(изменением) интенсивности (флюенса)

Утверждено
на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения
Республики Казахстан
протокол № 6
от «05» мая 2014 года
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ОПЕРАТИВНОГО И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ С МОДУЛЯЦИЕЙ (ИЗМЕНЕНИЕМ) ИНТЕНСИВНОСТИ
(ФЛЮЕНСА) ВНУТРИ ПУЧКА ВО ВРЕМЯ ОБЛУЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ, ОРГАНОВ ГОЛОВЫ И ШЕИ.
I. Вводная часть
1.Название протокола - Лучевая терапия с модуляцией (изменением) интенсивности
(флюенса) внутри пучка во время облучения рака молочной железы, органов головы
и шеи.
2.Код протокола:
3. Код (ы): МКБ-10:
С50. Злокачественное новообразование молочной железы
С50.0- Соска и ареолы;
С50.1- Центральной части молочной железы
С50.2- Верхневнутреннего квадранта молочной железы
С50.3- Нижневнутреннего квадранта молочной железы
С50.4- Верхненаружного квадранта молочной железы
С50.5- Нижненаружного квадранта молочной железы
С50.6- Подмышечной задней части молочной железы
С02.9 - Языка неуточненной части
С04 - Злокачественное новообразование дна полости рта
С05.0 - Твердого неба,
С05.1 - Мягкого неба,
С06.0 - Слизистой оболочки щеки
С06.2 - ретромолярной области,
С07 - Злокачественное новообразование околоушной слюнной
С09 - Злокачественное новообразование миндалины
С10 - Злокачественное новообразование ротоглотки
С11 - Злокачественное новообразование носоглотки
С14.1 - Гортаноглотки,
С30 - Злокачественное новообразование полости носа и среднего уха
С30.1 - Среднего уха,
С31.0 - Верхнечелюстной пазухи
С31.1 - Решетчатой пазухи
С31.2 - Лобной пазухи
С32 - Злокачественное новообразование гортани
С41.1 - Нижней челюсти,
С44 - Другие злокачественные новообразования кожи
С49.0 -Соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи
С69.9 - Глаза неуточненной части
С73.9 - Злокачественное новообразование щитовидной железы
С77.0 - Лимфатических узлов головы, лица и шеи. Надключичных лимфатических
узлов
4. Сокращения, используемые в протоколе
ГР – грей
ДГТ – дистанционная гамма терапия
КТ – компьютерно томографическое исследование
ЛТ – лучевая терапия
МРТ – магнитно- резонансная томография
МЖ- молочная железа
МЕ – мониторных единиц
МЛК- мультилифный коллиматор
Мэв – мегоэлектронвольт
МЕ-мониторных единиц
ПЭТ- позитронно-эмиссионная томография
РК – Республика Казахстан
РОД – разовая очаговая доза
СОД – суммарная - очаговая доза
СВСТ-(Cone Beam Computed Tomography) – компьютерная томография широким
пучком
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиография
Aria – информационно-управляющая система Ариа
BRCA - Breast Cancer Associated (Гены рака молочной железы)
CTV-clinical target volume (клинический объем мишени).
GTV (gross tumor volume) – клинически определяемая первичная опухоль по данным
осмотра и Р-графии, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ
PTV (planning target volume) – планируемый объем мишени
3D CRT(3D conformal radiotherapy) - 3D конформная радиотерапия
OBI (On-Board Imager) – система киловольтной визуализации
ОR (organ risk) – органы риска
ОГиШ - опухоли головы и шеи.
