ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ

005045)
На правах рукописи
ФАЙЗУЛЛАЕВА
Мухаббат Фозиловна
ПОВРЕЖДЕНИЕ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХПУЧКОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
У ДЕТЕЙ
14.01.17 - хирургия
14.01.19 - детская хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
О
I ['.'¡АН
2ш2
Душанбе - 2012
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали
ибни Сино и в отделении реконструкгивно-пластической микрохирургии Республиканского наз^ного центра сердечно-сосудистой хирургии МЗ РТ.
Научный руководитель:
действ, член. АН РТ, профессор
Усманов Негматулло Усманович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Азизов Азам Азизович
доктор медицинских наук, профессор
Абдурахимов Зубайдулло
Зиёдулоевич
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное 5^реждение «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В.
Петровского» РАМН
сЮ
Защита состоится «»С£_»
O S ^ 2012 г. в / О час на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино,
734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского
государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.
Автореферат разослан « / 6 »
Учёный секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
^2012 г.
Назаров Ш.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Верхняя конечность у детей является познавательным органом, которьш участвует в приобретении навьпсов, в физической и трудовой деятельности, чем объясняется частое его повреждение 3 0 % среди всех травм [Губов Ю.П. и соавт., 1989]. При травме верхних конечностей у детей частота повреждений сосудисто-нервных пучков (СНП)
составляет 1 8 , 4 % [HOBIHCOB Ю.В. и соавт., 1986]. Повреждения СНП верхних конечностей всегда сопровождаются нарушением целостности сухожилий из-за поверхностного расположения этих анатомичесюк структур.
При травмах верхних конечностей наблюдаются как изолированное повреждение сосудов ( 1 5 , 8 % ) и нервов ( 4 4 - 8 2 % ) [Болотцев O . K . , 1981; Дольницкий O . E . , Данилов A . A . , 1983], так и их сочетанное повреждеме, нередко сопровождающееся переломо-вывихами костей (14%) [Говенько
Ф.С., 1993]. При переломах костей плеча и предплечья одинаково часто
повреждаются срединный ( 2 8 - 6 0 % ) и локтевой ( 2 6 - 6 1 % ) нервы, а несколько реже - лучевой ( 1 1 - 1 5 % ) нерв. По данным различных авторов, от 19 до
49% случаев при чресмыщелковых переломах локтевого сустава у детей
вместе с нервами повреждаются и магастральные сосуды, причём в полоВ1ше случаев - плечевая артерия [Charles Е., 2 0 0 2 ; Sarah С., 2 0 0 6 ] .
Известно, что 1фи повреждешш нервов рука теряет свою функхщональную активность, а при повреждентг сосудов появляется угроза жизнеспособности конечности [Иван Б.М., Стефан Д.Б., 1981]. Согласно исследованиям, число сочетанных повреждений СНП верхних конечностей у детей за последние годы не имеет тенденцин к снижению, что свидетельствует об актуальности проблемы. На сегодняшний день проведено множество научных исследованш1, посвящённых проблемам СНП верхних конечностей, однако в этих работах не рассматриваются особенности детского организма и течение таких травм в зависимости от их возрастных групп
[Алпшулло М.Э., 1993; Пято Э.И. и соавт., 2001; Ахмедов P.P., Авезов С.К.,
2002; Лисовец Я.Н. 2002; Курбонов З.А., 2006]. В единичных публикациях
1шеются сообщения, рассматривающие повреждения сосудов, нервов и
костей верхних конечностей раздельно, не в колшлексе, как это встречается
на пракгаке. Редко сообщается о частоте допущенных диагностических и
тактических ошибок у детей с повреждениянп! СНП верхних конечностей
до поступления в специализ1фованное учреждение и влияш1е их на тактику
ведения больных [Евдокимов В.М., Семенкин О.М., 1996; Joist А. С. et al.,
1997; Birch R, Ahan P. 2000; Сафаров Д.М., 2004; Nazem M. et al., 2009].
Довольно разноречгшы взгляды спещ1алистов относительно диагностических кретериев и хгфургической тактики при повреждении сосудистонервных п>чков верхних конечностей у детей [Grace S., 2003; Cokluk С.,
Л,.
Aydin К. 2007; Kaufman Y., et.al, 2009]. Также отсутствуют рекомендации
относительно особенностей проведения реабилитационной програлшы для
детей с повреждениями СНП верхних конечностей.
Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, которая требует углублённого, всестороннего научного исследования с целью разработки и внедрения оптимальных методов диагностики,
тактики хирургического лечения и разработки колшлексной реабилитационной программы для детей с повреждениями СНП верхних конечностей.
Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
2. Разработать колшлексную программу диагностики и лечения повреяедений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
3. Выявить частоту диагностических и тактических ошибок, допускаемых на догосшгтальном этапе и изучить влияние их на тактику и результаты х1фургического лечения.
4. И2^ч1ггь ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
Научная новизна работы.
. • На достаточном клшшческом материале изучена частота и анализированы причины повреждения сосудисто-нервных пучков верхних
конечностей у детей.
• Разработана комплексная программа предоперационного обследования больных с целью выявлешы предстоящего объёма х1фургического вмешательства.
• Анализированы диагностические и тактические ошибки, влияющие
на общее состояние ребёнка и результаты хирургического лечения
повревдений СНП верхних конечностей.
• Определены особенности х1фурпиеской тактики при поврежденш!
СНП верхних конечностей у детей в зависимости от вида повреждения и сроков поступления в специализированное отделение.
• Доказана необходимость шгграоперащгонной ревизии СНП в окончательной диагностике повреждений анатомических структур верхних
конечностей у детей.
• Разработана реабилитационная программа с учётом возраста, пола и
социального статуса детей, перенесших травму СНП верхних конечностей.
• Изучена информативность дополнетельных методов обследования
для оценки результатов восстановления функционально значилп>1х
4
анатомических структур верхних конечностей у детей в послеоперащюнном периоде.
• Изучены результаты оказания специализированной микрохирургической помощи при повреждениях СНП верхних конечностей у детей и
разработана балльная писала для оценки чувствительности верхних
конечностей в зависимости от возраста ребёнка.
