные меха5 низмы саногенеза: реституция, регенерация, ком5 пенсация, иммунитет. Реституция – процесс восстановления дея5 тельности обратимо поврежденных структур. Ти5 повые механизмы реституции – восстановление нейродинамических взаимоотношений; уменьше5 ние активности патологической доминанты; лик5 видация патологической детерминантной системы; устранение гипоксии; восстановление кровообра5 щения; устранение отека; декомпрессия и др. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 49 Регенерация – структурно5функциональное восстановление целостности тканей и органов при их повреждении или частичной утрате. Репара5 тивная регенерация – это интенсификация физи5 ологической регенерации и видоизменение ее при действии патогенетических факторов (например, заживление рубцом). Иммунитет – способ защиты организма от жи5 вых тел и веществ, несущих чужеродную инфор5 мацию. Виды иммунитета: специфический проти5 воинфекционный; неинфекционный (в том числе, специфический тканевой); неспецифические ме5 ханизмы иммунной защиты (интерфероны, лизо5 цимы и др.). Компенсация – процесс, объединяющий раз5 личные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций. Струк5 туры, обеспечивающие компенсацию: сохранив5 шиеся элементы поврежденной структуры; струк5 туры, близкие в функциональном отношении; до5 полнительные структуры и механизмы. В результате анализа взаимодействий между патогенезом и саногенезом определилось понима5 ние того, что лечение направлено на ликвидацию патогенетических механизмов развития болезни, а реабилитация – на содействие саногенетичес5 ким механизмам в их биосоциальном единстве. В процессе многолетнего опыта реабилитаци5 онной деятельности при рассмотрении разных ее аспектов с позиций целостного подхода нами бы5 ла разработана модель системы «реабилитация» [8]. Цель системы – достижение в соответствую5 щие сроки стойкого оптимально адекватного са5 ногенетическим возможностям восстановления нарушенных функций человека, приспособления его к окружающей среде и участия в социальной жизни с измененными в связи с болезнью соци5 альными функциями. Система «реабилитация» имеет два основных элемента – реабилитируемый человек и реабилитационное мероприятие, способ5 ное активизировать саногенетические механизмы в различных видах реабилитации – медицинской, психологической, профессиональной, социальной. Соответственно учению о функциональных системах [1, 2, 8], нами были рассмотрены и оп5 ределены основные компоненты системы «реабили5 тация» и их содержание – вход, блок управляю5 щей и управляемой подсистемы, выхода, обратной связи и подсистемы контроля. Первым этапом яв5 ляется афферентный синтез, включающий пуско5 вой стимул, обстановочную афферентацию и до5 минирующую мотивацию. В качестве пускового стимула в системе «реабилитация» выступает че5 ловек, нуждающийся в реабилитации. Обстано5 вочная афферентация представлена информацией об окружающей среде и самой системе. Домини5 рующая мотивация отражает ведущие побуди5 50 тельные мотивы реабилитируемого, окружающей социальной среды и самой системы. На этапе афферентного синтеза решаются сле5 дующие задачи. 1. Функциональная диагностика состояния реа5 билитируемого с отражением в диагностичес5 ком заключении трех аспектов: биологическо5 го (структурно5функциональные изменения организма), психологического (отношение ре5 абилитируемого к болезни, к окружающей со5 циальной среде, деонтологическая ситуация) и социального (изменение трудоспособности, способности к бытовому само5 и взаимообслу5 живанию, необходимость в уходе). Эта задача объединяет пусковой стимул и обстановочную афферентацию реабилитируемого в отношении перспектив восстановления здоровья, личного и социального статуса. 2. Конкретная оценка окружающей среды с вы5 делением ее потребностей и возможностей в отношении бытового и социально5бытового уст5 ройства реабилитируемого, а также тех влия5 ний, которые макро5 и микросреда оказывают на него. 3. Конкретная оценка системы реабилитации с определением ее возможностей и готовности к осуществлению необходимых видов реабили5 тации в соответствующем объеме. Для решения задач афферентного синтеза прин5 ципиальное значение имеет метод сбора информа5 ции – широкое использование инструментальных, лабораторных и психологических методов исследо5 вания; применение функциональных нагрузок для выявления возможностей саногенетических меха5 низмов; изучение организменных и личностных ре5 акций на различные влияния макро5 и микросреды. К задачам управляющей подсистемы реабили5 тации относятся: принятие решения, создание многоцелевой программы реабилитации, переда5 ча управляемой подсистеме программы реабили5 тации, управление выполнением программы при помощи регулирования взаимосодействия и пре5 емственности подразделений управляемой под5 системы на основе координации и субординации, а также контроль изменения управляемой подсис5 темы в процессе реабилитации и текущей коррек5 ции программы. По завершении выполнения прог5 раммы реабилитации осуществляется контроль конечного результата и сопоставление его резуль5 тативности с запрограммированным. Кроме того, выполняются такие задачи, как организаторская деятельность, направленная на обеспечение всех подсистем оборудованием, помещениями, финан5 сами, штатами, кадрами, медикаментами, а так5 же обеспечение развития и усовершенствования реабилитационной системы. В состав реабилитации как науки входят раз5 ные виды реабилитации, которые по5разному клас5 сифицируются в разных изданиях. При этом име5 ется тенденция выделять много видов реабилита5 ции, что обусловлено смешением понятий «виды» и «методы». Системный анализ целей реабилита5 ции позволяет обосновать выделение четырех ее видов: медицинская, психологическая, професси5 ональная (образовательная) и социальная. Медицинская реабилитация использует меди5 каментозную терапию, бальнео5физиотерапию, ма5 нуальную терапию, методы восточной медицины, ЛФК, восстановительную и косметическую хи5 рургию, трудотерапию и другие методы; психо5 логическая – психотерапию, коррекционное вос5 питание; профессиональная (образовательная) – обучение и профессиональное переобучение, про5 фориентацию, производственную трудотерапию; социальная – бытовое и трудовое устройство, со5 циотерапию, социально5экономическое, социаль5 но5гигиеническое и юридическое консультирова5 ние. Удельный вес мероприятий каждого из видов реабилитации меняется в зависимости от состоя5 ния больного и динамики заболевания. В связи с этим, важным в системе реабилитации являет5 ся понятие о реабилитационном этапе. Существу5 ют разные представления об этапе реабилитации, чаще основанные на организационном принципе. Нами был разработан и успешно используется би5 ологический подход к этой характеристике с вы5 делением трех этапов: 1 – реконваленсценция – процесс выздоровления с восстановлением биоло5 гических и психологических функций организ5 ма; 2 – реадаптация – процесс приспособления к быту, труду (обучению), окружающей среде; 3 – ресоциализация – процесс восстановления соци5 альных функций и положения индивидуума в со5 циальной макро5 и микросреде. На этапе реконвалесценции основные методы воздействия представлены патогенетической тера5 пией, хирургией, медицинской и психологической реабилитацией; на этапе реадаптации – медицин5 ской, психологической и профессиональной (обра5 зовательной) реабилитацией и, в меньшей мере, патогенетической терапией; на этапе ресоциализа5 ции – преимущественно социальной и психологи5 ческой реабилитацией, в меньшей мере медицин5 ской реабилитацией и патогенетической терапией. Большое значение придается также реабили5 тационным режимам, которые в литературе опре5 деляются по5разному. На наш взгляд, реабилита5 ционный режим должен быть адекватен степени выраженности болезни, оцениваемой по наруше5 нию приспособительной активности [8, 9]. Граду5 альная оценка симптомов при разных заболева5 ниях позволяет выделить пять степеней выражен5 ности в зависимости от нарушения приспособи5 тельной активности. Режим – это интегративное выражение должного поведения больного и ком5 плекса необходимых мероприятий в зависимости от периода болезни и ее выраженности, соответс5 твенно чему выделяются 5 реабилитационных ре5 жимов (V, IV, III, II, I). При достижении пол5 ной ремиссии констатируется режим клинически выздоровевшего. Следует заметить, что, посколь5 ку саногенетические механизмы включаются с са5 мого начала развития патологического процесса, то и реабилитация начинается вместе с патогене5 тическим лечением. И, следовательно, реабили5 тационным режимам предшествует режим лечеб5 ный. В реабилитационной науке проблема оценки возможности и результатов реабилитации остает5 ся дискуссионной. Для их обозначения использу5 ется понятие «реабилитационный потенциал» [2, 18]. Нами был разработан и использован показа5 тель «уровень реабилитации», то есть достигнутый конкретный результат восстановления здоровья, личного и социального статуса реабилитируемого. В силу этого, оценку уровня реабилитации целе5 сообразно проводить по показателю предельного восстановления приспособительной активности. Соответственно выделяются I5V уровни реабили5 тации. Другими словами, для определения дос5 тигнутого уровня реабилитации необходимо оце5 нивать предельность и полноту реабилитации. Предельность определяется по достижению опти5 мального в соответствии с прогнозом уровня реа5 билитации. Для осуществления прогноза на моде5 ли остеохондроза позвоночника нами разработана матричная таблица, в которой заложены такие критерии, как степень выраженности болезни на этапе реконвалесценции, тип и характер течения, патогенетические варианты неврологических син5 дромов [8]. По этому показателю реабилитация может быть предельной или непредельной. Пол5 нота реабилитации устанавливается по достиже5 нию оптимального восстановления всех или час5 ти функций, возможного для данного уровня. По этому критерию реабилитация может быть пол5 ной или частичной. До настоящего времени остается дискуссион5 ным и вопрос о наименовании врача – специалис5 та по реабилитации. Этот вопрос в настоящее вре5 мя заслуживает отдельного обсуждения. Поскольку в системе «реабилитация» актив5 но взаимодействуют управляющая и управляемая подсистемы, то объектом управления является ре5 абилитируемый человек, который активно учас5 твует в реабилитационном процессе. Перед ним стоят следующие задачи: 1) активное выполне5 ние программы реабилитации; 2) информирова5 ние управляющей подсистемы об изменении сос5 тояния; 3) активация и коррекция программы при ее несоответствии функциональным возможнос5 тям; 4) инициативная деятельность по установле5 нию связей с окружающей социальной средой для ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 51 обеспечения успешной профессиональной и со5 циальной реабилитации; 5) активное соблюдение условий, необходимых для устойчивости достиг5 нутого уровня реабилитации после завершения реабилитационных мероприятий. Функцию подсистемы контроля осуществляет врач5реабилитолог, реабилитационный совет или администрация реабилитационного учреждения. В подсистеме контроля, наряду с анализом резуль5 татов реабилитации, осуществляется оценка са5 мой системы с комплексом ограничений, которым она подвергалась как из внешней среды (финан5 сирование, помещение, путевки на санаторно5ку5 рортное лечение, направление на профессиональ5 ное переобучение и т.д.), так и из внутренней (расхождения в установках на показания и мето5 дику проведения тех или иных методов, отсутс5 твие отдельных специалистов, медикаментов и т. п.). Осуществляется также оценка социальной среды с комплексом реакций на реабилитирован5 ного. На основании результатов проведенного ана5 лиза выносится заключение о необходимости со5 ответствующих коррекций деятельности системы. Общие принципы деятельности системы «ре5 абилитация» применимы к любым заболеваниям с конкретизацией отдельных ее положений соот5 ветственно особенностям той или иной болезни. С. 6067. чеев. – Новосибирск, 1980. – 191 с. 7. Коган, О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга /О.Г. Коган. – М., 1975. – 240 с. 8. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе поз воночника /О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокоров и др. – Новосибирск, 1983. – 214 с. 9. Коган, О.Г. Методологические основы диспансеризации при за болеваниях нервной системы /О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Тол стокоров. – Новосибирск, 1987. – 254 с. 10. Коган, О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейро хирургии /О.Г. Коган, В.Л. Найдин. – М, 1988. – 304 с. 11. Крыжановский, Г.Н. Детерминантные системы в патологии нервной системы /Г.Н. Крыжановский. – М., 1980. – 358 с. 12. Медицинские и социальные аспекты реабилитации неврологи ческих больных: Сб. науч. тр. /Под ред. В.М. Рассохина, О.Г. Ко гана. – Л., 1984. – 175 с. 13. Найдин, В.Л. Реабилитация нейрохирургических больных с дви гательными нарушениями /В.Л. Найдин. – М., 1972. – 248 с. 14. Новое в учении о регенерации /Под ред. Л.Д. Лиознера. – М., 1977. – 358 с. 15. Павленко, С.М. Изучение саногенеза – естественный путь даль нейшего развития медицины /Павленко С.М. //Саногенез. – М., 1968. – С. 713. 16. Павленко, С.М. Проблема «заболевание – болезнь – выздоров 17. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме /Г. Селье. – М., 18. Тарасов, К.Е. Социальная детерминированность биологии че ловека /К.Е. Тарасов, Е.К. Черненко. – М., 1979. – 366 с. 19. Юмашев, Г.С. Основы реабилитации /Г.С. Юмашев, К. Ренкер. – Давыдовский, И.В. Общая патология человека /И.В. Давыдов ский. – М., 1969. – 611 с. 4. Казначеев, В.П. Современные аспекты адаптации /В.П. Казна 1960. – 254 с. Белов, В.П. Реабилитация больных как целостная система /В.П. Белов, А.В. Шмаков //Вестн. АМН СССР. – 1977. – № 4. – 3. 6. С. 37. Анохин, П.К. Очерки по физиологии функциональных систем /П.К. Анохин. – М., 1975. – 306 с. 2. Кабанов, М.М. Реабилитация психически больных /М.М. Ка банов. – М., 1978. – 232 с. ление» и саногенез /С.М. Павленко //Сов. мед. – 1971. – № 12. – ЛИТЕРАТУРА: 1. 5. М., 1973. – 112 с. 20. Illis, L.S. Rehabilitation of the neurological patients /L.S. Illis, Е. Sed Ерохин, В.Г. Гносеологические аспекты проблемы причиннос ти в медицине (философские вопросы этиологии и патогене за болезней) /В.Г. Ерохин. – М., 1981. – 87 с. gwick, Н. Glaneville. – Oxford, 1982. – 424 p. 21. Rusk, H. Rehabilitation medicine /Н. Rusk. – Saint Louis, 1977. – 675 p. КОРНИЕНКО Л.В. Центр здоровья «Энергетик», г. Мыски ВЛИЯНИЕ СОСТОЯНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ НА ПОСТУРАЛЬНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ В литературе последних лет все чаще упоми5 нается о связи болей в поясничном отделе позвоночника и коленных суставах. Так, Быстров В.В. с соавторами конкретно указыва5 ют на дегенеративно5дистрофические поражения коленных суставов вертебрального генеза. Изло5 женное ими свидетельствует, что артралгии в ко5 ленных суставах, дегенеративно5дистрофические процессы в нем являются следствием ирритатив5 52 ных процессов в задних корешках поясничного отдела спинного мозга [3]. Абашеев Р.З. своими исследованиями показывает, что пусковым зве5 ном в патогенетической цепи гониальгий вертеб5 рального генеза являются дегенеративно5дистро5 фические поражения поясничных позвоночно5дви5 гательных сегментов, осложненные грыжами меж5 позвоночных дисков. Неполноценная мышечная стабилизация коленного сустава способствует мик5 ротравматизации связочно5капсулярных струк5 тур [1]. Целью исследования явилось изучение влия5 ния состояния коленных суставов на постураль5 ную регуляцию у пациентов с поясничным осте5 охондрозом. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследованы 120 взрослых больных с остео5 хондрозом поясничного отдела позвоночника, на5 ходившихся на этапе санаторно5курортного лече5 ния, которым ранее в ЛПУ был поставлен диагноз «Поясничный остеохондроз» в соответствии с МКБ510, а в анамнезе они отмечали боли в ко5 ленных суставах. Все больные были обследова5 ны клинически, всем им проводились эхография коленных суставов и стабилометрия. В поясничном отделе определяли степень вы5 раженности лордоза, наличие или отсутствие тор5 сии, состояние мышц, подвижность, болезненность при движении, пальпации. Оценивая состояние коленных суставов, обращали внимание на фор5 му, наличие или отсутствие выпота, крепитации, болезненности при пальпации и движении, сос5 тояние капсульно5связочного аппарата. Опреде5 ляли объем движений. Стабилометрия выполнялась на стабилометри5 ческой платформе программно5аппаратного ком5 плекса «Биомеханика». При анализе результатов учитывали координаты центра давления, его де5 виацию, среднюю скорость движения, длину и площадь статокинезиограммы, момент количества движения, частотные показатели спектрального анализа. Эхография коленных суставов проводилась на сканере SONOACE58000. Исследовали коленные суставы в положении больного лежа на спине и на животе. Проводилась эхографическая оценка следующих структур: состояние гиалинового хря5 ща, его толщина, поверхность, структура; состо5 яние синовиальной оболочки, толщина, структу5 ра; состояние суставных поверхностей; размеры суставной щели, ее симметричность; мениски, фор5 ма, структура; наличие жидкости в полости сус5 тава и в заворотах; наличие патологических об5 разований. Статистическую обработку результатов прово5 дили в среде электронных таблиц Excel. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Все пациенты с остеохондрозом поясничного отдела отмечали в анамнезе боли в коленных сус5 тавах. Большинство из них с этими жалобами ни5 куда не обращались, лечились самостоятельно. Как правило, боли в коленных суставах были слабее, чем в поясничном отделе, но беспокоили больных после купирования болевого синдрома в пояснице. При осмотре у всех определялись: деформация поясничного отдела позвоночника – сглаженность поясничного лордоза (74 %), либо гиперлордоз (26 %); изменение угла наклона таза (100 %); асимметрия складок кожи, треугольников талии (100 %); ограничение сгибания, разгибания, нак5 лонов в стороны, ротационных движений (100 %), напряжение мышц. Болезненность в поясничном отделе позвоночника при пальпации, движении также отмечали все. Обследование коленных суставов выявило на5 личие деформаций у 41 % больных, уменьшение объема движений у 54 %, крепитация была у всех пациентов, а болезненность при пальпации отме5 чали 87,5 % обследованных. Данные ультрасоног5 рафии коленных суставов таковы: у всех боль5 ных изменения синовиальной оболочки хотя бы в одном суставе были в 100 % случаев, в обоих суставах – в 96 %. Деструкция гиалинового хря5 ща определялась у 44 % больных. У 32 % обсле5 дованных отмечались изменения кортикального слоя. У 33 % определялась деформация сустав5 ной щели. Дегенеративные изменения менисков выявлены в 53 % случаев. У двух больных диаг5 ностированы кисты менисков. По данным стабилометрии, смещение проек5 ции общего центра масс (ОЦМ) в сагиттальной плоскости у пациентов было различным. У половины обследованных он был смещен кпереди, у остальной половины – кзади, различа5 лись и некоторые другие показатели (табл. 1, 2). Из таблиц видно, что у всех пациентов длина (L), площадь (S) статокинезиограмм значитель5 но превышают норму, а частотные характеристи5 ки (60 % Х, 60 % У) и девиации в сагиттальной плоскости (у) близки к норме. У половины боль5 ных проекция центра давления в сагиттальной плоскости (У) была смещена кзади, а у осталь5 ных – кпереди. У больных, проекция ОЦМ которых была смещена в сагиттальной плоскости кпереди, деви5 ации во фронтальной плоскости (х) превышают норму в 2,2 раза, отклонение проекции ОЦМ кпереди (У) больше нормы на 7,4 мм, а в сторо5 ны (Х) – на 5,2 мм. У больных со смещением ОЦМ кзади показа5 тели были несколько иными: девиации в сагит5 тальной плоскости превышали норму в 1,8 раза, отклонение проекции ОЦМ кзади больше нормы на 8,6 мм, и в стороны на 4,7 мм. Спектральные характеристики стояния прак5 тически не отличались от нормы. Увеличение девиаций в обеих плоскостях, дли5 ны и площади статокинезиограммы свидетельс5 твуют о снижении эффективности постуральной регуляции у этих пациентов. Вероятно, из5за на5 личия изменений в коленных суставах, пояснич5 ном отделе нарушается спектр афферентации от ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 53 Таблица 1 Средние показатели стабилометрии в норме и у пациентов (M ± m, при n = 60, проекция ОЦМ смещена кпереди) Показатель Патология Норма (Скворцов Д.В., 2000) Х (мм) У (мм) х (мм) 6,2 ± 1,8 18,6 ± 4,2 11,2 ± 3,1 1,1 29,2 5,40 60 % Х 60 % У (Гц) (Гц) 15,5 ± 2,6 523,6 ± 99,6 534,3 ± 162,2 0,8 ± 0,3 0,9 ± 0,4 у (мм) L (мм) S (мм2) 14,10 435,30 99,5 1,00 1,00 Таблица 1 Средние показатели стабилометрии в норме и у пациентов (M ± m, при n = 60, проекция ОЦМ смещена кзади) Показатель Х (мм) У (мм) х (мм) Патология Норма (Скворцов Д.В., 2000) 5,7 ± 1,5 38,6 ± 5,2 9 ± 1,5 1,1 29,2 5,40 рецепторных структур и снижается проприоцеп5 тивная рецепция. Ноцицептивные же афферен5 тные потоки увеличиваются. В результате проис5 ходит искажение структуры афферентации, что и приводит к менее эффективной отработке воз5 мущающих воздействий. По данным литературы известно, что у паци5 ентов с поясничным остеохондрозом проекция ОЦМ в сагиттальной плоскости смещена кзади от межлодыжечной линии, а у больных с гонартро5 зом она смещается кпереди [4, 5]. Проводя кли5 нико5стабилометрические параллели укажем, что отклонение проекции ОЦМ в сагиттальной плос5 кости у обследованных больных обусловлено на5 личием проявлений наиболее клинически значи5 мой патологии опорно5двигательного аппарата. 60 % Х (Гц) 15,8 ± 3,3 553,7 ± 141,2 531,9 ± 174,7 0,9 ± 0,2 у (мм) L (мм) S (мм2) 14,10 435,30 99,5 54 1,00 кие признаки воспалительных и дегенератив5 ных изменений структур коленного сустава. 3. На регуляцию постурального баланса у боль5 ных с сочетанной патологией решающее влия5 ние оказывает наиболее клинически значимая патология опорно5двигательного аппарата. ЛИТЕРАТУРА: 1. Абашеев, Р.З. Периартикулярные проявления вертеброгенной гониальгии /Р.З. Абашеев: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Казань, 1999. – 28 с. 2. Анишкина, Н.М. Исследования опорнодвигательного аппара та человека по вибрациям, сопровождающим локомоционные акты /Анишкина Н.М., Антонец В.А. //Мед. биомех. – Рига, 1986. – С. 2025. 3. Дегенеративнодистрофические поражения коленного суста ва вертебрального генеза /Быстров В.В., Романенко А.Е., Бе ВЫВОДЫ: 1. У всех больных с поясничным остеохондро5 зом, предъявляющих жалобы на боли в ко5 ленных суставах, отмечается нарушение пос5 туральной регуляции. 2. У всех больных с поясничным остеохондрозом, предъявляющих жалобы на боли в коленных суставах, отмечаются различные эхографичес5 1,00 60 % У (Гц) 1 ± 0,3 реснев В.А. и др. //Ортоп., травм. и протезир. – Киев, 1985. – № 15. – С. 7881. 4. Коновалова, Н.Г. Биомеханика коленного сустава у пациентов с посттравматическим гонартрозом по данным стабилометрии /Коновалова Н.Г., Корниенко Л.В. //Всерос. науч.практ. конф., 2930 сентября 2005 г. – ЛенинскКузнецкий, 2005. – С. 113114. 5. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений. Стабиломет рия. /Скворцов Д.В. – М., 2000. – 192 с. КОРНИЕНКО Л.В. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, г. Мыски РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, В РАННИЕ СРОКИ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА «ТОПАЗ» В Кузбассе последствия травм и отравлений занимают второе место в структуре причин выхода на инвалидность, их удельный вес более чем в 2 раза выше аналогичных показате5 лей по РФ и составляет 10,7 случаев на 100 ра5 ботающих. Характерно, что большинство инвали5 дов с последствиями травм (71 %) приходится на трудоспособный возраст: мужчины до 45 лет, жен5 щины до 40 лет. Актуальность проблемы обуславливается ря5 дом предпосылок: 1. Экономическая: неадекватность восстанови5 тельного лечения, отсутствие комплексного под5 хода увеличивают сроки нетрудоспособности, увеличивают количество случаев выхода на инвалидность, размеры регрессных выплат. 2. Медицинская: уменьшение средних сроков пре5 бывания в стационаре, предписываемых стан5 дартами; недостаточная степень преемствен5 ности после выписки из стационара; слабая оснащенность амбулаторно5поликлинической службы не позволяет в должной мере продол5 жить и завершить восстановительное лечение. 3. Социальная: длительные сроки нетрудоспособ5 ности, тяжесть травмы, перспективы частичной или полной утраты трудоспособности, ограни5 чение жизнедеятельности, заинтересованность в увеличении размера регрессных выплат соз5 дают предпосылки для снижения мотивации успешности реабилитационных мероприятий. Как правило, пациенты с травмами, получен5 ными на производстве, выписываются из стаци5 онара (в соответствии с критериями МЭС), пос5 ле «стабилизации состояния» или «устранения клинических появлений заболевания». После это5 го лечение проводится в условиях травмпункта, либо хирургами в поликлиниках, что не обуслав5 ливает столь необходимый комплексный подход к лечению и не позволяет выполнить задачу в полной мере. Поэтому представляется логичным говорить о комплексном реабилитационном лече5 нии, проведение которого возможно лишь в ус5 ловиях реабилитационных центров, одним из ко5 торых и является «Топаз». В Центре проводится реабилитация больных с травмами, полученными на производстве, с 2003 го5 да. Всего за это время пролечено 176 человек. По нозологии больные распределились следу5 ющим образом: политравма – 59 чел. (36,3 %), травма верхних конечностей – 14 (11,4 %), трав5 ма нижних конечностей – 40 (22,7 %), травма позвоночника – 33 (18,7 %), черепно5мозговая травма – 20 (11,3 %), ожоги, электротравма – 10 чел. (5,6 %). У более чем трети пострадавших отмечается политравма, включающая повреждения опорно5 двигательного аппарата, черепно5мозговую трав5 му, повреждения различных внутренних органов, нервов, сосудов, ожоги, баротравму. У 39 % боль5 ных был травматический шок. Распределение больных по возрасту состави5 ло: до 20 лет – 1 чел. (0,6 %), 20529 лет – 46 (26,1 %), 30539 лет – 35 (19,8 %), 40549 лет – 52 (29,5 %), 50559 лет – 34 (19,3 %), 60 лет и стар5 ше – 8 чел. (4,5 %). Таким образом, страдают лю5 ди наиболее трудоспособного возраста. Основная часть больных поступала в Центр после лечения в Федеральном государственном лечебно5профилактическом учреждении «Научно5 клинический центр охраны здоровья шахтеров» (г. Ленинск5Кузнецкий), что обуславливало необ5 ходимую преемственность в лечении. При поступлении пациенты осматривались травматологом, терапевтом, неврологом, медицин5 ским психологом, при необходимости больные по5 лучали консультацию любого специалиста. Пострадавшие поступали в различные сроки после получения травмы: до 1 месяца – 46 %, до 2 месяцев – 28 %, до 3 месяцев – 11 %, свыше 3 месяцев – 15 %. Таким образом, около полови5 ны больных поступали на лечение в первые 35 4 недели после травмы, как правило, после раз5 личного рода операций, что позволяло начинать реабилитационные мероприятия как можно рань5 ше. Средние сроки пребывания составили 42,1 дня. Все пациенты были обследованы клинически. Почти у всех пострадавших было отмечено сни5 жение функции различных систем. В результате травм опорно5двигательного аппарата у больных отмечаются различные нарушения функции пос5 леднего, обусловленные болевым синдромом, изме5 нением амплитуды движений в суставах, снижени5 ем силовых возможностей и тонуса мускулатуры, ограничением способности к передвижению, са5 мообслуживанию. Кроме того, проводилось лабораторное (кли5 нический анализ крови, мочи, биохимический ана5 лиз крови) и инструментальное (спирография, ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 55 ЭКГ, антропометрия) обследование. Ряду боль5 ных проводились стабило5, гонио5 и подография. Почти у всех пациентов отмечалось снижение функции респираторной системы (ЖЕЛ), обус5 ловленное гиподинамией. У большей половины отмечались гипопротеинемия и гипокальциемия. Повышенное содержание трансфераз, обнаружен5 ное нами у больных, свидетельствует об обшир5 ности поражения мышечной ткани и/или ее дис5 трофии, причем повышение АсТ отмечалось у пациентов и в более поздние сроки, даже спустя 3 месяца после травмы. После обследования каждому пострадавшему составлялась индивидуальная программа реаби5 литации. Лечение пострадавших в Центре про5 должают курировать специалисты из ГНКЦ ОЗШ, что обуславливает преемственность на эта5 пах и значительно повышает качество лечения. За время пребывания в Центре больные осматри5 ваются ими 455 раз, корректируются дальнейшая тактика ведения, сроки пребывания, при необхо5 димости проводится реэвакуация пострадавшего в ГНКЦ ОЗШ. Для нормализации показателей крови использо5 вались соответствующие препараты (железо5 и ми5 нералосодержащие), диета с повышенным содержа5 нием белков и витаминов, различные поливитамин5 ные комплексы, сиропы, бальзамы, фитотерапия. Для нормализации функции внешнего дыха5 ния всем больным с первого дня пребывания в Центре назначались дыхательная гимнастика, ок5 сигенотерапия, сеансы в спелео5 и кедропласто5 вой комнатах. Для стимуляции обменных процессов, микро5 циркуляции применялись небулайзерные аэрозоль5 ные ванны с препаратами «Тонус5Плюс», сухие углекислые ванны. С целью улучшения репаративных процессов, регионарного кровотока больным назначались апп5 ликации с грязью, озокеритом, лекарствами. Для повышения сосудистого тонуса, стимуля5 ции неспецифических защитных сил организма использовалась магнито5 и лазеротерапия, лече5 ние поляризованным светом, цветовое лечение. Активно использовались и другие традици5 онные виды аппаратной физиотерапии, массаж, краниальная мануальная терапия, лечебно5меди5 каментозные блокады, внутрисуставное введение лекарств. Корме того, в Центре второй год при5 меняется метод внутритканевой и накожной элек5 тростимуляции. Поскольку у всех пострадавших в разной сте5 пени выявлялось снижение мышечного тонуса, силы мышц, снижение ЖЕЛ, большое внимание уделялось лечебной физкультуре. Всем пациен5 там с первого дня пребывания в Центре назнача5 лась лечебная физкультура 253 раза в день. Пос5 традавшие начинали заниматься дыхательной гим5 56 настикой, затем добавлялись общеукрепляющие упражнения. Второй раз в день – специальные занятия, в зависимости от вида и локализации травмы. Занятия для пациентов, если это необ5 ходимо, проводятся индивидуально в комнате. Од5 новременно больных обучают пользованию кос5 тылями, коляской, после чего они перемещаются в зал, в бассейн, в тренажерный зал. Поскольку многие пациенты пережили травма5 тический стресс, у них отмечались вегетативная дисфункция, повышенная тревожность, апатич5 ность, снижение жизненных мотиваций, плохой сон, со всеми пациентами работал медицинский психолог. Проводились как индивидуальные, так и групповые занятия, что значительно повысило качество лечения – больные с удовольствием хо5 дили на процедуры, начинали активно общаться с окружающими, более оптимистично относились к будущему. Для оценки результатов реабилитации харак5 теризующим показателем является уровень реа5 билитации, под которым понимается достигнутый при применении реабилитации конкретный резуль5 тат восстановления здоровья, личного и социаль5 ного статуса реабилитируемого. Полнота реабили5 тации определяется по достижению оптимального восстановления всех или части функций постра5 давшего. Поскольку двигательная система чело5 века должна быть хорошо адаптирована к воз5 действиям окружающей среды, при возникших нарушениях в управляющей или исполнительной системах развивается индивидуальный двигатель5 ный дефицит, в адрес которого и направлена ре5 абилитация. Объективно оценить результаты лече5 ния позволяет стабилометрическое обследование. Стабилометрия – незаменимое средство фун5 кционально обоснованного управления процессом двигательной реабилитации больных с тяжелой ортопедической и неврологической патологией. Сравнительный анализ результатов стабиломет5 рических исследований, проведенных до и после лечения, дает возможность количественно оценить эффективность реабилитационных мероприятий. Проведение исследований на этапах восстанови5 тельного лечения позволяет оценить эффектив5 ность каждого этапа, раскрыть закономерности восстановления вертикальной позы, проводить кор5 рекцию лечения. При поступлении пострадавшим, наряду с клиническим обследованием, проводи5 лись стабилографическое обследование на стаби5 лометрической платформе, входящей в програм5 мно5аппаратный комплекс клинического анализа движений «Биомеханика». При анализе резуль5 татов учитывали координаты центра давления, его девиацию около среднего положения, среднюю скорость движения, длину и площадь статокине5 зиограммы, момент количества движения, частот5 ные показатели спектрального анализа. По данным стабилометрии, у всех пострадав5 ших выявлялось выраженное нарушение посту5 ральной регуляции. Анализ статокинезиограмм па5 циентов при обычном стоянии выявил нарушения постуральной регуляции у всех пострадавших. Причиной этих изменений может быть наличие са5 мой травмы опорно5двигательного аппарата, после5 дующая необходимая иммобилизация, гиподина5 мия, снижение тонуса и силы мышц. Смещение центра давления во фронтальной плоскости соста5 вило, в среднем, 6 мм, в сагиттальной плоскости центр давления располагался кпереди от статисти5 ческой нормы, в среднем, на 3 мм. Девиации во фронтальной плоскости были увеличены на 150 %, в сагиттальной плоскости – на 14 %. Длина стато5 кинезиограммы превышала средние значения нор5 мы в полтора раза, площадь – более чем в 6 раз. Частотные характеристики примерно соответс5 твовали норме, а энерготраты, определенные по моменту количества движения, превышали сред5 ние показатели здоровых людей на 48 %. Поло5 жение центра давления при обычном стоянии кпереди от нормы подтверждает клинические наб5 людения о невозможности самостоятельного удер5 жания пациентами надлежащей осанки. Повы5 шение энерготрат на поддержание вертикальной позы, смещение проекции общего центра масс кпе5 реди от межлодыжечной линии свидетельствует о выраженной слабости аксиальной мускулатуры. Увеличение девиаций, длины и площади статоки5 незиограммы свидетельствует об уменьшении ус5 тойчивости пациентов, снижении тонуса мышц. В начале лечения больным назначался щадяще5тре5 нирующий режим, а затем, после нормализации показателей гемодинамики, тренирующий режим, спецупражнения на соответствующую группы мышц, способствующую устранению постураль5 ных нарушений и формированию мышечного кор5 сета, оптимального статического и двигательного стереотипа, в соответствии с динамикой показа5 телей стабилограммы. После курса реабилитационного лечения у па5 циентов проекция общего центра масс сместилась на 1 мм кзади от межлодыжечной линии, что от5 ражает возросшую способность больных к под5 держанию вертикальной позы, чего раньше они делать не могли, кроме того, уменьшилась асим5 метрия во фронтальной плоскости, что свиде5 тельствует о возросшей симметричности распре5 деления нагрузки. Площадь статокинезиограммы уменьшилась вдвое, также произошло уменьшение девиаций и ее длины, т.е. устойчивость пациентов увеличилась. Вдвое уменьшились энерготраты на поддержание правильной осанки. Полученные ре5 зультаты свидетельствуют об улучшении регуля5 ции прстурального баланса и, в конечном итоге, позволяет судить об улучшении функции опорно5 двигательного аппарата. К труду из Центра реабилитации, минуя ам5 булаторно5поликлинический этап, были выписаны трое пострадавших. С оценкой «значительное улуч5 шение» закончили лечение 7 человек (3,9 %), с оценкой «улучшение» – 163 человека (92,6 %), ре5 эвакуированы в ГНКЦ ОЗШ – 5 человек (2,8 %). В результате лечения у абсолютного большинства пациентов, по результатам стабилиметрии, поло5 жено начало формированию оптимального стати5 ческого стереотипа, увеличилась сила аксиальной мускулатуры, повысилась опороспособность опор5 но5двигательного аппарата. У всех больных уве5 личился объем движений в суставах, сила и то5 нус мышц. У 97 % пациентов нормализовались показатели ФВД, у 93 % – к моменту выписки уровень белка крови пришел к норме. У 26 % больных снизилась АсТ, у пятой части пациентов повысился уровень кальция. Таким образом, реабилитация пострадавших от травм на производстве в ранние сроки в услови5 ях Центра позволяет проводить лечение комплек5 сно, объективно оценивать эффективность реабили5 тации, своевременно управлять и контролировать процесс, обеспечивать системный подход и пре5 емственность на этапах. Именно здесь создаются оптимальные условия для восстановления ком5 пенсаторно5приспособительных и адаптационных звеньев регуляторных систем организма. Возможности Центра реабилитации (матери5 ально5технические, кадровые, медицинские тех5 нологии) в полной мере позволяют решать такое приоритетное направление Кузбасского региона, как реабилитация пострадавших на производстве в ранние сроки, лечение заболеваний опорно5дви5 гательного аппарата, болезней органов дыхания (различные формы пневмокониозов) и пищеваре5 ния, сердечно5сосудистой патологии. Наличие сов5 ременных методов диагностики на базе Центра позволяет проводить не только анализ эффектив5 ности лечебных программ, но и отработку новых медицинских технологий, подтвержденных мето5 дами доказательной медицины. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 57 КОРНИЕНКО Л.В., СОНИЧ Е.И., АРХИПОВ О.Г. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, г. Мыски ОСОБЕННОСТИ ЭХОГРАФИИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПОЛУЧЕННЫМИ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ Р аспространенность профессиональных за5 болеваний сенсомоторной системы (опор5 но5двигательной, а также периферической нервной системы) чрезвычайно велика и колеб5 лется по разным регионам страны от 15 до 45 % всей выявленной профпатологии [1]. Нельзя не отметить и такой немаловажный факт, свидетельствующий о социально5экономи5 ческой значимости изучаемой проблемы, как сни5 жение качества работы из5за болей и неточности трудовых движений, что, естественно, вызывает повышение затрат на устранение дефектов и сни5 жение конкурентоспособности продукции, а так5 же высокая (до 30 %) текучесть кадров с предпри5 ятий, где имеют место недостатки в организации производства [2]. При статико5динамической работе с напряже5 нием более 10 % максимальной производительной силы мышцы испытывают недостаток количества притекающей крови вследствие несоответствия меж5 ду объемом крови, необходимым для адекватно5 го обеспечения мышц кислородом и его реальной величиной. Такое снижение локального кровото5 ка можно, по5видимому, объяснить увеличением плотности, упругости мышечной ткани при ста5 тических нагрузках, что повышает интерстици5 альное давление, тем самым ухудшая перфузию крови. При увеличении усилия несоответствие между необходимым количеством крови и реаль5 ным кровоснабжением мышц возрастает, то есть мышцы работают в условиях гипоксии. Величи5 на последней возрастает с увеличением степени и продолжительности сокращения, вызывая ише5 мию мышц, нарушая химизм мышц и медиатор5 ный обмен с развитием в них дегенеративно5дис5 трофических изменений. Недостаток кровоснабжения активных мышц в условиях статико5динамической работы и явля5 ется этиологическим фактором в развитии утом5 ления и перенапряжения, а в последующем, и в формировании профессиональной патологии су5 хожильно5связочного аппарата работающего. К предрасполагающим факторам относят пос5 тоянное выполнение тяжелых работ, неравномер5 ные физические нагрузки и вынужденные позы (особенно ротация, переразгибание, избыточное стояние и сидение), стереотипные, многократно повторяющиеся движения, малую тренированность мышц и гипокинезию, вибрацию, охлаждения. 58 Декомпенсация в трофических системах может наблюдаться на различных уровнях управления. Локальные перегрузки позвоночно5двигательного сегмента приводят к нарушению функциониро5 вания биокинематической цепи «позвоночник – нижние конечности» [3]. Цель исследования – выявить эхографичес5 кие признаки гонартроза у больных с пояснич5 ным остеохондрозом. Обследование проводилось на базе ФГУ Центр реабилитации ФСС РФ «Топаз», где получают санаторно5курортное лечение больные с последс5 твиями производственных травм и с заболевани5 ями, возникшими от воздействия на организм неб5 лагоприятных производственных факторов. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследованы 46 взрослых пациентов в возрас5 те от 39 до 70 лет, не имеющие в анамнезе травм поясничного отдела позвоночника и коленных сус5 тавов. Всем им в ЛПУ профпатологом был постав5 лен диагноз: «Поясничный остеохондроз. Хрони5 ческое рецидивирующее медленно прогредиентное течение. Пояснично5крестцовая радикулопатия 25 3 ст.». На момент обследования обострения забо5 левания никто из больных не отмечал. Все пациенты были обследованы клинически, всем им проводилась эхография коленных суста5 вов. Для исследования использовался сканер SO5 NOACE 8000, поверхностный линейный датчик со сменной частотой 559 МГц. Проводилось по5 зиционное сканирование в положении больного лежа на спине и на животе. Проводилась эхографическая оценка следую5 щих структур: 5 состояние гиалинового хряща: его толщина, состояние поверхности, структура; 5 состояние синовиальной оболочки: толщина, структура; 5 состояние суставных поверхностей; 5 размеры суставной щели по наружной и внут5 ренней поверхности, ее симметричность; 5 состояние менисков: форма, структура; 5 наличие жидкости в полости сустава и в заво5 ротах; 5 наличие патологических образований. Результаты клинического обследования боль5 ных показали наличие клинических признаков гонартроза у 100 % больных. Так, боль и крепи5 тация в коленных суставах анамнестически беспо5 коила всех больных, но боли в поясничной облас5 ти преобладали по частоте, продолжительности и интенсивности. Кроме того, видимая деформация суставов определялась в 57 % случаев, ограниче5 ние объема движений – у 31 % больных. Явле5 ния пателло5феморального артроза мы обнаружи5 ли у 35 % обследуемых, а гипертрофия жировой подушки коленного сустава выявлена у четверти больных. В большинстве случаев больные с болями в поясничном отделе позвоночника обращались к неврологу, при упоминании же о боли в колен5 ных суставах, направлялись к другим специалис5 там, поэтому проблема адекватности терапии та5 ких больных не решалась в полной мере. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У всех больных, предъявляющих жалобы на боли в коленных суставах, мы выявили измене5 ния синовиальной оболочки хотя бы в одном сус5 таве (100 %), в двух суставах – 96 %. Изменения наблюдались следующие: значительное локальное и тотальное утолщение синовии, ее неоднород5 ность, расслоенность, нечеткость контуров. Дес5 труктивные изменения гиалинового хряща опре5 делялись у 34 % больных: неровность контуров, неоднородность структуры, его истончение. У 23 % обследованных отмечались следующие из5 менения субхондральных пластин: неровность, неоднородность, остеосклероз. Деформация сус5 тавной щели определялась у 37 %. Дегенеративные изменения менисков выяви5 лись такие: нечеткость контуров, фрагментация, изменение эхогенности и/или формы, выпячива5 ние наружного края менисков за границы сустав5 ной щели. Мениски представлялись как бы вы5 давленными из суставной щели. Такие изменения наблюдались у 44 % больных. У 18 % обследованных выявлено присутствие синовиальной жидкости в заворотах суставов, причем клинически синовит определялся только у 4 больных. У троих больных диагностированы кис5 ты менисков размерами от 18 × 15 мм до 4 × 3 мм. Исходя из вышеизложенного, становится яс5 ным, что неблагоприятные факторы на произ5 водстве отрицательно сказываются не только на состоянии поясничного отдела позвоночника, но и коленных суставов, и, возможно, других отде5 лах опорно5двигательного аппарата. Между тем, лечатся такие больные у разных специалистов, междисциплинарные взаимодействия которых затруднены тем, что не выработаны четкие еди5 ные методологические основы данной проблемы. Итак, у всех больных с остеохондрозом пояс5 ничного отдела позвоночника, предъявляющих жалобы на боли в коленных суставах, наблюда5 лись различные эхографические признаки воспа5 лительных и дегенеративных изменений структур коленного сустава. Даже локальное увеличение толщины синовиальной оболочки свидетельству5 ет о наличии воспалительного процесса в колен5 ном суставе – а это 100 % больных. ВЫВОДЫ: 1. У всех больных с остеохондрозом пояснично5 го отдела позвоночника, развившегося от воз5 действия неблагоприятных факторов на произ5 водстве, эхографически определялось наличие воспалительных изменений в коленных суста5 вах (изменение толщины синовиальной обо5 лочки, ее расслоенность, неоднородность). 2. Можно предположить наличие связи между дегенеративно5дистрофическими процессами в поясничном отделе позвоночника и колен5 ных суставах. ЛИТЕРАТУРА: 1. Котельников, Г.П. Профессиональные заболевания опорно двигательной системы от профессионального перенапряжения /Котельников Г.П., Косарев В.В., Аршин В.В. – Самара, 1997. – С. 45. 2. Анишкина, Н.М. Исследования опорнодвигательного аппара та человека по вибрациям, сопровождающим локомоционные акты /Анишкина Н.М., Антонец В.А. //Медицинская биомеха ника. – Рига,1986. – С. 2025. 3. Веселовский, В.П. Практическая вертебрология и мануальная медицина /Веселовский В.П. – Рига, 1991. – 434 с. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 59 КРАВЦОВ В.И., ЖАГИПАРОВА Ж.А., ЖАНАСПАЕВ А.М., АМЕЛИНА Л.В., ДУРЕЕВ В.Н. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк, Семипалатинская государственная медицинская академия, г. Семипалатинск, Республика Казахстан ИЗМЕНЕНИЯ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ СОЧЕТАННОМ ДЕЙСТВИИ СТРЕССА МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ И ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ М еханическая травма относится к числу наиболее частых повреждающих факто5 ров [2, 8]. Ее роль в современных усло5 виях возрастает ввиду постоянного увеличения числа и сложности машин и механизмов, исполь5 зуемых человеком [1, 4]. При воздействии на ор5 ганизм экстремальных факторов формируется стресс5реакция. Она играет защитную роль и в то же время является пусковым механизмом пато5 логического процесса [6, 7]. Поэтому стресс5ре5 акция в условиях гетеростаза превращается из общего звена адаптации в общее звено патогене5 за основных неинфекционных заболеваний. При сформировавшемся гетеростазе даже экстремаль5 ные условия не нарушают физиологии саморегу5 ляции. Одной из важнейших триггерных систем, сло5 жившихся в ходе эволюции гомеостаза, является иммунная. Отечественные и зарубежные ученые [3, 5, 8, 9] относят изменения в иммунной систе5 ме в ответ на стрессовые воздействия, травму и радиацию к проявлениям общего адаптационно5 го синдрома. Конкретные сдвиги в различных звеньях этой системы зачастую освещаются про5 тиворечиво, недостаточно исследовано патогене5 тическое значение нарушений иммунологической реактивности в отдаленные сроки после различ5 ных стрессовых воздействий, влияния травмы и радиации [2]. В работе была поставлена цель – изучить в эксперименте на животных степень выраженнос5 ти изменений гемодинамических показателей и функциональной активности иммунной системы при действии стресса шестичасовой иммобилиза5 ции (по методике Г. Селье) в сочетании с допол5 нительными воздействиями механической травмы и фракционированного ионизирующего облуче5 ния в фиксированных малых и промежуточных дозах. Подопытные животные – половозрелые белые беспородные крысы, массой 180 ± 20 г, преиму5 щественно самцы. В ходе эксперимента все жи5 вотные находились в однотипных условиях на стандартном водно5пищевом рационе. Всего вы5 полнено три серии опытов по 60 животных в каж5 дой из них: контроль 1 – стресс иммобилиза5 60 ции + травма по методике У. Кеннона; контроль 2 – облучение; опыт 1 – сочетанное действие стресса механической травмы и облучения. Бе5 лых крыс облучали гамма лучами Со на радио5 терапевтической установке «Луч51». Мощность дозы 118 рентген в минуту, РИК – 60 см; раз5 мер поля 20 на 20 см. Для получения разовой до5 зы 0,5 Гр время облучения 26 сек. Животных об5 лучали два раза в неделю в течение 1,5 месяцев до набора суммарной дозы 6 Гр. Для подтверждения развития стресса меха5 нической травмы с последующим переходом его в травматическую болезнь методами реографии изучали показатели системной гемодинамики. До5 полнительными критериями служили летальность животных, динамика массы тела, частота инфек5 ционных и гнойно5воспалительных осложнений. Гемодинамические нарушения в динамике раз5 вития стресса иммобилизации и последующей ме5 ханической травмы бедра подопытных животных характеризовались первичным нарушением сок5 ратительной функции миокарда, что проявлялось фазностью изменений и постепенным переходом гипердинамического синдрома в гиподинамичес5 кий. При развитии травматического шока у белых крыс в эректильную фазу отмечалась гипердина5 мия сердца, усиление сократительной способности миокарда, которая через 120 минут после нанесе5 ния травмы сменялась гиподинамическим синдро5 мом, характерным для торпидной фазы шока. Эти нарушения обусловлены интоксикацией недоокис5 ленными продуктами обмена, первичными расс5 тройствами кровообращения и нарастающей гипок5 сией миокарда. Системная гемодинамика животных после их выхода из шока или прекращения дейс5 твия стресса механической травмы и нормализа5 ции артериального давления долгое время оста5 валась несбалансированной. Экспериментальное изучение сократительной способности миокарда и динамики изменений системного кровообращения на ранних стадиях стресс5реакции позволило сделать важный в прик5 ладном и теоретическом плане вывод, что уже в ранние периоды стресса усиление сократительной способности миокарда проявляется как одна из адаптивных реакций организма на чрезвычайные воздействия. Обнаруженные неодинаковые сдви5 ги регионарных фракций среднего выброса сви5 детельствуют о централизации кровообращения. Анализ результатов иммунологических иссле5 дований при действии стресса механической трав5 мы показал, что в опытной группе через 1 день после нанесения травмы наблюдалось увеличение количества общих лимфоцитов, Т5 и В5лимфоци5 тов, субпопуляции теофиллинрезистентных клеток. При этом одновременно снижалось содержание те5 офиллинчувствительных клеток и повышался им5 мунорегуляторный индекс (ИРИ). Полученные данные свидетельствуют об акти5 вации механизмов Т5системы иммунитета в ран5 ние сроки травматического стресса и через 7 дней. Число Т5лимфоцитов превышало контрольный уро5 вень на 47,2 % (p < 0,05), Етфр5РОК – на 66,1 % (p < 0,05). Начиная с 14 суток, формировалась тенденция к снижению исследованных показателей иммунитета. Число лимфоцитов периферической крови приближалось к уровню группы интактных животных. Уровень Т5лимфоцитов снижался, как и Етфр5РОК, последний показатель достоверно превышал контрольный (на 32 %, p < 0,05). Чис5 ло Етфр5РОК снижалось до контрольного уров5 ня. ИРИ превышал показатели интактных живот5 ных, хотя продолжал снижаться. Дальнейшая динамика характеризовалась сни5 жением всех основных параметров клеточного звена иммунной системы. В целом динамика по5 казателей Т5системы иммунитета свидетельствует о нарастании иммунодефицита с 3 недели после нанесения массированной травмы. В динамике стресса механической травмы бы5 ли зарегистрированы выраженные изменения по5 казателей клеточности лимфоидных органов. В первую неделю травматической болезни ос5 новные функциональные показатели неспецифи5 ческого звена системы иммунитета возрастали, а затем имели тенденцию к снижению. Доля фаго5 цитирующих клеток вначале возросла на 6,1 % (через 1 сутки) и далее – на 11,1 % (через 7 су5 ток), однако уже через 2 недели снизилась на 9,7 % от уровня интактных животных. Снижение показателя продолжалось и через 45 дней, раз5 ница стала высокодостоверной (на 41,5 %, p < 0,001). ФЧ за период исследования имело более сложную динамику – после умеренного повыше5 ния в 15й день отмечалось его снижение до 215го дня (на 25,3 %, p < 0,01), с последующим уве5 личением через 456 недель до исходного уровня. Эти изменения сопровождались отрицатель5 ной динамикой другого показателя функциональ5 ного статуса фагоцитов – НСТ5теста. В этой свя5 зи индекс стимуляции (ИС НСТ), отражающий функциональный резерв фагоцитарного звена, был достоверно снижен, начиная с первого дня экс5 перимента (p < 0,001 во всех случаях). Описанная динамика показателей фагоцитар5 ного звена сопровождалась вначале снижением, а далее, с 21 дня, – достоверным ростом содер5 жания в крови ЦИК, который при завершении периода исследования составил 80,1 %. Данное наблюдение, вероятно, свидетельствовало не столь5 ко о повышении формирования ЦИК в перифери5 ческой крови, сколько о нарушении элиминации последних в результате снижения фагоцитарной активности. Оценивая комплекс иммунологических и гема5 тологических показателей облученных животных, следует указать, что воздействие ионизирующе5 го излучения на их состояние характеризовалось развитием непродолжительного и стойкого пер5 вичного повышения активности некоторых меха5 низмов иммунного ответа и неспецифической ре5 зистентности с дальнейшим их прогрессирующим снижением. При сочетанном действии облучения в малых и промежуточных дозах и механической травмы, практически на всем протяжении эксперимента, отмечались выраженная эритропения и гипохром5 ная анемия, а также лейкопения, более значитель5 ная, нежели при изолированной травме и облу5 чении. Достоверным снижением характеризовалось число В5лимфоцитов. В 15й день оно составило 16,9 %, далее, через 7 суток – 20,6 % (p < 0,05), через 14 суток – 24,9 % (p < 0,05), через 21 сут5 ки – 31 % (p < 0,01), через 28 суток – 36,7 % (p < 0,01), через 45 суток – 47,8 % (p < 0,001). В отличие от общего содержания лимфоцитов, число В5клеток снижалось до конца эксперимен5 та. После первой дозы облучения отмечался су5 щественный рост числа Т5лимфоцитов (на 22,8 %), количество которых снизилось до исходного на 7 сутки. Аналогично, через 1 сутки значительно повышалось содержание Етфр5РОК – на 38 % (p < 0,05), оно оставалось повышенным и на 75 е сутки, а снизилось до исходного через 14 су5 ток. Далее, на фоне продолжающегося воздейс5 твия облучения, развивалось глубокое угнетение данной субпопуляции. Уровень Етфр5РОК сни5 жался достоверно на 7 сутки эксперимента (на 35,4 %, p < 0,05) и оставался существенно сни5 женным на 145е и 215е сутки. Рост ИРИ с нача5 ла эксперимента (на 46 %, p < 0,05; 90,9 %, p < 0,01; 87,9 %, p < 0,01) после 28 суток сменился снижением (на 36,4 %, p < 0,05; 45 сутки – на 50 %, p < 0,01). ВЫВОДЫ: 1. Стресс механической травмы приводит к раз5 витию волнообразной динамики показателей крови, костного мозга и системы иммунитета, что выражается в начальном (до 7514 суток) повышении ряда гематологических (красной и ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 61 белой крови) и иммунологических (клеточно5 го звена) показателей с дальнейшим их прог5 рессирующим снижением. 2. В динамике показателей костномозгового кро5 ветворения, периферической крови, иммунной системы при внешнем фракционированном облучении в промежуточных дозах также вы5 является фаза повышения активности иссле5 дованных механизмов и дальнейшее их прог5 рессирующее снижение. Влияние облучения на показатели костного мозга, белой крови и иммунитета выражено в более значительной степени, чем стресса механической травмы. 3. Сочетанное воздействие стресса механической травмы и облучения на состояние крови, кос5 тного мозга и системы иммунитета отличается большой выраженностью негативных влияний, значительным угнетением гемопоэза, снижени5 ем содержания форменных элементов крови и функциональной активности неспецифического фагоцитарного звена, в сравнении с изолиро5 ванным моделированием травматической бо5 лезни и облучения. Угнетение изученных меха5 низмов регистрируется в более ранние сроки (в большинстве – на 7 сутки воздействия). ЛИТЕРАТУРА: 1. ной профилактики послеоперационных осложнений /А.С. Ав рунин: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Самара, 1998. – 35 с. 2. Anderson, R.E. Ionizing radiation and the immune response /An derson R.E., Warner N.L. //Advant. imm. – 1998. – V. 24, N 4. – Р. 215335. 3. Дерябин, И.И. Шок и травматическая болезнь /Дерябин И.И. //Патогенез, лечение и профилактика травматической болез ни. – Л., 1979. – С. 3233. 4. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость: приоритетная медицинская и демографическая проблема: Ак товая речь /Журавлев С.М. – М., 1997. – С. 58. 5. Канафина, М.М. Количественные изменения клеточного соста ва лимфоидных органов под воздействием малых доз ионизи рующего излучения и при сочетанном действии стресса иммо билизации и радиации /Канафина М.М., Кравцов В.И. //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической физиологии. – Алматы, 2001. – С. 166168. 6. Меерсон, Ф.З. Долговременная адаптация и адаптационная за щита организма от повреждения /Меерсон Ф.З. //Патофизи ология: Курс лекций /Под ред. П.Ф. Литвицкого. – М., 1995. – С. 327332. 7. Селье, Г. Концепция стресса, как мы ее представляем в 1976 г. /Селье Г. //Новое в гормонах и механизме их действия. – Ки ев, 1977. – С. 2751. 8. Травматический шок: оценка тяжести, прогнозирование исхо дов /Под ред. С.А. Селезнева. – Кишинев, 1986. – 176 с. 9. Шок: терминология и классификация. Шоковая клетка. Пато Аврунин, А.С. Механизмы развития адаптационного ответа физиология и лечение /Шутеу Ю., Бэндилэ Т., Кафрицэ А. и со организма на нарушение целостности костей и пути превентив авт. – Бухарест, 1981. – 515 с. КРАВЦОВ В.И., РЫКОВ В.А., ДАРОВСКИЙ Б.П., ЗАГОРОДНИКОВ И.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк МОДЕЛИРОВАНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ НА ЖИВОТНЫХ И нтерес к проблеме травматической болез5 ни в последние годы неуклонно возрас5 тает, что определяется высоким уровнем травматизма. В целом по странам СНГ в течение года госпитализируются более двух миллионов пострадавших только с повреждениями опорно5 двигательной системы [10], количество постра5 давших в дорожно5транспортных происшествиях превышает четверть миллиона человек, из кото5 рых около 40 тысяч погибают [6, 9]. В ведущих учреждениях России, занимающихся оказанием помощи пострадавшим с тяжелой механической политравмой и шоком, летальность составляет от 15 до 45 % [4, 5]. У 80587 % больных развивают5 ся инфекционные или гнойно5септические ослож5 нения [1]. Основной причиной безвозвратных потерь на5 селения трудоспособного возраста (смертности) в Кемеровской области с учетом классов заболева5 62 ний являются травмы (2002 г. – 43 %; 2003 г. – 46 %; 2004 г. – 40 %), а в структуре потерь тру5 дового потенциала травмы достигают 54 % [2]. Современная концепция стресса механической травмы основана на учении о травматической бо5 лезни, разработанном исследованиями патофизио5 лога С.А. Селезнева и соавт. [3, 6, 7, 8], а также обоснованными работами хирургов и травматоло5 гов [9, 10]. Основные задачи исследования заключались в создании модели травматической болезни у жи5 вотных, адекватной в клинике у пострадавших; в оценке роли гемодинамических расстройств и тяжести травматического шока в нарушениях им5 мунного гомеостаза и развитии осложнений трав5 матической болезни; в изучении характера измене5 ний показателей неспецифической резистентности организма; исследовании количественных показа5 телей и функциональной активности клеточного и гуморального звеньев иммунной системы с оцен5 кой степени участия обнаруженных сдвигов в раз5 витии инфекционных и гнойно5воспалительных осложнений; в оценке влияния иммобилизацион5 ного стресса и шокового процесса различной тя5 жести на развитие реакций ГЗТ и роли этих ре5 акций в восстановлении нарушенных функций органов и тканей. Работа выполнена в условиях острого и хро5 нического экспериментов, в которых использова5 ны 966 животных (кролики и белые крысы), все5 го проведено свыше 3200 опытов с определением до 12515 показателей в каждом из них, в разных сериях опытов наблюдения продолжались от 1 до 4 месяцев. При моделировании травматической болезни изучали параметры системной гемодинамики с помощью методов термодилюции и реографии, изучали неспецифическую резистентность по фа5 гоцитарной активности полинуклеаров, содержа5 нию в них миелопероксидазы, активности стиму5 лированного и нестимулированного НСТ5теста, реакции дегрануляции тучных клеток, бактери5 цидной и лизоцимной активности сыворотки кро5 ви, гемолитической активности комплементарной системы крови, сорбции и десорбции витальных красителей тканевыми биоколлоидами в услови5 ях суправитального окрашивания. О состоянии клеточных факторов иммуните5 та судили по абсолютному и процентному содер5 жанию в крови Т5 и В5лимфоцитов, клеточности костного мозга, тимуса и селезенки, их лимфо5 идных индексах, по изменению содержания АОК в селезенке в ответ на иммунизацию эритроцита5 ми барана и изменениям реакции торможения миграции лейкоцитов. Гуморальные факторы иммунитета изучали путем определения содержания в крови нормаль5 ных антител к стафилококковому токсину и ау5 тоантител к тканям мозга, миокарда, легких, пе5 чени, почек и скелетной мышцы, постановкой реакций лизиса и агломерации лейкоцитов. Про5 водились бактериологические исследования. Также определяли уровень иммунных ком5 плексов в крови. Изучали реакции на очаговое воспаление при постановке кожных проб с ауто5 антигенами, вакциной БЦЖ и ЭБ. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение гемодинамических параметров при нанесении кроликам механической травмы бедра (методика У. Кеннона) и в процессе развития травматического шока выявило кратковременное увеличение производительности сердца (МОК), систолического объема и величины артериально5 го давления (АД). Затем наблюдалось уменьше5 ние величин этих показателей при одновременном (компенсаторном) повышении общего перифери5 ческого сопротивления сосудов (ОПС) и увели5 чении среднего времени кровотока (СВК). В течение первых суток после травмы погиб5 ли 40 % кроликов и 37 % белых крыс. У выжив5 ших животных в течение ближайших 758 суток отмечалось снижение МОК, систолического объе5 ма сердца и сердечного индекса (СИ) на 20545 %. Наблюдалась тесная коррелятивная связь между изменениями МОК, СИ и частотой сердечных сокращений. Через 8514 суток после травмы МОК и СИ увеличивались при одновременном уреже5 нии пульса и дыхания. В последующие периоды наблюдения изменения показателей гемодинами5 ки у разных животных часто имели противопо5 ложную направленность. Стабилизация этих по5 казателей наступала только через 2 месяца после травмы. Сопоставление гемодинамических показате5 лей, анализ причин смерти животных, выявление инфекционных и гнойно5воспалительных ослож5 нений, бактериологические исследования крови и тканей паренхиматозных органов, исследование способности биоколлоидов тканей внутренних ор5 ганов и мозга к сорбции и десорбции витальных красителей показало, что избранная эксперимен5 тальная модель травматической болезни адекват5 на болезни, наблюдаемой в клинике у пострадав5 ших. Это позволило нам применить периодизацию травматической болезни, предложенную профес5 сором С.