Опыт хирургического лечения неврином тройничного нерва с

Опыт хирургического лечения неврином тройничного нерва
с одновременным распространением в среднюю и заднюю черепные
ямки
Акад. РАН А.Н. КОНОВАЛОВ, д.м.н. П.Л. КАЛИНИН, проф. В.Н. ШИМАНСКИЙ, О.И. ШАРИПОВ,
к.м.н. М.А. КУТИН, к.м.н. Д.В. ФОМИЧЕВ, проф. Б.А. КАДАШЕВ, А.М. ТУРКИН, А.Б. КУРНОСОВ
ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» (дир. — акад. РАН А.Н. Коновалов) РАН, Москва
Невриномы тройничного нерва составляют 0,07—0,36% всех внутричерепных опухолей и 0,8—8% всех интракраниальных неврином. В зависимости от топографоанатомического варианта опухоли используются различные виды хирургических доступов. Особую трудность удаления представляют собой опухоли типа «песочных часов», которые распространяются как в среднюю (СЧЯ), так и в заднюю черепную ямку (ЗЧЯ). Материал и методы. В Институте нейрохирургии в
период с 2011 по 2013 г. оперированы 5 больных с невриномами тройничного нерва по типу «песочных часов». В 4 случаях удаление опухоли производилось в два этапа с использованием ретросигмовидного субокципитального (РСД) и латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (ЛРТЭД); в одном случае опухоль была удалена
одноэтапно через ЛРТЭД. При наличии выраженной стволовой и/или мозжечковой симптоматики первым этапом удалялась опухоль из ЗЧЯ через РСД (3 наблюдения). При отсутствии таковой первым этапом удалялась опухоль из СЧЯ с
использованием ЛРТЭД (2 наблюдения). Результаты и обсуждение. После проведения двух этапов операции в одном
наблюдении выполнено тотальное удаление опухоли, в другом — субтотальное удаление, в третьем — частичное. Тотальное удаление опухоли из полости СЧЯ достигнуто в двух наблюдениях при использовании ЛРТЭД. После операции отмечалось нарастание пареза VI черепно-мозгового нерва в 2 случаях на стороне расположения опухоли. После трансназальной операции случаев назальной ликвореи не наблюдалось. В одном случае на этапе осуществления ЛРТЭД был поврежден
кавернозный сегмент внутренней сонной артерии, что потребовало проведения эндоваскулярной окклюзии поврежденного сосуда. Заключение. ЛРТЭД является эффективным и позволяет удалять опухоли из СЧЯ и кавернозного синуса.
Данный доступ в сочетании с РСД может быть использован для двухэтапного удаления неврином тройничного нерва по
типу «песочных часов».
Ключевые слова: тройничный нерв, невринома, опухоль в виде «песочных часов».
Experience of surgical management of trigeminal schwannomas that simultaneously
spread to the middle and posterior cranial fossae
A.N. KONOVALOV, P.L. KALININ, V.N. SHIMANSKII, O.I. SHARIPOV, M.A. KUTIN, D.V. FOMICHEV, B.A. KADASHEVA,
A.M. TURKIN, A.B. KURNOSOV
Burdenko Neurosurgical Institute, Moscow, Russia
Introduction — trigeminal schwannomas account for 0.07–0.36% of all intracranial tumors and 0.8–8% of all intracranial
schwannomas. Different surgical approaches are used depending on the topographic anatomical variant of the tumor. Dumbbellshaped tumors that spread both to the middle and posterior cranial fossae are the most challenging ones in terms of their resection.
Material and methods. Five patients with dumbbell-shaped trigeminal schwannomas were operated on at the Burdenko
Neurosurgical Institute in 2011—2013. In four cases, tumor resection comprised two stages using the retrosigmoid suboccipital
approach (RSA) and lateral extended transsphenoidal endoscopic approach (LETEA); in one case, the tumor was resected in a
single session through the LETEA. If there were pronounced symptoms affecting the brainstem and/or cerebellum, tumor resection
from the posterior cranial fossa through RSA was resected at the first stage (3 cases). If no symptoms were observed, tumor
resection from the middle cranial fossa through LETEA was used as the first stage (2 cases). Results. After two surgical stages, total,
subtotal, and partial tumor resection was performed (one case each). Total tumor resection from the middle cranial fossa was
achieved through LETEA in two cases. Aggravation of ipsilateral paresis of the craniocerebral nerve VI was observed after the
surgery in two cases. No cases of nasal liquorrhea were observed after transnasal surgery. In one case, the cavernous segment of
the internal carotid artery was damaged during LETEA, thus requiring endovascular occlusion of the damaged vessel to be
performed. Conclusion. LETEA is an effective approach that allows resection of tumors from the middle cranial fossa and the
cavernous sinus. Combined with RSA, this approach can be used for two-stage resection of dumbbell-shaped trigeminal
schwannomas.
