Диагностика и лечение Расширенное рентгенологическое исследование при повреждениях голеностопного сустава и стопы Ю.В. Буковская*, Н.К. Витько** * Поликлиника ОАО “Газпром” ** Клиническая больница № 1 Медицинского центра Управления делами Президента РФ, Москва Переломы костей стопы и голеностопного сустава являются самыми частыми поврежде ниями скелета. Их доля, по свидетельству раз ных авторов, составляет не менее 10–15%. Особенностью этих переломов является высо кая частота внутрисуставных повреждений, при лечении которых неудовлетворительные результаты достигают 28%. Аналогичная тен денция прослеживается при переломах костей стопы. Наибольшее клиническое значение имеют повреждения пяточной и таранной ко стей. Так, переломы пяточной кости составля ют около 60% от переломов костей предплюс ны и 2% от всех переломов. Результаты кон сервативного лечения чаще неудовлетвори тельные. Переломы пяточной кости в 75% случаев вовлекают подтаранный сустав; при этом 80% из них сопровождаются смещением отломков. Отсюда несоответствие и наруше ние конгруэнтности суставных поверхностей, ранние дистрофические изменения, поздние болевые атаки и инвалидизация. Учитывая, что б+ольшая часть больных с переломами кос тей стопы и голеностопного сустава – трудо способные люди, становится ясной необходи мость их детального лучевого обследования. При исследовании голеностопного сустава используют стандартные укладки в боковой наружной, задней и задней с внутренней рота цией (на 10 –15 ) проекциях. Методика ис следования описана во многих руководствах по рентгенологии и не требует отдельного рас смотрения. Не всегда стандартных изображе ний достаточно для получения целостного представления о типе и форме перелома кос тей голеностопного сустава. Поэтому рентге нографию в подобных ситуациях целесообраз но выполнять под контролем рентгеноскопии. Только визуальный контроль позволяет подо брать укладки, наиболее полно и точно харак теризующие повреждение. Еще большее зна чение имеет рентгеноскопия для коррекции фиксированных отломков при наружном ос теосинтезе. Во всех случаях наиболее досто верным является визуальное сравнение рент 2 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 2 2002 генограмм больной и здоровой конечностей. Использование современной цифровой тех ники позволяет минимизировать лучевую на грузку на пациента и врача. Анатомически переломы берцовых костей в области голеностопного сустава делятся на пе реломы наружной лодыжки, переломы внут ренней лодыжки, переломы “плато” больше берцовой кости и переломы дистального мета диафизарного отдела берцовых костей (внесу ставные). Традиционная рентгенография достаточна для определения характера перелома малобер цовой кости: краевой (внутрисуставной, вне суставной); поперечный; косой, с малой плос костью излома; косой, с большой плоскостью излома; винтообразный; оскольчатый (рис. 1). Отметим некоторые моменты, учитывае мые нами при описании рентгенограмм до полнительно к традиционному описанию лю бых переломов. Одной из причин неудовлетворительного исхода лечения травм голеностопного сустава является сохраняющаяся нестабильность в су Рис. 1. Боковая рентгенограмма правого голеностоп ного сустава в гипсовой повязке. Косой, с большой плоскостью излома внесуставной перелом дисталь ного метадиафизарного отдела малоберцовой кости. ставе и возникающие подвывихи. В связи с этим особое внимание следует уделять поло жению латеральной лодыжки. Наружное смещение дистального отломка малоберцовой кости лучше всего визуализи руется в задней проекции с малой пронацией стопы. Смещение лодыжки вверх можно оп ределить в задней проекции по межлодыжеч ному углу, равному в норме 8 –15 . Однако более точным является измерение расстояния между уровнями концов лодыжек (рис. 2). На конец, смещение латеральной лодыжки в са гиттальной плоскости рекомендуется выяв лять в строго боковой проекции, когда оба