А. Селезневым [3, 6, 7]. В течении нас5 тоящей модели травматической болезни условно выделены 4 периода: острой реакции на травму (первые и вторые сутки); ранних проявлений продолжительностью до 14 суток; поздних про5 явлений (до 152 месяцев) и 4 период – реабили5 тации, он характеризовался полным или частич5 ным выздоровлением. Течение посттравматического процесса нахо5 дилось в прямой зависимости от тяжести перене5 сенного травматического шока. Если при легком его течении болезнь протекала наиболее тяжело лишь в первые дни, то после шока средней тя5 жести и тяжелых его форм четко прослеживались периоды ранних и поздних осложнений. Они ох5 ватывали 354 недели и более, приводили к гибели еще 25 % животных, характеризовались бактери5 емией, прогрессирующим истощением и развити5 ем дистрофических явлений у 21,4 % животных. Частота инфекционных осложнений (пневмонии, перитонит) и гнойно5воспалительных осложнений травматической болезни в опытах на кроликах составила 85,7 %, а у крыс – 64,7 %. Комплексное изучение показателей неспеци5 фической резистентности после стресса шестича5 совой иммобилизации и в динамике травматичес5 кой болезни выявило ряд общих закономерностей и черты специфичности, которые выражались в ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 63 развитии нейтрофильного лейкоцитоза в первые дни после стресса и травмы. Следует подчер5 кнуть, что тяжелое течение шока сопровождалось лейкопенией. В раннем послешоковом периоде отмечено повышение лизоцимной и бактерицид5 ной активности крови, затем снижались до уров5 ня нормы активность лизоцима, а к 30 суткам – и уровень бактерицидности. Иммобилизационный стресс и, в некоторой степени, травма стимулировали фагоцитарную ак5 тивность лейкоцитов, о чем свидетельствуют из5 менения микробного числа. Через 1, 3 и 6 часов после травмы была выявлена четкая зависимость активности фагоцитоза от тяжести шокового про5 цесса, чем тяжелее шок, тем больше угнетается фагоцитоз. Здесь надо обратить внимание, что еще в условиях нормы у отдельных животных фагоцитоз был выявлен слабее, и у этих живот5 ных затем развивались более тяжелые формы шо5 ка. На 8, 14 сутки травматической болезни, через 1 и 3 месяца фагоцитарная активность увеличи5 валась (кроме 4 группы животных через 1 месяц). Важно отметить, что через 3 часа после травмы и на 14 сутки травматической болезни значитель5 но снижались индекс и процент переваривания микробных тел, при тяжелых формах шока он был в 2 раза ниже, чем при легких его формах. Снижение индекса переваривания микробов на 14 сутки травматической болезни сопровожда5 лось падением активности миелопероксидазы ней5 трофильных гранулоцитов, особенно у животных, подвергавшихся присоединению вторичной инфек5 ции. При ликвидации таких осложнений к 21 сут5 кам активность миелопероксидазы существенно возрастала. В период через 2 недели после трав5 мы отсутствовала реакция на специфическую стимуляцию НСТ5теста, что свидетельствует об ограничении функциональных резервов грануло5 цитов. Результаты исследований показали, что разви5 тие травматической болезни характеризуется до5 вольно глубокими количественными и качествен5 ными изменениями Т5звена иммунитета. В период острой реакции на травму (152 сутки) значитель5 но увеличивалось количество Т5лимфоцитов, од5 нако в периоде ранних проявлений (с 4 суток травматической болезни) наблюдался дефицит об5 щего пула Т5лимфоцитов, который сопровождал5 ся значительным снижением в периферической крови их субпопуляций, особенно Т5хелперов, и уменьшением индекса Тх/Тс. Степень дисбалан5 са основных иммунорегуляторных клеток была тесно связана с тяжестью течения травматической болезни и выраженностью нарушений параметров системной гемодинамики. В динамике травматической болезни выявле5 но появление аутоантител к тканям мозга, лег5 ких, миокарда и печени в период с 14 по 21 сут5 64 ки. В это же время усилились проявления кож5 ных реакций ГЗТ на аутоантигены (в других груп5 пах животных с предварительной сенсибилизаци5 ей) и на ЭБ, при этом выраженность реакции нарастала и через 1 месяц. Важно отметить, что через 2,5 месяца после травмы у части животных выявлено новое усиле5 ние реакций ГЗТ на антигены миокарда, легких и печени. Одновременно в крови увеличивалось содержание иммунных комплексов, повышалась гемолитическая активность комплемента. Именно у этих животных наблюдались выраженные яв5 ления дистрофии. ВЫВОДЫ: 1. Основу гемодинамических расстройств при тяжелых механических повреждениях и раз5 витии травматического шока у кроликов и бе5 лых крыс составляет первичное нарушение сократительной функции миокарда, которое характеризуется фазностью изменений и пос5 тепенным переходом гипердинамического син5 дрома в гиподинамический. 2. Тяжелая механическая травма оказывает им5 муносупрессивное действие, развивающаяся в результате ее травматическая болезнь харак5 теризуется возникновением нарушений имму5 нологической реактивности, которые зависят от тяжести повреждения и периода травмати5 ческой болезни. 3. Иммунная недостаточность имеет вторичный транзиторный характер и, в зависимости от тяжести перенесенного травматического шока, развивается либо с 458 или с 1 по 14 сутки болезни. Стойкая иммунная недостаточность развивается только после массивных механи5 ческих травм, проявляется уменьшением абсо5 лютного количества и функциональной актив5 ности Т5лимфоцитов и дисбалансом функций полинуклеарных фагоцитов. 4. Стрессовая реакция в 153 сутки после умерен5 ной травмы сопровождается лимфоцитарно5 популяционной перестройкой центральных и периферических органов иммунной системы, миграцией лимфоидных клеток из тимуса и селезенки, повышением лизоцимной и бакте5 рицидной активности сыворотки крови, увели5 чением противомикробного действия нейтро5 фильных лейкоцитов. Период выраженной им5 мунологической недостаточности характеризу5 ется подавлением кооперативного взаимодейс5 твия Т5 и В5лимфоцитов, уменьшением содер5 жания клеток, сопряженных с Т5хелперами, стимуляцией гуморального иммунитета. 5. Инфекционные и гнойно5воспалительные ос5 ложнения при травматической болезни имеют комплексную природу, они обусловлены ос5 лаблением факторов неспецифической резис5 тентности и нарушением функциональных возможностей Т5лимфоцитов. Важная роль в процессах репарации или в развитии посттрав5 матической дистрофии принадлежит аутоим5 мунным реакциям и формированию реакций повышенной чувствительности замедленного типа к антигенам тканей почек, скелетной мус5 кулатуры, миокарда, легких и печени. 4. болезни (экспериментальное исследование) /В.И. Кравцов: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Алмаата, 1993. – 39 с. 5. 2. //Пат. физиол. и эксперим. тер. – 2005. – № 1. – С. 78. 6 Селезнев, С.А. Травматическая болезнь (актуальные аспекты проблемы) /Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. – Ашхабад, 1984. – 224 с. Аврунин, А.С. Механизмы развития адаптационного ответа 7. Селезнев, С.А. Травматическая болезнь (эволюция концеп организма на нарушение целостности костей и пути привентив ции, ее теоретическое и прикладное значение) /Селезнев С.А. ной профилактики послеоперационных осложнений /А.С. Ав //Итоги и перспективы развития скорой медицинской помо рунин: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Самара, 1998. – 35 с. щи при неотложных состояниях и травмах. – СПб., 1992. – С. Виблая, И.В. Анализ показателей травматизма за 20022004 го ды среди работающих на предприятиях угледобывающей про 3441. 8. Селезнев, С.А. Приложение принципов системного подхода к мышленности Новокузнецка /Виблая И.В., Чеченин Г.И., Кунц С.Е. трактовке патогенеза травматического шока и травматической //Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техно болезни /Селезнев С.А., Шапот Ю.Б. //Пат. физиол. и экспе генных катастрофах: Матер. науч.практ. конф. – Новокузнецк, 2005. – С. 1220. 3. Куликов, В.П. Реакция гемодинамики на сочетанные стрессор ные воздействия /Куликов В.П., Гречишников В.Н., Сидор М.В. ЛИТЕРАТУРА 1. Кравцов В.И. Неспецифическая резистентность, клеточные и гу моральные факторы иммунитета в динамике травматической рим. тер. – 1999. – № 2. – С. 1921. 9. Гвоздев, М.П. Об упорядочении терминологии, используемой Травматическая болезнь /Под ред. И.И. Дерябина и О.С. На сонкина. – Л., 1987. – 304 с. в исследованиях по шоку и коллапсу (номенклатура шока и 10. Шапошников, Ю.Г. Концепция травматической болезни на совре коллапса) /Гвоздев М.П., Селезнев С.А. //Травматический менном этапе /Шапошников Ю.Г., Назаренко Г.И., Миронов Н.П. шок. – Л.,1976. – Вып. 3. – С. 712. //Ортоп., травм. и протезир. – 1989. – № 9. – С. 6570. КУЗЬМЕНКО О.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Кафедра ЛФК, физиотерапии и курортологии, г. Новокузнецк ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ Б олезни органов дыхания у детей сохраня5 ют свою актуальность и в наши дни, хотя круг терапевтических средств для борьбы с ними растет. Нет тенденции к снижению часто5 ты возникновения вирусных инфекций и их следствия – бронхитов, особенно в раннем воз5 расте. Физиологическая несостоятельность им5 мунной защиты в первые годы жизни приводит к возникновению воспаления слизистой оболоч5 ки бронхов до 354 раз в году. В экологически неб5 лагоприятных зонах (в условиях промышленных городов) частота рецидивов бронхита в 1,5 раза выше и не имеет тенденции к снижению до 65 7 лет. У таких детей ответом на воздействие патоген5 ных микроорганизмов является развитие воспали5 тельной реакции с гиперсекрецией слизи. Повреж5 дение реснитчатого эпителия ведет к нарушению барьерной функции бронхиального дерева. Воз5 никают трофические расстройства с нарушением местного иммунного ответа [4, 5]. Распростра5 нение воспалительного процесса на подслизистый и мышечный слои при частом рецидивировании бронхита может вызвать деформацию бронхов вследствие рубцов и сформировать хронический процесс. Применение физических факторов у дан5 ной категории больных детей имеет преимущество перед медикаментозными средствами воздействия, так как является патогенетически оправданным, влияя непосредственно на слизистую респиратор5 ного тракта без медикаментозной нагрузки на ор5 ганизм ребенка. Цель исследования – разработать эффектив5 ный способ реабилитации детей, страдающих реци5 дивирующим бронхитом, основанный на сочетании применения ингаляций «АБИСИБА» и низкоин5 тенсивного магнитного поля, за счет повышения неспецифической резистентности местных факто5 ров защиты дыхательного тракта и уменьшения числа рецидивов бронхита. Объектом исследования явились 55 детей (мальчики и девочки) в возрасте от 5 до 8 лет с диагнозом рецидивирующий бронхит (в периоде неполной ремиссии), получавших ультразвуковые ингаляции 1 % раствора «АБИСИБ» и низкоин5 тенсивное магнитное поле. Контрольную группу ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 65 составили 50 детей того же возраста, получавших соляно5щелочные ингаляции и микроволны. Боль5 ные были сопоставимы по полу и характеру те5 чения основного заболевания. Всем детям до и после лечения проводилось исследование факторов неспецифической защиты местного иммунитета назального секрета: актив5 ность лизоцима [2], концентрация церулоплазми5 на [1], концентрация SIgA [7]; цитологическое исследование мазков5отпечатков слизистой обо5 лочки носа с определением количества клеток ци5 линдрического эпителия (ЦЭ), плоского эпителия (ПЭ), нейтрофилов (Н). Функциональная состо5 ятельность клеточной защиты слизистой оболочки респираторного тракта определялась по показате5 лям мукоцилиарного клиренса [1, 4], функцио5 нальной активности нейтрофилов (ФАН) и адсор5 бционной способности клеток плоского эпителия (АПЭ) [4]. При проведении статистической обработки данных вычислялись интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки реп5 резентативности, критерий Стьюдента с исполь5 зованием коэффициентов вариации, корреляци5 онного анализа [5]. Комплекс лечения детей основной группы сос5 тоял из аэрозольтерапии препарата «АБИСИБ» 1 %, полученного из хвои пихты сибирской с вы5 соким содержанием эфирных масел, борнилаце5 тата, борниола, камфена, тритерпиноидов, фла5 воноидов, марганца, витаминов С и Р [3]; и пос5 ледовательного воздействия на проекцию корней легких низкоинтенсивным магнитным полем до 35 мТл. Все дети имели в анамнезе частые простудные заболевания, протекавшие с явлениями бронхи5 та до 3–4 раз в год с раннего возраста, которые требовали применения антибиотиков или других антибактериальных средств. Клинически при пос5 туплении у всех больных имел место редкий, ма5 лопродуктивный кашель; у 56567 % детей обоих групп выслушивались единичные рассеянные су5 хие хрипы непостоянного характера над обеими поверхностями легких, у остальных детей имело место жесткое дыхание. Исследование показателей неспецифической за5 щиты местного иммунитета в назальном секрете до лечения выявило значительный дефицит гу5 моральных факторов слизистой оболочки респи5 раторного тракта и функциональной активности клеток эпителиального барьера (таблица 1). Исто5 щенность резервных возможностей первой линии обороны назального секрета от внешних антигенов у детей обоих групп выражалась в значительном снижении показателя острофазного белка церу5 лоплазмина (Р < 0,001), концентрации SIgA (Р < 0,001), активности лизоцима (Р < 0,001). Низкая функциональная активность клеточ5 ной защиты слизистой оболочки респираторного тракта на этом фоне только способствовала быс5 трому проникновению в нижние отделы бронхи5 альной системы микробных и вирусных частиц, так как по сравнению с нормой количество ней5 трофилов было снижено более чем в 2 раза; по5 казатель ФАН – более чем в 4 раза, АПЭ – в 2 раза. Величина мукоцилиарного клиренса у всех обследованных была ускорена практически в 3 раза, что также способствовало низкой фун5 кциональной активности клеточного звена защи5 ты. Лечебный курс детям основной группы вклю5 чал ультразвуковые ингаляции 1 % раствора «АБИСИБ» в течение 7 минут, после чего сразу проводилась низкоинтенсивная магнитотерапия от аппарата АлМАГ на проекцию корня легких в течение 10 минут курсом 10 ежедневных проце5 дур. Дети контрольной группы получали ультраз5 вуковые соляно5щелочные ингаляции и микро5 волны на корень легких от аппарата «Ромашка». После окончания курса лечения было прове5 дено исследование назального секрета и цитоло5 гия мазков5отпечатков слизистой оболочки носа. Полученные результаты выявили достоверное улучшение показателей у детей основной группы по сравнению с контролем (таблица 2). В основной группе практически нормализовал5 ся мукоцилиарный клиренс реснитчатого эпите5 лия (Р < 0,01) на фоне повышения функциональ5 ной активности нейтрофилов и клеток плоского эпителия (ФАН и АПЭ, но не имели достоверно5 го различия с нормативными показателями здоро5 вых детей, Р ≥ 0,5). Гуморальное звено местного иммунитета в основной группе имело выраженную положительную динамику активности лизоцима Таблица 1 Показатели местных факторов защиты до и после лечения (X ± ∆) Группы Основная (n = 55) Контрольная (n = 50) Здоровые (n = 30) Примечание: * Р < 0,001. 66 Мукоцилиарный клиренс (минуты) до после 10,9 ± 4,1 16,7 ± 3,2* 12,3 ± 1,1 14,4 ± 2,0 15,8 ±0,7 Активность лизоцима (%) до после 38,6 ± 4,3 65,4 ± 5,9* 40,4 ± 3,3 51,4 ± 2,1 68,2±3,2 Концентрация SIgA (г/л) до после 0,12 ± 0,05 0,28 ± 0,04* 0,19 ± 0,06 0,2 ± 0,09 0,28±1,4 Таблица 2 Показатели местных факторов защиты до и после лечения (X ± ∆) Клинический катамнез в тече5 ние последующих 3 лет показал, Функциональная Фагоцитарная что дети основной группы стали активность активность реже болеть простудными заболе5 нейтрофилов макрофагов Группы ваниями (152 раза в год), при этом (ФАН), в % (ФАМ) рецидив бронхита возникал всего До После До После 152 раза за период наблюдения и Основная (n = 55) 9,6 ± 4,7 18,3 ± 2,2* 0,12 ± 0,10 0,55 ± 0,02* не требовал медикаментозного ле5 чения. В группе контроля дети про5 Контрольная (n = 50) 12,4 ± 2,3 15,1 ± 2,0 0,16 ± 0,10 0,33 ± 0,07 должали болеть простудными за5 Здоровые (n = 30) 18,8 ± 4,5 0,57 ± 0,02 болеваниями до 253 раз в году с Примечание:* Р < 0,001. применением антибактериальных (Р < 0,001), активности церулоплазмина (Р < и противовирусных средств на протяжении всех 0,001), концентрации SIgA (Р < 0,01). В то же трех лет последующего наблюдения. Таким образом, применение ингаляций раство5 время, у детей контрольной группы перечислен5 ные показатели не имели достоверного изменения ра «АБИСИБ» в сочетании с магнитотерапией на по сравнению с исходными данными, а также с корни легких у детей с диагнозом рецидивирующий показателями детей основной группы после кур5 бронхит является высокоэффективным методом ле5 са лечения (Р ≥ 0,5 и Р < 0,01, соответственно). чения, способствующим повышению местных фак5 Корреляционный анализ показателей факто5 торов защиты слизистой оболочки респираторного ров неспецифической защиты слизистой оболоч5 тракта и предупреждению возникновения рециди5 ки респираторного тракта и данных клинических вов заболевания в дальнейшем. Метод может быть показателей в катамнезе выявил высокую сопря5 рекомендован к применению как в период рециди5 женность у детей основной группы и низкую – ва бронхита, так и на этапе реабилитации в сана5 у детей контрольной группы. Так, рецидив брон5 торно5профилактических учреждениях. хита у 48 % детей основной группы возник впер5 ЛИТЕРАТУРА: вые через 11 месяцев и имел достаточный уровень сопряженности с показателями: АЛ (r = 0,66); 1. Антонов М.П., Антонова Л.А. //Лаб. дело. – 1985. – № 6. – АЦ (r = 0,67); МК (r = 0,72); ФАН (r = 0,69); С. 335338. АПЭ (r = 0,74); SIgA (r = 0,72). В то же время, 2. Дорофейчук В.Г. //Лаб. дело. – 1968. – № 1. – С. 2830. 52 % детей основной группы впервые имели ре5 3. Костеша Н.Я., Лопухова В.В., Филиппова Е.А. //Коррекция и цидив после курса лечения лишь через 15 меся5 управление функциональными состояниями организма в про цев, у них корреляция определялась жесткой соп5 цессе трудовой деятельности: Матер. науч.практ. конф. – Ка ряженностью с показателями: АЛ (r = 0,98); АЦ раганда, 1993. – С. 92. (r = 0,89); МК (r = 0,92); ФАН (r = 0,94); АПЭ 4. Матвеева, Л.А. Местная защита респираторного тракта у детей (r = 0,87); SIgA (r = 0, 87). /Матвеева Л.А. – Томск, 1993. Все дети контрольной группы имели рецидив 5. Овчаренко С.И. //Клин. мед. – 1997. – № 6. – С. 5357. бронхита через 3 месяца (64 % наблюдаемых) или 6. Педиатру на каждый день – 2002 /Под ред. Таточенко В.К. – 4 месяца (36 % детей). Сопряженность показате5 М., 2002. лей была низкой (при значении r от 0,41 до 0,44). 7. Manchini G. //Immunocem. – 1965. – V. 2, N 3. – Р. 235254. КУЗЬМЕНКО О.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Кафедра ЛФК, физиотерапии и курортологии, г. Новокузнецк РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И СКОЛИОЗОМ А ктуальность проблемы заболеваемости рес5 пираторного тракта у детей не вызывает сомнения, так как возрастная несостоя5 тельность иммунитета у детей раннего возраста зачастую способствует рецидивирующему, затяж5 ному или, в тяжелых случаях, хроническому те5 чению. Высокий процент дефицита показателей системного и местного иммунитета больных, стра5 дающих хронической пневмонией, является следс5 твием сопутствующей патологии нервной системы [3, 10]. В частности, нарушения адекватного отве5 та на воздействия вирусного или бактериального агента у таких детей вызывает несостоятельность именно цепи нейрогуморального адаптационного ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 67 механизма из5за патологии нервной системы, обус5 ловленной проявлениями родовой травмы [1, 5, 8, 9]. У таких больных выявляется нестабиль5 ность позвонков шейного отдела, сколиоз груд5 ного и поясничного отделов позвоночника. В то же время, именно шейный и верхнегруд5 ной отделы позвоночника несут ответственность за адекватность механизма ответа от периферии к центру и обратно, так как являются ведущими рефлексогенными зонами при болезнях органов дыхания [3, 8, 9, 11]. Наиболее целесообразным представляется разработка методов комплексной реабилитации детей с хроническими неспецифи5 ческими заболеваниями органов дыхания на фо5 не нарушения опорно5двигательного аппарата. Аэрозольтерапия для больных хроническими заболеваниями органов дыхания является патоге5 нетически оправданной. В то же время, только стимуляция защитного механизма местного имму5 нитета недостаточна, так как в случае нарушения трофики сегментов, отвечающих за иннервацию органов грудной клетки, не возникает адекватно5 го ответа. Применение красного, инфракрасного излучения и магнитного поля у больных с воспа5 лительными заболеваниями легких показало их высокий трофический эффект, способствующий ликвидации воспалительных явлений в очаге, улуч5 шению микроциркуляции в тканях [6]. Целью работы явилось: разработать методи5 ки сочетанного использования 1 % раствора ра5 пы Карачинской и красно5инфракрасного излу5 чения с низкоинтенсивным магнитным полем от аппарата «Геска» у детей с хронической пневмо5 нией в период ремиссии на фоне нарушений опор5 но5двигательного аппарата. С лечебной целью использовали 1 % раствор рапы озера Карачи (Новосибирская область), ми5 нерализация которой соответствовала 131,3 г/л, рh 8,41. Содержание специфических компонентов представлено комплексами мышьяка, марганца, цинка, меди, сурьмы. Перечисленные компонен5 ты обуславливают бальнеологическую ценность минеральной воды, обладающей антиоксидантным действием, стимулирующим процессы местного иммуногенеза, фагоцитоза и регенерации. Критерием выбора красно5инфракрасного из5 лучения и низкоинтенсивного магнитного поля явились безопасность и высокая эффективность данных факторов, которые улучшают микроцир5 куляцию, активируют биологические мембраны клеток. При этом преобразование энергии квантов красного и инфракрасного излучений заканчива5 ется формированием токов высокой частоты нер5 вных клеток (а именно, в нейронах), что восста5 навливает функциональные нарушения в системе передачи нервного импульса [5, 8]. Магнитное по5 ле при локальном применении вызывает ответную реакцию во всех системах организма, так как вов5 68 лекаются регуляторные механизмы в целом из5за тропности нервной ткани к магнитным полям [6]. Аэрозольтерапию 1 % раствором рапы Кара5 чинской осуществляли от ультразвукового аппа5 рата «Муссон». Ингаляции проводили через 405 60 минут после еды через ингаляционную трубку при отсутствии патологии в полости носа. Раствор перед процедурой подогревали до 37 градусов. На одну процедуру отпускали до 20 мл раствора, ко5 торый ребенок вдыхал в течение 558 минут (в зависимости от возраста). Процедуры отпускали ежедневно в течение 10 дней. Сразу после ингаляций осуществляли светоле5 чение по двум модификациям методики в двух группах. В первой группе (42 человека) прово5 дилось освечивание над очагом поражения легко5 го аппаратом «Геска» с длиной волны красного излучения 660 нм и 15 нм длиной волны инфрак5 расного излучения, частотой 50 Гц, напряженнос5 тью магнитного поля до 20 мТл, контактно, лабиль5 но по 10 минут ежедневно, курсом 10 процедур. Во второй группе (44 человека) проводилось, кро5 ме освечивания над очагом поражения по 7 минут по вышеописанной методике, освечивание паравер5 тебральных рефлексогенных зон от 15го шейного до 15го крестцового позвонков частотой 50 Гц, контактно, лабильно по 7 минут ежедневных про5 цедур, на курс 10 процедур. Под наблюдением находились 86 детей в воз5 расте от 6 до 14 лет с диагнозом хроническая пневмония (58 – в форме деформирующего брон5 хита и 28 – пневмосклероза) в полной (82 %) и неполной (18 %) ремиссии воспалительного процес5 са. У всех больных в анамнезе имело место пери5 натальное поражение ЦНС (100 %); 92 % имели нестабильность позвонков шейного отдела позво5 ночника; сколиоз грудного отдела (уровни от 3 до 7 позвонков) 152 степени в 100 % случаев, а по5 ясничного отдела – в 93,2 %. До и после лечения проводилось исследование мукоцилиарного клиренса (МК); функциональ5 ной активности нейтрофилов (ФАН) в назальном секрете и функциональной активности альвеоляр5 ных макрофагов в мокроте (ФААМ) [7]; рео5 энцефалография сосудистого бассейна головного мозга с оценкой наиболее информативных по5 казателей пульсового кровенаполнения, тонуса и эластичности артерий крупного калибра и сосу5 дов микроциркуляторного русла (декратический индекс – ДКИ, диастолический индекс – ДСИ и коэффициент асимметрии – КАСС) [4]; функция внешнего дыхания по данным спирографии (жиз5 ненная емкость легких – ЖЕЛ, объем форсиро5 ванного выдоха – ОФВ, максимальная вентиля5 ция легких – МВЛ) [4]. У больных обеих групп клиническая симпто5 матика была сходной: постоянный кашель с се5 розно5гнойной мокротой в умеренном количестве, выраженный астенический синдром с частыми го5 ловными болями по утрам и в душном помеще5 нии, быстрая утомляемость, низкая трудоспособ5 ность. В 61,7 % случаев имело место нарушение сна в форме длительного засыпания, а у 34,2 % – повышенная сонливость. Объективно все дети имели орбитальный цианоз, аускультативно над очагом воспаления прослушивались влажные раз5 нокалиберные или сухие крепитирующие хрипы постоянного характера. До лечения лабораторные исследования выя5 вили у всех больных значительное ускорение му5 коцилиарного клиренса (5,2 ± 2,3 мин. при нор5 ме 16,7 ± 1,2 мин., Р < 0,001), способствующее нарушению транспортной функции реснитчатого эпителия и быстрому попаданию патогенных фак5 торов в нижние отделы легочной системы. Отме5 чалась корреляция низкой функциональной актив5 ности нейтрофилов (ФАН, r = 0,89) в назальном секрете и функциональной активности альвеоляр5 ных макрофагов (ФААМ) в мокроте (г = 0,91). Данные спирографии указывали на снижение показателей ЖЕЛ, ОФВ и МВЛ у больных двух групп. На РЭГ показатели ДКИ, ДСИ и КАСС в несколько раз превышали должные величины, что указывало на перераспределение кровенапол5 нения в сосудах вертебробазилярного кровообра5 щения и асимметричное снабжение структур го5 ловного мозга, ухудшающее функциональные воз5 можности координирующей деятельности ЦНС. После курса реабилитации была получена положительная динамика приведенных показате5 лей. Достоверное улучшение функции реснитча5 того эпителия было прослежено на показателях МК, ФАН и ФААМ. В то же время, в 1 группе МК после лечения составил 9,8 ± 1,4 мин. (Р 0,5), а во 2 группе – 14,1 ± 2 мин. (Р < 0,001), что говорит о повышении реологических свойств эпителия дыхательных путей у больных 2 груп5 пы сразу после процедур, по сравнению с боль5 ными 1 группы. Показатели ФАН и ФААМ во 2 группе нормализовались, в то время как в 1 группе повысились, но не достигли нормы. Со5 ответственно, и показатели внешнего дыхания у детей 2 группы достигали возрастных величин после процедур, а в 1 группе они лишь имели тен5 денцию к повышению. Положительное влияние дополнительного лече5 ния нарушений ОДА выявлялось на показателях гемодинамики вертебробазилярных сосудов. Изме5 нение формы РЭГ кривых позволяет говорить о нормализации тонуса сосудов микроциркуляторно5 го русла в бассейне среднемозговой артерии и сис5 теме позвоночных артерий, о восстановлении кро5 вотока по артериям, венам и венулам. Коррелятивная зависимость МК, ФАН, ФААМ и показателей ДКИ, ДСИ, КАСС была жесткой у детей 2 группы (r = 0,92, r = 0,91, r = 0,89, cоответственно), в то время как у детей 1 груп5 пы такая сопряженность была слабой (r = 0,41, r = 0,58, r = 0,43). Выявлена жесткая сопряжен5 ность названных показателей во 2 группе с пока5 зателями ЖЕЛ (r = 0,91), ОФВ (r = 0,88) и МВЛ (r = 0,87), в то время как у детей 1 груп5 пы данной зависимости не прослеживалось. Клинические наблюдения в двух группах сви5 детельствовали о высокой эффективности мето5 дик у всех детей. В то же время, у больных 1 группы сохранились астенические симптомы и ремиссия основного заболевания была меньше на 455 месяцев, чем у больных 2 группы (9510 меся5 цев против 14517 месяцев, Р < 0,01). Таким образом, предложенные методики кор5 рекции показателей местного иммунитета слизис5 той оболочки дыхательного тракта у детей с хро5 нической пневмонией на фоне сопутствующих нарушений ОДА с помощью аэрозольтерапии 1 % раствора рапы Карачинской и свето5магнитотера5 пии локально над очагом поражения и рефлексо5 генными зонами имеют положительный эффект и могут быть использованы в профилактике обостре5 ний хронической пневмонии на фоне имеющихся нарушений опорно5двигательного аппарата у детей. В то же время, наиболее адекватным методом сочетанного лечения является метод воздействия не только на систему местного иммунитета и область локальных изменений в легочной ткани, но и воз5 действие на сегментарные зоны. Полученная кор5 реляция улучшения показателей функции внешне5 го дыхания и РЭГ у больных, которым проводи5 лось не только лечение легких, но и коррекция на5 рушения вертебробазилярного кровообращения вследствие сколиоза, подтвердила необходимость комплексного оздоровления детей с хронической пневмонией на фоне нарушений ОДА. ЛИТЕРАТУРА: 1. Базарный, В.Д. Детский сад – общеобразовательная школа – главные звенья в первичной профилактике аномалии развития зрения у детей и подростков /Базарный В.Д. //Медикосани тарное обеспечение населения Крайнего Севера. – Красно ярск,1992. – С. 1017. 2. Гранит, Р. Электрофизиологические исследования рецепции /Гранит Р. – М., 1957. – С. 2728. 3. Запруднов, А.М. Клиникопатогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей /Запруднов А.М. – М., 1996. – С. 1619. 4. Каларов, С. Функциональная диагностика в детском возрасте /Каларов С., Гатева В. – София, 1979. – С. 5894. 5. Клиникоэнергетическая характеристика канальной системы /Коган О.Г., Гутман Е.Г. и др. – Новосибирск, 1993. – С. 2126. 6. Левицкий, Е.Ф. Электромагнитные поля в курортологии и фи зиотерапии /Левицкий Е.Ф., Лаптев Б.И., Сидоренко Г.Н. – Томск, 2000. – С. 3639. 7. Матвеева, Л.А. Местный иммунитет при болезнях легких у де тей /Матвеева Л.А. – Томск, 1986. – 234 с. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 69 8. Манелис, Н.Г. Нейропсихологические закономерности нор 10. Шрага, М.Х. Факторы малой интенсивности и проблемы об мального развития /Манелис Н.Г. //Школа и здоровье. – щественного здоровья /Шрага М.Х., Дегтярева Г.Н. – Архан 1999. – № 1. – С. 1114. 9. гельск, 1995. – С. 3743. Структурнофункциональная организация развивающегося мозга /Фабер Д.А., Семенова Л.К. и др. – Л., 1990. – С. 2331. 11. Jpyer, K.M. Physiology of anatomic nervous system /Jpyer K.M. //Nevr. et Neurosurg. – 1991. – N 4. – P. 528532. КУЗЬМЕНКО О.В., НЕДОСЕЙКИНА Е.В. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» Фонда социального страхования РФ, г. Мыски, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк ВОЗМОЖНОСТИ ФИЗИОТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРНОКУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ Н есомненно, система оздоровления должна быть многофакторной, последовательной, разносторонней. В санаторно5курортные учреждения, как правило, не попадают лица с тя5 желыми, требующими экстренной помощи, забо5 леваниями. Это означает, что на данном этапе и оздоравливающие мероприятия должны иметь в своей основе естественную природу, исключаю5 щую грубое вмешательство в физиологические и психические процессы [8, 10, 12]. Установлено, что реактивная способность при5 родных веществ может существенно изменяться после воздействия на них различными преформи5 рованными факторами – переменным и постоян5 ным магнитным полем, температурой, ультразву5 ком, электромагнитными волнами, инфразвуком и т.д. [1, 2, 5]. Широко известны сочетанные методики лече5 ния различных заболеваний с применением мине5 ральных вод или их препаратов и токов низкой частоты: прием минеральных вод с последующей гальванизацией органов пищеварения в гастроэн5 терологической практике; внутриорганная аэро5 зольтерапия, когда после ингаляции минеральной воды проводится процедура гальванизации, сину5 соидально5модулированной терапии над очагом грудной клетки; воздействие сухих препаратов минеральных вод над патологически изменен5 ными суставами в виде электрофореза (ПОКУР, ШИРСАЛ и т.д.). Не менее часто применяются методики введе5 ния экстрактов грязей в виде электрофореза с помощью гальванического или синусоидально5 модулированного тока, обладающих выраженным стимулирующим, обезболивающим и рассасыва5 ющим действием (Гумизоль, Торфот, Бишофит и т.д.) или в виде ультрафонофореза при исполь5 зовании ультразвука (Эплир, Биокортан и т.д.). Все эти методы имеют преимущества по срав5 нению с применением данных факторов по от5 дельности, так как являются экономичными (мень5 70 ше тратится материальных средств, меньше де5 нежные затраты на процедуру), усиливается те5 рапевтический эффект от процедур и расширяют5 ся показания к применению курортных факторов. В то же время, теряется часть сопутствующих эф5 фектов воздействия на организм больного: тем5 пературный, механический, психологический, без которых длительно страдающие больные обой5 тись не могут, если они получают санаторно5ку5 рортное лечение. В таких случаях предваритель5 ный настрой пациента на получение минеральных вод, водных процедур и пелоидотерапии в санатор5 но5курортных условиях при противопоказаниях к их проведению может привести к психологической фрустрации и свести эффект всего реабилитацион5 ного курса на низкий уровень. В подобных ситуациях чаще всего оказывают5 ся больные преклонного возраста и пациенты, имеющие тяжелые системные заболевания. В нас5 тоящее время появились данные о повышении ак5 тивности природных лечебных факторов (мине5 ральных вод, грязей и др.) путем воздействия методами аппаратной физиотерапии, включающи5 ми ультразвук и магнитное поле [3, 4, 6, 7, 8, 11]. Поскольку в указанных лечебных факторах при5 сутствует вода, а ее свойства изменяются при дейс5 твии физических факторов (3 и др.), то одним из механизмов повышения терапевтических свойств в этих случаях является изменение свойств воды. В обычных условиях в воде содержится раз5 личное количество растворенных веществ. При этом различают ионы, разрушающие структуру воды (К+, Cs+, Сl5, Вг5, I5), ионы, упрочняющие структуру воды (Li+, Na+), и ионы, сильно упроч5 няющие ее структуру (Mg+, Ca+). Свойства ионов могут изменяться (усиливаться или уменьшаться) под влиянием различных физических факторов – магнитного поля, ультразвука, гальванизации, элек5 тромагнитного излучения и т.д. [1, 2, 3, 5, 9]. В литературе широко представлены работы, в которых рассматривается обработка электромаг5 нитными полями и другими физиотерапевтичес5 кими природными факторами (минеральные во5 ды, грязи). Так, при воздействии магнитным полем пока5 зано, что оно может влиять на скорость протека5 ния физико5химических процессов, электропро5 водность воды, растворимость в ней газов и солей, гидратацию, кристаллизацию и т.д. Основной при5 чиной проявления эффектов магнитной обработки ряд авторов связывают с изменением структурно5 энергетической организации физико5химической системы, заключающемся, прежде всего, в моду5 ляции процесса образования и разрушения ассо5 циатов воды, в изменении гидратационного окру5 жения ионов, молекул, что приводит к изменению вязкости раствора и размеров частиц, увеличению их подвижности [11, 12]. Влияние гальванизации и ультразвука на ми5 неральные воды и природные грязи проявляется в электрохимической активации водно5солевых систем. Наряду с продуктами электролиза рас5 творенных веществ, возрастает роль электролиза растворителя и, как и при действии электромаг5 нитных полей, проявляются структурно5энергети5 ческие изменения растворителя и ионно5гидрат5 ных образований, возникают и промежуточные состояния реагирующих частиц (ионов различной степени окисления, молекул и радикалов). От5 дельные из перечисленных состояний раствори5 теля и продуктов электрохимической униполяр5 ной обработки компонентов исходного раствора существуют и некоторое время после прекраще5 ния воздействия внешнего электрического поля [9, 10, 11]. В механизме терапевтического действия ульт5 развука (УЗ), как и электромагнитных полей, значительная роль принадлежит влиянию его на структуру воды в клетке. Считается, что первич5 ное действие ультразвука как раз и направлено на упорядоченную систему водородных связей. УЗ5волны расшатывают структурный каркас во5 ды, повышая ее активность [2, 3]. Воздействие электромагнитных полей в орга5 низме у длительно болеющих пациентов будет иметь особенность, связанную с изменениями в системе взаимодействия с низкоэнергетическими факторами. Важно учесть, что терапевтические эффекты наиболее значительны при соответствии частот воздействующего фактора собственным час5 тотам системы, ее «разным уровням реактивнос5 ти» [9, 12]. При этом проявляются резонансные эффекты, когда структуры, излучающие частоты, близкие к воздействующим частотам, увеличива5 ют амплитуду колебаний и могут вследствие это5 го существенно измениться. Широко используемый терапией прогрев ор5 ганизма активизирует его и поднимает сопротив5 ляемость по отношению к воздействию разнооб5 разных неблагоприятных факторов. Однако при ослаблении организма лечебные средства теряют действенность. По мере ослабления сил организ5 ма и сокращения его резервных возможностей, приходится прибегать к внешним лечебным воз5 действиям, которые могут оказаться малоэффек5 тивными. Чем более ослаблен организм, чем бо5 лее сократились его резервные возможности, тем более адекватным должен быть путь устранения нарушений и восстановления гомеостаза. Для получения более глубоких, целенаправ5 ленных изменений целесообразно адаптивное ис5 пользование частотного спектра информационных воздействий, позволяющее не только синхронизи5 ровать собственные частоты системы с частотами внешнего воздействия в «полосе захвата» и вли5 ять таким образом на ее текущее состояние, но и изменять частоты в зависимости от динамики сос5 тояния системы. При этом предполагается, что для достижения максимального эффекта воздейс5 твия на системы, наряду с адаптивным низкоин5 тенсивным (информационным) многочастотным воздействием, необходимо использовать энергети5 ческие воздействия за счет внешнего источника энергии. Целенаправленные энергетические воздействия позволяют повысить эффективность управления состоянием систем, в частности, за счет повышения их чувствительности к информационным воздейс5 твиям. В условиях санаторно5курортной реабили5 тации такими примерами могут быть отработка сочетанных методик пелоидотерапии низких тем5 ператур (35537 градусов вместо 38540542 градусов) и магнитотерапии или фототерапии как когерен5 тным, так и некогерентным диапазоном электро5 магнитного излучения. Специфические свойства природных минеральных вод местных источников могут усиливаться, если применять их предвари5 тельную обработку или последовательно воздейс5 твовать одним из информационно5резонансных факторов, имеющихся в арсенале оздоровитель5 ного учреждения, на фоне их приема. Подобный подход к назначению комплексной программы оздоровления в санаторно5курортных условиях позволит добиться высокого эффекта даже у больных с тяжелой сопутствующей пато5 логией. ЛИТЕРАТУРА: 1. Механизм изменения реакционной способности активирован ных веществ /Бахир В.М., Кирпичников П.А., Лиакумович А.Г. и др. //Изв. АН УзССР. – 1982. – № 4. – С. 7075. 2. Билявский, М.Ф. Информационнометодические материалы по вопросам гидрогеологии и бальнеотехники лечебных вод и грязей /Билявский М.Ф. – М., 1962. – Вып. 5. – С. 7482. 3. Боголюбов, В.М. Состояние и перспективы исследования био логического и лечебного магнитных полей /Боголюбов В.М. //Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. – 1987. – № 6. – С. 6469. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 71 4. Боголюбов, В.М. Пути оптимизации параметров физиотера полем в курортной реабилитации больных, перенесших ин певтических воздействий /Боголюбов В.М. //Вопр. курорт., фаркт миокарда /Л.В. Ежова: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – физиотер. и ЛФК. – 1998. – № 1. – С. 36. 5. Вайсфельд, Д.Н. Информационноэнергетическая концепция Одесса, 1998. – 25 с. 9. пелоидотерапии: некоторые теоретические и практические под в патологически измененных клетках /Загускин С.П., Прохо ходы /Вайсфельд Д.Н. //Актуальные вопросы пелоидобальне 6. ров А.М. и др. – А.с. № 1481920. отерапии: Междунар. симп. – ВенгрияОдесса, 1999. – С. 5457. 10. Комарова, Л.А. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии Григорьева, В.Д. Пелоидотерапия низких температур в лечении и бальнеолечения /Комарова Л.А., Егорова Г.И. – СПб., 1994. – ревматоидного артрита /Григорьева В.Д., Мамиляева Д.Р. //Актуальные вопросы курортной терапии: Рос. науч.практ. 7. 223 с. 11. Оптимизация физиотерапевтического лечения больных с пери конф. – ТулаКраинка, 1994. – С. 9092. ферическими нейропатиями травматического генеза /Левиц Демецкий, А.М. Учебное пособие по применению магнитной кий Е.Ф., Стрелис Л.П., Лаптев Б.И. и др. //Вопр. курорт., фи энергии в практике здравоохранения /Демецкий А.М., Цеха ло А.В. – Минск, 1990. – 74 с. 8. Способ усиления биосинтеза в нормальных или его угнетения зиотер. и ЛФК. – 1997. – № 3. – С. 2123. 12. Левицкий, Е.Ф. Электромагнитные поля в курортологии и фи Ежова Л.В. Применение дозированных физических нагрузок с зиотерапии /Левицкий Е.Ф., Лаптев Б.И., Сидоренко Г.Н. – предварительным воздействием низкочастотным магнитным Томск, 2000. – 126 с. ЛЕОНТЬЕВА Е.Л., ХАНИН А.Л. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЫЛЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОЛОНГИРОВАННОГО БРОНХОЛИТИКА ТИОТРОПИЯ БРОМИДА Б олезни органов дыхания (БОД) являются одной из основных причин инвалидизации и смертности населения в большинстве развитых стран [4, 7]. Наиболее распространен5 ное заболевание среди БОД – хроническая обс5 труктивная болезнь легких (ХОБЛ). Смертность от ХОБЛ среди лиц старше 45 лет занимает 45 5 место в структуре летальности [7]. Ведущими причинами развития ХОБЛ являются курение, экологические факторы и профессиональные вред5 ности: запыление, загазованность рабочего места [5, 6]. Особая роль в развитии ХОБЛ принадле5 жит вдыханию угольной пыли. По сути, пылевой бронхит – это ХОБЛ, где ведущим и основным патогенетическим фактором является длительное воздействие аэрозолей угольной пыли [2, 3, 5]. В Кузбассе БОД занимают первое место в слу5 чаях и третье в днях по временной нетрудоспо5 собности. В структуре профессиональных заболе5 ваний у шахтеров на пылевой бронхит приходится более 23 %, а ежегодные экономические потери в связи с выплатой пособий по профзаболеваниям (пылевой бронхит, пневмокониозы) превышают 600 рублей в год на одного работающего [5]. Лечение больных ХОБЛ представляет большие трудности, поскольку воспалительный процесс в бронхах носит хронический, самоподдерживаю5 щийся характер и вызывает развитие преимущес5 твенно необратимых нарушений бронхиальной про5 72 ходимости, а при пылевом бронхите – и рестрик5 тивных изменений. До недавнего времени счита5 лось, что предупредить прогрессирование наруше5 ний бронхиальной проходимости невозможно [6]. Исследования, выполненные в последние 5 лет под эгидой ВОЗ и ERS [1, 4] показали, что пре5 дупредить прогрессирование болезни возможно лишь при прекращении воздействия факторов рис5 ка (курение, профвредности) и систематической базисной терапии современными бронхолитика5 ми, в частности, пролонгированным холинолити5 ческим препаратом – тиотропиумом бромидом. Этот препарат обладает способностью оказывать длительное бронхолитическое действие за счет преимущественной блокады М1 и М3 холинэрги5 ческих рецепторов. Кроме того, тиотропиума бро5 мид оказывает защитное действие на эпителий бронхов, уменьшая воспалительный процесс [1]. Возможность применения тиотропия бромида один раз в сутки создает условия для большей привер5 женности больных к лечению (комплайс). Лечение больных ХОБЛ и пылевыми бронхи5 тами предусматривает физическую и психологи5 ческую реабилитацию, которые в максимальной степени могут быть реализованы в санаторно5ку5 рортных условиях. Работ по изучению комплексного воздействия реабилитационной терапии и одновременного при5 менения тиотропия бромида нет. Цель работы – изучение результатов комплек5 сной терапии больных с пылевыми поражениями легких в условиях реабилитационного центра «То5 паз» с применением современного пролонгирован5 ного холинолитика – тиотропия бромида. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В разработку взято 30 больных с пылевыми поражениями легких, 28 мужчин и 2 женщины, в возрасте от 49 лет до 69 лет. Из них, бывшие шахтеры – 26 человек (25 работали на угольных предприятиях, 1 – на горнорудном), работники металлургических предприятий – 2, газоэлектрос5 варщик – 1. На каждого из пациентов заполнялась специ5 альная карта обследования, куда вносились данные о профессиональных вредностях и длительности стажа, условиях труда, наследственных факторах и перенесенных заболеваниях. Делался акцент на частоту простудных, аллергических заболеваний, наличие сопутствующей патологии. Особое вни5 мание уделялось анализу курения с расчетом ин5 декса курящего человека (ИКЧ) и индекса пач5 ка – лет (ИПЛ). Оценивался исходный статус по клиническим и физикальным симптомам в баллах: 5 кашель: 0 – нет, 1 – непостоянный (утренний, при простудах), 2 – постоянный утренний, 3 – в течение дня; 5 мокрота: 0 – нет, 1 – единичные плевки сли5 зистой мокротой, 2 – единичные плевки слизис5 то5гнойной мокротой, 3 – умеренное количес5 тво, 30550 мл в сутки, 4 – большое количество, более 50 мл в сутки; 5 одышка: 0 – нет, 1 – при значительной фи5 зической нагрузке (тяжелая работа, бег), 2 – при быстрой ходьбе (при умеренной физичес5 кой нагрузке), 3 – при обычной ходьбе на расстояние свыше 100 м, 4 – при ходьбе на расстояние до 100 м, 5 – в покое; 5 хрипы: 0 – нет, 1 – умеренные (при форси5 рованном дыхании), 2 – выраженные (при обычном дыхании), 3 – свистящие (мешают жить и работать). Всем пациентам проведено исследование фун5 кции внешнего дыхания (ФВД) на компьютери5 зованном аппарате с определением ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, Пробы Тиффно, МОС25, МОС50, МОС75, ПСВ. Кроме того, проводились пробы с брон5 холитиками: сальбутамолом и атровентом. По окончании пребывания в реабилитационном цен5 тре «Топаз» (21524 дня) исследования повторя5 лись. РЕЗУЛЬТАТЫ У трех больных профессиональный стаж был от 13 до 20 лет, у девяти – 21530 лет, у шести – свыше 30 лет. Хронический пылевой бронхит был диагностирован у 15 больных, антракосиликоз – у 11 пациентов, хронический токсико5пылевой бронхит – у 2, силикоз – у 2. Курили 17 чел., не курили – 13. Средний индекс пачка –лет сос5 тавил 25,8. Исследование функции внешнего дыхания вы5 явило рестриктивные нарушения вентиляции у 16 пациентов (10 – умеренные нарушения, 6 – значительные или резко выраженные), смешан5 ные нарушения вентиляции были у 4 пациентов (2 – умеренные, 2 – значительные), выраженные обструктивные нарушения вентиляции были у од5 ного больного. У 9 пациентов отклонений ФВД от нормы не было. Всем пациентам назначалось традиционное са5 наторно5курортное лечение: проводились беседы о вреде курения, предлагалась помощь в преодоле5 нии этой вредной привычки (никорете, бронхоли5 тики, отхаркивающие), бальнеотерапия, тепловые процедуры (озокерит, грязелечение), различные виды массажа, фитотерапия (кислородный кок5 тейль, грудной сбор), ЛФК, сауна, бассейн. Всем пациентам назначался тиотропиум бромид по 18 мкг в сутки через Хандихалер, перед первым приме5 нением проводилось обучение пациентов правиль5 ному использованию ингалятора, по ходу лечения лечащий врач неоднократно проверял правиль5 ность проведения ингаляций. В процессе комплексной терапии с использо5 ванием препарата тиотропиума бромид в течение 21524 дней улучшение клинических проявлений было отмечено у большинства больных. Степень выраженности одышки в баллах уменьшилась к концу лечения с 2,67 до 2,4. Кашель уменьшил5 ся с 2,57 до 2,27. Отделение мокроты уменьши5 лось незначительно – с 1,5 до 1,33; более значи5 тельно уменьшились хрипы – с 0,43 до 0,17. Динамическое исследование ФВД не выявило существенных улучшений в показателях, харак5 теризующих бронхиальную проходимость и рес5 триктивные изменения. Субъективная оценка ком5 плексного лечения больными была высокой, все они отмечали улучшение общего самочувствия, переносимости физических нагрузок, улучшение настроения. При оценке эффективности лечения врачом отмечено полное совпадение с мнением пациентов, кроме того, выявлялось общее повы5 шение тонуса, эмоционального статуса и умень5 шение депрессивных проявлений, которые были выявлены при поступлении больных на реабили5 тацию. Таким образом, комплексное санаторно5ку5 рортное лечение с применением тиотропиума бромида привело к клиническому улучшению у всех больных. Отсутствие положительной дина5 мики при исследовании ФВД связано с коротким периодом пребывания больных на реабилитации. Немаловажным фактором явилось то, что паци5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 73 енты получили навыки правильного образа жиз5 ни: тренинги (ЛФК, терренкуры), уменьшение никотиновой нагрузки, необходимость постоян5 ной базисной терапии пролонгированным брон5 холитиком – тиотропиума бромидом, использо5 вание этого препарата необременительно для больного, поскольку он назначается один раз в сутки. ЛИТЕРАТУРА: 1. 2. гической пульмонологии |Величковский Б.Т. //Пульмонол. – 2000. – № 3. – С. 1018. 3. //Cons. med. – 2004. – С. 745752. Двораковский И.В., Данилова Л.Н., Лисичкин Б.Г и др. //Пуль монол. – 2000. – № 2. – С. 4549. 4. Стандарты по диагностике и лечению ХОБЛ – М., 2005. – 94 с. 5. Ханин, А.Л. Хронические обструктивные болезни легких /Ха нин А.Л., Чумакова Л.П. – Новосибирск, 2004. – 72 с. 6. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа /Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Кокосов А.Н. и др. – Авдеев, С.Н. Роль тиотропия в терапии больных хронической обструктивной болезнью легких: новые данные /Авдеев С.Н. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные основы эколо М., 1999. – 40 с. 7. Global Jnitiative for Chronic Odstructive Lung disease. – NLSJ /WHO. – 20012003. – 96 с. ЛИСЯНСКАЯ Г.В., ЗЮЗЬКО Е.В., КОТЕНКО И.А., ЛАВРИНОВА Л.А. ФГУ Центр реабилитации «Омский» ФСС РФ ОПЫТ РАБОТЫ ФГУ ЦЕНТРА РЕАБИЛИТАЦИИ «ОМСКИЙ» ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНОСПИННОМОЗГОВЫХ ТРАВМ Ч астота позвоночно5спинно5мозговых травм (ПСМТ) по различным данным и различ5 ным регионам колеблется от 30 до 50 слу5 чаев на 1 млн. жителей. Возраст пострадавших в основном старше 40 лет; мужчин в 2,5 раза боль5 ше, чем женщин. Больные с последствиями ПСМТ представля5 ют наиболее сложный контингент реабилитацион5 ных учреждений. Восстановительное лечение этих пациентов требует от персонала особого терпения и мастерства. Своевременно оказанная квалифи5 цированная помощь существенно улучшает исхо5 ды травмы и повышает качество жизни постра5 давшего. Усилия реабилитологов направлены на вос5 становление двигательной функции – улучшение опорной возможности позвоночника и стимулиро5 вание восстановительных процессов спинного моз5 га, лечение нарушений функций тазовых органов, сопутствующей уроинфекции, ликвидацию боле5 вого синдрома. Прогноз восстановления нарушенных функций при ПСМТ зависит, естественно, от многих фак5 торов, но, в основном, его определяют степень повреждения спинного мозга и уровень травмы. Критерии эффективности реабилитации дан5 ных пациентов зависят так же от степени тяжес5 ти повреждения: 5 при легкой степени – это полный регресс бо5 левого синдрома, восстановление полноцен5 ности функции позвоночника, т.е. восстанов5 ление объема безболевых движений не менее 60 % от нормы и хорошая переносимость вер5 74 тикальной нагрузки, восстановление самооб5 служивания и трудоспособности для лиц умс5 твенного труда и трудоустройство для лиц фи5 зического труда. 5 при тяжелом повреждении спинного мозга кри5 терием эффективности является обеспечение хотя бы частичной независимости от окружа5 ющих в повседневной жизни. С 2002 года Центр реабилитации «Омский» принимает на лечение пациентов с травмами поз5 воночника. Этому предшествовала большая орга5 низационная работа по устройству быта пациен5 тов, возможности их свободного передвижения по территории Центра и общения с окружающими, обеспечения проведения комплекса лечебных про5 цедур в полном объеме. Были построены пандусы, оборудованы спе5 циализированные комфортабельные номера с кро5 ватями в уровень коляски, широкими дверными проемами, адаптированными ванными комната5 ми, закуплены коляски, ходунки, противопролеж5 невые матрасы, балканские рамы и многое дру5 гое. В залах водобальнеолечения, радоновом отде5 лении, грязелечебнице установлены специальные подъемники, кушетки с регулируемой высотой. Разработана и внедрена программа реабилита5 ции пациентов с учетом длительности их пребы5 вания в Центре реабилитации, 45 дней с обязатель5 ным использованием, при отсутствии противопо5 казаний, всех возможных видов лечения, включа5 ющих природные и преформированные факторы общего и местного воздействия. Все пациенты при поступлении осматриваются лечащим врачом, заведующим отделением, уроло5 гом и гастроэнтерологом. По показаниям прово5 дятся консультации других специалистов, инстру5 ментальное и лабораторное дообследование. Во время проведения бальнеофизиолечения 1 раз в 7510 дней проводятся контрольные ана5 лизы мочи и крови. За прошедшее время нами пролечены 94 па5 циента, из них 68 мужчин и 26 женщин, давность ПСМТ составляла: до 3 лет – 12 человек; до 10 лет – 54; свыше 10 лет – 28 пациентов. Естественно, что и результаты мы получаем самые различные. В подавляющем большинстве случаев удается получить положительный эффект в различной степени, от улучшения общего само5 чувствия, увеличения двигательной активности за счет снижения степени контрактур, упорядочения функции тазовых органов, санации мочевых пу5 тей, до снижения двигательного неврологическо5 го дефицита. Последнее касается пациентов, пос5 тупающих в ранние сроки восстановительного периода СМТ. Хочу привести пример из практики. Пациент Ф., 49 лет из Калачинского района Омской области, поступил в сентябре 2004 года. Позвоночно5спинальная травма на уровне С657 от июля 2003 года. Лечился в нейрохирургии, затем в нейро5реабилитации ОКБ со значительным улучше5 нием. При поступлении жаловался на боли по хо5 ду позвоночника, слабость в руках и ногах, запо5 ры, оправлялся с помощью слабительных 1 раз в 2 дня, затруднения при мочеиспускании, с помощью сопровождающего мог перебраться с кровати в ко5 ляску. После проведения санации мочевыводящих путей был проведен курс бальнеофизиолечения, включающий в себя минеральные и сухие углекис5 лые ванны, массажные процедуры, физиолечение, индивидуальную ЛФК. У пациента купирован бо5 левой синдром, нормализовались тазовые функции, увеличилась сила в конечностях, смог самостоятель5 но вставать с постели, ходить в ходунках в преде5 лах комнаты, стоять до 20 минут возле стенки. Естественно, желаемые результаты радуют, ог5 раниченный эффект от проводимого лечения нас5 траивает на дальнейшее совершенствование методов и методик лечения, внедрение новых современ5 ных лечебных технологий. МИНЕНКОВ В.А., КОВАЛЕВА А.Ф., КЛИМИЧЕНКО О.И., МОРЕВА Н.А., ЖЕСТИКОВА М.Г., ШМИДТ И.Р., ЗОРЬКИН И.И. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк К ОБОСНОВАНИЮ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА Ч ерепно5мозговая травма, как производс5 твенная, так и бытовая, нередко сопровож5 дается повреждением структур мозга, от5 ветственных за высшие корковые функции и выс5 шие психические процессы, среди которых нару5 шения гнозиса, праксиса, речи, внимания, памя5 ти, мышления, интеллектуальных функций [3, 4, 6, 7, 11, 16]. Эти нарушения могут возникнуть уже в остром периоде, отражая локализацию трав5 мы. Однако чаще они развиваются постепенно в отдаленном периоде с развитием травматической болезни, проявляясь психоорганическим синдро5 мом, который нередко оказывается основной при5 чиной социальной дезадаптации больного. Пос5 кольку практическими неврологами недостаточно учитывается необходимость оценки состояния выс5 ших мозговых функций при помощи нейропсихо5 логического исследования, а в неврологическом статусе далеко не всегда обнаруживаются приз5 наки неврологического дефицита, пациенту не наз5 начаются показанные методы реабилитации и не проводится адекватная экспертиза трудоспособ5 ности. Настоящее сообщение посвящено результатам проведенного по рекомендации МСЭК нейропси5 хологического обследования лиц, перенесших че5 репно5мозговую травму, с обоснованием необхо5 димости проведения нейропсихологической реа5 билитации, в том числе в виде уточнения степе5 ни нарушения трудоспособности больного. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В связи с несоответствием притязаний и сос5 тояния пациента, а также данных, приведенных в официальном направлении на МСЭК, были обследованы 176 больных (158 мужчин и 18 жен5 щин в возрасте от 18 до 57 лет), которым диаг5 ностировались травматическая болезнь головного мозга или отдаленные последствия черепно5мозго5 вой травмы. Все больные перенесли тяжелую, в том числе открытую, черепно5мозговую травму. Это были ушибы мозга, субарахноидальные кро5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 75 воизлияния, субдуральные и интрацеребральные гематомы, травматизации мозга осколками или вдавленной костью. У ряда больных имела мес5 то контузия взрывной волной. В остром перио5 де большинство больных были оперированы. У 118 обследованных травма была производствен5 ной (или военной), у остальных – бытовой. Поскольку жалобы пациентов свидетельство5 вали о возможности нарушений у них высших корковых функций и высших психических про5 цессов, наряду с классическим неврологическим обследованием, использовались различные мето5 ды психодиагностики. Психологическая диагностика проводилась для: 1) оценки типов высшей нервной деятельнос5 ти – темперамента; 2) выявления и оценки док5 линических количественных и качественных ти5 пов личностного реагирования – физиологичес5 ких, невротических и психопатических реакций, реактивных состояний, предневротических состо5 яний; 3) выявления установок больных в отноше5 нии собственной болезни и трудоспособности. Обязательным было нейропсихологическое исс5 ледование, которое проводилось по методу А.Р. Лу5 рия с последующим факторным анализом выявлен5 ных нейропсихологических симптомов и синдромов [6, 7]. При нейропсихологическом исследовании применялись батареи тестов – от самых простых до самых сложных. Тестирование проводилось в обыч5 ных и усложненных условиях (экранирование, ус5 ловия истощения), при предъявлении тестов с од5 ного анализатора и с двух [5, 7, 8, 9, 15]. Для оценки состояния высших психических процессов (ощущения, восприятие, внимание, па5 мять, мышление, эмоции, мотивации, поведение), а также личностных особенностей пациента до5 полнительно использовались экспериментально5 психологические и патопсихологические методи5 ки. Среди них – метод Роршаха, пиктограмма, ассоциативный эксперимент, тексты Эббингауза, таблицы Шульте, счет по Крепелину и др. [1, 2, 4, 10]. При трактовке результатов учитывались индивидуальные особенности: возраст, пол, тип высшей нервной деятельности, тип личности и ее преморбидное состояние, наличие или отсутствие соматической патологии, органической патологии мозга. Трактовка полученных результатов про5 водилась с позиций динамической локализации функций и многофакторного анализа. Производилась количественная и качественная оценка выявляемых особенностей высших мозговых функций и их нарушений. При составлении заклю5 чений полученные данные соотносились с данными неврологического и параклинического обследования. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основные жалобы, которые и потребовали нейропсихологического обследования – ухудше5 76 ние памяти, нарушение речи, сообразительности. У 72 пациентов (40,9 ± 3,7 %) отмечены наруше5 ния поведения и ориентировки в окружающем мире, в связи с чем они пришли на консультацию с родственниками (на вопрос: «почему?» они от5 вечали, что их «одних не отпускали», так как они «не соображали», «сами не могли найти, куда ид5 ти», «боялись заблудиться», «не понимали, что от них требовалось» и т.п.). В неврологическом статусе, в зависимости от механизма травмы и локализации повреждающего воздействия, выявлялись нарушения равновесия в позе Ромберга (57,9 ± 3,7 %), дисдиадохокинез (18,2 ± 2,9 %), симптом Маринеску5Радовичи (98,8 ± 1,1 %), пирамидный гемипарез 152 сте5 пени (63,6 ± 3,6 %), нейросенсорная тугоухость (10,2 ± 2,3 %), нейропатия лицевого нерва (10,8 ± 2,4 %). У 44 больных (25 ± 3,3 %) имел место эписиндром, чаще в виде больших судорожных припадков. Все эти нарушения обуславливали нез5 начительные или умеренные нарушения приспо5 собительной активности. Особенно это касалось больных с правополушарными поражениями, то есть при патологии «немых зон» мозга. При этом выраженными оказывались нарушения психики, которые не осознавались пациентами, в связи с чем они, не справляясь с работой, увольнялись и оставались без средств к существованию, но к врачам не обращались. 59 пациентам была проведена лучевая диагнос5 тика (КТ и МРТ головного мозга). Наряду с кос5 тными дефектами, у них отмечались признаки су5 батрофии мозга и заместительной гидроцефалии, порэнцефалические кисты в месте травмы. У всех обследованных были выявлены нару5 шения высших мозговых функций, которые оце5 нивались как психоорганический синдром разной степени выраженности. Неврастеноподобная (фун5 кциональная) стадия психоорганического синдро5 ма (15я степень выраженности) была констатиро5 вана у 4,4 ± 0,01 %, функционально5органическая стадия (25я степень выраженности) – у 34,1 ± 3,2 %, органическая стадия – у 61,5 ± 3,2 %. Неврастеноподобная стадия психоорганичес5 кого синдрома, в отличие от неврозоподобных синдромов неорганического происхождения, ха5 рактеризовалась не только эмоционально5аффек5 тивными проявлениями, но и легкими признака5 ми снижения памяти, элементами слабодушия и благодушия и легкой недостаточности речевых функций. Функционально5органическая стадия ди5 агностировалась при выявлении отчетливых сим5 птомов выпадения одной из высших корковых или когнитивных функций, например, операционной функции интеллекта, нарушения письма, вербаль5 ной памяти и т.