Key words: trigeminal nerve, schwannoma, dumbbell-shaped tumor.
© Коллектив авторов, 2014
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
e-mail: AKonovalov@nsi.ru
23
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Список сокращений: ВСА – внутренняя сонная артерия, ЗЧЯ — задняя черепная ямка, КС – кавернозный
синус, ЛРТЭД — латеральный расширенный транссфеноидальный доступ, РСД — ретросигмовидный субокципитальный доступ, СЧЯ — средняя черепная ямка,
ТМО — твердая мозговая оболочка.
Невриномы тройничного нерва составляют
0,07—0,36% всех внутричерепных опухолей и 0,8—
8% всех интракраниальных неврином [6—8, 10, 14,
18, 19].
Согласно классификации G. Jefferson [7] 1953 г.,
тригеминальные невриномы разделяются на три типа:
— тип А — невриномы, располагающиеся в
средней черепной ямке (СЧЯ) и развивающиеся из
гассерова узла;
— тип В — невриномы, располагающиеся в задней черепной ямке (ЗЧЯ) и возникающие из корешка тройничного нерва;
— тип С — опухоли типа «песочных часов», которые располагаются как в СЧЯ, так и в ЗЧЯ.
При этом 50% тригеминальных неврином располагаются в СЧЯ, 25% опухолей локализуются в
ЗЧЯ, 25% опухолей имеют форму «песочных часов».
В отдельных случаях опухоли распространяются
экстракраниально по ходу периферических ветвей
тройничного нерва [6, 7, 9, 11].
В СЧЯ невринома тройничного нерва расположена интердурально (между листками латеральной
стенки кавернозного синуса — КС) и окружена менингеально-периневральной капсулой. По сообщениям A. Goel [10, 12, 13], ни в одном из 73 наблюдений не было данных, свидетельствующих об инвазии опухоли в полость КС. При этом кавернозный
сегмент внутренней сонной артерии (ВСА) и черепно-мозговые нервы, расположенные в КС, смещаются опухолью. В ЗЧЯ опухоли, которые возникают
из корешка тройничного нерва, располагаются субдурально.
M. Samii и соавт. [18], описывая свой опыт удаления 27 неврином, отмечают, что у 8 пациентов
наблюдалась инвазия опухоли в полость КС. Также
сообщается о 2 случаях рецидива опухоли в СЧЯ с
распространением в полость КС.
В зависимости от типа опухоли предлагаются
различные виды транскраниальных микрохирургических доступов. Ретросигмовидный субокципитальный доступ (РСД) удобен для удаления неврином, расположенных в ЗЧЯ. При невриномах по
типу «песочных часов» возможно применение пресигмовидного доступа. Птериональная или субфронтальная краниотомия обеспечивает доступ к
тригеминальным невриномам, расположенным исключительно в СЧЯ. При распространении опухоли
по дистальным участкам первой и второй ветвей
тройничного нерва показан фронтотемпоральный
орбитозигоматический доступ. А при распространении опухоли по ходу третьей ветви тройничного
24
нерва – инфратемпоральный экстрадуральный доступ [6].
У A. Goel [12, 13] в ранней серии наблюдений
удаление гантелеобразных неврином происходило в
два этапа (птериональная краниотомия и РСД).
В более поздних наблюдениях удаление выполнялось одноэтапно с использованием латерального
пресигмовидного доступа.
В литературе существуют публикации с единичными наблюдениями, посвященные одноэтапному
удалению неврином по типу «песочных часов».
В одном случае для удаления опухоли из полости как
СЧЯ, так и ЗЧЯ у ребенка 6 лет использовался птериональный доступ [9]. В другом — у пациента с гантелеобразной невриномой с подвисочным распространением использовался комбинированный инфратемпоральный трансмандибулярный доступ [11].