Практическая значимость работы. Практическое значение работы
состоит в разработке и широком внедрешш в клиническую пракппсу Таджикистана комплексной программы предоперационного обследования детей с повревдениями СНП верхних конечностей. Выявление диагностических и тактических ошибок на этапах оказания первой медицинской помощи позволило выявить существующие пробелы, а главное предупредить
повторное их возникновение. Внедрение допплерографии сосудов с помощью портативного допплера при экстренных обращениях пациентов детского возраста позволяет правильно оцешпъ кровоток в магистральных сосудах повреладённой конечности у детей в сомнительных случаях и установить объём вмешательства на сосудах. Изучение условно вьвделенных
клинических групп детей с повреждениялш СНП верхних конечностей позволяет определить тяжесть общего состояния и объём хирургического
вмешательства на СНП верхних конечностей у детей. Изучение особенностей детского организма и определение тактики и техники хирургического
лечения повреждений сосудисто-нервных пучков у детей позволяет добиться улучшения отдалённого функционального результата лечения. Разработанная реабшпггащюнная программа у детей с учётом щадящей психологической травмы в зависимости от пола, возраста и семейного социального положения помогает полно и своевременно реабилитировать повреждённую конечность ребёнка.
Основные положения, вьшоснмые на защиту:
1. Проведение обязательных клинических тестов в предоперационном периоде и тщательная интраоперационная ревизия СНП при повреждеш1и
верхних конечностей у детей способствуют своевременной диагностшсе
и правильному определеншо объёма хирургического лечения.
2. Анализ ввда повреждённых структур верхних конечностей позволяет
сгрупшфовать наиболее сходные повреждения и определить оптимальную тактшсу и объём х1фургического лечения.
3. Допущенные в неспещ1ал1оированных учреждешшх ошибки являются
основной пришпюй позднего обращения больных в микрохирургаческое отделение и соответственно неудовлетворительных результатов лечения.
4. Усовершенствование х1фурпяеского лечения путём улучшения диагностики, уточнения объёма и тактики вмешательства и реабилитационной
программы позволяют значительно улучшить результаты лечения этих
больных.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в
Х1фургичес19'ю практику отделения реконструкпшно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ), отделешш детской травматологии и детской хирургии Национального медицинского центра.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на: годичной конференции молодьк учёных (Душанбе, 2010,
2011); заседании кафедры хирургических болезней № 2 11МУ им. Абуали
ибни Сино (Душанбе, 2012), заседании межкафедральной комиссш! по хирургическим дисциплинам 11 МУ им. Абуали ибни Сино (2012).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 8 научных
работ (2 статьи, 6 тезисов докладов), получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из
введения, 4 глав, заключения, вьшодов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 151 источника, в том числе 104 на русском
и 48 на иностранных языках. Текст изложен на 116 страницах колшьютерного текста, иллюстр1фован 19 табшщами, 27 фотографиями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинического материала
Данное научное исследование основано на хирургическом лечении и
аналюе результатов исследования 94 детей с повреждениялш СНП верхних
конечностей, посгуш1вших с 1990 г. по 2010 г. в экстренном порядке в отделение реконструктивной и пластической микрох1фурпга Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии. Возраст детей варь1фовал от 1 года до 14 лет (в среднем 8,8±2). С повышением активности
детей по мере взрослешм з-чащались случаи повреждений СНП верхних
конечностей. Большую часть постушшших пациентов составили мальчики
- 57 (60,6%) случаев, тогда как девочки состав1ши 39,4% (37 детей). 1Сак
правило, дети в основном получали либо бытовую травму (64,9%), либо
уличную (35,1%). Причём каждый возрастной конпшгент больных травму
получал при различных обстоятельствах. Доминантная конечность у пащ1енгов травмировалась реже (39), что связано с акпшной рефлекторной защитной реакцией этой конечности у детей. Чаще всего повреждения верхних конечностей, осложнённые нарушением целостности функционально
значимых образований (сухожилий, нервов, сосудов и костей), отмечались
на уровне предплечья (57,4%) и локтевого сгиба (20,2%) в виду поверхностного их расположеши.
Резаный характер ран имел место в 42,5% случаев, колотьш - в 38,4%
и переломо-вывихи костей верхних конечностей - в 19,1%. Зачастую
(83,4%) причинами открытых поврежденш! верхних конешюстей были
острые режущие предметы, которые, повреждая все слои покровных тканей, непосредственно пересекали мышцы, сухожилия, сосуды и нервы, однако кости при таких травмах оставались целыми. Закрытые травмы верхних конечностей (13,9%) в основном были обусловлены падением детей с
высоты (дерево, стена, крьппа) или падением на их руки тяжёлого предмета
(5,4%), приводившие к переломам и вывихам костей верхних конечностей,
в результате чего отломки костей становились причиной сдавления или
анатомического перерыва нервов или сосудов. Все 94 пащюнта были условно разделены на 3 клинические группы.
I клиническую группу составили 36 (38,3%) детей с изолированными
повреждениями сосудов - 17 (18,1% подгруппа А) или нервов - 19 (20,2%
подгруппа Б). По механизму травмы у всех больных этой группы раны
имели колото-резаный характер и чаще располагались в области предплечья (24). При этом травмхфованная конечность у детей имела в основном
компенифованное кровоснабжение, хотя общее состояние детей оставалось стабильным. По cтeпeшL тяжести такие ранения верхних конечностей
оценивали как лёгкие. Во П клиническую группу включили 40 (42,5%)
пациентов с сочетанными поврезвдештш сосудов и нервов. Механизм
травмы у этих больных в основном бьш резаного характера. Детей с такими
ранениями доставляли уже с определённым количеством кровопотери, что
позволяло оценивать степень ранения и их общее состояние как средней
степени тяжести. В Ш клиническую группу вошли 18 (19,1%) больных с
сочетанными повреяедениялш СНП и костей верхних конечностей. Как
правило, у них характер травмы был обусловлен переломо-вывихами костей, причём травма всегда располагалась на проксимальном уровне и приводила к сдавлегапо или размозжению функционально-значимых анатомичесюк структур руки с резким нарушением кровоснабжения, чем объяснялась тяжёлая степень травлпл верхней конечности. У всех больных этой
группы отмечался комбишфованный шок 1-11 ст.
Методы обследования. Объём и значение хирурпгческого обследования, а также применение дополнительных методов обследования детей с
травмами верхних конечностей несколько отличаются в дооперационном и
послеоперационном периодах.
