Содержание №3’08 Новости Рефераты
advertisement
Новое в офтальмологии New in Ophthalmology № 3. 2008 год Реферативноинформационный журнал. Выходит ежеквартально с октября 1995 года. Зарегистрирован Комитетом Российской Федерации по печати 28 сентября 1995 г. (№ 014096). Учредитель ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова No. 3, 2008 Synoptic and information journal. Published quarterly since October 1995. Registered by the Committee of the Russian Federation for press on 28th of September, 1995 (No. 014096) Содержание №3’08 2 Новости 7 Рефераты Founder S. Fyodorov Eye Microsurgery Complex State Institution Роговица | Глаукома | Катаракта | Витреоретинальная патология | Разное Главный редактор Editor-in-chief профессор Х.П. Тахчиди Prof. Kh.P. Takhchidi 18 Случаи из практики Зам. главного редактора Associate Editors д. м. н. Б.Э. Малюгин B.E. Malyugin, MD, PhD профессор В.Д. Захаров Prof. V.D. Zakharov 31 Круглый стол Новые технологии изменяют показания к выполнению кератопластики и ее результаты Зам. главного редактора Deputy editor-in-chief по информации for information к. п. н. Е.А. Политова E.A. Politova, PhD Ответственный редактор Executive editor Л.С. Тумар L.S. Tumar Редакционный совет д. м. н. А.- Г. Д. Алиев д. м. н. З.И. Мороз д. м. н. А.Д. Семенов д. м. н. Ю.Б. Слонимский Научные консультанты к. м. н. И.А. Захарова к. м. н. С.Ю. Копаев к. м. н. О.М. Моисеенко Editorial council A.-G. D. Aliev, MD Z.I. Moroz, MD A.D. Semyonov, MD Yu.B. Slonimsky, MD Scientific consultants I.A. Zakharova, PhD S.Yu. Kopaev, PhD O.M. Moiseenko, PhD Ведущие разделов Section Moderators Е.А. Агафонова E.A. Agafonova О.Б. Кудряшова O.B. Kudryashova Литературный редактор Literature Editor И.И. Пронина I.I. Pronina Компьютерная графика и верстка И.С. Воеводская Е.Н. Москвичева А.В. Шабунин Computer Graphics and Imposition I.S. Voevodskaya E.N. Moskvicheva A.V. Shabunin 36 36 38 40 41 43 45 46 Корректор Corrector И.И. Пронина I.I. Pronina Реклама и распространение Advertisement and Н.Ю. Эйдук Distribution N.Yu. Eiduk С предложениями о размещении рекламы звонить по телефону: (495) 488-84-27, 488-89-25 Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов и не имеет возможности возвращать и рецензировать рукописи. Tel. for advertising proposals: (495) 488-84-27, (495) 488-89-25 Editorial staff is not responsible for content of advertising materials and has no possibilities to return and review manuscripts. 48 49 51 53 Номер подписан в печать The volume was sent 10.09.2008 to press on 10.09.2008 © «Новое в офтальмологии», © "New in Ophthalmology", 2008 2008 Журнал издается The journal is published ООО «Издательство by Publishing House «Офтальмология». "Ophthalmology". 55 58 Цена договорная. Price is contracted. Достижения и нерешенные вопросы в лечении герпетического кератита Потеря клеток после офтальмохирургических вмешательств сходна с таковой, обусловленной процессами старения, однако развивается с большей скоростью НАСА одобрило проведение операции фемтосекундный ЛАЗИК у астронавтов Новые возможности контактной коррекции Влияние воспалительных процессов глазной поверхности на результаты лечения глаукомы Идеальная модель ИОЛ для коррекции пресбиопии пока не разработана По данным шведских офтальмологов, частота разрывов задней капсулы при факоэмульсификации зависит от характера сопутствующей патологии Для лечения отслойки сетчатки у факичных пациентов предпочтительнее эписклеральное пломбирование, у артифакичных — витрэктомия Повышение остроты зрения у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации после имплантации телескопической системы Может ли диета с высоким содержанием омега-3 жирных кислот предотвратить развитие возрастной макулярной дегенерации? В США развернулась дискуссия по поводу оценки результатов исследования эндофтальмитов, проведенного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов Использование современных технологий позволяет существенно снизить потерю эндотелиальных клеток роговицы при хирургии катаракты Риск развития стерильного эндофтальмита после интравитреального введения триамцинолона Адрес редакции Editorial Office address 127486, Москва, Бескудниковский б-р, 59А Тел.: (495) 488-84-27 488-89-25 Факс: (495) 488-84-09 Beskudnikovsky blvd. 59A, 127486, Moscow, Russia Tel: (495) 488-84-27 488-89-25 Fax: (495) 488-84-09 E-mail: publish_mntk@mail.ru 62 Изобретения 65 Медицинский путеводитель 70 Конференции. Съезды. Симпозиумы Новости Д октор Stephen C. Pflugfelder (Хьюстон) использует глазную суспензию лотемакс (0,5% раствор лотепреднола эбоната) фирмы Bausch & Lomb и флуорометолон (0,1%) фирмы Allergan для лечения синдрома «сухого глаза», поскольку недостаточность слезной пленки вызывает воспалительный процесс в глазу. Эти препараты считаются кортикостероидами с мягким действием. Кроме того, для купирования развитой стадии воспалительного процесса возможно применение глазной эмульсии циклоспорина (0,05%), который стимулирует продукцию слезной жидкости; тетрациклина и пищевой добавки омега-3 жирной кислоты per os, также являющиеся противовоспалительными препаратами. Инстилляции циклоспорина и кортикостероидов назначают 4 раза в день в течение 2 недель, а затем — 2 раза в день в течение 2 недель. Инстилляции кортикостероидов прекращают через 4 недели, но продолжают лечение циклоспорином. По мнению доктора Pflugfelder, использование этих препаратов является эффективной методикой лечения синдрома «сухого глаза». Ophthalmology Times 2007.– Vol. 32.– No 16.– P. 46-47 Д ля лечения пациентов с синдромом «сухого глаза» предложена операция, направленная на формирование «цистерны», которая позволяет увеличить время вымывания препаратов искусственной слезы из глаза. Вмешательство получило название «цистернопластика». 2 А Б В Г Д Е Рис. 1. Схема проведения цистернопластики. А — Из латеральной части края нижнего и верхнего век выкраивают два лоскута размером 2,0х2,0 мм, которые отслаивают на глубину 0,5 мм, не доходя до переднего края в зоне рост ресниц. Б — Лоскуты разворачивают на 90°. В — Выкроенные лоскуты фиксируют друг к другу задними поверхностями. Г, Д — Глаз остается закрытым в течение нескольких дней, рекомендуется использовать фрагмент губки внутри вновь сформированного пространства. Е — Вид глаза после операции Операцию выполняют под местной анестезией. После удаления ресниц с обоих век и введения ретрактора карандашом отмечают передне-заднюю линию верхнего и нижнего век на расстоянии 2,0 мм от места их соединения. Противоположные концы обеих линий объединяют V-образной линией. В начале операции выкраивают два лоскута размером 2,0х2,0 мм из латеральной части края нижнего и верхнего век. Лоскуты отслаивают на глубину 0,5 мм, не доходя до переднего края в зоне роста ресниц, разворачивают на 90° и фиксируют друг к другу задними поверхностями шовным материалом 6-0 или 8-0, таким образом формируя переднелатеральную стенку «цистерны» (рис. 1А-В). Затем ретрактор удаляют. Внешняя поверхность вертикальной стенки покрыта эпителием края века. Внутренняя поверхность стенки не покрыта эпителием, поэтому рекомендуется использовать фрагмент губки, Рис. 2. Глаз пациента через 1 месяц после проведения цистернопластики фиксированный шовным материалом, кроме того, глаз необходимо держать закрытым в течение нескольких дней (рис. 1 Г-Е). Через неделю после вмешательства внутренняя стенка сформированной «цистерны» полностью эпителизуется. Область проведения цистернопластики небольшая, поэтому внешний вид глаза практически не изменяется (рис. 2). В послеоперационном периоде пациенты значительно Новое в офтальмологии . 3.2008 НОВОСТИ сокращают количество инстилляций препарата искусственной слезы, многие из них получили возможность снова пользоваться контактными линзами. Формирование «цистерны» не создает предпосылок для выработки большего количества слезной жидкости, после него пациенты не могут полностью отказаться от использования препарата искусственной слезы. В результате этого вмешательства капли остаются на поверхности глаза более продолжительный период времени. Не рекомендуется проведение одномоментной операции на обоих глазах, сначала вмешательство необходимо выполнить только на худшем глазу. Если через несколько недель пациент субъективно ощутит улучшение состояния прооперированного глаза, можно провести операцию на парном глазу. Ocular Surgery News 2008.– Vol. 26.– No 1.– P. 46-47 Новое в офтальмологии . 3.2008 Н а ежегодном собрании членов Американской академии офтальмологии доктор Sheraz M. Daya (Великобритания) представил результаты трансплантации донорских лимбальных стволовых клеток (СК) роговицы пациенту после удаления конъюнктивального паннуса. Исследование было проведено в соавторстве с доктором Omar J. Hakim. В послеоперационном периоде больному были назначены циклоспорин и местные кортикостероиды. Через 9 месяцев после трансплантации донорскую ДНК не выявили, что свидетельствует о том, что восстановились СК реципиента. СК для трансплантации были культивированы на пластике. Проведенный анализ показал, что эти клетки обладают лучшими характеристиками с точки зрения морфологии, чем клетки, выращенные на амниотической мембране. Трансплантация донорских СК позволяет уменьшить степень выраженности воспалительного процесса, дефектов эпителия, светобоязни, болевого синдрома, а также восстановить фенотип роговицы. Ocular Surgery News 2008.– Vol. 26.– No 3.– P. 26, 34 Н а ежегодном собрании членов Американской академии офтальмологии доктор Daniel S. Durrie (Канзас, США) представил сравнительной анализ результатов фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) и суббоуменового кератомилеза (СБК), выполненных 50 пациентам с миопией и миопическим астигматизмом. СБК провели на фемтосекундной лазерной установке Intralase FS фирмы Advanced Medical Optics, ФРК выполнили с использованием этанола на эксимерлазерной уста- 3 НОВОСТИ новке LadarVision 4000 фирмы Alcon по технологии wavefront. Диаметр центральной оптической зоны составил 6,5 мм, транзиторной зоны — 1,25 мм. Оценку биомеханических свойств роговицы проводили через 3 и 6 месяцев после операции. Цель разработки СБК — получить возможность выкраивать более тонкие роговичные лоскуты ниже Боуменовой мембраны, чем при традиционном LASIK, что обеспечило бы большую биомеханическую стабильность роговицы в послеоперационном периоде. Проведенный анализ показал, что с помощью фемтосекундного лазера возможно точное выкраивание очень тонких лоскутов. У пациентов, перенесших СБК, отмечалось более быстрое восстановление зрительных функций, чем после ФРК. Что касается биомеханических свойств роговицы, то доктор Durrie не выявил преимуществ СБК. Доктор Durrie считает, что поставленная цель была достигнута: СБК обладает всеми преимуществами LASIK, с одной стороны, а с другой стороны, обеспечивает биомеханическую стабильность роговицы, как после поверхностной абляции. Ophthalmology Times 2008.– Vol. 33.– No 1.– P. 24, 28 П о мнению доктора Zheng Qin Yin (Китай), выполнение лазерного кератомилеза детям (6-14 лет) с амблиопией, развившейся на фоне анизометропии, вызванной миопией и гиперметропией высокой степени, позволяет повысить остроту зрения и бинокулярные функции. Ocular Surgery News 2008.– Vol. 26.– No 2.– P. 82 П родолжительное время радиальная кератотомия (РК) была очень распространенной рефракционной операцией до широкого внедрения в клиническую практику лазерного кератомилеза in situ. РК проводили пациентам с миопией слабой и средней степеней, в ряде случаев в послеопера4 А Б Рис. 1. Этап операции: А — На каждую насечку накладывают узловые швы (нейлон 10-0). Б — Схема расположения КС и узловых швов Рис. 2. Глаз пациента после операции имплантации КС и наложения швов на насечки. На роговичный карман, в который имплантировали КС, также наложены швы ционном периоде отмечали увеличение сферического компонента рефракции в сторону миопии или гиперметропии, нестабильность структур роговицы, развитие кератэктазии. Повторные вмешательства по поводу гиперметропического астигматизма или кератэктазии имели целью восстановление опорных структур ослабленной роговицы и изменение ее физиологической формы. У некоторых больных послеоперационную аномалию рефракции удавалось корригировать очками или контактными линзами. При наличии иррегулярного астигматизма это было невозможно сделать. В качестве повторного хирургического вмешательства проводили фоторефрактивную кератэктомию, накладывали шов в виде лассо по окружности 360°, два концентрических непрерывных или узловых шва. К сожалению, пациенты редко переносили длительное нахождение швов на роговице. Если эти методики не давали положительных результатов, выполняли кератопластику. Недавно были получены удовлетворительные результаты использования комбинации кольцевых сегментов (КС) и узловых швов у пациентов с кератэктазией и нестабильным рефракционным эффектом после РК. Имплантаты вводили в карман шириной 1,2 мм, сформированный фемтосекундным лазером. Ширина кармана составляла 1,2 мм, внутренний диаметр — 6,6 мм, глубина — 400 мкм. Узловые швы (нейлон 10-0) накладывали на каждую насечку и роговичный карман, в который были имплантированы КС (рис. 1, 2). КС способствовали восстановлению формы роговицы и обеспечивали поддержку ее тканей. Ophthalmology Times 2008.– Vol. 33.– No 1.– P. 17-19 П о утверждению доктора Alessandro Galan (Италия), экстракция осложненной или зрелой катаракты через микроразрез может нанести вред пациенту. С одной стороны, эта операция предполагает максимальную безопасность с точки зрения бактериального заражения, обеспечивает стабильность передней камеры (особенно в случаях подвывиха хрусталика и мелкой передней камеры, развития интраоперационного миоза), а с другой стороны, маневренность инструментов ограничена; время, затрачиваемое на проведение вмешательства, увеличивается; хирург сталкивается с проблемой определения параметров подачи ирригационного раствора и, наконец, возникает необходимость увеличения операционного Новое в офтальмологии . 3.2008 НОВОСТИ разреза для имплантации интраокулярной линзы. Приступая к экстракции катаракты в сложных случаях, необходимо выбрать ту методику, которой хирург владеет лучше всего, чтобы иметь возможность избежать неожиданных осложнений. Доктор Galan считает необходимым проводить экстракцию катаракты на глазах после радиальной кератотомии только через микроразрез, причем таким образом, чтобы он выполнялся между двумя насечками, поскольку очень часто насечки захватывают периферическую зону. К Рис. 1. Кольцо имеет специальные петли для захвата радужной оболочки Ocular Surgery News 2008.– Vol. 26.– No 1.– P. 24 Д октор Б.Э. Малюгин (ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва) разработал расширитель зрачка квадратной формы для проведения факоэмульсификации на глазах с узким зрачком (рис. 1, 2). Кольцо обладает рядом преимуществ: 1. По сравнению с существующими ирис-ретракторами кольцо практически не травмирует ткань радужки благодаря своей уникальной конструкции, тем не менее оно очень надежно фиксирует радужную оболочку во время операции (рис. 3). 2. Кольцо исключает чрезмерное растяжение радужки. 3. Площадь захвата радужки петлями кольца достаточно велика, что сводит к минимуму возможность разрыва радужной оболочки. Это особенно важно при наличии рубеоза радужки, хронического переднего увеита или системной коагулопатии. Кроме того, исключена вероятность попадания радужки в аспирационное отверстие наконечника факоэмульсификатора во время проведения операции. 4. Имплантация кольца не требует выполнения дополнительных разрезов. 5. Кольцо не только надежно расширяет зрачок во время операции, но и стабилизирует ткань радужки, что не Новое в офтальмологии . 3.2008 Рис. 2. Захват радужки петлями кольца Рис. 3. Зрачок расширен с помощью имплантированного кольца ак утверждает доктор Gregory Fenton (Пенсильвания), дети, родившиеся недоношенными, относятся к группе риска развития катаракты в молодом возрасте, а также возникновения отслойки и разрывов сетчатки в послеоперационном периоде. Это относится даже к тем лицам, у которых не диагностировали ретинопатию недоношенных (РПН). Ретроспективно изучили истории болезни 45 пациентов (66 глаз), родившихся на 32-й неделе гестации или раньше с весом 2200 г или меньше. После экстракции катаракты повышение остроты зрения на одну строчку по таблице Snellen и более было выявлено в 38% случаев, зрительные функции остались без изменения в 30% случаев, снизились — в 32% случаев. Только на 37 глазах были отмечены незначительные изменения сетчатки, вызванные наличием РПН. На 15 глазах выявили разрывы или отслойку сетчатки. В ходе исследования было отмечено, что степень выраженности поражения сетчатки на фоне РПН не влияла на развитие осложнений в послеоперационном периоде, т.е. в данном случае имел значение только факт преждевременных родов. По мнению доктора Fenton, перед операцией необходимо тщательно собирать анамнез пациента, а в случае если он родился недоношенным, — наблюдать его в послеоперационном периоде в течение более длительного периода времени. EuroTimes.– 2007.– Vol. 12.– No 9.– P. 10 позволяет развиться ее самопроизвольному коллапсу. 6. При расширении зрачка кольцо обеспечивает дополнительное пространство для выполнения манипуляций во время факоэмульсификации, а также хорошую визуализацию операционного поля. 7. Кольцо имплантируют и удаляют с помощью инжектора, что исключает возможность бактериального заражения, а также изменения размеров и формы операционного разреза. Ocular Surgery News 2008.– Vol. 26.– No 3.– P. 57 Д октор Daniel S. Mojon (Швейцария) предложил мини-инвазивную методику хирургического лечения косоглазия, заключающуюся в нанесении радиальных разрезов длиной 4,0-5,0 мм на верхний и нижний края прямой мышцы. Разрезы выполняют через отверстия длиной 1,0-3,0 мм. В послеоперационном периоде отмечают менее выраженный отек век и более быструю послеоперационную реабилитацию пациентов. Ocular Surgery News 2007.– Vol. 25.– No 7.– P. 90 5 Рефераты Роговица Новая конфигурация операционного разреза для проведения сквозной кератопластики I. Kaiserman, I. Bahar, D.S. Rootman. Half-top-hat — a new wound configuration for penetrating keratoplasty // Br. J. Ophthalmol.– 2008.– Vol. 92.– P. 143-146. Д октор Kaiserman с соавт. предложили новую конфигурацию операционного разреза для выполнения сквозной кератопластики (СКП), названную «half-top-hat», обеспечивающую преимущества послойного профиля операционного разреза. Донорский трансплантат выкраивали по методике «half-top-hat» (рис. 1). Центральная часть трансплантата диаметром 7,0-8,0 мм окружена периферической частью в виде послойного «крыла» глубоких слоев стромы и эндотелия роговицы диаметром 8,0-9,0 мм шириной 0,5 мм. Трепанацию роговицы реципиента выполняли по стандартной методике с использованием вакуумного трепана. Трансплантат располагали таким образом, чтобы его «крыло» находилось под стромальным ложем реципиента. Трансплантат подшивали узловыми (10-0) и обвивным (нейлон 11-0) швами. Узловые швы накладывали таким образом, чтобы они проходили через «крыло» трансплантата. Состоятельность швов и положение трансплантата в послеоперационном периоде оценивали с помощью оптической когерентной томографии. СКП с выкраиванием трансплантата по методике «half-top-hat» выполнили на 10 глазах 10 пациентов с буллезной кератопатией на фоне артифакии (7 глаз), гранулярной дистрофией Новое в офтальмологии . 3.2008 Рис. 1. Схематическое изображение конфигурации операционного разреза для проведения СКП, выполненного по методике «half-top-hat». Донорский трансплантат выкраивают послойно, трепанацию роговичного ложа реципиента проводят на всю толщину роговицы. «Крыло» края трансплантата в виде складки располагают под роговицей реципиента и подшивают узловыми и обвивным швами роговицы (1 глаз), а также после ранее проведенных вмешательств, не давших желаемого результата (2 глаза). Острота зрения до СКП составляла от 0,1 до движения руки у лица, ВГД — в среднем 13,5±5,1 мм рт. ст., диаметр донорского трансплантата — в среднем 7,7±0,3 мм, диаметр «крыла» — 8,7±0,3 мм, в среднем срок наблюдения — 2,4±0,7 месяца. Операционных осложнений отмечено не было, случаев болезни или смещения трансплантата не выявлено. У одного пациента отметили подъем уровня ВГД, который удалось купировать медикаментозно. После операции острота зрения составила от 0,25 до движения руки у лица, ВГД — в среднем 13,5± 5,1 мм рт. ст. Выкраивание донорского трансплантата по методике «half-top-hat» для выполнения СКП имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартной методикой: простота выполнения разреза; более качественное сопоставление краев донорского трансплантата и роговичного ложа реципиента, что обеспечивает большую стабильность роговицы в послеоперационном периоде, а также возможность более раннего удаления швов. ■ 7 РЕФЕРАТЫ Глаукома Комбинированное хирургическое вмешательство по поводу катаракты и глаукомы с имплантацией интраканаликулярного имплантата Eyepass. Первые клинические результаты T.S. Dietlein, J.F. Jordan, A. Schild et al. Combined cataract-glaucoma surgery using the intracanalicular Eyepass glaucoma implant. First clinical results of a prospective pilot study // J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 247-252. Д октор Dietlein с соавт. исследовали эффективность проведения комбинированного хирургического вмешательства, включавшего экстракцию катаракты через малый разрез, имплантацию интраокулярной линзы в капсульный мешок и использование интраканаликулярного имплантата Eyepass (ИИЕ), у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой. В исследовании приняли участие 12 пациентов (12 глаз) с катарактой и некомпенсированной открытоугольной глаукомой, несмотря на проведение антиглаукоматозного терапевтического лечения. Одноразовый ИИЕ имеет Y-образную форму и состоит из двух силиконовых трубок длиной 6,0 и 10,0 мм, соединенных между собой (рис. 1). Внутренний диаметр трубок составляет 125 мкм, внешний диаметр — 250 мкм, что обеспечивает имплантацию приспособления в Шлеммов канал. Для стерилизации ИИЕ используют гамма-излучение, его рекомендуется хранить при температуре от 15 до 30°С. Комбинированную операцию проводили под общей или местной анестезией. После рассечения конъюнктивы выкраивали склеральный лоскут треугольной формы. Перед вскрытием Шлеммова канала выполняли факоэмульсификацию с имплантацией эластичной акриловой ИОЛ АcrySof модели МА 60 АС или АR 40 в капсульный мешок. Для проведения этого этапа операции использовали вискоэластичный препарат Provisc. Шлеммов канал вскрывали путем рассечения 8 второго склерального лоскута или разрезания его стенки ножницами Vannas. Перед имплантацией ИИЕ просвет Шлеммова канала расширяли введением Healon через канюлю для выполнения вискоканалостомии. Свободные концы имплантата вводили в просвет Шлеммова канала, а его дистальный конец — в переднюю камеру. Для этой цели под склеральным лоскутом выполняли парацентез на расстоянии 1,0 мм от трабекулярной сети по направлению к передней камере. ИИЕ не фиксировали швами. На склеральный лоскут накладывали 1-3 шва (нейлон 10-0), на конъюнктиву в зоне лимба — 2-3 шва (викрил 9-0). В послеоперационном периоде пациентам назначали местную стероидную и антибактериальную терапию в течение 3-4 недель. Биомикроскопическое исследование, измерение ВГД и опреде- Рис. 2. Изображение, полученное при проведении УБМ через 3 месяца после операции. ИИЕ находится в интраканаликулярно-интратрабекулярном положении (указан стрелкой) Рис. 1. Фотография, полученная во время проведения комбинированного хирургического вмешательства. Стрелками указан ИИЕ Y-образной формы ление остроты зрения проводили в 1-е сутки, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Для определения места нахождения имплантата выполняли ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) через 3 месяца после вмешательства. Гониоскопическое исследование не про- Рис. 3. Изображение, полученное при проведении УБМ через 3 месяца после операции. Один из свободных концов ИИЕ находится в претрабекулярно-внутрикамерном положении (указан стрелкой), что привело к перфорации трабекулярной сети Новое в офтальмологии . 3.2008 РЕФЕРАТЫ водили в течение 2 недель после операции. В среднем срок наблюдения составил 7,1 месяца. Во время имплантации ИИЕ в Шлеммов канал была отмечена перфорация трабекулярной сети (2 глаза). В обоих случаях после удаления ИИЕ выполнили трабекулотомию. У двух пациентов во время гониоскопического исследования было выявлено претрабекулярное положение одного из свободных концов имплантата, второй свободный конец находился в правильном положении. Внутрикамерное положение одного из свободных концов ИИЕ было выявлено и при проведении УБМ (рис. 2, 3). Кроме того, УБМ показала наличие фильтрации жидкости с формированием фильтрационной подушки через 3 месяца после операции. Подушка рас- сосалась через 6 месяцев после операции. У двух пациентов отметили транзиторное снижение ВГД с измельчанием передней камеры в течение первых нескольких дней после вмешательства. У одного пациента выявили периферическую отслойку сосудистой оболочки, которая спонтанно прилегла через несколько дней. У двоих пациентов в течение первой недели после операции визуализировали незначительное количество форменных элементов крови в передней камере. У всех пациентов до операции уровень ВГД в среднем составил 30,4± 7,5 мм рт. ст. (от 21,0 до 46,0 мм рт. ст.), в 1-е сутки после операции — 12,0± 6,1 мм рт. ст. (от 2,0 до 20,0 мм рт. ст.), через 4 недели — 17,2±4,1 мм рт. ст. (от 12,0 до 27,0 мм рт. ст.), в конце срока наблюдения — 18,3±4,5 мм рт. ст. (от 12,0 до 25,0 мм рт. ст.). До операции среднее количество применяемых антиглаукоматозных препаратов составило 3,2±0,8, в конце срока послеоперационного наблюдения — 0,9±0,7. Несмотря на отсутствие осложнений, потребовавших выполнения повторного вмешательства, у четырех пациентов уровень ВГД в конце срока наблюдения превышал 18,0 мм рт. ст. Анализ полученных результатов показал, что комбинированное хирургическое вмешательство по поводу катаракты и глаукомы, включавшее выполнение факоэмульсификации с имплантацией эластичной ИОЛ и использование ИИЕ, эффективно и безопасно. У большинства пациентов получен стойкий гипотензивный эффект. ■ Местная антиглаукоматозная терапия как фактор риска развития первичной обструкции назолакримального тракта N. Seider, B. Miller, I. Beiran. Topical glaucoma therapy as a risk factor for nasolacrimal duct obstruction // Am. J. Ophthalmol.– 2008.– Vol. 145.– P. 120-123. Д октор Seider с соавт. исследовали возможную связь первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с первичной обструкцией назолакримального тракта (ПОНЛТ). Для выявления влияния применения антиглаукоматозных препаратов на развитие ПОНЛТ были проанализированы 178 историй болезни (209 глаз) пациентов в возрасте старше 50 лет, страдавших ПОНЛТ. Контрольную группу составили 183 пациента (183 глаза), которым выполнили экстракцию катаракты в те же сроки. Анализ данных показал, что в 23% случаев пациенты с ПОНЛТ страдали ПОУГ, в контрольной группе — только в 6%. В группе пациентов с ПОНЛТ продолжительность заболевания ПОУГ составила 14,1±5,59 года, в контрольной группе — 9,55±7,23 года. Среднее количество антиглаукоматозных препаратов, применявшихся пациентами с ПОНЛТ, составило 1,58±0,92, в контрольной группе — 0,73±0,9. Двустороннюю ПОНЛТ чаще отмечали у пациентов исследуемой группы (38,23%), по сравнению с паци- www.oor.ru Новое в офтальмологии . 