ва ла блока таранной кости проецируются друг на друга. Другой причиной нестабильности голено стопного сустава является повреждение мяг ких тканей, которое часто сопутствует перело мам. Это в первую очередь разрывы связок дистального межберцового синдесмоза. Неус траненный межберцовый диастаз даже при правильном сопоставлении и сращении от ломков приводит к деформирующему артрозу. Переломы малоберцовой кости часто лока лизуются на уровне нижней трети диафиза ко сти (надсиндесмозные), на уровне синдесмоза (чреcсиндесмозные) и ниже синдесмоза (под синдесмозные). При этом повреждение синде смоза может встречаться при всех типах пере ломов. Оценка состояния дистального межберцо вого синдесмоза возможна на рентгенограм мах, выполненных как в прямой, так и в косой проекциях. На расстоянии 1 см проксималь нее горизонтальной суставной поверхности большеберцовой кости измеряют свободное межберцовое пространство (СМП) и ширину перекрытия берцовых костей (ШП) (рис. 3). СМП измеряется между медиальным краем малоберцовой кости и дном малоберцовой вы резки большеберцовой кости. Перекрытие берцовых костей определяется расстоянием между медиальным краем малоберцовой кости и передним бугром большеберцовой кости. В норме СМП на прямых задних рентгено граммах составляет 6,0 мм и менее, на косых задних – менее 10,0 мм. ШП берцовых костей в норме равна 6,0 мм и более на прямых задних рентгенограммах. При этом величины измеря емых объектов находятся в обратной пропор циональной зависимости. Следует, однако, от метить, что у 20% здоровых мужчин величина СМП превышает 6,0 мм и только у 8% здоро вых женщин ШП достигает 6 мм. Это еще раз а б 8 –15 Рис. 2. Методика определения вертикального смеще ния латеральной лодыжки. а – межлодыжечный угол. б – расстояние между уровнями концов лодыжек. а б СМП ШП Рис. 3. Методика выявления дистального межберцо вого диастаза. а – свободное межберцовое простран ство (СМП). б – ширина перекрытия берцовых кос тей (ШП). говорит о необходимости сравнительного ана лиза рентгенограмм больной и здоровой ко нечностей. Вместе с тем, при кажущейся простоте диа гностики переломов берцовых костей в голе ностопном суставе рентгенография не может предоставить всю необходимую для травмато лога информацию. Существенное значение имеет компьютерная томография. Точность КТ во многом зависит от толщины среза и ша га подачи стола. Ширина коллимации более 3 мм многими авторами считается неадекват ной для выявления переломов без смещения отломков. Идеальная ширина коллимации, питч и приращение при спиральной КТ со ставляют 1–2 мм. Сканирование с данными техническими характеристиками позволяет ограничиться только аксиальными исследова ниями. Возможность мультипланарных и трехмерных реконструкций улучшает инфор мативность КТ без дополнительного облуче ния пациента (рис. 5б, 10). При последова тельной КТ с толщиной среза 3 мм дополни тельно может использоваться фронтальная проекция (при прицельном исследовании блока таранной кости). 3 № 2 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА Диагностика и лечение 1 2 5 3 4 Рис. 4. Типы отломков плато большеберцовой кости: 1 – передненаружный, 2 – передневнутренний, 3 – задненаружный, 4 – задневнутренний, 5 – задний. а б Рис. 5. Аксиальная компьютерная томография голе ностопного сустава после наложения гипсовой повяз ки. Трехлодыжечный перелом. а – аксиальное изобра жение. б – мультипланарная реконструкция в коро нальной плоскости. Перелом латеральной лодыжки с подвывихом голеностопного сустава. Следует отметить достаточно низкую луче вую нагрузку на пациента при компьютерной томографии голеностопного сустава или сто пы. Так, при выполнении 60 аксиальных ска нов на томографе Somatom Plus 4 (Siemens) эффективная поглощенная доза составляет менее 0,1 м3в, что сопоставимо с рентгенов ским исследованием. 