В дооперационном периоде для оценки общего состояния ребёнка
проводили клинико-лабораторное обследование. Тщательно собирали
анамнез и проводили спещ1альное кгашическое обследование верхних конечностей (переломы, вьшихи, неврологические расстройства, сосу'дистые
расстройства), при этом особое значение првдавали характеристике ран,
которые часто пртаодят в заблуждешге врачей неспециализированных учреяоденнй, обращая внимание на положения кисти при соответствующих
повреждениях нервов. Также ставили пробы для оценки нарушешы чувствительности и кровообращения конечности. Из дополнительных методов
обследования до операщш достаточно информативным методом обследования являлась допплерография с использованием портатхшного допплера SonoTrax Vascular Doppler CD 8.0 (MS3 - 14347A SN03688IP x 8). С целью
обнаружения повреждения костей использовага рентгенографию верхней
конечности. Самым достоверным и окончательным методом обследования
у детей являлась интраоперационная ревизия СНП (Удостоверение на равдюнализаторское предложение 3254-Р-460, вьщанное ТГМУ от 10.12.2010
г.).
В послеоперационном периоде проводили контрольную рештенограф1по; ультразвуковую допплерографию сосудов верхних конечностей
(УЗДГ); термометрию; злектронейролшографию; импедансометрию.
Хирургическое лечение повреждений сосудисто-нервных
пучков верхних конечностей у детей
Установив предварительный диагноз повреждения СНП верхних
конечностей, оценив общее состояние и операбельность ребёнка, после соответствующей П0ДГ0Т0ВЮ1, которая проводится совместно с дежурным
^естезиологом-реаниматологом, в кратчайшие сроки после поступления в
отделение реконструктивной и пластической ш1крохирургии, всем 94 поступившим больным выполнено ххфургическое вмешательство на повреждённой конечности под общим эндотрахеальным наркозом. Первичную хирургическую обработку (ПХО) раны верхней конечности у детей выполняли квалифищфованные лшкрошфурги, используя прецизионную технику,
оптическое увеличение (операционный шпфоскоп или налобная лупа х2,5;
х4) и тончайший шовный материал на атравматической игле.
С целью предупреждения дополнительной кровопотери во время операщп1 предварительно на среднюю треть плеча повреждённой конечности
накладывали кровоостанавливающий жгут. Во всех случаях колотых и резаных травм верхних конечностей у детей после иссечеши краёв основной
раны в пределах здоровых тканей расппфяли рану, проведя дополнительные разрезы. Как хфавило, вьшолняли Z-образные разрезы по ходу в дистальном и проксимальном направлениях. Широкий обзор позволял быстро,
полно и тщательно очистить рану от гематом и имбибиций кровью, найти
кровоточашле сосуды, перевязать их или взягь на сосудистые клем\п>1,
подготовить повреждённые структуры для восстановления и только затем
снять жг}товую л е т у с плеча больного. В течение всей операции предо-
храняли важные анатомические структуры и мягкие ткани от высыхания,
постоянно орошая рану тёплым изотоническим раствором натрия хлора
В подгруппе А (17 детей) I клинической группы повреждешю лучевой артерии наблюдалось в 11 случаях, а локтевой артерии - в 6. В 13 случаях была вьшолнена ПХО ран: при ревизш! между концами изолированно
повреждённых сосудов диастаз не наблюдался, в связи с чем удалось наложить сосудистьш шов по тшту "конец в конец". Х1фургическое вмешательство у 4 больных являлось вторичным, ибо до поступления их в специализированное учреждение больные были подвержены неполноценной
ПХО ран верхних конечностей. Так, в результате перевязки грубой нетью
лишь одного конца повреждённой aprepini, и кровотечения аз другого её
конца у 3 детей отмечалось наличие гематомы в ране. После тщательного
очищения ран растворами антисептшсов повреждённые сосуды восстановлены путём наложения анастомоза по тшту "конец в конец". Только у 1
больного с изолированным повреждением лучевой артерии, учитьшая
большой диастаз между грубо перевязанными концалш, а также с учётом
полной компенсации кровообращения кисти, сосуд не был восстановлен.
В подгруппе Б (19) у 17 больных отмечалось полное и у 2 неполное
изошфованное повреждение нервов верхних конечностей: п. Medianus (8),
п. ulnaris (6) и общепальцевые (5). Изошфованное повреждение нервов чаще (16) имело место при травмах дистальных отделов верхних конечностей. В этой подгруппе бьша допущена догосшггальная диагност1иеская
ошибка в 1 случае. В целом всем 19 детям непрерывность изолированно
повреждённого нервного ствола была восстановлена путём наложения
зпиневральных швов атравматической нетью Ethilon 8/0. Средняя длительность операции в I клишгческой группе составила 75±10 мин.
У 40 больных II клинической группы отмечалось различное сочетаШ1е повреждений анатоштеских структур верхней конечности, среди которых преващфовали сочетанные ранения локтевого СНП (12 случаев), а
также одинаково часто повреждашссь а et. п. ulnaris и п. medianus (8 случаев), а. radialis и п. medianus (7 случаев). Неполное повреждеште магистральных сосудов (плечевой и лучевой артерии) было лшпь у 2 пациентов.
У 38 больных наблюдалось полное пересечение сосудов: плечевой артерии
в б случаях, локтевой артерш! - в 23 и лучевой артерии - в 12. Что же касается нервов, то чаще всего (43) отмечалось полное пересечение нервов,
частота их была следующей: средшшьш нерв - в 25 случаях, локтевой нерв
- 26, лучевой нерв - 4. Гораздо реже (6) повреждение нервов (срединный
нерв) было неполным. При этом в 23 случаях структуры повреждались на
уровне нижней трети предплечья. При обследовании 4 пациентов, врачи
районной больнвды, не обнарушш повреждения магасграяьных сосудов и
нервов, наложили на рану кожные швы.