DICOM(Digital Imaging and Communications in Medicine) - отраслевой стандарт
создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и документов
обследованных пациентов
IMRT(Intensity Modulated Radiation Therapy) - радиотерапия с модуляцией
интенсивности
IGRT(Image Guided Radiation Therapy) - лучевая терапия с коррекцией по изображению
ECLIPSE – система дозиметрического планирования Эклипс
EPID (Electronic Portal Imaging Device) – электронное устройство портальных
изображений (система мегавольтажной визуализации)
EUSOMA (European Society of Breast Cancer Specialists) - Европейское общество
специалистов рака молочной железы
ACR (American College of Radiology) – Американский Колледж Радиологии
MTS(metastasis) – метастаз
Т-( tumor) первичная опухоль
N-(nodulus)регионарные лимфотические узлы
М-(metаstasis) отдаленные местатические поражения
5. Дата разработки протокола: 2014 год.
6. Категория пациентов:
Пациенты с установленным диагнозом РМЖ и ОГиШ
7. Пользователи протокола
Лучевые терапевты (радиологи), медицинские физики (физики-радиологи), техникидозиметристы.
8. Определение: [1,4]:
IMRT - это ротационное облучение с изменением интенсивности. Метод сочетает
движение МЛК и вращение гантри, так же расширяет возможности конформной ЛТ,
решая более сложные дозиметрические задачи, создание вогнутого поля.
9.Классификация методов лучевого лечения [1,3]:
Методы лучевой терапии делятся на наружные и внутренние в зависимости от способа
подведения ионизирующего излучения к облучаемому очагу. Сочетание методов
называют сочетанной лучевой терапией.
Классификации методов лучевой терапии зависит от источника ионизирующего
излучения (гамма-терапия, рентгенотерапия, электронная терапия и т.п.) и от способа
его подведения к патологическому очагу, т.е. по расположению источника излучения
относительно патологического очага от поверхности тела. Различают: наружная
лучевую терапию - метод при котором закрытый источник излучения находится вне
организма на расстоянии от облучаемой поверхности. Внутренние методы облучения
(брахитерапия) – от греческого «brachys»- методы при которых источники излучения
вводят в ткани или в полости организма, а также применяют в виде
радиофармацевтического препарата внедренного в организм.
•
Дистанционная или наружная лучевая терапия;
•
Близкофокусная рентгенотерапия;
•
Дистанционная гамма терапия с традиционным двумерным облучением;
•
Терапия тормозным излучением высокой энергии (3D CRT, IMRT, IGRT,
томотерапия);
•
Стереотаксическая радиохирургия и радиотерапия (Leksell Gamma knife,
Cyberknife);
•
Дистанционная терапия корпускулярными излучениями;
•
Терапия быстрыми электронами;
•
Протонная, ионная, нейтронная терапия и другими ускоренными частицами;
•
Внутренние или брахитерапия;
•
С
высокой
мощностью
дозы
(внутриполостная,
внутрипросветная,
внутриартериальная терапия);
•
С низкой мощностью дозы (внутритканеая, внутрипросветная, контактная,
нейтронная брахитерапия);
•
Радионуклеидная терапия с применением открытых источников ионизирующих
излучений;
•
Системная радионуклеидная терапия;
•
Локальная радионуклеидная терапия;
•
Интраоперационная радиотерапия.
10.Цель проведения вмешательства:
Максимальное снижение биологической активности раковых опухоли, торможение её
роста, с нанесением минимального вреда окружающим их здоровым тканям[1,2,3].
10.1 Показания к вмешательству:
•
Гистологический подтвержденный рак молочной железы (см приложение 2);
•
Гистологический подтвержденный рак органов головы и шеи.
•
Т1-2N0-1M0 стадиями заболевания после выполнения органсохраняющих
операций;
•
Т3-4N0M0 и Т1-4N1-3M0 стадиями заболевания после выполнения радикальной
мастэктомии;
•
Неоперабельными местно распространенными формами заболевания Т1-4N13M0 стадий. [4,5].
10.2 Противопоказания к процедуре \ вмешательству: [1,2,4,12,14]:
Абсолютные противопоказания:
•
Психическая неадекватность больного;
•
Лучевая болезнь;
•
Профилактический двухсторонний mastectomy (уменьшения риска);
•
Женщины < 35 лет или premenopausal возраста женщины с BRCA 1/2 мутации;
•
Гипертермия >38 градусов;
•
Тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (см.