А. Kassam и соавт. [16, 17] описывают 6 случаев
удаления неврином тройничного нерва из меккелевой полости при помощи латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа (ЛРТЭД). Он осуществлялся через четырехугольное пространство, которое на задней поверхности основной пазухи ограничено снизу и медиально ВСА, латерально — второй ветвью тройничного нерва и сверху отводящим нервом.
Материал и методы
С 2011 по 2013 г. в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.
Бурденко были оперированы 34 пациента с диагнозом
«невринома тройничного нерва», среди которых с использованием ЛРТЭД оперированы 5 (14,71%) больных с гантелеобразными опухолями. Все основные данные о пациентах представлены в таблице.
По данным МРТ головного мозга, у всех пациентов
выявлялась опухоль типа «песочных часов», располагавшаяся как в ЗЧЯ, так и в СЧЯ.
Основными симптомами заболевания являлись гипестезия, парестезия, боли в области иннервации соответствующих ветвей тройничного нерва, снижение/выпадение корнеального рефлекса. При значительном объеме
опухоли в ЗЧЯ наблюдалась симптоматика поражения
VI—VIII черепно-мозговых нервов со стороны роста опухоли, мозжечковая симптоматика (см. таблицу).
Всем больным было запланировано хирургическое
лечение в два этапа. Часть опухоли, расположенная в
СЧЯ, удалялась при помощи ЛРТЭД; часть опухоли, расположенная в ЗЧЯ, — из РСД. Очередность выполнения
этапов операции зависела от клинической симптоматики.
В 3 наблюдениях, где преобладала стволовая и мозжечковая симптоматика, первым этапом производилось удаление узла опухоли из ЗЧЯ с целью, как минимум, декомпрессии ствола головного мозга, как максимум — тотального удаления опухоли из ЗЧЯ (см. таблицу). В 2 наблюдениях, где симптоматика со стороны ЗЧЯ была минимальна (при небольших размерах узла в ЗЧЯ), первым этапом
производилось эндоскопическое транссфеноидальное
удаление узла опухоли, расположенного в СЧЯ. Интервал
между этапами операции составлял от 4 до 9 мес.
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
25
Недостаточность V черепно-мозгового нерва слева (онемение и
боли в левой половине лица, снижение корнеального рефлекса)
Недостаточность V черепно-мозгового нерва слева (снижение корнеального рефлекса, гипостезия
левой половины лица). Недостаточность III черепно-мозгового
нерва (полуптоз, зрачки OD<OS,
фотореакция JS-вялая, ODудовлетворительная). Экзофтальм
1,5—2 мм
Недостаточность V черепно-мозгового нерва (нарушение чувствительности на правой половине лица, снижение правого корнеального рефлекса, нейротрофическая
кератопатия). Недостаточность VI
черепно-мозгового нерва справа
(1 балл). Заднечерепная симптоматика: недостаточность VIII—X, XII
черепно-мозгового нерва справа
Недостаточность V черепно-мозгового нерва справа (нарушение
чувствительности на правой половине лица, снижение правого корнеального рефлекса). Недостаточность VI черепно-мозгового нерва
справа (ограничение движения
глазного яблока кнаружи) (2—3
балла). Прависторонний экзофтальм
Гипертензионная симптоматика
(зайстойные диски зрительных нервов, головная боль). Недостаточность V—VIII черепно-мозгового
нерва справа. Мозжечковая атаксия
1
5
4
3
2
Исходный неврологический статус
Наблюдение
РСД
ЛРТЭД
Недостаточность V черепно-мозгового нерва справа (снижение корнеального рефлекса, болевая гиперстезия в зоне второй
и третьей ветвей). Недостаточность VI черепно-мозгового нерва справа (движение
глазного яблока ограничено кнаружи
1—2 балла). Заднечерепная симптоматика:
недостаточность VIII черепно-мозгового
нерва
Развился парез VI черепно-мозгового нерва справа (4 балла), который частично
регрессировал через 3 мес после операции
Не изменился
Развился парез VI черепно-мозгового нерва слева (3—4 балла), который регрессировал через 3 мес после операции. Трофическая нейрогенная кератопатия левого
глаза
ЛРТЭД
РСД
Парез лицевого нерва (шкала Хауса—
Брэкманна, 3 балла), который регрессировал ко второму этапу операции
Динамика неврологического статуса
РСД
Первый
этап
Общая характеристика пациентов с гантелеобразными невриномами тройничного нерва
3 мес
Не было
8 мес
9 мес
Срок
до второго
этапа
операции
3 мес
ЛРТЭД
Не было
ЛРТЭД
РСД
ЛРТЭД
Второй этап
Развился грубый парез VI
черепно-мозгового нерва
справа (через 3 мес функция нерва восстанавилась
до дооперационного
уровня)
Не изменился
Недостаточность V черепно-мозгового нерва.