в плане объёма предоперационной подготовки и хирургического вмешательства пациентам требовалось затрачивать больше времею! и усилш1,
что объяснялось множеством повреждённых анатошгаеских структур и
первичной кровопотерей. При сочетанных повреждениях СНП верхних конечностей у детей степень кровоснабжения конечности влияла на очерёдность вьшолнения реконструкции повреждённых нервов и сосудов. При
этом придерживались тактша! обязательного восстановления всех повреждённых структур во всех возможных случаях. В 35 случаях компенсированного кровоснабжения верхней конечности первоначально накладьшали
эшшевральные швы в участке перерыва нервного ствола, лишь после выполняли сосудистый шов. Эпиневральный шов на локтевой нерв наложен
в 24 случаях, на срединньш нерв - в 20 и на лучевой - в 2, эпипертевральньш шов на срединньш нерв - в 3. Анастомоз по типу "конец в конец"
на лучевой артерии вьшолнен в 5 случаях и локтевой артерии - в 21. В 6
случаях с разрьшами интимы сосудов на протяжении после резекцш! изменённого участка диастаз между концами бьш значительным. В 3 случаях
при повреждешш плечевой артерш! вьппе бифуркации использовали аутовенозную вставку. В 2 с;^чаях была вьшолнена плечелучевая аутовенозная
пластика длиной от 5 до 8 см при поврежцешш плечевой артерш!. В 1 случае воспользовались У-образным аутовенозным трансплантатом.
В целом в группе больных с сочетанныш! повреждениялш СНП верхних конечностей было отмечено наибольшее число (12) допущенных врачебных ошибок. С целью уменьшешм длительности хирургического вмешательства и из-за наличия множественного уровня пересечений были перевязаны локтевая артерия у 1 ребёнка, лучевая артерия - у 2 и поверхностная артериальная дуга - у 2. У 1 больного из-за позднего обращения (12
сут) после ПХО раны в другом учрежцении развилось нагноение, что привело к аррозивному кровотеченшо ш повреждённой, но недиагностированной плечевой артерии, из-за чего бьши вынуждены перевязать сосуд (кровообращение конечности было коАшенс1фованным). Средняя длительность
операции во II группе составила 140±10 шга.
У 18 детей Ш 1слиннческой группы наряду с повреждения\ш СНП
отмечатись над- и чресмыщелковые разгибательные переломы плечевой
кости и иереднш"! вывих предплечья. У 9 больных отмечался закрытый перелом и у 6 - открытьш перелом костей верхних конечностей со смещением костных отломков и повреждешкм иш1 СНП. Линия переломов проходила на уровне мьпцелков или над мьпцелками плечевой кости. В 3 случаях
имели место вывихи костей локтевого сустава.
У 14 больных отмечалось отсутствие магистрального кровотока по
плечевой артерии, у 2 - по лучевой артерии и у 1 - по локтевой артерии. У
7 больных наблюдалась критическая шпемия конечности. У 6 больных
10
кровообращение оценено как субколшенсированное и у 3 - компенсированное. Лшпь в б случаях больные, первично осмотренные травматологами, с подозрениями на повреждение СНП без дополнительного вмешательства были направлены в микрох1фургическое отделение.
При интраоперационной ревизтс пациентов этой группы установлено
полное пересечение сосудов: плечевой (8), лучевой (1) и локтевой (1) артерий; отрыв шггимы плечевой артерш! с тромбозом у 6 детей; повреждение плечевой артерии в области бифуркащш с массивным размозжением
мягких тканей на фоне перелома плечевой кости имело место у 3 больных.
Во всех случаях отмечалось сдавление СНП гематомой. В этой группе
только у 2 больных отмечалось сдавление нервов (срединного и локтевого)
между костньвш отломкалш, но магистральные сосуды при этом были интактны. Причиналш появления клиники повреждения средганого нерва
оказались компрессия (6), тракция (3) и отрыв (2).
Ошибки в диагностике повреждеш1Й СНП в 6 случаях допускались
при оказании первой медицинской помощи в случаях переломов и вывихов
костей верхних конечностей, когда травматологи, не подозревая о смещении и сдавлении СНП верхних конечностей, порой даже заметив отсутствие пульсации на предплечье, ссылаясь на отёки и субъективные ощущения, выполняли репозищпо (3) и остеосинтез (2) отломков костей, вправление вьшиха локтевого сустава (1). Ошибка могла быть связана с неправильным проведением спиц при остеосшгтезе костей, когда проеищя расположения СНП не учитывалась. Лшпь по завершена этих врачебных манипуляций были обнаружены отсутствие пульсащ1и на лучевой артерии и
признаки потери чувствхггельности в проекциях иннервацш! нервов. Учитывая, что предварительньп"! диагноз повреждения СНП не был выставлен
до вмешательства, вопрос остаётся открытым, т.е. повреждение произошло
первично или же в результате врачебных ошибок.
Больным были выполнены оперативные вмешательства, направленные на восстановление кровообращешш и целостности костного скелета
верхних конечностей. При вьшолненш! операций всегда первично осуществлялся костньш этап. После открытой репозщии, фшссация костных отлокжов достигалась перекрёстным проведением спиц Юфшнера. На наш
взгляд, уч1п-ывая большой объём реконструкцш! и хорошие регенераторные способности детского оргашвма, открьп-ая репозиция и остеосинтез
костей сшщами Киршнера является достаточно надёжным и доступным,
легко вьшолняемым способом в экстренных случаях. Затем зашивали прерванные мышцы и сухожилия, что позволяло ещё надёжнее фиксировать
И
костные отломки в нужном положении и значительно сблизить концы повреждённых СНП верхних конечностей.
Лишь в 3 случаях из 16 на aprepini наложен щф^лярньш шов. В 3
случаях после декомпрессш! плечевой артерии установлено, что непрерывность сосудов сохранена, в связи с чем одновременно бьша вьшолнена десимпатизация сосудов. Появилась отчётливая пульсация дистальнее этого
уровня. В 11 случаях для реконструкции использованы аутовенозные
трансплантаты длиной от 3 до 10 см. В том числе, в 1 случае при повреждешш бнфуркацш! плечевой артерии был использован Y-образный аутовенозный трансплантат. В другом случае, где отмечалось протяжённое повреждение плечевой артерш! и артерий предплечья, выполнена плечелучевая аутовенозная пластика. Средняя длительность операции в III группе
составила 180±10 шш.
Как видно, во всех юпшических грухгаах при повреждении плечевой
aprepiffl считали целесообразным использовать аутовенозную вставку (18)
для её восстановления, ибо, на наш взгляд, даже незначительное натяжение
на Л1шии анастомоза может способствовать тромбообразованшо. При повреждешш же локтевой (27) и лучевой (14) артерий мобилизация концов
артерий позволяла значительно приблизить их концы и наложшъ анастомоз по типу "конец в конец" без дополшгтельной вставки (табл. 1).