п. Для органической стадии бы5 ли характерны симптомы выпадения в одной из систем (речевой, праксической, гностической, ин5 теллектуальной и т.п.) или выявлялись глобаль5 ные нарушения высших мозговых функций. Таким образом, проведенное нейропсихологи5 ческое исследование позволило уточнить объек5 тивный статус больных травматической болезнью, уточнить степень выраженности и динамику на5 рушений высших корковых и когнитивных фун5 кций, в том числе при поражении «немых» зон мозга, которые составляют 2/3 его вещества, ког5 да имеющиеся, даже выраженные, нарушения не определяются неврологическим и клиническим пси5 хиатрическим методами [3, 10, 16]. Нейропсихологическое исследование позволи5 ло также решить и ряд тактических и экспертных задач: определить место лечения, установить приз5 наки нетрудоспособности и группу инвалидности, а также определить, кем должна проводиться экс5 пертиза: экспертами соматической или специальной МСЭК. Значение нейропсихологического исследо5 вания оказалось неоценимым и для правильного решения вопросов дееспособности и ряда других. Результаты проведенной психодиагностики обосновали необходимость включения в комплекс лечебно5реабилитационных мероприятий методов нейропсихологической и психологической реаби5 литации [9, 12, 13, 14]. Психологическая реабилитация этой катего5 рии больных была необходима в связи с измене5 нием их личного и социального статуса. В том или ином виде, и в той или иной степени, психо5 логическая коррекция в виде рациональной психо5 терапии проводилась нами уже во время консуль5 тации или после нее. Психологическая коррекция нередко была необходима и родственникам, ко5 торые пришли вместе с больным. Проводились беседы информационного, убеждающего и пере5 убеждающего содержания для: 1) исправления «внутренней картины болезни»; 2) оптимизации психологической защиты; 3) нормализации семей5 ного, социального, личностного статусов; 4) кор5 рекции масштаба переживания; 5) формирования новой модели будущего; 6) исправления неадек5 ватных (доклинических) форм личностного реа5 гирования. Исходя из имеющегося у нас опыта и литера5 турных данных, мы составляли также индивидуаль5 ную программу нейропсихологической реабилита5 ции, требующей для своего исполнения длительного времени и работы либо с нейропсихологом, либо со специально обученным родственником. К сожалению, в существующей в России сис5 теме реабилитации не предусмотрена реабилита5 ционная группа, состав которой предопределен задачами нейропсихологической реабилитации. По опыту Германии, где специальная подготовка по нейропсихологической реабилитации длится два года, в группу должны входить нейрореанимато5 лог, нейропсихолог, психолог, патопсихолог, пси5 хиатр, психотерапевт, логопед, терапевт, физиоте5 рапевт. Программа реабилитации предусматрива5 ет ее начало уже в период оказания экстренной помощи в нейрохирургическом, реанимационном или неврологическом отделениях. По завершении экстренной помощи наступает период ранней ней5 ропсихологической реабилитации – активизация; наблюдение реакций в процессе нейрофизиологи5 ческого и нейровизуализационного мониторинга, установление каналов поступления информации; изучение особенностей поведения; уровня вни5 мания, ориентировки, особенностей речевого кон5 такта; восстановление автоматизмов поведения, попытки введения новой информации. По мере улучшения общего состояния, прово5 дится уточнение и совершенствование программ нейропсихологической реабилитации в зависимос5 ти от выявленного дефекта. Занятия проводятся 4 раза в сутки по 30 минут с целью формирования навыков повседневной жизни, восстановления поз5 навательных процессов, восстановления движений, формирования трудовых навыков. В последующем занятия проводятся 457 часов ежедневно с закреп5 лением достигнутого восстановления функций. Вы5 шеперечисленные этапы нейропсихологической ре5 абилитации осуществляются стационарно. После выписки из стационара наступает амбу5 латорный этап, во время которого занятия прово5 дятся 5 раз в неделю, с 9.00 до 16.00 в течение 6 недель. Мероприятия направлены на возможно полное восстановление высших корковых фун5 кций, приобщение к жизни, учебе, труду. После возвращения к обычной жизни проводится амбу5 латорная поддержка с посещением тренинговых групп по вечерам в течение одного5двух лет. В за5 висимости от тяжести нейропсихологических на5 рушений и прогноза возможного восстановления функций нейропсихологическая реабилитация может длиться годы, от одного до 455 лет. Несмотря на отсутствие регламентированной системы нейропсихологической реабилитации в Российской Федерации, одиночные центры, где она проводится, имеются: в Москве и Санкт Пе5 тербурге. Методики нейропсихологической реаби5 литации в России разработаны учениками А.Р. Лу5 рия, в частности Л.С. Цветковой и ее сотрудни5 ками [12, 13, 14]. Мы также располагаем поло5 жительным опытом проведения специальных за5 нятий для больных с нейропсихологическими син5 дромами, в том числе после черепно5мозговой трав5 мы. Из этого опыта следует, что при помощи ме5 тодов нейропсихологической реабилитации мож5 но достигнуть существенного восстановления выс5 ших мозговых функций, особенно при таких за5 болеваниях регредиентного типа, как последствия черепно5мозговой травмы и острые нарушения мозгового кровообращения. Это, в свою очередь, диктует необходимость создания групп обеспече5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 77 ния нейропсихологической реабилитации. Начало этому процессу должно положить обучение нев5 рологов нейропсихологическому методу диагнос5 тики и реабилитации, а также включение в штат крупных лечебно5профилактических и реабилита5 ционных учреждений врача5нейропсихолога. Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология /В.М. Блейхер. – Ташкент, 1976. – 328 с. 3. Доброхотова, Т.А. Функциональная асимметрия и психопато логия очаговых поражений мозга /Т.А. Доброхотова, Н.Н. Бра гина. – М., 1977. – 360 с. 4. Зейгарник, Б.В. Патопсихология /Б.В. Зейгарник – М., 1976. – 349 с. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 5. Лицам, перенесшим черепно5мозговую травму, необходимо проводить нейропсихологическое обследование с включением, по показаниям, ме5 тодик психологической диагностики и клиничес5 кого психологического и психиатрического мето5 дов. Такая необходимость обоснована тем фактом, что при отсутствии или легкой выраженности нев5 рологического дефицита такие больные оказыва5 ются не только нетрудоспособными, но и в ряде случаев недееспособными в связи с превалирова5 нием в клинике травматической болезни психо5 органического синдрома. Нейропсихологическое исследование позволя5 ет решать не только диагностические и экспертные задачи у больных с последствиями черепно5мозго5 вой травмы, но и оценить преморбидные особен5 ности развития высших мозговых функций и про5 цессов, что представляется важным для выбора комплекса лечебно5реабилитационных методов, в том числе методов нейропсихологической реаби5 литации. Из выше изложенного следует, что вра5 чи, работающие в неврологических стационарах и психиатрических больницах, обязаны владеть нейропсихологическим методом обследования, ли5 бо в штате подобных крупных стационаров дол5 жен быть специалист нейропсихолог. Корсакова, Н.К. Клиническая нейропсихология: Уч. пособие /Н.К. Корсакова, Л.И. Московичюте. – М., 1988. – 90 с. 6. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека и их наруше ния при локальных поражениях мозга /А.Р. Лурия. – М., 1969. – 504 с. 7. Лурия, А.Р. Основы нейропсихологии /А.Р. Лурия. – М., 1973. – 374 с. 8. Максименко, М.Ю. Пособие для практических занятий по ней ропсихологической диагностике /М.Ю. Максименко, М.С. Ко вязина. – М., 1998. – 43 с. 9. Миненков, В.А. Нейропсихологическое исследование. Методо логия и практика. Материалы к лекциям: Уч. пособие /В.А. Ми ненков, И.Р. Шмидт. – Новокузнецк, 2000. – 42 с. 10. Симерницкая, Э.Г. Доминантность полушария /Э.Г. Симер ницкая. – М., 1978. – 95 с. 11. Хомская, Е.Д. Нейропсихология /Е.Д. Хомская – М., 1987. – 268 с. 12. Цветкова, Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность: Уч. пособие /Л.С. Цвет кова. – М., 1985. – 328 с. 13. Цветкова, Л.С. Нейропсихология счета, письма и чтения. Нару шение и восстановление /Л.С. Цветкова. – М., 1997. – 255 с. 14. Цветкова, Л.С. Афазия и восприятие /Л.С. Цветкова, Н.Г. Тор чуа. – М.Воронеж, 1997. – 176 с. 15. Шмидт, И.Р. Основы нейропсихологии. Нейропсихологическое исследование. Нейропсихологические синдромы: Уч. пособие /И.Р. Шмидт, В.А. Миненков, М.Г. Жестикова. – Новокузнецк, 1999. – 21 с. ЛИТЕРАТУРА: 1. 2. 16. Шмидт, И.Р. Корковые синдромы. Топическая диагностика: Айзенк, Г. Структура личности /Г. Айзенк – М.СПб., 1999. – Уч. пособие /И.Р. Шмидт, В.А. Миненков, М.Г. Жестикова. – 464 с. Новокузнецк, 1999. – 24 с. МИТИЧКИНА Т.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии, г. Новокузнецк КЛИНИКОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА О бщеизвестно, что среди заболеваний пе5 риферической нервной системы наиболее распространены неврологические прояв5 ления поясничного остеохондроза (ПОХ), кото5 рые в большинстве случаев связаны с поражени5 ем нижне5поясничных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Паховые боли (ПБ) при пора5 78 жении ПДС ThXI5ThXII и ThXII5LI носят сегмен5 тарно5метамерный характер и хорошо изучены [9]. В настоящее время накоплено достаточно све5 дений о возникновении ПБ при патологии ниж5 не5поясничных ПДС [7, 13, 14, 15, 20]. По дан5 ным Y. Yukawa at al. [20], ПБ выявляются у больных с поражением нижне5поясничных ПДС в 4 % случаев. Учитывая широчайшую распрос5 траненность неврологических проявлений ПОХ, можно полагать, что группа пациентов с ПБ, обус5 ловленными рефлекторными влияниями из ниж5 не5поясничных ПДС, весьма многочисленна. Патогенез ПБ при поражении нижне5пояснич5 ных ПДС не изучен. A. Saifuddin et al. [15], вы5 полнивший пункционную дискографию 260 пояс5 ничных дисков, наблюдал реперкуссию болей в пах при исследовании дисков всех уровней и не выявил достоверной взаимосвязи между возник5 новением иррадиации и уровнем введения кон5 траста. Экспериментальные работы Y. Takanashi at al. [16, 17, 18, 19], выполненные на животных, позволяют предполагать, что ПБ при патологии нижне5поясничных ПДС связаны с обширными симпатическими контактами, либо с контактами С5афферентов и клеток дорзального рога не толь5 ко своего спинального сегмента, но и сегментов ThXII5LI. Однако клинического подтверждения та5 кого рода полисегментарных регионарно5спиналь5 ных механизмов патогенеза нет. До настоящего времени не разработаны так же и клинико5патогенетические критерии диагностики вертеброгенных паховых болевых синдромов (ПБ). Цель исследования – изучить клинические особенности патогенеза ПБ у пациентов с невро5 логическими проявлениями ПОХ и выработать клинико5патогенетические критерии их диагнос5 тики. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленных задач обследова5 ны 59 пациентов с ПБ вертеброгенного проис5 хождения. Все больные с ПБ обследовались с помощью клинического неврологического и нейроортопеди5 ческого методов, а также мануального тестирова5 ния [1, 2, 3, 4, 5, 8, 10, 12]. Связь ПБ с вертебро5 генной патологией устанавливалась на основании критериев вертеброгенности экстравертебраль5 ных болевых синдромов [11]. Всем пациентам с ПБ проводилась ренгеносподилография пояснич5 ного отдела позвоночника; в 76,2 % она была до5 полнена магнитно5резонансной томографией. Для изучения факторов, воздействующих на ПБ, использованы пробы с флексией и экстензи5 ей, наружной и внутренней ротацией, отведени5 ем и приведением ипсилатерального бедра, поло5 жением лежа на больном и здоровом боку, стоя с опорой на ипси5 и контрлатеральную ногу. При статистическом анализе данных использо5 вался критерий χ2 (STATGRAPHICS, Версия 2. 1.). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Клинико5рентгенологическое исследование 59 больных с вертеброгенными ПБ выявило, что локализация ведущего патоморфологического субс5 трата соответствует сегментам LIV5LV и LV5SI в 86,4 %, LIII5LIV – в 5,1 % и ThXI5LI – в 8,5 % случаев (χ2 = 75,23; P = 0). У 49,2 % пациентов не имелось не только вертеброгенных, но и вис5 церогенных патологических очагов, связанных со спинальными сегментами ThXI5LI, поэтому фор5 мирование ПБ у них могло быть обусловлено толь5 ко поражением нижележащих поясничных ПДС. Были выделены следующие основные факто5 ры патогенеза ПБ. 1. Определяющие факторы непосредственно связаны с вертеброгенными мышечно5тонически5 ми реакциями нижне5квадрантного региона тела. Типичные симптомы, выявляемые при визуально5 пальпаторной диагностике в области паха, пояс5 ницы и таза, представлены на рисунке. Ипсилатерально ПБ в 93,2 % (χ2 = 44,08; P < 0,0001) выявляется локальный гиперкифоз на уровне XII ребра в проекции места прикрепления люмбодорзальной фасции. Болезненность этой об5 ласти и гребня крыла подвздошной кости наблю5 далась 94,9 % случаев (χ2 = 47,61; P < 0,0001). Болезненность в проекции линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции на всем ее протяжении имела место в 100 % (пункт 2 на рис. 1А). Болезненность в проекции места прикрепле5 ния m. tensor fasciae latae к передней нижней ос5 ти таза (пункт 4 на рис. 1А) выявлялась ипсила5 терально ПБ в 94,9 % случаев (χ2 = 47,6; P < 0,0001), гребня подвздошной кости и передней верхней подвздошной ости (пункты 3 на рис. 1А и 5 на рис. 1В) – в 96,6 % (χ2 = 51,27; P < 0,0001); лобкового бугорка (пункт 6 на рис. на 2В) – в 98,3 % (χ2 = 55,06; P < 0,0001). Паховая связка оказалась напряженной на всем протяжении. Болезненность ее наружных отделов наблюдалась в 100 %, а внутренних – в 83 % (от5 резки, помеченные стрелками, между пунктами 5 и 6 на рис. 1В) (χ2 = 25,77; P < 0,0001). Сближение ипсилатеральной реберной дуги и крыла подвздошной кости (отрезок между пун5 ктами 1 и 3 на рис. 1А) встречалось в 100 % слу5 чаев. Симптом асимметричного напряжения мышц живота с его выпуклостью в ипсилатеральную сторону (рис. 1С) был выявлен в 64,3 % (χ2 = 4,89; P < 0,05); в 32,3 % он сопровождался ип5 силатеральным смещением пупка, что на 27,2 % чаще его контрлатерального смещения – 5,1 % (χ2 = 11,63; P < 0,001). У мужчин в положении лежа на спине одноименное ПБ яичко распола5 галось в мошонке выше контрлатерального в 54,5 % (рис. 1С), что на 45,4 % чаще обратного соотно5 шения – 9,1 % (χ2 = 7,14; P < 0,01). В большинстве случаев ипсилатерально болям в паху выявлялось напряжение m. iliopsoas (рис. 1В). Она была болезненной при глубокой чрезаб5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 79 Рисунок Типичные визуальные и пальпаторные симптомы, выявляемые ипсилатерально паховым болям вертеброгенного происхождения Обозначения: А вид сзади. В и С вид спереди. Стрелками на рис. В обозначены места пальпации m. iliopsoas; на рис. С направления смещения пупка. Остальные пояснения приведены в тексте. 1 реберная дуга; 2 люмбодорзальная фасция; 3 гребень крыла подвздошной кости до передней верхней подвздошной ости включительно; 4 m. tensor fasciae latae; 5 передняя верхняя подвздошная ость; 6 лобковый бугорок. доминальной пальпации в 96,6 %, а при пальпа5 ции в проекции дистального сухожилия – в 98,3 %. М. quadratus lumborum и m. errector spinae бы5 ли напряжены ипсилатерально в 93 % и с двух сторон – в 7 %. Активные триггерные точки (ТТ) локализова5 лись вдоль линии прикрепления косых мышц жи5 вота к люмбодорзальной фасции и крылу подв5 здошной кости. В зоне паховой связки ТТ в 100 % случаев локализовались у передней верхней подв5 здошной ости, глубокого (соответственно точкам акупунктуры E28, E29, E30) и поверхностного (R11, R12) паховых колец и у дистальных отде5 лов m. iliopsoas (RP12, RP13, F12). Мы полагаем, что заинтересованные костно5 фасциально5связочные структуры формируют склеротомный компонент вертеброгенных ПБ, а тонизация косых мышц живота, m. iliopsoas и m. tensor fasciae latae – их мышечный компонент. Данные мышцы, натягивая соответствующие фас5 циальные структуры, участвуют в непосредствен5 ной реализации ПБ. Ущемление стволов подв5 здошно5подчревного, подвздошно5пахового и бед5 ренно5полового нервов в мышечно5фасциальных структурах (нейрогенный компонент ПБ) при5 водит к формированию туннельных невропатий. ТТ, локализованные в косых мышцах живота, в области проекций паховых колец и дистальных отделах m. Iliopsoas, формируют миофасциаль5 ный компонент ПБ. Клинически вертеброгенные ПБ подразделя5 ются на соматогенные (21 случай, 35,6 %) и ней5 рогенные (38 случаев, 64,4 %) (χ2 = 4,89; P < 0,05). Типичные костно5фасциально5связочные, мышечно5тонические и триггерные феномены сос5 80 тавляют клиническое ядро как соматогенных, так и нейрогенных ПБ. В случае нейрогенных ПБ ти5 пичные клинические феномены дополняются спе5 цифическими симптомами поражения соответс5 твующего нервного ствола. 2. Провоцирующие факторы обусловлены пе5 реразгибанием и наружной ротацией бедра, а так5 же опорой на ипсилатеральную ногу. Все это уси5 ливает натяжение паховой связки и собственной фасции бедра, провоцируя вертеброгенные ПБ, что подтверждено в 93,2 % (χ2 = 44,08; P < 0,0001), 71,4 % (χ2 = 39,1; P < 0,0001) и 60 % (χ2 = 29,43; P < 0,0001) случаев, соответственно. ВЫВОДЫ: 1. Вертеброгенные ПБ выявляются в большинстве случаев при поражении LIV5LV и LV5SI ПДС. 2. Определяющие факторы их патогенеза обус5 ловлены вертеброгенными мышечно5тоничес5 кими реакциями нижне5квадрантного региона тела с вовлечением люмбо5дорзальной фасции, паховой связки, косых мышц живота, m.m. iliopsoas и tensor fasciae latae. 3. Заинтересованность данных мышечно5фасци5 альных образований можно использовать в ка5 честве критерия диагностики вертеброгенных ПБ. 4. Провоцирующие факторы патогенеза ПБ свя5 заны с переразгибанием и наружной ротаци5 ей бедра, а также с чрезмерной нагрузкой на ипсилатеральную ногу. ЛИТЕРАТУРА: 1. Анатомия и биомеханика таза. Патобиомеханические измене ния таза, их диагностика и коррекция: Уч. пособие /Барвинчен ко А.А., Небожин А.И., Поликарпова Е.В., Бугровецкая О.Г. – 2. 13. Nygaard, O.P. The function of sensory nerve fibres in lumbar М., 1997. – 69 с. radiculopathy. Use of qantitative sensory testing in explorati Васильева, Л.Ф. Мануальная диагностика и терапия. Клиничес on of different populations of nerve fibres and dermatomes кая биомеханика и патобиомеханика /Васильева Л.Ф. – СПб., /Nygaard O.P., Mellgren S.I. //Spine. – 1998. – V. 23, N 3. – 1999. – 390 с. P. 342352. 3. Веселовский, В.П. Практическая вертеброневрология и ману альная терапия /Веселовский В.П. – Рига, 1991. – 340 с. ation using activator methods chiropractic technique /Polkin 4. Дисфункции таза и их коррекция мышечноэнегетической тех ghorn B.S., Colloca C.J. //J. Manip. Phys. Ther. – 1998. – V. 23, никой: Метод. реком. /Под ред. И.Р. Шмидт. – Новокузнецк, 1995. – 28 с. 5. Иваничев, Г.А. Мануальная терапия: Руков. Атлас /Ивани 8. P. 358362. 16. Capsaicin applied to rat lumbar intervertebral disc causes extrava позвоночника и принципы формулирования диагноза: Метод. sation in the groin skin: a possible mechanism of reffered pain of реком. /Коган О.Г., Шмидт И.Р., Заславский Е.С. и др. – Ново the intervertebral disc /Takanashi Y., Nakajima Y., Sakamoto T. et al. //Neurosci Lett. – 1993. – V. 161, N 1. – P. 13. Коган, О.Г. О симптоме рефлекторного поражения мышц жи 17. Neural connection between the ventral portion of the lumbar in вота при ишиасе /Коган О.Г. //Здрав. Казах. – 1956. – Т. 15, tervertebral disc and the groin skin /Takanashi Y., Morinaga T., № 2. – С. 33. Nakamura K., Nakajima Y. //J. Neurosurg. – 1996. – V. 85, N 2. – Левит, К. Мануальная медицина /Левит К., Захсе Й., Янда В. – М., 1993. – 510 с. 9. P. 323328. 18. Regional correspondence between ventral portion of the lumbar in Луцик, А.А. Грудной остеохондроз /Луцик А.А., Шмидт И.Р., tervertebral disc and the groin mediated by a spinal reflex. A pos Пеганова М.А. – Новосибирск, 1998. – 277 с. sible basis of discogenic referred pain /Takanashi Y., Sato A., Na 10. Мануальная диагностика и терапия: Метод. реком. /Под ред. О.Г. Когана, И.Р. Шмидт. – Новокузнецк, 1988. – 157 с. 11. Emanuell R., White J. et al. //Eur. Spine J. – 1998. – V. 7, N 5. – Классификация неврологических проявлений остеохондроза кузнецк, 1981. – 74 с. 7. N 3. – P. 187196. 15. An analisis of radiating pain at lumbar discography /Saifuddin A., чев Г.А. – Казань, 1997. – 448 с. 6. 14. Polkinghorn, B.S. Treatment of symptomatic lumbar disc herni kamura S.I. et al. //Spine. – 1998. – V. 23, N 17. – P. 18531858. 19. Electrical stimulation of the rat lumbar spine induces reflex acti Классификация основных заболеваний нервной системы: Уч. on potentials in the nerves to the lower abdomen /Takanashi Y., пособие /Шмидт И.Р., Ван В., Жестикова М.Г. и др. – Новокуз Hirayama J., Nakajima Y. et al. //Spine. – 2000. – V. 25, N 4. – нецк, 1995. – 98 с. P. 411427. 12. Greenman, P.E. Principles of diagnosis and treatment of pelvic gir 20. Groin Pain assotiated with lower lumbar disk herniation /Yuka dle dysfunctions /Greenman P.E. //Principles of Manual Medici wa Y., Kato F., Kajino G. et al. //Spine. – 1997. – V. 22, N 15. – ne. – Baltimore, 1991. – P. 225270. P. 17361739. МОСКВИТИН П.Н. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк ВРАЧПСИХОТЕРАПЕВТ КАК ЭКСПЕРТ ПРИ РАЗРЕШЕНИИ СПОРОВ О ВОЗМЕЩЕНИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА, ВОЗНИКШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ В опросы возмещения морального вреда за5 частую сопутствуют юридическому факту причинения ущерба здоровью, возникше5 му вследствие травмы, несчастного случая или профессионально обусловленного заболевания, возникших у работника при выполнении его про5 фессиональных обязанностей. Растущая юриди5 ческая грамотность трудящихся побуждает к об5 ращению в судебные инстанции для возмещения возникшего ущерба здоровью, где сталкивается с другой проблемой. Мы называем ее условно как эмпирический субъективизм в судейском рассмот5 рении спора о возмещении морального вреда, пос5 кольку в отсутствии нормативно5правовых норм и сколько5нибудь научно5обоснованной методи5 кой его расчета судебное производство не распо5 лагает. Эмпирический субъективизм суда, в соответс5 твии с требованиями закона ориентированный на вынесение судебного решения в соответствии с внутренними убеждениями и разумным удовлет5 ворением требований при разрешении споров о возмещении морального вреда все еще остается основным способом оценки материального экви5 валента степени душевно5нравственных и физи5 ческих страданий истца. Нетрудно видеть, что при таком положении дел на внутренние убеждения человека, вынося5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 81 щего судебное решение, оказывает влияние его собственный личностный опыт социализации, проекции раннего периода времени психо5сексу5 ального развития и те проблемные интроекты, ко5 торые были усвоены им по пути развития личнос5 тной зрелости, но ни коим образом на судейское усмотрение не влияют объективные знания о па5 тогенезе и глубине морфо5функциональных дес5 труктивных нарушений. Единоличное вынесение сложного судебного решения только лишь на ос5 нове субъективизации уже не может быть приз5 нано полностью соответствующим требованиям настоящего времени с позиции развития научных знаний о психологии индивидуальных различий, социально5психологической теории коммуника5 ции и психосоматической медицины. Суд во многих имущественных спорах не принимает на себя роль оценщика, передавая эти функции специализирующимся в данной деятель5 ности экспертам. Несомненно, что оценка нали5 чия и степени морального вреда также нуждает5 ся в особом институте оценщиков, способных на основании научно обоснованных методов изме5 рить глубину душевных страданий и оценить сте5 пень психосоматических нарушений, пользуясь критериями международной классификации бо5 лезней. Одной из современных особенностей россий5 ского законодательства в настоящее время явля5 ется слабая разработанность вопросов дефиниции обязательств по возмещению морального вреда, которые не получили еще достаточного и всесто5 роннего освещения в современной юридической литературе, как из5за отсутствия надлежащей нор5 мативно5правовой базы, так и методологической идеи по практической реализации данной право5 восстановительной потребности граждан. Необхо5 димо отметить, что институт возмещения мораль5 ного вреда является новым для отечественного гражданского законодательства. В ст. 151 ГК РФ приведено легальное опре5 деление морального вреда как физического и нравственного страдания, возникшего вследствие нарушения его личных неимущественных прав, либо посягательства на принадлежащие гражда5 нину другие нематериальные блага. Однако за5 кон не приводит исчерпывающих признаков мо5 рального вреда как предмета рассматриваемого правового спора, а также порядок совершения экспертных действий по оценке морального вре5 да. Законом также не предусмотрен субъектный состав, позволяющий осуществить специализиро5 ванную профессиональную деятельность по оцен5 ке морального вреда. Гипотеза: Законодатель прямо указал крите5 рии физического и душевно5нравственного страда5 ния, лежащие в основе квалификационной харак5 теристики морального вреда как юридического 82 явления и, тем самым, включил в дефиниции дан5 ного юридического факта понятийный аппарат смежной отрасли знаний о человеке, исследую5 щей норму и патогенез психосоматического и пси5 хопатологического функционирования личности в единстве с окружающей биосоциальной природой. Следовательно, законодателю необходимо также установить специальную компетенцию эксперта – специалиста, обладающего специальными знани5 ями, позволяющими установить степень тяжести морального вреда, содержание процедуры экспер5 тирования и требования к доказательной базе ак5 та освидетельствования по факту причинения мо5 рального вреда. Основным затруднением для этого, на наш взгляд, является отсутствие надлежащей методо5 логической и научно5практической проработан5 ности базисных положений процедуры освиде5 тельствования, определяющих такие особенности гражданско5правового регулирования спора по оценке морального вреда, как субъектный состав, объект, предмет и процедура оценки, основания возникновения обязательств по проведению осви5 детельствования и их правомерность, общая ха5 рактеристика понятия и степень выраженности морального вреда. В перечне нематериальных благ, согласно ст. 150 ГК РФ, перечислены жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновен5 ность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и се5 мейная тайна, право свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, право на имя, право на авторство, а также могут быть иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага. Таким образом, из прямого прочтения статей 150 и 151 ГК РФ ясно, что предметом оценки на5 личия и степени выраженности морального вре5 да являются физические страдания, причиненные соматической сфере организма человека, а также нравственные, психологические страдания, причи5 ненные психической сфере человека путем наруше5 ния личных неимущественных прав. Страдания, как физические, так и нравственные, психологи5 ческие, на наш взгляд, определяются как ответ страждущей личности, реагирующей на неправо5 мерный внешний биосоциальный стимул. Таким образом, психические переживания личности яв5 ляются тем наиболее значимым фактором, опре5 деляющим глубину и степень выраженности мо5 рального вреда. Другой важный момент состоит в выраженнос5 ти и степени психосоматического отреагирования личности, которое может быть диагностировано в форме расстройства, заболевания или инвалиди5 зации, находящихся в прямой связи с фактом при5 чинения морального вреда. Оба рассмотренных критерия соотносятся с философско5методологи5 ческими категориями, описывающих наличие и состояние психосоматического здоровья человека не только как состояние наличия или присутствия расстройства, либо заболевания, но и по призна5 кам его биосоциального благополучия. Адресуясь с подобным медико5психологическим запросом к перечню из более двух сотен медицин5 ских специальностей, можно выделить специальную область медико5психологических знаний, называе5 мую «психотерапия», основной сферой профессио5 нального интереса которой является страдающая личность в единстве с ее биосоциальными взаи5 моотношениями, что является основным объектом применения профессиональных знаний, диагнос5 тических действий и лечебно5профилактических усилий. Клиническая медицинская специальность «психотерапия» оснащена арсеналом психодиаг5 ностических тестов и опирается на клинический психопатологический метод обследования, позво5 ляющий выявить психосоматический факт стра5 дания личности, установить степень физических и нравственных страданий и оценить индивиду5 альные особенности лица, которому был причи5 нен моральный вред. В свою очередь, клинический психотерапевти5 ческий метод опирается на клинико5психопато5 логический метод исследования, традиционно ис5 пользуемый в медицинской специальности «пси5 хиатрия». Он включает в себя описание жалоб, оценку соматического, неврологического и психи5 ческого статусов, причем последний описывает состояние таких основных психических функций высшей нервной деятельности, как состояние сознания, наличие патологии восприятия, тип и особенности мышления и т.д. Данный клиничес5 кий метод позволяет установить и описать в оп5 ределенной последовательности наличие и харак5 тер психопатологических феноменов, состояние ин5 теллектуальной сферы, дать характеристику фун5 кции памяти, установить поведенческие и эмоци5 ональные особенности, наличие и характер кри5 тики к состоянию. Данный перечень является основным, но не исчерпывающим, и дополняется в каждом кон5 кретном случае данными психопатологических и патопсихологических тестов, нейрофизиологичес5 кими исследованиями, другими лабораторными данными и консультациями смежных специалис5 тов. Врач5психотерапевт, сертифицированный со5 ответствующим образом, является в этом случае единственным компетентным специалистом в дан5 ной специальной области медико5юридических зна5 ний. Таким образом, врач5психотерапевт, специаль5 ным образом обученный и подготовленный по специальной медико5юридической сертификаци5 онной программе, может быть признан специаль5 ным субъектом, наделенным специальной правос5 пособностью, которая позволяет, на основании данных медицинского обследования, установить факт морального вреда, который был причинен личности человека, и глубину (степень выражен5 ности) его морального страдания. Очевидными квалифицирующими признаками такого специалиста являются: высшее медицин5 ское образование; сертификация по специальнос5 ти «психиатрия» и последующая специализация (первичная переподготовка) по медицинской кли5 нической специальности «психотерапия»; наличие сертификата врача5психотерапевта; наличие спе5 циального медико5юридического сертификата оценщика морального вреда, зарегистрированного в сертифицирующем органе; стаж практической работы по специальности психотерапия, наличие врачебной категории, ученой степени и ученого звания являются признаками, определяющими уро5 вень или качество квалификации врача5психоте5 рапевта. В сложившейся в стране судебной практике разрешения споров о возмещении морального вре5 да основным способом оценки материального экви5 валента степени душевно5нравственных и физичес5 ких страданий истца все еще остается эмпирический субъективизм суда. Единоличное вынесение слож5 ного судебного решения только лишь на основе субъективного мнения не может быть признано отвечающим современным требованиям с позиции развития научных знаний о психологии индиви5 дуальных различий, социально5психологической теории коммуникации и психосоматической меди5 цины. Суд в разрешении спора о возмещении мо5 рального вреда не должен принимать на себя роль оценщика и передать эти функции специа5 лизирующимся в данной деятельности экспертам. Несомненно, что в судейском усмотрении оцен5 ки степени морального вреда объективизирую5 щим фактором может быть конструкция особого института оценщиков, призванных, на основании научно обоснованных методов, оценить глубину душевных страданий и измерить степень психо5 соматических нарушений, пользуясь общеприня5 тыми критериями международной классификации болезней. Специальная профессиональная подготовка врача5психотерапевта позволит ему быть специа5 лизированным «оценщиком» в правовосстанови5 тельных отношениях, связанных с моральным вре5 дом. Программа государственной сертификации позволить готовить таких врачей в качестве спе5 циализирующихся судебно5психотерапевтических «оценщиков» морального вреда. Сохранение и поддержание надлежащего уровня и качества их профессиональной подготовки, соответствующей государственной потребности в регулировании ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 83 данной сферы правоотношений, может поддержи5 ваться сертифицирующим органом, заинтересо5 ванным в качественной подготовке субъекта, пред5 лагающего и оказывающего экспертную услугу по оценке морального вреда. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, в вопросах возмещения мо5 рального вреда, сопутствующих юридическому факту причинения ущерба здоровью, возникше5 му вследствие травмы, несчастного случая или профессионально обусловленного заболевания, при выполнении профессиональных обязанностей тру5 дящихся, важной проблемой остается оценка сте5 пени морального вреда по медико5психологическим показателям. Растущая юридическая грамотность трудящихся и участившиеся обращения в судеб5 ные инстанции для возмещения возникшего ущер5 ба здоровью побуждает к разработке комплек5 сной медико5юридической проблемы экспертизы в спорах о возмещении морального вреда. Условно названный нами эмпирический су5 бъективизм в судейском рассмотрении спора о воз5 мещении морального вреда возникает в отсутствии нормативно5правовых норм и сколько5нибудь на5 учно5обоснованной методики его расчета, которы5 ми судебное производство не располагает. Эмпири5 ческий субъективизм суда, в соответствии с требо5 ваниями закона ориентированный на вынесение су5 дебного решения в соответствии с внутренними убеждениями и разумным удовлетворением требо5 ваний при разрешении споров о возмещении мо5 рального вреда, все еще остается основным спосо5 бом оценки материального эквивалента степени ду5 шевно5нравственных и физических страданий ист5 ца. Это не может быть признано удовлетворитель5 ным состоянием дел в данной правовосстановитель5 ной категории гражданско5правововых отношений. МОСКВИТИН П.Н., ДОБРЫНИНА О.А. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, ГОУ ВПО НФ КемГУ, г. Новокузнецк ТРЕНИНГИ ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОДРАМЫ И СОЦИАЛЬНОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА НА УГОЛЬНЫХ ШАХТАХ П роблема безопасности труда в угольной промышленности не утрачивает своей ак5 туальности. В России очень сложно до5 биться неукоснительного исполнения инструкций, предписаний в производстве и, особенно, в экс5 плуатации технических систем. Только в 2003 го5 ду, по данным открытой печати, управлением Гос5 технадзора Кемеровской области было выявлено 150372 нарушений промышленной безопасности. В целом, на предприятиях угольной отрасли Куз5 басса в 2003 году были травмированы 2154 чело5 века, 61 из них погиб. Несчастные случаи со смертельным исходом были допущены на 23 шахтах и 8 разрезах Куз5 нецкого бассейна. Произошло 16 аварий, связан5 ных со взрывами и вспышками метана (на три больше, чем в 2002 году), от которых пострада5 ли 77 человек. Материальный ущерб от аварий составил 133,4 млн. рублей (почти в три раза больше, чем в 2002 году). В целом, безусловно, следует признать, что смертность в пересчете на 1 миллион тонн угля снизилась с 0,56 человек в 1998 году до 0,42 в 2003 году. Но и этот показа5 тель по5прежнему высок, он остается на порядок выше, чем в экономически развитых странах. В Кузбассе 2004 год был отмечен новыми крупны5 84 ми авариями, в которых также погибли 62 чело5 века, 2005 год пополнил трагический ряд шахтер5 ских смертей в других техногенных катастрофах региона. В настоящее время необходимы социально5ги5 гиенические и психологические исследования по оптимизации управленческих решений в обес5 печении безопасности труда, назрела потребность в организации гуманитарной экспертизы оценки уровней и параметров неприемлемости риска, оче5 видна потребность в проведении специальных пси5 хологических тренингов. Необходимо выявлять уровень нервно5психи5 ческого напряжения работников угольных шахт, обеспечить психологическую поддержку работни5 кам, пережившим посттравматический стресс, обу5 чить работников шахт эффективной поведенчес5 кой стратегии в экстремальных условиях. Одной из перспективных моделей обучения проактивно5 му поведению представляется разработанный на5 ми метод позитивной психодрамы. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Анализ литературы показывает, что проблема несчастных случаев в значительной мере обуслов5 лена психологическими причинами. По данным Международной статистики, 60580 % всех аварий и несчастных случаев связаны с человеческим фактором, то есть с ошибками человека, возни5 кающими по психологическим причинам. В этом убеждают исследования причин травматизма у строителей, водителей такси, а также у шахтеров. Впервые психологические проблемы производс5 твенного травматизма обнаружились в работе анг5 лийской комиссии по производственному утомле5 нию (1919). Было выявлено, что 80590 % всех несчастных случаев приходится на 10515 % рабо5 чих, особо подверженных травматизму. Аналогичные данные были получены как в подземном труде, так и в строительстве, дорож5 ном движении, авиации. Таким образом, можно прийти к заключению, что в отдельных видах де5 ятельности безопасно работать могут не все. Психолог К.М. Гуревич разделил все профес5 сии на две группы: относительные и абсолютные. В относительных профессиях надежно и безопас5 но работать способны все здоровые и обученные люди. В абсолютных профессиях, к которым от5 носится и шахтерская деятельность, надежно и безопасно могут работать только профессиональ5 но пригодные люди, обладающие вполне опреде5 ленными типологическими характеристиками и психологическими качествами. Обращает на себя внимание и еще один зна5 чимый фактор – отношение шахтеров к экстре5 мальной ситуации как к ситуации неприятия опас5 ности, неприемлемого риска. Опыт проведения гу5 манитарных экспертиз в чернобыльской зоне сот5 рудниками МГУ показал, что население и работ5 ники атомной электростанции принимали аварию как ситуацию повышенного риска. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Позитивная психодрама – это уникальный ав5 торский психопрофилактический проект, основан5 ный на современных методиках коллективного совещания, социального партнерства и тренинге навыков позитивного решения конфликтов. Ос5 новным методическим инструментом проекта яв5 ляется формат микродрамы в сочетании с вклю5 чением моментов поведенческой, когнитивной и экзистенциальной групповой психотерапии, а так5 же коммуникативного тренинга. Основным отличием позитивной психодрамы от классической драмы Я. Морено, которая час5 то представляет собой индивидуальную терапию в группе, является наличие структурированной микродрамы, метода проигрывания моделей по5 зитивного поведения и специального приема «Стоп5 действие» с последующим шерингом, в результа5 те чего основной акцент работы переносится от протагониста на тренинговую группу, которой мо5 жет быть сообщество людей, объединенное по на5 циональному, возрастному, социальному, гендер5 ному и любому другому признаку. Процедура процессинга в позитивной психодраме идет непос5 редственно за завершением отыгрывания второй части структурированной микродрамы и обогаща5 ется включением такого специального методичес5 кого приема, как «Скрижаль мудрости». Однако, как показал наш опыт, не обязатель5 но так жестко структурировать последователь5 ность, она может быть гибко подстроена под ак5 туальные запросы тренинговой группы. Таким образом, это позволяет не только позаботиться о развитии каждого индивида в группе и о взаимос5 вязанных с ним внутри5 и межличностных про5 цессах, но также поставить группу в центр вни5 мания процесса психопрофилактики как единое целое, и, кроме того, позаботиться о создании ком5 фортной системы отношений между людьми в группе. Мы полагаем поэтому, что метод позитив5 ной психодрамы позволяет рассматривать группу не только с психодинамических позиций, как аре5 ну, где воспроизводятся сцены актуальных кон5 фликтов, происходящие в семье, ее подсистемах и окружении, но также с позиции социодинами5 ки – как проекцию социальной реальности, что позволяет участникам развивать свою социаль5 ную компетентность и успешность. В основу позитивной психодрамы заложены техники инсценирования, импровизации и драма5 тизации. Понятие «драма» рассматривается нами как главное выразительное средство монологов и диалогов. Процесс технологической организации ролевого общения построен на основе системы ди5 алогов и монологов. Техника драматизации пред5 полагает разработку сценария ролевых действий, когда выстраивается ролевая структурно5логичес5 кая программа, организующая систему социаль5 ных контактов участников. Техника театрализации позитивной психодрамы – это такая психотехни5 ка ролевого поведения личности, которая через систему приемов, средств и способов тренирует у участников новые позитивные паттерны и пове5 денческие стратегии. В позитивной психодраме существует иерархия потребностей личности и ведется поиск смысла че5 ловеческого существования с опорой на духовно5 нравственную, гармоничную позицию понимания сущности «Я». Согласно Н. Пезешкиану, осно5 вателю позитивной психотерапии, поиск смысла существования «Я» – это извечный внутренний вопрос личности к самой себе, так как является основным двигателем гармоничного развития и пропорционального становления духовного «Я», получения удовольствия и счастья, в противовес физическому и материальному наслаждению. В отличие от экзистенциальной психологии, где поиском решения внутриличностного конфлик5 та, определяющего смысл его существования, за5 нимается сам человек, в позитивной психодраме ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 85 возможности решения конфликта демонстриру5 ются в позитивном ракурсе через прямые или косвенные предпосылки извне, вытекающие как из момента коллективного обсуждения, так и че5 рез механизмы психодраматической трансформа5 ции личности и ролевой идентификации. Структура одного занятия программы психод5 рамы представляет собой форму ролевого тренин5 га, объединяющую в себе элементы шоу и дискус5 сии. Одно занятие длится примерно 45560 минут. В «горизонтальных отношениях» мы изначаль5 но занимаем следующую позицию: все участники находятся на одном уровне, хотя каждый облада5 ет своим багажом знаний и опыта. В горизонталь5 ных отношениях ведущий выказывает истинное уважение к идеям каждого участника, поощряя, тем самым, развитие уважения самих участников к идеям друг друга, обеспечивая таким образом формирование культуры диалога. Ведущий сти5 мулирует диалог и с помощью вопросов помога5 ет участникам систематизировать их опыт и прид5 ти к определенным выводам. Создание атмосферы физического комфорта также необходимо для эффективной реализации методики сотрудничества: расположение столов или стульев полукругом или кругом, наличие точ5 ного расписания, частота и продолжительность перерывов. Для создания атмосферы порядка и безопасности устанавливается простой набор пра5 вил или кодекс поведения, который управляет взаимоотношениями, и он обязателен для всех. На программе позитивной психодрамы также может создаваться модель телевизионной студии, где участники садятся полукругом перед сценой. Ведущий группы имеет доступ к каждому учас5 тнику. В момент начала группового процесса по5 лезно предусмотреть и утвердить в группе такой кодекс правил, а также систему поощрения и на5 казания, которые позволят осуществлять навыки Сотрудничества со всеми перечисленными выше принципами. В структуру коммуникаций в груп5 пе позитивной психодрамы также должен быть заложен механизм горизонтальных отношений, так как ведущий является соучастником обсуж5 дения, но обладает правом направлять дискуссию в определенное русло. Правила, установленные на психодраматической сессии, требуют взаимно5 го уважения и поощрения (аплодисменты, призы и т.п.), а сама цель дискуссии – коллективный поиск позитивного нравственного решения – спо5 собствует развитию культуры диалога. Безусловно, различие в методическом и струк5 турном наполнении профилактической, психокор5 рекционной и лечебно5психотерапевтической целей позитивной психодрамы подразумевает существен5 ное отличие в квалификационных требованиях к ведущему группы. Психогигиеническое и обуча5 ющее содержание тренинга позитивной психодра5 86 мы наполняют работу ведущего – профессио5 нального психолога или психотерапевта профи5 лактическим смыслом и если они адекватны его личностному и профессиональному мировоззре5 нию, соответствуют личностным убеждениям то, по нашему мнению, такой специалист может сер5 тифицироваться как ведущий профилактическо5 го направления. Коррекционные цели позитивной психодрамы подразумевают в качестве субъекта группу риска, что определяет требования к пси5 хокоррекционным навыкам ведущего и его базо5 вому образованию – квалифицированного про5 фессионального психолога или психотерапевта таким профессионально необходимых форм обу5 чения, которые обусловлены спецификой труда в горнодобывающей отрасли. Обучение искусству Позитивного Совещания, являющееся обязательной составной частью прог5 раммы позитивной психодрамы, требует длительно5 го периода времени, так как этот навык, основыва5 ясь на общечеловеческих нравственных ценностях, предполагает воспитание целой культуры общения и отношения к взаимодействию людей в социуме. Именно поэтому проект позитивной психодрамы рассчитан на цикл занятий по различным темам. Кроме того, благодаря опыту публичных выступ5 лений в условиях взаимоуважения и взаимоприня5 тия, уже заложенных механизмом «Позитивного Совещания», формируется адекватная самооценка, что также способствует гармоничному развитию личности. С психологической точки зрения ат5 мосфера, создаваемая на тренинговых группах позитивной психодрамы, благоприятствует разви5 тию чувства полноценности и самоценности, ува5 жения к себе и другим, благородства и самодис5 циплины. Позитивный подход в программе тренингов позитивной психодрамы является базовым при рассмотрении проблемных ситуаций. Этот подход широко распространен в современной российской и западной психологии и психотерапии. Мы ис5 пользуем принципы позитивной психотерапии, разрабатываемые известными немецкими учены5 ми Н. Пезешкианом и Х. Пезешкианом, которая представляет собой оригинальную концепцию раз5 решения конфликтов с опорой на позитивные ас5 пекты возникающих состояний, и раскрывает перед каждым человеком новые возможности самопоз5 нания. Понятие позитивного в позитивной психотера5 пии означает, прежде всего, что психотерапевт, психолог не ориентирован на устранение возник5 ших нарушений и расстройств в результате кон5 фликтов, а старается в первую очередь мобили5 зовать у человека его актуальные способности и внутренний потенциал. Позитивное, в соответс5 твии с исходным «positum», означает «действи5 тельное, ранее данное». Действительными и ра5 нее данными являются не конфликты и расс5 тройства, а конструктивные жизнеутверждающие саногенные способности, которыми обладает каж5 дый человек, рассматривая его таким, каков он есть, не стараясь его переделать по заранее задан5 ному, навязанному извне образцу. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, позитивная психодрама стано5 вится в настоящее время особым перспективным методом профилактической психотерапии целос5 тного человека, субъекта и творца своей личнос5 тной истории, а не пассивного существа, лишь ре5 агирующего на внешние воздействия. Эго также можно назвать психопрофилактическим методом инсценирования жизненного проблемного опыта через множественное его разрешение в специаль5 но созданной ситуации психопрофилактического тренинга. Поскольку проблема несчастных случа5 ев во многом определяется психологическими факторами, необходима разработка и внедрение новых психопрофилактических методов и, сле5 довательно, подготовка специалистов и создание специальных психолого5психотерапевтических под5 разделений в структуре отделов безопасности тру5 да угледобывающих предприятий отрасли. ЛИТЕРАТУРА: 1. Гуревич, К.М. Профессиональная пригодность и основные свойства нервной системы /К.М. Гуревич – М., 1970. – 320 с. 2. Москвитин, П.Н. Методология и техники позитивной психод рамы: Уч.метод. пособие /Москвитин П.Н. – Новокузнецк, 2005. – 59 с. 3. Москвитин, П.Н. Концептуальные основы метода позитивной психодрамы /П.Н. Москвитин, Ш.Л. Фаттахов. – Новокузнецк, 2005. – 72 с. ОВСЯННИКОВА О.В., ЛЕСОВАЯ Э.Б., ПОДХОМУТНИКОВ В.М., КОЛБАСКО А.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк ЗНAЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИПОВ ЭКГ И КОНСТИТУЦИИ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ (ИЛИ КОМПЕНСАЦИИ) НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА У КОРЕННЫХ СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ ЮГА КУЗБАССА П ри популяционных исследованиях, как в России, так и за рубежом, одним из наи5 более распространенных неинфекцион5 ных заболеваний является артериальная гипер5 тензия (АГ). Последние исследования коренных народов Сибири показали, что они до настоящего време5 ни сохранили черты традиционного уклада жиз5 ни, уникальный генофонд и своеобразие струк5 туры заболеваний. Это своеобразие обусловлено изменениями условий окружающей среды, ростом межэтнических связей, а также ростом числен5 ности некоренного населения. Особую трудность в клинической медицине представляет проблема индивидуального подхода, особенно на популяци5 онном уровне. Бригадой врачей, состоящей из 18 высококва5 лифицированных специалистов, проведено одно5 моментное многоплановое комплексное популя5 ционное обследование 566 сельских жителей в возрастно5половых группах от 15 до 80 лет и стар5 ше в селах Беково, Шанда, Улус, Телеутская Чер5 та, Новобачаты и Бачаты Ведовского и Гурьев5 ского районов (местах их компактного обитания). Аналогичных исследований среди коренных теле5 утов Кузбасса не проводилось, поэтому наше исс5 ледование представляет очень большой интерес, целью которого является оценить частоту встреча5 емости типов ЭКГ в зависимости от типов консти5 туции у больных АГ и здоровых лиц обоего пола. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Для выяснения характера электрофизиологи5 ческих процессов в сердце всем осмотренным за5 писывалась электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 об5 щепринятых отведениях в состоянии покоя с пос5 ледующей оценкой по Миннесотскому коду. Оп5 ределяли типы ЭКГ: основной, правый, левый, неопределенный. Все отклонения вправо были от5 несены к правому типу, а отклонения влево – к левому. Изучался тип ЭКГ у здоровых и больных АГ лиц разных типов конституции. Конституциональ5 ная принадлежность к тому или иному морфо5фе5 нотипу определялась на основе расчетных зна5 чений индекса Риса5Айзенка (ИРА) (Rees W.U., Eysenc H.J., 1945). ИРА = (длина тела × 100) / (поперечный грудной размер × 6). Учитывая трансгрессивную изменчивость гра5 ниц соматических типов, морфо5фенотипические ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 87 дискреты устанавливались по распространенному в антропометрии правилу разбиения множества контрольного массива по среднеквадратическо5 му отклонению с точностью до 0,6 сигмы (Чте5 цов В.П.. 1978, Rees W.L., Eysenc H.J., 1945). РЕЗУЛЬТАТЫ Независимо от пола и диагноза АГ, у всех те5 леутов преобладал левый тип ЭКГ, который встре5 чался в 4,4 раза чаще, чем правый тип ЭКГ. Среди мужчин без АГ левый тип ЭКГ встре5 чался в 35 % случаев, правый тип – в 20 %. Сре5 ди мужчин с АГ левый тип встречался в 50 % слу5 чаев, правый – в 8 %. Среди женщин без АГ левый тип ЭКГ встре5 чался в 46 % случаев, правый тип – в 14 %. Сре5 ди женщин с АГ левый тип ЭКГ встречался в 61 % случаев, правый тип – в 12 %. У женщин в 1,5 раза чаще регистрируется ле5 вый тип ЭКГ, по сравнению с мужчинами, а у жен5 щин с АГ, по сравнению с мужчинами с АГ, – ча5 ще в 1,4 раза. ВЫВОДЫ: 1. У мужчин и женщин с АГ достоверно чаще встречался левый тип ЭКГ, по сравнению с лицами с нормальным уровнем артериально5 го давления крови. Данный факт свидетельс5 твует о гипертрофии миокарда левого желу5 дочка, который отклоняет анатомическую ось сердца влево. Особенно ярко это проявляет5 ся у пациентов гиперстенического типа кон5 ституции. 2. С целью реабилитации больных с артериаль5 ной гипертензией на индивидуальном и попу5 ляционном уровнях нами предложен комплекс мероприятий, включающих предметную пропа5 ганду здорового образа жизни, законодательные инициативы, действия местных администраций, просветительную работу, профилактику избы5 точной массы тела и ожирения, рациональное питание, устранение гиподинамии, контроль АД, для реальной популяции – телеутов Юга Кузбасса. ОВСЯННИКОВА О.В., ПОДХОМУТНИКОВ В.М., КОЛБАСКО А.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Кафедра кардиологии, г. Новокузнецк МЕДИКОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ КОРЕННЫХ СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ ЮГА КУЗБАССА Н ынешние концепции здравоохранения пре5 дусматривают активизацию профилакти5 ческой направленности медицины. Однако, целостной концепции профилактики, включающей совокупность взаимосвязанных теоретических, ме5 тодических и организационных принципов, нет. Более всех в этом продвинулась эпидемиоло5 гия, как общемедицинская диагностическая дис5 циплина, предлагающая популяционный подход к решению всех медицинских проблем, подход, отк5 рывающий перспективу познания природы любо5 го заболевания, ускоренную разработку многих разделов клинической и профилактической меди5 цины. Действительно, клиницисты диагностируют бо5 лезнь на организменном, суборганизменном и иных уровнях организации жизни и недоучиты5 вают популяционный (надорганизменный). Сегодня важно поставить диагноз не отдель5 ному больному, а поставить правильный диагноз популяции! И не в интегральных (общих) пока5 зателях, а в рисках влияний: пола, возраста, эт5 нической принадлежности, профессий, времени, 88 территорий, социальных, биохимических, генети5 ческих и других. Популяционные же генетики могут разделить любую группу людей по наличию или отсутствию признака или болезни любого уровня организации жизни на: здоровых, унаследовавших от обоих родителей нормальные гены, здоровых носителей мутаций и больных, унаследовавших от обоих ро5 дителей мутантные гены. Зная число больных в популяции, легко просчитать число здоровых но5 сителей мутаций и даже определить их, а это уже существенный тормоз увеличению груза «чисто» наследственной сердечно5сосудистой патологии и сердечно5сосудистых болезней с наследственным предрасположением (мультифакторных), от кото5 рых общество несет наибольшие потери. Все это, в конечном итоге, позволит разрабо5 тать мероприятия по первичной профилактике сердечно5сосудистой патологии, а также реабили5 тации жителей с уже имеющимися заболевания5 ми сердечно5сосудистой системы. Цель исследования – комплексный клинико5 статистический анализ рисков влияния на рас5 пространенность сердечно5сосудистых болезней ко5 ренного сельского населения – телеутов Кузбас5 са с разработкой мероприятий, направленных на охрану их от кардиологических катастроф на ин5 дивидуальном и популяционном уровнях. Задачи исследования: 1. Определить распространенность, структуру и особенности формирования болезней сердеч5 но5сосудистой патологии, включая врожденно5 наследственные, коренного сельского населе5 ния – телеутов юга Кузбасса, для правильного планирования мероприятий по охране их здо5 ровья и предметной пропаганды генетических знаний. 2. Определить распространенность, структуру и причины артериальной гипертензии для разра5 ботки более эффективной профилактики этих состояний. 3. Изучить физико5географическую, историко5со5 циальную, этнографическую и антропогенети5 ческую характеристики территории и телеу5 тов. Установить зависимости состояния нормы и патологии у них от популяционно5генетичес5 кой структуры, социальных, природно5геогра5 фических и других условий в регионе. 4. Создать карты5схемы, отражающие степень ком5 фортности для жизни и трудовой деятельнос5 ти наиболее важных для здоровья природных факторов экологической ниши телеутов на ос5 нове ландшафтного физико5географического районирования территории. 5. Создать карты5схемы наиболее воздействую5 щих на здоровье и сердечно5сосудистую систе5 му телеутов техногенных факторов окружаю5 щей среды, а также социально5экономических условий для принятия решений по здравоох5 ранным, социальным и экономическим проб5 лемам развития региона. 6. Создать медико5географический атлас болез5 ней сердечно5сосудистой системы телеутов Куз5 басса. 7. Разработать мероприятия, направленные на по5 пуляционную и индивидуальную профилактику сердечно5сосудистых болезней и их снижение в исследуемом регионе, а также реабилитацион5 ные мероприятия. Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на основе выявления совокупного влияния природно5географических, техногенных и демографо5генетических характеристик будет изучена на семейно5популяционном уровне кар5 диопатология и другие состояния сердечно5сосу5 дистой системы коренного сельского населения – телеутов юга Кузбасса в экологически неблагопо5 лучной большой межгорной котловине гор Сиби5 ри. Практическая ценность работы: по результа5 там исследования будут уточнены проблемы со5 вершенствования профилактики и снижения сер5 дечно5сосудистых болезней у телеутов Кузбасса. Разработаны клинико5генетико5эпидемиологичес5 кие подходы к поэтапной диспансеризации всего населения. Будет усовершенствована ранее соз5 данная модель для более глубоких исследований биологии и патологии других больших и малочис5 ленных народов Сибири. Разработаны меропри5 ятия по реабилитации больных с заболеваниями сердечно5сосудистой системы. Исходя из цели и задач исследования, нам потребовалось: а) взять в основу рабочей теории положение эво5 люционной генетики о том, что лучшее пред5 ставление о биологии и патологии, процессах адаптации и дезадаптации человеческих попу5 ляций, обитающих на конкретных территори5 ях, дает изучение их аборигенов; б) изучить для правильного выбора объекта исс5 ледования – коренного этноса, историю и ге5 ографию больших и малочисленных народов Сибири с тем, чтобы выбрать из них такой эт5 нический конгломерат, который был бы гене5 тически близким большинству других народов Сибири, небольшим по размерам (генеральной совокупности населения), а также простым по структуре (моноэтническим или с малым чис5 лом субэтносов); в) учесть необходимость обитания нужного этно5 са в условиях большой межгорной котловины, высокоурбанизированной, с большой концен5 трацией многих производств, делающих тер5 риторию экологически неблагополучной, мало комфортной для проживания человека; г) учесть возможность сравнения распространен5 ности кардиопатологии коренных сельских жи5 телей гор Сибири, занимающих три четверти ее территории, с кардиопатологией коренных жителей межгорных котловин; д) предусмотреть необходимость наличия хорошей изученности выбранного населения этнографа5 ми и историками, а территории – географами, геологами, метеорологами и другими специалис5 тами; е) изучить формы и методы статистики сердеч5 но5сосудистых болезней; на этой основе выб5 рать отвечающую современным требованиям доказательной медицины методику анализа болезней сердечно5сосудистой системы больших групп людей – выборочного целенаправленно5 го типологического исследования по данным углубленных комплексных кардиологических осмотров, подкрепленных одномоментными ос5 мотрами врачей многих других специальнос5 тей, наряду с широкими антропометрическими, физиологическими, патофизиологическими, би5 охимическими, иммунологическими, генетичес5 кими и другими исследованиями; ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 89 ж) учесть возможность перехода субъектов РФ на качественно новый этап охраны народного здоровья – диспансеризацию всего населения и, в свете этого, апробировать некоторые на5 иболее рациональные подходы к организации диспансерной работы и проведению ее в ре5 альных сельских популяциях гор Сибири и межгорных котловин с учетом специфики их экологии; з) зонировать на картах5схемах территорию те5 леутов по степени благоприятности экологи5 ческих условий (природных, техногенных) и социально5экономических характеристик; и) использовать основные методы медицинской генетики: генеалогический – для решения воп5 роса о наследственном характере болезни и типах наследования; для установления частот наиболее распространенных наследственных заболеваний в популяциях применить популя5 ционно5статистический метод; широко и интен5 сивно генотипировать население по группам крови, сывороточным белкам, ферментативным системам для установления сцепления некото5 рых генотипических маркеров с кардиопато5 логией; к) разработать применительно к местному насе5 лению, с учетом специфики их труда, быта, питания, традиций и т.