4 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 2 2002 Анализ изображений проводится при ши рине окна 4000 H и уровне окна 250 H для костных структур, при ширине окна 500 H и уровне окна 40 H для мягкотканных структур. Главным преимуществом компьютерной то мографии является возможность детального изучения горизонтальной суставной поверхно сти большеберцовой кости. Кроме основного отломка, который в зоне перелома представля ется дистальным концом проксимального от ломка, образуются и другие: передненаруж ный, передневнутренний, задненаружный, задневнутренний, задний (рис. 4, 5а). Нередко при КТ выявляются дополнительные линии перелома и отломки. При переломах заднего отростка больше берцовой кости (третьей лодыжки) КТ позво ляет точно определить общую площадь сус тавной поверхности отломков, диастаз между ними, положение мелких осколков. В случа ях, когда площадь отломка превышает 1/3 всего плато большеберцовой кости и имеется смещение отломка назад и кверху более 2 мм, пациенту показано оперативное лечение. Ча ще всего выявляются задневнутренние пере ломы. КТ позволяет визуализировать переход линий перелома на внутреннюю лодыжку, не определяемых на рентгенограммах (рис. 6). На серии последовательных сканов с точ ностью до 1 мм измеряется рентгеновская су ставная щель между лодыжками и блоком та ранной кости на обеих ногах (рис. 7). В норме у взрослого человека ширина внутренней сус тавной щели составляет 3 мм, наружной – 3 мм, суставные поверхности параллельны. Однако, как и при рентгенографии, наиболее информативным является сравнительный анализ здорового и пораженного суставов. Необходимо определить не только ширину суставных щелей на различных уровнях ис следования, но и ротацию блока таранной ко сти и пораженной лодыжки. Безусловным преимуществом компьютер ной томографии является возможность непо средственной визуализации повреждения дис тального межберцового сочленения. Повреж дение синдесмоза сложно оценить рентгено графическими критериями ввиду различной ротации костей по отношению друг к другу, глубины малоберцовой вырезки большебер цовой кости, формы бугра большеберцовой кости. Поэтому традиционная рентгеногра фия нечувствительна в выявлении диастаза ве личиной 3 мм и менее. Благодаря КТ появи лась возможность не только выявлять диастаз от 1 мм, но и оценивать его величину в перед них и задних отделах, а также выявлять суже ние межберцовой щели (рис. 8а). КТ широко используется для верификации малых краевых, мелкооскольчатых переломов, отсекающих остеохондритов. Это важно, к примеру, для выявления краевого отрывного перелома заднелатеральной части латеральной лодыжки (рис. 9). Рентгеноморфологическая верификация позволяет сделать вывод, что та кое повреждение характерно для разрыва reti naculum peroneus superior. Кроме того, увели чивается вероятность подвывиха сухожилия m. peroneus brevis. Компьютерная томография – хороший ин струмент оценки эффективности консерва тивного или оперативного лечения. Даже не смотря на множественные линейные артефак ты от металлических фиксирующих конструк ций, практически всегда можно установить правильность сопоставления отломков, устра нение патологического диастаза между отлом ками или костями (рис. 8б, 8в). Топографоанатомически и функционально стопа неотделима от голеностопного сустава. В большей степени это относится к задней час ти стопы. Рентгенография пяточной и таран ной костей и суставов, образуемых ими, проис ходит одновременно с исследованием голено стопного сустава. Дополнительно может про водиться рентгенография пяточной кости в аксиальной проекции. Однако чаще она за труднена изза выраженного болевого синдро ма. Обязательной при исследовании переднего и среднего отделов стопы является ее рентгено графия в подошвенной, косой и строго боко вой проекциях. Однако ввиду сложности ана томического строения стопы и проекционного наложения костей, участвующих в формирова нии нескольких суставов, рентгенография не может удовлетворить