Таблица 1
Разновидности выполненных вмешательств на сосудах верхних
Виды вмешательств
Анастомоз "конец в конец"
Аутовенозная пластика
Перевязка сосуда
Декомпрессия сосуда
Итого:
а.
brachialis
-
18
1
3
22
Наименоваш1е сосуда
а.
а.
Arcus palmar.
radialis
seperficialis
ulnaris
27
14
2
4
2
4
1
-
.
.
30
22
2
Всего
41
24
S
3
76
Что же касается повреждений нервов верхш1х конечностей, то восстановление их в экстренном порядке позволяли без особого натяжения
налож1ггъ эпиневральные швы между концалш нервных стволов благодаря
эластичности мягких тканей и мьппц, чего не наблюдалось при плановых
восстановлениях из-за рубцово-спаечного процесса (табл. 2).
12
Таблица 2
Виды наложения швов при повреждениях нервов верхиих
конечностей удетей
Виды вмешательств
Эпиневральный шов
Декомпрессия нерва
Эпипериневральный шов
Итого:
п. т е Шапш
29
12
3
44
Наименование нерва
п. и1пап. гаШа11$
п. digitaUs
31
1
4
4
_
-
-
32
4
4
-
Всего:
68
13
3
85
Среди 94 детей, поступивших с повреждеш1ямн СНП верхних конечностей, в 36,2% случаях были отмечены допущенные диагаостические,
тактические и технические ошибки со стороны врачей неспециализированных учрениений. В целом в 85 (90,4%) сл>'чаях детям оказано необходимое
хирургическое вмешательство в течение первых 12 ч после получения
травмы верхних конечностей. В 9,6% случаев дети с повреждения\я1 СНП
верхних конечностей бьши доставлены в микрохирургаческое отделение
позднее 12 ч от момента получения травмы, из-за чего отмечались те или
иные проблемы местного или общего характера. В табл. 3 приведён перечень допущенных наиболее грубых тактических и техштчесюк ошибок при
оказании помощи детям с повренедениями СНП до поступления в микрохирургическое отделение.
Таблица 3
Перечень врачебных ошибок, допущенных в неспецнализнрованных
учреиадениях при первичном осмотре детей с сочетанными
повреяадениями СНП верхних конечностей
Характер ошибок
1. Грубое лигирование:
- лишь одного конца артерий
- артерии + сухожилий
- артерия + нерв
- нерва
- лишь комутантных вен
- лишь подкожных вен
2. Временное шунтирование плечевой артерии силиконовой трубкой
3. Конец нерва ушит с сухожилием
Последствия ошибок
Кол-во
больных
- дефект артерии с тромбозом и
кровотечением
- дефект артерии с тромбозом
- дефект артерии и нерва, тромбоз артерии
- дефект нерва
- кровотечение из артерии
- кровотечение из артерии
- трубка не функционирует и
тромбоз артерии
- постоянные нестерпимые боли
Всего:
12
13
Таким образом, на основании накопленного опьгга мфургического
лечения повреждений СНП верхних конечностей у детей можно утверждать, что качество оказания первой помощи, время доставки ребёнка в
специализированное учрежцение, уровень и объём повреждённых структур
имеют немаловажное, а зачастую и решающее значение не только для сохранности анатомических структур, но и для здоровья пациента в целом. В
то же время своевременная доставка больного в \шкрох1фурп1ческое отделение позволяет в полном объёме восстановить важные для фушщии конечности структуры и предотвратить нежелательные последствия, что
можно проследить путём ряда оценочных критериев результата хирургического лечения больных.
Результаты хирургического лечения повреждений
сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей
Результаты специализхпюванной помопщ детям с повреждениями
СНП верхних конечностей бьши прослежены в ближайшем и отдалённом
послеоперационном периодах. Оценка состояния восстановленных СНП
верхних конечностей у детей в первые 2 мес после микрохирургического
вмешательства нами учитывалась как ближайший послеоперационный результат. За этот срок раны зашшали и можно было делать первые выводы
относительно качества проведённой операции и процесса реабилитащш
повреждённой конечности, и более того, при необходимости весьма своевременно вносить коррекпфов!^^ в ходе лечения. У больных всех трёх
кшшических групп в этом периоде учитьшали следующие кригерии: заживление раны, кровообращение в конечности, клишиеские признаки
иннерващш конечности, а по данным дополнительных методов обследования оценивали состояние проходимости восстановленных сосудов, регенерацшо сшитых нервных стволов и качество омозоления на участке перелома после проведённого остеосинтеза. Заживление раны первичным натяжешшм наблюдага у 91 (96,8%) больного. У больных Ш клинической
группы (18) костная мозоль в зависхшости от уровня повреждения на месте перелома костей верхшк конечностей формировалась в течение 4-8 нед,
и осложнений при этом со стороны костной ткани не наблюдаюсь. В целом раны у всех 94 детей, получивших экстренное микрох1фурп1ческое
лечеш1е, зажили в течение 4 нед.
У 3 пациентов с ранами верхних конечностей, поступтших после медшщнского вмешательства в другах клиниках, из-за тяжести общего соСТ0ЯШ1Я, обусловленного комбинированным шоком, квалифицированная
помощь была оказана с задержкой и не в полном объёме. Это отразилось
на процессе заживлеш1я, наблюдались пастозность, пшеремия и серозные
выделения по резгаовым дренажам из раны, что у 2 больных удалось
14
своевременным подбором антибиотиков, согласно результатом посева из
раны на флору и чувствительность, а также назначением препаратов, повьппающих иммунитет, витаминотерашш и проведением тщательного
ухода за раной, предотвратить прогрессирование гафекции. У 1 больного
отмечалось нагноение раны, что составило 1,1% от общего числа детей с
повреждением СНП верхних конечностей, поступивщих в отделеш1е мгпсрохирургаи в экстренном порядке.
Для объективной оценки ближайших и отдалённых результатов использовали УЗДГ портативным или стационарным допплером, сравнительную термометрию - методы, предоставляющие вполне достоверные данные о результатах проводимого лечения в целом.