д., анкеты и програм5 му социально5генетических исследований, а так5 же демографо5генетических. Уровень охвата телеутов в обследуемых селах составил более 30 %. Такой объем выборки поз5 воляет учесть даже редкую врожденно5наследс5 твенную патологию, встречающуюся с частотой 1 : 10000. Всего обследовано 1419 человек, из них коренных телеутов – 591 в 7 селах Беловского и Гурьевского районов. Условием количественной репрезентативности выборки для экстраполяции полученных данных на всю генеральную совокупность телеутов пос5 лужил расчет минимального объема выборки по формуле без повторного отбора: n ≥ = t2 × 62 t2 × p × q t2 × p(10005p) = = = ∆2 ∆2 ∆2 1,962 × 4 × 996 3,84 × 4 × 996 = = 611 52 25 где: n – минимальный объем выборки; Р – выборочная доля, обладающая данным нор5 мальным или патологическим признаком; q – доля случаев, не обладающих данным приз5 наком; ∆2 – пределы допустимой ошибки выборки. Обоснованием значения Р в формуле послу5 жил показатель распространенности (4 на 1000 ос5 мотренных лиц обоего пола) наиболее редких бо5 лезней (врожденные пороки сердца), полученный в пробном (пилотном) обследовании жителей се5 ла Шанда Гурьевского района, населенного толь5 ко телеутами. Таким образом, эффективность подобного рас5 чета минимального объема выборки обследован5 ных телеутов по полу, возрасту и другим приз5 накам в ряде сел других районов их компактного проживания обеспечила высокую количественную репрезентативность и соответствие долей обследо5 ванной (выборочной) части населения пропорци5 ям генеральной совокупности с отклонением в до5 пустимых пределах (до 5 %). Обсуждение полученных результатов по обоз5 наченным выше цели и задачам – в последующих сообщениях. ПЕТРОВ К.Б., КОРЕНЕВА С.Н., КУЗЬМЕНКО О.В., НАЛИВАЙКО Б.А. ГОУ ДПО Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, МЛПУ Городская клиническая больница № 5, г. Новокузнецк ОАО НИИ Полупроводниковых Приборов, г. Томск ПРИМЕНЕНИЕ ОФТАЛЬМОФОТОСТИМУЛЯЦИИ СВЕТОДИОДНЫМ УСТРОЙСТВОМ «АПЭК» ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА Н е секрет, что за последние 20 лет нагруз5 ки в спорте возросли в 455 раз при ярко выраженном «омоложении» практически всех его видов. Например, имеются данные, что современный спорт высших достижений может оказывать угнетающее действие на систему имму5 90 нитета [20]. Установлено, что чем выше спортив5 ная квалификация, тем больше угроза простуд5 ных заболеваний – на пике физической формы она составляет 53 % [4, 7]. По современным данным, основой здоровья является адаптация, представляющая собой ком5 плекс неспецифических и специфических изме5 нений организма в результате длительного дейс5 твия относительно неизменного по силе и специ5 фике раздражителя [13, 14]. Это нестабильное функциональное состояние [3, 2]. Спортивная тренировка фактически выступает в роли возму5 щающего фактора, призванного добиться в орга5 низме спортсмена определенных адаптационных изменений. Впервые неспецифическая реакция организма (стресс) на качественно различные сверхсильные раздражители была описана Г. Селье в 1936 го5 ду [16]. Дальнейшее развитие эта концепция получила в теории общих адаптационных реакций Л.Х. Гар5 кави, Е.Б. Квакиной и М.А. Уколовой [3]. По их мнению, организм человека в каждый момент времени находится в одном из состояний – тре5 нировке, спокойной активации, повышенной ак5 тивации или стрессе. Реакция тренировки (РТ) – это общая нес5 пецифическая реакция на слабые раздражители, когда организму ничего не угрожает. Показатели гормонального фона, иммунитета и физиологи5 ческой активности соответствуют нижней грани5 це нормы. Характерен сдвиг в сторону анаболи5 ческих процессов. Реакция спокойной активации (РСА) – сос5 тояние физиологического возбуждения организ5 ма, адаптирующегося к раздражителям средней силы. Показатели иммунной, гормональной и дру5 гих систем находятся в верхней половине диапа5 зона нормы. Реакция повышенной активации (РПА) – сос5 тояние физиологической активности, когда пока5 затели иммунитета, гормональной деятельности и т.д. соответствуют верхней границе нормы. У ор5 ганизма есть одна главная цель (например, по5 беда на соревновании, преодоление последствий травмы), и ради нее он жертвует всеми осталь5 ными. Состояние повышенной активации не мо5 жет быть длительным, оно необходимо для опе5 ративного решения важных задач. Стресс – это реакция тревоги. Наряду с эле5 ментами защиты, имеются и признаки поврежде5 ния. Приспосабливаться ценой повреждения целе5 сообразно лишь к чрезвычайному, угрожающему жизни раздражителю. Во второй стадии стресса неспецифическая резистентность организма все же повышается, однако, если стрессор был чрез5 мерно сильным или действовал длительно, то раз5 вивается стадия истощения, которая может при5 вести к смерти. Согласно данным литературы, у спортсменов, хорошо переносящих нагрузки тренировочного и соревновательного периодов, наиболее типичны РТ и РСА, а при ухудшении толерантности к ним – РПА [8]. Что касается стресса, то его час5 тота у спортсменов даже в соревновательном пе5 риоде не превышает 3,2 % [9, 13, 14]. В процессе адаптации некоторые функции могут истощаться, и тогда функционирование ор5 ганизма протекает на предпатологическом и па5 тологическом уровнях. Обычно для оценки дезадаптации в психоэмо5 циональной сфере спортсменов используются раз5 личные тесты самооценки – восьмицветный тест Люшера, тест САН, тест Спилбергера, координа5 ционных систем – стабилография, зрительного анализатора – поля зрения, нервно5мышечного аппарата – стимуляционная электромиография, гепато5билиарной системы – биохимические пе5 ченочные пробы (АЛТ, АСТ), неспецифической реакции организма – определение реакции адап5 тации крови [21]. Цель исследования заключалась в предвари5 тельном изучении адаптивных влияний офтальмо5 фотостимуляции (ОФС) на психоэмоциональную сферу, координаторные возможности и зритель5 ный анализатор у спортсменов высокой квалифи5 кации в период интенсивных тренировок. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Под нашим наблюдением находились 29 воспи5 танников школы олимпийского резерва (13 юно5 шей и 16 девушек) в возрасте от 16 до 20 лет (в среднем, 17,8 ± 0,5 лет). Из них, борьбой зани5 мались 14 спортсменов, легкой атлетикой – 8, плаванием – 3; остальные 7 испытуемых пред5 ставляли художественную гимнастику, велоспорт и тяжелую атлетику. Среди них мастеров спорта было 5 (17 %), кандидатов в мастера – 14 (48 %) и перворазрядников – 10 (35 %). Отбор кандидатов для исследования предус5 матривал отсутствие каких5либо соматических за5 болеваний, за исключением нарушения рефракции (миопия) слабой степени выраженности – 8 слу5 чаев (27,5 %). Ритмическое цветовое воздействие осущест5 влялось устройством психоэмоциональной коррек5 ции «АПЭК» (№ ЯЮКЛ.941549.012ПС). Аппа5 рат состоит из непрозрачных очков с помещенным светодиодом красного, зеленого, синего или жел5 того свечения в центре оптического поля зрения каждого глаза. Электронная часть устройства обес5 печивает ритмическое предъявление фотостимула с частотой 9,2 ± 0,2 Гц. Регуляция интенсивнос5 ти импульса (пауза – слабый – сильный фотос5 тимул), а также длительность попеременной сти5 муляции каждого глаза (3,556 с) осуществляются автоматически. Продолжительность однократных ежедневных сеансов составляла 8 мин. в течение 10 дней. Пред5 почтение цвета определялось самими испытуемы5 ми. Обычно процедура ОФС производилась в пер5 вой половине дня после утренней тренировки. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 91 Общая неспецифическая реактивность организ5 личество испытуемых с преобладанием парасим5 ма оценивалась по данным лейкограммы. Данная патического тонуса уменьшается, а симпатическо5 методика разработана Л.Х. Гаркави с соавт. [3] и го – возросло на 41 % (табл. 2). Кроме того, они основана на способности каждой из выделенных свидетельствуют о снижении фактора нестабиль5 адаптационных реакций влиять на морфологичес5 ности выбора на 11,8 % (с 35,6 ± 10,3 % до 23,8 ± кий состав клеточных элементов белой крови. 7,6 %, при р = 0,03). Контроль динамики волевой и эмоциональной Согласно данным программы «Окуляр», ин5 сферы спортсменов осуществлялся при помощи тегративный показатель цветочувствительности сет5 компьютеризированных психологических тестов. чатки улучшился на 3,33 единицы или 37,6 % При этом использовались цветовой тест Люшера (р = 0,002). При этом, изменение остроты зрения [11, 12] (программа «LUSHER», версия 1.1 для и границ полей зрения под влиянием лечения не DOS) и тест САН (самочувствие – активность – было выявлено как у спортсменов с нормальной настроение) [5, 10] – пакет психологических ме5 рефракцией, так и при миопии. тодик, версия 1,0 для DOS. По данным стабилографического исследова5 Для исследования статико5координаторных ния, в результате однократного сеанса ОФС сме5 функций использовался метод стабилографии [6, щение общего центра масс (ОЦМ) во фронталь5 17, 18] (программно5аппаратный комплекс клини5 ной плоскости (ось Х) уменьшилось, в среднем, ческого анализа движений «МБН5биомеханика». на 2,47 мм (табл. 3; рис.). Если в исходном состо5 Для оценки функционального состояния суп5 янии ее различия со среднестатистической нормой, расегментарных структур центральной нервной равной 1,1 мм [18], составляли 4 мм, то сразу пос5 системы (ЦНС) проводилась методика исследова5 ле сеанса – 1,63 мм. Одновременно произошло ния мигательного рефлекса (МР) [1, 22], реали5 увеличение длины стабилографической кривой (от5 зованная на электромиографе «MG5440». ражает динамичность миграции ОЦМ) на 6,4 % Для изучения цветовой и контрастной чувстви5 и площади стабилограммы (показатель амплиту5 тельности зрительного анализатора был применен ды колебаний ОЦМ во время регистрации) – на метод компьютерной цветовой кампиметрии [15] 35 %. (программа «Окуляр»). Помимо 35D графика це5 Недостаточность проприоцептивной составля5 точувствительности сетчатки в каждой точке по5 ющей регуляции статической функции обычно ля зрения автоматически вычисляется и интегра5 проявляется в ухудшении показателей стабилог5 тивный показатель ее функции во внутренних раммы при выключении контроля зрением (про5 единицах программы. ба Ромберга). Если в исходном состоянии разли5 Все перечисленные исследования выполня5 чия в положении проекции ОЦМ на ось Х при лись в начале и в конце курса ОФС, Таблица 1 а стабилография – еще и после од5 Соотношение типов реакций адаптации нократного сеанса. по данным лейкограммы (n = 26) Статистическая обработка осу5 Уровень До лечения После лечения ществлялась по программам «Micro5 Тип адаптивной значимости soft Excel 2002», и «STATGRAPHICS реакции абс. % абс. % по критерию χ2 Plus53,0» for Windows». Реакция тренировки 13 50 9 56,3 0,008520672 Достоверность изменения показа5 Реакция спокойной телей по сравнению с исходным сос5 4 15,4 2 12,5 0,010362874 тоянием оценивали по параметричес5 активации кому критерию Стьюдента, а также Реакция повышенной 7 26,9 5 31,3 0,010094284 активации по критерию χ2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты исследования лейког5 раммы свидетельствуют, что после про5 ведения курса ОФС у обследован5 ных спортсменов достоверно изменя5 ется соотношение типов адаптивных реакций (табл. 1) в виде увеличения количества случаев РТ (на 6,3 %) и РПА (на 4,3 %). Одновременно сни5 жалось количество случаев РСА (на 2 %) и стресса (на 7,7 %). Итоги проведения теста Люшера выяснили, что в результате ОФС ко5 92 Стресс 2 7,7 0 0 0 Таблица 2 Динамика типов вегетативной реакции в результате офтальмофотостимуляции по данным теста Люшера Тип вегетативной реакции Преобладание симпатического тонуса Преобладание парасимпатического тонуса До лечения n абс. % 10 34 29 абс. % Уровень значимости по критерию χ2 15 75 1,62977E10 5 25 1,62977E10 После лечения n 20 19 66 Таблица 3 Динамика параметров стабилограммы в исходном состоянии и после однократного сеанса офтальмофотостимуляции Параметры стабилограммы Смещение ОЦМ Смещение ОЦМ Длина Площадь Этап исследования во фронтальной в сагиттальной стабилограммы стабилограммы плоскости плоскости (мм) (мм2) M±m Ур. знач. M±m Ур. знач. M±m Ур. знач. M±m Ур. знач. 5,1±3,6 21,7±6 632±43 312,9±80 С открытыми Исходно 0,04 0,002 0,04 глазами После ОФС 2,63±3 23,1±9 675,1±50 481,8±188 6,22±4 18,8±5 789,7±66 410,6±163 С закрытыми Исходно 0,007 0,02 глазами После ОФС 2,6±3,8 22,1±7 762,3±50 358,0±118 Примечание: знаком <> помечены статистически недостоверные различия по критерию Стьюдента. открытых и закрытых глазах составляли 1,2 мм, а площади стабилограммы – 168,9 мм2, то после однократной процедуры ОФС эти показатели сни5 зились, соответственно, до 0,03 мм и 52,6 мм2. Статистически достоверных изменений в час5 тоте колебаний ОЦМ под влиянием проводимо5 го лечения в наших исследованиях не выявлено. Данные исследования качественных характе5 ристик мигательного рефлекса (табл. 4) показа5 ли, что в результате проведенного курса ОФР наблюдается достоверное снижение количества слу5 чаев гипер5 (на 13 %) и гиповозбудимых (на 7 %) типов МР при одновременном возрастании его нормовозбудимых типов (на 11 %) и появлении слабой тенденции к гиперсинхронным реакциям (9 %). Динамика состояния испытуемых по данным теста САН оказалась недостоверной. Рисунок Динамика проекции общего центра масс на площадь опоры в результате однократного сеанса офтальмофотостимуляции по данным стабилографии ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ В настоящее время в медицинской практике широко используются портативные светодиодные аппараты, которые по терапевтической эффектив5 ности не уступают лазерному воздействию, но ли5 шены побочных эффектов последних. Проведенное исследование показало, что кур5 1 положение ОЦМ по данным среднестатистической совое применение ОФС с помощью светодиодно5 нормы; 2 исходное положение ОЦМ в исследуемой го устройства «АПЭК» у спортсменов повышает группе спортсменов; 3 положение ОЦМ в исследуемой активность симпатической нервной системы на группе спортсменов после однократного сеанса офтальмофотостимуляции. 41 %, облегчает выбор при принятии решений на 11,8 % (по данным теста Люшера), а также со5 вершенствует цветочувствительность Таблица 4 Динамика качественных характеристик сетчатки глаз на 37,6 % (по данным мигательного рефлекса в результате проведения компьютерной кампиметрии). Кроме курса отальмофотостимуляции того, она способствует улучшению ус5 тойчивости тела во фронтальной плос5 Уровень До лечения После лечения Тип мигательного кости и оптимизирует проприоцептив5 значимости рефлекса n абс. % n абс. % по критерию χ2 ную составляющую регуляции стати5 ческой функции (по данным стаби5 1гиповозбудимый 6 40 3 27 0,077099888 лографии). 8 53 7 64 2нормовозбудимый 0,121890703 11 ОФС содействует нормализации 3гипервозбудимый 15 1 7 0 0 0,000789113 полисинаптической рефлекторной воз5 0 0 1 9 4гиперсинхронный 0,019630659 будимости супрасегментарных отде5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 93 лов ЦНС (по данным исследования мигательно5 го рефлекса). Появление же в результате лечения у одного из испытуемых гиперсинхронного типа МР может свидетельствовать о высокой согласо5 ванности ритмов и указывает на формирование антистрессорных реакций с высоким уровнем ре5 активности [19]. Увеличение в результате курса ОФС количес5 тва случаев РТ и РПА, соответственно, на 6,3 % и 4,3 % (по данным лейкограммы) свидетельс5 твует о неоднородности группы обследованных спортсменов по степени спортивного мастерства или интенсивности физических нагрузок. У наи5 более тренированных из них при отсутствии нап5 ряженных нагрузок ОФС облегчала переход к энергосберегающему режиму жизнедеятельности (РТ). В случаях же усиления физической актив5 ности или недостаточной талерантности к ней под влиянием ОФС происходит мобилизация резер5 вных возможностей органов и систем (РПА). ЛИТЕРАТУРА: Бадалян, Л.О. Клиническая электронейромиография: Руков. для врачей /Л.О. Бадалян, И.А. Скворцов. – М., 1986. – 368 с. Гаркави, Л.Х. Адаптационные реакции и резистентность орга низма /Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакина, М.А. Уколова. – Ростовна Дону, 1979. – 128 с. 3. Антистрессорные реакции и активационная терапия /Л.Х. Гар кави, Е.Б. Квакина, Т.С. Кузьменко, А.И. Шихлярова. – Екате 4. 5. //Респ. науч.метод. конф. по совершенствованию системы физического воспитания студенческой молодежи. – Гомель, 1971. – С. 4850. 8. Коновалов, В. Изучение адаптационных реакций организма спортсменов, специализирующихся в легкоатлетических видах на выносливость /Коновалов В. //Человек в мире спорта: Но вые идеи, технологии, перспективы: Междунар. конгр. – М., 1998. – Т. 1. – С. 8485. 9. Кузнецова, Т.Н. Контроль за переносимостью нагрузок в спортив ном плавании по показателям системы белой крови /Т.Н. Кузне цова: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1989. – 17 с. 10. Леонова, А.Б. Психодиагностика функциональных состояний /А.Б. Леонова. – М., 1984. – 96 с. 11. Люшер, М. Магия цвета /М. Люшер. – М., 1996. – 431 с. 12. Люшер, М. Сигналы личности /М Люшер. – Воронеж, 1993. – 159 с. 13. Использование низкоэнергетических инфракрасных лазеров в ное состояние проблемы применения лазерной медицинской техники в клинической практике: Ч. 1. – М., 1992. – С. 95. 14. Павлов, С.Е. Методика применения физиотерапевтических средств (низкоэнергетических ИКлазеров) в тренировочном процессе пловцов: Метод. разраб. /С.Е. Павлов, Т.Н. Кузнецо ва. – М., 1997. – 52 с. 15. Прокофьев, А.Б. Проблема зрительного утомления человека оператора, работающего с электронными системами отобра жения информации /А.Б. Прокофьев, Л.И. Нестерюк [Элек тронный ресурс] //www.ocular.ru. 16. Селье, Г. Очерки об адаптационном синдроме /Г. Селье. – М., 1960. – 254 с. 17. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений, стабилометрия /Д.В. Скворцов. – М., 2000. – 189 с. 18. Скворцов, Д.В. Клинический анализ движений: Анализ поход ки /Д.В. Скворцов. – М., 1996. – 344 с. 19. Современные технологии восстановительной медицины /Под ред. А.И. Труханова. – М., 2004. – 288 с. 20. Суздальницкий, Р.С. Влияние спорта на иммунную систему спортсменов /Р.С. Суздальницкий, В.А. Левандо [Электронный ресурс] //www.carmolis.ru. 21. Иорданская, Ф.А. Диагностика и дифференцированная коррек ринбург, 2002. – 196 с. ция симптомов дезадаптации к нагрузкам современного спор Дембо, А.Г. Очаги хронической инфекции у спортсменов /А.Г. та и комплексная система мер их профилактики /Ф.А. Иордан Дембо. – М., 1970. – С. 619. ская, М.С. Юдинцева //Теория и практ. физ. культ. – 1999. – Тест дифференциальной самооценки функционального сос тояния /Доскин В.А. и др. //Вопр. психол. – 1973. – № 6. – 6. Земцов, В.Г. Иммунная система у спортсменов /В.Г. Земцов работоспособности /С.Е. Павлов, В.В. Асеев и др. //Современ 1. Офтальмофотостимуляция светодиодным уст5 ройством «АПЭК» обладает заметным антис5 трессовым действием, пластично регулирую5 щим адаптивные возможности организма в пределах их физиологического диапазона. 2. Антистрессорный эффект ОФС проявляется в сфере психо5эмоциональной регуляции, а так5 же в анализаторно5познавательной и коорди5 наторной системах. 3. ОФС способствует активации симпатическо5 го звена вегетативной нервной системы и нор5 мализует возбудимость церебральных отделов ЦНС. 2. но и И.В. Дамулина. – М., 1995. – С. 116130. 7. спортивной медицине, как средства повышения спортивной ВЫВОДЫ: 1. ченко //Достижения в нейрогериатрии: Ч.1. /Под ред. Н.Н. Ях № 1. – С. 2126. 22. Якупов, Р.А. Характеристика r2 компонента мигательного реф С. 2325. лекса при хронической вертеброгенной боли /Р.А. Якупов Жученко, Т.Д. Клиникостабилографические сопоставления //Патологическая боль: Рос. науч.практ. конф. – Новоси при дисциркулляторной энцефалопатии у пожилых /Т.Д. Жу бирск, 1999. – С. 1216. 94 ПРОНСКИХ А.А., АГАДЖАНЯН В.В., МИЛЮКОВ А.Ю., ШЕБАЛИНА Е.А. ФГ ЛПУ Научноклинический центр охраны здоровья шахтеров, г. ЛенинскКузнецкий, ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, г. Мыски ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ТРАВМАМИ П о масштабам и огромной социально5эконо5 мической значимости травматизм во мно5 гих развитых странах мира называют «чу5 мой нашего времени». Каждый год в странах, представленных в Совете Европы, только дорож5 ные аварии приводят к смерти 75000 людей, а 3 млн. остаются живыми с серьезными повреж5 дениями. В Российской Федерации, при росте об5 щей заболеваемости населения, отмечается посто5 янное увеличение числа больных, пострадавших от травм, отравлений. Так, в течение 2002 года зарегистрировано 12,8 млн. травм и других нес5 частных случаев. В структуре зарегистрированной заболевае5 мости травмы находятся на шестом месте (9095 на 100000 населения), среди причин временной нетрудоспособности – на втором (141 день на 100 работающих), первичной инвалидности – на четвертом (5 на 10000 человек), смертности – на втором (237 на 100000), а среди лиц трудоспособ5 ного возраста – на первом [3, 4]. Несмотря на значительные успехи в развитии новых техноло5 гий лечения травмированных, эти показатели в последние годы сохраняются примерно на одном уровне без значительного снижения. Подобная тенденция сохраняется и в Кузбас5 се. В структуре травматизма производственные травмы составляют 25530 %, а среди травмирован5 ных, лечившихся в стационаре – 28533 %. В Ке5 меровской области показатели производственного травматизма составляют 9,5510,7 на 1000 работа5 ющих, превосходя средние Российские показате5 ли в 1,751,8 раза [2, 7]. Этим объясняется наш интерес к изучению организации лечебного про5 цесса больных, травмированных на производстве. В Кемеровской области наиболее изучен трав5 матизм в угольной отрасли. Это обусловлено как тяжестью шахтовых травм, так и тем, что уголь5 ная отрасль является ведущей для Кузбасса. Для приближения квалифицированной помощи во всех шахтерских городах были созданы медицинские службы при военизированных горно5спасатель5 ных частях (ВГСЧ). Большую роль в этом сыг5 рали разработки Кузбасского НИИ травматоло5 гии и реабилитации (г. Прокопьевск), которыми руководил профессор К.Г. Ниренбург [6, 7]. Од5 нако производственные травмы по5прежнему при5 водят к огромным материальным потерям, высо5 кому уровню инвалидности, делая эту проблему не только медицинской, но и социально5экономи5 ческой. Это является следствием ряда причин: 5 недостаточной эффективностью мероприятий по профилактике травм; 5 возрастающей тяжестью повреждений при травмах; 5 оказанием в ряде случаев неадекватной трав5 матологической помощи в лечебных учрежде5 ниях; 5 низкой организацией восстановительного ле5 чения в больницах и поликлиниках. Если на первые две причины медицинские ра5 ботники прямо повлиять не могут, то две послед5 ние являются их прерогативой. В настоящее вре5 мя уже стало аксиомой высказывание, что постра5 давшие с тяжелой травмой должны лечиться в спе5 циализированных стационарах, оснащенных сов5 ременной аппаратурой, расходными материалами и укомплектованных квалифицированными кадра5 ми, однако это далеко не всегда возможно. По на5 шим данным, только 34 % пострадавших с тяже5 лыми множественными и сочетанными травмами лечатся в многопрофильных стационарах, которые могут оказывать высокоспециализированную по5 мощь. Остальные пострадавшие лечатся в город5 ских ЛПУ и ЦРБ, которые имеют ограниченные возможности в материально5техническом оснаще5 нии и внедрении новых технологий лечения. Это приводит к тому, что в 52 % случаев возникают ошибки тактического и технического характера. Одним из вариантов улучшения качества ле5 чения больных с тяжелыми травмами является перевод в специализированные многопрофильные ЛПУ в ранние сроки с момента травмы. Подоб5 ная схема была отработана при лечении больных с политравмой в Федеральном научно5клиничес5 ком Центре охраны здоровья шахтеров. При та5 кой тактике первая квалифицированная помощь оказывается в ближайшем хирургическом или трав5 матологическом отделении, а затем пациент на ре5 анимобиле переводится в многопрофильную кли5 нику для оказания специализированной помощи. Оборудование реанимобиля позволяло осущест5 влять транспортировку практически любых по тя5 жести пострадавших. Абсолютным противопока5 занием для перевода травмированных было не остановленное кровотечение. Мы считаем, что на территории Кемеровской области целесообразно определение нескольких ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 95 многопрофильных ЛПУ, которые могут выпол5 нять функции региональных центров по лечению пострадавших с тяжелыми травмами и определе5 ние для них дополнительного финансирования с учетом объемов выполняемых работ. Определение таких центров должно исходить из анализа мате5 риальной базы, наличия и квалификации необхо5 димых специалистов, возможности транспорти5 ровки пострадавших «на себя» из ЛПУ региона. Анализ лечения более чем 1000 больных с по5 литравмой доказал эффективность предлагаемой схемы: 5 после перевода ухудшения состояния не бы5 ло отмечено ни в одном из случаев; 5 летальность тяжело травмированных в клини5 ке снизилась до 15,4 % (по области более 30 %); 5 положительные функциональные результаты у больных с доминирующей скелетной трав5 мой получены в 90% случаев [1, 2]. Учитывая социальную значимость проблемы производственных травм, мы предлагаем приме5 нить аналогичную организацию лечебного процес5 са и для пострадавших на производстве. С мая 2003 года в Кузбассе, по инициативе Ленинск5Куз5 нецкого Центра охраны здоровья шахтеров и Куз5 басского регионального отделения Фонда социаль5 ного страхования, действует программа, согласно которой пациенты с тяжелой производственной травмой после оказания неотложной квалифициро5 ванной помощи переводятся в ФГЛПУ НКЦОЗШ на специально оснащенных реанимобилях. За 3 года в клинике были пролечены 497 пос5 традавших с производственной травмой, которые были переведены из других лечебных учрежде5 ний в сроки от 3 часов до 20 суток (средний срок 3,5 суток). 339 больных (68 %) нуждались в про5 ведении операций, причем 179 (36 %) были опери5 рованы в первые сутки по неотложным показани5 ям. 23 пациентам были изготовлены специальные ортопедические приспособления в раннем пери5 оде травмы, которые позволили значительно ус5 корить начало реабилитационных мероприятий. Косвенным аргументом в пользу перевода этих больных из других больниц было то, что у 120 больных (24 %) были выявлены дополнитель5 ные повреждения, которые не были диагностиро5 ваны как по объективным (отсутствие необходимо5 го оснащения), так и по субъективным причинам. Важным моментом в лечении этих больных явился выбор метода лечения. Благодаря тому, что лечение пациентов с тяжелой производствен5 ной травмой полностью оплачивается из средств Фонда социального страхования, мы имели воз5 можность использования современных методик, ряд которых не входит в обязательную програм5 му обязательного медицинского страхования. Это, например, давало возможность сразу же прово5 96 дить остеосинтез дорогостоящими имплантатами, не тратя время на согласование финансовых воп5 росов. Подобный подход дал свои результаты – летальность у пострадавших с тяжелой производс5 твенной травмой составила 2,8 % (14 человек). Анализ этой работы позволил распространить опыт в пределах Кемеровской области – госпитализа5 ция больных с тяжелой производственной трав5 мой осуществляется в 5 крупных многопрофиль5 ных стационаров. Очень важным моментом является проведение реабилитационного периода, эффективность кото5 рого зачастую зависит не только от его объема, но и от его начала. Не всегда перед врачами5реа5 билитологами ставятся четкие задачи, а травмато5 логи не всегда представляют возможности восста5 новительного лечения. Этот вопрос у пострадавших с производственной травмой решался тем, что па5 циенты в ближайшем послеоперационном перио5 де переводились в реабилитационный центр «То5 паз», расположенный в г. Мыски. Этот Центр является, пожалуй, самым совре5 менным в области учреждением по объему мето5 дик восстановительного лечения. Он специализи5 руется на реабилитации пациентов с патологией опорно5двигательной системы и оснащен необхо5 димым оборудованием. Специалистами НКЦОЗШ были разработаны алгоритмы реабилитации, при выписке пациентам выдаются рекомендации, ко5 торых придерживаются врачи на этапе реабили5 тации. Постоянные консультации врачей, которые проводили оперативное лечение, обеспечивают не5 обходимую преемственность лечения. 119 боль5 ных были переведены в санаторий «Топаз» непос5 редственно из стационара специализированным транспортом НКЦОЗШ. 40 из них после курса реабилитации были выписаны к труду, минуя этап амбулаторного лечения, а у остальных об5 щий срок нетрудоспособности был сокращен. 40 % пострадавших была установлена та или иная степень утраты трудоспособности. Эта высокая, на первый взгляд, цифра обус5 ловлена тем, что в реабилитационный центр пе5 реводятся только наиболее тяжелые больные. Это связано с тем, что была пересмотрена инструкция по определению степени тяжести травм. В насто5 ящее время к тяжелым травмам относятся только те, которые несут непосредственную угрозу для жизни. В этот список не входят травмы, которые могут нести угрозу для потери функции, и лече5 ние и реабилитация таких больных не оплачива5 ется Фондом социального страхования. С нашей точки зрения, желательно пересмотреть инструк5 цию по определению тяжести травм. Важной, на наш взгляд, является оценка ка5 чества медицинской помощи (КМП). Для полу5 чения общей картины КМП необходима ком5 плексная оценка на каждом уровне. Если этапы диагностики и лечения «управляемы», т.е. в этих периодах имеются четкие признаки, позволяющие оценить качество и принять решения по устране5 нию недостатков, то периоды реабилитации и оцен5 ки состояния трудоспособности пока не имеют четких критериев. Очень часто утрата трудоспо5 собности устанавливается без достаточных осно5 ваний. Это обусловлено рядом причин: 5 не всегда устанавливаются реальные возможнос5 ти современных методов лечения в восстановле5 нии анатомических структур и функциональных способностей при многих последствиях травм; 5 экспертные заключения о стойкой утрате нет5 рудоспособности часто принимаются без учас5 тия квалифицированных ортопедов5травмато5 логов [4, 5]. На наш взгляд, проблемы оценки и контроля КМП могут быть решены только объединенными усилиями клиницистов, организаторов здравоохра5 нения, экономистов, юристов. Создание алгорит5 мов лечения и системы оценок качества помощи могут явиться фактором, существенно повышаю5 щим качество лечения больных с производствен5 ной травмой. ЛИТЕРАТУРА: 1. Агаджанян, В.В. Политравма /Агаджанян В.В., Пронских А.А., 2. Вопросы организации лечения больных с тяжелыми травма Устьянцева И.М. и др. – Новосибирск, 2003. – 467 с. ми в регионе Кузбасса /Агаджанян В.В., Федоров Ю.С, Прон ских А.А., Ткачев А.Д. //Диагностика и лечение политравм: Матер. 4 Пленума Рос. асс. ортоп.травматол. – ЛенинскКуз нецкий, 1999. – С. 1617. 3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Рос сийской Федерации за 2002 год. – М., 2003. 4. Журавлев, С.М. Травматизм и ортопедическая заболеваемость – приоритетная медицинская и демографическая проблема: Акто вая речь на заседании Уч. Совета ЦИТО /Журавлев С.М. – М., 1997. – 44 с. 5. Журавлев, С.М. О методических подходах к оценке качества травматологоортопедической помощи /Журавлев С.М., Тео доридис К.А. //Матер. 6го съезда травматологов и ортопедов России. – ННовгород, 1997. – С. 20. 6. Ниренбург, К.Г. Профилактика и лечение травм у шахтеров /Ниренбург К.Г., Ткачев А.Д. – Л., 1987. – 141 с. 7. Ткачев, А.Д. Производственный травматизм шахтеров Кузбас са /А.Д. Ткачев: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – М., 1979. – 38 с. РАЗУМОВ В.В., ЕСЕЛЕВИЧ С.А. новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк, Омский территориальный центр профпатологии МУЗ МСЧ № 7, г. Омск К ДОКАЗАТЕЛЬСТВАМ РАННЕГО НАЧАЛА САМОПОДДЕРЖИВАЮЩЕГОСЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ П о большей части a priory, чем по аргу5 ментам доказательной медицины, приня5 то считать, что симптомы и синдромы про5 фессиональных заболеваний после прекращения воздействия вредного фактора претерпевают об5 ратное развитие, то есть, обратимы, что расхола5 живает профпатологов в отношении своевремен5 ности выявления профессионального заболевания и настраивает их на диагностику патологии толь5 ко со стадий, которые наверняка являются необ5 ратимыми. В профпатологической литературе последнего десятилетия мы не нашли достоверных публикаций о безопасности продолжения работы в прежних ус5 ловиях после появления у работающих начальных проявлений профессиональной патологии. Инфор5 мация же более раннего, «доперестроечного», пе5 риода не внушает доверия в связи с теперь офи5 циально признанным искаженным ее характером [2]. В связи с актуальностью проблемы безопас5 ного стажа работы, своевременности диагностики профессиональной патологии и сроков рациональ5 ного трудоустройства, представлялся целесообраз5 ным поиск показателей профессионального воз5 действия, имевших бы прогностическое значение в отношении таких аспектов профессионального заболевания, как сроки его начала, признаки сох5 ранности патологического процесса и прогресси5 рования его после прекращения воздействия вред5 ного фактора, находившегося (прогрессирования) в непосредственной патогенетической связи с фак5 тором этиологическим, а не являющимся ослож5 нением заболевания как такового. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Одним из направлений доступного для клини5 циста поиска в указанном направлении было оп5 ределение связи наиболее достоверных признаков профессионального заболевания с многочислен5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 97 ными хронологическими характеристиками про5 фессионального воздействия и профессионально5 го заболевания. При пылевой патологии органов дыхания, взятой для анализа, к наиболее досто5 верным ее признакам относили количественные характеристики интерстициальных изменений по критерию «s : t : u» и степень профузии легоч5 ного рисунка по критерию «1 : 2 : 3». Хронологическими характеристиками профес5 сионального воздействия считали возраст паци5 ента при начале и окончании работы в услови5 ях повышенной запыленности; продолжительность профессионального стажа до постановки заклю5 чительного диагноза и общую продолжительность профессионального стажа; продолжительность ин5 тервала времени между диагностикой професси5 онального заболевания и окончанием работы в ус5 ловиях повышенной запыленности, а также про5 должительность интервала времени между окон5 чанием работы в условиях запыленности и вре5 менем текущего обследования, то есть продолжи5 тельность пенсионного периода К хронологическим показателям профессио5 нального заболевания относили возраст пациента при диагностике у него профессионального забо5 левания, продолжительность интервала времени между постановкой заключительного диагноза и текущим обследованием, а также продолжитель5 ность интервала времени между началом работы в условиях запыленности и временем текущего обследования, полагая, что хроническое воспале5 ние в бронхолегочной системе начинается задол5 го до нозологической диагностики пылевой пато5 логии, что оно с какого5то времени превращается в самоподдерживающийся процесс, продолжаю5 щийся и после прекращения воздействия повы5 шенной запыленности, как об этом свидетельству5 ют случаи позднего развития пневмокониозов. В исследование были включены 117 больных пылевой патологией органов дыхания, проходив5 ших экспертизу связи заболевания с профессией в Омском территориальном центре профпатологии и находившихся там под динамическим наблюде5 нием. У 42 больных был выявлен пневмокониоз и у 75 больных – первично хронический пылевой бронхит. Объединение двух нозологических форм в единую группу пылевой патологии было сдела5 но нами на основании многочисленных публика5 ций о единой патогенетической сущности хрони5 ческого пылевого бронхита и пневмокониозов [1, 3]. Такое объединение на фоне хронической обс5 труктивной болезни легких (ХОБЛ), объединяю5 щей нозологические формы с различным патогене5 зом, нам казалось тем более правомерным. Данные комплексного клинического обследования, вклю5 чавшего фибробронхоскопию, свидетельствовали об отсутствии у пациентов инфекционно5воспали5 тельного процесса в бронхолегочной системе. 98 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Абсолютные значения частот случаев интер5 стициальных легочных изменений легких по кри5 терию «s : t : u» выражались числами 76 : 13 : 28, а профузии легочного рисунка по критерию «1 : 2 : 3» – 73 : 31 : 13. Значения указанных выше хронологических характеристик выглядят следующим образом: воз5 раст пациентов при начале работы в условиях за5 пыленности – 23,8 ± 0,5 лет, возраст пациентов при постановке заключительного диагноза – 48,5 ± 0,7 лет, продолжительность профессионального стажа ко времени постановки заключительного диагноза – 24,7 ± 0,7 года; возраст пациентов при прекращении работы в условиях запыленнос5 ти 48,7 ± 0,6 лет; продолжительность интервала между постановкой заключительного диагноза и прекращение работы в условиях запыленности – 0,3 ± 0,5 года; продолжительность профессио5 нального стажа – 24,5 ± 0,7 года; возраст паци5 ентов при текущем обследовании – 57 ± 0,8 лет; продолжительность интервала между постановкой заключительного диагноза и текущим обследова5 нием – 8,6±0,8; продолжительность интервала между прекращением работы в условиях повы5 шенной запыленности и текущим обследованием (продолжительность пенсионного периода до те5 кущего обследования) – 8,3 ± 0,8 лет; продол5 жительность интервала между началом работы в условиях повышенной запыленности и текущим обследованием – 33,2 ± 0,9 года. Отрицательное значение продолжительности периода между постановкой заключительного ди5 агноза и прекращения работы в условиях запы5 ленности указывало на то, что работа была прек5 ращена после диагностики профессионального за5 болевания. Небольшая величина абсолютного зна5 чения этого показателя создавала впечатление сво5 евременности решения вопроса о рациональном трудоустройстве работающих, тесно приурочен5 ного ко времени диагностики профессиональной патологии. Однако при детализации сроков пос5 тановки заключительного диагноза и прекраще5 ния работы в условиях повышенной запыленнос5 ти такая ситуация наблюдалась только в 91 слу5 чае (77,7 %). У 12 больных (10,3 %) имело мес5 то позднее развитие пневмокониоза, в среднем, через 6,7 ± 1,9 лет после прекращения работы во вредных условиях труда. 14 человек (12 %) про5 должали работать после постановки профессио5 нального заболевания, в среднем, еще в течение 8,1 ± 2,3 лет, как можно полагать – из5за кли5 нической компенсированности заболевания. Установление силы связи интерстициальных изменений легочной ткани с поименованными хро5 нологическими характеристиками проводилось с помощью корреляционного анализа (таблица 1). воздействия и заболевания на выраженность интерстициальных легочных изменений опре5 делена с помощью двухфакторного дисперси5 онного анализа по значению η2 (таблица 2). Из таблицы 2 видно, что доля вклада про5 Фактор, коррелирующий r р должительности пенсионного периода (8,3 ± с интерстициальным затемнением в легких 0,8 лет), в течение которого пациент уже не Продолжительность интервала "год подвергается воздействию фактора запыленнос5 начала работы во вредных условиях 0,38 < 0,001 ти, на выраженность интерстициальных изме5 труда год текущего обследования" нений превышает долю вклада профессиональ5 Возраст пациентов при текущем обследовании 0,33 < 0,001 ного стажа (25 ± 0,7 лет), не только в три раза Продолжительность интервала "год начала более продолжительного, но и сочетающегося работы во вредных условиях труда год 0,26 < 0,02 с воздействием на пациента фактора запылен5 постановки заключительного диагноза" ности. Это обстоятельство трактовалось нами Продолжительность интервала "год как доказательство сохранности в пенсионном окончания работы во вредных условиях 0,24 < 0,02 периоде выраженной активности хронического труда год текущего обследования" воспалительного процесса пылевой этиологии. Продолжительность профессионального стажа 0,21 < 0,05 Аналогичный анализ проведен в отноше5 нии связи профузии легочного рисунка и тех Данные таблицы 1 свидетельствуют о связи же самых хронологических характеристик. Дан5 наибольшей выраженности интерстициальных ле5 ные корреляционного анализа о силе связи указан5 гочных изменений с хронологическим интерва5 ных факторов представлены в таблице 3, а доля лом, условно считающемся нами как продолжи5 вклада хронологических характеристик профес5 тельность профессионального заболевания, то есть сионального воздействия и профессионального с интервалом между началом работы в условиях заболевания в изменение профузии легочного повышенной запыленности и временем текущего рисунка – в таблице 4. Выводы, которые можно сделать при анализе обследования. Возраст же пациентов ко времени текущего обследования, имеющий в абсолютном данных таблицы 3, созвучны предыдущим: хроно5 выражении большее значение, чем указанный ин5 логические интервалы, которые относятся ко вре5 тервал, обладал наименьшей силой связи. Продол5 мени после прекращения работы в условиях повы5 жительность же профессиональ5 Таблица 2 ного стажа оказывала самое наи5 Показатели достоверности (F) влияния меньшее влияние на характер ле5 хронологических показателей и доли их вклада в развитие гочных интерстициальных измене5 интерстициальных изменений легочной ткани ний. Выявленная закономерность Хронологические характеристики M ± m (лет) F η2 (%) объяснялась нами обусловленнос5 Продолжительность интервала "год тью ее не хронологическим содер5 33,2 ± 0,9 5,06 16 жанием анализируемого интерва5 начала работы во вредных условиях ла как такового, а персистенцией труда год текущего обследования" 57 ± 0,8 3,83 12,7 хронического воспаления, продол5 Возраст пациентов при текущем обследовании Возраст пациентов при постановке жающегося вплоть до текущего обс5 48,5 ± 0,7 3,31 11,3 заключительного диагноза ледования. Подтверждением сказанному Продолжительность интервала "год начала 24,7 ± 0,7 2,37 8,5 могло быть отсутствие достовер5 работы во вредных условиях труда год постановки заключительного диагноза" ной связи выраженности интер5 стициальных изменений с такими Продолжительность интервала "год 8,3 ± 0,8 2,15 7,9 показателями, как возраст больных окончания работы во вредных условиях труда год текущего обследования" ко времени прекращения работы в 25 ± 0,7 1,88 7 условиях повышенной запылен5 Продолжительность профессионального стажа ности (r = 0,13) и постановки зак5 Возраст пациентов при прекращении 48,7 ± 0,6 1,85 7 лючительного диагноза (r = 0,17), работы в условиях запыленности в абсолютных значениях также пре5 Возраст пациентов при начале 23,8 ± 0,5 0,93 4 вышающих продолжительность ин5 работы в условиях запыленности тервала между началом работы в Продолжительность интервала "год 8,6 ± 0,8 0,58 2,8 условиях повышенной запыленнос5 постановки заключительного диагноза год текущего обследования" ти и текущим обследованием. Доля вклада хронологических Примечание: количество степеней свободы для дисперсии показателей профессионального организованного признака 4, для остаточной дисперсии 112. Таблица 1 Коэффициенты корреляции (r) хронологических характеристик с выраженностью линейных затемнений в легких по критерию "s : t : u" ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 99 Таблица 3 Коэффициенты корреляции (r) хронологических характеристик с выраженностью профузии легочного рисунка по критерию "1 : 2 : 3" ВЫВОДЫ: Хронический воспалительный процесс пы5 левой этиологии не обнаруживает тенденции к прекращению после окончания пациентами Фактор, коррелирующий r р работы в условиях воздействия промышлен5 с профузией легочного рисунка ных аэрозолей. Напротив, происходит досто5 Возраст пациентов при текущем обследовании 0,32 < 0,001 верное нарастание связи выраженности рен5 Продолжительность интервала "год тгенологических признаков заболевания с начала работы во вредных условиях 0,31 < 0,01 продолжительностью интервала «год начала труда год текущего обследования" работы во вредных условиях труда – год те5 Продолжительность интервала "год начала кущего обследования», рассматриваемого на5 работы во вредных условиях труда год 0,22 < 0,05 ми в качестве показателя продолжительнос5 постановки заключительного диагноза" ти заболевания. Продолжительность профессионального стажа 0,22 < 0,05 Слабое влияние профессионального стажа Продолжительность профессионального стажа 0,20 < 0,05 на анализируемые показатели можно было до постановки заключительного диагноза объяснить значительной стажированностью па5 Возраст пациента при окончании 0,19 < 0,05 циентов, превышающей время, необходимое работы во вредных условиях труда для превращения хронического воспаления в самоподдерживающийся процесс, Таблица 4 после которого пролонгация стажа Показатели достоверности (F) влияния хронологических показателей принципиально уже не сказывается и доли их вкладов в повышение плотности легочного рисунка на исходы воспаления. При этом Хронологические характеристики M ± m (лет) F η2 (%) данные комплексного клинического Продолжительность интервала "год обследования свидетельствуют об начала работы во вредных условиях 33,21 ± 0,89 5,31 16,4 отсутствии у пациентов выражен5 труда год текущего обследования" ности инфекционно5воспалительно5 Возраст пациента при текущем обследовании 57,01 ± 0,81 4,61 14,9 го процесса в бронхолегочной сис5 Возраст пациента при постановке теме, с которым можно было бы 48,45 ± 0,72 4,13 13,7 заключительного диагноза связать прогрессию заболевания. Возраст пациента при окончании Из сказанного неизбежно сле5 48,74 ± 0,62 4,14 13,4 работы в условиях запыленности дует, что использующиеся общек5 линические, в основном морфо5 Продолжительность интервала "год начала работы во вредных условиях труда год 24,66 ± 0,73 1,39 5,6 логические, критерии диагностики постановки заключительного диагноза" пылевой патологии органов явля5 Продолжительность интервала "год ются недостаточно информатив5 окончания работы во вредных условиях 8,27 ± 0,78 2,55 9 ными для выявления начальных труда год текущего обследования" стадий пылевой патологии орга5 Продолжительность интервала "год нов дыхания и признаков продол5 постановки заключительного диагноза 8,56 ± 0,84 2,47 8,7 жающегося воспаления. Посколь5 год текущего обследования" ку иммунология также не смогла Продолжительность профессионального стажа 24,95 ± 0,70 2,31 8,5 представить клинике диагностичес5 ких критериев активности хрони5 Возраст пациента при начале 23,79 ± 0,53 1,65 6,4 работы в условиях запыленности ческого воспаления пылевой этио5 логии, актуальным представляется Примечание: количество степеней свободы для дисперсии организованного признака 4, для остаточной дисперсии 112. поиск этих критериев среди меди5 аторов межклеточных взаимодейс5 шенной запыленности, обладают более достоверной твий, изучение которых является одним из карди5 силой связи с выраженностью профузии легоч5 нальных направлений современных исследований ного рисунка, что указывает на продолжающееся в общей патологии и в частных разделах меди5 хроническое воспаление и в пенсионном периоде. цины, как непосредственных механизмов, обеспе5 Из данных таблицы 4 видно, что наибольший чивающих течение практически всех физиологи5 вклад в повышение плотности легочного рисун5 ческих и патологических процессов [4, 5]. ка вносит опять5таки продолжительность интер5 ЛИТЕРАТУРА: вала «год начала работы во вредных условиях труда – год текущего обследования», по абсолют5 1. Величковский, Б.Т. Патогенез и классификация пневмокониозов ному значению уступающая, как уже отмечалось, /Величковский Б.Т. //Мед. труда и пром. экология. – 2003. – значению возраста. №. 7.– С. 8–13. 100 2. Измеров, Н.Ф. Медицина труда. Введение в специальность 4. /Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. – М., 2002. – 392 с. 3 Малашенко, А.В. О взаимосвязи пневмокониоза и пылевого Пальцев, М.А. Межклеточные взаимодействия /Пальцев М.А., Иванов А.А. – М., 1995. – 224 с. 5. Серов, В.В. От целлюлярной патологии Р. Вирхова до молеку бронхита /Малашенко А.В., Накатис Я.А. //Профессия и здо лярной патологии сегодняшнего дня /Серов В.В. //Архив па ровье: Матер. III Всерос. конгр. – М., 2004. – С. 519520. тол. – 2001. – № 1. – С. 35. РОБИНА С.И., ВОДЯНОВ Н.М. Областная клиническая ортопедохирургическая больница восстановительного лечения, Кузбасский НИИ травматологии и реабилитации Новокузнецкого ГИУВ, г. Прокопьевск УСТРАНЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ К онтрактуры суставов являются одним из наиболее частых осложнений травм опор5 но5двигательной системы, приводящих к нарушению функции конечности и утрате трудос5 пособности пострадавших. Патоморфологическая основа формирования таких контрактур – рубцо5 вое перерождение и сращение между собой мяг5 котканных образований и кости, что приводит к потере скользящих свойств четырехглавой мыш5 цы бедра [4]. Выделяют миогенные контрактуры, возника5 ющие в результате длительной иммобилизации при консервативном и оперативном лечении пере5 ломов бедренной кости, и артрогенные – после внутрисуставных переломов, оперативных вмеша5 тельств на коленных суставах и воспалительных заболеваний последних [2]. Дегенеративно5дис5 трофические процессы, начинаясь с коленного сустава, постепенно распространяются на параар5 тикулярные ткани и мышцы бедра [1]. Одной из проблем, с которыми приходится сталкиваться в процессе восстановления двига5 тельной функции – это устранение контрактуры коленного сустава с помощью средств физической тренировки, сопровождающиеся болевыми ощу5 щениями. Боль препятствует достижению полно5 го объема движений, позволяя выполнять актив5 ные упражнения общеукрепляющего характера, специальные – до болевого порога; больной ори5 ентируется на субъективные ощущения [3]. Цель исследования – разработать методику лечебной физкультуры в сочетании с предвари5 тельным обезболиванием для улучшения резуль5 татов функционально5восстановительного лечения больных с посттравматическими контрактурами коленного сустава. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Под наблюдением находились 30 пострадав5 ших; основную группу составили 20 человек, для них была предложена разработка движений в ко5 ленном суставе с целью устранения боли и боязни выполнения физических упражнений с предвари5 тельным обезболиванием. Для этого анестезиоло5 гом проводилась блокада седалищного и бедренно5 го нервов 1 % раствором лидокаина за 30 минут до процедуры лечебной гимнастики. При достижении анестезии представлялась возможность использо5 вать ручные манипуляции – это пассивная разра5 ботка сустава, постизометрическая релаксация, а также блокотерапия с постепенно увеличивающим5 ся грузом (на сгибание или разгибание). В конце процедуры результат закрепляли коррекцией поло5 жением в зависимости от вида контрактуры. Блокады проводились дважды за курс лече5 ния через 10 дней. В остальные дни эффектив5 ное действие в виде анальгетика оказывал табле5 тированный препарат «Кетанов», способствующий купированию болей травматической природы, про5 являя активность непосредственно на уровне пов5 режденной ткани, больные принимали препарат за 30540 минут до занятий. Контрольная группа состояла из 10 человек, восстановление функции коленного сустава про5 ходило по традиционной методике, без обезболи5 вания, но, как и в основной группе, в сочетании с физиопроцедурами, общеукрепляющими и уп5 ражнениями с предметами. Качество лечения определяли в той и другой группах, главным образом по измерению ампли5 туды движений в коленном суставе, а также с по5 мощью электромиографии мышц сгибателей и раз5 гибателей и измерения окружности бедра. Эффективность реабилитационных мероприя5 тий рассчитывали по специальным формулам, предложенным Макушиным с соавт. (Гений ор5 топедии. – 1997. – № 1), например: А = А2 – А1, где А2 – конечная амплитуда движений в коленном суставе, А1 – начальная амплитуда. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Хорошим результатом считали увеличение амп5 литуды движений в коленном суставе на 755100°, ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 101 удовлетворительным – на 60570°, неудовлетвори5 тельным – отсутствие увеличения амплитуды движений. Оценка результатов лечения отраже5 на в таблице и выражена в баллах. Положительные результаты получены в 90 % случаев (18 больных). ЛИТЕРАТУРА: 1. Бонев, В. Переломы в области коленного сустава /В. Бонев, П. Слынчев, С. Банков //Руководство по кинезотерапии. – 1978. – С. 281282. 2. Лечение стойких разгибательных контрактур коленного сустава /А.А. Григорук, Г.А. Плотников, И.П. Ардашев, В.Н. Дроботов ВЫВОД //Диагностика и лечение политравм: Матер. Всерос. конф. – Ле Сочетанное применение средств и методов ле5 чебной физкультуры у больных с контрактурами коленного сустава с предварительным обезболи5 ванием приводит к снятию психоэмоционального напряжения пострадавшего, болевого синдрома и гипертензии мышц, способствует более качествен5 ному и скорейшему восстановлению функции сус5 тава. нинскКузнецкий, 1999. – С. 234. 3. Корнилов, Н.В. Аутоартропластика коленного сустава при пост травматическом артрозе /Н.В. Корнилов //Диагностика и ле чение политравм: Матер. Всерос. конф. – ЛенинскКузнецкий, 1999. – С. 323. 4. Ланда, В.А. Консервативное лечение посттравматической разги бательной контрактуры коленного сустава /В.А. Ланда, Т.И. Ме щерякова //Вестн. травмат. и ортоп. – 1992. – № 4. – С. 3233. Таблица Оценка результатов лечения больных с контрактурами коленного сустава Анатомофункциональные признаки Наличие болей в коленном суставе Деформирующий артроз Сгибание (разгибание) в коленном суставе Трудоспособность Коэффициент эффективности реабилитационных признаков (Кэ) Коэффициент прибавки амплитуды движений (Кп) Показатель изменения объема движений (А) Баллы Характеристика признаков и показатели в баллах Отсутствует Отсутствует или положительная динамика Кратковременные, незначительные при нагрузках Прежние признаки деформирующего артроза Увеличено Без изменений Кратковременные, умеренные при нагрузке Незначительное усугубление признаков деформирующего артроза Снижено на 510° Резко выражены или постоянные Восстановлена 1,0 Сохранена прежняя 0,750,9 Снижена 0,50,7 Снижено на 15° и более Инвалидность Менее 0,5 1,0 0,70,9 0,50,7 Менее 0,5 Более 5° 0° До 5° Менее 0,5 3 2 1 0 Прогрессирование признаков деформирующего артроза РОМАШКИНА Л.В., ВОДЯНОВ Н.М., ПОМЫТКИНА Н.Ю., АВДОНЧЕНКО Т.С. Областная клиническая ортопедохирургическая больница восстановительного лечения, Кузбасский НИИ травматологии и реабилитации Новокузнецкого ГИУВ, г. Прокопьевск ОРГАНИЗАЦИЯ И ВЫБОР ЛЕЧЕБНЫХ ПОТОКОВ ГОРНЯКОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ АРТРОЗАМИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ А ктуальность темы заключается в том, что она посвящена организации комплексного лечения пациентов с посттравматическими артрозами крупных суставов конечностей, рабо5 тающих в угольной промышленности. Хроничес5 кое мультифакторное поражение суставов у гор5 102 няков имеет связь с профессиональными микрот5 равматизирующими конвейерными и однотипны5 ми методами работы [4]. Перенапряжение мы5 шечно5связочного аппарата конечностей влияет на миоспастические, ангиоспастические, нейро5 дистрофические механизмы формирования артро5 зов [1], снижая трудоспособность шахтеров от 24 % до 49 % [3]. Цель исследования – обоснование выбора ле5 чебных потоков горняков с посттравматическими артрозами крупных суставов и экономической эф5 фективности одного из них на основании прове5 денных исследований. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Поставленная цель была реализована путем ре5 абилитации больных с посттравматическими арт5 розами крупных суставов конечностей. Работа включала исследование 90 пострадавших (62 жен5 щины и 28 мужчин в возрасте 30550 лет) с пост5 травматическими артрозами крупных суставов ко5 нечностей, по 30 человек из каждого лечебного потока (круглосуточный стационар, дневной ста5 ционар и лечение без отрыва от производства.) В таблице отражено распределение пациентов по нозологии и лечебным потокам. ханотерапия на роликовом или тракционном сто5 ле, японском массажном кресле. В качестве объективных критериев при оценке эффективности проводимого лечения всем постра5 давшим перед началом курса лечения и в конце использовались углометрия, электрофизиологичес5 кие методы – реовазография и допплерография. При проведении реовазографии регистрировали относительный объемный пульс (ООП), который выражал прирост объема крови в момент макси5 мального кровенаполнения сосудов по отноше5 нию к общему объему сосудистого русла. При выполнении допплерографии проводилось изучение гемодинамики сосудов поврежденной ко5 нечности – систолической скорости на лучевой (при артрозе лучезапястного сустава), плечевой (при артрозе плечевого сустава), и локтевой (при артрозе локтевого сустава) артериях. У пациентов с артрозами нижних конечностей проводили изу5 чение гемодинамики бедренной артерии. Таблица Распределение пациентов по нозологии и лечебным потокам РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Лечебные потоки пациентов Лечение без Нозологии Круглосуточный Дневной отрыва от Итого стационар стационар производства Артроз лучезапястного сустава 16 9 8 33 Артроз локтевого сустава 24 6 20 50 Артроз плечевого сустава 25 13 15 53 Артроз голеностопного сустава 12 4 9 25 Гонартроз 17 8 13 38 Артроз тазобедренного сустава 19 5 10 34 Всего: 148 58 104 310 Пациенты круглосуточного стационара про5 ходили курс лечения в течение 15 суток, нахо5 дясь на больничном листе. Применялось в ком5 плексе лечения: охранительный режим, медика5 ментозное лечение с в/в капельным и в/м влива5 ниями препаратов; воздействие на болевые триг5 герные зоны проводилось медикаментозными блокадами с хондропротекторами, точечный мас5 саж, корпоральная и аурикулярная рефлексоте5 рапия, ароматерапия, лечебная физкультура, фи5 зиотерапия. Дневной стационар имел следующие преиму5 щества: нахождение на листе нетрудоспособнос5 ти 10 дней, охранительный режим приближен к семье. Пациентам проводили однотипный с круг5 лосуточным стационаром комплекс лечения. Лечение горняков по договору проводилось перед второй, третьей сменой или после ночной. Курс лечения 10 дней. Комплекс лечения состоял из минимальной медикаментозной терапии, реф5 лексотерапии по обезболивающей методике, бло5 кады носили избирательный характер, массаж, ме5 При обсуждении резуль5 татов лечения пациентов с посттравматическими арт5 розами крупных суставов конечностей провели срав5 нение между тремя группа5 ми пострадавших, которые были обследованы одними и теми же методами, круг5 лосуточный и дневной ста5 ционар получали однотип5 ное лечение. При этом у пациентов круглосуточного и дневного стационаров достигал5 ся эффект в виде увеличения объема движений. Результаты реовазографии показали увеличение пульсового кровотока и улучшение кровообраще5 ния в зоне поражения, увеличение показателей ООП (относительного объемного пульса) говорит об улучшении кровенаполнения исследуемого учас5 тка пострадавшей конечности. Результаты доппле5 рографии говорят о повышении систолической ско5 рости на лучевой, локтевой, плечевой и бедренной артериях. У 11 больных, лечившихся без отры5 ва от производства, все показатели улучшились незначительно, у 7 человек остались на прежнем уровне, т.к. артроз суставов был II степени и сов5 мещение трудовой деятельности с лечением не может создать условия для разгрузки суставов [2]. С первой степенью артроза все показатели нам5 ного выше, таких пациентов 12. Большой процент хороших результатов полу5 чен у пациентов дневного стационара – 25 чело5 век (27,7 %), показатели круглосуточного стаци5 онара занимают второе место – 18 человек (20 %), ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 103 на третьем месте результаты пострадавших, по5 лучавших лечение без отрыва от производства. Плохие показатели (без перемен) дают обратную картину – 7 больных (7,8 %), лечившихся без от5 рыва от производства, 3 человека (3,3 %) – днев5 ной стационар и 2 пациента (2,4 %), лечивших5 ся круглосуточно. На основании полученных результатов мы мо5 жем рассчитать социально5экономическую эффек5 тивность пребывания на дневном стационаре, т.к. в этой группе больных по сравнительным пока5 зателям получены хорошие результаты. Для расчета эффективности пребывания паци5 ентов с посттравматическими артрозами крупных суставов конечностей на дневном стационаре мы брали сумму следующих составляющих [5]: а) высвобождение определенного числа коек для стационарного лечения; б) предотвращение потерь рабочих дней по ВУТ; в) предотвращение затрат на лекарства. По всем приведенным выше составляющим эф5 фективность можно рассчитать в денежном выра5 жении по следующим формулам: 1. Годовая экономия от высвобождения коек для стационарного лечения (Х1): Х1 = k1 × y × sк/д (1), где k1 – число больных, переставших нуждаться в стационарном лечении, 30 пациентов; y – число высвобожденных койко/дней в году на одного пациента, 10 дней; sк/д – стоимость одного койко/дня, равна 670 руб. Х1 = 30 × 10 × 670 руб. = 201000 руб. 2. Эффект от предотвращения потерь рабочих дней в году по ВУТ (Х2): Х2 = v × sv × k2 (2), где v – среднее число рабочих дней по ВУТ в год на одного больного при отсутствии лечения или в случае неудачного лечения, 30 дней; sv – средняя величина оплаты одного дня по ВУТ одного больного, равна 170 руб.; k2 – число работающих пациентов, переставших нуждаться в больничных листках по излеченно5 му заболеванию, 25 человек. Х2 = 30 × 170 руб. × 25 = 127500 руб. 3. Предотвращенные среднегодовые затраты на лекарства (Х3): Х3 = s × k3 (3), где s– средняя стоимость лекарств на одного боль5 ного в год, равна 16884 руб.; k3 – число пациентов, переставших нуждаться в лекарствах, 25 чел. Х3 = 16884 × 25 = 422100 руб. 4. Итоговое значение среднегодовой эффектив5 ности (Х): Х = Х1 + Х2 + Х3 = Σ (4); Х = 201000 + 127500 + 422100 = 750600 руб. ВЫВОД Таким образом, лечение больных в условиях дневного стационара дает возможность получить хорошие результаты, по сравнению с другими по5 токами больных, и экономический эффект в сум5 ме 750600 руб. ЛИТЕРАТУРА: 1. Епифанов, В.А. Артроз суставов кисти и стопы /В.А. Епифанов. – М., 2005. – С. 3642. 2. Заболотных, И.И. Болезни суставов /И.И. Заболотных. – СПб., 2005. – С. 6466. 3. Котенко, В.В. Посттравматическая дистрофия руки: Метод. по собие /В.В. Котенко, В.А. Лоншаков. – 1987. – С. 2225. 4. Носкова, А.С. Проблемы физической реабилитации при осте оартрозе коленных суставов /А.С.Носкова. //ЛФК и массаж. – 2005. – № 2. – С. 713. 5. Чеченин, Г.И. Системный подход и системный анализ в здра воохранении и медицине: Уч. пособие /Г.И. Чеченин. – Ново кузнецк, 2002. – 148 с. САЯПИН В.С., КОГАН О.Г., ШМИДТ И.Р., МИХАЙЛОВИЧЕВ О.Ю. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк АВТОМАТИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ВЫБОРА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА А нализ особенностей выбора лечебно5реаби5 литационного комплекса при неврологичес5 ких проявлениях остеохондроза позвоноч5 ника показал, что многообразие пато5 и саноге5 нетических механизмов объективно обуславлива5 ет многообразие средств и методов лечения и ре5 абилитации, которые должны применяться ком5 104 плексно и дифференцированно в зависимости от патоморфологических субстратов и неврологичес5 ких проявлений с их конкретными пато5 и сано5 генетическими механизмами, а также от режима и этапа реабилитации [1, 2, 3, 4, 7]. Поскольку перечень средств и методов, ис5 пользуемых при остеохондрозе позвоночника, нас5 читывает несколько сотен, а эффективность пре5 допределяется строгой направленностью воздейс5 твий на конкретные проявления, изменяющиеся в динамике заболевания, то составление индиви5 дуальной программы сопряжено с определенными затруднениями. Даже для высококвалифицирован5 ного врача, ориентирующегося во всех аспектах проблемы, решение этой задачи сопряжено со зна5 чительными затратами времени, необходимостью удерживания в памяти и использования каждый раз все большего объема информации. Это осо5 бенно осложнено в условиях постоянного дефи5 цита времени, а также при необходимости оказа5 ния экстренной помощи в достаточном объеме и с использованием наиболее адекватных воздейс5 твий. Преодолению этих затруднений может способс5 твовать автоматизация процесса программирова5 ния реабилитации при неврологических проявлени5 ях остеохондроза позвоночника, что и обосновало цель исследования – разработка и апробация ав5 томатизированной программы реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза поз5 воночника, дифференцированной в зависимости от выраженности болезни, неврологического син5 дрома, патоморфологического субстрата, перио5 да заболевания, а также режима и этапа реаби5 литации. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось в отделении нер5 вных болезней 15й городской больницы г. Ново5 кузнецка, в поликлинике № 2 МСЧ НПО «Алтай» и в городском неврологическом реабилитационном центре г. Новокузнецка. Обследованы 407 боль5 ных (206 мужчин и 201 женщина) с различными синдромами шейного и поясничного остеохондро5 за. 202 из них составили основную группу. Прог5 раммирование лечения и реабилитации в этой груп5 пе осуществлялось при помощи компьютера, в ко5 торый был введен разработанный нами алгоритм. 205 пациентов составили контрольную группу и получали лечение и реабилитационные меропри5 ятия, назначаемые врачами соответствующих ле5 чебных учреждений. Репрезентативность сравни5 ваемых групп была обеспечена методом случай5 ной выборки. Подавляющее большинство больных в обеих группах были в возрасте от 30 лет до 59 лет (со5 ответственно, 85,1 % и 87,8 %, Р > 0,05). Рас5 пределение по характеру труда в основной и кон5 трольной группах также было одинаковым (Р > 0,05) и отражало особенности популяции, к ко5 торой относились наши пациенты. 40,8 % из них выполняли тяжелый и средней тяжести физичес5 кий труд. У 12,8 % физический труд был незна5 чительной тяжести. Выраженные статико5динами5 ческие нагрузки имели место у 22,4 % пациентов. Умственный труд различной интенсивности выпол5 няли 36,9 % больных, причем у 19,7 % отмечены психоэмоциональные перегрузки. 25,1 % работали в условиях неблагоприятного микроклимата. Дебют остеохондроза позвоночника у боль5 шинства больных наблюдался в возрасте от 16 до 39 лет (78,2 %). Острое начало болезни имело место у 17,9 %, подострое – у 63,1 %. У 64,7 % больных выявлены провоцирующие факторы, ве5 дущими среди которых были биомеханические нагрузки. Использованы следующие методы исследова5 ния: клинический неврологический, вертебронев5 рологический с включением мануального тести5 рования, клинико5рентгенологический, методы – деонтологической диагностики, оценки социаль5 ного статуса, математического моделирования ал5 горитмов для компьютеров разного типа. На ос5 новании проведенного обследования выносилось индивидуальное реабилитационное заключение, ко5 торое содержит 5 аспектов: 1) паспортная часть; 2) реабилитационная часть заключения, включа5 ющая характеристику режима, периода болезни и ее течение; 3) биологический аспект, содержа5 щий этиологическую и патогенетическую, патомор5 фологическую и патобиомеханическую характе5 ристики; 4) психологический аспект, отражающий преморбидные особенности личности, изменения преморбидно здоровой и преморбидно патологи5 ческой личности в период болезни, характеристи5 ку мотиваций, поведенческих реакций и варианты «внутренних картин болезни» больного; 5) соци5 альный аспект, включающий характеристику вида и режима труда, рабочей позы и межличностных отношений [1, 2, 7]. Реабилитационное заключение кодировалось во «входном документе» для компью5 тера. Цифровые материалы обрабатывались статис5 тически с использованием методик альтернатив5 ного, корреляционного и вариационного анализа. ХАРАКТЕРИСТИКА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ПРОГРАММЫ Математическое моделирование алгоритма для выбора индивидуальной дифференцированной ле5 чебно5реабилитационной программы осуществля5 лось на основе выбора вариантов с учетом харак5 теристик заболевания (патоморфологический субс5 трат, неврологический синдром и его стадия и др.), его выраженности, режима и этапа реабилитации. Систематизация известных методов лечения и реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника (более 300 наимено5 ваний) и анализ материалов о механизме их воз5 действия на разные пато5 и саногенетические ме5 ханизмы неврологических проявлений остеохон5 дроза позвоночника показали, что число вариан5 тов индивидуальных программ реабилитации дос5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 105 тигает 1024. Основные группы лечебных и реаби5 литационных мероприятий включали фармаколо5 гические, физиотерапевтические, мануальные, ин5 фильтрационные, акупунктурные, гимнастические, ортопедические, хирургические, санаторно5курор5 тные и другие средства и воздействия. Формули5 ровка задачи для математика5программиста с це5 лью перевода разработанного алгоритма на язык компьютера представляет собой 35 формализован5 ных матричных таблиц, содержащих возможные варианты дифференцированного выбора адекват5 ной индивидуальной программы лечебно5реабили5 тационных мероприятий при неврологических про5 явлениях остеохондроза позвоночника [5, 6]. РЕЗУЛЬТАТЫ На основании характеристик течения невроло5 гических проявлений остеохондроза позвоночни5 ка, в сопоставлении с выраженностью болезни, лечебный режим констатирован у 9,8 % больных, реабилитационный этап реконвалесценции у 90,2 %, среди них с режимами V – 4,5 %, IV – 15,8 %, III – 68,8 %, II – 10,9 % больных. Об адекватности разработанной автоматизиро5 ванной программы реабилитации свидетельству5 ет анализ эффективности применения ее в основ5 ной и контрольной группах. Такое сопоставление показало значительно более высокие непосредс5 твенные результаты, которые характеризовались более частым достижением клинического выздо5 ровления, то есть полной ремиссии, у больных основной группы – в 70,6 %, тогда как в контроль5 ной группе аналогичный результат был достигнут лишь в 13,6 % случаев (Р < 0,05). Значительное улучшение имело место в 26,9 % в основной груп5 пе и в 37,7 % случаев в контрольной группе (Р < 0,05). Улучшение и состояние без перемен соот5 ветствовало тому, что в основной группе было достигнуто в основном клиническое выздоровле5 ние и значительное улучшение, и имело место лишь в 2,5 % случаев. Тогда как исход, оценива5 емый, как улучшение, в контрольной группе наб5 людался почти у половины больных (43,8 %) и у 4,9 % состояние осталось прежним, то есть эф5 фект не был достигнут. Причем, состояние без перемен, которое было отмечено у 105ти больных, не соответствовало прогнозируемому более высо5 кому уровню реабилитации. Это привело к пов5 торной госпитализации или повторному лечению этих больных уже с использованием автоматизи5 рованного выбора программы реабилитации, что и позволило достигнуть прогнозируемого уровня реабилитации. Сравнительная характеристика достигнутого и прогнозируемого уровня реабилитации является важным показателем адекватности проведенных лечебно5реабилитационных мероприятий. Прогно5 зируемый уровень реабилитации в основной груп5 106 пе достигался в 2 раза чаще, чем в контрольной, практически у всех больных (Р < 0,01). О преимуществах автоматизированного выбора реабилитационной программы свидетельствует так5 же длительность лечения больных в основной и контрольных группах, проанализированная у боль5 ных, лечившихся в условиях стационара (237 боль5 ных) и в условиях поликлиники (164 больных). При этом больные из основной группы находи5 лись на стационарном лечении в среднем 17 дней, а больные из контрольной – 24,5 дней, что соот5 ветствовало общереспубликанскому показателю. В поликлинике пациенты основной группы лечи5 лись в течение 8,6 дней, контрольной – 13 дней. Другими словами, разница в стационаре состави5 ла 7,5 дней, в поликлинике – 4,4 дня. Поскольку длительность пребывания пациен5 та в стационаре или в условиях амбулаторного ле5 чения нередко зависит от субъективных факторов и различного рода регламентаций, нами было про5 ведено сравнение рекомендованного автоматизи5 рованной программой комплекса и реально про5 веденных мероприятий в основной и контрольной группах. При этом реабилитационное заключение больных из контрольной группы также вводилось нами в компьютер, и были получены рекоменда5 ции, которые следовало провести, если бы врачи пользовались автоматизированной программой. В основной группе, за редким исключением, проводились все рекомендованные лечебно5реаби5 литационные мероприятия. В контрольной группе выявлены существенные отклонения от оптималь5 ной программы. Различие между показаниями и выполнением составляло для разных методов от 34 % до 79 %. Причины такого различия в выбо5 ре врачами лечебных и реабилитационных мероп5 риятий без помощи компьютера – затруднения в связи с большим арсеналом средств и методов, применяемых при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника, стандартность под5 ходов к выбору этих методов, недостаточная под5 готовленность врачей по мануальной терапии, аку5 пунктуре и рациональной психотерапии. О целесообразности использования автомати5 зированной программы реабилитации при остео5 хондрозе позвоночника свидетельствует также ка5 тамнез, который прослежен у 97 больных (54 из основной группы и 43 из контрольной). Исходы оценивались по изменению приспособительной ак5 тивности [1, 7]. Клиническое выздоровление кон5 статировалось при достижении полной ремис5 сии, значительное улучшение – при уменьшении выраженности болезни на 253 и более градаций, улучшение – на одну степень, незначительное улучшение – в пределах одной степени. Состоя5 ние «без эффекта» характеризовалось стабильнос5 тью состояния, ухудшение – нарастанием выра5 женности болезни. Результаты катамнестического исследования свидетельствуют о большей полноте и стойкости ремиссии, что обусловило отсутствие обострений в течение 253 лет у 63 % больных. В то же вре5 мя, в контрольной группе обострения наблюда5 лись у 65,1 % больных и к моменту выписки большинство из них отмечали неполную ремис5 сию. Сами пациенты методом экспертной оценки более высоко оценили то лечение, которое им проводилось с учетом программы, составленной при помощи компьютера. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ результатов исследования эффектив5 ности применения разработанной автоматизиро5 ванной программы реабилитации при остеохон5 дрозе позвоночника показал, что предложенная программа может использоваться в лечебно5про5 филактических и реабилитационных учреждени5 ях любого типа при условии оснащения компью5 терной техникой и специального обучения врачей особенностям диагностики неврологических про5 явлений остеохондроза позвоночника и установ5 ления биологического, психологического и соци5 ального аспектов реабилитационного заключения. Врач проводит диагностику по общим правилам, выносит индивидуальное диагностическое заключе5 ние, содержащее информацию, необходимую для кодирования во входном документе. Для удобства и быстроты врач заполняет занимающий одну стра5 ницу кодировочный бланк входного документа, который затем вводится в компьютер, выдающий программу в виде обычного словесного текста. Автоматизированная программа составлена так, что выдаваемые рекомендации являются избыточ5 ными. Это дает врачу возможность выбрать опти5 мальный вариант. Другими словами, автоматизиро5 ванная программа реабилитации при остеохондрозе позвоночника оставляет врачу свободу творчес5 тва, но является его помощником и дисциплини5 рует, не позволяя упускать важные этапы диаг5 ностики, а также необходимые меры экстренной помощи, патогенетического лечения, медицинской, психологической и социальной реабилитации. Ес5 ли же по каким5то причинам программа выпол5 нялась не полностью, сам врач, руководитель под5 разделения или, что важно в настоящее время, эксперт страховой компании всегда может провес5 ти анализ причин недостаточной эффективности лечебно5реабилитационных мероприятий и замед5 ления темпа реконвалесценции. По мере изменения состояния пациента врач вносит новые данные во входной документ и по5 лучает откорректированную программу на дан5 ный момент наблюдения за пациентом. Таким образом, использование разработанной системы автоматизации реабилитации обеспечива5 ет повышение эффективности лечебных, реабили5 тационных и профилактических мероприятий в виде достижения прогнозируемого уровня реа5 билитации, а также обеспечивает решение задач вторичной профилактики, так как предусматри5 вает мероприятия для режима клинически выздо5 ровевшего, проведение которых наиболее рацио5 нально в условиях 55групповой диспансеризации. ЛИТЕРАТУРА: 1. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе поз воночника /О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокоров и др. – Новосибирск, 1983. – 214 с. 2. Коган, О.Г. Методологические основы диспансеризации при за болеваниях нервной системы /О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Тол стокоров. – Новосибирск, 1987. – 254 с. 3. Коган, О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейро хирургии /О.Г. Коган, В.Л. Найдин. – М., 1988. – 304 с. 4. Коган, О.Г. Лечебные медикаментозные блокады при остеохон дрозе позвоночника /О.Г. Коган. – Кемерово, 1988. – 130 с. 5. Коган, О.Г. Принципы ЭВМпрограммирования реабилитации при заболеваниях нервной системы /О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, В.С. Са япин //VI Всерос. съезд невропатол. – М., 1990. – Т. 1. – C. 4445. 6. Саяпин, В.С. Автоматизация программирования реабилитации при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночни ка /В.С. Саяпин: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Новоси бирск, 1995. – 23 с. 7. Шмидт, И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профи лактика /И.Р. Шмидт. – Новосибирск, 1992. – 240 с. СНИЦКАЯ Н.А. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБЩЕЙ МАГНИТОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА РЕАБИЛИТАЦИИ «ТОПАЗ» М агнитные поля являются хорошо изучен5 ным и широко используемым в клини5 ческой практике физическим фактором. Доказано, что механизм влияния магнитного по5 ля на состояние больного реализуется через нер5 вные, гуморальные звенья и обменные процессы. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 107 К воздействию магнитных полей особо чувс5 твительны нервная, эндокринная и сердечно5со5 судистая системы. В основе реакции организма на воздействие магнитного поля лежат рефлек5 торные и нейрогуморальные механизмы. Магнитные поля обуславливают антиангиналь5 ный и гипотензивный эффекты, активно влияют на процессы свертывания крови и способствуют формированию выраженного антиагрегантного эф5 фекта. Отмечено влияние магнитных полей на сис5 темы адаптации, что сопровождается повышени5 ем переносимости физических и эмоциональных нагрузок. Улучшение под влиянием магнитных полей вегетативной регуляции деятельности сер5 дечно5сосудистой системы проявляется в коррек5 ции сердечного ритма, тонуса и эластичности со5 судов, уменьшении венозного застоя в различных тканях и, что особенно важно, снижении потреб5 ления кислорода органами и тканями, находящи5 мися в условиях гипоксии. Магнитные поля способствуют формированию противоотечного эффекта среди всех физических факторов, что обосновывает их применение при на5 рушениях кровообращения, сопровождающихся застойными явлениями. Вегетативная коррекция, проявляющаяся устранением гиперсимпатикотонии, сопровождается улучшением центральной гемоди5 намики и микроциркуляции. Влияние магнитных полей на сердечно5сосудистую систему через изме5 нение проницаемости клеточных мембран, реоло5 гических свойств и свертываемости крови, улучше5 ние микроциркуляции и метаболизма сосудистой стенки служит основанием для применения маг5 нитных полей при заболеваниях сердечно5сосу5 дистой системы [3]. При профессиональных заболеваниях с со5 путствующей нестабильной артериальной гипер5 тензией (АГ), с целью ускорения стабилизации АД, с тем, чтобы в возможно ранние сроки начать реабилитационные мероприятия по основному за5 болеванию, на фоне медикаментозного лечения АГ назначается общая магнитотерапия (аппарат магнитотерапевтический низкочастотный автома5 тизированный «Алма»). Вращающееся магнитное поле, лежащее в основе терапевтического воздейс5 твия, обладает гипотензивным действием [1]. При назначении магнитора «Алма» практически отсутс5 твуют побочные действия (при правильно выб5 ранной дозировке и учете противопоказаний). Проведен сравнительный анализ эффективнос5 ти общей магнитотерапии в комплексном лечении 108 больных с АГ. Обследованы 36 больных с АГ 15 2 степени, в возрасте 39558 лет, не получавших регулярного медикаментозного лечения до пос5 тупления в центр реабилитации «Топаз», не имев5 ших эффекта от немедикаментозного лечения. Всем больным было назначено медикаментоз5 ное лечение с учетом сопутствующей патологии и результатов обследования (ЭКГ, суточного мо5 ниторирования АД и ЭКГ, ЭхоКГ, клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови) в виде моно5 или комбинированной тера5 пии. 20 пациентов, параллельно с медикаментоз5 ным лечением, получали общую магнитотерапию по методике назначения при гипертонической бо5 лезни: f – 122, F – S и С, H – 2,553,0 мТл, tn – 25 c, tc – 25 c, N – 12. Продолжительность про5 цедуры – 12 мин. Количество сеансов – 10. Измерение АД проводилось по методу Корот5 кова после 5510 минутного отдыха. АД измеря5 лось 3 раза в день на правой руке в положении «сидя», трижды, с интервалом в 2 минуты. За ис5 тинные цифры АД принималось среднее значение результатов второго и третьего измерений. В груп5 пе пациентов, получавших медикаментозное ле5 чение в сочетании с общей магнитотерапией, к 75 10 дню лечения у 19 человек (95 %) достигнуты целевые цифры АД при хорошем общем самочувс5 твии. В группе пациентов получавших только ан5 тигипертензивную терапию, к 10 дню лечения дос5 тижение целевого уровня АД зарегистрировано у 9 человек (56,3 %). К 20 дню лечения целевое АД было достигнуто у всех пациентов, получающих медикаментозное лечение в сочетании с общей магнитотерапией. В группе больных, получающих только медикаментозное лечение, целевое АД дос5 тигнуто у 11 человек (68,8 %). Таким образом, общая магнитотерапия, про5 водимая на фоне медикаментозной терапии, яв5 ляется эффективным дополнительным методом в лечении АГ на фоне профессиональных заболе5 ваний в условиях центра реабилитации «Топаз». ЛИТЕРАТУРА: 1. Александров, В.А. Учебнометодические рекомендации по восстановительной медицине /Александров В.А. – Барнаул, 2005. – 81 с. 2. Гавинский, Ю.В. Методическое пособие по применению в ме дицине физиотерапевтического комплекса «МагниторИНТ» /Гавинский Ю.В. – Бийск, 1996. – 68 с. 3. Лядов, К.В. Реабилитация кардиологических больных /Ля дов К.В., Преображенский В.Н. – М., 2005. – 55 с. СОНИЧ Е.И. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, г. Мыски ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА МЕТОДОМ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА О стеохондроз позвоночника – это муль5 факториальное заболевание, характеризу5 ющееся дистрофическим поражением поз5 воночно двигательных сегментов (ПДС) и прояв5 ляющееся полиморфными неврологическими син5 дромами (рефлекторными, компрессионными, реф5 лекторно5компрессионными, компрессионно5реф5 лекторными и т.д). Остеохондроз позвоночника – хронически рецидивирующее заболевание, клини5 ческие проявления которого очень разнообразны. Краткая классификация основных клиничес5 ких проявлений остеохондроза позвоночника [1]: 1. Рефлекторные синдромы. 1.1.Миосклеротомные: прострелы (шейный, грудной, поясничный). Характеризуются отчетли5 вым преобладанием миодистонических изменений в паравертебральных мышцах соответствующей локализации. 1.2.Склеротомно5альгические (миофасциаль5 ные): цервикальгия, люмбальгия, цервикобрахи5 альгия, люмбоишальгия, межлопаточный болевой синдром и т.д. В этих случаях миодистрофичес5 кие проявления («тригерные» боли, ощущение тя5 желых плеч, немощной спины и др.) преоблада5 ют над миодистоническими. 1.3.Периартрозы: плечелопаточный, локтевой, лучезапястный, подвздошнокрестцовый, тазобед5 ренный и т.д. Представляют собой локальные ми5 одистрофические проявления в периартикуляр5 ных тканях соответствующей локализации. 1.4.Сосудистые: рефлекторный вариант син5 дрома позвоночной артерии, ночные парестезии рук и т.д. Характеризуются рефлекторной дисто5 нией в соответствующих сосудистых бассейнах. 2. Рефлекторно5компрессионные синдромы (туннельные): нижней косой мышцы головы, пе5 редней лестничной, подключичной, малой грудной, грушевидной и других. Характеризуются рефлек5 торно возникающими миодистоническими изменени5 ями в соответствующей мышце со вторично разви5 вающейся компрессионной нейро5 или ангиопатией. 3. Компрессионные синдромы. 3.1.Компрессионные корешковые синдромы раз5 виваются при процессах, ограничивающих меж5 позвонковые отверстия, позвоночный канал или непосредственно механически воздействующих на корешки. 3.2.Компрессионные спинальные синдромы раз5 виваются при шейном, изредка – при грудном ос5 теохондрозе, в связи с процессами, ограничива5 ющими позвоночный канал. 4. Компрессионно5рефлекторные: 4.1.Синдром позвоночной артерии. 4.2.Синдром корешково – спинальных арте5 рий: шейного утолщения, грудной артерии, пояс5 ничного утолщения, дополнительной артерии Деп5 рож5Готтерона. 4.3.Синдромы спинальных артерий – перед5 ней, задней. 5. Рефлекторные отраженные синдромы при сосуществующей патологии других органов и сис5 тем: 5.1.Верхнеквадрантный отраженный синдром. 5.2.Нижнеквадрантный синдром. 5.3.Отраженный гемисиндром. Остеохондроз позвоночника является дистро5 фическим заболеванием, в основе патоморфоло5 гии которого лежит уплотнение, истончение и фрагментация межпозвоночных дисков, разраста5 ние остеофитов тел позвонков, артрозы межпоз5 вонковых суставов, патологическая подвижность ПДС (позвоночно двигательного сегмента). Известно, что появившиеся патоморфологичес5 кие изменения уже никуда не исчезают, тем не менее, большинство клинических проявлений ос5 теохондроза позвоночника имеют ремиттирующее течение, при котором обострения болезни череду5 ются с периодами относительного благополучия. В этой информационной статье предоставлен достаточно новый способ эффективного лечения болевых синдромов, локализующихся в костях, связках и сухожилиях. Воздействие осуществля5 ется специальным низкочастотным импульсным электрическим током на костную ткань болевых участков. Кожные покровы не пропускают элек5 трический ток внутрь организма и уменьшают его до 500 раз, а к костям электроток чаще вообще не доходит, т.к шунтируется по токопроводным тканям, обходя костные структуры. Поэтому ле5 чение осуществляется через иглу – электрод, под5 веденную к патологическим участкам костей. Разработаны оптимальные параметры электри5 ческого тока, близкие по своим характеристикам к физиологическим, существующим в тканях и нервах. Описаны механизмы лечебного действия: общерефлекторный, местный, восстановление че5 рез периферические нервы. Подведение тока к кости быстро устраняет боль и отек путем восста5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 109 новления кровообращения и микроциркуляции, прекращает распад хрящевой ткани, улучшает тро5 фические процессы в зоне воздействия, способс5 твует восстановлению структуры костной ткани, что является патогенетическим воздействием. Для быстрого устранения боли и сокращения сроков лечения к игле5электроду подводят поло5 жительный ток с частотой 20550 Гц, длительнос5 тью импульса 0,5 мс в течении 5515 минут на каждую болевую точку, с возможностью лечения последовательно 255 точек за одну процедуру. Сила тока зависит от субъективных ощущений больного (болевого порога) и в среднем бывает 0,151 мА (по ощущению должно быть безболез5 ненное, но достаточно ощутимое давление и рас5 пирание в игле). Интервалы процедур 153 дня. Способ лечения защищен патентом № 1103855 от 1993 г. [2]. Цель работы – проверить эффективность ме5 тода и внутритканевой электростимуляции, вли5 яние его на уменьшение интенсивности болевого синдрома и сроков лечения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Эффективность лечения проверена у больных остеохондрозом позвоночника с разными степенью выраженности остеохондроза, неврологическими синдромами, стадией клинического синдрома и степенью выраженности клинических проявлений. Наблюдаемая группа пациентов прошли через клинический, неврологический и статистический методы обследования. Особое внимание уделя5 лось данным неврологического осмотра (подвиж5 ность в шейном и поясничном отделе позвоноч5 ника, болезненность при движении, тонус мышц конечностей, сухожильные рефлексы, чувствитель5 ность, болезненность при пальпации в проекции остистых отростков, и мест прикрепления мышц). Обострения болезни у пациентов не отмечалось, все пациенты были в периоде относительной ста5 билизации и периоде неполной ремиссии типов А, Б. Набранная группа из 35 человек, в возрасте от 40 лет до 60 лет. Среди них 8 женщин и 27 мужчин. Ведущим синдромом был болевой син5 дром в позвоночнике (в 100 % случаев), разной степени выраженности и синдром корешковой компрессии разной стадии (у 70 %). Все пациенты наряду с базовым лечением по5 лучали курс внутритканевой электростимуляции. Лечение проводилось в положении больного ле5 жа на животе. Активный электрод5игла (анод) подводился к остистому отростку нужного поз5 вонка (зависит от уровня поражения). Пассивный накожный электрод (катод) укладывался на дис5 тальные участки нижних или верхних конечнос5 тей. К игле5электроду подводился импульсный электрический ток с частотой 20550 Гц, сила то5 110 ка подбиралась индивидуально, в зависимости от субъективных ощущений больного (до монотон5 ной максимально безболезненной вибрации), по мере привыкания к току (повышении порога чувс5 твительности) силу тока увеличивали. Длитель5 ность процедуры 15520 минут. Больным проводи5 лось в среднем 358 сеансов через день. Осложнения и побочных реакций на фоне процедуры не отме5 чалось. Иногда после сеанса электростимуляции беспокоила боль в месте вкола иглы (это связано с перераздражением нервных рецепторов кожи). Контрольная группа пациентов набрана по данным архива. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинически все пациенты отмечали боль раз5 ной интенсивности при движении в поясничном отделе позвоночника. При пальпации в проекции остистых отростков и точек крестцово5подвздош5 ных сочленений болезненность, напряжение и бо5 лезненность паравертебральных мышц. У 70 % исс5 ледуемых больных обнаружены изменения в нев5 рологическом статусе (сухожильные рефлексы сни5 жены или отсутствуют, снижение чувствительнос5 ти в конечностях по корешковому типу и сниже5 ние силы в пораженной конечности, тонус мышц конечностей были в норме). У остальных пациен5 тов неврологических изменений в статусе не бы5 ло обнаружено. После проведения курса внутритканевой элек5 тростимуляции 27 (75 %) пациентов отмечали за5 метное уменьшение интенсивности болевого син5 дрома при движении и покое, увеличение объема движений, у них определялось уменьшение нап5 ряжения и болезненности при пальпации паравер5 тебральных мышц и проекции остистых отростков, улучшилась осанка. 6 больных (19 %) отмечали незначительно снижение интенсивности болевого синдрома в поясничном отделе, но пальпаторно остистые отростки и паравертебральные мышцы были заметно менее болезненными. В некоторых случаях болевой синдром уменьшался буквально после одной процедуры, но в среднем после тре5 тьей. В 25х случаях (6 %) больные не отмечали уменьшение интенсивности болей, болезненность при пальпации проекции остистых отростков, мест прикрепления мышц и паравертебральных точек уменьшилась незначительно. В неврологическом статусе явной динамики в сторону нормализации показателей не замечено. Лишь у 35х больных при повторном осмотре отме5 чалось появление отсутствующих рефлексов, повы5 шение силы в конечностях и улучшения чувстви5 тельности. Но субъективно, половина больных с корешковой компрессией отмечали улучшения чувс5 твительности и увеличения силы в конечностях. В контрольной группе пациентов, уменьшение болевого синдрома в позвоночнике отмечалось в 80 % случаев, но менее заметное. Положительная динамика появлялась через более длительный про5 межуток времени. В неврологическом статусе из5 менений при последующих осмотрах не было. ВЫВОДЫ: Таким образом, способ внутритканевой элек5 тростимуляции является эффективным и быстрым методом лечения болевых синдромов позвоночни5 ка. Может использоваться на разных стадиях за5 болевания, легко переносится пациентами. В срав5 нении с традиционными методами внутритканевая электростимуляция сокращает сроки купирова5 ния болевого синдрома. Наибольший терапевти5 ческий эффект замечен у больных с рефлектор5 ными синдромами, нежели компрессионными. Не показательная динамика в неврологичес5 ком статусе у больных с компрессионными син5 дромами вероятно связана с количеством прове5 денных процедур и требует более длительного курса лечения. ЛИТЕРАТУРА: 1. Коган, О.Г. Классификация неврологических проявлений осте охондроза позвоночника и принципы формулирования диаг ноза /Коган О.Г., Шмидт И.Р. – Новокузнецк, 1981. 2. Герасимов, А.А. Особенности лечения и диагностики болевых синдромов позвоночника /Герасимов А.А. – Екатеринбург, 2003. СОНИЧ Е.И., КОРНИЕНКО Л.В. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, г. Мыски ВЛИЯНИЕ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ НА ПОСТУРАЛЬНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В осстановление статодинамических фун5 кций – важная задача восстановительного лечения пациентов с патологией опорно5 двигательного аппарата. Стабилометрия – метод, позволяющий объективно количественно оценить статодинамические функции, проследить их ди5 намику под влиянием различных воздействий. В последние годы он все шире применяется для объективной оценки эффективности влияния раз5 личных методов лечения на пациентов с различ5 ной патологией. Однако сведений о влиянии внут5 ритканевой электростимуляции на постуральную регуляцию у пациентов с остеохондрозом пояс5 ничного отдела позвоночника нам не встретилось. Подведение тока к кости быстро устраняет боль и отек путем восстановления кровообраще5 ния и микроциркуляции, прекращает распад хря5 щевой ткани, улучшает трофические процессы в зоне воздействия, способствует восстановлению структуры костной ткани, что является патогене5 тическим воздействием. Разработаны оптималь5 ные параметры электрического тока, близкие по своим характеристикам к физиологическим, су5 ществующим в тканях и нервах. Описаны меха5 низмы лечебного действия: общерефлекторный, местный, восстановление через периферические нервы. Для быстрого устранения боли и сокращения сроков лечения к игле5электроду подводят положи5 тельный ток с частотой 20550 Гц, длительностью импульса 0,5 мс в течение 5515 минут на каждую болевую точку, с возможностью лечения последо5 вательно 255 точек за одну процедуру. Сила то5 ка зависит от субъективных ощущений больного (болевого порога) и бывает, в среднем, 0,151 мА (по ощущению должно быть безболезненное, но достаточно ощутимое давление и распирание в иг5 ле). Интервалы процедур – 153 дня. Способ ле5 чения защищен патентом № 1103855 от 1993 го5 да [1]. Цель работы – изучить эффективность внут5 ритканевой электростимуляции на постуральную регуляцию у пациентов с остеохондрозом пояс5 ничного отдела позвоночника. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Обследованы 8 взрослых больных с остеохон5 дрозом поясничного отдела позвоночника, нахо5 дившихся на этапе санаторно5курортного лечения, которым ранее в ЛПУ был поставлен диагноз по5 ясничного остеохондроза в соответствии с МКБ5 10. Все больные были обследованы клинически, всем проводилась стабилометрия. В поясничном отделе определяли степень вы5 раженности лордоза, наличие или отсутствие тор5 сии, подвижность, болезненность при движении, тонус конечностей, сухожильные рефлексы, чувс5 твительность, болезненность при пальпации в про5 екции остистых отростков и мест прикрепления мышц. Обострение болезни у пациентов не отме5 чалось. Все пациенты были обследованы на стабило5 метрической платформе, входящей в программно5 аппаратный комплекс клинического анализа дви5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 111 жений «Биомеханика». Платформа состоит из двух жестких плит размером 60 × 40 см, между кото5 рыми установлены датчики давления. Вычисление каждой из трех составляющих и равнодействую5 щей приложенных к платформе сил осуществля5 ется программно с учетом значений каждого дат5 чика. Информация со всех датчиков снимается синхронно с частотой 100 Гц. Исследовали стоя5 ние в течение 60 с в стандартной основной стой5 ке: ноги и туловище по возможности выпрямле5 ны, голова ровно, взгляд фиксирован на экране дополнительного монитора, руки свободно опу5 щены. Исследования проводили в первой поло5 вине дня, с 10 до 12 часов. При анализе результатов учитывали коорди5 наты центра давления, его девиацию, среднюю скорость движения, длину и площадь статокине5 зиограммы, момент количества движения, частот5 ные показатели спектрального анализа. Стабило5 метрическое исследование выполнялось до и после лечения. Все пациенты, наряду с базовым лечением, получали курс внутритканевой электростимуля5 ции. Лечение проводилось в положении боль5 ного лежа на животе. Активный электрод5игла (анод) подводился к остистому отростку нужно5 го позвонка (зависит от уровня поражения). Пас5 сивный накожный электрод (катод) укладывал5 ся на дистальные участки нижних конечностей. К игле электрода подводился импульсный элек5 трический ток с частотой 20550 Гц, сила тока под5 биралась индивидуально, в зависимости от су5 бъективных ощущений больного (до монотонной максимально безболезненной вибрации), по мере привыкания к току (повышения порога чувстви5 тельности) силу тока увеличивали. Длительность процедуры 15 минут. Больным проводилось 5 се5 ансов через день. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинически у всех пациентов определялась болезненность при движении в поясничном отде5 ле позвоночника, пальпации в проекции остистых отростков и точек кресцово5подвздошных соч5 ленений, асимметрия во фронтальной плоскости, изменение угла наклона таза, напряжение пара5 вертебральных мышц. У троих больных сухожиль5 ные рефлексы, тонус мышц конечностей были в норме, чувствительность не нарушена, сила в ко5 нечностях достаточная. У остальных пяти паци5 ентов отмечалось снижение сухожильных рефлек5 сов, гипостезия по корешковому типу, снижение силы в проксимальных и(или) дистальных отде5 лах нижних конечностей. После проведения курса внутритканевой элек5 тростимуляции все пациенты отмечали уменьше5 112 ние интенсивности болевого синдрома при движе5 нии и в покое, увеличение объема движений, у них определялось уменьшение напряжения пара5 вертебральных мышц. У 6 обследованных угол наклона таза приблизился к норме. Трое больных субъективно отмечали увеличение чувствитель5 ности и силы в нижних конечностях. По результатам стабилометрии у всех паци5 ентов отмечалось нарушение постуральной регу5 ляции. Смещение проекции общего центра масс (ОЦМ) во фронтальной и сагиттальной плоскос5 тях превышало норму. У 5 пациентов проекция ОЦМ в сагиттальной плоскости была смещена кзади от межлодыжечной линии, а у троих – кпе5 реди. У всех пациентов проекция ОЦМ и девиа5 ции во фронтальной плоскости также превышали норму. Площадь статокинезиограммы превышала норму в 255 раз у всех обследуемых, а длина – у половины. Частотные характеристики не отли5 чались от нормы. У 6 пациентов после окончания курса внутрит5 каневой электростимуляции по результатам стаби5 лографии проекция ОЦМ в сагиттальной плоскос5 ти приблизилась к среднему значению нормы. У половины больных в два раза уменьшилась площадь стабилограммы, у троих уменьшились девиации в сагиттальной плоскости и длина статокинезиограм5 мы. У двух пациентов проекция ОЦМ во фронталь5 ной плоскости также приблизилась к норме. Таким образом, после проведения курса внут5 ритканевой электростимуляции у всех больных отмечалось улучшение постуральной регуляции. Приближение проекции ОЦМ во фронтальной плоскости к норме свидетельствует об уменьше5 нии интенсивности болевого синдрома в нижней конечности, т.е. больные больше опираются на больную ногу, что подтверждалось клинически. Уменьшение девиаций, площади статокинезиограм5 мы, нормализация проекции ОЦМ в сагитталь5 ной плоскости связаны, вероятно, с улучшением функции аксиальной мускулатуры в поясничном отделе позвоночника, уменьшением в нем болей. ВЫВОДЫ: 1. Применение внутритканевой электростимуля5 ции улучшает постуральную регуляцию у па5 циентов с остеохондрозом поясничного отде5 ла позвоночника. 2. Внутритканевая электростимуляция быстро и эффективно снижает интенсивность болевого синдрома у больных с поясничным остеохон5 дрозом. ЛИТЕРАТУРА: 1. Герасимов, А.А. Особенности лечения и диагностики болевых синдромов позвоночника /Герасимов А.А. – Екатеринбург, 2003. СТАРАСТЕНКО С.И., СИНКИН А.К., ЛЮБИЧЕВА Н.И. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк, МУЗ Городская психиатрическая больница, г. ЛенинскКузнецкий АКТУАЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОЛОГОПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ТЕХНОГЕННОЙ АВАРИИ П роблема адекватной психолого5психиатри5 ческой помощи пострадавшим при чрез5 вычайных ситуациях является актуальной проблемой психиатрии катастроф. Организация психолого5психиатрической помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, в свою очередь, от5 носится к числу сложнейших проблем медицины катастроф [1, 3]. Нормативные документы рассматривают орга5 низацию психолого5психиатрической помощи спе5 циализированными психиатрическими и неотлож5 ными медицинскими службами. Приказом МЗ РФ № 325 от 24.10.2002 г. «О психологической и психиатрической помощи в чрезвычайных ситуа5 циях» определены цели, задачи и содержание пси5 хиатрической помощи. В приказе Департамента охраны здоровья населения Кемеровской облас5 ти № 505 от 11.06.2003 г. отражены конкретные задачи для органов управления здравоохранени5 ем территорий области и областных учреждений по этим вопросам. Однако существует еще один этап оказания помощи пострадавшим – оказание психолого5пси5 хиатрической помощи поступившим в травмато5 логические и терапевтические отделения. Цель исследования – проанализировать орга5 низацию психолого5психиатрической помощи пос5 традавшим при техногенной аварии в условиях многопрофильной больницы. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28 октября 2004 года на одной из шахт облас5 ти произошла крупная авария. В отделения ФГУ НКЦ Охраны здоровья шахтеров госпитализиро5 ваны 21 пострадавший. По отделениям они распре5 делились следующим образом: 3 чел. в тяжелом состоянии – двое в реанимацию, один в ортопеди5 ческое отделение, 13 чел. поступили в терапевти5 ческие отделения с более легкими поражениями в день аварии; 5 чел. обратились за помощью на третий день после аварии. Пострадавшие сразу при поступлении осматривались психиатром. Про5 водилось тестирование по «Шкале реактивной си5 туативной и личностной тревожности» Ч.Д. Спил5 бергера – Ю.Л. Ханина. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ По шкале ситуационно обусловленной тревож5 ности: у 16 чел. (76 %) определялись 31545 бал5 лов – средняя выраженность тревожности; у 5 чел. (24 %) – более 46 баллов – высокая выражен5 ность. По шкале личностной тревожности лишь у двоих пострадавших (10 %) результат был менее 30 баллов; у 16 чел. (76 %) определялись 31545 бал5 лов; у трех (14 %) – выше 46 баллов. Кроме тре5 вожности, наблюдалось нарушение сна, пострадав5 шие высказывали чувство вины перед погибшими товарищами. В отделении на время госпитализации постра5 давших был организован круглосуточный пост в составе врача5психиатра, психолога и медицин5 ской сестры. Дифференцированно было назначе5 но лечение: транквилизаторы и седативные пре5 параты. В дальнейшем пострадавшие ежедневно осматривались психиатром, лечение корректиро5 валось. В отделении пострадавшим и их родственникам оказывалась эмпативная поддержка. Психотера5 певтическая и психологическая помощь проводи5 лась с целью нормализации функций самоконтро5 ля и саморегуляции, коррекции чувства вины. На этом этапе основной задачей было дать возмож5 ность пострадавшему высказаться, рассказать о случившемся внимательному понимающему слу5 шателю, уменьшая этим актуализацию травмати5 ческих переживаний. Для этого использовались рациональная терапия, гештальттерапия, нейро5 лингвистическое программирование, прямая и кос5 венная суггестия. Работа проводилась с учетом индивидуальных особенностей пострадавших, не5 навязчиво, так как необходимо отметить, что из всех поступивших лишь 15 % оценивали свое пси5 хическое самочувствие как неудовлетворительное, остальные пострадавшие считали себя психологи5 чески устойчивыми и негативно относились к не5 обходимости принимать психотропные препараты и проведению психотерапевтической работы. На этом этапе к опосредованному психотерапевтичес5 кому воздействию и терапии занятостью можно отнести и физиопроцедуры, которые были назна5 чены всем больным. По прошествии острой реакции на стресс, из 21 поступившего, у 62 % по шкале личностной тревожности определялись, в среднем, 38 баллов (р < 0, 001). Эти пострадавшие нуждались в про5 должении приема психотропных препаратов и ока5 зании психотерапевтической помощи. Они распре5 делились следующим образом: 15я группа полу5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 113 чивших тяжелые травмы из трех пострадавших у одного (33 %) определялось субдепрессивное расс5 тройство. Вторая группа получивших более легкие поражения, поступившие непосредственно после аварии, из 13 человек, у 6 (46 %) наблюдались невротические расстройства, у одного пострадав5 шего (8 %) симптоматика укладывалась в тревож5 но5фобический невроз, у 5 (38 %) – астеноагрип5 нический синдром. Третья группа пострадавших с более легкими поражениями, обратившиеся за помощью через некоторое время, из 5 поступив5 ших, 4 человека (80 %) имели невротические расс5 тройства, у 2 (40 %) – астеноагрипнический син5 дром, у 2 (40 %) – тревожно5фобический син5 дром [2]. Все пострадавшие получали адекватную фар5 макотерапию и индивидуальную дифференциро5 ванную психотерапевтическую помощь. По договоренности с администрацией боль5 ницы, выписка больных осуществлялась только после осмотра врачом5психиатром с дачей кон5 кретных рекомендаций. У основной массы боль5 ных к моменту выписки невротические симптомы купировались. Однако 20 % пострадавших после выписки из больницы переданы под наблюдение психиатра по месту жительства для дальнейшего наблюдения и лечения. Пострадавшие, высказы5 вавшие сомнения в необходимости бесед с психи5 атром и психологом при поступлении, при выпис5 ке благодарили мед. персонал, отмечая важность и необходимость внимания с самого момента ава5 рии, а также целительность проведенных бесед. Из проведенного исследования следует, что для улучшения дальнейшей реабилитации постра5 давших необходимо оказывать психиатрическую помощь (психофармакотерапию в том числе) в острый постстрессовый период, который практи5 чески совпадает с фазой спасения. Большое зна5 чение имеют точность оценки состояния постра5 давших, правильность постановки диагноза, адек5 ватное применение различных методов и средств терапии, начиная с фазы спасения, и на после5 дующих этапах лечения и наблюдения, особенно на этапе стационарного лечения в условиях мно5 гопрофильной больницы. Развитие психотических нарушений не зависит от тяжести соматического поражения, поэтому для оценки психического ста5 туса пострадавших в техногенной аварии необхо5 дима организация круглосуточного поста в составе врача5психиатра, психолога и медицинской сестры с целью своевременного оказания психолого5пси5 хиатрической помощи. Цели и задачи психоло5 го5психиатрической помощи в условиях многоп5 рофильной больницы мы видим в следующем: профилактика острых панических реакций, пси5 хогенных нервно5психических нарушений; пси5 хофармакотерапия и психотерапия возникающих пограничных нервно5психических нарушений; по5 вышение адаптационных возможностей постра5 давшего. Таким образом, для решения этих задач на ран5 них этапах оказания помощи необходимо привле5 чение квалифицированных психиатров и психоте5 рапевтов. Для решения этих задач целесообразно предусмотреть организацию службы, оказываю5 щей такую помощь в структуре многопрофильной больницы, оказывающей помощь при чрезвычай5 ных ситуациях. ЛИТЕРАТУРА: 1. Елисеев, О.П. Конструктивная психология и психодиагностика личности /О.П. Елисеев. – Псков, 1994. – 280 с. 2. Семке, В.Я. Пограничные состояния (региональные аспекты) 3. Семке, В.Я. Психогении современного общества /В.Я. Семке. – /В.Я. Семке. – Томск, 1995. – 180 с. Томск, 2003. – 408 с. ФАСТЫКОВСКАЯ Е.Д., КАРПИНСКАЯ Т.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, МЛПУ Городская клиническая больница № 1, г. Новокузнецк ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ У ШАХТЕРОВ КУЗБАССА В связи с созданием свободной экономичес5 кой зоны на территории Кемеровской об5 ласти большое значение придается разви5 тию топливно5энергетического комплекса на базе угледобывающей и углеперерабатывающей отрасли. Повышение производительности угледобывающей промышленности предполагается осуществлять в основном за счет повышения производительности труда работающих. Одним из путей сохранения 114 работоспособности работников данной отрасли яв5 ляются мероприятия, направленные на укрепление здоровья шахтеров и снижение заболеваемости. Для выполнения этой задачи необходимо повы5 сить уровень медицинской помощи шахтерам, осо5 бенно в разделе лучевой диагностики професси5 ональной патологии. Многочисленные исследования и опыт прак5 тического использования рентгенографии позво5 ляют утверждать о ее ограниченных возможнос5 тях применительно к диагностике ранних стадий пневмокониоза. Это побудило изучить диагности5 ческие возможности компьютерной томографии в выявлении пневмокониоза. Была изучена группа шахтеров в количестве 126 человек, имеющих подземный стаж работы в угольном производстве 20525 лет, наблюдавших5 ся в профессиональном центре г. Новокузнецка в группе риска по пневмокониозу. Все пациенты предъявляли жалобы на кашель и умеренно выраженную одышку. В качестве лучевых методов использовались рентгенография легких и компьютерная томогра5 фия (КТ). КТ проводилась на пошаговом томографе, тол5 щиной выявляемого слоя в 10 мм, с анализом изображений в легочном и мягкотканном режи5 ме. Дополнительно производились компьютерные томограммы с использованием алгоритма высоко5 го разряжения (КТВР) с толщиной выделяемого слоя в 2 мм в зоне интереса. Кроме того, произ5 водились КТ при вдохе и выдохе и по шкале Ха5 унсфилда оценивались значения прозрачности ле5 гочных полей в дыхательной фазе и однородность пневматизации легочной ткани. У 92 пациентов (73 %) были выявлены изме5 нения легочного интерстиция в виде утолщения межальвеолярных и междольковых перегородок. Утолщения междольковых перегородок в виде тон5 кой сетки чаще выявлялись субплеврально. Утол5 щения межальвеолярных перегородок визуализи5 ровались в виде полигональных структур. У 46 пациентов (36,5 %) в базальных отделах определялись участки панлобуллярной эмфиземы в виде отдельных и сливающихся между собой вздутых долек. У 53 пациентов (41,2 %) выявлялись очерчен5 ные узелки диаметром 152 мм, расположенные ча5 ще в средних и нижних отделах легких. Изменения лимфатических узлов визуализи5 ровались в виде отдельных точечных или неод5 нородных включений извести, которые трактова5 лись как результат перенесенного туберкулезного бронхоаденита. Увеличенных лимфоузлов, нали5 чия симптомов «яичной скорлупы» не определя5 лось. Функциональные томограммы позволили вы5 явить не только пониженную плотность легочной ткани, как проявления эмфиземы, но и устано5 вить понижение градиента плотности на вдохе5 выдохе, и выявить участки панлобуллярной эм5 физемы. Полученные данные были подвергнуты ста5 тистической обработке и позволили утверждать, что КТ в диагностике пневмокониозов содержит дополнительные данные, указывающие на пневмо5 кониоз. Выявляется более детальное проявление пневмокониоза на уровне не только междолько5 вых перегородок, но и межальвеолярных перего5 родок, что позволяет более уверенно утверждать периферическую локализацию поражения легких; детализировать эмфизему легких, включающую мелкие буллезные вздутия, невидимые на рентге5 нограммах. Полученные данные позволяют рекомендовать включить в комплекс обследования шахтеров ком5 пьютерную томографию для тех лиц, которые име5 ют большой стаж работы в угольной промышлен5 ности и наблюдаются в группе риска 3 года и более. ФИЛИМОНОВ С.Н., ГОРБАТОВСКИЙ Я.А., СТАНКЕВИЧ Н.Г., ПАНЕВ Н.И., БАТАРИНА Н.В., ФЕДОСЕЕВА Н.В, ГОРЯЧЕВА О.В. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН, г. Новокузнецк ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИБС У ШАХТЕРОВ С ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕГКИХ В исследованиях последних лет выявлена вы5 сокая распространенность ишемической бо5 лезни сердца (ИБС) среди шахтеров с пы5 левой патологией легких (ШСПЛ), что может быть обусловлено длительным воздействием неблагопри5 ятных производственных факторов. Однако совер5 шенно очевидно, что, помимо улучшения условий труда, необходимо обращать внимание на коррек5 цию имеющихся у горнорабочих факторов риска ИБС, также способствующих возникновению ате5 росклероза. Кроме того, роль общепринятых фак5 торов риска ИБС в атерогенезе у горняков с пыле5 вой патологией легких явно неоднозначна. Цель исследования – выявить факторы, ас5 социированные с предрасположенностью к разви5 тию ИБС у шахтеров5угольщиков с пылевой па5 тологией легких для улучшения существующей системы профилактики ИБС у ШСПЛ. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 115 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ного класса у 18 человек (7,4 %), перенесенный ИМ – у 5 человек (2,1 %), НРС – у 6 человек (2,5 %) в виде постоянной формы мерцания предсердий (3 человека) и желудочковой экстра5 систолии (3 человека). При оценке частоты и структуры ИБС среди горнорабочих, имеющих патологию легких, выяв5 лена статистически достоверно большая частота ИБС среди шахтеров с болезнями органов дыха5 ния – 21,3 % против 11,9 % случаев ИБС в кон5 трольной группе (χ2 = 8,75, р < 0,01, ОР = 2,00). Увеличение общего количества больных с ИБС произошло за счет достоверно большего числа больных с перенесенным ИМ среди горня5 ков с легочной патологией – 6,5 % против 2,1 % больных после ИМ в группе контроля (χ2 = 6,42, р < 0,05, ОР = 3,32). Частота стенокардии и нарушений ритма сер5 дца в сравниваемых группах достоверно не раз5 личались (табл. 1). На базе клиники НИИ КПГ и ПЗ СО РАМН обследованы 352 горнорабочих шахт юга Кузбас5 са, имеющих патологию легких (150 человек с пылевым бронхитом – ПБ, и 202 человека с ант5 ракосиликозом – АС) и 243 шахтера без заболе5 ваний органов дыхания в качестве группы срав5 нения. Для выявления стенокардии использовали опросник Роуза, для подтверждения – велоэрго5 метрию. Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) устанавливался на основании выписок из истории болезни. Нарушения ритма сердца (НРС) опре5 делялись по ЭКГ. Критериями артериальной гипертонии (АГ) счи5 тались рекомендованные ВОЗ/МОАГ в 1999 го5 ду цифры выше 140/90 мм рт. ст. По общепри5 нятым методикам определяли общий холестерин сыворотки крови, липопротеиды высокой плот5 ности, коэффициент атерогенности, триглицери5 ды, β5липопротеиды. Наличие избы5 Таблица 1 точной массы тела (ИМТ) определя5 Частота и структура ИБС у шахтеров с патологией ли по индексу Кетле и отношению ок5 легких и рабочих контрольной группы ружности талии к окружности бедер ИМ НРС Всего Структура Стенокардия (ОТ/ОБ) более 0,9. ИБС абс. % абс. % абс. % абс. % Курящим считался человек, выку5 18 7,4 5 2,1 6 2,5 29 11,9 ривающий хотя бы одну сигарету в Контроль сутки, «коронарный» тип личности оп5 ШСПЛ 41 11,7 23 6,5* 11 3,1 75 21,3** ределяли по Фридману и Роземану. ПБ 16 10,7 9 6* 6 4 31 20,7* Оценку количества употребляемой по5 АС 25 12,4 14 6,9* 5 2,5 44 21,8** варенной соли проводили по критери5 Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01. ям, рекомендованным ВОЗ, наличие в анамнезе черепно5мозговой травмы све5 Таким образом, относительный риск развития ряли с данными амбулаторных карт. Диагноз сахарного диабета (СД) выставляли коронарного атеросклероза для шахтеров с забо5 после консультации эндокринолога, наследствен5 леваниями органов дыхания (как с ПБ, так и с ность считали отягощенной при наличии у кров5 АС) в 2 раза выше, чем для горнорабочих без па5 ных родственников ИБС, мозгового инсульта и тологии легких, причем более всего увеличивает5 внезапной смерти от острой коронарной недоста5 ся риск возникновения инфаркта миокарда (в точности до 55 лет. Выделяли лиц, редко упот5 3 раза), что может быть связано с особенностя5 ребляющих алкоголь (152 раза в месяц и реже), ми формирования ИБС на фоне уже существую5 часто употребляющих (152 раза в неделю) и зло5 щей легочной патологии. Кроме того, средний возраст горнорабочих с употребляющих (ежедневно). Статистическая обработка результатов прово5 заболеваниями органов дыхания и ИБС был ста5 дилась с помощью критериев χ2 и t, достоверны5 тистически достоверно меньше, чем у больных ИБС в контрольной группе (56 ± 0,7 лет и 59,3 ± ми считали различия при р < 0,05. 1,4 лет, соответственно, р = 0,017), следователь5 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ но, можно говорить о более раннем развитии ате5 При обследовании всех шахтеров с легочной росклероза коронарных артерий у шахтеров с па5 патологией диагноз ИБС установлен у 75 человек: тологией легких. Распространенность артериальной гиперто5 41 человек страдали стенокардией напряжения II и III функциональных классов (11,7 %), 23 чело5 нии, сахарного диабета, курения и отягощенной века перенесли инфаркт миокарда (6,5 %), у 11 гор5 по ИБС наследственности среди шахтеров с па5 няков выявлены НРС: у 4 человек – желудочко5 тологией легких не отличается от контрольной вая экстрасистолия различных градаций и у 7 че5 группы (табл. 2). Анализ частоты встречаемости этих факторов ловек – постоянная форма мерцания предсердий. В контрольной группе ИБС выявлена у 29 ра5 риска ИБС у горнорабочих с патологией легких, бочих: стенокардия напряжения II функциональ5 имеющих и не имеющих ИБС, обнаружил статис5 116 патологией легких инсулинрезистен5 тности и гиперинсулинемии, наличие которых являются обязательными сос5 тавляющими метаболического синдро5 ма. Отягощенная АГ СД Курение Факторы Коронарный тип личности опреде5 наследственность риска лялся у шахтеров с болезнями орга5 абс. % абс. % абс. % абс. % нов дыхания даже реже, чем в кон5 Контроль 79 32,5 4 1,7 143 58,9 116 47,7 трольной группе (31 % против 45,3 %, ШСПЛ 140 39,8 13 3,7 228 64,8 146 41,5 соответственно, χ2 = 12,64, р < 0,01, ШСПЛ с ИБС 45 60** 4 5,3 57 76* 41 54,7* ОР = 0,54), а распространенность из5 ШСПЛ без ИБС 95 34,3 9 3,3 171 61,7 105 37,9 быточного употребления поваренной Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01. соли и алкоголя между этими груп5 пами не различалась. тически достоверное преобладание лиц с АГ среди По частоте употребления алкоголя, наличию горняков с болезнями органов дыхания и ИБС – избыточного употребления соли и коронарного 60 % против 34,3 % лиц с АГ среди шахтеров с па5 типа личности различий между горняками, име5 тологией легких без ИБС (χ2 = 16,28, р < 0,01, ющими и не имеющими ИБС, не выявлено. Также не было существенных различий в рас5 ОР = 2,87). Получены также достоверные различия меж5 пределении обследованных групп горняков по на5 ду рабочими с патологией легких, имеющими и рушениям липидного обмена. не имеющими ИБС, по частоте встречаемости ку5 рения: 76 % против 61,7 % (χ2 = 5,26, р < 0,05, ВЫВОДЫ: ОР = 1,96) и отягощенной по ИБС наследствен5 1. Частота встречаемости ИБС в группе шахте5 ности: 54,7 % против 37,9 %, соответственно (χ2 = ров с болезнями органов дыхания оказалась 6,83, р < 0,05, ОР = 1,98). Однако не обнару5 достоверно выше, чем среди горнорабочих кон5 трольной группы, у них также выявлена более жено достоверных различий по частоте СД меж5 ду шахтерами с болезнями органов дыхания, име5 высокая частота некоторых факторов риска ко5 ющими ИБС и без нее (табл. 2). ронарного атеросклероза: АГ, курения, ИМТ и Таким образом, наличие АГ увеличивает отно5 отягощенной по ИБС наследственности. сительный риск развития ИБС у шахтеров с па5 2. Клинические проявления ИБС у шахтеров5 угольщиков с патологией легких возникают зна5 тологией легких почти в 3 раза, а курения и отя5 гощенной по ИБС наследственности – почти в чительно раньше, чем у рабочих близкого воз5 2 раза. раста из группы сравнения. В структуре ИБС Установлена большая частота избыточной мас5 у шахтеров с патологией легких чаще, чем в сы тела у шахтеров с болезнями органов дыха5 контрольной группе, встречается инфаркт ми5 ния и ИБС – 34,7 % против 20,9 % у горняков окарда. с патологией легких без ИБС (χ2 = 6,12, р < 0,05, 3. У шахтеров с пылевой патологией легких во время проведения медицинских осмотров не5 ОР = 2,00). Таким образом, ИБС возникает в обходимо определять вышеуказанные факто5 2 раза чаще у горнорабочих с патологией легких ры риска ИБС с целью выделения лиц, пред5 и избыточной массой тела. Нет различий в рас5 расположенных к возникновению атероскле5 пределении всех групп обследованных рабочих роза. Среди рабочих выделенной группы ре5 по наличию черепно5мозговой травмы в анамне5 комендуется проводить лечебно5профилакти5 зе и абдоминального типа ожирения, определяе5 ческие мероприятия, включая санаторно5курор5 мого по индексу ОТ/ОБ более 0,9. тную реабилитацию, направленные на сниже5 Отсутствие различий по отношению ОТ/ОБ ние риска развития ИБС, что поможет снизить более 0,9, позволяющему диагностировать абдо5 показатели заболеваемости и смертности от минальный тип ожирения у мужчин (один из ком5 сердечно5сосудистых заболеваний у работни5 понентов метаболического синдрома), практичес5 ков угольной промышленности. ки исключает участие в атерогенезе у шахтеров с Таблица 2 Частота четырех главных факторов риска у рабочих контрольной группы и шахтеров с патологией легких, имеющих и не имеющих ИБС ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 117 ФИЛИМОНОВ С.Н., ГОРБАТОВСКИЙ Я.А., СТАНКЕВИЧ Н.Г., ПАНЕВ Н.И., ЕПИФАНЦЕВА Н.Н., РОЙЗЕН Л.Я., МАКАШОВА И.А., ШАВЦОВА Г.М. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО РАМН, г. Новокузнецк КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА – ВАЖНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ШАХТЕРОВ С ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕГКИХ В ряде работ выявлена более высокая рас5 пространенность ишемической болезни сер5 дца среди шахтеров с пылевой патологией легких (ШСПЛ), что связывают с непосредствен5 ным повреждающим действием неблагоприятных производственных факторов на сосудистую стенку, появлением дыхательной недостаточности (ДН), нарушениями реологии крови и гемостаза. При этом коррекция нарушений гемостаза расценива5 ется как одно из ключевых звеньев в лечении и реабилитации ШСПЛ. Цель исследования – изучить состояние сис5 темы гемостаза у горнорабочих угольных шахт юга Кузбасса с патологией легких, имеющих и не имеющих дыхательную недостаточность. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка показателей гемостаза проведена 44 гор5 някам с легочной патологией и 20 здоровым муж5 чинам, не имеющим ИБС в анамнезе и на момент обследования, при этом группы по возрасту сущес5 твенно не различались. В связи с возможным вли5 янием ДН на гемостаз было проведено сравнение всех параметров между шахтерами с заболевания5 ми органов дыхания, имеющими и не имеющими ДН, со здоровыми лицами. Для этого горняки с па5 тологией легких были разделены на две группы: у 22 человек была выявлена ДН I и II ст. по класси5 фикации 1996 г., а у 22 человек ДН не было. Сте5 пень ДН у горнорабочих определялась согласно ме5 тодическим рекомендациям № 95/235 от 1996 г.: I степень – одышка при физической нагрузке, ко5 торая раньше ее не вызывала, ОФВ1 – 78563 % от должных величин, объемные показатели дыхания – в пределах нормы; II степень – одышка при уме5 ренной физической нагрузке, ОФВ1 – 62546 % от должных величин, увеличение остаточной емкости легких, признаки перегрузки правых отделов сер5 дца по ЭКГ; III степень – одышка в покое, цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, ОФВ1 – менее 46 % от должных величин, призна5 ки легочного сердца на ЭКГ. По общепринятым методикам определялись спонтанная агрегация тромбоцитов (САТ), время начала агрегации от момента внесения ристоми5 цина (Рист t) и АДФ (АДФ t), угол наклона пер5 вой волны агрегации с ристомицином (Рист ∠α) и АДФ (АДФ ∠α), максимальная амплитуда аг5 регации с ристомицином (Рист МА) и АДФ (АДФ 118 МА), а также уровни фибриногена (ФГ) и прот5 ромбинового индекса (ПТИ), количество раство5 римых фибрин5мономерных комплексов (РФМК), активность антитромбина III (АТ III) и системы протеина С (Пр С). Оценивалось время эуглобу5 линового фибринолиза (ЭГФ), ХII5калликреин5за5 висимого фибринолиза (ХII5КЗФ), индекс резер5 ва плазминогена (ИРП), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), каолиновое время свертывания кро5 ви с богатой и бедной тромбоцитами плазмой (КВТ и КВБТ). Активность фактора Виллебранда (ФВ) определяли с использованием формалинизирован5 ных донорских тромбоцитов по З.