Появилась нейрогенная
кератопатия левого глаза
Развился парез лицевого
нерва слева (шкала Хауса—Брэкманна, 5 баллов)
Динамика
неврологического статуса
После первого
этапа — опухоль
удалена из ЗЧЯ.
Второй этап —
удаления опухоли
не проводилось
Радикальное
удаление
Частичное
удаление
Субтотальное
удаление
Радикальное
удаление
Радикальность
удаления
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
а
б
в
г
д
е
Рис. 1. Этапы удаления опухоли (интраоперационное фото).
а—в — сфеноидальная фаза операции: а — задняя стенка основной пазухи (1 — дно турецкого седла; 2 — проекция левого кавернозного синуса);
б — ТМО в проекции передней стенки левого кавернозного синуса после трепанации задней стенки основной пазухи; в — определение местоположения
кавернозного сегмента ВСА перед вскрытием ТМО при помощи ультразвукового датчика; г—е — параселлярная фаза операции: г — удаление центральной части опухоли; д — отделение периферической части опухоли от внутреннего листка латеральной стенки КС; е — полость, образованная после удаления опухоли из СЧЯ (стрелкой указана проекция кавернозного сегмента ВСА).
26
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
Для удаления опухоли из ЗЧЯ использовался РСД [5].
Вертикальная линия разреза проходит на 1 см медиальнее
вырезки сосцевидного отростка и перпендикулярно линии проекции поперечного синуса. Фрезевое отверстие
накладывается в области астериона и производится либо
костно-пластическая, либо резекционная трепанация чешуи затылочной кости. Границы трепанационного окна
располагаются: сверху — на уровне прохождения нижнего
края поперечного синуса; сверху и латерально — на уровне перехода поперечного синуса в сигмовидный; снизу и
латерально — на уровне воздухоносных ячеек сосцевидного отростка; медиально — до наружного затылочного
гребня; снизу – на уровне большого затылочного отверстия, не доходя до костного края последнего. После
вскрытия капсулы опухоли производилось ее удаление из
полости ЗЧЯ путем фрагментации в основном ультразвуковым (УЗ) аспиратором и опухолевыми кусачками [5].
В одном случае (наблюдение 1, см. таблицу) из РСД частично удалось удалить опухоль из задних отделов меккелевой полости.
Выполнение ЛРТЭД можно разделить на назальную,
сфеноидальную и околоселлярную фазы [1—3]. Во время
назальной фазы осуществлялся двусторонний эндоскопический доступ (через обе половины полости носа). На стороне расположения опухоли в ряде случаев производилась
резекция средней носовой раковины, на противоположной стороне (противоположная половина носа) проводилось смещение средней носовой раковины латерально.
В сфеноидальную фазу осуществлялась передняя сфеноидотомия при помощи интраназальной микродрели. Одновременно с передней стенкой основной пазухи резецировались задние отделы носовой перегородки (1—2 см от
передней стенки основной пазухи). После удаления межпазушных перегородок (одной или нескольких) станови-
лись видны ключевые анатомические структуры основной пазухи (рис. 1, а). При помощи микродрели производилась трепанация задней стенки основной пазухи в проекции КС (см. рис. 1, б). Через твердую мозговую оболочку
(ТМО) в проекции передней стенки КС при помощи УЗдатчика определялась локализация ВСА относительно
средней линии и глубина ее залегания (см. рис. 1, в).
Параселлярная фаза (латероселлярная фаза): после
вскрытия ТМО и капсулы опухоли производилось удаление опухоли. Опухоль во всех случаях была частично кистозной, мягкой, эластичной консистенции, с умеренным
кровоснабжением. Удаление опухоли производилось путем ее фрагментации УЗ-аспиратором под контролем 0°,
30°, 45° эндоскопов. После удаления медиальной части
опухоли с помощью изогнутых отсосов и кюреток выполнялось постепенное отделение опухоли от ТМО (см.
рис. 1, г—е).