хирургов. Лишь частично эту проблему решает рентгенография с прямым многократным увеличением. Поэтому перело мы костей стопы являются показанием для проведения компьютерной томографии. Методика КТ стопы не отличается от ис следования голеностопного сустава. Область сканирования включает всю стопу начиная от горизонтальной суставной щели голеностоп ного сустава. Переломы таранной кости встречаются до статочно редко. Их частота не превышает 2% от всех встречающихся переломов. Чаще они бывают многооскольчатыми, осложняются асептическим некрозом и деформирующим Рис. 6. Аксиальные компьютерные томограммы голе ностопного сустава после наложения гипсовой повяз ки. Задненаружный перелом плато большеберцовой кости. Определяются две дополнительные линии пе релома большеберцовой кости в косой фронтальной плоскости с переходом на внутреннюю лодыжку. Площадь суставной поверхности отломков превыша ет треть плато большеберцовой кости. Рис. 7. Аксиальные компьютерные томограммы голе ностопного сустава в гипсовой повязке. Патологиче ский диастаз между медиальной лодыжкой и блоком таранной кости правой ноги. артрозом, что приводит к инвалидизации. Об щепринятой является анатомическая класси фикация переломов таранной кости: головки (от 5 до 10%), шейки (около 50%), тела (около 20%), смешанные (20–25%). При рентгенографии таранной кости и об разуемых ею суставов используют стандартные укладки в боковой наружной, задней прямой, косой внутренней и прямой подошвенной проекциях. Ключевой проблемой переломов головки таранной кости является их плохая идентифи кация при стандартном исследовании. Прове дение рентгенографии в косой внутренней проекции далеко не всегда позволяет опреде 5 № 2 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА Диагностика и лечение а Рис. 9. Компьютерные томограммы больного К., 31 года. Краевой подсиндесмозный перелом лате ральной лодыжки со смещением отломка кнаружи и кпереди. б в Рис. 8. Компьютерные томограммы больного К., 51 года. а – задненаружный перелом плато больше берцовой кости, разрыв межберцового синдесмоза, смещение латеральной лодыжки кзади и кнаружи. б – состояние после наружного закрытого остео синтеза. В наружной лодыжке установлена тракци онная спица. Смещение латеральной лодыжки пол ностью не устранено. в – состояние после коррекции тракционной спицы. Межберцовый диастаз полно стью устранен. лить объем поражения головки и смещение отломков. Значительно более информативной явля ется КТ, которая играет доминирующую роль в диагностике переломов головки без смеще 6 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 2 2002 Рис. 10. Компьютерные томограммы голеностопных суставов больного К., 48 лет, трехмерная реконст рукция. Косой чрессиндесмозный перелом латераль ной лодыжки. Многооскольчатый перелом дисталь ного метадиафизарного отдела большеберцовой кос ти. Расширение вилки голеностопного сустава. Под вывих стопы кнаружи. ния. Кроме того, она позволяет определить размеры отломка и выбрать оптимальный способ лечения (рис. 11). Малые переломы без смещения могут лечиться консервативно. В то же время рядом авторов отмечено, что при отломке, превышающем 50% размера го ловки, часто возникает нестабильность в та раннопяточноладьевидном суставе. Поэто му все нестабильные переломы головки та ранной кости требуют прочной хирургичес кой фиксации. а б Рис. 11. Больной Н. со смешанным переломом таран ной кости. а – рентгенограмма в косой внутренней проекции. Признаки перелома головки не выявляют ся. б – на компьютерной томограмме в аксиальной проекции виден перелом головки таранной кости. Переломы шейки таранной кости нередко сочетаются с переломами тел поясничных по звонков и подтаранным подвывихом. Основ ным механизмом возникновения переломов шейки является давление стационарного пе реднего края большеберцовой кости на шейку при гиперэкстензии стопы. Рентгенологичес ки перелом шейки таранной кости отличается