3.2008 ентами контрольной группы (11,8%). Большинство пациентов с глаукомой и ПОНЛТ (69%) применяли тимолол, в контрольной группе этот препарат использовали только 18% больных. Постоянное применение тимололсодержащих лекарственных препаратов является фактором риска развития ПОНЛТ у пациентов с глаукомой. По мнению авторов, необходимо проведение дополнительных исследований с целью выявления причин развития ПОНЛТ на фоне применения тимолола. ■ ОБЩЕСТВО ОФТАЛЬМОЛОГОВ РОССИИ В ИНТЕРНЕТЕ 9 РЕФЕРАТЫ Катаракта Имплантация зеркальной телескопической интраокулярной линзы пациентам с возрастной макулодистрофией. Конструкция имплантата доктора Lipshitz и предварительные клинические результаты имплантации A. Agarwal, I. Lipshitz, S. Jacob et al. Mirror telescopic intraocular lens for age-related macular degeneration. Design and preliminary clinical results of the Lipshitz macular implant // J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 87-94. Д октора Agarwal и Lipshitz с соавт. провели исследование результатов имплантации зеркальной телескопической интраокулярной линзы (ЗТИОЛ) доктора Lipshitz пациентам с катарактой, возрастной макулодистрофией (ВМД) и другой патологией макулярной области сетчатки после стандартной факоэмульсификации. ЗТИОЛ представляет собой интраокулярную линзу с двумя миниатюрными зеркалами, конфигурация которых аналогична телескопу Cassergrain. Зеркала увеличивают отраженное изображение на сетчатке (рис. 1 А, Б). ЗТИОЛ имеет двойную оптическую систему, которая увеличивает изображение при прохождении света через центр телескопической системы. Периферические лучи проходят через ИОЛ стандартной конфигурации. Диаметр ЗТИОЛ составляет 13,0 мм, диаметр центральной оптической части — 6,5 мм, диаметр переднего центрального зеркала — 1,4 мм, заднего зеркала — 2,8 мм, диаметр центральной прозрачной зоны — 1,4 мм. Периферическая зона оптической части, обеспечивающая периферическое зрение, аналогична оптической части стандартной ИОЛ. Отражающие поверхности ЗТИОЛ покрыты слоями оксида титана и диоксида силикона (диэлектрическое покрытие), чем достигается эффект зеркального отражения. Толщина зеркал составляет 102 мкм. ЗТИОЛ покрыта париленом С для улучшения биосовместимости с тканями глаза. ЗТИОЛ обеспечивает увеличение 10 Б А В Г Рис. 1. А — Внешний вид ЗТИОЛ. Б — Схема действия ЗТИОЛ. В — ЗТИОЛ увеличивает размер центрального изображения на сетчатке. Г — Серым цветом показано увеличение изображения, обеспечиваемое ЗТИОЛ изображения х2,5 в центральной опти- лодистрофия на фоне миопии, 1 глаз ческой зоне, на периферии увеличения — макулодистрофия другой этиологии). изображения нет (рис. 1 В, Г, рис. 2). Операционных осложнений не выявили. ЗТИОЛ имплантировали пациен- По продолжительности вмешательство там с катарактой и двусторонней пато- не превышало времени, затрачиваемологией макулярной области сетчатки го на выполнение стандартной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. cо значительным снижением остроты зрения, которая составляла 0,1 и ниже. В послеоперационном периоде отмеМинимальный срок наблюдения — чено повышение остроты зрения вдаль 6 месяцев. на 0,2-0,5, а также значительное повыШестерым пациентам импланта- шение остроты зрения с максимальной коррекцией вдаль и вблизи. В среднем цию ЗТИОЛ выполнили на худшем глазу (4 глаза — ВМД, 1 глаз — маку- потеря эндотелиальных клеток состаНовое в офтальмологии . 3.2008 РЕФЕРАТЫ Рис. 2. Схема ЗТИОЛ Новое в офтальмологии . 3.2008 вила 5,79±4,07%. Расстояние между эндотелиальным слоем роговицы и ЗТИОЛ составило 3,15±0,31 мм. После имплантации ЗТИОЛ у всех пациентов хорошо просматривалось глазное дно в центральной оптической зоне. При проведении флюоресцентной ангиографии было возможно осмотреть сетчатку до средней периферии. По мнению авторов, имплантация ЗТИОЛ позволяет повысить остроту зрения у пациентов с ВМД и другой патологией макулярной области сетчатки, поскольку ЗТИОЛ обеспечивает увеличение размера изображения на сетчатке, сохраняя периферическое зрение. Быстрая послеоперационная реабилитация пациентов и значительное повышение качества жизни позволяют считать предложенную операцию альтернативным методом лечения пациентов с патологией макулярной области сетчатки. ■ 11 РЕФЕРАТЫ Имплантация интраокулярной линзы Acri.LISA для коррекции пресбиопии, миопии и астигматизма J. Wolff. Presbiopia, myopia and astigmatism corrected with the Acri.LISA // Cataract & Refract. Surg. Today Europe.– 2008.– Vol. 2.– P. 42-43. Рис. 1. Торическая мультифокальная дифракционная ИОЛ Acri.LISA 466 TD фирмы Carl Zeiss Meditec AG (Йена, Германия) В течение нескольких лет хирурги имплантируют мультифокальные интраокулярные линзы для восстановления аккомодации, объем которой уменьшается с возрастом. По свидетельству специалистов фирмы Carl Zeiss Meditec AG (Йена, Германия), новое поколение ИОЛ обеспечивает большинству пациентов возможность отказаться от очковой коррекции после имплантации ИОЛ, выполненной по поводу катаракты или с рефракционной целью. Приблизительно в 15% случаев пациентам необходимо проведение дополнительной рефракционной операции для коррекции остаточной аметропии после успешной имплантации ИОЛ. До недавнего времени в качестве повторного вмешательства этим пациентам проводили лазерный кератомилез in situ. Сегодня дооперационный астигматизм возможно корригировать путем имплантации торической мультифокальной дифракционной ИОЛ Acri.LISA 466 TD (рис. 1). Линза изготовлена из гидрофильного акрила, Новое в офтальмологии . 3.2008 Рис. 2. Правый глаз пациентки через 1 месяц после имплантации торической дифракционной мультифокальной ИОЛ ее поверхность является гидрофоб- Сначала ИОЛ Acri.LISA имплантированой. Двояковыпуклая оптическая часть ли в правый глаз, через 2 месяца ИОЛ ИОЛ Acri.LISA 466 TD имеет дифракци- той же модели имплантировали в леонную асферическую заднюю поверх- вый глаз. Осмотр больной через 4 неденость. Оптическая сила зоны для коррекции зрения вблизи составляет 3,75 ли после операции показал, что ИОЛ дптр. Коррекция астигматизма дости- находится в стабильном правильном гается при прохождении света через положении (рис. 2). Острота зрения переднюю поверхность, которая яв- правого и левого глаз вдаль без корляется торической и асферической. рекции составила 0,6, бинокулярно — Имплантация линзы показана пациен- 0,8. Острота зрения правого и левого там с пресбиопией, миопией или ги- глаз на расстоянии 40,0 см без корперметропией и цилиндрическим ком- рекции составила 0,8, бинокулярно понентом рефракции более 2,0 дптр. — 1,0. Рефракция правого глаза состаИОЛ имплантируют через операцион- вила sph +0,25 D cyl -0,5 D ax 15°, леный разрез длиной 1,5 мм, что исклю- вого глаза — sph +0,50D cyl -0,5 D ax чает вероятность развития послеопера- 0°. Из-за наличия незначительной амционного астигматизма. блиопии достигнуть оптимальной корИОЛ Acri.LISA имплантировали па- рекции зрения вблизи и вдаль было циентке 44 лет с миопией, астигма- невозможно. Представленный клинический слутизмом высокой степени и признаками развивающейся пресбиопии. Ввиду чай является первой имплантацией данналичия кератоконуса на правом гла- ной модели ИОЛ Acri.LISA. Полученный зу выполнение рефракционной опе- результат свидетельствует об эффективрации пациентке было не показано. ности имплантации новой линзы пациОстрота зрения правого глаза вдаль со- ентам с миопией, астигматизмом высоставляла 0,6-0,7, левого глаза — 0,5. кой степени и пресбиопией. ■ 13 РЕФЕРАТЫ Имплантация новой жидкой аккомодирующей интраокулярной линзы в капсульный мешок O. Nishi, K. Nishi, Yu. Nishi, S. Chang. Capsular bag refilling using a new accommodating intraocular lens // J. Cataract. Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 302-309. З аполнение капсульного мешка (КМ) (при условии сохранения его целостности, а также интактности цинновых связок и цилиарных мышц) жидкой интраокулярной линзой дает возможность восстановить аккомодацию. Исследования, проведенные за последние 30 лет, выявили две основные проблемы, связанные с инъекцией жидкой ИОЛ: обеспечение герметичности КМ после заполнения его ИОЛ и помутнение передней и задней капсул хрусталика (ППКХ, ПЗКХ). Доктор Nishi с соавт. разработали новую концепцию заполнения КМ жидкой ИОЛ, которая поможет решить имеющиеся проблемы. Представлена новая линза и методика ее имплантации, выполненной на аутопсированных глазах свиней и кроликов. Новая эластичная силиконовая передняя аккомодирующая ИОЛ имеет форму диска с диаметром центральной Аккомодирующая ИОЛ оптической части 6,0 мм, общим диаметром 9,0 мм (рис. 1). В гаптической части в форме диска имеется отверстие, через которое в КМ вводится жидкий силиконовый полимер (СП), а также отверстие диаметром 0,2 мм для центрации ИОЛ. Линза служит как оптической средой, так и средством герметизации отверстия в капсульном мешке с целью профилактики фильтрации жидкого СП до его полимеризации внутри КМ. На рис. 2 показана схема имплантации жидкой ИОЛ из СП. Операция проводится с применением вискоэла- Аккомодирующая ИОЛ СП СП Рис. 1. Эластичная силиконовая передняя аккомодирующая ИОЛ служит оптической средой и обтуратором отверстия в КМ. Диаметр центральной оптической части — 6,0 мм, общий диаметр — 9,0 мм. В гаптической части в форме диска имеется отверстие диаметром 0,2 мм для центрации ИОЛ Рис. 2. Схема заполнения КМ жидкой ИОЛ из СП. Факоэмульсификацию провели после выполнения переднего капсулорексиса с диаметром отверстия 3,5-4,0 мм. Затем в КМ имплантировали эластичную переднюю аккомодирующую ИОЛ. СП ввели под ИОЛ через отверстие в ее гаптике, при этом слегка оттянув край отверстия капсулорексиса Передняя аккомодирующая ИОЛ СП Изгиб КМ Задняя аккомодирующая ИОЛ Рис. 3. Для профилактики ПЗКХ имплантировали заднюю аккомодирующую ИОЛ по конструкции аналогичную передней аккомодирующей ИОЛ. СП вводят между двумя эластичными линзами. Острый край задней аккомодирующей ИОЛ формирует изгиб КМ 14 Рис. 4. Энуклеированный глаз кролика через 5 недель после операции (вид сзади). В КМ имплантированы две аккомодирующие эластичные линзы, между ними введен СП. Стрелками указан изгиб КМ в области расположения острого края задней аккомодирующей ИОЛ. Задняя капсула хрусталика прозрачна, о чем свидетельствуют просматривающиеся буквы Новое в офтальмологии . 3.2008 РЕФЕРАТЫ стичного препарата. Полимеризация жидкого СП в КМ проходит в течение нескольких часов. Для профилактики ПЗКХ была разработана задняя аккомодирующая ИОЛ. Конструкция этой линзы аналогична конструкции передней аккомодирующей линзы, но задняя ИОЛ имеет острый край, отверстие для введения жидкого СП отсутствует (рис. 3). СП вводили в аутопсированные глаза свиней и кроликов. Незначительное количество СП вытекало через отверстие в гаптике во время удаления иглы, поскольку во время процедуры слегка оттягивали край отверстия капсулорексиса. Для удаления этого количества СП использовали ирригацию/аспирацию. Как только край отверстия капсулорексиса возвращали на место и он перекрывал отверстие в гаптике, фильтрация СП прекращалась. На следующий день глаза энуклеировали, КМ с полимеризованным СП удаляли. При исследовании глаз признаков фиброза передней капсулы практически не выявлено. Отмеченные отдельные случаи развития ПЗКХ были не фиброзной этиологии (рис. 4). Методика заполнения КМ жидким СП, представленная доктором Nishi с соавт., может стать началом нового этапа развития интраокулярной коррекции, позволяющей полностью восстановить аккомодацию. ■ Система Stellaris для выполнения факоэмульсификации через микроразрез: первые 100 операций A. Haustermans. First 100 cases: the Stellaris platform for MICS // Cataract Refract. Surg. Today Europe.– 2008.– Vol. 3.– P. 28-29. Д октор Haustermans провела 100 факоэмульсификаций через микроразрез с использованием Stellaris Vision Enhancement System фирмы Bausch & Lomb (США) (рис. 1). Stellaris Vision Enhancement System является идеальным аппаратом для выполнения стандартной коаксиальной факоэмульсификации, хотя она была разработана для проведения коаксиальной и биаксиальной факоэмульсификации через микроразрез длиной менее 2,0 мм. Специально сконструированная факоигла с манжетой, вмещающей большой объем инфузионной жидкости, позволяет выполнять коаксиальную факоэмульсификацию через разрез 1,8 мм. Для поддержания стабильной глубины передней камеры используют систему StableChamber Tubing. Аспирационная трубка имеет внутренний диаметр 1,0 мм (стандартный диаметр –1,5 мм), что обеспечивает значительно меньший уровень аспирации. Для профилактики окклюзии аспирационного отверстия проксимальная часть трубки снабжена фильтром, который удерживает фрагменты хрусталика диаметром более 0,5 мм. По мнению доктора Haustermans, после выполнения микроразреза лоНовое в офтальмологии . 3.2008 2 1 3 Рис. 1. Система Stellaris Vision Enhancement System фирмы Bausch & Lomb (США) для выполнения факоэмульсификации через микроразрез Рис. 2. Сенсорный дисплей системы (диагональ около 46,0 см) Рис. 3. Легкий эргономичный кристаллический наконечник, оснащенный 6 кристаллами гичнее проводить биаксиальную факоэмульсификацию, поскольку при разделении процессов аспирации и ирригации улучшается циркуляция жидкости в передней камере. Дополнительно возможно использовать ирригационный чоппер, например, чоппер Nagahara 19-го калибра. Для выполнения биаксиальной факоэмульсификации необходимы следующие параметры 15 РЕФЕРАТЫ работы системы: максимальный уровень вакуума — 350 мм рт. ст., максимальная мощность ультразвука — 15%, количество импульсов — 55 импульсов в секунду. Система удобна в обращении, имеет сенсорный дисплей с диагональю около 46,0 см (рис. 2). В ближайшем будущем хирурги получат возможность наблюдать ход операции на экране. Система оснащена легким эргономич- ным низкочастотным наконечником, конструкция которого исключает возможность термического поражения краев операционной раны (рис. 3). Увеличение частоты колебаний наконечника обеспечивает большую режущую способность при снижении общего количества энергии, поступающей в глаз. В Stellaris Vision Enhancement System обеспечивается оптимальный режим подачи и аспирации ирригационной жидкости, что гарантирует стабильную глубину передней камеры во время факоэмульсификации. Система имеет эргономичную беспроводную ножную педаль небольшого размера. Выполнение факоэмульсификации с использованием Stellaris Vision Enhancement System обеспечивает качественное проведение вмешательства без осложнений с комфортом для пациента и хирурга. ■ Витреоретинальная патология Развитие эндофтальмита после выполнения витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела с использованием игл 20-G и 25-G I.U. Scott, H.W. Flynn, Sundeep Dev et al. Endophthalmitis after 25-gauge and 20-gauge pars plana vitrectomy // Retina.– 2008.– Vol. 28.– P. 138-142. Д октор Scott с соавт. провели сравнительное исследование результатов витрэктомии с использованием игл 20-G и 25-G с точки зрения состояния зрительных функций в послеоперационном периоде и количества послеоперационных эндофтальмитов. В послеоперационном периоде эндофтальмит развился в 0,03% случаев (2 глаза) после выполнения витрэктомии с использованием иглы 20-G и в 0,84% (11 глаз) — с использованием иглы 25-G. Необходимо отме- 16 тить, что большинству пациентов после 25-G-витрэктомии была выполнена профилактическая субконъюнктивальная инъекция цефазолина (9 глаз). В этих случаях эндофтальмит развился через 1-15 дней после операции. Во всех случаях отмечалось снижение остроты зрения, которая составляла движение руки у лица или выше. Для купирования воспалительного процесса на 9 глазах выполнили инъекцию антибиотика и повторную витрэктомию, на 2 глазах — только инъекцию антибиотиков. В качестве антибиотиков использовали ванкомицин и цефтазидим. У 8 пациентов конечная острота зрения составила 0,05 и выше, у 5 пациентов — 0,3 и выше. У 6 пациентов был выявлен стафилококк, у 1 пациента — энтерококк. Количество случаев развития эндофтальмита у пациентов после витрэктомии с использованием иглы 25 G было значительно больше, чем у пациентов после витрэктомии с использованием иглы 20 G. ■ Новое в офтальмологии . 3.2008 РЕФЕРАТЫ Разное Гистологическое исследование не выявило токсического поражения тканей глаза кролика после интравитреального введения наночастиц золота S.J. Bakri, J.S. Pulido, Priyabata Mukherjee et al. Absence of histologic retinal toxicity of intravitreal nanogold in a rabbit model // Retina.– 2008.– Vol. 28.– P. 147-149. И сследования доктора Mukherjee с соавт. показали, что наночастицы золота (НЧЗ) обладают антиангиогенными свойствами. Они способны ингибировать активность гепаринсвязанных гликопротеинов, а также эндотелиального сосудистого фактора роста 165 и основного фактора роста фибробластов за счет подавления эндотелиального сосудистого фактора роста, высвобождения и миграции межклеточного кальция in vitro. Доктор Bakri с соавт. провели экспериментальное исследование с целью выявления токсического воздействия НЧЗ на ткани глаза, поскольку в литературе за 1966-2006 гг. таких данных обнаружено не было. НЧЗ были синтезированы в лаборатории путем добавления борохлорида натрия в тетрахлороауритную кислоту при постоянном перемешивании в течение ночи и пропускания полученной субстанции через фильтр с диаметром отверстий равным 0,22 мкм. НЧЗ ввели в витреальную полость правого глаза 16 кроликов (8 глаз — 67 мкмоль/0,1 мл, 8 глаз — 670 мкмоль/0,1 мл), левые глаза этих животных были контрольными. Кроликов осматривали 1 раз в неделю с целью выявления признаков воспалительной реакции. Животные были забиты на 15-й (8 особей) и 29-й (8 особей) дни после введения НЧЗ. Глаза энуклеировали и подвергли микроскопическому и гистологическому исследованиям. Микроскопическое исследование экспериментальных глаз не выявило поражения внутренних слоев сетчатки (рис. 1, 2). Как после интравитреальНовое в офтальмологии . 3.2008 Рис. 1. Микрофотография среза сетчатки и зрительного нерва глаза кролика после интравитреального введения НЧЗ в количестве 670 мкмоль/0,1 мл. Препарат окрашен гематоксилин-эозином, х400 Рис. 2. Микрофотография среза сетчатки и зрительного нерва контрольного глаза. Препарат окрашен гематоксилин-эозином, х400 ной инъекции, так и в контроле было отмечено образование незначительного количества вакуолей в слое ганглиозных клеток и разрывы внешних сегментов фоторецепторов. Гистологическое исследование не выявило признаков токсического поражения сетчатки или зрительного нерва. Случаев формирования катаракты или возникновения воспалительной реакции не отмечено. Интравитреальное введение НЧЗ в количестве 67 и 670 мкмоль/0,1 мл не вызывает токсического поражения тканей глаза, что позволяет перейти к исследованию антиангиогенных свойств НЧЗ. ■ 17 Случаи из практики Отслойка донорского трансплантата в позднем послеоперационном периоде после автоматизированной эндотелиальной кератопластики с удалением десцеметовой мембраны M. Busin, P.R. Bhatt. Late detachment of donor graft after Descemet stripping automated endothelial keratoplasty // J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 159-160. А втоматизированная эндотелиальная кератопластика с удалением лоскута десцеметовой мембраны (АЭКУЛДМ) является эффективной операцией для лечения пациентов с нару- А Г 18 шением функции эндотелия роговицы. Нередким осложнением этого хирургического вмешательства является отслойка роговичного трансплантата в раннем послеоперационном периоде. Б Д Доктора Busin и Bhatt представили клинический случай отслойки донорского трансплантата через 6 недель после успешно проведенной АЭКУЛДМ. В Рис. 1. А — Левый глаз пациента до АЭКУЛДМ. Б — Тот же глаз в 1-е сутки после АЭКУЛДМ: виден остаточный пузырек газа, роговица прозрачна, донорский трансплантат находится в правильном положении, полностью адаптирован к роговичному ложу реципиента. В — Тот же глаз через 6 недель после АЭКУЛДМ: роговица отечная, двойной передней камеры не выявлено, отчетливо видна дислокация роговичного трансплантата. Г — Тот же глаз в 1-е сутки после тампонады воздухом: виден пузырек воздуха, трансплантат прозрачный и полностью прилежит к стромальному ложу реципиента. Д — Тот же глаз через 1 неделю после тампонады: положение трансплантата не изменилось. Острота зрения с максимальной коррекцией — 0,6-0,7 Новое в офтальмологии . 3.2008 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ У пациента 85 лет с эндотелиальной дистрофией Fuchs выявили буллезную кератопатию на фоне артифакии (рис. 1 А). На левом глазу выполнили АЭКУЛДМ. До операции острота зрения с максимальной коррекцией составляла 0,1. Хирургическое вмешательство провели без осложнений. В 1-е сутки после операции роговица была прозрачной, донорский трансплантат был полностью адаптирован к роговичному ложу реципиента (рис. 1 Б). Через 5 недель после операции пациент предъявил жалобы на «размытость» зрения левого глаза по утрам, через 6 недель произошло снижение остроты зрения до движения руки у лица. Биомикроскопическое исследование выявило наличие отека роговицы, трансплантат находился в правильном положении, «двойная» передняя камера отсутствовала (рис. 1 В). Ревизия донорского трансплантата показала наличие фильтрации жидкости из операционной раны с носовой стороны. На рану наложили дополнительные швы, в переднюю камеру ввели пузырек воздуха. В 1-е сутки после ревизии трансплантат прилежал к роговичному ложу реципиента, отек роговицы полностью рассосался (рис. 1 Г). Через неделю после повторного вмешательства острота зрения левого глаза с максимальной коррекцией составила 0,6-0,7, рогови- ца была прозрачной, трансплантат прилежал к роговичному ложу реципиента (рис. 1 Д). Потеря эндотелиальных клеток через 1 месяц после операции составила 34%. Представленный клинический случай необычен тем, что отслойка трансплантата, а затем его прилегание после повторного хирургического вмешательства были диагностированы через 6 недель после успешно проведенной АЭКУЛДМ. Несмотря на отдаленные сроки развития осложнения, повторное подшивание трансплантата и тампонада пузырьком воздуха позволили достичь полного прилегания трансплантата к роговичному ложу реципиента и повышения остроты зрения. ■ Фоторефрактивная кератэктомия для лечения рефрактерных складок роговичного лоскута после лазерного кератомилеза in situ I.C. Kuo, N.S. Jabbur, T.P. O’Brien. Photorefractive keratectomy for refractory laser in situ keratomileusis flap striae // J. Cataract Refract. Surg.– 2008.– Vol. 34.– P. 330-333. В ряде случаев после выполнения лазерного кератомилеза in situ (LASIK) отмечается наличие складок роговичного лоскута, что приводит к снижению остроты зрения с коррекцией и без нее, а также к диплопии. Существуют различные методы лечения этого осложнения. Доктор Kuo с соавт. представили два клинических случая возникновения складок роговичного лоскута после LASIK, которые не удалось устранить известными терапевтическими методами. Для повышения остроты зрения впервые провели фоторефрактивную кератэктомию (ФРК) по технологии wavefront. Клинический случай 1 Пациенту 51 года провели LASIK на обоих глазах. Через полтора года пациент предъявил жалобы на снижение остроты зрения на левом глазу. Острота Новое в офтальмологии . 3.2008 зрения без коррекции составила 1,0 на обоих глазах. Острота зрения левого глаза составила 1,3 с максимальной коррекцией sph -2,0 D cyl +2,25 D ax 95°, средний кератометрический показатель — 37,5 дптр. Исследование с помощью CustomVue WaveScan показало наличие сферических аберраций высшего порядка (63,8%), преимущественно комы. Биомикроскопическое исследование выявило наличие множественных складок роговичного лоскута, ориентированных от верхней зоны ножки лоскута. Газопроницаемые ригидные контактные линзы позволили корригировать диплопию не полностью, поэтому было принято решение о проведении фототерапевтической кератэктомии. Через пять лет после операции острота зрения левого глаза без коррекции составила 0,6-0,7, с коррекцией sph +1,0 D cyl +1,0 D ax 82° — 1,0, средний кератометрический показатель — 36, 4 дптр. Исследование с помощью CustomVue WaveScan показало наличие сферических аберраций высшего порядка (26,7%), преимущественно комы. Диплопию возможно было корригировать контактными линзами. Поскольку пациент испытывал дискомфорт без контактных линз, а также из-за складок роговичного лоскута была проведена повторная ФРК с применением аппликаций митомицина С на левом глазу. Эпителий роговицы удалили, глубина абляции составила 18 мкм. Через пять недель после повторного вмешательства острота зрения без коррекции была 1,0, пациент не испытывал дискомфорта. В течение последующих 12 месяцев данные обследования оставались стабильными, диплопия не отмечалась. 19 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ Клинический случай 2 Пациентке 44 лет провели LASIK на обоих глазах. До операции сферический компонент рефракции правого глаза составил -4,25 дптр, левого глаза — -4,5 дптр, средний кератометрический показатель — 42,0 дптр на обоих глазах. С помощью микрокератома Amadeus выкроили роговичный лоскут толщиной 160 мкм с ножкой 0,9 мм, расположенной в носовой области. В 1-е сутки после операции острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,6-0,7, с коррекцией sph plano cyl +0,5 D ax 20° — 0,8. Острота зрения левого глаза без коррекции — 1,0. Пациентка предъявила жалобы на «размытость» зрения правого глаза. На правом глазу были выявлены складки роговичного лоскута, ориентированные от ножки к нижневисочной области. После выполнения ревизии лоскута складки расправились, острота зрения с коррекцией и без нее повысилась. Через 9 дней после операции на роговичном лоскуте снова визуализировались складки, острота зрения без коррекции составила 0,8, с коррекцией sph 1,0 D cyl +0,75 D ax 87° — 0,8. На следующий день удалили эпителий роговицы, роговичный лоскут был приподнят, интерфейс промыт сбалансированным солевым раствором, на 3 дня 20 на глаз наложена терапевтическая мягкая контактная линза. Через 6 недель после LASIK была проведена еще одна ревизия роговичного лоскута из-за наличия складок. В качестве профилактики развития диффузного ламеллярного кератита (ДЛК) пациентке назначили системный прием преднизолона по 60 мг в день в течение 1 недели. Через 2 недели после окончания приема преднизолона у пациентки развился ДЛК, что привело к снижению остроты зрения, которая составила 0,16. Больной снова назначили прием преднизолона. Курс терапевтического лечения продолжался в течение нескольких недель. Через 2 месяца после выполнения LASIK острота зрения правого глаза без коррекции составила 0,3, с коррекцией sph 2,25 D cyl +1,25 D ax 115° — 0,5, кератометрический показатель — 39, 5 дптр. При биомикроскопическом исследовании были видны складки роговичного лоскута. В течение последующих 2 месяцев рефракция оставалась стабильной. Через 4,5 месяца после LASIK выполнили еще одну ревизию роговичного лоскута, его подшили шестью радиальными швами нейлоном 10-0. После процедуры пациентке назначили инстилляции 1% раствора преднизолона ацетата 8 раз в день. Через 10 дней удалили пять швов, ко- личество инстилляций кортикостероида снизили до 6 раз в день. Через 6 недель после наложения швы удалили. Острота зрения без коррекции составила 0,6-0,7, с коррекцией sph 0,75 D cyl +1,5 D ax 90° — 1,0. Биомикроскопическое исследование выявило наличие складок роговичного лоскута. Исследование с помощью CustomVue WaveScan показало наличие сферических аберраций высшего порядка (35,2%), преимущественно комы. Более чем через 6 месяцев после LASIK пациентке провели ФРК с применением аппликаций митомицина С на правом глазу. Эпителий роговицы удалили, глубина абляции составила 17 мкм. Через 1 месяц после ФРК пациентка не предъявляла жалоб относительно качества зрительных функций. Острота зрения правого глаза без коррекции составила 1,0. Развитие складок роговичного лоскута после проведения LASIK является распространенным осложнением этой операции. В представленных клинических случаях авторам не удалось устранить складки имеющимися терапевтическими методами, поэтому возникла необходимость выполнения ФРК по технологии wavefront с применением митомицина С, который снижает степень выраженности помутнения роговицы в послеоперационном периоде. ■ Новое в офтальмологии . 3.2008 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ Абсцесс корня радужной оболочки и некротизирующий склерокератит, вызванные микроорганизмом Mycobacterium abscessus, протекающие как передний геморрагический увеит S. Clare, S. Mitchel. Iris root abscess and necrotizing sclerokeratitis caused by Mycobacterium abscessus and presenting as hemorrhagic anterior uveitis // Cornea.– 2008.– Vol. 27.