При сравнении температуры пальцев здоровой кисти, которая колеблется от 24 до 32°С, с пальцами поражённой кисти прослеживали температурные изменения в сторону снижения или повьппения в зависимости от
момента травмы и сроков после восстановления сосудов и нервов. Также
имели значение изошфованность или сочетанность повреждения анатомических структур. В группе больных с изошфованным повреждением сосудов электротермометрические показатели в первые сутки после восстановления сосудов были на 2-3°С ниже нормы. В последующих измерениях,
проводимых через неделю и месяц, температура в пальцах поражённой
кисти незначительно повысилась - отмечалась разшща в 1,5-2°С по сравнению со здоровой кистью. Показатели температуры пальцев в травмированной кисти приближались к показателям непоражённой стороны спустя 3-6
мес.
Первые показатели электротермометрии в кисти с изолированным
поврежцеш1ем нервных стволов были на 3-4°С вьппе, чем на здоровой,
причём такая разница держалась в течение 1 нед после восстановления повреждённых нервов и затем начинала уменьшаться, оставаясь ниже нормы
на 2-3°С вплоть до полного прорастания аксонов по нервным стволам. После полной регенерацш! нерва телшература на поражённой кисти немного
повышалась, но, тем не менее, бьша ниже, чем на здоровой кисти. Подобная разшща температуры пальцев кисти здоровой и поражённой верхней
конечности имела место и в группе больных с сочетанньши повреждениями.
Показатели омического сопротивления кожи здоровой и поражённой
кисти при измерешш через 1 мес после экстренного восстановления нервов
свидетельствовали о снижении внутриклеточного метаболизма из-за недостаточности нервной регуляции обмена веществ в тканях вследствие отс)'тствия нервной регенерацш! до уровня пальцев кисти (табл. 4).
15
Таблица 4
Сравнительная оценка результатов омического сопротивления кожи кисти
MJ AMSJ
Возраст Здоровая кисть
Нерв
п. ulnaris
л.
14,6±0,9
12,2±1,4
8,7±1,б
12,9±1,3
2,2±0,2
3,4±0,3
2,б±0,3
4Д±0,2
1-7 лет
8-14 лег
1-7 лет
8-14 лет
п. medianus
Поражённая кисть
"
Р
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
*
здоровой И пораженной кистью
Так, после экстренной микрохтфургической реконструкции 68 магистральнььч артерий верхних конечностей у 94 детей в течение 1 нед допплерохрафтески бьша зарегистр1фована проходимость восстановленных
артерш!. В дальнейшем при сравнешп! контрольного обследования восстановленных сосудов поражённой верхней конечносп! и сосудов здоровой конечности на УЗДГ показаш! следуюпше особенности у детей: скорость кровотока по магистральным сосудам в первые дни после наложения
анастомоза у 33 (35,1%) обследованных больных была резко замедленной,
что связано с посттравматическим и послеоперационным спазмом сосудов;
при обследовашш сосудов через 6 мес показатели линейной скоросга кровотока по восстановленным сосудам возросли по сравнешпо с их предыдущими показателями, но всё же нехшого были Ш1же по сравнешпо с анаЛ0П1ЧНЫМ сос>'дом здоровой руки. Можно предположтъ, что это связано с
образованием спаек вокруг сосудов, которые в какой-то степени сдавливают их, а также в функциональном ограшгченш! травмированной руки (табл.
5).
Таблица 5
Сравнительная линейная скорость кровотока по сосудам верхних
Сосуд
а. brachialis
(п=11)
а. radialis
(п=11)
а. ulnaris
(п=11)
Линейная скорость кровотока
6 мес
1-я нед
29,3±0,6 Р<0,001 29,3±0,6 Р>0,05
Здоровая
26,4±1,4
Повреждённая 22,7±1,3
24,8±0,7 Р>0,05 24,8±0,7 Pi<
Здоровая
22,1±0,8 0,05
Повреждённая 22,3±1,1
24,3±0,6 Р<0,01 24,3±0,6 Р< 0,05
Здоровая
22,2±0,б
Повреждённая 21,4±0,б
Конечность
здоровой и повреждённой конечностями
16
в раннем сроке после прекращения иммобилизации начинали 1^рс
реабилитации в амбулаторном порядке для восстановления подвияшости
повреадённых сухожилий и улучшения регенеращ1и по нервным стволам
после соединения повреждённых концов. Этот этап лечения не менее важен чем хирургическое вмепгателылъо, ибо за период иммобилизации
мышцы в повреждённой верхней конечности подвергаются дистрофии, утрачивают свой нормальный тонус, расслабляются. Комплексная программа
послеоперационной реабишггащш повреждённой верхней конечности заключалась в массаже, лечебной ф1а1^льтуре, подводной гимнастике и физиотерапевтических процедурах. Так, разглаживание и распфание вазелином и маслами во время ручного массажа согревало руки ребёнка, тем самым улучшалось кровоснабжение в тканях конечности дистальнее участка
повреждения. Чтобы отвлечь детей от болезненных ощущений во время
лечебной физкультуры и уберечь от чрезмерного напряжения в результате
длительных врачебных процедур и больничной обстановки психику детей
младшего возраста, давали детям карандаши, краски, пластиллин, развлекательные игрушки, пр1пиеняли детские игры в виде считалок с музыкальным и мультипликационным сопровождением. Детей школьного возраста
заинтересовывали реабилитационными процедурами путём работы на клавишах музыкальных инструментов или компьютеров во время игр. При
реабилитащ1и детей учитывали не только возраст, но и пол ребёнка. Та1с,
девочек заинтересовывали работой на ьухне: мьггьё посуды, лепка пельменей, печенья и т.п. Особенно полезны были для пальцев рук подводный
массаж и игры. Что касается фюиотерапевтических процедур, на наш
взгляд, удобным было проведение их в послеобеденное время. В целом за
период реабишггащш от родш«лей требовали строгого контроля и предохранения детей от контакта с горячила! предметами, от холода или, наоборот, от запаривания и сильного надавшшания легко ранимой кожи повреждённой конечности, лишённой чувствительности. Описанный реабилигащюнный комплекс доверяли проводаггь родителям ребёнка, если позволял
их культурный и экономичесюш уровень в семье, под еженедельным контролем м1Пфохирурга.