от перелома тела целостностью суставной по верхности подтаранного сустава. Роль КТ при переломах шейки в основном сводилась к об наружению смещения дистального отломка кости и подвывихов прилежащих суставов. Блок таранной кости – наиболее характер ное, после коленного сустава, место возникно вения рассекающих остеохондритов. Типич ные места их обнаружения: задневнутренний и передненаружный сегменты блока (рис. 12). Таранная кость – второе по частоте (около 25%), вслед за большеберцовой костью, место стресспереломов. В половине случаев они не выявляются рентгенологически и почти всегда возникают в блоке таранной кости. КТ позво ляет также визуализировать переломы непо средственно тела в сагиттальной, фронталь ной, аксиальной или косой плоскости, что не оценимо в случаях определения способа и так тики предстоящего остеосинтеза, а также переломы обоих бугорков заднего отростка (рис. 13). Особый интерес представляют переломы латерального бугорка заднего отростка. Дан ное повреждение имеет другое общепринятое наименование: синдром треугольной кости Рис. 12. Компьютерные томограммы стоп в коро нальной проекции. Рассекающий остеохондрит та ранной кости. Видны перифокальные псевдокисты и артроз голеностопного сустава. а б Рис. 13. Перелом обоих бугорков заднего отростка таранной кости. а – боковая рентгенограмма. б – аксиальная томограмма. Рис. 14. Компьютерные томограммы стоп. Перелом латерального бугорка заднего отростка таранной кости левой стопы. 7 № 2 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА Диагностика и лечение а б Рис. 16. Компьютерные томограммы стопы. Остео некроз тела таранной кости. Рис. 15. Многооскольчатый компрессионный перелом тела таранной кости. а – аксиальная компьютер ная томограмма. б – трехмерная реконструкция, вид сзади. Подтаранный подвывих. (рис. 14). Как известно, треугольная кость яв ляется дополнительным центром обызвеств ления, и у 7–14% людей не происходит ее пол ного сращения с таранной. При переломе про исходит разрыв синхондроза между треуголь ной костью и основанием латерального бугорка заднего отростка. Рентгенологически синдром треугольной кости проявляется нару шением ее связи с таранной. При частой мик ротравматизации возникает неровность кон туров кости с одной из сторон, возможна ее гипертрофия. В ряде случаев наблюдается ос теосклероз и кистообразование. Увеличенная в размерах треугольная кость может входить в состав подтаранного сустава, контактировать с пяточной костью и приводить к развитию арт роза данного сустава. При развитии воспали тельных процессов возможно развитие тено синовита сухожилия m. hallucis longus. Самые сложные и прогностически наиме нее благоприятные переломы тела таранной 8 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 2 2002 кости – компрессионные переломы (рис. 15). Большинство из них осложняется остеонекро зом. Остеонекроз – самое грозное осложнение переломов таранной кости. Возможно его раз витие в любом месте таранной кости. Однако для головки остеонекроз менее характерен ввиду хорошей ее васкуляризации. При пере ломах тела он возникает в 25–50% случаев (рис. 16). Но наиболее критическим местом является шейка таранной кости, где частота остеонекроза достигает 70%. Данный факт оп ределяется плохим кровоснабжением на гра нице двух артериальных бассейнов. Широкий разброс частоты осложнения объясняется ве личиной смещения отломков и правильнос тью их репозиции. Рентгенографически пер вым признаком остеонекроза является суб хондральный пятнистый остеопороз, возника ющий на 6–8й неделе развития процесса. КТ позволяет визуализировать его на 7–10 дней раньше. В поздней стадии процесса определя ются множественные склеротически изменен ные костные фрагменты, изменение формы и размеров кости. Компьютерная томография высокоинфор мативна при оценке эффективности лечения, точности репозиции отломков, качества арт родеза. Участие пяточной кости