– P. 255-257. Д октора Clare и Mitchel впервые представили клинический случай развития абсцесса корня радужной оболочки и некротизирующего склерокератита, вызванные микроорганизмом Mycobacterium abscessus, протекающие как передний геморрагический увеит. Микроорганизмы Mycobacterium abscessus ранее классифицировали как подвид Mycobacterium chelonae, которые крайне редко являлись причиной развития вялотекущего воспалительного процесса в глазу, как правило, после несчастных случаев или хирургических вмешательств, когда в качестве терапевтического лечения назначали кортикостероидные препараты. Пациентка 86 лет предъявила жалобы на гиперемию левого глаза в течение нескольких недель. В анамнезе: экзема в области нижней половины лимба, пролеченная мазью с кортикостероидом, а также инфекция мочевыводящих путей. Острота зрения пораженного глаза составляла 0,060,07. В передней камере отмечены признаки воспалительной реакции и наличие задней синехии, а также А А Б В Г Рис. 1. Левый глаз пациентки: А — через 2 месяца после начала лечения геморрагического переднего увеита, хорошо видно наличие масс в корнеосклеральной зоне, выражена сосудистая сеть; Б — через 4 месяца после начала лечения визуализируются инфильтрат на периферии роговицы, увеличение количества масс в склеральной зоне, а также белые узелки на склере; В — инфильтрат увеличился в размере, вызвав поражение ткани склеры (хорошо видно при окрашивании флюоресцеином); Г — инфильтрат увеличился в диаметре и достиг центральной оптической зоны форменных элементов крови на эндотелии роговицы. Осмотр глазного дна патологии не выявил. Пациентке был поставлен диагноз: геморрагический передний увеит, назначено местное лечение 0,1% раствором декса- метазона 4 раза в день. Клинический анализ крови выявил ускоренную СОЭ (60 мм/ч). Других отклонений в анализе крови, а также патологии при проведении диагностических исследований не выявлено. Б Рис. 2. Ультразвуковая сканограмма того же глаза. А — Отчетливо видны поражения в передней камере, инфильтрирующие корень радужки в зоне от задней части радужки с височной стороны до цилиарного тела 22 Новое в офтальмологии . 3.2008 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ Увеит купировать не удалось, несмотря на увеличение инстилляций дексаметазона (каждый час). Через 8 недель после начала лечения выявили инородные массы белого цвета в субконъюнктивальной области, распространившиеся до периферии роговицы в нижневисочной зоне (рис. 1 А). Ультразвуковое исследование показало наличие узелкового поражения размером 3,3х5,6х4,8 мм на корне радужки в нижневисочной области, распространившегося от передней камеры к задней части радужки и цилиарному телу (рис. 2 А). Ввиду неэффективности применения кортикостероида, препарат был отменен. Роговица истончилась, на ней появились признаки развивающегося инфильтрата, сформировались узелки белого цвета (рис. 1 Б). Пациентке назначили инстилляции офлоксацина каждый час. Биопсия роговицы выявила наличие грамм-положительной микрофлоры (Nocardia). Инстилляции флоксацина заменили на инстилляции амикацина и системный прием сульфаметоксазола и триметоприма, но у пациентки появились признаки почечной недостаточности, что потребовало отмены назначенного терапевтического лечения. Инфильтрат увеличился в размере, вызвав истончение и эктазию передней части склеры (рис. 1 В, Г). Через 6 месяцев после начала лечения выполнили эвисцерацию левого глаза. Проведенный анализ ДНК выявил наличие микроорганизмов Mycobacterium abscessus. Как правило, геморрагический передний увеит развивается на фоне патологии заднего отрезка глаза, например, ретинита на фоне герпеса, токсоплазмоза, туберкулеза, сифилиса и т.д. В представленном клиническом случае геморрагический воспалительный процесс имел вялотекущий характер, при этом патологии заднего отрезка глаза выявлено не было. Наличие такой клинической картины позволило начать изолированную кортикостероидную терапию. К сожалению, сразу не удалось установить истинную причину развития инфильтрата (Mycobacterium abscessus) и назначить правильное лечение. В отношении данных микроорганизмов эффективны кларитромицин, азитромицин и амикацин. Применение кортикостероида вызвало снижение иммунитета и развитие инфильтрата, что привело к необходимости выполнения эвисцерации. ■ Нейропатия зрительного нерва после проведения эпителиального лазерного кератомилеза S.R. Montezuma, S. Lessell, R. Pineda. Optic neuropathy after Epi-Lasik // J. Refract. Surg.– 2008.– Vol. 24.– P. 204-208. Д октор Montezuma с соавт. впервые представили клинический случай развития нейропатии зрительного нерва (НЗН) после проведения эпи-LASIK. Пациенту 24 лет с миопией средней степени (-3,5 дптр) успешно провели эпи-LASIK. Острота зрения с максимальной коррекцией до операции составила 1,0 на обоих глазах, ВГД по данным пневмотонометрии — 21,0 мм рт. ст. Сочетанной глазной патологии выявлено не было. В анамнезе больного: мигрень и врожденный дальтонизм. После операции пациенту была наложена бандажная контактная линза и назначены инстилляции моксифлоксацина и преднизолона по 1 капле 4 раза в день в оба глаза. Через 1 неделю после операции бандажную контактную линзу удалили. Количество инстилляций преднизолона сократили до двух раз в день, инстилляции моксифлоксацина были отменены. Новое в офтальмологии . 3.2008 На следующий день после операции пациент предъявил жалобы на «затуманивание» зрения на обоих глазах. Острота зрения обоих глаз без коррекции составила 0,6-0,7 и оставалась стабильной в течение последующей недели. Обследование показало наличие сужения поля зрения на правом глазу. Через 10 дней после операции у больного развился болевой синдром. При движении глаза пациент отмечал вспышки света и усиление болевых ощущений. Через 2 недели после операции острота зрения не изменилась и составляла 0,6-0,7 на обоих глазах, с диафрагмой — 1,0. Цветовое зрение осталось без изменений. Периметрическое исследование показало наличие сужения поля зрения правого глаза. Отметили наличие дефекта зрачка. Исследование с помощью решетки Amsler патологии не выявило. Данные экзофтальмометрии составили 18,0 мм на правом глазу и 19,0 мм — на левом глазу. ВГД на правом глазу составило 30,0 мм рт. ст., на левом глазу — 26,0 мм рт. ст. Диск зрительного нерва (ДЗН) правого глаза был слегка приподнят, его границы размыты (рис. 1, слева); ДЗН левого глаза был в норме. Данные неврологического и магнитно-резонансного исследований были также в норме. Флюоресцентная ангиография показала незначительную фильтрацию красителя на правом глазу (рис. 1, справа). Пациенту был поставлен диагноз: НЗН и глазная гипертензия, вызванная применением стероидного препарата. Инстилляции преднизолона в правый глаз были отменены, назначены инстилляции тимолола 2 раза в день. Через 2 недели состояние глаза улучшилось, болевой синдром отсутствовал, ВГД снизилось и составило 13,0 мм рт. ст. на обоих глазах. Периметрическое ис23 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ Рис. 1. Правый глаз пациента. (Слева) На фотографии глазного дна виден отек ДЗН в верхей и носовой областях. (Справа) На флюоресцентной ангиограмме (поздняя артерио-венозная фаза) видна фильтрация красителя и гиперфлюоресценция в верхней, носовой и нижней областях ДЗН следование показало наличие незначительной парацентральной скотомы на правом глазу. Изменения поля зрения левого глаза не выявлено. По мнению авторов, причиной поражения зрительного нерва могла быть баротравма, которая вызвала компрессию ганглиозных клеток, слоя нервных волокон сетчатки и lamina cribrosa. Кроме того, поражение зрительного нерва могло быть следствием ишемии, вызванной временным нарушением гемодинамики в центральной артерии сетчатки и задних коротких артериях цилиарного тела, когда ВГД превысило уровень перфузионного артериального давления. Нарушение кровотока в центральной артерии сетчатки наблюдается при повышении уровня ВГД свыше 45,0 мм рт. ст. При наложении вакуумного кольца микрокератома ВГД достигает 80,0 мм рт. ст. По данным литературы, поражение слоя нервных волокон сетчатки после LASIK минимально. Проведенные ранее исследования показали, что приступы мигрени могут быть причиной развития передней и задней ишемической НЗН. Не исключено, что пациенты, страдающие мигренью, составляют группу повышенного риска развития НЗН после проведения LASIK. Случаи повышения ВГД на фоне применения кортикостероидных препаратов встречаются в клинической практике достаточно часто, при этом отмечаются болевые ощущения и отек роговицы, что, в свою очередь, приводит к снижению остроты зрения. Возможно, что подъем ВГД до уровня 30,0 мм рт. ст. вызвал поражение зрительного нерва. Таким образом, представленный клинический случай свидетельствует о возможности развития НЗН после успешно проведенного лазерного кератомилеза вследствие баротравмы, причиной которой явился транзиторный подъем ВГД во время наложения вакуумного кольца микрокератома. Дальнейшее ухудшение состояния оперированного глаза связано с наличием гипертензии в послеоперационном периоде. ■ Развитие острого некроза сетчатки на фоне неонатального поражения органа зрения вирусом простого герпеса 2-го типа на фоне хориоретинального рубца I. Moesen, S. Khemka, W. Ayliffe. Acute retinal necrosis secondary to herpes simplex virus type 2 with preexisting chorioretinal scarring // J. Pediatric Ophthalmol. Strabismus.– 2008.– Vol. 45.– P. 59-61. Д октор Moesen с соавт. представили редкий клинический случай развития двустороннего некроза сетчатки у ребенка, вызванного неонатальным поражением глаза вирусом простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2). Установить правильный диагноз оказалось сложно из-за наличия хориоретинальных рубцов. Синдром острого некроза сетчатки (НС) характеризуется наличием периферического некротизирующего ретинита, артериита сетчатки, воспалительного процесса в полости сте24 кловидного тела и передней камере. Причинами этой патологии чаще всего бывают ряд вирусов: вирус Varicallazoster, вирус простого герпеса типа 1 и 2, цитомегаловирус и иногда вирус Epstein-Barr. ВПГ-2 является наиболее распространенной причиной острого НС у детей. Пациент 12 лет обратился с жалобами на «затуманивание» зрения, болевой синдром и гиперемию правого глаза в течение одной недели. В возрасте 9 лет у ребенка выявили наличие хориоретинального рубца на правом глазу, причиной появления которого посчитали поражение глаза токсоплазмозом. На левом глазу выявили незначительную амблиопию, развившуюся на фоне миопии. Соматических заболеваний не отмечено. При осмотре: острота зрения обоих глаз — 0,5, острый передний увеит с наличием преципитатов на правом глазу, ВГД — 38,0 мм рт. ст. Осмотр глазного дна показал наличие незначительного витреита, острого ретинита и перифлебита в области верхневисочной сосудистой аркады в зоне расположения Новое в офтальмологии . 3.2008 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ Рис. 1. Правый глаз пациента. На флюоресцентной ангиограмме отчетливо виден хориоретинальный рубец Рис. 2. Левый глаз пациента. На глазном дне отчетливо видны поражение сосудов и кровоизлияния. Образования желто-белого цвета, расположенные на периферии, характерны для наличия острого НС Рис. 3. Тот же глаз. На флюоресцентной ангиограмме видна зона диффузной фильтрации красителя из вен сетчатки пигментированного хориоретинального рубца (рис. 1). Патологии левого глаза не выявили. Пациенту назначили лечение по поводу хориоретинита, развившегося на фоне токсоплазмоза: преднизолон 60 мг через 24 часа после начала противопаразитарной терапии. Для снижения уровня ВГД назначили ацетазоламид per os, инстилляции латанопроста, преднизолона форте и циклопентолата. Через одну неделю острота зрения правого глаза снизилась и составила 0,3, витреит стал более выраженным, на периферии сетчатки на 2 часах образовалась область НС. На левом глазу выявили воспалительную реакцию в передней камере, незначительный витреит, множественные области ретинита в зоне главной сосудистой аркады, а также кровоизлияния в сетчатку. Пациенту назначили внутривенные вливания ганцикловира для лечения НС, вызванного цитомегаловирусом. Антитоксоплазмозную терапию не отменили. Несмотря на проведение терапевтического лечения, острота зрения снизилась и на правом глазу составила 0,1, на левом глазу — 0,3. Витреит на правом глазу продолжал развиваться. На периферии глазного дна слева визуализировалась зона НС с поражением сосудов в области от 1 до 3 часов (рис. 2, 3). Внутривенное введение ганцикловира заменили на введение ацикловира и выполнили парацентез для получения образца внутриглазной жидкости, который исследовали методом полимеразной цепной реакции. Проведенные анализы показали наличие ВПГ-2. Других вирусов и токсоплазмоза выявлено не было. Терапевтическое лечение по поводу токсоплазмоза было отменено, увеличены дозы ацикловира и преднизолона. Хотя острый НС был купирован, на правом глазу развилась отслойка сетчатки. Пациенту выполнили витрэктомию с введением силиконового масла в полость стекловидного тела. В результате хирургического вмешательства получили полное прилегание сетчатки. В течение последующих трех месяцев рецидивов активизации процесса развития НС выявлено не было, острота зрения правого глаза составила 0,3, левого глаза — 0,5. Наличие хориоретинальных рубцов, которые, как правило, характерны для токсоплазмоза, не позволило своевременно правильно поставить диагноз и начать адекватное лечение. Из-за этого развился острый НС и отслойка сетчатки. Своевременное выявление этой патологии и проведение хирургического вмешательства позволили добиться анатомического прилегания сетчатки и повышения зрительных функций. Представленный клинический случай свидетельствует о том, что при выявлении хориоретинальных рубцов у детей и подростков необходимо помнить о возможности их развития на фоне поражения органа зрения ВПГ-2. ■ Новое в офтальмологии . 3.2008 25 СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ Утрата эффекта «мультифокальности зрения» при монолатеральной имплантации ИОЛ AcrySof® ReSTOR® В.В. Агафонова, Т.Н. Сиденко, М.Л. Митронина ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва В наши дни мультифокальные ИОЛ ческий конус и начальные дистрофизаняли прочную позицию в офталь- ческие изменения на периферии глазмологической практике, их применение ного дна, не требующие проведения дает реальную возможность обеспече- профилактической лазерной коагуляния пациенту мультифокального зрения, ции сетчатки. т.е. способности рассматривать предИз анамнеза: у пациента миопия меты на различных расстояниях без до- высокой степени с детства. Профессия полнительной коррекции. В настоящее — портной. Пациент отметил, что при время расширяются показания для их работе он обычно не надевал очков имплантации (катаракта в сочетании и в большей степени использовал лес глаукомой, ЦХРД, диабетическая ре- вый глаз, прищуривая правый. Для тинопатия и др.), некоторые офталь- определения ведущего глаза был промологи стали производить монолате- веден диафрагмальный тест со снижением остроты зрения лучшего глаза ральные имплантации ИОЛ AcrySof® с помощью нейтральных светорассеиваReSTOR®, хотя считается, что эффект мультифокального зрения закрепляет- ющих стекол, который подтвердил, что ся при имплантации мультифокальных ведущим является левый глаз. ИОЛ в оба глаза. До настоящего времеПациенту была выполнена факони сохраняется ряд вопросов, связан- эмульсификация катаракты на праных с проблемой адаптации пациентов вом глазу с имплантацией эластичной к подобной оптике. мультифокальной интраокулярной линПредставляем клинический случай зы AcrySof® ReSTOR® оптической силой односторонней имплантации муль- 13,0 дптр. Операция и послеоперацитифокальной ИОЛ AcrySof® ReSTOR® онный период протекали гладко, без осложнений. пациенту с миопией и осложненной катарактой. Через месяц после операции остаПациент С., 40 лет, обратился в кли- точный сфероэквивалент составил нику с жалобами на постепенное сни- +0,5 дптр, острота зрения вдаль — жение остроты зрения правого глаза 0,8 sph +0,5 = 0,9/1,0. Острота зрев течение года. ния вблизи — 0,7. От операции на втоОстрота зрения правого глаза — ром глазу пациент отказался осознанно, мотивируя это привычной доминант0,01 sph -16,0 дптр = 0,1. Данные ной работой левым глазом на близком офтальмометрии: 42,00 дптр — 180; 42,75 дптр — 90. ВГД — 20 мм рт. ст. расстоянии. Длина глаза — 26,24 мм. Через 8 месяцев после вмешаОстрота зрения левого глаза — тельства острота зрения вдаль право0,03 sph -5,0 cyl -0,75 ax 15 = 1,0. го глаза составила 1,0, однако острота зрения вблизи снизилась до 0,3. При Данные офтальмометрии: 41,75 дптр проверке на четырехточечном цветоте— 175; 43,00 дптр — 85. ВГД — 20 мм рт. ст. Длина глаза — 26,45 мм. сте у пациента был обнаружен моноПри биомикроскопии выявлены кулярный характер зрения вдаль правым глазом. помутнение ядра и субкапсулярные помутнения в хрусталике правого глаза. Таким образом, у пациента развиНа глазном дне обоих глаз — миопи- лось моновизуальное зрение по типу 26 коррекции mono vision, несмотря на имплантацию мультифокальной ИОЛ: правый глаз адаптировался к зрению вдаль, а левый, миопичный глаз, — к зрению вблизи. По нашему мнению, это связано с тем, что при зрении вблизи изображение, получаемое от левого, ведущего, глаза с миопией высокой степени, являлось основным и привычным для анализа зрительно-нервной системой, и подавляло новый зрительный образ, получаемый от прооперированного глаза. Наоборот, при зрении вдаль после операции лучшим стало изображение, получаемое от правого, прооперированного, глаза. Изложенный клинический случай представляет определенный интерес, подтверждая то, что наилучший результат может быть получен только при имплантации мультифокальных ИОЛ в оба глаза с минимально возможным интервалом. Это позволяет зрительнонервной системе воспринимать изображения при зрении вдаль и вблизи практически в одинаковом качестве, оба глаза адаптируются к зрению на различных расстояниях одновременно в одинаковых условиях. При этом период послеоперационной адаптации пациентов значительно сокращается и повышается возможность получить полноценное бинокулярное мультифокальное зрение в минимально короткие сроки после вмешательства. В случае монолатеральной имплантации возможна потеря эффекта «мультифокальности зрения», о чем следует предупреждать пациентов. По нашему мнению, это во многом зависит от характера зрения, привычек пациента, рефракции парного глаза и первичной имплантации мультифокальной ИОЛ в ведущий или неведущий глаз. ■ Новое в офтальмологии . 3.2008 Новые возможности хирургии глаукомы: iGen-рассасывающийся коллагеновый имплант для антиглаукоматозных операций Ю.А. Арефьева, Stormoff group of companies, Москва А нтиглаукоматозная операция проводится с целью создания новых путей оттока внутриглазной жидкости при поражении естественных глаукомным процессом. Основной причиной неэффективности подобного метода лечения является избыточное рубцевание фильтрационной подушечки. Избежать этого можно, если в ходе операции использовать iGen-рассасывающийся коллагеновый имплант, разработанный тайваньскими специалистами. Имплант представляет собой пористый коллагеновый гликозамингликановый матрикс (коллаген и хондроэтин 6-сульфат), размер пор варьирует от 20 до 200 μm. Сразу после операции пористая структура iGen действует как резервуар для внутриглазной жидкости. Имплант придавливает склеральный лоскут и не позволяет ВГД снижаться слишком быстро, предотвращая тем самым развитие выраженной гипотонии. Образующиеся в ходе воспалительной реакции фибробласты растут не хаотично, а упорядоченно по пористым туннелям iGen. Благодаря колебаниям ВГД и смене положения тела iGen остается подвижным в течение всего времени пребывания в субконъюнктивальном пространстве. Подвижность импланта препятствует процессам адгезии. Полное рассасывание iGen происходит через 30-90 дней в зависимости от индивидуальных особенностей соединительной ткани пациента и используемой послеоперационной ме- дикаментозной терапии. В результате через пол года мы имеем нормально функционирующий новый путь оттока внутриглазной жидкости, склеральный туннель без адгезии и разлитую фильтрационную подушечку. Наблюдения хирургов: • На протяжении всего периода рассасывания импланта фильтрационная подушечка функционирует отлично. Тогда как при отсутствии импланта зона фильтрации значительно уменьшается или полностью рубцуется. • При наличии импланта ВГД снижается более плавно и через месяц стабилизируется на уровне 55% от исходного. Типы имплантов Модель Диаметр Толщина Вес (мг) Упаковка 83064 6,0±0,5 4,0±1,0 2,5±1,0 1 шт в коробке 83066 7,0±0,5 4,0±1,0 3,2±1,2 1 шт в коробке 83068 8,0±0,5 4,0±1,0 4,5±1,5 1 шт в коробке Этапы антиглаукоматозной операции с установкой iGen-рассасывающегося коллагенового импланта Россия, 125040, Москва, ул. Расковой, д. 11А, Тел.: (495) 780-07-92, (495) 780-76-91, (495) 956-05-57 oko@stormoff.com • www.stormoff.com Новое в офтальмологии . 3.2008 27 Клиническое применение Visante® OCT при патологии роговицы М.А. Руднева к.м.н., руководитель отдела офтальмологического оборудования ООО «Карл Цейсс» Р азвитие технологий трансплантации роговицы и реконструкции ее поверхности требует новых высокоинформативных диагностических методов оценки состояния роговичной ткани в пред- и послеоперационном периоде. Сквозная кератопластика (Penetrating keratoplasty, PKP) — наиболее распространенная технология пересадки роговицы. Операция распространяется на всю толщину роговицы в пределах пораженной ткани. Послойная (ламеллярная) кератопластика захватывает часть слоев роговичной ткани. Если повреждены передние слои роговицы (например, после химического ожога или механической трав- Рис. 2. Сквозная кератопластика (схема) мы), проводится передняя ламеллярная кератопластика (anterior lamellar keratoplasty, ALK). Передние слои роговицы удаляются и замещаются донорской роговичной тканью. Передняя камера при этом не вскрывается, эндотелий не затрагивается. Для лечения патологических состояний типа дистрофии Фукса, затрагивающей средние слои роговицы, все большее распространение получает операция эндотелиальной кератопластики с отслаиванием Десцеметовой мембраны (Descemet’s stripping endothelial keratoplasty, DSEK). В ходе операции удаляется Десцеметова мембрана, которая отделяет эндотелий от стромы, и имплантируется роговичная 28 Рис.1. Эндотелиальная кератопластика с отслаиванием Десцеметовой мембраны – 5 дней после операции Рис. 3. Передняя ламеллярная кератопластика (схема) Рис. 4. Эндотелиальная кератопластика с отслаиванием Десцеметовой мембраны (схема) Рис. 5. Неприживление роговичного трансплантата Новое в офтальмологии . 3.2008 Рис. 6. Трансплантация амниотической мембраны после фоторефрактивной кератэктомии — 7-й день после операции донорская ткань. DSEK не требует наложения швов. Послеоперационный период значительно короче, чем после PKP. Кроме того, при проведении сквозной кератопластики нарушается стабильность передней камеры, часто возникает индуцированный астигматизм высокой степени. На рис. 2-4 изображены схемы различных кератопластических операций. Подготовка к проведению кератопластики требует подробной и тщательной оценки состояния переднего сегмента глаза. Сканирование с помощью щели и фотографирование Schleimpflug не дают возможности получить изображение при помутнении роговицы, а проведение ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) доставляет массу неудобств как пациенту, так и врачу-исследователю. Использование длины волны 1310 нм при проведении оптической когерентной томографии переднего отрезка позволяет излучению проникать через 30 Рис. 7. Тот же пациент (рис. 6) через 120 дней после операции непрозрачную роговицу и позволяет детально оценить состояние передней камеры. Кроме того, метод оптической томографии является бесконтактным, что придает ему весомые преимущества перед ультразвуковой томографией. На рис. 5 изображен неприжившийся трансплантат и анатомическая картина позади него. Визуализируются закрытие угла передней камеры, передние синехии и изъязвление роговицы. Эта информация является решающей для определении тактики в данном случае. Амниотическая мембрана ограничивает внутреннюю поверхность плаценты. Она обладает способностью стимулировать процесс заживления и эпителизации. Эти свойства амниотической мембраны используются в поверхностной реконструктивной хирургии, особенно при персистирующих эпителиальных дефектах и язвенных поражениях роговицы. При трансплантации амниотической мембраны (amniotic membrane transplantation, AMT) ее ткань накладывается на пораженные участки глаза и подшивается к роговице. Послеоперационная визуальная оценка участков глаза под амниотической мембраной довольно затруднительна из-за ее непрозрачности. Биомикроскопия в данном случае практически неэффективна. Ультразвуковая биомикроскопия противопоказана из-за высокой чувствительности амниотической мембраны. Идеальным способом исследования глаза после трансплантации амниотической мембраны является бесконтактный оптический метод исследования. На рис. 6 показано язвенное поражение роговицы после фоторефракционной кератэктомии и трансплантации амниотической мембраны. Снимок сделан на 7-й день после операции и демонстрирует выраженное повреждение роговицы. На рис. 7 — результат успешной реконструктивной операции через 120 дней после первого вмешательства. ■ Новое в офтальмологии . 3.2008 Круглый стол Новые технологии изменяют показания к выполнению кератопластики и ее результаты Продолжение. Начало см. в N 2 2008 Д-р Kenyon: Какую частоту первичного отторжения трансплантата, по вашим данным, необходимо ожидать? Д-р Terry: В настоящее время нами выполнено более 400 операций эндокератопластики, после чего замена роговицы потребовалась в трех случаях. Это было связано с ошибкой хирурга или с невозможностью адаптации эндотелиального диска. Три случая первичного отторжения приблизительно из 400 операций – это намного больше, чем было после выполнения сквозной кератопластики (СКП). Данные, представленные Академией Moorfields, указывают на 40% частоту первичного отторжения трансплантата, многие из них связаны с введением воздуха во время операции. У каждого из участников данного обсуждения отмечается более высокая частота случаев необходимости замены транспланатата, чем это было после выполнения СКП. Я хотел бы поговорить о философии эндотелиальной кератопластики (ЭК). В прошлом, когда выполняли сквозную кератопластику на всю толщину роговицы, наилучшие результаты, которых мы добивались в плане остроты зрения (ОЗ) и послеоперационного астигматизма, зависели от навыков хирурга. Окончательный результат определялся навыками хирурга в трепанации, налоНовое в офтальмологии . 