При осуществлении ЛРТЭД анатомические ориентиры задней стенки основной пазухи были частично изменены самой опухолью (рис. 2, а). Ни в одном случае признаков проникновения опухоли в полость КС не выявлено. Кавернозный сегмент ВСА был отделен от опухоли
тонким внутренним листком латеральной стенки синуса
во всех случаях (см. рис. 2, б). При этом кавернозный сегмент ВСА и полость КС были смещены медиально и
вверх.
С целью гемостаза и профилактики назальной ликвореи полость удаленной опухоли выстилалась пластинами
Tachocomb и герметизировалась клеем Tissucol Kit («Baxter»). Вход в полость удаленной опухоли закрывался с помощью костных фрагментов перегородки носа, Tachocomb
и клеем Tissucol Kit (рис. 3). Полость основной пазухи заполнялась аутожиром, взятым с боковой поверхности
бедра пациента. В конце операции всем больным в по-
а
б
Рис. 2. Интраоперационное фото.
а — задняя стенка основной пазухи: 1 — дно турецкого седла; 2 — измененный (увеличенный) костный выступ передней стенки кавернозного отдела
ВСА; 3 — резецированные задние решетки решетчатой кости; 4 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 — крылонебная ямка; б — видна ВСА, которая отграничена от полости удаленной опухоли тонкой оболочкой; * — прибор для ультразвуковой навигации – определения местоположения ВСА.
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
27
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Результаты лечения представлены в таблице.
В одном случае (наблюдение 4) опухоль была
удалена в один этап с использованием ЛРТЭД
(рис. 4). Интраоперационно обнаружено, что опухоль четко отграничена от ЗЧЯ дуральной оболочкой.
Тотальное удаление опухоли достигнуто в одном
случае после двух этапов операции (наблюдение 1,
см. таблицу). Субтотальное удаление опухоли было
достигнуто у одного пациента, которому первым
этапом выполнялся ЛРТЭД, вторым этапом — РСД
(рис. 5). Частичное удаление опухоли после двухэтапной операции было в наблюдении 4.
В наблюдении 5 на этапе ЛРТЭД развилось массивное артериальное кровотечение, которое удалось
остановить при помощи пластин Tachocomb и тампонады полости носа марлевыми турундами. Без
выведения больной из наркозного сна была выполнена каротидная ангиография, на которой выявлен
дефект в области переднего колена кавернозного
сегмента правой ВСА. С учетом наличия адекватного коллатерального кровообращения больной была
выполнена эндоваскулярная окклюзия микроспиралями ВСА на уровне образовавшегося дефекта
(рис. 6). После проведенного эндоваскулярного лечения появился парез правого отводящего нерва до
4 баллов. Какой-либо другой очаговой неврологической симптоматики не было. Пациентка выписана
а
б
в
г
лость носа на входе в основную пазуху устанавливался
раздутый эластичный баллон (катетер Фолея) с целью
удержания многослойной пластики. Баллон удалялся на
7-е сутки после операции.
Всем больным перед выполнением эндоскопической
транссфеноидальной операции устанавливался наружный люмбальный дренаж для снижения внутричерепного
давления во время операции и для профилактики назальной ликвореи в послеоперационном периоде. Дренаж
удалялся на 5—7-е сутки после операции.
Результаты
Рис. 3. Этапы гемостаза и пластики послеоперационного дефекта.
а — полость удаленной опухоли выложена пластинами Tachocomb; б — Tachocomb пропитан фибрин-тромбиновым клеем Tissucol Kit («Baxter»);
в, г — вход в полость удаленной опухоли закрыт костным фрагментом и гермитизирован клеем Tissucol Kit.
28
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
а
б
а
б
Рис. 4. Одноэтапное удаление невриномы тройничного нерва по
типу «песочных часов».
а — МРТ головного мозга до операции; б — послеоперационная КТ головного мозга в 1-е сутки после операции.
на 12-е сутки после окклюзии ВСА. Через 3 мес
функция VI черепно-мозгового нерва восстановилась до дооперационного уровня (1—2 балла).
В дальнейшем пациентке планируется удаление
опухоли из СЧЯ с использованием микрохирургического транскраниального доступа.
В послеоперационном периоде в 3 наблюдениях
отмечен транзиторный парез VI черепно-мозгового
нерва с полным его восстановлением через 3 мес
(см. таблицу). У 2 пациентов после операции отмечено нарастание недостаточности функции тройничного нерва с развитием стойкой нейрогенной кератопатии.
Случаев назальной ликвореи и менингита в нашей серии наблюдений не было.