приложение 1)
Относительные противопоказания:
•
Беременность;
•
Заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, печени,
почек);
•
Сепсис;
•
Активный туберкулез легких;
•
Распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные
сосуды.
•
Распад опухоли (угроза кровотечения);
•
Стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
•
Кахексия;
•
Наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
•
Общий анализ крови;
•
Общий анализ мочи;
•
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин,
амилаза, трансаминазы, электролиты, глюкоза);
•
Гистологическое исследование опухоли;
•
Определение группы крови и резус фактора;
•
Кровь на RW, ВИЧ, гепатиты В и С.
Дополнительные диагностические мероприятия:
•
МРТ головного мозга с контрастированием по показаниям; рентгенологическое
обследование органов грудной клети;
•
КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием по
показаниям;
•
Консультация кардиолога при облучении левой молочной железы, при
сердечнососудистой сопутствующей патологии;
•
Консультация эндокринолога при сопутствующей патологии.
Инструментальные методы:
•
ЭКГ;
•
УЗИ молочных желез и регионарных зон;
•
Маммаграфия молочных желез;
•
УЗИ органов брюшной полости;
•
УЗИ органов малого таза;
•
Консультация онколога с предоставлением выписки из онкологического
диспансера о проведенном лечении и планируемом лечении;
•
УЗИ регионарных зон;
•
МРТ головного мозга с контрастированием по показаниям; рентгенологическое
обследование органов головы и шеи;
•
Сцинтиграфия скелета.
12. Требования к проведению вмешательства
Условия для проведения лечения [6,7,8,9,10]:
Персонал, работающий в отделениях лучевой терапии (радиологических отделениях)
медицинских организаций, оказывающих онкологическую помощь населению, должен
иметь соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми
документами, и относится к персоналу группы А [6,9,8, 10]. Врач лучевой терапевт
(радиолог) должен периодически проходить курсы по радиационной безопасности [9,
7, 10]. Обязательным является соблюдение всех санитарных норм и правил
радиационной безопасности согласно нормативно-правовым актам РК [7,8].
Требования к оснащению, расходным материалам:
• Стандартный набор фиксирующих и иммобилизующих приспособлений;
• Рентгеновский симулятор с возможной функцией CBCT;
• Компьютерный томограф с функцией виртуальной симуляции и апертурой не
меньше 80 см со специально приспособленной плоской декой на стол;
• Система дозиметрического планирования версия не ниже Eclipse 10.0;
• Информационно-управляющая система Aria;
• Стандартный набор дозиметрического оборудования;
•
Медицинские линейные ускорители электронов Clinac 600 C/D, Clinac 2100 C/D,
TrueBeam STx должны быть оснащены MLC не менее чем 120 лепестков, системой
EPID с разрешением панели детектора 1024 x 768 пикс.
Расходные материалы:
•
Маммаборт для укладки пациентки;
•
Фиксирующий термопластик;
•
Фиксирующий матрац.
Требования к подготовке пациента к проведению лечения [11,13]:
IMRT проводится в условиях стационарного или стационарозамещающего лечения
Методика проведения процедур IMRT [11,12,13,14,15] (См приложение №3):
1-й шаг: Врач лучевой терапевт (радиолог) определяет показания к проведению
лучевой терапии и назначает курс интенсивно-модулированной лучевой терапии с
указанием плана лучевого лечения, в котором необходимо указать GTV, CTV, PTV,
ОR.
Определяется режим фракционирования дозы интенсивно-модулированной лучевой
терапии, при которой РОД составляет от 1,8 до 2,5 Гр 5 фракций в неделю до СОД 4050-60-70 Гр 5 фракций в неделю непрерывным или расщепленным курсом [2, 14, 15,
16].