Обьекпшный контроль за качеством проведённого х1фургического и
реабилитащюнного лечения проводили в период функциональных проявлений восстановления функции нервов после наложения швов, т.е. в функциональной фазе регенерации нервов. Следует подчеркнуть, что ЭНМГ обследование проводили детям старше 7 лет с повреждениями срединного
(16) и локтевого (16) нервов на уровне предплечья. Нами проведён сравнительный анализ показателей срединного и локтевого нервов поражённой и
здоровой конечности, в ходе которого выявлено, что разнвда между здоровой и повреждённой конечностью срединного нерва по следующим по17
казэтелям составляла: СПИ афф (11,4); СПИ эфф (7,5); Д.Е. (176,1); Л.П. (0,2); Макс. ампл. MB (2,1) (табл. 6).
Таблица 6
Средние величины эле1стронейромиографического исследования
восстановленных нервов верхних конечностей у детей (М±т)
Нерв
Сред1тный
п=16
Локтевой
п=1б
Поражённая конечность Pi<0,001 Здоровая конечность
Спи
Макс. Спи
Спи Спи
эфф
Л.П Ампл афф
ДЕ
афф эфф
ДЕ
MB
558,9
56,8± 62,6
45,4 55,1 382,8 2,0± 6,0±
±1,4 ±15,4
0,3
2,0
±1,4 ±1.4 ±25,6 1,2
582,8
60,25 66,5
45,4 55.1 382,8 1 2,0± 6,0±
±0,7
0,3
±1,1 ±15,7
±1,4 ±1,4 ±25,6 ! 1,2
Pi<0,001
Макс.
Л.П. Ампл
MB
1,8± 8,1±
0,5
0.1
1,95 8,0±
±0,1 0,4
Для оценки результатов восстановления чувствительности в виду несовершенства детского оргаш13ма к восприятию и вьшолкешпо сложных
способов диагностики восстановления чувствительности, которые используются для взрослого конпшгенга больных, критериями оценки результатов восстановления нервов у малышей были: болевая, температурная и
тактильная чувствительность, а также чувство локализации. Лишь пациентам школьного возраста, пошшо вьппеперечисленных способов, обследовали чувство двухмерного пространства. На основании всех этих 1фнтериев оценки результатов реконструыцга нервов, разработали пятибалльную
шкалу, по которой наибольший балл свидетельствует о полном восстановлении функщш реконстру1фованного нерва, т.е.:
• 1 балл - отсутствуют все виды чувствительности, кроме болевой;
• 2 балла - имеется только болевая и тактильная чувствительность;
• 3 балла - имеются все виды простой чувствительности;
• 4 балла - все простые виды чувствительности и чувство локализации
восстановились;
• 5 баллов - имеются все ввды простой чувствительности, чувство локал1тации и двухмерного пространства.
Для оценки отдалённых функциональных результатов регенерацш!
нервных стволов обследовали 71 ребёнка. По итогам этих оценок в первой
клишгческой группе у 2 пациентов из 19 результаты соответствовали 4
баллам. У преимущественного (17) же числа детей с изошфованньюш повреждениями нервов верхних конечностей, экстренное наложение эпиневральных швов обеспечило полное прорастание чувствительных и двигательных аксонов. Во второй клишиеской группе с сочетанными повреждениями СНП верхних конечностей у детей неудовлетворительньш результат
18
зарегистрхфован у 1 пациента, что объясняется нагноением раны в послеоперационном периоде и последуюпцш грубым рубцовым процессом в зоне восстановленных анатомических структур. Удовлетворительные результаты бьши зарегистр1фованы у 2 пациентов, которым поврелодённый нервный ствол был соединён посредством эшшеврального шва, но один из
травмированных сосудов на уровне предплечья был перевязан. В III клинической группе больных результаты восстановления функции нервов были хорошими - у детей восстановились все В1щы простой чувствительности, чувство локализацш! и двухмерного пространства, а также утраченные
вследствие травмы акпшные движеюи, так как в этой группе нервные
стволы в основном были лишь сдавлены гематомой или костными отломками.
На результаты восстановления двигательной функции конечности
влиял уровень повреждения. Чем вьппе был уровень травмы, тем хуже восстанавливалась двигательная функция мьшщ, ибо до начала прорастания
аксонов по нервным стволам некоторые дистально расположенные мышцы
успевали атрофироваться (табл. 7).
На основании всех проведённых клишиеских и дополнительных методов обследовашш для оценки отдалённых результатов хирурпиеского
лечения повреждений СНП верхш1х конечностей были прослежены 56
(59,6%) детей в сроках от 6 мес до 5 лет. В целом у 28 (50%) больных отмечены хорошие и у 23 (41,1%) удовлетворительные результаты. Неудовлетворительные результаты зарегистрированы у 5 (8,9%) больных.
Таблица 7
Оценка результатов регенерации нервных стволов согласно
Уровень поврежзеш1я
движення мышц
Ш МЗ М4
Итого:
М5
Плечо - 5
3
1
5
Локтевой сгиб -13
2
10
1
13
Предплечье:
верхняя треть - 1
1
1
средняя треть - 5
4
5
1
2
32
2
36
нижняя треть - 36
.
Кисть-И
11
11
Итого: 71
19
13
71
3
35
1
•МО-отсутствие сокращений; М1 - появление сокращений только проксимально расположенных мышц; М2 - появление сокращений как проксимальных, так и дистальных мышц;
МЗ - сокращение проксимальных и дистальных мышц с такой силой, что все важные мышцы
способны противостоять сопротивлению; М4 - имеются функции МЗ и возможность всех синергетических и изолированных движений; М5 - полное восстаноаление.
МО
1
М1
19
Как видно, если ребёнок был доставлен своевременно к специалисту,
то не зависимо от тяжести и уровня повреждения СНП верхних конечностей можно достичь желаехак результатов. Это сввдетельствует как о
больших восстанов1гтельных способностях детского организма, так и о
преимуществах качественного квалифицированного микрохирургического
вмешательства при повреждениях СНП верхних конечностей у детей, которое позволяет предотврапггь тяжёлые осложнения и уменьшить число
1швалидов детства, что имеет важное социально-эконолпиеское значение
в разв1ггии здорового общества.