Обсуждение
Особую трудность для хирургического лечения
представляют невриномы тройничного нерва типа
«песочных часов». Распространяясь в латероселлярное пространство, они компремируют КС и локализующиеся там сосудисто-нервные образования [12,
13]. Распространение в ЗЧЯ может приводить к грубой компрессии ствола головного мозга и являться
причиной развития окклюзионной симптоматики.
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
в
Рис. 5. Пример субтотального двухэтапного удаления невриномы по типу «песочных часов» с использованием ЛРТЭД и РСД.
а — МРТ головного мозга. Выявляется невринома V черепно-мозгового
нерва по типу «песочных часов»; б — контрольная МРТ головного мозга
после первого этапа операции с использованием РСД (определяется остаток опухоли в СЧЯ); в — МРТ после второго этапа операции с использованием ЛРТЭД.
Одноэтапное микрохирургическое удаление таких опухолей возможно при использовании базального пресигмовидного доступа — достаточно травматичного и сопряженного с высоким риском осложнений.
Преимуществом латерального (пресигмовидного) доступа является широкий подход как к СЧЯ,
так и к ЗЧЯ. Однако недостатком данного доступа
является необходимость тракции височной доли
при удалении опухоли из СЧЯ, а также риск повреждения вены Лоббе, структур внутреннего уха и
лицевого нерва.
29
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
а
б
в
Рис. 6. Попытка удаления неврином тройничного нерва из СЧЯ
и использованием ЛРТЭД.
а — МРТ головного мозга с контрастным усилением перед выполнением
первого этапа операции — удаление опухоли из ЗЧЯ через РСД. Определяется невринома тройничного нерва по типу «песочных часов»; б — МРТ
головного мозга с контрастным усилением перед проведением второго
этапа операции — удаления узла невриномы из СЧЯ с использованием
ЛРТЭД; в — ангиография после попытки осуществления ЛРТЭД и эндоваскулярной окклюзии кавернозного отдела ВСА микроспиралями (красная стрелка — дефект в стенке ВСА, черная стрелка — окклюзия микроспиралями).
Другой вариант — использование сочетания малотравматичных ЛРТЭД и классического РСД.
Удаление узла опухоли из ЗЧЯ производится с
целью декомпрессии ствола, с использованием хо30
рошо отработанного и общедоступного для практикующих нейрохирургов РСД (при наличии выраженной заднечерепной симптоматики — это первый
этап операции). Данный доступ традиционно используется при локализации процесса в мостомозжечковом углу и нижних отделах ската, а также в области пирамиды височной кости и меккелевой полости.
ЛРТЭД обеспечивает прямой подход к кавернозному синусу, передне-медиальным отделам СЧЯ
и меккелевой полости. При этом удаление опухоли
происходит через четырехугольное пространство
(рис. 7).
В случаях, когда первым этапом использовался
ЛРТЭД, часть опухоли, расположенной в ЗЧЯ,
обычно не удалялась. Это обусловлено субдуральным (под ТМО) расположением опухоли в ЗЧЯ.
После удаления узлов опухоли из ЗЧЯ из транссфеноидального доступа может формироваться обширный дефект ТМО, что повышает риск развития
послеоперационной ликвореи. Следует отметить,
что в ряде случаев узел опухоли, расположенной в
ЗЧЯ, покрыт капсулой и отграничен от ЗЧЯ. По
мнению A. Goel и соавт. [12], это может быть связано с выпячиванием опухоли назад со стороны СЧЯ.
Данная ситуация была в наблюдении 4, что позволило удалить опухоль одноэтапно.
Преимуществом ЛРТЭД является то, что нет необходимости в тракции мозга. Удаление опухоли
производится «изнутри» — в пределах менингеально-периневральной оболочки. Главной опасностью
данного доступа является непосредственная близость ВСА. В наших наблюдениях опухоль частично
разрушала костные структуры задней стенки основной пазухи, при этом во всех наблюдениях костный
выступ в проекции передней стенки КС был изменен (увеличен и деформирован). Все это в целом изменяет основные анатомические ориентиры, что
приводит к сложностям при определении местонахождения ВСА и КС. При этом расположение ВСА
на начальных этапах операции удается определять
при помощи УЗ-лоцирования, а также использования безрамной навигационной системы [4]. При помощи этой методики можно безопасно и быстро
определить местоположение кавернозного отдела
ВСА артерии по отношению к месту разреза ТМО,
примерную глубину залегания. В наблюдении 5 была лоцирована зона в области места разреза ТМО.