3.2008 жении швов и во многом другом. Даже когда СКП проходит без осложнений, возможно получение различных ОЗ и величины астигматизма. Но при выполнении эндотелиальной кератопластики с удалением десцеметовой мембраны (ЭКСУДМ) и особенно автоматизированной эндотелиальной кератопластики (АЭКП) результаты ОЗ, величина астигматизма и окончательное зрение не зависят от хирургических навыков. При использовании автоматизированного микрокератома квалификация хирурга не имеет значения. Интерфейс, который получается в результате выполнения АЭКП, будет одинаковым как у опытного хирурга, так и у новичка. ОЗ, которую удается получить мне, и результаты, предоставленные другими хирургами, участвующими в обсуждении темы этого «круглого стола», являются практически одинаковыми. Они подобны тем, которые получает хирургновичок, выполняя первые операции АЭКП. Так что я считаю, что результат АЭКП определяется достигнутой ОЗ и величиной астигматизма, независимо от квалификации хирурга. В отличие от СКП, при выполнении АЭКП без осложнений данные ОЗ и величины астигматизма не будут одинаковыми у новичка и опытного хирурга. С другой стороны, возникновение осложнений при выполнении ЭК очень зависит от степени опытности хирурга. Количество осложнений, таких как смещение трансплантата, его отторжение и высокая потеря эндотелиальных клеток возможно существенно уменьшить при использовании предлагаемой нами технологии. Хирурги, которые только начинают делать ЭК, должны знать, что, несмотря на то что выполнение АЭКП проще, частота дислокации лоскута, первичного отторжения трансплантата и потеря эндотелиальных клеток будут в значительной степени зависеть от осторожности, с которой хирург осуществлял интраоперационную защиту эндотелия во время проведения каждого этапа операции. Д-р Price: Я думаю, неправильно считать, что только наличие осложнений зависит от хирурга, а не результаты ОЗ. Пациенты с низкой ОЗ, связанной с наличием осложнений, все равно не способны хорошо видеть, несмотря на причину их развития. Наличием осложнений объясняется тот факт, что эта операция не вошла сразу в широкую клиническую практику. Было получено довольно много осложнений, особенно после выполнения глубокой эндотелиальной кератопластики (ГЛЭКП). Хотя операция ЭКСУДМ не 31 КРУГЛЫЙ СТОЛ является технически очень сложной, но все-таки ряд докторов сталкиваются с определенными трудностями, которые необходимо преодолеть с целью получения высоких зрительных результатов. Это похоже на ситуацию с факоэмульсификацией (ФЭ) 25 лет назад. Выполнение ФЭ без осложнений позволяло достичь более высокой ОЗ, но на пути совершенствования технологии было получено значительное количество серьезных осложнений. Mark S. Gorovoy: Я не согласен с мнением, что результат этой операции не зависит от хирурга. Конечно, иссечение вручную во время выполнения ГЛЭКП или ЭКСУДМ очень зависит от мастерства хирурга. Даже такие опытные хирурги, как д-р Mark, имеют существенное количество осложнений. То есть присутствует ряд хирургических нюансов. Что касается послеоперационной ОЗ, то при переходе от ГЛЭКП к ЭКСУДМ и затем к АЭКП, будет очевидно, что на каждом этапе полученная ОЗ заметно отличается. Для ГЛЭКП типичной является острота зрения, равная 0,33 в сроки от 4 до 6 месяцев. Выполняя АЭКП, я рассчитываю, что приблизительно 85% пациентов получат ОЗ, равную 0,5, уже в течение первых 6 недель после операции. К трем месяцам после операции количество пациентов, имеющих такую ОЗ, составит уже 95%. Достижение этого результата исключается на глазах, где выявлена макулярная патология. После операции формируется правильный астигматизм. Все особенности, касающиеся операции ГЛЭКП, которые были отмечены д-ром Mark, также справедливы и для АЭКП. Мы получаем ятрогенное утолщение роговицы в каждом случае, и этот факт вызывает беспокойство. Насколько возможно увеличить толщину роговицы и при этом получить высокую ОЗ? К настоящему времени я выполнил около 200 операций АЭКП, толщина роговицы в среднем составила 690 нм. Я разделил пациентов на группы по данным пахиметрии: 650, 700 и до 900 нм. Наибольшая толщина состави32 Рис. 1. Донорская ткань свернута по типу «маисовой лепешки» Рис. 2. Свернутая донорская ткань помещается в полость глаза Рис. 3. Донорская ткань спонтанно разворачивается Рис. 4. Воздушный пузырь вводится в переднюю камеру под донорскую ткань ла 901 нм. Различий в данных ОЗ, полученных в этих группах, выявлено не было. Конечно, необходимо определение предельно допустимой толщины роговицы, но в полученном нами диапазоне различий не отмечено. В двух случаях из представленных 200 произошло отторжение трансплантата. Я назначаю стероидные препараты, как и пациентам после выполнения СКП, навсегда оставляя поддерживающую дозу – один раз в день. Д-р Price: Как и у д-ра Mark, толщина роговицы в центральной зоне после выполнения АЭКП, по нашим данным, составила 690 нм. Мы провели исследование нескольких сотен операций АЭКП и не выявили никакой статистической корреляции между толщиной роговицы в центре и полученной максимальной ОЗ с коррекцией после АЭКП. Д-р Kenyon: Это полезный комментарий относительно увеличения толщины роговицы. Возможно, это связано с вариабельностью заднего ламеллярного трансплантата. Д-р Gorovoy: Толщина роговицы в норме изменяется от 500 до 600 нм, то есть разница составляет 100 нм, а у пациентов после выполнения АЭКП эта разница составляет от 580 до 900 нм, то есть существенно больше. Мы не учитываем данные пахиметрии до операции, потому что все роговицы были существенно утолщены. Но послеоперационная вариабельность данных очевидно зависит от толщины лоскута донорской ткани. Даже во время выполнения операции ЛАЗИК с использованием автоматизированного микрокератома фирмы Moria толщина сформированного лоскута вариабельна, что не приводит к снижению получаемой ОЗ после операции. Попытка получить более тонкий донорский трансплантат приводит к затруднению проведения вмешательства и большей выраженности послеоперационных стрий. С другой стороны, манипуляции с толстым лоскутом выполнять легче, но при этом увеличивается частота смещения. Однако в полученном мною диапаНовое в офтальмологии . 3.2008 КРУГЛЫЙ СТОЛ зоне данных пахиметрии частота смещения толстых лоскутов не отличалась от частоты смещения тонких лоскутов. Что касается предполагаемой высокой частоты отторжения трансплантатов, то при наличии дислокации, даже очень незначительной, возникает выраженный отек роговицы. Если таких осложнений не было, то отторжение трансплантата можно считать первичным. В некоторых случаях мы преждевременно диагностируем отторжение трансплантата, так как при хорошей адгезии трансплантат постепенно становится прозрачным. У меня был подобный случай. Я назначил пациенту повторную операцию по замене трансплантата. Интраоперационно я дважды вводил воздух, но трансплантат оставался непрозрачным, и я предположил, что это и был случай первичного отторжения. Эта пациентка обратилась с жалобами на внезапное ухудшение зрения за сутки до повторного вмешательства. При осмотре роговица была совершенно прозрачной, плотность эндотелиальных клеток составляла 1700 кл./мм2, ОЗ – 0,5. С другой стороны, в моей практике было несколько случаев первичного отторжения трансплантата при отсутствии его дислокации. Трансплантат помутнел в течение первых суток после вмешательства, а во время выполнения повторной операции я убедился, что адгезия была очень хорошей. Что касается достигнутой ОЗ, то когда д-р Mark сообщил первые результаты проведения ГЛЭКП, не было ни одного пациента, у которого была бы получена ОЗ, равная 1,0. После выполнения АЭКП у 16% пациентов через 6 месяцев после вмешательства ОЗ составила 1,0, в течение года после операции подобный результат был получен у 1/3 пациентов, минимальная ОЗ составила 0,8. Таким образом, после проведения АЭКП удается получить очень высокую ОЗ. Д-р Price: После СКП «просветление» трансплантата происходило уже на 1-е сутки. В течение нескольких дней после выполнения ЭК характерно наличие незначительного диффузного помутнения роговицы. Выраженность Новое в офтальмологии . 3.2008 помутнения или отека зависит от множества факторов, включая степень выраженности дооперационного отека роговицы реципиента, наличие индуцированного отека, который развивается за период времени между удалением десцеметовой мембраны и помещением донорского трансплантата на обнаженную строму. Во многих случаях эндотелий оказывается как будто в состоянии пареза. Это связано или с использованием лезвия, или с осцилляциями микрокератома в несколько микрон. Во время операции донорский материал сворачивается по типу «маисовой лепешки», что может травмировать ряд эндотелиальных клеток; затем манипуляции перемещаются в переднюю камеру, где трансплантат разворачивается и размещается в правильном положении (рис.1-4). Д-р John: Что касается полученной ОЗ после ЭКСУДМ, то я отмечаю существенно более раннее ее восстановление. Я хочу вернуться к предсказанию, сделанному Хосе Барракером в 1970-х гг., когда он говорил, что если имеется глубокий интерфейс роговицы между тканью донора и собственной тканью, то роговичное рубцевание и качество зрения будут лучше. Выполняя АЭКП, мы перемещаем интерфейс еще глубже, на уровень десцеметовой мембраны. Это позволяет добиться более быстрого восстановления зрительных функций на более высоком уровне, что мы и отмечаем после выполнения АЭКП в отличие от ГЛЭКП. Около двух лет назад нами был представлен постер, который, возможно, являлся первым сообщением о трех случаях отторжения трансплантатов: одного в Австралии и двух – в США. Были представлены результаты проведения световой и электронной микроскопии, на которых были выявлены классические признаки эндотелиального отторжения трансплантатов. Я думаю, что частота отторжения трансплантата после выполнения вмешательств такого рода может быть равна по частоте СКП, потому что во время операции трансплантируют инородный эндотелий. Показания к выполнению задней ламеллярной кератопластики (ЗЛК) Д-р Kenyon: Каковы показания к проведению ЗЛК? Какие существуют особые ситуации, требующие выполнения ЗЛК? Д-р Price: В течение последних двух лет я рекомендовал только ЭКСУДМ, а не СКП пациентам с дистрофией Фукса или буллезной кератопатией на фоне артифакии. Даже при наличии рубцов роговицы или стромальных помутнений на фоне имеющихся у пациента заболеваний сетчатки или других вторичных заболеваний, которые могут ограничить восстановление ОЗ, выполнение ЭК может быть очень эффективным. Благодаря проведению ЭК мы немедленно устраняем болевой синдром и необходимость наложения и последующего снятия роговичного шва, а также коррекции послеоперационного астигматизма. Для большинства пожилых пациентов все это является огромным облегчением. Я прооперировал большое количество пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Обычно этот вид вмешательства я выполняю пациентам с буллезной кератопатией, при наличии имплантированного дренажа после проведения антиглаукоматозного вмешательства, а также в случаях отторжения трансплантата после СКП, когда состояние поверхности глаза и рефракция до отторжения были в удовлетворительном состоянии. Д-р Terry: Мы выполняем ЭК уже в течение шести лет всем пациентам с эндотелиальной дисфункцией и при отсутствии существенных стромальных рубцов роговицы. Четыре года назад, получив первые результаты, обнаружили, что даже у пациентов с продолжительным отеком и поверхностными рубцами роговицы достигнуты превосходные данные ОЗ при существенно более быстром восстановлении ОЗ после ЭК по сравнению с СКП, особенно после того, как происходит рассасывание отека и поверхность становится прозрачной. 33 КРУГЛЫЙ СТОЛ В настоящее время мы выполняем ЭК почти в любом случае эндотелиальной дисфункции. Мы выявили, что это вмешательство особенно безопасно по сравнению с СКП для больных, в анамнезе которых имеется антиглаукоматозная операция фильтрующего типа с имплантацией дренажа, а также другие виды предшествующих вмешательств. Мы также выполняли ЭК пациентам с синдромом Фукса, которым ранее был проведен ЛАЗИК для коррекции миопии высокой степени с низким результатом. Как только происходит разрешение отека после выполнения ЭК, у пациентов улучшается не только ОЗ, но и рефракция, и топография роговицы. M. Bowes Hamill: Я думаю, что главным преимуществом этой операции является проведение замены малого количества ткани, которая уже не выполняет своих функций, вместо того чтобы заменить 99% здоровой ткани. Следовательно, при наличии нормальной здоровой стромы роговицы и ее передних структур и патологии эндотелия и/или десцеметовой мембраны проведение ЭК существенно не улучшит состояние пациента, если есть стромальные помутнения, находящиеся над зоной вмешательства. Существует ряд сложностей, касающихся выполнения данного вмешательства. Это довольно серьезная про- цедура, ее успех зависит напрямую от квалификации хирурга, и я убежден, что начинающие врачи должны избегать проведения операции на глазах с имплантированными переднекамерными ИОЛ или дренажами. Я считаю, что первые операции должны выполняться ими на артифакичных глазах. Д-р John: Я согласен со всем вышесказанным, но мне хотелось бы добавить, что если помутнение не распространяется на центральную и парацентральную зоны роговицы, то возможно выполнение АЭКП. Ocular Surgery News December 2006.– Suppl. – P. 90-114 Продолжение «круглого стола» читайте в следующем номере. ЭТО ИНТЕРЕСНО В 1759 г. доктор Isaac Thompson изготовил жидкость для промывания глаз, в состав которой включил сульфат цинка, шафран, камфору и розовую воду. Эта жидкость продавалась и использовалась до 1939 г. На иллюстрации представлена реклама продукта, который был в продаже в период с 1875 по 1895 г. Arch. Ophthalmol.– 2008.– Vol. 126.– P. 276 34 Новое в офтальмологии . 3.2008 ИЗ ИСТОРИИ Семья Friedenwald — офтальмологи из Балтимора N.B. Medow. Friedenwald family provided eye care for Baltimore // Ophthalmology Times.– 2007.– Vol. 32.– No 24.– P. 16. И стория семьи Friedenwald, три поколения которой были офтальмологами, работавшими в Балтиморе, началась в 1836 г., когда родился Aaron Friedenwald (1836-1902). В раннем возрасте он принял решение изучать медицину, и в 1860 г. стал выпускником университета в Мэрилэнде. Выбрав своей специализацией офтальмологию, доктор Friedenwald, как было принято в то время, продолжил обучение в Европе, где работал вместе с докторами Arlt и Von Graefe. После возвращения в Балтимор он занял пост профессора на кафедре заболеваний глаза и уха в колледже, выпускавшем терапевтов и хирургов. В 1889 г. доктор Friedenwald стал первым президентом Офтальмологического общества, а затем в этом же году — президентом медицинского факультета в Мэрилэнде. Aaron Friedenwald всегда интересовали экономические вопросы, связанные с медициной, он принимал участие в создании Американской ассоциации медицинских колледжей. В 1864 г. в семье доктора Friedenwald родился сын Harry Friedenwald (1864-1950). Второй ребенок в семье Julius Friedenwald (1866-1941) не стал офтальмологом, он выбрал своей специализацией гастроэнтерологию и занял пост президента Американской ассоциации гастроэнтерологов. Harry Friedenwald получил диплом врача в 1886 г. и уехал сначала в Берлин, а затем в Вену. После возвращения в Балтимор в 1902 г. он стал главой кафедры офтальмологии в колледже, готовившем терапевтов и хирургов, а после того как в 1929 г. колледж был объединен с университетом Мэрилэнда — руководителем кафедры офтальмологии в нем. Harry Friedenwald был членом Американского офтальмологического общества, а в 1937 г. стал его президентом. Кроме этого, доктор Friedenwald был члеНовое в офтальмологии . 3.2008 Harry Friedenwald (1864-1950) Jonas Friedenwald (1897-1955) ном Офтальмологического общества патологии глазного яблока (Pathology Объединенного Королевства. of the Eye), благодаря которой стал одБольшая часть работ доктора ним из ведущих офтальмологов своеFriedenwald была посвящена заболе- го времени. За проведенные исследованиям сетчатки, поражению глаз при вания Jonas Friedenwald в 1935 г. был сахарном диабете, а также сосудистым награжден медалью Американской заболеваниям органа зрения. медицинской академии, в 1951 г. — Сын Harry Friedenwald Jonas медалью Американского офтальFriedenwald (1897-1955) получил ме- мологического общества, в 1952 г. дицинское образование в 1920 г. в уни- — медалью Donders. Ассоциация исверситете John Hopkins, где начал свою следователей зрения в 1957 г. учредитрудовую деятельность. В 1926 г. от- ла ежегодную лекцию в память о Jonas крылся глазной институт Wilmer, и Jonas Friedenwald. Friedenwald стал одним из первых враВсе научные работы членов семьи чей, кому предложили там работать. Friedenwald, трое из которых работали Доктор Friedenwald — автор 140 ра- офтальмологами в Балтиморе, были пебот, в 1929 г. он опубликовал книгу по реданы в госпиталь John Hopkins. ■ 35 ЕВРОПЕЙСКИЙ ВЗГЛЯД НА МИРОВУЮ ОФТАЛЬМОЛОГИЮ www. escrs.org Достижения и нерешенные вопросы в лечении герпетического кератита Шерил Гутман, Вена Результаты исследований в области глазного герпеса (The Herpetic Eye Diseases Studies — HEDS) дают ответы на многие вопросы в лечении простого герпетического кератита (herpes simplex). Однако, по словам доктора Лис Ремейер из отделения заболеваний роговицы и поверхности глаза глазной больницы г. Роттердама (Нидерланды), многие проблемы лечения этого серьезного заболевания остаются нерешенными. Исследование HEDS включало несколько рандомизированных групп пациентов и проводилось под эгидой Национального института здоровья США и Национального глазного института США. Вначале программа HEDS задумывалась c целью изучения эффективности перорального применения ацикловира для лечения стромальных поражений роговицы. Однако впоследствии она была расширена и стала включать изучение местного применения стероидов при стромальном кератите и перорального ацикловира для лечения герпетического иридоциклита при herpes simplex, эпителиального кератита и профилактики рецидивирования активной инфекции у пациентов с herpes simplex в анамнезе. Выступая на симпозиуме по инфекциям роговицы, проведенном в рамках совместного конгресса Европейского общества офтальмологии и Американской академии офтальмологии 36 в 2007 г., доктор Ремейер привела результаты программы HEDS и других независимых исследований в области лечения herpes simplex. Один из важных выводов HEDS состоит в том, что пациенты с эпителиальным кератитом могут получать только местные антивирусные препараты и им не требуется постоянный прием ацикловира внутрь с целью профилактики поражения стромы роговицы. Пациенты со стромальным кератитом, эндотелиитом, увеитом, склеритом и трабекулитом в долгосрочном периоде представляют для врачей более серьезную проблему. Доктор Ремейер: «При поражении не только эпителиального слоя, а более глубоких слоев роговицы патогенез заболевания включает наряду с репликацией вируса хронический иммунный ответ, который и обусловливает возможность рецидивирования». При лечении острого стромального кератита HEDS показано, что в группе с местным использованием кортикостероидов (преднизолон фосфат натрия) прогрессирование стромального воспаления и время восстановления было меньшим по сравнению с группой, где местно использовали антивирусный препарат в сочетании с плацебо. Также исследование показало, что кортикостероиды не нужно использовать сразу же после начала воспалительного процесса: «Лечение стероидами может быть отложено на несколько дней, и это не влияет на окончательный функцио- нальный результат. Одновременно врач должен оценить эффективность антивирусной терапии. В своей клинической практике я начинаю местное лечение ацикловиром (мазь) и трифлуридином (капли). Стероиды назначаю через дватри дня, иногда через несколько недель, и это никоим образом не влияет на результат терапии», — сообщила доктор Ремейер. При выборе режима стероидной терапии необходимо учитывать размер зоны поражения. Доктор Ремейер не рекомендует использовать ацетат преднизолона. По ее мнению, лучше применять 0,1% р-р дексаметазона, начиная с трех закапываний в день. Если воспаление прогрессирует, можно увеличить частоту до шести раз. Она также подчеркнула важность постепенной отмены кортикостероидов. Постепенная отмена должна происходить путем уменьшения частоты закапываний не больше чем на 50% за один цикл; при достижении небольшой частоты закапываний этот режим должен сохраняться на протяжении достаточно долгого периода времени. Например, пациент, получающий 0,1% р-р дексаметазона три раза в день, уменьшает частоту до двух раз (в течение одного месяца), далее один раз (в течение еще одного месяца), затем переходит на закапывание флуорометалона один раз в два дня или один раз в день и соблюдает такой режим как минимум шесть месяцев. Новое в офтальмологии . 3.2008 EUROTIMES РОГОВИЦА В рамках программы HEDS исследователи оценивали терапию острого стромального кератита, а именно системное антивирусное лечение с приемом ацикловира внутрь, сравнивая его с местным антивирусным и кортикостероидным лечением. Было показано, что при лечении стромального кератита без потери ткани прием ацикловира внутрь не имеет преимуществ по сравнению с местным лечением. При некрозе системное использование ацикловира, наоборот, дает положительный эффект. При изучении эффекта системного ацикловира в случае герпетического увеита (иридоциклита) показано его положительное значение. Возможно, самый важный результат программы HEDS в отношении системного ацикловира при лечении глазной herpes simplex инфекции — это определение его положительной роли в профилактике рецидивирования герпетического стромального кератита. У пациентов, принимавших ацикловир в течение одного года, отмечалось существенно меньше рецидивов по сравнению с группой плацебо, а после прекращения приема препарата не было эффекта отмены. Доктор Ремейер: Новое в офтальмологии . 3.2008 Courtesy of Lies Remeijer MD, PhD Рис. 1. Репликация вируса и патологический иммунный ответ (слева направо: интрастромальный кератит, иммунное кольцо, эндотелиит, увеит, склерит и трабекулит) Рис. 2. Позднее поражение при герпетическом кератите (слева направо: токсическое и трофическое поражение, декомпенсация эндотелия) «Обычная профилактическая доза ацикловира составляет 400 мг два раза в день. Однако если ацикловир плохо переносится, возможно изменение дозы в зависимости от массы тела, также допускается замена ацикловира на валацикловир или фамцикловир». По данным ретроспективного исследования, проведенного в глазной больнице г. Роттердама на 160 пациентах, при прекращении противовирусного профилактического лечения в 50% случаев отмечалось рецидивирование стромального процесса: «Эти данные говорят о необходимости обсуждения с пациентом вероятности рецидива в течение года, если он вдруг прекратит прием ацикловира внутрь. Точный ответ на вопрос, сколько времени нужно принимать ацикловир, отсутствует. Во внимание нужно принимать тяжесть первичного поражения, побочные эффекты лечения и возможные последствия рецидива», — сообщила доктор Ремейер. Основываясь на приведенных данных, долгосрочная профилактика лечения ацикловиром должна проводиться на глазах с поражением стромы в анамнезе и более чем одним рецидивом за год, а также при локализации поражения в области оптической зоны. Побочные эффекты долгосрочного приема малых доз ацикловира неизвестны. Один из важных вопросов в этой связи — развитие устойчивости вируса herpes simplex к противовирусным препаратам. 37 EUROTIMES РОГОВИЦА На глазах со стромальным кератитом стероиды должны применяться достаточно продолжительное время, чтобы предотвратить рецидивирование. Пока неизвестна точная причина, почему при прекращении приема стероидов возникает рецидив. На хроническую природу процесса указывает нахождение в строме полиморфных нуклеарных кле- ток (Т-клеток) и вирусной ДНК в течение пяти лет после первичного воспаления. При исследовании роговиц, удаленных в ходе пересадки роговицы по поводу herpes simplex-кератита, в 50% случаев обнаруживается соответствующий вирус. Т-клетки, специфичные к вирусу herpes simplex, остаются в роговице на протяжении более чем 37 месяцев. Доктор Ремейер: «Наличие хронического иммунного ответа говорит о том, что мы не можем полностью отменять кортикостероиды, скорее, следует постоянно применять небольшие поддерживающие дозы препарата». Д-р Lies Remeijer, M.D., Ph.D. l.remeijer@planet.nl Потеря клеток после офтальмохирургических вмешательств сходна с таковой, обусловленной процессами старения, однако развивается с большей скоростью Робер О'Эйнахан, Стокгольм Прогрессирующая потеря клеток эндотелия роговицы является составной частью естественных процессов старения в организме. Однако потеря клеток, возникающая после глазных операций, происходит значительно быстрее. Выступая на 25-м конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), доктор Уильям Бурн, клиника «Майо», г. Рочестер (шт. Миннесота, США), отметил, что на сегодняшний день нет эффективных способов затормозить этот процесс, который потенциально может приводить к серьезным осложнениям. За период жизни индивидуума с 10-летнего возраста до 74 лет плотность эндотелиальных клеток падает примерно в пять раз с сопутствующими изменениями морфологии и физиологии клеток. Патофизиология процесса еще не до конца ясна. Доктор Бурн: «30 лет назад мы были первыми, кто исследовал эндотелий in vivo c помощью зеркального микроскопа. Уже тогда мы заметили, что клетки пожилого человека имеют больший размер и повышенную вариабельность формы по сравнению с молодым индивидуумом. 38 Мы также отмечали более выраженный плеоморфизм клеток». Последующие исследования в клинике «Майо» и других центрах подтвердили эти первоначальные результаты. Так, например, исследование доктора Бурна с коллегами 80 индивидуумов в возрасте от 0 до 80 лет (Carlson K.H. et al. Exp Eye Res; 47:27-41, 1988) показало, что в среднем размер клетки эндотелия увеличивался на 30% — с 280 мкм до 360 мкм. Кроме того, повышалась вариабельность размера клеток: коэффициент вариации увеличивался с 0,22 до 0,28. В данном исследовании также было показано уменьшение с возрастом доли гексагональных клеток: с трех четвертей при рождении до менее двух третей в возрасте 80 лет. Увеличивалась пропорция пяти- и четырехгранных клеток: с 13 до 20% и с 10 до 14% соответственно. Также Carlson K.H. et al. показали возрастное увеличение проницаемости эндотелия, которое характеризует функционирование клеточного монослоя. Другие авторы говорят о снижении с возрастом насосной функции эндотелия. Интересно, что исследователи в клинике «Майо» не обнаружили возрастных изменений в толщине роговицы. William M Bourne Доктор Бурн: «Правомерно было бы ожидать возрастного изменения толщины роговицы, но фактически этого не происходит. Поэтому можно предположить одно из двух — или наши данные некорректны, или происходят процессы, которые пока нам неизвестны. Изменения в проницаемости и насосной функции могут быть столь небольшими, что мы могли не заметить каких-либо других изменений. Возможный физиологический механизм компенсации проницаемости и насосной функции на фоне изменения морфологии — изменение степени набухания стромы, что приводит к снижению количества жидкости, подлежащей удалению. Также возможны изменения в функционировании физиологического барьера, который поддерживает постоянную толщину роговицы». Более поздние исследования обнаружили снижение с возрастом способности эндотелия к пролиферации. In vivo клетки не пролиферируют, однако in vitro индукция клеточного деления возможна. При старении возможность индукции пролиферации также снижается. Доктор Бурн отметил, что возможно несколько механизмов возрастного снижения плотности клеток эндотелия — Новое в офтальмологии . 3.2008 EUROTIMES это запрограммированное «старение» (выключение механизмов поддержания жизнедеятельности клетки), «изнашивание» (снижение способности клетки к поддержанию структурной целостности), гибель клеток вследствие повышения концентрации свободных радикалов во влаге передней камеры. Последний механизм, в свою очередь, приводит к снижению выработки ферментов, отвечающих за нейтрализацию свободных радикалов. Ускорение потери клеток после хирургического вмешательства РОГОВИЦА Норма год год год Сквозная кератопластика Годы Рис. 1. Плотность эндотелиальных клеток в центральной зоне роговицы риод с 3-го по 5-й год составляла 6%, а в сроки с 3-го по 10-й годы — всего 8%. В период между 10-ю и 20-ю годами после пересадки потеря клеток становилась физиологической и соответствовала возрасту пациента. Теперь, с введением в клиническую практику вискоэластиков, ранняя потеря эндотелия после пересадки роговицы уменьшилась. Доктор Бурн отметил, что представленные результаты согласуются с биэкспоненциальной моделью потери клеток эндотелия после пересадки роговицы, предложенной доктором Джоном Армитаджем из университета г. Бристоля (Великобритания). Модель описывает экспоненциальную потерю клеток в «быстрый» полупериод первых девяти месяцев после операции, за которым следует «медленный» полупериод из 283 месяцев (2,9% в год). Наиболее клинически значимой является потеря клеток после интраокулярных вмешательств — хирургии катаракты и сквозной пересадки роговицы. Изменения слоя эндотелия после этих операций сходны с таковыми в процессе старения, однако происходят они значительно быстрее. В норме возрастное снижение плотности клеток равно 0,6%, после экстракции катаракты оно доходит до 2,5% в год, после сквозной пересадки достигает 4,2% в год. При обеих операциях самая значительная потеря клеток происходит в ходе вмешательства и в течение одного года после операции. Есть только одно опубликованное проспективное исследование с периодом наблюдения более 10 лет у пациентов после экстракапсулярной экстракции катаракты без использования вискоэластиков (Bourne et al., Ophthalmology 1994; 101:1014). Тако- Профилактика поздней декомго долгосрочного наблюдения после уль- пенсации эндотелия и развития тразвуковой факоэмульсификации с ис- болезни трансплантата Одна из последствий быстрой потери пользованием вискоэластиков пока нет. После сквозной пересадки рогови- клеток эндотелия после кератопластики цы есть результаты более чем 20-летнего — отсроченная болезнь трансплантата проспективного исследования, выпол- по эндотелиальному типу: происходит ненного доктором Бурном с сотрудника- нарушение прозрачности трансплантами в клинике «Майо». Такое исследова- та, стероиды неэффективны, при этом в анамнезе отсутствуют эпизоды иммуние удалось провести, т.