20
выводы
и.Повреждение СНП верхних конечностей у мальчиков и девочек встречалось в соотношешш 2:1. В преимущественном большинстве случаев
травмы с повреждениями СНП наблюдались у детей дошкольного и
школьного возраста (81,7%) и в 64,9% носили бытовой характер. Чаще всего (58,5%) отмечалось повреждение левой верхней конечности на уровне
предплечья (57,4%).
1.2. Открьтгые травмы с повреждением СНП (83,4%) превалировали над
закрытыми. Частота изошфованных повреждений сосудов и нервов были
почти одинаковы (18,1 и 20,2% соответственно). Сочетанные повреждения
СНП (42,5%), в том числе с повреждениялш костей (19,1%) отмечены в
61,6% случаях.
2. Разработанная комплексная диагностическая программа, включающая
интраоперационную ревизию, позволила во всех случаях установить правильный диагноз и отфеделтггь дальнейшую тактику и объём оперативного
вмешательства при повреждеш1и СНП у детей.
3. Тактические и технические ошибки на этапах оказания помощи допускается в 36,2% случаях, что существенно влияет на результаты лечения.
4. Комплексная программа предоперащюнной диагностики, 1гатраоперационной ревизии, правильный выбор тактики и объёма оперативного вмешательства, усовершенствованные реабилитационные мероприятия позволили в 95,6% случаев получить хорошие и удовлетторительные результаты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличш! у детей ран в проекщш сос>'дисто-нервных пучков верхних
конечностей следует после оказашы первой медщгаской помощи направить ребёнка в специализированное учреждение.
2. Рану верхних конечностей детей должен тщательно осмотреть хтфург
для исключения повреждеш1Й сосудисто-нервных пучков верхних конечностей.
3. При переломах и переломо-вьшихах верхних конечностей всегда следует
помшгть о сдавлешш или нарушешш целостности СНП и удостовер1гтся в
их сохранности до и после репозищш костей и остеос1П1теза.
4. Восстановительные операции при повреждении сосудисто-нервных пучков верхш1х конечностей могут хфоводится в специализированных отделениях с применением прещоионной техники и оптического увеличения.
4. После мнкрох1фурп1ческого восстановления СНП верхш1х конечностей
у детей необходимо проводить курсы консервативной и реабилитационной
терапии для лучшего восстановлешм фушщии конечностей.
21
список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО
ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Файзуллаева М.Ф. Трудности диагностики при повреждениях сосудистонервных пучков верхних конечностей у детей / М.Ф. Файзуллаева., С.М.
Джанобилова, Б.С. Сайфуллаев // Оценка качества жизни пациентов и пути
её улучшения // Годичн. на>'ч.-практ. конф. мол. учёных, посвящ. 80-летию
со дня рождения чл.-корр. РАМН, деятеля науки Таджикистана, проф. М.Г.
Гулямова - Душанбе, 2009. - С. 361-363.
2. Усманов Н.У. Сочетанные повреждения сосудисто-нервных пучков и
костей верхних конечностей у детей / Н.У. Усманов, A.A. Давлатов, М.Ф.
Файзуллаева // Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и
улучшение здоровья общества: мат. 57-й годич. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 70-летшо образования ТТЫУ им. Абуали ибни
Сино - Душанбе, 2009 - С. 482-483.
3. Каримзода Г.Д. Восстановлеш1е кровообращения верхней конечности
при переломах костей / Г.Д. Каримзода, М.Х. Маликов, М.Ф. Файзуллаева
// Внедрение достиженш1 современной науки в медицину: мат. 58-й годич.
науч. - практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. ЮО-летшо со
дня рождения акад. К.Т. Таджиева - Душанбе, 2010. - С. 83-85,
4. Файзуллаева М.Ф. Диагностические ошибки при повреждениях сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей / М.Ф. Файзуллаева, A.A.
Давлатов, С.М. Джанобюова // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранешш: пути интеграции и сотрудшгаества //
мат. конф. мол. учёных Таджикистана. - Душанбе, 2010. - С. 125-127.
5. Файзуллаева М.Ф., Микрохирургическая реконструкция повреждённых
сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей / М.Ф. Файзуллаева, У.А. Курбанов, С.М. Джанобилова // Проблелол и достижения современной медиц1шы% мат. годич. науч. - практ. конф. мол. учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 20-летшо независилюсти Респубшпси Таджикистан - Душанбе, 2011. - С. 210-212.
6. Диагностические и тактические ошибки при повреждениях сос>'дистонервных пучков верхних конечностей у детей / М.Ф. Файзуллаева и др. //
Вести. Ав1щенны. - 2011. - № 3. - С. 30-35.
7. Особенности диагностшси и лечения повреждений и сосудисто-нервных
пучков верхних конечностей у детей / Н.У. Усманов, М.Ф. Файзуллаева и
др. //Вести. Авиценны. - № 3. - 2011. - С. 135-143.
8. Файзуллаева М. Ф. Восстановление чувствительности после реконструкщш нервов при изолированных повреждениях нервов верхних конечностей
у детей / М. Ф. Файзуллаева, A.A. Давлатов, С.М. Джанобилова // Роль меДИЩ1НСК0Й науки в оздоровлешш общества: мат. годич. науч. - практ. конф.
22
ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 20-летию государственной независимости Республики Таджикистан. - Душанбе, 2011. - С. 338-339.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Курбанов У.А. Давлатов A.A., Файзуллаева М.Ф. Инграоперационная ревизия сосудисто-нервных пучков при повреждении верхних конечностей у
детей. Удостовереш1е на ращюнализаторское предложеш1е № 3254-Р-460,
от 10.12.2010 г.
ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
СНП
- Сосудисто-нервный 1^чок
ЭНМГ
- Электронейромиография
УЗДГ
- Ультраз^ковая допплерография
- Скорость прсзедения импульсов
СПИ
ДЕ
- Двигательные единицы
- Латентный период
ЛП
АФФ
- Афферентные
ЭФФ
- Эфферентные
МАКС АМП - Максимальная аншлшуда
ПХО
- Первичная хирургическая обработка
Мес
- месяц
Сут
-сутки
- неделя
Нед
23
•.V
Типография ТГМУ им. Абуа™ ибни Сино
Подписано к печати 16,04.2012г. Формат 60/84""
Бумага офсетная 8!?/и'. Объем 1,25 ал Тираж ¡00 экз. Заказ Л5 520