После рассечения ТМО была обнаружена опухоль.
Перед началом ее удаления разрез решено было
продолжить продольно вверх на 3 мм в ту зону, где
дополнительное лоцирование сонной артерии не
проводилось, что в итоге и привело к повреждению
артерии. Данный пример иллюстрирует то, что необходимо проводить УЗ-мониторинг на всем протяжении того места, где планируется произвести разрез ТМО.
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
Рис. 7. Анатомический препарат. Схема четырехугольного отверстия, представленного на препарате при осмотре через 30° эндоскоп.
1 — VI черепно-мозговой нерв; 2 — вторая ветвь тройничного нерва; 3 — паракливальный отдел ВСА; 4 — переднее колено кавернозного сегмента ВСА;
5 — гипофиз; 6 — верхняя глазничная щель; 7 — видиев нерв; * — гассеров узел. Пунктирной линией отграничено четырехугольное пространство для
осуществления доступа к меккелевой полости.
Заключение
ЛРТЭД является эффективным и позволяет удалять опухоли из медиальных отделов СЧЯ и КС.
Данный доступ в сочетании с РСД может быть использован для двухэтапного удаления неврином
тройничного нерва по типу «песочных часов». При
манипуляциях в полости КС существует риск повреждения ВСА. Для безопасного проведения данных операций необходимо контролировать местоположение ВСА, используя современные методы
нейровизуализации (навигационные системы,
УЗГД).
ЛИТЕРАТУРА
1.
Калинин П.Л. Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия аденом гипофиза и других опухолей околоселлярной локализации: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2009.
2.
Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. и др. Расширенные эндоскопические эндоназальные транссфеноидальные доступы в хирургии
основания черепа. Вопр нейрохир 2008; 4: 47—49.
3.
4.
5.
6.
Современные технологии и клинические исследования в нейрохирургии/ Под ред. А.Н. Коновалова. М 2012; 2: 235—236.
7.
Jefferson G. The trigeminal neurinomas with some remarks on malignant
invasion of the Gasserian ganglion. Clin Neurosurg 1953; 1: 11—54.
8.
Калинин П.Л., Фомичев Д.В., Кутин М.А. и др. Передний расширенный транссфеноидальный эндоскопический доступ в хирургии краниофарингиом. Вопр нейрохир 2013; 3: 13—20.
Yoshida K., Kawase T. Trigeminal neurinomas extending into multiple fossae: surgical methods and review of the literature. J Neurosurg 1999; 91:
202—211.
9.
Калинин П.Л., Шарипов О.И., Шкарубо А.Н. и др. Повреждение кавернозного отдела внутренней сонной артерии при транссфеноидальном эндоскопическом удалении аденом гипофиза (4 случая из собственной практики). Вопр нейрохир 2013; 6: 28—38.
Verstappen C., Beems T., Erasmus C.E., van Lindert E.J. Dumbbell trigeminal schwannoma in a child: complete removal by a one-stage pterional surgical approach. Childs Nerv Syst 2005; 21: 1008—1011.
10.
Arslan M., Deda H., Avci E. Anatomy of Meckel’s cave and the trigeminal
ganglion: anatomical landmarks for a safer approach to them. Turkish Neurosurg 2012; 3: 317—323.
Махмудов У.Б., Шиманский В.Н., Таняшин С.В. Ретросигмовидный субокципитальный доступ. Вопр нейрохир 2001; 3: 25—27.
11.
Kouyialis A., Stranjalis G., Papadogiorgakis N. Case Report. Giant dumbbell-shaped middle cranial fossa trigeminal schwannoma with extension to
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014
31
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
the infratemporal and posterior fossae. Acta Neurochir 2007; 149: 959—
964.
12.
Goel A., Shah A., Musumdar D. Trigeminal neurinomas with extracranial
extension: analysis of 28 surgically treated cases. J Neurosurg 2010; 113:
1079—1084.
13.
Goel A., Muzumdar D., Raman C. Trigeminal neuroma: analysis of surgical
experience with 73 cases. Neurosurgery 2003; 52: 783—790.
14.
Muto J., Kawase T., Yoshida K. Meckel’s Cave Tumors: Relation to the meninges and minimally invasive approaches for surgery: anatomic and clinical
studies. Neurosurgery 2010; 67: 291—299.
15.
16.