в формировании трех суставов, а также действующая на нее гра витационная нагрузка всего тела определяют повышенное внимание травматологов к этой кости. Перелом пяточной кости обычно про исходит вследствие компрессии ее между та ранной костью и землей. Линия перелома про ходит косо через заднюю таранную суставную поверхность. При этом образуется два основ ных внутрисуставных отломка: передневнут ренний (сустентакулярный) и задненаружный. Сустентакулярный фрагмент прочно крепится к таранной кости межкостной связкой пазухи предплюсны. Фиксирующая роль передневну треннего отломка имеет принципиальное зна чение. Одна из основных задач травматолога сводится к сопоставлению с этим отломком свободного задненаружного фрагмента. Вне зависимости от способа предполагаемой фик сации отломков – внутрикостного или внеко стного – существует ряд клинически актуаль ных вопросов, на которые компьютерная то мография может дать однозначные ответы. КТ позволяет решить широкий спектр кон кретных диагностических вопросов, которые определяют стратегию лечения больного и его прогноз. 1. Выявить повреждения суставных поверх ностей, и прежде всего задней таранной (рис. 17). 2. Определить направление основной ли нии перелома. 3. Установить количество основных линий перелома и, следовательно, количество внут рисуставных отломков. Прогноз лечения ухуд шается, если визуализируется более двух фраг ментов. 4. Выявить дополнительные линии пере лома. 5. Определить близость линии перелома к медиальной поверхности пяточной кости и пазухе предплюсны. Наихудший исход имеют переломы, проходящие через пазуху пред плюсны. Фиксация обоих фрагментов к таран ной кости может оказаться недостаточной для полноценного функционирования суставов. 6. Уточнить взаимное смещение отломков. Дислокация более 3 мм требует оперативного вмешательства. 7. Выявить и количественно измерить под вывих задненаружного отломка. 8. Подтвердить целостность латеральной поверхности пяточной кости, поскольку при Рис. 17. Подтаранный перелом левой пяточной кос ти. Аксиальная компьютерная томограмма. Основ ные линии перелома проходят через заднюю таран ную суставную поверхность и отросток, поддержи вающий таранную кость, разделяя кость на четыре фрагмента. Подвывих туберального отломка. Пере лом ладьевидной кости. открытом остеосинтезе чаще всего травмато логи пользуются латеральным доступом. 9. Визуализировать взаиморасположение туберального отломка и латеральной стенки пяточной кости на уровне подтаранного суста ва. Перекрытие сустава латеральной стенкой вносит значительные технические сложности при внутрикостном остеосинтезе (рис. 18). 10. Оценить сохранность отростка, поддер живающего таранную кость. Это объясняется тем, что металлические конструкции, фикси рующие отломки, нередко проводят через sus tentaculum. 11. Выявить наличие внутрисуставного пе релома пяточнокубовидного сустава. Он встречается в 38–68% случаев и, безусловно, отягощает течение заболевания (рис. 19). 12. Изучить форму поврежденной пятки для ее нормализации. Количественно измеря ется переднезаднее укорочение, верхнениж ний коллапс и угловая (варусная или вальгус ная) ротация пяточной кости. 9 № 2 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА Диагностика и лечение Рис. 18. Подтаранный перелом правой пяточной кос ти. Корональная компьютерная томограмма. Задне наружный отломок в области подтаранного сустава закрыт латеральной стенкой пяточной кости. Рис. 19. Аксиальные компьютерные томограммы. Многооскольчатый внутрисуставной пяточнокубо видный перелом левой пяточной кости. 