к. за прошедшие десятилетия техника сквозной пересад- нологической реакции. Болезнь трансплантата по эндотелиальному типу — ки не претерпела столь значительных изменений, как хирургии катаракты. основная причина неудачного исхода Работа включала 500 случаев пересад- кератопластики в первые три года после операции. Нужно иметь в виду, что ки роговицы, выполненных за период в пересаженной роговице скорость пос 1976 по 1986 г. Было показано, что самая большая потеря клеток наблю- тери клеток аналогична физиологичедалась в первые три года после опера- ской. Однако в наиболее раннем послеоперационном периоде снижение ции, она составила 53%. Затем потеря клеток постепенно замедлялась, и за пе- плотности клеток связано с их потерей Новое в офтальмологии . 3.2008 Экстракапсулярная экстракция катаракты при консервации, интраоперационной травмой либо с сочетанием указанных факторов. Следовательно, профилактика отсроченной болезни трансплантата по эндотелиальному типу должна включать максимальное сохранение клеточной популяции в ходе консервации и минимизацию интраоперационной потери. В настоящее время исследуются новые способы сохранения эндотелиальной популяции, в частности, новые методы консервации (витрификация), способы замедления апоптоза клеток (ингибиторы пан-каспазы) и методы трансдукции генов, отвечающих за выживаемость клетки. Более радикальный подход — не сохранение, а увеличение числа клеток: использование факторов роста в средах для консервации или трансдукция генов репликации. Что же касается потери клеток, обусловленной хирургической травмой, современная техника сквозной пересадки роговицы существенно ее снизила. По последним данным, потеря эндотелия после сквозной трансплантации составляет 6%, что сравнимо с хирургией катаракты. После эндотелиальной послойной пересадки уровень потери выше. По мнению доктора Бурна, современная техника сквозной пересадки роговицы с использованием вискоэластиков достигла предела развития в отношении потери клеток. Однако при использовании новых методик задней послойной пересадки возможна более значительная травма клеточного монослоя роговицы. William M. Bourne, MD Bourne.william@mayo.edu 39 НАСА одобрило проведение операции фемтосекундный ЛАЗИК у астронавтов Steven Schallhorn Девон Шуйлер Космическая программа США всегда запрещала астронавтам проходить рефракционные операции. Однако в сентябре прошлого года Национальное агентство по аэронавтике и освоению космического пространства (НАСА) стало разрешать кандидатам в астронавты подвергаться операции ЛАЗИК. Решение НАСА основывается на тщательном исследовании новой технологии ЛАЗИК, которое проведено врачами армии США, в частности, недавно Военно-воздушные силы этой страны одобрили ЛАЗИК у летчиков. Доктор Стивен Шэлхорн, консультант НАСА и многолетний директор рефракционного отделения госпиталя Военноморских сил США, вышедший в отставку в прошлом году: «Много лет назад, когда операция ЛАЗИК стала приобретать популярность, на тот момент мы не понимали всех тех особенностей, которые может привнести операция ЛАЗИК в состояние летчика, находящегося в кабине воздушного судна». Доктор Шелхорн отметил, что у специалистов были сомнения относительно того, как оперированный методом ЛАЗИК глаз «поведет себя» в космосе, сможет ли лоскут удерживаться в правильном положении в условиях невесомости и пониженного содержания кислорода. Доктор Смит Джонстон, врачэксперт НАСА, который участвует в разработке медицинских стандартов для астронавтов: «Мы должны были быть уверены, что даже небольшая травма, связанная с условиями космического полета, не вызовет дислокацию лоскута». В НАСА также были обеспокоены возможными зрительными явлениями, в частности, кругами светорассеяния и засветами. По данным исследований военных, в среднем качество зрения после стандартного ЛАЗИК было хуже по сравнению с ФРК. С другой стороны, для военных была очень важна быстрая 40 реабилитация, достигаемая именно после операции ЛАЗИК, что для летчика является очень важным. По словам доктора Шелхорна, минимальный период отстранения от полетов после ФРК для летчика военноморского флота составляет три месяца. Для летчика это очень длительный период, т.к. теряются навыки управления самолетом. После появления двух усовершенствований в технологии ЛАЗИК — фемтосекундного лазера для выкраивания лоскута и индивидуализированной абляции — у военных возродился очень активный интерес к кераторефракционной хирургии. Поэтому, по мнению доктора Шелхорна, было очень важно тщательно изучить эти два новшества. Однако, не доверяя данным компанийпроизводителей, военные провели свои собственные исследования. На конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов в Лондоне в 2006 г. доктор Шелхорн представил результаты исследования 100 пациентоввоеннослужащих, которым был проведен фемтосекундный индивидуализированный ЛАЗИК. В этом исследовании в 95% случаев была получена некорригированная острота зрения 1,0 и выше. При индивидуализированной технологии ЛАЗИК было доказано более высокое качество зрения по сравнению с обычным ЛАЗИК. В другом исследовании военных моряков (N=370) некорригированная острота зрения равная 1,25 в группе фемтосекундного ЛАЗИК была получена в 76% случаев, при механическом выкраивании лоскута — в 58% случаев. Результаты этого исследования были представлены на конгрессе Американской академии офтальмологии в 2006 г. Военные также провели исследования, чтобы убедиться в надежном и правильном положении лоскута в условиях полета — при гипоксии и пониженном давлении. Для симуля- ции катапультирования применяли специальный тренажер, создающий мощный вихревой поток воздуха. А теперь НАСА разрешило проводить ЛАЗИК кандидатам в астронавты, в том числе пилотам и бортинженерам. После ЛАЗИК должен пройти как минимум один год, максимально корригированная острота зрения должна быть равной минимум 1,0, также не должно быть зрительных симптомов, обусловленных рефракционным вмешательством. Доктор Шелхорн отметил, что поскольку больше половины астронавтов носит очки или контактные линзы, введение нового правила очень актуально. По словам доктора Джонстона, во время космического полета может происходить потеря очков или контактных линз. При контактной коррекции есть опасность инфицирования. Для астронавтов разрешена коррекция миопии до 8 Д и гиперметропии до 4 Д. Новое правило также делает возможным для людей с плохим зрением стать астронавтом. Плохое зрение вдаль — менее 0,1 некорригированной остроты и менее 1,0 корригированной остроты — первая причина дисквалификации в НАСА. Теперь дорога в космос для этих людей открыта. Доктор Шелхорн отметил, что новые правила НАСА имеют значение и для пациентов, не имеющих никакого отношения к авиации и астронавтике: «Если ЛАЗИК достаточно хорош для астронавтов, это придает пациенту уверенности в такой операции». НАСА считает, что лоскут в космосе будет держаться нормально, однако есть только один способ действительно проверить это — полет в космос астронавта после операции ЛАЗИК. Но пока этого еще не произошло. Д-р Steven Shallhorn, M.D. scschallhorn@yahoo.com Д-р Smith Johnston, M.D. smith.l.johnston@nasa.gov Новое в офтальмологии . 3.2008 EUROTIMES Новые возможности контактной коррекции Louise Sclafani Девон Шуйлер Контактная коррекция зрения продолжает играть важную роль в офтальмологии. Контактные линзы (КЛ) позволяют проводить дополнительную коррекцию зрения у пациентов после катарактальной и рефракционной хирургии, а также улучшают зрение пациентов, которым не подходят другие виды лечения. В последнее время появляются новые виды КЛ, включая мультифокальные и торические. Разрабатываются новые материалы, в частности, КЛ из гидрогеля силикона. После появления в конце 90-х гг. первых КЛ из гидрогеля силикона они завоевывают все более широкую популярность. По сравнению с обычным гидрогелем, гидрогель силикона обладает большей проницаемостью для кислорода. Поэтому такие КЛ вызывают меньше дискомфортных ощущений, раздражения, сухости и покраснений. Некоторые КЛ из гидрогеля силикона допускается носить постоянно до 30 дней. Луиза Склафани, руководитель отделения роговицы и контактных линз Американской ассоциации оптометрии, отмечает, что врачи все больше склоняются к постоянному использованию этого вида КЛ в своей практике. Более ранние модели могли вызывать у пациента легкий дискомфорт. Новые варианты КЛ из гидрогеля силикона, по отзывам пациентов, не отличаются по комфортности ношения от обычных мягких КЛ. В своей практике больше чем в половине случаев новым пациентам она ставит КЛ из гидрогеля силикона. Хотя данные КЛ и разрешены к длительному ношению, это не оптимальный способ их использования. Оптометрист Гордон Вонг рекомендует своим пациентам стараться снимать КЛ каждый Новое в офтальмологии . 3.2008 день, даже если они разрешены к постоянному ношению. С другой стороны, особые свойства новых КЛ из гидрогеля силикона означают, что в них можно спать днем или не снимать на ночь, и при этом без особых последствий и проблем. Луиза Склафани: «Пациенты нередко переживают, когда им приходится спать в контактных линзах. Но если это КЛ из гидрогеля силикона, я говорю им, что все в порядке». Она отмечает, что большинство людей предпочитает на ночь снимать КЛ и давать отдых глазам. Возможные осложнения, возникающие при длительном ношении, – аллергия и инфекция. По словам Гордона Вонга, при использовании КЛ длительного ношения у пациентов может развиться ощущение ложной безопасности. Он предупреждает пациентов, что в независимости то того, что написано в инструкции, основное – это то, как чувствуют себя глаза. Если человек ощущает сухость, покраснение или раздражение, линзы необходимо снять. Основной недостаток новых КЛ из гидрогеля силикона – высокая стоимость и определенный период адаптации, несколько более длительный по сравнению с обычными мягкими КЛ. Госпожа Склафани отметила, что в связи со вспышками кератита, вызванного Fusarium и Acanthomoeba, большую популярность приобрели линзы однократного использования. Несмотря на отсутствие данных о снижении риска инфицирования при ношении таких КЛ, логично предположить, что это возможно. Контактные линзы продленного и постоянного ношения В настоящее время существует два вида КЛ из гидрогеля силикона для Gordon Wong постоянного ношения (до 30 дней): «Фокус Дей энд Найт» («Focus Day and Night», фирма «Сиба Вижн») и «Пью Вижн» («Pure Vision», фирма «Бауш энд Ломб»). Другие модели предназначены для постоянного использования в течение семи дней: «О2 Оптикс» (фирма «Сиба») и «Акувью Оазис» («Acuvue Oasys», фирма «Вистакон»). По словам мистера Вонга, все эти КЛ очень хороши, при этом каждый вид имеет свои преимущества. Например, линзы «Фокус Дей энд Найт» имеют самый высокий коэффициент проницаемости для кислорода (показатель «Dk/t»), у линзы «Пью Вижн» есть торические и мультифокальные версии. Линза «Акувью Оазис» обладает внутренним смачивающим компонентом, который помогает удерживать влагу в роговице. Все КЛ доступны в широком диапазоне оптической силы. Компания «Сиба» изготавливает линзы «О2 Оптикс» на заказ для пациентов с высокими степенями миопии, гиперметропии и астигматизма, имеющих маленький диаметр или уплощенную роговицу. Важная область применения изготовленных на заказ КЛ из гидрогеля силикона – коррекция детей с афакией после удаления врожденной катаракты. По словам госпожи Склафани, очень маленьким детям хирурги, как правило, не имплантируют интраокулярные линзы, в то же время КЛ для коррекции афакии у детей до появления гидрогеля силикона были очень дороги и имели ряд ограничений в использовании. Теперь, с разработкой нового материала, в распоряжении врачей есть контактные линзы по умеренной цене. Возможность постоянно носить КЛ из гидрогеля силикона от семи до тридцати дней особенно важна для маленьких детей, которым 41 EUROTIMES РЕФРАКЦИЯ сложно часто снимать и надевать линзы. Безусловным преимуществом являются легкость в эксплуатации и минимальная травматизация глаза. КЛ длительного ношения особенно подходят маленьким детям, т.к. они могут в них спать, кроме того, у детей не возникает проблемы «сухого глаза». Торические и мультифокальные контактные линзы Госпожа Склафани отметила, что появление торических и мультифокальных КЛ из гидрогеля силикона обеспечило важное преимущество пациентам с астигматизмом, так как они обеспечивают больший доступ кислорода к роговице. Когда у человека развивается пресбиопия, ему не надо отказываться от привычных КЛ, он просто переходит на использование мультифокальных линз. В своей клинической практике примерно у трети пациентов госпожа Склафани продолжает использовать жесткие газопроницаемые линзы (ЖГЛ). Они показаны пациентам с кератоконусом, после пересадки роговицы, с неправильным астигматизмом (например, после травм или рефракционной хирургии), а также с рубцами роговицы. «10 лет назад пересадка роговицы выполнялась 25% пациентов с кератоконусом. Сейчас эта цифра упала до 15%. Мы можем эффективно корригировать этих пациентов, иногда операция вообще не требуется»,— отметила госпожа Склафани. 42 Несмотря на сложившуюся репутацию некомфортных линз для ношения, при правильном подборе ЖГЛ столь же хорошо переносятся пациентом, как и мягкие КЛ. Более старые модели ЖГЛ подбирались по меньшему радиусу роговицы, теперь подбор идет с учетом большего размера, вследствие чего переносимость их существенно повысилась. В практике господина Вонга ЖГЛ составляют 15-20%. Показания к использованию – астигматизм высокой степени и нарушения поверхности роговицы. Он использует ЖГЛ при невозможности адекватного подбора мягких КЛ. Лечебные контактные линзы Линзы из гидрогеля силикона могут использоваться и как лечебные, с целью защиты роговицы. Они показаны при эпителиальных дефектах или заболеваниях эпителиального слоя. Лечебные КЛ используются у пациентов после кераторефракционной хирургии, при травме и эрозии роговицы, лагофтальме. Если человек хочет избавиться от пресбиопических очков, возможны следующие варианты коррекции: мультифокальные линзы, монозрение и модифицированное монозрение. Госпожи Склафани в своей практике использует мультифокальные линзы с асферическим дизайном или КЛ с дополнительной зоной, имеющей форму окружности (они, в свою очередь, могут быть мягкими или жесткими). В меньшем количестве случаев она использует бифокальные КЛ, которые имеют ввер- ху зону для дали, а внизу — зону для близи. Бифокальные КЛ бывают только жесткими. КЛ данного типа дают более четкое зрение, но из-за большей толщины у них понижена комфортность ношения. Госпожа Склафани достаточно редко использует коррекцию по типу «монозрение», чаще — модифицированное монозрение. Традиционный подход состоит в коррекции ведущего глаза для дали и подбор мультифокальной КЛ на парный глаз для зрения вблизи и на промежуточные расстояния. Мистер Вонг отметил, что другая тактика коррекции состоит в подборе бифокальных КЛ на оба глаза, при этом один глаз корригируется для дали, а другой – для чтения. По словам госпожи Склафани, в последнее время приобретают популярность гибридные линзы – в центральной части они жесткие, к периферии – мягкие. Эти КЛ сочетают комфортность мягких КЛ и возможность коррекции зрения, характерную для жестких КЛ. У нее есть уже некоторый опыт использования этих линз, но пока они еще не вошли в привычную практику. Louise Sclafani, O.D. lsclafan@bsd.uchicago.edu Gordon Wong, O.D. drgwong@gweye.com Новое в офтальмологии . 3.2008 Влияние воспалительных процессов глазной поверхности на результаты лечения глаукомы Christophe Baudouin Дермот Макграт, Париж 10-20 лет, при этом, как правило, применяются несколько препаратов. По его оценкам, 70% глаукомных пациентов находятся на комбинированном лечении. Мы знаем, что после 60 лет заболевания поверхности глаза встречаются достаточно часто, поражая от 20 до 30% популяции. Таким образом, около 20% пациентов с глаукомой имеют также сопутствующее заболевание поверхности глаза». Для клиницистов, занимающихся каждый день лечением глаукомных больных, серьезной и непростой задачей является подбор эффективного и безопасного режима лечения, который будет учитывать все особенности статуса данного больного: «Именно поэтому мы должны понимать важность проблемы воспаления. Например, мы знаем, что аллергические реакции достаточно легко купируются при прекращении антиглаукомной терапии. Однако как можно сделать правильный выбор между устранением аллергической реакции и риском прогрессирования глау- Courtesy of Christophe Baudouin MD, PhD По словам профессора Кристофа Бодина, заведующего отделением офтальмологии национальной глазной больницы «Квинз-Винг», Париж (Франция), не следует недооценивать воспаление поверхности глаза при лечении глаукомы. Воспалительные процессы такого рода могут непосредственным образом сказываться на результатах терапии глаукомы, и их необходимо лечить соответствующим образом: «У пациентов с глаукомой и сопутствующими заболеваниями поверхности глаза может снижаться терапевтический эффект гипотензивных препаратов, что отчасти обусловлено этими заболеваниями либо воспалением глазной поверхности. Также нужно помнить о токсических эффектах гипотензивных лекарств на поверхность глаза, помимо этого, сама антиглаукомная терапия может усугубить течение воспалительных процессов, протекающих на поверхности глаза». Профессор Бодин отметил, что сложные взаимоотношения между поверхностью глаза и глаукомой далеко не всегда правильно понимаются и оцениваются клиницистами. Такое неполное восприятие проблемы можно определить исходя из данных рандомизированных клинических исследований антиглаукомных препаратов, в которых реальное влияние воспаления на лечение глаукомы фактически маскировалось: «Если рассмотреть данные, полученные по основным антиглаукомным препаратам, окажется, что серьезных проблем, связанных с их использованием, нет. Однако в реальности, в среднем от 3 до 5% пациентов дают аллергическую реакцию, 10-15% пациентов отмечают покраснение или серьезное раздражение глаза». Профессор Бодин подчеркнул, что между клиническими исследованиями и реальной ситуацией существует большая разница: «В реальности нет одного пациента, который получает один из препаратов в течение одного года. В жизни лечение продолжается Воспалительные инфильтраты в конъюнктиве Новое в офтальмологии . 3.2008 Токсический кератоконъюнктивит у пациента, получающего лечение несколькими антиглаукомными препаратами 43 EUROTIMES ГЛАУКОМА комы и сужения полей зрения? Однако если мы позволим развиваться воспалению и дальше, процесс станет хроническим, и в таком состоянии его будет очень трудно лечить, в частности, в контексте продолжающейся антиглаукомной терапии». Хронический конъюнктивит Профессор Бодин отметил, что у глаукомных пациентов аллергия развивается достаточно редко. Более частая проблема — неспецифический хронический конъюнктивит. Капли, содержащие консерванты, усиливают субклиническое воспаление или утяжеляют присутствовавшее до начала антиглаукомной терапии заболевание поверхности глаза. Хлорид бензалкония (ХБ) — самый часто использующийся консервант в составе глазных капель. Именно этот компонент ответственен за развитие аллергии и ряда других заболеваний. У глаукомных больных нанесение ХБ на поверхность глаза снижает целостность эпителия, приводит к вторичному уве- 44 личению клеток воспаления в роговице и конъюнктиве, потере бокаловидных клеток и нарушению слезной пленки. Профессор Бодин рекомендует измерять у глаукомных пациентов время разрыва слезной пленки. Данный тест является безопасным и надежным способом мониторинга состояния поверхности глаза. По оценкам, у 70% пациентов с глаукомой происходит снижение времени разрыва слезной пленки, что указывает на наличие воспаления. Долгосрочное использование глазных капель с консервантом является существенным фактором риска утраты эффективности антиглаукоматозной операции: «По данным ряда исследований, у таких больных часто есть воспаление, которое обусловлено антиглаукомной терапией и которое влияет на результат хирургического вмешательства. Это связано с процессами послеоперационного рубцевания в фильтрационной зоне: отложение коллагена формирует вокруг подушечки своеобразную капсулу или может блокировать отток внутриглазной жидко- сти. В результате мы имеем плоскую нефункционирующую фильтрационную подушечку». Учитывая вышесказанное, снижение дозы и количества капель уменьшает токсичность, связанную с наличием консервантов, и может повысить шансы на успех оперативного лечения. Этот подход справедлив и для воспаления поверхности глаза, даже если оно присутствует на субклиническом уровне: «В нескольких работах показано, что степень воспаления у глаукомных больных напрямую зависит от режима лечения; воспаление уменьшается при использовании капель, не содержащих консерванты». Профессор Бодин отметил, что клиницисты должны помнить о взаимосвязи между заболеваниями поверхности глаза и глаукомой. Это позволит проводить лечение, учитывающее все аспекты статуса пациента, и повысить эффективность терапии. Проф. Christophe Baudouin, M.D., Ph.D. baudouin@quinze-vingts.fr Новое в офтальмологии . 3.2008 Идеальная модель ИОЛ для коррекции пресбиопии пока не разработана Новое в офтальмологии . 3.2008 Courtesy of Raymond Applegate OD PhD Идеальная интраокулярная линза для коррекции пресбиопии (пресбиопическая ИОЛ) должна обеспечивать высокие остроту и качество зрения, а также объем аккомодации, сходный со здоровым глазом молодого человека. Однако, по словам доктора Раймонда Эпплгейта, колледж оптометрии университета Хьюстона (США), современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии не удовлетворяют этим требованиям. Что касается остроты зрения, нашей целью в клинической практике является 1,0 (20/20). Однако, как отметил доктор Эпплгейт, выступая на симпозиуме по клиническим исследованиям, проведенном в рамках 25-го конгресса Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов, ряд исследований показал, что в возрасте до 60 лет высококонтрастная острота зрения здорового глаза равна 1,33 (20/15). С течением времени изменяется как качество зрения, так и аккомодация. Оба параметра обусловлены возрастными трансформациями хрусталика. Возрастные изменения формы, размера и макромолекулярной структуры хрусталика увеличивают сферическую аберрацию (рис. 1). Изменения его эластичности снижают амплитуду аккомодации. Доктор Эпплгейт отметил, что асферические ИОЛ до некоторой степени нейтрализуют возросшую сферическую аберрацию, однако они должны применяться с учетом индивидуальных особенностей пациента. Имеющиеся на сегодняшний день асферические ИОЛ обладают только одной степенью отрицательной сферической аберрации. Однако, по данным собственных иссле- Сферическая аберрация m Робер О'Эйнахан, Стокгольм Размер зрачка — 6 мм Возраст (годы) Рис. 1. Сферическая аберрация (коэффициент Цернике С12) как функция возраста. Размер зрачка — 6 мм. Данные исследования TINCO (the Texas Investigation of Normal and Cataract Optics study). См. статью Applegate RA., Donnelly WJ., Marsack JD., Pesudovs K. The 3-D relationship between high order RMS wavefront error, pupil diameter, and aging. Journal Optical Society of America - A, 24: 578-587, 2007 дований доктора Эпплгейта, в среднем по популяции сферическая аберрация достаточно сильно варьируется (рис. 1). В целом у пресбиопов преобладает положительная сферическая аберрация, у некоторых она равна нулю (т.е. нейтральна), а у некоторых — отрицательна. У последней категории пациентов имплантация современных асферических ИОЛ только ухудшит ситуацию с аберрациями по сравнению с обычными сферическими линзами. В инструкциях к асферическим ИОЛ не все компаниипроизводители указывают точное значение аберрации линзы. «Я уже давно выступаю за предоставление компаниями информации о значении аберрации той или иной линзы. Это необходимо, т.к. примерно 10-15% пациентов имплантация такой ИОЛ может нанести ущерб». Восстановление аккомодации Восстановление аккомодации, аналогичной аккомодации здорового молодого глаза — задача более сложная, чем компенсация аберраций. В среднем аккомодация молодого субъекта равна 6 диоптриям. Современные аккомодирующие ИОЛ дают амплитуду аккомодации, равную 1,0 Д для линз с одинарной оптикой, и 2-3 Д для линз с двойной оптикой. «Большинство людей будут довольны, имея 4,0 Д аккомодации, поэтому я считаю, что нашей целью должна быть именно эта цифра. Такая аккомодация достигается посредством изменения фокуса аккомодирующей ИОЛ». Аккомодирующие системы реагируют на изменения хода световых лучей, исходящих от объекта и попадающих в глаз, варьирующих в зависимости 45 EUROTIMES ИОЛ от изменения расстояния до объекта. Изображение объекта остается на сетчатке постоянно четким. Механизм современных аккомодирующих ИОЛ основан на движении линзы вперед, однако данный механизм имеет ограничения. Мультифокальные ИОЛ представляют собой другой подход к восстановлению аккомодации у пациентов с катарактой и пресбиопией. Современные мультифокальные ИОЛ дают до 4 диоптрий псевдоаккомодации. Однако и эти линзы неидеальны: они увеличивают глубину фокуса за счет ухудшения качества зрения. В будущем возможно появление линз, которые будут подобны естественному здоровому хрусталику с сохранной аккомодацией: они будут увеличивать кривизну в ответ на расслабление цинновых связок, аккомодация при этом составит до семи диоптрий. Это интраокулярные линзы, состоящие из жидких полимеров, полностью заполняющих капсульный мешок. В универ- ситете Хьюстона доктор Эдриен Глассер с коллегами проводили эксперименты с жидкими полимерами на обезьянах. Они обнаружили, что аккомодационный ответ обезьян при инстилляции пилокарпина составил шесть диоптрий. К сожалению, у всех животных произошло помутнение полимера. Для преодоления этого препятствия потребуется много усилий. По словам доктора Эпплгейта, не удивительно, что такие разные подходы к восстановлению аккомодации пока не настолько предсказуемы. Идеальная пресбиопическая ИОЛ должна быть более индивидуальна по сравнению с современными моделями, которые имеют ограниченный набор характеристик. Функциональные характеристики идеальной ИОЛ должны как можно более точно соответствовать анатомии глаза данного пациента, что позволит точно позиционировать линзу, минимизировать ее смещение и ротацию и гарантировать стабильное положение в капсульном мешке в течение длительного срока. Доктор Эпплгейт: «В настоящее время мы не можем надежно восстанавливать аккомодацию. Как следствие, хирургу приходится долго объяснять возможные варианты методов коррекции, их преимущества и недостатки. Мы надеемся, что с развитием технологий этого не нужно будет делать, а мы будем способны решать проблему и надежно восстанавливать аккомодацию в объеме 3-4 диоптрий. Учитывая агрессивную рекламу компанийпроизводителей, нужно четко объяснять пациенту достоинства и слабые стороны той или иной линзы. В настоящее время, учитывая многочисленные данные литературы, оправданным подходом является имплантация ИОЛ с целевой рефракцией в пределах 0,25 Д от эмметропии, в плане остаточной рефракции предпочтительнее миопия». Д-р Raymond Applegate, O.D., Ph.D. rapplegate@uh.edu По данным шведских офтальмологов, частота разрывов задней капсулы при факоэмульсификации зависит от характера сопутствующей патологии Робер Эйнахан Согласно данным доктора Матса Лундстрома, работающего в университете г. Люнда (Швеция), при анализе исходов хирургии катаракты в Швеции, было выявлено, что наивысшие результаты получены при оперативном лечении пациентов без сопутствующей офтальмопатологии и при использовании наиболее современных оперативных методик. 46 В рамках проведения Национальным катарактальным регистром (National Cataract Register — NCR) проспективного исследования исходов операций по поводу катаракты было определено, что частота осложнений, связанных с нарушением целостности задней капсулы хрусталика, в частности выпадения стекловидного тела и разрыва цинновых связок, в течение последних 5 лет неуклонно снижалась. Эти данные были представлены д-ром Лундстромом на XXV Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS). Исследование также показало, что факторы риска развития осложнений, связанные с самим пациентом, в частности возраст и сопутствующиее заболевания, за указанный период также снизились. Тем не менее сроки проведения операции являются достаточно важным независимым фактором, связанным со снижением числа осложнений. Новое в офтальмологии . 