С. Баркагану. Статистическая обработка результатов прово5 дилась с помощью критериев χ2 и t, достоверны5 ми считали различия при р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При изучении параметров сосудисто5тромбоци5 тарного гемостаза у горняков с патологией легких, имеющих и не имеющих ДН, с лицами контроль5 ной группы было установлено, что, как у шахте5 ров без ДН, так и с ее наличием, статистически достоверно больше величина ∠α при агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ – 36,35 ± 3,41° (р = 0,001) и 35,31 ± 3,54° (р = 0,003) про5 тив 22,81 ± 1,38° в группе контроля, что свиде5 тельствует о замедлении первого (рецепторного) этапа агрегации тромбоцитов на АДФ (табл. 1). Кроме того, выявлено, что в обеих группах статистически достоверно короче время от момен5 та внесения ристомицина до начала первой вол5 ны агрегации на агрегатограмме (Рист t) – 5,42 ± 1,15 сек (р = 0,013) и 6,62 ± 0,89 сек (р = 0,043) против 9,47 ± 1,04 сек в контрольной группе. Однако время АДФ t было достоверно увели5 чено только у шахтеров с заболеваниями органов дыхания, имеющих ДН: 10,96 ± 1,02 сек против 8,32 ± 0,49 сек в контрольной группе (р = 0,029). Нет достоверных различий по другим по5 казателям АДФ5 и ристомицин5индуцированной агрегации, САТ и активности ФВ между горно5 рабочими с легочной патологией, имеющими и не имеющими ДН, и лицами контрольной группы. Таким образом, САТ и агрегация тромбоцитов у шахтеров с патологией легких, имеющих и не имеющих ДН, значительно не изменена, отмеча5 ется лишь нарушение ее начальных этапов, зави5 не имеющих ДН, существенно не отличалась от аналогичных значений в группе контроля, но было обнаружено достоверное удлинение КВТ до 78,56 ± 3,22 сек у шахтеров без ДН (р = 0,011) и 76,13 ± 3,05 сек у рабочих, име5 Показатели Контрольная ШСПЛ без ДН ШСПЛ с ДН ющих ДН (р = 0,043) против 68,94 ± 1,33 сек гемостаза группа в контрольной группе. САТ, % 0,60 ± 0,13 1,07 ± 0,53 0,96 ± 0,42 Также установлено удлинение КВБТ в АДФ t, с 8,32 ± 0,49 8,10 ± 1,25 10,96 ± 1,02* этих группах: 101,08 ± 3,87 сек (р = 0,001) АДФ ∠α, град 22,81 ± 1,38 36,35 ± 3,41** 35,31 ± 3,54** и 98,25 ± 4,36 сек (р = 0,011), соответствен5 АДФ МА, % 73,33 ± 1,86 72,15 ± 2,90 69,84 ± 2,87 но, против 84,31 ± 2,62 сек в группе контро5 Рист t, с 9,47 ± 1,04 5,42 ± 1,15* 6,62 ± 0,89* ля, что можно объяснить одновременно возни5 Рист ∠α, град 28,97 ± 2,04 31,26 ± 4,25 33,78 ± 3,19 кающим снижением активности внутреннего Рист МА, % 78,04 ± 2,97 77,65 ± 3,56 76,69 ± 4,14 пути свертывания крови. Не обнаружено достоверных различий по ФВ, % 98,2 ± 2,1 102,58 ± 6,73 105,37 ± 7,05 показателям противосвертывающей системы Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01. при сравнении групп шахтеров с заболевани5 симое от АДФ и ристомицина, причем активность ями органов дыхания, имеющих и не имеющих ФВ остается в пределах нормы. ДН, со здоровыми лицами (табл. 3). Более того, При сравнении показателей коагуляционного у горняков с патологией легких и ДН активность гемостаза шахтеров с заболеваниями органов ды5 АТ III оказалась выше, чем в контрольной груп5 хания, имеющих и не имеющих ДН, с группой кон5 пе, но недостоверно. троля оказалось, что более высокий уровень ПТИ Таким образом, можно отметить достаточную был только у шахтеров с патологией легких и ДН: сохранность антикоагуляционного потенциала у 102,30 ± 2,03 % против 97,05 ± 0,98 % в контроле горнорабочих с заболеваниями органов дыхания, (р = 0,03), а у горняков без ДН достоверных раз5 независимо от наличия ДН. личий с контролем не было (табл. 2). У шахтеров с легочной патологией при тенден5 Кроме того, выявлено достоверное увеличение ции к укорочению времени ЭГФ отмечается ста5 уровня фибриногена, как у шахтеров с ле5 Таблица 2 гочной патологией без ДН – 3,85 ± 0,3 г/л Показатели коагуляционного гемостаза у шахтеров (р = 0,019), так и у горнорабочих с заболе5 с патологией легких, имеющих и не имеющих ваниями органов дыхания и ДН – 4,22 ± дыхательную недостаточность (X ± m) 0,32 г/л (р = 0,002) против 3,02 ± 0,13 г/л Показатели Контрольная в контрольной группе, что может быть про5 ШСПЛ без ДН ШСПЛ без ДН гемостаза группа явлением не только активации свертываю5 0,27 ± 0,06 2,28 ± 0,93* 3,35 ± 1,11* щей системы крови, но и маркером воспа5 РФМК, мг% 97,05 ± 0,98 100,0 ± 2,34 102,3 ± 2,03* ления в бронхолегочной или сердечно5со5 ПТИ, % 3,85 ± 0,3* 4,22 ± 0,32** судистой системе. Наличие гиперкоагуля5 Фибриноген, г/л 3,02 ± 0,13 ции и компенсированного внутрисосудисто5 АЧТВ, с 41,32 ± 0,46 43,64 ± 1,63 42,71 ± 1,29 го свертывания крови подтверждает досто5 КВТ, с 68,94 ± 1,33 78,56 ± 3,22* 76,13 ± 3,05* верное увеличение в обеих группах количес5 КВБТ, с 84,31 ± 2,62 101,08 ± 3,87** 98,25 ± 4,36* тва РФМК – 2,28 ± 0,93 мг% (р = 0,046) и ТВ, с 24,27 ± 0,34 23,96 ± 0,56 23,61 ± 0,64 3,35 ± 1,11 мг% (р = 0,012), соответственно, Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01. против 0,27 ± 0,06 мг% в группе контроля. Следовательно, у горнорабочих с пато5 Таблица 3 логией легких, имеющих ДН, возникает более Параметры противосвертывающей системы выраженная активация свертывающего звена и фибринолиза у шахтеров с патологией легких, по внешнему пути (повышение протромбино5 имеющих и не имеющих дыхательную вого индекса) и увеличение концентрации в недостаточность (X ± m) плазме фибриногена, приводящее к умеренной Показатели Контрольная тромбинемии и компенсированному внутрисо5 ШСПЛ без ДН ШСПЛ с ДН гемостаза группа судистому свертыванию крови, что подтвер5 195,55 ± 14,7 162,15 ± 14,95 174,58 ± 16,04 ждается более высоким уровнем растворимых ЭГФ, мин XIIКЗФ, мин 8,44 ± 0,52 23,12 ± 4,15** 20,43 ± 3,28** фибрин5мономерных комплексов по сравнению ИРП, % 100,21 ± 1,23 96,28 ± 3,15 102,79 ± 2,52 с шахтерами без ДН. 112,83 ± 5,15 108,06 ± 10,61 117,72 ± 10,17 При оценке показателей внутреннего пути АТ III, % коагуляции обнаружено, что АЧТВ и ТВ у Пр С 0,96 ± 0,03 1,2 ± 0,17 1,01 ± 0,18 горняков с легочной патологией, имеющих и Примечание: ** р < 0,01. Таблица 1 Показатели сосудистотромбоцитарного гемостаза у шахтеров с патологией легких, имеющих и не имеющих дыхательную недостаточность (X ± m) ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 119 тистически достоверное удлинение времени ХII5 КЗФ – 23,12 ± 4,15 мин у горняков без ДН (р = 0,002) и 20,43 ± 3,28 мин у рабочих с патоло5 гией легких, имеющих ДН (р = 0,001), против 8,44 ± 0,52 мин в группе контроля. Это свидетельствует о снижении активности внутреннего механизма фибринолиза и наличии компенсированного внутрисосудистого свертыва5 ния крови у горняков с заболеваниями органов дыхания, независимо от наличия или отсутствия ДН. Таким образом, длительное воздействие вред5 ных производственных факторов приводит к неб5 лагоприятным изменениям в системе гемостаза у ШСПЛ (возникновение гиперкоагуляции по внеш5 нему пути, по данным ПТИ) с развитием хроничес5 кого компенсированного внутрисосудистого сверты5 вания (по более высокому количеству РФМК) и повышение уровня фибриногена. Кроме того, у горнорабочих с патологией лег5 ких выявлены признаки дисфункции тромбоцитов: ускорение времени Рист t и повышение АДФ ∠α, что указывает на нарушение начальных этапов агрегации тромбоцитов. У них обнаружено сни5 жение активности внутреннего пути коагуляции и внутреннего механизма фибринолиза, вероятно обусловленные недостаточностью контактной ак5 тивации на фоне уменьшения концентрации фак5 торов контакта, или избытком их ингибиторов. Выявленные нарушения требуют коррекции де5 загрегантами (аспирин, курантил, трентал и др.) или антикоагулянтами (варфарин, фенилин) с тща5 тельным лабораторным контролем. При изучении параметров системы гемостаза у шахтеров с патологией легких, имеющих и не имеющих ДН, обнаружена более выраженная ги5 перкоагуляция среди первых: достоверно боль5 шее среднее значение ПТИ, а также увеличение количества РФМК и повышение фибриногена, который можно рассматривать в качестве марке5 ра воспаления. Следовательно, шахтеры с пато5 логией легких, имеющие ДН, в первую очередь нуждаются в коррекции нарушений гемостаза. ВЫВОДЫ: 1. Длительное воздействие на горнорабочих уголь5 ных шахт юга Кузбасса вредных профессио5 нально5производственных факторов приводит к нарушениям в системе гемостаза – развитие дисфункции тромбоцитов, гиперкоагуляции по внешнему механизму, хронического компенси5 рованного внутрисосудистого свертывания и повышение уровня фибриногена. 2. При появлении дыхательной недостаточности у шахтеров с пылевой патологией легких наб5 людается более выраженная активация коагу5 ляционного гемостаза. 3. Выявленные нарушения гемостаза требуют ме5 дикаментозной и немедикаментозной коррек5 ции, как в стационаре, так и на санаторно5ку5 рортном этапе реабилитации шахтеров с пыле5 вой патологией легких. ХАНИН А.Л., КОРНЕВ В.П., КРАВЧЕНКО Н.И., ДУТОВА И.А. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк МУЗ Центральная городская больница, г. Междуреченск ПРОБЛЕМА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ КУЗБАССА Э пидемиологические исследования, проведен5 ные по инициативе ВОЗ в различных стра5 нах, свидетельствуют, что хроническая обс5 труктивная болезнь легких (ХОБЛ) входит в число четырех наиболее распространенных заболеваний и, наряду с артериальной гипертонией, ишемичес5 кой болезнью сердца и сахарным диабетом, явля5 ется наиболее частой причиной инвалидизации и смертности населения [7, 10, 11]. Финансовое бре5 мя, связанное с заболеваниями легких, в Европе составляет 102 млрд. евро (118 евро в год на че5 ловека), на долю ХОБЛ приходится почти поло5 вина этой суммы [12]. Ведущими факторами риска развития и прог5 рессирования ХОБЛ являются курение, загряз5 120 нение атмосферы и профессиональные вреднос5 ти [5, 8, 12]. В Федеральной программе по ХОБЛ и Глобальной инициативе по ХОБЛ (GOLD) воп5 рос о возможной роли угольной пыли в патоге5 незе ХОБЛ остается открытым [7, 11], хотя из5 вестно, что наибольшую опасность для развития обструктивного бронхита представляет пыль, не отличающаяся высокой цитотоксичностью и фиб5 рогенностью, в частности аэрозоль угольной пы5 ли [1, 2]. По данным фундаментальных исследований Б.Т. Величковского, фагоциты, поглотившие уголь5 ную пыль, длительное время сохраняют свою жиз5 неспособность, и она удаляется из легких преи5 мущественно по мукоцилиарному эскалатору рес5 пираторного тракта внутри кониофагов, а не по лимфатическим путям внеклеточно, как кварце5 вая пыль. Такой путь эвакуации пылевых частиц длительное время предохраняет легочную ткань от патологических изменений, но постепенно при5 водит к развитию пылевого бронхита за счет ги5 перпродукции активных форм кислорода (АФК) кониофагами. АФК принадлежит ключевая роль в развитии асептического воспаления с последу5 ющим развитием обструктивного синдрома и эм5 физемы, типичных для ХОБЛ [1]. Это подтверждается немногочисленными кли5 нико5эпидемиологическими исследованиями, вы5 полненными в России. По данным Московского НИИ пульмонологии [8], обструктивные изме5 нения функции внешнего дыхания выявлены у 30 % рабочих, имеющих контакт с субмикроско5 пическими пылевыми частицами графита. При обследовании 796 шахтеров г. Ленинска5Кузнец5 кого [3], не имеющих бронхолегочных заболева5 ний («здоровая группа»), у 79,9 % выявлялись нарушения функции внешнего дыхания, причем у 35,8 % они были выраженными, характерными для ХОБЛ. Проведенное нами ранее исследование [5] на крупнейшей в России шахте «Распадская» (4800 ра5 ботающих, добыча 7,5 млн. тонн угля в год) вы5 явило, что болезни органов дыхания занимают первое место (25,8 %) в случаях и третье (13,5 %) в днях временной нетрудоспособности. В струк5 туре профессиональных заболеваний на пылевой бронхит приходится 23,6 %, а ежегодные эконо5 мические потери в связи с выплатой пособий по профзаболеваниям (пылевой бронхит и пневмо5 кониоз), а также оплатой больничных листков по болезням органов дыхания превышают 3 млн. рублей (625 руб. в год на одного работающего). Углубленное обследование 224 подземных ра5 бочих этой шахты (специальная анкета, исследо5 вание бронхиальной проходимости и осмотр пуль5 монолога) выявило симптоматику ХОБЛ у 86,6 % шахтеров, считавших себя здоровыми. Причем, лишь у 25,4 % диагностированы начальные про5 явления ХОБЛ (0 стадия по классификации GOLD): хронический кашель и отделение мокро5 ты при отсутствии нарушений бронхиальной про5 ходимости. У 61,2 % выявлена I стадия ХОБЛ – клиническая симптоматика и начальные наруше5 ния бронхиальной проходимости [5, 6]. Цель работы – изучение проблемы легочных заболеваний в шахтерском городе, исследование структуры бронхолегочных заболеваний и эконо5 мических потерь от них; анализ врачебных оши5 бок при ХОБЛ и разработка муниципальной прог5 раммы по профилактике, диагностике и лечению заболеваний легких. Работа выполнена в г. Междуреченске, распо5 ложенном на Юге Кузбасса. Население 105 ты5 сяч человек (взрослое – 75 тысяч). Средний воз5 раст – 31535 лет. Климат континентальный, дос5 таточно суровый: продолжительность зимы 6,5 ме5 сяцев, средняя температура января –21°С (до –45°С), средняя температура июля +24°С (до +35°С). Центр угольной промышленности регио5 на, в 2005 году добыто 30 млн. тонн угля. Более трети работоспособного населения трудятся на предприятиях угольной отрасли: добыча, перера5 ботка, транспортировка угля. В городе, как и во всей области, напряженная экологическая ситуа5 ция. В Кузбассе ежегодно в атмосферу выбра5 сывается более 1,5 млн. тонн вредных веществ. Основные загрязнители: окись углерода 51,6 %, сернистый ангидрид 15 %, окись азота 8 %, угле5 водороды 3,5 %, сажа, угольная пыль [4]. Суровый климат, особенности промышленнос5 ти и экологии города, а также широкое распрос5 транение курения (72 %) среди шахтеров [5] де5 лают болезни органов дыхания одной из самых важных социальных и медицинских проблем в го5 роде и регионе. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОТЕРИ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (БОД) За последние 5 лет распространенность ХОБЛ в г. Междуреченске увеличилась на 36 %, в том числе тяжелой ХОБЛ – на 25 %. Смертность от болезней органов дыхания (БОД) увеличилась на 14,7 %, причем в струк5 туре смертности от БОД на ХОБЛ приходится 71,7 % (1999 г.) и 63,9 % (2004 г.). Первичный выход на инвалидность от БОД воз5 рос на 5,4 %, в трудоспособном возрасте – на 9,5 %. В структуре временной нетрудоспособности в г. Междуреченске БОД занимают первое место в случаях (25,8 – 26,1 %) и третье место в днях (13,5 – 14 %) среди всех заболеваний. Экономи5 ческие потери только по оплате временной нет5 рудоспособности в связи с БОД превышают 27 млн. рублей в год. Проведенное нами ранее сплошное обследо5 вание подземных рабочих выявило симптоматику ХОБЛ (I ст.) у 61,2 % [5], что в 30 раз превыша5 ет средний показатель по городской статистике. Хотя нельзя экстраполировать данные выборочно5 го обследования шахтеров на все взрослое населе5 ние города, но истинная распространенность ХОБЛ значительно больше той, которая представлена в официальных отчетах. Поэтому необходимо провес5 ти сплошное стандартизованное обследование на ХОБЛ взрослого населения г. Междуреченска. АНАЛИЗ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК В ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ХОБЛ Проведен экспертный анализ историй болез5 ни 100 пациентов с ХОБЛ, пролеченных в тера5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 121 певтическом отделении ТМО г. Междуреченска в 2004 году. Мужчин было 76,6 %, в возрасте до 60 лет – 76,7 %, инвалидов по ХОБЛ – 30 % (17 % – II группа). В стационаре имеется возможность полного клинико5лабораторного обследования больных (ФВД, рентгенография, ФБС), имеется палата интенсивной терапии для больных БОД (концен5 тратор кислорода, пульсоксиметрия), ингаляторий (5 небулайзеров), современные препараты в рас5 творах для небулайзерной терапии и ДАИ. Кон5 сультации тяжелых и сложных (диагностических) больных осуществляет зав. кафедрой пульмоно5 логии и фтизиатрии НГИУВ. Врачи владеют ин5 формацией о современных методах диагностики и лечения ХОБЛ (конференции, семинары, раз5 боры). Анализ проводился по специально разра5 ботанной программе в соответствии со стандарта5 ми GOLD (200152003) и Федеральной программой по ХОБЛ (1999) с оценкой информативности и полноценности сбора анамнеза, физикального и инструментального обследования, лечения и ре5 комендаций при выписке. Дефекты сбора анамнеза (длительность заболе5 вания, симптоматика, оценка характера одышки, переносимости нагрузок и т.д.) отмечались во всех историях болезни. В 95 % случаев не было сведе5 ний о курении (не указаны стаж курения, индекс курения и количество пачка/лет). Ни в одной ис5 тории болезни не было информации о работе вра5 ча с больным по преодолению курения. В 100 % случаях отсутствовала информация о профессио5 нальных вредностях в прошлом и настоящем, ха5 рактеристике рабочего места и особенностей труда. Характеристика лечения, предшествующего обос5 трению ХОБЛ приведена лишь в 79 % случаев. Ингаляционную базисную терапию до обостре5 ния ХОБЛ систематически получали 39 % боль5 ных, периодически – 26 %, не получали – 17 %, не было сведений в истории болезни у 18 %. Ни один пациент в качестве базисной терапии не при5 нимал Тиотропиума бромид и Фенспирид – пре5 параты, которые входят в современные стандар5 ты терапии ХОБЛ. Исследование ФВД выполнено 72 % больных, тест на обратимость бронхиальной обструкции проведен лишь у 53 %. Фибробронхоскопия (ди5 агностическая и санационная) выполнена у 69 % больных. Рентгенологическое исследование органов груд5 ной клетки, общий анализ мокроты и мазок мок5 роты на кислотоустойчивые бактерии (№ 3) вы5 полнены всем пациентам. На стационарном этапе (обострение ХОБЛ) все пациенты (100 %) получали небулайзерную ингаляционную терапию: атровент – 29 %, беро5 дуал – 71 %. Все пациенты получали муколити5 ческую, отхаркивающую терапию, преимуществен5 122 но через небулайзер или ультразвуковой ингаля5 тор. Одновременно в период обострения ХОБЛ всем больным назначались внутривенные введе5 ния эуфиллина. Системные ГКС в виде курсово5 го лечения получали 44 % больных, постоянно – 33 %, ингаляционные ГКС – 23 %. Кроме того, все пациенты получали дополнительно отхарки5 вающие микстуры, антибиотики (хотя бы корот5 ким курсом), витамины, физиолечение, ЛФК (ды5 хательная гимнастика). При выписке всем пациентам были даны ре5 комендации по дальнейшей медикаментозной те5 рапии, но отсутствовали советы (рекомендации) по изменению образа жизни, условий труда, прек5 ращению курения. Таким образом, при ведении больных ХОБЛ на стационарном этапе допускается большое количес5 тво ошибок, связанных, прежде всего, с дефекта5 ми сбора анамнеза, отсутствует индивидуальная ра5 бота по преодолению курения, а также отмечается явная полипрагмазия: назначение антибиотиков без учета наличия бактериального компонента воспале5 ния; эуфиллина и отхаркивающих микстур в допол5 нение к небулайзерной ингаляционной терапии. РАЗРАБОТКА ПРОГРАММЫ ПО БОД Для преодоления этих ошибок и более адек5 ватного решения проблемы ХОБЛ разработана и принята «Целевая комплексная муниципальная программа: Пульмонология и фтизиатрия на 20045 2008 гг.». В основу программы положен анализ литературы (Федеральная программа и Глобаль5 ная инициатива по ХОБЛ), а также собственный предшествующий опыт по профилактическому при5 менению ингаляций беродуала на здравпунктах у шахтеров с начальными проявлениями ХОБЛ для защиты дыхательных путей от массированного воздействия аэрозолей угольной пыли и курения [5, 6]. Цель программы: разработка и внедрение стра5 тегии, обеспечивающей повышение общего уров5 ня здоровья населения города, снижение потери временной нетрудоспособности, сокращение ин5 валидизации, профессиональной заболеваемости и смертности при бронхолегочных заболеваниях. Для достижения поставленной цели сформу5 лированы 14 задач, в частности по ХОБЛ: 5 проведение эпидемиологических исследований и мониторинг заболеваемости, распространен5 ности, экономических потерь; 5 внедрение стандартных методов ранней диаг5 ностики и базисной терапии ХОБЛ (контроль, за их выполнением); 5 возобновление работы «Пульмошколы» для больных БА и ХОБЛ; 5 внедрение антисмокинговых программ в рабо5 ту всех звеньев здравоохранения города (здрав5 пункты, поликлиники, стационары); 5 внедрение профилактических программ среди групп наибольшего риска по ХОБЛ (шахтеры): базисная ингаляционная терапия на здравпун5 ктах с применением индивидуальных дозиро5 ванных ингаляторов и хандихалеров, борьба с курением (антисмокинговые школы, медика5 ментозная терапия), санаторно5курортное ле5 чение с широким использованием местных са5 наториев и Центра реабилитации «Топаз». нева Т.П. //Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 22004. – С. 5760. 5. у шахтеров /Ханин А.Л., Кравченко Н.И., Верещагина Н.С. //Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 22004. – С. 6368. 6. Величковский, Б.Т. Молекулярные и клеточные основы эколо 7. 2000. – № 3. – С. 1018. 1999. – 40 с. 8. 9. Чучалин, А.Г. Белая книга. Пульмонология /Чучалин А.Г. – М., 2003. – 67 с. 10. Шмелев Е.И. Хроническия обструктивная болезнь легких Красулина, Г.П. Патофизиологические подходы к формированию групп пульмонологического риска у шахтеров /Г.П. Красулина: Ав тореф. дис. … канд. мед. наук. – ЛенинскКузнецкий, 1999. – 28 с. 4. Чучалин, А.Г. Хронические обструктивные болезни легких /Чу чалин А.Г. – М., 1998. – 512 с. Двораковский И.В., Данилова Л.Н., Лисичкин Б.Г. и др. //Пуль мон. – 2000. – № 2. – С. 4549. 3. Хронические обструктивные болезни легких: Федеральная программа /Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Кокосов А.Н. и др. М., гической пульмонологии /Величковский Б.Т. //Пульмон. – 2. Ханин А.Л. Хронические обструктивные болезни легких /Ха нин А.Л., Чумакова Л.П. – Новосибирск, 2004. – 72 с. ЛИТЕРАТУРА: 1. Ханин, А.Л. Распространенность хронической обструктивной болезни легких и профилактика пылевых поражений бронхов Тюменева, Т.П. Реабилитация пострадавших на производстве от профессиональных заболеваний органов дыхания /Тюме /Шмелев Е.И. – М., 2003. – 109 с. 11. Global Jnitiative for Chronic Odstructive Lung disease: NLBJ/WНО. – 2001/2003. – 96 c. 12. Loddenhemper, R. Europen Lung white book /Loddenhemper R. – ERSJ Ltd., 2004. – 60 c. ХАНИН А.Л., ШАБАЛИНА Е.А. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк, ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, г. Мыски О СОВМЕСТНОЙ РАБОТЕ КАФЕДРЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ НГИУВ И ЦЕНТРА РЕАБИЛИТАЦИИ «ТОПАЗ» ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА САНАТОРНОКУРОРТНОМ ЭТАПЕ С оздание на базе санатория5профилакто5 рия «Топаз» ФГУ Центра реабилитации Фонда социального страхования РФ (при5 каз № 220 от 16.12.2002 г.) было своевременным ответом на существующую в Кузбассе ситуацию с лечением и реабилитацией пациентов с профес5 сиональными заболеваниями и последствиями про5 изводственных травм. Кузбасс является индустриальным центром России, на его территории сосредоточено около трети основных производственных фондов Запад5 ной Сибири. Здесь сконцентрированы предпри5 ятия угольной, металлургической, химической и строительной отраслей промышленности. Здесь добывается более 160 млн. тонн угля в год (око5 ло 60 % всей добычи в РФ). Но одновременно Кузбасс является регионом с очень тяжелой эко5 логией: ежегодно в атмосферу области выбрасы5 вается более 1,5 млн. тонн вредных веществ (окись углерода, сернистый ангидрит, окись азота, угле5 водорода, смолы, сажа, и т.д.). Кемеровская об5 ласть характеризуется не только сложной эколо5 гической обстановкой, но и серьезным положени5 ем в решении вопросов охраны и условий труда [1, 2]. Поэтому, не случайно средний уровень про5 фессиональной заболеваемости в регионе в 9 раз превышает показатель по России [4]. По данным «Уголь5фонда», размер ежегодных выплат (рег5 ресс по профзаболеваниям) по Кузбассу состав5 ляет 60 млн. рублей, треть (20 млн. рублей) это регрессы, связанные с заболеваниями бронхоле5 гочной системы. По нашим данным, болезни ор5 ганов дыхания занимают первое место в случаях (25,8 %) и третье в днях (13,5 %) по временной нетрудоспособности среди шахтеров (шахта «Рас5 падская», 4800 работающих). В структуре проф5 заболеваний хронический пылевой бронхит сос5 тавляет 23,6 %. Ежегодные экономические потери на этой шахте в связи с выплатой пособий по профзаболеваниям (пылевой бронхит, пневмоко5 ниоз) и оплатой временной нетрудоспособности по болезням органов дыхания превышают 3 млн. рублей. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 123 При скрининговом обследовании шахтеров сим5 птоматика ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) выявлена у 86,6 %, причем у 61,2 % были обнаружены уже начальные прояв5 ления обструктивного синдрома. Было выявлено, что курят 72 % шахтеров и среди «курильщиков» симптоматика ХБ (хронический бронхит) встре5 чается в 4,9 раза, а ХОБЛ – в 2,6 раза чаще, не5 жели у некурящих [3]. Нами была разработана и впервые в РФ про5 ведена программа 45х месячной ингаляционной терапии беродуалом (на здравпункте по оконча5 нии смены), которая способствовала существенно5 му уменьшению клинических симптомов и улуч5 шению пиковой скорости выдоха (восстановление бронхиальной проходимости). Все это привело нас к мысли о необходимости разработки комплексной программы профилакти5 ки и реабилитации ХОБЛ у шахтеров. Одним из важнейших звеньев этой программы должен быть санаторно5курортный этап и реабилитация на базе местных санаториев и Центров. Поэтому, факти5 чески сразу с открытием ФГУ Центр реабилитации «Топаз» началось неформальное сотрудничество кафедры фтизиопульмонологии НГИУВ и Центра. Вначале это были консультации и разборы сложных случаев диагностики и лечения больных с бронхолегочной патологией, потом обсуждение возможных путей взаимодействия и сотрудничес5 тва. Пульмонологическое направление оказалось одним из ведущих в Центре реабилитации: еже5 годно с бронхолегочной патологией получают ле5 чение 130051200 человек и в структуре заболева5 ний на них приходится 30,5533,7 % (1 место среди всех патологий). Первое, что было решено сделать – это под5 готовить и провести обучение врачей Центра сов5 ременным методам выявления, диагностики и ле5 чения бронхолегочных заболеваний, соответству5 ющим мировым достижениям пульмонологии. Ка5 федра фтизиопульмонологии подготовила прог5 рамму обучающего цикла на тему «Хронические обструктивные заболевания легких: выявление, диагностика, лечение и реабилитация». Цикл был проведен с 13.05 по 02.06.2005 года на базе Цен5 тра реабилитации «Топаз». В программу были включены темы, актуальные для врачей Центра: 5 раздел по выявлению, диагностике, лечению, профилактике и реабилитации самого распрос5 траненного бронхо5легочного заболевания – ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких); 5 раздел по диагностике, лечению, реабилита5 ции больных бронхиальной астмой (БА), в том числе профессиональной; 5 раздел, посвященный пылевой патологии лег5 ких: пылевые (профессиональные) бронхиты, пневмокониозы; 124 5 раздел, посвященный диагностике, лечению осложнений бронхолегочных заболеваний: ДН (дыхательная недостаточность, ЛС (легочное сердце) и ХСН (хроническая сердечная недос5 таточность); 5 отдельный раздел был посвящен проблемам ре5 абилитации и роли санаторно5курортного эта5 па в лечении бронхолегочных заболеваний: вза5 имодействию современных медикаментозных программ и санаторно5курортного лечения; 5 большое внимание уделено антисмокинговым программам и использованию санатарно5курор5 тного этапа для эффективного отказа от куре5 ния или уменьшения никотиновой нагрузки; 5 были проведены специальные занятия по ор5 ганизации Школ для больных с бронхолегоч5 ными заболеваниями. После окончания цикла уровень знаний вра5 чей по тестовому контролю возрос на 53 %, по сравнению с исходным. Врач Синицкая Н.А. (функциональная диаг5 ностика) дополнительно прошла обучение на рабо5 чем месте в кабинете функциональной диагности5 ки базовой клинической туберкулезной больницы № 19 г. Новокузнецка. В результате нашего сот5 рудничества: 5 полностью переоснащен кабинет ингаляцион5 ной терапии. В настоящее время в санатории «Топаз» имеются в достаточном количестве сов5 ременные небулайзеры, для лечения исполь5 зуются растворы самых эффективных препа5 ратов; 5 внедрена методика дифференциальной диаг5 ностики между БА и ХОБЛ с помощью теста на обратимость бронхиальной обструкции; 5 внедрена методика подбора адекватной меди5 каментозной терапии на основании определе5 ния ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) до и после применения различных бронхолитиков и отхаркивающих средств. Это позволило более рационально и эффективно назначать медикаментозную тера5 пию больным с ХОБЛ, БА и пылевыми брон5 хитами; 5 в работу Центра внедрены современные ме5 тоды диагностики, классификации и лечение ХОБЛ в соответствии с Международной прог5 раммой «ГОЛД» (2003) и Федеральным руко5 водством по ХОБЛ (199952002 гг.); 5 методы диагностики, дифференциальной ди5 агностики, классификации и лечения (15253545 5 ступень терапии) при БА в соответствии с Международной программой «Джина» (2002) и Федеральным руководством по БА (19985 2002 гг.). Кафедрой фтизиопульмонологии для врачей Центра проведена серия научно5практических кон5 ференций: 5 5 Новые достижения в терапии ХОБЛ; Современная антибактериальная терапия вос5 палений (бронхиты, пневмонии); 5 Нестероидная противовоспалительная тера5 пия заболеваний дыхательных путей. После подписания договора о сотрудничестве между НГИУВ и санаторием «Топаз» (август 2005 г.) наша совместная работа вышла на новый уровень. Во5первых, консультации и обходы (до5 цент, профессор) стали носить регулярный ха5 рактер. Во5вторых, запланирована и проводится научно5практическая работа, цель этого исследо5 вания: повышение эффективности лечения боль5 ных с бронхолегочными заболеваниями в сана5 торно5курортных условиях «Топаза». В рамках этой работы изучаются структура бронхолегочных заболеваний среди пациентов са5 натория; роль курения в формировании обструк5 тивных нарушений; особенности ФВД у больных с пылевым обструктивным и необструктивным бронхитом; эффективность современных ингаля5 ционных бронхолитических препаратов и их мес5 то в комплексном санаторно5курортном лечении. В настоящее время проводится исследование по изучению эффективности пролонгированного холинолитического препарата «Спирива» у боль5 ных ХОБЛ на санаторном этапе лечения. Для этого разработана документация. Карта первич5 ного обследования больного с ХОБЛ (Ф.1), кар5 та динамического наблюдения (Ф.2). Разработан дизайн исследования, проведено обучение врачей. Это первое подобное исследование в России, ко5 торое выполняется в условиях санатория. В дан5 ном сборнике представлены первые результаты этой работы. Разработаны и внедряются программы обуче5 ния больных: Школа больного с ХОБЛ и ДН; Антисмокинговая школа. Для этого кафедрой фти5 зиопульмонологии, кроме обучения врачей, изда5 ны учебно5методические пособия, предоставлен5 ные врачам Центра: Хроническая обструктивная болезнь легких (Новокузнецк, 2004), Эффектив5 ный отказ от курения (Новокузнецк, 2004, сов5 местно с кафедрами психотерапии, экологии и здорового образа жизни); Алгоритм действий вра5 ча при диссеминированных поражениях легких (Новокузнецк, 2005). Конечной целью внедрения новых методик, обучения врачей и создания школ для больных является улучшение взаимоотношений между вра5 чом и больным на основе сотрудничества, повы5 шение эффективности санаторно5курортного ле5 чения. Это будет способствовать решению реабилита5 ционных задач у больных с хроническими брон5 холегочными заболеваниями: уменьшению одыш5 ки и замедлению прогрессирования нарушений бронхиальной проходимости; снижению депрес5 сивных реакций; повышению физической трени5 рованности и активности; улучшению качества жизни. Санаторно5курортный этап лечения включен в разработанную нами и внедренную (г. Междуре5 ченск) целевую комплексную муниципальную прог5 рамму (200452008 гг.) по ранней профилактике ХОБЛ и пылевых бронхитов у шахтеров. При ус5 пешном завершении этой программы возможно ее расширение на весь шахтерский регион. ЛИТЕРАТУРА: 1. Разумов, В.В. Причины запоздалой диагностики пылевой пато логии органов дыхания и несвоевременности начала реабили тационных мероприятий /В.В. Разумов, В.А. Зинченко //Меди цина в Кузбассе: Спецвыпуск № 22004. – С. 7982. 2. Тюменева, Т.П. Реабилитация пострадавших на производстве от профессиональных заболеваний органов дыхания /Тюменева Т.П. //Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 42004. – С. 5760. 3. Ханин, А.Л. Распространенность ХОБЛ и профилактика пыле вых поражений бронхов у шахтеров /А.Л. Ханин, Н.И. Крав ченко, Н.С. Верещагина //Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 22004. –– С. 6368. 4. Щипачев К.В. Проблемы и перспективы развития здравоохра нения КО /Щипачев К.В. //Медицина в Кузбассе: Спецвыпуск № 12004. – С. 46. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 125 ХАНЧЕНКОВ Н.С., БОЛЬШАКОВА Е.В. ГУ Кузбасское региональное отделение Фонда социального страхования РФ, г. Кемерово УЧАСТИЕ СРЕДСТВ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ТРАВМ В статье приведен анализ эффективности лечения и реабилитации застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве за счет средств, поступающих в Фонд социального страхования Российской Федерации от страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случа ев на производстве и профессиональных заболеваний. Сделаны некоторые выво ды и предложения. Ключевые слова: обязательное социальное страхование, тяжелые несчастные случаи на производстве, лечение и реабилитация пострадавших на производстве непосредственно после тяжелых травм. К емеровская область по экономическому потенциалу является крупнейшим терри5 ториально5производственным комплексом Российской Федерации и играет ведущую роль в экономике Сибири. Около 60 % добычи камен5 ного угля в России приходится сегодня на долю Кузбасса. Основу угольной отрасли Кузбасса сос5 тавляют 10 угольных компаний, включающих в себя 50 шахт, 44 разреза, 27 обогатительных фаб5 рик и установок. В стадии строительства находят5 ся еще 14 угледобывающих предприятий (10 шахт и 4 разреза) и 3 обогатительные фабрики. Ускорен5 ными темпами развиваются горнорудная и метал5 лургическая промышленность. Сегодня они пред5 ставлены 52 металлургическими и 73 горнорудными предприятиями. Развитие тяжелых основных от5 раслей экономики неизбежно вызывает и разви5 тие строительной. Область находится на первом месте в стране по объему перевозок грузов желез5 нодорожным и автомобильным транспортом. На фоне развития указанных выше отраслей в области происходит ежегодный рост числа стра5 ховых случаев, обусловленных характерными осо5 бенностями строения ее экономики и характеризу5 ющихся несчастными случаями на производстве с тяжелым исходом: 2002 г. – 532, 2003 г. – 610, 2004 г. – 712, 2005 г. – 506. В разрезе отраслей экономики Кемеровской области наибольшее неблагополучие имеет место у страхователей действующих: 5 в угольной промышленности, при этом преоб5 ладающее число несчастных случаев происхо5 дит при добыче угля подземным способом и составляет 39,7 % от всех тяжелых несчастных случаев, произошедших в отрасли; 5 в строительстве, причем в общестроительных организациях они составляют 3,5 % от всего 126 числа тяжелых несчастных случаев, произо5 шедших в строительных организациях; 5 в автомобильном хозяйстве – около 4 % от об5 щего числа тяжелых несчастных случаев, свя5 занных с транспортом как отраслью экономи5 ки. Федеральный закон № 1255ФЗ от 24.07.1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и професси5 ональных заболеваний» предусматривает возме5 щение вреда, причиненного жизни и здоровью зас5 трахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных уста5 новленных Законом случаях. Пострадавшему на производстве предоставля5 ются в полном объеме все необходимые виды стра5 хового обеспечения, в том числе оплата расходов на медицинскую, социальную и профессиональ5 ную реабилитацию. Федеральным законом от 07.07.2003г. № 1185 ФЗ в перечень видов расходов включена оплата лечения застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособнос5 ти или установления стойкой утраты профессио5 нальной трудоспособности. Для отработки механизмов взаимодействия ис5 полнительных органов Фонда, страхователей и медицинских организаций при лечении застрахо5 ванного непосредственно после тяжелого несчас5 тного случая на производстве Фонд социального страхования Российской Федерации приказом от 29.07.03 г. определил 8 региональных отделений, которым и поручил отработать указанный меха5 низм. Одним из 8 было названо Кузбасское регио5 нальное отделение. В свою очередь, региональное отделение, сов5 местно с департаментом охраны здоровья насе5 ления Кемеровской области, издали приказ от 21.10.2003 г. – 27.10.2003 г. № 748/287 «О ле5 чении пострадавших непосредственно после тяже5 лых несчастных случаев на производстве». Этим приказом был утвержден временный пе5 речень из 4 лечебно5профилактических учрежде5 ний (далее ЛПУ), имеющих новейшее высокотех5 нологичное медицинское оборудование и высо5 коквалифицированные кадры, совместно с кото5 рыми региональное отделение и отрабатывало ме5 ханизм взаимодействия филиалов регионального отделения, ЛПУ, а также работодателей – стра5 хователей. За год был наработан пяти ступенчатый ме5 ханизм взаимодействия. Первый этап – немедленное информирование страхователем5работодателем о тяжелом несчас5 тном случае филиал регионального отделения и ЛПУ, утвержденное временным перечнем. Расследование на производстве несчастного случая с привлечением специалиста филиала ре5 гионального отделения и составление заключения о характере случая (страховой, не страховой). Второй этап – своевременная транспортиров5 ка пострадавшего в одно из учрежденных ЛПУ, в котором в трехдневный срок клинико5экспер5 тной комиссией (далее КЭК) ЛПУ составляется заключение о степени тяжести травмы. Заключе5 ние необходимо для решения вопроса оплаты ле5 чения застрахованного лица за счет средств обя5 зательного социального страхования. Третий этап – принятие решения исполни5 тельным органом Фонда об оплате расходов на лечение застрахованного непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве при соблюдении трех условий: 5 извещения страхователя о происшедшем тяже5 лом несчастном случае на производстве; 5 заключения о признании тяжелого несчастно5 го случая на производстве страховым случаем; 5 окончательного заключения ЛПУ о степени тяжести производственной травмы. После принятия решения, в ЛПУ, где прово5 дится лечение пострадавшего, филиалом направ5 ляется уведомление о квалификации несчастного случая и согласии или отказе оплатить медицин5 ские услуги. Оплата расходов на лечение пострадавшего осуществляется на основании договора с соблю5 дением условий, предусмотренных первыми дву5 мя этапами. Четвертый этап – стационарное лечение пос5 традавшего непосредственно после тяжелого нес5 частного случая на производстве. Пятый этап (по необходимости) – непосредс5 твенно после лечения в стационаре застрахован5 ные пострадавшие по решению КЭК ЛПУ нап5 равляются для реабилитации в ранние сроки в Федеральное государственное учреждение Центр реабилитации Фонда социального страхования Российской Федерации «Топаз» (далее Центр ре5 абилитации «Топаз»). После реабилитационного лечения пострадавший или выписывается к тру5 ду или направляется на амбулаторное лечение по месту жительства. Амбулаторно5поликлиническая помощь, предоставляемая после оказания стацио5 нарной помощи либо реабилитационного лечения, оказывается как в поликлинике, так и на дому, а так же в дневных стационарах и стационарах ам5 булаторно5поликлинических учреждений. Принципами перехода от одного этапа к дру5 гому являются преемственность, последователь5 ность проведения описанных выше мероприятий, индивидуальный подход к пострадавшему. Тем самым, обеспечивается раннее начало лече5 ния, достигается минимизация последствий тяжело5 го несчастного случая на производстве и оптимиза5 ция ресурсных затрат, достигается максимальный результат в улучшении состояния здоровья пос5 традавшего. Учитывая накопленный в течение года опыт и наработанный механизм взаимодействия по орга5 низации лечения и ранней реабилитации постра5 давших на производстве вследствие тяжелых нес5 частных случаев, совместным приказом Кузбас5 ского регионального отделения и департамента ох5 раны здоровья населения области от 08.10.2004 г. № 142/731 «О лечении пострадавших непосредс5 твенно после тяжелых несчастных случаев на про5 изводстве», перечень ЛПУ, отвечающих критери5 ям предъявляемых к лечению застрахованных не5 посредственно после тяжелых несчастных случа5 ев на производстве разработанным и утвержден5 ным департаментом охраны здоровья населения области, был расширен с 4 до 10. Для анализа совместной работы регионально5 го отделения Фонда социального страхования, страхователей, лечебно5профилактических учреж5 дений и Центра реабилитации «Топаз» нами взят 35х летний период. За период с августа 2003 года по август 2005 го5 да оплачено за счет средств обязательного соци5 ального страхования лечение 541 пострадавшего (застрахованного) непосредственно после тяже5 лых несчастных случаев на производстве. Возрастной ценз пострадавших вследствие тя5 желых несчастных случаев: до 20 лет – 10 чел. (1,8 %), 20529 лет – 124 (22,9 %), 30539 лет – 115 (21,3 %), 40549 лет – 185 (34,2 %), 50559 лет – 88 (16,3 %), 60 лет и старше – 19 (3,5 %); всего – 541 чел. Рассмотрим, как распределены тяжелые несчас5 тные случаи по нозологии: политравма – 154 чел. (28,5 %), травма верхних конечностей – 81 (15 %), ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 127 травма нижних конечностей – 153 (28,3 %), че5 репно5мозговая травма – 40 (7,4 %), травма поз5 воночника – 47 (8,7 %), электротравмы – 7 (1,3 %), ожоги – 23 (4,3 %), отравления – 3 (0,6 %), трав5 мы глаз – 33 (6,1 %); всего – 541 чел. Как видим, на первом месте политравмы (28,5 %) и травмы нижних конечностей (28,3 %). По исходам травмы (541 случай) распределе5 ны следующим образом: 5 143 пострадавших (26,4 %) возвращены к трудовой деятельности; 5 197 случаев (36,4 %) с частичной или полной утратой профессиональной трудоспособности; 5 179 случаев (33,1 %) – застрахованные вре5 менно нетрудоспособны; 5 2 случая (0,4 %) – ребенок5инвалид; ими ста5 ли пострадавшие на производстве, не достиг5 шие 185летнего возраста, с травмой глаз; 5 20 случаев (3,7 %,) со смертельным исходом. Проанализировали 143 пострадавших, возвра5 щенных к труду, по нозологическим формам: травма нижних конечностей – 50 человек (35 %), политравма – 31 (21,7 %), травма верхних конеч5 ностей – 26 (18,2 %), травма позвоночника – 10 (7 %), черепно5мозговая травма – 8 (5,6 %), ожо5 ги – 6 (4,2 %), травма глаз – 7 (4,9 %), отрав5 ления – 3 (2,1 %), электротравма – 2 (1,4 %); всего – 143 человека. Наибольший эффект от лечения при травмах нижних конечностей (35 %) и при политравмах (21,7 % от числа возвращенных к труду). Из 541 пострадавших прошли курс реабили5 тации в Центре реабилитации «Топаз» 134 чело5 века, что составило 24,8 % от общего числа. По нозологическим формам тяжелые несчас5 тные случаи у пострадавших, проходивших курс реабилитации в Центре реабилитации «Топаз», представлены следующим образом: политравма – 52 чел. (38,8 %), травма верхних конечностей – 12 (9 %), травма нижних конечностей – 38 (28,4 %), травма позвоночника – 15 (11,1 %), черепно5моз5 говая травма – 15 (11,1 %), электротравма – 1 (0,7 %), ожоги – 1 (0,7 %); всего – 134 человека (100%). Исход травм у лиц, прошедших курс ранней реабилитации в Центре реабилитации «Топаз», выглядит следующим образом: 10 % утраты про5 фессиональной трудоспособности – 3 чел. (2,2 %), 20 % – 4 (3 %), 30 % – 9 (6,7 %), 40 % – 8 (6 %), 50 % – 3 (2,2 %), 60 % – 12 (9 %), 70 % – 1 (0,7 %), 80 % – 10 (7,5 %), 90 % – 9 (6,7 %), 100 % – 11 (8,2 %), возвращены к труду – 30 (22,4 %), временно нетрудоспособны – 34 (25,4 %); всего – 134 человека (100%). Пострадавшие, вернувшиеся к труду, состав5 ляют 22,4 % от общего числа застрахованных, про5 леченных в Центре реабилитации «Топаз». Пос5 традавшие, продолжавшие быть временно нетру5 128 доспособными, – 25,4 %. Если взять группу пос5 традавших с законченным случаем нетрудоспо5 собности (100 человек), то возвращены к труду 30 % пострадавших. Из общего числа пролеченных в Центре реа5 билитации «Топаз», 38,8 % составляют пострадав5 шие с политравмой. Например: черепно5мозговая травма + травма внутренних органов; черепно5 мозговая травма + травма конечности(ей) (вер5 хних, нижних). Наличие тяжелой сочетанной патологии и объясняет тот факт, что только 22,4 % (или 30 % от законченных случаев) пострадавших после ста5 ционарного лечения, курса реабилитации верну5 лись к своей прежней трудовой деятельности. Нами была отобрана контрольная группа из 53 человек или 15,5 % от 342 застрахованных (законченные случаи), пострадавших вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве и пролеченных за счет средств обязательного со5 циального страхования от несчастных случаев и профзаболеваний за период с августа 2003 года по август 2005 года. В группу вошли пострадавшие с законченным случаем временной нетрудоспособности, которые были выписаны к труду после проведенного лече5 ния и остаются трудоспособными по сегодняшний день, или те, которым учреждением медико5соци5 альной экспертизы (далее МСЭ) был определен процент утраты профессиональной трудоспособ5 ности, и прошедшие очередное (повторное) осви5 детельствование в МСЭ. Мы поставили перед собой задачу проанали5 зировать эффективность лечения пострадавших непосредственно после произошедшего тяжело5 го несчастного случая на производстве, во испол5 нение приказа Фонда социального страхования Российской Федерации № 177 от 29.07.2003 г. «Об отработке механизмов взаимодействия реги5 ональных отделений Фонда, страхователей и ме5 дицинских организаций». Проанализировали по возрастному цензу: до 20 лет – 2 чел. (3,8 %), 20529 лет – 17 (32,1%), 30539 лет – 8 (15,1%), 40549 лет – 19 (35,8%), 50559 лет – 5 (9,4%), 60 лет и старше – 2 (3,8%), всего – 53 человека (100 %). Наибольшее число пострадавших в 40549 лет – 35,8 % от общего числа в контрольной группе, т.е. работники среднего возраста, аналогично возрас5 тному цензу всех пострадавших, лечение которых оплачено за счет средств Фонда. Подавляющее большинство пострадавших сос5 тавили мужчины – 45 человек (84,9 %), постра5 давших женщин было 8 человек (15,1 %). Это объяснимо, т.к. большее число производс5 твенных травм происходит в угольной промыш5 ленности, металлургии, машиностроении и тран5 спорте, как уже было отмечено выше, в которых основной контингент работающих составляют, как правило, мужчины. Проанализировали тяжелые производственные травмы по нозологии: черепно5мозговая травма – 8 чел. (15,1 %), политравма – 8 (15,1 %), трав5 ма верхних конечностей – 13 (24,5 %), травма нижних конечностей – 15 (28,3 %), травма поз5 воночника – 2 (3,8 %), травма глаз – 6 (11,3 %), ожоги, отравления – 1 (1,9 %), всего – 53 чело5 века (100 %). На I месте травмы нижних конечностей (28,3 %), на II месте – травмы верхних конеч5 ностей (24,5 %), на III месте – политравма и че5 репно5мозговая травма (по 15,1 %). Ввиду того, что в период с августа 2003 г. по август 2004 г. региональное отделение Фонда зак5 лючило договора с четырьмя ЛПУ, (1 – для лече5 ния политравм, 3 – специализированные отделе5 ния: отравления, ожоги и травмы глаз), основное число – 46 пострадавших (86,8 %) получили ста5 ционарное лечение в одном из них – Федераль5 ном государственном лечебно5профилактическом учреждении «Научно5клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск5 Кузнецкий Шестеро пострадавших (11,3 %) с травмой глаз пролечились в Областном государственном учреждении «Кемеровская областная клиничес5 кая офтальмологическая больница». Исход полного курса лечения застрахованных непосредственно после тяжелой производствен5 ной травмы: установлено 10 % трудоспособнос5 ти – 1 чел. (1,9 %), 20 % – 0, 30 % – 5 (9,4 %), 40 % – 4 (7,5 %), 50 % – 3 (5,7 %), 60 % – 6 (11,3 %), 70 % – 1 (1,9%), 80 % – 3 (5,7 %), 90 % – 1 (1,9 %), 100 % – 1 (1,9 %), выписаны к труду – 28 (52,8%); всего – 53 человека (100 %). Полностью выздоровели и вернулись к тру5 довой деятельности 28 человек, что составляет 52,8 % от 53 пострадавших. Инвалидами I, II, III групп стали 19 человек, что составляет 35,8 % от общего числа пострадав5 ших. К ним относятся пострадавшие с утратой профессиональной трудоспособности от 405100 %, из них 5 человек (9,4 %) с утратой профессио5 нальной трудоспособности 805100 %. Рассмотрим результаты по той же группе пос5 традавших через год и после повторного освиде5 тельствования во МСЭ и сравним их с результа5 тами непосредственно после травмы. Непосредс5 твенно после травмы установлено 10 % трудоспо5 собности – 1 чел. (1,9 %), 20 % – 0, 30 % – 5 (9,4 %), 40 % – 4 (7,5 %), 50 % – 3 (5,7 %), 60 % – 6 (11,3 %), 70 % – 1 (1,9 %), 80 % – 3 (5,7 %), 90 % – 1 (1,9 %), 100 % – 1 (1,9 %), трудоспособные – 28 (52,8 %); итого – 53 чел. (100%). После повторного освидетельствования в 2005 году – 2 чел. (3,8 %), 2 (3,8 %), 3 (5,7 %), 4 (7,5 %), 4 (7,5 %), 7 (13,2 %), 1 (1,9 %), 0 чел., 0 чел., 2 (3,8 %), 28 (52,8 %); 53 чел. (100%), со5 ответственно. 28 застрахованных стабильно трудоспособные. У 7 пострадавших в результате стационарного, амбулаторного лечения, курса реабилитационных мероприятий по программе реабилитации постра5 давшего (протезирование, реабилитация в усло5 виях санаториев, лекарственное обеспечение) мы наблюдаем снижение процента утраты професси5 ональной трудоспособности, из них у двух постра5 давших процент утраты профессиональной тру5 доспособности снизился с 80 % до 60 %, по од5 ному – с 80 % до 50 %, с 40 % до 20 %, с 60 % до 40 %, с 30 % до 10 %, с 30 % до 20 %. В то же время, 7 человек (13,2 %) с утратой профессиональной трудоспособности 10530 % продолжают работу по прежнему месту работы с ограничением функциональных обязанностей. Анализируя исход тяжелых производственных травм, мы пришли к выводу, что наиболее тяже5 лый прогноз у пострадавших с черепно5мозговой травмой и политравмой. Пострадавший Б, 24 лет. Дата несчастного случая 17.11.2003 года. Диагноз: «Закрытая че5 репно5мозговая травма». Несмотря на стационарное лечение в ФГ ЛПУ «НКЦ ОЗШ», курс ранней реабилитации в ФГУ ЦР «Топаз», амбулаторное лечение и молодой возраст, через 185 дней временной нетрудоспо5 собности (19.05.2004 г.) учреждение МСЭ опре5 деляет ему 100 % утраты профессиональной тру5 доспособности, I группу инвалидности. 01.06.2005 года при очередном освидетельс5 твовании учреждение МСЭ подтверждает ему 100 % утраты профессиональной трудоспособнос5 ти, I группу инвалидности. Пострадавший В, 26 лет. Дата несчастного случая 08.11.2003 года. Диагноз: «Тяжелая черепно5мозговая травма. Перелом правой височной кости с переходом на основание черепа. Ушиб головного мозга. Субду5 ральная и внутримозговая гематома». 23.04.2004 года учреждение МСЭ определяет ему 90 % утраты профессиональной трудоспособ5 ности, I группу инвалидности. 22.04.2005 года при очередном освидетельство5 вании учреждение МСЭ констатирует ухудшение состояния здоровья и определяет ему 100 % утра5 ты профессиональной трудоспособности, I груп5 пу инвалидности. Таким образом, из 53 пострадавших контроль5 ной группы, возвращены к полноценной трудовой деятельности 28 человек (52,8 %); улучшение сос5 тояния здоровья у 7 пострадавших (13,2 %); без перемен – 17 человек (32,1 %); с ухудшением здоровья – 1 человек (1,9 %). По нашему мнению, проводимая региональ5 ным отделением, лечебно5профилактическими уч5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 129 реждениями, учреждениями МСЭ работа по ле5 чению, реабилитации пострадавших непосредс5 твенно после произошедшего тяжелого несчас5 тного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой ут5 раты профессиональной трудоспособности, не безуспешна и видим ее положительные резуль5 таты. Привлечение финансовых ресурсов Фонда со5 циального страхования Российской Федерации помогает восстановлению трудоспособности пос5 традавших в результате тяжелых несчастных слу5 чаев на производстве. 66 % пострадавших из исс5 ледуемой группы продолжают трудиться, из них только 13,2 % с ограничением функциональных обязанностей. Из 541 пострадавшего, лечение которых бы5 ло оплачено за счет средств обязательного соци5 ального страхования от несчастных случаев и профзаболеваний, 143 человека полностью воз5 вращены к труду. Нетрудно вывести ежегодный экономический эффект для бюджета Фонда со5 циального страхования РФ только по Кемеров5 ской области. В 1 полугодии 2005 года размер ежемесячной страховой выплаты на 1 получате5 ля составил 4644,7 руб., ежемесячный размер стра5 хового обеспечения на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию – 783,5 руб. Ежегодная экономия составит более 9 млн. руб. Что касается социальных последствий для пос5 традавших и общества, то они вообще неоценимы. ВЫВОДЫ: 1. Можно с полной уверенностью утверждать, что новая схема организации и финансирова5 ния лечения застрахованного работника не5 посредственно после тяжелого несчастного случая на производстве выгодна с экономичес5 кой точки зрения и имеет явную социальную направленность – средства Фонда «работают» на здоровье человека, а их экономия на вып5 лате страхового возмещения может быть нап5 равлена на финансирование предупредитель5 ных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболева5 ний. 130 2. Выигрывают все участники данного процесса: 5 пострадавший получает необходимое лече5 ние по современным технологиям с первого дня поступления в лечебно5профилактичес5 кое учреждение и не думает, кто же ему оп5 латить дорогостоящую операцию или лече5 ние в стационаре; 5 страхователь, особенно у которого травмао5 пасное производство, не ломает голову, где изыскать средства на оплату лечения постра5 давшего; 5 лечебно5профилактическое учреждение, ко5 торому согласно договору с исполнительным органом Фонда социального страхования пос5 тупает оплата за лечение пострадавшего на производстве; 5 Фонд обязательного медицинского страхова5 ния, через него и население, т.к. он не несет расходы за лечение пострадавших на произ5 водстве. 3. По нашему мнению, необходима научно5иссле5 довательская работа по данному разделу рабо5 ты, в результате которой были бы утверждены: 5 критерии оценки качества и эффективности лечения и реабилитации, которые станут фак5 тором, повышающим качество лечения боль5 ных с тяжелой производственной травмой, следовательно, давать более позитивный ис5 ход лечения; 5 критерии, определяющие периоды реабили5 тации и оценки состояния трудоспособности после лечения в стационаре и реабилитации в условиях реабилитационных центров; 5 научно5обоснованные стандарты лечения, реабилитации пострадавших вследствие тя5 желых травм. 4. С учетом того, что при лечении застрахован5 ных, пострадавших следствие тяжелых произ5 водственных травм, применяются современные высокотехнологичные методы лечения и высо5 котехнологичное оборудование, и на основа5 нии анализа результатов лечения пострадав5 ших после тяжелой производственной травмы необходимо скорректировать сроки средней длительности лечения, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. ХВОСТОВА О.И., ЛОБЫКИНА Е.Н. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ ПРИ НАЛИЧИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА В настоящее время избыточный вес и ожире5 ние приобрели характер эпидемии и явля5 ются причиной многих социально5значи5 мых заболеваний. Ожирение приводит к развитию патологии различных систем организма (артери5 альная гипертензия, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, желчно5 каменная болезнь, остеоартрозы и др.). Это при5 водит к увеличению времени нетрудоспособнос5 ти, часто к ранней инвалидизации и снижению продолжительности жизни пациентов. Одна из ведущих тенденций в развитии сов5 ременного здравоохранения состоит в усилении и расширении реабилитационных мероприятий. Осо5 бую актуальность это направление приобретает в области психосоматических заболеваний. Включение психотерапевтических методов в реабилитацию больных ожирением непосредствен5 но вытекает из представлений о психосоматичес5 ком характере этого заболевания [7]. Подавляющее большинство болезней имеют психосоматический компонент среди механизмов патогенеза, или са5 ми причины этих болезней являются психосома5 тическими. Нейропсихические механизмы ауто5 и гетеросуггестивных взаимодействий, лежащих в основе этих механизмов, в настоящее время прак5 тически не изучены. Психосоматические заболе5 вания (ПЗ) возникают и рецидивируют под вли5 янием психогенно5травмирующих факторов. «Пси5 хогенно запущенные» соматические расстройства являются функциональными, обратимыми, пси5 хотерапевтическое вмешательство может предот5 вратить дальнейшее развитие по законам, свойс5 твенным именно этой конкретной болезни. У 10535 % больных общей сети соматические расстройства в значительной степени связаны с нарушением психической деятельности. Как счи5 тают Н.М. Жариков с соавт. [4], в психоневро5 логические диспансеры обращаются лишь 20525 % всех психически больных. Оставшиеся 75580 % – это пациенты общих поликлиник. В общей мас5 се больных поликлиник, по мнению этих авто5 ров, 18525 % нуждаются в помощи психиатра или психотерапевта. В то же время В.Н. Козырев [5], обобщая данные других исследователей, ут5 верждает, что частота психических расстройств в учреждениях общемедицинской сети составля5 ет 50 %, а в больницах скорой помощи – около 75 %. При распознавании аффективной патологии, наблюдающейся у пациентов общесоматической се5 ти, наибольшие трудности возникают при диагнос5 тике депрессий. Симптоматика депрессии маскиру5 ется соматизированными расстройствами. Трудна также диагностика депрессий, коморбидных со5 матическому заболеванию. Сложность выявления психопатологических расстройств в последнем слу5 чае усугубляется тем обстоятельством, что клини5 ческая картина депрессий включает ряд сомато5 вегетативных симптомокомплексов, характерных как для аффективной патологии, так и для сома5 тического страдания. В ряду таких общих для депрессии и сомати5 ческого заболевания симптомов стоят астения, по5 худание с бледностью и сухостью кожных пок5 ровов, нарушения сна, головокружение, мидриаз, тахи5 и брадикардия, повышение артериального давления, тремор, боли в грудной клетке, дис5 пноэ, диспептические явления (горечь, сухость во рту, запоры, метеоризм). Диагностика соматизи5 рованных депрессий, коморбидных соматическо5 му заболеванию, в первую очередь, основывается на установлении отдельных, но наиболее значи5 мых симптомов депрессии (тоска, патологический суточный ритм, идеи самообвинения, суицидаль5 ные мысли, периодичность манифистации болез5 ненной симптоматики). При соматизированных депрессиях обнаруживается разрыв между поли5 морфизмом соматоформных проявлений, потреб5 ностью в медицинской помощи, с одной стороны, и отсутствием объективно выявляемых признаков соматического заболевания – с другой [8]. Тревога является сложным и универсальным синдромом с многовариантными проявлениями [6]. Тревожность проявляется в виде диффузно5 го, очень неприятного, часто смутного ожидания чего5то и протекает на фоне таких соматических ощущений, как чувство стеснения в груди, потли5 вость, затрудненность дыхания, головокружения или дискомфорт в области желудка. Эти субъектив5 ные переживания обуславливаются непосредствен5 но тревогой. Тревога может быть в виде поведения избегания, т.е. содержать фобический компонент, и в виде вегетативных дисфункций. Заболевания сердечно5сосудистой системы, же5 лудочно5кишечного тракта, хронические неспеци5 фические болезни органов дыхания, эндокринные расстройства, ожирение характеризуются слож5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 131 ным взаимодействием неблагоприятных психичес5 ких и соматических факторов, приводящих к фор5 мированию невротических расстройств, вызыва5 ющих нарушения механизмов социально5психо5 логической адаптации. Тревожные реакции деза5 даптации часто проявляются на фоне хроничес5 ких соматических заболеваний [1]. Симптомы, определяющие тревожное состояние, могут хро5 нифицироваться и приводить к потере трудоспо5 собности, осложняя течение других болезненных нарушений. Тревожные нарушения, сопровожда5 ющиеся тревожной когнитивной триадой, следу5 ющие: человек считает себя уязвимым и безза5 щитным, окружающий мир представляется ему враждебным, будущее кажется непредсказуемым и угрожающим. В качестве одного из наиболее клинически значимых факторов, обуславливающих рост час5 тоты депрессий, рассматривается более полное вы5 явление аффективных расстройств, прежде все5 го, у пациентов общемедицинской сети [9]. Цель исследования – формирование стойко5 го реабилитационного потенциала с применением психотерапии у пациентов с ожирением при на5 личии измененного психосоматического статуса. Для верификации диагноза психосоматическо5 го состояния у пациентов соматического профиля требуется разработка четких дифференциально5ди5 агностических критериев. Существенную помощь врачам общей практики может оказать проведе5 ние специальных тестов по диагностическим шка5 лам [2]. Мы использовали опросник, пересмотренный в соответствии с DSM5IV (PRIME5MD), содер5 жащий 25 утверждений. Он ориентирован на вы5 явление расстройств аффективного спектра при различных соматических заболеваниях. Данные для статистической обработки представлены в ви5 де дискретных признаков («1» – да, «0» – нет). Значимыми признаками выступали 185й и 195й изолированно или в любой комбинации; сочета5 ние 175го и 145го, а также любых трех. Таким образом, на основании проведенного исследования мы выявили, что у обследованных пациентов с ожирением аффективные расстройства встречаются довольно часто. Из 124 пациентов с ожирением тревожные нарушения отмечались у 28,2 %, а депрессивные нарушения – у 35,6 %. Любой опытный врач, независимо от своей кон5 кретной специализации, прекрасно знает о зна5 чении мотивации пациента на лечение и соблю5 дении рекомендаций на этапе реабилитации для устойчивого закрепления достигнутого результа5 та. В этом может помочь психотерапия, направ5 ленная на формирование у больных осознанной мотивации на улучшение своего здоровья, вклю5 чающая множество разнообразных методов, по5 лезных при ожирении. 