Проводится лечебная укладка пациента с использованием фиксацией индивидуальной
термопластичный каркас или маммаборт или фиксирующий матрац.
Определяется тип (марка) линейного ускорителя для проведения IMRT.
2-й шаг: Предлучевая топометрическая подготовка на рентгеновском симуляторе с
использованием CBCT и/или КТ-томографе с функцией виртуальной симуляции.
Врач лучевой терапевт (радиолог) и врач лучевой диагностики (радиоизотопной
диагностики) проводят предлучевую топометрическую подготовку на рентгеновском
симуляторе с использованием CBCT и/или
КТ-томографе
с обязательным
проведением:
• позицирования - выбор позиции пациента;
• индивидуальный фиксации пациента;
• нанесения топографических меток;
• передачи данных в DICOM формате в систему дозиметрического планирования.
3-й шаг: Компьютеризация лучевых изображений: 3-D реконструкция,
пространственная регистрация изображений, оконтурирование объемов для IMRT с
обязательным заданием толерантности критических органов.
Медицинский физик (физик-радиолог) совместно с врачом лучевым терапевтом
(радиологом) проводят компьютеризацию лучевых изображений – 3-D реконструкцию
путем создания 3-х мерной реконструкции заинтересованного участка тела по данным
серии КТ-срезов, полученных в идентичных условиях позицирования и фиксации
пациента, воспроизводимых при топометрической подготовке
и дальнейших
ежедневных сеансов облучения. Далее совместно с участием врача лучевой
диагностики проводится пространственная ко-регистрация изображений (matching,
fusion) – совмещение цифровых данных в DICOM формате КТ с МРТ или ПЭТ-КТ для
получения точной информации о распространении опухоли и органах риска.
Критическими органами при облучении молочной железы являются: легкие, сердце,
плечевой сустав на стороне облучаемой молочной железы, гортань, щитовидная
железа, спинной мозг, трахея,
Критическими органами при облучении органов головы и шеи являются: глазные
яблоки, хрусталики, зрительные нервы, хиазма, ствол мозга, спинной мозг, гипофиз
легкие, гортань, щитовидная железа, трахея, пищевод, Их толерантность определяется
согласно международным протоколам: RTOG/EORTC, TD5/5 и TD50/5, QUANTEC и
др.[4,5].
4-й шаг: Дозиметрическое планирование IMRT:
•
Создание и выбор дозиметрических планов с их утверждение;
•
Независимая система проверки дозиметрических планов - контроль качества;
•
Верификация дозиметрического плана.
После получения всех контуров медицинский физик (физик-радиолог)
проводит
дозиметрическое планирование IMRT – расчет плана лучевой терапии с достижением
оптимального распределения дозы внутри опухоли, при максимальной защите
критических (здоровых) органов/тканей окружающих опухоль. Совместно с врачом
радиологом проводится клинический анализ выбранного и альтернативных
дозиметрических планов – совместное обсуждение и утверждение оптимального
дозиметрического плана, путем сравнения
распределения дозы с формой
планируемого объема мишени и критических органов и оценкой гистограмм дозаобъем.
Дополнительно
проводится
независимая
система
проверки
выбранного
дозиметрического плана (контроль качества) медицинским
физиком(физикомрадиологом), не принимавшим участие в их планировке: каждый план IMRT
облучения повторно проверяется на ECLIPSE и выполняется независимая проверка
MU на другой планирующей системе. А также верификация дозиметрического плана
лучевой терапии, с целью уменьшения расхождения дозиметрических и
геометрических параметров между реальным и спланированным лечением пациента до
начала лучевой терапии. Каждый план облучения проверяется на линейном ускорителе
при помощи матричного детектора + фантом цилиндрической формы или на матрице с
пластиковыми пластинами.