3.2008 EUROTIMES Новое в офтальмологии . 3.2008 Courtesy of Mats Lundstrom MD «Другие исследования, проведенные NCR, дали возможность предположить, что опыт хирурга, так же как и наличие бурой катаракты, является одним из наиболее важных факторов риска, обуславливающих нарушение целостности капсульной сумки хрусталика в ходе операции. Эти находки крайне важны, поскольку мы знаем, что разрыв капсулы существенно повышает риск развития у пациента эндофтальмита в послеоперационном периоде»,— добавил он. С января 2002 года Шведский национальный катарактальный регистр включил в отчет, который предоставляет каждый хирург, специальную графу, озаглавленную как «взаимодействие со стекловидным телом в ходе хирургического вмешательства». В общей сложности в регистр вошли 375 193 операции экстракции катаракты, что составило 96,3% от общего количества операций, выполненных в Швеции за изучаемый период. Хирурги сообщили о «взаимодействии со стекловидным телом» в 8 633 случаях, что составило 2,31%. Однако между 2002 и 2006 г. количество осложнений неуклонно снижалось с 2,8 до 1,8%. Степень этого снижения была статистически достоверной (p<0,001), подчеркнул д-р Лундстром. Исследователи идентифицировали несколько факторов риска по развитию осложнений, им удалось показать, что наиболее важными были состояние здоровья пациента и сопутствующая патология глаз. Частота обоих факторов также постепенно снижалась по мере наблюдения. Данная находка говорит о том, что более ранняя хирургия стала одним из наиболее важных составляющих снижения кол-ва осложнений, добавил д-р Лундстром. КАТАРАКТА Изменение частоты разрывов задней капсулы за период с 2002 по 2006 г. Линии различного цвета соответствуют показетелям клиник, выполнивших за указанный период наблюдения более 5 000 операций в год Например, за 5-летний срок набюдения средний возраст пациентов снизился с 76,15 до 75,14 лет. Сходно этому кол-во пациентов с остротой зрения 0,1 и ниже уменьшилось с 25,3 до 22,1%. Количество пациентов с сопутствующей глаукомой также снизилось — с 9,8 до 8,5%. «Наиболее существенные факторы риска значительно уменьшились за этот период. Это означает, что одной из причин снижения кол-ва осложнений стало то, что хирурги оперируют «более здоровые» глаза», подчеркнул он. Однако при этом регрессионный анализ четко выявил, что год проведения операции остается существенным независимым фактором, обуславливающим частоту осложенний со стороны задней капсулы. Это заставляет предположить, что в течение анализируемого периода произошло не только совершенствование хирургической техники, но и совершенствование навыков хирургов. «Указанный факт свидетельствует о том, что с каждым годом мы становимся все более профессиональными и опытными». С другой стороны, при анализе результатов хирургии в клиниках, в которых выполняются более 5 000 операций ежегодно, было выявлено, что далеко не во всех из них отмечалась тенденция к снижению осложнений. Так, в ряде случаев были обнаружены всплески осложнений в определенные периоды. Это может быть объяснено за счет ряда фаторов, таких, например, как изменения в хирургической технике, смена состава хирургов или руководителя глазного отделения. В заключение д-р Лундстром сказал следующее: «Мы оперируем сегодня на «более здоровых» глазах, и наша хирургическая техника стала лучше. Однако обучение и наставничество очень важны, если мы хотим и в дальнейшем улучшать наши показатели и предупреждать развитие осложнений при оперативном лечении катаракты». Mats Lundstrom mats.lundstrom@ltblekinge.se 47 Для лечения отслойки сетчатки у факичных пациентов предпочтительнее эписклеральное пломбирование, у артифакичных — витрэктомия Робер О'Эйнахан По словам доктора Хайнриха Хайманна из глазного отделения Королевского университета г. Ливерпуля (Великобритания), результаты сравнительного исследования эписклерального пломбирования и первичной витрэктомии в лечении регматогенной отслойки сетчатки показали, что у факичных пациентов лучшие результаты дает эписклеральное пломбирование, у артифакичных – комбинированное использование витрэктомии и пломбирования. Данное исследование является первым рандомизированным проспективным исследованием, в котором сравниваются эписклеральное пломбирование и первичная витректомия при регматогенной отслойке сетчатки. В исследовании участвовали 49 хирургов из 27 клиник шести европейских стран. Доктор Хайманн отметил, что при лечении сложных случаев регматогенной отслойки пока не определена наиболее оптимальная тактика и хирурги используют различные подходы. В последние годы, вследствие совершенствования технологии, наметилась тенденция к возрастающему использованию первичной витрэктомии: «Дискуссия по поводу эписклерального пломбирования и первичной витрэктомии идет уже достаточно давно. Опубликован ряд исследований, но до нашей работы не было данных по сравнению этих двух методик у факичных и артифакичных пациентов». В исследование были включены 266 артифакичных и 416 факичных пациентов. В одной группе пациентам проводили эписклеральное пломбирование, в другой – первичную витрэктомию с или без дополнитель48 ного пломбирования. В исследование включались пациенты с осложненной регматогенной отслойкой сетчатки, а также случаи, где было невозможно провести лечение с использованием только одной эписклеральной меридиональной губчатой пломбы диаметром 7,5 мм. Исключались простые случаи – одиночный разрыв сетчатки, а также гигантские или макулярные разрывы, пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) стадии В и С, миопия свыше (-)7 Д. До и после операции определяли остроту зрения по шкале ETDRS, проводили фотографирование девяти полей глазного дна и оценку помутнений в хрусталике по шкале LOCS III. Результаты лечения оценивали по улучшению остроты зрения, частоте прилегания сетчатки без дополнительных вмешательств (включая лазерную коагуляцию и макулярную хирургию), числу повторных вмешательств и развитию ПВР. У факичных пациентов также учитывалась частота развития катаракты. Для факичных пациентов предпочтительнее эписклеральное пломбирование Через один год у факичных пациентов, которым было проведено только эписклеральное пломбирование, была статистически значимо более высокая острота зрения по сравнению с группой пациентов после первичной витрэктомии (р=0,0005). У 209 пациентов группы с эписклеральным пломбированием острота зрения в среднем повысилась с исходных 0,1 (20/200) до 0,5 после операции (20/40). В группе после первичной витрэктомии эти цифры составили 0,1 (20/200) и 0,3 (20/63) соответственно. Доктор Хайманн: «У этих пациентов с осложненной отслойкой сетчатки мы добились лучших результатов после эписклерального пломбирования. Здесь, возможно, возразят, что это связано с развитием катаракты после витрэктомии. Однако у большинства больных катаракта была удалена, а если этого не происходило, такие пациенты исключались из анализа функциональных результатов». Между двумя группами факичных пациентов разница по частоте развития катаракты и имплантации ИОЛ была значимой. В группе пациентов с первичной витрэктомией катаракта развилась в 77,3% случаев, в 58,0% было произведено удаление мутного хрусталика. В группе эписклерального пломбирования эти цифры составили 45,9% и 20,6% соответственно. По многим параметрам результаты у факичных пациентов в двух группах были сходными. В группе эписклерального пломбирования и первичной витрэктомии частота рецидивов отслойки была 26,3% и 26,6% соответственно, первичного успеха – 63,6% и 61,8% соответственно, окончательного успеха – 95,7% и 94,7% соответственно. Частота ПВР была несколько выше в группе пациентов с первичной витрэктомией (16,4%) по сравнению с группой эписклерального пломбирования (12,4%). У 50,7% факичных пациентов в группе первичной витректомии, которым также было проведено пломбирование, частота рецидива отслойки составила 29,5%, частота ПВР – 21,5%. У пациентов, которым не проводили дополнительных вмешательств, частота рецидива отслойки была равной 20,6%, частота ПВР – 10,8%. Новое в офтальмологии . 3.2008 EUROTIMES Для артифакичных пациентов предпочтительнее первичная витрэктомия С точки зрения функциональных результатов у артифакичных пациентов не было значимой разницы в группах. В обеих группах произошло повышение остроты зрения: в группе эписклерального пломбирования – с 0,1 (20/200) до 0,31 (20/63), в группе первичной витрэктомии – с 0,1 (20/200) до 0,4 (20/50). По другим параметрам различия были. Например, первичный успех в группе витрэктомии был равным 72%, в группе эписклерального пломбирования – 53,4%. Частота рецидива отслойки в группе эписклерального пломбирования составила 39,8%, в группе первичной витрэктомии – 20,4%. Доктор Хайманн подчеркнул, СЕТЧАТКА что пока они не могут объяснить, почему происходит так, что несмотря на более высокий уровень рецидивирования в группе эписклерального пломбирования, функциональные результаты в обеих группах сопоставимы. Как отметил доктор Хайманн, в отличие от результатов у факичных пациентов, у артифакичных пациентов добавление к первичной витрэктомии эписклерального пломбирования существенно снижает частоту рецидивирования. У 66,7% пациентов в группе витрэктомии, которым дополнительно было проведено пломбирование, частота рецидивов составила 11,4%, а без дополнительного пломбирования – 40,9%. При комбинированном подходе ПВР развивалась в 11,4% случаев, при изолированной витрэктомии — в 22,7%. «На основании результатов нашего исследования факичным пациентам с осложненной отслойкой сетчатки рекомендуется эписклеральное пломбирование. Несмотря на отсутствие разницы по развитию рецидивов и ПВР, эписклеральное пломбирование приводит к более высоким функциональным результатам и меньшей частоте развития катаракты. У артифакичных пациентов рекомендуется первичная витрэктомия. Несмотря на отсутствие значимой разницы по остроте зрения, отмечена разница по анатомическим результатам. При сочетании витрэктомии с пломбированием уменьшается величина рецидивов и ПВР». Д-р Heinrich Heimann, M.D. heinrichheimann@yahoo.de Повышение остроты зрения у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации после имплантации телескопической системы Д-р Стефани Петроу Биндер, Стокгольм В настоящее время, благодаря имплантируемой широкоугольной телескопической системе, появилась возможность реабилитации пациентов с терминальной стадией возрастной макулярной дегенерации (ВМД). После имплантации в течение двух лет у пациентов с рубцевыми изменениями центральной зоны макулы отмечается стабильное повышение остроты зрения. Выступая на 25-м конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), доктор Марк Пакер, доцент офтальмологии, университет Орегона (США), сообщил Новое в офтальмологии . 3.2008 следующее: «Эти пациенты с функциональной точки зрения являются слепыми, особенно в отношении чтения и узнавания лиц. Это обстоятельство очень важно понимать. Здесь ситуация кардинально отличается от обычных интраокулярных линз, где нашей целью является зрение 1,0. Естественно, мы не ожидали очень высоких результатов, а надеялись хотя бы на небольшое улучшение функций. Других способов лечения больных с макулярными рубцами и потерей центрального зрения пока нет. Имплантация мини-телескопа (IMTTM, компания доктора Айзека Липшитца) приводит к клинически значимому улучшению зрения этой категории пациентов». Mark Packer Доктор Пакер участвовал в проспективном клиническом исследовании, проводившемся в 28 клиниках США. Пациентам с двусторонней центральной скотомой и значительным ухудшением центрального зрения (от 0,4 до 0,04), обусловленным далеко зашедшей стадией ВМД, производили имплантацию в один глаз микроскопической телескопической системы галилеановского типа. Пациенты имели географическую атрофию сетчатки и рубцовые изменения в макуле, их возраст превышал 55 лет (в среднем составляя 76 лет). Всем пациентам после операции проводили мероприятия по социальной реабилитации. 49 EUROTIMES СЕТЧАТКА Из исследования исключали пациентов с активной хориоидальной неоваскуляризацией, развившейся в течение шести месяцев до операции, а также больных с диабетической ретинопатией, отслойкой сетчатки в анамнезе, плотностью эндотелиальных клеток менее 1600 кл./ммВ, предшествующими интраокулярными или роговичными вмешательствами. По данным второй и третьей фазы исследований, у всех пациентов произошло улучшение функций. У большинства пациентов максимально корригированная острота зрения повысилась на три-шесть строчек по системе ETDRS. Пациенты отмечали повышение качества жизни. Уменьшился процент пациентов с выраженной потерей зрения: с 32% до операции до 2% через 24 месяца после имплантации. Исследователи оценивали эффективность лечения с точки зрения остроты зрения, также использовали специальное анкетирование. Через один год после имплантации улучшение остроты зрения наблюдалось у 90% пациентов, что намного превышало поставленную цель в 50%, отметил доктор Пакер. Через один год улучшение максимально корригированной остроты зрения для дали на три строчки наблюдалось у 67% пациентов, через два года — у 60%. Средняя максимально корригированная острота зрения для дали через два года была в пределах трех букв данных 12-месячного наблюдения. При использовании функциональной анкеты Национального глазного института (NEI-VFQ) было показано улучшение на 7-14 баллов по релевантным шкалам. Этот показатель не только отражает улучшение зрения, но и субъективную оценку пациента качества своего зрения и качества жизни. Безопасность имплантации модели «IMT002» была высокой, не было отмечено случаев потери зрения. Через один год после операции зрение было сохранено у 95% пациентов, через два года — у 93%. Администрация по контролю за продуктами и лекарствами правительства США (FDA) выразила некоторую 50 Рис. 1. Схема расположения телескопа в глазу, оба гаптических элемента находятся в капсульном мешке. Передняя часть оптики устройства выступает за край радужки. Среднее расстояние до роговицы составляет 2,5 мм Рис. 2. Принцип устройства микро-оптического телескопа галилеановского типа. Телескоп увеличивает изображение на сетчатке у пациентов с терминальной стадией ВМД, при этом фокусная зона попадает на здоровые участки сетчатки озабоченность в связи со снижением плотности клеток эндотелия у 25% пациентов (целью было 17%). Через два года после имплантации дополнительная потеря клеток была небольшой, что говорит о зависимости потери не от самого устройства, а от хирургической техники. Уровень потери клеток на второй год после операции сопоставим с таковым у пациентов после экстракции катаракты. Среднее расстояние между передней частью телескопической системы и эндотелием составило 2,51 мм. Данный телескоп имеет относительно большие размеры, для его имплантации требуется выполнить разрез длиной 10,0 мм. Срок освоения данной технологии хирургом достаточно большой, что может объяснить потерю клеток Новое в офтальмологии . 3.2008 EUROTIMES у первых пациентов, включенных в исследование. В течение первого года после операции было отмечено два случая декомпенсации роговицы и один случай рецидива хориоидальной неоваскуляризации. В последующий (второй) год новых осложнений со стороны роговицы или сетчатки не возникало. Через 12 месяцев (измерялась максимально корригированная острота зрения для дали и максимально корригированная острота зрения для близи по критериям FDA) у 80,8% пациентов было улучшение на три строчки по системе ETDRS, у оставшихся 10% — на две строчки. Сравнительная острота зрения в оперированном и парном глазах показала очень существенное улучшение в оперированном, в большинстве случаев оно составляло три строчки, а иногда доходило до шести строчек. По данным доктора Пакера, удаление катаракты с имплантацией обычной ИОЛ на парном глазу не приводи- СЕТЧАТКА ло к значимому улучшению функций. На глазах с катарактой, которым экстракцию мутного хрусталика сочетали с имплантацией телескопической системы, обнаруживалось бесспорное улучшение остроты зрения. Эти результаты исключают предположение, что улучшение остроты зрения на катарактальных глазах с имплантацией телескопа обусловлено исключительно удалением катаракты. В долгосрочном периоде наблюдения, по мнению доктора Пакера, имплантация телескопа не наносит вреда роговице, за исключением непосредственной травмы в ходе операции. Согласно опубликованной доктором Пакером статье (Arch. Ophthalmol. 2007; 125 (8): 1118-1121) по хирургической технике имплантации модели «IMT002», в ближайшем будущем он ожидает значительного прогресса в этой области. Группа исследователей рекомендует отбирать для первых им- плантаций пациентов с глубокой передней камерой и высокой плотностью клеток эндотелия, это связано с определенным периодом освоения и обучения данной технологии. Факторы успешного хирургического лечения — правильный отбор пациентов, комплексный подход к пациенту и реабилитация после операции. Клиническое исследование имплантации микро-телескопической системы у пациентов с терминальной стадией ВМД, для которой на данный момент не существует эффективных способов консервативного или хирургического лечения, является первым в своем роде, и оно показало улучшение функций и качества жизни у этой крайне тяжелой категории пациентов. При хорошей хирургической технике имплантация устройства безопасна. Marc Packer, MD mpacker@finemd.com Может ли диета с высоким содержанием омега-3 жирных кислот предотвратить развитие возрастной макулярной дегенерации? Девон Шуйлер В 2001 г. научная группа по изучению возрастной макулярной дегенерации AREDS (Age-Related Eye Disease Study) опубликовала очень интересные данные о возможности снижения частоты развития возрастной макулярной дегенерации (ВМД) у пациентов групп риска. Теперь AREDS сообщает о положительном влиянии диеты, содержащей большое количество омега-3 жирных кислот и каротеноидов и низкую концентрацию простых углеводов, на риск развития ВМД. Новое в офтальмологии . 3.2008 В исследовании AREDS участвуют 4.757 пациентов в возрасте от 55 до 80 лет. Как минимум на одном глазу пациента имеется начальная «сухая» стадия ВМД. Для диагностирования и классификации стадий заболевания использовали стереоскопическое цветное фотографирование глазного дна. В начале исследования участники заполняли подробную анкету о диете, которой они придерживаются. Несмотря на уже имеющиеся публикации по антиоксидантам и цинку, данные AREDS представляют собой важную информацию по вопросу диеты и питания. Доктор Джон Пол СанДжиованни, один из основных ис- следователей диеты пациентов в проектах AREDS и AREDS2, из национального глазного института г. Бетесда (шт. Мэриленд, США): «Поскольку в исследовании AREDS у нас много пациентов с риском развития влажной ВМД, мы можем определить эффект диеты даже в том случае, если он относительно небольшой». Вопросы питания очень актуальны, т.к. пока что для ВМД нет эффективного метода лечения. «Я полагаю, что люди предпочтут принимать пищевые добавки или изменят диету, а не будут проходить дорогостоящее и инвазивное лечение», — сказал доктор СанДжиованни. 51 EUROTIMES СЕТЧАТКА Перспективы использования омега-3 жирных кислот Изучение 4 519 пациентов, включенных в мультицентровое исследование AREDS и опубликованное в мае этого года, показало, что у больных, сообщивших в анкете о высоком потреблении омега-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДЦ-ПНЖК), риск развития неоваскулярной формы ВМД был на 39% меньше по сравнению с больными, у которых потребление этих веществ было ниже. У тех пациентов, которые много потребляли докозагексаноевой кислоты (ДГК), риск развития неоваскулярной ВМД был меньше на 46%, также как и у тех, которые употребляли много рыбы (включая жареную и запеченную). У людей с высоким потреблением арахидоновой кислоты риск развития неоваскулярной ВМД повышался на 54%. Результаты исследования опубликованы в Archives of Ophthalmology (May 2007; 125:671-679). Доктор СанДжиованни: «Омега3-ДЦ-ПНЖК могут влиять на транскрипцию, а также модулировать продукцию медиаторов воспаления во внутренних и наружных слоях сетчатки. Эти кислоты также являются предшественниками молекул, влияющих на воспаление». Подробный отчет об этом исследовании представлен в Progress in Retinal and Eye Research (January 2005; 24: 87-138). ДГК и другие омега-3-ДЦПНЖК обнаруживаются в рыбе и моллюсках. Арахидоновая кислота, которая является омега-6-ДЦ-ПНЖК, содержится в говядине, свинине, индейке, курице, яйцах и рыбе. Доктор СанДжиованни на мышах исследовал возможную протекторную роль омега-3-ДЦ-ПНЖК в отношении возникновения и прогрессирования ретинопатии (Nature Medicine, July 2007). Мыши, которые находились на диете, богатой омега-3-ДЦ-ПНЖК, показывали лучшую способность восстанавливать поврежденные сосуды сетчатки по сравнению с группой животных, потреблявших меньшее количество омега- 3-ДЦ-ПНЖК. Аналогичный эффект был получен при увеличении содержания омега-3-ДЦ-ПНЖК в организме 52 животных с помощью молекулярногенетических методов. Исследователи указывают, что ретинопатия у мышей имеет характеристики, сходные с ВМД. Скоро в детской больнице Бостона начнется клиническое исследование пищевых добавок с повышенным содержанием омега-3-ДЦ-ПНЖК у недоношенных детей, у которых повышен риск развития ретинопатии недоношенных. Лютеин и зеаксантин В сентябре 2007 г. было опубликовано другое исследование в рамках проекта AREDS, где было показано снижение на 35% риска развития неоваскулярной ВМД при высоком потреблении с пищей каротеноидов — лютеина и зеаксантина. Также у этих пациентов (по сравнению с людьми, потреблявшими продукты с низким содержанием каротеноидов) на 55% был снижен риск развития географической атрофии и на 27% — больших и средних друз. Исследователи не обнаружили связи между ВМД и потреблением витаминов Е и С, а также общих каротеноидов. Результаты опубликованы в Archives of Ophthalmology (September 2007; 125:1225- 1232). Лютеин и зеаксантин обнаруживаются в желтых и темных листовых овощах. Авторы отмечают, что три предыдущих исследования изучали связь между потреблением лютеина и зеаксантина и неоваскулярной ВМД; в двух исследованиях было обнаружено снижение риска развития ВМД, в одном — этой связи обнаружено не было. Авторы говорят о возможных биологических механизмах, посредством которых каротеноиды могут снижать риск развития ВМД: фильтрация коротковолновой части спектра, которая вызывает фотохимическое повреждение сетчатки, а также снижение активных форм кислорода. Доктор СанДжиованни: «Лютеин и зеаксантин предотвращают запрограммированную смерть клетки» (см. Investigative Ophthalmology and Vision Science, November 2007; 48: 5168-5177). Роль пищевых углеводов Недавно опубликованное проспективное исследование, также основанное на материале AREDS (3 977 пациен- тов), показало, что повышенное содержание в пище рафинированных углеводов связано с повышенным риском развития ВМД. Это первое проспективное исследование, исследующее данный вопрос. Результаты опубликованы в American Journal of Clinical Nutrition (October 2007; 86:1210-1218). За восемь лет наблюдений был доказан более высокий риск прогрессирования ВМД у людей, которые употребляли продукты с высоким гликемическим индексом. Данная корреляция была особенно сильной у людей с большими друзами или друзами средней величины, но большой распространенности: у них риск дальнейшего прогрессирования ВМД при употреблении продуктов с высоким гликемическим индексом был выше на 17%. По оценке исследователей, при употреблении в этой группе пищи с низким гликемическим индексом развитие ВМД произошло бы только в 7,8% случаев. Продукты с высоким гликемическим индексом (хлеб, белый рис) вызывают резкие колебания содержания глюкозы в крови. Напротив, продукты с низким гликемическим индексом (коричневый рис, хлеб из цельной пшеницы) приводят к более стабильной гликемии. Новые исследования По словам доктора СанДжиованни, для проекта AREDS2 набор пациентов проведен наполовину. AREDS2 представляет собой рандомизированное исследование с двойным слепым контролем эффективности приема лютеина, зеаксантина и омега-3-ДЦ-ПНЖК в предотвращении далеко зашедшей ВМД и прогрессирования катаракты. За более подробной информацией следует обращаться на веб-сайт www.nei.nih. gov/areds2/. Основное отличие AREDS и AREDS2 в том, что исследование вышеперечисленных компонентов будет проводиться с использованием плацебо и двойным слепым контролем, это существенно повышает достоверность исследования. Работа будет продолжаться в течение пяти лет, с возможностью продления срока наблюдени. Доктор John Paul SanGiovanni, M.D. jpsangio@nei.nih.gov Новое в офтальмологии . 3.2008 В США развернулась дискуссия по поводу оценки результатов исследования эндофтальмитов, проведенного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов Шерил Гутман, Новый Орлеан Результаты мультицентрового исследования Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) по изучению эндофтальмитов после хирургии катаракты и, в частности, данные по использованию внутрикамерных антибиотиков вызвали интерес у американских хирургов. Однако европейское исследование пока не оказало существенного влияния на практику американских коллег. По мнению участников катарактального симпозиума, проводимого в рамках ежегодного конгресса Американской академии офтальмологии (ААО), целый ряд факторов – удовлетворенность существующими подходами к профилактике данного осложнения и отсутствие «идеального» антибиотика для внутрикамерного введения, обусловливают неоднозначное отношение и даже скепсис американских специалистов к рекомендациям Европейского общества. Профессор Дэвид Чанг, университет Калифорнии (г. Сан-Франциско, США) представил результаты он-лайн-опроса членов Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ASCRS), в котором изучались применяемые ими протоколы профилактики эндофтальмита. Опрос проводился в январе 2007 г. среди 1 312 участников. Хирурги из США были в большинстве (69%). 16% опрошенных хирургов сообщили, что использовали антибиотики внутрикамерно еще до опубликования предварительных результатов европейского исследования. И только 7% из них стали использовать внутрикамерное введение после обнародования Новое в офтальмологии . 3.2008 данных Европейского общества. В но- и не подтвержден результатами специябре в ходе опроса участников сессии альных исследований, предполагается, Американской академии офтальмоло- что данный вариант профилактики энгии была отмечена тенденция к росту дофтальмита с помощью инстилляцихирургов, использующих антибиотики онного введения антибиотиков является внутрикамерно, – 17%. С другой сто- эффективным и безопасным. роны, 70% опрошенных на сессии хиВ исследовании ESCRS до операции рургов не применяли этот метод профи- и начиная с первого дня после опералактики эндофтальмита. ции использовался другой антибиотик Большинство опрошенных проявля- – левофлоксацин. По данным нашего ют определенный интерес и считают, что опроса, левофлоксацин применяется необходимо иметь готовые антибиоти- только 3% хирургов. И только 33% соки широкого спектра действия для вну- общили, что они выжидали одни сутки трикамерного введения (54%). 