132 Психотерапевтическое воздействие начинают врач5психотерапевт и врач5диетолог, обученный методам убеждения, во время углубленной беседы с разъяснением сущности заболевания и применя5 емой терапии, проводят укрепление уверенности пациента в необходимости лечения и возможнос5 ти выздоровления, осознание проблемы пациен5 том. Информируют пациента о том, что успех ле5 чения требует с его стороны взаимодействия и активной позиции при лечении. Устанавливают программу лечения, – сколько килограмм и за какое время пациенту рекомендуется снизить вес. Врач5диетолог объясняет, что в настоящее вре5 мя ожирение – это очень распространенное забо5 левание, им страдают примерно 30 % населения. Ожирение приводит к развитию многих серьез5 ных заболеваний, среди которых атеросклероз, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, са5 харный диабет 2 типа, желчнокаменная болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей, нарушения менструального цикла и др. Врач5ди5 етолог в беседе с пациентом уточняет анамнез за5 болевания, анализирует его и затем поясняет, в результате чего возникло у него ожирение. Врач5психотерапевт, используя рациональную психотерапию, устанавливает доверительный кон5 такт при помощи вопросов, направленных на оцен5 ку имеющихся представлений пациента о своем состоянии: «Что такое ожирение, избыточный вес? Каковы последствия ожирения? Как с ним спра5 виться? Мешает ли Вам лишний вес? Почему вы хотите похудеть? У вас есть опыт снижения ве5 са, какой?». «Как вы себя ощущали во время снижения веса? Как быстро и на сколько килог5 рамм вы хотите похудеть? Вы будете покупать новые вещи или перешивать старые? А это реаль5 но? В каких частях тела вы хотите похудеть, по5 чему? А что вы будете делать, чтобы похудеть? Вы будете худеть, но ваша кожа при этом оста5 нется эластичной, без складок?». На протяжении беседы при каждом позитив5 ном утверждении пациента врач5психотерапевт устанавливает «кинестетический якорь», прикаса5 ясь к пальцам его руки. Это является конкретным условным стимулом, обеспечивающим надежную и «безопасную» в психологическом отношении фиксацию на подсознательном уровне новой по5 веденческой условно5рефлекторной связи (раздра5 житель5рефлекс). Завершает беседу врач психотерапевт слова5 ми: «Вы прибавили в весе не за один или три ме5 сяца, а за много лет. Значит, и путь в обратную сторону займет некоторое время. Мы гарантиру5 ем Вам свой профессионализм, а результат будет зависеть от Вас». Затем проводится динамическое наблюдение 2 раза в месяц в течение 6 месяцев. При этом врач5диетолог контролирует снижение веса, соб5 людение диеты. Врач5психотерапевт проводит груп5 повую психотерапию. Курс групповой психоте5 рапии 12 сеансов, по 2 часа на протяжении 6 ме5 сяцев, проводился по выходным дням в простор5 ном помещении с расставленными по кругу крес5 лами. Групповая психотерапия проводится совмес5 тно с людьми, окружающими пациента в семье (близкие и родные), это является одним из основ5 ных принципов реабилитации. Количество учас5 тников не более 12 человек – критерий так на5 зываемой малой группы, социально5психологичес5 кие характеристики и закономерности функцио5 нирования которой достаточно изучены. К ним относятся объективные закономерности группо5 вой динамики с характерными фазами в разви5 тии группы (фаза ориентации и зависимости, фа5 за конфликтов, фаза сотрудничества и целенап5 равленной деятельности), особенности внутриг5 рупповой структуры (групповая динамика, фе5 номены лидерства, социометрического статуса) и многие другие. Важнейшими правилами работы группы явля5 ются: говорить от себя, от своего имени, избегая общения и обращения к участникам в третьем лице; правило присутствия на протяжении всей групповой работы; искренность в общении; безо5 ценочность суждений по поводу других участни5 ков группы; оценка того, что происходит «здесь и теперь», а не «там и тогда»; во время работы в группе слушать и слышать, что говорят дру5 гие. Ценность групповых методов определяется и включением дополнительных лечебных факто5 ров социально5психологической природы, таких как групповая сплоченность, развитие позитивных межличностных отношений, чувство общности, имитирующее поведение, получение информации, необходимой для самопознания и самораскрытия, повышение своей самооценки, мобилизация пси5 хологических ресурсов и возможностей, повыше5 ние личностной активности. Групповая работа включает в себя психогим5 настические приемы, упражнения на невербальную коммуникацию, ролевую дискуссию, гештальт5те5 рапию, аутогенную тренировку, приемы релакса5 ции. Занятия, сопровождающиеся музыкальным оформлением, фиксировались как с помощью ви5 деотехники, так и рукописными протоколами с последующим их просмотром и обсуждением. ЗАКЛЮЧЕНИЕ С помощью групповой психотерапии происхо5 дит выход (освобождение) от проблемы (тревоги), с которой человек не может справиться самосто5 ятельно, коррекция волевой, коммуникативной сфе5 ры, улучшаются внутрисемейные отношения – все это положительно сказывается на качестве реаби5 литации. За период реабилитации у большинства паци5 ентов удается сформировать и закрепить более рациональный тип пищевого поведения, добиться снижения массы тела и коррекции психосоматичес5 кого статуса за счет формирования эмоционально высоко значимой активности пациента в направле5 нии преодоления своего болезненного состояния, мобилизации всех его ресурсов в этом направле5 нии, что достигается у каждого человека сугубо ин5 дивидуально. Врачи всех специальностей должны быть го5 товы к разъяснению больным и их родственни5 кам, что обращение к психотерапевту – норма современной жизни [3, 8]. ЛИТЕРАТУРА: 1. Акжигитов, Р.Г. Возрастные, клинические и терапевтические ас пекты тревоги в общемедицинской практике /Акжигитов Р.Г. //Лечащий врач. – 2001. – № 2. – С. 3135. 2. Благовидова, О.Б. Депрессия и гиперотническая болезнь /Бла говидова О.Б., Островский А.Б., Михайлова В.И. //Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. – М.Хаба ровск, 1998. – С. 6570. 3. 4. Вейн, А. Болезнь эпохи /Вейн А. //Врач. – 1997. – № 8. – С. 2 4. Жариков, Н.М. Факторы, влияющие на состояние и динамику пси хического здоровья населения /Жариков Н.М., Иванова А.Е., Юриков А.С. //Ж. невропат. и псих. им. С.С. Корсакова. – 1996. – № 3. – С. 7987. 5. Козырев, В.Н. Соматопсихиатрия и неотложная психиатрическая по мощь /Козырев В.Н. //Соц. и клин. псих. – 1997. – № 1. – С. 116118. 6. Короленко, Ц.П. Социодинамическая психиатрия / Королен ко Ц.П., Дмитриева Н.В. – М.Екатеринбург, 2000. – 460 с. 7. Креславский, Е.С. Психотерапия в системе реабилитации боль ных алиментарноконституциональной формой ожирения /Креславский Е.С., Лойко В.И. //Тер. архив. – 1984. – № 10. – С. 104107. 8. Осколова, С.Н. Депрессии в общемедицинской практике /Ос колова С.Н. //Врач. – 1997. – № 12. – С. 911. 9. Смулевич, А.Б. Депрессии в общемедицинской практике /Сму левич А.Б. – М., 2000. – 160 с. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 133 ЧАВДАР Ф.Н., БАРАНОВА М.Н., СИНЯКОВА О.Р., ЯНКИНА Т.М., ШАХШНЕЙДЕР Н.М., МЕЩЕРЯКОВА О.П. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, Кафедра кардиологии, г. Новокузнецк ИНФАРКТ МИОКАРДА ПРИ АНОМАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ СЕРДЦА А номалии внутригрудного расположения сер5 дца составляют 1,5 % от числа всех врож5 денных пороков сердца [2]. Аномалию расположения диагностировали по позиции его верхушки. При этом использовалась терминология с различным смысловым значени5 ем [3]. В настоящее время наиболее распростра5 ненной является классификация, предложенная рядом авторов [3, 5, 6]. Данная классификация учитывает как тип формирования сердца, так и локализацию его верхушки по отношению к сре5 динной линии тела (право5, леворасположенное). При определении типа формирования сердца важ5 ным является правило Forgacs, по которому раз5 витие правого предсердия и печени происходит с одной и той же стороны [3]. При правосфор5 мированном сердце правое предсердие и печень расположены справа, при левосформированном сердце правое предсердие и печень расположены слева. Нормально расположенное сердце классифи5 цируется как правосформированное, леворасполо5 женное. В диагностике аномалии внутригрудного расположения сердца имеют значение различные методы исследования: рентгенологические, ЭКГ, ЭхоКГ, ангиокардиография, катетеризация сер5 дца [2, 3, 4, 7]. Праворасположенное сердце (декстрокардия) – редко встречающаяся (0,01250,029 %) аномалия [1]. Декстрокардия проявляется в различных ва5 риантах: 1. Декстрокардия без инверсии полостей сердца с обычным расположением внутренних органов (правосформированное сердце – декстроверсия или изолированная декстрокардия) встречает5 ся у 54 % лиц с праворасположенным сердцем [3, 6]. 2. Декстрокардия с инверсией полостей сердца и внутренних органов (левосформированное, праворасположенное сердце – зеркальная или истинная декстрокардия) встречается у 33 % лиц с праворасположенным сердцем [2, 3]. 3. Декстропозиция – смещение изначально пра5 вильно расположенного сердца вправо. Диагностика ишемической болезни сердца при декстрокардии малоизвестна. В доступной литера5 туре имеются лишь единичные сообщения о раз5 витии ИБС5стенокардии при праворасположен5 ном сердце [7]. 134 В связи с редкостью данной аномалии, при5 водим наше наблюдение об инфаркте миокарда при декстрокардии. Пациентка Ф., 66 лет, госпитализирована в стационар 23.02.06 г. с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в плечи и межлопаточную область. Боли купированы внут5 ривенным введением 2 мл 0,005 % фентанила с 2,5 мл 0,25 % дроперидола. В анамнезе указание на приступы стенокардии, повышение артериаль5 ного давления до 200/100 мм рт. ст., сахарный ди5 абет. В момент осмотра адекватна, кожные покро5 вы теплые, сухие. При аскультации сердца тоны ритмичные (86 в минуту), прослушиваются с обе5 их сторон грудной клетки, более четко справа. Верхушечный толчок справа по среднеключичной линии в пятом межреберье, АД – 140/90 мм рт. ст., в легких – бронхиальное дыхание. Живот без5 болезненный, печень пальпируется в левом подре5 берье. В течение первых суток, в связи с повторя5 ющимися болями за грудиной и развитием отека легких, повторяли введение промедола, оксибути5 рата натрия, лазикса 80 мг внутривенно, 2,4 % эу5 филлина – 5 мл, 0,1 % изосорбида динитрата – 10 мл внутривенно капельно. В терапии также ис5 пользовали гепарин, эналаприл, нитросорбид, пре5 дуктал, вазилип, инсулин, сорбифер. Общий анализ крови: Эр 3,2 × 1012/л, Нb – 97 г/л, Л – 7,5 × 109/л, П – 2, С – 82, Лф – 9,0, Мн – 7, СОЭ – 51 мм/час. Холестерин – 5,2 ммоль/л, a5холестерин – 0,9 ммоль/л, коэф5 фициент атерогенности – 4,7, глюкоза крови – 22 ммоль/л, АЛАТ – 1,13 мккат/л, АСАТ – 1,95 мккат/л, ЛДГ – 11,6 мккат/л. K, Na кро5 ви – в пределах нормы. На ЭКГ регистрируется синусовый ритм с числом импульсов 100 в мин. Тип правый, Р в I, аVL отрицательный, нарушена инверсия QRS и Р в отведении aVR. В отведении V1 регистриру5 ется правожелудочковый комплекс, в отведениях V256 нет нарастания зубца R, регистрируется ком5 плекс типа QS. Учитывая приведенную ЭКГ5картину, произве5 дена повторная запись ЭКГ с обратным наложени5 ем электродов на руках, ногах и в грудных пози5 циях. Произведена запись крайне5правых грудных отведений V3R, V4R, V5R, V6R. Тип ЭКГ изменил5 ся на «левый», зубец PI, аVL стал положительным, а в aVR – отрицательным, где изменился и желу5 дочковый комплекс. II5е стандартное отведение ста5 ло соответствовать III5му, а III5е – II5му; отведе5 ние aVL – aVR, и, наоборот, aVR – aVL; отве5 дение V1 соответствует V2R. В крайне5правых отведениях V2R, V3R, V4R, V5R, V6R регистриру5 ется четкая депрессия сегмента ST и левожелудоч5 ковый комплекс в отведениях V5R, V6R, что, ви5 димо, обусловлено гипертрофией функционально левого (артериального) желудочка, расположенно5 го справа в правой половине грудной клетки. На рентгенограмме грудной клетки, выпол5 ненной после купирования отека легких, сердце расположено справа. Верхушка сердца отклоне5 на вправо. Границы сердца расширены, аорта уп5 лотнена. Газовый пузырь желудка справа, печень слева. ЭхоКГ: декстрокардия, сердце распложено вер5 хушкой вправо. Левое предсердие 4,0 см, левый желудочек 5,5 см, правый желудочек 2,0 см, аор5 та 3,3 см, склерозирована. Миокард задней стен5 ки левого желудочка – 1,2 см, клапаны не изме5 нены. Диффузная гипокинезия миокарда, фракция выброса 47 %. На основании клинико5лабораторных, ЭКГ5 исследований, результатов ЭхоКГ и рентгеноло5 гических данных у пациентки имеется: Ишеми5 ческая болезнь сердца, распространенный субэн5 докардиальный инфаркт миокарда в левосформи5 рованном, праворасположенном сердце (истин5 ная декстрокардия с инверсией полостей сердца и внутренних органов). Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск – 4. Сахарный диа5 бет II типа, железодефицитная анемия. На фоне вышеприведенной терапии отмечена положительная клиническая динамика, выписана в удовлетворительном состоянии. ЛИТЕРАТУРА: 1. Банкл, Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов /Банкл Г. – М., 1980. – 311 с. 2. Бураковский, В.И. Сердечнососудистая хирургия /Бураков ский В.И., Бокерия Л.А. – М., 1989. – 750 с. 3. Бухарин, В.А. Аномалии внутригрудного расположения сердца /Бухарин В.А., Подзолков В.П. – М., 1979. – 334 с. 4. Друян, Л.И. Особенности ЭКГ при декстрокардии /Друян Л.И. //Здрав. Белорус. – 1978. – № 1. – С. 6263. 5. Константинов, Б.А. Аномалии расположения сердца /Констан тинов Б.А., Астраханцева Г.И. //Грудн. хир. – 1965. – № 6. – С. 1829. 6. Подзолков, В.П. Диагностика врожденных пороков сердца при аномалиях его внутригрудного расположения /Подзолков В.П., Иваницкий А.В., Киселева И.П. //Вестн. АМН СССР. – 1974. – № 6. – С. 4146. 7. Трушинский, З.К. Случай раннего развития ишемической болезни сердца у больной с декстрокардией /Трушинский З.К., Уткин И.В., Уткина М.Н. /Тер. архив. – 1992. – № 11. – С. 123124. ЧЕРЕВКО В.П., БОГАН Л.С. ОАО санаторий «Сосновый бор», г. Кемерово ОЗОНОТЕРАПИЯ В САНАТОРНОКУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА О зонотерапия – универсальный немедика5 ментозный метод лечения, известный уже около 100 лет, только начинает осваивать Сибирский регион. Наш санаторий является пи5 онером озонотерапии в Кузбассе. Обладая мощным окислительным потенциалом, озон уже давно используется в промышленности, широкое употребление его в медицине началось с 1983 г. Доказано его антибактериальное, анти5 вирусное, противогрибковое, иммуномоделирую5 щее действие, стимулирующее микрогемодинамику, корригирующую нарушения переносного окисле5 ния липидов, повышающую активность системы антиоксидантной защиты. Отсутствие побочных эффектов, минимум противопоказаний, экономич5 ность привлекают в этом методе. Лечение пострадавших на производстве с па5 тологией опорно5двигательного аппарата – меди5 ко5социальная проблема. Запущенность и нали5 чие необратимых изменений, длительный анам5 нез, создают трудности в лечении данной катего5 рии больных. За период с 200452005 гг. в санатории проле5 чены 364 человека с данной патологией, из них посттравматический остеохондроз, вертеброгенный синдром – 115 чел.; пояснично5крестовая ради5 кулопатия, протрузии дисков – 101 чел.; последс5 твия черепно5мозговой травмы, энцефалопатия, вестибулопатия – 45 чел.; заболевания суставов от длительного физического перенапряжения – 37 чел.; спастический парапарез с нарушениями тазовых органов – 6 чел., посттравматический арт5 роз крупных суставов – 60 человек. Всем пострадавшим назначали комплексное ле5 чение – ЛФК, массаж, физио5, бальнеотерапию. Недостаточная эффективность реабилитационных ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 135 мероприятий заставила заняться поиском более эффективных методов. Им стала озонотерапия. В санатории используются установки «Медозон5БМ» и «Квазар», освоены практически все методики (кроме в/а, малой и большой аутогемотерапии) – в/в вливания озонированного физ. раствора, пе5 риартикулярное и внутрисуставное введение озо5 но5кислородной смеси, озонорефлексотерапия. Ме5 тодика и концентрация озоно5кислородной смеси подбирались строго индивидуально для каждого больного. В результате лечения исчезали и уменьшались болевой синдром, рефлекторные и вегетативно5 трофические нарушения, увеличивалась подвиж5 ность позвоночника и суставов, улучшались осан5 ка и походка, люди оставляли свои костыли. Ре5 миссия заболевания длилась 658 месяцев. Из 364 человек, выписаны со значительным улучшением 55,8 %, улучшение – 5,5 %, ухудше5 ний и без перемен – не было. Лучший результат получен в группах больных с остеохондрозом, вертеброгенным синдромом, остеоартрозом круп5 ных суставов ФНС до II ст., незначительный эф5 фект получен у больных с нарушением тазовых органов и длительным анамнезом. Таким образом, озонотерапия позволяет опти5 мизировать результаты лечения больных с дан5 ной патологией опорно5двигательного аппарата. Простота, безопасность и экономичность создают перспективы на будущее. ШЕБАЛИНА Е.А., ЩАДНЕВА Н.А., КУЗЬМЕНКО О.В. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, г. Мыски ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ В результате травм и различных заболеваний опорно5двигательного аппарата (ОДА) у больных нередко развиваются тяжелые на5 рушения функции последнего, обусловленные бо5 левым синдромом, изменением амплитуды движе5 ний в суставах и позвоночнике, снижением сило5 вых возможностей и тонуса мускулатуры, огра5 ничением способности к передвижению, самооб5 служиванию, выполнению ряда профессиональ5 ных и бытовых навыков, что приводит, в конеч5 ном итоге, к нарушению трудоспособности и ин5 валидности. Общая инвалидность после травм и ортопе5 дических заболеваний достигает 25 % (Журав5 лев С.М., 1983). В последнее время она продол5 жает увеличиваться, при этом в 26,1 % случаев причиной потери трудоспособности являются фун5 кциональные, а не морфологические изменения ОДА. Длительная утрата трудоспособности, хро5 ническое прогрессирующее течение заболевания с неблагоприятным прогнозом, частая инвалиди5 зация – все это ставит проблему медицинской и социальной реабилитации больных с патологией крупных суставов и позвоночника в один ряд с такими заболеваниями века, как сердечно5сосу5 дистые и онкологические. От 80 до 96 % ортопедо5травматологических больных начинают и заканчивают свое лечение в поликлиниках, что является основанием для неп5 рерывного поиска новых эффективных методов лечения в амбулаторных условиях. Дистрофичес5 кие поражения суставов и позвоночника связаны со снижением адаптационно5трофической функции 136 симпатической нервной системы и, прежде всего, гормонального и симпатического ее звеньев, с по5 вышением активности лизосомальных ферментов, увеличением уровня метаболитов, изменением ци5 тофотометрических, ферментохимических, гистос5 труктурных и других показателей. Вне зависимос5 ти от этиологии, в основе тяжелых дистрофических поражений крупных суставов, по данным Ber5 ki T., Nemeth P и Биленко М.В., лежат ишеми5 ческие изменения в костной ткани, вызванные об5 менными нарушениями. Арсенал медикаментозных средств консерва5 тивной терапии очень широк. Однако оказание помощи больным пожилого и старческого возрас5 та с сопутствующей патологией сердечно5сосудис5 той и эндокринной систем с применением корти5 костероидов ограничено в связи с возможностью усугубления нарушений сосудистых и минераль5 ного обмена в костной ткани с дальнейшим прог5 рессированием заболевания (Алексеева Л.И., 2002). Длительное лечение нестероидными противовос5 палительными препаратами этой группы больных также небезопасно. Это связано с их неблагоп5 риятным влиянием на слизистую желудка и 125 перстной кишки, на функцию печени и почек у больных пожилого возраста с риском развития хронического интерстицального нефрита и почеч5 ной недостаточности, задержкой жидкости у боль5 ных, страдающих сердечной недостаточностью. Кроме того, несмотря на патогенетическую обоснованность и достаточно высокую эффектив5 ность вышеперечисленных методов, данные о ре5 зультатах лечения больных с заболеваниями круп5 ных суставов свидетельствуют о том, что положи5 тельный эффект от их применения достигается у 50560 % больных. Для повышения эффективности терапии необходим комплексный подход к реше5 нию этой сложной и социально значимой пробле5 мы, а также поиск новых перспективных и отно5 сительно безопасных методов лечения, к числу которых относятся физиотерапевтические факторы (Носонов Е.Л., 2002). Основными задачами физи5 опроцедур при этом являются улучшение трофики тканей суставов и воздействие на нейрогумораль5 ный механизм ответа организма в целом. В физиотерапевтической практике широко при5 меняется лечение деформирующего остеоартроза методом дециметрово5волнового (ДМВ) воздейс5 твия на пораженные крупные суставы (коленные, тазобедренные и др.), который вызывает положи5 тельное влияние на процессы в ишемизированых тканях, вегетативную регуляцию, иммунитет и ре5 паративную активность за счет осцилляторного (нетеплового) компонента лечебного механизма действия ДМВ. При этом в тканях, богатых во5 дой (кровь, лимфа, мышечная ткань), происхо5 дит наибольшее выделение тепла, региональная температура повышается на 1,5°С. Относительно малый коэффициент отражения ДМВ (35565 %), обуславливает равномерное нагревание облучае5 мых тканей на глубину 9511 см, что позволяет воздействовать на ткани сустава (Воробьев М.Г., Пономаренко Г.Н., 2002). Однако данный метод локального воздействия на патологический очаг оказывается эффективным только у 40 % боль5 ных (особенно геронтологических, имеющих вы5 раженные изменения не только в суставах, но и общие обменные нарушения, а кроме этого и пси5 хосоматичекую зависимость от первопричинноз5 начимого процесса). В последнее время появилось достаточно дан5 ных об эффективном применении электромагнит5 ного излучения видимого света. Ряд авторов от5 мечают положительный эффект фототерапии не5 когерентным красно5инфракрасным излучением, который позволил расширить объем ортопедичес5 кой помощи больным пожилого возраста с со5 путствующей патологией сердечно5сосудистой и эндокринной систем, в частности, больным с ди5 абетической артро5 и ангиопатией; существенно повысить эффективность оказания помощи боль5 ным с тяжелыми поражениями крупных суста5 вов, с рефлекторными вертеброгенными синдро5 мами, с начальными стадиями артрозов различ5 ной локализации, с посттравматическими боле5 выми и вегетотрофическими синдромами (Пале5 ев Н.Р., 2001). Однако, применение локального и сегментарного воздействия хромофототерапии имеет кратковременный эффект (до 354 недель), что вынуждает вновь назначать физиопроцедуры и медикаментозную терапию (Чепой В.М., 1990). В то же время, доказан положительный эф5 фект при заболеваниях опорно5двигательного ап5 парата при офтальмохромотерапии узкополосным диапазоном электромагнитного излучения синего спектра в режиме альфа5ритма (Буренко Б.Н., Зверев В.А., 2003). В основе действия фактора лежит механизм биорезонансного влияния на ор5 ганизм больного через зрительный анализатор. Синий свет обладает гармонизирующим воздейс5 твием на различные иерархические уровни час5 тот организма, повышая иммунитет и собственные защитные силы организма, что позволяет достичь гомеостаза. При этом данная методика обладает синергизмом с другими физическими факторами. Синий свет оказывает воздействие на гипофиз, парасимпатическую нервную систему, обладает ан5 тибактериальными свойствами. Психолептическое воздействие синего цвета включает в себя седатив5 ный, миорелаксирующий и снотворный эффекты. Появляются спокойствие, мышечное расслабление, снижается темп мышления, улучшается речедви5 гательная активность и экспрессия речи, умень5 шается тревожность (Буренко Б.Н., Зверев В.А., 2003). Целью исследования явилась разработка мето5 да повышения эффективности лечения деформиру5 ющего остеоартроза за счет быстрого купирования болевого синдрома, улучшения статико5динами5 ческих функций, увеличения сроков ремиссии. Исследования проводились на базе Федерально5 го государственного учреждения Центра реабили5 тации Фонда социального страхования РФ «То5 паз». Комплекс применялся у больных с деформи5 рующим остеоартрозом различной степени тяжес5 ти в периоде неполной и полной ремиссии при плановом восстановительном лечении и включал: тренирующий режим; диету (стол № 5), ежеднев5 ную лечебную гимнастику и ручной массаж сегмен5 тарно значимой области и пораженных суставов во второй половине дня и курс из 10 различных фи5 зиотерапевтических процедур. В положении больного лежа на спине снача5 ла воздействовали на переднюю поверхность по5 раженных суставов электромагнитным полем от продолговатого излучателя аппарата «Волна 2М» с зазором 354 см, тепловой мощностью 40 Вт, вре5 мя воздействия 7 минут. Затем, в положении боль5 ного лежа на животе, проводили воздействие на заднюю поверхность суставов с зазором 354 см, тепловой дозой мощностью 40 Вт, время воздейс5 твия 7 минут. После этого больной снова уклады5 вался в положение на спине, и проводили воздейс5 твие электромагнитным полем от цилиндрического излучателя диаметром 130 мм с зазором 354 см над областью печени тепловой дозой мощностью 40 Вт, время воздействия 7 минут. Затем боль5 ному в положении сидя или лежа дополнительно ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 137 проводили процедуру офтальмохромотерапии: воз5 действовали на глаза синим светом от аппарата «АПЭК» длиной волны 430 ± 30 нм, длительнос5 тью импульса света 3,554 с, частотой следования им5 пульса внутриимпульсной модуляции 9,2 ± 0,2 Гц в течение 10 минут. Клиническими показателями явились умень5 шение болевого синдрома в пораженных суставах в покое и при нагрузке, длительность ремиссии после применения курса лечения. Под наблюдением находились 56 человек в воз5 расте от 48 до 72 лет, получавших предлагаемый комплекс лечения (основная группа). Из них, 48 женщин и 8 мужчин с диагнозом «Деформи5 рующий остеоартроз коленных (18 человек) или тазобедренных (38 человек) суставов II5III степе5 ни выраженности процесса в периоде клинических проявлений. Пациенты от 59 до 72 лет имели ин5 валидность 253 групп по данному заболеванию (42 человека). В контрольную группу вошли 49 па5 циентов, имевших аналогичный диагноз, получав5 ших лечение по общепринятой методике воздейс5 твия дециметровыми волнами на область пора5 женных суставов. Всем больным проводилось исследование стати5 ко5динамической функции до начала лечения и после курса лечения методом стабилометрии с оценкой флексорной установки, асимметрии наг5 рузки на стопы, коэффициента весовой нагрузки на стопу, вертикальной стойки, а также функцио5 нальное исследование данных показателей в позе Ромберга. Подсчитывался индекс Лекена, учиты5 вающий выраженность болевого симптома в покое и при двигательной нагрузке от 0 до 8 баллов. По5 лученные результаты показали, что до лечения у больных двух групп, по сравнению с нормой, по5 казатель флексорной нагрузки был снижен на обе конечности (Р < 0,01), преобладала носковая наг5 рузка с акцентом на менее пораженную конеч5 ность(Р < 0,01), межконечностная асимметрия на менее пораженную конечность достигала 68 % ве5 са тела (Р < 0,01); в позе вертикальной стойки от5 мечалось снижение устойчивости в форме непре5 рывной смены опорных точек и зон за счет напря5 женности мышц конечности и тремора (Р < 0,01). После лечения динамика показателей стабило5 метрии в двух группах выявила, что предлагаемая новая медицинская технология имеет выраженный положительный эффект на статико5динамические функции у всех больных в форме значительной нормализации флексорной установки со стороны пораженного сустава, выравнивания асимметрии распределения весовой нагрузки на обе конечнос5 ти, уменьшения коэффициента преобладания ве5 совой нагрузки на больную конечность и значи5 тельного снижения гиперлюксаций вертикальной стойки. При выполнении функциональной пробы данные показатели имели удовлетворительные ре5 138 зультаты. Так, нормализовались флексорные ус5 тановки таза и выравнилась асимметрия распре5 деления весовой нагрузки на конечности у боль5 ных основной группы, о чем можно судить по данным стабилометрии (уменьшение показателя флексорной установки: 10є ± 1,4є против 22є ± 2,3є в контроле, Р < 0,01; уменьшение преобла5 дания носовой нагрузки на стопу: 1,58 ± 0,4 про5 тив 0,47 ± 0,14 в контроле, Р < 0,01; уменьше5 ние асимметрии распределения веса с опоропре5 обладанием на больную конечность до 27 ± 3,6 % против 52 ± 7,4 % в контроле, Р < 0,01; норма5 лизовался показатель вертикальной стойки за счет снижения тремора мышц, который в основной группе не определялся, в отличие от тремора в контроле). Повысилась адаптация реакций на функцио5 нальные нагрузки, о чем можно судить по опре5 делению перечисленных ранее показателей в по5 зе Ромберга (ухудшение показателя флексорной установки составило лишь 12є ± 1,3є против 22є ± 1,0є в контроле, Р < 0,01; уменьшение преобла5 дания носовой нагрузки на стопу больной конеч5 ности определялось как 0,98 ± 0,2 против 0,44 ± 0,02 в контроле, Р < 0,01; уменьшение асиммет5 рии распределения веса с опоропреобладанием на здоровую конечность доходило до 48 ± 2,3 % про5 тив 72 ± 4,9 % в контроле, Р < 0,01; сохранение вертикальной стойки без выраженного напряже5 ния мышц конечностей, в отличие от усиления тремора в контроле). В основной группе удалось оказать выражен5 ный обезболивающий эффект – после 7 проце5 дуры у всех больных основной группы индекс Лекена составил 152 балла против 657 баллов в контроле (Р < 0,01), а также добиться стойкой положительной ремиссии клинических симптомов у 98 % больных основной группы против 27 % в контроле. Так, в основной группе ремиссия сос5 тавила 8510 месяцев против 152 месяцев в контро5 ле (Р < 0,01). Таким образом, применение локального воз5 действия микроволн дециметрового диапазона на область пораженного сустава и область печени, а также использование офтальмохромотерапии си5 ним светом в частотном диапазоне альфа5ритма клеток мозга обоснованно, и позволило получить новый результат – улучшить функцию сустава, нормализовать флексорные установки таза, вы5 равнять асимметрию распределения весовой наг5 рузки на конечности, что подтверждается данны5 ми стабилометрии, повысить адаптацию реакций на функциональные нагрузки, о чем можно су5 дить по определению перечисленных ранее по5 казателей в позе Ромберга, оказать выраженный обезболивающий эффект, добиться стойкой поло5 жительной ремиссии клинических симптомов у 98 % больных. ЛИТЕРАТУРА: 1. 5. Алексеева, Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза лактики и лечения заболеваний /Зверев В.А. //Сб. метод. ма /Алексеева Л.И. //РМЖ. – 2002. – Т. 10. – С. 22. 2. Биленко, М.В. Роль перекисного окисления липидов клеточных тер. – Томск, 2003. 6. и субклеточных мембран в патогенезе ишемических и пости С. 22. 7. органов и ранние постишемические растройства: Всес. симп. – 3. Улащик, В.С. Общая физиотерапия /Улащик В.С., Луком ский И.В. – Минск, 2003. – С. 162165. М., 1978. – С. 515. 8. Фототерапия /Под ред. Н.Р. Палеева. – М., 2001. – 388 с. Буренко, Б.Н. Хромотерапия заболеваний органов зрения, 9. Чепой, В.М. Диагностика и лечение болезней суставов /Че стрессов и психофизиологических расстройств: Метод. реком. /Буренко Б.Н., Зверев В.А. – Томск, 2003. – 14 с.). 4. Носонов, Е.Л. Международная декада, посвященная костно суставным нарушениям /Носонов Е.Л. – РМЖ. – 2002. – Т. 10. – шемических растройств в органах и перспективы применения антиоксидантной терапии /Биленко М.В. //Острая ишемия Зверев, В.А. Цветомагнитотерапия – применение светодиод ных аппаратов серии «Полицвет» для оздоровления, профи пой В.М. – М., 1990. 10. Hegedus, J. Effect of low power, continous wave HeNe laser ir Воробьев, М.Г. Практическое пособие по электромагнитотера radiation on in vivo cultured lymphatic cell lines and macrophages пии /Воробьев М.Г., Пономаренко Г.Н. – Л., 2002. – С. 177185. /Hegedus J. //Stud. biophys. – 1985. – N 105, V. 3. – P. 141148. ШЕБАЛИНА Е.А., ЩАДНЕВА Н.А., КУЗЬМЕНКО О.В., ЛЕОНТЬЕВА Е.Л. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ, г. Мыски САНАТОРНОКУРОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Я звенная болезнь и желчнокаменная бо5 лезнь (ЖКБ) являются значимыми в со5 циальном плане заболеваниями. Язвенная болезнь, поражая наиболее работоспособное насе5 ление, имеет самое большое число разнообразных методов консервативного лечения и, несмотря на это, отсутствует тенденция к ее уменьшению [10]. Наступающие у ряда больных осложнения (кро5 вотечения, стенозирование, пенетрация или перфо5 рация язвы) требуют применения хирургического вмешательства. В отношении ЖКБ отмечается яв5 ная тенденция к росту заболеваемости калькулез5 ным холециститом, который составляет 80590 % от всех воспалительных заболеваний желчного пузыря и является причиной оперативных вмеша5 тельств, занимающих по частоте второе место сре5 ди хирургических операций брюшной полости, уступая первенство лишь аппендэктомии [26]. Послеоперационный период является перестро5 ечным для организма больного, который адаптиру5 ется к новым условиям, сложившимся у него за вре5 мя болезни и последующей операции [5, 8, 25]. Операции на желудке в 30535 % случаев после ре5 зекции и 15534 % после ваготомии [8, 3, 11, 15] при5 водят к послеоперационным расстройствам, кото5 рые проявляются через 253 недели после операции. Клинические проявления объединены в груп5 пу болезней оперированного желудка (БОЖ): фун5 кциональные (демпинг5синдром, синдром малого желудка, рефлюкс желчи, синдром приводящей петли, гипер5гипогликемический синдром), орга5 нические (расстройства, связанные с дефектом опе5 рации – пептическая язва культи тощей кишки, анастомозит, синдром приводящей петли, постре5 зекционный гастрит, рефлюкс5гастрит, рефлюкс5 эзофагит) и смешанные. Демпинг5синдром зани5 мает ведущее место, встречается более чем у по5 ловины больных [14, 15]. Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) – условное обозначение различных нарушений, ре5 цидивирующих болей и диспептических проявле5 ний, возникающих после холецистэктомии [21, 23]. Спазм сфинктера Одди, дискинезия внепеченоч5 ных желчных протоков, желудка и 125перстной кишки, микробная контаминация, гастродуоденит, длинный желчный пузырный проток после холе5 цистэктомии могут быть причиной некоторых сим5 птомов, входящих в ПХЭС, которые следует рас5 шифровать по результатам обследования. ПХЭС развивается через 658 месяцев, чаще через год после холецистэктомии у 5525 % больных [3]. Клинические проявления ПХЭС разнообразны. Характерен болевой синдром, напоминающий пе5 ченочную колику, иногда с желтухой, зудом ко5 жи, изменением цвета мочи и стула, могут быть опоясывающие боли. В межприступном периоде больные нередко отмечают постоянные, тупые бо5 ли в правом подреберье и эпигастрии, снижение аппетита, запоры, тошноту, рвоту, горечь во рту. Выражены проявления астеновегетативного син5 дрома – слабость, утомляемость, раздражитель5 ность, плохой сон. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 139 Таким образом, учитывая рецидивирующее те5 чение заболевания, осложнения со стороны других органов пищеварения, высокий процент повтор5 ных реконструктивных операций и инвалидизации пациентов, становится понятно, насколько акту5 альна ранняя реабилитация пациентов, перенес5 ших оперативное вмешательство. [14, 26, 30]. Це5 лесообразно максимально раннее включение в реабилитационный комплекс природных и пре5 формированных физических факторов, поскольку они способствуют стимуляции процессов самовос5 становления, повышают неспецифическую резис5 тентность организма, адаптационные возможности, оказывают многостороннее влияние на организм при отсутствии резко выраженных побочных дейс5 твий и аллергических реакций [5, 6, 7, 11, 12, 15, 22, 27, 28]. Применение минеральной воды у больных пос5 ле операций на желудке способствует снижению проявлений воспаления в слизистой оболочке же5 лудка, улучшению секреторно5моторной функции и трофики гастродуоденальной системы [4, 5, 14]. После холецистэктомии способствует улуч5 шению биохимических свойств и снижению вяз5 кости желчи, улучшению желчеотделения и фун5 кции гепатоцитов [14, 26]. Седативные (хвойные, йдобромные) и улуч5 шающие микроциркуляцию (жемчужные) ванны способствуют улучшению притока крови к внут5 ренним органам, улучшению их функции, сниже5 нию воспаления, повышению обменных процес5 сов [1, 2, 9, 19]. Аппликации пелоидов способствуют улучше5 нию кровообращения гепатогастродуоденальной зоны, функции гепатоцитов, нормализации мото5 рики желудочно5кишечного тракта, оказывают про5 тивовоспалительное, рассасывающее действие, сти5 мулируют репаративные процессы, способствуют улучшению желчеобразования и желчеотделения, уменьшению литогенных свойств желчи [6, 14, 25]. Целью работы явилась разработка методов вос5 становительной терапии у перечисленных групп больных, основанных на применении минераль5 ной воды скважины № 3151 (Кемеровская об5 ласть), пелоидотерапии нативными грязями, маг5 нитолазерной терапии, хвойных и йодобромных ванн, которые позволяют воздействовать на осо5 бенности патогенеза и дают возможность реали5 зовать положительные свойства каждого входя5 щего в него фактора за относительно короткий срок без применения медикаментозных препара5 тов, хотя предложенные варианты не отрицают прием холеретиков и препаратов биологического ряда. Под наблюдением находились 123 пациента, из них 88 (72 %) составили пациенты после хо5 лецистэктомии по поводу желчно5каменной болез5 140 ни и 35 (28 %) – после оперативного вмешательс5 тва на желудке. Все больные были разделены на 4 группы, в зависимости от проведенных ком5 плексов восстановительного лечения: 49 пациен5 тов, которые составили 1 группу, получали ком5 плекс № 1; 39 больных составили 2 группу и получали комплекс № 2; 17 больных составили 3 группу и получали комплекс № 3; 18 больных составили 4 группу и получали комплекс № 4. Больным 1 группы в ранние сроки после опе5 рации на желудке (14530 дней после вмешательс5 тва) и больным с проявлениями БОЖ, которым противопоказана пелоидотерапия, с целью пре5 дупреждения развития послеоперационных ослож5 нений, назначался щадящий двигательный режим, диета № 1 по Певзнеру; утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ) и лечебная физкультура (ЛФК); ручной массаж воротниковой зоны; жемчужные ванны Т +36537°С, 7510 мин. ежедневно, 10512 про5 цедур; внутренний прием хлоридно5натриево5маг5 ниевой воды общей минерализации 5510 г/л, 3 ра5 за в день за 30540 мин. до еды температурой 38540°С по 5051005150 мл в течение курса лече5 ния; магнито5лазерная терапия низкоинтенсив5 ным лазером: излучатель аппарата помещается на эпигастральную зону, на левое и правое подребе5 рья по среднеключичной линии, методика контак5 тная, частота 5 Гц, экспозиция по 3 мин. на каж5 дую зону, общая продолжительность процедуры 9 мин., ежедневно, на курс 10515 процедур; внут5 ритканевой электрофорез минеральной воды об5 ласти желудка проводился по общепринятой ме5 тодике сразу после окончания вышеописанной процедуры МИЛ5терапии, экспозиция 20525 мин., ежедневно, на курс 10512 процедур. Лечение больных 2 группы с проявлениями БОЖ в позднем послеоперационном периоде (от 1 месяца и далее после операции) назначалось с це5 лью уменьшения проявлений симптомов, возник5 ших после оперативного вмешательства (демпинг, гипогликемический и другие). Комплекс включал: режим щадяще5тренирующий, диета № 1 по Пев5 знеру, УГГ, ЛФК, ежедневно по 5510 мин. 105 15 занятий; ручной массаж воротниковой зоны, ежедневно, на курс 10 процедур; внутренний при5 ем хлоридно5натриево5магниевой воды общей ми5 нерализации 5510 г/л, 3 раза в день за 30540 мин. до еды температурой 38540°С по 5051005150 мл в течение курса лечения; хвойные ванны Т +365 37°С, 7510 мин. ежедневно, на курс 10512 проце5 дур; аппликации грязи «широким поясом» с зах5 ватом эпигастральной области, левого и правого подреберий и области спины на уровне Д65Д10, Т +40°С, 10515520 мин. ежедневно, 8510 проце5 дур. Больным 3 группы с проявлениями ПХЭС в позднем послеоперационном периоде (через 65 12 месяцев после операции) назначался комплекс № 3 с целью уменьшения проявлений симптомов, возникших после оперативного вмешательства: ре5 жим щадяще5тренирующий; диета № 5 по Пев5 знеру; УГГ, ЛФК, ежедневно по 5510 мин., 105 15 занятий; ручной массаж воротниковой зоны, ежедневно, 8510 процедур; внутренний прием ми5 неральной воды скважины № 3151 общей мине5 рализации 5510 г/л, 3 раза в день за 30540 мин. до еды температурой 38540°С по 5051005150 мл в течение курса лечения; йодобромные ванны Т +36537°С, 7510 мин. ежедневно, 10512 процедур; аппликации грязи «широким поясом» с захватом эпнгастральной области, левого и правого подре5 берий и области спины на уровне Д65Д10 с чере5 дованием Т +36°С и 40°С через день, 10515520 мин. ежедневно, 8510 процедур. Больным в ранние (14530 дней) сроки после операции холецистэктомии и больным с проявле5 ниями ПХЭС, которым противопоказана пелои5 дотерапия, проводился комплекс № 4 с целью профилактики возможных послеоперационных ос5 ложнений и уменьшения проявлений симптомов ПХЭС: режим щадяще5тренирующий; диета № 5 по Певзнеру; УГГ, ЛФК, ежедневно по 5510 мин., 10515 занятий; ручной массаж воротниковой зо5 ны, ежедневно, 8510 процедур; внутренний при5 ем минеральной воды скважины № 3151 общей минерализации 5510 г/л, 3 раза в день за 305 40 мин. до еды температурой 38540°С по 5051005 150 мл в течение курса лечения; ванны хвойные, хвойно5жемчужные, Т +36537°С, 10512 мин. ежед5 невно, 10 процедур; внутритканевой электрофорез минеральной воды на область печени, экспозици5 ей 20525 мин., ежедневно, на курс 10512 проце5 дур; при нарушении стула назначались кишечные орошения минеральной водой Т +37°С по 0,551 л через 253 дня, на курс 456 процедур. Оценка эффективности лечения проводилась по показаниям клинического состояния больных, данным эзофагогастродуоденоскопии, фракционно5 го минутированного дуоденального зондирования, ультразвукового исследования желчного пузыря, проводимого с пробным завтраком, исследования рН5метрии желудочного сока, биохимических по5 казателей желчи (билирубин, холестерин, фос5 фолипиды, холатохолестеринового коэффициента, желчных кислот). До лечения у больных выявлялись изменения состояния органов пищеварения, выраженные в той или иной степени. На фоне лечения у 92,3 % пациентов с проявлениями БОЖ отмечалось купи5 рование клинических проявлений в виде исчезно5 вения или значительного уменьшения выраженнос5 ти болевого, диспептического, астено5вегетативного синдромов. В 80,7 % отмечалась положительная динамика со стороны показателей эзофагогастро5 дуоденоскопии в виде купирования (у 68 % боль5 ных) или значительного уменьшения (у 25 % больных) явлений эзофагита, гастрита, рефлюк5 сов. По данным УЗИ, в 83,2 % случаев отме5 чена нормализация сократительной способности желчного пузыря, по данным дуоденального зон5 дирования – количественных и временных по5 казателей желчевыделения и желчеобразования (дискинезии желчевыводящих путей до лечения оп5 ределялись у 89,5 % пациентов, после лечения – у 33,7 %). У 47,8 % получена нормализация лито5 генных индексов. Так, исходно измененный индекс Рубенса отмечался до лечения у 78,1 % пациентов, после – у 38,2 %; измененный холатохолестерино5 вый коэффициент – у 87,2 % и 47,1 %, соответс5 твенно. Переносимость лечения оценена как хо5 рошая. Эффективность лечения оценивалась на основе анализа основных вышеуказанных клини5 ко5функциональных показателей и у больных, получавших комплекс № 1, составила 83,6 %, а у больных, получавших комплекс № 2, – 80,9 %. Сохраняемость лечебного эффекта – 657 месяцев. На фоне лечения у 89,4 % пациентов с прояв5 лениями ПХЭС отмечено купирование (у 75,8 % пациентов) или значительное уменьшение (у 20,2 % пациентов) выраженности болевого и диспептичес5 кого синдромов. По данным дуоденального зонди5 рования, в 81,7 % случаев уменьшались явления дискинезии, улучшался отток желчи, нормализова5 лась работа сфинктера Одди (с 18,8 ± 4,9 мин. до 3 ± 0,1 мин., р < 0,01). Переносимость лече5 ния оценена как хорошая. Эффективность лечения оценивалась на основе анализа клинико5функци5 ональных показателей и у пациентов, принимав5 ших комплекс № 3, составила 79,9 %, а у паци5 ентов, принимавших комплекс № 4, – 81,7 %. Сохраняемость лечебного эффекта – 758 месяцев. ЛИТЕРАТУРА: 1. Боголюбов, В.М. Техника и методика физиотерапевтических процедур: Справ. /В.М. Боголюбов, А.Н. Шеина /Под ред. В.М. Боголюбова. – М., 1983. – 350 с. 2. Ботороев, К.С. Курорт Аршан /К.С. Ботороев. – УланУдэ, 1997. – 3. Справочник по гастроэнтерологии /И.Н. Броновец, И.И. Гонча 102 с. рик, Е.П. Демидчик и др. – Минск, 1997. – 477 с. 4. Влияние внутреннего приема минеральной воды Ессентуки № 4 на скорость опорожнения культи желудка у больных демпинг синдромом после резекции желудка /А.Г. Саакян, Т.С. Курбато ва, Д.Н. Лобжанидзе, Е.М. Норинский //ВКФ и ЛФК. – 1988. – № 2. – С. 911. 5. Восстановительное лечение пострезекционных нарушений у больных раком желудка: Пособие для врачей /Т.Я. Кучерова, Б.Н. Зырянов, Е.Ф. Левицкий и др. – Томск, 1998. – 10 с. 6. Выгоднер, Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии /Е.Б. Выгоднер. – М., 1987. – 304 с. 7. Выгоднер, Е.Б. Иммунологические аспекты восстановитель ных процессов при реабилитации больных язвенной болезнью после оперативных вмешательств /Е.Б. Выгоднер., Т.К. Рузова //Хирургия. – 1991. – № 3. – С. 8993. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 141 8. Григорьев, П.Я. Диагностика и лечение болезней органов 17. Основы хронобальнео и хронофизиотерапии наиболее рас пищеварения /ПЯ. Григорьев, Э.П. Яковенко. – СПб., 1997. – пространенных заболеваний: Метод. реком. /Под ред. И.Е. Оран 384 с. 9. ского. – Свердловск, 1990. – 27 с. Задорожная, Н.А. Оценка эффективности фито физиоте 18. Петракова, B.C. Проблемы освоения лечебных минеральных рапевтического комплекса в терапии заболеваний гастро вод Кузбасса /В.С. Петракова, О.Ф. Зятева //Современные дуоденальной области /Н.А. Задорожная, Э.И. Белоборо технологии в физиотерапии и курортологии: Матер. конф. – дова //Сиб. журн. гастроэнт. и гепат. – 2001. – № 1213. – С. 152. 10. Златкина, А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения /А.Р. Златкина. – М., 1998. – 285 с. 11. Томск, 2000. – С. 6265. 19. Пономаренко, Г.Н. Физические методы лечения: Справ. /Г.Н. По номаренко. – СПб., 1999. – 243 с. 20. Применение омагниченной минеральной воды «Карачинская» для Клиническая физиотерапия /В.В. Опжешковский, Е.С. Волков, Н.А. Гавриков и др. /Под ред. В.В. Оржешковского. – Киев, 1984. – 448 с. лечения больных с заболеваниями желудочного тракта: Пособие для врачей /Е.Ф. Левицкий, Т.Д. Гриднева. – Томск, 1998. – 7 с. 21. Приказ № 190/355 от 14 сентября 2001 года «О долечивании 12. Коростелева, Е.В. Медицинская реабилитация больных после операции на желудке и желчевыводящих путях /Е.В.Коросте лева, А.А.Фуст, В.С.Петракова //Курортология и физиотерапия Сибири в концепции развития здравоохранения и медицин ской науки Российской Федерации: Матер. науч. конф. – Томск, 2002. – С. 189190. больных в условиях санатория». – 17 с. 22. Справочник по физиотерапии /Под ред. Л.Н. Обросова. – М., 1976. – 342 с. 23. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения органов пище варения. – М., 1998. 24. Ушаков, А.А.. Руководство по практической физиотерапии 13. Лечебное применение минеральных вод, содержащих метак /А.А. Ушаков. – М., 1996. – 272 с. ремниевую кислоту либо бром в виде питья и ингаляций: По 25. Физические факторы в лечении больных язвенной болезнью собие для врачей /Т.Н. Зарипова, В.С. Петракова, О.И. Уголыш желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюксэзофагитом: кова и др. – Томск, 2000. – 10 с. Метод. реком. /Е.Б. Выгоднер, Л.Г. ГохарьХармандарьян, 14. Медицинская реабилитация на санаторном этапе больных пос И.М. Кислина и др. – М., 1983. – 23 с. ле операции на желудке по поводу язвенной болезни и боль 26. Холецистэктомия: необходимость и принципы восстанови ных после холецистэктомиии по поводу желчнокаменной бо тельного лечения /А.Г. Куликов, Р.М. Филимонов, В.А. Макси лезни: Метод. реком. /Е.Б. Выгоднер, Т.К. Рузова, Л.В. Петропавловская и др. – М., 1988. – 23 с. мов и др. //ВКФ и ЛФК. – 2000. – № 1. – С. 3032. 27. Шварц, В.Я. Лечение курортными факторами демпингсиндро 15. Менджерицкий, И.М. Секреты гастроэнтерологии /И.М. Мен джерицкий. – Ростовн/Д., 1998. –576 с. ма у больных после ваготомии /В.Я. Шварц //ВКФ и ЛФК. – 1987. – № 1. – С. 2528. 16. Оранский, И.Е. Биоритмология и хронотерапия (хронобиоло 28. Шварц, В.Я. Влияние минеральной воды на гормональную сек гия и хронобальнеофизиолечение) /И.Е. Оранский, П.Г. Цар рецию у больных после холецистэктомии /В.Я. Шварц, В.К. Фрол фис. – М., 1989. – 155 с. ков, А.Г. Шлыков //ВКФ и ЛФК. – 1991. – № 3. – С. 3033. ШМИДТ И.Р. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГИПОТЕЗЫ ОБ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ РОЛИ ХАРАКТЕРА ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПРОИСХОЖДЕНИИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА В обширной литературе, посвященной раз5 личным аспектам остеохондроза позвоноч5 ника, вопросы этиологии либо не рассмат5 ривались, либо высказывались общие суждения, возникшие на основании впечатлений или эмпи5 рических данных, почерпнутых из повседневно5 го опыта работы. Даже в тех работах, в которых в какой5то мере обсуждались вопросы этиологии остеохондроза позвоночника, не приводилось обос5 нованных концепций, и ни одна из существующих гипотез не могла претендовать на звание теории. Гносеологические причины такого положения кро5 ются, во5первых, в сложности и многообразии 142 факторов, которые оказывают влияние на разные стороны фенотипического полиморфизма остео5 хондроза позвоночника, во5вторых, в методоло5 гических ошибках. Одной из гипотез, которая рассматривается до настоящего времени, является концепция профес5 сионального генеза остеохондроза позвоночника. Однако эта концепция, равно как микротрамати5 ческая и инволюционная, обосновывается иссле5 дованиями, выполненными с погрешностями чис5 то методического характера. Недостаточно кор5 ректные методы анализа приводили к тому, что предпринималась попытка обосновать тезис об эти5 ологической значимости какого5либо средового воздействия, опираясь на факты, хотя и досто5 верные, но не правомочные свидетельствовать о происхождении заболевания. К примеру, в качес5 тве аргумента в пользу профессионального харак5 тера остеохондроза позвоночника и его проявле5 ний наиболее часто приводится высокий уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособ5 ности у лиц, занимающихся физическим трудом [2, 3, 4, 8, 10, 12]. Однако, во5первых, нельзя забывать, что вы5 дача больничного листка зависит не только от ме5 дицинского, но и от социального критерия. Во5 вторых, этот последний критерий различен для лиц, занимающихся тяжелым и легким физичес5 ким трудом. Следовательно, на основании такого рода анализа правомерным будет только заклю5 чение о том, что тяжесть труда влияет на пока5 затели временной нетрудоспособности, частоту и выраженность обострений остеохондроза позво5 ночника, но для суждения об этиологии заболе5 вания эти факты непригодны. В качестве аргумента приводят и тот факт, что заболеваемость нарастает с увеличением про5 фессионального стажа. Однако специальный ана5 лиз свидетельствует о большем значении возрас5 тного, а не профессионально5производственного компонента [7]. Что же касается частоты невро5 логических проявлений остеохондроза позвоноч5 ника у лиц, имеющих ту или иную профессию, авторы, как правило, не учитывают высокой час5 тоты заболевания в общей популяции и в других профессиональных группах. Практически каж5 дый исследователь, какую бы профессию он ни изучал, приходит к выводу о том, что невроло5 гические проявления остеохондроза позвоночни5 ка — самое распространенное в наблюдаемой им группе. При этом не приводится сопоставления с производственно5социальной структурой того контингента населения, представителями которо5 го указанные больные являются. Следует также отметить и такую несообразность, что остеохон5 дроз позвоночника признан профессиональным заболеванием только у некоторых профессий – шахтеров, нефтяников, что носит явно конъюн5 ктурный характер. Целью исследования был многофакторный анализ популяционных материалов по распростра5 ненности остеохондроза позвоночника в самых различных по санитарно5гигиеническим характе5 ристикам профессиональных группах для опре5 деления характера функциональной взаимосвязи между ними. Этот анализ был проведен в качес5 тве фрагмента исследования для разработки муль5 тифакториальной модели генеза остеохондроза позвоночника и мер профилактики его невроло5 гических проявлений с позиций системного под5 хода. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения поставленной цели использо5 ваны несколько массивов наблюдений. 1. Представители различных социальных, профес5 сиональных, этнических и возрастных (16180 че5 ловек старше 17 лет) групп из различных кли5 матогеографических регионов. Среди обследо5 ванных безотборных выборок были жители ря5 да городов юга Дальнего Востока, Западной Сибири, европейской части России, а также аборигенное население Горного Алтая и Гор5 ной Шории. Сбор материала проводился груп5 пой специально обученных врачей по единой разработанной нами скрининг5программе. 2. Клинико5генеалогические материалы включа5 ли 324 пробанда с неврологическими проявле5 ниями остеохондроза позвоночника и 3437 их родственников, в том числе I категории — 1736, II – 1310, III – 391. 3. 2850 больных с различными вариантами кли5 нических проявлений шейного, поясничного и многоуровневого остеохондроза. 4. Материалы специальных исследований в усло5 виях пятигрупповой диспансеризации больных с неврологическими проявлениями остеохон5 дроза позвоночника и лиц с признаками по5 вышенного риска развития заболевания, среди которых 514 работников локомотивного депо ст. Новосибирск, 684 рабочих доменного и сор5 топрокатного цехов металлургического комби5 ната и 2084 жителей г. Новокузнецка, наблю5 давшихся невропатологами в городских полик5 линиках. В зависимости от конкретных задач использо5 вались различные методы исследования: 5 клинический, включавший, наряду с классичес5 ким неврологическим, вертеброневрологичес5 кое обследование и мануальное тестирование; 5 рентгенологический с использованием обзор5 ной и «функциональной» спондилографии и крупнокадровой флюорографии позвоночни5 ка. По специальным показаниям проводилось рентгенологическое исследование с искусствен5 ным контрастированием; 5 клинико5генеалогический; 5 генетико5эпидемиологический; 5 метод статистического многофакторного ана5 лиза с использованием приемов корреляцион5 ного, вариационного и альтернативного анали5 за. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Поскольку для установления функциональной взаимосвязи между возникновением заболевания и тем или иным фактором, который тестируется в качестве этиологического, необходимо сравне5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 143 ние с популяционными показателями распростра5 ненности, на первом этапе исследования нами бы5 ли установлены средняя выборочная частота нев5 рологических проявлений остеохондроза позво5 ночника для населения старше 17 лет [11]. Она оказалась равной 43,9 ± 1,4 %. Было установле5 но, что характеристики остеохондроза позвоноч5 ника и его неврологических проявлений совпада5 ют у представителей родственных по происхож5 дению и конституциональным особенностям на5 родностей и различаются у представителей раз5 ных этносов. Имеется выраженная прямая кор5 реляционная связь между распространенностью неврологических проявлений остеохондроза поз5 воночника и возрастом. Эта связь описывается с помощью уравнения регрессии в виде квадрати5 ческой параболы: Y = ax2 + bx + c. С возрастом нарастает частота как клинических, так и пато5 морфологических проявлений, причем частота пос5 ледних остается более высокой во всех возрас5 тных группах. На распространенность неврологических про5 явлений остеохондроза позвоночника закономер5 ное влияние оказывает пол. Они достоверно чаще выявляются у женщин, в сравнении с мужчинами; выборочные частоты у лиц старше 17 лет – 57,1 % у женщин и 43 % у мужчин (Р < 0,01). При этом частота неврологических проявлений пояснично5 го остеохондроза, вопреки существующим впечат5 лениям, одинакова у мужчин и женщин – 29,8 % и 30,4 %, соответственно, разница достоверна от5 носительно частот шейного остеохондроза – 3,8 % и 9,6 %, а также сочетания проявлений шейного и поясничного остеохондроза – 9,4 % и 17,1 %. Пол оказывает существенное влияние и на часто5 ту отдельных синдромов остеохондроза позвоноч5 ника. С учетом полученных данных, нами был про5 веден многофакторный анализ популяционных материалов по распространенности неврологичес5 ких проявлений остеохондроза позвоночника в са5 мых разных по санитарно5гигиеническим харак5 теристикам профессиональных группах. Среди них были грузчики, проходчики, крепильщики, гор5 ные рабочие очистного забоя, вальцовщики, нож5 дачники, анодчики, монтажники, сварщики, элек5 тролизники, машинисты локомотивов и их помощ5 ники, рабочие пути, проводники железнодорож5 ных вагонов, шоферы, бульдозеристы, тракторис5 ты, маляры, штукатуры, ИТР, научные работни5 ки, учителя, врачи, лаборанты научно5исследо5 вательских институтов. Во всех этих профессио5 нальных группах, после стандартизации их по по5 лу и возрасту, распространенность неврологичес5 ких проявлений остеохондроза позвоночника бы5 ла одинаковой. Гипотеза о независимости проис5 хождения остеохондроза позвоночника от харак5 тера профессиональной деятельности доказана при 144 χ2 = 2,97, Рχ2 < 0,01, С = 0,05 (критерий Пир5 сона), К = 0,03 (критерий Чупрова). Кроме того, для уточнения некоторых вопро5 сов и подтверждения полученных данных было произведено объединение в зависимости от кате5 гории тяжести выполняемых работ (соответствен5 но Санитарным нормам проектирования промыш5 ленных предприятий, 1972): тяжелые; средней тяжести; легкие. При сравнительном анализе сос5 тояния здоровья этих групп людей получены дан5 ные, опровергающие представление о причинной роли тяжелого (и вообще физического) труда в происхождении остеохондроза позвоночника. Основные выводы таковы: в эпидемиологичес5 ких исследованиях распределение больных с нев5 рологическими проявлениями остеохондроза поз5 воночника и здоровых по характеру выполняемых работ существенно не отличалось, т.е. одна поло5 вина людей при тех же профессиональных наг5 рузках заболевала неврологическими проявлени5 ями остеохондроза позвоночника, а другая — нет (возрастных различий между ними не было); сред5 ний стаж к моменту дебюта неврологических про5 явлений остеохондроза позвоночника у рабочих, занятых разными видами работ, не различался и, в среднем, составлял 13,3 лет (Р > 0,05); до на5 чала трудовой деятельности заболели 14,8 % боль5 ных, при этом 10,7 % избрали в последующем умственный труд, а остальные 4,1 % в течение 45 13 лет успешно трудились на тяжелых работах. Итак, трудовая деятельность человека, равно как и другие виды его двигательной активности (бытовой, спортивной), не могут играть роль эти5 ологического фактора для развития остеохондроза позвоночника. На основании генетико5эпидемио5 логического, клинико5генеалогического и генетико5 математического исследования нами было установ5 лено, что остеохондроз позвоночника относится к числу мультифакториальных заболеваний [9, 11]. При этом генетическая компонента при остеохон5 дрозе позвоночника составляет 80 %, средовая – 20 %. В результате взаимодействия факторов в населении возможны 3 варианта: 1 – нет остео5 хондроза, 2 – остеохондроз позвоночника без неврологических проявлений, 3 – неврологичес5 кие проявления остеохондроза позвоночника. Развитие первых клинических проявлений ос5 теохондроза позвоночника или возникновение оче5 редного рецидива после того или иного внешнего события или в связи с ним, либо на фоне какой5 то ситуации хорошо известно. Классифицируют5 ся такие события преимущественно как прово5 цирующие факторы. Проведенный анализ наших собственных материалов показал, что в 84,6 % случаев выявлены те или иные факторы, пред5 шествовавшие клинической манифестации заболе5 вания или обострению. Среди них первое место занимали биомеханические воздействия, так или иначе адресованные позвоночнику, у трети паци5 ентов это было общее или локальное охлаждение, также сочетавшееся обычно со статико5динами5 ческими нагрузками. У 10,2 % мужчин и 28,4 % женщин обострение возникло в связи с психот5 равмой. Механическая травма, острые инфекции выступали в роли провоцирующих факторов в 15 3 % наблюдений. Отмечены характерное сочетание нескольких провоцирующих факторов у одного больного (чаще биомеханических с охлаждением), а также смена их при различных обострениях. Для понимания механизмов воздействия про5 воцирующих средовых факторов и их места в па5 тогенезе НПОП важно проводить анализ кон5 кретных ситуаций и условий, в которых возникли проявления заболевания. Поисковое исследова5 ние позволило выделить более 30 вариантов ус5 ловий возникновения проявлений болезни, ко5 торые, тем не менее, легко объединяются в две большие группы: нестереотипные, непривычные условия, в которых больные подвергались наг5 рузкам, превышающим их индивидуальные воз5 можности (33,5 % больных), и привычные усло5 вия труда и быта (66,5 % больных). В 15й группе у 34,6 % больных клинические про5 явления заболевания возникли при недостаточно координированном движении (прыжок с высоты, резкое движение, падение на вытянутую конечность с резким защитным напряжением мышц, в момент неожиданного чихания и кашля) или во время ста5 тического напряжения в нефизиологической позе. У 30,8 % больных обострение провоцировалось зна5 чительным общим или локальным переохлаждени5 ем. Лишь у 6,4 % обследуемых болевой синдром развился в условиях экстремальной ситуации в свя5 зи с поднятием или переноской непривычной тяжес5 ти, в некоторых случаях превышающей физические возможности больного. Единичными были указа5 ния на влияние контрастных температур, тепловых лечебных процедур, макротравм позвоночника, по5 пыток выполнения стереотипных упражнений без соответствующей подготовки и тренировки, острых психотравм и инфекций. Во 25й группе неврологические проявления ос5 теохондроза позвоночника развивались остро, по5 достро или постепенно в обычных условиях тру5 да и быта. При этом физическое усилие, в момент которого возникло обострение, у 25,1 % больных было минимальным (наклон к обуви, перемена положения тела в обычном темпе, стирка, мытье пола, пребывание в одной позе – за письменным столом, в автомобиле, при стоянии, ходьбе, по5 ездке в транспорте). У 7,2 % обследуемых боли в шее или пояснице появились в момент или сра5 зу после поднятия привычной тяжести, которая в период ремиссий не вызывала каких5либо ощу5 щений дискомфорта. Остальные вообще не отме5 тили связи с предшествующими нагрузками. Итак, проведенные исследования показывают, что внешнесредовые факторы могут выступать в качестве провоцирующих. Они не отличаются значительной интенсивностью и, как правило, не выходят за пределы привычных физиологичес5 ких нагрузок. Можно отметить также определен5 ную специфичность провоцирующих факторов при остеохондрозе позвоночника: так или иначе они адресованы локомоторному аппарату, пато5 логическое состояние которого и выявляют, имен5 но поэтому первое место (по частоте) среди них занимают статико5кинетические нагрузки. Что же касается охлаждения и других физических фак5 торов, то их влияние опосредовано через соот5 ветствующие рефлекторные пути от экстеро5 и проприоцепторов, на которые эти факторы воз5 действуют. Аналогичный механизм лежит и в основе ре5 цидивов, возникающих при соматогениях (обос5 трениях висцерального заболевания), с той лишь разницей, что импульсация адресуется поражен5 ному позвоночнику по интероцептивным путям [6]. Психогенные факторы приобретают значи5 мость провоцирующих и модифицирующих у лиц с отягощенным психическим преморбидом [5]. Действие их реализуется через мышечно5тоничес5 кие реакции, возникающие под влиянием психо5 эмоционального напряжения у «невротических су5 бъектов». Перечисленные выше факторы, по5видимому, в условиях первоначально сформировавшихся, но клинически латентных изменений в позвоночных двигательных сегментах являются теми экзо5 или эндогенными раздражителями, которые, не буду5 чи каузальными, тем не менее «включают» соот5 ветствующие патогенетические механизмы. Тем самым, в конечном итоге, они способствуют кли5 нической манифестации заболевания. Другими сло5 вами, подобные факторы следует рассматривать как дополнительные механизмы в структуре хо5 рошо известного «феномена облегчения» [1]. При этом, как показывают наши наблюдения, можно различать «облегчение из центра» (психоэмоцио5 нальные факторы) и «облегчение с периферии» (статико5кинетические, температурные воздействия, экстеро5проприо5интероцептивная импульсация). Накоплены данные, свидетельствующие о пред5 располагающей роли средовых факторов, учас5 твующих в «скрытой подготовке сдвига». Срав5 нительный анализ показателей заболеваемости с утратой трудоспособности и клинических особен5 ностей заболевания в динамике наблюдения за различными группами больных в социально5гиги5 еническом аспекте позволил установить предрас5 полагающую роль следующих факторов: постоян5 ное выполнение работ, относящихся к категории тяжелых; нерациональные и неравномерные фи5 зические нагрузки и вынужденные позы, особен5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 145 но в нефизиологичном положении (ротация, пе5 реразгибание, избыточное сгибание); стереотип5 ные, многократно повторяемые движения; клима5 тические воздействия в осенне5зимний период, особенно на лиц, работающих на открытом воз5 духе в широтах с холодным и влажным климатом; малая тренированность мышц и гипокинезия; неб5 лагоприятный (охлаждающий) микроклимат; воз5 действие вибрации [11]. 