После окончания всех дозиметрических процедур, готовый план проверяется на
больном. Врачом лучевым терапевтом (радиологом) проводится так называемая
процедура симуляции (имитации) лучевого лечения – проверка геометрических
параметров дозиметрического плана лучевого лечения на теле пациента под
рентгеноскопическим контролем симулятора с корректировкой топографических
меток.
5-й шаг: Реализация плана IMRT: проведение процедур облучения, с обязательной
портальной визуализацией (проверка позицирования и верификация) перед каждым
сеансом лучевой терапии.
После совпадения всех планируемых и полученных при симуляции параметров с
корректировкой кожных меток, врач лучевой терапевт (радиолог) совместно с
медицинским физиком (физиком-радиологом) и медицинской сестрой (лаборантом)
приступают к реализации утвержденного плана IMRT ЗН. Необходимо перед каждой
укладкой больного на сеанс облучения проведение портальной мегавольтной
визуализации, которая позволяет добиться максимально возможной точности
позицирования и верификация с помощью EPID. После корректировки возможных
неточностей и погрешностей в укладке больного проводится непосредственно
процедура IMRT.
6-й шаг: После завершения позиционирования пациента медицинский персонал
покидает и плотно закрывает дверь в каньон. Медицинской сестрой (лаборантом) с
основного компьютера запускается программа на реализацию плана лечения.
Контроль за состоянием пациента проводится через видеомонитор и микрофон. После
завершения сеанса облучения, блокировка с двери в каньон отключается, и
медицинский персонал заходит в лечебную комнату. Пациента снимают с лечебного
стола и выводят из каньона.
Обязательным является присутствие врача лучевого терапевта (радиолога) и
медицинского физика (физик-радиолог) при первой лечебной укладке больного,
последующие лечебные укладки больного допускаются только специально обученной
и подготовленной медицинской сестрой (лаборантом) для работы на линейных
ускорителях.
Обязательным является заполнение: радиологических карт с заполнением в конце
отпущенных доз облучения на все объемы, протокола отчета контроля качества
визуальной верификации с помощью мегавольтной визуализации на EPID.
13. Индикаторы эффективности процедуры [1,2,4].
Основным критерием оценки эффективности лечения является локальный контроль:
•
Полная регрессия – 100% исчезновение опухоли;
•
Частичная регрессия – уменьшение размера на 50% и более;
•
Стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50%;
•
Прогрессирование – увеличение размера опухоли более чем на 25%.
•
Увеличение общей выживаемости пациентов без признаков прогрессирования в
течение 6-12 месяцев и более
III. Организационные аспекты внедрения протокола:
14. Разработчики протокола:
1.
Савхатова Акмарал Доспуловна –кандидат медицинских наук, врач лучевой
терапевт (радиолог) высшей категории, заведующая отделением дневной стационар
лучевой терапии РГКП «КазНИИ ОиР» г Алматы.
2.
Лекеров Ерлан Муратович
врач лучевой терапевт отделения дневного
стационара лучевой терапии и центра опухолей головы и шеи РГКП г Алматы.
3. Антропова Татьяна Юрьевна – медицинский физик, заведующая отделением
дозиметрии и технического обеспечения лучевой терапии РГКП г. Алматы.
4. Таласбаева Ассель Муратовна - медицинский физик отделения дозиметрии и
технического обеспечения лучевой терапии РГКП г. Алматы.
Согласовано с другими специалистами:
1.
Талаева Шынар Жаксыбаевна - д.м.н. заведующая маммологическим центром
РГКП «КазНИИ ОиР» г. Алматы
2.
Есентаева Сурия Ертугуровна - д.м.н. заместитель директора по научной работе
РГКП «КазНИИ ОиР» г. Алматы
15. Отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет
16. Рецензенты: Есенкулова Сауле Аскеровна- д.м.н., профессор директор учебного
департамента хирургии. КазНМУ имени С. Д. Асфендиярова
17. Указание условий пересмотра протокола:
Данный протокол подлежит пересмотру 1 раз в три года либо при появлении новых
доказанных данных.