11% не после операции, чтобы начинать закасчитают это необходимым, 35% — не пывать антибиотики». Профессор Чанг отметил, что в определились в своем мнении. О выодной из контрольных групп европейсоком интересе хирургов говорит тот факт, что 82% участников опроса со- ского исследования антибиотик вообще общили, что при наличии готового ан- не использовался. Такой подход отметибиотика для внутрикамерного введе- чен только у 12% участников американния по разумной цене они бы стали его ского опроса. Цефуроксим не является использовать. популярным препаратом среди америПрофессор Чанг указал на необхо- канских хирургов. Наиболее часто исдимость осторожной оценки результатов пользуется ванкомицин (61%) – в инъопроса, учитывая вероятность неточно- екциях или в ирригационном растворе. стей и ошибок. Имея в виду вышеска- Только 6% опрошенных вводили цефузанное, проф. Чанг проанализировал роксим внутрикамерно. причины того, почему результаты евроЕще одно обстоятельство, которое пейского исследования пока не нашли останавливает хирургов осуществлять широкого применения в практике. Одна профилактику эндофтальмита, – это из основных – различие в протоколах, редкость данного осложнения. По даниспользованных в исследовании и ре- ным опроса, 90% хирургов сообщили ально применимых на практике. о менее чем 0,1% частоте эндофтальПрофессор Чанг: «По данным наше- мита в своей клинической практике. го опроса, чаще всего (81%) хирурги И только 3% сообщили о частоте в используют фторхинолоны четвертого 0,3%, которая соответствует частоте энпоколения – моксифлоксацин и гатиф- дофтальмита в европейском исследовалоксацин. Их начинают закапывать за нии и отмечалась в группе, не получавтри дня до операции (90%), затем не- шей цефуроксим внутрикамерно. посредственно после операции (66%) и На вопрос, почему вы не вводите в раннем послеоперационном периоде цефуроксим внутрикамерно, 89% отве(98%). Хотя такой метод использования тили, что необходимы дополнительные не является официально одобренным исследования. Как отметил профессор 53 EUROTIMES ЭНДОФТАЛЬМИТ Чанг, европейское исследование не дает ответ на следующие важные вопросы: насколько внутрикамерное введение цефуроксима столь же или более эффективно, чем обычные капельные антибиотики. Если он применяется в сочетании с местными антибиотиками, лучше ли это, чем просто капельное использование антибиотиков? Остаются нерешенными проблемы риска внутрикамерного введения и стоимости антибиотика. 45% респондентов в опросе американского общества ASCRS и 35% на сессии Американкой академии офтальмологии упомянули проблему риска. В опросе ASCRS 17% специалистов, не использующих антибиотик внутрикамерно, отметили его стоимость. Профессор Чанг: «Похоже, что опасение из-за возможных осложнений при внутрикамерном введении антибиотика действительно существует. 14% хирургов, использующих приготовленный ex tempore препарат, упомянули о возникших осложнениях в связи с его введением в переднюю камеру». В следующем докладе доктор Томас Лизеганг согласился с тем, что пока отсутствуют убедительные доказательства преимуществ внутрикамерного введения антибиотика по сравнению с капельными противомикробными препаратами, распространенными на территории США. По последним опубликованным данным, в среднем эндофтальмит возникает через 9,6 дней после операции. Таким образом, важно 54 применять антибиотик по ходу послеоперационного заживления роговицы, а не внутрикамерно на операционном столе. Доктор Лизеганг отметил, что капельно антибиотики применялись для профилактики эндофтальмита десятилетиями, несмотря на отсутствие проспективных рандомизированных исследований, доказывающих их эффективность. В нескольких исследованиях, оценивавших эффективность инстилляций антибиотиков, цифры эндофтальмита были такими же и даже меньшими по сравнению с европейским исследованием ESCRS. Ранее было также показано, что при закапывании антибиотика концентрация бактерий на поверхности глаза уменьшается, а сами препараты проникают в роговицу и влагу передней камеры. Доктор Лизеганг: «Внутрикамерное введение антибиотика может быть эффективным при интраоперационном обсеменении и в этом случае является профилактикой эндофтальмита. Однако для сравнения этой методики с другими методами профилактики необходимы дальнейшие исследования. Необходимо определиться с оптимальным препаратом и дозой, а также способом и локализацией аппликации. Также во избежание ошибок в разведении препарата нужно разработать соответствующий протокол». Во время дискуссии доктор Роджер Стайнерт подчеркнул, что среди хирургов существуют разнообразные мнения по поводу оптимального способа профилактики эндофтальмита. Для каждого способа имеются свои аргументы. Хирурги продолжают использовать старый метод, если он эффективен. С другой стороны, все ждут появления «идеального» внутрикамерного антибиотика, но цефуроксим, с его точки зрения, к ним не относится. Доктора Стайнерт и Лизеганг напомнили собравшимся, что антибиотики — это только часть комплекса мер по профилактике эндофтальмита. «Очевидно, что антибиотики снижают частоту инфекций, но полностью их не предотвращают. Доктор Лизеганг сделал важное замечание по поводу роли других факторов, в частности, конструкции операционного разреза»,— сказал доктор Стайнерт. «Если мы обсуждаем только антибиотики, то упускаем другие важные факторы, провоцирующие развитие эндофтальмита. Для его эффективной профилактики необходим комплексный подход»,— в заключение отметил доктор Лизеганг. Д-р Roger F Steinert, MD steinert@uci.edu Д-р Thomas J Liesegang, MD tliesegang@mayo.edu Д-р David Chang, MD dceye@earthlink.net Примечание: Оплата за консультации, получаемая профессором Чангом от компаний «AMO» и «Alcon», жертвуется им на благотворительность. Новое в офтальмологии . 3.2008 Использование современных технологий позволяет существенно снизить потерю эндотелиальных клеток роговицы при хирургии катаракты Rudy Nuijits Роберт Эйнахан, Стокгольм Новое в офтальмологии . 3.2008 Сравнение торсионного и обычного режимов ультразвука • Рандомизированное исследование по сравнению торсионного и обычного УЗ • Торсионный: – Ниже продолжительность и энергия УЗ воздействия – Более быстрая реабилитация зрения – Меньшая потеря эндотелиальных клеток Потеря ЭК и ТДЭК (Токсическая деструкция эндотелиальных клеток) • Выраженный отек роговицы < через 24 часа после операции • Причины – Растворы местных антисептиков – Внутриглазные лекарства – Консерванты – Детергенты – Процессы стерилизации Courtesy of Rudy Nuijts MD По мнению д-ра Руди Нуитса из университетского госпиталя г. Маастрихта (Нидерланды), использование торсионного фако и вискоэластиков по методике «софт шелл» является одними из наиболее действенных мер профилактики, позволяющих до минимума свести потерю эндотелиальных клеток роговицы (ЭКР) при удалении катаракты. На каждом этапе операции по поводу катаракты у хирурга имеется возможность предпринять ряд мер, оптимизирующих потерю ЭКР. К ним можно отнести использование современных факосистем, расходных материалов и вариантов техники, учитывающих особенности клинического состояния пациента, его возраста, плотности катаракты и наличия сопутствующей патологии роговицы, отметил д-р Нуитс в своем докладе на XXV конгрессе ESCRS, который прошел в сентябре 2007 года в Стокгольме. По литературным данным, потеря ЭКР после операции по поводу катаракты варьируется от 4%, отмеченных в ряде краткосрочных исследований, до 25%, о чем сообщено в одной из опубликованных работ (Bourne et al., Ophthalmology 1994; 101; 1014); в ней срок наблюдения за пациентами составил 10 лет. В указанном исследовании операции выполнялись по методу традиционной экстракапсулярной экстракции (ЭЭК), в ходе операции вискоэластические препараты не применялись. Д-р Нуитс отметил, что при использовании современной техники фако и применении вискоэластиков (ВЭ) потеря ЭКР не превышает таковую после ЭЭК. 55 EUROTIMES ЭНДОФТАЛЬМИТ Факоэмульсификация и потеря эндотелиальных клеток Сравнение коаксиальной и двуосевой Число глаз Потеря эндотелиальных клеток через 3 месяца (%) Коаксиальная Двуосевая Нет разницы в потере ЭК между коаксиальной и двуосевой факоэмульсификации. Для обоих методов уровень ЭК колебался в пределах 5-12%. Он также процитировал проспективное рандомизированное исследование, в котором ученые сравнили потерю эндотелия после факоэмульсификации и ЭЭК у 500 пациентов и не отметили статистически значимой разницы показателей между группами (Bourne et al., Ophthalmology 2004; 111; 679). В среднем потеря ЭКР через год после операции составила 10% в обеих группах, однако после факоэмульсификации у пациентов с более плотным ядром потеря клеток была существенно выше, чем при ЭЭК (18,9% по сравнению с 11,8% соответственно). Факторы, связанные с большей потерей клеток, включали твердость катаракты, возраст пациента, разрыв задней капсулы в ходе операции и выпадение стекловидного тела. Использование модуляций УЗ позволяет улучшить результаты операций При использовании факоэмульсификации наиболее важным фактором, обуславливающим сохранение прозрачности роговицы в раннем послеоперационном периоде, является суммарная энергия ультразвука, затраченная для фрагментации ядра, отметил д-р Нуитс. Именно поэтому во всех современных факосистемах имеется возмож56 ность генерации модулированных ультразвуковых колебаний, что позволяет снизить энергию УЗ путем изменений характеристик рабочего цикла колебаний УЗ иглы либо видоизменения интервалов между импульсами УЗ, что характерно для режима microburst. Недавно фирма Алкон предложила технологию, реализованную в новой рукоятке для факоэмульсификатора – OZIL. При ее использовании генерируются как продольные, так и ротационные (торсионные) колебания УЗ иглы. Такое сочетание позволило снизить силу отталкивания фрагментов хрусталика от среза УЗ иглы, что отмечено в ряде случаев при продольных колебаниях УЗ иглы. Данная технология позволяет повысить эффективность использования ультразвука при операции и снизить травму ЭКР. В рандомизированном исследовании, в котором сравнивали технику стандартной и торсионной факоэмульсификаций, было отмечено, что использование последней характеризовалось снижением УЗ энергии, необходимой для удаления катаракт при всех вариантах твердости ядра хрусталика. Более того, торсионное фако обеспечивало ускоренную зрительную реабилитацию и сопровождалось существенно меньшей потерей эндотелиальных клеток – 12,5% по сравнению с 19,1% при традиционной факоэмульсификации с продольными колебаниями УЗ иглы (Liu et al., JCRS 2007; 33: 287). Ирригационные растворы Д-р Нуитс также коснулся в своем докладе вопроса наиболее полного соответствия композиции ирригационного раствора составу камерной влаги. По его мнению, состав раствора намного более важный фактор поддержания плотности ЭКР, чем время ирригации. Он также отметил, что стандартный раствор БСС и раствор Рингера не содержат ключевых компонентов, содержащихся во внутриглазной жидкости и необходимых для минимизации эндотелиальной травмы. В частности в них отсутствует бикарбонат, который представляет собой естественную буферную систему, а также глюкоза – источник энергии для клеток. Кроме того, раствор Рингера имеет значительно более низкие значения рН и осмолярности, чем внутрикамерная влага. Оптимизированный раствор БСС (БСС плюс производства компании Алкон) содержит бикарбонат, глюкозу и глютатион в концентрациях наиболее близких к камерной влаге. Его рН и осмолярность также приближены к составу внутрикамерной влаги. Вследствие этого раствор БСС плюс способствует сохранности эндотелиального монослоя и прозрачности роговицы при наличии у пациента сопутствующей патологии или при затянувшейся операции. Клинические исследования, подтверждающие эту точку зрения, проведены д-ром Антониа Джуссен и соавторами (Joussen et al., JCRS 2000; 26: 392), которые определили, что толщина роговицы после операции по поводу катаракты при использовании раствора Рингера увеличивается на 4,2%, а при использовании р-ра БСС плюс – всего на 1,9%. Однако д-р Нуитс также отметил, что авторы другого проспективного рандомизированного исследования (Kiss et al., JCRS 2003; 29: 733), в котором паНовое в офтальмологии . 3.2008 EUROTIMES циенты одной группы использовали вискоэластик Ocucoat (производства компании Бауш энд Ломб) и раствор Рингера, а другой – Viscoat (производства компании Алкон) и БСС плюс, не наблюдали статистической разницы в степени отека роговицы в раннем послеоперационном периоде и в потере ЭКР через три месяца после операции. Другой аспект факоэмульсификации, который оказывает влияние на потерю ЭКР – это стерилизация инструментария. Так, канюли малого диаметра могут содержать в своем просвете остатки моющих веществ и детергентов. Эти вещества могут индуцировать токсическую деструкцию ЭКР, сопровождающуюся выраженным отеком роговицы. Остатки вискоэластика также могут способствовать осаждению токсических субстанций в канюлях. «Наиболее оптимальным представляется ограничение использования многоразовых инструментов, информирование персонала операционной о возможных осложнениях и четкое следование технологии промывки и стерилизации инструментария», — подчеркнул д-р Нуитс. Вискоэластики и техника «софт шелл» Вискоэластические препараты (ВЭ), которые используют в ходе хирургии катаракты, также влияют на степень повреждения клеток эндотелиального монослоя роговицы. Так, например, дисперсивные ВЭ с низкой вязкостью обеспечивают защиту от повреждения клеток пузырьками воздуха в силу из способности адгезироваться к эндотелию. Однако ВЭ с низкой вязкостью не способны столь эффективно поддерживать постоянство глубины передней камеры глаза, как это делают когезивные ВЭ, кроме того, их сложнее вымыть из глаза по завершении операции. Именно поэтому д-р Стив Аршинов в 1999 году предложил технику введения вискоэластиков, названную им «софт шелл». Характерной особенностью данной техники является одновременное использование дисперсивного и когезивного Новое в офтальмологии . 3.2008 ЭНДОФТАЛЬМИТ ВЭ, что облегчает выполнение основных этапов операции и повышает безопасность операций по поводу катаракты, в особенности с позиции защиты ЭКР. При технике «софт шелл» хирург в первую очередь инъецирует в переднюю камеру дисперсивный ВЭ, а затем под него вводит когезивный ВЭ, что способствует равномерному распределению слоя первого препарата по всей внутренней поверхности роговицы. На этапе УЗ факоэмульсификации ядра слой когезивного препарата достаточно быстро вымывается, в то время как дисперсивный препарат продолжает оказывать свое протекторное действие. После удаления ядра и вымывания хрусталиковых масс передняя камера и капсульный мешок заполняются когезивным препаратом, что позволяет стабилизировать объем передней камеры; в центр капли когезивного препарата вводится дисперсивный ВЭ, обеспечивающий более легкое и плавное разворачивание ИОЛ в капсульном мешке. Дисперсивный вискоэластик, инкапсулированный в слое когезивного препарата, значительно легче удаляется по завершении операции, минимизируя возможность послеоперационной гипертензии. Д-р Нуитс процитировал одно из исследований, в которое вошли 57 пациентов с катарактами высокой плотности (3-5-й степени по классификации Эмери-Литтла). Потеря ЭКР после фако составила 6,4% при использовании техники «софт шелл», в ходе которой использовали препараты Вискоат (Алкон) и Хеалон (АМО). В другой группе, в которой использовали исключительно Хеалон, данный показатель был равен 16,3% (р=0,0003) (Miyata, JCRS 2002; 28: 1546-1550). В еще одном исследовании, в которое вошли 230 пациентов с катарактой, были отмечены аналогичные результаты. Было показано, что при плотности катаракты, соответствующей 4-й степени по классификации LOCS, потеря ЭКР в результате использования техники «софт шелл» и препаратов Вискоат (Алкон) и Hyal-2000 (LG Life Sciences, Индия) составила 12,2% против 20% при использовании одного из препаратов контрольной группы (Вискоат, Провиск или Hyal-2000). Недавно компания АМО вывела на рынок вискоадаптивный препарат Healon 5, обладающий одновременно когезивными и дисперсивными свойствами. Это позволяет ему сочетать характеристики когезивного ВЭ по поддержанию объема и глубины передней камеры и дисперсивного препарата по способности адгезии к клеткам и защиты роговицы от ирригационной травмы. Преимуществом препарата является также и то, что нет необходимости использовать в ходе операции несколько шприцев с ВЭ. Опубликованные к настоящему моменту исследования расходятся в результатах степени защиты ЭКР при использовании вискоадаптивного ВЭ. В одном проспективном рандомизированном исследовании, в которое вошли 74 глаза, потеря ЭКР была существенно ниже при использовании в ходе операции препарата Healon 5 (6,2 %), чем при применении препарата Вискоат (15,4 %) (Holzer et al., JCRS 2001; 27: 213). Однако в другом рандомизированном исследовании на 157 глазах существенной разницы в потере клеток эндотелия роговицы при использовании препаратов Healon и Healon 5 обнаружить не удалось (Oshika et al., JCRS 2004; 30: 357). Роль техники операции Величина и расположение разреза также могут оказывать влияние на плотность ЭК в послеоперационном периоде. В одном из исследований было показана несколько меньшая потеря ЭКР при использовании 3,5-мм роговичного тоннеля по сравнению с 5,0 мм (Dick, JCRS 1996; 22: 63). В другом исследовании была показана меньшая потеря клеток при 5,5-мм склеро-корнеальном тоннельном разрезе по сравнению с 3,5-мм роговичным разрезом (Beltrame et al., JCRS 2002; 28: 118). Ученые, проводившие третье исследование, не выявили разницы в по57 EUROTIMES ЭНДОФТАЛЬМИТ тере ЭКР между склеро-корнеальными тоннельными разрезами, расположенными на 12 часах и с височной стороны (Walkow et al., JCRS 2000; 26: 727). Д-р Нуитс считает, что «использование склеральных тоннельных разрезов у пациентов с более высоким риском повреждения ЭКР представляется оправданным». Что же касается техники фрагментации ядра, то лишь в одном из целого ряда подобных исследований была отмечена разница в потере ЭКР при использовании техники «фако чоп» (4,7%) и «разделяй и властвуй» (13,8%) (Pirazzoli, 1996). В других исследованиях потеря клеток в исследуемых группах была сравнимой и варьировалась от 7 до 10%. Подобно этому целый ряд исследователей не нашли существенной разницы в потере ЭКР при коаксиальной и биаксиальной факоэмульсификации. При использовании обеих техник в среднем потеря клеток варьировалась от 5 до 12%. Некоторые сопутствующие заболевания, в частности cornea guttata и дистрофия роговицы Фукса, являются факторами, предрасполагающими к повышенной потере клеток эндотелия роговицы после экстракции катаракты. При сборе анамнеза у данной категории пациентов целесообразно всегда задавать вопрос о том, испытывают ли они колебания зрения в течение дня. При осмотре пациентов на щелевой лампе хирургу следует обращать внимание на наличие отека эпителия роговицы и стромальных складок. Кроме того, следует оценить плотность ядра хрусталика и обсудить с пациентом возможность декомпенсации роговицы в послеоперационном периоде. В таких случаях д-р Нуитс особенно рекомендует использовать технику введения ВЭ «софт шелл». Что касается дистрофии Фукса, то в большинстве современных руководств рекомендуется проводить тройную процедуру (сквозная кератопластика, экстракция катаракты, импланта- ция ИОЛ) в тех случаях, когда толщина роговицы в центе превышает 600 мкм. Однако по результатам недавно проведенного исследования (Seitzman et al., Ophthalmology 2005; 112: 441) можно сделать вывод о том, что даже при такой толщине роговицы риск ее декомпенсации в послеоперационном периоде относительно невелик. Авторы заключили, что пороговая величина, соответствующая 640 мкм, представляется оптимальной для вынесения решения о проведении сквозной кератопластики. «Хирургия катаракты у пациентов с дистрофией Фукса может быть вполне успешной в тех случаях, когда хирург тщательно проанализировал до операции все факторы риска. Использование современных технологий факоэмульсификации представляется нам более щадящим при катарактах с ядрами высокой твердости, а методика «софт шелл» и раствор БСС плюс более эффективно защищают эндотелий роговицы при высоком риске декомпенсации роговицы»,— заключил д-р Нуитс. Rudy Nuijts rnu@soog.azm.nl Риск развития стерильного эндофтальмита после интравитреального введения триамцинолона Шерил Гутман, Форт Лаудердейл Вопреки ожиданиям, удаление консерванта из раствора триамцинолона ацетонида, предназначенного для интравитреальных инъекций, полностью не устраняет риск развития асептического эндофтальмита. Как было доложено на ежегодной конференции Ассоциации по исследованиям в области физиоло58 гии зрения и офтальмологии (ARVO), при развитии данного осложнения может иметь значение ряд других факторов риска. Несколько групп витреоретинальных специалистов сообщили о случаях развития эндофтальмита после интравитреальной инъекции триамцинолона ацетонида (ИТА). Их данные свидетельствуют о возможном участии и Jon Jonisch Mehryar Taban других факторов риска развития асептического эндофтальмита. Были приведены аргументы «за» и «против» использования консерванта в растворе кортикостероида. Доктор Дэниел Рот, доцент кафедры офтальмологии медицинской школы «Роберт Вуд Джонсон» (г. Нью Брунсуик, штат Нью Джерси, США), провел с коллегами ретроспективный анализ медиНовое в офтальмологии . 3.2008 EUROTIMES цинских карт всех пациентов, которым проводилась ИТА с препаратом, не содержавшим консерванта, во второй половине 2006 г. Было проанализировано 444 пациента, в общей сложности получивших 502 инъекции. Раствор для инъекций забирался из флаконов, содержащих однократную дозу препарата. После инъекции у 11 пациентов (11 инъекций) возникла воспалительная реакция, что составило 2% от общего количества ИТА. Доктор Рот: «Согласно литературным данным, после инъекции «Кеналога40» (40 миллиграмм) частота стерильного эндофтальмита равна в среднем 1% (но может достигать и 6%). Мы были удивлены, когда обнаружили значительное количество случаев стерильного эндофтальмита после ИТА препаратом, не содержащим консерванта. Таким образом, по нашим данным, консервант нельзя считать единственным провоцирующим фактором, ответственным за развитие воспаления». Несмотря на снижение вероятности стерильного воспалительного процесса после исключения консерванта, данная мера проблему полностью, к сожалению, не решает. Офтальмологи должны предупреждать пациентов о возможности такого осложнения и уметь дифференцировать стерильный и истинный инфекционный эндофтальмит. На восьми из 11 глаз, на которых возник стерильный гипопион, он не был представлен скоплением частиц триамцинолона в передней камере. У четырех пациентов воспалительная реакция была умеренной, у семи пациентов – была такой степени выраженности, что не позволяла провести детальную офтальмоскопию. У двух из этих семи пациентов с целью исключения инфекционного эндофтальмита были взяты биоптаты из полости стекловидного тела. Кроме того, всем им был введен антибиотик интравитреально. Во всех случаях посевы были отрицательными, а исход лечения — благоприятным. Ни в одном случае не произошло потери максимально корригированной остроты зрения по сравнению с исходными зрительными функциями до инъекции. Новое в офтальмологии . 3.2008 ЭНДОФТАЛЬМИТ Показания к ИТА включали диабетический макулярный отек (48%), окклюзию вен сетчатки (27%), недиабетический кистозный отек макулы (КОМ, 21%) и возрастную макулярную дегенерацию (ВМД, 4 %). Семь (64%) из 11 глаз, у которых развился стерильный эндофтальмит, получали ИТА вследствие недиабетического КОМ, развившегося после хирургии катаракты или витрэктомии. Доктор Рот: «На таких глазах развитие КОМ говорит о предрасположенности к воспалению и повышенному риску развития стерильного эндофтальмита после ИТА». На некоторых глазах, на которых развился эндофтальмит, имелись и другие факторы риска. Восемь глаз были артифакичными, из них у четырех ранее в ходе операции произошел разрыв задней капсулы, у трех – была проведена витрэктомия. Доктор Рот: «На глазах с дефектом задней капсулы или после витрэктомии имеется особая предрасположенность к развитию так называемого «псевдоэндофтальмита», когда мы отмечаем миграцию частиц триамцинолона в переднюю камеру, которые формирут нечто подобное гипопиону. Однако в наше исследование вошли также факичные и артифакичные глаза с интактной задней капсулой. Во всех случаях можно было идентифицировать воспалительную реакцию в передней камере, определялись взвесь частиц препарата, витреит и интраретинальное кровоизлияние». После случайно отмеченного увеличения случаев стерильного эндофтальмита у пациентов после интравитреальной инъекции Кеналога, исследователи из клиники «Норт Шор Лонг Айленд», штат Нью Йорк (США), провели ретроспективный анализ медицинских карт всех пациентов, которым выполняли интравитреальные инъекции Кеналога с 1 мая 2005 г. по 31 июля 2005 г. Ими было проведено сравнение с частотой стерильного эндофтальмита за трехмесячный период в 2006 г. Во всех случаях показанием к данному виду лечения был макулярный отек, возникший на фоне ВМД, артифакии, окклюзии вен или диабетической ретинопатии. Вводили нефильтрованный препарат – Кеналог в дозе 4,0 мг/ 0,1 мл (забор препарата из одноразового флакона). Использовали достаточно строгий критерий по определению стерильного эндофтальмита, который расценивался как витреит с фибриноидной реакцией в передней камере и/или гипопион. За период 2005 г. стерильный эндофтальмит был отмечен в одном случае из 86. В 2006 г. частота развития эндофтальмита увеличилась почти в девять раз – в девяти случаев (9,7%) из 97. Из этих девяти случаев в шести у пациентов была артифакия. Предупреждение FDA относительно Кеналога Доктор Джон Джониш сообщил «Евротаймс» следующее: «Раньше при интравитреальном введении Кеналога мы очень редко отмечали эндофтальмит. В 2006 г. произошло существенное увеличение случаев эндофтальмита, которое было зарегистрировано и другими специалистами за тот же период времени. Мы обратились в FDA и в компанию-производитель («Бристоль – Майерс – Сквибб»). В декабре 2006 г. компания выпустила рекомендацию для офтальмологов не применять Кеналог для интравитреальных инъекций. Однако причина такой вспышки стерильного эндофтальмита остается невыясненной». С целью выяснения этиологии были исследованы образцы флаконов из тех же партий, которые использовались в клиниках, на инфицирование: выполнялись исследования по Граму, посевы на бактериальную и грибковую микрофлору, анализ на эндотоксины. Результаты всех тестов были отрицательными. Начиная с сентября 2006 г. витреоретинальные хирурги перешли на использование раствора триамцинолона ацетонида, не содержащего консервантов. У доктора Джониша сложилось мнение, что в результате частота стерильного эндофтальмита уменьшилась. Через год, после сбора данных, он 59 EUROTIMES ЭНДОФТАЛЬМИТ с коллегами планирует провести полный анализ. Он отметил, что даже после перехода на новый раствор появляются сообщения о случаях стерильного эндофтальмита: «На глазах, которые получали интравитреально Кеналог и где впоследствии развился стерильный эндофтальмит, была выдвинута гипотеза о консерванте как этиологическом факторе воспаления. Однако учитывая данные о возникновении того же осложнения после инъекции триамцинолона, не содержащего консерванта, данное предположение выглядит упрощением проблемы. Этиология процесса окончательно пока не выяснена». Основываясь на ретроспективном анализе данных пациентов, получавших интравитреальные инъекции триамцинолона с или без консерванта, офтальмологи из Федерального университета г. Сан Паулу, Бразилия, полагают, что с точки зрения безопасности, раствор без консерванта более предпочтителен. Они пытаются доказать эту концепцию в ходе проспективного исследования. Проведенный ими ранее ретроспективный анализ включал 475 глаз (646 инъекций триамцинолона ацетонида): 577 инъекций – раствор без консерванта, 69 инъекций – нефильтрованный Кеналог. В одном случае был зарегистрирован инфекционный эндофтальмит. Неинфекционный эндофтальмит, который определялся как ложный гипопион или истинный гипопион с или без воспалительной реакции, который купировался на фоне кортикостероидной терапии, был отмечен в 12 случаях (1,9%) из 646. Однако частота была существенно выше на глазах после инъекции Кеналога по сравнению 60 с триамцинолоном (7,3% и 1,2% соответственно). На глазах после инъекции Кеналога также была более выражена воспалительная реакция. Во всех случаях присутствовал ложный гипопион и болевой синдром. После инъекции триамцинолона не было отмечено ни боли, ни покраснения. Как отметила доктор Джулиана Фрейр, учитывая ретроспективный характер исследования и неполное соответствие параметров групп, ими начато проспективное исследование, в котором пациенты с макулярным отеком различного генеза были рандомизированы — в одной группе проводится инъекция Кеналога, в другой — триамцинолона, не содержащего консервантов. В глазном институте «Коул» витреоретинальные специалисты провели ретроспективный анализ с целью идентификации случаев эндофтальмита (стерильного и инфекционного) после интравитреальных инъекций Кеналога. Была обнаружена связь между стерильным эндофтальмитом и наличием в анамнезе у пациента увеита. Анализ включал 310 глаз после инъекции Кеналога в дозе 4,0 мг/0,1 мл за период с 1 января до 30 сентября 2006 г. Показания к лечению включали ВМД, диабетическую ретинопатию, окклюзию сосудов и КОМ на фоне увеита. Эндофтальмит определялся как наличие признаков воспаления в полости стекловидного тела и в передней камере, возникших в течение 90 дней после инъекции. Эндофтальмит развился в шести случаях (1,9%). Все образцы стекловидного тела были стерильными. В некоторых случаях изучение анамнеза выявило ряд факторов риска развития стерильного эндофтальмита. Все глаза были артифакичными, в одном случае был дефект задней капсулы, у большинства пациентов были установлены заднекамерные ИОЛ, и лишь у одного – переднекамерная ИОЛ. В трех случаях отмечено проведение витрэктомии в анамнезе, в трех – повторные инъекции ИТА. Глаза с увеитом в анамнезе были представлены в группе в относительно большом количестве. Из 310 глаз у 20 в анамнезе отмечался увеит, из них стерильный эндофтальмит развился в 4 случаях (20%). В двух случаях эндофтальмит был на глазах без наличия исходного увеита (0,69%). Доктор Мехрар Табан: «Мы не можем исключить, что связь между увеитом и стерильным эндофтальмитом в нашем ретроспективном исследовании может быть случайной. Однако в такой связи есть определенная логика, т.