Kassam A.B., Prevedello D.M., Carrau R.L. Endoscopic endonasal skull
base surgery: analysis of complications in the authors` initial 800 patients. J
Neurosurg 2011; 114: 1544—1566.
17.
Kassam A.B., Prevedello D.M., Carrau R.L. The front door to Meckel’cave:
an anteromedial corridor via expanded endoscopic endonasal approach —
technical consideration and clinical series. Neurosurgery 2009; 64: 71—83.
18.
Samii M., Migliori M.M., Tatagiba M., Babu R. Surgical treatment of trigeminal schwannomas. J Neurosurg 1995; 82: 711—718.
19.
Inui T., Morimoto T., Koshimae N. Dura-based giant intracranial schwannoma in the middle fossa. Neuro Med Chir (Tokyo) 2007; 47: 367—370.
Wanibuchi M., Fukushima T., Zomordi A.R. Trigeminal Schwannomas:
Skull Base Approaches and Operative Results in 105 Patients. Neurosurgery
2012; 70: 132—144.
Комментарий
Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия опухолей хиазмально-селлярной области в последние 20 лет
является одной из наиболее активно развивающихся областей нейрохирургии.
Эндоскопический эндоназальный транссфеноидальный доступ является наиболее распространенным
подходом при удалении новообразований селлярной области. С накоплением опыта в последние годы показания к использованию этого доступа в хирургии как аденом гипофиза, так и прочих базальных экстрацеребральных опухолей значительно расширились. Это связано и с
накоплением опыта стандартных эндоскопических технологий, появлением новых методик доступа, совершенствованием эндокопичсекой техники. Так называемые
«расширенные» эндоскопические транссфеноидальные
доступы стали успешно применяется во многих мировых
и российских клиниках для удаления опухолей околоселлярной локализации. Опыт отделения базальных новообразований головного мозга НИИ нейрохирургии
им. акад. Н.Н. Бурденко в этой области просто уникален.
В институте внедрена и активно используется методика
удаления новообразований хиазмальной области из расширенных транссфеноидальных эндоскопических доступов.
Данная работа авторов посвящена очень интересной
и одновременно сложной теме — хирургическому лечению неврином тройничного нерва с одновременным распространением в среднюю и заднюю черепные ямки. Всего несколько лет ранее для лечения данной категории пациентов исключительно применялись достаточно травматичные базальные транскраниальные доступы, которые
имели значимое количество недостатков. Появление возможности использовать в этих целях минимально-травматичное пособие в виде расширенного транссфеноидального подхода не может не радовать нейрохирургов.
Показанием к использованию латерального расширенного транссфеноидального доступа является массивное врастание опухоли в полость кавернозного синуса,
особенно если интракавернозная часть внутренней сонной артерии (ВСА) смещена медиально, а также наличие
новообразований, расположенных латероселлярно в проекции кавернозного синуса.
В статье подробно описана хирургическая тактика —
дается четкий алгоритм выбора того или иного доступа в
качестве первого либо второго этапа операции. Авторами
описывается методика выполнения латерального расширенного транссфеноидального доступа, способы пластики основания черепа. Статья сопровождается разнообразными и информативными иллюстрациями. В публикации
приведен анализ причин и структуры осложнений, а также факторов, влияющих на риск их возникновения.
Одно из наиболее опасных осложнений при латеральном расширенном транссфеноидальном подходе является
риск повреждения интракавернозного сегмента ВСА.
В статье описана хирургическая и анестезиологическая
тактика при интраоперационном повреждении ВСА.
Подробно указаны способы профилактики возникновения данного осложнения путем использования интраоперационной допплерографии и возможные ошибки, связанные с определением местоположения ВСА.
В целом полученные авторами данные свидетельствуют о том, что двухэтапное удаление гантелеобразных неврином с использованием сочетания латерального расширенного транссфеноидального эндоскопического и ретросигмовидного субокципитального доступов является
эффективной и малотравматичной методикой, способной
обеспечить как радикальное удаление опухоли, так и относительно невысокие показатели послеоперационных
осложнений.
Структура статьи полностью соответствует общепринятым принципам представления научного материала.
Обзор литературы описывает актуальность и состояние
проблемы. Статья снабжена достаточным количеством
ссылок на ряд отечественных и зарубежных источников.
Выводы полностью соответствуют целям работы и полученным результатам.
В.Ю. Черебилло (Санкт-Петербург)
32
ВОПРОСЫ НЕЙРОХИРУРГИИ 5, 2014