18. Список использованной литературы:
1. Лучевая терапия. Учебник. Г.Е. Труфанова «ГЭОТАР- Медицина»2012г.
2. Первые результаты послеопероационной IMRT Рака молочной железы I-II стадии в
режиме гипофракционирования Д.В. Окунцев, Н.И.. ГУО «Белорусская медицинская
академия последипломного образования», г.Минск, Беларусь 2013г.
3. Основы лучевой терапии. Россия, РОНЦ им Н. Блохина, Москва 2012г.
4. Клинические рекомендации Европейского общества лучевых терапевтов//ESTRO. –
2012, 2013 гг.(http://www.estro.org)
5. Клинические рекомендации Американского общества
лучевых терапевтов
//АSTRO. – 2011, 2012. (https://www.astro.org)
6. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99) //Обеспечение радиационной
безопасности в медицинских радиологических учреждениях. – 9 декабря 1999 г. № 10.
(пункты 2, 6, 11, 15).
7. Обеспечение качества в лучевой терапии //Респ. прак. конф. – Алматы, Казахстан,
23-26 сентября 2002 г.
8. Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения
//Постановление Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
9. Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной
безопасности от 3 февраля 2012 года № 202
10. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению
радиационной безопасности», № 202 от 03.02.2012
11. Guidance document on delivery, treatment planning and clinical implementation of
IMRT: Report of the IMRT subcommittee of AAPM radiation therapy committee
Ezzell G.A., Galvin 2. J.M., Low D. et al. SciVerse PubMed Europe PubMedCentral
University of Texas MD Anderson Cancer Center
12. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center New York, NY.
13. Johns Hopkins Hospital Baltimore, MD
14. Mayo Clinic Rochester, MN
15. Italy, European Institute of oncology (IEO), Milan
16. France, Goustave-Roussy cancer center
17. Sweden, Karolinska university medical center
Приложение № 1.
Шкала Карновского [11].
Шкала Карновского (активность %)
Состояние
нормальное, 100
жалоб нет.
Способен
к нормальной 90
деятельности,
незначительные
симптомы 80
или признаки заболевания.
Нормальная
активность
с усилием.
Обслуживает
себя 70
самостоятельно, не способен
к нормальной деятельности 60
или активной работе.
Нуждается порой в помощи,
но
способен
сам
удовлетворять значительную
часть своих потребностей.
Нуждается
в значительной 50
помощи
и медицинском
обслуживании.
40
Инвалид.
Нуждается
в специальной помощи, в том
числе медицинской.
Тяжелая
инвалидность, 30
показана
госпитализация,
хотя смерть не предстоит.
20
Тяжелый
больной.
Госпитализация необходима. 10
Необходимо
активное
лечение. Умирающий.
0
ЕСОG-ВОЗ
Нормальная активность.
1
Есть симптомы заболевания, но
ближе к нормальному состоянию.
2
Больше 50% дневного времени
проводит не в постели, но иногда
нуждается в отдыхе лежа.
3
Нуждается в пребывании в постели
более 50% дневного времени.
4
Не способен
обслуживать
Прикован к постели
себя.
Приложение № 2.
Критерии отбора больных для лучевой терапии после радикальной мастэктомии
(EUSOMA и ACR)
Гистологический подтвержденный рак молочной железы.
Клиническая классификация
EUSOMA
ACR
T1-2, N0
скорее, нет
нет
(за исключением *)
T1-2, N+(1-3 л/узла)
решать
решать индивидуально
индивидуально
T1-2, N+(4 и более л/узлов)
да
да
Приложение № 3
Процесс современной ЛТ
Верификация плана
Анализ плана
Планирование
Фиксация
Процедура ЛТ
Обрисовка объемов
Виртуальная
симуляция
3D реконструкция
Регистрация
изображений