к. на глазах с перенесенным увеитом имеется нарушение иммунореактивности». Учитывая данные этого ретроспективного исследования и значимость ИТА в лечении рефрактерного КОМ на фоне увеита, ученые полагают, что инъекции в этих случаях отменять нельзя. Пациентов с увеитом нужно предупреждать о повышенном риске осложнения и соблюдать особые меры предосторожности перед выполнением инъекции. Д-р Daniel B. Roth, M.D. rothretina@gmail.com Д-р Mehryar Taban, M.D. mtaban@jsei.ucla.edu Д-р Jon Jonisch, M.D. jjonisch@yahoo.com Д-р Juliana Freire, M.D. julianafreire00@yahoo.com Новое в офтальмологии . 3.2008 Изобретения Способ лечения гиперметропии высокой степени и астигматизма у детей и подростков с анизометропией Паштаев Н.П., Куликова И.Л., Иванова Т.Г., Косороткина Т.И. Патент РФ № 2308922 (27.10.2007) Для хи рур ги че с ко го ле че ния гиперметропии высокой степени и астигматизма при анизометропии сначала формируют роговичную эпителиальную крышку, используя трепан, тупой конец которого ориентируют на 12 часов. Воздействуют раствором алкоголя и с помощью шпателя отслаивают эпителий цельным микролоскутом. Лазерную абляцию производят с диаметром оптической зоны 6,5 мм и уменьшением дозы облучения в зависимости от исходных данных рефракции. После этого промывают роговицу охлажденным до 10°С сбалансированным раствором. Укладывают эпителиальный лоскут на место и накладывают охлажденную до 10°С мягкую контактную линзу. С первого дня послеоперационного периода на роговицу воздействуют слабыми магнитными полями и слабым импульсным светом до полной эпителизации, после чего контактную линзу удаляют. Способ достижения функционального результата хирургического лечения отслойки сетчатки Якимов А.П., Пашковский А.А., Зайка В.А. и др. Патент РФ № 2308921 (27.10.2007) Осу ще ств ля ют ба рь ер ную ла зерную коагуляцию сетчатки (длина волны 62 из луче ния — 564 нм) с мощ но стью воздействия 0,15-0,21 мВт, экспозицией 0,2 мс, при диаметре пятна 100200 мкм. Наносят 50-100 коагулятов с назальной стороны сетчатки в шахматном порядке в два ряда в форме подковы, обращенной в сторону диска зрительного нерва. Способ позволяет повысить функциональный результат лечения за счет уменьшения отека сетчатки в макулярной и перипапиллярной области, увеличить остроту зрения. гулята, парафовеально с захватом края аваскулярной зоны. Способ позволяет устранить процессы транссудации в области локального просачивания и предупредить появление новых очагов транссудации на всем протяжении макулярной области, сохранить и улучшить зрительные функции пациентов. Способ удаления халазиона Белый Ю.А., Терещенко А.В., Юдина Н.Н., Каплан М.А. Патент РФ № 2308919 (27.10.2007) Способ модифицированной субпороговой панмакулярной микрофотокоагуляции сетчатки при диабетическом макулярном отеке Балашевич Л.И., Чиж Л.В., Гацу М.В. Патент РФ № 2308920 (27.10.2007) Вначале выполняют тестовую коагуляцию сетчатки в наиболее удаленных от центра макулы участках отека, используя пакеты импульсов длительностью 0,2 с. Подбирают энергию до появления едва заметных ожогов. После чего экспозицию сокращают до 0,1 с. Затем проводят субпороговую микрофотокоагуляцию. При этом облучают пигментный эпителий сетчатки под или в непосредственной близости от источника локальной транссудации. Субпороговые коагуляты размещают с интервалом, равным диаметру коагулята, в два и более рядов концентрично вокруг источника просачивания в пределах всей зоны локального отека сетчатки. После чего проводят обработку всей площади макулы, свободной от отека. Коагуляты размещают в виде радиальных рядов с интервалом, равным диаметру коа- Халазион удаляют хирургическим путем. Образовавшееся ложе заполняют фотосенсибилизирующим (ФС) гелем, содержащим 0,1% ФС хлоринового ряда. После экспозиции 10-15 минут остатки геля удаляют и проводят облучение ложа лазерным излучением полями с длиной волны, соответствующей максимуму поглощения ФС светового излучения, с перекрытием соседних полей на 5% площади при плотности энергии 80-100 Дж/см2, чем достигается отсутствие грубого рубцевания в операционной зоне. Способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки Белый Ю.А., Терещенко А.В., Паршин В.С. и др. Патент РФ № 2308918 (27.10.2007) Про во дят ви т рэкто мию, уда ля ют заднюю гиалоидную мембрану и внутреннюю пограничную мембрану сетчатки в макулярной области. Выполняют тампонаду витреальной полости перфторорганическим соединением (ПФОС). Радиальную оптическую нейротомию Новое в офтальмологии . 3.2008 ИЗОБРЕТЕНИЯ (РОН) проводят с назальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне. После этого интравитреально выполняют панретинальную лазеркоагуляцию за пределами сосудистых аркад. Затем интравитреально облучают центральную и парацентральную зоны сетчатки низкоинтенсивным лазерным излучением с длиной волны 632633 нм, мощностью 5 мВт на торце световода при общем времени облучения 5-10 минут. Заменяют ПФОС на газ. В результате происходит восстановление гемодинамических показателей, рассасываются кровоизлияния, уменьшается отек сетчатки, расширяется поле зрения, улучшается острота зрения. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы Еричев В.П., Бессмертный А.М., Робустова О.В., Фатуллоева Н.Ф. Патент РФ № 2308917 (27.10.2007) Способ лечения глаукоматозной нейропатии Красногорская В.Н., Басинский С.Н., Трусова Л.Р. зы. Способ обеспечивает полноценное выполнение операции одним устройством, плавность и высокую скорость удаления внутриглазной среды. Патент РФ № 2308916 (27.10.2007) Вы пол ня ют опе ра цию си нуст рабекулоэктомии с задней трепанацией склеры, в области которой укладывают гемостатическую коллагеновую губку. В послеоперационном периоде в проекции трепанационного отверстия субконъюнктивально вводят лекарственный пре па рат Кортек син по 0,5 мл и проводят магнитолазеростимуляцию. Параметры воздействия: лазерное инфракрасное излучение, длина волны — 0,89 нм, частота — 5 Гц, мощность — 4 мВт; магнитная индукция — 10 Тл, время — 2 мин, площадь — 4 см2, непрерывный режим. Способ разрушения и удаления внутренних сред глаза – высокоскоростная механогидроэмульгация Способ лечения глаукоматозной оптической нейропатии Луцевич Е.Э. Патент РФ № 2308913 (27.10.2007) Для лечения оптической глаукоматозной нейропатии производят декомпрессию зрительного нерва путем введения в ретробульбарное пространство им план тата, ста биль но го по фор ме, в объеме, достаточном для смещения глазного яблока кпереди. Происходит уменьшение S-образного изгиба зрительного нерва в орбите, и увеличивается угол отхождения зрительного нерва у заднего полюса глаза, что обусловливает повышение качества трофических процессов в ретроламинарной части зрительного нерва. Епихин А.Н. Патент РФ № 2308915 (27.10.2007) Формируют поверхностный Т-образный склеральный лоскут основанием к лимбу. Производят два сквозных вертикальных разреза склерального ложа в его дистальной части. У основания склерального лоскута иссекают полоску трабекулярной ткани. Шпателем через сквозные разрезы осуществляют циклодиализ. Концы Т-образного лоскута заправляют в супрахориоидальное пространство. Способ позволяет получить стойкий гипотензивный эффект у больных с первичной открытоугольной глаукомой и предотвратить развитие цилиохориоидальной отслойки. Новое в офтальмологии . 3.2008 Изобретение применяется для восста нов ле ния зре ния при по мут не ниях оптических сред глаза. Для разрушения и аспирации внутренних сред глаза применяют одновременно, после до ватель но или со четан но четыре фактора, подаваемые посредством наконечника устройства: ирригацию потоком жидкости низкого давления, ги д ро эмуль га цию пото ком жид ко сти вы со ко го дав ле ния, меха но ф рагментацию механическим продольным и/или рота ци он ным воз дей ст ви ем фрезы и аспирацию вакуумом, адекват ным сум ме пото ков жид ко с тей. В зависимости от плотности разрушаемого вещества механическое воздействие проводят при скорости вращения фре зы от 2000 до 20000 обо ротов в ми нуту. При этом чис ло про дольных перемещений фрезы и количество впрысков потока жидкости высокого давления равно числу оборотов фре- Способ придания выразительности глазу Астахов Ю.С., Хапчаев Р.Т. Патент РФ № 2308907 (27.10.2007) С целью придания выразительности глазу в ходе косметической хирургии производят введение биологически инертного имплантата в виде нити в пространство между конъюнктивой и склерой, отстающее на 1,1-4,0 мм от места соединения конъюнктивы с роговицей. Использование данного изобретения позволит минимально травми ро вать глаз, и в случае жела ния пациента имплантат может быть легко удален из глаза. 63 ИЗОБРЕТЕНИЯ Способ мономануального формирования борозд в ядре хрусталика во время операции ультразвуковой факоэмульсификации методом «вертикального грувинга» Паштаев Н.П., Никитин В.П., Батьков Е.Н. хрусталика с применением гиперпульсового режима работы факоэмульсификатора. Переднекамерная интраокулярная линза Способ лечения рефрактерной глаукомы Патент РФ № 2308908 (27.10.2007) Паштаев Н.П., Елаков Ю.Н., Батьков Е.Н. и др. Тахчиди Х.П., Шкворченко Д.О., Каштан О.В. и др. Патент РФ № 2308255 (20.10.2007) Патент РФ № 2308249 (20.10.2007) С целью безопасного удаления ядра хрусталика, уменьшения ультразвуковой энергии при интраокулярном применении, исключения послеоперационных осложнений выполняют введение расширяющейся иглы факонаконечника в переднюю камеру, затем переводят в более вертикальное положение и производят формирование борозд в проксимальном по отношению к основному операционному разрезу сегменте ядра С целью компенсации офтальмотонуса и повышения эффективности при хи рур ги че с ком ле че нии ре фрактерной глаукомы используют инфракрасное лазерное излучение с длиной волны 810 нм. Вначале проводят лазерную трансцилиарную контактную циклокоагуляцию. Затем формируют конъюнктивальный карман и выкраивают поверхностный прямоугольный склеральный ло с кут. Вы кра и ва ют и ис се ка ют глубокий треугольный склеральный лоскут с обнажением участка цилиарного тела (ЦТ). На обнаженный участок ЦТ наносят 0,1 мл гиалуроновой кислоты или метилцеллюлозы. Трансцилиарное дренирование задней камеры глаза выполняют при помощи лазерного излучения с длиной волны 810 нм, одним импульсом длительностью 5-7 с и мощностью 1,5 Вт до появления фильтрации водянистой влаги из задней камеры глаза. Данная линза предназначена для оптической коррекции осложненной афакии. Содержит оптическую часть и гаптические элементы. При этом гаптическая часть выполнена в виде Z-образных открытых петель с тремя изгибами и остроконечными фиксирующими элементами. Оси фиксирующих элементов находятся по отношению друг к другу под углом относительно центра ИОЛ и перпендикулярно углу передней камеры в точке фиксации, что позволяет повысить устойчивость положения ИОЛ в углу передней камеры глаза и снизить механическое давление на реактивные структуры. ЭТО ИНТЕРЕСНО Глаз ребенка 13 лет с увеитом (HLA-B27), родившегося 14 февраля 1994 г. Зрачок имеет форму сердца из-за развития задней синехии. J. Pediatric Ophthalmol. Strabismus 2008.– Vol. 45.– P. 64 64 Новое в офтальмологии . 3.2008 Медицинский путеводитель Линейка и комбинированный чоппер Rhein Medical, Inc. 5460 Beaumont Center Blvd. Suite 500, Tampa FL 33634 Tel.: 800-637-4346, 813-885-5050 Fax: 813-885-9346 E-mail: Info@RheinMedical.com Web: www.RheinMedical.com Миллиметровая линейка 24-го калибра #8-07157, разработанная в сотрудничестве с доктором Michael M. Henry, имеет маркеры, расположенные на расстоянии 10,0 мм друг от друга, и 5,0-мм точку. Комбинированные чопперы для вертикальной и горизонтальной фрагментации хрусталика сконструированы в сотрудничестве с докторами Barry S. Seibel (вертикальный) и David F. Chang (горизонтальный). Инструменты выпускаются для работы правой (#8-14564-R) и левой (#8-14564-L) руками. Ophthalmology Times 2008.– Vol. 33.– No 1.– P. 3 Интраокулярная линза COMICS CROMA-PHARMA GmbH. Stockerauer Strasse 181 2100 Korneuburg, Austria Tel.: +43 2262/68468-0 Fax: +43 2262/68468-165 E-mail: office@croma.at Web: www.croma.at Монолитная гидрофильная акриловая интраокулярная линза COMICS Новое в офтальмологии . 3.2008 имеет диаметр оптической части 6,0 мм, общий диаметр – 13,0 мм. Опорные элементы прикреплены к оптике под углом 9°. Край оптической части имеет квадратную форму по окружности 360°. Линзу возможно имплантировать через операционный разрез длиной 2,2 мм. Оптическая сила ИОЛ составляет от –10,0 до +42,0 дптр. EuroTimes 2008.– Vol. 13.– No 2.– P. 31 65 МЕДИЦИНСКИЙ ПУТЕВОДИТЕЛЬ Интраокулярная линза QUATRIX CROMA-PHARMA GmbH. Stockerauer Strasse 181 2100 Korneuburg, Austria Tel.: +43 2262/68468-0 Fax: +43 2262/68468-165 E-mail: office@croma.at Web: www.croma.at Асферическая монолитная гидрофильная акриловая интраокулярная линза QUATRIX заправлена в картридж инжектора. Диаметр ее оптической части составляет 6,0 мм, общий диаметр — 11,0 мм. Край оптической части имеет квадратную форму по окружности 360°. Опорные элементы прикреплены к оптике под углом 6°. Линзу возможно имплантировать через операционный разрез длиной 2,8 мм. Оптическая сила ИОЛ составляет от +10,0 до +30,0 дптр. Конструкция линзы обеспечивает ее стабильное положение в капсульном мешке любого диаметра. линзы лезвием. Для профилактики «сморщивания» ИОЛ во время разрезания предусмотрена дополнительная пластинка, фиксирующая линзу в наконечнике инструмента. Рассекатель возможно вводить в полость глаза через операционный разрез длиной 2,5 мм, он обеспечивает качественную фрагментацию ИОЛ перед ее удалением. Инструмент изготовлен из титана. EuroTimes. 2008.– Vol. 13.– No 2.– P. 31 Рассекатель эластичных интраокулярных линз Stolte Katena Products, Inc. 4 Stewart Court, Denville New Jersey 07834, USA Tel.: 973-989-1600, 800-225-1195 Fax: 973-989-8175 E-mail: globe@katena.com Web: www.katena.com Рассекатель эластичных интраокулярных линз Stolte (#K4-5565) имеет наконечник вогнутой формы в виде крючка для качественной фиксации ИОЛ и два «пальца» для обеспечения противодействия во время рассекания 66 J. Cataract Refract. Surg. 2008.– Vol. 34.– No 1 Новое в офтальмологии . 3.2008 МЕДИЦИНСКИЙ ПУТЕВОДИТЕЛЬ Рассекатель эластичных интраокулярных линз Katena Products, Inc. 4 Stewart Court, Denville New Jersey 07834, USA Tel.: 973-989-1600, 800-225-1195 Fax: 973-989-8175 E-mail: globe@katena.com Web: www.katena.com Для хирургов, предпочитающих рассекатель интраокулярных линз в форме ножниц, предложен новый инструмент (#K4-5571) для фрагментации эластичных ИОЛ. Рассекатель имеет стационарное нижнее лезвие и подвижное верхнее, что обеспечивает качественную визуализацию процесса рассечения ИОЛ в полости глаза. Лезвия имеют длину 6,0 мм и зазубренный край, что исключает вероятность соскальзывания линзы во время ее фрагмента- ции. Благодаря конструкции инструмента, обеспечивающей наличие длинного тонкого стержня, на котором расположены лезвия, рассекатель возможно вводить в полость глаза через операционный разрез длиной 2,5 мм. J. Cataract Refract. Surg. 2008.– Vol. 34.– No 1 11033 Москва, Золоторожский Вал, д. 11 стр. 21. Тел.: (495) 229-76-63. Факс: (495) 229-76-64. Новое в офтальмологии . 3.2008 67 МЕДИЦИНСКИЙ ПУТЕВОДИТЕЛЬ Авторефрактометр/ кератометр/тонометр Nidek Tonoref II Глазные капли Pataday Alcon Laboratories, Inc. Fort Worth, Texas 76134 Web: www.alcon.com Nidek Co., Ltd. International Division 3F Sumitomo Fudosan Hongo Bldg., 3-22-5 Hongo, Bunkyo-ku, Tokyo 113-0033, Japan Tel.: 81.3.5844.2641 Fax: 81.3.5844.2642 Web: www.nidek.co.jp, www.nidek.com, www.usa.nidek.com Новый компактный диагностический аппарат Nidek Tonoref II, совмещающий в себе функции авторефрактометра, автокератометра и бесконтактного тонометра, создан на основе применения высоких технологий, гарантирует оптимальную эффективность проведения исследований. Tonoref II обеспечивает высокую точность результатов благодаря использованию жидкокристалли- ческой системной карты SC-1700Pola, которая позволяет проводить широкий диапазон исследований по определению остроты зрения, а также получать поляризованные карты теста на бинокулярность зрения. EuroTimes 2008.– Vol. 13.– No 1.– P. 13 Глазные капли Pataday (0,2% раствор олопатадина гидрохлорида) предназначены для лечения пациентов с аллергическим конъюнктивитом. После однократной инстилляции препарата обеспечивается быстрое облегчение состояния. В ряде случаев отмечены аллергические реакции на составляющие глазных капель. Препарат рекомендован пациентам старше трех лет. Побочное действие: фарингит и «холодный» синдром (10% случаев), болевой синдром, «размытое» зрение, синусит и головная боль (5% случаев). Рекомендуемая суточная доза препарата – 1 капля в день. Ocular Surgery News. 2008.-Vol. 26.– No 3.– P. 2 стемой, использующей излучение твердотельного зеленого лазера. Управление системой Combo осуществляется с помощью джойстика. В настоящее время эта система является наиболее популярной на офтальмологическом рынке. Ocular Surgery News 2008. Vol. 26.– No 3.– P. 45 Конфокальный диагностический микроскоп Confoscan4 Nidek Co., Ltd. Tel.: 800-223-9044 Web: www.usa.nidek.com Лазерная система Combo Nidek Tel.: 800-23388-9044 Web: www.usa.nidek.com Компактная офтальмологическая лазерная система Combo включает зеленый (YC-1800) и ИАГ (GYC-1000) 68 лазеры. Система имеет эргономичный дизайн, удобна в работе. Длина волны излучения ИАГ-лазера составляет 635 нм, в его работе используется Д-импульсный режим, что обеспечивает качественный контроль стабильности импульсов. GYC-1000 является самой маленькой по размеру си- Конфокальный диагностический микроскоп Confoscan4 дает возможность выполнить микроскопическое исследование роговой оболочки, включая эндотелиальный слой, и пахиметрию даже при наличии помутнения роговицы. Гель-иммерсионный наконечник 40Х позволяет проводить исследование в течение 15 секунд, он обеспечивает получение прижизненной Новое в офтальмологии . 3.2008 МЕДИЦИНСКИЙ ПУТЕВОДИТЕЛЬ Автоклавы Rhein Medical, Inc. 5460 Beaumont Center Blvd. Suite 500, Tampa, FL 33634 гистологической картины, сканограммы роговицы, включая эпителиальный и эндотелиальные слои. Бесконтактный наконечник 20Х позволяет провести тщательное исследование эндотелия роговицы на расстоянии 12,0 мм. Площадь исследования составляет 1000 клеток. Автоматически проводится подсчет клеток и плотности эндотелиального слоя. Z-Ring обеспечивает выполнение пахиметрии с точностью до ±7 мкм с высокой степенью стабильности изображения, определение расположения слоев и структур роговицы, а также измерение толщины роговичного лоскута и остаточного роговичного ложа после лазерного кератомилеза in situ. Ocular Surgery News Vol. 26.– No 2.– P. 47 Новое в офтальмологии . 3.2008 Компактные паровые автоклавы бережно стерилизуют офтальмологический инструментарий. Специальный вcтроенный насос заполняет камеру аппарата отфильтрованным воздухом, что исключает возможность заражения. Ультратонкие кассеты обеспечивают быстрый нагрев и охлаждение инструментов. Tel.: 800-637-4346, 813-885-5050 Fax: 813-885-9346 E-mail: Info@RheinMedical.com Web: www.RheinMedical.com Автоклав модели #02-2000 имеет цикл стерилизации 6 минут, автоклав модели #02-5000 – 9 минут, он оснащен термическим принтером для возможности распечатки документации (#02-5001). Автоклавы оснащены автоматической кнопкой включения, удобны и просты в использовании. Ocular Surgery News 2008.– Vol. 26.– No 1.– P. 13 69 Конференции Съезды • Симпозиумы Всероссийская конференция Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России 23-25 мая 2008 г., г. Махачкала, Республика Дагестан П од эгидой Общества Офтальмологов России на базе ГУ НПО «Дагестанский Центр Микрохирургии глаза» с 23 по 25 мая 2008 года прошла научно-практическая конференция «Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России», участниками которой были представители офтальмологических клиник различных регионов России и врачи-офтальмологи Республики Дагестан. Конференция была посвящена вопросам совершенствования организации офтальмологической помощи в регионах России и развитию современных медицинских технологий лечения, диагностики и профилактики глазных заболеваний. Конференция началась с пленарных докладов председателя Общества Офтальмологов России, генерального директора ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», профессора Х.П. Тахчиди и Председателя Дагестанского отделения Общества Офтальмологов России, директора ГУ НПО «Дагестанский Центр Микрохирургии глаза», профессора А-Г.Д. Алиева. Научная программа конференции включала доклады по наиболее актуальным и современным вопросам офтальмологии. 70 Возможности и перспективы витреоретинальной хирургии 25G были представлены в докладе профессора Х.П. Тахчиди. С докладом о роли клинической аберрометрии и кератотопографии в рефракционной хирургии, выступил профессор Л.И. Балашевич (СанктПетербург). Ю.И. Кишкин (Москва) и М.Г. Колотов (Тамбов) поделились в своих докладах с клиническим опытом работы на эксимерлазерной установке «Микроскан». Ультрабиомикроскопическую оценку динамики состояния хирургически сформированных путей оттока после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии в своем докладе отразил д.м.н. Н.С. Ходжаев (Москва). О степени реальности дренажной микрохирургии глаукомы рассказал в своем докладе профессор В.П. Еричев (Москва). Оценку эффективности имплантации клапанного дренажа «Ahmed» у больных с вторичной неоваскулярной глаукомой дала И.Б. Ярахмедова (Махачкала). Современные аспекты лазерной хирургии глаукомы и лечения влажных форм ЦХРД были освещены Д.А. Магарамовым (Москва). О возможностях оптимизации и повышения качества офтальмологической помощи выступил директор КраснодарНовое в офтальмологии . 3.2008 КОНФЕРЕНЦИИ, СЪЕЗДЫ, СИМПОЗИУМЫ ского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» С.Н. Сахнов (Краснодар). С современными методами диагностики патологии глазного дна при помощи спектральной оптической когерентной томографии ознакомил в своем докладе профессор А.А. Шпак (Москва). Г.В. Братко (Новосибирск) доложила о комплексной консервативной терапии больных с эндокринной офтальмопатией. А.Г. Алиев (Махачкала) ознакомил в своем докладе с исследованиями о влиянии хирургического лечения пте- ригиума на топографию передней поверхности роговицы и аберрометрические показатели глаза. В рамках конференции работала выставка диагностического и офтальмохирургического оборудования фирм-спонсоров и партнеров. В работе выставки приняли участие ведущие фирмы-производители медицинских изделий и приборов для офтальмологии. После завершения научной части ответственный секретарь Общества офтальмологов России д.м.н. Н.С. Ходжаев и профессор Л.И. Балашевич тор- жественно вручили сертификаты спонсорам и партнерам конференции. Организаторами также была представлена вниманию участников конференции фотовыставка «Дагестан – страна гор», запечатлевшая колорит природы горного Дагестанского края. Интересной была и культурная программа конференции с экскурсионным выездом в самый южный город России – Дербент, город с 5000-летней историей. Гости и участники конференции посетили цитадель «Нарын-Кала» и другие достопримечательности древнего города. 8-й международный симпозиум глазной травмы 19-22 июня 2008 г., г. Вюрцбург, Германия 19 -22 июня 2008 года в г. Вюрцбург (Германия), состоялся 8-й интернациональный симпозиум, посвященный глазной травме. На симпозиуме присутствовало более 250 человек из различных стран мира (США, Голландия, Германия, Индия и т.д.). Российских офтальмологов представляли проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург), проф. Р.А. Гундорова, проф. Е.В. Ченцова, д.м.н. П.В. Макаров, к.м.н. О.Г. Оганесян и аспиранты И.С. Чернецкий, Д.Ю. Данилова). Новое в офтальмологии . 3.2008 Возглавляют интернациональное общество травматологов (ISOT RG) проф. Роберт Моррис (США), вицепрезидент проф. Ференц Кун (США). Гостеприимным был директор клиники университета Вюрцбурга проф. В. Шредер. На симпозиуме были охвачены практически все проблемы офтальмотравматологии: эпидемиология, спортивная травма, травма заднего отдела глаза, витрэктомия, ятрогенная травма, травма переднего сегмента глаза, осложнения, травматическая катаракта и другие вопросы. Особенностью симпозиума было выделение докладов Российских ученых в отдельную сессию (Climpse of Russia). Из России было представлено 5 докладов, из них 4 доклада сотрудниками отдела травм органа зрения Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и доклад проф. Э.В. Бойко. Кроме того, в других секциях прозвучали доклады Е.В. Ченцовой, 71 КОНФЕРЕНЦИИ, СЪЕЗДЫ, СИМПОЗИУМЫ Профессор Р.А. Гундорова с профессором Ф. Куном (США) (справа) и своим учеником Р. Грицюс из Литвы (слева). П.В. Макарова, О.Г. Оганесяна, а также представлен демонстративный постер по ожоговой болезни глаза. Доклады были посвящены ксенотрансплантации стволовых клеток при посттравматических изменениях глазного дна (проф. Е.В. Ченцова), хирургической обработке при тяжелой травме глаза (проф. Э.В. Бойко), микрохирургии сосудов глаза (проф. Р.А. Гундорова), два доклада, освещающих результаты исходов необработанных ранений заднего полюса глаза (проф. Р.А. Гундорова). В других сессиях были с интересом восприняты доклады О.Г. Оганесяна, Д.Ю. Даниловой по задней кератопластике при посттравматической потологии роговицы, аутолимбальная пересадка при тяжелых ожогах глаза – д.м.н. П.В. Макаров и аспирант И.С. Чернецкий, применение авастина при посттравматической патологии сетчатки (Е.В. Ченцова, Н.Л. Лепарская). Большой интерес вызвало сообщение проф. Куна по удалению магнитных инородных тел и роли магнитных полей, о которых 40 лет назад писал проф. Шоттер и единственный в офтальмологии стал доктором медицинских наук, защитив кандидатскую диссертацию. Ряд докладов был посвящен оптимальным срокам витрэктомии при пост72 сроки витрэктомии при травме, профилактическая криотерапия, профилактическое склеральное вдавление, профилактика антибиотиками, эндофтальмит, силикон, отслойка сетчатки, PVR, удаление магнитных инородных тел, гипотония. Спорные вопросы, которые были освещены проф. Ф. Куном, были обсуждены присутствующими офтальмологами. Нами произведена полная запись дискуссии, которая может быть представлена для ознакомления. В заключение, неожиданностью для нашей делегации явилось чествование проф. Р.А. Гундоровой оргкомитетом симпозиума в лице проф. В. Шредера. Отмечены ее заслуги перед всемирной офтальмотравматологией (она участвовала во всех Участники 8-го Международного симпозиума по глазной травме травматической патологии, спорным остался вопрос использования силикона при отслойке сетчатки (проф. А.Лук с соавт. из Германии). Обсуждались вопросы развития и борьбы с ПВР (проф. Вайцхауз из Мексики), гипотонический синдром (д-р Вайнбернер из Германии) и другие аспекты посттравматической патологии. Но особенностью симпозиума был заключительный день, когда была организована дискуссия за круглым столом, которая охватывала такие вопросы, как 8 симпозиумах Всемирного общества травматологов: Израиль, Индия, Мексика, Швейцария, Канада, Италия, Венгрия, Германия) и за 40 лет внесла своими учениками неоценимый вклад в развитие офтальмотравматологии. проф. Е.В. Ченцова, д.м.н. П.В. Макаров, к.м.н. О.Г. Оганесян Новое в офтальмологии . 3.2008