10 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА № 2 2002 13. Выявить повреждения прилежащих кос тей (рис. 17). Степень поражения подтаранного сустава во многом определяет прогноз повреждения. Однако доминирующую роль в тяжести пора жения могут играть внесуставные разрушения пяточной кости. Среди отдаленных осложнений переломов пяточной кости рентгенологически и компью тернотомографически могут выявляться: подтаранный артроз, пяточнокубовидный артроз, гипертрофическое рубцевание, тар зальный туннельный синдром с поражением n. tibialis posterior, смещение латеральной стенкой пяточной кости сухожилия m. pero neus brevis с последующим его подвывихом. Таким образом, современная рентгенологи ческая диагностика обеспечивает необходи мую для остеосинтеза пяточной кости инфор мацию. При сканировании переломов голеностоп ного сустава, таранной и пяточной костей ко сти плюсны автоматически попадают в зону интереса. При этом сечение костей происхо дит в косой неортогональной плоскости. В большинстве случаев встречаются не само стоятельные переломы костей средней части стопы, а сочетанные с повреждениями костей задней части стопы или вилки голеностопно го сустава. Наиболее часто речь идет о не вы явленных на рентгенограммах краевых пере ломах ладьевидной и кубовидной костей. Как Рис. 20. Аксиальные компьютерные томограммы. Внутрисуставной многооскольчатый перелом правой ладьевидной кости. правило, это внутрисуставные переломы, ко торые ухудшают прогноз лечения основного перелома (рис. 20). Причиной болей в области стопы может служить повреждение синхондрозов между дополнительными косточками и костями сто пы, связок рядом с сесамовидными костями. Наиболее типичными местами такого рода травм являются соединения дополнительной наружной большеберцовой и ладьевидной ко стей, синхондрозы между задним отростком таранной кости и треугольной костью, а также области сесамовидных костей: второй кубо видной и треугольной костей. Уровень развития современной травмато логии требует сегодня углубленного рентгено логического обследования, включающего ком пьютерную томографию. Точная диагностика с количественной оценкой переломов голено стопного сустава позволяет травматологу все сторонне оценить объем и степень поврежде ния, выявить возможные осложнения, в том числе на ранних стадиях, выбрать оптималь ный способ лечения патологического состоя ния, оценить адекватность проведенной кор рекции. Рекомендуемая литература Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний кос тей и суставов. М.: Медицина, 1964. Т. 1. С. 49–87. Bearcroft P.W.P. The use of spiral computed tomography in musculoskeletal radiology of the lower limb: the calca neus as an example // Eur. J. of Radiology. 1998. № 2. P. 30–38. Daniels T.R., Smith J.M. Talar neck fractures // Foot and Ankle. 1993. № 14. P. 225–234. Hawkins L.G. Fractures of the neck of the talus // J. Bone Joint Surg. 1970. V. 52A. P. 991–1002. Larson R.L., Sullivan C.R., Janes J.M. Trauma, surgery and circulation of the talus: What are the risks of avascu lar necrosis? // Trauma. 1961. № 1. P. 13–21. March J.L., Iverson M., Shapiro D. et al. Major open injuries of the talus // Orthop. Trans. 1994. № 18. P. 720–721. Sanders R., Fortin P., DiPasquale T. et al. Operative treat ment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures // Clinical Orthopedics and Related Research. 1993. № 290. P. 87–95. Wechsler R.J., Schweitzer M.E., Karasick D. et al. Helical CT of calcaneal fractures: technique and imaging fea tures // Skeletal Radiology. 1998. № 27. P. 1–6. Подписка на ежеквартальный журнал “Радиология – Практика” на 2002 год 79754 (для частных лиц): на II полугодие – 65 р., на 1 мес – 32 р. 50 к.; 79755 (для организаций): на II полугодие – 100 р., на 1 мес – 50 р. Подписку на год, на любое полугодие или на 1 мес можно оформить и непосредственно в Издательском доме ВидарМ. Контакты по вопросам подписки и приобретения Тел.: (095) 9150620; тел./факс: (095) 9153413; email: info@vidar.ru http://www.vidar.ru Почтовый адрес: 109028 Москва, а/я 16, Издательский дом ВидарМ. Для посетителей: Москва, Яузский бульвар, 9/6, стр. 3, 2й этаж. Часы работы: с 10 до 18, кроме выходных и праздничных дней. 11 № 2 2002 РАДИОЛОГИЯ – ПРАКТИКА