3. тике и лечении заболеваний поясничнокрестцового отдела позвоночника у металлургов и шахтеров /И.И. Карцовник //Журн. невропат. и псих. – 1961. – Вып. 9. – С. 13611363. 4. 5. ночника. – Новокузнецк, 1973. – Ч. I. С. 155 – 157. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебронев Казань, 1997. – Т. 1. – 554 с. – Т. 2. – 488 с. 7. Давыдовский, И.В. Проблемы причинности в медицине (этио тологии. – Киев, 1966. – С. 135136. 8. рата у шахтеров /А.М. Прохорский – Кемерово, 1971. – 535 с. 9. патологии и пограничной психиатрии. – Новокузнецк, 1973. – С. 1015. Рицнер, М.С. Генетический анализ подверженности неврологи ческих проявлений остеохондроза позвоночника /М.С. Рицнер, И.Р. Шмидт, С.И. Карась //Генетика – 1984. – Т. ХХ, № 8. – С. 13801385. 10. Толстокоров, А.А. Частота синдромов шейного и поясничного ос теохондроза у рабочих локомотивных бригад /Толстокоров А.А. Колтун, В.З., Влияние рабочей позы на заболеваемость шей раторов КМК /В.З. Колтун, А.Г. Мандров //Вопросы невро Прохорский, А.М. Заболевания периферической нервной сис темы и дегенеративные поражения опорнодвигательного аппа логия) /И.В. Давыдовский. – М., 1962. – 176 с. ным остеохондрозом с временной нетрудоспособностью опе Привес, М.Г. Влияние труда на старение скелета /М.Г. Привес //Проблемы геронтологии и гериатрии в ортопедии и травма ЛИТЕРАТУРА: 2. Миненков, В.А. Психический преморбид больных остеохон дрозом позвоночника /Миненков В.А. //Остеохондроз позво рология): Руков. для врачей. В 2х томах /Попелянский Я.Ю. – Таким образом, анализ литературных данных и результатов многолетних собственных многоас5 пектных исследований этиологии остеохондроза позвоночника позволил установить, что средовые факторы, в том числе связанные с трудовой де5 ятельностью, могут выступать как проявляющие, провоцирующие, предрасполагающие и модифи5 цирующие в рамках мультифакториальной моде5 ли происхождения остеохондроза позвоночника. 1. Лекарь, П.Г. Этиопатогенетические особенности шейного остео хондроза /П.Г. Лекарь, В.Я. Приборкин. – Кишинев, 1970. – 112 с. 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Карцовник, И.И. К вопросу об этиологии, патогенезе, диагнос //Остеохондроз позвоночника. – 1973. – Ч. 1. – С. 9293. 11. Шмидт, И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профи лактика /Шмидт И.Р. – Новосибирск, 1992. – 240 с. 12. Probst, J. Ьber den Einfluss der Arbeit auf die Wirbelsдule /Probst J. //Hippokrates. – 1960. – H. 17. – S. 575580. ШМИДТ И.Р., КОГАН О.Г., КУЗНЕЦОВА О.В., МИНЕНКОВ В.А. Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк НАРУШЕНИЕ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ – ИНТЕГРАТИВНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ РЕАБИЛИТАЦИИ В процессе диагностики заболеваний нервной системы каждый из выявляемых симпто5 мов подвергается не только качественной, но и количественной оценке. С этой целью ис5 пользуются степени, баллы, системы коэффици5 ентов [1, 2, 6, 7, 9]. Для ряда нозологических форм (цереброваскулярная болезнь, рассеянный склероз, эпилепсия, неврологические проявления остеохондроза позвоночника и др.) разработаны многочисленные шкалы, сумма баллов в которых достигает 100 и более, а расчет коэффициентов требует применения специальных формул. Все эти расчеты требуют наличия стандартизированных документов и значительного времени для их за5 полнения и проведения расчетов, что не всегда возможно в условиях дефицита средств и време5 146 ни, которое необходимо направить на оказание экстренной помощи. Предлагаемые критерии оценки выраженнос5 ти той или иной нозологической формы не поз5 воляют решать целый ряд экспертных, лечебных, реабилитационных, прогностических и профилак5 тических задач клинической неврологии. В связи с этим, возникает необходимость интегративной оценки выраженности клинических проявлений болезни в целом, и на каждом этапе ее развития. Такая оценка нужна, прежде всего, для получе5 ния сопоставимых данных с целью сравнения вы5 раженности разных заболеваний. Она позволит сравнить состояние больного в динамике забо5 левания и определить тип течения (прогредиен5 тность, непрогредиентность, регредиентность), а также оценить эффективность лечебно5реабилита5 ционных и профилактических мероприятий. Ин5 тегративная оценка выраженности болезни ис5 пользуется также для прогнозирования уровня реабилитации, ее результатов и решения ряда других задач. Необходимость обобщенной характеристики выраженности болезни и связанной с ней оценки результатов восстановления функций больных и инвалидов для возвращения к полноценной жизни особенно актуальна для решения проблем реабили5 тации. В реабилитационной медицине проблема оценки возможности и результатов реабилитации остается дискуссионной. Предлагались такие кри5 терии, как «реабилитационный потенциал», пов5 седневная жизненная активность и т.п. В течение последних двух десятилетий был разработан и наиболее широко используется в за5 рубежной и активно внедряется в отечественной литературе подход, в основе которого лежит по5 нятие «качество жизни». Качество жизни опреде5 ляется как интегральная характеристика физи5 ческого, психологического, эмоционального и со5 циального функционирования больного, основан5 ная на его субъективном восприятии. Поскольку сам термин «качество жизни» ассоциируется не столько с биологическим, сколько с социальным благополучием, то для медицинских целей стали использовать понятие «качество жизни, связанное со здоровьем». Однако, несмотря на большой международный опыт применения данного критерия и все большее внедрение его в исследования отечественных авто5 ров, показатель «качество жизни», на наш взгляд, не является универсальным и имеет ряд ограни5 чений. Прежде всего, это его субъективность, в связи с чем представление о качестве жизни во многом зависит от условий проживания, особен5 ностей личности и ее мотиваций, уровня притяза5 ний и степени их совпадения с потребностями, уровня образования, внутренней картины болезни. Получить достоверную самооценку своего сос5 тояния невозможно у больных с нейропсихоло5 гическими синдромами, нарушениями памяти и интеллекта, с психотическими расстройствами, при наличии рентных установок и кверулянтного по5 ведения. Недостатком методики является и не5 обходимость использования в качестве базового инструмента большого количества опросников. Большинство из них разработаны с учетом запад5 ного образа жизни и не подходят для нашего на5 селения, что диктует необходимость адаптации их к уровню жизни в России, резко различающему5 ся в разных регионах. Уже сегодня появляются работы по разработ5 ке оригинальных опросников, адресованных боль5 ным с разными формами неврологической пато5 логии и по адаптации их к конкретным условиям, что противоречит утверждению об уникальности предлагаемого подхода. Критерий «качество жиз5 ни, связанное со здоровьем», непригоден и для клинико5эпидемиологических исследований и массовых осмотров населения, имеющих целью выявить донозологические, ранние, латентные, суб5 клинические формы заболеваний для формирова5 ния групп диспансерного учета и последующей профилактики. На кафедре неврологии НГИУВ было разра5 ботано и в течение 235х лет успешно использу5 ется в качестве интегративного критерия оценки выраженности заболеваний нервной системы поня5 тие «нарушение приспособительной активности» [355, 8]. Разработка этого критерия была обосно5 вана потребностями реабилитации и профилакти5 ки и исходила из философского представления о том, что болезнь – это стесненная в своей свободе жизнь. Поэтому в оценке выраженности заболева5 ния необходимо отражать ограничение степеней свободы в жизнепроявлениях больного человека (или инвалида). Опыт реабилитационной работы при различных заболеваниях нервной системы, а также анализ литературы по реабилитации при другой патологии организма показал, что наиболее адекватно тяжесть заболевания отражает наруше5 ние способности человека к адаптации (приспособ5 лению). Нарушение приспособительной активнос5 ти – это объективный клинический показатель недостаточности функций человека в их биосоци5 альном единстве. В отличие от критерия «качество жизни», состояние приспособительной активности определяется не только на основании самооценки, но и на основании градуальной оценки объектив5 ных симптомов. Приспособительная активность может быть оп5 ределена как интегративный показатель состо5 яния организма человека, в целом отражающий состояние нервной системы и органов, обеспечи5 вающих выполнение биологических и социальных функций. Составляющими приспособительной ак5 тивности являются: 1) самостоятельное передви5 жение; 2) адекватное восприятие окружающего и собственного организма; 3) способность к са5 мообслуживанию (выполнение гигиенических ме5 роприятий и работ по дому); 4) способность к взаимообслуживанию (работы, необходимые для обслуживания семьи, при жизни в коллективе); 5) способность к общению с окружающими (ре5 чевой контакт); 6) адекватность поведения; 7) спо5 собность к контролю физиологических функций (прием пищи, акты мочеиспускания и дефекации, половые функции); 8) способность к труду; 9) спо5 собность к обучению. В клинике неврологии НГИУВ был проведен анализ более 30 тысяч наблюдений за больными с неврологическими и нервно5психическими забо5 леваниями. При этом установлено, что заболева5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 147 ние может протекать без нарушений приспособи5 тельной активности, либо вызывать ее нарушения различной степени. Оказалось, что наиболее пол5 но отражают нарушения приспособительной ак5 тивности четыре градации: незначительные, уме5 ренные, значительные нарушения и почти полная утрата. Разные составляющие при разных болез5 нях изменяются неодинаково, а некоторые из них даже при почти полной утрате приспособитель5 ной активности остаются сохранными. Анализ количественных характеристик болезни при самых разных заболеваниях позволил разра5 ботать ниже приводимые обобщенные характерис5 тики выраженности нарушений приспособительной активности. Их конкретизация зависит от харак5 тера болезни и от того, какая система или систе5 мы поражены. Незначительные нарушения. Способность к самостоятельному передвижению сохранена, на5 рушены бег, ходьба на дальние расстояния, в го5 ру, по лестнице на непривычно высокий этаж, по пересеченной местности, в гололед и т.п. Способ5 ность к самообслуживанию сохранена, а способ5 ность к взаимообслуживанию, особенно в боль5 шой семье, снижена. Восприятие окружающего и собственного орга5 низма затруднено в условиях дискомфорта, повы5 шенной или длительной нагрузки на пораженную сенсорную систему. Затруднена ориентировка в пространстве и оценка окружающих предметов в условиях спешки, волнения. Легкие нарушения восприятия собственного тела при психоэмоцио5 нальном напряжении. Затруднения речевого контакта лишь при дли5 тельном или повышенном напряжении речевого аппарата. Затруднения в межличностных отноше5 ниях и легкая неадекватность поведения в усло5 виях психоэмоциональных или физических наг5 рузок, утомления – проявляются невротическими или психопатическими реакциями. В поведении могут выявляться рентные тенденции. Способность к труду и обучению сохранена, но снижена работоспособность (физиологический критерий), снижена производительность труда из5 за утомляемости и потребности в частых микро5 паузах и дополнительном отдыхе. Трудоспособ5 ность (социальный критерий) ограничена в тех видах работ, которые требуют повышенного фун5 кционирования пораженной системы (двигатель5 ной, сенсорной, эмоциональной, интеллектуальной и т.д.). Затруднения в учебе выявляются при по5 вышенных нагрузках, недостаточном отдыхе, не5 рациональном преподавании, удаленности места обучения (важно для больных с двигательными на5 рушениями), нарушении санитарных норм в учеб5 ном помещении и т.п. Умеренные нарушения. Передвижение на при5 вычные расстояния в обычных условиях возмож5 148 но, но затруднено нарушениями походки, необ5 ходимостью дополнительной опоры, дополнитель5 ного отдыха. В усложненных условиях (в гору, по лестнице, с грузом) самостоятельное передви5 жение практически невозможно. Самообслужи5 вание возможно, но выполнение работ по дому, приобретению продуктов и приготовлению пищи ограничено, равно как и выполнение работ по обс5 луживанию семьи. Нарушено восприятие окружающего в обыч5 ных условиях в связи с умеренными расстройс5 твами слуха, зрения, проприоцепции, наличием нистагма, глазодвигательных расстройств. Рече5 вой контакт ограничен из5за умеренных наруше5 ний речи или письма. Неадекватные формы эмоционально5аффек5 тивного поведения наблюдаются в обычных жиз5 ненных ситуациях и в ответ на привычные наг5 рузки. Для лиц с асоциальными тенденциями характерно установочное поведение. Осуществление физиологических актов в обыч5 ных условиях возможно, могут быть нарушения их контроля в виде императивных позывов к мо5 чеиспусканию или дефекации, потребность в при5 менении слабительных средств или выведения мо5 чи катетером (непостоянно), снижена половая по5 тенция, замедлен акт еды. Способность к труду ограничена, может быть временная нетрудоспособность в зависимости от характера труда. Способность к обучению огра5 ничена. Оно возможно лишь при создании спе5 циальных условий с учетом нарушенных фун5 кций. Значительные нарушения. Самостоятельное передвижение возможно лишь в пределах поме5 щения с использованием дополнительной опоры. Ограничена способность самообслуживания, нуж5 дается в периодической посторонней помощи. Спо5 собность к взаимообслуживанию утрачена, но при завершенной полной и предельной реабилитации возможно выполнение элементарных домашних дел с использованием специальных приспособлений. Значительно нарушено восприятие окружаю5 щего или своего организма из5за выраженных расс5 тройств органов чувств и проприоцепции. Кон5 такт с окружающими резко ограничен в связи с нарушениями речи, письма, а также в связи с ог5 раничением общения из5за невозможности самос5 тоятельного передвижения. Характерны стойкие и выраженные формы не5 адекватного эмоционально5аффективного реагиро5 вания, вплоть до изменения структуры ядра лич5 ности, определяющего поведение человека. У асо5 циальных личностей отмечается выраженная уста5 новка на потребительское отношение к обществу. Возникают выраженные нарушения контроля физиологических актов и необходимость специ5 альных мер для их осуществления. Трудоспособность утрачена. При полной и предельной реабилитации возможно выполнение отдельных видов работ в специально созданных условиях. Способность к обучению резко ограничена или утрачена, но при сохранности интеллекта возмож5 но обучение в специально созданных условиях. Почти полная утрата. Характерна невозмож5 ность самостоятельного передвижения, необходи5 мость в постоянном постороннем уходе. Почти полностью утрачена способность восприятия при комбинации сенсорных расстройств. Резко огра5 ничено общение с окружающими. Могут наблю5 даться психотические формы поведения, антисо5 циальные установочные виды поведения – боль5 ничное слабоумие, установочная нетрудоспособ5 ность. Из приведенной характеристики состояния приспособительной активности ясно, что ее нару5 шения любой выраженности могут быть обуслов5 лены патологией различных отделов нервной сис5 темы, и при этом выраженность болезни может быть оценена на основании единого подхода – обобщенного определения нарушений социальной и биологической адаптации пациента в связи с бо5 лезнью. В зависимости от состояния приспособитель5 ной активности, наиболее адекватно выделение пяти степеней выраженности любого заболевания нервной системы: 5 1 степень (легчайшая) – приспособительная активность не нарушена. Она констатируется при выявлении легко выраженных симптомов болезни, которые могут кратковременно уси5 ливаться при повышенных нагрузка на пора5 женную систему, уменьшаясь или исчезая в оп5 тимальных условиях. Легчайшая степень может быть приравнена к состоянию клинического здоровья, но ее выделение оказалось необхо5 димым при проведении клинико5эпидемио5 логических исследований, при осуществлении диспансеризации, профилактических и реаби5 литационных мероприятий, а также при оцен5 ке их эффективности; 5 2 степень (легкая) – незначительные наруше5 ния; 5 3 степень (средняя) – умеренные нарушения; 5 4 степень (тяжелая) – выраженные наруше5 ния; 5 5 степень (крайне тяжелая) – почти полная утрата приспособительной активности. Выде5 ление 55й степени существенно для решения организационно5тактических, экспертных, прог5 ностических и ряда других задач. Поскольку нарушения приспособительной ак5 тивности при различных нозологических формах обусловлены преимущественным поражением той или иной системы, были разработаны конкрети5 зированные характеристики для комплексной оцен5 ки каждой степени выраженности при основных заболеваниях нервной системы с учетом выше из5 ложенных критериев нарушений приспособитель5 ной активности. В обычных условиях градуальная оценка вы5 раженности болезни на основании предложенных критериев не составляет труда. Для наиболее слож5 ных случаев, а также при необходимости особен5 но строгого подхода к выделению ведущих расс5 тройств, например, для научных исследований, были предложены специальные таблицы5матрицы. Они включают некоторые основные характерис5 тики болезни (например, тип и характер течения, патогенез синдромов, одно5 или двухсторонность поражения, моно5 или полисистемность), а так5 же выраженность отдельных симптомов соответс5 твенно общепринятой в неврологии градуальной оценке каждого симптома. Было установлено, что при любом заболевании нервной системы выявляются симптомы, важные для топической и нозологической диагностики, но не влияющие на приспособительную активность, и симптомы, определяющие нарушения приспо5 собительной активности. Для решения задач ре5 абилитации и профилактики важны выявление и оценка и тех и других симптомов. Критерий изменений приспособительной ак5 тивности позволяет интегративно оценивать исхо5 ды заболевания под влиянием комплекса прово5 димых лечебно5реабилитационных мероприятий. Так, клиническое выздоровление констатируется при достижении полной ремиссии, значительное улучшение – при уменьшении выраженности бо5 лезни на 253 и более градаций, улучшение – на 1 степень, незначительное улучшение – в преде5 лах одной степени. Состояние «без эффекта» ха5 рактеризуется стабильностью состояния, ухудше5 ние – нарастанием выраженности болезни. Критерий нарушения приспособительной ак5 тивности, как наиболее полно отражающий сте5 пень выраженности нарушения функций, имеет особое значение для врачебно5трудовой эксперти5 зы, ибо с учетом социального фактора он опре5 деляет в большинстве случаев характер экспер5 тного заключения. Так, при легкой и умеренной степени нарушений экспертное заключение фор5 мируется в зависимости от социального, а не би5 ологического, фактора; а при тяжелой и крайне тяжелой – констатируется, что трудоспособность утрачена вне зависимости от социального факто5 ра. Таким образом, объективная и унифицирован5 ная оценка степени выраженности болезни с ис5 пользованием интегративного критерия – состояния приспособительной активности позволяет решать основные задачи, возникающие перед врачом в процессе диагностики и определения комплекса ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 149 необходимых лечебно5реабилитационных и про5 филактических мероприятий. 4. Теоретические основы реабилитации при остеохондрозе поз воночника /О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Толстокоров. – Ново сибирск, 1983. – 214 с. 1. ЛИТЕРАТУРА: 5. Клиническое и инструментальное обследование больных с болеваниях нервной системы /О.Г. Коган, И.Р. Шмидт, А.А. Тол вертеброгенными заболеваниями нервной системы: Уч. посо бие /Веселовский В.П. и др. – Л., 1982. – 46 с. 2. стокоров. – Новосибирск, 1987. – 254 с. 6. Лечение острого мозгового инсульта (диагностические и терапев тические алгоритмы): Уч.метод. пособие /Е.И. Гусев, В.И. Сквор Метод. реком. /А.Я. Попелянский. – Казань, 1979. – 18 с. 8. Шмидт, И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профи 9. Rusk, H. Rehabilitation medicine /Rusk H. – Saint Louis, 1977. – 675 p. людения: Метод. реком. /О.Г. Коган, О.В. Кузнецова. – Ново кузнецк, 1979. – 27 с. Попелянский, А.Я. Диагностика и лечение цервикальных вер теброгенных синдромов с учетом количественных показателей: Коган, О.Г. Клиникоиммунологическая оценка особенностей течения рассеянного склероза в практике диспансерного наб Новак, А.А. Концепция исследования качества жизни в меди цине /А.А. Новак, Т.И. Ионова, П. Кайнд. – СПб, 1999. – 124 с. 7. цова, Н.С. Чекнева. – М., 1997. – 26 с. 3. Коган, О.Г. Методологические основы диспансеризации при за лактика /Шмидт И.Р. – Новосибирск, 1992. – 240 с. ШПАГИНА Л.А., БОБРОВ С.В., ЛЮЛИНА Н.В., ЖЕЛЕЗНЯК М.С. Новосибирский государственный медицинский университет, Медсанчасть АО НЗХК, г. Новосибирск ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ НА КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ – СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ РАБОЧИХ Х роническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу наиболее рас5 пространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости она входит в число ли5 дирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности, и занимает четвертое мес5 то среди причин смерти [1]. ХОБЛ наносит зна5 чительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности, самой активной части населения. При этом в раз5 витых странах мира прогнозируется увеличение показателя смертности от ХОБЛ в недалеком бу5 дущем. В России, по результатам подсчетов с исполь5 зованием эпидемиологических маркеров, гипоте5 тически около 11 млн. больных ХОБЛ, однако по данным официальной медицинской статисти5 ки их число составляет около 1 млн [3]. Изуче5 ние эпидемиологии, этиологических факторов и патогенетических особенностей ХОБЛ является актуальной проблемой современной пульмоно5 логии и медицины труда. В настоящее время из5 вестно, что хроническое воспаление при ХОБЛ является ключевым элементом прогрессирования заболевания. Воспаление захватывает не только все слои бронхиальной стенки, но и интерстици5 альную ткань. Воспаление ведет к формированию основных морфологических проявлений ХОБЛ: эмфизема легких, ремоделирование воздухонос5 ных путей, включая и перибронхиальный фиб5 роз. 150 Основными компонентами патогенеза хрони5 ческого воспаления являются оксидативный стресс, протеолитическая деструкция ткани, что приво5 дит в итоге к необратимой бронхиальной обструк5 ции. При этом основными клетками5эффекторами являются нейтрофилы, действие которых усили5 вается другими элементами респираторной систе5 мы, а также персистенцией компонентов промыш5 ленных аэрозолей [5, 7, 8]. В стандарте Европейского Респираторного об5 щества [6] особое внимание уделяется установ5 ленной значимости таких факторов риска, как ку5 рение [4], аэрозоли кадмия и кремния, а также загрязнение воздуха другими поллютантами. В этих условиях уточнение роли антропоген5 ных факторов и вопросы экологического прогно5 зирования имеют принципиальное значение для совершенствования системы организации первич5 ной профилактической помощи работающему на5 селению. Среди основных факторов риска профес5 сиональной природы наиболее вредными являются кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБЛ – шахтеры; строительные рабочие, связанные с цементом; рабочие металлур5 гической промышленности (горячая обработка ме5 таллов); железнодорожники; рабочие, занятые пе5 реработкой зерна, хлопка и производством бумаги. В России, по данным Б.Т. Величковского [2], среди рабочих угольной промышленности проис5 ходит увеличение числа лиц с заболеваниями лег5 ких пылевой этиологии. В то же время, в лите5 ратуре практически не встречается данных о рас5 обследованных составил 44,4 года. По результа5 пространенности ХОБЛ на предприятиях атомно5 там анкетирования и скрининговых методов исс5 го машиностроения, несмотря на высокую троп5 ледования с обязательным проведением пикфло5 ность нерастворимых соединений урана к органам уметрии была выделена «группа риска» развития респираторного тракта. ХОБЛ, составившая 32,1 % среди мужчин и 28,6 % Известно, что соединения урана, обладая ток5 среди женщин. Средний возраст лиц «групп рис5 сико5радиационными свойствами, в производствен5 ка» составил 47,8 ± 4,9 лет, средний стаж в ус5 ных условиях способны обеспечивать 2 вида кли5 ловиях цехов основного производства – 11,2 ± нических эффектов – при попадании в организм 2,8 лет. Критериями отнесения лиц в «группу рис5 растворимых комплексов формируется симптома5 ка» явилась программа GOLD с дополнениями тика хронической урановой интоксикации; ингаля5 2003 г., согласно которой выделяется группа па5 ционное воздействие нерастворимых соединений и циентов с ХОБЛ 0 стадии, которые и составили последующая продолжительная концентрация их данную группу. в лимфоузлах корней легких создают предпосыл5 В результате углубленного клинического обсле5 ки для развития злокачественных новообразова5 дования у пациентов данной группы, включавше5 ний нижних дыхательных путей. Кроме того, в го в себя обязательное проведение рентгенографии силу токсического воздействия соединений урана органов грудной клетки, определение показателей на слизистую бронхиального дерева, возможно функции внешнего дыхания, анкетирование боль5 формирование токсического бронхита в группе ных и изучение амбулаторных карт, у 20,1 % муж5 лиц, имеющих контакт с указанными соединени5 чин и 11,4 % женщин диагностирована ХОБЛ. ями. На предприятии ядерно5топливного цикла, При этом указанные показатели были существен5 работающем с различными соединениями естес5 но выше, чем среди городского населения (табл. 1). твенного и обогащенного урана, в период ста5 Таблица 1 новления технологического процесса имело Заболеваемость обследованных мужчин и женщин место существенное превышение концентра5 Рабочие АО НЗХК Группа сравнения ций данного радионуклида. В условиях сов5 Диагноз мужчины женщины мужчины женщины ременного технологического процесса, когда концентрации урана длительное время нахо5 n % n % n % n % дятся ниже предельно допустимого уровня, Здоровые 602 47,7 542 59,8 178 67,4 282 82,9 особое значение приобретает проблема эколо5 Группа риска 406 32,1 259 28,6 66 25 46 13,6 гического прогноза не только злокачествен5 ХОБЛ 253 20,1 104 11,4 20 7,5 12 3,5 ных новообразований легких, но и другой па5 Всего: 1261 53,5 905 46,5 264 43,7 340 56,3 тологии бронхолегочной системы и, в первую очередь, ХОБЛ. Далее проанализирована частота никотиноку5 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ рения по данным анкетирования работников. Об5 Нами разработана долгосрочная программа ращает на себя внимание высокая частота курения клинико5эпидемиологических исследований по среди работников данного предприятия, составив5 выявлению и профилактике ХОБЛ у работников шая 54,5 %, при этом у мужчин этот показатель крупного предприятия атомного машиностроения составил 61,3 %, у женщин – 41,7 %. Однако, Новосибирска. Программа включает в себя раз5 процент развития патологии бронхолегочной сис5 работку унифицированной анкеты по выявлению темы среди курящих и некурящих достоверно не ХОБЛ; проведение анкетирования с последую5 различался: клинико5функциональные изменения щим статистическим многофакторным анализом отмечены у 47,6 % курильщиков и 42,2 % лиц без полученных данных; формирование групп раз5 никотиновой зависимости. Эти данные вызвали личного риска развития ХОБЛ с проведением у необходимость проведения прогностической оцен5 них дополнительных инструментальных исследо5 ки различных факторов риска и анализа взаим5 ваний; создание программы профилактики с ран5 ной сопряженности этих факторов с наличием ним назначением группы М5холинолитиков (ип5 ХОБЛ с использованием коэффициента ассоци5 ации Юла (табл. 2). ратропиум бромид, тиотропиум бромид). У мужчин сопряженными с ХОБЛ оказались РЕЗУЛЬТАТЫ курение, индекс пачко5лет ≥ 25, индекс куряще5 В рамках реализации данной программы од5 го человека ≥ 240 и стаж работы в основном про5 номоментно были обследованы 2166 работников изводстве свыше 7 лет, у женщин – индекс ку5 основного производства и вспомогательных цехов рящего человека ≥ 120, индекс пачко5лет ≥ 10, в условиях медсанчасти предприятия и 2500 сотруд5 стаж работы в основном производстве свыше 7 лет ников, не имеющих контакта с производственными и пассивное курение. Таким образом, наряду с неблагоприятными факторами. Средний возраст курением, в развитии ХОБЛ в изучаемых груп5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 151 те. Так, в 2,7 раза уменьшилось количес5 тво дегенерированных форм эпителия, в Факторы риска Мужчины Женщины 2,6 раза – количество нейтрофилов и мак5 рофагов, при этом в 1,95 раза возросло Курение 0,81 0,22 процентное содержание мерцательного ИПЛ ≥ 25для мужчин или ≥ 10 для женщин 0,80 0,81 эпителия, что свидетельствует об умень5 ИКЧ ≥ 240 для мужчин или ≥ 120 для женщин 0,65 0,58 шении интенсивности воспалительного Стаж работы в основном цехе ≥ 7 лет 0,72 0,66 процесса в бронхиальном дереве и восста5 Наличие у родственников новлении клеточного состава эпителия брон5 0,31 0,41 бронхообструктивных заболеваний хов. Динамика клинико5функциональных Частые простудные заболевания 0,24 0,44 симптомов также свидетельствует о преи5 муществах постоянной бронходилатирую5 Артериальная гипертензия 0,35 0,31 щей терапии ХОБЛ в условиях здравпун5 Перенесенная пневмония 0,19 0,24 кта предприятия. Так, отмечено уменьше5 Пассивное курение 0,04 0,54 ние эпизодов кашля с мокротой, увеличе5 Примечание: * показатели сопряжены при Q > 0,5. ние показателей ОФВ1 в среднем на 11,4 %, отношения ОФВ1/ЖЕЛ на 12,8 %. пах имеет значение контакт с промаэрозолем на При этом количество дней с временной утратой рабочем месте. трудоспособности в изучаемой группе снизилось на Полученные данные позволили обосновать пе5 11,6 % по сравнению с предыдущим годом. ред руководством предприятия необходимость проведения немедикаментозной и медикаментоз5 ВЫВОДЫ: ной терапии указанных лиц в условиях медико5 1. Разработанный комплекс мероприятий для вы5 санитарной части предприятия. Среди обследо5 явления больных с бронхолегочной патологи5 ванных рабочих нами были отобраны 100 рабо5 ей позволяет проводить скрининговую раннюю чих основного производства с диагнозом ХОБЛ диагностику ХОБЛ с последующей клинико5 I стадии согласно критериям программы GOLD. инструментальной верификацией заболевания. В течение года рабочие получали ингаляционные Обследование рабочих крупного машиностро5 бронходилататоры (М5холинолитики) с использо5 ительного предприятия с помощью этой прог5 ванием небулайзеров в конце рабочей смены в ус5 раммы позволило выявить ХОБЛ у 20,1 % ловиях здравпункта предприятия. В качестве груп5 мужчин и 11,4 % женщин, «группа риска» раз5 пы сравнения были выбра5 Таблица 3 ны 52 рабочих этого же пред5 Показатели крови и бронхоцитологического исследования у рабочих приятия с верифицирован5 с ХОБЛ в динамике ингаляционной терапии Мхолинолитиком ным диагнозом ХОБЛ I ста5 Основная группа Основная группа дии, не получавшие указан5 Показатели После После ной ингаляционной терапии. До лечения До лечения лечения лечения Группы были рандомизиро5 ваны по возрасту и стажу Общий анализ крови: Эритроциты 4,2 ± 0,2 4,4 ± 0,2 4,1 ± 0,1 4,3 ± 0,25 работы в условиях основ5 Гемоглобин 132,4 ± 12,1 138,6 ± 10,1 132,2 ± 9,6 134,3 ± 10,1 ного производства. Средний Лейкоциты 6,3 ± 0,8 5,4 ± 0,6* 6,2 ± 0,7 5,8 ± 0,4 возраст больных составил СОЭ 16,2 ± 4,1 12,4 ± 3,6 17,3 ± 3,8 15,5 ± 3,2 49,1 ± 3,9 лет, средний стаж в условиях цехов основно5 Биохимия: СРБ 2,4 ± 0,3 1,8 ± 0,2 2,6 ± 0,2 2,8 ± 0,2 го производства – 13,2 ± Фибриноген 7,42 ± 1,6 4,44 ± 0,8* 7,36 ± 1,1 6,22 ± 0,6 2,9 лет. В динамике наблю5 Сиаловые кислоты 240,6 ± 18,9 190,8 ± 16,1 236,4 ± 12,4 202,2 ± 12,9 дения отмечено существен5 Общий анализ мокроты: ное улучшение клинико5инс5 Лейкоциты 8,4 ± 0,7 2,4 ± 0,2* 8,2 ± 0,9 4,6 ± 0,6** трументальных показателей Бронхоцитограмма: в группе лиц, получавших не5 Мерцат. эпителий 26,2 ± 2,1 56,2 ± 3,8* 26,8 ± 1,4 46,2 ± 2,3** булайзерную терапию М5хо5 Дегенерир. эпителий 8,25 ± 0,6 3,2 ± 0,3* 7,98 ± 0,9 7,12 ± 0,7** линолитиками (табл. 3 и 4). Нейтрофилы 18,4 ± 0,8 6,6 ± 0,4* 17,9 ± 2,1 10,2 ± 0,8 Обращает особое внима5 Макрофаги 18 ± 2,1 6,4 ± 1,1* 17,6 ± 1,3 14,4 ± 1,0 ние нормализация бронхоци5 Бронхоскопия: тологических показателей в Активность эндобронхита 2,2 ± 0,2 1,4 ± 0,1* 2,1 ± 0,3 1,8 ± 0,2 группе больных ХОБЛ, ре5 Примечание: * достоверность различий до и после лечения при р < 0,05; гулярно получавших М5хо5 ** достоверность различий в сравниваемых группах при р < 0,05. линолитики на рабочем мес5 Таблица 2 Оценка сопряженности факторов риска с ХОБЛ (Q)* 152 Таблица 4 Динамика клинических симптомов и показателей функции внешнего дыхания у рабочих с ХОБЛ после ингаляционной терапии Исходные После ингаляции Группа без данные Мхолинолитиками вмешательства (n = 152) (n = 100) (n = 52) Кашель (баллы) 2,4 ± 0,2 1,6 ± 0,08* 2,3 ± 0,1 Мокрота (баллы) 2,2 ± 0,1 1,3 ± 0,06* 1,9 ± 0,08 Одышка (баллы) 2,2 ± 0,1 1,2 ± 0,05* 1,9 ± 0,07 FEV1/FVC, % 70,1 ± 4,9 79,2 ± 5,7* 73,2 ± 5,2 FEV, % долж. 68,1 ± 5,3 76,5 ± 6,2* 72,1 ± 5,8 Примечание:* достоверность различий с исходными данными при р < 0,05. Симптом, показатель ятия атомного машиностроения, имею5 щих ранние стадии заболевания, включа5 ющей проведение в конце рабочей смены ежедневных ингаляций бронхолитиков, что выражается в уменьшении интенсив5 ности симптомов заболевания, улучше5 нии клинико5функциональных и бронхо5 цитологических показателей. ЛИТЕРАТУРА: 1. Хроническая обструктивная болезнь легких. Эпи демиология, факторы риска, профилактика /Анто нов Н.С., Стулова О.Ю., Зайцева О.Ю. /Под ред. А.Г. Чучалина. – М., 1998. – С. 6682. 2. Величковский, Б.Т. Молекулярные и клеточные меха низмы развития заболеваний органов дыхания пы вития ХОБЛ составила 32,1 % среди мужчин и 28,6 % среди женщин, что существенно вы5 ше показателей лиц, не имеющих контакта с неблагоприятными производственными факто5 рами. 2. Наиболее распространенными факторами рис5 ка ХОБЛ среди работников предприятия атом5 ного машиностроения оказались: у мужчин – курение, индекс пачко5лет ≥ 25, индекс куря5 щего человека ≥ 240 и стаж работы в основ5 ном производстве свыше 7 лет; у женщин – индекс курящего человека ≥ 120, индекс пач5 ко5лет ≥ 10, стаж работы в основном произ5 водстве свыше 7 лет и пассивное курение. 3. Показана эффективность внедрения реабили5 тационной программы для рабочих предпри5 левой этиологии: Актовая речь. Величковский Б.Т. – М., I997. 3. Хроническая обструктивная болезнь легких /Под ред. А.Г. Чу чалина. – М., 1998. – С. 1126. 4. Чучалин, А.Г. Болезни легких курящего человека /Чучалин А.Г., Сахарова Г.М. //Хроническая обструктивная болезнь легких /Под ред. А.Г. Чучалина. – М., 1998. – С. 338. 5. Bast, A. Oxidants and antioxidants in the lung. /Bast A. //Exept. Med. – 1996. – Р. 3339. 6. BTS guidelines for the management of chronic obstructive pulmo nary disease //Ibid. – 1997. – N 5. – P. 128. 7. Remodelling of the airways in chronic obstructive pulmonary di sease /Chanez P. et al. //Eur. Resp. Rev. – 1997. – V. 7, N 43. – P. 142145. 8. Airway epithelium injury and repair /Puchelle E. et al. //Eur. Resp. Rev. – 1997. – V. 7, N 43. – P. 136141. ЩАДНЕВА Н.А. ФГУ Центр реабилитации «Топаз» ФСС РФ РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ В Кемеровской области показатели производс5 твенного травматизма превосходят среднес5 татистические в 1,751,8 раза и составляют 10,7 случаев на 100 работающих. Поэтому воп5 рос реабилитации пострадавших после производс5 твенных травм крайне актуален для Кузбасса. Не случайно Кемеровская область одной из первых была включена в «пилотный» проект по отработ5 ке принципов оказания высококвалифицирован5 ной медицинской помощи пострадавшим в ранние сроки после производственных травм. Федеральным Законом от 07.07.2003 г. № 118 «О внесении изменений и дополнений в Феде5 ральный Закон «Об обязательной социальном стра5 ховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний от 24.07.1998 г. № 1255ФЗ» в перечень видов обеспечения по обя5 зательному социальному страхованию от несчас5 тных случаев на производстве и профессиональ5 ных заболеваний внесен еще один вид – лечение застрахованного непосредственно после произо5 шедшего тяжелого случая на производстве до выз5 доровления или установления стойкой утраты трудоспособности. После принятия ФЗ № 118, Государственное учреждение – Кузбасское регио5 нальное отделение Фонда социального страхова5 ния Российской Федерации (далее – региональное отделение) было включено в перечень территорий по отработке механизма взаимодействия медицин5 ских, страховых и прочих организаций при осу5 ществлении лечения пострадавших непосредствен5 но после тяжелых производственных травм. Указанный механизм утвержден совместным приказом регионального отделения и Департамен5 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 153 та охраны здоровья населения Кемеровской об5 ласти № 142/731 от 08.10.2004 г. «О лечении пострадавших непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве», в котором приведен перечень лечебно5профилактических уч5 реждений, отвечающих критериям требований, предъявляемых к лечению данной категории пос5 традавших. Оказание медицинской помощи пострадавшим осуществляется в лечебно5профилактических уч5 реждениях, оснащенных современным лечебно5 диагностическим оборудованием, использующих в лечении больных новые медицинские технологии, отличающиеся от стандартно применяющихся в большинстве учреждений и имеющих большую эффективность для лечения пострадавших в ран5 ние сроки после производственных травм. Эти учреждения максимально применяют современ5 ное, дорогостоящее медицинское оборудование и расходные материалы, что в конечном итоге при5 ведет к уменьшению экономических потерь в свя5 зи с сокращением сроков временной нетрудос5 пособности и уменьшению показателей стойкой утраты трудоспособности. После стационарного лечения пострадавшие направляются на реабилитацию, т.е. на восста5 новление нарушенных функций организма или на снижение выраженности последствий несчас5 тного случая на производстве. Реабилитация осу5 ществляется на основании заключенного договора между региональным отделением и Федеральным государственным учреждением Центром реабили5 тации «Топаз» Фонда социального страхования РФ (далее по тексту Центр реабилитации «То5 паз», ЦР «Топаз»). За 2003 г. – 1 квартал 2006 г. ранний период реабилитации в ЦР «Топаз» прош5 ли 176 человек, которые дали 187 случаев лече5 ния, т.е. 12 человек госпитализировалось в Центр реабилитации дважды. Это пострадавшие, кото5 рым, в силу тяжести производственной травмы и возможности послеоперационных осложнений, бы5 ла определена многоступенчатая тактика лечения: ЛПУ – ЦР «Топаз» – ЛПУ – ЦР «Топаз». Из 176 человек, 14 женщин (8 %) и 162 муж5 чины (92 %). Самому молодому пострадавшему 18 лет, пожилому – 70 лет. По возрастным группам пострадавшие распре5 делены следующим образом: до 20 лет – 1 чел. (0,6 %), 20529 лет – 46 (26,1 %), 30539 лет – 35 (19,8 %), 40549 лет – 52 (29,5 %), 50559 лет – 34 (19,3 %), 60 лет и старше – 8 чел. (4,5 %). В слу5 чаях на 100 работающих – 0,6, 26,1, 19,8, 29,5, 19,3, 4,5, соответственно. Наиболее травмоопасный возраст 40549 лет, на 100 работающих показатель составил 29,5 слу5 чаев; низкий травматизм в возрастных группах 50559 лет (19,3 случаев на 100 работающих), 305 39 лет (19,8 случаев на 100 работающих). 154 Средняя продолжительность стационарного ле5 чения за весь период наблюдения, с 2003 года по настоящее время, составляет 42,1 дня. По нозологическим формам пострадавшие рас5 пределились следующим образом: политравма – 59 человек (33,5 %), черепно5мозговая травма – 20 (11,3 %), травма верхних конечностей – 14 (7,9 %), травма нижних конечностей – 40 (22,7 %), травма позвоночника, костей таза – 33 (18,7 %), ожоги, электротравма – 10 человек (5,6 %). У более одной трети пострадавших отмечает5 ся тяжелая политравма, сопровождающаяся пов5 реждением не только костных образований, но и тяжелой стрессреакцией, вплоть до шока; повреж5 дением мышц, внутренних органов, анемией, пе5 ченочной и почечной недостаточностью, психичес5 кими нарушениями. Для реабилитации таких боль5 ных необходимо длительное общеукрепляющее ле5 чение – диета, богатая белками и витаминами, кислородо5, фитотерапия, пребывание в спелеока5 мере, сеансы психотерапевтического воздействия, специфическое лечение переломов с использова5 нием всего арсенала санаторно5курортного лече5 ния. Особенностью лечения пострадавших в Цен5 тре реабилитации является необходимость лече5 ния не просто травмированных, а прооперирован5 ных после травмы пострадавших. В связи с этим, возникла необходимость разработки специальных комплексов восстановительных мероприятий для этой группы больных. Особенностями патологии у такой категории больных, заставляющими лечащего врача изыски5 вать комбинации реабилитационных методов, яв5 лялись менее выраженные признаки посттравма5 тической дистрофии конечностей, так как больные обратились за восстановительным лечением в бо5 лее ранние сроки после травмы, чем неопериро5 ванные больные; незавершенный остеогенез; на5 личие металлических фиксаторов у пострадавших после выписки из травматологического отделения; риск развития послеоперационных осложнений, в том числе остеомиелита. Программа комплексного восстановительного лечения для данной группы больных состоит из двух этапов. Первый этап осуществляется на ста5 дии консолидации, второй – после удаления ме5 таллических фиксаторов. Этим объясняется тот фактор, что часть больных проходили курс реа5 билитации в «Топазе» дважды, причем в каждом случае восстановительная программа была своя, отличная от предшествующей. На первом этапе задачей лечения являлось вос5 становление остеогенеза (целостности кости), в связи с чем нашим больным назначались препа5 раты кальция, электрофорез с хлористым кальци5 ем на реципроктную зону, лазеролечение. Другая важная задача на данном этапе – ликвидация пост5 травматической дистрофии конечностей и гипот5 рофии мышц, в связи с чем пострадавшим наз5 началась магнитотерапия (местная и общая на ап5 парате «Волна»), амплипульстерапия на рефлек5 согенные зоны, озокеритолечение. На втором этапе, после удаления фиксаторов, решались следующие задачи: устранение остаточ5 ных проявлений посттравматической дистрофии конечностей и гипотрофии мышц (магнитотера5 пия, электростимуляция мышц, массаж, лечебная физкультура, бассейн); устранение посттравмати5 ческих контрактур прилежащих суставов (лечеб5 ная физкультура по индивидуальной программе, грязелечение, электрофорез с гидрокортизоном). Нередко у пострадавших в периоде ранней ре5 абилитации встречалось такое осложнение, как посттравматическая нейропатия. В таких случа5 ях в программу восстановительного лечения вклю5 чались электрофорез прозерина по ходу повреж5 денного нерва, ультразвук, рефлексотерапия, ла5 зеротерапия, медикаментозное лечение (витамины группы В, трентал, никотиновая кислота, АТФ, прозерин). Для каждого пациента составляется индивиду5 альная реабилитационная программа. Все постра5 давшие проходят обследования, необходимые для уточнения диагноза и оценки эффективности ле5 чения. Пострадавшие, по мере необходимости, имеют возможность получить консультацию лю5 бого специалиста. Чаще всего это кардиолог, нев5 ролог, так как в силу травматического стресса на первом месте среди жалоб предъявляются жало5 бы на сердечное и нервное недомогание. Поэтому всем пострадавшим в первый день пребывания за5 писывается электрокардиограмма для исключения острой коронарной недостаточности. Известно, что стресс в отношении возникновения инфаркта ми5 окарда может проявить себя через 253 месяца. Подтверждением этому стала редкая форма ин5 фаркта миокарда левого желудочка сердца с пе5 реходом на правый у пострадавшего М., 1956 г.р. Инфаркт развился после перевода больного из ФГ ЛПУ «НКЦ ОЗШ» через 2 месяца после тя5 желой производственной травмы. Все пережившие травматический стресс име5 ют признаки вегетативной дисфункции, отмеча5 ют плохой сон, чувство тревоги. Для коррекции психопатических явлений врачами Центра прово5 дятся сеансы психотерапевтического воздействия. Все врачи Центра прошли усовершенствование по психотерапии в Новокузнецком государственном институте усовершенствования врачей, и в своей работе используют ее методы, как в индивидуаль5 ном порядке, так и при коллективном лечении. Кроме этого, с каждым пострадавшим в пери5 оде ранней реабилитации работает медицинский психолог. При составлении реабилитационных программ учитываются показатели крови, соматические на5 рушения, психическое состояние пациента, степень функциональных нарушений. Программы в про5 цессе лечения контролируются сотрудниками Фе5 дерального государственного лечебно5профилак5 тического учреждения Научно5клинический центр охраны здоровья шахтеров (далее – ФГ ЛПУ «НКЦ ОЗШ»), имеющими ученые степени канди5 дата и доктора медицинских наук и проводивши5 ми высокотехнологичные операции данным постра5 давшим. За курс реабилитации в «Топазе» больные осматриваются ими 455 раз, определяются даль5 нейшая тактика ведения, сроки реабилитации, вы5 даются рекомендации по наличию признаков ин5 валидности, выписки к труду и т.д. Результатом лечебных мероприятий явилось восстановление опороспособности у абсолютного числа пациен5 тов, ликвидация обратимых контрактур, норма5 лизация мышечного тонуса и, как следствие, благоприятный трудовой прогноз и ранняя соци5 альная адаптация пострадавших. Подтверждением этому служат результаты вос5 становительного лечения в Центре реабилитации «Топаз»: с оценкой «значительное улучшение» за5 кончили реабилитацию 7 человек (3,9 %), с оцен5 кой «улучшение» 163 человека или 92,6 %. К тру5 ду из Центра реабилитации «Топаз», минуя ам5 булаторно5поликлинический этап, выписаны трое пострадавших. Реэвакуированы в связи с обос5 трением основного заболевания 5 человек (2,8 %) и развитием острого коронарного синдрома – 1 (0,6 %). Врачи Центра постоянно совершенствуют свои знания по ранней реабилитации, специалисты «Топаза» были участниками международных кон5 грессов «Восстановительная медицина и реабили5 тация», накопленный опыт по реабилитации пос5 традавших непосредственно после тяжелых травм обобщен в выступлении врача травмотолога5орто5 педа Центра реабилитации «Топаз» на Всероссий5 ской конференции по производственной травме в ФГ ЛПУ «НКЦ ОЗШ» в 2005 году. ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 155 ÎÃËÀÂËÅÍÈÅ ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 АВДОНЧЕНКО Т.С. СПОСОБ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ КОНТРАКТУРАМИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА НА ФОНЕ ПЛЕКСУСНЫХ БЛОКАД ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 АЛЕКСАНДРОВ В.В., СВИРИДОВ Н.Н., МАСЛОВ Д.Г. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУХОВОЗДУШНЫМИ ТЕПЛОВЫМИ ВАННАМИ ПРИ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 АРХИПОВ О.Г. МАКРОПРИЗНАКИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭНДОТОКСЕМИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 БЕЛЯЕВСКИЙ А.И. РОЛЬ КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИКОСАНИТАРНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ . . . . . . . . . . . . . . .13 ВИКТОРОВА И.Б., ХАНИН А.Л. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ В ПРОФПАТОЛОГИИ И ПУЛЬМОНОЛОГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 ГЛУМОВА И.В. СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ С РАССТРОЙСТВАМИ АДАПТАЦИИ ТРЕВОЖНОДЕПРЕССИВНОГО СПЕКТРА ПОСЛЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ НА ПРОИЗВОДСТВЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 ГОРБАТОВСКИЙ Я.А., ГОНЧАРОВА М.П., ЗАЙКИН Б.К., МАМУШКИНА А.В., ГАФАРОВ Н.И., ЛУЗИНА Ф.А. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОБСТРУКТИВНОМ БРОНХИТЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 ДОНОВА Н.А., АРХИПОВ О.Г. ЦВЕТНОЕ ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ ЭКСТРА И ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КАК МЕТОД КОНТРОЛЯ ДИНАМИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ ЧЕРЕПНОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ . . . . . . . . . . . .23 ЕСЕЛЕВИЧ С.А., РАЗУМОВ В.В. ПЫЛЕВАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ЦИТОКИНОВЫЙ ПРОФИЛЬ ЛАВАЖНОЙ ЖИДКОСТИ И СЫВОРОТКИ КРОВИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 ЗАЙЦЕВ Н.М., ДУСПАНОВА И.Т., АВДОНЧЕНКО Т.С. ОРГАНИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ НА САНАТОРНОКУРОРТНОМ ЭТАПЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 ИВОНИНА Н.А., ШМИДТ И.Р. МЕТОД БИОУПРАВЛЕНИЯ ПО СТАБИЛОГРАММЕ В КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ЭКОЛОГОПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕГРУЗКИ . . . . . . . . . . . . . . .28 КАЛИНИНА О.С., ПЕТРОВ К.Б. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ РОЛЬ БИОРИТМОВ СПИННОГО МОЗГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 КАЛЯМИНА С.Н., ЧЕРНЕНКО С.В. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ СТАБИЛИЗАЦИИ ЗУБОВ ПОСЛЕ ТРАВМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 КАРМАНОВСКАЯ С.А., ШПАГИНА Л.А., ЛАПТЕВ В.Я., КУЗНЕЦОВА Г.В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОСТЕОАРТРОМОРФОЗА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ТИПАХ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ . . . . .36 КЕЛЬМАКОВ В.П., КОНОВАЛОВА Н.Г., ЛУЦИК А.А., ПЕГАНОВА М.А. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КИНЕЗИТЕРАПИИ У СПИНАЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 КЕЛЬМАКОВ В.П., ЛУЦИК А.А., ПЕГАНОВА М.А. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭТАПНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 156 КОВЫЛИН А.И., СТАРИКОВА И.Ф. АКТУАЛЬНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ В САНАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПОСТРАДАВШИХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПОЛУЧЕННОЙ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 КОГАН О.Г., ШМИДТ И.Р. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 КОРНИЕНКО Л.В. ВЛИЯНИЕ СОСТОЯНИЯ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ НА ПОСТУРАЛЬНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЯСНИЧНЫМ ОСТЕОХОНДРОЗОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 КОРНИЕНКО Л.В. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМ НА ПРОИЗВОДСТВЕ, В РАННИЕ СРОКИ В УСЛОВИЯХ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЦЕНТРА «ТОПАЗ» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 КОРНИЕНКО Л.В., СОНИЧ Е.И., АРХИПОВ О.Г. ОСОБЕННОСТИ ЭХОГРАФИИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПОЛУЧЕННЫМИ НА ПРОИЗВОДСТВЕ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ . . . . . . . . . . . . . . . . .58 КРАВЦОВ В.И., ЖАГИПАРОВА Ж.А., ЖАНАСПАЕВ А.М., АМЕЛИНА Л.В., ДУРЕЕВ В.Н. ИЗМЕНЕНИЯ РЕАКТИВНОСТИ ОРГАНИЗМА ПРИ СОЧЕТАННОМ ДЕЙСТВИИ СТРЕССА МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ И ИОНИЗИРУЮЩЕГО ИЗЛУЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 КРАВЦОВ В.И., РЫКОВ В.А., ДАРОВСКИЙ Б.П., ЗАГОРОДНИКОВ И.В. МОДЕЛИРОВАНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ НА ЖИВОТНЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 КУЗЬМЕНКО О.В. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО БРОНХИТА У ДЕТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 КУЗЬМЕНКО О.В. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И СКОЛИОЗОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 КУЗЬМЕНКО О.В., НЕДОСЕЙКИНА Е.В. ВОЗМОЖНОСТИ ФИЗИОТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРНОКУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 ЛЕОНТЬЕВА Е.Л., ХАНИН А.Л. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПЫЛЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОЛОНГИРОВАННОГО БРОНХОЛИТИКА ТИОТРОПИЯ БРОМИДА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 ЛИСЯНСКАЯ Г.В., ЗЮЗЬКО Е.В., КОТЕНКО И.А., ЛАВРИНОВА Л.А. ОПЫТ РАБОТЫ ФГУ ЦЕНТРА РЕАБИЛИТАЦИИ «ОМСКИЙ» ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПОЗВОНОЧНОСПИННОМОЗГОВЫХ ТРАВМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 МИНЕНКОВ В.А., КОВАЛЕВА А.Ф., КЛИМИЧЕНКО О.И., МОРЕВА Н.А., ЖЕСТИКОВА М.Г., ШМИДТ И.Р., ЗОРЬКИН И.И. К ОБОСНОВАНИЮ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 МИТИЧКИНА Т.В. КЛИНИКОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 МОСКВИТИН П.Н. ВРАЧПСИХОТЕРАПЕВТ КАК ЭКСПЕРТ ПРИ РАЗРЕШЕНИИ СПОРОВ О ВОЗМЕЩЕНИИ МОРАЛЬНОГО ВРЕДА, ВОЗНИКШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ ИЛИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 МОСКВИТИН П.Н., ДОБРЫНИНА О.А. ТРЕНИНГИ ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОДРАМЫ И СОЦИАЛЬНОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА НА УГОЛЬНЫХ ШАХТАХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 ОВСЯННИКОВА О.В., ЛЕСОВАЯ Э.Б., ПОДХОМУТНИКОВ В.М., КОЛБАСКО А.В. ЗНAЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТИПОВ ЭКГ И КОНСТИТУЦИИ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ (ИЛИ КОМПЕНСАЦИИ) НАРУШЕННЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА У КОРЕННЫХ СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ ЮГА КУЗБАССА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 157 ОВСЯННИКОВА О.В., ПОДХОМУТНИКОВ В.М., КОЛБАСКО А.В. МЕДИКОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ КОРЕННЫХ СЕЛЬСКИХ ЖИТЕЛЕЙ ЮГА КУЗБАССА . . . . . . . . . . . . . .88 ПЕТРОВ К.Б., КОРЕНЕВА С.Н., КУЗЬМЕНКО О.В., НАЛИВАЙКО Б.А. ПРИМЕНЕНИЕ ОФТАЛЬМОФОТОСТИМУЛЯЦИИ СВЕТОДИОДНЫМ УСТРОЙСТВОМ «АПЭК» ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ АДАПТИВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 ПРОНСКИХ А.А., АГАДЖАНЯН В.В., МИЛЮКОВ А.Ю., ШЕБАЛИНА Е.А. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ТРАВМАМИ . . .95 РАЗУМОВ В.В., ЕСЕЛЕВИЧ С.А. К ДОКАЗАТЕЛЬСТВАМ РАННЕГО НАЧАЛА САМОПОДДЕРЖИВАЮЩЕГОСЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 РОБИНА С.И., ВОДЯНОВ Н.М. УСТРАНЕНИЕ КОНТРАКТУРЫ КОЛЕННОГО СУСТАВА С ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ . . . . . . . . . . .101 РОМАШКИНА Л.В., ВОДЯНОВ Н.М., ПОМЫТКИНА Н.Ю., АВДОНЧЕНКО Т.С. ОРГАНИЗАЦИЯ И ВЫБОР ЛЕЧЕБНЫХ ПОТОКОВ ГОРНЯКОВ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ АРТРОЗАМИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 САЯПИН В.С., КОГАН О.Г., ШМИДТ И.Р., МИХАЙЛОВИЧЕВ О.Ю. АВТОМАТИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ВЫБОРА ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . .104 СНИЦКАЯ Н.А. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОБЩЕЙ МАГНИТОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ НА ФОНЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА РЕАБИЛИТАЦИИ «ТОПАЗ» . . . . . . . . . .107 СОНИЧ Е.И. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЗВОНОЧНИКА МЕТОДОМ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 СОНИЧ Е.И., КОРНИЕНКО Л.В. ВЛИЯНИЕ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ НА ПОСТУРАЛЬНУЮ РЕГУЛЯЦИЮ У БОЛЬНЫХ С ОСТЕОХОНДРОЗОМ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 СТАРАСТЕНКО С.И., СИНКИН А.К., ЛЮБИЧЕВА Н.И. АКТУАЛЬНОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХОЛОГОПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ ТЕХНОГЕННОЙ АВАРИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113 ФАСТЫКОВСКАЯ Е.Д., КАРПИНСКАЯ Т.В. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОКОНИОЗОВ У ШАХТЕРОВ КУЗБАССА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 ФИЛИМОНОВ С.Н., ГОРБАТОВСКИЙ Я.А., СТАНКЕВИЧ Н.Г., ПАНЕВ Н.И., БАТАРИНА Н.В., ФЕДОСЕЕВА Н.В, ГОРЯЧЕВА О.В. ОЦЕНКА ЗНАЧИМОСТИ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИБС У ШАХТЕРОВ С ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕГКИХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 ФИЛИМОНОВ С.Н., ГОРБАТОВСКИЙ Я.А., СТАНКЕВИЧ Н.Г., ПАНЕВ Н.И., ЕПИФАНЦЕВА Н.Н., РОЙЗЕН Л.Я., МАКАШОВА И.А., ШАВЦОВА Г.М. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА – ВАЖНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ШАХТЕРОВ С ПЫЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕГКИХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 ХАНИН А.Л., КОРНЕВ В.П., КРАВЧЕНКО Н.И., ДУТОВА И.А. ПРОБЛЕМА ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В МУНИЦИПАЛЬНОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ КУЗБАССА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120 ХАНИН А.Л., ШАБАЛИНА Е.А. О СОВМЕСТНОЙ РАБОТЕ КАФЕДРЫ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ НГИУВ И ЦЕНТРА РЕАБИЛИТАЦИИ «ТОПАЗ» ПО ПОВЫШЕНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА САНАТОРНОКУРОРТНОМ ЭТАПЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 ХАНЧЕНКОВ Н.С., БОЛЬШАКОВА Е.В. УЧАСТИЕ СРЕДСТВ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТРАДАВШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ТЯЖЕЛЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ТРАВМ . . . . . . . . . . . . . .126 158 ХВОСТОВА О.И., ЛОБЫКИНА Е.Н. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ ПРИ НАЛИЧИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 ЧАВДАР Ф.Н., БАРАНОВА М.Н., СИНЯКОВА О.Р., ЯНКИНА Т.М., ШАХШНЕЙДЕР Н.М., МЕЩЕРЯКОВА О.П. ИНФАРКТ МИОКАРДА ПРИ АНОМАЛЬНОМ РАСПОЛОЖЕНИИ СЕРДЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134 ЧЕРЕВКО В.П., БОГАН Л.С. ОЗОНОТЕРАПИЯ В САНАТОРНОКУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 ШЕБАЛИНА Е.А., ЩАДНЕВА Н.А., КУЗЬМЕНКО О.В. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ДЕФОРМИРУЮЩИМ ОСТЕОАРТРОЗОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 ШЕБАЛИНА Е.А., ЩАДНЕВА Н.А., КУЗЬМЕНКО О.В., ЛЕОНТЬЕВА Е.Л. САНАТОРНОКУРОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 ШМИДТ И.Р. КРИТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГИПОТЕЗЫ ОБ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ РОЛИ ХАРАКТЕРА ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ПРОИСХОЖДЕНИИ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЗВОНОЧНИКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 ШМИДТ И.Р., КОГАН О.Г., КУЗНЕЦОВА О.В., МИНЕНКОВ В.А. НАРУШЕНИЕ ПРИСПОСОБИТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ – ИНТЕГРАТИВНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ ВЫРАЖЕННОСТИ БОЛЕЗНИ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ РЕАБИЛИТАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 ШПАГИНА Л.А., БОБРОВ С.В., ЛЮЛИНА Н.В., ЖЕЛЕЗНЯК М.С. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ НА КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ПРЕДПРИЯТИИ – СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ РАБОЧИХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 ЩАДНЕВА Н.А. РАННЯЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÕ ÎÒ ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÅÍÍÛÕ ÒÐÀÂÌ È ÏÐÎÔÅÑÑÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÍÀ ÑÀÍÀÒÎÐÍÎÌ ÝÒÀÏÅ 159 ДЛЯ ЗАМЕТОК 160